時(shí)間：2022-02-18 17:20:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)院考察報(bào)告，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1、精神衛(wèi)生中心(用友軟件)
床位余張，精神衛(wèi)生中心是一家三甲醫(yī)院。日門診量1600左右，年收入2億。運(yùn)行5年以來反映比較穩(wěn)定，精神衛(wèi)生中心從年采用用友的系統(tǒng)。用友軟件采用產(chǎn)品化模式，由于精神衛(wèi)生中心是專科醫(yī)院特殊需求較多，所以進(jìn)行了大規(guī)模的2次開發(fā)，上系統(tǒng)的第一年進(jìn)行數(shù)據(jù)初始化，對(duì)人員、藥品、物資、收費(fèi)項(xiàng)目等進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入工作量很大。醫(yī)院信息科有10人負(fù)責(zé)醫(yī)院軟硬件的維護(hù)工作。醫(yī)院實(shí)施了銀行卡和醫(yī)院一卡通系統(tǒng)，這幾乎是醫(yī)院的基本需求。醫(yī)院門診實(shí)現(xiàn)了排隊(duì)叫號(hào)功能，每個(gè)病室門上都有顯示排隊(duì)叫號(hào)的led顯示屏，候診區(qū)提供大量供病人休息等候的座椅，井然有序。
網(wǎng)絡(luò)中心采用雙機(jī)熱備加雙磁盤陣列，醫(yī)院信息系統(tǒng)硬件采用服務(wù)器、磁盤陣列、華為交換機(jī)。機(jī)房隔音、防塵、防暴，全院門診、藥房、住院護(hù)士工作站有100個(gè)左右。院方反映用友軟件在財(cái)務(wù)和查詢方面功能強(qiáng)大，特別是院長(zhǎng)查詢、藥品用量查詢上能實(shí)時(shí)查詢到相關(guān)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，方便了院長(zhǎng)及時(shí)了解各方面的數(shù)據(jù)，對(duì)藥品合理管理方面也起到重要作用。還有在醫(yī)保維護(hù)方面很及時(shí)。醫(yī)保實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)。
準(zhǔn)備馬上投入使用，醫(yī)院剛建成一座14層住院大樓。計(jì)劃馬上上門診及住院醫(yī)生工作站、門診及住院電子病歷，繼續(xù)使用用友公司的軟件和解決方案，預(yù)計(jì)將增加到300個(gè)工作站點(diǎn)，同時(shí)將在新住院大樓增加一個(gè)機(jī)房，采用異地容災(zāi)方案。
2、醫(yī)療信息技術(shù)有限公司
明星軟件企業(yè)，公司是一家專業(yè)從事醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化、數(shù)字化、軟件研究與開發(fā)的高科技企業(yè)。市十大信息工程的承建者。最初創(chuàng)建于1994年，多年來公司專一致力于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)產(chǎn)品研發(fā)及應(yīng)用工作，定向?yàn)楦麽t(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)的管理軟件，公司注冊(cè)資本超3000萬元，員工300余人，100人研發(fā)隊(duì)伍，150人的實(shí)施隊(duì)伍，設(shè)華中區(qū)總部，全國范圍內(nèi)有將近800用戶，三甲醫(yī)院有90家，介紹在市場(chǎng)有近70%市場(chǎng)占有率，湖南有50家左右，其中市婦幼保健院和省腫瘤醫(yī)院就是采用的t系統(tǒng)。
多年來在醫(yī)療行業(yè)積累的經(jīng)驗(yàn)，公司人員介紹公司的軟件采用產(chǎn)品化模式。目前已經(jīng)升級(jí)到第4版本，軟件集成了現(xiàn)有醫(yī)院絕大部分的功能需求，設(shè)置有1000個(gè)左右的功能開關(guān)來控制功能的開啟與關(guān)閉，根據(jù)醫(yī)院需求，把需要的功能打開，不需要的關(guān)閉，基本能滿足醫(yī)院的需要，如有特殊需求可以進(jìn)行小規(guī)模的2次開發(fā)，產(chǎn)品化的優(yōu)點(diǎn)是可以降低軟件成本，同時(shí)使軟件存在風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
3、大學(xué)附屬醫(yī)院眼耳鼻喉醫(yī)院(五官科醫(yī)院)
日門診量達(dá)到35004000全院600余人創(chuàng)造了年收入3.4億—3.6億的佳績(jī)，五官科醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。其中醫(yī)療收入占總收入的80%藥品收入只占20%醫(yī)院不大，但人均收入?yún)s在醫(yī)療行業(yè)屈指可數(shù)。其中醫(yī)院信息化管理對(duì)提高全院的工作效率起到不可忽視的作用。
系統(tǒng)上了門診工作站，五官科醫(yī)院使用公司的系統(tǒng)。尚未上住院醫(yī)生工作站。考察過程中給我印象最深刻的就是雖然日門診量達(dá)到35004000但是掛號(hào)收費(fèi)處卻看不到排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象，病人大部分都集中在候診區(qū)，井然有序的等待醫(yī)生就診。做到這點(diǎn)主要?dú)w功于公司的門診流程優(yōu)化方案：一方面掛號(hào)收費(fèi)一體化，據(jù)調(diào)查一般早上9點(diǎn)以前掛號(hào)處排長(zhǎng)隊(duì)，收費(fèi)處沒什么人，而9點(diǎn)以后收費(fèi)處就開始排起了長(zhǎng)隊(duì)，掛號(hào)處就門可羅雀，于是把掛號(hào)收費(fèi)合為一體，收費(fèi)處人員既可收費(fèi)也可掛號(hào)，這樣做既均衡了工作量，提高了收費(fèi)處的工作效率，也減少了病人排隊(duì)等待的時(shí)間;另一方面采用一卡通收費(fèi)措施，這樣一卡通病人進(jìn)入醫(yī)院只需2次經(jīng)過收費(fèi)處，一次是入院時(shí)付預(yù)交款領(lǐng)取一張含有病人信息和預(yù)交金額信息的磁卡(病人在交款時(shí)，收費(fèi)處自動(dòng)語音報(bào)價(jià)，相當(dāng)人性化)第二次是病人離開醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的時(shí)候，這樣做比傳統(tǒng)模式大大減少了病人往返于收費(fèi)處、醫(yī)生、檢驗(yàn)科等地點(diǎn)的次數(shù)，方便了病人也提高了醫(yī)院的工作效率，當(dāng)然有些病人還無法接受這種模式，也可以采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行就診。為了減輕醫(yī)院護(hù)士的工作量，醫(yī)院專門聘請(qǐng)禮儀小姐和文密人員進(jìn)行培訓(xùn)，接替了護(hù)士的導(dǎo)診和文字醫(yī)囑錄入工作，由于是外聘人員所以工資只有正式員工的三分之一，而且管理起來也比較方便。
每個(gè)候診區(qū)都有顯示排隊(duì)叫號(hào)的液晶顯示屏，醫(yī)院門診采用排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)。候診區(qū)提供大量供病人休息等候的座椅，井然有序。上了門診醫(yī)生工作站，每位門診醫(yī)生都能熟練的操作電腦，查看病人檢驗(yàn)報(bào)告、ct片，開電子處方等，當(dāng)然這也與軟件做的很人性化有關(guān)，操作起來可以不用鍵盤，達(dá)到全鼠標(biāo)操作，很方便。同時(shí)由于使用電子處方(電子處方自動(dòng)顯示藥品所占比例，有效的提醒了醫(yī)生)病人只需拿著磁卡到藥房一劃，藥房工作人員就能從電腦上看到該病人的處方，然后發(fā)藥，這樣病人拿不到手寫處方，基本杜絕了外買藥的現(xiàn)象。醫(yī)院的li系統(tǒng)，采用條形碼試管識(shí)別，相對(duì)于傳統(tǒng)試管帖標(biāo)簽更科學(xué)。內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)物理隔離，網(wǎng)絡(luò)安全方面。所有電腦取消光驅(qū)、軟驅(qū)、接口，特殊部門除外，對(duì)于在上班期間利用電腦玩游戲或干工作以外事情處以5001000罰款。
4、創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司
技術(shù)人員400多人，創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司現(xiàn)有員工500多人。省軟件業(yè)十強(qiáng)企業(yè)，省信息產(chǎn)業(yè)重點(diǎn)企業(yè)，市科技創(chuàng)新重點(diǎn)企業(yè)，省醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)用軟件技術(shù)工程研究中心依托公司成立。圍繞醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)，公司已成功開發(fā)了數(shù)十種系列產(chǎn)品。公司已通過了質(zhì)量體系認(rèn)證，累計(jì)用戶數(shù)量已超過1000家，遍及全國23個(gè)省、市、自治區(qū)項(xiàng)目1000多家，三級(jí)甲等醫(yī)院178家。華中區(qū)總部設(shè)在設(shè)有辦事處，湖南的代表用戶有市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院。注冊(cè)資本3413萬，凈資產(chǎn)5000萬。
向醫(yī)院提供原代碼，創(chuàng)業(yè)軟件以項(xiàng)目開發(fā)為主。圍繞提高臨床技術(shù)水平和質(zhì)量，建立的標(biāo)準(zhǔn)化病案是該軟件的一大特點(diǎn)。對(duì)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和經(jīng)營有深入的研究，針對(duì)醫(yī)院面對(duì)的內(nèi)外部環(huán)境和困惑提出了數(shù)字化醫(yī)院解決方案。其實(shí)施步驟分為：1整體規(guī)劃;2系統(tǒng)集成;3分布實(shí)施;4以現(xiàn)有系統(tǒng)為基礎(chǔ);5系統(tǒng)建設(shè)必須和體制改革，制度政策相結(jié)合并完善。
王波，是一家大型國營企業(yè)的科級(jí)干部，長(zhǎng)期在機(jī)關(guān)里從事文秘工作。他才思敏捷，善于寫作，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)他頗為滿意，稱他是廠里一支筆，因而他的任務(wù)越來越重，起草請(qǐng)示報(bào)告、調(diào)查報(bào)告、考察報(bào)告、工作總結(jié)、領(lǐng)導(dǎo)講話、工作報(bào)告等等，總是沒完沒了，白天干不完，只好晚上加班加點(diǎn)地干，常熬通宵。為了驅(qū)走疲勞，刺激大腦，香煙便一根接一根地抽。由于長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作，積勞成疾，把身體拖垮了，神精衰弱、哮喘、肺氣腫和心律不齊，頸椎也有毛病，使得他不得不提前一年退休。
自退下以后，他到省市的幾家大醫(yī)院檢查治療，大夫共同認(rèn)為：“你過去神經(jīng)繃得太緊，對(duì)健康透支過多，僅靠藥物治療不行，還要在戶外多活動(dòng)。”他認(rèn)為大夫們言之有理，便遵醫(yī)囑，從而萌生“似閑云野鶴逍遙游，看潮汐起落隨緣過”的想法，不在家中靜養(yǎng)，而是積極休息，到城郊外活動(dòng)。他將這一想法，跟妻子和兒女們講了，全家人都不同意，并說：“你病成這個(gè)樣子，怎么能夠到外面去呢?到外面去會(huì)出問題的，我們都不放心。”他說：“這是醫(yī)生的意見，醫(yī)生不會(huì)害我，我也不會(huì)自己害自己。”兒女們說：“既然是醫(yī)生講的，我們也不反對(duì)，那就媽媽陪你一塊去。”他說：“她去，我還要照顧她，成了我的包袱，我就失去了自由。”雖然，不要人陪同，但是，家人仍然全力支持，他在外，妻子和兒女同他保持密切的聯(lián)系，經(jīng)常為他送錢送物送食品。他開始是步行，走了一個(gè)多月，有明顯的效果，接著騎自行車到野外轉(zhuǎn)，為了到遠(yuǎn)的地方去轉(zhuǎn)，購置了摩托車，帶上食物、飲料、雨具、油布、小帳篷、釣魚工具、衣服行李等，下到湖區(qū)水鄉(xiāng)，上到深LU老林，他的足跡遍布了荊楚大地的山山水水，過著親近大自然的野游生活。
他的野外生活豐富多采，午餐喝點(diǎn)紅萄葡酒，吃帶在身邊的食物，選擇在樹林、水邊、或花草中午休，在野外睡個(gè)日光覺，他吃得香甜，睡得安穩(wěn)。晚上或在漁場(chǎng)、林場(chǎng)、果園、牧場(chǎng)、農(nóng)家、廟宇借宿，或在小旅店住下，時(shí)而露宿在野外，晚上聽聽收音機(jī)，了解國內(nèi)外形勢(shì)，或聽音樂戲劇；白天時(shí)而登山爬樹，時(shí)而下水游泳，坐下垂釣，看山、看水、看林木、看風(fēng)土人情，累了就休息，然后再起來玩，一切順其自然，絲毫不勉強(qiáng)。
本來，他剛退休百病纏身，：身體可說是弱不禁風(fēng)，苦不堪言，幾年的野外旅游生活，身上的病全消失了，身上皮膚曬得黝黑，肌肉發(fā)達(dá)，精力充沛，過著有滋有味的晚年幸福生活，簡(jiǎn)直與過去判若兩人。
他深深地體會(huì)到：在野外生活好處多，置身于真山實(shí)水的大自然之中，接受大自然的熏陶，欣賞壯麗秀美的LU川風(fēng)光，沐浴在燦爛的陽光下，呼吸帶有泥土芳香的清鮮空氣，沁人肺腑，令人心曠神怡。吃的新鮮水果青菜，喝的純凈水，都沒有污染，更無鬧市噪音，四周一片靜悄悄，心情感到特別舒暢，精神也感到特別愉快，把身心完全徹底放松―F來，消除了長(zhǎng)期積累的緊張心理和過度疲勞。既無人世間的名利、得失、榮辱不快，又無案牘之勞神，讓人感到非常愜意和美妙。
前不久，他從野外歸來，好友們見到他，說：“這幾年未見到你，你現(xiàn)在身體如此之好，簡(jiǎn)直讓人認(rèn)不得了，是在哪家醫(yī)院把病治好的?”他說：“是大自然治好了我的病，是旅游生活讓我找回了健康。”
據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局藥品流通監(jiān)督管理考察團(tuán)去年的考察報(bào)告，法、德藥品流通模式基本為：
具體地說，法國的藥品流通模式為：84.7%的藥品通過藥店進(jìn)行零售，另外15.3%由廠家直接銷售給醫(yī)院使用，在藥店銷售的藥品，其中88%由藥品批發(fā)商分銷給藥店零售，另外12%由廠家直接銷售給藥店進(jìn)行零售，制藥企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)不能直接向病患者銷售藥品。德國的藥品流通模式為：84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報(bào)銷OTC藥品，14%為非報(bào)銷OTC藥品，16%的藥品（部分OTC藥品）由超市銷售，醫(yī)院用藥只占16%，醫(yī)院藥房從藥廠直接進(jìn)貨。
我國的藥品流通模式基本為：
具體地說，生產(chǎn)廠家可以直接銷售給醫(yī)院。目前，有些醫(yī)院試行藥品招標(biāo)，但數(shù)量仍然很少，絕大部分藥品是通過醫(yī)藥批發(fā)公司銷售給醫(yī)院的。零售藥店可以從生產(chǎn)廠家進(jìn)貨，也可以從批發(fā)公司進(jìn)貨，但銷售量有限。零售藥店不能直接將藥品銷售給醫(yī)院，這是與法、德兩國藥品銷售模式的根本區(qū)別。
我國醫(yī)藥市場(chǎng)現(xiàn)狀
藥品經(jīng)營企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小、效益低、管理差，競(jìng)爭(zhēng)無序
目前我國有13萬家左右的藥品經(jīng)營企業(yè)，其中批發(fā)企業(yè)1.65萬家，零售企業(yè)11.5萬家，與前幾年1.6萬家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)、7萬多家零售企業(yè)相比，猛增了4萬多家。而這13萬家左右的藥品經(jīng)營企業(yè)中，有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)藥批發(fā)公司，有改制后的醫(yī)藥股份有限公司，有新成立的醫(yī)藥有限公司，有個(gè)體掛靠戶、經(jīng)營戶。11.5萬家左右的零售藥店，絕大部分屬于醫(yī)藥批發(fā)公司和藥品生產(chǎn)廠家，還有相當(dāng)一部分屬于私人承包經(jīng)營或個(gè)體戶經(jīng)營。這些企業(yè)大多規(guī)模小、效益低、管理差、競(jìng)爭(zhēng)無序。而在這眾多的藥品經(jīng)營企業(yè)中，符合GSP要求的還不足1%。
藥品經(jīng)營企業(yè)如此迅猛發(fā)展，其中一個(gè)根本原因就是藥品經(jīng)銷中的高額利潤(rùn)及一些非法商業(yè)賄賂、高額回扣等非正常利潤(rùn)。在巨大利益驅(qū)動(dòng)下，各行各業(yè)都紛紛加入賣藥的行列。各種非法藥品市場(chǎng)，各種假冒偽劣藥品，屢禁不止，藥品市場(chǎng)魚龍混雜，醫(yī)藥流通行業(yè)已進(jìn)入惡性競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。
價(jià)格秩序混亂，藥品價(jià)格過高
目前在我國逾萬種藥品中，由國家定價(jià)的有131種，省定價(jià)的156種，其余都實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。由于我國藥品生產(chǎn)廠家過多，藥品嚴(yán)重供過于求，迫使企業(yè)紛紛采取不正當(dāng)手段推銷藥品，加之我國眾多藥品經(jīng)營企業(yè)參與惡性、無序競(jìng)爭(zhēng)，使得藥品價(jià)格秩序非常混亂。“虛高”的藥品價(jià)格出現(xiàn)的主要原因就是：（1）以高額折扣為主要推銷手段的藥品購銷機(jī)制的存在，使得價(jià)格越高，折扣越大，藥品就越好銷售；（2）現(xiàn)行行業(yè)規(guī)定的藥品銷售利潤(rùn)率本身就居高不下，批發(fā)企業(yè)加價(jià)率（進(jìn)銷差率）高達(dá)20%。（已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出法國8.4%的藥品批發(fā)差率），零售企業(yè)加價(jià)率（批零差率）高達(dá)15%，兩者相加為35%，這樣的銷售利潤(rùn)率，足以使藥品價(jià)格高漲；（3）我國醫(yī)院醫(yī)藥行業(yè)體制使得醫(yī)院收入的50%-70%來自于醫(yī)院藥房。各家醫(yī)藥代表紛紛使出各種招數(shù)，不惜采用不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)院藥房變成了藥品銷售的主戰(zhàn)場(chǎng)。大家紛紛把藥價(jià)抬高，醫(yī)院可以拿高額回扣，藥廠、批發(fā)公司可以增加利潤(rùn)，醫(yī)藥代表可以增加收入，彼此心照不宣，利益共享。但惟獨(dú)苦了自費(fèi)的老百姓，而公費(fèi)的也增加了單位的負(fù)擔(dān)。
法、德醫(yī)藥市場(chǎng)現(xiàn)狀
據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局藥品流通監(jiān)督管理考察團(tuán)去年的考察報(bào)告顯示，法、德藥品批發(fā)市場(chǎng)集中度很高，但在它的早期，市場(chǎng)也是相當(dāng)混亂的，各種大大小小的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)也相當(dāng)多。但在長(zhǎng)期激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，企業(yè)間通過聯(lián)合、收購、兼并，立足于今天藥品市場(chǎng)的都是規(guī)模大、成本低、服務(wù)水平高的企業(yè)。在法國8家藥品批發(fā)企業(yè)中，3家市場(chǎng)份額高達(dá)95%。在德國現(xiàn)在只有10個(gè)大的藥品批發(fā)商，其中3家所占市場(chǎng)份額高達(dá)60%-70%。以法國最大醫(yī)藥批發(fā)公司OCP為例，OCP年銷售額321億法郎，利潤(rùn)2.94億法郎，主要經(jīng)營藥品，也兼營一些小百貨如化妝品、婦女用品等，但為了爭(zhēng)取客戶，這些兼營業(yè)務(wù)都是免費(fèi)提供的。其經(jīng)營的藥品有2.5萬種，另有1.5萬種藥品不儲(chǔ)存而是隨時(shí)向藥廠進(jìn)貨，公司爭(zhēng)取客戶的方式有每天2-3次送藥，2-3小時(shí)送貨，不管新老客戶都保證24小時(shí)內(nèi)送藥上門。
法國、德國藥品分銷及藥品批發(fā)物流系統(tǒng)效率很高，藥品批發(fā)企業(yè)在各自的市場(chǎng)區(qū)域設(shè)有分銷中心。例如，OCP在全法8個(gè)市場(chǎng)區(qū)域設(shè)有57個(gè)分銷中心，擁有1.6萬家藥店客戶，藥品分銷中心效益很高。設(shè)在巴黎的擁有400人的藥品分銷物流中心具有歐洲最新的自動(dòng)物流處理系統(tǒng)，僅有15天的藥品庫存，每天進(jìn)貨65噸，送貨55萬種次，每天送藥3次，從接訂單到藥品送達(dá)藥店僅需2-3小時(shí)，早晨的訂單中午前送貨，下午的訂單晚上6點(diǎn)前送貨，晚上的訂單次日早晨送貨，40%的藥品都是一盒一盒拆零分銷給藥店的。由于藥店與分銷商有著穩(wěn)定的購銷關(guān)系，藥店通過網(wǎng)絡(luò)可以直接進(jìn)入藥品批發(fā)商的物流系統(tǒng)進(jìn)行訂貨，所以供藥及時(shí)，效率高。藥店除柜臺(tái)擺放的藥品外，基本無庫存。
在法國和德國，廠、批、零各環(huán)節(jié)在藥品價(jià)格中利益分配大體由政府規(guī)定。在法國，藥品價(jià)格的利益分?jǐn)偳闆r是：制藥企業(yè)占64.9%，批發(fā)企業(yè)占6.3%，零售企業(yè)占25%，稅占3.8%。在德國，藥品價(jià)格的利益分?jǐn)偳闆r是：制藥企業(yè)占51.5%，批發(fā)企業(yè)占7%，零售企業(yè)占28%，稅占13.5%。但為了促進(jìn)銷售，批發(fā)企業(yè)可以給藥店一定的浮動(dòng)，例如OCP給藥店浮動(dòng)1.8%。
政策建議
醫(yī)藥行業(yè)是引進(jìn)外資較早的一個(gè)行業(yè)，多年來，生產(chǎn)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)不斷增強(qiáng)，但由于商業(yè)流通領(lǐng)域未受到外資沖擊，始終沒有多大起色。這種在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的醫(yī)藥商業(yè)流通模式，像一個(gè)瓶頸，已嚴(yán)重扭曲、阻礙了我國整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，我們必須對(duì)其進(jìn)行改革。
要改變目前醫(yī)藥流通領(lǐng)域的混亂狀況，取消地方行政保護(hù)
行政保護(hù)，可以說各行各業(yè)都有，只要政企不分離，行政保護(hù)就有存在的理由。為官一方，為了地方經(jīng)濟(jì)繁榮，更為了自己的政績(jī)，不這樣做不行。但藥品市場(chǎng)的地方行政保護(hù)卻異常嚴(yán)重。近幾年來，我國地方醫(yī)藥行業(yè)紛紛撤局，相繼成立了一批大的醫(yī)藥集團(tuán)公司，有的還成為上市公司，里面既有生產(chǎn)廠家，又有批發(fā)公司、零售藥店，這種大而全的企業(yè)跟計(jì)劃經(jīng)濟(jì)并無兩樣，既有政府職能，又有市場(chǎng)行為，看似龐大，實(shí)際上根本不是真正意義上的經(jīng)濟(jì)組織。在思想深處，在潛意識(shí)里，都是地方保護(hù)主義在作祟。我國改革開放已20多年，藥品市場(chǎng)還是畫地為牢，各大醫(yī)藥公司都只能在自己的地盤上做文章，若想開辟外地市場(chǎng)，人家不批、不發(fā)經(jīng)營許可證，那就枉費(fèi)心機(jī)。
廠、批、零宜分家，但必須做到“政企分離”
政企分離，實(shí)在是國企改革的一大難題。醫(yī)藥行業(yè)根本算不上國民經(jīng)濟(jì)的支柱產(chǎn)業(yè)，完全可以進(jìn)行深層次改革。那些大而全的公司可以以母公司投資控股或參股的形式把下面的生產(chǎn)廠家、批發(fā)公司、零售藥店分離出去，而對(duì)那些經(jīng)營差、甚至資不抵債的企業(yè)，可視具體情況按資產(chǎn)的一定比例賣給個(gè)人，經(jīng)營好的，可以贏利，不好的，則血本無歸，所以對(duì)個(gè)人而言，風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。通過這樣的產(chǎn)權(quán)制度改革，政府與企業(yè)自然就分離了。企業(yè)就可以進(jìn)行橫向聯(lián)合、收購、兼并，通過市場(chǎng)無情的淘汰、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，最后形成一批規(guī)模大、服務(wù)好、成本低的大型批發(fā)企業(yè)，零售藥店也能真正實(shí)行跨地區(qū)的連鎖經(jīng)營。政府可以制訂合理的廠、批、零差率，規(guī)定三者的利益分配，使醫(yī)藥市場(chǎng)步入良性競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。
醫(yī)藥必須分業(yè)，財(cái)政撥款應(yīng)及時(shí)到位
關(guān)鍵詞：弗萊克斯納； 美國； 醫(yī)學(xué)教育
中圖分類號(hào)：G649.712 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-3315(2012)02-146-001
19世紀(jì)末20世紀(jì)初，歐洲醫(yī)學(xué)中心逐漸由法國轉(zhuǎn)移到德國，隨著柏林大學(xué)的建立，一種新的大學(xué)觀隨之形成，歐洲高等教育開始了新的時(shí)代，高等醫(yī)學(xué)教育也隨著普通教育的發(fā)展而逐漸完善。
相對(duì)于歐洲醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，美國的醫(yī)學(xué)界卻仍然處于保守狀態(tài)。雖然以哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為代表的少數(shù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)曾經(jīng)嘗試進(jìn)行了一系列改革，而且也取得了一定成效，但就整體而言，美國的醫(yī)學(xué)教育水平仍很落后：大多數(shù)醫(yī)學(xué)院儀器設(shè)備匱乏，醫(yī)學(xué)院校在學(xué)制、辦學(xué)模式、入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等各方面差異很大，課程設(shè)置不合理，講授內(nèi)容枯燥無味，教學(xué)質(zhì)量低下，大部分學(xué)生直到畢業(yè)時(shí)仍然沒有掌握較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和必要的行醫(yī)技能。
在這種情況下，美國醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和卡內(nèi)基基金會(huì)聯(lián)合對(duì)美國醫(yī)學(xué)教育展開了綜合調(diào)查，并試圖在此基礎(chǔ)上提出更為合理的改革舉措，以推動(dòng)美國醫(yī)學(xué)教育的更好發(fā)展。
一、弗萊克斯納報(bào)告與20世紀(jì)初美國醫(yī)學(xué)教育改革
卡內(nèi)基教學(xué)促進(jìn)基金會(huì)主席普切斯特非常贊同弗萊克斯納的《美國學(xué)院》中的觀點(diǎn)。1910年他提出讓弗萊克斯納去調(diào)查美洲醫(yī)學(xué)教育，弗萊克斯納接受了這項(xiàng)任務(wù)。為了完成這項(xiàng)任務(wù)，從沒有跨入過醫(yī)學(xué)校門的他閱讀了大量醫(yī)學(xué)教育歷史文獻(xiàn)，并到霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院從事研究生學(xué)習(xí)，以豐富自己關(guān)于醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)。
弗萊克斯納同時(shí)還對(duì)美國和加拿大155所醫(yī)學(xué)學(xué)校進(jìn)行了考察，主要從學(xué)校學(xué)生是否達(dá)到入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)校財(cái)務(wù)狀況、學(xué)校教師資質(zhì)、學(xué)校的實(shí)驗(yàn)室和設(shè)備、學(xué)校和醫(yī)院的關(guān)系，以及學(xué)校學(xué)生接受實(shí)踐情況等幾方面進(jìn)行了考察。調(diào)查結(jié)果顯示美國和加拿大的醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀都不容樂觀。
1909年弗萊克斯納完成了考察報(bào)告，1910年他發(fā)表《美國和加拿大的醫(yī)學(xué)教育：致卡內(nèi)基基金會(huì)關(guān)于教育改革的報(bào)告》（Medical Education in the United States and Canada. report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching），即著名的《弗萊克斯納報(bào)告》。報(bào)告調(diào)查了155所醫(yī)學(xué)院，其中7所位于加拿大。調(diào)查的美國正規(guī)醫(yī)學(xué)院116所，非正規(guī)的32所。除了21所正規(guī)醫(yī)學(xué)院靠財(cái)政撥款和捐款之外，其他學(xué)院幾乎全靠收學(xué)費(fèi)來辦學(xué)。部分學(xué)院資金來源豐富，大部分醫(yī)學(xué)院資金匱乏，沒有多余的閑置資金用于學(xué)校規(guī)模、環(huán)境建設(shè)。
弗萊克斯納在報(bào)告中指出全國醫(yī)學(xué)院校太多，學(xué)校制度、學(xué)制等方面不統(tǒng)一，大多數(shù)學(xué)校缺乏有素質(zhì)、有水平的教師，教學(xué)設(shè)備和實(shí)習(xí)基地也很少。學(xué)生入學(xué)水平低，缺乏自然科學(xué)知識(shí)，畢業(yè)生水平一般很低。弗萊克斯納提出針對(duì)性改革意見，首先是醫(yī)學(xué)院校和綜合性大學(xué)相結(jié)合，這樣學(xué)生就有了學(xué)習(xí)自然科學(xué)的條件。學(xué)生入學(xué)前要學(xué)習(xí)物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)，要完成兩年的入學(xué)前的大學(xué)教育；其次是師資質(zhì)量要高，教師要有進(jìn)行科學(xué)研究的能力；最后是教學(xué)設(shè)備要優(yōu)良等。
他提出的大部分建議后來被采納，從而促使美國醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的層次有了顯著的提高，并確立了醫(yī)科訓(xùn)練的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。這次考察經(jīng)歷也使弗萊克斯納本人受益匪淺，并因此聲名遠(yuǎn)揚(yáng)。后來他又接受普切斯特委派調(diào)查歐洲醫(yī)學(xué)教育。他在自傳中描述了自己歐洲之行的目的：“我積極努力發(fā)現(xiàn)每一個(gè)國家組織其醫(yī)學(xué)教育的原理，以便我確切描述它們，不是為了他們將被美國效仿，而是如同約翰?霍普金斯大學(xué)的創(chuàng)建者所做的那樣，盡可能地使重要特征適應(yīng)于美國條件。”
弗萊克斯納調(diào)查報(bào)告發(fā)表之后，在美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)支持下，在全國范圍內(nèi)掀起了提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量改革的，條件較差的學(xué)校被淘汰。19世紀(jì)末，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志每年公布各醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生參加各州醫(yī)學(xué)考試成績(jī)，按考生不合格率把學(xué)校分為三類，迫使質(zhì)量過低的醫(yī)學(xué)院停止教育計(jì)劃。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)考察了各醫(yī)學(xué)院，并制定了劃分學(xué)校等級(jí)的十條標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)將各醫(yī)學(xué)院校分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，使美國醫(yī)學(xué)校從1907年的160所降至1914年的100所，1915年，美國的醫(yī)學(xué)院校減至95所，其中A級(jí)為66所，17所屬B級(jí)，12所為C級(jí)。到1920年，美國的醫(yī)學(xué)院校降至85所，其中A級(jí)為70所，7所屬B級(jí)，8所為C級(jí)。許多院校采用該報(bào)告中的建議提高了學(xué)生的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量。
1914年受洛克菲勒（Rockefeller）邀請(qǐng)，弗萊克斯納擔(dān)任了美國普通教育委員會(huì)助理秘書的職位。在弗萊克斯納積極努力下，普通教育委員會(huì)出資200萬美元、慈善家羅斯伍德（Rose Wald） 先生出資500萬美元、芝加哥市民捐款300萬美元在芝加哥大學(xué)建立了完善的醫(yī)學(xué)院。弗萊克斯納非常關(guān)心全國醫(yī)學(xué)教育水平的提高，在他的努力下，洛克菲勒捐助5000萬美元用于美國醫(yī)學(xué)教育的改革，由此可見弗萊克斯納對(duì)于提高美國醫(yī)學(xué)教育的水平貢獻(xiàn)巨大。
二、弗萊克斯納對(duì)美國醫(yī)學(xué)教育改革的影響
12月15日至21日，醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)應(yīng)澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請(qǐng)，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施情況。在澳期間，全體考察團(tuán)成員遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成。現(xiàn)將考察情況匯報(bào)如下：
一、澳大利亞醫(yī)療保障體系
澳大利亞是一個(gè)聯(lián)邦制國家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個(gè)部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保健；二是私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）全民醫(yī)療保健（Medicare）
澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費(fèi)用開支的18%。主要負(fù)責(zé)為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費(fèi)的食宿、醫(yī)藥、護(hù)理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用；為非大額費(fèi)用的醫(yī)生會(huì)診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用。
在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費(fèi)治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。全民醫(yī)療保健制度還負(fù)擔(dān)患者在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保健負(fù)責(zé)承擔(dān)這些費(fèi)用的85%。許多醫(yī)生的收費(fèi)超過標(biāo)準(zhǔn)，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個(gè)保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負(fù)責(zé)治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫(yī)院的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對(duì)于普通的居民門診就醫(yī)，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用為23.10澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔(dān)。對(duì)于領(lǐng)取救濟(jì)金的困難群體，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用3.7澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔(dān)。
（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)
聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。為了鼓勵(lì)居民購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府規(guī)定給予購買人購買金額30%的補(bǔ)貼。比如：個(gè)人一年購買1000元的私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府將補(bǔ)貼給個(gè)人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個(gè)人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府將強(qiáng)制征收其1%的所得稅使其購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫(yī)療保險(xiǎn)，到2003年該比例已達(dá)到45%。
在澳大利亞，私人醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人可以選擇在公立醫(yī)院進(jìn)行治療，或在私立醫(yī)院進(jìn)行治療。在私立醫(yī)院，患者可選擇直接支付醫(yī)療費(fèi)或使用個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)不僅償付投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費(fèi)用等，但不能應(yīng)用于藥品方面的花費(fèi)。目前，澳大利亞私立醫(yī)院床位約占所有醫(yī)院床位的1/4，而私人醫(yī)療保險(xiǎn)支出約占全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫(yī)療保障資金來源于國家按公民個(gè)人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯(lián)邦政府既要通過提供醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃（MBS）、藥品優(yōu)惠計(jì)劃（PBS）承擔(dān)患者一般治療和藥物的費(fèi)用，還要即為公立醫(yī)院、居民區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施、旅店、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生保健等提供經(jīng)濟(jì)上的援助，為衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)提供主要經(jīng)費(fèi)，支持衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)并向高等院校的學(xué)生提供資助。州政府和地區(qū)政府用于健康保健的財(cái)政支出主要包括：公立醫(yī)院及精神健康護(hù)理、家庭病房、社區(qū)病房和老齡人群救助服務(wù)。根據(jù)憲法規(guī)定，州和地區(qū)政府有首要責(zé)任為人們提供切實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，包括大多數(shù)急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區(qū)還向人們提供多種社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括學(xué)校保健、口腔保健、母嬰保健、職業(yè)保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)和預(yù)防性個(gè)人免疫服務(wù)。
二、藥品優(yōu)惠計(jì)劃
1993年澳大利亞政府出臺(tái)藥品優(yōu)惠計(jì)劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價(jià)格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個(gè)強(qiáng)制要求本國制藥企業(yè)提交指定的藥品數(shù)據(jù)來申請(qǐng)加入藥品優(yōu)惠計(jì)劃的國家。向聯(lián)邦政府和家庭服務(wù)部部長(zhǎng)直接匯報(bào)工作的法定機(jī)構(gòu)——健康保險(xiǎn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理和支付《藥品優(yōu)惠計(jì)劃》中所列藥品的費(fèi)用。
澳大利亞的制藥企業(yè)加入藥品優(yōu)惠計(jì)劃的條件為：制藥企業(yè)必須提供政府要求的藥品數(shù)據(jù)，然后由政府成立的一個(gè)評(píng)審委員會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)政府還要從中介機(jī)構(gòu)提取相關(guān)的證明，數(shù)據(jù)和證明材料全部合格后，方可準(zhǔn)許進(jìn)入藥品優(yōu)惠計(jì)劃。
藥品優(yōu)惠計(jì)劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品， 1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場(chǎng)銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內(nèi)。
藥品優(yōu)惠計(jì)劃是政府應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)制定健康保健政策的重要體現(xiàn)，該計(jì)劃主要包括藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和藥品價(jià)格參考體系兩部分內(nèi)容。藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施大大降低了處方藥的價(jià)格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費(fèi)用的支出。
澳大利亞利用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來描述和評(píng)估藥品價(jià)格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個(gè)能夠承受的藥品價(jià)格。同時(shí)，澳大利亞還建立了一個(gè)兼顧相對(duì)安全、相對(duì)功效、相對(duì)花費(fèi)及費(fèi)用效率的執(zhí)行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在：一是政府整體的花費(fèi)逐漸變成政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)；二是增加了政府維持現(xiàn)有藥品價(jià)格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復(fù)雜且獨(dú)特的執(zhí)行體系要求提供與其他國家不同的支持?jǐn)?shù)據(jù)，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時(shí)由澳大利亞決定的藥品價(jià)格給全球組織帶來的風(fēng)險(xiǎn)正在增大；全球組織的風(fēng)險(xiǎn)與收益比例也受到威脅。各方都開始對(duì)該執(zhí)行體系能否持續(xù)理想的提供給患者可承受的藥品價(jià)格提出質(zhì)疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價(jià)格參考體系，藥品參考價(jià)格制定主要從仿制品價(jià)格、同類產(chǎn)品價(jià)格、同類療效產(chǎn)品的價(jià)格三方面考慮。
與其他國家相比，企業(yè)認(rèn)為澳大利亞對(duì)藥品價(jià)值的評(píng)估的規(guī)定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價(jià)格通常很低，而且已經(jīng)在專利保護(hù)期之外，再次是評(píng)估主要集中在臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，最后是評(píng)估時(shí)排除掉很多收益和花費(fèi)。因?yàn)樽C據(jù)的有效性、可接受性、通譯性及在預(yù)測(cè)健康結(jié)果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評(píng)價(jià)藥品價(jià)值方法的范圍受到了很多限制。
同時(shí)，澳大利亞的制藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新、開發(fā)新產(chǎn)品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發(fā)出來的新藥品總是與已有的治療方法聯(lián)系在一起，技術(shù)上的進(jìn)步不被承認(rèn)；而由藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)硬性規(guī)定產(chǎn)生的參考價(jià)格很不穩(wěn)定，而且持續(xù)下跌，但是新產(chǎn)品必須要去與之對(duì)比，并且要去接近該價(jià)格；與此相反，對(duì)產(chǎn)品加工制造和研制開發(fā)等創(chuàng)新行為投入的費(fèi)用一直在上升。為了爭(zhēng)取到一個(gè)合理的價(jià)格，制藥企業(yè)要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數(shù)據(jù)，例如發(fā)病率與死亡率的比例等，但是這些數(shù)據(jù)在新藥投放市場(chǎng)時(shí)候尚無法得到，這就使制藥企業(yè)站在一個(gè)非常被動(dòng)的位置上。
諸多問題導(dǎo)致了制藥行業(yè)逐漸開始延遲或抵制應(yīng)用政府制定的參考價(jià)格，而且有數(shù)據(jù)表明，最近一段時(shí)間接受率已經(jīng)下降到接近50%了。制藥企業(yè)開始延緩新產(chǎn)品的研制開發(fā)，限制國外產(chǎn)品進(jìn)口，或者選擇在澳大利亞暫時(shí)未被認(rèn)可且無可對(duì)比的產(chǎn)品，同時(shí)企業(yè)開始把產(chǎn)品的銷售重點(diǎn)從澳大利亞國內(nèi)轉(zhuǎn)移到國外市場(chǎng)。制藥企業(yè)對(duì)行業(yè)成長(zhǎng)的未來及新產(chǎn)品的期望在當(dāng)前價(jià)格評(píng)估系統(tǒng)的制約下變得越來越渺茫。同時(shí)，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的政策和前進(jìn)方向，也限制了藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在制藥行業(yè)和政府工作領(lǐng)域中的發(fā)展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫(yī)療保障體系。一是全民醫(yī)療保健體現(xiàn)了制度的普遍性和公平性；二是醫(yī)療保健作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府主體責(zé)任明確；三是在政府政策鼓勵(lì)下市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮了充分的補(bǔ)充作用。而且，澳大利亞還在不斷進(jìn)行改革和新的嘗試，其醫(yī)療保障體系的運(yùn)行正在培育著一種新的機(jī)制，主要是政府責(zé)任的分散和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對(duì)我國在建設(shè)全面小康社會(huì)要求下不斷完善醫(yī)療保障體系提供了值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí)，澳大利亞也是世界上最先開始在醫(yī)療保障政策中應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的國家之一。藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發(fā)揮著重要的作用，而且已經(jīng)成為一個(gè)有效控制藥品費(fèi)用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫(yī)療費(fèi)用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應(yīng)用導(dǎo)致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間關(guān)系產(chǎn)生矛盾，但其“產(chǎn)出”卻達(dá)到了預(yù)期目的，保證了澳大利亞居民能享受價(jià)格可接受的藥品。對(duì)我國進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，以保證實(shí)現(xiàn)改革的總目標(biāo)具有十分重要的借鑒意義。
同時(shí)，本次考察對(duì)于我分會(huì)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》課題的研究具有重要的參考價(jià)值，主要體現(xiàn)在：
1、澳大利亞采用嚴(yán)格的程序?qū)λ幤分委熜ЧM(jìn)行評(píng)估，對(duì)我分會(huì)評(píng)估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫(yī)藥分家方面取得很好的效果，促進(jìn)了藥品流通的良性循環(huán)，有助于我分會(huì)對(duì)醫(yī)院藥品管理方面的評(píng)估設(shè)計(jì)；
3、澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)支付監(jiān)控得較為嚴(yán)格。醫(yī)療保險(xiǎn)只用來支付醫(yī)療方面的費(fèi)用，不支付藥品費(fèi)用，其監(jiān)控手段可以作為我分會(huì)設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)的參考；
4、澳大利亞的藥品價(jià)格體系較為嚴(yán)密，有效的抑制了藥品虛高價(jià)格的問題，同時(shí)也控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，為我分會(huì)評(píng)估我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況及藥品價(jià)格提供了借鑒。
醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)考察團(tuán)
團(tuán)長(zhǎng)：王芳琳
成員：李秋華
曹可元
畢業(yè)實(shí)習(xí)是學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的重要環(huán)節(jié)，是培 養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、適應(yīng)社會(huì)以及形成良好工作認(rèn)知的 重要學(xué)習(xí)階段。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，近年來每年有60%藥 學(xué)畢業(yè)生就職于醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)、生產(chǎn)、藥品經(jīng)營和 醫(yī)藥管理崗位；但不容忽視的是，國家醫(yī)療制度改革 已提出藥師應(yīng)提供給患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合 理的必要服務(wù)，藥學(xué)高等教育應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)培養(yǎng)藥學(xué)服 務(wù)型人才。有資料表明，醫(yī)院藥劑科的工作內(nèi)容將 由傳統(tǒng)的藥房發(fā)藥、藥品擺放等內(nèi)容轉(zhuǎn)向“以病人為 中心，以合理用藥為手段”的藥學(xué)服務(wù)。因此，面向 藥學(xué)服務(wù)培養(yǎng)技能型人才，已成了近年藥學(xué)專業(yè)教學(xué) 改革的重點(diǎn)，筆者提出針對(duì)在醫(yī)院實(shí)習(xí)的藥學(xué)專業(yè) 學(xué)生，在藥學(xué)人才培養(yǎng)中應(yīng)構(gòu)建比較規(guī)范的以“藥學(xué) 服務(wù)型”為目的畢業(yè)實(shí)習(xí)模式，同時(shí)應(yīng)完善基于“藥學(xué) 服務(wù)型”畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量監(jiān)控體系。
1.優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)型人才培養(yǎng)機(jī)制，構(gòu)建“立體化”的專 業(yè)實(shí)習(xí)模式
研究表明，結(jié)合患者使用藥物的過程，我國多數(shù) 醫(yī)院目前所開展的藥學(xué)服務(wù)有用藥前藥學(xué)咨詢、用藥 中參與臨床治療、用藥后合理用藥評(píng)價(jià)。在藥學(xué)服 務(wù)工作過程中，除了專業(yè)知識(shí)之外，還涉及到與患者、 醫(yī)生、護(hù)士以及同行等交流問題，如何能將藥學(xué)工作 者認(rèn)為正確的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容傳達(dá)給不同的人群，獲得 非專業(yè)人士的認(rèn)同，不僅體現(xiàn)出藥學(xué)服務(wù)工作者的專 業(yè)水平，更重要的是展現(xiàn)了 “藥學(xué)服務(wù)型”工作人員的整體綜合素質(zhì)。為此長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院在“藥學(xué)服務(wù) 型”人才的培養(yǎng)方案中，將具有“藥學(xué)服務(wù)能力”的人 才培養(yǎng)目標(biāo)貫穿于教學(xué)環(huán)節(jié)的每個(gè)階段。目前已初步 形成了涵蓋“藥學(xué)服務(wù)理念”的人文教育的相關(guān)課程， 基于藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐及畢業(yè)課題研究3個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)習(xí) 模式，進(jìn)一步完善了基于藥學(xué)服務(wù)人才的培養(yǎng)體系。
1.1強(qiáng)調(diào)藥學(xué)人文教育的重要性，構(gòu)建“服務(wù)型”的藥 學(xué)人文教育
著名藥理學(xué)家吳春福教授認(rèn)為傳統(tǒng)的藥學(xué)教 育理念是以藥物為中心，而不是以“人”和患者為中 心；教學(xué)內(nèi)容則是以藥品為中心，并沒有考慮藥學(xué)服 務(wù)型人才培養(yǎng)中全面素質(zhì)教育。因此現(xiàn)有的藥學(xué)教育 思想難以滿足社會(huì)藥學(xué)服務(wù)型人才的崗位需求。所謂 藥學(xué)服務(wù)是指藥學(xué)工作者藥學(xué)工具及自己掌握的藥 學(xué)專業(yè)知識(shí)，向社會(huì)民眾尤其是患者提供與藥物使用 有關(guān)的各種服務(wù)的總稱。因此，學(xué)院在開展“藥學(xué)服 務(wù)型”人才培養(yǎng)的教學(xué)中通過創(chuàng)新教學(xué)方法，利用現(xiàn) 代教學(xué)技術(shù)開展了如下工作：
1.1.1加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新人文教育新模式通過 多渠道開展人文知識(shí)培訓(xùn)和再學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)教師授課過 程中增加人文知識(shí)的教學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生綜合能力。 學(xué)院鼓勵(lì)教師在教學(xué)中采取TBL、PBL、CBL等教學(xué) 活動(dòng)，以多元化評(píng)價(jià)模式將人文精神在專業(yè)課教育中 潛移默化地傳遞給學(xué)生。在培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)知識(shí)和技能 的同時(shí)，要求教師自己具有良好的人文素養(yǎng)，并起到 示范作用，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中確立“以人為本，藥 學(xué)服務(wù)”的理念。
1.1.2優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，積極建立網(wǎng)絡(luò)文化教育陣地結(jié) 合藥學(xué)專業(yè)本科培養(yǎng)方案，學(xué)院依托互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)， 讓學(xué)生在學(xué)院網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源中選修相應(yīng)的人文課程， 從而形成網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的新途徑。學(xué)生可以利用自己的碎 片時(shí)間學(xué)習(xí)人文教學(xué)內(nèi)容，解決了課堂教學(xué)時(shí)間受限 的困境，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
1.1.3延伸第二課堂空間，強(qiáng)化校園人文建設(shè)校園活 動(dòng)等第二課堂作為藥學(xué)人文教育的有益補(bǔ)充，將課堂 教育和第二課堂緊密銜接，建設(shè)校園文化平臺(tái)，促 進(jìn)學(xué)生人文內(nèi)涵的形成間。因此，通過開展藥學(xué)人文 論壇、藥學(xué)人文電影展播、藥學(xué)人文對(duì)話等特色的第 二課堂，形成校園藥學(xué)文化活動(dòng)，為培養(yǎng)學(xué)生良好人 文素養(yǎng)提供堅(jiān)實(shí)的保障。
1.2理論對(duì)接實(shí)踐，積極推進(jìn)“藥學(xué)服務(wù)型”的畢業(yè) 實(shí)習(xí)
畢業(yè)實(shí)習(xí)是藥學(xué)人才培養(yǎng)的最后環(huán)節(jié)，是教學(xué)計(jì) 劃的重要組成部分，也是理論聯(lián)系實(shí)際和綜合應(yīng)用能力培養(yǎng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。經(jīng)過大學(xué)前3年的學(xué)習(xí)，學(xué)生 基本形成了比較完整的理論知識(shí)體系，但在藥學(xué)實(shí)踐 中筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生并不能有效地將所學(xué)理論應(yīng)用于藥 學(xué)服務(wù)。開展基于“藥學(xué)服務(wù)型”的畢業(yè)實(shí)習(xí)成為學(xué)生 走向社會(huì)的重要保障。
1.2.1落實(shí)實(shí)習(xí)單位準(zhǔn)入制度，積極建設(shè)實(shí)習(xí)單位實(shí) 習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)技能和實(shí)踐能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)， 能讓學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合起來，使學(xué)生的動(dòng)手能力 和綜合素質(zhì)得到很大的提升實(shí)習(xí)基地的建設(shè)一直 都是學(xué)院常抓不懈的工作，結(jié)合“藥學(xué)服務(wù)型”的人才 培養(yǎng)要求，學(xué)院積極創(chuàng)造條件，幫助學(xué)生打通“藥學(xué)服 務(wù)”實(shí)習(xí)通道，選擇醫(yī)院綜合實(shí)力雄厚、藥學(xué)服務(wù)走在 前列的省內(nèi)醫(yī)院和社會(huì)藥房。通過現(xiàn)場(chǎng)參觀，考察實(shí) 習(xí)基地相關(guān)設(shè)施設(shè)備，與帶教人員進(jìn)行交流，評(píng)估帶 教人員專業(yè)素養(yǎng)等方式，與實(shí)習(xí)單位就開展“藥學(xué)服 務(wù)型”實(shí)習(xí)模式進(jìn)行協(xié)商，形成考察報(bào)告上報(bào)學(xué)校，經(jīng) 審核批準(zhǔn)后建立學(xué)院實(shí)習(xí)基地。經(jīng)過幾年的努力，目 前已經(jīng)和省內(nèi)多家醫(yī)院和社會(huì)藥房形成實(shí)習(xí)單位網(wǎng) 絡(luò)群，確保了開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)習(xí)效果。
1.2.2規(guī)范實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，落實(shí)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教活動(dòng)實(shí) 習(xí)過程中，學(xué)生先通過對(duì)醫(yī)院藥庫、藥房、靜脈配置中 心、臨床藥學(xué)等部門的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，了解藥品在“藥學(xué)服 務(wù)領(lǐng)域”流轉(zhuǎn)、存放、發(fā)放及臨床藥學(xué)研究等工作流 程，然后在帶教老師的指導(dǎo)下，自主選擇深入了解“藥 學(xué)服務(wù)”的用藥前咨詢活動(dòng)、用藥中臨床指導(dǎo)、用藥后 的合理用藥評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，根據(jù)臨床科室或者疾病等用 藥特點(diǎn)，開展深入學(xué)習(xí)。實(shí)習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目?學(xué)態(tài)度和工作作風(fēng)，提高學(xué)生“藥學(xué)服務(wù)理念”的職業(yè) 素養(yǎng)。
1.3開展“藥學(xué)服務(wù)型”畢業(yè)課題研究
畢業(yè)實(shí)習(xí)過程是一個(gè)全面訓(xùn)練的過程，由于實(shí)習(xí) 時(shí)間的限制，學(xué)生只能在帶教老師的指導(dǎo)下選擇藥學(xué) 服務(wù)的某一領(lǐng)域完成研究。在開展研究的過程中，學(xué) 生通過査閱文獻(xiàn)、結(jié)合實(shí)習(xí)內(nèi)容，在帶教老師的指導(dǎo) 下完成選題、設(shè)計(jì)、開展研究、分析、總結(jié)以及撰寫畢 業(yè)論文。在畢業(yè)論文答辯時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)自己的研 究工作和實(shí)習(xí)內(nèi)容，而后由醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)專業(yè)的教師 組成答辯委員，按照畢業(yè)論文要求，實(shí)事求是地評(píng)定 畢業(yè)論文質(zhì)量。開展藥學(xué)服務(wù)型畢業(yè)課題研究，可以 使學(xué)生在實(shí)習(xí)階段比較系統(tǒng)地剖析藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，發(fā) 現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)存在的問題，并結(jié)合自己的專業(yè)和綜合素 養(yǎng)進(jìn)行解釋，使學(xué)生對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)有一個(gè)全方位應(yīng) 用性掌握，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容和性質(zhì)提前做 好職業(yè)準(zhǔn)備。
2.構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)型畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控體系
人才培養(yǎng)需要有完善的質(zhì)量監(jiān)控體系做保障。 因此，學(xué)院在開展藥學(xué)服務(wù)型畢業(yè)實(shí)習(xí)過程中，建立 了初步的實(shí)習(xí)階段質(zhì)量關(guān)鍵控制點(diǎn)，主要包括完善的 實(shí)習(xí)管理過程和規(guī)范合理的實(shí)習(xí)考核方式及內(nèi)容，形 成了有效的實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控體系。
2.1加強(qiáng)實(shí)習(xí)過程管理，健全實(shí)習(xí)管理機(jī)構(gòu)
2.1.1開展實(shí)習(xí)前教育工作學(xué)院在實(shí)習(xí)前需要開展 教育工作，教學(xué)內(nèi)容主要分為兩部分，第一為實(shí)習(xí)中 的安全紀(jì)律等規(guī)章制度教育，要求學(xué)生學(xué)會(huì)在實(shí)習(xí)單 位遵守各項(xiàng)規(guī)定，做好安全防范，第二是介紹實(shí)習(xí)內(nèi) 容和實(shí)習(xí)要求，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的任務(wù)以及實(shí)習(xí) 中如何將通過工作完成理論和實(shí)踐的結(jié)合。通過開展 教育，學(xué)生提前對(duì)藥學(xué)服務(wù)實(shí)習(xí)的工作流程、工作 內(nèi)容有初步了解，讓學(xué)生更能在較短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)實(shí)習(xí) 環(huán)境。
2.1.2建立健全實(shí)習(xí)管理機(jī)構(gòu)為統(tǒng)一規(guī)范學(xué)生實(shí)習(xí) 的管理和監(jiān)控，成立了以分管院長(zhǎng)為首的實(shí)習(xí)管理機(jī) 構(gòu)，主要部署和管理學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)事宜。建立了定 期聯(lián)絡(luò)制度，以便執(zhí)行和落實(shí)實(shí)習(xí)安排，及時(shí)了解學(xué) 生的實(shí)習(xí)動(dòng)態(tài)，解決實(shí)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題。
2.1.3完善管理程序，出臺(tái)“制度化”管理建立權(quán)責(zé)明 確、紀(jì)律嚴(yán)明的管理制度，實(shí)習(xí)期間，學(xué)生由實(shí)習(xí)單位 帶教老師直接管理，實(shí)習(xí)單位通過采取實(shí)習(xí)崗位培訓(xùn) 及崗位輪轉(zhuǎn)等措施，結(jié)合考勤管理制度，確保學(xué)生實(shí) 習(xí)學(xué)習(xí)時(shí)間。同時(shí)學(xué)院嚴(yán)格執(zhí)行定期聯(lián)絡(luò)制度，考察 學(xué)生在實(shí)習(xí)基地的實(shí)習(xí)活動(dòng)。通過有效的制度及嚴(yán)格 的執(zhí)行，學(xué)院可以掌握學(xué)生的實(shí)習(xí)情況，有效地監(jiān)督 實(shí)習(xí)單位帶教教師的教學(xué)質(zhì)量。
2.2規(guī)范實(shí)習(xí)考核方式，創(chuàng)新考核內(nèi)容
藥學(xué)服務(wù)型的畢業(yè)實(shí)習(xí)考核以內(nèi)容案例分析為 主，主要考査學(xué)生在工作中遇到問題的應(yīng)對(duì)及解決能 力。針對(duì)藥學(xué)服務(wù)型的畢業(yè)實(shí)習(xí)，制訂了 “階段化”的 考核方式。
2.2.1引導(dǎo)學(xué)生及時(shí)總結(jié)，提高實(shí)習(xí)效果在實(shí)習(xí)階段 初期，學(xué)生往往存在著理論知識(shí)與實(shí)際藥學(xué)服務(wù)脫節(jié) 的問題。帶教教師要幫助學(xué)生熟悉工作內(nèi)容，積極引 導(dǎo)學(xué)生通過書寫實(shí)習(xí)心得，學(xué)會(huì)將理論知識(shí)與藥學(xué)服 務(wù)實(shí)踐相結(jié)合，提高分析和解決問題的能力。另外學(xué) 院定期會(huì)將實(shí)習(xí)中優(yōu)秀的實(shí)習(xí)心得總結(jié)在學(xué)院實(shí)習(xí) 網(wǎng)站發(fā)表，給予表揚(yáng)，提高學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性
2.2.2建立“階段化”的考核形式帶教老師針對(duì)不同 的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合階段性和系統(tǒng)性的原則，制訂 實(shí)習(xí)培養(yǎng)計(jì)劃，提高學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣和積極性。在藥 物咨詢方面，主要考察學(xué)生理解和運(yùn)用藥物的能力， 向患者講解如何安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)地使用藥物， 讓學(xué)生能把理論和實(shí)踐融會(huì)貫通。在合理用藥方面， 主要考察學(xué)生處方點(diǎn)評(píng)的綜合應(yīng)用能力，在“考核”中 讓學(xué)生加深理解產(chǎn)生不合格處方的原因以及如何指 導(dǎo)醫(yī)生開具合理處方。在臨床藥物治療方面，主要考 察學(xué)生對(duì)藥物的不良反應(yīng)、用法用量、特殊人群用藥、 藥物的相互作用、配伍禁忌、儲(chǔ)存等方面的掌握程度。 通過組織開展藥學(xué)服務(wù)階段性考核，檢査學(xué)生藥學(xué)服 務(wù)的真正能力。
3.總結(jié)
摘要：本文通過對(duì)75歲左右，生活基本自理、生活狀況良好、沒有嚴(yán)重疾病的老人進(jìn)行單項(xiàng)實(shí)地調(diào)查研究。調(diào)研資料是改造設(shè)想的首要依據(jù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)，根據(jù)老年人的衣食住行對(duì)老年人現(xiàn)有居住環(huán)境進(jìn)行調(diào)研。此舉具有普及性和推廣意義，并可對(duì)這一類別的老人居室環(huán)境提出一系列的具體建議。
關(guān)鍵字：社區(qū)養(yǎng)老，老人的衣食住行，居住環(huán)境改造
Abstract: this article through to 75 years or so, the life basic care, life in good condition, no serious diseases of the old man in individual investigation. Research material is the primary basis for reform ideas, community based, according to the old people's basic necessities existing living environment for old people investigation. The move has the universality and popularized significance, and can be used for this kind of other old man bedroom environment put forward a series of concrete Suggestions.
Key word: community endowment, the old man of the basic necessities, living environment reconstruction
引言
隨著中國人口老齡化時(shí)代的到來，老年人的居住問題也逐漸凸顯出來。調(diào)查問卷顯示：絕大多數(shù)的老年人愿意在長(zhǎng)期居住的環(huán)境中度過晚年。所以，根據(jù)老年人身體狀況的變化，現(xiàn)有的大部分功能空間設(shè)施已經(jīng)不能夠適應(yīng)老年人的身體狀況。為了保障老年人居住環(huán)境的安全性和舒適性，從而對(duì)其居住環(huán)境進(jìn)行改造具有迫切需求。然而在改造前對(duì)居住需求進(jìn)行充分調(diào)研是必不可少的環(huán)節(jié)。
觀察記錄與場(chǎng)景解讀
為了了解社區(qū)老年人居住環(huán)境的真實(shí)情況，探尋75歲左右老年人的生活規(guī)律、每日的衣食住行和活動(dòng)需求，在此過程中所觀察到的現(xiàn)狀和發(fā)現(xiàn)的問題予以分析，以考察報(bào)告的形式顯現(xiàn)。
考察對(duì)象：南昌市經(jīng)堂巷集合住宅小區(qū)
考察目標(biāo)：75歲左右生活基本自理，生活狀況良好，沒有嚴(yán)重疾病的老年人
考察方式：觀察法，利用照片、手繪草圖及、文字、表格等做現(xiàn)場(chǎng)記錄
考察時(shí)間：⒈季節(jié)：夏、秋、初冬季，
⒉時(shí)間段：早晨、上午、中午、下午、傍晚、晚上、深夜
考察內(nèi)容: 老年人的衣食住行，老年人的康復(fù)、就醫(yī)，老年人的娛樂
2.1 老人背景
年齡-75歲，性別-女，婚姻狀況-喪偶，文化程度-文盲，職業(yè)-工人，現(xiàn)在狀態(tài)-退休在家，現(xiàn)在的居住狀況-與子女同住
2.2經(jīng)堂巷住宅社區(qū)
房屋建筑平面，案例背景（圖0）
老人衣、食、住、行的比較——夏、秋、初冬
衣（夏）——老人衣服較少，衣著樸實(shí)。這跟老人的經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，大部分衣物都是兒女日常所購。衣物都是穿了很多年的，現(xiàn)在新衣購置很少。（圖1-2）
（秋）——秋季，早晚涼。老人穿的衣量3、4件。身體已經(jīng)包裹的很嚴(yán)實(shí)了。老人的秋季的衣物都是縫縫補(bǔ)補(bǔ)的。（圖3-4）
（初冬）——老人穿上了厚厚的襖子，人已經(jīng)很笨重了，這對(duì)老人的日常生活已經(jīng)有一定的影響了。（圖5-6）
（圖片0）
食（夏）——老人因?yàn)槟挲g的增長(zhǎng)，食道和消化系統(tǒng)功能都逐漸衰退，特別是老人患有慢性支氣管炎。一般一日三餐吃稀飯，易消化。老人吃的一些營養(yǎng)品也是兒女或親朋所送。（圖7-8）
（秋）——秋季老人慢性支氣管炎癥狀加重，老人所吃的主食也具有很少的擇性，偏涼性或是太辣的食物都要會(huì)少吃。使用的碗筷沒有隨季節(jié)變化。(圖9-10)
（初冬）——冬季是老人疾病發(fā)病期，老人經(jīng)常不舒服，天氣越冷癥狀就越厲害，有的時(shí)候吃稀飯都很費(fèi)勁。偏涼性和太硬不易消化的食物不能吃。稀飯要更加稀軟，分量也減少了。到了冬天，熱食涼的非常快，老人吃的主食要保持一定溫度，這才不會(huì)引起不適。(圖11-12）
住（夏）——老人居住在一層，方便出行，后院也種植了少許花草，環(huán)境相對(duì)較好。對(duì)于一個(gè)老人加一個(gè)子女的居住空間也較大，但是實(shí)際上真正能使用的面積卻很小。(圖13-14)
（秋）——天氣的轉(zhuǎn)涼，老人從夏天住的客廳轉(zhuǎn)到臥室。夏天睡的小竹床收起來了，客廳也寬敞很多。老人開始睡在房里（房間床是40、50時(shí)年代防明清時(shí)期老式床，全實(shí)木，床尺寸1.2*2.0米），老人已經(jīng)蓋上薄被子。(圖15-16)
（初冬）——床上的被子很厚了，因?yàn)榉块g和陽臺(tái)堆砌的用品和廢棄物太多，房間內(nèi)有些不通風(fēng)。所以在冬天的時(shí)候，老人的房間相對(duì)其他的房間更加暖和。(圖17-18)
作者簡(jiǎn)介：
陶希 （1986.6--- ）女，江西南昌人，系江西師范大學(xué)美術(shù)學(xué)院環(huán)境藝術(shù)專業(yè)碩士研究生，研究方向：老年住宅人性化。
行（夏）——一樓的所在位置使老人避免了爬樓的辛苦。但是一樓會(huì)相對(duì)潮濕，易使老人患上風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等疾病。老人的支氣管炎久久好不了，多于環(huán)境潮濕有關(guān)。居室地面材料使用拋光無防滑的地磚。地面的材料有巨大隱患，給老人生活帶來不便。 （圖19-20）
（秋）——老人的慢性疾病加重后，吃藥和看病的時(shí)間比夏天頻繁，癥狀厲害時(shí)就去社區(qū)診所打吊針。社區(qū)診所位置在老人社區(qū)外約100米，病情輕微時(shí)老人一人前往。（圖21-22）
（初冬）——老人發(fā)病次數(shù)頻繁，社區(qū)醫(yī)院已不能滿足治療需求，需前往較大醫(yī)院，由兒女陪同。社區(qū)離醫(yī)院大約3000米。天氣好時(shí)兒女陪老人步行前往，天氣差或老人癥狀厲害時(shí)打車前往。（圖23-24）
訪談?dòng)涗?/p>
老人信佛，每日給菩薩上香，而菩薩擺放的位置老人認(rèn)為不合適。因?yàn)閿[放在客廳，離門口較近，進(jìn)家里來來回回的人看到不好，所以在盛放菩薩的柜子外面蓋了薄布。老人認(rèn)為要把菩薩供奉在陽臺(tái)上比較合適，這樣不易被生人看見，供拜也方便。
廚房水槽位置的設(shè)置太靠里，在使用時(shí)不方便。
廚房水槽上面掛桿，放置位置過高，老人基本使用不上。
廚房灶臺(tái)使用時(shí)太靠近身體，并且抽油煙機(jī)功能性差，不能全部吸收油煙，老人做飯時(shí)常被油煙嗆到。
廚房與客餐廳之間無門，做飯的時(shí)候大部分的油煙都會(huì)漫到客廳。
沒有洗衣機(jī)，老人常常手洗。
三、根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題
居住環(huán)境沒有任何無障礙設(shè)施設(shè)計(jì)。
在居室中沒有合理的行走路徑。
居室中的家具、設(shè)備及日常用品沒有根據(jù)老年人的身心特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)改動(dòng)。
4、沒有把居室與周邊環(huán)境相融入。
5、社區(qū)外環(huán)境沒有老年人鍛煉、娛樂、交往的活動(dòng)空間。
這些問題都應(yīng)該根據(jù)老年人的生活習(xí)慣和模式進(jìn)行改進(jìn)。
四、老人住宅和起居解決方案
基于以上的考察和分析，本文對(duì)這一類別老年人社區(qū)住宅環(huán)境提出以下建議：
設(shè)計(jì)者應(yīng)將自己想像成一個(gè)老人，試著放慢腳步，透過老人們的眼睛觀察環(huán)境，從老年人的需求尺度和心理角度考慮問題，特別注意老人在住宅環(huán)境中行走、座、臥時(shí)的行為需求。可以通過與老人同吃同住親身體驗(yàn)的方法，挖掘老人的生活習(xí)慣與行為。
關(guān)注細(xì)節(jié)，對(duì)于觸覺和行為需求要格外關(guān)注，在老年人手和腳所經(jīng)常觸及并容易感知的部位如扶手、踢腳、地面、臺(tái)階等處，利用安全、舒適和多樣化的材料，培養(yǎng)老年人對(duì)事物的敏感和適應(yīng)能力。
要考慮兒女、護(hù)工的需求，老年人因?yàn)樯眢w的退化可能需要兒女偶爾或長(zhǎng)期的照看，在居室區(qū)應(yīng)設(shè)置供兒女休息的地方。并距離老人休息區(qū)有一定的行走距離，且能使兒女看到老年人的休息空間，以免有特殊情況發(fā)生。
色彩鮮亮的暖色設(shè)計(jì)更容易使老人辨別，如紅色、橘黃、蛋黃等。這與老年人日益下降的視覺有關(guān)，鮮亮的暖色能刺激老年人的視覺，就便老人于對(duì)物體方位的辨別。
由于老年人的各個(gè)方面的感知不斷下降，如視覺、觸覺、聽覺、嗅覺、味覺。所以，應(yīng)在居室設(shè)計(jì)中，盡量包含多種感知的機(jī)會(huì)，促進(jìn)老年人對(duì)各個(gè)方面的感知力，以增加他們的活動(dòng)能力。
提供設(shè)施和機(jī)會(huì)，讓老年人有更多鍛煉身體的機(jī)會(huì)，并在這個(gè)過程中可以與其他老年人進(jìn)行娛樂、交流。尤其是一些動(dòng)腦益智的娛樂活動(dòng)，能讓老年人激發(fā)用腦能力，減少老年人腦部疾病的可能。
建議在社區(qū)中充分利用和改造街角、路邊空間、設(shè)置開放的活動(dòng)場(chǎng)地，使之社區(qū)中的老年人能共用。現(xiàn)在所有南昌小區(qū)中都缺少功能齊全、設(shè)施完善的老年戶外活動(dòng)區(qū)域。隨著老年人口的不斷增加在街頭巷尾精心設(shè)計(jì)小型開放空間，能讓老人們?cè)谏鐓^(qū)任何角落都能找到可以安全自由地活動(dòng)場(chǎng)所。在這里，他們可以結(jié)交新的朋友，可以尋求幫助和幫助別人。在居室內(nèi)，在社區(qū)中，他們能夠更好的生活。
2005年8月27日至9月7日，我分會(huì)就科研項(xiàng)目《醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與醫(yī)療費(fèi)用宏觀影響因素分析及對(duì)策研究》組團(tuán)赴德國、匈牙利進(jìn)行考察。先后拜訪了德國衛(wèi)生和健康保險(xiǎn)部，德國醫(yī)院協(xié)會(huì)、德國保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)、AOK保險(xiǎn)公司以及匈牙利衛(wèi)生部，了解了兩國醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，并就我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和支付存在的問題與兩國進(jìn)行比較和分析。
德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況
德國是世界上第一個(gè)以立法實(shí)施社會(huì)保障制度的國家。目前該國醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)組成。絕大部分德國人都有義務(wù)上保險(xiǎn)，其中小部分人可以在私人或法定保險(xiǎn)中進(jìn)行選擇。這主要是根據(jù)其工作性質(zhì)和收入多少來決定：公職人員及自由職業(yè)者（包括私營業(yè)主），以及收入超過一定水平的雇員（2004年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，也可以同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其中有11%的人是在兩種保險(xiǎn)中自由選擇了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，另外還有9%的人參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，所有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但近幾年比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員的費(fèi)用。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2004年調(diào)整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2004年調(diào)整為640歐元。對(duì)符合條件并參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員（包括無業(yè)的配偶，未成年子女）可以一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇。
在德國醫(yī)療保險(xiǎn)管理職權(quán)從兩個(gè)角度劃分: 執(zhí)行者及分級(jí)管理。從執(zhí)行者角度來說，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)由政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)共同管理。國家政府部門為各級(jí)衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)部門，負(fù)責(zé)制定酬自己提供醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行國家監(jiān)督；自治管理機(jī)構(gòu)為各級(jí)聯(lián)邦共同委員會(huì)、法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)，負(fù)責(zé)具體實(shí)施各項(xiàng)法律規(guī)定，制定和完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，保險(xiǎn)服務(wù)價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量的協(xié)商、監(jiān)管。立法者通常給予自治管理機(jī)構(gòu)在法規(guī)實(shí)施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛(wèi)生及醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。從分級(jí)管理角度上說，聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機(jī)構(gòu)責(zé)任、權(quán)利也各不相同，國家級(jí)部門、機(jī)構(gòu)制定政策和目錄；各州也參與決策，并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度（如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄）。
在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中有很多技術(shù)性問題需要處理，如藥品性能和價(jià)格比較，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，審核診療規(guī)范，處理醫(yī)療糾紛等，為此，德國衛(wèi)生與健康保險(xiǎn)部設(shè)立了一個(gè)專門的研究機(jī)構(gòu)，從事藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究，為處理技術(shù)性問題提供學(xué)術(shù)依據(jù)。
保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)異常激烈，其數(shù)量由于合并而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，到2004年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預(yù)計(jì)到2015年將剩下不到50家。參加法定保險(xiǎn)的人可在各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行自由選擇。主要在四個(gè)層面：價(jià)格（保險(xiǎn)費(fèi)），質(zhì)量（醫(yī)療服務(wù)），保險(xiǎn)程度（范圍），服務(wù)（熱線、分支機(jī)構(gòu)、便捷程度等）。然而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院不單獨(dú)簽訂協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會(huì)和保險(xiǎn)認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，因此在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險(xiǎn)程度（范圍）上差別也不大。主要是在價(jià)格和服務(wù)上競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)個(gè)人收入進(jìn)行計(jì)算——每個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都有自己的繳費(fèi)比例。
德國是世界上唯一一個(gè)把門診和住院嚴(yán)格分開的國家。門診基本是醫(yī)生自己開設(shè)的診所。醫(yī)院則有國家、公共福利和私人性質(zhì)的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫(yī)生及專家，被稱之為雙重專科結(jié)構(gòu)。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫(yī)生，也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛(wèi)生體制也正在進(jìn)行改革，允許開診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必須在成為醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可醫(yī)師協(xié)會(huì)的成員后，才能夠救治醫(yī)保患者并得到基金支付。
德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付
法定醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半，但為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，有益投資環(huán)境，增強(qiáng)企業(yè)國際競(jìng)爭(zhēng)力，近幾年負(fù)擔(dān)比例有所改變，實(shí)際上雇主承擔(dān)少于雇員承擔(dān)的費(fèi)用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。
醫(yī)保按照總額控制來支付門診費(fèi)用：一個(gè)地區(qū)所有的門診醫(yī)生有一個(gè)總額預(yù)算，但對(duì)每個(gè)診所或醫(yī)生不作具體限制。住院費(fèi)用按照定額辦法支付，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)住院病例數(shù)有單獨(dú)的預(yù)算。
最初患者在看病過程中，只要在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調(diào)整，德國開始嘗試費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制。患者每開一種藥品，將會(huì)承擔(dān)不同程度的費(fèi)用。根據(jù)藥品的單價(jià)和數(shù)量，每種藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)在0至10歐元之間。
2004年醫(yī)療保險(xiǎn)支出達(dá)到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達(dá)到36.3%，
（Mrd為十億歐元）
同世界其他發(fā)達(dá)國家一樣，德國醫(yī)療保險(xiǎn)同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，由于德國醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍廣，保障范圍大，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出缺乏控制。同時(shí)，高科技醫(yī)療技術(shù)和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負(fù)增長(zhǎng)和人口老齡化等，已使各大醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)速度明顯低于醫(yī)療保險(xiǎn)支出的增長(zhǎng)速度。1993年以前，醫(yī)院所有支出都由疾病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，93年以后，保險(xiǎn)費(fèi)收入增長(zhǎng)低于支出增長(zhǎng)，限制了醫(yī)院費(fèi)用報(bào)銷的情況，醫(yī)院也開始出現(xiàn)赤字。
為此，德國衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)部會(huì)同相關(guān)自治管理機(jī)構(gòu)制定了一系列管理辦法來擴(kuò)展籌資渠道、緊縮基金支出。
退休人員繳費(fèi)。德國是老齡化問題嚴(yán)重的國家，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用也占了全部醫(yī)療費(fèi)用的大部分，因此德國實(shí)行退休人員繳費(fèi)制度。繳費(fèi)比例為14%，基數(shù)為其養(yǎng)老保險(xiǎn)金。費(fèi)用的一半由老年人負(fù)擔(dān)，另外一半直接從養(yǎng)老保險(xiǎn)金中扣除。如果原來享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的無業(yè)家庭成員，達(dá)到退休年齡后也必須要繳費(fèi)才能夠繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)；
加強(qiáng)對(duì)雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并計(jì)入；
適度提高籌資比例。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支出情況，適度調(diào)整籌資比例，最高時(shí)達(dá)到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩(wěn)定在14%；
結(jié)算方式逐步向DRGs過渡，以更科學(xué)、合理的結(jié)算方式控制醫(yī)療費(fèi)用。1996年以前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按照定額結(jié)算，確定每家醫(yī)院的平均住院床日費(fèi)用；1996年至2006年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結(jié)算，25%的疾病按病種付費(fèi)，并輔以特殊補(bǔ)貼（急診或重癥的附加費(fèi)用）。預(yù)計(jì)到2007-2008年將全面實(shí)施DRGs系統(tǒng)按病種付費(fèi)。盡管病例數(shù)量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時(shí)間的縮短。與1990年相比，病例數(shù)增加了27億（18.5%），但平均住院天數(shù)縮短了5.8天（39.5%），床位數(shù)減少了144，000張（21%）；
縮短專利藥品的專利保護(hù)期。把原來的15年專利保護(hù)期縮短為10年，大大降低了藥品費(fèi)用支出。僅一種藥品“利比多”，其節(jié)省的費(fèi)用就高達(dá)近5千萬歐元；
經(jīng)過以上措施的實(shí)施，2002年以后，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余赤字情況才得以扭轉(zhuǎn)。
德國的私人醫(yī)療保險(xiǎn)
德國私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，發(fā)揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險(xiǎn)人人相同的繳費(fèi)比例不同，私人醫(yī)療保險(xiǎn)需要審核確認(rèn)參保個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而確定繳費(fèi)數(shù)額。而且權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，繳一人，保一人。
私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司與法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一樣，通過醫(yī)院協(xié)會(huì)與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過程中，為了防止醫(yī)生的過渡醫(yī)療行為，保險(xiǎn)公司行業(yè)協(xié)會(huì)成立了監(jiān)管委員會(huì)，對(duì)簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管、抽查，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行信用評(píng)估。
由于私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)很大，為了能夠在保險(xiǎn)公司之間形成一個(gè)互濟(jì)制度，保險(xiǎn)公司共同成立了一個(gè)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織——RSA，每年每個(gè)私人保險(xiǎn)公司上交全年保費(fèi)的13.8%給RSA作為保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。如果哪家私人保險(xiǎn)公司出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，RSA將會(huì)動(dòng)用這筆風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金來支援該公司。
匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況
匈牙利在1990年以前實(shí)施基本國家醫(yī)療補(bǔ)貼，此后開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，至今已經(jīng)運(yùn)行15年。
匈牙利實(shí)行法定醫(yī)療保險(xiǎn)。通過法律規(guī)定公民要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1990年起建立社會(huì)保險(xiǎn)基金。1992年，社會(huì)保險(xiǎn)基金明確分為兩部分，即養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為一個(gè)特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務(wù)部門進(jìn)行征收，然后劃撥至醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。無業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由政府預(yù)算另行列支。
參保人主要分三類：
1. 正常繳納保險(xiǎn)稅的居民
2. 除保險(xiǎn)稅外，3. 還要購買商業(yè)保險(xiǎn)的高收入人群
4. 不5. 繳納保險(xiǎn)稅、由國家補(bǔ)貼的困難人群
目前，匈牙利醫(yī)療服務(wù)主要有3個(gè)層次，第一層次：全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫(yī)療。每個(gè)醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會(huì)備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色，發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來決定患者是否應(yīng)去門診或住院。醫(yī)院由國家、地區(qū)、教會(huì)和私人性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)醫(yī)院的治療水平，與醫(yī)院簽訂協(xié)議。
醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這三個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)，有著不同的支付手段。對(duì)于家庭醫(yī)生，按照其負(fù)責(zé)的居民數(shù)量領(lǐng)取費(fèi)用；門診根據(jù)接診量按病種付費(fèi)；住院按病種付費(fèi)，不同疾病有不同的難度系數(shù)，類似于點(diǎn)分制付費(fèi)法。
匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付情況
醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例為15%，單位承擔(dān)11%，個(gè)人承擔(dān)4%，自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險(xiǎn)要個(gè)人全部負(fù)擔(dān)15%的保費(fèi)。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但只有390萬人繳費(fèi)。18歲以下兒童、18歲以上大學(xué)生以及退休人員可以免費(fèi)享受醫(yī)保待遇。無業(yè)家屬由親屬代替繳費(fèi)。參保患者發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要承擔(dān)費(fèi)用，但按照西方習(xí)俗，需要給醫(yī)務(wù)人員小費(fèi)。除了正常的醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金還承擔(dān)以下費(fèi)用：
2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權(quán)利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；
5. 婦女懷孕期間，6. 前后半年由保險(xiǎn)補(bǔ)貼個(gè)人收入的70%；
7. 婦女生育時(shí)如果已參保超過6個(gè)月，8. 等孩子兩歲時(shí)可得到保險(xiǎn)支付每月不9. 超過8.3萬10. 福林（約合830美元）的兒童養(yǎng)育補(bǔ)貼；
11. 參保人病退又未達(dá)到62歲退休年齡，12. 其參保費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，13. 超過62歲后費(fèi)用由養(yǎng)老保險(xiǎn)部門負(fù)擔(dān)；
由于繳費(fèi)人少，享受人多，每年支出已達(dá)到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費(fèi)已經(jīng)無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節(jié)流。
1. 中央預(yù)算對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼。每年約40億福林，2. 占到醫(yī)療保險(xiǎn)支出的25%以上；
3. 制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達(dá)到一定程度后，4. 要返還一部分收入給醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
建議
醫(yī)療費(fèi)用的控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險(xiǎn)方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還需要來自政府的宏觀調(diào)控機(jī)制。
國內(nèi)在試點(diǎn)和借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于1998年開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國家宏觀的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制之中，并且制定具體政策付諸實(shí)踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟(jì)水平差距明顯等現(xiàn)實(shí)情況下，上述模式能在多大程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)需要進(jìn)一步研究。每年我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)速度都收入高于增長(zhǎng)速度。這是否是規(guī)律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險(xiǎn)做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。
德國作為世界上發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家，并有著較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程與我國較為接近，取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也有較大的參考價(jià)值。這些無疑會(huì)對(duì)我們進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制有著重要的借鑒意義：
依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此在基金征繳、費(fèi)用支付等有法律作為保障，有法可依，擴(kuò)面、征繳力度也較大，能夠真正做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。
退休人員繳費(fèi)。退休人員的人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實(shí)行退休人員繳費(fèi)大大緩解了基金的壓力。
國家財(cái)政補(bǔ)貼。匈牙利的國家財(cái)政對(duì)沒有能力參加保險(xiǎn)的困難群體承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出給予補(bǔ)貼。既體現(xiàn)了政府責(zé)任，又保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。
緊縮費(fèi)用支出。如縮短專利藥品保護(hù)期、逐步采取更科學(xué)合理的DRGs結(jié)算辦法等，取得了較好的效果。
專設(shè)機(jī)構(gòu)從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、藥品經(jīng)濟(jì)的理論和技術(shù)研究。通過專門的研究機(jī)構(gòu)評(píng)估藥品性能、價(jià)格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強(qiáng)有力的理論和技術(shù)支持。
充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源，兼顧社區(qū)和各級(jí)醫(yī)院，有效分流病人，減少患者盲目就醫(yī)和住院，同時(shí)加強(qiáng)了疾病預(yù)防，有效控制了費(fèi)用。
鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。德國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行統(tǒng)一制度，分散管理，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。無論是法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)，均由投保人自由選擇，促使每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搞好服務(wù)，提高效率，降低成本，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性循環(huán)。
團(tuán)長(zhǎng)：郝春鵬（中國社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì) 科研培訓(xùn)部副主任）
團(tuán)員：高光明（衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處 副處長(zhǎng)）
謝新兒（江西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 副廳長(zhǎng)）
曹慧昌（山西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 助理巡視員）
黃志剛（陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處 副處長(zhǎng)）
黃貴權(quán)（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 副主任）
徐 瑋（杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 副主任）
56歲的張連勇是鄭州餐飲界名聲顯赫的大腕。他出身廚師世家，父親是建國初期有名的“豫菜大師”，張連勇自幼耳濡目染，深得乃父真?zhèn)鳎?jīng)過十幾年的發(fā)展，已經(jīng)坐擁千萬資產(chǎn)。每天迎來送往，觥籌交錯(cuò)，張連勇的生活熱鬧而平靜。只有不多的幾個(gè)人知道，張連勇一直有一塊心病，日子越是過得紅火越是強(qiáng)烈地折磨著他。
他的心病是女兒。女兒張萍出生時(shí)大腦缺氧造成腦癱，因?yàn)楫?dāng)時(shí)無錢醫(yī)治，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，成為一個(gè)僅能機(jī)械運(yùn)動(dòng)的癡呆兒。雖然張萍最終學(xué)會(huì)了走路，但思維非常遲鈍，7歲時(shí)才會(huì)只言片浯。8歲那年，她又患一種怪病，犯起病來手舞足蹈。為此，張連勇夫婦帶著孩子去過無數(shù)醫(yī)院，但每家醫(yī)院的診斷結(jié)果都不同。心理專家說是“精神發(fā)育不良導(dǎo)致自殘癥”，而神經(jīng)科的醫(yī)生又說“不屬于神經(jīng)問題”……不同的診斷結(jié)果，令一家人不知該如何是好。多年來，他們給女兒灌過中藥，吃過西藥，扎過針灸，都無濟(jì)于事。
俗話說“寧有賊子不養(yǎng)兒子”，20多年過去了張連勇在深深的自責(zé)中，健康兒子的出生絲毫沒能減輕這種自責(zé)。眼看著女兒的病沒有治愈的希望，張連勇的想法變了：治不好女兒的病，那就要讓她生活得幸福一些。10年當(dāng)中，僅女兒的家庭教師和保姆，他就換了幾十名。有一家人的精心呵護(hù)，張萍長(zhǎng)得白白胖胖，穿得千干凈凈，可就是太笨了，一句話一件事教許多遍還記不住，直到20歲才知道中國的首都是北京。而且每當(dāng)家里來了客人，張萍就會(huì)傻笑不止，有時(shí)甚至當(dāng)著客人的面大小便，讓人尷尬至極。
“一個(gè)大姑娘了，今后可怎么辦呀!”張連勇心頭的愁云隨著女兒年齡的增長(zhǎng)越聚越濃。
漫漫選婿路
眼看女兒的同齡人個(gè)個(gè)談婚論嫁了，張連勇也動(dòng)了心思：女兒總不能當(dāng)一輩子老姑娘吧，該給她找個(gè)人家了。
在選婿這一問題上，張連勇和妻子有分歧。妻子孫索玲覺得，正常情況下誰也不肯接受一個(gè)癡呆女做妻子，能找一個(gè)本分的人，愿意委屈自己就行了。張連勇卻認(rèn)為，憑自己的身份、地位和家業(yè)，為女兒選個(gè)大學(xué)生不會(huì)有問題。于是，他常向妻子灌輸觀點(diǎn)，說現(xiàn)在是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，貧寒學(xué)子那么多，誰不希望通過裙帶關(guān)系謀個(gè)前途門路。作為飯店連鎖企業(yè)的經(jīng)營者，張連勇篤信有錢能使鬼推磨。
2000年9月，張連勇注意到一個(gè)在自己飯店打工的大學(xué)生。他叫劉旭，26歲，小伙子高高瘦瘦的，眉清目秀，戴著一剮深度近視鏡。劉旭老家在豫東農(nóng)村，家境貧閑，父親早亡，靠哥嫂的資助上學(xué)。4年大學(xué)中，盡管劉旭節(jié)衣縮食，還是欠下不少債。畢業(yè)后由于專業(yè)不好，一直沒有找到工作，暫時(shí)在飯店打工謀生。小伙子善良、勤奮，總能給飯店提出一些獨(dú)特合理的建議，張連勇打心眼里喜歡他。
有了“招婿”的想法之后，張連勇試著讓劉旭來家中做客。小伙子倒也大大方方，進(jìn)門后先禮貌地表示感謝，隨后靈活地改口稱老板夫婦為叔叔、阿姨。張連勇和妻子聽得心花怒放。“應(yīng)該讓他常到家中坐坐，這樣也好和女兒培養(yǎng)感情!”張連勇對(duì)妻子說。“你咋這么糊涂呢，也不看看咱的女兒，能有共同語言?”妻子擔(dān)心。“你不懂，小劉那么聰明，應(yīng)該想到，和咱結(jié)親的后果是什么！”張連勇信心十足。
時(shí)間長(zhǎng)了，劉旭還真成了張家的常客，對(duì)張萍也很耐心，甚至多次替保姆照料她。張連勇覺得有戲，隨后在經(jīng)濟(jì)上給予劉旭更大的資助。這樣大概有一年時(shí)間，張連勇認(rèn)為應(yīng)該把話挑明了，于是安排合適的下屬私下去問。誰想這一問，把張連勇弄個(gè)大紅臉。劉旭的回答是：“不會(huì)吧，我……我老家談了女朋友!”張連勇不甘心，覺得還可以做工作，并許諾如果劉愿意，可以供他讀研究生甚至博士。劉旭最后答復(fù)：“我很愿意做他的干兒子，跟著他干事業(yè)……”
張連勇金錢開道的選婿行動(dòng)吃了當(dāng)頭一棒。眼見女兒28歲了，張連勇更加著急，他不信找不來一個(gè)女婿。2002年春，他又從眾多員工中相中一個(gè)叫孟磊的小伙子。盂磊26歲，中學(xué)畢業(yè)，同樣是農(nóng)村人。這一次，張連勇沒有再像第一次那樣費(fèi)心費(fèi)力地培養(yǎng)，他希望一步到位，于是托人捎話問：愿不愿意娶張萍?盂磊愣了半天才問：“張萍到底傻成啥樣?”張連勇于是安排他跟女兒接觸了一次。回頭，孟磊的回答倒也很干脆：“這樣吧，如果張老板是真心的，可以談?wù)剹l件!”
張連勇頓時(shí)感覺受到侮辱：“談的是對(duì)象，還有什么條件?”他心底對(duì)孟磊有了幾分不耐煩。“張老板是做大生意的，先給我買一輛奧迪和一套房子，這個(gè)不過分吧!”孟磊提出了條件。“真沒見過世面，如果有天他發(fā)了財(cái)，還不先把我女兒一腳踹了!”張連勇的肺都快氣炸了。
面對(duì)多次碰壁，張連勇還沒死心，隨后的一年多時(shí)間里，他將選婿標(biāo)準(zhǔn)一降再降，接二連三為女兒物色了五六個(gè)對(duì)象，其中有工人、售貨員、售樓小伙等，但都沒有成功。知情者都議論：張總明顯是想給女兒找個(gè)終生保姆，誰敢拿婚姻跟他賭!看到女兒終日傻笑，張連勇欲哭無?目：“都說有錢能使鬼推磨，咋就找不到一個(gè)如意的……”
2003年五一節(jié)，張連勇與幾個(gè)朋友一起就餐，他一杯又一杯地喝酒，酩酊大醉后說：“我活得太苦了，對(duì)不起閨女呀……”說到傷心處，張連勇痛哭流涕。突然，張連勇將手捶在桌子上，說：“幾位幫忙留心一下，誰愿意跟我們家小萍結(jié)婚，能對(duì)她好一輩子，我拿600萬元作陪嫁!”說完，他擦擦眼淚一抱拳：“我沒醉，600萬元吉利，找個(gè)女婿，拜托……”
眼看著幸福在望
“600萬元征婿”的消息在圈里不脛而走。家人想方設(shè)法勸阻，可張連勇固執(zhí)起來，九頭牛也拉不回。比姐姐小4歲的兒子張凱忍無可忍，說：“這么做必然是個(gè)悲劇。”張連勇間言勃然大怒：“你小子是不是擔(dān)心分家產(chǎn)?你不理解做父母的心情……”父子倆為此事平生第一次鬧紅了臉。
很快就有人上門“應(yīng)征”了。鄭州某大學(xué)有個(gè)19歲的二年級(jí)學(xué)生很認(rèn)真地給張連勇寫了封信，說愿意做女婿，但有個(gè)先決條件，在結(jié)婚之前，張總的承諾要兌現(xiàn)一部分，即先打來50萬元供他讀研，另一部分結(jié)婚后給。“大學(xué)生”還寄來學(xué)生證復(fù)印件，并信誓旦旦說：“我說話講信譽(yù)，一定會(huì)陪您女兒白頭到老……”對(duì)此張連勇一笑了之。他已經(jīng)非常清醒：女兒不配找個(gè)高學(xué)歷的人，要找一個(gè)誠實(shí)可靠、一心過日子的。
2003年國慶過后，公司里一個(gè)叫于鵬的打工者走進(jìn)了張連勇的視野。小伙子高中畢業(yè)，31歲，長(zhǎng)相也說得過去。于鵬說，因?yàn)榧依锔F，兩年前離異。有一次于鵬給張連勇送資料，遇見犯病的張萍躺在地板上發(fā)瘋，張連勇夫婦和保姆沒一點(diǎn)辦法。于鵬二活沒說走向前去，干凈利索地將張萍挾到沙發(fā)上，張萍竟然不鬧騰了。緊接著，于鵬手腳并用跟張萍嬉鬧起來，逗得張萍大笑。這一幕驚得張連勇夫婦目瞪口呆。
張連勇開始對(duì)于鵬細(xì)心考察，發(fā)現(xiàn)于鵬最大的特點(diǎn)是本分。那天張連勇貌似隨意地問于鵬：“像你這樣打工也不能長(zhǎng)久呀，有什么想法沒有?”于鵬憨厚地笑笑說：“我是農(nóng)村人，有口飯吃就知足了!”張連勇心里一動(dòng)，說：“我想讓你幫我一個(gè)忙，這段時(shí)間，張萍的心情非常糟糕，我看你有辦法，能不能抽時(shí)間陪陪她，我給你雙倍工錢!”“這是信任我，張萍需要照顧，她又是您女兒，如果您覺得我行，我去就是了!”于鵬一口答應(yīng)下來。以后每隔三兩天，于鵬就到張連勇家中陪陪張萍。也真奇怪，只要和于鵬在一起，張萍就非常安靜。“這一切都是命中注定的！”張連勇常常暗中感慨。
張連勇還特意“檢驗(yàn)”了他的人品。那天，張連勇給于鵬一個(gè)差事，讓他把2萬元現(xiàn)金送到洛陽一家連鎖廟。于鵬沒讓老總失望，很順利地完成了任務(wù)。一個(gè)月后，張連勇又給了于鵬5萬元蔬菜款，讓他送到開封郊縣，于鵬又及時(shí)而歸。“小伙子靠得住，難得!”張連勇夫婦暗中大喜。各種試探過關(guān)后，張連勇夫婦親自向于鵬挑明了良苦用心。于鵬好像很吃驚；“我怎敢高攀明呀!”繼而淚眼婆娑起來。“說實(shí)話，我母親就是癡呆，可她也是人，也需要愛，我陪她走到了最后一天……離婚后，我更懷念母親生命中的簡(jiǎn)單率真，如果我能和張萍在一起，我一定會(huì)用心愛她，照顧她，終生不變心!”于鵬的一席話把張連勇夫婦說得幾乎流下淚來。
2004年五一節(jié)期間，尊重于鵬婚禮簡(jiǎn)辦的意愿，在沒有辦理結(jié)婚手續(xù)的情況下，一家人悄悄給他們舉行了簡(jiǎn)單的婚禮。
“東床”的背影
“婚后”，于鵬和張萍相處得非常默契。于鵬很細(xì)心，除盡力照料張萍吃喝拉撒，還能很耐心地陪她散步做游戲，教些小知識(shí)。做了老板的上門女婿，于鵬也表現(xiàn)出了極強(qiáng)的進(jìn)取心，用一周時(shí)間學(xué)會(huì)了開車，一個(gè)月時(shí)間學(xué)會(huì)了上網(wǎng)。
治愈了心病，張連勇從此精神煥發(fā)，樂得合不攏嘴。妻子卻有些忐忑不安，她背后常提醒丈夫：“這個(gè)女婿太完美了，會(huì)不會(huì)有問題呢?”張連勇心里也有點(diǎn)犯疑，叫來于鵬，說：“爸原來許給張萍了陪嫁，一直忙顧不上辦這事……”于鵬似乎不知所云，當(dāng)晚向岳母抱怨：“沒想到爸爸是這么世俗的人!”許諾600萬元陪嫁的事情他還不知道，張連勇這下徹底放了心。
2004年8月的一天，于鵬找到了張連勇，小心翼翼地說：“爸，我有點(diǎn)想法不知道是否妥當(dāng)。我總覺得對(duì)我而言一切都是未知數(shù)，能不能自己闖闖?”年輕人想獨(dú)立很正常，張連勇當(dāng)時(shí)并沒在意。半個(gè)月后，于鵬將自己的“可行計(jì)劃”拿了出來。原來，他看好了汽車裝飾這個(gè)方興未艾的行業(yè)。這份“計(jì)劃”包括市場(chǎng)考察報(bào)告、經(jīng)營理念，以及店面的選址要求，門面的設(shè)計(jì)格局，洗車設(shè)備的品牌，進(jìn)貨程序等。“計(jì)劃”實(shí)實(shí)在在的價(jià)值，瞞不過曾在商海搏擊多年的張連勇。他又驚又喜，說：“遺憾的是汽車行業(yè)我不懂，跨過開飯店的本行我還真不如你，只管大膽出去干，我全力支持……”
9月13日，張連勇在沒征求任何人的意見的情況下，獨(dú)自來到銀行，估計(jì)了于鵬的計(jì)劃規(guī)模，一次將300萬資金打進(jìn)了他的賬戶。隨后他又電話聯(lián)系上于鵬，笑著說：“我說了給你們600萬元，先兌現(xiàn)我的一半諾言，否則我哪能在朋友面前抬起頭啊!”并強(qiáng)凋說這兩天就幫他開辟渠道，辦理執(zhí)照。張連勇萬萬想不到，第二天，意想不到的事情發(fā)生了：于鵬的車在家，人卻不見了蹤影，打手機(jī)一直是關(guān)機(jī)狀態(tài)。張連勇覺得有些奇怪，于是讓人去找。誰想兩天過去了，沒有音信；一周時(shí)間過去了，還是沒有音信。張連勇感覺到了不妙，急忙辦妥相關(guān)手續(xù)去銀行查于鵬的賬戶，結(jié)果大吃一驚：賬戶上的錢已全部劃走。
更意外的是，于鵬在公司的檔案是用假身份證登記的，做了張連勇幾個(gè)月“東床快婿”的“于鵬”，根本子虛烏有。
關(guān)鍵詞：城市區(qū)域火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
一、火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念
過去，人們往往依靠經(jīng)驗(yàn)和直觀推斷來做出決策。隨著計(jì)算機(jī)容量不斷擴(kuò)大和模塊技術(shù)的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（riskassessment）和風(fēng)險(xiǎn)管理（riskmanagement）技術(shù)作為復(fù)雜或重大事項(xiàng)決策的必要輔助手段，在過去的二、三十年間，在決策分析、管理科學(xué)、運(yùn)營研究和系統(tǒng)安全等領(lǐng)域得到了廣泛的認(rèn)知和應(yīng)用[1]。
通常認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)(risk)的定義為：能夠?qū)ρ芯繉?duì)象產(chǎn)生影響的事件發(fā)生的機(jī)會(huì)，它通過后果和可能性這兩個(gè)方面來具體體現(xiàn)。風(fēng)險(xiǎn)概念中包括三個(gè)因素：對(duì)可能發(fā)生的事件的認(rèn)知；該事件發(fā)生的可能性；發(fā)生的后果[2]。因而，火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)（firerisk）包含火災(zāi)危險(xiǎn)性（發(fā)生火災(zāi)的可能性）和火災(zāi)危害性（一旦發(fā)生火災(zāi)可能造成的后果）雙重含義[3]。
現(xiàn)在，在文獻(xiàn)中可以看到的與“火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”相關(guān)的術(shù)語有fireriskanalysis,fireriskestimation,fireriskevaluation,fireriskassessment等，但基本上火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都是指：在火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)上對(duì)火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行估算，通過對(duì)所選擇的風(fēng)險(xiǎn)抵御措施進(jìn)行評(píng)估，把所收集和估算的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為準(zhǔn)確的結(jié)論的過程。火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與火災(zāi)模擬、火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)管理和消防工程之間有密切關(guān)系，為其提供定性和定量的分析方法，簡(jiǎn)單地如消防安全設(shè)施檢查表，復(fù)雜的就會(huì)涉及到概率分析，在應(yīng)用方面針對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)的性質(zhì)和分析人員的經(jīng)驗(yàn)有各種變化[4]。
較多的人傾向于從工程角度來定義火災(zāi)危害性（firehazard）和火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)（firerisk）。火災(zāi)危害性指：凡是根據(jù)已有的資料認(rèn)為能引起火災(zāi)或爆炸，或是能為火災(zāi)的強(qiáng)度增大或蔓延持續(xù)提供燃料，即對(duì)人員或財(cái)產(chǎn)安全造成威脅的任何情況、工藝過程、材料或形勢(shì)。火災(zāi)危害性分析在不同的情況下有不同的針對(duì)性，目的是確定在一定的條件下有可能發(fā)生的可預(yù)見性后果。這種設(shè)定的條件稱為火災(zāi)場(chǎng)景，包括建筑物中房間的布局、建材、裝修材料及家具、居住者的特征等與相關(guān)后果有關(guān)的各種具體信息。目前在確定后果方面的趨勢(shì)是盡可能地利用各種火災(zāi)模式，輔以專家判斷。此時(shí)，危害性分析可以看作是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)構(gòu)成元素，即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)危害發(fā)生的可能性進(jìn)行權(quán)衡的一系列危害性分析。
從系統(tǒng)分析的角度來看，風(fēng)險(xiǎn)具有系統(tǒng)特性和動(dòng)態(tài)特性。風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上并非某一單一實(shí)體或事物的固有特性，而是屬于一個(gè)系統(tǒng)的特性。若系統(tǒng)發(fā)生變化，很容易就會(huì)使事先對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所做的估算隨之發(fā)生變化。火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式包括：系統(tǒng)認(rèn)定，即明確所要評(píng)估的具體系統(tǒng)并定義出風(fēng)險(xiǎn)抵御措施的過程；風(fēng)險(xiǎn)估算，即設(shè)定關(guān)于火災(zāi)的發(fā)生幾率和嚴(yán)重后果及其伴隨的不確定性的衡量標(biāo)準(zhǔn)或尺度，計(jì)算和量化系統(tǒng)中的指標(biāo)的過程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)或尺度進(jìn)行分析和估算，確定某一特定風(fēng)險(xiǎn)值的重要性或某一特定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生變化的權(quán)重[5]。
二、城市區(qū)域火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義及發(fā)展概況
在消防方面，隨著人們安全意識(shí)的提高和建筑設(shè)計(jì)性能化的發(fā)展，對(duì)建筑工程的安全評(píng)估日益受到重視，比如美國消防協(xié)會(huì)制定的“NFPA101生命安全法規(guī)”是一部關(guān)注火災(zāi)中的人員安全的消防法規(guī)，與之同源的“NFPA101A確保生命安全的選擇性方法指南”，分別針對(duì)醫(yī)護(hù)場(chǎng)所、監(jiān)禁場(chǎng)所、辦公場(chǎng)所等，給出了一系列安全評(píng)估方法，多應(yīng)用于建筑工程的安全性評(píng)估方面[6]。
目前，我國在火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方面的研究，大部分是以某一企業(yè)，或某一特定建筑物為對(duì)象的小系統(tǒng)。例如，由武警學(xué)院承擔(dān)的國家“九五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“石化企業(yè)消防安全評(píng)價(jià)方法及軟件開發(fā)研究”，以“石油化工企業(yè)防火設(shè)計(jì)規(guī)范”等消防規(guī)范和德爾菲專家調(diào)查法為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了石化企業(yè)消防安全評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，利用層次分析法和道化指數(shù)法確定了各指標(biāo)的權(quán)重，采用線性加權(quán)模型得出煉油廠的消防安全評(píng)價(jià)結(jié)果[7]。以某一特定建筑物為對(duì)象的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)也比較多，如中國礦業(yè)大學(xué)周心權(quán)教授，在分析建筑火災(zāi)發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，建立了建筑火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素集，并運(yùn)用模糊評(píng)價(jià)法對(duì)我國的高層民用建筑進(jìn)行了消防安全評(píng)價(jià)[8]。
與上述的安全評(píng)估不同，城市區(qū)域的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是根據(jù)不同的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，配置消防救援力量，指導(dǎo)城市消防系統(tǒng)改造，指導(dǎo)城市消防規(guī)劃。對(duì)已建成的城市區(qū)域的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須考慮許多因素，即城市火災(zāi)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括區(qū)域內(nèi)所存在的對(duì)生命安全造成危險(xiǎn)的情況、火災(zāi)頻率、氣候條件、人口統(tǒng)計(jì)等因素，進(jìn)而評(píng)價(jià)社區(qū)的消防部署和消防能力等抵御風(fēng)險(xiǎn)的因素。除此之外，在評(píng)估過程中另一個(gè)重要的情況是要關(guān)注社區(qū)從財(cái)政及其他方面為消防規(guī)劃中所要求的總體消防水平提供支持的能力和意愿。隨著城市規(guī)模擴(kuò)大、綜合功能增強(qiáng)，在居住區(qū)商貿(mào)中心、醫(yī)院、學(xué)校、和護(hù)理場(chǎng)所增多，評(píng)估方法還會(huì)相應(yīng)的改變。現(xiàn)有的城市區(qū)域火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要出于以下兩個(gè)目的：
（一）用于保險(xiǎn)目的
在火災(zāi)保險(xiǎn)方面的應(yīng)用的典型事例為美國保險(xiǎn)管理處ISO(InsuranceServicesOffice,ISO)的城市火災(zāi)分級(jí)法，在美國已經(jīng)被視為指導(dǎo)社區(qū)政府部門對(duì)其火災(zāi)抵御能力和實(shí)際情況進(jìn)行分類和自我評(píng)估的良好方法。ISO方法把社區(qū)消防狀況分為10個(gè)等級(jí)，10級(jí)最差，1級(jí)最好。
ISO是按照一套統(tǒng)一的指標(biāo)來對(duì)每個(gè)社區(qū)的客觀存在的滅火能力進(jìn)行評(píng)估，確定該社區(qū)的公共消防級(jí)別，這套指標(biāo)來自于由美國消防協(xié)會(huì)和美國自來水公司協(xié)會(huì)所制定的各種國家規(guī)范。ISO對(duì)城市消防的分級(jí)方法主要體現(xiàn)在它的“市政消防分級(jí)表(CommercialFireRatingSchedule,CFRS)”上。CFRS把建筑結(jié)構(gòu)、用途、防火間距與公共消防情況（用公共消防分級(jí)數(shù)目表達(dá)）相關(guān)聯(lián)，再以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)加以調(diào)節(jié)后，來確定相應(yīng)的火險(xiǎn)費(fèi)用。ISO級(jí)別僅被保險(xiǎn)公司用作確定火險(xiǎn)費(fèi)用的一個(gè)成分。ISO分級(jí)系統(tǒng)雖然無法反映出消防組織的其他應(yīng)急救援能力，但實(shí)際上也常用于各個(gè)區(qū)域的公共滅火力量的確定。
市政消防分級(jí)表從1974年開始使用，主要考察某城市區(qū)域的7個(gè)指標(biāo)情況：供水、消防隊(duì)、火災(zāi)報(bào)警、建筑法規(guī)、電氣法規(guī)、消防法規(guī)、氣候條件。隨著技術(shù)進(jìn)步，該表也不斷改進(jìn)。1980年版抽取了CFRS中對(duì)公共消防分級(jí)的方法，給出了修訂后的滅火力量等級(jí)表，指標(biāo)只包括前3項(xiàng)。被刪除的指標(biāo)或者確少區(qū)分度，或者在全市范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)估時(shí)太過于主觀，而且74表格中包含許多評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是具體的規(guī)定，如果某一社區(qū)的情況沒有滿足這些規(guī)定，則歸屬為差額分，規(guī)定降低了表格可使用的彈性范圍，無法正確評(píng)估情況和技術(shù)的變化。故而ISO分級(jí)表被視為越來越“性能化”[9]。
（二）用于消防力量的部署
當(dāng)今的消防組織和地方政府要擔(dān)負(fù)日益加重的安全責(zé)任，面對(duì)來自公眾的對(duì)抵御各種風(fēng)險(xiǎn)的更多的期望，以及調(diào)整消防機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備及其他預(yù)算方面的壓力，迫切需要確認(rèn)某一給定轄區(qū)內(nèi)的具體風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)的等級(jí)。
具體地說，城市區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在消防方面的目的就是：使公眾和消防員的生命、財(cái)產(chǎn)的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)水平與消防安全設(shè)施以及火災(zāi)和其他應(yīng)急救援力量的種類和部署達(dá)到最佳平衡。
關(guān)于火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于滅火救援力量的影響，美國消防界對(duì)此的關(guān)注可以說幾經(jīng)反復(fù)，其間美國消防學(xué)院、NFPA等都做了許多工作。直至20世紀(jì)90年代，國際消防局長(zhǎng)協(xié)會(huì)成立了由150名專業(yè)人士組成的國際消防組織資質(zhì)認(rèn)定委員會(huì)(theCommissionofFireAccreditationInternational,CFAI)，經(jīng)過9年的廣泛工作，制定了“消防應(yīng)急救援自我評(píng)估方法”，和制定標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)消防安全系統(tǒng)。另外，NFPA最終還制定了NFPA1710和1720兩個(gè)指導(dǎo)消防力量部署的標(biāo)準(zhǔn)，分別幫助職業(yè)消防隊(duì)和志愿消防隊(duì)和改進(jìn)為社區(qū)提供的消防救援的水平。根據(jù)NFPA最近的調(diào)查，NFPA1710將在全美30500個(gè)消防機(jī)構(gòu)中的3300~3600個(gè)得到正式的應(yīng)用，也推廣到加拿大有些地區(qū)[10]。
英國對(duì)消防救援力量的部署標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)內(nèi)政部批準(zhǔn)的“風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)”，把消防隊(duì)的轄區(qū)劃分為“A”、“B”、“C”、“D”四類區(qū)域，名為“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”系統(tǒng)。其目的是對(duì)消防隊(duì)的轄區(qū)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定轄區(qū)內(nèi)的各種風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，進(jìn)而確定該風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域發(fā)生火災(zāi)后應(yīng)出動(dòng)的消防車數(shù)量和消防響應(yīng)時(shí)間。1995年，英國的審計(jì)委員會(huì)了一份題為“消防方針”的考察報(bào)告，認(rèn)為這種方法沒有充分考慮建筑設(shè)施的占用情況、社區(qū)的人口統(tǒng)計(jì)情況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，也沒有把建筑物內(nèi)的消防安全設(shè)施納入考核范圍。故而由審計(jì)委員會(huì)報(bào)告聯(lián)合工作組與內(nèi)政部的消防研究發(fā)展辦公室一起，設(shè)立了一個(gè)研究項(xiàng)目。該項(xiàng)目的目的是開發(fā)一套供消防機(jī)構(gòu)劃分區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)包括滅火在內(nèi)的所有應(yīng)急救援力量進(jìn)行部署，用于消防安全設(shè)施的規(guī)劃并能解決上述問題的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，再對(duì)開發(fā)出的方法進(jìn)行測(cè)試。最后Entec公司開發(fā)出了計(jì)算軟件，并于1999年4月以內(nèi)政部的名義出臺(tái)了“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具箱”測(cè)試版[11]三、國內(nèi)外近期的城市區(qū)域火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法
（一）國內(nèi)的城市區(qū)域火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法
張一先等采用指數(shù)法對(duì)蘇州古城區(qū)的火災(zāi)危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)[15]，該方法的指標(biāo)體系考慮了數(shù)量危險(xiǎn)性，著火危險(xiǎn)性，人員財(cái)產(chǎn)損失嚴(yán)重度，消防能力這四個(gè)因素。1995年李杰等在建立火災(zāi)平均發(fā)生率與城市人口密度﹑城區(qū)面積﹑建筑面積間的統(tǒng)計(jì)關(guān)系基礎(chǔ)上，選取建筑面積為主導(dǎo)參量，建立了以建筑面積為單一因子的城市火災(zāi)危險(xiǎn)評(píng)價(jià)公式[12]。李華軍[16]等在1995年提出了城市火災(zāi)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，該體系中城市火災(zāi)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)由危害度﹑危險(xiǎn)度和安全度三個(gè)指標(biāo)組成，用以評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，不能用來指導(dǎo)城市消防規(guī)劃。
（二）美國的“風(fēng)險(xiǎn)、危害和經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估”方法[13]
美國國家消防局與CFAI于1999年一起，在“消防局自我評(píng)估”及“消防安全標(biāo)準(zhǔn)”的工作的基礎(chǔ)上，更突出強(qiáng)調(diào)了“火災(zāi)科學(xué)”的“科學(xué)性”，開發(fā)出名為“風(fēng)險(xiǎn)、危害和經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估（Risk,HazardandValueEvaluation）”的方法。美國消防局于2001年11月19日了該方案，這是一個(gè)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，包含了多種表格、公式、數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)分析方法，主要用于采集相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)，以確定和評(píng)估轄區(qū)內(nèi)火災(zāi)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)情況，供地方公共安全政策決策者使用，有助于消防機(jī)構(gòu)和轄區(qū)決策者針對(duì)其消防及應(yīng)急救援部門的需求做出客觀的、可量化的決策，更加充分地體現(xiàn)了把消防力量布署與社區(qū)火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合的原則。
該方法的要點(diǎn)集中于兩個(gè)方面：1、各種建筑場(chǎng)所火災(zāi)隱患評(píng)估。其目的是收集各種數(shù)據(jù)元素，這些數(shù)據(jù)能夠通過高度認(rèn)可的量度方法，以便提供客觀的、定量的決策指導(dǎo)。其中的分值分配系統(tǒng)共包括6類數(shù)據(jù)元素：建筑設(shè)施、建筑物、生命安全、供水需求、經(jīng)濟(jì)價(jià)值。2、社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)信息。用于收集轄區(qū)年度收集的相關(guān)數(shù)據(jù)元素。包括居住人口、年均火災(zāi)損失總值、每1000人口中的消防員數(shù)目等數(shù)據(jù)元素。
該方法已在一些消防局的救援響應(yīng)規(guī)劃中得到應(yīng)用。以蘇福爾斯消防局為例，它利用該方法把其社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)定義為高中低三類區(qū)域，進(jìn)而再考察這些區(qū)域的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)可能性和后果：高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域包括風(fēng)險(xiǎn)可能性和后果都很大的以及可能性低、后果大的區(qū)域，主要指人員密集的場(chǎng)所和經(jīng)濟(jì)利益較大的場(chǎng)所；中等風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域是風(fēng)險(xiǎn)可能性大，后果小的區(qū)域，如居住區(qū)；低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域是風(fēng)險(xiǎn)可能性和后果都較低的區(qū)域，如綠地、水域等，然后再把這些在消防救援響應(yīng)規(guī)劃中體現(xiàn)出來。
（三）英國的“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”方法[14]
英國Entec公司研發(fā)“消防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具箱”，解決了兩個(gè)問題：一是評(píng)估方法的現(xiàn)實(shí)性，是否在一定的時(shí)限內(nèi)能達(dá)到最初設(shè)定的目標(biāo)。經(jīng)過對(duì)環(huán)境、管理、海事安全等部門所使用的各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的進(jìn)行廣泛考察之后，研究人員認(rèn)為如果對(duì)這些方法加以適當(dāng)轉(zhuǎn)換，就可以通過不同的方法對(duì)消防隊(duì)?wèi)?yīng)該接警響應(yīng)的不同緊急情況進(jìn)行評(píng)估。二是建立了表達(dá)社會(huì)對(duì)生命安全風(fēng)險(xiǎn)可接受程度的指標(biāo)。
Entec的方法分為三個(gè)階段。首先應(yīng)該在全國范圍內(nèi)，對(duì)消防隊(duì)?wèi)?yīng)該接警響應(yīng)的各類事故和各類建筑設(shè)施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這樣得到一組關(guān)于滅火力量部署和消防安全設(shè)施規(guī)劃的國家指南。對(duì)于各類事故和建筑設(shè)施而言，由于所采用的分析方法、數(shù)據(jù)各不相同，所以對(duì)于國家水平上的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)定了一個(gè)包括四個(gè)階段的通用的程序：對(duì)生命和/或財(cái)產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行估算；把風(fēng)險(xiǎn)水平與可接受指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比；確定降低風(fēng)險(xiǎn)的方法，包括相應(yīng)的預(yù)防和滅火力量的部署；對(duì)不同層次的滅火和預(yù)防工作的作用進(jìn)行估算，確定能合理、可行地降低風(fēng)險(xiǎn)的最經(jīng)濟(jì)有效的方法。
國家指南確定后，才能提供一套評(píng)估工具，各地消防主管部門可以利用這些工具在國家規(guī)劃要求范圍內(nèi)，對(duì)當(dāng)?shù)氐幕馂?zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)滅火力量進(jìn)行相應(yīng)的部署。該項(xiàng)目要求針對(duì)以下四類事故制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：住宅火災(zāi)；商場(chǎng)、工廠、多用途建筑和民用塔樓這樣人員比較密集的建筑的火災(zāi)；道路交通事故一類危及生命安全、需要特種救援的事故；船舶失事、飛機(jī)墜落這樣的重特大事故。
第三個(gè)階段是對(duì)使用上述評(píng)估工具的區(qū)域進(jìn)行考查，估算其風(fēng)險(xiǎn)水平，與國家風(fēng)險(xiǎn)規(guī)劃指南對(duì)比，并推薦應(yīng)具備的消防力量和消防安全設(shè)施水平。
參考文獻(xiàn)：
1、ThomasF.Barry,P.E.Risk-informed,Performance-basedIndustrialFirerotection.
TennesseeValleyPublishing,2002.
&n2、HB142-1999Abasicintroductiontomanagingrisk：AS/NZS4360:1999
3、ISO8421-1：1987（E/F）
4、RichardW.Vukowski,FireHazardAnalysis,FireProtectionHandbook,18thedition,1995.
5、Brannigan,V.,andMeeks,C.,“ComputerizedFireRiskAssessmentModels”,JournalofFireSciences,No.31995.
6、NFPA101AGuideonAlternativeApproachestoLifeSafety.2000edition.
7、趙敏學(xué)，吳立志，商靠定，劉義祥，韓冬.石化企業(yè)的消防安全評(píng)價(jià)，安全與環(huán)境學(xué)報(bào)，第3期，2003年
8、李志憲，楊漫紅，周心權(quán).建筑火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)技術(shù)初探[J].中國安全科學(xué)學(xué)報(bào).2002年第12卷第2期：30～34.
9、FireSuppressionRatingSchedule,ISOCommercialRiskServices,1998edition.
10、NFPA1710:ADecisionGuide,InternationalAssociationofFireChiefs,Fairfax,Virginia.2001.
11、Entec,ReviewofHighOccupancyRiskAssessmentToolkit.23August2000.
12、李杰等.城市火災(zāi)危險(xiǎn)性分析[J].自然災(zāi)害學(xué)報(bào)95年第二期：99～103.
13、InformationontheRisk,HazardandValueEvaluation,USFA,1999.
14、MichaelSWright,DwellingRiskAssessmentToolkit:1999.
——赴崇川、鐘樓、武進(jìn)三區(qū)學(xué)習(xí)考察報(bào)告
12月2日至3日，XX區(qū)黨政代表團(tuán)赴南通崇川、常州鐘樓和武進(jìn)三個(gè)區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)考察，以學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)省委書記李源潮視察鎮(zhèn)江時(shí)的講話和全市領(lǐng)導(dǎo)干部大會(huì)精神，推動(dòng)全區(qū)奮力實(shí)現(xiàn)“雙超半”，為沖刺“百億”勇立新功。考察團(tuán)一行參觀了麥德隆超市、易初蓮花等大型市場(chǎng)，富士通微電子、莫本通訊、新科集團(tuán)等高新技術(shù)企業(yè)，南亞塑膠、常松訊匯、裕興樹脂等工業(yè)企業(yè)，也領(lǐng)略了常州大學(xué)城、武進(jìn)市民廣場(chǎng)等人文風(fēng)采。崇川等地發(fā)展速度之快、手筆之大、亮點(diǎn)之多、面貌之新，給我們以強(qiáng)烈的震撼：
一是大解放意識(shí)強(qiáng)。
這幾個(gè)地方發(fā)展速度之所以快，關(guān)鍵在于思想解放邁出的步伐大。南通和常州兩市在稅收地方留成、拆遷安置政策、標(biāo)準(zhǔn)廠房建設(shè)規(guī)費(fèi)等方面，都為區(qū)級(jí)政府提供了強(qiáng)有力的支持。區(qū)級(jí)政府在園區(qū)開發(fā)和項(xiàng)目建設(shè)的推進(jìn)中，并不按部就班、死搬教條，而是創(chuàng)新思維進(jìn)行巧干，充分做好應(yīng)做的一切手續(xù)，嚴(yán)格按照程序做好各項(xiàng)工作，贏得了市里部門的充分支持。
二是大項(xiàng)目支撐強(qiáng)。
這些區(qū)域的發(fā)展都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是大項(xiàng)目的支撐和帶動(dòng)作用十分明顯。武進(jìn)區(qū)超億元企業(yè)達(dá)到100家，在全國民營企業(yè)500強(qiáng)中占有10個(gè)席位。崇川區(qū)不搞星羅棋布，只求頂天立地，超億元企業(yè)有15家，在骨干企業(yè)的帶動(dòng)下，形成了以臺(tái)資為主體，以塑膠、電子為特色的產(chǎn)業(yè)集群，去年骨干企業(yè)拉動(dòng)工業(yè)增幅16個(gè)百分點(diǎn)。
三是大開發(fā)勢(shì)頭猛。
考察團(tuán)所到之處，都能感受到熱火朝天的開發(fā)氛圍。武進(jìn)津通國際工業(yè)園占地近1500畝，建筑面積110萬平方米，一期就建成標(biāo)準(zhǔn)廠房20萬平方米，租出80％。鐘樓經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)作為全省最年輕的開發(fā)區(qū)，20xx年1月27日正式啟動(dòng)，經(jīng)過兩年多的發(fā)展，現(xiàn)在已擁有企業(yè)74家，僅去年就實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入65.7億元，財(cái)政收入2億元。鐘樓區(qū)在去年大環(huán)境趨緊的情況下，仍然克服萬難全力推進(jìn)拆遷，全年共拆遷10余萬平方米，累計(jì)拆遷100萬多平方米，使得園區(qū)建設(shè)和項(xiàng)目落戶能夠快速推進(jìn)。
四是大市場(chǎng)結(jié)構(gòu)優(yōu)。
鐘樓區(qū)的服務(wù)業(yè)發(fā)展十分迅猛，主城區(qū)商貿(mào)服務(wù)業(yè)和物流業(yè)投入以百億計(jì)，市場(chǎng)建成后市場(chǎng)成交額將達(dá)到300－500億元。崇川區(qū)和鐘樓區(qū)在三產(chǎn)發(fā)展上突出錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，既有旗艦型的集購物、餐飲、休閑、商貿(mào)、辦公于一體的南大街商業(yè)步行街，也有嘉業(yè)國際廣場(chǎng)、中油國際大酒店等現(xiàn)代化商務(wù)辦公樓；同時(shí)在地域上避免集中，形成錯(cuò)落有致的發(fā)展格局。武進(jìn)區(qū)著力發(fā)展一鎮(zhèn)一品、一鄉(xiāng)一品的特色產(chǎn)業(yè)，在避免重復(fù)建設(shè)、惡性競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，起到了優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的良好效果。
五是大人文氛圍濃。
在感受經(jīng)濟(jì)發(fā)展撲面熱潮的同時(shí)，我們也體味到人文關(guān)懷的清新氣息。鐘樓區(qū)安置拆遷居民秉承“三優(yōu)”（群眾利益優(yōu)先、事情處理優(yōu)待、生活環(huán)境優(yōu)化）的理念，拆遷工作得以順利開展。他們都非常注重城市環(huán)境、人文景觀的建設(shè)，武進(jìn)區(qū)斥資興建900畝的森林公園，武進(jìn)市民廣場(chǎng)、常州大學(xué)城的建設(shè)折射著現(xiàn)代文明的光芒。武進(jìn)區(qū)還大力開發(fā)文化資源，將春秋淹城打造成文化遺產(chǎn)和自然風(fēng)光相結(jié)合的旅游圣地，在商業(yè)文化價(jià)值的疊加中獲取雙贏。
XX和崇川等區(qū)同處長(zhǎng)三角地區(qū)，地域相近，大環(huán)境相似，面臨的發(fā)展機(jī)遇和發(fā)展瓶頸也是同質(zhì)的，他們的快速發(fā)展為我區(qū)帶來了很多有益的啟示：
1、振奮精神是靈魂。
同這些地區(qū)相比，我們的發(fā)展理念并不落后，發(fā)展思路也是不謀而合，但發(fā)展的成效為什么不能一致，值得我們深思。在同樣的困難面前，他們以生動(dòng)的發(fā)展實(shí)踐證明，只要具備攻堅(jiān)克難的勇氣和智慧，就一定能夠贏得發(fā)展的空間和機(jī)遇。
2、高點(diǎn)規(guī)劃是基礎(chǔ)。
這些地區(qū)的飛速發(fā)展，還由于他們有超前的規(guī)劃和高遠(yuǎn)的定位。武進(jìn)已經(jīng)描繪出全區(qū)發(fā)展的總體藍(lán)圖，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)的跨越發(fā)展指明了方向；鐘樓開發(fā)區(qū)瞄準(zhǔn)“高效園區(qū)、綠色園區(qū)、精品園區(qū)”目標(biāo)，著力打造“電子信息、新材料、精密儀器”三大高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)。只有堅(jiān)持規(guī)劃先行，才能為今后抬升發(fā)展的起點(diǎn)，奠定騰飛的基石。
3、園區(qū)突破是核心。
三區(qū)的發(fā)展實(shí)踐證明，園區(qū)是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長(zhǎng)極，是工業(yè)經(jīng)濟(jì)騰飛最重要的載體。鐘樓開發(fā)區(qū)規(guī)劃面積11.65平方公里，已經(jīng)完成固定資產(chǎn)投資52億元，利用外資占到全區(qū)總量的85％。武進(jìn)高新區(qū)去年培植產(chǎn)值超20xx萬元以上企業(yè)70家，其中超億元企業(yè)16家，工業(yè)銷售達(dá)148億元，占全區(qū)經(jīng)濟(jì)總量的1/7，成為武進(jìn)經(jīng)濟(jì)最大的增長(zhǎng)極。
4、規(guī)模培植是關(guān)鍵。
三區(qū)在宏觀環(huán)境趨緊、市場(chǎng)要素波動(dòng)的情況下，仍然能夠保持強(qiáng)勁的增長(zhǎng)勢(shì)頭，一個(gè)很重要的原因就是有大項(xiàng)目在支撐，而且規(guī)模企業(yè)具有互補(bǔ)性、容差性，可以很好的防范市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，XX規(guī)模企業(yè)不僅數(shù)量少，而且群體規(guī)模實(shí)力不強(qiáng)，僅靠鴻泰鋼鐵、中盛糧油等規(guī)模企業(yè)支撐，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，今年以來全區(qū)的工業(yè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況就已經(jīng)得到證明。只有繼續(xù)繃緊項(xiàng)目弦，加快扶持、培育和引進(jìn)更多的規(guī)模企業(yè)，才能確保經(jīng)濟(jì)快速穩(wěn)健地持續(xù)發(fā)展。
崇川、鐘樓、武進(jìn)三地之行，激發(fā)我們多層次、多角度的思考，吸取經(jīng)驗(yàn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，化驚嘆為動(dòng)力，變震撼為行動(dòng)，演化為全區(qū)上下加快發(fā)展的生動(dòng)實(shí)踐。
第一，要更加振奮精神，提升信心指數(shù)。
面對(duì)XX當(dāng)前發(fā)展的不利局面，我們必須徹底拋卻舊觀念的束縛，以思想更解放、精神更振奮，促進(jìn)工作大推進(jìn)、發(fā)展大提速。堅(jiān)決不做坐井觀天的青蛙。去年我區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的各項(xiàng)主要指標(biāo)“全線飄紅”，多只指標(biāo)增幅在全市位居首位，良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)讓許多人產(chǎn)生了松一松、歇一歇的思想。機(jī)遇稍縱即逝，特別在當(dāng)前長(zhǎng)三角區(qū)域經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽日趨激烈的大環(huán)境下，放松就意味著喪失機(jī)遇，休息就意味著停滯不前。此次崇川等三地之行，讓我們感受到差距，也堅(jiān)定了信心，只要我們努力，就一定能躋身“蘇南名區(qū)”行列。堅(jiān)決不做怨天尤人的庸者。發(fā)展是硬道理，不發(fā)展是沒道理，創(chuàng)造條件發(fā)展是真道理。雖然當(dāng)前“四緊”要素約束依然存在，審批環(huán)節(jié)、優(yōu)惠政策等方面還沒有全面放開。但整體的發(fā)展趨勢(shì)還是好的，關(guān)鍵就是看敢不敢去做、愿不愿去闖。我們不能就此畏懼困難、動(dòng)搖信心，必須沉下心分析形勢(shì)，想辦法破解制約，多渠道爭(zhēng)取政策，同心協(xié)力做好對(duì)上爭(zhēng)取、項(xiàng)目報(bào)批等前期工作，打好“主動(dòng)仗”。堅(jiān)決不做游離發(fā)展的閑人。干多少是機(jī)會(huì)問題，干不干則是態(tài)度問題。現(xiàn)在許多機(jī)關(guān)干部認(rèn)為，招商引資、項(xiàng)目推進(jìn)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及經(jīng)濟(jì)職能部門的事，干多干少一個(gè)樣，無需主動(dòng)作為，只需坐享其成。必須從根本上打破這種觀念，工業(yè)園主要領(lǐng)導(dǎo)必須集中80%精力抓招商引資，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、場(chǎng)圃主要領(lǐng)導(dǎo)必須集中50%精力抓項(xiàng)目推進(jìn)，村組（社區(qū)）的主要領(lǐng)導(dǎo)也必須集中30%精力抓經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
第二，要堅(jiān)持高點(diǎn)定位，提升發(fā)展層次。
機(jī)遇是公平的，要在激烈的區(qū)域經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中“脫穎而出”，關(guān)鍵就要看其目標(biāo)是否廣遠(yuǎn)、意識(shí)是否超前、動(dòng)作是否創(chuàng)新、舉措是否有力。結(jié)合XX發(fā)展實(shí)際，就是要強(qiáng)化“四種意識(shí)”。強(qiáng)化“大目標(biāo)”意識(shí)。壓力越大，責(zé)任越大，干勁也就越大。當(dāng)前必須緊盯“財(cái)政收入超十億、工業(yè)銷售沖百億”目標(biāo)，深層次剖析存在困難，高標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)加快發(fā)展，確保20xx年工業(yè)園、諫壁鎮(zhèn)工業(yè)產(chǎn)出和銷售規(guī)模均超百億，在“蘇南板塊”中提檔升位。強(qiáng)化“大規(guī)劃”意識(shí)。城區(qū)規(guī)劃要突出改善環(huán)境、提升品位、彰顯人文特色，重點(diǎn)制訂學(xué)府路、XX路、禹山北路和谷陽北路等沿路開發(fā)的控制性詳規(guī)；產(chǎn)業(yè)規(guī)劃要突出循環(huán)發(fā)展、集約發(fā)展、提升規(guī)模質(zhì)態(tài)，加快形成糧油加工、金屬冶煉、機(jī)械制造、新型飾材、電光源等產(chǎn)業(yè)集群。強(qiáng)化“大招商”意識(shí)。招商引資是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“第一要事”，必須引導(dǎo)全區(qū)上下進(jìn)一步樹立年年都是招商引資年、年年都是項(xiàng)目推進(jìn)年的意識(shí)。區(qū)四套班子領(lǐng)導(dǎo)要帶頭抓好招商引資，每季度通報(bào)招商引資情況；經(jīng)濟(jì)職能部門必須全力投入招商引資，每月通報(bào)項(xiàng)目推進(jìn)情況；其他機(jī)關(guān)干部則要積極參與招商引資，形成人人關(guān)心招商、人人支持項(xiàng)目的濃厚氛圍。強(qiáng)化“大項(xiàng)目”意識(shí)。XX區(qū)域小、資源少，要在“蘇南板塊”中“站穩(wěn)腳跟”，必須要靠“大項(xiàng)目”的支撐。要緊盯世界500強(qiáng)或國內(nèi)100強(qiáng)企業(yè)，力爭(zhēng)年內(nèi)引進(jìn)1-2家。加快推進(jìn)第一樓街等在建大項(xiàng)目、船舶制造等在手大項(xiàng)目，確保全年引進(jìn)總投資1000萬元以上的項(xiàng)目50個(gè)，培植銷售1000萬元以上的企業(yè)50家，形成年銷售超20億元企業(yè)3家、超5億元企業(yè)1家、超億元企業(yè)8家的發(fā)展格局。
第三，要強(qiáng)推園區(qū)建設(shè)，加快集約發(fā)展。
潤(rùn)揚(yáng)大橋通車后鎮(zhèn)江的“交點(diǎn)”效應(yīng)日趨明顯，XX的沿江、區(qū)位、產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)日趨放大，必須科學(xué)規(guī)劃園區(qū)、集約利用資源，按照“適度超前、整體配套、資源共享”的原則，充分挖掘科技工業(yè)園、新民洲生態(tài)工業(yè)園、中盛產(chǎn)業(yè)園、癩元墩物流園“沿江四大黃金基地”的潛能，提升園區(qū)的產(chǎn)出能力。重點(diǎn)以“項(xiàng)目進(jìn)園區(qū)”競(jìng)賽為抓手，實(shí)現(xiàn)科技工業(yè)園配套能力和產(chǎn)出能力的新突破。盡快明晰產(chǎn)業(yè)定位，加緊與市規(guī)劃設(shè)計(jì)院溝通聯(lián)系，結(jié)合本區(qū)域產(chǎn)業(yè)特色，科學(xué)借鑒先進(jìn)地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)6月底完成，實(shí)現(xiàn)“招商引資”向“招商選資”的“嬗變”；盡快搞好規(guī)劃方案，抓好概念性總體規(guī)劃，確定路網(wǎng)等級(jí)，同時(shí)進(jìn)行水、電、氣配套規(guī)劃設(shè)計(jì)，并請(qǐng)專業(yè)公司進(jìn)行包裝設(shè)計(jì)。園區(qū)規(guī)劃中的其他服務(wù)配套，要充分利用諫壁鎮(zhèn)的資源；盡快實(shí)現(xiàn)凈地招商，正確對(duì)待整體利益和個(gè)別利益、長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和眼前利益，想方設(shè)法向市爭(zhēng)取拆遷安置房等特殊政策，加快推進(jìn)征地補(bǔ)償?shù)扔行Т胧槐M快推進(jìn)基建工程，盡快啟動(dòng)園區(qū)內(nèi)道路、管網(wǎng)、橋涵、運(yùn)河碼頭、雨水污水泵站等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，力爭(zhēng)年內(nèi)拉開“一縱一橫”兩條道路主體框架；盡快啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)廠房，按照“誰投資、誰所有、誰收益”原則，采取措施鼓勵(lì)、推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及其他經(jīng)濟(jì)單位通過“筑巢引鳳”、“量體裁衣”等方式在園區(qū)投資建設(shè)多層標(biāo)準(zhǔn)廠房，大辦“樓宇工業(yè)”，力爭(zhēng)全年建成標(biāo)準(zhǔn)廠房10萬平方米以上，吸納總投資1000萬元以上項(xiàng)目30個(gè)以上。
第四，要大力繁榮三產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)“兩翼齊飛”。
作為主城區(qū)，我們必須加快發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)，在科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上放大區(qū)位特色，重點(diǎn)做大做強(qiáng)全國性市場(chǎng)、區(qū)域性物流。突出“錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)”，根據(jù)城市人口、規(guī)模、商業(yè)區(qū)域特點(diǎn)，有選擇地將大型市場(chǎng)定位在城郊結(jié)合部，重點(diǎn)建設(shè)“三街四圈”，即第一樓街、XX路、諫壁雩山街“三條街”和東部、長(zhǎng)崗、江大、紅豆廣場(chǎng)“四大商貿(mào)圈”；突出“輻射帶動(dòng)”，加快發(fā)展貨場(chǎng)、倉儲(chǔ)等為一體的江鐵、公鐵、江海聯(lián)運(yùn)，加快產(chǎn)加銷、貿(mào)工農(nóng)一體化配送中心的建設(shè)，力爭(zhēng)形成3-5個(gè)具有現(xiàn)代化大型市場(chǎng)和物流企業(yè)，強(qiáng)化對(duì)長(zhǎng)江、運(yùn)河沿岸經(jīng)濟(jì)腹地的輻射；突出“新型業(yè)態(tài)”，鼓勵(lì)、引導(dǎo)農(nóng)民投資興建標(biāo)準(zhǔn)廠房、打工樓，將資源變資金、資金變資本、資本變資產(chǎn)，通過出租、租賃等形式豐富“三產(chǎn)”內(nèi)涵，提高農(nóng)民人均現(xiàn)金收入水平。
[論文摘要] 中國的建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所正處于大發(fā)展的時(shí)期，但同時(shí)也暴露出了許多問題，主要表現(xiàn)在專業(yè)化程度不夠，企業(yè)形式單一、缺乏風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，管理結(jié)構(gòu)不夠成熟，建筑師受管理教育較少，新興事務(wù)所不注重行政制度等。本文從分析中國建筑事務(wù)所的現(xiàn)狀入手，對(duì)比外國事務(wù)所的成功的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，旨在通過對(duì)當(dāng)代中外建筑事務(wù)所管理制度與行政制度的對(duì)比研究，找尋當(dāng)代中國建筑事務(wù)所亟待解決的問題，為各種設(shè)計(jì)師事務(wù)所建立更加合理、高效的管理模式提供方向。
一、中國建筑事務(wù)所目前存在問題
1.大型設(shè)計(jì)院的壓力
大型設(shè)計(jì)院與政府之間的密切關(guān)系使政策的制定傾向設(shè)計(jì)院的既得利益。事務(wù)所的業(yè)務(wù)性質(zhì)被政策局限在傳統(tǒng)設(shè)計(jì)院的補(bǔ)充上，使其失去了發(fā)展壯大的機(jī)會(huì)，阻礙了小型建筑事務(wù)所通過合作取得大型項(xiàng)目的機(jī)會(huì)。
這也導(dǎo)致大量在職公職建筑師在設(shè)計(jì)院以外掛名從事第二職業(yè)。引起“一些單位與個(gè)人間的矛盾，同時(shí)加大注冊(cè)管理難度”。
計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制遺留下來的大型設(shè)計(jì)院與行政機(jī)構(gòu)之間千絲萬縷的關(guān)系正在被逐漸改正，設(shè)計(jì)事務(wù)所與設(shè)計(jì)院間的競(jìng)爭(zhēng)也趨于正常化。這正是市場(chǎng)細(xì)分的結(jié)果，從當(dāng)前設(shè)計(jì)市場(chǎng)可以看到，人們以前擔(dān)心的諸如設(shè)計(jì)事務(wù)所搶走大型設(shè)計(jì)院的項(xiàng)目的情況并沒有演變?yōu)閻盒愿?jìng)爭(zhēng)。設(shè)計(jì)事務(wù)所因?yàn)樽陨淼撵`活機(jī)制，開辟了更多的設(shè)計(jì)領(lǐng)域，為我國建筑整體品質(zhì)提高加速。
2.企業(yè)形式
當(dāng)今中國建筑事務(wù)所的企業(yè)形式單一，市場(chǎng)較著名的建筑事務(wù)所以兩個(gè)方面特征區(qū)別于傳統(tǒng)設(shè)計(jì)院的。“以行業(yè)內(nèi)名人領(lǐng)銜成立；采用合伙人制的企業(yè)形式（無限責(zé)任公司）”。
建設(shè)[2000]285號(hào)《建設(shè)部關(guān)于印發(fā)〈建筑工程設(shè)計(jì)事務(wù)所管理辦法〉的通知》中規(guī)定“建筑工程設(shè)計(jì)事務(wù)所（以下簡(jiǎn)稱設(shè)計(jì)事務(wù)所）是指具備一級(jí)注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格（或取得高級(jí)職稱的）、在當(dāng)?shù)赜幸欢ㄖ鹊膶I(yè)設(shè)計(jì)人員合伙設(shè)立，從事建筑工程設(shè)計(jì)……合伙人對(duì)設(shè)計(jì)事務(wù)所的債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任和連帶責(zé)任”。另外，該管理辦法的附件《建筑工程專業(yè)事務(wù)所資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》中提到申請(qǐng)建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所的資質(zhì)條件為“……至少有三名……一級(jí)注冊(cè)建筑師作為發(fā)起人……建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所資質(zhì)不分級(jí)別……”，執(zhí)業(yè)范圍則參考的是注冊(cè)建筑師的標(biāo)準(zhǔn)。
以合伙人制作為設(shè)計(jì)事務(wù)所的基本企業(yè)形式固然有利于規(guī)范市場(chǎng)，但是單一的企業(yè)形式并不利于青年未成名建筑師成立其設(shè)計(jì)事務(wù)所。在大型設(shè)計(jì)院中無法得到重視的青年設(shè)計(jì)師正是中國建筑事務(wù)所的主力軍，如果沒有一種機(jī)制鼓勵(lì)和扶持沒有名氣但有足夠能力的青年建筑師，我們的事務(wù)所必定會(huì)成為著名建筑師們的擺設(shè)。
二、發(fā)達(dá)國家和地區(qū)與當(dāng)代中國建筑事務(wù)所比較分析
1.專門化程度
事務(wù)所的專門化，不僅包括設(shè)計(jì)領(lǐng)域?qū)ｉT化，還可以理解為在事務(wù)所堅(jiān)持原則上的一種劃分。在發(fā)達(dá)國家，“建筑事務(wù)所以對(duì)建筑的認(rèn)識(shí)和追求來分為本質(zhì)截然不同的兩類:組織事務(wù)所或稱之為商業(yè)性事務(wù)所（corporation），與建筑家工作室，或稱之為藝術(shù)性事務(wù)所（atelier，studio）”。
“組織事務(wù)所是提供建筑設(shè)計(jì)咨詢服務(wù)換取報(bào)酬的由建筑師組成的公司，通過以圖紙等設(shè)計(jì)文件對(duì)項(xiàng)目的預(yù)期計(jì)劃為商品的價(jià)值交換過程，獲得投資回報(bào)及贏利的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。”因此，設(shè)計(jì)是作為生意和業(yè)務(wù)（business），設(shè)計(jì)項(xiàng)目是作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)工程（project）而被運(yùn)作，對(duì)時(shí)間、成本的控制是非常嚴(yán)格的，“多快好省”的設(shè)計(jì)是贏利的保障。
“建筑家工作室是獨(dú)立建筑師或有相同志向的建筑師組合。本質(zhì)上是以文化批判創(chuàng)新和藝術(shù)實(shí)驗(yàn)為目的的建筑藝術(shù)創(chuàng)作團(tuán)體和建構(gòu)的工匠作坊，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的維系及發(fā)展則只是其附屬產(chǎn)物。其目標(biāo)是精神的獨(dú)立和藝術(shù)創(chuàng)作的獨(dú)立。”
目前的中國，我們常混淆兩者間的差別。找準(zhǔn)各自的定位對(duì)建筑事務(wù)所的發(fā)展有至關(guān)重要的作用。對(duì)其性質(zhì)的細(xì)分不僅有利于建立起盈利模式，更有助于整個(gè)“實(shí)驗(yàn)建筑－商業(yè)建筑－反思（實(shí)驗(yàn)建筑)－商業(yè)建筑(提升）”良性互動(dòng)的建立。
而在商業(yè)性事務(wù)所中的設(shè)計(jì)領(lǐng)域的專門化的優(yōu)勢(shì)明顯:
以美國som事務(wù)所為例，它擅長(zhǎng)于商業(yè)摩天大樓設(shè)計(jì)，很少涉足其他類型建筑。亞利桑那州圖森市的adp公司，是300人左右大公司，但仍專長(zhǎng)于超凈車間、醫(yī)院及高校建筑。
長(zhǎng)期推動(dòng)某方向的專門化設(shè)計(jì)，資深設(shè)計(jì)人員可擁有相對(duì)較多的經(jīng)驗(yàn)，也會(huì)比其他公司擁有更多該領(lǐng)域內(nèi)的固定合作伙伴，更熟悉專用的建筑產(chǎn)品。這不僅意味設(shè)計(jì)更加得心應(yīng)手，還意味著可以得到更加優(yōu)惠的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。
中國現(xiàn)在的建筑事務(wù)所“仍然比較廣泛”，以北京梁開建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所為例，“成立一年多來，除了設(shè)計(jì)完成了承德等一批國家康居示范工程項(xiàng)目之外，還承接了一些大型公共建筑的前期和設(shè)計(jì)工作。”
2.企業(yè)形式與規(guī)模
“美國目前約10000家的建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所，最小的只有1人，最大的1800人，其中約85%的在6人以下。其形式可以是合伙人制、私人公司、專業(yè)公司、有限責(zé)任公司等，而且還可以采用有限—合伙人制公司(如som公司)，其中有限責(zé)任性質(zhì)的公司占大多數(shù)，無限責(zé)任的合伙制公司很少。”
“英國90% 以上的公司不超過6人，40人以上的只占1%，幾家較大的設(shè)計(jì)公司集中了20% 以上的建筑師。”“有限—合伙人制公司是近年來開始流行的企業(yè)形式，在15年前還不允許有這種性質(zhì)的企業(yè)成立。”
英美的建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所中，大部分是新型的“有限—合伙人制”，這比我國現(xiàn)在廣泛常用的無限責(zé)任的合伙人制更易控制風(fēng)險(xiǎn)和保障合伙人的利益。
國內(nèi)大部分業(yè)主對(duì)于傳統(tǒng)設(shè)計(jì)院的極端信任，以及相應(yīng)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)制度的缺位都給一些初出茅廬的建筑師開辦建筑事務(wù)所帶來極大的困難。小規(guī)模的項(xiàng)目（如房屋裝修）正變得越來越多，《物權(quán)法》的頒布也使小型建筑事務(wù)所的增多成為趨勢(shì)。但大規(guī)模小型建筑事務(wù)所的出現(xiàn)還亟待各種注冊(cè)制度、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)措施和資格準(zhǔn)入制度的建立，以及市場(chǎng)對(duì)建筑師的信任。
3.管理結(jié)構(gòu)
在歐美發(fā)達(dá)國家的小規(guī)模事務(wù)所“典型的人員構(gòu)成模式是1個(gè)～2個(gè)合伙人(或注冊(cè)建筑師），1個(gè)辦公室助理，1名兼職會(huì)計(jì)、2名～3名實(shí)習(xí)生。”
美國的一般有三種類型:“一種是只有一個(gè)老板，公司歸他一個(gè)人所有,英文稱為sole proprietorship，一般小型事務(wù)所多是這種類型;一種是有幾個(gè)合伙人;公司歸合伙人所有;英文稱partnership;第三種是股份制公司（稱corporation）;持股人都是公司的主要負(fù)責(zé)人，由于持股人（stockholder）擁有的股份數(shù)量不同，在公司的地位及發(fā)言權(quán)也不一樣,一般比較大的事務(wù)所都是股份制。”
因此，建筑事務(wù)所的管理模式具有一定的獨(dú)特性：為了保證自己對(duì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的控制權(quán)，起主導(dǎo)地位的建筑師往往掌握著事務(wù)所大部分的股份且不對(duì)外出售，即對(duì)事務(wù)所的行政和管理起著決定作用。建筑師不僅需要進(jìn)行設(shè)計(jì)，還需要對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理，才能夠保證工程按照設(shè)計(jì)意圖執(zhí)行。而對(duì)于骨干的獎(jiǎng)勵(lì)模式可以看出老板建筑師對(duì)員工分層對(duì)待的特點(diǎn)。這幾個(gè)層次可以按照以下順序排列:董事長(zhǎng)（持有股份，領(lǐng)導(dǎo)事務(wù)所）;董事（持有股份，對(duì)決策具有影響力）;副董事（享有年終分紅）;建筑師、設(shè)計(jì)師、項(xiàng)目經(jīng)理（工資）;技師、繪圖員（工資）。
三、挑戰(zhàn)
1.提高建筑師自身的管理素養(yǎng)。管理方面的素質(zhì)對(duì)于項(xiàng)目和運(yùn)營事務(wù)所具有舉足輕重的作用，而這有賴于引起教育體系的共識(shí)。
2.促進(jìn)多元化的企業(yè)形式，建立設(shè)計(jì)保險(xiǎn)制度。增強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力。
3.明確建筑事務(wù)所定位。我們需要根據(jù)自身的特點(diǎn)提高專業(yè)化程度，設(shè)計(jì)適合的人員構(gòu)成模式。合適的模式能夠使事務(wù)所的項(xiàng)目進(jìn)行得更加順利，更可以使員工產(chǎn)生必要的歸宿感。
參考文獻(xiàn):
[1]衛(wèi)更太:歐美的小規(guī)模建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所.中國勘察設(shè)計(jì)，2006，04:28～30
[2]王早生:美國、英國建筑事務(wù)所及建筑市場(chǎng)管理制度考察報(bào)告.中國勘察設(shè)計(jì)，2005，04:15～18
