時(shí)間：2022-12-13 18:34:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師工作，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)特色護(hù)理；重癥醫(yī)學(xué)科；應(yīng)用觀察
文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0965-01
中醫(yī)特色護(hù)理工作是中醫(yī)醫(yī)院工作的最重要組成部分之一，是體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的重要方面，將其充分靈活地應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科中，能夠有效地提高患者的護(hù)理滿意度，護(hù)理效果顯著[1]。
1 資料和方法
1.1 研究對(duì)象 本研究選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月――2013年1月期間收治的87例患者，其中男性53例，女性34例，年齡37-70歲，平均年齡（54.8±5.7）歲。87例患者均為急性重癥患者，其中15例危重癥孕產(chǎn)婦，20例急性腦血管意外患者，27例急性左心衰患者，25例急性重癥胰腺炎患者，所有患者均不能生活自理。
1.2 中醫(yī)特色護(hù)理方法 中醫(yī)特色護(hù)理實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，治療及護(hù)理均分床到人，醫(yī)生和護(hù)士組成固定的治療小組，以便為患者提供連續(xù)而完整的治療護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)新入院的患者通過中醫(yī)評(píng)估法――望聞問切來收集其健康資料，觀察患者的出汗、惡寒、舌象、脈象等情況，客觀真實(shí)地填寫中醫(yī)護(hù)理記錄單，并深入分析患者現(xiàn)存以及潛在的健康問題，以此制定出具有針對(duì)性的護(hù)理方案及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。護(hù)士應(yīng)依據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情的辨證分型，通過中醫(yī)特色護(hù)理方案施以辯證護(hù)理，針對(duì)患者自身的實(shí)際癥狀選擇中醫(yī)護(hù)理技術(shù)幫其解除病痛。
1.3 觀察指標(biāo) 在對(duì)患者施以中醫(yī)特色護(hù)理前后均進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容為患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，總分100分。并觀察記錄2010年、2011年、2012年3年的重癥醫(yī)學(xué)科院內(nèi)的感染情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)結(jié)果以P
2 結(jié) 果
2.1 實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理后，87例患者的調(diào)查問卷滿意度明顯高于實(shí)施前（P
3 討 論
中醫(yī)特色護(hù)理工作是中醫(yī)醫(yī)院工作的最重要組成部分之一，是體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的重要方面，將其應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科中，能有效地提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，但在臨床實(shí)踐中一些主客觀原因?qū)е略擁?xiàng)工作難以順利展開：護(hù)士在應(yīng)用護(hù)理技術(shù)的時(shí)候，需要相關(guān)醫(yī)師的配合才能得以順利完成；各中醫(yī)院均有專職針灸及推拿理療醫(yī)師，護(hù)士即便接受了專業(yè)培訓(xùn)，但沒有資格證[2]。針對(duì)以上影響因素，本研究強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)及技術(shù)的培訓(xùn)，并結(jié)合責(zé)任制護(hù)理模式，成立醫(yī)護(hù)治療小組，以此促使護(hù)士能夠主動(dòng)積極地參與患者治療方案的討論，提高護(hù)士的成就感和責(zé)任心，使其在護(hù)理過程中能主動(dòng)地觀察患者療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，靈活解決問題，再加上醫(yī)師的積極配合，必然能保證中醫(yī)特色護(hù)理的順利開展[3]。
本研究認(rèn)為在重癥醫(yī)學(xué)科中施以中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)該注意以下三點(diǎn)：首先，務(wù)必要重視中醫(yī)特色護(hù)理，充分認(rèn)識(shí)到其積極作用；其次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身觀念，切實(shí)樹立以患者為中心的工作意識(shí)；最后，不斷完善中醫(yī)特色護(hù)理相應(yīng)的操作規(guī)程及制度，并保證各項(xiàng)措施能夠落到實(shí)處。
綜上所述，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者施以中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者自身的實(shí)際情況制定相應(yīng)的護(hù)理方案，以此提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧，降低感染率，護(hù)理效果顯著，值得在臨床實(shí)踐中廣泛的應(yīng)用和推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 肖國錦，楊人，周穎，等.淺談中醫(yī)特色護(hù)理在ICU中的臨床實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，（17）：216-217.
對(duì)我院組建危急重癥院前急救體系前后各兩個(gè)年度的各項(xiàng)工作指標(biāo)進(jìn)行分析和比較。
結(jié)果：將兩組的應(yīng)診和轉(zhuǎn)院時(shí)間、初步搶救成功率、死亡率、醫(yī)療糾紛率、社會(huì)滿意
度等指標(biāo)進(jìn)行比較，P
層醫(yī)院開展全科醫(yī)療院前急救體系，能縮短應(yīng)診時(shí)間、提高初步搶救成功率、減少患
者死亡率和致殘率、降低醫(yī)療糾紛事故發(fā)生率、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增進(jìn)醫(yī)患和諧。
【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療；復(fù)合傷；院前急救；成效；體會(huì)
交通運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展導(dǎo)致復(fù)合傷的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害著人們的生命和健康。全科醫(yī)學(xué)是近十多年來新興的一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，全科醫(yī)師的主要工作任務(wù)之一就是對(duì)急危重癥患者的院前急救和轉(zhuǎn)診，在復(fù)合傷的急救中起到至關(guān)重要的作用。我院自2012年來開展全科醫(yī)療并組建院前急救體系，在搶救復(fù)合外傷患者工作中收效顯著，現(xiàn)將工作方法和管理體會(huì)進(jìn)行分析并報(bào)告如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 我院是江蘇省農(nóng)墾總公司直屬的副處級(jí)國營農(nóng)場(chǎng)的醫(yī)療單位，擔(dān)負(fù)著全場(chǎng)及周邊地區(qū)數(shù)萬人的醫(yī)療救治和預(yù)防保健工作。經(jīng)省衛(wèi)生廳逐批培訓(xùn)，現(xiàn)共有全科醫(yī)師6名，全科護(hù)士2名；其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，醫(yī)師4名，護(hù)師1名，護(hù)士1名；自2012年開始組建全科醫(yī)師院前急救體系，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)及周邊地區(qū)的各種危急重癥患者的院前急救工作。
1.2工作方法 醫(yī)院成立危急重癥院前急救領(lǐng)導(dǎo)組，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科長、護(hù)士長和主治醫(yī)師為成員，負(fù)責(zé)院前急救工作的規(guī)章制度的制訂和日常工作監(jiān)管。將全科醫(yī)師和護(hù)士分為兩個(gè)急救小組，分別由具有全科醫(yī)師資格的業(yè)務(wù)院長和主治醫(yī)師擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)醫(yī)院危急重癥院前急救的日常工作。
1.3評(píng)價(jià)內(nèi)容 將我院2010～2011年度和2012～2013年度收治和接診的復(fù)合外傷患者分為兩個(gè)組，比較和分析組建危急重癥院前急救體系前后，對(duì)復(fù)合外傷患者的應(yīng)診時(shí)間、初步搶救成功率、轉(zhuǎn)院時(shí)間、死亡率、醫(yī)療糾紛率、社會(huì)滿意度評(píng)分等指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)處理 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以x±s表示，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，組間用t檢驗(yàn)，代入SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行處理， P
2 結(jié)果
將2010～2011年度和2012～2013年度組建院前急救體系前后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行
比較，P
3 討論
全科醫(yī)學(xué)有別于專科醫(yī)療，是近十多年來新興的一門面向社區(qū)和家庭，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科融于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)和各類疾病。全科醫(yī)師利用信息共享關(guān)系和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)，使服務(wù)對(duì)象獲得最方便、有效、及時(shí)和適當(dāng)?shù)姆?wù)，主要工作任務(wù)就是社區(qū)健康的系統(tǒng)管理，處理社區(qū)常見病、多發(fā)病，急危重癥患者的院前急救和轉(zhuǎn)診等，在復(fù)合外傷患者的院前急救和及時(shí)轉(zhuǎn)診等工作中起到了至關(guān)重要的作用。但大多基層醫(yī)院缺乏全科醫(yī)生，急救人員的技術(shù)水平較低，嚴(yán)重威脅廣大農(nóng)村急危重癥患者的生命安全，易致醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生【1】。
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的飛躍發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)中一些意外傷害和創(chuàng)傷所致的復(fù)合外傷的發(fā)病率逐年升高。復(fù)合傷起病急驟、發(fā)展迅速、變化較快、病情復(fù)雜、程度嚴(yán)重，常合并多臟器損傷和失血性休克，如果得不到及時(shí)有效的救治，可危及患者的生命安全。院前急救的目的是挽救生命，優(yōu)先解決危及傷員生命的情況，為轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件，及時(shí)正確的院前急救能挽救不少危重傷者的生命【2】。要充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)院前急救在危急重癥中的重要性，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，組建全科醫(yī)療急救隊(duì)伍，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度，進(jìn)行常態(tài)化管理。院前急救小組要24小時(shí)待命，藥品、各種搶救器材要配備齊全、安全到位、行之有效。
院前急救的醫(yī)務(wù)人員要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、技術(shù)操作水平和豐富的急救經(jīng)驗(yàn)，有高度的責(zé)任感和富有同情心。特別是要熟練掌握各種急診急救的操作技術(shù)規(guī)程，如心肺復(fù)蘇術(shù)、吸痰吸氧術(shù)、深靜脈穿刺術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、氣管切開術(shù)、靜脈切開術(shù)、骨折外固定術(shù)，急診攝片和超聲檢查，以及呼吸機(jī)、多功能監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)和除顫儀等的使用。接到急救通知后，急救小組成員以最快速度到位，迅速診查病人，評(píng)估病情，明確處理要點(diǎn)，作出可行的急救方案，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)給予及時(shí)有效的救治【3】。保持患者呼吸道通暢、處理出血、固定骨折和受傷肢體、補(bǔ)充血容量糾正休克；呼吸心跳驟停者立即予以人工心肺復(fù)蘇術(shù)，監(jiān)測(cè)生命體征和神志瞳孔變化，對(duì)患者給予心理護(hù)理干預(yù)等。病情嚴(yán)重者在施行急救措施的同時(shí)，積極考慮轉(zhuǎn)院治療。
綜合上述，基層醫(yī)院開展全科醫(yī)療院前急救體系，能縮短處置復(fù)合外傷等危急重
癥的應(yīng)診和轉(zhuǎn)院時(shí)間、提高初步搶救成功率、減少患者死亡率和致殘率、降低醫(yī)療糾
紛事故發(fā)生率、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增進(jìn)醫(yī)患和諧，有著積極而現(xiàn)實(shí)的意義。
【參考文獻(xiàn)】
[1]蔡碧廈.基層醫(yī)院院前急救常見的醫(yī)療問題與處理對(duì)策[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（10）：118-119.
[關(guān)鍵詞] 病例討論法；重癥醫(yī)學(xué)科；綜合素質(zhì)；臨床思維；學(xué)習(xí)能力
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0129-03
[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.
[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability
重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，目前ICU向綜合性的、全專業(yè)化的方向發(fā)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，只有重視醫(yī)學(xué)生綜合能力和創(chuàng)新能力的教育，才能培養(yǎng)出適應(yīng)新世紀(jì)發(fā)展的高素質(zhì)人才。病例討論法最初是由美國商學(xué)院所倡導(dǎo)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，通過提供一個(gè)典型病例，讓學(xué)生置身于該情景中，然后在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中的信息，運(yùn)用所掌握的基本理論去分析、解決問題的一種教學(xué)方法。目前，世界高等醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)之一就是讓學(xué)生早期接觸臨床[1]。
1 病例討論法較傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)
1.1 傳統(tǒng)教學(xué)法
教學(xué)模式是指在一定的教育思想、教學(xué)理論和學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下，在一定環(huán)境中教與學(xué)活動(dòng)各要素之間的穩(wěn)定關(guān)系和活動(dòng)進(jìn)程的結(jié)構(gòu)形式。傳統(tǒng)教學(xué)模式一般是使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，完成特定的教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)形式。傳統(tǒng)課程教學(xué)注重傳授系統(tǒng)的科學(xué)知識(shí)，以“傳遞―接受”為特征，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，有助于學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)形成知識(shí)結(jié)構(gòu)與體系。教師能充分駕馭課堂，有助于學(xué)生思維的集中，便于教師組織、監(jiān)控整個(gè)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)程、便于師生的情感交流，能充分考慮情感因素在學(xué)習(xí)中的重要作用，有利于學(xué)生語言表達(dá)、意志品質(zhì)的培養(yǎng)等。
但傳統(tǒng)教學(xué)模式存在著弊端，在培養(yǎng)目標(biāo)上，只重視傳授知識(shí)，不注重發(fā)展能力，按一個(gè)模式培養(yǎng)學(xué)生，不利于具有創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的創(chuàng)造型人材的成長。在教學(xué)內(nèi)容上，教材是學(xué)生的唯一學(xué)習(xí)內(nèi)容，是學(xué)生知識(shí)的主要來源。在教學(xué)方法上，是注入式，只研究教師如“教”，不重視學(xué)生如何“學(xué)”，考試主要靠死記硬背，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在教學(xué)形式上，只是課堂一個(gè)渠道，單一化、模式化，忽視因材施教和課堂外渠道。在這種傳統(tǒng)教育指導(dǎo)下形成的思維方式，已不能滿足學(xué)生的發(fā)展需要，也不能讓學(xué)生適應(yīng)時(shí)展的需要。
醫(yī)學(xué)知識(shí)的抽象性及邏輯性加大了醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的難度。尤其是對(duì)于以后將步入臨床工作的醫(yī)學(xué)生來說使用傳統(tǒng)教學(xué)法可能使教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)，使基本理論知識(shí)與臨床疾病脫離。且傳統(tǒng)教學(xué)法時(shí)教師在講臺(tái)上滔滔不絕，學(xué)生在臺(tái)下記錄為方式教學(xué)，雖可以向?qū)W生傳授基本的臨床知識(shí)，但忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，沒有給學(xué)生創(chuàng)造主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的機(jī)會(huì)。因此，進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生缺乏自主解決問題、分析問題的能力，無法樹立正確的思維方式。當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求在臨床醫(yī)學(xué)教育過程中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，因此有必要在傳統(tǒng)的教學(xué)基礎(chǔ)上，建立創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
1.2 病例討論法
病例討論法與普通醫(yī)學(xué)教學(xué)相比有很大的優(yōu)越性：本教學(xué)方法可提高學(xué)生參與教學(xué)的積極性，調(diào)動(dòng)其主體作用；充分挖掘?qū)W生潛能，培養(yǎng)自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；同時(shí)也有利于提高教師的綜合素質(zhì)[2]。且病例討論法更有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的興趣及臨床實(shí)踐能力[3]。提高高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，進(jìn)而提高素質(zhì)，進(jìn)入臨床能更好地處理實(shí)際問題[4]。病例討論法遵循教育規(guī)律，促進(jìn)教師由“教會(huì)”到“會(huì)教”、學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想的新特點(diǎn)[5，6]。臨床工作中，病例討論法在多科室有顯著效果[8]。楊紅梅等[7]對(duì)河南職工醫(yī)學(xué)院2004級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)共123名學(xué)生的病理生理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用病例討論法，以問卷調(diào)查形式進(jìn)行研究表明病例討論法在提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)臨床思維、培養(yǎng)自習(xí)能力、鞏固深化理論知識(shí)、提高語言表達(dá)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、樹立自信、提高學(xué)習(xí)效率等方面有顯著效果。何迅等[8]對(duì)皮膚病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體課件結(jié)合典型病例試教方法，以問卷調(diào)查、病歷書寫及技能考試等方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病例教學(xué)法優(yōu)于單純的教學(xué)法。張志華等[9]對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)班教學(xué)中采用結(jié)合病例討論法后指出其能使理論密切聯(lián)系實(shí)際，增加學(xué)習(xí)的趣味性。而且對(duì)醫(yī)學(xué)生的課堂表現(xiàn)進(jìn)行考核，合理評(píng)估學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，檢測(cè)學(xué)生綜合分析問題的能力。我國教育目前存在的事實(shí)是教師通過考試來評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，因此出題考核形式也是引а生學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)[10-12]。
隨著人們對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)的要求日益劇增，重癥醫(yī)學(xué)科是在近年來快速發(fā)展起來的特殊病房，與重癥監(jiān)護(hù)室不同，是一個(gè)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生主導(dǎo)的科室，因ICU醫(yī)師工作在各種危急重患者的監(jiān)護(hù)和搶救、生命支持治療中的重要性及特殊性，從事臨床的年輕醫(yī)生的培訓(xùn)尤為重要。且ICU患者病情復(fù)雜、情況多變，往往合并多種疾病，病例討論十分重要，在臨床實(shí)際工作中醫(yī)學(xué)生可通過病例討論，達(dá)到臨床教學(xué)目的。
2 病例討論法實(shí)施方法
2.1 病例篩選
選擇病例時(shí)要考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：1）病例要有代表性，有明確的教學(xué)目標(biāo)；2）圍繞病例提出的問題恰當(dāng)而有教學(xué)意義；3）在臨床診斷或治療中存在疑難問題。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院為一所臨床教學(xué)醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，科主任負(fù)責(zé)醫(yī)師培訓(xùn)、定期考核等具體事宜。科主任制定每周一次的疑難病例討論制度，于每周二的科主任查房時(shí)選擇所要討論病例，于周四討論。例如：
病例，患者，男，45歲，以“車禍傷后意識(shí)不清10 h”為主訴于2016年9月入院。既往健康。查體：體溫37.9℃，脈搏100次/min，氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，F(xiàn)iO2 50%，血壓98/60 mmHg（多巴胺泵入維持血壓），脈氧飽和度 98%，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性音，心率100次/min，律齊，腹部軟，壓痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，雙側(cè)病理征陽性。X線示右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折。頭部CT示左側(cè)額顳部急性硬膜下血腫，右側(cè)額葉挫裂傷。胸部CT示兩肺文理增多、增粗，兩肺多發(fā)片狀及斑片狀致密影。血常規(guī)示W(wǎng)BC 24.22×109/L，N 87.4%。脈搏指示連續(xù)性心排血量監(jiān)y（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min?m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn?s?cm-5m2，ELWI 6mL/kg。診斷為休克、呼吸衰竭、右側(cè)額葉挫裂傷、左側(cè)額顳部硬膜下血腫、肺炎、雙肺挫傷、右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折，治療予保持呼吸道通暢、改善通氣、抗休克、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護(hù)臟器功能、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、對(duì)癥支持治療。
2.2 討論實(shí)施
主管醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料及多媒體課件，由總住院醫(yī)師主持病例討論。參加范圍為科室全體醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生等。討論前全體醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生等對(duì)科主任選擇的病例進(jìn)行復(fù)習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、檢查及特殊檢查等。對(duì)患者的診斷及治療方案進(jìn)行討論，并查找、準(zhǔn)備本疾病相關(guān)論文材料。討論題目：1）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型；2）該患者休克原因及分析；3）抗休克治療藥物選擇。4）進(jìn)一步治療方案。討論時(shí)由低年資醫(yī)師開始發(fā)言，圍繞患者的病史、體征、查體、輔助檢查，提出診斷是否明確，治療是否合理，如有不同觀點(diǎn)結(jié)合自己查找的文獻(xiàn)知識(shí)提出疑問。當(dāng)所有醫(yī)師發(fā)言完畢后主任總結(jié)發(fā)言，并對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行教學(xué)，對(duì)有疑問部分進(jìn)行解答，達(dá)到病例討論法以學(xué)生為中心的目的。
3 病例討論法應(yīng)用體會(huì)
3.1 加強(qiáng)臨床基本理論知識(shí)及基本技能
病例討論時(shí)要對(duì)患者資料進(jìn)行收集、分析，集中討論確定診斷及鑒別診斷，明確下一步治療方案、評(píng)估病情的發(fā)展、預(yù)后等。故必須在討論前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，綜合分析，理論與實(shí)際聯(lián)系起來。可對(duì)相關(guān)理論知識(shí)及體格檢查等進(jìn)行深一步的學(xué)習(xí)。例如：“休克”患者，需結(jié)合患者車禍傷病史，血壓、脈搏、皮膚、神志、尿量、中心靜脈壓、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)血壓及無創(chuàng)血壓）、PiCCO等指標(biāo)，判斷休克診斷是否明確。要求掌握休克的定義、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷等臨床基本理論知識(shí)，并熟練掌握體格檢查，查找陽性體征。通過這一過程使學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，更好調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，也可以實(shí)實(shí)在在的理論聯(lián)系實(shí)際。
3.2 掌握綜合知識(shí)
延邊大學(xué)附屬醫(yī)院為臨床教學(xué)醫(yī)院，帶教范圍為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生。因ICU收治的患者主要為急危重癥，包括休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后患者、急慢性呼吸衰竭、重癥哮喘、創(chuàng)傷等。重癥醫(yī)學(xué)科為綜合科室，病種多樣化，ICU醫(yī)師需掌握內(nèi)科、外科、婦科、五官科、麻醉科等多個(gè)科室的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過病例討論，可進(jìn)一步加強(qiáng)ICU醫(yī)師綜合理論水平，避免在臨床診治過程中僅依靠影像圖像主觀做出診斷，脫離臨床其他學(xué)科，造成誤診、漏診[13]。
例如：該車禍傷患者合并多發(fā)傷，可涉及骨科、普外科、神經(jīng)外科及內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多種綜合知識(shí)，掌握綜合知識(shí)才能便于處理患者。該車禍傷患者存在腦出血、腦挫裂傷等神經(jīng)外科相關(guān)性疾病，且合并右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折，而且需進(jìn)一步排除有無腹部臟器延遲性損傷及頸胸腰椎損傷等，需定期復(fù)查相關(guān)檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
3.3 建立臨床思維
每位參加討論的醫(yī)師討論前復(fù)習(xí)病例，查看患者，并查找相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、治療方案，提出自己的觀點(diǎn)，通過討論互相學(xué)習(xí)、提高，最后，科主任總結(jié)討論結(jié)果，既對(duì)本次討論患者病情給予總結(jié)，也對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行講座，使每位醫(yī)師樹立寬廣的臨床思維能力、加深臨床印象。一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維[14]。臨床思維能力的訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的關(guān)鍵點(diǎn)，其不僅可有助于醫(yī)生在臨床過程中做出正確的診斷，以減少失治誤治，而且也是駕馭醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療技術(shù)的有力體現(xiàn)[15]。通過討論，有意識(shí)的引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思考，有助于形成正確的思維方式。例如：休克可分為低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。該車禍傷患者結(jié)合病史、體征、輔助檢查提示休克診斷明確，結(jié)合CVP及PiCCO提示心排血量及前負(fù)荷在正常范圍內(nèi)，但SVRI低，可考慮為分布性休克。且該患者為車禍傷至腦挫裂傷、肺挫傷、肺炎患者，故分布性休克中符合神經(jīng)源性休克及感染性休克。治療上給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、促性等治療。應(yīng)用血管活性藥物方面加用收縮外周阻力的去甲腎上腺素。患者為昏迷狀態(tài)，合并多發(fā)傷，考慮病情應(yīng)首先考慮主要問題，以危及患者生命為主要問題入手，以制定進(jìn)一步的治療方案。
3.4 帶動(dòng)積極性
因參加討論的每個(gè)學(xué)生都認(rèn)真做好討論前準(zhǔn)備，包括復(fù)習(xí)病史、查體、查找相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)準(zhǔn)備的內(nèi)容發(fā)表自己的見解，使提高主觀能動(dòng)性。臨床病例討論的活潑、民主、平等、融洽的氣氛可以激發(fā)同學(xué)熱情、好奇、主動(dòng)、愉快的心理狀態(tài)[16]。并通過熱烈討論，因個(gè)體對(duì)患者病情分析問題的角度有所差異，可以相互學(xué)習(xí)，在知識(shí)的深度和廣度上得到更高的境界，帶動(dòng)了全體科室人員的積極性、活躍性，再一次提高科室總體理論水平。
總而言之，病例討論法是一種科學(xué)有效的教學(xué)方法，有利于提高臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，使他們能學(xué)到更多的臨床知識(shí)，拓寬臨床思維，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)科一個(gè)新興的肩負(fù)著危重病患者救治為主的科室。
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關(guān)鍵詞 急診醫(yī)學(xué) 教育培訓(xùn)體系 建議
中圖分類號(hào)：G719.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2015）05-0062-04
Analysis of emergency medicine education and training system
between China and America
ZHOU Jia1， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.
KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal
急診醫(yī)學(xué)是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學(xué)科，它是一門新興的邊緣學(xué)科或跨科的學(xué)科。從1979年被國際上公認(rèn)為獨(dú)立的學(xué)科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，但目前國際上非常重視急診醫(yī)學(xué)的教育，設(shè)置專業(yè)的培訓(xùn)體系，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)生。而在我國，1983年協(xié)和醫(yī)院成立第一個(gè)急診科，1987年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，1995年國家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部正式批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科[1]。雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，發(fā)展尚不平衡，技術(shù)力量和設(shè)備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫(yī)院急診科的建設(shè)，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時(shí)，我國對(duì)于急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系也投入了越來越多的關(guān)注。為了更好地借鑒和學(xué)習(xí)國外的成功經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)中國和美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的異同進(jìn)行分析研究，對(duì)中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建立、完善提出建議。
美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
教育過程
美國的急診醫(yī)學(xué)教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育兩個(gè)階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院本科教育畢業(yè)后，才能進(jìn)入住院醫(yī)生培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認(rèn)證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測(cè)驗(yàn)（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學(xué)在美國是競(jìng)爭(zhēng)非常激烈的學(xué)科，它是申請(qǐng)難度排名第三的專科。而整個(gè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間大致為3～4年。完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，就能獲得專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)證，成為一名能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)生，可以選擇教學(xué)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)。而有一部分醫(yī)生則可以繼續(xù)選擇專科醫(yī)生的培訓(xùn)。專科醫(yī)生的培訓(xùn)是住院醫(yī)生培訓(xùn)后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學(xué)位[如公共衛(wèi)生碩士（MPH）]。
培訓(xùn)項(xiàng)目
為了應(yīng)對(duì)各種緊急情況，美國要求“所有的醫(yī)生都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程” [3]，同時(shí)還規(guī)定了“全職型的急診醫(yī)生不僅需要大量的急診知識(shí)， 還需掌握整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識(shí)”。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會(huì)（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會(huì)（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會(huì)（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評(píng)議委員會(huì)（RRC-EM ）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SAEM） 聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式。
急診住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對(duì)藥物中毒和家庭暴力的識(shí)別和干預(yù)技能等，此外，還應(yīng)該加強(qiáng)其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)生通過這項(xiàng)培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會(huì)還為住院醫(yī)生提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。
全美急診專科醫(yī)生獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項(xiàng)目共有467個(gè)。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)項(xiàng)目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。
資金保障
專科醫(yī)生在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)生相似，約為每年6萬美金。培訓(xùn)項(xiàng)目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)生都會(huì)參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報(bào)酬。
中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然，我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識(shí)到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來， 我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊(duì)伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫(yī)師[4]，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后的教育工作。
教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會(huì)人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目[5]。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和急診科培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然，在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時(shí)有部分優(yōu)秀醫(yī)生還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診專科培訓(xùn)基地。通過2～3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)生將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時(shí)，優(yōu)秀的還可通過自身努力獲得博士學(xué)位。
培訓(xùn)項(xiàng)目
與美國眾多的培訓(xùn)項(xiàng)目不同，我國專科規(guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓(xùn)，應(yīng)掌握急診患者的病情分級(jí);掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對(duì)常見急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實(shí)踐，寫出病案報(bào)道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個(gè)月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)心血管生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化、呼吸支持、有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)、急診B超、營養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等。
資金保障
與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會(huì)支持的多元投入機(jī)制，并加大對(duì)全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入政府財(cái)政預(yù)算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的長效投入機(jī)制。
另外，為保障上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，在市領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生委、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局等多部委討論，擬由市財(cái)政撥付專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。按照專款專用，統(tǒng)籌管理，合理有效的原則，對(duì)委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)計(jì)委行政管理部門這3個(gè)主體進(jìn)行專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。
對(duì)急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
加強(qiáng)政策導(dǎo)向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實(shí)踐下來，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市二、三級(jí)醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6 022人，醫(yī)生占29.5%，其中醫(yī)生碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級(jí)醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬人，實(shí)際搶救和留觀均超負(fù)荷。工作強(qiáng)度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強(qiáng)政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強(qiáng)度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)生。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些障礙，但我們會(huì)貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)生、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力而發(fā)揮積極的作用。
加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以，對(duì)于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：對(duì)急診科相對(duì)獨(dú)立、合理的區(qū)域;科室設(shè)置與人員配置;醫(yī)療設(shè)備;醫(yī)療工作量;醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對(duì)于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計(jì)劃還需要有力的監(jiān)督機(jī)制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對(duì)基地的督導(dǎo)、對(duì)師資的培訓(xùn)、對(duì)考試過程的全程錄音……都是我們加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會(huì)把監(jiān)督機(jī)制落到實(shí)處，絕不走過場(chǎng)。
加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)建設(shè)
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學(xué)事故和中毒意外傷害，群體性突發(fā)事件，氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對(duì)人民群眾對(duì)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立了5個(gè)創(chuàng)傷急救中心、 2個(gè)燒傷急救中心、3個(gè)兒科急救中心、2個(gè)心臟急救中心、2個(gè)核化救治中心和1個(gè)腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實(shí)施，我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護(hù)基本實(shí)現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)（GIS系統(tǒng)）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)可實(shí)行預(yù)約或排隊(duì)的服務(wù)制度以及加強(qiáng)救護(hù)車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護(hù)車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，確保急救專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
加強(qiáng)人員保障
美國急診醫(yī)生學(xué)會(huì)認(rèn)為，急診醫(yī)生的健康是他們能夠長期成功擔(dān)任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應(yīng)，而且這也是急診醫(yī)生放棄這個(gè)職業(yè)的最重要的原因。因此，該學(xué)會(huì)建議輪班制度的安排應(yīng)盡可能符合人的生物節(jié)律，推薦在一個(gè)較長的時(shí)期內(nèi)專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續(xù)數(shù)天內(nèi)上班時(shí)間過長，每一班的工作時(shí)間應(yīng)小于12h，并且在輪班的過程中應(yīng)規(guī)律地安排24h休息;將夜班醫(yī)生的日間工作量降到最低;在排班的時(shí)候還應(yīng)該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)生的人數(shù)情況。這種人性化的處理模式值得我們學(xué)習(xí)，很大程度上顯示了對(duì)于一名醫(yī)生的尊重和理解。這是我們需要學(xué)習(xí)的地方，也是我們能留住人才、培養(yǎng)人才的關(guān)鍵。
總之，急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、充滿活力與希望的學(xué)科，是一門拯救生命、對(duì)抗傷痛的學(xué)科，是一門速度與激情的學(xué)科。為了讓這門學(xué)科生機(jī)勃勃，我們一定要做好急診醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)，因?yàn)檫@是人才、科教、興國的重要使命。
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【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)學(xué)教育；兒童重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。兒科學(xué)研究生需要在兒童重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)對(duì)重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫(yī)學(xué)科是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生重癥搶救基礎(chǔ)知識(shí)、理論和技能的重要場(chǎng)所。但危重患兒病情變化快，潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)獲得動(dòng)手操作和參與診療的機(jī)會(huì)少，往往會(huì)降低研究生在重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)效果，影響教學(xué)質(zhì)量。近年來隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步，模擬醫(yī)學(xué)教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應(yīng)用為臨床教學(xué)提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以患者為主要操作訓(xùn)練對(duì)象。而SBME則打破了這一模式，利用計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場(chǎng)景，以供臨床教學(xué)；SBME貼近真實(shí)，具有內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強(qiáng)等特性，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對(duì)兒童重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生開展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社會(huì)發(fā)展和倫理學(xué)的必然要求
“西醫(yī)之父”希波克拉底最早提出醫(yī)學(xué)的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫(yī)療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也越來越重視倫理學(xué)，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核的醫(yī)學(xué)生如果多地進(jìn)行醫(yī)療操作，即使在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生提高其醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)規(guī)避對(duì)實(shí)際臨床教學(xué)中對(duì)患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)。因此，大力開展SBME符合倫理學(xué)的要求。隨著社會(huì)發(fā)展，人民群眾對(duì)自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫(yī)院進(jìn)行診治，使教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)荷不斷上升。然而目前患方對(duì)疾病和醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不足，期望值和維權(quán)意識(shí)高，易造成醫(yī)療糾紛。兒科又是目前醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，兒科醫(yī)鬧現(xiàn)象和傷醫(yī)案不時(shí)被報(bào)道。與以前相比，緊張的兒科醫(yī)療環(huán)境使兒科醫(yī)學(xué)生無法在臨床工作中獲得相應(yīng)的操作實(shí)踐機(jī)會(huì)。在此社會(huì)環(huán)境下，SBME可以幫助醫(yī)學(xué)生不斷接受培訓(xùn)提升其理論知識(shí)、動(dòng)手操作能力，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
2SBME是提高臨床知識(shí)和技能的有效手段
危重癥搶救分秒必爭(zhēng)，救治過程中有時(shí)可能無法向醫(yī)學(xué)生講解和示范，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結(jié)合急救設(shè)備，能給醫(yī)學(xué)生提供相關(guān)臨床場(chǎng)景和救治演練。SBME實(shí)踐性、重復(fù)性強(qiáng)，不受時(shí)間限制，是提高醫(yī)學(xué)生危重癥搶救臨床知識(shí)和技術(shù)的有效手段。受時(shí)間限制，醫(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間不一定有機(jī)會(huì)面對(duì)特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中室顫發(fā)生率低，電除顫使用也少，室顫發(fā)生的時(shí)間不定，進(jìn)行相關(guān)教學(xué)時(shí)學(xué)生往往感覺空洞，教學(xué)效果差。但是采用SBME就能很好地進(jìn)行室顫急救教學(xué)。通過計(jì)算機(jī)軟件使與仿真人相連接的心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)室顫心電波形，同時(shí)仿真人大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，醫(yī)學(xué)生通過心電波形和重要體征評(píng)估，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并進(jìn)行電除顫治療或搶救藥品推注。指導(dǎo)老師通過SBME完整地講授室顫識(shí)別、心肺復(fù)蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗(yàn)學(xué)生掌握情況，評(píng)估教學(xué)效果，并通過攝像回放來糾正錯(cuò)誤和不規(guī)范之處，使教學(xué)質(zhì)量明顯提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以傳授和講解知識(shí)為主，醫(yī)學(xué)生無法通過實(shí)踐來切身體會(huì)知識(shí)要點(diǎn)，并核實(shí)掌握程度。而SBME能幫助受培訓(xùn)者完成知識(shí)到實(shí)踐運(yùn)用這一轉(zhuǎn)變，提高其臨床知識(shí)和技能，同時(shí)保障患者安全[5]。
3SBME有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)合作精神
危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團(tuán)隊(duì)力量來完成。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注重知識(shí)單向灌輸，各種考試考核也僅僅關(guān)注醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在危重病情下的診治決策和應(yīng)變等方面嚴(yán)重缺乏。而在SBME中可設(shè)定場(chǎng)景，并指定某位醫(yī)學(xué)生帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，由其負(fù)責(zé)指揮，著重培養(yǎng)和鍛煉其治療決策和應(yīng)變能力，利于全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。在急救過程中醫(yī)務(wù)人員間的溝通、協(xié)調(diào)合作非常重要。但在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中指導(dǎo)教師無法有效地在臨床急救工作中去培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。然而，SBME可以提供培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神的良好機(jī)會(huì)。面對(duì)模擬的臨床危重場(chǎng)景，參加培訓(xùn)的數(shù)名醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時(shí)間評(píng)估病情、搶救施治，整個(gè)環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達(dá)到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場(chǎng)景中，醫(yī)學(xué)生如果沒有團(tuán)隊(duì)精神，各行其是勢(shì)必引起搶救的紊亂和錯(cuò)誤。經(jīng)過SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神明顯增強(qiáng)。
4SBME在兒童重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中存在的局限性
仿真人及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為兒童重癥醫(yī)學(xué)科開展模擬醫(yī)學(xué)教育提供了良好的基礎(chǔ)，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫(yī)學(xué)生僅僅滿足于SBME培訓(xùn)成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)危重患兒診治的床旁教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)。另外，SBME搶救的主要情節(jié)步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導(dǎo)教師在情節(jié)設(shè)計(jì)和考核評(píng)估中均應(yīng)考慮到實(shí)際臨床工作中的可能情況進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)是一門愛的科學(xué)。但是SBME在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育方面存在不足。醫(yī)學(xué)生在面對(duì)仿真人時(shí)容易存在這是在面對(duì)“機(jī)器”，是在技術(shù)培訓(xùn)的思想認(rèn)知，可能無法產(chǎn)生對(duì)待真實(shí)患兒的責(zé)任心、同情心和關(guān)愛，在培訓(xùn)室中也認(rèn)為無需就患兒情況與患兒或家屬進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)患溝通或病情告知，從而造成與實(shí)際臨床工作的脫節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)生的全方位培養(yǎng)。因此，指導(dǎo)教師在SBME時(shí)需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育。讓醫(yī)學(xué)生尊重仿真人，像對(duì)待真實(shí)患兒一樣對(duì)待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)和技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結(jié)合、精心設(shè)計(jì)和加強(qiáng)人文教育等方面克服其不足。
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隨著社會(huì)保障體系的完善以及人民財(cái)富的增加,社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)有了更高的要求,希望危重疾病有更先進(jìn)的治療措施、更好的治療效果。同時(shí),科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,特別是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也使?jié)M足這一需求有了可能。
重癥醫(yī)學(xué)既然涉及全身各系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)與支持,就要求醫(yī)務(wù)工作者具有基礎(chǔ)與臨床各學(xué)科的專業(yè)知識(shí),但絕不是心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等各科知識(shí)的簡單綜合。重癥醫(yī)學(xué)科“必須配備受過專門訓(xùn)練的、專職的醫(yī)護(hù)人員,掌握危重醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)”[1]。目前,許多醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)師基本都是心內(nèi)、呼吸、麻醉等專業(yè)醫(yī)師經(jīng)過短期進(jìn)修或不系統(tǒng)的學(xué)習(xí),甚至直接改行而來。無論是數(shù)量還是質(zhì)量均不能滿足重癥醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需要[2]。而1998年教育部提出的《面向21世紀(jì)教育振興行動(dòng)計(jì)劃》,對(duì)高等教育的戰(zhàn)略目標(biāo)和改革方向作出了明確規(guī)定,高等教育必須重視學(xué)生的素質(zhì)教育、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。同年頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部的相關(guān)配套法規(guī),都特別注重對(duì)臨床操作技能的要求,而傳統(tǒng)臨床教學(xué)環(huán)境和水平無法滿足這些培養(yǎng)要求,需要醫(yī)學(xué)院校尋求更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展要求的教學(xué)模式和方法,這些都需要加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科管理建設(shè)。
為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理,推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展,無論是學(xué)術(shù)界、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、還是醫(yī)療管理部門都作出了積極的反應(yīng)。2005年成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì);2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南》明確要求“我國三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科”;各種醫(yī)院評(píng)級(jí)、評(píng)審也對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的人才配備、設(shè)備配置有明確的要求。衛(wèi)生部于2009年組織制定了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》,要求具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求,加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理,不斷提高專科醫(yī)療服務(wù)水平。目前條件尚不能達(dá)到《指南》要求的醫(yī)院,要加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè),增加人員、設(shè)備配置,改善條件,健全制度,逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。有了規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科,才能為提高重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量提供重要的平臺(tái)。
2以學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué),充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性
蘇聯(lián)著名教育學(xué)家、心理學(xué)家贊可夫曾說過:“教會(huì)學(xué)生思考,這對(duì)學(xué)生來說是一生中最有價(jià)值的本錢。”可見,提高思考水平是發(fā)展學(xué)生思維能力的根本。而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo),必須實(shí)行啟發(fā)式教學(xué)。啟發(fā)式教學(xué)不僅是一種教學(xué)方法,更是一種教學(xué)原則和教學(xué)思想。它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心,采用多種方式調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。教學(xué)實(shí)踐證明,教師運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)可以更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,有助于學(xué)生知識(shí)的獲得和能力的培養(yǎng),而學(xué)生學(xué)習(xí)興趣越濃厚,獲得的知識(shí)就越多,其學(xué)習(xí)效果就越好,從而既提高了教學(xué)質(zhì)量,又可以培養(yǎng)合格人才。
2.1設(shè)疑啟發(fā),重視學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。以重癥醫(yī)學(xué)典型病例為中心,以問題為基礎(chǔ),啟發(fā)學(xué)生研討有關(guān)基礎(chǔ)與臨床知識(shí),指導(dǎo)學(xué)生查閱該病的研究進(jìn)展,結(jié)合病例復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。使學(xué)生在考慮問題時(shí)更全面、細(xì)致,醫(yī)學(xué)知識(shí)得到拓寬,同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生“學(xué)”的思路,從學(xué)習(xí)過程中找出更多的規(guī)律及更好的學(xué)習(xí)方法。
2.2鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑,啟發(fā)學(xué)生積極思維。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生在診治疾病時(shí)缺乏獨(dú)立思考能力,提不出自己的見解。因此,應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)方法,讓學(xué)生在主動(dòng)思維過程中認(rèn)識(shí)現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系,學(xué)會(huì)從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中找出主要矛盾,進(jìn)而抓住疾病本質(zhì)作出正確診斷。
2.3實(shí)行啟發(fā)式教學(xué),關(guān)鍵在教師深入鉆研教材、正確把握教材。教師只有對(duì)教材的掌握實(shí)現(xiàn)由懂而熟、由熟而化的逐級(jí)升華,才能自如的進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué),并以自己的創(chuàng)造熱情、創(chuàng)新精神和獨(dú)創(chuàng)性勞動(dòng)來激發(fā)學(xué)生的求知欲,發(fā)展學(xué)生的思維能力。教學(xué)過程應(yīng)以教為主導(dǎo),學(xué)為主體,在教師的指導(dǎo)下充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。改變“填鴨式”教學(xué)方法,轉(zhuǎn)為以問題為中心的啟發(fā)式教學(xué)方式,提問學(xué)生,讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行思索,啟發(fā)學(xué)生解決問題的思路和方法,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。無論學(xué)生回答正確與否,均給予積極引導(dǎo),回答正確者說明道理,錯(cuò)誤者解釋原因,從而使學(xué)生充分理解。教師可采用幽默的方式增加學(xué)生的自信心[3]。
3提高教師教學(xué)水平,加強(qiáng)帶教教師的素質(zhì)建設(shè)
人才的培養(yǎng)要靠教育,教育的關(guān)鍵在教師,只有高素質(zhì)的教師才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的具備競(jìng)爭(zhēng)力的人才。提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵是要有大批優(yōu)秀的教育工作者在教學(xué)第一線,造就大批高素質(zhì)的教師是提高教學(xué)質(zhì)量的基本保證。教師應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德。學(xué)高為師,德高為范,師德是教師的靈魂。教師應(yīng)該具有堅(jiān)定正確的政治方向、高尚優(yōu)秀的道德品行及深厚良好的人文修養(yǎng)。教師應(yīng)該對(duì)教育事業(yè)具有強(qiáng)烈的責(zé)任感與使命感,有甘于清貧、樂于奉獻(xiàn)的胸懷,要耐得寂寞,嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)。
教師應(yīng)該具有濃厚的科研意識(shí)。教師要時(shí)刻勤勉自勵(lì),對(duì)教學(xué)工作精益求精,對(duì)學(xué)科知識(shí)刻苦鉆研,努力在學(xué)科建設(shè)中有所建樹。教師有了豐富的科研經(jīng)歷便可以將科研成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源,使之能夠在教學(xué)改革中正確地提出問題,找出研究和解決問題的思路,并對(duì)學(xué)生進(jìn)行深入淺出、生動(dòng)活潑的講解。教師應(yīng)該具有博大精深的學(xué)術(shù)造詣。教師是傳承人類文明的使者,是“傳道、授業(yè)、解惑”的學(xué)者。教師要博學(xué)多才、博聞強(qiáng)識(shí),只有厚積才能薄發(fā),只有學(xué)養(yǎng)深厚的教師才能培養(yǎng)出質(zhì)量上乘的學(xué)生。教師的學(xué)術(shù)造詣高才能夠高瞻遠(yuǎn)矚地審視學(xué)科的最新動(dòng)態(tài),把握教學(xué)改革的方向,才能出“精品”課程,育精英人才。
教師要有職業(yè)的敏感性。身處21世紀(jì)的高科技時(shí)代,教師要能緊跟時(shí)代步伐,掌握先進(jìn)的教育教學(xué)理念與符合時(shí)代要求的教育思想,掌握科學(xué)的教學(xué)方法與現(xiàn)代化的教學(xué)手段,并通過課內(nèi)外的教學(xué)與指導(dǎo),盡力培養(yǎng)學(xué)生的現(xiàn)代意識(shí)與創(chuàng)新意識(shí),激發(fā)他們自主學(xué)習(xí)和研究的興趣,引領(lǐng)他們逐步邁向科學(xué)的殿堂。教師要有良好的人文素養(yǎng)。教師是人類靈魂的工程師,教師在教書育人中要堅(jiān)持以人為本,要充分尊重學(xué)生的個(gè)性,營造平等、自由、民主、寬容的氛圍,寓教于樂,讓學(xué)生變苦學(xué)為樂學(xué),引導(dǎo)學(xué)生將科學(xué)知識(shí)的認(rèn)知、分析、邏輯和思辨的理性優(yōu)勢(shì)與人文教養(yǎng)的情感、意志、直覺和綜合的非理性優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來,培養(yǎng)他們?cè)谥悄堋⑶楦小⒌赖录靶袨榈确矫嬲w和諧發(fā)展的素質(zhì),最終使學(xué)生成為既會(huì)做學(xué)問,又會(huì)做事、做人的綜合協(xié)調(diào)發(fā)展的高素質(zhì)人才。
4醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
1強(qiáng)化管理制度
重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)護(hù)理工作流程都是具有明確規(guī)定的，因此每一位護(hù)理人員需嚴(yán)格按照規(guī)定的護(hù)理流程對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，不斷的改善自身的護(hù)理措施，按照規(guī)定給予患者規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，滿足患者的需求。
1.1教育管理的強(qiáng)化
對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科的每一位護(hù)理人員，都需進(jìn)行嚴(yán)格的法律知識(shí)及職業(yè)道德培訓(xùn)。我院定期為護(hù)理人員開展知識(shí)講座，通過不斷向護(hù)理人員傳遞知識(shí)以提高護(hù)理人員的服務(wù)水準(zhǔn)。同時(shí)，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，通過考核成績及日常護(hù)理效果等方面篩選出一些優(yōu)秀的護(hù)理人員，為其他護(hù)理人員做示范。
1.2科室管理的強(qiáng)化
設(shè)立專門的安全管理組，護(hù)士長作為組長，需對(duì)護(hù)理安全進(jìn)行全面的監(jiān)督。對(duì)于重點(diǎn)病患，如新入科室的患者、剛完成手術(shù)患者及病情極不穩(wěn)定的患者，需進(jìn)行密切關(guān)注。對(duì)于制度管理，需對(duì)每日的交接制度、值班制度等進(jìn)行督促。對(duì)于護(hù)理人員，需考察其護(hù)理工作是否規(guī)范、態(tài)度是否認(rèn)真。
1.3物品管理的強(qiáng)化
重癥醫(yī)學(xué)科儀器種類較多，且大多都十分的昂貴。科室內(nèi)需進(jìn)行設(shè)備的定期維護(hù)，保障每一臺(tái)設(shè)備的運(yùn)行不會(huì)出差錯(cuò)。這就要求每一天都應(yīng)有護(hù)理人員對(duì)儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行檢查。對(duì)于藥品管理，每一個(gè)所使用的藥品上都應(yīng)該貼標(biāo)簽，并放置于固定的位置。對(duì)于即將用完的藥品，如醫(yī)用酒精等，需及時(shí)的補(bǔ)充。
1.4文件管理的強(qiáng)化
一旦產(chǎn)生法律糾紛時(shí)，患者的病例是最有效的法律依據(jù)。因此必須妥善管理患者的病例。同時(shí)，科室內(nèi)的每一位醫(yī)師在書寫病例時(shí)，需規(guī)范、工整、真實(shí)，符合病例書寫要求。護(hù)士長需對(duì)病例進(jìn)行檢查，對(duì)于書寫格式不正確或內(nèi)容不規(guī)范的病例找到當(dāng)事人，要求其修改。
1.5溝通管理的強(qiáng)化
進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，必須要求患者家屬簽字。同時(shí)，為了保障患者可得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，科室必須限制人員的探訪時(shí)間。護(hù)理人員需與患者家屬進(jìn)行溝通，希望家屬嚴(yán)格遵守探視時(shí)間規(guī)定，且在探視過程中，應(yīng)帶好口罩、著隔離服才可進(jìn)入。
2提升護(hù)理人員綜合實(shí)力
2.1規(guī)范人員構(gòu)成
每一位重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理人員必須是在滿足相關(guān)考核后才可上崗。對(duì)于應(yīng)屆畢業(yè)生或未取得護(hù)理資格證的護(hù)理人員，只可先進(jìn)行實(shí)習(xí)，且不允許單獨(dú)當(dāng)班或值班。在護(hù)理過程中，上述人員需不斷的積累自身的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并不忘書本專業(yè)知識(shí)，盡早通過考核。在人員分配上，需保證每一位重癥患者均全天24h均有護(hù)理人員看護(hù)。通常情況下護(hù)理人員是“三班倒”的工作制度，因此護(hù)士長需根據(jù)科室內(nèi)收治的患者人數(shù)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行靈活調(diào)節(jié)。保證每一位護(hù)理人員工作與休息時(shí)間都較為充分。
2.2護(hù)理人員教育培訓(xùn)
只有具備專業(yè)技巧的護(hù)理人員才能保障護(hù)理工作做得十分到位，因此我院十分注重護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)及基本知識(shí)水平。在重癥醫(yī)學(xué)科患者中，因病房內(nèi)的相關(guān)規(guī)定，因此患者家屬常常無法陪伴家屬。這樣患者的護(hù)理職責(zé)全部落在了護(hù)理人員身上，這就要求護(hù)理人員必須具備較好的職業(yè)道德，懂得為患者付出。同時(shí)還能夠懂法、守法。要想給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，護(hù)理人員就必須有專業(yè)的護(hù)理知識(shí)及熟練的護(hù)理技巧。我院定期為患者進(jìn)行培訓(xùn)，幫助護(hù)理人員熟悉護(hù)理專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理人員的護(hù)理技能。并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行定期考核，以檢查護(hù)理人員的掌握程度。重癥醫(yī)學(xué)科病患大多病情危急、病癥發(fā)生較快，護(hù)理人員必須具有預(yù)見性意識(shí)，能夠大致掌握患者的病癥發(fā)展動(dòng)態(tài)，做到防范于未然。護(hù)士長作為護(hù)理人員的指揮者與主導(dǎo)者，必須接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，不斷的擴(kuò)充護(hù)理長全方位的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以獨(dú)當(dāng)一面。并在接受培訓(xùn)后向護(hù)理人員講解所培訓(xùn)的內(nèi)容，不斷的向護(hù)理人員傳遞，提高護(hù)理人員的整體知識(shí)。
2.2注意溝通方式方法
不少患者家屬因無法陪伴患者，常常擔(dān)心護(hù)理人員是否可以給予患者最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，因此患者家屬需與護(hù)理人員進(jìn)行交流，及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，告知患者家屬患者的近況，讓患者家屬能夠安心。同時(shí)應(yīng)理解患者家屬的心理，盡量的包容患者家屬。在患者家屬對(duì)患者進(jìn)行探視時(shí)，也需與患者家屬進(jìn)行良好的溝通，告知患者家屬應(yīng)遵循探視要求，這樣不僅僅是有利于院方的管理，同時(shí)對(duì)患者也是有好處的。在雙方的理解下，降低護(hù)患糾紛，給予患者最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理環(huán)境。
3小結(jié)
隨著人們法律意識(shí)的提高，臨床上護(hù)患糾紛的發(fā)生率明顯增多。這一情況對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。在重癥醫(yī)學(xué)管理科，所有患者均為重癥高危患者，稍有不慎則可能對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。為了提高重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理質(zhì)量，我院為其制定安全管理措施，以提升護(hù)理人員的責(zé)任感，使得患者的護(hù)理更加安全與完善。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理過程中，我科室需更好的認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中所存在的問題，給予患者更具有針對(duì)性、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理內(nèi)容。此外，每一位護(hù)理人員需不斷的提升自己，通過充實(shí)自己的專業(yè)知識(shí)、提高自己的護(hù)理技巧給予患者更加安全的護(hù)理。
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進(jìn)修生教學(xué)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分。近年來,急診醫(yī)學(xué)越來越受到主管部門及醫(yī)院的重視,急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院急診科的進(jìn)修也越來越多。我院系綜合性教學(xué)醫(yī)院,每年急診科接收基層醫(yī)院的進(jìn)修生20~30名。由于急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性的交叉學(xué)科,再加上進(jìn)修生的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的差異,針對(duì)進(jìn)修生急診醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn),我們采用一對(duì)一帶教、專題講座、床旁互動(dòng)式教學(xué)查房、獨(dú)立值班等教學(xué)手段,取得了較好的教學(xué)效果。
1了解進(jìn)修生的特點(diǎn)
進(jìn)修生與醫(yī)學(xué)生的不同主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)進(jìn)修生已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,并且完成了大學(xué)學(xué)習(xí),有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn),他們是為進(jìn)一步提高專業(yè)水平到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)學(xué)習(xí)的。而醫(yī)學(xué)生主要是進(jìn)行基本的理念學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)習(xí);(2)進(jìn)修生注重專科技術(shù)的學(xué)習(xí),目的在于提高自身專科技術(shù),醫(yī)學(xué)生注重的是系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)習(xí),目的是掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和臨床技能;(3)由于進(jìn)修生的工作年限、醫(yī)院級(jí)別和學(xué)歷的差異,導(dǎo)致進(jìn)修生之間的業(yè)務(wù)水平的差異較大,而醫(yī)學(xué)生之間的差異相對(duì)較小。
2一對(duì)一帶教模式
我院接收進(jìn)修生的時(shí)間分為春季和秋季2期,進(jìn)修生來院后醫(yī)院要組織進(jìn)修生進(jìn)行入科前的統(tǒng)一培訓(xùn),主要學(xué)習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度,電子病歷的書寫,計(jì)算機(jī)的臨床應(yīng)用,醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理等。進(jìn)入臨床科室后指定1名教師進(jìn)行一對(duì)一帶教,一同值班、查房,其目的是使進(jìn)修生盡快熟悉工作環(huán)境和診療流程,熟悉急危重癥的緊急處理方法。一對(duì)一的帶教模式有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)根據(jù)進(jìn)修生的特點(diǎn)有針對(duì)性的帶教。如有的進(jìn)修生進(jìn)修前所在醫(yī)院病人較少,所見病種較少,我們的教學(xué)重點(diǎn)就放在擴(kuò)大其知識(shí)面上,而有的進(jìn)修生臨床基礎(chǔ)較好,來進(jìn)修的目的是為了提高急危重癥的處置能力,我們就把教學(xué)重點(diǎn)放在提高其臨床搶救技能上;(2)一對(duì)一的帶教模式使進(jìn)修生有更多的臨床操作機(jī)會(huì);(3)一對(duì)一帶教能確保醫(yī)療安全。在一對(duì)一帶教的臨床診療過程中,始終有帶教教師在場(chǎng),帶教教師能及時(shí)預(yù)見和糾正進(jìn)修生可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤和不恰當(dāng)?shù)奶幹么胧?避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。
3專題講座
急診醫(yī)學(xué)是一門交叉學(xué)科,既可能遇到棘手的呼吸心臟驟停,又可能遇到診斷困難的長期發(fā)熱,既可能遇到難以鑒別的急腹癥,又可能遇到須立即處置的高處墜落傷。因此,我們?cè)谂R床教學(xué)過程中,結(jié)合急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),每月組織1~2次專題講座,根據(jù)帶教教師的專長,在選題上既注重常見病和多發(fā)病的理論教學(xué),又注重對(duì)其進(jìn)行的模擬操作訓(xùn)練。如“心肺腦復(fù)蘇術(shù)、急腹癥的鑒別診斷、長期發(fā)熱、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急診CT閱片、視頻氣管插管”等專題講座,并將專題講座的知識(shí)點(diǎn)印刷成冊(cè)發(fā)放,取得了較好的教學(xué)效果。同時(shí),我們將專題講授理論知識(shí)與臨床病例討論相結(jié)合,在專題講座結(jié)束后,緊接著進(jìn)行臨床病例討論,由進(jìn)修生歸納臨床病例的特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及緊急處理,最后由講課教師點(diǎn)評(píng),進(jìn)修生普遍反應(yīng)講課有深度,臨床水平有所提高。
4床旁互動(dòng)式教學(xué)查房
床旁教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要方法之一,傳統(tǒng)的床旁教學(xué)方法是進(jìn)修生向帶教教師匯報(bào)患者病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷和治療措施,由帶教教師補(bǔ)充,最后由教師追問病史,補(bǔ)充查體結(jié)果,分析、歸納提出診斷、鑒別診斷和治療意見。教師主動(dòng)講,進(jìn)修生被動(dòng)聽,學(xué)習(xí)效率低,教學(xué)效果差。而床旁互動(dòng)式教學(xué)法改變了這一傳統(tǒng)教學(xué)方法。教師大查房時(shí),每一位進(jìn)修生都參與詢問病史,查體,分析,歸納提出診療意見,然后教師分析、歸納總結(jié)。進(jìn)修生提問,教師解答,教師提問,進(jìn)修生解答,通過進(jìn)修生教師進(jìn)修生教師進(jìn)修生這種互動(dòng)式教學(xué),使教學(xué)效果大大提升,對(duì)提高進(jìn)修生分析問題和解決問題的臨床能力具有重要的作用。
5獨(dú)立工作能力的培養(yǎng)
進(jìn)修生進(jìn)修前多有數(shù)年的臨床經(jīng)驗(yàn),通過入科前的統(tǒng)一培訓(xùn),一對(duì)一帶教,專題講座、床旁互動(dòng)式教學(xué)查房以及考核,3個(gè)月后由科室主任簽署,醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)授予進(jìn)修生處方權(quán),進(jìn)修生即可獨(dú)立值班,為確保其獨(dú)立值班期間的醫(yī)療安全,我們?cè)O(shè)置有二線值班醫(yī)師,進(jìn)修生在獨(dú)立值班期間遇到棘手問題時(shí),可請(qǐng)示二線值班醫(yī)師。經(jīng)過一年的進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)修生的臨床工作能力大大提高。對(duì)有科研潛力的進(jìn)修生,我們還組織他們適當(dāng)參與醫(yī)院的臨床科研工作,學(xué)習(xí)一些基本的科研方法。規(guī)范和加強(qiáng)進(jìn)修生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是執(zhí)業(yè)醫(yī)師不斷提高臨床診療水平的重要環(huán)節(jié),對(duì)提高基層醫(yī)院醫(yī)師的綜合素質(zhì)有一定的積極作用。
關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)治一體化模式；康復(fù)醫(yī)學(xué)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院應(yīng)用康復(fù)技術(shù)開展預(yù)防、診斷與評(píng)估、治療、訓(xùn)練和處理患者功能障礙的科室。近年來隨著搶救救護(hù)水平的提高，腦卒中、創(chuàng)傷等危重癥死亡率不斷下降，但危重癥所致功能障礙需接受康復(fù)治療患者例數(shù)也隨之增多。康復(fù)工作是一個(gè)涉及多學(xué)科系統(tǒng)性工程，康復(fù)治療過程是一個(gè)持續(xù)性的診斷、治療、評(píng)估過程，醫(yī)療護(hù)理聯(lián)系密切，醫(yī)護(hù)密切配合有助于保障康復(fù)治療安全性與有效性。某院應(yīng)用醫(yī)護(hù)治一體化模式于康復(fù)醫(yī)學(xué)科有助護(hù)理服務(wù)之中，取得了一定的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料某院康復(fù)醫(yī)科共有床位50張，共有護(hù)士12名，均為女性；年齡22～45歲，平均（37.1±6.2）人；護(hù)士2名、護(hù)師3名、主管護(hù)師6名、副主任護(hù)師1名；護(hù)士長1名，其余均為護(hù)士。
1.2方法康復(fù)醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容：①規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：制定統(tǒng)一的護(hù)理文書、護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)項(xiàng)目，生活護(hù)理與健康教育內(nèi)容與方法；制定疾病護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理路徑、護(hù)理級(jí)別，等；②崗位責(zé)任制度：各班均具有其崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)床位，各項(xiàng)護(hù)理治療、康復(fù)訓(xùn)練均有明確的時(shí)間安排；③整體責(zé)任制護(hù)理模式：?以年富力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師帶領(lǐng)5名責(zé)任護(hù)士，分管床位，并據(jù)患者病情分配責(zé)任護(hù)士崗位；?責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練以及其它護(hù)理項(xiàng)目；④健康宣教：以一對(duì)一指導(dǎo)、集體宣講等模式進(jìn)行健康宣教，采用形式多樣的宣教方法激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣；⑤護(hù)理指導(dǎo)：評(píng)估患者日常活動(dòng)能力，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病病情，指導(dǎo)患者完成穿衣、刷牙等基本活動(dòng)，提高患者治療信心；⑥提升服務(wù)內(nèi)涵：關(guān)注細(xì)節(jié)，預(yù)防并發(fā)，了解患者需要；⑦注重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)：據(jù)護(hù)理內(nèi)容組建基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理等質(zhì)控小組，強(qiáng)化質(zhì)控意識(shí)，人人均承擔(dān)質(zhì)控職責(zé)，發(fā)揮自我能動(dòng)，積極發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題；⑧建立個(gè)人移動(dòng)終端網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，完成信息交互，促治療護(hù)理內(nèi)容的落實(shí)。
醫(yī)護(hù)治一體化模式：①?建立康復(fù)小組，下轄康復(fù)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、主治醫(yī)師等，對(duì)每個(gè)轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué)康復(fù)科的患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的診斷、評(píng)估，制定預(yù)防、治療、護(hù)理方案，按醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范執(zhí)行，劃分康復(fù)護(hù)士崗位職責(zé)，明確醫(yī)護(hù)職責(zé)，積極控制原發(fā)病、合并癥，完成康復(fù)治療與功能恢復(fù)訓(xùn)練；?醫(yī)師應(yīng)積極參與至健康宣教中來，解答護(hù)士疑難，配合護(hù)士完成護(hù)理工作，完成信息交互；②培養(yǎng)護(hù)士綜合護(hù)理能力：?培養(yǎng)診斷與評(píng)估技能，掌握各種評(píng)定的具體內(nèi)容、實(shí)施步驟與方法；?康復(fù)治療技能培養(yǎng)，使護(hù)士具有實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、作業(yè)治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療、心理治療等康復(fù)治療的能力；③?護(hù)士可據(jù)自身所學(xué)護(hù)理知識(shí)與技能，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，提出具有建設(shè)性的改進(jìn)意見，發(fā)現(xiàn)潛在的問題與不安全因素，積極制定改進(jìn)方案，并融入至優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容之中，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，抑制護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升細(xì)節(jié)管理質(zhì)量；?護(hù)士可對(duì)患者錯(cuò)誤的認(rèn)知、活動(dòng)予以糾正，如制止患者進(jìn)行不正常或存在安全隱患的鍛煉[1，2]。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2012年共接待患者320人次，2013年接待患者305人次；2012年護(hù)士專業(yè)能力測(cè)試評(píng)分（72.1±15.3）分低于2013年（85.2±10.2）分；2012年患者滿意度（83.2±15.2）分低于2013年（89.2±4.2）分；2012年度康復(fù)治療傷害、患者意外傷害、護(hù)患糾分分別為8、5、8例次，共11例次，2013年分別為1、0、2次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
康復(fù)治療護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)性工程，患者多由其它科室轉(zhuǎn)至，合并有其它疾病，護(hù)理、運(yùn)動(dòng)治療存在一定安全隱患，部分拉伸項(xiàng)目可能造成繼發(fā)性損傷，因此運(yùn)動(dòng)治療需循序漸進(jìn)。康復(fù)科護(hù)理需醫(yī)護(hù)密切配合，但大多數(shù)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)均由護(hù)士完成，醫(yī)師因臨床時(shí)間不長獲取信息不充分，存在安全隱患。本次研究中于康復(fù)醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理中應(yīng)用醫(yī)護(hù)治一體化模式，建立康復(fù)小組，培養(yǎng)護(hù)士綜合護(hù)理與康復(fù)技能，診斷、治療合并癥技能，提升了護(hù)士綜合護(hù)理水平，發(fā)揮了護(hù)士臨床優(yōu)勢(shì)，提升其指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的能力。2013年護(hù)士專業(yè)能力顯著提升，而康復(fù)治療傷害、患者意外傷害、護(hù)患糾分例次均有所下降，獲得了患者的廣泛好評(píng)。
參考文獻(xiàn):
1.1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院
醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一性和困境
我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫(yī)院參加臨床實(shí)踐訓(xùn)練，培養(yǎng)較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科和相關(guān)二級(jí)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病，掌握各項(xiàng)檢查及治療技術(shù)，并通過學(xué)位課程考試、臨床能力考核、學(xué)位論文答辯，最終獲得碩士研究生學(xué)位，其學(xué)習(xí)和考核的核心環(huán)節(jié)均在于臨床實(shí)踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)認(rèn)定的醫(yī)院接受以提高臨床實(shí)踐技能為主要目標(biāo)的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床實(shí)踐培訓(xùn)，其目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師。住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師必經(jīng)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范”是對(duì)培訓(xùn)過程要進(jìn)行全面的質(zhì)量控制和要求，對(duì)保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要作用。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在目標(biāo)和內(nèi)容上均具有高度的統(tǒng)一性。但是，由于我國臨床醫(yī)學(xué)研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由不同部門分別管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)存在障礙，導(dǎo)致兩者標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，專業(yè)學(xué)位研究生接受臨床技能培訓(xùn)畢業(yè)后仍需重新參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。另一方面，這也導(dǎo)致了大部分醫(yī)學(xué)院校將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)等同起來，重科研、輕臨床，研究生畢業(yè)后無法滿足臨床工作的實(shí)際需求，嚴(yán)重偏離了設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的初衷。因此，新一輪臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革將致力于將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌。
1.2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式的核心體系
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式，即實(shí)行住院醫(yī)師招錄和專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生相結(jié)合、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)相結(jié)合、臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。錄取的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生具有碩士研究生和住院醫(yī)師的雙重身份，接受學(xué)校、醫(yī)院的共同管理，按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，完成臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并完成政治理論課、外語、基礎(chǔ)理論及專業(yè)課的理論學(xué)習(xí)，進(jìn)行基本的臨床科研能力訓(xùn)練，通過學(xué)位論文答辯，最終獲得碩士學(xué)位。
1.3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院
醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系深度融合的重要意義
通過將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合起來，量化培訓(xùn)工作，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，扎實(shí)貼近臨床，提高了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)均為臨床實(shí)際工作能力的顯著提高。學(xué)生在完成研究生學(xué)歷教育、獲得專業(yè)碩士學(xué)位的同時(shí)，也獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，畢業(yè)后能迅速滿足臨床工作的實(shí)際需求，也為后續(xù)亞專科深造奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，新模式也解決了我國醫(yī)學(xué)教育多種學(xué)歷、學(xué)位并存的復(fù)雜情況，規(guī)范了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的程序。對(duì)于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展具有重大的意義。
2質(zhì)量保障是實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)
新模式的關(guān)鍵瓶頸
目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的人才培養(yǎng)新模式改革的初步方案已經(jīng)制定完成，部分地區(qū)已開始試點(diǎn)，在實(shí)施過程中，最難以突破的瓶頸問題即在于如何保障研究生（住院醫(yī)師）的培養(yǎng)質(zhì)量，真正培養(yǎng)一批能解決臨床實(shí)際問題的高層次醫(yī)務(wù)工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而決不流于形式。因此，必須將人才培養(yǎng)質(zhì)量作為此項(xiàng)改革成敗的唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式環(huán)節(jié)較多，環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都能影響培養(yǎng)的質(zhì)量，其中最直接和最重要的集中在以下幾個(gè)方面。人才培養(yǎng)方案的制定。人才培養(yǎng)方案的制定需緊密圍繞“臨床”這一核心，方案制定的科學(xué)性、定位的準(zhǔn)確性、制度的嚴(yán)密性，及完備保障監(jiān)督體系，是保證培養(yǎng)質(zhì)量的根基。制定出一套切實(shí)可行的提高臨床實(shí)際工作能力的辦法，才能幫助醫(yī)學(xué)研究生實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生角色的順利轉(zhuǎn)變。帶教教師的責(zé)任心和水平。培養(yǎng)方案的實(shí)際落實(shí)者是工作在臨床醫(yī)療第一線的醫(yī)生，同時(shí)也是研究生（住院醫(yī)師）的帶教教師。勝任這一角色的核心素質(zhì)有兩個(gè)，即責(zé)任心和水平（包括臨床水平和教學(xué)水平）。帶教教師需要在繁忙的臨床工作中保持良好的帶教意識(shí)、強(qiáng)烈的責(zé)任心，充分發(fā)揮臨床工作示范作用，并有計(jì)劃、由淺入深地把必備的理論知識(shí)和實(shí)踐技能傳授給學(xué)生，才能保證培養(yǎng)過程中的教學(xué)質(zhì)量，杜絕走形式、混時(shí)間、看情面等不良現(xiàn)象。準(zhǔn)入準(zhǔn)出制度。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（住院醫(yī)師）的招生工作，決定了生源的質(zhì)量，即“5+3”中的前半部分，是研究生階段培養(yǎng)的基礎(chǔ)。準(zhǔn)出制度從指標(biāo)的角度再次體現(xiàn)了培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)也是控制、檢驗(yàn)培養(yǎng)質(zhì)量的最后一道關(guān)卡。社會(huì)認(rèn)可程度和福利待遇。經(jīng)過人才培養(yǎng)新模式培訓(xùn)的專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師），其專業(yè)學(xué)位和規(guī)培合格證書，需要得到社會(huì)（主要是用人單位）的認(rèn)可，可以直接走上工作崗位，或進(jìn)入亞專科深造。同時(shí)需保證研究生（住院醫(yī)師）在培養(yǎng)過程中享受相應(yīng)的福利待遇，才能免除他們?cè)谂囵B(yǎng)過程中的后顧之憂，使之全身心投入到臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐中，從而保障培養(yǎng)質(zhì)量。
3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式關(guān)鍵瓶頸的突破方案
突破人才培養(yǎng)新模式的關(guān)鍵瓶頸，即嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，針對(duì)上述各個(gè)環(huán)節(jié)采取一系列措施予以控制。其核心是制度建設(shè)，并明確管理職責(zé)，在政策和經(jīng)費(fèi)上加大保障力度，落實(shí)行之有效的監(jiān)督體制。
3.1完善制度建設(shè)
在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育指導(dǎo)委員會(huì)指導(dǎo)下，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織各學(xué)科專家經(jīng)過詳細(xì)的研究、調(diào)查、反復(fù)討論，制定了《西安交通大學(xué)攻讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（住院醫(yī)師）培養(yǎng)方案》，及配套的實(shí)施方案。培養(yǎng)方案以臨床實(shí)際需求為導(dǎo)向設(shè)計(jì)課程體系；按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，切實(shí)達(dá)到規(guī)培目標(biāo)；在原臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)考核管理體系的基礎(chǔ)上，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行修訂；完善管理規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)人員職責(zé)。《西安交通大學(xué)攻讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（住院醫(yī)師）培養(yǎng)方案》制定了詳細(xì)、嚴(yán)格的培養(yǎng)要求和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)要求主要包括臨床能力、課程學(xué)習(xí)、科研訓(xùn)練和學(xué)位論文三個(gè)方面。研究生（住院醫(yī)師）在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，通過臨床實(shí)踐訓(xùn)練，完成本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的培訓(xùn)內(nèi)容。掌握、熟悉、了解本學(xué)科常見病和多發(fā)病；危重病癥的識(shí)別與緊急處理技能；基本藥物和常用藥物的合理使用；臨床合理用血原則；重點(diǎn)和區(qū)域性傳染病防治處理；熟練規(guī)范地書寫臨床病歷。課程學(xué)習(xí)實(shí)行學(xué)分制，由政治、英語、專業(yè)基礎(chǔ)和專業(yè)課等課程組成，主要在晚上或周末進(jìn)行。專業(yè)基礎(chǔ)課程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目一致；專業(yè)理論課根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，以自學(xué)與專題講座相結(jié)合的方式進(jìn)行，例如作者及團(tuán)隊(duì)設(shè)置了《呼吸重癥監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)應(yīng)用》、《肝炎合并甲亢、心臟病》、《微創(chuàng)外科的興起與發(fā)展趨向》等緊貼臨床的專題講座，供研究生深入學(xué)習(xí)臨床診療技能，以提高實(shí)際工作能力。研究生在進(jìn)行臨床能力訓(xùn)練的同時(shí)，需完成學(xué)位論文，選題應(yīng)當(dāng)密切結(jié)合臨床實(shí)踐，體現(xiàn)運(yùn)用相關(guān)學(xué)科的理論和方法分析解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問題的能力，學(xué)位論文可以是臨床病例研究、臨床技術(shù)改進(jìn)、meta分析、以及社區(qū)衛(wèi)生問題的研究論文等。
準(zhǔn)出制度主要包括輪轉(zhuǎn)考核、階段（結(jié)業(yè)）考核、學(xué)位申請(qǐng)三個(gè)方面。研究生應(yīng)根據(jù)本專業(yè)培養(yǎng)方案必須完成相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，接受學(xué)生輪轉(zhuǎn)的科室必須按照規(guī)范化培訓(xùn)要求完成臨床工作量（分管病人數(shù)量、有創(chuàng)診斷治療操作、一定助手級(jí)別的手術(shù)例數(shù)等）。出科時(shí)要進(jìn)行轉(zhuǎn)科考核，考核內(nèi)容為臨床知識(shí)和技能必備要點(diǎn)，如：急性心肌梗死診斷和治療原則；急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；四大穿刺技術(shù)；心肺復(fù)蘇技術(shù)等。轉(zhuǎn)科總平均成績≥70分為合格，不合格者不能參加階段考核。臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的階段考核內(nèi)容包括專業(yè)課、專業(yè)外語、臨床能力考核，其中臨床能力考核主要考核研究生是否具有規(guī)范的臨床技能操作和獨(dú)立處理本學(xué)科常見病的能力。學(xué)位申請(qǐng)要求還包括：①完成臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案規(guī)定課程學(xué)習(xí)，成績合格；②取得《醫(yī)師資格證書》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》；③通過學(xué)位授予單位組織的論文答辯。通過這樣的層層把關(guān)，達(dá)到從制度上嚴(yán)格控制培養(yǎng)質(zhì)量的目的。
3.2明確管理模式和職責(zé)
由省級(jí)衛(wèi)生行政部門和高校共同成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的全面實(shí)施。由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育專家和相關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家共同組成專家小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)相關(guān)工作的具體開展。學(xué)校及各培訓(xùn)醫(yī)院研究生主管部門負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)研究生的招生、培養(yǎng)、學(xué)位申請(qǐng)與就業(yè)等工作。各培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長主管研究生教育，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)該項(xiàng)工作在本院的順利實(shí)施；各學(xué)科要成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組，由培訓(xùn)學(xué)科主任擔(dān)任組長，認(rèn)真實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃、審核培訓(xùn)登記手冊(cè)和住院醫(yī)師出勤情況，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的出科考核，協(xié)助完成年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核。
3.3加大投入力度
地方政府與高校要加大對(duì)培訓(xùn)醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育改革、研究生培養(yǎng)機(jī)制改革、研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃、醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位工作等方面政策支持。由政府出面，將經(jīng)過新模式培養(yǎng)的合格研究生（住院醫(yī)師）向全社會(huì)尤其是用人單位宣傳推介，在政策上保證其社會(huì)認(rèn)可度。同時(shí)加大經(jīng)費(fèi)投入，在“985工程”、“211工程”、重點(diǎn)學(xué)科、國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等項(xiàng)目中加強(qiáng)臨床教學(xué)實(shí)踐基地建設(shè)，為研究生培養(yǎng)提供一個(gè)良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。保障臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）在參加培訓(xùn)期間，享受《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》規(guī)定的各種福利待遇。并設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位優(yōu)秀研究生獎(jiǎng)，對(duì)在學(xué)習(xí)期間取得突出成績者，給予獎(jiǎng)勵(lì)，以激發(fā)研究生的創(chuàng)新思維和能力，使其能在臨床研究工作上脫穎而出，更好的服務(wù)社會(huì)。
3.4加強(qiáng)督導(dǎo)管理
【摘要】 隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,心理疏導(dǎo)越來越受到人們的重視,本文的目的是探討心理疏導(dǎo)在口腔科急癥治療中的重要性。
【關(guān)鍵詞】 口腔科急癥; 心理疏導(dǎo)
口腔急診醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支和重要組成部分，隨著口腔急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種新的理論和新的治療技術(shù)不斷被應(yīng)用于臨床，并取得了較滿意的臨床療效［1］。
急癥患者是指那些發(fā)病急、病情重而需要緊急救治的患者。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為急重癥患者發(fā)病急，進(jìn)展快，醫(yī)生的任務(wù)是以最佳的技術(shù)和最快的速度實(shí)施治療，緩解患者病痛，對(duì)患者的心理疏導(dǎo)可以放在次要位置。近年來，隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到對(duì)急癥患者也同樣需要進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。由于急癥患者存在明顯區(qū)別于門診患者的特殊性，突出表現(xiàn)在發(fā)病急，病程進(jìn)展快，不確定因素多，導(dǎo)致多數(shù)患者在就診時(shí)存在急躁、煩亂、應(yīng)激等不良情緒，增加了溝通和治療的難度，因此，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境較為復(fù)雜，醫(yī)患糾紛明顯增加的大氣候下，急診醫(yī)師在診療過程中更應(yīng)該注意醫(yī)患溝通，做好患者的心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒，只有這樣，才能創(chuàng)造輕松和諧的氛圍，為正確地診斷和治療打好基礎(chǔ)，反之，則會(huì)增加診斷和治療的難度并導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，因此，對(duì)于口腔急診醫(yī)師來說，在牢固掌握本專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)臨床操作的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該熟悉心理學(xué)及醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本知識(shí)和基本理論，并在日常工作中加以應(yīng)用，相信對(duì)于急癥的處理和與患者的溝通會(huì)有極大的幫助。
口腔科常見的急癥種類主要包括急性牙髓炎，慢性根尖周炎的急性發(fā)作，頜面部感染和創(chuàng)傷，急性牙外傷等，尤以急性牙髓炎和頜面部創(chuàng)傷多見。急性牙髓炎很大一部分患者就診前已經(jīng)經(jīng)歷了較長時(shí)間的疼痛，實(shí)在無法忍受才選擇到急診就診，導(dǎo)致患者情緒煩躁，應(yīng)激，希望在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，對(duì)于這類患者，首先應(yīng)做好安撫工作，穩(wěn)定患者的情緒，以便檢查和正確診斷，在排除系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，醫(yī)師在進(jìn)行檢查和治療前，應(yīng)將檢查和治療手段及可能的預(yù)后明確告知患者，緩解患者的緊張情緒，使患者做到心中有數(shù)，較好地配合治療，反之，如果采取簡單粗暴的方法，例如診斷性操作過于粗暴，在缺乏交流和溝通的情況下盲目開髓等，則會(huì)加重患者的不良情緒，影響患者的正確感覺和表達(dá)，極易導(dǎo)致誤診的發(fā)生，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患，尤其對(duì)于感覺相對(duì)遲鈍的老年患者和更年期女性患者，更應(yīng)該注意這一點(diǎn)，對(duì)于合并根尖周炎的牙髓炎患者，應(yīng)將炎癥的轉(zhuǎn)歸明確告訴患者，適當(dāng)降低患者的期望值，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。頜面部創(chuàng)傷是口腔科急癥的常見病，也是反映口腔急診醫(yī)師診療水平的重要方面，由于美觀方面的因素，相對(duì)于身體其他部位的創(chuàng)傷，重傷除外，頜面部的損傷對(duì)于患者的心理會(huì)產(chǎn)生極為負(fù)面的影響，因?yàn)楹艽笠徊糠诸M面部創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者的面部造成不可逆的永久性的損傷，這種擔(dān)心有時(shí)候甚至?xí)龌颊叩男睦沓惺芊秶瑢?dǎo)致患者極端情緒的產(chǎn)生，在遇到頜面部創(chuàng)傷尤其是重傷的患者時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)該做好應(yīng)對(duì)患者惡劣情緒的準(zhǔn)備，做到防患于未然，同時(shí)讓家屬做好配合工作，以便正常診斷和治療［1］。
隨著學(xué)科分科的細(xì)化，口腔醫(yī)學(xué)正逐步向?qū)I(yè)化，尖端化發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)也是如此，但急診醫(yī)學(xué)有區(qū)別于其他專業(yè)的特殊性，由于急癥患者的多樣性，要求急診醫(yī)師對(duì)各學(xué)科都應(yīng)該有比較深入的了解，只有這樣，才能勝任緊張復(fù)雜的診療工作。在掌握這些知識(shí)的基礎(chǔ)上，日常工作中，還要注意與患者的溝通和心理疏導(dǎo)，這樣，在正確診斷和治療的同時(shí)，也能取得社會(huì)效益的最大化。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 毛天球.口腔科急癥診斷與治療.世界圖書出版公司，2002.
［2］ 閔金榮.人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的實(shí)現(xiàn)途徑.中外醫(yī)學(xué)研究，2010(8).
【關(guān)鍵詞】麻醉;住院醫(yī)師;臨床思維
住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床之前，往往都是一些沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生，這些醫(yī)學(xué)生雖然有比較強(qiáng)的理論知識(shí)，但其缺乏一定的臨床的思維和操作技能。因此，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，可以有效的將住院醫(yī)師所知的理論知識(shí)很好的運(yùn)用到臨床上，通過規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)從而掌握從事該學(xué)科醫(yī)療活動(dòng)所具備的診療知識(shí)和臨床技能，從而成為可以獨(dú)立工作的臨床醫(yī)生。
對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)，除了基礎(chǔ)知識(shí)，基本理論，基本技能的培訓(xùn)之外，還要培養(yǎng)住院醫(yī)師的良好的臨床思維能力，而良好的思維能力則是住院醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)鍵。因此，本文就醫(yī)院對(duì)麻醉住院醫(yī)師進(jìn)行不同時(shí)間的培訓(xùn)，從而分析培訓(xùn)隊(duì)提高麻醉住院醫(yī)師臨床思維能力的影響。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取2010年至2013年本市麻醉專業(yè)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)44人，均來自于本市二級(jí)以上醫(yī)院，屬于專業(yè)醫(yī)師。由中國醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系制定考核方案，并制定最終考核標(biāo)準(zhǔn)，臨床麻醉病例均來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。麻醉學(xué)系參考制定和麻醉現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)： 麻醉主要包括全身麻醉、局部麻醉和復(fù)合麻醉。又根據(jù)進(jìn)入體的途徑分為吸入麻醉、靜脈麻醉（見全身麻醉）和基礎(chǔ)麻醉。基礎(chǔ)麻醉是將某些全身（常用的有硫噴妥鈉 氯胺酮等）肌肉注射，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，然后施行麻醉手術(shù)。局部麻醉為利用局部如普魯卡因、利多卡因等，使身體的某一部位暫時(shí)失去感覺。常用的方法包括椎管內(nèi)麻醉（阻滯）、神經(jīng)阻滯、區(qū)域阻滯、局部浸潤麻醉和表面麻醉等。椎管內(nèi)麻醉是將局部通過脊椎穿刺、注入到椎管內(nèi)，其中注入蛛網(wǎng)膜下腔的稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰麻，注入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯。麻醉主要包括臨床麻醉工作、重癥監(jiān)護(hù)、急救復(fù)蘇及疼痛治療：①臨床麻醉。②重癥監(jiān)護(hù)。③急救復(fù)蘇。④疼痛治療。考核對(duì)于麻醉這些方面的思維。麻醉專業(yè)住院醫(yī)師麻醉現(xiàn)場(chǎng)面試考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)要從經(jīng)典知識(shí)點(diǎn)出發(fā)，綜合臨床，病理生理，藥理，診斷，治療等方面進(jìn)行考核。
1.2方法
將這44位醫(yī)師分為兩組，22位實(shí)驗(yàn)組和22位對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在培訓(xùn)中加以臨床病理解剖培訓(xùn)，而對(duì)照組為正常的培訓(xùn)，臨床思維是麻醉醫(yī)師運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過程;它貫穿于整個(gè)臨床麻醉和疼痛治療過程之中。臨床思維具有嚴(yán)格的時(shí)效性，資料的完備性，診治思維的模糊性，患者個(gè)體的特殊性和病程動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術(shù)治療，是麻醉臨床的基本任務(wù)，麻醉工作還包括麻醉前后的準(zhǔn)備和處理，因此，麻醉醫(yī)師需要對(duì)病理生理、藥理以及許多內(nèi)外科診療知識(shí)等方面都有所掌握，才能足以應(yīng)對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突況。在手術(shù)的類型; 手術(shù)設(shè)計(jì)的范圍; 手術(shù)過程中重要步驟對(duì)麻醉維持的影響; 手術(shù)者的技能方法及手術(shù)器械方面作為其中一項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，另外根據(jù)患者病理生理學(xué)特點(diǎn)，麻醉維持中的重點(diǎn); 麻醉維持需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的生理學(xué)參數(shù);根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及重要步驟，麻醉維持中的預(yù)防性措施; 麻醉意外的可能性及處理措施方法對(duì)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判。在這些方面進(jìn)行打分，術(shù)前巡視，相關(guān)物理檢查報(bào)告，病人情況評(píng)估，麻醉的方法選擇，麻醉用藥選擇，手術(shù)危險(xiǎn)要點(diǎn)，相關(guān)理論知識(shí)掌握，邏輯思維能力，知識(shí)深度每項(xiàng)各十分評(píng)判。
1.3判定方法
兩組醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間的培訓(xùn)和手術(shù)評(píng)判后，對(duì)醫(yī)師合格率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，90分以上為優(yōu)良，80到90為中，低于80為不及格。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss13.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)分析，研究數(shù)據(jù)的可靠性，更具數(shù)據(jù)反映的情況理性評(píng)估。p<0.05為差異即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
本研究通過對(duì)特定住院醫(yī)師進(jìn)行臨床培訓(xùn)和考核，在術(shù)前巡視，相關(guān)物理檢查報(bào)告，病人情況評(píng)估，麻醉的方法選擇，麻醉用藥選擇，手術(shù)危險(xiǎn)要點(diǎn)，相關(guān)理論知識(shí)掌握，邏輯思維能力，知識(shí)深度等方面做評(píng)判后，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的臨床思維麻醉病例解析培訓(xùn)有利于提高住院醫(yī)師的臨床思維和技能，可使學(xué)科培訓(xùn)更加高效化，對(duì)疾病治療及整個(gè)醫(yī)院提升整體水平有很大效用。
表1麻醉住院醫(yī)師經(jīng)臨床病例解析培訓(xùn)后及格率
組別 低于80分 80到90分 高于90分 及格率（高于89分）
實(shí)驗(yàn)組 2人 8人 12人 90.9%
對(duì)照組 6人 13人 3人 72.7%
3.討論
通過對(duì)我市新分配來的44名麻醉住院醫(yī)師分為兩組進(jìn)行培訓(xùn)，兩組中對(duì)每位住院醫(yī)師的培訓(xùn)方法和項(xiàng)目都想同，僅時(shí)間不同，培訓(xùn)完成后對(duì)兩組進(jìn)行相似難度的臨床實(shí)際病例進(jìn)行綜合能力考評(píng)，并對(duì)兩組住院醫(yī)師從培訓(xùn)年資和參加病例解析培訓(xùn)此時(shí)兩個(gè)角度進(jìn)行對(duì)比觀察。通過觀察可以得知：低年資的住院醫(yī)師的臨床綜合能力明顯低于高年住院醫(yī)師，參加病例解析培訓(xùn)次數(shù)較多的住院醫(yī)師及格率明顯高于病例解析培訓(xùn)較少的住院醫(yī)師。通過對(duì)著兩個(gè)角度的分析可以得出，在醫(yī)院過程中進(jìn)行病例解析培訓(xùn)，可以使他們更快地，更有效的應(yīng)對(duì)臨床實(shí)戰(zhàn)，通過培訓(xùn)來活的更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，為將來的獨(dú)立工作打下基礎(chǔ)。而對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行病例解析的培訓(xùn)，可以更好的幫助醫(yī)學(xué)生完成從理論學(xué)習(xí)到臨床學(xué)院實(shí)踐的過度，從而逐漸培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，即是利用所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)來對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，從而從臨床資料中發(fā)現(xiàn)問題并來加以解決的過程。臨床思維的培養(yǎng)對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要，也是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。而麻醉住院醫(yī)師的臨床思維的培養(yǎng)，則需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。通過對(duì)病例的解析，從而提高住院醫(yī)師的思維方式，使住院醫(yī)師可以多角度的去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。而技能考核則提高了住院醫(yī)師的操作技能，調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的積極性和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。
綜上所述，對(duì)44名麻醉住院醫(yī)師的臨床培訓(xùn)后考核發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)臨床思維的培養(yǎng)，可以更好的使得醫(yī)學(xué)生完成從理論到實(shí)踐的過度，是早期積累臨床經(jīng)驗(yàn)的重要方法。通過對(duì)住院醫(yī)師的系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，從而提高本地區(qū)麻醉住院醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)療水平，使本地區(qū)的麻醉住院醫(yī)師更加的規(guī)范，更有利于提高住院醫(yī)師的臨床思維和技能，使得學(xué)科培訓(xùn)更加的高效化，系統(tǒng)化，規(guī)范化。
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