開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險管理規章制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。

第1篇

關鍵詞：醫保；檔案；管理

一、充分認識醫保檔案管理工作的重要性

1.醫保檔案是醫保發展的歷史憑證

醫保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫保業務工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務、享受醫保待遇的真實情況。由此可見，醫保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，是凝結全體醫保工作者智慧和經驗的結晶，是認識和把握醫療保險工作客觀規律的重要依據。

2.醫保檔案是維護參保人員合法權益的重要體現

每個參保者從辦理參保手續之日起，到退休直至死亡，數十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫保檔案來記錄。在我們實際工作中經常遇到有的參保人員既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，出現兩頭報銷的情況，參保人員當時不知道要將發票、醫療費用明細清單、住院出院小結等資料復印下來，事后就需要到醫保經辦機構來調閱檔案；還有的參保人員轉外診到外地大醫院治療，待病情穩定后轉到參保地進行康復性治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫保經辦機構調閱檔案；參保人員辦理醫保退休手續需要調閱檔案等等。

3.醫保檔案是領導作出科學決策的重要依據

隨著醫保事業的不斷發展，檔案數量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫保各項政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導如果在決策前準確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學的、切實可行的決策。醫療保險管理主要是對醫保基金的管理。科學、規范的檔案，有利于數據統計、會計核算和基金收支分析，可以及時向領導報告基金運行情況，有利于領導作出科學的決策。

二、當前醫保檔案管理中存在的主要問題

1.檔案意識淡薄，業務水平不高。有些工作人員對檔案是不可再生的寶貴信息資源的認識程度不夠，對檔案管理的知識所知甚少，僅考慮個人或科室平時工作的方便，經常將一些重要的檔案資料隨意存放在科室里，導致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。檔案管理人員業務不精通，缺乏系統的檔案知識培訓，出去交流學習的機會不多，致使檔案管理工作許多的新的做法和經驗得不到及時的學習和借鑒。許多檔案管理人員的管理水平仍停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展。

2.檔案基礎設施投入不足，現代化管理水平不高。良好的檔案基礎設施，是檔案信息化管理的重要條件。一些單位由于辦公用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，有的醫保經辦機構檔案管理設備陳舊，計算機、掃描儀、復印機、互聯網等現代化辦公設備都沒有配備到位，更不談上使用檔案管理軟件對檔案進行科學規范的管理，這些都制約了醫保檔案事業的發展。

三、對醫保檔案管理的一些設想

1.強化工作人員檔案意識，提高檔案管理員素質。醫保檔案管理是醫保管理的重要組成部分，各級醫保經辦機構要切實加強對檔案工作的領導，把檔案管理工作列為議事日程。要通過會議、參觀學習、典型事例等各種形式來加強檔案業務的培訓，使全體干部職工都能充分認識到醫保檔案與自己日常工作和生活密切相關，建立全員檔案意識。檔案管理員要認真學習關于檔案管理工作的法律、法規、文件，不斷加深對檔案工作重要性和必要性的認識，充分認識檔案的價值，增強做好檔案工作的責任感和緊迫感，同時要加大對兼職檔案員培訓力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有價值的資料。

2.完善各項檔案管理規章制度，規范檔案管理工作。各醫療保險經辦機構要根據醫保工作的實際，制訂一套比較科學、完整、系統、切實可行的檔案管理制度。把檔案工作制度建設作為完成檔案工作任務的前提，堅持制度上墻、制度歸檔，嚴格遵守、定期檢查。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質量。對檔案的轉入、轉出、檔案的查（借）閱等都要嚴格按照規定履行，保證檔案工作井然有序地開展，使檔案管理與醫療管理同步發展。

3.建立健全檔案管理機制，夯實檔案管理基礎。各醫療保險經辦機構要結合自身組織架構、建立由專人負責的檔案管理工作小組，設立專職檔案管理人員，加強對檔案工作的管理。在設立專職檔案管理人員的同時，協調內部各部門配備兼職檔案員，共同負責做好醫保各類檔案的收集和傳遞。形成上下配合、左右協作、縱橫交織的檔案管理網絡體系。這樣不僅可以有效防止檔案資料的流失，而且可以切實提高檔案管理的質量和效率。

4.加大檔案管理信息化建設力度，提高檔案管理水平。進一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、醫療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進行數字化。充分利用計算機在檔案管理工作中的作用，運用計算機對檔案進行收集、整理、編制檢索工具、內容介紹和編制目錄，還可用于庫房的管理。

綜上所述：各級醫療保險經辦機構要有針對地做好檔案編研工作，將零散的、雜亂的信息，轉變為系統的、成專題的、分類有序的、可直接利用的信息資料，不僅要為本部門提供有價值的檔案信息，更要做好涉及民生方面檔案利用的各項工作，借助“醫保”工程的建設，將涉及民生的檔案信息及時提供給社會大眾，使檔案工作更好地貼近社會、融入社會、服務大眾，創造出更好的社會效益和經濟效益。醫保檔案管理工作是一項基礎工作，在全民“醫保”到來的時代，人們對檔案利用的需求日益增強，范圍不斷擴大，各級醫保經辦機構只有把人民群眾最關心、最直接、最現實、最敏感的檔案作為為民服務的重點，緊貼群眾需求，有效開發檔案信息資源，逐步實現醫療保險檔案資料社會共享，才能真正地在關注、改善和解決民生問題上體現其應有的價值。

第2篇

1庫表設計-規范

信息系統的開發，首先要設計庫表，他直接關系到系統的應用與開發，也影響到以后的擴展。按在信息系統中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社保基金管理為主線，結合業務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統。社會保險管理信息系統核心平臺（三版），標準化規范化了社會保險管理信息系統核心的庫表，規范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統或更大范圍內共享人員基本信息；統一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫信息，為實現異地結算提供方便，提高統籌層次做了準備。統一的基礎信息庫，可以數據向上集中，服務向下延伸，也便于對數據進行加工分析，提高數據的利用價值，有利于實現多險種數據共享。同時，充分考慮到醫保信息系統是社會保障系統的一個子系統，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、大病救助以及將來的農村合作醫療等的整合。對征繳基數、結算方式、費率等進行參數設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺。總的來講，系統設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業務流程，最終實現業務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。

以個人檔案信息為業務起點，個人信息關聯到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統基金流，系統開發。基金征收、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數據。這樣，規范了業務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫保決策提供重要依據。

在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮職工個人綜合指標中，要有所在社區、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫療機構表，用于參保人員在定點醫療機構就醫實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。

為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區分為基本醫療保險和大病醫療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現在費用結算的庫表中，所以對(基本醫療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統開發和應用以及費用分析。以基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表(KC03)基本醫療保險結算費用信息表KC24為基數，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。

2應用系統-效率

計算機信息管理是對傳統業務中那些基于手工方式的規范和科學處理，是一個人機合一的系統，管理人員既是系統的使用者，又是系統的重要組成部分，系統開發必然要重視信息系統的實用性和可操作性。在管理信息系統開發過程中，正確設定工作人員和計算機在系統中的地位和作用，充分發揮人和計算機各自的長處，使系統操作方便性能最優。開發中要融進現代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數學模型為藍圖，將手工操作交由系統運算，有針對性的開發出適應業務流程的應用系統。系統組成三大模塊：一是醫療保險中心管理信息系統、二是定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統，三是醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理。

2.1醫療保險中心管理信息系統

1）基本檔案管理

基本檔案在整個系統中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統錄入和從外部獲取數據兩種數據獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數據要進行加工、檢查，形成標準、規范、安全、一致的數據源，保證數據的質量。本模塊對數據錄入要求高，關健指標對數據質量影響大，要求規范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養老保險視同繳費月數要準確，聯系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經濟類型、隸屬關系、行業代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息。基本檔案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規范，多數字段要采用國家標準的代碼。系統要實現與公安、工商、藥監等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數據導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。

2）醫保基金管理

本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業人員參保的，通過銀行代收費，簡化業務程序，提高經辦效率。本模塊產生征收數據，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據打印，銀行數據接收及待遇享受。

3）審核結算管理

本模塊是對定點醫療機構按實上傳的參保人員就診醫療數據進行真實性可行性審核，以確定定點醫療機構及參保人員的醫療費用是否合理，醫保基金是否可以支付。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統計。

4）零星結算管理

本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據參保人員提交的就醫材料，生成報銷數據。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數據。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。

5）醫療管理

本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫療保險費用支出的結算依據。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫保醫生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。

6）IC卡(社會保障卡)管理

本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數據存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。

7）決策報表系統

本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數據。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。

8）財務管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。

9）系統維護

本模塊在整個系統中有著重要的地位。負責政策法規的調整及及相關政策參數的維護，系統管理權限的分配。系統的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據需要增刪更改操作員；對系統的運行進行隨時監控，防止用戶的不當操作，而導致系統數據丟失。另外，系統用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統數據的安全。系統日志可對每位登入系統的操作員進行工作監督。主要有操作員權限，參數管理(征繳基數，比例參數，利率)。

10）公共服務

公眾查詢子系統是對外開放的查詢系統，可以有多種查詢方式，營業廳查詢：可以查詢辦事流程，醫保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。

2.2定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統

定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立通信，對在此定點醫療機構就診的參保病人醫療費用、個人帳戶、統籌基金進行管理，實時將醫保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫保待遇。該子系統包括門診管理、住院管理、醫院信息查詢、系統數據維護、系統管理、與醫保中心進行數據通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫保待遇享受，以及在藥店與醫保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫保藥品收費管理、統計查詢、藥品信息管理、系統設置管理、系統通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫保中心機房。社區系統有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。

2.3醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理

C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫保中心的資源數據庫服務器；遠程磁帶備份庫實現災難備份；應用服務器連接各定點醫療機構、藥店、社區和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統24小時不間斷運行；配置網絡管理軟件加強網絡管理；接口軟件必須達到醫療消費數據真實性唯一性、醫保系統的安全性、高效快捷的性能。

3加強管理-內控

計算機信息管理對業務中那些手工方式進行大膽的規范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統開發設計要規范業務流程，強化內控建設。社會保險信息系統開發，要體現對社會保險基金管理與監督，防范和化解社會保險基金風險，規范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經辦管理服務水平，促進社會保險事業健康發展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統的流程，合理的權限設置，結合業務、財務、安全和風險管理規章制度，最終實現醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。加強內控，一是從規范業務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數據進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業務流程公式化，數據計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。強化醫療保險數據的分析利用。系統中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫保基金支出中藥品分析。要加強人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數據要準確及時，便于醫療保險基金預算和監督，所有的信息要實時準確，各定點醫療機構(藥店)、社區同中心聯網。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫保基金支出。基金征繳環節，一是復核繳費基數，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫療費用審核是內控點，強調規范，專人將費用按實進入系統，再有另一人復核審核質量。人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續性的原則。各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫療費用結算、基金財務、稽核監督等環節的操作流程。建立業務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業務辦理相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。完善醫療保險基金賬務核對制度，按醫療保險會計電算化制度的規定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業務活動記錄的及時、完整、準確。醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業務系統應設置業務操作、系統維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。