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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學生物工程專業，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞]生物醫學工程；影像技術學；教學體系；實踐教學
生物醫學工程專業是一門現代醫學和醫學工程技術相互結合的學科，主要在理工科院校開展，作為一所以醫學教育為主的高校，在生物醫學工程專業培養中，注意與醫學臨床實踐緊密結合，側重醫療器械實踐培養。該校生物工程專業前身為醫學影像學（工程方向），自1999年開辦至今，根據實際情況，不斷修正培養培養，重視理論與實踐相結合，不斷提高學生的實踐能力，以“工程素質高、實踐能力強”的應用型專業人才培養，為培養目標。
1該校發展歷程
牡丹江醫學院自1958年創立以來，目前已經擁有近60年的教學歷史，1997年6月,學院通過了原國家教委本科教學評價,成為全國首批本科教學評價合格院校。從最初的名不見經傳到現如今的發展壯大，牡丹江醫學院在學科建設、師資力量及科研投入上均下足了功夫。尤其重視實踐教學環節，在教學、科研、實習和就業方面均走在了同級別院校的前列。
2生物工程及影像技術的發展背景
生物醫學工程（BiomedicalEngineering，BME）是結合物理、化學、數學和計算機與工程學原理，從事生物學、醫學、行為學或衛生學的研究；提出基本概念，產生從分子水平到器官水平的知識，開發創新的生物學制品、材料、加工方法、植入物、器械和信息學方法，用于疾病預防、診斷和治療，患者康復，改善衛生狀況等目的[1]。近幾年來，我國的醫療體制變革正處在快速時期，理工類科學技術在醫學領域，尤其是生物醫學中的應用范圍也越來越廣，因此對于具有較高專業素養和應用能力的人才需求就更加急迫。“卓越工程師教育培養計劃”（簡稱“卓越計劃”）是國家教育部貫徹落實《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》和《國家中長期人才發展規劃綱要（2010-2020年）》的重點大力項目[2]，同時也是促進我國由工程教育大國邁向工程教育強國的一項重要措施，該政策旨在培養造就一大批創新能力強、適應經濟社會發展需要的高質量各類型工程技術人才，為國家走新型工業化發展道路、建設創新型國家和人才強國戰略服務，對促進高等教育面向社會需求培養人才，全面提高工程教育人才培養質量具有十分重要的示范和引導。醫學影像技術是醫學專業其中一門[3]。我國在2006年時出臺了改革政策，將醫學影像學專業區分為兩種學制不同的專業進行教育，此教育模式早在上世紀西方某些發達國家就已經出現，并取得了較好的教育結果。4年制醫學影像技術是專門從事影像技術與操作方面的工作的一類高精尖技術人才，在儀器操作及治療劑量控制方面的能力水平要明顯優于五年制的醫學影像學專業學生[4]。
3該校學科建設情況
該校擁有較高規格的影像實踐基地，該基地初建于2003年，現擁有6個實驗區，47間實驗室，建筑面積達3000㎡；配備X線機（常規X線機、程控X線機、高頻X線機）、CT（螺旋CT、往復式CT）、MRI（超導MRI、小型MRI教學儀）、ECT、DSA、超聲（彩超、黑白超、數字超聲教學儀）、直線加速器、模擬定位機、麻醉劑、體外碎石機、血液透析機、激光相機、洗片機、高壓注射器等50余臺設備，總價值達1000余萬元。可滿足生物醫學工程、醫學影像技術專業的專業課的實驗課、實驗室開放等教學活動，可以為學生提供大量的實踐動手機會。亦可帶領學生參與醫院大型設備的拆卸、搬運、安裝、維修等工作，讓學生得到“實戰”的機會。該校于2013年在醫學影像學院增設4年制生物醫學工程專業、醫學影像技術專業，培養方案與原醫學影像學專業（工程方向）（5年制）不同，《醫學影像設備學》作為重要的專業課之一，教學大綱亦作調整。根據醫學生物工程專業、醫學影像技術專業的特點，進行教學改革。理論課刪減部分陳舊設備相關知識，如壓縮常規X射線機結構、功能、工作原理及電路分析的講解，由學生課余時間自行學習討論。在實驗課改革方面，刪減部分陳舊實驗項目，讓學生多多地參與實驗課教學互動中，增加學生實踐動手機會，鍛煉學生獨立分析問題、解決問題的能力。同時針對醫學生物工程專業、醫學影像技術專業每學期均進行實驗室開放，由老師指導學生進行DSA設備的安裝，X射線機設備的局部改進設計等。積極組織指導生物醫學工程專業、醫學影像技術專業學生進行大學生科研立項，近幾年該教研室共指導黑龍江省大學生創新創業訓練計劃項目、牡丹江醫學院大學生科研項目共6項，例如：“常規X線機燈絲加熱電路改進”。該校積極開展校企合作聯合培養學生，2016年1月，醫學影像學院經實地考察，與北京威格瑞技術服務有限公司等8家醫療器械公司達成合作。2016年7月，首屆2013級醫學生物工程專業、醫學影像技術專業學生進入公司進行生產實習。2017年7月，經調查反饋，一年來各家醫療器械公司均能按學校要求培養學生，實習效果非常理想，多位學生實習表現優秀，被實習公司正式錄用。校企合作模式將繼續開展。醫學影像學院于2013—2014年編寫的高等學校改革創新教材、醫學影像專業特色系列教材中，影像設備教研室針對生物醫學工程專業、醫學影像技術專業編寫了《醫學影像設備學實驗指導》《醫用常規檢驗儀器》《醫用傳感器》《臨床設備學》4本理論及實驗教材，并已投入使用。該校現已將生物醫學工程專業、醫學影像技術專業培養方案的修訂已提上日程。
4未來學科發展模式
4.1加強實踐教學環節
以教學改革為中心，以培養學生的創新實踐能力為只要目的，在不斷提升實踐教學設施基礎的同時，堅持理論教學為基礎的主要宗旨[5]，讓學生在扎實掌握理論基礎后，運用先進的實踐教學來不斷地提升、完善自己的綜合技能[6]。使學生在此教學模式下，可以將專業發展為：擁有扎實的理論基礎、培養良好的專業素養、形成獨特的專業特色的優秀學科[7]。
4.2確立學生在實踐教學中的主體地位
無論在學科建設中進行怎樣的改革，其宗旨都是培養優秀的畢業生能被社會所用[8]。因此學生在實踐教學中的主體地位就顯得尤為重要[9]。因此讓學生提早進入醫院及工廠進行實習，不僅可以開闊學生的視野，而且可以使其在即將進入工作崗位前掌握一定的基本操作技能，在今后的工作中更早上手，從容地應對工作中的一系列問題。在教學中主動聆聽學生的意見，根據學生的不同呼聲對于教學方案進行及時的調整，盡最大可能地覆蓋盡量多學生的特點，提高教學效果[10]。
4.3加強師資隊伍建設
學校通過多種途徑提高青年教師的學歷及教學水平，并在教學實踐中不斷地提高，逐步培養一支結構合理、理論基礎扎實、實踐能力過硬、教學效果明顯的優秀教師隊伍[11]。
4.4建立教學評估及監控體系
完善的一套教學評價及質量監控系統是保證人才培養質量的一項重要措施[12]。建立一套過硬的實踐教學基礎、完善的實踐教學過程、科學的實踐教學效果評價、嚴格的教學質量監控體系，對于加強對整個實踐教學工作的宏觀調控、保障實踐教學體系的落實、高素質應用型創新人才的培養都起到了十分重要的作用[13]。
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【關鍵詞】雙語教學；醫學生物化學；教學評價
教育部明確要求部屬高校實行雙語教學 ,并提出今后本科教育課程的20%以上必須進行雙語教學。生物化學是從分子水平研究生命現象的科學，是現代生命科學的“共同語言”, 打破了學科的界線，把各學科聯系在一起。當今，生物化學及其相關學科迅猛發展，生物化學新的術語和概念層出不窮,作為醫學、生物學和農學等專業基礎課，生物化學所觸及的學科前沿廣而深、其發展也為生物產業提供了有力的理論依據和實踐技術原理。相對國外的生物類學科，我國的生物技術和生物工程的發展還較為落后，為趕上國外的科研水平，我國許多綜合性大學和專業院校先后展開了生物化學雙語教學，并取得了良好的經驗和成績。在醫學類大學，生物化學在臨床醫學、檢驗醫學與藥學等課程設置中占有舉足輕重的地位，同時也是研究生入學的重點必考課程。為適應時代要求，許多醫學院校正在試行該門課程的雙語教學。然而真正實現醫學生化雙語教學還面臨著許多問題，如師資問題、學生接受能力問題、教材合理化問題等【2】。由于我們現在還處于醫學生化雙語教學模式的摸索階段，所以完善的反饋評價體系是進一步做好雙語教學的有力支持。
各大院校大多采用傳統的試卷考查法來得到教學反饋信息【1】。這種方法直接、簡單，易執行。但不利于老師及時得到學生學習信息，從而調整教學方法、進度，造成某些同學因為一時的語言障礙，損壞了學習生化知識積極性；而且醫學生化雙語教學的目的是學術交流，單純的試卷考查，不能更全面的體現學生的學習情況！
針對以上問題，并結合我國高校教育由過去的精英教育向大眾化教育過度的現狀，筆者結合多年的醫學生化雙語教學經驗，提出以下措施，擬建立較完善的醫學生化雙語教學評價平臺：
1選擇合適的教學階段授課，有針對性的教學。
由于英語教學費時較多，如果生化所有內容一開始就采用雙語教學，難以保證按時完成正常的教學任務，而且教學效果不佳。因此對上學期剛上完生物化學的學生開設雙語教學課程《醫學生化雙語專題》。主要講述生物化學課程的一部分內容（如常令學生頭痛的生物體內幾大分子的物質代謝、生物能的轉化和利用）和生化學科前沿知識（如分子克隆技術、人造兒“辛西婭”的相關知識等）。由于學生先期有生物化學的基本概念和基本知識，本課程略去或簡單介紹涉及生物化學中的一些基本知識，主要任務是讓學生在理解和掌握生物分子的結構性質和功能的基礎上，重點掌握體內物質代謝、調節及了解生化的進展，同時掌握生物化學領域的主要專業英語詞匯和寫作方法，能夠初步地運用英文進行專業文獻的閱讀和寫作，通過使用“原汁原味”的英語原版教材，學習了解國外的科研文章寫作形式，以及對問題的分析思維方式。
2建設網絡課程平臺，形成教學互動
由于大學教學的特點――流動的學生，流動的教師，使得課后老師和同學的溝通交流變得很困難，同學們課上的疑問不能得到及時的解決，老師的教學實時監控也不能做到。但網絡解決了這一系列的問題。通過生化雙語網站大家可以把課上沒有解決的問題提出，不僅老師可以解答，同學們之間也可以解決。而且學生也可以把老師上課時存在的一些問題通過網絡來傳遞，真正達到“教學相長”的目的。在網絡這個大平臺中老師還可以給學生提供一些生化外文的網站、外文教學動畫或外國知名大學的生化網站，讓學生切實感受到生化的國際化氛圍；學生也可通過注冊進入網站把自己找到的相關外文資料上傳、共享；也可以在網站上以英文形式發問，討論。當然對于同學的種種“作為”會成為他們該學科的重要考核指標。這樣，通過網絡平臺，既可以激發學生的學習積極性，也建立了一個教與學反饋評價的窗口。
3進行全面的學習考核
學校教育的目的是滿足學生未來發展的需要。科研工作、獲取信息、出國深造都離不開高超的專業英語水平。過去人們常說“學會數理化，走遍天下都不怕”，現在人們常說“掌握英語和計算機，走遍天下都不怕。”盡管這種說法過于偏激，但是精通英語，特別是專業英語已經成為學生未來發展的重要素質。醫學高校教學方式需適應人才培養的要求發生變革，強調學生應在鞏固專業基礎的同時，擴大專業知識面，深入了解學科發展，激發和提高創新能力。但如何來考查教學效果呢，這就顯得尤為重要了。考核形式要多樣化。教學結束時的考查，主要采用卷面答題與小組討論兩種形式。卷面為全英文試題，80%-90%為客觀性的選擇題，剩余的則為主觀性問答題。客觀題主要考查學生是否掌握了基本生化知識和基本的專業英文閱讀能力。主觀題，可英文作答也可漢語作答（專業詞匯必須英文），當然根據語言的運用情況不同，成績是不同的；也提倡在試卷中有開放性的問答題，這種題型側重于考查學生的英文生化專業的寫作能力。這是因為大學生要成為一個素質全面，具備牢固專業知識和較強實踐技能的人才，學術交流能力是必要條件之一當前學術交流多以發表學術論文為主要途徑，因此應具備一定的專業英文書面表達能力。另外一種重要的考查形式――全英語小組討論。由于我國外語教育一度培養了那么多的“英語啞巴”和“英語聾子”， 隨著科學發展的需要，學術交流的形式越來越多，國際間的學術互訪面對面的交流和學術講座越來越頻繁，而英語一般是國際學術交流的官方語言，熟練掌握專業英語能為學術交流提供極為方便有利的條件。如果從大學開始，讓學生耳濡目染專業英語學習的過程，培養他們的專業英語交流能力，將使他們在今后的工作實踐中更有效地把握科研動態，能站在更高的平臺上展開科學研究與技術創新。針對以上問題，進行全英語小組討論考查。考查時，由老師給出某一命題，并給出一定的評分標準，由4-6人組成小組進行全英文的討論，由小組成員最終給每位成員評定打分。最后該學科的成績由平時成績（網絡課堂成績）、卷面分、討論小組得分，按一定比例給出。
以上是筆者結合多年的生物化學雙語教學實踐摸索的一套醫學生化雙語教學評價平臺。當然，該平臺還存在著許多的問題，如還沒找到較好的符合我國升學情況的“原汁原味”的生化英文教材；還有某些較好的外國網站屬收費網站；等等。希望廣大同仁能夠多多提出更好更完善的意見，真正的把該平臺搭建的更完美，更結實！
參考文獻
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摘要：工業微生物學作為生物工程專業重要的核心課程，教學方法的改進一直是熱點問題。本文探討PBL方法在教學上的應用，通過設定問題、課堂討論、教師分析總結、實驗方法設計、教師審核、實驗操作等步驟，激發學生學習積極性，適應專業學習的需要，適應現代生物技術迅速發展的要求。
關鍵詞：生物工程；專業基礎課；工業微生物學；PBL
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）52-0188-02
當前，“二十一世紀是生命科學世紀”的觀點已得到了全世界政界和科技界等有識之士的廣泛認同。工業微生物學是生物工程專業的重要的核心課程，微生物教學如何適應專業學習的需要，適應現代生物技術發展的要求，探討先進科學的教學方法，這是當今工業微生物理論與實驗教學亟待解決的問題。
一、PBL教學法與傳統授課方式[1]
PBL（Problem-Based Learning，PBL），是一種新型的教學模式，在很多學科領域教學中發揮了突出作用。PBL教學法中教師為輔助，以問題為主軸架構學生的一切學習內容，著重培養學生的學習能力。PBL教學要求教師設定的問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的問題，引出問題來調動學生學習的積極性與主動性，積極主動尋找問題的答案。PBL教學側重小組合作和自主學習，通過社會交往發展學習工作能力和團結協作技巧。教師的作用是指導認知學習技巧，以學生為主導，由學生自身擔負起學習的責任，自我評價和小組評價來完成教師設定的問題，徹底改變教師為主體、學生被動接受的教育模式。
二、工業微生物學教學中PBL的應用
微生物（microorganism，microbe）指肉眼看不見或看不清楚，必須借助于顯微鏡才能看清外型的微小生物的統稱。微生物通常包括無細胞結構的病毒、亞病毒（類病毒、擬病毒、朊病毒）、具原核細胞結構的真細菌、古生菌以及具真核細胞結構的真菌（酵母菌、霉菌、蕈菌等）、原生動物和單細胞藻類。通過本課程的學習，使學生掌握工業微生物學基本理論，了解微生物在工農業生產中的應用。課程內容主要包括微生物的形態結構、分類、營養與代謝、微生物的生長、微生物的遺傳變異與菌種選育、微生物的生態、傳染與免疫、應用微生物等；需要化學類、生物化學、細胞生物學的課程基礎。由于工業微生物學內容龐大，傳統教育以老師為主體的教學模式忽略了學生的感受，學生只能被動地接受知識，因此削弱了學習的主觀能動性與學習積極性，學生學習效果自然不佳。“授之以魚不如授之以漁”，教學應貴在教導學到真本領，學生厭學是失敗的教學。科學合理采用現代化教學手段，⒎⑹皆擻枚嗝教褰萄В把PBL作為鑰匙開啟主動學習的大門，設定問題探索本學科的發展歷史、基礎理論、基本實驗技能、最新科研動態成果，在學習中明確學習目的，鼓勵學生提出問題，掌握學習方法，組織學生進行課堂討論，極大地滿足學生的求知欲望，提升教學的內涵，便于學生消化和理解知識，將傳授知識和提高能力密切結合。[2-4]
1.理論教學中的問題設定。PBL教學法設定問題難易程度要適宜，教師按照課前準備、提出問題、解決問題進行。
設疑1：在你的生活中，認為哪些是微生物？（討論、放微生物圖片、總結微生物形態特征，得出概念）通過微生物的用途、與人關系、微生物形態，掌握微生物概念、特點；通過科學發展歷史認識工業微生物學的發展歷史；通過微生物應用與危害認識微生物在人類生活中的作用。
設疑2：什么細菌？結合細胞生物學學習（討論、放微生物圖片、總結細菌形態特征，得出概念）
設疑3：雨后土腥味、大氣中最初的氧氣哪里來的？（討論、放微生物圖片、總結特征，得出概念）
設疑4：什么真核微生物？（討論、放微生物圖片、總結特征，得出概念）
設疑5：釀酒、面包怎么制作的？（討論、放微生物圖片、總結特征、概念）結合生物化學學習
設疑6：微生物靠什么生活？（討論，得出結果）
2.實驗教學中的問題設定。工業微生物學實驗部分主要包括微生物的觀察、培養、分離純化、性質鑒定、微生物檢驗等，也可以劃分為微生物基本技能訓練和微生物常規儀器使用的基礎性實驗部分，以及多種技能運用的微生物綜合類實驗項目。通過技能學習，培養學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，養成求真務實、嚴謹自律的科學態度，為今后從事生物工程技術及新產品開發等工作打下堅實的基礎。學生在課程學習中能夠通過與教師的相互作用增長學識并發展獨立思考與創新的能力。PBL通過問題設定要求教師把教學的重點轉向激發學生思考、動手，進而掌握技能，克服了傳統的“注入式”教學法的弊端，讓學生產生真正在探索和發現的思維。每一個實驗題目（常見微生物是什么樣子，微生物的食物是什么，微生物怎樣生長的，物理化學因素如何影響微生物？等等）就是一個問題，學生帶著問題而來，通過講義了解初步的內容，通過動手操作，相互切磋，在探索中學習。通過微生物的采樣、分離、觀察、培養，鞏固微生物理論學習。教學相長，研究新的實驗技術，讓學生利用教師提供的實驗材料，去探索發現，并得出結論。將微生物實驗預習報告、學生日常操作和實驗態度、實驗過程報告及實驗技能考試的比例分配好，細化評分標準。為了使PBL教學法能落到實處，考核也要緊跟教學的需要，帶著問題來實驗，否則不能參加實驗，在邊操作邊切磋邊討論中學會實驗技能，注重實驗結果的分析，實驗成績中平時學習態度占10%，實驗報告占30%，實驗操作考核占60%。[5-10]。
“學會認知、學會做事、學會共同生活、學會生存”都強調了學與做的結合。工業微生物學既是專業基礎課，也是一門專業技術，可直接應用于生產實踐。使用新的實驗方法與技術，就如當初列文虎克（Antony van Leeuwenhoek）發現微生物一樣，肯定學生在顯微鏡下找到的肉眼難以看清的世界，肯定學生學會的最基本的實驗技巧，培育科研興趣，當這興趣發展到一定程度，進入教學，研究微生物的形態結構，進一步完善對實踐的觀察，通過這一個點的興趣進入對這一學科領域的鉆研，而不是為了應付考試機械地背誦理論。PBL教學法強化學生探索和發現的心理，克服“注入式”教學法的束縛，把激發學生積極性主動性學習作為教學的重點，真正掌握打開知識大門的方法。
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1對象與方法
1.1研究對象 選取我校2013級醫學英語專業52名學生、2014級藥學專業49名學生為研究對象。
1.2課程融合方法 結合我校基礎醫學教學尚未全面開展“以器官系統為中心”基礎醫學課程整合的現狀，為了不干擾和影響教學秩序與教學效果，在醫學相關專業進行“運動系統”基礎醫學課程融合的試行教學。教學大綱涵蓋“運動系統”所涉及的解剖學內容（骨、關節和骨骼肌的大體形態、位置和功能），組織胚胎學內容（骨骼肌組織的微觀結構、骨與軟骨等結締組織的微觀結構），生理學內容（骨骼肌細胞興奮-收縮偶聯、肌絲滑行學說、影響骨骼肌細胞收縮的因素和外部表現），生物化學內容（骨的鈣磷代謝）。教學內容以骨、關節和骨骼肌三部分進行整合，融合重疊內容，優化非交叉內容。教學進度按骨、關節和骨骼肌三部分進行，共計5學時理論課。
1.3教學資料與師資培訓 選取各相關學科骨干教師，組成基礎醫學課程教改小組。制定“運動系統”的基礎醫學知識要點的融合方案，增減教學內容，形成有嚴密邏輯結構的功能模塊；編寫教學大綱、教學課件和制定教學計劃；優化教學進度和流程。學生教材選定《基礎醫學概論》（樊小力主編，科學出版社）。E-learning網絡學習平臺提供課堂幻燈片文稿、推薦參考書和部分試題庫。
教改小組選取1名授課教師，參加各相關學科聽課、備課和教學活動。正式授課前，小組內部完成說課和試講的考核。
1.4教學效果和滿意度評價 建立“運動系統”試題庫，題目類型以選擇題和配伍題為主，題目設置以多學科內容綜合考核為宗旨。學生考核成績作為教學效果評價的主要指標。
通過問卷調査，從課程設置、學習效果、學習效率、能力提高和學習興趣五個維度，評價和分析學生對“運動系統”課程整合體系的教學滿意度。
2結果
2.1教學效果評價 教學結束后，當次課堂使用試題庫對“運動系統”內容進行考核。100%的參試學生考核成績達到合格要求（70分以上）。其中，約82%的學生獲得90-100分的良好成績。這些結果提示，“運動系統”基礎醫學課程整合的教學模式能夠取得良好的教學效果；其課程設置和內容整合具有合理性和可行性。
2.2教學滿意度評價 發出調査問卷101份，收回有效問卷101份（表1）。從課程設置、學習效果、學習效率、能力提高和學習興趣五個維度，評價學生對運動系統“課程整合體系的教學滿意度。”運動系統“課程整合體系的教學滿意度。90%以上的學生對課程設置滿意。多數學生（90%以上）對教學內容的安排認可，認為符合學習規律。85%左右的學生認為基礎課程內容的整合有利于建立知識結構樹，可以多角度、多層次、系統地認知“運動系統”，提高了學習效率。學生普遍反映通過“運動系統”基礎課程整合教學模式的學習，主動提出和解決問題的能力有所提高。
3討論
3.1“器官系統為中心”基礎醫學課程模式的優勢
3.1.1提升教學質量和效果 “學科”分類的醫學課程模式造成知識“割裂”，不利于醫學生構建完整的知識體系。“器官系統為中心”的基礎醫學課程模式可以將人體的各系統和各器官從形態到機能、從微觀到宏觀，從外環境到遺傳、從生理到病理等多角度整合，打破了醫學教育的“學科”壁壘，補充了“學科”盲區，增加了醫學知識的系統性和全面性，使生命成為完整的有機整體。“器官系統為中心”的基礎醫學課程模式可以更好地增強教學內容的連貫性，極大地提升了教學效果和質量。
3.1.2提高教學效率 目前“以學科為中心”的醫學課程模式，存在內容的重復。例如：“運動系統”中，有關骨骼肌肌節、粗細肌絲、肌漿網等概念在組織學和生理學大量重復，并且部分內容描述順序不一致，這極大降低了教學效率，也使得學生對知識體系的建立造成混亂。“器官系統為中心”的基礎醫學課程整合將規避這種弊端，對某一系統和某一器官的知識點從各方面歸納學習，符合學生的認知規律，縮短醫學生基礎醫學課程的學習年限。
3.1.3培養學生的自主學習和創新能力 “器官系統為中心”的醫學課程體系極大提高了各系統醫學知識結構的整體性、全面性和融通性，可以在短期內幫助學生建立某一系統或某一器官的知識結構樹。在相對完備的知識背景下，有利于培養學生主動思考、提出問題和解決問題的能力。基礎醫學課程的整合，乃至與臨床醫學課程的進一步整合，有助于鍛煉學生臨床思維能力、增強醫學生基礎和臨床課程相結合的能力、主動學習和創新的能力。現代醫藥人才培養的目標是素質全面、接受知識能力優良和具有創新性的醫藥人才，“器官系統為中心”的醫學課程整合教育體系符合現代醫學教育目標和理念。
3.2“器官系統為中心”的基礎醫學課程整合所面臨的問題
3.2.1師資數量不足，培訓缺乏 目前，大多數高等醫藥院校的教師隊伍還是以“學科”門類進行劃分。大多數一線教師對本學科的教學內容和研究進展有很好的知識結構，但對本學科以外的內容了解不夠深入。因此，“器官系統為中心”的醫學課程體系對教師提出了更高的要求。目前，國內高等院校對教師在這方面的培訓還很貧乏，缺少系統和大規模的宣傳和教育。這成為全面開展“器官系統為中心”的醫學課程教育體系的主要瓶頸。
3.2.2大規模招生，課程整合教學資源不足 近幾年，高等醫藥院校的招生規模增長迅速。歐美等發達國家和香港、臺灣等發達地區的醫學教育是“精英教育”，每年各院校招收臨床專業學生50—200名左右，故他們開展“器官系統為中心”的醫學課程教育體系的硬件和軟件條件都很充足。我國由于國情和醫療衛生事業發展的需要，多年來一直處于學生多、而教學資源不足的狀態，這也是“器官系統為中心”的醫學課程體系改革所面臨的主要困難。
3.3“器官系統為中心”醫學課程整合的應用展望
［關鍵詞］地方醫學院校應用型人才培養模式
［作者簡介］雷迅（1956-），男，湖南長沙人，桂林醫學院院長，教授，碩士，研究方向為高等醫學教育、耳鼻喉科學；藍秀華（1970-），女，廣西靈山人，桂林醫學院教育研究中心，副研究員，研究方向為高等教育原理、高等醫學教育。（廣西桂林541004）
［基金項目］本文系2010年廣西高等教育教學改革工程重點資助項目“基于北部灣經濟區建設背景下的地方醫學院校人才培養模式創新與實踐”的階段性研究成果。（項目編號：2010JGZ025）
［中圖分類號］G642.0［文獻標識碼］A［文章編號］1004-3985（2012）20-0096-02
2010年7月頒布的《國家中長期教育改革和發展綱要（2010-2020年）》明確要求，高等教育要改革人才培養體制，創新人才培養模式，全面提高人才培養質量。同年10月，國務院辦公廳又發出《關于開展國家教育體制改革試點的通知》，這標志著國家重點推動的教育體制改革試點工作全面啟動。在這樣的時代背景下，如何進行人才培養模式創新，提高人才培養質量，是所有地方高校都需要思考和解決的問題。
一、應用型人才培養模式的內涵
改革開放三十多年來，我國高等教育取得了舉世矚目的成就，但就如總理指出的一樣，“我國教育還不適應社會經濟發展的要求，不適應國家對人才培養的要求”①。總理指出的“不適應”實質上是人才培養不適應，特別是應用型人才培養的不適應。當前以本科教育為主的高校，培養出來的人才其基礎理論和研究能力不如研究型大學，動手能力、操作技能又不如高職高專院校。這也是近些年來高校畢業生就業難的一個主要原因。
人才培養，對教學型院校來說，實質上就是正確處理好專業教育與基礎教育、知識傳授與能力培養、教與學、個性發展與統一要求的關系。具體來說，就是要深入到教育教學過程中，研究人才培養模式與教學的關系。從培養目標、課程設置體系、教學內容和教學組織等方面進行創新，探究“教什么”“如何教”和“學什么”“如何學”的問題。
當前學界對人才培養模式的研究和改革正如火如荼地進行著。什么是“人才培養模式”？1998年，教育部在《關于深化教學改革，培養適應21世紀需要的高質量人才的意見》中對“人才培養模式”給出了這樣的定義：“人才培養模式是學校為學生構建的知識、能力、素質結構，以及實現這種結構的方式，它從根本上規定了人才特征并集中地體現了教育思想和教育觀念。”黃國勛在《地方綜合大學人才培養模式整體改革研究》一書中從操作層面對“人才培養模式”進行了界定：“人才培養模式從操作層面來說，是指學校為學生構建的知識、能力、素質結構，以及實現這種結構的方式，包括人才的培養目標、培養規格和基本培養方式，它從根本上規定人才的特征，集中體現了高等教育的教育思想和教育觀念。”②龔怡祖在其專著《論人才培養模式》中將“人才培養模式”界定為：“在一定教育思想和教育理論指導下，為實現培養目標（含培養規格）而采取的培養過程的某種標準構造式樣和運行方式，它們在實踐中形成了一定的風格或特征，具有明顯的系統性和示范性。”③筆者認為，人才培養模式實質上就是高校根據自己的辦學目標、辦學定位和辦學傳統，在一定的教育思想和教育理論指導下，通過設置課程體系、選擇知識傳授的內容和傳授方法、開展教育教學活動，為學生構建知識、能力和素質的一種培養體系。
地方教學型高校，立足的是地方，培養的是滿足地方社會經濟發展需要的各種應用型人才。應用型人才培養模式與傳統的學術型人才培養模式有所不同，是一種以專業知識、專業素養、專業技能和能力培養為核心的專業教育。在擁有一定理論知識的基礎上，注重的是專業技能的掌握，對學生分析能力、動手操作能力及解決實際問題的能力進行全方位的訓練，使學生對知識融會貫通，學以致用。因此，在人才培養模式創新過程中，重視能力的培養、專業技能的掌握就是其應有之義，具體落實在人才培養方案的制訂、課程體系的構建、教學內容的選擇和組織以及培養目標如何實現上。
二、地方醫學院校人才培養過程中存在的不足
20世紀90年代以來，我國高等教育發生了巨大的變化，但多數高校的人才培養還沿用五六十年代的模式，并沒有太大的改觀。課程設置守舊，教學內容沒及時更新、教學方法停滯不前；教師上課滿堂灌，“教書不授人以漁、育人不育心”，管理考評呆板，缺乏創新；有好些高校甚至連自己屬于哪一類型的高校都沒搞清，人才培養目標不明確，課程設置與培養目標相脫節，高校缺乏創新人才培養的氛圍。
當前，許多企業對大學畢業生都存在一種看法，他們認為畢業生的專業技能不足，動手能力差，對工作的適應期較長。④而畢業生對高校的培養方式也頗有微詞，認為在校學習期間理論課程設置太多太重，而實驗實踐課時偏少，實習實踐教育內容與未來職業的關聯度不大。對于一些高校來說，現在所處的境地也頗為尷尬。“國家重點建設的高水平大學，瞄準國家的重大需求，積極扮演國家‘創新主體’的角色；特色鮮明的地方性大學，瞄準地方經濟建設主戰場，努力成為地方經濟的‘智囊團’和‘孵化器’。介于二者之間的大學，上不著‘天’，下不著‘地’。跟著‘國家隊’跑，明顯‘馬力’不足，力不從心；與‘地方軍’同行，又怕失去發展機會，于心不忍。”⑤地方教學型高校，處于兩難選擇境地。
對于地方醫學院校來說，其人才培養模式存在的問題也不少。一方面，由于20世紀50年代初我國高等教育進行了全方位的大調整，醫學院校從綜合性大學分離出來獨立設置。另一方面，在教學上受“科學主義”思潮的影響，強調知識的傳授和掌握，忽視能力的培養和學生個性的發展。再加上，一直以來醫學院校的人才培養目標定位于“高級專門人才”，只重視專業教育，忽視通識教育，造成學生知識結構不合理、人文學科知識相對薄弱，對醫學生職后發展不利。因此，在我國高等教育大眾化不斷推進、醫學院校管理體制和辦學條件日益多樣化、醫學人才成長呈個性化傾向的大環境下，變革醫學院校人才培養模式，培養適應社會發展的醫療衛生人才，就顯得十分迫切和必要。
三、應用型醫學人才培養模式的實踐與探索
桂林醫學院（以下簡稱“我校”）是一所擁有七十多年辦學歷史的省屬醫科院校。近些年來，面對高等教育大眾化、國際化和全球化的挑戰，面對高等醫學教育的快速發展以及醫學模式的轉變，學校圍繞培養具有創新精神和實踐能力的應用型醫療衛生人才目標，對人才培養模式進行了一系列的改革和探索，取得了一定的成效。
（一）厘清辦學理念，明確辦學定位
理念（Ideal），簡單來說就是理想和信念。辦學理念，是一所學校在長期的辦學過程中，對為什么辦學、如何辦學和怎么樣辦好學等問題的理性思考，是學校發展進程中所形成的教育思想、教育觀念和教育價值的集中體現。每個學校都有自己的辦學理念，但不同學校其辦學理念是不一樣的。我校經過七十多年的發展，廣大師生員工始終關注醫學科學的發展、關心醫學教育、關注廣大民眾的疾苦，執著追求，共同鑄就了“弘德善醫”的辦學精神。
“弘德”強調的是大學教育中道德建設的重要性，體現的是大學人對中華傳統美德的弘揚和傳承，引領大學人在遵守基本行為準則的基礎上，追求更高的道德理想和奮斗目標。因為大學是研究和傳授科學的殿堂，是教育新人成長的世界，是個體之間富有生命的交往，是學術勃發的世界。⑥“善醫”即精煉醫術，善為仁醫，實現解除人類疾病之痛苦，助人類健康之完美。“弘德善醫”實質上就是醫學人把研究醫學科學發展規律、鉆研醫療技術、為人類解除疾病痛苦作為自己不懈追求的理想目標。它將個人的知識和能力奉獻給人類社會，將個人的成才抱負融入廣大民眾的福祉之中。“弘德善醫”的辦學精神，是廣大師生的理想追求和精神支柱，折射出教師自身的修養和思想境界，昭示著學校服務我國醫療衛生事業和人類健康的神圣職責。
現代大學是傳承人類文明、傳遞文化、培養人才、創造知識的主陣地。大學，與所有類型的研究機構不同，它原則上是真理、人的本質、人類、人的形成的歷史等問題應該獨立、無條件被提出的地方。⑦醫學院校培養的是擁有深厚文化底蘊的、具有醫學思維和精湛醫療技術的專門人才。近些年來，學校從自身的實際出發，將學校的辦學類型和辦學目標定位為以本科教育為主、逐步擴大研究生教育的教學型醫科大學，為地方社會經濟科技發展培養應用型醫療衛生人才。
（二）秉承傳統，銳意改革，培養應用型醫學人才
1.優化完善人才培養方案。2000年學校試行學分制和選修課制；2001年壓縮專業必修課課時，增加公共基礎課題和實驗實踐教學課時；2004年采用模塊化教學，將課程分為公共基礎課程、專業基礎課程、專業課程和實踐教學等四大模塊，構建新型課程教學體系；降低理論課學時，強化實踐教學環節，豐富選修課體系，使必修課和限定選修課理論與實踐課時比達1∶0.7。
2010年，為適應高等醫學教育發展及現代醫學模式的轉變，我校對各專業人才培養方案進行了大規模的修訂。這次修訂的主要特點是：進一步明確專業的人才培養目標，根據培養目標構建課程教學體系，并切實在教育教學組織中落實人才培養目標。如生物技術專業的人才培養目標是培養有醫藥背景、綜合素質高、實踐能力強的生物技術實用型人才。圍繞人才培養目標，構建了包括醫藥學背景課程（如“藥理學”“臨床醫學概要”等）、專業基礎課程（如“遺傳學”“細胞生物學”等）、專業主干課程（如“基因工程”“微生物工程”“酶工程”“細胞工程”等）的貫通式系列課程教學體系，促進知識的融會貫通，加深專業的理解。
2.整合教學內容，推進教學方法改革。任何改革都要落實到課程教學上，課程教學改革是人才培養模式改革的重點。根據各專業人才培養及學科的發展，我校對部分專業課程的教學內容進行重組和調整。如在基礎醫學課程方面，將“生理學”“病理生理學”和“藥理學”的實驗內容整合為“機能學綜合實驗”；生物技術專業將“生物技術各論”拓展為“基因工程”“微生物工程”“酶工程”和“細胞工程”四大工程課程；藥學專業將“無機化學”“有機化學”“分析化學”和“物理化學”等課程的實驗內容整合為“基礎化學實驗”，將“藥物化學”“有機合成”“藥物制劑”和“天然藥物化學”等課程的實驗內容整合為“藥物制備技術”。
同時，積極推進教學方法改革，倡導在課程教學中使用啟發式、討論式和角色互換等教學方法，突出基本原理、基本概念等基礎知識的講解和臨床思維、循證思維能力的培養，如臨床醫學專業根據不同課程的特點采取“問題引導式”“模擬臨床式”“以癥狀為中心”的教學方法，成效顯著。
3.改革課程考核方式，引導學生學思結合。首先，更新師生的考試觀念。課程考核并不是學習的目的，而是檢測學生對所學知識的掌握程度，增強學生掌握知識的能力。在進行課程考核方式改革前，教師要明確考試的功能，認識到進行改革的必要性，形成科學的考試觀。進而對學生進行宣傳和介紹，使學生了解新的考核方式與以往的不同，在平時學習的過程中注意知識的積累和掌握，學會對具體問題的分析和思考。其次，調整課程考核成績構成，增加平時考核環節。調整課程考核成績的構成，降低期末考試成績所占的比例，加大平時各類考核成績的比例，如期末考試占50%，平時考核占50%。平時考核包括寫小論文、讀書筆記、學科發展動向綜述、小型實驗設計、隨堂提問、小組討論、實踐技能考核等。再次，對期末考試的內容及題型進行改革。在題型設計上，減少客觀題的比重，增加主觀題的比重。除傳統的選擇、填空、簡答、問答等題型外，增加案例分析、病例討論等開放性、綜合性試題。在考試內容上，除對教材上的“三基”內容知識進行考核外，加入本學科領域最新進展、最前沿知識及相關學科知識的考核內容。
4.以醫學實踐能力培養為導向，完善實驗教學體系。實驗室是高校進行實踐教學、專業技能訓練以及從事科學研究的重要場所。實驗教學在培養醫學生的全過程中占據重要的地位。⑧在培養應用型醫學人才的目標下，學校進一步建立和完善了實驗教學體系。一方面，組建了基礎醫學、臨床醫學、藥學、生物技術、護理學和大學外語等六大實驗教學中心，構筑開放式實踐教學大平臺。另一方面，改革原有的實驗教學管理體制，形成了適應開放式教學需要的實踐教學管理模式。⑨另外，對各實驗室進行全天候開放，培養學生創新意識和動手操作能力。
（三）逐步完善教學質量監控體系
學校成立了學校教學質量監控委員會，負責對全校教學質量監控的重大問題進行決策、調控和處理；組建校級督導專家組，并深入課堂聽課督導，同時對各院系的教學工作進行檢查、指導、督促和反饋。各院系成立院系教學質量監控小組和教學督導組，負責具體落實學校教學管理方案，執行各教學環節的質量標準，對院系教學工作全過程進行指導、督促、評價和反饋。這樣形成了一個包括教學督導、教學檢查、聽課、教學信息員、各項評估等教學質量監控和信息收集的、完整的教學質量監控體系。
地方醫學院校的人才培養路徑可以有多種選擇，只要選定好自己的辦學類型和辦學定位，在繼承自身的優良傳統和辦學特色的基礎上，加強內涵建設和各項教育教學改革，定會在高等教育的發展中取得不俗的成績。
［注釋］
①.教育大計教師為本［N］.中國教育報，2009-10-12.
②葉茂林，肖念.中國高等教育熱點問題述評［M］.北京：科學出版社，2007：127.
③龔怡祖.論大學人才培養模式［M］.南京：江蘇教育出版社，1999：53.
④李軼芳.地方行業特色型高校人才培養的探索與實踐［J］.中國大學教學，2010（7）：27.
⑤李志義.讓教育回歸本然［J］.中國大學教學，2010（2）：7.
⑥（德）雅斯貝爾斯.什么是教育［M］.鄒進，譯.北京：三聯書店，1991：150.
【關鍵詞】 支原體；耐藥性；生殖道
【中國分類號】 R446【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0343-01
解脲脲原體和人型支原體寄居于人泌尿生殖道，是泌尿生殖道中主要致病支原體，可引起非淋菌性尿道炎、前列腺炎、不孕不育癥、女性盆腔炎、陰道炎、宮頸炎、胎兒或新生兒感染、關節炎等，主要傳播途徑為性接觸傳播和母嬰傳播。人在抵抗能力下降和較多時，都容易引起感染。近年來，由于長期應用和濫用抗生素更使支原體的感染呈上升趨勢。為了了解我院支原體感染的分布和常用抗生素的耐藥情況，我實驗室對近年來門診婦產科和泌尿外科送檢的335例泌尿生殖道標本進行支原體培養及藥敏試驗的結果分析，現將結果報道如下。
1、 材料與方法
1.1標本來源 收集本院門診婦產科和泌尿外科門診的患者的生殖道分泌物標本335例，分泌物標本均由專業人員用無菌棉拭子從生殖道內1.55cm采集，輕輕旋轉拭子并停留10~30秒。慢性前列腺炎按摩后的前列腺液，或無菌留取和尿液。尿標本以無菌方法取10毫升，離心沉渣作接種物。
1.2支原體培養及藥敏檢測 支原體培養鑒定和藥敏試驗盒均購自珠海市銀科醫學生物工程有限公司，由微生物實驗室工作人員嚴格按試劑盒說明書操作并判斷結果，用湖南天地人微生物鑒定系統統計結果。
2、結果
2.1 335例標本共檢出支原體陽性159例。159例陽性標本中解脲脲原體和人型支原體的感染情況見表1
表1 335例泌尿生殖道支原體檢出情況
通過對159例支原體陽性標本進行藥敏檢測，發現Uu +Mh感染的耐藥性大于Uu，Uu的耐藥性大于Mh。對混合感染中耐藥性：環丙沙星＞羅紅霉素＞氧氟沙星。對Uu +Mh的敏感性：交沙霉素＞美滿霉素＞強力霉素，159例支原體藥敏檢測結果見表2
表2139株支原體藥敏檢測結果n(%)
3.討論
近年來，泌尿生殖道支原體感染在中國呈現上升的趨勢，已經成為非淋球菌性泌尿生殖道感染的重要病原菌，正確的支原體培養結果及藥敏試驗可以指導臨床合理用藥，減輕病人痛苦，合理利用衛生資源。
3.1藥敏結果與分型關系：159例支原體中有43例是混合感染,其中有一例對所選擇的抗生素全部耐藥，說明高度耐藥菌以混合型感染為主。
3.2耐藥分析 實驗結果表明，常用的抗生素表現出較高的耐藥率，環丙沙星的敏感性只有5%左右,在經驗治療中應盡量避免使用。
3.3敏感性的分析：美滿霉素、交沙霉素對支原體敏感率為80%以上，臨床上美滿霉素、交沙霉素可作為本地區支原體治療的首選藥物，強力霉素和克拉霉素可作為次選藥物。
多重耐藥支原體增多主要是由于一些沒條件進行支原體檢測和藥敏試驗的醫院，臨床根據經驗用藥，導致耐藥菌株的增加。因此，必須提高泌尿生殖道支原體的培養及藥敏檢測。根據藥敏結果選擇敏感的藥物，是提高支原體感染治愈率和降低支原體的耐藥性的重要途徑。
參考文獻
［1］ 羅金君，劉賜恩.泌尿生殖道支原體感染的臨床標本檢查及耐藥性分析［J］現代中西醫結合雜志，2005，14（7）：889-890.
從普通留學生到國際醫藥學界的領軍人物
許瑞安教授是福建晉江人，其故鄉既是一個環山面海的漁、農、僑村，山川攬勝，日月鐘華；又是一個文化底蘊十分厚重的中國歷史文化名村一晉江福全。史載唐宋開科取士以來，全村進士，舉人共20多人，出將入相，該村乃是我國最著名的抗倭歷史名城，明代曾在沒有官軍奧援下，孤城三次打敗入侵倭寇；許教授自幼沐浴于海洋文化和中原文化的交匯，其童年就在驚濤拍浪的變質巖礁上外婆家的住屋度過，大自然春風造化孕育著他對萬物之靈有著不盡迷思與眷戀；失學，飽受天風海濤的錘煉，不僅為日后的工作打下了堅實的基礎，而且從科學態度、科學素養到人生目的都得到了良好的洗禮與升華，立志一生從事科研。
1983年許瑞安教授考上國家教育部公派出國留學。到了國外之后，他不僅迅速克服了獨自在異國他鄉求學所必然面臨的種種不適和不便，而且抓緊一切機會刻苦學習，將絕大部分時間都泡在圖書館和實驗室里。正是源于這種嚴謹認真的治學精神和態度，1989年，他順利獲得了Otago大學的博士學位，之后又前往加拿大攻讀博士后。
完成學業后的許瑞安曾在國外多家著名的國際大學、科研機構從事科研教學工作，先后出任過大學載體研究中心、神經載體研究室主任的職務。從那時候起直到2005年年底歸國，他主要從事的工作范疇包括病毒載體、分子醫學、分子藥物學的項目科研和教學，還曾擔任過奧克蘭大學載體研究中心的主任和美國托馬斯?杰弗遜大學的神經載體研究室主任。
在國外期間，許瑞安從1983年起開始陸續發表專業學術論文，迄今為止已經有超過百篇的重要學術文章發表，其中SCl論文就占到了七成以上，SCl影響影子總分超過400分。他在基因治療研究方面的部分工作發表于NatureMedicine【1998年第5期封面】、Science、PNAS等國際一流學術刊物，2005年發表在美國醫學科學檢測雜志上的“Stabilityof lnfectiOUS rAAV vector stock”一文更是被世界衛生組織選定為分子療法臨床應用的主要參考文獻之一。2006年他在Histopathology雜志發表結腸癌治療一文，2011年入選結腸癌治療領域5年來TOP 10論文，且位居榜首。
許瑞安在學術上獲得的成果不僅在理論研究方面，更包括了技術實踐應用領域。由他創新發明的專利成果達16項，他是國際口服基因療法的主要奠基人和發明人之一，在分子藥物學、癌細胞與基因療法領域取得一系列的科研成果。
憑借著嚴謹的科學態度和堅韌不拔的精神毅力，許瑞安從一名普通的留學生成長為一位國際醫藥學界知名的科學家。
肩負重任，歸國奉獻
2005年，許瑞安回到家鄉，為祖國的藥物研究事業貢獻才華和智慧。同年，他受聘于華僑大學，并出任所長、主任。由于許教授在分子醫學與基因治療研究領域內的突出貢獻和成就，奠定了他在國內外相關領域的學術地位，2007年受命，開始負責組建分子藥物教育部工程研究中心的工作。他在任職國家教育部分子藥物工程研究中心主任、華僑大學分子藥物所所長之外，還兼任了國際癌細胞與基因療法學會常務理事、國家科技部科技發展戰略專家／國際科技合作管理專家、國家教育部學位中心評審專家、福建省生物醫藥工程研究生培養基地負責人、廈門海洋與基因工程重點實驗室主任、廈門市國際科技合作生物醫藥基地負責人、教授、博士生導師、北京協和醫學院榮譽教授、《中國臨床藥理學和治療學》編委、顧問，《中國海洋資源》特邀編委、中國海洋大學海洋藥物客座教授，山東大學兼職教授等職務。在國際上，許教授同時還是瑞典卡羅琳醫學院國際學術刊物lslet編委，美國International Panel of MedicalScience Monitor，我國World JournalOf Gastroenterology PharmacologyandTreatment編委、美、英、德、日、瑞典等國際18家Hepatology，Gene The rapy等SCI學術刊物審稿人、“行政院”臺北榮民總院榮譽教授、愛爾蘭國家自然基金評審專家、新西蘭食品科學技術研究院專業委員。
回到祖國之后，許瑞安教授將全部智慧和畢生對科學事業追求的所有熱忱投入到了我國的分子藥物與基礎醫學研究事業當中。他負責組建了華僑大學分子藥物學研究所，帶領研究所的同仁以新藥研發為主旨，積極開展了一系列工作，也由此揭開了華僑大學藥學學科和生物醫學工程建設的序幕。
自2007年10月分子藥物教育部工程研究中心獲得教育部批準立項、開始建設以來，在許瑞安教授的帶領下，該研究中心依托于華僑大學，得到了迅速地成長。經過了三年的建設時期，到2010年時研究中心已經完善建立起了分子藥物、中藥復方、廈門市海洋與基因工程藥物重點實驗室三大藥物研究與開發平臺。
早在1998年，許瑞安和During就曾經首開人類口服基因療法的先河，在分子藥物領域做出了開拓式的大膽創新并獲得了首創的成果。回國后許教授繼續發揚在這一領域內的優勢，致力于口服基因藥物的研發工作，他負責研究的“rAAV基因藥物的口服吸收機制”獲得了2009年度國家自然科學基金資助。而由許瑞安和肖衛東領軍的團隊，已經建立起成熟的rAAV載體的產業化技術。
時至今日，在許瑞安教授的不懈努力和推動下，占地500平方米的AAV載體中試生產車間已經建成，可為國內外各家生物醫藥研發單位提供各種類型中試級別的AAV病毒載體。
推動創新成果研究，建設人才培養體系
許瑞安教授是我國“863”“十五”肺癌基因療法課題組組長、首席科學家，肝癌基因療法課題組副組長、國家“863”“十一五”肺癌基因療法課題組首席科學家，在我國的癌癥與基因療法研究領域力盡所能。與此同時，許瑞安并未滿足和止步于個人的研究成果創新，他在積極推動產品開發和研究成果轉化、發展學科建設和人才培養等方面依舊付出了極大的心血和努力。由許教授帶領的分子藥物教育部工程研究中心
重視蛋白藥物的臨床應用，迄今已建立多種小量蛋白的真核／原核表達系統，并已有三個蛋白產品(Kallistatin，Cygb，Vasostatin)完成動物實驗并達到中試規模制備并純化成功，保證了較大量蛋白純品可用于藥物學、藥理學的探索，同時亦能滿足基因工程蛋白藥物開發的臨床研究需要；其團隊研發的基因重組FSH，還對婦女不孕具有確切臨床價值。目前已提交得到驗證的抗病毒和抗感染藥物的專利申請，中試、臨床試驗和報批國家新藥的工作正在籌備中，并有望按照歐美標準在國外注冊和銷售。
與此同時，基因藥物平臺申請的“肝纖維逆轉藥物”，利用具有特異的細胞靶向性的基因運載系統攜帶具有抗氧化和抗炎癥雙重功能基因抑制星狀細胞激活達到防止肝硬化目的，顛覆了目前纖維化治療的傳統思路，具有巨大的市場開發潛力。在中藥研發的制備領域，工程中心目前也已經擁有授權或已申請的中藥相關專利項目超過10項；在合成藥物方面，中心開發出了有效的抗癌藥物肉桂酸乙酯衍生物的綠色合成工藝，以成本低、綠色化、操作簡單等特色為市場所看好；在海洋藥物領域，中心以東南沿海、臺灣海峽、東南亞海域有特殊功效的海洋分子藥物為研究對象，建設的海洋藥物研發平臺現如今已發展成為與廈門市政府共建的高校海洋藥物重點實驗室。
學科建設是重中之重，根深才能樹大，許教授牢牢把握學科建設方向。在他的努力下，分子藥物工程研究中心2007年正式開始建設，2008年就開始獨立招收醫學生物工程、分子藥物學、微生物生藥學和藥學方向碩士研究生，2009年福建省唯一的“福建省生物醫藥工程研究生創新培養基地”落戶分子藥物學研究所。如今他們已經擁有了一個二級博士點，3個碩士點1個專業碩士點以及完備的科研、教學團隊還從美國賓州大學、英國牛津大學、香港大學的教授以及曾在輝瑞、默克等國際知名制藥公司承擔開發工作的高級工程師中聘請了多位兼職教授或名譽教授。
作為中心領軍人物的許教授不僅是科技部科技發展戰略專家，還是國際知名的分子藥物學家，在他的主持或策劃下，工程研究中心僅立項建設期間就申請獲得各類國家、省部級、市級課題22項，而且大力加強國際間科技合作與學術交流；與新西蘭皇家科學院合作的“核糖開關及其在基因治療的應用”已獲得新西蘭政府和國家科技部的資助；2011年與美國伊利諾伊大學芝加哥分校藥學院聯合建立培養一本一碩一博體系。從今年起開始招收本科生。全體師生們眾志成城，同心同德，努力把教育部分子藥物工程中心建成了一個分子醫藥基礎研究、產品開發和成果轉化一條龍的基地，涉及分子醫學，分子藥物，醫用口服病毒納米顆粒，藥物合成，轉化醫學，海洋基因藥物，天然藥物等多門學科，同時為國內培養和凝聚了分子藥物領域里的大批技術創新型人才。
與此同時，許教授極力推崇產學研相結合，先后與中僑藥業、福建太平洋藥業，沈陽天一藥業等簽訂項目合作、轉化及技術培訓協議；該團隊2009年研發的硫酸沙丁胺醇口腔崩解片、藥物中間體等項目的研發和成果轉化投放市場，每年產值均超2，000萬。
如今的分子藥物教育部工程研究中心已形成一支囊括多學科、從基礎研究至產業化的完整的產學研研發鏈條。許瑞安教授介紹說：“在這個鏈條上，我們可以獨立設計基因藥物載體、蛋白藥物和靶向基因藥物，可以對病毒載體和基因工程蛋白進行中試規模生產，還可以承擔或獨立進行新產品的開發與市場化，滿足臨床藥物研發和接受企業委托項目的需要。”
【關鍵詞】轉運；固定；暖箱；救護車
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0667-01
嬰兒的轉運是我專科醫院急診的重要組成部分，新生兒轉運由NICU負責，急診科就承擔了除新生兒以外的轉運工作；出色的轉運可降低患兒病死率及傷殘率，我科于2011年11月至今年3月共長途轉運了24例1-10月危重患兒（往返時間4小時），現將長途轉運采取的不同方式進行效果比較，取得了滿意結果，現報道如下：
1、資料與方法
1.1 一般資料 我科長途轉運24例，患兒處于較安靜不躁動狀態：1月齡患兒2例，2月齡患兒1例，3月齡患兒2例，5月齡患兒9例，6月齡患兒3例，8月齡患兒3例，10月齡患兒4例。13例用改良式暖箱固定轉運，其中氣管插管患兒4例，1例在車內實施心肺復蘇；令11例患兒由醫務人員或家長懷抱轉運。
1.2 方法
1.2.1 轉運人員 有3年以上從事急救工作并熟練掌握救護車內運轉設備性能和應用的醫生、護士各一，熟練掌握心肺復蘇，氣管插管、吸痰及吸氧等各種急救操作技術。
1.2.2 轉運設備 救護車、拆除透明罩的車載暖箱、吸痰裝置、呼吸機、監護儀、除顫儀、微量推注泵、出診箱、喉鏡、復蘇盒、各種型號氣管導管、氧氣。
1.2.3 轉運方式
轉運前 在前往下級醫院的途中預熱暖箱，到達下級醫院后，先確定患兒是否可以轉運，待患兒病情穩定且可以轉運后，將13例安靜且病情平穩患兒置于拆除透明罩的暖箱上，用暖箱固定帶將患兒頭朝車頭端交叉固定轉運；另11例患兒由醫務人員或家長懷抱（患兒不配合固定）轉運。
轉運途中 密切觀察患兒病情，使用車載監護儀監測心律及氧飽和度、呼吸，適當放寬吸氧的指征，使用面罩吸氧，少數行氣管插管患兒，套管固定牢固；固定在暖箱里的患兒取仰臥仰頸位，減少車輛行駛中的顛簸，轉運暖箱應與救護車縱軸方向一致，以減少車輛運行時對患兒頭部血流的影響。懷抱患兒人員應與患兒一同用安全帶固定。
轉運后 到達醫院后直接進入ICU，做好交接及轉運記錄，總結本例轉運工作。
2.結果
2.1 危重患兒安全轉運入院在途中治療情況如下表
2.2 轉運過程中無一例患兒死亡。
3、討論
3.1 用車載暖箱轉運患兒的安全性高。在救護車行進過程中，路況隨時可能出現顛簸或急剎車、緊急情況，暖箱固定帶固定可防止車顛簸震蕩對患兒腦部血流的影響，而懷抱式轉運的患兒在救護車遇急剎車時由于事發突然有可能被拋出或隨抱患兒的人員一起摔倒；由于轉運患兒病情較重，轉運時都帶有監護、氧氣通道，大部分患兒都有液體通道，固定在暖箱上的患兒，各部分的通道沒有相互纏繞，而用懷抱式患兒身上的各通道易纏繞，不利于醫務人員操作或很易脫落；在轉運時要盡量保持轉運前的監測和治療的連續性，平臥患兒有利于醫務人員觀察和護理操作，可降低轉運中的風險及轉運相關的病情惡化、死亡率。
3.2 車載暖箱轉運時有助于患兒的保暖。有效維持患兒體溫是轉運成功的重要環節，低體溫可造成患兒重要臟器的損傷，如腎功能的損害、肺損傷。冬季轉運危重患兒時，患兒由于管道較多，衣物穿的都較少，用棉被包裹保暖，，患兒上車時體溫較低，因在轉運前已提前預熱暖箱，且救護車內密閉并開暖風，患兒被固定在暖箱里時背部溫度接近32度，在救護車內進行操作時患兒不會因打開包被而體溫降低；懷抱式患兒基本是用包被保暖，如操作后回造成患兒體溫降低后很長時間恢復。
3.3 平臥位固定使呼吸道通暢。由于嬰兒和新生兒特點較相似，頸項短，如使用仰頸臥位可使嬰兒呼吸道通暢，懷抱式嬰兒的因素易造成患兒氣道受阻，面色發紺。對于4例氣管插管的患兒，護士在進行吸痰護理操作時，更加容易。
綜上所述對于急診危重患兒（1-10月齡）長途轉運時，利用暖箱固定帶將患兒固定在暖箱上的方式轉運，由于在轉運中密切觀察病情，安全有效的固定患兒，并采取了保暖、保持呼吸道通暢，妥善固定各種管道、監測生命體征等措施，無一例發生嚴重并發癥或死亡。患兒家長對在救護車固定患兒，避免車輛行進中突況的二次損害，醫務人員可在救護車內實施與在醫院內同樣治療的滿意度極高。
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[關鍵詞]醫學美學演進過程思想內涵發展展望
醫學美是醫務工作者維護與塑造人體美的創造性實踐的產物，是醫務工作者在維護人的生命力的實踐活動中體現出來的一種和諧的信息，是醫務工作者醫學道德美、學術理論美、專業技能與技巧美、服務行為美、醫學環境美以及它所維護、修復、塑造和強化了的富有形體美和生命活力美感的醫學人體美。恩格斯指出，科學的發生發展一開始就是由生產決定的。無論醫學還是美學，其發生和發展都離不開人類的生產和生活實踐。作為這兩者的結合，醫學美學也是隨著人類社會的進步逐漸形成和發展的。醫學美學思想的發展源遠流長，探尋其來龍去脈和科學內涵，對于認識美、維護美、創造美意義重大。
一、中國醫學美學思想的發展歷程
1.中醫美學思想的發端（遠古——春秋）
數百萬年前，人類祖先經歷了漫長的原始群體生活。隨著物質生產活動的開展，出現了衛生保健和愛美傾向的萌芽。人類通過了解自身疾病的知識的積累和擴大利用自然物治療，回歸健康。通過實踐的探索，產生了醫學美的萌芽。
2.中醫美學思想的初創（春秋——三國）
人們對疾病和衛生工作有了新的了解，建立了醫事制度。一批醫學家撰寫了《黃帝內經》，形成為中醫早期美學思想的基礎。南陽張仲景的《傷寒雜病論》，為我國辨證醫學的發展奠定了醫學審美的堅實基礎。外科專家華佗，創造了“五禽之戲”的醫療體操，開創了我國保健體操之先例。
3.中醫美學思想的豐富（晉——元）
西晉短期統一以后，經南北朝的分裂局面，至隋代又復歸于統一，到了唐代呈現出經濟文化的空前繁榮，為中國封建社會的極盛時期，中醫美學思想隨之出現向縱深發展的趨勢。在醫學理論、臨證醫學、藥物學、方劑學等方面，都體現了醫學美的要求和醫學審美思想。
隋唐時期，隨著生產的恢復和發展，科學文化的進步，醫學獲得了迅速發展，醫學著作大量出版，臨證醫學、預防醫學出現了新的成就，擴大了醫學美學思想的范疇。
宋朝的全盛時期，由于醫學教育的發展、教育方法向真實性方面不斷改進。醫學繪圖在求真、求美方面要求更高。
宋、金、元時代的中醫學美學思想很活躍。人們常以劉、李、張、朱四家為代表。劉河間在闡發了《素問•至真要大論》病機十九條時，大量地觀察了人們在生活環境中不協調而出現的疾病作為火熱證的辯證論治依據，充分發揚“亢害承制”的理論，在臨床上具有一定的控制疾病轉化的意義。李東垣強調要避免疾病的發生則應從增強胃腸機能著手，必須增加營養，加強人體對疾病的抵抗能力，著成《脾胃論》。張子和在治法上獨樹一幟，善用汗、吐、下三法，根據不同發病原因和疾病發生的不同部位進行辨證施治。朱丹溪以“陽常有余，陰常不足”立論，提倡“收心養心”調養神明。除四大家外，養生學家丘處機，營養學家忽思慧，骨科專家危亦林，外科學家齊德之，治癆專家葛可久等，都以各自特長著稱于世，并豐富了中醫美學思想。
4.中醫美學思想的發展（明——清）
明、清中醫美學思想表現了曲線發展或持續過程。許多醫家在人與自然的協調中，追求整體美，內在與外在的統一，維護了人體陰陽的平衡。由于溫病的流行，溫病學派興起。葉天士系統地提出了溫病的衛氣營血辨證，吳鞠通又提出三焦辨證，從而豐富和發展了中醫在防治疾病中的辨證美。
二、西方醫學美學思想的演進過程
公元前五世紀左右的古代希臘是歐洲醫學史上值得驕傲的時期，百家爭鳴的學術風氣，使醫學納入了理性的軌道。醫學美學思想以古希臘、羅馬醫學和美學為基礎，隨著自然科學的進步和人們的審美意識不斷完善而逐漸形成和發展，經歷了人體美與健康的和諧統一；基礎醫學的發展促進醫學審美認識的提升；醫療實踐豐富美的內涵；醫德與醫美相得益彰的演進過程。
三、醫學美學思想的形成與發展階段
1.樸素的自然哲學醫學模式階段。這一階段由于科學文化還很不發達，人們對自然和人體健康的認識非常模糊，認為患病的原因就是邪氣侵入，治病的手段也以驅邪為上，其理論是極其樸實的，施治方法源于某種簡單的推理，命運確定著人的健康歸宿。
2.生物醫學模式階段。隨著現代工業的發展，醫學家對于疾病有了借助認識的手段，也有了對抗病因的生產能力。這一階段，醫學家從細胞學水平上認識人體的健康與疾病，從消滅、控制生物學致病因素上驅除疾病，保護人體健康。抗菌素與磺胺類藥物的發明與產生，在這一階段被譽為第一次衛生革命。
3.生物心理社會醫學模式階段。這一階段，醫學服務的宗旨從生物學范疇向心理學、社會學方向擴寬，它不僅使人軀體上沒有疾病，同時還重視消除心理社會致病因素，從生物心理和社會適應維度確定健康的質量。
4.增強健美素質，提高生命質量階段。隨著社會文明的發展，社會人群對健康的需要提出了更新的要求，這就是軀體無病損，心理上要健康，社會適應上使人有美感。人們的生命質量層次從初級生命質量觀，經過中級生活質量觀正向著高層次的滿足生理、安全、愛與隸屬、尊重和自我實現過渡。要實現人們生命質量的高要求，必須把醫學人體美作為醫學審美對象的核心，進行醫學審美實施，評價醫學實施質量，從生物、心理、社會圓滿適應的基礎上，滿足人們的醫學人體審美需求。
四、醫學美學的科學內涵和研究對象
綜上所述，對于醫學美學及其研究對象大致可以從以下三個方面加以表述。
1.醫學美學是一門以醫學和美學原理為指導，運用醫學手段和美學方式的結合來研究、維護、修復和塑造人體美，以增進人的生命活力美感為目的的邊緣學科。它既具有醫學人文學科的性質，又具有醫學技術學科的性質。一方面，是由于它與傳統美學的親緣關系所決定；另一方面，則是由于它的醫學應用技藝的廣泛性特征所決定，人們可以運用醫學美學知識于美容醫學的各個方面，也可以把它廣泛地應用于預防、康復及臨床醫學各科的醫學實施中。醫學美學將會把傳統的“醫學科學”升華為一門“醫學藝術”。醫學美學的研究對象是醫學領域中一切美和審美及其規律，即醫學美與醫學審美及其規律。這是醫學美學研究的基本對象。醫學美主要包括兩個方面：一是具有生命活力的人體美及其健康之美，即醫學人體美。二是維護、修復和塑造醫學人體美的一切醫學現象，包括有助于增強醫學人體美的醫學技術實施、醫學審美理論、醫學審美行為、醫學審美環境和醫學審美關系等。因此，醫學人體美是醫學美學研究的核心。強調“具有生命活力的人體美”。
2.醫學美學是一門研究和實施醫學領域中的美與審美的一般規律和醫學美的創造的科學。其宗旨在于調整和增進人與自然、人與人、人自身的高度和諧和統一，不斷提高人體素質和生命活力美感。它具有人文醫學和應用醫學的雙重性質。
3.醫學美學是在研究人的健康美的基礎上，對醫學領域中的一切美和審美及其規律的研究。
五、醫學美學思想發展展望
隨著醫學發展的進程，人們在醫療和醫學科學研究的實踐中，日益擴大了對醫學美的認識，重視和突出了醫學審美觀點在醫學中的應用。我國十幾年來，陸續出現了醫學文章論述醫學美學問題，但多數文章還是在探討各分支醫學和臨床各科醫學論述中，涉及醫學美和審美選擇，審美處理等方面。為了把醫學實踐求美的經驗提高到理論高度，推廣應用，使醫務人員、醫學生在工作及學習中按照醫學美的客觀規律更好地解除病人的心身疾苦，滿足人們追求健美的正當需求。全國第一次“醫學美學”學術討論會上對醫學美學系列問題進行了深入的研究和探討，初步形成了醫學美學的理論體系。
愛美是人的天性，社會文明程度的提高，使人類對自身健美提出了新的更高的要求，醫學美和審美理論將得到更普遍的運用。醫學美學研究和應用的發展前景將是燦爛的，將主要表現在以下幾個方面。
1.從生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉化
著名的瑞士醫史學家HSigerist指出：“醫學的目的是社會的，醫學的目的不僅是治療疾病，使機體復元，醫學的目的還要使人調整以適應周圍環境，作為一個有用的社會成員，為了做到這一點，醫學經常要應用科學的方法，但是最終目的乃是社會的……增進人的健康無疑是一項社會任務，要求政治家、勞資雙方，教育工作者和醫師等各方面協調努力。”自文藝復興時期以來，由于機械唯物主義的思想方法滲透醫學領域，對健康和疾病普遍存在著“生物醫學觀”，形成了基于生物科學的單一醫療模式。但是，人作為自然界本身及社會人員的綜合體，人體的健康和疾病就不僅僅是生物體變化的一面，而且社會和心理等因素也不斷交融影響，原來的醫學模式已被生物心理社會醫學模式所取代。醫學美學的研究，正是適應全方位醫學模式的轉化。它要求研究人際關系的和諧、環境美、審美心理對健康的作用，還要求研究所有能增進人體健美的廣闊領域。我們還應注意研究因長期保持著中國傳統文化所鑄就的中國傳統醫學的物質和模式：天地人綜合整體的醫學模式；以五行—臟象學說為主體的哲理性醫學理論；實用理性精神的醫療體系；倫理主義的醫學精神等等。
2.醫學重心從治病向防病的轉化
隨著現代科學技術的進步，生物工程和新材料新技術的興起，醫學美學對于指導防治疾病，保障人體健美將產生巨大的作用。貝爾納指出：“未來醫學所關切的，當是健康而不是疾病。”人類不希望一旦疾病纏身而去求醫，而是追求疾病的預防。因此，除了營養和適當運動維持健美的手段外，凡是有利于保障健美的因素都將是預防醫學中的課題。向保障“健康”人的健康發展，是醫學發展的前景。這些都將以醫學審美觀為引導，作出最好的抉擇。
3.健康需要從防治疾病到追求形體美
當今醫藥已進入日用品領域。如保健食品、抗衰老藥、藥用化妝品、藥物肥皂和藥物牙膏等，這些物品有助于維護機體和容貌健美，適應了人們追求青春常駐，推遲衰老的需要。還必須看到，隨著社會生產的發展和人民生活水平的提高，人們將并不滿足只在一定程度上保護形體和容貌的健美措施，還追求能在原有基礎上增添健美的途徑。因此，對醫學，美學提出了更高的要求，對能真正改善、糾正形體容貌的某些缺陷和不足的整形外科、整容外科、口腔科、運動醫學等產生了新的需求。不遠的將來，有助于人的形體美的醫學技能將不斷脫穎而出。
4.保健需要從單純延長壽命到提高生命質量的轉化
老年人比其他年齡組更易患病，特別是慢性病。因此，保健問題更為突出。近年來，老年醫學正在蓬勃發展。增加老年人的生活福利設施和適合老年人娛樂的場所；在人際關系方面給老年人以尊敬和溫暖；開展適合于老年人的體育活動；創設能使老年人舒暢心情的美好環境；使老年人健美、長壽，也將成為醫學美學研究的課題。
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關鍵詞 醫學專長；專家醫生；知識結構；診斷推理方式；適應性專長
分類號 B842.5
直到上世紀80年代，醫學專長的本質通常被認為是可以很好地解決醫學問題(Elstein Shulman，&Spraflca，1978)。然而，眾多研究卻未能發現專家醫生和新手(通常為醫學生)在問題解決一般特征上的差異。這使得人們對一般問題解決能力是否也是伴隨著專長的發展而獲得提出懷疑。受Simon和Chase(1973)在國際象棋領域研究成果的影響，新一代的研究者開始利用認知心理學的研究方法從知識組織的視角來探究專長的本質。他們認為，醫學專長應歸因于專家知識組織的形式而不是與問題解決過程相聯系的變量(Patel＆Groen，1986；Barrows&Feltovich，1987)。
實際上，大多數研究中所指的醫學專長是醫學診斷專長，而診斷專長又更多的以內科疾病診斷專長為主。本文旨在從專家的知識結構以及專家的診斷推理方式對醫學專長領域的研究成果進行回顧，探究專家醫生卓越表現的本質并對專長研究的未來方向進行展望。
1 醫學專長研究領域中的“中間者效應”
自De Groot(1965)在國際象棋領域利用自由回憶法開啟專長研究的先河后，自由回憶便被認為是揭示有意義心理表征的內容和結構的一種較好的方法。在這些研究中，給不同專長水平的棋手在短時間內(往往幾秒種的時間)呈現一些合理的棋局，然后讓他們盡可能地回憶棋子在棋盤上的位置。研究表明，被試回憶出的棋子的數目與專長水平呈線性增長關系。后來在諸如橋牌、圍棋、計算機編程和棒球等領域進行的自由回憶研究也都得出一致的結論――被試在回憶成績上表現出專長效應。
但是在醫學領域開展的自由回憶研究卻沒有得出專長水平和回憶之間的正向線性關系。在這些研究中，通常要求專家醫生和醫學生先閱讀一個臨床病案，然后對病案內容進行回憶和病理生理解釋，最后做出診斷。病案通常包括病人的病史、主訴、身體檢查結果以及一些相關的實驗室檢查結果。研究表明，處于專長發展中間水平的被試(例如，高年級的醫學生)對病案信息的回憶成績要優于新手和專家醫生。這種在醫學專長水平和臨床病案回憶成績之間存在的倒u型關系被稱作臨床病案表征中的“中間者效應”(intermediate effect)(Schmidt＆Boshuizen，1993a)。
Schmidt和Boshuzen(1993b)用“知識打包”(knowledge encapsution)的觀點對“中間者效應”進行了解釋：新手使用具體的、精細的生物醫學知識對病案進行加工，這個過程主要是自下而上的，他們要對病人表現出來的體征和癥狀進行廣泛地搜索，所以隨著知識的增長，他們的回憶也增多。然而，隨著臨床知識的積累，在他們的思維過程中會產生一些“捷徑”――起初被激活的一組組具體的命題開始被“打包”進為數不多的幾個上位的臨床概念之中，但其說服力與最初精細的結構相同。由于“知識打包”的發生，專家是把個別體征和癥狀作為整體來知覺和加工的，所以在回憶病案時，專家回憶出來的是經過“打包”后的概念而不是個別的特征。例如，讓一內科醫生回憶一個看似吸毒者的病案，病人表現出高燒、打冷戰、出汗、虛脫、氣短、心跳快等癥狀，醫生對病案進行加工并回憶到“病人出現敗血癥癥狀”。“敗血癥癥狀”是醫生對病人表現出來的個別癥狀進行歸納或“打包”后所做出的推論，是一個上位的臨床概念。這可以解釋為什么專家對病案的回憶比中間者要簡潔得多。
2專家醫生的知識結構：從“知識打包”到“疾病腳本”
醫學專長研究中所發現的“中間者效應”引發了研究者對專家醫生知識結構的深入探討。研究發現，在“知識打包”的基礎上，專家醫生的臨床醫學知識以“疾病腳本”的方式組織起來，而“疾病腳本”的豐富和完善被認為是高水平專長出現的標志(Schmidt&rickers2007)。
2.1專家醫生生物醫學知識和臨床醫學知識的組織方式
通常說來，專家醫生具有兩種類型的知識：基礎醫學知識(又稱作生物醫學知識)和臨床醫學知識。生物醫學知識描述了人體的正常功能以及功能障礙機制，通常被認為是醫學的理論基礎。臨床醫學知識是關于疾病的癥狀表現、歸類以及治療等方面的知識，它反映了醫生對疾病的觀察以及疾病治療方面的經驗。
生物醫學知識和臨床醫學知識在專家頭腦中是如何組織的?對此主要有兩種理論假設：“知識打包”假設(knowledge encapsulation hypothesis)和“兩元假設”(the two-world hypothesis)。前面已經提及，Schmidt和Boshuzen(1993a，1993b)在解釋“中間者效應”時提出“知識打包”理論。他們認為，在專長發展過程中，專家的生物醫學知識和臨床知識被整合進一個合乎邏輯的知識結構中――生物醫學知識被逐漸“打包”進上位的臨床知識或診斷標簽中。在診斷推理中，專家主要是借助臨床知識對病案進行表征，因為生物醫學知識被“打包”封閉在臨床知識之中了。更為重要的是，“打包”的發生導致專家知識結構的重新建構，并使診斷推理過程更為快捷和自動化，因為專家僅僅需要激活上位的臨床概念即可。Schmidt和Boshuzen(1990)還指出，根據任務的要求，這種“打包”知識處于一種“全”或“無”的狀態――要么完全“打包”要么完全“解包”。例如，在診斷常規病例中，專家激活的僅僅是“打包”的臨床概念，而在診斷罕見、疑難病例時，他們將解開打包網絡以激活包含在其中的生物醫學知識，用更為基礎的生物醫學知識對病案進行解釋和推理。然而“全”或“無”的假設還有待理論或實證上的支持(Rikers，Schmidt，Moulaert，2005)。
Patel(1990)等人的“兩元”假設理論認為，生物醫學知識和臨床醫學知識在專家的知識結構中是獨立組織的，就像兩個不同的世界，有著各自的知識組織形式和推理模式。他們認為，臨床知識是以聯結網絡的形式組織起來的。在這個網絡中，疾病的體征、癥狀和診斷假設是聯結在一起的。而生
物醫學知識則是以因果網絡的形式組織起來的，說明的是致病的病理生理機制。臨床知識通常被用于疾病診斷，而生物醫學知識則在解釋疾病機制方面起著非常重要的作用。雖然持“二元”假設的研究者關注這兩種類型的知識在結構和功能上的差異，但他們也意識到，生物醫學知識與臨床知識二者是有聯系的，生物醫學知識是將不同的臨床現象聯結起來的基礎。而要獲得專長，就必須建立這“兩個世界”之間的聯系。但在如何建立二者間的聯系方面，研究者尚未給出明確地解釋。
無論是“打包”假設還是“二元”假設，都強調專家診斷推理依賴于直接的臨床聯結，只有當用臨床知識無法解釋病人的問題時，他們才會轉而運用生物醫學知識。
2.2專家醫生臨床知識的組織方式――“疾病腳本”
研究者認為，“打包”現象在高年級醫學生身上便開始出現了(Schmidt&Rikers，2007)。此后，隨著臨床經驗的不斷積累，“打包”的臨床知識又被組織成“疾病腳本”(illness scripts)(Custers，Boshuizen，＆Schmidt，1996)。專家醫生在臨床診斷上所表現出來的優勢主要依賴于“疾病腳本”這種知識結構。
根據Feltovich和Barrows(引自Custers et al1996)的觀點，疾病腳本是一個敘述性的結構，包括三個主要成分：(1)誘發條件(enabling condition)，即病人的背景因素，例如年齡、性別、既往病史、當前用藥情況、職業、遺傳因素和環境影響、高危行為等，這些因素可能誘發某種疾病：(2)功能缺陷(fault)，即疾病真正的功能障礙所在，主要用生物醫學術語來表示，如致病有機體侵入組織；(3)表現(consequences)，某種功能缺陷所導致的主訴病癥、體征和癥狀。在“疾病腳本”的三個成分中，第二個成分即是被“打包”的生物醫學知識，專家在利用“疾病腳本”進行診斷推理時一般不會用到它。但這些生物醫學知識以“打包”的形式構成了“疾病腳本”的解析基礎，對腳本中的各個屬性以及它們之間的關系進行界定或限定，從而為醫生做出診斷提供一個一致性標準(Charlin，Tardif &Boshnizen，2000)。
按照認知心理學的觀點，疾病腳本是由一組“槽”組成的，這些槽包含著該疾病的體征和癥狀、它們之間的相互關系以及疾病的誘發條件、治療手段等方面的信息(Charlin，Boshuizen，Custcrs，＆Feltocich，2007)。例如，一個醫生所具有的“細菌性上頜竇炎”(bacterial maxillary sinusitis)腳本由“誘發條件”、“頭痛位置”、“疼痛持續時間”、“鼻阻塞”等許多“槽”組成，這些槽可取不同的值。例如，對“誘發條件”這個槽位來說，可供選擇的槽值有病毒感染、過敏性鼻炎、鼻息肉等；對“頭痛位置”這一槽位來說，槽值可賦為上頜壓鈍疼或下眼窩痛。在每一個槽可接受的值當中，在實際值被證實之前，最常見的值被認為是默認值。在鼻竇炎例子中，對“誘發條件”這一槽位來說，其默認取值為“病毒感染”，“疼痛位置”這一槽位的默認值為“眼窩間頭痛”。這些默認取值可以解釋為什么醫生通常無需尋找所有的體征和癥狀。當他們有足夠的證據做出診斷時，他們會認為其他的值都已存在，無需再逐一進行檢查。例如，在“細菌性上頜竇炎”例子中，如果病人有嚴重的鼻阻塞、流膿，醫生無需在眼窩下做扣診或讓病人做x光片即可做出診斷。所有的槽位取值都為默認值的腳本代表了疾病的原型。原型病例較之非原型病例更容易識別和做出診斷。
疾病腳本還具有四個重要的特征(Charlin et al2007)。第一，屬于一個腳本的信息不是排他的。同一體征和癥狀(除特殊病征)可屬于幾個腳本。第二，一個腳本的激活可以導致另一個腳本的自動激活。這可能是由兩個腳本共用相同的槽位所引起的。腳本中還包括一些警示性的連結，以避免不同類型的疾病發生混淆。第三，腳本是一個一般性結構，它可以解釋一個疾病的任何一個實例。醫生每一次診病都意味著根據從病人身上觀察得來的屬性對腳本進行賦值，即對腳本進行具體實例化。這個具體實例化的過程也在檢驗激活的腳本是否是正確的腳本。第四，對先前病人的記憶是以實例化腳本的形式儲存的。
醫生在長期的臨床實踐中，積累了豐富的疾病腳本。在對病人進行診斷時，醫生通過詢問、觀察，根據病人的主訴以及體征、癥狀便可激活與之匹配的腳本。腳本的激活可以使醫生對疾病的屬性進行預期、提出診斷假設并通過積極的搜索對槽位進行正確的賦值(Van Schaik,Flynn，Van Wersch，Douglass，＆Cann，2005)。醫生通常不會在提出第一個診斷假設或激活第一個腳本時便停止診斷的過程，他們還會通過進一步收集數據對提出的假設進行適合性檢驗。在常規病例中，醫生通常會激活一個相關的疾病腳本；在非常規病例中，會激活一組相互“競爭”的腳本。在兩種情況下，醫生都會努力去證實激活的腳本是否與臨床檢查的結果相匹配。根據腳本理論，這種證實的過程實際上就是對腳本的各個“槽”進行賦值的過程。對腳本的每一個槽位來說，都有可接受的和不可接受的值。如果發現不可接受的值，腳本將會被拒絕(例如，如果發現病人有出血性鼻耳咽管炎病史，細菌性上頜竇炎腳本將會被拒絕)，能夠接受該值的腳本將得到進一步確認(例如，鼻癌)。在一個槽位可接受的值當中，有一些值比另一些僮在診斷假設形成中具有更大的權重。診斷過程旨在對所有被激活的腳本進行篩選、排查，直至找到一個適合的疾病腳本。
專家醫生有著豐富的臨床經驗，積累了豐富的疾病腳本，在對病人進行診斷時，腳本的激活往往是自動的。正是這種非分析性的診斷推理方式，使得專家在診斷速度和準確性上表現出優勢。
3 專家醫生非分析性的診斷推理方式
心理學以及醫學研究表明，診斷過程隱含著兩種類型的加工，分析性加工和非分析性加工(Kulatunga-Moruzi，Brooks，＆Norman，2001)。在分析性加工中，臨床醫生通過確認和綜合某一疾病所特有的或定義某一種疾病所需要的體癥和癥狀來做出診斷，專長則表現為熟練掌握和應用這些規則。而在非分析性加工中，醫生不需要對所有的體征和癥狀進行仔細地和系統地分析，而是通過“模式識別”或“樣例識別”自動激活與之匹配的疾病腳本，迅速提出診斷假設。Norman等人(2007)的研究表明，在診斷過程中，分析和非分析性兩種類型的加工方式是并存的，即使對于缺乏經驗的臨床醫生亦是如此。然而，隨著臨床經驗的積累，他們的診斷加工策略傾向于從以分析性加工策略為主轉向更多地使用非分析性加工策略，其中模式識別和樣例識別是常用的兩種非分析性加工策略。
3.1模式識別
在醫療診斷上，所謂模式識別是指醫生在診斷過程中，根據病人提供的信息，如年齡、性別、職業、病史、主訴、體征、癥狀等，自動激活頭腦中與之相匹配的疾病腳本而提出診斷假設、做出診斷的過程。
專家醫生有著豐富的臨床經驗，積累了豐富的疾病腳本。與經驗不足的醫生相比，專家醫生在接觸病人的最初階段就能從龐雜的信息中提取相關信息、提出準確的假設。Elstein等(1978)指出，在診斷的最初階段便能提出準確的診斷假設是優秀醫生的一個重要特征，而在診斷的早期階段便能獲得有效信息、激活正確的腳本是其卓越診斷能力的根本原因。在Hobus等人(1987)的研究中，讓有經驗的家庭醫生和新手家庭醫生對一份簡短的、不完整的病案進行診斷。病案對病人的主訴進行了簡短地描述(例如，“醫生，我后背刺痛，有時痛的要昏過去了)，并以表格的形式呈現了一些有關病人的信息，包括病人的病史、職業、用藥情況等等，同時還呈現一張病人的照片，從中可以推斷病人的年齡和性別。在這些信息的基礎上，要求醫生對病案做出診斷并回憶病案中呈現的信息。研究結果表明，有經驗的醫生對病案的診斷正確率要高于新手醫生。更讓人感興趣的是，有經驗的醫生對情境信息(誘發條件)的回憶比新手醫生高33％。這些結果表明，專家醫生比經驗相對不足的醫生更擅于利用情境信息。專家醫生僅在有限的“誘發條件”信息基礎上就可以激活相應的腳本，進而做出正確診斷。
有研究指出，隨著專長水平的提高，醫生擁有的“誘發條件”知識的數目和豐富性也在不斷增加，并且有經驗的醫生會更多地利用誘發條件知識。例如，Custers等(1996)要求被試對一組疾病的臨床圖片進行描述，結果發現，隨著被試專長水平的提高，他們所提及的誘發條件的數目也隨之增加。還有研究發現，醫生曾診斷過的患某種疾病的病人的數量與其所提及的該疾病誘發條件的數目之間呈正向關系(Van Schaik et al，2005)。專家醫生擁有豐富的疾病腳本和“誘發條件”知識，基于“誘發條件”的腳本激活過程幾乎是自動的。在腳本激活的基礎上，醫生還要根據病人提供的信息對腳本進行賦值，做進一步適合性檢驗。對專家醫生來說，這種賦值和檢驗的過程也是極為迅速的。基于疾病腳本自動激活的模式識別過程可以解釋專家醫生在診斷速度和準確性上所表現出來的優勢。
3.2樣例識別
專家醫生在疾病診斷過程中，除了采用模式識別的策略外，還采用樣例識別的策略。專家醫生在臨床實踐中積累了大量的診治過的病例，這些病例以樣例化的疾病腳本的形式儲存在大腦中。在診斷新病例時，專家醫生可以通過對相似的先前樣例的提取和識別做出診斷。
分類的樣例理論認為，一個自然的類別在記憶中，至少部分被表征為該類別中的單個樣例，并且分類(概念形成)是通過無意識地提取一個具體的先前樣例而進行的(Brooks，Norman，＆Allen，1991)。為此，Norman等(1989)試圖檢驗這樣一個假設：醫生對病人的診斷會受到過去曾診治過的相似病人的影響。在實驗中，研究者先讓一年級的醫學生學習一組皮膚病診斷規則，然后把被試分為兩個組，每組使用不同的幻燈片進行練習。例如，如果測驗中一張片子是腕關節地衣蘚，它很容易和接觸性皮炎相混淆，那么一組將學習一張相似的腕關節地衣蘚片子，而另一組將學習一張看起來相似的腕關節接觸性皮炎的片子。練習進行了數次并且每一次都對被試的反應進行反饋，以確保被試掌握這些規則。在測驗階段，使用相同的片子對所有被試進行測試。如果被試的診斷是建立在運用規則基礎上的，那么將不會產生正確的診斷，因為學習的診斷規則中并未涉及皮膚病的位置等方面的信息(實際上這些信息與疾病的診斷也并無關系)，而被試要使用這些規則對疾病做出診斷。然而，如果他們的診斷受先前(從其他疾病中)看到的樣例的影響，將會產生錯誤的診斷。實驗結果表明，在測驗階段，當給被試呈現與練習階段相似的片子時，其診斷正確率為94％，而呈現看起來相似但實際上不同的片子時，只有38％的被試能做出正確的診斷。即使一周過后先前樣例的影響依然很明顯。這些結果說明，先前習得的相似樣例在診斷中起了很大作用。
基于樣例識別的診斷推理不需要對所有的體征和癥狀進行仔細地和系統地分析，而是利用記憶中儲存的與當前病例相似的樣例進行非分析性推理。有研究指出(Norman，Young，&Brooks，2007)，專家比新手花更少的時間做出正確的診斷，但當診斷結果是不正確的或不能確定的時候，他們花的時間要比新手長，因為診斷的準確性與能夠快速提取一個樣例是聯系在一起的。這種基于樣例識別的非分析性的診斷推理方式也可以解釋專家醫生在診斷速度和準確性上表現出來的優勢。
但這些研究的結果很難推廣到皮膚病學以外的領域，一是皮膚病診斷經驗性很強，二是映像本身有時很難分解成特征。針對這個問題，Norman等(2005)對心電圖(ECG)診斷進行了研究。研究者對言語性信息，如病人的年齡、性別、職業等進行操作，這些信息在客觀上與診斷并無實質性聯系。測驗材料被設計得模棱兩可，如果被試受不相關的病人信息的影響而回憶起前面的樣例，將導致不正確的診斷。當測驗案例的病人信息與之前學習過的案例相似(但實際上兩個病案為不同的疾病)時，住院醫生的診斷準確率從46％下降到23％。這個研究結果似乎說明，診斷過程受先前樣例的影響，有時無需太多的思考。另外也有一些研究提供證據，醫生對一些單個案例記憶非常深刻并對其診斷過程產生了實質性的影響(Kulatanga-Moruzi，Brooks，&Norman，2004)。盡管這些實驗為專家基于樣例識別的診斷推理模式提供了具有說服力的證據，但我們還不能確定在醫學的其他分支和領域這種機制的普遍性。
4 醫學專長研究的未來方向
專家醫生的專長優勢表現在診斷的速度和準確性上(Rikers，Winkel，Loyans，＆Schmidt，2003)。而究其本質，在于專家潛在的以“疾病腳本”的方式組織起來的知識結構。正如本文所論述的，專家醫生在“知識打包”的基礎上，將豐富的I臨床知識以“疾病腳本”的方式在頭腦中組織起來，并不斷擴展、完善。在臨床診斷中，他們無需對病人所有的體征和癥狀進行逐一分析，而是基于“疾病腳本”，通過“模式識別”或“樣例識別”便可對病人做出快速而準確的診斷。
在傳統認知框架下，專家表現(expert performance)的操作定義在功能上更多地與常規性診斷活動聯系在一起。所以本文所涉及的研究，探討的也多是專家醫生在常規任務中的表現，即常規專長。然而僅僅用基于“腳本啟動”的常規專長很難全面揭示醫學專長的特性和本質，因為對于專家
醫生來說，真正能夠體現他們專長優勢的是在復雜的、創新性的任務中表現出來的適應性專長。
鑒于“常規專長”模式的局限性，有研究者試圖對“適應性專長”和“常規專長”或“專家”和“有經驗的非專家”加以區分，以更好地揭示醫學專長的本質(Mylopoulos&Regehr,2007)。常規專家(或有經驗的非專家)往往在其領域內表現出很高的技能水平。他們掌握了復雜的、精細的常規知識和技能并把它們有效地運用于實踐。然而，當面臨一個新的具有挑戰性的問題時，他們仍然繼續使用這些已有的常規去解決問題，而不是調整問題解決的策略去解決新問題。相比之下，適應性專家以“在領域內靈活的、創新的和創造性能力為特征，而不是以解決熟悉問題的速度、準確性和自動化為特征”。未來的醫學專長研究只有探討“適應性專家”在“非常規任務”中的“適應性專長”，才能真正全面揭示醫學專長的本質。
適應性專長是相對于常規性專長而言的，它通常表現為在新情境中或者遇到復雜問題時，專家能夠靈活運用已有的知識和經驗對問題加以創造性地解決。真正的專家在解決新異問題的時候，能夠突破圖式(腳本)的局限而把知識靈活運用到新的情境中，否則其也不能被稱之為專家。專家往往有一大套組織良好但又各自迥然不同的圖式，這使得他們對與圖式不相符的事物更為敏感。當與圖式不相符的事物出現時，專家比新手傾向于進行更為廣泛的搜索(Feltovich，spiro&Coulson，1997)。還有研究者指出，專家或許已發展起一種推理或問題解決的策略，這種策略幫助他們處理該知識領域中全新的或困難的問題(Robertson，2001)。
關鍵詞：跟痛癥 絕經后婦女 危險因素 相關性分析
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0014-02
跟痛癥（Painful heel syndrome，PHS）是以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨結節周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥。跟痛癥大多一側發病，也有兩側同時發病者。癥狀以清晨下床時疼痛最為明顯，稱為“始動痛”，是跟痛癥的特征性癥狀。活動一段時間后疼痛可有一定程度緩解。跟痛癥患者行走困難，嚴重患者行走需借助拐杖，很多患者病史較長，影響患者日常生活，特別是對老年人影響更大，部分患者疼痛可遷延、漫長。本文對我院375例門診確診跟痛癥絕經后婦女進行回顧性分析，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 資料來源。
2010-2011年間門診確診跟痛癥絕經后女性患者共336例，年齡40-85歲 平均62歲。平均絕經年齡49.30歲。
1.2 方法。
1.2.1 調查內容。
①一般項目：除姓名、性別、年齡外，還包括家庭住址、聯系電話，以便聯系、隨訪、幫助判斷及核對其他調查指標。②患者體重及運動習慣：每天堅持運動 偶爾運動，從不運動。體重偏重，體型瘦小。③患者飲食習慣：常喝牛奶患者，偶爾喝牛奶，不喝牛奶。素食者，非素食者。④ 病史：內分泌疾病史，胃腸切除史，子宮卵巢切除史，嚴重慢性疾病史，罹患腫瘤史。⑤跟骨骨密度T值：由跟骨骨密度測量儀測定取得。
1.2.2 調查表設計。
采用問卷調查，由患者自己在表格上回答。為保證回答準確、真實，首先在卷首寫明答題要求及注意事項，讓患者了解調查目的及準確、如實回答的必要性，并保證為其保密。具體調查內容的設計遵循兩項原則：①將前述調查內容盡量用簡明、通俗、易懂的語言表達，避免專業術語。②回答方便，讓患者只在表格的“是”或“否”上打“鉤”或者畫“圈”即可。
1.2.3 調查方法。
調查員由我院醫師和護士擔任。實地調查前先統一對調查員進行嚴格培訓，認真核對每一項調查指標。調查時，由調查員向患者講明注意事項，然后發給每人一份調查表，答卷過程中，調查員在場釋疑，答完后統一收回封存，由調查員送回課題組。共收回問卷415份，其中有效的調查表336份，有效率（81%）。
1.3 統計學處理。應用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計學處理。對全部調查者的27個項目先進行單因素相關分析，選擇其中有意義的因素，在運用強迫引入法引入logistic回歸模型，進行多因素回歸分析。
2 結果
2.1 單因素相關分析結果。對所有調查指標進行數量化。定量指標用原始值，即實際值，對定性指標則進行數量化分級。對17項指標逐一進行相關分析，發現7項有顯著性意義（P＜0.05），見表1。
2.2 多因素分析結果。
將表1中的相關因素引入logistic回歸模型，進行多因素回歸分析，得出55個因素與跟痛癥有顯著性意義，按OR值大小依次為：體重偏重、跟骨骨密度T≤-2.5、過量運動、子宮卵巢切除史、從不喝牛奶（表2）
3 討論
跟痛癥具有多個有爭議的病因,目前認為有足跟脂肪纖維墊炎、跖腱膜炎、跟部滑囊炎、跟骨高壓癥、跟骨骨刺等［1］。足跟部疼痛往往與一些疾病密切相關，如強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、Reiterp綜合癥、骨關節炎等，并作為上述疾病的一個癥狀出現［2］，跟痛癥患者是由多種危險因素相互影響疊加所致，對個體跟痛癥患者的發病機制尚難確定。本研究通過對確診跟痛癥的絕經后婦女的多因素進行定量分析，有效控制了混雜因素的干擾，進而對跟痛癥的危險因素進行客觀評價。
吳立軍等人有限元模型的試驗發現足底腱膜后部承擔著最大牽拉應力，其次為足底長韌帶。這種高張力刺激機制是誘發足底腱膜炎與跟骨骨刺的力學因素［3］。絕經后肥胖婦女長時間站立時足底壓力發生高負載，通過生物力學參數的測定，絕經后的肥胖婦女站立時足底壓力峰值較非肥胖婦女大，在肥胖婦女中，足底不同部位壓力的增加引起不舒適及疼痛感［4］。本研究顯示，體重偏重為跟痛癥的首位危險因素，體重偏重患者可通過MRI檢測是否存在腱膜增厚并伴信號改變等足底腱膜炎的影像學改變，而且MRI還可以發現骨刺對小神經的卡壓，有助于制定完善針對性的診療計劃［5］。
2011年原發性骨質疏松癥的診療指南中明確指出：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常：降低1-2.5個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松；現在也通常用T-Score表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。本次研究的危險因素中，跟骨骨密度T值、低鈣飲食及子宮卵巢切除史都與骨質疏松癥（OP）有密切聯系。雌激素可抑制破骨細胞對骨質的吸收，減少骨量丟失，子宮卵巢切除后雌激素水平的降低導致骨保護減弱，引起骨質疏松的發生［6］，低鈣飲食可引起血鈣從而刺激甲狀旁腺素的過度分泌，造成骨骼分解和骨吸收過程的加快。防治骨質疏松的原則和目的是增加骨骼中骨基質和骨礦物質的含量，防止骨質的分解，促進其合成，緩解或減輕因骨質疏松引起的疼痛及不適感。［7］劉康妍等人對跟痛癥及骨質疏松的相關性分析指出，通過抗骨質疏松治療，抑制破骨細胞及促進骨吸收與骨形成之間的平衡，達到改善骨結構，提高了跟骨彈性，增強其負載能力［2］，與結論相符。
穿硬跟、硬幫鞋，長期壓迫摩擦形成可引起跟腱周圍疼痛，外傷或反復摩擦可使跟骨下、后或跟腱前滑囊發生炎癥。跟腱附著部位周圍組織也可因長期運動及勞損發生炎癥引起跟腱部腫脹、疼痛。跟腱變粗大，踝關節背伸、跖屈均可加重疼痛。常可見于運動員群體，過量運動為本研究其中危險因素，與結論一致。
跟痛癥病因機制復雜，并非單一因素而為綜合性因素所致的癥候群，體重偏重，過量運動,跟骨骨密度T值,子宮卵巢切除史,從不喝牛奶。對有以上因素存在的絕經后婦女，應采取預防措施，防患跟痛癥的發生。參考文獻
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132P治療皮膚脈管性疾病
1.1 脈管性疾病的分類和治療現狀:脈管性疾病包括血管瘤和脈管畸形兩大類[3],目前臨床上皮膚脈管性疾病的治療常根據不同年齡、類型、時期及面積大小來選擇不同的治療方法,常用的治療方法有激素治療、藥物栓塞治療、手術治療、生物因子治療及激光治療等[4-5]。
1.2 膠體32P注射治療靜脈畸形:現有的文獻中,報道較多的是膠體32P聯合地塞米松注射治療靜脈畸形。劉世娟等[6]使用32P膠體聯合地塞米松介入治療靜脈畸形患者329例,根據瘤體面積分為A、B、C 三組,行32P膠體聯合地塞米松瘤內多點均勻注射介入治療,1次治愈率為55.0%,經2次治療后總治愈率為80.29%,A、B、C 三組治愈率分別為94.4%、84.1%和63.9%,隨瘤體面積增大,治愈率逐漸下降,三組有效率均為100%。他們認為32P膠體聯合地塞米松介入治療靜脈畸形,療效確切、方法簡便,早期治療療效更佳。但有部分患者出現斑片狀色素沉著或色素脫失、中度放射性皮炎、局部殘留瘢痕、局部軟組織壞死并發感染、注射部位硬結等不良反應,所有患者在治療過程中未出現白細胞、血小板減少等骨髓抑制現象。夏玉祥等[7]采用32P聯合地塞米松注射治療靜脈畸形218例臨床觀察中發現,第一次與第二次治療痊愈率較高,不良反應主要是濕疹樣皮炎。在這組中,不良反應的觀察不夠全面。朱鴻劍等[8]采用32P膠體加激素治療頜面部靜脈畸形62例療效分析,利用彩色多譜勒超聲對靜脈畸形進行定位,更容易找到靜脈畸形的中心位置,治療起來會更快捷且減少了患者的痛苦。同時加服強的松,盡可能減少不良反應的發生。
1.3 32P敷貼治療皮膚血管瘤:應用32P敷貼治療皮膚血管瘤,方法簡單,操作方便,副作用小。邵季書等[9]應用自制32P簡易敷貼藥膜治療不同年齡的小兒皮膚血管瘤2 450例,治療次數為 1～9次,平均3.5次;每次間隔 2個月,按不同年齡給不同的照射量,以治療時間換算,每次治療劑量為 0.925MBq/cm2×( 12～42)h。血管瘤和微靜脈畸形治愈率71.7%,部分治愈 22.5%,總有效率 94.2%,無效5.8%。其中血管瘤效果明顯優于微靜脈畸形,并且年齡越小效果越明顯。他們認為32P簡易敷貼藥膜治療小兒皮膚血管瘤是一種治療簡便、療效確切的方法 ,盡早治療效果更明顯。焦曉風等[10]用32P敷貼器敷貼治療34例血管瘤、26例微靜脈畸形、6例靜脈畸形。治療皮膚血管瘤總有效率達81.8%,其中血管瘤的治療有效率94.1%,微靜脈畸形和靜脈畸形治療有效率分別為84.6%、66.6%。他們的體會是,治療效果關鍵在于治療劑量,醫生在制定劑量時要考慮病變部位、年齡、病程長短等因素。年齡小、病程短、病變部位如在顏面、眼瞼部等皮膚較敏感部位時,治療劑量要適量減少;相反,年齡較大,病程較長,病變部位如在軀體部或病變較厚、面積較大時,治療劑量可適量增加。技術員在操作方面,制作敷貼器時, 32P溶液盡可能均勻地涂在濾紙上,從而保證32P稀釋后放射性濃度的準確性,這樣可以有效地減少皮膚放射性炎癥反應。結果是血管瘤療效最佳, 微靜脈畸形其次, 靜脈畸形最差,故32P敷貼治療應以血管瘤、微靜脈畸形或兩者的混合型為主。敷貼治療的不良反應較注射治療要少,主要是放射性炎癥,還有色素沉著或減退。
1.4 32P敷貼聯合膠體注射治療皮膚血管瘤:單獨使用敷貼或注射治療,效果若不是很理想,特別是靜脈畸形和位置較深的脈管畸形,可以考慮敷貼聯合膠體注射治療。施常備等[11]對血管瘤、微靜脈畸形和動靜脈畸形采用敷貼治療,脈管畸形采用敷貼和間質注射32P膠體聯合治療,取得了很好的效果。他們認為應用放射性核素32P敷貼和間質注射治療皮膚血管瘤效果好,副作用輕,是治療嬰幼兒皮膚血管瘤的有效方法。觀察的不良反應主要是局部起皰、潰爛,均發生于大面積敷貼患者,對癥處理后恢復。
232P治療瘢痕疙瘩
2.1瘢痕疙瘩形成機制和治療現狀:瘢痕疙瘩(keloid,K)是病理性瘢痕。組織學特點是大量成纖維細胞增生,細胞外基質中膠原、蛋白多糖、糖蛋白等過度沉積、膠原纖維排列紊亂。研究表明,病理性瘢痕的發生與皮膚張力、部位、年齡、皮膚色素、感染、異物和遺傳機制等有密切關系[12]。但有關其發病機制中多種細胞因子的具體作用仍不十分清楚,最終結果都是給患者造成畸形、功能障礙、影響美觀或奇癢等嚴重后果,而且燒傷及創傷后瘢痕的發生率也不斷增長。對于瘢痕疙瘩的治療也較多,手術療法、壓力療法、放射療法、激光療法、糖皮質激素聯合抗腫瘤藥等[13-14]。
2.2 膠體32P注射治療瘢痕疙瘩:瘢痕疙瘩的治療,皮膚科醫生一直在尋求最佳的方法。羅云霄等[15-16]應用局部注射32P膠體治療瘢痕疙瘩患者115例,共134個皮損,1次治愈33例,2次累計治愈77例,3次累計治愈108例,4次累計治愈113例,5次累計治愈115例。他們認為瘢痕疙瘩好發于胸部,以單發或多發常見,局部注射32P膠體治療瘢痕疙瘩療效好,治愈后不復發。他們觀察到其療效與32P膠體用量有關。32P膠體用量小,療效欠佳,治愈所需治療次數增加,但一般不會出現因β射線電離輻射生物效應所致的副作用。隨著32P膠體劑量增加,療效提高,但個別病例于注射32P膠體1個月左右可出現一過性腫脹等局部反應,不需任何處理,0.5～1.0月可自行消退,腫脹消退后表面可有脫皮。若32P膠體用量過大或個體對射線過于敏感,瘢痕表面皮膚可出現破潰現象,即腫脹部位的皮膚逐漸出現裂口,有少許滲出液流出,進一步加重即形成放射性潰瘍。潰瘍一旦形成,自行愈合較慢,有的約需3～6個月,外用百多邦軟膏后,傷口表面逐漸形成結痂,結痂脫落后瘢痕明顯變平,可明顯縮短潰瘍愈合時間。臨床觀察證明,32P膠體用量以瘢痕出現一過性紅腫但表面皮膚不破潰為宜。32P膠體注射治療瘢痕疙瘩的療效主要與個體對射線敏感程度、32P膠體用量及注射液的放射性、注射手法及兩次治療間隔時間等因素有關。另外,瘢痕大小(面積)及厚薄也直接影響32P膠體治療效果。瘢痕面積小、薄者療效佳;面積大、較厚者療效相對差,需增加32P膠體用量及治療次數方能治愈。治療時應根據第1次32P膠體治療效果估算下次32P膠體用量,盡量減少副反應,提高32P膠體注射療效[17]。注射治療的不良反應主要是破潰現象,32P治療后,積極防治,盡量減少不良反應的發生,不失為一種好方法。
2.2 32P敷貼治療瘢痕疙瘩:32P敷貼在治療瘢痕疙瘩方面,操作簡便,不良反應少,取得了很好的效果。焦曉風等[10]應用32P敷貼治療手術后瘢瘢修復45例,瘢瘢增生10例,手術后瘢瘢修復治療有效率為86.7%,瘢瘢增生為60.1%。對于術后皮膚瘢瘢修復,多采用拆線后當天治療,通常只需要1～2個療程,治療效果較好。對時間較長、部位較深的皮膚瘢瘢增生,β射線都有不同程度的抑制作用,主要表現為瘢瘢組織變平變軟。張文書[18]認為采用32P膠體注射、敷貼及激光聯合法治療瘢痕疙瘩可謂是對瘢痕疙瘩組織進行“內外夾擊戰術”。32P膠體注射、敷貼及激光聯合法治療瘢痕疙瘩是靠32P放射出的β射線的電離輻射生物效應使瘢痕疙瘩組織損傷實現的。其療效主要與個體對射線的敏感程度、用藥劑量、瘢痕疙瘩組織的大小(面積)與厚薄、注射手法及兩次治療間隔時間等因素有關[19]。機體對射線的敏感性與年齡成反比,年齡越小,對射線敏感性越高,隨著年齡增長,機體對射線敏感性降低,故治療時,兒童用藥量要小些,而成人可相對加大用量。另外,即使是同齡人,其對射線的敏感程度亦有很大差別,應用時可根據第一次注射療效對下次治療用量作適當調整。對于敷貼治療,也會有色素減退或色素沉著,甚至會有潰瘍的發生,治療前要評估和術前告知。
332P敷貼治療其他皮膚疾病
32P敷貼除了治療瘢痕疙瘩和皮膚脈管性疾病外,近年在治療病毒性皮膚病方面同樣取得了很好的效果。馬玉波等[20-21]運用32P敷貼治療尿道口尖銳濕疣和跖疣,并與微波治療相對比,從臨床治愈率、復發率、副作用和并發癥發生來看,療效差異顯著。認為32P敷貼治療尖銳濕疣和跖疣這些容易復發的病毒性皮膚病,較微波治療簡便安全,痛苦小,療效顯著,副作用少。
4小結
32P在皮膚疾病治療中的應用已經有很長時間,特別在皮膚脈管性疾病、瘢痕疙瘩及病毒性皮膚病的治療方面,取得了很好的效果。其中,敷貼治療較注射治療應用要廣,不良反應要少,主要的副作用是放射性皮炎,局部紅斑、水皰、糜爛,經對癥處理容易恢復,還有少數患者出現色素沉著、色素減退。有一些皮膚疾病注射效果要優于敷貼,其副作用也不能忽視,注射治療時,最容易出現潰瘍,導致形成瘢痕,治療過程中要認真評估,根據情況選擇最佳的治療劑量,盡量減少不良反應的發生,必要時可以選擇聯合治療。針對某些皮膚脈管性疾病,傳統的硬化劑治療相比敷貼治療,效果要差,副作用要大[22]。由于每個地方核醫學的發展并不平衡,32P的用途沒有得到真正的認識,特別在基層醫院。治療時要求醫護人員與患者家屬或患者進行很好的溝通、宣教,簽署知情同意書,以保證治療效果,陳麗春等[23]在宣教、護理方面的體會可以借鑒。隨著醫療技術的飛速發展,核醫學也會滲透到很多臨床專業,多個專業相互聯合,促使診斷與治療的革新,同時推動臨床醫學的另一個創新,也能更好地為患者服務。
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