時(shí)間：2023-03-24 15:26:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)保資金論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法不一致。
從當(dāng)前情況來看，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保欠費(fèi)收回情況不容樂觀。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費(fèi)都不能按時(shí)收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷病種等方面處理不一致，從而容易導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算審核不通過產(chǎn)生扣款。而會(huì)計(jì)處理中事先不能預(yù)測(cè)扣款的發(fā)生，收回的金額與實(shí)際發(fā)生的金額不一致，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息的失真，違背了會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性要求。這些扣款中有些是暫時(shí)性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時(shí)收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。
2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門缺乏信息溝通。
醫(yī)院的醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門是獨(dú)立的兩個(gè)部門，但是往往因?yàn)獒t(yī)保資金管理問題有較多業(yè)務(wù)交叉。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費(fèi)；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生及收回進(jìn)行會(huì)計(jì)記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)的會(huì)計(jì)處理不了解，以至于只關(guān)心金額收回的問題。而財(cái)務(wù)人員因?yàn)閷?duì)醫(yī)保信息的不了解，在進(jìn)行會(huì)計(jì)處理的時(shí)候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對(duì)于收回醫(yī)保欠費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)，扣款情況不甚了解，通常只能進(jìn)行表面的會(huì)計(jì)錄入，不能對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)進(jìn)行系統(tǒng)的管理。
3.醫(yī)保賬務(wù)處理混亂。
由于醫(yī)保賬務(wù)處理沒有規(guī)定的方法或準(zhǔn)則約束，在賬務(wù)處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財(cái)務(wù)部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個(gè)方面：
（1）市直醫(yī)保處下設(shè)各個(gè)縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細(xì)分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費(fèi)用及住院費(fèi)用部分。
這導(dǎo)致醫(yī)保資金來源增加，資金種類繁復(fù)。科目設(shè)置不詳細(xì)，賬務(wù)錄入不準(zhǔn)確等顯然會(huì)造成賬務(wù)處理混亂。財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保進(jìn)行賬務(wù)處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報(bào)賬明細(xì)，由于不能及時(shí)獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯(cuò)入情況，也會(huì)產(chǎn)生賬務(wù)混亂的情況。
（2）醫(yī)保欠費(fèi)無法及時(shí)收回。
費(fèi)用的發(fā)生往往先于資金收回，財(cái)務(wù)核算時(shí)通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來自醫(yī)保部門要回的款項(xiàng)，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導(dǎo)致在核算時(shí)間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財(cái)政赤字導(dǎo)致的無法全額撥付，這使得財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行賬務(wù)處理時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)發(fā)生欠費(fèi)與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項(xiàng)，有些是罰沒款項(xiàng)，也有些是無款撥付。財(cái)務(wù)人員處理這些問題通常沒有一個(gè)明確的準(zhǔn)則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時(shí)違背了會(huì)計(jì)信息可比性及準(zhǔn)確性要求。
（3）無法收回的醫(yī)保欠費(fèi)不能清楚反映。
由于醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費(fèi)在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費(fèi)是無法全額收回的，產(chǎn)生的差異無法直觀地反映在賬目中。
（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時(shí)再到財(cái)務(wù)部門報(bào)賬。
醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價(jià)證券存放于財(cái)務(wù)部門，而使用時(shí)一般進(jìn)行連號(hào)登記。醫(yī)保部門因?yàn)樾枰讲煌t(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導(dǎo)致票據(jù)號(hào)混亂。不利于有價(jià)證券的安全及管理。
二、建議
1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。
針對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應(yīng)及時(shí)查明原因，將扣款分?jǐn)偟礁鱾€(gè)責(zé)任中心，計(jì)入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。
2.建立定期對(duì)賬制度。對(duì)賬務(wù)不相符情況及時(shí)溝通處理。
不僅可以增加醫(yī)保賬務(wù)錄入準(zhǔn)確性，醫(yī)保部門人員在與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處對(duì)賬結(jié)算中更有針對(duì)性。
3.合理設(shè)置會(huì)計(jì)科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。
財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用按各地區(qū)實(shí)際情況劃分明細(xì)，醫(yī)保資金收回按對(duì)應(yīng)科目及時(shí)入賬沖銷欠費(fèi)。及時(shí)處理醫(yī)保未收回欠費(fèi)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時(shí)性扣款和永久性扣款。對(duì)暫時(shí)性扣款采取先掛賬，實(shí)際收回后再?zèng)_銷；對(duì)確定無法收回的欠費(fèi)由相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字后計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費(fèi)的賬面價(jià)值，防止虛增應(yīng)收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費(fèi)時(shí)可采用預(yù)借票據(jù)方式。開具發(fā)票時(shí)即入賬，待資金收回時(shí)沖銷借款。此方式不僅能保證有價(jià)證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進(jìn)醫(yī)保欠費(fèi)的收回工作。
三、總結(jié)
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院，應(yīng)收帳款管理
隨著社會(huì)的發(fā)展，我國社會(huì)保障體系日臻完善，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫(yī)、有病必治的意識(shí)得到了強(qiáng)化。雖然醫(yī)院每年業(yè)務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)，但同期不可避免地出現(xiàn)了一個(gè)新的問題——醫(yī)療應(yīng)收帳款，這已漸漸成為了影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收支良性循環(huán)和正常運(yùn)作的最大隱患。因此，加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收帳款的全程管理，已成為各大醫(yī)院一個(gè)刻不容緩的公共課題。
1.醫(yī)療應(yīng)收帳款的含義及風(fēng)險(xiǎn)
1.1醫(yī)療應(yīng)收帳款的含義
醫(yī)療應(yīng)收款項(xiàng)，是構(gòu)成應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率的兩個(gè)指標(biāo)之一，是指醫(yī)院與其他單位或個(gè)人之間因醫(yī)療服務(wù)或其他款項(xiàng)往來而發(fā)生的債權(quán)，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)、應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款。
應(yīng)收在院病人醫(yī)療費(fèi)是指醫(yī)院因?yàn)樘峁┽t(yī)療服務(wù)活動(dòng)，應(yīng)該向接受勞務(wù)供應(yīng)的單位和個(gè)人收取而尚未收取的款項(xiàng)。
應(yīng)收醫(yī)療款應(yīng)收帳款管理，是指應(yīng)收醫(yī)院門診病人和已經(jīng)出院的住院病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用和其他應(yīng)收未收的醫(yī)藥費(fèi)用。
其他應(yīng)收款，是指除應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)和應(yīng)收醫(yī)療款以外的其他各種應(yīng)收、暫付款項(xiàng)。
1.2醫(yī)療應(yīng)收帳款的風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)療應(yīng)收款的實(shí)質(zhì)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及其他單位或個(gè)人對(duì)醫(yī)院資金的占用，這無疑會(huì)給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來隱性和顯性風(fēng)險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在一是增加了醫(yī)院資金占用，降低醫(yī)院的資金使用率，使醫(yī)院效益下降；二是虛增醫(yī)院當(dāng)期業(yè)務(wù)收支結(jié)余。由于醫(yī)院的記賬基礎(chǔ)是權(quán)責(zé)發(fā)生制，應(yīng)收帳款的存在導(dǎo)致醫(yī)院賬面利潤(rùn)的增加，而實(shí)際沒有如期實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金流入；三是容易造成醫(yī)院資產(chǎn)不實(shí)。應(yīng)收賬款在資產(chǎn)負(fù)債表中，構(gòu)成了醫(yī)院總資產(chǎn)的項(xiàng)目之一，無法真實(shí)、實(shí)時(shí)地反映醫(yī)院的資產(chǎn)；四是加速了醫(yī)院的現(xiàn)金流出cssci期刊目錄。醫(yī)療應(yīng)收帳款時(shí)間長(zhǎng)了，極易發(fā)生壞帳損失。事實(shí)上，各地醫(yī)院應(yīng)收賬款大部分都轉(zhuǎn)化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。
2.醫(yī)療應(yīng)收帳款形成的誘因
醫(yī)院應(yīng)收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業(yè)的特殊性， 也有公立醫(yī)院的特殊性。
2.1職能不明確。公益性醫(yī)院承擔(dān)著部分政府職能，對(duì)“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫(yī)院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫(yī)療費(fèi)用，到事故責(zé)任明確前無人負(fù)責(zé)清算欠費(fèi)，甚至于責(zé)任明確后，有些確實(shí)無力支付醫(yī)藥費(fèi)，有些存在著拒不支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，這一般占醫(yī)院欠費(fèi)的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治療。社會(huì)貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長(zhǎng)期無償還能力所欠下的醫(yī)療費(fèi)用。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)制度導(dǎo)致醫(yī)療應(yīng)收帳款的形成。醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定應(yīng)收帳款管理，門診特種病和住院治療的費(fèi)用由病人和醫(yī)保基金共同承擔(dān)，醫(yī)保基金承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的合理費(fèi)用， 其余費(fèi)用由病人承擔(dān)。病人承擔(dān)的費(fèi)用在病人出院時(shí)結(jié)清，而醫(yī)保基金承擔(dān)的費(fèi)用在病人出院時(shí)由醫(yī)院墊付，再將費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保中心，待醫(yī)保中心審核后通過銀行轉(zhuǎn)賬返還醫(yī)院。醫(yī)保基金支付的款項(xiàng)則成為醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的一部分， 納入應(yīng)收醫(yī)療款來管理。
2.4醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛所致。發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時(shí)，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫(yī)院的爭(zhēng)吵，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加上醫(yī)療鑒定結(jié)果所需時(shí)間比較漫長(zhǎng)，一些醫(yī)院為了息事寧人，醫(yī)療費(fèi)用往往是不了了之，從而導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生。
3．加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收帳款管理的措施
3.1 完善內(nèi)部監(jiān)管制度
應(yīng)收賬款的管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，分成事前防范、事中監(jiān)控和事后催收三個(gè)階段， 需要醫(yī)院內(nèi)部各部門間的密切配合， 形成一個(gè)完整的應(yīng)收賬款監(jiān)管體系。其中， 財(cái)務(wù)部門是應(yīng)收賬款的主管部門，各臨床科室、醫(yī)技科室為應(yīng)收賬款的責(zé)任單位。
3.1.1實(shí)行預(yù)收治療金制度。病人在辦理入院手續(xù)時(shí)，財(cái)務(wù)部門就應(yīng)該按照不同“病種”預(yù)設(shè)的額度金，嚴(yán)格督促足額交納， 能在最初階段預(yù)防欠費(fèi)的發(fā)生，控制應(yīng)收賬款規(guī)模，也能減少病人入院后“催費(fèi)難”、出院后“追費(fèi)難” 的問題。對(duì)于不愿交清預(yù)設(shè)額度金的病人，財(cái)務(wù)收費(fèi)部門工作人員必須進(jìn)行耐心解釋，盡量爭(zhēng)取足額收取。
3.1.2推行動(dòng)態(tài)監(jiān)管制度。病人在院期間應(yīng)收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網(wǎng)絡(luò)和縱向管理階梯，對(duì)應(yīng)收賬款規(guī)模進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)督。門診或住院收費(fèi)管理人員每天獲取得應(yīng)收賬款的信息，將欠費(fèi)項(xiàng)目、金額及欠費(fèi)病人個(gè)人信息等情況及時(shí)反饋給臨床科室。主管醫(yī)生、護(hù)士隨時(shí)了解當(dāng)前收治病人的費(fèi)用情況，及時(shí)病人或家屬溝通聯(lián)系催收，并將情況及時(shí)報(bào)與科室主任，形成醫(yī)生、科主任分級(jí)控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應(yīng)收帳款的發(fā)生，可實(shí)行預(yù)估醫(yī)療費(fèi)管理，部分檢查、治療實(shí)行先付費(fèi)、后消費(fèi)。同時(shí)，對(duì)于不同類型病人拖欠的醫(yī)療費(fèi)用，采取分級(jí)授權(quán)、分級(jí)審批的制度。由科室填報(bào)欠費(fèi)病人處理通知書， 寫明病人欠費(fèi)原因， 申請(qǐng)?zhí)幚矸桨福?由科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)教科、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫(yī)藥費(fèi)用最終審核制度， 病人出院結(jié)賬由專人按照病歷對(duì)照收費(fèi)項(xiàng)目，逐項(xiàng)進(jìn)行審查、核實(shí)、簽字后， 結(jié)賬人員方能辦理出院手續(xù)。這樣可以杜絕住院期間有關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用的錯(cuò)收、漏收，做到不多收、不錯(cuò)收、不漏收。
3.2 加強(qiáng)考核督查
實(shí)施終結(jié)考核與動(dòng)態(tài)考核相結(jié)合的方式，一方面，將收現(xiàn)指標(biāo)納入對(duì)財(cái)務(wù)部、臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門的考核，由于內(nèi)部控制疏漏而產(chǎn)生的應(yīng)收帳款將成為考核科室、部門業(yè)績(jī)的負(fù)指標(biāo)， 直接影響考核結(jié)果，并與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。另一方面， 縮短應(yīng)收賬款監(jiān)控時(shí)間應(yīng)收帳款管理，根據(jù)各科室平均住院日統(tǒng)計(jì)應(yīng)收賬款明細(xì)， 對(duì)各科室產(chǎn)生的應(yīng)收帳款進(jìn)行動(dòng)態(tài)的考核，促使各科室能抓住收回應(yīng)收賬款的先機(jī)。
3.3提升管理人員職業(yè)素養(yǎng)
應(yīng)收賬款管理人員的素養(yǎng)直接關(guān)系到全院應(yīng)收帳款產(chǎn)生和轉(zhuǎn)型，必須不斷加強(qiáng)管理人員隊(duì)伍建設(shè)。一是要堅(jiān)持把好“進(jìn)口關(guān)”，對(duì)于從事應(yīng)收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業(yè)務(wù)，能熟練收集恰當(dāng)?shù)男畔⒉⑦M(jìn)行分析和處理， 善于應(yīng)付多變的外環(huán)境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強(qiáng)全面培訓(xùn)，經(jīng)常對(duì)應(yīng)收賬款管理人員開展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其能及時(shí)更新知識(shí)，掌握財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)，拓展和改善知識(shí)結(jié)構(gòu)。三是要定期業(yè)績(jī)考評(píng)，開展評(píng)比活動(dòng)， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進(jìn)全院應(yīng)收帳款工作的管理。
參考資料：
［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)的內(nèi)部管理》［J］，《中國衛(wèi)生資源》2008年第11卷第4期
［2］李田軍、王軍，《淺談醫(yī)院應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)管理》［J］，《財(cái)會(huì)通訊》2007年第12期
［3］孫新芬，《加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)的管理》［J］，《基層醫(yī)學(xué)論壇》2008年第12卷5月上旬刊
論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。
(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
（一）公費(fèi)醫(yī)療模式計(jì)
劃經(jīng)濟(jì)體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學(xué)生”定義只滿足了當(dāng)時(shí)特定環(huán)境下的大學(xué)生醫(yī)保需要。當(dāng)時(shí)常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據(jù)一定的年人均標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)生人數(shù)，國家給予相應(yīng)數(shù)量的撥款”，公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地管理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門統(tǒng)籌撥付，省地級(jí)公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對(duì)于不受國家保障的職業(yè)院校，沒有國家撥款，全靠學(xué)生自己買保險(xiǎn)。沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)使學(xué)校和學(xué)生都不堪重負(fù)，一旦有學(xué)生不幸染上重病，就會(huì)將學(xué)校當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療撥款用盡。
（二）公費(fèi)醫(yī)療加商業(yè)保險(xiǎn)模式
隨著大學(xué)教育由精英制向大眾型的擴(kuò)展，高校招生規(guī)模不斷的擴(kuò)大，物價(jià)的不斷上漲，高校的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障大學(xué)生正常住院開銷，部分地區(qū)的財(cái)政因不堪重負(fù)，停止了公費(fèi)醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費(fèi)醫(yī)療加辦理商業(yè)保險(xiǎn)的方式來解決這一困境。公費(fèi)醫(yī)療僅用于學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室門診看病，如學(xué)生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險(xiǎn)來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。為保障學(xué)生的利益，部分高校(河海大學(xué)常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，在連保上有一定的保障，常州工學(xué)院則通過與多家保險(xiǎn)公司簽定合同的方式，通過多家保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)來保障學(xué)生的利益。但商業(yè)保險(xiǎn)畢竟是以贏利為目的的機(jī)構(gòu)，在大病報(bào)銷的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時(shí)報(bào)銷的周期較長(zhǎng)而且有大病報(bào)銷的最高限額（6萬元）。這對(duì)目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學(xué)生曾兩次為身患白血病的學(xué)生捐款救助。
（三）大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)的模式
國內(nèi)有些專家對(duì)大學(xué)生醫(yī)療制度不斷的探索，在推進(jìn)新的醫(yī)療制度過程中提出自己的個(gè)人見解的一些論文，李潔《高校醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及改革》醫(yī)藥世界2006（6），《高校大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，大學(xué)生作為社會(huì)的一員被正式納入全民醫(yī)保的范圍。大學(xué)生醫(yī)保在2009年江蘇省內(nèi)全面開展，常州市內(nèi)的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學(xué)生醫(yī)保的范圍。
二、大學(xué)生醫(yī)保的存在優(yōu)勢(shì)
目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有一定的實(shí)施優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。
（一）能夠保障資金的有效供給
基金的籌集采取多供給、合理分擔(dān)的方式，即國家、學(xué)校、個(gè)人和社會(huì)多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時(shí)制度本身的強(qiáng)制性又具有保障基金穩(wěn)定的作用。依據(jù)目前常州市大學(xué)生人數(shù)測(cè)算，納入大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)大約10萬余人，目前年個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)60元/人.年（不包括財(cái)政補(bǔ)助金額）。并且低保的學(xué)生由財(cái)政買單，省去了這部分學(xué)生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷比例。
（二）擴(kuò)大了大學(xué)生參保醫(yī)保的范圍
大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業(yè)保險(xiǎn)因保險(xiǎn)其性質(zhì)，不能強(qiáng)制參保導(dǎo)致大學(xué)生參保率不高。大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍為全市內(nèi)全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大學(xué)生的醫(yī)療衛(wèi)生需要。體現(xiàn)了教育公正，人人平等原則。
（三）新制度在統(tǒng)籌支付方式，生病住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上靈活性較強(qiáng)
公費(fèi)醫(yī)療指定門診必須在校醫(yī)務(wù)室看，住院也指定了相應(yīng)的醫(yī)院，導(dǎo)致門診、住院機(jī)構(gòu)的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，統(tǒng)一明確報(bào)銷范圍，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/次；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/次；起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付85%；在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付95%。使學(xué)生可以根據(jù)病情需要選擇任意一家公立醫(yī)院就診，且個(gè)人承擔(dān)的治療費(fèi)用較為合理。通過對(duì)常州市四所本科高校部份大學(xué)生的問卷調(diào)查，大學(xué)生對(duì)目前的大學(xué)生醫(yī)保滿意度比較高。
三、大學(xué)生醫(yī)保目前發(fā)現(xiàn)的一些問題
目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然具有一定的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足，具體如下：
（一）校醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有待提高
根據(jù)調(diào)查，學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)校在保障學(xué)生健康方面首先是提供便捷的基本醫(yī)療，其次是經(jīng)辦報(bào)銷手續(xù)，政策實(shí)施四年來，在轉(zhuǎn)診、住院等就醫(yī)行為上，某些院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用政策鉆空子的現(xiàn)象。有30%的學(xué)生抱怨校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差的情況，需加強(qiáng)就醫(yī)行為的監(jiān)督。
（二）實(shí)習(xí)期、寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不便
目前的大學(xué)生醫(yī)保規(guī)定大學(xué)生在實(shí)習(xí)期及寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如需在學(xué)校所在地外就診的由個(gè)人先行墊付，回到學(xué)校后再進(jìn)行報(bào)銷，目前在校的部分大學(xué)生因家境貧困，而現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用比較高，造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（三）對(duì)大學(xué)生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點(diǎn)
隨著人類文明程度不斷的發(fā)展，社會(huì)開放程度在不斷擴(kuò)大，大學(xué)生再也不是關(guān)在“象牙塔”里的學(xué)子，他們?cè)诓粩嘧呷肷鐣?huì)，參加各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，雖然學(xué)校會(huì)在各種方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行自身保護(hù)的教育，但難免會(huì)有死亡的意外發(fā)生。大學(xué)生醫(yī)保理賠主要在門診和住院費(fèi)用，在意外傷害導(dǎo)致死亡理賠上是個(gè)盲點(diǎn)，容易導(dǎo)致學(xué)校與學(xué)生家庭的糾紛。
四、對(duì)目前大學(xué)生醫(yī)保政策的建議
（一）建立大學(xué)生居民醫(yī)保基金管理的監(jiān)督機(jī)制以保障基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)
目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部為住院和門診統(tǒng)籌基金，納入常州市財(cái)政專款專用。任何機(jī)構(gòu)和部門不得挪用此基金。保障大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金使用原則為當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過多結(jié)余，按發(fā)達(dá)國家醫(yī)保基金結(jié)余比例不超過10%比例控制大學(xué)生醫(yī)保結(jié)余，真正做到醫(yī)保基金使用效率最大化，確保資金用于解決大學(xué)生看病的問題。
（二）不斷推進(jìn)基本醫(yī)療保障法制建設(shè)
我國由于社會(huì)保障起步較晚，社會(huì)保障也是近幾年才才逐步完善，大學(xué)生作為社會(huì)的特殊群體，大學(xué)生醫(yī)療保障在試點(diǎn)推進(jìn)的基礎(chǔ)上，有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺(tái)大學(xué)生醫(yī)療保障的條例，在強(qiáng)制實(shí)行大學(xué)生參保，各地醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付等方面定義各部門之間的權(quán)利義務(wù)。在財(cái)政財(cái)力允許的情況下，不斷提高財(cái)政補(bǔ)助的水平，進(jìn)一步改善醫(yī)療保障水平提高醫(yī)療報(bào)銷比例，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（三）提高門診的報(bào)銷比例
目前常州市大學(xué)生醫(yī)保門診報(bào)銷200-1500之間屬醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷45%，遠(yuǎn)低于住院報(bào)銷平均75%以上的報(bào)銷比例，導(dǎo)致部分門診費(fèi)用在2000元以上的不需住院的同學(xué)經(jīng)衡量后門診改為住院，其最終結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，不利于節(jié)約衛(wèi)生資源。
（四）要求大學(xué)生強(qiáng)制參保并鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充作用
大學(xué)生強(qiáng)制參保在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較完善的發(fā)達(dá)國家已經(jīng)用制度的形式制定下來，在美國和德國大學(xué)生入學(xué)要憑借保險(xiǎn)來注冊(cè)。在常州的四所本科高校中，河海大學(xué)和常工院除了參保大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保外，在基本保險(xiǎn)的盲點(diǎn)學(xué)生意外險(xiǎn)和死亡喪葬賠償上用商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，較全面的保障了學(xué)生利益。政府應(yīng)給予商業(yè)保險(xiǎn)政策支持，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，建議商業(yè)保險(xiǎn)公司積極開發(fā)適合大學(xué)生的新險(xiǎn)種，同時(shí)高校也應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的推行，提高大學(xué)生參保率。
（五）提高大學(xué)生的保險(xiǎn)理財(cái)意識(shí)
提高大學(xué)生的保險(xiǎn)意識(shí)迫在眉睫，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)下的大學(xué)生對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)不了解的高達(dá)52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結(jié)果與目前的醫(yī)保制度背道而弛，這就要求學(xué)校在宣傳上下工夫，通過海報(bào)宣傳，知識(shí)講座，校園論壇，網(wǎng)絡(luò)宣傳等各種形式的宣傳手段使保險(xiǎn)觀念深入人心，培養(yǎng)學(xué)生的理財(cái)觀念，讓學(xué)生充分理解社會(huì)保險(xiǎn)具有共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)互助的功能，使廣大學(xué)生學(xué)會(huì)合法使用醫(yī)療保險(xiǎn)。
（六）跨省醫(yī)療的聯(lián)保
1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人員外，其他本村在冊(cè)農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對(duì)符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險(xiǎn)，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人四方籌集。縣級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市財(cái)政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政各分擔(dān)10元;殘疾人其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。
1.4醫(yī)療補(bǔ)助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用(符合補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計(jì)算的辦法予以補(bǔ)助:500元(含500元)以下的部分不予補(bǔ)助;501一3000元的部分，可補(bǔ)助20%;3001一6000元的部分，可補(bǔ)助30%;6001一10000元的部分，可補(bǔ)助40%;10001元以上的部分，可補(bǔ)助50%。在臨安以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補(bǔ)助。多次住院可以累計(jì)。最高補(bǔ)助金額為20000元。
1.5門診藥費(fèi)的報(bào)銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，其藥費(fèi)(自費(fèi)藥品除外)可當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)10%。此部分費(fèi)用不再列人上述分段補(bǔ)助范圍進(jìn)行補(bǔ)助。
1.6辦理醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費(fèi)用明細(xì)帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實(shí)施情況:以對(duì)浙江某村的分析
2.1成績(jī)分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)，累計(jì)報(bào)銷總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對(duì)這項(xiàng)工作的滿意程度如何?”時(shí)，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對(duì)于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)還比較模糊，對(duì)涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點(diǎn)清楚”或“不清楚”“報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)金額是怎樣計(jì)算的”。門診和住院報(bào)銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療報(bào)銷的期望值與實(shí)際報(bào)銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補(bǔ)償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設(shè)計(jì)不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個(gè)方面問題:一是報(bào)銷比例偏低。補(bǔ)償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費(fèi)用還是偏重;二是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報(bào)銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。
2.2.3定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于市場(chǎng)藥店，農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用一般占到75%一85%。定點(diǎn)醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價(jià)格大大高于市場(chǎng)藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費(fèi)用在獲得合作醫(yī)療報(bào)銷后，仍高于藥店零售價(jià)格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強(qiáng)行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機(jī)制
3.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會(huì)宣傳，擴(kuò)大社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵(lì)社會(huì)捐獻(xiàn)、多方籌集資金。
3.2完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時(shí)深入了解和分析農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時(shí)吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計(jì)。要擴(kuò)大門診的報(bào)銷范圍，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，最大限度降低藥價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān);要因地制宜對(duì)婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對(duì)一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對(duì)當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢。
3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，動(dòng)員和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
3.4建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理效率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到資金管理的政策，不可避免地會(huì)遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理。面對(duì)龐大的參保群體，必須實(shí)行信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生院大廳，農(nóng)民就醫(yī)在掛號(hào)窗口繳費(fèi)，另一個(gè)窗口報(bào)銷，審核工作由計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行，一人次報(bào)銷幾分鐘即可完成。這既增強(qiáng)了資金運(yùn)作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報(bào)銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，方便農(nóng)民報(bào)銷。
【論文關(guān)鍵詞】財(cái)務(wù)電子信息；失控原因；預(yù)防措施
隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，利用計(jì)算機(jī)犯罪的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因它能給操作者帶來直接的經(jīng)濟(jì)利益，尤其在財(cái)務(wù)領(lǐng)域這種狀況就更為嚴(yán)重。醫(yī)院財(cái)務(wù)電子信息作為會(huì)計(jì)電算化的一個(gè)分支，究竟采取怎樣的控制措施，才能杜絕這些行為的發(fā)生呢？
一、財(cái)務(wù)電子信息失控現(xiàn)象及原因
財(cái)務(wù)電子信息化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，有效開發(fā)利用信息資源，建設(shè)和發(fā)展先進(jìn)的財(cái)務(wù)信息化設(shè)施，不斷提高財(cái)務(wù)管理水平。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)信息化內(nèi)容主要包括藥品、門急診掛號(hào)、門急診劃價(jià)收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)、住院收費(fèi)、物資、設(shè)備、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和經(jīng)濟(jì)核算管理等財(cái)務(wù)電子信息系統(tǒng)模塊。
(一)門急診收費(fèi)失控
門診收費(fèi)人員沒有將全部的門診收入上交，而是只交納了其中的一部分。這種現(xiàn)象為什么會(huì)發(fā)生呢？主要原因有：1.醫(yī)院所使用的收費(fèi)系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)不完善。醫(yī)院的收費(fèi)人員每日下班前要結(jié)賬交款，而交款的依據(jù)是收費(fèi)日結(jié)表，此表要收費(fèi)人員每日工作結(jié)束后，按規(guī)定的步驟——生成、結(jié)賬、打印來完成，不允許報(bào)表生成后到結(jié)賬前再有費(fèi)用發(fā)生，如果有費(fèi)用發(fā)生的話，這部分費(fèi)用就無法反應(yīng)到日結(jié)表中，而是在每日的明細(xì)表中才有反應(yīng)，但明細(xì)表又不作為交款的依據(jù)。2.審核制度不完善。上述情況的發(fā)生，如果醫(yī)院出納人員在收取門診收費(fèi)人員交款時(shí)，不只以日結(jié)表為依據(jù)，而是將電腦里的明細(xì)表與日結(jié)表同時(shí)進(jìn)行核對(duì)，就不會(huì)有門診收費(fèi)人員的貪污行為發(fā)生了。
(二)住院退費(fèi)失控
住院處工作人員隨意減、退住院病人費(fèi)用，與住院病人勾結(jié)從中漁利。造成這種現(xiàn)象的原因：1.授權(quán)制度不完善。住院處一般工作人員不應(yīng)有此權(quán)利。如果有，也應(yīng)該通過層層授權(quán)來完成。比如財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人授權(quán)于住院處負(fù)責(zé)人，住院處負(fù)責(zé)人再授權(quán)于住院處工作人員，這樣犯錯(cuò)誤的機(jī)率就很小。2.審計(jì)人員工作不到位。不能按每月抽查病人退費(fèi)明細(xì)，與病例進(jìn)行核對(duì)，查看退費(fèi)的真實(shí)性。
(三)藥房藥品管理失控
住院病人使用藥品隨意更換，住院病人明細(xì)表中所列藥品，已不是病人住院時(shí)真正使用的藥品，這種現(xiàn)象主要發(fā)生在參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)的病人身上。通過藥品更換，將醫(yī)保病人不可報(bào)銷的藥品(一般是丙類藥品)更換成可報(bào)銷的藥品(一般是甲類藥品)，套取國家醫(yī)保資金，使社會(huì)醫(yī)保基金入不敷出，給國家財(cái)政帶來巨大壓力。參與者一般是藥房財(cái)務(wù)人員、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者。造成這種現(xiàn)象的原因是：1.信息系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)不完善。2.不相容職務(wù)沒有相互分離，進(jìn)藥、發(fā)藥、退藥、藥品盤虧盤盈由同一人完成，沒有互相牽制分工。
(四)財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)失控
財(cái)務(wù)報(bào)表要真實(shí)的反映一個(gè)醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，但經(jīng)過調(diào)整后的財(cái)務(wù)報(bào)表其真實(shí)性已不存在，上級(jí)主管部門、財(cái)政部門通過這樣的報(bào)表得到的數(shù)據(jù)已帶有很多的人為因素。其原因：1.財(cái)務(wù)軟件設(shè)計(jì)有缺陷，生成報(bào)表的模版可隨意改動(dòng)。2.外部審計(jì)人員審計(jì)水平、審計(jì)方法有限，對(duì)此類錯(cuò)誤行為無法發(fā)現(xiàn)，就很難查處。
二、財(cái)務(wù)電子信息失控的預(yù)防措施
(一)門急診收費(fèi)失控預(yù)防
針對(duì)門急診收費(fèi)系統(tǒng)失控的現(xiàn)象，主要措施：1.完善收費(fèi)系統(tǒng)軟件。購買軟件前要進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)研、進(jìn)行小范圍的試驗(yàn)，從源頭上盡量做到完善。2.提供至少兩種不同的方式統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。通過HIS系統(tǒng)收費(fèi)，不同于手工收費(fèi)，直觀性較差。怎樣才能確保收費(fèi)人員將全部收入已上交醫(yī)院了呢？并不是選擇了自認(rèn)為比較完善的收費(fèi)軟件就保了險(xiǎn)，還不能忽視制度管理。有些問題是軟件開發(fā)人員和管理人員都還沒有發(fā)現(xiàn)的，而最先發(fā)現(xiàn)問題卻是從事此項(xiàng)工作的收費(fèi)人員。因此采取從不同的數(shù)據(jù)來源取得數(shù)據(jù)，生成可以互相印證的幾張報(bào)表，就可以很大程度上避免此類情況的發(fā)生。
(二)住院退費(fèi)失控預(yù)防
主要方法應(yīng)是不相容職務(wù)相互分離和授權(quán)批準(zhǔn)控制。這是確保財(cái)務(wù)電子信息化內(nèi)部控制有效實(shí)施之一。應(yīng)用專門的授權(quán)模塊，合理設(shè)置崗位，明確相關(guān)崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，從而加強(qiáng)制約和監(jiān)督。
(三)藥房藥品管理失控預(yù)防
造成藥房藥品管理失控的原因是多方面的。對(duì)于病人通過換藥可以達(dá)到既使用了醫(yī)保目錄以外的藥品(通常是進(jìn)口藥品、價(jià)格高昂的藥品、保健藥品)，又不影響自己的報(bào)銷比例；對(duì)于病區(qū)通過換藥可以留住病人，病人多住一些時(shí)間病區(qū)就可以多獲得一些收入，以達(dá)到兩全其美的效果，但吃虧的是醫(yī)院和國家。對(duì)于這種情況的控制應(yīng)采取：1.加強(qiáng)思想和道德品質(zhì)的教育，不要為了個(gè)人和小集體的利益而損害醫(yī)院的形象和國家的利益。2.完善授權(quán)管理制度，涉及退藥的請(qǐng)示必須由病區(qū)主任和藥房主任雙重審批。3.加大內(nèi)審力度，選派計(jì)算機(jī)水平較高的審計(jì)人員從事此項(xiàng)工作，一經(jīng)查實(shí)嚴(yán)肅處理。
(四)財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)失控預(yù)防
醫(yī)療單位要想保證財(cái)務(wù)電子信息真實(shí)、準(zhǔn)確、安全、完整，每一項(xiàng)控制措施都不是孤立的。每所醫(yī)院財(cái)務(wù)電子信息運(yùn)行既有共性又各不相同，這就要求管理者在工作中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)信息良性運(yùn)行。
財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)模版改動(dòng)的問題關(guān)鍵也是不相容職務(wù)相互分離和授權(quán)控制。財(cái)務(wù)軟件使用初始就涉及到授權(quán)和分工的問題，財(cái)務(wù)科長(zhǎng)可以作為電算主管，對(duì)財(cái)務(wù)軟件有使用修改模板權(quán)。但在分工時(shí)必須遵守不相容職務(wù)相互分離原則，制作憑單和賬目的人就不應(yīng)有修改模版的權(quán)利，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、安全性。
在這種情勢(shì)下，醫(yī)聯(lián)體的誕生就是一種試圖走出社區(qū)醫(yī)療困境的探索。很多醫(yī)院甚至地方政府，不遠(yuǎn)千里，尋求大醫(yī)院或知名醫(yī)院為支撐，哪怕僅僅是掛個(gè)牌子。目前的合作模式大致可總結(jié)為以下四種：醫(yī)院支援社區(qū)模式、院辦院管模式、托管模式、松散型模式。
衛(wèi)生部并沒有確定哪一種模式是符合中國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的固定模式，而是鼓勵(lì)各地積極探索，也就是我們提出的大醫(yī)院支持小醫(yī)院的政策驅(qū)動(dòng)。“大手牽小手”的合作模式未必不好，這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式最具優(yōu)越之處。但是在目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，由于地方政府對(duì)醫(yī)院的投資不足，且醫(yī)院的籌資渠道不同，因而各懷鬼胎，效果就會(huì)差強(qiáng)人意，達(dá)不到預(yù)想效果。政府雖然已意識(shí)到，社區(qū)醫(yī)療借大醫(yī)院之勢(shì)謀發(fā)展的初衷遭遇阻礙，但卻無計(jì)可施。
究其根源，中國醫(yī)改存在三個(gè)致命弱點(diǎn)：一是缺乏理論性的研究與支撐，因而想到哪兒做到哪兒；二是政策不配套；三是資金不到位，其中也包括購買服務(wù)的資金。
試想在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境中，醫(yī)院主動(dòng)尋求發(fā)展的目的是什么？醫(yī)院相應(yīng)政府的號(hào)召，發(fā)展社區(qū)的動(dòng)力又是什么？直白地講，就是尋求自身勢(shì)力范圍的擴(kuò)張。現(xiàn)如今，中國的醫(yī)療大環(huán)境就如同《三國演義》在醫(yī)改時(shí)期的演繹，作為被動(dòng)擴(kuò)張的公立醫(yī)院明顯缺乏協(xié)作動(dòng)力。雖然政策上鼓勵(lì)各地政府積極探索，可是政府相應(yīng)的配套支持資金卻沒有完全到位，而在目前的政策環(huán)境下，公立醫(yī)院正值在市場(chǎng)中的奔跑時(shí)期，現(xiàn)有幫扶社區(qū)的合作模式卻需要公立醫(yī)院自籌人力、物力、財(cái)力，且投入后的回報(bào)并不能及時(shí)顯現(xiàn)，公立醫(yī)院的協(xié)作積極性有可能高漲嗎？
缺乏相應(yīng)的考核機(jī)制，也讓醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作關(guān)系流于表面。大部分地區(qū)均缺少醫(yī)院與社區(qū)分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)大醫(yī)院也缺乏有效的制約和相應(yīng)的激勵(lì)措施。部分地區(qū)分工協(xié)作的考核結(jié)果與醫(yī)院的年終考評(píng)和獎(jiǎng)懲的相關(guān)性不強(qiáng)。這些都影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與分工協(xié)作的積極性。對(duì)于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)幫扶的醫(yī)生來說，大部分公立醫(yī)院都缺乏相應(yīng)的監(jiān)督考核和激勵(lì)約束機(jī)制，故醫(yī)生只重視在本院期間的醫(yī)療服務(wù)。
雙向轉(zhuǎn)診的下轉(zhuǎn)難，也是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借勢(shì)發(fā)展遇阻的原因之一。有的公立醫(yī)院為了應(yīng)付醫(yī)改任務(wù)，把門診搬到社區(qū)，甚至只在社區(qū)登記，但最終還是把患者虹吸至醫(yī)院本部診治，將其作為醫(yī)院創(chuàng)收的另一途徑。此外，雙向轉(zhuǎn)診缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院和社區(qū)利益劃分不清，以及手續(xù)繁瑣等原因，都令此政策的實(shí)施困難重重，也給居民帶來了不少麻煩。
而政府的一些領(lǐng)導(dǎo)者更是尚不清楚辦好社區(qū)醫(yī)療的重要性，只看重經(jīng)濟(jì)效益，因此對(duì)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的積極性不高。市場(chǎng)是非常殘酷的，而操作市場(chǎng)的人是非常現(xiàn)實(shí)的，并非一句口號(hào)就可以動(dòng)員千千萬萬的醫(yī)護(hù)人員下基層。
各司其責(zé)謀發(fā)展
針對(duì)以上問題，我認(rèn)為有三個(gè)基本問題亟待解決。
首先，政府主導(dǎo)是關(guān)鍵。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，不管從倫理學(xué)還是經(jīng)濟(jì)學(xué)上，這些都是政府才能提供且必須提供的服務(wù)。因此，政府必須履行自己的職責(zé)，而不能將此職責(zé)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。實(shí)踐也證明，凡是政府發(fā)揮主導(dǎo)作用的地區(qū)，各部門之間就能妥善協(xié)調(diào)；只要在政策和資金上能夠滿足必要的支持，公立醫(yī)院的積極性就能體現(xiàn)出來。如此一來，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作將更加順暢，公立醫(yī)院的任務(wù)也得以圓滿完成。
在廣東，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為突出的地區(qū)，比如深圳福田、佛山禪城、順德等地，之所以發(fā)展得好，在于政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的職能定位準(zhǔn)確。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)清楚自己的任務(wù)和職責(zé)一一解決社區(qū)居民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療問題。這一定位也決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)是“小而實(shí)”，而非大型公立醫(yī)院的“大而全”，從而落實(shí)了醫(yī)改所提出的“小病進(jìn)社區(qū)”。
其次，政策引導(dǎo)是手段。雙向轉(zhuǎn)診是多年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的短板，衛(wèi)生、醫(yī)保部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以及拒絕轉(zhuǎn)診的處理標(biāo)準(zhǔn)。
隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，尤其是康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目，也列入醫(yī)保范疇，從而吸引社區(qū)居民在社區(qū)看病，從最根本上解決老百姓“看病難”的問題。
再次，人才培養(yǎng)是基礎(chǔ)。在日本，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須進(jìn)行臨床研修，在研修計(jì)劃中還明確了研修時(shí)長(zhǎng)和地點(diǎn)。其理念是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的初級(jí)衛(wèi)生保健能力，并將此作為培養(yǎng)醫(yī)生的一項(xiàng)制度。此模式值得學(xué)習(xí)，因?yàn)樯鐓^(qū)培養(yǎng)的不是傳統(tǒng)意義上的專家，而是“社區(qū)服務(wù)專家”，也就是說培養(yǎng)的人才要“下得去、留得住、用得上”。
當(dāng)然，培養(yǎng)人才離不開政府投入，真正地變鼓勵(lì)為吸引，才是解決之道。在收入待遇上，要給予保障，并以健康績(jī)效作為考核標(biāo)準(zhǔn)。只有政府為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資買單，才能讓其安心工作，并從降低醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)性收費(fèi)方面，減少居民的看病費(fèi)用。目前實(shí)行的“10元醫(yī)療服務(wù)費(fèi)”是一個(gè)沒有吸引力的政策，將來培養(yǎng)的全科醫(yī)生下不去，即使下去也會(huì)離開，因?yàn)樗麄兊膭趧?dòng)沒有得到社會(huì)的尊重。在職稱晉升上，也要給予傾斜，譬如降低論文和課題數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)。
我院是2008年由市政府批準(zhǔn)在衛(wèi)生局組織下，由兩個(gè)具有獨(dú)立資質(zhì)的醫(yī)院合署辦公形成，并與市第一醫(yī)院實(shí)行集團(tuán)化管理的醫(yī)院。市精神衛(wèi)生中心、市五官醫(yī)院與市第一醫(yī)院實(shí)行集團(tuán)化管理后，真正實(shí)現(xiàn)了人才、技術(shù)、設(shè)備和管理的資源共享。它的誕生標(biāo)志著我市醫(yī)療衛(wèi)生資源整合又邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，使兩個(gè)十分落后的專科醫(yī)院獲得新的生機(jī)，為我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展續(xù)寫了精彩華章！
我院建筑面積1.9萬平方米，現(xiàn)有職工555人，副高職以上專業(yè)技術(shù)人員84人，碩士研究生15人，開放床位500張，年門診量近12.5萬人次，收入院病人8500人次。2011年業(yè)務(wù)收入達(dá)到了5430萬元，是整合前的2.4倍，凈資產(chǎn)翻了一番！醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子開拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，帶領(lǐng)全院職工內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外塑形象，秉承“質(zhì)量立院、依法治院、勤儉辦院、科技興院”的辦院方針，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，為鶴城百姓提供強(qiáng)有力的健康保障。
我院建筑面積1.9萬平方米，現(xiàn)有職工555人，副高職以上專業(yè)技術(shù)人員84人，碩士研究生15人，開放床位500張，年門診量近12.5萬人次，收入院病人8500人次。2011年業(yè)務(wù)收入達(dá)到了5430萬元，是整合前的2.4倍，凈資產(chǎn)翻了一番！醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子開拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，帶領(lǐng)全院職工內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外塑形象，秉承“質(zhì)量立院、依法治院、勤儉辦院、科技興院”的辦院方針，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，為鶴城百姓提供強(qiáng)有力的健康保障。
一、全面加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及中層干部隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)院管理執(zhí)行力
一、全面加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及中層干部隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)院管理執(zhí)行力
1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)班子核心作用。2009年在市衛(wèi)生局及總院的監(jiān)督下，精神五官分院按照公開、公平、公正的原則，組織了行政班子成員及中層干部的競(jìng)聘工作，完成了黨、政、工、青四個(gè)班子的組建工作，為醫(yī)院改革與發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院十分注重班子建設(shè)，各項(xiàng)工作制度健全，議事規(guī)則明確。院長(zhǎng)率先垂范，嚴(yán)于律己，以身作則，寬以待人，領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)、開拓創(chuàng)新。堅(jiān)持定期召開班子民主生活會(huì)，廣泛征求黨內(nèi)外群眾意見，廣納賢諫，改進(jìn)工作。醫(yī)院積極爭(zhēng)取國家、省、市各項(xiàng)有利醫(yī)院發(fā)展的政策支持，籌措資金進(jìn)行基本建設(shè)、設(shè)備購置與基礎(chǔ)設(shè)施改造，全面打造品牌專科區(qū)域中心地位。
1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)班子核心作用。2009年在市衛(wèi)生局及總院的監(jiān)督下，精神五官分院按照公開、公平、公正的原則，組織了行政班子成員及中層干部的競(jìng)聘工作，完成了黨、政、工、青四個(gè)班子的組建工作，為醫(yī)院改革與發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院十分注重班子建設(shè)，各項(xiàng)工作制度健全，議事規(guī)則明確。院長(zhǎng)率先垂范，嚴(yán)于律己，以身作則，寬以待人，領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)、開拓創(chuàng)新。堅(jiān)持定期召開班子民主生活會(huì)，廣泛征求黨內(nèi)外群眾意見，廣納賢諫，改進(jìn)工作。醫(yī)院積極爭(zhēng)取國家、省、市各項(xiàng)有利醫(yī)院發(fā)展的政策支持，籌措資金進(jìn)行基本建設(shè)、設(shè)備購置與基礎(chǔ)設(shè)施改造，全面打造品牌專科區(qū)域中心地位。
2.加強(qiáng)中層干部隊(duì)伍建設(shè)，提高政策執(zhí)行力。醫(yī)院在中層干部選拔上本著公平、公正、公開的原則，選賢任能，讓優(yōu)秀人才脫穎而出。在干部管理使用上采取目標(biāo)考核、優(yōu)勝劣汰、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮中層干部的積極性，推動(dòng)醫(yī)院全面管理上水平。
2.加強(qiáng)中層干部隊(duì)伍建設(shè)，提高政策執(zhí)行力。醫(yī)院在中層干部選拔上本著公平、公正、公開的原則，選賢任能，讓優(yōu)秀人才脫穎而出。在干部管理使用上采取目標(biāo)考核、優(yōu)勝劣汰、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮中層干部的積極性，推動(dòng)醫(yī)院全面管理上水平。
二、全面加強(qiáng)制度建設(shè)，依法治院，科學(xué)管理
二、全面加強(qiáng)制度建設(shè)，依法治院，科學(xué)管理
1.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。在全面落實(shí)總院各項(xiàng)規(guī)章制度的同時(shí)，醫(yī)院不斷完善內(nèi)部管理制度，對(duì)人事、分配、采購等重大問題，醫(yī)療、護(hù)理核心制度貫徹落實(shí)問題，黨務(wù)、行政、后勤管理問題分別制定相關(guān)管理制度，三年多來共修訂40多項(xiàng)規(guī)章制度，為醫(yī)院向規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展提供了制度保障。
1.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。在全面落實(shí)總院各項(xiàng)規(guī)章制度的同時(shí)，醫(yī)院不斷完善內(nèi)部管理制度，對(duì)人事、分配、采購等重大問題，醫(yī)療、護(hù)理核心制度貫徹落實(shí)問題，黨務(wù)、行政、后勤管理問題分別制定相關(guān)管理制度，三年多來共修訂40多項(xiàng)規(guī)章制度，為醫(yī)院向規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展提供了制度保障。
2.實(shí)行院務(wù)公開，民主管理。醫(yī)院定期召開職代會(huì)，充分發(fā)揮職工代表在醫(yī)院管理中的民主監(jiān)督作用。在人事勞資、獎(jiǎng)金福利分配，物資采購、基建工程、藥品耗材招投標(biāo)，經(jīng)營(yíng)狀況及重大決策等事宜實(shí)行院務(wù)公開制度，增加決策的透明度。
2.實(shí)行院務(wù)公開，民主管理。醫(yī)院定期召開職代會(huì)，充分發(fā)揮職工代表在醫(yī)院管理中的民主監(jiān)督作用。在人事勞資、獎(jiǎng)金福利分配，物資采購、基建工程、藥品耗材招投標(biāo)，經(jīng)營(yíng)狀況及重大決策等事宜實(shí)行院務(wù)公開制度，增加決策的透明度。
3.加強(qiáng)績(jī)效考核工作，保證各項(xiàng)制度貫徹落實(shí)。醫(yī)院成立了績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院年初制定詳細(xì)的醫(yī)院工作目標(biāo)，指標(biāo)細(xì)化到科室，簽訂責(zé)任狀，職責(zé)落實(shí)到崗位，每季對(duì)員工在勞動(dòng)紀(jì)律、工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研教學(xué)、安全管理等工作全方位進(jìn)行績(jī)效考核，跟蹤問效。通過強(qiáng)化績(jī)效管理，全提升了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作健康有序穩(wěn)步發(fā)展。
3.加強(qiáng)績(jī)效考核工作，保證各項(xiàng)制度貫徹落實(shí)。醫(yī)院成立了績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院年初制定詳細(xì)的醫(yī)院工作目標(biāo)，指標(biāo)細(xì)化到科室，簽訂責(zé)任狀，職責(zé)落實(shí)到崗位，每季對(duì)員工在勞動(dòng)紀(jì)律、工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研教學(xué)、安全管理等工作全方位進(jìn)行績(jī)效考核，跟蹤問效。通過強(qiáng)化績(jī)效管理，全提升了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作健康有序穩(wěn)步發(fā)展。
三、拓展發(fā)展空間，改善基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)院服務(wù)能力
三、拓展發(fā)展空間，改善基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)院服務(wù)能力
1.審時(shí)度勢(shì)，拓展醫(yī)院發(fā)展空間。為了克服五官醫(yī)院規(guī)模小，管理成本大，收益能力低，不能很好發(fā)揮品牌效應(yīng)的問題，借助合并后精神部分閑置的房屋，開辟了業(yè)務(wù)新領(lǐng)域，增強(qiáng)了收益能力。新建眼科二病區(qū)、三病區(qū)、耳鼻喉科二病區(qū)、心血管內(nèi)科病房、精神無抽搐電休克治療室、接納化療科病房、成立了內(nèi)科門診及靜點(diǎn)室、文賓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，使原有的7個(gè)病區(qū)發(fā)展到現(xiàn)在的13個(gè)病區(qū)，精神五官分院的床位由350張發(fā)展到530張，床位使用率平均在90%以上，高峰時(shí)達(dá)到110%，提高了服務(wù)能力，滿足了市場(chǎng)需求。2011年4月喬遷新址的文化社區(qū)衛(wèi)生中心，在短短的9個(gè)月時(shí)間，就晉升為全市先進(jìn)社區(qū)行列，成為國家標(biāo)準(zhǔn)化示范社區(qū)，代表我市迎接省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、省衛(wèi)生廳專家組及省市各部門的檢查指導(dǎo)，得到了一致好評(píng)與高度贊譽(yù)。
1.審時(shí)度勢(shì)，拓展醫(yī)院發(fā)展空間。為了克服五官醫(yī)院規(guī)模小，管理成本大，收益能力低，不能很好發(fā)揮品牌效應(yīng)的問題，借助合并后精神部分閑置的房屋，開辟了業(yè)務(wù)新領(lǐng)域，增強(qiáng)了收益能力。新建眼科二病區(qū)、三病區(qū)、耳鼻喉科二病區(qū)、心血管內(nèi)科病房、精神無抽搐電休克治療室、接納化療科病房、成立了內(nèi)科門診及靜點(diǎn)室、文賓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，使原有的7個(gè)病區(qū)發(fā)展到現(xiàn)在的13個(gè)病區(qū)，精神五官分院的床位由350張發(fā)展到530張，床位使用率平均在90%以上，高峰時(shí)達(dá)到110%，提高了服務(wù)能力，滿足了市場(chǎng)需求。2011年4月喬遷新址的文化社區(qū)衛(wèi)生中心，在短短的9個(gè)月時(shí)間，就晉升為全市先進(jìn)社區(qū)行列，成為國家標(biāo)準(zhǔn)化示范社區(qū)，代表我市迎接省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、省衛(wèi)生廳專家組及省市各部門的檢查指導(dǎo)，得到了一致好評(píng)與高度贊譽(yù)。
2.強(qiáng)化基本建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施改造工作，全面提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。三年前，五官醫(yī)院電腦沒幾臺(tái)，辦公設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備十分簡(jiǎn)陋，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了市場(chǎng)需要。三年多來，醫(yī)院添置了近80臺(tái)電腦，開通了HIS管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保及新農(nóng)合管理、電子病歷管理、安全監(jiān)控、消防監(jiān)控等六大系統(tǒng)，醫(yī)院的辦公實(shí)現(xiàn)了信息化管理；為了滿足臨床診斷需要，醫(yī)院購置了多臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、環(huán)氧乙烷消毒機(jī)、無抽搐電休克治療儀、藥物濃度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、睡眠檢測(cè)儀、進(jìn)口全自動(dòng)生化分析儀、進(jìn)口液相色譜儀、超聲生物顯微鏡、曲面斷層X光機(jī)、B超、CR影像系統(tǒng)和X光設(shè)備等，從總院調(diào)來了美國GE雙排螺旋CT、醫(yī)院的設(shè)備完全滿足醫(yī)療需要。醫(yī)院病房還上了多功能治療帶，方便患者治療，提高了病房應(yīng)急能力，提高了全院診療水平。醫(yī)院利用爭(zhēng)取的國家項(xiàng)目資金，科學(xué)設(shè)計(jì)建筑流程，認(rèn)真監(jiān)督工程質(zhì)量，2011年經(jīng)過一年的精心努力，對(duì)全院門診及病房樓進(jìn)行了徹底改造。精神五官分院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了全面升級(jí)換代，醫(yī)院環(huán)境面貌、辦公設(shè)施、信息化管理水平、服務(wù)能力都發(fā)生了翻天覆地的變化。醫(yī)院達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院的診療水平，精神與五官兩大重點(diǎn)專科的功能得以發(fā)揮，品牌效應(yīng)得以充分彰顯。
2.強(qiáng)化基本建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施改造工作，全面提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。三年前，五官醫(yī)院電腦沒幾臺(tái)，辦公設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備十分簡(jiǎn)陋，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了市場(chǎng)需要。三年多來，醫(yī)院添置了近80臺(tái)電腦，開通了HIS管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保及新農(nóng)合管理、電子病歷管理、安全監(jiān)控、消防監(jiān)控等六大系統(tǒng)，醫(yī)院的辦公實(shí)現(xiàn)了信息化管理；為了滿足臨床診斷需要，醫(yī)院購置了多臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、環(huán)氧乙烷消毒機(jī)、無抽搐電休克治療儀、藥物濃度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、睡眠檢測(cè)儀、進(jìn)口全自動(dòng)生化分析儀、進(jìn)口液相色譜儀、超聲生物顯微鏡、曲面斷層X光機(jī)、B超、CR影像系統(tǒng)和X光設(shè)備等，從總院調(diào)來了美國GE雙排螺旋CT、醫(yī)院的設(shè)備完全滿足醫(yī)療需要。醫(yī)院病房還上了多功能治療帶，方便患者治療，提高了病房應(yīng)急能力，提高了全院診療水平。醫(yī)院利用爭(zhēng)取的國家項(xiàng)目資金，科學(xué)設(shè)計(jì)建筑流程，認(rèn)真監(jiān)督工程質(zhì)量，2011年經(jīng)過一年的精心努力，對(duì)全院門診及病房樓進(jìn)行了徹底改造。精神五官分院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了全面升級(jí)換代，醫(yī)院環(huán)境面貌、辦公設(shè)施、信息化管理水平、服務(wù)能力都發(fā)生了翻天覆地的變化。醫(yī)院達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院的診療水平，精神與五官兩大重點(diǎn)專科的功能得以發(fā)揮，品牌效應(yīng)得以充分彰顯。
四、積極爭(zhēng)取國家政策，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造寬松環(huán)境
四、積極爭(zhēng)取國家政策，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造寬松環(huán)境
在相關(guān)部門及總院支持下，經(jīng)醫(yī)院一年多的努力，2010年我院獲國家精神項(xiàng)目建設(shè)資金1800萬元，為精神五官分院的全面改造，新建6000平方米病房樓增加空間奠定了基礎(chǔ)。獲得社區(qū)衛(wèi)生用房項(xiàng)目補(bǔ)助資金170萬元。三年多來，還從衛(wèi)生、財(cái)政、殘聯(lián)等部門獲得專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助資金200萬元左右。三項(xiàng)資金總額達(dá)2170萬元。精神科還獲得686國家重性精神疾病補(bǔ)助項(xiàng)目，殘聯(lián)“陽光家園”項(xiàng)目；五官獲得了衛(wèi)生、殘聯(lián)“百萬白內(nèi)障復(fù)明工程”項(xiàng)目，口腔科兒童牙齒“窩溝封閉”等公益項(xiàng)目。醫(yī)院積極與九縣七區(qū)的醫(yī)保局、農(nóng)合辦進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，基本上實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋，另外還積極與市醫(yī)保局溝通上調(diào)了65個(gè)單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了龍江、泰來等六城區(qū)和7個(gè)縣區(qū)農(nóng)合直補(bǔ)功能，為醫(yī)院開辟了廣闊的市場(chǎng)。
在相關(guān)部門及總院支持下，經(jīng)醫(yī)院一年多的努力，2010年我院獲國家精神項(xiàng)目建設(shè)資金1800萬元，為精神五官分院的全面改造，新建6000平方米病房樓增加空間奠定了基礎(chǔ)。獲得社區(qū)衛(wèi)生用房項(xiàng)目補(bǔ)助資金170萬元。三年多來，還從衛(wèi)生、財(cái)政、殘聯(lián)等部門獲得專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助資金200萬元左右。三項(xiàng)資金總額達(dá)2170萬元。精神科還獲得686國家重性精神疾病補(bǔ)助項(xiàng)目，殘聯(lián)“陽光家園”項(xiàng)目；五官獲得了衛(wèi)生、殘聯(lián)“百萬白內(nèi)障復(fù)明工程”項(xiàng)目，口腔科兒童牙齒“窩溝封閉”等公益項(xiàng)目。醫(yī)院積極與九縣七區(qū)的醫(yī)保局、農(nóng)合辦進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，基本上實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋，另外還積極與市醫(yī)保局溝通上調(diào)了65個(gè)單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了龍江、泰來等六城區(qū)和7個(gè)縣區(qū)農(nóng)合直補(bǔ)功能，為醫(yī)院開辟了廣闊的市場(chǎng)。
五、積極引進(jìn)、培養(yǎng)、使用人才，加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，開展科研項(xiàng)目，打造重點(diǎn)專科
五、積極引進(jìn)、培養(yǎng)、使用人才，加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，開展科研項(xiàng)目，打造重點(diǎn)專科
精神衛(wèi)生中心和五官醫(yī)院的幾大臨床科系均為我市首批重點(diǎn)專科與市級(jí)學(xué)科帶頭人所在科室。醫(yī)院十分重視人才引進(jìn)與學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)。首先，三年多來，本院與總院經(jīng)市領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，在紀(jì)檢、人事、衛(wèi)生等部門的組織與監(jiān)督下，招收碩士研究生與本科生15名。對(duì)總院達(dá)到退休年齡，但身體素質(zhì)好的10名優(yōu)秀專家返聘到我院，充實(shí)了我院的優(yōu)秀人才隊(duì)伍。其次，醫(yī)院積極組織學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)專業(yè)技術(shù)人員開展科研立項(xiàng)。三年多來共舉辦崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育講座100余個(gè)專題，受教育面100%，發(fā)表國家、省市級(jí)論文110項(xiàng)，獲得省級(jí)科技成果三等獎(jiǎng)2項(xiàng)、省社科成果1項(xiàng)，省衛(wèi)生廳新技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，市科技局立項(xiàng)16個(gè)，市級(jí)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，管理科研獲市社科成果獎(jiǎng)5項(xiàng)；同時(shí)對(duì)新上崗的職工進(jìn)行文明行醫(yī)、禮貌待患、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)院文化、團(tuán)隊(duì)精神等內(nèi)容集中培訓(xùn)，迅速提高員工整體素質(zhì)。第三、請(qǐng)進(jìn)來，走出去。我院已先后與北京同仁醫(yī)院、北大口腔醫(yī)院、哈醫(yī)大一院、哈醫(yī)大口腔醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，他們定期選派知名專家來我院做手術(shù)，為鶴城百姓足不出城就解決了疑難疾病的診治。同時(shí)我院每年選派臨床骨干力量到國家知名綜合醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回國內(nèi)最高端的診療技術(shù)，造福鶴城百姓。第四、加強(qiáng)了臨床教學(xué)工作，提升帶教醫(yī)生素質(zhì)，完成教學(xué)基地任務(wù)，達(dá)到教育相長(zhǎng)，提高醫(yī)院綜合能力。精神衛(wèi)生中心和五官醫(yī)院均為齊醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，三年共接收了93名本專科畢業(yè)生在院實(shí)習(xí)，接收了11名醫(yī)師來院進(jìn)修。
全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，已有79個(gè)城市作為流動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必經(jīng)之路。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：
第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。
第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考．
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)足發(fā)展。第二是確保自愿原則。國務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責(zé)任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。
(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系
1．建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2．按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。
3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。
(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。
1．加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。
2．建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。
3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。
(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力
1．全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在村(社區(qū))建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。
論文摘要:大力發(fā)展農(nóng)村社會(huì)保障是解決“三農(nóng)”問題、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的一個(gè)重要途徑。本文針時(shí)當(dāng)前農(nóng)村社會(huì)保陣中存在的主要問題，提出了相應(yīng)的對(duì)策措施，只有這樣，才能不斷完善農(nóng)村社會(huì)保障制度，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化。
一、當(dāng)前農(nóng)村社會(huì)保障存在的問題
(一)農(nóng)民自我保障的觀念淡薄，大多數(shù)的農(nóng)民還指望家庭和土地養(yǎng)老，年輕力壯時(shí)掙點(diǎn)錢浪費(fèi)在埋葬老人、給兒子娶媳婦等事情上，遇到天災(zāi)人禍或者自己老了生活卻沒有辦法。
(二)城市和農(nóng)村社會(huì)保障體系二元化，農(nóng)社村會(huì)保障水平低、覆蓋面小。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的二元結(jié)構(gòu)，決定了城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系也必然是二元性的。從總體上來看，城鎮(zhèn)已初步建立起水平較高且完整的社會(huì)保障體系，養(yǎng)老保險(xiǎn)金已基本實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌，建立了國家、企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的基金模式，醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及女職工生育保險(xiǎn)，都在原有的制度上進(jìn)行了改革和逐步完善。而在廣大的農(nóng)村，仍然是以國家救濟(jì)和鄉(xiāng)村集體辦福利事業(yè)為主的社會(huì)保障，除養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了改革試點(diǎn)以外，其他保險(xiǎn)項(xiàng)目基本上沒有建立起來。無論是優(yōu)撫、“五保”，還是救災(zāi)、救濟(jì)，者提以特定的農(nóng)民為對(duì)象的，數(shù)量也很少，大多數(shù)農(nóng)民并沒有享受社會(huì)保障。這種非均衡的二元保障政策，直接造成城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村人口在社會(huì)保障資源享用與權(quán)利分配過程中的不平等，農(nóng)民往往在醫(yī)療、教育和就業(yè)保障方面遭遇排斥和擠壓，無法分享到應(yīng)有待遇，致使農(nóng)村社會(huì)保障的發(fā)生體系不健全，保障水平低層次。
(三)農(nóng)村最低生活保障制度建設(shè)緩慢，農(nóng)民的最低生活保障嚴(yán)重依賴于土地。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國有2610萬農(nóng)村人口年人均收入不足668元，4977萬農(nóng)村人口年人均收入不足924元，他們處于絕對(duì)貧困線與相對(duì)貧困線水平。近年來，國家對(duì)農(nóng)村特困群體的救助主要是采取季節(jié)性救助，各地也根據(jù)實(shí)際，開展了農(nóng)村特困群體定期定量補(bǔ)助及臨時(shí)困難補(bǔ)助等辦法，使得部分農(nóng)村特困群體生活有了一定的保障。但由于補(bǔ)助面不寬，補(bǔ)助金額有限，對(duì)特別困難的農(nóng)村家庭只能是杯水車薪。1994年開始，民政部在山東、廣東、江蘇、上海、廣西、山西等地進(jìn)行了建立農(nóng)村最低生活保障體系的試點(diǎn)工作，然而由于農(nóng)民實(shí)際收人難以確定，在試點(diǎn)工作中遇到種種問題，致使農(nóng)村最低生活保障制度建設(shè)緩慢。在這種情況下，農(nóng)民只得依賴土地獲得最低生活保障，而這種土地保障只能發(fā)揮低水平的保障功能。
(四)農(nóng)村養(yǎng)老保障的社會(huì)互濟(jì)性低、保障能力弱。目前我國農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的資金籌集采取以農(nóng)民個(gè)人繳納為主、集體為輔、國家投入為補(bǔ)充的形式。這使國家和集體所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標(biāo)準(zhǔn)，而且也影響了廣大農(nóng)民參保的積極性。同時(shí)，農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是以交費(fèi)的方式籌集資金，并且由農(nóng)民根據(jù)自己的繳費(fèi)能力和保障需求自主選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際開辦過程中，大部分農(nóng)民由于采納了最低標(biāo)準(zhǔn)，受益期時(shí)領(lǐng)取的養(yǎng)老金過低，不能有效地保障老年生活。而自由交費(fèi)原則，使養(yǎng)老保障制度缺乏約束力和強(qiáng)制力，農(nóng)戶參保行為上普遍存在逆向選擇。許多農(nóng)戶出于自利的動(dòng)機(jī)而選擇不交費(fèi)，導(dǎo)致基金規(guī)模和覆蓋人群無法擴(kuò)大。人均領(lǐng)取年養(yǎng)老金極少，投保農(nóng)民受益很少，很難起到養(yǎng)老保障作用。
(五)農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展面臨困境。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行，使農(nóng)民看病可以報(bào)銷，增強(qiáng)了農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，深受農(nóng)民群眾的歡迎。但是隨著農(nóng)民參加合作醫(yī)療后醫(yī)療需求的釋放和增長(zhǎng)，合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在:合作醫(yī)療的籌資標(biāo)淮低，不能有效減輕農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān)。國家規(guī)定的合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)是，中央財(cái)政補(bǔ)10元，地方財(cái)政補(bǔ)10元，個(gè)人交10元，每人年籌資30元。由于籌資水平過低，基金有限，受益面大，補(bǔ)助額度小。目前的合作醫(yī)療能夠?yàn)椴∪颂峁┎糠仲Y金幫助，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題;合作醫(yī)療資金的相又婦意定性與群眾不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)出不適應(yīng)性。從各試點(diǎn)縣看，在資金總額不變、住院人次和費(fèi)用不斷增加的情形下，要保持補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性、連續(xù)性，必然面臨資金透支的風(fēng)險(xiǎn)。要規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)唯有降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這又勢(shì)必造成補(bǔ)償強(qiáng)度大起大落的問題。基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，無法應(yīng)對(duì)和滿足農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)推行醫(yī)療合作各部門政策存在矛盾。比如，對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源，各職能部門的觀點(diǎn)不一，民政部規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制度，地方政府可以向農(nóng)民收取一定的費(fèi)用。然而，在農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)條例》中，“合作醫(yī)療”項(xiàng)目被視為“交費(fèi)”項(xiàng)目，列為“農(nóng)民負(fù)擔(dān)”不應(yīng)當(dāng)征收。這一政策與中央政府支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫(yī)療制度的重建。
二、完善農(nóng)村社會(huì)保障的對(duì)策
從當(dāng)前的情況看，廣大農(nóng)民群眾的基本要求和愿望是實(shí)現(xiàn)“生有所靠、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”。當(dāng)前在農(nóng)村社會(huì)保障各項(xiàng)制度建設(shè)中，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)最低生活保障制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)。
(一)增強(qiáng)社會(huì)保障意識(shí)。突破思想障礙，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，更新觀念，增強(qiáng)廣大農(nóng)村干部與居民的社會(huì)保障意識(shí)是健全和完善農(nóng)村社會(huì)保障制度的前提條件。
通過宜傳教育，使廣大農(nóng)民認(rèn)識(shí)到發(fā)展社會(huì)保障事業(yè)既是社會(huì)主義優(yōu)越j(luò)險(xiǎn)的體現(xiàn)，又是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然需求。認(rèn)識(shí)到由低層次的家庭自我保障進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障是社會(huì)發(fā)展的歷史必然。認(rèn)識(shí)到隨著社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)村社會(huì)保障資金在今后將主要不是依靠國家財(cái)政撥款，而是按權(quán)利與義務(wù)對(duì)等、效率與公平兼顧的原則，由社區(qū)積累和個(gè)人投保為主來籌集保障資金，克服“等、靠、要”的依賴思想，增強(qiáng)自我保障意識(shí)。具體宣傳發(fā)動(dòng)時(shí)，可以從以下三點(diǎn)做到:一抓住典型并以多種方式宣傳農(nóng)民受益事例。二要通過補(bǔ)償公示來宣傳，特別在村一級(jí)要定期向農(nóng)民公布補(bǔ)償兌現(xiàn)情況。三要通過農(nóng)民喜聞樂見的形式來宣傳醫(yī)保政策(如:參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等)。通過宣傳能夠使醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定家喻戶曉，提高農(nóng)民的自我保健意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，打消各種顧慮，提高參加新農(nóng)醫(yī)的自覺性和主動(dòng)性。
(二)建立農(nóng)村最低生活保障制度。讓農(nóng)民與城市居民一樣實(shí)行低保制度既是農(nóng)民的迫切要求，也是新農(nóng)村建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。建設(shè)農(nóng)村最低生活保障制度，需要注意兩個(gè)問題:科學(xué)確定最低生活保障線標(biāo)淮。確定最低生活保障線標(biāo)準(zhǔn)需考慮維持農(nóng)民基本生活物質(zhì)需要、當(dāng)?shù)厝司鶉裆a(chǎn)總值、農(nóng)民人均純收人、地方財(cái)政和鄉(xiāng)村集體承受能力以及物價(jià)上漲等因素，合理界定最低生活保障對(duì)象。農(nóng)村最低生活保障對(duì)象大體上包括因缺少勞力、低收人造成生活困難的家庭，因?yàn)?zāi)、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動(dòng)能力、無生活來源及無法定撫養(yǎng)人的老年人、未成年人、殘疾人等。另外對(duì)于在城市化過程中，一次性出讓土地的農(nóng)民和失地農(nóng)民，首先應(yīng)該提供最低生活保障。因?yàn)樵诔鞘谢M(jìn)程中，很多農(nóng)民因?yàn)閲一A(chǔ)建設(shè)的需要失去了土地，而土地作為農(nóng)民唯一的社會(huì)保障載體，一旦失去，將無所依靠，因而應(yīng)給予他們最低生活保障。按照國家有關(guān)規(guī)定，已經(jīng)進(jìn)城落戶并將土地一次性出讓的農(nóng)民，已經(jīng)屬于城鎮(zhèn)居民，而且在失業(yè)期間不會(huì)有任何經(jīng)濟(jì)來源，應(yīng)該將他們納入低保范圍，享受最低生活保障。對(duì)于還未進(jìn)城落戶的失地農(nóng)民，他們的情況比已經(jīng)進(jìn)城落戶的農(nóng)民還差，真正屬于“種田無地，上班無崗”，更應(yīng)該享受最低生活保障，由地方財(cái)政解決他們的低保收入來源。
論文摘要：分析了西方國家環(huán)境社會(huì)保險(xiǎn)稅的主要模式和特點(diǎn)，針對(duì)我國目前的社會(huì)保障制度中有關(guān)基金來源問題的不足之處，提出應(yīng)當(dāng)借鑒西方國家的成功做法，將我國目前社會(huì)保險(xiǎn)資金由收費(fèi)的方式改為征收社會(huì)保險(xiǎn)稅的形式，并提出了在稅制設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意合理解決納稅人、計(jì)稅依據(jù)、稅率的確定等問題。
目前，社會(huì)保險(xiǎn)基金的稅費(fèi)改革是國際社會(huì)的潮流之一，中國社會(huì)保險(xiǎn)基金的稅費(fèi)之爭(zhēng)也愈演愈烈。社會(huì)保障稅（socialsecuritytax）也譯成社會(huì)保險(xiǎn)稅或稱社會(huì)保障繳款（socialsecuritycontributions），是對(duì)薪金和工資所得（即勞動(dòng)所得）課征的一種稅。
1西方社會(huì)保險(xiǎn)稅的主要模式與特點(diǎn)
1.1瑞士
瑞士的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立在由國家、企業(yè)和個(gè)人共同分擔(dān)、互為補(bǔ)充的三支柱模式上。
第一支柱是由國家提供的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，其全稱為“養(yǎng)老、遺屬和傷殘保險(xiǎn)”。在職人員從17歲生日后的第一個(gè)元月一日起開始支付，支付方式是由雇主和雇員各支付50％。第二支柱是由企業(yè)提供的“職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)”。按照規(guī)定，企業(yè)及年收入超過19350瑞士法郎的職工須參加職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，費(fèi)用由雇主與雇員各付一半。第三支柱是各種形式的個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)。所有在瑞士居住的人都可以自愿加入，政府還通過稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)個(gè)人投保。
1.2美國
美國目前的社會(huì)保障體系實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，其資金來源主要是在職人員把工資所得的一部分作為“社會(huì)保障稅”上交給政府，即雇主和員工各支付6.2%，用于支付退休人員的退休金、殘疾金和遺屬遺孤?lián)嵝艚穑y(tǒng)稱老年遺族殘疾保險(xiǎn)制度（OASDI）。
美國目前約有1.63億在職人員參加了社會(huì)保障體系，占全國所有在職人員的96％。有單位的在職者將收入的一定比例作為社保稅和醫(yī)療保障稅上交國庫，單位另為其繳納相應(yīng)比例的社保稅和醫(yī)保稅。自謀職業(yè)者應(yīng)繳納的社保稅和醫(yī)保稅占其收入的比例是有單位者的兩倍。
2我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及其弊端
2.1我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
我國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度是從1986年開始實(shí)行的。現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度主要是現(xiàn)收現(xiàn)付制，實(shí)行統(tǒng)籌管理，企業(yè)出錢，國家管理，個(gè)人只出一小部分錢。在繳費(fèi)制度上，它以在職職工的工資收入為計(jì)量基礎(chǔ)，個(gè)人和企業(yè)按照規(guī)定的繳費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳納的統(tǒng)籌費(fèi)用，由企業(yè)代扣代繳。目前我國規(guī)定的繳費(fèi)率為40．6％，其中在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)11％，企業(yè)負(fù)擔(dān)29．6％。具體地說，個(gè)人按其工資收入的80％繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)按職工工資收入的20％繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為2％，企業(yè)承擔(dān)6％；個(gè)人承擔(dān)其工資收入1％的失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)按2％為其繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。此外，企業(yè)還要承擔(dān)1％的工傷保險(xiǎn)費(fèi)和6％的生育保險(xiǎn)費(fèi)。
2.2我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度存在的問題
近年來，中國的社會(huì)保障改革取得了很大進(jìn)展，但在運(yùn)行實(shí)踐中，現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的弊端也逐漸顯露出來，其中最主要的就是籌資問題，主要有：（1）社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面小，實(shí)施范圍窄，籌資水平有限。（2）以統(tǒng)籌繳費(fèi)的方式集資，法律強(qiáng)制力不強(qiáng)，基金收繳率難以提高。(3)我國人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，入不敷出、收不抵付的壓力越來越大。（4）繳費(fèi)率不統(tǒng)一，繳費(fèi)形式不規(guī)范，嚴(yán)重影響政策執(zhí)行效果。（5）現(xiàn)行繳費(fèi)方式不利于社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理。在現(xiàn)行制度下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的收、支、管、用于一體，缺乏對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)管理的必要約束和監(jiān)督。
3國外社會(huì)保險(xiǎn)制度的啟示
3.1社會(huì)保險(xiǎn)基金費(fèi)改稅的必然
目前我國社會(huì)保險(xiǎn)資金籌集實(shí)行收“費(fèi)”的方式，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收相應(yīng)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。但在建立我國“統(tǒng)帳結(jié)合”的社會(huì)保險(xiǎn)制度中，用人單位和個(gè)人不繳、欠繳和中斷繳納保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年底，全國累計(jì)欠繳基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)高達(dá)439億元。這給社保資金的管理和收支平衡帶來了極大的困難，因此，從世界上在多數(shù)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，我國社會(huì)保險(xiǎn)的籌資模式必須從社會(huì)保障繳費(fèi)改為開征統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)稅，由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，由此入手解決社會(huì)保險(xiǎn)的隱性債務(wù)問題。開征社會(huì)保險(xiǎn)稅的有利之處主要有以下幾個(gè)方面：
第一、有利于增強(qiáng)籌資的強(qiáng)制性，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金的征收力度，降低征繳成本，為社會(huì)保障提供穩(wěn)定的資金來源。
社會(huì)保險(xiǎn)稅的開征可以充分利用稅收的強(qiáng)制性和規(guī)范性增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)資金籌集過程中的約束力，確保如期足額征納，有助于從征收方面減少漏洞，提高社會(huì)保障基金的收繳率，由稅務(wù)機(jī)關(guān)代勞，可降低社會(huì)保險(xiǎn)籌資成本，避免和杜絕拖欠、少繳和逃繳的現(xiàn)象，保證征繳工作的順利進(jìn)行，還可能發(fā)揮出規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效應(yīng)。
第二、有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)保障基金收支兩條線預(yù)算管理，健全基金的監(jiān)督機(jī)制，保證基金的安全性。
用稅收形式籌集資金，可以從根本上將收支分為兩個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，財(cái)政統(tǒng)一管理，銀行或郵局統(tǒng)一發(fā)放，并將社會(huì)保障預(yù)算與其他預(yù)算分開，加強(qiáng)資金運(yùn)用中的管理，減少濫用和挪用現(xiàn)象，從而有效地避免社會(huì)保障資金籌集發(fā)放中的不規(guī)范行為，有利于將社會(huì)保障基金的收支活動(dòng)比較全面地納入規(guī)范預(yù)算管理，保證基金的安全性，有利于人民的監(jiān)督。
第三、可以有效解決多家分管，自成體系，機(jī)構(gòu)重疊造成的巨大浪費(fèi)和管理費(fèi)用嚴(yán)重超支的問題。
目前分管社會(huì)保險(xiǎn)稅的各部門都成立了專門的管理機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍，從而導(dǎo)致社會(huì)保障基金的多頭分管，加大了財(cái)政負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國職工養(yǎng)老保險(xiǎn)管理費(fèi)支出由1991年的6.5億元增加到1997年的28.72億元，增長(zhǎng)近3倍，年均遞增28.10%。如果將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療等費(fèi)用項(xiàng)目合并征收統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)稅，則可將勞動(dòng)、醫(yī)療、人事等部門的管理機(jī)構(gòu)合并，由此節(jié)余下來的資金就可以用于解決社會(huì)保障部門經(jīng)費(fèi)緊缺的局面，緩解國家的財(cái)政壓力。
3.2我國開征社會(huì)保險(xiǎn)稅應(yīng)注意的問題
（1）納稅人覆蓋面的確定應(yīng)考慮城鄉(xiāng)差別和地區(qū)差距。
社會(huì)保障制度實(shí)施的兩個(gè)最重要的原則是普遍性和公平性。就社會(huì)保險(xiǎn)稅性質(zhì)而言，征稅的范圍應(yīng)該傾向于更寬泛的覆蓋面，使所有的勞動(dòng)者都能得到保障。但由于我國地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重不平衡，導(dǎo)致地區(qū)之間企業(yè)的經(jīng)營(yíng)狀況、生產(chǎn)能力、應(yīng)變能力的差距，使得同樣的社會(huì)保險(xiǎn)稅的繳納在富裕地區(qū)可以承受，而在貧困地區(qū)不一定能夠承受，從而制約了社會(huì)保險(xiǎn)稅在貧困落后地區(qū)的開征。所以社會(huì)保險(xiǎn)稅在我國將會(huì)在一段較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)只能面向城鎮(zhèn)征收，或是開征時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。
（2）計(jì)稅依據(jù)的確定問題。
根據(jù)國際慣例，社會(huì)保險(xiǎn)稅的征稅對(duì)象應(yīng)為納稅人的工薪收入。從我國的情況來看，一個(gè)比較實(shí)際的選擇，是以1998年9月國務(wù)院批準(zhǔn)的國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目為稅基。這樣稅基可以擴(kuò)寬，同時(shí)也可以對(duì)稅收收入進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，為征收提供了現(xiàn)成的依據(jù)。但是，考慮我國收入分配狀況惡化以及個(gè)人所得稅調(diào)節(jié)力度有限的事實(shí)，在課征記入社會(huì)統(tǒng)籌基金的社會(huì)保險(xiǎn)稅時(shí)不宜規(guī)定計(jì)稅工資限額。
參考文獻(xiàn)
［1］龐鳳喜．論我國社會(huì)保障稅的開征［J］.中南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，（1）.
[論文摘要]2007下半年在美國由“次級(jí)債危機(jī)”引發(fā)的“金融海嘯”席卷全球，到今天還沒見底，估計(jì)至少還會(huì)在一、兩年內(nèi)對(duì)世界的經(jīng)濟(jì)造成了嚴(yán)重的影響。我國的股市和就業(yè)市場(chǎng)以及實(shí)體經(jīng)濟(jì)都遭受了重創(chuàng)。怎樣避免或減少我國的金融風(fēng)險(xiǎn)，形成安全的投資環(huán)境，刺激投資，振興經(jīng)濟(jì)，尤其是減少和隔離外部的金融風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國經(jīng)濟(jì)及未來的經(jīng)濟(jì)的不利影響，形成安全高效的金融市場(chǎng)，使我國的經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。
一、“次債危機(jī)”的起因及影響
（一）“次債危機(jī)”與金融海嘯
在2006年以前的5年里，美國住房市場(chǎng)持續(xù)繁榮，加上當(dāng)時(shí)美國利率水平較低，美國的次級(jí)抵押貸款市場(chǎng)迅速發(fā)展。次級(jí)房貸對(duì)貸款人的償貸能力要求較低，但能給銀行業(yè)帶來較高的收益。但從2006年春季起，由于利息上升，房貸者還款壓力增大，很多還貸能力差的用戶出現(xiàn)違約的現(xiàn)象，銀行難以收回貸款的本息，美國的“次債危機(jī)”開始顯現(xiàn)。次債危機(jī)使次級(jí)抵押貸款機(jī)構(gòu)破產(chǎn)、投資基金被迫關(guān)閉、股市劇烈震蕩引起的風(fēng)暴。致使全球主要的金融市場(chǎng)因此出現(xiàn)流動(dòng)性不足危機(jī)，2007年8月席卷美國、歐盟和日本等世界主要金融市場(chǎng)。迄今，已對(duì)全球經(jīng)濟(jì)造成了重大損失。世界各國政府都在通過降息、注資、增強(qiáng)流動(dòng)性等措施來應(yīng)對(duì)金融危機(jī)。
（二）“次債危機(jī)”對(duì)世界和我國受到的影響
由于經(jīng)濟(jì)的全球化，美國的“次債危機(jī)”在對(duì)美國經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響的同時(shí)，也對(duì)我國的經(jīng)濟(jì)造成了較大的影響，我國的股票市場(chǎng)由6000多點(diǎn)跌至不到2000點(diǎn)左右，并且一直處于長(zhǎng)期的寒冬，廣大股民遭到了慘重的損失。我國是美國的最大債權(quán)國，我國在美國的很多投資也因投資公司的倒閉，資產(chǎn)每天都在很多程度上縮水。美國的經(jīng)濟(jì)因?yàn)椤按蝹C(jī)”而引發(fā)市場(chǎng)需求急劇下降，影響了我國以出口為導(dǎo)向的外向型經(jīng)濟(jì)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)，尤其是的沿海地區(qū)的很多工廠關(guān)門倒閉，如廣東東莞的很多鞋廠已經(jīng)關(guān)門。
二、經(jīng)濟(jì)海嘯對(duì)我國的直接影響主要有投資市場(chǎng)和外向型產(chǎn)業(yè)
（一）我國投資結(jié)構(gòu)的不合理和安全性存在的問題
公司的籌資順序應(yīng)當(dāng)如何？根據(jù)美國羅斯信號(hào)理[1]，公司籌資的最佳順序應(yīng)當(dāng)為公司內(nèi)部籌資，其次是發(fā)行公司債券，最后是發(fā)行股票。而我國由于歷史傳統(tǒng)和投資市場(chǎng)和投資理念不夠成熟，在發(fā)達(dá)國家投資市場(chǎng)居于首位的公司債券投資在我國所占的比例太小，而股票的比例相對(duì)公司債券較大。由于風(fēng)險(xiǎn)和利潤(rùn)是成正比的，很多中國股民投資的投機(jī)動(dòng)機(jī)太重，缺少良好的風(fēng)險(xiǎn)和收益判斷預(yù)測(cè)能力。當(dāng)金融風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，我國的股民就難免受到嚴(yán)重?fù)p失，股市一蹶不振。
因此，我國的投資者應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)資本市場(chǎng)的規(guī)則，把風(fēng)險(xiǎn)降到自己能夠承受的程度。投資者應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注自己投資的公司的經(jīng)營(yíng)狀況，而不是只關(guān)注自己的股票的價(jià)值的升降，做一個(gè)成熟地投資者。再者，如果把更多的資金投在公司債或者基金方面，也可以降低投資風(fēng)險(xiǎn)，獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的收益。
三、我國的應(yīng)對(duì)措施
（一）面對(duì)現(xiàn)實(shí)，防止經(jīng)濟(jì)海嘯進(jìn)一步破壞我國的經(jīng)濟(jì)
美國經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重衰退是最需要擔(dān)憂的問題，這將使全球?qū)嶓w經(jīng)濟(jì)受傷，并且使“次債危機(jī)”源頭美國房地產(chǎn)市場(chǎng)的進(jìn)一步衰落，將危機(jī)推到更深的漩渦。
首先，應(yīng)當(dāng)利用經(jīng)濟(jì)發(fā)展較冷的時(shí)機(jī)，加快經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)消費(fèi)性內(nèi)需增長(zhǎng)，推動(dòng)自主創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)升級(jí)；其次，在宏觀政策上繼續(xù)保持適度從緊，投資和生產(chǎn)計(jì)劃要根據(jù)形式變化及時(shí)調(diào)整，使投資需求盡可能不受全球經(jīng)濟(jì)衰退的短期影響而繼續(xù)增長(zhǎng)；第三，加強(qiáng)對(duì)資本項(xiàng)目下貨幣流動(dòng)的控制，危機(jī)使全球流動(dòng)性波動(dòng)加大，我國需要預(yù)防流動(dòng)性再度泛濫時(shí)熱錢對(duì)中國市場(chǎng)的“管涌”。要充分利用這個(gè)時(shí)機(jī)，盡量減少金融海嘯對(duì)我國經(jīng)濟(jì)的影響，使我國的經(jīng)濟(jì)有一個(gè)高質(zhì)量的本質(zhì)的飛躍。
（二）刺激和完善投資市場(chǎng)，規(guī)范股票市場(chǎng)、促進(jìn)公司債的發(fā)展
完善和規(guī)范證券法律和制度建設(shè)，嚴(yán)格對(duì)股票發(fā)行的立法和監(jiān)管，加大對(duì)喪失誠信者的懲罰力度。加強(qiáng)政府的導(dǎo)向和激勵(lì)作用，提高投資者對(duì)公司債的熱情和信心。進(jìn)一步優(yōu)化我國的投資市場(chǎng)的融資順序，促進(jìn)公司債的健康發(fā)展。培養(yǎng)成熟的投資者和市場(chǎng)，防范金融風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)行業(yè)組織的自律，逐步形成一個(gè)立體化、多層次的監(jiān)管體系。
（三）降低對(duì)美元一邊倒的傾向，擴(kuò)大歐元及硬通貨的儲(chǔ)備比例，提高人民幣的國際流通地位。
不要把自己的命運(yùn)完全系在別人的手上。二戰(zhàn)以來，美國一直在使用美元掠奪世界財(cái)富，美元的貶值給美國帶來了難以估量的好處。美國最近提出的7000億美元救市的計(jì)劃[2]，其實(shí)質(zhì)就是通過大量印發(fā)鈔票的，使美元貶值，讓全世界為美國埋單。尤其是作為它的第一債權(quán)大國的中國，因此受到的損失毫無疑問是最大的。我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究對(duì)策，加大歐元等的比例，尤其是硬通貨的儲(chǔ)備，加強(qiáng)分散金融風(fēng)險(xiǎn)的能力。通過各種努力為使人民幣的成為世界貨幣的努力，把我們的命運(yùn)掌握在自己手里。（四）擴(kuò)大內(nèi)需，刺激消費(fèi)
我國的內(nèi)需不大的原因很簡(jiǎn)單，廣大的農(nóng)民雖然免去了各種農(nóng)業(yè)稅，但是由于化肥等生產(chǎn)資料價(jià)格和CPI的攀升，農(nóng)業(yè)已經(jīng)沒有多大的利潤(rùn)可言。廣大農(nóng)民大多不能享受到醫(yī)保、低保、失業(yè)保險(xiǎn)、人身養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保障措施，所以內(nèi)需難以拉動(dòng)。我們完全可以效仿臺(tái)灣發(fā)消費(fèi)券的辦法[3]，進(jìn)一步加強(qiáng)民生福利建設(shè)，使人民受到實(shí)惠。擴(kuò)大我們的內(nèi)需，加強(qiáng)第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，減少我國經(jīng)濟(jì)對(duì)國外市場(chǎng)的過度依賴。
（五）完善我國的投資風(fēng)險(xiǎn)控制，加強(qiáng)金融制度創(chuàng)新
我國之所以對(duì)金融風(fēng)險(xiǎn)控制較好，很大一方面的原因是因?yàn)槲覈鴤鹘y(tǒng)儒家文化對(duì)穩(wěn)定的重視。在我國發(fā)放貸款時(shí)，注意了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的控制。所以美國的“次債危機(jī)”之類的金融風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國的金融市場(chǎng)沖擊較小，但是我國迫切需要調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、發(fā)展經(jīng)濟(jì)附加值高的高科技實(shí)體產(chǎn)業(yè)、構(gòu)筑自主創(chuàng)新的經(jīng)濟(jì)體系。這客觀上要求中國經(jīng)濟(jì)必須建立一套可持續(xù)發(fā)展的高效運(yùn)作管理機(jī)制。[4]
總之，中國經(jīng)濟(jì)正面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我們要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)理論研究，盡快發(fā)展完善中國資本市場(chǎng)，改變金融創(chuàng)新不足的局面。我們要居安思危，不斷地提高資本市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力以保證中國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。[5]我們形成自己正確的理論價(jià)值體系，防止過分的樂觀和悲觀思想。既要防止那些夜郎自大的“普濟(jì)天下”的幼稚思想，自認(rèn)為我們有能力和職責(zé)去救美國經(jīng)濟(jì)；還要防止那些裹足不前的悲觀主義。我們要實(shí)事求是，化不利為有利，抓住機(jī)遇，勇于創(chuàng)新，使我國的經(jīng)濟(jì)在世界的影響力進(jìn)一步加強(qiáng)。
參考文獻(xiàn)
[1]王淑蘭：《美國公司債券市場(chǎng)發(fā)展研究》吉林大學(xué)，第5頁
[2]《美國7000億救市計(jì)劃是讓全球幫美國買單》
[3]《臺(tái)灣提振消費(fèi)出奇招每戶發(fā)1萬新臺(tái)幣消費(fèi)券》，中國新聞網(wǎng)，2008年11月16日
