時間：2023-01-23 07:36:18
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1調整教學內容
由于《臨床醫學概論》課程內容較多，包括診斷學、治療學、臨床流行病學、循證醫學、內科學常見病、外科常見疾病、婦產科常見病、兒科常見病、老年常見疾病等內容，教師備課需花費大量時間及精力；因此，高職院校應結合國家執業助理醫師資質考試大綱調整教學內容。課堂教學重點應側重于“診、內、外、兒、婦”的理論及實訓課的教學，部分執業助理醫師考試涉及內容少或不考的教學內容以專題講座形式講授，如循證醫學、流行病學等。
2調整教學方法
《臨床醫學概論》教學以前均以傳統的教學方法（LBL）為主，調整后根據不同科目內容采用不同教學方法，如內科學、兒科學、婦產科學、外科學在“LBL”教學基礎上增加了以“問題為中心”的教學方法（PBL）和以“病例”為引導的教學法———CBS教學法。CBS方法不僅強調理論知識，而且更強調結合臨床病例深入地掌握理論知識，使理論聯系實際［2］。PBL代替以往傳統的以教師講授為中心、學生被動聽的封閉教學模式，變課堂教學以教師為中心、以學生為主體，在教學過程中以教師為主導，充分調動學生學習的主觀能動性，使其發揮出最大潛能［3］。部分涉及執業助理醫師資質技能考試、操作性強的內容，如診斷學體格檢查部分，應當改為“教—學—做”一體化的教學方式。此方法不僅提高學生的技能操作能力，而且節省了上課學時，同時增強了學生學習的主動性、積極性與參與性；而對于難度較大的心肺腹部聽診部分內容則直接利用現代化仿真模擬聽診系統進行教學，以提高學生的感性認識水平。為鍛煉學生的理論聯系實踐能力，提高學生臨床思維水平，本課程教學應當增加24學時的醫院臨床實踐見習課。
3調整教學資料
本院《臨床醫學概論》師資隊伍由校內專任教師與校外兼職教師組成，校內教師以青年教師居多。限于本課程教學的特殊性及師資的差距大，根據調整后的教學大綱，課題組成員進行深入探討，通過專家訪談和問卷調查，制定統一的教學計劃、教學進度、教案、講稿、課件、教學重難點，最后形成“六統一”的教學光盤以便資源共享，并在2012高職非臨床醫學專業班實施教學。教學過程中每周四下午課題研究組進行集體備課交流，青年教師教學基本功得到快速提高，其對《臨床醫學概論》教師團隊建設和師資隊伍培養起到較大促進作用。
4實施效果
我院目前所開設的非臨床醫學專業有口腔醫學、口腔技術、醫學影像技術、醫學檢驗技術和康復治療技術，分別為普通高職和五年制高職兩個層次。基于對《臨床醫學概論》課程建設的學大綱、學計劃和教學進度、案、統一講稿、統一課件和學重難點的“六個統一”，縮小了因學生層次不同、專業類別不同而形成的教學效果的差距，有利于順利開展本門課程的教學督導、同行評價和教學互評三級教學評價。高職院校應圍繞“三貼近”教學理念，在本課程建設的“六個統一”的基礎上，大力培養青年教師的教學基本功，快速提高教學效能。其有利于本門課程校內專任教師與校外兼職教師的溝通與交流，縮小專任教師和兼職教師的教學差距；有利于內科學教研室教學團隊的建設和《臨床醫學概論》精品課程建設的探索和實踐?？傊?，高職院校通過對《臨床醫學概論》課程建設的探討，使其更加適應高職非臨床醫學專業人才培養的需求和專業發展的實際需要［4］。
5結論
我院通過對高職院校非臨床醫學專業《臨床醫學概論》課程圍繞執業助理醫師資質考試大綱建設的“六個統一”研究，建立了一支由內科教研室獨立承擔《臨床醫學概論》教學的師資隊伍。學內容、教學重難點、教學模式及教學方法，解決了該課程以往由不同教研室教師任教造成的教學安排繁瑣和學生為適應不同教研室教師教學風格和方法而形成的困惑；同時為培養新型實用型、技能型醫學生及幫助學生參加執業助理醫師資格考試奠定了堅實的基礎。
作者：朱前超劉芳王祥錢旺單位：昆明衛生職業學院臨床學院
1.1資料
我院2009年1月至2010年1月因產科原因于剖宮產術后4年內再次剖宮產術病例96例。本資料統計剖宮產指征以第1指征為準，主要分為:難產占36.6%，包括骨盆異常、頭盆不稱、巨大兒、胎頭位置異常、產程異常等;胎兒窘迫占13.6%;妊娠并發（合并）癥占14.3%，包括妊高征、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并心臟病、糖尿病等;臀位及除頭位難產以外的其他胎位異常占6.8%;社會因素占12.9%，包括高齡初產、珍貴兒、無臨床指征家屬及本人要求手術者;瘢痕子宮占1.8%，包括有剖宮產史及既往子宮手術史;其他占9.5%，包括胎膜早破、過期妊娠、羊水過少、臍帶因素、性病等。
1.2手術方法
1.2.1采用腰硬聯合麻醉方法
1.2.2實驗操作
先將對照組切除原手術瘢痕只去除表皮層：先切開一小口后用手向兩側撕開至10cm娩出胎兒；子宮下段縫合為子宮肌層全層連續鎖邊，漿膜層連續縫合。觀察組采用如下方法：①全部切除原手術瘢隙。②較高位置打開腹膜。③將子宮下段切口采用銳性剪開。④在子宮內漿肌層連續鎖邊一層縫合。其他操作兩組相同。
1.3觀察指標
對上訴不同方法分別從開腹時間(指開皮到胎兒娩出時間min)、出血量的估計(ml采用容積法＋面積法)、術后切口感染（指傷口不能如期甲級愈合）、術后貧血診斷標準為：Hb＜100g/L這4個方面觀察并記錄。
1.4采用t來檢驗統計學處理兩組數據計量資料，χ2檢驗計數資料，P＜0.05說明差異有顯著性。
2結果
兩組術中并發癥觀察組無一例闊韌帶血腫和周圍臟器損傷，對照組術后闊韌帶血腫2例，1例于術后12h出現失血性休克再次開腹，1例保守治療；膀胱損傷1例，術中修補。
3結果分析
3.1本資料中經剖宮產術后再次開腹者，術中見腹膜平滑，無增厚及粘連。皮膚皮下全層縫合，可減少異物反應。
3.2為了保證結扎手術進展順利減少膀胱損傷機率，需要在較高位置打開腹膜進入腹腔避免手術在腹膜外進行。
3.3利用銳性剪開能控制切口方向、長度并能保證切口整齊等優勢在子宮下段切口采用銳性剪開能保證手術順利進行。
3.4產科醫生對再次剖宮產術技巧的掌握情況也是手術的關鍵，這也是手術安全病人并發癥減少的關鍵。
醫學涉及生物物理學知識非常廣泛。為便于學習、掌握可把臨床醫學常涉及的生物物理學知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現象的知識[2]，包括闡明現象的實質、變化過程、規律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應是生物物理)檢測結果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產生、產生機理、變化規律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結論。其三，闡明各種物理因素的生物效應的知識[3]，包括物理因素的性質、所激發的生物效應及其變化規律，生物效應產生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產生表象的內在實質，揭示表象運動、變化規律的機理。要求醫生能從理論上把握臨床醫學中常涉及的生物物理問題，就必須開設物理課，否則是不可能的。要求醫生從理論上解決醫學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關知識越廣越深，自然物理課學時應越多。一直以來只講授純物理知識，不結合講授在醫學中的應用，即不結合闡明醫學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用[4]。學生掌握臨床醫學常涉及的生物物理知識能適應如下四個方面的需要。其一，行醫需要。有了相關生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫過程中涉及物理問題的醫學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療[5]。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領域開展科研[6]，為醫學科學發展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發現長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷。可能是有關人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規律，并指導同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段[7]。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數理邏輯思維得到尤其強的培養提高。數理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫、行醫和醫學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養高水平醫學人才的體現。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經驗知識行醫
大量事實表明，一般醫生都是憑借物理、生物物理經驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現為：其一，對醫學中涉及物理的現象即生物物理現象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導致血壓高低，極少見有醫生能用泊肅葉定律等相關知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫生的文字結論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結論是怎樣依據圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫生的物理知識還只是經驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫生就依賴這樣的經驗知識不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫生？這只能說要求不高時，醫生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關醫學書籍對許多涉及物理的問題也只講現象，并未從物理、生物物理理論上把產生現象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫必然缺乏物理、生物物理理論指導，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經驗了。按以上所述，醫生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應前面提及的四個需要，成為物理理論型醫生；低則只要求具備中學物理基礎，對行醫過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經驗型醫生。
3.2對學生的物理要求依培養目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據各自專業培養目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到決策者對物理、生物物理在專業中的作用和地位；醫生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫生應具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養目標顯然不同，導致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區)屬醫科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內容呢？據悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業中到底能發揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調查研究，其學時數是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫學專業物理教學內容
4.1改革目標
無論培養物理理論型還是物理經驗型醫生，只要開設物理課就應該改革純物理的教學內容。一直以來絕大多數院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結合講授醫學所涉及的物理問題———醫學物理學問題。其結果必然導致：無的放矢，所學純物理知識不會應用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應用于闡明醫學物理學問題的訓練，還會造成醫學物理學知識斷層，很難適應前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應用情境，使歷屆學生產生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫和行醫過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫學中的應用相結合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫學物理內容的定勢思維，克服過去教學內容脫離醫學實際的現象。安排適當的學時數，以臨床常涉及的醫學物理學內容為主，輔以必要的物理學基礎，形成新的教學內容體系，以適應臨床醫學較高要求的需要，較好發揮物理、醫學物理在臨床醫學中應有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫學物理學解決不了醫學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫學中涉及物理的問題。開物理課主要為學習、運用醫學物理學打基礎。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫學物理學與生物化學在醫學中的作用與地位十分相似。設想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫學中涉及化學的知識嗎？有條件的應該開設物理和醫學物理兩門課，實現基礎知識與應用知識較完美的結合。這應該是物理教學內容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫學物理課分開開設的院?？梢园褍烧吆掀撮_出。以臨床常涉及的醫學物理知識為主，輔以相關物理基礎。這門教材也可稱為醫學物理學[2]。學時多少都可以開。這樣就把基礎理論與醫學應用有機結合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結構改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫學物理問題的知識
要把臨床醫學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內科學等醫學基礎和臨床書籍；其二,聽聽醫學基礎和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現象，或借實驗數據、圖表闡明，或籠統、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫學物理學的經驗層面上的知識，未能從本質上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發現生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫學常涉及的物理問題卻很少?？偛荒芙滩乃鶎?課堂所授結合醫學的內容盡是經驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫學常涉及的物理問題逐個加以研究，構建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫學常涉及的醫學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果[8-10]。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構建起這個知識體系。
5.2醫學物理問題如何通俗化
科研構建起的醫學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復雜、繁瑣、深奧、數學表達太深、醫學基礎要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內容豐富，基礎和應用知識恰當結合，適用的開創性教材。
5.3教師缺少醫學物理知識
①學生考試成績分析，考試成績采用卓朗開發的考試成績分析軟件Ver12.0對實驗班和普通班的考試成績進行分析?？荚噧热莞鶕虒W大綱的內容和題目特點將分為7種，分別為了解、熟悉、掌握、回憶、解釋、應用和綜合，分別統計實驗班和普通班每名學生在每個題型的得分情況，并計算每個題型的平均得分率。②調查問卷分析，根據文獻分析，選取能夠較全面的反映PBL教學特征的10項指標，作為實驗班和普通班學生的調查問卷的內容，這10項內容分別為：PBL教學能否提高學生學習的主動性、文獻查閱能力、分析解決問題能力、語言表達能力、人際溝通能力、學生積極發言的勇氣和膽量、團隊協作精神、拓寬知識面、較好的聯系臨床、以及學生的自主學習能力。為了避免模棱兩可的回答和增強統計效能，作答方式主要是能和否兩種方式。③學生自我評價表，教學結束后，發放學生自我評價表給普通班和實驗班的學生，采用10分制評分，現場發放并現場收回。共發放自我評價表120份，收回有效問卷120份。自我評價的內容共10題，每題1分，內容如下：能將生活相關或創新的理念與所討論的案例相結合；能將收集的數據經過理解再用自己的文字表達出來；能判斷數據的可靠性；能通過不同渠道收集資料；能將資料分析整理后，歸納出個人見解；能客觀地與組員共同討論，并耐心聆聽意見；面臨問題時，能不斷分析探索，直到解決為止；學會吸取其他組員的長處；能提出引發小組討論的問題；能主動參與及盡力完成所分配的工作。
二、結果
1.學生考試成績結果分析。
實驗班和普通班相比，實驗班學生的平均分為87.7±13.4分，優秀率為70.1%，明顯高于普通班的平均分和優秀率，兩組比較差異有顯著意義（p＜0.01）；實驗班及格率為100%，而普通班的僅為71.8%，兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。在不同題型的得分率上，兩組比較分析結果顯示，在了解、熟悉、回憶和綜合這四種題型上，差異無統計學意義（p＞0.05）；但在掌握、解釋和應用這3種題型上，實驗班的得分率高于普通班，兩組相比差異有統計學意義（p＜0.05）。
2.調查問卷分析比較。
調查問卷結果顯示，實驗班在10個指標中的肯定回答率明顯高于普通班，兩組比較差異有顯著意義（p＜0.01）。
3.學生自我評價分析。
學生從10個方面進行了自我評價，實驗班的得分均高于普通班，兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。
三、討論
在PBL的教學模式中，問題是學習模式的基礎，學生通過自主學習探索過程中解決問題，在這個過程中，學生明確其學習目的，靈活思考問題，發揮了學習的主動性、自主性和創造性。實驗班成績優秀率明顯高于普通班，且及格率達到了100%。在不同題型的得分上，特別是在掌握、解釋和應用上，普通班的得分率要低于實驗班，兩組相比差異有統計學意義（p＜0.05）。臨床醫學生對高級知識的掌握，是醫學生必須達到的，只有掌握好知識才能更加合理地應用；解釋是指運用基本理論對題目進行初步的分析，也是在掌握知識后才能靈活地運用知識；應用是對知識高度綜合的一種體現，通過將所學知識與臨床病例或生活中的實例進行聯系進而分析回答。結果顯示，實驗班的學生能夠更好地掌握、解釋和應用所學的知識，這一結果表明實驗班的學生能夠更好地將所學知識運用于實踐，將理論與實踐緊密結合。PBL教學是老師把真實的臨床病例以問題的方式交給學生，由學生自己通過小組討論方式共同把問題解決，此方法會激發學生的求知欲和主動性；另外在討論過程中不斷提出新的問題，更好地激發了學生的創新思維，而不像傳統的教學模式，是以老師授課為基礎，學生被動的接受講授的內容。在PBL教學中，學生或者老師提出的問題，有時并不能簡單地通過課本就能得以解決，更多的是要通過查閱文獻、相互討論、充分溝通及協作后才可以解決。通過這種方式不僅能提高學生自學、人際溝通能力；還可以培養學生發言的膽量、勇氣以及團隊協作的能力。調查問卷研究結果顯示，實驗班和普通班相比，實驗班的學習主動性、分析解決問題、語言表達和人際溝通能力；學生積極發言的勇氣和膽量、團隊協作精神、拓寬知識面、較好的聯系臨床以及學生的自主學習能力均高于普通班，且差異有顯著意義。另外，實驗班學生在10個方面的自我評價得分也均高于普通班的學生，且差異有顯著意義。
四、結語
在高等院校針對部分課程同時采用兩種語言（中文和英語）進行授課，此種模式也就是我們所說的雙語教學。隨著雙語教學的推廣，在實踐中其局限性漸漸顯露。雙語教學只能針對中國本科生實施，而在本科生醫學教育過程中，我們發現大部分的老師往往傾向于中文授課為主，穿插簡短的英語詞匯或簡單的英文表述。這雖然降低了學生英語能力的要求，但從教學角度來講同時減少了國際前沿專業知識的輸出量；從成果角度來講不能有效的達到雙語教學的目標，我們的學生英語水平仍停留在“啞巴英語”、“半吊子英語”，不具備國際交流的能力。全英教學適合中國本科生，更加適合海外留學生醫學教育。在華留學生由于中文水平參差不齊，中文授課增加了留學生對課程的理解難度，從而降低了學生學習的積極性，是導致留學生遲到、早退，紀律性差的一個主要因素。英語作為一種世界性語言，是不同文化、不同地域的人們交際溝通的重要橋梁。全英教學可以較好的解決留學生在課程中語言障礙問題，加強紀律性。全球3／4的報刊書籍是用英文版的。全英語教學就等于打開了世界醫學的一扇窗戶，可以為學生提供大量的先進醫學信息，豐富的內容資訊；同時可以啟發學生的思維能力，提高邏輯性。全英語教學還是改變舊式的填鴨式教學，培養學生的學習能力，提高學習興趣為目標的教學模式。
2全英教學目前存在的難點
2．1語言障礙造成的信息量不夠
目前中國關于英語的教育，更多的目的是為了通過四、六級考試，而不重視聽、說等實用性。長久以來我們為了應試教育，過度學習語法、句法。忽略了英語的工具性。長期以往英語和我們的實際生活、所學專業脫節。由于匱乏的英語語言環境，造成口頭、書面表達能力欠佳，與人進行交流能力有待提高。這種語言障礙，阻擋了教師在教學過程中對所傳授的知識表達，降低了課程內容在語言方面的生動、豐富程度，信息量就會相對減少，對學生學習有著直接影響。因而語言障礙是全英語課程的難點。為了保障和提高全英教學質量，不僅要求教師要有扎實的醫學專業素養，同時還要具有較好的英語表達能力及國際化教學背景。從國外引進有著醫學教學和臨床經驗的教師和醫生作為主講人，他們不僅培養學生用英語表達的思維習慣而且還帶來一些國外新的教學理念和方法。建立全英教學師資培養制度，借鑒國外醫學院校模式規范化教師培養標準。選派優秀青年教師到美國、英國等知名高校參加語言和教學培訓；定期聘請外籍專家對教研室的教師進行醫學英語教學方面的培訓與指導。保證教師長期穩定的接受再教育，不斷提升教師的英語教學水平，掌握先進的教育方法。
2．2可選擇英文教材有限
目前國內尚無統一的英文醫學專業教材、教學大綱，教師們的教學大多自行查閱資料，編寫相應的PPT，甚至直接使用英文講解中文教材。個別院校會選擇英文原版教材，優秀的英文原版教材讓學生感受到原汁原味的英語。在此基礎上我們從大量的英文原版中選取優秀的英文原版教材與具體的專業學科做整合。以英文原版教材為主流，加入我國臨床特色，取長補短的編寫教案，使得我們的學生所掌握的知識既貼近我國臨床現狀又能直接進入地道的英文學習氛圍，緊跟世界領先的潮流信息。
2．3教學方式的單一
在醫學教育模式上，中西方之間存在明顯差別。我們的教育模式通常將思維習慣及教學內容限制在專業領域中，對專業方面的知識講解面面俱到，學科間的知識欠缺融合。這往往使學生在學習上得不到較好的啟發。傳統的教學方式傾向于知識傳授型教學，單一的是由教師講解，學生傾聽。這導致學生對知識的汲取缺乏主動的積極性，不利于學生學習能力的養成。而西方醫學教育在教學內容設置及授課方式上，有許多值得借鑒的地方。針對留學生思維活躍，喜歡活躍的課堂氣氛的特點，改變傳統的滿堂灌式教學為培養學生創造性的啟發式教學；改變傳統以教師為主的課堂講授為師生互動的教學方式。采用討論式教學、以問題為中心教學、案例式教學等教學方法，激發學生的學習興趣。每堂課程講述采取臨床案例＋理論知識解析、病例討論和實驗實踐等方法。臨床病例選取強調基礎與臨床知識、醫學知識與人文科學知識以及基礎醫學各學科之間等的融合，在專業領域減少信息過載，停止學習不必要的細節。這樣易于學生發散思維，減輕負擔，在處理案例過程中學習如何做一名醫生而不是醫學生。理論知識解析采用適當的圖像、錄像、圖片由淺入深的知識講解，使授課內容形象生動、易于理解，提高學生學習興趣。全英語教學過程中，師生間的互動在全英教學中顯得尤為重要。老師對學生分組討論的病例應當給予啟發和指導。通過討論可以培養學生思維邏輯，促進理論知識在實踐中的應用。實踐教學更是全英教學中必不可少的重要部分。學生在實驗、實踐中是對知識融會貫通的過程，更是培養了學生的實踐能力、創新能力。
3改進目前難點需采取的措施
3．1英語網站的建設
教育信息化已成為全世界各國教育的發展方向。英語網站的建設是通過應用信息技術與醫學教育深度相融合，為學生提供一個方便、靈活、個性的學習環境。在這一信息教育平臺上充分發揮網絡的優勢。首先，在傳統教學模式中，課下老師與學生之間的交流甚少。英語網站的建設可以彌補這一不足。網站上設立的答疑組、討論組是教師和學生之間交流的重要渠道。以及網上提交或批改課后作業，督促了學生課后對學習的總結和問題的反饋，提高了學生的學習興趣和效率。其次，對于部分理解較慢的同學，課下仍可以查詢課程筆記、回顧課程知識，更充分的對教學內容進行理解和消化。最后，留學生可以密切關注網站上的科研信息，鼓勵留學生以科研小助手的形式參與教師的科研活動，開拓學生眼界，了解最新的研究進展。英語網站上的資源共享使得學習資源靈活多樣、豐富多彩，可作為學生獲取知識的主要來源，培養其自主學習能力；在網站上學習時間更加不受約束，學生可隨時隨地的學習，增強其學習興趣。因此加強課程英語網站的建設對課堂教學的補充和完善非常重要。
3．2全英教學質量評價體系的構建
全英教學考核方式應該不同與傳統教學的終結性評價。針對留學生的特點，完善管理制度。本課程采取靈活的考核方式。留學生的出勤、小組討論、平時作業、實驗課、科研助手、臨床實踐等也算作成績的一部分。對出勤情況評估，可以督促學生按時上課，加強留學生的紀律觀念；對課堂討論、發言評估，提高學生在課堂中學習熱情，使得學生們積極投入到學習中來，更好的增加師生互動，從而易于同學們的學習和理解。對作業完成情況評估，有效的檢測學生對知識的理解程度，及時的反饋信息，較好的解決學習中的盲點、疑點。對業余科研活動評估，既培養學生科研興趣，又對提高學生科研能力有所幫助。改革終結性評價為形成性評價后，更加注重學生平時的學習狀態，從而使學生變被動學習為主動學習，變表面水平的死記硬背為深層次水平的知識建構，有力地促進了教學質量的提高。全英文授課的目的除了講授專業知識外，專業英語在聽說讀寫各方面也要達到一定的水準，因此評價全英授課的效果不僅以學生對專業知識點的掌握情況來判定，同時也要對專業外語水平的進行評估，標準化全英教學質量評價。
4結語
1.1臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院
醫師規范化培訓的統一性和困境
我國臨床醫學專業學位研究生培養目的是培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的素質和臨床醫療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫院參加臨床實踐訓練，培養較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科和相關二級學科領域內的常見病、多發病，掌握各項檢查及治療技術，并通過學位課程考試、臨床能力考核、學位論文答辯，最終獲得碩士研究生學位，其學習和考核的核心環節均在于臨床實踐。住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在經認定的醫院接受以提高臨床實踐技能為主要目標的系統、規范的培訓。培訓內容包括專業理論學習和臨床實踐培訓，重點是臨床實踐培訓，其目的是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發病的合格醫師。住院醫師培訓是臨床醫師必經的畢業后醫學教育，強調“規范”是對培訓過程要進行全面的質量控制和要求，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有重要作用。由此可見，臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院醫師規范化培訓在目標和內容上均具有高度的統一性。但是，由于我國臨床醫學研究生教育與住院醫師規范化培訓由不同部門分別管理，統一協調存在障礙，導致兩者標準不統一，專業學位研究生接受臨床技能培訓畢業后仍需重新參加住院醫師規范化培訓。另一方面，這也導致了大部分醫學院校將臨床醫學專業學位研究生培養與科學學位研究生培養等同起來，重科研、輕臨床，研究生畢業后無法滿足臨床工作的實際需求，嚴重偏離了設立臨床醫學專業學位的初衷。因此，新一輪臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革將致力于將臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院醫師規范化培訓并軌。
1.2臨床醫學專業學位人才培養新模式的核心體系
臨床醫學專業學位人才培養新模式，即實行住院醫師招錄和專業學位碩士研究生招生相結合、住院醫師規范化培訓和專業學位碩士研究生培養相結合、臨床醫師準入標準與專業學位授予標準相結合。錄取的臨床醫學碩士專業學位研究生具有碩士研究生和住院醫師的雙重身份，接受學校、醫院的共同管理，按照國家《住院醫師規范化培訓標準（試行）》的要求，完成臨床輪轉培訓，并完成政治理論課、外語、基礎理論及專業課的理論學習，進行基本的臨床科研能力訓練，通過學位論文答辯，最終獲得碩士學位。
1.3臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院
醫師規范化培訓體系深度融合的重要意義
通過將專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓結合起來，量化培訓工作，統一考核標準，扎實貼近臨床，提高了醫學人才的培養質量，其出發點和落腳點均為臨床實際工作能力的顯著提高。學生在完成研究生學歷教育、獲得專業碩士學位的同時，也獲得住院醫師規范化培訓證書、執業醫師資格證書，畢業后能迅速滿足臨床工作的實際需求，也為后續亞?？粕钤斓於藞詫嵉幕A。同時，新模式也解決了我國醫學教育多種學歷、學位并存的復雜情況，規范了醫學人才培養的程序。對于我國醫療衛生事業的持續健康發展具有重大的意義。
2質量保障是實行臨床醫學專業學位人才培養
新模式的關鍵瓶頸
目前，臨床醫學專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓相結合的人才培養新模式改革的初步方案已經制定完成，部分地區已開始試點，在實施過程中，最難以突破的瓶頸問題即在于如何保障研究生（住院醫師）的培養質量，真正培養一批能解決臨床實際問題的高層次醫務工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而決不流于形式。因此，必須將人才培養質量作為此項改革成敗的唯一標準。臨床醫學專業學位人才培養新模式環節較多，環環相扣，任何一個環節都能影響培養的質量，其中最直接和最重要的集中在以下幾個方面。人才培養方案的制定。人才培養方案的制定需緊密圍繞“臨床”這一核心，方案制定的科學性、定位的準確性、制度的嚴密性，及完備保障監督體系，是保證培養質量的根基。制定出一套切實可行的提高臨床實際工作能力的辦法，才能幫助醫學研究生實現向醫生角色的順利轉變。帶教教師的責任心和水平。培養方案的實際落實者是工作在臨床醫療第一線的醫生，同時也是研究生（住院醫師）的帶教教師。勝任這一角色的核心素質有兩個，即責任心和水平（包括臨床水平和教學水平）。帶教教師需要在繁忙的臨床工作中保持良好的帶教意識、強烈的責任心，充分發揮臨床工作示范作用，并有計劃、由淺入深地把必備的理論知識和實踐技能傳授給學生，才能保證培養過程中的教學質量，杜絕走形式、混時間、看情面等不良現象。準入準出制度。臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）的招生工作，決定了生源的質量，即“5+3”中的前半部分，是研究生階段培養的基礎。準出制度從指標的角度再次體現了培養目標，同時也是控制、檢驗培養質量的最后一道關卡。社會認可程度和福利待遇。經過人才培養新模式培訓的專業學位研究生（住院醫師），其專業學位和規培合格證書，需要得到社會（主要是用人單位）的認可，可以直接走上工作崗位，或進入亞專科深造。同時需保證研究生（住院醫師）在培養過程中享受相應的福利待遇，才能免除他們在培養過程中的后顧之憂，使之全身心投入到臨床學習實踐中，從而保障培養質量。
3臨床醫學專業學位人才培養新模式關鍵瓶頸的突破方案
突破人才培養新模式的關鍵瓶頸，即嚴格把控質量關，針對上述各個環節采取一系列措施予以控制。其核心是制度建設，并明確管理職責，在政策和經費上加大保障力度，落實行之有效的監督體制。
3.1完善制度建設
在臨床醫學專業學位教育指導委員會指導下，西安交通大學醫學部組織各學科專家經過詳細的研究、調查、反復討論，制定了《西安交通大學攻讀臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）培養方案》，及配套的實施方案。培養方案以臨床實際需求為導向設計課程體系；按照住院醫師規范化培訓要求進行臨床技能訓練，切實達到規培目標；在原臨床醫學專業學位研究生培養考核管理體系的基礎上，按照住院醫師規范化培訓要求進行修訂；完善管理規章制度，落實各級人員職責?！段靼步煌ù髮W攻讀臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）培養方案》制定了詳細、嚴格的培養要求和準出標準。培養要求主要包括臨床能力、課程學習、科研訓練和學位論文三個方面。研究生（住院醫師）在上級醫師的指導下，通過臨床實踐訓練，完成本學科和相關學科的培訓內容。掌握、熟悉、了解本學科常見病和多發??；危重病癥的識別與緊急處理技能；基本藥物和常用藥物的合理使用；臨床合理用血原則；重點和區域性傳染病防治處理；熟練規范地書寫臨床病歷。課程學習實行學分制，由政治、英語、專業基礎和專業課等課程組成，主要在晚上或周末進行。專業基礎課程和住院醫師規范化培訓公共科目一致；專業理論課根據住院醫師規范化培訓要求，以自學與專題講座相結合的方式進行，例如作者及團隊設置了《呼吸重癥監護及呼吸機應用》、《肝炎合并甲亢、心臟病》、《微創外科的興起與發展趨向》等緊貼臨床的專題講座，供研究生深入學習臨床診療技能，以提高實際工作能力。研究生在進行臨床能力訓練的同時，需完成學位論文，選題應當密切結合臨床實踐，體現運用相關學科的理論和方法分析解決醫學實際問題的能力，學位論文可以是臨床病例研究、臨床技術改進、meta分析、以及社區衛生問題的研究論文等。
準出制度主要包括輪轉考核、階段（結業）考核、學位申請三個方面。研究生應根據本專業培養方案必須完成相關科室的輪轉培訓，接受學生輪轉的科室必須按照規范化培訓要求完成臨床工作量（分管病人數量、有創診斷治療操作、一定助手級別的手術例數等）。出科時要進行轉科考核，考核內容為臨床知識和技能必備要點，如：急性心肌梗死診斷和治療原則；急性重癥胰腺炎診斷標準；四大穿刺技術；心肺復蘇技術等。轉科總平均成績≥70分為合格，不合格者不能參加階段考核。臨床醫學碩士專業學位研究生的階段考核內容包括專業課、專業外語、臨床能力考核，其中臨床能力考核主要考核研究生是否具有規范的臨床技能操作和獨立處理本學科常見病的能力。學位申請要求還包括：①完成臨床醫學碩士專業學位培養方案規定課程學習，成績合格；②取得《醫師資格證書》和《住院醫師規范化培訓合格證書》；③通過學位授予單位組織的論文答辯。通過這樣的層層把關，達到從制度上嚴格控制培養質量的目的。
3.2明確管理模式和職責
由省級衛生行政部門和高校共同成立住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革領導小組，負責該項工作的全面實施。由臨床醫學專業學位研究生教育專家和相關住院醫師規范化培訓專家共同組成專家小組，負責指導相關工作的具體開展。學校及各培訓醫院研究生主管部門負責臨床醫學研究生的招生、培養、學位申請與就業等工作。各培訓醫院應有一名副院長主管研究生教育，負責協調指導該項工作在本院的順利實施；各學科要成立住院醫師規范化培訓管理小組，由培訓學科主任擔任組長，認真實施培訓計劃、審核培訓登記手冊和住院醫師出勤情況，負責住院醫師的出科考核，協助完成年度考核和結業綜合考核。
3.3加大投入力度
地方政府與高校要加大對培訓醫院在醫學教育改革、研究生培養機制改革、研究生教育創新計劃、醫學專業學位工作等方面政策支持。由政府出面，將經過新模式培養的合格研究生（住院醫師）向全社會尤其是用人單位宣傳推介，在政策上保證其社會認可度。同時加大經費投入，在“985工程”、“211工程”、重點學科、國家重點實驗室建設等項目中加強臨床教學實踐基地建設，為研究生培養提供一個良好的學習和生活環境。保障臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫師）在參加培訓期間，享受《住院醫師規范化培訓實施辦法》規定的各種福利待遇。并設立臨床醫學專業碩士學位優秀研究生獎，對在學習期間取得突出成績者，給予獎勵，以激發研究生的創新思維和能力，使其能在臨床研究工作上脫穎而出，更好的服務社會。
3.4加強督導管理
1.1一般資料
本院選取10例病患中，男性7例，女性3例，年齡在50歲到85歲之間。其中，有4例患者為冠心病史、有3例患者為高血壓史、有1例患者為糖尿病史，有1例患者為并發高血壓和冠心病、有1例患者沒有此類病癥。本組的10例患者中，在7例男患者中有4例患者是在短時間內達到了舞蹈癥的巔峰，3例患者均是在1d以上出現該癥狀；3例女患者均是在1d以上該癥狀達到巔峰。
1.2臨床癥狀
本組10例患者在臨床上的表現均為偏側舞蹈癥狀，患者表現出不自主的、沒有規律的、迅速的肢體舞蹈運動，不過僅僅累積與一側的肢體：肩部突出表現為向前向上的聳肩運動，面部突出表現為不自主的努嘴、擠眉弄眼、咬牙等。一般情況下，癥狀多數是在與旁人談話、做動作、精神緊張等時加重，在安靜或者是壓迫患肢的時候癥狀會減輕。
1.3影像學檢查
本組患者入院之后均對頭顱進行CT檢查或者是對頭顱進行MRI檢查。通過檢查，其病灶位置主要位于：2例發生于尾狀核，1例發生于單側放射冠區，有1例發生于雙側放射冠區，有1例患者發生于內囊前肢，有2例發生于丘腦，有1例發生于顳葉、有2例發生于豆狀核。
2治療方法
通常情況下，該病的治療均是按照腦血管疾病進行治療的，同時還要給予患者2～6mg／d氟哌酸啶醇片，或者是10mg／d安定片。若是癥狀比較嚴重的患者或者是口服藥物效果不佳者，需要靜脈滴注100mg／d安定溶液或者是0.3～0.6mg／d東莨菪堿等以控制舞蹈癥狀。同時們還要給予患者血管擴張劑、抗血小板聚集劑，自由基清除劑以及腦細胞活化劑的治療。
3結果
1）治愈：患者舞蹈癥狀完全消失，患肢的功能也恢復正常。
2）顯效：患者的舞蹈癥狀明顯的減少，且患肢功能基本上恢復正常。
3）有效：舞蹈癥狀稍微減輕，患肢的功能也有所改善。
4）無效：舞蹈癥狀以及患肢功能均無好轉跡象。
本組的10例患者經過對癥治療之后，有5例患者治愈，2例患者顯效，2例患者有效，1例患者需要進一步的隨訪?；颊呶璧赴Y狀的消失時間平均為5.5d。
4討論
半側舞蹈癥主要局限于患者的一側上下肢或者是面部，根據有關文獻證明：該病主要是因為風濕熱、腦腫瘤、慢性進行性舞蹈癥以及腦血管疾病等損傷錐體外系造成的。所謂錐體外系主要是由多神經元而構成的不同功能的復雜的環路，只要其中一部分受到損傷都會引起患者相應部位的不規律、不自主的異常運動，尤其是紋狀體，包括：殼核、尾狀核、蒼白球。當這些部位被損傷之后，導致蒼白球的作用釋放出來，加強對運動神經元的抑制作用，皮層所發動的運動沒有辦法中斷、停止，并且還不能接受經過小腦-紅核-丘腦-紋狀體徑路的沖動而導致患者發生半側舞蹈癥。
1.1臨床資料
本組共60例患者，男26例，女34例，年齡在26～79歲，平均年齡在53歲。其中51例患者為慢性結石性膽囊炎，5例為急性膽囊炎，4例為膽囊息肉。手術前均進行了B超檢查以確診。
1.2治療方法
本組患者采取持續性的硬膜外麻醉或者全麻，取右側經腹直肌切口，長4～6cm。將腹壁切開直接進入腹腔，用4號絲線懸吊腹膜，再用卵圓鉗提起膽囊壺腹，如膽囊腫大可先行減壓。同時在膽囊下方填塞上紗布，使其與周圍的十二指腸、結腸、胃隔開，置入帶光源拉鉤，充分顯露膽囊三角，用組織剪刀剪去膽囊管周圍漿膜，對膽總管及其周圍的軟組織采取直接性的鈍性分離。等明確剖解結構之后，特別是膽總管和膽囊管，在膽囊管上使用7號絲線結扎，接著分離膽囊動脈結扎，提起膽囊底，用電刀切開膽囊底從部漿肌層，將膽囊從膽囊床上剝離下來。肥胖，胸廓過高，深部結扎困難時可用打結器打結或改用鈦鉗夾進行夾閉。
2結果
本組的60例患者均順利進行了手術。無出血、無膽管損傷、沒有并發癥發生，手術的時間通常為85min左右。術后第二天下床活動，通常進食流質食物，一般術后使用抗生素4～6d，患者的平均的住院時間為4.5d。
3討論
3.1該手術讀患者的要求基本上是腹腔鏡對患者的要求是一樣的，不過它們之間存在以下幾點情況需要慎重或者是不用：
第一，腹部太肥的患者；第二，伴發比較嚴重的多發病，病情較為復雜，尤其是臨床上見到的肝硬化門脈高壓疾?。坏谌?，患者的膽囊與膽囊管之間的病變狀況較為嚴重，嚴重的胰腺炎患者、具有較為明顯很難處理的解剖變異現象；第四，在患者的腹部曾有過較大、復雜的手術史；第五，年齡較大、病程較長、病情復雜、膽囊發生的粘連現象比較嚴重的患者；第六，膽總管組織較為復雜、第一次手術或者是在膽囊管有較大的結石阻礙；第七，膽囊出現壞疽現在并穿孔；第八，據隊形的禁忌癥（膽道有惡性腫瘤存在）。
3.2在手術的過程中需要注意的問題：
1）切除膽囊的手術者及其助理需要有豐富的臨床切除經驗、熟練的切除技巧以及處理在切除過程的應變能力；
2）針對重大的膽囊或者是因膿腫形成了較高壓力的患者，將其穿刺降壓，以便于充分顯露；
3）在處理膽囊動脈的過程中，在確認了膽囊動脈之后緊貼著膽囊壁進行結扎切斷，再結扎；當膽囊的動脈是位于膽囊管前方或者是后方的時候，那么在結扎的時候需要與膽囊管一起結扎；當calot三角發生炎癥現象或者是三角內堆積了較厚的脂肪層致使膽囊動脈不能被辨認的時候，需要先處理：沿著膽囊壁切除膽囊管使其逐漸游離，再結扎血管。
4）處理膽囊管的過程中，針對較長、較粗的膽囊管首先要明確膽囊管、膽總管、肝總管三者之間的關系之后，再使用絲線將膽囊管吊起，逆行將膽囊切除，待確認了膽囊管之后再將其切斷，對殘段進行雙重結扎；針對處理較短的膽囊管：沿著膽囊的壺腹部將它與膽囊的交界處分離出來，在靠近膽囊側廓清calot三角，再緊靠著膽囊壺腹部將膽囊管套扎起來，結合順逆法將膽囊切除；對于膽囊管頸部內有結石或者是管壁增粗或者是膽囊管過短及其calot三角較為狹窄的，先要將頸部的結石推移至但囊中，對不不能推擠的將膽囊管縱行切開取石或者是碎石取石，以防損傷膽總管及肝膽管；對于膽囊管變細的處理：將calot三角剖解開來，在沒有找到膽囊管的時候，采用逆行法切除膽囊。
5）對于膽總管變粗或者是懷疑膽總管內有結石的患者，在手術的過程中要沿著膽囊管放置西硅膠管，再在膽囊管內注入76%的泛影葡胺造影，有助于了解膽總管以及肝總管內是否存在結石及其梗阻。如若膽總管內含有結石（1.0cm以下），那么就可以直接沿著膽囊管將膽總管切開，取出結石之后在內放置“T”型管，再一次造影通暢之后關閉腹腔。
6）在切除膽囊的時候，應該在膽囊的邊緣保存0.5cm的膽囊漿膜層，有助于在切除了膽囊之后關閉膽囊床，尤其是在膽囊右下后壁中段有一根小血管是向肝內傳入的，需要及時的結扎起來。
1.1一般資料
2008年9月至2009年8月在我院住院治療慢性乙型重型肝炎患者100例，其中男71例，女29例，平均年齡(44.45±2.64)歲。所有病例診斷均符合2000年9月西安全國病毒性肝炎學術會議制定的病毒性肝炎防治方案中的診斷及分期標準］，治療前血清總膽紅素（TBil）286.9-521.8μmmol/L,凝血酶原活動度（PTA）40%以下。病例均排除：
（1）其他肝炎病毒（甲，丙，戊，庚等）感染；
（2）合并其他病毒（HIV，CMV，EB等）感染；
（3）合并酒精性肝病或肝癌。全部病例在例數、性別、年齡等參數之間比較，差異無顯著性意義（P>0.05）,具有可比性.
1.2治療方法
治療組患者口服恩替卡韋,0.5mg,qd,還原型谷胱甘肽300mgimbid;對照組50例靜滴氧化苦參堿葡萄糖注射液，250mgqd；療程1個月。其他護肝藥物相同。
1.3觀察指標
觀察肝功能及乙型肝炎病毒復制指標：ALT、AST、TBil、PTA、Alb、HBVDNA。
1.4療效評價
臨床基本治愈：癥狀體征基本消失，肝功能各項指標基本恢復正常，HBVDNA載量<4log10。顯效：癥狀體征明顯改善，TBil下降幅度>50%，HBVDNA載量在4-5log10之間。有效：癥狀體征改善，TBil下降幅度<50%，HBVDNA載量在5-8log10之間。無效：癥狀體征無改善，肝功能無改善或惡化，HBVDNA載量無變化。
1.5統計學方法
使用SPSS10．0版軟件系統，采用t檢驗或x2檢驗，P<0.05具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者治療后綜合療效比較
2.2兩組患者治療后HBVDNA水平的比較
2.3兩組患者治療后肝功能的比較
2.4不良反應
除少數患者服用恩替卡韋后訴惡心、頭暈、中性粒細胞輕度下降外，無其他嚴重不良反應發生，無一例不能耐受而停藥者。
3討論
慢性乙型重型肝炎是臨床常見的嚴重肝病之一，病死率極高，可達到50%以上。其發病機制復雜，目前認為其主要原因之一是HBVDNA在體內持續大量復制，而致宿主機體產生過強的細胞免疫反應，造成肝細胞廣泛病變和大片壞死。選擇適當的抗病毒藥物是治療重型肝炎的重要措施。恩替卡韋是一種有效的、選擇性抑制乙型肝炎病毒復制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物。體外實驗表明,恩替卡韋比其他核苷類似物更有效。有研究表明，口服恩替卡韋治療伴有HBV復制的慢性乙型重型肝炎可以提高成活率。還原型谷胱甘肽（GSH）是人體細胞內的生物活性物質，是人類細胞自然合成的一種三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基（SH），廣泛分布于機體各臟器內，為維持細胞生物功能具有重要作用。它是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內三羧酸循環及糖代謝。本品能激活多種酶如巰基（SH）酶等，從而促進糖、脂肪及蛋白質代謝，并能影響細胞的代謝過程，它可通過巰基與體內的自由基結合，轉化成容易代謝的酸類物質，從而加速自由基的排泄，減輕組織損傷及促進修復，還能保護肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能。促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）。動物藥理實驗證明，它可有效地防治乙醇和四氯化碳所致的大鼠急慢性肝損傷。補充內源性谷胱甘肽的不足，可以糾正低氧血癥，清除氧自由基、保護肝臟的合成，解毒功能等藥理作用。研究結果顯示，還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎能有效抑制血清HBVDNA水平，治療第2周呈迅速下降趨勢，治療第4周均值下降4log10Copies/ml。同時，研究結果顯示，還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎4周后，慢性乙型重型肝炎患者ALT和AST均有不同程度的改善，尤其TBiL下降明顯（P<0.05）,另外，反映肝臟儲備功能的凝血酶原活動度和人體白蛋白等指標得到有效緩解，說明通過還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎可抵制病毒復制，可減輕肝細胞壞死，促進肝細胞再生，恢復肝功能。還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎患者總有效率為80%（40/50），病死率16%（8/50），與對照組相比差異有顯著性意義（P<0.05），說明該治療可降低死亡率。除少數患者服用恩替卡韋后訴惡心、頭暈、中性粒細胞輕度下降外，無其他嚴重不良反應發生。
1.1一般資料
2010年1月——2011年1月我院共治療心動過速患者84例，將患者的基本資料進行分析：觀察組，男28例，女14例；年齡在48—76歲之間，平均年齡為58.6歲；病程在7天—3年之間，平均病程11.6個月；對照組患者男18例，女24例；年齡在47—79歲之間，平均年齡為59.3歲；病程在10天—3.2年之間，平均病程12.3個月；對兩組患者的基本資料進行統計學分析，P=0.054＞0.05，兩組患者一般資料無顯著統計學差異。
1.2治療方法
將研究的84例患者的治療方法及過程進行詳細記錄，整個治療過程遵循，急性發作期使用西藥對患者心率進行控制，待穩定后按照分組進行相關治療。
1.2.1觀察組治療
本組42例患者均采用桂枝甘草湯結合中醫辨證進行治療，基礎方劑：桂枝12g，炙甘草10g。隨證加減：①12例患者癥見心悸，心煩，汗出，少氣乏力，面色不榮，伴有精神恍惚，舌淡，苔薄白，脈細弱。中醫辨證為心脾兩虛，心神不寧。基礎方加大棗12枚，五味子9g，人參6g，茯苓12g，白術6g，生龍骨15g，生牡蠣15g，黨參12g。每日1劑，水煎，分早晚溫服，連用7日一個療程；②15例患者癥見口苦，口干咽燥，食少納差，舌紅，苔黃，脈弦細。中醫辨證：肝氣郁結，相火內擾?；A方加黨參15g，黃芪15g，生地10g，黃連12g，柏子仁10g，柴胡10g，郁金15g。每日1劑，水煎，分早晚溫服，連用7日一個療程；③9例患者癥見心悸，心煩，氣短，口苦，舌紅，苔黃略膩，脈數。中醫辨證：濕熱內擾，氣血不足?；A方加苦參9g，人參6g，黃連12g，枳實4g，每日1劑，水煎，分早晚溫服，連用7日一個療程；④6例患者癥見心悸，膽怯易驚，汗出，手足涼，舌淡，苔薄，脈沉數。中醫診斷：心氣不足，脾腎陽虛，基礎方加白芍12g，生姜10g，附子9g，大棗12枚，龍骨10g，每日1劑，水煎，分早晚溫服，連用7日一個療程。根據患者病情連用2-3個療程。
1.2.2對照組治療
本組42例患者根據臨床診斷結果結合患者具體病情聯合使用西藥治療：①利血平：口服給藥，0.25mg/次，每日2-3次；②心得安：口服給藥，10mg/次，每日3次；③異搏定：口服異搏定80mg/次，每日3次。急性患者可配合適量的鎮靜劑進行治療。根據患者病情選擇適當的療程，治療后進行療效評價。
1.3統計學分析
將兩組患者的臨床數據使用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，用X2檢驗法進行統計，P<0.05時具有顯著差異性。
2結果
觀察組患者顯效28例，有效10例，無效4例，有效率為90.5%，較對照組有效率83.3%有明顯優勢。在不良反應、復發率、患者滿意率等方面觀察組均有明顯優勢，經統計學分析P=0.042＜0.05，具有顯著差異性；
3討論
桂枝甘草湯源自《傷寒論》，方中：甘草甘平；桂枝辛甘溫，桂枝氣薄升浮，能溫經通脈，二者通用可以溫通陽氣，溫振陽氣。達到補助心陽，升陽化氣，扶陽補中的治療功效。是中醫治療心臟疾病的常用方劑?，F代研究證實，桂枝的有效成分桂皮醛有中樞性及末梢性擴張血管的作用，能增強血液循環；甘草的主要成分是甘草甜素、甘草次酸、各種黃酮及甘草糖苷等，具有腎上腺皮質激素樣作用，能提高機體的應激和抗病能力。桂枝甘草湯具有抗血栓形成和血小板聚集及治療心動過速的功效。通過臨床應用證實桂枝甘草湯加減治療心動過速具有顯著的療效。
1.1研究對象
31例患者全部來自2008年9月至2010年12月期間，本院外科的住院患者，根據肱骨骨折診斷標，按照就診時間分為兩組，其中治療組為16人，對照組為15人。
1.2納入標準
一是具有外傷病史；二是X線片顯示為新鮮單純性肱骨骨折；三是愿意配合研究同時能夠堅持治療方案的患者；四是無其他并發疾病，體質較好。
2治療方法
2.1治療組方案
詳細詢問清楚患者病史，反復確認并閱讀患者的X線片，對骨折位置和移位方向熟悉，做好手法復位的準備工作后，讓患者保持坐位，雙肩自然下垂，用布帶繞過腋窩對側進行提拉。第一步為拔伸牽引；第二步為端擠頂托；第三步為上舉提按；第四步為合抱搖擺。在助手配合下完成上述操作，達到滿意復位后，用做好的夾板進行固定。3周以后即可記性小幅度的肩部功能訓練；4周后可以適當加大活動幅度，6周后可進行大幅度的功能鍛煉；8周后即可實現基本痊愈，可以適當負重。期間應隨時進行X線檢查。
2.2對照組方案
對患者進行全身麻醉，墊高骨折側患肢，肩關節外展，在自鎖骨外的三角肌前緣做創傷切口，露出肱骨結節部位。解脫軟組織嵌夾進行骨折復位，通常情況下不建議使用鋼板固定。由于肱骨的骨質可能造成螺釘脫出，可以將6孔鋼板彎曲成直角鋼板，使用松質骨螺釘進行固定，用桿狀加壓螺釘對骨折間隙進行加壓，用皮質骨螺釘對肱骨骨干進行固定。
3指標及標準
3.1對位指標
優：骨折完全達到解剖對位。
良：骨折端錯位幅度在0.5厘米、10度角之內。
中：骨折端錯位幅度在1厘米、15度角之內。
差：骨折端錯位幅度大于1厘米、15度角。
3.2肩關節功能指標
優：沒有任何肩部功能障礙，沒有壓痛和疼痛狀況，活動不受任何限制。
良：沒有自發性的壓痛和疼痛，但在勞累的情況下有偶爾不適，活動輕微受限。
中：偶有自發性壓痛和疼痛，肩部活動受到一定的限制。
差：經常持續性自發疼痛，嚴重不適，活動嚴重受限。
4治療結果
治療結果表明，兩種方法完成治療后，治療組和對照組間有著比較明顯的差異(P<0.05)，對位情況統計可以說明，手法復位夾板外固定治療的實際對位情況比手術復位內固定差一些。
4.2功能指標
在肱骨骨折愈后功能方面，采用手法復位夾板外固定的治療組和采取手術切開復位內固定的對照組直接的數據差異明顯(P<0.05)，通過數據對比可以發現手法復位夾板外固定在肱骨骨折的治療中，愈合后的功能比手術切開復位內固定有明顯的優勢。
4.3愈合時間
在愈合時間比較上，治療組和對照組的差異也較大(P<0.05)，可以發現手法復位夾板外固定的方式愈合時間更短，優于手術切開復位內固定。
5結論
1血液分析進展
血液分析是臨床常用的檢查方法，起初血液細胞計數方法是電容或光學方法，但是這種測試技術受干擾因素較多，因此50年代Culter發明的阻抗法的靈敏度和精確度程度較高，相對便宜，血細胞數迅速取代阻抗方法。到目前為止，這種技術方興未艾，但只有通過測量細胞的血液計算（2步，大小細胞阻抗三步法），不深入的細胞內部結構分析。顯然，這種劃分是不準確的，80年代以來，激光法引入了血細胞分析系統。激光不但具有單色光、穩定等優點，而且能射入細胞的內部，檢測核的形態和顆粒的情況，以此進行細胞分類。由于這些技術的應用,一些高檔儀器已可做白細胞的五部分類,如光電公司的激光法Celltacs8108K型,亞培公司的CD-3000、CD-3500采用電阻抗與激光結合,庫爾特公司的MAXA、STKS采用電阻抗、射頻及激光技術,東亞公司的NE系列采用電阻抗及射頻技術,SE-9000加用硫化氨基酸可檢測幼粒細胞,拜爾公司的TechniconH系列采用化學反應與激光技術結合原理進行五部分類測定。全自動血液分析儀的生產,從標本混勻、吸樣、稀釋、分配、測定及打印結果,全部自動完成,不僅節省人力、減少繁瑣勞動,且由于避免了手工吸樣,大大增加了測定結果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制劑生產和設備的應用，消除涂片染色手工操作，每小時可制120涂片檢查，以及血液分析儀根據血細胞比容，血液涂片自動調整，推動電影速度和角度，可得最佳的血涂片。進入當代后，現代高端自動化系統可全自動血液分析儀，網織紅細胞分析儀系統，自動染色涂片，用條形碼閱讀器和條碼識別，可以輕松地分析功能試驗室和全自動裝配生產線結合在一起。使用儀器后可根據經營的指示將有用的信息，如樣品的現狀和涂片制備，在屏幕上可以顯示，如果需要可以打印出來。隨著我國經濟、科技的不斷發展，在中國的臨床血液檢驗分析，必將獲得更大的發展。
2血栓與止血實驗診斷迅速在全國展開
血栓與止血是新興的一門學科，臨床各科幾乎無一不涉及血栓與止血問題，在發達國家，血栓與止血的檢驗已作為常規，廣泛應用于臨床，隨著我國臨床檢驗技術的進步，國內近幾年也有較快的發展。近年來，生物化學，細胞生物學和血管內皮細胞形態的分子生物學對內皮細胞的調節血栓與止血及血管內皮細胞粘附蛋白的功能。不斷揭示血栓與止血，動脈粥樣硬化硬化，炎癥和免疫反應和血管內皮細胞一個重要的病理生理過程中起著重要作用。對血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代謝及調節功能）的研究，預防和治療血栓形成和對新藥物的開發具有重要價值的認識。雖然血液凝血反應過程仍然是成立于1964年，麥克法蘭和其他凝血級聯理論為骨架，但近年來多修訂和補充的內容。如多組分作為一個單位來研究及其輔助因子的蛋白酶凝血凝血反應，澄清的結構和功能，更新了觀念許多復雜的酶。另一個積極的反應是凝血蛋白酶激活反饋，例如加速和擴大在反應的凝血和負反饋調節作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行為。經典的內源性和外源性凝血之間的內在聯系通路的激活不斷發現，并不能簡單地理解為凝血機制外源性和內源性的兩種系統。
3小結
臨床實驗室的檢驗服務正處在一個技術變革的轉軌時期,現代科學技術的發展對實驗室的影響將會在21世紀繼續存在。許多臨床醫學的進步都是在實驗室技術創新的基礎上發展起來的。臨床實驗中心的自動化技術會得到繼續發展,未來更多的常規實驗室檢查將會通過POCT和家庭自我檢查的方式來完成。臨床中心實驗室將更多地集中于高精尖的臨床實驗診斷。實驗室自動化技術的發展和臨床檢驗服務方式的轉變影響到實驗室對技術人員的需求,也會導致各項臨床實驗成本的降低。臨床實驗室測試服務處在在技術變化的過渡時期，現代科學和技術實驗室的21世紀的發展將繼續存在。許多臨床實驗室的進步是基于技術創新的發展。現代科學技術可以提高效率，改善醫療服務質量。不過，精度高新技術是否可以迅速應用于臨床實驗室，也取決于其成本較昂貴，如果該項技術比較昂貴的話,則還取決于消費者的支付意愿。臨床中心實驗室將更多地側重于先進的臨床實驗室診斷。實驗室自動化技術開發和臨床試驗服務，改變了影響實驗室技術人員的需求，將導致臨床試驗費用的降低。
