時間：2023-06-28 17:32:26
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公務(wù)員養(yǎng)老保險管理辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、實施范圍和對象
（一）本實施意見適用于本市海曙、江東、江北、鎮(zhèn)海、北侖區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的已參加職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)所有用人單位（包括在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構(gòu)）及其職工、退休人員（包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員，下同）。
（二）已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
（三）失業(yè)職工可自愿參加住院醫(yī)療保險。
二、參保手續(xù)
（一）已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的用人單位和個人，按照與本市基本養(yǎng)老保險管轄相對應(yīng)的原則，辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
已參加本市以外職工基本養(yǎng)老保險的用人單位隨帶《社會保險登記證》正本到市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機構(gòu)）辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
（二）用人單位在接到醫(yī)保機構(gòu)的參保通知后，應(yīng)在1個月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)；新建單位應(yīng)先辦理社會保險登記，并在招用人員1個月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
（三）城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)職工可在醫(yī)保機構(gòu)公告后2個月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險申報手續(xù)。
辦理手續(xù)時，城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員應(yīng)隨帶身份證、《養(yǎng)老保險手冊》和《營業(yè)執(zhí)照》（副本）；自由職業(yè)者應(yīng)隨帶身份證和《養(yǎng)老保險手冊》；失業(yè)職工應(yīng)隨帶身份證和《失業(yè)職工登記證》。
參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）解除或終止勞動合同、聘用合同的，應(yīng)在解除或終止勞動合同、聘用合同后1個月內(nèi)，到所屬的醫(yī)保機構(gòu)辦理參加住院醫(yī)療保險手續(xù)。
（四）城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者在連續(xù)足額繳納住院醫(yī)療保險費滿6個月后，方可享受住院醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)職工未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保、續(xù)保手續(xù)的，須在連續(xù)足額繳納住院醫(yī)療保險費滿6個月后，方可享受住院醫(yī)療保險待遇。
（五）用人單位發(fā)生增加、減少人員時，應(yīng)在1個月內(nèi)到所屬醫(yī)保機構(gòu)辦理人員增減手續(xù)。
城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)職工，發(fā)生中斷參保、人員退休或死亡時，本人或親屬應(yīng)在1個月內(nèi)到所屬醫(yī)保機構(gòu)辦理手續(xù)。
三、醫(yī)療保險費的籌集
（一）用人單位申報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)），應(yīng)按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計口徑的項目計算職工工資。
已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的用人單位在職職工，其繳費基數(shù)應(yīng)與養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致。
重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡稱大病救助金）的繳納標準為每人每月5元。
（二）企業(yè)和參照企業(yè)繳費的事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱為按企業(yè)繳費的單位），按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，并按本單位參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納大病救助金。
（三）城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者按全市上年職工社會月平均工資的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，并繳納大病救助金。
失業(yè)職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金時或領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿后未重新就業(yè)的，憑有關(guān)證明，可以全市上年職工社會月平均工資的60％為繳費基數(shù)，按5．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險費，并繳納大病救助金。
（四）國家機關(guān)、依照或參照公務(wù)員制度管理的機關(guān)、事業(yè)單位及其他參照國家機關(guān)繳費的事業(yè)單位、社會團體（以下統(tǒng)稱為按機關(guān)繳費的單位）及其在職職工的醫(yī)療保險繳費由4部分組成：
1．在職職工個人按本人繳費基數(shù)的2％繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）；
2．用人單位按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中繳費基數(shù)之和的5．5％用于劃入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），3．5％按規(guī)定劃入個人帳戶；
3．用人單位按參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納大病救助金；
4．用人單位按我市國家公務(wù)員個人帳戶管理及醫(yī)療補助有關(guān)規(guī)定，繳納公務(wù)員醫(yī)療補助金（以下簡稱公務(wù)員補助金）。
（五）按甬政發(fā)〔2000〕34號文件規(guī)定理順勞動關(guān)系的有關(guān)人員的醫(yī)療保險繳費辦法：
1．在2004年12月31日前到達法定退休年齡、選擇由再就業(yè)服務(wù)中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，在《暫行規(guī)定》施行后，由企業(yè)或再就業(yè)服務(wù)中心按這類人員繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費（繳費基數(shù)按甬勞〔1998〕217號文件規(guī)定的養(yǎng)老保險繳費基數(shù)），并繳納大病救助金，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構(gòu)各出資三分之一。
2．在2005年至2009年期間內(nèi)達到法定退休年齡、選擇由企業(yè)按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費和醫(yī)療保險費的企業(yè)下崗職工，在《暫行規(guī)定》施行后，由企業(yè)或原企業(yè)上級單位，按自辦理參保手續(xù)的次月計算至法定退休年齡的月份數(shù)，以本市上年職工社會月平均工資5．5％的標準（繳費基數(shù)按每年環(huán)比遞增10％計算）繳納住院醫(yī)療保險費，加上大病救助金，可一次性移交給醫(yī)保機構(gòu)。這類人員的個人帳戶由企業(yè)或原企業(yè)上級單位負責(zé)建立和管理；企業(yè)或原企業(yè)上級單位也可與個人簽訂協(xié)議，一次性發(fā)給個人，今后門診醫(yī)療費由個人自付。
3．在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工，由再就業(yè)服務(wù)中心以全市上年職工社會月平均工資的60％為基數(shù)，按5．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險費，并繳納大病救助金，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構(gòu)各出資三分之一。
4．企業(yè)改制時，企業(yè)主體不復(fù)存在或未被改制后企業(yè)吸納的人員，符合上述第1、2項年齡條件的，可按相對應(yīng)的辦法處理。
（六）參保人員辦理退休手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險實際繳費年限與視同繳費年限之和不足15年的，對按企業(yè)繳費的單位，須由單位（自由職業(yè)者、失業(yè)職工由個人）以辦理時全市上年職工社會月平均工資的5．5％標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數(shù)一次性補足，并按規(guī)定繼續(xù)繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫(yī)療保險待遇；對按機關(guān)繳費的單位，須由單位按規(guī)定的標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數(shù)一次性補足，并按規(guī)定繼續(xù)繳納公務(wù)員補助金和大病救助金，方可享受國家機關(guān)退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險視同繳費年限指《暫行規(guī)定》施行前，社會保險機構(gòu)核定的養(yǎng)老保險視作繳費年限加上養(yǎng)老保險實際繳費年限。
（七）參加住院醫(yī)療保險的企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時，其主體不復(fù)存在的，以不低于改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時全市上年職工社會月平均工資7．5％的標準，另加大病救助金，按改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時退休人員實際年齡計算到75周歲的月份數(shù)，由企業(yè)一次性足額提取退休人員的醫(yī)療保險費。提取的醫(yī)療保險費用于建立個人帳戶，由企業(yè)或原企業(yè)上級單位負責(zé)建立和管理，大病救助金部分可一次性移交給醫(yī)保機構(gòu)。
（八）參加本市基本養(yǎng)老保險、無用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應(yīng)與社會保險機構(gòu)簽訂協(xié)議，委托社會保險機構(gòu)在其個人基本養(yǎng)老金中按月代扣應(yīng)繳納的大病救助金。
（九）企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險費和大病救助金在勞動保險費中列支，其余在福利費中列支。
（十）基本醫(yī)療保險費、大病救助金和公務(wù)員補助金采用預(yù)繳辦法，按現(xiàn)行稅收征管范圍（已參加本市基本養(yǎng)老保險的企業(yè)或個人按養(yǎng)老保險地稅征收渠道）由各級地方稅務(wù)部門按月征收。用人單位應(yīng)在每月23日前繳費，各級地方稅務(wù)部門應(yīng)在每月25日前將繳費情況反饋醫(yī)保機構(gòu)。
用人單位因特殊情況確實不能按期繳納醫(yī)療保險費的，須提前到市醫(yī)保機構(gòu)辦妥手續(xù)。欠繳期間應(yīng)計算利息，視欠繳時間長短，按銀行同期存款利率計息，利息并入統(tǒng)籌基金。
上述各類繳費中，住院醫(yī)療保險費、大病救助金以及市級按機關(guān)繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務(wù)員補助金納入市級社會保障基金財政專戶，區(qū)級按機關(guān)繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務(wù)員補助金納入?yún)^(qū)級社會保障基金財政專戶。
四、醫(yī)療保險待遇和費用結(jié)算
（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費（可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項目醫(yī)療費除外，下同）按以下辦法支付：
1．按企業(yè)繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由單位建立并管理，參保人員的門診醫(yī)療費按單位規(guī)定報銷結(jié)算；
2．按機關(guān)繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由各級醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員的門診醫(yī)療費中，可由個人帳戶和公務(wù)員補助金支付的部分，由各級醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；需個人自付的醫(yī)療費，由醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括急診留院觀察、設(shè)立家庭病床，下同）發(fā)生的醫(yī)療費和可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項目（以下表述為特殊病種門診）醫(yī)療費按以下辦法支付：可由統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分，由市醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；可由所屬醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理的個人帳戶和公務(wù)員補助金支付的部分，由所屬醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；需個人自付的醫(yī)療費，由醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
（三）參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）為：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元；特殊病種門診醫(yī)療費的起付標準為年度內(nèi)累計1600元。
起付標準計算方法：
1．急診留院觀察或急診留院觀察后直接住院的，起付標準均按一次計算。
2．住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標準按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時，應(yīng)補交起付標準的差額。從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時，已發(fā)生的醫(yī)療費，超過低級別醫(yī)院起付標準部分不再退還；低于低級別醫(yī)院起付標準的，本次住院起付標準按低級別醫(yī)院計算。
3．住院期間跨年度的，起付標準不另行計算。
4．設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費每半年作為一次住院費用計算，半年內(nèi)設(shè)立家庭病床一次或一次以上，起付標準按一次計算，超過半年后起付標準重新計算。
5．設(shè)立家庭病床以后住院的、出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標準均應(yīng)分別計算。
（四）統(tǒng)籌基金支付計算辦法：
參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費，起付標準以內(nèi)部分，由參保人員承擔(dān)；起付標準以上部分，根據(jù)年度累計醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金與參保人員按一定的比例分擔(dān)。
年度內(nèi)住院醫(yī)療費累計（含起付標準費用）在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％，），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費累計在1600元以上部分，由參保人員承擔(dān)20％，統(tǒng)籌基金支付80％。
年度累計醫(yī)療費是指：年度內(nèi)參保人員因病住院或特殊病種門診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的所有醫(yī)療費（轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，先由個人自付的10％部分除外）。
（五）參保人員住院和特殊病種門診醫(yī)療費（含起付標準費用），年度內(nèi)累計在全市上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由參保人員承擔(dān)10％，大病救助金支付90％，15萬元以上部分的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金和大病救助金不再支付。
（六）參保人員住院跨年度的，年度內(nèi)住院醫(yī)療費在4月30日前一次性計算，5月1日起按新年度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（七）參保人員辦理退休手續(xù)后，其醫(yī)療費個人承擔(dān)部分的比例從次月起調(diào)整。
（八）用人單位或個人中斷繳費的，從中斷繳費的次月起，統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務(wù)員補助金停止支付有關(guān)醫(yī)療費。
（九）參保人員從參保生效之日零時起，所發(fā)生的醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，參保生效前發(fā)生的醫(yī)療費由原資金渠道支付。
五、違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的處理
（一）用人單位違反財務(wù)、統(tǒng)計有關(guān)規(guī)定，使得繳費基數(shù)無法核定的，可暫按該單位上月繳費數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費數(shù)額的，由醫(yī)保機構(gòu)暫按全市上年職工社會月平均工資的110％確定繳費基數(shù)。繳費單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)額繳納住院醫(yī)療保險費后，由醫(yī)保機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十二條規(guī)定處理：
1．將本人的醫(yī)療保險證、卡供他人就醫(yī)、記帳的；
2．冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)、記帳的；
3．違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店重復(fù)、超量配藥的；
4．符合出院條件，定點醫(yī)療機構(gòu)開具出院通知書后，仍不愿出院的；
5．弄虛作假或證、卡遺失未及時辦理手續(xù)，造成醫(yī)療保險基金損失的。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十三條規(guī)定處理：
1．擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
2．采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機構(gòu)的；
3．診治不驗證或弄虛作假，將未參保人員的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
4．違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。
（四）勞動行政部門、醫(yī)保機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十四條規(guī)定處理：
1．工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；
2．貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；
3．利用職權(quán)和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；
4．擅自減、免或者增加用人單位應(yīng)繳納的醫(yī)療保險繳費基數(shù)的。
六、其他
（一）企業(yè)和參照企業(yè)繳費的事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等其他用人單位職工的個人帳戶和補充醫(yī)療保險具體辦法，按市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)寧波市建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶及補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的通知》（甬政辦發(fā)〔2000〕136號）執(zhí)行。
（二）國家機關(guān)、依照或參照公務(wù)員制度管理的機關(guān)及事業(yè)單位和參照國家機關(guān)繳費的事業(yè)單位、社會團體等其他用人單位的個人帳戶建立和管理及公務(wù)員補助具體辦法，按我市國家公務(wù)員個人帳戶管理及醫(yī)療補助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）基本醫(yī)療保險基金、大病救助金、公務(wù)員補助金的支付范圍和標準，另行制定具體管理辦法。
（四）參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地安置就醫(yī)管理以及特殊病種門診、家庭病床設(shè)立、零星醫(yī)療費用報銷等辦法另行規(guī)定。
（五）參保人員的工傷醫(yī)療費（包括工傷舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費）、生育醫(yī)療費不在基本醫(yī)療保險基金中列支，已實行工傷、生育社會保險的，按工傷、生育社會保險辦法支付；沒有實行的，按原資金渠道支付。
（六）用人單位參加基本醫(yī)療保險后，其職工的家屬、子女醫(yī)療待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道支付，國家、省、市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保制度改革；成功因素；強制參保；統(tǒng)籌管理
[作者簡介]莊楨，廈門市社會保險管理中心經(jīng)濟師、會計師，福建 廈門361012
[中圖分類號]F840.684
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672―2728(2007)07―0086―03
廈門市是較早進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的城市，起步較早，運行也較為平穩(wěn)。從1997年7月1日起，基本醫(yī)療保險制度在廈門市推行至今已將近10年。近幾年來，廈門市基本醫(yī)療保險制度改革始終走在全國前列，醫(yī)療保險基金始終保持“收支平衡，略有結(jié)余”的良好態(tài)勢。截至2006年底，醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余22億元。筆者認為，廈門市基本醫(yī)療保險制度改革之所以能取得較好的成效，其主要原因如下：
一、建立多層次的醫(yī)療保障體系，對不同人員實行不同的醫(yī)保政策
1．外來從業(yè)人員。外來從業(yè)人員是城鎮(zhèn)勞動者的一部分，但在現(xiàn)行戶籍管理制度和勞動用工制度下，又是一類特殊的城鎮(zhèn)勞動者，故只能采用一種特殊的過渡性辦法予以解決，即實行低繳費水平對應(yīng)較低醫(yī)療保障待遇的外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法：外來從業(yè)人員以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費基數(shù)，分別按4％(用人單位)和2％(個人)的比例繳費，只相當(dāng)于本市戶口職工以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)，按8％(用人單位)和2％(個人)的比例繳費的36％；外來從業(yè)人員保險期限與繳費期限一致，外來從業(yè)人員一旦停止繳費，保險責(zé)任也隨之停止；外來從業(yè)人員實行“個人醫(yī)療賬戶管門診，社會統(tǒng)籌管住院”的醫(yī)療費用支付辦法，門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，賬戶支付用完后由個人現(xiàn)金自付，住院醫(yī)療費用先由本人用個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付上年度全市職工平均工資的5％之后，其余部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85％，個人現(xiàn)金自付15％，并按連續(xù)參保時間確定由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的限額；外來從業(yè)人員轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶口后，按本市城鎮(zhèn)戶口員工繼續(xù)繳費，其按外來從業(yè)人員身份繳費的年限在補繳社會統(tǒng)籌差額后視同基本醫(yī)療保險繳費年限。外來人員實行這種不同于本市戶口職工的醫(yī)療保險辦法，充分體現(xiàn)了社會保險權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則。
由于外來參保人員都較年輕，身體較健康，加之“個賬保門診小病，統(tǒng)籌保住院大病”的特點，上述22億元基金結(jié)余中有5億元是外來參保人員結(jié)余的。這說明外來參保人員的參保為廈門市醫(yī)保基金的穩(wěn)定作出了貢獻。
2．城鎮(zhèn)個體工商戶。城鎮(zhèn)個體工商戶受職業(yè)和收入不穩(wěn)定因素的制約，現(xiàn)階段實行自愿參保：在國家法定勞動年齡之內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)，按10％的比例繳納，個體工商戶參保后不得退保，在投保生效后的6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶的實際金額，6個月后才能按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
3．失業(yè)人員。失業(yè)人員由于已失去收入來源或收入來源不穩(wěn)定，亦不可能依據(jù)社會保險的強制性原則強制投保，只能自愿參保：以上年度全市職工平均工資(在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間以上年度全市職工平均工資的60％)作為繳費基數(shù)，按10％的比例繳費，允許中斷，但首次投保或中斷三個月以上續(xù)保的，自投保或續(xù)保之日起6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶的實際額度支付醫(yī)療費用，不得使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，6個月后才能與在職參保人員享受一樣的待遇。
城鎮(zhèn)個體工商戶、失業(yè)人員等特殊人群大都屬低收入者，將此類人員納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍，表達了政府對弱勢群體的關(guān)懷，取得了良好的社會效應(yīng)。
4．離休干部、老。離休干部、老不納入基本醫(yī)療保險范疇，其醫(yī)療費用實行全市性統(tǒng)籌管理，由原用人單位按每年核定的標準履行繳費義務(wù)，不足部分市財政承擔(dān)最終的費用保障責(zé)任，體現(xiàn)了政府和原用人單位對離休干部、老醫(yī)療保障的雙重責(zé)任。在具體保障和管理辦法上引入個人賬戶機制(按繳費的60％比例劃入)，離休干部、老就醫(yī)、購藥時，醫(yī)療費用先從個人賬戶支付，個人賬戶用完后，再由統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承；離休干部、老就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)實行免費掛號、優(yōu)先就醫(yī)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為離休干部、老建立健康檔案，每年進行一次健康檢查，檢查所需費用由統(tǒng)籌基金解決。
離休干部、老是老革命者，是國家的功臣，對他們實行上述優(yōu)待政策，充分體現(xiàn)了政府對革命老同志健康的關(guān)懷，廈門醫(yī)保工作取得了老干部的全力支持。
5．城鎮(zhèn)老年居民及未成年人。2007年初，廈門市政府又在福建省率先出臺《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)、財政資助和居民繳費相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟制度。其參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合下列條件之一的本市戶籍居民：男60周歲、女55周歲以上；持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。未成年人醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)、財政補助和家庭繳費相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟制度。其參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)、具有本市戶籍、年齡在18周歲以下的未成年人。
上述兩個暫行辦法的出臺，減輕了無收入人員因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟負擔(dān)，充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性。
二、建立國家公務(wù)員醫(yī)療補助和基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助制度
國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費以年度繳納基本醫(yī)療保險費工資基數(shù)的3.5％為標準按月征繳。按規(guī)定繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費的用人單位，其國家公務(wù)員享受以下醫(yī)療補助：(1)國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的、基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用以及職工補充醫(yī)療保險由個人承擔(dān)的10％部分的醫(yī)療費用，累計超過上年度全市職工平均工資12％以上的部分，補助80％。退休人員上述自付費用累計超過上年度全市職工平均工資8％以上的部分，補助80％。(2)國家公務(wù)員每年體檢一次，由市勞動和社會保障行政部門、財政部門負責(zé)確定體檢費用標準，市社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定可供選擇的體檢項目和可承擔(dān)體檢服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，并負責(zé)體檢費用結(jié)算。(3)國家公務(wù)員發(fā)生超過職工補充醫(yī)療保險最高賠付限額以上的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等規(guī)定的診療費用，且造成生活困難的，予以70％的補助，以基本醫(yī)療保險年度計算，補助限額為10萬元。
國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的實行，保持了國家
公務(wù)員隊伍的穩(wěn)定，保證了政府的高效運行；公務(wù)員每年體檢一次的規(guī)定，促成公務(wù)員更加重視健康體檢，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因大病大醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，避免造成醫(yī)保基金的浪費。
基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助資金實行全市統(tǒng)一管理，由市財政部門建立醫(yī)療補助專用賬戶，補助資金列入市財政預(yù)算，年終決算時按實列支；市社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療補助金的管理與使用；自付醫(yī)療費困難補助對象及標準如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的參保人員，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用高于上年度全市職工平均工資7％且低于20％的部分，補助50％；在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用達到上年度全市職工平均工資20％以上的部分，補助70％。(2)本市戶籍參保的退休人員，月退休金或養(yǎng)老金低于上年度全市職工月平均工資60％的，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用高于上年度全市職工平均工資20％且低于30％的部分，補助50％；在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用達到上年度全市職工平均工資30％以上的部分，補助70％。
上述對象在醫(yī)保年度內(nèi)自付醫(yī)療費困難補助的最高金額為8000元。該辦法的實行使弱勢群體的基本醫(yī)療得到了進一步的保障。
三、規(guī)定享受退休醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限，完善了職工基本醫(yī)療保險制度
廈門市醫(yī)保政策規(guī)定：1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時繳納基本醫(yī)療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；不足年限的，須由用人單位和個人分別按照用人單位和個人的繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，并繼續(xù)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，這是建立在參保人員在職時履行了足夠的繳費義務(wù)的基礎(chǔ)上的，這一點與養(yǎng)老保險的性質(zhì)是完全一樣的。如果不規(guī)定參保人員享受退休醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限，就會造成少繳費的人多享受待遇、多繳費的人享受不到應(yīng)有的待遇的不公平現(xiàn)象，勢必給醫(yī)保改革帶來不良影響。
四、完善大額醫(yī)療費用補充保險。探索建立多層次的社會醫(yī)療保障體系
每年7月1日至次年6月30日為參保人員基本醫(yī)療費用計算年度，在年度內(nèi)，每一個參保人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用最高限額為5.3萬元，超過限額的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司承保，基本做法是：由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員按每人每年52.8元的標準向商業(yè)保險公司投保；參保人員發(fā)生超社會統(tǒng)籌最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險支付90％，個人自付10％，每人每年由補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用最高限額為15萬元；補充醫(yī)療保險執(zhí)行基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，發(fā)生的超限額醫(yī)療費用，由參保人員直接向商業(yè)保險公司索賠。
補充醫(yī)療保險的開展，既為高額醫(yī)療費用病人的醫(yī)治提供了保障，又大大減輕了醫(yī)療保險基金的壓力，可謂是花小錢辦大事。
五、在社會保險費統(tǒng)一由地方稅務(wù)部門征繳、社保經(jīng)辦機構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，社會保險登記、申報工作移交地方稅務(wù)部門辦理
早在2001年7月，廈門市各項社會保險費就委托地稅部門征繳。2003年，廈門市在全省率先實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險“五險合一”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并于2004年4月把社會保險登記、申報工作完全移交地方稅務(wù)部門辦理。
社會保險費由地稅部門征繳，借助地稅部門的強制征收手段，整體上提高了社會保險的基金到位率，基金征繳基本上做到了應(yīng)收盡收的良好局面。而社會保險登記申報工作移交地稅部門辦理及“五險合一”的經(jīng)辦模式等進一步改革舉措，更是整合了各項經(jīng)辦資源，發(fā)揮了整體合力，為用人單位提供了一站式的“一條龍”服務(wù)，極大地提高了社會保險工作的經(jīng)辦效率和管理效能。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機構(gòu)）具體負責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。
市本級（含寧波經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）企業(yè)按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機關(guān)）按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機關(guān)在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費的，適用本條第（一）項；對應(yīng)當(dāng)參照國家機關(guān)繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數(shù)。
第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報；無當(dāng)年繳費基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機構(gòu)核定的繳費基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
第八條 基本醫(yī)療保險費采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費和勞動保險費中列支；國家機關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家組成，其辦事機構(gòu)設(shè)在勞動行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理。
國家機關(guān)參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機構(gòu)分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關(guān)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔(dān)。
參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內(nèi)的，由個人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標準為年度內(nèi)醫(yī)療費用累計1600元，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在個人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費中列支；應(yīng)付福利費不足列支的，經(jīng)同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費用個人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔(dān)醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算
第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條 對醫(yī)療機構(gòu)實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。
國家機關(guān)（包括參照國家機關(guān)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。
第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。
參保人員因病情嚴重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級定點醫(yī)療機構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細表等，定期報送醫(yī)保機構(gòu)。
醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機構(gòu)。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構(gòu)審核結(jié)算；國家機關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構(gòu)審核結(jié)算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費用。
第六章 法律責(zé)任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，依法對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計的有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標準，根據(jù)經(jīng)濟社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。
中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。
城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。
第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。
第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補助、單位補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條建立基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)堅持以下原則：
(一)基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔(dān)；
(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；
(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。
第六條市勞動保障行政部門負責(zé)本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。
衛(wèi)生、財政、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
第二章基本醫(yī)療保險基金征繳
第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。
第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。
第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。
職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。
用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。
第十二條市財政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補助基本醫(yī)療保險基金。
第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金
第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。
個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計入：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；
(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；
(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。
個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調(diào)整。
單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。
第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。
第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費。
計入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月劃入。
參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。
第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。
第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十九條實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限。基本醫(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準，分別為500元、670元、840元。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標準。
特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設(shè)立一次起付標準。
參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費限額為4萬元。
從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。
基本醫(yī)療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調(diào)整。
第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負擔(dān)：5000元以下部分，個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔(dān)5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔(dān)。
退休人員住院醫(yī)療費的自負比例，減半執(zhí)行。
第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。
第二十三條建立大額醫(yī)療補助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。
大額醫(yī)療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調(diào)整。
第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。
第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第二十六條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。
第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險具體實施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。
補充醫(yī)療保險由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。
第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定。
第二十九條原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按照規(guī)定標準撥付，所在學(xué)校負責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第三十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。
第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參保患者的用藥安全。
第三十三條物價部門應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標準的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。
第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關(guān)部門檢舉。
第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權(quán)利：
(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥；
(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；
(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權(quán)利；
(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息，享有查詢的權(quán)利。
第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：
(一)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；
(二)配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；
(四)符合出院條件的不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。
第三十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。
第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第三十九條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第四十一條勞動保障行政部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。
第四十二條財政部門負責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。
第四十三條審計部門依法負責(zé)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。
第四十五條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。
第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。
對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查核實，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報投訴人。
對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。
舉報受理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。
第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負責(zé)人和有關(guān)部門負責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關(guān)問題。
第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關(guān)負責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計等部門履行基本醫(yī)療保險職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。
第八章法律責(zé)任
第四十九條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。
第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；
(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。
第五十三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：
(一)為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；
(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁個人負擔(dān)的；
(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；
(四)未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務(wù)設(shè)施的；
(五)對參保患者限定住院費用的；
(六)無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；
(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。
第五十四條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務(wù)資格；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(二)超出定點服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。
第五十五條基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴重的，取消其定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>
(三)不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的；
(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第五十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；
(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；
(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；
(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；
(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；
(六)索賄受賄、的。
第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；
(二)、的；
