時(shí)間：2022-04-12 01:47:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：豐城市，低保群體，醫(yī)療保障，商業(yè)醫(yī)保
從當(dāng)前制度設(shè)計(jì)上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實(shí)踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說明低保群體老齡化問題相當(dāng)嚴(yán)重，給國家?guī)淼捅＞葷?jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動(dòng)力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報(bào)銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例在40%～60%之間。對(duì)于大部分的低保戶來說，這部分報(bào)銷之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報(bào)銷范圍過小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報(bào)銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報(bào)銷了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會(huì)醫(yī)院三家是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于地理位置相對(duì)偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報(bào)銷手續(xù)過于繁雜，報(bào)銷花費(fèi)時(shí)間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不滿意的一個(gè)主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會(huì)申請(qǐng)，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時(shí)間長達(dá)一個(gè)多月。
二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險(xiǎn)公司江陰支行管理，實(shí)行27元保費(fèi)，2萬元補(bǔ)償?shù)姆桨福？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險(xiǎn)公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時(shí)國壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設(shè)計(jì)及建議：（1）政府通過招標(biāo)方式引入商保競爭機(jī)制，與實(shí)力雄厚，專業(yè)化水平高的保險(xiǎn)公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險(xiǎn)循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實(shí)際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺(tái)相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報(bào)銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)保基金中提取1%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)保基金劃撥到保險(xiǎn)公司專項(xiàng)賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金和政府其他資金的有效隔離。保險(xiǎn)公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)資金和分公司其他費(fèi)用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低保總?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報(bào)銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實(shí)行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財(cái)政可承受性分析
低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財(cái)政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財(cái)政經(jīng)費(fèi)由千萬以上較少到不過150萬元，可測(cè)算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測(cè)算節(jié)省額至少有1千萬元。
其他，如社會(huì)慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財(cái)政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。
可設(shè)計(jì)，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財(cái)政（省級(jí)）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》測(cè)算2009—2011年各級(jí)政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實(shí)保障。
參考文獻(xiàn):
[1]惠忠.江陰：商業(yè)醫(yī)保進(jìn)農(nóng)村[J].江蘇農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2004,(6)：44-45.
論文摘要：經(jīng)過多輪的修改，在廣大民眾的無限期盼中，國家新醫(yī)改方案終于出臺(tái)，并將大學(xué)生醫(yī)保納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。本文就大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀以及目前正在推行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了闡述，并就目前該項(xiàng)政策的優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn)措施作了簡要的分析。
隨著高等 教育 體制改革的深入，高校招生規(guī)模顯著擴(kuò)大，到2007年，全國在校大學(xué)生已達(dá)到2300萬人，其中包括計(jì)劃內(nèi)招生、計(jì)劃外招生以及高職高專學(xué)生等。而同時(shí)，近年來大學(xué)生疾病呈逐年上升的趨勢(shì)，且原來的公費(fèi)醫(yī)療及學(xué)生平安險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足 治療 的需要。我們?cè)诰W(wǎng)上或身邊的生活中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)許多貧困的大學(xué)生因支付不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而發(fā)出求助，學(xué)校師生、社會(huì)團(tuán)體以及媒體發(fā)起愛心捐助活動(dòng)。大學(xué)生作為國家 發(fā)展 的棟梁，其健康狀況、醫(yī)療保障狀況關(guān)系到國家的未來。也正是基于此，今年兩會(huì)后，經(jīng)過多輪修改的新醫(yī)改方案出臺(tái)，其中一個(gè)亮點(diǎn)就是將大學(xué)生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。
一、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在的問題
直至新醫(yī)改方案出臺(tái)之前，我國在校大學(xué)生并沒有被納入實(shí)質(zhì)性的社會(huì)保障范疇，醫(yī)療保障也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用主要來源于兩大方面：
(一)公費(fèi)醫(yī)療
根據(jù)勞動(dòng)保障部的資料，目前我國公費(fèi)醫(yī)療制度始建于1952年，從1953年起，大專院校在校學(xué)生開始享受公費(fèi)醫(yī)療。經(jīng)費(fèi)由國家財(cái)政按照計(jì)劃內(nèi)招生人數(shù)向高校撥發(fā)一定數(shù)額的包干醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從1994年至今都是60元／年。這部分醫(yī)療補(bǔ)貼只針對(duì)高校計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生，計(jì)劃外學(xué)生(二級(jí)學(xué)院、擴(kuò)招及高職高專招收)、自費(fèi)生以及委培生則不能享受此補(bǔ)貼。由此可見，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面窄，非計(jì)劃內(nèi)招生的學(xué)生一旦得了大病，醫(yī)療費(fèi)用都得自己承擔(dān)，而這幾年隨著高校的擴(kuò)招，計(jì)劃外學(xué)生所占的比例越來越大，這部分學(xué)生的醫(yī)療保障也越來越成問題。同時(shí)，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度只對(duì)基本的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，如常見處方藥品，小額的醫(yī)療支出，門診醫(yī)療費(fèi)用等，存在保障范同小、水平低的問題。有人形象地將高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)比喻為“慈善機(jī)構(gòu)”，渴了給點(diǎn)水，餓了給點(diǎn)飯，無法給予學(xué)生全面的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)大學(xué)生的健康構(gòu)成很大的威脅。
(二)學(xué)生平安險(xiǎn)(學(xué)平險(xiǎn))
學(xué)生平安險(xiǎn)是在校大學(xué)生可以購買的一種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。學(xué)平險(xiǎn)包括死亡、殘疾給付保險(xiǎn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。對(duì)于大學(xué)生，患大病的風(fēng)險(xiǎn)越來越高，而原有的公費(fèi)醫(yī)療保障并不能有效地化解這一風(fēng)險(xiǎn)，況且對(duì)于很大一部分非計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生還不能享受公費(fèi)醫(yī)療，所以，大學(xué)生購買商業(yè)健康險(xiǎn)可以作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充。但學(xué)平險(xiǎn)也存在很大的局限性。首先由于它是商業(yè)險(xiǎn)而非社會(huì)保險(xiǎn)，故要求學(xué)生在投保前身體必須是健康的，所以身患疾病的學(xué)生，尤其是貧困家庭的非健康學(xué)生是被排出在學(xué)平險(xiǎn)之外的。其次，對(duì)于學(xué)平險(xiǎn)，各個(gè)高校繳納的保費(fèi)一般是每年20～50元，保費(fèi)低，但保障水平也低，最高賠償額度一般在2-6萬元之間，賠付能力有限，對(duì)于重大疾病更是杯水車薪。還有就是學(xué)生對(duì)學(xué)平險(xiǎn)的具體條款并不是很清楚，在索賠時(shí)會(huì)遇到這樣那樣的問題，而且需要自行先墊付醫(yī)藥費(fèi)，事后憑借費(fèi)用發(fā)票、診斷證明及病歷才能得到補(bǔ)償，這也無異于“雨后送傘”，給貧困家庭帶來很大的困難。
二、“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策概述
當(dāng)前我國正在積極構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系，鑒于大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在的種種問題，經(jīng)過長期的調(diào)研和研究，借著本次我國新醫(yī)改方案出臺(tái)的東風(fēng)，2008年10月25日國務(wù)院辦公廳終于下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》)，大學(xué)生作為社會(huì)的一員，被正式納入全民醫(yī)保的范疇。該《指導(dǎo)意見》主要提出了以下三點(diǎn)意見：
1．基本原則：堅(jiān)持自愿原則；中央確定基本原則和主要政策，試點(diǎn)地區(qū)制定具體辦法，對(duì)參保學(xué)生實(shí)行屬地管理。
2．主要政策：(1)參保范圍。各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院校(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。(2)保障方式。大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵(lì)大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。(3)資金籌措。大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)刂行W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高校可對(duì)其繳費(fèi)給予補(bǔ)助。大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。中央財(cái)政對(duì)地方所屬高校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助。各地采取措施，對(duì)家庭 經(jīng)濟(jì) 困難大學(xué)生個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及按規(guī)定應(yīng)由其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，通過醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生體系和社會(huì)慈善捐助等多種途徑給予資助，切實(shí)減輕家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(二)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施概況
繼《關(guān)于將大學(xué)生納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》頒發(fā)以來，各省市積極響應(yīng)，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定了各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則。在浙江，《在杭高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》9月1號(hào)起實(shí)施。具體措施為：9月1日起，在杭高校大學(xué)生(外國留學(xué)生除外)每年只需繳納30元錢(學(xué)生個(gè)人每年繳納30元，同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼90元)，住院生大病的醫(yī)療費(fèi)就能報(bào)銷，報(bào)銷比例在70％一80％，且沒有設(shè)定最高支付限額，也就是說，如果大學(xué)生在校期間得了嚴(yán)重疾病，即便住院醫(yī)藥費(fèi)花了l5萬元或更多，統(tǒng)籌基金始終是他們的堅(jiān)強(qiáng)依靠，費(fèi)用至少能報(bào)銷80％以上。這個(gè)辦法的出臺(tái)，意味著杭州實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“全民醫(yī)保”。
北京和沈陽兩地對(duì)大學(xué)生醫(yī)保t作也發(fā)出了量化通知：北京地區(qū)將把北京市各類全日制普通高等學(xué)校中，接受普通高等學(xué)歷 教育 的全日制非在職非本市戶籍的大學(xué)生，納入到北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)與京籍學(xué)生相同。沈陽地區(qū)規(guī)定2009年級(jí)大學(xué)新生要100％參保，2008年級(jí)以前的在校大學(xué)生參保率不能低于40％。參保標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年籌資80元，其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元，醫(yī)保基金對(duì)每位參保大學(xué)生的年最高支付限額為l0萬元，且該地區(qū)的參保學(xué)生在放假和實(shí)習(xí)期間都能享受醫(yī)保。
經(jīng)濟(jì) 相對(duì)滯后的西北一帶如陜西，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況，規(guī)定大學(xué)生醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于100元，其中，個(gè)人繳費(fèi)不高于20元。且規(guī)定大學(xué)生在校期間應(yīng)當(dāng)連續(xù)參保繳費(fèi)。畢業(yè)后就業(yè)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年限合并 計(jì)算 。同時(shí)指出，大學(xué)生在假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間，可選擇居住地或?qū)嵙?xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，由統(tǒng)籌基金給予報(bào)銷。大學(xué)生在校期問異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診 治療 ，按照高校所在市(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、 總結(jié)
將大學(xué)生納入社會(huì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍的舉措是一種社會(huì)的進(jìn)步。正如本文所述，在這之前，與大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的是國家公費(fèi)醫(yī)療制度和商業(yè)險(xiǎn)學(xué)平險(xiǎn)的補(bǔ)充。但是，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況來看，公費(fèi)醫(yī)療使大學(xué)生在校期間得了小病得不到報(bào)銷，得了大病時(shí)報(bào)銷的比例卻又很小，加之此項(xiàng)制度只能報(bào)銷一些特定的藥品以及特定的 醫(yī)院 ，在形式上具有很大的局限性，且還有相當(dāng)大一部分大學(xué)生未能享受公費(fèi)醫(yī)療。學(xué)平險(xiǎn)又由于是一種商業(yè)險(xiǎn)，有在投保資格及理賠標(biāo)準(zhǔn)和程序上的種種弊端，大學(xué)生因此從中受惠有限。隨著雞肋似的“公費(fèi)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)保，大學(xué)生雖然需要自己承擔(dān)一部分費(fèi)用，但是由此而來的方便好處卻是實(shí)實(shí)在在的。首先，社會(huì)醫(yī)保覆蓋范同廣，保障高。該項(xiàng)政策惠及所有大學(xué)生，且沒有象商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)那樣的投保資格的審查，這給已經(jīng)患病的大學(xué)生帶來了春天的雨露；同時(shí)支付限額較高，甚至有些城市未設(shè)定支付限額，這對(duì)患嚴(yán)重疾病(如白血病等)的學(xué)生來說，無疑是生命的延續(xù)。其次，保費(fèi)較低，基本上都在學(xué)生和家庭的承受范圍之內(nèi)，且確實(shí)有困難的還可申請(qǐng)其他途徑的免交，真正惠及到了每人每戶。再次，社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)不同于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，它在時(shí)間的延續(xù)上和未來的受益方面都要比商業(yè)保險(xiǎn)更加完善，更加有效。此外，由于社會(huì)醫(yī)保還可和以后自己工作時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)、退休后的醫(yī)療保障直接掛鉤，這也是普通商業(yè)保險(xiǎn)所無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)保；滿意度；管理對(duì)策
中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大學(xué)生醫(yī)保現(xiàn)狀
進(jìn)入21世紀(jì)，中國正在加強(qiáng)建設(shè)覆蓋社會(huì)各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類。“新醫(yī)改”背景下，大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其目的是為全體在校大學(xué)生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障，使大學(xué)生能夠積極應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)減輕大學(xué)生因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前實(shí)踐的情況來看，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問題。
大學(xué)生群體關(guān)系著國民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，面臨著諸如風(fēng)險(xiǎn)等問題。為了更加準(zhǔn)確地了解大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，本論文通過調(diào)查問卷的方式來進(jìn)行。問卷內(nèi)容主要包括大學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查、學(xué)生使用醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)狀況調(diào)研以及大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度研究。
二、樣本與方法
（一）樣本
問卷調(diào)查面向廣州市高校學(xué)生，包括“985”或“211”重點(diǎn)高校、普通重點(diǎn)高校、普通二本高校、三本高校甚至專科院校，涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學(xué)生；被調(diào)查大學(xué)生月消費(fèi)水平合理分布在各個(gè)層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發(fā)放400份，收回395份，有效率為98.75%。
從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費(fèi)層次不同的大學(xué)生。總的來說，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。
（二）調(diào)查問卷與變量
采用自編問卷，變量內(nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學(xué)生醫(yī)保卡使用滿意度等方面。組織學(xué)生無記名方式網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的保密性和真實(shí)性。對(duì)調(diào)查結(jié)果簡歷數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保錄入結(jié)果的準(zhǔn)確有效性。采用spss進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)與多元回歸分析。
三、調(diào)查結(jié)果與分析
（一）大學(xué)生醫(yī)保的基本使用情況
從表2可以看到，問卷樣本中，大學(xué)生已購買醫(yī)保部分占73.2%，大學(xué)生中就醫(yī)時(shí)每次都使用醫(yī)保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來看，就醫(yī)時(shí)會(huì)選擇使用大學(xué)生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學(xué)生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所，占一半以上，其余占比較小。
綜合來看，大學(xué)生買醫(yī)療保險(xiǎn)的占了73.2%，而基本上不使用醫(yī)療保險(xiǎn)的卻占了25.8左右，由此可見，大學(xué)生夠買醫(yī)療保險(xiǎn)率較低，使用醫(yī)療保險(xiǎn)率更低。
（二）大學(xué)生對(duì)醫(yī)保的基本了解情況
大部分大學(xué)生處于較不了解的狀態(tài)，完全不了解的人比比較了解的同學(xué)要多。結(jié)算了解程度和報(bào)銷規(guī)定的調(diào)查中，選擇偏重不了解的仍超過一半。這三個(gè)問題反映了學(xué)生群體對(duì)醫(yī)保的了解模糊，也是導(dǎo)致購買欲望不強(qiáng)的原因之一。
總體來看大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率較高，但是續(xù)保率卻相對(duì)較低，主要原因除了大學(xué)生自身對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度低以外，還有相關(guān)體制機(jī)構(gòu)不健全因素，導(dǎo)致大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度低，所以續(xù)保率也很低。
（三）醫(yī)保滿意度調(diào)查分析
1. 統(tǒng)計(jì)描述
表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析。因變量為大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、使用便民度、結(jié)算效率。五個(gè)自變量依次為大學(xué)生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷滿意度、門診特定項(xiàng)目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)保卡使用滿意度。
2.相關(guān)性分析
結(jié)果表明，在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度和住院報(bào)銷滿意度與大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保總體滿意度有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。另外，由系數(shù)的絕對(duì)值大小可知，住院報(bào)銷滿意度對(duì)因變量大學(xué)生醫(yī)保總體滿意度影響較大。
四、管理對(duì)策與建議
（一）建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制
大學(xué)生異地就診程序復(fù)雜，且支付標(biāo)準(zhǔn)較高，因而探索建立大學(xué)生醫(yī)保參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制就尤為重要。通過分析大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地與就醫(yī)地間銜接關(guān)系，使經(jīng)辦事務(wù)管理起來更加方便、高效。方便了大學(xué)生異地就醫(yī)中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核、支付和報(bào)銷，更加方便對(duì)各地醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，保證大學(xué)生異地就醫(yī)的基本權(quán)益。
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn),對(duì)策建議,信息不對(duì)稱
一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及成因
（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵
對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)，從一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人行動(dòng)的可能性；從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標(biāo)的不一致、信息不對(duì)稱而引起的對(duì)最優(yōu)契約的執(zhí)行結(jié)果的偏離；站在保險(xiǎn)的視角將其定義為人們以不誠實(shí)或故意欺詐的行為促使保險(xiǎn)事故發(fā)生，以便從保險(xiǎn)活動(dòng)中
取得額外利益。
道德風(fēng)險(xiǎn)在各種保險(xiǎn)市場中都存在，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)自身的經(jīng)營特點(diǎn)，決定了在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上存在多個(gè)參與主體，主要包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三個(gè)方面，加之醫(yī)療
保險(xiǎn)市場本身就存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，致使醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)市場較其他保險(xiǎn)市場更為復(fù)雜得多。它使醫(yī)療費(fèi)用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求相對(duì)降低，甚至可能帶來整個(gè)社會(huì)道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤倒掛。
（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及其成因
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進(jìn)行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵(lì)醫(yī)生給患者多開藥；同時(shí)提供盡可能多的諸如醫(yī)療設(shè)備檢查等服務(wù)以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常會(huì)把任務(wù)分解到各個(gè)醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項(xiàng)目數(shù)掛鉤。
2.醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)
在醫(yī)療市場經(jīng)常可看到醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會(huì)規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對(duì)稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵(lì)和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢(shì)以及患者對(duì)自己健康的關(guān)心，利用其處方權(quán)增加藥品量和診療項(xiàng)目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查、延長參保患者的住院時(shí)間、誘導(dǎo)患者進(jìn)行盡可能
多的醫(yī)療消費(fèi)。
3.醫(yī)療服務(wù)需求方面的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)
被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)，是指患者在投保之后由于實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險(xiǎn)賠償疾病的就診或藥品、診療等費(fèi)用通過私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的影響
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的影響
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利。可是，從長遠(yuǎn)來看，并不利于患者。醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長勢(shì)必增加醫(yī)療保
險(xiǎn)的給付水平，最終增加患者的負(fù)擔(dān)。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費(fèi)醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)市場的均衡，導(dǎo)致了服務(wù)資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方
通過道德風(fēng)險(xiǎn)增進(jìn)了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的利益，并且造成的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道德風(fēng)險(xiǎn)受益者得到的利益，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度是低效率的，阻礙了社保制度
的發(fā)展。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響
1.違背了誠信原則，導(dǎo)致社會(huì)誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務(wù)，不是為了患者盡快恢復(fù)健康，而是為了自身的經(jīng)濟(jì)利益；而患者消費(fèi)過度的醫(yī)療服務(wù)，也不是僅僅為了盡快恢復(fù)健康，而是有想從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲取更多服務(wù)的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴(yán)重地破壞了醫(yī)生與患者的關(guān)系。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價(jià)虛高等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，阻礙了社會(huì)進(jìn)步。
2.加重了國家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期所收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是有限的，而道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增長，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財(cái)政來補(bǔ)貼，最終成為財(cái)政負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的赤字，就會(huì)相應(yīng)地提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，而我國醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主要是由企業(yè)和職工
來承擔(dān)的，因此，繳費(fèi)水平的提高將加重企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策建議
（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)
1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應(yīng)，大力發(fā)揮電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，提高參保人員的法律意識(shí)。使參保人員明白套取醫(yī)保基金不僅僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴(yán)懲。
2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機(jī)制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)是必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象提供合理而且有效的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)那些違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本義務(wù)的不規(guī)范、有不良記錄以及服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽(yù)等級(jí)；并且提高對(duì)其的檢查概率和擴(kuò)大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務(wù)的資格。
（二）從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)
1.國家或政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后，很多費(fèi)用都得到了控制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收不抵支的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時(shí)可以給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的補(bǔ)償，以平衡其收支。
2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)的嚴(yán)密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴(yán)密細(xì)致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的認(rèn)定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大
治等現(xiàn)象的發(fā)生。
3.探索醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自己開設(shè)醫(yī)院，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)也將會(huì)有更大的動(dòng)力去做好疾病的檢查和預(yù)防保健服務(wù)，同時(shí)，自己設(shè)立的醫(yī)院自負(fù)盈虧，自身不得不加強(qiáng)管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費(fèi)用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為
（三）從醫(yī)療服務(wù)供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)
1.實(shí)行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟(jì)來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營，將會(huì)減少醫(yī)院
的道德風(fēng)險(xiǎn)。可以實(shí)行醫(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。
2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強(qiáng)信息披露制度。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行選擇的基礎(chǔ)，通過利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。
3.建立動(dòng)態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值直接掛鉤是導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來決定，也不能實(shí)行固定工資。可以考慮建立一個(gè)由級(jí)別薪酬和可變薪酬組成的動(dòng)態(tài)薪酬系統(tǒng)。
（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)
1.按比例共付保險(xiǎn)制。即醫(yī)療費(fèi)用由患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，增強(qiáng)患者自覺降低費(fèi)用的意識(shí)，個(gè)人承擔(dān)的比例越高，則道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)
濟(jì)差異而變化，對(duì)于濟(jì)條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當(dāng)降低。
2.實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率制。應(yīng)該針對(duì)不同的人采取不同的費(fèi)率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對(duì)于一定時(shí)間內(nèi)無理賠記錄的人，費(fèi)率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使
患者加強(qiáng)身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。
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論文關(guān)鍵詞：包容性增長，城鄉(xiāng)社會(huì)保障，養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)
一、包容性增長和社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)銜接的關(guān)系
在人民網(wǎng)2011年你最關(guān)注的十大問題調(diào)查中，“社會(huì)保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會(huì)調(diào)查，2010年的兩會(huì)調(diào)查中，社會(huì)保障中的養(yǎng)老保險(xiǎn)以104887票排在首位；2009年的兩會(huì)調(diào)查，社會(huì)保險(xiǎn)位居第八位；2008年社保養(yǎng)老也進(jìn)入兩會(huì)調(diào)查前十。從歷年調(diào)查來看，關(guān)系國計(jì)民生的社會(huì)保障問題越來越受到人們的關(guān)注。社會(huì)保障是社會(huì)穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“減震器”，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要摘要標(biāo)志和前提，而城鄉(xiāng)居民的最大的權(quán)利失衡莫過于社會(huì)保障。
包容性增長是基于經(jīng)濟(jì)不均衡增長和人們不能共享經(jīng)濟(jì)快速增長成果這一現(xiàn)實(shí)問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關(guān)注經(jīng)濟(jì)快速增長的同時(shí)，也要關(guān)注政治建設(shè)、文化建設(shè)和生態(tài)文明建設(shè)，更加關(guān)注社會(huì)建設(shè)和民生問題。包容性增長是一種機(jī)會(huì)均等、普惠共享的增長，強(qiáng)調(diào)人們都平等地享有發(fā)展和分享經(jīng)濟(jì)增長成果的權(quán)利，而不是被排除在經(jīng)濟(jì)增長進(jìn)程之外；是一種科學(xué)和諧、可持續(xù)的增長，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，保障弱勢(shì)群體，實(shí)現(xiàn)教育公平、充分就業(yè)、合理分配和勞動(dòng)關(guān)系的和諧；是一種全面發(fā)展、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的增長，強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。實(shí)現(xiàn)包容性增長是社會(huì)保障發(fā)展的保障和基礎(chǔ)，而大力推動(dòng)社會(huì)保障的發(fā)展作為實(shí)現(xiàn)包容性增長的一種手段，也會(huì)為包容性增長提供社會(huì)基礎(chǔ)；兩者相輔相成，互為基礎(chǔ)，相互促進(jìn)。
二、包容性增長模式下我國社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)銜接問題分析
我國城鎮(zhèn)已經(jīng)建立了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的相對(duì)較完善的社會(huì)保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施也對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社保基金的供給嚴(yán)重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城鄉(xiāng)社會(huì)保障差異仍然較為突出，嚴(yán)重不平衡。
1.農(nóng)村社會(huì)保障范圍有了進(jìn)一步擴(kuò)大，但總體保障水平仍然較低
實(shí)現(xiàn)包容性增長，要求社會(huì)保障的發(fā)展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關(guān)系。包容性增長強(qiáng)調(diào)所有人都能夠機(jī)會(huì)均等、公平合理地享有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，在此模式下，社會(huì)保障應(yīng)該將所有人群納入其保障范圍，同時(shí)，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發(fā)展的需要，又要與一定時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。據(jù)《中華人民共和國2010年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2010年底，全國列入國家新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)參保人數(shù)10277萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%，合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計(jì)受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數(shù)看，都有了進(jìn)一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)需求水平相對(duì)較低，但是如果考慮到城市化、社會(huì)發(fā)展、生活水平提高、物價(jià)上漲等多種因素經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進(jìn)入老年期時(shí)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，現(xiàn)在交納的數(shù)額很少的養(yǎng)老保險(xiǎn)金，就會(huì)出現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)養(yǎng)不了老，保不了險(xiǎn)的情況。因此，與城市相比，農(nóng)村的社會(huì)保障需求仍然尤為突出。
2.農(nóng)村傳統(tǒng)保障功能及手段已失去基礎(chǔ)，但社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)落后
隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度及相關(guān)基本社會(huì)條件的變化，農(nóng)村傳統(tǒng)的保障功能及保障手段都已經(jīng)在進(jìn)一步弱化。農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)基本上名存實(shí)亡，集體在社會(huì)保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農(nóng)民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會(huì)保障功能正在加速弱化；最后，由于計(jì)劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養(yǎng)能力卻幾乎達(dá)到極限的同時(shí)，農(nóng)村低水平的養(yǎng)老保險(xiǎn)并不能滿足需要，在此背景下，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展也至關(guān)重要。截至2010年底，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)3.1萬個(gè)，床位213.9萬張，收養(yǎng)各類人員170.4萬人。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)每千人擁有的床位數(shù)在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)不過23.5張。保守估計(jì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位缺口數(shù)量在300萬以上。
3.城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度多元分割，農(nóng)村社保發(fā)展地區(qū)差異顯著
實(shí)現(xiàn)包容性增長，要求社會(huì)保障在項(xiàng)目和制度的協(xié)調(diào)與整合方面取得突破。當(dāng)前，社會(huì)保障制度分散化、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，各個(gè)保障項(xiàng)目孤立開來，獨(dú)立運(yùn)行，每個(gè)項(xiàng)目的多種制度也是如此，不同地區(qū)更是如此，這就無法從制度層面保證社會(huì)保障的公平性和效率性，因而更難從社會(huì)保障制度的執(zhí)行和實(shí)踐層面保證社會(huì)保障的公平性和效率性。這種現(xiàn)象固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，既不利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)人口流動(dòng)和社會(huì)融合，又不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運(yùn)行的效率。
4.保險(xiǎn)費(fèi)征繳困難，基金保值增值壓力大
對(duì)于進(jìn)城的農(nóng)民工而言，企業(yè)應(yīng)承擔(dān)一定的保險(xiǎn)費(fèi)，但由于部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，國有企業(yè)、縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業(yè)對(duì)參保認(rèn)識(shí)不到位，參保面不廣，加之社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏有力的征繳手段，企業(yè)欠繳、少繳或拒繳的情況時(shí)有發(fā)生，收繳難度很大，甚至當(dāng)年收支平衡發(fā)生困難，支付能力逐年下降。另外對(duì)于農(nóng)村的貧困人口而言，其參加社會(huì)保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農(nóng)村困難群眾受國家財(cái)政資助才參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，將很難達(dá)到應(yīng)有的保障水平。過去一段時(shí)間物價(jià)的持續(xù)漲幅，在一定程度上給廣大勞動(dòng)者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務(wù)。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲(chǔ)蓄收益或購買國債收益已經(jīng)微乎其微，相對(duì)于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養(yǎng)老保險(xiǎn)基金能否保值增值決定著能否適應(yīng)未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會(huì)性的老齡化趨勢(shì)。
5.社會(huì)保障統(tǒng)籌層次較低，抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱
實(shí)現(xiàn)包容性增長，要求社會(huì)保障將提高統(tǒng)籌層次與實(shí)現(xiàn)制度間、地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)相結(jié)合。目前社保制度在基金分割上主要表現(xiàn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡秶邢蓿煌貐^(qū)差異顯著，很難實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)間社保基金的調(diào)劑和關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著城鎮(zhèn)化的加快和就業(yè)方式的多樣化，人口流動(dòng)頻繁，而各個(gè)制度間和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度還沒有完全建立起來，嚴(yán)重阻礙人才的流動(dòng)，損害人們的既得社會(huì)保障權(quán)益，影響人們參與社會(huì)保障的積極性。
三、包容性增長模式下積極推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障銜接的途徑
1.建立多層次的社會(huì)保障體系，逐步提高保障水平
完善的社會(huì)保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則，建立參保繳費(fèi)與待遇掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)人們參保繳費(fèi)；其次要改變目前主要依靠基本保險(xiǎn)、保障形式單一的局面，推進(jìn)企業(yè)年金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，建立多層次的保障體系。如，在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，企業(yè)年金曾被認(rèn)為是養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的第二支柱，但其發(fā)展一直較緩慢。根據(jù)社科院拉美研究所所長鄭秉文的調(diào)研數(shù)據(jù)，在目前的政策制度下，我國企業(yè)參與年金計(jì)劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實(shí)力的國有大中型企業(yè)，大部分中小企業(yè)無法加入進(jìn)來。而與此形成鮮明對(duì)比的是，在美國私人部門中，企業(yè)年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺(tái)的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規(guī)劃中，均不同程度提及“要支持和促進(jìn)企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展，提高企業(yè)職工參保率”。 《企業(yè)年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實(shí)施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》也將正式施行，我國應(yīng)及時(shí)制定配套的稅收優(yōu)惠政策，大力發(fā)展企業(yè)年金經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，滿足人們第二層次的養(yǎng)老保障需求。
2.完善社保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮社保功能
過去一段時(shí)間物價(jià)的持續(xù)上漲，在一定程度上給廣大勞動(dòng)者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應(yīng)盡快建立社會(huì)救助和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)上漲掛鉤的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步提高基本養(yǎng)老金、失業(yè)保險(xiǎn)金和最低工資標(biāo)準(zhǔn)。即改變社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的相對(duì)固定周期，形成一種及時(shí)反應(yīng)并調(diào)整的長效機(jī)制，適時(shí)調(diào)整和提高保障水平，在物價(jià)過快上漲時(shí)最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區(qū)生活水平和消費(fèi)水平不同，因此，具體政策各地要以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)用或居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)月度漲幅作為基本依據(jù)，在適宜時(shí)機(jī)開始實(shí)行，該機(jī)制實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)社會(huì)救助和保障標(biāo)準(zhǔn)提高幅度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、居民收入增長水平基本同步的目標(biāo)。
3.創(chuàng)新社保基金管理方式，提高管理效率
社會(huì)保障是政府主導(dǎo)建立的一項(xiàng)管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業(yè)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運(yùn)營服務(wù)水平，同時(shí)通過專業(yè)化的資金管理運(yùn)作服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社保基金的保值增值。大型保險(xiǎn)企業(yè)擁有專門的資產(chǎn)管理公司，在參與、協(xié)助社保基金管理和運(yùn)作方面可以發(fā)揮重要作用。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項(xiàng)目”由政府引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)，據(jù)悉人保健康保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合基金醫(yī)療合作方面首創(chuàng)“湛江模式”，以風(fēng)險(xiǎn)保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以共保聯(lián)辦的模式與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區(qū)推廣應(yīng)用，其他地區(qū)可以在借鑒已有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索適宜的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)保管理的發(fā)展模式，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。
4.完善社保基金投資制度，實(shí)現(xiàn)保值和增值
截至2010年底，社保基金會(huì)管理的基金總規(guī)模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，到2011年年底，社保基金可能接近1萬億元左右水平，到2015年有望達(dá)到1.5萬億元。2009年全國社保基金投資收益率達(dá)到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營還存在很多問題，如投資渠道相對(duì)單一、基金運(yùn)營效率低、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養(yǎng)老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金外，社會(huì)保險(xiǎn)基金所包括的其他基金——醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，僅用了七個(gè)條款對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營及監(jiān)管作了原則性規(guī)定。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營，并沒有做出具體的、可操作的規(guī)定，因此，需要對(duì)基金的投資運(yùn)營模式進(jìn)行改革，通過法律規(guī)定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任。同時(shí)應(yīng)放寬社保基金的投資渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)資金的贏利性。
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Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.
關(guān)鍵詞：突發(fā)性 專項(xiàng)基金 突發(fā)性流行病保障計(jì)劃
Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic
基金項(xiàng)目：本論文系大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目國家級(jí)項(xiàng)目的研究成果，項(xiàng)目編號(hào)NMOE200912016
作者簡介：農(nóng)婧 李樂；所在學(xué)校：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)；所在學(xué)院：保險(xiǎn)學(xué)院；專業(yè)年級(jí)：保險(xiǎn)專業(yè)07級(jí)本科生；勞動(dòng)與社會(huì)保障 07級(jí)本科生
一、選題背景
近十年來，我國遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，嚴(yán)重地威脅著人們的生命安全，并在社會(huì)上造成一定的恐慌，加劇了社會(huì)的不穩(wěn)定性。每一次突發(fā)性流行病爆發(fā)，治療與防控以及社會(huì)的不穩(wěn)定性加劇，都給國家和人民帶來較大的財(cái)產(chǎn)損失。
突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)需要龐大的資金支持，我國目前常用的辦法是臨時(shí)從財(cái)政“預(yù)備費(fèi)”中撥款，建立專項(xiàng)基金。財(cái)政“預(yù)備費(fèi)” 根據(jù)財(cái)政預(yù)算的比例進(jìn)行調(diào)整，是一種浮動(dòng)性的儲(chǔ)備資金，存在很大的不穩(wěn)定因素。當(dāng)疫情突然爆發(fā)時(shí)，才臨時(shí)撥款建立專項(xiàng)基金，如果疫情面大，財(cái)政支出將承擔(dān)一定壓力。根據(jù)財(cái)政部的《關(guān)于2009年中央本級(jí)支出決算的說明》表明，一般公共服務(wù)決算和武裝警察決算都超過了決算，增加了170億以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。
對(duì)于這類突發(fā)性流行病的治療，常常需要成千上萬的治療費(fèi)，重癥患者甚至上百萬才能治愈。同時(shí)由于保險(xiǎn)的缺失，人們雖然有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，但無良好的保險(xiǎn)體系進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，直接導(dǎo)致這樣龐大的治療費(fèi)，普通百姓很難承擔(dān)。甲流期間，由于治療費(fèi)用過高，到了醫(yī)院卻不治療就離開的患者不在少數(shù)，這對(duì)疾病的防控有很大影響，也對(duì)社會(huì)造成了一定的危害。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2007年世界衛(wèi)生報(bào)告――構(gòu)建安全未來：21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生安全》顯示，自20世紀(jì)70年代開始，新出現(xiàn)的傳染病即以空前地、每年新增一種或多種的速度被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)今約有40種疾病在一代人以前是不為人所知的。該組織還發(fā)出警告說，在未來的十年中，極有可能出現(xiàn)類似艾滋病、“非典”或是埃博拉這樣的新型致命傳染病，并提醒人們注意流感的爆發(fā)，H1N1在07年代報(bào)告中已經(jīng)被提及。
綜上所述，我國急需建立一個(gè)應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的爆發(fā)導(dǎo)致的損失的補(bǔ)償機(jī)制，一種長效運(yùn)作的積累式的專項(xiàng)基金以應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的爆發(fā)是最佳選擇，由此我們提出了突發(fā)性流行病保障體系的探討。
二、文獻(xiàn)回顧
目前國際上應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病大都采用以衛(wèi)生部為領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)防疫機(jī)構(gòu)和地方政府及衛(wèi)生部門為支撐的公共衛(wèi)生管理體系。如美國以衛(wèi)生與人類服務(wù)部為最高主管部門，下設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急辦公室和疾病預(yù)防控制中心，同時(shí)各州指定高級(jí)衛(wèi)生官員為應(yīng)對(duì)緊急項(xiàng)目執(zhí)行主任，并成立突發(fā)事件委員會(huì)；日本的最高主管部門為厚生勞動(dòng)省，健康局下設(shè)國立傳染病研究所，地方由各督道府縣政府和衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。
我國的公共衛(wèi)生管理體系與國際上其他國家體系類似，以衛(wèi)生部為最高機(jī)構(gòu)，地方設(shè)立衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心，并沒有明確的突發(fā)性流行病保障體系。但是，我國部分學(xué)者在應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病方面從政府角色、國家財(cái)政角度提出觀點(diǎn)，如陳共在《財(cái)政學(xué)》一書中從國家財(cái)政角度指出，我國衛(wèi)生費(fèi)用的投入已達(dá)到相當(dāng)規(guī)模，但在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中仍存在問題和矛盾，主要表現(xiàn)在政府投入不足，干預(yù)不力，市場化過度，導(dǎo)致效率和公平失衡，作者以SARS危機(jī)為例，提出加大政府投入，健全和完善衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制，是當(dāng)前的一項(xiàng)刻不容緩的任務(wù)。蘇明、劉彥博在《我國加強(qiáng)突發(fā)公共事件應(yīng)急管理的財(cái)政保障機(jī)制研究》中以SARS和禽流感為啟示，提出應(yīng)急管理屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，通過市場方式解決的道路行不通，而作為宏觀調(diào)控的重要工具，財(cái)政部門對(duì)應(yīng)急管理是責(zé)無旁貸的，公共管理部門需要自覺承擔(dān)這一職能。
三、突發(fā)性流行病的界定
對(duì)于突發(fā)性流行病的界定，直接關(guān)系著保障體系的保障方范圍與保障對(duì)象。
根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和WHO《國際衛(wèi)生條例》（2005）中關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的定義，以及中科院對(duì)新發(fā)和突發(fā)傳染病的研究，給出突發(fā)性流行病的相關(guān)定義。
突發(fā)性流行病是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大流行病疫情，尤其指突然出現(xiàn)的，或是新發(fā)的傳染病爆發(fā)，其播散或構(gòu)成嚴(yán)重和直接危險(xiǎn)事件的可能性大增的流行病。其中突發(fā)性傳染病是指突然出現(xiàn)的傳染病爆發(fā)。新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)）的病原體，或經(jīng)過變異而具有新的生物學(xué)特性的已知病原體所引起的人和動(dòng)物傳染性疾病， 并與人類已知傳染病的癥狀、治療結(jié)果明顯不同，且病情嚴(yán)重，其蔓延會(huì)對(duì)人類生命及健康產(chǎn)生重大影響的疾病。
四、突發(fā)性流行病保障體系的建立
在我國建立行之有效的突發(fā)性流行病保障體系有著明顯的客觀需求。未來突發(fā)性流行病爆發(fā)的可能性依然存在，雖然我國政府已經(jīng)在應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病方面積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，能夠及時(shí)建立專項(xiàng)基金用于防控等方面的支出，但由于防控費(fèi)用的多少是不確定的，即便有相當(dāng)比例的預(yù)備費(fèi)，因新疫情爆發(fā)而突然臨時(shí)撥付的專項(xiàng)基金，產(chǎn)生不穩(wěn)定性，對(duì)無論是國家還是地方的財(cái)政帶來一定的壓力。能夠有一個(gè)日常性的備用資金，會(huì)為應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病給予較穩(wěn)定的資金支持。另一方面，突發(fā)性流行病的爆發(fā)，多數(shù)有新發(fā)的傳染病引起，而這些沒有明確治療方案的病種，在治療方面常常費(fèi)用較高。從目前大家對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知度來看，商業(yè)保險(xiǎn)的投保率僅在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)較高，多數(shù)人還是對(duì)醫(yī)保或者新農(nóng)合的依賴性較大，而新病種的治療由于采用新的藥品或治療方法難以進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷，一旦感染，突然性的高治療費(fèi)用這會(huì)給普通百姓帶來不小的經(jīng)濟(jì)壓力。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普及度較低的情況下，若能有一種較好的保障計(jì)劃提供給民眾，能夠較有效的解決這樣的經(jīng)濟(jì)壓力。
（一）突發(fā)性流行病保障體系的作用
突發(fā)性流行病保障體系的建立的核心是建立一個(gè)能夠長期穩(wěn)定提供治療資金以及相關(guān)運(yùn)作費(fèi)用的突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金。該專項(xiàng)基金由國家、企業(yè)、社團(tuán)、個(gè)人等共同參與基金的積累，并為社會(huì)提供監(jiān)測(cè)、預(yù)防控制、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)等所需的資金，使突發(fā)性流行病保障體系成為一個(gè)惠及全民的醫(yī)療保障制度。
（二）突發(fā)性流行病保障體系
1．建立我國突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金
隨著人口的流動(dòng)性增強(qiáng)，突發(fā)性流行病傳播的可能性也會(huì)相應(yīng)提高。為應(yīng)對(duì)這些突發(fā)性流行病，國家可建立一個(gè)專項(xiàng)基金，用于積累應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的資金，緩解財(cái)政壓力；同時(shí)用于在突發(fā)性流行病爆發(fā)初期，還未被納入正常的醫(yī)保體系報(bào)銷時(shí)，給患者提供費(fèi)用幫助。
專項(xiàng)基金的積累，主要由兩部分組成，一是國家每年從財(cái)政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例；二是每年從我國社會(huì)保障體系中的醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金里提取一定比例，這兩部分共同形成在醫(yī)保體系中的一個(gè)單獨(dú)的突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金。
由于突發(fā)性流行病并非每年都會(huì)爆發(fā)，而每年的財(cái)政預(yù)算都會(huì)有一定的預(yù)備費(fèi)，并不都會(huì)使用，若是能夠每年從財(cái)政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例，這樣長效性的積累，可以形成較大的基金基數(shù)，避免防控流行病在突發(fā)年份對(duì)財(cái)政的沖擊。流行病的傳播以及感染幾乎不受城鄉(xiāng)限制，并且醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金每年有一定的結(jié)余，同時(shí)從兩個(gè)基金中提取一定比例參與專項(xiàng)基金的積累是可行的，并能在流行病爆發(fā)時(shí)給予人們醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，得到適時(shí)的醫(yī)療保障。
與此同時(shí)，當(dāng)突發(fā)年費(fèi)產(chǎn)生的治療費(fèi)用較大，甚至將專項(xiàng)基金消耗完畢時(shí)，國家財(cái)政再進(jìn)行兜底。這樣的兜底行為由于在專項(xiàng)基金消耗過程中是可以進(jìn)行有準(zhǔn)備的調(diào)用的，故不會(huì)對(duì)財(cái)政帶來很大的影響，避免了短期突發(fā)的抽調(diào)資金引起財(cái)政的波動(dòng)。
2．突發(fā)性流行病保障計(jì)劃
突發(fā)性流行病爆發(fā)常常由于新發(fā)疾病引起，醫(yī)保體系常常無法給予人們適時(shí)的保障。同時(shí)在較高的治療費(fèi)面前，商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種也無法彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人全部的損失，人們無法得到實(shí)足的保障。因此，形成一個(gè)普及面廣的突發(fā)性流行病保障計(jì)劃來彌補(bǔ)流行病帶來的損失顯得尤為重要。
突發(fā)性流行病保障計(jì)劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，一是由于百姓對(duì)醫(yī)保體系的依賴程度較高，疾病的治療費(fèi)用第一時(shí)間想到通過醫(yī)保體系來進(jìn)行報(bào)銷，二由于商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)人們接受程度普遍較低，即便采取政策性保險(xiǎn)，也很難使得保障計(jì)劃得到廣泛的普及。只有當(dāng)突發(fā)性流行病保障計(jì)劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，并且在醫(yī)保體系中建立專項(xiàng)基金，才能使盡可能多的人得到保障。
當(dāng)突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)，無論排除疑似病例，還是輕癥重癥，所有的治療費(fèi)用都可以從突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金中得到補(bǔ)償。補(bǔ)償方式可以是在醫(yī)院免費(fèi)治療，專項(xiàng)基金同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)賬。這樣的保障計(jì)劃可以防止流行病爆發(fā)時(shí)，由于治療費(fèi)過高導(dǎo)致被感染者因病返貧，或是將一些收入水平低的被感染者拒之門外，不愿意治療。流行病爆發(fā)，被感染者都能夠得到很好的治療，就不會(huì)引起民眾的恐慌，利于社會(huì)的穩(wěn)定。
在正常年份下，即無突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)，專項(xiàng)基金可以進(jìn)行投資，通過資金運(yùn)用時(shí)專項(xiàng)基金保值增值。
五、總結(jié)
綜上所述，我國雖然對(duì)突發(fā)性流行病的防控積累了經(jīng)驗(yàn)，但仍沒建立起完整明確的突發(fā)性流行病保障體系。未來在應(yīng)對(duì)類似的流行病爆發(fā)時(shí)，作為國家宏觀調(diào)控的主體，政府及財(cái)政成為應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的最終承擔(dān)者，具有不穩(wěn)定性。建立我國突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金、確立一個(gè)突發(fā)性流行病保障計(jì)劃，同時(shí)對(duì)專項(xiàng)基金進(jìn)行資金運(yùn)用管理，形成中國特色應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病保障體系成為完善我國公共衛(wèi)生管理體系、有效防治突發(fā)性流行病的必然選擇。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；問題；對(duì)策
在我國醫(yī)保改革的過程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設(shè)施之后、患者自費(fèi)率高等問題，無法滿足國家對(duì)于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的改革方案，樹立正確觀念，引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)配套設(shè)施，降低患者的自費(fèi)率，提高醫(yī)保服務(wù)水平，使其向著更好的方向發(fā)展。
一、醫(yī)保改革問題分析
湘潭市在醫(yī)保改革的過程中，由于改革工作存在問題，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地_診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉(zhuǎn)入背景某三家醫(yī)院治療，以供報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用20萬元，在司法機(jī)關(guān)調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，有報(bào)銷發(fā)票的號(hào)碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當(dāng)?shù)卦卺t(yī)保改革的過程中，存在較為嚴(yán)重的問題，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：
第一，缺乏正確的觀念。在我國醫(yī)保改革的過程中，人們還沒有樹立正確的工作觀念，主要因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)工作中，都是實(shí)行工費(fèi)醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良的風(fēng)氣，在進(jìn)入醫(yī)保改革時(shí)代之后，出現(xiàn)矛盾問題，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。
第二，缺乏先進(jìn)的衛(wèi)生配套方案。在我國對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革的過程中，已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的情況下，還沒有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。在國家財(cái)政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會(huì)過于重視收費(fèi)，在大處方與亂檢查的過程中，降低了醫(yī)院的服務(wù)水平，導(dǎo)致其工作成效降低，甚至?xí)獒t(yī)院帶來較大程度的影響[1]。
第三，超定額問題。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們?cè)诟忻暗燃膊≈胁粫?huì)輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項(xiàng)目增多的過程中，出現(xiàn)一些難以解決的問題，例如：在醫(yī)院呼吸內(nèi)科中，較多患者會(huì)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的檢查，這就導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超定額的情況逐漸嚴(yán)重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬元左右，嚴(yán)重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)档歪t(yī)療工作人員的工作積極性[2]。
第四，患者自費(fèi)率較高。在我國醫(yī)保改革的過程中，患者自費(fèi)率高出38%左右，主要因?yàn)樵卺t(yī)保中心中，會(huì)將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，而醫(yī)院在實(shí)際工作中，為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，職能采取患者自費(fèi)的方式解決問題。例如：同時(shí)，在疑難雜癥診治的過程中，一些醫(yī)療設(shè)施的使用費(fèi)用在醫(yī)保的范圍之外，在手術(shù)治療的過程中，會(huì)涉及較多醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，導(dǎo)致患者的資費(fèi)率逐漸提高[3]。
第五，醫(yī)療糾紛逐漸增多。在我國醫(yī)保改革期間，各類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用難以控制，在醫(yī)保籌資的過程中，醫(yī)院會(huì)嚴(yán)格控制相關(guān)費(fèi)用，保險(xiǎn)方面投資費(fèi)用逐漸增多，在費(fèi)用投入的情況下，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)要求也會(huì)逐漸提高，這就導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質(zhì)量，在技術(shù)與費(fèi)用受到限制的情況下，經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導(dǎo)致其工作成效逐漸降低[4]。
二、醫(yī)保改革的對(duì)策與建議
在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的管理方案，樹立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的改革目的。
（一）樹立正確的工作觀念
在醫(yī)保改革期間，需要樹立正確觀念，增強(qiáng)自身服務(wù)意識(shí)，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調(diào)的情況下，需要建設(shè)專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，由副院長等專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調(diào)與審核工作中，對(duì)于每一項(xiàng)檢查與處方而言，都需要認(rèn)真核對(duì)。各個(gè)機(jī)構(gòu)管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個(gè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質(zhì)量。醫(yī)院需要全面協(xié)調(diào)參加醫(yī)保患者與醫(yī)院之間的關(guān)系，滿足患者的實(shí)際需求，在達(dá)成意見的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實(shí)際工作中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實(shí)際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。
（二）打造專門的品牌
醫(yī)院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，以此增強(qiáng)其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場需求作為導(dǎo)向，設(shè)置ICU機(jī)構(gòu)、腫瘤科室、產(chǎn)科科室等，根據(jù)時(shí)代的發(fā)展特點(diǎn)，分析各方面的特點(diǎn)與需求，對(duì)其進(jìn)行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時(shí)，醫(yī)院需要建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍，培養(yǎng)高質(zhì)量人才，可以建設(shè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育基地，在培訓(xùn)的過程中，需要對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與醫(yī)療服務(wù)技能的培訓(xùn)，使其可以在實(shí)際工作中，提高自身工作質(zhì)量。醫(yī)院需要為工作人員樹立正確觀念，培養(yǎng)其責(zé)任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質(zhì)，積極引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)的機(jī)械設(shè)施與醫(yī)療儀器，學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費(fèi)用[6]。
（三）營造良好的醫(yī)療環(huán)境
醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設(shè)良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實(shí)際需求與經(jīng)濟(jì)水平，為其設(shè)置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時(shí)，還要制定完善的激勵(lì)制度，利用激勵(lì)方式對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行管理，將各個(gè)科室分為幾個(gè)責(zé)任區(qū)域，要求工作人員對(duì)其進(jìn)行建設(shè)，在某個(gè)科室環(huán)境建設(shè)治療較高的情況下，可以對(duì)其負(fù)責(zé)人進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫(yī)院醫(yī)改環(huán)境改革期間，需要樹立人性化的管控觀念，根據(jù)患者的醫(yī)療特點(diǎn)與需求等，為其設(shè)計(jì)多元化的環(huán)境選擇模式，使其在選擇就診環(huán)境的情況下，滿足對(duì)于醫(yī)療環(huán)境的需求。
（四）規(guī)范醫(yī)療行為
在我國醫(yī)保改革的過程中，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務(wù)局限性，將生活健康指導(dǎo)、健康教育等設(shè)置為服務(wù)項(xiàng)目，為患者提供透明費(fèi)用管理的服務(wù)，在一定程度上，可以提升其工作質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院需要促進(jìn)職工與患者之間的交流與溝通，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對(duì)于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項(xiàng)消費(fèi)的實(shí)際情況，以此提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的管理目的。
（五）醫(yī)保改革工作建議
在未來發(fā)展中，醫(yī)院需要針對(duì)醫(yī)保改革工作要求與特點(diǎn)，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個(gè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，逐漸提升其工作質(zhì)量，減少其中存在的問題，達(dá)到預(yù)期的醫(yī)保改革工作目的。
第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關(guān)工作，在相互協(xié)調(diào)與溝通的情況下，促進(jìn)政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問題。
第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓(xùn)工作力度，提高工作人員專業(yè)素質(zhì)與思想素養(yǎng)，在建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍的情況下，逐漸增強(qiáng)其工作成效。
第三，建議政府機(jī)構(gòu)可以成立關(guān)于醫(yī)保改革工作的委員會(huì)，對(duì)各方面的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)分歧的時(shí)候，需要利用先進(jìn)的處理方式開展相關(guān)工作，優(yōu)化其工作體系。
第四，在實(shí)際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預(yù)算與彈性結(jié)算的過程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其發(fā)展需求。
三、結(jié)語
在醫(yī)保改革的過程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個(gè)機(jī)構(gòu)的工作行為，滿足患者的實(shí)際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。
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分級(jí)診療制度被認(rèn)為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措[1]。伴隨著我國城市公立醫(yī)院改革的深人推進(jìn)，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，城市流動(dòng)人口的增加以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“社區(qū)”）首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級(jí)診療措施的推開，社區(qū)已經(jīng)成為我國分級(jí)診療制度的重要陣地。同時(shí)，社區(qū)具有靠近城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的距離優(yōu)勢(shì)和外部環(huán)境優(yōu)勢(shì)，首先在城市醫(yī)院和社區(qū)實(shí)行分級(jí)診療制度更具有可行性。因此，探討分級(jí)診療制度下社區(qū)環(huán)節(jié)的困境和對(duì)策，對(duì)我國實(shí)行分級(jí)診療制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1.社區(qū)環(huán)節(jié)的困境
l.1供方困境
1.1.1社區(qū)硬件條件資料顯示:我國2014年末社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）數(shù)量達(dá)到34238個(gè)，相比2013年只增加了273個(gè)，年增長率(0.8%)遠(yuǎn)小于三級(jí)醫(yī)院(9.3%);全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)660.1萬張，醫(yī)院496.1萬張（75.2%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）19.6萬張（3.0%)。設(shè)備設(shè)施的配備方面，2013年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備數(shù)為4172173臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為144236臺(tái)(3.5%)。
1.1.2診療負(fù)荷2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為16.1人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為14.4人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為9.5人次，而醫(yī)院的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為7.5人次⑴，社區(qū)醫(yī)師診療負(fù)荷是醫(yī)院醫(yī)師診療負(fù)荷的2倍左右。而我國分級(jí)診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量的顯著提高，因此社區(qū)醫(yī)師門診工作負(fù)荷將會(huì)繼續(xù)加劇。
1.1.3社區(qū)衛(wèi)生人員我國城鄉(xiāng)每萬名居民需要配備2~3名全科醫(yī)師，因此我國13億多人口則至少需要26萬名全科醫(yī)師數(shù)據(jù)顯示2013年我國全科醫(yī)師總數(shù)為145511人，我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.07人，缺口數(shù)量很大。在我國培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)師至少需要8年時(shí)間，意味著全科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象在短時(shí)間內(nèi)無法得到改善[5]。就人員質(zhì)量而言，社區(qū)醫(yī)師的學(xué)歷和職稱都偏低。2013年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成以大學(xué)本科以下為主(76.7%),其中大專占41.6%，中專占31.1%;2010年中級(jí)及以上職稱的比例為29.4%,2013年中級(jí)及以上職稱的比例為27.5%。人員質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，可能存在人才流失或人才引進(jìn)困難等問題。
1.1.4社區(qū)床位利用2014年，全國醫(yī)院病床使用率為88.0%,社區(qū)病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%),相當(dāng)于社區(qū)每10張床位就有4.5張閑置。
1.2政策困境
1.2.1基本藥物制度基本藥物制度實(shí)施后，要求政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并且實(shí)行零差率銷售，醫(yī)保報(bào)銷比例增加，有利于吸引患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但基本藥物種類有限、不能滿足基層用藥需求，財(cái)政補(bǔ)償不到位等都影響了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能發(fā)揮,不利于社區(qū)首診制度的實(shí)施。
1.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)拉大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用、起付線及報(bào)銷比例的差距，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)杠桿作用是國際上流行的約束雙向轉(zhuǎn)診行為、促進(jìn)社區(qū)首診的方式。而我國在引導(dǎo)患者分流過程中沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)有較大影響，而現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷比例在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別甚微，不足以改變患者的就醫(yī)行為。大醫(yī)院和社區(qū)的報(bào)銷比例差距過大又會(huì)有損醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。該如何確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用和報(bào)銷差距在我國仍存在爭議。
1.2.3全國性政策我國衛(wèi)生資源配置存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)差距，尤其是缺乏高水平的基層全科醫(yī)師,很難像英國、德國那樣出臺(tái)全國性的政策去強(qiáng)制推行社區(qū)醫(yī)師或家庭醫(yī)師首診制正因?yàn)槿狈攲釉O(shè)計(jì)的指導(dǎo)框架，各地在試點(diǎn)分級(jí)診療的過程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續(xù)性以及系統(tǒng)性。
1.2.4人才政策社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養(yǎng)老、醫(yī)療、績效、待遇以及職稱等一系列問題的政策解決辦法依然在摸索中，導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高、新的人才引人困難、現(xiàn)有人才部分流失等現(xiàn)象。
1.3聯(lián)動(dòng)困境
1.3.1轉(zhuǎn)診一是我國轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)模糊。科學(xué)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是社區(qū)和醫(yī)院之間上下聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵，如英國明確制定了各類疾病的轉(zhuǎn)診指南，為全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診治療患者提供依據(jù)。當(dāng)前我國僅制定了高血壓、糖尿病等少數(shù)疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，更全面的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)仍在探索過程中。二是雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可度不高。除了患者持懷疑態(tài)度外，很多大型三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者并不認(rèn)可或知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師也表現(xiàn)出互相不信任。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)競爭，存在大醫(yī)院不愿意放、社區(qū)醫(yī)院不輕易轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。
1.3.2醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療聯(lián)合體也稱“醫(yī)聯(lián)體”，目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式，究竟采用何種運(yùn)行方式仍存在爭議。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上是條塊結(jié)合的，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的外在阻力較大，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的效果不明顯，同時(shí)還存在配套政策支撐不具協(xié)同性、群眾對(duì)于醫(yī)聯(lián)體缺乏理解和認(rèn)同、區(qū)域衛(wèi)生信息化不完善等問題。其次，醫(yī)聯(lián)體的開展會(huì)使部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位模糊，在實(shí)質(zhì)上成為了大醫(yī)院的門診部，沒有很好承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能。
1.3.3遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)前國內(nèi)開展的遠(yuǎn)程會(huì)診主要以“一對(duì)多”的形式，表現(xiàn)為一家三級(jí)醫(yī)院接口多家社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于是一家三級(jí)醫(yī)院牽頭，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的可選擇性差。遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)社區(qū)基層的硬件條件要求較高，部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能配備相應(yīng)設(shè)施，影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及和功效。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療開展過程中的監(jiān)管機(jī)制有待加強(qiáng)和完善。
1.3.4醫(yī)療信息系統(tǒng)分級(jí)診療制度要求不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同解決合理配置衛(wèi)生資源的問題，信息流通順暢是基礎(chǔ)。而我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)中存在“建而不用”的問題，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基本上都實(shí)現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)信息無法共享，導(dǎo)致重復(fù)醫(yī)療，造成資源浪費(fèi)。
1.4需方困境
1.4.1社區(qū)首診意愿低戴金祥等才武漢市居民社區(qū)首診意愿調(diào)査顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區(qū)首診的占50.5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相關(guān)研究顯示，在對(duì)重慶市部分社區(qū)居民的調(diào)査中發(fā)現(xiàn)71.43%的居民因?qū)ι鐓^(qū)認(rèn)同度低而未選擇社區(qū)首診,究其根本是對(duì)社區(qū)就醫(yī)環(huán)境及社區(qū)醫(yī)師診療能力的不信任。
1.4.2居民健康素養(yǎng)低中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2013年我國居民總體健康素養(yǎng)水平為9.48%，其中城市居民為13.80%，比農(nóng)村居民略高，但仍處于低水平。由于健康素養(yǎng)較低，居民患病常無法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時(shí)又擔(dān)心到社區(qū)治療會(huì)被誤診或延誤治療，轉(zhuǎn)而直接去大中型醫(yī)院就診。
1.4.3認(rèn)知不足群眾對(duì)于分級(jí)診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能認(rèn)識(shí)不夠，沒有確立“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的觀念與意識(shí)，社區(qū)居民往往不走“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”渠道。提示有關(guān)部門對(duì)分級(jí)診療政策的宣傳力度不夠。
1.5配套措施困境
1.5.1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)我國2009年首次提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，至今多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍處于觀望和試探狀態(tài)，未形成普遍的執(zhí)業(yè)形態(tài)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師面臨工作量大、精力不夠、醫(yī)療糾紛責(zé)任難以界定及績效分配方式不明等問題，同時(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，帶來公立醫(yī)院管理上的麻煩。開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是為了盤活大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是醫(yī)療資源迅速下沉到社區(qū)的重要措施。北京市試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的結(jié)果顯示，辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，注冊(cè)的第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)40%為民營醫(yī)院，僅僅20%為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表明現(xiàn)行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉動(dòng)力不足。
1.5.2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制隨著分級(jí)診療制度的開展，社區(qū)門診和住院病人數(shù)量將會(huì)增多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。而醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等新形式的出現(xiàn)，也會(huì)加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制難度和復(fù)雜程度。因此，創(chuàng)新醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的作用。
1.5.3責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)開展責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)是建立全科醫(yī)師制度的重要舉措，可以提高社區(qū)首診率，同時(shí)能更好發(fā)揮社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。然而在實(shí)施過程中存在著居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)同度不高，自由就醫(yī)習(xí)慣難以改變，以及與上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診通道不夠暢通等問題。
2.對(duì)策
2.1加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要工具，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)相結(jié)合有序推進(jìn)，可有效降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉創(chuàng)造保障，可緩解社區(qū)全科醫(yī)師不能快速配備的困境；責(zé)任醫(yī)師與居民簽約可建立醫(yī)患之間的信任，把更多患者留在社區(qū)，是建立社區(qū)首診制度的有效途徑；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作必須配備相應(yīng)的人事和薪酬激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)大醫(yī)院退休、有高級(jí)職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的效果。
2.2放大遠(yuǎn)程醫(yī)療的功效
將遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療信息化平臺(tái)整合，建立跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享機(jī)制，助力分級(jí)診療。同時(shí)擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，引人跨區(qū)域或者跨省的競爭機(jī)制，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源選擇。另外，遠(yuǎn)程醫(yī)療的行醫(yī)過程可認(rèn)為是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的另一種形式，應(yīng)納人醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理約束機(jī)制的范疇，進(jìn)行有效監(jiān)管。
2.3創(chuàng)新社區(qū)用藥新機(jī)制
在適當(dāng)增加社區(qū)藥品目錄的同時(shí)，將藥品種類與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制以及遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合，允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師使用其原注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄，允許社區(qū)患者經(jīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)診斷后使用診斷機(jī)構(gòu)藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區(qū)藥品使用的種類，提高患者的用藥滿意度。
論文摘要：從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)展的實(shí)際來看，受諸多因素的影響，醫(yī)院往來款管理混亂，有必要采取有效手段，改變醫(yī)院往來款管理的現(xiàn)狀。在此結(jié)合醫(yī)院往來款管理現(xiàn)狀，簡要分析制約醫(yī)院往來款管理的因素，并提出醫(yī)院往來款管理的對(duì)策。
一、醫(yī)院往來款管理現(xiàn)狀
1.往來款反映的信息量不足
醫(yī)院的往來款賬簿無論手工和信息化手段記錄，主要賬目信息僅反映往來款發(fā)生的日期、憑證號(hào)、摘要、借貸金額及余額，摘要信息過于簡單，如某些往來款只注明涉及的人或單位，而未說明用途，有串戶等現(xiàn)象，給全面分析往來款信息帶來難度，不利于醫(yī)院往來款的全面控制。
2.往來款核算不合理
醫(yī)院往來款需要進(jìn)行明確的分類核算。但實(shí)際情況是醫(yī)院往來款分類核算不合理，內(nèi)容混亂，諸如其他應(yīng)收款與其他應(yīng)付款內(nèi)容完全相同等，有的醫(yī)院為了達(dá)到一定目的，虛列往來款收入與結(jié)余，私設(shè)醫(yī)院小金庫。
3.往來款結(jié)算問題
醫(yī)院往來款內(nèi)控不足，結(jié)算不及時(shí)，導(dǎo)致多筆較大的應(yīng)收款賬齡長，造成大量資金占用，壞呆賬風(fēng)險(xiǎn)增大；應(yīng)付款有違醫(yī)院信用，拖欠不付，也有應(yīng)付款原始憑證傳遞不及時(shí)或會(huì)計(jì)賬簿記錄有差錯(cuò)等造成的漏付；或者對(duì)賬不及時(shí)或不對(duì)賬，對(duì)賬不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院往來款“三角債”現(xiàn)象存在。
4.應(yīng)收款未能及時(shí)清欠
醫(yī)院由于住院病人多，個(gè)人交款頻繁，醫(yī)院未能設(shè)置應(yīng)收款個(gè)人明細(xì)賬，給應(yīng)收款清查帶來難度；清查人員不能及時(shí)將回收資金入帳，將資金挪作他用或私自截留，滋生違法行為；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員對(duì)往來款缺乏重視，導(dǎo)致往來款不能及時(shí)清欠，往來款掛賬時(shí)間長，5年、10年賬齡的往來款比比皆是。
5.應(yīng)收款壞賬提取不規(guī)范
醫(yī)院缺乏有效的應(yīng)收款風(fēng)險(xiǎn)管理，壞賬準(zhǔn)備提取不規(guī)范，未能按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定壞賬準(zhǔn)備提取率，導(dǎo)致醫(yī)院的壞賬準(zhǔn)備可行性較低。
二、制約醫(yī)院往來款管理的主要因素
1.醫(yī)院自身的管理缺陷
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為財(cái)務(wù)管理不會(huì)為醫(yī)院創(chuàng)造效益，認(rèn)為往來款管理與具體的醫(yī)院資產(chǎn)增長沒有什么聯(lián)系，從而不能對(duì)往來款進(jìn)行嚴(yán)格控制；部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更換較為頻繁，新官理事，上一任的往來款問題被掛賬，造成往來款長期掛賬，給醫(yī)院帶來不必要的損失；醫(yī)院往來款管理制度不健全，財(cái)務(wù)人員交接時(shí)，往來款交接不全面，導(dǎo)致往來款錯(cuò)漏帳現(xiàn)象頻發(fā)；醫(yī)院缺乏有效的財(cái)務(wù)管理激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員工作積極性不高，不能及時(shí)清理欠款，形成某些借款人長期拖欠借款不還。
2.醫(yī)院外部因素的影響
由于醫(yī)院存在貧困病人，造成應(yīng)收醫(yī)療款不能清欠；“110”、“120”、熱心群眾等送來的各種危重病人，由于無法確認(rèn)單位和家屬，或者債務(wù)人死亡等，造成應(yīng)收醫(yī)療款的壞呆賬；醫(yī)保部門不能足額或按時(shí)撥付參保人員的醫(yī)療款，公費(fèi)醫(yī)療單位的拖欠等，造成醫(yī)院應(yīng)收款被久拖不還；醫(yī)院資金占用過多，出現(xiàn)周轉(zhuǎn)問題時(shí)，就會(huì)拖欠應(yīng)付款，導(dǎo)致醫(yī)院三角債現(xiàn)象嚴(yán)重。
三、醫(yī)院往來款管理的對(duì)策
1.樹立全員管理意識(shí)
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)識(shí)到往來款管理的重要性，樹立嚴(yán)格的往來款控制意識(shí)；強(qiáng)化醫(yī)院往來款管理的全員意識(shí)，明確各部門在往來款管理中應(yīng)付的責(zé)任，使各部門認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的往來款管理制度，配合財(cái)務(wù)部門做好往來款管理。
選用職業(yè)誠信度好、綜合素質(zhì)高的會(huì)計(jì)人員管理往來款，通過定期輪崗機(jī)制，制約往來管理中款違規(guī)行為的發(fā)生；采取有效的激勵(lì)措施，充分調(diào)動(dòng)往來款管理人員的工作積極性，促進(jìn)管理人員及時(shí)進(jìn)行往來款的清查和清欠。
2.健全醫(yī)院的往來款管理制度
醫(yī)院應(yīng)該實(shí)施往來款管理責(zé)任制，經(jīng)辦人擔(dān)負(fù)相關(guān)款項(xiàng)的及時(shí)結(jié)算、清欠，對(duì)經(jīng)辦人不能回收的款項(xiàng)，給予經(jīng)辦人一定比例的罰款。嚴(yán)格醫(yī)院往來款的賬務(wù)管理，確保往來款能夠準(zhǔn)確反映較多的信息，保障往來款核算賬戶的設(shè)置合理，核算信息真實(shí)，杜絕醫(yī)院出現(xiàn)小金庫問題。
醫(yī)院應(yīng)該利用嚴(yán)格的結(jié)算制度，約束經(jīng)辦人及時(shí)進(jìn)行結(jié)算，盡量減少掛賬的可能性。對(duì)超過結(jié)算日期的款項(xiàng)，要給予拖欠方催款通知，并下達(dá)結(jié)算通知書，督促拖欠方簽收，如在限定日期能仍不能結(jié)算的，醫(yī)院內(nèi)部員工的欠款從工資里扣除，單位或其他個(gè)人欠款，需要根據(jù)實(shí)際情況，采取有效手段，促使其盡快還款。
醫(yī)院可以通過往來款管理，設(shè)立相應(yīng)的信用等級(jí)，根據(jù)信用級(jí)別確定合作關(guān)系，避免長期掛賬現(xiàn)象。及時(shí)進(jìn)行往來款對(duì)賬，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保應(yīng)付款的及時(shí)結(jié)算，保障醫(yī)院的信譽(yù)；激勵(lì)經(jīng)辦人對(duì)應(yīng)收款項(xiàng)進(jìn)行清欠，可以利用一定的激勵(lì)手段，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦人的清欠積極性，減少應(yīng)收款拖欠（包括醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)收款）；對(duì)長期掛賬的單位和個(gè)人，可以限定日期促其還款，超過期限可利用法律手段維護(hù)醫(yī)院的合法利益；對(duì)實(shí)在無法收回的掛賬，超過3年，可以申請(qǐng)轉(zhuǎn)入壞賬準(zhǔn)備。
3.加強(qiáng)對(duì)往來款管理的監(jiān)督
利用網(wǎng)絡(luò)對(duì)往來款進(jìn)行監(jiān)控，設(shè)立一定的欠費(fèi)臨界點(diǎn)，一旦告警即通知個(gè)人或單位及時(shí)預(yù)付相關(guān)款項(xiàng)；給予貧困病人相應(yīng)的優(yōu)惠，使其能夠得到有效的治療；對(duì)不明身份危重病人救治，可申請(qǐng)政府應(yīng)撥付一定的費(fèi)用；對(duì)惡意逃款或利用醫(yī)療糾紛變相逃款的病人，可通過司法途徑解決。
總之，往來款作為醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債的主要科目，涉及的范圍較寬，牽涉醫(yī)院管理的多個(gè)方面，因此往來款的管理存在相應(yīng)的問題，需要醫(yī)院采取有效措施進(jìn)行內(nèi)部控制，加強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)院往來款的監(jiān)督，防止往來款管理缺陷給醫(yī)院的經(jīng)營帶來不良影響，以便提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。
參考文獻(xiàn)
[1]白帆.醫(yī)院往來賬管理問題初探[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)（現(xiàn)代物業(yè)下半月刊），2008，7（8）.
論文摘要：近幾年來，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”成為我國實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在人口大規(guī)模流動(dòng)的情況下，解決這一問題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開放的體系，賦予社會(huì)保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”提供基礎(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國家獲得保障。我國當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
但在城市化進(jìn)程中，城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來越穩(wěn)定，這些青壯年勞動(dòng)力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來越多。但其家屬?zèng)]有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢(shì)群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高，但以地域?yàn)橹行牡奶攸c(diǎn)，使其在短時(shí)期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報(bào)銷比率以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中進(jìn)行保障，以真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對(duì)于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來進(jìn)行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實(shí)中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“身份性”，對(duì)這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。
關(guān)鍵詞：普洛康裕 資料室 實(shí)際 方案 經(jīng)濟(jì)學(xué)原理 多方面
1.藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象
1.1蘆筍片的價(jià)格虛高原因
蘆筍片是一種出廠價(jià)為15.5元盒，批發(fā)價(jià)為30元盒左右，用于癌癥治療輔助藥物，卻在湘雅二醫(yī)院以213元的高價(jià)賣給了病人。其售價(jià)減去成本后，利潤竟達(dá)出廠價(jià)的近13倍！更有甚者，湖北物價(jià)局將該藥品定在136元盒，是其出廠價(jià)的8.8倍！該現(xiàn)象表明，價(jià)格的提高與藥品的流通渠道有著密切的關(guān)系。事實(shí)上，我國物價(jià)局面臨人員不足、信息繁多、審核艱難等諸多困境。基于此，我國頻繁出現(xiàn)藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象仿佛就不足為奇。但原因真的只有這些嗎？
這是根據(jù)研究所描繪的藥品流程圖，很具有代表性。它比較全面的反應(yīng)了藥品流通過程中可能涉及的領(lǐng)域。如果每個(gè)領(lǐng)域?qū)⑿逻M(jìn)藥品的價(jià)格提升15%-20%，那么藥品價(jià)格就會(huì)很高。同時(shí)，回扣部分，賄賂部分等也會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格的上升。這便是中國藥品流通的現(xiàn)狀，是我們需要面對(duì)并解決的主要現(xiàn)狀。
1.3針對(duì)蘆筍片事件提出的“固本清源”措施
近些年，有人提出 “固本清源”的方案，即在完善醫(yī)保制度下減少藥品的流通環(huán)節(jié)，使藥品最終的價(jià)格不會(huì)太高。我國以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀使得該方案不盡人意。而且，它在減少醫(yī)院利潤的同時(shí)也會(huì)減少醫(yī)藥制藥業(yè)的利潤。完善醫(yī)保因此也會(huì)將更多的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)移給國家承擔(dān)。這項(xiàng)舉措是針對(duì)目前的現(xiàn)狀提出的最直接的解決方案，觸到了本質(zhì)，但需要修改與調(diào)整。它的困難實(shí)施是因?yàn)樗幤返膬r(jià)格虛高還有其它因素，在此應(yīng)當(dāng)引起重視。
2.對(duì)藥品生產(chǎn)到藥品銷售的過程分析
2.1藥品生產(chǎn)流程與出廠價(jià)格形成機(jī)制
藥物生產(chǎn)時(shí)，企業(yè)必須將種種費(fèi)用加入到藥品中才能確保企業(yè)的正常運(yùn)行。藥品出廠價(jià)格不高。價(jià)格提升的比例與藥品的成本成負(fù)相關(guān)，但提價(jià)絕對(duì)額卻與藥品本身的成本成正相關(guān)。考慮到藥品的生產(chǎn)流程以及企業(yè)的成本與風(fēng)險(xiǎn)等因素時(shí)，藥品的出廠價(jià)格一般均在合理的范圍。
2.2銷售策略對(duì)藥品價(jià)格的影響
藥品所經(jīng)銷售環(huán)節(jié)越多，其最終的價(jià)格就會(huì)越高。這個(gè)結(jié)論是藥品價(jià)格虛高的重要因素。此外，藥品高價(jià)還與藥企的銷售策略有關(guān)。在中國藥科大學(xué)接觸的藥物知識(shí)中，有些藥物根本沒有利潤可轉(zhuǎn)，處于虧本的情形。但也有些藥物的利潤很多，無法找到該類藥品價(jià)格的合理性。其實(shí)，藥企的銷售是一個(gè)銷售組合。并非每種藥都是有利可圖。藥企將藥品銷售大體分為三個(gè)層次，即減少虧本藥物的銷售（含社會(huì)因素的影響），維持平利藥物的銷售，增加高利藥物的銷售。藥企的運(yùn)行，需要利潤以使醫(yī)藥制造企業(yè)成長。在這種銷售組合下，藥企能正常的發(fā)展醫(yī)藥的生產(chǎn)與銷售市場，確保藥企本身的利潤，從而使藥企得以深化。由此，這類藥品高價(jià)是一種正常現(xiàn)象。
3.對(duì)現(xiàn)有狀況的建議
3.1從“銷售模式”與“市場原理”改革藥品流通現(xiàn)狀，用合理提高
代替虛高。
我國醫(yī)藥流通現(xiàn)狀的任何改革，都不能違背醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)市場的基本運(yùn)行原理。藥企需要資金與發(fā)展。但我國的整體發(fā)展水平有限，藥企通過銷售獲得的資金就很有限。這是我國醫(yī)藥市場上的矛盾。中國現(xiàn)有4800余家醫(yī)藥制造企業(yè)，這表明我國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展還處在初級(jí)階段。我國對(duì)醫(yī)藥市場的改革，不應(yīng)當(dāng)以限制價(jià)格為主，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際，從根本上規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)的數(shù)目，使同一環(huán)節(jié)的利潤在一定程度上因?yàn)閰⑴c者的增多而降低，而不至于使減少的環(huán)節(jié)上的人員失業(yè)或出現(xiàn)動(dòng)蕩。增加物價(jià)局的專業(yè)人員，完善物價(jià)的審查體制，使不合理的藥品高價(jià)現(xiàn)象杜絕。同時(shí)，國家應(yīng)根據(jù)實(shí)際，對(duì)不同的地區(qū)給予不同程度的醫(yī)保改善，將一部分資金從百姓轉(zhuǎn)移到政府，用于協(xié)調(diào)藥企發(fā)展與市場的正常運(yùn)行。
3.2藥品價(jià)格問題的補(bǔ)充
在發(fā)展的進(jìn)程中，醫(yī)藥企業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)：藥品專利到期、價(jià)格壓力、監(jiān)管壓力、接近成熟期的新產(chǎn)品數(shù)量減少、人口結(jié)構(gòu)變化、藥品療效不理想……如何繼續(xù)保持發(fā)展，已成為需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。據(jù)調(diào)查，有六大因素被全球藥企高管們反復(fù)提及，這六大因素依次是：新藥不斷減少的趨勢(shì)、在高要求的市場環(huán)境中保持產(chǎn)品的價(jià)值、應(yīng)對(duì)全球監(jiān)管機(jī)構(gòu)的壓力、對(duì)客戶重新定義及應(yīng)對(duì)醫(yī)療健康體系支付者不斷上升的地位和話語權(quán)、專利問題的挑戰(zhàn)、行業(yè)聲譽(yù)的損害。針對(duì)于此，醫(yī)藥企業(yè)的整合已成為一種必然趨勢(shì)。同時(shí)，藥企本身的創(chuàng)新、營銷競爭力也會(huì)在這樣的競爭中不斷提升。這是藥企必須面對(duì)的市場發(fā)展模式。
由此，針對(duì)藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象，我們既要考慮到百姓的利益，同時(shí)又要遵循市場發(fā)展規(guī)律。這就要求在制定政策的時(shí)候，不能只考慮如何直接的去降低藥品的價(jià)格，而應(yīng)考慮到政策實(shí)施后會(huì)對(duì)市場帶來怎樣的后果。我們應(yīng)該根據(jù)理論與實(shí)際的具體結(jié)合，從中找到行而有效的辦法，才能從根本上解決問題，改善我國藥品虛高的特殊處境。
我們的研究與數(shù)據(jù)來源均有限，所提出的建議僅建立在我們所獲得的信息上。針對(duì)于其中的不足之處，還請(qǐng)大家多多指正！
參考文獻(xiàn)：
①《發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)》中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社.韓紀(jì)江、胡星主編（2006年2月第2次印刷）
②《西方經(jīng)濟(jì)學(xué)（宏觀部分）》中國人民大學(xué)出版社.高鴻業(yè)主編（2008年3月第7次印刷）
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④《產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)教程》上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社.楊公樸、夏大慰、龔仰軍主編（2008年7月第1次印刷）
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⑥《高級(jí)研究方法》東卡萊羅納大學(xué)出版.梁慧剛、薛雅炯主編（2010年3月份）
關(guān)鍵詞:醫(yī)患關(guān)系;心理成因;對(duì)策
所謂醫(yī)患關(guān)系，廣義上可涵蓋醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間的全部社會(huì)關(guān)系，狹義上僅指醫(yī)療服務(wù)中直接發(fā)生聯(lián)系的醫(yī)務(wù)及其輔助人員與患者及其親友之間的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是人類文明發(fā)展中產(chǎn)生的最基本的社會(huì)關(guān)系之一，既是人類文明的基礎(chǔ)，也是人類文明的內(nèi)容，更標(biāo)志著人類文明的高度。沒有健康的醫(yī)患關(guān)系，就沒有社會(huì)和諧與人民幸福，就沒有民族復(fù)興和中國夢(mèng)的實(shí)現(xiàn)。但近年來，醫(yī)患關(guān)系空前惡化，已經(jīng)到了醫(yī)務(wù)人員被辱、被毆、被傷、被殺事件頻發(fā)，醫(yī)學(xué)院校難以吸引優(yōu)秀生源，醫(yī)院因天價(jià)賠款而瀕臨破產(chǎn)，警察入駐醫(yī)院，社會(huì)輿論一邊倒地譴責(zé)醫(yī)方等漸成常態(tài)的地步，并呈現(xiàn)繼續(xù)惡化的趨勢(shì)。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》提供的全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從趨勢(shì)看，暴力傷醫(yī)事件2009年10余起，2010年50余起，2011年80余起，2012年近百起，2013年130余起，2014年150余起，2015年僅前4個(gè)月就已逼近60起，從廣度看，13.07%的醫(yī)務(wù)人員遭受過身體上的傷害，59.79%的醫(yī)務(wù)人員遭受過語言暴力，未遭遇過暴力侵害的醫(yī)務(wù)人員僅有27.14%。當(dāng)然，任何社會(huì)中醫(yī)患關(guān)系的改善都關(guān)系到社會(huì)的方方面面，必然是一個(gè)長期而復(fù)雜的過程，不可能速效，也沒有單方。但醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)惡化到了無法容忍、難以為繼的程度，我們不能坐等社會(huì)文明，坐等法治完善，坐等政府政策，坐等萬事俱備，而必須立即有所行動(dòng)，從我做起、從現(xiàn)在做起。筆者認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系緊張的心理因素及其調(diào)控就是這樣一個(gè)牽涉方面較少、物質(zhì)成本較低，因而難度較低，可以立即做起的切入點(diǎn)。
1醫(yī)患關(guān)系緊張中的醫(yī)方心理因素
1.1角色沖突
所謂社會(huì)角色，通俗地說，就是個(gè)體在社會(huì)生活與社會(huì)關(guān)系中被賦予的社會(huì)身份及該身份應(yīng)發(fā)揮的社會(huì)功能。在中國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系中，醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)角色不僅是雙重的，而且是彼此沖突的。患者對(duì)“好醫(yī)生”的角色期待是無私奉獻(xiàn)的愛心天使，既能提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，又不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。但現(xiàn)實(shí)在衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人衛(wèi)生支出占比雖然從最高年份2001年的60%大幅下降到2012年的34.4%，可是其絕對(duì)值對(duì)患者仍舊是一個(gè)相當(dāng)沉重且不斷增加的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院對(duì)“好醫(yī)生”的角色期待是創(chuàng)造利潤的生產(chǎn)力，因?yàn)獒t(yī)院運(yùn)營、員工收入都依賴醫(yī)生創(chuàng)收。“目前醫(yī)院90%～98%的收入是靠醫(yī)療收入，如果沒得到這個(gè)收入，無法保證其正常運(yùn)營”。這意味著，基于現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保體制和醫(yī)院運(yùn)營體制，這兩種角色根本無法共濟(jì)，這是面對(duì)醫(yī)患矛盾時(shí)醫(yī)務(wù)人員不知所措或舉措失當(dāng)最根本的心理因素。
1.2職業(yè)焦慮醫(yī)護(hù)職業(yè)
一向以其“救死扶傷”的職業(yè)性質(zhì)和“與病魔打交道”的專業(yè)技能而得到世人的仰慕和尊敬。懷著“治國平天下”人生理想的中國知識(shí)分子更是一向有“不為良相，便為良醫(yī)”的人生追求。但醫(yī)療科技的進(jìn)步在不斷豐富診治手段、方法及設(shè)備的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了更多疾病，推高了醫(yī)療成本，吊高了患者的期望值。當(dāng)這些又與中國醫(yī)療服務(wù)體制的弊端相疊加時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就成了看得見、摸得著，因而首當(dāng)其沖的替罪羊、出氣孔。醫(yī)護(hù)職業(yè)的社會(huì)評(píng)價(jià)不升反降，不僅沒有職業(yè)尊嚴(yán)，甚至沒有職業(yè)安全。廣大醫(yī)務(wù)人員因此陷入深深的焦慮，自己曾經(jīng)引以為傲的職業(yè)選擇是正確的嗎?焦慮心理的直接表現(xiàn)之一就是有些人選擇了放棄曾經(jīng)鐘愛的職業(yè)，更多的人力阻自己的子女報(bào)考醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)護(hù)職業(yè)從高尚的白衣天使淪落為不那么理想的普通飯碗而已。有數(shù)據(jù)顯示，2004年以來，醫(yī)師不愿子女報(bào)考醫(yī)學(xué)院校的比例一直超過60%，其中最嚴(yán)重的2011年這一比例竟高達(dá)78.01%，選擇愿意子女報(bào)考醫(yī)學(xué)院校的比例僅6.83%。
1.3社會(huì)壓力
首先是生活壓力。除極少數(shù)名院名醫(yī)外，絕大多數(shù)普通醫(yī)務(wù)人員，特別是年紀(jì)輕、職稱低、非熱門科室、低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，收入普遍偏低，與學(xué)歷要求高、求學(xué)時(shí)間長、勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)責(zé)任重等職業(yè)要求相比較，更應(yīng)該說低到極不合理。其他職業(yè)存在的住房、物價(jià)等生活壓力，對(duì)于他們而言只會(huì)更重。其次是職業(yè)壓力。各種新觀念、新技術(shù)、新藥品、新裝備不斷涌現(xiàn)，社會(huì)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求永無止境，使得醫(yī)療職業(yè)成為對(duì)繼續(xù)教育、終身教育需求最為迫切的職業(yè)之一，沒有持續(xù)的學(xué)習(xí)和不斷的提高，無法適應(yīng)職業(yè)需要。再次是管理壓力。醫(yī)療本屬經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)擺在首位，但社會(huì)上重科研、重論文、重學(xué)位，輕實(shí)踐的弊端，在醫(yī)務(wù)人員的管理中同樣普遍存在。特別是一些缺乏科研條件和環(huán)境的低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，這個(gè)問題尤為突出。當(dāng)然最為突出的還是工作本身的壓力，永無休止的加班、加點(diǎn)、值班，不盡合理的制度、考核、評(píng)比，時(shí)刻懸在頭上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)，惡意的鬧事與身心傷害，不分青紅皂白的社會(huì)輿論，一概息事寧人的調(diào)解與判決，自身人文觀念與技能的結(jié)構(gòu)性、先天性缺陷等，令醫(yī)務(wù)人員常處于力不從心和透支狀態(tài)。上述種種壓力之下，醫(yī)務(wù)人員大比例出現(xiàn)亞健康狀態(tài)及心理問題，自殺率高居50種職業(yè)之首，也就不難理解了。據(jù)學(xué)者對(duì)某大型綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員抑郁、焦慮的總檢出率分別為22.5%和34.2%。這種情況下，要求醫(yī)務(wù)人員全身心投入醫(yī)務(wù)工作，百分百從患者、治療角度考慮問題是不現(xiàn)實(shí)的。
2醫(yī)患關(guān)系緊張中的患方心理因素
2.1觀念錯(cuò)誤
醫(yī)生是人不是神，不可能包醫(yī)百病。醫(yī)療是科學(xué)不是巫術(shù)，不可能有百分之百的治愈率和成功率。這些本是基本常識(shí)。西方曾有醫(yī)生將“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”作為自己的墓志銘。中國民間也一向有醫(yī)生“治得了病，治不了命”這樣雖不科學(xué)，卻能撫慰心靈的傳統(tǒng)觀念。但如今，在市場經(jīng)濟(jì)中浸日久，習(xí)慣了等價(jià)交換、錢能通神等商業(yè)思維的公眾，面對(duì)日益高漲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和未必百分之百滿意的療效，在無力改變社會(huì)體制和個(gè)體命運(yùn)的情況下，自然而然地將一切不滿記在直接為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員頭上。
2.2猜忌心理
患者求醫(yī)是性命相托，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任本來是基本的前提。但在市場經(jīng)濟(jì)和社會(huì)誠信普遍缺失的大背景下，患者往往習(xí)慣性地預(yù)先把醫(yī)務(wù)人員的一切行為都假設(shè)為職業(yè)欺詐與逐利行為，一旦對(duì)治療效果不滿，就會(huì)將所有治療措施都?xì)w結(jié)為醫(yī)務(wù)人員圖財(cái)害命。據(jù)“中國綜合社會(huì)調(diào)查(CGSS)”就“醫(yī)生信任”提供的調(diào)查數(shù)據(jù)，2011年到2012年的1年之內(nèi)，調(diào)查對(duì)象選擇“不太信任醫(yī)生”與“完全不信任醫(yī)生”的人數(shù)占比就由8.56%上升到17.43%，升幅超過100%。在“東亞社會(huì)對(duì)不同職業(yè)的社會(huì)信任感”的調(diào)查中，對(duì)醫(yī)生的信任感，在官員、警察、律師、教師等9種職業(yè)中，中國臺(tái)灣、日本均位列第1，韓國位列第2，中國大陸則低于老師和中央政府官員位列第3，是東亞地區(qū)對(duì)醫(yī)生信任感最低的。
2.3負(fù)擔(dān)過重
一方面，醫(yī)保覆蓋面有限，保障水平不高，大病醫(yī)保更是短板中的短板，迅速攀升的醫(yī)療成本有相當(dāng)部分是由患者直接承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，醫(yī)護(hù)人員短缺，醫(yī)生與護(hù)理人員、服務(wù)人員之比不合理，所以很多應(yīng)該由醫(yī)方提供的醫(yī)療及相關(guān)服務(wù)，最終轉(zhuǎn)化為患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)、體力負(fù)擔(dān)，獨(dú)生子女政策更將這些負(fù)擔(dān)推向極端。以醫(yī)護(hù)人員之比為例，經(jīng)過多年努力，中國的醫(yī)護(hù)比才從2005年的1∶0.97提高到2011年的1∶1.16，并規(guī)劃到2020年提高到1∶1.25，但這也僅是國際平均水平。
3緩解醫(yī)患關(guān)系緊張心理因素的對(duì)策
3.1換位思考
從根本上說，醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展有賴于社會(huì)、政府、醫(yī)院等從法律、政策、體制、管理等各層面，明確醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)、醫(yī)院的性質(zhì)、醫(yī)生的角色，承擔(dān)起各自應(yīng)負(fù)的責(zé)任，使一線醫(yī)生能專心于為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在這個(gè)問題尚未解決之前，醫(yī)患雙方都要學(xué)會(huì)換位思考，多從對(duì)方的角度思考問題，信任對(duì)方、理解對(duì)方、體諒對(duì)方，盡可能維持矛盾的平衡，不要因自己的片面、偏激、冷漠或沖動(dòng)等激化矛盾。
3.2更新觀念
醫(yī)患雙方都應(yīng)理解，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是尊重生命，為人類提供人文關(guān)懷，醫(yī)學(xué)無論怎樣進(jìn)步，也不能單純歸結(jié)為技術(shù)科學(xué)、生物科學(xué)。醫(yī)者應(yīng)懷仁心，不僅要設(shè)計(jì)更合理方便的就醫(yī)程序、開發(fā)更高效廉價(jià)的新技術(shù)及新藥品，也要向患者傳遞推廣正確的就醫(yī)觀念和醫(yī)學(xué)知識(shí)。患者須秉理性，隨著文化水平提高，信息渠道發(fā)達(dá)，也要學(xué)會(huì)理性就醫(yī)、文明就醫(yī)、科學(xué)就醫(yī)。目前我國不少醫(yī)務(wù)工作者自發(fā)地將工作延伸到診室之外，通過寫作、演講、參與大眾媒體活動(dòng)、開發(fā)自媒體、建立與患者的互動(dòng)渠道等，取得了很好的效果。
3.3媒體責(zé)任
醫(yī)患之間信息不對(duì)稱而又缺乏溝通渠道是醫(yī)患矛盾的重要原因之一，因此在醫(yī)患之間做好信息的媒介，推動(dòng)醫(yī)患溝通，是媒體當(dāng)然的社會(huì)責(zé)任。但在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系中，不少媒體缺乏這個(gè)自覺，在報(bào)道什么和如何報(bào)道上，往往只考慮新聞價(jià)值，只考慮收視率和點(diǎn)擊率，有些媒體甚至違背真實(shí)、客觀、公正等基本的職業(yè)道德，缺乏對(duì)生命的尊重，有些媒體缺乏起碼的醫(yī)學(xué)知識(shí)，聽?wèi){想當(dāng)然和情緒化的支配。建議媒體本著對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)，對(duì)公眾負(fù)責(zé)的精神，調(diào)整媒體在醫(yī)患關(guān)系中的角色和角度，從醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)知識(shí)兩個(gè)方面入手，做專業(yè)的人、干專業(yè)的事。同時(shí)，政府醫(yī)療管理部門、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員也要摒棄封閉意識(shí)，支持媒體工作，學(xué)會(huì)與媒體打交道，借助媒體力量。
3.4人文教育
醫(yī)學(xué)教育長期以來被簡單劃入“理工科”范疇，使得人本觀念、生命哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、溝通技能、情商培養(yǎng)等人文素質(zhì)教育出現(xiàn)系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性缺失，醫(yī)生淪為純粹技術(shù)性的“醫(yī)匠”。近年來，人們逐步認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)教育中的這一短板，在醫(yī)學(xué)院校中普遍開設(shè)了相關(guān)課程，但教師、學(xué)生、學(xué)校等各方都有意無意地將其歸入非主流課程，與業(yè)務(wù)課無法相比。特別應(yīng)該指出的是，在醫(yī)學(xué)教育中充實(shí)人文教育，應(yīng)該尊重其觀念教育、素質(zhì)教育、能力教育、職業(yè)教育的特點(diǎn)與規(guī)律，不能局限于在醫(yī)學(xué)院校增加幾門照本宣科、死背通過的教條行課程，而要重能力、重實(shí)戰(zhàn)、重實(shí)效，并全面、持續(xù)地貫穿于醫(yī)務(wù)人員的整個(gè)職業(yè)生涯之中。
3.5社會(huì)力量介入
醫(yī)學(xué)的進(jìn)步不應(yīng)該僅僅體現(xiàn)在技術(shù)進(jìn)步上，更應(yīng)該體現(xiàn)在社會(huì)對(duì)患者及其家庭的關(guān)愛和支撐上，體現(xiàn)在社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和分擔(dān)上。保險(xiǎn)、護(hù)工、社工、義工等社會(huì)力量的介入，可以切實(shí)有效地從經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、身心等各方面減輕醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān)。深圳市兒童醫(yī)院設(shè)立了“醫(yī)務(wù)社工”崗位，僅2015年1年，該院的兩名醫(yī)務(wù)社工就通過媒體、網(wǎng)絡(luò)及公益基金等渠道，為全院60多個(gè)患兒家庭籌集善款150多萬元，在患者及其家屬中留下了“雪中送炭”“有困難，找醫(yī)務(wù)社工”的好口碑，這是任何醫(yī)術(shù)高超的、醫(yī)德高尚的醫(yī)生也無法做到的，被公認(rèn)是醫(yī)患關(guān)系的“減壓器”。但令人遺憾的是，即使是醫(yī)務(wù)社工制度在國內(nèi)搞得最早、最好的深圳，一百多家醫(yī)院也只有125名醫(yī)務(wù)社工，平均每家醫(yī)院只有1個(gè)人多一點(diǎn)。而且這些為患者爭取到成千上萬善款的社工，自己的年收入只有7.6萬元/人，因此流失率高達(dá)22.2%，前景堪憂。
綜上所述，心理因素是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要成因，心理因素的調(diào)控是緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的重要切入點(diǎn)，調(diào)控醫(yī)患關(guān)系緊張的心理因素事關(guān)全社會(huì)，有賴社會(huì)各方的共同努力。
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