時(shí)間：2023-06-30 17:21:15
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)概要，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
衛(wèi)生學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容繁多，課時(shí)偏少,課程設(shè)置不合理,導(dǎo)致學(xué)生缺少實(shí)踐機(jī)會(huì),理論脫離實(shí)際。若將概括全面的《中醫(yī)學(xué)概要》《中醫(yī)學(xué)基本常識(shí)和針灸學(xué)》或《中醫(yī)護(hù)理》等教材濃縮成36—72學(xué)時(shí),教學(xué)既面面俱到而又泛泛而談，在學(xué)生心中只能留下艱澀、晦奧的模糊印象。
針對(duì)這些問(wèn)題，筆者提出將適合于衛(wèi)生學(xué)校的中醫(yī)學(xué)內(nèi)容分為三大板塊進(jìn)行教學(xué)。
1板塊式教學(xué)設(shè)計(jì)思路
將中醫(yī)學(xué)分為基礎(chǔ)學(xué)科、臨床應(yīng)用及實(shí)踐技能三大板塊，見(jiàn)圖1。
圖1中醫(yī)學(xué)三大板塊劃分
2實(shí)施方法
編寫(xiě)教材時(shí)，針對(duì)不同專業(yè)造當(dāng)增減、編排不同板塊內(nèi)容，合理分配三大板塊教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)。衛(wèi)生學(xué)校中,主要是藥劑、護(hù)理和衛(wèi)生保健專業(yè)必修中醫(yī)學(xué)，但無(wú)論何種專業(yè)，基礎(chǔ)部分的陰陽(yáng)、五行、藏象、經(jīng)絡(luò)等內(nèi)容是必不可少的，能使學(xué)生樹(shù)立中醫(yī)整體觀念，形成辨證論治思維方式。
2.1藥劑專業(yè)
本專業(yè)的重點(diǎn)是藥，三大板塊中以基礎(chǔ)學(xué)科部分作為重點(diǎn)突破部分，可適當(dāng)擴(kuò)展方藥學(xué)習(xí)。第二、三板塊可用較少學(xué)時(shí)稍加注講，不必深入具體的病證或穴位等內(nèi)容。結(jié)合生藥鑒定學(xué)重點(diǎn),講述藥物配伍(包括十八反、十九畏)及藥物的性味、功效、應(yīng)用注意事項(xiàng)，使學(xué)生對(duì)常用藥、重點(diǎn)藥不僅有性狀、顏色等的直觀認(rèn)知，還能使其熟練掌握使用方法，有益于臨床應(yīng)用。如“細(xì)辛不過(guò)錢,過(guò)錢命相連”，因細(xì)辛的毒性而對(duì)其用量加以限制；十棗湯中“遂、戟、芫花”的服用方法應(yīng)以“十枚肥棗煎湯去渣泡服”;桂枝湯要煎湯取汁適寒溫”服，以“啜熱稀粥溫覆，遍身瀅瀅汗出即止”，不可過(guò)服等。讓學(xué)生在掌握知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)體會(huì)中藥使用的精妙之處和古人的良苦用心。
2.2護(hù)理專業(yè)
因?yàn)榉?wù)方式和對(duì)象不同，護(hù)理專業(yè)的重點(diǎn)是第一、三板塊。第一板塊中的方藥可以從簡(jiǎn)，但應(yīng)突出藥物的煎服方法,如藥物的先下、后下、包煎、煎煮時(shí)間長(zhǎng)短和服藥時(shí)間等,具體藥物的性味、功效歸入附錄中作為了解內(nèi)容。而第三板塊則是學(xué)習(xí)重點(diǎn)。應(yīng)將推拿、拔罐、刮痧操作方法作為重點(diǎn)突破部分，可適當(dāng)增加課時(shí)，讓學(xué)生能夠熟練掌握。第二板塊的臨床處方用藥可從略。
2.3社區(qū)保健專業(yè)
該專業(yè)培養(yǎng)面向農(nóng)村、基層的醫(yī)士，他們使用中醫(yī)基本技能最多，中醫(yī)學(xué)在該專業(yè)的課時(shí)量最多。教學(xué)時(shí)，在以第一、二板塊并重的同時(shí)，適當(dāng)加大第二板塊課時(shí)量，使學(xué)生能夠正確診治常見(jiàn)病及多發(fā)病。但不可面面俱到,使學(xué)生產(chǎn)生畏難心理。
3注意事項(xiàng)
3.1重視引入教育
衛(wèi)生學(xué)校新生正處于從普通教育轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)教育的過(guò)渡階段，中醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)重視引入教育，讓學(xué)生明確中醫(yī)學(xué)的地位及優(yōu)勢(shì)，樹(shù)立學(xué)好中醫(yī)學(xué)的信心，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣。
3.1.2中醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基本符合新世紀(jì)“保護(hù)生態(tài)，回歸自然”的要求。中醫(yī)理論體系，既包含有文化社會(huì)因素,又包含有自然科學(xué)因素;既反映了人體五臟之間不可分割的復(fù)雜關(guān)系，又反映了人體內(nèi)“藏”與自然萬(wàn)物外“象”的對(duì)應(yīng)關(guān)系。中醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了綜合、全息的“象”思維特征，藏象、脈象、證象反映了生理功能和病理(病因、病性、病位、病勢(shì)）等人體與自然生態(tài)各種信息的總合。因此，可以說(shuō)中醫(yī)學(xué)是一門(mén)順應(yīng)自然環(huán)境的大生態(tài)醫(yī)學(xué)。
中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)自我調(diào)節(jié)，發(fā)掘人體正氣潛能。在治療疾病方面，不是單純針對(duì)組織結(jié)構(gòu)病變采用以清除組織病灶、抑制致病菌毒為基本特征的對(duì)抗性治療，而是建立了一套針對(duì)人體無(wú)形的功能關(guān)系的自組織、自調(diào)節(jié)的治療系統(tǒng)及功能動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)模式，以五臟間的功能調(diào)節(jié)為主引發(fā)到機(jī)體的形體組織官竅，達(dá)到整體“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)。
3.1.2學(xué)習(xí)方法 非中醫(yī)專業(yè)的中醫(yī)教育主要是加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論學(xué)習(xí)，使其從根本上把捱中醫(yī)學(xué)精髓，掌握以藏象、經(jīng)絡(luò)、氣血津液為核心的生理與病理，以五運(yùn)六氣，太過(guò)、不及為主的病因與預(yù)防，以四診八綱、八法、辨證施治為中心的診法與治則，以及四氣五味、升降沉浮等藥物理論等,引導(dǎo)他們步入中醫(yī)大門(mén)。中醫(yī)理論的形成具有源于生活的特點(diǎn)，如生活中“水能滅火”’中醫(yī)五行相克中就有“水克火”一說(shuō)。學(xué)生在以往生活、學(xué)習(xí)和交往活動(dòng)中，已逐步形成了對(duì)各種現(xiàn)象的理解和看法，具有利用現(xiàn)有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推論的智力潛能。因此，充分利用學(xué)生原有知識(shí)，通過(guò)中醫(yī)學(xué)新知識(shí)與原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的相互作用充實(shí)、豐富學(xué)生知識(shí),將更有利于學(xué)生掌握中醫(yī)理論。學(xué)生通過(guò)學(xué)校教育,能應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法和手段獲取新知識(shí)，培養(yǎng)積極向上、主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)環(huán)境和發(fā)展的健康個(gè)性，能獨(dú)立吸取人類科學(xué)文化領(lǐng)域的各種精神財(cái)富,對(duì)多元文化善于融會(huì)貫通、綜合運(yùn)用，并具有終身學(xué)習(xí)意識(shí)。
3.2突破難點(diǎn)，熟記重點(diǎn)
3.2.1陰陽(yáng)學(xué)說(shuō) 陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)的靈魂，立法方藥莫不以此為基礎(chǔ)。陰陽(yáng)是古人思辨哲學(xué)的起始，是以“日光的向背”為其原始含義，而后擴(kuò)大到整個(gè)認(rèn)識(shí)領(lǐng)域，用來(lái)對(duì)自然界相關(guān)聯(lián)的事物和現(xiàn)象對(duì)立雙方的概括。教學(xué)中可結(jié)合矛盾學(xué)說(shuō)和辯證統(tǒng)一思想加以闡釋思辨哲學(xué)。如果沒(méi)有以上的啟入點(diǎn),僅以“一般的，以明亮的、上升的……為陽(yáng)；以陰暗的、下降的……為陰”來(lái)解釋陰陽(yáng)概念，學(xué)生將無(wú)法深刻理解陰陽(yáng)依存、轉(zhuǎn)變的微妙關(guān)系，機(jī)械死板地記憶會(huì)為以后的學(xué)習(xí)設(shè)置巨大障礙,造成理論和實(shí)踐相脫離。
3.2.2五行學(xué)說(shuō) 在現(xiàn)行教材中五行學(xué)說(shuō)被歸為自學(xué)內(nèi)容,筆者認(rèn)為不妥。在調(diào)理臟腑關(guān)系及指導(dǎo)用藥甚至以情志相勝法治療心理疾病都涉及此。教學(xué)中只需寥寥幾筆“木燃燒是火，火化為灰焊是土，土里藏金，金煉化為水，水能滋養(yǎng)樹(shù)木”，就能將五行相生的關(guān)系解釋清楚,記憶時(shí)則簡(jiǎn)化為“木火土金水”,相克則記憶“木土水火金”，解釋以“植樹(shù)造林防水土流失、水來(lái)土掩……”等。臨床應(yīng)將五行相克原理，使用情志相勝法治療心理疾病推而廣之。古籍中有很多范例,如“范進(jìn)中舉”中喜傷心后以恐勝喜法治療等。
3.3突出人文教有
【關(guān)鍵詞】 絡(luò)病學(xué)說(shuō)； 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)
中醫(yī)臨床文獻(xiàn)整理與應(yīng)用研究是以臨床文獻(xiàn)整理研究為基礎(chǔ)，對(duì)臨床治療理論的發(fā)展過(guò)程進(jìn)行梳理，透視理論創(chuàng)新的內(nèi)在機(jī)制。在對(duì)歷代臨床文獻(xiàn)與用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)臨床常見(jiàn)病證各歷史時(shí)期的證治規(guī)律進(jìn)行研究。
吳以嶺教授的“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”就是中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究的很好的范例。吳教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)不僅是一門(mén)臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)，而且具有學(xué)術(shù)性極高的理論體系，而任何學(xué)科的建設(shè)都要以基礎(chǔ)理論及其應(yīng)用研究為基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的發(fā)展又是具有其內(nèi)在規(guī)律性的［1］，所以對(duì)文獻(xiàn)的整理研究就顯得尤為必要。“絡(luò)病證治”體系正是在對(duì)絡(luò)病發(fā)生、發(fā)展及診斷治療規(guī)律的整理繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的，創(chuàng)新性地與現(xiàn)代心腦血管疾病相聯(lián)系，臨床取得顯著成效。
1 從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題
吳教授從文獻(xiàn)中看到清代醫(yī)家喻嘉言的感嘆：“十二經(jīng)脈，前賢論之詳矣，而絡(luò)脈則未之及，亦缺典也。”（《醫(yī)門(mén)法律·絡(luò)脈論》）葉天士亦說(shuō)：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說(shuō)及絡(luò)病”，“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣。”（《臨證指南醫(yī)案》），從而開(kāi)始致力于絡(luò)病理論的整理研究。
2 基礎(chǔ)理論的文獻(xiàn)整理
吳教授對(duì)文獻(xiàn)的整理是以時(shí)間為線，以絡(luò)病的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療為綱，從而總結(jié)出絡(luò)病學(xué)說(shuō)發(fā)展史上的三個(gè)里程碑——絡(luò)病理論肇始于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈概念，初步論述絡(luò)脈分布、生理及病理，奠定了絡(luò)病理論基礎(chǔ)；東漢張仲景創(chuàng)制旋覆花湯、大黃蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸等絡(luò)病治療方藥，奠定了絡(luò)病臨床基礎(chǔ)；清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，發(fā)展絡(luò)病治法與方藥并廣泛運(yùn)用于疼痛、中風(fēng)、癥積、痹證等病證治療。由于中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上的重經(jīng)輕絡(luò)現(xiàn)象，加之絡(luò)脈與經(jīng)脈不同，在體內(nèi)沒(méi)有明確的起止部位和循行路線，龐大繁雜難以把握，故絡(luò)病理論未經(jīng)深入研究，亦未形成系統(tǒng)完整的理論體系。
3 發(fā)現(xiàn)總結(jié)規(guī)律
吳教授創(chuàng)立“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，作為絡(luò)病學(xué)說(shuō)的理論框架。從絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次和空間位置、絡(luò)脈的生理功能、絡(luò)脈的運(yùn)行時(shí)速和常度，多層次、多角度，立體地反映了中醫(yī)絡(luò)脈的運(yùn)行分布和生理功能，有助于更深刻理解中醫(yī)絡(luò)病理論，進(jìn)而建立系統(tǒng)完整的絡(luò)病學(xué)說(shuō)理論體系。同時(shí)，吳教授根據(jù)文獻(xiàn)記載的絡(luò)病的病機(jī)演變總結(jié)出絡(luò)病的病理變化有絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等。
4 探索與現(xiàn)代疾病的聯(lián)系
吳教授認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)建的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中，“經(jīng)”“脈”概念漸行分離，已經(jīng)形成以運(yùn)行經(jīng)氣為主的“經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)”和以運(yùn)行血液為主的“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”，由心、脈、血構(gòu)成的“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”成為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分。脈絡(luò)作為從脈分支而出遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之中小血管及微循環(huán)基本相同，進(jìn)而提出“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”新概念。認(rèn)為“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”有著共同的發(fā)病機(jī)制和病機(jī)演變規(guī)律，因其所處部位不同而分別表現(xiàn)為心、腦、周圍血管等不同疾病，中醫(yī)均稱之為絡(luò)病，這為建立“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”概念奠定了基礎(chǔ)。絡(luò)氣郁滯引起的絡(luò)脈自穩(wěn)狀態(tài)功能異常與血管內(nèi)皮功能障礙具有內(nèi)在一致性，均為“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”的始動(dòng)因素并貫穿病變?nèi)^(guò)程，成為運(yùn)用絡(luò)病理論研究血管病變的切入點(diǎn)，由此演變的絡(luò)脈瘀阻/動(dòng)脈粥樣硬化，絡(luò)脈絀急/血管痙攣，絡(luò)脈瘀塞/血管堵塞或閉塞，成為“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展共同的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。對(duì)于認(rèn)識(shí)血管病變的共性病機(jī)變化及治療規(guī)律具有重要意義，也與近年國(guó)外醫(yī)學(xué)界提出的“大循環(huán)病”和“泛動(dòng)脈”（Panartery）概念相吻合。
5 挖掘古人用藥經(jīng)驗(yàn)，繼承創(chuàng)新
吳教授認(rèn)為絡(luò)脈是“行血?dú)狻钡耐罚j(luò)病時(shí)表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)，提出“絡(luò)以通為用”的治療原則。從文獻(xiàn)中總結(jié)歸納出具有直接通絡(luò)治療效果的藥物，包括辛味通絡(luò)、蟲(chóng)類通絡(luò)、藤類通絡(luò)及絡(luò)虛通補(bǔ)類藥物。進(jìn)而研發(fā)出運(yùn)用絡(luò)病學(xué)說(shuō)治療血管病變的通心絡(luò)膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、芪藶強(qiáng)心膠囊系列國(guó)家級(jí)新藥。
可見(jiàn)，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究作為文獻(xiàn)與臨床之間的紐帶，立足文獻(xiàn)，聯(lián)系現(xiàn)代臨床，尋求突破和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)的繼承和創(chuàng)新。就目前臨床的疑難重癥，如腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等，可從文獻(xiàn)中挖掘新的思路和方法，開(kāi)展實(shí)驗(yàn)和臨床研究，對(duì)提高療效將具有非常現(xiàn)實(shí)的意義。正如焦振廉所說(shuō)的“古籍文獻(xiàn)巨大的存世數(shù)量和曲折的流傳過(guò)程，使中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中相當(dāng)多的內(nèi)容還沉睡在我們未知的世界里。”［2］所以中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究是十分必要和有著現(xiàn)實(shí)意義的。吳以嶺教授就是抓住了文獻(xiàn)中“絡(luò)脈”這一個(gè)點(diǎn)，從專病入手，在理、法、方、藥等方面，充分繼承和發(fā)揚(yáng)古人的精華，形成臨床醫(yī)生能夠理解、運(yùn)用的思維和方法，發(fā)揮了中醫(yī)理論和藥物的優(yōu)勢(shì)，為人類造福。
參考文獻(xiàn)
1兒科典籍宜強(qiáng)化
在緒論教學(xué)中，兒科典籍以一般介紹為主，歷代兒科著作也以列表形式予以簡(jiǎn)介。這樣，學(xué)生對(duì)兒科發(fā)展史只能有淺顯的了解。縱觀兒科名家，無(wú)不對(duì)兒科著作深入研究，充分挖掘古籍的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。因此，兒科教學(xué)應(yīng)該對(duì)兒科古籍做較深入的講解。如對(duì)《小兒藥證直訣》、萬(wàn)全學(xué)術(shù)思想進(jìn)行深入分析。對(duì)宋醫(yī)家錢乙的學(xué)術(shù)思想、臟腑辨證、組方特點(diǎn)等方面作講解；對(duì)明醫(yī)家萬(wàn)全提出的“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”做詮釋。對(duì)其他如《幼幼新書(shū)》《幼幼集成》等，也盡量多做講解。對(duì)于一般性兒科專著，也可以做簡(jiǎn)介式的說(shuō)明，比如介紹其朝代、醫(yī)家名、著作名、主要學(xué)術(shù)成就、學(xué)術(shù)源流等，使學(xué)生有些印象即可。兒科典籍是顯著區(qū)別于其他學(xué)科門(mén)類的內(nèi)容，雖然對(duì)典籍強(qiáng)化教學(xué)的效果不會(huì)短期顯現(xiàn)，但對(duì)今后兒科的繼續(xù)深造，將發(fā)揮潛在的作用。今后中醫(yī)兒科教材的編寫(xiě)若增加典籍導(dǎo)讀作為附篇，將使學(xué)生獲益匪淺。
2優(yōu)勢(shì)病種宜深講
中醫(yī)兒科存在許多優(yōu)勢(shì)診療病種，如外感、咳喘、泄街、腹痛、厭食、積滯等。對(duì)兒科優(yōu)勢(shì)病種的講解，宜調(diào)動(dòng)多種教學(xué)手段進(jìn)行多層面講解。（1）講解優(yōu)勢(shì)病種的一般辨治規(guī)律；（2）講解優(yōu)勢(shì)病種的小兒特點(diǎn)；（3）講解優(yōu)勢(shì)病種的診治事例；（4）講解優(yōu)勢(shì)病種的個(gè)人用藥體會(huì)。授課者都應(yīng)是兒科的臨床專家，與其說(shuō)是講授兒科課本知識(shí)，還不如說(shuō)是以自己的專業(yè)經(jīng)歷去感化學(xué)生，使學(xué)生對(duì)兒科學(xué)有感性認(rèn)識(shí)，增加對(duì)兒科的興趣和探索。這種臨床課的病案教學(xué)法是非常必需的。筆者結(jié)合自己脾胃專科的優(yōu)勢(shì)，詳細(xì)講解小兒厭食癥的特點(diǎn)、用方、用藥以及調(diào)攝，使學(xué)生加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)兒科教學(xué)的臨場(chǎng)感和優(yōu)勢(shì)感，十分利于學(xué)生專業(yè)思想的鞏固。
3實(shí)踐技能宜多練
臨床課教學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教十分重要。目前，由于存在醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)資源、師生比例等矛盾，中醫(yī)臨床見(jiàn)習(xí)帶教的質(zhì)量亟須提高。見(jiàn)習(xí)帶教是考察臨床課教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。筆者依托兒童醫(yī)院豐富的教學(xué)資源，脫產(chǎn)進(jìn)行病房見(jiàn)習(xí)帶教，使兒科實(shí)踐技能訓(xùn)練得以落實(shí)。見(jiàn)習(xí)帶教首先是識(shí)病，選擇典型病例進(jìn)行床頭帶教，使學(xué)生對(duì)小兒常見(jiàn)多發(fā)疾病有感性認(rèn)識(shí)。其次是望聞問(wèn)切四診，素稱“啞科”的兒科，必須訓(xùn)練基本的采集病史技能。第三是培養(yǎng)臨床思維的能力，所見(jiàn)的病癥，如何轉(zhuǎn)化為中醫(yī)學(xué)的臨床思維，需要調(diào)動(dòng)原先所掌握的知識(shí)，即辨證論治思維。中醫(yī)高等教學(xué)已經(jīng)滲透著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)，學(xué)生的思維模式也表現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床思維，這種交叉融合的臨床思維是無(wú)可疑義的。但是，在見(jiàn)習(xí)帶教中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的中醫(yī)學(xué)臨床思維欠缺。如見(jiàn)習(xí)“紫癜”這一病癥，如何對(duì)應(yīng)投以犀角地黃湯，許多學(xué)生思維沒(méi)有著落點(diǎn)，這種“中間過(guò)渡思維”，即關(guān)鍵的“理法方藥”思維過(guò)程，需要在臨床中不斷練習(xí)。第四是書(shū)寫(xiě)病案，要求寫(xiě)出四診概要，通過(guò)老師指導(dǎo)和學(xué)生間討論，完成病案，是技能訓(xùn)練的強(qiáng)化。實(shí)踐說(shuō)明，有實(shí)際病例可看、師生互動(dòng)的規(guī)范化見(jiàn)習(xí)帶教，是課堂教學(xué)所不可替代的。
4考核重點(diǎn)宜側(cè)重
臨床課考核在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下，可以有所側(cè)重。首先側(cè)重病名考核，即以病名作名詞解釋。兒科病名是構(gòu)成這門(mén)學(xué)科的基本要素，比如“積滯”“疳積”“麻疹”“五遲、五軟””胎黃”等。通過(guò)教學(xué)和考核，強(qiáng)化對(duì)兒科內(nèi)涵的掌握，并區(qū)別于其他學(xué)科。“釋名”教學(xué)包含兒科疾病譜概念、病癥特點(diǎn)、古今認(rèn)識(shí)異同等信息，宜講細(xì)講透，達(dá)到即時(shí)記憶和長(zhǎng)久記憶的效果。比如：積滯是由于乳食喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食停聚中脘，積而不化，氣滯不行所形成的一種脾胃病證，臨床以不思乳食、脘腹脹滿、噯腐吞酸、甚至吐瀉酸臭乳食或便秘為特征。這個(gè)名詞包含多層含義，為兒科所特有，并區(qū)別于厭食、腹痛、腹瀉、疳積。以這些兒科名詞為知識(shí)點(diǎn)加以考核，能充分體現(xiàn)中醫(yī)兒科的內(nèi)涵。其次是實(shí)踐技能考核作為平時(shí)成績(jī)記入總分，既能減少學(xué)生的記憶量，也能突出臨床課特點(diǎn)。以兒科優(yōu)勢(shì)病種的辨證論治為考核內(nèi)容，試題模擬實(shí)際案例，以正確靈活、符合法度的作答為要求，考察學(xué)生的實(shí)踐能力，不要求照搬書(shū)本。實(shí)踐表明，在優(yōu)勢(shì)病種辨證論治考核中，學(xué)生會(huì)動(dòng)用已經(jīng)掌握的知識(shí)技能作答，是可取的。
5重復(fù)內(nèi)容宜簡(jiǎn)略
在中醫(yī)兒科教學(xué)中，遇到重復(fù)內(nèi)容如何講解是值得思考和把握的。在臨床分支科目中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和兒科學(xué)的關(guān)系密切，內(nèi)容之間可資互參的很多，辨證思維很相近，辨證分型重復(fù)較多，使學(xué)生倍感倦怠乏味。現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)教材優(yōu)于以往的教材，在闡述辨證論治體系的同時(shí)，隱藏著某種疾病自身轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在規(guī)律性。教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)講明這種疾病的轉(zhuǎn)歸規(guī)律性，以便理解掌握。比如泄拷、麻疹、痄腮的變證，其分證論治比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)這些疾病的演變規(guī)律。這些顯著區(qū)別于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的地方，宜提醒學(xué)生掌握。對(duì)于重復(fù)內(nèi)容，比如一些病種的辨證論治，避免照本宣科，代之以回顧和提問(wèn)的形式，以啟發(fā)為主。
兒科傳染病多從溫病論治，宜以溫病的理法方藥予以揭示。因此，溫病學(xué)的溫習(xí)和規(guī)律的揭示，對(duì)兒科時(shí)行疾病的教學(xué)大有裨益。可以說(shuō)，學(xué)好溫病也就能學(xué)好兒科時(shí)行疾病。兒科時(shí)行疾病方劑難以記憶，比如“宣毒發(fā)表湯”“清解透表湯”“透疹涼解湯”等，但是不難理解，因?yàn)槠淅矸ň裱瓬夭≈畏āＲ虼耍瑢?duì)于中醫(yī)兒科學(xué)中的“陌生”方劑，要拆方分析，重在理解而留有印象即可。比如“肥兒丸”，了解其組成包含消導(dǎo)的神曲、麥芽和驅(qū)蟲(chóng)的檳榔、使君子等，就可謂達(dá)到要求。
6結(jié)語(yǔ)
關(guān)鍵詞：中醫(yī) 教學(xué) 創(chuàng)新 思考
中圖分類號(hào)：G712 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）09（a）-0212-02
中醫(yī)是一門(mén)對(duì)人體疾病進(jìn)行診斷和防治、促進(jìn)病人康復(fù)、對(duì)其生理病理進(jìn)行深入研究的傳統(tǒng)學(xué)科，發(fā)展歷史較長(zhǎng)，在如今的教學(xué)中，中醫(yī)其實(shí)是一門(mén)比較難以掌握的學(xué)科，生澀難懂，再加上其醫(yī)學(xué)原理信息量比較大，知識(shí)跨越度比較大，與現(xiàn)階段學(xué)生已經(jīng)熟悉的現(xiàn)代教學(xué)理念有一定差異，所以制定有效的教學(xué)方法非常重要，而時(shí)展迅速，中醫(yī)教學(xué)方法也必須隨之改變， 以適應(yīng)醫(yī)學(xué)的不斷變化，達(dá)到最理想的教學(xué)效果，創(chuàng)新教學(xué)方法，重視實(shí)踐，促進(jìn)學(xué)生中醫(yī)理論掌握和實(shí)踐操作技能水平的提高，為人類的健康事業(yè)作出一定的貢獻(xiàn)。
1 中醫(yī)概念與教學(xué)特點(diǎn)
中醫(yī)是一門(mén)“以中醫(yī)藥理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主體，研究人類生命活動(dòng)中醫(yī)學(xué)中健康與疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律及其預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和保健的綜合性科學(xué)”[1]。主要包含五行學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)、病因?qū)W說(shuō)、精氣學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、氣血津液以及古典基礎(chǔ)理論等中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)。
而中醫(yī)教學(xué)屬于一種專業(yè)性教學(xué)，具有較多的課程分類設(shè)置和各種各樣的教學(xué)內(nèi)容，因此，其教學(xué)方法也呈現(xiàn)出多樣和多向的特點(diǎn)，比較復(fù)雜，知識(shí)涵蓋面也比較廣泛，一些著重臨床與試驗(yàn)探究，一些則著重理論論證與推論，而由于現(xiàn)代教育體系的發(fā)展變化，對(duì)中醫(yī)教學(xué)也產(chǎn)生了一定影響，中醫(yī)作為一門(mén)專業(yè)性學(xué)科逐漸具有了特色鮮明的教學(xué)特點(diǎn)，也顯現(xiàn)出了一些規(guī)律性特征，具體如下。
1.1 醫(yī)德與專業(yè)并重
人是中醫(yī)的主要研究對(duì)象和服務(wù)對(duì)象，所以醫(yī)德的認(rèn)識(shí)與提高對(duì)中醫(yī)教學(xué)影響深遠(yuǎn)，也是其主要教學(xué)目標(biāo)之一，在中醫(yī)教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)該在其中滲入醫(yī)德影響，或者采用情境教學(xué)法，讓學(xué)生受到醫(yī)德的熏陶，提高其對(duì)道德行為和情感的認(rèn)識(shí)，這不僅是一種感情熏陶，也是一種職業(yè)技能，而教師作為中醫(yī)教學(xué)的主導(dǎo)，應(yīng)該以身作則，以自身的形象潛移默化地影響學(xué)生，使其受到一定啟發(fā)，將醫(yī)德放到與專業(yè)技能并重的位置[2]。
1.2 學(xué)習(xí)主動(dòng)性與自覺(jué)性同在
由于現(xiàn)代教育方法與理念的不斷進(jìn)步，學(xué)生學(xué)習(xí)的依賴性逐漸降低，而自主性、自覺(jué)性不斷提高，在中醫(yī)教學(xué)中，學(xué)生也應(yīng)該形成一定的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，養(yǎng)成“終身學(xué)習(xí)”的行為習(xí)慣，以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展變化和從醫(yī)環(huán)境的不斷改變，不斷提高自己，成為專業(yè)性較高以及可塑性較強(qiáng)的中醫(yī)人才。
1.3 中醫(yī)知識(shí)與技能同共存
在醫(yī)學(xué)環(huán)境不斷發(fā)展的今天，中醫(yī)學(xué)生不僅要掌握扎實(shí)的知識(shí)理論，還要具備熟練的技能操作，同時(shí)還要具備一定的自主創(chuàng)新以及合作精神，才能應(yīng)對(duì)臨床中多變的情況，救死扶傷，成為專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)生，發(fā)揮自己的作用，為人們解除病痛，恢復(fù)健康。
2 中醫(yī)教學(xué)現(xiàn)階段存在的缺陷
2.1 重視理論灌輸，忽視實(shí)踐操作
醫(yī)學(xué)教學(xué)普遍都需要實(shí)踐操作才能提高其理論掌握能力，但是傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)由于理論知識(shí)的生澀，所以仍然把理論知識(shí)講解作為教學(xué)側(cè)重點(diǎn)，實(shí)踐課程比起理論教學(xué)來(lái)說(shuō)重視度不夠，學(xué)生既對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)得不到真正的理解，也得不到充分的將理論充分付諸實(shí)踐的機(jī)會(huì)，這是現(xiàn)階段中醫(yī)教學(xué)的最大問(wèn)題，在中醫(yī)教學(xué)中實(shí)踐操作課時(shí)安排較少，學(xué)生的中醫(yī)臨床操作技能進(jìn)步緩慢，阻礙了其教學(xué)質(zhì)量的提高[3]。
2.2 中醫(yī)教學(xué)氛圍不夠，重視度不高
作為我國(guó)傳承較好的一門(mén)歷史比較久遠(yuǎn)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)工作者雖然對(duì)其比較看重，但是學(xué)生對(duì)其比較生疏，立交程度不夠，再加上對(duì)現(xiàn)代教學(xué)理念和方法比較熟悉，中醫(yī)教學(xué)具有比較生澀難懂的理論概念，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)其產(chǎn)生“懼怕”心理，中醫(yī)教學(xué)教堂上的教學(xué)氛圍不夠，學(xué)生對(duì)其積極性不高，而且在實(shí)踐操作中，學(xué)生面對(duì)的西醫(yī)現(xiàn)象比較多，這更降低了學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)習(xí)的興趣，掌握充足的中醫(yī)理論知識(shí)和操作技能的時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)生也容易失去耐心，而另一方面，中醫(yī)教學(xué)過(guò)程中，教師沒(méi)有首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行信心建設(shè)，重點(diǎn)介紹中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，和學(xué)成的效果，提高學(xué)生的積極性，所以學(xué)生對(duì)于中醫(yī)比較難以接受，課堂氛圍比較古板，影響學(xué)生知識(shí)的消化吸收和教學(xué)質(zhì)量的提高。
2.3 教學(xué)課時(shí)不充足，教學(xué)內(nèi)容較繁瑣
由于中醫(yī)教學(xué)的特殊性，其需要的課時(shí)較長(zhǎng)，但是在現(xiàn)代教育系統(tǒng)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間和教師的授課時(shí)間是有限的，如果教師難以在有限的課時(shí)合理安排教學(xué)內(nèi)容，就會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容一知半解，甚至形成歪解，中醫(yī)是一門(mén)比較系統(tǒng)的學(xué)科，理論知識(shí)之間具有連續(xù)性，學(xué)生需要接受和消化的信息較多，教學(xué)課時(shí)的不充足使學(xué)生難以充分理解中醫(yī)教學(xué)培養(yǎng)的意義以及中醫(yī)理論知識(shí)的作用，所以教師急需創(chuàng)新教學(xué)方法，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握好中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)。
3 中醫(yī)教學(xué)創(chuàng)新方法
3.1 基本原則
（1）中醫(yī)教學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)研究相結(jié)合，中醫(yī)教學(xué)主要是學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)已知領(lǐng)域的學(xué)習(xí)，而現(xiàn)代科學(xué)研究則是對(duì)未知領(lǐng)域的探討，兩者具有共同性又有差異性，在中醫(yī)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生即將學(xué)習(xí)到的未知內(nèi)容已經(jīng)是教師乃至醫(yī)學(xué)界掌握的已知內(nèi)容，但科學(xué)研究是對(duì)完全陌生的領(lǐng)域進(jìn)行開(kāi)拓，兩者看起來(lái)完全沒(méi)有聯(lián)系，但是對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，不管是中醫(yī)還是未了解的中醫(yī)知識(shí)，在他們的世界中也是一個(gè)未知領(lǐng)域，所以教師在引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的過(guò)程中，應(yīng)該與科學(xué)研究相結(jié)合，至少要以科學(xué)研究的謹(jǐn)慎、莊重態(tài)度來(lái)對(duì)待，不能將之看成一個(gè)已知的領(lǐng)域，而是要以自己的視角重新認(rèn)識(shí)，所以，教師在教學(xué)過(guò)程中需要結(jié)合科學(xué)研究精神和方法，引導(dǎo)學(xué)生向未知領(lǐng)域開(kāi)發(fā)和研究，教師的重視和謹(jǐn)慎才能引起學(xué)生的重視和思考，每一次疑難雜癥的破解，都是醫(yī)學(xué)工作者在醫(yī)學(xué)知識(shí)已知領(lǐng)域通過(guò)科學(xué)研究獲得的啟發(fā)，中醫(yī)教學(xué)也是如此，教師還要講自己的科研主體融入教學(xué)過(guò)程中，引領(lǐng)學(xué)生向新的中醫(yī)領(lǐng)域深入，鼓勵(lì)他們拓展自己的思維，提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，通過(guò)將科學(xué)研究結(jié)合中醫(yī)教學(xué)，提高課堂的學(xué)術(shù)氛圍和學(xué)生的自我突破[4]。
（2）改變灌輸式教學(xué)，主導(dǎo)自覺(jué)性學(xué)習(xí)，一般的教學(xué)方法和教學(xué)組織形式主要包含課堂講授、臨床見(jiàn)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段，借鑒其他學(xué)科的教學(xué)方法的改進(jìn)，中醫(yī)教學(xué)雖然更側(cè)重于教師的主導(dǎo)性作用，但是教學(xué)方法也應(yīng)該發(fā)生一定程度上的質(zhì)的改變，教學(xué)方法的創(chuàng)新不再以教師的教學(xué)效果為主要研究根據(jù)，而是將學(xué)生的接受和消化水平作為基本依據(jù)，現(xiàn)代社會(huì)人的自主意識(shí)都不斷增強(qiáng)，學(xué)生也不再盲目跟隨教師的腳步進(jìn)行被動(dòng)式和灌輸式學(xué)習(xí)，他們更關(guān)注自己的學(xué)習(xí)能力和接受知識(shí)的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行選擇性學(xué)習(xí)，因此，在這種情況下，教師的教學(xué)方法也應(yīng)該隨之改變，在教學(xué)過(guò)程中起到關(guān)鍵性的引導(dǎo)作用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)自主性，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的分析和論證，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑，通過(guò)辨證式教學(xué)方法提高學(xué)生的邏輯思維能力和自主認(rèn)識(shí)能力，改善傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，將學(xué)生作為教學(xué)主體，共同提高教學(xué)效果。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生的主動(dòng)接受為主要方面，而教師的講授、引導(dǎo)則為輔作用，降低學(xué)生對(duì)教師的依賴性，學(xué)生能夠自主學(xué)習(xí)，自覺(jué)思考，從而達(dá)到自我發(fā)展的目的，教師不再只是傳授中醫(yī)知識(shí)，而是成為學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)理論中的領(lǐng)路人，領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生更加有效地學(xué)習(xí)與思考[5]。
3.2 基本方法
對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)方法進(jìn)行改革，采用先進(jìn)中醫(yī)教學(xué)手段，是中醫(yī)教學(xué)中的主要內(nèi)容，隨著多媒體技術(shù)在現(xiàn)階段教學(xué)過(guò)程中的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)教學(xué)雖然作為一門(mén)比較傳統(tǒng)的學(xué)科，但是也應(yīng)該受到現(xiàn)代教學(xué)手段的影響，與時(shí)俱進(jìn)，對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的主動(dòng)性，活躍課堂氛圍，提高教學(xué)質(zhì)量，基本方法如下。
（1）提高中醫(yī)教師自身素質(zhì)，在中醫(yī)教學(xué)過(guò)程中，對(duì)中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量影響最大的就是教師，其教學(xué)能力和基本素養(yǎng)影響著學(xué)生的受教育情況，因此，教師必須制定明確的中醫(yī)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計(jì)劃，在教學(xué)過(guò)程中充分發(fā)揮自身組織教學(xué)、管理學(xué)生、調(diào)控教學(xué)進(jìn)度的作用，將學(xué)生探究、合作、研究、實(shí)踐的技能提升到一個(gè)新的層次；另一方面教師還要具有較高的語(yǔ)言表達(dá)能力和流暢清晰的思維，同時(shí)不僅要談吐幽默還要保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)態(tài)度，在教學(xué)過(guò)程中與學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)交流，促進(jìn)和諧、生動(dòng)的課堂氛圍的形成[5]。
（2）采用情境教學(xué)方法，情景教學(xué)方法在多門(mén)學(xué)科中都已得到充分的應(yīng)用，教學(xué)效果良好，在中醫(yī)教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)該在教學(xué)目標(biāo)的指導(dǎo)下，設(shè)定符合教學(xué)大綱的基本情境，教師引導(dǎo)學(xué)生深入其中，對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象進(jìn)行思考和討論，首先教師需要給學(xué)生充分的時(shí)間思考，讓學(xué)生假想自己身臨其中會(huì)采用何種診斷方法和治療手段，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生分組討論，各抒己見(jiàn)，鍛煉學(xué)生的合作精神，互相補(bǔ)充，鞏固中醫(yī)理論知識(shí)和實(shí)踐應(yīng)用能力，最后由教師對(duì)其進(jìn)行一一點(diǎn)評(píng)，最大程度上提高學(xué)生的參與積極性，為臨床實(shí)踐奠定一定的基礎(chǔ)，推動(dòng)中醫(yī)教學(xué)階段性發(fā)展[6]。
（3）增加臨床實(shí)踐教學(xué)，中醫(yī)雖然理論知識(shí)較多，但是只有將其充分運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中，才能達(dá)到理想的理解效果，所以中醫(yī)教師應(yīng)該創(chuàng)新實(shí)踐內(nèi)容，不僅要延長(zhǎng)臨床實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)，還要將理論與之相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通，教師應(yīng)該主動(dòng)為學(xué)生創(chuàng)造臨床見(jiàn)習(xí)的機(jī)會(huì)，在臨床帶教過(guò)程中指導(dǎo)學(xué)生相應(yīng)理論的深入探究和思考，鞏固課堂知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生臨床思維的形成和提高，同時(shí)以身作則，與病人進(jìn)行主動(dòng)溝通，潛移默化地給予學(xué)生一些與病人溝通的方法與技巧，提高臨床實(shí)踐的有效性，在有限的時(shí)間內(nèi)掌握到多方面的內(nèi)容[7]。
（4）提高學(xué)生創(chuàng)新科研能力，創(chuàng)新科研能力的培養(yǎng)對(duì)中醫(yī)教學(xué)來(lái)說(shuō)是一種最終目的，對(duì)學(xué)生在未來(lái)臨床中的工作具有重要意義，因?yàn)橹嗅t(yī)教學(xué)的基本目的就是引導(dǎo)學(xué)生繼承中醫(yī)精髓和文化，更高層次的學(xué)習(xí)應(yīng)該對(duì)中醫(yī)進(jìn)行創(chuàng)新與發(fā)展，特別在科技迅速發(fā)展的背景下，這種創(chuàng)新科研能力的培養(yǎng)和提高就有一定的必要性，教師在基本授課之外，還要引領(lǐng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)相關(guān)領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)信息進(jìn)行深入研究，利用中醫(yī)基本理論知識(shí)對(duì)其進(jìn)行剖析，讓學(xué)生養(yǎng)成考證查究的學(xué)習(xí)習(xí)慣，在現(xiàn)實(shí)案例中鞏固自己所學(xué)的中醫(yī)理論知識(shí)，同時(shí)質(zhì)疑、探究現(xiàn)實(shí)案例，真正做到學(xué)習(xí)與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，此外，教師還應(yīng)該開(kāi)設(shè)一些科研課題，鼓勵(lì)學(xué)生參與，提高其中醫(yī)科研水平[8]。
（5）開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)即“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案和決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生命質(zhì)量的目的”，在一些醫(yī)學(xué)學(xué)科已經(jīng)得到應(yīng)用，中醫(yī)教學(xué)的引進(jìn)對(duì)其教學(xué)方法的創(chuàng)新具有重要意義，教師需要全方面引導(dǎo)學(xué)生形成重視科學(xué)依據(jù)、培養(yǎng)實(shí)際問(wèn)題解決能力，在中醫(yī)教學(xué)過(guò)程中將循證醫(yī)學(xué)充分應(yīng)用，引領(lǐng)未來(lái)的中醫(yī)工作者不斷探索新發(fā)現(xiàn)和新可能，用中醫(yī)解決醫(yī)學(xué)難題，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專業(yè)態(tài)度，為將來(lái)的醫(yī)學(xué)事業(yè)奠定良好的基礎(chǔ)[9]。
（6）運(yùn)用綜合考核方法，在教學(xué)某一階段，教師還要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行驗(yàn)收，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)也檢驗(yàn)自己的教學(xué)成績(jī)，綜合考核應(yīng)該不能僅以一次最終成績(jī)斷定學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)，應(yīng)該把學(xué)生基本課堂的表現(xiàn)計(jì)入考核成績(jī)，同時(shí)采用課程論文、課堂發(fā)言以及階段檢驗(yàn)的考核方法體系，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行比較公平合理的考核，督促學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)也起到鞏固教學(xué)內(nèi)容的作用[10]。
4 結(jié)語(yǔ)
教師在中醫(yī)教學(xué)的過(guò)程中起著主導(dǎo)性作用，自身應(yīng)該具備較高的專業(yè)素質(zhì)和創(chuàng)新精神，對(duì)學(xué)生進(jìn)行全面指導(dǎo)，以學(xué)生為本，充分掌握中醫(yī)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，采用情境教學(xué)方法，增加臨床實(shí)踐教學(xué)，提高學(xué)生創(chuàng)新科研能力，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)，運(yùn)用綜合考核方法，不斷創(chuàng)新教學(xué)方法，培養(yǎng)較高素質(zhì)的中醫(yī)人才。
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【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥 英語(yǔ)著作
幾千年來(lái),中醫(yī)藥學(xué)作為中華民族燦爛文化的瑰寶之一,不但對(duì)中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻(xiàn),而且直到今天仍起著不容忽視的作用,日益受到世界的重視,對(duì)國(guó)際醫(yī)藥學(xué)產(chǎn)生越來(lái)深遠(yuǎn)的影響。越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始注意到中醫(yī)藥的療效,越來(lái)越多的人開(kāi)始信任中醫(yī)藥。這為中醫(yī)藥的發(fā)展、增強(qiáng)其國(guó)際文化地位提供了巨大的空間和潛力。
從2001 年以來(lái),在積極推動(dòng)英語(yǔ)等外語(yǔ)對(duì)公共課和專業(yè)課教學(xué)進(jìn)行教學(xué)的思想指導(dǎo)下,全國(guó)很多中醫(yī)藥院校都開(kāi)展了相關(guān)的研究和實(shí)踐,取得了一定成效。為了迎接現(xiàn)今時(shí)代所賦予的挑戰(zhàn),中醫(yī)藥專業(yè)的雙語(yǔ)教學(xué)無(wú)疑勢(shì)在必行。[1]但有研究顯示由于中醫(yī)藥的特殊性,其雙語(yǔ)教學(xué)也存在一些問(wèn)題和有待于思考的地方,其中教材和相關(guān)著作的缺乏不容忽視。[2]因此本文通過(guò)闡述國(guó)內(nèi)相關(guān)著作發(fā)展情況,從而探討其中存在的問(wèn)題和解決辦法。
縱觀近20 年國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥英語(yǔ)翻譯著作的發(fā)展?fàn)顩r,主要包括以下幾個(gè)方面:
一、國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥相關(guān)英文著作
1.叢書(shū)系列
1990 年張恩勤主編,上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版了《英漢對(duì)照新編實(shí)用中醫(yī)文庫(kù)》。其中包括《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》(上、下冊(cè))、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)臨床各科》(上、下冊(cè))、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)》、《中國(guó)針灸》、《中國(guó)推拿》、《中國(guó)藥膳》、《中國(guó)氣功》、《中國(guó)名貴藥材》、《中國(guó)名優(yōu)中成藥》,該套叢書(shū)在國(guó)內(nèi)尚屬首部。之后1991~1994 年間由高等教育出版社出版,徐象才主編了一套《英漢實(shí)用中醫(yī)藥大全》,其中包括《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《單驗(yàn)方》、《常用中成藥》、《針灸治療學(xué)》、《推拿治療學(xué)》、《醫(yī)學(xué)氣功》、《自我保健》、《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《婦科學(xué)》、《兒科學(xué)》、《骨傷科學(xué)》、《直腸病學(xué)》、《皮膚病學(xué)》、《眼科學(xué)》、《耳鼻喉科學(xué)》、《急癥學(xué)》、《護(hù)理》、《臨床會(huì)話》等。2002 年左言富任總主編、朱忠寶等總編譯,上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版了一套《(英漢對(duì)照)新編實(shí)用中醫(yī)文庫(kù)》,該套從書(shū)包括了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)外科學(xué)》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中醫(yī)兒科學(xué)》、《中醫(yī)骨傷科學(xué)》、《中醫(yī)眼科學(xué)》、《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》、《中國(guó)針灸》、《中國(guó)推拿》、《中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)》等14 個(gè)分冊(cè)。2001~2006 年間劉公望主編,華夏出版社出版了英文版圖書(shū)《針灸基礎(chǔ)學(xué)》、《針灸臨床學(xué)》、《方劑學(xué)基礎(chǔ)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)發(fā)揮》等,同時(shí)劉公望于1994 年和2007 年主編了《針灸學(xué)基礎(chǔ)篇》和《中醫(yī)臨床基礎(chǔ)速覽(傷寒、金匱、溫病)》,均由天津科技翻譯出版公司出版。
2.教 材
1998~2000 年間北京中醫(yī)藥大學(xué)受國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技教育司委托,編譯了高等中醫(yī)藥院校英漢對(duì)照教材,并由學(xué)苑出版社出版“普通高等中醫(yī)藥院校英漢對(duì)照中醫(yī)本科系列教材”《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《針灸學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等系列叢書(shū)。在2007 年全國(guó)高等中醫(yī)藥院校來(lái)華留學(xué)生衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃漢英雙語(yǔ)教材編審會(huì)指導(dǎo)下,由人民衛(wèi)生出版社出版了一套漢英雙語(yǔ)教材,包括《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《針灸學(xué)》、《推拿學(xué)》、《中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)》、《醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)導(dǎo)讀》。
3.單個(gè)著作
(1)英文
1)中醫(yī)基礎(chǔ)理論
2003 年劉干中、徐秋萍、王臺(tái)主編《中藥基礎(chǔ)知識(shí)》(英)由外文出版社出版。
2)中醫(yī)臨床
1998 年徐象才主編,外文出版社出版了英文書(shū)籍《諸病中醫(yī)中藥外治大全》。2007 年李經(jīng)緯主編的《中國(guó)傳統(tǒng)健身養(yǎng)生圖說(shuō)》(英)由外文出版社出版。2003 年謝竹藩編著了《英文中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化》(英)由外文出版社出版。
3)針灸推拿
1981 年Chen Chiu Hseuh 編著《Acupuncture: A ComprehensiveText》。1999 年程莘農(nóng)主編,外文出版社出版了英文書(shū)籍《中國(guó)針灸學(xué)》。2002 年金義成、彭堅(jiān)所著《中國(guó)推拿學(xué)概要》(英)由外文出版社出版。2007 年李鼎原著,上海中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院編譯《針灸學(xué)釋難》由上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版。
(2)漢英或英漢
1)中醫(yī)基礎(chǔ)理論
1990 年陳慰中著,俞昌正譯《西方的中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)(英漢對(duì)照)》由學(xué)苑出版社出版。2007 年馬偉光、和麗生主編《英漢雙解簡(jiǎn)明中醫(yī)基礎(chǔ)理論教程》由云南民族出版社出版。
2)中醫(yī)臨床
3)中藥學(xué)
2006 年蘇子仁、賴小平主編《漢英·英漢中草藥化學(xué)成分詞匯》由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版。
4)針灸推拿
4.工具書(shū)
二、討 論
可以看出,在以上出版的中醫(yī)藥英文著作中,叢書(shū)系列大致可分為四套,主要為漢英或者英漢雙解形式編寫(xiě)。教材主要有兩部,基本包括中醫(yī)藥主要科目知識(shí),一部全英文,一部漢英雙解。而個(gè)人著作最多,全英文形式較少;中醫(yī)基礎(chǔ)理論兩部,中醫(yī)臨床三部,針灸推拿五部,主要集中于漢英或者英漢形式出版;中醫(yī)基礎(chǔ)理論兩部,中醫(yī)臨床各科及詞匯十五部,主要集中于針灸推拿學(xué)的著作編寫(xiě),共有二十八部,中藥學(xué)僅一部。工具書(shū)包括有十六部,均為漢英形式。
1.目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥英文著作以及普及存在的問(wèn)題
(1)專業(yè)英語(yǔ)教材:專門(mén)針對(duì)中醫(yī)藥院校學(xué)生學(xué)習(xí)的中醫(yī)藥專業(yè)英文雙語(yǔ)教材還呈現(xiàn)一個(gè)短缺狀況,尚需進(jìn)一步編輯完善。
(2)專業(yè)英語(yǔ)人才培養(yǎng):還缺乏一支數(shù)量充足,既掌握中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù),又精通中醫(yī)專業(yè)英語(yǔ)的外向型中醫(yī)藥人才隊(duì)伍在醫(yī)療實(shí)踐中大力宣傳中醫(yī)藥,使中醫(yī)藥難以進(jìn)入國(guó)際醫(yī)藥主流市場(chǎng),在國(guó)外醫(yī)療體系中不易取得合法地位和共際認(rèn)同。
(3)全英文著作:中醫(yī)藥英文著作目前主要還是針對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)從事中醫(yī)藥人士的學(xué)習(xí),因此編寫(xiě)形式以漢英或英漢雙解為主要形式。而以全英文形式編寫(xiě)的著作相對(duì)較少;中醫(yī)藥知識(shí)全面?zhèn)鞑ミ€尚存缺限。
(4)中藥學(xué)以及其他中醫(yī)藥經(jīng)典醫(yī)籍:由于國(guó)際社會(huì)對(duì)于針灸推拿已經(jīng)比較認(rèn)同,但對(duì)中藥學(xué)和一些中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍,如《金匱要略》等的英文著作編寫(xiě)較少,相對(duì)限制了有關(guān)理論的交流和傳播。
2.解決之道
1.四川省瀘州醫(yī)學(xué)院，四川瀘州646000；2.四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000
作者簡(jiǎn)介：魏江山，瀘州醫(yī)學(xué)院在讀研究生。
通信作者：杜位良，E-mail：duwliang@163.com
【摘要】中風(fēng)后便秘是常見(jiàn)的中風(fēng)后并發(fā)癥，其治療已逐漸成為中風(fēng)相關(guān)并發(fā)癥研究的熱點(diǎn)。筆者整理近十年中風(fēng)后便秘的中醫(yī)藥治療概況相關(guān)文獻(xiàn)，并從辨證論治、針灸治療、穴位貼敷、按摩療法等治療方法進(jìn)行綜述，認(rèn)為中醫(yī)治療中風(fēng)后便秘取得了很大的進(jìn)展，但是在臨床研究中仍有一些問(wèn)題有待解決，特別是中醫(yī)藥治療中風(fēng)后便秘的機(jī)理還需做深入的研究。
關(guān)鍵詞 中風(fēng)后便秘；中醫(yī)藥療法；綜述
【中圖分類號(hào)】R256.35【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2015)03-0041-02
中風(fēng)亦稱腦卒中，是急性發(fā)生的血管或血流異常引起的腦血液循環(huán)障礙而致神經(jīng)功能缺損綜合征。隨著人口的老齡化和生活壓力加大，發(fā)病率越來(lái)越高［1］，在我國(guó)已成為威脅健康和生命的主要疾病之一［2］。中風(fēng)病人由于長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱，飲食多精細(xì)，且很多患者使用脫水劑，故容易導(dǎo)致便秘［3］，這是常見(jiàn)的中風(fēng)后并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)研究顯示，約有半數(shù)中風(fēng)患者可有便秘發(fā)生。由于患者排便費(fèi)力，可導(dǎo)致再次發(fā)生腦血管意外及心肌梗死等病情加重情況［4］。因此，中風(fēng)后便秘的治療已逐漸成為中風(fēng)相關(guān)并發(fā)癥研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)將近十年來(lái)相關(guān)研究綜述如下。
1辨證論治
中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)及相關(guān)并發(fā)癥做了深入的研究［5］。中風(fēng)的發(fā)生，病機(jī)雖然復(fù)雜，但歸納起來(lái)不外虛（陰虛、血虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）六端，而中風(fēng)后便秘則與火、痰、瘀、虛等病理因素相關(guān)，故臨床上對(duì)中風(fēng)后便秘多以實(shí)邪壅滯、氣血虧虛、痰濁阻滯和瘀阻脈絡(luò)進(jìn)行辨證分型，分別采用通腑瀉下法、扶正潤(rùn)腸法、化痰降濁法和活血祛瘀法進(jìn)行辨證論治。
1.1通腑瀉下法中風(fēng)后實(shí)邪阻滯，導(dǎo)致中焦壅滯，化熱腑實(shí)，進(jìn)而出現(xiàn)大便秘結(jié)、苔黃厚膩等癥。通腑瀉下法可用于治療中焦腑實(shí)的便秘患者。王曉萍［6］利用小承氣湯配合重要穴位貼敷以達(dá)到暢通經(jīng)絡(luò)、條達(dá)臟腑、泄熱通的作用，治療40例患者，總有效率為90%，高于對(duì)照組，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王喜娥［7］等利用益氣養(yǎng)陰、增液潤(rùn)燥、泄熱通便法治療本虛標(biāo)實(shí)的便秘，方選加味增液承氣湯加減治療72例，療效明顯優(yōu)于口服復(fù)方蘆薈膠囊的對(duì)照組患者。
1.2扶正潤(rùn)腸法中風(fēng)后氣血虧虛，陰虧于下，津枯腸燥，故而導(dǎo)致便秘，便秘后大腸失于傳導(dǎo)，氣血運(yùn)行不暢，加重病情。故氣血虧虛的中風(fēng)后便秘患者多用扶正潤(rùn)腸法治療。杜輝［8］選用八珍湯加麻仁、杏仁、柏子仁以補(bǔ)益氣血、潤(rùn)腸通便，分別選擇46例患者作為治療組和對(duì)照組，治療組痊愈率為60.87％，有效率為95.65％；對(duì)照組痊愈率為17.39％，有效率為54.35％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃小波［9］利用芪蓉潤(rùn)腸口服液治療中風(fēng)后便秘患者，治療90例患者，總有效率90%，療效優(yōu)于口服益氣潤(rùn)腸膏的對(duì)照組，芪蓉潤(rùn)腸口服液對(duì)缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)及混合性中風(fēng)后便秘均具有顯著潤(rùn)腸通便的作用，療效顯著，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，具有起效時(shí)間快、作用平和、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。
1.3化痰降濁法中風(fēng)后病人痰濁中阻，郁而化熱、痰熱互結(jié)、樞機(jī)不利、腑氣不通、進(jìn)而導(dǎo)致形成痰熱腑實(shí)證。痰熱腑實(shí)證便秘患者需清化痰熱、通腑降濁，臨床上多采用化痰降濁法治之。胡志輝［10］運(yùn)用星蔞承氣湯和涼膈散治療中風(fēng)便秘的患者，對(duì)照組患者口服酚酞片，兩組各45例患者，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。袁杰［11］自擬通腑泄?jié)釡訙p治療中風(fēng)后便秘，由生大黃6g，炒枳實(shí)10g，厚樸10g，羌活10g，全瓜蔞30g，制半夏9g，防風(fēng)10g，桃仁10g，鉤藤20g，元明粉6g組成，復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)癥狀改善時(shí)間及效果均優(yōu)于口服酚酞片的對(duì)照組。
1.4活血祛瘀法缺血性中風(fēng)是由于腦動(dòng)脈硬化和血栓形成，腦血管變窄或閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死而致；出血性中風(fēng)是腦血管破裂出血所致，離經(jīng)之血便是瘀血，兩者均有瘀血因素。血瘀則氣阻，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致大腸失于濡養(yǎng)，不能推動(dòng)大便外出，出現(xiàn)便秘。故血瘀所導(dǎo)致的便秘，應(yīng)治病求本，采用活血化瘀法治療。雷梟［12］采用血府逐瘀湯治療30例中風(fēng)便秘患者，對(duì)照組口服酚酞片，每日1次，4周為1療程，治療組總有效率為90%，對(duì)照組有效率為57.14%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。沙明杰［13］采用通腑活血湯以活血通絡(luò)、瀉熱、急下存陰，藥用生大黃（后下）12g，芒硝（沖服）10g，厚樸、枳實(shí)各10g，川芎、紅花、丹參各12g，水蛭10g（碾粉分2次吞服），治療68例患者，總有效率為94.1%。
2針灸治療
現(xiàn)代研究表明，針灸對(duì)吞咽困難［14］、癱瘓、中風(fēng)后抑郁及便秘［15］等相關(guān)并發(fā)癥有較好的療效。頭部足運(yùn)感區(qū)位于旁中央小葉的頭應(yīng)皮對(duì)部位，而旁中央小葉恰是人體大腦排便控制區(qū)，針刺此穴可以改善該部位腦部血液循環(huán)，從而改善排便的中樞調(diào)整作用。結(jié)合針刺腹部大橫、腹結(jié)、天樞、水道、關(guān)元、中脘等穴位可以直接刺激腸道感受器，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，達(dá)到通便的作用。李琰琴［16］運(yùn)用頭針配合腹針治療中風(fēng)后便秘50例患者，頭針取雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)，腹針取雙側(cè)大橫、天樞、左側(cè)水道、歸來(lái)、外水道、外歸來(lái)；熱秘加合谷、曲池；冷秘加關(guān)元；虛秘加氣海、足三里；氣秘加中脘、太沖。結(jié)果顯示治愈44例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例，總有效率為98.0%。張亞娟［17］取頭針足運(yùn)感區(qū)配合五臟俞，針刺旁中央小葉的大腦排便控制區(qū)，同時(shí)針刺五臟俞即心俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞，每日1次，治療15d為l療程。對(duì)照組采用臨床常用方法服用番瀉葉，每次取3～5g，用開(kāi)水100ml沖泡10min后飲下，每日1次，連續(xù)服用15d。1療程后，治療組有效率96.6%，對(duì)照組有效率76.6%，統(tǒng)計(jì)顯示兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3貼敷療法
中藥穴位敷貼療法可使藥物直接經(jīng)穴位被吸收，藥物到達(dá)病灶的濃度較高，避免口服經(jīng)消化酶的破壞以及藥物對(duì)消化道的刺激，該療法具有副作用小、作用時(shí)間久、操作簡(jiǎn)便、易于推廣的特點(diǎn)。張艷霞［18］在神闕穴貼敷藥物治療中風(fēng)后便秘的患者，組方為：大黃30g，芒硝30g，生地黃30g，當(dāng)歸30g，枳實(shí)30g，厚樸15g，陳皮15g，甘草9g，共研細(xì)末，取適量，用麻油調(diào)和敷于臍部，每日1次，次日換藥，持續(xù)7d，對(duì)照組予以中風(fēng)常規(guī)治療，經(jīng)過(guò)1療程治療后，治療組總有效率94%，對(duì)照組總有效率66.7%。李詠梅［19］利用生大黃粉貼敷神厥治療中風(fēng)便秘，對(duì)照組采用口服麻仁丸治療便秘。結(jié)果顯示治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。
4穴位按摩
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為穴位按摩可以疏通經(jīng)絡(luò)、通暢氣血、平衡陰陽(yáng)、使氣機(jī)順暢、增強(qiáng)臟腑機(jī)能，達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸道功能目的，穴位按摩安全、簡(jiǎn)便，易于被患者接受。王少敏［20］按摩天樞、承道、歸來(lái)、長(zhǎng)強(qiáng)穴。每天按摩1次，每次20min，10d為一療程。對(duì)照組口服比涉可啶片(便塞停)口服，1次/d，5mg/次，連服10d。治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率66.66%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
5結(jié)語(yǔ)
綜上所述，便秘會(huì)加重中風(fēng)病人病情，積極防治中風(fēng)后便秘對(duì)中風(fēng)病人尤為重要。西醫(yī)治療便秘多采用緩瀉劑，久用緩瀉劑易產(chǎn)生依賴性。中醫(yī)學(xué)綜合運(yùn)用辨證論治、針灸、穴位貼敷及按摩療法，能取得較好的療效而無(wú)依賴性。但在臨床研究中仍有一些問(wèn)題有待解決：①中風(fēng)后可分為急性期、痙攣期、恢復(fù)期及后遺癥期，而每個(gè)中風(fēng)分期階段患者便秘的辨證分型不盡相同，但在選取病人時(shí)，進(jìn)行分期及分型的比較少，造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異較大；②樣本含量較小，樣本分配缺乏隨機(jī)性，可重復(fù)性差，缺少盲法、隨機(jī)性研究；③沒(méi)有形成統(tǒng)一的中醫(yī)分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；④大部分研究都是臨床觀察，缺乏實(shí)驗(yàn)研究；⑤尚無(wú)中風(fēng)后便秘的動(dòng)物模型及病因病理研究；⑥罕有對(duì)中醫(yī)藥治療中風(fēng)后便秘的機(jī)理研究。中醫(yī)藥治療中風(fēng)后便秘的機(jī)理研究可在以下幾方面作深入探索：①腸神經(jīng)系統(tǒng)是腸道發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)，故腸神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變勢(shì)必導(dǎo)致腸道功能的紊亂，從而引發(fā)便秘等相關(guān)的疾病；中醫(yī)藥對(duì)腸道神經(jīng)系統(tǒng)作用機(jī)理有待明確；②中醫(yī)藥對(duì)腸神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生何種作用，是否通過(guò)影響興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(如SP、Ach和5-HT)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(如NO、VIP等)的分泌來(lái)調(diào)節(jié)腸道功能；③水通道蛋白AQP3、4、8存在于結(jié)腸，與腸道水分吸收有很大關(guān)系，但在中風(fēng)后便秘患者表達(dá)尚不清楚。在這些方面還有待作進(jìn)一步研究。另外尚需建立統(tǒng)一的中風(fēng)分期及便秘分型標(biāo)準(zhǔn)；完善科研設(shè)計(jì)，多做實(shí)驗(yàn)研究和治療機(jī)理研究；加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料的整理分析及循證醫(yī)學(xué)方面的探索；做到研究的客觀化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為中醫(yī)藥臨床治療中風(fēng)后便秘提供理論、循證醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，使中醫(yī)藥在防治中風(fēng)后便秘方面發(fā)揮更大的作用。
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關(guān)鍵詞：便秘型；腸易激綜合征；針灸療法；綜述
中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-7717(2011)12-2651-03
Advances of Studies on Irritable Bowel Syndrome of Constipation-type
Treated with Acupuncture and Moxibustion Therapy
ZHAO Jimeng1,Shi Yin2, WU Huangan2,ZHAO Haiyin3
(1.Yueyang clinical college Affiliated to Shanghai University of TCM,Shanghai 200437,China;
2.Shanghai Institute of Acupuncture-Moxibustion﹠Meridian,Shanghai 200030,China;
3.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM,Shanghai 200032,China)
Abstract:The paper is a review on TCM etiology, pathogenesis and various kinds acupuncture and moxibustion therapies of constipation-type irritable bowel syndrome in recent years. It also analyzes problems of the present researches, and proposes to further strengthen standardization of pathogenesis research and efficacy assessment.
Key words:Constipation type; Irritable bowel syndrome; acupuncture and moxibustion therapy;review
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收稿日期：2011-07-23
基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃)資助項(xiàng)目（2009CB522900）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30973784）；上海市重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目（S30304）
作者簡(jiǎn)介：趙繼夢(mèng)（1986-），女，河南洛陽(yáng)人，碩士研究生，研究方向：針灸治療胃腸病的臨床與基礎(chǔ)研究。
通訊作者：施茵（1968-），女，上海人，副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：針灸治療炎癥性腸病的臨床與基礎(chǔ)研究。腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome, IBS）是指一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏明顯形態(tài)學(xué)和生化異常改變的癥候群\[1\]。臨床上多根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷\[2\]，但又根據(jù)其不同主癥而主要分為腹瀉型（Diarrhea Irritable Bowel Syndrome, D-IBS）、便秘型（Constipation Irritable Bowel Syndrome,C-IBS）和腹瀉、便秘混合型（Mixed Irritable Bowel Syndrome, M-IBS）3種。IBS發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，研究主要認(rèn)為IBS的發(fā)生可能具有其組織或分子異常的改變\[3\]。近年來(lái)臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，針灸對(duì)治療IBS的各項(xiàng)癥狀均有一定的緩解作用，且無(wú)任何不良反應(yīng)，被越來(lái)越多的患者所接受。現(xiàn)就近年來(lái)針灸治療便秘型IBS的研究情況綜述如下。
1 中醫(yī)對(duì)便秘型IBS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
便秘型IBS臨床主要表現(xiàn)為便秘，腹痛或腹部不適，排便后腹痛或腹部不適緩解，且癥狀每因憂慮惱怒或精神緊張而加重。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，中醫(yī)將其歸為“腹痛”“便秘”“郁證”等范疇。其病因主要與感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)及體質(zhì)有關(guān)。病機(jī)主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)最為密切。肝主疏泄，郁怒憂愁過(guò)度，可致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利而見(jiàn)大便秘結(jié)。《丹溪心法》曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化不得變化也，此為傳化失常。”又如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”若素體脾胃虛弱，運(yùn)化推動(dòng)無(wú)力，則亦可導(dǎo)致便秘。《丹溪心法》曰：“脾土之陰受損，轉(zhuǎn)輸之官失職”。便秘型IBS初期可能是由于單純的肝氣不舒或者是脾胃虛弱引起的，但是肝脾相互關(guān)系密切，在生理病理上互為影響，當(dāng)IBS發(fā)展到一定階段，肝氣橫逆犯脾，使大腸傳導(dǎo)失司，通降功能失調(diào)，是便秘型IBS發(fā)生的根本原因\[4\]。葉天士云：“肝病必犯土，是侮之所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”云雅卿等\[5\]研究認(rèn)為，便秘型IBS與腎的關(guān)系較為密切，認(rèn)為“肝腎陰虛，腸燥熱結(jié)”是便秘型IBS的核心病機(jī)，臨床所觀察病例多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以“虛秘”為主，便秘型IBS雖有腸道腑實(shí)之標(biāo)實(shí)，但究其病因大多因虛而致，或因津血枯燥，腸道失潤(rùn)，無(wú)水行舟或因氣虛無(wú)力，大腸傳導(dǎo)失司，推動(dòng)乏力所致。《內(nèi)經(jīng)》中明確指出“腎開(kāi)竅于二陰”，《蘭室秘藏》亦記載：腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常，津液虧少，故大便結(jié)燥。白霞等\[6\]認(rèn)為便秘型IBS與痰也有關(guān)聯(lián)，中醫(yī)認(rèn)為“怪病責(zé)之于痰”，“大便秘結(jié)不爽，糞便并不干燥，或大便粘裹痰涎”，中醫(yī)稱之為“痰秘”，多由于痰濕阻遏腑氣，腑氣不降，肝郁而脾陷，故秘結(jié)不爽\[7\]。
2 針灸治療便秘型IBS的機(jī)制研究
目前，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，IBS的發(fā)病機(jī)制還不十分明確，但近年來(lái)隨著對(duì)其研究的逐漸深入，認(rèn)為IBS的發(fā)病主要與腸道運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)臟感覺(jué)異常、腦腸軸的作用、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及神經(jīng)免疫系統(tǒng)等有關(guān)\[8\]。而越來(lái)越多的臨床研究證明針灸治療IBS療效確切\(zhòng)[9\]，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和胃腸動(dòng)力都有調(diào)節(jié)作用\[10\]。朱青艷\[11\]研究電針上巨虛對(duì)急性束縛應(yīng)激大鼠結(jié)腸功能的調(diào)節(jié)作用及中樞機(jī)制，觀察電針上巨虛對(duì)傷害性結(jié)腸擴(kuò)張誘發(fā)藍(lán)斑神經(jīng)元放電反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛能抑制傷害性結(jié)腸擴(kuò)張激活的藍(lán)斑神經(jīng)元的放電反應(yīng)（P
3 針灸治療便秘型IBS的臨床研究
臨床上針灸治療便秘型IBS較常用的穴位主要有足三里、上巨虛、大腸俞、天樞、中脘等，肝郁氣滯者加陽(yáng)陵泉，心脾兩虛者加三陰交、關(guān)元等。足三里、上巨虛分別為胃和大腸的下合穴，“合治內(nèi)腑”，兩穴相配，可調(diào)理胃腸氣機(jī)，以升清降濁。大腸俞和天樞分別是大腸的背俞穴和募穴，俞募配合疏通大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)功能復(fù)常；中脘為胃之募穴、腑之會(huì)穴，有調(diào)補(bǔ)人體后天之功；關(guān)元為強(qiáng)壯要穴，小腸之募穴，有培本固元、調(diào)補(bǔ)先天之效；中脘與關(guān)元兩穴相配，可先、后天并補(bǔ)，有較好的增強(qiáng)體質(zhì)的功效，對(duì)胃腸功能的增強(qiáng)和恢復(fù)亦有顯著的作用。陽(yáng)陵泉可疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；三陰交則補(bǔ)脾助運(yùn)，使氣機(jī)得以通暢，大便自通。
鄒蕾等\[14\]采用穴位埋線配合疏肝導(dǎo)滯湯治療便秘型IBS，并對(duì)其進(jìn)行療效觀察，將60例便秘型IBS患者隨機(jī)分為中醫(yī)綜合治療組和西藥對(duì)照組各30例，治療組采用穴位埋線加疏肝導(dǎo)滯湯，對(duì)照組口服伊托必利片，觀察4周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合治療組在改善患者主要癥狀、直腸動(dòng)力及感覺(jué)容量閾值方面優(yōu)于對(duì)照組（P
4 結(jié) 語(yǔ)
目前，IBS已經(jīng)成為一個(gè)全球性的疾病，不僅在北美和西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家多見(jiàn)，也遍及亞洲、拉丁美洲及非洲部分地區(qū)\[19\]。IBS多見(jiàn)于女性，男女性別比在1∶ 1～1∶ 2之間。研究顯示，女性是IBS的一個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是以便秘為主型的IBS患者\(yùn)[20\]，且腹脹和排便困難發(fā)生率較高\(yùn)[21\]，已經(jīng)嚴(yán)重地影響患者的工作和生活。但目前對(duì)于便秘型IBS的臨床研究及相關(guān)報(bào)道還很少，尤其是針灸對(duì)便秘型IBS的臨床研究方面。然而，就現(xiàn)有的臨床資料來(lái)看，還存在一定的問(wèn)題：（1）IBS的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，從而影響其臨床治療方案的制定，今后需加強(qiáng)對(duì)其發(fā)病機(jī)制方面的研究；（2）臨床研究的科研設(shè)計(jì)不夠規(guī)范，研究樣本量少，缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在疾病的動(dòng)態(tài)療效觀察及遠(yuǎn)期療效追蹤等方面均不夠完善；（3）對(duì)IBS患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)已經(jīng)成為評(píng)判病情嚴(yán)重性及治療效果的重要指標(biāo)，普適量表和專用量表的研發(fā)為生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供了測(cè)評(píng)工具，在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)需要選擇合適的生活質(zhì)量量表，盡量使用一些經(jīng)過(guò)多中心驗(yàn)證、跨文化適應(yīng)好的量表，以期為臨床實(shí)踐提供更為可靠的依據(jù)\[22\]；（4）由于便秘型IBS的癥狀以便秘為主，大部分患者對(duì)其缺乏重視，往往延誤病情，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)IBS的普及教育。此外，精神、心理因素也是影響IBS患者的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IBS患者的精神干預(yù)，以期提高其臨床療效。
隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的不斷增加和生活節(jié)奏的不斷加快，IBS在我國(guó)的發(fā)病率也在不斷上升。我們要利用好中醫(yī)尤其是針灸治療IBS的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步研究針灸治療IBS的效應(yīng)機(jī)制，努力提高IBS患者的生活質(zhì)量。
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《環(huán)球中醫(yī)藥》2012年征稿啟事
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1本刊在重點(diǎn)反映科研成果與臨床進(jìn)展的同時(shí)，重視學(xué)術(shù)思考與海內(nèi)外信息交流。主要欄目有：述評(píng)、論著、理論探討、綜述、臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)論壇等；特色欄目有：中醫(yī)病案析評(píng)、海外中醫(yī)、爭(zhēng)鳴、中醫(yī)文化、名醫(yī)心鑒等。
2“論著”、“綜述”等以4000～5000字為宜，“臨床經(jīng)驗(yàn)”等欄目須2000字以上。歡迎長(zhǎng)篇稿件，重大科研創(chuàng)新與理論突破稿件不受字?jǐn)?shù)限制。“論著”、“理論探討”、與“綜述”欄目文章須有英文題名、中英文摘要和中英文關(guān)鍵詞。
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[關(guān)鍵詞] 實(shí)施應(yīng)用；《針灸學(xué)基礎(chǔ)》；理論課；教學(xué)方法
[中圖分類號(hào)] G642[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2011）03（c）-122-02
The reform and practice for the teaching method of the theory course of Acupuncture foundation
ZHANG Shujun, WANG Minji
He′nan university of Traditional Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion Massage Institute, Zhengzhou 450008, China
[Abstract] The teaching of Acupuncture foundation is the preparation for the later clinical course, which is the the center link and the main channel. Therefore, High-quality teaching is needed. The teaching methods in the new century is to spark more interest in students, to improve students desire of pursuing knowledge, and to mobilize students' learning subjectivity and independent thinking ability. A certain amount of teaching method experience in theory course has been accumulated by basic course teachers who have been teaching for many years. Now they are summarized as follows.
[Key words] Implementation and application; Acupuncture foundation; Theory course; Teaching method
[作者簡(jiǎn)介] 張淑君（1961.4-），女，漢族，本科學(xué)歷，副教授；研究方向：主要從事針灸基礎(chǔ)理論教學(xué)及風(fēng)濕免疫疾病。
《針灸學(xué)基礎(chǔ)》是針推專業(yè)的基礎(chǔ)理論課，是后期臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，在教學(xué)過(guò)程中，如何能使學(xué)生對(duì)本課程產(chǎn)生較大的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的求知欲，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀性和自主思維能力；教師如何當(dāng)好引領(lǐng)人和主導(dǎo)者，目前教學(xué)方法的改革與創(chuàng)新則是新世紀(jì)教學(xué)的主要手段。筆者在多年的教學(xué)工作中，對(duì)《針灸學(xué)基礎(chǔ)》理論課的教學(xué)方法積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：
1 抓住時(shí)機(jī)，引導(dǎo)入門(mén)
針推專業(yè)的學(xué)生第一年所開(kāi)設(shè)的課程與中醫(yī)專業(yè)基本相同，中醫(yī)理論知識(shí)已基本掌握，當(dāng)開(kāi)設(shè)新的專業(yè)課時(shí)，作為針推專業(yè)的理論基礎(chǔ)課《針灸學(xué)基礎(chǔ)》則尤為重要，作為講授本課程的教師除了傳遞知識(shí)之外，還要有一個(gè)重要的使命，以飽滿的激情和精神氣質(zhì)喚醒學(xué)生，讓學(xué)生成為有獨(dú)立思考能力的人[1]。教師在教學(xué)中一定要作好充分的思想準(zhǔn)備，不打無(wú)準(zhǔn)備之仗，一定要熱情且敬業(yè)，力求以新的內(nèi)容、精練的語(yǔ)言，巧妙的方法打開(kāi)局面，如緒論中什么是針灸學(xué)；針灸學(xué)的基本內(nèi)容等；在講敘過(guò)程中結(jié)合古代醫(yī)家如何用針灸的方法治療疾病，并例舉病案描述其卓越的療效。把學(xué)生帶到探索知識(shí)的境界中者，投入到神奇奧妙的學(xué)習(xí)之中。使學(xué)生思維開(kāi)啟，興趣濃生，提出很多為什么。如針灸為什么能治病？后溪為什么可治療腰扭傷？至陰為什么能糾正胎位等等。從而激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，找到適合自己的學(xué)習(xí)方法。最終達(dá)到使絕大多數(shù)學(xué)生愿意學(xué)習(xí)的目的。
2 強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈循行，注重穴名釋義
《針灸學(xué)基礎(chǔ)》分為經(jīng)絡(luò)和腧穴兩方面內(nèi)容，其中十四經(jīng)脈則是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的重點(diǎn)內(nèi)容，是針灸學(xué)的理論核心，千百年來(lái)一直有效地指導(dǎo)著中醫(yī)針灸的臨床實(shí)踐。十四經(jīng)脈的循行路線在教學(xué)大綱中規(guī)定是必須掌握的；但學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，只是完成了簡(jiǎn)單的背誦和記憶；重點(diǎn)、難點(diǎn)、了解、熟悉等內(nèi)容掌握不清，理解不透，難以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的。鑒于這種情況，我們課堂上將經(jīng)脈循行中的每條經(jīng)脈分五個(gè)部分內(nèi)容進(jìn)行講授，第一部分先熟讀經(jīng)脈原文；第二部分結(jié)合原文找出重點(diǎn)的詞或句給同學(xué)以詳細(xì)的解釋；第三部分教師在課堂上將講的經(jīng)脈循行線用多媒體的形式在屏幕上展現(xiàn)出來(lái)或用肢體語(yǔ)言在身體上明確地比劃出來(lái)；第四部分詳細(xì)分析其經(jīng)脈循行線的內(nèi)行線（無(wú)穴通路線）、外行線（有穴通路線），在循行過(guò)程中出現(xiàn)的交會(huì)關(guān)系、起點(diǎn)和止點(diǎn)交接關(guān)系，并從中得出本經(jīng)脈在循行過(guò)程中所聯(lián)系的臟和腑，聯(lián)系的器官、組織；第五部分通過(guò)以上內(nèi)容的學(xué)習(xí)最后歸納總結(jié)得出本經(jīng)脈的主治概要及治療疾病的范圍。課后再提出問(wèn)題，讓學(xué)生思考，在理解的基礎(chǔ)上根椐自己的掌握情況形象地畫(huà)出經(jīng)脈循行示意圖。在下一次上新課前抽查幾位同學(xué)作為代表把自己繪出的示意圖再結(jié)合對(duì)經(jīng)脈的理解和認(rèn)識(shí)講出來(lái)。老師用很短的時(shí)間進(jìn)行評(píng)講總結(jié)，肯定成績(jī)，解釋難點(diǎn)及疑點(diǎn)。這樣的學(xué)習(xí)方法不僅有助于學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題，更重要的是可加深學(xué)生對(duì)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)容的理解，明確經(jīng)絡(luò)理論對(duì)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的重要性，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)信心和動(dòng)力，教學(xué)效果評(píng)價(jià)很高。
腧穴內(nèi)容的教學(xué)則是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，以闡述腧穴的歸經(jīng)、定位、作用及臨床應(yīng)用。腧穴和經(jīng)絡(luò)二者之間是互相聯(lián)系密不可分的。在多年的教學(xué)和臨床中還發(fā)現(xiàn)，在講述腧穴的歸經(jīng)、定位、作用及臨床應(yīng)用時(shí)常常結(jié)合腧穴的穴名釋義對(duì)加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)理解更有幫助，并能達(dá)到意想不到的學(xué)習(xí)效果。雖然腧穴命名這一章節(jié)的內(nèi)容大綱要求只是了解，不作為重點(diǎn)講敘，但確實(shí)為學(xué)生學(xué)習(xí)腧穴內(nèi)容帶來(lái)了極大的方便。腧穴的命名是古代醫(yī)家在當(dāng)時(shí)歷史條件下，根椐對(duì)宇宙間事物的認(rèn)識(shí)，結(jié)合天人相應(yīng)的自然規(guī)律提出的，及面非常廣泛，有的本于天文，有的本于地理，有的本于人體，有的本于臟腑，有的本于氣血，有的本于經(jīng)脈，有的本于陰陽(yáng)[2]。正如孫思邈在《千金方》說(shuō)：“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意。”如：凡含有“神”字的腧穴神門(mén)、神堂、神闕等均能治療神志病；含有“風(fēng)”字的腧穴風(fēng)門(mén)、風(fēng)池、風(fēng)市等均能治療風(fēng)疾等等。鑒于此，我們采用腧穴命名來(lái)分別闡述腧穴的歸經(jīng)、定位、功能及腧穴的臨床應(yīng)用。
2.1 腧穴命名與腧穴歸經(jīng)的關(guān)系
《素問(wèn)》載“人身有形，不離陰陽(yáng)”全身分布的經(jīng)脈有十四條，十四經(jīng)脈分為手、足三陰和手、足三陽(yáng)經(jīng)脈。人體凡含有“陽(yáng)”字的腧穴均分布在手、足三陽(yáng)經(jīng)的循行路線上，凡含有“陰”字的腧穴均分布在手、足三陰經(jīng)的循行路線上[3]；如：陽(yáng)經(jīng)的腧穴陽(yáng)陵泉是分布在足少陽(yáng)膽經(jīng)上，陽(yáng)池是分布在手太陽(yáng)小腸經(jīng)上，至陽(yáng)是分布在督脈經(jīng)上；陰經(jīng)的的腧穴陰陵泉是分布在足太陰脾經(jīng)上，陰郄是分布在手厥陰心包經(jīng)上，陰交是分布在任脈經(jīng)上。全身這樣的腧穴很多不一一列舉。總之，分布在人體表里、上下、左右的陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)的腧穴，均可用陰陽(yáng)來(lái)命名。
2.2 腧穴命名與腧穴定位的關(guān)系
腧穴是針灸治療疾病所施述的重要部位，每個(gè)腧穴都有其不同的位置所在，人體上分分寸寸皆是腧穴，無(wú)處不在。如果一一背誦是難以記憶和掌握的，假若明確了腧穴命名與腧穴定位的關(guān)系，學(xué)生在學(xué)習(xí)中就會(huì)一目了然。人體上凡含有“關(guān)”字的腧穴定位大多都在關(guān)節(jié)的附近，如：上關(guān)和下關(guān)穴的定位是在顴骨關(guān)節(jié)的上方和下方，膝陽(yáng)關(guān)的定位是在膝關(guān)節(jié)外側(cè)的上方，內(nèi)關(guān)的定位是在腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上方；凡含有“風(fēng)”字的腧穴定位大多都在人體的上部及關(guān)節(jié)附近，根據(jù)風(fēng)邪的特點(diǎn)，上行而數(shù)變，最易侵犯人的上部，關(guān)節(jié)又是風(fēng)邪最易藏的處所，因此也是最易侵犯的部位。如：風(fēng)池的定位是后頭部，翳風(fēng)的定位是在耳后部，風(fēng)市的定位是在膝關(guān)節(jié)外側(cè)上7寸處；總之，凡含有“天”的腧穴除天樞穴外均在人體的較高部位；凡含有“地”的腧穴除地倉(cāng)穴外均在人體的較低部位[4]等等，比比皆是。
2.3腧穴命名與腧穴作用的關(guān)系
腧穴的命名還常常與腧穴主治作用密切相關(guān)，每個(gè)腧穴都有其不同的治療作用，如：通里穴屬特定穴的絡(luò)穴，有聯(lián)絡(luò)之意，可聯(lián)絡(luò)其相表里的經(jīng)脈，具有溝通表里兩經(jīng)的作用，從而治療表里兩經(jīng)的病證；三陰交屬特定穴的交會(huì)穴，歸屬于足太陰脾經(jīng)，交會(huì)于足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，從而治療與肝、脾、腎相關(guān)的一切病證；承泣穴有承接淚水的作用，故能治療流眼淚。
2.4 腧穴命名與腧穴主治的關(guān)系
腧穴作用和腧穴主治關(guān)系密切，臨床中只有明確腧穴的作用，才能掌握腧穴治病的范圍。根據(jù)腧穴的命名，光明為足少陽(yáng)膽之絡(luò)穴，別走于厥陰肝，肝開(kāi)竅于目，故有開(kāi)光復(fù)明的作用，從而可治療眼病；迎香在鼻翼旁，鼻從此迎香而入。故有迎接香味的作用，從而可治療不聞香臭、鼻病；聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)為耳聽(tīng)之竅會(huì)，主聽(tīng)覺(jué)。故有調(diào)節(jié)聽(tīng)力的作用，從而可治療耳病[5]。
綜上所述，我們?cè)谑谡n過(guò)程中，增加穴名釋義的內(nèi)容，不僅生動(dòng)形象地加深了學(xué)生對(duì)其內(nèi)容的理解，而且在理解的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了記憶。同時(shí)也加深了對(duì)中醫(yī)學(xué)博大精深內(nèi)容的深刻了解。因此，只有這樣，才能學(xué)得好、記得牢、記得久，才能更好地掌握腧穴的歸經(jīng)、定位、作用及臨床應(yīng)用。
3 注重內(nèi)容復(fù)結(jié)，調(diào)動(dòng)學(xué)生思維能力
《針灸學(xué)基礎(chǔ)》包括經(jīng)絡(luò)、腧穴總論和經(jīng)絡(luò)、腧穴各論，在課堂上，將總論和各論的兩大內(nèi)容結(jié)合起來(lái)穿插講授，齊頭并進(jìn)。尤其是各論的內(nèi)容，除了上述講的方法外，還可結(jié)合腧穴的命名講授腧穴的命稱；結(jié)合腧穴的定位方法講授每個(gè)腧穴的定位；講授腧穴的主治時(shí)結(jié)合特定穴的理論及古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究，講授腧穴的針刺方法時(shí)結(jié)合腧穴的定位、解剖知識(shí)。這樣將前后內(nèi)容聯(lián)貫起來(lái)，使《針灸學(xué)基礎(chǔ)》的內(nèi)容從理論到臨床給學(xué)生展現(xiàn)出一個(gè)清晰的思路，從而起到溫故而知新的目的。
再一方面授課時(shí)還要重在復(fù)習(xí)，進(jìn)行規(guī)律性的總結(jié)，前面的相關(guān)內(nèi)容教師已詳細(xì)講述，學(xué)生也基本掌握，后面的相關(guān)內(nèi)容在授課時(shí)有時(shí)會(huì)涉及到前面所學(xué)的內(nèi)容，此時(shí)前面所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)作為問(wèn)題提問(wèn)學(xué)生，讓學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)并回答問(wèn)題，在課堂上進(jìn)行重溫。如：講到手少陽(yáng)三焦經(jīng)的關(guān)沖穴時(shí)要把其他手五經(jīng)的少商、商陽(yáng)、中沖、少?zèng)_、少澤結(jié)合一起歸納總結(jié)，先講六個(gè)腧穴的歸經(jīng)和定位，再總結(jié)其共性，因六個(gè)腧穴均屬特定穴的井穴，均有開(kāi)竅醒神、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用，故臨床上多用于急救，治療各種神志疾病。六個(gè)腧穴除了共性外，但各個(gè)腧穴還都具有不同的治療特點(diǎn)，其中少商臨床中多用于治療CO中毒；商陽(yáng)臨床中多用于治療咽喉腫痛；中沖臨床中多用于治療急性心臟病；少澤臨床中多用于治療乳少、乳癰。另外，位于在腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)部的腧穴都可以依次進(jìn)行總結(jié)。這樣極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的積極性、主動(dòng)性，開(kāi)拓了學(xué)生的學(xué)習(xí)思維，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力；作為老師也從中了解了學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，以便針對(duì)其薄弱環(huán)節(jié)再給予進(jìn)一部強(qiáng)化復(fù)習(xí)。本法通過(guò)對(duì)針推專業(yè)的實(shí)施，學(xué)生反應(yīng)良好，提高了教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)目的。
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支氣管擴(kuò)張是一種肺組織結(jié)構(gòu)破壞性疾病，其特征為肺部持續(xù)的、多種炎癥導(dǎo)致近端中等大小的支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞而致其異常擴(kuò)張[1]。支氣管擴(kuò)張常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支氣管擴(kuò)張與吻合，形成血管瘤[2]，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰量多、惡臭痰和反復(fù)咯血。中醫(yī)古代文獻(xiàn)尚無(wú)支氣管擴(kuò)張病名記載。據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué) “咳嗽”、“咯血”、“肺癰”等范疇[3]。宋康主任中醫(yī)師從醫(yī)三十余年，臨床尤擅肺系疾病的中醫(yī)診治，在治療支氣管擴(kuò)張上有其獨(dú)特的思路和治療經(jīng)驗(yàn)，且臨床收效甚好。筆者有幸侍診其左右，現(xiàn)擇其精髓簡(jiǎn)介如下，以饗同道。
1 病機(jī)淺析
1.1 肺虛為本，內(nèi)外相合，累及他臟：
宋師認(rèn)為支氣管擴(kuò)張患者，多在幼年時(shí)曾或患有麻疹性肺炎、百日咳等肺臟疾病，或在肺結(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎及肺氣腫的基礎(chǔ)上發(fā)病而成，故其多稟賦不足，素體常見(jiàn)肺氣虛、肺陰虛或肺氣陰兩虛之征象。邪之所湊，其氣必虛，因此病家往往易受外邪侵襲。若疾病進(jìn)一步發(fā)展，子病及母，肺脾同病，脾運(yùn)化水液功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，上注于肺，則見(jiàn)氣短而咳，咯痰量多；如肺脾氣虛不能攝血，血溢脈外，則見(jiàn)咯血；若久病傷陰，肺體陰虧，累及于腎，致肺腎兩虛，水虧火旺，可見(jiàn)干咳、咯血。正如《景岳全書(shū)》所指：“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血……”。若病程遷延不愈，肺脾腎三臟俱虛，可見(jiàn)動(dòng)則咳嗽、氣喘，咯痰無(wú)力等癥。
1.2 痰、火(熱)、瘀為主要病理改變：
①痰：“肺為華蓋”，故外邪最易犯肺，肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道功能失調(diào)，氣不布津，津凝為痰。脾為中土，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，肺病及脾，子病及母，脾肺俱虛，脾失于運(yùn)化而津液輸布不能，內(nèi)生痰濕，上注于肺，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰阻于肺，郁而化熱，痰熱熏灼肺絡(luò)，迫血妄行而引致本病。②火：分為實(shí)火、虛火。肝火為實(shí)火，陰虛火旺為虛火。朱丹溪在《丹溪心法》中有云：“氣有余便是火”，素體肝旺，易氣郁化火，憂思惱怒過(guò)度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺，引起咯血。陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄?血證》中也指出：“血隨火而升，凡治血證以治火為先”，認(rèn)為情志過(guò)激，火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行而致血證。另外久病、熱病，或誤投藥物、久服辛熱剛燥之品，或素體陰虛，均易灼傷陰津，致陰虛火旺，火熱之邪迫血妄行而致出血。③瘀：瘀血貫穿支氣管擴(kuò)張的始終。寒凝氣滯、痰熱痰濁阻絡(luò)、正虛運(yùn)血無(wú)力等均可見(jiàn)瘀血致病。可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張的病理變化不外乎痰濁為患、熱邪作祟、瘀血致病三端。
綜上所述，宋師將支氣管擴(kuò)張的中醫(yī)病機(jī)概括為肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜；病位在肺，與肝、脾、胃、腎密切相關(guān)。
2 治法概要
2.1 權(quán)衡標(biāo)本為要：
基于上述病機(jī)、病位，宋師認(rèn)為治療上應(yīng)權(quán)衡標(biāo)本主次變化，辨證施治。急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)多為咳嗽次數(shù)增加、咯痰量增多，痰色由白轉(zhuǎn)為黃綠色，質(zhì)地粘稠，不易咯出，同時(shí)多伴有咯血癥狀的出現(xiàn)。證型可分為痰熱壅肺、肺胃熱盛、肝火犯肺等，治療上以“急則治其標(biāo)”為主，采用“清熱、化痰、散寒、柔肝”等主要治療方法。常用千金葦莖湯、清胃散、旋覆代赭石湯合黛蛤散等方加減。遷延期以咳嗽、咯膿痰，肺陰虧虛為主癥，伴有正氣不足等表現(xiàn)，證型可分為分肺氣陰虛、肺脾兩虛、肺腎氣虛等，此期治療宜標(biāo)本兼顧，以清熱化痰、滋陰潤(rùn)肺為法，常用清燥救肺湯、二陳湯合三子養(yǎng)親湯、沙參麥冬湯、百合固金湯等方加減。另外瘀血作為病理因素貫穿于病程始終，臨床支氣管擴(kuò)張患者多有血瘀之癥，如：唇甲紫紺，面色晦暗，舌底靜脈迂張，弦脈等。此乃“久病入絡(luò)；久病必瘀”之征。根據(jù)臨床辨證，分別給予涼血止血藥(玄參、生地、丹皮、茜草、青黛等)，活血止血藥(紫珠草、益母草、側(cè)柏葉等)，滋陰降火止血藥(沙參、麥冬、百合、天冬等)，益氣攝血藥(黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等)，臨床療效甚佳。
1.2 顧護(hù)脾胃貫始終：
脾胃為生化之源、后天之本，脾土又為肺金之母。肺系疾病日久，常有肺氣耗損，易出現(xiàn)“子盜母氣”之象，因而治療時(shí)更須時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，以免生化之源受損.釀濕生痰，再由母病及子，導(dǎo)致咳嗽不寧。在用清肺藥時(shí)須選取甘寒之品，如桑白皮、蘆根、銀花、云霧草、佛耳草、魚(yú)腥草等，而少用或不用苦寒之品，如山梔子、野、大青葉、山豆根等；在遣方用藥時(shí)常選用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顧護(hù)脾胃，如炒前胡、炒蘇子、炙桑白皮等，并常加用焦山楂、焦六曲、炒麥芽、炒谷芽、炒雞金等健胃消食之品以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；在緩解期調(diào)補(bǔ)時(shí)更須肺脾同補(bǔ)，選用炒扁豆、炒白術(shù)、懷山藥之類，以顧護(hù)脾胃。
1.3 飲食調(diào)護(hù)當(dāng)重視：
在藥物治療支氣管擴(kuò)張的同時(shí)，無(wú)論急性期還是緩解期都需強(qiáng)調(diào)戒煙，不食油炸火烤或煙熏咸鲞之品，慎食冰凍冷飲之品，同時(shí)注意肩頸部的保暖。因吸煙可損傷肺泡上皮細(xì)胞；而油炸火烤、煙熏咸鲞之品屬美味發(fā)食，易引動(dòng)內(nèi)外之邪，致病遷延難愈；而“形寒飲冷則傷肺”，不食冰凍冷飲，注意適當(dāng)保暖，則更屬古訓(xùn)。
1.4 調(diào)暢情志理肝氣：
我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐中觀察到，支氣管擴(kuò)張患者因病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常合并有焦慮、緊張、心煩、夜寐不寧等表現(xiàn)，且情緒劇烈變化時(shí)，易致病情急性加重。肝主疏泄，性喜升發(fā)，肺主肅降，調(diào)暢氣機(jī)，二者相互協(xié)調(diào)，共主全身氣機(jī)的平衡。另外，從經(jīng)絡(luò)走行來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝，別貫陰，上注肺”(《靈樞?經(jīng)脈》)。若患者素體肝旺，七情內(nèi)郁，氣郁化火，肝火循經(jīng)上行，橫逆侮肺，木火刑金，氣火上逆，陽(yáng)絡(luò)損傷而血隨之上溢，則發(fā)為咳嗽、咯血。此類患者治療時(shí)需調(diào)暢肝氣，宜加用柴胡、枳殼、柏子仁、淮小麥等疏肝理氣、養(yǎng)心除煩，尤其是重用淮小麥一藥，其味甘、性微寒，養(yǎng)心除煩之功頗佳，現(xiàn)代研究認(rèn)為其有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的功能。
2 病案舉例
患者，女，32歲，工人。2008年7月1日初診。患者在2歲時(shí)患麻疹合并肺炎，經(jīng)治療麻疹雖愈而咳嗽反復(fù)發(fā)作未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，7歲以后反復(fù)出現(xiàn)咯血，出血量時(shí)多時(shí)少。25歲以后咳嗽咯血增加，伴氣促，每年咯血4~5次，每次咯血量50~200 ml，在秋冬兩季發(fā)生。本次發(fā)病前伴氣促，咯痰量增加，痰為黃綠色粘稠性膿痰，自覺(jué)胸中有痰液翻滾。6月25日下午因劇咳而咯血，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)室打“止血針”處理后效果不佳。就診時(shí)咳嗽不止，日咯血十余次，呼吸略促，胸悶心慌，尿微黃，大便干結(jié)，每日1次，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。兩肺可聞及濕性羅音，以右下肺較多。CT報(bào)告：右下肺支氣管擴(kuò)張合并感染。血常規(guī)：白細(xì)胞16.4×109/L，中性79%，淋巴20%，大單核1%，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白100 g/L。辨證：痰熱蘊(yùn)肺，熱傷肺絡(luò)。治法：清熱化痰，涼血止血。方用千金葦莖湯化裁。藥物組成：鮮蘆根、生薏苡仁各60g，魚(yú)腥草、敗醬草、云霧草、紫珠草各30g，肺形草15g，冬瓜子、紫草、茜草、天竺黃、淡竹茹、黃芩、火麻仁、郁李仁、枳殼、陳皮、茯苓、側(cè)柏炭、前胡、蘇子各10g，甘草5g。每日1劑，清水煎，分早晚2次服。
服藥后排腥臭大便2次，咳嗽氣促減輕，咯血量明顯減少，1周后血痰消失，咳少量白痰，舌紅、苔薄白，脈滑。擬原方出入：鮮蘆根、 生薏苡仁各60g，前胡、蘇子、杏仁、枇杷葉、紫草、茜草、天竺黃、淡竹茹、黃芩、陳皮、冬瓜子、茯苓各10g，云霧草、魚(yú)腥草各30g，肺形草15g，甘草5g，又服14劑后，咳嗽、咳痰基本消失，繼予調(diào)補(bǔ)肺脾之劑以鞏固療效。
按：宋師最擅以千金葦莖湯化裁治療支氣管擴(kuò)張癥。方中重用鮮蘆根、冬瓜仁、生米仁清熱排膿； 魚(yú)腥草、云霧草、七葉一枝花、敗醬草等清熱解毒； 天竺黃、生竹茹、竹瀝、半夏等加強(qiáng)清化熱痰的療效；患者伴有咯血的癥狀，加入黃芩炭、紫珠草、阿膠珠等清熱涼血止血；同時(shí)“肺與大腸相表里”，予火麻仁、 郁李仁、枳殼行氣通便，使肺氣得以宣降，咳喘自止。諸藥合用，共奏清肺化痰，涼血止血之功，故收效甚佳。
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關(guān)鍵詞：肝性腦病 誤診 多發(fā)性腦梗塞 藥物性肝硬化Hepatic encephalopathy misdiagnosed as multiple cerebral infarction
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0045-02
肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是由嚴(yán)重肝功能失調(diào)或障礙引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。若能早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后并不十分惡劣。
1 資料
患者，女，75歲。因意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清，四肢活動(dòng)不靈3天，昏睡2小時(shí)入院。患者5天前與家人生氣，3天前出現(xiàn)意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清，四肢活動(dòng)不靈，癥狀時(shí)好時(shí)壞，無(wú)惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥狀。既往有高血壓病史20余年，臍疝手術(shù)史10年，無(wú)肝炎、肝硬化病史。查體：體溫36.7℃，血壓150/90mmHg，心率98/min，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音粗，心音有力，心律齊，腹部臍孔缺如，臍部可見(jiàn)手術(shù)疤痕，臍部皮下觸及可移動(dòng)的腹壁疝，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。顱腦CT示多發(fā)性陳舊性腦梗塞。化驗(yàn)檢查血紅蛋白82g/L，白細(xì)胞21×109/L，血糖，電解質(zhì)等指標(biāo)正常，診斷為多發(fā)性腦梗塞。
2 方法
給予天麻素靜脈滴注，低分子肝素皮下注射。入院第二天言語(yǔ)、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)恢復(fù)正常，入院第五天早餐后突發(fā)上消化道出血，停用活血化淤、抗凝藥物，給予止血、保護(hù)胃黏膜等治療，出血停止。詳細(xì)詢問(wèn)病情，有濫用藥物史30余年，認(rèn)為自己身體不好，需要用藥養(yǎng)著，長(zhǎng)期大量服用牛黃解毒片、果導(dǎo)片、磺胺藥復(fù)方新諾明、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥等，15年前老伴去世，身心極為不適，心情抑郁，食欲不振，出現(xiàn)腹水、臍疝、貧血、乏力、百細(xì)胞減少、睥大等，并因臍疝嵌頓而手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中曾探察肝臟，質(zhì)地稍硬。術(shù)后經(jīng)輸血、應(yīng)用升白藥物、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，腹水消失，切口皮下愈合不良遺留切口腹壁疝。術(shù)后貧血、乏力、百細(xì)胞減少、睥大等癥狀一直存在，牛黃解毒片、果導(dǎo)片、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥等一直服用，平時(shí)對(duì)高脂、高蛋白、奶制品等食物不能耐受。本次發(fā)病前兩天因家庭瑣事心生煩惱，持續(xù)兩天，隨之出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂、模糊，隨地便溺、言語(yǔ)不清，四肢活動(dòng)不靈、昏睡，治療過(guò)程中因應(yīng)用抗凝藥物誘發(fā)上消化道出血，隨懷疑肝性腦病，查體可見(jiàn)雙上肢有撲翼樣震顫。鋇餐透視有食道靜脈曲張，以后又有兩次類似發(fā)作，給予靜脈滴注谷氨酸鈉、支鏈氨基酸，酸性液食醋加水灌腸，癥狀很快緩解。根據(jù)患者的病史、癥狀、手術(shù)所見(jiàn)、治療經(jīng)過(guò)、輔助檢查及預(yù)后診斷為肝性腦病。
3 討論
肝性腦病多繼發(fā)于晚期肝硬變、急性重癥病毒性肝炎、晚期肝癌、嚴(yán)重膽道疾患以及門(mén)-腔靜脈分流術(shù)后。由于血中毒性代謝產(chǎn)物或毒物不能被肝臟處理和清除；或經(jīng)門(mén)-腔分流而繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能、代謝紊亂，行成肝性腦病。該病人無(wú)明顯肝硬化、肝炎病史，無(wú)飲酒史，化驗(yàn)檢查肝功能正常，B超檢查肝臟聲象圖正常，且臨床表現(xiàn)與腦梗塞類似，有高血壓病史，顱腦CT示多發(fā)性陳舊性腦梗塞，剛?cè)朐簳r(shí)家人對(duì)臨床表現(xiàn)與病史的描述不全面，而且藥物引起的肝硬化在臨床上很少見(jiàn)，因此很難想到肝性腦病的診斷。但根據(jù)全部病史及臨床表現(xiàn)綜合考慮該病人已處于藥物性肝硬變?cè)纭⒅衅凇８斡沧冊(cè)纭⒅衅陔A段，肝臟體積正常甚至略增大，重量增加，質(zhì)地正常或稍硬，肝功能正常或不正常。[1]且臍疝手術(shù)過(guò)程中探察肝臟也證實(shí)了這一診斷，加上情志因素對(duì)病情的影響，七情致病直接影響相應(yīng)的臟腑，使臟腑氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。不同的情致刺激可傷及不同的臟腑，怒傷肝，15年前老伴去世，巨大的精神打擊對(duì)肝硬化的進(jìn)展起了推進(jìn)作用，患者本次發(fā)病前有生氣病史，精神因素對(duì)疾病的發(fā)展有重要影響，良好而穩(wěn)定的情緒可使病情好轉(zhuǎn)，劇烈的不良刺激可使病情加重，患者入院后，脫離原環(huán)境，情緒逐漸穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)，因此要充分重視人的精神因素在疾病診斷與治療方面的重要作用。另外要從疾病的恢復(fù)過(guò)程中找疑點(diǎn)，本病的臨床表現(xiàn)、高血壓病史、顱腦CT表現(xiàn)支持腦梗塞診斷，但預(yù)后好、恢復(fù)快，無(wú)任何腦梗塞后遺癥，整個(gè)病程不符合腦梗塞發(fā)展規(guī)律。
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關(guān)鍵詞:明黨參;果實(shí);超臨界CO2萃取;呋喃香豆素;化學(xué)成分
中圖分類號(hào):R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1673-7717(2010)01-0075-03
Studies on Chemical Constituents of Supercritical Carbon
Dioxide Extraction of the Fruit of Changium Smyrnioides Wolff
GU Yuanyuan1 ,CHEN Jianwei1,2,LI Xiang1,2,WANG Meng1
(1.College of Pharmacy,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,Jiangsu,China;
2.Jiangsu Key Laboratory for TCM Formulae Research,Nanjing 210046,Jiangsu,China;
3.Jiangsu Key Laboratory for Chinese Material Medica Processing,Nanjing 210029,Jiangsu,China)
Abstract:Objective:To find the chemical composition in the fruit of Changium smyrnioides Wolff.Methods:Using Supercritical fluid extraction,Column chromatography and heavy crystallization method to obtain the Compounds which were identified and structurally elucidated by their physico-chemical properties and spectral analysis.Results: 7 compounds were separated from the fruit of Changium smyrnioides Wolff. They are nonacosane(Ⅰ),oleic acid (Ⅱ),tricosanic acid (Ⅲ),heptacosanol (Ⅳ),β-sitosterol (Ⅴ),Phellopterin(Ⅵ),5-hydroxyl-8-methoxy-psoralen(Ⅶ).Conclusion:Compound Ⅵ and Ⅶ were separated from the fruit of Changium smyrnioides Wolff for the first time.
Key words:Changium smyrnioides Wolff;fruit;SFE-CO2;furocoumarin;chemical constituents
明黨參Changium smyrnioides Wolff為我國(guó)東部特產(chǎn)傘形科明黨參屬植物,局限分布于我國(guó)江、浙、皖等地,由于其野生資源逐年減少,1984年被列為國(guó)家珍稀瀕危保護(hù)植物[1]。其根為名貴藥材,收載于《中國(guó)藥典》,具有補(bǔ)氣生津、潤(rùn)肺化痰、平肝和胃、消腫解毒的功效[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)明黨參根、莖葉的化學(xué)成分的研究已有文獻(xiàn)報(bào)道[4-10],但對(duì)其果實(shí)的化學(xué)成分的系統(tǒng)分離研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本課題組曾報(bào)道了明黨參果實(shí)脂肪油的GC/MS分析[11]和明黨參果實(shí)中的呋喃香豆素的含量[12],為了進(jìn)一步尋找明黨參活性成分,合理利用這一珍稀資源,本研究對(duì)明黨參果實(shí)的超臨界CO2萃取物進(jìn)行了系統(tǒng)的化學(xué)成分分離研究,從中分離并鑒定出二十九烷(Ⅰ)、油酸(Ⅱ)、二十三烷酸(Ⅲ)、二十七烷醇(Ⅳ)、β-谷甾醇(Ⅴ)、珊瑚菜內(nèi)酯(Ⅵ)、5-羥基-8-甲氧基-補(bǔ)骨脂素(Ⅶ)7個(gè)化合物,茲報(bào)道如下。
1材料與儀器
1.1 材料明黨參果實(shí)樣品:采自江蘇省句容市天王鄉(xiāng)紅山,經(jīng)本校中藥鑒定學(xué)教研室陳建偉教授鑒定為傘形科植物明黨參Changium smyrnioides Wolff的果實(shí)。柱層析用硅膠(100-200目,200-300目)為青島海洋化工廠產(chǎn)品,其他試劑均為分析純。油酸對(duì)照品:購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所(批號(hào):111621-200602)。β-谷甾醇標(biāo)準(zhǔn)品:實(shí)驗(yàn)室分離得到(純度99%)。
1.2 儀器HA221-50-06型超臨界流體萃取裝置,江蘇南通華安超臨界萃取有限公司);CO2氣體,江蘇氣體廠(食品級(jí));AC-500型核磁共振儀(瑞士Bruker公司);X-4型顯微熔點(diǎn)測(cè)定儀(溫度計(jì)未校正),河南豫華儀器有限公司;美國(guó)惠普HP6890GC-5973MSD氣相色譜-質(zhì)譜,計(jì)算機(jī)附HP Analytical CD-ROM MS Chemistry Libraries Version A.00.00,美國(guó)NBS75K.L質(zhì)譜庫(kù),HP7683全自動(dòng)樣器,HP化學(xué)工作站數(shù)據(jù)微處理系統(tǒng);VG型質(zhì)譜儀。
2 方法與結(jié)果
2.1 提取與分離稱取明黨參果實(shí)2 kg(研碎),萃取條件:溫度60℃,壓強(qiáng)35MPa,時(shí)間2h。夾帶劑:95%乙醇,得到黏稠油狀超臨界流體提取液,室溫下?lián)]去乙醇,得提取物190g,加石油醚溶解,拌入硅膠(100～200目)170g,60℃吹干,以硅膠(200～300目)進(jìn)行常壓柱層析,濕法裝柱,依次用石油醚及不同比例的石油醚-乙酸乙酯,乙酸乙酯-甲醇混合溶劑梯度洗脫,每500mL為一份,配合硅膠G薄層板或硅膠G高效薄層板薄層層析,觀察熒光斑點(diǎn)或噴以10%硫酸乙醇液顯色或置于碘蒸汽缸中顯色,相同流份合并。經(jīng)過(guò)反復(fù)純化、重結(jié)晶,依次得到化合物Ⅰ(5mg),Ⅱ(160mg),Ⅲ(15mg),Ⅳ(15mg),Ⅴ(20mg),Ⅵ(20mg),Ⅶ(20mg)。
2.2 結(jié)構(gòu)鑒定化合物Ⅰ:白色蠟狀,分子式 C29H60,分子量 408,mp 63～64℃,熱溶于石油醚,碘蒸汽顯色呈陽(yáng)性。EI-MS(m/z):408[M]+,181,167,153,139,125,111,97,83,71,57,43,為鏈狀烷烴的一系列特征峰,其理化常數(shù)與光譜數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)[13]基本一致,結(jié)合GC-MS檢索結(jié)果,確定化合物為正二十九烷(nonacosane)。
化合物Ⅱ:白色蠟狀,分子式 C18H34O2,分子量 282,mp 80～81℃,易溶于熱石油醚,碘蒸氣顯色呈陽(yáng)性,與油酸對(duì)照品混合熔點(diǎn)沒(méi)有下降,共薄層Rf值一致,故鑒定為油酸(oleic acid),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。
化合物Ⅲ:白色粉末,分子式 C23H48O2,分子量 356,mp 80～81℃,薄層層析板噴以5%磷鉬酸顯色劑,加熱呈紫黑色斑點(diǎn)。1H-NMR(500MHz,CDCl3)δ:0.88(3H,t),1.25(38H,m),1.63(2H,m),2.35(2H,t),δ0.88(3H,t)為端甲基的吸收峰,1.25(38H,m)為脂肪鏈上H原子的峰,1.63(2H,m)為C-3的H原子的峰,2.35(2H,t)為與羰基相連的-CH2上H原子的峰,鑒定為二十三烷酸(tricosanic acid)。
化合物Ⅳ:白色粉末,分子式 C27H56O,分子量 396,mp 83～84℃,TLC碘蒸氣顯色呈陽(yáng)性,1H-NMR(500MHz,CDCl3)δ:0.88(3H,t),1.26(48H,m),1.57(2H,m),3.64(2H,t)。δ0.88(3H,t)為端甲基的吸收峰,1.26(48H,m)為脂肪鏈上H原子的峰,1.57(2H,m)為C-3的H原子的峰,3.64(2H,t)為與羥基相連的-CH2上H原子的峰,以上數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道[14]一致,故鑒定該化合物為二十七烷醇(heptacosanol)。
化合物Ⅴ:白色針晶,分子式 C29H50O,分子量 424。mp 163～165℃ (石油醚―乙酸乙酯)。易溶于石油醚、氯仿、乙酸乙酯等有機(jī)溶劑。Liebermann-Burchard反應(yīng)呈陽(yáng)性,提示該化合物為三萜類化合物。與β-谷甾醇標(biāo)準(zhǔn)品共薄層,多種展開(kāi)系統(tǒng)下Rf值一致,混合熔點(diǎn)沒(méi)有下降,故鑒定為β-谷甾醇(β-sitosterol)。
化合物Ⅵ:淡黃色片狀結(jié)晶,分子式 C17H16O5,分子量 300, mp 98～99℃,TLC碘蒸汽顯色呈陽(yáng)性。EI-MS(m/z):300 ( M + ),232 ( M +-C5H8),217 ( 232-CH3) ,189 ( 217-CO ) ,161 ( 189- CO )。1H-NMR(300MHz,CDCl3)δ:1.69[6H,s,=C(CH3)2],4.17(3H,s,C5-OCH3),4.84(2H,d,J=7.2Hz,O-CH2-CH=),5.60(1H,t,J=7.2Hz,O-CH2-CH=),6.26(1H,d,J=10Hz,C3-H),6.98(1H,d,J=2.4Hz,C11-H),7.61(1H,d,J=2.4Hz,C12-H),8.10(1H,d,J=10Hz,C4-H)。13C-NMR(75MHz,CDCl3):160.47(C-2),112.56(C-3), 139.37(C-4),144.29(C-5),114.34(C-6),144.99(C-7),126.68(C-8),144.28(C-9),107.36(C-10),150.69(C-11),105.03(C-12),70.25(C-1″),119.75 (C-2″),139.56(C-3″),25.74(CH3),17.90(CH3),60.63(OCH3)。與文獻(xiàn)[15]對(duì)照,確定為珊瑚菜內(nèi)酯(Phellopterin)。
化合物Ⅶ:黃色針狀結(jié)晶,分子式 C12H8O5,分子量 232,mp 260～262℃,易溶于氯仿、丙酮。EI-MS(m/z): 232[M]+,217,202 ,189。1H-NMR(500MHz,DMSO)δ:10.06(1H,s,5-OH),8.17(1H,d,J= 9.6Hz,4-H),8.03(1H,d,J=2.4Hz,11-H),7.28(1H,d,J=2.4Hz,12-H),6.31(1H,d,J=9.6Hz,3-H),4.10(3H,s,8-OCH3)。13CNMR(75MHz,DMSO)δ:160.02(2-C),112.50(3-C),139.74(4-C),141.31(5-C),114.95(6-C),146.26(7-C),125.60(8-C),139.94(9-C),107.24(10-C),147.21(11-C),105.43(12-C),61.20(8-OCH3)。以上數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)[16]對(duì)照一致,確定化合物Ⅶ為5-羥基-8-甲氧基補(bǔ)骨脂素(5-hydroxy-8-methoxy-psoralen)。
3小結(jié)與討論
本研究從明黨參果實(shí)中分離得到的化合物主要為脂肪烴類、甾醇類和呋喃香豆素類物質(zhì)。其中不飽和脂肪酸量較大,主要為油酸(Ⅱ)。不飽和脂肪酸和β-谷甾醇(Ⅴ)可以降低血清膽固醇及甘油三酯,減少血小板黏附性,促使飽和脂類、膽固醇等在血液中的運(yùn)行,以減少沉積在血管壁上的可能性,防治動(dòng)脈硬化[17]。
本課題組已對(duì)明黨參水、醇提取物進(jìn)行了降血脂、血小板聚集、溶解血栓的藥理研究,但其作用物質(zhì)基礎(chǔ)尚未完全明確。本研究首次從明黨參果實(shí)中分得到兩個(gè)呋喃香豆素類成分,分別為珊瑚菜內(nèi)酯(Ⅵ)和5-羥基-8-甲氧基-補(bǔ)骨脂素(Ⅶ)。文獻(xiàn)報(bào)道呋喃香豆素具有很強(qiáng)的藥理活性,是保護(hù)心腦血管的重要成分,具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、鈣拮抗和解痙作用,臨床用于心血管系統(tǒng)疾病,動(dòng)脈硬化性心臟病,預(yù)防心絞痛,急慢性支氣管哮喘等癥。從藥用植物化學(xué)分類角度看,呋喃香豆素成分是傘形科少數(shù)屬植物特征性代謝產(chǎn)物[18]。珊瑚菜內(nèi)酯具有抑制Ca2+內(nèi)流,也抑制內(nèi)鈣釋放,是一種有開(kāi)發(fā)前途的鈣拮抗劑[19]。明黨參呋喃香豆素類成分的發(fā)現(xiàn)為闡明其新的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)提供了科學(xué)依據(jù)。
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【關(guān)鍵詞】 中藥熏蒸療法； IL-1β； mRNA； CIA大鼠； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
Abstract:ObjectiveTo explore the therapeutic mechanism of the Chinese herb fumigation and steaming therapy for rheumatoid arthritis(RA) by observing the effects of the Chinese herb fumigation and steaming therapy on expression of mRNA of IL-1β in synoviocytes from Collagen-II induced Arthritis(CIA) rats.MethodsTo duplicate CIA model，the 40 male Wistar rats were randomized into normal group，model group， water group，high dose group and low dose group，the expression of mRNA of IL-1β in synoviocytes from the CIA rats were observed.ResultsAfter fumigation， the expression of mRNA of IL-1β in synoviocytes were significantly lower than that of model group (P
Key words:The Chinese herb fumigation and steaming therapy； Interleukin-1； Messenger RNA； CIA rats； Rheumatoid arthritis
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟。?］。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但大量研究證實(shí)，RA滑膜細(xì)胞及滑膜組織中浸潤(rùn)的單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞因子在RA滑膜病變中起核心作用，在相關(guān)細(xì)胞因子中，尤其以IL-1β在RA的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。我們運(yùn)用中藥熏蒸療法治療RA，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)驗(yàn)觀察中取得了良好的療效。本研究采用半定量RT-PCR進(jìn)一步研究中藥熏蒸療法治療RA的分子免疫學(xué)機(jī)理。
1 材料與儀器
1.1 動(dòng)物健康清潔級(jí)雄性Wistar大鼠40只，體質(zhì)量(80±20)g，廣州總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。
1.2 藥物熏蒸1號(hào)方（含羌活20 g，獨(dú)活20 g，防風(fēng)15 g，桂枝15 g，細(xì)辛10 g，川芎20 g，海風(fēng)藤30 g，徐長(zhǎng)卿30 g，姜黃20 g，蘇木20 g，冰片1 g），由廣州總醫(yī)院中藥房提供。熏蒸方中前10味中藥由自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮成53.3%濃度的中藥液保存，熏蒸治療時(shí)按高低濃度分別稀釋成6.67%和3.33%濃度的中藥液，冰片待熏蒸治療前加入中藥液中。
1.3 中藥熏蒸治療設(shè)備自制動(dòng)物熏蒸裝置；電子恒溫三用水箱，廣東省汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠產(chǎn)品，型號(hào)HH·W21·Cr42II；T型管足腫測(cè)量?jī)x（自制）。
1.4 試劑小牛源II型膠原，廣州威佳生物科技有限公司提供，Chondrex公司產(chǎn)品；弗氏不完全佐劑，廣州威佳生物科技有限公司提供，Calbiochem公司產(chǎn)品；大鼠IL-1β、IL-1ra的ELISA檢測(cè)試劑盒，武漢中美科技有限公司提供，Sigma公司產(chǎn)品；大鼠IL-1β的RT-PCR檢測(cè)試劑盒，武漢中美科技有限公司提供，Promega公司產(chǎn)品；Trizol Reagent，美國(guó)invitrogen公司；DEPC，美國(guó)Sigma公司；EB(溴化乙錠)，美國(guó)Sigma公司；DNA分子量標(biāo)準(zhǔn)，寶生物工程（大連）有限公司。
1.5 儀器PCR擴(kuò)增儀，Biometra公司；水平電泳儀，Bio-Rad公司；3K30型臺(tái)式高速冷凍離心機(jī)，Sigma公司；FM70制冰機(jī)，Grant公司；微量有機(jī)分析專用超純水機(jī)，頤洋企業(yè)發(fā)展有限公司；超低溫冰箱，F(xiàn)orma Scientific公司；LD2X-40cI型立式自動(dòng)電熱壓力蒸氣滅菌器，上海申安醫(yī)療器械廠；超凈工作臺(tái)，蘇州凈化設(shè)備有限公司；紫外分光光度計(jì)，Biometra；凝膠成像系統(tǒng)，Syngene；DHG-91401型電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱，上海一恒科技有限公司；低溫離心機(jī)，美國(guó)Beckman公司產(chǎn)品；LEICA－RM2245型組織切片機(jī)；Lt2－12550酶標(biāo)儀，澳大利亞Biocell公司產(chǎn)品；NIKON－E600顯微鏡，彩色攝象機(jī)，北京杰偉世音設(shè)備有限公司組裝；電子天平JA2003，上海天平儀器廠；酶標(biāo)儀，Biocecc htz，編號(hào)54809；生化培養(yǎng)箱，廣東省正一科技有限公司，型號(hào)PYX-250S-B。按照文獻(xiàn)合成引物，由上海生工生物技術(shù)有限公司合成IL-1β引物:正義鏈:5’-CTCGCTTGAGAGGTGCTGATGGTAC-3’，反義鏈: 5’-GAAGCTGTGGCAGCTACCTATGTCT-3’，擴(kuò)增產(chǎn)物長(zhǎng)度:519 bp;β-actin: 正義鏈: 5’-TTCCAGCCTTCCTTCCTGG-3’，反義鏈: 5’-TTGCGCTCAGGAGGAGCAAT-3’，擴(kuò)增產(chǎn)物長(zhǎng)度:226 bp。
2 方法
2.1 CIA大鼠模型復(fù)制和分組治療將40只大鼠隨機(jī)留取8只作為正常組，其余32只待造模，適應(yīng)性喂養(yǎng)3 d。取10 mg小牛源II型膠原溶于配制好的0.1 mol/L乙酸5 ml，然后放置4℃冰箱內(nèi)過(guò)夜，次日按2 mg/ml比例與弗氏不完全佐劑1∶1混合，用注射器反復(fù)抽吸，直至混合物完全、充分乳化，以乳化物滴入水中不松散為度（在冰浴中操作）；取乳化后大鼠CIA造模劑，于大鼠尾根部及左足底皮內(nèi)按0.5 ml/只注射，并輕微壓迫注射部位30 s，以使乳化物吸收完全。注射后第1天，部分造模組大鼠注射區(qū)局部皮膚發(fā)紅、輕度腫脹、皮溫升高，活動(dòng)欠靈活；第2日部分造模大鼠左后足腫脹繼續(xù)加重，并于3～7 d開(kāi)始逐漸消退；至第8日按以上同樣的方法再次注射0.3 ml/只，注意需避開(kāi)上次注射部位；第14日大部分造模大鼠左后足和部分右后足關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、皮膚發(fā)亮、充血及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；第21日大部分雙后足關(guān)節(jié)及部分前足關(guān)節(jié)腫脹達(dá)到高峰，部分大鼠出現(xiàn)皮膚潰瘍。多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)表明大鼠CIA模型建立成功。造模后第21天，32只模型大鼠隨機(jī)分成4組，模型組、水熏組、低熏組、高熏組各8只。正常組和模型組常規(guī)喂養(yǎng)，不做熏蒸處理；水熏組給予(57±1)℃蒸餾水熏蒸，蒸氣溫度為（39±1）℃；低熏組給予相同溫度3.33%的中藥液熏蒸；高熏組給予相同溫度6.67%的中藥液熏蒸。將大鼠放入自制動(dòng)物熏蒸裝置，開(kāi)啟電子恒溫水槽，待蒸氣溫度達(dá)到熏蒸要求時(shí)，開(kāi)始熏蒸并計(jì)時(shí)，熏蒸20 min/次，連續(xù)20 d。
2.2 大鼠滑膜細(xì)胞的獲取、細(xì)胞因子mRNA的誘生和總RNA的抽提造模后第41天，以自配麻醉劑（5%鹽酸氯胺酮注射液20 ml，2.5%鹽酸異丙嗪注射液20 ml、0.05%硫酸阿托品注射液10 ml混勻），于每只大鼠腹腔注射0.6～0.8 ml，迅速麻醉，麻醉后心腔取血，后以頸椎脫臼法處死，取膝關(guān)節(jié)滑膜組織，液氮下保存待測(cè)，之后進(jìn)行大鼠滑膜細(xì)胞總RNA的提取，其步驟如下：
2.2.1 勻漿取100 mg大鼠滑膜組織置于盛有適量液氮的碾缽中充分碾磨，每100 mg組織加1 ml的Trizol，顛倒EP管數(shù)次混勻，室溫放置5 min，4℃ 12 000 r/min離心10 min，將上清移入另外一個(gè)離心管中，勻漿時(shí)組織樣品容積不能超過(guò)Trizol容積的10%。
2.2.2 分離將勻漿樣品在15～30°C條件下孵育5 min以使核蛋白體完全分解，每毫升Trizol加0.2 ml氯仿，蓋緊樣品管蓋，用手用力搖晃試管15 s并將其在30℃下孵育2～3 min，在2～8℃下以不超過(guò)12 000 r/min的離心力高速冷凍離心15 min，離心后混合物分成3層：下層紅色的苯酚-氯仿層、中間層、上層無(wú)色的水樣層，RNA無(wú)一例外地存在于水樣層。
2.2.3 沉淀將水樣層轉(zhuǎn)移到一干凈的試管中，如果希望分離DNA和蛋白，有機(jī)層同樣要予以保留。通過(guò)將水樣層和異丙醇混合來(lái)沉淀RNA，最初均化時(shí)的每毫升Trizol對(duì)應(yīng)0.5 ml異丙醇，將混合的樣品在15～30℃條件下孵育10 min并在2～8℃下以不超過(guò)12 000 r/min的離心力高速冷凍離心10 min，RNA沉淀在離心前通常不可見(jiàn)，形成一膠狀片狀沉淀附著于試管壁和管底。
2.2.4 洗脫移去上層懸液，用75%乙醇洗滌RNA沉淀一次，每毫升的Trizol至少加1 ml的75%乙醇，漩渦振蕩混合樣品并在2～8℃下以不超過(guò)7 500 r/min的離心力高速冷凍離心5 min。
2.2.5 再溶解簡(jiǎn)單干燥RNA沉淀，尤為重要的是不能讓RNA沉淀完全干燥，那樣會(huì)極大地降低它的可溶性，用移液管尖分幾次移取無(wú)RNA酶的水來(lái)溶解RNA，于-70℃保存。
2.2.6 總RNA的瓊脂糖凝膠電泳①電泳RNA所用器械如制膠的模具、梳子、電泳槽等用肥皂粉洗干凈后用雙蒸水沖洗兩遍后在室溫晾干備用。②用新的1×TBE配制1.2%瓊脂糖凝膠，倒膠時(shí)溴化乙錠(EB)直接加入凝膠中。③制備好的瓊脂糖凝膠板放入電泳槽后再加入經(jīng)高壓滅菌過(guò)的1×TBE，液面只能剛好同膠面平齊，緩沖液不要淹過(guò)膠面。④點(diǎn)樣時(shí)，樣品RNA每10 μl加入2 μl上樣緩沖液，上樣緩沖液是用DEPC處理的水配制的50%甘油，另外單獨(dú)點(diǎn)一樣品孔含有3 μl溴酚藍(lán)的上樣緩沖液作為電泳指示劑，電泳電壓4 V/CM，電泳時(shí)間2 h左右便可取出凝膠在紫外燈下觀看所提取的RNA的質(zhì)量，同時(shí)進(jìn)行拍照記錄。
2.3 半定量RT-PCR（參照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行）
2.3.1 逆轉(zhuǎn)錄10 mmolLdNTP2ul、Rnase抑制劑20U、逆轉(zhuǎn)錄酶50U、50 μmol/L隨機(jī)引物1 μl，25 mmol/L MgCl2 4 μl、10×PCRBuffer 2 μl、總RNA 2 μl、總體積20 μl，置37℃水浴箱反應(yīng)40 min。
2.3.2 PCRAmli-Taq多聚酶2.5 U、15 μmol/L TNF-α正義鏈和反義鏈引物各1 μl，15 μmol/L B-actin正義鏈和反義鏈引物各1 μl蒸餾水63.5 μl，與逆轉(zhuǎn)錄反管混合，終體積為100 μl。擴(kuò)增條件為:
β-actin 94℃2 min 94 ℃ 30 s 58℃ 30 s 68℃ 2 min 40個(gè)循環(huán)后68℃ 7 min
IL-1β 94℃2 min 94 ℃ 30 s 64℃ 30 s 68℃ 2 min 40個(gè)循環(huán)后68℃ 7 min
取10 μl PCR產(chǎn)物在2%瓊脂糖凝膠上電泳，溴乙淀染色，在紫外檢測(cè)儀上觀察結(jié)果并照像，用圖像分析儀(英國(guó)UVP產(chǎn)品)對(duì)底片條帶進(jìn)行掃描，計(jì)算TNF-A產(chǎn)物與B-actin產(chǎn)物的比值，以此比值來(lái)反映細(xì)胞因子mRNA量的變化。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理組間均數(shù)比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)。
3 結(jié)果
3.1 總RNA完整性的鑒定圖1結(jié)果顯示，取CIA模型大鼠膝關(guān)節(jié)滑膜組織RNA3 μg和6 μg，按前述方法以1.2%的瓊脂糖凝膠進(jìn)行電泳，可見(jiàn)28S、18S、5.8S（5S）3條清晰的rRNA條帶，經(jīng)用RNaseA酶消化的樣品條帶消失，表明提取物確為RNA。在電泳后能觀察到28S、18S、5.8S(5S)，特別是28S清晰的帶型，通常認(rèn)為所提取的RNA未被降解，可以用提取的RNA進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)。
3.2 CIA大鼠滑膜細(xì)胞IL-1β mRNA表達(dá)水平
表1結(jié)果顯示，各造模組IL-1β的mRNA在滑膜細(xì)胞上均有表達(dá)，造模各組與正常組比較有非常顯著差異（P＜0.01）；各熏蒸組與模型組比較亦具有非常顯著差異（P＜0.01）；而各熏蒸組組間比較，高、低熏組與水熏組比較均有非常顯著差異（P＜0.01）；高熏組與低熏組比較亦具有顯著差異（P＜0.01）。
3.3 中藥熏蒸療法對(duì)CIA大鼠滑膜細(xì)胞IL-1β mRNA表達(dá)的影響
表1和圖2結(jié)果表明，正常組見(jiàn)非常微弱條帶，模型組在519 bp處可見(jiàn)有一清晰的電泳帶，基因表達(dá)最強(qiáng)，與預(yù)期的IL-1β mRNA基因片段長(zhǎng)度相符。低熏組和水熏組可見(jiàn)有較弱的電泳條帶，高熏組在519 bp處條帶最弱，基因表達(dá)回落說(shuō)明中藥熏蒸療法能顯著抑制CIA大鼠滑膜細(xì)胞異常升高的IL-1β mRNA的表達(dá)，使其趨于正常(P
4 討論
RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫功能障礙性疾病，RA發(fā)病時(shí)，滑膜細(xì)胞胞核染色體的IL-1β基因轉(zhuǎn)錄相應(yīng)的mRNA迅速增加，刺激B細(xì)胞和T細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和抗體亦增加，同時(shí)刺激滑膜細(xì)胞釋放更多細(xì)胞毒素，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨侵蝕，促進(jìn)關(guān)節(jié)破壞進(jìn)行性發(fā)展；因此有效抑制RA滑膜細(xì)胞IL-1β mRNA的異常表達(dá)，降低IL-1β的產(chǎn)生，是RA治療的可取途徑。
RA屬中醫(yī)的“痹證”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，或因勞累閃挫，氣滯血淤，使邪氣留滯經(jīng)絡(luò)，或停留于身體某個(gè)部位，使氣血運(yùn)行不暢，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，從而引起肢體、關(guān)節(jié)的疼痛、酸楚、麻木以及活動(dòng)障礙［2］，治療以祛風(fēng)散寒除濕，活血化淤通絡(luò)為主，以此理論為指導(dǎo)，我們依據(jù)疾病治療的需要，選配一定的中藥組成熏蒸方劑，將中藥煎液趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、熏洗，借助藥力和熱力通過(guò)皮膚而作用于機(jī)體，而達(dá)到治療效果，我們稱之為“中藥熏蒸療法”。實(shí)驗(yàn)研究所采用的熏蒸1號(hào)方為廣州總醫(yī)院中醫(yī)科沈鷹教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。以往的研究表明，運(yùn)用熏蒸1號(hào)方對(duì)RA進(jìn)行中藥熏蒸治療，具有良好的臨床治療效果，無(wú)毒副作用，能降低AA模型大鼠血清炎性因子NO、PGE2、IL-1β、TNF-α及ICAM-1的含量，抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞［3，4］。本研究采用目前公認(rèn)的RA的最佳模型，即CIA大鼠模型，運(yùn)用半定量RT-PCR方法，進(jìn)一步研究了中藥熏蒸療法對(duì)滑膜細(xì)胞IL-1β mRNA表達(dá)的影響，力圖從細(xì)胞因子角度為中藥熏蒸療法治療RA提供部分理論基礎(chǔ)。
結(jié)果表明，中藥熏蒸療法能明顯抑制CIA大鼠滑膜細(xì)胞IL-1β mRNA表達(dá)，使其趨于正常，提示中藥熏蒸療法治療RA取得良好療效，在IL-1β的產(chǎn)生等一系列環(huán)節(jié)中起到阻抑作用可能是其作用機(jī)制之一；此外，蒸餾水熏蒸也在一定程度上降低了CIA大鼠滑膜細(xì)胞IL-1β mRNA表達(dá)，表明蒸氣的溫?zé)嶙饔迷谘糁委熤芯哂兄匾闹委熥饔茫F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為熏蒸療法是以藥物和蒸氣的溫?zé)嶙饔霉餐饔糜谌梭w而起治療作用的［5］。因此，蒸氣的溫?zé)嶙饔靡彩侵兴幯舣煼ㄖ委烺A能有顯著療效的重要因素之一。
參考文獻(xiàn)
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