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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇預防醫學的定義，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：臨床醫學；預防醫學；教學模式
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）22-0146-02
醫學院校中的臨床醫學專業是為國家培養基礎知識扎實、技術全面的德、智、體全面發展的臨床醫學人才為目的。要求學生掌握現代醫學基礎理論、基本知識和基本技能，并能運用所學知識和技能防治多發病、常見病、掌握疑難重癥的診斷治療原則。我國臨床醫學生通常是本科5年制，其學習階段主要分以下四部分：①公共基礎課；②醫學基礎課；③臨床理論課；④畢業實習。與其他高等院校比較，醫學生學習內容多，任務繁重，學習方式經常以背誦記憶為主。由于臨床專業學生在大學三年級時，僅有1門衛生學課程涉及到了預防醫學的知識，但與常見重大疾病有關的預防知識沒有關系，因此，臨床專業學生對疾病預防知識不熟悉，而且也不太重視。隨著人們生活水平的提高，現代醫學模式的發展，人們對健康的渴望，預防常見疾病的發生和發展已經成為臨床醫生在診治疾病中應該掌握的基本知識和技能。
目前，醫學生的臨床理論課與實習課教材中都只關注各種疾病的臨床表現、診斷及治療方法等內容，對疾病的發生原因、機制及預防措施等最基本的預防醫學知識有關內容的學習很少。例如，臨床醫學生有關妊娠期糖尿病（GDM）的學習主要涉及婦產科學，內容包括GDM的定義、妊娠對糖尿病的影響、糖尿病對妊娠的影響、GDM的診斷依據、處理等[1]。在GDM的整個學習過程中，沒有有關“預防專業知識”的內容。因此，在臨床學習階段，有必要抽出一定的時間對常見的重要典型疾病進行預防醫學的理論學習和實踐，使臨床醫學生在臨床學習或實習階段牢固樹立“疾病應以預防為主”的方針，這對降低常見疾病的發病率，提高全民身體健康素質具有重要意義。
因此，如何使臨床醫學生在學習臨床醫學的同時掌握必要的有關疾病預防知識，需要臨床醫學與預防醫學的有效整合。為此，我們在臨床醫學生中以GDM為例探討臨床醫學與預防醫學整合的形式和內容，為臨床醫學生在熟悉疾病診斷和治療的同時掌握必要的疾病預防知識提供參考依據。
一、選擇常見的重大疾病增加預防醫學知識的學習與實踐
目前，醫學生學習內容多，負擔重，平均每天上課6～8學時，課后需要大量時間復習課上的學習內容。因此，在教學課時數固定的前提下，如何有效開展預防醫學知識的學習，需要選擇常見而且危害性較大的疾病。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發現或發生的不同程度的糖代謝異常，其發病率不斷增高。流行病學研究顯示，GDM屬于高危妊娠，除了可導致本次妊娠剖宮產、其他合并癥、巨大兒、肩難產等發生率增高外，還可增加子代將來發展為胰島素抵抗、2型糖尿病等危險性，而且30%以上的GDM孕婦于產后5～10年可發展為糖尿病[2]。因此，GDM對母嬰近期和遠期健康會造成很大威脅。在臨床醫學生大學4年級婦產科學習階段，選擇這樣的常見疾病作為重點臨床醫學與預防醫學的有效結合示范，對臨床醫學生掌握必要的預防醫學知識具有重要的現實意義。
二、探討臨床醫學與預防醫學整合的形式
如何有效安排學習時間及形式是臨床醫學與預防醫學整合的關鍵內容。最近，我們在大四學生臨床學習階段進行了GDM臨床與預防學習相結合的探討，在2學時GDM臨床知識學習中，再利用1學時講解了GDM發生原因和機制、危險因素及預防措施等有關預防醫學的知識，然后布置2～3道題，如GDM在世界各國流行病學特點、如何早期發現和預防GDM發生、在診斷治療GDM患者時如果有效運用預防知識等問題。讓學生自由分組，每組4～5人利用課后時間查閱有關文獻，撰寫提綱。再利用課后2小時時間，以小組討論的形式進行問題的回答，并要求部分老師和學生代表參加，進行無記名小組評分。采取這種講座、分組學習、集中討論的形式進行臨床與預防醫學相結合的方法，既對傳統的醫學課程安排沒有太大影響，也提高了學生自我學習能力和興趣，容易讓老師和同學接受。
三、臨床醫學與預防醫學整合方法及內容的評價
通過采用上述形式的內容和方法，對學生掌握相關預防醫學知識的程度進行考核。我們設計了調查問卷，內容包括對學習知識的掌握程度考核以及意見和建議等方面的問題，對120名參加臨床醫學與預防醫學整合的學生（實驗班）進行調查，對比100名沒有進行整合學習的學生（對照組）。問卷調查結果顯示：通過有關預防知識學習，實驗班學生對疾病預防工作開始高度關注，并且對學到的常見疾病預防知識有了深入了解，在30道多選題中，平均得分21±6分，而對照組學生平均得分17±4分。通過查閱文獻，撰寫提綱，討論發言，鍛煉了學生的自我學習能力。90%以上學生認為這種學習內容和形式愿意接受。
四、結論與建議
開展預防醫學實踐教學活動，不僅增強了醫學生的預防醫學觀念，而且擴展了知識面和自我學習能力，為其更好地適應現代醫學模式的轉變，成為全科醫學的有用人才，降低我國成年人慢性疾病發病率具有重要意義。
總之，我們在臨床專業方面要求學生對疾病預防知識熟悉并掌握基本操作技能，而且還要加強重視。目前隨著人們生活水平的提高，現代醫學模式的發展，人們對健康的渴望，預防常見疾病的發生和發展已經成為臨床醫生在診治疾病中應該掌握的基本知識和技能。所以對重要典型疾病進行預防醫學的理論學習和實踐非常重要，并且使臨床醫學生在臨床學習或實習階段牢固樹立“疾病應以預防為主”的主要方針，這對降低常見疾病的發病率，提高全民身體健康素質具有重要意義。
參考文獻：
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[關鍵詞] 人文;臨床
醫學是通過研究各種因素（包括衰老、疾病、暴力傷害等對人體生命過程的影響,努力防御這些因素,并糾正已造成的影響,從維護生命過程的一門科學和技術。醫學的目的就是為了維護人體的結構和功能,盡可能保持正常自然的狀態。
人文指人類社會的各種文化現象。醫學人文,有學者提出它是研究醫學人文領域不同學科的集合,包括哲學、神學、歷史、文學、藝術等,與研究醫學的科學技術領域相對應。前者關涉對醫學與醫療實踐目的、意義與價值的理孵,而后者關涉醫學的知識及其應用。也有學者對醫學人文的定義更為寬泛,包括與醫學相關的法律、社會學、人類學和心理學,實際上應稱為醫學人文社會科學,強調以人為“主體”和“中心”,尊重人的本質、利益、需要及多種創造和發展的可能性。近幾十年來,由于臨床檢驗學及輔助檢查技術和設備的快速發展,使疾病的診療水平得到了極大的提高。
但由此也使少數醫師不問病史、其至根本不進行物理體檢,完全依賴實驗室檢查進行診斷、治療。如果醫學僅僅局限于醫病而不看人,就使醫學脫離了臨床,更脫離了人文,就容易受到以主觀醫療為中心、自我主義的醫學文化的影響,容易誤診誤治,甚至引起醫療糾紛。醫學人文要求醫務人員尊重患者的思想、信仰、經濟狀況、對自身疾病治療目標的要求等因素,征得患者的配合,盡量讓患者在醫療活動中不受傷害,且獲益最多。在與患者溝通的同時,還能促進醫者在實踐中不斷反思和提高。所以,醫學應該回歸人文。
臨床醫學活動的基本醫德原則是最優化原則,指在診療方案中以最小的代價獲得最大效果的決策。最優化原則的主要內容是:療效最佳;安全無害;痛苦最少;耗費最少。如果醫者不考慮其經濟承受能力,不考慮其民族信仰、習性等因素,就會使病員病情加重、家庭經濟負擔加重,甚至人財兩空。醫療行為不僅是針對某一疾病本身,而是針對廣大不同個體的人,因此,必須了解廣大患者對醫療過程的感受、副作用、療效、習慣、依從性等問題的反應,以便篩選更適合的診療方案。這就要求醫學回歸臨床。
一、社會公益
社會公益支持是醫學回歸人文、回歸臨床的前提條件所謂“公益”,顧名思義就是廣大人民群眾在社會中所獲得的利益。離開了國家和社會各界的支持,醫療機構或單個患者勢單力薄,如無源之水,遲早會枯竭。國家對社保和新農合的普及。使廣大下崗、退休、農民等低收入群體有了基本醫療保障。
加之有各種不同的慈善基金會、新聞媒體等公益部門廣泛動員社會力量捐資贈物,關注弱勢群體,扶持西部欠發達地區、老少邊窮地區醫療衛生機構等,使”小病不看,大病不治”的現象已明顯減少,廣大群眾生活質量和壽命明顯提高。有了這些幫助,醫學回歸人文、回歸臨床才有了存在的前提條件。
二、預防醫學
預防醫學是醫學回歸人文、回歸臨床的重要手段預防醫學就是充分發揮人體自身抵抗力,消除或減少致病因素,預防機體病變的醫學,也即中醫所稱“上醫治未病”。
如上世紀在全世界范圍接種“牛痘”疫苗,使死亡率極高的“天花”病已經滅絕。曾經廣泛傳播的乙型肝炎,由于乙肝疫苗的普遍接種而得到控制。做好預防工作既減少了今后治療疾病所帶來的經濟負擔,同時也免去r疾病所帶來的病痛,甚至是生命,相應地延長了整個社會的人口預期壽命。由此可見,預防醫學是醫學回歸人文、回歸臨床的重要手段。
三、醫療防治方案
醫療防治方案的規范是醫學回歸人文、回歸臨床的重要保證規范是對重復性事物和概念所作的統一規定,它以科學、技術和經驗的綜合成果為基礎,以促進最大社會效益和獲得最佳秩序為目的。例如,近10年來,美國心臟病學會等機構首先提出的針對心腦血管疾病的阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板、他汀類調脂治療二級預防方案,在全球規范普及應用后,現在城市人群心肌梗死和腦梗死的發病率明顯降低從循證醫學的角度,從同樣疾病不同個體的表現和同樣疾病對不同治療方案的療效和反應中總結共同的規律,規范所有疾病前期或疾病期相同的預防、治療措施,以獲得最多人群的最大效益。所以,醫療防治方案的規范是醫學回歸人文、回歸臨床的重要保證。
四、診療技術的創新
診療技術的創新是醫學回歸人文、回歸臨床的主要表現方式創新是指創造和發現新東西。它包含三種形式:發現、發明和革新。人類社會的發展和進步,是通過不斷創新來實現的。創新不僅是推動人類文明進步的主要因素,而且也是保護和傳承文明的主要動力。醫學也是一樣,如果沒有1774年應用體外電刺激對心臟的研究,沒有1850年Hoffa和證實電流可以終止竄顫的研究,沒有1862年Walshe電刺激治療心臟驟停的嘗試,就小會有今天治療各種心律失常的起搏器存在。因為有心臟冠狀動脈球囊擴張及支架置入術等領先的介入技術的創新,才有現今的腦動脈介入、經頸靜脈門體靜脈分流支架置入術、腸道血管介入術等各醫學專業的發展。這些技術讓上世紀70年代醫師柬手無策的心肌梗死、腦梗死、肝硬化消化道出血等疾病的診療變得非常簡單,安全。因此,創新是醫學回歸人文、回歸臨床的主要表現方式。
綜上所述,要使廣大群眾都能夠對抗各種有害因素（包括衰老、疾病、暴力傷害等）對人體生命過程的影響,盡可能維護人體的結構和功能,盡可能保持正常自然的狀態,社會公益支持、醫學預防、醫療防治方案的規范和診療技術的創新四方面的發展均必不可少。
參考文獻:
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[關鍵詞] 健康管理；循證公共衛生；慢性病管理；應用價值
[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）06-0137-03
[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.
[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value
自1992年加拿大McMasterdaxue大學循證醫學工作組首次提出循證醫學（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫學已逐漸發展成為一門以臨床醫學、臨床流行病學和醫學信息學相互結合的新的交叉學科， EBM的興起是從經驗性醫學向基于客觀證據為導向的當代醫學轉變的重要節點[1]。從1997年，EBM理念擴展到公共衛生領域，產生了循證公共衛生或循證衛生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫學在臨床醫學領域的發展，公共衛生工作者也逐漸意識到利用循證醫學的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛生領域的循證實踐應該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。
1 循證公共衛生與循證醫學的區別
1.1 背景
任何一個學科的誕生都是在當時社會的發展需要下應運而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會-心理-生物-環境的醫學模式到醫學信息爆炸態勢，這些背景均孕育了將傳統經驗醫學上升到遵循證據的醫學科學，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫學教育、預防醫學、醫療衛生決策等諸多領域的問題。人們開始重視證據作為循證醫學的靈魂，關注臨床診療的方法、標準的安全有效性。加拿大著名流行病學家David定義循證醫學為慎重、明智、準確地應用所能得到的最佳研究證據來選擇對患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據、醫生臨床經驗、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學作為方法學，提供幫助開展科學研究，生產證據和評價證據可用性的手段。發現、評價和應用當前最佳的證據來制定臨床和保健決策的實踐過程則是循證實踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認為這些均需要運用流行病學的眼光和思路來研究和應用基礎研究、臨床實踐和公共衛生的經驗與發現。目前，循證醫學的原理貫穿于各項臨床指南，臨床指南對預防醫學尤其重要，因為它不僅僅是影響各級醫生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛生政策。
1.2 定義
循證醫學又被Q為實證醫學和證據醫學，其核心理論觀點認為所有的醫療決策都應基于現有的最好的臨床研究，同時也要結合醫生的臨床經驗和技術水平、患者的實際狀況以及意愿[6]。循證公共衛生是遵循現有最好證據制定公共衛生項目和宏觀衛生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當的、昂貴的和可能有害的衛生實踐，保證公共衛生決策基于科學證據并有效實施[7]。伴隨循證醫學的演變和實踐，凡涵蓋“應用科學推理的原則（包括系統地使用資料和信息系統），合理應用行為科學的理論及項目計劃的各種模式，來制定、執行和評估有效的公共衛生項目和政策”[8]，均在循證公共衛生的范疇內，可以說循證公共衛生的定義比循證醫學要更廣泛，尤其公共衛生項目旨在改善整個人群或某一高危人群的健康的結構性干預。
1.3 循證方法
循證醫學和循證公共衛生的主要區別還在于循證方法的明顯不同，針對臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對個體進行的隨機對照臨床試驗，在科學意義上，這是最嚴謹的流行病學研究；而公共衛生干預很可能依靠橫截面研究、板試驗性研究和時間序列分析，觀察性研究，這些研究有時會缺乏比較組而影響到某些干預的證據質量。關于“循證”在公共政策制定領域中的應用，均是表達這樣一種期望，公共政策的制定必須有據可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據的借口，也可以成為循證實踐的動力[9]。在過去的半個世紀，隨機對照醫學臨床試驗的數量大約開展了一百萬之多，即使如此，現代醫學大多數治療的有效性仍未得到證實，相比較而言，公共衛生領域的干預有效性的研究數目遠比臨床試驗數目少。另還有區別在于人群研究從干預到結果常常需要較長的時間，而且在實行干預時，公共衛生領域人員比醫學專業人員接受正規訓練（行醫執照等專業資格證書）要弱，很多沒有標準認證（很少數是在流行病學、健康教育方面接受過正規訓練），而訓練又是多樣化的。最終做出決策時，公共衛生的決策是由觀點各異的人組成的團隊做出，醫學專業的決策通常由一名醫生來決定。公共衛生和醫學的特點不同，使循證醫學、循證公共衛生在證據類型、質量、范圍、時限等方面有所不同，如：社區預防服務指南的制定者在評價干預有效性時既需要考慮研究設計，又要考慮研究執行情況；目前，減少吸煙的干預最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時間來評價這個遠期終點等[10]。
總之，實施循證醫學是循證醫學的最終目標，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫學實踐，不斷增加醫學實踐中有效的防治措施比例，提高醫療衛生服務的質量和效益，實現安全、有效地醫療服務，節省寶貴的醫療衛生資源[11]。增加循證公共衛生的應用是循證公共衛生的最終目標，即使用證據進行決策，循證決策時基于可能的最佳科學證據，使用正確的理論和系統的項目計劃方法，遵循正確評價原則，開發和進行有效的干預，多層次、多學科聯合解決問題[12]。
2 慢性病管理和循證公共衛生的共同需求
卡爾?薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據，我們在追求真理時就沒有什么回旋的余地。重視證據是循證公共衛生的靈魂。而當今社會，公眾和媒體對健康問題都十分關注。為了有效利用有限的衛生資源來使人們達到最大的健康效果，健康管理應運而生，它是一個對個體或者群體健康進行全面監測、分析與評估，提供健康咨詢和指導，并對健康危險因素進行干預的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當前疾病診斷、治療、預防方面的最佳證據，根據個體患者或人群的特征及所處的環境以及現有的醫療衛生資源來制定相應的干預措施。這就強調了健康管理工作過程中應該以事實和證據為依據，同時注重后效評價和成本效果分析，從而提高決策的科學性和質量[13]。
慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發病相關危險因素條目以及指導慢性病干預（三級預防），選擇對慢性病患者預后安全有效的干預措施，同時要通過評估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預方案。整個過程都需要建立在EBM提供的科學證據基礎上，遵循EBM證實的防治最佳證據原則，重視EBM科學尋找及合理利用科學證據的思維方法來指導整個慢性病管理[14]。
3 循證公共衛生在慢性病管理中的應用價值及途徑
3.1 應用價值
慢性病管理是一個復雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據現有的科學證據來操作，因此就需要建立在注重科學證據的理念上，盡可能檢索和評價本領域內的相關證據，結合實際情況，指導慢性病管理的全過程。
在慢性病管理的公共衛生和臨床實踐中，決定何時采取何種政策或項目進行干預，何時進行干預并非一件簡單的事情。流行病學不是循證，它是致力于研究、確認與可預防的疾病及死亡相關的危險因素。在慢性病管理中增加循證公共衛生應用，可以促使我們采取適當的公共衛生行動，增強干預傾向性，最重要的是衡量影響干預決策的因素，諸如慢性病管理中危險因素與疾病因果關系的科學性，一致性、真實性、合理性等[15]。
3.2 應用途徑
3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛生路徑，是系統性的方法，應當包括四個部分：流行病學數據（數據說明了什么？時間趨勢如何？是否存在高危人群等）、有P該疾病項目或政策的疑問（什么能夠解釋現有的數據？是否有有效的和經濟的干預的方法，如果不采取行動會怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現的結果等[16]。
3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險因素提供真實可靠、廉價有效的干預指導方案 循證公共衛生路徑里需要對問題進行量化，用各種率和風險監測資料來進行，同時利用系統綜述文獻、風險評估、經濟學評估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進一步明確描述的問題，從而確認解決問題的各種項目手段并確定重點，制定行動計劃，實施干預活動，執行后，還需要評價項目或政策執行情況，再使用系統綜述和薈萃分析等評估工具進一步測量風險和干預有效性，來確認可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應用或停止項目與政策[17]。
通過了解和認識循證公共衛生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實踐中發現增加循證公共衛生的應用具有重要的價值和意義。醫學技術的進步為慢性病管理采取公共衛生行動提供了機遇，但更多的是挑戰。一方面，如果不增加應用循證方法，公共衛生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數據，我們能夠得出很多重要的科學證據，為我們的臨床診療方案和個體行為干預提供相應的科學依據。增加循證公共衛生的應用，一方面注重在慢性病管理中保存醫學記錄，為長期動態觀察，評價慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應用循證公共衛生，就不能科學、規范、有序地開展對慢性病的管理，不能很好地用科學的證據支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛生在其中體現的益處就不能反過來轉化運用到需要的社區中去。
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摘 要：目的：循證醫學是90年代在醫學領域內形成的一門新興學科。其定義是基于現有的最好證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。也指慎重、準確、明智地應用臨床試驗證據、資料文獻等，作出最佳治療決策的方法。循證醫學是結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫療決策而發展起來的新興臨床學科。高質量的證據是指盡可能保證結果真實性的、以患者為中心的臨床研究數據。證據及其質量是循證醫學的關鍵。研究人員應該盡量提供高質量的證據，臨床醫生應盡可能使用現有的最佳證據。循證醫學在進行診斷和治療決策時，考慮患者的愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識及患者的參與是循證醫學的基礎。循證醫學實踐包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理和效果評價5個步驟。本文探討循證醫學的應用在院內感染控制上和建立醫院感染管理的意義。
關鍵詞：循證醫學；醫院感染；意義
循證醫學是一門遵循科學證據的醫學。任何治療方案和醫院預防感染的措施都應根據客觀的臨床科學研究。從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。循證醫學在臨床實踐上的應用是指臨床醫生對具體病人查證用癥的過程。循證醫學應用到醫院感染控制中，具體做一下幾點：
1循證醫學現狀
（1）提出問題：找出醫院感染控制工作中存在的問題。分析探討關于病房、手術室等在實踐中存在問題，觀察現行的工作狀況 ，找出醫院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。
（2）獲得最佳臨床證據：通過最新臨床科研成果及應用文獻檢索系統和網上電子圖書館檢索系統[2]，如世界公認的最具權威的生物醫學文獻數據庫醫學文獻分析檢索系統、國家級醫學信息研究中心及專門的循證醫學網站等。根據提出問題中包含的關鍵詞或類似的關鍵詞進行檢索，并找出與問題相關的資料。
（3）評價證據：現在最具說服力的臨床證據是大樣本的對照試驗(RCT)。將研究對象隨機分組，對各組實施不同的方法行干預，得出結果，進行系統的評價和薈萃分析。在研究對象的數量相當大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫學的證據質量是分級的，而決策的制定與證據的級別有很大關聯。指導臨床決策的證據質量是由臨床數據的質量以及這些數據的臨床“導向性”綜合確定的。盡管證據分級系統之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
（4）應用證據：一般根據隨機試驗得出的結果與實踐結合對醫院工作的情況進行具體地分析與評價，并制定出符合衛生部消毒技術規范要求的操作流程，達到對醫院感染的控制。
（5）后效評估： 將實施具體操作流程后產生的效果進行評估，去其糟粕，避免資源浪費，使醫院感染管理水平得到進一步的提高。
2循證醫學應用于醫院感染的意義
（1）通過實施循證醫學，可以取得真實可靠的證據，可提前制定切實有效地預防決策，做好醫院感染發生的預防。
（2）提高醫護人員對醫院感染的認識，提高重視程度，指導醫院各部門醫院感染控制工作。同時降低醫護人員被感染的風險。醫院感染已嚴重危害患者、醫務人員的健康，同時還會帶來不穩定社會因素。引起醫院感染的因素很多，而手衛生則是控制醫院感染散發和暴發的非常重要的因素之一。醫護人員對患者的診治和護理離不開雙手。目前手衛生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導致再次感染。為改善手衛生存在的問題，防止因洗手原因而造成醫院感染。 因此，首先查找原因，改變醫護人員一些傳統的洗手方法，采用國際通用的六步手清洗的方法，達到降低醫院感染發生的目的。
（3） 通過獲得的最佳證據，制定可行性措施，以最低成本創造最大效益。
（4）推進醫院感染學的理論研究，發表更多高質量的醫院感染論著和成果，促進醫院感染學的快速發展。
3討論
循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫學為醫院感染控制工作提供一種新的模式，對醫院感染控制工作進行系統的表述，并與實踐經驗結合起來，為醫院感染控制工作的決策提供真實有效的證據，并對改善效果進行論證。醫院感染控制工作就是以患者為中心，預防與控制醫院感染。注重實施過程， 以科學的方法建立醫院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴重急性呼吸綜合征的暴發已給人們敲響警鐘。醫院感染越來越嚴重，管理難度加大，醫院感染給患者在身體和經濟上帶來極大的損害，浪費了有限的衛生資源。社會各界對醫院感染控制工作的重視程度和對醫院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫院感染控制事業改革和發展外有壓力，內有動力力，壓力大于動力。各級醫院感染控制機構面臨著如何利用短缺的衛生資源向社會提供最佳服務的問題。而只有根據科學證據制定的決策才能實現這一目標。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。
參考文獻
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中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1007-0745（2012）05-0048-01
摘要：近年來，我國各醫學高校都從人才戰略的高度不斷推進雙語教學。毒理學作為高校預防醫學專業中非常重要的專業課程，其雙語教學的實施對醫學及生物學人才培養具有重要意義。本文通過對雙語教學的經驗和體會，對毒理學雙語教學實踐進行分析，從教材選擇，教師培養，授課方式等方面闡述在毒理學雙語教學過程中的一些實踐經驗。
關鍵詞：毒理學 雙語教學
隨著經濟全球化和科技全球化的發展，中國迫切需要精通專業知識和外語的雙重人才。然而高校作為滿足中國社會需求的機構在傳授專業知識的同時并加強對學生外語的鍛煉，其有效措施就是加快雙語教學的步伐。
《朗文應用語言學字典》提出的關于“雙語教學”的定義：能在學校里使用第二語言或外語進行各門學科的教學。因此，雙語教學是培養學生聽說讀寫的綜合能力，用第二語言思考、解決問題的能力。尤其對于醫學高校來講，，前沿醫學著作，網絡信息，國際學術會議等交流的最主要最通用的語言就是英語。并且及時了解國際的先進科技和信息，借鑒最新研究成果，把握學科的發展動態，深入了解專業知識，必須運用英語這門工具。毒理學作為預防醫學的專業課程，主要研究外源因素對生物體的損害作用、機制、評價與管理等，并通過動物實驗，臨床觀察和流行病調查方法來實現。它綜合了多門學科知識，其教學目的的定位主要是掌握專業知識，并在未來工作中準確應用，因此培養預防專業人才才是目的，而雙語教學是培養人才的手段。
在毒理學雙語教學過程中，首先最重要的是教材。理想的教材對于本專業的發展起著至關重要的作用。對于毒理學教師和預防專業學生而言，理想的毒理學教材不僅僅是教師授課的主要參考，它應該具有條理性、邏輯性和系統性，并且內容豐富，專業性強，是學生學習及復習的主要依據。也有個別學校選擇原版的英文教材，雖然可以領略到原汁原味的東西，但是篇幅過長，內容過于繁雜，另外英文教材的編寫風格與國內教材存在很大差異，對于教師來講從原版教材中選擇合適的內容補充到雙語教材中，既達到學習的目的也可增加對英語的學習。另外，在毒理學雙語教學的實踐中，應以本課程的核心思想和主要內容為根本，在授課過程中強調重點，突出難點，并且準確應用專業詞匯，這就要求教師要完全理解并掌握雙語教材的內容。例如，毒理學可分為三個部分，機制毒理學，描述毒理學和管理毒理學。每部分內容不同，但是三部分之間互相聯系，又有獨立的章節，我們要求學生深入理解和熟練掌握各個部分的重點，并系統的將三部分聯系起來，從總體上把握毒理學總論和各論內容，豐富學生的專業知識結構，提高他們的專業思維能力。
其次，實施雙語教學加強并提升本專業教師的水平。毒理學雙語教學要求教師用正確并流利的英語對課程內容進行講述。因此本專業教師必須具備足夠的專業知識，流暢的語言表達能力來正確表達課程內容。此外，要求教師必須具備一定的教學經驗，從整體掌握毒理學的內容，能夠將各部分內容融會貫通。由于毒理學的專業詞匯較多，正確的發音以及準確流利的表達會使雙語教學效率大大增加。由于雙語教學的特殊內在要求可能會使一些教師在使用雙語教學時存在壓力，那么適當的增加青年教師的進修機會，觀摩老教師授課，注重對青年教師的培養，會對本專業教學水平的提高具有直接作用。
其次，選擇合適的教學方式是提高毒理學雙語教學質量的重要途徑。在毒理學雙語教學實踐中，授課方式主要為英語講解并配合英文幻燈片的模式，在英文幻燈片中，專業詞匯均標注相應的英文解釋，以方便學生理解。并且對于難點、重點教師會用適當的中文加以解釋。那么對于學生來講，全程的英文授課具有一定的難度，并不是所有的學生都能理解，因此需要學生在課前進行預習，尤其是專業詞匯需要提前學習并記憶，課后需要學生及時的復習加深對毒理學概念的理解及專業詞匯的記憶。毒理學與醫學的其他課程既有相通的部分又有獨立的概念，因此在授課過程中增加實例化教學的比重，利用具體的醫學實例將毒理學的總論與各論串通起來，幫助學生理解毒理學概念的精髓。另外，學生通過親身實踐參與毒理學實驗，能夠更真實，更深入的理解毒理學的內容。并且，實踐已證明這種方式可以幫助學生提高對專業知識的理解和表達能力，又可培養學生處理實際問題的能力。
毒理學教學關鍵在教師，核心在學生，學生的積極參與是保證毒理學雙語教學質量的前提條件。由于雙語教學本身的教學方式，部分學生會出現抵觸的心理。因此在教學過程中，我們適當增加了課堂互動的交流環節。這些交流環節根據教授內容的不同在課程的前段，中段或者后段進行，通過舉例、提問、討論和教師的點評于一體。通過舉例可使學生深入理解課堂內容，通過提問和討論鼓勵學生積極思考，主動參與；而教師的點評則幫助學生建立專業的思維模式。實踐表明，采用此種方法授課在毒理學的授課過程中取得了非常不錯的成績。
綜上所述，經過近幾年的實踐教學，毒理學專業課程取得了非常不錯的成績，學生表現普遍較好，個別優秀學生在練習及考試中用英語流利的回答問題，學生英語水平也得到了提升，并且對今后的學習充滿了信心。雖然取得了很大的進步，但是離我們的理想還有一定的距離，我們還需要繼續提升自身的水平，利用多樣化的授課方式，提高學生的學習興趣，并及時解決毒理學雙語教學中的問題，把該課程打造成為雙語教學中的精品課程。
關鍵詞：全科醫學；教育；模式
全科醫學教育是一種新型的醫學教育體系。他是基于全科醫學的不斷發展及全科醫生的大量需求而逐步建立和完善的。我國的全科醫學教育相比英美等發達國家起步較晚，但是，隨著醫療制度改革和醫療保障體系改革的發展，近年來我國全科醫學教育的地位日益突出。本文分析了我國目前全科醫學的發展狀況，急需發展全科醫學的緊迫性，我國全科醫學教育特點，并對當前的全科醫學教育的模式、現狀、發展方向、存在的問題進行了探討。
1全科醫學的定義
全科醫學（generalpractice）又稱家庭醫學，全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床二級學科，其治療范圍包括了各個年齡階段、不同性別、各個系統器官的各種疾病。
隨著科學技術的發展，醫學信息急劇增長，人們健康意識的不斷增強，社區的廣大群眾對衛生保健需求也在不斷增加，衛生服務從生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，醫學的使命不再僅僅是治療患者軀體疾病，而是以身心健全與環境的和諧統一為主要目標，從心理、社會角度將患者作為一個整體來對待，落實預防為主的方針。
2我國發展全科醫學教育的緊迫性
醫學教育是隨著社會的發展、科學技術的進步和人民健康的需要而不斷發展和進步的。我國幅員遼闊，人口眾多，隨著社會的發展、人口老齡化的進展、疾病譜的改變、人民群眾的健康意識的轉變等原因，使得三甲大醫院普遍存在"看病難，看病貴"的現象。一線城市的知名醫院重點科室更是達到"一號難求"的地步。許多患者僅僅患有發熱、傷風感冒等小病，就前往知名三甲醫院找著名專家求治。這更是加重了三甲醫院患者人滿為患的程度，導致大醫院醫生滿負荷工作，缺乏充足的精力和時間去應付疑難病例的診治和醫學科研任務。而社區醫院卻門庭冷落，病患稀少，廣大社區醫院艱難維持。社區醫院和三甲大醫院相比可謂是"冰火兩重天"，這也帶來了巨大的醫療資源浪費。而據調查統計，所有就診患者中，大約只有50%左右的患者需要專科醫師診治，而社區居民中約80%～90%以上基本健康問題，可以由全科醫師隊伍來解決。這一分析數據不僅反映了當前"看病難，看病貴"根源所在，提示目前醫療資源存在嚴重浪費現象，更凸顯了大力發展全科醫學教育，培養大量全科醫學人才，大力發展社區衛生服務的重要性和必然性。
3全科醫學教育模式
高質量的全科醫師應該由學校教育、繼續教育和終生教育共同培養而實現。目前，我國的全科醫學教育模式主要為大學階段的院校教育、畢業后的規范化培訓、全科醫師繼續醫學教育，以及由我國特殊國情決定的全科醫師崗位培訓四個部分。其中，大學階段的全科醫學教育模式是必須重點關注和需要大力發展的。
3.1依托高等醫學院校，加強全科醫學教育 高等醫學院校教育作為全科醫學教育的主要形式，具有其不可替代的優勢。首先，高等醫學院校的教育對象有優勢，高校學生年輕富有活力，整體素質較高，可塑性強，容易接受新概念和新事物。對他們進行全科醫學教育，可以促進全科醫學的可持續性發展。其次，醫學院校具有豐富的教學資源，包括學校，教學實驗室，實驗設備，教學場所，培訓，信息資源。這些為培養全科醫學人才提供一個良好的教學環境保障。
據統計，在美國，規定把全科醫學作為必修課的醫學院校，在1983～1984年度已達48%，到1987年則增加到56.3%，現在美國90%以上的醫學院校設有家庭醫學系，在加拿大和澳大利亞，所有的醫學院校均開設了全科醫學課程。而在我國，截至2009年，128所院校中有僅有59所院校開設了全科醫學課程，所占比例為46.1%，與發達國家相比，相差甚遠。
3.2規范化培訓 衛生部規定全科醫師規范化培訓的對象是：即將從事社區衛生服務工作的高等醫學院校學生本科畢業生。他們需要經過3年全科醫師規范化培訓，即可成為社區衛生服務團隊的學科骨干。規范化培訓具體包括3個月的理論學習，26個月的臨床各科輪轉，7個月的社區全科醫療診所實習，通過考核后獲得合格證書。2012年1月30日，衛生部的《全科醫生規范化培養基地認定和管理辦法》提出，全科醫生規范化培養基地是全科醫生規范化培養、轉崗培訓和考核考試的主要場所，包括臨床培養基地和實踐基地。臨床培養基地應設在二級甲等及以上綜合醫院，隨著全科醫師規范化培訓工作的開展，上海市最早于2004年開始了全科醫師規范化培訓計劃，河北省、北京市等地亦相繼啟動了全科醫師規范化培訓，另外，還有大批專家學者進行著規范化培訓的研究。
3.3繼續醫學教育 我國全科醫師的教育背景和其他專科醫師不太一樣，差異較大，他們的學歷參差不齊，學歷以大中專為主，部分本科生，少數研究生。因此，對于我國的全科醫師來說，主要不是由繼續醫學教育學習新理論，新知識，新技術，而是通過繼續醫學教育學習專業的基本理論，基本知識，基本技能的訓練，改善知識結構，提高自己的能力和素質。同時，由于我們原來的基層醫生的醫學基礎知識較差，知識、技術更新速度慢，所以他們的知識結構更需要通過繼續醫學教育來更新。
在大多數國家，繼續教育貫穿于全科醫生的整個職業生涯。如美國的全科醫生每年必須完成50h的繼續醫學教育，以保證他們的學術水平和先進性。美國全科醫生證書的有效期一般為6年，期間，他們可通過國內的課堂教育、電話和網絡教學服務等來完成繼續教育任務，每6年參加資格再認證考試，來保留全科醫師執業資格。在澳大利亞，所有的全科醫生也必須接受一定時間的繼續教育，并每3年為一間隔進行考核，考核通過才能繼續執業注冊。在英國，也有90%以上的全科醫師參加繼續教育活動，政府給予相應的獎勵和支持。
4全科醫學教育應重視的問題
首先，為保證普及全科醫學知識，促進全科醫學學科的發展，必須加強全科醫學的課程建設。全科醫學是一門集預防、醫療、康復、保健于一體的新的學科，它需要多學科的融合，從而形成自己的學科體系，而不是簡單地將預防醫學、臨床醫學、康復醫學和人文學科等拼湊在一起。這就需要有關部門組織相關專家，研究全科課程，確定課程類型、教學時數、教學安排等，為全科專業學位教育的大規模發展奠定基礎。
全科醫學是一門面向社會的基礎醫療學科，其學科的本質，不是復雜和嚴重疾病的生物治療，而是接近社區居民的衛生服務。全科醫學教育的目標，是培養出能為個人和家庭提供連續性的、全面的衛生保健知識和技能的全科醫生。為了實現全科醫學教育的可持續發展，不僅需要更新觀念，糾正偏見，更重要的是要順應中國的國情，找到對中國的全科醫生培訓最好的模式，實現全科醫生整體素質的提高，贏得社會認同，才是全科醫學發展的關鍵。
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關鍵詞：體育療法；未病學；養生
中圖分類號：G806文獻標識碼：A文章編號：1004-4590(2007)04-0012-03
Abstract:In recent years, Preventive treatment theory of TCM is a foreland in the field of researches into human health. Chinese traditional physical exercise therapy, including Daoyin, Wushu, Qigong, and so on. Chinese Traditional Physical Exercise Therapy is the valuable culture inheritance about ancient preserves one’s health in China. The paper introduces the idea of disease prevention. And analysis about the role which the Chinese Traditional Physical Exercise Therapy plays in preventing disease. Strengthening body resistance to eliminate pathogenic factors, adjusting spirit, yin-yang balance, harmonizing Qi and blood, prolong life, and so on. Finally points out that Chinese Traditional Physical Exercise Therapy is the immediate measure and the best way of preventing disease, and puts forward expectation.
Key words: Physical Exercise Therapy; Theory of Disease Prevention; Preserve one′s Health
隨著人類生命質量的提高和生命時間的延長，人們對健康的要求越來越高，疾病醫學正在向健康醫學轉變。醫學關注的對象已從單純“已病”人群向“未病”人群轉移，人們對預防保健思想更加重視。當前醫學界普遍認為：最好的醫學不是“治已病”，等疾病發生后再治療，而是“治未病”，即使人不生病的醫學[1]。中醫理論中的“治未病”思想受到全世界的關注，被認為是21世紀健康長壽的錦囊[2]。現代的健康觀念已由有病求醫向自我保健轉變。在眾多保健方法中，傳統體育療法無疑是治未病最直接的療法。傳統養生方法包括飲食、起居、勞逸、導引、情緒等方面，它符合防患于未然的預防原則以及剛柔相濟、動靜結合的活動原則，其養生保健原則與我們的生活息息相關，是我們走向未病的主要手段和方法。
1 關于治未病
1.1 治未病的歷史淵源
早在原始社會，“構木為巢”，“燧火取食”，“神農嘗百草”這些原始而簡單的方法，便是人類預防思想最早、最原始的體現。到了周及春秋時代，未病學理論有了進一步的發展。《周易》云：“水在火上，既濟，君子以思患而豫防之。”這是中醫“治未病”理論的萌芽。《內經》對“治未病”的預防思想做了全面而深入的闡述，首次提出“治未病”一詞并強調防重于治的理論。《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”是著名的既病防變的思想。唐?孫思邈對治未病思想也非常的重視，并在《千金要方》中提出：“是以圣人消未起之患，治未病之病，醫于無事之前，不迫于即逝之后。”還提出：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”在唐代，中醫“治未病”理論已逐步發展成熟。以后歷代，“治未病”的預防思想一脈相承，且受到了歷代醫家的重視。清?葉天士提出的“務必先安未受邪之地也”，龔廷賢提出的“病家十要”中第三要“宜早治，始則容易履霜不謹，堅冰而至”這些都閃爍著古人治未病思想的智慧，也體現了中醫治未病的獨到思想。
1.2 治未病的含義
治未病是中醫學重要的防治思想，早在《內經》中就提出“治未病”的思想，強調“防患于未然”。《素問?四氣調神大論》指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后治之，譬尤渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”在《八正神明論篇》又說“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗。”《素問?刺熱》解釋了治未病的含義：“肝熱病者，左頰先赤。心熱病者，顏先赤。脾熱病者，鼻先赤。肺熱病者，右頰先赤。腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”李梢[4]認為：“治未病”是對未病態身心兩端，內外環境作合乎自然的調養，消除疾病于萌芽、隱匿狀態。王鍵[5]認為：對未病的解釋則不應簡單地認為是沒有疾病，而應視為人體在未呈現明顯自覺癥狀及體征前的各種狀態。它可是尚未患病的健康狀態，或某些疾病的潛伏、隱匿階段，或某些疾病的穩定期以及尚未發生和認識的無癥狀疾病等，這些可稱為未病狀態。治未病是通過調節陰陽平衡，防止疾病發生；早期診治，避免疾病進一步發展惡化；協調整體，增強正氣的祛邪、抗病、康復能力[3]
治未病有廣義和狹義之分：狹義的治未病就是預先采取措施，防止疾病的發生與發展、傳變；其廣義有以下四個方面的含義：其一，未病為無病，即人體的健康狀態，此時的治未病即為預防養生；其二，未病為各種潛在的病情和病機，病而未發，即健康到疾病發生的中間狀態，此時治未病即為有病而早治；其三，未病為已病而未傳，即已經發生疾病但未傳變；其四，未病為愈而未復，包括愈而健康、暫愈[6]。
2 傳統體育療法
2.1 傳統體育療法
祖國傳統體育療法有著悠久歷史，是我國勞動人民在長期生產、生活與疾病作斗爭中強身健體的經驗總結。它以祖國傳統醫學理論為依據，通過姿勢的調整、呼吸的鍛煉、意念的應用來調節和增強人體各部分機能，誘導和啟發人體內在潛能，起到防病、治病、益智、延年的作用。傳統體育療法包括導引(如五禽戲、八段錦、易筋經)，武術(如太極拳、太極劍)和氣功。傳統體育療法強調依靠人體自身能力，調動人體潛能，通過調心、調形，起到改善人體臟腑功能、調節血脈、疏通經絡、以調節各種機體失衡狀態。應用傳統保健體育療法不僅可以治療疾病，并可預防其發生[8]。
2.2 傳統體育療法優勢
體療是利用體育運動和機體功能練習預防和治療疾病的一種有效方法，是綜合治療的一個重要組成部分，是疾病的綜合治療和康復不可缺少的措施[9]。傳統保健體育不同于競技體育。后者的對象是運動員，目的為極大地提高運動技術水平，創造最佳運動成績。而前者的對象是廣大男女老幼，其目的是強身健體、防病療疾以增進全社會的健康。傳統體育療法種類繁多，功能各異，不同的功法有著不同的動作結構、技術要求、風格特點和運動量。不受年齡、性別、體質、時間、季節、場地和器械的限制，適合不同群體或個人在多種場合進行練習。五禽戲、八段錦、易筋經以及太極拳等傳統保健體育內容防治某些慢性疾病以強身健體，源遠流長。傳統體育療法不同于一般的體育鍛煉，它除了強調形體鍛煉外，更注重精神、心理的鍛煉。將二者有機的結合，在改善生命質量方面更具優勢，從而提高健康水平[10]。
3 傳統體育療法與治未病
3.1 傳統體育療法治未病古代記載
春秋時期，老子與莊子開創了“導引”以動“養身之術”。東漢時期，我國著名的醫學家、養生學家華佗推崇“動則壽”的觀念，在《三國志?華佗傳》中記載“人體欲得勞動(身體的活動)，但不當使其耳，動搖則谷氣則消，血脈流通，病不得生，臂猶戶樞不配是也”，積極提倡用體育鍛煉的方法預防和治療疾病，以增強體質，是對動以養生思想和方法的發展。并創編了五種動物活動形態的“五禽戲”，即“導引、熊頸、鴟顧、引挽腰體、動諸關節”。《呂氏春秋》記載“陰康氏時，水瀆不疏，江不行其源，陰凝而易悶，人既郁于內，腠理滯著而多重腱，得所以利其關節者，乃制為之舞，教人引舞以利導之，是謂大舞。”說明早在三千多年以前就有應用體育或舞蹈形式預防疾病的記載。1973年，長沙馬王堆三號漢墓出土的西漢早期引導圖就反映了古人應用傳統體育療法預防疾病的歷史事實。
3.2 未病學是傳統體育療法的理論基礎
未病學是以預防為主的醫學，是未病先防、既病防變的醫學。現代醫學體系由基礎醫學，臨床醫學和預防醫學三大部分組成。預防醫學是研究預防疾病，維護和促進健康的科學。它以人群為主要研究對象，應用預防為主的思想，探討自然和社會環境因素對人群健康的影響，分析疾病的發生與發展規律，研究疾病的預防和控制措施。通過公共衛生實踐，達到預防疾病，維護和促進健康的目的[11]。傳統體育療法是我國古代養生學說與強身健體鍛煉方法相結合的寶貴民族文化遺產。隨著預防醫學地位越來越重要，隨著未病學思想影響的擴展，傳統保健體育治未病的作用也將不斷擴大。因而，真正在理論上對傳統保健體育的健身意義和作用有較高認識，必須借助未病學即預防醫學的深入發展。更確切地說，未病學是傳統保健體育的理論基礎，如圖2所示。
4 傳統體育療法在治未病中的作用
傳統體育療法最終使人的生命系統達到局部與整體的統一，生理與心理的統一；達到“陰平陽秘，精神乃至”的最高境界。傳統體育養生的本質就是“治未病”，即預防疾病。
4.1 扶正祛邪
“治未病”是指導中醫臨床防治疾病和保健延衰的重要法則。祖國醫學認為正氣虛弱是疾病發生發展的主要原因。在機體內虛的基礎上，外界致病因素相互作用，導致機體陰陽失衡，臟腑經絡氣血功能障礙而產生疾病。《系辭》記載“柔之道，不利遠者，其要無咎，其用柔中也，”說柔順之道，不利于有遠大的作為，其要旨在于避免災害，其功用在柔順居中，即陰陽的平衡[12]。說明疾病發生發展最根本的原因是陰陽失衡。正氣是人體生命活動能力的集中表現，是機體預防邪氣侵襲，適應生活環境維持正常生理活動能力的總稱。《素問》曰：“正氣內存，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛。”只有當正氣充盛時，機體才能及時調解機體潛在或輕度的紊亂與失調，促進機體向陰陽平衡方向發展。而當正氣不足，不能及時調解機體輕微的陰陽失調時，機體難于恢復陰陽平衡，進而向陰陽失調的病理狀態轉化。機體的正氣充足與否是疾病發生的重要因素，它決定著“未病”的發展方向。因此，治未病最重要的方法和原則就是要增強機體的正氣。傳統體育養生的內涵就是培育人體的正氣（真氣），提高人體抵抗疾病的能力以達到治未病的目的。“恬淡虛無，真氣從之，病安從來。”扶正祛邪、預防為主，這是治未病的經典理論也是傳統體育養生的主干。“病而未發”狀態，即功能性疾病，正是人體正氣不盛、邪氣內侵、機體虛弱的表現。中醫學認為：“氣為血之帥，氣行則血行，氣血淤滯，病生之，氣血通，則百病自愈。”傳統體育療法就是通過身心合一、內外兼修、整體和諧的運動以提高人體抵抗病邪的能力，達到正氣旺盛、陰陽平衡、氣血暢通、臟腑協調的未病狀態。
4.2 調節情志
1984年，WHO把健康定義為：“健康不僅僅是沒有疾病和虛弱，而是身體、心理和社會適應處于完全的完整狀態。”祖國傳統醫學認為情志失調是人體產生疾病的主要原因之一，情志舒暢則可使氣血順暢條達，形充體健。中醫歷來注重調節情志以預防和治療疾病，而傳統體育療法注重心理的調整，通過“松”和“靜”來調節精神，達到悠然、輕快、寧靜、專一的心境，使身心健康消除不良癥狀[13]。以太極拳為例，練習太極拳可把握自然規律，掌握陰陽的化機，吐納調氣，形成形體和精神合而為一松靜自然的狀態，使情緒趨于穩定平衡。所以人們在緊張的學習或繁忙的工作之余練習太極拳，在怡養心神的同時有效地消除了大腦的緊張，延緩了大腦神經的衰老，達到心理的未病狀態。美國學者Brown研究表明在平常情況下，緩慢的身體練習可以影響到心境的狀態，并降低焦慮的程度[14]。太極拳正是首選的緩慢、輕松的有氧運動。氣功的鍛煉是通過調暢氣機，使人體精氣神功能恢復，軀體達寧靜、愉悅的最佳狀態[15]。太極拳、氣功等傳統體育養生的優秀項目，經歷了千百年的發展和完善，不論在理論和實踐上都具有極高的養生價值。
4.3 調節臟腑
4.3.1 調節心臟功能
“心主血脈”是心的主要生理功能之一。心主血脈，包括主血和主脈兩個方面：全身的血，都在脈中運行，依賴于心臟的搏動而輸送到全身，發揮其濡養的作用[16]，故《素問?五臟生成篇》說：“諸血者，皆屬于心。”現代醫學研究表明：當人體運動時，隨著強度的增加而心率加快，血壓升高，攝氧量、每搏輸血量增加，靜脈回流加速，心室舒張末期容量增加，心室收縮末期容量減少。心率增快達到110~120次/分時，每搏輸血量可達最高值，其后心率增快每搏輸血量并不增加，達到一定值后又有所降低。經體育鍛煉后，安靜時心率可明顯減慢，心肌增厚，心臟增大，心臟收縮力增強，每搏血量增加，冠狀循環改善。這說明體育療法使心臟的攝血功能得到改善，具有較大的貯備力并有較強的工作效率。進行定量運動時，可用較低心率來完成較大工作量，且恢復較快[17]。而我國最古老的醫療保健體操“引導術”“吐納術”與“五禽戲”模仿動物的動作，對心血管系統療效甚佳[18]。
4.3.1 調節肺的呼吸功能
“主氣、司呼吸”是肺的主要生理功能之一。 運動使交感神經興奮，支氣管平滑肌松弛，支氣管擴張，呼吸道阻力減小，呼吸肌耗氧量降低，使呼頻率增快。橫膈和胸廓活動增加，潮氣量可自安靜時的500ml增至2000ml，潮氣量的增加使有效通氣量增加。通氣和肺血循環有關，進行體育療法和呼吸訓練時，肺循環血量增加，肺循環血流分布均勻，肺動脈氧分壓降，二氧化碳分壓差升高，有利于氣體交換[17]。現代研究發現經過半年“健身氣功?易筋經”鍛煉后，中老年人鍛煉者的肺活量明顯上升，與鍛煉前相比出現了非常顯著的差異，并且一直保持這個良好的狀態[19]。
總之，傳統體育療法不但可以使人心情舒暢，消除消極情緒，改善臟腑功能，而且可以改善微循環，提高白細胞吞噬作用，調節內分泌，對中樞神經系統、呼吸系統、消化系統和心血管都有明顯的保健作用[20]
。
5 展望
隨著人們對更高生活質量的關注，未病先防、保健延衰的“治未病”思想日益引起重視。而傳統體育療法具有扶正祛邪、調節精神、改善機能、平衡陰陽、疏通經絡、調和氣血、延年益壽、減緩衰老等功效，是現代人預防保健治未病的直接手段，為治未病提供了有效途徑。傳統體育療法需要以未病學為其理論基礎，未病學也需要傳統體育療法為方式，以增進人體健康達到無病的最佳狀態。將傳統體育療法推廣，使其在未病領域發揮更廣泛、更巨大的作用是一個值得探討的課題。
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1引言
1．1醫學模式的歷史演變
醫學模式，是指人們在社會實踐中形成的關于醫學的理念構架、人們觀察和處理人類健康與疾病問題的理念構架及人類醫藥活動的行為范式。關于醫學的理念構架，是指一定歷史時期人們對醫學及醫療醫藥活動的根本看法，即醫學本體論；人們觀察和處理人類健康與疾病問題的理論構架，是指醫學本身發展中的認知范式，即醫學認識論；觀察和處理人類健康與疾病問題、從事醫藥活動的行為范式，是指一定歷史時期醫務人員從事醫藥活動的行為范式，即醫學方法論。作為一種模式，上述三個部分及其相互關系，具有特定性、穩定性、結構性、系統性等特征。其中，醫學本體論是其醫學模式的核心部分，即醫學哲學觀對生命觀、健康觀、疾病觀、死亡觀及醫學思想方法、醫學思維方式、醫學實踐方式、醫學行為范式起著決定性作用。隨著人類社會經濟、政治、文化、科學技術尤其是醫學科學的發展，醫學模式也會發生根本性的變革。我們認為，在醫學史上，醫學模式大體經歷了遠古時代巫術醫學模式、古代自然醫學模式、中世紀神學醫學模式、近代生物學醫學模式和現代生物心理社會醫學模式。
1．2生物－心理－社會醫學模式的概念
生物心理社會醫學模式：1977年美國羅徹斯特大學精神病學、內科學教授恩格爾（GeorgeL．Engel）正式提了生物－心理－社會醫學模式新概念bio－psycho－socialmedicalmodel。生物心理社會醫學模式實現了對生物醫學模式的超越。生物心理社會醫學模式的提出是以人類的疾病譜以及健康觀念的變化為依據的。這一模式認為導致人類疾病的不只是生物因素，而且還有社會因素和心理因素，因而治療方法除了傳統的生物學方法以外，還應當包括社會科學法和心理學方法。生物心理社會醫學模式的研究對象不僅是自然的人，還要研究人的狀態和人所處的環境。醫學必須建立在人與其生存環境的和諧適應基礎上，改善人的生存狀態，而不僅僅是簡單的治病、防病和促進健康。
1．3當今世界的醫學模式
現今時代是生物醫學模式和心理醫學模式交替的時期。生物醫學模式的最基本概念就是把人看作為單純的生物或生物機器。機器是由另部件一個個組裝起來的；反之，也可以一個個拆開還原；因此，作為生物機器的人體同樣可以用物理化學的概念還原為物理化學的單體。生物醫學模式最根本的觀點是要求任何疾病都要有生物學上的證據，即要求任何疾病都可以在器官、組織、細胞的形態上找到可以檢測的形態變化或生理生化上的異常。此即莫干尼所說的，凡病均有“病灶”。生物醫學的疾病概念強調的就是病灶。而心理醫學模式的最基本概念和內容，可以概括為一個“人”字。也即生物醫學注重的是“病”，心理醫學注重的是“人”。心理醫學注重的是心身統一的整體和心身統一的社會實體的人。心理醫學的健康概念包括以下內容：（1）生物機體是完好的；（2）心理是健全的；（3）與社會是協調的。其中尤以后兩條更為重要。心理醫學認為，心理上的失常是最重要的不健康，對社會的不適應是心理失常的最大原因；所以，根據這一健康概念，心理癥（neurosis的另一種命名）將是臨床心理醫學極其重要的研究課題和重要的防治疾病，心理衛生是預防醫學的重要內容。
1．4現代醫學面臨的新挑戰
1．4．1時代信息化，心理負荷加重20世紀以來，信息量驟增。有人稱這個時代為信息時代。信息時代距離和時間觀念發生了根本性的變化，時間就是金錢，效益就是生命；競爭意識激烈，搶時間、搶速度，意味著經濟效益和利益；意味著進步和前途；甚至意味著“生存”。這既是社會的進步、社會的文明和物質財富的巨大創造和積累，但也給人們帶來巨大的心理和社會壓力，心理和社會成為影響人們健康的重要因素，成為心因性疾病的致病原因。因此，如何穩定心態，如何診治心理上的的疾病和保護心理健康以及開展心理衛生工作，如何認識心理的物化和人體潛力、潛能的本質，如何進一步探索、研究、討論這一系列原來是很少有人關注的問題，現在卻成為現代醫學及其重要的課題。
1．4．2人口老齡化問題世界將進入老年社會，這是醫學又一個面臨的不容忽視的新問題。老年既有生理上特點的問題如：衰老和抗衰老問題，更有特殊的以往很少關注過的老年心理問題和社會問題。老年的心理問題與社會問題是密切關聯在一起的。心理衰老（也即精神衰老）是促進、加速生理衰老的重要原因，而心理衰老則與社會問題（主要是社會矛盾）有重要的關系。生物醫學所研究和解決的衰老問題其重點往往放在生物學上的生理衰老，而很少甚至從來還沒有考慮心理衰老的問題。現在，與生理衰老密切相關的心理與社會問題將成為醫學的嶄新課題。
1．4．3病譜及病譜順位變化近現代的高科學技術對生物性、體因性疾病的防治取得了前所未有的成就，生物性的致病因子在大量高效藥物及先進預防措施的干預下，得到明顯的控制；好多曾經吞噬過成千上萬人類生命的烈性傳染病，有的已經消滅，有的也近乎絕跡；一般的傳染病和感染性疾病也已明顯減少，死亡率顯著下降。但是，另一方面，在與心理社會因素明顯相關的心血管疾病、腫瘤、以及心理癥和精神疾患卻在不斷上升。因此，整個人群的疾病譜和病譜順位發生了深刻的、根本性的變化。曾經有很高發病率的結核病已被排在第十位以后，而心血管病、腫瘤卻上升到第一、第二位；在某些地區、某些年齡階段的心理癥和精神疾患則幾乎被列為首位而成為常見病和多發病。面對這種情況，單純生物模式醫學的診治手段和藥物幾乎已難以為力。
1．4．4醫學觀念更新存在決定意識。觀念總是帶有時代特征。當醫學的現狀發生變化時，人們不得不檢查一下原有的原理、理論、學說、觀點是否還跟得上時代的發展。一般說來，觀念總是滯后于現實發展，它的惰性相對較大；當時代已經大踏步向前、新事物大量涌現時，人們這時才思考（不得不思考）原有的東西需要更新；這時，新觀念方隨之出現。新醫學模式的誕生是不以人們的主觀意志為轉移的，而是客觀的事實存在所決定。
2分析與策略
2．1我國醫科院校人文教育存在的問題
#p#分頁標題#e# 信息時代最大的特征是“人本位”概念，一切以人為本。人本位貫穿在所有領域。醫學更不能例外。醫學是人的醫學，更突出人本位的重要。只看到“病灶”和“病”，而忽略人，或不重視人，這個醫學就是個落伍于時代的醫學。當前的生物醫學最大的缺陷就在于此，所存在的問題、矛盾的根源也在于此。科學技術和社會經濟的高速發展使得醫學越來越多地干預人類的衣食住行等社會生活。傳統的生物醫學模式對醫學的最大負面影響就表現在它導致醫學生不重視甚至忽略病人的心理因素和社會屬性。醫生在臨床工作中往往把病人看作是疾病載體，而不是看作一個生了病的人，對人身上的疾病非常重視，全部精力和熱情投入到思考診斷疾病和治療疾病之中，對病人則持冷漠的無所謂態度，即所謂“見病不見人”。加之市場觀念和競爭意識的不斷增強，市場經濟帶來了利益格局的多樣化、分散化，使得我國社會生活領域中出現了多種價值觀、道德觀相互交錯、相互摩擦碰撞的局面。這種道德觀念的交錯與摩擦，正是造成社會道德失范的思想根源。而且這對于需要復雜，情感豐富而不穩定，崇尚個性而適應新環境能力較差的大學生群體產生了巨大的沖擊波，一些青年從自己所信奉的價值觀、道德觀出發去選擇自己的行為，對社會所提倡的共同價值觀采取否定態度，從而為醫學高校人文教育的開展及強化帶來了很大的難度。以恩格爾等人為代表的學者提出的“生物－心理－社會醫學模式”，主張既要看到“自然的人”，又要看到“社會的人”，對待健康和疾病問題不應只從自然科學的角度來認識，還要從社會科學特別是心理學和人文科學的角度來認識，從而對提高醫生的知識結構和整體素質提出了新的要求。這一新的醫學模式向我們表明，不應該把對醫學生的其它素質教育看成是醫學知識之外的額外要求，它們應該是醫學教育本身極其重要的內容，把德育教育與智育教育有機地結合在一起。人文社會科學本身就是醫學科學教育中不可或缺的環節，它不應是醫學院校的附屬，而應成為醫學生的必修課程。醫學的本質是以社會的人為研究對象，救死扶傷是醫生的神圣使命，然而現代醫學院缺乏的正是寶貴的人文精神，現代醫生中有不少因缺乏人文素質而不懂得尊重、理解、關愛和撫慰病人。因此，醫學院校不能再繼續只教給學生解剖、生理、病理、生化等自然科學知識，應該趕快補上醫學滲透交叉的醫學人文科學，我們培養的醫學生不應該只是學到專門醫學知識去診治“疾病”的醫學技師，而更應該是富于人文素養，慈祥可愛的白衣天使。
2．2醫學高校人文教育呈邊緣化傾向
我國長期以來醫學高等教育實行的是過窄的專業教育，片面強調大學生專業素質教育而忽視人文教育，人文教育的主要目的是引導學生如何做人做事，如何認識自我。其中包含了如何處理人與人、人與自然、人與社會的關系。我國的醫學院校學生，除了能夠在課余時間參加一些社團活動之外，很少有時間和機會接觸人文學科方面的知識和接受到中華優秀傳統文化的教育。筆者認為我國醫學院校人文教育弱化的原因主要存在以下幾點：（1）人文學科的選修課比例不適當；（2）不能把人文素質教育滲透到整個教學過程之中；（3）我國醫學院校對校園文化建設重視程度不夠。科學是求真，但科學不能保證其本身方向正確。克隆技術的出現及運用，從某種意義上講是一個單純的醫學科學技術問題，但絕對不能應用于人類社會，因為它是缺乏人文導向的反倫理、反人類現象。
2．3在醫學院校開展人文教育的必要性
一位醫學院校的醫學生，畢業后足不出戶，沉浸在做實驗、練技術的追求之中，為了練習嫻熟的手法竟到了忘我的境界。按理說，這個醫學生的精神值得贊賞，但是忽略了人文素質的培養，單純追求技術是遠遠不夠的。技術素質固然是一位醫生不可或缺的基本功，但無論技術有多好，也只能成為局限于本專業狹窄領域的單向型專家。而要成為專業技術素質和人文素質兼備的全面發展的學者型人才，在教學理念與教學環節上，注重人文修養與人文環境熏陶至關重要。政治課不是說教課，應與時俱進，根據現實需要進行有針對性的教學改革，為醫學生搭建培養人文關懷情感的教學整體環境，彌補他們在人文關懷情感上的缺失。醫學專業最早把人當器物研究，包括對各種疾病的研究，后來發展到新的醫學模式：生物－心理－社會，人作為社會人、整體人來看，人的疾病不單純是機體因素，還有環境、工作壓力、情緒使然，新型的疾病被稱為心身疾病。以治病為對象，只診病不看人，桎梏了醫學的整體發展，當前強化醫學教育的人文底蘊，非常緊迫。在掌握預防、診斷、治療疾病的自然科學技術方法的同時掌握人文科學方法，是未來醫學教育的目標。實現這個目標必須加強醫學人文科學教育。首先，要加強對醫學的人文科學性質、醫學教育的人文底蘊的研究和宣傳；其次，加快醫學教育改革的步伐，體現醫學人文科學性質和強化醫學教育，人文底蘊應成為醫學教育的重要指導思想；最后，還要加強醫學人文知識分子隊伍建設。
2．4關于醫學院校開設人文教育學科的幾點構想
醫學院校人文教學的學科設置，一般應考慮以下三個方面：一是以醫學哲學、醫學史為代表的學科，其主要任務是引導學生樹立科學的醫學觀、認識論和方法論，為其成長為一個優秀的醫學科學家提供支持。二是以醫學倫理學為代表的學科，其中包括生命倫理、高新技術應用中的倫理、生態倫理等，主要任務是幫助醫學生如何做一個好醫生。三是以醫學社會學為主的學科，其中包括醫生與病人、醫學與法、衛生保健政策、衛生經濟學、醫患溝通技巧等學科，其主要任務是幫助醫學生處理好醫療保健服務中的種種社會問題。根據這一設想，當前我國醫學高校宜以以下七門學科為主要人文學科：醫學哲學、醫學倫理學、醫學法學、醫學史、衛生經濟管理學、醫學社會學、醫患溝通技巧，此外還應該包括音樂、美術、文學、美學、歷史、哲學、語言學等方面的課程。課程只是載體，通過課程來實現培養目標，塑造人文精神。課程設置要堅持采取必修課、選修課和公選課相結合的形式。重視人文課程是必要的，但人文精神的培育絕不是單純通過課程設置來實現的，醫學基礎課和專業課同樣承擔著培養學生人文精神的責任。因此加強師資隊伍的人文精神培育尤為重要。要把人文教育貫穿到整個教育過程中，要通過教師的引導和示范作用，將人文關懷內化為學生的自覺行動。教師在教學過程中，要善于把傳授醫學知識與傳播人文精神結合起來。許多醫生在工作初期大都胸懷任愛之心，惻隱之情。隨著時間的推移，一些醫生對病人的關愛逐漸淡化，道德觀念和價值倫理偏離。應該看到帶教老師的語言、行為、儀表、態度、對學生起著潛移默化的作用。因此人文教育不單純是培養高素質醫學生的需要，還應成為臨床醫生繼續教育的內容之一。#p#分頁標題#e#
3結論
什么是“雙心醫學”
“雙心醫學”是指心血管病學和精神心理醫學交叉形成的一門學科。在當今的疾病譜中，心腦血管疾病為頭號殺手。我國每年死于心腦血管疾病的患者達300萬，即每3個死亡患者中就有1人死于心腦血管疾病，而患有心腦血管疾病的患者高達2.3億。在當前激烈競爭的社會，因精神和心理疾病導致自殺者逐年增多，目前全球患有各種精神-心理疾病的患者至少有5億人，約占人口總和的10%。由此可見，心臟疾病和心理疾病是增加全球疾病負擔的兩大主要疾病。以往由于心臟病和心理疾病是兩個不同的學科，在治療中并沒有把兩者聯系起來。隨著醫學的發展，醫學界逐漸認識到心臟和心理這兩個“心”息息相關，相互影響導致疾病的產生，并能夠相互伴發而加重疾病的發展。因此，近年來把兩者相提并論，稱之“雙心疾病”，在治療中也將兩者共同予以考慮，并且發展為“雙心醫學”。
我國“雙心醫學”的由來及開展
20世紀80年代隨著生命科學的進步與發展，單純的生物醫學模式逐漸轉化，并為新興的社會-心理-生物綜合醫學模式所取代。健康的定義也不再僅僅是不生病，而是人類個體在軀體、精神和社會功能三個層面上均維持良好的狀態。上世紀80年代以來，隨著經濟的飛速發展、人口的日益高度城市化、生活方式與節奏的迅速改變，我國心血管疾病的發病率逐年攀升。然而，與發病率趨勢、心血管醫學和臨床實踐的發展所不相適應的是，心血管預防醫學的發展還處于一種滯后狀態，心血管病患者的心理、情緒問題更成為“被現代醫學遺忘的角落”。我國心血管病專家，胡大一教授在40多年的醫療實踐中發現，來心血管內科就醫的大量患者存在著不同程度的精神心理問題――焦慮、抑郁、驚恐等。由此，胡教授逐漸意識到身心健康的重要性，從而開始摸索作為一個心血管專科醫生實現對患者身心服務的道路。經過多年的探索，胡教授提出了雙心醫學的概念。自2005年以來，“雙心醫學”已經在我國各地開花結果，規模不等的學術會議已經在各地召開。
如何診斷“雙心”患者
對于心身疾病的患者，診治醫生首先要有豐富的臨床經驗，其次要有責任心和愛心，關鍵要推行全新的醫療模式來主導我們的醫療實踐，也就是說任何疾病的診斷，除考慮生物學因素外，還要考慮導致疾病的社會心理因素。例如：關于心臟神經癥的診斷，目前我們還沒有統一、確定的診斷標準，也沒有像其他疾病那樣有公認的、可靠的檢測手段，開具化驗單或檢查單檢查。因此，心臟神經癥的診斷目前主要是排除性診斷。如患者同意，我們可以采用一些臨床上常用心理量表進行測試，包括自評心理量表、他評心理量表，如綜合性醫院焦慮抑郁量表（HADS）、Zung氏焦慮抑郁自評量表（SAS、SDS）、漢密而頓焦慮抑郁量表（HAMA、HAMD）、癥狀自評量表（SCL-90）等。心理量表如同情緒化驗單，可以幫助我們了解患者情緒心理問題及其嚴重程度，但是心理量表也有局限性，如果是陽性結果，也不能直接診斷為焦慮抑郁，還需要綜合分析判斷。每個心血管病醫生不但要熟練掌握心血管病知識，還要掌握心理醫學精神知識，這樣才能及時識別和處理心血管病患者伴有的心理精神障礙疾病，減少因為忽視心理障礙疾病造成的過度檢查和過度治療，也有助于改善心血管病預后，提高生活質量。
如何治療“雙心”疾病
目前對雙心疾病的干預治療主要集中在以下三方面：
心理治療 心理障礙的治療除了藥物治療，還要配合心理治療。這有利于提高緩解率，鞏固治療效果，減少復發。由于冠心病共病心理障礙的患者對本病認識不足，或對所患冠心病感到壓力重重，需要從心理上幫助患者重新認識本病，合理解釋患者冠心病的轉歸和預后，糾正患者不合理的負性認知，恢復患者的自信心。
抗抑郁焦慮藥物治療 研究顯示，對冠心病合并心理障礙伴有顯著胸痛的患者，在充分治療冠心病的基礎上，應用抗焦慮抑郁藥物治療可明顯緩解患者的心理障礙，消除胸痛等心血管癥狀。
體力運動為主的心臟綜合康復計劃（CRP）治療 重視心肌梗死后或急性冠脈綜合征患者胸痛癥狀的控制以及心臟功能的改善，提倡早期心臟康復訓練，這些措施對冠心病合并抑郁（或焦慮）的預防和治療極其重要。
如何預防“雙心”疾病
現代社會競爭激烈，工作生活壓力增大，焦慮抑郁已成為現代社會中人們的基本情緒特征。據分析，在中國各大綜合性醫院，焦慮抑郁的患者已占1/3～1/4，這是個非常龐大的數字，需要引起我們足夠的重視。因此作為醫生，我們要重視患者或準患者的情緒問題，分析歸納這些情緒是否是導致患者一系列癥狀的原因，并及時給予疏導。尤其不能給予不當解釋，如僅僅因為體檢發現有高血壓、早搏、心電圖T波變化等，就診斷為冠心病，告知患者有危險，會引起患者不必要的焦慮情緒，加重疾病。對于一些診斷明確的高血壓、冠心病、心律失常患者，尤其是那些置入起搏器、急性心肌梗死后、冠脈介入治療后、冠脈搭橋后的患者，特別要注意緩解他們的心理壓力，加強醫患溝通，以便使患者對自己的疾病有所了解，增加患者戰勝疾病的自信心，以免讓一些認知錯誤發展為心理障礙。
展望我國“雙心醫學”發展
由于心內科的醫護人員已經習慣于傳統的單純生物醫學模式，對來就醫的患者的精神心理問題一是不關注，二是缺乏識別這些精神心理問題的基本知識和技能。因此，實施“雙心醫學”，就要在日常的醫療實踐中實實在在地改變傳統單純的生物醫學模式，把身心健康服務融合在一起。首先在心內科的同一診室，同一次查房或會診，由心內科醫生和精神心理醫生一起面對患者，一起解決患者同時存在的軀體痛苦和精神心理創傷。同時，對專科醫生進行培訓，對廣大醫護人員進行普及教育，使他們了解和掌握識別處理常見的輕、中度精神心理疾病的方法，營造重視身心全面健康的氛圍，構建身心全面服務的人性化、理性化醫療模式。在心內科的日常醫療實踐中解決這些患者的精神心理創傷。這就是胡大一教授倡導的，堅持在做的“雙心門診”、“雙心查房”和“雙心會診”，推出“雙心”疾病診治的專家共識，以便讓更多的醫生實施“雙心醫療”時有據可依。中國醫師協會全科醫師分會已成立以胡大一教授和于欣教授為組長的“雙心”學組，但這還遠遠不夠，應繼續加強學科、學會之間的橫向聯系。政府相關部門也應加強投入和支持。加強“雙心”醫學刊物出版，舉辦會議講座，使傳統的生物醫學模式真正轉變為生物―心理―社會醫學模式。
【小編的話】
醫學需要整合，這意味著多學科的綜合研究和跨學科的交流融合。“雙心醫學”作為一個由心血管和精神科交叉、綜合形成的學科，旨在研究和闡述醫學實踐目的和價值；尋
求對生命的科學理解和對個體的人文關懷的綜合。
關鍵詞 姑息護理 進展 晚期癌癥 臨終關懷
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.185
姑息護理的理論進展
姑息護理的概念和內涵：WHO2002年對姑息護理的最新定義為對所患疾病不能根治、進行性惡化或生存期較短的病人給予積極的整體護理，控制疼痛和其他非疼痛癥狀，解決重要的心理、社會和精神問題，其目標是使病人和家屬獲得最佳的生活質量。WHO建議姑息護理的許多方面可結合抗癌治療更早介入。
姑息護理的目標：實現病人及其家屬的最佳生活質量；有效地控制癥狀；幫助病人及其家屬調整、應對進展性、終末疾病的悲哀和失落感；幫助和指導病人實現未完成的心愿；遵照病人的意愿選擇死亡的地點，并盡量減少不適和痛苦，讓病人有尊嚴地死亡；預防喪失親人的悲哀反應。
姑息護理的基本內容
姑息護理包括三個基本內容：控制癥狀、支持患者、支持家屬。
控制癥狀：姑息護理不是消極的等待死亡，而是要應用循證醫學和循證護理學，減輕或消除患者的疼痛和其他不適癥狀。能有效控制癥狀的姑息治療措施有：姑息性放療、化療、外科手術和麻醉鎮痛藥的使用。估計：患者的許多生理、病理問題是能夠事先估計到并有效預防的。明確引起問題的原因和病理過程，并做出準確評價，對指導和選擇恰當的治療、護理至關重要。應向病人解釋可能出現的治療效果；可能出現的癥狀和處理措施；家庭、陪護支持的種類和范圍，申請及獲得的途徑。個體化的治療和護理在護理計劃中應考慮患者的生理、心理、社會狀況，以及他們的想法和希望，尊重其意愿和選擇。終末期患者的癥狀變化快，出現的新問題需要立即采取相應措施，因此需要再評價和密切監測，以保證理想的治療效果。
支持患者：姑息護理視患者為有需要、有尊嚴、有思想和愿望的完整的個體，應評估患者的生理、精神、社會、文化需要，并在護理計劃中反映出來。
支持家屬和陪護：姑息護理服務的哲理和目標視患者和家屬為一整體，應評估患者及其家屬
的需要，護理計劃集中針對和滿足其需要。
姑息護理的原則
提供情感、社會和精神支持：癌癥病人通常感到孤獨、焦慮、憤怒和沮喪。這些負面情緒影響了病人對疼痛的感知和處理問題的能力。如果有人傾聽并支持病人，能大大削弱病人的消極情緒，同時有助于減輕疼痛和其他軀體癥狀。
預防和處理疼痛及其他癥狀：高效率的姑息護理，需要一支經驗豐富的多學科、多專業的工作組協作，任何個人和單一學科都有其局限性，不可能提供充分的、令病人滿意的多樣性、專業化的服務。通過多學科小組、病人和家屬的共同努力能預防和有效控制病人的大多數軀體癥狀。
自和選擇權：病人及其家屬在姑息護理過程中不是消極被動的接受者，而是參與決策的合作者。他們在病人臨終期將會面臨許多選擇，因此護理人員應加以正確的引導，適當的解釋，尊重其自。
為家屬和其他照料者提供支持：姑息護理的一大基石就是為家屬和照料者提供實踐經驗和情感支持。確保家屬和照料者有必要的醫療資源，了解疾病的進程及用藥指導，來減輕他們的壓力和負擔。
讓病人有尊嚴的死亡：臨終前對病人及其家屬心理、精神和情感等方面的支持是非常重要的。護理人員應正確評估，并以此為基礎施行身心全面護理，盡可能讓病人及其家屬愉快地渡過最后寶貴的時光，并平靜勇敢地接受死亡。
姑息護理的組織形式
醫院的姑息護理：由腫瘤學專家、內科通科醫生、外科醫生和護士實施，它一般通過由多學科專業人員組成的姑息護理單元(PCU)的形式提供服務。在實踐中PCU與院內或院外的姑息護理團隊(PCT)聯合提供服務。
臨終關懷醫院的姑息護理：以癌癥晚期患者為主，接受專業化的臨終關懷和姑息護理。
社區的姑息護理：在社區醫院、護士之家，由姑息護理專家、社區護士和通科開業醫生(GPS)實施。1990年WHO強調以家庭作為姑息護理的基本單位，醫療機構在姑息護理中的作用是提供支持。姑息家庭護理/居家姑息護理，一般由PCT和初級保健團隊聯絡提供咨詢服務，如電話咨詢、家庭會診、暫時照顧計劃的安排、何時去醫院或臨終關懷中心、在家庭醫生同意下處理疑難問題、為家庭成員提供支持。
姑息護理實踐進展
服務對象：患癌癥無治愈機會或患艾滋病的病人及其家屬是姑息護理的主要服務對象。服務內容：姑息護理包括3項基本內容：控制癥狀、支持病人、支持家屬。服務提供者實際工作中由以下部分或全部人員組成的團隊提供服務。國外這些人員有醫生和護士、專門治療師、社會工作者、心理師、營養師、牧師或神職人員。
我國姑息護理發展現狀及展望
我國姑息護理現狀：我國現有癌癥病人700萬人，而且大多數在晚期確診，每年新發生癌癥200萬人，癌痛病人每年300萬人，每天至少有180萬人正在遭受癌痛的折磨，每年130萬人死于癌癥。
存在的困難和挑戰：制約我國姑息護理發展的因素很多。首先，中國人的傳統觀念是制約姑息護理的突出因素之一，忌談死亡，僵化的死亡觀念、傳統的孝道觀使中國人根本不愿意接受“姑息”；其次，國外政府有政策和立法保障，資金來源廣泛，公眾支持度高，社會志愿者多。
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【關鍵詞】衛生研究與發展活動；經費；指標；監測體系
【Abstract】Muchhasbeensaidandwritteninrecentyearsabout“Healthresearch&development(R&D)funding’sallocativeefficiency”.Trackingfinancialflowsintohealthresearchisakeypointtoimprovetheallocativeefficiency.Yet,theinformationonhealthresearchfinancingislackandfragmented.ThedevelopmentofasystematicmonitoringofglobalinvestmentsinhealthR&Disalongtermgoal.ThisstudyaimstoprovideasummeryaboutresearchonresourceflowsforhealthR&Dintheworldwideanddefinitions,classificationindicatorsabouttheresearch.Inaddition,weanalyzethestatusofhealthR&DfundinginvestigationinChina,andelicithowtodevelopamonitoringsystemfortrackinghealthR&Dfundingflows.
【Keywords】HealthResearchandDevelopment;Funding;Index;Monitoringsystem
1為什么要掌握衛生研發活動經費流向情況
研究與發展（R&D）經費占GDP比重是一組國際通用的、用于衡量一個國家科技活動規模及科技投入強度的重要指標。在衛生領域，研究衛生研發經費總量與流向情況，對衡量衛生研發活動的投入強度以及指導合理投入具有重要意義。
一個國家或地區衛生研發活動經費投入是否合理關鍵要看投入是否有助于解決迫切需要解決的衛生問題，通過成本效益分析了解投入是否具有較高的配置效率。衛生研發活動經費流向情況研究可以作為對衛生研發活動資源配置進行調控的手段，找到以往衛生研究中被忽視的重要領域，依靠制定合理的衛生政策，將資金投入解決最迫切需要解決的衛生問題。
2國內外研究背景
對衛生研發活動經費流向情況的關注是由于衛生研發活動經費使用缺乏公平性與效率低下所引發的。1998年，全球各個國家政府和私有機構對衛生研發活動的投入達到了735億美元，然而據統計對于占全世界90%疾病負擔的衛生問題只投入了占總量不到10%的研究經費，這種巨大的配置失衡就是所謂的“10：90問題”（10/90gap）。例如，肺炎、腹瀉、肺結核、瘧疾這四類疾病總共占了超過20%的全球疾病負擔，然而對它們進行研究的投入的經費還占不到總經費的1%。
為緩解、控制“10：90問題”，許多國際組織對該問題進行專門研究，并提出建議著手解決。1990年，世界性的衛生研究與發展活動管理組織—WHO下屬的“衛生研發委員會”（theCommissiononHealthResearchforDevelopment，CHRD）在題為《衛生研究：公平發展的基本鏈接》的報告［3］中提出應該注重投資水平和疾病負擔程度的相互關系。并首次指出必須確定全球衛生研發重點，以及建立一個全球性的統計機制來監測衛生研發活動經費流向情況。
1994年成立的WHO下屬“關于未來干預選擇的衛生研究特別委員會”（theAdHocCommitteeonHealthResearchRelatingtoFutureInterventionOptions），在WHO支持下于1996年9月出版了報告《投資于衛生研究》［4］。報告重申在全球范圍內建立追蹤衛生研發活動經費機制的重要性，重點提出了建立這個機制的任務是獲得經費配置信息和進行衛生研究重點設置。
1997年6月，WHO第一屆衛生研究全球論壇（theFirstGlobalForumforHealthResearch）提出需要在中低收入國家開展衛生資源流向情況的收集、分析和公布，并發現這些國家迫切需要解決的衛生問題。1998年，衛生研究全球論壇組織的“資源流向計劃（TheResourceFlowsProjest）啟動，旨在通過建立、收集全球衛生研究經費流向情況的資料來改善衛生研發活動重點的設置。
我國從1981年開始較為系統地收集科技統計數據，但直到2000年，才開始通過研究機構的《科技統計年報表》統計研發活動經費。
3衛生研究與發展活動相關定義及分類
3.1衛生研究與發展活動定義
經濟合作與發展組織（OECD）與聯合國教科文組織（UNESCO）對研究與發展活動采用以下定義：“為了增加知識的總量所進行的、包含創造性工作的、系統性的研究和試驗發展活動，這些知識包括人類、文化和社會方面，以及運用這些知識去設計新的應用”［6］。該定義已被衛生研究發展委員會（theCommissiononHealthResearchforDevelopment，CHRD）等國際衛生研究管理組織廣泛認同并采用。
3.2衛生研究與發展活動主要分類方法
主要通過以下四種方式對衛生研發活動進行分類。
3.2.1按活動（Activity）類型分類。根據研發活動的類型，OECD將研發活動分為基礎研究（basicresearch）、應用研究（appliedresearch）、試驗發展（experimentaldevelopment）。基礎研究是指為了獲得有關各種現象的和能夠觀察到的事實的基本原理的新知識，不以任何專門或具體的應用和使用為目的，而進行的實驗性和理論性的工作；應用研究指為獲得新知識而進行的創造性研究，它主要是針對某一特定的實際應用目的或目標；試驗發展指利用從基礎研究、應用研究和實際經驗所獲得的現有知識，為產生新的產品、材料和裝置，建立新的工藝、系統和服務，以及對已產生和建立的上述各項作本質性的改進而進行的系統性工作。
3.2.2按學科（discipline）分類。衛生研發活動所包含的學科領域在過去10年已經逐步擴展到衛生（health）科學、社會（social）科學、管理（management）科學。
按照OECD的分類，醫學科學是科技領域所包含的六個主要領域（自然科學、工程技術科學、醫學科學、農業科學、社會科學、人類學）之一。醫學科學包括基礎醫學、臨床醫學、衛生科學。
EUROSTAT將人類健康保護與促進的研究分為10類，即一般研究，醫學研究、醫院醫療、外科學、預防醫學，生物醫學工程和內科學，職業醫學，營養和食品衛生，藥物濫用和成癮性，社會醫學，醫院組織結構和醫療保健組織，以及其他醫學研究。
WHO衛生研發委員會的表述是：“衛生研究跨越許多學科，包括醫學、生物學、社會和管理科學。”依據相似的框架，WHO衛生研究特別委員會將衛生研發活動分為“生物醫學（Biomedicalsciences）、人口學（Populationsciences）、衛生政策科學（Healthpolicysciences）”三類。生物醫學包括所有戰略性的、生物學的、醫學的、臨床方面的研究，以及生物醫學產品的開發；人口學包括流行病學、統計學和行為醫學；衛生政策學包括衛生政策研究、衛生體制研究和衛生服務研究。
3.2.3按研究實施者和受益者分類。OECD把研究實施者分成國家和經濟部門兩類，經濟部門再分為公有、私有、國外三部分；衛生研發委員會提出基本的國家衛生研究（EssentialNationalHealthResearch，ENHR）的概念是從實施者、受益者兩方面考慮研究情況。基本的國家衛生研究包括特定國家的研究和全球性的研究。特定國家研究（本國實施者、本國受益者）指每個國家的研究者確定特定國家的衛生問題并且設計、評估為解決這些問題采取的行動項目。全球研究（本國實施者、全世界受益）指全球研究者合作為解決未解決的衛生問題而發展新的技術［9］。
3.2.4按發展產出（developmentoutcome）分類。WHO衛生研究特別委員會對發展產出進行了分類：產品（products）、干預（interventions）、政府政策工具（instrumentsofgovernmentpolicy）。產品指藥物、疫苗、裝備（包括用于公共衛生、手術、診斷的工具）；干預指能夠減少不利健康環境的危險、持續時間或嚴重程度的信息或者措施的結合，分為公共衛生干預和個人衛生服務干預；政府政策工具指鼓勵或者阻礙特定衛生干預，例如煙草的價格和稅收政策、衛生服務價格政策、基本藥物目錄、根據衛生工作者提供服務的類型和范圍支付報酬的政策。
4關于建立我國衛生研究與發展經費監測體系的建議
當前，我國已經進入以防治急性傳染病的“第一次衛生革命”和以防治慢性非傳染性疾病的“第二次衛生革命”并存的新時期。我國沿海地區與中西部地區，城市與農村所面臨的衛生問題存在很大差異。因此，如何提高衛生研發資源配置的公平性，重視弱勢群體的健康需求，已經成為一個突出的矛盾。我們必需根據所面臨的實際情況，設置我國衛生研發重點，提高衛生研發資源的配置效率。建立衛生研發活動經費流向的經常性監測機制對于促進衛生研發資源的合理配置將會起到至關重要的作用。只有建立經常性的監測機制，才能適時調整衛生研發資源的配置失衡，從而避免重復投資，避免忽視弱勢群體所面臨的衛生問題。
論文關鍵詞：診斷學，基于問題的學習，教學模式
診斷學是臨床醫學體系的重要組成部分,是基礎醫學與臨床醫學的橋梁。臨床實習是基礎醫學教學向臨床醫學的延伸,是醫學生將前期所學的基本理論知識運用到臨床實踐工作中,為將來的工作打下堅實基礎,成為一名合格醫生的必經之路[1]在以往傳統的教學模式中以老師講授為主,學生處于被動接受狀態,教學效果評價一直采用理論考試的方式,輕視實踐能力的培養,導致學生畢業后只記住了本學期學的理論知識，不能將大學期間學到的基礎知識與臨床知識很好的聯系起來，缺乏臨床實踐工作能力。沈陽醫學院內科教研室為了培養學生臨床實踐的能力,將診斷學實習課分為理論部分和實踐部分,要求學生在理論部分將理論知識復習，授課老師將臨床病例帶到學校為學生講解。在實踐教學部分學生來到附屬醫院到病房親自與患者接觸復習診斷學內容。然而經過多年的實踐發現,由于理論部分老師空洞的講解既不能吸引學生，在實踐部分學生因為不會與患者迅速建立良好的醫患關系，加上有時患者的不配合，學習效果很差。這種課間實習教學模式既浪費時間,又沒有真正提高學生分析、解決問題的能力。2010年,沈陽醫學院沈洲醫院內科教研室參照基于問題的學習( p roblem2based learning,PBL)模式,對診斷學課間實習教學模式進行探索性的改革,取得較滿意的效果,報道如下。
資料和方法
1. 教學對象
沈陽醫學院2008 級本科7～12 班180名學生。
2. 方法
將診斷學中的癥狀學、體格檢查及臨床病例內容結合在一起,以PBL 教學模式為基礎,對原有診斷學課間實習教學模式進行改革。
(1)帶教老師培訓 內科教研室所有副教授以上職稱老師共同學習PBL教學模式,探討課堂授課藝術和激發學生學習興趣的技巧。其中實驗組和對照組傳統理論授課教師為同1 人；實驗組自學討論指導教師共6 人。
(2)備課 問題是PBL整個教學環節的焦點所在[ 2 ] 。帶教老師將臨床各個系統常見疾病相關知識設計在問題之中,研究實施細節,針對細節認真備課。選擇可以將診斷學知識點貫穿起來的10 個病例。病例1 為大葉性肺炎；病例2為慢性阻塞性肺疾病；病例3為冠心病教育學論文，病例4為慢性心功能不全；病例5為高血壓，病例6為急性左心功能不全；病例7為消化道潰瘍，上消化道出血；病例8為肝硬化失代償期；病例9為慢性腎功能不全；病例10為糖尿病。在指導教師的啟發引導下，由學生自主提出問題，使所提問題的重點應圍繞診斷學癥狀及體格檢查陽性體征的基礎理論以及相關的內容。
(3)分組及任務布置
①實驗組 沈陽醫學院2008 級本科7～9 班90 名學生；
②對照組 沈陽醫學院2008 級本科10～12 班90名學生。
實驗組和對照組課間實習時間均為36 學時（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。對照組全程采用傳統教學模式；實驗組進行PBL 教學模式授課，其中10個臨床病例討論，分別為4 學時，自學討論總結1學時，學生問卷調查0.5 學時，考試2.5學時。
實驗組在課間實習前1周對學生動員培訓,以了解實習方式,克服畏難情緒。為形成較好的團隊關系,將6～7個學生組成1組,小組成員要保持穩定,并設立組長1名。教師和組長共同抽簽,確定每組選題。教師根據每組選題,引導學生成為學習中的主動角色,使其獨立分析問題、查閱資料、解決問題。組長負責分配工作,組內每個成員分別負責解決問題的一個方面,獨立查閱資料,提出解決問題的最佳方案。組長監督組員的資料收集,并將資料匯總。最后,小組合作將資料制作成幻燈片,準備在課堂上進行演講和答辯。
(4)課堂報告及答辯 課間實習課程開始,由各組組長依次上臺對選題進行20min的報告。之后開始答辯,全組成員上臺接受提問。帶教老師和其它組成員根據報告內容進行提問,答辯小組的每名成員均可以根據自己的理解進行解答。
(5)隨堂評價并打分 每組答辯結束后,由老師和其它組成員對答辯組準備情況、查閱文獻資料、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進行綜合評價并打分,小組得分為組員的課間實習個人分數,記入每名學生口腔預防醫學期末考試總分(滿分100分,其中理論考核80分、課間實習20分) 。
結果
小組內的分工合作、小組間的競爭及榮譽感充分調動了學生的學習興趣和積極性,課堂氣氛活躍。學生沒有了依賴和觀望情緒,相互合作,對老師準備的臨床病例進行全面的查閱文獻的準備,做出的幻燈片形象、生動、有個性。比如我們在肺炎的臨床病例中，從患者的高熱癥狀，到咳嗽，咯血，呼吸困難等都進行了詳細的鑒別分析。由于答辯中會涉及到一些內科學的相關知識,學生還主動學習了尚未開始學習的與診斷學有關的內科學、重癥醫學、以及以往學過的病理生理學等學科知識,為今后其它學科的學習打下了基礎。
討論
PBL即“以問題為基礎的學習”(p roblem based learning) ,目前正成為醫學教育改革的方向之一,通過國內外多所醫學院校的教育實踐,已顯現出良好的效果[2] 。以問題為基礎的教學法可發揮問題對學習過程的指導作用,調動學習的主動性和積極性,引導學習者主動思維,通過問題的自學、討論到總結,以利鞏固所學過的知識,掌握思維方法增加感性知識[ 3]。PBL教學的實施包括3個階段: ①提出問題或假設; ②針對問題或假設進行觀察或實驗; ③給出描述或解釋,接受或拒絕假設,獲得問題的答案[4] 。PBL教學模式的最終目標是提高學生全方位的學習能力教育學論文，PBL授課提倡的是一種能夠促成終身學習的學習方式[5]，給予學生的應該是終生學習的本領，其潛在價值和對其最終的評價都需要經過長期的實踐，并在學生一生的學習中得到體現。所以我們將臨床思維能力的培養作為培養一名合格的臨床醫師的關鍵。臨床思維就是將基礎理論知識與臨床實踐有機結合,對具體病例進行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考,最后作出符合實際的判斷能力。這就需要帶教老師在帶教中應用啟發式教學引導學生正確運用臨床資料,根據病例的特點,分析疾病的現象和本質,從而作出符合實際的判斷。本研究中,學生們針對老師提出的問題分工合作,或根據臨床癥狀進行鑒別分析,或查閱異常體征的資料,通過查閱診斷學或內科學，集思廣益,通過探討理清思路,調動了自主學習的興趣與積極性,對課本上抽象理論知識的掌握起到了積極的作用。教師的培養是PBL教學模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的準備階段及初期,教師所起的作用非常關鍵[6 ] 。在對PBL教學模式與傳統教學模式進行的比較中，我們發現參與PBL教學的學生對問題的定義和表征方面要優于傳統教學的學生。PBL教學的學生對問題具有清晰的認識，明確知道自己面對哪一方面的問題，需要搜集什么樣的相關知識來幫助問題解決。
帶教老師不僅要收集和整理臨床病例的相關知識問題,編寫教案,而且對學生的指導需要更深刻寬廣的知識體系和更為充分的課前準備。這對習慣于傳統教學方式的教師是一個巨大的挑戰。因此,加強對教師素質的培訓不容忽視。按照醫學院校常規,課間見習帶教老師多為年輕教師,思維敏捷,接受新事物較快,但也存在缺乏教學經驗、不善于調動學生積極性的缺點。因此,我們教研室要求在我們進行PBL教學改革的初期，PBL的授課教師均為高年資的主治醫師。授課前進行集體備課，探討課堂授課藝術和激發學生學習興趣的技巧,這對增強帶教老師的自信心,科學地提出問題、分析問題起到了決定性作用。由于我們的學生們長期以來已經適應了傳統講授式的教學,缺乏主動的自我學習習慣和對知識的整合提煉能力。因此在課間實習前我們對學生講解教學的方式和方法,而且我們將臨床病例提前1周給學生,以便學生有充分的時間查閱資料,分工合作。這樣既克服了學生的依賴情緒,也調動了自主學習的興趣與積極性。
PBL教學模式中,隨堂評價在每一組討論結束后都要進行,以口頭的形式,包括自我評價和小組成員之間的相互評價以及指導教師的評價[7] 。以往,我校的診斷學考試成績中其中有20分是檢體的考試成績。在PBL實驗組現在改為每組答辯結束后留出10 min,由老師和其它組的組員對答辯組準備情況、科普文章的寫作、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進行綜合評價并打分,將成績記入到診斷學考試總分中,在一定程度上貼近了PBL對教學的要求,也體現了課程改革后對學生實踐能力的重視。
在本次教學改革過程中也發現了一些不足。首先,由于PBL教學方法對教師的素質有較高的要求,除了要求應有多學科的知識、豐富的實踐經驗、充分的備課外,還應掌握答辯時氣氛的調動、引導等技巧。在這次探索中,帶教老師由于缺乏經驗,沒有發揮到其應有的引導作用,對需解決的問題沒有進行更深入的探討。今后, 教研室應多組織教師開展PBL教學模式的學習和觀摩,提高對帶教老師的要求,鼓勵授課教師多聽課、多學習、放開思想,用生動活潑的方式教學。
其次在對PBL教學的學生進行調查中發現，大部分PBL學生反映對知識點的掌
零散，沒有整體的知識結構。這樣十分不利于知識的存儲和提取。所以在PBL教
學中，教師應該注意教學重點之間的關系，將一系列的知識點完整的教給學生教育學論文，
這樣有利于學生的知識存儲和問題解決。
最后在調查中我們發現初次接受PBL教學的學生會反映自己對教學案例描述的每一句話都存在疑惑，例如對病例癥狀的描述如發燒，腹痛等，都會查資料了解相關情況，這就造成學生盲目提問，盲目學習甚至有時未能完成教師要求的學習任務。但經過一段時間的PBL教學磨合，和教師的指導，學生理解了每門學科的重點教學目的，會有的放矢的提出問題，解決學習過程中的重點問題，其他自己感興趣的問題會作為學習的第二要點。所以在PBL教學中一定要考慮到學生的知識水平，對不同學科和不同知識層次的學生，教學案例的編寫一定要具有針對性，發揮PBL教師對初學者的指導作用教育學論文，使PBL教學案例涉及的范圍在學生的最近發展區之中，這樣才能避免學生的低級同化現象和盲目提問，對學生問題解決過程中的問題確定能力具有積極的影響。
目前，世界上許多醫學院校都采用了PBL教學模式，并且PBL已成為醫學教育的主流教學模式之一。當前我國正在深化教育教學改革，開展旨在培養學生創新性和實踐能力的素質教育，PBL這種教學模式能夠促進這一改革的發展和目標的實現〔8。PBL教學模式的科學性和先進性在一定程度上彌補了傳統單一大課系統講授的不足，但PBL教學仍存在著一定的問題和難度，要全面推進這一方法，還有許多工作要做，如，一方面要轉變教育觀念，開展早期PBL教學，提供足夠的經費;另一方面要建立PBL科學評價體系。我們相信教育學論文，只要勇于克服困難和阻力，有目的、有計劃地在醫學院校開展PBL教學，我國的醫學教育事業必將蓬勃發展，不斷邁向新臺階。
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