時(shí)間：2022-10-26 20:54:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1問卷調(diào)查和分析
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)在某學(xué)院起步較晚。根據(jù)課程安排，某學(xué)院于今年在2009級三年制護(hù)理專業(yè)第二學(xué)期才開設(shè)此課程。此課程為專業(yè)選修課，共計(jì)16課時(shí)，由人文學(xué)科教師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。為了提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，了解學(xué)生對此門課程的認(rèn)知狀況，該院擔(dān)任授課教師參考山東濰坊醫(yī)學(xué)院程樂森等學(xué)者《關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的問卷調(diào)查及分析》［2］一文的調(diào)查問卷內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際情況，設(shè)計(jì)了該院護(hù)理專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)情況問卷調(diào)查表，對2009級護(hù)理專業(yè)10個(gè)班，助產(chǎn)專業(yè)1個(gè)班進(jìn)行問卷調(diào)查。本次問卷共發(fā)放540份，回收有效問卷534份，有效率為98．88%。結(jié)果顯示，我院高職護(hù)生對此門課程的了解非常有限，同時(shí)也表達(dá)了對此門課程的興趣，他們希望通過此門課程了解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容以及本門課程對專業(yè)學(xué)習(xí)和醫(yī)德修養(yǎng)的影響。在調(diào)查中，對于“你是否了解這門課程”，92．32%的學(xué)生選擇“不了解”;對于“你是從什么渠道了解的這門課程”，92．32%的學(xué)生選擇“教師”，1．87%的學(xué)生選擇“其他醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生”，3．37%的學(xué)生選擇“醫(yī)務(wù)人員”，2．44%的學(xué)生選擇“其他”;對于“你準(zhǔn)備如何對待這門課程”，46．77%的學(xué)生選擇“感到重要，準(zhǔn)備認(rèn)真學(xué)”，23．50%的學(xué)生選擇“為了考試不得不學(xué)”，22．12%的學(xué)生選擇“不了解，學(xué)學(xué)再說”，選擇“其他”的占7．61%;對于“你預(yù)計(jì)通過這門課程學(xué)習(xí)會(huì)有怎樣的效果”，19．35%的學(xué)生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會(huì)有明顯的提高”，29．49%的學(xué)生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會(huì)較大的提高”，41．94%的學(xué)生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會(huì)有一定的提高”，9．22%的學(xué)生選擇“其他”。這表明高職護(hù)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)期望值較高。對于“你預(yù)計(jì)學(xué)這門課程對專業(yè)學(xué)習(xí)有何影響”，有59．91%的學(xué)生選擇“會(huì)促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)”，14．75%的學(xué)生選擇“會(huì)影響專業(yè)學(xué)習(xí)”，17．51%的學(xué)生選“說不清”，7．83%的學(xué)生選擇“其他”。這說明，部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)目的還不太明確。這就需根據(jù)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的認(rèn)知情況，有針對性地為此門課程安排教學(xué)實(shí)踐，發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的作用，以便讓學(xué)生懂得開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要意義，以及對他們未來價(jià)值觀、人生觀的影響。
2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)探索與實(shí)踐
2．1確定明確的教學(xué)目標(biāo)
根據(jù)高職護(hù)生的知識水平及特點(diǎn)，制定明確的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)目標(biāo)，即培養(yǎng)高職醫(yī)護(hù)生良好的醫(yī)德行為和習(xí)慣以及把握、處理醫(yī)學(xué)倫理問題的思維方法和能力。
2．2選擇實(shí)用的教學(xué)內(nèi)容
選用由鄭州大學(xué)出版社出版的高職高專“十一五”規(guī)劃教材《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》作為教材。教材共17章，但學(xué)校安排的課時(shí)較少。這就要求教師要整合教材，優(yōu)化課堂教學(xué)。我們本著“實(shí)用為主，夠用為度”的原則，對章節(jié)進(jìn)行了有效的整編，適當(dāng)增加、刪減內(nèi)容(見表1)。其他章節(jié)的內(nèi)容如生育控制的倫理道德、衛(wèi)生管理倫理、醫(yī)學(xué)科研倫理等以作業(yè)形式讓學(xué)生自修。
2．3選用切實(shí)可行的教學(xué)方法
在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)探索中，教師們采用了案例分析法、課堂討論和啟發(fā)式教學(xué)法。通過導(dǎo)入典型案例，引起學(xué)生的注意和興趣，在教師的啟發(fā)和指導(dǎo)下，由學(xué)生在討論案例過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，再由教師根據(jù)學(xué)生對案例的分析、討論及解決情況作進(jìn)一步糾正、補(bǔ)充和總結(jié)。在問卷調(diào)查中，有85．02%的學(xué)生樂于接受案例教學(xué)法，85．94%的同學(xué)喜歡和同學(xué)協(xié)作完成討論任務(wù)。通過師生互動(dòng)、雙向交流，能培養(yǎng)高職醫(yī)學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀和良好的職業(yè)道德觀，同時(shí)也鍛煉了其辨識和倫理決策能力。
2．4選擇有效的教學(xué)手段
在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中，充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，使多媒體更有效地服務(wù)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。教師立足于教材，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，廣泛收集教學(xué)資源和信息，并對這些資源和信息進(jìn)行反復(fù)研究、對比、過濾、整合，制作適合高職高專教學(xué)要求的教學(xué)課件，突出重點(diǎn)，化解難點(diǎn)，有效地發(fā)揮現(xiàn)代技術(shù)的作用。這樣不僅拓寬了教師的教學(xué)空間，還充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，優(yōu)化了課堂教學(xué)，提高教學(xué)效率。
3還需解決的幾個(gè)問題
3．1明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)
目前，高職醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)處于邊緣狀態(tài)，有的院校將其定位為傳統(tǒng)的思想品德課，也有的將其設(shè)為醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課。有許多學(xué)者更傾向于后者。如曹永福認(rèn)為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是將人文融入醫(yī)學(xué)的成熟學(xué)科”。［3］姜維茂、程樂森認(rèn)為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)、任務(wù)、內(nèi)容和特點(diǎn)決定了它不同于一般的職業(yè)道德教育課，也不同于其他醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育課，而是一門既與醫(yī)學(xué)科學(xué)聯(lián)系密切，又獨(dú)具特色的人文醫(yī)學(xué)課程”。［4］在此次調(diào)查中，關(guān)于“你認(rèn)為這門課程對醫(yī)學(xué)生的成長有何作用”時(shí)，64．75%的學(xué)生認(rèn)為“作用重要，不可缺少”，15．67%的認(rèn)為“作用不大，可有可無”，11．52%的認(rèn)為“不學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，將來照樣可以當(dāng)名好醫(yī)生”，選擇“其他”的有8．06%。這說明，還有一部分學(xué)生沒有認(rèn)識到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對醫(yī)學(xué)生成長的作用。筆者認(rèn)為，為了引起高職醫(yī)學(xué)生的重視，應(yīng)將此門課程作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育課開設(shè)，并貫穿于臨床階段和實(shí)習(xí)階段。無論是三年制還是五年制的醫(yī)學(xué)類專業(yè)都應(yīng)開設(shè)此門課程，適當(dāng)增加學(xué)時(shí)數(shù)，并作為考試科目，從而增加醫(yī)德教育的系統(tǒng)性、主動(dòng)性和針對性。
3．2改革教學(xué)評價(jià)體系
在問卷關(guān)于“醫(yī)德書籍閱讀的情況”調(diào)查中，有15．44%的學(xué)生“經(jīng)常閱讀”，57．14%的學(xué)生“很少閱讀”，27．42%的學(xué)生“從未閱讀”。這說明高職學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性差。為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)興趣，根據(jù)高職生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，我們積極探索教學(xué)評價(jià)方式，采用以促進(jìn)學(xué)生的自覺學(xué)習(xí)、提高教學(xué)質(zhì)量、全面檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和掌握知識、運(yùn)用知識的能力為目的的新型考核方式。同時(shí)關(guān)注過程性評價(jià)，技能與學(xué)習(xí)態(tài)度相結(jié)合，開卷與閉卷相結(jié)合。平時(shí)成績占60%(考勤、課堂回答問題和作業(yè)，作業(yè)主要布置學(xué)生課外閱讀中外醫(yī)德讀物);見習(xí)期間的小論文(主題為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會(huì)熱點(diǎn)問題)成績占20%;期末閉卷考試(主要考察對基本知識、基本理論的把握以及運(yùn)用能力)占20%。這種教學(xué)評價(jià)體系，不僅使學(xué)生認(rèn)識自己，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展，而且使教師通過反饋的信息，了解自己的教學(xué)過程和效果，從而進(jìn)行教學(xué)反思，促進(jìn)教學(xué)水平不斷提高。
3．3建立“雙師型”的師資隊(duì)伍
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相交叉的邊緣學(xué)科，是原則規(guī)范要求和實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合的課程，其特點(diǎn)要求教師不僅要具有倫理、哲學(xué)等人文社科知識，而且還要具有一定醫(yī)學(xué)知識。而目前從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師絕大多數(shù)都是人文社會(huì)科學(xué)專業(yè)出身，理論素養(yǎng)豐富，醫(yī)學(xué)知識缺乏，這勢必影響教學(xué)效果。在調(diào)查中，對于“你認(rèn)為這門課程誰來講比較好”，67．97%的學(xué)生選擇“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師和臨床醫(yī)師相結(jié)合”。因此，學(xué)院應(yīng)注重和加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的培養(yǎng)力度。一方面，利用本院醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源，鼓勵(lì)人文學(xué)科背景的老師，利用課余時(shí)間去學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識;另一方面，有目的、有計(jì)劃地組織醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的教師進(jìn)修。如參加有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)班、研討會(huì)、開展與兄弟院校的課題合作等方式，使既有醫(yī)學(xué)知識又有倫理知識的“雙師”素質(zhì)型教師，成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)戰(zhàn)線上的中堅(jiān)力量。
[摘要]醫(yī)學(xué)倫理課程教學(xué)普遍采取案例教學(xué)的方式以培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識和分析問題的能力。相比傳統(tǒng)教學(xué)法，案例教學(xué)優(yōu)勢顯著，該文從精選優(yōu)秀案例創(chuàng)設(shè)情境立足醫(yī)療實(shí)戰(zhàn)，創(chuàng)新教學(xué)模式幾個(gè)方面進(jìn)行分析，以更好地培養(yǎng)學(xué)生健康的人格和崇高的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，提高學(xué)生的問題意識和動(dòng)手能力，增強(qiáng)課堂的參與感。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)倫理；案例教學(xué)；醫(yī)療實(shí)踐；醫(yī)德教育
1科學(xué)精選案例，強(qiáng)化思維引導(dǎo)
案例教學(xué)本質(zhì)上是在教師的精巧設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌指導(dǎo)下，運(yùn)用典型案例讓學(xué)生在特定情境下發(fā)現(xiàn)、思考和解決問題。案例教學(xué)通常以學(xué)生為主體，使學(xué)生成為教學(xué)活動(dòng)的積極參與者，而不僅僅是知識的接受者,在教學(xué)中貫徹醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論，幫助學(xué)生解決醫(yī)療活動(dòng)中的倫理矛盾和沖突，以達(dá)到熟練運(yùn)用理論知識并解決實(shí)際問題的目的。實(shí)踐證明，案例教學(xué)是否成功，案例選擇是關(guān)鍵。一方面，案例必須要有啟發(fā)性和針對性，與教學(xué)內(nèi)容交相呼應(yīng)；另一方面，案例必須具備典型性，并能直接指向臨床中可能遇到的問題。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的案例教學(xué)并不簡單等同于事例教學(xué)。醫(yī)學(xué)事例往往是對已有醫(yī)學(xué)原則和醫(yī)學(xué)結(jié)論的論證，而醫(yī)學(xué)案例往往更為復(fù)雜，是特定情境下需要經(jīng)過討論和分析才能找到結(jié)論的復(fù)雜問題，有的案例甚至很難界定結(jié)論或者沒有統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，需要針對具體問題提煉方法論找到最優(yōu)化的選擇方案。總體而言，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)案例主要來自3個(gè)方面：①整合社會(huì)熱點(diǎn)新聞，針對近期醫(yī)衛(wèi)類熱詞和現(xiàn)象進(jìn)行討論，旨在通過案例討論導(dǎo)入該次課程的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，圍繞案例講授理論知識；②借助醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)典型人物和典型事跡，通過對榜樣的正面宣傳，讓學(xué)生樹立正確的醫(yī)德觀念，引領(lǐng)職業(yè)生涯；③科學(xué)精選高質(zhì)量的醫(yī)衛(wèi)類紀(jì)錄片，如《人間世》《生命緣》等，通過真實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)展示，讓學(xué)生直觀感受臨床活動(dòng)中需要注意的問題和細(xì)節(jié)，直面今后的職業(yè)選擇和價(jià)值取向。無論哪一類案例選取，其目的都是讓教師在教學(xué)中有目的地運(yùn)用臨床實(shí)例，使學(xué)生在課堂參與的過程中發(fā)揮效能，達(dá)到更高層次的認(rèn)知目標(biāo)。這種啟發(fā)式教學(xué)模式，以師生雙向互動(dòng)為主，有助于醫(yī)學(xué)生在具體醫(yī)療活動(dòng)中謹(jǐn)慎抉擇，做出正確的價(jià)值取向判斷。在案例討論中，教師應(yīng)盡可能為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)暢所欲言的環(huán)境，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)不同的立場和角度對案例進(jìn)行剖析；在歸納總結(jié)的過程中，教師要向?qū)W生明確，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一種價(jià)值判斷，很多情況下不是單純評價(jià)對與錯(cuò)，而是在多元立場找到最優(yōu)化的解決方案。這種發(fā)散性思維的強(qiáng)化引導(dǎo)，對學(xué)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的提升有十分重要的意義。
2立足醫(yī)療實(shí)踐，注重因材施教
由于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，公眾道德觀念的變化以及社會(huì)的變遷，醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中不斷涌現(xiàn)出新的倫理問題。倫理問題的出現(xiàn)往往不是個(gè)人道德品質(zhì)的問題，而是人與社會(huì)、醫(yī)學(xué)與人性的沖突，需要綜合考量多方面的因素才能解決。許多醫(yī)務(wù)工作者面對這些復(fù)雜的沖突往往手足無措，不知道如何權(quán)衡應(yīng)對。基于醫(yī)學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)和可能面臨的倫理困境差異，教學(xué)內(nèi)容須根據(jù)教育對象的不同而有所調(diào)整，既循序漸進(jìn)，又持之以恒。從受教育程度劃分，低年級階段適合進(jìn)行醫(yī)德強(qiáng)化教育，以案例為導(dǎo)向通過榜樣的力量帶動(dòng)學(xué)生形成正確的醫(yī)療價(jià)值體系。到了高年級，應(yīng)注重將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，引入經(jīng)典臨床案例，對醫(yī)療行為進(jìn)行警示教育，側(cè)重行為預(yù)防。從專業(yè)角度劃分，不同專業(yè)的學(xué)生，案例教學(xué)的內(nèi)容和范圍應(yīng)根據(jù)具體情況做出調(diào)整，如康復(fù)技術(shù)專業(yè)的學(xué)生，應(yīng)結(jié)合該專業(yè)的特點(diǎn)，結(jié)合康復(fù)治療在臨床工作中所面臨的倫理爭議問題，如過度醫(yī)療、康復(fù)心理干預(yù)等問題進(jìn)行辨析，讓學(xué)生在解決具體臨床倫理的問題中，體悟倫理道德的價(jià)值，達(dá)到自省的目的。從案例配備和設(shè)計(jì)劃分，案例的穿插往往可放在介紹新課之前，將醫(yī)學(xué)典型案例作為教學(xué)引子，導(dǎo)入新課能最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，起到引人入勝的效果。此外，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的授課教師在教學(xué)過程中應(yīng)注重考查學(xué)生在階段學(xué)習(xí)中對理論知識的運(yùn)用程度，以實(shí)現(xiàn)知識、能力和思維的高度統(tǒng)一。教師可在授課計(jì)劃中期，用不超過兩個(gè)學(xué)時(shí)安排案例討論課，綜合運(yùn)用討論法、辯論法和講授法讓學(xué)生針對專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行深入探討；并將課堂學(xué)習(xí)表現(xiàn)納入平時(shí)成績考核，使學(xué)生重視課程討論和知識積累，形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。值得注意的是，在教學(xué)過程中完全以案例為主導(dǎo)顯然是不可取的。①案例教學(xué)對教師的綜合素養(yǎng)和教學(xué)水平要求較高。教師除了熟知案例所涉及的所有理論知識，又必須具備強(qiáng)大的現(xiàn)場組織能力和歸納總結(jié)能力，否則可能出現(xiàn)教學(xué)效果不佳，案例討論“冷場”的情況；②案例教學(xué)與傳統(tǒng)方式相比，缺乏對概念、原理的梳理和傳授，在一些理論體系要求較高的章節(jié)，不適宜使用案例教學(xué)法；③案例教學(xué)的過程中教師可能在討論過程中忽略了一些隱藏緣由和信息，這些局部缺陷有可能導(dǎo)致學(xué)生對事物整體認(rèn)知不全面，有可能誤導(dǎo)學(xué)生。因此，在實(shí)際使用案例教學(xué)的過程中，必須以學(xué)生掌握一定的理論基礎(chǔ)知識為前提，案例起到教學(xué)中畫龍點(diǎn)睛的作用，否則就案例談案例，不能實(shí)現(xiàn)學(xué)生思維方式和理論實(shí)踐的升華。
3創(chuàng)新教學(xué)模式，樹立正面榜樣
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的主要目標(biāo)是讓學(xué)生做到知行合一。知是指提前執(zhí)行未來工作中的醫(yī)學(xué)倫理知識；行是指在今后的臨床活動(dòng)中能夠很好地踐行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本準(zhǔn)則和道德理念。由于國內(nèi)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)采取先理論后實(shí)操的方式，學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校主要以理論實(shí)踐為主，并沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，教師除了對基礎(chǔ)理論知識的講授外，仍需結(jié)合具體的案例讓學(xué)生更好地體悟真實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)，尤其在一些和醫(yī)療活動(dòng)貼合非常緊密的章節(jié)，如醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系等，應(yīng)注重學(xué)生對情境的體悟和融入。具體而言，可讓學(xué)生根據(jù)具體的案例進(jìn)行角色扮演，通過站在不同的角度和立場，針對醫(yī)患雙方的訴求和心理進(jìn)行深入分析。如在醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系這一教學(xué)環(huán)節(jié)，可創(chuàng)造性地嘗試讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演，引導(dǎo)學(xué)生有意識地站在不同的立場思考如何進(jìn)行有效溝通，培養(yǎng)人文關(guān)懷和人文素養(yǎng)。此外，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)中應(yīng)特別注重價(jià)值觀引導(dǎo)。當(dāng)前，教育工作者面臨的大多數(shù)是在信息科技時(shí)代快速成長起來的90后、00后學(xué)生群體，學(xué)生的自我意識普遍較強(qiáng)，獲取信息的渠道和能力多元而廣泛，思想意識也處在快速變革期，榜樣教育成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)德教育中不可忽視的議題。根據(jù)弗洛伊德的投射理論，榜樣是人對自我的理想化、現(xiàn)實(shí)化投射，優(yōu)秀的業(yè)界前輩往往對醫(yī)學(xué)生有著強(qiáng)烈的吸引力和認(rèn)同感。如何拉近學(xué)生與榜樣的距離，獲得最佳教學(xué)效果，教師需要做足功課。榜樣事跡不是一味強(qiáng)調(diào)犧牲，那些能創(chuàng)新工作方法，以高度的職業(yè)熱忱和職業(yè)良心做好每件小事的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者，更能引起當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的共鳴。讓學(xué)生從內(nèi)心里對榜樣的言行有強(qiáng)烈的認(rèn)同，使學(xué)生相信，醫(yī)療隊(duì)伍中具有優(yōu)秀品質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員占絕大多數(shù)，才能達(dá)到價(jià)值引領(lǐng)的效果。因此，從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)工作的教師，必須首先接受并踐行崇高的醫(yī)德理想。只有教師先受感動(dòng)，才能觸動(dòng)學(xué)生；只有教師具備堅(jiān)定的醫(yī)學(xué)道德信念，才能全身心地投入醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)和實(shí)踐。
4小結(jié)
“健康所系，性命相托”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理知識掌握程度直接關(guān)系到未來走上臨床崗位的職業(yè)素養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中，除了有的放矢地選擇教育教學(xué)方法，必須堅(jiān)持把倫理知識和醫(yī)學(xué)知識有機(jī)結(jié)合，在教學(xué)過程中注重創(chuàng)新教學(xué)模式，提高學(xué)生的倫理意識，訓(xùn)練學(xué)生的倫理分析和決策能力，將學(xué)生培養(yǎng)成為具有高尚醫(yī)德情操和人文素養(yǎng)的醫(yī)衛(wèi)類優(yōu)秀接班人。作為教師，在創(chuàng)造性地運(yùn)用案例教學(xué)法時(shí)，應(yīng)該不斷提升自己理論素養(yǎng)和歸納演繹能力，真正做到言身合一，以實(shí)際行動(dòng)彰顯教學(xué)育人的職責(zé)使命擔(dān)當(dāng)。
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任何一個(gè)國家或民族在其醫(yī)學(xué)發(fā)展的背后都有一種精神力量支撐，這種精神力量就是醫(yī)學(xué)倫理，我國的醫(yī)學(xué)倫理研究是從上世紀(jì)80年代伴隨著職業(yè)道德教育的廣泛開展而起步的。30年來，隨著醫(yī)學(xué)倫理話語權(quán)的基本形成，醫(yī)學(xué)倫理研究取得了豐碩的成果，不僅研究的問題涉及醫(yī)學(xué)倫理的各個(gè)層面，而且形成了專門的研究隊(duì)伍、研究機(jī)構(gòu)，創(chuàng)辦了相應(yīng)的學(xué)術(shù)期刊，部分研究成果在醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)中被采用，顯示了醫(yī)學(xué)倫理的巨大應(yīng)用價(jià)值。因此，審視和梳理我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究取得的成果及現(xiàn)存的問題，對其進(jìn)一步研究具有一定的啟示意義。
1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是什么
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（MedicalEthics)就國內(nèi)目前的研究現(xiàn)狀來看，對此問題的認(rèn)識存在諸多分歧。有學(xué)者將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)稱之為醫(yī)德學(xué)，還有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)就是生命倫理學(xué)，二者的區(qū)別不過是同一個(gè)對象的不同稱謂而已。由朱貽庭教授主編的《倫理學(xué)大辭典》認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究活動(dòng)中人們之間的道德關(guān)系和道德規(guī)范的一門應(yīng)用倫理學(xué)科。據(jù)此，李本富教授將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)劃分為醫(yī)德學(xué)、近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)三大部分，并認(rèn)為這三部分反映了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的不同階段。
對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不同界定，筆者認(rèn)為，在我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的初期階段，輕率地否定任何一種觀點(diǎn)都不利于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，因?yàn)椴煌难芯恳暯牵欣谪S富和繁榮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究領(lǐng)域。
2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)
邱仁宗研究員認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是規(guī)范倫理學(xué);丘樣興教授則主張醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于應(yīng)用倫理學(xué)的范疇，伍天章教授也堅(jiān)持同樣的觀點(diǎn);而孫慕義教授則認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的交叉學(xué)科，既是倫理學(xué)的一個(gè)分支，又是理論醫(yī)學(xué)的一部分，是醫(yī)學(xué)人文學(xué)的學(xué)科成員之一。
關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，在不同研究者的視野里，其學(xué)科性質(zhì)是很模糊的，甚至在同一作者的文本里也是模糊的，這必然置醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在學(xué)科地位上處于尷尬困境。目前在全國性的倫理學(xué)會(huì)議上，甚至在專門討論以應(yīng)用倫理學(xué)為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議上，幾乎聽不到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的聲音；即使在全國性的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)議上，也很少聽到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以外的倫理學(xué)界其他學(xué)人的聲音。與此相似而又頗為不同的另一個(gè)問題是，因醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的籠罩而形成的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)好像是寄生于醫(yī)學(xué)之上的、可有可無的、道德說教的陰影。筆者認(rèn)為，擺脫此種困境，真正確立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科地位，對其研究必須明確兩點(diǎn)：一是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究絕不應(yīng)是倫理學(xué)原理的簡單套用，二是必須突出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門為醫(yī)學(xué)道德立法的價(jià)值學(xué)科，是醫(yī)學(xué)的精神家園。
3.關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容
醫(yī)學(xué)倫理不是一個(gè)抽象的概念，不同社會(huì)、不同國家的醫(yī)學(xué)倫理觀是有差異的，就算在同一國家，不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)倫理觀念和規(guī)范也有所區(qū)別。這體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容方面，在我國的爭論也較多，代表性的觀點(diǎn)大致有：楊同衛(wèi)、封展旗等學(xué)者認(rèn)為可以從職業(yè)倫理層面、技術(shù)倫理層面、制度倫理層面展開對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究；李本富、李傳俊、叢亞麗等教授認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的內(nèi)容主要包括醫(yī)德的基本理論、醫(yī)德的規(guī)范體系、醫(yī)德的基本實(shí)踐、醫(yī)德難題等四大部分。
應(yīng)該說上述看法都有合理性和科學(xué)性，但關(guān)于醫(yī)學(xué) 倫理學(xué)的研究內(nèi)容在我國學(xué)界仍然存在著兩個(gè)明顯的誤區(qū)：一是在研究中總把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容和研究對象混同起來；二是研究僅注重醫(yī)學(xué)倫理中的個(gè)體德性，而不是從個(gè)體與整體相結(jié)合的角度拓展其研究內(nèi)容。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)既是個(gè)體的，也是社會(huì)的，因此，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，緊扣醫(yī)學(xué)發(fā)展的時(shí)代內(nèi)涵，探討醫(yī)學(xué)發(fā)展各個(gè)層面的倫理問題，惟此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)才能更好地服務(wù)和引領(lǐng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。
4.關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究方法
從一定程度上說，一門學(xué)科是否成熟的重要標(biāo)志之一是看其是否形成了自己獨(dú)特的科學(xué)研究方法，我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究方法，基于學(xué)科的性質(zhì)定位、不同角度的審視等原因，也是仁者見仁、智者見智。代表性的觀點(diǎn)主要有：丘樣興教授認(rèn)為研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須堅(jiān)持歷史唯物主義和理論聯(lián)系實(shí)際的方法;李本富教授則認(rèn)為，研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在堅(jiān)持唯物史觀和理論聯(lián)系實(shí)際原則的基礎(chǔ)上，還須運(yùn)用歸納和演繹法、系統(tǒng)方法、比較法等;而伍天章教授則主張典型案例分析，提倡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)法。
當(dāng)前在我國從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究和實(shí)踐的人員，大多分別來自醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)兩個(gè)領(lǐng)域，既熟悉社會(huì)科學(xué)，又從事醫(yī)學(xué)工作的人員并不多，這就造成醫(yī)學(xué)倫理研究要么缺乏“倫理學(xué)”理論厚度，要么脫離“醫(yī)學(xué)”實(shí)際。筆者認(rèn)為，在遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一般研究方法的同時(shí)，必須借鑒、引入相關(guān)學(xué)科的研究方法。
5.腦死亡的倫理問題
自1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義審議特別委員會(huì)提出與制定了腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)以來，世界衛(wèi)生組織國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)、北歐等也先后提出了腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。目前，全世界約有80個(gè)左右的國家和地區(qū)直接或間接地實(shí)施腦死亡制定標(biāo)準(zhǔn)。
從上世紀(jì)80年代我國也開始了腦死亡判定的理論研討。圍繞腦死亡標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的倫理爭論，孫慕義教授認(rèn)為“從醫(yī)學(xué)和立法兩方面承認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)已漸漸成為一種發(fā)展趨勢”“結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體情況，提出我國的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的。’’邱仁宗研究員就腦死亡病人終止治療應(yīng)遵循的倫理原則、決策的程序也做出了寶貴的探索。筆者認(rèn)為，關(guān)于腦死亡的倫理之爭，從積極方面說，關(guān)系到怎樣破除陳舊觀念以排除對醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的阻礙；從消極方面說，關(guān)系到怎樣防止利用腦死亡和器官移植謀殺他人。國家衛(wèi)生部腦死亡標(biāo)準(zhǔn)起草小組制定的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人）（修訂稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人）（修訂稿)》無疑表征著腦死亡在我國的實(shí)施邁出了扎實(shí)的一步。
6.安樂死的倫理爭議
1986年陜西省漢中市發(fā)生我國首例安樂死事件，由此在全國掀起了廣泛的安樂死合法化與否的激烈討論。
安樂死觀念的提出和實(shí)施，沖擊了傳統(tǒng)的倫理道德觀念，使倫理學(xué)和法律面臨新的問題。當(dāng)前關(guān)于安樂死的爭論主要有四種不同意見。其一，反對任何類型的安樂死;其二，贊成任何類型的安樂死；其三，贊成在嚴(yán)格監(jiān)督條件下施行“自愿直接”或“自愿間接”兩種安樂死形式；其四，贊成被動(dòng)安樂死。就以上爭論的理論依據(jù)來說，持不同意見者都不同程度地將人道主義、功利主義、境遇論倫理相對主義作為自己的倫理依據(jù)。
我國傳統(tǒng)文化認(rèn)為人的生死都是命中注定的，誰都無法干預(yù)。用儒家的觀點(diǎn)審視，主動(dòng)安樂死不仁，被動(dòng)安樂死不善；道家認(rèn)為人類生死均受自然規(guī)律支配；佛家思想崇尚生命、力戒殺生。安樂死的提倡與這些傳統(tǒng)觀念有一定的距離，直至現(xiàn)在仍很難為我們的文化所接受。但是，人的出生是無法選擇的，能不能給活著的人最后一次選擇的機(jī)會(huì)，我們期待著。
7.克隆人的倫理問題
克隆人技術(shù)及其應(yīng)用問題引起了人類的無限遐想，并夾雜著興奮、不安或焦慮，由此引發(fā)的巨大倫理學(xué)爭論在歷史上也是罕見的。當(dāng)前關(guān)于克隆人的倫理爭議主要存有三種觀點(diǎn)：其一，堅(jiān)決反對。甘紹平研究員指出，克隆人是人類不可逾越的倫理禁區(qū)。其二，無條件支持。其三，審慎理性對待克隆人技術(shù)是大部分學(xué)者的觀點(diǎn)。何作庥院士認(rèn)為我們沒有理由去妨礙科學(xué)的進(jìn)步，人類應(yīng)寬容地對待克隆技術(shù)。高兆明教授則站在中華民族醫(yī)學(xué)科學(xué)飛躍發(fā)展的角度客觀審視克隆人技術(shù)的影響。
克隆人技術(shù)及其應(yīng)用問題所引起的全球范圍的激烈論爭仍在進(jìn)行著。我國政府對此問題的立場是：主張區(qū)別對待治療性克隆和生殖性克隆，禁止進(jìn)行生殖性克隆人的任何研究，鼓勵(lì)和支持以治療為目的的人胚胎干細(xì)胞研究，促進(jìn)我國人胚胎干細(xì)胞研究健康發(fā)展。
8.關(guān)于器官移植
充足的、高質(zhì)量的供體器官是開展器官移植的前提，然而當(dāng)前器官移植的現(xiàn)狀是：供體器官來源匱乏，嚴(yán)重地阻礙著器官移植工作的發(fā)展。由此產(chǎn)生的倫理爭議有，關(guān)于尸體器官和活體器官采集的倫理問題，異種器官移植的倫理問題，器官商品化和器官的分配的倫理問題。針對器官移植引發(fā)的倫理爭議，在廣泛聽取社會(huì)各界意見的基礎(chǔ)上，我國首部《人體器官移植條例》已經(jīng)于2007年5月1日起正式施行。
在器官分配的倫理制度上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)認(rèn)為在選擇受體時(shí)應(yīng)把配型相容性排在前列，術(shù)后具有良好的存活前景的優(yōu)先，其他參考項(xiàng)目是：社會(huì)價(jià)值、在家庭中的地位和作用、經(jīng)濟(jì)支付能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源的公正分配等P3]。
9.基因組研究與基因治療的倫理問題
自2000年人類基因組草圖公布后，基因組研究便進(jìn)入后基因組時(shí)代，但由此引發(fā)的倫理爭論也十分激烈[14]。爭論的問題主要有：是否發(fā)生基因歧視現(xiàn)象，基因資源的專利與資源爭奪，基因決定論還是非基因決定論，基因技術(shù)普及帶來老齡化社會(huì)的壓力，基因治療對個(gè)體和人類社會(huì)是否安全，基因診斷、治療是否會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的猛增，體細(xì)胞、性細(xì)胞及非醫(yī)學(xué)目的的基因增強(qiáng)或基因修飾的難以預(yù)料的后果影響等。由于基因治療不同于一般的藥物或手術(shù)治療，其高效性和風(fēng)險(xiǎn)性并存，從國際上看，仍處于臨床試驗(yàn)階段。但是，在基因與倫理的矛盾沖突中，我們的倫理選擇應(yīng)該是什么？這正是當(dāng)前迫切需要我們深入思考的問題。
10.健康倫理和衛(wèi)生資源分配問題
隨著社會(huì)的進(jìn)步、人民生活水平的提高和健康意識的增強(qiáng)，健康倫理已成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的一個(gè)重點(diǎn)問題。有學(xué)者指出健康倫理研究的主要內(nèi)容有：一是如何確保全體居民公平地享有衛(wèi)生保健，尤其是貧困人群的衛(wèi)生保健問題；二是怎樣提高全體居民的生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。在影響衛(wèi)生保健的諸多因素中，衛(wèi)生資源分配狀況無疑與之關(guān)系最為密切。因此，有的學(xué)者主張遵循公正原則和效用原則分配衛(wèi)生保健資源;有學(xué)者主張根據(jù)不同情況采取多元的公正標(biāo)準(zhǔn)和原則，認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持公益性原則、公平性原則、效益性原則、價(jià)值性原則。
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，許多既往無法解決的醫(yī)學(xué)難題均得到解決或出現(xiàn)了可被攻克的可能;但是，在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)給我們帶來福音的同時(shí)，也給我們帶來了很多倫理困惑［1］。這種困惑，一方面來自科學(xué)技術(shù)本身，因?yàn)楹芏嘈碌募夹g(shù)突破了人們傳統(tǒng)的倫理道德底線;另一方面來自于它的應(yīng)用過程，因?yàn)樗鶐淼墓叫浴⒑侠硇缘葐栴}，影響了傳統(tǒng)倫理關(guān)系的建立與維系。本文旨在探析當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨的新矛盾、新沖擊和新挑戰(zhàn)，為從倫理學(xué)角度構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考和借鑒。
1高新技術(shù)應(yīng)用中的倫理沖突
1．1倫理問題
1．1．1溝通障礙導(dǎo)致醫(yī)患情感淡化隨著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員可以不與病人直接接觸，在計(jì)算機(jī)終端即可獲得病人信息數(shù)據(jù)。在病人的檢查和治療過程中，醫(yī)生習(xí)慣于面向計(jì)算機(jī)書寫病歷、開具檢查單、查閱報(bào)告單，護(hù)士習(xí)慣于觀察各類監(jiān)測儀器的數(shù)據(jù)和運(yùn)行狀態(tài)。上述現(xiàn)狀使得醫(yī)患間逐漸形成了“醫(yī)生-機(jī)器-病人”的生冷關(guān)系，嚴(yán)重妨礙了醫(yī)患之間的思想交流和情感溝通，影響了醫(yī)患之間正常倫理關(guān)系的建立［2］。
1．1．2設(shè)備依賴導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系物化先進(jìn)的檢查手段和診療技術(shù)使人們對人體和疾病的認(rèn)識，從整體、細(xì)胞水平發(fā)展到分子水平［3］。在很多醫(yī)生眼里，人體已成為一部機(jī)器，不同科室的醫(yī)生負(fù)責(zé)不同零部件的維護(hù)、修理或更換。利用大型設(shè)備、高端儀器進(jìn)行檢查與診斷已經(jīng)成為疾病診治過程中不可或缺的程序。把輔助檢查作為常規(guī)和習(xí)慣的過度依賴行為，忽視了人的社會(huì)屬性，使得醫(yī)生與病人之間形成了一種“修理工與機(jī)器之間修理與被修理的關(guān)系”。
1．1．3技術(shù)主導(dǎo)導(dǎo)致人文關(guān)懷弱化高新技術(shù)的應(yīng)用，使得醫(yī)務(wù)人員幾乎無所不能。但是，醫(yī)務(wù)人員過于強(qiáng)調(diào)高新技術(shù)的作用，忽視了“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關(guān)心、關(guān)懷和尊重［4］。在高新技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不傷害原則在軀體疾病的診治中得到了充分體現(xiàn)，但是在診治過程中卻忽略了給病人帶來的精神上的傷害。這種忽略并非個(gè)別現(xiàn)象，而是具有一定的普遍性。
1．1．4費(fèi)用昂貴導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系激化高新技術(shù)費(fèi)用昂貴，不少情況下決定病人是否治療的前提是病人能否承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。它在提高診斷水平、增強(qiáng)治療效果的同時(shí)，也刺激了醫(yī)療費(fèi)用的上漲［5］。醫(yī)療費(fèi)用的上漲極大地影響了醫(yī)療的公平性，“無錢就診”、“因病致貧”的案例時(shí)有發(fā)生。在這種情況下，醫(yī)患之間的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于醫(yī)療的公平性遭到破壞。
1．1．5生存狀態(tài)異化當(dāng)前，輔助生殖技術(shù)、克隆技術(shù)、器官移植、生命支持技術(shù)、基因診斷治療技術(shù)得到了迅速發(fā)展，它們改變了人類生與死的自然規(guī)律，影響了人類自然的生存狀態(tài)［6－10］。在藥物、器械的干預(yù)和維持下，病人作為自然人的獨(dú)立性與完整性必然受到侵害，甚至影響了自然界優(yōu)勝劣汰的進(jìn)化規(guī)律，給人類帶來的后果可能是災(zāi)難性的。在人類進(jìn)化的過程中，高新技術(shù)是否有利于全人類，是我們不得不面對的一個(gè)問題。
1．2主要對策
1．2．1加強(qiáng)人文素養(yǎng)培育高新技術(shù)只有在醫(yī)學(xué)人文精神的指導(dǎo)下，與醫(yī)學(xué)人文相融通，才能脫離唯技術(shù)論的束縛。我們一方面要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的倫理學(xué)思維，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識和看待高新技術(shù)應(yīng)用對病人和社會(huì)的影響，做出正確的倫理學(xué)選擇;另一方面還要提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通的技能，使醫(yī)務(wù)人員從機(jī)器的包圍中解脫出來。
1．2．2增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任意識醫(yī)院要以適度醫(yī)療、綠色醫(yī)療為標(biāo)準(zhǔn)，積極配合國家醫(yī)改政策，在解決“看病難、看病貴”的問題上勇?lián)鐣?huì)責(zé)任。對醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)教育和管理，防止因利益驅(qū)動(dòng)而過度檢查、過度醫(yī)療，引導(dǎo)他們合理利用高新技術(shù)造福病人。
1．2．3開展高新技術(shù)宣教醫(yī)患之間的信息不對稱，是誘發(fā)醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要因素。開展高新技術(shù)的宣傳教育，可以在一定程度上通過弱化信息的不對稱性來減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。對于醫(yī)務(wù)人員，可以通過宣傳教育，讓他們準(zhǔn)確掌握應(yīng)用高新技術(shù)的適應(yīng)證，提高應(yīng)用的針對性和有效性。
1．2．4把握科學(xué)發(fā)展方向生命科學(xué)技術(shù)是對“自然狀態(tài)”的一種巨大改變，這種改變中面臨著很多倫理難題。因此，要真正解決高新技術(shù)應(yīng)用中的倫理沖突，就必須從高新技術(shù)研發(fā)之初，從生命倫理學(xué)的視角來把握科學(xué)發(fā)展的方向，把握住科學(xué)發(fā)展的底線。
2學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)中的倫理沖突
2．1倫理問題
2．1．1資源配置失衡影響醫(yī)療的公平性當(dāng)前，學(xué)科和人才集中于大型綜合性醫(yī)院的趨勢越來越明顯，造成強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱，形成了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的馬太效應(yīng)。我國的初級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以發(fā)展，根本原因就在于難以形成一定的學(xué)科效應(yīng)和留住高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才［11］。如何合理配置資源，充分保障不同層次人群的健康權(quán)益，已成為一個(gè)比較突出的問題。
2．1．2學(xué)科差距增大影響服務(wù)的全面性在醫(yī)院內(nèi)部，由于優(yōu)勢學(xué)科占用了過多的軟硬件資源，在一定程度上影響了其他學(xué)科的發(fā)展。這種學(xué)科發(fā)展的不平衡，有悖于為病人提供平等診療服務(wù)的倫理要求，使得優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)很難做到全覆蓋［12］。如何正確處理重點(diǎn)發(fā)展方向和優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)全覆蓋之間的關(guān)系，已成為學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)中不得不面對的一個(gè)倫理問題。
2．1．3素質(zhì)培育不全影響診療的整體性整體醫(yī)療模式要求醫(yī)務(wù)人員必須具備全面的專業(yè)知識和深厚的人文素養(yǎng)［13］。在醫(yī)學(xué)專業(yè)分科越來越細(xì)化、人文教育未得到足夠重視的條件下，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)與整體醫(yī)療的要求存在很大的差距。如果不從倫理學(xué)的視角加以研究解決，這種差距將越來越大，必然會(huì)帶來更多的倫理問題。
2．1．4規(guī)模效應(yīng)求大影響服務(wù)的公益性學(xué)科建設(shè)過于追求規(guī)模效應(yīng)，必然會(huì)影響內(nèi)涵質(zhì)量的提升，甚至導(dǎo)致內(nèi)涵質(zhì)量大幅下滑，違背了學(xué)科建設(shè)發(fā)展的宗旨。同時(shí)規(guī)模效應(yīng)所追求的高收益、高利潤，加重了病人的負(fù)擔(dān)，在一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)的公益性，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的形成，甚至可能誘使醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。
2．2主要對策
2．2．1堅(jiān)持大衛(wèi)生觀國務(wù)院1988年首次提出社會(huì)大衛(wèi)生的觀念，即衛(wèi)生系統(tǒng)要做到人人為健康，健康為人人;國家、社會(huì)各系統(tǒng)要把健康和幸福作為共同的社會(huì)目標(biāo)等［14］。只有堅(jiān)持社會(huì)大衛(wèi)生觀，才能合理分配和利用各種軟硬件資源，使不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。#p#分頁標(biāo)題#e#
2．2．2堅(jiān)持公益至上首先要從宏觀上把握好學(xué)科發(fā)展優(yōu)先權(quán)關(guān)系［15］，正確處理重點(diǎn)優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展與其他一般學(xué)科發(fā)展的關(guān)系，做到可以有偏重，但不可以有偏廢;其次從微觀上來看，要對個(gè)人發(fā)展方向的選擇加以引導(dǎo)，避免“走獨(dú)木橋”現(xiàn)象所致的學(xué)科間和學(xué)科內(nèi)的發(fā)展失衡。
2．2．3堅(jiān)持交叉協(xié)作學(xué)科間的交叉協(xié)作，不僅有利于促進(jìn)本學(xué)科的進(jìn)步，也有利于實(shí)現(xiàn)各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。從宏觀上來講，只有不斷加強(qiáng)學(xué)科間的交叉、滲透，才能更有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。
2．2．4堅(jiān)持內(nèi)涵發(fā)展把內(nèi)涵發(fā)展的思路融入學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)，實(shí)施精品化戰(zhàn)略，打造醫(yī)療特色，在不斷提升基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，以特色學(xué)科謀求更大的發(fā)展空間。同時(shí)，也可以為更多的病人提供更加優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，從根源上緩解醫(yī)患之間的矛盾。3老年化之臨終關(guān)懷中的倫理沖突
3．1倫理問題
3．1．1善意隱瞞與知情告知的沖突當(dāng)病人病情嚴(yán)重、預(yù)期壽命不長，處于臨終階段時(shí)，是隱瞞還是告知病情，無論對于醫(yī)務(wù)人員，還是對于家屬來講，都是一個(gè)難以抉擇的倫理問題。中國人的普遍現(xiàn)象是將隱瞞進(jìn)行到底，而這時(shí)病人有權(quán)對自己余下的有限人生做出一切抉擇［16］。這種善意隱瞞違背了知情告知的要求，但是按照傳統(tǒng)的倫理道德來評判，隱瞞與告知孰對孰錯(cuò)，卻很難下定論，這也使得醫(yī)務(wù)人員面對臨終病人無所適從。
3．1．2孝道觀念與自主選擇的沖突我國幾千年積淀下來的“孝道”倫理文化認(rèn)為，竭盡全力救治臨終病人是一種社會(huì)美德，而放棄治療則可能被視為“不孝”。在這種“孝道”文化的影響下，人們更多地關(guān)注于輿論和自身的心理感受，卻忽略了病人的感受。對于臨終病人來講，他們有權(quán)懷抱著安詳與尊嚴(yán)離開人世，有權(quán)參與決策是否終止治療，甚至有權(quán)要求主動(dòng)實(shí)施安樂死。但是在現(xiàn)實(shí)中，終止治療難以被人們所接受，安樂死更是難以合法實(shí)施，其根源在于無法解決其中所面臨的倫理問題。
3．1．3生命價(jià)值與資源利用的沖突對臨終病人的全力救治，勢必會(huì)占用更多的醫(yī)療資源，在一定程度上影響了其他病人的救治。例如，某著名演員處于肝癌晚期時(shí)，雖然已經(jīng)無力回天，但還是進(jìn)行了2次肝移植手術(shù)［17］。從社會(huì)資源有效利用來講，這種救治是一種浪費(fèi)，但是對于他本人來講，滿足了他求生的欲望。究竟該如何評判生命的無價(jià)與資源的有效利用之間的關(guān)系，值得深入探究。
3．2主要對策
3．2．1廣泛開展死亡教育醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)意識到開展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已開設(shè)死亡教育的課程，但是與現(xiàn)實(shí)需求相比，死亡教育開展的廣度和深度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們要讓更多的人了解生命的意義，更新傳統(tǒng)觀念，建立正確的唯物主義死亡觀，不僅要在醫(yī)學(xué)教育中開設(shè)這樣的課程，還要在社會(huì)上廣泛普及。因?yàn)榕R終關(guān)懷不只是醫(yī)務(wù)人員的事，還需要群眾能夠理解、接受和支持［18］。
3．2．2建立健全法規(guī)體系臨終關(guān)懷，是對人的生命的一種處置行為，事關(guān)人的生死以及生存的質(zhì)量。沒有法律法規(guī)作為保證，易對人們的健康權(quán)益帶來危害。建立健全政策和法律體系，可以讓更多的人接受醫(yī)學(xué)人道主義的救助，使臨終關(guān)懷事業(yè)得到科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化和法制化的管理，真正保障有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理分配與利用，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平和正義。
3．2．3提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量臨終關(guān)懷之所以不能為人們所廣泛接受，很大一部分原因來自人們對死亡的恐懼和避諱。我們要通過提高服務(wù)的質(zhì)量，讓臨終病人坦然地面對、接受死亡。一方面要加強(qiáng)相關(guān)診療技術(shù)研究，從診療技術(shù)上最大程度地減輕臨終病人生理上的痛苦。另一方面要加強(qiáng)從業(yè)人員技能培訓(xùn)，給予病人心理上的撫慰，解除病人心理上的壓力，讓他們能夠引導(dǎo)病人正確地面對死亡，并給他們提供充滿人文關(guān)懷的服務(wù)，提高其臨終前的生活質(zhì)量。4多樣化軍事行動(dòng)醫(yī)療救援中的倫理沖突
4．1倫理問題
4．1．1人人平等與優(yōu)先救助的矛盾面對疾病和傷害，人人都有得到有效治療、爭取繼續(xù)生存的權(quán)利和愿望。在平時(shí)的醫(yī)療活動(dòng)中，這種權(quán)利和愿望可以得到很好的尊重和實(shí)現(xiàn)。但是，在非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)醫(yī)療救援中，按照檢傷分類的原則，救援人員必須優(yōu)先處置疾病或損傷危及生命的病人，以及選擇放棄無救治價(jià)值的病人，這種處置原則有利于提高非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)醫(yī)學(xué)救援的效率，但卻與人人享有平等的醫(yī)療權(quán)利產(chǎn)生了難以調(diào)和的矛盾［19］。在混亂、驚恐、焦慮的氛圍中，醫(yī)護(hù)人員究竟該如何處置，才能既保證高效、妥善的搶救，又不會(huì)因“見死不救”而倍受良心譴責(zé)，確實(shí)是不得不面對的一個(gè)兩難抉擇。
4．1．2知情同意與緊急救治的矛盾在平時(shí)的臨床診療過程中，醫(yī)生必須耐心細(xì)致地說明所選擇治療方案的利弊及科學(xué)依據(jù)，使患方在知情的基礎(chǔ)上自主選擇可接受的治療方案。但是，在非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)醫(yī)學(xué)救援中，醫(yī)務(wù)人員必須給予迅速果斷的處置，很難有時(shí)間與傷病員進(jìn)行充分的溝通交流，讓傷病員自主選擇救治方案或接受必要的救治措施［20］。這種情況下，知情同意和不傷害原則必然會(huì)受到強(qiáng)烈沖擊。
4．1．3搶救生命與生存質(zhì)量的矛盾現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，在臨床實(shí)踐中診療方案要盡可能減輕病人的損傷和痛苦，改善生存質(zhì)量。在非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)醫(yī)療救援中，醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注于傷病員的生命安全，改善生存質(zhì)量則被放在了次要位置。對于平時(shí)來講，搶救生命與保全生存質(zhì)量時(shí)常會(huì)令醫(yī)生和病人家屬難以取舍，而在應(yīng)急救援中，卻演化成一個(gè)涉及生命倫理的突出矛盾問題。
4．2主要對策
4．2．1建立軍事行動(dòng)的倫理指導(dǎo)原則我們要對多樣化軍事行動(dòng)的特點(diǎn)加以深入研究，針對救援行為中可能遇到的各類倫理問題，制訂出具有權(quán)威性的指導(dǎo)意見。這種指導(dǎo)意見，不能是一家之言，而是要成為人們的普遍共識。從這個(gè)意義上講，建立多樣化軍事行動(dòng)的倫理指導(dǎo)原則，應(yīng)當(dāng)是全軍醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)委員會(huì)義不容辭的責(zé)任。
4．2．2提高醫(yī)務(wù)人員的倫理決策能力醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的決策，是基于知識背景和情況判斷的一種主觀性決策，沒有量化的指標(biāo)可循。在多樣化軍事行動(dòng)中，面對眾多的倫理難題，不可能有足夠的專業(yè)人員為每個(gè)具體的倫理決策提供指導(dǎo)和幫助。因此作為軍隊(duì)醫(yī)院，尤其要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員倫理素養(yǎng)的培育，提高多樣化軍事行動(dòng)中倫理問題的分析能力，使他們在倫理難題面前能夠自主做出正確選擇。#p#分頁標(biāo)題#e#
4．2．3加強(qiáng)醫(yī)學(xué)常識及倫理知識普及針對群眾和官兵認(rèn)識上的誤區(qū)，利用各種媒介普及醫(yī)學(xué)常識和倫理知識，提高應(yīng)急條件下救治對象配合的順應(yīng)性，避免拒絕治療(如輸血、截肢等)現(xiàn)象的發(fā)生，并提高人們對分類處置、優(yōu)先救治的理解。
5轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)時(shí)代科研創(chuàng)新中的倫理沖突
5．1倫理問題
5．1．1多學(xué)科大協(xié)作的倫理要求轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本特征是多學(xué)科交叉合作，這種合作是一個(gè)涉及微觀和宏觀、人文科學(xué)與自然科學(xué)交叉的多學(xué)科大協(xié)作體系［21］。可以說，每一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科領(lǐng)域，在推動(dòng)科研創(chuàng)新過程中，都涉及到復(fù)雜的倫理問題［22］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的多學(xué)科大協(xié)作，則將這些復(fù)雜的倫理問題糅合起來，使得醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新所面臨的倫理問題更加復(fù)雜化。
5．1．2產(chǎn)學(xué)研用一條龍的倫理要求轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究成果的最終實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)院、轉(zhuǎn)化性研究機(jī)構(gòu)、制藥公司、醫(yī)療器械公司及相關(guān)管理機(jī)構(gòu)共同努力。企業(yè)的參與無疑加快了研究的進(jìn)程，提高了轉(zhuǎn)化的效率。同時(shí)，它也使得醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域滲入很多利益化的因素，這在一定程度上對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性產(chǎn)生了負(fù)面影響［23］。在產(chǎn)業(yè)化特征日趨明顯的情況下，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域藥品、設(shè)備、耗材的研制和供銷關(guān)系易被利益所左右。
5．1．3信息庫共享化的倫理要求臨床工作中產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)庫，是研究人員發(fā)現(xiàn)問題、確定研究方向的信息來源，也是探索規(guī)律、評價(jià)診療效果的信息支撐［24］。在信息庫共享化的情況下，一方面由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究涉及環(huán)節(jié)多、參與人員廣，我們不得不面對病人隱私權(quán)保護(hù)的問題;另一方面由于醫(yī)療信息具有很高的研究價(jià)值，我們必須思考如何處理有償使用可能帶來的倫理問題，防止醫(yī)療信息資源成為非法牟利的工具。
5．2主要對策
5．2．1完善科研倫理制度科研倫理道德除了遵守基本的倫理規(guī)范外，還應(yīng)該有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫茸鳛楸ＷC。一方面倡導(dǎo)良好的科研創(chuàng)新行為，另一方面還要反對科學(xué)研究中的不端行為。在科研倫理制度建設(shè)中，要針對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)多學(xué)科大協(xié)作、產(chǎn)學(xué)研用一條龍等特點(diǎn)，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角重新審視醫(yī)學(xué)研究的管理、運(yùn)行機(jī)制，確保醫(yī)學(xué)研究符合倫理學(xué)的要求。
5．2．2加強(qiáng)科研團(tuán)隊(duì)道德培育轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的多學(xué)科大協(xié)作，對科研團(tuán)隊(duì)建設(shè)提出了更高的要求。優(yōu)秀的科研團(tuán)隊(duì)，不僅要求每個(gè)成員具有一定的學(xué)術(shù)造詣，相互之間能夠知識互補(bǔ)，更要求每個(gè)成員都要具備高度協(xié)作精神。而這種協(xié)作精神，來自于共同的職業(yè)道德和價(jià)值取向，還依賴于倫理準(zhǔn)則的建立。因此，加強(qiáng)科研團(tuán)隊(duì)的道德培育，將成為研究是否能夠取得真正成功的一個(gè)關(guān)鍵。
5．2．3加強(qiáng)科研倫理審查與傳統(tǒng)的科研倫理審查相比，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)時(shí)代科研活動(dòng)的倫理審查涉及領(lǐng)域更為廣泛，審查內(nèi)容更加復(fù)雜。對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)時(shí)代的倫理審查，我們要從委員會(huì)人員的組成、審查實(shí)施的流程、審查的主要內(nèi)容和方法等方面重新加以規(guī)范，確保審查的科學(xué)性和規(guī)范性。
6構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的倫理沖突
6．1倫理問題
6．1．1告知缺失難以滿足病人的認(rèn)知需求隨著健康知識的廣泛普及和人們自主意識的不斷增強(qiáng)，病人在診治過程中的被動(dòng)現(xiàn)象正逐步被扭轉(zhuǎn)，他們具有很強(qiáng)的認(rèn)知需求，希望獲得更多的主動(dòng)權(quán)與參與權(quán)［25］。然而在實(shí)踐中，醫(yī)生對病人的認(rèn)識需求往往沒有引起足夠的重視。由于醫(yī)療行為本身存在很高的風(fēng)險(xiǎn)性，當(dāng)告知缺失成為普遍現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)患糾紛加劇就完全在情理之中。
6．1．2尊重缺失難以滿足病人的信任需求病人在尋醫(yī)問藥過程中，要完成對醫(yī)生技術(shù)和人格的確認(rèn)過程，確認(rèn)將自己的生命交給陌生人處理是否放心，這就需要醫(yī)生投入道德情感，使病人獲得信任感和安全感。但是，當(dāng)前醫(yī)生與病人之間出現(xiàn)了很多不信任的怪現(xiàn)象。這些現(xiàn)象，反映了醫(yī)患之間的信任危機(jī)，而這種信任危機(jī)的根源在于雙方相互尊重的缺失。
6．1．3換位缺失難以滿足病人的健康需求“以病人為中心”要求醫(yī)務(wù)人員必須能夠站在病人的立場來考慮他的健康需求，為病人選擇合適的診治方案。但是在現(xiàn)實(shí)中，很多醫(yī)務(wù)人員不能夠采用換位思維，充分考慮病人的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況，而僅依據(jù)自身的專業(yè)知識，甚至受利益因素的驅(qū)動(dòng)，為病人選擇治療方案。診療方案選擇不當(dāng)造成的療效不佳，以及給病人帶來的沉重負(fù)擔(dān)，與病人健康需求之間的反差，必然會(huì)以沖突的方式表現(xiàn)出來。
6．2主要對策
6．2．1促進(jìn)醫(yī)患互信當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系的形式從“主動(dòng)-被動(dòng)型”轉(zhuǎn)為“指導(dǎo)-參與型”，這種新型的醫(yī)患關(guān)系要求把醫(yī)護(hù)人員和病人置于平等的地位。醫(yī)生不僅要尊重病人的生命價(jià)值，而且要尊重病人的尊嚴(yán)和自。因此，我們要把醫(yī)患之間相互信任，作為協(xié)調(diào)和改善醫(yī)患關(guān)系的前提，努力做到醫(yī)方誠、患方信。
6．2．2強(qiáng)化職業(yè)道德生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出和整體醫(yī)學(xué)理念的興起，都充分顯示醫(yī)學(xué)已經(jīng)從立體化、多維度來審視健康和疾病問題。醫(yī)務(wù)人員不僅要尊重病人的生命價(jià)值，平等對待每位病人，積極調(diào)動(dòng)和發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，還要具備強(qiáng)烈的職業(yè)精神，以救死扶傷為己任，主動(dòng)鉆研醫(yī)學(xué)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高技術(shù)水平。
新藥臨床試驗(yàn)是指以人為試驗(yàn)對象的醫(yī)學(xué)研究，通常用于評估和探索一種新藥在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。臨床試驗(yàn)操作方法不同于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其特殊性在于受試者是人，如何在保證受試者利益的基礎(chǔ)上盡可能地保證試驗(yàn)的科學(xué)性，長期以來爭論不斷。赫爾辛基宣言明確規(guī)定:在人體試驗(yàn)中當(dāng)科學(xué)性與倫理學(xué)發(fā)生矛盾時(shí)，必須以人的利益為重［1］。20世紀(jì)90年代初，世界衛(wèi)生組織頒布了《藥品臨床試驗(yàn)規(guī)范指導(dǎo)原則》，另外歐洲、日本和美國三方也發(fā)起了《人用藥品注冊技術(shù)規(guī)定國際協(xié)調(diào)會(huì)議(ICH)》，中國參照前兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)于1998年制訂了本國的《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)》。中藥臨床試驗(yàn)具有一定的特殊性，主要體現(xiàn)在中藥如果上市為成藥需要按照我國GCP進(jìn)行臨床試驗(yàn)，同時(shí)也可以使用醫(yī)生自己開出的方劑進(jìn)行臨床試驗(yàn)，如何在保證受試者利益的基礎(chǔ)上盡可能地保證試驗(yàn)的科學(xué)性，是一個(gè)值得關(guān)注且具有爭議性的問題。
1安慰劑的使用
在嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)過程中，為消除病人主觀感知和心理作用對試驗(yàn)結(jié)果的影響，客觀地反映藥物或治療方法的治療效果，使用安慰劑對照最為科學(xué)，但有人認(rèn)為安慰劑的使用則將社會(huì)利益凌駕于患者的個(gè)人利益之上，不符合醫(yī)學(xué)倫理原則［2］。安慰劑能夠?qū)Σ∪水a(chǎn)生治療的作用不容置疑，國內(nèi)外臨床試驗(yàn)使用安慰劑都獲得了實(shí)際效果［3，4］。雖然安慰劑只是毫無作用的“物質(zhì)”，但并非毫無作用的“療法”。安慰劑對于患者的作用并非通過其本身的藥理學(xué)作用產(chǎn)生影響，而是通過治療過程中的氛圍、“藥物”對于患者精神層面的影響達(dá)到癥狀的減輕甚至是消失。我們已知了安慰劑主要通過精神因素引起一系列的生理反應(yīng)，達(dá)到一定的治療效果，但并非所有的人都會(huì)產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)。即使那些能夠產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)的人，可能只是在某種特定的場合才會(huì)發(fā)生安慰劑效應(yīng)，而并非在任何情形下都會(huì)發(fā)生。現(xiàn)已證實(shí)，個(gè)體的行為過程與其自身的免疫狀況可以相互影響，心理緊張因素能夠刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放皮質(zhì)醇和兒茶酚胺，這兩種物質(zhì)能夠抑制免疫系統(tǒng)，如安慰劑則能夠生成β－內(nèi)啡肽(一種阿片神經(jīng)肽)，它能夠增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的活性，而自然殺傷細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的第一道防線，能夠消滅癌細(xì)胞、病毒等有害物質(zhì)［5］。在了解了任何治療方法都可能存在一定的安慰劑效應(yīng)的前提下，我們可以充分利用這一特性，積極調(diào)動(dòng)患者的主觀意識，使安慰劑效應(yīng)達(dá)到最佳的利用效果。在臨床治療的實(shí)際過程中，可以利用安慰劑效應(yīng)作為一種輔助的治療方法，通過對患者的心理暗示，達(dá)到增強(qiáng)療效的目的［6］。在中藥臨床試驗(yàn)中，安慰劑的設(shè)置可能非常困難，因?yàn)槲覀冸y以像在西藥臨床試驗(yàn)中，使用淀粉、葡萄糖、生理鹽水等制成與試驗(yàn)用藥外形、氣味一致的藥劑，這樣一旦被患者識別出來，可能導(dǎo)致整個(gè)試驗(yàn)失敗。如果使用醫(yī)生自己給出的中藥配方，則由于知情同意的限制，面臨無法使用安慰劑的尷尬，難以保證試驗(yàn)結(jié)果的可靠性，因此我們應(yīng)當(dāng)充分地認(rèn)識到中藥臨床試驗(yàn)可能因?yàn)樵O(shè)計(jì)不當(dāng)給我們帶來的風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際中，并不是所有的藥物臨床試驗(yàn)都可以使用安慰劑對照，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)著重要的責(zé)任:一方面需要保證研究結(jié)果的科學(xué)性，同時(shí)還要考慮受試患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。對于具體的研究項(xiàng)目，在兩者間尋求平衡點(diǎn)需要仔細(xì)的討論，從而做出合理的決策。我們期待由國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)組織相關(guān)的專家和倫理委員會(huì)成員，共同制定相應(yīng)的指導(dǎo)原則，在規(guī)定的框架下進(jìn)行中藥臨床試驗(yàn)。目前，中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)已經(jīng)比較普遍的能夠接受采用安慰劑對照進(jìn)行的科學(xué)試驗(yàn)。
2反安慰劑效應(yīng)
近些年來，隨著對安慰劑效應(yīng)研究的逐步深入，人們越來越注意到，“意識”在不良反應(yīng)的發(fā)生中也起到了重要的作用，即反安慰劑效應(yīng)的作用。通常以主觀癥狀體現(xiàn)，如惡心、頭痛、嗜睡等，但也可以是客觀指標(biāo)發(fā)生變化，如心率、血壓、皮膚丘疹等。這些癥狀有可能較輕，而且只是暫時(shí)的現(xiàn)象，但也可能發(fā)展成為長期慢性的病癥，甚至導(dǎo)致死亡。反安慰劑效應(yīng)的機(jī)制與安慰劑效應(yīng)發(fā)生的機(jī)制類似，主要是由下意識的條件反射和有意識的期待兩方面來調(diào)控的，但兩者調(diào)節(jié)機(jī)制卻有本質(zhì)的區(qū)別。研究表明，反安慰劑是通過CCK系統(tǒng)(CCKergicsystem)來達(dá)到疼痛增加的結(jié)果［7］。臨床工作中，患者在服藥后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，其中有些是由于藥物的特殊藥理作用產(chǎn)生的，但也有一些屬于非特異性的不良反應(yīng)。雖然不良反應(yīng)的情況經(jīng)常發(fā)生，并且增加了患者的痛苦及其費(fèi)用，但對其本質(zhì)的研究相對還比較缺乏［8］。不良反應(yīng)與不良事件兩個(gè)概念不同:藥物不良反應(yīng)是指藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的有害反應(yīng);藥物不良事件是指藥品治療過程中出現(xiàn)的不利臨件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系，不良反應(yīng)與不良事件的差別在于出現(xiàn)的不良結(jié)果是否由于服藥而導(dǎo)致。影響反安慰劑效應(yīng)發(fā)生的因素有多種，主要包括以往的經(jīng)歷、病人的基本情況、主客觀條件等，如疑慮、不良反應(yīng)發(fā)生史、性別、性格、年齡、心理因素、社會(huì)因素等。在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，由于試驗(yàn)的目的不是觀察藥物的療效，而是主要研究受試者對藥物的耐受性，并且不設(shè)置安慰劑組，因此在分析的時(shí)候需要格外注意引起不良反應(yīng)的真正原因，尤其是精神癥狀的試驗(yàn)藥物，由于樣本選擇的偏倚可能會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生率被錯(cuò)誤地估計(jì)。除前述受試者的性格能夠影響不良反應(yīng)的發(fā)生率外，受試者對于藥物的信任程度，以及藥品的顏色、形狀等都有可能導(dǎo)致反安慰劑效應(yīng)的發(fā)生。因此，在隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床試驗(yàn)中，有可能過高地估計(jì)了不良反應(yīng)的發(fā)生率，尤其是那些試驗(yàn)以前就存在的非特異性的不良癥狀［9］。為了應(yīng)對可能發(fā)生的不良反應(yīng)，需給出一種可以用于指導(dǎo)的服藥措施，即首先使用低于常規(guī)劑量的藥物，以確定患者是否能夠耐受該藥物，若能夠耐受則可以逐漸增加至常規(guī)劑量。如果最終還是發(fā)生了不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生可以指導(dǎo)患者盡量朝著積極的方面看問題，即告知雖然發(fā)生了不良反應(yīng)，但從另一方面證實(shí)，藥物已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮作用了，盡量為患者闡述積極的效果而不要過分強(qiáng)調(diào)服藥的危險(xiǎn)。目前醫(yī)學(xué)教育中，缺乏足夠的由心理因素導(dǎo)致癥狀的教育。因此當(dāng)遇到病人有不良癥狀的時(shí)候，多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣于從生理變化的角度來思考問題。據(jù)國外2001年調(diào)查，在臨床實(shí)際工作中，僅有23%的病人知道反安慰劑效應(yīng)，24%的護(hù)士知道反安慰劑效應(yīng)。國內(nèi)的臨床工作者了解比例可能更低。根據(jù)一項(xiàng)由1653名國內(nèi)臨床工作者的調(diào)查結(jié)果，雖然有89%的工作者遇到過藥物不良反應(yīng)，但僅有2.7%知道藥物不良反應(yīng)的確切定義。了解反安慰劑的作用和機(jī)制，可以幫助我們正確地評價(jià)臨床工作中出現(xiàn)的不良事件，更好地認(rèn)識和指導(dǎo)臨床實(shí)踐［10，11］。#p#分頁標(biāo)題#e#
3知情同意與雙盲問題
知情同意是指受試的患者在接受試驗(yàn)之前已被告知將參加一項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)的科學(xué)研究，必須讓患者十分清楚在接受試驗(yàn)后可能的受益和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在中國，相對于西藥，進(jìn)行中藥臨床試驗(yàn)更容易為患者所接受，就是許多患者認(rèn)為中藥具有更小的副作用，但事實(shí)上中藥的安全性問題已經(jīng)愈來愈引起人們的注意，科學(xué)試驗(yàn)不同于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，需要有嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和細(xì)致的觀察。中藥臨床試驗(yàn)對照的形式主要有平行對照，即通過隨機(jī)化的方法將受試者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組中，在相同的時(shí)間段內(nèi)接受治療。平行對照不論是安慰劑對照還是具有確切療效的陽性對照，重要的是受試對象是否真正履行了知情同意;是否對所有參與臨床試驗(yàn)的患者真正實(shí)現(xiàn)了平等對待。雙盲法是科學(xué)臨床試驗(yàn)、避免偏性的重要方法。但雙盲法明顯與知情同意原則自相矛盾，中藥雙盲應(yīng)如何進(jìn)行，安慰劑雙盲對照試驗(yàn)無疑是一種比較好的試驗(yàn)方法，即對醫(yī)生和受試者都要“隱瞞”真實(shí)的分組狀況，但在知情同意的前提下，患者得知自己有可能被分配到安慰劑組后，容易認(rèn)為給自己服用的是“假藥”，自己成為名副其實(shí)的“試驗(yàn)品”，拒絕合作。在發(fā)展中國家進(jìn)行臨床試驗(yàn)，使用安慰劑要做到知情同意會(huì)遇上額外的風(fēng)險(xiǎn)，原因是社會(huì)體制、文化、國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力和衛(wèi)生條件等方面與發(fā)達(dá)國家相比存在差距，其中最主要的是研究過程中相關(guān)經(jīng)費(fèi)的不足，不能夠給與參加試驗(yàn)的志愿者足夠的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。現(xiàn)在對于安慰劑爭論的焦點(diǎn)主要集中在:是否對受試對象真正履行了知情同意;是否對所有參與臨床試驗(yàn)的患者真正實(shí)現(xiàn)了平等對待。因此在使用安慰劑的問題上，臨床藥品試驗(yàn)工作者通常會(huì)面臨一個(gè)兩難的境地:一方面，如果對受試者明確地闡明了具體的用藥情況，那么在試驗(yàn)過程中很可能會(huì)面臨對照組樣本量不夠的問題，進(jìn)而降低統(tǒng)計(jì)分析的效能;另一方面，如果對受試者隱瞞部分事實(shí)，以此導(dǎo)致的倫理、社會(huì)問題應(yīng)當(dāng)如何處理?發(fā)達(dá)國家為了解決這個(gè)難題，已經(jīng)出臺了一些指導(dǎo)性的原則［12］，如允許“經(jīng)受試者認(rèn)可的隱瞞(authorizeddeception)”，即受試者被告知為達(dá)到理想的試驗(yàn)效果，會(huì)在試驗(yàn)過程中有部分環(huán)節(jié)的隱瞞，但隱瞞的環(huán)節(jié)只是部分技術(shù)手段，在試驗(yàn)結(jié)束后會(huì)將隱瞞的部分如實(shí)、詳細(xì)地向受試者解釋清楚。我國目前新藥臨床試驗(yàn)規(guī)范(GCP)尚不允許對患者隱瞞可能使用安慰劑的實(shí)情，由此帶來的問題是在很多情況下無法使用安慰劑，難以客觀地評價(jià)一種藥物的真實(shí)療效，也給藥審工作帶來一定的困難。相信我國在最近幾年將制定出相應(yīng)的指導(dǎo)原則。
4有利無傷問題
4．1參加臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)代藥物研究應(yīng)該先有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，然后經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明有效和安全方可上市，之后還需要進(jìn)行Ⅳ期臨床試驗(yàn)。“有利”指臨床試驗(yàn)的行為、動(dòng)機(jī)和結(jié)果應(yīng)盡可能有利于病人;從理想的目標(biāo)來說，臨床試驗(yàn)針對病人的治療手段和措施應(yīng)該是“最佳”的，遵循最優(yōu)化的原則。“無傷”指在臨床試驗(yàn)中，應(yīng)該避免對病人的任何身心傷害;從嚴(yán)格意義上講，無傷是相對的，要以最小的損傷為代價(jià)去獲取最好的治療效果。臨床試驗(yàn)不同于一般的醫(yī)治病人，從某種意義上講受試患者需要具有一定的奉獻(xiàn)精神，畢竟患者使用的可能是一種未經(jīng)證實(shí)有效和安全的新藥。更多情況下，患者同意接受臨床試驗(yàn)是出于經(jīng)濟(jì)上的考慮，也有些情況是因?yàn)樵敢鈬L試一種可能帶來其他藥物無法達(dá)到療效的新藥治療。無論受試者出于什么動(dòng)機(jī)，一旦參加試驗(yàn)，作為醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)盡量保證受試的患者能夠從臨床試驗(yàn)中受益，盡可能地降低其受到傷害、特別是嚴(yán)重傷害的風(fēng)險(xiǎn)。由于中藥種類繁多，治療藥物的范圍較廣，涉及臨床問題和不同病種的病人較多，因此需在充分了解試驗(yàn)藥物及疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，考慮選擇合適受試者，并考慮受試者從不同藥物試驗(yàn)中可能受到的益處及風(fēng)險(xiǎn)，保證及時(shí)醫(yī)療及可能的賠付細(xì)則及責(zé)任，保證受試者的權(quán)益。
4．2中藥的個(gè)體化治療由于我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在觀念和研究方法上有很大的不同，一方面在使用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證中藥療效的同時(shí)，也允許中藥非隨機(jī)化的臨床用藥觀察;另一方面在強(qiáng)調(diào)中醫(yī)個(gè)體化治療的同時(shí)，使?jié)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)增加。其主要問題是依靠經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)難以做到對患者有利無傷，經(jīng)驗(yàn)的積累是必要的，但不應(yīng)以犧牲患者的健康為代價(jià)。解決這一問題方法是使其科學(xué)化，但目前所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)都無法解決個(gè)體化的治療問題，即在試驗(yàn)中不允許按照每個(gè)患者“望聞問切”的不同情況，隨時(shí)調(diào)整不同組方的配伍和劑量。事實(shí)上，不僅中醫(yī)領(lǐng)域，整個(gè)醫(yī)學(xué)都開始重視個(gè)體化治療，并已經(jīng)成為今后醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。譬如，在使用化療方法治療腫瘤病人時(shí)，利用生物標(biāo)志物觀察在藥物干預(yù)時(shí)內(nèi)源代謝物的動(dòng)態(tài)變化，確定腫瘤化療敏感性;也可以運(yùn)用生物標(biāo)志物方法測定給藥后生物體內(nèi)源性代謝物對藥物的反應(yīng)，從而給出生物體對藥物毒性反應(yīng)的重要信息，得到藥物對特定靶部位的損傷信息。因此，需要研究個(gè)體化治療的臨床試驗(yàn)的技術(shù)問題。為此，我們提出兩個(gè)思路供今后討論:一是按照不同證型進(jìn)一步細(xì)分歸類進(jìn)行臨床試驗(yàn)，二是按照中藥復(fù)方配伍規(guī)律中的“君臣佐使”和關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選出核心方劑，在此基礎(chǔ)上允許適當(dāng)?shù)募訙p進(jìn)行試驗(yàn)。
4．3醫(yī)學(xué)倫理與科學(xué)研究為了保證臨床試驗(yàn)的科學(xué)性，最好的方法是隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)。試驗(yàn)通常需要在試驗(yàn)前制定完整的試驗(yàn)計(jì)劃，一般情況不允許改動(dòng)試驗(yàn)組和對照組的分配，樣本含量也通常是固定的，以避免試驗(yàn)結(jié)果的任意性。這其中有兩個(gè)問題可能對受試患者造成傷害，一是使用安慰劑，畢竟安慰劑是毫無藥理學(xué)作用的方法，主要通過心理暗示起到一定作用。二是如果在試驗(yàn)中期已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組藥物優(yōu)于陽性對照藥物，仍繼續(xù)按照原方案進(jìn)行將損害對照組患者的利益。對于第一個(gè)問題，清楚什么情況下適合使用安慰劑是必要的，比如腫瘤、神經(jīng)性病變等疾病的治療不適合使用安慰劑，而對于如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、高血壓等非危及生命的疾病，以及免疫系統(tǒng)疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，哮喘等疾病則適合使用安慰劑［6］。對于第二個(gè)問題，已引起各方面相關(guān)研究人員的注意，并發(fā)展了相應(yīng)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，如可以使用適應(yīng)性設(shè)計(jì)方法，即根據(jù)中期的試驗(yàn)結(jié)果，改變樣本量及假設(shè)檢驗(yàn)的參數(shù);也可以在已經(jīng)確認(rèn)一種療法優(yōu)于另一種療法時(shí)，轉(zhuǎn)換治療但不終止試驗(yàn)等［12］。這些方法可以使藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)變得更為靈活和有效，減少研究成本，加快研究進(jìn)度，同時(shí)也更符合倫理學(xué)要求。總之，我們需要結(jié)合中藥臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)，給出符合倫理學(xué)的臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)方法，制定符合國際標(biāo)準(zhǔn)的中藥新藥臨床試驗(yàn)的管理規(guī)范。#p#分頁標(biāo)題#e#
1直觀生命———醫(yī)學(xué)人文學(xué)責(zé)任與窘境
醫(yī)學(xué)人文觀念有著悠久的歷史。然而，20世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使人類有勇氣面對那些曾經(jīng)威脅人類健康的疾病，如急性傳染性疾病、寄生蟲病等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從預(yù)防疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)健康發(fā)展成為包括探索生命奧秘在內(nèi)的復(fù)雜體系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)為人們提供的保健服務(wù)日益增多的同時(shí)，人們對醫(yī)學(xué)的批評也日益增加，因此，不得不反思醫(yī)學(xué)的目的究竟是什么，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的價(jià)值是什么。醫(yī)學(xué)人文學(xué)從誕生的那一天起就追問人以何種方式生存，人的生命如何存在，醫(yī)學(xué)人文學(xué)不僅肩負(fù)著使醫(yī)生人性化的使命，更肩負(fù)著使醫(yī)學(xué)人性化的使命。中國明代醫(yī)家孫志宏認(rèn)為，“古之良醫(yī)，不敢逞臆見而務(wù)博學(xué)，又不敢泥俗諦而求諸閱歷，又不執(zhí)一二證驗(yàn)而求圓變無窮之心悟。至老手不釋卷，虛習(xí)常廣咨詢，誠以人命為重，自存德行也”。在西方，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底認(rèn)為“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的”。從東方到西方，醫(yī)學(xué)人文學(xué)始終作為一種活的靈魂鞭策著醫(yī)生的職業(yè)精神，強(qiáng)調(diào)一種人性化的診療藝術(shù)。縱然醫(yī)患矛盾愈演愈烈，但只要醫(yī)生具有專業(yè)知識與技術(shù)、理性的判斷力和自信心、誠摯的態(tài)度和良好的交際能力，醫(yī)生和病人之間和諧關(guān)系的損傷、信任的缺失就能得到一定程度的緩解。
進(jìn)入20世紀(jì)以后，“技術(shù)至善”論占主流。該理論認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，人類可以消除一切病痛，人的器官可以效仿機(jī)器的零件，只要損壞或功能減退就可以隨意更換。這一理論也對醫(yī)生產(chǎn)生了消極影響，他們將更多的時(shí)間花費(fèi)在實(shí)驗(yàn)室，以不斷更新醫(yī)療診斷技術(shù)，而聆聽病人傾訴的時(shí)間急劇減少，只關(guān)注病人的軀體忽視其情感。與日俱增的醫(yī)療事故迫使人們重新思考生物醫(yī)學(xué)模式帶來的負(fù)面影響，意識到現(xiàn)代醫(yī)生面臨的最大困難就是在科技知識和人文素養(yǎng)之間保持合理的張力和平衡。正如諾貝爾獎(jiǎng)得主、物理學(xué)家普朗克所說：“科學(xué)是內(nèi)在的整體，它被分解為單獨(dú)的整體不是取決于事物的本質(zhì)，而是取決于人類認(rèn)識事物的局限性。實(shí)際上存在著從物理學(xué)到化學(xué)，通過生物學(xué)和人類學(xué)到社會(huì)科學(xué)的連續(xù)鏈條，這是任何一處都不能被打斷的鏈條。”
2敬畏生命———醫(yī)學(xué)人文學(xué)與生命倫理學(xué)的融合
醫(yī)學(xué)人文和生命倫理有其自身的精神譜系，既具有守護(hù)傳統(tǒng)、呵護(hù)心靈的一面；又促使人具有愛智、批評、反思和創(chuàng)新，將理想、人格、命運(yùn)、信仰等聚合在一起，構(gòu)建個(gè)性十足的精神共同體。但是，它們作為特殊歷史境況的產(chǎn)物，與政治氣候、經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和文化境遇有著密不可分的聯(lián)系，直接影響人們的態(tài)度和決斷。面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，它們不再是書齋里的談資，也不是博物館里的亡靈，而是具有歷史氣魄、充滿責(zé)任和擔(dān)當(dāng)?shù)娜宋亩肥浚瑢⒆陨砘鲿r(shí)代的精神地標(biāo)，指引著公眾的世界圖景、思維方式、價(jià)值觀念和生活情趣。從嚴(yán)格意義上講，醫(yī)學(xué)人文學(xué)迄今為止沒有統(tǒng)一和規(guī)范的定義，但學(xué)者們有一共識，即它不是單純的一門學(xué)科，而是一個(gè)學(xué)科群。作為多學(xué)科和跨學(xué)科研究領(lǐng)域，它涉及人文學(xué)科，也涉及社會(huì)學(xué)科；它探討生命、痛苦、快樂等形而上的領(lǐng)域，也關(guān)注健康醫(yī)療、衛(wèi)生保健等形而下的現(xiàn)實(shí)。因此，我們回首醫(yī)學(xué)人文學(xué)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，會(huì)發(fā)現(xiàn)推動(dòng)其前進(jìn)的直接動(dòng)因無疑是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其帶來的種種社會(huì)倫理問題。正是當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的許多成果需要各種人體實(shí)驗(yàn)來檢驗(yàn)，才引起人們對人體實(shí)驗(yàn)倫理道德的關(guān)注，《紐倫堡法典》等倫理學(xué)法規(guī)的問世就是佐證。正是醫(yī)學(xué)人文學(xué)獨(dú)特的學(xué)科屬性，促使其成為生命倫理學(xué)重要的理論基石。
20世紀(jì)60年代以來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)生命、死亡、疾病、健康、病人權(quán)利、醫(yī)療資源分配等現(xiàn)實(shí)問題受到公眾的高度關(guān)注，生命倫理學(xué)家致力于生命倫理基本理論研究，力圖為生命倫理學(xué)的實(shí)際應(yīng)用提供令人信服的理論支撐。其中，恩格爾哈特就是杰出代表之一。他認(rèn)為道德哲學(xué)應(yīng)“既認(rèn)真地看待道德多樣性，也認(rèn)真地看待其信仰，并且為生命倫理學(xué)和保健政策提出了共同的俗世道德觀。它為寬容辯護(hù)，但并不否認(rèn)道德內(nèi)容可以相互分離并可以進(jìn)行譴責(zé)”。嚴(yán)格意義上的人對自己的行為負(fù)有道德責(zé)任，是道德權(quán)利和道德義務(wù)的統(tǒng)一體，他對“道德主體”的論述雖然更接近于生命倫理實(shí)踐，但他的生命觀也存在理論缺陷，如他認(rèn)為嬰兒、嚴(yán)重智力障礙者等不是嚴(yán)格意義上的人。生命倫理學(xué)作為“顯學(xué)”，根本目的是為行為主體提供道德判斷和行為選擇，為身處道德困境的行為者提供合理的價(jià)值取舍。然而，生命倫理學(xué)的德性與價(jià)值智慧需要通過醫(yī)學(xué)人文學(xué)來完成，生命倫理學(xué)既要汲取道德哲學(xué)的理論營養(yǎng)，也要擴(kuò)大自己的邊界，將文學(xué)、藝術(shù)等學(xué)科作為交叉研究。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)人文學(xué)與生命倫理學(xué)的融合呈現(xiàn)新的態(tài)勢，兩者的融合不但能守住生命的疆界，而且能展示生命綻放的炫美。正如愛因斯坦所言：“所有的宗教、藝術(shù)和科學(xué)都是同一株樹上的分支。他們都是為了升華人的生命，把人的生命從物質(zhì)世界提升出來，并把人類引向自由王國。
作者：張寶石單位：黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校
醫(yī)學(xué)是什么?醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)是為人的健康和幸福服務(wù)的。醫(yī)學(xué)能呵護(hù)生命，減輕痛苦，促進(jìn)健康。由于關(guān)涉人的權(quán)利和利益，醫(yī)學(xué)具有濃厚的倫理性。因此，醫(yī)學(xué)發(fā)展伊始，倫理道德就納入了醫(yī)學(xué)的范疇之中，并貫穿于醫(yī)學(xué)發(fā)展的全程。實(shí)踐證明，弄不清醫(yī)學(xué)的倫理性、醫(yī)療行為的技術(shù)與倫理的統(tǒng)一性，在實(shí)踐中就很難成長為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者。因此，為了醫(yī)學(xué)生的健康成長和專業(yè)發(fā)展，醫(yī)學(xué)人文教育、道德教化成為了醫(yī)學(xué)教育的必要內(nèi)容。為幫助醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)職業(yè)道德責(zé)任感，國際上自20世紀(jì)70年代開始在醫(yī)學(xué)高等教育領(lǐng)域內(nèi)加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)人文教育，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》是其中重要的課程。從1980年代開始，我國各醫(yī)學(xué)院校也大多開設(shè)了這一課程，從其在國內(nèi)的發(fā)展歷程來看，應(yīng)該說，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》對醫(yī)學(xué)生的成長、成才起到了重要作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)，充分發(fā)揮其積極作用，筆者認(rèn)為，由于該學(xué)科課時(shí)少、教學(xué)條件相對有限、倫理學(xué)理論本身飛速發(fā)展而教材建設(shè)相對滯后、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐性極強(qiáng)，倫理學(xué)理論十分抽象、復(fù)雜而具體的臨床醫(yī)療行為對道德判斷、道德行為決策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通過傳統(tǒng)的教學(xué)單純的傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念而忽視能力的培養(yǎng)，難免掛一漏萬。因此，我們應(yīng)重視在教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生能力尤其是道德思維能力的培養(yǎng)。
一、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力培養(yǎng)的理論依據(jù)
如前所述，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的主要課程。根據(jù)道德教育的有關(guān)理論，道德教育是教育者按照一定社會(huì)、階級的要求設(shè)計(jì)教育的目標(biāo)、內(nèi)容(包括道德觀念、道德要求、行為規(guī)范等)，通過教育活動(dòng)使之轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)者的認(rèn)知、品格，并通過學(xué)習(xí)者的決策轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行事后評價(jià)，以深化道德教育成果的活動(dòng)。道德教育的目的是綜合性的，它既強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者對一定社會(huì)的道德觀念、行為規(guī)范進(jìn)行認(rèn)知，培養(yǎng)健全的人格和高尚的品德，又注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的道德分析、判斷、決策、評價(jià)及行為能力。也就是說，只有把一定社會(huì)的要求轉(zhuǎn)化為個(gè)體的認(rèn)識、觀念、品格、行為能力、評價(jià)能力，才算是達(dá)到了道德教育的全部目的。其中，分析、判斷、決策、評價(jià)能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養(yǎng)應(yīng)是道德教育的必要內(nèi)容。同時(shí)，從個(gè)體的道德發(fā)展來看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應(yīng)復(fù)雜的道德生活，在道德生活中學(xué)會(huì)分析、比較、判斷、抉擇、評價(jià)應(yīng)是道德發(fā)展的關(guān)鍵。個(gè)人和社會(huì)都是動(dòng)態(tài)發(fā)展、不斷變化的，當(dāng)人們在與復(fù)雜而不斷變化的社會(huì)生活相互作用時(shí)，個(gè)體道德行為的選擇、實(shí)踐、道德品格的形成，離不開人們對各種道德觀念、道德現(xiàn)象進(jìn)行正確的判斷、決策和評價(jià)。也就是說，個(gè)體的道德思維能力的培養(yǎng)和發(fā)展應(yīng)是道德發(fā)展的必要環(huán)節(jié)，是個(gè)體實(shí)施道德行為、形成道德品格的前提和基礎(chǔ)。具體到課程本身而言，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)究竟應(yīng)教給醫(yī)學(xué)生什么?從現(xiàn)實(shí)來看，盡管國內(nèi)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教育界尚未有明確、統(tǒng)一的提法，全球也沒有統(tǒng)一的表述，但這并不意味著沒有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)和法學(xué)教師學(xué)會(huì)即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作會(huì)議根據(jù)國際共識提出了《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容——知識(knowledge)、技能(skill)和態(tài)度(attitude)三個(gè)方面，明確提出了《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目的為：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的醫(yī)學(xué)職業(yè)態(tài)度和價(jià)值觀、學(xué)習(xí)倫理學(xué)的基本知識以及掌握這些知識并將其運(yùn)用到與病人的溝通和對病人照護(hù)所需要的技巧。國內(nèi)的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教育界則大多認(rèn)為：課程教學(xué)應(yīng)提高醫(yī)學(xué)生對倫理學(xué)問題的敏感性和意識，提高對實(shí)際案例進(jìn)行分析和解決倫理問題的能力，提高醫(yī)德修養(yǎng)水平等。從國際、國內(nèi)的認(rèn)識來看，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目的強(qiáng)調(diào)知識、態(tài)度、能力并重，而在能力的指標(biāo)體系中，筆者認(rèn)為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學(xué)目的，必然要求我們在課程教學(xué)中重視醫(yī)學(xué)生道德思維能力的培養(yǎng)。因?yàn)椋诘赖陆逃校赖轮R、道德觀念要轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)者的態(tài)度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環(huán)節(jié)。
二、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力培養(yǎng)的實(shí)踐意義
醫(yī)療行為兼具技術(shù)性和倫理性。一方面，醫(yī)療行為的正確選擇離不開倫理道德的保駕護(hù)航。醫(yī)務(wù)工作者能否自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，能否充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來解除患者的痛苦，絕不僅僅是個(gè)技術(shù)問題，同時(shí)還關(guān)涉醫(yī)務(wù)工作者的道德水準(zhǔn)。另一方面，在醫(yī)療實(shí)踐中，由于任何一個(gè)醫(yī)療行為都會(huì)給患者帶來影響，輕則影響心情，帶來經(jīng)濟(jì)損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個(gè)醫(yī)療行為的選擇，都既是醫(yī)學(xué)問題，又是倫理問題。那么，兼具技術(shù)性和倫理性的特性就決定了對行為本身進(jìn)行醫(yī)學(xué)判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫(yī)學(xué)本身充滿了不確定性，任何一個(gè)醫(yī)療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道德問題甚至是道德風(fēng)險(xiǎn)。那么，在這樣的現(xiàn)實(shí)面前，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，什么是最重要的?從倫理學(xué)的角度而言，每一個(gè)具體的醫(yī)療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學(xué)知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠(yuǎn)也不可能有積極、主動(dòng)、正確的道德選擇和道德行為。同時(shí)，作為一門課程，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教材內(nèi)容必然是相對滯后的，原有的教學(xué)內(nèi)容有可能已經(jīng)跟不上時(shí)代的需要，而即使是已經(jīng)更新的教材內(nèi)容，也會(huì)因?yàn)槟壳靶碌膫惱韺W(xué)問題的層出不窮而具有時(shí)代的局限性。很多問題教師本人也可能還沒有確切的答案，答案的尋求可能是在實(shí)踐中不斷深化的過程。現(xiàn)實(shí)生活中，我國社會(huì)正處于轉(zhuǎn)型期，各種思想觀念、價(jià)值觀多元呈現(xiàn)，社會(huì)變化的速度越來越快，信息傳遞越來越快捷，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，隨著醫(yī)療實(shí)踐的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了許多需要人們重新審視并作出回答的新問題，而倫理學(xué)本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術(shù)、器官移植、安樂死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中面臨道德的“兩難”選擇時(shí)保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫(yī)學(xué)教育界對《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程重要性的認(rèn)識并不存在分歧，但不少醫(yī)學(xué)院校卻在現(xiàn)實(shí)中存在著課時(shí)嚴(yán)重偏少的問題。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國大部分醫(yī)學(xué)院校課程開設(shè)的總課時(shí)約為30學(xué)時(shí)，不及美、日等國同類課程學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。在如此有限的時(shí)間內(nèi)，教學(xué)內(nèi)容從緒論(基本概念和學(xué)科發(fā)展歷史)、倫理學(xué)理論(義務(wù)論、功利論、美德論)、美德的追求和行為修養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則及范疇、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)、改善醫(yī)患關(guān)系的方法、臨床科研和人體實(shí)驗(yàn)中的國際倫理準(zhǔn)則、生殖技術(shù)、器官移植等高技術(shù)引發(fā)的倫理問題，教師在教學(xué)過程中始終存在著時(shí)間有限、內(nèi)容太多之困。另一方面，即使我們無限延長教學(xué)時(shí)數(shù)，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論學(xué)習(xí)和研究也不過是一個(gè)只有起點(diǎn)沒有終點(diǎn)的歷程。那么，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》究竟應(yīng)該教給醫(yī)學(xué)生什么?或者說，什么更重要?故此，筆者認(rèn)為，面對復(fù)雜的社會(huì)道德生活和臨床醫(yī)療實(shí)踐，對醫(yī)療職業(yè)活動(dòng)中的具體行為進(jìn)行道德考量的前提是掌握基本的倫理學(xué)理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行道德決策、實(shí)施道德行為和行為后評價(jià)。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，培養(yǎng)學(xué)生的道德思維遠(yuǎn)比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。
三、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力的現(xiàn)實(shí)途徑
道德思維是指人們對社會(huì)現(xiàn)象及自身行為從道德角度進(jìn)行觀察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進(jìn)行評價(jià)的思維活動(dòng)。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德思維能力，就是指導(dǎo)學(xué)生按照社會(huì)道德規(guī)范的要求，正確運(yùn)用科學(xué)的思維規(guī)律、思維方式、思維方法和藝術(shù)，觀察、分析和解決醫(yī)療實(shí)踐中的倫理道德難題，培養(yǎng)道德智慧以規(guī)范自身行為，完善自我，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患者關(guān)系的和諧發(fā)展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養(yǎng)和訓(xùn)練的。在醫(yī)學(xué)生道德智慧的培養(yǎng)中，歸根到底就是教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實(shí)踐手段進(jìn)行比較，選取達(dá)到道德行為目標(biāo)的最佳手段。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生道德思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)途徑包括：
1.理論教學(xué)是基礎(chǔ)，讓學(xué)生“學(xué)”起來。《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》是一門運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題的學(xué)科，理論性較強(qiáng)。要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用倫理學(xué)的理論、方法判斷、處理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會(huì)、人與自然關(guān)系的道德問題，離不開倫理學(xué)理論的指導(dǎo)。因此，我們必須高度重視《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的理論教學(xué)，這是醫(yī)學(xué)生未來進(jìn)行道德判斷、分析、決策的基礎(chǔ)。在理論教學(xué)中，有如下幾個(gè)問題是我們應(yīng)該加以注意的：一是理論教學(xué)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)著眼于實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)，完善醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的知識結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，而不是過分追求理論自身的系統(tǒng)性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時(shí)間突出重點(diǎn)，幫助學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論、基本方法。二是理論教學(xué)應(yīng)該注重聯(lián)系實(shí)際。理論教學(xué)的目的是為了指導(dǎo)實(shí)踐，為醫(yī)學(xué)生未來的臨床實(shí)踐服務(wù)，課堂教學(xué)應(yīng)幫助學(xué)生養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)他們關(guān)注現(xiàn)實(shí)道德生活的態(tài)度。三是傳授知識應(yīng)與發(fā)展能力相統(tǒng)一。理論教學(xué)是為能力培養(yǎng)服務(wù)的，不能只關(guān)注學(xué)生是否掌握了理論知識，還應(yīng)重視學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，讓每一個(gè)學(xué)生都參與到對倫理學(xué)相關(guān)理論的探求過程中來。只有經(jīng)過一次次學(xué)習(xí)過程中的感知、思考、討論、發(fā)言，才能確實(shí)提高學(xué)生的能力，開拓學(xué)生的思維，培養(yǎng)學(xué)生的道德思維能力。
2.引入案例，讓學(xué)生“想”起來。掌握了一定的倫理學(xué)理論和方法，并不意味著醫(yī)學(xué)生就已經(jīng)具有了正確進(jìn)行道德分析、判斷、決策及評價(jià)的能力。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德思維能力，實(shí)踐證明，引入案例教學(xué)法是正確的選擇。
案例教學(xué)法是指在教師的精心策劃和指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，運(yùn)用典型案例，讓學(xué)生在情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，最終提高學(xué)生素質(zhì)、培養(yǎng)能力的一種教學(xué)方法。案例是現(xiàn)實(shí)問題的縮影，它為培養(yǎng)學(xué)生的臨場決策能力和綜合素質(zhì)提供了一個(gè)訓(xùn)練的場所。通過具體案例的分析，展現(xiàn)一些真實(shí)的典型問題，讓學(xué)生進(jìn)入案例情景，設(shè)身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題，學(xué)會(huì)多方位思考，設(shè)想種種道德選擇的可能性，能幫助醫(yī)學(xué)生克服用一個(gè)角度、一種觀點(diǎn)、一種思維方式思考問題的局限。同時(shí)，它縮短了理論與實(shí)踐的距離，幫助學(xué)生站在具體醫(yī)療行為倫理決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學(xué)生處理、解決臨床倫理問題的能力。案例教學(xué)應(yīng)以學(xué)生為主體，精選案例，選取與講授內(nèi)容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問題應(yīng)有爭議性和討論的余地，存在著從各方面進(jìn)行研究分析和解釋的可能性。同時(shí)，不論是發(fā)生在身邊的現(xiàn)實(shí)事件、科研時(shí)遇到的倫理難題還是臨床發(fā)生的真實(shí)事件，案例應(yīng)具有典型意義。
3.積極組織課堂討論，讓學(xué)生“講”起來。課堂討論可以是針對某一醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行分析及討論，目的是使學(xué)生在討論中找到有關(guān)臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養(yǎng)道德情感。同時(shí)幫助教師從學(xué)生的論辯中發(fā)現(xiàn)教學(xué)及學(xué)生道德情感中存在的問題，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容及方法，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德思維能力，因?yàn)椋?dāng)一些富有個(gè)性的學(xué)生聚集在一起時(shí)，由于觀察問題、分析問題的不同角度，研究問題的不同方式，可能產(chǎn)生種種不同的觀點(diǎn)和解決問題的辦法。通過課堂討論中的比較、對照、切磋，同學(xué)之間就會(huì)有意無意地學(xué)習(xí)到他人思考問題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進(jìn)。組織課堂討論要求教師在課前對醫(yī)療實(shí)踐中的道德問題、道德現(xiàn)象、倫理困境設(shè)置討論題，并要求學(xué)生根據(jù)討論的問題廣泛收集資料、寫發(fā)言稿，積極參與討論。在此基礎(chǔ)上，教師應(yīng)在課堂參與討論并對學(xué)生的發(fā)言作簡要點(diǎn)評。課堂討論一是要求適宜的教學(xué)班級規(guī)模，班級人數(shù)太多會(huì)使許多人沒有發(fā)言機(jī)會(huì)，太少則不利于討論的進(jìn)行;二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質(zhì)，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現(xiàn)場局面，善于歸納和總結(jié)，只有這樣，課堂討論才能達(dá)到理想的效果。
4.開展實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生“動(dòng)”起來。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要增強(qiáng)教育教學(xué)效果，單靠課堂教學(xué)或單靠醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專職教師的教育可能是不夠的，讓學(xué)生在真實(shí)的道德實(shí)踐中學(xué)會(huì)道德分析和道德判斷是培養(yǎng)道德思維能力的重要途徑。我們的教育應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生走出課堂，到臨床實(shí)踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動(dòng)中發(fā)展品德。引入實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，一是可以組織學(xué)生就一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題進(jìn)行調(diào)研，如組織學(xué)生在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及問題的調(diào)研，也可以組織學(xué)生到醫(yī)院做導(dǎo)醫(yī)，體驗(yàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)還可以與醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)結(jié)合起來，通過引導(dǎo)學(xué)生在臨床見習(xí)時(shí)對臨床常見的倫理問題進(jìn)行思考和討論，使抽象空泛的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論在實(shí)踐中得到檢驗(yàn)和論證。這樣，既幫助醫(yī)學(xué)生更好地理解和接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、行為規(guī)范和基本范疇，又在臨床實(shí)踐中使學(xué)生的醫(yī)學(xué)技術(shù)和倫理決策能力都得到提高。
對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有效的道德思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)需要學(xué)生理性和思維參與的過程，因此，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課堂教學(xué)絕不是全部也絕不是終點(diǎn)。但是，課堂教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力的起點(diǎn)和重要平臺，如果能夠充分利用好這一平臺，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)開始思考醫(yī)療領(lǐng)域中各種道德問題、倫理現(xiàn)象，為未來的職業(yè)行為奠定道德基礎(chǔ)，無論是對醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是整個(gè)社會(huì)，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，無疑意義重大。
【關(guān)鍵詞】 案例教學(xué)法 倫理學(xué) 醫(yī)學(xué) 教學(xué)方法
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of case teaching in the teaching of Medical Ethnics. MethodsThe survey was conducted in 958 students to investigate the status of case teaching in the teaching of Medical Ethnics.ResultsOf all the students investigated， 98.2% thought that case teaching was “very attractive” or “attractive”， 95.6% were “satisfied” or “rather satisfied” with the teaching quality of Medical Ethnics， and 88.7% held that their ability in solving problems improved by case teaching.ConclusionCase teaching helps to improve the teaching quality and is of great significance in the teaching of Medical Ethnics.
［KEY WORDS］case teaching; ethics， medical; teaching methond
隨著醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革和公眾道德觀念的變化，醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中不斷有新的倫理問題出現(xiàn)。為提高醫(yī)學(xué)生分析、解決醫(yī)療實(shí)踐中倫理問題的能力，我們在《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程中運(yùn)用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，旨在探討案例教學(xué)法在《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)中的作用。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象
我院2004年級、2005年級各專業(yè)958名同學(xué)。
1.2 調(diào)查方法
采用問卷調(diào)查法，學(xué)生對問卷內(nèi)容認(rèn)真填寫。
2 結(jié)
果
98.2%的同學(xué)認(rèn)為案例教學(xué)法對他們“很有吸引力”和“有吸引力”; 95.6%的同學(xué)對《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課堂教學(xué)質(zhì)量表示“滿意”和“比較滿意”;88.7%的同學(xué)認(rèn)為案例教學(xué)法提高了自己解決實(shí)際問題的能力。
3 討
論
3.1 案例教學(xué)法的含義
案例教學(xué)法最早形成和運(yùn)用于20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，到40年代初具規(guī)模，后來廣泛運(yùn)用于市場營銷學(xué)、管理學(xué)等許多課程和專業(yè)的教學(xué)中。20世紀(jì)80年代以來，美國、加拿大、德國等西方國家在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中逐漸嘗試使用案例教學(xué)，后來在越來越多的國家得到推廣。20世紀(jì)90年代中期開始，我國的一些醫(yī)學(xué)院校也開始嘗試醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例教學(xué)。具體說來，案例教學(xué)法是在教師的精心策劃和指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，運(yùn)用典型案例，讓學(xué)生在情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，最終達(dá)到培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)的目的[1]。
案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力為基本價(jià)值取向。它所追求的不是要求學(xué)生找到惟一正確的答案，而是促使學(xué)生在開放的教學(xué)環(huán)境中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從案例的分析、討論中獲取知識和正確的思維方式。
3.2 案例教學(xué)法在《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)中的作用
3.2.1 能夠活躍課堂氣氛，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性 案例可以是發(fā)生在身邊的現(xiàn)實(shí)事件、科研時(shí)遇到的倫理難題，也可以是臨床發(fā)生的典型事件，它們來源于活生生的現(xiàn)實(shí)，具有直觀、形象、生動(dòng)的特點(diǎn)以及深刻、具體、豐富的背景，本身對學(xué)生就有一種吸引力，學(xué)生能在營造的情境中主動(dòng)地思考問題，自覺地參與學(xué)習(xí)和討論，從而能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，發(fā)揮學(xué)生的主體地位和主體作用。根據(jù)2006年11月對我院2004年級、2005年級各專業(yè)958名同學(xué)的問卷調(diào)查，98.2%的同學(xué)認(rèn)為案例教學(xué)法對他們“很有吸引力”和“有吸引力”。
3.2.2 有利于增強(qiáng)教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，提高課堂教學(xué)質(zhì)量 傳統(tǒng)的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)的形式主要是教師講、學(xué)生聽，信息由教師傳向?qū)W生，教師是主體，學(xué)生只是單純的信息接受器。在案例教學(xué)的過程中，教師與學(xué)生之間的關(guān)系是“師生互補(bǔ)，教學(xué)相輔”，學(xué)生積極參與，在分析案例和課堂討論等環(huán)節(jié)中發(fā)揮主體作用，而教師在整個(gè)過程中既是組織者、引導(dǎo)者，又是參與者，教師既要選擇好的劇本，即符合要求的教學(xué)案例，又要在課堂討論中審時(shí)度勢、因勢利導(dǎo)，讓每一個(gè)學(xué)生得到充分的發(fā)揮。案例教學(xué)使師生之間、學(xué)生之間的信息交流十分頻繁，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長。同時(shí)，案例教學(xué)對教師提出了更高的要求，教師應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的應(yīng)變和判斷能力，既能及時(shí)分析和解決教學(xué)過程中學(xué)生發(fā)現(xiàn)的新問題，也能夠?qū)W(xué)生的分析方法和結(jié)論加以客觀科學(xué)地評判和引導(dǎo)。例如，知情同意的案例以及本案例的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)問題、醫(yī)學(xué)史問題等，從而有利于提高課堂教學(xué)質(zhì)量。據(jù)上述問卷調(diào)查，95.6%的同學(xué)對《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的課堂教學(xué)質(zhì)量表示“滿意”和“比較滿意”。
轉(zhuǎn)貼于 3.2.3 有利于提高醫(yī)學(xué)生分析問題、解決問題的能力 醫(yī)學(xué)教學(xué)不能緊緊著眼于知識的積累，還必須注重能力的開發(fā)，追求知識活化率最大化，強(qiáng)化對醫(yī)學(xué)生倫理應(yīng)用能力的培養(yǎng)[2]。案例是現(xiàn)實(shí)問題的縮影，它為培養(yǎng)學(xué)生的臨場決策能力和綜合素質(zhì)提供了一個(gè)訓(xùn)練的場所。它通過展現(xiàn)一些真實(shí)的典型問題，讓學(xué)生進(jìn)入案例情景，設(shè)身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題；它縮短了倫理理論與實(shí)踐之間的距離，要求學(xué)生站在決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學(xué)生處理、解決臨床倫理問題的能力。據(jù)上述調(diào)查，88.7%的同學(xué)認(rèn)為案例教學(xué)法提高了自己解決實(shí)際問題的能力。
3.3 案例教學(xué)法的教學(xué)過程
案例教學(xué)不同于舉例。舉例比較簡單，可以隨時(shí)在教學(xué)中插入，不必精心準(zhǔn)備；而案例教學(xué)則是一個(gè)互動(dòng)的過程，它通過案例引出問題，引導(dǎo)學(xué)生深入討論，使他們身臨其境地處理問題，做出決策。一般說來，案例教學(xué)的過程應(yīng)包括以下步驟。
3.3.1 精選案例 案例教學(xué)法以案例為課堂教學(xué)的起點(diǎn)，案例選用不同，教學(xué)效果可大相徑庭，因此，精心選擇針對特定倫理問題的案例極為重要。好的案例應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①案例具有針對性，即案例內(nèi)容和講授內(nèi)容相符；②案例具有開放性，即案例中的倫理問題具有爭議性和可討論的余地，存在著從各方面進(jìn)行研究分析和解釋的可能性；③案例具有典型意義，內(nèi)容上既含醫(yī)學(xué)事實(shí)，又含倫理素材；既表現(xiàn)現(xiàn)實(shí)與倫理的沖突，又能讓學(xué)生一看就明白地掌握其倫理依據(jù)。
3.3.2 案例的分析與討論 這是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，是案例教學(xué)能否成功的關(guān)鍵。在討論中，允許學(xué)生自主發(fā)言，并可以相互辯駁。教師作為一個(gè)特殊的參與者應(yīng)該在討論中起到引導(dǎo)和啟示作用，使討論不至于偏離主題。討論可分為小組討論和全班討論。小組討論在于開發(fā)學(xué)生的大腦，通過互相討論、互相啟發(fā)、各抒己見，充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的創(chuàng)新思維，集思廣益，在此基礎(chǔ)上，推薦小組發(fā)言人。全班討論是整個(gè)案例教學(xué)過程的。教師要對課堂討論的內(nèi)容、程序進(jìn)行周密細(xì)致地安排，要努力營造寬松、活潑、無拘無束的討論氛圍。討論的形式可以豐富多彩，使學(xué)生能暢所欲言，真正做到教學(xué)相長，共同提高。最后，教師要對全班討論的結(jié)果進(jìn)行簡明扼要的歸納。
3.3.3 總結(jié) 這是整個(gè)案例教學(xué)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。總結(jié)實(shí)際上是教師對學(xué)生討論中意見的歸納和匯總，以便加深學(xué)生的認(rèn)識。對于一次完整的案例教學(xué)來說，這種總結(jié)十分重要。值得注意的是倫理的決策是“應(yīng)當(dāng)”或“不應(yīng)當(dāng)”，不存在“對”或“錯(cuò)”，解釋也不僅僅是一種解釋，答案也不僅僅是一個(gè)，需要面對特定環(huán)境、特定的醫(yī)療資源、病人的具體情況、家屬的態(tài)度以及你所掌握的知識進(jìn)行具體的分析。因此，教師評價(jià)案例時(shí)，主要是案例分析思路與結(jié)論是否呼應(yīng)，是否應(yīng)用了所學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的觀點(diǎn)，是否符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。
3.4 應(yīng)注意的幾個(gè)問題
3.4.1 案例教學(xué)法容易受到教學(xué)條件的限制 案例教學(xué)法要求班級規(guī)模盡量小，人數(shù)太多會(huì)使許多人沒有發(fā)言機(jī)會(huì)，太少，則不利于討論的進(jìn)行，一般以20人為宜。而我們的醫(yī)學(xué)課程多為大課，人數(shù)在120人左右，這樣的課堂難以真正達(dá)到案例教學(xué)的目的，使案例教學(xué)法受到一定程度的限制。
3.4.2 案例教學(xué)法對教師有較高的要求 運(yùn)用案例分析進(jìn)行教學(xué)，教師應(yīng)熟悉案例所涉及的理論知識，要對案例進(jìn)行加工、編輯、提出問題，同時(shí)又要有較強(qiáng)的組織能力，能夠控制現(xiàn)場局面，善于歸納和總結(jié)。因此，案例教學(xué)法對教師有較高的要求，要求教師有較高的理論水平和綜合素質(zhì)，對課堂管理有較高的組織駕馭能力。
1.高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育存在的問題
1.1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科組織建設(shè)和教育目標(biāo)達(dá)不到臨床實(shí)踐要求
受醫(yī)療水平和社會(huì)發(fā)展水平的限制，直到20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在我國才開始被重視，但其教育教學(xué)工作在我國剛剛起步，缺乏系統(tǒng)的、有針對性的指導(dǎo)和要求，明晰的學(xué)科定位和評價(jià)體系沒有形成，課程內(nèi)容也與臨床實(shí)踐脫離嚴(yán)重。有調(diào)查顯示，81家高等醫(yī)藥院校中，15家高校設(shè)置有3個(gè)?5個(gè)人文醫(yī)學(xué)教研室；48家高校只設(shè)置有1個(gè)2個(gè)人文醫(yī)學(xué)教研室，還有18家醫(yī)藥院校沒有設(shè)置人文醫(yī)學(xué)教研室，教學(xué)組織設(shè)置不健全。課程基本上由公共教學(xué)部來承擔(dān)，其主要任務(wù)和目標(biāo)也被定為提升醫(yī)學(xué)生的思想政治水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。這種模糊的學(xué)科定位和教育目標(biāo)嚴(yán)重影響了學(xué)科發(fā)展和教育教學(xué)。學(xué)生不明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論精髓，教師的授課內(nèi)容滿足不了臨床實(shí)踐的需求，使得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育未能取得實(shí)質(zhì)性的效果。
1.2師資隊(duì)伍建設(shè)情況不理想
醫(yī)學(xué)院校的人文底蘊(yùn)和綜合性大學(xué)相比還很薄弱，教師的知識結(jié)構(gòu)比較單一，師資隊(duì)伍學(xué)歷背景比較單一，既有倫理學(xué)專業(yè)背景，又有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師比較匱乏，參加過相關(guān)培訓(xùn)的較少。課程往往由公共教學(xué)部或社會(huì)科學(xué)部的教師擔(dān)任，教師的專業(yè)領(lǐng)域不是醫(yī)學(xué)，對醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿和醫(yī)療實(shí)踐中遇到的問題難以把握，因此難免陷人空泛、枯燥的教學(xué)模式。
1.3課程建設(shè)不規(guī)范，未充分結(jié)合臨床實(shí)踐
作為核心人文醫(yī)學(xué)課程，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)是比較規(guī)范的，但也存在一定問題。有調(diào)査顯示，不是所有醫(yī)學(xué)院校都將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)列為專業(yè)必修課，開課率和課時(shí)量距離實(shí)際需要還有很大距離。在33家接受調(diào)查的綜合性大學(xué)中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)平均學(xué)時(shí)只有27學(xué)時(shí)，部分高校在20學(xué)時(shí)以下，個(gè)別高校甚至沒有開設(shè)這門課程，距離理想目標(biāo)太遠(yuǎn)，還不到美國、法國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。要系統(tǒng)講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本概念和理論、基本原則及范疇、醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患關(guān)系的方法、臨床科研、醫(yī)療新技術(shù)引發(fā)的倫理問題等，在有限的時(shí)間內(nèi)已經(jīng)比較緊張，教師只能參照教材予以泛泛講解，無法充分結(jié)合臨床實(shí)踐及醫(yī)療熱點(diǎn)，更談不上提供實(shí)踐機(jī)會(huì)。
1.4忽視臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)
在西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“貫穿在醫(yī)學(xué)教育整個(gè)階段、有一定間隔并反復(fù)進(jìn)行”。在基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段、臨床實(shí)習(xí)前期、臨床實(shí)習(xí)中都融人了不同階段所需要的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識和臨床技巧，大大提高了教育的系統(tǒng)性、整體性、實(shí)際性，教育效果良好。我國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本安排在第5學(xué)期?第6學(xué)期，一個(gè)學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)。“基本上只是作為一門課程單獨(dú)開設(shè)，在其他臨床課程的教材和教學(xué)中，較少涉及倫理學(xué)的內(nèi)容，甚至某些技術(shù)應(yīng)用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及。”學(xué)生沒有接觸到臨床實(shí)踐就學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)猶如紙上談兵，味同嚼蠟，對醫(yī)學(xué)知識的掌握和運(yùn)用還停留在理論層面。
2.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育的探索
醫(yī)學(xué)院校必須將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科及課程建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)、教學(xué)模式、社會(huì)實(shí)踐各方面結(jié)合起來，完善醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育模式，才能豐富醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育內(nèi)涵。
2.1明確學(xué)科定位和教育目標(biāo)，提高學(xué)生臨床倫理素養(yǎng)
“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是人文醫(yī)學(xué)教學(xué)的主軸，它貫穿于醫(yī)學(xué)實(shí)踐各方面的始終，醫(yī)學(xué)的宗旨和醫(yī)療職業(yè)的價(jià)值、態(tài)度和行為準(zhǔn)則，無不是醫(yī)學(xué)倫理理念的凝化，醫(yī)學(xué)倫理也是醫(yī)生的必備品質(zhì)。”所以應(yīng)明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的地位，這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的恰當(dāng)學(xué)科定位。應(yīng)厘清教育目標(biāo)，著重培養(yǎng)學(xué)生對患者的人文關(guān)懷，正確的價(jià)值觀和職業(yè)操守，崇高的人生理想，培養(yǎng)學(xué)生用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法去解決、分析、評價(jià)臨床中的問題，這也是其教育和教學(xué)的最終目標(biāo)和落腳點(diǎn)。主要有以下五方面內(nèi)容：理解并踐行“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)精髓；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)；解決醫(yī)學(xué)倫理及法律、社會(huì)問題；醫(yī)患溝通能力與技巧；用倫理學(xué)方法去解決問題、分析問題的能力。
2.2充實(shí)和優(yōu)化師資隊(duì)伍，重視教師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)著力打造一支既有倫理學(xué)專業(yè)背景，又有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師隊(duì)伍。鼓勵(lì)在職教師進(jìn)修和培訓(xùn)，以提高專業(yè)素養(yǎng)。可以聘請德才兼?zhèn)涞木C合性大學(xué)教師以及社會(huì)知名學(xué)者作為外聘教師，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、單調(diào)的教學(xué)模式。聘請附屬醫(yī)院遴選相對穩(wěn)定的、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有較高教學(xué)能力的臨床醫(yī)師作為兼職教師隊(duì)伍，以高度的責(zé)任感和豐富的臨床、理論知識完成教學(xué)任務(wù)，提高學(xué)生的倫理素質(zhì)和解決實(shí)際問題的能力。
2.3改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提高臨床倫理價(jià)值決策能力在教學(xué)內(nèi)容上，擴(kuò)大教學(xué)內(nèi)容的外延，基本理論內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原理和規(guī)范，醫(yī)生職業(yè)道德和從業(yè)要求、臨床倫理原則、溝通技能；在此基礎(chǔ)上增加現(xiàn)代科技發(fā)展帶來的新的倫理問題、醫(yī)療實(shí)踐中的實(shí)際倫理問題，如器官倫理、生殖遺傳倫理、死亡倫理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題；除了基本理論內(nèi)容外，中國傳統(tǒng)醫(yī)德文化、國外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷史、醫(yī)院管理倫理學(xué)等外圍教學(xué)內(nèi)容可以供學(xué)生選修或作為教學(xué)參考。具體方法可以是：在課堂教學(xué)中，加人現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大家和古代名醫(yī)的生平紀(jì)事和學(xué)習(xí)、求學(xué)經(jīng)歷，或者以影片、紀(jì)錄片形式播放相關(guān)視頻，組織討論、情景模擬等，在提高教學(xué)的生動(dòng)性同時(shí)，學(xué)生受到傳統(tǒng)醫(yī)德和職業(yè)操守、大家風(fēng)范的影響，比單純灌輸效果要好。在解剖課程上，形成對尸體捐獻(xiàn)者默哀的教學(xué)慣例，提倡對生命致以尊重和逝者致以哀思。
在教學(xué)方法上，在完善已開展的“案例討論”、“共同參與式教學(xué)”、“視頻教學(xué)”的基礎(chǔ)上，大力倡導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)，如以問題為中心的教學(xué)、以小組為中心的教學(xué)和以病例為中心的教學(xué)等方法，這些教學(xué)方法是國外目前經(jīng)常采用的，但不宜照搬，而應(yīng)結(jié)合實(shí)際教學(xué)情況有選擇地借鑒。著重使用案例教學(xué)手段，結(jié)合正反案例，大力弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷、治病救人、崇尚科學(xué)、謙虛博愛的職業(yè)精神，反對缺乏仁愛、唯利是圖、麻木不仁的醫(yī)德淪喪的行為。同時(shí)結(jié)合臨床案例，對前沿的醫(yī)學(xué)倫理問題展開學(xué)術(shù)討論和研究，這樣全方位、全覆蓋的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育使學(xué)生“人耳、人腦、人心'
在教學(xué)設(shè)計(jì)上，貫徹倫理情境引人，主要選擇具有醫(yī)學(xué)倫理意義的臨床情景素材進(jìn)行教學(xué)：一是在課堂教學(xué)上摒棄原有的按教科書講解理論知識的形式，而要?jiǎng)?chuàng)設(shè)具體的醫(yī)療情境，把握情境教學(xué)中的情境引入、分析和回歸過程，將醫(yī)療情境和教師的分析總結(jié)相結(jié)合；二是引入臨床具體醫(yī)療病例，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)倫理素質(zhì)；三是恰當(dāng)把握情境教學(xué)的“度”，在引人臨床情境時(shí)，如何使學(xué)生面對真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，對其揭示和分析的度的把握，既不給行業(yè)造成負(fù)面影響，又能促進(jìn)學(xué)生盡早體驗(yàn)真實(shí)醫(yī)療情況，逐步適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，樹立對生命的敬畏和對職業(yè)精神的崇敬。
2.4拓展學(xué)習(xí)階段和評價(jià)形式，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)階段的管理和監(jiān)督
臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)階段和臨床階段的重要銜接環(huán)節(jié)，通過親身的診療和耐心的溝通，逐步適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，體會(huì)醫(yī)學(xué)真諦，培養(yǎng)溝通能力，樹立正確價(jià)值觀。“臨床醫(yī)學(xué)倫理通過對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和培訓(xùn)，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的價(jià)值理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，對臨床實(shí)踐發(fā)揮導(dǎo)向作用和對不道德的醫(yī)療進(jìn)行警示與懲戒，其目的是確保和增進(jìn)療效，提高治愈率，以圓滿完成救治患者的使命。”
和理論學(xué)習(xí)的階段不同，臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)習(xí)有以下特點(diǎn)：教學(xué)場所由單一的課堂轉(zhuǎn)為鮮活生動(dòng)的醫(yī)院各科室，教材由傳統(tǒng)的課本和幻燈片轉(zhuǎn)為患者和病例，教學(xué)方式由教師單純講授轉(zhuǎn)為在教師的指導(dǎo)下學(xué)生接觸患者和病例，在實(shí)際診療中進(jìn)行學(xué)習(xí)。從一定意義上說，國際醫(yī)學(xué)教育組織提出的對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備的最基本能力之一的職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，只有在臨床階段才能得到真正的踐行和檢驗(yàn)。我國學(xué)者提出：臨床教學(xué)別要加強(qiáng)人文精神的教育，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主、知情同意、不傷害、最優(yōu)化等原則貫穿于臨床各科教學(xué)中，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生做出相應(yīng)的倫理抉擇。
筆者建議，學(xué)校和醫(yī)院科教部門應(yīng)做到如下幾個(gè)方面：一是制定《臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理的基本要求和規(guī)范》，作為實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)要求和大綱。二是豐富和拓展醫(yī)學(xué)倫理實(shí)習(xí)的內(nèi)涵和外延，包括醫(yī)院制度與崗位職責(zé)、職業(yè)道德；醫(yī)患溝通能力與技巧；解決醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的法律、社會(huì)、醫(yī)患關(guān)系問題；與患者的情感溝通；臨床倫理思維決策與價(jià)值判斷能力。三是結(jié)合實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)中的科室輪轉(zhuǎn)具體情況，要求學(xué)生結(jié)合各科室的特點(diǎn)，深人了解并領(lǐng)會(huì)涉及的不同倫理思想和要求，并完成醫(yī)學(xué)倫理體驗(yàn)每日小結(jié)和出科總結(jié)。要求學(xué)生了解臨床問診、檢體、應(yīng)用輔助檢査和藥物、手術(shù)治療等過程中的倫理問題，重視與患者及其家屬的溝通和交流，完成臨床診治病例倫理總結(jié)。四是臨床實(shí)習(xí)中的醫(yī)學(xué)倫理師資問題。臨床帶教教師工作任務(wù)繁重，可以由臨床帶教教師和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科教師共同組成，基于醫(yī)療情境共同制定倫理實(shí)習(xí)計(jì)劃。其中臨床帶教教師負(fù)責(zé)選擇教學(xué)案例，并規(guī)定實(shí)習(xí)生完成倫理體驗(yàn)總結(jié)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師分出一部分教學(xué)課時(shí)進(jìn)科，結(jié)合理論指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐，并完成實(shí)習(xí)生倫理實(shí)習(xí)作業(yè)的評閱。
重視并加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)的管理與監(jiān)督，還應(yīng)建立有效的評價(jià)機(jī)制，從制度上保障臨床實(shí)習(xí)的管理和約束。主要方式有：以學(xué)生的自我改進(jìn)完善為目的，注重學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)歷的評價(jià)；通過實(shí)習(xí)考核手冊、床邊考核、網(wǎng)上自測等，加強(qiáng)評價(jià)結(jié)果的分析;及時(shí)反饋不足，充分發(fā)揮形成性評價(jià)的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。
2.5以社會(huì)服務(wù)為平臺，在醫(yī)療實(shí)踐中檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育成果
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門和醫(yī)療實(shí)踐緊密結(jié)合的應(yīng)用學(xué)科，只有深刻了解所處的社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)和科技發(fā)展現(xiàn)狀，才能利用倫理學(xué)知識更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要核心內(nèi)涵是醫(yī)德修養(yǎng)，是經(jīng)過歷代社會(huì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐逐漸沉淀而形成的，相對穩(wěn)定的具有中國醫(yī)學(xué)獨(dú)特思想的傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)者的職業(yè)道德。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的形成基礎(chǔ)也是醫(yī)療實(shí)踐。除了醫(yī)德修養(yǎng)外，當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更涉及到醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療科技、生命科學(xué)、衛(wèi)生保健、人類生態(tài)等更為廣泛的領(lǐng)域。所以，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)應(yīng)追求知識活化率最大化，加強(qiáng)與實(shí)踐的結(jié)合，重視對實(shí)踐的應(yīng)用和指導(dǎo)，強(qiáng)化對醫(yī)學(xué)生倫理應(yīng)用能力的培養(yǎng)。指導(dǎo)并感化學(xué)生始終以“除人類之病痛，助健康之完美”為己任，本著“醫(yī)者父母心”的職業(yè)精神和高度的社會(huì)責(zé)任感，開展各類社會(huì)實(shí)踐，積極送醫(yī)送藥;關(guān)愛弱勢群體，竭力助殘助幼；進(jìn)行醫(yī)療常識普及，提升民眾應(yīng)對突發(fā)事件的能力；組織社會(huì)調(diào)查，開展各類公益活動(dòng)。學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識奉獻(xiàn)社會(huì)的同時(shí)深刻理解醫(yī)學(xué)倫理的人文內(nèi)涵，提高其對醫(yī)學(xué)社會(huì)價(jià)值、道德價(jià)值的判斷能力。
[關(guān)鍵詞]生物醫(yī)學(xué)高新技術(shù) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 教育
[作者簡介]李義軍（1955- ），男，河南淮陽人，河南科技大學(xué)學(xué)院，副教授，主要從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)與研究工作。（河南 洛陽 471003）
[中圖分類號]G642.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1004-3985（2013）20-0186-02
生命科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的迅猛發(fā)展，使疾病的預(yù)防、診斷、治療手段和方式發(fā)生了革命性的變化，給人類帶來了極大的福祉，但隨著人類輔助生殖技術(shù)、基因技術(shù)、人類胚胎干細(xì)胞技術(shù)等廣泛研究與應(yīng)用，也引發(fā)了一系列的倫理道德難題，這些問題的解決已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了生物技術(shù)本身，需要相關(guān)人員合理運(yùn)用倫理學(xué)的方法作出理性的思考和道德的判斷，促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的健康發(fā)展。這對我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和教育工作來說，既是挑戰(zhàn)又是發(fā)展機(jī)遇。適應(yīng)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)高新技術(shù)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育模式是醫(yī)藥院校教育改革中的一個(gè)重要課題。
一、生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展背景下加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理教育的意義
1.當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理理念指導(dǎo)著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展方向和路徑選擇。醫(yī)學(xué)倫理能以一種理論體系、一定文化氛圍作用于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用，在實(shí)踐上對整個(gè)生命科學(xué)發(fā)展和社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步以倫理指導(dǎo)和道德控制，進(jìn)而影響醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為及涉及個(gè)體的生命、死亡、器官、性別等許多方面的醫(yī)學(xué)選擇。通過生物醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)行倫理指引和把握，可讓以呵護(hù)人的生命和健康為主要目標(biāo)的生物醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域印映人文和哲學(xué)之光，能站在道德哲學(xué)的高度以一種無形的專業(yè)理念強(qiáng)有力地制約關(guān)乎人類健康的整個(gè)生命科學(xué)領(lǐng)域的方向和路徑選擇。
2.當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理原則可規(guī)范生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的正確運(yùn)用。科學(xué)上某些發(fā)展應(yīng)用不當(dāng)而導(dǎo)致對人類傷害的事例不勝枚舉。最顯著的是原子能的開發(fā)，它為人類提供了新的能源，但也被應(yīng)用于軍事，成為屠殺的威懾武器。生物醫(yī)學(xué)高新技術(shù)臨床應(yīng)用，一方面給人類帶來了極大福祉，另一方面應(yīng)用不當(dāng)會(huì)帶來極大傷害（如基因技術(shù)和人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用）。只有遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，才能保證現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)高新技術(shù)正確運(yùn)用。
3.當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才成長有著重要作用。醫(yī)為仁學(xué)，是直接服務(wù)于人的生命科學(xué)。高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是成為一個(gè)合格醫(yī)生的前提，是醫(yī)生職業(yè)精神的靈魂。在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用臨床的工作環(huán)境中，對醫(yī)務(wù)工作者倫理道德素質(zhì)要求提高，只有認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尤其是生命倫理學(xué)，才會(huì)給醫(yī)學(xué)人才提供解決醫(yī)學(xué)高新技術(shù)道德難題的正確方向和思路，只有把技術(shù)與倫理統(tǒng)一起來，才能更好地進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)技術(shù)的作用和設(shè)備的潛力，不斷提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)倫理教育只有適應(yīng)了當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，才能培養(yǎng)出適應(yīng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展需求的醫(yī)學(xué)人才。
二、當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育存在的問題
1.我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育理念落后當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐。教育理念則是人們追求的教育理想，是建立在教育規(guī)律的基礎(chǔ)之上的。科學(xué)的教育理念能正確地反映教育的本質(zhì)和時(shí)代的特征，科學(xué)地指明前進(jìn)方向。受種種因素影響，我國醫(yī)藥院校在相當(dāng)長的時(shí)期課程設(shè)置仍停留在生物醫(yī)學(xué)的模式上，雖20世紀(jì)80年代初期在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，但在具體的實(shí)施中，教育理念相對落后于目前的醫(yī)療實(shí)踐，沒有給予醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程應(yīng)有的重視。
一是課程定位模糊。早在1993年英國總醫(yī)學(xué)委員會(huì)發(fā)表的《明日醫(yī)生》就提出，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)列為英國醫(yī)學(xué)課程的核心內(nèi)容之一。目前，在西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的主干專業(yè)課程。而在我國，許多醫(yī)學(xué)高校將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程劃歸為思想政治理論課體系，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在醫(yī)學(xué)教育中的專業(yè)性、特殊性、重要性認(rèn)識遠(yuǎn)沒確立；我國醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)倫理授課學(xué)時(shí)普遍偏少，總課時(shí)一般在18～36學(xué)時(shí)之間，不及美國、日本等國家同類課程學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。在如此有限的時(shí)間內(nèi)不大可能為學(xué)生在醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等領(lǐng)域作較為系統(tǒng)的講解，更談不上為他們提供將理論付諸實(shí)踐的機(jī)會(huì)。二是教育目標(biāo)空泛。歐美國家醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)均有著具體而明確的目標(biāo)，如“掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則、訓(xùn)練解決倫理問題的技能、內(nèi)化職業(yè)價(jià)值、促進(jìn)溝通技能等”。而我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育多以提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德品質(zhì)為目標(biāo)，教育目標(biāo)較為空泛，沒能體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)有的課程性質(zhì)及作用。三是課程設(shè)置不盡合理。我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)多在基礎(chǔ)課教學(xué)階段單獨(dú)開設(shè)，未能融入醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中。臨床課程的教材和教學(xué)中，極少涉及倫理學(xué)內(nèi)容，未涉及器官移植、基因技術(shù)、輔助生殖技術(shù)等生物醫(yī)學(xué)高新技術(shù)應(yīng)用中的倫理問題。學(xué)生學(xué)完課程后，最多只能了解一些醫(yī)學(xué)倫學(xué)的基本理論，很難培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的正確臨床倫理思維理念及解決臨床一系列倫理問題的能力。
2.教學(xué)內(nèi)容較為抽象。西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容廣泛而針對性強(qiáng)，涵蓋了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、從業(yè)法規(guī)、生命科學(xué)、溝通技能、與衛(wèi)生保健相關(guān)的社會(huì)問題以及對弱勢群體的特別關(guān)注等諸多方面。課程教學(xué)內(nèi)容則顯得抽象和空洞，偏重醫(yī)德理論說教，不能與醫(yī)學(xué)很好交融，未能重點(diǎn)圍繞醫(yī)療實(shí)踐中產(chǎn)生的與社會(huì)公眾關(guān)系密切的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)困境和難題展開，不能啟發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)未能取得實(shí)質(zhì)性的效果。
3.教學(xué)方法與手段落后。歐美國家醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)多采取主動(dòng)參與學(xué)習(xí)方式，教學(xué)方法和手段較為靈活多樣，非常重視結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，如進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理臨床查房、臨床病房教學(xué)等。而我國此課程教學(xué)方法相對單一，教學(xué)手段上較單調(diào)，幾乎都是大教室、大班級傳統(tǒng)灌輸知識的理論教學(xué)方法，不能緊密聯(lián)系醫(yī)療實(shí)際，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，沒能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，教學(xué)效果不理想。
4.缺乏具有臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)科研實(shí)踐背景的師資。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)的交叉學(xué)科，師資背景應(yīng)為接受過醫(yī)學(xué)與哲學(xué)社會(huì)科學(xué)的綜合訓(xùn)練培養(yǎng)。我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師專業(yè)背景主要為醫(yī)學(xué)專業(yè)或是哲學(xué)類專業(yè)，還有少數(shù)是衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，共同不足是欠缺將醫(yī)學(xué)倫理的理論與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)能力。一部分醫(yī)學(xué)院校至今仍無專門的教研機(jī)構(gòu)，更無專職教師，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)任務(wù)主要由學(xué)校思想政治理論課教師甚至是行政管理人員承擔(dān)，雖然現(xiàn)在教師中具有碩士和博士學(xué)位的教師比例越來越高，師資整體學(xué)歷水平有了提高，但具有醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷和倫理學(xué)知識背景的復(fù)合型教師依然匱乏。
三、改進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理教育的對策
1.確立科學(xué)教育理念。醫(yī)為精光之道，一個(gè)合格的醫(yī)學(xué)人才，具有良好醫(yī)德素質(zhì)是非常重要的。醫(yī)生職業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)是醫(yī)學(xué)專業(yè)的不可缺少的重要課程，特別在當(dāng)今生物高新醫(yī)學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用背景下，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育更為重要。醫(yī)學(xué)教育主管部門、醫(yī)學(xué)院校行政領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)部門、廣大醫(yī)學(xué)教育工作者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生應(yīng)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的重要性達(dá)成共識。借鑒歐美國家做法，將該課程作為醫(yī)學(xué)教育主干課程開設(shè)，加大課時(shí)、師資及其他教學(xué)條件的投入力度。根據(jù)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，結(jié)合醫(yī)學(xué)職業(yè)的內(nèi)在要求，確定注重素質(zhì)和能力提高的課程教學(xué)目標(biāo)，即通過教育，提供正確的職業(yè)價(jià)值觀、人文關(guān)愛精神；培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理意識，鍛煉其倫理分析、決策、評價(jià)和對臨床行為的指導(dǎo)能力。
2.創(chuàng)新醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)置。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門應(yīng)用倫理學(xué)學(xué)科，研究醫(yī)療臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究活動(dòng)乃至公共衛(wèi)生活動(dòng)中人們之間的道德關(guān)系及道德規(guī)范，其本身和醫(yī)療科研實(shí)踐緊密相連。我國醫(yī)學(xué)院校應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)置，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育課程的有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)倫理教學(xué)的“理論-實(shí)踐-理論”的良性循環(huán)。醫(yī)學(xué)專業(yè)課教學(xué)中應(yīng)增加相應(yīng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中隱蔽課程的應(yīng)用研究。倫理學(xué)課程設(shè)置可以靈活多樣，低年級醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)主要是對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)及圍繞醫(yī)患關(guān)系主題安排“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)”“衛(wèi)生法學(xué)”“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”課程，掌握醫(yī)學(xué)倫理基礎(chǔ)知識及與病人溝通的技巧。高年級可以安排“生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理”“醫(yī)學(xué)與社會(huì)”“醫(yī)療衛(wèi)生管理”“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)倫理學(xué)輔導(dǎo)”等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)課程，實(shí)習(xí)階段結(jié)合醫(yī)療臨床倫理難題進(jìn)行相關(guān)“醫(yī)學(xué)倫理討論會(huì)”等。
3.調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。首先，應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，及時(shí)更新調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。在保證課程體系結(jié)構(gòu)完整前提下，充實(shí)對基因技術(shù)應(yīng)用、現(xiàn)代生殖技術(shù)及器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用中的倫理問題以及衛(wèi)生保健、公民醫(yī)療保障等社會(huì)公眾密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理問題內(nèi)容，使課程教學(xué)內(nèi)容貼近時(shí)代需要和學(xué)生思想實(shí)際。其次，要針對不同專業(yè)（臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)等）、年級、學(xué)習(xí)階段的學(xué)生調(diào)整授課內(nèi)容的重點(diǎn)，使課程內(nèi)容和專業(yè)緊密聯(lián)系。
4.推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式變革。學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家，建立新型的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式，努力改變大班級、大課堂滿堂灌輸?shù)膯我徽n堂講授教學(xué)形式，在保證一定理論教學(xué)前提下，探索案例教學(xué)法、醫(yī)學(xué)倫理難題討論、醫(yī)患角色扮演、醫(yī)界楷模講座等在課程教學(xué)中的研究和應(yīng)用。增加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，如醫(yī)患沖突原因及調(diào)適專題調(diào)研、臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)倫理查房等，將課堂教學(xué)與課外實(shí)踐教學(xué)結(jié)合起來，增強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)德理論的理解、內(nèi)化和踐行，鍛煉其實(shí)際的倫理決策能力，提高其分析解決實(shí)際問題的能力，增強(qiáng)教學(xué)效果。
5.建立優(yōu)秀的師資隊(duì)伍。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究將倫理學(xué)的基本原則應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐規(guī)律的學(xué)科，是對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行道德審視的科學(xué)。應(yīng)用倫理學(xué)的特點(diǎn)要求講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的教師應(yīng)將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論和臨床科研實(shí)踐密切結(jié)合，既具有醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療實(shí)踐訓(xùn)練經(jīng)歷，又具有較高倫理學(xué)知識背景。從我國目前情況看，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍中復(fù)合型教師極少，建立一支優(yōu)秀學(xué)科師資隊(duì)伍是保證我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，各醫(yī)藥院校應(yīng)建立、完善專門教學(xué)科研機(jī)構(gòu)，配備具有相應(yīng)專業(yè)背景的專門從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的人員，重視選拔有培養(yǎng)前途的博士生、碩士生，形成一支結(jié)構(gòu)合理、專兼職比例適當(dāng)?shù)膸熧Y隊(duì)伍；其次，發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育委員會(huì)及各省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)的作用，制度化舉辦全國性或本省的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資培訓(xùn)班、專題研討班和醫(yī)學(xué)倫理研討會(huì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)臨床問題研討及教學(xué)研討，提高師資教學(xué)科研能力；再次，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師兼職醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立的生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)倫理委員會(huì)，經(jīng)常參與臨床器官移植、人類輔助生殖技術(shù)運(yùn)用等倫理問題討論及處理，提高其分析解決實(shí)際問題能力；最后，醫(yī)藥高校應(yīng)制度化選派有培養(yǎng)前途的年輕教師進(jìn)行國內(nèi)或國外（訪問學(xué)者）進(jìn)修學(xué)習(xí)，從而達(dá)到提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍素質(zhì)的目的。
[參考文獻(xiàn)]
〔關(guān)鍵詞〕公共衛(wèi)生倫理學(xué);公共衛(wèi)生;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);倫理思考
1公共衛(wèi)生倫理學(xué)的興起
1．1公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生倫理學(xué)
公共衛(wèi)生就是我們作為一個(gè)社會(huì)，為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動(dòng)［1］。這是1988年美國醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine)關(guān)于公共衛(wèi)生的里程碑式的定義。公共衛(wèi)生，是指組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的［2］。這是中國首次提出的公共衛(wèi)生定義，論及首次，僅僅因?yàn)橹袊鴮残l(wèi)生基本概念的探索和研究較少，但實(shí)際上，公共衛(wèi)生的實(shí)踐確是極其豐富的［3］。長期以來，公共衛(wèi)生對流行病學(xué)、傳染病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、政策法規(guī)方面的研究較多，而公共衛(wèi)生倫理問題的研究還處于開墾階段。公共衛(wèi)生倫理學(xué)是探討與促進(jìn)群體健康、預(yù)防疾病和傷害行動(dòng)相關(guān)的規(guī)范，主要關(guān)注群體層次的倫理學(xué)問題，特別是政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其成員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其成員、公民的義務(wù)和責(zé)任等問題。它一方面用于指導(dǎo)培養(yǎng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的專業(yè)精神，以維護(hù)公眾的信任;另一方面，闡明指導(dǎo)公共衛(wèi)生政策與措施的倫理價(jià)值，以促進(jìn)人群健康和社會(huì)公正［4］。簡而言之，公共衛(wèi)生倫理學(xué)是一門旨在探究與公共衛(wèi)生行動(dòng)有關(guān)的行為規(guī)范的倫理學(xué)科［5］。
1．2公共衛(wèi)生倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)
公共衛(wèi)生問題是醫(yī)學(xué)非常重要的一個(gè)組成部分，公共衛(wèi)生的倫理問題也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須重視的問題。但是，公共衛(wèi)生倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容側(cè)重面不同，因此，應(yīng)建立不同的倫理框架。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以醫(yī)患關(guān)系為中心，以個(gè)體的生命健康為主題，重視對個(gè)體權(quán)利的保護(hù)。20世紀(jì)60年代，人體試驗(yàn)、器官移植、生殖技術(shù)、生態(tài)污染這些倫理問題擴(kuò)展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究范疇，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)入生命倫理學(xué)階段。生命倫理學(xué)仍然以個(gè)體權(quán)利為中心，強(qiáng)調(diào)病患個(gè)人的理性自主。1989年美國著名生命倫理學(xué)家比徹姆和丘卓斯合著《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》一書，提出自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，成為指導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的基本的四原則。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生以流行病、傳染病的防治為重點(diǎn)，現(xiàn)代公共衛(wèi)生除了應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件外，越來越關(guān)注社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)因素影響下的健康問題，以及生命科學(xué)技術(shù)發(fā)展下的社會(huì)政策和法規(guī)問題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)側(cè)重的是群體健康和社會(huì)的整體價(jià)值。新世紀(jì)以來，越來越多的生命倫理學(xué)家認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則已經(jīng)不能完全適用于解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理學(xué)問題，開始探索公共衛(wèi)生倫理學(xué)的倫理框架。西方較早的學(xué)者有NancyKass［6］和Upshur［7］以及2003年國內(nèi)《公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理學(xué)》一文［8］，試圖探索公共衛(wèi)生倫理學(xué)的適用原則和倫理框架。2002年美國公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)關(guān)于“公共衛(wèi)生的倫理實(shí)踐原則”中，提出12條應(yīng)該性原則(PublicHealthShould)，內(nèi)容涉及疾病預(yù)防、個(gè)人權(quán)利、社區(qū)健康、尊重個(gè)人和社區(qū)文化、保護(hù)環(huán)境及公眾信任等［9］。在《試論公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則》一文中［10］，提出公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則應(yīng)該是:效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則。
2公共衛(wèi)生倫理學(xué)的思考方式
2．1適度多元化，避免主義化
功效、自由和平等，這些是公共衛(wèi)生領(lǐng)域中最基本的、合理的、獨(dú)立的倫理價(jià)值觀，當(dāng)這些倫理價(jià)值發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)該制約平衡，任何一個(gè)都不是絕對優(yōu)先的。重要的是，如何做到制約平衡?當(dāng)功效與自由發(fā)生沖突時(shí)，要考慮當(dāng)前獲得的功效是否值得犧牲相當(dāng)多的個(gè)人自由。通常，人們會(huì)選擇最低程度地限制個(gè)人自由以取得最大社會(huì)功效。功效主義、自由主義或平等主義任何一個(gè)主義都不適合解決公共衛(wèi)生的倫理問題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的相稱性原則就是基于這種思考。當(dāng)人們比較功效、自由和平等哪個(gè)更優(yōu)先時(shí)，不能固定化，而是要結(jié)合具體的情境，包括醫(yī)療資源供給、疾病性質(zhì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公眾信任度等。當(dāng)然，功效、自由和平等并不是所有情境下都發(fā)生沖突，三者可以同時(shí)取得。
2．2處在關(guān)系中的思考方式
處在關(guān)系中的思考方式［11］認(rèn)為公共衛(wèi)生的倫理問題應(yīng)該基于關(guān)系中的自主、關(guān)系下的社會(huì)正義和關(guān)系中的社會(huì)團(tuán)結(jié)。公共衛(wèi)生的實(shí)踐需要一種社會(huì)團(tuán)結(jié)和互相信任的氛圍，特別是得到處于社會(huì)不利地位的人們的信任和支持。女性主義和社群主義視角將對個(gè)人權(quán)利的重視轉(zhuǎn)移到關(guān)系中來，公共衛(wèi)生倫理也需引入這種關(guān)系的視角。關(guān)系中的個(gè)人自主。即使我們談?wù)撟鹬貍€(gè)人自，這種自也不是絕對的。個(gè)人總是存在于歷史的、社會(huì)的、政治的背景中，只有和其他個(gè)人產(chǎn)生互動(dòng)和關(guān)系才能突出個(gè)體的身份和權(quán)利。個(gè)體的健康狀態(tài)也不可避免地受到特定歷史、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的影響，即便與生物遺傳因素相關(guān)，也存在于家族譜系的關(guān)系之中。關(guān)系中的個(gè)人是社會(huì)結(jié)構(gòu)中的個(gè)人，不可能完全平等。建立在關(guān)系中的社會(huì)正義。不同于羅爾斯《正義論》中提出的分配正義，IrisMarionYoung1990年在《正義與不同的政策》書中提出基于社會(huì)結(jié)構(gòu)的社會(huì)正義，即存在五種不公正的社會(huì)壓迫形式:剝削(Ex-ploitation)、邊緣化(Marginalization)、無權(quán)力(Powerless-ness)、文化帝國主義(Cultureimperialism)和暴力(Vio-lence)［12］。這種社會(huì)正義是一種對人們處于社會(huì)結(jié)構(gòu)中的關(guān)系式的理解。人們要盡量去糾正不同關(guān)系組群之間的不公正，而不是強(qiáng)化這種不公正。Powers和Fa-den2008年在《社會(huì)正義:公共衛(wèi)生和健康政策的道德基礎(chǔ)》一書中［13］，提出社會(huì)正義是公共衛(wèi)生最基本的道德辯護(hù)，與Young的關(guān)系組群不同，他們認(rèn)為社會(huì)正義基于可以衡量人類幸福的六個(gè)維度:健康、個(gè)人安全、理性、尊重、依戀和自主。這幾種不同維度是互相滲透和互相影響的。關(guān)系視野下的公共衛(wèi)生倫理學(xué)應(yīng)該特別重視識別和揭示復(fù)雜人際網(wǎng)中處于特權(quán)和處于不利的群體。關(guān)系中的社會(huì)團(tuán)結(jié)。一些生命倫理學(xué)家提出團(tuán)結(jié)也是公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本價(jià)值觀。一個(gè)社會(huì)的法律、機(jī)構(gòu)和習(xí)俗就代表著這個(gè)社會(huì)的行動(dòng)方式，就像個(gè)人行為表達(dá)出個(gè)人動(dòng)機(jī)一樣，社會(huì)的行動(dòng)也表達(dá)出社會(huì)群體的信念［14］。社會(huì)團(tuán)結(jié)強(qiáng)調(diào)的是一種利他性和互惠關(guān)系，關(guān)系中處于不利地位的群體尤其能從同情和移情的互助中受益。公共衛(wèi)生中，通常處于社會(huì)地位最低和最沒有權(quán)勢的群體的健康風(fēng)險(xiǎn)越大，我們應(yīng)該更多考慮這些群體。生存、安全是整個(gè)人類的共同利益，我們不能把不利的群體或社會(huì)當(dāng)作他們，有優(yōu)勢的群體或社會(huì)當(dāng)作我們，不管我們還是他們，在公共衛(wèi)生倫理中，健康和幸福永遠(yuǎn)是人類共同的利益追求。
3公共衛(wèi)生倫理學(xué)研究內(nèi)容及相關(guān)倫理問題
3．1疾病防治中的倫理問題
3．1．1傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。
公共衛(wèi)生一直關(guān)注傳染性疾病、流行性疾病和危機(jī)事件。人類歷史上曾數(shù)次爆發(fā)過大規(guī)模的天花、鼠疫等烈性傳染性疾病，數(shù)以萬計(jì)的人在瘟疫中喪生。雖然這些疾病有的已經(jīng)滅絕，有的只是小規(guī)模再發(fā)，但新的傳染性疾病仍時(shí)有發(fā)生。在面對傳染性疾病時(shí)，公共衛(wèi)生的倫理問題主要體現(xiàn)在以下沖突，即監(jiān)管與隱私權(quán)的沖突;強(qiáng)制疫苗、測試和治療與是否對醫(yī)學(xué)干預(yù)的知情同意權(quán)的沖突;強(qiáng)制社會(huì)隔離的措施與個(gè)人自由權(quán)利的沖突;政府對公眾的義務(wù)、管理能力與信息透明性的社會(huì)不安定之間的沖突。
3．1．2非傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。
近幾十年，心臟病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等非傳染性疾病(NCDs)的致死率已占到全世界死亡率的63%。聯(lián)合國2011年在紐約召開關(guān)于非傳染性疾病預(yù)防與控制大會(huì)，這是繼AIDS以后聯(lián)合國大會(huì)第二次召開健康疾病相關(guān)議題的會(huì)議，敦促世界各國做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美國特別關(guān)注肥胖和超重，以及相關(guān)的飲食習(xí)慣、生態(tài)問題［16］。非傳染性疾病主要與生活方式、行為方式、環(huán)境因素相關(guān)，它主要的倫理問題涉及個(gè)體健康和行為對他人、社會(huì)的責(zé)任、政府的責(zé)任與個(gè)人自由、社會(huì)公正。
3．2以群體為單位的倫理問題
3．2．1弱勢人群、重點(diǎn)人群的倫理問題。
社會(huì)弱勢群體是由于自身原因或社會(huì)原因造成的出現(xiàn)生活障礙的人群，比如年老體弱者、殘疾人、貧困人口等。重點(diǎn)人群主要指兒童和孕產(chǎn)婦。在《兒童健康，公共衛(wèi)生》這篇文章中［17］，作者認(rèn)為兒童應(yīng)該受到有益的干預(yù)措施以保護(hù)健康，這些措施包括常規(guī)疫苗、新生兒篩查、營養(yǎng)攝入和早期疾病的預(yù)防。孕產(chǎn)婦需開展孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視。這些群體涉及到的倫理問題主要有政府責(zé)任與義務(wù)、國家父權(quán)干涉與家長自由、衛(wèi)生公平與效率、衛(wèi)生資源合理分配。
3．2．2特殊人群倫理問題。
這部分群體包括女同性戀、男同性戀、變性人、雙性人(LGBT)，他們因?yàn)椴煌姆N族、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位屬于不同的個(gè)體，只是因?yàn)榕c性相關(guān)的特殊性集合在一起。實(shí)際上，LGBT每一個(gè)字母都代表不同的群體，他們有各自的健康倫理問題。社會(huì)受二元論思想影響，男女兩性以及兩性結(jié)合的思想根深蒂固，LGBT因?yàn)閯?dòng)搖了社會(huì)主流思想而處于非主流地位，很多人根本不愿公開自己的身份，無法享受一般公民基本的權(quán)利。LGBT的倫理問題主要有社會(huì)公正、尊重與寬容、隱私保護(hù)、AIDS倫理［18］。
3．2．3醫(yī)務(wù)人員面向社會(huì)服務(wù)的倫理問題。
醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)對病人和對社會(huì)的雙重義務(wù)。在對社會(huì)的義務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員主要承擔(dān)面向社會(huì)預(yù)防保健的責(zé)任、提高生命質(zhì)量的責(zé)任、參加搶險(xiǎn)救災(zāi)的責(zé)任、發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的責(zé)任。預(yù)防保健指向公眾進(jìn)行健康教育宣傳，提高公民的健康素養(yǎng)的基本知識與技能。搶險(xiǎn)救災(zāi)是指在發(fā)生突發(fā)公共事件時(shí)，及時(shí)趕赴現(xiàn)場，提供健康服務(wù)。發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)指不斷鉆研醫(yī)學(xué)知識，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員提供公共健康服務(wù)時(shí)主要的倫理問題有醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)、疫病流行時(shí)的資源分配、政府的職能、國際組織的作用。
3．3公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題
公共衛(wèi)生政策制定需要對其目標(biāo)設(shè)定和價(jià)值取向進(jìn)行深入反思。公共衛(wèi)生政策制定一定要兼顧效益與公平。公共衛(wèi)生政策要提高政府的公共醫(yī)療服務(wù)水平，使人人都享有基本醫(yī)療保健，最重要的是集中公共資源提供真正的公共產(chǎn)品，比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障，有責(zé)任采取有效措施不斷改善公共衛(wèi)生等措施在內(nèi)的預(yù)防疾病的條件，建立基本醫(yī)療保障制度，以解決弱勢群體看病難的問題［19］。
3．4生物科學(xué)影響下的倫理問題
生物科學(xué)的發(fā)展也帶給公共衛(wèi)生新的倫理問題。比如，器官移植發(fā)展及相關(guān)的政策法規(guī)不僅會(huì)影響臨床治療，也會(huì)對整個(gè)社會(huì)產(chǎn)生影響。人類基因組計(jì)劃(HGP)、生物銀行(Biobank)也是醫(yī)學(xué)倫理與公共衛(wèi)生倫理共同關(guān)注的問題。HGP由美國科學(xué)家1985年提出，1990年正式啟動(dòng)，2005年完成，是人類為探索自身奧秘邁出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深層次地認(rèn)識人體，通過基因診斷和基因治療戰(zhàn)勝疾病和促進(jìn)健康;另一方面卻引起隱私權(quán)、人類尊嚴(yán)的褻瀆、基因歧視等倫理問題。近幾年來，生物銀行獲得了公眾的廣泛支持，但也帶來倫理的、法律的和社會(huì)的(ELSI)各種問題，包括社會(huì)公正、個(gè)人自主知情同意、基因咨詢和意外發(fā)現(xiàn)(IFs)的處理［20］。
3．5涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查問題
為了維護(hù)人的尊嚴(yán)，保護(hù)人的生命和健康，一切涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用，都必須經(jīng)過倫理審查委員會(huì)(IRB)的審查。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究最核心的倫理問題是受試者的知情同意。受試者招募可能是弱勢群體，有些研究是針對某特定人群和社區(qū)的健康需求，所有人體試驗(yàn)的研究目的最終是為了促進(jìn)整個(gè)人類的健康，這些都與公共衛(wèi)生倫理密切相關(guān)。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的倫理問題主要有個(gè)人或社區(qū)知情同意、風(fēng)險(xiǎn)利益的公平分配、利益沖突、國際合作的倫理審查。
4公共衛(wèi)生倫理學(xué)的未來發(fā)展
關(guān)鍵詞 倫理知識；醫(yī)務(wù)人員；調(diào)查研究
中圖分類號：R-052 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0018-03
Investigation of the ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai and the suggestion
CHU Jue1， ZHOU Feng2， LOU Lingzhi3， TAO Qiongying4， CHEN Huifang5（1.Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China； 2. Nanjingdonglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200003， China； 3.Shimenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China； 4.Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China； 5.Pengpu Community Health Service
Center of Jingan District， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the cognition of ethical knowledge in the medical staffs in Shanghai community health service centers. Methods： From June to August 2016， a questionnaire survey was conducted within 7 552 medical staffs in 245 community health service centers in Shanghai with stratified sampling method. Results： The number of people who knew very well， basically understood， knew very little and did not understand completely were 536（7.1%）， 5 411（71.7%）， 1 536（20.3%） and 69（0.9%） in 7 552 medical staffs， respectively. There were obvious differences in the understanding of ethical knowledge among the medical staffs with different positions， titles and academic qualifications. Conclusion： The degree of understanding of ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai remains to be improved. The study and application of ethical knowledge should be strengthened.
KEY WORDS ethical knowledge； medical staff； questionnaire survey
社^醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中的倫理建設(shè)是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作監(jiān)督評價(jià)體系的重要組成部分，它直接影響服務(wù)人群對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的接受程度和滿意程度[1]。醫(yī)務(wù)人員除具備專業(yè)知識和技能外，還需擁有與職業(yè)相匹配的醫(yī)學(xué)倫理知識和醫(yī)德修養(yǎng)，只有這樣才能為患者提供全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2-3]。目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)方面還存在較大缺陷，為了強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理教育和制度建設(shè)，本文對上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療、管理人員進(jìn)行了醫(yī)學(xué)倫理知識普及情況的調(diào)查，旨在掌握社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理知識了解程度，為醫(yī)學(xué)倫理知識教育和制度建設(shè)提供參考。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象
調(diào)查對象為上海市16個(gè)區(qū)域、245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”），采取分層抽樣方法，在各年齡組中隨機(jī)選取調(diào)查對象。具體為在崗職工150人以下的中心抽取30人、150人及以上中心抽取40人，共抽取7 590名醫(yī)務(wù)人員。
1.2 調(diào)查方法
問卷設(shè)計(jì)參考2008年人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》[4]和2010年馮澤永主編的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》[5]，共發(fā)放問卷7 590份，回收有效問卷7 552份，有效應(yīng)答率99.5%。
1.3 調(diào)查內(nèi)容
調(diào)查問卷分3部分，第一部分為調(diào)查對象的基本信息，包括性別、出生日期、崗位職稱等；第二部分為對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)識的自我感覺；第三部分包括對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究內(nèi)容、對倫理學(xué)知識的具體評判等。題型為單選和多選題。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用Excel建立數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P
1.5 |量控制
標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查過程，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，對調(diào)查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行規(guī)范化處理。問卷回收后嚴(yán)格按照隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行問卷抽樣調(diào)查。最后隨機(jī)抽取5%的調(diào)查對象進(jìn)行復(fù)核。
2 結(jié)果
2.1 樣本人群的基本情況
7 552名調(diào)查對象中，男性2 084人（27.6%）、女性 5 468人（72.4%）。
按照年齡段進(jìn)行劃分，35歲及以下3 049人（40.4%），50歲以下3 841人（50.9），50歲以上662人（8.7%）。
全科醫(yī)生2 590人（34.3%），中醫(yī)醫(yī)生816人（10.8%），公共衛(wèi)生醫(yī)生1 295人（17.1%），醫(yī)技人員258人（3.4%），護(hù)士1 682人（22.3%），行政人員911人（12.1%）。
醫(yī)務(wù)人員中，高級職稱353人（4.7%），中級職稱3 843人（50.9%），初級職稱3 356人（44.4%）。大學(xué)本科及以上5 255人（69.6%），大專學(xué)歷1 887人（25.0%），高中、中專學(xué)歷373人（5.0%），初中及以下37人（0.4%）。市區(qū)4 881人（64.7%），郊區(qū)2 671人（35.3%）。
2.2 對倫理學(xué)知識總體了解情況
醫(yī)務(wù)人員對倫理學(xué)知識非常了解、基本了解、了解很少和完全不了解的分別為536人（7.1%），5 411人（71.7%），1 536人（20.3%）和69人（0.9%）。
2.3 對倫理學(xué)研究內(nèi)容的了解情況
調(diào)查對象正確了解倫理學(xué)研究內(nèi)容的為3 894人（51.6%）。公共衛(wèi)生醫(yī)生正確了解的人數(shù)為745人（57.5%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員正確了解的人數(shù)為191人（54.1%），得分率高于初、中級；本科及以上人員正確了解的人數(shù)為2 762人（52.6%），高于其他學(xué)歷；城市人員正確了解的人數(shù)為2 582人（52.9%），得分率高于郊區(qū)。
2.4 對醫(yī)德行為的正確了解和評價(jià)情況
調(diào)查對象正確了解和評價(jià)醫(yī)德行為的人數(shù)為5 744人（76.1%）。護(hù)理人員正確得分人數(shù)為1 018人（60.5%），得分率高于其他崗位；初級職稱人員正確得分人數(shù)為2 567人（76.5%），得分率高于中、高級；本科及以上人員正確得分人數(shù)為4 062人（77.3%），得分率高于其他學(xué)歷；城市人員正確得分人數(shù)為3 746人（76.7%），得分率高于郊區(qū)。
2.5 對保護(hù)患者隱私的了解情況
調(diào)查對象正確了解保護(hù)患者隱私的人數(shù)為3 659人（48.5%）。中醫(yī)醫(yī)生該項(xiàng)目得分人數(shù)為421人（51.6%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為190人（53.8%），得分率高于初、中級；初中學(xué)歷人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為22人（59.5%），得分率高于其他學(xué)歷；城市與郊區(qū)人員該項(xiàng)目人數(shù)百分比基本持平。
2.6 對不違背醫(yī)學(xué)理論、不傷害原則的了解情況
調(diào)查對象正確了解不違背醫(yī)學(xué)理論、不傷害原則的人數(shù)為6 952人（92.1%）。醫(yī)技人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為243人（94.2%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為334人（94.6%），得分率高于初、中級；本科及以上人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為4 871人（92.7%），得分率高于其他學(xué)歷；郊區(qū)人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為2 496人（93.4%），得分率高于城市。
2.7 對輔助檢查注意事項(xiàng)的了解情況
調(diào)查對象正確了解輔助檢查注意事項(xiàng)的人數(shù)為7 329人（97.0%）。醫(yī)技人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為255人（98.8%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為343人（97.2%），得分率高于初、中級；高中、中專人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為364人（97.6%），得分率高于其他學(xué)歷；郊區(qū)人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為2 601人（97.4%），得分率高于城市。
2.8 對器官移植倫理的了解情況
調(diào)查對象正確了解器官移植倫理的人數(shù)為3 930人（52.0%）。公共衛(wèi)生醫(yī)生該項(xiàng)目得分人數(shù)為724人（55.9%），得分率高于其他崗位；中級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為2 024人（52.7%），得分率高于初、高級；初中學(xué)歷人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為21人（56.8%），得分率高于其他學(xué)歷；郊區(qū)人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為1 398人（52.3%），得分率高于城市。
2.9 對臨終關(guān)懷主要內(nèi)容的了解情況
調(diào)查對象正確了解臨終關(guān)懷主要內(nèi)容的人數(shù)為7 010人（92.8%）。全科醫(yī)生該項(xiàng)目得分人數(shù)為2 471人（95.4%），得分率高于其他崗位；中級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為3 624人（94.3%），得分率高于初、高級；本科及以上人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為4 928人（93.8%），得分率高于其他學(xué)歷；城市人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為4 549人（93.2%），得分率高于郊區(qū)。
2.10 對冷凍胚胎處理的了解情況
調(diào)查對象正確了解冷凍胚胎處理的人數(shù)為5 619人（74.4%）。醫(yī)技人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為213人（82.6%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為273人（77.3%），得分率高于初、中級；本科及以上人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為4 027人（76.6%），得分率高于其他學(xué)歷；郊區(qū)人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為2 069人（77.5%），得分率高于城市。
2.11 對醫(yī)學(xué)研究受試者保障的了解情況
調(diào)查對象正確了解醫(yī)學(xué)研究受試者保障的人數(shù)為4 106人（54.4%）。公共衛(wèi)生醫(yī)生該項(xiàng)目得分人數(shù)為761人（58.8%），得分率高于其他崗位；初級職稱人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為1 865人（55.6%），得分率高于中、高級；高中、中專人員該項(xiàng)目得分人數(shù)為215人（57.6%），得分率高于其他學(xué)歷；城市人T該項(xiàng)目得分人數(shù)為2 679人（54.9%），得分率高于郊區(qū)。
3 討論
3.1 倫理學(xué)知識了解程度仍有待提高
上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體從業(yè)人員對倫理學(xué)知識了解很少和完全不了解的人數(shù)百分比達(dá)到20.3%和0.9%，在醫(yī)療、護(hù)理和行政人員中均有一定比例。對倫理學(xué)知識的掌握情況雖然未必會(huì)影響基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水準(zhǔn)的發(fā)揮，但卻能夠有效促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛，保護(hù)患者自身權(quán)益，并增加患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療信任感[6-7]。
3.2 倫理學(xué)中醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)認(rèn)知不足
在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的一系列因素中，除醫(yī)學(xué)診斷和治療過程以外，醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)認(rèn)知不足已逐漸發(fā)展成為主要影響因素[1，6]。本研究中，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員正確了解保護(hù)患者隱私、器官移植倫理的人數(shù)百分比分別為48.5%，52.0%%。作為國內(nèi)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療發(fā)展水平較為領(lǐng)先的城市，上海的社區(qū)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識教育和培訓(xùn)仍然任重道遠(yuǎn)。
3.3 不同崗位、職稱、學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員對倫理學(xué)認(rèn)知有較大差距
倫理學(xué)知識是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的基本理論知識，在醫(yī)學(xué)院校中均應(yīng)開設(shè)倫理學(xué)課程，入職教育和繼續(xù)教育階段也應(yīng)囊括倫理學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容 [8-9]。在本研究中，以不同崗位的醫(yī)務(wù)人員對倫理學(xué)知識的了解程度為例，全科醫(yī)生對倫理學(xué)知識非常了解、基本了解的人數(shù)百分比為48.1%和37.4%；醫(yī)技人員對倫理學(xué)知識非常了解、基本了解的人數(shù)百分比為3.7%和3.6%，不同崗位間出現(xiàn)如此巨大的差異，將會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。在開展醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)技人員承擔(dān)了重要的職責(zé)，其中進(jìn)行的部分檢查操作可能具有侵入性，與患者接觸的程度甚至超過了部分臨床醫(yī)、護(hù)人員。其他崗位的工作人員也分別承擔(dān)了不同的工作，都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)組成部分，理應(yīng)不存在倫理學(xué)知識上的顯著差異。
4 建議
4.1 醫(yī)學(xué)院校需加強(qiáng)倫理學(xué)知識教學(xué)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的學(xué)科知識結(jié)構(gòu)存在較大差異。建議在各級各類醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一開設(shè)倫理學(xué)課程，為將來入職提供倫理學(xué)知識儲備。
4.2 入職教育應(yīng)重視對倫理學(xué)知識的培訓(xùn)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在崗前考核倫理學(xué)知識水平，以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)下的新型醫(yī)患關(guān)系。入職教育中同時(shí)增加崗位倫理學(xué)知識內(nèi)容，結(jié)合工作地點(diǎn)、針對患者特征，提高倫理學(xué)知識水平。
4.3 在繼續(xù)教育中加入倫理學(xué)知識
繼續(xù)教育是提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力的主要方式之一，倫理學(xué)知識應(yīng)與科研、論文寫作、學(xué)術(shù)進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流共同成為繼續(xù)教育的主要方式，并納入職稱評定、年終考核及任用提拔的考核依據(jù)之中。
4.4 在醫(yī)療服務(wù)中重視倫理學(xué)知識應(yīng)用
倫理學(xué)知識最終將體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程當(dāng)中，并通過醫(yī)患關(guān)系、患者體驗(yàn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度進(jìn)行反饋。因此，必須建立一整套有利于保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的倫理制度，在法制框架下調(diào)整、規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中出現(xiàn)的倫理問題，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員全身心投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，也讓患者得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及身、心體驗(yàn)。
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