時間：2023-10-12 16:12:12
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇定點醫療機構考核細則，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條城鎮居民基本醫療保險費用結算按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，實行以“總量預算、定額控制、彈性決算”為主的復合方式進行結算。
第三條社會保險經辦機構在結算城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療費用時，實行以下結算方式：
（一）總量預算、定額控制、彈性結算方式
城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付給定點醫療機構的費用，施行按年度定額控制、年底彈性結算的結算方式。
（二）服務單元結算方式
對參保居民門診大病實行服務單元結算方式，具體細則另行制定。
（三）服務項目結算方式
符合下列條件的醫療保險費用，社會保險經辦機構實行按服務項目方式結算。
1．參保人員在定點醫療機構門診就醫費用；
2．因探親、旅游、學習等突發疾病急診住院治療的；
3．經批準轉外地（住院）診斷、治療的；
4．因急（診）病不能到定點醫療機構就診、住院，在就近醫療機構就診、住院的；
5．其他符合規定的由參保人員先行墊付的醫療保險費用。
第四條為確保城鎮居民基本醫療費用結算快捷、準確、安全、有效，醫、患、保三方按照醫療費用結算程序辦理。
（一）定額控制、彈性結算程序
定點醫療機構每月10日前，將上月使用統籌基金支付的醫療費用發生額按規定的報表格式及相關資料報社會保險經辦機構審核，社會保險經辦機構結合定額控制計劃進行審核，在20個工作日內按定額控制計劃并扣除預留保證金后辦理結算。
（二）服務單元結算程序
社會保險經辦機構按確定的門診大病病種的標準進行結算，具體程序另行制定。
（三）服務項目結算程序
參保人員先行墊付的符合醫療保險規定的住院醫療費用，在治療結束后一個月內，個人持住院有關診斷證明、病歷復印件、醫療費用結算票據及醫療費用清單等資料，到社會保險經辦機構申報，經審核后辦理結算，醫療費用支付給本人。
第五條參保人員住院時，因病情需要且本定點醫療機構無相應檢查設備的，可由收治參保人員的定點醫療機構開具外院檢查申請。參保人員持申請到約定的定點醫療機構進行檢查，外院檢查應符合《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目目錄》及《新疆維吾爾自治區醫療服務價格》中有收費標準的項目。參保人員外院檢查的費用由收治參保人員的定點醫療機構按本定點醫療機構等級及收費標準計入參保人員本次住院醫療費用。收治參保人員的定點醫療機構與約定檢查的定點醫療機構之間的費用結算具體事項，由雙方協議解決。
第六條基本醫療保險統籌基金預留保證金的比例為基本醫療保險統籌基金結算金額的10%。預留保證金的返還直接與定點醫療機構年終考核結果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點醫療機構，預留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點醫療機構，每少1分預留保證金返還比例降低一個百分點；年終考核得分在60分以下的定點醫療機構，每少1分預留保證金返還比例再降低5個百分點。
第七條社會保險經辦機構應與各定點醫療機構簽訂協議，明確醫療費用的定額控制指標、質量管理指標及預留保證金指標等，并按協議履行雙方的責任、權利和義務。
第八條勞動保障部門及社會保險經辦機構應定期或不定期對定點醫療機構醫療費用結算指標的執行情況進行監督檢查、并及時通報監督檢查的結果和提出調整的意見。
第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開；
（二）方便參保人員就醫，并便于管理；
（三）兼顧中醫與西醫、?？婆c綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；
（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。
第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、?？漆t院；
（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；
（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；
（五）?？萍膊》乐卧?所、站)；
（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。
第五條定點醫療機構應具備以下條件：
（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；
（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；
（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；
（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；
（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。
統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。
第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。
《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。
第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。
協議還應包括以下內容：
（一）醫療服務人群、范圍；
（二）醫療服務內容、水平與質量；
（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；
（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；
（五）有關責任和制約措施；
（六）其他事項。
協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。
第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。
醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。
第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。
逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。
第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。
參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。
第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。
第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。
各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。
第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：
1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。
對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。
對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。
對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。
2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。
3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。
4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。
5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。
6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。
第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。
參保與繳費
第一條咸陽市城鎮居民基本醫療保險參保范圍：
（一）我市轄區內未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的具有城鎮戶籍、18周歲以上的城鎮非從業居民。
（二）具有我市城鎮戶籍，在我市轄區內中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生。下同）、定居的少年兒童。
（三）不屬我市城鎮戶籍，父母在我市轄區內就業，且有一方參加了我市城鎮基本醫療保險，隨父母在我市轄區內生活、上學18周歲（含18周歲）以下的農民工子女。
（四）轉為我市城鎮戶籍的被征地農民和戶籍新轉入我市的城鎮居民，按自然年度轉換可以參加城鎮居民基本醫療保險。
（五）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險；參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，并退出城鎮居民基本醫療保險。
第二條城鎮居民基本醫療保險統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險一致，以縣市為統籌單位，全市執行統一政策和標準。2007年**區、渭城區和市高新區先隨市本級實行市級統籌。待條件成熟后，在全市范圍內實行市級統籌。
第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續時間，此段時間參保的城鎮居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應由參保居民個人繳納的醫療保險費用。
2008年后新辦理參保手續的城鎮居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應由參保居民個人繳納的醫療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據城鎮居民參保情況另行確定。
已參保城鎮居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮居民到所屬社區復核并確定繳費標準后到指定銀行繳納新年度應由個人繳納的醫療保險費用；未按時繳納新年度醫療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規定設置醫療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。
第四條參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內到統籌地區醫療保險經辦機構辦理個人繳費全額退費手續。
第五條參保年度內被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業的參保學生，當年繳納的醫療保險費不予退還。參保年度內穩定就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的參保居民當年繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。
第六條咸陽市城鎮居民基本醫療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：
（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外），家庭成員的醫療保險證或醫療保險卡。
（二）低保人員提供上月由民政部門發放的領取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。
（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外）、戶口簿。
（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門出具的證明。
（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區、街道（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的低收入證明。
（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的證明。
（七）屬本市城鎮集體戶籍的中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料。
（八）新生兒由其父母提供戶口簿。
（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區公示一周，無異議后參保時由社區提供公示證明。
第七條續保繳費時須提供以下材料
（一）戶口發生變動的居民辦理續保手續時須提供戶口發生變動的相關資料。
（二）低保人員續保繳費時須提供續保繳費上月領取低保金發放存折。
（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的低收入證明。
第八條新參保城鎮居民首先在戶籍所在社區勞動保障服務站（所）填寫《咸陽市城鎮居民基本醫療保險家庭成員參保登記表》，社區勞動保障服務站（所）審核參保人員資格。
第九條參保登記結束后，城鎮居民持社區打印的繳費單據在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構復核相關資料并確認繳費后，將參保居民的醫療保險卡下發到社區勞動保障服務站（所），參保居民領取醫療保險卡。
中專、技校、學生由學校統一到所在社區按上述程序辦理。
第十條咸陽市城鎮居民參加基本醫療保險的繳費標準：
（一）城鎮非從業居民（18周歲以上）按每人每年200元標準籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫療救助資金中列支（市城市醫療救助承擔40元，縣市區城市醫療救助承擔60元）。
（二）城鎮中小學階段的學生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標準籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學階段的學生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區財政6元）。
第十一條財政補助資金按上述標準由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標準按年度撥入各縣市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。**區、渭城區和高新區應承擔的財政補助資金由區財政按年度直接匯入市級城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十二條咸陽市城鎮居民基本醫療保險基金按照“收支兩條線”的規定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。
第十三條城鎮居民基本醫療保險繳費標準需要調整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后實施。
基本醫療保險待遇
第十四條城鎮居民參保繳費后按有關規定享受基本醫療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五條參保城鎮居民住院醫療費實行起付標準金和最高支付限額控制。
（一）城鎮居民住院起付標準金為：社區定點衛生服務中心150元、一級定點醫療機構或掛社區衛生服務中心的一級定點醫療機構300元、二級定點醫療機構450元、三級定點醫療機構（含轉院）600元（參保城鎮居民每住一次院需繳一次住院起付標準金）
（二）一個參保年度內18周歲以下城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為2.4萬元。
第十六條參保城鎮居民在本市定點醫療機構住院實行社區衛生服務中心和一級定點醫療機構首診制及轉院登記審批制度，患?？萍膊?、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫療機構住院治療的，由參保城鎮居民在本市定點醫療機構自主選擇定點醫院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫療機構住院治療的城鎮居民由接診醫院醫?？茖徟；计胀膊⌒柙诙壱陨隙c醫療機構（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫療機構的轉院證明。
經二級以上（含二級）定點醫療機構治療病情緩解或需康復、維持治療的城鎮居民，二級以上（含二級）定點醫療機構應及時轉至社區衛生服務中心或一級定點醫療機構。
確需住院治療的參保城鎮居民應遵守雙向轉診原則并持本人咸陽市醫療保險卡在定點醫療機構醫?？妻k理住院手續。住院病種符合城鎮職工基本醫療保險病種目錄（18周歲以下城鎮居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫療保險政策規定的費用由統籌基金支付，用醫療保險卡直接結算。
第十七條參保城鎮居民在本市定點醫療機構每一次住院可納入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用總額在起付標準以上、基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保居民個人分擔。參保城鎮居民在三級定點醫療機構住院個人負擔65%；參保城鎮居民在二級定點醫療機構住院個人負擔55%；參保城鎮居民在一級定點醫療機構住院，個人負擔45%；參保城鎮居民在社區定點衛生服務機構住院，個人負擔35%。其余部分由基本醫療保險統籌基金支付。
第十八條基本醫療保險用藥統一執行《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用，按基本醫療保險政策規定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫療保險政策規定支付。
中藥飲片及藥材費用，除基本醫療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫療保險政策規定支付。
第十九條搶救、手術使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫療保險政策規定支付。
第二十條材料費用（冠脈支架、髖關節、永久起搏器除外）按下表規定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫療保險政策規定的醫療費用按基本醫療保險政策規定支付。
材料費用自付比例表
總費用參?；颊咦愿侗壤?/p>
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一條600元以上（含600元）的大型醫療檢查項目的費用，參保城鎮居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用按基本醫療保險政策規定支付。
第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內定點醫療機構住院治療，符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用按下表規定實行三方分擔：
醫療機構
級別患者自付（%）醫療機構承擔（%）統籌基金
支付（%）
三級452035
二級371845
一級291655
參?；颊咴谑袃榷c醫療機構行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定三方分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）醫療機構承擔（%）統籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234
永久單腔
起搏器植入21000200006059873234
永久雙腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髖
關節置換19000180006059873234
人工全髖
關節置換26000250006059873234
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第二十三條參?；颊咿D市外指定醫療機構治療其費用個人先全額墊付，治療結束后，持正式有效票據、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、醫療保險卡到所在參保醫療保險經辦機構審核報銷，可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用扣除三級定點醫院起付標準金后，基本醫療保險統籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關節置換除外）。
參?；颊咿D市外指定醫療機構行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定由統籌基金、患者分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）統籌基金支付（%）
冠心病支架植入
（一個支架）270007030
冠心病支架植入
（二個支架）390007030
冠心病支架植入
（三個支架）510007030
永久單腔起搏器植入210007030
永久雙腔起搏器植入380007030
人工半髖關節置換190007030
人工全髖關節置換260007030
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第二十四條參保城鎮居民患精神疾病在定點醫療機構住院符合城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的費用城鎮居民醫療保險基金支付40%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十五條結核病在專科定點醫療機構住院治療在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫療保險統籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫療保險統籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫療保險統籌基金支付35%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十六條應用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用，參保患者先自付總費用的70%，基本醫療保險統籌基金按規定支付30%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十七條部分普遍開展的高新技術治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用，按下列規定支付：
符合基本醫療保險政策規定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫療保險統籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫療保險統籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫療保險統籌基金支付15%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十八條參保城鎮居民（不含異地就醫人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的費用城鎮居民基本醫療保險基金支付40%。
大額慢性病門診的治療范圍：
(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；
(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；
(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；
(四)、惡性腫瘤化療；
(五)、器官移植術后抗排異反應用藥；
(六)、白血病治療用藥；
上述（一）、（二）項符合基本醫療保險政策規定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。
第二十九條參保城鎮居民外出期間發生急診在當地定點醫療機構住院治療費用，凡符合我市病種目錄規定的病種，憑社區出具的證明、門診病歷、正式有效票據、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、咸陽市醫療保險卡等到所在參保醫療保險經辦機構審核報銷。起付標準金按我市同級定點醫療機構標準執行，每次可納入基本醫療保險統籌基金支付（含起付標準金及參保職工個人負擔比例）的最高限額為：三級定點醫療機構住院3060元，二級定點醫療機構住院2360元，一級定點醫療機構住院1410元。除去起付標準金后三級、二級、一級定點醫療機構的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫療機構的起付標準金后，基本醫療保險統籌基金支付30%。
參?；颊呒痹\行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定由統籌基金、患者分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）統籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830
永久單腔
起搏器植入210002000072702830
永久雙腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髖
關節置換190001800072702830
人工全髖
關節置換260002500072702830
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第三十條對參保居民連續參保，且五年內未享受醫療保險待遇的，首次發生應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用個人自付比例降低2個百分點。
第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發生未報銷醫療費的）可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用，由參保城鎮居民年檢后年度基本醫療保險統籌基金按基本醫療保險政策規定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎偩用駥嶋H應年檢的時間為準）一個季度內未報銷的醫療費，視為自動放棄，基本醫療保險統籌基金不予支付。
參保城鎮居民在當年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發生符合城鎮居民基本醫療保險政策規定的醫療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付。
第三十二條參保年度內被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業的參保學生，自報到之日起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三十三條參保城鎮居民中斷繳費期間和基本醫療保險待遇等待期內不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三十四條暫行辦法施行后，6個月內按規定辦理參保登記和繳費手續的，從參保次月開始享受基本醫療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續的，設3個月醫療保險待遇等待期。
第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內的，辦理續接手續后設3個月醫療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續接手續后設6個月醫療保險待遇等待期
第三十六條參保城鎮居民在市內未持醫療保險卡就診所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十八條出國和赴港、澳、臺地區探親、進修、考察、講學期間等所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
醫療管理
第三十九條醫療保險經辦機構對市內定點醫療機構住院醫療費用，實行“總量控制下的據實結算辦法”。具體結算辦法由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在簽訂協議時予以明確。
第四十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構每月結算一次，每月20日前支付上月應付醫療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規定予以支付，綜合考核標準在簽訂協議時予以明確。
第四十一條參保城鎮居民在市內住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫療檢查項目由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出建議，出具病情摘要，經定點醫療機構醫?？茖徍送夂筮M行。急診可先檢查，三日內補辦手續（節假日順延）。
第四十二條因市內定點醫療機構條件所限，參保城鎮居民患病需轉往本市外指定醫療機構診治的，由二級以上定點醫療機構或?？贫c醫療機構內部組織會診后開出轉院申請，定點醫療機構醫?？茖徍说怯?，再經所在參保醫療保險經辦機構審核同意，急診患者可先轉院，三日內補辦手續（節假日順延）。
第四十三條市內參保城鎮居民發生基本醫療保險待遇細則中第二十六、二十七條所列的醫療行為時，必須由就診的定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出申請，經審核批準后，在定點醫療機構進行治療。否則，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第四十四條參保城鎮居民在市內因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫療機構提供病史資料，經定點醫療機構復查填寫相關申請表,再由醫療保險經辦機構審核批準后到定點醫療機構治療。
第四十五條定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，醫保經辦機構除追回不合理費用外，并按協議的有關條款扣除違約金。有關部門應視其違規情節輕重依法依紀處理，勞動和社會保障行政部門對情節嚴重的取消其定點資格。
（一）參保城鎮居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規定計價的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標準金的；
（四）將醫療保險范圍外的費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（五）以醫謀私增加參?；颊叩尼t療保險費用，損害參保城鎮居民權益的；
（六）捏造病歷，套取醫療保險基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫療保險基金的；
（八）將非單病種疾病按單病種收治的；
（九）其它違反基本醫療保險政策規定的。
第四十六條參保城鎮居民將本人醫?？ń枧c他人住院者，退回所發生的應由醫療保險統籌基金支付的費用，并凍結借卡人醫療保險卡一年。
第四十七條醫療保險經辦機構將扣除定點醫療機構違約金總額的3%設為投訴獎勵基金（該基金由醫療保險經辦機構單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫療機構違反醫保政策的投訴人。
第四十八條參保城鎮居民及家屬、親友等，有權利對定點醫療機構、定點藥店違反醫療保險政策規定的人和事進行投訴，投訴情況經勞動和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構調查核實的，將投訴事實中違規總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。
第四十九條定點醫療機構因醫務人員責任和技術造成的醫療事故按有關規定處理。
第五十條基本醫療診療項目、診療規范、服務設施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內容，按國家、陜西省有關規定執行。
第五十一條勞動和社會保障行政部門負責對醫療保險經辦機構管理行為的監督。組織社會有關方面對醫療保險工作實施檢查和監督。勞動和社會保障行政部門、衛生行政部門負責對醫、患、管三者發生糾紛的協調處理。
為貫徹落實國家、省、州衛健委《關于開展計劃生育特殊家庭“三個全覆蓋”專項行動的通知》要求，進一步落實好計劃生育特殊家庭聯系人制度、就醫綠色通道和家庭醫生簽約服務“三個全覆蓋”工作，將計劃生育特殊家庭服務工作做實做細。按統一部署，高度重視，指派專人對相關工作進行落實。確保計劃生育特殊家庭“三個全覆蓋”工作落實到位：
一、建強組織，健全工作機制。
一是縣衛生健康局針對計劃生育特殊家庭“三個全覆蓋”工作專題研究了相關問題。二是制定工作方案，明確工作任務，針對問題制定了工作措施，成立計劃生育特殊家庭領導小組，明確了各自工作責任。三是制定考核細則，將相關內容納入縣衛生健康局年度工作考核中，加大考核力度。四是結合實際開展了2次專題培訓班，對相關內容開展調研，建立工作臺帳，對計劃生育特殊家庭實施見面調查，聯系人制度落實情況以計劃生育特殊家庭知曉率、經濟狀況、身體健康狀況等為主要內容方面進行調查記錄，做到扶助對象底數清楚，措施實．
二、建立制度，全面落實惠民政策。
嚴格落實計劃生育特殊家庭雙崗聯系人制度，一是通過縣鄉村三級聯動，為每戶特殊家庭確定了一名鄉鎮領導干部和一名村干部作為幫扶“雙崗”聯系人，落實“雙崗”責任制。二是聯系人與特殊家庭成員保持經常性聯系，建立了“關心關愛”聯系制度和資金及時兌現機構。三是定期或不定期走訪慰問計劃生育特殊家庭，特別是傳統節日為他們送去慰問金和慰問品，切實為計生特殊家庭解決實際困難和后顧之憂。四是建立了計生協會員、志愿者、愛心人士等與特殊家庭成員結對幫扶機制，將相關惠民政策落實到位，讓他們時刻享受到政策帶來的實惠和遇到困難能得到及時幫助。
三、明確對象，全覆蓋簽訂家庭醫生服務。
一是將縣婦計中心確定為計生特殊家庭醫療救助定點醫療機構，將所有計生特殊家庭納入家庭醫生簽約服務對象。二是定點醫療機構在推進家庭醫生簽約服務時，把計劃生育特殊家庭成員作為重點優先簽約服務人群，簽約率達到100%。三是家庭醫生熟悉所有特殊家庭健康狀況，為簽約對象建立健康檔案，定期進行健康評估，并提供優先就診、轉診等服務。
四、暢通信息，方便就醫渠道。
一是讓特殊家庭和建檔立卡貧困戶掌握健康扶貧、計生等相關優惠政策服務，及時收集他們的訴求和困難，制定解決措施。二是確定縣婦計中心為計劃生育特殊家庭醫療救助定點醫療機構，并統一制作“計劃生育特殊家庭成員就醫綠色通道”和“計劃生育特殊家庭優先”標識，發放優先優惠憑證，提供掛號、就診、轉診、取藥、收費、綜合診療等就醫便利服務。三是醫療機構安排專人負責特殊家庭成員和建檔立卡貧困戶就醫，幫助患者就醫需求。四是做到就醫后及時報銷制，讓特殊家庭成員享受就醫帶來的便捷。
此次自查工作通過召開專題會，入戶調查、走訪談心等方式，加大對計劃生育特殊家庭的扶助關懷力度，提升扶助關懷工作水平，全力推進、完善、鞏固計劃生育特殊家庭“三個全覆蓋”工作，做到制度健全，資金落實到位，應扶盡扶，精準幫扶，親情關愛、責任到人。
第一條新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多渠道籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第二條建立新農合制度的目標是：從年開始，在我縣建立起以大病統籌為主、兼顧門診統籌補償的新農合制度。使95%以上的農民參加新農合，享受基本醫療保障。
第三條建立新農合制度遵循的原則是：
（一）政府扶持引導，農民自愿參加?？h、鄉（鎮）政府進行組織協調、宣傳發動、管理引導，農民以家庭為單位自愿參加，依規定按時足額繳納參合費，并遵守有關規章制度。
（二）多方籌集資金，互助合作共濟。新農合基金由中央和省、市、縣各級政府補助資金，社會捐助資金和農民繳納參合資金組成。參合農民所履行的繳費義務，不能視為增加農民負擔。
（三）以收定支，保障適度。新農合統籌基金的使用，要堅持以收定支、收支平衡、略有節余、嚴控風險。
（四）大病統籌，兼顧全面。建立大病統籌基金，用于住院醫藥費補償，由縣上統籌支付；建立門診統籌基金，用于普通門診醫藥費用和慢性病門診醫藥費補償，由縣上統籌支付；基金的5%作為風險基金，用于解決大病統籌基金超支和不可預測的重大疾病和突發公共衛生事件醫藥費用。
第四條參加新農合的范圍為縣內所有農業戶口居民，包括長期外出務工、經商且戶籍在本縣的農民。參合農民必須以戶為單位參加，“村可漏戶，戶不漏人”。
第五條本辦法適用范圍：新農合管理機構、定點醫療機構、定點金融機構、醫務人員、管理人員、參合農民。
第二章基金籌集與管理
第六條新農合基金籌資采取縣級統籌、鄉為單位、戶為基礎的辦法，管理形式為縣辦縣管民用。
第七條新農合基金由大病統籌基金和門診統籌基金組成，基金來源由農民自籌、政府補助和社會捐助構成。
第八條參合農民每年每人繳納參合費30元（以后按省上政策執行）。從中央、省、市、縣財政補助資金和個人繳納參合費總額中提取30%用于建立門診統籌基金，從年起用于普通門診醫藥費用和慢性病門診醫藥費補償，結余轉存下年度使用。
第九條參合農民交費原則上一次交清，交費時間不得遲于上年度12月底。交費期限截止后再交費的農民只能享受下一年度合作醫療有關待遇。當年出生的新生兒，在3個月內補辦本年度新農合參合手續，可享受本年度醫藥費補償。
第十條農村低保戶、五保戶、計劃生育優撫對象、殘疾人、在鄉老復員軍人的參合費可由民政、計生部門從民政救濟、計生獎勵等專項資金中按有關規定籌集。
第十一條以中央和省、市、縣四級政府財政對新農合補助資金及參合農民繳納基金建立大病統籌基金和門診統籌基金，全部用于全縣參合農民大病住院、慢性病門診和普通門診醫藥費用補償。
第十二條鼓勵倡導各類集體經濟組織、企業、社會團體和個人向新農合基金自愿捐助。捐助金由縣合管辦統一接收，存入新農合統籌基金專戶，基金利息收入計入統籌基金。
第十三條農民繳納的參合費由鄉（鎮）合管辦統一收繳，及時劃轉縣財政新農合基金收入專戶儲存。新農合基金實行專戶儲存，專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用。實行收、支兩條線，錢帳分開、管用分離、封閉運行，采取銀行管錢、財政管帳、合管辦管事的資金封閉運行機制。
第十四條按照既有利于規避基金風險，又便于基層各定點醫療機構運轉的原則，大病統籌基金存入國有商業銀行縣農行，門診統籌基金存入縣信用聯社，各受理新農合基金的金融單位要確?；鸢踩鎯Γ憬莘眨皶r兌付?？h級金融單位之間劃轉資金最多不得超過2個工作日（公休日除外），縣級與鄉級之間劃轉資金最多不得超過7個工作日（公休日除外）。
第三章新農合的補償范圍和辦法
第十五條參合農民門診醫藥費的補償辦法。
（1）普通門診醫藥費補償只限于在本鄉鎮和本村的定點醫療機構。
（2）參合農民在定點醫療機構就診，憑《合作醫療證》按《宕昌縣新農合門診統籌實施細則》具體補償。
第十六條參合農民大病住院醫藥費補償范圍和辦法。
（一）補償范圍：包括藥費、治療費、化驗費、影像檢查費、手術費、床位費等費用。
（二）補償標準：
大病住院醫藥費補償設最低起付線和最高封頂線，起付線以下封頂線以上的醫藥費用由個人負擔。
（1）參合農民在鄉鎮衛生院住院，起付線50元，補償比例85%，封頂線3000元，出院時在就診鄉鎮衛生院直接補償。
（2）參合農民在縣級醫院(縣醫院、縣中醫院、縣婦幼保健站)住院起付線100元，補償比例75%，封頂線8000元，出院時在就診醫療機構直接補償。
（3）參合農民在縣外(省、市級)醫療機構住院，起付線300元，補償比例65%，封頂線15000元，出院后憑轉院證明、就診醫療機構出院證明、住院醫療費用結算單、費用清單、住院病歷復印件，在本鄉鎮衛生院審核補償。
（4）在縣級醫院(縣醫院、縣中醫院、縣婦幼保健站)住院使用純中醫藥治療的醫藥費用，起付線70元，補償比例90%，封頂線8000元，出院時在就診醫療機構直接補償。
（5）定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》和《省增補目錄》中的中成藥、中藥飲片、國家中醫藥管理局確定以治療為目的的中醫藥實用技術、全省統一調劑使用的院內中藥制劑和市縣確定的30種常見病、多發病應用中藥治療以及我縣征集審驗的36種中醫適宜技術為參合農民診治疾病所產生的費用，分別在門診、住院統籌資金中給予全額補償。
第十七條參合農民因意外傷害（除斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺及有責任方的交通事故、工傷、醫療事故外）在各級醫療機構住院的醫藥費用經核查屬實的按60%給予政策性補償。
第十八條參合農民住院分娩的除享受“降消”項目減免外，鄉級平產（住院總費用不得超過600元）每例定額補償200元；縣級平產（住院總費用不得超過800元）剩余費用取消起付線，由新農合予以補償；高危妊娠剖腹產“降消”（住院總費用不得超過2000元）項目補償剩余資金，由新農合予以補償。孕產婦住院分娩的基本服務項目分平產和剖宮產，基本服務內容包括：基本護理、常規檢查、助產服務、基本用藥。
第十九條計劃生育醫藥費補償辦法。
（一）計劃生育五項手術中需住院病人的醫藥費用除計生部門補助部分外，剩余費用按鄉鎮衛生院補償比例直接補償，取銷起付線。
（二）計劃生育手術后遺癥和與之有關的婦女病治療費用需住院按同級醫院補償比例補償，不需住院的按普通門診予以補償。
（三）確定為合作醫療定點機構的計生服務所，必須使用國家基本藥物目錄內藥品，藥品價格和醫療服務收費必須按新農合有關規定執行。
第二十條農村低保戶、五保戶、計劃生育優撫對象（二女結扎戶、獨生子女領證戶）、殘疾人、在鄉老復員軍人、70歲以上老人在各級醫療機構住院憑有關證件取消起付線，直接按比例補償。
第二十一條符合濟困病床減免的住院參合農民除享受濟困病床減免費用外，剩余費用取消起付線直接按同級住院比例予以補償。
第二十二條參合農民一年內多次住院的補償比例不變，對高額醫藥費用進行二次補償，即住院醫藥費用補償后，剩余費用仍超過1萬元以上的按50%補償。同一個人全年補償醫藥費累計最高限額為6萬元。兒童患白血病、先天性心臟病的醫藥費用補償最高限額為8萬元。
第二十三條急救車運送病員費用按40%給予政策性補償。
第二十四條參合農民在縣外務工時在縣級及以上公立醫療機構住院發生的醫藥費用，憑就診醫療機構住院病歷復印件、出院證明、用人單位證明、住院費用結算單、費用清單，按300元以下醫藥費自付，超出部分按60%補償，每次住院補償醫藥費最高限額為10000元，在本鄉鎮衛生院審核補償。
第二十五條參合農民必須堅持“就近就診，逐級轉診”原則。就診時必須出示《合作醫療證》，醫生接診先驗證、登記，后處置（急診病人除外）。定點醫療機構必須使用《新農合專用處方（復式）》。住院期間所發生的所有費用（藥品、檢查、治療項目）用中文如實記錄。定點醫療機構必須免費為患者提供補償醫藥費所需的各種文書資料。
第二十六條參合農民在縣內醫療機構住院時，實行“一證通”。即參合農民憑《合作醫療證》在縣內自主選擇服務好、價格低、距離近的定點醫療機構就診。在縣級以上醫院住院時，必須持縣級醫院的轉院證明，并經科主任、分管副院長簽字，報縣合管辦審批后轉院治療。急診病人轉縣外就醫可先住院，10日內憑急診證明補辦轉診手續。
第二十七條下列情形不屬于新農合補償范圍：
（一）未參加新農合人員發生的醫藥費用；
（二）自購藥品、保健品費、非疾病治療費用、保健及康復性器具費用；
（三）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺及有責任方的交通事故、工傷、醫療事故所致醫藥費用；
（四）與疾病無關的檢查費、治療費和與診斷不符的藥品費用；
（五）住院期間的特需服務、生活服務和設施等費用；
（六）使用《國家基本藥物目錄》之外的藥品費用；
第二十八條無有效轉診、轉院手續或未經認可在新農合定點醫療機構（公立醫院）就診發生的住院費用經核查屬實的按50%給予政策性補償。
第四章新農合服務機構的監督管理
第二十九條新農合的定點服務機構由縣衛生行政主管機構按照規劃進行設置，掛牌管理。原則上定點服務機構為縣醫院、縣中醫院、縣婦幼保健站、鄉鎮衛生院和村衛生所。村衛生所必須達到基本建設標準，實行一體化管理，數量一般控制為一村一所?？h合管辦必須與定點醫療機構簽定新農合服務合同，明確雙方責任、權利和義務。對定點醫療機構實行動態管理，由縣合管辦每年組織考核一次，凡不按規定執行或達不到醫療服務要求的按有關規定處理，情節嚴重的取消新農合定點醫療機構資格。
第三十條各定點醫療機構必須嚴格執行《省新型農村合作醫療診療規范》、《國家基本藥物目錄》、縣物價部門批準的醫療收費標準和縣合管辦有關規章制度。
第三十一條執行物價部門批準的醫療收費價格，加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量，為參合農民提供質優價廉的醫療衛生服務，確保讓參合農民真正得實惠。
第三十二條各定點醫療機構醫務人員要堅持因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，嚴格診療規范，不準濫用藥、亂檢查、開大處方、人情處方和“搭車”藥。大型醫療器械檢查陽性率不得低于70%。使用《國家基本藥物目錄》之外藥物，特殊藥品必須征得患者本人同意并簽字，但不得超過總藥費的5%（二級以上醫療機構不得超過10%）,對超比例使用的藥費新農合不補償,參合農民不承擔,由醫療機構自付。
第三十三條各定點醫療機構要嚴格控制醫藥費用，縣內定點醫療機構年平均住院醫藥費用增長率不得超過8%；與未參合患者年平均住院費用相比不得超過5%。普通門診每人當日累計處方費用鄉級不得超過50元、村級不得超過30元。
第三十四條村級、鄉級定點醫療機構門診補償費用先由醫療機構墊支，按月在鄉（鎮）衛生院審核補償并報縣合管辦審查?？h、鄉定點醫療機構住院補償費用先由醫療機構墊支，按月在縣合管辦審核補償。各定點醫療機構不得隨意放寬補償范圍和標準，門診統籌基金不得超支，不按規定補償的超出部分由定點醫療機構自付。
第三十五條各定點醫療機構要為參合農民積極宣傳新農合補償政策，免費提供健康教育和知識咨詢。
第五章新農合的組織管理機構
第三十六條全縣新農合的管理由縣新農合管理委員會（以下簡稱“縣管委會”）負責。主要職責是：
（一）編制全縣新農合工作的發展規劃和總體方案，制定新農合工作制度和實施細則；
（二）負責全縣新農合工作的宣傳動員、組織實施、協調管理、監督檢查；
（三）對全縣新農合資金的收支、運行情況進行監督管理；
（四）為縣鄉（鎮）新農合機構的建立和運行提供必要條件；
（五）討論決定方案修訂、資金籌集等重大事項。
第三十七條縣新農合管委會下設新農合管理辦公室（簡稱“縣合管辦”），具體承擔全縣新農合業務管理。主要職責是：
（一）貫徹執行縣管委會決定、承擔縣管委會日常工作；
（二）負責對鄉（鎮）新農合的業務指導和對鄉（鎮）合管辦的監督管理；
（三）配合衛生行政部門確定縣內新農合定點醫療機構。并對定點醫療機構的服務質量、收費標準等情況進行監督；
（四）負責《合作醫療證》的制作、審核及管理工作；
（五）負責參合農民住院醫藥費、大額慢性病門診醫藥費的審核補償和門診醫藥費補償的審查工作，負責縣外就醫的審批工作；
（六）負責新農合的統計、財務報表上報、運行情況分析，并及時向縣管委會提出基金預警報告；
（七）定期向社會公示新農合基金的收支、使用情況，督促各鄉（鎮）合管辦公示補償情況。
（八）受理群眾來信來訪和違紀案件的查處工作。
第三十八條各鄉鎮分別成立鄉（鎮）新農合管理委員會，簡稱“鄉（鎮）合管會”。主要職責是：
（一）負責本鄉（鎮）新農合的組織領導、協調管理和宣傳動員工作；
（二）負責本鄉（鎮）參合農民參合費的收繳和登記工作；
（三）負責本鄉（鎮）新農合基金使用的監督工作。
（四）負責本鄉（鎮）合作醫療辦事機構（鄉鎮合管辦）的規范化建設和管理工作。
第三十九條鄉（鎮）合管會下設辦公室，簡稱“鄉（鎮）合管辦”，為鄉鎮新農合辦事機構。主要職責是：
（一）負責本鄉鎮農民參合費的收繳和劃轉工作；
（二）負責《合作醫療證》的發放和年度審核工作；
（三）負責本鄉（鎮）統籌基金補償的核查公示工作；
（四）負責本鄉（鎮）醫療機構執行新農合政策的監督工作；
（五）負責本鄉鎮參合農民信息管理、數據統計和報表工作；
（六）承辦鄉（鎮）新農合具體業務和鄉（鎮）合管會的日常工作；
（七）調查群眾來信來訪案件。
第四十條縣、鄉（鎮）合管辦辦公經費列入同級財政預算支出，按當年參合人數人均1元的標準核算，不能擠占挪用合作醫療基金。
第六章新農合的監督
第四十一條縣上成立新農合監督委員會，具體負責全縣新農合的監督工作。鄉鎮成立相應的監督委員會，負責本鄉鎮新農合的監督工作?？h、鄉（鎮）合管辦定期向監委會和同級政府匯報新農合運行情況。
第四十二條實行新農合基金定期審計制度。由審計部門每年對新農合基金收支和管理情況進行一次全面審計，公開審計結果。
第四十三條實行新農合基金使用公示制度。鄉（鎮）合管辦每月對新農合補償情況進行一次公示，縣合管辦每季度對基金使用情況進行一次公示，確保新農合基金使用的公開、公平、公正、合理。
第四十四條實行新農合定點醫療機構對新農合藥品、基本醫療服務項目和價格進行公示制度。由物價部門定期檢查監督，藥監部門加強對藥品質量的監督管理，發現問題及時查處。
第四十五條建立舉報投訴制度。縣、鄉（鎮）合管辦向社會公布投訴電話、設立舉報箱，鼓勵公民、團體積極舉報，向縣、鄉合管辦投訴、舉報，對舉報情況屬實的給予物質獎勵。
第四十六條縣合管辦與縣、鄉兩級定點醫療機構及鄉鎮合管辦之間實行微機聯網，對門診、住院醫藥費用支付情況進行網絡管理。
第七章責任追究
第四十七條新農合管理機構和定點醫療機構的管理人員有下列行為之一者，由行政主管部門視其情節分別給予責令改正、通報批評或行政處分，并追繳非法所得和給予一定的經濟處罰，構成犯罪的移交司法機關依法追究刑事責任。
（一）工作嚴重失職或違反財經紀律造成新農合基金損失的；
（二）貪污、截留及挪用新農合基金，索賄受賄、的；
（三）弄虛作假補償不屬于新農合補償項目的；
（四）不按規定及時兌付參合農民醫藥費用，吃、拿、卡、要的；
（五）其它違反新農合規定的。
第四十八條新農合定點醫療機構及其人員有下列行為之一者，由行政主管部門視其情節，分別給予警告、通報批評或經濟處罰，并限期改正。拒不整改或整改無明顯效果的，取消其新農合定點醫療機構的資格，屬醫務人員個人行為的，由衛生行政部門取消其執業資格。
（一）將未參加新農合人員的醫藥費列為新農合基金支付的；
（二）違反新農合用藥規定，超比例使用目錄外藥品或將住院藥費轉為門診藥費的。
（三）利用職權開“搭車藥”、“回扣藥”及串換藥品的；
（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；
（五）不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；
（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通記空帳套取新農合基金的；
（七）住院病歷不按規定記錄病情治療經過、藥品使用情況的，治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的。
（八）違反《省新型農村合作醫療診療規范》和有關規定的。
（九）不執行省級藥品網上招標采購有關規定的。
（十）不執行醫療收費標準和藥品零售價格規定的。
第四十九條參合農民有下列行為之一者，縣、鄉（鎮）合管辦責令其退回已發生的費用并暫停其享受合作醫療待遇6個月至1年。
（一）將本人合作醫療證件借給他人使用的；
（二）私自涂改醫藥費收據、病歷資料、處方、合作醫療證等虛報冒領的；
2013年1月5日起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹?、泉州的全省聯網定點醫療機構和藥店就醫、購藥，并能實現實時結算。廈漳泉三市在基本醫保管理服務上又向同城化邁進了一步。今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫、購藥實時結算。同城醫保結算將為同省醫保結算打下基礎創造經驗，為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經濟融合和人員流動。
廈門社保卡漳泉也可刷（僅限全省聯網定點醫療機構）
從1月5日0時起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹荨⑷莸娜÷摼W定點醫療機構和藥店就醫、購藥，并實現實時結算，與在廈門使用完全一樣。
今后，廈漳泉三市參保人在基本醫保管理服務上將進入“同城生活”時代，這將大大方便三市參保人員跨市就醫、購藥。
三市社保卡將實時結算
廈門市人社局1月5日介紹，2012年，廈門市人力資源和社會保障局、漳州市人力資源和社會保障局、泉州市人力資源和社會保障局的負責人共同簽署了《廈漳泉同城化基本醫療保險管理服務合作項目協議》，并于上月底完成了各項準備工作。
此次簽署的協議，主要是通過建立社會保險參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，依托全省聯網信息平臺，最終將實現三市的全省聯網醫保定點醫療機構資質互認，三市的參保人員按參保地醫療保險政策，持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t購藥時，醫療費用可以實時刷卡結算。
廈門卡到漳泉刷率先開通
即日起，將先行開通廈門參保人持社?？ǖ秸闹?、泉州的全省聯網定點醫療機構就醫購藥，直接刷卡結算醫保可以報銷的錢，參保人只要付個人自付部分即可。這意味著，今后廈門參保人在漳州、泉州二地刷卡就醫、購藥，就像在廈門一樣，將大大方便在三市往來的廈門參保人。
今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫、購藥，相互實現醫療費用實時刷卡結算。
據介紹，從技術層面來說，整個支撐平臺已經完全到位，但由于漳州、泉州醫保還未完全實現市一級統籌，新農合屬于衛生部門管理，人社部門需要進行協調，因此還需要一個過程，目前漳泉兩市正在抓緊工作。
到全省聯網機構才能刷卡
廈門市人社局表示，同城醫保結算將為同省醫保結算打下基礎創造經驗，也將為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經濟融合和人員流動。
大家需要注意的是，并不是三市所有的定點醫療機構和藥店都可以實時結算，必須是全省聯網的，因為實時結算是依托全省聯網信息平臺實現數據交換的。目前，漳州的全省聯網機構和藥店有16家，泉州有189家，廈門有38家，三市大醫院和大藥店基本都包括在內，各區縣也基本都覆蓋到了。這也將促進三市醫療機構和藥店積極申請加入全省聯網。
【同城就醫】報備墊付報銷今后通通不需要
此前，廈漳泉參保人到其他兩地就醫，事先需要進行異地就醫報備、申請，而且只能到少數幾家報備的定點醫療機構。如果到其他定點醫療機構就醫，很多情況下參保人得自己先全額墊付醫療費用，再根據當地的醫保政策，憑醫院出具的證明資料等回到所在地報銷，手續麻煩，費時費力。現在，這些手續通通不需要了。刷卡就醫、購藥的手續大大簡化，廈門參保人只要在其他兩地的全省聯網定點醫療機構和定點藥店，就可以直接刷卡，實時結算，就像在廈門就醫、購藥一樣方便。
據廈門市人社部門統計，此前，僅廈大報備到漳州就醫的就有近2萬人。今后，三市醫保實時結算受益者將更多。
（吳斯婷 胡曉牧）
福建省將出臺參保人員違反城鎮基本醫療保險
規定處理辦法
為確保城鎮基本醫療保險基金安全，規范城鎮基本醫療保險參保人員行為，福建省人力資源和社會保障廳將于近日印發《福建省參保人員違反城鎮基本醫療保險規定處理辦法》（以下簡稱《辦法》），從制度上強化對醫療保險參保人員行為的管理。
《辦法》明確了十類將受到處理的參保人員違規情形，具體包括：將本人的社會保障卡出借他人使用，或者將本人的基本醫療保障待遇轉讓給他人，進行基本醫療保險費用結算的；偽造或者冒用他人的社會保障卡就診，騙取基本醫療保險待遇的； 通過提供虛假醫療文書、醫療費票據或其他虛假材料，騙取基本醫療保險待遇的；違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供社會保障卡，通過串換醫保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫療保險基金支出的；超量或者重復配購藥品、醫療器械或者醫用材料，騙取基本醫療保險基金支出的；發生醫療事故經認定后，未及時向醫保經辦機構報告，騙取基本醫療保險基金支出的；享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫療保險待遇資格，未按規定到醫療保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續，騙取基本醫療保險待遇的；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險，騙取基本醫療保險待遇的；偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫療保險費繳費義務的；其他違反基本醫療保險制度規定的行為。
依照《辦法》相關規定，參保人員存在違規行為的，統籌地區醫療保險經辦機構可視違規情節，改變當事人醫療保險費用結算方式，實施重點監督，社會保險行政部門按規定程序進行調查處理，并按照《社會保險法》相關規定作出處理、處罰決定，涉嫌犯罪的參保人員將被移送公安機關處理，依法追究刑事責任。
此外，《辦法》還對參保人員違規行為的稽核、調查提出了明確的工作程序和要求，并對違規行為舉報獎勵等內容作出了具體規定。
《辦法》的出臺，明確了參保人員違反基本醫療保險規定行為的界定、調查和處理辦法，進一步完善了相關政策體系，為我省各地醫療保險行政部門、經辦機構在處理此類問題提供了政策依據。
（福建省醫保中心）
福建省市醫保認真落實延長慢性病患者門診處方用量工作
日前，福建省衛生廳、省人力資源和社會保障廳聯合出臺了《關于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，從2012年12月1日起延長慢性病患者門診處方用量，最長可開具4周的處方用量，方便慢性病患者就醫。
為貫徹落實相關文件精神，使延長慢性病患者門診處方用量這項惠民便民措施落到實處，福建省醫保中心、福州市醫保中心高度重視，認真研究，制定和完善各項措施，確保延長慢性病患者門診處方用量工作扎實、有序推進：一是實行按項目付費。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病納入延長慢性病患者門診處方用量病種范圍，門診費用不按原門診次均定額管理，實行按項目付費。二是完善管理措施。要求各定點醫療機構應結合自身實際，制定相應的管理辦法，杜絕“人情方”、重復開藥等違規情況的出現；醫師在延長門診處方用量時，應詳細詢問參?；颊呒韧驮\史，用藥情況等，并注明理由。三是明確工作步驟。要求各定點醫療機構應按閩衛醫〔2012〕113號文件要求，抓緊信息系統改造，實現相關數據傳遞；在信息系統改造未完成前要先行啟動實施延長慢性病患者門診處方用量的定點醫療機構，應以手工登記的形式記錄本院延長慢性病患者門診處方用量及參?；颊叩馁Y料，并形成報表以便與醫保中心費用結算時備查；各項準備工作已完成的定點醫療機構，可書面申請2012年12月1日啟動實施延長慢性病患者門診處方用量。尚未完成準備工作的定點醫療機構待完成后申請實施。四是加大稽核力度。省市醫保將加大稽核力度，凡在醫療稽核中發現存在重復開藥等違規情況嚴重的，暫停執行延長慢性病門診處方用量的做法。
（福建省醫保中心 福州市醫保中心）
2013年起省本級醫保靈活就業人員繳費方式將作調整
福建省省本級醫保靈活就業人員繳費方式將作調整，2013年1月起，福建省醫保中心將按月征收靈活就業人員基本醫療保險費。省本級靈活就業人員月繳費金額為347.7元，其中領取失保險金期間或經縣以上就業服務機構認定就業困難的人員憑失業證（原件及復印件）等材料報經省醫保中心批準后，可于次月按60%即208.62元繳費。繳費標準將根據福州市統計局正式公布的上一年度福州地區在崗職工平均工資進行實時相應調整。繳費方式的調整，將減輕省本級靈活就業參保人員按年一次性繳費的負擔。
實行按月征收后，省本級醫保靈活就業人員應于每月1日前在醫保繳費指定賬戶預存足當月醫療保險費，確保正常繳費扣款。福建省醫保中心將以短信形式向靈活就業參保人員發送每月醫療保險費扣繳情況或繳費基數調整情況信息，參保人員應注意及時更新在省醫保中心登記的手機聯系方式，以確保能夠正常接收到有關信息。
（夏 頤）
購藥 體檢 交保費
——福州市擬擴大職工醫保個人賬戶使用范圍
福州市擬于2013年1月1日起擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的使用范圍，屆時個人賬戶不僅可在定點藥店買藥，還可以為其親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費，也可以用于體檢。
根據2000年制定的《福州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》，福州市城鎮職工基本醫療保險基金實行統賬結合的管理模式，統籌基金和個人賬戶按各自的支付范圍分別核算；其中，個人賬戶主要用于結算定點零售藥店購藥費用以及門診、住院時統籌基金支付前后的個人負擔部分；個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。由于個人賬戶使用范圍偏窄，資金使用率不高，近年來，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員要求擴大個人賬戶支付范圍呼聲強烈。
為進一步用好用活個人賬戶基金，提高城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金使用效率，減輕參保人員負擔，福州市人社局將于近期下發《關于用好用活我市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金有關問題的通知》，進一步擴大個人賬戶基金使用范圍。政策調整后，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員可使用個人賬戶資金在福州市醫保定點零售藥店結算購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）、醫療器械（食藥監械字、藥監械字）、消毒用品（衛消字）；在與醫療保險管理中心簽訂繳款協議后，參保人員可以使用個人賬戶資金為其親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費；參保人員可使用個人賬戶結算在市屬以下（含市屬）定點醫療機構健康體檢費用。
（福州市醫保中心）
三明、南平兩地醫保深化交流促發展
現階段，人口老齡化趨勢已經成為福建省山區地市醫保工作面臨的難題之一，為了相互借鑒先進經驗，三明、南平兩地醫保不斷加深交流與溝通，共謀醫保事業的健康、持續發展。2012年11月16日南平市人力資源和社會保障局、市財政局、市醫保中心組成考察組前往三明市醫保中心交流考察醫保管理有關工作。考察組參觀了三明市醫保中心辦事窗口，詳細了解了醫療保險工作情況，并與三明市人力資源和社會保障局、財政局、市醫保中心相關領導和同志進行了座談。在座談會上，三明市醫保中心王世平主任介紹了工作開展情況，重點就三明市城鎮職工醫保、民營企業、個體工商戶及雇工、學生的參保擴面情況、做法，醫保付費方式改革，門診統籌等做了交流介紹。座談會氣氛十分活躍，與會人員圍繞如何做好“提質”與“控費”，就老齡化前提下提高參保率、完善繳費基數核定辦法，付費方式改革后定點醫療機構的監管、控制醫療費用不合理增長等進行了討論交流。
（三明市醫保中心）
福州市將在大學生群體中開展大病
醫保試點工作
日前，為切實減輕大學生大病高額醫療費用的負擔，福州市醫保中心決定在大學生群體中開展城鎮居民大病保險試點工作，這意味著在榕大學生將享有大病保險政策。
2012年8月，國家發改委、人力資源和社會保障部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，為貫徹落實六部委文件精神，福州市醫保中心依照福州市人社局部署，決定從2013年1月1日起在大學生群體中率先開展試點工作，對患大病產生高額醫療費用的參保大學生經城鎮居民醫保政策補償后需個人負擔的醫保目錄內的住院及門診大病費用給予適當補助。
在一個參保年度內，在榕高校大學生因患大病產生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過統計部門上一年度公布的城鎮居民年人均可支配收入部分，實行分段補助：5萬元（含）以內的，支付比例為60%；5～15萬元（含）的，支付比例70%；15～25萬元（含25萬元，僅限患惡性腫瘤或白血?。Ц侗壤?0%。大病保險參保個人無需另外繳費，所需資金從城鎮居民醫?；鹬兄С?。
在大學生群體開展大病保險試點工作后，福州市醫保中心還將積極探索城鎮居民大病保險實施辦法，切實減輕老百姓大額醫療費用負擔，進一步解決因病致貧、因病返貧問題。
（福州市醫保中心）
南平多部門聯合對醫?！皟啥ā边M行年終考核
為進一步加強醫保定點服務機構管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局聯合南平市藥監局、南平市醫保中心相關人員對市本級44家定點零售藥店進行年終考核。從考核情況來看，大部分定點零售藥店的店容店貌整潔衛生，藥品擺放有序，工作人員按規定著裝，服務態度較好，能較好履行定點服務協議，考核中也發現部分定點零售藥店存在衛食證營養品未下架、計量器具未按時送檢、藥價標簽未擺放、處方不規范、中藥有蟲串、藥師不在崗等違規行為，南平市將根據定點服務協議和相關規定對違規定點藥店進行處理。在12月17日至28日，南平市人社局還聯合人大、政協、財政、衛生、藥監、醫保中心相關人員對市本級43家定點醫院進行年終考核。多部門開展聯合檢查，強化了稽核的力度，突顯了稽核的公平、公正，有效推動定點服務機構規范服務行為，強化內部管理，嚴格履行定點服務協議，維護了醫保基金的安全和廣大參保人員的利益。
（南平市醫保中心）
莆田市城廂區擴大新農合保障范圍，
新納入六類疾病
從2013年1月1日起，莆田市城廂區將把6類疾病納入參合農村居民重大疾病保障范圍。目前，具體實施方案已經出臺。
在2011年全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，城廂區新農合決定從2013年1月1日起，繼續擴大參合農村居民重大疾病保障范圍。此次新納入保障范圍的六類疾病是：終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重大精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染。
（易振環 林 彬）
尤溪縣城鄉居民醫療保險實現三明市區域內同等級醫院執行同等級補償標準
尤溪縣積極推進城鄉居民醫療保險補償管理改革創新工作，實現了三明區域內同等級醫院執行同等級補償標準并即時結報目標，方便了參保患者就近就醫和享受補償：一是先行試點，穩步推進。2012年8月在梅列區醫院、梅列區二院開展三明區域內縣級異地即時結報試點工作，并及時總結經驗，于11月底實現三明區域內縣級醫院（縣醫院、中醫院）異地即時結報功能，2013年，我們將視情況逐步推廣至其他定點醫院，真正方便群眾享受實惠。二是統一要求，規范操作。定點醫院補償范圍按照福建省新農合藥品及診療編碼庫執行，讓參保患者及時享受補償，確保政策范圍內費用補償比不低于80%。三是完善網絡，提升服務。加強基礎服務平臺建設，完善城鄉居民醫療保險定點醫院院內系統與網絡結報系統，實現互聯互通、無縫對接。
（尤溪縣醫保中心）
福鼎市醫保中心開展醫療保險政策進企業
宣傳活動
2012年11月22日，福鼎市人社局葉禮盤副局長、市醫保中心陳國勝主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龍大酒店開展城鎮職工醫保政策的宣傳活動，酒店五十多名員工參加了會議。
會上，葉禮盤副局長首先強調了職工參加醫保的重要性和必要性，隨后，市醫保中心工作人員就員工關心的如何繳費、繳費年限、異地轉移接續、社?？?、如何辦理住院、轉院手續、報銷范圍、報銷比例等問題做了重點闡述，并詳細解釋了員工提出的門診特殊病種、商業補充醫療保險等問題。
通過此次活動的開展，讓與會員工對城鎮職工醫保有了進一步的了解，取得了良好的宣傳效果。此次活動福鼎市醫保中心共發放《社會保險法》宣傳手冊及其他相關政策宣傳資料150份。
（福鼎市醫保中心）
漳平醫保定點零售藥店實行年度考核
為規范城鎮職工定點零售藥店服務，提高服務質量，切實保障參保人員的醫療權益，根據上級文件精神，漳平市出臺了定點零售藥店實行年度考核規定。
規定主要是通過組織相關人員進行明查暗訪、組織勞動監察等力量進行日常巡查、隨機抽取參保人員對定點藥店進行評價考核、接受媒體、群眾舉報等考核形式。出臺相應詳細計分辦法和處理辦法：每家定點藥店一個考核年度滿分為12分，存在違規行為的，予以相應扣分并處罰，定點零售藥店在一個考核年度內累積扣12分的，立即取消定點零售藥店資格。實行末位淘汰，定點藥店根據年度得分排名實行末位淘汰，取消得分最后一名定點藥店資格。
（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）
沙縣創新做好2013年靈活就業人員
醫療保險繳費工作
為做好2013年度城鎮職工靈活就業人員醫療保險繳費工作，防止參保人員斷保，沙縣醫療保險管理中心采取多項措施開展醫保費催繳工作：一是在局網站繳費通知；醫保中心辦事大廳、定點單位LED顯示屏進行不間斷播放催繳通知；全縣定點醫療機構、零售藥店顯目處進行張貼。二是將未繳費人員信息，交予銀行，通過銀行手機短信系統進行統一催繳。三是通過移動運營商進行短信群發，累計發放了3萬多條。力爭2012年年底前完成城鎮職工靈活就業人員繳費工作。
（沙縣醫保中心）
福鼎市多單位共同探討減少環節優化服務
近日，福鼎市醫療保險管理中心邀請福鼎市總工會、福鼎市民政局、福鼎市紅十字會等社會醫療救助行業相關部門召開聯席會，針對目前各個部門業務交集內容，共同探討便民、有效的醫療救助措施。市總工會趙章文主任、市紅十字會李峰會長、市醫保中心陳國勝主任、市民政局低保股蔡股長及相關工作人員共同出席，會議由福鼎市人力資源和社會保障局葉禮盤副局長主持。
福鼎市醫保中心陳國勝主任對各個行業相關部門的負責人到會表示歡迎，并以精煉的語言向各方闡述了醫保中心目前的工作宗旨、范圍、惠民政策以及與各部門交集業務范疇內所遇到的問題。因相關救助部門與醫保中心業務銜接較為薄弱，為了讓參保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次會議為契機，各方共同討論，加強工作聯系，減少工作流程，爭取讓福鼎市醫療救助惠民政策更加便民。
葉禮盤副局長指出因目前福鼎市醫療救助方式就多，福鼎市部分參保者生病住院時除了可以獲得醫保統籌支付的醫療費用外，還可在多部門獲得醫療救助，這充分顯現出福鼎市的社會醫療救助硬環境逐步完善，但由于各個部門間相關惠民政策不同，導致救助對象因報送材料時來回奔波，造成服務對象諸多不便，同時也給各個部門增加不必要的工作。葉副局長提出希望與會的各方共同學習、探討，讓流程更簡捷、讓銜接更通暢、讓群眾更方便。
隨后，市民政、市總工會及市紅十字會與會人員各自發表觀點，從實際出發，減少不必要的工作環節，提高服務效率，在部分相關業務范圍內達成共識，共同落實好福鼎市醫療救助服務，努力讓民眾更加滿意。
（福鼎市醫保中心 黃春然）
建甌市醫保中心深入開展醫療服務行為
專項檢查工作
為進一步加強建甌市定點醫療機構和定點零售藥店醫療服務管理，杜絕醫療服務違規現象，建甌市醫保中心于近日開展了醫療服務行為專項檢查。為確保專項檢查取得成效，醫保中心制定了詳細的檢查方案，并抽調業務骨干組成兩個專項檢查小組。根據簽訂醫保服務協議等相關政策分別對建甌市6家定點醫療機構和26家定點零售藥店展開全面檢查。在檢查過程中，發現建甌市市立醫院、市中西結合醫院在次均費用管理上出現違規操作，市醫保中心對上述兩個醫院作出了扣處3個次均費用的處理；對市芝城醫院痔瘡科、體外碎石科發現的違規行為作出了暫停三個月醫保處方權的處罰；對七家定點零售藥店存在的刷社保卡換購自費藥、營養保健品、食品、化妝品、生活用品、醫療器械等其他非醫保的商品問題及重復結算藥品費、多收費、亂收費現象作出700元至3000元不等的扣款處理。通過檢查，追回了定點醫療機構違規金額共計人民幣7.07萬元，進一步規范了建甌市定點醫療機構和定點零售藥店的醫療服務管理，促進醫療服務行為的自我約束，從源頭上降低醫療保險基金支出風險，維護醫療保險基金安全平穩運行，有效保障廣大參保人員的合法權益。
（建甌市醫保中心）
南平市出臺領取失業保險金人員參加職工基本
醫療保險規定
南平市人社局、財政局根據《關于印發〈福建省領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險實施意見〉的通知》（閩人社文〔2011〕288號）精神，結合當地實際，制定出臺南平市領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險相關規定。
一、關于統一辦理參保。南平市認為已具備統一參保條件，規定領取失業保險金人員（以下簡稱失業人員）參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保），由參保地失業保險經辦機構統一辦理。
二、關于參保繳費標準。規定失業人員參加職工醫保繳費標準，按每年南平市人力資源和社會保障局公布的醫保繳費標準執行。
三、關于失業人員信息對接。規定失業保險經辦機構，應于每月25日前將當月新增和次月減少的失業人員名單送達當地醫療保險經辦機構，辦理失業人員職工醫保相關手續。醫療保險經辦機構，將失業人員應繳納的醫療保險費數據，及時傳遞給地稅征收部門。
一、工傷保險基金的籌集
根據《工傷保險條例》和《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路企業參加工傷保險有關問題的通知》,鐵路運輸企業以鐵路局或鐵路辦事處為單位集中參加所在地市級統籌地區的工傷保險。工傷保險基金籌集原則是以支定收,收支平衡。沈陽鐵路局工傷保險基金按照國家、各鐵路辦事處所在地市和鐵路局的有關規定籌集,以企業工資總額作為繳費基數,實行差別和浮動費率。即工傷保險費根據行業發生事故及職業病的風險類別、頻率制定費率,并且由用人單位繳納,職工個人不繳費。工傷保險經辦機構根據用人單位上一輪工傷保險費的使用、工傷發生率等情況,在勞動部規定的行業費率范圍內對費率進行浮動。
二、工傷保險基金支出在運行過程中存在的問題
現階段工傷保險待遇支出主要包括:工傷醫療費,生活護理補助費,傷殘補助金,傷殘津貼,輔助器具配置費,遺屬撫恤金,喪葬補助金,一次性工亡補助等費用支出。從發展趨勢分析,應包括康復性治療費、事故預防監察費用和儲備金等 。工傷保險基金支付的方式,一是工傷醫療費,康復性治療費等的支付,由醫療機構與社會保險經辦機構結算。二是傷殘補助金,傷殘津貼,遺屬撫恤金等,由社會保險經辦機構直接發放給工傷職工或委托銀行、郵局、社區進行社會化管理。
1. 定點醫療機構管理體制不完善,產生工傷醫療不合理支出
工傷醫療實行定點醫療機構管理,相關部門制定了考核細則以及結算辦法,盡可能規范工傷醫療費用支出行為,但是在實際工作中仍存在工傷醫療費支出不合理的問題。
由于醫療機構追求的是利潤最大化,因此在傳統的衛生醫療體制下,醫療機構普遍養成了“以藥養醫”、“以檢查養醫”的習慣,盡管新的醫療保險制度已經開始運行,但醫療機構靠藥品和檢查收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決。一些定點醫療機構為了增加收入,采取分解住院、降低入院標準、用藥檔次偏高、用藥量偏大、用藥時間偏長、部分藥物可用可不用、就醫資格作假(即冒名頂替)、住院床位作假(即掛床住院)、診斷升級、增加檢查項目、票據處方作假、醫療明細醫療文書作假等手段,這些問題的存在都會導致住院費用的增加,大量增加了工傷保險基金的不合理支出。
2.工傷預防和工傷康復缺失,工傷基金結余過大
工傷保險在維護職工權利方面發揮了較大作用,但暴露出工傷補償與工傷預防和工傷康復相結合機制以及基金管理制度還不健全的問題,有些地區基金結余很大。據有關資料反映,工傷保險基金現已有幾百億的累積結余。有這么多結余,而沒有動起來,這就有問題了?！豆ｋU條例》,法規只是確認了工傷保險具有工傷預防和工傷康復功能,但如何體現工傷預防功能從而“促進工傷預防”,實際上沒有具體和明確的表達,尤其是對工傷保險的預防和工傷康復費用沒有明確規定,實質上難以促進工傷預防和安全生產。一些地方政府已經就相關問題在進行探討實踐,但由于工傷保險方面法律不健全,資金短缺,正在進行試點的城市對未來工傷補償機制的走向產生了困惑。沈陽鐵路局工傷保險繳費大于待遇支出,有部分結余,要加大事故預防和工傷康復費用等基金支出和建立儲備金制度,而不能僅僅用降低繳費比率的方法減少結余,消弱工傷保險的保障作用。
三、加強工傷保險基金的措施
1.加強定點醫療機構內部管理,建立競爭的準入機制
在工傷醫療服務行為中,醫院和醫生處于主導地位,需進一步強化、細化協議管理,量化指標,明確雙方的權利和義務,不斷規范醫療服務行為,不斷提高服務質量;醫院要嚴格執行工傷保險政策,認真履行與工傷保險經辦機構簽訂的服務協議;醫院要加強醫務人員的業務知識和工傷保險相關政策的學習,杜絕工傷醫療費用的不合理支出,醫療機構與工傷保險經辦機構應建立誠信等級制度和“警示”制度,對違反工傷保險政策的醫院采取通報、限期整改等措施。我局已建立了工傷定點醫療機構的競爭準入機制和退出機制,按服務協議和有關政策對醫療機構進行監督,才能增強醫療機構的責任感,建立規范有效的制約機制,進一步規范定點醫療機構的醫療服務行為,保證定點醫療機構的規范操作。
2.加強對工傷醫療費用支出的審核
加強定點醫療機構工傷醫療支出的審核,應把握好工傷醫療保險基金費用審核和醫療服務管理兩個環節。合理確定審核依據,明確審核內容和院企雙方責任,同時充分合理利用費用控制手段。工傷保險基金醫療費用的審核,不能只單純按標準審核費用,工傷保險的結算管理也不能僅限于票據管理,必須對醫療服務進行審核、管理與控制。因此,工傷醫療費用支出審核的內容應包括定點醫療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等醫療服務管理內容,具體量化結算審核的定額管理控制指標,以此作為結算審核的依據。
3、工傷保險補償應和工傷預防工傷康復相結合,盤活工傷保險基金
工傷預防和工傷康復,是工傷保險的兩個重要內容。 防患于未然 ,減少工傷發生率,從而降低工傷保險的費率,促進文明生產,是從根本上搞好工傷保險的 “ 治本之策 ” ;而工傷康復,則是工傷治療的延伸和提高,內容包括生理康復、心理康復和職業康復,是促進工傷職工回歸社會,提高其生活質量的一種手段。工傷保險最直接的任務是經濟補償,保障傷殘職工和遺屬的基本生活。同時要做好事故預防和醫療康復,保障職工安全與健康。從長遠角度看,工傷預防、補償、康復三者結合起來,形成一條龍的社會化服務體系,是我國工傷保險發展必然趨勢。在我國,工傷預防和工傷康復都未能得到其應有的重視,工傷保險僅僅側重在工傷賠償方面,與世界先進國家相比,我國工傷保險制度建設還有較大差距。
工傷保險條例明確工傷康復作為工傷保險的三大任務之一。但條例沒有明確工傷康復的強制性措施。前幾年廣東市敢為人先作為,進行了大膽探索和實踐,出臺了工傷康復管理實行辦法,但無強勢的法律地位,很難貫徹實施。工傷保險作為政府強制實行的社會保險應明確工傷康復的法律地位。如制定工傷預防和工傷康復管理辦法明確工傷預防費開支和工傷康復的適用范圍、對象、待遇,以及康復計劃、經費的監督管理,健全財務制度和審計制度,設專門科目、?？顚Ｓ?才能對員工有足夠的號召力,同時盤活工傷保險基金。
4、建立工傷保險儲備金制度
按照市深化醫藥衛生體制改革領導辦公室《關于開展深化醫藥衛生體制改革調研的通知》，區政府組織發改、衛生、財政、民政、勞動保障、食品藥品監督等部門，對全區的基本醫療保障、公共衛生服務、醫療衛生服務、藥物供應保障等工作進行調研，并根據《全省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》（魯政發〔2009〕90號），結合我區實際，廣泛征求了各方面的意見和建議。現將有關情況報告如下：
*區轄5個街道辦事處、2個鎮，126個行政村、68個社區，總面積336.86平方公里，人口62.6萬，其中區屬人口35萬、農業人口16萬。20*年，全區實現地方財政收入7.3億元，城鎮居民人均可支配收入1.6萬元，農民人均純收入6680元。現有區直醫療衛生機構3處（市中醫二院、區人民醫院、區疾病預防控制中心），街道社區衛生服務中心5處、鎮衛生院2處，職工688人（中級以上專業技術人員365人）；社區衛生服務站66處、村衛生所1*處（在崗社區、鄉村醫生588人），先后被授予全國農村中醫工作先進區、全國億萬農民健康促進行動示范區、全國中醫藥特色社區衛生服務示范區、全省社區衛生服務示范區、省級新型農村合作醫療試點先進區、全省結核病防治示范區等榮譽稱號。
一、全區醫藥衛生工作基本情況
近年來，區委、區政府全面貫徹落實科學發展觀，認真規范優化醫保醫療服務管理流程，大力發展社區衛生服務，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題，全區醫藥衛生事業得到了長足發展。20*年，全區醫療保險參保47098人，其中在職人員37019人，退休人員10*9人；收繳基本醫療保險基金4*3萬元，其中統籌基金2848萬元，個人帳戶1215萬元；支付基本醫療保險基金3757萬元，其中統籌基金支付2677萬元，當年社?；鸾Y余3*萬元，基金結余率7.5%；累計滾存結余374萬元，結余率7.34%。
（一）醫療保障體系建設情況。一是新農合制度建設實現全面覆蓋。我區新農合作制度從20*年開始試點，20*年被列為省級新型農村合作醫療試點，農民個人籌資從20*年的人均10元，增加到2009年的人均20元；各級財政補助由20*年的人均10元，提高到了2009年的人均80元，達到了人均籌資100元標準。工作中，我們堅持農民自愿參加、公開公正、規范運作、加強監督，嚴格落實《關于進一步加強新型農村合作醫療工作的實施意見》（泰政發【20*】90號），在全市實行合作醫療統一報銷比例和結算模式，推行參合患者在全區就診和在市級定點醫療機構住院“一證通”制度。調整印發了《2009年度新農合實施細則》，加強對管理人員、衛生院（社區衛生服務中心）醫護人員、基層衛生所（社區衛生服務站）衛生人員等相關人員新農合基本知識培訓，讓參合農民及時了解上級政策，熟悉就診報銷程序和報銷比例。同時，區政府將新農合工作納入了對各鎮（街道）年度科學發展觀考核內容，逐級簽定了目標責任書。
在資金使用上嚴格報銷比例，實行醫院結算、合作辦審核、財政撥付、封閉運行制度。區審計部門定期對全區合作醫療基金進行專門審計，確保合作醫療基金專款專用、規范操作、封閉運行。定期將收繳農民的合作醫療基金、農民報銷情況向村民進行公示，接受群眾監督，從根本上保證了新農合醫療基金的安全有效使用。目前，我區的合作醫療、藥品經營、社區衛生服務和醫療機構管理全部納入微機網絡監督與監管，定點醫院與市、區新農合辦公室微機聯網運作管理，住院參合病人信息達到了全市共享。農民群眾因病致貧、因病返貧的現象得到有效緩解，實現了群眾滿意、衛生發展、政府放心的目的。二是城鎮職工基本醫療保險更加完善。我區城鎮職工基本醫療保險于2002年正式啟動，參保范圍覆蓋了城鎮所有用人單位，包括企業、機關事業、社會團體、民辦非企業等。醫療保險基金建立的統籌基金和個人賬戶資金，由區醫療保險處統一調度使用，參保人員發生的醫療費用、門診費用由個人賬戶支付，住院費用實行網絡結算，患者出院時，只負擔個人部分，其余部分由定點醫療機構和社保局結算。轉診轉院的患者，須根據轉往醫院所在區域先自負符合規定費用的一定比例的費用，即：轉往本省省屬醫療機構治療，結算時個人先自負符合規定費用的5%；轉往省外公立醫療機構治療，結算時個人先自負符合規定費用的10%。然后再自負最高級醫院住院起付標準，剩余部分按基本醫療保險結算辦法結算。
20*年，為降低困難企業負擔，全區推出了住院統籌，降低了企業繳費比例。20*年為推進全區企業改革，我區制定出臺了《區屬企業改革實施方案（試行）》，將2324名破產改制企業退休人員全部納入職工醫療保險，較好地維護了職工的醫療保障權益。20*年度，全區實際發生住院人數4655人，已出院人數為4367人，發生住院醫療費用3883萬元，人均住院費用8892元，其中醫療保險統籌內住院費用3428萬元，人均7850元，占醫療總費用的88.3%。統籌基金支付2464萬元，為住院費用的63.46%，統籌內費用的71.9%。個人負擔率為36.54%和28.1%。三是城鎮居民基本醫療保險逐步開展。我區城鎮居民基本醫療保險，在認真總結*年城鎮居民基本醫療保險試點工作的基礎上，20*年把實施“城鎮居民基本醫療保險全覆蓋計劃”列為為民要辦的十件實事之一，區政府兩次舉行大規模的集中宣傳活動，并對121名社區工作人員進行業務培訓。同時，根據國家和省、市有關文件精神，出臺了《關于進一步落實城鎮居民基本醫療保險工作的實施意見》（*政辦發〔20*〕21號），允許參保人員在一個醫療保險參保年度內隨時參保，自參保繳費的次月起開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇，其他相關政策按照《*市城鎮居民基本醫療保險實施細則》（泰政辦發〔20*〕45號）的規定執行。我區已多次為全省城鎮居民基本醫療保險經辦工作座談會、試點工作座談會提供現場。
（二）公共衛生體系建設情況。一是認真落實公共衛生服務項目。（1）加快兩個體系建設。按照“疾病控制、衛生監督體制”改革要求，20*年區委、區政府成立了區疾病預防控制中心和區衛生監督局，具體承擔全區疾病預防控制、衛生監督執法職能。積極開展衛生監督下沉工作，設立街道鎮衛生監督機構5處，聘任街道鎮衛生監督員15人，把衛生監督觸角延伸到社區和村，并聘任63名社區衛生助理員，1*名村衛生監督助理員，構建了全方位、無縫隙監督體系。（2）提升疾病預防控制水平。扎實開展全省結核病防治示范區工作，成功實施了省級“無結核病的和諧校園”、“社區結核病控制”等項目，為全省城區結核病控制提供了經驗。申報了省級心腦血管病防治示范縣，目前已通過省衛生廳中期評估。全面開展艾滋病防制，加強醫療衛生機構常規檢測和自愿咨詢監測工作。認真開展計劃免疫工作。從20*年6月份起實行國家免疫規劃疫苗免費分發、免費接種。從20*年5月份起實施擴大國家免疫規劃，對新增加的國家免疫規劃疫苗實行免費分發、免費接種。
（3）加強衛生監督工作。突出食品衛生監督量化分級管理，深入開展食品安全綜合整治。目前，通過省、市、區衛生部門認定的A級單位9個，B級單位36個，C級單位813個，全區食品安全形勢得到切實改觀。打擊非法行醫，規范醫療市場。規范持證衛生機構，統一標識、統一布局，通過年度校驗督促全部達標。先后針對無證私自行醫、藥店非法坐堂行醫、超執業范圍非法開展診療活動、空掛單位對外服務等開展了專項治理，凈化了醫療市場。積極開展“星級社區”、“星級道路”、“星級店鋪”創建活動。結合泰城綜合整治活動，制定了餐飲、公共場所、商店等星級創建方案，通過創建進一步提升了行業衛生管理水平。二是科學應對各類突發性事件。經過多年建設，全區已形成了設施和功能相對齊全的區、處鎮、社區（村）三級公共衛生工作網絡和服務體系，有一支人員充備的衛生專業技術和衛生監督執法隊伍。醫療救治體系建設方面，以市中醫二院、區人民醫院為龍頭，以鎮村兩級醫療單位為框架構建了全覆蓋的醫療救治體系，承擔了突發公共衛生事件的醫療救治任務。
完善了急救中心建設，配齊了“120”救護車和基本醫療救護設備。（1）建立組織，完善預案。區政府成立應對突發公共衛生事件領導小組和應急辦公室，設立了流行病學、消毒技術、食物中毒職業中毒及放射事故調查、環境污染事故調查、實驗室檢驗檢測、后勤保障、宣傳教育八個專業技術小組，明確各自職責任務和工作流程。根據傳染病流行情況，有針對性地建立了霍亂、手足口病、甲型H1N1流感、十一運會保障、救災防病等各種情況下的領導小組、各專業技術小組，做到人員、物資、技術、培訓四到位。健全完善《*區突發公共事件應急預案》，結合實際制定了《*區突發霍亂應急預案》、《*區突發人感染高致病性流感、禽流感應急預案》、《*區傳染性非典型肺炎應急處理預案》、《*區甲型H1N1流感應急處置方案》、《*區2009年防汛救災應急預案》、《*區手足口病防治方案》、十一運會保障等相關傳染病應急預案，并根據工作情況，不斷改進和完善預案。（2）健全機制，及時處置。制定和完善各項工作制度和工作流程。做好突發公共事件隱患的排查，建立健全監測、預測、預報、預警體系。處鎮以上醫療機構全部實行了疫情網絡直報，全區設立了49個突發公共衛生事件監測點，強化應急值守機制，認真落實應急值班制度，初步形成了以疫情值班電話為主線，各處、鎮衛生院（社區衛生服務中心）、各公共衛生監測點為依托的傳染病及突發應急信息網絡系統。做好應急專用物資、器材裝備的儲備工作，加強醫院急診科和重癥監護ICU建設。（3）強化演練，提高能力。根據應急管理工作的要求，每年開展應急隊伍各專業小組專題培訓，對49個公共衛生監測點人員進行傳染病疫情及突發公共衛生事件的培訓，每月召開例會，對各處鎮疫情報告管理人員進行培訓，提高了應急救援人員的專業技能和處置能力。按照應對突發公共衛生事件的實戰要求，高度重視應急演練工作，在演練中落實預案，增強應急處置能力，并在實踐中不斷修改完善預案。組織開展了甲型H1N1流感防控、霍亂腹瀉病防控等應急演練。
（三）醫療衛生服務體系建設情況。一是整合醫療衛生資源。根據區域位置和區、鎮（街道）、村三級醫療保健機構狀況，對城區的區級醫院著力加強重點特色?？平ㄔO，培植了“中醫治未病”、“中醫骨傷”、“中醫中風”等一批國家及省市級重點?？?；兩個鎮衛生院分別列入了全省鄉鎮衛生院“360工程”和“1127工程”建設單位，新建和改建了業務用房，優化配套了醫療設備；五處街道衛生院（防保站）按照省級社區衛生服務中心標準，通過轉型，建成了高標準的省級社區衛生服務中心。同時，加大村級衛生所的改貌配套建設力度，結合鄉村衛生機構一體化管理，全面推進村衛生所改貌建設，對新建的村級衛生機構采取以獎代補的方式給予扶持，每建成1處符合標準的新衛生所，區財政和鎮財政各給予扶持資金1萬元，形成了區、鎮、村共同參與衛生所建設的良性投入機制。目前，全區1*處衛生所全部達到“五室分開”和設施配套要求，66處社區衛生服務站均達到二星級以上標準，群眾的就醫環境大大改善。隨著醫療機構設施的不斷完善，醫療水平的不斷提高，農（居）民實現了“小病不出村（社區）”。二是切實提高醫療衛生服務水平。
區政府制定了《關于進一步理順處鎮衛生機構管理體制的通知》（*政發【20*】125號）等文件，理順了處鎮衛生機構管理體制，實行衛生工作全行業管理。處鎮衛生機構、人員編制由區人事局進行核定，其機構、人員上劃區衛生局實行統一管理；處鎮衛生機構實行主任（院長）負責制，主任（院長）是本單位和所轄一體化管理的城市社區衛生服務站、村衛生所的法人代表。主任（院長）實行選聘制；實行衛生服務機構行政、業務、財務、藥品統一管理體制。對區直和處鎮醫療衛生單位實行年度綜合目標管理考核，全面深化基層衛生機構內部運行機制改革，通過制定崗位薪籌制，實行全員競爭上崗、雙向選擇、逐級聘任制度。推行以“三制、四管、五統一”為主要內容的鄉村衛生機構一體化管理，制定落實鄉村醫生養老保險政策，使他們才有所用、老有所養，切實解除了廣大基層義務人員的后顧之憂，提高了他們為全區衛生事業發展而奮斗的積極性和責任感。同時，遵循人才工作和人才隊伍建設規律，突出抓好培養、吸引、用好人才三個環節，創造良好的人才環境。目前，全區所有鄉村醫生全部達到中專以上學歷水平，完成向執業助理醫師、執業醫師的轉化。鼓勵多種形式的在職繼續醫學教育，全區衛生專業技術人員繼續教育普及率達到95%以上。
（四）藥物供應保障體系建設情況。藥品是一種特殊商品，事關廣大群眾的生命健康安全。區委、區政府高度重視藥物供應保障體系的建設，20*年成立區監察、衛生部門及各處鎮組成的藥品集中采購領導小組和區藥品集中采購辦公室，在全區全面推行藥品集中采購供應，實行區藥品采購供應中心—處鎮衛生院、社區衛生服務中心藥庫—村衛生所、社區衛生服務站藥品器械統一采購供應制度。區藥品采購供應中心競標采購藥品后零加價配送至處鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生所、社區衛生服務站。逐步修訂完善關于加強藥品集中采購的制度、辦法，實行藥事委員會例會制度；不斷加強藥品質量的監控，有效的降低藥品采購價格，杜絕假劣藥品流入，保證了群眾用藥安全。目前，我區有定點醫療機構23家，其中處鎮衛生機構8家（68家社區衛生服務機構全部納入居民醫療保險），定點藥店47家。在定點醫療機構和定點藥店的管理上，采取了三項措施：一是利用“協議”的形式來約束對方的行為。協議對雙方的權利、義務、環境、設施、藥品品種及質量、服務質量、專業人員配備、醫療費用結算、違約責任、爭議處理等都作了明確規定。二是建立不定期檢查制度，針對醫療費用出現的問題，隨時抽查各定點醫療機構和定點藥店。三是建立走訪制度，認真聽取患者對定點醫療機構和定點藥店的意見，及時提出整改措施，對嚴重違約的定點醫療機構和定點藥店取消其定點資格，有效維護了廣大患者的利益。
二、存在的主要困難和問題
參照省政府醫藥衛生體制改革近期重點，我區的醫藥衛生事業還存在不少困難和問題，突出表現在以下幾個方面：
一是城鄉基本醫療保障統籌層次太低。*區老企業多，老職工多，醫療保險統籌層次不高，而且地域狹小，市直、岱岳區、*區三家共管，擴面難度很大。如20*年醫療保險人均繳費基數為1100元，企業人員繳費基數為920元，基金籌集水平不高。
二是公共衛生職能需進一步加強，醫療衛生的公益性需增強。公共衛生的補償機制尚未得到真正落實，政府購買社區公共衛生服務補助標準不高，疾病預防控制系統實驗室裝備落后，衛生應急專業隊伍整體素質有待提高，影響了公共衛生機構對重大疾病以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力。
三是看病難、看病貴問題不同程度存在。尚未建立全面、系統的公立醫院績效評估體系，政府補償不到位，醫療衛生機構公益性下降，服務意識不強、群眾看病不方便、用藥不合理、醫藥費用增長過快等。新農合籌資水平偏低，農民醫療保健消費水平偏高，要求回報概率大，且直接到市級醫院住院治療人數偏多，小病大治現象較為普遍，造成合作醫療基金支出壓力較大。
四是基礎醫務人員工作積極性不高。城區外的醫務人員普遍感到工作壓力大，有較大比例的醫務人員認為待遇不高，尤其是聘用制護士收入偏低；衛生系列職稱晉升相比其他行業難度大，取得資格后由于受職位所限多年得不到聘任。
三、幾點建議
深化醫藥衛生體制改革，是解決目前群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑，提高基本醫療衛生服務水平的重要保障。要在牢牢把握醫療衛生事業公益性質的前提下，進一步加大各級財政的投入力度，切實抓好基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務均等化和公立醫院改革試點五項重點改革，使改革盡快取得明顯成效。
1、建立城鄉一體化的醫療保險管理制度。目前，幾項醫療保險制度并存，各制度之間缺乏銜接和轉換，存在重復參保、重復享受、財政重復補貼、機構重復設置，管理效率不高等問題。建議整合醫療保障資源，建立大醫療保障體系，把新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險整合；在整合制度的基礎上，整合醫療保險經辦機構；在整合機構的基礎上，整合管理服務平臺和網絡結算系統，擴大基金的共濟范圍，增強基金抗風險能力，提高城鄉醫療保障資源的使用效率。
2、提高醫療保險的統籌層次。建議盡快實現市、省級醫療統籌，建立統一的醫療保險政策，實現異地結算，逐步提高職工的醫療保險待遇。同時，根據統籌地區經濟發展水平，制定科學的、多層次醫療政策，建立醫療三險銜接、接續制度，加快參保人員醫療異地結算的步伐。
第一條為進一步提高農村居民基本醫療保障水平，逐步提高參合人員的醫療費補償標準，緩解“因病致貧、因病返貧”現象的發生，根據省政府《關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》、《省新型農村合作醫療基金管理辦法》和市政府辦公室《轉發市衛生局等部門關于進一步加強新型農村合作醫療制度建設實施意見的通知》等文件精神，結合本區實際，制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療遵循“自愿參加，政府扶持；區級統籌、以收定支；分級管理、監管分離；住院補償為主、適當兼顧門診”的基本原則。
第三條參合對象為轄區具有區戶藉，未參加城鎮職工醫療保險、城鎮非職工居民醫療保險、學生、兒童醫療保險的農村居民、鄉鎮居民。新增戶籍人員，在戶口申報一個月內，由個人申請，繳納參合費用，從辦理參合手續次月起享受新型農村合作醫療待遇。
各鎮、涉農街道、園區（以下簡稱鎮街園區），應積極組織轄區內所有符合條件的對象，以家庭為單位參加新型農村合作醫療，確保實現全覆蓋。
第二章機構與職責
第四條區城鄉醫療保障救助管理委員會（以下簡稱區管委會），負責新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險、城鄉困難群眾醫療救助工作的組織、協調、管理和指導；鎮街園區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱鎮街園區合管會），負責轄區內的新型農村合作醫療工作。
區管委會新型農村合作醫療工作主要職責是：
（一）負責制定、修改區新型農村合作醫療管理辦法；
（二）負責全區新型農村合作醫療宣傳發動、組織實施工作；
（三）負責全區新型農村合作醫療的管理、組織實施和檢查監督；
（四）負責定期向區政府和上級主管部門報告工作，指導下級管理組織開展新型農村合作醫療工作；
（五）負責全區新型農村合作醫療基金的籌集和管理工作；
（六）負責對新型農村合作醫療定點醫療機構用藥、檢查和收費進行監督；
（七）負責全區農村居民基本醫療保障、預防保健、衛生服務等情況的信息反饋和處理；
（八）討論和決定新型農村合作醫療工作中的重大事項。
鎮街園區合管會主要職責是：
（一）負責轄區內新型農村合作醫療宣傳發動、組織實施工作；
（二）負責轄區內新型農村合作醫療的管理、組織實施和檢查監督；
（三）負責定期向鎮街園區和區管委會報告工作，管理、組織開展轄區內新型農村合作醫療工作；
（四）負責轄區內新型農村合作醫療基金的籌集工作；
（五）負責對轄區內衛生院（社區衛生服務中心）用藥、檢查和收費進行監督；
（六）負責轄區內農民基本醫療保障、預防保健、衛生服務等情況的信息反饋和處理；
（七）討論和決定轄區內新型農村合作醫療工作中的重大事項。
第五條區管委會下設辦公室（以下簡稱區管委會辦公室），區管委會辦公室設在區勞動局內，承擔管委會的日常工作。鎮街園區合管會下設辦公室（以下簡稱鎮街園區合管辦），承擔鎮街園區合管會的日常工作。
區管委會辦公室的主要職責是：
（一）負責處理新型農村合作醫療的日常事務；
（二）負責對參合人員醫療費用的補償進行審核、監督、檢查；
（三）負責定期向區管委會及上一級管理部門報告工作；
（四）負責參合人員來信、來訪的接待和處理工作。
鎮街園區合管辦的主要職責是：
（一）負責處理轄區內新型農村合作醫療的日常工作；
（二）負責轄區內參合人員信息維護、醫療費用的審批、報銷、管理；
（三）負責定期向鎮街園區合管會及區管委會辦公室報告工作；
（四）負責轄區內參合人員來信、來訪的接待和處理工作。
第六條區管委會辦公室、鎮街園區合管辦人員及工作經費列入區、鎮街園區財政預算。
第七條區新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱“區監委會”）。負責對全區新型農村合作醫療工作進行監督。主要職責是：
（一）對本區新型農村合作醫療基金運作情況進行監督；
（二）負責參合人員對新型農村合作醫療工作意見和建議的征集、反饋和通報；
（三）負責各類合作醫療補償糾紛的協調處理；
（四）參與新型農村合作醫療管理辦法的修訂。
第八條鎮街園區分別成立新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱“鎮街園區監委會”）。
第三章基金籌集
第九條區新型農村合作醫療保障基金來源：
（一）參合人員個人繳納資金；
（二）各級政府、街道辦事處、園區管委會（財政）扶持資金；
（三）集體經濟扶持資金；
（四）新型農村合作醫療基金利息收入；
（五）上年度新型農村合作醫療結余基金；
（六）社會力量資助。
第十條新型農村合作醫療基金實行政府組織,集體扶持,財政扶持和個人繳費相結合的籌資機制，籌資標準根據上級相關要求，結合我區農民實際平均收入水平確定。
第十一條新型農村合作醫療基金按以下方式籌集：
（一）參合對象個人繳費，實行一年一繳、先繳后保。由鎮街園區統一收取，并出具省財政部門統一制發的專用收款票據。
（二）參合人員個人繳納的資金、鎮街園區、村集體扶持基金由鎮街園區統一征收，并及時解繳到區新型農村合作醫療基金財政專戶。村集體經濟如確有困難，無法交納扶持基金的，由鎮街園區統一墊資。相關資金不能如數按時解繳的，由區財政從相關鎮街園區結算財力中直接劃入區新型農村合作醫療基金財政專戶。
（三）區政府扶持資金由財政部門直接劃撥到區新型農村合作醫療基金財政專戶。
第十二條農村五保戶、特困戶、低保對象及其他確有特殊困難的家庭應個人交納的費用，由村民委員會提出申請，所在鎮街園區、村負責解決。
第四章基金使用
第十三條區管委會辦公室擇優選擇新型農村合作醫療定點服務機構，簽訂服務協議，實行掛牌服務。
第十四條區管委會辦公室在省和市《新型農村合作醫療基本藥物目錄》基礎上，根據適當放寬和適當提高中醫藥服務補償比例的原則，制定《區新型農村合作醫療用藥目錄及補償范圍》。參合人員醫療費用結算補償，按《區新型農村合作醫療用藥目錄及補償范圍》執行。
第十五條新型農村合作醫療不予補償的診療項目：
（一）服務項目類
1、病歷等工本費；
2、掛號費、院外會診費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、實行優質優價費或自請特別護士等特需醫療服務費。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；
2、各種減肥、增胖、增高項目；
3、各種健康體檢；
4、各種預防、保健性的診療項目；
5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）腦部腫瘤除外，眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
2、近視眼矯形術；
3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。
（五）其它
1、自購藥品、進口藥品、白蛋白、血液（包括成份血、血漿）費用、空調費、取暖費；
2、各種不育（孕）癥、保胎、障礙的診療項目；
3、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；
4、因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、違法犯罪、醫療責任事故等治療所發生的一切費用；
5、出國出境探親、進修、講學期間的醫療費用；
6、性病、或品成癮癥治療費用；
7、工傷、職業病、集體食物中毒、計劃生育手術后遺癥治療費用；
8、其他不符合規定的報銷費用。
第十六條參合人員因病在我區定點醫療機構住院診治，區內醫院、區外市內醫院、市外醫院每次分別按100元、200元、300元的標準自付起付費，年度內多次住院的，起付費依次遞減20%。起付費以上費用，按照上級相關規定和新農合資金籌集水平，根據鄉級、區級、市級、市外醫療機構補償比例逐級遞減的原則，確定參合人員在各級定點醫療機構住院醫療費用的補償比例。
鄉、區、市級定點醫療機構應加強新型農村合作醫療工作的管理，參合人員診治費用中，可報費用占醫療總費用的比例分別不低于90%、80%、70%。對參合人員進行特殊檢查、使用特殊藥品實行本人簽字認可。
第十七條有生育計劃的孕產婦，在我區定點醫療機構分娩，享受新型農村合作醫療補償政策。年內有生育計劃出生的新生兒，出生后三個月內因病治療，憑準生證、出生證、母親參合證，按照新型農村合作醫療補償政策給予報銷補償，補償限額為10000元。三個月以后可由其家長按照相關政策，選擇參加相應的醫療保險。
第十八條參合人員外出務工，因病在務工所在地新型農村合作醫療定點醫療機構住院診治，按市外醫療機構標準享受我區新型農村合作醫療補償政策。
第十九條參合人員年度內累計報銷補償最高限額，按照不低于全區上年度農民人均純收入8倍確定。第二十條補償程序和方法：
（一）參合人員在市內定點醫療機構發生的住院醫療費，實行網絡即發即報。在市外定點醫療機構發生住院醫療費的，應于一個月內由參合人(或其家屬)持參合證、身份證、轉診證明、住院醫療費原始票據、出院小結、住院費用清單到鎮街園區合管辦登記，鎮街園區合管辦按照規定，審核、發放補償醫療費。
（二）經相關手續確定的慢性、重大疾病病種，沒有住院而在門診發生大額治療費用由參合人(或其家屬)持參加新型農村合作醫療證明、身份證、門診病歷、醫療費原始票據向鎮街合管辦提出申請，經區管委會辦公室同意，按醫療總費用25%，再按鄉（區）級、市級、市外定點醫療機構100%、80%、70%的比例進行補償報銷。惡性腫瘤、白血病在門診進行放化療，尿毒癥在門診血液透析，參照住院標準進行報銷補償。
（三）參合人員因病在當地鎮街園區衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生服務站（衛生室）門診，憑醫藥費原始票據，按可報費用的20%進行報銷補償，年內門診累計補償限額1000元。
（四）對參加新型農村合作醫療的農村居民必須建立健全健康檔案。參保農村居民未享受住院補償的，原則上每2年由鎮街園區定點醫療機構安排一次常規性體檢。區管委會辦公室考核建檔情況后，在合作醫療資金結余的情況下，可列支部分體檢費，但不得超過5元/人的標準。
第二十一條參合人員可自主選擇區內定點醫療機構診治，到區外（市內、市外）定點醫療機構診治的，須到所在地鄉鎮街園區合管辦辦理轉診手續（急、危、搶救者五日內補辦），否則不予補償。
第五章基金管理
第二十二條新型農村合作醫療基金按照“全區統籌、鎮街園區核算”的辦法實施管理，區管委辦公室具體負責專戶儲存、專賬管理、?？顚Ｓ谩?/p>
第二十三條各鎮街園區參合人員的所有統籌基金須在上年度12月31日前，統一解繳區新型農村合作醫療基金財政專戶，同時報送參合人員名冊。
第二十四條區級統籌基金按照籌資總額10%的標準提取風險基金。區級統籌基金賬戶中設立各鎮街園區分戶。分戶資金年度結余的，由管委會辦公室結轉下年度使用；透支的，由透支鎮街園區負責解決。
第二十五條區財政部門設立基金專用收入戶。經區財政部門同意，區管委會辦公室在具有資質的國有商業銀行或農村信用社設立新型農村合作醫療基金專用支出帳戶。
第二十六條區管委會辦公室根據新型農村合作醫療工作的進展情況，按月向區財政部門報送月度用款申請，區財政部門核定后及時將資金撥入區管委會辦公室的支出戶。
第六章基金監督
第二十七條區及鎮街園區監委會，定期對新型農村合作醫療基金使用、管理和信息公開情況進行檢查監督。
第二十八條實行區、鎮街園區、村（居）分級公示制度，維護參合人員的知情權和監督權。
第二十九條區管委會辦公室及鎮街園區合管辦每年向管委會匯報合作醫療基金收支、使用情況。
第三十條區管委會定期向區監委會匯報工作，主動接受社會各界的監督。
第三十一條區財政部門承擔對經辦機構的監督職能，每年組織1-2次檢查，發現問題，及時處理。
第三十二條區審計部門按照規定對區管委會辦公室的基金收支管理情況進行審計，審計結果報同級政府和上級有關部門。
第三十三條區管委會辦公室定期組織抽查鎮街園區合管辦補償報銷情況，發現問題按照相關制度處理。凡利用欺騙手段騙取合作醫療費用的，除追回補償費用外，依法給予相應處理。
第三十四條凡侵占、挪用合作醫療基金的，由其上級機關責令歸還，造成損失的應予以賠償；對直接責任人由其所在單位或有關主管機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條凡合作醫療經辦機構經辦人員因工作失職或造成合作醫療基金流失的，應追究有關人員的責任；造成損失的應予賠償；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章附則
第三十六條本辦法下發后，各鎮街園區應結合實際制定具體實施細則，并報區管委會辦公室審查、備案。
一、加快健全全民醫保體系
1、職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）三項基本醫療保險參保率穩定在97％以上。（責任單位：區人社局、衛生局、社保中心）
2、對新農合和城鎮居民醫保政府補助標準提高到每人每年240元，個人繳費水平相應提高，人均籌資不低于300元。（責任單位：區財政局、衛生局、人社局、社保中心）
3、職工醫保、城鎮居民醫保和新農合政策范圍內統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資的6倍以上、當地居民年人均可支配收入的6倍以上、當地農民年人均純收入的10倍以上，且均不低于10萬元。城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別達到70％以上和75％左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，門診統籌支付比例進一步提高。探索通過個人賬戶調整等方式逐步建立職工醫保門診統籌。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
4、開展按人頭、按病種、按床日、總額預付等支付方式改革，逐步覆蓋統籌區域內醫保定點醫療機構。全面加強付費總額控制，建立醫療保險對統籌區域內醫療費用增長的制約機制，制定醫療保險基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，與付費標準相掛鉤。積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構的談判機制和購買服務的付費機制，通過談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。結合支付方式改革，探索對個人負擔的控制辦法。逐步將醫療機構總費用和次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔控制情況，以及醫療服務質量列入醫保評價體系。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
5、完善差別支付機制，支付比例進一步向基層醫療衛生機構傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾首診到基層。將符合條件的私人診所等非公立醫療機構和零售藥店納入醫保定點范圍。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
6、加強醫保對醫療服務行為的監管，完善監控管理機制，逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。建立聯合反欺詐機制，加大對騙保欺詐行為的處罰力度，并及時公開相關信息。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
7、加大救助資金投入。救助范圍從低保家庭成員、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人以及低收入家庭老年人等困難群體，資助其參加城鎮居民醫?；蛐罗r合。提高救助水平，取消醫療救助起付線，穩步提高封頂線，政策范圍內住院自負醫療費用救助比例進一步提高。（責任單位：區財政局、民政局）
8、積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題。做好基本醫保、醫療救助、商業保險等的銜接。（責任單位：區財政局、人社局、民政局、社保中心）
9、全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。（責任單位：區衛生局、民政局、財政局、社保中心）
10、積極推廣醫保就醫“一卡通”?；緦崿F參保人員統籌區域內醫療費用異地即時結算，加快推進省內醫療費用異地即時結算。穩步推進職工醫保制度內跨區域轉移接續，加強各項基本醫療保險制度的銜接。（責任單位：區人社局、社保中心）
11、加強醫保基金收支管理，新農合和城鎮居民醫?；饒猿之斈晔罩胶庠瓌t，結余過多的結合實際重點提高高額醫療費用支付水平，使基金既不沉淀過多，也不出現透支；職工醫保結余過多的要采取有效辦法把結余逐步降到合理水平。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
12、探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源，完善基本醫保管理和經辦運行機制。探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。（責任單位：區編辦、發改局、人社局、社保中心、衛生局）
13、鼓勵商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。（責任單位：區發改局、財政局）
14、在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。（責任單位：區財政局、人社局、社保中心）
二、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制
15、擴大基本藥物制度實施范圍。鞏固政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的成果，落實基本藥物全部配備使用和醫保支付政策。有序推進村衛生室實施基本藥物制度，在納入省統一規劃設置的村衛生室全面推行基本藥物制度的基礎上，積極創造條件，逐步將其他村衛生室納入基本藥物制度實施范圍；同步落實對鄉村醫生的各項補助和支持政策。將符合區域衛生規劃，且已承擔基本醫療和公共衛生服務職能的公立醫院、國有企業等單位舉辦的基層醫療衛生機構全部納入基本藥物制度實施范圍，同步落實政府購買服務等相關支持政策；對其它非政府辦基層醫療衛生機構，可結合實際，采取購買服務等方式將其納入基本藥物制度實施范圍。鼓勵公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物，不斷提高基本藥物配備和使用比例。（責任單位：區發改局、衛生局、財政局、人社局、社保中心）
16、加強基本藥物質量監管。繼續提高基本藥物質量標準，對基本藥物實行全品種覆蓋抽驗和電子監管，提高對基本藥物從生產到使用全過程監管能力。（責任單位：食品藥品監管分局）
17、建立完善穩定長效的多渠道補償機制，確?；鶎俞t療衛生機構正常運轉。將基層醫療衛生機構專項補助以及經常性收支差額補助納入財政預算并及時足額落實到位，實行先預撥后結算。全面落實一般診療費及醫保支付政策。落實基層醫療衛生機構承擔基本公共衛生服務的經費。（責任單位：區財政局、發改局、衛生局、人社局、社保中心）
18、深化編制和人事制度改革。合理確定區域內基層醫療衛生機構人員編制總量，根據基層醫療衛生機構的服務功能定位和發展需要實行動態調整。落實基層醫療衛生機構法人自，全面實行聘用制度和崗位管理制度，重點選聘好院長并建立任期目標責任制。（責任單位：區編辦、衛生局、人社局）
19、完善績效考核和績效工資分配機制。在區級事業單位考核委員會指導下，加強對基層醫療衛生機構的績效考核，并將考核結果與財政資金分配、負責人獎懲相結合。在績效工資分配中堅持多勞多得、優績優酬，收入分配重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜。在平穩實施績效工資的基礎上，可適當提高獎勵性績效工資的比例，合理拉開收入差距。要按時足額發放績效工資。基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定用于改善福利待遇，調動醫務人員積極性。（責任單位：區人社局、編辦、衛生局、財政局）
20、加快清理化解基層醫療衛生機構債務。多渠道籌集并落實化債資金，按時完成債務化解工作，堅決制止發生新債。（責任單位：區發改局、財政局、衛生局）
21、按照填平補齊的原則，繼續加強街道衛生院建設。（責任單位：區發改局、財政局、衛生局）
22、加快推進基層醫療衛生機構信息化建設，建立涵蓋基本藥物供應使用、居民健康管理、基本醫療服務、績效考核等基本功能的基層醫療衛生信息系統，統一技術信息標準，實現與基本醫保等信息互聯互通，提高基層醫療衛生服務規范化水平。（責任單位：區發改局、財政局、衛生局、人社局）
23、加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設。積極推進全科醫生制度建設，開展全科醫生規范化培養，完成6名基層醫療衛生機構在崗人員全科醫生轉崗培訓，按要求組織實施全科醫生特設崗位項目，完善落實鼓勵全科醫生長期在基層服務的政策，力爭實現每個城市社區衛生服務機構和街道衛生院都有合格的全科醫生。繼續加強全科醫生臨床培訓基地建設。嚴格按照國家下達的投資計劃，建設全科醫生臨床培養基地，認真組織實施，確保配套資金及時足額到位，按時竣工投入使用。繼續加強基層醫療衛生人員在崗培訓，重點開展具有全科醫學特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓項目。（責任單位：區衛生局、發改局、教育局、財政局、人社局、編辦）
24、開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點，推行全科醫生（團隊）與居民建立穩定的契約服務關系。鼓勵基層醫療衛生機構提供中醫藥等適宜技術和服務。建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點。（責任單位：區衛生局、發改局、財政局、人社局）
25、采取公建民營、政府補助等多種方式，對村衛生室的房屋建設、設備購置給予扶持。將村衛生室納入基層醫療衛生機構信息化建設和管理范圍。落實鄉村醫生的多渠道補償、養老政策。（責任單位：區衛生局、發改局、財政局、人社局）
26、加強鄉村醫生培訓和后備力量建設。對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于兩次，累計培訓時間不低于60學時。采取本地人員定向培養等多種方式充實鄉村醫生隊伍，確保每個村衛生室都有鄉村醫生。（責任單位：區衛生局、財政局）
27、加強區衛生行政部門對鄉村醫生和村衛生室的行業管理，重點強化服務行為監管。積極推進街道衛生院和村衛生室一體化管理。（責任單位：區衛生局、發改局、人社局）
三、統籌推進相關領域改革
28、繼續做好10類國家基本公共衛生服務項目，著力提高服務質量、居民知曉率和滿意度。城鄉居民健康檔案規范化電子建檔率達到60％以上，高血壓、糖尿病患者規范化管理人數分別達到2．14萬、0．63萬。將排查發現的所有重性精神病患者納入管理范圍。加強國家免疫規劃疫苗接種工作，以街道為單位，兒童預防接種建證率達到95％以上，納入國家免疫規劃的疫苗適齡兒童接種率達到90％以上。提高流動人口以及農村留守兒童和老人公共衛生服務可及性。加強健康促進與教育，倡導健康的生活方式，引導科學就醫和安全合理用藥。（責任單位：區衛生局、財政局、計生局）
29、繼續實施重大公共衛生項目，做好傳染病、慢性病、職業病、重性精神病、重大地方病等嚴重危害群眾健康的疾病防治。完善專業公共衛生服務網絡，繼續支持農村院前急救體系和區衛生監督機構建設，加強重大疾病防控和食品安全風險監測能力建設。（責任單位：區衛生局、發改局、財政局）
30、按照全省衛生資源配置標準，結合市區域衛生規劃，制定區域衛生規劃實施方案，新增醫療衛生資源優先考慮社會資本。（責任單位：區衛生局、發改局、編辦、財政局）
31、加強醫療服務體系薄弱環節建設，支持醫療機構臨床重點專科建設。加強兒童專科醫院和綜合醫院兒科建設。加強醫療衛生信息技術標準化建設，促進信息技術與管理、診療規范和日常監管有效融合。（責任單位：區發改局、衛生局、財政局、計生局）
32、加大護士、養老護理員、藥師、兒科醫師，以及精神衛生、院前急救、衛生應急、衛生監督、醫院和醫保管理人員等緊缺人才和高層次人才的培養。加快建立住院醫師規范化培訓制度。（責任單位：區衛生局、教育局、人社局、財政局）
33、推進醫師多點執業。出臺醫師多點執業實施細則，鼓勵具備行醫資格的人員申請多個地點執業，完善執業醫師注冊、備案、考核、評價、監管政策，建立醫師管理檔案。建立健全醫療執業保險和醫療糾紛處理機制。及時依法調處醫患糾紛，嚴厲打擊醫鬧等擾亂醫院正常工作秩序行為。（責任單位：區衛生局、人社局）
34、完善醫藥產業發展政策，規范生產流通秩序。推動醫藥企業提高自主創新能力和醫藥產業結構優化升級。發展藥品現代物流和連鎖經營，提高農村藥品配送能力。促進藥品生產、流通企業跨地區、跨所有制的收購兼并和聯合重組。鼓勵零售藥店發展，并按規定配備執業藥師。（責任單位：區經信局、商務局、食品藥品監管分局）
35、實施新修訂的藥品生產質量管理規范和藥品經營質量管理規范。嚴厲查處制售假藥等違法行為，嚴厲打擊“掛靠”、“走票”等出租出借證照，以及買賣稅票、虛假藥品廣告等違法違規活動。（責任單位：食品藥品監管分局、區經信局）
36、加強醫療費用監管控制。將次均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制和績效考核范圍，加強對費用增長速度較快疾病診療行為的重點監控。及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查等行為。加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查。（責任單位：區衛生局、人社局、物價局）
第一條為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。
第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查?？h級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。
第四條衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。
第五條社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。
第二章參保范圍與對象
第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。
第七條職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。
在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。
第八條居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。
第九條學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。
第三章職工醫療保險
第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用?；踞t療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。
第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、?？漆t院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ谩＃ㄒ唬┥绫＝涋k機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。
第四章居民醫療保險
第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）**市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。
各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。
第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。
第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。
第五章學生醫療保險
第二十二條參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：
（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。
（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。
（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。
第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。
第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。
第二十五條參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。
第二十六條參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：
（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。
第六章社會醫療救助
第二十八條社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發的《**市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發的《**市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發的《**市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發的《**市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條社會醫療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預算安排。
（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。
第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。
（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。
第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。
第七章醫療保險基金管理
第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十四條職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。
用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。
企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。
靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。
用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
第三十五條社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。
居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。
第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。
第三十七條社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。
第三十八條建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。
風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。
職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的**工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養老金或者退休金；（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。
失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。
第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。
社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。
第八章醫療保險定點單位管理
第四十五條社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。
第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。
第四十八條參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。
參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。
參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。
第四十九條定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。
第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《**市社會醫療保險用藥范圍》和《**市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。
定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。
第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。
第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章醫療費用結算管理
第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。
第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病?？漆t院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。
第五十五條門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。
社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。
第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。
第五十九條參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。
第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。
第十章罰則
第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。
第六十六條參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。
一、進一步加強醫院內涵建設
發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據根據《醫療機構管理條例》、《二級中醫醫院等級評審標準》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保創建工作有序、有力、有效推進，我院已制定本方案，成立領導小組，一切工作正在緊張有序的進行中，爭取在明年的二級中醫醫院等級評審工作中取得好成績。
二.抓緊推動年度衛生工作目標任務完成
繼續做好醫院管理年工作。繼續深入開展“以病人為中心，提高醫療服務質量”醫療安全年活動，認真貫徹自治區中醫藥管理局和縣衛生主管部門關于醫院管理年活動、醫療質量萬里行活動、平安醫院創建活動及院務公開制度，優化服務理念、服務內容、服務流程，公開醫療信息，堅持首診負責制，加強醫患溝通，推行溫馨服務下科室建設。強化基礎醫療護理質量建設，加強重點專科建設，有計劃地培養及引進人才，積極開展新技術、新項目，拓寬服務領域，防范醫療風險，杜絕醫療事故，切實提高醫院核心競爭力。
三、在進一步完善全民醫保體系中充分發揮好中醫藥的作用
針對已經明確的中醫藥相關政策，進一步加強和縣醫保部門協調和督導檢查，促進醫保制度中關于鼓勵提供和利用中醫藥服務，爭取將醫院中藥制劑全部納入報銷范圍等政策的全面落實：使中醫藥服務報銷比例逐步提高;使適應中醫藥門診服務特色優勢更加顯著，積極協調推動門診統籌工作。
四、積極開展和使用基本藥物
特別是中成藥和中藥飲片，進一步加強基本藥物臨床應用的培訓，合理使用中成藥。
五、進一步加強醫院中醫藥特色優勢建設，主抓以下幾個方面的工作：
1.根據《中醫醫院評審暫行辦法》，建立完善中醫醫院評審制度并組織實施。
2.加強中醫護理工作。制定加強中醫護理工作計劃，繼續推進優質護理示范工程，轉變護理模式，提高護理水平。
3.繼續加強科室內涵建設。貫徹落實中醫醫院科室建設與管理指南，進一步完善醫院工作制度和人員職責，繼續開展中醫、非中醫類別執業醫師系統培訓，是系統培訓率達到100%。
4.繼續加強中醫藥師管理。進一步推進《關于加強醫療機構重要制劑管理的意見》、《中藥處方格式及書寫規范》的落實，積極使用小包裝重要飲片。
六、堅持“兩醫”協作管理
充分發揮醫療機構主動參與、積極管理對控制醫療費用不合理增長的關鍵作用。有效控制全縣城鄉居民醫療總費用和降低診療費用，切實解決人民群眾看病就醫的負擔，到201X年底使醫療費用不合理增長的勢頭得到遏制，實現“六降六升一規范”，即藥占比、抗菌藥物使用率、門診病人人均醫療費用增幅比例，平均每一出院患者醫療費用增幅比例、平均住院日、業務收入增長率下降；基本藥物使用比例、合理用藥合格率、大型設備檢查陽性率、診療人次、醫保報銷比例、患者滿意度上升；診療行為更趨規范。使門診病人人均醫療費用增幅比例、平均每一出院患者醫療費用增幅比例、住院率、非醫保費用占住院總費用比例、轉院率控制在前三年的平均水平。使我院的醫療費用增長水平應與我縣經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入增長水平相適應，醫療報銷比例逐步提升，完成自治區衛生廳和我縣衛生和人口計劃生育局確定的目標任務和控制指標。
七.制定201X年我院人才培養計劃
根據201X年我院人才培養計劃，進一步完善人才的培養機制，以加強管理隊伍建設為目標，加強醫院中青年學術技術帶頭人和學科建設，加大在職專業人員的教育培訓力度，全面完成201X年我院人才培養計劃。
八.認真做好城鄉居民醫療保險工作
嚴格遵守《賀蘭縣城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構服務協議》條款和《基本用藥目錄》，認真按照賀蘭縣城鄉居民醫療保險制度實施細則辦事，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，把服務落到實處，為參?；颊咛峁┓奖恪炠|的醫保服務。
九、認真落實醫院感染控制工作
醫院定期對門診、產房、病房、供應室等重點環節進行監測，感染率、漏報率均控制在正常范圍之內。并每月組織全體醫務人員進行醫院感染控制知識的培訓，進行季度考核，使合格率為95%以上。
