時間：2023-06-30 17:21:21
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇基本醫療保險管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題
異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。
1.2規范省內異地就醫直接結算
根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。
1.3加強異地就醫人員的管理服務
加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。
1.4提高異地就醫信息化管理水平
不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。
1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策
規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題
2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。
2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施
2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題
隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭螅忠紤]到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施
成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
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關鍵詞：基本醫療保險；醫療資源；管理人員
基本醫療保險是指針對勞動者建立的一項社保制度，目的在于補償這部分人群由于疾病造成的經濟損失?，F階段的基本醫療保險管理中面臨著一系列的問題與困難，加強管理策略的創新，提升整體管理水平已經迫在眉睫。
一、基本醫療保險管理中存在的問題
1.醫療資源配置不合理。我國人口數量多，分布廣泛，但是醫療資源的配置明顯失衡。先進的醫療資源集中分布在經濟發達的城市地區，其他地區的醫療資源明顯匱乏，導致了城市人群對醫療有著極強的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費現象嚴重。相對地，醫療資源匱乏的地區條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴重的疾病就要去城市就醫，不僅給患者提高了就醫難度，還延誤了病情。
2.監管體系不健全?，F階段的醫保體系缺少健全的監管機制。雖然大部分企業能依法為員工繳納醫療保險，但仍舊有些企業沒有執行國家規定，員工自身對醫療保險也缺乏一定的認識，并不會主動辦理，導致在出現疾病時只能自己負擔，加重經濟負擔與精神負擔。還有些人員利用醫保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫療機構用藥、診療不合理，影響醫療管理的正常秩序，把為人民服務的福利制度變為謀取不正當利益的手段。
3.專業人才缺乏。醫療保險管理涉及到很多方面，包括醫療體系、國家政策、疾病治療和保險行業等，因此醫療保險管理中的人才需要掌握多種知識。現階段中任用的人員大多只是專項人才，只擅長一種領域，制定的制度容易與實際脫節，缺乏有效性與科學性。
4.管理人員水平低。隨著參保人員數量的增多、參保方式的多元化，醫療保險管理的工作也愈加復雜，對管理效率的要求也進一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數管理人員水平不達標，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業務辦理效果。
二、基本醫療保險管理提升策略的創新探究
1.整合醫療資源。政府部門應當合理配置醫療資源，改進不發達地區的醫療狀況，加大投資力度吸引優秀人才，對愿意在這些地區就業的醫療工作者提供豐厚的物質回報，建設專業的醫院等。另外，基本醫療保險管理部門將醫保結算與醫保核算進行精細劃分，醫保結算負責平常的報銷，醫保核算對其監督，相互協調與配合。
2.完善管理標準。有些醫療機構與個人勾結，利用醫療保險的漏洞從中謀利，政府部門應針對這種現象制定嚴格的管理措施，對擾亂醫療保險實施的行為給予嚴厲打擊。另外，對于已經出臺的管理制度，對違反標準的行為提高重視，加大打擊力度，對違規操作、非法報銷的行為嚴厲處罰。對不同級別的醫療機構設置不同的權限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。
3.完善監督體系。針對醫療保險管理，不僅要監控醫保人員的信息登記、費用繳納和費用報銷等行為，還要定時考核醫療機構與定點零售點，制定完善的考核體系并與績效進行結合。根據科學、完善的制度對監督中發現違規行為的機構進行處罰，設置與醫療部門獨立的、專門的監督管理機構與人員，將醫療機構的基本醫療保險工作客觀、真實地反映出來，提高醫療保險的管理規范化。
4.加強管理隊伍的建設。由于整個社會對醫療保險管理水平要求愈來愈高，相關人員需要具備較高的專業技能與完善的知識儲備。熟悉國家出臺的醫療政策，對基本醫療保險制度有著深刻的了解，有著高度的紀律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業的醫療知識，特別是一些醫療保險管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實貼合基本的醫療。為進一步增強隊伍的綜合素質，應定期與不定期開展業務所需技能、醫療知識和服務技能的培訓，建立統一的考核標準，對其中表現優異的人員進行物質獎勵與精神獎勵。
5.提升服務水平?；踞t療保險的服務對象廣泛，關系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時一般會產生畏懼心理，醫療代價的提高更加重了人民的負擔，因此人民對于醫療保險的需要是現實又迫切的。醫療保險管理人員要努力提高自身的綜合素質與服務能力，積極了解人們的切實需要，營造和諧的服務氛圍。
總之，我國的醫療保險管理水平與我國社會的發展程度密切相關，對醫療保險的管理產生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應加強基本醫療保險管理提升策略的創新研究，整合利用現有資源，加強人員專業技能的培訓，真正讓參保人收益。
參考文獻
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答：國務院在認真總結近年來各地實踐探索的基礎上，決定開展以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點，并逐步在全國實施。 2009年試點城市達到80%以上，2010年將在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，基本原則規定：
一是低水平起步原則。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高保障水平，逐步擴大受益面。
二是自愿原則。充分尊重地方的積極性和主動性。城鎮居民可自愿繳費參保，充分尊重群眾的意愿和選擇。
三是屬地管理原則。明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，發揮現有管理服務體系的優勢。
四是統籌協調原則。堅持以人為本，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接，保證各類醫療保障制度的協調推進。
問：城鎮居民基本醫療保險的基本政策有哪些？
答：參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
籌資水平。 試點城市應從當地經濟發展水平出發，綜合考慮居民醫療需求和家庭、財政的負擔能力，恰當確定籌資標準?；I資標準應將成年人和未成年人分開確定。 引導城鎮居民盡早參保、連續繳費，地方可以建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
保障重點。 城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出。通過社會醫療保險制度的統籌調劑功能來化解這種風險。同時也要鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療費用統籌，統籌解決城鎮居民門診費用問題。
參保繳費。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，國家對上述繳費和補助資金制定稅收鼓勵政策。
財政補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助資金要納入各級政府的財政預算。中央、地方財政對城鎮居民參保給予適當補助。
問：城鎮居民基本醫療保險費用支付有哪些規定？
答：城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。
黨的十四屆三中全會明確提出要建立多層次的社會保障體系；黨的十六大報告中進一步提出建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障體系的要求。那么，我們營口開發區又是如何健全完善城鎮醫療保險體系的？又是如何確保醫療保險事業的平穩運行，來構建和諧開發區的？對此，記者采訪了開發區醫療保險管理中心副主任馬青山。
開發區醫療保險管理中心在勞動人事局的直接領導下，始終站在營造和諧的醫療保險體系、構建和諧開發區這一高度，來健全開發區城鎮醫療保險體系，為開發區百姓減輕經濟負擔，將改革發展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發區黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強化管理、提高服務、健全機制、統籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛生資源，不斷提高醫療保險管理水平和醫療保險基金使用效率，提高參保人員的醫療待遇，確保我區醫療保險事業健康有序平穩運行。
領導的高度重視和大力支持，是醫療保險事業得以順暢發展的保證。營口開發區是國家級開發區，也是一個新興的城區，外資企業較多，企業辦醫比較多，各類企業管理方式、職工收入差別比較大，開發區黨工委、管委會充分考慮開發區的實際，為確保醫療保險事業的全面啟動，經過調查研究，制定了《營口開發區城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，作為開發區城鎮醫療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮醫療保險政策體系。在這一政策體系指導下，初步形成了以基本醫療保險制度為主體，以企業補充醫療保險、高額補充醫療保險為輔助的多層次醫療保險體系的基本框架。開發區醫療保險事業的發展，得到了開發區黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫療保險事業的投入，為醫療保險中心建立了服務大廳，方便醫保患者進行政策咨詢和相關事宜的辦理；區財政還拿出資金，幫助醫療保險中心建立微機管理系統，為醫療保險事業提供方便快捷的辦公環境。
完善政策法規，確保醫療保險事業平穩運行。為了使我區的醫療保險事業有法可依，在出臺《營口開發區城鎮醫療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫務人員的行為、醫療保險具體業務制定了相應的規定。由區勞動人事局先后出臺了《營口經濟技術開發區城鎮職工基本醫療保險違規行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫療定點機構醫務人員守則》、《關于規范我區基本醫療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》、《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，等等，這些政策、法規的出臺，確保了醫保患者的合法權益，切實規范了醫療保險管理工作，提高了我區城鎮職工基本醫療保險水平。
采取各種措施，不斷擴大參保面，確?；鸬姆€定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機制，全面啟動城鎮職工醫療保險體系，截止到10月末，全區共有參保單位370家，征收參?；?059萬元，確保了基本醫療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區勞動人事局的直接參與下，對我區靈活就業人員和全區國有困難破產關閉企業摸清底數，搞好測算，通過發放宣傳就醫購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫保政策、制作醫療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業和國有困難企業退休人員參保，修改并出臺了城鎮靈活就業人員參加醫療保險的指導意見——《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》和《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業人員參保；還下發限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業和醫保人員各承擔一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入參保范圍，使這部分人員充分享受醫療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使營口開發區成為營口地區第一家完成此項任務的地區。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農民工參保，通過調查摸底、加大宣傳等措施，使我區農民工參保人員顯著增加，全區農民工參保人數達4800人，征繳基金120萬元。
強化業務監管，確保城鎮職工基本的就醫需求。健全了醫療保險管理和服務，通過設立“定點
醫院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫院、藥店、醫生進行治病，大大方便了職工就醫和購藥，患者擁有了更多的就醫選擇權和政策知情權。為了加強城鎮職工基本醫療保險服務管理，保證醫療保險基金安全合理使用，確保基金健康良性運作，區醫療保險管理中心召開了開發區基本醫療保險“定點醫院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫療機構及定點零售藥店的法人、分管院長、醫?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫務人員工作守則，強化了醫、保、患三方互動良性合作關系，并與“雙定”單位簽訂了協議，進一步明確了醫療保險政策的嚴肅性，強化了對“雙定”管理的約束性、規范性，嚴格執行定點單位準入退出機制；同時，規范了各定點醫療機構及定點零售藥店的醫療行為，有利地促進醫保工作的健康有序發展。還組織開展了由全區定點醫療機構的院長及醫保相關人員參加的關于基本醫療保險知識、政策法規等學習和考試，通過學習考試，規范了定點醫院及醫務人員的醫療行為，使他們更好地掌握醫保各項政策，提高了醫療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫保基金的不合理流失，提高醫?；鸬目癸L險能力，他們與中華財產保險公司合作，實施商業保險，以保證高額醫療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫療費的抗風險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發了《關于對定點醫療機構用“優惠政策”誘導參保職工住院進行專項整頓的通知》，責令各定點醫療機構立即廢止各項“優惠政策”，醫保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫療機構進行嚴肅查處，甚至追究其法律責任。針對醫療專業人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫療管理審核專家組，對“雙定”業務行為進行規范化監督檢查管理，加大監管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。
今年，他們還根據收支情況制定相應政策，堅持以收定支原則，在原有起付標準基礎上，先后兩次對起步標準進行調整，體現分擔機制，并對醫療材料進行分類，改變原來按原材料、產地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫療保險政策隨市場進行調整，減少不合理行為，保證支付基金略有節余，從而保證基金平穩運行。截止到10月末，今年全區基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現在累計結余5067萬元。重新規劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫療待遇，減輕了基本醫療保險人員的經濟負擔。
醫療保險關乎民生，醫療保險維系穩定。百姓的生老病死，無一不與醫療保險息息相關。開發區醫療保險管理中心牢記這一責任和使命，不斷完善城鎮醫療保險體系建設，努力構建開發區和諧的社會環境，以確保開發區的社會穩定，他們也因此獲得了2005年度營口市勞動和社會保障工作先進單位稱號。
社會主義市場經濟的條件下，多元化的醫療需求呼喚多層次的醫療保障體系。特別是我國加入世貿組織以后，隨著醫療和保險產業融入世界范圍的競爭中，唯有不斷完善醫療保險體系，讓保險界、醫療界攜起手來，相互配合、協同發展、與時俱進，才能建立中國特色的醫療保障體系，才能提高全區人民的健康水平，才能構建和諧的開發區。
一是現在的主要矛盾是城鎮職員基本醫療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產退休職員、困難企業職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應該加強醫療保險服務管理和優化管理服務流程，建立相應的質量控制與考核標準和相應控制醫療費用上漲過快等一些問題。二是事業單位職員基本醫療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫療保險報銷不了，只能通過醫療救助來解決實際問題。因此這樣的醫療保險制度不能降低患者的自負比例，致使很難減輕事業單位職員的個人負擔。三是應拓寬醫療保險基金的收入渠道，實現各城鄉之間享受醫療保險的對接。建立明確統一的全面醫療保險制度體系?，F在由于醫療保險制度自身的一些原因，醫保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫療負擔。然而，如果醫療保險制度在不能進一步解決醫療問題，醫療保險制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強事業單位醫療保險制度改革
(一)提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額
提高省直機關事業單位職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，拓寬醫療保險基金渠道和完善醫療保險制度，加強醫療保險制度服務管理和管理服務流程，提高事業單位職員醫療費用補助標準，實現醫療保險制度最大化。
（二）鼓勵職工參加補充醫療保險
補充醫療保險是在單位和職工參加統一的基本醫療保險后，由單位或個人根據需求和可能原則，適當增加醫療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用，它是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。
(三)要不斷建立與完善基金監督管理機制
醫療保險工作最關鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫療保險業務經辦機構的工作行為進行監督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關的財務管理部門必須承擔對財務預算以及決算和執行情況進行監管的職責；相關的審計部門或者審計機關要定期監控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經辦機構的財務情況進行相應的審計管理，不斷推進與促進基本醫療保險管理事業的不斷進步與發展，加強醫療保險的管理與監控。
(四)注重和加強對醫療服務機構的監督與管理力度
一般的醫療服務機構主要涉及的是門診和住院兩個部分與環節，主要的監管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫就是病患直接去醫院看病并抓藥，最后到醫保經辦機構進行報銷。醫保機構要對服務機構進行監督管理，一般操作執行起來比較復雜，因為很多醫療服務機構有時候會受到經濟利益的誘惑，此時醫療機構相關人員要權衡道德與經濟上的種種因素，要依靠醫療保險機構、衛生部門、患者以及政府相關部門和媒體的多方面的監督。在就醫住院的環節進行監督的時候，因為大部分的醫療保險經辦機構所使用的住院醫療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經過醫療保險經辦機構轉賬到醫療服務機構。但是，當前有種不良的社會現象，也就是醫院要受到經濟利益的驅使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現象與情況，相關的醫療保險經辦機構有責任與義務對醫院的這種行為進行監督與管理，主要是核查在醫院進行服務的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。
三、結語
一、政策依據執行及資金管理使用情況
（一）提高9.05余萬城鄉居民基本醫療保障水平工作落實情況
我縣城鄉居民基本醫療保險制度2020年度覆蓋全縣9鎮12個鄉，149個行政村427個村民組，覆蓋率100%。截止目前，全縣城鄉居民參保87880人，參保率達到97.10%。按照2020年財政補助標準550元/人，其中:中央440元，省級64.40元，州級18.24元，縣級27.36元，我縣實際上解財政補助部分87872×27.36=2404177.92元，年初預算安排237.00萬元，完成預算下達的101.44%。
（二）實施貧困人口（0.7594萬名）基本醫療保險個人繳費代繳及大病商業補充保險代繳工作落實情況
1.征繳期代繳保費情況
2020年我縣共計有建檔立卡貧困人員7594人,經與扶貧移民局提供數據比對核實,我縣2020年實際參加城鄉居民基本醫療保險共計7445人。存在數據差額原因是：其中有149人參加了城鎮職工醫療保險。年初預算安排36.5萬元，我縣實際上解建檔立卡貧困人員參加城鄉居民基本醫療保費：7445×150×0.15=167512.50元，大病商業補充保險保費7445×135×0.45=452283.75元，已于2020年4月25日按基金財務管理要求足額上解至州級財政專戶。
2.動態調整保費代繳情況
我縣建檔立卡貧困人員在動態調整新增共計42人，其中在征繳期內有19人，過征繳期有23人，城鄉居民基本醫療保險服務中心已對動態調整期內新增人員在“州城鄉居民醫療保險管理系統”內進行了參保登記，并精準標識，參保率達到100%。
對動態調整新增人員需要代繳保費共計26268.50元，其中：代繳基本醫療保險23150.00元（征繳期內19人×250元/人·年=4750.00元；過征繳期23人×800元/人·年=18400.00元）。參加大病商業補充保險金額為3118.50元，其中：縣級財政補助42人×60.75元/人·年=2551.50元，個人繳費42人×13.50元/人·年=567.00元。待資金到位后，將及時上解至州級財政專戶。
（三）完善醫療救助制度，健全多層次醫療保障體系
嚴格按照《州民政局 州財政局關于印發<州自治州城鄉醫療救助工作規程>的通知》、《州醫療保障局 州民政局 州財政局 州扶貧開發局<關于完善我州醫療救助政策相關事宜>的通知》、《州醫療保障局 州財政局關于調整完善我州醫療救助政策的補充通知》、《州醫療保障局 州財政局關于進一步調整完善我州醫療救助政策的通知》文件要求執行醫療救助政策。將建檔立卡貧困人口、重癥病人等納入醫療救助范圍，提高救助比例，加大救助力度，形成有效的醫療救助機制。對特殊困難群體進行醫療救助代繳：
1.全額補助對象?
城鄉特困供養人員、社會散居孤兒、納入城鄉最低生活保障的重度殘疾人（持第二代《中華人民共和國殘疾證》等級為Ⅰ、Ⅱ級殘疾）和重度精神病人（持第二代《中華人民共和國殘疾證》等級為Ⅰ、Ⅱ級殘疾）參加城鄉居民基本醫療保險，由政府按照第一檔繳費標準給予補助，個人選擇第二檔標準的繳費差額部分由本人承擔（2020年我州城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為第一檔250元/人·年；第二檔400元/人·年）。根據民政部門提供的特殊困難群體人員名單，按照文件要求在“州城鄉居民醫療保險管理系統”內進行參保登記，現需為此類特殊困難群體全額代繳586人保費共計名共需補助586人×250.00元/人=146500.00元（大寫：拾肆萬陸仟伍佰元整）。
2.部分補助對象
城鄉居民最低生活保障對象（除納入城鄉最低生活保障的重度殘疾人及重度精神病人），個人繳納部分定額補助60元?，F需為576名城鄉居民最低生活保障對象（除納入城鄉最低生活保障的重度殘疾人及重度精神病人），個人繳納部分定額補助60元，根據民政部門提供的低保人員名單，按照文件要求在“州城鄉居民醫療保險管理系統”內進行參保登記，共需補助576人×60.00元/人=34560.00元（大寫：叁萬肆仟伍佰陸拾元整）。
（四）一卡通平臺運行情況
醫療救助實施項目全部納入“一卡通”平臺發放，在“一卡通”平臺中無投訴情況發生。
二、資金產生的效益
近年來在保持基金收支平衡的前提下，逐步提高待遇水平，增加人民群眾滿意度和幸福感。繼續推行“大病補充商業保險制度”，引進多元化、系統化的商業補充保險，切實補充基本醫療保險不足部分，降低老百姓醫療負擔，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。
全年醫?；鹂傊С?361.20萬元，其中：住院報銷14775人次，醫保基金支出金額4974.39萬元，門診特殊疾病報銷3445人次，基金報銷323.96萬元；門診統籌報銷4345人次，基金報銷62.85萬元；大病保險報銷675.60萬元，大病商業補充保險報銷113.88萬元，重大疾病專項補助19.54萬元，重大疾病特殊補助2.59萬元。
截止目前醫療救助已救助1085.46萬元，其中住院救助1020.78萬元，門診救助46.57萬元，代繳特殊困難人員保費18.11萬元。
三、下一步工作打算
（一）充分利用“兩聯一進”、召開專題宣講會、制作宣傳折頁、張貼公示欄、LED等平臺，大力宣傳醫療保險政策法規，提升社會和公眾對于醫保政策的認識。
關鍵詞：醫療保險；人力資源管理；問題；對策
從廣義上來講，人力資源是對社會上擁有智力及體力能力的一類人群的總稱，它涉及到了質量和數量兩個層面。從狹義角度來說，它是指一個機構組織所擁有的提供服務和制造產品的人力。醫療保險屬于我國社會保障五大險種之一，是指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一項社會保障制度。醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。在目前的社會發展過程中，醫療保險已經成為一個可以整合和重組社會人力資源的重要部分。因此，我國的社會保障在不斷規范的同時，也暴露出來一些問題。這些問題導致醫保行業的人力資源出現了極大的不確定性，增加了人力資源管理過程的風險。目前醫保管理機構的首要任務就是要解決醫保行業出現的有關問題，促進我國醫療保險的人力資源管理以更好的態勢向前發展。
一、 醫療保險及人力資源管理的相關理論
人力資源又被稱為勞動力資源，它能夠為社會經濟的發展提供源源不斷的動力，是指全部人口中具有勞動能力的人。在經濟學中，把生產活動中能創造物質財富的諸類要素都稱作為資源，包括了人力資源、信息資源、財力資源、物力資源等。在這些資源中，人力資源顯得格外豐富寶貴，稱之為第一資源。人力資源有智力與體力兩個最基本的要素，從現實應用狀態來剖析，可以將其分為智力、體質、技能、知識這四個內容。根據資料統計，有80%的部門只關注人力資源的技能和體質，而不注重另外兩個方面。一般而言，人力資源可以分為質量與數量兩個方面的內容。在社會的經濟發展中，勞動力的數量與質量有著無法取代的推動促進作用，隨著科學技術與生產力發展的不斷提高，人力資源在社會的經濟發展中的功能體現顯得愈來愈重要。我國的社會保障是國家通過相應的立法強制實行的一種保障性的措施，而醫療保險是針對公民的健康和大病制定的一項社會保障，其基本目標是當勞動者這一人力資源受到傷害或者生病時，能夠獲得社會或國家給予的一定經濟補償和醫療服務的一項社會保障制度。因此，在我國人力資源管理的研究中，城鎮職工基本醫療保險作為勞動者的一項社會保障，甚至可以說是用人單位給予員工的一項福利，它的全面覆蓋能夠極大提高勞動者的工作積極性，從而促進我國人力資源事業的健康發展。隨著我國法律的不斷完善，醫療保險的覆蓋面更加的廣泛，種類也更加的多元化，促進了我國社會的公平分配和社會進步。[1]
二、醫療保險從業人員人力資源管理問題及對策
醫療保險管理機關作為一個國家機構，其工作人員的錄用必須嚴格遵守國家考錄制度，這就要求廣大醫保工作者都必須愛祖國，愛人民，遵守社會主義道德觀的同時，必須接受過良好的教育；醫療保險管理機關還是一個服務機構，這就要求廣大醫保從業人員有良好的道德操守，有為人民服務的信念，能夠吃苦耐勞、任勞任怨；此外，醫療保險管理機關有巨額的醫保基金及龐大的醫保網絡，因此醫療保險管理機關不僅需要健全的互聯網以及財務方面的規章制度，還需要一定數量的計算機及財務方面知法、懂法、守法的專業技術人才。這樣的人員結構，使得醫療保險管理機關的人力資源管理工作更顯重要與刻不容緩。現階段以來，醫療保險參保人群越來越多，覆蓋面越來越廣，呈現出 “高參保，廣覆蓋”的局面的同時也暴露出來一些管理上的問題：如廈門市的參保人員騙保案，莆田市醫保管理機關工作人員索取病人藥品回扣費案、三明市醫保管理機構工作人員與參保人員內外勾結，偽造票據騙取醫保基金案等，造成了惡劣的社會影響，也給醫?；鸬墓芾砬庙懥司?。因此，我們的政府在吸取經驗教訓的同時，也要重視醫保管理機構的人力資源管理。要加大對醫保管理機構的財政、人員投入，保證醫保經辦機構有相應的財力、人力、物力；要解決當下醫保工作人員工作負擔過繁過重、一人兼多職的問題；要根據當地經濟水平，切實提高醫保工作人員的工資收入，提高醫保工作人員的生活質量；關心員工、為員工解決生活中的實際困難，做到愛崗敬業；建立、健全晉升和獎勵機制，調動工作人員的工作積極性。這些舉措如果能夠切實改善員工工作、生活條件，就能在一定程度上杜絕經濟犯罪滋生的土壤，穩定醫保工作人員隊伍，減少人力資源管理中人員流失的極大的不確定性，降低人力資源管理過程人力成本重復投入與流失的風險。
三、醫療保險參保人員的人力資源管理問題及對策
最近十多年的發展過程中，我國醫療保險體制已經從公費醫療轉化為基本醫療保險。從目前的發展過程中可以看到，醫療保險的覆蓋面更加的廣泛，險種也更加多元化；從服務層面來看，參保人群是醫療保險這項保障制度順利實施的人力資源，我們必須發現并解決參保人群人力資源管理中存在的問題，盡量減少參保人員流失。調查發現，目前醫療保險雖然已經實現廣覆蓋，但也存在一些問題：
（一）在我國一些偏遠的農村，存在一定數量的“漏?！比巳海液艽笠徊糠秩巳菏抢夏耆?；
（二）醫療保險的享受待遇即報銷比例，因政策或是繳納的保費不同，城鄉有很大的差距；
（三）存在已參加城鎮職工基本醫療保險人員由于各種原因暫時中斷繳納保費，從而在欠費期間失去享受醫保待遇的現象。
以上“漏保”、“斷?！眴栴}侵蝕全民醫保成果，造成這部分人群隨時面臨疾病的風險而不能獲得基本醫療保障，既增加社會不穩定因素，又影響整個醫保制度的公平和可持續發展。以上第一個問題屬新型農村合作醫療，第二個問題因險種及政策差異暫不討論。
我們討論第三個問題。關于城鎮職工基本醫療保險的“斷?！眴栴}，原因主要有以下幾個方面：
1.部分參保人員風險意識淡薄，存在“精打細算”的心理。根據對江蘇、四川、廣東、福建等省市的調查，23%的城鎮個體工商戶、靈活就業人員、農民工對基本醫療保險認識不足，風險意識淡薄。在參保一段時間后，由于參保人員當前身體好，存在只交錢沒享受“吃虧、浪費錢”的心理，于是退保，這部分人員在斷保人數中約占36%。
2.相對來說，城鎮職工基本醫療保險費率偏高，導致部分低收入人員繳不起保費，從而斷保。以福建省寧德市為例，靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，2015全年的保費為3006元，另加60元的商業補充保險費，基本需一次清，的確是一筆不小的負擔。
3.跨統籌地區流動就業人員的醫保關系不能及時接續，造成斷保。以福建省為例，由于福建省醫保有全省轉移接續軟件系統，福建省內的醫保轉移接續比較及時，可是如果是跨省的醫保轉移接續，因各種原因有少部分參保人員幾年的時間沒有接續上的例子是存在的。
以上三點，可以看出目前醫療保險管理機構的管理觀念還是比較滯后。這可能與醫療保險管理機構財政、人員投入不足、服務方式單一、手段落后、服務觀念陳舊等有關。根據多年在基層從事醫保管理工作的感受，我認為醫保管理機構首先必須從制度實效和參保患者受益實例的角度進行引導宣傳，不僅讓廣大參保人員對醫保政策耳熟能詳，還要有到“因病返貧”的風險防范意識，才能做到“應保，盡?！?。其次，改革醫保繳費方式，積極考慮實行彈性的繳費，實施多檔繳費管理辦法。簡單來說就是“多交多報銷，少交少享受；享受待遇與參保年限掛鉤”等原則；再次，建設全國統一的醫保網絡系統，實現參保數據共享原則，解決跨統籌地區醫保關系轉移接續，降低跨統籌區轉移接續花費的時間成本和空間成本。以上幾點看法雖然不能從根本上杜絕“斷?！眴栴}，卻可以極大方便參保人群，讓各種層面的參保人群可以根據自己的經濟實力及身體狀況選擇適合自己的繳費方式，這樣既可以降低參保人員的經濟負擔，又減少了參保人群的資源流失，真正體現“以人為本”的管理理念。[2]
四、改善醫療保險人力資源管理的策略
根據以上幾點問題分析，可以相應的提出解決策略。首先，需要提升醫保管理機構對人力資源管理的認知，想要改善目前的狀況就需要在源頭上改善。而觀念是最先需要改善的一個方面。這就需要部門領導開展有關的培訓，提升所有員工的素質和意識。同時，要做好宣傳工作，讓公民認識到參加醫療保險、及時繳納醫療保險保費的重要性，這樣雙方才能建立起合作的意識，保證工作效率和工作實效性。其次，要建立健全醫療保障機制。在參保人員受到人身傷害或疾病等情況時，能夠得到來自社會提供的基本醫療服務或是物質條件的幫助等社會保障。公眾居民的醫療費用可以由個人、單位以及國家共同承擔，從而減輕企業和個人的資金負擔，避免不必要的浪費。這就需要我國有關部門積極建立有關的政策，完善立法，保證醫療保險的執法力度，出臺相應的鼓勵政策，如“參保時間長，享受待遇高；繳納保費多，報銷比例高”等，促進參保人員按時繳納醫療保險費，使其建立醫療保險可以將疾病風險防范在可控范圍，防止“因病返貧”的風險意識，從而在社會上形成良好的醫療保險參保的風尚。最后，需要發揮人力資源的最大作用。人力資源管理是進行一切工作的前提，如果不能進行人力資源的合理配置，社會秩序就會發生混亂。進行合理的人力資源配置，就可以保證社會良好的競爭水平，使單位保持積極創新的勢頭，才能在單位內部形成一定的凝聚力。[3]
五、結語
人力資源管理在基本醫療保險領域發揮重要的作用，需要管理機構高度重視人力資源的合理規劃和分配，促進醫療保險的規范與實施，保證社會公平和分配。（作者單位：寧德市醫療保險管理中心）
參考文獻：
[1] 賀秋碩. 區域人力資源開發與管理評價體系研究[D].中國地質大學，2004.
關鍵詞：企業；補充醫療保險；管理困境；措施
在我國醫療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩定發展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業補充醫療保險制度的應用下，我國的醫療保險水平有了很大的進步，但是在發展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業補充醫療保險的發展產生了一定影響。在企業補充醫療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業的良好發展。
一、企業補充醫療保險制度建立的必要性及條件
在企業的發展中，建立企業補充醫療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態度有著積極的影響，加強了員工和企業之間的聯系，使其凝聚成一個整體。建立企業補充醫療保險，在企業的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業的補充醫療保險基金和企業的資金兩者分離，按照國家的規定參加基本的醫療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業員工工資的發放上能夠按時、足額的進行，保障企業安全、穩定、高效的運轉。
二、企業補充醫療保險管理面臨的困境
1.企業補充醫療保險體系不健全
在我國企業補充醫療保險上并沒有一個系統性、專門性的法律制度，企業只能保障員工基本的醫療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業內部醫療保險措施并不完善，企業和職工之間依舊存在矛盾。在醫療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫療保險的水平，對醫療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫療保障體系。
2.企業補充醫療保險發展緩慢
隨著我國基本醫療保險制度的建立，社會生活中醫療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業的發展過程中，企業補充醫療保險發展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫療保險在企業的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業的經濟效益，企業在自身的發展中，并沒有建立一套有效的醫療保險管理方案。
3.容易引發道德風險
在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發展造成影響。在建立企業補充醫療保險的過程中，醫療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業員工患者進行就醫時，因不需要自己支付醫藥費用，往往會發生小病大醫、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。
三、完善的企業補充醫療保險的有效措施
1.加強企業補充醫療保險體系
做好企業補充醫療保險制度的管理工作，企業的內部員工和退休人員都能夠享有企業補充醫療保險。管理好保險基金的規劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業補充醫療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及?？顚Ｓ玫男问?。企業補充醫療保險要在財務部門建立相應的統計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。在企業補充醫療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。
2.做好企業補充醫療保險管理
企業補充醫療保險的管理基金，要符合基本的醫療保險制度，包括診療的病例項目、醫療的服務設施、定點的醫療機構和藥品支付標準等相關規定。在員工醫療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫療保險的費用，可以選擇從企業補充醫療保險中按照規定進行予以補助[3]。同時，企業補充醫療保險是作為基本醫療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫療費用。企業的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。
3.政府部門要做好監督工作
企業在進行補充醫療保險制度時，應該向醫療保險機構做好匯報工作，政府部門要加強監督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業補充醫療保險管理體制，在官方的網站上實施信息公開，保障企業補充醫療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業員工的生命安全提供保障，促進企業的發展和社會的穩定。
四、結束語
隨著社會的發展，企業補充醫療保險制度作為基本醫療保險的補充，能夠很好的彌補后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業之間的凝聚力，還能夠使醫療資源得到充分合理的利用，有效的解決當前社會員工因病致窮的問題，促進經濟的發展和社會和諧穩定。
作者:王春會 單位:大同煤礦集團軒崗煤電有限責任公司社保處
參考文獻：
[1]陳濤.完善企業補充醫療保險實施方案的基本原則與思路[J].現代經濟信息,2011,22(9):155.
[2]胡慶華,胡罡.醫?；鹁芨讹L險預控管理實踐[J].醫院管理雜志,2012,19(6):536-538.
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準?，F代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準?，F代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
一、社區工作者，特指現任的社區黨支部、居委會兩委成員（按區委組織部、區民政局的核定職數），區委組織部、區計生領導小組統一招考社區專職工作者、社區計生工作人員。街道或社區自行招聘的人員不在此范圍，按照“誰招聘，誰負擔”的原則。
二、社區工作者均可按規定參加社會保險，由各街道匯總后向區地稅部門申報辦理社會保險登記手續，并按規定繳納保險費。城鎮職工基本養老、工傷、生育保險由區社會勞動保險管理中心辦理，失業保險由區勞動就業中心辦理，城鎮職工基本醫療保險由區醫療保險管理中心辦理。
三、社區工作者參加城鎮職工基本養老保險，以省政府頒布的我區月最低工資標準為繳費基數（年我區月最低工資標準800元，今后隨最低工資標準變動而變動），繳費率為繳費基數的26%，其中單位繳費18%（即：區財政補助繳費的9%、街道承擔繳費的4.5%、社區承擔繳費的4.5%），參保個人繳費8%。根據有關規定的精神，社區工作者領取城鎮職工基本養老金的年齡為男年滿60周歲，女年滿55周歲。
四、社區工作者參加工傷、生育保險，以每年市社會勞動保險管理中心下發文件標準為繳費基數（年月繳費基數為1000元），繳費率分別為繳費基數的0.5%、0.7%，由所在單位繳費（社區承擔），個人不繳費。
五、社區工作者參加失業保險，繳費基數以不低于省政府頒布的我區月最低工資標準（年我區月最低工資標準800元），繳費率為繳費基數的3%，其中社區承擔2%，個人承擔1%。
六、社區工作者參加城鎮職工基本醫療保險，以每年統計局公布的上年度企業職工月平均工資為繳費基數（年月繳費基數1500元），繳費率為繳費基數的9.5%，其中單位繳7.5%(即：區財政補助繳費的3%、街道承擔繳費的2.5%、社區承擔繳費的2%，)，參保個人繳費2%。
社區工作者參加城鎮職工基本醫療保險后，其在門診、住院和特殊病種的醫療待遇，由區醫療保險管理中心按照州市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
七、社區工作者參保前，其連續工齡符合國家、省有關規定的視同繳費年限，經市、區社保經辦機構確認可認定為視同繳費年限。
八、補繳補助辦法
1．城鎮職工基本養老保險費的補繳補助辦法
補繳對象和補繳年限：社區工作者擔任社區工作時間累計15年以上（截止年12月31日），且男年滿52周歲、女年滿47周歲以上者到達退休年齡繳費年限不滿15年，給予按補繳至滿15年年限的補繳補助。補繳補助比例：補繳城鎮職工基本養老保險費由區、街道和社區、個人按9：4.5：4.5：8比例分攤。
補繳城鎮職工基本養老保險的基數按照政辦〔〕231號規定標準執行：我省上一年度職工年平均工資的60%×26%×需要補繳年限。
2．城鎮職工基本醫療保險費的補繳補助辦法
補繳對象和補繳年限：社區工作者擔任社區工作時間累計15年以上（截至年12月31日），到達退休年齡辦理退休時繳費年限不足25年給予補繳補助。補繳補助時間為2000年1月（即我區實施城鎮職工基本醫療保險制度以來）至年12月。補繳補助比例：補繳城鎮職工基本醫療保險費由區財政補助20%，街道補助15%、社區補助15%,個人負擔50%，需再補繳年限的醫療保險費由個人承擔。
補繳城鎮職工基本醫療保險費的計算方式：退休時上年度企業職工年平均繳費基數×繳費率×補繳年限。
3．社區工作者不再擔任社區工作，重新就業可在新的用人單位辦理續保；也可在社保經辦機構個人繳費窗口以靈活就業人員辦理續保。
九、具體要求
1．各街道應加強領導，協調好相關部門，切實落實好社區工作者社會保險繳費工作。
2．各街道辦事處可根據街道及社區工作實際制定具體實施方案，實施方案需報區委組織部、區財政局、區民政局、區勞動和社會保障局備案。以社區工作者辭職、落選、被罷免或免職的次月起，區、街道、社區不再承擔單位繳費部分，本人可按本《規定》第8條第3點規定續保。以社區計生工作人員的具體參保實施方案由區人口計生部門制定。
3．街道應嚴格按區委組織部、民政部門、人口計生局核定的職數配備社區工作者。從年月日起，若超出區委組織部、民政部門核定職數，在社區兩委參選中仍然當選的社區兩委干部，經社區上報街道黨工委研究同意，并報組織部、民政局、財政局確認，均可享受單位繳費的待遇。每個單位的確認時間不得超過15天。
4．街道目前為社區工作者繳納社會保險的基數可根據各自的實際確定，若高于本規定標準的，超過部分區財政不予補助。
一、指導思想和基本原則
建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。
建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮居民基本醫療保險參保對象
宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。
其他鄉鎮（社區）的城鎮居民，應參加新型農村合作醫療。
三、城鎮居民基本醫療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮居民基本醫療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫療保險的城鎮居民在每年3月底之前（2007年度醫療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫療保險費，到醫療保險經辦機構辦理繳費手續。
四、城鎮居民基本醫療保險待遇標準
城鎮居民基本醫療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結算年度。
1．報銷門診醫藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節余部分轉下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫療費，區內定點醫院住院醫療費起付線500元，區外市內定點醫院住院醫療費起付線800元，市外定點醫院住院醫療費起付線1000元。起付線以上住院醫療費分段計算，累計按比例報銷。
區內定點醫院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區外市內定點醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。
城鎮居民每人每年住院醫療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫療保險的城鎮居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。
五、城鎮居民基本醫療保險就醫管理和醫療費結算報銷辦法
1．門診醫療，由本人自選醫院門診醫療。門診費用由個人墊付，就醫后持門診費發票和醫療保險證到醫保經辦機構一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫療，實行定點醫院住院醫療。患病需住院治療的，由定點醫院檢查診斷并提出“住院報告”，經醫療保險經辦機構辦理登記批準手續后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內補辦登記批準手續）。宿豫區內定點醫院為：宿遷市中醫院、珠江醫院、工人醫院。區外定點醫院為：市人民醫院、省人民醫院。住院醫療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內持“住院費發票、出院記錄、醫療費清單、醫囑復印件”等手續到醫療保險經辦機構結算報銷。未經醫保經辦機構辦理登記批準手續住院的，住院醫療費不予報銷。
3．住院醫療費結算報銷辦法：住院醫療費結算報銷按照“城鎮職工基本醫療保險藥品目錄”和“城鎮職工基本醫療保險管理辦法”規定執行，超出“目錄”和“辦法”規定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫療待遇標準和管理辦法執行。
六、城鎮居民參加基本醫療保險時間和參保手續。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮居民統一辦理參加基本醫療保險手續過渡時間，在過渡時間內辦理參保手續，并按規定標準繳納醫療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續的，按規定標準繳納醫療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，6個月內所發生的醫療費用，不予報銷；已參加基本醫療保險的城鎮居民，中途中斷繳費后，再次接續繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結轉，自接續繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
2．參保手續：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫療保險經辦機構辦理登記、領證、繳費等參保手續。
七、城鎮居民基本醫療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮居民基本醫療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統一管理和監督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，專款專用。醫療保險經辦機構按月向財政部門申請撥付醫療保險費，并按月向財政部門上報城鎮居民基本醫療保險經費使用報表。當年基金結余轉下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。
2．勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織管理工作，區醫療保險經辦機構承擔城鎮居民基本醫療保險具體業務工作，所需辦公業務經費列入區由財政預算。
3．衛生部門負責城鎮居民基本醫療保險就醫管理工作，加強定點醫院管理，提高服務質量，規范醫療服務價格，降低醫療費用，保障城鎮居民安全、方便就醫。
4．社區設立城鎮居民基本醫療保險辦事機構，主要負責做好城鎮居民參加基本醫療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。
5．城鎮居民基本醫療保險其他管理事項，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
