時間：2023-05-30 09:47:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1病案管理員工作職責(zé)
負(fù)責(zé)全院病歷資料的回收整理、檢查裝訂、歸檔保管、借閱查詢和復(fù)印；相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析；檢查、指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化的書寫，及時統(tǒng)計、反饋、上報缺陷并通知有關(guān)人員進(jìn)行補充；保管各類病理標(biāo)本、照片；負(fù)責(zé)病歷的防霉、防蟲、防塵、防火等工作；對病案、統(tǒng)計信息嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2制定病歷上交流程
2.1 美容外科：經(jīng)治醫(yī)師完善病歷的書寫及整理（住院病歷于出院24h內(nèi)，門診病歷在診療活動結(jié)束后24h內(nèi)完成）3日內(nèi)將病歷交于護(hù)士長，雙方簽字認(rèn)可護(hù)士長審核完護(hù)理相關(guān)記錄并按規(guī)定整理病歷順序交科主任科主任在72h內(nèi)檢查病歷書寫質(zhì)量，對有明顯缺陷的責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師于48h內(nèi)修改完成科主任簽名一周內(nèi)將病歷送交病案室，雙方簽字認(rèn)可。
2.2其他科室門診病歷：經(jīng)治醫(yī)師完善病歷的書寫及整理后（在患者診療活動結(jié)束后24h內(nèi)完成）護(hù)士長（或指定病案管理員，雙方簽字認(rèn)可）病案管理員每日到科室收取雙方簽字認(rèn)可。
2.3科室在病歷保管過程中，要做好相應(yīng)的安全保密工作。
3病歷書寫質(zhì)量檢查制度
認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院《病歷書寫制度》做好病歷的質(zhì)量檢查和指導(dǎo)工作。門診病歷實行單項抽查制，住院病歷實行逐一檢查制。存在書寫缺陷的登記、上報并責(zé)令限期整改。
4病歷編號管理規(guī)定
我院病案號在科室辦理電子病歷時自動獲得，由字母及數(shù)字組成，醫(yī)師獲得病案號后登記在紙質(zhì)病歷上。
4.1自費顧客：由一位大寫字母及11位數(shù)字組成。例如：美容外科病歷以字母S開頭，美容皮膚科病歷以字母D開頭，美容口腔科病歷以字母O開頭。前8位數(shù)字為顧客在我院治療年、月、日，后3位數(shù)為當(dāng)日科室累積病歷份數(shù)。
4.2非自費顧客：由一位大寫字母及7位數(shù)字組成。例如：嫣然基金病歷以字母A開頭，公益事業(yè)病歷以字母P開頭。前4位數(shù)字為顧客在我院治療年份，后3位數(shù)為當(dāng)年該類病歷累積份數(shù)。
5病歷歸檔規(guī)定
病案管理員應(yīng)及時將科室上交的每一份病歷與電子病歷錄入系統(tǒng)中相對應(yīng)的信息進(jìn)行核對，核對無誤并按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)的處理后（已上交的病歷須在是否上交欄點擊“是”），按照病歷號分科分日整理、抄袋、裝盒、上架。
6病歷借閱規(guī)定
借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照以下程序進(jìn)行：①明確借閱人有無查閱權(quán)利：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該顧客的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，報病案室負(fù)責(zé)人同意后方可查閱；②閱讀和借出：借閱人登記好借閱日期、病案號、顧客姓名、用途、是閱讀還是借出、借閱人簽字，病案管理員核對無誤后簽字。閱讀病歷就在病案室進(jìn)行；③歸還：所借病歷應(yīng)在一周內(nèi)歸還病案室，有特殊用途需增加借閱時間者需先將病歷歸還病案室后再借出（按以上程序再次辦理借閱手續(xù)）。病案管理員要對歸還病歷的完整性、真實性進(jìn)行驗收；每月對借閱情況進(jìn)行檢查，如有未按期歸還者登記、上報處理。
7病歷復(fù)印程序規(guī)定
嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行：①申請人：患者本人或其人；死亡患者近親屬或其人；保險機構(gòu)；②申請人按規(guī)定提供有關(guān)證明材料；③申請后需由相關(guān)科室事先通知病案室，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后前往病案室由病案室檔案管理員負(fù)責(zé)辦理。除涉及對顧客實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和為其復(fù)印病歷資料；④為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料內(nèi)容按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行；⑤受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后（診療活動結(jié)束后）予以提供；⑥復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋醫(yī)務(wù)科證明印記方具法律效益。
8病歷標(biāo)本保管規(guī)定
科室將處理好的病理標(biāo)本在標(biāo)本瓶上認(rèn)真注明所屬顧客的姓名、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、標(biāo)本名稱、手術(shù)醫(yī)師，交病案管理員。上交者填寫《病理標(biāo)本入檔登記》，病案管理員核查無誤后簽字，在標(biāo)本瓶上注明標(biāo)本號，做好電子登記，上架。定期檢查標(biāo)本情況，有特殊情況者立即通知相應(yīng)科室進(jìn)行處理。
9影像資料保管規(guī)定
對科室移交的顧客的影像資料進(jìn)行妥善保管，由上交者填寫《影像資料入檔登記》，借閱時須詳細(xì)登記，雙方簽字認(rèn)可；對于電子病歷系統(tǒng)中儲存的照片由網(wǎng)絡(luò)部負(fù)責(zé)運行和保管。
10 結(jié)果
我院按照以上病案管理運行辦法實施3個月以來成效顯著，全院門診病歷書寫合格率及美容外科住院病歷質(zhì)量甲級率從2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；無丙級病歷出現(xiàn)；保證了我院的醫(yī)療安全。
雖然國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確了病歷管理方面大的要求，但并未對醫(yī)療活動中所產(chǎn)生的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等方面管理流程的相關(guān)細(xì)化。在實際的醫(yī)院管理中，尚缺乏實際操作性。而作為民營醫(yī)院又不能完全借鑒公立醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)定或辦法（ICD-10病歷編號方法、軟件使用等）。因為與公立醫(yī)院相比較，民營醫(yī)院與之既有相同之處又有很多不同之處，所以我院抓住整形美容醫(yī)院專科性和特殊性，以衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》為依據(jù)，制定出更適合民營整形美容醫(yī)院病案管理實施的運行辦法。此運行辦法和國家管理規(guī)定相比更具特色，主要體現(xiàn)在三個方面，第一：《管理規(guī)定》中要求設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理。但在民營整形美容專科醫(yī)院中，具體如何操作卻沒有明確的細(xì)解。而此運行辦法中就確定了病案管理員這一職務(wù)，且明確了病案管理員具體的工作職責(zé)，更有實際意義。第二：病歷的保存，《管理規(guī)定》中要求在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。而此運行辦法則根據(jù)整形美容醫(yī)院以外科手術(shù)為主的特點，將病歷劃分為門診病歷與住院病歷，然后結(jié)合各自的特點因科而異進(jìn)行管理。既保障了病案的安全，更不影響醫(yī)院的運營。而像門診病歷和住院病歷共有的美容外科就要求每月上交全部病歷，并由病案管理員逐一進(jìn)行歸檔前的審核；次月初，質(zhì)控辦人員對全院的住院病歷依次審核，門診病歷單項抽查后存檔；通過這兩重把關(guān)，保證了每一份病案的書寫質(zhì)量。第三：整形美容醫(yī)院是以通過外科手術(shù)的方式改變患者外在的形態(tài)來達(dá)到其對美的追求，所以醫(yī)院會保留顧客術(shù)前及術(shù)后的對比照片、影像資料和病理標(biāo)本，這也是最不同于公立或其他類型醫(yī)院的一點。對這一特殊資料的保存及管理，國家管理規(guī)定中并無明確的相關(guān)要求。而在我院運行辦法中就病理標(biāo)本、照片、影像三類資料的保管做出了詳細(xì)的規(guī)定，非常具有實際意義。經(jīng)過3個月對病案管理運行辦法的實施，相關(guān)數(shù)據(jù)表明我院病案管理的質(zhì)量確實有了全面的提升，而且完善的文字記錄與影像資料、病理標(biāo)本也為我院醫(yī)療糾紛（投訴）的解決提供了重要的法律依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院更良好的發(fā)展。
在競爭日益激烈的醫(yī)療市場中，民營醫(yī)院異軍突起，以其獨特的醫(yī)療方向在很多方面有趕超公立醫(yī)院的趨勢，這就要求在病案管理方面也不應(yīng)落后。如果能夠很好的進(jìn)行病案管理，不僅能夠保障醫(yī)院的醫(yī)療安全，有利于醫(yī)療糾紛（投訴）的化解，同時還有利于醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，全方位提高醫(yī)院管理的水平。醫(yī)院管理者也能通過病案信息分析醫(yī)院所處的現(xiàn)狀，以便檢查和監(jiān)督全院的醫(yī)療工作，提高工作效率與醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)性，從而全方位的推動醫(yī)院向更高層次發(fā)展。但目前存在的實際情況是，在眾多此類醫(yī)院中都無相關(guān)確切的病案管理執(zhí)行辦法，病案管理對于他們而言是一個薄弱之處。而事實證明，我院的病案管理運行辦法卻是全面、系統(tǒng)、切實可行。其是以國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》為基礎(chǔ)，充分結(jié)合了整形美容醫(yī)院的特點，以解決實際醫(yī)療工作中所面臨的問題為目的。它從多個方面囊括了對病案管理能涉及的多方面的要求和規(guī)定，實現(xiàn)了整形美容醫(yī)院對病案管理中實際的要求，值得在同類型的民營醫(yī)院中推廣實施。當(dāng)然，本辦法可能還存在一些不足之處，希望大家能在今后的實際工作中進(jìn)一步完善和提高。
（致謝：本運行辦法得到黃琪平先生、蕭慶昌先生、楊江玲女士的指導(dǎo)，謹(jǐn)表謝意。）
[參考文獻(xiàn)]
轄區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
為加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療文書的管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范因醫(yī)療文書管理疏漏導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，現(xiàn)就醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療文書管理工作提出如下要求，請認(rèn)真執(zhí)行。
一、各醫(yī)療衛(wèi)生單位要高度重視醫(yī)療文書管理工作的重要性和嚴(yán)肅性，加強對轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療文書管理工作的指導(dǎo)，定期不定期的對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療文書管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時予以指正，對情況嚴(yán)重的要在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行通報。
二、各醫(yī)療衛(wèi)生單位要大力加強對《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓所有醫(yī)護(hù)人員人人知曉醫(yī)療文書管理的規(guī)范和要求，人人知曉違反醫(yī)療文書管理規(guī)定的危害性。要加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療文書的管理，完善相關(guān)工作制度并狠抓落實。要在院內(nèi)廣泛開展醫(yī)療文書點評、評價工作，大力促進(jìn)醫(yī)療文書的規(guī)范和質(zhì)量提高，從基礎(chǔ)工作中保障醫(yī)療質(zhì)量和防范各種隱患。
三、各醫(yī)護(hù)人員，要按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，字跡清晰易認(rèn)地認(rèn)真書寫病歷文書，確保書寫的病歷文書符合要求，提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，避免因病歷文書書寫不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療爭議和糾紛。
四、醫(yī)師開具處方，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》中“處方的開具”的條款執(zhí)行，藥師也要按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性，同時藥師還應(yīng)審核處方并簽署姓名及時間。
五、醫(yī)務(wù)人員書寫的各種病歷、報告、處方以及記錄等，凡需簽署姓名和時間的，必須按照有關(guān)要求及時填寫，不得使用記號、縮寫等不規(guī)范手段。醫(yī)療機構(gòu)出具的電子病歷文書打印件，應(yīng)包含患者的基本信息，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽署姓名和時間。對于因書寫或打印病歷文書不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，必須追究當(dāng)事人責(zé)任。
六、醫(yī)療機構(gòu)的上級醫(yī)師必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》的要求，對下級醫(yī)師書寫的病歷文書進(jìn)行審查修正，同時簽署姓名和修正時間。上級醫(yī)師審查修正下級醫(yī)師病歷后不簽署姓名和時間的，可視為篡改病歷。
七、各醫(yī)療單位必須在年3月6日前對本單位醫(yī)療文書進(jìn)行一次全面自查，并將檢查情況以文件形式報區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科。區(qū)衛(wèi)生局將在3月15日前對各單位自查情況進(jìn)行一次全面抽查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不規(guī)范或不完全現(xiàn)象，要對相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重者要扣除當(dāng)月津貼，責(zé)令其寫出書面檢討，并在全系統(tǒng)通報批評。
20xx年安徽省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法全文一、定點醫(yī)療機構(gòu)資格審定與管理
1、省級衛(wèi)生行政部門與省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)審定省直醫(yī)療機構(gòu)的定點資格;市級衛(wèi)生行政部門與市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)負(fù)責(zé)審定市直醫(yī)療機構(gòu)的定點資格;縣級衛(wèi)生行政部門與縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審定縣(市、區(qū))直醫(yī)療機構(gòu)的定點資格。
2、開展為公眾服務(wù)的大型企業(yè)及解放軍、武警駐皖部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)的定點資格，按照屬地管理原則由市級衛(wèi)生行政部門與市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審定。
3、其它醫(yī)療機構(gòu)，包括非地方醫(yī)院、民營醫(yī)院的定點資格一律按照審批《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》權(quán)限，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門與同級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審定。不應(yīng)將符合條件的非地方醫(yī)院或民營醫(yī)療機構(gòu)排斥在定點醫(yī)療機構(gòu)之外。
二、定點醫(yī)療機構(gòu)申請與審批
1、申請對象及基本條件。凡我省范圍內(nèi)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，按照自愿原則，均可向負(fù)責(zé)定點資格審定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請。
申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)須具備以下基本條件：①符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，達(dá)到同級《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》;②遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和規(guī)范，有比較健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度;③嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策;④嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備相關(guān)工作人員及相應(yīng)的信息管理系統(tǒng);⑤主動配合與自愿接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理或經(jīng)辦機構(gòu)督查和考核;⑥醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度較好，社會評價較高。
2、申請材料。申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，在負(fù)責(zé)定點資格審定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》(附件)，并提交《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件、遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的承諾書、參合農(nóng)民就診管理措施、醫(yī)藥費用控制措施以及負(fù)責(zé)定點資格審定的衛(wèi)生行政部門與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它材料。
3、審批與公布。各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)常年受理醫(yī)療機構(gòu)定點資格申請。在接到申請材料后，及時進(jìn)行資格審查，必要時組織專家現(xiàn)場評估，在30個工作日內(nèi)簽署審批或不予審批的書面意見。審批后及時通過媒體(含網(wǎng)站)向社會公布，并發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)銅牌標(biāo)識。省、市兩級醫(yī)療機構(gòu)定點資格的有效期為3年，其它醫(yī)療機構(gòu)定點資格的有效期為2年，期滿后，需再次申請與認(rèn)定。定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)行為處罰被取消定點資格的，1年內(nèi)不得申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
三、定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理
各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)必須與本縣(市、區(qū))或者鄰縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，共同遵守服務(wù)協(xié)議。
各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本地參合農(nóng)民的意愿和就診流向、醫(yī)療資源等情況，原則上在省、市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)中分別選擇4所以上三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院作為本縣(市、區(qū))定點醫(yī)療服務(wù)單位，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。
服務(wù)協(xié)議有效期為1年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，并向社會公布。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理
各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立內(nèi)部新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理組織和相關(guān)制度，配備相對穩(wěn)定的專(兼)職人員和基本設(shè)備，提供相關(guān)服務(wù);要對醫(yī)護(hù)人員開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)管理知識和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn);要在顯著位置懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識，供參合農(nóng)民識別;設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳欄與公示欄，向參合農(nóng)民宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定，公布參合農(nóng)民就診流程、收費標(biāo)準(zhǔn);在就診、結(jié)算窗口公布投訴、舉報電話號碼，對參合農(nóng)民反映的問題，應(yīng)及時安排專人了解情況，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;在參合農(nóng)民住院期間，須認(rèn)真核對相關(guān)證件，對其參合身份進(jìn)行確認(rèn)與登記;積極配合與支持各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)核查參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理
各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的出、入院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，合理收治參合農(nóng)民。實行雙向轉(zhuǎn)診，不得推諉或截留病人。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性，使用合作醫(yī)療專用處方。嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明自費字樣。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制目錄外用藥藥品費用比例，省級醫(yī)療機構(gòu)控制在30%以內(nèi)，市級醫(yī)療機構(gòu)控制在20%以內(nèi)，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在10%以內(nèi)。
六、定點醫(yī)療機構(gòu)收費管理
各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，加強住院和門診收費票據(jù)的管理，確保票據(jù)的真實性和唯一性。民營營利性(經(jīng)營性)醫(yī)療機構(gòu)必須使用稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費票據(jù)，不得虛開、假開收費收據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要為參合農(nóng)民提供出院小結(jié)和電腦打印的日醫(yī)藥費用清單。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)信息管理
縣級以及縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)要為新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理配備相關(guān)設(shè)備，做好HIS系統(tǒng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)銜接，并按縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定準(zhǔn)確錄入與按時傳輸有關(guān)醫(yī)療服務(wù)等信息。未在規(guī)定時間內(nèi)上傳的，所發(fā)生的補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
省、市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)按省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)規(guī)定，及時將有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息上傳省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。同時，按季度向負(fù)責(zé)資格審定的同級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)書面上報有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，省、市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)有權(quán)將相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息通過媒體向社會。
八、定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制管理
各定點醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施控制醫(yī)藥費用不合理增長。執(zhí)行檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)規(guī)定;建立單病種定額或限額控制機制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數(shù)。嚴(yán)格對每門診人次費用、出院者平均醫(yī)藥費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型儀器檢查陽性率、醫(yī)療服務(wù)價格項目收費準(zhǔn)確率等進(jìn)行控制。
九、定點醫(yī)療機構(gòu)專項考核管理與督查管理
各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理或經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)實際，將合作醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費用指標(biāo)納入定點醫(yī)療機構(gòu)專項考核的基本內(nèi)容，分級制定考核辦法與標(biāo)準(zhǔn)，按定點資格的審定權(quán)限，組織定期檢查和年度專項考核，并將考核結(jié)果作為下一年度定點資格確認(rèn)的依據(jù)。
各級衛(wèi)生行政部門分別組建由臨床醫(yī)、藥學(xué)科專家組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)督查工作小組，制定督查方案。按行政管理范圍，采取明查暗訪等方式，對群眾舉報或反映強烈的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行督查，重點對其醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行專家會審，不定期通報定點醫(yī)療機構(gòu)督查情況與處理結(jié)果。
十、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處罰
各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督管理由負(fù)責(zé)定點資格審定的衛(wèi)生行政部門和同級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。省、市兩級衛(wèi)生行政部門和合作醫(yī)療管理機構(gòu)有權(quán)對本行政區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，依次給予通報、責(zé)令限期整改、暫停定點醫(yī)療機構(gòu)資格、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處罰。同時，對定點醫(yī)療機構(gòu)違反合作醫(yī)療政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)規(guī)定的主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)工作人員，依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理;構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下行為之一，由負(fù)責(zé)定點資格審定的衛(wèi)生行政部門和同級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)取消其定點資格，以及依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)進(jìn)行查處，及時向社會公布處理結(jié)果。
1、為參合農(nóng)民提供虛假發(fā)票、住院清單，篡改病歷資料，以及采取其他手段騙取或套取合作醫(yī)療基金，造成合作醫(yī)療基金嚴(yán)重流失的;
2、為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)且情節(jié)嚴(yán)重的;
3、違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定被媒體曝光，經(jīng)查屬實的;
4、連續(xù)2年新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項考核位于末2位的;
5、在定點醫(yī)療機構(gòu)督查管理中，一年內(nèi)受到2次以上通報批評的;
6、發(fā)生違規(guī)行為，拒絕整改或整改達(dá)不到要求的。
十一、相關(guān)要求
1、各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)受同級衛(wèi)生行政部門委托履行新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)。
一、醫(yī)療損害責(zé)任中的過錯概念
《侵權(quán)責(zé)任法》第七章在第五十四條明文規(guī)定了三種醫(yī)療損害責(zé)任的具體類型，即第五十五條和第六十二條規(guī)定的醫(yī)療倫理損害責(zé)任，第五十七條規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，第五十九條規(guī)定的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。①其中根據(jù)第五十九條的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的歸責(zé)原則為無過錯原則，自然不涉及過錯認(rèn)定的問題;而醫(yī)療倫理損害的主要表現(xiàn)就是醫(yī)務(wù)人員違反《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定的告知義務(wù)與第六十二條規(guī)定的保密義務(wù)，其過錯是比較好認(rèn)定的;而本文討論的則是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的過錯認(rèn)定。
醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反了其在醫(yī)療活動過程中所負(fù)有的醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，存在違背當(dāng)時醫(yī)療水平的技術(shù)過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任。構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，必須存在違背當(dāng)時醫(yī)療水平的疏忽與懈怠的醫(yī)療技術(shù)過失。 對于過錯的含義，有主觀過錯說與客觀過錯說。主觀過錯說認(rèn)為，過錯是一種可歸責(zé)的心理狀態(tài)，其核心是:過錯是指行為人的主觀方面，即過失或故意的心理狀況，因而應(yīng)當(dāng)把過錯與行為的不法性區(qū)別開來，以德國法為代表。與主觀說相反，主張客觀過錯說的學(xué)術(shù)觀點認(rèn)為，認(rèn)為過錯不是主觀意思之欠缺，而是從人的行為評價出發(fā)，認(rèn)為過錯系行為人行為沒有達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，即行為對注意義務(wù)之違反。②因而將過錯與不法性結(jié)合為一個責(zé)任要件，以法國法為代表。③主客觀結(jié)合說認(rèn)為，過錯是一個主觀和客觀要素相結(jié)合的概念，它是行為人在故意和過失的狀態(tài)，在該狀態(tài)的支配下行為人從事了法律和道德上應(yīng)當(dāng)受到非難的行為。④我國采取的是主觀過錯說。
筆者認(rèn)為，不能否認(rèn)過錯是一種心理狀態(tài)的體現(xiàn)。雖然在認(rèn)定過錯的過程中，不可避免地要根據(jù)行為人的行為來判斷過錯的存在，在具體案件中，并不能把過錯與不法行為完全區(qū)分開來，但是這是過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性，不能等同于過錯的客觀性。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》盡管沿襲了傳統(tǒng)侵權(quán)法的過錯原則，卻為醫(yī)務(wù)人員設(shè)立了系列注意義務(wù)，采取了客觀過錯的歸責(zé)方法。筆者認(rèn)為，這只是對過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，過錯是主觀的，要判斷主觀上是否存在過錯，當(dāng)然要借助一些客觀的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。另外，過錯可以分為故意和過失。本文中的過錯僅指過失，因為在醫(yī)療損害責(zé)任中如果存在故意的話，則可能會構(gòu)成故意傷害或者故意殺人等犯罪，適用刑法上的規(guī)定，不屬于侵權(quán)法中醫(yī)療損害責(zé)任的調(diào)整范圍。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療過錯認(rèn)定的規(guī)定
醫(yī)療人員作為醫(yī)療過程中的專家，要盡到相應(yīng)的合理注意義務(wù)，如果沒有盡到相應(yīng)義務(wù)，則可認(rèn)定其存在過錯，所以確定醫(yī)療人員應(yīng)該承擔(dān)什么樣以及什么程度的義務(wù)是判斷其是否存在過錯的重要因素。我國《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定關(guān)于醫(yī)療技術(shù)方面應(yīng)該盡到的義務(wù)為與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。同時還規(guī)定一定條件下適用過錯推定原則。
(一)醫(yī)療水平
醫(yī)療水平也就是醫(yī)療水準(zhǔn)，是指醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療行為時，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
醫(yī)療水準(zhǔn)說起源于日本，此概念在日本法學(xué)界首先由松倉豐治教授提出，他將醫(yī)療水準(zhǔn)分為學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)與實踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，前者由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定而形成;后者是醫(yī)療界普遍實施的技術(shù)。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療水準(zhǔn)是以相同情形下具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師所應(yīng)具備的醫(yī)師學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度為準(zhǔn)，也即一般醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)。即醫(yī)務(wù)人員的診療義務(wù)須與當(dāng)時的醫(yī)療水平相符合。此處的醫(yī)療水平為實踐中的醫(yī)療水平而非學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水平;并且實踐中的醫(yī)療水平應(yīng)是醫(yī)療領(lǐng)域的合理人標(biāo)準(zhǔn)，即該醫(yī)師所在技術(shù)領(lǐng)域中一名普通醫(yī)師所具有的一般的技術(shù)和知識水平，而非該領(lǐng)域中最有經(jīng)驗、最有技術(shù)或最有資格的醫(yī)師所具有的技術(shù)水平，自然也不是該領(lǐng)域中最沒有經(jīng)驗、技術(shù)最差的醫(yī)師所具有的技術(shù)水平。因而，作為判斷標(biāo)準(zhǔn)的實踐中的醫(yī)療水平具有高度概括性和抽象性。
(二)過錯推定
我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了滿足一定條件下的過錯推定原則的適用，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯: (1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
1.推定還是認(rèn)定
對于第五十八條采用了推定一詞的做法也引來各種非議，張新寶教授在對侵權(quán)責(zé)任法二次草案第七章的修改意見中提出，應(yīng)將第五十八條中的推定改為認(rèn)定。所謂推定過錯，是指在侵權(quán)法上，如果加害人不能證明自己沒有過錯，那么就從己知的損害事實推定其有過錯，從而承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，即舉證責(zé)任的倒置。在五十八條第一款中，如果醫(yī)療機構(gòu)違反了法律、行政法規(guī)以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，則己經(jīng)構(gòu)成過錯，應(yīng)是認(rèn)定而非推定。而后兩款根據(jù)立法的本意，則是推定過錯，即如果醫(yī)療機構(gòu)存在隱匿或拒絕提供相關(guān)病歷資料，或者偽造、篡改或銷毀病歷資料，則推定其有過錯，這時舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)一方，醫(yī)療機構(gòu)需舉證證明其在醫(yī)療過程中不存在過錯，當(dāng)然如果存在上述情況，醫(yī)療機構(gòu)證明自己沒有過錯是非常困難的，但法律既然規(guī)定了推定而非認(rèn)定，就說明醫(yī)療機構(gòu)還有舉證證明的機會。
2.實踐中的適用
第五十八條在實踐中適用較多，說明該條規(guī)定很有意義。實踐中偽造、篡改病歷由患者一方舉證，患方基本上都是通過證明醫(yī)院提供的病歷、手術(shù)記錄、病歷記錄等文件不齊全、自相矛盾，或者違反了衛(wèi)生部頒發(fā)的《歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定來證明醫(yī)療機構(gòu)存在五十八條規(guī)定的推定過錯的情況。在司法審判中，大多數(shù)的過錯認(rèn)定都是根據(jù)鑒定結(jié)論作出，但是如果可以適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，就無需依賴鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論。甚至于，有些案件是在鑒定機構(gòu)不能做出鑒定結(jié)論或者一方不同意鑒定的情況下，適用第五十八條的規(guī)定，證明醫(yī)療機構(gòu)存在偽造、篡改病歷情況，從而無需進(jìn)行鑒定，如河南省中級人民法院審理的濟源市第二人民醫(yī)院與賈軍軍醫(yī)療損害賠償糾紛上訴案，⑥黃河三門峽醫(yī)院與馮卉醫(yī)療損害賠償糾紛案。⑦由這些案件可以看出，適用五十八條推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯是一條捷徑。 三、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任過錯認(rèn)定存在問題及建議
(一)醫(yī)療水平一刀切
在侵權(quán)責(zé)任法三次審議稿中曾規(guī)定，在判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，但立法審議時被刪除。由此，確定診療義務(wù)時是否需要考慮上述因素便成為司法實踐中必須回答的一個問題。
否定的觀點認(rèn)為，刪除說明我國立法對于醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的判斷采取的是客觀判斷的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員個人的學(xué)識、技術(shù)能力、個人的研究水平、從業(yè)經(jīng)驗的差異，不能成為減輕其注意義務(wù)的理由。⑧肯定的觀點認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法考慮到診療行為的實際情況很復(fù)雜，刪除了前述規(guī)定。地區(qū)、資質(zhì)等因素能否在適用本條時考慮，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范規(guī)定了具體要求和具體操作規(guī)程的診療行為，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一般都應(yīng)當(dāng)遵守，不應(yīng)當(dāng)因地區(qū)、資質(zhì)的不同而有差別。有的診療行為在有的情況下，可理解為包括地區(qū)、資質(zhì)等因素。
筆者認(rèn)為，在我國現(xiàn)行條件下，地區(qū)、城鄉(xiāng)發(fā)展極不平衡，地區(qū)之間的醫(yī)療水平、不同資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)、不同資質(zhì)醫(yī)療人員的水平差距還是很大的，如果采取一刀切的判斷標(biāo)準(zhǔn)，對于一些落后地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)并不公平，所以還是應(yīng)該考慮到不同地區(qū)、不同資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和人員的差別。
(二)醫(yī)療鑒定制度二元化問題
在司法實踐中，幾乎所有的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件都涉及醫(yī)療事故鑒定，包括過錯鑒定和因果關(guān)系鑒定，且司法判決都是依據(jù)鑒定結(jié)果作出，所以在醫(yī)療損害案件中鑒定結(jié)論至關(guān)重要，如何保證鑒定結(jié)論的專業(yè)性和公正性自然是保證案件判決公正的重中之重。
1.醫(yī)療鑒定的二元機制
2010年6月30日頒行的《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知》規(guī)定，人民法院在審理醫(yī)療侵權(quán)案件中，可以依當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，決定進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，應(yīng)由《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會進(jìn)行，對于醫(yī)療事故以外的原因要求鑒定的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》辦理。可以看出醫(yī)療鑒定劃分為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療侵權(quán)司法鑒定。前者適用《醫(yī)療事故處理條例》，由各級醫(yī)學(xué)會對是否為醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定;后者則適用《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》，由司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定。
2.醫(yī)學(xué)會鑒定與司法鑒定的比較
首先，醫(yī)學(xué)會是一個非營利性團體，醫(yī)學(xué)會鑒定即醫(yī)療事故鑒定在性質(zhì)上屬于行政鑒定，且其醫(yī)療機構(gòu)存在利害關(guān)系，不能保證鑒定的公證性;而司法鑒定機構(gòu)的對口管理部門為司法行政部門，其與衛(wèi)生行政部門沒有直接的行政管理上的利害關(guān)系，且由于司法鑒定機構(gòu)的鑒定人主要是與醫(yī)療機構(gòu)沒有直接利害關(guān)系的法醫(yī)，因而醫(yī)療侵權(quán)司法鑒定排除了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政部門對鑒定結(jié)論的影響和干預(yù)。其次，參與醫(yī)學(xué)會鑒定的成員往往也參加醫(yī)療活動，對于醫(yī)療鑒定方面的專業(yè)性較強;司法鑒定中的鑒定人為法醫(yī)，缺少臨床經(jīng)驗。最后，醫(yī)療鑒定的程序缺陷較多，透明度較低，如無法實行回避等。
[關(guān)鍵詞] 知情同意；醫(yī)療告知；JCI標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院管理
[中圖分類號]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）11（a）-094-03
患者知情同意權(quán)是患者的一項最基本的權(quán)利，是指患者有權(quán)知道自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等全部真實情況，根據(jù)醫(yī)生提供的醫(yī)療方案，在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的特點，自行選擇診療處理方案[1]。
知情同意包括醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情權(quán)和個人決定權(quán)利，它包含了知情和同意兩部分的內(nèi)容，知情是同意的前提，是患者在信息的充分告知后對所知道的信息的充分理解，同意是知情的結(jié)果，是患者在醫(yī)師充分說明的基礎(chǔ)上，表明除了接受因醫(yī)療行為所獲的利益外，還將承受因醫(yī)療而伴隨的風(fēng)險。
患者知情的內(nèi)容與醫(yī)生告知的義務(wù)密不可分，可以說醫(yī)生告知義務(wù)的范圍也就是病患知情內(nèi)容的范圍。醫(yī)師履行說明義務(wù)是患者自我決定權(quán)的基礎(chǔ)，知情同意權(quán)不僅在于患者享有自主決定權(quán)， 更重要的是醫(yī)生應(yīng)該履行告知和說明的義務(wù)。
1我國關(guān)于患者知情同意權(quán)的相關(guān)法律條文
1946年在《紐倫堡法典》中首先提出了知情同意的概念，1957年美國將知情同意引入醫(yī)療訴訟領(lǐng)域，形成了知情同意理論。“知情同意”成為世界醫(yī)學(xué)界共識的標(biāo)志是在1964年的《赫爾辛基宣言》上[2]。以下是我國關(guān)于患者知情同意權(quán)的相關(guān)法律條文。
1951 年我國政務(wù)院批準(zhǔn)的《醫(yī)院診所管理暫行條例》第十七條規(guī)定：“醫(yī)院診所對病人需要施行大手術(shù)，或在病情危篤，須施行特殊治療時，須取得病人及其關(guān)系人同意簽字后，始得施行；對不能自立之未成年病人，或病人已失知覺，且無關(guān)系人時，可不取得同意，但醫(yī)院診所負(fù)責(zé)人及負(fù)責(zé)實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)據(jù)共同簽字鑒證之。”[3]此條文奠定了中華人民共和國醫(yī)療領(lǐng)域的知情同意基礎(chǔ)。
1982 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》第40 條附則(施行手術(shù)的幾項規(guī)則) 第6 項：“實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意( 體表手術(shù)可以不簽字) ，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時， 可由主治醫(yī)師簽字， 經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。”[4]
1994 年國務(wù)院令第149號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33 條：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。”[5]
1994衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第62 條：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時， 應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。”[6]
1998 年中華人民共和國主席令第五號《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26 條：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。”[7]
2000年衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)184號《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6 條：“決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。”[8]
2001年中華人民共和國衛(wèi)生部令第14號《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》第14 條：“實施人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。”[9]
2002年中華人民共和國國務(wù)院令第351號《醫(yī)療事故處理條例》第11 條：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”[10]
2002年《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第十條：“對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。”[11]
2005 年衛(wèi)生部的《品、處方管理規(guī)定》第3條：“具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具品、第一類處方時，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。”[12]
2006 年衛(wèi)生部的《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》第24 條：“實施人體器官移植前，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書”；第27 條第2 款：“醫(yī)療機構(gòu)用于移植的人體器官必須經(jīng)捐贈者書面同意”；第30 條：“醫(yī)療機構(gòu)在摘取活體器官捐贈者所同意捐贈的器官前，應(yīng)當(dāng)充分告知捐贈者及其家屬摘取器官手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書”；第34 條：“醫(yī)療機構(gòu)開展試驗性人體器官移植應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，征得患者本人和其家屬書面同意。”[13]
2006年中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號《處方管理辦法》第二十一條規(guī)定：“門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用品和第一類的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。”[14]
由以上相關(guān)法律條文可以看出，從1951年的《醫(yī)院診所管理暫行條例》開始，我國的衛(wèi)生行政管理法規(guī)就涉及了知情同意的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)過幾十年的臨床應(yīng)用和完善，簽字決定權(quán)已由原先規(guī)定的患者關(guān)系人或者單位交還給患者本人，并明確規(guī)定了需要實施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時知情同意權(quán)的移交，這充分保護(hù)了患者的權(quán)利。
2 目前告知和知情同意在臨床實施中的缺陷
實施告知的方法是多種多樣的，如有關(guān)的法律和政策、醫(yī)院等級標(biāo)志、醫(yī)院制度、科室設(shè)置、診療流程、診療時間和有關(guān)診療項目、藥品收費標(biāo)準(zhǔn)、健康宣教等，醫(yī)院多采用公示的方法告知，如宣傳墻板、網(wǎng)站、觸摸屏等；診療過程中關(guān)于患者病情、疾病現(xiàn)狀和治療可能發(fā)生的預(yù)后等內(nèi)容可以采用口頭告知；涉及重大醫(yī)療行為和其他風(fēng)險較大的醫(yī)療行為，按法規(guī)要求必須書面告知，取得患者或者患者指定委托人的簽字同意。
隨著醫(yī)療糾紛舉證倒置規(guī)定的實施，對患者知情同意權(quán)關(guān)注程度的提高，在醫(yī)療實踐中，很多醫(yī)院越來越注意自己告知義務(wù)的履行。但哪些內(nèi)容是可以口頭告知的？哪些是屬于書面告知的？哪些又是不需要告知的？醫(yī)生向患者的病情交代程度如何？目前各個醫(yī)院沒有統(tǒng)一的、具體的規(guī)定，衛(wèi)生行政部門也沒有明確的法規(guī)要求。臨床上，患者都希望醫(yī)生能夠明確地告知自己的真實病情以及可能的幾種治療方案，每種方法的利弊，醫(yī)生首選的治療方案及理由，由誰來實施，預(yù)期效果如何，有什么風(fēng)險等等。但目前有一些醫(yī)院在書面告知環(huán)節(jié)上，做法過于簡單，只流于簽字這一表面形式上。在知情同意書的內(nèi)容設(shè)計上，沒有提到此醫(yī)療行為的預(yù)期效果，只列舉可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，也不提供患者可選擇的其他方案，以及如果不實施該項醫(yī)療行為可能帶來的后果等患者最關(guān)注的問題。由于知情權(quán)的缺失，在患者看來，這個“簽字同意”雖無法接受，但只能選擇同意，否則醫(yī)生不予治療，給人的感覺就是簽“生死狀”，是醫(yī)院在推卸責(zé)任。其實醫(yī)生充分履行告知義務(wù)是對患者知情同意權(quán)的尊重和保護(hù)，并不能免除其在醫(yī)療過程中由于過失而對患者造成人身侵權(quán)損害的賠償責(zé)任。
3 改進(jìn)
3.1 借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療告知的管理規(guī)定
我國現(xiàn)有的法律法規(guī)規(guī)定了醫(yī)方的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)，明確要求對患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險， 尤其是手術(shù)、特殊檢查、特殊治療要實施告知義務(wù)，但要求過于原則、籠統(tǒng)，患者進(jìn)入醫(yī)院后，應(yīng)該告訴患者哪些信息，通過什么樣的方式告訴患者，沒有統(tǒng)一的規(guī)定，缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，不利于實施，也不利于保護(hù)患者知情同意權(quán)。
解決目前這一窘境的捷徑就是借鑒國際通用的標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療告知的管理規(guī)定，確保患者的知情同意權(quán)更加全面、充分地行使和實現(xiàn)。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會制定的《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（JCI標(biāo)準(zhǔn)），是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和整體管理水平的全球最高權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬權(quán)利是 JCI 標(biāo)準(zhǔn)中核心標(biāo)準(zhǔn)比重最高的部分，共36條，其中30條為核心標(biāo)準(zhǔn)，要求非常細(xì)致具體，可操作性強。它要求醫(yī)療機構(gòu)要以患者能夠理解的方式，告知所有患者他們享有的權(quán)利，如告知患者及其家屬如何獲得醫(yī)療情況和治療計劃，如何參與治療決策及就其家屬參與的程度，拒絕或終止治療的權(quán)利和責(zé)任，如何受理投訴、糾紛和對醫(yī)療的不同意見以及患者參與這些過程的權(quán)利，同時還規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)要列出需要特別取得知情同意的治療和操作的類目”、“有關(guān)風(fēng)險、潛在并發(fā)癥和備選方案都應(yīng)與患者及其家屬或可以為患者做決定的人員進(jìn)行討論”[15]。醫(yī)院應(yīng)參照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，對告知的內(nèi)容、告知的時間、告知的方式方法等方面作出明確規(guī)定。
3.2 規(guī)范各類知情同意書
2003年中華醫(yī)院管理學(xué)會制定的《醫(yī)院知情告知系列規(guī)范文書（試行）》以及目前各醫(yī)院使用的知情同意書，主要是告訴患者有關(guān)醫(yī)療行為的風(fēng)險如何，缺失許多患者十分關(guān)心且非常重要的內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)按JCI標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范知情同意書。各類知情同意書應(yīng)包括病情、診斷、治療情況；醫(yī)師擬定給自己實施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其他情況；預(yù)期的治療效果；可供選擇的其他治療方法；拒絕手術(shù)可能產(chǎn)生的后果等。醫(yī)院管理部門應(yīng)將醫(yī)療告知行為納入質(zhì)量管理，尤其對書面告知、需簽署知情同意書的診療項目進(jìn)行梳理，設(shè)立審批制度，保障醫(yī)患雙方的權(quán)利。
3.3 加強培訓(xùn)，規(guī)范告知流程
知情權(quán)是法律賦予患者的一項基本權(quán)利，告知是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按相應(yīng)規(guī)定全面、真實、準(zhǔn)確、客觀地履行告知義務(wù)，使患者在知情的基礎(chǔ)上對醫(yī)務(wù)人員提供的診療方案做出取舍的決定。要告知患者由于醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域的存在以及醫(yī)療行為的風(fēng)險性，有些損害后果在規(guī)范操作的前提下仍無法避免，在此情形下的患者知情同意書可以被視為“免責(zé)同意”，即患者愿意承擔(dān)醫(yī)療行為本身的風(fēng)險。
要通過不斷地強化培訓(xùn)， 教育醫(yī)務(wù)人員要以患者能夠理解的方式，告知所有患者他們享有的權(quán)利，自覺維護(hù)患者的知情權(quán)。并通過培訓(xùn)讓每一位醫(yī)務(wù)人員都深刻認(rèn)識到，不履行告知就有可能會面臨法律的制裁，規(guī)范醫(yī)療告知行為，體現(xiàn)了對患者知情同意權(quán)的尊重，同時也提供了醫(yī)療行為合法性的法律根據(jù)。
4 體會
知情同意是尊重患者的人格、自、健康權(quán)的體現(xiàn)，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。但告知是知情的前提，在醫(yī)療活動中，由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識水平的不同，對疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異，患者往往處于被動的接受地位。要保障患者的知情同意權(quán)，必須明確告知內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療告知行為。醫(yī)院通過規(guī)章制度，梳理告知項目及內(nèi)容，規(guī)范告知流程，使用統(tǒng)一的知情同意書等管理手段，不僅易于獲得患者及家屬的理解和配合，也有利于增加醫(yī)師的責(zé)任感，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。
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內(nèi)容提要: 醫(yī)療管理損害責(zé)任是《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中的一種具體類型，與醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任一道，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。醫(yī)療管理損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定確定賠償責(zé)任，但與該法第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任構(gòu)成競合關(guān)系，受害患者可以根據(jù)自己的利益選擇法律。
我曾經(jīng)將醫(yī)療損害責(zé)任分為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三種類型。這種分類有一個缺陷，就是將屬于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療管理的損害責(zé)任放在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，與醫(yī)療倫理損害責(zé)任概念混在一起，邏輯關(guān)系不當(dāng)。經(jīng)過研究，我現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療管理損害責(zé)任列為一種獨立的醫(yī)療損害責(zé)任類型，與其他三種醫(yī)療損害責(zé)任類型一起構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。
一、確立醫(yī)療管理損害責(zé)任的必要性及其概念界定
（一）確立醫(yī)療管理損害責(zé)任的必要性
有人曾經(jīng)提出醫(yī)院管理中的醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的概念，但學(xué)者使用這個概念仍然是指醫(yī)療事故責(zé)任，而不是指醫(yī)療管理損害責(zé)任。也有人曾經(jīng)提出過醫(yī)政管理責(zé)任的概念，認(rèn)可醫(yī)政管理過錯，值得借鑒。[1]
在《侵權(quán)責(zé)任法》起草過程中，我曾經(jīng)提出對醫(yī)療損害責(zé)任類型化的意見，主張醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的三分法意見。[2]這一意見基本上被《侵權(quán)責(zé)任法》所采納，體現(xiàn)為第55條、第57條、第59條和第62條的規(guī)定。有些學(xué)者在解釋《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任時采納了我的意見，也贊同這樣的類型化劃分。[3]
我在對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行這樣的類型化劃分時，基本的思考是將在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有與醫(yī)療損害有關(guān)的責(zé)任類型全部包含進(jìn)去，因而將醫(yī)療管理損害責(zé)任納入了醫(yī)療倫理損害責(zé)任的概念之中，例如違反管理規(guī)范的損害責(zé)任，[4]組織過失損害責(zé)任[5]等。但這樣的歸納是不正確的。在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯是違反醫(yī)生職業(yè)倫理道德，違反醫(yī)生良知的過錯，而醫(yī)療管理過錯則是違反醫(yī)政管理規(guī)范、管理職責(zé)的過錯，屬于醫(yī)療管理的過錯，性質(zhì)并不相同。當(dāng)時將醫(yī)療管理損害責(zé)任并入醫(yī)療倫理損害責(zé)任，是為了將就三分法的完整性，而失之于分類的不科學(xué)。將醫(yī)療管理損害責(zé)任單獨作為醫(yī)療損害責(zé)任的一個獨立的類型，既有事實根據(jù)，也有法律根據(jù)，并且符合《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的要求。同時，確立醫(yī)療管理損害責(zé)任概念，使醫(yī)療損害責(zé)任體系由醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任和醫(yī)療管理損害責(zé)任四種類型構(gòu)成，既符合邏輯的要求，又符合客觀實際情況。
實踐也證明將醫(yī)療管理損害責(zé)任納入醫(yī)療損害責(zé)任體系的正確性。某醫(yī)院正在進(jìn)行手術(shù)，因突然停電，手術(shù)被迫中斷，欲接通備用電源繼續(xù)手術(shù)，但值班電工擅離職守不知去向，致使手術(shù)耽擱，以致患者因衰竭而死亡。學(xué)者認(rèn)為，患者死亡，既非醫(yī)生的誤診，亦非醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，而是電工玩忽職守，作為后勤人員的電工因其行為直接導(dǎo)致了病人死亡的后果，電工就是這起醫(yī)療事故的直接責(zé)任主體。[6]這種意見是不正確的。這其實是典型的醫(yī)療管理損害責(zé)任，是醫(yī)療機構(gòu)的工作人員違反管理職責(zé)，擅離職守，造成患者死亡的后果，符合《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，責(zé)任主體是醫(yī)療機構(gòu)而不是工作人員，應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療管理損害責(zé)任追究醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。
（二）醫(yī)療管理損害責(zé)任的概念
1．醫(yī)療管理損害責(zé)任的定義。醫(yī)療管理損害責(zé)任是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)政管理規(guī)范和醫(yī)政管理職責(zé)的要求，具有醫(yī)療管理過錯，造成患者人身損害、財產(chǎn)損害的醫(yī)療損害責(zé)任。
醫(yī)療管理也叫做醫(yī)政管理。[7]醫(yī)療管理損害責(zé)任的構(gòu)成，不是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的倫理過錯或者技術(shù)過錯，而是須具備醫(yī)療管理過錯，即醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理規(guī)范或者管理職責(zé)，造成患者人身損害或者財產(chǎn)損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害責(zé)任。
2．醫(yī)療管理損害責(zé)任與用人單位責(zé)任的聯(lián)系與區(qū)別。醫(yī)療管理損害責(zé)任與《侵權(quán)責(zé)任法》第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任最為相似。二者都是用人單位（醫(yī)療機構(gòu)）的工作人員（醫(yī)務(wù)人員）因執(zhí)行工作任務(wù)（在醫(yī)療活動中）造成他人（患者）損害，而由用人單位（醫(yī)療機構(gòu)）承擔(dān)損害賠償責(zé)任。其中用人單位和醫(yī)療機構(gòu)、工作人員和醫(yī)務(wù)人員、執(zhí)行工作任務(wù)和在醫(yī)療活動中、他人損害與患者損害的概念，都是相容的，后者都包含在前者之中。因此，醫(yī)療管理損害責(zé)任其實就是用人單位責(zé)任。
在醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任以及醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任這三個概念中，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、診療活動中和患者受損害的要件都與用人單位的對應(yīng)概念具有包容關(guān)系，但它們的內(nèi)容具有技術(shù)的、倫理的以及加害物的區(qū)別，有較大的獨立性。而醫(yī)療管理損害責(zé)任與它們有所不同，因為造成損害的原因是管理過錯，這與用人單位責(zé)任的構(gòu)成具有更大的相似性，如果不是《侵權(quán)責(zé)任法》第54條予以特別規(guī)定，本來就是可以納入用人單位責(zé)任的范圍中的。
之所以將醫(yī)療管理損害責(zé)任解釋在《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任之中，是因為這種侵權(quán)損害的特點是發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域，是在醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負(fù)的診療活動職責(zé)之中，因而與醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任并列在一起，作為醫(yī)療損害責(zé)任單獨進(jìn)行研究和法律適用。
除了上述區(qū)別之外，更重要的是，對醫(yī)療管理損害責(zé)任適用的歸責(zé)原則不同。《侵權(quán)責(zé)任法》第54條明確規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，而不適用過錯推定原則更不適用無過錯責(zé)任原則，因而醫(yī)療管理損害責(zé)任與用人單位責(zé)任不同。用人單位責(zé)任的歸責(zé)原則，一說認(rèn)為適用過錯推定原則，[8]一說認(rèn)為適用無過錯責(zé)任原則[9]或者嚴(yán)格責(zé)任，[10]沒有人主張為過錯責(zé)任原則。比較起來，醫(yī)療管理損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任的條件之一，是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須存在管理過錯，才能夠承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任，這顯然對醫(yī)療機構(gòu)更為有利。
3．醫(yī)療管理損害責(zé)任的特征。醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律特征是：
（1）構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任以具有醫(yī)療過錯為前提。醫(yī)療管理損害責(zé)任不同于適用過錯推定原則的醫(yī)療倫理損害責(zé)任，也不同于適用無過錯責(zé)任原則的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，而與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任相似。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任必須符合過錯責(zé)任原則的要求，無過錯則無責(zé)任。
（2）醫(yī)療管理損害責(zé)任的過錯是醫(yī)療管理過錯。醫(yī)療管理損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)具備的過錯是醫(yī)療管理過錯，既不以醫(yī)療技術(shù)過錯為構(gòu)成要件，也不以醫(yī)療倫理過錯為構(gòu)成要件，而以醫(yī)療管理過錯為要件。判斷醫(yī)療管理過錯的標(biāo)準(zhǔn)，既不是違反當(dāng)時的醫(yī)療水平的診療義務(wù)所確定的高度注意義務(wù)，也不是違反醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理的疏忽或者懈怠，而是以醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理規(guī)范和管理職責(zé)為標(biāo)準(zhǔn)確定的醫(yī)療管理過錯，因而與其他三種醫(yī)療損害責(zé)任均不相同。
（3）醫(yī)療管理過錯的認(rèn)定方式是原告證明。醫(yī)療管理過錯與醫(yī)療倫理過錯的認(rèn)定方式不同，是采取原告證明的方式，由原告一方證明醫(yī)療機構(gòu)的過失。例如救護(hù)車急救不及時致使患者受到損害，原則上應(yīng)當(dāng)由受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，必要時可以實行舉證責(zé)任緩和，即患者一方只要證明存在過錯的可能性，即可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。
（4）醫(yī)療管理損害責(zé)任的主要損害事實是人格、身份和財產(chǎn)損害。醫(yī)療管理損害責(zé)任造成的損害，與一般侵權(quán)行為所造成的損害性質(zhì)相同，是患者的人身損害和財產(chǎn)損害。在醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任構(gòu)成中，損害事實只包括受害患者的人身損害事實，一般不包括其他民事權(quán)益的損害。在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，損害事實主要是精神型人格權(quán)或者人格利益損害。在醫(yī)療管理損害責(zé)任構(gòu)成中，不僅包括受害患者的人身損害事實，而且包括患者的財產(chǎn)損害事實，甚至還包括身份損害事實，例如婦產(chǎn)醫(yī)院給產(chǎn)婦抱錯孩子，就是侵害了患者的身份權(quán)。
二、醫(yī)療管理損害責(zé)任的歸責(zé)原則及構(gòu)成要件
（一）醫(yī)療管理損害責(zé)任的歸責(zé)原則
醫(yī)療管理損害責(zé)任適用的歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則。這是《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的明確規(guī)定。
對于醫(yī)療管理損害責(zé)任，從形式上觀察，也有適用過錯推定原則的可能性。例如婦產(chǎn)醫(yī)院給產(chǎn)婦抱錯孩子的案件，完全可以就此事實推定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有過錯，因而免除原告的舉證責(zé)任。但這只是例外情況。第一，適用過錯推定原則，依照《侵權(quán)責(zé)任法》第6條第2款規(guī)定需要有“法律規(guī)定”，并不因為情形的特殊而對沒有“法律規(guī)定”的侵權(quán)責(zé)任類型主張適用過錯推定原則。第二，《侵權(quán)責(zé)任法》第54條明確規(guī)定應(yīng)當(dāng)適用過錯責(zé)任原則，適用過錯推定原則有違法律的明確規(guī)定。因此，醫(yī)療管理損害責(zé)任的歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則而不是過錯推定原則。
（二）醫(yī)療管理損害責(zé)任的構(gòu)成要件
1．醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中存在違反管理規(guī)范或管理職責(zé)的行為。在診療活動中，須有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員實施的違法行為才能構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員不僅指醫(yī)生和護(hù)士，還包括與診療活動有關(guān)的其他人員。構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員須具備在診療活動中實施了違反管理規(guī)范和管理職責(zé)的醫(yī)政管理行為，這個行為須具有違法性。在這些活動中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)，而非倫理性質(zhì)以及技術(shù)性質(zhì)的規(guī)范或者職責(zé)，就構(gòu)成這種行為。其違法性在于，這些行為會造成侵害患者合法權(quán)益的后果，違反了法律規(guī)定的對患者權(quán)益的不可侵義務(wù)。
2．患者受到損害。患者受到損害，是構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任的客觀事實要件。患者在醫(yī)療管理損害責(zé)任中的損害事實比較寬泛，泛指患者的一切權(quán)利和利益的損害，但主要還是患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)、親權(quán)、所有權(quán)等權(quán)益。值得注意的是，親權(quán)這種身份權(quán)也能夠成為醫(yī)療管理損害責(zé)任的侵害客體。婦產(chǎn)醫(yī)院將產(chǎn)婦的嬰兒錯誤認(rèn)作其他產(chǎn)婦的嬰兒，交給其他產(chǎn)婦撫養(yǎng)，并將其他產(chǎn)婦的嬰兒交給該產(chǎn)婦扶養(yǎng)，不僅侵害了該產(chǎn)婦及嬰兒的親子身份權(quán)，而且也侵害了另一位產(chǎn)婦及嬰兒的親子身份權(quán)。這就造成了嚴(yán)重的后果。
3．違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的行為與損害事實之間有因果關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反管理規(guī)范或管理職責(zé)的違法行為，須與患者的損害事實之間具有引起與被引起的關(guān)系。確定醫(yī)療管理損害責(zé)任的因果關(guān)系要件適用相當(dāng)因果關(guān)系規(guī)則，通常依據(jù)事實就可以認(rèn)定因果關(guān)系，并非需要醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。受害患者只要證明自己在該醫(yī)療機構(gòu)接受診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員實施了違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的行為，自己因此受到了損害，就可以確認(rèn)因果關(guān)系。例如，未經(jīng)產(chǎn)婦同意醫(yī)務(wù)人員將其胎盤擅自處置；救護(hù)車遲延到達(dá)，在此期間患者在等待中死亡，這些就能夠證明因果關(guān)系。必要時可以采取因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和，在原告證明因果關(guān)系的可能性后，推定有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)主張沒有因果關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)舉證證明。
4．醫(yī)療管理過錯。醫(yī)療管理過錯，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的不注意的主觀心理狀態(tài)。醫(yī)療管理過錯的主要表現(xiàn)形式是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)政管理規(guī)范或者管理職責(zé)的疏忽或者懈怠，一般不表現(xiàn)為故意。疏忽是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對待管理規(guī)范或者管理職責(zé)的不經(jīng)心、不慎重的不注意心理，應(yīng)當(dāng)做到的卻沒有做到。懈怠是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員輕信自己不會違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)，但卻因為不注意而實際違反了管理職責(zé)和管理規(guī)范。特殊情況下，醫(yī)療管理過錯也包括故意，例如，拒絕向患者提供病歷資料，擅自將患者有價值的人體醫(yī)療廢物贈送他人，等等，構(gòu)成故意的醫(yī)療管理損害責(zé)任。
三、醫(yī)療管理過錯的證明
醫(yī)療管理損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，其違法行為、損害事實和因果關(guān)系要件的證明并無特殊之處。唯有醫(yī)療管理過錯的證明需要特別說明。
（一）醫(yī)療管理過錯的表現(xiàn)形式
醫(yī)療管理過錯的表現(xiàn)形式，是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，在與診療活動有關(guān)的醫(yī)政管理活動中違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的故意或者過失。
1．醫(yī)療管理故意。典型的醫(yī)療管理故意如：（1）對患者人體醫(yī)療廢物侵占的希望和放任。在一些婦產(chǎn)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦娩出的胎盤采取的態(tài)度就是故意不告知，產(chǎn)婦不問就將其據(jù)為己有，轉(zhuǎn)送他人或者自己留用。這里的故意不告知其實并不是醫(yī)療管理故意的內(nèi)容，而是通過不告知而意圖將產(chǎn)婦的胎盤據(jù)為己有的這種希望的心理狀態(tài)。這是典型的侵占他人財產(chǎn)的故意形態(tài)，是希望患者發(fā)生這樣的權(quán)利損害后果。（2）違反病歷資料管理職責(zé)的希望和放任。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員都有可能對病歷資料違反管理職責(zé)采取故意的態(tài)度。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員采取的都是希望損害后果發(fā)生的態(tài)度。即使醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員拒絕給患者提供查閱、復(fù)制病歷資料的，其主觀心態(tài)也都是故意。如果并未造成醫(yī)療技術(shù)損害，僅有違反病歷資料管理職責(zé)的過錯，亦應(yīng)認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療管理過錯，承擔(dān)賠償責(zé)任。
2．醫(yī)療管理過失。在絕大多數(shù)醫(yī)療管理損害責(zé)任中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯表現(xiàn)為醫(yī)療管理過失，而非故意。在違反緊急救治義務(wù)、違反病歷管理職責(zé)、救護(hù)車搶救不及時、違反管理職責(zé)致使產(chǎn)婦抱錯孩子、違法處理患者人體醫(yī)療廢物、違反安全保障義務(wù)等，其過錯都表現(xiàn)為醫(yī)療管理過失。這些醫(yī)療管理過失都是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對管理規(guī)范或者管理職責(zé)的疏忽或者懈怠，是對待管理規(guī)范或者管理職責(zé)以及患者權(quán)利的不經(jīng)心、不慎重、不注意的心理，應(yīng)當(dāng)做到卻沒有做到；或者是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員輕信自己違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)也不會損害患者的權(quán)利，但卻損害了患者的權(quán)利。
（二）醫(yī)療管理過錯的證明標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療管理過錯的證明標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的管理職責(zé)。
管理規(guī)范，既包括國家及行政管理機關(guān)對醫(yī)療機構(gòu)與診療活動進(jìn)行管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、制度等規(guī)范性文件規(guī)定的管理規(guī)則，也包括醫(yī)療機構(gòu)自己制定的與診療活動有關(guān)的管理規(guī)范。例如，違反醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對生命垂危狀態(tài)的患者的緊急救治義務(wù)，不僅違反了《侵權(quán)責(zé)任法》第56條的規(guī)定，而且也違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條關(guān)于“對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”的規(guī)定，以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條關(guān)于“醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救”的規(guī)定。違反病歷管理職責(zé)的行為，不僅違反了《侵權(quán)責(zé)任法》第61條的規(guī)定，而且也違反了衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年8月2日的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的具體規(guī)定。凡是法律、法規(guī)、規(guī)章以及與診療活動有關(guān)的管理規(guī)范，都是確定醫(yī)療管理過錯的證明標(biāo)準(zhǔn)。
管理職責(zé)，是指醫(yī)療機構(gòu)與診療活動有關(guān)的工作人員保障診療活動正常進(jìn)行的職責(zé)要求。醫(yī)療機構(gòu)與診療活動有關(guān)的人員，都有各自的崗位職責(zé)。這些職責(zé)，是醫(yī)療機構(gòu)各種崗位的工作人員為保障診療活動正常進(jìn)行的規(guī)范性要求，必須遵守。一旦違反，造成患者的損害，就構(gòu)成醫(yī)療管理過失。例如，在急救車救護(hù)不及時的醫(yī)療管理損害責(zé)任中，醫(yī)療機構(gòu)對救護(hù)站的救護(hù)車配備、救護(hù)車的調(diào)派、救護(hù)車的管理、救護(hù)車駕駛?cè)藛T的職責(zé)、救護(hù)車急救人員的職責(zé)等，都有必要、明確的規(guī)定和要求，其目的在于向求救者提供及時、適當(dāng)?shù)木o急救援。[11]這些工作人員的職責(zé)規(guī)定，是判斷醫(yī)療管理過失的證明標(biāo)準(zhǔn)。
（三）醫(yī)療管理過錯的證明方法
醫(yī)療管理過錯的證明方法，適用《民事訴訟法》規(guī)定的民事訴訟證明的一般規(guī)則，即“誰主張誰舉證”的原則，由受害患者承擔(dān)舉證責(zé)任。在醫(yī)療管理過錯的證明中，既不適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，在一般情況下也不適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則。
受害患者作為原告，應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)范或者醫(yī)務(wù)人員違反了自己的管理職責(zé)，因而其主觀上具有故意或者過失。證明成立者，認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療管理過失。證明不成立者，不構(gòu)成醫(yī)療管理過錯。
證明醫(yī)療管理過錯應(yīng)當(dāng)參照《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第（1）項關(guān)于“違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，“推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”的規(guī)定，受害患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他與診療活動有關(guān)的管理規(guī)范規(guī)定的，就推定醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療管理過錯。這種推定，其實本身就已經(jīng)證明了醫(yī)療機構(gòu)存在管理過錯，這是由于醫(yī)療管理過錯的客觀性所決定的，因此是不可推翻的過錯推定，醫(yī)療機構(gòu)不得提出反證證明自己無過錯，而主張自己不承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任。
四、醫(yī)療管理損害責(zé)任的類型
（一）違反緊急救治義務(wù)的損害責(zé)任
《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”這一條文規(guī)定的是醫(yī)療機構(gòu)對生命垂危的患者的緊急救治義務(wù)。這一條文只是從正面規(guī)定了緊急救治義務(wù)，但沒有規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)違反緊急救治義務(wù)造成患者損害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任。
任何法定義務(wù)背后都必須有責(zé)任的支持，否則這個法定義務(wù)就成為不真正義務(wù)，無法保證這個法定義務(wù)被義務(wù)人所履行。同樣，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定的是醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)的例外情形和緊急救治義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)違反該義務(wù)，當(dāng)然要承擔(dān)責(zé)任。這個責(zé)任的依據(jù)就是《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任一般條款。只要醫(yī)療機構(gòu)違反第56條規(guī)定的緊急救治義務(wù)，造成患者損害，符合該一般條款規(guī)定的責(zé)任構(gòu)成要件，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。可見，認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定的緊急救治義務(wù)沒有侵權(quán)責(zé)任的約束，是不正確的。
構(gòu)成違反緊急救治義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，須具備以下要件：（1）必須存在患者生命垂危等緊急情況。生命垂危，是指如果不采取必要的搶救措施，患者可能會失去生命的緊急情形。[12]除此之外，其他如果不采取相應(yīng)的措施將給患者造成難以挽回的巨大損害的，例如患者被切斷手掌，只有在某個特定的時間段內(nèi)為患者進(jìn)行縫合才能夠接上，否則將成為殘疾，也屬于“緊急情況”。[13]（2）不能取得患者或者其近親屬的意見。不能既包括客觀不能，如由于客觀原因既無法取得患者的意見，也無法取得其近親屬的意見；也包括主觀不能，如患者或者其近親屬不同意采取緊急搶救措施。（3）由于沒有醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)而未采取緊急救治措施。實施緊急搶救措施須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)，沒有經(jīng)過請示批準(zhǔn)，或者經(jīng)過請示沒有批準(zhǔn)，因此而沒有采取緊急搶救措施。（4）患者受到嚴(yán)重?fù)p害，且與疏于采取搶救措施有因果關(guān)系。這種損害包括兩種，一是死亡，因原本就生命垂危，未采取緊急搶救措施而致死亡；二是其他嚴(yán)重?fù)p害，如延誤治療而使斷手不能再植，造成患者殘疾。具備上述四個要件，就構(gòu)成違反緊急救治義務(wù)的損害責(zé)任。例如李麗云案件，胎兒的父親肖某拒絕在剖腹產(chǎn)手術(shù)單上簽字，經(jīng)請示衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)指示不簽字就不能手術(shù)。在醫(yī)生輪番藥物搶救下，李麗云死亡，胎兒死于腹中。醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有緊急救治義務(wù)，面對可能要發(fā)生的死亡，必須盡全力進(jìn)行搶救以保全患者生命。本案的醫(yī)院并沒有責(zé)任，但醫(yī)療機構(gòu)向衛(wèi)生行政主管部門請示而未被批準(zhǔn)，因而應(yīng)由衛(wèi)生行政主管部門承擔(dān)不作為的侵權(quán)責(zé)任。
在現(xiàn)實生活中基于費用問題而拒絕救助患者的情形經(jīng)常發(fā)生，這不僅與醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的宗旨不符，而且也是對患者生命權(quán)的侵害。為此，應(yīng)當(dāng)從立法上對此進(jìn)行規(guī)制。
（二）違反病歷資料管理職責(zé)致害責(zé)任
《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。”“患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”這是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)對病歷資料的妥善保管和提供查詢義務(wù)的規(guī)定。
病歷資料在醫(yī)療機構(gòu)保管，有些醫(yī)務(wù)人員甚至醫(yī)療機構(gòu)將病歷資料當(dāng)成自己的私有財產(chǎn)，隨意處置，拒絕提供，甚至進(jìn)行隱匿、偽造、銷毀、篡改等，這是嚴(yán)重的違法行為。《侵權(quán)責(zé)任法》直接規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對病歷資料負(fù)有依規(guī)填寫、妥善保管和提供查詢的義務(wù)，并且規(guī)定這一義務(wù)屬于強制性義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)不得違反。
在司法實踐中適用這一規(guī)定，最重要的是確定違反該義務(wù)的后果。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反病歷資料的填寫、保管義務(wù)，法律規(guī)定有兩種后果：（1）《侵權(quán)責(zé)任法》第58條在關(guān)于推定醫(yī)療過錯的規(guī)定中明確規(guī)定“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”、“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的行為可以直接推定醫(yī)療技術(shù)過錯，其基礎(chǔ)在于該條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對病歷資料負(fù)有的義務(wù)，這種推定過錯就是違反該義務(wù)的法律后果。如果上述行為不構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，則可以構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任。（2）填寫不當(dāng)、保管不善、不允許患者查詢復(fù)制病歷資料等行為，不屬于推定過錯的事由，但侵害了患者的知情權(quán)，同樣構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第54條來確定侵權(quán)責(zé)任。例如，某醫(yī)院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷資料丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關(guān)鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進(jìn)行。鄭女士認(rèn)為由于醫(yī)院將自己的病歷丟失，導(dǎo)致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫(yī)保個人賬戶、醫(yī)藥費等報銷上損失很大，遂起訴要求醫(yī)院賠償損失，法院支持其判決，但判決賠償?shù)臄?shù)額較少。[14]醫(yī)療機構(gòu)在履行對患者病歷資料的保管義務(wù)中未盡管理職責(zé)，造成病歷資料丟失，具有重大過失，構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)對患者的損失予以賠償。
（三）救護(hù)車急救不及時的損害責(zé)任
救護(hù)站接到患者或近親屬的呼救，組織救護(hù)不及時，致使患者受到損害的，也屬于醫(yī)療管理損害責(zé)任。醫(yī)療救護(hù)站接到求救應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行救護(hù)，由于過失而延誤時間，致使患者發(fā)生損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。如果醫(yī)療機構(gòu)救護(hù)及時，即使有損害，也不承擔(dān)責(zé)任。[15]
（四）違反管理職責(zé)致使產(chǎn)婦抱錯孩子的致害責(zé)任
婦產(chǎn)醫(yī)院違反管理職責(zé)，將產(chǎn)婦生產(chǎn)的孩子抱錯，造成親屬關(guān)系的損害，是一種典型的醫(yī)療管理損害責(zé)任。這種案件符合《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件：（1）患者在診療活動中受到損害。患者的這種損害是失去親人的損害，是將親生子女弄錯，將別人的親生子女誤作為自己的親生子女撫養(yǎng)，造成親屬身份利益的損害。（2）醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯。在這類案件中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯十分明顯，就是疏于管理，造成失誤，屬于重大過失。（3）造成損害的行為是診療過程中違反醫(yī)政管理要求的行為，該行為違反了對新生兒的管理制度，造成了患者的損害。（4）該違法行為與患者的損害之間具有因果關(guān)系。如果醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守對新生兒的管理規(guī)則，就不會出現(xiàn)這樣的失誤，造成如此損害。[16]
（五）違法處理患者醫(yī)療廢物侵害患者權(quán)利的責(zé)任
違法處理患者由自己的身體變異而成的醫(yī)療廢物，侵害了患者對醫(yī)療廢物的所有權(quán)，也構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定確定侵權(quán)責(zé)任。人體醫(yī)療廢物從患者人體變異而來，成為特殊物，所有權(quán)歸屬于患者。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員將其據(jù)為己有，或者未經(jīng)告知患者而擅自處理，就侵害了患者的所有權(quán)。[17]
（六）醫(yī)務(wù)人員擅離職守的致害責(zé)任
在醫(yī)政管理活動中，醫(yī)務(wù)人員以及其他工作人員擅離職守，其后果可能也很嚴(yán)重。例如不堅守崗位，工作時間睡覺、看書、請客吃飯，以及后勤水電鍋爐等維修部門工作人員失職，導(dǎo)致供水供電中斷、儀器故障等，造成患者損害。[18]
（七）醫(yī)療機構(gòu)違反安全保障義務(wù)的致害責(zé)任
醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中，對患者違反安全保障義務(wù)，在設(shè)施設(shè)備、服務(wù)管理以及防范制止侵權(quán)行為等方面存在過失，造成患者損害的，符合《侵權(quán)責(zé)任法》第37條規(guī)定的違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，同時也符合《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任。患者可以選擇第37條的規(guī)定請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，也可以選擇第54條的規(guī)定請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
五、醫(yī)療管理損害責(zé)任的賠償法律關(guān)系與賠償責(zé)任
（一）醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律適用
關(guān)于醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律適用，存在下面幾個需要解決的問題。
1．適用《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的理由。《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任一章并沒有明文規(guī)定醫(yī)療管理損害責(zé)任，因此，不能直接引用明確的具體條文對醫(yī)療管理損害責(zé)任予以處理。應(yīng)當(dāng)看到的是，《侵權(quán)責(zé)任法》第54條并不是一個封閉的法律規(guī)范，而是醫(yī)療損害責(zé)任一般條款，具有寬泛的包容性。換言之，第54條除了將第55條、第57條、第59條以及第61條明文規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任類型包括其中之外，還將第56條、第62條和第63條規(guī)定的行為對患者造成損害的責(zé)任也都包括在其中，甚至對“醫(yī)療損害責(zé)任”一章沒有具體規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任，都可包括在內(nèi)。
醫(yī)療管理損害責(zé)任的特征符合第54條規(guī)定的要求：第一，受到損害的是患者，符合“患者在診療活動中受到損害”對主體的要求；第二，損害的發(fā)生是在“診療活動中”，也符合這個要求；第三，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯，條文并沒有說這個過錯是何種性質(zhì)的過錯，管理過錯應(yīng)當(dāng)包含其中；第四，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，無論醫(yī)務(wù)人員由于何種過錯，只要在診療活動中對患者造成損害，就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，可以適用該條作為醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律依據(jù)。
2．不適用用人單位責(zé)任的理由。如前所述，醫(yī)療管理損害責(zé)任是一種特殊的用人單位責(zé)任，也符合《侵權(quán)責(zé)任法》第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任。對醫(yī)療管理損害責(zé)任為什么要適用第54條而不適用第34條第1款的規(guī)定，其理由是：第一，醫(yī)療管理損害責(zé)任發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)的診療活動中，發(fā)生的環(huán)境具有特殊性；第二，醫(yī)療管理損害責(zé)任的違法行為造成損害的是“患者”，而不是一般的“他人”，這一點與用人單位責(zé)任有所差別；第三，在醫(yī)療管理損害責(zé)任發(fā)生之前，醫(yī)療機構(gòu)與患者之間具有醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而用人單位責(zé)任并不作此特別要求，而通常是造成不具有合同關(guān)系的他人損害；第四，醫(yī)療管理損害責(zé)任已經(jīng)符合具有特別法性質(zhì)的第54條規(guī)定的要求，而《侵權(quán)責(zé)任法》第34條第1款規(guī)定與第54條規(guī)定屬于一般法與特別法的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用特別法的規(guī)定。
3．第54條能否作為請求權(quán)的法律基礎(chǔ)。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的請求權(quán)基礎(chǔ)究竟規(guī)定在哪個條文之中？第55條、第57條、第59條和第61條都明確規(guī)定了受害患者的損害賠償請求權(quán)，自不待言。而第56條、第62條和第63條都沒有規(guī)定侵權(quán)請求權(quán)，這些條文無法作為請求的法律基礎(chǔ)。
《侵權(quán)責(zé)任法》第54條就是為全部醫(yī)療損害責(zé)任提供請求權(quán)法律基礎(chǔ)的規(guī)范。它的具體用法是：首先，當(dāng)出現(xiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》第56條、第62條和第63條這3個條文描述的醫(yī)療損害責(zé)任的情形時，應(yīng)當(dāng)以第54條作為請求權(quán)的法律基礎(chǔ)，提出損害賠償請求，依據(jù)該條文確定醫(yī)療損害責(zé)任。其次，當(dāng)出現(xiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》第7章沒有明確描述的醫(yī)療損害責(zé)任，符合第54條描述的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件時，可以直接適用第54條，作為請求權(quán)的法律基礎(chǔ)，向醫(yī)療機構(gòu)請求損害賠償，確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。醫(yī)療管理損害責(zé)任屬于這種情況。
（二）醫(yī)療管理損害責(zé)任與用人單位責(zé)任競合的處理
應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，醫(yī)療管理損害責(zé)任與《侵權(quán)責(zé)任法》第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任存在著競合關(guān)系。因此，盡管其屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第54條調(diào)整的范圍，但如果受害患者堅持以用人單位責(zé)任請求按照《侵權(quán)責(zé)任法》第34條第1款的規(guī)定確定侵權(quán)責(zé)任，也應(yīng)當(dāng)允許，因為畢竟醫(yī)療管理損害責(zé)任與用人單位責(zé)任具有一致性，形成了侵權(quán)責(zé)任競合。
發(fā)生責(zé)任競合，其后果是權(quán)利人選擇對自己最為有利的請求權(quán)行使，在最大范圍內(nèi)保護(hù)和救濟自己受到損害的權(quán)利。比較起來，以《侵權(quán)責(zé)任法》第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任的法律規(guī)范作為患者的請求權(quán)基礎(chǔ)，比適用《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的醫(yī)療管理損害責(zé)任在某些方面具有優(yōu)勢，因為用人單位責(zé)任適用過錯推定責(zé)任原則，而醫(yī)療管理損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則。不過，選擇醫(yī)療管理損害責(zé)任也有有利之處，即因果關(guān)系證明存在舉證責(zé)任緩和的可能性，證明比較容易，而用人單位責(zé)任不存在這樣的可能性。根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行利益衡量，患者可以主張不選擇《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定作為請求權(quán)的法律基礎(chǔ)，而選擇第34條第1款的規(guī)定作為請求權(quán)的法律基礎(chǔ)，對此法官應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許。
（三）醫(yī)療管理損害責(zé)任的賠償法律關(guān)系
醫(yī)療管理損害責(zé)任的賠償責(zé)任形態(tài)是替代責(zé)任，即醫(yī)務(wù)人員有過錯，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。具備上述侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的，發(fā)生醫(yī)療管理損害責(zé)任替代責(zé)任形態(tài)。其表現(xiàn)為：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，違反管理要求實施行為，造成患者損害，醫(yī)務(wù)人員作為行為人，醫(yī)療機構(gòu)作為賠償責(zé)任人，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員有過錯，在醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)了賠償責(zé)任之后，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)向其進(jìn)行追償。不論是依照《侵權(quán)責(zé)任法》第54條請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任，還是依照第34條第1款請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)用人單位責(zé)任，這個規(guī)則都不會變化，都是替代責(zé)任。
（四）醫(yī)療管理損害責(zé)任的賠償內(nèi)容
醫(yī)療管理損害責(zé)任的賠償，適用《侵權(quán)責(zé)任法》第16條、第17條、第19條和第22條的規(guī)定，分別按照人身損害賠償、財產(chǎn)損害賠償和精神損害賠償確定的方法計算賠償數(shù)額。造成患者人身損害的，應(yīng)當(dāng)按照人身損害賠償?shù)挠嬎惴椒ǎr償醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成患者殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。因同一侵權(quán)行為造成多人死亡的，可以以相同數(shù)額確定死亡賠償金。造成財產(chǎn)損失的，按照財產(chǎn)的損失價值確定賠償數(shù)額。侵害患者人身權(quán)益，造成患者嚴(yán)重精神損害的，還可以請求精神損害賠償。
注釋:
[1]參見定慶云、趙學(xué)良：《醫(yī)療事故損害賠償》，人民法院出版社2000年版，第186頁。
[2]參見楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任研究》，法律出版社2009年版，第120頁。
[3]參見王利明、周友軍、高圣平：《中國侵權(quán)責(zé)任法教程》，人民法院出版社2010年版，第596頁。
[4]參見注[2]，第141頁。
[5]參見楊立新：《侵權(quán)法論》，人民法院出版社2011年版，第449頁。
[6]參見王喜軍、楊秀朝：《醫(yī)療事故處理條例實例說》，湖南人民出版社2003年版，第6頁。
[7]參見注[1]。
[8]參見楊立新：《侵權(quán)責(zé)任法》，法律出版社2011年版，第232頁。
[9]參見張新寶：《侵權(quán)責(zé)任法》，中國人民大學(xué)出版社2011年版，第154頁。
[10]參見王利明：《侵權(quán)責(zé)任法研究》（下冊），中國人民大學(xué)出版社2011年版，第87頁。
[11]參見楊太蘭主編：《醫(yī)療糾紛判例點評》，人民法院出版社2003年版，第218頁。
[12]參見孟強：《醫(yī)療損害責(zé)任：爭點與案例》，法律出版社2010年版，第97頁。
[13]參見注[10]，第434頁。
[14]參見劉鑫等：《侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任條文深度解讀與案例剖析》，人民軍醫(yī)出版社2010年版，第167頁。
[15]典型案例參見注[11]，第212頁及以下。
[16]典型案例參見注[5]，第375頁。
第二條本規(guī)定所指植入性醫(yī)療器械是指借助手術(shù)，器械全部或者部分進(jìn)入人體或自然腔道中，在手術(shù)過程結(jié)束后長期留在體內(nèi)，或者留在體內(nèi)至少30日以上的醫(yī)療器械。
植入性醫(yī)療器械按照《重點監(jiān)管植入性醫(yī)療器械目錄》實施重點監(jiān)督管理。《重點監(jiān)管植入性醫(yī)療器械目錄》（見附件）由臺州市食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定公布并調(diào)整。
第三條醫(yī)療機構(gòu)采購使用列入《重點監(jiān)管植入性醫(yī)療器械目錄》的產(chǎn)品的，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)定。
鼓勵醫(yī)療機構(gòu)按照本規(guī)定開展《重點監(jiān)管植入性醫(yī)療器械目錄》以外產(chǎn)品的采購使用過程的管理。
第四條醫(yī)療機構(gòu)對診療必需的植入性醫(yī)療器械應(yīng)事先確定擬使用的品種，按照《辦法》第七條的規(guī)定查驗并確定供貨單位。
查驗時，應(yīng)核對擬采購的植入性醫(yī)療器械是否屬于供貨單位的經(jīng)營范圍，生產(chǎn)企業(yè)名稱、生產(chǎn)地址、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成、產(chǎn)品適用范圍等是否與《醫(yī)療器械注冊證》及其附件《醫(yī)療器械注冊登記表》或《醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)制造認(rèn)可表》的規(guī)定相一致，并通過查詢國家和省級食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站公開的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等多種途徑，確保擬采購產(chǎn)品和供貨單位上述資質(zhì)證明的真實性。
鼓勵醫(yī)療機構(gòu)采購使用以無菌形式提供的植入性醫(yī)療器械。
第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在確定供貨單位后的15個工作日內(nèi)，將供貨單位的企業(yè)名稱、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證編號、供應(yīng)品種及其生產(chǎn)廠家和醫(yī)療器械注冊證書編號、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等信息書面報告所在地的縣級食品藥品監(jiān)督管理部門備案。
縣級食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)對醫(yī)療機構(gòu)報告的植入性醫(yī)療器械及其生產(chǎn)廠家、供貨單位的資質(zhì)證明進(jìn)行核查，如發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)及時告知醫(yī)療機構(gòu)。
縣級食品藥品監(jiān)督管理部門的核查不能免除醫(yī)療機構(gòu)按照第四條規(guī)定進(jìn)行查驗的責(zé)任。
第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)索取加蓋供貨單位紅印章的銷售人員委托授權(quán)書和市食品藥品監(jiān)督管理局出具的植入性醫(yī)療器械銷售人員登記表的復(fù)印件。
銷售人員委托授權(quán)書應(yīng)當(dāng)載明授權(quán)銷售的品種、地域、期限，注明銷售人員的身份證號碼，并加蓋供貨單位印章和企業(yè)法定代表人（或者負(fù)責(zé)人）印章（或者簽名）。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實供貨單位銷售人員的委托授權(quán)書原件和身份證原件，并核對市食品藥品監(jiān)督管理局在網(wǎng)站公布的植入性醫(yī)療器械銷售人員登記信息。
第七條醫(yī)療機構(gòu)采購植入性醫(yī)療器械或通知供貨單位供貨，應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)采購的部門統(tǒng)一進(jìn)行。其他部門和個人不得自行采購或通知。
負(fù)責(zé)植入性醫(yī)療器械采購的人員應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)療器械監(jiān)管法律法規(guī)和本規(guī)定，了解植入性醫(yī)療器械使用和管理的常識，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)考核合格后上崗。培訓(xùn)考核應(yīng)作記錄。
第八條醫(yī)療機構(gòu)不得從超范圍經(jīng)營的企業(yè)采購植入性醫(yī)療器械，不得采購生產(chǎn)企業(yè)名稱、生產(chǎn)地址、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成或者產(chǎn)品適用范圍不符合《醫(yī)療器械注冊證》及其附件規(guī)定的植入性醫(yī)療器械。
第九條進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)的植入性醫(yī)療器械必須附有產(chǎn)品原出廠包裝和生產(chǎn)廠家或進(jìn)口總商出具的中文說明書、標(biāo)簽、合格證、包裝標(biāo)識。說明書、標(biāo)簽、包裝標(biāo)識的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合國家食品藥品監(jiān)督管理局《醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識管理規(guī)定》，并與產(chǎn)品相一致。
第十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)隨貨索取并保存供貨單位出具的加蓋印章的植入性醫(yī)療器械的銷售憑證。銷售憑證應(yīng)當(dāng)至少標(biāo)明供貨單位、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、價格、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號（生產(chǎn)日期）、產(chǎn)品編號（如果有）、銷售日期。有產(chǎn)品序列號且不需打開完整包裝能夠識別的，銷售憑證應(yīng)標(biāo)明產(chǎn)品序列號。
醫(yī)療機構(gòu)在購入植入性醫(yī)療器械時，應(yīng)當(dāng)由供貨單位出具銷售發(fā)票。
第十一條植入性醫(yī)療器械包裝、說明書、標(biāo)簽、合格證、銷售憑證、銷售發(fā)票標(biāo)明的產(chǎn)品信息應(yīng)當(dāng)相互一致，符合《醫(yī)療器械注冊證》及其附件的規(guī)定，并與產(chǎn)品實物相一致。
植入性醫(yī)療器械銷售憑證、銷售發(fā)票標(biāo)明的供貨單位應(yīng)當(dāng)相互一致，并與供貨單位資質(zhì)證明的規(guī)定相一致。
第十二條醫(yī)療機構(gòu)必須在負(fù)責(zé)醫(yī)療器械質(zhì)量管理或倉庫保管的部門指定驗收人員，對植入性醫(yī)療器械進(jìn)行驗收或預(yù)驗收。
驗收或預(yù)驗收應(yīng)做好記錄，內(nèi)容至少包括產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品批號（生產(chǎn)日期）、產(chǎn)品編號（如果有）、生產(chǎn)廠家、供貨單位、進(jìn)貨數(shù)量、進(jìn)貨價格、進(jìn)貨日期、驗收日期、驗收結(jié)論等內(nèi)容；有滅菌批號、有效期的，應(yīng)當(dāng)記錄滅菌批號、有效期；有產(chǎn)品序列號且不需打開無菌產(chǎn)品的完整包裝能夠識別的，應(yīng)當(dāng)記錄產(chǎn)品序列號。
第十三條醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)立植入性醫(yī)療器械庫存。
庫存應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療器械倉庫保管部門統(tǒng)一管理，并做好保管記錄，內(nèi)容至少包括產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品批號（生產(chǎn)日期）、產(chǎn)品編號（如果有）、滅菌批號（如果有）、滅菌有效期（如果有）、生產(chǎn)廠家、庫存數(shù)量、入（出）庫數(shù)量及日期等內(nèi)容。
植入性醫(yī)療器械可以暫存在使用科室的儲存專柜。
第十四條未經(jīng)驗收（或預(yù)驗收）、驗收（或預(yù)驗收）不合格的植入性醫(yī)療器械不得入庫和使用。
第十五條對外請醫(yī)師指定或接受捐贈的植入性醫(yī)療器械，醫(yī)療機構(gòu)必須按照本規(guī)定第四條、第十二條規(guī)定查驗和驗收，并承擔(dān)使用安全有效的責(zé)任。不能證明符合規(guī)定的，醫(yī)療機構(gòu)不得使用。
醫(yī)療機構(gòu)不得使用個人提供的植入性醫(yī)療器械。
第十六條醫(yī)療機構(gòu)需要使用植入性醫(yī)療器械的，應(yīng)當(dāng)由使用科室向倉庫領(lǐng)取。倉庫應(yīng)當(dāng)按照《辦法》第十四條的規(guī)定做好出庫復(fù)核。
術(shù)后，使用科室將術(shù)中未使用的產(chǎn)品連同原出廠包裝返還倉庫。留存供今后手術(shù)再用的，倉庫驗收合格后重新入庫；不再使用的，作退貨處理并記錄。包裝破損的以無菌形式提供的植入性醫(yī)療器械，不得重新入庫。
第十七條醫(yī)療機構(gòu)在使用植入性醫(yī)療器械前，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提供多個使用植入性醫(yī)療器械的方案供患者或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）選擇，應(yīng)當(dāng)向患者或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）說明擬使用植入性醫(yī)療器械的產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、禁忌癥、可能的并發(fā)癥及注意事項，必要時應(yīng)當(dāng)提供擬使用的植入性醫(yī)療器械實物供患者或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）核對，并簽署知情同意書。
第十八條醫(yī)療機構(gòu)的巡回護(hù)士必須做好植入性醫(yī)療器械的術(shù)中審核，按照《辦法》第二十七條的規(guī)定準(zhǔn)確登記使用產(chǎn)品的信息，并銷毀已用產(chǎn)品的包裝。
術(shù)中審核應(yīng)當(dāng)核對手術(shù)使用植入性醫(yī)療器械的名稱、數(shù)量、型號規(guī)格、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品編號、滅菌批號、滅菌有效期、產(chǎn)品序列號，發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)品包裝、合格證、標(biāo)簽注明的產(chǎn)品信息不一致的，不得使用。
植入性醫(yī)療器械使用登記不得由供貨單位派出的技術(shù)服務(wù)人員代為填寫。
第十九條醫(yī)療機構(gòu)使用植入性醫(yī)療器械的每個產(chǎn)品都必須在手術(shù)相關(guān)記錄中加貼所使用產(chǎn)品的由生產(chǎn)廠家或進(jìn)口總商出具的合格證、標(biāo)簽。相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購部門、手術(shù)室和病歷中各保留1份備查。
第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者出院時以書面形式告知復(fù)查要求和使用植入性醫(yī)療器械的每個產(chǎn)品的名稱、型號規(guī)格、注冊證號、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號（生產(chǎn)日期）、產(chǎn)品編號（如果有）、序列號、材料名稱（如果有）。書面告知一式二份，一份交患者，一份留存?zhèn)洳椤?/p>
第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保存手術(shù)取出的植入性醫(yī)療器械備查。確實無法做到保存?zhèn)洳榈模瑧?yīng)當(dāng)如實記錄取出物能夠反映的產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品編號、序列號、生產(chǎn)廠家、數(shù)量等信息和處理情況，必要時應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出物特征的照片。
對植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）在場的情況下進(jìn)行封存。
第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極采用信息管理技術(shù)，對植入性醫(yī)療器械的采購使用全過程實行信息化管理。
對驗收或預(yù)驗收合格的植入性醫(yī)療器械，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將相關(guān)信息上傳到浙江省食品藥品監(jiān)督管理局的安全信用管理系統(tǒng)。
第二十三條對植入性醫(yī)療器械的產(chǎn)品包裝、說明書、合格證、標(biāo)簽、銷售憑證、銷售發(fā)票或外請醫(yī)師指定產(chǎn)品的采購渠道存在疑問，或者存在其他質(zhì)量可疑情形的，醫(yī)療機構(gòu)必須立即停止使用、封存產(chǎn)品，并報告食品藥品監(jiān)管部門。
必要時，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)暫停使用，并對剩余產(chǎn)品采取行政強制措施。查明事件原因后，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)對產(chǎn)品作出處理，并書面告知醫(yī)療機構(gòu)。
第二十四條對無包裝，無中文說明書、標(biāo)簽或包裝標(biāo)識，或者說明書、標(biāo)簽、包裝標(biāo)識的內(nèi)容不符合國家食品藥品監(jiān)督管理局《醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識管理規(guī)定》的，醫(yī)療機構(gòu)不得驗收入庫和使用。
說明書、標(biāo)簽、包裝標(biāo)識的內(nèi)容與醫(yī)療器械注冊證限定內(nèi)容不同的，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》關(guān)于無醫(yī)療器械注冊證書的處罰規(guī)定予以處罰。其他不符合國家食品藥品監(jiān)督管理局《醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識管理規(guī)定》的，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)核查產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)；不符合規(guī)定的，應(yīng)按照不合格醫(yī)療器械處理。
【關(guān)鍵詞】 ；抗精神病藥物；正確區(qū)別
目前不僅社會上許多人，甚至不少醫(yī)務(wù)人員不能正確區(qū)分與抗精神病藥物，常常將二者混為一談。為了臨床合理用藥，減少醫(yī)療差錯，有必要將與抗精神病藥物的相關(guān)知識加以介紹。
1 與抗精神病藥物的概念與分類不同
《品和管理條例》［1］中規(guī)定，系指列入目錄的藥品和其他物質(zhì)。分為第一類和第二類。國家最新公布的共130個品種，其中第一類52個品種，我國已生產(chǎn)并使用的有6種，臨床常用的有司可巴比妥、哌醋甲酯、丁丙諾啡、三唑侖等。第二類有78個品種，我國已生產(chǎn)并使用的有26種，臨床常用的有硝西泮、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、苯巴比妥、勞拉西泮、扎萊普隆、麥角胺咖啡因、氯硝西泮等。抗精神病藥物過去又稱神經(jīng)阻斷劑、強安定劑等。主要用于治療精神分裂癥及其它精神失常的躁狂癥狀。抗精神病藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為以下幾類［2］：（1）吩噻嗪類。如氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等；（2）硫雜蒽類。如氯普噻噸、氟哌噻噸等；（3）丁酰苯類，如氟哌啶醇等；(4)苯酰胺類，如舒必利、泰必利；（5）二苯氧氮平類，如氯氮平；（6）二苯丁哌啶類，如五氟利多。抗精神病藥物除以上幾類外，尚有苯并異唑衍生物利培酮等。
2 與抗精神病藥物的管理不同
屬于國家管制藥品，國家有具體的管理規(guī)定。從生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、儲存、運輸、監(jiān)督管理等各個環(huán)節(jié)都有一整套嚴(yán)格要求，必須做到：專庫（柜）加鎖、專人負(fù)責(zé)、專用帳冊、專用處方、專冊登記，的處方至少保存2 a，專用帳冊的保存期限應(yīng)自藥品有效期滿之日起不少于5 a。還要求藥品經(jīng)營企業(yè)第一類不得零售，第二類的零售企業(yè)應(yīng)當(dāng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的處方，按規(guī)定銷售第二類，禁止超劑量或無處方銷售第二類，不得向未成年人銷售第二類，醫(yī)療機構(gòu)只能憑《品、第一類購用印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點藥品批發(fā)企業(yè)購買第一類［1］。具有第一類處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具第一類時，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄，醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具第一類處方［3］。在為患者首次開具第一類時，應(yīng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，并要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。為確保患者的用藥安全，對處方限量進(jìn)行規(guī)定，除特殊情況外，第一類處方注射劑為一次用量，其它劑型處方不得超過三日用量；第二類處方一般不得超過七日用量［4］。而抗精神病藥物則屬于一般性藥品，在管理上無特殊要求。
3 與抗精神病藥物的用途不同
臨床使用的品種雖然有限，但臨床應(yīng)用比較廣泛。主要用途有:(1)抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥等。如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、司可巴比妥等；另外，地西泮、氯硝西泮、硝西泮、苯巴比妥也可用于治療癲癇，地西泮是用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。（2）精神興奮作用。如哌醋甲酯，主要是選擇性地興奮腦干以上的中樞神經(jīng)部位，提高大腦皮層興奮性。臨床上用于治療小兒遺尿癥，對兒童多動癥也有較好的療效。（3）鎮(zhèn)痛作用。如丁丙諾非，臨床用于癌癥、手術(shù)后、燒傷后和心肌梗死后疼痛等。丁丙諾非的鎮(zhèn)痛作用強，作用時間長，其鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的100倍，其作用時間針劑可持續(xù)6 h～8 h，舌下含片可維持8 h～12 h。另外，丁丙諾非含片還可用于吸毒成癮者的脫毒治療。而抗精神病藥物臨床上主要用于治療精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、心因性精神障礙和一部分情感性精神病及其他一些精神疾病。該類藥物的藥理作用與影響中樞多巴胺通路的多巴胺功能密切相關(guān)，它能有效地控制興奮躁動，治療思維障礙和行為障礙，改善接觸，消除病人的敵對態(tài)度。而近幾年迅速發(fā)展的非典型抗精神病藥如利培酮還能減慢疾病衰退的過程，有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙［5］，提高回歸社會的能力。
4 與抗精神病藥物的本質(zhì)區(qū)別
和抗精神病藥物雖皆為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥，但有著本質(zhì)的區(qū)別。抗精神病藥物除了發(fā)揮正常的藥理作用外，長期用藥不會產(chǎn)生精神依賴性。而則長期用藥后可產(chǎn)生精神依賴性［6］，產(chǎn)生周期地或連續(xù)地使用某種藥物的欲望，即產(chǎn)生強迫性用藥行為，以便獲得滿足或避免不適感等，給用藥者本人造成傷害。因此，對的使用，應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)的管理規(guī)定執(zhí)行，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，按處方限量開具，不允許為滿足病人需要開超量處方，杜絕開人情方。對不符合規(guī)定的處方，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，嚴(yán)防濫用。
參考文獻(xiàn)
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［2］ 李瑞，殷明.藥理學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：132～133
［3］ 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)品第一類管理規(guī)定［S］.2005
［4］ 衛(wèi)生部.品處方管理規(guī)定［S］.2005
醫(yī)療糾紛的增多有深刻的社會和體制原因。人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高的同時，對醫(yī)院和醫(yī)生的期望值往往也過高。而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平有限，醫(yī)療過程本身風(fēng)險很高，不確定因素也多。在患者及家屬維權(quán)意識不斷增強的情況下，一旦治療不能達(dá)到他們所預(yù)期的效果，醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性就很大。
醫(yī)院對策：預(yù)防為先
“現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛處理難度大大增加了。”山東省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部的任勇說出了醫(yī)院的普遍感受。面對新的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度，為了省卻事后處理的麻煩，各醫(yī)院紛紛采取預(yù)防性措施。
各家都將醫(yī)療事故發(fā)生率作為考核獎懲的重要指標(biāo)，與醫(yī)生及其所在科室的利益掛鉤。針對患方對醫(yī)方在診治前的告知不到位有很多不滿的情況，醫(yī)院將告知制度的健全作為預(yù)防醫(yī)療糾紛的重要舉措，醫(yī)院要求醫(yī)護(hù)人員在治療前一定要將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外情況等全部向患者說明。山東省立醫(yī)院還專門組建了醫(yī)療安全管理科，在醫(yī)療糾紛處理難度日漸加大的情況下，醫(yī)院需要一批既懂政策法律、又懂醫(yī)學(xué)，還要有人際關(guān)系協(xié)調(diào)能力的人來專門處理醫(yī)療糾紛。
病歷復(fù)印：“保駕”病歷安全
《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷資料。依據(jù)條例制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》也規(guī)定：嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。這些規(guī)定使原本被醫(yī)療機構(gòu)緊緊捂住的重要證據(jù)得以公開，醫(yī)院想對病歷惡意修改不再輕而易舉。記者在山東省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部看到，一張指引病人前往復(fù)印病歷的指示被貼在顯要位置。其他一些醫(yī)院也都為病人復(fù)印病歷提供了方便。
舉證倒置：一家歡喜一家愁
最高人民法院在關(guān)于《醫(yī)療事故處理條例》的司法解釋中規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定采用舉證倒置原則。這意味著在醫(yī)療事故鑒定中，如果醫(yī)方不能證明自己的診療與患者的損害后果沒有因果關(guān)系，將承擔(dān)事故責(zé)任。對此，醫(yī)患雙方的反應(yīng)可謂“一家歡喜一家愁”。這一“緊箍咒”一時難以被醫(yī)院接受。
“患者普遍對醫(yī)院亂檢查、醫(yī)療費用高不滿意。可因為舉證倒置，醫(yī)療機構(gòu)不得不增加一些檢查項目。比如說有的醫(yī)院做個小手術(shù)還給患者做艾滋病毒檢測等。醫(yī)院的苦衷在于，萬一病人真的有艾滋病而事先沒有查出，事后患者再將病因推給醫(yī)院呢?”山東省千佛山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長劉志清說。
于群賢向記者介紹了一個案例。一位患者因頸部淋巴結(jié)腫大在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院做活檢，手術(shù)后感覺肩部疼痛，右臂不能正常活動。患者認(rèn)為是大夫在手術(shù)中誤傷腋神經(jīng)所致。山東省醫(yī)學(xué)會組織的鑒定會上，醫(yī)院為了證明手術(shù)并沒有給患者造成損傷，竟偷偷跟蹤患者，并將其騎自行車買菜時右臂自如活動的畫面錄下。
評論：構(gòu)建相互信任的醫(yī)患關(guān)系
【摘要】利用病歷復(fù)印申請登記本，對我院2013年1月~12月7 920份病歷復(fù)印情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解我院病歷復(fù)印的原因與目的，從而進(jìn)一步加強病歷質(zhì)量的監(jiān)管，加強病案歸檔管理，嚴(yán)把病歷復(fù)印審核，規(guī)范病歷復(fù)印流程，為患者及社會提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
【關(guān)鍵詞】病歷 醫(yī)療質(zhì)量 管理
【Abstract】
By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management
【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065
病歷作為重要的醫(yī)療文書，其功能也隨著衛(wèi)生體制改革及國家醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的不斷發(fā)展而延升，它不僅僅用于臨床、科研及教學(xué)，其作為法律證據(jù)和醫(yī)療保險的憑證等作用也逐漸突顯，復(fù)印病歷的需求也隨之增加，病歷也日益受到人們的重視［1］。為了解我院病歷復(fù)印的原因與目的，對我院2013年全年7920份病歷的復(fù)印情況進(jìn)行了分析。
1資料與方法
資料來源于我院2013年1月~12月病歷復(fù)印室病歷復(fù)印申請登記本中病歷復(fù)印的數(shù)據(jù)及復(fù)印原因，逐項統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
2結(jié)果
2013年1月~12月復(fù)印病歷共7 920份，其中復(fù)印出院歸檔病歷6 219份，占78.52%，運行病歷1 694份，占21.39%，院前急救病歷文書7份。由患者親屬前來復(fù)印的有3 936份，占比率為49.70%；由患者本人前來復(fù)印的有2 571份，占比率為32.46%；由保險公司、公檢法等機構(gòu)前來復(fù)印的有1 413份，占比率為17.84%。
以醫(yī)保報賬為目的要求復(fù)印病歷的有3 868份，占比率為48.84%。我院地處省會城市，較多異地醫(yī)保、新農(nóng)合住院患者在出院后復(fù)印病歷回當(dāng)?shù)刈鳛閳箐N醫(yī)療費的憑據(jù)。病歷復(fù)印目的位于第2位的是申請?zhí)厥饴圆♂t(yī)療保險卡的需要，有2 017份，占比率為25.47%。由于基本醫(yī)療保險制度不斷完善，對于特殊慢性病患者進(jìn)行門診治療醫(yī)療費補貼，較多符合條件的患者需要相關(guān)疾病證明材料進(jìn)行申辦。病歷復(fù)印目的位于第3位的是商業(yè)保險理賠，有1 375份，占比率為17.36%。保險機構(gòu)為了解投保人健康及住院情況，通過病歷資料作為投保人理賠的重要依據(jù)，并核保賠付［2］。復(fù)印病歷作為疾病治療參考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期間轉(zhuǎn)院需要檢驗互認(rèn)，或者因慢性疾病需要反復(fù)多次住院留存上一次住院資料作為參考等情況。排序位于后面幾位是辦理病退42份，處理醫(yī)療糾紛17份及辦理出生證明、辦理遺產(chǎn)、公檢法部門因案件需要等復(fù)印病歷共計213份，占比率為2.69%。
3討論
按照《侵權(quán)責(zé)任法》的要求，患者具有病歷知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有書寫、保管并提供病歷的義務(wù)［3］。由于病歷功能的擴展，病歷復(fù)印要求日益增加，對病歷的準(zhǔn)確性、及時性、真實性及完整性也提出了要求。
3.1加強病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管
病歷作為具有法律效應(yīng)的文書，其法律地位決定了對病歷質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn)及高要求。我院病歷質(zhì)量監(jiān)管實施三級質(zhì)控管理，分別由主管醫(yī)生、科室質(zhì)控小組、醫(yī)院質(zhì)控部組成。主管醫(yī)生是病歷質(zhì)量的直接責(zé)任人，科室主任是科室病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，要對每份病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，即使患者提出復(fù)印運行病歷，也能確保病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性及病歷復(fù)印的及時性。質(zhì)控部設(shè)立病歷質(zhì)控專家小組，每月抽查運行病歷質(zhì)量及全部出院病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到臨床科室進(jìn)行糾正，并對檢查結(jié)果予以獎懲［4］。每年組織病歷質(zhì)量評比，并加強病歷書寫及安全的培訓(xùn)，提高醫(yī)生病歷質(zhì)量及安全意識。到我院復(fù)印急診院前急救病歷的主要是遺產(chǎn)辦理、交通意外及死亡證明等本身涉及法律因素的事由，故我院對于急診病歷及相關(guān)登記文書也加強了監(jiān)管，確保急診病人每個環(huán)節(jié)有登記有記錄。通過質(zhì)量監(jiān)管，不僅做到病歷中病人基本信息的準(zhǔn)確性，更保證病歷質(zhì)量，有效發(fā)揮其信息作用［5］。
3.2加強病案歸檔管理［6］
從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，復(fù)印歸檔病歷占主要數(shù)量，所以病案室制訂了《病案管理制度》，對病案歸檔、病案借閱等做出了詳細(xì)要求。醫(yī)院規(guī)定出院病歷3天內(nèi)必須歸檔，其中死亡病歷7內(nèi)歸檔，要求臨床醫(yī)生及時完成病歷書寫，科室及時整理病歷資料，病案室每天前往病房收集出院病歷，與護(hù)士當(dāng)面交接并登記，確保病歷資料的完整性。對病歷遲歸檔的主管醫(yī)生予以通報批評及經(jīng)濟處罰。對于病案借閱，要求借閱人通過申請、審核、登記等程序方能借出病案，并規(guī)定借閱者身份、借閱數(shù)量及借閱期限，未按時歸還者不能繼續(xù)借閱。嚴(yán)格病案管理，杜絕病案資料遺失，保證患方及時完整的復(fù)印所需的病歷資料。
3.3嚴(yán)把病歷復(fù)印審核，規(guī)范復(fù)印流程
隨著病歷復(fù)印需求的增加，病歷復(fù)印室工作量也大量增加，我院嚴(yán)格按照國家《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《侵權(quán)責(zé)任法》中的規(guī)定， 對前來辦理復(fù)印病歷的申請人證件進(jìn)行嚴(yán)格審核［7］。為讓醫(yī)務(wù)人員及患者知曉病歷復(fù)印相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)部通過多種渠道告知相關(guān)要求，印發(fā)病歷復(fù)印制度，張貼國家病歷復(fù)印管理規(guī)定、辦理醫(yī)保報銷或特殊慢性病辦理所需要的病歷要求及病歷復(fù)印收費標(biāo)準(zhǔn)等，讓醫(yī)務(wù)人員及患方及時全面的知曉，以免患方因信息不對稱而來回奔走，避免不必要的糾紛發(fā)生［8-9］。復(fù)印病歷申請者身份審核之后，還須填寫病歷復(fù)印申請表，提出具體復(fù)印內(nèi)容，前來復(fù)印者簽名確認(rèn)。復(fù)印工作人員將患者或親屬或人的身份證明與申請表一同復(fù)印歸入病案中存檔，工作人員再進(jìn)行登記以統(tǒng)計備查，病歷復(fù)印件逐頁加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印鮮章，最后按規(guī)定收取費用。由于我院已實施電子病歷系統(tǒng)，在患方復(fù)印申請審核通過后，復(fù)印室及時通知病案室查找紙質(zhì)病歷檔案，在患方等待過程中即打印電子部分病歷資料，盡量縮短患方等候時間。若遇患方要求復(fù)印運行病歷，則通知相關(guān)科室派專人及時將紙質(zhì)病歷送達(dá)病歷復(fù)印室，以滿足患方復(fù)印的需求。對于證件不符合要求或者運行病歷部份資料尚未完成的時候， 特別是涉及糾紛的病歷復(fù)印，我們都耐心的向?qū)Ψ浇忉專瑺幦〉玫綄Ψ嚼斫馀c配合。
病歷復(fù)印是病案管理工作中一項重要內(nèi)容，我們必須遵守一切以病人為中心的服務(wù)宗旨，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，提高服務(wù)意識，提高病歷管理的法律意識，使病歷復(fù)印規(guī)范化，充分發(fā)揮病歷資料的功能，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為社會提供更全面的服務(wù)。
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隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及心得醫(yī)療制度不斷深化改革,病案作為醫(yī)療信息的重要資源,為臨床、教學(xué)、科研、論文提供了第一手的資料,衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療事故處理案例》及其相關(guān)配套文件的實施,自2002年9月開始實行舉證責(zé)任倒置,病案的大部分內(nèi)容已向患者公開。前來醫(yī)院查詢及復(fù)印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫(yī)務(wù)人員提供大量的教學(xué)、醫(yī)療、科研、論文病案資料外,還是接待大量的醫(yī)保、公、檢、法等人員,這就要求病案管理人員就加強完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服務(wù)于醫(yī)院和社會,使醫(yī)院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地,并且不斷壯大發(fā)展,是每個病案管理工作者值得深思的問題。
病案借閱中存在的問題
借閱病案,人員復(fù)雜,有病人的親朋好友、當(dāng)事人、肇事者、公檢法及保險機構(gòu)人員。
無借閱手續(xù)、證件及委托書而要求復(fù)印病歷的。
院內(nèi)人員以工作職務(wù)之便,替院外人員借用病案,使不應(yīng)外借的病案借出。
借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等,使病歷有失真實。
要求出具不真實病案證明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。
要求更改受傷情況,以便能劃分在社會醫(yī)療保險、合作醫(yī)療及商業(yè)保險賠償范圍內(nèi)的。
借出后有丟失現(xiàn)象的,如部分臨床醫(yī)師將病案借閱后隨手亂放,之后病案工作人員催要時,找不到病案。
部分醫(yī)護(hù)人員不遵守規(guī)定,將自己的病案借出后,自己保存不再歸還。
討 論
鑒于以上現(xiàn)象,我們根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,提出了以下改進(jìn)措施:加強病案借閱的制度建設(shè),對借閱復(fù)印病案的人員資格及借閱手續(xù)做出了明確的規(guī)定。①可查閱或復(fù)印病歷的相關(guān)人員:患者本人;死亡近親屬或其人;保險機構(gòu);公檢法機構(gòu)受理申請時,要求提供有關(guān)的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。信息科專人負(fù)責(zé)核準(zhǔn)、注明復(fù)印內(nèi)容及相關(guān)人員所需復(fù)印的份數(shù),簽字后由病案室人員核對、登記后予辦理。③可以復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。④復(fù)印或復(fù)制病歷時,在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。⑤復(fù)印或復(fù)制的病案資料經(jīng)申請人核對無誤后,信息科加蓋公章。⑥病案室對于復(fù)印或復(fù)制病歷的做好登記,并保留有關(guān)證明材料。⑦病案室要嚴(yán)格管理出院病案,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學(xué)、科研需要查閱病案的,需經(jīng)過信息科同意,簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應(yīng)立即歸還,不得泄露患者隱私。⑩本院醫(yī)師借閱病案,信息科同意簽字后,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。
病案室加強對返還病案的檢查:發(fā)現(xiàn)病案有更改內(nèi)容后及時上報信息科及醫(yī)務(wù)科,對當(dāng)事人應(yīng)給予行政處理或負(fù)法律責(zé)任。
[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢
病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強對病案質(zhì)量的管理。
隨著人們法律意識、健康意識、自我保護(hù)意識的逐步增強，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。
一、做好醫(yī)療管理工作，加強信息管理工作。
要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導(dǎo)重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準(zhǔn)確化、規(guī)范化、科學(xué)化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學(xué)化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進(jìn)入了高科技時代，病案、信息與利用，應(yīng)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，還需要具備有檔案學(xué)、信息學(xué)、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢在必行。加
二、加強病案人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。
病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強對病案管理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學(xué)習(xí)途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學(xué)習(xí)，對疾病的新動態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細(xì)心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認(rèn)識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。
定期進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》培訓(xùn)，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。
同時要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結(jié)）加強專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學(xué)及社會服務(wù)。
三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度
《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴(yán)肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機會，提高病案人員隊伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩(wěn)定性。
四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)
醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達(dá)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動態(tài)管理條例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負(fù)責(zé)病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進(jìn)入嚴(yán)肅、有序、高級的運行軌道。
五、強化病案質(zhì)量控制
成立病案質(zhì)控專家組，定期對運行病歷進(jìn)行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學(xué)性、邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不斷提高病案管理質(zhì)量。
變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修。
抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識在于經(jīng)常性的教育和引導(dǎo)，質(zhì)量行為在于平時的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識，對質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標(biāo)兵，運用反面教材敲警鐘，運用質(zhì)量實例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，以質(zhì)量成績共識，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進(jìn)，收到整體提高的質(zhì)量效果。
六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善
為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關(guān)準(zhǔn)備，如計算機、打印機、復(fù)印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。
參考文獻(xiàn)：
[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.
