時間：2023-02-08 15:39:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床護理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
我院2000年1月～2007年12月收治的重癥病毒肝炎患者共15例,男性9例,女性6例,年齡20～62歲。
2結(jié)果
本組病例搶救成功9例,成功率60%;死亡6例,其中,4例為搶救后出現(xiàn)嚴重的肝性腦病,另2例為治療過程中出現(xiàn)嚴重的消化道出血。
3護理
本組病例病情危重,搶救難度大,成功率僅達60%,與往年相比提高了1%。其臨床護理的要點主要有以下幾個方面。
3.1加強心理護理
重癥肝炎的患者,大都有病毒性肝炎病史,而病毒性肝炎是一種傳染性疾病,目前又缺乏特效的治療,有的患者發(fā)病后出現(xiàn)精神抑郁,怕被家人、親朋厭棄,又憂慮病情不易很快好轉(zhuǎn)而影響個人的前途及今后的生活,當出現(xiàn)黃疸并迅速加深時,會極大刺激患者,產(chǎn)生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感覺等消極情緒,有的甚至拒絕治療。此時,盡可能消除患者的消極情緒,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心就顯得尤為重要[2],通過這樣護理人員才能有針對性地消除其消極情緒和不良行為,幫助患者盡快地實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換與適應(yīng)環(huán)境,并用充滿愛心的語言安慰患者,向他們解釋分析病情,并用自信的語言向患者傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息,使其具有安全感,并與醫(yī)護建立良好的醫(yī)患關(guān)系,以求得患者的密切配合,這是搶救成功的關(guān)鍵。家屬的密切配合也是患者戰(zhàn)勝疾病的重要保證。做好家屬的心理指導(dǎo),一方面能有效地穩(wěn)定患者的情緒,另一方面還能使家屬積極地協(xié)助、配合搶救工作。在搶救環(huán)境方面,注意保持病房的有序和整潔也會在視覺和嗅覺上有效地緩解患者和家屬的緊張情緒。此外,護理人員在搶救過程中保持緊張、敏捷但又不失鎮(zhèn)靜、有序的工作作風,也是獲得患者和家屬信任的途徑之一[3]。
3.2絕對臥床休息
重癥肝炎的患者多病情危重,監(jiān)護患者盡量減少體力消耗。
3.2.1加強基礎(chǔ)護理做好患者的生活護理,協(xié)助患者洗漱、進食,保持床鋪整潔干燥,減少刺激;幫助患者經(jīng)常變動,每2～4小時翻身1次,并記錄患者和翻身時間,用50%紅花酒按摩受壓部位,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
3.2.2注意口腔清潔口腔是重癥肝炎繼發(fā)感染和其他微生物入侵的門戶。合并口腔潰瘍和鵝口瘡者,可致口臭,影響食欲和消化功能,也可引起全身細菌感染和霉菌感染。因此,對意識清楚和患者應(yīng)督促進食后漱口,早晚刷牙,對重病生活不能自理和昏迷的患者,應(yīng)每天檢查其口腔內(nèi)有無出血、潰瘍和霉菌生長等現(xiàn)象,每天至少進行口腔護理3次。以保持口腔清潔濕潤,增加食欲。
3.2.3飲食護理給以糖為主的清淡、低脂飲食。有肝昏迷前驅(qū)癥狀時限制蛋白質(zhì),嚴禁含氨物。有腹腔積液時用低鹽飲食,并限制飲水量[4]。
3.3注意有無出血傾向
如皮膚出現(xiàn)大塊紫瘢、鼻衄(可用1%麻黃素棉球填塞止血)、牙齦出血。如有消化道出血,及時報告醫(yī)生,記錄出血量,即送血型交叉配合,以作好輸血準備。
3.4注意觀察患者的生命體征
3.4.1觀察患者的意識對患者要有高度的責任心和同情心。關(guān)心患者的生活,尊重患者,多與患者交談,了解其需求并盡量滿足其需要。要注意患者的性格和行為有無異常,行為異常提示為肝性腦病的先兆。
3.4.2觀察體溫每天測體溫4次。因為重癥肝炎肝細胞壞死時可以出現(xiàn)37～38℃持續(xù)低熱。如突然出現(xiàn)高熱,就要懷疑有繼發(fā)感染。凡是用物理降溫或藥物退熱者,應(yīng)每半小時測體溫1次,并做好記錄。3.4.3觀察脈搏如果脈搏加快或細速,提示為出血存在或出血的先兆;而高熱時,相對的脈搏緩慢可為顱內(nèi)高壓,應(yīng)及時報告醫(yī)生。
3.4.4觀察呼吸呼吸異常出現(xiàn)在肝昏迷、出血、繼發(fā)肺部感染或大量腹腔積液壓迫時,及時發(fā)現(xiàn)給予氧氣吸入,并保持呼吸道通暢,并及時通知醫(yī)生。同時觀察呼吸的頻率、節(jié)律、氣味等。如聞到呼出的氣體中有爛蘋果樣氣味即肝臭,示病情危重。
3.4.5觀察血壓若血壓明顯下降,提示有大出血和休克的可能;若顱內(nèi)壓升高時血壓有可能升高。
3.4.6觀察瞳孔若出現(xiàn)瞳孔左右大小不等或不對稱,注意有無肌肉抽搐或顫動,以便早期發(fā)現(xiàn)腦水腫癥狀,并通知醫(yī)生及時搶救。
3.5準確記錄出入量
觀察液體平衡情況。每天攝入量少于2500ml,則營養(yǎng)不夠,可影響康復(fù),應(yīng)及時通知醫(yī)生。每天尿量少于500ml也應(yīng)通知醫(yī)生,以便做相應(yīng)的處理。對使用利尿劑的患者,應(yīng)觀察利尿效果,準確記錄24h排尿量。
3.6醋酸保留灌腸
采用食醋稀釋后保留灌腸,使腸道酸化,可阻止氨的產(chǎn)生和吸收。對重癥肝炎患者采用食醋保留灌腸療效顯著,本組病例中搶救成功的6例患者使用了此法,均獲得滿意的效果。在護理方面應(yīng)注意[5]:先用0.9%的生理鹽水500ml清潔灌腸。注意觀察洗出大便的顏色、數(shù)量和性質(zhì)。灌腸時注意肛管要光滑并加以石蠟油,灌腸的速度不能太快,以免因壓力過大造成黏膜的損傷。0.5h后,用20ml食醋加0.9%的生理鹽水100ml做保留灌腸。每日1～2次,應(yīng)盡量爭取長時間保留。并記錄在腸道內(nèi)保留的時間。
4討論
重癥肝炎發(fā)病急,病情兇險,并發(fā)癥多,病死率高。臨床上治療比較棘手,在采取有效措施搶救治療的同時,加強護理是提高搶救成功率,降低病死率的重要措施之一[6]。重型肝炎患者病情重,治療時間長,費用高,心理負擔重,常表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、易激動等不穩(wěn)定心態(tài)。因此,在護理中應(yīng)多給予精神安慰,耐心細致地做好思想工作,與患者建立良好的護患關(guān)系,經(jīng)常進行有關(guān)疾病知識指導(dǎo),幫助其消除心理障礙,并給予理解、關(guān)心、體貼,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。護理人員必須增強責任心,具有扎實的基礎(chǔ)和專業(yè)知識,重視疾病的觀察與護理,積極有效地預(yù)防和治療各種并發(fā)癥,是提高存活率的關(guān)鍵。
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【關(guān)鍵詞】自護；臨床護理
［Abstract］Thisarticalintroducesthebasicalcontentaboutthemodeofself-care.Itisframedonthemodeofself-caretomakeresearchesintotheabilityofself-protectionoftheagedandtheself-careofchronicdiseases，rehabilitation，relievingthediscomfort，reducingcomplication，alsointohealtheducationaboutself-carethroughtheclinicalpractice.Itprovidesaguidanceforpracticalnursing.
［Keywords］self-care；clinicalnursing
由于科技的進步、社會的發(fā)展，人們對健康的追求越來越強烈。同時人口老齡化、老年人和慢性患者增加、家庭結(jié)構(gòu)小型化及我國醫(yī)療資源人均占有量相對不足等，使人們更加注重增加自我保健知識和提高自理能力，保持身心健康，提高生活質(zhì)量。因此，隨著整體護理的開展，自我護理模式在國內(nèi)外得到廣泛重視并在實踐中被大量應(yīng)用，推動了護理服務(wù)質(zhì)量的提高，豐富了整體護理的內(nèi)涵。現(xiàn)將其在臨床護理中的應(yīng)用研究綜述如下。
1模式
簡介自我護理是人類的個體為保證生存，維持和增進健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為，為健康狀態(tài)下的自我護理和疾病狀態(tài)下的自我護理［1］。1959年奧瑞姆在《職業(yè)護理教育課程設(shè)置指南》一書中，指出當人因健康問題無法自我照顧時，就需要他人的幫助，護理是為人提供自我照顧幫助的職業(yè)。由此，該觀點就成為奧瑞姆自護理論的雛形。1962年奧瑞姆在護理教育雜志上發(fā)表了《護理的希望》一文，闡明了自護概念。1971年出版《護理：實踐的概念》第一版專著，闡明個體的自護、自護需要與自護能力；在1980年第二版中，主要闡明家庭、社區(qū)和群體的自護、自護需要與自護能力；1985年第三版將自護模式進一步發(fā)展為自護理論、自護不足理論和護理系統(tǒng)理論［2］。后又經(jīng)兩次再版，并被廣泛應(yīng)用于臨床護理、護理管理、護理教育和護理科研等領(lǐng)域，得到了不斷的完善和進一步發(fā)展。
2自護
模式的基本內(nèi)容該模式認為人都具有不斷得到他人照顧和照顧他人的需要，以維持人的生存和人際交往，保持人與環(huán)境的互動平衡和整體功能，同時人的行為能力在自我照顧、照顧他人和滿足需要中得到鍛煉和提高［3］。其內(nèi)容主要包括自護理論、自護不足理論和護理系統(tǒng)理論。
2.1自護理論每個人都有自護需要，且因不同的健康狀況和生長發(fā)育階段而不同。自護需要包括一般的自護需要、成長發(fā)展的自護需要和健康不佳時的自護需要。
2.2自護不足理論自護不足是指人在滿足其自護需要方面，在質(zhì)或量上出現(xiàn)不足，當自護需要小于或等于自護體的自護能力時，人就能進行自護活動；當自護體的自護能力小于自護需要時，就會出現(xiàn)自護不足［3］。它包括兩種情況：一種是個體的自護能力無法滿足自己的自護需要；另一種是照顧者的自護能力無法滿足被照顧者的自護需要。自護不足理論是奧瑞姆自護模式的核心，明確指出了護理的工作范圍。
2.3護理系統(tǒng)理論護理系統(tǒng)是在人出現(xiàn)自護不足時護理活動的體現(xiàn)，是依據(jù)患者的自護需要和自護體的自護能力制定的。奧瑞姆自護模式將護理系統(tǒng)分為完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)。
3臨床
實踐與研究奧瑞姆的自護模式已被廣泛地應(yīng)用于護理科研，研究者根據(jù)此模式設(shè)計研究工具，如:Denyes的自護能力測量工具和自護實踐測量工具、Maieutic的自護能力維度量表等。同時，以奧瑞姆的自護模式為理論框架對各類慢性病、康復(fù)期、手術(shù)后患者和老年人的自護能力、自護行為及其影響因素進行研究。
3.1老年自護研究有研究表明［4］，絕大多數(shù)老年人（非臥床者）表示不需要護士提供更多的生活護理，充分反映了老年人自我護理的需要。通過自我護理，老年人以平等的地位主動參與到自己的醫(yī)療活動和決策中，不僅可滿足其自尊、自信的需要，體現(xiàn)其自我價值，同時通過自護指導(dǎo)和自護行為，還得到了健康的生活方式，促進了自身健康。MaryHobbsleenerts等［5］綜合分析了美國、瑞典、芬蘭等國的自護研究，并在對近20年有關(guān)社區(qū)老年人自護的理論與實踐經(jīng)驗進行總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出了與老年人的健康促進和完全安適狀態(tài)有關(guān)的五個方面，即內(nèi)部和外部環(huán)境、自護意愿、教育、自護行為和結(jié)果，這五個方面有機聯(lián)系、相互作用，形成了老年人健康促進自護模型。莫潔玲［6］對79例老年呼吸系統(tǒng)疾病患者實施自護，發(fā)現(xiàn)這些老年患者能積極配合治療和護理工作，也能自我維護和促進自理能力，他們渴望更多地了解自己的病情，及時與醫(yī)護人員溝通，患者的煙酒戒除率達100%，無壓瘡、咯血、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，入院時原有的肺部感染也得到有效控制，提高了老年人的生活質(zhì)量，促進了老年患者的身心健康。還有學(xué)者報道，在老年腦血管病、糖尿病和股骨頸骨折患者護理中應(yīng)用自護模式，可增強老年患者的自我管理和自護能力，提高生活質(zhì)量。
3.2慢性病自護研究宋葆云［7］研究結(jié)果表明，慢性腎功能衰竭患者在心力衰竭穩(wěn)定期適度地參與自我護理活動，對患者心功能的改善和增加運動耐量，提高患者生活質(zhì)量有重要的意義。王小花等［8］發(fā)現(xiàn)運用自護理論能增進新發(fā)糖尿病患者的自我管理，提高其治療依從性，減輕了糖尿病患者的焦慮、抑郁癥狀。Lorig等對關(guān)節(jié)炎患者進行自護研究，顯示這些患者就診次數(shù)減少殘疾發(fā)生率也減低，而且增加了運動及放松實踐和相關(guān)知識。羅艷華［9］以O(shè)rem自護理論為指導(dǎo)，探討糖尿病患者經(jīng)健康教育后能否準確計算其進食飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者認知行為較指導(dǎo)前顯著提高，血糖顯著下降，而不同文化程度、年齡患者對飲食指導(dǎo)理解能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Stover［10］報道了腰背痛自我護理指南，包括藥物治療、鍛煉、體力活動、處理技術(shù)和預(yù)防發(fā)作等。Benjamin［11］研究顯示家庭成員、鄰居、朋友和社區(qū)組織的支持對糖尿患者堅持自護行為起著重要作用，因此認為在制定糖尿病患者的自護計劃時，應(yīng)加強社會支持系統(tǒng)的作用。
3.3康復(fù)自護研究毛秋云等［12］將自護理論應(yīng)用于腦出血術(shù)后恢復(fù)期患者，術(shù)后3個月自理能力較術(shù)后1個月顯著提高，并明顯高于綜合文獻報道的腦出血術(shù)后功能恢復(fù)情況，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。王青等［13］將208例腦卒中康復(fù)期患者隨機分成觀察組與對照組，兩組均給予整體護理和PT治療，觀察組同時運用自護模式，結(jié)果表明觀察組護理并發(fā)癥、護理意外及院內(nèi)感染發(fā)生率較對照組均明顯下降，而BarthelADL指數(shù)較對照組明顯提高。朱建芳［14］應(yīng)用Orem的自理理論指導(dǎo)腦卒中吞咽障礙的護理，收到了較好的效果。丁玉萍［15］運用Orem自護理論指導(dǎo)150例重度燒傷患者的康復(fù)護理，發(fā)現(xiàn)自護組干預(yù)后焦慮、抑郁狀態(tài)有顯著改善，再次整復(fù)率及致殘率比對照組明顯降低。
3.4減輕疾病不適、減少并發(fā)癥研究賀葵等［16］研究102例腎移植術(shù)后患者，表明自護組患者的自理能力明顯高于對照組，術(shù)后感染發(fā)生率低于對照組，且出院時的焦慮抑郁評分明顯低于對照組。李松梅［17］在Orem的自護理論指導(dǎo)胃腸引流患者自我口腔護理的可行性研究中發(fā)現(xiàn)，自護組患者口腔舒適度明顯優(yōu)于對照組，心理狀態(tài)表現(xiàn)為放松，對康復(fù)充滿信心，醫(yī)療費用及護理工作時間也明顯低于對照組。吳清香等［18］對368例腹部手術(shù)患者進行對比研究，發(fā)現(xiàn)自護組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。故認為在腹部手術(shù)患者護理中應(yīng)用自護模式可降低術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后身體康復(fù)及縮短平均住院日。與某些學(xué)者把自護模式運用于子宮切除、異位妊娠和胃癌根治術(shù)患者護理中的研究結(jié)論一致。姚愛勤［19］對全喉手術(shù)患者護理進行研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自護理論可促進術(shù)后身體康復(fù)及提高患者自護能力，縮短平均住院日。劉群英［20］提出，通過運用自護理論，轉(zhuǎn)變了護士的工作思維模式，在預(yù)防牽引患者并發(fā)癥的護理中充分調(diào)動了患者的主觀能動性，使患者與護士共同處于護理主動地位，確保了各項措施全面有效地施行，有效地減少了牽引患者并發(fā)癥的發(fā)生。
3.5自我護理的健康教育研究健康教育是自我護理的一項重要內(nèi)容，通過教育使患者掌握疾病知識，為自我防御、自我控制、自我康復(fù)提供必要手段。李俊錫［21］將Orem的自護理論與健康教育相結(jié)合，靈活有效地運用到產(chǎn)科護理工作中，一方面使孕產(chǎn)婦從護士那里獲得了大量的醫(yī)護知識；另一方面調(diào)動了孕產(chǎn)婦參與治療和護理的積極性，提高了她們的自護能力，同時還有助于護士把精力投入到護理研究或更有價值的護理工作中。徐惠華［22］根據(jù)腦卒中患者不同病情及階段，應(yīng)用奧瑞姆自護理論不同護理系統(tǒng)、不同健康知識需求，制訂健康教育計劃措施，取得了事半功倍的效果。王荷［23］在肝硬化患者出院指導(dǎo)中應(yīng)用自護理論，幫助患者找出自己的不良習(xí)慣和生活方式，并通過正確的知識宣教和指導(dǎo)，使患者認識到不良習(xí)慣、不適宜的生活方式對身體健康的危害性，為患者的自我護理提供支持和援助，提高患者的自護能力。Murata［24］對影響2型非新發(fā)糖尿病患者掌握糖尿病知識影響因素的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，病情穩(wěn)定、胰島素治療的非新發(fā)糖尿病患者最缺乏糖尿病知識，從而也影響到其自護的行為和能力，同時患者的年齡、性別、文化程度、治療時間、認知功能和抑郁程度均影響對疾病知識的掌握。李文化等［25］以O(shè)rem自護理論為指導(dǎo)，探討慢性腎病患者經(jīng)衛(wèi)生宣教后能否自己記錄出入量及不同性別、不同文化程度患者記錄的差異性，結(jié)果顯示不同性別患者記錄無差異性而不同文化程度患者記錄有差異性，同時患者的自理能力及病情的自我觀察能力得到了培養(yǎng)與提高。
4展望
此模式經(jīng)過四十多年的實踐，在分化組合中日益完善，并已被其他學(xué)科引用，顯示出強大的生命力，尤其在老年醫(yī)學(xué)和慢性患者保健中，自我護理顯示出無法估計的潛力和實用性。它不僅有利于幫助患者調(diào)整其生活行為向健康轉(zhuǎn)變和疾病狀態(tài)下的自我管理、提高生活質(zhì)量，而且有利于擴大護士在治療、預(yù)防和保健中的作用及提高護士的地位，同時對護理學(xué)科的發(fā)展起到巨大的推動作用。現(xiàn)已成為護理教學(xué)、護理實踐和護理科研的主要模式之一，對當前及未來的護理實踐具有重要指導(dǎo)意義，正如WHO［26］指出:下個世紀，個體、家庭和社會在決定和滿足其他健康需要方面，自我護理的應(yīng)用將成為一個發(fā)展趨勢。
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1．1一般資料
選擇120名護理人員，年齡在20～46歲，平均年齡（27．5±1．7）歲。工齡1～25年，平均工齡為（9．5±3．9）年。職稱：主任護師1名，副主任護師2名，主管護師10名，護師47名，護士60名。學(xué)歷：本科30名，大專81名，中專9名。按照隨機原則分為對照組和觀察組，每組各60名。
1．2實驗方法
（1）對照組：隨機選取60名護理人員作為對照組，對照組進行常規(guī)管理模式，護士長跟據(jù)每個人的能力不同進行工作分配。護士長制定每個護理人員的工作職責，按照實際情況排班，護理人員要嚴格遵守工作制度，根據(jù)個人工作量和需求進行彈性排班制，按照護理人員的素質(zhì)和工作能力進行護理工作安排。
（2）觀察組：護理人員分層次管理：護理人員管理采取分層次的管理模式，對全體護理人員進行劃分，分為護士長層、高級和初級責任護士層及責任護理人員層，每級護理人員的負責對象為上一級的護理人員和下一級的護理人員，嚴格遵守和執(zhí)行各層級護士的職責，此外各級的護理人員還需要輔助上一級護理人員完成護理工作，并積極指導(dǎo)下一級護士的護理工作。培訓(xùn)護理人員：充分利用醫(yī)院設(shè)施條件，并系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)護士，培訓(xùn)的內(nèi)容包括護理工作中的常規(guī)操作，護士長進行負責，具體由培訓(xùn)小組進行專門的指導(dǎo)。對護士長進行分層次管理：根據(jù)科室的情況進行護士長職責的制定，參與危重病人的搶救。合理使用科室的護理人員，工作責任心強、工作能力強者和有待進一步提高的進行搭配，使人力資源進行合理的配置，并提高了護理人員的整體素質(zhì)，保障了護理工作的進一步發(fā)展。進一步完善科室激勵機制：科室應(yīng)建立合理的獎勵機制，實行心理授權(quán)，增加整體護理人員的自信心，提高護理水平和能力，更好的實現(xiàn)自身和社會價值。
1．3結(jié)果
分層次管理實行12個月后，對其應(yīng)用效果進行評定，包括工作的積極性、實際操作評分、基本理論知識評分、護理滿意度等。護理人員工作的積極性：采用自制的調(diào)查問卷，分為非常積極、一般、較差三個層次，（非常積極＋一般）／100＝工作積極度。基本理論、實際操作評分：由護理部進行綜合考評，滿分為100分，＞90分為優(yōu)秀，＞60分為及格。患者滿意度：采用不記名的方式，向病人發(fā)放自制的調(diào)查問卷，包括非常滿意、較滿意和不滿意三個層次，（非常滿意＋較滿意）／100＝滿意度。
1．4統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計分析軟件。計量資料數(shù)據(jù)以（X±s）表示，多組間比較采用One－wayANOVA方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0．05有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組理論知識與操作技能評分比較對照組和觀察組護理管理前的基礎(chǔ)理論知識和實際操作技能的評分相比較無顯著性差異（P＞0．05），實行分層次護理管理后都有所提高，但觀察組升高的幅度顯著性高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。
2．2兩組工作積極性和滿意度比較對照組和觀察組在分層次管理前的工作積極性、醫(yī)生滿意度和患者護理滿意度相比較均無明顯的差異。在分層次護理管理后有改善，但觀察組工作積極性和醫(yī)生滿意度的改善幅度顯著性高于對照組，具有顯著性差異（P＜0．05）。
3討論
1診斷標準
痊愈：洼田飲水試驗正常,吞咽障礙評價7級；好轉(zhuǎn)：洼田飲水試驗為可疑,吞咽障礙評價4~6級；無效：洼田飲水試驗為異常,吞咽障礙評價1~3級。
2結(jié)果
32例吞咽障礙的腦梗患者經(jīng)過系統(tǒng)的護理,吞咽障礙痊愈7例,好轉(zhuǎn)13例,無效12例,取得了較好的護理效果。
3吞咽障礙的護理和康復(fù)訓(xùn)練
3.1輕度吞咽障礙的護理①的選擇：進食時,患者能取坐位的盡量取坐位,不能取坐位的取半坐臥位,頭頸部向前微曲,防止食物反流或誤吸；偏癱的患者于患側(cè)肩部墊軟枕抬高頭頸部,進食后保持頭頸部抬高30min左右,避免食物向鼻腔逆流。②攝食的護理：患者有輕度吞咽障礙,一般應(yīng)給予軟食,1次以1湯匙為宜,不要太多,完全咽下去以后再給下一湯匙；患者口腔有問題時,不能直接把食物推到咽部,應(yīng)把食物推到舌根部,依靠吞咽反射將食物咽下去,選擇糊狀的食物較好,1次1湯匙。
3.2重度吞咽障礙的護理重度吞咽障礙的患者容易誤吸,經(jīng)口腔進食的可能性較小且風險大,容易因為誤吸而引發(fā)吸入性肺炎,對于此類患者的護理為盡早進行鼻飼,鼻飼時抬高患者床頭30~80cm,胃管的插入長度增加8~10cm,確定胃管在胃內(nèi)后先注入10~20ml的溫開水,然后以8~10ml/min的速度鼻飼150~250ml準備好的溫流質(zhì)飲食,鼻飼后保持半臥位不要翻身,防止食物反流,2~3次/d擦洗患者的口腔,防止口腔和肺部感染。溫流質(zhì)飲食根據(jù)人體營養(yǎng)所需的飲食結(jié)構(gòu)合理搭配。
3.3康復(fù)訓(xùn)練①通過發(fā)音運動訓(xùn)練和常規(guī)的鼓腮、磕牙、咳嗽、排痰等動作來促進口唇肌肉運動；②用冰棉棒刺激患者的腭弓,增強吞咽反射；③按深呼氣-憋氣-咳出的步驟進行呼吸訓(xùn)練,提高患者的咳出能力；④吸吮及喉抬高訓(xùn)練：體驗吸吮及喉抬高感覺,模仿吸吮及喉抬高動作,至中度吸吮力量時進行吸吮,然后立即作喉抬高訓(xùn)練。
有針對性、優(yōu)質(zhì)的臨床護理能明顯提高腦梗患者的存活率,護理人員應(yīng)密切關(guān)注腦梗患者的吞咽功能,盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。合理有效的康復(fù)功能鍛煉,對患者的治療也具有重要的意義。
作者：倪光偉單位：吉林市人民醫(yī)院干部病房二療區(qū)
1觀察指標
護理前后采用我院自行設(shè)計的癥狀評量表對兩組患者心理健康狀況進行評量，比較兩組患者心理狀況改善效果。
統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料記作（x±s），行t檢驗，計數(shù)資料記作百分數(shù)形式，行X2檢驗，用P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
護理前，兩組患者心理狀況比較無差異（P＞0.05）；觀察組各癥狀自評量情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組心理狀況改善效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
慢性難治性前列腺炎作為臨床上常見疑難病，具有久治不愈特點，患者多因炎癥久治不愈、反復(fù)發(fā)作等對臨床治療工作缺乏信心。現(xiàn)階段，慢性難治性前列腺炎臨床治療工作尚缺乏統(tǒng)一的、系統(tǒng)的標準，當前應(yīng)用的常規(guī)的、單一的治療方法均難以取得顯著地臨床療效，綜合化治療與護理干預(yù)成為慢性難治性前列腺炎臨床治療與護理工作開展的重要環(huán)節(jié)，對于患者臨床病癥緩解，患者生活質(zhì)量提升影響極大。
慢性難治性前列腺炎發(fā)病后不僅給患者帶來病癥痛苦，還會影響患者的正常生活，長期治療也會增加患者家庭經(jīng)濟負擔。各種因素影響下，慢性難治性前列腺炎患者多伴有焦慮、擔憂、恐懼、壓力大等多種消極情緒。在各種負性情緒影響下，患者會對臨床治療與護理工作失去信心，對生活失去熱情，依從度與配合度大大降低，嚴重的還會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，加重病情。可見，慢性難治性前列腺炎患者治療與護理工作開展前均需要通過系統(tǒng)、有效的心理護理干預(yù)措施來改善患者心理狀況，以幫助患者樹立積極的治療與護理信心，獲取生活熱情，提升機體耐受度，提高患者依從度與配合度，為臨床診治及護理工作的開展奠定良好的基礎(chǔ)條件。本文50例慢性難治性前列腺炎患者護理研究發(fā)現(xiàn)，對慢性難治性前列腺炎患者行心理干預(yù)可以切實改善患者心理狀況，引導(dǎo)患者樹立治療信心，利于控制疾病加重進程，改善患者精神狀況，提升患者生活質(zhì)量。本文研究結(jié)果與文獻報道結(jié)果相近，提示對慢性難治性前列腺炎患者行心理干預(yù)有助于康復(fù)進程推進，護理效果極佳。
本次研究過程中針對慢性難治性前列腺炎患者行系統(tǒng)的行為干預(yù)、心理干預(yù)、認知干預(yù)及家庭情感干預(yù)等，旨在提升患者疾病認知度，改善患者心理狀況，幫助患者進行自我調(diào)節(jié)的同時獲取家庭支持，引導(dǎo)患者更好的面對治療各環(huán)節(jié)，積極推進疾病治療與康復(fù)進程，護理效果顯著，可推廣應(yīng)用。
作者：夏紅霞單位：湖北省咸寧市中心醫(yī)院公共衛(wèi)生科
1.1一般護理鼓勵患者進食高熱量、維生素及營養(yǎng)素全面的食物,根據(jù)患者的身體狀況、飲食習(xí)慣,協(xié)助患者及家屬計劃合理的食譜。保持外陰清潔,及時清除陰道分泌物,防止感染。
1.2用藥護理遵醫(yī)囑給予藥物治療。注意觀察化療的副反應(yīng)并積極應(yīng)對。
1.3心理護理建立與患者間的良好溝通,了解患者所處不同疾病時期的心理特點,與患者一起尋找引起不良心理反應(yīng)的原因,告訴患者宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的過程及預(yù)后,并強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療(“三早”)的益處,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.4病情觀察注意觀察患者全身一般情況,出血患者應(yīng)注意觀察出血量,是否有早期休克征象。陰道分泌物較多患者應(yīng)觀察其分泌物的性狀,有無異味。注意觀察有無全身其他部位如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象［2］。
1.5手術(shù)治療的護理配合
1.5.1術(shù)前準備術(shù)前需每日行陰道沖洗2次,動作應(yīng)輕柔,避免損傷癌組織引起大出血。腸道按清潔灌腸準備。
1.5.2術(shù)后護理子宮切除術(shù)后患者將需要1個腹部敷料(腹式子宮切除術(shù)),或1個無菌會陰墊(陰式子宮切除術(shù))。術(shù)后8h內(nèi),經(jīng)常觀察敷料有無出血。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后會陰墊上會有中等量血性分泌物［3］。術(shù)后可能發(fā)生尿潴留,由水腫或神經(jīng)性損害引起的暫時性膀胱張力缺乏所致。需留置導(dǎo)尿管1~2d,以維持膀胱排液。術(shù)后7~14d留置導(dǎo)尿管,宮頸癌根治術(shù)膀胱功能恢復(fù)緩慢,根據(jù)情況留置時間可以延長至21d。要求患者手術(shù)后第2天進行盆底肌肉鍛煉。拔管前進行膀胱訓(xùn)練。檢查殘余尿量連續(xù)3次在低于100ml以下,證明膀胱功能的恢復(fù),可以拔管。加強引流管的護理,宮頸癌患者切除術(shù)傷口滲出液較多,此外,盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴回流受阻,通常在術(shù)后盆腔放置引流管。應(yīng)注意觀察保持引流管通暢、引流液的量、顏色、性質(zhì),一般48~72h拔除。密切觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)腫塊,如捫及質(zhì)軟的包塊為淋巴囊腫形成,應(yīng)及時進行濕熱敷,以促進散熱,防止感染。手術(shù)后鼓勵患者多吃高蛋白、高熱量、維生素豐富的食物,如嚴重貧血應(yīng)適當輸血。術(shù)后指導(dǎo)應(yīng)包括限制特殊活動。傷口愈合(4~6周)前應(yīng)避免。若患者施行的是經(jīng)陰道式子宮切除術(shù),需讓患者知道陰道感覺可能會暫時性缺失。短期內(nèi)需限制體能活動。2個月內(nèi)應(yīng)避免提舉重物。數(shù)月內(nèi)應(yīng)避免可能增加盆腔充血的活動,如跳舞和快走；然而,像游泳這樣的運動可能是對身心有益的。
1.6放射治療的護理配合放療患者可出現(xiàn)放射性直腸炎和膀胱炎,加強護理即可恢復(fù)。遠期反應(yīng),如因缺血引起直腸潰瘍、狹窄及血尿,甚至形成直腸陰道瘺及膀胱陰道瘺等出現(xiàn)較晚(治療后1~3年)。應(yīng)注意觀察,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。其預(yù)防措施是避免放療過量及正確放置放射源。
2結(jié)果
本組38例宮頸癌患者行宮頸癌根治術(shù)治療,住院時間為13~28d,平均住院時間為15d,經(jīng)臨床治療及護理,術(shù)后身體恢復(fù)良好,無明顯并發(fā)癥發(fā)生。
3小結(jié)
【關(guān)鍵詞】低分子肝素；冠脈綜合征；護理
近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規(guī)范治療的一部分，在臨床上已廣泛應(yīng)用［1，2］。治療過程中的護理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應(yīng)等。我科應(yīng)用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1.1對象
隨機選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲。患者用藥前查血小板、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍，無嚴重的凝血障礙，近期無活動性出血、手術(shù)或外傷史。
1.2方法
70例患者在給予常規(guī)治療（包括擴冠、調(diào)脂、阿司匹林抗凝等）的基礎(chǔ)上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區(qū)域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進針角度快速拔針。
1.3觀察指標
通過常規(guī)心電圖檢查和實驗室檢測，觀察以下指標：（1）心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發(fā)生。（4）活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（5）出血并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。
2結(jié)果
2.1療效
住院期間所有病例均未發(fā)生猝死及其他嚴重的心臟事件，治療前后各項觀察指標比較，見表1。表1治療前后各項觀察指標比較（略）
2.2不良反應(yīng)
62例次注射部位出現(xiàn)不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結(jié)，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴重出血現(xiàn)象，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
3護理
3.1注射前護理
詢問患者近期有無手術(shù)外傷史、消化道潰瘍等，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。低分子肝素費用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產(chǎn)生疑慮和緊張情緒。根據(jù)患者的心理狀況，及時給予耐心細致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發(fā)揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲透作用好，同時不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項治療，取得滿意效果。
3.2注射時護理
操作時密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時觀察上次注射部位的情況。注射時容易忽視的問題：（1）一次性預(yù)灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現(xiàn)淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預(yù)灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內(nèi)少量空氣進入針頭腔內(nèi)，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因為注射器的及針頭內(nèi)殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩(wěn)，避免用力過猛，損傷毛細血管，保證垂直進針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時間越長，出血的可能性越大。這一點應(yīng)與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時間相區(qū)別。（4）左右交替，嚴格執(zhí)行12h注射1次，以保證藥效的持續(xù)穩(wěn)定，因為皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h達到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后護理
操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴密觀察有無出血傾向，教會患者重視并進行自我監(jiān)護，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。經(jīng)常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應(yīng)，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發(fā)作的誘因及特點，觀察心絞痛發(fā)作的程度和次數(shù)以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。
4討論
低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險性明顯下降。臨床上無需相應(yīng)的實驗室檢測，易放松對可能發(fā)生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現(xiàn)注射部位以外的出血，均出現(xiàn)在用藥后7～9天。提醒護理人員在用藥期間及每次注射前均應(yīng)詳細檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現(xiàn)注射部位較大面積淤血和皮下硬結(jié)是由于患者腹脹時，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護理人員要認真細致地做好宣教工作，使患者明白各項要求的意義，提高患者的遵醫(yī)行為。3例患者出現(xiàn)皮下硬結(jié)，是由于患者消瘦，注射時誤入肌層引起。提醒我們要加強全員培訓(xùn)，提高護理操作技術(shù)。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規(guī)范的情況下，偶爾可見注射部位出血現(xiàn)象，考慮為注射時損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。
低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現(xiàn)不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴密觀察藥效及不良反應(yīng)，及時給患者講解有關(guān)知識及注意事項，加強與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護理質(zhì)量。
【參考文獻】
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為培養(yǎng)具備現(xiàn)代護理意識及各種技能的護理人才，對我院1995～1997年的中護畢業(yè)實習(xí)生120名(93級50名、94級70名)進行整體護理實習(xí)教學(xué)，效果良好。現(xiàn)介紹教學(xué)管理措施如下。
1制定整體護理實習(xí)教學(xué)目標
護理部教學(xué)組制定整體護理實習(xí)教學(xué)目標：①護生認識到人是具有生理、心理和社會與文化需求的統(tǒng)一體，護理就是認識并滿足病人的需要。②能正確評估病人，確立護理問題/護理診斷，制定護理計劃，實施護理措施，評價護理效果。③能對病人進行健康教育。④能與病人、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員進行有效溝通。⑤內(nèi)、外科護生各書寫護理病歷1份。各病房教學(xué)小組長在此基礎(chǔ)上制定具體的教學(xué)目標。將教學(xué)目標在內(nèi)的教學(xué)計劃打印成冊，分發(fā)給每位老師。教學(xué)組全體人員目標明確，認識一致，以新的觀點開展教學(xué)工作。
2進行整體護理理論知識講座
護生進入醫(yī)院時，即進行整體護理理論知識的專題講座，內(nèi)容有：①整體護理的概念及內(nèi)涵，護理哲理，護理程序，并結(jié)合病例講述如何運用護理程序?qū)Σ∪诉M行整體護理。②健康教育的意義、方法，強調(diào)在了解病人文化程度、疾病知識、生理及心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上對病人進行針對性的宣教。③溝通在護理工作中的重要性，以及溝通的基本技巧，并組織討論有關(guān)基礎(chǔ)護理實習(xí)中與病人溝通方面存在的問題。如對病人稱呼問題，護生普遍覺得對20～40歲的病人不好稱呼。經(jīng)護生充分討論后，老師建議，當覺得對某病人不好稱呼時，最好征求病人的意見。④講明實習(xí)目標及要求。護生初步具備整體護理的意識，明確實習(xí)目標。
3帶教方法
3.1實習(xí)時間及帶教老師。安排內(nèi)、外科整體護理模式病房各2個，作為整體護理實習(xí)教學(xué)單位。護生輪流到內(nèi)、外科各病房實習(xí)5周。每個病房設(shè)帶教老師6～8名，其中設(shè)教學(xué)小組長1名。每名護生與帶教老師固定3～5張病床，護生進入病房時，老師向病人介紹護生，護生也向病人介紹自我，為建立良好的護患關(guān)系打下基礎(chǔ)。
3.2護理程序的帶教。采取老師示范、護生觀察-護生實踐、老師觀察-師生討論-護生再實踐的方式。例如，新病人入院時，老師運用交談、體檢、參閱記錄等方式收集資料；護生觀察老師上述過程。然后，老師提出護理診斷，制定護理計劃，并向護生講解。再次有新病人入院時，護生獨立收集資料，確立護理診斷，擬定護理計劃，老師逐一檢查。最后，師生對收集資料的方式、內(nèi)容、準確性與全面性進行討論，評估護理診斷是否正確，依據(jù)是否充分；護理措施是否全面、有針對性。肯定正確的方面，更正不妥之處。重病人每日評估1次，輕病人每2～3d評估1次，護理效果每周評價1次。老師每周批閱護理病歷1次，指出護理診斷、護理目標和護理措施中的問題。
通過實踐，兩屆護生均能初步運用護理程序的評估-計劃-實施-評價的科學(xué)方法去實施整體護理，改變了以往護生機械地執(zhí)行醫(yī)囑和護理操作的狀況。
3.3健康教育的帶教。由老師示范對病人進行健康教育，然后護生按照本科室設(shè)計的病人健康教育表，對病人進行健康教育。老師觀察護生進行健康教育的過程，或詢問病人，評價效果。發(fā)現(xiàn)問題，進行指導(dǎo)。
3.4強化基礎(chǔ)護理。滿足病人的基本生活、生理需要是整體護理的重要部分。如何使護生克服各種雜念，幫助病人解決這方面的問題，我們重視老師的榜樣作用。帶教老師以身作則，對病人進行生活護理，如給病人擦洗身體、倒便器等。護生目睹老師的行為，受到感染和啟發(fā)，主動為病人進行生活護理。很多護生每日提前到病房，為病人進行晨間護理。32名護生因此受到病人、家屬的書面表揚。護生從病人的感謝和認可中，獲得了滿足感，更加積極主動關(guān)心病人，滿足病人的生理、生活需要。
3.5定期護理教學(xué)查房。各病房教學(xué)小組每周舉行教學(xué)查房，本病房全體護生參加。先由管床護生介紹病人的一般資料，如護理問題、護理措施、護理效果以及病人目前存在的問題及護理措施等。教學(xué)小組長在充分評估病人情況的基礎(chǔ)上，對護生進行整體護理的各環(huán)節(jié)的分析和評價，肯定做得好的方面，指出存在的問題。對病人疾病的相關(guān)理論知識，提問護生，并要求其解釋；護生自由提問或發(fā)表觀點。護生從查房中獲得了護理病人的知識和經(jīng)驗，也鍛煉了思維和口頭表達能力。
4保證教學(xué)質(zhì)量的措施
4.1護理部教學(xué)組對教學(xué)的檢查與指導(dǎo)。護理部教學(xué)主任、教學(xué)組老師每日去病房檢查，參與、指導(dǎo)教學(xué)。觀察護生操作時是否體現(xiàn)對病人的關(guān)心與尊重，能否充分解釋說明。提問護生關(guān)于病人的一般情況、護理問題、所采取的措施及相關(guān)的理論知識等。詢問病人是否了解自身疾病的有關(guān)知識，護生和教師有無講解過。針對護生存在的問題與不足，詢問教師是否進行過指導(dǎo)，未指導(dǎo)者，請教師彌補。檢查護理病歷批閱、簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。例如，一位基督教病人，術(shù)前其家屬在病房內(nèi)做祈禱，影響鄰床病人休息，讓護生去制止。正當護生感到為難時，教學(xué)組老師便帶領(lǐng)護生找一個小房間讓病人家屬做祈禱，并向鄰床病人及家屬解釋。事后，雙方都很滿意，非常感謝老師和護生對他們的理解與照顧。
1.1資料
本組一共100例肺心病患者，男69例，女31例；患者的年齡在32～78歲之間，平均年齡為54±10.4歲，其中最容易發(fā)病的年齡段為52～63歲之間。經(jīng)檢查（心電圖、X線、三大常規(guī)），其中有43例患者進行心臟的超聲檢查，均符合肺心病的診斷標準。
1.2結(jié)果
本組100例患者經(jīng)過診療之后，有83例患者好轉(zhuǎn)出院，有9例患者應(yīng)為病情加重而放棄治療，有8例患者因治療不及時，死亡。該病在臨床上最常見的并發(fā)癥有：心律失常、肺性腦病、右心衰竭。
2堅持常規(guī)觀察、護理，有助于正確治療
2.1做好心理護理
在臨床上，通常患肺心病的患者為老年人，患者主要是因為長期的悲觀情緒和憂慮的心理，加上該病反復(fù)的發(fā)作而感到痛苦等，對健康的恢復(fù)失去了信心，導(dǎo)致心理上積壓了沉重的負擔。首先，護理人員要耐心的對患者進行疏導(dǎo)，使用患者通俗易懂的語言向他們介紹該病的發(fā)病原因、治療知識、恢復(fù)情況等，針對患者不同的心理問題采取不同的護理方措施，幫助他們樹立信息，從而消除他們悲觀的情緒，促積極的配合治療。
2.2觀察感染象征
呼吸道感染是誘發(fā)肺心病患者急性發(fā)作的主要因素。因而，加強對患者的觀察、處理、有效的控制感染對該病的治療是非常的重要[2]。患者若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、咳嗽加劇、痰液的量增多或者是呈膿性痰，并且聽診肺部音呈啰音時，說明患者出現(xiàn)了急性的呼吸道感染。本組的100例患者中，有65例患者體溫升高、有57例患者聽診肺部有啰音，均出現(xiàn)咳嗽、咳痰等病癥。經(jīng)診斷使用抗生素進行治療，有效的控制了大部分患者感染的病癥。
2.3合理的給予氧療
通常，患有肺源性心病的患者機體的抵抗力會嚴重的下降，尤其是60歲以上的老年患者，肺功能嚴重降低，通常會呈現(xiàn)出明顯的缺氧狀態(tài)，因此，在護理上合理的給予氧氣治療是非常的重要。給予患者氧療時，一般最佳氧流量為1～2L／min，氧氣的濃度控制在25%～28%之間，針對本組中43例明顯缺氧的患者（危重病人）每天堅持吸氧8～14h。合理的療養(yǎng)一般堅持間斷性低流量的給氧，若給予肺源性心病患者高濃度的持續(xù)吸氧不僅會抑制患者的呼吸中樞，還會使呼吸逐漸變淺，致使二氧化碳潴留體內(nèi)，導(dǎo)致患者發(fā)生肺性腦病[3]。
2.4保護患者的靜脈
肺心病患者由于長期住院，時常需要多次反復(fù)的靜脈給藥。因此，護理人員要注重對患者靜脈的保護。通常，護理人員在靜脈給藥的時候：首先，要正確的選擇靜脈，并且還要有計劃的選擇，一般是由遠端手指、腳趾的小靜脈開始，逐漸的向上選擇，避免只圖一時的方便就隨意的穿刺；其次，護士在進針的時候要力爭一針見血，避免出現(xiàn)盲目的穿刺；再次，若患者的靜脈處于充盈不佳的狀態(tài)時，護士可對靜脈輕輕的彈迫，促使血管充盈起來，切忌重力拍打和揉搓，避免皮下出現(xiàn)廣泛性的出血現(xiàn)象；最后，當患者在輸完液體拔針之時，護士要使用干棉球壓迫針眼1min以上，避免壓迫時間較短造成局部的出血現(xiàn)象。
3對患者部分病癥的重點監(jiān)護，并且配合醫(yī)生處理有關(guān)并發(fā)癥
3.1心力衰竭
肺心病患者通常以右心衰竭為主。護理人員對患者進行觀察的時候，若患者出現(xiàn)了呼吸困難、心悸、紫紺加重，且頸靜脈出現(xiàn)怒張、下肢水腫等病癥說明患者已經(jīng)發(fā)生了心力衰竭，應(yīng)該及時的給予強心利尿治療。通常，強心藥使用洋地黃類藥物，在使用的過程中要密切的關(guān)注患者心率的變化，有效的控制輸液的速度，避免心臟的負擔加重。針對使用利尿藥的患者每天24h要記錄尿量，每天的尿量不能超過1500ml，針對排尿量較多者，避免出現(xiàn)低鉀血癥；若發(fā)現(xiàn)患者每天餓排尿量低于18ml／h，說明該患者的腎功能被損傷。本組患者中發(fā)生右心衰竭的有24例，其中有20例患者經(jīng)治療得到良好的糾正。
3.2心律失常
本組中61例患者出現(xiàn)心律失常。發(fā)生該病癥主要是與缺氧、感染、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥等有關(guān)系，尤其以缺氧為最主要的原因。患者若出現(xiàn)低氧，極有可能造成竇房結(jié)以及房室結(jié)交感張力增加，心室交感活動增加，并刺激頸動脈的化學(xué)感受器，呈反射性的引起竇房結(jié)、心室、心房的興奮性增加，從而出現(xiàn)心律失常。
選題是論文寫作關(guān)鍵的第一步，直接關(guān)系論文的質(zhì)量。常言說：“題好文一半”。對于臨床護理人員來說，選擇論文題目要注意以下幾點：（1）要結(jié)合學(xué)習(xí)與工作實際，根據(jù)自己所熟悉的專業(yè)和研究興趣，適當選擇有理論和實踐意義的課題；（2）選題宜小不宜大，只要在學(xué)術(shù)的某一領(lǐng)域或某一點上，有自己的一得之見，或成功的經(jīng)驗．或失敗的教訓(xùn)，或新的觀點和認識，言之有物，讀之有益，就可以作為選題；（3）選題時要查看文獻資料，既可了解別人對這個問題的研究達到什么程度，也可以借鑒人家對這個問題的研究成果。
需要指出，選題與論文的標題既有關(guān)系又不是一回事。標題是在選題基礎(chǔ)上擬定的，是選題的高度概括，但選題及寫作不應(yīng)受標題的限制，有時在寫作過程中，選題未變，標題卻幾經(jīng)修改變動。
二、設(shè)計
設(shè)計是在選題確定之后，進一步提出問題并計劃出解決問題的初步方案，以便使科研和寫作順利進行。護理論文設(shè)計應(yīng)包括以下幾方面：（1）專業(yè)設(shè)計：是根據(jù)選題的需要及現(xiàn)有的技術(shù)條件所提出的研究方案；（2）統(tǒng)計學(xué)設(shè)計：是運用衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的方法所提出的統(tǒng)計學(xué)處理方案，這種設(shè)計對含有實驗對比樣本的護理論文的寫作尤為重要；（
3）寫作設(shè)計：是為擬定提綱與執(zhí)筆寫作所考慮的初步方案。總之，設(shè)計是護理科研和論文寫作的藍圖，沒有“藍圖”就無法工作。
三、實驗與觀察
從事基礎(chǔ)或臨床護理科學(xué)研究與撰寫論文，進行必要的動物實驗或臨床觀察是極重要的一步，既是獲得客觀結(jié)果以引出正確結(jié)論的基本過程，也是積累論文資料準備寫作的重要途徑。實驗是根據(jù)研究目的，利用各種物質(zhì)手段（實驗儀器、動物等），探索客觀規(guī)律的方法；觀察則是為了揭示現(xiàn)象背后的原因及其規(guī)律而有意識地對自然現(xiàn)象加以考察。二者的主要作用都在于搜集科學(xué)事實，獲得科研的感性材料，發(fā)展和檢驗科學(xué)理論。二者的區(qū)別在于“觀察是搜集自然現(xiàn)象所提供的東酉，而實驗則是從自然現(xiàn)象中提取它所愿望的東西。”（巴甫洛夫語）因此，不管進行動物實驗還是臨床觀察，都要詳細認真．以各種事實為依據(jù)，并在工作中做好各種記錄。
有些護理論文的撰寫并不一定要進行動物實驗或臨床觀察，如護理管理論文或護理綜述等，但必要的社會實踐活動仍是不可缺少的，只有將實踐中得來的素材上升到理論，才有可能獲得有價值的成果。
四、資料搜集與處理
資料是構(gòu)成論文的基礎(chǔ)。在確定選題、進行設(shè)計以
及必要的觀察與實驗之后，做好資料的搜集與處理工作，是為論文寫作所做的進一步準備。
論文資料可分為第一手資料與第二手資料兩類。前者也稱為第一性資料或直接資料，是指作者親自參與調(diào)查、研究或體察到的東西，如在實驗或觀察中所做的記錄等，都屬于這類資料；后者也稱為第二性資料或間接資料，是指有關(guān)專業(yè)或?qū)ｎ}文獻資料，主要靠平時的學(xué)習(xí)積累。在獲得足夠資料的基礎(chǔ)上，還要進行加工處理，使之系統(tǒng)化和條理化，便于應(yīng)用。對于論文寫作來說，這兩類資料都是必不可少的，要恰當?shù)貙⑺鼈冞\用到論文寫作中去，注意區(qū)別主次，特別對于文獻資料要在充分消化吸收的基礎(chǔ)上適當引用，不要喧賓奪主。對于第一手資料的運用也要做到真實、準確、無誤。
五、擬寫論文提綱
1.PDCA循環(huán)的特點
PDCA循環(huán)是由plan-do-check-ac-tion4個英語單詞的首字母所組成。它是按照計劃、實施、檢查、處理的順序進行設(shè)計并緊緊地圍繞其工作目標不斷地進行循環(huán)的一種科學(xué)管理工作程序。PDCA循環(huán)20世紀20年代首次由美國貝爾實驗室的瓦特休哈特博士提出，后來美國管理學(xué)愛德華戴明博士對PD-CA理論進行完善，并大力倡導(dǎo)，得到廣泛傳播，也稱“戴明環(huán)”。完善后的PDCA理論在質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已被人們作為“管理化”的基本方法。PDCA循環(huán)是一個動態(tài)活動的過程，其特點是環(huán)環(huán)相套，相互促進；周而復(fù)始，不斷循環(huán)，呈螺旋式上升與發(fā)展PDCA循環(huán)的特點。
2.PDCA循環(huán)的實施
2.1 P-計劃
2.1.1 統(tǒng)一認識，明確目標
組織護理系全體教師認真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會《莆田學(xué)院本科畢業(yè)論文工作規(guī)程》《莆田學(xué)院本科畢業(yè)論文撰寫規(guī)范》《莆田學(xué)院本科畢業(yè)論文質(zhì)量評價指標體系》《莆田學(xué)院本科畢業(yè)論文教學(xué)管理評估指標體系》等文件，編寫了適合護理專業(yè)的本科畢業(yè)論文指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括護理畢業(yè)論文的選題及選題原則、開題報告的撰寫方法、文獻綜述的寫作、畢業(yè)論文規(guī)范寫作等，并集中舉辦畢業(yè)論文指導(dǎo)相關(guān)講座。
2.1.2 遴選導(dǎo)師，確保質(zhì)量
制訂護理本科畢業(yè)論文導(dǎo)師的遴選條件，結(jié)合各實習(xí)基地的實際情況和護理部推薦的人員，確定導(dǎo)師人選，實行師生2:1制，即2名導(dǎo)師（實習(xí)醫(yī)院帶教1名，校本部教師1名）指導(dǎo)1名學(xué)生，實現(xiàn)院校統(tǒng)一指導(dǎo)和全程監(jiān)控。
2.1.3 明晰進度，隨時督導(dǎo)
導(dǎo)師與學(xué)生從結(jié)對起就形成一個整體，發(fā)放《畢業(yè)論文工作手冊》，學(xué)生與導(dǎo)師人手一冊，使導(dǎo)師與學(xué)生能明確護理畢業(yè)論文的要求，從選題開始就心中有數(shù)，按照學(xué)校規(guī)定的工作進程實施。
2.2 D-實施
將PDCA管理程序隨時和反復(fù)自查自省的評價特點貫穿于畢業(yè)論文的指導(dǎo)過程。我們將《畢業(yè)論文工作手冊》的電子版拷貝到各醫(yī)院護理部，以便導(dǎo)師與學(xué)生按學(xué)院的統(tǒng)一要求組織實施，同時將莆田學(xué)院護理系的郵箱告知各醫(yī)院護理部，以便導(dǎo)師在指導(dǎo)過程中有問題及時與校本部導(dǎo)師聯(lián)系，也方便校本部老師隨時督導(dǎo)。
首先學(xué)生與導(dǎo)師一起討論選題，由學(xué)生進行文獻檢索之后，師生確定選題及畢業(yè)論文工作的可行性方案，在規(guī)定時間內(nèi)按學(xué)院的要求，認真填寫指導(dǎo)教師的姓名、職稱、研究方向、指導(dǎo)對象及論文的題目。由實習(xí)隊長匯總后發(fā)送到護理系郵箱。護理系畢業(yè)論文工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各實習(xí)醫(yī)院匯總的論文題目逐一審查，包括學(xué)生是否一人一題、題目大小、難易度、可操作性等，并填寫畢業(yè)論文題目審核表，提出不符合要求或選題不當?shù)念}目，并由校內(nèi)指導(dǎo)老師及時與有關(guān)師生反饋。如重新選題，應(yīng)填寫選題更新申請表，重新審核，直至選題通過。選題通過后下達畢業(yè)論文任務(wù)書，由各醫(yī)院護理部組織開題報告，學(xué)生的開題報告材料以電子文件形式發(fā)送郵件存校護理系備查。實習(xí)期間導(dǎo)師的指導(dǎo)意見和方式及時以郵件的形式上傳校內(nèi)指導(dǎo)教師，以便隨時跟蹤論文工作進展情況和必要的督導(dǎo)。
2.3 C-檢查
第1階段：護理系針對前期工作進行檢查，主要包括導(dǎo)師落實、任務(wù)書執(zhí)行、開題報告落實等情況，并統(tǒng)計選題更新率。
第2階段：畢業(yè)論文進程計劃及開題報告完成情況，臨床導(dǎo)師的指導(dǎo)記錄包括導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)意見、指導(dǎo)方式（面談、電話、QQ、E-mail）等。
第3階段：文獻綜述完成及評閱，主要檢查文獻綜述是否圍繞選題內(nèi)容進行概括描述、參考文獻的篇數(shù)、期限等，以及是否按照學(xué)校規(guī)定的格式要求。導(dǎo)師指導(dǎo)記錄等。
第4階段：后期檢查，畢業(yè)論文完成情況，包括格式（中英文摘要、關(guān)鍵詞、標題、內(nèi)容、圖表、志謝、參考文獻等）是否規(guī)范。由學(xué)生填寫原創(chuàng)性聲明。
2.4 A-處理
檢查中對能按計劃、進度完成畢業(yè)論文的學(xué)生，匯報相關(guān)實習(xí)醫(yī)院護理部，由護理部組織進行護理學(xué)生的畢業(yè)論文答辯會，請有關(guān)護理專家參與評審，按照莆田學(xué)院本科畢業(yè)論文質(zhì)量評價指標體系，包括論文規(guī)范（結(jié)構(gòu)、行文、字數(shù)）、論文撰寫（理論分析、實驗數(shù)據(jù)、邏輯性、論述層次等）、學(xué)術(shù)水平、創(chuàng)新4項指標評定成績。對個別不能完成學(xué)生畢業(yè)論文答辯的實習(xí)基地，由護理系組織校內(nèi)專家按照上述程序和要求完成學(xué)生的畢業(yè)論文答辯。畢業(yè)論文終審成績由導(dǎo)師考評成績、同行專家評審成績、學(xué)生答辯成績分別按一定比例形成。在此基礎(chǔ)上，分別由學(xué)生本人及導(dǎo)師填寫優(yōu)秀畢業(yè)論文評選申請表和優(yōu)秀畢業(yè)論文推薦表參與學(xué)校的優(yōu)秀畢業(yè)論文評選。
在C-過程中，如果第1階段出現(xiàn)臨床導(dǎo)師變更（進修、培訓(xùn)等），及時與護理部溝通，請護理部協(xié)調(diào)，另選導(dǎo)師或更換選題。在執(zhí)行任務(wù)書和開題報告中有困難，校部導(dǎo)師及時給予理論上指導(dǎo)和幫助，以免耽誤下一環(huán)節(jié)的進程。檢查導(dǎo)師的指導(dǎo)記錄能及時督促臨床導(dǎo)師定期給予學(xué)生必要的指導(dǎo)，并能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生完成計劃的情況，做到環(huán)環(huán)相扣，循序漸進，形成良性循環(huán)。不至于積累問題，造成前松后緊，影響畢業(yè)論文質(zhì)量。
3.體會
PDCA循環(huán)包含4個階段8個步驟，其精髓在于不斷地分析現(xiàn)狀、提出問題、確定目標、制訂計劃、實施計劃、檢查效果、理出思路、總結(jié)經(jīng)驗，如此循環(huán)，不斷晉級。實踐證明，PDCA循環(huán)的應(yīng)用，確保了畢業(yè)論文管理的連續(xù)性和有效性，主要表現(xiàn)在：①論文選題上既能與時倶進，又避免“多人一題”現(xiàn)象，且選題的難度、深度較前有一定的提高；②強化了參與意識和質(zhì)量意識，確保了指導(dǎo)教師的精力投入到位和學(xué)生的嚴謹作風；③增加指導(dǎo)教師壓力的同時提升了導(dǎo)師的理論水平；④培養(yǎng)了學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力和科研誠信品格。在最后遞交畢業(yè)論文的同時各上交一份學(xué)生畢業(yè)論文原創(chuàng)性聲明和導(dǎo)師畢業(yè)論文指導(dǎo)聲明，并通過有關(guān)軟件對畢業(yè)論文進行文獻檢測進行查新，杜絕了抄襲行為，有效保證了畢業(yè)論文的質(zhì)量。
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