時間：2023-06-06 09:32:21
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)學疾病綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫(yī)學本科生；綜述；寫作能力
中圖分類號:G424.1 文獻標識碼:B 文章編號:1001-7585(2016)05-0697-02
近些年來,隨著醫(yī)學高等教育改革的深入,培養(yǎng)合格醫(yī)學生已經(jīng)不局限于其臨床基本知識及技能的培養(yǎng),注重科學研究能力及寫作能力培養(yǎng)已成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要內(nèi)容[1]。高等醫(yī)學教育亦屬于多元化,興趣為主導的現(xiàn)代教學模式,其主要目的包括:理論運用與實踐,服務于患者和公眾健康;轉化臨床新理論,服務于社會。現(xiàn)代醫(yī)學生的培養(yǎng)不僅僅局限于傳統(tǒng)的理論知識、臨床技能的學習和掌握,還要從不同層面引導和培養(yǎng)適應時代需求的醫(yī)學人才,醫(yī)學文獻綜述寫作是把握全面專科知識、學習最新學科動態(tài)理想的方法,因此培養(yǎng)綜述寫作能力亦是現(xiàn)代醫(yī)學教育的需求[2,3]。本文就如何提高醫(yī)學生寫作和實踐技能水平進行探討。
1醫(yī)學生綜述寫作能力培養(yǎng)的必要性
綜述即針對特定專題的多個一次性文獻信息進行歸納、整理、分析而總結的特定專題類的學術論文,具有回顧性、展望性、邏輯性、評價性以及綜合性。現(xiàn)代高等醫(yī)學教育旨在培養(yǎng)本科生扎實理論知識、較強實踐能力,同時注重培養(yǎng)大學生科研創(chuàng)新能力,提高大學生綜合素質(zhì),以培養(yǎng)合格的現(xiàn)代醫(yī)學生。撰寫醫(yī)學綜述既可作為科研設計指南,為本科學生科研活動提供全局觀,正確把握科研活動的方向。同時,針對某一專題撰寫綜述,通過閱讀相關文獻有助于鞏固基本的科研和臨床知識,擴展視野,為今后工作打下良好的堅實的基礎[2,3]。
2相關問題為導向,科研小組為主體,導師引導的教育模式
2.1相關問題為導向,激發(fā)綜述寫作興趣
高等醫(yī)學教學旨在啟發(fā)和引導學生求知欲和培養(yǎng)學習興趣,而關鍵的問題則是引導學生求知和培養(yǎng)興趣。醫(yī)學是不斷發(fā)展和完善的學科,因而本科醫(yī)學教材內(nèi)容在某些程度上并不能全面反應各個專科行業(yè)的最新發(fā)展。因此,在具體的理論學習和臨床實踐過程當中,學生往往會遇到的各類問題。重視相應問題,并以問題為導向可培養(yǎng)學生科研興趣。導師針對具體問題提供1～2個關鍵詞供學生檢索,同時鼓勵學生通過綜述形式回答問題。以教學實現(xiàn)過程中問題的提出為綜述寫作實踐提供素材,從而達到培養(yǎng)綜述寫作能力的目的。
2.2科研小組為單位,引導綜述寫作方向
本科醫(yī)學學習階段旨在將基礎專業(yè)知識過渡到實際臨床應用。整個學習過程需強調(diào)以學生為主體。綜述寫作亦如此。例如在腫瘤章節(jié)教學中,針對遇見病因、病理、治療等同類問題的學生組成綜述寫作小組,根據(jù)導師具體問題的檢索信息,小組進行自主檢索和閱讀,提煉相關問題的信息,對比并且捕捉課本上暫無更新的重要行業(yè)動態(tài)、技術更新、治療進展等信息,最終以綜述形式表現(xiàn)出來,從而達到對具體問題“知其然,知其所以然”,在培養(yǎng)學生綜述寫作能力的同時,鍛煉了學生團隊合作能力以及全面掌握分析問題、解決問題的能力和及時更新專業(yè)知識的能力。
2.3導師培訓為指導,嘗試綜述寫作發(fā)表
在具體綜述寫作開始前,由論文寫作經(jīng)驗豐富導師對學生寫作進行培訓,指導學生使用正確的檢索方式、語句表達、排版格式等,對于有臨床指導價值高的綜述,指導完成文獻修改,協(xié)助其投稿。以點帶面,激勵學生敢于發(fā)現(xiàn)問題和總結問題。使學生從單純的記憶型和答疑型向思考型、創(chuàng)新型、總結型轉變,在輕松的氛圍中最大程度地挖掘學生的潛能,培養(yǎng)良好的科研寫作基礎。綜上方法,通過以具體問題為導向,科研小組為單位,導師引導其閱讀文獻,分析問題、解決問題,開闊了學生視野,啟發(fā)了其思維。在幫助學生了解相關學科和領域的最新進展同時,也為今后的科學研究奠定了堅實的基礎。本課題組采用此方法在本科教學中取得較好的成績,先后成功指導不同專業(yè)本科生發(fā)表核心期刊綜述數(shù)篇。在當今生命科學技術迅速發(fā)展的今天,醫(yī)學各專科從疾病病因到診斷治療等理論以及技術都在時刻更新,正確及時把握前沿醫(yī)學信息和國內(nèi)外動態(tài)是基礎科研方向、臨床治療決策的必備條件。綜述寫作作為基本的科研能力,能夠在鍛煉科研思維的同時,掌握全面的專科信息,為基礎科研和臨床治療服務。因此,從醫(yī)學本科教育階段開始推行綜述寫作培訓,能夠為臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學輸出符合新時代需求的合格人才,具有深刻的意義。
參考文獻
[1]彭波,趙婷,彭怡然.新時期醫(yī)學生科研素質(zhì)的現(xiàn)狀調(diào)研及培養(yǎng)途徑探究〔J〕.中國高等醫(yī)學教育,2014,(10):24-26.
[2]張權,鐘飚.淺談本科生學位論文中的文獻綜述寫作〔J〕.吉林工商學院學報,2014,30(1):126-128.
［摘 要］ 從針灸文獻綜述與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別、開展針灸文獻系統(tǒng)評價的重要意義、開展針灸文獻系統(tǒng)評價面臨的問題及對策、開展針灸文獻系統(tǒng)評價的可行性四個方面為針灸工作者簡介了系統(tǒng)評價的概念、大概方法以及對臨床的指導意義。
［主題詞］ 中醫(yī)藥學文獻；針灸學
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion
fromthefollowingfouraspects，
connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa
ndsystematicalvaluation，
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tionliterature，problemsandcounter
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ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系統(tǒng)評價是建立在臨床流行病學和循證醫(yī)學基礎上的研究方法。20世紀70年代以來，發(fā)達國家醫(yī)學界越來越重視這一項工作在臨床醫(yī)學科研中的作用。系統(tǒng)評價是在閱讀和分析大量文獻基礎上，對某個問題的研究狀況進行綜合、歸納后所寫的文章。但主要是對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估后，對多個隨機對照試驗（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系統(tǒng)方法，綜合原始研究報告的數(shù)據(jù)和定性分析，以較全面準確地掌握該項研究的現(xiàn)狀、臨床療效的真實性程度及其可應用性并準確地作出結論（有效、無效、進一步研究）。系統(tǒng)評價的成果正作為許多發(fā)達國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，在臨床醫(yī)學的發(fā)展中正發(fā)揮著越來越大的作用。在國內(nèi)，中醫(yī)針灸臨床研究文獻的系統(tǒng)評價還處于空白狀態(tài)，但隨著循證醫(yī)學觀念的滲入，已有研究者開始做中醫(yī)針灸文獻的系統(tǒng)評價工作。
1 針灸文獻綜述與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別
針灸文獻綜述與系統(tǒng)評價的研究對象都是文獻，都是在閱讀和分析大量文獻基礎上，對某個研究問題在某一研究時期內(nèi)的研究狀況進行綜合、歸納后所寫的文章。但它們在以下方面有所不同。①在原始資料的收集方面，文獻綜述偏重于全面，無論是隨機對照或非隨機對照試驗以及個案、經(jīng)驗介紹，只要涉及所觀察的問題，都納入到研究對象中，極少考慮文章所反映的研究質(zhì)量。而系統(tǒng)評價是在對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估后，對多個隨機對照試驗（RCTs）進行研究。②在分析方面，文獻綜述沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù)而是憑綜述者的主觀判斷。而系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)方法，如Meta分析，綜合原始研究報告的數(shù)據(jù)并定性分析。③當發(fā)現(xiàn)相同的幾個研究具有不同結果時，文獻綜述者往往主觀加以選擇或摒棄，或無所適從，或羅列不同的結論。而系統(tǒng)評價者對不同研究結果應用特定的統(tǒng)計方法定量地進行Meta分析，較準確地作出結論。可見，雖然文獻綜述和系統(tǒng)評價所包含的信息量都很大，對于許多臨床醫(yī)生，不用耗費大量精力，在不同的信息載體上去翻閱浩瀚的資料，可依賴它獲取信息，但是，系統(tǒng)評價比描述性綜述具有更科學的內(nèi)核，其可信度更高。
2 開展針灸文獻系統(tǒng)評價的重要意義
針灸療法對很多疾病臨床療效確切，但由于在臨床研究上對方法學的應用不夠重視，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，所以未被世界充分承認和利用，甚至未被國內(nèi)的西醫(yī)工作者普遍承認和利用，導致目前針灸治療的病種越來越局限。隨著循證醫(yī)學觀念的滲入，人們會更加信賴有科學依據(jù)的結論。文獻的系統(tǒng)評價是建立在全面、系統(tǒng)的對文獻研究質(zhì)量評價基礎上，其結論證據(jù)性最強。開展針灸文獻的系統(tǒng)評價對針灸學的發(fā)展是一個挑戰(zhàn)，也是一個極好的機遇。開展針灸文獻的系統(tǒng)評價有以下意義：①全面了解針灸臨床科研方法學的應用狀況、存在問題，對研究質(zhì)量的總體水平作出評估。②為進一步開展針灸臨床研究在方法學上提出指導性意見。③對針灸或針藥結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策。④有利于針灸醫(yī)學與國際接軌，促進針灸醫(yī)學走向世界。
3 開展針灸文獻系統(tǒng)評價面臨的問題及對策
循證醫(yī)學／系統(tǒng)評價的關鍵在于“證據(jù)”的真實可靠程度及“證據(jù)”的重要性。如果用于系統(tǒng)性評述的原始材料―――已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質(zhì)量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評述的結果將會產(chǎn)生很大的偏倚，甚至得出錯誤的結論，使循證醫(yī)學成為“無米之炊”。針灸研究的論文，包括在全國有較大影響的針灸學術期刊上發(fā)表的論文，普遍存在采用嚴格的隨機對照臨床試驗（RCT）方法進行的臨床研究論文所占比例很少的問題。1990年，荷蘭作者Riet等對從1963～1989年的有關針刺治療慢性疼痛的文獻進行了Meta分析，未能從英文版中醫(yī)雜志找到適合分析的文章，因為該雜志關于這方面的論文均為病例組報告。因此，進行針灸的系統(tǒng)評價研究，在強調(diào)科研人員科學道德的同時，還要在臨床科研人員，包括針灸雜志的編輯人員中開展循證醫(yī)學、臨床流行病學方法的培訓，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，以提高針灸研究論文的質(zhì)量和水平。在有條件的單位，對一些針灸常見病、疑難病進行高質(zhì)量的隨機對照試驗。
4 開展針灸文獻系統(tǒng)評價的可行性
華西醫(yī)科大學吳濱等對《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《針刺研究》這四種國內(nèi)最主要的針灸雜志進行手檢發(fā)現(xiàn)，近5年來，隨著世界衛(wèi)生組織西太區(qū)辦事處組織專家制定的《針灸臨床研究指南》的宣傳推廣，針灸臨床研究的質(zhì)量已明顯提高，RCTs的比例也逐漸提高。特別是針灸治療療效較好的一些疑難病，如中風，有相當多的文章質(zhì)量很高。一些科研條件較好、人員素質(zhì)較高的醫(yī)學院校也開始對針灸臨床的常見病開展高質(zhì)量的隨機對照試驗。這為系統(tǒng)評價提供了有利的條件。另外，我國在衛(wèi)生部的領導下，于1997年8月在華西醫(yī)科大學開始籌建循證醫(yī)學／Cochrane中心，于1999年3月被國際Cochrane中心正式批準，中國循證醫(yī)學／Cochrane中心成為世界上第13個中心。這也為循證醫(yī)學知識和臨床流行病學知識的普及，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，創(chuàng)造了有利條件。
攻略1 醫(yī)學論文的基本要求
1.1 創(chuàng)新性 醫(yī)學論文的創(chuàng)新性是指文章要有新意,要發(fā)展醫(yī)學成就,破解醫(yī)學問題。醫(yī)學論文有無創(chuàng)新,選題是關鍵。選題創(chuàng)新是醫(yī)學論文寫作的靈魂,是衡量醫(yī)學論文價值的重要標準。可體現(xiàn)在:①理論方面的選題應有創(chuàng)新見解,既要反映作者在某些理論方面的獨創(chuàng)見解,又要提出這些見解的依據(jù);②應用方面的選題應有創(chuàng)新技術等,也就是要寫出新發(fā)明、新技術、新產(chǎn)品、新設備的關鍵,或揭示原有技術移植到新的醫(yī)學領域中的效果;③創(chuàng)新性還包括研究方法方面的改進或突破。
1.2 可行性 所謂選題的可行性,是指能夠充分發(fā)揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫(yī)學論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠,脫離實際,但也不應過低,影響主客觀的正常發(fā)揮,降低了醫(yī)學論文的水平。影響選題的可行性因素有:①主觀條件,包括作者知識素質(zhì)結構、研究能力、技術水平及特長和興趣等;②客觀條件,包括經(jīng)費、資料、時間、設備等。
1.3 實用性 撰寫醫(yī)學論文的目的是為了交流及應用。要從實際出發(fā),選擇夠指導科研、指導臨床、造福人類的主題,因此,選題的實用性尤為重要。
1.4 科學性 醫(yī)學論文是臨床和醫(yī)學科學研究工作的客觀反映,其寫作的具體內(nèi)容應該是取材客觀真實、主題揭示本質(zhì)、科研設計合理、論證科學嚴謹、表達邏輯性強、經(jīng)過實踐檢驗。所以,嚴格遵守選題的科學性原則,是醫(yī)學論文寫作的生命。
1.5 前瞻性 要選擇有研究價值及發(fā)展前途的主題,應積極開發(fā)研究新領域、新學科和新理論。
攻略2 選題的基本方法
2.1 根據(jù)課題研究的結論來確定主題 這是常用的方法,可分為:①以科研的結論或部分結論作為醫(yī)學論文的主題;②科研結果與開題時預測不一致,待查出原因后,再尋找主題;③科研達不到預期結果,可總結經(jīng)驗,從反面挖掘主題。
2.2 在科研過程中選題 醫(yī)學科研的過程中,有時會出現(xiàn)意外的現(xiàn)象或問題,作者如果能夠細心觀察、及時發(fā)現(xiàn),可以在這些偶然中獲得新的選題。
2.3 在臨床實踐中選題 臨床工作是醫(yī)學論文寫作取之不盡的源泉,作者在臨床中會經(jīng)常遇到許多需要解決的實際應用問題或理論問題,對此,只要從本學科實際出發(fā),用心思考,會從中產(chǎn)生很多好的主題。其包括:①探討發(fā)病機制與預后情況;②分析臨床癥狀與表現(xiàn);③研究診斷方法和治療方法;④疾病的多因素分析等。
2.4 從文獻資料中選題 醫(yī)學文獻是人們長期積累的寶貴財富,是醫(yī)學論文選題的重要來源。閱讀最新文獻資料,可以了解當前醫(yī)學科學研究的進展情況,開拓思路、激發(fā)靈感,從而挖掘提煉出好的醫(yī)學論文主題。
攻略3 醫(yī)學論文的一般體裁
3.1 實驗研究 一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學等實驗研究。主要包括:①對各種動物進行藥理、毒理實驗,外科手術實驗;②對某種疾病的病原或病因的體外實驗;③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗;④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。
3.2 臨床分析 對臨床上某種疾病病例(百例以上為佳)的病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論,總結經(jīng)驗教訓,并提出新建議、新見解,以提高臨床療效。
3.3 療效觀察 指使用某種新藥、新療法治療某種疾病,對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究,或設立對照組對新舊藥物或療法的療效進行比較,對比療效的高低、療法的優(yōu)劣、不良反應的種類及程度,并對是否適于推廣應用提出評價意見。
3.4 病例報告 主要報告罕見病及疑難重癥;雖然曾有少數(shù)類似報道但尚有重復驗證或加深認識的必要。
3.5 病例(理)討論 臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤治的病例,在診斷和治療方面進行集體討論,以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。
3.6 調(diào)查報告 在一定范圍的人群里,不施加人工處理因素,對某一疾病(傳染病、流行病、職業(yè)病、地方病等)的發(fā)病情況、發(fā)病因素、病理、防治方法及其效果進行流行病學調(diào)查研究,給予評價,并對防治方案等提出建議。
黎族民間草藥，是黎族人民在長期與各種疾病斗爭實踐中，不斷積累和總結的寶貴經(jīng)驗基礎上逐漸形成的，是我國醫(yī)藥寶庫中的一個組成部分。然而，由于黎族有語言而無文字，無法記載有關醫(yī)療活動和用藥知識，許多黎族醫(yī)藥知識面臨著喪失的危險。
中國熱帶農(nóng)業(yè)科學院熱帶生物技術研究所的戴好富博士對海南特有的黎族藥物的挖掘、整理和開發(fā)作了不懈的努力。8年多來，他們進行了深入的野外調(diào)查、圖片拍攝和文獻查找工作，并虛心請教了海南大學、海南師范大學和海南省藥學會的相關研究人員，以及多位黎族民間醫(yī)生。在此同時，他還專門組織了省內(nèi)外從事藥學、植物分類學等領域的專家學者，在深入黎村山寨進行實地調(diào)查和收集散于民間的黎族藥用知識與資料的基礎上，首次科學系統(tǒng)地從藥名及其別名、植物來源、植物特征、產(chǎn)地、采收加工、性味功能、化學成分、藥理和民間應用幾方面對近600種黎族藥用植物進行整理和綜述，編寫形成了《黎族藥志》。書中每種藥名旁均加注黎族杞方言的藥名，較為詳細地記載了黎藥品種的實物和內(nèi)容。
《黎族藥志》第一輯于2008年出版，收錄了200種黎族藥用植物，第二輯也已于2010年出版，兩冊共75萬字，彩色銅版紙印刷，16開紙頁面，圖文并茂，裝幀精美，成為了海南第一本完整彩色圖錄的黎族藥志典籍。
《黎族藥志》第三冊正在出版，將收錄包括黎族民間常用的植物、動物和礦物質(zhì)等。
戴好富，男，1974年出生，研究員，博士生導師，現(xiàn)任中國熱帶農(nóng)業(yè)科學院熱帶生物技術研究所副所長，主要從事熱帶藥用植物中的活性次生代謝產(chǎn)物的研究和開發(fā)利用曾獲“海南省五四青年獎章”等榮譽和稱號。
迄今為止，戴好富已發(fā)表科研論文150余篇，其中SCI收錄的論文62篇。申請國家發(fā)明專利29項，其中11項已獲授權，3項實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化。先后獲2011年農(nóng)業(yè)部神農(nóng)中華農(nóng)業(yè)科技獎二等獎、2010年海口市科技進步二等獎、2009年海南省科技進步一等獎等。
黎藥研究相關書籍
01.《海南民間驗方草藥》（1965年·油印本），由海南中醫(yī)藥研究出版，海南中醫(yī)藥研究所編。記錄了許多醫(yī)生使用過，或是民間使用過，證實是效果很好且一直流傳下來的處方。
02.《黎族民間草藥集錦》（內(nèi)部發(fā)行·2004年），由海南省民族宗教事務廳出版，劉明哲主持編輯。該書收集海南黎族300多種草藥的黎族醫(yī)藥書籍，全書附有300多張照片，分治療肝炎疾病類藥、消化系統(tǒng)疾病類藥、泌尿系統(tǒng)疾病類藥、骨科疾病類藥、風濕坐骨神經(jīng)疾病類藥、呼吸系統(tǒng)疾病類藥和毒蛇咬傷疾病類藥等共13類。
03.《海南藥用植物現(xiàn)代研究》（公開發(fā)行·2006年），由中國科學技術出版社，戴好富、梅文莉主編。該書收錄了117種近十年來研究熱點的藥用植物。該書從原植物及其分布、性味歸經(jīng)和用途、化學成分和藥理活性、質(zhì)量標準或含量測定等方面進行整理和綜述，可為藥用植物研究領域相關科研、教學，及制藥企業(yè)或新藥研發(fā)、治療標準研究等科技人員提供有益的參考。
04.《黎族醫(yī)藥》（公開發(fā)行·2008年），海南出版社，鐘捷東著。該書從黎族概況、黎族醫(yī)藥的醫(yī)學模式和發(fā)展概述、黎族傳統(tǒng)文化與醫(yī)學、黎族醫(yī)學理論、黎醫(yī)對植物藥認識與利用、黎醫(yī)治療技術32種、黎族醫(yī)學常用的植物藥等六個方面闡述，對黎醫(yī)診斷和黎藥給藥作了系統(tǒng)的梳理，是了解黎族醫(yī)藥文化、海南本地文化的重要工具。
本刊是教育部主管、吉林大學主辦的國家醫(yī)學類核心期刊，名譽主編為著名神經(jīng)病學專家饒明俐教授。本刊1984年3月創(chuàng)刊，現(xiàn)為單月刊，每期定價16.00元。本刊以刊載腦血管病為主，兼報道其它神經(jīng)內(nèi)外科的疾病及臨床各科的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。發(fā)表的論文嚴格執(zhí)行三審制度，能夠反映本專業(yè)、學科較高水平。讀者對象為以神經(jīng)內(nèi)外科、內(nèi)科、兒科為主的臨床醫(yī)師及研究、進修生以及基礎醫(yī)學教師及研究生。歡迎廣大作者、讀者投入及訂閱。
主要欄目
論著與經(jīng)驗總結
治療通訊
短篇與個案報告
綜述
教學園地
獲獎情況
中國醫(yī)學類核心期刊
[關鍵詞] 綜述；火熱證；溶菌酶；免疫球蛋白
[中圖分類號] R446.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）24-36-04
Reviews on the correlation between heatiness and saliva's physiochemical indices
LIU Sijun1 HUANG Zhaosheng1 WU Qingguang1 HUANG Zhangjie1 WU Lirong1 YAN Wenli1 ZHANG Lunbo2 YANG Zheng2
1.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China； 2.Colgate-Palmolive （China） Co.，Ltd.， Guangzhou 510730， China
[Abstract] Reviewed heatiness from traditional Chinese medicine， and summarized the correlation of heatiness and salivary lysozyme and salivary immunoglobulin. Concluded and classified the TCM etiology， clinical manifestations and syndrome differentiation of heatiness through searching the relevant documents， and summarized the studies on the saliva's physiochemical indices possibly correlated to the heatiness in recent years. Secreted salivary immunoglobulin （S-IgA）， and salivary lysozyme might be related to the heatiness. But it has not obtained the consistent agreement. It was valuable that revealed the essence of heatiness by exploring the correlation between the TCM heatiness and the physiochemical indices of saliva，which provided reliable reference for future studies.
[Key words] Review； Heat syndrome； Lysozyme； Immunoglobulin
火熱證是機體外感六、內(nèi)傷七情或氣血痰濕阻滯導致陰氣損傷，不能制約陽氣，從而出現(xiàn)病理性的機能亢進，同時陰津的消耗增加而表現(xiàn)出以“燥，紅，腫，熱，痛”為主要特點的一系列火熱癥狀群。這一概念早已植根于中國人民的頭腦，并且成千上萬的患者深受這一病癥的反復困擾，然而中醫(yī)學理論對此概念并無專門解釋，也沒有公認的診斷標準。本文在查閱大量文獻基礎上，對火熱證及其與唾液分泌型免疫球蛋白A（SIgA）、唾液溶菌酶及唾液淀粉酶的相關性概述如下。
1 火熱證
1.1 病因
中醫(yī)學認為，在人體內(nèi)有一種看不見的“火”，它能產(chǎn)生溫暖和力量，提供生命的能源，推動生命的進程。為此，祖國醫(yī)學稱這種“火”為“命門之火”。“命門”即腎臟，是人的先天之本，也是人的陰陽之本，乃水火之臟，故“命門之火”即腎火，是人體陽氣之根本，也是生命的原動力。正常情況下，“命門之火”藏而不露，動而不散，潛而不越，但如果失去制約，火性就會浮炎于上，引起機體氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)，
從而導致機體產(chǎn)生“內(nèi)火”（或稱“內(nèi)熱”）[1]，稱之為“火熱證”，習稱“上火”。
1.2 主要臨床表現(xiàn)
火熱證的主要臨床表現(xiàn)為：全身燥熱，喜寒畏熱；喜歡喝冷水，嘴角起泡，口苦口臭，口唇干裂，甚至口舌生瘡；舌紅苔黃，舌邊紅，少苔或無苔；面紅發(fā)熱，耳紅耳鳴，眼結膜充血疼痛，牙齦紅腫，牙痛牙齦出血；聲音嘶啞，干咳少痰，痰黃黏稠；咽喉腫痛，鼻腔熱氣，或流鼻血；飲食減少，腹脹，呃逆泛酸；小便短黃，大便秘結，腹痛，按壓疼痛加劇，滋生痔瘡；婦女瘙癢，白帶增多，甚至帶黃；心緒不寧，心煩失眠，煩躁說胡話，急躁易怒；脈數(shù)或滑或疾等。上述癥狀可單獨出現(xiàn)，也可同時發(fā)生；既可表現(xiàn)出全身癥狀，又可表現(xiàn)為局部癥狀。
上火病癥在口腔系統(tǒng)疾病中主要表現(xiàn)為：口腔潰瘍、唇舌腫痛、咽喉腫痛、牙齦腫痛、舌尖糜爛疼痛、黏膜紅腫、疼痛化膿、出血（包括咯血、聲帶出血、牙齦出血）等。
1.3 辨證分型
根據(jù)中醫(yī)診斷理論，常見的上火癥候可以分為實證和虛證。實證包括心火亢盛證、肺熱熾盛證、胃熱熾盛證、肝火熾盛證，虛證為腎陰虛證等[2]。其癥狀分別表現(xiàn)為：
1.3.1 心火亢盛證 心煩失眠，面赤口渴，身熱，大便秘結，小便短黃，舌尖紅絳，苔黃，脈數(shù)。或見口舌赤爛疼痛，或兼見尿急、尿痛、尿頻、灼熱感，或見吐血、鼻出血，甚或狂躁說胡話，神識不清等。
1.3.2 肺熱熾盛證 發(fā)熱，口渴，咳嗽，氣喘，鼻翼煽動，胸痛，咽喉紅腫疼痛，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈數(shù)。
1.3.3 胃熱熾盛證 胃脘灼熱疼痛，按之加劇，渴喜冷飲，或容易饑餓、口渴，或見口臭， 或牙齦腫痛潰爛，牙齦出血，大便秘結，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
1.3.4 肝火熾盛證 頭暈脹痛，面紅目赤，口苦舌干，急躁易怒，耳鳴如聽見潮水，甚或突發(fā)耳聾，失眠或多夢，或兩脅肋部灼熱疼痛，或吐血、牙齦出血，大便秘結，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
1.3.5 腎陰虛證 腰膝酸軟而痛，眩暈耳鳴，齒松發(fā)脫，男子遺精，，女子月經(jīng)量少或停經(jīng)，或見崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，手足及胸口煩熱，有規(guī)則的夜間發(fā)熱，出汗，午后顴紅，形體消瘦，小便黃少，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。
2 火熱證與唾液理化指標的相關性
2.1 火熱證與唾液SIgA含量的聯(lián)系
2.1.1 口腔系統(tǒng)疾病與SIgA含量變化的聯(lián)系 火熱證在口腔的表現(xiàn)相當普遍，患者常以口干、口腔黏膜潰瘍、牙齦出血或腫痛為主要癥狀，相當于西醫(yī)的舍格倫綜合征、復發(fā)性口瘡（ROU）、牙齦炎、牙周炎、齲病、涎腺病等。口腔免疫防御體系中，分泌型免疫球蛋白（SIgA）起著重要作用，它參予機體的局部免疫，被認為是機體抗感染、抗過敏的重要免疫屏障，研究結果顯示SIgA可以凝集與結合口腔微生物，使病原微生物喪失活力及粘附能力，從而阻止微生物附著到口腔的組織表面；也可以改變細菌生長特性，抑制細菌的生長繁殖；在補體和溶酶體共同存在下，可具有溶菌作用；它也能中和病毒，抑制病毒的復制[3]。
許多學者致力于SIgA的含量跟口腔疾病的關系研究，認為對其檢測有助于了解口腔疾病的局部免疫變化。有學者研究發(fā)現(xiàn)ROU患者唾液的SIgA較正常人含量明顯下降[4]，頑固性口腔潰瘍也呈現(xiàn)相同變化趨勢[5]，反復呼吸道感染兒童唾液SIgA含量均低于正常對照組[6]。賀小寧等[7]研究發(fā)現(xiàn)口腔扁平苔蘚（OLP）患者的唾液SIgA明顯低于正常對照組，提示機體免疫機能平衡失調(diào)，可導致該疾病的發(fā)生，局部免疫力降低，隨時引起OLP的繼發(fā)性感染。周輝等[8]則通過放射免疫法測定HIV感染伴發(fā)口腔念珠菌病患者和非伴發(fā)口腔念珠菌病患者全唾液sIgA含量，并與正常對照組比較，HIV感染伴發(fā)口腔念珠菌病患者和非伴發(fā)口腔念珠菌病患者全唾液sIgA含量較正常人明顯下降（均為P
但是目前的研究并沒有取得一致，也有學者在研究中發(fā)現(xiàn)牙周炎患者的唾液SIgA水平較正常人高[12]，并且在一定程度上反映了牙周炎的活動性，SIgA含量隨著牙周組織炎癥和破壞加劇而增高[13]。導致報道不一致可能主要因為SIgA的免疫作用并不是單獨發(fā)生作用的。Rudney[14]早在80年代就提出唾液中任何一種物質(zhì)均不是單獨發(fā)揮作用的，應對各種抗菌物質(zhì)的協(xié)同與拮抗作用進行研究。有研究[15]證明無齲組兒童唾液內(nèi)確實存在抗菌蛋白的協(xié)同關系，而多齲組兒童唾液內(nèi)可能存在某種生化平衡失調(diào)，導致齲齒易發(fā)。
2.1.2 咽喉癥狀與SIgA含量的聯(lián)系 慢性咽炎多因反復急性咽炎發(fā)作，各種鼻病致張口呼吸和鼻涕后流刺激咽部黏膜，或受慢性扁桃體炎、齲齒等影響以及煙酒及有害粉塵、氣體等不良刺激引起。火熱證患者常有咽喉不適癥狀，如咽喉腫痛、咽癢、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，與西醫(yī)的慢性咽炎相似。多次反復的細菌感染、炎癥反應及長期不良因素的刺激，使口腔和咽部黏膜的淋巴組織、上皮組織受到不同程度的破壞，不能維持正常的SIgA分泌量。而低水平的SIgA分泌狀態(tài)又使咽部抵御細菌侵犯的能力下降，而更容易發(fā)生細菌或病毒感染，進一步破壞黏膜免疫系統(tǒng)，從而形成惡性循環(huán)。馬儉[16]用放射免疫法檢測了慢性咽炎組和正常組的唾液SIgA發(fā)現(xiàn)慢性咽炎患者唾液SIgA含量明顯低于正常組，提示其局部免疫功能較為低下，這既是長期反復感染的結果，也是容易再次感染的原因。
韓延柏等[17]通過監(jiān)測8周賽艇訓練，研究運動訓練對唾液SIgA的影響，探討運動、SIgA與上呼吸道感染間的關系，發(fā)現(xiàn)訓練課后，唾液SIgA水平顯著升高；長期訓練的蓄積作用導致SIgA水平下降， 認為監(jiān)測唾液SIgA水平可能預測上呼吸道感染的發(fā)生。甚至研究發(fā)現(xiàn)不同的運動項目、運動強度及運動時間對唾液溶菌酶和SIgA的影響不同且與上呼吸道感染的危險性也有著不同的影響[18]。
2.1.3 唾液SIgA水平在變應性皮膚病中的變化 火熱證常出現(xiàn)皮膚瘙癢，顏面粉刺、疔瘡，頭皮脫屑、頭皮發(fā)際癤腫等，周樺等[19]研究發(fā)現(xiàn)50例蕁麻疹、濕疹、異位性皮炎患者唾液中SIgA水平比正常人低，提示SIgA降低可能與這些變態(tài)反應過程是相關的。SIgA下降的原因，可能是機體產(chǎn)生SIgA能力不足或大量食入、吸入抗原消耗SIgA的結果。
2.1.4 火熱證與SIgA的聯(lián)系 火熱證患者常口干表現(xiàn)嚴重，這一癥狀與口干綜合征有相似之處。在口干綜合征（SS）與SIgA的聯(lián)系上，國內(nèi)外均有報道，且結果一致，研究表明原發(fā)性SS（PSS）或繼發(fā)于類風濕性關節(jié)炎（RA）的繼發(fā)性SS（SSS）患者的唾液SIgA水平顯著高于對照組[20]。王松靈等[21]的研究表明SS組SIgA濃度顯著升高，但其總量及單位時間內(nèi)SIgA含量顯著下降，提示口腔免疫力低下。認為SS組SIgA總量下降是由于涎腺受淋巴細胞浸潤破壞，造成合成IgA的漿細胞數(shù)量減少所致，而濃度升高則與唾液總流率下降造成其成分濃縮有關。
2.2 火熱證與唾液溶菌酶的聯(lián)系
溶菌酶又稱細胞壁溶解酶（muramidase）或N-乙酰胞壁質(zhì)聚糖水解酶（N-acetylmuramylglycan hydrolase），是一種無毒蛋白質(zhì)，能選擇性地分解微生物的細胞壁，形成溶菌現(xiàn)象。溶菌酶主要來源于吞噬細胞，廣泛分布于唾液、淚液、鼻液及組織中，具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，同時也是機體固有免疫的重要組成部分。它能使細胞壁不溶性黏多糖分解成可溶性糖肽，導致細胞壁破裂內(nèi)容物逸出而使細菌溶解。還可與帶負電荷的病毒蛋白直接結合，與DNA、RNA、脫輔基蛋白形成復鹽，使病毒失活。
金丹[22]采用酶聯(lián)火箭電泳法測定無全身系統(tǒng)疾病的口腔潰瘍患者的唾液溶菌酶水平，發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍患者發(fā)作期唾液溶菌酶活性明顯低于正常對照組。唾液溶菌酶活性下降與口腔潰瘍的發(fā)病呈正相關。
方冬冬等[23]采用酶聯(lián)免疫吸附定量分析法（ELISA）測定40例口腔RAU患者、40例健康體檢者唾液中溶菌酶的表達，并進行比較分析。發(fā)現(xiàn)RAU患者唾液中溶菌酶含量較健康組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P
丁俊清[24]對59例復發(fā)性口瘡患者，分別在發(fā)作期和間歇期進行唾液溶菌酶活性檢測，并以60例健康人作為對照組檢查觀察，發(fā)現(xiàn)復發(fā)性口瘡患者之唾液溶菌酶活性較健康人顯著降低，并且復發(fā)性口瘡患者隨著口瘡的恢復，唾液溶菌酶活性升高。陳德珍[25]利用中醫(yī)的證型出發(fā)，測定25例脾陰虛患者、20例腎陰虛患者及30例健康人組唾液溶菌酶及唾液流速，結果顯示健康人組、脾陰虛組及腎陰虛組唾液流速分別逐次下降，且各組間均存在顯著性差異，單位時間內(nèi)唾液溶菌酶的含量，脾陰虛組、腎陰虛組均較健康人組低，且有顯著性差異。
而也有研究[26]發(fā)現(xiàn)齲齒組、牙周炎組、牙周炎齲齒組以及口瘡組的溶菌酶在正常組與各個口腔疾病組相比，都屬正常值范圍，P>0.05，無顯著性差異。唾液中的SIgA在正常組含量較低，在口腔疾病組含量均普遍增高。王惠[27]研究發(fā)現(xiàn)牙周病患者唾液SIgA和溶菌酶含量均非常顯著地高于正常人組（P
通過以上文獻綜述，可以發(fā)現(xiàn)唾液溶菌酶與口腔常見病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關系。唾液溶菌酶水平越低，口腔感染和炎癥性疾病的發(fā)生機率越高，牙菌斑和齲齒越容易發(fā)生。火熱證病癥范圍較廣，包括西醫(yī)的口腔念珠菌感染、齲齒、牙周炎、口腔黏膜炎等疾病，作為機體的復雜性表現(xiàn)，唾液溶菌酶是否與火熱證存在相關性尚需進一步研究。
3 討論
唾液樣品收集具有非侵襲性、檢測方便等優(yōu)點，容易得到患者的配合，因此越來越受研究者的關注。同時某些指標與疾病存在高相關性，如唾液淀粉酶已成為公認的脾氣虛證診斷參考指標，樊愛英等[31]把唾液淀粉酶表型頻率可作為法學親權鑒定的重要標記系統(tǒng)之一，余燕呢等[32]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者的唾液淀粉酶較正常人明顯增高。同時從以上的綜述中可以看出：對唾液淀粉酶、SIgA以及溶菌酶等指標已經(jīng)成為研究的熱點問題，采用這些指標來研究火熱證具有一定的研究基礎。
但是火熱證作為中醫(yī)的一個證型，是以一群癥狀同時出現(xiàn)為表現(xiàn)特征，代表了一些相關聯(lián)的器官病變或功能紊亂的病理變化，因此唾液的某些理化指標是否跟西醫(yī)的某些類似癥狀的疾病具有必然相關性將有待進一步研究。火熱證概括了一系列癥狀，雖然早為人們認識，但是還沒有進行系統(tǒng)研究，開展相關基礎理論研究將具有深遠意義。
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英文名稱：Chinese Journal of Multiple Organ Diseases in the Elderly
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主辦單位：中國總醫(yī)院老年心血管病研究所
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種：中文
開
本：大16開
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創(chuàng)刊時間：2002
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CA 化學文摘(美)(2009)
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《中華老年多器官疾病雜志》（雙月刊）創(chuàng)刊于2002年，是由中國總醫(yī)院主管，解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所主辦的醫(yī)學學術期刊。本刊已被評定為中國科技論文統(tǒng)計源期刊(中國科技核心期刊)，自2004年起(用刊為2003年)收入國家科技部中國科技論文與引文數(shù)據(jù)庫(CSTPC)、中國學術期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫（CAJCED）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（全文版）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、《中國生物學文摘》和中國生物學文獻數(shù)據(jù)庫及“萬方數(shù)據(jù)數(shù)字化期刊群”全文上網(wǎng)被《中國核心期刊（遴選）數(shù)據(jù)庫》、美國《化學文摘》（CA）收錄。
關鍵詞 透明質(zhì)酸 運動醫(yī)學 骨關節(jié)炎 凍結肩 肩袖損傷
中圖分類號：R977.6; R982 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2012)15-0012-05
Application of hyaluronic acid in sports medicine
SHANG Xi-liang?, CHEN Shi-yi, LI Yun-xia??
（Huashan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China）
ABSTRACT Hyaluronic acid (HA) is a unique linear mucopolysaccharide which is distributed widely in the extracellular matrix of human tissues and has strong hydrophilicity and high viscoelasticity. HA is the major chemical component of synovial fluid, secreted by synovial cells, fibroblasts and chondrocytes, which play its essential role for protecting the articular cartilage. Currently, HA has been widely used in sports medicine, especially in the treatment of osteoarthritis. In addition, the efficacy of HA has been recently demonstrated in the treatment of joint sprains, frozen shoulder, rotator cuff lesion, etc. Aim of the present paper is to summarize the physicochemical properties of HA and its applications in sports medicine.
KEY WORDS hyaluronic acid; sports medicine; osteoarthritis; frozen shoulder; rotator cuff lesion
關節(jié)滑液是維持關節(jié)功能的基本物質(zhì)。當關節(jié)處于慢運動（如正常行走）狀態(tài)時，它主要起著劑的作用，以減少組織間的摩擦；當關節(jié)處于快運動（如跑步）狀態(tài)時，它主要起著彈性減震器的作用，以緩沖應力對關節(jié)的撞擊、保護軟骨。關節(jié)滑液還具有向關節(jié)軟骨提供營養(yǎng)和傳遞細胞信號的作用。透明質(zhì)酸（hyaluronic acid, HA）是關節(jié)滑液的主要成分，由滑膜細胞、成纖維細胞和軟骨細胞分泌，具有調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達、協(xié)助水和電解質(zhì)擴散和轉運以及促進傷口愈合等多種生理功能，在保護關節(jié)軟骨方面起著重要作用[1]。目前，HA已廣泛應用于臨床醫(yī)學、組織工程和生物材料等領域。本文就HA的理化特性、作用機理及其在運動醫(yī)學中的應用情況等作一綜述。
1 理化特性
HA是一種獨特的線性黏多糖，由N-乙酞葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交聯(lián)而成，廣泛分布于人體各組織的細胞外基質(zhì)（如玻璃體、關節(jié)滑液和軟骨等）中，具有很強的親水性和高度的黏彈性。HA可分為內(nèi)源性和外源性兩類：內(nèi)源性HA由人體分泌，分子量約為（4～10）×106 Da，在關節(jié)滑液中的濃度約為3.5 g/L；外源性HA即外來補充的HA，包括低分子量［（0.5～1.5）×106 Da］和高分子量［（6～7）×106 Da］HA。當內(nèi)源性HA生成和代謝異常、導致組織和器官功能障礙時，可補充外源性HA。不同分子量的HA在關節(jié)腔內(nèi)的半衰期不同，一般隨分子量增高而半衰期延長，但大多數(shù)HA注射液的半衰期不超過1 d。注入關節(jié)腔內(nèi)的HA 2 h內(nèi)即可滲入滑膜、韌帶和相鄰肌肉中，6 h內(nèi)可進入軟骨，72 h后在關節(jié)腔內(nèi)的殘留量僅為給藥量的10%。
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期刊簡介
《嶺南心血管病雜志》（雙月刊）創(chuàng)刊于1995年，是由廣東省衛(wèi)生廳主管、廣東省心血管病研究所主辦，由廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科終生制主任馮建章教授擔任主編并在國內(nèi)外公開發(fā)行的一本心血管疾病專業(yè)性學術刊物。
主要報道國內(nèi)外及我省有關心血管疾病的預防、醫(yī)療、科研成果，介紹基礎理論和新技術、新知識，及時反映國內(nèi)外醫(yī)學科學的新動向、新進展，加強與國內(nèi)外的醫(yī)學科技傳播與交流；雜志全面報道有關國內(nèi)各地醫(yī)院及科研機構關于心血管疾病的最新研究成果。
引言：臨床實習是從一個醫(yī)學生向著醫(yī)生角色的轉換的重要階段，是學習醫(yī)學知識，臨床技能，臨床思維，醫(yī)德醫(yī)風，增長見識的關鍵時刻，是將書本知識轉變?yōu)榕R床技能的橋梁時刻，如果轉換的好，你可以節(jié)省時間，你可以飛速進步，迅速朝著醫(yī)學發(fā)展的方向前進。
具體方法如下。
1.1勤思考，勤動手，是最重要的方法，臨床實習中，你會突然感覺每個病都不像說本說的那么典型，剛一接觸，感覺哪個病都有一點像，這就需要我們認真思考，到底是哪個病引發(fā)的，有哪些臨床癥狀，圖書館就是我們查找疾病的重要方法。
1.2勤跑腿，多笑容，是一個好的醫(yī)生必不可少的因素，我們因為剛接觸臨床，那些工作的醫(yī)生就是我們的前輩，大家都知道醫(yī)學有的時候就是一個經(jīng)驗學，所以勤跑腿，多問問題，可以不斷地豐富我們的知識，也能向臨床醫(yī)生學到臨床經(jīng)驗。所以，盡可能的多問。大家都知道去醫(yī)院里面，大多都是有疾病的人，所以他們的心情很糟糕，所以，我們臨床醫(yī)生要有個笑臉來迎接，他們認為我們醫(yī)生是站在他們病人的角度，替他們思考問題，對他們表示關心。他們會認真聽取醫(yī)生的見解。這樣也有利于和諧的醫(yī)患關系的推進。
1.3持教學查房 教學查房是提高實習質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在科室
人員緊張、每個人都在超負荷工作的情況下，教學往往會成為醫(yī)務人員的額外負擔。然而如何將臨床工作與教學查房有機結合，做到教與學互相長進成為一個重要問題。科室堅持每周一次以上教學大查房，科主任或帶教老師結合心血管系統(tǒng)的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現(xiàn)象深入淺出地講理論，從疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)結合對心電圖、冠脈造影、CT片、x片等的分析，對該疾病的鑒別診斷、診斷及最新的診療進展展開討論。查房時師生互動，認真聽取病例匯報、詳細進行體格檢查，認真查看實驗室及醫(yī)技科室的檢查結果，提出診療意見。如果發(fā)現(xiàn)有疑問，指出疑點所在，還要觀察或進行哪些檢查以確定診斷或觀察治療效果。一個心血管病人往往
合并多種疾病，必要時請其它科室會診共同討論。教學查房時采取講解與啟發(fā)式提問相結合的方法，結合自己的臨床經(jīng)驗，糾正學生回答問題中的錯誤。從而達到對教學大綱要求的對某些疾病系統(tǒng)了解，某些疾病基本掌握[1]。
1.4臨床與患者溝通， 醫(yī)學生在臨床實習中不僅僅是為了學習各項臨床技能，更多的是直接與患者進行接觸。與患者打交道，在如今醫(yī)患關系相對緊張的大環(huán)境下，特別是新生兒科，婦產(chǎn)科，醫(yī)患關系更是相對復雜，醫(yī)學生能否處理好醫(yī)患關系，化解醫(yī)患矛盾，已成為臨床教學中的一個重要方向。
1.5醫(yī)德醫(yī)風是一個好醫(yī)生，成名的大醫(yī)生所必須具備的品質(zhì)，而臨床實習正是培養(yǎng)醫(yī)學生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，提高自身素質(zhì)的關鍵階段。通過實習階段與病人的接觸，帶教老師會講一些，典型的，有趣的的案例作為模本，增加我們的記憶，從而培養(yǎng)我們一個負責人與認真的工作態(tài)度，當今社會，醫(yī)患關系這么不信任，有可能因為一些個別的醫(yī)生存在的不好的思想。而加重醫(yī)患關系的不信任。這就要求我們，應該樹立正確的價值觀，人身觀，世界觀。懂得拒絕，潔身自好。這才是一個好醫(yī)生的所具備的品質(zhì)。
綜述與展望：大家現(xiàn)在已經(jīng)清晰的看到，一個臨床醫(yī)學生向醫(yī)生轉換的過程，以及在其中遇到的問題，也使我們更加的理解了一個實習生的艱辛與不易。每天不但要學習醫(yī)學知識，還要接觸病人，還要與患者家屬，醫(yī)生，帶教老師。還要用微笑面對一切。這就要求社會上對實習生有個正確的對待。使他們盡快成長，為社會主義的壯大貢獻他們的力量。
關鍵詞：腦小血管病；綜述；研究
從神經(jīng)解剖學角度分析，腦小血管病（CSVD）主要是指細動脈、小動脈、毛細血管等疾病，可導致患者出現(xiàn)出血性卒中或缺血性卒中。近些年來，大量文獻紛紛指出中風、情感障礙、認知障礙等均與CSVD有直接關系，而總結分析CSVD，對該病的認識和臨床治療水平的提高有著重要意義。
1 CSVD的分類
腦小動脈主要來源于供應腦深部組織的深穿支和蛛網(wǎng)膜下腔軟腦膜分支，這兩套血管分別負責大腦深部髓質(zhì)和腦皮質(zhì)，其與顱內(nèi)大血管相比不同的是，當前影像技術無法在活體組織中查看到顱內(nèi)小血管。因CSVD可導致血管壁出現(xiàn)損傷，致使血漿蛋白溢出對腦室周圍造成污染，導致血腦屏障障礙，使大腦表現(xiàn)出WML（腦白質(zhì)疏松）、LI（腔隙性腦梗死）和CMB（腦微出血）等病理學變化。根據(jù)歐洲專家研究CSVD的結果，CSVD可分為6種，分別為：①小動脈硬化性；②腦淀粉樣血管病；③其他遺傳性小血管病，如CADASIL、Fabry等；④炎癥和免疫介導的小血管病，如干燥綜合征等；⑤靜脈膠原性疾病；⑥其他種類的小血管病，如放療后腦病等[1]。
2 CSVD發(fā)病機制研究
2.1缺血假說 軟腦膜動脈的長穿支動脈起源于蛛網(wǎng)膜血管，并從大腦表面垂直穿過皮質(zhì)，沿著有髓纖維進入白質(zhì)，在供應腦白質(zhì)時呈直角形態(tài)分布，在腦室周圍的深部白質(zhì)，即腦室壁周圍3～10mm范圍內(nèi)，恰好處于動脈供血的分水嶺區(qū)；因此，當發(fā)生大腦缺血/低灌注時，該區(qū)域極易發(fā)生缺血性改變[2]。腦血管的解剖研究支持缺血機制假說，腦白質(zhì)易受到低灌注的影響，腦小血管的膠原蛋白或其他可引起血管壁增厚的物質(zhì)沉積致血管狹窄閉塞，而腦組織缺血后可通過多種機制導致CSVD 變[3]。
2.2炎性機制 腦缺血后可繼發(fā)炎性機制的損害。腦缺血后缺血灶內(nèi)及其周圍存在明顯的炎癥細胞浸潤，該炎性反應機制是一個級聯(lián)放大過程，可以加重神經(jīng)損害[4]；但也有研究表明炎癥反應可能在某種程度上是腦缺血后的神經(jīng)功能損害的保護機制。在腦缺血再灌注時，局部內(nèi)皮細胞和神經(jīng)元等被激活，并釋放腫瘤壞死因子α和白細胞介素1β的這兩種關鍵炎性因子 觸發(fā)炎癥反應，與其他細胞因子、炎性代謝產(chǎn)物一起促使白細胞遷移至組織損傷區(qū)，從而導致血管再閉塞，引發(fā)"無再流"現(xiàn)象[5]。
3 CSVD的治療
3.1溶栓治療 重組組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓主要用于急性缺血性卒中的治療，CSVD的急性缺血性卒中患者使用該方法治療被證明有效，其在治療發(fā)病3h的患者效果顯著，而最新數(shù)據(jù)表明，通過將溶栓治療時間窗延長到4.5h，患者獲益更多[6]。然而，根據(jù)近些年研究表明，治療CSVD缺血性卒中易發(fā)生出血轉化，有報道顯示在治療中重度腦白質(zhì)疏松（LA）患者時，發(fā)生癥狀性腦出血的幾率達到了10.5%，通過多因素分析結果發(fā)現(xiàn)，LA是溶栓后出血的獨立危險因素，OR值為2.9（P=0.03）[7]。
3.2其他治療 目前，臨床CSVD卒中急性期后治療試驗主要有加拿大的噻氯匹啶研究試驗、阿司匹林聯(lián)合安慰劑與雙嘧達莫隨機對照試驗（AICLA）以及急性腦梗死發(fā)病后30d內(nèi)采用阿司匹林早期預防的效果研究，這些研究結果顯示，CSVD所引起的亞組人群中，這些結果沒能證實，采用單藥治療效果比聯(lián)合用藥效果更佳[8]。但在一項3020例患者參與的多中心、雙盲對照臨床試驗中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療新近出現(xiàn)的有癥狀腔隙性腦梗死與單用阿司匹林比較，前者未能降低卒中的再發(fā)風險，而兩者出血轉化的HR為 1.97；（95% CI，1.41 to 2.71；P
CSVD是常見的疾病，我國目前人口老齡化形勢越來越嚴峻，其他多種危險因素影響，CSVD發(fā)病率也隨之提高，其發(fā)病機制復雜、病程演變多樣，目前臨床工作者仍需進一步加強對該類疾病認識，故對該類疾病的機制、預防及治療的研究仍是當前神經(jīng)科學界的重要任務之一。
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