時間：2022-06-11 17:02:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保報銷論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
牙石是細菌的溫床
說到口腔潔治，就必須從牙周疾病說起。牙周疾病是由什么引起的呢？
牙菌斑是引起牙周病的罪魁禍首。牙菌斑是附著在牙齒表面的細菌薄膜，肉眼不易看見，但可通過有效刷牙去除牙菌斑。如果牙菌斑不能及時去除，它就會與唾液中的礦物質一起在牙齒表面形成堅硬的沉積物，這就是牙石。
牙石容易長在靠近牙齦的牙齒表面及牙縫等不易清潔的地方。牙石表面粗糙，很容易附著牙垢而成為細菌的溫床，是牙齦出血、口臭、牙齦炎和牙周病的重要致病因素。牙結石的形成，與口腔環境如唾液的量和黏稠度、口腔衛生習慣、飲食習慣、機體的內分泌等多種因素有關。牙石就像水壺里沉積的水垢，一般來說不容易預防，當然少吃軟而粘的食物，多吃蔬菜水果等富含纖維的食物，培養良好的口腔衛生習慣，在一定程度上能減少或延緩牙結石的沉積。由于牙結石牢固的粘附在牙齒表面，不能用刷牙等方法自行去除，必須定期通過口腔潔治去除牙石，以防治牙周疾病。
口腔潔治全過程
口腔潔治是通過超聲潔治器的工作頭輕輕接觸牙石，靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，使其碎裂脫落。
操作方法看似簡單，其實操作者必須經過嚴格的培訓才能勝任。操作中，潔治器工作頭放置的方向、力度和在牙面的停留時間等都會直接影響到潔治的效果。不當的操作不但不能把牙石清除干凈，甚至會損傷牙齦和牙齒表面。同時，潔牙器械的消毒非常重要，必須采用高溫高壓蒸汽滅菌的方法，以免發生交叉感染。因此，口腔潔治必須到正規醫院的口腔科或口腔醫院進行。
多數人在潔治過程中都會有出血，這是因為在去除牙石時，不可避免地會觸碰到牙齦，如果牙齦有炎癥，牙齦出血就會更明顯，這是正常的現象，等牙齦炎癥消除后，出血現象自然會明顯好轉。
潔治過程中多有牙齒酸痛感覺，這主要是牙根暴露所致。牙齦萎縮、牙根暴露是牙周疾病的一種典型表現，牙周病越嚴重，牙根暴露越明顯。治療前，牙石遮擋住外界的刺激，感覺不到酸痛，一旦牙結石被去除之后，牙根面暴露在外，遇冷熱刺激就會出現酸痛等敏感癥狀。但是如果牙石不去除，則會繼續刺激牙齦向根方退縮而使更多的牙根暴露，最終導致牙齒松動脫落。
一般來說，酸痛癥狀大約兩周左右會逐漸消失，若酸痛感一直持續，可嘗試使用脫敏牙膏。?另外應注意的是，在潔治后，短期內應盡量避免吃過冷過熱的食物，漱口用溫水，可有效緩解酸痛癥狀。
潔治后牙縫“變大”
很多人感覺潔治后牙縫變大，其實，這是多年來口腔衛生較差的結果。牙齒之間的縫隙正常情況下被牙齦充滿，但由于牙石的長期堆積，導致牙齦萎縮，牙縫隙逐漸被牙石覆蓋，潔治后就會顯得牙縫很大。如果不及時去除牙石，牙齦會繼續退縮，牙間隙會進一步變大，最終導使牙齒松動脫落。
潔治后還需拋光
口腔潔治后還有一道“工序”常常被忽略――這就是拋光。潔治后的牙齒表面并不光滑，常常會有遺留的色素和肉眼難辨別的細小牙石，在這樣粗糙的牙齒表面牙石反而會比以前更快沉積，因此，為了使潔治后的牙面更加光滑，就必須拋光。拋光能除盡殘留牙石和色素，去除牙面劃痕，使牙齒表面更光滑，延緩牙垢、菌斑的沉積和附著，讓潔治的效果更好。
口腔潔治并非一勞永逸
口腔潔治并非一勞永逸的事，一次潔治不能解決所有的問題，由于牙菌斑、軟垢會不斷生成沉積，因此需要定期潔治。一般人群至少應每年潔治一次，如果能做到每年兩次更好。牙周疾病較重者潔治頻率會更高，具體情況應遵醫囑。
有些人不適合潔治
口腔潔治并不適合所有人，患全身系統性疾病的患者必須慎重選擇潔治時間，要在全身性疾病穩定后才能潔治；白血病、血友病等血液病患者不宜潔治；肝炎和結核病等傳染性疾病的患者在潔治前應如實向醫務人員說明自己的情況，為了避免交叉感染，對傳染病患者的治療需作特殊處理。急性肝炎和結核病活動期的患者，應等到急性傳染病控制后再潔治；使用心臟起搏器的患者可使用手動潔治器操作。
好消息：
北京市已把口腔潔治正式納入醫保報銷的范疇。醫保參保人員在醫保定點機構或專科口腔醫院進行治療性的口腔潔治時，可按比例報銷。
提醒：并不是所有的潔治都可以實現醫保報銷，參保者必須根據醫生診斷，因牙周疾病等問題須進行治療性的口腔潔治，費用才能納入醫保報銷范疇。而對于為了美容而進行洗牙的參保人員，則不能通過醫保報銷。此外，目前私立的牙科診所非常多，如果參保者是在這些非醫保定點機構進行治療性的牙周潔治，也不能通過醫保報銷。潔治后拋光屬于自費項目。
關鍵詞：大學生；醫療保險
【中圖分類號】G640
一、關于對山西高校大學生參保情況的調查
為保證本課題的研究質量以及抽樣調查的數據的可靠性，筆者在調查問卷的各個環節都采取了嚴格的管理措施，這樣可以最大限度地保證回收的問卷質量。
（一）研究對象
將山西省太原市高校按照綜合類、理工類、獨立學院、民辦院校四類，選擇山西大學、太原理工大學、山西工商學院、山西大學商務學院四所高校的學生為研究對象。四所院校分別抽取100名學生進行問卷調查。為了降低調查結果的偏差，大學生醫療保險參保情況調查問卷的所有問題都經過反復推敲與討論。
（二）研究內容與方法
調查內容包括大學生的經濟來源、家庭收入水平、健康狀況、參保意愿以及對現行醫保政策的了解度等情況。本次調查共發放調查問卷400份，收回有效問卷360份，回收率為90%。
采用SPSS13.0軟件建立數據庫，并統計分析。
（三）調查數據統計
調查數據1：大學生經濟狀況和主要來源
學生是個很特殊的群體，人數多，經濟不獨立。本次調查數據顯示，四所高校所被調查學生中只有8%的學生經濟來源于自己在外兼職打工、獎助學金以及社會資助，而92%的學生經濟來源依靠父母或親友。可見，父母的收入水平對大學生自身醫療保健的消費情況有著直接的影響。
調查數據2：大學生的就醫渠道和醫療費用
在接受調查學生中，山西大學有37.5%的學生患病后態度為小病不處理，其他三所高校的學生患病后以就近治療為原則，首選校醫院、學校附近藥店或診所。在醫療費用方面，46%的學生的醫療費用在50-200元之間，14%的學生醫療費用在200-500元之間，500以上的學生只占3%。同時，42%的學生認為患重病后，自己所負擔的醫療費用比較貴，超出了自己的承受能力。可見，盡管大學生殊重病情況比較少，但隨著藥品價格和就醫費用的上漲，學生們更如意接受就近治療，而不去選擇定點醫院。
調查數據3：大學生對新醫保政策了解度
據調查，只有4%的人對于大學生醫療保險的相關知識比較熟悉，而64%的人對于自己參加了什么醫保，有什么政策規定等則完全不了解。
調查數據4：參加醫保意愿
在被調查的學生中，9%的學生認為參加醫療保險不能給自己帶來實際作用，認為自己身體很健康沒有必要參加任何醫療保險。76%的學生認為有必要參加醫療保險，能夠規避風險。剩余學生認為入不入醫療保險無所謂。
調查數據5：參加醫保情況
在此次被調查的學生中，有253名學生有醫療保險，占70%，沒有醫療保險的人占30%。在有醫院保險的同學中，完全由學校代辦投保的占93%，靠家庭自行購買的占3%，親友饋贈的占2.4%，其他方式獲得的占1.6%。
二、山西高校大學生醫療保險制度中存在問題分析
通過問卷調查結果顯示，山西省大學生醫療保險在運行工作在運行過程中仍有不足，值得我們關注。
（一）大學生自身參加醫保的積極性不高，參保易重復，造成資源浪費
國家在相關文件上明確要求了要采取自愿參加的原則，但在各省的文件中則明顯忽略了這項規定，很少提到在自愿的原則下，各個管理部門和學校等執行單位也都是強制學生參加，并且在執行過程中只注重結果，并沒有對醫療保險制度進行宣傳講解。這也使得大學生對醫療保險制度沒有太多的認識和關注，甚至一些學生還有部分誤解，導致參加保險的積極性很低。
（二）大學生在寒暑假假期期間的醫療費用報銷困難
在我國，高校大學生的來源是全國各地都有，但是由于醫保政策規定，大學生不在學校期間，如果需要進行醫療，產生的醫療費用只能先由個人墊付，最后再到學校所在地報銷。但實習期、寒署假發生的異地醫療費用報銷不便，程序較為繁瑣和復雜，這對無力墊付的非本地，尤其是對家庭困難的大學生來說，這無疑是一種負擔。
三、完善大學生醫療保障制度的建議與對策
（一）建立政府的監管機制
政府在大學生醫療保險制度實施中有不可推卸的管理監督責任。政府要使這項制度真正發揮作用，就必須根據大學生的特點，建立健全各種組織。政府為了保證參保的大學生得到及時合理的醫療服務，所以加大了對醫療機構和醫生的監管力度，另外，政府還應對建立大學生醫療保險基金負責，并監管基金的合理運營和收益，使越來越多的大學生受益。
（二）建立與異地協調與銜接機制
當前的大學生醫療保險存在時間斷檔、制度間銜接困難和地區間流轉手續繁瑣等問題，因此，銜接機制與異地協調的建立就顯得尤為重要。在這方面可以借鑒法國大學生社會醫療保險體系的制度，在大學生畢業到正式工作期間，學生只需要繳納一定的費用，就能享受和原來一樣的醫保條件。可以規定在校期間的連續參保年限與其就業后參加的職工醫保相銜接，或進行相應的折算。這樣，大學生從學校步入社會的過渡階段也能享受到醫療保障，提高其參保的積極性。
（三）加強宣傳力度
學校應通過各種形式和途徑進行宣傳，重點放在讓學生明白風險的不確定性上，這樣一方面可以調動大學生參保的積極性，另一方面可以使大學生對現行的醫保制度的內容及作用有一個全方位的了解。
一是可以印制知識手冊，將相關知識內容包含其中發放給學生；二是可以通過網站、學生會等進行大力宣傳；三是可以請專業人士不定期的舉辦專題講座，使大學生對于參加醫保的權力和義務都有正確的認識和理解，提高參保積極性。
（四）積極了解醫保政策
大學生對當前的醫療保障制度不夠重視，對相關政策知識的了解也很少。這就使得大學生醫療保險的作用不能有效得以發揮其作用。一些學生不知道自己參保后的權力，不去定點醫院就診，自己去藥店買藥，這樣就可能延誤病情，也增加了自己的經濟負擔。也有一部分學生由于不了解保險的具體內容以及報銷規定等問題，因而即使去了定點醫院，也得不到及時的賠償。因此，大學生應積極主動地去了解各類醫保政策，維護自身的權利。
參考文獻：
關鍵詞：醫療保險；社區醫療；城鎮居民醫療保險；哈爾濱
目前，我國的醫療保險體系的主體框架由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。城鎮職工基本醫療保險制度于1998年我國開始建立，新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民，為實現基本建立起覆蓋城鄉全體職工和居民的醫療保險體系之目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。將不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民納入到城鎮居民基本醫療保險。因此，在我國的制度安排下，針對城鎮的醫療保險體系是以城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險為主體支撐，同時輔之以商業醫療保險、企業補充醫療保險等內容共同構成。
據人力資源與社會保障部、國家統計局統計的數據，截止2012年，參加城鎮職工和城鎮居民醫療保險的人數合計47 343萬人，并且隨著近些年城鎮化的快速提高，參與城鎮醫療保險的人數呈大幅上漲趨勢。顯然我國的醫療保險體系建設已經頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫療保險事業是民生建設的關鍵之一，借助全國大學生創新創業計劃的平臺，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫療保險的改革現狀及效果進行調研。在實踐調查過程中，發現本應該在城鎮居民醫療保險中起到重要作用的社區醫療存在諸多問題，項目組成員據此展開了一系列的走訪，并進行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學界同仁的批評指正。
一、哈爾濱市城鎮居民醫療保險中社區醫療存在的問題
哈爾濱市根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合自身的實際情況，在2007年9月21日公布并實施了《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，其中對于城鎮居民醫療保險適用范圍的規定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業居民。第二類是學生兒童。指未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）。可以說城鎮居民醫療保險作為城鎮居民醫療保險的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業和失業人員及相關弱勢群體。通過以上的規定，我們可知，哈爾濱市醫療保險改革的方向之一即表現為，醫療保險的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫療保險業務逐漸向與居民的日常生活密切相關的基層――社區下沉，因此選擇社區醫療服務理應成為城市居民醫療保險發展的必然。現實中，哈市城鎮居民醫療保險的主體是老弱病殘貧，而社區衛生服務機構的地理位置通常設立于居民生活區，且醫療費用低廉、服務態度親切友好，理論上來說社區應是城鎮居民醫療保險的首選機構，應是城鎮居民享受醫療保險的最基層單位。實際是否如理論所想呢？課題組通過實地走訪和調查哈爾濱市松北區軍安小區和銀河小區，卻發現居民選擇社區醫療的比例是很低的，雖然社區醫療有著天然的優勢，但卻未能發揮在醫療保險中應當發揮的基礎作用。這里，我們以點帶面，將社區醫療在哈爾濱市城市居民醫療保險發展中存在的問題加以闡述。
（一）社區醫生的水平得不到居民的信任
大多居民對社區醫院醫生的醫療服務能力缺乏信心。軍安綠色家園小區居委會主任告訴我們，居民普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對全科醫生持懷疑態度。所以，在社區衛生服務機構享受醫療的居民，大都是感冒發燒等類似的常見病。
（二）社區醫院的硬件水平較低
其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區社區醫院大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區醫院不具備這些設備，患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
（三）社區醫療衛生服務的定位混亂
實踐中，社區醫院往往沒有特別明確的衛生服務內容，其日常工作非常駁雜和籠統，涉及預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育等等五花八門的內容，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
（四）社區醫療保險管理平臺建設滯后
城鎮居民醫保的組織實施完全可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責社區醫保的具體操作；社會保險部門又不能繞過省市一級勞動和社會保障部門指導街道、社區的社會保險、醫療保險的相關業務，這樣街道社區在醫療保險等社會保險的組織管理中基礎作用也是缺失的。街道社區醫療保障管理在人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，這嚴重地影響了醫療保險的工作效益。
二、相關對策建議
當哈市城鎮居民醫療保險改革的縱深發展，必須充分社區衛生服務機構的基礎作用，對于降低醫療費用、改善服務質量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：
（一）提高社區醫療服務隊伍的整體素質
在課題組的調查走訪中，發現居民對社區醫療水平的不信任不愿去社區首診最主要原因。就是說，醫療質量是制約社區在居民醫保中發揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫療衛生服務體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區衛生服務專家庫，定期組織專家相關的社區醫療機構開展巡診、咨詢和業務指導等工作，這樣可以較快地改變社區醫療的水平，但不是可以長久依賴的方法。其次為社區醫療機構定期舉辦培訓班，使基層醫務人員的業務素質不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫師”。如此可極大提高居民對社區醫療機構的信任度，使居民在用藥、治病、報銷等方面更放心。
（二）加強社區醫保管理的平臺建設
首先，加必須在社區衛生工作人員中培訓一批具有醫療保險工作人員的素質和專業水平的復合型人才。加大資金成本投入，培養一支有高度的責任感，具備豐富的從業知識與經驗過硬的操作技能本領的高素質、復合型的醫療保險人才隊伍，以適應居民享受醫療服務及相關醫療報銷的需求。其次，社區的親民特質便于管理統計居民的參保、繳費、享受標準的方面情況，可以較詳盡、較快地進行居民醫保的組織管理工作。
（三）充分發揮社區在居民醫療保險中的宣傳功能
在調研的過程中我們發現部分學生和群眾，特別是學生居然不了解，自己的醫保卡每年的繳費情況，怎么使用，怎么受益，怎么報銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮居民醫療保險的覆蓋率就已基本達到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關的居民醫療保險中，這其中以無業者居多。這都表明社區在對居民醫療保險的宣傳力工作上還大有可為。社區在參保人群辦理居民醫療保險期間應當對其進行宣傳教育，讓其深入了解醫療保險與其息息相關的信息。另一方面，社區應采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統的海報宣傳欄、豐富多彩的文體活動宣傳、上門調查訪問、設立咨詢電話，在網上組建討論區或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫療保險的相關知識傳遞給居民，這對于提高參保繳費的積極主動性有著極大幫助，同時亦能增強居民對社區及社區醫療的信任度。
（四）完善社區醫療的硬件及相關配套設施
城鎮居民醫療保險要發揮其基本保險作用除了相應的制度以及相關繳費報銷機制之外，直接可以服務到社區居民的社區醫療衛生硬件及相關配套設施必須要發展起來，這個因素直接關系到城鎮居民醫療保險的應用效率問題。現實中，由于醫療保險政策還不完善，居民醫療保險在社區醫療的報銷、審核等等方面的政策法律建設很不健全，現實中會造成居民在社區就診之后的醫保啟動程序及結算的低效率，因此，在加大資金投入進行相關醫療硬件設施建設的同時，與居民醫保相關的配套設施更能較好地保障城鎮居民的醫療保險權益。
綜上所述，社區醫療是城鎮醫療保險改革落實的重要基礎，其能否與城鎮職工醫療保險尤其是能否與居民醫療保險很好地銜接，對醫療保險改革的縱深發展具有極其重要的意義。具體來說，社區醫療在降低醫療費用，提高醫療保險保障水平方面有很大的發揮空間。因此，充分發揮社區醫療在城鎮醫療保險尤其是城鎮居民醫療保險中的基礎性作用，是醫療體制改革的必然選擇。
參考文獻：
[1]人力資源與社會保障部統計年鑒.中華人民共和國 人力資源與社會保障部[Z].2012-06-27.
[2]宋.哈爾濱市松北區居民醫療保險存在的問題 與對策[D].黑龍江：黑龍江大學，2012.
[3]老弱病殘貧成新醫保參保主體[N].哈爾濱日報， 2007-11-25.
關鍵詞：醫療保險基金，風險及建議
醫療保險基金是根據國家的有關法律、法規和政策的規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫療制度的創新和機制轉換，是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風險的方式運作。從招遠市醫療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業改制、破產等改革力度的進一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會前功盡棄。
對醫療保險基金運行風險的分析
醫療保險基金穩定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無限費用矛盾逐步顯現。
目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著過去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。
從醫療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業繳費意識差，欠費現象時有發生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。
中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優勢難以發揮。
我國加入世貿組織后，經濟發展面臨的國際環境更加嚴峻，改制和破產企業增多、特別是困難企業職工的醫保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。
對抵御醫療保險基金風險的幾點建議
醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。
加強基金支出控制。基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個目標”為核心。醫療保險部門要通過與各定點醫療機構的配合，加強對醫務人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務人員嚴格執行國家規定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫務人員自覺遵守醫療保險有關規定。利用各種宣傳手段及時將有關醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關權利和義務。論文大全。同時醫療保險部門，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫藥費時提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。
進一步完善和強化醫療服務管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫療服務功能體系，降低醫療服務成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發點，把符合條件的醫療機構納入定點范圍；醫療保險經辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規范醫療服務和經辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務監督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發揮全社會的作用，
確保基金不流失。
推行“三項制度改革”，早日實行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫療機構之間的利益關系。如果醫療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優質的醫療服務。所以，實行醫藥分離，勢在必行。
加強計算機網絡建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確保基金的安全運行。醫療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。
改變出資方式，解決好困難企業職工醫療保險問題。目前，大批困難企業和過去改制企業職工的參保問題日漸突出。按現行的醫療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業職工的參保，醫療保險系統是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫保基金的安全運行。
剛剛起步的醫療保險制度改革，已經取得了階段性成果，醫療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險已經和我們每個人的關系越來越密切。作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用重要依據的病案,必須對其進行 科學 合理的管理,才能使其發揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和 治療 疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。
病案(medical record)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。
1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的 總結 其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督 醫院 的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。
1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和 法律 責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素, 也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據。
3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、 科學 的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為 醫院 與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。
關鍵詞：病案；職業素質；熱情服務
病案室工作包括給臨床借（調）閱病歷、給患者復印病歷等，反映出病案室也是醫院服務的一個窗口之一，也是住院患者在醫院獲得的最后一項服務，讓患者及其家屬能及時、快捷的獲得病歷復印件及其他資料，是我們病案室工作人員的工作職責，因此病案室的工作人員要有良好的職業素質，才能更好地為醫院、患者和社會服務，新時期就病案室工作人員必須具備的職業素質進行淺析如下。
1 遵守醫院國家法律法規及醫院的各項規章制度
醫院根據二級醫院的評審細則要求，于去年10月把國家相關制度、規定制定成了我院制度書目一冊，更新了醫院的規章制度為二冊及職責，醫院組織大家集中學習和科室自學，通過制度、職責的學習，嚴格按照要求規范自己的職業行為，明白病案室工作人員一定要有嚴謹的工作作風，甘于奉獻的服務態度，合理的管理手段和與時俱進的進取精神，主動的服務理念。對于合理、合法的病案使用者，盡量多的考慮患方的利益訴求，設身處地的為他們著想，并提供良好、熱情的服務；對于不合理要求的病案使用者，要堅持原則，遵守職業道德，嚴守患者隱私，保護醫院、患者的利益。因為病案是備忘、備考、守信、憑證的作用，不但包括了患者的隱私，而且也是醫院經營管理的有效資料來源，包含了費用信息、患者住院日信息、醫師信息、疾病及手術信息等等，必須做好保密工作，保護醫院、患者的利益。
2 接受醫德醫風、醫療糾紛防范培訓
醫療是一個高危市場，醫院是以患者為醫療對象，極容易出現醫療事故、產生醫療糾紛和法律事件，我院在學習國家法律法規的基礎上，每年加大醫德醫風、醫療糾紛防范等培訓力度：如"你為什么工作"、"醫療糾紛案例分析"、"侵權責任法"等等培訓，每月進行道德講堂講座；目的就是要求我們對患者提供最佳的服務，盡可能滿足患者及其家屬的一切合理需求，我院醫德醫風培訓時有海爾集團的企業文化培訓，海爾集團的總裁張瑞敏說過："把每件簡單的事做好，就是不簡單，把每件平凡的事做好，就是不平凡"，通過培訓使大家明白了向海爾集團管理的那樣，對患者及其家屬提供最好的醫療、護理，提供最好的病案復印等工作，本著以人為本，尊重患者及其家屬，服務患者，以細節展示素質，用微笑塑造形象，對患者微笑服務正如我們每個人胸前別的微笑服務的笑臉圖一樣，真正為患者及其家屬服務。通過培訓，我們知道語言可以化解矛盾，縮短人與人之間的距離，我們在接待不文明的患者或家屬時，注意語言的規范性、溫度、情感性、道德性等技巧，營造友好和諧的氣氛，使患者感受到我們真心的服務，從而減少矛盾的發生。
3 不斷接受新知識、新理論、新方法
繼續教育是專業技術人員知識更新的必要措施，每個專業人員無論學歷多高，職稱多高，都有接受繼續教育的必要性，國家2014年1月1日實施的《醫療機構病歷管理規定》，我院要求全院醫、技科室進行學習，不但對科室骨干輪流外出進修學習，邀請外地或上級醫院的專家來我院進行授課，鼓勵醫護人員晉升職稱、寫論文以及開展新技術、新項目、積極參加各種類型的學習等，對于論文及新技術、新項目進行獎勵，而且還輪流送病案室工作人員到內地及疆內上級醫院進行進修、學習，營造了我院良好的學習氛圍，不斷的提高了病案工作人員的文化素質、職業素質、道德素質。
4 加強溝通，協調醫患關系
醫療糾紛、慢病辦理、患者繼續治療和保險報銷均需要病案資料，隨著新的《醫療事故處理條例》的出臺，病案室的工作人員服務的內涵更加豐富了，我們要轉變觀念，更好地為患者服務。因為復印病歷是患者在我院獲得的最后一項服務，讓患者方便、快捷的獲得病歷復印件及需要的資料，是我們的職責，也是減少了糾紛的方法，也許患者住院期間，心里有不滿，但因為醫護人員對他的努力使他沒有發泄的機會，到了病案室，也許一個不經意的眼神、復印病歷的人夾隊等或遇到不講理的患者，就會激發過去的積怨而發生吵鬧。我們在遇到不講理或不合理的需求的患者及其家屬時，牢記各種規章制度和職責，仍然和平時處理問題一樣，面帶微笑、態度和藹、語速緩和、主動與患方溝通交流，對患方有不滿情緒時，也耐心反復解釋，不厭其煩地做好解釋工作，讓患方理解并支持我們的工作。從而減少矛盾，和諧醫患關系。
5 做好人性化服務
隨著人們自身醫療保健意識的加強，以及醫療保險、新農村合作醫療的普遍實施，患者為了醫療轉診、醫保費用報銷、了解個人疾病的情況，近年來病案室復印病歷的患者成倍增加，每日接待來客絡繹不絕，病案室已經成為了我院接待患者的一個重要窗口。病案室工作人員在完成大量的收集、整理、裝訂、歸檔、上架等工作的同時接待患者復印病歷，為了讓大家知道復印病歷的程序，方便患者復印我們在工作中做了一些服務的改善。
5.1在病案室張貼告知資料 在病案室醒目的地方張貼了"復印病歷需要帶的證件"、"醫療保險、農合患者、慢病辦理患者各需要復印的資料及其份數"及收費，使大家在等候的時候就可以看到這方面的告知，因為告知的詳細，不僅避免了患者再次來醫院，又減少了工作人員再次查找病歷的麻煩，患者或家屬看到告知心中有數，就自動回家完善相關證件，避免了不必要的等待和讓回家拿證件而引發的矛盾或糾紛。
5.2進行排號 有時復印病歷的患者或家屬來的多，以前都是隨意給復印，結果出現插隊和我們吵架或患者和患者吵架，誰都說自己先來的，要求先印，為了解決矛盾我們就進行了用廢紙盒做成卡片，每天早晨一來就按順序號發放的方法，后來者心服口服，也避免了插隊，使他們安心在病案室門口備有長條凳子上安心休息，我們按順序號叫號，避免了矛盾，方便了患者，也加快了復印病歷的時間。
在病案的利用和服務過程中，體現了醫療活動終末環節的服務質量，病案服務已經涉及到臨床診療、司法舉證、醫療報銷以及科研數據等方面，所以病案室工作人員要發揮主觀能動性，不斷提高自身的病案管理的專業素質、文化素質等綜合素質，加強病案使用意識，讓病案信息資源更好地為患者、醫院、醫療衛生部門的科學管理服務。
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論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。
醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。
一、大學生醫療服務合同的性質界定
醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：
1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。
2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。
二、大學生醫療服務合同現狀及原因
我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：
1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。
2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。
3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。
三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務
要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。
1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件
預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。
2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場
市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。
3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位
一、加強組織管理， 提高創建學習型醫院的認識
1、醫院領導高度重視創建工作。把創建工作列入醫院年度工作計劃， 成立領導小組。各科室按照總體安排， 制訂科研、業務培訓計劃。要求每位職工結合自身工作和學習實際， 制定“個人自學計劃”。做到全院有規劃、科室有安排、個人有目標。
2、建立健全學習培訓規章制度。制訂醫務人員專業培訓制度、醫院政治學習制度、科研管理辦法等各類學習培訓規章制度， 加強落實崗前培訓制度。使創建工作扎實有效地開展。
3、建立職工學習培訓激勵機制。制訂職工政研論文獎勵規定。鼓勵職工參加后續學歷學習， 給予學費報銷。建立職工學習檔案， 記錄職工學習培訓過程， 包括學習簡歷、學習登記表、獲獎證書、資格證書等。建立學習成效與評先選優相結合的機制， 把科室的學習狀況作為評選優秀科室的必備條件， 把職工參加各種業務培訓考核和繼續教育學分作為晉升、晉職、評先選優的條件和重要指標。激發職工學習愿望， 增強學習動力， 保障學習的有效推動。
二、營造氛圍， 多重保障， 保證創建工作深入持續開展。
1、大力宣傳， 營造學習氛圍。通過橫幅、宣傳欄、板報等形式， 大力宣傳創建活動的目的、意義和創建活動中的好經驗、好做法， 形成全員學習、全程學習、團隊學習的局面， 將創建活動不斷引向深入。
2、加大資金支持力度。制訂教學培訓經費使用管理法， 資金專款專用， 逐年加大培訓經費和科研經費的投入， 保證教育培訓活動順利進行。
3、建設高素質施教隊伍。醫療科秘書、護理帶教老師、健康教育聯絡員， 以及邀請外來專家， 形成一支實力強、結構合理、善于創新的帶教團隊。
4、配置設施， 鞏固陣地。醫院報告廳是教育培訓基地， 用于開展各類講座、培訓活動。圖書館有業務書和文藝書近2萬冊， 定時更新圖書。購買了中國醫院知識倉庫書籍軟件、全國外語醫學文獻服務系統， 職工可進行網上查閱。每季出版《醫院報》， 及時報道職工愛崗敬業、技術創新的典型事例， 成為促進職工學習及交流學習心得體會的有效載體。
三、創新形式， 積極開展各種形式的教育培訓活動。
1、加強職工思想教育：全院深入開展創建“工人先鋒號”活動；開展“醫院好人好事”、“職業道德標兵”評選表彰活動；邀請專家舉辦“打造高績效團隊”專題講座；舉辦“尋找身邊的楷模”主題演講比賽；組織職工組織學習黨的十精神；開設網絡《道德講堂》、《身邊的雷鋒精神》、《錦旗之家》等欄目， 統一職工價值觀， 運用社會主義核心價值體系引領職工， 推進職工職業道德建設。
2、加強職工業務學習：采取“請進來， 送出去”的方式， 加大職工職業技能教育培訓力度。在院內舉辦“加強臨床護士科研能力的培養”、“醫學論文書寫格式”等各類專題講座；舉辦“抗菌藥物知識培訓”、“醫保政策培訓”等業務培訓活動；舉辦“安全型留置針操作競賽”、“臨床護理帶教老師PPT授課競賽”等技能操作競賽；舉辦抗菌藥物考試、突發事故與災害應急演練等學習活動；廣泛開展讀書征文活動。不斷提升職工的技術素質和技能水平， 增強了職工的崗位實踐能力和創業能力。
3、注重中青年骨干培養。醫院選派醫護人員赴國外及北京、上海等地進修， 積極學習新業務、新技術。強化團隊合作， 通過跨科室、跨支部合作共同完成有意義的工作， 實現共同學習， 共同交流， 達到共同進步。
四、切實將學習成果轉化為實踐， 提升醫院綜合實力。
1、加強人才建設， 加快科研創新。用適度的傾斜政策加速學科帶頭人和未來醫學人才的培養， 為人才脫穎而出創造條件。開展“節能減排， 我為醫院獻計策”等活動。充分推進本院業務人員科研能力及學術水平， 成功培養了一批優秀的中青年中堅力量。
2、充分發揮優質醫療資源集中的優勢， 將服務延伸到院外。醫院長期結對幫扶下級醫院， 為他們提供業務指導、技術支持、人才培養等幫助。舉辦 “造口人士聯誼會”、“慢性病健康講座”、壓瘡小組進社區傳授壓瘡預防知識等各類社區活動。到養老院、山村等地進行義診活動。義診、講座等惠及上萬群眾。
關鍵詞：大病保險 三方合作 實施現狀
本文系2016年度河北金融學院大學生“三下鄉”暑期調研課題“調研保定市城鄉居民大病保險現狀”的成果。
實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指導教師：劉歡
一、保定市建立城鄉居民大病保險的背景介紹
《保定市經濟統計年鑒2015》數據顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設區市，共1034.9萬人（2015年），其中市區人口280.6萬人，城鎮人口為482.8萬人。社會經濟方面生產總值，城鎮居民可支配收入16182元，其中城鎮居民人均可支配收入23663元，農村居民人均可支配收入10558元。在基本醫療制度建設方面，2016年保定市基本醫療保險參保人數達到919.9萬人，其中城鎮職工為105.0萬人，參保城鎮居民為86.4萬人，參保新農合為728.5萬人。
2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉居民大病保險制度，為進一步完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農村居民大病醫療高額費用負擔。2016年1月1日起，保定市調整城鎮基本醫療保險政策，城鎮居民大病保險年度起付標準降至14000元，參保人員市外轉診醫院擴大為三級公立醫院、省人社部門確定的京津冀區域及其它省份異地就醫直接結算醫院，切實提高全市參保人員的保障水平。
二、保定市城鄉大病保險實施現狀
我團隊調研的明靜園小區位于保定市新市區，泰和福地水岸位于保定市南市區，大西良村位于保定市北市區，三地行政區劃不同兼顧城鎮農村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調研更能較為全面的展現城鄉居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調研結果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構成相對復雜的三地，三地人員密集搜集數據，進行實踐調研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構成復雜，對該地進行問卷調研可以獲得不同年齡層次對城鄉居民大病保險的了解和認知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數據可信度和代表性較強。
（一）受訪對大病保險了解程度不高
因為推行時間不長，調查結果表明，37%的被調查者不了解城鄉大病保險，36%的被調查者只是聽說過大病保險。該結果說明，國家、地方政府制定的城鄉大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉大病保險的有效實施。
（二）年齡與了解程度的關系研究
了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數據表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。
（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數據可得結論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。
（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關系研究
家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調查人群等原因可能會出現不準確。由這些數據可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。
三、完善保定市城鄉居民大病保險開展的對策建議
（一）商業保險公司無法有效對定點醫療機構進行監管
人保財險保定分公司社會保險服務中心專門設立巡查部門，對定點醫療機構進行監管。但實際巡查中，商業保險公司并沒有醫療服務定價權，也沒有行政處罰權對醫院違規行為處罰，這就說明應該給予商業保險公司承辦機構更多的監管權。
（二）醫保結余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘
在當代中國，每一行業之間、同一行業的不同地區之間的連接脫節是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯網產業的飛速發展和群眾上網率水平的不斷提高，城鄉居民大病保險的異地結算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結算的政策為導向，保險公司應以技術為力量支撐，增設報銷的醫院網點，為簡化報銷流程和異地結算流程開辟新道路。
（三）加強商業保險公司服務質量，密切“政企醫”三方合作
作為一項國家的惠民性政策，城鄉居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發的醫療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務質量的良莠不齊導致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構商業保險公司應該承擔更多的社會責任提高服務質量，定點醫療機構應該扮演好媒介的角色協調群眾和承辦機構的關系為商業保險公司開展工作爭得更多的理解和認同。政府要在宏觀角度，統籌管理細化管理規定，完善城鄉居民大病保險運行模式。
經實踐團隊在保定市的實地調研，提出以政策完善，統籌得當，“政企醫”三方密切合作的實施模式，城鄉居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務質量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現象顯著緩解的良好態勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫療機構以及商業保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。
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【摘要】本文從保險公司角度出發，針對商業醫療保險費用虛增，醫療機構、出險人、保險人三者基于各自利益，在出險人診療過程中產生過度行為。保險公司對三者采取相應的防控措施，與此同時，政府應規范保險法律環境，建立保險監管部門，共同有效防治醫療保險費用過度產生。
【關鍵詞】醫療保險費用 過度診療 健康數據庫系統
商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它是由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。投保人依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。基本醫療保險和商業醫療保險并不沖突。國家的醫保能給人們實際的報銷比例是35%―65%之間，差不多還有一半的醫療費用要個人承擔，而商業醫療保險就是對醫保剩余的部分進行賠付。現代居住環境的日益惡劣，人們對于自身健康的重視，基于今后醫療支出的謹慎考慮，繳納商業醫療保險的費用可以接納。各方面因素，人們愿意投入一定費用，用于商業醫療保險。
在商業醫療保險中，主要涉及三方當事人：保險公司、醫療服務提供機構（簡稱醫療機構）、保險主體（即保險事故發生的出險人，患者）。三方當事人之間主要存在兩種關系：一種是醫患關系，保險主體發生醫療保險責任事件時，在醫療機構就診，醫療機構根據出險人的疾病或事故情況進行臨床醫療診斷，采取相應治療技術，收取各項診療費用、藥品費用、住院服務費用等等。第二種是保險關系，保險主體根據自身情況（包括身體健康狀況、社會基本醫療保險購買情況、個人需求等）購買商業醫療保險險種，保險公司對保險主體發生保險承保范圍內的事故進行責任賠償，具體賠償范圍根據險種來確定，必需的診療費用、藥品費用、住院服務費用是在其賠償范圍內的。第二種保險關系衍生出了保險人與保險主體之間的關系。保險人為了與保險主體之間建立良好的個人關系，拓展今后的保險業務范圍，有時會利用自己的專業保險知識幫助其獲取更多的保險賠償。在商業醫療保險中，產生過度醫療愿望的主體主要是醫療機構和出險人本人。
1.從醫療機構來說，對于出險人病情或事故的醫療診斷，應采取何種醫療技術、藥品、服務，具有完全的信息優勢。醫療機構基于利益驅動，存在提供過量診療的傾向，還可能誘導出險人產生額外需求的動機。
2.從出險人自身來說，希望通過醫療機構得到身體康復的目的，也會希望對于非保險責任事故范圍內的身體其他疾病進行便利治療。
因此，在治療期間，基于共同的利益，醫療機構和出險人相互配合。出險人要求醫療機構所提供費用盡可能壓縮自負部分，對可通過醫療保險補償部分則不會進行限制；相應地，醫療機構只要實現治療目的，更傾向采取過度診療的做法，從而獲取在醫療保險中的最大利潤。醫療機構采取過度醫療，從醫療保險中所獲得的費用，其實是對社會財富的一種轉移，把保險賠償費用從社會資產中轉移到醫療機構內部。
本文主要研究當醫療機構、保險主體、保險人為各自利益目的，產生默契，互相配合，在診療過程中，采取過度的醫療診治措施，開出過量的診療藥品，提供過度的醫療服務，從而導致醫療費用虛增，商業醫療保險賠償虛增的做法下，保險公司如何采取有效措施進行防控。
1.從保險主體方面進行防控。一是建立保險主體的健康數據庫資料。在保險主體購買醫療保險時，保險公司會要求其進行健康檢查。保險公司對經查核后的檢查結果應以數據的形式建立個人健康數據庫。二是及時核查出險人的保險責任事故。當保險主體一旦出險，應及時報保險公司，保險公司應及時出險，對出險人的事故情況進行具體了解。三是聘請專業人士對出險人的事故情況進行合理有效的醫療診斷，并善意告知出險人。此外，根據出險人入險時建立的個人健康數據，較為清晰的分開保險責任事故和非保U責任事故的界限。出險人若是要求醫療機構對其采取便利治療，保險公司不負擔除保險責任事故以外的費用賠償。
2.從醫療機構方面進行防控。一是建立與各醫療機構的穩定聯系，包括與醫療機構溝通、與醫生溝通，及時準確了解醫療機構對出險人提供的診療技術、藥品、服務是否得當。另一方面，與醫療機構一起，實現出險人的健康數據資料共享。出險人入險時建立的個人健康資料，在現在“互聯網+”的時代，保險公司可嘗試投資開發這一方面的數據庫資源。這樣，醫療機構既能對出險人的健康數據溯源了解，節約某些身體檢查的時間和費用，更快做出正確的診療判斷；保險公司也能通過數據庫資料隨時查核醫療機構的診療進度和做法，調控醫療保險費用。
3.加強對保險人的內部管理。保險人是保險公司的內部員工，他的薪酬獎勵很大一部分來自個人的保險業績。保險公司進行有效的內部管理、培訓，應樹立保險人正確的工作價值觀，要求保險人認知與投保人的共同保險欺詐行為是短利行為，應基于工作的長遠發展，做好與投保人的溝通工作，引導投保人采取正確合理的診療措施。保險公司應建立科學的獎懲制度，把醫療保險是否存在過度診療納入對保險人的綜合評定項目中。對保險人與投保人的溝通引導工作開展得好的情況予以獎勵；與投保人存在惡意勾結事實的，應根據懲罰制度進行處理。
醫療保險費用的控制離不開政府的力量。
國家應建立和完善醫療保險法律環境，并做好機構建設。醫療保險目的是讓公民享有必要的醫療服務，而不至于承受過重的家庭經濟負擔。保險的初衷是“人人為我，我為人人”。醫療機構、出險人、保險人因其自身的利益驅動，相互配合采取過度醫療診治，從中獲得不當得利，顯然違背保險產生的初衷。我國應向其他先進國家學習，以立法的形式，建立健全關于保險詐欺等法律制度，加強防控醫療保險乃至其他險別的欺詐行為。
此外，國家還可成立由保險、醫療等行業專家，類似保監會、審計局等職能的組織，對于醫療機構開展定期、不定期的監查。發現過度醫療屬實的醫療機構，要求限期改正；對其負責人采取問責制，從而促使醫療機構內部建立過度醫療查核制度。
醫患關系是因健康需求而在診治過程中所形成的一對相輔相成的特定關系，是醫療服務中最重要、最復雜的人際關系，主體是醫患雙方，現逐漸擴大為參與醫療活動的團體與求醫相關社會群體的雙方。醫患關系是構建社會主義和諧和生態建設的重要方面，它是醫生和患者之間最基本的關系，應該是一種相互依賴、親密合作的關系。但在現實生活中，醫患關系卻因多種原因變得相互對立，劍拔弩張。據中國衛生法學會統計從1997年開始，醫療糾紛以平均每年翻一番的速度發展，這正是造成醫患關系緊張的主要原因。據上海醫科大學醫院管理處對全國7所醫院528份問卷調查結果顯示：目前醫患關系比較緊張與緊張的占29.22%，比較和諧與和諧的占24.23%。數據中可窺一斑，認為醫患關系緊張的比例高于認為和諧的比例，醫患關系緊張趨勢正在加重。黨的十七大確立了構建社會主義和諧社會的目標之后，醫療衛生事業取得了很大的進步，診療水平逐步提高，特別是醫療技術顯著提高，但同時，醫院存在不合理收費、不合理用藥、醫務人員服務態度生硬、冷漠等行為在個別醫務人員身上還能看到，看病難、看病貴的問題依然存在，導致醫患矛盾產生、甚至是激化而出現一系列的不和諧現象。總體而言，醫患關系正趨緊張狀態。
二、影響和諧醫患關系的原因分析
醫患關系不是孤立存在的，而是存在于社會聯系之中。表面上看，醫患關系緊張是發生在醫與患之間的，但其背后有廣泛的社會背景，受到政治、經濟、社會等多方面因素的影響與制約。
1.制度原因是根本。“看病難，看病貴”，制度成根源。由于當前的醫保制度，患者看病絕大部分報銷比例較少，自付比例較高，患者把就醫行為理解為消費行為，導致認識上的錯誤。現行的政策對于大型的綜合醫院給予了一定的經濟支持，但醫療體制的改革滯后于市場經濟的發展，醫院的補償機制尚未理順，補償嚴重不足；同時大部分的醫院包括基層的醫療機構都需要院方自己解決職工工資、福利等成本，以致“以藥養醫”和醫療服務的價格服務偏高的情況仍然存在，導致看病難、看病貴，加深了社會輿論以及老百姓對醫療行業的不滿和誤解。同時，醫療服務資源不足和配置不合理現象并存。
2.院方責任意識漸淡薄。醫方出于生存，同時也在利益的驅動下，將醫患關系物化，“開大處方”，甚至“收紅包”，一味追求經濟利益，責任意識淡薄。同時針對和諧醫患關系的建立，醫院未采取有利措施，對醫生也疏于管理，對醫護人員的醫術、倫理教育欠缺。同時醫院缺乏人性化施醫的理念。資源出現短缺，優秀人才比例少，全科醫生缺乏，醫學法學復合型人才稀有，以及醫療設備的稀缺等醫療資源也成為和諧醫患關系構建的瓶頸。
3.醫務工作者忽視了人文關懷。作為醫務人員，在診療過程中不能始終貫徹以人為本的思想，也不能謹記人文主義的精神，在利益的驅動下，個別醫務工作者甚至觸犯法律；個別醫務人員工作態度冷漠，對患者缺乏人文關懷，不能做到人性化的醫療服務，更加深了醫患雙方的誤解和鴻溝；現行醫療服務行業人員素質、技術水平參差不齊，醫患之間缺乏信任、理解，不能換位思考，幾乎沒有溝通，醫生為躲避責任，保護自己，采取“小病大檢查”，開不必要的檢查單，加深患者對醫生的失望；醫生在醫患關系中處于主導地位，醫生憑借自身在醫學知識技能的優勢，忽視患者的知情同意權。此外，由于醫患雙方的立場不同，醫患雙方信息不對稱，缺乏溝通，也是造成醫患關系緊張的原因之一，現有的服務模式也無法得到正常溝通。
4.患方醫學常識需加強。患者方面由于在醫患市場中處于弱勢地位，所以一直倍受同情，在提到醫患矛盾時，大家的矛頭首先指向了醫方。所以現實中，由于患者的期望值過高，對醫學的局限性不了解等將醫生神化、醫術神化，認為醫術萬能與現實產生落差，因此，產生失望等消極情緒。根據中華醫院管理學會維權部的調查統計，由于患者對醫學知識的不了解，對醫療期望值過高而引發的醫療糾紛占93.8%，希望少付醫療費用的占51.5%，無理取鬧的占49.5%，對治療不滿意的占37.6%。另外，隨著全民法律意識的提高，維權意識增強，更加重了醫療糾紛發生的頻率。此外，現有的關于醫患雙方的權利和義務的法律規范仍有漏洞，立法不健全；社會民生問題多，高房價、難就業、收入不公平等現象，加深了矛盾激發的可能；社會新聞媒體為博取眼球，追求效益，故意挑事端，進行不實報道，以點概面，對醫患緊張關系起到了推波助瀾的作用；社會對醫療行業的特殊性普遍存在不理解現象等原因也成為了造成目前醫患關系緊張的原因之一。
三、從生態文明視角探討構建和諧醫患關系的途徑
中國將嚴肅查處醫療衛生領域亂收費，、以醫謀私、收受紅包、開單提成和醫藥購銷領域商業賄賂等違法違紀行為，嚴肅行業紀律。老百姓看病貴、看病難問題一直是一個熱議話題，如何建立一種和諧的醫患關系需要政府、醫院、醫生、患者和社會的共同努力。造成醫患關系緊張的原因有很多，因此，緩解的途徑也有多方面的。從生態文明視角來看，構建和諧醫患關系的途徑主要有三點。
1.政府應加快相關制度建設。政府加快和諧社會建設的相關制度建設，完善生態文明制度，為和諧醫患關系的構建提供智力支持和制度保障。生態文明建設是貫徹落實科學發展觀的實際行動，是建設資源節約型、環境友好型社會的具體要求，是實現人與人、人與社會、人與自然和諧相處的根本要求，也是構建和諧社會、和諧醫患關系的戰略任務與重要支撐。這就要求政府對醫院要加大資金投入和技術支持，保證醫保制度有效運行和可持續發展。實施宏觀調控擴大社保基金籌資渠道，吸收外資和私人資本進入醫療衛生行業，增強了公共醫院的競爭力和運行資本。完善社會救助體系，鼓勵社會辦醫。政府要采取切實可行、有的放矢的辦法緩解醫患矛盾。健全農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區服務體系，實現醫療資源的合理配置，解決看病難問題。要真正做到“以人為本”，迎難而上，扭轉公立醫院運行機制上不適用公益性目標的現狀，加大醫療衛生體制改革力度。積極推動醫療信息生態建設。目前，隨著信息技術的進步，世界范圍內掀起了一場以電子健康檔案為核心的醫療衛生信息化建設。患者個人的就診信息也能全面反映出來，有利于更準確、全面的診斷，也免去了患者各種不必要的檢查，減輕了患者的經濟負擔，緩解了醫患矛盾，增進了醫患互信，政府應該負起責任，盡快調動各相關機構、人員的積極性，推動信息生態建設。政府要正確處理人民內部矛盾，找到醫患關系緊張的主要矛盾的主要方面，狠下決心，共建和諧醫患關系。要暢通群眾請求渠道，廣開言路；聘請社會監督員，監督醫院的醫法醫風；設立投訴中心，醫學法律咨詢中心，讓患者有地方可說話；開展患者滿意度調查，可效仿電信公司進行打分制，督促醫方的責任的擔負；改變原有的評價模式，將生態環境建設、文明環境建設納入到考核模式，調整醫院的辦醫目標。政府要加大生態文明道理的宣傳以及和諧社會目標的宣傳，積極通過輿論化解醫患矛盾，鼓勵換位思考；引導媒體宣傳醫患之間美好的情感，為醫護人員創造良好的執業環境，提高其職業榮耀感。
2.醫院要轉變觀念，樹立文明意識。構建和諧的醫患關系要求醫院要轉變觀念，加強管理，推進文明醫院建設。醫院要將自身定位為公益性質，改變原有的單一的追求經濟利益為主要目標的評價體系和業績考核，更加注重對醫法醫風醫術口碑的考核，加強醫法醫風建設和醫學倫理教育，尊重生命。醫院是社會為民辦實事的平臺，是群眾享受改革開放成果惠及的地方之一，不能成為追名逐利的場所，醫院要真正確立自身公益性質和地位，從機制上消除或逐步消除醫患之間在經濟利益上的對立和沖突，真正保證“病有所醫”。同時合理利用一切資源，節約資源，避免造成不必要的浪費，也避免加重患者的負擔，改變“開大處方”的現象；在醫療垃圾的處理上要遵循保護環境的原則，進行垃圾分類，減少對自然的消極影響，從而保護生態環境；院方為患者提供干凈整潔的就醫環境，使患者舒心。另外，政府想要構建以電子健康檔案為核心的醫療衛生信息化體系，很大程度上依賴于醫院等醫療衛生部門的配合，所以，這些機構需要梳理大局意識和生態文明的觀念，主動、積極的將自己的信息拿出來共享，推進中國衛生行業的信息互通和信息化，帶動公共衛生服務的均等化和現代化。
關鍵詞：公立醫院；醫療服務質量；評價體系；醫患關系
一、問題提出
隨著我國GDP的不斷增長，人民生活有了質的變化，對醫療服務質量的需求和要求也在不斷提高，如何才能滿足患者不斷增長的需求，從而提高醫院在行業內的競爭力成了各醫院管理人員必須思考和正視的問題。我國醫療體制在近年來得到了不斷的完善和發展，私人醫院也在政府政策的支持和幫助下逐漸的在人民群眾中占領了一定的位置，而公立醫院體制上的不斷改革也使得公立醫院必須考慮盈利和收入的問題來應對市場競爭，由此，公立醫院了解患者所需所想，從患者出發進而提高服務質量勢在必行。那么，如何評價公立醫院醫療服務質量，需要哪些參考指標，用哪些參考指標才可以對公立醫院醫療服務質量做出客觀評價就成為必須關注的問題。
二、建立以患者為中心的公立醫院醫療服務質量評價體系
（1）評價維度的建立
本文通過對國內外相關文獻的仔細閱讀與分析，結合目前我國醫患關系緊張、醫療衛生資源分配不合理、各地醫保制度執行情況不統一等相關問題，通過新聞網絡信息與實地考察，與患者進行非結構面談以及問卷調查等方式收集患者信息并對其進行分析，初步得出我國公立醫院醫療服務具有公益性、非營利性、多層次等方面的特點。根據這些特點，最終確定評價維度為醫療保證性、服務有形性、醫風醫德性、費用經濟性、服務可靠性、服務響應性。
（2）評價指標的建立
評價指標可以分為兩個部分，個人信息部分及醫療服務部分。
第一部分為個人信息部分包括患者性別、個人婚姻狀況、患者年齡（每五年一限）、患者學歷（分為高中以下、高中、專科、本科）、人均月收入（或家庭人均月收入）、就診原因、是否異地就醫、參保狀況（商業醫療保險、基本居民醫療保險）、是否參加報銷九個方面。
第二部分為醫療服務部分。從醫療保證性、服務有形性、醫風醫德性、費用經濟性、服務可靠性、服務響應性六個維度來進行評價，具體內容如下表：
三、實證研究
（1）A公立醫院簡介
本文所設計的評價體系是從患者角度出發來評價公立醫院醫療服務質量，則到A醫院進行診療的患者群體是研究的目標人群，因此需要對A醫院進行簡單的了解。A醫院為國家三級甲等公立醫院，為當地龍頭醫院，近幾年進行了醫院內部設施建設，2013年新院區投入使用。設有20多個臨床醫技科室，全院共500名職工，其中300名專業技術人員，含副高專業技術人員40人，是集科研、教學、醫療三位一體的綜合性公立醫院。
（2）調查基本情況
本次調查針對A醫院門診患者和住院患者進行，共發放200份問卷，收回有效問卷176份，有效回收率為88%，其中門診患者95份，住院患者81份。同時采用一對一問詢交流的方式與調查對象進行交流，著重詢問就醫感受方面的相關問題，通過對患者人群的調查和總結發現，來A醫院就診的患者人群偏年輕化，已婚、本地居民前來就診的占多數，患者當中收入中等或中等偏下的占多數，且大部分患者都持有基本醫療保險。在調查時還采取實地考察體驗的方式，對公立醫院醫療服務過程進行體驗，以便做出客觀準確的判斷。通過與患者的直接交流，增強了調查結果的可信度，同時為初步判斷數據分析所得結果提供大方向，通過調查人員親身經歷和感受，提高本研究調查結果的可信度。
（3）問題分析
通過調查結果的匯總和分析，結合A公立醫院自身實際情況和所服務的患者人群特征及感受，發現A公立醫院在日常醫療事務的提供中存在以下的問題：
①問題反饋處理不及時妥當，缺乏相應的反應機制。調查結果顯示，在就診患者中，有38%的患者認為問題反饋方便或者是較好，有26%的患者認為意見處理及時或者是好以上，并且通過一對一的詢問，有68%的患者在意見問題反饋方面表示不清楚不知道A醫院設有問題反饋處，不知道如何對醫院的服務提出建議。在27%知道或者曾經反映過問題的患者當中，有86%的患者表示在再次就診時并未發現自己的意見被采用，醫院的管理或者服務有針對提出的意見進行相應的改進，但是，調查人員也發現，A醫院其實設置了問題意見收集箱。由此可發現，在A醫院的日常管理當中，并未對患者意見給予足夠的重視，患者意見并未得到及時處理和有效利用。
②醫院就診流程設置復雜，就診計劃不合理。統計調查結果發現，78%的患者認為A醫院的服務提供不及時，42%的患者認為醫院空間布局設計不合理，53%的患者對醫院的就診計劃表示不是很滿意，在進行一對一調查時也發現，66%的患者對于醫院排隊的問題表示不滿，認為醫院安排的診療計劃太過復雜，醫院空間布局和就診計劃并不協調，患者往往要不停的在各個樓層穿梭才能完成一個簡單的醫療項目，尤其是在進行抽血等一些要求時間的診療項目上，往往在路程和排隊上浪費了寶貴的時間。
③醫療人員缺乏服務意識，服務沒有做到以人為本。調查結果顯示，在服務可靠性和醫風醫德性兩個維度方面，患者的滿意度較低。34%的患者對醫護人員的服務態度選擇了好或者是好以上，23%的患者對醫患交流情況上選擇了滿意，37%的患者認為就醫感受為好或好以上，46%的患者認為醫生診療水平在好或好以上。從這些數據中可以反映出A公立醫院醫療服務人員在應有的素質和能力方面的缺乏，沒有做到以人為本。
④特殊服務存在漏洞，康復醫療項目空白。根據本文所得數據分析，認為在A公立醫院當中，患者滿意度最低的應該是特殊服務提供這一項目，包括個人特殊服務提供、互聯網或電話專家預約、以及康復情況追蹤調查等服務。隨著現代化的發展，互聯網已經成了人們生活中不可缺少的部分，滲透到了人們生活的方方面面，但A醫院在進行互聯網建設方面卻未能滿足患者需求。在實地調查和訪談中發現，87%患者沒有進行過醫院的互聯網或者電話預約服務，大多數人不愿嘗試的原因可以歸結為害怕受騙、找不到醫院官方網站、或者是覺得預約不能成功等。
（4）對策建議
根據A醫院所體現出的問題結合調查中收集到的患者期望，本文認為有效提高A公立醫院醫療服務質量的措施可以有以下幾條：
①建立完善的評價反饋體制，加強反應機制建設。對于評價反饋體系的建設，需要醫院各個部門的配合和協調。在借鑒其他先進國家評價體系的基礎上，要結合本醫院自身情況及我國實際進行相應的調節和修改，考慮醫院等級評審時對醫院的考核標準，關注當地發病率較高的病種，結合醫院自身優勢進行相應的調整，設置明確的醫療評價項目，并設立專門的考核小組，同時加強對患者及醫生意見的反饋和處理。
②優化流程設計，善用管理人才。就醫流程設計和優化問題可以從幾個方面入手：用機器代替服務人員，減少患者接觸的服務人員數量，并對服務人員進行專業統一的指導和培訓，灌輸相同的理念，為業務上相互溝通合作打下基礎；流程設計應關注地理位置設置，醫院的空間上相鄰流程之間的地理位置應考慮到就診時間和后續工作問題進行設置，同時相鄰流程之間的工作人員要建立良好的信息交流和交接渠道，保證工作的連續性和正確性；多渠道開展服務工作，建立規范的預約制度，并對其進行監督，減少排隊掛號就醫的人數，提高工作效率。同時對患者的后期恢復情況可以建立反饋渠道，作為醫院后期對醫生進行評價時的參考；重視規范化服務的作用，同時要根據各公立醫院具體情況進行相應的調整和變動，避免死板僵硬的制度所帶來的負面影響。
③提高人員素質，樹立服務理念。改變傳統觀念，吸收先進經驗，注重醫院的人才培養工作，加強人才的引進和培養，考慮到人才培養的周期問題，在借鑒和創新方面也要有所協調。醫院要設立定期學習和技術考核，確保醫護人員素質緊跟時代潮流，對先進器械的使用也要進行推廣，加強全院各科室的交流配合，做好醫生的會診工作。完善激勵措施，做好醫生的考評工作，優化醫院分配制度，注重績效工資建設，在培養人才的同時能夠留住人才。積極開展學習交流活動，注重與各等級醫院的技術及信息交流，使信息得以不斷更新，同時明確醫院自身優勢，不斷提高醫院整體水平。注重培養醫生的服務意識，使其重視患者自身積極配合的重要性，主動做到為患者考慮，從而能及時掌握患者動態，對突況妥善處理。
④加強特殊服務建設，促進醫院改革。醫院應加快數字化醫院建設步伐，建立衛生信息數據庫，關注醫院患者治療康復情況，努力發揮醫療衛生資源效用的最大化。建立和完善互聯網掛號及電話預約服務，并向患者進行推廣，提高患者對于預約服務的接受度，同時利用患者預約信息可將預約患者進行分級，在一定程度上方便分級醫療制度的實施。進行并完善網上查詢、繳費系統，將預約系統進行相應整合，做好整體服務，使患者在就醫時間上有更合理的選擇和安排。
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