時間：2023-11-14 11:24:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇解決醫療糾紛的途徑，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫療糾紛；法醫病理；檢驗
在診療過程中發生不良醫療后果，醫患雙方對診療死亡的原因發生分歧而產生的糾紛，并要求追究相關責任人的責任和要求其進行民事賠償的就被稱為醫療糾紛[1]。這是廣大民眾法制觀念、維權意識增強的表現。隨著社會對于醫療糾紛的關注度越來越大，醫療糾紛成為當代社會的熱點問題。在眾多醫療糾紛中，涉及死亡的醫療糾紛成為棘手問題。正確處理醫療糾紛，尤其是解決涉及死亡的醫療糾紛，對于維護醫患雙方的合法權益，保證社會安定等具有重要意義。而解決醫療糾紛的一個重要途徑就是進行法醫病理學檢驗，即尸檢，查明死亡原因，有助于解決對死亡原因有異議的醫療糾紛事件。本文選取120例醫療糾紛尸檢資料作為研究對象，對其進行回顧性分析。報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2010年2月～2012年2月我們收集到的120例涉及死亡的醫療糾紛尸檢資料作為研究對象。其中64例女性、56例男性；年齡0歲（新生兒）～88歲，平均年齡（48.7±9.7）歲；死者年齡分布：6例
1.2方法 對尸檢資料進行回顧性分析，包括病歷資料、死因鑒定結果、死者家屬及醫院方陳述資料、尸檢和組織病理學檢驗相關記錄等。并進行分類匯總，使用描述性、圖表統計方法對尸檢資料進行統計分析，分析其醫療機構分布、糾紛原因、科室分布、死亡原因等。
2結果
2.1死因分布統計 120例死亡醫療糾紛法醫病理學檢驗結果顯示，心血管系統疾病死亡57例，占所有尸檢例數的47.5%，具體分布：心肌梗塞5例、先天性心臟病7例、冠心病19例、肺動脈血栓栓塞26例。其次為呼吸道系統疾病死亡20例（16.7%）；消化系統疾病17例（14.2%）；中樞神經系統疾病12例（10%）；內分泌系統疾病8例（6.7）%，其他類型死亡原因6例（5%）。
2.2被投訴醫療機構分布情況 基層鄉鎮衛生所或個體診所87例（72.5%），區縣級醫院21例（17.5%），12例地市級醫院（10.0%），見表1。
2.3尸檢診斷與臨床診斷的比較情況 與被投訴醫療結構的地區分布情況相一致，基層鄉鎮衛生所或個體診所的臨床診斷與病理診斷相符率僅為47.1%，未確診率為20.7，誤診率達到32.2%；其次為縣級醫院，臨床診斷與病理診斷相符率為57.1%，未確診率為14.3%，誤診率為28.6%；地市級醫院臨床診斷與病理診斷相符率為66.6%，未確診率為16.7，誤診率為16.7，見表2。
2.4醫療糾紛科室構成分布 醫療糾紛發生科室以外科室最多，達到67例（55.8%），其中，2例麻醉科（1.7%），17例普外科（14.2%），44例骨科（36.6%），4例其他外科（3.3%）；其次為內科室共45例（37.5%），其中，4例呼吸內科（3.3%），30例心內科（25.0%），3例神經內科（2.5%），8例消化內科（6.7%）；婦產科共5例（4.2%），兒科共3例（2.5%）。
2.5糾紛解決途徑 120例醫療糾紛事件中，31例為雙方協商解決（25.8%），53例由衛生局行政部門協調解決（44.2%），36例經過法院訴訟解決（30.0%）。
3討論
隨著我國法律意識的普及和宣傳，廣大民眾的法制觀念和維權意識越來越強，在處理醫療糾紛事件中，運用法醫病理學檢驗的比例增大，也說明了以上觀點。在本研究中，120例醫療糾紛事件中有59例為未確診和誤診導致，這是誘發醫療糾紛的重要原因之一。若要解決糾紛，維護醫患雙方的合法權益，進行法醫病理學檢驗是明確死因最主要的途徑，也是為有關部門提供解決糾紛的最為重要的科學依據。總結分析發生醫療糾紛事件的主要原因有：①未確診和誤診導致患者死亡，家屬要求醫院給予賠償；②患方的法律意識和維權意識提高，希望通過法律途徑解決問題；③患方對醫療服務的要求越來越高；④患方自身素質欠佳，無理取鬧。
3.1死因分布分析 產生醫療糾紛的原因很多，但最為主要的原因是患方對于醫院給予死者的臨床診斷結果或醫護措施存在疑問或不滿。由于醫院方出現失誤導致患者死亡最為常見有未確診、誤診、延誤治療、醫德醫風、用藥不當、嚴重失職等情況[2]。但需進行相關的醫療事故技術奠定才能判斷其是否構成醫療事故。解決此類糾紛，其核心問題就是確定患者的死亡原因是否與醫院診療有關。而采取法醫病理學檢驗是查明死亡原因最為有效，也是最為直接的手段。可為有關部門解決糾紛提供有力依據，維護醫患雙方的合法權益。
3.2被投訴醫療機構、科室分布分析 在本組研究資料中，醫療糾紛多發生在基層鄉鎮衛生所或個體診所，占據所有醫療糾紛中的72.5%。分析其原因，主要有：①醫療水平、醫療設備相對落后，技術條件差；②受經濟利益的驅使，形成不良的醫德醫風；③醫護人員自身素質，包括醫護水平、道德素質等相對較低；④衛生資源配置相對缺乏，尤其是知識機構、醫療信息資源方面與地市級醫院存在較大差距。
3.3法醫病理學檢驗在解決醫療糾紛中的作用分析 法醫病理學檢驗作為查明死者死亡原因最有效，最權威的診斷標準，受到醫患雙方、病理學醫師以及法醫等的高度重視。對于解決醫療糾紛有很大作用?？偨Y尸檢在醫療糾紛中的作用主要有以下幾點：①尸檢過程需要一定時間，可為緩解醫患雙方矛盾提供時間緩沖，利于協商調解；②尸檢為醫療糾紛事件提供有力依據；③通過尸檢信息的反饋，有助于醫院改善醫療技術水平、服務機制、管理能力等。因此，法醫病理學檢驗在處理醫療糾紛中具有重要意義。
綜上所述，為減少醫療糾紛事件，醫院方應十分注重自身醫療水平的提高，并秉承對患者負責、服務患者的態度，做好醫護相關工作，在出現醫患糾紛時，不應逃避，而應及時通報有關部門進行協調和調節，并盡早安排法醫進行尸檢，以盡量減少醫患糾紛事件和避免糾紛擴大化、嚴重化。患方也應保持理性，通過合法途徑解決糾紛問題，而不應采取非法或暴力的行為爭取權益。
參考文獻：
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2010年8月至9月期間發生在廣州市海珠區轄內發生了三起較嚴重的醫療糾紛事件。這就像是一把重錘，狠狠地敲在醫務人員的心上。如果說我所在的海珠區婦幼保健院是一所二級醫院，醫療技術水平受限，但其他兩間都是三級甲等醫院，有著較高的專業技術水平，但為什么仍然會出現掛橫額、燒香、擺靈堂的醫鬧行為，是不是今后醫院就不能死人了，究竟老百姓是不是只有鬧才能拿到“錢”。似乎大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠已成為老百姓心中默認的慣例。因此建立醫患糾紛處理工作機制，緩解醫患矛盾也是當前醫藥衛生體制改革所必須考慮和解決的問題。
1目前的現狀
1.1為什么醫患糾紛有增多的趨勢。
相信老百姓和醫護人員雙方都能感受到醫患矛盾正在逐漸惡化，醫鬧行為大有愈演愈烈的趨勢。大部分專家分析主要原因有三點，一是目前中國正處于社會轉型期、醫患糾紛是社會矛盾在醫院的反映。二是解決醫療糾紛的體制機制不順暢，通過正規法律途徑判決需要的時間較長。三是醫藥衛生體制改革不到位，醫院自身存在問題，大醫院人滿為患，醫務人員超負荷運轉，增加了醫療風險，加上醫院和醫生與患者之間缺乏有效的溝通機制和措施，很容易引發醫患糾紛。
看看東莞市的情況。據報道“東莞的醫鬧事件逐年遞增，2007年東莞發生醫鬧35例;2008年東莞發生醫鬧42例;2009年東莞發生醫鬧50多例。2004年至2008年發生的醫患糾紛共540宗，其中屬于“醫鬧”事件123宗(占22.8%)，共計賠(補)償金額2197.94萬元，年均440萬元。
1.2目前海珠區處理醫患糾紛的主要模式
一是醫療事故鑒定及訴諸法院解決，二是衛生行政部門調解，三是醫療機構與患者協商解決。據不完全統計，通過法律途徑，訴諸法院解決醫療糾紛的僅占9%，通過醫療事故鑒定解決醫療糾紛的僅占15%。正是由于絕大部分的醫患糾紛由醫院與患者雙方協調解決，所以患者認為直接找院方索賠是最快捷、最直接、最有效地方式。醫患糾紛“大鬧多賠”、“小鬧少賠”等現象的存在，模糊了醫療事故賠付標準，扭曲了社會的公平與正義，對“醫鬧”等行為客觀上起到了助長作用。而且大部分醫院為了保住醫院的聲譽，盡早恢復正常診療秩序，也會忍氣吞聲，賠錢了事。當然目前海珠區對于嚴重的醫患糾紛也逐步建立起街道、公安、司法等多個部門介入的應急處置聯動機制，對于醫患糾紛的盡早和解起到一定作用。
1.3醫患糾紛賠償機制
據了解，不論賠償金額大小，目前海珠區大部分的醫療糾紛賠償金額都是由醫療機構自己承擔的，缺乏第三方的監督機制。既然賠多少醫院可以自己說了算，出現醫患糾紛時，患者及患者家屬當然只會圍著醫院轉，大吵大鬧，把醫院名聲搞臭，讓醫院無法正常開診，迫使醫院妥協，而不會考慮其他的索賠途徑。其實醫療糾紛賠償金也是國有資產，十幾萬、幾十萬、乃至幾百萬，不通過法律途徑和權威機構認定就可以賠付出去嗎？如何監管？這難道不算腐??？
2其他省市的做法及利弊分析
發生醫患糾紛絕不是海珠區僅有的，也并不像某些部門官員所指：“為什么你們醫院老是出事！”。南平醫鬧事件、沈陽聘警察當副院長事件就像是催化劑一般，讓越來越多各級政府意識到，建立醫患糾紛處置工作機制顯得多么重要。據了解，天津市、浙江省及寧波、蘇州、洛陽等16個省56個城市已出臺了解決醫療糾紛處置方面的政府規章，或啟動了醫療糾紛人民調解和醫療責任保險機制，使醫療糾紛處置有章可循，收效明顯。具體做法分析如下：
2.1成立醫患糾紛調解處理中心
比較成功的有福州市和天津市，該市設立了醫療糾紛調解委員會，并設立醫調中心，醫調中心在調解醫療糾紛時不得收取任何費用?；颊吲c醫院發生爭執，雙方都可向醫調中心咨詢醫療糾紛調解相關問題。醫調中心的職責還包括調解醫療糾紛，防止醫療糾紛激化；引導醫患雙方當事人依據事實和法律公平解決糾紛；向醫療機構提出防范醫療糾紛的意見、建議；經調解解決的醫療糾紛，醫調中心將按照醫患雙方當事人的要求，制作書面調解協議等。醫調中心隸屬于同級司法行政部門管理。醫患糾紛發生后，索賠金額未超過1萬元的，可由醫療機構與患者或者患者家屬協商解決；超過1萬元的，必須向醫調中心申請調解。人民調解員構成包括法律工作者、人大代表、政協委員、退休醫療工作者。
2.2完善購買醫療責任保險機制。
目前國內部分醫院試行購買了醫療責任保險，即按醫生、護士分工、責任大小等因素繳納醫療責任保險費用。一旦出現醫療損害，賠償費用就全部由保險公司承擔。完善購買醫療責任保險機制優點是顯而易見的，一是對醫療機構或調解機構與患者協商調解達成的賠付金額有明確限制，患者索賠金額超出規定標準時，必須經過第三方調解或走司法程序，壓縮了醫鬧的空間，同時防治國有資產隨意賠付，有效遏制“大賠大鬧、小賠小鬧”和“花錢遮丑”的不良風氣。；另一方面，能保證患方及時得到賠付。
但此前，東莞也有五家公立醫院買過該類醫療責任險，而買過一段時間后也全部停保。主要原因是現在醫療糾紛發生后，患者仍習慣性地找醫院索賠，不愿與保險公司交涉，醫院仍然要付出大量人力和精力來應付醫療糾紛。另外，多數醫院認為醫療事故發生幾率小，購買醫療責任保險必要性不大，因此尚難全面推行醫療責任險。
3小結
綜上所述，個人認為，政府有關部門應高度重視醫療糾紛處置及人民調解工作，明確政府及相關部門責任，為人民群眾享有良好的就醫環境和安全高效的醫療服務提供法律保障。
3.1結合地區實際，盡早出臺區域性醫療糾紛處置辦法，建立醫療糾紛第三方調解機制。其中最重要的一點是明確規定醫院與患者自行調解的賠付金額上限（如天津市規定一萬元），萬元以上賠付金額必須經第三方調解中心調解。使老百姓明確知道，賠多少不是醫院自己能說了算的，因此達到有效減少醫鬧，防止國有資產流失的目的。
3.2試行購買醫療責任險。建議改變由醫療機構自行購買保險的形式，由區衛生行政部門或醫患糾紛調解中心等政府行政部門牽頭與保險機構統一購買醫療責任險，經費共同分擔。關鍵也是要明確規定調解金額賠付的上限（如五十萬元），五十萬元以上賠付金額必須經醫療事故鑒定或法院判決。
摘要：目的通過對某三級醫院醫療糾紛發生的特點及原因進行分析，提出防范和解決醫療糾紛的措施。方法采用回顧性分析法，收集天津市第三中心醫院2012年1月-2016年12月間發生的59起醫療糾紛案例，分析其發生特點及原因。結果醫療糾紛發生的主要原因為患者對診療效果不滿意，誤診、漏診，溝通不當以及患者過度維權等因素。結論通過深化醫療體制改革，不斷完善法制建設，加強醫院醫療質量管理，提升醫療技術水平，加強醫患溝通，同時建立以第三方調解為主體，法律訟訴和醫患雙方協商為補充的醫療糾紛處理機制，是降低醫療糾紛發生，妥善處理醫療糾紛，合理、合法維護醫患雙方權益的有效途徑。
關鍵詞：醫療糾紛；防范；處理
近年來，我國醫患關系緊張的情況日趨凸顯，據相關文獻報導2014年全國醫療糾紛發生約11.5萬起[1]，這一現象已經成為影響醫學科學發展、維護群眾健康權益和構建和諧社會關系的一大障礙。如何加強醫院管理，提升醫療服務質量和醫療技術水平，預防醫療糾紛的發生，妥善化解醫患矛盾，構建和諧醫患關系，是亟待解決的難題，也是全社會關注的焦點。
1資料與方法
1.1一般資料
資料來源于天津市第三中心醫院2012年1月-2016年12月所發生的醫療糾紛，共59起。其中男性33例（55.9%），女性26例（44.1%）；門診10例（16.9%），住院49例（83.1%）；手術7例（11.9%），非手術52例（88.1%）。
1.2方法
對所涉及的醫療糾紛案例，對患者年齡、糾紛發生的年份、導致醫療糾紛的因素以及糾紛所采取的解決途徑等因素，通過Excel進行統計、分類和匯總[2]。
2結果
2.1年齡分布
59例醫療糾紛中患者年齡<20歲3例（5.1%），20～40歲12例（20.3%），41～60歲21例（35.6%），61～80歲19例（32.2%），>80歲4例（6.8%）。
2.2醫療糾紛發生時間
2012年8例（13.6%），2013年9例（15.3%），2014年16例（27.1%），2015年14例（23.7%），2016年12例（20.3%）。
2.3醫療糾紛原因分布
醫療糾紛發生的原因主要是對診療效果不滿意（40.7%），誤診、漏診(13.6%)，溝通不當（10.2%），患者因素（8.5%）等。
2.4醫療糾紛解決方式
雙方協商解決14例（23.7%），醫療糾紛調解委員會調解35例（59.3%），民事訴訟10例（17.0%）。
3討論
3.1醫療糾紛的患者年齡分布統計結果顯示，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這2個年齡段比較常見。分析其原因主要為，青壯年患者是社會和家庭的中堅力量，承擔著較為沉重的社會壓力、工作負荷和家庭責任，身體長期處于亞健康狀態但沒有引起足夠的重視，其發病特點往往是突然而且危重，一旦疾病的預后與家屬的預期不一致，患者家屬很難接受，情緒激動，容易引發醫療糾紛。而老年患者身體機能減退，病情相對復雜，合并基礎疾病較多，一旦病情惡化進展迅速，預后較差，并發癥、致殘率和病死率較高。而且住院期間的檢查、治療以及用藥等醫療行為較多，容易在工作環節上出現疏漏，引發醫療糾紛[3]。
3.2醫療糾紛發生的年份分布
2014年醫療糾紛的數量增加，2015-2016年醫療糾紛發生情況趨于穩定。從客觀因素分析，自2014年開始醫院在管理模式和績效激勵機制等方面進行了改革，醫療服務數量明顯增加，醫護人員的工作負荷加大，發生醫療糾紛的幾率增加。2015年開始趨于穩定，說明醫院此后加強醫療質量管理，規范診療，改善服務等工作取得一定的效果。
3.3醫療糾紛的原因分布
診療效果不滿意，誤診、漏診，溝通不當，作為引發醫療糾紛發生的主要原因[4]。反映出醫院醫療質量管理、醫療技術水平以及醫療服務質量等方面還存在一定的問題。其中部分醫療糾紛并非其中一種原因產生，而是兩種或者多種因素造成的。
3.4醫療糾紛解決途徑分布
根據數據統計，醫療糾紛通過第三方調解的比例為59.3%，醫患雙方協商解決的方式為第二位，法律訴訟的比例最少。2009年1月天津市在全國率先頒布了《天津市醫療糾紛處置辦法》，成立了“天津市醫療糾紛人民調解委員會”，在全市公立醫院推行醫療責任保險[5]。患者訴求超過1萬元，醫院無權與患者協商解決，患者可以選擇第三方調解或通過法律途徑解決。對于第三方調解的解決方式，得到了醫患雙方的認可，因此大部分醫療糾紛選擇此方式進行調解，反映出我市醫療糾紛解決逐漸規范化、法制化。
4醫療糾紛產生的原因分析
2015年的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示，超三成醫師每周工作超60h以上，超半數醫師受到過身體或語言上的傷害，64.48%的醫師不希望自己的子女繼續從醫[6]。醫生對工作壓力、工作環境和氛圍、社會輿論導向普遍感到失望，年輕醫務人員流失嚴重，醫學院校的優質生源比例下降。醫療糾紛成為阻礙構建和諧醫患關系的最重要的因素。分析醫療糾紛的產生原因主要為醫方因素、患者因素以及社會環境等三方面因素。
4.1醫方因素
4.1.1醫院質量與安全管理不到位
醫療質量與安全管理是醫院發展的基石，是保證醫療質量和患者安全的重要基礎，是有效預防和降低醫療糾紛發生的重要手段。然而在一段時期內醫療服務被推向市場化，醫院公益性角色缺失，在逐利性的驅使下，醫院放松對質量和安全的監管。隨著一批批新技術、新項目的開展，醫院規模不斷擴張，而醫院缺失的是賴以生存的質量和安全，必然引發醫療問題的出現。
4.1.2醫務人員醫療技術水平和能力欠缺
由于醫院在人才培養和繼續教育等方面的忽視，醫務人員缺乏主動學習的意識和習慣，特別是處于臨床一線的中低級醫務人員的醫療技術水平不能滿足臨床工作的需要和患者的需求，導致醫療質量下降、醫療差錯和事故的出現。
4.1.3人文關懷的欠缺
隨著醫學模式的轉變，患者心理需求成為醫學模式的重要組成部分。而部分醫務人員在診療過程中，出現責任心不足、缺乏溝通技巧、缺乏心理疏導等現象。醫患之間缺乏交流，沒有建立相互信任的醫患關系，一旦患者病情發生變化或出現意外時，患者及家屬往往不理解，會使緊張的醫患關系雪上加霜，導致醫療糾紛的發生。
4.1.4醫院缺乏危機意識
在醫療糾紛的處理上，醫院缺乏危機意識，造成醫療糾紛的升級。在醫療糾紛的發生初期，由于醫院缺乏危機意識以及規范的處理流程，如對患者醫療事件信息的不透明，對于提供病歷資料的不及時，以及處理問題的簡單化，往往會激化矛盾，使醫療糾紛升級。
4.2患方因素
4.2.1對醫療結果的期望值較高
由于醫學是一門經驗性科學，具有特殊性和專業性，造成患者對疾病的認知不足，對醫療結果的期望值較高，一旦出現不良結果，往往不會考慮在醫療過程中醫務人員的付出，對結果提出質疑，引發醫療糾紛。
4.2.2過度維權
民眾的法制觀念越來越強，患者的維權意識逐漸提高，但由于其對醫學知識認知水平的限制以及對于法律法規理解的片面性，容易產生過度維權現象。對屬于正常并發癥或在醫療過程中存在的瑕疵，主觀認為是醫療事故，將問題復雜化甚至采取極端的維權手段，激化了醫患矛盾，使醫患關系更加緊張[7]。
4.3社會因素
4.3.1制度因素
由于在一段時期內對醫療衛生事業的發展上缺乏總體規劃和明確的定位，醫療衛生行業被逐漸推向市場化，各級醫療機構為了生存和發展，必須通過提高服務數量，開展新技術，增加收入來滿足自身發展的需求。在逐利思維的推動下，醫療機構的公益性缺失，引發了“看病難、看病貴”的社會現象，加深了醫患矛盾。
4.3.2社會輿論影響
隨著信息化的不斷發展，各種媒介為群眾提供了大量的信息，但是由于部分媒體追逐熱點效應，在沒有調查核實的情況下不客觀的報道，加深了醫患雙方的不信任，成為激化醫患矛盾的的催化劑。
5醫療糾紛的防范和處理
5.1協同推進醫療體制改革
目前，我國公立醫院改革已經進入深水區，應該重點加強“醫療、醫藥、醫保聯動改革”的聯動機制，明確對公立醫療機構的補償和投入機制。政府應該承擔起提供公共服務的職能，使醫院回歸公益性，真正承擔起醫療、教學、科研、預防等職能，為公眾提供優質、安全、便捷的醫療服務[8]。
5.2建立完善的法律制度
近年來國家先后出臺了《關于民事訴證據的若干規定》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等各項法律法規，其目的是規范醫療侵權訴訟的法律適用。但是由于部分法條內容的矛盾，以及法律釋義的不明確，在司法實踐中造成了一定的困惑。比如對于醫療侵權責任的認定，就存在著司法鑒定和醫療事故鑒定兩種途徑并存，而其鑒定結果存在較大的差異，對于醫患雙方的合法權益的維護起到重要的影響。因此對于醫療糾紛案件的相關法律規范和法律適用等需要進一步地完善和明確。同時要加強全社會的普法教育，通過提高公眾的法律意識，轉變公眾的醫學認知，合理依法維護自身的權利。
5.3正確引導媒體客觀公正的報道和社會輿論的理性關注
隨著信息技術的發展，公眾可以通過各種媒介獲取大量的信息。媒體的輿論引導在社會關系中起到至關重要的作用，它既可以促進構建和諧醫患關系，弘揚正氣，同時又可以使本已緊張的醫患關系更加復雜。因此要發揮媒體的積極作用，強調媒體的社會責任，做到客觀、公正、全面、理性的報道[8]。
5.4加強醫院醫療質量管理，提高醫療質量，保證患者安全
5.4.1建立和完善醫院各項規章制度
醫院要建立和完善各項規章制度，規范服務流程，提高醫療技術水平和服務質量。在醫療活動中嚴格落實各項核心制度、診療規范和指南，為患者提供安全、有效、經濟、便捷的醫療服務，這是預防醫療糾紛的前提和基礎[9]。
5.4.2加強對醫生的培訓和考核
醫院應該建立以醫療質量為核心的績效考核體系，強化質量和安全意識。加強對各級醫生的培訓，培訓內容應該包括法律法規、溝通技巧、醫德醫風、專業基礎理論和技能、醫學新進展等內容。制訂相應的考核制度，定期對培訓內容進行考核，將考核結果與醫務人員的績效等級、職稱、人才選拔等相掛鉤，提高醫務人員主動學習的意識。通過培訓與考核，提升醫務人員的醫療技術水平和主動服務的意識。
5.4.3建立合理醫患溝通制度，提高患者滿意度
良好的醫患溝通不僅能減少醫療糾紛的發生，增強患者對醫生的信任，而且還能疏導患者的心理問題，有利于病情的轉歸。醫院應完善合理的醫患溝通制度并加以培訓學習，增強醫務人員的溝通意識，提高溝通能力。在醫療活動中充分尊重患者的知情同意權，對于患者的診斷治療過程、醫療方案、替代方案、醫療費用、可能出現的風險等內容，要及時進行告知，讓患者充分理解并做出決定。通過醫院網站、問卷調查等形式，搭建醫患交流平臺，提供暢通的溝通渠道加強醫患溝通。通過醫患雙方的交流與互動，提高患者對醫院服務的滿意度[10]。同時通過醫患交流，提高患者對醫療常識的了解，對疾病的診斷、治療和轉歸有一個理性的認識，降低診療期望值，有利于減少醫療糾紛的發生[11]。
5.4.4建立風險預警機制，規范醫療糾紛處理流程
在日常管理中運用科學的質量管理工具，主動發現醫療環節中存在的醫療風險因素，進行質量持續改進，降低醫療風險的發生率。對于出現的醫療糾紛，要制訂規范的工作流程，對于接待、溝通、病歷資料封存、患者權利告知等重要環節嚴格按照流程執行，使醫療糾紛的處理規范化。
5.5完善醫療糾紛的處理機制
目前醫療糾紛的解決方式主要為第三方調解、法律訴訟、醫患雙方協商。2009年我市成立了“天津市醫療糾紛人民調解委員會”，并在全市公立醫院推行醫療責任保險。通過7年多的實踐，取得了良好的效果，據統計我市50%左右的醫療糾紛案例通過“醫調委”調解解決。這種調解方式的優點是省時、省力、省錢，快速解決醫療糾紛。雖然在對糾紛結論的判定上存在一定的模糊，但是對于化解醫患矛盾，減輕醫患雙方的對立情緒，減少醫療惡性事件的發生起到了重要的作用。因此建立一種以第三方調解為主體，法律訟訴和醫患雙方在一定范圍內自行協商為補充的醫療糾紛處理機制，是妥善處理醫療糾紛，合理、合法維護醫患雙方權益的有效途徑。
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關鍵詞：醫療糾紛 調解 探索
[中圖分類號]R197.6
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0018-01
1 資料與方法
1.1研究對象石嘴山市醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱醫調委）于2012年8月成立，目前有專職人民調解員3人。成立兩年多來，秉承“為患者服務、保醫院平安、替政府分憂、促社會和諧”的工作理念，調解了大量的醫療糾紛。截至目前，受理醫療糾紛105起，患方訴求金額5125萬元，醫方賠償金額452萬元，調解成功的案件沒有一件出現反復，全部息訴，得到了醫患雙方的信任，取得了明顯的社會效益。
1.2方法
1.2.1遵循調節原則，保護雙方合法權益。一是堅持有責必賠原則。要確定醫療損害責任價值方向，堅持責任認定是處理醫療糾紛的重要依據，只能在查明事實，分清責任的基礎上進行調解和賠償。堅持有責必賠，就成為首要工作原則。二是堅持無責不賠原則。依據醫學專家的評鑒意見，不把不確定性的因素列入賠償范圍，醫院沒有違反法律法規，診療規范，措施得當，不存在過錯，醫院就不應為患者承擔賠償責任。三是堅持調解“不違法”原則。對個別雖責任明確，醫療行為與損害后果沒有因果關系，在“不違法”的前提下遵循社會主義道德的基礎上因事制宜、因人制宜爭取個案救助的辦法，促成當事人達成和解，盡快平息糾紛。
1.2.2醫療風險的社會分擔符合三方利益。一是符合醫院利益。在發生醫療糾紛的情況下，由保險公司按照保險合同約定承擔相應賠償責任，從而使醫療機構從巨大的醫患糾紛賠償中掙脫出來，集中精力更好的為患者服務；二是符合患者利益。由于醫患雙方信息不對稱，知識不對等，致使患者在糾紛中處于一種不利的地位。“調賠結合”工作機制的依法、便捷、高效使患者的顧慮大大減少，損失能夠及時合理補償。三是符合社會利益。醫療責任保險的風險分擔功能一定程度上可以防止醫患矛盾的激化，維護整個社會醫療秩序的穩定，促進醫療衛生事業的健康發展。同時能引導患者或家屬走用法治化思維和方式解決醫患矛盾的路子，維護社會的穩定。
1.2.3切實加強醫療糾紛調解組織隊伍建設。各二級以上綜合醫院開設醫患溝通辦公室，指定專人具體負責醫患糾紛化解工作，建立健全了投訴管理銜接機制，及時引導醫療糾紛通過醫患溝通辦公室協調化解，有效防止矛盾糾紛擴大升級。進一步落實矛盾糾紛排查調處工作協調會議紀要月報制度，把醫療糾紛風險隱患排查納入矛盾大排查工作之中，開展深入的調查摸排，及時發現矛盾糾紛；對有暴力傾向的案例，或調解過程中可能激化矛盾，引起治安案件、刑事案件的糾紛，及時向公安機關和市衛生局通報，防止矛盾激化。形成黨辦、院辦、門診部、醫務科及護理部各司其職、協調配合、齊抓共管機制，共同做好醫療糾紛預防化解工作。
2 討論
1 《醫療事故處理條例》解決糾紛方式的缺陷
2002年國務院頒布的《醫療事故處理條例》(《條例》)對醫療糾紛處理設計了3種模式:“醫患雙方協商解決”、“行政調解”和“訴訟”。《條例》實施已有7年,這3種解決方式均存在一定的局限性。
1.1 醫患雙方協商解決
2006―2008年,浦東新區涉及賠償的醫患糾紛共1 525起,其中1 283起(84.13%)由醫患雙方協商解決,但存在問題較多。① 患者及其家屬往往醫學、法律專業知識欠缺,或無法第一時間掌握病歷資料,因此無法獲得對等的協商地位。與醫院進行協商時,院方往往不積極承認錯誤,甚至以居高臨下的姿態與家屬達成和解,常以撫慰金、補償金的方式代替賠償金。② 自行協商簽署的協議法律效力不強,不具有強制執行力,由于醫患雙方協商的基礎和動機不一致、不對稱、不協調,造成毀約或重新向法院現象屢有發生。③ 協商的辦法難以避免部分患方漫天要價。由于醫療機構和患者方的信息不對稱,加上醫療機構在糾紛處理的某些環節上處置不當,導致矛盾激化,甚至發生“暴力維權”現象。醫療機構為避免醫療秩序被嚴重打亂,往往采取息事寧人的做法,這就易產生“大鬧多給錢、小鬧少給錢、不鬧不給錢”實際效果,也造成類似糾紛不同醫院賠償額度相差數倍的弊病。④ 沒有法定鑒定結論及有關部門的參與,即使與患者達成賠償或補償協議,醫療機構也擔心國有資產流失。
1.2 行政調解
以專業化、高效率為特征的行政調解卻日漸式微,未能達到制度設計者預期的目的。浦東新區1 525起涉及賠償的醫療糾紛中,行政調解僅為11起,占0.72%。究其原因:① 醫療糾紛行政調解法律定位不明確,行政調解的范圍過窄。依據《條例》規定只能調解已經定性為醫療事故的賠償爭議;同時《條例》對調解機構的組成、性質、調解人員的選任、調解的具體規則和時限等重要程序均沒有明確規定,也沒有關于行政調解中行政機關職責的規定,更沒有當調解機構不履行調解職能時當事人救濟如何解決的規定[1];加之行政調解協議不具有法律約束力,醫療糾紛的行政調解積極性不高。② 醫療糾紛行政調解主體缺乏中立性,社會認同度較低[2]。根據國務院1994年頒布的《醫療機構管理條例》規定,政府衛生行政部門對醫療機構采取全方位的監督管理。這樣衛生行政部門既是整個醫療機構的監督管理機構,又是醫療機構的主辦機構。這種“管辦不分”的體制使得很多患者在與醫療機構發生糾紛時不愿意申請行政調解,其原因就在于認為衛生行政部門是醫療機構的上級,難以公正調解。在部門保護主義及行業本位主義的影響下,衛生行政部門對醫療糾紛裁決的公正性也確實令人質疑。根據依法行政的要求,政府的主要精力應當放在加強對醫療行業的監管,加強事前預防,而不是著重事后解決醫患糾紛。③ 醫療機構對衛生行政部門參與處理醫療糾紛心存疑慮。一是發生醫療事故要接受處罰;二是根據2007年實施的《上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》,即使不構成醫療事故但在執業行為中存在違規行為也有可能予以扣分處理,這樣不僅影響擴大而且扣滿一定分值將面臨暫緩校驗甚至注銷《醫療機構執業許可證》的風險。所以一些醫療機構寧可通過訴訟和私了也不愿通過衛生行政部門解決。
1.3 訴訟途徑
浦東新區1 525起涉及賠償的醫療糾紛中,經訴訟途徑解決的有109起,占7.14%。訴訟途徑解決醫療糾紛也面臨諸多問題:① 訴訟成本高、周期長和剛性化,訴訟中醫患關系往往進一步破壞,影響社會和諧。② 醫患雙方的隱私權得不到保障。③ 當訴訟不是被作為糾紛解決的最終途徑,而是被普遍作為第一甚至唯一的選擇時,糾紛解決的成本和效益凸現出來。國際上公認,裁判是一種很奢侈的糾紛解決方式。當基層糾紛得不到及時處理,當事人又不能接受司法處理結果時,就不可避免地出現申訴、上訪。近幾年涉法涉訴的醫患糾紛中部分無理纏訴者獲得了額外利益;另一方面,在司法終局裁決之后,再增設行政性救濟手段,不符國際公認的司法是糾紛解決的最后一道屏障的法治原則,有損法律的權威性。
2 醫療責任保險化解醫患糾紛的局限性
2002年,上海率先實行醫療事故責任保險制度,引入保險機制介入醫患糾紛與醫療事故的處理工作。2007年8月,衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會發出通知,為充分發揮醫療責任保險在化解醫療風險、保障醫患雙方合法權益、構建和諧醫患關系和促進醫學科學發展等方面的作用,要求各級衛生、中醫藥管理部門和保險監管部門本著“積極探索、穩步推進”的原則,在全國推動醫療責任保險工作。充分依靠第三方化解醫療風險,減少醫患糾紛,改善醫療執業環境。雖然醫責險工作取得了一些成績,但從幾年實踐來看,存在諸多問題。
2.1 醫院沒有真正從醫療糾紛中解脫
投保醫療責任險后,許多醫院希望一旦發生醫療糾紛,患方只找保險公司理賠,不要找醫院。事實上,大部分患者認為醫院是發生醫療損害的責任人,即使醫院參加了醫療責任保險,患者還是要到醫院來討說法,醫院仍然無法擺脫面對患者質疑的局面。同時,繁瑣的保險和理賠手續,使醫院感到投保后的工作甚至多于醫院自己單獨處理醫療糾紛的工作。保險公司基于商業利益考慮,設置的網點和配備的專業人員數遠不能滿足醫療機構的需要;雖然保險條款規定,必要時保險人可以以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或者處理索賠事宜,但保險公司缺乏專業技術人員參與調查處理,醫院仍需花大量精力來協調,致使醫院仍然未從醫療糾紛中解脫出來。
2.2 缺乏中立的醫療糾紛調解機構[3]
通過中立的醫療糾紛調解機構確定三方認可的賠償金額,是醫療責任保險發揮作用的前提。發生醫療糾紛后,及時認定損害賠償并使受害人從保險人處得到償付,直接關系到醫療責任保險的實際運行效果。但從目前看,尚缺乏適合醫療責任保險運行需要的醫療糾紛調解機構。
2.3 保險公司并不是真正意義的第三方
在糾紛調解處理過程中,保險公司趨利性決定了它得不到患方的認可。醫療損害事件發生后,患者家屬不愿與保險公司打交道,認為醫院是最終解決問題的單位。
3 第三方調解的困境
由于醫療糾紛的復雜性以及現有醫療糾紛處理途徑的種種缺陷,人們紛紛探索第三方處理醫療糾紛的新途徑。根據《人民調解委員會組織條例》、《人民調解工作若干規定》及最高人民法院、司法部《關于進一步加強新時期人民調解工作的意見》等相關規定,全國各地相繼成立了“醫療或醫患糾紛人民調解委員會”, 調解處理醫患糾紛,取得了顯著的成效。
浦東新區于2006年8月起成立了“浦東新區醫患糾紛人民調解委員會”(醫調委)。3年來,醫調委共接待來電、來訪860人次,成功化解新區范圍內棘手、復雜的醫患糾紛240余起,簽署了人民調解協議書173份,賠償金額達800余萬元,至今無一例反悔。人民調解作為解決醫療糾紛的重要補充途徑,減輕了政府、衛生行政部門以及醫院的壓力;同時,醫調委在處理醫患糾紛中堅持公平、公正的原則,有效地維護了醫患雙方的合法權益。3年來的工作實踐證實,醫調委為浦東新區的醫患糾紛雙方當事人,構筑了一個便捷的醫患和諧綠色通道。當然,作為新生事物,在運作過程中遇到的一些問題有待于進一步完善。
3.1 建立一支高素質的專業調解隊伍
在醫患糾紛的人民調解工作中,人民調解員應是懂法律、醫學知識的復合型人才,需要具備一定的調解經驗和調解技巧。從體制和機制上確保建立一支長期穩定的高素質的調解員隊伍,是推進人民調解方式、化解醫患糾紛的關鍵。
3.2 辦公經費的保障是基礎
浦東新區醫調委辦公經費在政府財政中單獨立項,辦公經費充裕。但從全國各地的醫調委運作情況來看,普遍辦公經費不足。如全國影響較大的“山西省醫療糾紛人民調解委員會”嚴重受制于辦公經費不足。有些醫調委的辦公經費由保險公司或保險經紀公司提供,這就不是真正意義上的第三方了,其調解的公正性難免受影響。
3.3 缺乏統一的調解標準
由于人民調解采取“模糊”的處理方式,雙方只是對于賠償數額達成和解,沒有對醫療事件進行鑒定和定性。在實際處理糾紛過程中主要依據糾紛具體訴求、醫患雙方情緒、社會背景以及維穩工作要求等進行調解,這客觀上造成了調解工作彈性過大,只要醫院認可,類似糾紛不同醫療機構賠償額可相差數倍。調解結果與保險相關規定難以協調,增大了理賠的難度。
3.4 整合醫療責任保險處理工作
醫調委的建立是對行業性人民調解工作一種積極有效的探索,它的存在是對醫療責任保險有益的補充。醫調委化解糾紛所需資金主要由醫療機構提供,缺乏理賠資金的保障,有些糾紛錯過了糾紛化解的最佳時機,在一定程度制約了化解效果和后期發展。醫療責任保險處理中心掌控理賠資金,但由于體制上的原因,理賠滯后,周期較長,其中立地位不被患方認可,這直接制約了醫療責任險的發展。醫調委與醫療責任險處理中心兩者需加強協調,進一步整合資源優勢,以常態的工作體制予以合作的保障,形成工作合力。
4 成立浦東新區醫患糾紛調處中心
浦東新區的醫患調處中心,是民辦非企業性質的金融保險介入第三方調處醫患矛盾的社團組織。2007年10月10日,衛生部召開例行新聞會指出:“各地通過建立第三方機構來調處醫療糾紛的辦法是值得肯定的,衛生部也希望各地積極探索,化解目前在醫療過程中出現的醫療糾紛,以及一些造成醫患雙方都為難的問題?！?/p>
今年初,上海市人大代表提出了“關于將全部醫患糾紛納入醫患糾紛調解中心”的議案。2009年5月,由上海市處理突出矛盾與會議辦公室會同市衛生局、市政法委和市金融辦,聯合開展“上海市醫患矛盾第三方調解機制研究”,組成聯合調研組,積極穩步推進第三方調解工作。
2009年6月4日,由上海市聯席辦公室領導帶隊到浦東新區進行“金融和保險介入的醫患糾紛第三方調解機制”的調研,對于第三方調解機制提出了建設性意見。
浦東新區按照上級要求,經過前期調研論證,在浦東新區醫患糾紛人民調解委員會的基礎上,利用上海已實施多年的醫療事故責任保險制度,建立化解醫患糾紛工作綜合配套長效機制, 向新區發改委提出成立“浦東新區醫患糾紛調處中心”的設想。
4.1 指導思想和工作原則
醫患糾紛調處中心在上級主管部門的領導下積極預防、有效化解、妥善處置我區各級各類醫療機構發生的醫療事故和醫患糾紛,維護我區正常的醫療秩序和社會穩定,保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益,構建和諧社會,推進浦東平安建設。
堅持思想教育與法治教育相結合,解決思想問題與解決實際問題相結合,對法律負責與對人民群眾負責相結合,調解疏導與依法處理相結合的原則。同時,按照“法要維護,事要解決”的總體指導思想,依據《醫療事故處理條例》等法律、法規,妥善處理醫療事故和醫患糾紛。
4.2 組織形式和服務范圍
浦東新區醫患糾紛調處中心為民辦非企業性質、依法獨立承擔民事責任的非盈利性社會團體組織。由司法局和衛生局批準,經民政部門登記成立?！爸行摹彼惺聞盏墓芾砼c監督由衛生局和司法局批準成立的理事會負責。業務范圍:① 浦東新區醫患糾紛調處中心負責受理浦東新區范圍內,各級各類醫療機構發生的醫療事故和醫患糾紛的調解處理和保險理賠。② 在浦東新區成立醫療行業聯盟(一級、二級、三級醫院均參加),負責向各醫療機構收取年度保費,并向保險公司集中投保。③ 承擔醫患糾紛的調查分析、調解及醫患糾紛的預防宣教培訓工作。④ 對于調解成功的案例,由醫患糾紛人民調解委員會簽署人民調解協議書,符合理賠條件的進行理賠。⑤ 所提供的服務一律不收費。
4.3 工作目標和特色優勢
① 該組織是獨立于政府、醫院、自然人及司法組織外的第三方組織,浦東新區內各級各類醫療機構發生的醫患糾紛與事故的理賠均由該組織統一運作。這樣既能將醫患糾紛引出醫療機構,又將理賠標準相對統一,避免類似糾紛不同醫療機構賠償額度差額過大的弊病。② 該組織的建立有利于政府及衛生行政部門客觀、全面、真實地了解新區范圍內發生的醫患糾紛及醫療事故,做到早期干預、及時處理,避免矛盾升級。③ 醫患糾紛調處中心由具有醫學專業、法律知識的人民調解員和保險業人員組成,保證了調處糾紛的專業性。由于該組織權事一致,調查、理賠周期短,同時也有效解決理賠資金不能及時到位等問題,是對現有醫責險運行模式的完善和補充。調解成功后簽署的人民調解協議書,具有較強的法律效力。
5 建議
以人民調解協會為設置單位,建立由保險公司托管的醫療糾紛專項基金。由浦東新區政府發文,制訂《浦東新區醫患糾紛預防與處置暫行規定》,規范新區醫患糾紛處理程序。2002年《條例》頒布以來,各級醫療機構均成立了病人服務中心或醫療糾紛接待處理辦公室,對于賠償金額較小的糾紛由醫院處理,使中心能重點處理復雜疑難糾紛。但中心對醫院處理的賠償糾紛應加強指導和監管。
遵循社會互助共濟、醫患共同參與、醫療損害全覆蓋、風險全解決的方針,建立醫療執業責任保險制度,設立醫療風險保險準備金。資金組成:① 各醫療機構根據業務總收入按一定比例繳納保險費。② 醫務人員自己繳納的保險費(根據各單位醫療執業責任風險確定)。③ 新區政府為醫務人員提供一定數量的補充醫療保險,新區政府從保穩基金撥出部分專款補充醫療風險準備金。各醫療機構繳納保費在保險制度運行1年后,根據賠付情況調整繳納保費的費率。
對于醫療意外等醫療風險可采取病人、政府、社會團體多渠道籌資,鼓勵并推行醫療風險社會化分擔的機制。醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他行業,可仿效這些行業的做法分散和轉移風險。
對于醫療事故,可以通過醫療機構或醫務人員購買醫療責任保險的方式轉移,而純粹的醫療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉移。根據我國的現實情況,醫療意外保險現階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法,讓更多的投保者得到補償[4]。建議用立法的形式制訂《醫療意外基本保險條例》,根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式,并實行強制保險。 患方因投保醫療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償,但他們仍可以通過調處中心或向法院提訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。
在醫療事故及糾紛中往往存在著民事責任、行政責任和刑事責任的競合。當事人利用協商有可能規避衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究,逃避法律制裁。有必要完善監管的環節,堵塞監管的漏洞。
政府的指導和扶持是調處中心成功運作的重要保障。① 通過立法保障第三方醫療援助機構的法律地位。② 完善我國醫療立法,解決醫療糾紛處理中的司法二元化的問題。③ 政府有關部門應規范第三方調處機構的工作程序。④ 政府為醫療糾紛第三方調解機構提供經費保障。⑤ 政府為醫療機構執業和醫療糾紛調處營造良好的輿論環境。
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的一般性醫患糾紛，以醫院為調處責任主體，對賠付金額5000 元以上的一些疑難復雜的醫患糾紛，由調處中心負責調處，醫院積極配合。凡經醫調中心或醫院調解達成協議涉及經濟賠償的，由醫調中心統一向患方支付。 圖為2008 年5 月6 日，醫患糾紛當事人來到醫患糾紛調處中心尋求幫助
設立獨立于醫院和患者的第三方機構來調解醫患矛盾，這一國際通行模式在各地試點中艱難起步
湖南人黃石磊一家正在經歷一場噩夢。8月16日，黃的妻子在廣東省東莞市樟木頭人民醫院產下一名女嬰?？蛇@個新生命卻嚴重畸形――左小臂和手掌缺失，左腳踝關節以上部分骨骼缺失，面部左下頜部分骨骼缺失。
“樟木頭人民醫院給孩子做過三次B超，結果都說正常。”8月21日，黃石磊的姐姐對《財經》記者說，他們一家認為醫院存在過失，希望其賠償孩子撫養費25萬元。
但樟木頭人民醫院以廣東省衛生廳2006年發出的《關于印發〈廣東省衛生廳產前診斷技術管理實施細則〉相關配套文件的通知》為依據，認為自己屬于基層醫院，設備資質原本就檢測不出嬰兒的四肢畸形，因此沒有過錯。黃石磊一家則認定，醫院從來沒有告知上述信息，雙方爭執不下。
令黃石磊一家痛苦的是，他們竟然找不到解決糾紛的有效方法。樟木頭人民醫院強硬表示：如家屬堅持要求賠償，就走法律程序。而如果提訟，黃石磊一家必然面對高額費用、繁瑣的程序和漫長等待。因此，一家人決定用靜坐、媒體報道的方式給醫院施壓。
這樣的糾紛遠非個案。在全國范圍內，醫療糾紛數量一直呈上升趨勢。北京市衛生局副局長鄧小虹表示，近幾年，北京市醫患糾紛案件以每年10％-20％的速度遞增。上海市第二人民醫院副院長王方也透露，上海醫療糾紛的增速每年約為30％。而深圳市醫學會近兩年受理醫療事故技術鑒定案件的數量，則以每年70％的速度遞增。
在許多醫患糾紛當中，患者都希望以“鬧”來解決問題，或靜坐、聚眾吵鬧、大打出手，或在醫院大設靈堂。東莞市衛生局曾在2007年稱，該市采用合法途徑解決的醫療糾紛不超過10％。
“鬧”的結果常常是兩敗俱傷。在專家們看來，患者的“鬧”固然不夠冷靜，但很大程度上，正是中國醫療糾紛解決機制的缺陷，將患者“逼上梁山”。
“中立”困境
《財經》記者了解到，為探索醫療糾紛有效解決機制，目前部分地區已陸續開展“第三方調解”試點，模式雖然各不相同，但都希望設立獨立于醫院和患者之外的第三方機構，以調解醫患之間的矛盾。
中國醫療糾紛的處理，歷來是個難題。2002年，國務院《醫療事故處理條例》（下稱《條例》），這是中國目前解決醫療糾紛的最直接法律依據?！稐l例》除明確了醫療事故的概念、等級、分類方法，還增加了醫療事故及相關爭議的處理渠道。然而，從誕生之日起，這一法規就面臨眾多指責。
首先，《條例》的適用范圍只是醫療事故。而醫療事故在當前的醫患糾紛中只占大約20％，更為普遍的是，醫院在服務態度、醫院管理或醫療質量方面存在差錯，從而引起糾紛，但并沒有達到醫療事故的程度。也就是說，約80％的醫療糾紛在現有法律框架內仍無法保障解決。
其次，按照《條例》，一旦醫患雙方發生民事責任爭議，解決途徑有三：醫患雙方協商；衛生行政部門調解；向人民法院提起民事訴訟。
但在現實當中，三條途徑都存在問題。
――醫患雙方協商的途徑最為常用。但由于雙方信息不對稱，倘若對同一事件的認知存在較大差異，協商就很難繼續。
――衛生行政部門的行政調解也常受到患者質疑?；颊哒J為，衛生行政部門跟醫院是“一家人”，必然會袒護醫院，難以做到中立。
――至于司法訴訟，對患者而言，要耗費大量金錢和精力，且即使選擇訴訟或者行政調解，還須面對醫療事故技術鑒定這一關鍵環節。而由于進行鑒定的醫學會與醫院之間存在千絲萬縷的聯系，其鑒定結果也常遭民眾質疑。
事實上，一些醫學會的技術鑒定的確存在問題?！敦斀洝酚浾吡私獾剑F州省醫學會曾對省內各市醫學會進行鑒定的54例醫療事故爭議進行了重新鑒定，有一半的結論被。2002年至2007年5月，中華醫學會曾對江蘇省醫學會進行鑒定的九例醫療事故爭議重新鑒定，結果有兩例與原鑒定結論不符。
在現有公立醫院為主導的制度模式下，無論是醫療行政部門的調解，抑或醫療事故鑒定機構的檢驗報告，都必然受到公眾對于其中立性與客觀性的質疑。這是醫療糾紛解決機制難獲突破的深層原因。
“第三方調解”試點兩難
在其他國家和地區，當發生醫療糾紛時，除了訴訟，由醫患之外的第三方機構進行調解，已經逐漸成為主流，大部分患者更傾向于向調解機構求助。
國際上普遍做法有二：一是醫師購買醫療責任保險，彼此共擔醫療糾紛風險；二是醫務人員行業協會參與醫療糾紛調解工作。且調解的費用通常也由醫療保險責任公司支付，患方求助時，幾乎不用支付費用。若患者對調解機構處理結果不滿，仍可以向法院提訟。
中國已有不少地方展開了第三方調解的試點。然而，和國際慣例相比，中國的第三方調解機構在維持專業水準的前提下，如何保持中立性，同時如何有效維持機構自身的運轉，均是必須解決的難題。
中國醫師協會會員部主任謝啟林等專家指出，中國的醫師協會目前還難以直接參與醫療糾紛的調解。在其他大部分國家，醫生行醫自由度很高，醫院之間也存在競爭機制，行業協會有很強的凝聚力和權威性。在行業自律、政府監督、媒體監督之下，加上法律界人士的制衡，行業協會可以較為“中立”地完成調解工作。
但在中國，醫生的行醫資格必須依附于醫院才能生效，而只有公立醫院的醫生才比較容易獲得職稱等資格的認可和晉升。公立醫院又是衛生行政部門的“下屬”，這就使醫師協會很難成為中立的第三方獲得患者的信任。而脫離醫療衛生現有體系而成立的調解機構，一方面在專業性方面受到制約，另一方面也常常遭到醫院的抵制。因此，中國醫療糾紛第三方調解現有的幾種試點模式，均走得比較艱難。
北京、吉林等地采取的是醫療責任保險加調解中心的模式。具體由政府規定非營利性醫療機構必須參加醫療責任保險，保險公司自己出資成立或者委托調解機構對醫療糾紛進行調解，確定糾紛為醫院責任時，由保險公司進行賠償。
北京醫學教育協會醫療糾紛調解中心，是受太平保險有限公司委托的調解機構。中心主任周東海告訴《財經》記者，該中心目前每年受理200多件醫療糾紛調解案件，成功率在90％以上，絕大部分案件患者都得到了賠償。
另一接受委托的北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心的信息顯示，該中心2005年運行以來，受理的醫療糾紛案件以每年41％的速度遞增。截至2008年4月30日，該中心共受理調處醫療責任保險醫療糾紛案3318例，調解成功2276例，經調處成功的零賠付結案484例。
實際上，這一模式受到不少醫院和患者的質疑。若非行政命令，相當一部分醫院不愿購買責任保險，他們認為自己協調的效果更好，賠償額甚至低于保費。醫療責任險在吉林省啟動一年多來，數百家國有醫療機構只有40多家參保。而在患者一方，普遍懷疑調解中心有偏袒醫院的驅動力，為保險公司“省錢”，因而仍有怨言。
天津市采用由營利性機構參與調解的模式。具體由天津市金必達醫療事務信息咨詢服務有限公司（下稱金必達公司）與天津市仲裁委員會聯合成立的天津市仲裁委員會醫療糾紛調解中心進行調解，患者需要繳納醫院最終賠款的10％作為報酬。調解成功之后，如果雙方自愿，還可以由天津市仲裁委員會進行仲裁。不過，由于公司利潤與醫院賠款掛鉤，金必達公司幾乎無疑會偏向于患方，這遭到醫院的質疑。
在山西、江蘇、浙江、上海等地，則由屬于群眾自治組織的人民調解委員會進行調解。由于不受衛生行政部門管轄，其中立性毋庸置疑。不過，鑒于醫療糾紛專業性強，普通的調解員難以勝任。由此，山西省在2006年成立了全國首家省級專業性醫療糾紛人民調解組織――山西省醫療糾紛人民調解委員會（下稱醫調委）。該會有醫學專家46名，既有醫學學歷又有律師資格的專家有三名。
不過，山西省醫調委主任韓學軍告訴《財經》記者，醫調委目前首要解決的是經費緊張難題。由于其提供的調解服務是免費的，醫調委自身的運行經費需要由地方政府支持，而經費的到位頗為困難。為此，韓學軍不得不創辦培訓公司以增加收入，甚至也計劃與保險經紀公司合作，在醫療機構中推廣實施醫療責任險。
《財經》記者了解到，深圳市衛生局目前正在籌建醫療糾紛第三方調解委員會（下稱調委會），它由具有醫學、法學和心理學專業知識的專職人員組成，歸深圳市司法局領導，隸屬于深圳市人民調解委員會，運行資金則由深圳市財政支持。調委會將在司法局、司法所、醫療機構設置派出機構，糾紛雙方可以自愿由調委會調解。
但深圳市衛生局工作人員告訴《財經》記者，調委會的籌建“困難重重”，可能短時間內難以推行。參與此事的廣東廣和律師事務所律師庹明生則分析，如果調解員不具備醫學專業知識，就難以勝任；如果把調解工作全部交給醫療系統人員，又難以保證中立性。
中國醫師協會會員部主任謝啟林也表示，由于大部分的醫療糾紛最終以經濟賠償了結，因此調解員還應具備經濟評估的專業技能。目前，有資質的調解員不足是最大的瓶頸。
另據《財經》記者了解，此前廣東省東莞市也曾經有政協委員建議有關部門建立醫療糾紛調解中心。但據東莞市衛生局回應，同樣由于受到人手限制，此類機構尚無法建立。
根本措施在推進醫改
盡管存在局限，但種種跡象表明，“第三方調解”目前備受衛生行政部門推崇，各地的試點也得到認可。
業內專家也表示，雖然各種模式均存在缺陷，但仍應積極嘗試，探索適合國情的糾紛解決機制。專家們也提醒，“第三方調解”并非萬能。因此，構建全方位的醫療糾紛解決機制至關重要。
華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院副教授賈紅英強調，政府應該在立法上做出更多突破。2002年的《醫療事故處理條例》有太多局限性，政府應該制定《醫療糾紛處理辦法》，使包括醫療事故、醫療差錯在內的各種醫療糾紛都能在法律的框架下獲得解決。同時，完善醫療事故技術鑒定制度也很重要，應允許更多的機構參與到醫療事故技術鑒定中來，并通過異地鑒定、雙盲鑒定等制度，保障技術鑒定的中立性。
專家還指出，政府應該通過立法形式保障各種調解機制都獲得發展，例如完善制度，通過立法推廣醫療責任險，既加強對醫療責任險的監督和指導，又給醫療責任險一個自由發展的空間。政府不僅自身要加大對于調解機構的財政支持，還應創造政策環境，使調解機構可獲得更多資金來源，例如保險公司的支付、慈善組織的捐款等。
更重要的是，只有醫療衛生體制改革進一步推進，醫療糾紛的解決機制才能獲得最根本的改善。例如，如果衛生行政機構與醫療機構做到“管辦分離”“政事分離”，衛生行政機構就可以真正以醫療機構監督者的身份存在，而不會被民眾認為是公立醫院的“總院長”，從而失去行政調解的權威。
此外，強化衛生行政部門的監督職能、建立醫院之間的競爭機制，還可以督促醫療機構改善服務態度、提高服務質量、加強和患者的溝通，在起點上減少醫療糾紛的發生。完善對民眾的醫療保障體系、強化患者在就醫過程中的權利，也可以讓患者更加放心地就醫，減少沖突。
1 醫療糾紛的防范
1.1 加強醫療管理，提高醫療質量首先要加強醫務人員的醫德醫風教育，增強工作責任心，規范服務語言，積極提倡禮貌用語。在診療過程中通過加強對病人疾病知識的健康教育、解釋溝通、心理護理等，建立融洽的醫患關系，努力提高對病人的服務滿意度。其次是建立健全醫療服務質量控制體系，對違反診療護理規范的人員要認真查處，責任到人。建立培訓考核制度，嚴格實習生、進修人員的管理，明確帶教人員的責任。加強醫療質量監督管理，定期進行醫療技術質量的動態分析、評估和跟蹤調查，從嚴把好質量關，使醫療技術操作達到規范化、制度化、科學化的標準。醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理，在醫療活動中絕不能違反醫療衛生方面的國家法律或職業規范，杜絕失職行為是醫院避免醫療糾紛的根本方法。
1.2 改善就診環境，方便病人就診積極改善診療區的醫療條件和基本設施，努力為患者創造良好的就醫環境，根據患者的需要，調整門診布局，方便病人就診，努力創建“花園式環境，賓館式服務”的現代化醫院，徹底消除病人掛號、收費、取藥排隊的現象。建立便民服務措施，如供應茶水、免費郵寄化驗單、設立健康教育咨詢臺、值班主任及時解決病人的需求等，形成便民服務流程和網絡。
1.3 強化法律意識，樹立法制觀念組織醫務人員學習有關法律、法規。如醫療事故處理條例等，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫，有效避免醫療糾紛的發生。因此，醫務人員通過法律的學習應具備以下2點意識。
1.3.1 糾紛意識醫院醫務人員應更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就會引起病人的不滿，就有可能引發醫療糾紛。
1.3.2 舉證責任意識新的醫療事故處理條例，在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。在醫療訴訟案件中，原告病人只需證明自己曾在被告處接受過診療并在診療后出現了人身損害后果，就算完成了原告的舉證責任。此后，舉證責任的“皮球”就踢給了被告——醫院，由醫院提供證據來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，如果醫院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。因此，醫務人員應當有舉證責任意識。在診療活動中不能重治療、輕病歷，不能光做不記或光說不記。病歷不僅是記載病人病情和醫務人員診療理活動的醫療文書，也可能成為以后出現醫療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫療官司中命運的重要證據。
1.4 要有預見性醫務人員面對不斷增多的醫療糾紛，不僅要有高尚的醫德和精益求精的醫療技術，而且要有預見突發事件的能力，利用各種條件預防醫療糾紛的發生，以確保醫療安全及醫療活動的正常進行。我們發現以下的疾病種類和人群容易引發醫療糾紛。轉貼于
1.4.1 酒后之人?；颊呋蚣覍倬坪螅刂颇芰ο陆?，容易發生爭端。個別人發酒瘋制造事端。
1.4.2 經濟拮據者，對用藥、治療費用易產生懷疑，擔心被開大藥方或無關的治療檢查項目。
1.4.3 慢性、復發性疾病，因不能根治，花費較多，心情煩躁，往往對治療效果不滿，易產生抵觸情緒。
1.4.4 患者家中有從醫人員者，由于醫務人員熟悉醫療行業中的瑕疵，如某項醫療活動影響醫療效果，很容易引起糾
紛。
1.4.5 應用激光、外科手術進行美容、整形的患者，因收費較高及期望值較高，如果沒有達到預期的效果，易產生糾紛。
1.4.6 本院職工的熟人，往往減少醫療程序，減少檢查項目。因是熟人不做詳細交待，不簽協議書，留下了糾紛隱患。對于上述疾病和人群，醫務人員應嚴格執行醫療制度，多和病人解釋溝通，完整書寫病歷和各項記錄，努力避免醫療糾紛的發生。
2 處理醫療糾紛的技巧
2.1 一些糾紛在現場燃起“戰火”時，病人或家屬往往情緒激動、大吵大鬧并在現場引起圍觀，有時還會引起其他病人的打抱不平。這時首要的任務是想方設法讓矛盾雙方分開，以維護醫療秩序，保護醫護人員安全?？勺尰颊唠x開現場，或請病人到辦公室坐下商談，耐心傾聽病人的投訴，使病人逐漸息怒。
2.2 對于病人由于醫護人員服務不到位、就診不方便引起的不滿，在耐心傾聽病人的訴說時，表示理解和贊同，這時病人的憤怒往往有所下降，我們代表院方向病人表示歉意，并盡量滿足病人的要求，必要時由當事人當面向病人賠禮道歉。
2.3 對于醫院沒有過失，只是由于患者缺乏醫學常識，對診療行為不理解造成的糾紛，我們耐心向他們講解有關醫學知識、診療的風險性、可能出現的副作用及副作用的預防等，贏得他們的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。
2.4 有些病人無論你如何解釋，非要醫院賠錢，否則就會曝光媒體。在醫務人員沒有過失的情況下，我們要據理力爭，正告患者醫院是不怕病人的胡攪蠻纏和媒體曝光的，可告知病人索賠的依據和方法，讓病人通過法律等正常途徑獲得賠償。
[關鍵詞] 醫療糾紛；仲裁；鑒定啟動；鑒定制度
[中圖分類號] R-05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0166-04
[Abstract] Medical dispute has been a difficult and hot issues of society. In recent years， arbitration to solve medical disputes has unique advantages and worth promoting and improving. Because of the specialism and professionalism in medical field， no matter what the way to resolve the dispute， a expert conclusion is crucial， so the identification system plays an important role. Medical dispute arbitration and appraisement of medical damage are two major focus problems in the current study， however， most of the scholars discuss identification problem for identification of litigation， and give little thought to identification of arbitration. First of its kind， this text to make the serious analysis and study to the legal problems include whether medical dispute arbitration need to start the identification， and it need take what kind of appraisal system if started， in order to attract the attention and discussion of scholars， thus providing ideas for further research.
[Key words] Medical dispute； Arbitration； Identification startup； Identification system
近年恚隨著醫療技術水平的提高和患者維權意識增強，醫療糾紛逐漸成為困惑世界各國的難題。而正處在醫療事業改革轉型期的我國，已成為當今世界上醫療糾紛最多的國家之一[1]。在醫療糾紛日益激烈的背景下，尋求一種高效可行的糾紛處理方式，進而防止矛盾激化、緩和醫患關系、維護雙方的合法權益刻不容緩。然而，在處理醫療糾紛的各種方式中，傳統的協商、行政調解、訴訟各有弊端，醫學的專業性和特殊性迫切需要尋求一種更合理的解決機制。在處理醫療糾紛的各種方式中，仲裁作為非訴訟糾紛解決方式ADR（alternative dispute resolution）的一種形式，因其具有科學性、自愿性、便捷性、保密性、一裁終局性等優勢而值得推廣和完善。此外，醫療損害鑒定在仲裁活動中作為證據，對明辨是非、確立賠償有著重要的意義。本文立足長遠目標，借鑒國外經驗，就如何完善醫療糾紛仲裁中的關鍵因子――“鑒定問題”進行思考，并對鑒定制度如何設計提出意見。
1 醫療糾紛仲裁及其優越性、合法性
醫療糾紛仲裁是指醫患雙方當事人就在診療過程中發生的民事爭議內容提請專業的仲裁機構做出審理和裁決[2]。仲裁制度被社會公認為最公正、最中立的非訴訟糾紛解決途徑，而統計表明，“患者對醫療損害鑒定結論不信任”是多數醫療糾紛發生的重要原因[3]。仲裁解決醫療糾紛因其特有的優勢同時有利于醫患雙方，也逐漸被法學領域、醫學領域所重用，例如法官們認為要解決醫療專業技術問題可以在案件審理前有一個前置程序，類似勞動仲裁[4]。近年來，仲裁處理醫療糾紛得到一些國家和地區的廣泛支持。美國是ADR最積極的推動者，1997年，美國仲裁協會、美國醫學會以及美國律師協會作為聯合發起機構，成立了大大推進仲裁解決醫療糾紛頻率的醫療糾紛解決委員會[5]。據統計，美國采用調解或仲裁途徑解決的醫療糾紛案件有85%[6]。此外，我國臺灣地區也秉持優先利用非訴訟程序、抑制訴訟的重要原則，成立了專業的醫療仲裁委員會，將仲裁作為解決醫療糾紛的重要途徑，從而緩和醫患矛盾，優化社會環境[7]。
根據我國《仲裁法》第2條規定，“平等主體的公民、法人和其他經濟組織之間發生的合同糾紛和其他財產權益糾紛，可以仲裁[8]?！笔紫龋t患之間雖然由于掌握醫療專業知識的差別存在不對等，但不代表當事人法律地位的不平等性，實踐中患方出錢、醫方提供診療服務，雙方的交易建立在完全平等的基礎之上，在實現治愈疾病這一共同目標上的法律地位絕對平等，因此醫療糾紛是屬于平等的民事主體醫生和患者之間發生的糾紛。其次，患者自主選擇醫療機構要求診療行為相當于向醫療機構發出要約，而醫院接受患者并進行診治服務的過程可看成是一種承諾，符合《合同法》對契約的界定，因此醫患之間實質上是一種醫療服務合同約束關系，發生的糾紛可看作合同糾紛。此外，據調查，我國73.90%的患者在醫療糾紛發生后要求經濟賠償[9]，說明糾紛發生后，患者期待的補償大多具有財產性內容。我國《仲裁法》沒有具體限定“其他財產權益糾紛”的范圍，因此認為涉及財產賠償的醫療侵權糾紛是可以通過仲裁的方式予以解決的，我國《民法通則》第134條說明，“賠償損失是承擔民事責任的核心方式[10]”，醫療糾紛在實踐中也主要是按民事賠償糾紛案件來解決，因此將其納入可仲裁范圍內并沒有法律適用上的阻礙，基于此，醫療糾紛仲裁具有合法性。
2 醫療糾紛仲裁中的鑒定制度完善構想
2.1 是否啟動鑒定
醫療損害鑒定的公正性長期被社會各界質疑，并戲稱為“老子為兒子鑒定”，這也導致了患者寧可選擇醫鬧而不信任醫療鑒定機構。眾所周知，訴訟中法官受醫學專業知識所限，對糾紛中的醫療損害問題很難作出事實認定，幾乎都需啟動鑒定，甚至完全依賴鑒定結果而具有“鑒定意見依賴癥”，法官判決主要依據專家鑒定結論，這就導致由醫療糾紛的特殊性引起的法官審判權的實質性轉移。雖然在處理醫療糾紛案件時，仲裁裁決往往也離不開醫療損害鑒定的結果，但不同于訴訟的是，訴訟的法官構成相對固定，而受理的案件種類繁多，采取“以不變應萬變”的形式，而仲裁的專業性則體現在仲裁員是按照專業劃分的，醫療糾紛仲裁中仲裁員是由醫學、法學和法醫學等領域共同組成的，對糾紛涉及的醫療損害問題有準確的J知能力，并在此基礎上運用適當之法做出公正的仲裁裁決。因此在醫療糾紛仲裁中，對于一些簡單的案件，可由仲裁庭自行對相關醫療爭議做出鑒定判斷，再做出裁決，無需另行啟動鑒定程序，將鑒定納入仲裁程序中，節省資源，提高效率；而對于一些重大醫療損害，鑒定的難度超出仲裁員能力水平時，仲裁機構再啟動鑒定程序，或委托仲裁機構外的鑒定機構進行鑒定。醫患雙方當事人共同選定鑒定機構，若不能形成一致意見，則以仲裁委員會指定或抽簽的方式決定。此外，當事人可以選擇本地鑒定，也可以選擇國內其他城市的醫學鑒定機構進行異地鑒定，不同于訴訟中法院對地域管轄權的限制，仲裁不受地域的約束，因此可發揮這一優勢，采取異地鑒定來提高鑒定的公平性。
2.2 鑒定機構的設立
一些國家對于仲裁解決醫療糾紛在理論上做了較為深入的探討并積累了豐富的實踐經驗，形成了獨具特色的仲裁模式，其中的鑒定機構設置，以韓國和德國為例，是在仲裁機構內自行設立鑒定機構或設立獨立的、與仲裁機構配套并行的鑒定機構，對我國醫療糾紛仲裁中的鑒定機構選擇問題有重要借鑒意義：在韓國，醫療糾紛也是個社會難題，長期以來采取訴訟方式解決醫療糾紛，案件費時費力、久拖不決。2012年4月8日，韓國醫療糾紛調解仲裁院（簡稱“醫療仲裁院”）正式運行[11]，該仲裁院以特殊法人的方式成立，依據《醫療事故被害救助和醫療紛爭調解相關法律》，下設鑒定委員會與調解委員會，具備準司法機構的鑒定和調解功能。一旦發生醫療糾紛，該仲裁院先啟動仲裁調解程序，隨后由醫生、律師、醫療機構從業人員、醫事法學專家、法官等人員共同組成的醫療事故鑒定團體進行鑒定，采用查看患者病例資料和對當事人進行審查等方式，判斷案件有無過失和其中的因果關系，并多次討論做出鑒定結論。最后醫療仲裁院依據鑒定結論對案件進行客觀審理，從而確定賠償事項并下達調解決定和仲裁判定[12]。在德國，當事人大多采用庭外解決的方式處理醫療糾紛[13]。20世紀70年代，德國各州醫師協會創設了4個仲裁所（調停所）和5個專家鑒定委員會[14]。仲裁所可聘請外部專家或選任醫師會的專家進行醫療鑒定，根據鑒定結論判定醫師是否存在醫療過錯，也可由專家鑒定委員會進行鑒定。專家鑒定委員會實行異地鑒定，且僅判定醫生的診療行為是否存在過錯。鑒定包括首次鑒定和最終判定，當事人對初次鑒定不服的，可以在1個月內提出異議申請，由鑒定委員會達成一致意見并作出最終判定[15]。仲裁所（調停所）和專家鑒定委員會的結論不存在法律強制約束力，僅具有勸告的功能。但由于鑒定專家與醫師協會保持人事上的獨立關系，并且實行回避制度，具備免費性和任意性，其中立性、公正性也得到了肯定[16-17]。
借鑒這兩國的經驗，可以改變我國醫療糾紛仲裁機構委托外部鑒定機構鑒定的模式，脫離當前不完善的醫學會鑒定或司法鑒定，在仲裁機構中下設鑒定委員會，制訂配套的仲裁規則，吸取醫學和法學專家參加，使之獨立于衛生行政部門，隸屬于仲裁機構。關于此鑒定部門的資質問題，筆者認為，仲裁本身是一種民間糾紛解決機制，是社會私權主體的糾紛解決，其靈魂即在于當事人雙方意思自治。一旦雙方當事人同意，便形成約束，在法律允許的范圍內具有私力效力。因此鑒定委員會只要不與現行法律相抵觸，不損害社會利益，是可以設立仲裁規則使其成立的，事前只要雙方當事人表示認可服從此鑒定部門的鑒定結果，便具有效力，這樣就大大簡化了啟動鑒定的流程，實現鑒定與仲裁的一體化，發揮仲裁獨立公正專業快捷的優勢，這樣就避開了長期以來困擾無數學者的醫療損害鑒定在訴訟中普遍存在的二元化劣勢。
2.3 鑒定人員的組成與責任
完善鑒定人員儲備制度。仲裁機構需建立醫學、法學和法醫學專家庫，醫學專家應擔任相關專業高級技術職務并受聘于醫療服務機構或者醫學教學、科研機構3年以上[18]、法學專家應具備法律職業從業資格、法醫學專家具備高級技術任職資格，共同組成醫療損害鑒定團體。此“專家庫”來源于民間，沒有官方色彩，不受行政部門的約束，可以排除當事人對鑒定人身份的“刻板懷疑”。鑒定人必須與案件無利害關系，能客觀、公正地進行鑒定。此外，仲裁機構應建立一套科學的考評制度來完成對其鑒定部門和鑒定人員資格的審核與監管，定期對鑒定部門的運行機制、管理體制、內部設施，對鑒定人員的資質、技術水平、培養單位、職業道德等進行嚴格考核與評估，施以相應的獎懲措施，從而提高鑒定專家的積極性。完善鑒定人回避制度，以保證鑒定活動的公正性。
優化鑒定人員組成。引入仲裁制度中的一些“因子”，效仿仲裁制度中的機制，雙方當事人都可以選擇自己的鑒定專家，來增加當事人的內心信任度，選擇的鑒定人員數量一致，包括臨床醫學專家、法醫或法學專家，首席鑒定專家由鑒定機構選定或由雙方當事人共同推舉。這就不同于訴訟中鑒定人員統一由鑒定機構指定，而是充分體現當事人意思自治原則，賦予當事人選擇權，使之全程參與鑒定過程，避免“暗箱操作”，同時對鑒定結果進行監督，提高鑒定的公信力。雙方鑒定人建立起溝通的橋梁，幫助當事人對鑒定結果進行監督，提高鑒定質量。由于鑒定專家受當事人委托往往代表當事人的利益，公平起見，可以考慮建立一種新的辯論制的啟動模式，即雙方當事人選擇的鑒定專家，在鑒定結果形成階段進行辯論和協商，提高鑒定結論的科學性，思想的碰撞最終會產生正義的火花。
另外，鑒定人也應承擔相應的責任。其一，仲裁機構的醫療損害鑒定要不同于醫學會的團體負責制度，除了鑒定部門加蓋公章，所有的鑒定人必須在鑒定書上簽名，并由鑒定小組組長對鑒定結果負責，責任落實到個人，若發現在鑒定過程中弄虛作假，或是過失做出非科學鑒定結論的行為，則由鑒定組組長承擔責任，形成監督機制。其二，鑒定人在享有權利的同時，也應承擔鑒定錯誤的法律責任，對因其失職造成的不良后果負責；對于違背倫理道德、不遵守鑒定流程規定的專家，應撤銷其參與醫療損害鑒定的資格。
2.4 鑒定人出庭質證制度
我國《仲裁法》第四十四條指出：“對于需要鑒定的專業性問題，可以由仲裁庭指定的鑒定部門鑒定，也可以交由當事人約定的鑒定部門鑒定。鑒定部門應當根據仲裁庭的要求或者當事人的請求派鑒定人員參加開庭。當事人可經仲裁庭許可向鑒定人提問”。為防止盲目采信鑒定結論，鑒定人應當出席開庭會議，接受仲裁庭或者當事人的質詢?；诖?，鑒定人有配合仲裁庭對鑒定結論進行審查的法定義務。而鑒定人出庭質證在醫療糾紛仲裁中相對于訴訟也有其優勢：在訴訟司法實踐中對t學會或司法鑒定機構的鑒定結論進行質證時，鑒定人員往往出庭率低、難以真正落實。原因在于，我國現行醫學會和司法鑒定中心的鑒定實行的是鑒定團體負責制，以此為基礎，參與鑒定的全體成員都出席法庭并不現實可行，這種負責制度也會造成鑒定人的責任轉移，導致沒有人真正擔起出庭接受當事人質詢的重任。對于鑒定專家拒絕出庭法官也力不從心，當事人一旦對鑒定結論存疑，法官通常要求當事人申請重新鑒定而不是通過對鑒定結論進行詢問、交叉詢問形成心證，以此來平息鑒定結論之爭。這樣，重新鑒定的鑒定專家成為實質上解決鑒定結論的質證異議的裁判人，對鑒定結論的質證異議的解釋義務就變相地移交到了重新鑒定的鑒定專家[19]。從成本、效率的角度看，對鑒定結論進行質詢遠比不斷的重復鑒定高效，也更加有證明力[20]。而醫療糾紛仲裁可在自行設立鑒定部門的基礎上實行個人鑒定負責制，由對鑒定結論負責的鑒定小組組長出庭質證，這就大大提高了質證的可行性。此外由于鑒定人員來自于仲裁機構中的鑒定部門，隸屬于仲裁機構，便于參與仲裁庭的開庭，縮小了質證的成本。同屬于一個機構，對仲裁庭的開庭流程也更加熟悉，對于質證中涉及的法律解答問題更加清晰，從而提高質證的作用效力。
為落實鑒定人出庭質證制度，有以下兩點對策：其一，引入聽證程序，可以參考德國的做法，仲裁庭應當允許雙方當事人當庭對鑒定結論及相關問題發表意見，雙方當事人也可以對鑒定專家進行提問，專家必須做出詳細解答，針對提問進行合理的解釋說明；仲裁庭也可以在質證過程中，向鑒定人詢問鑒定有關問題，同時通過庭審質證對鑒定結論進行審查；此外根據《證據規定》第37條第2款所述，如果案件過于復雜，涉及證據較多，仲裁庭可以召集雙方當事人和鑒定人進行庭前證據交換，在證據交換過程中對鑒定結論進行質證，如果在質證過程中發現鑒定結論存在問題，鑒定結論不予采信，以提高鑒定結論的科學性和仲裁機構的辦案質量。其二，規定鑒定人出庭質證制度，使其成為強制性要求，鑒定專家必須出庭接受質詢，鑒定文書在仲裁庭上出示，經鑒定專家質證確認后才具有證據效力；考慮到鑒定專家可能具有醫療機構執業的雙重身份，在搶救患者的緊急時刻，存在時間沖突的情況，可采取規定鑒定專家輪流出庭和替補出庭的措施，并給以一定的經濟補助。
3 小結
仲裁作為一種相對高效率、低成本的糾紛解決方式有其優越性而值得推廣，探索用仲裁方式解決醫療糾紛的可行性很有必要，而醫療糾紛仲裁作為一種新型的糾紛解決方式本身在我國相關立法及實踐并不完善，其中的鑒定問題在理論上學界對此更是關注甚少，實踐中由于法律的適用二元化問題造成鑒定制度并不明確，長期以來呈現混亂狀態，嚴重影響醫療損害鑒定在社會的公信力。因此本文在吸收總結訴訟中處理醫療糾紛的相關經驗教訓基礎上，充分借鑒不同國家的優勢典范，對我國醫療糾紛仲裁中有關鑒定的法律問題做了簡要探討，提出如下完善構想：醫療糾紛仲裁中的鑒定啟動應采取二級制，即當鑒定內容的復雜程度在仲裁員的認知水平范圍內時，無需啟動鑒定，只有超出仲裁員的能力范圍才啟動鑒定，啟動時才可采取異地鑒定，提高鑒定的中立性；鑒定機構可由仲裁機構內部自行設立并制訂相應的仲裁規則；完善鑒定人員的組成，雙方當事人有權利選擇鑒定人，全程參與鑒定過程；為落實鑒定人出庭質證制度，鑒定實行個人負責制是基礎，引入聽證程序和設立強制性要求是輔助。完善醫療糾紛仲裁中的鑒定制度從而使醫療事故的應對與處理更加快捷、有效，以期為醫患和諧道路建設添磚加瓦。
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論文關鍵詞 醫療糾紛 訴訟 解決機制
我國醫患關系一直都處在一個緊張的環境中，尤其是最近這幾年，醫患矛盾更加激化，醫療糾紛案件越來越多，嚴重阻礙了我國醫療衛生事業改革的進程。為了緩解醫患之間的這種矛盾，促進醫療衛生事業改革的進程，我們需要對醫療糾紛的訴訟解決機制進行探討，以便能緩和醫患關系。
一、醫療糾紛訴訟解決機制的特征分析
（一）有利于維護社會正義
在目前的醫療糾紛案件中，大多數都是采用調節制度解決醫療糾紛，醫療糾紛的調節制度只是為了找到一個令醫患雙方都滿意的醫療糾紛解決方案，很多醫院愿意以和解的方式化解這次的矛盾，只是為了緩和醫患之間的關系，維護醫院的形象。這種做法在一定程度上雖然是公平的，得到的結果是雙方都滿意的，但是卻不一定能得到社會多數人的認同。在醫療糾紛案件中，調節制度對醫患雙方是公平合理的，但是卻不一定能維護法律的權威與地位。而醫療糾紛訴訟制度的建立，不但可以解決各種醫療糾紛，還能有效的維護我國法律的地位，保證依法治國的順利實施。
（二）可以為同類型的醫療糾紛案提供參考
通過醫療訴訟制度解決的醫療糾紛案，不但能解決醫療糾紛中的各種問題，還能形成一套統一的解決思路，為其它類似醫療糾紛案件的解決提供參考。因為我國走的是依法治國的道路，以任何一種方式解決醫療糾紛都必須以法院可能的判決結果為前提，而調解的結果也只能對案件雙方的當事人起到約束作用，不會對案件以外的第三人造成影響，而醫療糾紛訴訟解決制度則可以對案件以外的第三人進行約束，因此醫療糾紛訴訟解決制度的效力遠遠高于調解等非訴訟解決機制。
（三）具有強制性
在利用訴訟解決機制解決醫療糾紛案件的過程中，國家作為主體參與到了案件的審理過程當中，因此無論何種解決方式都是國家意志的體現，進而保證了醫療糾紛案件處理結果的合理、合法性，削弱了案件當事人對案件結果的意識控制。在法院審理案件的過程中，可以對妨礙民事訴訟的行為人以妨礙公務罪提起告訴，避免了一些外力因素對訴訟結果的干擾。當一方當事人不愿意履行判決結果的時候，法院有權強制其實施，這一特點剛好可以提現國家法律的權威性、有效性和國家解決糾紛的規范性、強制性。
（四）在解決程序上更具有嚴格性
醫療訴訟糾紛解決機制之所以具有嚴格性，主要是因為從當事人提起訴訟開始到法院作出判決結果的每一個環節都是按照國家相關的法律程序完成的，比非訴訟醫療糾紛解決機制的審理過程更加嚴格。在審理的過程中，法院必須要查清楚整個醫療糾紛案件的事實，這也是法院代表國家維護社會正義的體現，符合公正解決醫療糾紛的客觀需要。
二、現行醫療糾紛訴訟解決機制中存在的問題
（一）病歷的認證上存在困難
首先，醫院還無法全面的認識到病歷的重要作用，在現有的醫療條件中，很多醫護人員還不能認識到病歷的重要性，認為病歷只是對病人醫療活動的一種簡單的記錄，卻沒有認識到病歷應該是醫生臨床實踐經驗的總結，也是解決醫療糾紛有效的法律依據，由于醫護人員的在病歷的認識上存在誤區，進而影響了病歷的真實性。其次病歷相關內容不完善，病歷是解決醫療糾紛案件的最有效的證據，因為病歷記錄了病患整個的醫療過程，但是在實際工作中病歷卻經常出現問題。例如病患的住院病例中缺少護理記錄或者是護理記錄的時間不正確等等，因而影響了病歷的使用。最后，缺乏完善的病歷管理制度，因為病歷是醫生臨床工作總結，因此一般都是醫生手寫的，有的醫生為了追求速度字跡可能比較潦草，不容易辨認，再加上由于病歷管理過程中可能會出現的一些不可抗力因素，很可能導致病歷遺失，進而影響到病歷后期的使用。
（二）司法訴訟的訴訟效率不高
首先，訴訟的負價值性遠遠高于正價值性，因為很多病患認為在訴訟中獲得經濟利益遠遠要小于調解中獲得經濟利益，因此他們會盡量避免通過訴訟的方式來解決醫療糾紛。其次，訴訟的成本過高，超出了大多數病患的承受范圍。目前，我國醫療糾紛案的訴訟解決機制主要是依靠政府的立法，通過人民法院來審理案件，再加上法院審理案件的過程中原被告都是委托律師來進行訴訟的，需要繳納一部分律師費，除此之外，還需要繳納其它的一些費用，總的來說訴訟成本比較高，病患在接受醫療的過程中很有可能已經用光了所有的積蓄，無法再承擔如此昂貴的訴訟費用，因此他們會選擇成本較低的非訴訟解決方式。最后，訴訟過程比較復雜，時間比較長，根據以往的案例我們不難看出，由于訴訟涉及到很多的過程，在每一個環節執行的過程中都需要浪費一定的時間，從原告提起訴訟到法院審判中間經歷的過程都比較復雜，例如醫療糾紛的過錯認定、患者的傷殘鑒定等，都需要有專門的機構進行鑒定，這些鑒定機構又有自己的一套鑒定程序，因此會浪費大量的時間。
三、醫療糾紛的訴訟解決機制的完善措施
（一）提高病歷重要性的認識，做好病歷管理工作
1.提高醫護人員對病歷重要性的認識
醫護人員最應該認識到病歷的重要性，因為每一份病歷都是醫護人員臨床工作經驗的總結，可以為醫護人員以后的醫療工作提供參考，因此主治醫生在填寫病歷的時候應該有耐心，字跡要清楚，不要一筆帶過，以提高病歷的證據性。
2.增強醫護人員的責任感和使命感
造成醫患關系緊張的一個主要原因就是醫護人員的服務不到位，得不到病患的認同，因此醫護人員應該增強自己的責任感和使命感，醫院在提高醫療水平的同時應該做好醫院職工的思想政治教育工作，注重醫德的培養，醫護人員應該提高自己的服務水平，努力贏得病患的認可。醫護人員的責任感和使命感增強了，自然而然就會提高服務水平，病歷的填寫的過程中錯誤也就會相繼減少。
3.建立完善的病歷管理機制
由于大部分病歷都是由主治醫生手寫的，因此醫院應該根據《病歷書寫基本規范》對醫務人員的書寫過程進行規范，保證手寫病歷的真實性與有效性。另一方面，醫院應該建立電子病歷，手寫檔案固然重要，但是手寫病歷在保存的過程中面臨的不可抗力太多，很容易發生遺失，因此醫院應該適應現代化建設的發展要求，完善病歷的信息化建設，建立電子病歷，將病人的情況及時錄入到系統當中，實現病歷的信息化管理。
（二）提高醫療糾紛訴訟解決機制的訴訟效率
1.降低訴訟成本
病患或者病患家屬不愿意選擇訴訟的主要原因就是因為訴訟成本過高，因此國家有關部門應該適當的縮減訴訟成本，調整各個項目的收費標準，另外，醫院還應該給予適當的補貼，對于利用訴訟機制解決醫療糾紛的病患或者病患家屬，國家應該給予一定的補貼，采用比例分攤的方式為訴訟人承擔一定的費用，以減輕病患或者病患家屬的負擔，進而吸引更多的人用訴訟的方式解決醫療糾紛。
2.建立醫療糾紛預案登記制度
在當事人向法院提起醫療糾紛訴訟之后，法院立案受理之前，應該對符合法定起訴條件、有調節可能的案件，在得到當事人的同意之后法院可以引導當事人到社會法庭、調節委員會或者是相關結構進行法院委托下的調節，調節不成在由法院正式立案受理。這樣不但可以達到訴訟與調解的配合，還能符合司法價值取向，得到社會的認同。同時相關部門應該注意的是預立案和委托調節應該是免費的，委托調解的結果應該具有民事合同的效力，在公證以后，如果一方當事人不履行結果，法院有權強制其實行。這樣不但可以降低訴訟成本，還可以縮短訴訟時間，維護了當事人的利益，有利于和諧社會的構建。
3.減少鑒定過程，縮短鑒定時間
我國新頒發的有關醫療糾紛民事案件的通知當中規定，醫療賠償糾紛有兩種，一種是由醫療事故引起的醫療賠償糾紛，另一種是醫療事故以外的原因引起的其它醫療賠償糾紛，并根據訴訟理由分別采取兩種鑒定方式和賠償依據。由于不同的當事人對該規定的看法不同，因此訴訟方為了追求利益最大化，力圖在鑒定機構、賠償標準上都會選擇對自己有利的理解，進而引發了醫療糾紛訴訟中的二元化現象。不但增加了當事人的負擔，還浪費了一定的司法資源，使訴訟過程更加復雜，因此相關部門應該減少不必要的鑒定過程，全力解決醫療糾紛中的二元化現象，取消一些非必要的醫療事故鑒定方法，減少鑒定的次數，以降低訴訟成本，縮短訴訟時間，提高訴訟效率。
4.注重醫法綜合型人才的培養
經過我們對最近幾年審理過的各類醫療糾紛案件的研究分析發現，醫院面臨的醫療糾紛和法律性問題進一步增加，因此醫院對既懂醫學又懂法學的復合型人才的需求也逐漸增加。要從根本上解決社會主義市場經濟下的涉醫法律問題，則需要有一大批既懂醫學又懂法學的高精尖的復合型人才來為醫療糾紛案件中的雙方當事人提供法律援助，政府相關部門也需要及時引進一批高精尖的醫法綜合型人才。因此醫院和國家相關部門應該為根據自身的實際需要培養一批醫法綜合型的專業化人才，最大可能的維護醫療糾紛案件中雙方當事人的合法權益。
（三）建立健全醫療糾紛有關的鑒定制度
1.成立專門的鑒定機構，完善鑒定體系
目前醫院鑒定過程較慢的主要原因之一就是缺乏一個專門的鑒定機構，在訴訟過程中凡是需要鑒定的材料和事故責任等需要去不同的機構進行鑒定，這種做法雖然提高了鑒定結果的可信度，但是卻延長了案件審理的時間。因此政府應該建立一個專門的鑒定機構，專門負責訴訟過程中相關材料的鑒定工作，根據目前鑒定工作的實際情況，完善相關的鑒定體系。另外還要配置專門的鑒定人員，在醫療過錯的鑒定人員中做好選擇醫療協會推薦的專業人才為鑒定小組成員，這樣不但可以節省鑒定的流程，縮短鑒定的時間，還能提高醫療糾紛案件的處理效率。
2.統一醫療損害鑒定標準
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-092-1
醫療糾紛是指病員或其家屬與醫療機構之間,因對診療護理過程發生的不良后果及其產生的原因認識不一致而導致的分歧或爭議「1。近年來,醫療糾紛越來越多,醫患矛盾日益突出,CT室作為醫院中的一個窗口科室同樣不可避免受到這一問題的困擾。本文回顧和總結了自身多年來從事CT工作的經驗,分析與CT有關的醫療活動中產生糾紛的原因,探討避免糾紛產生的辦法,解決糾紛的途徑。
1與CT有關的醫療糾紛的原因
CT室是醫院接待診治患者的重要服務窗口,工作量比較大,CT室的工作性質決定了必須首當其沖地面對患者,特別是近年來人們對醫療服務的要求不斷提高,CT檢查的人次不斷增多,對CT醫師的要求也越來越高,醫療糾紛的產生也是越來越多。分析其原因有以下幾方面。
1.1不能嚴格執行相關法律法規CT室工作人員必須具備執業醫師證及大型設備上崗資格證,經過專業培訓、考核上崗。從事CT工作的人員必需遵守《放射性同位素與射線裝置防射條例》,對所有受檢者應遵循《X線診斷中受檢者放射衛生防護標準》,對所有CT檢查申請,均應認真復核,對不符合正當性判斷的申請,有權退回。對兒童進行CT檢查,應遵循《兒童X線檢查防射衛生防護標準》,對兒童進行CT檢查時,必須注意非檢查部位的防護,特別應加強對性腺及眼晶體的屏蔽防護。對育齡婦女和孕婦進行CT檢查時應遵循《育齡婦女和孕婦的X線檢查防射衛生防護標準》。
1.2CT室工作人員專業知識水平參差不齊CT技術日新月異,飛速發展,要求CT工作人員不斷學習,不斷提高?；鶎俞t院CT專業人員缺乏,繼續教育少,知識更新慢。相對于疾病的變化無常,難以全面正確把握,造成漏診、過診、誤診等情況,造成醫療糾紛、事故。
1.3疾病自身的復雜與變幻莫測給診斷造成困難對疾病的認識是個逐步的過程,疾病的發展也有一個過程。CT檢查是疾病的一靜態的反映,不能隨時反映出疾病的發展、變化,從而造成誤診等。
1.4患者過分迷信高檔設備很多患者認為CT是最先進的醫療設備,只要CT檢查就能查出身體的各種疾病,從而導致認識上的誤差。
1.5少數CT工作人員服務質量差,工作責任心不強。
2與CT有關的醫療糾紛的防范措施
2.1具備良好的職業道德和全心全意為病人服務的理念,依法取得執業資格和上崗資格,嚴格遵守放射防護的有關規定。在處置檢查患者的過程當中,CT室工作人員應養成良好職業道德,充分理解病人,培養自己敢于吃苦、不怕臟,樂于奉獻的精神。筆者的體會是要準、快、靈,準就是要準確把握臨床醫生的檢查要求,快就是以最快的速度檢查患者,靈就是針對患者的情況,采取靈活機動的處理程序。我們應主動寬容病人,態度和藹,平心靜氣地給予體諒、安慰、解釋,處處為患者著想,為患者提供優質服務。嚴格踐行《中華人民共和國執業醫師法》的規定,依法取得執業資格和上崗資格,方可上崗。嚴格執行放射防護的相關規定,保護被檢患者的合法權益。
2.2熟練掌握專業知道和技能,不斷提高專業技術水平。CT醫師應熟練掌握專業知識和技能,確保影像質量。掃描前應仔細閱讀CT掃描申請單,根據病人病情及臨床醫師CT掃描的目的合理確定掃描部位及掃描方法,必要時及時與臨床醫師進行溝通,共同確定掃描預案。掃描時應認真觀察發現病變,靈活處置,該薄掃的應薄掃,該增強掃描的一定要增強掃描。如因違反掃描常規而造成漏診,則可能發生醫療糾紛及醫療事故。
2.3讀片應十分仔細、認真,CT診斷報告應及時、準確。CT診斷報告內容必須客觀地反映病情變化,符合質量保證和質量控制要求,應具有客觀性、科學性、邏輯性。CT圖像由于層數多,一個病人CT片圖像有時達幾百層,作為CT醫師閱片時必須認真、仔細,一層不漏地仔細讀片,同時調節不同的窗寬、窗位進行多種參數的觀察,以免遺漏細小病變。CT圖像是病人所掃描部位經過X線成像及計算機處理所得到客觀影像資料,作為CT醫師應客觀的將影像資料根據自己的知識進行綜合分析,做出科學合理的符合邏輯的診斷結論,對能夠肯定診斷的做出肯定性結論,對自己因知識及經驗不足而不能認識的病變及時請示上級醫師或進行病案討論,如仍不能做出肯定性結論的可根據討論結果提出可能性診斷,絕不能勉強做出肯定性診斷,否則因診斷錯誤可能產生醫療紛紛。同時,應嚴格遵守法律法規,任何情況下不出假報告。
2.4CT醫師應掌握必備的臨床診斷、急救護理知識。如遇到碘過敏的病人或外傷性休克的病人,我們要掌握這些病人的常見臨床癥狀和診斷要點,要知道常規急救措施,認真敏捷、有條不紊地按照操作規程進行處理,以免延誤搶救時間、造成醫療糾紛;對疑有脊椎骨折的病人進行CT掃描,要知道這些病人的護理注意事項,擺位時動作一定要輕柔,以免加重病情,給病人增加痛苦,甚至引來醫療糾紛。
3與CT有關的醫療糾紛的解決的途徑
當糾紛發生的時候,任何人都不應回避,而應尋找解決的途徑。對于糾紛的解決,從事CT醫師的參與是非常必要的,一方面對由病人自身的因素或其他誤解引起的糾紛CT醫生可以耐心講解,化解一部分糾紛,另外對于責任的大小可以有清楚的認識。對由醫方的過失造成的糾紛,本著實事求是的態度積極尋找問題,以及解決問題的方法,避免損失擴大化。對于責任不明的,加強院外的聯系,請專家會診,并為患者進一步檢查創造條件。對部分貧窮的患者要有人道主義精神,給予適當的補助,幫助他們渡過難關。總之,多為患者及其家屬考慮是減少糾紛的最有力措施,也是解決問題的有效途徑。
關鍵詞 醫療糾紛 預警 干預 時機
醫療糾紛是指醫患雙方對醫療處理后果及原因認定存在分歧。數據表明，醫療糾紛事件的發生有增高趨勢〔1.2〕，嚴重地影響醫院的正常秩序和聲譽，也影響社會的和諧和穩定。醫療糾紛造成醫護人員傷害的惡性刑事案件給人們敲響警鐘[3]，因此如何有效地處理醫療糾紛有著十分重要意義。本院3年來醫院處理醫療糾紛中，有85.7%在醫院最終得到解決，只有14.3%是由衛生行政機構和法院調解或進入司法程序。本文對我院在醫療糾紛預警機制的建立和干預介入時機等方面的經驗進行總結。
1 預警流程及管理辦法
建立醫療糾紛預警機制，制定醫療糾紛的處理預案。醫院根據醫療糾紛易發環節、隱患的嚴重程度、演變成糾紛的可能性，一旦形成醫療糾紛的處理方法等制定相應的對策。預警中行之有效的措施是醫療安全不良事件與隱患缺陷報告制度，院內醫療不良事件報告流程（見圖1）。
1.1 醫院對不良事件的等級進行劃分，對報告原則、報告人的責任和義務、流程和獎懲措施作出明文規定。
1.1.1 醫療安全不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：等級劃分Ⅰ級事件（警告事件）—非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的傷病員機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）— 雖然發生錯誤事實，但未給傷病員機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。
1.1.2 醫療安全不良事件報告的原則 （1）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇；（2） Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1.1.3 獎懲 （1）對于主動報告醫療安全不良事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵；（2）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全不良事件報告質量優秀獎。評定標準：1.主動報告Ⅲ級、Ⅳ級醫療安全不良事件達到3例以上或Ⅰ級、Ⅱ級事件達到1例以上，并且上報的醫療安全不良事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；2.發生Ⅰ級、Ⅱ級醫療安全不良事件未主動報告的科室取消評選資格；（3）當事人或科室在醫療安全不良事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；機關、職能部門從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加不必要的經濟負擔的，予當事人或科室相應的處理；（4）引發醫療糾紛或已構成醫療事故和差錯的醫療安全不良事件，按《醫院綜合目標獎懲實施方案》相關條款處罰；（5）對于已經進行醫療安全不良事件報告的醫療缺陷，醫院將根據情況酌情減免處罰；（6）影響惡劣或損失巨大的醫療安全不良事件，由院辦公會決定處罰措施。
1.2 實施醫療糾紛“零報告”制度
對預計手術或治療效果不佳；發生院內感染或并發癥；病情復雜或突然發生意外變化等；對醫生交代病情難以理解；交通事故、故意傷害、災難（害）事故、打架斗毆或傷者，對醫療行為有抵觸不滿情緒；自殺傾向及精神異常；對收治入院過程和科室服務存在抱怨；子女眾多，對治療滿意度不一致；病人或家屬復印病歷時提出要全部復印或非正常時間段來復印等情況的傷病員極易產生醫療爭議，以上情況可視為易產生醫療糾紛的苗頭。規定各科室的值班員在每天下午下班前，將當天本科室的醫療投訴、爭議、糾紛苗頭和糾紛情況匯總，填寫“零報告”登記表，經主任、副主任或護士長簽字后，立即交醫療值班室。報告的內容包括患者姓名、身份、ID號、入院日期、簡要診療經過、患方反映的主要問題和訴求、科室初步處理意見等。
1.3 強化循證醫學整合。國家為提高醫療質量，加強醫療安全，現已出臺一些符合“循證”原則的“路徑”或“指南”[7]。但要將其很好地應用于臨床，必須依靠良好的學習型組織氛圍。組織應努力學習循證醫學知識，并將其整合至日常工作中[8～10]。我院根據醫院實際情況要求各科將本專業的2～3常見病和多發病制定出單病種輔助檢查和符合我院實際情況的臨床路徑，有效地提高醫療質量減少醫療糾紛，保證醫療安全。
1.4 醫院每半個月的周會和每半年召開醫療形式分析會，通報醫院醫療安全情況，收集典型投訴案例進行分析和點評。通過案例分析和點評，提出存在問題，警示警示醫務人員，建立風險意識，規避醫療風險。
2 醫療糾紛的處理機制及干預時機選擇
2.1 建立醫療糾紛處理的三級機構
醫療糾紛處理的三級機構：（1）科室設立醫療糾紛監督員，發現醫療糾紛苗頭及時作出處理并報告主任和護士長；（2）醫院成立醫療糾紛鑒定委員會，由醫院科委會成員組成，主要負責判斷醫療糾紛的責任，為醫療糾紛的處理提供科學依據；（3）設立醫院醫療糾紛處理辦公室，人員組成除醫院人員參與外，有條件的還應邀請具有法律知識人員或聘請的法律顧問參加；具體負責醫療糾紛的接待、調查和處理。
各科室的醫療糾紛監督員、主任和護士長為第一責任人，一旦發現糾紛苗頭，立即啟動相關預警機制，由科室主任、護士長負責協調，力爭將可能發生的糾紛消滅在萌芽當中。如科室內部處理有困難，再將投訴上交醫院醫療糾紛處理辦公室處理相關責任科室予以配合。而患者直接投訴到醫療糾紛辦的案例則由醫院直接負責處理。
具體流程如下：預警—科室醫療糾紛監督員—科主任—醫院醫療糾紛處理辦公室—醫院糾紛鑒定委員會—院領導—第三方機構介入—訴訟。
2.2 把握醫療糾紛最佳干預期
處理醫療糾紛貴在“早”，應將糾紛化解在萌芽狀態。一起典型醫療糾紛的形成，具有明顯的分期特點。按照王亞平教授[11]觀點，醫療糾紛分為潛伏期（糾紛形成早期）、顯露期（糾紛形成中期）和暴發期（糾紛形成期）。越早做工作，阻斷成功的把握性就越大。醫療糾紛阻斷最佳時機或介入期是潛伏期。在這個時期，阻斷工作的目標是：融洽醫患關系，消除患者不滿和疑慮，從而化解可能出現的醫療糾紛。
2.3 充分發揮科室醫療糾紛監督員和科主任在處理醫療糾紛中的作用。凡發現醫療糾紛苗頭，科室醫療糾紛監督員要及時了解情況，第一時間作出處理。科主任和護士長接到報告后要組織認真調查、分析，明確可能發生醫療糾紛的性質，采取相應對策，將可能出現的糾紛化解在萌芽狀態之中。一旦出現醫療糾紛，按應急預案及時采取溝通等對策外，并及時向醫院相關部門報告。
2.4 醫院醫療糾紛處理辦公室接到醫療糾紛報告后立即按預定程序進行處理，組織醫療糾紛鑒定委員會對醫療糾紛的性質、是否構成醫療事故作出實事求是的判定，并提出處理對策。
2.5 醫院醫療糾紛處理辦公室根據醫療糾紛鑒定委員會的意見，與機關和科室密切配合，在公平、公正、合理、合法地維護醫患雙方權益的原則下，使醫療糾紛得到有效地解決。醫患雙方和解是處理醫療糾紛的最佳選擇，在沒有第三方主持的情況下，糾紛當事人就爭執的問題進行協商并達成協議的糾紛解決方式[12]。醫患雙方協商后根據《醫療事故處理條例》規定，制作協議書，雙方簽字。必要時可通過擔保等形式，以增強協議的法律效力。
我院對醫療糾紛處理的體會是：（1）醫院領導要高度重視安全文化建設，并將其詮釋為各級人員共同的價值觀、信仰和行為準則[4]。（2）將醫療安全為第一，甚至以犧牲生產和效率為代價。為達到這一目的，我們醫院及每個科室年初建立全年的安全目標，年初簽定安全責任書，明確將醫療糾紛的發生率跟科室建設掛鉤。（3） 公開對待缺陷和問題，當出現缺陷時應及時向有關部門報告[5]。（4） 建立學習型組織，對待問題的態度應首先著眼于改進系統和流程，而不僅僅對有關責任人單純的進行處罰。Nolan等[6]
認為，雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統過程加以改進，減少缺陷的發生，保障醫療安全。（5）良好的團隊協作可以有效防止缺陷和醫療糾紛的發生，而良好團隊的形成取決于組織成員之間的身份的認同、相互尊重和有效交流。（6）提供必要的物質條件、激勵機制和獎勵措施，使安全承諾得以付諸實施。
醫院作為處理醫療糾紛的中間或和終末環節，應充分發揮醫院自身在處理醫療糾紛中的主導作用。
據統計本院3年來醫院處理醫療糾紛中，有85.7%的醫療糾紛是在醫院最終得到解決。通過上述方法建立的處理機制方式靈活、程序簡單、省時省力、經濟便捷、能充分體現雙方意愿的特點，是處理醫療糾紛的主要形式之一。
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2002年9月1日開始實施的《醫療事故處理條例》中明確規定：“醫患雙方發生醫療糾紛后，可以協商解決，也可以向衛生行政部門提出調解申請?！边@種協商解決醫療糾紛的方式被人們俗稱為“私了”。“私了”從幕后走向前臺，為解決醫患糾紛增加了一種簡便而合法的途徑，可在目前醫療糾紛“私了”的過程中卻遇到了一連串的問題。
事件捕捉： “私了”半年 患方后悔
今年3月中旬，石家莊市郊縣一產婦在省會某醫院生孩子，產程中突發肺栓塞，經搶救無效死亡。其丈夫認為妻子的死和醫護人員“搶救不力”有直接關系，要求醫院賠償20萬元，否則將告上法庭。經和醫院多次協商，其丈夫決定“私了”，并接受醫院4萬元賠償款，簽署“私了”協議。然而，近日，曾同意“私了”的丈夫突然萌生悔意，聲稱要狀告醫院。
負責解決醫療糾紛的醫院醫務科負責人面對單方撕毀“私了”協議的患方一臉無奈，慨嘆：“醫療糾紛私了咋就這么難？”
事態發展： 糾紛目前處在僵局
參與解決該醫療糾紛的醫院醫務科負責人接受采訪時說，該產婦是急產，產后突發肺栓塞。肺栓塞在產科是嚴重并發癥，死亡率極高。醫護人員全力搶救仍無力回天。其丈夫程某對妻子突然死亡非常不理解，醫院建議其做尸檢確定死因，或走法律程序，均被他拒絕，只要求醫院賠錢。醫院不同意程某的解決辦法，可程某拒絕將孩子領回，還帶親屬來醫院鬧，嚴重影響醫院工作。無可奈何之下，醫院和程某達成“私了”意向，醫院一次性付給其4萬元。雙方簽署協議：“產婦家屬不再追究醫院任何責任，將孩子領回撫養”，而“醫院不承擔‘搶救不力’責任，一次性給產婦家屬4萬元補償費后，不再給予產婦家屬任何經濟賠償?！?/p>
據悉，死亡產婦的丈夫和醫院的糾紛目前處在僵局。其丈夫依然稱要告醫院，而醫院拿著“私了”協議據理力爭。
點評：醫院的法律顧問認為，“其實，在符合法律法規的‘私了’中，患者無權反悔?！睋撫t院法律顧問介紹，根據《民法通則》第55條規定，符合法律法規的訴訟要具備三個要件：行為人有行為能力；雙方當事人真實意愿表示；不違反法律法規。只要具備這三個要件，已“私了”的案件原則上講，當事雙方都不能反悔。《民法通則》還規定：協議簽訂后受法律保護。如反悔，就要說明在簽訂協議時另一方是否有欺詐或脅迫行為，反悔一方要就此舉證。如不能舉證，法院將認定原協議有效。
院方說法： "私了"只為息事寧人
一家省級醫院院長說：“遇到醫療糾紛，我們愿意‘私了’的原因是簡單省事，社會成本低。一個醫療糾紛要告到法院，就要進行鑒定，醫院要做很多準備工作，費時費力，律師訴訟費也不低。如果醫院因醫療糾紛‘出名’，損失更大。”
省會某醫院醫務科科長對記者坦言：“私了醫療糾紛對于醫院來說其實是無奈之舉。從某種意義上說醫院不怕打官司，怕的是患者不去打官司。而患者現在更愿意選擇‘私了’，因為從《醫療事故處理條例》實施后，過去的巨額賠償明顯少了，患者認為打官司麻煩，賠得不多，不如私了。對于一些可能不屬于醫療事故，但醫院工作也有一定缺陷的糾紛，醫院確實愿意選擇私了。患者只要幾萬塊錢，如果上法庭，醫院的訴訟花銷比這個還要多。”
專家剖析： 正確看待"私了"
醫院發生醫患糾紛，院方和患者都愿意“私了”，于是，醫院醫務科的工作人員簽字，從財務處領錢交給患者，而患者拒絕打收條，不久，患者到法院起訴醫院，并否認醫院給過賠償。據了解，類似的情況比較普遍。針對這種現象，石家莊市醫學會張小良會長剖析院方心理時談到：“許多醫院在醫療糾紛發生后都不愿提及糾紛，不愿留下字據，認為承認給錢是為了結糾紛，留下字據就等于承認自己有錯。其實這種看法是不對的。醫院只有擺正心態、”窮盡程序“，才能使醫療糾紛順利了結?！彼J為，醫療過程充滿不確定因素，患者要求無法完全滿足。在這種情況下，產生矛盾是必然的。醫院要按法律法規辦事，在處理上“窮盡程序”，這樣，即使患者反悔，到法庭上，一紙正規的協議具有法律效力，醫院才會有主動權。
一些醫院與患方“私了”醫療糾紛后，為避免有承擔責任的字眼在協議中出現，往往簽署所謂“贊助協議”。而“贊助協議”不能證明院方已與患方“私了”。某醫院與患者私了后，和患者簽訂了一個“贊助協議”。協議上說，因患者生活困難，醫院贊助患者3萬元。后患者反悔狀告醫院。醫院在法庭上拿出“證據”時傻了：因“贊助協議”里根本沒提到是為解決糾紛付3萬元。最后，法院判決該“贊助協議”沒有法律效力。
點評：據介紹，《醫療事故處理條例》明確規定，協議解決糾紛雙方要寫協議書，協議書要寫明事件基本情況，雙方認定的醫療事故的原因和等級、賠償的數額，這是“私了”生效的必要形式。有的當事雙方沒有明確事故的等級，也可以模糊，但一定要寫上是為了解決糾紛的賠償，而不是補償。
律師解疑 ： "私了"如何"了"
醫療糾紛什么情況下可"私了"？醫患雙方應如何"私了"？就此記者采訪了太平洋世紀律師事務所姚根強律師。
