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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社區家庭醫生團隊，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 家庭醫生服務團隊；社區流動人口；健康服務
[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03
Application value of the family doctor service team in health service of community floating population
ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei
Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China
[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P
[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service
我國流動人口日益增加，該類人群的健康保障已成為衛生和人口計生部門面對的難題[1]，特別是包括醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的健康服務。社區健康服務是我國城市衛生工作的重要組成部分，是實現“人人享有初級衛生保健”目標的基礎環節，探索適應民眾醫療服務需求的醫療保健體系和醫療服務模式成為醫療衛生事業發展的必然，“家庭醫生團隊”是一種新理念[2-3]，本研究探討其在社區流動人口健康服務中的應用價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以2014年2月～2015年1月我鎮8個社區接受調查的4000名流動人員作為研究對象，數字隨機化法將其分成兩組。對照組4個社區，流動人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46歲女性642名）；年齡20～78歲，平均（36.2±7.2）歲；主要慢性病：高血壓96例，糖尿病82例；學歷：初中以下365名，初中以上1635名。觀察組4個社區，流動人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46歲女性648名）；年齡18～80歲，平均（36.8±7.4）歲；主要慢性病：高血壓98例，糖尿病84例；學歷：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受調查的人員均無認知障礙，組間基本資料如年齡、性別、慢性病和學歷等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組均給予常規的疾病對癥治療，其中對照組未進行家庭醫生服務團隊模式的開展，觀察組開展家庭醫生服務團隊模式，具體模式如下。
1.2.1 成立家庭責任醫生工作領導小組 督導組負責家庭醫生責任制工作的總體設計、安排和方案執行；專業組負責家庭醫生工作室的日常工作，家庭健康檔案的發放、登記、回收等資料的整理；后勤組負責建檔物質的供應，宣傳照相等。
1.2.2 確定服務對象 取得公安機關的配合，了解社區流動人口的年齡、性別比例、文化程度、工作等基本情況，確定對象后安排全科醫生和護理人員上門實施醫療服務。
1.2.3 建立家庭醫生服務團隊 建立以全科醫生為主體，社區醫療機構護理人員為輔的團隊，結合各種醫療服務，為家庭成員提供基本的衛生服務。完善團隊服務的條件包括硬件設備，以方便出診，優質的團隊人員素質和綜合能力，以更好地服務于家庭。
1.2.4 完善家庭醫生服務團隊制度和職責 在中心主任的領導下，認真完成責任區保健、健康教育、健康檔案建立等基本工作；制訂團隊年度工作目標、計劃，如居民健康檔案的完善，居民基本醫療服務的管理等，每季度對團隊工作進行考核，存在問題及時改正，協調工作程序。健康管理流程：家庭醫生服務團隊通過健康監測建立居民健康檔案，并對其健康風險進行評估預測，對于慢性病患者給予治療個保健指導，同時記錄跟蹤隨訪，對亞健康人群如肥胖、血脂異常、營養不良等，給予合理膳食、運動等方面的指導，對健康人群給予合理生活指導。
1.2.5 加強宣傳 通過健康教育、義診等活動形式使居民了解家庭醫生服務團隊，讓其認識到家庭醫生服務團隊的意義，促進家庭醫生服務的展開。
1.3 評價指標
比較兩組流動人員的健康意識、慢性病控制、傳染病防治、孕前篩查率和年人均醫藥費，自行設計問卷調查兩組的滿意度。其中健康意識主要是調查研究對象的健康知識知曉率，包括慢性病的控制、傳染病的預防、合理工作生活等多個方面，問卷共100分，80分以上為知曉。慢性病控制是指高血壓和糖尿病患者的控制效果，是否能夠維持在正常范圍內。傳染病主要包括性病、HIV/AIDS發生率。孕前篩查率指可育婦女孕前接受檢查的比例。滿意度是由調查對象對社區醫療機構的醫療服務進行的評分，滿意、較滿意、一般和不滿，滿意度（%）=（滿意+較滿意）/調查人數×100%。
1.4 統計學分析
采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P
2 結果
觀察組健康知識知曉率、傳染病發生率、慢性病控制率、孕前篩查率和年人均醫藥費為91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明顯好于對照組[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P
表2 兩組流動人員對社區醫療健康服務滿意度的比較（例）
3 討論
“家庭醫生團隊”將社區健康服務的理念提高到一個新的高度――“跳出醫療看社衛，透過社衛重民生，通過民生創和諧，創建和諧保穩定，保住穩定促發展”，使社區健康服務不僅僅是一種單純的醫療衛生行為，而是將社區健康服務與民生、和諧、穩定、發展緊緊聯系在一起，此內容將具有深遠的社會和經濟意義[4-8]。患者對“以疾病為中心的”專科醫療服務和高昂的醫療費用極度不滿意，百姓“看病難、看病貴”的問題日益突出。為流動人口提供全方位的社區健康服務，營造完善的社區預防為主、健康保障服務體系，具有重大而迫切的現實意義[9-12]。通過比較發現觀察組4個社區的流動人員健康知識知曉率、傳染病發生率、慢性病控制率、孕前篩查率均明顯好于對照組，家庭醫生服務團隊模式應改變“健康就是無病、無病即健康”的狹窄、靜止思維，其旨在將疾病控制在發病前期，提前進行干預，防病于未發。構建合理的衛生服務體系，利用“家庭醫生服務團隊”的特有服務功能，根據流動人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、計劃生育/生殖健康服務與孕前篩查為切入點，為流動人口提供必要的、及時的、適宜的、優質的健康服務，提高社區基本醫療健康保障服務均等化水平。觀察組年人均醫藥費明顯低于對照組，提示該模式社會經濟效益突出。從保障公民健康權益上看，流動人口與本地人口相比，其享有的公共服務差距在顯著加大，如何使流動人口公平享有本地化公共服務是政府的一項重要民生工程[13-15]。從促進地區經濟發展上看，流動人口對本地經濟發展影響巨大，“民工荒”不利于本地經濟的可持續發展。如何使流動人口的數量和質量保持在合理水平直接影響本地經濟發展[16]。從促進社會和諧與穩定上看，流動人口公共管理一直是各級政府工作的重點和難點。我國正處于社會經濟變革時期，各種社會矛盾和社會問題頻發，“家庭醫生服務團隊”在社區公共管理和服務中發揮重要作用[17-18]。筆者認為家庭醫生服務團隊不只要面對本地居民，更應當向流動人員推廣，保證其享受到與本地居民“同城同質”的均等化的基本公共健康服務，才能更好地促進社會和諧。
綜上所述，家庭醫生服務團隊是一種新的服務理念，該模式對社區流動人員的健康保護意識有著顯著的促進作用，對構建和諧社會有著深遠的意義。
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把健康托付給家庭醫生
自愿簽約，自由選擇，隨時咨詢，預約轉診
劉錫福老人是北京市海運倉社區衛生服務站所服務的居民。一天，老人感到頭暈不適、肢麻，老人的兒子給社區衛生站主管醫生馬佳打電話。馬大夫進行檢查后，考慮病人病情可能有新的變化，和對口支援的北京東直門中醫院取得聯系，病人通過雙向轉診綠色通道，轉到東直門醫院，通過cT等檢查，確診為“腔隙性腦梗塞”。病人住進了醫院，由于診治及時，未發生后遺癥。劉錫福老人風趣地說，他現在成了馬醫生的重點保護對象，后半生的健康就托付給馬醫生了。
據了解，簽訂家庭服務協議后，居民有健康問題可以隨時撥打社區醫生的電話，反映、咨詢并得到及時指導。根據居民個人健康信息，簽約的服務團隊每年對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，為其制訂健康規劃。當社區醫生認為居民的疾病需要轉診到大醫院進行治療時，會幫助其進行預約轉診。
北京市衛生局副局長郭積勇表示，家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，通過與居民建立相對穩定的自愿服務關系，為居民提供主動、連續的健康責任制管理。按照自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則，將按照1：600的比例，由服務團隊與服務家庭簽訂服務協議。目前簽約的對象重點是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。
家庭醫生缺口1萬名
北京需要的是老百姓認可的醫生，將有大醫院為家庭醫生提供技術支撐
對于推行社區家庭醫生制度，北京市衛生局局長方來英深感壓力，最大的壓力就是人才的問題。按現有編制標準，還差著一萬人。北京需要的是老百姓認可的醫生。
為滿足開展家庭醫生式服務工作的需求，北京市通過“四個一批”，來加快補充社區衛生服務人員。即進來一批，引進適合北京社區衛生服務工作需要的本科以上畢業生；出來一批，面向所有農村地區開展訂單定向醫學生免費培養工作、培養10名社區衛生首席專家、100名社區衛生學科帶頭人、1000名社區衛生業務骨干；回來一批，探索社區衛生服務機構人員延遲退休政策；下來一批，二、三級醫院衛生技術人員在晉升中級職稱前，到社區衛生服務機構進行對口支援，每人每年不少于30天。
東城區從2006年開始實施“摻金子工程”，和東直門中醫院、軍區總醫院、市中醫醫院、安貞醫院簽訂協議，引進了30名三級醫院的醫務人員到社區衛生服務機構工作。他們通過參加團隊工作例會、疑難問題答疑、帶教培訓、遠程會診等途徑，為家庭醫生服務團隊提供技術支撐。
家庭醫生是一個服務團隊
亦醫亦友，上門服務，實現契約式健康管理
在家庭醫生服務團隊中，醫生負責患者的藥物治療、一對一健康教育以及藥物指導。護士進行非藥物干預和指導正確的生活方式。家庭保健員是團隊和患者之間的橋梁，協助患者管理慢病，督促提醒患者服藥、控制鹽的攝入、督促運動。
據郭積勇介紹，在服務方式上，家庭醫生團隊改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，通過簽訂健康管理協議實現契約式健康管理，家庭醫生團隊和社區居民建立了“亦醫亦友”的和諧醫患關系。
在西城區大柵欄中心牛麗華醫生的診室里，患者婁啟猛經過診斷，辦理了轉診友誼醫院內分泌科的手續，整個過程不過10多分鐘。據介紹，像這種不用掛專家號的患者第二天就可以拿到預約號。即便是要看專家的患者，最多在家等3天。
家庭醫生也叫全科大夫，以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使人們足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，并得到家庭治療和家庭康復護理等服務。可以說，作為社會管理的創新之舉，家庭醫生是緩解看病難最直接的手段。
那么，這樣的家庭醫生，何時能真正走入全國的每個家庭呢？
從醫改至今，政府每年都投入大量資金發展公立醫院，著力緩解老百姓“看病難、看病貴”，效果并不明顯。“大病進醫院、小病進社區”也已經提了很多年，但現實與理想之間的距離仍然較大。部分原因是患者的選擇帶有傾向性，都希望到大醫院診治，另一方面也與醫療資源配置與管理不夠科學有關。
2011年7月1日，為解決基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長之間的矛盾，國務院頒發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，采取多種措施加強全科醫生培養，力爭到2012年每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。然而，時至今日，類似西方發達國家家庭醫生模式的全科醫生仍停留在部分大城市的試行當中，大多數城市，遑論廣大農村，都是“只聞樓梯響，不見人上來”。2013年11月，黨的十八屆三中全會再次強調要深化醫藥衛生體制改革，其中明確提出“建立社區醫生和居民契約服務關系”。其目的，就是推行契約式的家庭醫生制度，緩解老百姓看病難的問題。
家庭醫生，提供的其實是一種基層醫療保健服務。按照發展規劃，每個社區都常駐幾個家庭醫生，像“片兒警”一樣，每個家庭醫生日常負責一定區域內居民的醫療保健。有個頭疼腦熱的，首先就找家庭醫生，只有無法應付的疾病，他們才幫病人轉到專科醫院。據了解，家庭醫生受到很多國家的重視，在國際上通行的家庭醫生制度下，家庭醫生在整個醫療衛生服務體系中處于核心地位，建立與居民穩定的服務關系，實行嚴格的首診制度。在一些發達國家，八九成的病人可以由家庭醫生直接治愈。
現狀：部分省市著力試點
那么，家庭醫生制度在我國部分城市的實踐情況如何？何時才能在全國范圍內推廣呢？
北京：“片兒醫”走入尋常百姓家
從2012年開始，北京大力推行“家庭醫生式”服務，北京市居民只要愿意，都可以通過簽約的形式，擁有自己的“家庭醫生式”服務團隊，并免費享受慢病管理、上門診治等一系列健康服務。
北京市推行的“家庭醫生式”服務以社區衛生服務團隊為核心，在自愿簽約、規范服務的原則下，服務團隊與服務家庭簽訂協議。為保證服務質量，一個“家庭醫生式”服務團隊最多簽約家庭不超過600戶。所有居住在北京市的居民都可以與社區衛生服務中心簽約。
家住北京市西城區的趙鳳蕓已60多歲，患有高血壓、冠心病、心功能不全等多種慢性疾病。當得知自家附近的社區衛生服務中心開展“家庭醫生式”服務簽約時，她立即與中心簽訂了服務協議。
趙鳳蕓的女兒說，以前老人有病我們要請假陪著去醫院，老人住院還要請護工。自從簽訂“家庭醫生式”服務協議后，社區醫生根據老人的病情定期到家里進行訪視，為老人檢查身體，極大減輕了老人的病痛。“醫生還主動告訴我們老人健康飲食起居的相關知識，指導我們學習家庭護理方法。”
據悉，北京每個“家庭醫生式”服務團隊由全科醫生、社區護士以及預防保健人員組成。與“家庭醫生式”服務團隊簽約的家庭能享受以下個性化服務：每年進行一次健康評估，并制訂個性化健康規劃，使服務對象知道自己的健康狀況以及如何自預；重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者，提供24小時電話健康咨詢和分類指導服務等。
上海：2020年基本實現每個家庭都有家庭醫生
2011年4月起，作為上海醫改五大基礎性工程之一，上海在長寧、閔行等10個區率先啟動了家庭醫生制度試點，共有136家社區衛生服務中心開展了家庭醫生制度構建，覆蓋2277名家庭醫生，簽約居民達374萬。上海市衛生局披露，力爭到2020年之前，基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約。
目前，居民與家庭醫生一經簽約，即可獲得數項相關“實惠”，包括，家庭醫生對簽約居民的健康狀況進行評估，并提供針對性的建議和服務；可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診服務；并可通過家庭醫生綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，幫助預約會診專家，提高會診效果。
在家庭醫生指導下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫生根據篩查結果制定并實施后續干預指導方案。衛生局方面表示，與家庭醫生簽約，相當于多了一個“醫生朋友”和“健康顧問”。
山西太原：從有償到無償的探索
2010年山西省太原市濱河社區衛生服務站率先在太原市推出“家庭醫生”。隨后，從有償服務到完全免費，該服務模式日臻完善并在該市逐漸推廣。
2010年4月，該服務站在太原市率先試行家庭醫生這一服務模式，主要是給社區中確有需要的老弱殘等患者提供健康方案，每戶每年收取600元費用。這一模式推出后有30余戶家庭簽約。
2011年3月北京也推出了社區家庭醫生服務，實行全免費。聽聞這一消息，濱河社區衛生服務站暫停家庭醫生服務項目，并將之前所收取的費用全部退還，靜等政策出臺。直到2012年8月，太原市推出社區衛生服務機構家庭醫生服務模式后，已有所準備的服務站成為太原市首批“吃螃蟹者”。
在走訪了數千戶居民后，當年11月底，濱河社區衛生服務站就與轄區居民2175戶中的840戶簽訂了家庭醫生服務協議。
根據協議書的規定，社區服務站將為65歲以上的老人建立健康檔案，提供生活方式指導、健康狀況評估、每年一次健康體檢及每年至少4次的隨訪；對于空巢、行動不便并有需求的老人，家庭醫生需上門服務，并為其代購藥品等。
安徽：2015年初步建起家庭醫生制度
安徽省于2011年底在全省社區衛生服務機構大力推廣全科團隊服務模式，目前全省所有市均推行了社區衛生服務機構全科團隊服務模式，約60%的社區衛生服務機構成立了全科團隊，以主動服務、上門服務和簽約服務等方式為社區居民提供醫療服務。
根據計劃表，到2015年，安徽省全科醫生（含中醫）數量力爭達到1.2萬人以上，基本實現城鄉每萬名居民有2名合格的全科醫生，初步建立起家庭醫生制度，探索按契約人數付費和“全科醫生首診制”；到2020年全科醫生數量達到2萬人左右，基本實現城鄉每萬名居民有3名合格的全科醫生，基本形成規范的“首診在基層”的服務模式，方便群眾看病就醫。
問題：醫生少 缺認同
從部分省市試點情況來看，推廣家庭醫生制度目前存在的最大問題主要還是醫生、尤其是全科醫生太少。我國目前家庭醫生僅占醫生總數的8%，這與家庭醫生缺乏必要的職業認同、難以從基礎醫療中獲得榮譽、收入低等因素有密切關系。
家庭醫生要具有中級以上職稱且經過全科醫生培訓的醫生來擔任。但我國引入全科醫學20多年來，進展并不盡如人意。專業人士缺乏對家庭醫生的職業認同，家庭醫生的數量甚少，在國外風生水起的家庭醫生在我國的進展并不盡如人意。
民眾對全科醫學和家庭醫生既不了解也不認可。由于歷史的原因，我國民眾對全科醫學、家庭醫生并不十分了解。提到家庭醫生，大家會聯想到“赤腳醫生”、“萬金油醫生”，認為這些醫生看不了大病，不愿意在小醫院尋醫問藥。而現有的家庭醫生工作場地大多狹小，設施設備落后，不能滿足患者對醫療衛生服務的要求。
此外，國內的專業人士目前也認為在中國“全科醫學及家庭醫生”非常模糊，不知道家庭醫生應該培養到什么程度，哪些是家庭醫生應該承擔的，家庭醫生應該如何開展工作等。再加上我國在高等醫學院校建立的全科醫學教研室并不多，而且大部分的全科醫學教學工作是由公共衛生專業的教師和臨床專科的教師兼職擔任的，即尚未形成一支專職的全科醫學師資隊伍。
解決：夯實隊伍，落實政策
需求客觀存在，必須增大供給，才能為社區醫生和居民的契約服務打下堅實的基礎；而提高社區醫生的榮譽感、建立起收入的激勵機制，契約才能真正迸發出活力。
2011年，國務院下發《關于建立全科醫生制度的指導意見》：按簽約服務人數收取服務費；基本醫療衛生服務，服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔；在充分考慮居民接受程度的基礎上，可對不同人群實行不同的服務費標準。
事實上，發展我國的家庭醫生，不僅需要好的政策支持，還需具體細化和落實。
（1）讓家庭醫生成為真正意義上的醫生。
解決問題的根本對策，首先要使得家庭醫生成為真正意義上的醫生。家庭醫生需要更大的治療和醫療費用控制權，需要有職業發展的機會，需要合理的收入補償機制。具體措施如，把家庭醫生所服務社區的醫保費用節省的部分拿出一些來補貼家庭醫生，以吸引更高水平的醫生有動力到社區來工作。
（2）人才培養是關鍵。
國務院曾明確提出，到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名家庭醫生。這樣的目標將如何實現？
要保證全國有足夠數量的優秀家庭醫生，人才培養是關鍵。有條件的醫學院校要成立全科醫學/家庭醫學系、社區護理學系，從醫學生開始培養全科人才。推進社區醫生和護士規范化培訓和崗位培訓。對從事社區衛生服務工作的人員采取多種方式脫產或半脫產進行崗位培訓。利用針對性和實用性強的繼續教育項目，在短期內快速提高社區人員的服務能力和水平。
亦可吸引優秀人才進社區。凡到社區衛生服務機構工作的醫生和護士，可提前一年參加全國衛生專業技術中級資格考試；到邊遠地區社區衛生服務機構工作的大中專及以上畢業生，可提前轉正定級，定級工資高定1～2級。鼓勵和組織大中型醫院、預防保健機構的高、中級衛生專業技術人員定期到社區衛生服務機構提供技術指導和服務；并組織社區衛生服務機構衛生技術人員到大中型醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動。同時鼓勵業務水平較高、身體狀況較好的退休衛生專業技術人員到社區衛生服務機構繼續服務。
（3）完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制。
要真正實現“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”這個目標，還需要很好地解決以下問題：政府要進一步加強醫療資源合理配置，將三級醫院與社區醫療機構進行整合，充分合作，雙向轉診，讓老百姓在家門口就能放心就診；加強社區醫生培訓，提升服務能力，將大醫院的優質醫療資源輻射到社區；適時調整國家基本用藥制度，雖然基層公立醫療機構實行了基本藥物制度，藥品零加成，醫保自付比例低，但是社區醫生配置不足，社區藥物品種少，廉價的藥品采購難，開藥金額低等限制，居民大病小病仍然往大醫院跑；完善醫療保障體系建設，實行社區醫生首診制，并利用醫療保險的保障與付費調控手段，加大醫療保險支付的差異化，引導居民到社區就診。
只有實現首診，打通各級醫療機構轉診通道，衛生經費按人頭預付，家庭醫生這個“守門人”才能承擔起自己的職責。
如今，一些社區醫院與省市醫院建立了對口支援“聯盟”，這些大醫院對于社區醫院轉診來的患者，免掛號、開辟“綠色通道”，旨在吸引居民首用基層醫療資源。這無疑是基層醫療主動出擊提高認可度的良方。
發展：學習國外先進經驗
有業內人士曾表示，美國家庭醫生培養有三方面值得借鑒學習：
第一，培訓機制 美國醫學院對家庭醫生的定位、培養、資格認證等培訓機制可以借鑒，其甚至細化到醫生與病人相處時間的多少。在美國，家庭醫生訓練需要12年時間，雖投入大量時間，但產出是可觀的，從業后收入有保障。
第二，注重方法論 拋開運用先進信息科技不談，美國的家庭醫生培養很注重方法論，如培訓標準和由政府推薦的不同課程等，都有規可依。
第三，醫治流程 假如在遇到復雜、重大疾病時，美國的醫療體系將從診斷、用藥、特別專長等方面綜合處理，將各個環節銜接起來。
未來在醫療領域，技術將是關鍵。中國GDP正迅速增長，可能在未來十多年內超過美國，公民收入也日益增加，可以善用外國先進技術。
同時，我國的家庭醫生應該具有中國特色，這樣才能滿足群眾的需要。無論是全科專業人才的培養還是專科向家庭醫生的轉崗培訓，都應開設中醫課程；無論在理論上還是實踐上，都應加大“西學中”的力度。這是因為只有能夠貫通東西、兼具中西兩種技能的家庭醫生，才能真正勝任中國式的“六位一體”的社區衛生服務，才能真正成為老百姓的貼心人。這既是時展的需要，也是創建具有中國特色的全新的醫學體系的需要。
從我國的醫療發展來看，社區是中西醫最好的結合點，是中西醫結合人才的用武之地，由此也會開辟出家庭醫生的新天地，創造出新成果。
【后記】
真正“家庭醫生時代”的來臨應該是以牢固的基礎和制度保證為起點，提高衛生醫療的實施和服務，以及向社會延伸和改革醫療制度，拉近醫療服務與社區居民家庭的距離，建立相對固定和樸素的新型醫患關系，建設好醫德醫風。
項目資助 上海市社區中醫藥特色項目建設資助（項目編號：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定區衛生局重點資助（項目編號：ZYZDXM-2）；上海市中醫藥學會中醫全科分會資助（項目編號：zyqk2013-17）
摘 要 目的：探討上海市嘉定區安亭鎮家庭醫生制模式下老年人中醫健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年對安亭鎮黃渡社區衛生服務中心的9個站點開展老年人中醫健康管理方法，分析比較實施前后的效果。結果：確立家庭醫生制模式下中醫全科團隊各成員在老年中醫健康管理中的角色與程序，建立績效考核辦法，實施1年后老年人中醫體質知曉率、中醫保健知識知曉率和中醫藥保健依從率均較實施前明顯提高（P
關鍵詞 家庭醫生制 中醫全科團隊 老年人 中醫健康管理方法
Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode
Shen Zhiping，Xia Weimin
Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804
Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）
Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P
Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method
社區衛生服務項目在我國設立已近18載，成績斐然，然而我們仍應該清醒地認識到我國社區衛生服務尤其是針對老年人的社區中醫保健項目存在形式單一、種類不多、手段原始等現狀[1]。以安亭黃渡社區為例，經研究調研發現本社區老年人中醫健康管理發展現狀不盡人意，本區常駐老齡人口一方面對本區中醫保健服務利用率較低，另一方面大量尋求社區西醫診療辦法。為改變現狀，安亭黃渡社區大膽改革，將家庭醫生制服務中單個中醫類醫務人員診療改為中醫全科服務團隊成員共同參與，取得了滿意的效果，現報告如下。
資料與方法
選擇我社區參加家庭醫生制模式下中醫健康管理的80例老年人作為研究對象。女29例，男51例，年齡60～80歲，平均（69.6±13.5）歲。
方法：①制定并落實中醫全科服務團隊各成員在老年人中醫健康管理中的崗位職責和工作流程。家庭醫生：老年人中醫健康管理實行簽約責任管理辦法，其健康管理的主要責任人即為所簽合約的家庭醫生。家庭中醫全科醫生根據《基本公共衛生服務中醫藥健康管理服務技術規范》（國家中醫局2013版）的要求履行對簽約對象進行中醫體質辨識根據評估結果分類處理既往確診高血壓或糖尿病及其他慢性病者納入相應中醫健康干預中醫體質偏頗者進行針對性的養生保健指導平和質告知日常保健方法[2]。公衛醫生：公衛醫生為老年人提供中醫健康教育講座，協助家庭醫生做好老年人中醫健康信息管理，同時開展中醫藥進社區的宣傳工作等。社區護士：社區護士在為老年人提供醫療服務的同時進行健康教育，做好老年人健康隨訪工作，收集老年人健康信息，協助家庭醫生完成簽約等[3]。中醫藥劑師：中醫藥劑師利用老年人候診及取藥等機會對其進行煎藥用藥指導，同時完善中醫湯劑代煎服務，從而針對性解決老人中醫湯劑服藥依從性差的問題。②支持措施：制定安亭鎮黃渡社區公共衛生服務新的績效考核方法，以調動社區醫務人員工作積極性。將安亭鎮黃渡社區老人中醫健康管理納入嘉定區衛生局重點項目予以扶持，有充足的資金保證。③質量控制方法：推行家庭醫生制度老年人中醫健康管理服務路徑，確保老年人中醫健康管理的環節質量，本課題組成員自2012年始開展了中醫老年人健康管理服務路徑的研究，自2013年1月在黃渡社區推廣應用，以路徑管理的方式將老年人中醫健康管理納入日常診療工作中，制定了職工績效考核標準。
效果評價：在中醫健康管理方法實施前及實施1年后，所有入組老年人均需填寫中醫體質知曉情況、中醫保健知識知曉情況和中醫藥保健依從性調查表，并對社區服務滿意度進行評價。
統計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P
結 果
家庭醫生制模式下中醫健康管理方法實施前與實施后相關指標比較，見表1。
討 論
隨著社會經濟的高速發展和人口老齡化問題的日益嚴重，社區居民對健康越來越重視，我國現有的社區衛生服務模式已不能滿足人們需求，探索全新的社區健康管理服務模式勢在必行[4]。家庭醫生制模式下的老年人中醫健康管理方法是以社區醫療服務機構為載體，以轄區內老年人為服務對象，以中醫藥治病理論為指導，以家庭醫生為核心，全科服務團隊共同參與的健康管理模式。中醫全科團隊各成員結合社區衛生服務機構的特點，在老年人中醫健康管理中履行相應的崗位職責。中醫全科醫生既要完成日常的接診工作，又要以路徑管理的方式完成老年人中醫健康管理工作。藥劑師針對老年人對疾病的認知度差、對藥物不良反應的擔憂等問題，通過溝通的方式有效提高老年人服藥依從性。社區護士主導的健康隨訪服務能提高居家老年人的生活質量，同時通過密切觀察老年人的健康狀況，對老年人因疾病和服藥產生厭煩情緒等問題進行健康教育，消除患者的負面情緒[5]。
家庭醫生制模式下的老年人中醫健康管理方法在我社區實施1年，80例入組老年人的中醫體質知曉率、中醫保健知識知曉率和中醫藥保健依從率均較實施前大幅提高（P
參考文獻
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[3] 盛鳳珠，林麗珠，李冰，等.社區衛生服務團隊中社區全科護士的角色和工作技巧[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（11）：340-341.
隨著家庭醫生服務簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫生都有了名正言順的貼近關心和有序有計劃的健康服務流程。
引子
保駕護航 居民生活
小區一景
當清晨的第一縷陽光灑在福田區沙嘴村高低錯落的建筑上，建筑叢林里的人們就已經開始了一天的生活。
福建沙縣小吃店門口，冒著熱氣的餃子被換了一撥又一撥；穿著校服的小朋友媽媽帶領下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼兒園的道路上；菜市場里，砍肉、賣菜的聲音雖然沒有以前的吵鬧，但濃郁的生活氣息依然在討價還價中不斷蒸騰；每天，當沙嘴社康中心的康主任走過那一條條熟悉的小路時，總是不斷地有人和他打招呼：“早晨，康醫生！”“這么早呀，康醫生！”“康主任，昨天老頭子的體檢報告出來了，血壓降到了正常。謝謝你呀！”……康主任則一路微笑著并不斷回著街坊鄰居們的問好，走到社康中心的辦公室，便開始了一天緊張而忙碌的工作。
福田區沙嘴村是個地理劃分較為封閉的原住民較多的老村子，隨著改革開放一聲春雷響，這里現在已顯現出現代化的高樓與老式祖屋并立的城市新景。康主任在這里行醫十多年，和街坊鄰居很是熟識，關系也十分融洽和諧。自從推行家庭醫生服務計劃以來，康主任感覺與小區里的民眾拉得更近，事務也更多了起來。
這不，一早，就有民眾打電話來，預約下午討論自己的健康管理的事；即便下了班，家庭醫生服務團隊成員的私人電話也在當工作電話提供咨詢服務；每周，康主任還會分出一定時間帶領團隊去走訪社區居民的一些簽約家庭，以對他們的健康狀況有個動態了解，隨時指導居民對自身的健康進行自預；對小區里的婦女、兒童、老年人和慢性病患者，康主任和團隊還特別需要提供主動的健康咨詢和分類指導服務…一隨著家庭醫生服務簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫生都有了名正言順的貼近關心和有序有計劃的健康服務流程。
沙嘴村居民一天的生活，在社區家庭醫生服務的保駕護航中安然度過。
對話
陳建
不斷推進 走出特色
北京、深圳、上海、武漢、南京等各大城市相繼推出家庭醫生服務可謂在看病難的陰霾中露出一絲曙光，伴隨著2009年深圳在全國率先出臺《實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》后，家庭醫生正以前所未有的力度全面推進中，如今情況如何？作為深圳市家庭醫生推行的主力之一――深圳市福田區衛人局有關負責人接受了我們的采訪。
優悅：為何之前叫家庭醫生責任制，現在叫家庭醫生服務？
陳建：家庭醫生責任制是2009年深圳提出來的，當時很明確，是作為一種試點推行的，北京上海都試行過家庭醫生責任制，當時是全國家庭醫生責任制一片紅。現在每個城市根據自身的情況都有不同的叫法。北京叫家庭醫生式，上海叫家庭醫生制，深圳福田叫家庭醫生服務計劃。雖然叫法不同，但服務的對象、服務的內容都沒有區別，家庭醫生服務作為一個概念來提，是想樹立一個新的全科醫生的服務模式和服務理念。―方面，講責任，就覺得責任重于泰山，這對醫生來說，會造成一定的壓力。只講了責任，沒有快樂和互動，不宜順暢開展推進這項工作，另一方面我們講計劃，計劃是可調控的，可以隨著客觀情況的變化不斷作出調整。
優悅：能否簡單介紹社區的家庭醫生服務？
陳建：社區家庭醫生服務是一種新型醫療保健服務模式，家庭醫生與常住家庭簽訂服務協議，根據家庭結構與家庭成員個體情況，提供群體性預防保健服務與個體性診療護理服務，轉變了過去醫生坐診模式，促進社區衛生機構主動服務、上門服務、定期服務，實現由疾病到亞健康管理的轉移，有利于建立和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平。預約式服務是我們的特色之一。
優悅：福田區推行家庭醫生服務計劃有何優勢？
陳建：我們的優勢是政府支持力度大，有政策保障。福田區從2011年正式開始在全市率先推行社區家庭醫生服務計劃，推出當天就受到社區居民的熱烈響應。它是打造“首善之區、幸福福田”的民生工程。2011年，我們在30個社康中心推行，2012年擴大到64個社康中心。今年將實現全覆蓋。政府拿出2000萬來支持這個事。有了政府的支持，就看我們如何做。
優悅：在采訪中，有些民眾認為簽約不簽約都是一樣。
陳建：簽約和不簽約是大不一樣的。我們的家庭醫生服務計劃簽約書里包含了九項服務內容，推選的初衷是用家庭健康管理的理念，來串連所有的服務內容，并且我們對這九項服務內容還做了細化和深化。如果簽約了，我們會給予更多的干預和服務。如果不簽約，我們就只能以單個的項目進行服務，這樣會缺乏延續性和個性化。
優悅：深圳的家庭醫生服務和歐美、香港有什么不同？
陳建：最早全科醫生是從英國興起發展，后來在美國演變成家庭醫生，雖然名稱變了，但全世界推崇的還是英國全科醫生的做法。香港也是走的英國模式。與英國、香港模式相比，我們的籌集方式全科門診服務其實就是家庭醫生服務。英國全科醫生制度興起得最早，英國實行的全民醫療保險制度有效促進了其發展。英國政府作為出資人埋單，所以政府會通盤考慮，政府對這一制度實行時的經濟和效果保障。深圳在這方面還需有整體推動。同時，人是最復雜的生物，如何花費更少的代價，來促進它的良好運行，這是我們常思考的，也是政府應該考慮的，而實踐證明，家庭醫生服務是較好的方式之一。
優悅：有一些個人會認為“有病看病，無病無事，搞家庭醫生服務是不必要的投入”。
陳建：是的，有些人寧愿把費用安排在穿衣打扮、旅游消費或者應對競爭的教育上。但是實際上，人應要先會生活，再說其他的。只有會生活才會工作，而健康又是生活的基本保障。為何推行家庭醫生呢？通俗地講，全科醫生在診療的時候看到的是一個人，而不是一個病。他是以癥狀進行診療的。所以專科醫生以疼痛來進行診療，全科醫生會通過疼痛來排除，通過整體化的概念，通過健康檔案來了解你的病癥起因，用最簡單的手段來達到確診和針對性地治療，以及對健康的提前干預。這種提前干預會避免更大的健康損失。
優悅：針對家庭醫生的推行，我們的人員保障如何？
陳建：中國家庭醫生的比例少了很多。這是個現實。在澳洲，―萬個服務對象里有15個以上全科醫生，墨爾本會高一些，達到19個，這是兩年前的數據。但我國提出―萬個服務對象里要有兩個合格的全科醫生，即家庭醫生，這個目標都還需要努力。深圳在全國抓得比較早，但人才隊伍還是很緊缺。優質的資源更少。
我們開展規范化的教育和培訓也相應有些弱，必需迎頭趕上。在我國，專科醫生培養花的時間更長，而全科就比較少。全科醫生必需具有專業化的推進，才能形成人才保障。另外，我們的準入制度也有些問題。中國是政府主導，國外是由行業協會來主導。多發揮行業協會的主導作用，政府的政策、經費支持以及規范管理也是不可少的，如何達到良性發展，還需磨合。
優悅：福田區在家庭醫生的培養上有何特色？
陳建：深圳全市每年有200個全科醫生的培訓計劃，我們也在根據自己的特色推出有針對性的培訓方式。前期我們在培養模式上還有不足，所以今年引進了歐洲的教育模式，全科醫學培訓模式。最近才開班，培訓期為三年，完全用國際化的全科醫生的培養模式來提高轄區家庭醫生的素質和能力。同時，我們也公開招聘全科醫生和醫護人員。在社區中還包括心理輔導，健康管理，康復指導。所以，我們還培養健康管理師，來配合家庭醫生的服務。國外的家庭醫生服務是以醫生為主導的團隊服務，下面會分得比較細。所以輔助崗位的培訓，團隊的打造也是必需的。
我們現在正與歐洲醫學聯盟、加拿大的麥吉爾大學洽談合作，對我們的家庭醫生進行培訓。好的人員還需要到國外進行短期的培訓和進修。
另外一方面，我們還在做家庭醫生信息服務平臺。完善健康檔案，有針對性地提供服務。目前我們在10個社康試點進行了推行，很快會達到13個社康試點。
趙云鵬
多思多干 先行一步
合格的家庭醫生就是一個家庭的健康維護者，能提供健康管理、預防保健、醫療康復和常見病的診斷治療等長期服務，并對慢性病人和康復期病人主動追蹤觀察。能處理病人85%以上的健康問題。在這方面，福田區慢性病防治院又有怎樣的訣竅呢？
優悅：能否介紹一下，慢性病防治院所屬社康中心家庭醫生的開展情況？
趙云鵬：我們家庭醫生服務已經三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心開始試點。為什么選擇在那里呢？當時有幾個考慮。沙嘴村是一個封閉型的社區做試點比較好，這里的人員固定，老年人較多，并且沙嘴社康中心的主任和醫生與社區里的群眾關系很和諧，相互之間像朋友一樣，這對家庭醫生的推行有了很好的基礎。當時做這塊工作的人員比較少。怎么開展，用什么形式開展，我們都作了多方的考慮。但也屬于摸著石頭過河。結果做到2011年，福田區政府把家庭醫生當作為民辦實事的民生工程來推廣，我們又選擇了4家來作試點，跟著區政府的統一指導，向著更廣的區域推廣。
優悅：在選擇家庭醫生的人選時，你們有怎樣的考慮？
趙云鵬：我們在選擇家庭醫生時，會首先考慮承擔工作的責任心和能力，其次是承擔這種工作的熱情。目前的情況來說，整個中國的家庭醫生的能力還有待提高。這種提高首先需要理念的轉變，然后是有服務的能力，并要注重溝通能力。國外對家庭醫生的考核包括人文關懷的考核，溝通能力的考核。在國外，家庭醫生的溝通能力是很厲害的。目前中國醫生選擇標準只在專業方面，隨著社會的發展，人民對健康的需求，都促使醫生必需轉變觀念，全方位進行素質打造。
優悅：緊跟區的統一步伐，慢性病防治院如何做的呢？
趙云鵬：2009年我們先有了一個試點，2011年是5個試點。到2012年，我們慢性病醫院12個社康中心全部建立了家庭醫生團隊，總共有24個家庭醫生。按區衛人局的意見，第一年常住戶籍人口簽約要達到35%，平均每一個家庭醫生團隊要簽約一千多戶。通過社區活動、義診、以及其他多種形式的宣傳，從2011年到2012年，我們的簽約率就達到42%以上，一共簽了1.6萬多戶家庭。
優悅：簽約服務似乎是家庭醫生服務第一步？
趙云鵬：當然，做活動、簽約都很容易，但簽了要做具體服務才是最重要的。所以我說家庭醫生服務計劃需分四步走。即第一步簽約。基于相互誠信，相互信任才會簽，這就邁出了很好的第一步。第二步，建檔案。即把每一戶家庭的所有成員健康信息收集后，建立完善的家庭健康檔案；我們的服務內容是每個家庭成員全生命階段的健康管理。家庭醫生的健康管理不僅僅是針對一個人，而要針對一個家庭，所以家庭的健康檔案是必需的。第三步，保健康。就是針對健康信息進行健康評估和健康干預，還需要到家里上門主動服務。對家庭成員的情況摸清楚，并針對不同的人提供有針對性的具體服務。比如健康評估，健康促進，健康干預等工作。福田區還出了家庭醫生服務指南，最近我們還在做家庭醫生的服務標準，這些都為規范化的家庭醫生服務提供了參照標準。所有的基礎工作做好后，我們還會有第四步，治疾病。這是全科醫生醫術的專業體現。
優悅：在向社會推行家庭醫生服務計劃時，我們面臨的困難有哪些呢？
趙云鵬：困難是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中國”，福田區要建“健康城區”，而家庭醫生要做的工作直接關系到每個社會的細胞，即家庭，每項工作都很具體。目前家庭醫生數量不夠，質量也不高，我們必需有精干的家庭醫生。另外，雖然只是初起階段，但我們家庭醫生都是超負荷運轉，現在主要是進行疾病診療，還根本談不上進一步的健康干預，健康管理。第三我們還需要保障措施，也就是社會保險和醫療保險的支持。這對開展家庭醫生工作有很大促進作用。另外，政策支持必不可少。家庭醫生應該納入公共衛生服務體系，這對于全面開展家庭醫生服務有巨大的推動作用。
優悅：對家庭醫生有哪方面的激勵和考核？
趙云鵬：福田區對家庭醫生的服務有專項經費補助，這是對家庭醫生下班后的額外工作補償。因為有些簽約戶下班后也會有需求，對于家庭醫生來說，不可能置之不理。所以我們通過補貼調動積極性，同時通過考核，對家庭醫生的服務數量和質量進行評價。在家庭醫生的建設上，我們先是人員要配齊，制度有保障，功能多開發，比如我們也在考慮使用專業的軟件，家庭醫生出診服務時帶上平板電腦，服務對象的資料一目了然，服務完后，民眾還可即刻在上面作評價。最后我們希望通過慣性要求，讓家庭醫生的服務模式滲透到民眾的日常生活中，大家形成習慣。民眾的習慣，醫生的職業習慣，都可使家庭醫生的推進達到事半功倍的效果。
優悅：未來家庭醫生會有哪些工作？
趙云鵬：未來我們家庭醫生會走出社康中心，主動上門進行健康管理，慢性病醫院要利用自身專業職能特色，發揮專業機構的作用去服務更多民眾。可能我們醫生會更辛苦，但辛苦后會更充實、滿意。我們福田區有五家醫院，每個醫院都有社康中心，每家社康中心的家庭醫生服務團隊都會在各自醫院管轄范圍內百花齊放，做出各自的特色。目前，我們醫院的社康中心雖不是最大的，但我們的服務是最好的。因為我們有很好的一套激勵辦法，進一步推進家庭醫生服務工作。
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社區家庭醫生四大服務項
（一）健康信息的收集與管理
對簽訂服務協議的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成員既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善家庭健康檔案。根據家庭結構與成員個體情況，制訂健康管理計劃，并根據服務情況及時更新。
（二）健康知識的傳遞與咨詢
提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進簽約家庭樹立健康意識，引導家庭成員學習并掌握心理衛生、膳食搭配、疾病預防等相關知識，指導處理家庭健康應急事件。
（三）健康行為的干預與指導
培養簽約家庭自我健康管理能力，促進其維護和改善自身健康，對家庭成員實施健康管理風險評估，對亞健康狀態及抽煙、酗酒等不良行為采職針對性干預措施，促進簽約家庭成員建立健康的生活行為方式。
家庭醫生簽約工作環節：
1.宣傳
家庭醫生服務團隊通過多種渠道與轄區居民取得聯系，宣傳和解釋家庭醫生簽約服務，充分告知并引導居民簽訂協議。
2.簽約
按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂《家庭簽約服務協議書》，社區中心與居民各持一份保管，簽約服務周期一年，未提出解約視為繼續履約，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在全科醫生建議下，選擇具體所需的服務包項目。
3.服務
按照協議約定，團隊落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備評價。
4.評價
團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。
中心目前是上海市文明單位、上海市中醫類別全科醫生崗位培訓社區實踐基地、上海市示范社區衛生服務中心、上海市第二批全科醫學科培訓基地社區實踐基地、上海市第三批住院醫師規范化培訓社區教學基地、上海健康醫學院社區聯盟基地、上海醫藥高等專科學校鄉村醫生職業生涯發展教育基地。
作為新一輪上海市社區綜合改革第一批試點單位，中心通過合理配置資源、做實家庭醫生制服務、提高社區慢性病管理能力、積極探索醫養結合模式、加強基層中醫能力及實踐社區衛生管理新模式，不斷提高轄區居民的就醫獲得感。
1 合理配置資源，扎實網底基礎建設
嘉定新城馬陸鎮座落于上海西北郊，導入人口占全鎮人口近三分之二，根據城鎮建設和居住人口的分布特點，中心合理配置轄區衛生資源，目前已建立了覆蓋全鎮的11個社區衛生服務站。各服務站除全科門診外，還提供中醫藥服務、出診、家庭病床、社區護理、慢性病隨訪、孕產婦管理、重點人群服務及健康教育服務等，服務項目占中心總服務項目的40%。2015年， 20個家庭醫生團隊下沉各村（居）委，在轄區內形成了“縱向到底，橫向到邊”的社區衛生服務網絡。
2 堅持惠民為先，做實家庭醫生制服務
2011年起，中心啟動家庭醫生制服務試點，2014年通過競聘方式組建了20支“1+1”（1名家庭醫生、1名助理）家庭醫生團隊，明確了家庭醫生的主導地位，制訂了涵蓋家庭醫生團隊工作模式、轄區情況、簽約服務、基本醫療、基本公共衛生、家庭病床管理、分級診療和質量控制標準等內容的工作手冊，讓家庭醫生工作開展有據可依。
2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”簽約服務平臺，通過平臺開展“1+1+1”簽約、“1+1+1”轉診、慢性病長處方及延伸處方等工作，有效緩解了居民每月多次往返中心進行慢性病配藥及看專家難的問題。2015年12月中心開始推進慢性病長處方工作，對簽約并納入社區慢性病管理的穩定期患者，滿足一次性開具其單次所有品種治療性藥物4～8周的用量。2016年3月中心開始推進慢性病延伸處方工作，簽約患者經家庭醫生轉診至上級醫院看病，再回到社區家庭醫生處就診，就可延續上級醫院的用藥醫囑，在社區衛生服務中心開具二、三級醫院用藥。同時，中心內部完善了診間預約管理系統的構建和實施。居民在“1+1+1”簽約后，按照改革政策，可通過家庭醫生服務平臺為需要的患者轉診至上海市38家市屬醫院和156家區屬醫院的專家或專科門診就診，實現簽約居民優先就診、轉診。
3 注重服務需求，提高社區慢性病管理能力
隨著生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病等慢性病患者也在不斷增加。中心為了規范管理轄區內慢性病患者以及幫助他們控制好血壓、血糖等指標，提高生活質量，啟動了糖尿病運動干預。在鎮黨委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病運動干預隊伍，以社區醫生、體育指導員和病員組長組成的1+1+2的管理模式，開展每周3次、每次90 min的運動鍛煉，目前共有16支運動干預隊伍，參與患者801例。同時，每年以展示表演、總結匯報等形式開展活動，提高參與患者的積極性和活動持續性，文匯報在2016年9月23日對此進行了頭版報道并予以推廣。
中心還開展了糖尿病全科-專科聯合項目，2013年7月起以項目為抓手，依托三級醫院建立社區和三級綜合醫院雙向轉診網絡，并建立骨干結對帶教機制、職稱晉升服務機制、視頻會診轉診機制及家庭醫生幫扶機制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累計視頻會診33人次，直接轉診112人次，為患者構建轉診綠色通道，有效提升了糖尿病專病的管理效果。
4 關愛弱勢群體，積極探索醫養結合
面對老齡化的嚴峻形勢，中心積極推進醫養結合模式的探索，為轄區內不同養老形式的老人提供服務，并參與了《上海市老年統一照護需求評估指南》的編寫。中心結合家庭醫生制服務開展為老服務，目前已簽約60歲以上老人17 339人，簽約率達到96.45%。按照老人的需求及疾病情況，提供醫療、護理、慢性病管理等服務，為有需求的老人建立家庭病床。2013年啟動了癌癥晚期患者居家舒緩療護、長期臥床患者褥瘡干預居家護理服務，至今已為17例癌癥晚期患者及家庭、30例長期臥床老人及家庭提供了服務。中心與轄區內9家養老機構及2家日間照料中心建立了結對服務，由轄區家庭醫生負責，每周上門巡診1次，每季度開展講課培訓1次，每年為老人體檢1次，每年開展義診咨詢1次，并根據老人及養老院的需求提供個性化服務。從2012年起，中心開設了老年護理病房，涵蓋老年護理病床35張，開展老年病房優質護理活動，部分解決了轄區老人對于老年護理的需求。
5 發揮中醫特色，基層中醫藥實力不斷增強
中心具有濃郁中醫特色的中醫館總面積達440 m2，融合掛號收費、中藥房、中醫診室及中醫理療等為一體，目前共有中醫師16人，其中8人具有研究生學歷。中心中醫館能用中藥飲片、針灸、拔罐、穴位埋植等16種中醫藥技術開展基本醫療和預防保健服務。中心下屬的11個社區衛生服務站均設置了單獨的中醫診室，由站點常駐中醫類別家庭醫生或中心下沉中t師提供針灸、火罐、電針、敷貼等4項中醫藥技術。按照“全+專”的培養目標，所有的中醫醫生在全科基礎上都有所專長、有所研究。目前共開設專病門診12個，形成“科有中醫專病，人有中醫專長”的發展格局。各專病門診的門診量也在逐年上升，達到了中醫特色突出、臨床療效顯著、技術優勢明顯的建設目標，深受轄區百姓的認同。
6 勇于探索實踐，建立社區衛生新模式
中心以社區居民健康為己任，不斷創新工作模式，深化內涵建設，強化質量管理，初步達到了環境優美、流程科學、服務優良、質量可信的目標。中心是復旦大學上海醫學院斜土街道社區衛生服務中心、上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地、上海市中醫類別全科醫師社區實踐基地。先后榮獲上海市文明單位、上海市平安單位、上海市老干部工作示范點等榮譽稱號，2013年成功創建為全國示范社區衛生服務中心。
1 以人為本，完善硬件，進一步優化服務流程
中心堅持以人為本的服務理念，以提供高質量的社區衛生服務為導向，不斷完善硬件建設，科學合理布局，優化服務流程。開設的社區慢病小屋，以慢性病管理為內容，充分利用醫防結合的信息化管理平臺，探索慢病管理新模式；建立了“一門式”老年健康體檢中心、中醫藥綜合服務區、標準化計劃免疫和兒童保健中心、社區康復及體測中心、家庭醫生工作室等，做到了醫療預防分區管理、科室設置規范、標識清晰醒目、環境溫馨舒適、流程便捷科學，服務對象的就醫舒適感明顯增強。
以信息化建設為支撐，以改善居民就醫體驗為出發點，2010年中心在全市率先實行門診“先診療后收費”新舉措，有效縮短了居民看病等候的時間，每次門診時間平均為30 min。2012年國家醫改辦領導視察中心時給予充分肯定，人民日報、新華網、解放日報等多家媒體進行了報道。同時，建立了門診搶救呼叫一體化系統，使急救綠色通道更通暢、更及時，社區醫療安全得到有效保證。
2 人才培養，科教研同步，進一步增強核心競爭力
重視人才梯隊建設和人力資源的合理配置，將引進人才與培養人才相結合，使人才隊伍不斷優化。中心現有正高職稱醫生1人，副高20人，中級職稱70人，注冊全科醫師41人，上海市優秀中青年培養對象1名，市中醫適宜技術推廣專家1名，徐匯區學科帶頭人2名，區中醫人才培養對象2名，區青年人才培養對象4名；社區人才高地逐漸形成。
以學科為平臺，以項目為抓手，以教學為紐帶，大力推進學科建設。中心現有市級及國家課題5項，區級課題9項，三年來共34篇。榮獲徐匯區光啟特別獎1名、光啟全科、科教、公衛、護理獎共5名，光啟醫療提名獎2名、護理提名獎1名。完成醫學帶教1 934人，擁有復旦大學醫學院社區優秀帶教老師4人。2012年《溫針透刺治療老年性膝骨關節炎的臨床研究及推廣應用》獲上海市醫學（社區）科技獎。
3 整合資源，創新機制，進一步推進家庭醫生工作
2011年中心在全市率先試點社區全人群覆蓋家庭醫生制工作，建立了家庭醫生選拔及準入制度，組建家庭醫生團隊，規范診療流程、完善考核制度，推行“誰簽約、誰服務、誰負責、誰得利”的工作要求。積極構建“家庭醫生團隊相互支持、中心專科技術支持、上級醫療衛生機構支持及社會支持”4個層面的家庭醫生協作平臺；與復旦大學聯手，開展簽約家庭健康評估和分層分類管理，給予個性化的健康指導。兩年來，社區居民簽約率達61%，簽約家庭基本醫療利用率為60%，居民知曉率為100%，家庭醫生滿意率為98%。
優質便捷的服務贏得了社區居民的交口稱贊，江南家庭醫生團隊榮獲徐匯區工人先鋒號、上海市巾幗文明崗；家庭醫生朱蘭榮獲第五屆“上海市醫務青年管理十杰”提名獎、第二屆上海市十佳醫生提名獎、上海市“第十四屆銀蛇獎”提名獎、感動徐匯道德模范、入圍2013感動上海十大人物及上海市十佳家庭醫生。人民日報、解放日報等數十家新聞媒體對中心家庭醫生工作予以了報道。
4 上下聯動，無縫服務，打造社區康復體系
作為上海市康復工作試點單位，中心整合資源，改造硬件，目前康復科總面積達800 m2，分設物理因子治療室、運動治療室、作業治療室、言語治療室等。有屏蔽良好的高頻治療室以及康復治療室。康復門診每周開診，開放10張康復床位，各種康復器材多達68種，并提供康復器材租借服務。
建立了完整的康復工作制度、崗位職責及康復設備操作保養規范；加強康復人才隊伍建設，醫務人員參加“康復崗位培訓”達100%。加強與區域內二、三級醫院的合作，積極探索專科-中心-站點-家庭“四站式”康復服務，兩年來上下轉診共82人次。
5 注重細節，優化服務，進一步改善居民就醫體驗
5.1 設置門診主檢醫師工作站
門診主檢醫師由經驗豐富的副主任醫師擔任，圍繞門診醫療質量、服務態度、醫保費用、院內急救、雙向轉診等服務環節，做到關口前移、專人負責，對事故隱患早發現早處理。兩年來投訴率減少了70%，抗生素、靜脈點滴等處方規范率明顯提高，節約了醫保資源，提高了滿意度。
5.2 推行藥劑科“站立式”服務
始終堅持“以患者為中心”的服務理念，率先推出“站立式”服務，“把三關五告知”，開設“藥物咨詢服務窗口”，為社區居民提供藥品咨詢與解疑，深受社區居民歡迎，多次被評為市、區優質服務窗口，上視新聞訪等媒體先后進行了專題報道。
5.3 創建便民服務中心，提供一門式服務
便民服務中心整合預防、分診、咨詢、轉診、服務投訴、取報告、測血壓、查詢等服務功能，做到“四主動、四規范、四追求”。即主動詢問、主動介紹、主動答疑、主動攙扶；規范接待、規范語言、規范流程、規范服務；追求用心、追求便捷、追求有效、追求滿意。每月提供各類服務達3萬余人次，滿意率達98%以上，較好地解決了社區居民看病等候、反復排隊不方便等問題。
5.4 推行社區褥瘡“中心—站點—家庭”三站式鏈式服務
中心全科病區針對社區患者的特點，自行摸索了一套行之有效的褥瘡治療方法，并將服務延伸到站點，延伸到患者家中，建立褥瘡治療咨詢熱線和出院回訪制度，近3年共護理褥瘡患者968人次，病區獲得上海市五一巾幗示范崗等榮譽稱號。
6 院務公開，文化先行，進一步構建和諧單位
以完善職代會制度建設為核心，促進院務公開。中心率先實施職代表履職考核評估制度，充分發揮職工參與中心民主管理的積極性，提升職代表的履職能力和參政議政能力。
【關鍵詞】社區健康服務中心；家庭醫生；健康管理；效果
我國高血壓、糖尿病等慢性病的發病率逐年上升，已成為威脅人們健康和降低生活質量的重要因素。近年來，基本醫療衛生服務機構逐漸完善，家庭醫生制度作為新型醫改的重要內容應運而生［1］。目前我國家庭醫生服務尚處于探索階段，仍存在服務流程不統一、服務內容隨意性強及專科分工化現象［2］，故如何提高家庭醫生服務規范，為社區居民提供全方位健康管理服務，是探究和實踐的重點。本研究通過對社區健康服務中心家庭醫生健康管理服務路徑實施前后情況進行對比，以評價其實踐效果。現作以下分析。
1資料與方法
1．1一般資料
選取我社區健康服務中心2014年1月－2015年12月自愿簽約家庭醫生服務的高血壓、2型糖尿病患者共298例作為研究對象，納入標準：①社區常住居民；②能進行正常的醫患交流；③依從性較好；④自愿參與本次研究。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②伴有嚴重并發癥；③精神疾病及語言、認知、意識障礙者；④依從性較差者。其中男166例，女132例，年齡55～78歲，平均（6459±649）歲，高血壓200例，2型糖尿病98例。
1．2方法
家庭醫生健康管理服務路徑具體方法如下，①進行家庭醫生服務簽約：利用全科診療、老年人免費體檢及預防接種等過程，向患者詳細講解家庭醫生服務流程、內容、優勢，經患者自愿同意后，簽訂家庭醫生服務協議，并填寫服務協議文書，涵蓋個人基礎信息、家庭情況、健康狀況及醫保信息等初步資料。②建立健康檔案：1周內收集患者及家庭成員詳細基礎信息和健康信息，錄入系統，建立并完善健康檔案，進行動態管理。③評估社會狀況和健康狀況：對患者家庭情況、居住環境、社會關系等做現場評估，同時進行健康體檢，結合以往病史進行全面的身心健康問題篩查及風險評價，做總結分析。④制定健康管理計劃：結合健康檔案、社會狀況與體檢資料，制定健康管理計劃，對高血壓、糖尿病等慢性病患者建立專案，按照管理規范進行追蹤管理；對經評估量表調查顯示存在焦慮、抑郁等不良情緒者，制定針對性心理指導計劃；記錄患者年齡、身體質量指數、吸煙史等，制定運動計劃、戒煙限酒計劃；開展全體性健康教育、家庭成員干預，制定周期性體檢、年度健康體檢、接種疫苗等全方位健康管理計劃。⑤落實健康管理服務：家庭醫生對簽約者開展以家庭為單位的健康管理，落實上述管理計劃。采用“動機談話”方法引導患者加強自我管理，提高依從性；為患者提供門診預約服務，內容包括就醫指導、生活指導、心理咨詢等；電話、短信方式通知健康計劃，實施健康教育，引導患者及家人的自我管理和健康支持；必要時可入戶服務，提供康復、用藥指導及護理等；每個季度組織社區群體性健康教育活動，進行指導與交流。⑥定期隨訪：每月由家庭醫生團隊對健康管理計劃服務落實情況進行隨訪，對執行效果欠佳者進行預約復診，并根據實際情況調整健康計劃；患者健康檔案根據疾病與管理控制情況進行分級管理，每6個月通過預約到社區健康服務中心或入戶方式更新檔案信息。
1．3觀察指標
比較家庭醫生健康管理服務路徑實施前后患者檔案完整率、社區就診率、心理狀態、生活質量及對慢性病的認知情況。心理狀態以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價，分數越低，心理狀態越好；生活質量采用健康調查簡表－36（SF－36），分數越高，生活質量越好。
1．4統計學分析
應用統計軟件SPSS200處理數據，計數資料以％表示，運用2檢驗；計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗；顯著性水平σ＝005。
2結果
2．1實施前后患者檔案完整率、社區就診率、心理狀態、生活質量比較實施后患者檔案完整率、社區就診率分別為8826％、7919％，較實施前的7685％、6443％明顯上升，心理狀態和生活質量也顯著改善，差異均有統計學意義（P＜001）。見表1。2．2實施前后患者對慢性病的認知情況比較實施后，患者對慢性病的認知情況明顯優于實施前（P＜001）。見表2
3討論
一、組織領導
（一）成立街道健康促進委員會。委員會由街道辦事處主任為主任，街道分管副主任及街道社區衛生服務中心主任為副主任，街道各相關部門負責人及社居委負責人，轄區相關單位負責人為成員組成。委員會負責制定轄區社區衛生工作暨健康促進工作實施計劃、步驟，規范工作流程，檢查、督促、指導項目落實，匯總資料，信息反饋，并每半年至少召開一次工作協調會議。
（二）各社區居委會成立居民健康促進管理工作小組。以居委會書記任組長，社居委相關工作人員、衛生服務中心全科團隊及社區衛生服務站等人員為成員。工作站設置于社居委辦公場所內，日常工作由社居委領導牽頭，計生、衛生等相關人員負責具體落實。
（三）社區衛生服務和健康促進日常工作納入街道對相關部門和社居委的年度綜合目標管理考核范圍。
二、服務模式
（一）健康促進網絡
建立以社區衛生服務機構為骨干，社區居委會為基礎，社區各大型單位與團體聯合的城市社區健康教育與健康促進工作網絡，辦公室定在社區衛生服務中心，制定明確的工作職責與會議制度，有計劃的開展相關的社區衛生服務活動，積極推進“健康進社區”建設，針對影響健康的主要危險因素，開展社區綜合干預。
（二）全科團隊服務
全科團隊由社區衛生服務中心統一組織，在街道辦事處相關部門和社居委的協助下，以主動服務、上門服務等方式開展社區衛生工作。社區衛生服務中心對全科團隊的服務區域進行合理的分片（社區）、分小區（樓棟）、分家庭（居民），確定全科團隊的負責戶數，對常住居民實施健康管理分片包戶。全科團隊隊員在社區巡診、上門隨訪過程中，要統一制服佩戴胸牌，攜帶統一出診工作箱和工作記錄本，規范開展相關社區衛生服務工作。發揮團隊協作精神，至少兩人開展上門服務，如遇疑難、急重癥或受社區診療條件限制的，須及時向上級醫院轉診，并履行轉診手續和連續跟蹤隨訪。全科團隊要加強與社居委聯系，與責任居委會進行對接，接收責任居委會里的社區衛生服務與居民健康管理工作小組領導，建立日常聯系，保持信息溝通渠道暢通，每月至少1次與社居委專干溝通聯系。
（二）家庭醫生服務
社區衛生服務中心要大力推行家庭醫生服務責任制，即通過簽約的方式，使具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立一種長期、穩定的健康服務關系，為所負責的家庭按需求提供電話咨詢、健康教育、就醫問藥、預防保健、康復指導等基本醫療和公共衛生服務，且所有服務責任落實到家庭醫生個人。通過家庭醫生和社區居民雙向選擇，最終實現每個家庭都有自己的家庭責任醫生。
三、工作內容及目標
按照《省基本公共衛生服務規范》要求，全面實施10大類41項基本公共衛生服務。通過項目實施，對街道居民健康問題實施干預措施，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，縮小城鄉、地區、人群之間基本公共衛生服務差距，逐步實現基本公共衛生服務均等化。2013年底，各項服務達到以下年度目標：
----城鄉居民健康檔案規范化電子建檔率達65%以上；
----健康教育完成規定的年度工作任務；
----適齡兒童免費接種第一類疫苗、兒童免疫規劃疫苗接種率保持90%以上，建卡率達95%以上；
----孕產婦系統管理率、3歲以下兒童系統管理率和7歲以下兒童保健覆蓋率分別達70%、75%、90%以上；
----65歲以上老年人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者規范管理率分別達50%、40%、40%以上；
----發現的重性精神疾病患者規范管理率達80%以上；
----傳染病疫情報告及時率達100%，突發公共衛生事件信息報告率達100%，衛生監督協管以街道為單位覆蓋率達100%。
四、基本要求
（一）提高認識。各社區要提高認識，合理安排，認真組織，積極與有關部門溝通與協調，確保項目順利實施，確保年度目標的實現。
（二）落實責任。根據省《基本公共衛生服務項目實施辦法》要求，各社區要結合實際，確定目標和年度指標，并分步實施。基本公共衛生服務項目主要通過社區衛生服務中心免費為全體居民提供。各社區要按照各自的職責分工，認真落實各項公共衛生服務任務，切實讓街道社區居民受益。
（三）規范管理。各社區要依據衛生部基本公共衛生服務規范，結合社區衛生機構的服務能力和條件，提高服務質量和管理水平。要以重點人群和社區衛生服務機構服務對象為切入點，逐步建立規范統一的居民健康檔案，積極推進健康檔案電子化管理，加強公共衛生信息管理。
關鍵詞：家庭醫生 衛生服務
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.627
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0374-02
隨著醫療衛生制度的不斷建立，新型醫改方案逐漸健全，且形成了以基礎社區衛生服務的模式，建立了家庭醫生制服務，從而加強了社會居民的健康管理。家庭醫生作為衛生服務中的一項重要組成部分，也可被稱作全科醫生。現本文通過對家庭醫生制服務工作現況、機制建設、服務內容等方面進行分析，以總結完善對策，將研究結果總結報告如下：
1 家庭醫生制服務的工作現況
1.1 國外現況。國外較為發達的國家及地區已經開始實施了家庭醫生服務模式，在其管理范圍內成功建立了家庭醫生與居民之間的契約式、固定式的醫患關系。在給予家庭醫生制服務之前，全部的家庭醫生均通過了規范的培訓與考核，依靠了家庭醫生診所來開展基本醫療服務。并由家庭醫生對患者的病情進行初步審核后隨后開展轉診服務，并對居民的醫療費用進行控制，以加強促進和諧的醫患關系 [1]。
1.2 國內現況。目前我國已有城市開展了家庭醫生的試點工作，此項工作為一類圍繞基本衛生醫療展開的工作，不僅能夠提供家庭醫療服務，同時還可為居民提供一定的健康管理。但我國現實施的家庭制醫生與居民之間簽約的服務關系未能明確，同時由于缺乏政府支持，使得家庭醫生對醫療費用的控制作用較差。因此，我國的社會家庭醫生制服務應進一步完善。
2 家庭醫生制服務的目標任務
家庭醫生制服務主要是通過穩定的推進家庭醫生工作的服務，建立起家庭醫生與居民之間的契約服務關系，并形成良好的健康管理模式。另外，針對不同類型的服務人群，給予對應的服務措施，以滿足其不同需求的基本醫療服務 [2]。
3 家庭醫生制服務的機制建設
3.1 政府支持機制。目前我國部分地區的衛生有關單位部門在人事及物力方面為家庭醫生制服務的實施給予了專項支持，包括提供費用以完善家庭醫生制服務的信息化配置、交通通訊等方面，同時鼓勵了對全科醫師的培養與引進，以充實服務團隊。
3.2 人員構成機制。全科醫生作為家庭醫生制服務中的主體部分，是保障工作順利開展的基礎，為此，我國目前部分城市所實施的家庭醫生制服務團隊的基礎上配備了專職的護理人員，以對人員配置進行優化。不僅能夠完善相關簽約工作的進行與開展，同時提升了基本衛生服務質量。
3.3 績效考核與激勵機制。在推進家庭醫生制服務過程中需建立有效的績效考核和激勵機制，主要內容是針對有效簽約人數及預約的門診質量等提供績效獎勵，同時對于患者的滿意度等情況進行調查，將結果定期反饋給家庭醫生。
4 家庭醫生服務內容
4.1 完成簽約。目前所完成的簽約數量基本由全科門診來完成，我們在此基礎上開展了門診簽約系統，以簡化工作流程，確保全科醫生與居民的充分溝通，并將簽約信息與電子健康檔案融為一體，以方便對簽約居民的動態管理，提升健康管理質量 [3]。
4.2 預約門診及首診制。完成簽約后的居民可享受預約門診服務，在實施信息化手段的基礎上，可幫助居民在提前預約的時間進行就診，享受優先服務政策，不僅有效減少了患者的就診時間，同時提高了居民就診依從性。另外，通過預約門診的引導，逐漸建立并完善首診制。
4.3 雙向轉診。所謂雙向轉診即將我中心與綜合性的醫療機構進行聯合，從而開展雙向轉診制度。由全科醫生根據居民病情的具體情況與需求，與上級醫療機構取得聯系后開出轉診單，便于患者直接就診，并實施有效的治療防范，但需要將處理意見等說明后回饋給全科醫生。
4.4 健康咨詢與管理。全科醫師對于已經完成簽約的居民給予更加健全的健康咨詢服務，同時對于像高血壓、糖尿病的慢性疾病給予健康管理，可借助信息化的管理系統，以幫助健康管理的順利開展。
5 成效及思考
5.1 保障機制到位。無論衛生改革措施還是家庭醫生制服務均需要配套的政策支持，相關衛生單位及部門應提供專項的補貼，以對全科醫生的培養及工作環境完成優化，從而創造良好的工作氛圍，同時全科醫生在社會中的地位。由于目前我國全科醫生缺口較大，這就更需要衛生有關部門能夠對家庭醫生制的建立與完善給予支持。
5.2 合理安排人力資源。目前由于我國全科醫生與居民的比例存在失衡，為了能夠使得家庭醫生制服務能夠穩定的推進，這就需要對社區居民進行合理的劃分與界定，以根據不同的人群來提供對應的基本衛生服務，從而發揮全科醫生及護理人員的服務作用 [4]。
5.3 服務內容適合居民需求。對居民實施家庭醫生制服務不僅需滿足居民的衛生需求，同時還需體現出社區衛生服務的功能。目的是為了由流程及管理上為居民提供便利，同時以提高居民對診療過程的依從性。而目前社區衛生服務中的重要組成項目包括雙向轉診、健康管理及咨詢等工作，這就相關部門對其進行完善與融合。
5.4 加強監管過程。目前開展家庭醫生制服務的數量逐漸增大，這就需要家庭醫生的數量逐漸增加，但需注意的是不應盲目苛求數量的增加，還應對醫患服務關系進行穩定。當居民完成簽約后，還要加強績效考核制度以從根本上加強監管過程，同時提高居民對全科醫生的滿意度。
參考文獻
[1] Tom Bailey著，李井泉譯.家庭醫生使命[J].中國全科醫學，2007，10（16）：1346-1347
[2] 陳惠.上海：逐步實行家庭醫生首診制[J].中國社區醫師，2010，12（27）：4-5
尊敬的衛生院院長/社區衛生服務中心主任：
您好！我們是來自中國人民大學公共管理學院的研究團隊，現在正在做國家衛健委關于家庭醫生簽約服務激勵機制的課題，想要了解您所在機構家庭醫生團隊的相關情況。您的回答對于我們得出正確的研究結論并提出適當的政策建議至關重要。我們非常重視您的看法，希望您可以如實填答。
問卷所收集的信息僅用于課題研究。對于您所回答的全部內容，我們都將遵照《中國人民共和國統計法》予以嚴格保密！
感謝您的合作，祝您工作順利！
中國人民大學衛生政策研究與評價中心
填表說明：請院長或主任填寫，一張表只填寫【一個團隊】的信息，有幾個團隊就填幾張表。
家庭醫生團隊調查表
機構名稱：[ ]衛生院/社區衛生服務中心
機構所在地：[ ]省（自治區、直轄市）[ ]市（區）[ ]區（縣）
團隊長姓名：[ ]
團隊人數：[ ]人
團隊構成：全科醫生[ ]名；全科護士[ ]名；中醫師[ ]名；
公衛醫生[ ]名；其他人員[ ]名
調查項目
2016年
2017年
2018年
簽約一般情況
1. 該團隊服務人口總數（人）
2. 該團隊服務半徑（千米Km）
3. 該團隊總簽約人數（人）
4. 該團隊診療人次數（人次）
5. 經該團隊診治住院病人人次數（人次）
6. 該團隊2018年上轉病人人次數（人次）
7. 該團隊2018年下轉病人人次數（人次）
工作量
健康檔案
8. 該團隊建立居民健康檔案數量（份）
健康教育
1) 開展健康教育次數（次）
預防接種
9. 該團隊管理0-6歲兒童人數（人）
1) 為轄區內0-6歲兒童建立兒童預防接種檔案（包括預防接種證和預防接種卡等）的份數（份）
2) 對兒童預防接種證/卡進行檢查整理的次數（次）
3) 進行預防接種的兒童人數（人）
0-6歲兒童健康管理服務
4) 對新生兒進行家庭訪視的次數（次）
5) 對新生兒進行滿月健康管理的次數（次）
6) 對嬰幼兒進行滿月后隨訪服務（在嬰幼兒3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行的隨訪）的次數（次）
7) 對4-6歲兒童提供健康管理服務（包括隨訪、體格檢查和心理行為發育評估、血常規檢測和視力篩查、健康指導等）的次數（次）
孕產婦健康管理服務
10. 該團隊管理的孕產婦人數（人）
1) 為孕早期孕婦（孕13周前）進行產前檢查的次數（次）
2) 為孕中期孕婦（孕16-24周）提供健康服務和指導的次數（次）
3) 為孕晚期孕婦（孕28-40周）提供健康服務和指導的次數（次）
4) 對產婦進行產后訪視的次數（次）
5) 對產婦進行產后42天產后檢查的次數（次）
老年人健康管理服務
11. 該團隊管理的65歲及以上老年人人數（人）
1) 為老年人提供健康管理服務（包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導）的次數（次）
高血壓患者
12. 該團隊管理的高血壓患者人數（人）
1) 為高血壓患者進行隨訪評估的次數（次）
2) 為高血壓患者進行體檢的次數（次）
2型糖尿病患者
13. 該團隊管理的2型糖尿病患者人數（人）
1) 為2型糖尿病患者提供免費空腹血糖檢測次數（次）
2) 為2型糖尿病患者進行隨訪評估的次數（次）
3) 為2型糖尿病患者進行體檢的次數（次）
嚴重精神障礙患者
14. 該團隊管理的重性精神疾病患者人數（人）
1) 為重性精神病患者進行隨訪評估的次數（次）
2) 為重性精神病患者進行體檢的次數（次）
肺結核患者
15. 該團隊管理的肺結核患者人數（人）
1) 為肺結核患者進行隨訪評估的次數（次）
中醫藥健康管理服務
16. 該團隊為65歲及以上老年人提供中醫藥健康管理服務（包括中醫體制辨識和中醫藥保健引導）的次數（次）
傳染病及突發公共衛生事件
17. 該團隊發現、登記傳染病、突發公共衛生事件的例數（例）
衛生計生監督協管
18. 該團隊報告的食源性疾病、引用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血等時間或線索的例數（例）
團隊收入
19. 該團隊從基本公共衛生服務中獲得的收入（元）
20. 該團隊從基本醫療服務中獲得的收入（元）
21. 該團隊獲得的一般診療費（元）
22. 團隊長的年收入（元）
區域內入戶服務的主要交通方式
（可多選）
交通方式
平均時間（小時）
￡汽車
￡電動車
￡自行車
￡步行
