時(shí)間：2022-04-28 14:56:45
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)**市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確定的，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
第三條勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，并結(jié)合中西醫(yī)并舉、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并頒發(fā)資格證書(shū)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目及管理等事項(xiàng)，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，年審合格且具備24小時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)的能力；
（二）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員；
（四）能按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和經(jīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)合格的操作人員；
（五）住院均次費(fèi)用、平均住院日、藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例等準(zhǔn)入指標(biāo)符合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定。
第五條符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、婦幼保健院（所）、專(zhuān)科疾病防治院（所、站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向**市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，填報(bào)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》，并提供以下資料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
（二）萬(wàn)元以上醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單；
（三）上年度業(yè)務(wù)收支情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
（四）門(mén)診診療人次、均次醫(yī)療費(fèi)用和住院人次、平均住院日、均次住院醫(yī)療費(fèi)等統(tǒng)計(jì)信息。
第六條經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)公布，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后發(fā)放標(biāo)牌，其標(biāo)牌樣式由勞動(dòng)保障行政部門(mén)統(tǒng)一定制。
第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須履行告知義務(wù)，征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外）后方可施行。
第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參?；颊?，合理使用各項(xiàng)檢查手段，合理用藥。
第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核就診參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員使用未經(jīng)衛(wèi)生及物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和自制藥劑，不得擅自改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申報(bào)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。
第十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)可檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策的情況，審核醫(yī)療保險(xiǎn)處方、病案、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等相關(guān)資料。
一、補(bǔ)助資金適用范圍和對(duì)象
1.補(bǔ)助對(duì)象
項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)，在持有經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的“母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證”及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的本縣農(nóng)村戶口的孕產(chǎn)婦;城鎮(zhèn)戶口的特困戶、下崗女職工、待業(yè)女工孕產(chǎn)婦持相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的有關(guān)證明、證件，經(jīng)縣項(xiàng)目辦審批后可進(jìn)入項(xiàng)目管理。
有下列情形之一的不予救助：
(1)孕婦在未取得助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)許可的機(jī)構(gòu)中住院分娩的。
(2)住院時(shí)不能提供孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，拒絕接受孕期保健系統(tǒng)管理和產(chǎn)前檢查少于5次的。
(3)違反計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦。
2.補(bǔ)助項(xiàng)目
(1)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩正常產(chǎn)(含會(huì)陰切開(kāi)與縫合術(shù));難產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)(含胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)，臀位牽引術(shù));剖宮產(chǎn)的住院醫(yī)藥費(fèi)。
(2)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩并發(fā)癥的救治費(fèi)。
(3)貧特困孕產(chǎn)婦住院的交通費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)，交通費(fèi)補(bǔ)助范圍原則上限于建設(shè)等45個(gè)村委會(huì)的部分自然村中比較貧困的孕產(chǎn)婦(具體的自然村見(jiàn)附表8)，生活補(bǔ)助費(fèi)補(bǔ)助范圍原則上限于西山、建設(shè)、立坪、團(tuán)結(jié)、勝利、文開(kāi)、豐樂(lè)、溫坡、永新、黃花坪、新坪、柴壩、大樹(shù)、紙廠、牛桂丹、起勝、臘坪、大松坪、福和、福田、龍門(mén)、白草、莊上23個(gè)扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)扶持村的特困孕產(chǎn)婦。
二、項(xiàng)目覆蓋范圍及執(zhí)行期
項(xiàng)目覆蓋全縣所有鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村(居)委會(huì)。項(xiàng)目執(zhí)行期為2009年6月10日至2010年6月9日止。
三、補(bǔ)助資金管理
(一)縣項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助和新農(nóng)合補(bǔ)助的協(xié)調(diào)使用和資金的管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用資金預(yù)付制管理，輪轉(zhuǎn)使用，孕產(chǎn)婦補(bǔ)助資金由縣項(xiàng)目辦先墊付一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1—3萬(wàn)元，中心衛(wèi)生院3—5萬(wàn)元，縣醫(yī)院、縣婦幼保健院各5萬(wàn)元，由單位申請(qǐng)，縣項(xiàng)目辦審批，12月底和項(xiàng)目到期清零。正常補(bǔ)助由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月到縣項(xiàng)目辦報(bào)銷(xiāo)一次;發(fā)生并發(fā)癥的患者每季度到縣項(xiàng)目辦報(bào)銷(xiāo)一次;發(fā)生交通費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)的到項(xiàng)目結(jié)束時(shí)一次到縣項(xiàng)目辦核銷(xiāo)。為確保資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各單位要建立資金管理專(zhuān)賬、獨(dú)立核算，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁挪用。
(二)住院分娩的費(fèi)用，縣項(xiàng)目辦根據(jù)省項(xiàng)目辦提出的“按農(nóng)村孕產(chǎn)婦人數(shù)平均400元/人安排，在孕婦間調(diào)劑使用，并對(duì)特別貧困的孕產(chǎn)婦給予交通、生活補(bǔ)助”的要求，對(duì)貧困人口多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予適當(dāng)傾斜。住院分娩費(fèi)用按補(bǔ)助資金的使用、限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，交通費(fèi)、生活費(fèi)補(bǔ)助由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)核定的費(fèi)用，酌情對(duì)比較貧困的孕產(chǎn)婦給予一次性補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾入下一項(xiàng)目周期使用(見(jiàn)表5、表6)。補(bǔ)助程序采用本人或家屬提出申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人加注意見(jiàn)，單位負(fù)責(zé)人審批發(fā)放(轉(zhuǎn)出縣外的由轉(zhuǎn)出單位加注意見(jiàn)，縣項(xiàng)目辦審批，縣保健院支付)，實(shí)行三聯(lián)單報(bào)銷(xiāo)。
(三)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩用藥按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(修訂版)》(云衛(wèi)發(fā)〔2008〕671號(hào))執(zhí)行，嚴(yán)禁超范圍用藥。
(四)列入項(xiàng)目補(bǔ)助的孕產(chǎn)婦不能安排在單人間或溫馨病房，如孕產(chǎn)婦要求住單人間或溫馨病房所發(fā)生的床位費(fèi)和特需服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不納入項(xiàng)目補(bǔ)助;危重癥孕產(chǎn)婦的icu病房監(jiān)護(hù)費(fèi)(但不能發(fā)生普通病房費(fèi))和特護(hù)費(fèi)納入項(xiàng)目補(bǔ)助。
四、補(bǔ)助資金的使用、限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
農(nóng)村孕產(chǎn)婦補(bǔ)助資金與新農(nóng)合資金統(tǒng)籌使用，在我縣新農(nóng)合限價(jià)范圍內(nèi)和新農(nóng)合資金補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，實(shí)行全額補(bǔ)助，超限價(jià)范圍和新農(nóng)合用藥目錄的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)，不得向住院孕產(chǎn)婦收取。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)的救治費(fèi)用，超目錄范圍用藥，由救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，縣項(xiàng)目辦組織專(zhuān)家評(píng)審(專(zhuān)家由縣項(xiàng)目辦評(píng)審時(shí)抽調(diào))，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，縣項(xiàng)目辦審批符合的，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)以外的部分，費(fèi)用在15000元以內(nèi)的(含15000元)，在降消項(xiàng)目中給予全額補(bǔ)助，超過(guò)部分由個(gè)人承擔(dān);不符合的由救治單位承擔(dān)。評(píng)審材料需由收治單位提交申請(qǐng)書(shū)和全病歷原件(評(píng)審后歸還原單位)、日處方清單，評(píng)審每季度進(jìn)行一次。
項(xiàng)目到期后，如項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)結(jié)余，縣項(xiàng)目辦可根據(jù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況，補(bǔ)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降消項(xiàng)目限價(jià)和新農(nóng)合限價(jià)差部分;如補(bǔ)足經(jīng)費(fèi)不足則根據(jù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治孕產(chǎn)婦情況酌情補(bǔ)助。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)時(shí)，原則上剖宮產(chǎn)比例不能超過(guò)5%，并須在有條件的衛(wèi)生院實(shí)施;在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的比例不能超過(guò)20%。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)指針和項(xiàng)目方案要求的剖宮產(chǎn)率。
幾種特殊情況的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
(1)邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村(指西山鄉(xiāng)、煉鐵鄉(xiāng)、喬后鎮(zhèn)、茈碧湖鎮(zhèn)的部分自然村，具體自然村由衛(wèi)生院確定)孕產(chǎn)婦在周邊鄰近縣市縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩的，按縣內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由本鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)補(bǔ)助。
(2)危重孕產(chǎn)婦經(jīng)縣項(xiàng)目辦批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的補(bǔ)助，由縣婦幼保健院負(fù)責(zé)，符合補(bǔ)助的費(fèi)用在新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上，給予全額補(bǔ)助。其轉(zhuǎn)診程序危急孕產(chǎn)婦可采取先轉(zhuǎn)診后補(bǔ)辦審批手續(xù)，一般孕產(chǎn)婦應(yīng)先審批后轉(zhuǎn)診，審批表用新農(nóng)合審批表復(fù)印件。
(3)未參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦順產(chǎn)補(bǔ)助300元，難產(chǎn)補(bǔ)助500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助800元，貧特困孕產(chǎn)婦依次增加100元，由縣婦幼保健院負(fù)責(zé)。
(4)貧特困孕產(chǎn)婦確定標(biāo)準(zhǔn)
人均年純收入在668-926元的，為貧困孕產(chǎn)婦;
人均年純收入在668元以下的，為特困孕產(chǎn)婦。
五、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助運(yùn)作程序
(一)村醫(yī)發(fā)現(xiàn)孕情，填寫(xiě)村級(jí)孕產(chǎn)婦情況登記臺(tái)帳，建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)，動(dòng)員孕婦到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，宣傳有關(guān)知識(shí)和政策，動(dòng)員分娩時(shí)住院分娩，幫助辦理補(bǔ)助卡和住院手續(xù)。
(二)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及其他定點(diǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)對(duì)象，登記補(bǔ)助對(duì)象情況，完善圍產(chǎn)保健手冊(cè)，并造冊(cè)、匯總、按戶籍或居住地報(bào)縣項(xiàng)目辦，并辦理發(fā)放住院分娩補(bǔ)助卡，同時(shí)向村醫(yī)進(jìn)行反饋。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及其他助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)立醒目公示欄，公示農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩基本服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及限價(jià)政策。
(三)縣項(xiàng)目辦做好以下工作
1.印制云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助卡(附表1)。并統(tǒng)一編號(hào)、登記發(fā)放，并實(shí)行一人一號(hào)一卡管理。
2.規(guī)定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在接受孕產(chǎn)婦住院分娩時(shí)，須驗(yàn)證住院分娩補(bǔ)助卡和居民身份證;對(duì)持卡孕產(chǎn)婦住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用先行墊支，并填寫(xiě)由孕產(chǎn)婦本人或家屬簽名的云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)三聯(lián)單(附表2)、身份證復(fù)印件報(bào)縣項(xiàng)目辦報(bào)帳。三聯(lián)單第一聯(lián)交產(chǎn)婦保存，第二、三聯(lián)由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)留作報(bào)賬憑據(jù)。
3.審核后將經(jīng)費(fèi)回補(bǔ)提供至農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并返回第二聯(lián)單;保管好所有原始材料和單據(jù)備查。
狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29
部門(mén): 河北省人民政府
文號(hào): 冀法審[2007]67號(hào)
第一條 為進(jìn)一步 加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第二條 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方藥外配和非處方藥購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。
第三條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)、支持連鎖；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購(gòu)藥和便于管理。
第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：
（一）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為；
（二）持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并專(zhuān)業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專(zhuān)柜），經(jīng)營(yíng)范圍為各類(lèi)藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)〕、計(jì)劃生育用品、保健品（國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號(hào)）、中草藥個(gè)具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營(yíng)食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；
（四）實(shí)施《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證；
（五）開(kāi)業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的時(shí)間為準(zhǔn)），實(shí)際營(yíng)業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉(cāng)庫(kù)等附屬用房，省直定點(diǎn)藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；
（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專(zhuān)業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書(shū)（醫(yī)藥商品購(gòu)銷(xiāo)員、中藥購(gòu)銷(xiāo)員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；
（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄品種備藥率在60％以上；
（八）能為參保人員提供24小時(shí)購(gòu)藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標(biāo)志及售藥窗口；
（九）建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專(zhuān)（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相配套的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：
（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)；
（二）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；
（三）同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（四）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計(jì)單位出具的審計(jì)書(shū)）；
（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件；
（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及注冊(cè)證原件及復(fù)印件；
（七）本單位職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明，參保人員名單；
（八）營(yíng)業(yè)員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、職業(yè)資格證書(shū)；
（九）藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理規(guī)章制度；
（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書(shū)。
第六條 審查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序。定點(diǎn)零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動(dòng)保障廳、設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障局、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門(mén)分別審批省直、市本級(jí)、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店資格。勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為定點(diǎn)零售藥店。具體審批程序如下：
（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并按規(guī)定及要求報(bào)送相關(guān)材料。
（二） 勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)報(bào)送的材料進(jìn)行審查，零售藥店提交的書(shū)面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)做出補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)自收到上報(bào)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)以書(shū)面形式通知申請(qǐng)定點(diǎn)的藥店。
（三）對(duì)審查合格符合定點(diǎn)條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店證書(shū)》。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店中確定定點(diǎn)零售藥店，被確認(rèn)的定點(diǎn)零售藥店必須按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進(jìn)行藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照和調(diào)整的驗(yàn)收工作；驗(yàn)收合格報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店》標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。協(xié)議到期后定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第九條 定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗(yàn)證續(xù)效。定點(diǎn)資格有效期期滿前2個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出續(xù)效申請(qǐng)，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請(qǐng)的視作放棄續(xù)效。
續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點(diǎn)零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動(dòng)喪失定點(diǎn)零售藥店資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十條 定點(diǎn)零售藥店的地址、經(jīng)營(yíng)范圍等經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動(dòng)保障行政部門(mén)重新辦理資格審查手續(xù)。
定點(diǎn)零售藥店名稱(chēng)、法人代表等變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理備案手續(xù)。
定點(diǎn)零售藥店不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十一條 取得定點(diǎn)資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省有關(guān)藥品管理和藥品價(jià)格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定。公開(kāi)向社會(huì)作出藥品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價(jià)牌”上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作規(guī)范化的明確提示。
第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點(diǎn)零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)立即切斷該定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門(mén)依法進(jìn)行處理。
第十三條 定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購(gòu)服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購(gòu)買(mǎi)使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。
第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)外配處方進(jìn)行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢拢瑹o(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。
向參保人員提供非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師指導(dǎo)并簽字，同時(shí)做好記錄。 定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。
第十五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備一名專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)本店基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)做好相應(yīng)的管理工作。對(duì)藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)提供參保人員的藥品費(fèi)用等有關(guān)信息。
第十六條 定點(diǎn)零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的名義進(jìn)行藥品促銷(xiāo)廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈(zèng)物、換取購(gòu)物卡、旅游及抽獎(jiǎng)等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷(xiāo)活動(dòng)。
第十七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時(shí)可會(huì)同藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)聯(lián)合檢查。對(duì)有下列行為之一的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。
（一）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時(shí)上報(bào)的；
（二）營(yíng)業(yè)期間無(wú)藥師在崗的，營(yíng)業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書(shū)的；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率低于60％的；
（四）藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方，擅自更改處方的，無(wú)處方配處方藥的；
（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開(kāi)方配處方藥的；
（六）為參保人員進(jìn)行配藥服務(wù)時(shí)“搭車(chē)配藥”的；
（七）對(duì)醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈(zèng)品等促銷(xiāo)手段，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的；
（八）利用參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷(xiāo)售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或?yàn)閭€(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利條件的；
（十）為未取得定點(diǎn)資格的零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點(diǎn)藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的；
（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品，危害參保人員健康的；
（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；
（十四）少報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （十五）參保人員與非參保人員購(gòu)藥不執(zhí)行同一價(jià)格的；
（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為的。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第十八條 推行定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信備案制度。
（一）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營(yíng)業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療
保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)單位違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案；
（三）勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理；
（四）被依法取消定點(diǎn)的零售藥店，不得重新確定為定點(diǎn)單位。
十大原因造成理賠難
張強(qiáng)2007年1月2日向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了意外傷害保險(xiǎn)。當(dāng)年“五一”期間張強(qiáng)去草原旅游時(shí)，騎馬摔傷造成骨折。當(dāng)他拿著住院收據(jù)來(lái)保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，卻被告知：他購(gòu)買(mǎi)的意外傷害保險(xiǎn)，只能在發(fā)生意外傷害造成高殘或意外死亡時(shí)才能獲得理賠。如要獲得因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，則可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。
張軍，男，38歲。15年前在單位的每年例行體檢中查出肝腫大，5年前查出肝硬化。其妻為其投保某公司終身重大疾病保險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有將張軍的健康狀況如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司承保1年多后，張軍因肝癌身故。索賠后，保險(xiǎn)公司以投保時(shí)故意不如實(shí)告知為由拒付身故保險(xiǎn)金并不退還保費(fèi)。
為什么有人花錢(qián)買(mǎi)了保障卻得不到理賠服務(wù)?理賠投訴專(zhuān)家指出，拒賠的原因來(lái)自兩方面。
一方面是保險(xiǎn)合同內(nèi)的原因。這其中主要包括七方面的情況：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)不在有效保障期內(nèi)；投保人、被保險(xiǎn)人不如實(shí)告知；保險(xiǎn)合同無(wú)效；不構(gòu)成賠償條件；非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失；屬于免除責(zé)任；索賠單證不齊備。比如，前述案例中張強(qiáng)就屬于非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失；而張軍則屬于未能如實(shí)告知。
另一方面則是保險(xiǎn)合同外的原因，這其中主要包括三方面的情況：非保險(xiǎn)合同載明的標(biāo)的；醫(yī)療費(fèi)用多重保險(xiǎn)不能重復(fù)賠付；被保險(xiǎn)人職業(yè)發(fā)生變更沒(méi)有知會(huì)的。
獲得理賠八項(xiàng)注意
既然理賠需要各種條件成立才能生效，那么消費(fèi)者該如何投保呢?專(zhuān)家指出，只要消費(fèi)者做好八個(gè)方面的注意事項(xiàng)，獲得保險(xiǎn)公司理賠并不是難事。
正確認(rèn)識(shí)你購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的理解和認(rèn)識(shí)誤區(qū)是導(dǎo)致理賠產(chǎn)生爭(zhēng)議與糾紛最多的因素之一。很多消費(fèi)者由于投保時(shí)對(duì)自身的需求和保險(xiǎn)責(zé)任沒(méi)有足夠的理解，等到發(fā)生事故后，才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內(nèi)，不能獲得賠償，情緒難免激動(dòng)。
及時(shí)報(bào)案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，要及時(shí)通過(guò)電話、書(shū)面、傳真等形式及時(shí)通知保險(xiǎn)公司并提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)。對(duì)于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險(xiǎn)事故，請(qǐng)?jiān)谑鹿拾l(fā)生后立即通知保險(xiǎn)公司，否則有可能要承擔(dān)因遲緩?fù)ㄖ率贡ｋU(xiǎn)公司增加的調(diào)查費(fèi)用。對(duì)于一些需要及時(shí)固定，卻因未報(bào)案而未固定的證據(jù)一旦滅失，保險(xiǎn)責(zé)任難以認(rèn)定，消費(fèi)者面臨的損失就可能更大。
須到定點(diǎn)醫(yī)院治療根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，前往保險(xiǎn)公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治。若因特殊原因不能到保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院診治，需及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并得到保險(xiǎn)公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來(lái)不便和損失。
醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支須符合規(guī)定診治項(xiàng)目和藥品根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，消費(fèi)者的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的規(guī)定。如投保費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)，就診時(shí)要提示醫(yī)生自身的保險(xiǎn)情況。對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，除收據(jù)原件外，還要保存好所有費(fèi)用的明細(xì)，保險(xiǎn)公司在辦理理賠時(shí)通常需要審核費(fèi)用明細(xì)以確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
準(zhǔn)備好必需的申請(qǐng)文件包括：給付申請(qǐng)書(shū)、保險(xiǎn)單、最近一次繳費(fèi)憑證、相關(guān)人員的身份證明、保險(xiǎn)合同約定的其他證明文件。
注意索賠時(shí)效保險(xiǎn)索賠必須在索賠時(shí)效內(nèi)提出，超過(guò)時(shí)效，被保險(xiǎn)人或受益人不向保險(xiǎn)人提出索賠，不提供必要單證，視為放棄權(quán)利。同時(shí)險(xiǎn)種不同，時(shí)效也不同。如我國(guó)保險(xiǎn)法第26條規(guī)定：人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為5年；其他保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為2年。索賠時(shí)效應(yīng)當(dāng)從被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日算起。
第一條為保障企業(yè)職工在年老、失業(yè)、工傷、生育和疾病情況下獲得必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和物質(zhì)幫助，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)安定，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合*經(jīng)濟(jì)特區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特區(qū)）實(shí)際，制定本條例。
第二條本條例所稱(chēng)的社會(huì)保險(xiǎn)，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條本條例適用于特區(qū)范圍內(nèi)所有企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其所屬全體職工。
法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四條用人單位和職工必須依照本條例參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，承擔(dān)規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任。
第五條特區(qū)企業(yè)職工社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑使用基金的原則，保障企業(yè)職工的基本生活需求。政府可根據(jù)實(shí)際情況建立地方補(bǔ)充保險(xiǎn)；用人單位可采取多種形式建立單位補(bǔ)充保險(xiǎn)。
第六條政府運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段，監(jiān)督和保證社會(huì)保險(xiǎn)基金的征集和社會(huì)保險(xiǎn)待遇的給付。社會(huì)保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼。
第七條市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)主管特區(qū)企業(yè)職工社會(huì)保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本條例的實(shí)施。
各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)企業(yè)職工社會(huì)保險(xiǎn)的具體管理工作。
第八條各級(jí)財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、勞動(dòng)、工商、銀行等部門(mén)和工會(huì)組織，按照各自職責(zé)，協(xié)助實(shí)施本條例。
第二章社會(huì)保險(xiǎn)基金征集
第九條社會(huì)保險(xiǎn)基金按照以支定收、部分積累的原則征集。養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由國(guó)家、用人單位和職工合理負(fù)擔(dān)；工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的費(fèi)用由國(guó)家和用人單位合理負(fù)擔(dān)。
第十條用人單位和職工應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收。
第十一條用人單位和職工必須按時(shí)、足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。職工以本人上年度月平均工資收入作為繳費(fèi)工資基數(shù)，按一定比例繳納養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以單位職工月繳費(fèi)工資總額的一定比例繳納養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)具體征繳比例由市人民政府決定，報(bào)市人大常委會(huì)備案。
第十二條職工本人上年度月平均工資收入超過(guò)特區(qū)上年度職工月平均工資百分之三百的部分，免征社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；職工本人上年度月平均工資收入低于特區(qū)上年度職工月平均工資的，按特區(qū)上年度職工月平均工資計(jì)征社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條職工個(gè)人繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分計(jì)入職工個(gè)人帳戶。
第十四條用人單位因經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重困難，不能按照特區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)支付職工工資的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)緩繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。任何單位和個(gè)人均無(wú)權(quán)減免應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條本條例實(shí)施前尚未參加社會(huì)保險(xiǎn)的用人單位和職工應(yīng)當(dāng)自本條例實(shí)施之日起六十日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起三十日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)；用人單位變更或終止（撤銷(xiāo)）時(shí)，應(yīng)于當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理變更、終結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)。
第十六條用人單位被兼并時(shí)，兼并方必須承擔(dān)職工的社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任；被租賃、承包時(shí)，必須明確社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任。
用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷(xiāo)或因其他原因終止經(jīng)營(yíng)清產(chǎn)核資時(shí)，應(yīng)當(dāng)按法律、法規(guī)規(guī)定，先向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)清償欠繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和利息。
第三章社會(huì)保險(xiǎn)待遇
第十七條按本條例規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工，同時(shí)符合下列條件的，可以享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇：
(一)達(dá)到國(guó)家法定退休年齡或條件的；
(二)已辦理退（離）休手續(xù)的；
(三)繳費(fèi)年限累計(jì)滿十五年以上的。
本條例實(shí)施前，職工已參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限計(jì)算為繳費(fèi)年限。全民所有制和縣級(jí)以上集體所有制單位的原固定職工，按照《*經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試行辦法》的規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其以前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。
第十八條養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：
(一)養(yǎng)老金：由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人帳戶養(yǎng)老金兩部分組成。基礎(chǔ)養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)為特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之二十，個(gè)人帳戶養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額除以一百二十；
(二)喪葬補(bǔ)助費(fèi)：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按三個(gè)月計(jì)發(fā)；
(三)一次性撫恤金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按三個(gè)月計(jì)發(fā)；
(四)供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)費(fèi)和生活困難補(bǔ)助金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按六個(gè)月計(jì)發(fā)；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第十九條本條例實(shí)施前已經(jīng)退（離）休的職工，按原有水平發(fā)給養(yǎng)老金。
本條例實(shí)施前參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、實(shí)施后退（離）休的職工，繳費(fèi)年限累計(jì)滿十年的，在發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人帳戶養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上再發(fā)給過(guò)渡性養(yǎng)老金；繳費(fèi)年限累計(jì)不滿十年的，只能領(lǐng)取一次性老年津貼和個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額，并終結(jié)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。過(guò)渡性養(yǎng)老金和一次性老年津貼從養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中支付，具體辦法由市人民政府規(guī)定。
第二十條按本條例規(guī)定參加失業(yè)保險(xiǎn)的職工，符合下列條件之一的，可以享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇：
(一)依法宣告破產(chǎn)企業(yè)的職工；
(二)瀕臨破產(chǎn)企業(yè)在法定整頓期間被精簡(jiǎn)的職工；
(三)按照有關(guān)規(guī)定被撤銷(xiāo)、解散單位的職工；
(四)按照有關(guān)規(guī)定停產(chǎn)整頓企業(yè)被精簡(jiǎn)的職工；
(五)終止或者解除勞動(dòng)合同的職工；
(六)單位辭退、除名或者開(kāi)除的職工；
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他職工。
第二十一條失業(yè)保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：
(一)失業(yè)救濟(jì)金：月標(biāo)準(zhǔn)為特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之四十。職工領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的期限，最長(zhǎng)不超過(guò)二十四個(gè)月；
(二)醫(yī)療補(bǔ)助金：職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，每月按特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之三計(jì)發(fā)醫(yī)療補(bǔ)助金；
(三)生活困難補(bǔ)助金：職工夫妻雙方均失業(yè)或生活有特殊困難的，可一次性申請(qǐng)領(lǐng)取不超過(guò)本人四個(gè)月失業(yè)救濟(jì)金的生活困難補(bǔ)助金；
(四)喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性撫恤金、供養(yǎng)直系親屬救濟(jì)費(fèi)：職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間死亡的，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定計(jì)發(fā)；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十二條按國(guó)家和省人民政府規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中提取轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練費(fèi)和生產(chǎn)自救費(fèi)，劃轉(zhuǎn)勞動(dòng)部門(mén)管理，作為促進(jìn)失業(yè)職工再就業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)費(fèi)用。
第二十三條按本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)的職工，在下列情況下負(fù)傷、殘疾或死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，可以享受工傷保險(xiǎn)待遇：
(一)從事日常生產(chǎn)、工作的；
(二)參加搶險(xiǎn)、救災(zāi)、救人等維護(hù)國(guó)家、社會(huì)和公眾利益的；
(三)患職業(yè)病的；
(四)因公外出或者在上下班時(shí)間必經(jīng)路線上發(fā)生非本人主要責(zé)任的意外事故的；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第二十四條工傷保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：
(一)工傷醫(yī)療費(fèi)：在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)支付百分之七十，用人單位支付百分之三十：
(二)傷殘撫恤金：職工因工致殘被鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力的，辦理殘疾退休手續(xù)后，以特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之七十五至百分之九十按月計(jì)發(fā)傷殘撫恤金，直至死亡；
(三)傷殘補(bǔ)助金：職工工傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘疾的，依據(jù)傷殘等級(jí)，以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，一次性計(jì)發(fā)六個(gè)月至三十個(gè)月的傷殘補(bǔ)助金；
(四)護(hù)理費(fèi)和傷殘輔助器具費(fèi)：職工工傷醫(yī)療終結(jié)后需要護(hù)理和配備傷殘輔助器具的，費(fèi)用按省規(guī)定計(jì)發(fā)；
(五)工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助費(fèi)和供養(yǎng)直系親屬撫恤金：職工因工死亡的，按國(guó)定和省有關(guān)規(guī)定計(jì)發(fā)；
(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十五條按本條例規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的女職工，同時(shí)符合下列條件的，可以享受生育保險(xiǎn)待遇：
(一)符合計(jì)劃生育政策生育的；
(二)工作年限滿一年以上或在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間生育的。
第二十六條生育保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：
(一)生育津貼：女職工按規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的生育津貼按用人單位職工月繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)發(fā)；
(二)醫(yī)療補(bǔ)助金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，正常生育的按兩個(gè)月計(jì)發(fā)，剖腹產(chǎn)或多胞胎的按四個(gè)月計(jì)發(fā)，屬計(jì)劃生育懷孕七個(gè)月以上死胎的按兩個(gè)月計(jì)發(fā)；
(三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十七條按本條例規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，符合下列條件之一的，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)因疾病、非因工負(fù)傷住院或特殊病種門(mén)診治療的；
(二)按規(guī)定進(jìn)行保健檢查的。
第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：
(一)基本用藥目錄的藥品費(fèi)用；
(二)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的治療費(fèi)用；
(三)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用；
(四)按規(guī)定進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的費(fèi)用；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十九條職工符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用分別在社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金、個(gè)人醫(yī)療帳戶基金和單位補(bǔ)充醫(yī)療金中支付，具體比例由市人民政府規(guī)定。
第三十條參加社會(huì)保險(xiǎn)的職工死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶保險(xiǎn)基金連同利息由其法定繼承人繼承；非因工死亡時(shí)，其遺屬可按規(guī)定領(lǐng)取遺屬津貼。
第三十一條職工或其親屬享受的社會(huì)保險(xiǎn)待遇發(fā)生變更或失去享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇條件的，應(yīng)于當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告，變更或終結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系。
第三十二條隨著特區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，本章規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)待遇的各項(xiàng)給付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人民政府作出決定，并報(bào)市人大常委會(huì)備案。
第四章社會(huì)保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督
第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)基金按不同保險(xiǎn)項(xiàng)目分別實(shí)行統(tǒng)籌，分別立帳，獨(dú)立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用。
社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)用人單位和職工參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳費(fèi)及社會(huì)保險(xiǎn)待遇給付等情況進(jìn)行稽查；有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療過(guò)程中執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況及病歷資料、費(fèi)用收據(jù)等進(jìn)行檢查、審驗(yàn)。
第三十五條特區(qū)設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督組織，依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和營(yíng)運(yùn)進(jìn)行監(jiān)督。
社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督組織由政府代表、用人單位代表、退（離）休和在職職工代表、工會(huì)代表組成。
社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和健全社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、內(nèi)部審計(jì)等制度，定期向社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督組織報(bào)告。
第三十六條審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支情況和社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收支以及用人單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)情況進(jìn)行審計(jì)。
第三十七條每年7月1日至次年6月30日為社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)、決算年度。市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年8月底前，將上年度社會(huì)保險(xiǎn)基金的征集、給付、結(jié)存等基本情況在《*日?qǐng)?bào)》公布，接受社會(huì)監(jiān)督。
第五章法律責(zé)任
第三十八條用人單位和職工違反本條例規(guī)定，不參加社會(huì)保險(xiǎn)的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通知其限期參加，追繳其應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)之日起的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，并按日加收應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。逾期拒不參加的，可由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，并可對(duì)單位法定代表人和直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第三十九條用人單位和職工違反本條例規(guī)定，欠繳或拒繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期繳納，從滯納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)之日起，按日加收應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。逾期仍不如數(shù)繳納的,由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳,并可由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)單位法定代表人和直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十條用人單位違反本條例規(guī)定，瞞報(bào)職工人數(shù)或社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)追回應(yīng)繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，并可對(duì)直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十一條單位和個(gè)人違反本條例規(guī)定，截留、扣發(fā)、挪用撥付的社會(huì)保險(xiǎn)待遇費(fèi)用的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期如數(shù)發(fā)放，并由其主管部門(mén)或上級(jí)行政機(jī)關(guān)對(duì)其法定代表人和直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第四十二條違反本條例規(guī)定，以冒領(lǐng)等違法手段獲取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)追繳其全部違法所得，并處以違法所得金額一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
