時間：2023-06-14 16:21:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公立醫院審計，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、公立醫院采購的現狀
采購品目繁多。公立醫院因其特有的醫療專業性質，采購物資具有品種多、價值高、專業強的特性。采購品目多達成千上萬余種，金額少則幾十萬元，多則達上千萬元。主要包括藥品、醫用物資、醫療設備、通用設備物資、信息系統、服務和基建等。同時，醫療器械多為臨床所需使用，為保證所采購的儀器設備高效、精密、先進，要求公立醫院有相當高的采購管理水平和專業技術人員。采購部門分散。目前，公立醫院仍沒有實行集中采購模式，部分公立醫院雖已單獨成立采購部門，但采購前后端銜接還不順暢。就大多數公立醫院而言，采購可以是任何一個部門執行，包括行政辦公室、后勤、信息、護理、臨床醫技等各部門。這種相對分散的采購模式不僅增加了采購成本，也很難統一管理和監督。采購方式多樣。公立醫院資金大多都來源于財政資金，應根據政府采購相關制度實施采購，采購方式包括公開招標、邀請招標、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價等。對于藥品、醫用耗材、科研試劑等物資的采購，公立醫院為積極響應國家醫療衛生制度改革，探索建立了適應新醫改環境下的集中采購供應鏈模式，構建并完善了集約化、規范化的供應保障體系。
二、公立醫院采購的主要風險點
1.盲目采購的風險有些醫院在申請預算時，需求部門故意夸大所需設備的功效及產出效能，對設備產生的效益估計編制較為草率，致使設備論證專家給出錯誤評定；有些醫院設備論證不充分，沒有調研臨床的實際需求，對設備使用人員所具備的技術條件不甚了解，致使買來的設備沒有醫技人員可以操作；有些醫院在申請預算時一味貪大求洋，實際上國產設備都能實現這些功能，致使預算金額居高不下，有違國家對國產品牌的政策傾向引導。盲目采購的結果就是設備閑置率高、預算資金浪費，使醫院甚至國家蒙受經濟損失。2.暗箱操作的風險有些醫院有長期合作或私下早已屬意的供應商，為了達到自己的目的，往往會采取先試用后的方式，招標實為走過場、拆分項目“化整為零”規避招投標、招標文件設置歧視性條款等方式避免招標，想方設法變相直接指定供應商，導致公開招標不公、不正、不透明。這種風險可能滋生腐敗，在公立醫院采購過程中，如出現單位與個人接受供應商的回扣，包括醫院接受利益相關方的捐贈或科室醫務人員、采購人員接受供應商的紅包、回扣等，勢必加大了采購人員向該供應商傾斜的概率，因優親厚友而排斥其他潛在供應商參與競爭。3.成本失控的風險公立醫院采購缺乏專業的醫療設備采購管理人員和監管人員會導致醫療器械招標不力。主要體現在采購過程中的信息不對稱。一般對于設備性能、使用壽命、價格價值、售后服務等信息的掌握程度，賣方更占優勢。采購方如果在價格談判前沒有做好充分的市場調研，談判時很容易被賣方忽悠。如果又遇到事先已同相關科室達成口頭協議的供應商，在談判時會不利于談判。此外，低價中標高價維保的情況也屢見不鮮。醫療設備、信息系統等供應商為了搶占醫院的市場份額，往往投標報價相當低，但后續的封閉式耗材試劑、設備系統維保費用高昂，如買一套信息系統每年要花費15%~20%的維護費用，導致醫院每年的維保成本居高不下。4.醫療安全的風險醫療安全始終是公立醫院牢固守衛的“生命線”，不光是對醫生技術上的要求，更是對醫院所用的包括設備、耗材、試劑、藥品等各方面物資的質量都提出了高要求，一旦質量得不到保障，采購與臨床脫節，結果往往會是致命的。但目前招標的評標機制并不健全，綜合評分法評標價格仍占主導地位，“價低者得”的現象普遍存在。供應商無利不為，價格壓低可能伴隨著產品質量不過關、售后服務不及時、配件更換頻率高等多種后遺癥。所以對醫院而言價格不應成為唯一或居多的評判標準，醫院的供應商如果未對其產品進行時刻跟蹤和評價，醫院收到患者和醫生的投訴，小則整改，大則引起醫療安全事故或醫療安全糾紛，將會給醫院帶來巨大的損失。5.合同違約的風險對醫院而言，合同是保障醫院合法利益的有效途徑，是供應商違約醫院維權的有利證據。但醫院大多沒有獨立的法務部門，有些供應商利用違法合同侵犯醫院合法權益，簽訂不公平條款或條款不明確迷惑醫院，如合同條款中未對維保范圍和后續維修費用加以明確，導致產品維護需另外收取零配件費用、上門費甚至人工費和稅費，增加醫院的維修成本；再如合同條款中對到貨時間約定寬泛，醫院叫貨后供應商以各種理由遲遲不供貨，造成醫院業務開展的延誤等。醫院對采購合同審核不嚴或對采購合同管理不細，會造成合同管理混亂，甚至出現因違約而被對方追責的結果。
三、針對采購風險的審計對策
加大對醫院采購項目全程跟蹤審計的力度，包括對預算論證、招標文件、評標程序、合同簽訂、內控管理等的全面審計監督，及時發現問題、及時反饋、及時整改，有效降低醫院采購風險，使醫院采購能規范、透明、健康、高效地運作。1.加強采購執行前期審計，降低閑置風險一是立項的合理性。內審要對影響采購項目的因素進行分析，知曉醫院的采購意向，請購理由是否充分，是否符合科室及醫院的發展規劃；向使用科室了解醫療設備或耗材的庫存和使用情況，請購數量是否結合醫院發展需要及實際庫存擬定；向財務部門了解設備耗材所涉及的業務收入及費用支出情況。二是論證的充分性。內審要參與采購前的論證，主要是對需購置的醫療設備及耗材的特點、用途、臨床應用價值的論證情況，實際利用率和成本回收期等指標，申請論證表內容的完整性及論證數據的準確性等方面進行審計，了解項目的開展是否能為醫院科研發展提供技術支撐，充分了解經濟效益及社會效益。三是程序的合規性。了解項目是否經科室充分醞釀并集體決策，若為“三重一大”項目，是否提交黨委會會議同意；物資的準入是否經委員會集體討論通過；項目資金是否已納入醫院年度預算，預算的批復和申報情況是否一致等。相關審查資料包括：請購報告、立項報告、項目可行性論證報告、績效評價報告、各項審批手續、預算批復文件，項目撥款情況、相關會議記錄等。2.加強采購招標過程審計，降低流于形式風險一是市場調研是否充分。采購部門在執行采購前應充分了解市場，政府采購項目若沒有公開調研這一步驟，那其招標的公平性將會被質疑?？稍儐柌少彶块T了解其市場調研的方式，對產品產業發展、市場供給、同類采購項目歷史成交信息，以及對運行維護、升級更新、耗材試劑等方面的熟知程度，調研對象是否不少于3家且具代表性。二是招標文件是否合理。《政府采購需求管理辦法》財庫〔2021〕22號文中，明確應將采購需求管理作為政府采購內控管理的重要內容，建立審查工作機制，成員應當包括內部監督機構。根據文件精神，內審應當參與招標文件的制定，并給出合理的建議，商務和技術條款是否符合采購項目的需求，包括資格條件的設置是否合理，技術要求是否指向特定的專利、商標、品牌等從而限制潛在投標人；評審因素設置是否具有傾向性，采購進口產品是否必要，是否落實支持創新、綠色發展、中小企業發展等政府采購政策要求。三是招標信息是否公開。要確保充分競爭，必須選擇正確的采購方式，并依法進行公開。如采用單一來源采購方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相關網絡媒體中披露采購信息，財政項目是否在財政網上進行政府采購意向公開，并在醫院官網上同步公開采購意向滿30天后正式啟動等，使潛在供應商都有渠道知曉采購信息并有足夠時間作準備。相關審查資料包括：采購計劃、市場調研記錄（咨詢、論證、問卷調查等）、技術參數審核表、招標（需求）文件、公示信息等。3.加強供應商報價的審核，降低成本失控風險一是對投標人提前進行審核。為了防止泄密，供應商的投標文件要統一收取，“串標”行為的遏制雖然在實際操作中存在一定的難度，但內審人員從收取投標文件就開始介入監督會降低其發生的可能性，如審查投標文件是否存在從同一郵箱、同一地址發出的情況，投標單位是否存在關聯關系等。二是核實報價依據的充分性。內審人員應通過參與價格談判會、審查投標文件和報價明細等方式對價格進行全過程監督，關注采購報價的依據是否充分，投標報價是否合理，是否存在投標單位相互串通故意抬高價格的情況，包括信息來源的真實可靠性、價格構成的可比性、“隱形捆綁式消費”的強制性，尤其關注不平衡報價，縱向、橫向多角度比較價格，如報價高于原合同的采購價格，需進一步核實分析具體原因。三是注重對價格資料的收集。內審監督往往因為專業的缺乏存在“外行監督內行”的情況，可采取到不同醫院參觀考察各醫療設備或耗材的質量、價格、使用及售后服務等情況，同時應注重采購信息的記錄和積累，醫院采購的品種基本不會有太大的變化，建立“價格大數據”進行比較、分析和評價，可供日后采購價格作為參考。相關審查資料包括：投標文件（包括電子版）、價格談判資料、供應商授權委托書、報價明細、歷史合同數據等。4.加強供應商管理的審計，降低醫療安全風險一是供應商資質是否符合規定。對醫療器械生產廠商及商資質證照進行審核，是把好入院的第一道關，在招標環節應仔細審核醫療器械注冊證、權是否過期等，確保供應商資質符合規定。此外，供應商的誠信也很重要，應關注中標商納稅、社保、廉政等多方面信息，對經核實有商業行賄行為的供應商，及時納入不良記錄，不得購買其產品。二是是否建立供應商考核機制。采購部門應參考使用部門的意見，對供應商進行考核，內審對考核結果給予合理評價，評價其是否按時、定期、綜合各科室意見進行考核，考核內容是否全面，是否涵蓋了產品質量、價格、有效期、交貨及時性、供貨條件及其資信、履約情況等內容，是否建立有效的激勵機制。三是PDCA閉環管理是否執行。采購部門完成采購后，內審對采購后期管理進行評價，對采購的設備或耗材的運行成本和使用效益進行分析；依據供應商考核和臨床反饋、患者體驗和投訴等對產品質量、供應商服務進行綜合評價，發現運行中存在的問題并及時反饋給采購部門，采購部門采納審計建議并運用于改善業務流程，以PDCA閉環管理模式，可以大幅度降低內耗，實現工作質量的提升和醫院采購的良性循環，降低因產品質量、供應商弄虛作假給醫院帶來的醫療安全風險。相關審查資料包括：供應商的資質證明等應標文件、評標報告及中標通知書、企查查等信息平臺、供應商不良事件登記表、供應商考核表、產品質量反饋表等。5.加強合同條款簽訂審核，降低合同違約風險一是合同文本的完整性。關注合同文本是否包含法定必備條款和采購需求的所有內容，是否包括：標的名稱，質量，數量（規模）、履行時間（期限）、交付地點和方式、包裝方式、價款，付款進度，支付方式，驗收、交付時間、質保范圍和期限、違約責任與解決爭議的方法等。特別是醫療設備型號是否準確、附件清單是否齊全、運費和保險費由誰支付等都要明確，以免引起法律糾紛。二是合同流程的合規性。關注采購項目的上述合同要素是否與招標文件、投標文件一致；合同簽訂是否按規定流程審簽，合同內容是否經相關部門及領導會簽，是否由法律顧問審定；合同簽訂是否及時，是否在中標結果公布后一個月內簽訂，防止項目被人為擱淺，發生中標不應標的情況等。三是合同簽訂的有利性。合同雙方往往都會提供對自己有利的模板進行簽訂，內審應關注合同條款是否保護了醫院的合法利益。如是否明確供應商交貨質保的要求并分期付款；是否明確驗收標準，對于如家具類貨物運輸環節的損壞是否明確了責任方等；對于長期運行的項目，要充分考慮成本、收益，及可能出現的重大市場風險；是否在合同中約定成本補償、風險分擔等事項。同時，要關注合同變更問題，維護自身的合法權益。相關審查資料包括：招標文件、投標文件、合同審批流程、合同原件、上會記錄等。
四、結語
綜上所述，公立醫院要想降低采購風險，內審部門就要對采購項目的各個環節提前介入，做到“事前預警、事中控制、事后監督”的動態融合管控，并采取行之有效的審計方法，從合規性審計轉變為增值性審計，規范采購行為的同時也為醫院控制價格當好參謀，及時糾正問題，使采購從計劃到實施全過程都合法合規，從源頭上避免采購風險的產生。
參考文獻
1.任曉蕊.開展醫院采購審計的關鍵點.中國內部審計，2016（03）.
醫院是人們日常生活中較為重要的設施，我國的公立醫院以其醫療設施齊全、醫療水平較高、醫務人員業務技能熟練等特點成為國內醫療系統不可或缺的組成部分。公立醫院一般都有國家財政的投入，納入財政預算管理的醫院，因而其應該接受政府審計部門對其進行定期審計。這樣對于提高公立醫院的服務水平、降低經營風險、增強其市場競爭力具有一定的積極作用。同時，應該對公立醫院審計服務模式進行探析，以期達到提高審計質量的目的，為我國醫療領域改革的順利進行發揮其應有的作用。
一、治理視域下公立醫院審計需求
（一）財政預算資金管理的需要
從國內公立醫院的運營狀況來看，屬于政府舉辦的納入財政預算管理的醫院。公立醫院收入來源主要由三部分組成：醫療服務收費、藥品出售利潤和政府財政補助。隨著我國醫療體制改革的深入，未來的改革將把過去的三元轉變為二元收入結構，即通過提高醫療服務收費的同時，大幅度降低并且最終取消來自藥品出售的利潤。不難看出僅靠公立醫院的醫療服務收費難以為繼其更新醫療設備及改善醫療環境等硬件設施的投入，上述大額支出的主要資金來源是由地方政府財政撥入而形成的。既然有政府財政資金的撥入，就需要對其資金的使用進行有效管理，并由相關審計部門對其進行專項審計及常規審計。所以，治理視域下公立醫院審計是財政預算資金管理的需要。
（二）國內醫療體制改革及政府反腐的需要
隨著國內各領域、各項改革的不斷深入，廣大人民群眾對于我國醫療體系發展有了更高的要求。人們對公立醫院的要求已經不能停留在過去“救死扶傷、治病救人”的基礎之上，公立醫院還應當在醫療服務、就醫成本等軟、硬件方面達到讓患者及其家屬滿意。當前，“看病難、看病貴”等問題是造成醫患關系緊張的源頭，進而增加了社會的不穩定因素。究其原因，公立醫院的醫療成本過高及個別醫務人員素質較差是造成其醫療服務水平下降的一個誘因，這也是促使中央下決心進行醫療體制改革的主要動因。解決這個問題的辦法是審計部門可以對其實施財務收支審計、經濟責任審計及院領導離任審計，并且審計中應該關注公立醫院諸如：重大醫療設備采購、基本建設的招、投標及施工成本、藥品采購流程以及院內醫務人員工資、獎金發放等較為敏感的問題。通過對公立醫院定期及不定期的審計，既可以達到有效控制醫療成本的需要，還能起到預防腐敗、打擊職務犯罪的作用，可謂是一舉兩得。因而，對于公立醫院的審計是國內醫療體制改革及政府反腐倡廉的需要。
二、公立醫院審計存在的問題
我國政府審計部門在對于公立醫院的從事審計工作過程中存在著一定的問題，具體可以表現為以下兩個方面：一是審計工作的滯后性、二是審計工作缺乏相應的醫療專業性。
首先，因其性質所決定了審計工作基本上屬于事后監督的范疇，一般多以年度審計及院主要領導任期經濟責任審計為主。審計過程中，即便發現了個別公立醫院存在諸如“賬外賬”、藥品違規加成、患者利用掛床住院方式套取醫保報銷、利用虛假發票轉移資金、醫療設備非正常毀損及丟失等問題，但是其損失已經發生、國有資產已經遭受到了不同程度的侵害。即使追究了相關人員的行政或是刑事責任，也都屬于“亡羊補牢”從而失去了審計的意義；
其次，審計工作缺乏相應的醫療專業性。審計人員大多數是財務、審計類專業人員出身，往往對于醫務領域的專業知識較為欠缺，因而在其對公立醫院的開展審計工作過程中容易找不住相關醫療問題的實質性結論，使得審計工作陷于被動。比方說，醫生對于患者病情的用藥上，可以有多個選擇且藥品療效相差無幾的前提下，個別公立醫院及醫生往往為了追求其自身的利益給患者出具毛利相對較高的藥品處方，無形中增加了患者的就醫成本。因為審計人員對于醫療水平的欠缺有可能發現不到這個問題，從而使得審計起不到其應有的作用。
三、治理視域下完善公立醫院審計服務模式的策略
（一）正確樹立公立醫院審計目標
審計部門面對我國醫療領域存在的一些問題，應該在治理的視域下嚴格執行審計監督權力。同時，也要清楚的意識到審計不是目的，不要為了審計而審計，其應該服務于醫療體制的改革、服務于改善廣大人民群眾的醫療條件上來。因審計部門只有明確其審計目標，才能更好地開展審計工作，達到審計的效果。
（二）加強對于公立醫院的實時監督
隨著國內計算機、互聯網以及云計算技術的普及，審計部門完全可以達到對于公立醫療財務收支、醫療設備管理等業務的實時監控，從根本上改善審計部門對于公立醫院事后監督的被動局面。可以在第一時間內發現其財務舞弊行為并予以制止，避免公立醫院發生一些不必要的損失，最終實現審計治理視域的作用。
（三）提高審計人員的綜合素質
審計部門應該邀請知名的醫務工作者對審計從業人員進行定期醫療業務的培訓，使其對于公立醫院的診療過程有一個簡單的了解。同時，還應該建立人才儲備制度，聘請著名的醫學專家、診療教授作為審計部門的醫療顧問配合審計工作，從而避免審計過程中“外行檢查內行”的情形出現。
關鍵詞：公立醫院；跟蹤審計；建設資金；管理應用
一、引言
隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，國家加大了對公立醫院的投資力度，公立醫院為了改善就醫環境，滿足人民群眾不斷提高的醫療需求，提升競爭力，在加強內涵建設的同時，也投入了大量的自有資金用于新建和改擴建工程項目。建設資金的投入一方面促進了公立醫院發展，與此同時，也加大了公立醫院建設資金的管理風險。由于公立醫院的建設資金具有投資周期長、投入資金量大、控制環節多、管理專業性強等特點，如何管好、用好有限的建設資金，提高公立醫院建設資金的投資效益，已成為當下公立醫院財務管理的一項重要課題。近年來，廣西A醫院嘗試著將跟蹤審計應用到建設資金管理中，通過對建設項目全過程的資金活動進行審核和監督，有效地完善項目管理、控制投資成本、提升建設資金的投資效益。
二、跟蹤審計在公立醫院建設資金管理中的應用
1.案例背景
A醫院為廣西壯族自治區直屬三級甲等醫院，2009年醫院門診綜合樓建設項目經自治區發改委批復立項，項目投資近2個億，于2010年8月開工建設，2014年8月竣工驗收交付使用。該建設項目作為廣西當年擴大內需重點工程，倍受自治區各級領導的關注，為了確保項目建設的質量和效率，A醫院成立了項目管理辦公室，人員由醫院基建管理部門、設備科、信息科、保衛科、財務科和審計科組成，在分管院長的領導下開展工作，并決定引入社會中介機構對該建設項目實施跟蹤審計，強化建設資金的管理。
2.做好前期準備工作
（1）完善跟蹤審計管理制度流程。跟蹤審計是一種實時動態的審計模式，要保證跟蹤審計工作的順利開展，提高建設資金管控效率，首先要在制度和流程建設上做文章。A醫院根據財政部《基本建設財務管理規定》和《衛生部關于加強和規范建設工程項目全過程審計的通知》（衛規財發〔2009〕39號），健全和完善了醫院《基建項目資金管理有關規定》、《建設工程項目跟蹤審計管理辦法》、《建設工程項目跟蹤審計管理流程》和《建設工程項目簽證審批流程》等相關的管理制度和管理流程，管理流程涵蓋建設項目投資立項及可行性研究、招投標、設計、施工和竣工結算各階段。在制度中明確了項目管理部門和跟蹤審計單位的職責，使各部門各司其職，為跟蹤審計人員和項目管理人員提供具體的指導（建設工程項目施工階段跟蹤審計管理流程見圖1）。（2）做好跟蹤審計單位的招標。為了保證跟蹤審計質量，降低審計費用，A醫院依據《中華人民共和國招標投標法》和國家有關建設項目委托審計管理辦法的規定，采取公開招標方式，選擇了一家資質高、信譽好、取費合理、有跟蹤審計經驗的社會中介機構負責該建設項目的跟蹤審計工作。跟蹤審計單位與醫院項目管理辦、設計單位、施工單位、監理單位各方協調工作，在跟蹤審計活動中起到了基礎技術作用。（3）簽訂委托跟蹤審計協議，明確審計任務。A醫院與跟蹤審計單位簽訂委托跟蹤審計協議書，對雙方責任和義務、審計時限和審計范圍、取費標準和質量要求、項目審計組審計人員的配備、獎勵和處罰條款等內容進行約束，明確了具體的跟蹤審計任務，包括：參與工程主要材料的市場調查與了解；審核各類招標文件、施工合同和采購合同，參與建設項目工程造價相關合同履行過程的管理；分析各類招標項目投標價的合理性分析；參與工程量的確定，審核工程款支付申請，提出建設資金使用計劃建議；參與提出工程設計、施工方案的優化建議；參與施工過程各項工程設計變更、簽證的審核；針對隱蔽工程的現場查看和驗收；審核工程索賠費用的計算過程和依據，參與施工過程各項工程索賠的處理；參與審查項目進度計劃，協助醫院進行投資分析、風險控制等。
三、跟蹤審計在公立醫院建設資金管理中的應用成效
A醫院在社會中介機構跟蹤審計的助力下，該建設工程變更簽證核減金額2028萬元，核減率達19%，在醫院建設資金管理中取得了較好的成效。跟蹤審計的應用不僅促進了公立醫院建設項目管理水平的提高，更為公立醫院規范建設資金管理、節約建設投資成本和防范建設項目投資風險提供了有力的保障。（1）有效地控制了建設投資成本，降低投資風險。跟蹤審計通過關口前移，使審計活動滲透到項目建設過程中資金流動的各個環節，層層把好建設資金和建設質量關，強化了建設資金運用全過程的監督和管理，有效地控制了建設投資成本。同時，通過實施跟蹤審計，也促進醫院項目管理部門重視項目建設的過程管理，及時發現和糾正項目管理中存在的問題，堵塞了管理漏洞，促進施工單位和監理單位提高責任意識，從而降低了建設資金的投資風險。（2）促進了醫院建設項目管理廉政建設。醫院通過完善跟蹤審計制度和管理流程，從源頭上構筑起預防腐敗的防控機制，對建設項目實施過程中的招投標、隱蔽工程驗收、變更工程簽證等容易發生問題的環節進行跟蹤管理，有效地約束了項目建設過程中的不良行為，從而促進了醫院建設項目管理廉政建設。（3）提升了醫院建設資金管理的審計質量和效益。醫院引入專業的跟蹤審計機構對建設資金使用實施跟蹤管理，不僅分擔了醫院項目管理部門、財務部門和內部審計部門的管理壓力，也加強了審計與醫院各部門的溝通與協調，確保項目建設順利進行。同時，醫院內部審計與外部審計的有機結合，防范了審計風險，也促進了醫院建設資金管理審計質量和審計效益的提升。A醫院應用跟蹤審計對建設項目的資金活動實施管理尚處于探索階段，還需要繼續總結經驗和完善管理。由于公立醫院的建設資金管理復雜，項目建設過程中不確定的因素多，屬于舞弊行為的高發領域，因此，醫院應正視跟蹤審計過程中的缺陷以及由此帶來的審計風險，加強對跟蹤審計質量的監督評價，使跟蹤審計得以健康發展，更好地為公立醫院建設項目管理服務。
參考文獻
1.蘇國民.醫院建設項目跟蹤審計的問題和對策.衛生經濟研究，2012（04）.
2.黃曉萍.醫院基建項目全過程跟蹤審計探析.中國內部審計，2011（04）.
【關鍵詞】公立醫院；醫學裝配配置；監管；審計
為了規范和加強醫療衛生機構醫學裝備管理，促進醫學裝備合理配置、安全與有效利用，充分發揮使用效益，保障醫療衛生事業健康發展，衛生部《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》衛規財發〔2011〕24號和《新型大型醫用設備配置管理規定》衛規財發〔2013〕13號的頒布實施，政府及衛生部要求公立醫院加強醫學裝備配置全程嚴格進行監管和審計。
一、醫學裝備配置監管和審計現狀
雖然政府、衛生部以及醫院都十分重視醫學裝配配置尤其是大型設備的招標與管理，衛生部更是將醫學裝配配置管理納入醫院考核的重要指標，并對其招標、管理制度、成本效益、臨床使用質量、安全控制及風險管理等方面都有了明確的要求，但是在公立醫院的實際管理工作中，往往存在著以下問題。
1、審計監管范圍窄。由于審計多為醫院內部職能部門，很多審計部門在實際工作中往往只將關注點放在招標投標方面，而忽略了事前可行性論證監管和審計，事后合同簽訂、驗收管理、付款結算等方面的監管和審計。
2、審計監管缺乏力度。醫院審計為內部審計部門，與設備管理部門為平行管理關系，很多時候使審計工作的日常開展缺乏主動性。而且很多醫院缺乏對審計工作重視，存在審計人員不專業，領導不重視等問題，使審計監管缺乏力度。
二、開展醫學裝備配置監管和審計重要意義
大型醫用設備具有資金投入量大、資本回收期長、技術要求高、風險率高等特點。今年來隨著醫患矛盾不斷加強，國家下大力度加強醫改政策的推進，勢必會對醫院更科學化、有效化管理提出新的要求。加強醫院醫學裝備配置監管和審計對于醫院提高管理水平、加強資金監管、減少成本、提高醫療水平和服務能力有重要的意義。另外，隨著中央反腐倡廉活動開展不斷深入，“蒼蠅”“老虎”一起打的決心，加強醫學裝備配置活動的監管和審計可以有效的預防腐敗的發生，減少腐敗問題的滋生，有利于醫院可持續發展。
三、開展醫學裝備全程監控和審計關注的環節
1、可行性論證
為了降低資源浪費，降低盲目的投資醫療設備、防范醫療風險，杜絕因購置不合理而造成的實際工作中設備的限制或重復購買現象，為了杜絕購銷領域的不正當行為，公立醫院為了加強管理和內部控制應該在設備立項是，就設備用途，經濟效益，回收期，配備條件、維修方式等組織專家進行可行性論證。因此，針對購置前環節，審計人員應該關注：使用科室是否按使用需要提出申請，申請是否按規定報批，是否按規定組織可行性論證，可行性論證內容是否真實、合理、嚴謹，論證過程是否嚴謹，充分考慮醫院的發展規劃、教學、科研及市場需求程度，是否符合國家政策、衛生部要求及適應醫改政策，是否有利于提高醫院醫療水平和服務質量，設備購置資金是否充裕、維修費用是否合適，是否進行設備的經濟效益和社會效益分析。
2、組織招標
組織招投標活動是開展醫學裝備配置監督和審計的重要環節，也是糾正行業不正之風，治理商業賄賂的重點多發環節。審計部門應聯合相關處室部門，積極監督醫學裝備采購各個環節，以確保招投標活動符合國家招投標管理規定、衛生部各項要求，預防違紀問題存在發生，杜絕盲目配置和閑置浪費，確保權力在“陽光”下運行。納入中央、省政府和省衛生廳集中采購目錄或采購限額標準以上的醫學裝備，應當實行政府（或集中）采購，并首選公開招標方式進行采購。采取公開招標以外其他方式進行采購的，應當嚴格按照國家有關規定報批。
3、合同簽訂
同樣經濟合同的簽訂是醫學設備管理的一項關鍵內容，當然也是監督審計的重要項目。在經濟合同簽訂這一關鍵環節，審計人員應該關注：合同是否合法，合同內容廠家、價格、型號、規格、產品、質量是否與招標一致，合同條款是否完善合規，標的是否與實務相符，意思表達是否合法清楚，文字表達是否嚴謹，售后服務條款是否適合，保修費用是否標清，價款支付是否合規等方面為題。
4、驗收環節
醫療裝備的驗收管理是裝備購置后對其進行科學管理、質量控制以及檢驗合同的執行水平的重要環節。醫院設備管理科室在設備開箱驗收、安裝、調試過程中，應該由專門的驗收部門和相應專門的驗收人員，對設備的型號、品種、規格、廠家、零件、質量等方面，對照招標文件、中標文件、經濟合同進行驗收，并按照規定填寫設備驗收單，廠家、使用科室、驗收人員三方簽字認可后，方可及時辦理入庫手續。在驗收環節，審計人員應關注：驗收報告填寫是否包括設備名稱、型號、合同金額、廠商、采購日期、設備編號、售后服務方式、配件、使用科室意見等內容，簽字是否符合規定，驗收報告中設備的品種、型號、產地、技術參數是否按照合同條款要求，設備的輔助設施、零件、專用工具、是否按發票、隨貨通行、驗收單編號、登記入賬，編號是否連續，廠家提供的發票是否真實，內容是否與中標內容與合同一致，收款單位是否與中標單位與合同一致。
5、付款結算
審計人員主要對財務付款方面進行審核，審核貨款結算是否按合同約定事項進行，付款方式、付款時間、付款內容、收貨單位是否與合同一致，有無提前支付設備款的情況，情況是否符合財務制度和醫院內部管理要求以及財務處理是否有效等方面。
四、開展醫學裝備配置全程監管審計的體會
1.1管理制度不健全，管理不到位對于新購入的固定資產，一般都能按固定資產管理制度辦理入庫手續，建立固定資產卡片，填寫出庫單，并有使用科室主管人員簽字認可。但是在固定資產的后續管理中存在很大的問題，比如審計人員在盤點時發現，某些價值小到千元大至幾十萬元的設備都不知去向，追問起來才發現有的設備已被別的科室借走、有點早已超過使用限、或有已更新換代被淘汰、或者已經捐贈給對口的衛生醫療單位，但是相關科室在做資產移交時，沒有任何相關手續或記錄。導致衛生醫療單位這部分賬面固定資產在賬面擁有、實際擁有嚴重脫節，不能真實地反映醫療單位固定資產的現有情況。另外，以政府或財政部門下撥的科研經費購入的固定資產也難以全部入庫，往往科研課題完成、課題組解散、部分資產如照相機、攝像機、掃描儀、手提電腦等變為私有財產，使單位和國有資產流失。
1.2思想認識不到位，管理意識淡薄衛生醫療單位從管理層到職工對加強固定資產管理的重要性認識不夠充分，爭取經費補助，購置固定資產時積極性較高，而對購置后如何有效使用固定資產、如何妥善保管固定資產重視不夠，對資產的質量和安全狀況過問不多，普遍存在“重錢輕物”的現象，管理意識淡薄。
1.3報廢的固定資產反映不真實，盤盈盤虧處理不恰當由于衛生醫療單位固定資產品種多、數量大、使用分散，單位財務或固定資產管理辦公室很難深入到各使用部門加以認真清查盤點，從而造成固定資產在清查、報廢、損毀處理上的監督欠缺，而使用部門的管理人員又不熟悉固定資產處理過程中的具體操作規程，使得早已沉淀、報廢，甚至已經處理不再存在的資產仍然留在財務的總賬上，沒有得到及時的賬務處理。使賬面固定資產數量遞增，造成了固定資產賬面價值與實際價值的嚴重背離。有的固定資產盤虧是由于使用固定資產的科室無專人保管財務，使財產流失或視為廢物丟棄，有的盤盈固定資產不入賬。
1.4固定資產管理人員的管理素質有待提高大多數衛生醫療單位的管理都分散在各個職能部門，如房屋家具在總務科，醫療設施在器械科等。衛生醫療單位是高素質人才相對集中的地方，而固定資產管理人員學歷普遍不高，目前器械科工作人員的學歷雖有改善，但對大量的高、精、尖儀器設備的維修和管理方面仍存在一些困難。
2如何加強固定資產管理
2.1強化組織領導，側重內部審計管理職能公立醫院固定資產管理首先要強化組織領導，從醫院到領導、職能科室到使用科室實現層層責任制。要改變重錢輕物、重購置輕管理的弊端，實行單位主管領導、分管領導、財務及購置、使用部門負責人的分級管理責任制，明確各自的職責范圍，做到層層落實。在人員配置、技術服務、業務經費軟件配置上給予優先考慮。隨著公立醫院受托經濟責任的深化，固定資產內部審計工作要將內部控制審計、風險導向審計和效益審計作為工作的重點，對固定資產從論證、招標、驗收付款到使用管理各個階段，強化風險管理措施，確保資產安全完整及實現投資效益與社會效益的統一。
2.2制定和完善固定資產管理制度，提高固定資產管理人員的素質要進一步完善資產管理的內部規章制度，特別是對固定資產的購置預算、審批權限、定期盤點、維護保養制度，固定資產購入驗收制度、固定資產處置和報廢等管理制度。單位應在明確固定資產管理部門及其責任的基礎上，建立“三賬一卡”制度，把固定資產管理責任具體落實到實處。
2.3建立定期清查核資制度，確保賬實相符單位固定資產小組每半年或年終前對固定資產進行清查盤點。對庫存現有的固定資產進行清理核實，做到見物就點。全面編號，詳細登記，不重復、不遺漏、不留死角。對在大修理中確因改造而使固定資產增值的部分，財務部門要作固定資產增值的會計處理；對所購的固定資產購的固定資產已經投入使用但貨款未結算完畢的，及時辦理驗收、登記入庫手續；對不能使用、無維修價值的固定資產按規定的程序及時上報審批予以報廢；對閑置不用的固定資產予以合理的調配，提高固定資產的使用效率。
2.4推進醫院信息化建設，構建信息網絡平臺隨著計算機網絡技術在衛生醫療單位的廣泛應用，審計人員要學會利用醫療信息系統，把組織內部各方面的信息匯集起來，對固定資產采取電子信息化管理，定期與財務部門、使用部門核對，準確地將內部控制體系的關聯信息和弊端進行傳導和反饋，連續、系統、準確地收集整理分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等需要的信息，對其進行差錯改進、優化組織內部流程和控制結構。通過建立計算機網絡管理系統，把各責任中心的終端鏈接起來，實現資源共享，信息互通，從而為單位的管理、對全院的固定資產的分布，使用情況一目了然，從而為單位的管理、發展規劃、決策提供有效的依據。
3固定資產內部審計的探討
3.1內部審計部門是監督醫院內部控制體系建設和運行的第三方獨立部門通過開展內部審計工作，評價醫院固定資產內部控制的存在性和有效性，可以促進單位在固定資產的購置、保護、維護、報廢等處理環節完善管理，控制風險水平。內部審計部門依據《中國內部審計準則》，對單位現在的固定資產管理制度和管理流程進行審核，檢查制度是否符合對風險管理控制的需要，是否有針對性和可行性。對管理制度中的薄弱環節提出合理化建議。
3.2在固定資產購置過程中，審計人員監督招標、投標的全過程，鑒定購置流程中是否合規與合法，對簽訂的合同進行審核，出具審計意見。參與固定資產的盤點工作，對核定結果和財務賬進行確認。只有深入到控制環節之中，才能及時、高效、最大限度地控制固有風險，發揮審計職能作用。
關鍵詞：城市公立醫院；內部審計
20世紀90年代初，我國城市公立醫院開始陸續成立了內部審計部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫院得到了飛速發展。內部審計隨著醫院發展從無到有、從點到面取得了一定的成就，但其發展速度明顯滯后于醫院的發展速度。本文通過調查問卷，對我國2014年收入超過10億元的城市公立醫院內部審計現狀進行了分析。
一、調查對象與問卷設計
抽取國內50家2014年收入10億元以上的城市公立醫院作為調查對象，發放問卷50份，回收49份，有效問卷49份。49家城市公立醫院中，有40家綜合性醫院，9家?？漆t院；國家衛生計生委直屬醫院3家，省衛生計生委直屬醫院28家，市衛生計生委所屬醫院13家。問卷填寫人員為醫院內部審計部門負責人，主要調查醫院基本情況、醫院內部審計機構設立情況、醫院內部審計人員隊伍建設、醫院內部審計工作情況。
二、結果與分析
（一）城市公立醫院經濟運行情況
1.城市公立醫院規模快速擴張
調查顯示：49家城市公立醫院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫院近三年收入年均增長10%～15%，16%的醫院近三年收入年均增長15%～20%，8%的醫院近三年收入年均增長超過20%；31家醫院年末資產總額在10億～30億元，11家醫院在30億元以上；57%的醫院近三年資產平均增速超過10%。由此可見，在醫療服務需求日益增長和醫保政策的影響下，城市公立醫院實現了收入和資產規模的快速增長。
2.城市公立醫院風險持續走高且風險意識淡薄
調查顯示：78%的醫院固定資產占總資產的比重超過40%；47%的醫院2014年資產負債率超過40%，有的醫院甚至超過60%；25家醫院2012-2014年醫療業務平均收現率①在95%以下，6家醫院在70%以下；制定風險管理制度的醫院僅占47%，而且有的醫院雖然制定了風險管理制度，但主要針對基建、物資采購等部門，且比較表面，沒有深入到風險管理的真正層面，往往是出了問題才開始查找風險點?？梢姡谡叨嘧儭⑨t療市場競爭激烈和醫院規模擴張等內外環境作用下，城市公立醫院的決策風險、經營風險和財務風險等持續走高。
3.城市公立醫院內部控制較為薄弱
調查顯示：44家醫院制定了內部控制制度，占90%；全面執行內部控制制度的有23家，占46.94%；部分執行的有25家，占51%。城市公立醫院內部控制制度不能得到全面執行有以下原因：一是缺乏健全的內控環境，包括權責劃分、組織機構等方面缺乏健全的制度體系；二是風險評估不足，醫院管理人員風險意識淡薄，在醫院經營管理過程中，只重視醫院規模的擴大、就診人次的增加、基本建設的投入，而缺乏行之有效的風險評估機制和科學合理的風險預警機制[1]；三是內部審計沒有發揮內部控制、監督評價的作用；四是醫院業務信息與管理信息系統各自為政，使醫院內部控制缺乏及時預警功能和有效監督機制[2]。
（二）城市公立醫院內部審計現狀
1.多種內部審計模式交叉運用
調查顯示：69.39%的醫院將賬項基礎、制度基礎和風險導向內部審計等多種模式交叉運用于內部審計工作中。城市公立醫院的內部審計模式已經從單一模式向多種模式交叉使用階段發展。
2.事前、事中和事后審計同時進行
調查顯示：僅有6.12%的醫院單選事后審計，49%的醫院以事后審計為主、部分業務前移到事中審計，51%的醫院事前、事中和事后審計同時進行?？梢姡虑?、事中和事后全程介入已成為城市公立醫院內部審計的主流發展趨勢。
3.內部審計范圍有所拓寬
城市公立醫院內部審計工作一直以基建項目審計、財務收支審計為主。調查發現，經濟合同審計、經濟效益審計、內部控制與風險管理審計、經濟責任審計等項目占醫院總審計業務的比重逐漸增大。這可能是因為，近年來在政府部門的外部約束和醫院自身的管理需求下，城市公立醫院內部審計范圍有所拓寬。
（三）城市公立醫院內部審計存在的問題
1.內部審計機構獨立性較差，對審計結果的重視程度不足
（1）尚有醫院未設立獨立的內部審計機構。調查顯示：36家醫院設立了獨立的內部審計職能部門，11家與紀檢監察合署辦公，1家與財務合并辦公，還有1家選擇了其他方式?？梢?，尚有部分醫院未成立獨立的內部審計部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計職能的發揮受限。
（2）對內部審計結果的重視和利用程度不足。調查顯示：32.65%的醫院非常重視內部審計結果，63.27%的醫院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計部門或會計師事務所對醫院進行審計時，利用內部審計工作結果的比例只有50%。
2.內部審計資源配置不足
（1）內部審計人員數量不足。53%的醫院內部審計部門人員配備為3～4人，25%的醫院內部審計人員不足3人。隨著城市公立醫院的經濟活動日益繁雜，內部審計監督范圍要拓展到經濟活動的各個方面，對內部審計從業人數和業務能力均提出了新的要求，增加內部審計人員成為必然趨勢。
（2）內部審計人員綜合業務水平不高。調查顯示：在樣本醫院內部審計人員中，中級以上職稱（含中級）占57.04%，高級以上職稱（含高級）占30.37%，注冊內部審計師和注冊會計師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計專業職稱的僅占28.15%；學歷方面，擁有碩士學位的占17.47%，所學專業大多為經濟學和管理學；繼續教育方面，學習重心主要集中在現代內部審計理論、內部審計的技術與方法、財務專業知識三個方面?？梢姡t院現有的內部審計人員大多為財務人員轉行，知識結構較為單一，只了解財務或審計的相關知識，欠缺工程技術、物資管理、風險管理、內部控制和醫療管理等方面的知識。熟知醫院經濟活動的高素質、綜合性的內部審計人才短缺。
3.內部審計模式相對滯后
我國內部審計發展經歷了賬項基礎審計、制度基礎審計和風險導向審計三個階段。調查顯示，僅有2.04%的醫院采用風險導向審計模式。多種模式交叉使用的醫院超過半數，但大多以賬項基礎審計為主，審計模式相對滯后。
4.內部審計信息化水平偏低
調查顯示,雖然63%的醫院采用計算機輔助審計，但只是部分利用計算機輔助審計，查證、分析性復核、審計抽樣等工作大多仍通過手工完成，費時費力且結果易出現偏差，致使審計效率和質量不高。同時，審計成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計數據的采集能力、轉換能力和分析能力等受到限制，審計范圍較窄，內部審計向較高層次業務拓展缺乏技術支撐。
5.內部審計缺乏有效的質量控制機制
調查顯示：76%的醫院制定了內部審計工作規范手冊；47%的醫院未制定內部審計質量控制制度。對制定審計質量控制制度的醫院進行了電話訪談，發現制度并未得到有效落實。
三、建議
（一）確保內部審計機構獨立
國家審計署和國家衛生計生委內部審計工作制度等相關文件明確要求，內部審計機構或人員應向本單位權力機構或主要負責人負責，并向其報告工作，以保證內部審計的獨立性，增強內部審計工作的有效性。內部審計機構如不直接向醫院的法定代表人負責，那么很難保障內部審計的獨立性、重要性和權威性。
（二）提高內部審計的資源配置能力
審計項目的廣度、深度、風險管控與質量水平都與投入的人力、財物和信息技術等審計資源息息相關。從調查結果看，人力資源少、信息技術水平低是城市公立醫院內部審計的普遍現象，且短期獲得更多人力與信息技術的投入不夠現實。所以城市公立醫院內部審計部門應立足現狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過拓展審計業務范圍、內外部培訓等多種方式，提升現有人員的專業能力和綜合素質。其次，在制定年度審計計劃和審計項目實施方案時，將不同類型的審計業務相互融合，比如內部控制審計可以穿插在專項審計中進行。第三，注重審計信息資源庫的建設和更新維護工作。審計信息資源庫包括國家及行業的法律法規和規章、單位內部的制度和流程、醫院各類招投標文件和經濟合同、以往的審計項目資料，等等。
（三）引入風險導向內部審計模式
2014年1月1日起施行的《內部審計準則》作業準則第十條明確提出：“內部審計機構和內部審計人員應當全面關注組織風險，以風險為基礎組織實施內部審計業務?！币虼?，城市公立醫院引入風險導向內部審計是我國內部審計制度的要求，也是城市公立醫院政策環境變化和醫療市場競爭日益激烈的需要，同時，城市公立醫院內部風險管理的需求和有限的審計資源也迫使醫院內部審計轉型。風險導向內部審計是指內部審計人員在審計的全程自始至終都要關注風險，識別風險，依據風險選擇項目，測試管理者降低風險的方法，并以風險為中心出具審計報告，協助企業風險管理[3]。實施風險導向內部審計不僅可以有效降低風險、強化內部控制作用、確保組織增值目標的實現，而且可以解決審計資源的供需矛盾，在確保審計質量的同時節省審計資源，提高審計效率?，F階段城市公立醫院內部審計人員的數量與專業素質、信息技術和風險評估技術的開發方面還比較欠缺，建議醫院分階段、分步驟推進風險導向內部審計模式。
（四）提升內部審計信息技術水平
信息技術水平不僅是審計質量和效率的重要技術保障，而且制約著內部審計部門業務范圍的拓展。城市公立醫院在現有管理環境下，一次性購置內部審計軟件不太現實，一是得不到資金支持，二是適合公立醫院內部審計的成熟軟件較少，因此建議醫院內部審計部門與信息中心協作研發適合本醫院的審計軟件。研發內容包括審計部門自用的審計管理系統，以及可以嵌入醫院內部控制信息系統的審計監督系統。醫院可以根據自身內部控制和風險管理水平，選擇重要且風險較高的經濟事項，研發實時在線的審計監督系統，如基建工程、設備采購、耗材管理和收費管理等。
（五）健全內部審計質量控制體系
建立健全以職責為立足點，制度和標準為依托，流程為抓手，以考核促應用的審計質量控制體系[4]。首先，完善各項審計制度，制定規范完整的審計項目流程，確保審計工作有據可依。其次，審計實施前應做好審前調查,審計方案的編寫要結合被審計單位的實際情況，避免延長現場審計時間，浪費審計資源。第三，在審計實施過程中，應加強審計質量控制，切實做到獨立有效的二級或三級復審，對審計發現的問題應分析透徹,審計結論應嚴謹,審計建議應具有建設性和可行性。第四，在審計結束后，要進行總結、評價和考核,促使審計人員不斷改進審計質量。
參考文獻：
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[關鍵詞] 公立醫院;審計;信息化;風險;對策
[中圖分類號] F230 [文獻標識碼] B
一、信息化條件下公立醫院政府審計風險的表現形式
（一）審計風險的含義
對于風險的含義界定，各個領域還存在不同的觀點，但有兩點得到了各界人士的公認：一是可能是，也被稱作不確定性，指的是會出現某種結果的概率;二是結果與期望的偏離，即事件的結果與原本預計結果之間存在偏差，一般是指造成的損失與傷害（當然風險也有可能帶來機遇，為組織增加價值）。
審計風險含義的演變，先后經歷了兩個時期：傳統風險導向型審計風險和現代風險導向型審計風險。傳統風險向導型審計風險模型將審計風險分解為固有風險、控制風險和檢查風險。而現代風險導向審計風險模型認為固有風險和控制風險都與被審計單位有關，審計人員對其不能控制，只能進行測試評估，在實務中較難加以區分，故將兩者合并為一個要素――財務報表重大錯報風險，即被審計單位的財務報表在審計前存在重大錯報的可能性，因此現代風險導向審計風險模型將審計風險分解為重大錯報風險和檢查風險。
現代風險導向型審計的特點：一是審計重心前移，將審計的起點設在被審計單位的運營戰略和實質業務流程上;二是不在直接對審計風險進行測試評估，而是更加關注被審計單位的經營風險;三是隨著審計范圍的擴大，審計證據的內涵也在擴大，從內部財務證據轉向外部運營證據;四是對審計人員的專業知識提出了更高的要求。
（二）信息技術技術帶來風險的表現
依據現代風險導向型審計風險的定義和特征，可以將信息化對公立醫院政府審計的風險的影響分為如下幾個方面：
1.審計內容增多，工作環節愈加繁雜。傳統的醫院審計更多的關注醫院財務收支的合法性，財務報表的真實性和內部控制的完整性上。但醫院的主營業務為醫療服務，按現代風險導向型審計模型的要求，伴隨著醫療活動產生的相關事項也應是醫院審計的重點，而信息化條件下，這些活動產生的信息全部被存儲在HIS系統中。因此，醫院審計工作的范圍不僅要包含醫院的財務資料、數據，還要對醫療業務中的相關內容進行審計，如病人的就診信息、住院信息、用藥信息、病案信息等，另外藥品、耗材、醫療器械的采購、管理、分配和使用等數據也是需要重點關注的內容。因此，醫院信息系統的使用在一定程度上增加了審計的工作量，延伸了審計的職責。而這種職責的延伸和變化經常不為被審計單位所理解，給審計數據的采集、整理、校驗和取證等環節的工作帶來不必要的困難。
2.審計線索模糊不清，線索更加隱蔽。審計線索是審計人員審計被審計單位相關業務的重要依據，也是收集審計證據、實現審計目標的必要前提。采用信息化之前，醫院的一切活動從處方、收據這樣的外部憑證，到財務使用的原始憑證、記賬憑證都有文字記錄，都要經過相關人員的簽字，但信息化條件下，上述相關資料的存儲介質和流轉方式都發生了較大變化，大部分信息傳遞活動都是在HIS系統內部按使用人員的要求自動生成的，傳統的審計線索可能會因此中斷或消失。在使用了計算機等信息化設備之后，醫院運營的資料不再依靠紙質文檔進行保存，而是大量的使用電子磁性介質加以保存，使審計取證工作的難度大幅提升，加之數字化存儲的資料更容易被篡改和刪除，作弊等活動更容易隱藏，問題線索也更加隱蔽，取證難度更大，如果還按傳統審計的思路和方法，肯定會降低審計結果的正確程度。
3.對審計人員、工具和方法的專業性提出更高要求。目前大部分審計人員尚未能完全掌握相應的信息技術和計算機技術，因此對新技術帶來的新風險認識不夠充分，增加了未能發現被審計單位出現的新線索和新問題的可能性，提高了審計的檢查風險。并且受制于醫院的管理模式和HIS系統具體問題的影響，還沒有專門用于醫院的審計軟件，而缺少相應的專業審計軟件、審計軟件不適合醫院審計工作或錯誤的使用方法都不同程度的提高了審計的風險。
二、公立醫院政府審計風險形成的原因
（一）法律法規有待完善
我國現有的審計法律法規體系和準則體系已不能完全對信息化條件下醫院審計工作提供有效的指導和規范，目前公立醫院的政府審計項目中，審計人員只能依據自己的審計經驗和專業判斷開展醫院審計工作，因此難免存在疏忽和遺漏，可能導致未能發現被審計單位存在的問題。同時，因為現有的審計法律法規體系和準則體系對被審計單位缺少相應明確的強制性要求，導致其對信息系統的審計工作不理解，配合度不高，出現了許多新情況、新問題和新糾紛。
（二）傳統的醫院內部控制體系及流程不能滿足信息化條件下的需要
內控制度是單位為了保證其業務正常有效進行，保證工作流程的規范性和合法性，防止、發現單位內部的錯誤而制定和實施的規定和程序。而現階段，部分醫院僅重視信息化建設卻未能建立與之配套的完整、有效的內控制度體系，或內控制度未能發揮作用，形同虛設，犯罪主體可以通過計算機設施、輸入、輸出、軟件這四個入口對數據進篡改，甚至可以通過網絡襲擊，破壞審計數據乃至整個系統，這些因素導致了審計人員面臨的環境更加復雜，都在一定程度給審計人員在實際工作中增加了難度，使得需要抽查、審計的內容大大增多。
（三）專業的審計軟件研發較慢
國內審計軟件系統研發制作的發展時間還比較短，而且目前有能力開展審計軟件研發工作的公司數量也不多，現在已有的成熟的審計軟件大部分都是通用審計軟件，僅能滿足基本的審計業務需求，難以應用于專業領域的審計工作，限制了對公立醫院計算機審計的發展。且各個醫院的HIS系統通常分別由不同軟件公司進行開發，因此不同的公司開發的HIS系統內部邏輯結構和數據庫系統各不相同，HIS系統數據接口種類繁雜，審計軟件較難與之直接鏈接。
（四）審計人員的職業謹慎和專業水平有待進一步提高
現階段，審計人員的知識體系主要由財務、會計和審計等財經類專業知識構成，在信息、網絡、計算機和數據庫等方面的知識較為匱乏，不具備信息化條件下醫院審計工作所必須的信息技術、知識和技巧。審計人員不再只依賴紙質記錄的會計信息，而是大量利用從被審計單位采集的電子存放的數據進行審計，審計人員不僅要會操作審計軟件，還要有能力根據審計目標的需要編寫代碼進行各種測試和審查核實程序，這些都對審計人員的專業水平提出了更高要求。
三、信息化條件下對公立醫院政府審計的對策
（一）完善信息化條件下的審計法律法規體系建設
隨著信息技術的發展，審計對象的外延范圍越來越大，原有的法律法規體系中對電子數據、信息系統審計等新產生的概念的界定還不明確，審計工作急需建立以《中華人民共和國審計法》及《中華人民共和國審計法實施條例》為基礎的、適應時展的法律法規體系、審計準則體系和相關指導性文件作為指導，以解決審計工作中，因信息技術產生的新情況和新問題。同時要加大對被審計單位的宣傳工作，提高其法律意識，正確理解審計工作的內容，積極配合審計工作開展，真正用法律法規制約審計主客體的行為，降低審計風險。
（二）鼓勵審計方法創新
應鼓勵審計方法的創新和審計軟件的研發工作。要勇于探索以前沒有審計過得內容，在摸索中對工作的內容和方法加以總結，逐漸形成成熟的審計經驗。通過設立交流平臺等方式，審計人員互相交流審計方法和審計經驗，達到審計技術的充分共享。同時，要加快計算機審計軟件的開發力度，特別是專用于醫院的審計軟件，通過技術手段，把審計過程中取得的信息、數據等通過計算機軟件進行整理和分析，得到充足的審計證據，提高審計的工作效率與工作質量，有效降低審計風險。
（三）提高審計人員素質
信息化條件下，各個行業對相應人員各專業知識的整體性要求不斷提高，審計行業也不例外，審計人員除了要掌握財務、會計等財經類專業知識，還要掌握大量的政策法規，以及計算機和外語等信息化社會必備的知識，才能妥善的完成審計工作中的各種任務。提高審計人員的計算機水平，除了要加大引進既具有計算機知識技術，又具有會計、審計知識和經驗的綜合型人才外，還要加大對現有審計人員的繼續教育。繼續加大培養“五能”的審計人員，即“能打開被審計單位數據庫，能將被審計單位的數據轉換過來，能使用審計軟件進行查詢、分析，能在審計現場搭建臨時網絡，能排除常見的軟硬件故障”，如此審計工作才能在信息化大潮下不斷前行。另外，還可以采用外聘計算機專家、網絡專家參與審計項目，通過這種強強聯合機制，解決目前審計機關內部人員計算機水平不足的問題。
[參 考 文 獻]
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【關鍵詞】公立醫院；建設工程；內部審計工作；問題；措施
近年來，我國公立醫院建設的規模和形式逐漸出現了問題，在新的醫療改革模式之下，多元化的醫療格局對公立醫院體系的發展也帶來的一定的影響。在這種形式之下，需要強化醫院建設工程的內審工作，以促進其健康發展。
一、公立醫院建設工程內部審計工作中存在的題
1.傳統的內部審計業務逐漸弱化
傳統的內部審計工作主要是包括檢查和監督，業務的內容逐漸被淡化，公立醫院對于內部審計工作的重視程度也逐漸降低，一些審計的工作和事務逐漸外包，并認為內部審計外包能夠提升整個審計工作的效率，確保審計的質量從而降低設計的成本，甚至一些醫院根本不進行內部財政收支等審計的業務。久而久之，內部的審計工作面臨著前所未有的生存難題，審計部門所創造的價值也逐漸被削弱。
2.審計業務的開展受到了一定的限制
公立醫院在進行內部審計控制以及風險的管理時，其業務的開展能力受到了一定的限制，首先是內部的審計人員自身條件的限制，公立醫院的內部審計人員一般具有較強的財務能力和基礎，并具有多年的從業經歷，但是卻缺少一定的內部審計技能和操作能力，具備的知識結構相對單一對于內部控制和內部流程的重視程度不夠，因此其審計的職能也不能得到準確的發揮。同時，醫院的管理階層對于內部的審計工作的定位已經成型，內部的審計部門一直以監督者的身份開展各項工作，難以控制內部的流程和內部意見的修改工作，不利于醫院內部審計工作的順利展開，長此以往可能會埋下重大的隱患。
3.審計工作開展的不平衡
外部的審計工作通常以年度審計的形式開展后續的審計工作，公立醫院的內部審計也通常會采取以賬務報表為基本形式的審計工作，醫院的內部審計和外部審計在時間上出現嚴重的沖突，造成了審計資源的嚴重浪費。同時，醫院日常的管理工作也受到了不必要的侵擾，不利于審計目標的實現，從而造成醫院內部的抵觸和反抗情緒。與此同時，醫院外部的審計工作具有一定的局限性，很難實現對具有一定深度的事前和事中的審計工作，對醫院各事物的審計監督工作也缺乏一定的重視，審計過程中一旦出現任何問題，一些差錯或是損失已經難以避免。
二、公立醫院建設工程內部審計工作的基本思路
1.轉移審計工作的重點
現階段，我國公立醫院的信息化建設逐漸完善，事前的審計工作能夠將整個系統中的信息加以整理，合理的降低審計過程中出現的錯誤和矛盾，從而降低糾錯的成本。例如在公立醫院具體的業務管理中，會計審計的系統與業務處理的系統存在各式各樣的聯系，包括門診業務系統的收入數據，藥品、血制品、耗材以及人力資源的數據接入等等。這些數據在沒有經過審計之前就接入到醫院的系統中是具備一定的風險的，因此需要審計人員將這些數據進行核實與計算之后，才能錄入到實際的系統中，只有這樣才能確保數據核實的完整性和規范性，從而減少由于數據錯誤造成的重大隱患。
然而僅僅控制審計系統是不完全的，審計人員需要對內部系統進行防御和控制，及時發現錯誤并進行積極的改進。
2.重視后續審計工作的開展
后續的審計工作是指內部審部門檢查被審計的單位，及時發現其中的問題并積極采取解決措施。當不合理的現象被審計出來之后，需要發揮內部審計的功能對其進行及時的糾正和改進。一旦錯誤未能及時修正，結果不堪設想。同時，后續的審計工作也是為了監督審計中發現的問題是否得到及時的修正，這種工作的性質持續跟進以及監督的時間相對較長，對比外部的審計，內部審計工作更加具有優勢，能夠有效的監督內部審計和外部審計中存在的問題，使各項工作得以有力的展開。
3.內部審計與外部審計工作需要協調展開
內部審計的工作與外部審計工作在監督內容和審計范圍方面都具有相似之處，但是兩者之間的目標和需要的結果不同，因此需要彼此相互貫通合作才能達到最優質的審計結果。內部審計人員需要關注外部審計工作無法落實的小問題，針對其中不良的現象進行及時的修正和管理，關注醫院日常的管理活動和經營范圍，從而促進整個醫院的管理水平。
4.開展內部的專項審計工作
審計師再展開審計工作的同時，需要對醫院內部的情況進行評估，根據實際的結果，確定整體的控制風險，從而促進整個審計工作開展的深度。當審計人員發現系統中存在的問題的同時，需要對這些問題進行及時的歸納和整理，從而對整個審計工作進行透徹而全面的認識。一旦內部控制中的措施不足或是無效，審計人員需要對醫院的管理階層進行及時的匯報和警示，使其能夠完善醫院內部的審計標準，從而彌補漏洞和缺陷，也可以通過定期開展內部專項控制來解決問題。
三、總結
逐漸完善內部的審計工作，審計人員需要逐漸積累工作的經驗，使內外審計能夠協調發展，認真做好每一個細節和工作，完善醫院內部審計的系統和團隊，減少錯誤的發生，從而促進醫療事業的發展與進步。
參考文獻：
【關鍵詞】內部審計;定位;發展
事業單位下公立醫院是公共醫療體系的主體，是由國家投資興建的，不以盈利為目的，為社會公眾提供醫療服務的醫療機構，承擔著疾病診治、醫學教育、疾病預防和突發事件醫療救援等任務。根據《衛生系統內部審計工作規定》(衛生部令51號)的要求，年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫療機構，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員。隨著醫療體制改革的不斷深入，公立醫院現行的內部審計工作模式已經無法滿足醫院發展的需要，亟需根據公立醫院的發展實際，確立內部審計在醫院管理體系中的定位，制定清晰的內部審計發展思路，將內部審計提升到醫院發展的戰略高度，給予強有力的支撐，發揮內部審計的監督、審核職能，促進公立醫院的健康發展。
1、內部審計的主要工作內容
1．1財務收支審計
財務工作是公立醫院日常運作的基礎性工作，其工作的質量直接影響公立醫院的經濟效益，是內部審計工作的重點。在進行財務收支審計時，應該嚴格按照審計流程對的公立醫院的預算執行情況、會計報表的編制及披露情況進行監督。(1)收入審計。當前，公立醫院的收入主要為門診、住院費用和財政撥款。其審計工作的重點為門診、住院收費，應該從工作流程、收入來源等方面入手進行審計。具體來說，一是工作流程，應該對照醫院的相關制度流程對財務工作進行審查，確保財務工作流程的規范性;二是收入來源，針對財政撥款應該按照國家財政經費管理要求進行申報、申請和使用;對于醫療業務收入，則應該審查收費的合理性，杜絕各類違規行為的出現;三是收入賬目管理，在確定收入來源合法的前提下，按照財務收支流程及時進行入賬核算。(2)支出審計。支出審計主要是審查各類支出、報銷是否合規、合法，手續是否齊全。具體來說，審計工作應該從以下方面進行:首先，費用支出的結構、分類是否適當，應該嚴格按照預算進行費用支出的核對，降低各類不合理支出;其次，重點審查專項資金的使用情況，避免出現挪用、擠占或結轉專項資金沉淀的情況;第三，加強對醫療藥品、器械等的庫存管理，堅持入庫、出庫和盤庫資料，規范庫存管理行為。
1．2資產負債審計
公立醫院的發展是以國有資產的保值和增值為出發點的。在內部審計工作中，應該從資產角度出發，對公立醫院的負債情況進行嚴格審計。概括來說，應該對公立醫院負債情況進行分析，審查各類負債形成的原因，重點審計壞賬的處置流程。在此基礎上，給予公立醫院合理的建議，控制公立醫院的資產負債比例，實現醫院資產結構的優化。
1．3內部控制審計
所謂內部控制審計是指依托公立醫院現有的制度、組織架構實現對醫院經濟活動的有效規范，確保醫院財務活動的合法合規性，能夠約束公立醫院的自身行為，避免各類違規行為的出現，提高醫院的經濟管理水平，達到降低醫院運行成本，防范各類經營風險的目的。
2、內部審計在公立醫院中的定位
內部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加價值和改善組織的運營。就公立醫院的內部審計而言，是通過構建完善的內部審計組織架構，配備專業的審計人員，實現對公立醫院經營活動的適當性、合法性和有效性的監督和檢查，確保預期目標的順利實現，是公立醫院健康發展的重要保障措施。在當前多元化的辦醫格局下，公立醫院面臨的競爭是前所未有的，在發展中將會遇到許多新問題和新問題，只有建立完善的內部審計體系，強化內部控制，加強風險管理，方能確保公立醫院的健康、快速發展，獲得良好的經濟效益和社會效益。
3、當前影響內部審計發展的主要阻礙分析
3．1缺乏獨立的內部審計機構
盡管《衛生系統內部審計工作規定》(衛生部令51號)對公立醫院內部審計機構的獨立性做出明確的規定，但在實際的執行中，很少有醫院能夠達到這一標準。在醫院的組織體系中，內部審計機構大多依附于財務部門紀檢監察或劃歸醫院總會計師負責，這導致內部審計機構與主要的審計對象不具有獨立性或存在隸屬關系，將受到嚴重的制約，影響內部審計的獨立性和客觀性。
3．2內部審計制度體系難以滿足新形勢下的醫院內部審計需要
目前，多數公立醫院的內部審計工作還是依據《審計署關于內部審計工作的規定》和《衛生系統內部審計工作規定》進行的，兩個規定分別頒布于2003年和2006年，與當前的醫院內部審計需要相比存在極大的出入，缺乏可操作性。這導致內部審計工作缺乏科學的制度體系作為指導，影響內部審計的質量。
3．3內部審計工作信息化建設滯后
信息系統是提高內部審計工作效率和質量的重要工具，在公立醫院審計工作中發揮著日益重要的作用，應該引起醫院管理層的關注，加快自身的信息化建設。但是，實際的管理中，多數醫院將工作重心放在提高醫療服務水平上，對內部審計的重視程度不夠，造成內部審計信息化建設相對滯后，影響內部審計工作的效率和質量。
4、新設公立醫院內部審計的發展方向及策略分析
4．1公立醫院內部審計的發展方向
(1)風險管理審計。當下，風險管理已經成為現代管理理論的重要構成，能夠對公立醫院的經營現狀和風險點進行分析，提出改進和加強風險管理的意見，提高醫院的抗風險能力。具體來說，內部審計人員應該對財務會計、物資采購、資金運作等工作進行風險管理，借助風險教育、系統風險評估、分析和辨識等手段實現風險管理審計。(2)舞弊行為的預防。公立醫院的內部審計工作不應局限于事后監督，而是應該實現全過程監控，體現內部審計在事前防范、事中控制方面的應用。即根據公立醫院的實際情況，分析可能發生舞弊行為的關鍵崗位和關鍵業務，對此進行嚴格的內部審計監控，破壞舞弊腐敗滋生的土壤。對于發現的舞弊行為應該深入調查，及時控制和匯報，將危害性降到最低。(3)改善公立醫院運營狀況。從本質來看，內部審計和醫院管理是相輔相成的，是管理工作的殊途同歸。在內部審計的發展過程中，應該將其視為醫院管理的重要輔助手段，發揮內部審計的監督、控制功能，約束部門和人員的具體行為，達到改善公立醫院運營狀況，提高醫院醫療服務水平的目的。
4．2公立醫院內部審計發展的具體策略
(1)保持內部審計機構的獨立性。應該對公立醫院的現有組織架構進行優化，提升內部審計機構的地位，保證機構的獨立性，確保其能夠以公正的視角開展內部審計工作。(2)更新內部審計制度體系。國家有關部門和行業應該以發展的眼光看待內部審計工作，及時更新內部審計規范、制度體系，實現內部審計制度的與時俱進，增強制度體系的可行性和先進性，滿足公立醫院內部審計工作的需要。(3)加強內部審計信息化建設。當今社會，信息技術已經成為推動社會各行業發展的主要力量，醫療行業應該認識到信息技術應用的必要性，加強行業內的信息化建設。在醫院發展過程中，應該將內部審計的信息化建設納入到醫院信息化建設中，實現各科室、部門的信息共享，為內部審計工作的開展提供良好的信息基礎。與此同時，加強信息系統的應用研究，藉此提高內部審計效率。綜上所述，隨著醫療體制改革的持續推進，國內醫療領域逐步形成多元化辦醫格局。在此形勢下，明確內部審計的定位和發展方向是極為必要的，是確保公立醫院健康發展的重要措施。從內部審計的職能出發，確立內部審計的地位、作用和發展方向，發揮內部審計的監督、規范職能，促進公立醫院的健康發展。
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對于公立醫院來說，內部會計控制制度的實施，主要是為了確保醫院內部各類財務信息的真實、完整、客觀，保證內部各項財務活動的合法性與有效性，對于確保各項規章制度的有效執行和落實具有重要的作用。但目前，不少公立醫院在內部會計控制管理方面也出現了不少的問題，特別是對內部會計重視不夠，內部會計控制管理制度不完善以及缺乏有效的審計監督等問題較為突出。強化公立醫院內部會計控制管理，進一步規范公立醫院的財務管理以及經濟活動，已經成為當前公立醫院管理的重要內容，這對于促進公立醫院內部管理水平的不斷提升，提高公立醫院的經濟效益，也有著至關重要的作用。
1公立醫院內部會計控制有關概念介紹
公立醫院的內部會計控制，主要是為了提高公立醫院財務會計信息質量的真實可靠，確保公立醫院內部各項資產的安全完整而采取的一系列控制管理手段。公立醫院內部會計控制，在內容上主要包括了醫院內部的貨幣資金管理、實物資產控制、藥品庫存管理、物資采購控制、收支控制、對外投資等有關經濟業務活動的會計控制管理。加強公立醫院內部會計控制，其必要性主要體現在以下幾方面：
（1）內部會計控制是確保公立醫院財產安全的重要保障。在公立醫院內部實施會計控制管理，能夠對公立醫院日常經營管理過程中的各種資金資產使用以及具體流向等進行完整的記錄分析，對于保障公立醫院財產安全可靠，提高會計信息質量，以及評價分析醫院內部工作績效有著非常重要的作用，同時也是防范公立醫院內部風險，改進管理效率的重要手段。
（2）內部會計控制是提高公立醫院經濟效益水平的關鍵因素。加強公立醫院的內部會計控制管理，能夠進一步提高公立醫院的財務預測以及預算管理水平，尤其是能夠實現對一些業務的事前預測、事中控制以及事后分析等，提高成本控制管理水平，對于減少支出，提高公立醫院的經營效益有著重要的推動作用。
（3）內部會計控制是提高公立醫院運營管理水平的重要內容。強化公立醫院的內部會計控制管理，可以進一步加強對公立醫院內部財務會計以及具體醫療業務科室的管理控制，而且借助于內部會計控制中有關的監督考核機制，對于促進公立醫院內部績效提升，確保經營管理目標實，非常有利。
2當前公立醫院內部會計控制管理中存在的問題分析
（1）內部會計控制管理理念落后。當前，很多公立醫院的管理層人員主要出身于醫院醫療專業技術人員，在內部管理過程中，普遍存在著重醫療業務、輕內部管理的問題，對于內部會計控制管理重視不夠。有的甚至認為內部會計控制管理，主要是會計記賬管理和會計信息披露，對于內部會計控制的管理職能沒有準確認識，造成了醫院內部會計控制管理工作流于形式，難以取得實際效果。
（2）內部會計控制體系不夠完整。很多公立醫院在內部會計控制管理工作實施以來，還未進行系統的梳理完善，公立醫院內部會計控制的各種制度、流程以及具體實施細則等都存在著混亂的問題。特別是在內部會計控制管理制度體系方面，很多關鍵控制管理制度還不完善，內部會計控制制度呈現出零散薄弱的問題，未能真正發揮好提供真實信息以及強化監督控制的作用。
（3）內部會計控制管理中的監督檢查不到位。對于內部會計控制管理的具體實施，有的公立醫院還未能進行有效的內部審計監督，造成了內部會計控制管理工作實施過程中出現的一些問題得不到及時的糾正處理，影響了內部會計控制有效性的提高。有的公立醫院在經營管理過程中出現會計核算不規范或者是會計信息失真問題，很大程度上與公立醫院的內部審計監督不到位有關。
3公立醫院內部會計控制制度改進完善措施
（1）完善醫院內部會計控制主要管理制度。提高公立醫院內部會計控制管理水平，關鍵應該對公立醫院有關內部會計控制制度進行完善，重點是以下幾項基本制度：完善公立醫院貨幣資金控制制度，加強對公立醫院貨幣資金收支、財物保管、流動資金、銀行存款的控制管理；完善實物資產管理制度，建立資產管理臺賬，對公立醫院的大型醫療設備、醫療耗材、藥品以及有關器械等固定資產進行管理；完善采購支出管理制度，對公立醫院藥品以及庫存物資的采購支出等環節加強控制管理；完善收入控制管理制度，確保公立醫院各項收入真實完整，有關的票據、退費以及欠費等管理妥當；完善對外投資管理制度，嚴格按照對外投資授權審批權限進行控制，強化對外投資的會計核算管理；完善公立醫院債權和債務控制，加強對各類賬款的催收和清欠核查。
（2）優化公立醫院內部會計制度控制方法。對于公立醫院的內部會計控制管理，在具體的實施過程中，應該注重選擇更加科學合理的控制方法。具體來說，主要是通過以下方式進行內部會計控制管理：嚴格落實不相容職務分離制度，特別是在會計業務處理過程中，防范職務舞弊行為的發生。加強公立醫院的授權批準控制，對有關的經濟業務、資金收支等加強管控。強化公立醫院會計系統控制，對公立醫院的會計憑證、會計賬簿、財務報告、會計分析、會計核算等方面，加??控制管理，進一步提高公立醫院的會計基礎工作水平。完善預算控制管理體系，嚴格按照財務預算編制、審批、執行、分析、控制、考核的環節，強化預算的執行力和約束力，提高財務規劃控制能力。強化財產保護控制，重點通過定期核賬以及應收賬款管理制度，固定資產清產盤點制度等，提高對公立醫院的資產價值和資產實物控制管理水平。風險控制管理，全面分析公立醫院經營管理過程中存在的各種風險隱患，防范公立醫院風險控制問題發生。
（3）進一步強化公立醫院內部監督檢查機制。在公立醫院內部會計控制管理方面，首先應該健全完善監督檢查機制，特別是充分發揮好內部審計的作用。要注重進一步提高內部審計部門的獨立性，完善內部審計工作流程，明確內部審計工作重點，并將內部審計逐步推動向內控審計和績效審計轉變，重點加強對公立醫院的重大項目、重大固定資產投資等方面的審計監督，通過審計及時發現公立醫院財務會計工作中存在的問題，尤其是內部控制管理方面的漏洞，有針對性地制定改進完善措施。同時，還應該注重積極地引進外部監督，通過具有較強專業性地注冊會計事務所以及審計主管部門等，審計發現內部會計中的重大缺陷以及薄弱環節，加強整改提升，促進提高內部會計控制有效性。
[關鍵詞]公立醫院；財務；內部控制
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.01.179
醫院財務管理貫穿于醫院經營管理的全過程，隨著我國社會主義市場經濟的發展以及醫藥衛生體制改革的深化，醫院面臨的宏觀經濟環境和內部管理環境等發生了很大變化。面對市場經濟宏觀環境的變化和我國公立醫院自身運營的改革問題以及新醫院財務管理制度的建立，文章就公立醫院如何加強醫院財務內部控制、提升財務管理水平題進行探討。
1 公立醫院財務內部控制的概述
內部控制是指醫院為了提高經濟效率，充分有效地獲得和使用各種資源，達到既定管理目標，而在醫院內部實施的各種制約機制和調節的組織、計劃、程序和方法?，F代醫院管理要求越來越制度化、規范化，財務部門應把建立完善的規章制度作為工作重點，把以制度治事、以制度管人作為財務工作原則。設置專門的審計機構，并配備稱職得力的工作人員，得到社會群眾的認可支持，并且建立切實可行的管理制度，是控制公立醫院內部財務的四個必要條件。這四個部分缺一不可，共同影響著公立醫院內部控制的實施程度。
醫院經濟活動的廣泛性和復雜性，要求醫院的各項經濟工作必須實行分工協作，層層管理，使各級領導和職能部門分別承擔與職能相應的經濟責任；對原有內控制度進行梳理，結合新環境、新制度，找出當前醫院內部管理控制的薄弱環節、關鍵點，加強內控、完善內部會計制度的建設。
2 公立醫院財務內控制度實施的基礎
2.1 有效可行的內部審計制度
公立醫院設置的內部審計機構應脫離被審計機構的機構組織，從而確保了它的工作獨立性、權威性及公正性，而且該部門應該熟知公立醫院財務內部控制的整體構架，控制過程連續、實行動態的系統監督，按照規定時間向公立醫院主管領導匯報醫院內部財務控制情況的常規性和特殊性，并報請指導完善內控制度。
2.2 提高專業人員的素質
素質教育對于財務人員的工作來說主要包括專業素質和個人行為規范素質。公立醫院財務管理人員，首先應熟練掌握運用公立醫院財務方面知識，同時還要及時更新知識儲備，不可沉溺于陳舊，停步不前；學習的主要內容應包括公立醫院的醫療流程和其他相關部門、科室的技術知識，HIS的熟練使用和操作是重中之重，這樣才能充分利用信息系統管理財務，同時優化管理速度和方法。公立醫院也為財務人員創造條件，增加他們的學術交流，鼓勵財務人員不斷學習，充實自己的頭腦，掌握更加先進的公立醫院財務管理方法。并且在實施過程中，工作人員必須堅持工作原則，不徇私，全力維護和遵守財務制度。融合懂得醫學、經濟學知識及具備人文社會科學素養、懂管理規律、熟悉衛生規劃系統工程的包括臨床醫學、公共衛生學、經濟學、政治經濟學、管理學、倫理學以及社會學等多學科人才。
2.3 社會群眾的支持
公立醫院財務工作能夠得到順利實施，僅有領導的重視是遠遠不夠的，公立醫院財務工作同樣還需要社會群眾的支持配合。這也就要求了公立醫院的財務工作者需要努力、認真地向百姓宣傳相關的政策和規章制度，這樣才能讓群眾了解相關法律、法規，明白公立醫院制定出來的規章制度，都是公平嚴格、符合國情、真正為大家著想的，只有這樣才能避免政策執行時不必要的問題。
2.4 提高網絡信息系統的應用
引進財務監管信息系統，能夠大大提高財務數據的使用價值，并且將其充分轉化為可利用的信息資源。公立醫院財務工作人員通過網絡互通完成財務數據的采集、儲存、處理和傳輸，這樣可以極大地提高工作效率，降低人工工作強度，這種方法有效地節約了人力和時間成本。財務信息整理完畢后，還要將完整、真實的財務信息匯報給醫院領導，這樣才能讓領導及時地掌握各科室的動態，如病床的使用率、周轉率，大型設備的利用率，門診的隨診率等。對于公立醫院的收費項目、價格，還應對病人公開透明，使患者對看病價格一目了然，同樣也保護了病人的合法權益，樹立了公立醫院的良好形象，這也是公立醫院無形資產和可持續發展的重要部分。
3 公立醫院財務內控的戰略思考
3.1 做好論證項目工作
建設新的項目需要首先考慮公立醫院的實際情況，運用財務管理相關知識，在項目實施前，定量分析可行性，做到嚴謹、科學，堅固經濟與社會效益。對已經設立的項目，要組織技術和財務等相關專業的人員審核各項各級預算和項目內容是否完整、準確。
3.2 實施預算編制的多樣化
公立醫院業務預算應根據上一年經營實際情況進行編制、運用，譬如零基預算和滾動預算等多種算法，將預算指標具體細化到各科室和其他部門，并根據預算下達業務活動。有特殊情況時，預算部門需先提出書面報告經職能部門批準后才能改變原有預算。在預算的執行過程中，還要及時分析執行過程中出現的差異，及時完善。預算的執行情況需要嚴格考核，公立醫院通知制定激勵和獎懲制度，以確保公立醫院預算預期順利完成。
3.3 要做到以預算管理為基礎
把硬預算作為預算編制的靈魂。醫院應建立完善的預算管理體系，強化預算對經濟活動、業務工作的約束，使預算管理貫穿于醫院經濟活動、業務工作的全過程。預算控制是醫院日常內控業務的重點，在內控業務上發揮著重要的作用，業務工作的開展都要以預算為落腳點。
3.4 強化公立醫院內部財務監督職能
公立醫院內部的財務監督，主要有公立醫院內部審計與注冊會計師審計兩種方式。公立醫院內部審計部門主要需要監督內部控制制度執行情況，并負擔內部控制制度設計的工作，評價和修訂各項內部控制制度。注冊會計師并不屬于公立醫院的某個部門，而是具有較高知識水平的群體，他們獨立于公立醫院而存在，所以能夠為審計提供公正的程序和方法，同時防止內部審計部門對內部控制制度出現的問題忽視，這樣才能真正做到客觀、準確地評價醫院內部財務，起到監督的作用。
3.5 要做到以資金管控為核心
把規范醫療收支業務流程和風險點控制作為重中之重。公立醫院的醫療收支行為要堅決執行不相容崗位相分離、授權審批控制、單據控制、會計控制、歸口控制以及信息技術控制等資金管控制度，確保公立醫院收入合法合規、應收盡收，支出審核審批、應付即付，以內控制度建設促進公立醫院醫療收支管理水平的提高。
3.6 要做到以財務管理為手段
把財務會計工作作為基點，誠信為本，保證財務報表的真實性。同時開展對財務信息數據的綜合全面分析，進而確保醫院收入的合理性、醫院支出的規范性，并對醫院所有經濟活動的風險進行防范和管控。要做到醫院內、外審計并舉，把實施有效監督作為審計工作目標。公立醫院審計部門獨立于財務會計部門，依據內控規范等法規制度承擔內部監督職責；公立醫院還要認真貫徹《醫院財務報表審計指引》，主動委托會計師事務所等外部監督機構的審計監督，有助于提高醫院會計信息質量，增強財務狀況和經營成果的真實性和公信力。不斷提高醫院會計信息的可靠性、全面性、相關性、及時性和可理解性。公開透明是監督的有效措施，是一種見效快的內部控制方法。隨著醫院信息化技術的加快，單位內部控制的信息化也要及時跟進實施，以確保財務信息的安全、醫院運營的安全。
綜上所述，面對公立醫院的現實情況，建立好健全的醫院財務內部控制制度是每一個公立醫院必不可少的。
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【關鍵詞】公立醫院;內部控制;資產管理;管理模式
隨著公立醫院快速發展，醫院資產不斷積累，規模日益擴大，資產結構日趨復雜，資產管理也越發薄弱，亟需建立一套完善有效的公立醫院資產管理體系。隨著財政部《行政事業單位內部控制規范（試行）》的頒布，我國公立醫院積極探索從內部控制角度加強資產管理的模式，即基于內部控制的資產管理模式。
1內部控制理論基礎分析
內部控制是企業或單位為了實現安全有效、合法合規的經營管理而采取的一系列方法和措施，主要包括內部環境、風險評估、控制活動、信息溝通以及內部監督五個要素。內部控制環境體現的是現階段內部控制的狀況，是建立內部控制的前提；風險評估對于及時識別、處理并化解風險和發展戰略的制訂、執行有著重要意義；控制活動則是為了確保財務及戰略風險能夠得到應對和控制；信息與溝通貫穿于內部控制的整個過程，是連接其他四個要素的通道；內部監督的目的在于通過內部監督實現對內部控制的控制，確保內部控制執行有效。在公立醫院的資產管理中，內部控制是為了能夠有效實現資源的資產配置，是公立醫院資產管理的基礎和制度保障。內部控制的五個要素，也與醫院資產管理工作息息相關，有著直接或間接的對應關系。
2公立醫院內部控制與資產管理現狀
2.1公立醫院內部控制現狀
資金、資產的安全性是我國公立醫院較為關注的一個問題。醫院實施內部控制的目的之一就在于保證資金、資產的安全、完整和有效使用。然而從已披露的案例來看，公立醫院內部控制情況卻不盡人意，內部控制環境有待改善，風險意識薄弱、風險評估缺失、風險控制不力。另外，內部控制活動執行不力現象尤為突出，不可避免地出現資產流失和浪費。另一方面，內部控制信息溝通閉塞不暢，導致賬物分離的資產管理現象時有發生。還有內部控制監督機制不健全，使資產管理與采購嚴重脫節，出現一定程度的資產流失。
2.2公立醫院資產管理現狀
資產管理主要包括資產配置、資產使用、資產處置、資產清查、監督檢查等內容。通過研究發現，雖然公立醫院資產管理水平總體上不斷提升，但由于資產管理上的遺留問題解決情況不樂觀，又缺乏相對應的外部監督，直接或間接導致了公立醫院資產管理混亂現象時有發生。另外，公立醫院在資產組成方面經營性資產與非經營性資產并存，對公立醫院資產管理造成了不便?？偟膩碚f，公立醫院資產管理情況不容樂觀，存在資產配置不均衡、資產利用率不高、資產處置隨意、資產清查不全面、監督檢查力度不夠等問題。
3公立醫院資產管理存在問題的原因
3.1事前預算評估不足
資產配置方面，公立醫院普遍缺乏全面的預算評估。有些公立醫院甚至并沒有建立資產配置標準，采購隨意，導致預算資金浪費嚴重。醫院在資產配置前，缺乏科學的可行性研究和效益分析，導致資產盲目重復購入，使用效率不高，浪費嚴重。
3.2事中管理程序不當
首先，公立醫院未能設置統一的資產歸口管理部門。醫院科室、財務處等部門各自進行資產管理，相互缺乏溝通和監督，容易出現賬物不符、賬賬不符的情況。其次，醫院缺乏一套完整規范的資產管理程序。如在已報廢資產處理上，執行隨意性大，更多的是私下隨意處置，導致資產流失，嚴重浪費。第三，醫院資產管理普遍存在“重錢輕物”“重購輕管”情況。第四，資產處置不及時。落后、淘汰設備未及時報廢更新，也會導致資產管理問題。另外，醫院資產組成復雜多樣，給資產管理也增加了一定難度。
3.3事后監督反饋不力
醫院領導缺乏監督意識，對事后監督重視程度不夠，監督組織設置不健全，對資產的監督檢查也往往流于形式。同時，醫院員工“上行下效”，對資產監督檢查工作也不夠重視，造成資產流失。另外，由于醫院是集權式管理，領導權力集中，部門與部門之間彼此獨立，缺乏相互溝通。比如，財務部門與資產管理部門信息溝通不暢，極易導致賬物分離、賬實不符，進而導致信息反饋不及時、不真實，無法為資產管理決策提供有效參考。
4基于內部控制的公立醫院資產管理模式與實現路徑
針對當前國內公立醫院資產管理存在的問題，結合內部控制理論，研究設計基于內部控制的公立醫院資產管理模式和實現路徑。
4.1基于內部控制的公立醫院資產管理模式設計
提升公立醫院資產管理水平的關鍵在于建立一套完善有效的公立醫院資產管理模式。本研究結合內部控制理論，建立了一套基于內部控制的公立醫院資產管理模式，如圖1所示。首先，公立醫院以內部控制為基礎從內部環境、風險評估、控制活動、信息溝通、內部監督五個方面進行控制，充分完善公立醫院內部控制制度，強化控制力度，進行有效控制。其次，通過推進制度化建設、資產管理關鍵環節控制以及資產管理信息化建設，促進資產處置合理與監督完善。另外，考慮到公立醫院的特殊性，健全的內外部溝通機制（如信息披露機制和反饋機制）也是非常必要。借助績效評價和風險管理等輔助手段，進一步完善公立醫院資產管理模式。
4.2基于內部控制的公立醫院資產管理模式實現路徑
4.2.1全面推進制度化。公立醫院資產管理的目標主要以保值為主，在此前提下實現醫院資產合理增值，統籌兼顧效率和公平，保證資產使用安全性，提高資產使用效率。然而由于醫院資產管理主體涉及較多，醫院在明確資產管理目標的前提下，需要結合醫院實際情況，健全組織機構，明確各部門之間的權責分配、人員安排、工作程序，形成相互獨立、相互協調、相互監督的工作機制，全面推進制度化。例如，對于資產配置、使用、報廢等環節，需要形成資產管理、會計、審計等部門共同管理監督的制衡機制，避免資產浪費和流失。4.2.2控制關鍵環節。通過控制關鍵環節可以促進資產管理的審計和監督。資產配置和資產處置的重點監控對公立醫院資產管理有著重要作用。具體來說，可以通過預算控制來處理資產配置，通過資產評估來進行資產處置。例如在醫院資產配置方面，應合理編制審核預算，減少重復建設；對于資產處置等活動，則需依賴有效的資產評估來避免資源閑置浪費。全面推進制度化和控制關鍵環節的相互結合，有利于提高資產處置的合理性和監督活動的有效性，從而促進資產管理其他方面的完善。4.2.3實現資產管理信息化。完善醫院信息系統建設，全面推進資產管理信息化，有利于資產數據的集成和共享，提高資產管理效率，保證資產管理全面性。實現公立醫院資產管理信息化，關鍵在于醫院內部信息化建設。醫院需建立完善的資產管理信息系統，對資產的申請、配置、使用、處置、報廢等關鍵環節實行實時全面控制，固化資產管理的業務程序，全面具體掌握醫院資產信息，隨時掌握資產管理情況。通過信息化手段，提高資產管理效率，增強資產管理的科學性和規范性，實現資產管理系統化、常態化、標準化與流程化，減少人為因素干擾，保證公立醫院資產管理程序規范、安全。4.2.4建立內外部溝通機制。建立暢通開放的正式溝通渠道，對外實時披露并反饋公立醫院資產管理信息，對內加強上下級信息交流，爭取實現有效信息溝通。在內部溝通方面，醫院可以考慮建立跨級溝通渠道，減少信息溝通的障礙和不便，擴大信息溝通渠道和傳遞路徑，加強組織內部溝通，減少信息不對稱性，為提高醫院資產管理效率提供信息支持；對于突發事件或重大事項可以嘗試建立緊急上報通道，保證信息溝通傳遞及時。在外部溝通方面，可以進一步完善信息披露機制，加強醫院網站建設，擴大信息公開范圍，提高資產管理透明度。4.2.5強化審計監督力度。建立健全內部審計制度和內外部監督制度，強化審計監督力度，對于規范資產管理、減少資產浪費、保證資產有效利用有著重要意義。建立內部審計制度的主要內容在于定期盤點審核資產配置、使用、報廢等情況，除數據上的賬實相符問題外，還要審計具體的實物與數據是否相符。強化監督力度主要圍繞監督外部化和加強內部監督兩方面進行。加強外部監督方面，致力于形成財政部門、審計部門、紀檢監察部門三方相互協調、共同監督機制，發動社會公眾積極參與，提高外部監督廣泛性。強化內部監督方面，則需建立內部監督機制，并定期與不定期相結合地檢查資產管理情況，從整體上提高資產管理水平。4.2.6完善績效評價體系。將資產管理和內部控制與績效評價相結合，使之關系到每個醫院員工的切身利益，有利于激發員工參與醫院資產管理的積極性，同時可以分散員工資產管理責任，避免資產管理不當卻無人問責的情況出現?？冃гu價全程參與體現在資產管理和內部控制兩個方面。因此，績效評價必須與個人升遷薪酬掛鉤，需要一套能反應內部控制和資產管理實際的績效評價指標。這樣才能調動員工積極性，提高公立醫院資產管理水平。4.2.7完善風險管理機制。為更好地實現公立醫院資產管理目標，醫院必須進行全面風險管理，完善風險管理機制，并將其貫穿到整個公立醫院資產管理和內部控制過程中。風險管理落實到資產管理工作，具體體現在資產管理方面的風險識別、評估和管控。這就要求醫院資產的配置、使用、處置、清查、監督等所有環節都要進行全面風險識別和風險評估，確定資產管理過程中的關鍵風險點；同時建立資產管理內部控制風險預警機制，重點關注關鍵風險點，做到及時識別、化解并規避風險。
作者:周晗 高山 單位:南京中醫藥大學
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