時間：2023-07-11 17:37:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條 每月20至21日，區(qū)、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經(jīng)辦分支機構(gòu)（以下簡稱區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)）向所在地的市商業(yè)銀行支行（代辦點）送交《基本醫(yī)療保險個人帳戶分配明細(xì)表》和數(shù)據(jù)光盤，并撥付個人帳戶資金，市商業(yè)銀行支行（代辦點）收到后，于兩日內(nèi)將參保人員應(yīng)分配的個人帳戶資金轉(zhuǎn)入個人存款專戶，同時在營業(yè)柜臺上擺放有關(guān)宣傳個人帳戶的資料供參保人員隨時領(lǐng)取。
第三條 市商業(yè)銀行支行（代辦點）于每月底前向所在地的區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)報送當(dāng)月《基本醫(yī)療保險個人帳戶支出情況表》。同期，市商業(yè)銀行向市社會保險基金管理中心報送當(dāng)月《基本醫(yī)療保險個人帳戶支出情況匯總表》。
第四條 為便于參保人員就醫(yī)和定點醫(yī)療機構(gòu)掌握參保人員就醫(yī)情況，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)統(tǒng)一為參保人員發(fā)放《北京市醫(yī)療保險手冊》（以下簡稱《手冊》）。參保人員門急診、門診特殊病種、住院治療時，須出示《手冊》。當(dāng)參保人員出院或階段治療結(jié)束時，定點機構(gòu)要按照《手冊》的項目如實填寫有關(guān)情況和費用數(shù)據(jù)，以便醫(yī)患雙方和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)了解參保人員年度內(nèi)連續(xù)就診情況。
第五條 患有惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥（以下簡稱特殊病種）的參保人員須按市勞動和社會保障局（京勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕23號）文件的有關(guān)規(guī)定履行審批手續(xù)。經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在個人選擇就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)中認(rèn)定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為特殊病種的定點醫(yī)療機構(gòu)。患有特殊病種的參保人員符合門診特殊病規(guī)定范圍的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。在非指定的特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)診治所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人員門、急診就醫(yī)時一律交付現(xiàn)金，所有就診的醫(yī)療單據(jù)和處方底方由個人妥善保存。當(dāng)門、急診就醫(yī)的數(shù)額超過《北京市大額醫(yī)療互助暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的數(shù)額后，個人持醫(yī)療單據(jù)和處方底方到用人單位申請報銷，用人單位將醫(yī)療單據(jù)和處方底方匯總后按照規(guī)定的時間報區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，經(jīng)審核后，由區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)支付相關(guān)費用。
第七條 凡符合住院條件的參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)收取參保人員個人應(yīng)交納自付部分（個人自付部分預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)附后）的預(yù)交住院押金后收其住院治療。同時，通過區(qū)、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)公布的用人單位欠費名單、社會保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、電話撥號等形式確認(rèn)用人單位是否足額繳費，以便向區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)申請預(yù)付金。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門定期向參保人員參保地的區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)寄送醫(yī)療保險預(yù)付金申報審批表，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)按照規(guī)定及時支付醫(yī)療保險預(yù)付金。
第九條 當(dāng)參保人員出院或階段治療結(jié)束時，定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與個人結(jié)清應(yīng)由個人自費和自付的費用。同時，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支付的醫(yī)療費用以紙介和數(shù)據(jù)軟盤形式報參保人員參保地的區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。經(jīng)審核后，區(qū)、縣社保基金管理機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用管理有關(guān)規(guī)定，對參保人員發(fā)生的住院、門診特殊病種費用，通過統(tǒng)一開發(fā)的住院系統(tǒng)過渡軟件或醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行審核和費用分割。
第十一條 醫(yī)療保險費用審核結(jié)算原則上仍采取到參保人員參保地的區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算的辦法。為方便定點醫(yī)療機構(gòu)，減輕其工作量，市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）設(shè)立結(jié)算分發(fā)部門，負(fù)責(zé)接收和分發(fā)各定點醫(yī)療機構(gòu)申報的結(jié)算憑證等。定點醫(yī)療機構(gòu)可將本轄區(qū)及鄰近區(qū)、縣以外參保人員記帳的結(jié)算憑證及費用申報明細(xì)表、住院結(jié)算單、費用清單報市醫(yī)保中心申請分發(fā)結(jié)算。
第二條 本市參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費用互助。
實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員不實行本辦法。
第三條 大額醫(yī)療費用互助資金用于支付職工和退休人員的大額醫(yī)療費用。
大額醫(yī)療費用是指職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個人負(fù)擔(dān)的部分）的住院醫(yī)療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
第四條 市勞動和社會保障局主管本市大額醫(yī)療費用互助工作，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療費用互助工作的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)大額醫(yī)療費用互助工作的具體管理和監(jiān)督檢查。
市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市大額醫(yī)療費用互助資金的審核、結(jié)算工作；區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)大額醫(yī)療費用互助資金的審核、結(jié)算工作。區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)大額醫(yī)療費用互助資金的收繳、支付工作。
第五條 大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位及其職工和退休人員共同繳納。大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當(dāng)補貼。
第六條 用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1％繳納大額醫(yī)療費用互助資金。
第七條 職工和退休人員個人按每月3元繳納。
職工繳納的大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位從工資中代扣代繳；
參加本市基本養(yǎng)老保險的退休人員繳納的大額醫(yī)療費用互助資金，可采取以下形式代扣代繳：
（一）用人單位從支付退休人員的非基本養(yǎng)老保險基金負(fù)擔(dān)的費用中代扣代繳；
（二）用人單位委托銀行和郵局從社會保險基金管理機構(gòu)從委托銀行和郵局的基本養(yǎng)老保險金中代扣后上繳；
（三）退休人員以現(xiàn)金形式按月向用人單位繳納，用人單位代為上繳；
未參加本市基本養(yǎng)老保險的退休人員應(yīng)繳納的大額醫(yī)療費用互助資金，由所在單位從退休費中代扣代繳。
第八條 用人單位及其職工和退休人員共同繳納的大額醫(yī)療費用互助資金，在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并上繳社會保險基金管理機構(gòu)。
大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，納入社會保障基金財政專戶管理，與基本醫(yī)療保險基金分別管理，分別核算。
第九條 大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例和數(shù)額需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出，報市人民政府批準(zhǔn)。
第十條 職工和退休人員符合本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付。大額醫(yī)療費用互助資金設(shè)定年度最高支付數(shù)額。
第十一條 大額醫(yī)療費用互助資金按下列規(guī)定支付：
（一）職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50％，個人負(fù)擔(dān)50％。
（二）退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付60％，個人負(fù)擔(dān)40％；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人負(fù)擔(dān)30％。
（三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診大額醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。
（四）職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個人負(fù)擔(dān)的部分）的住院醫(yī)療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％；個人負(fù)擔(dān)30％。大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付上述醫(yī)療費用的最高數(shù)額為10萬元。
第十二條 大額醫(yī)療費用互助資金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付數(shù)額需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出，報市人民政府批準(zhǔn)。
第十三條 職工和退休人員的門診、急診大額醫(yī)療費用先由個人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)報銷門診、急診大額醫(yī)療費用。
用人單位報銷門診、急診大額醫(yī)療費用應(yīng)持繳費證明，填寫門診、急診大額醫(yī)療費用申報審批表，附職工和退休人員的門診、急診診斷證明、處方底方及醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料。
第十四條 區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)收到用人單位門診、急診大額醫(yī)療費用申報審批表和有關(guān)材料后，在30個工作日內(nèi)進行審查，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，通知區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)予以支付。
第十五條 職工和退休人員的住院大額醫(yī)療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診大額醫(yī)療費用，按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；由大額醫(yī)療費用互助資金支付部分，先由個人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)報銷住院等大額醫(yī)療費用。
用人單位報銷住院等大額醫(yī)療費用應(yīng)持繳費證明，填寫有關(guān)的申報審批表，附職工和退休人員的診斷證明、處方底方、大額醫(yī)療費用結(jié)算單及醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料。
第十六條 區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)收到大額醫(yī)療費用申報審批表和有關(guān)材料后，進行初審，簽署審核意見，報市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審。對符合規(guī)定的，通知區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，由區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)支付其大額醫(yī)療費用。
用人單位收到社會保險基金管理機構(gòu)支付的醫(yī)療費用后，應(yīng)按支付數(shù)額及時發(fā)給有關(guān)職工和退休人員。
第十七條 用人單位及其職工和退休人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用互助資金的，大額醫(yī)療費用互助資金不予支付其大額醫(yī)療費用。
第十八條 職工和退休人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非本人的定點醫(yī)療機構(gòu)（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金不予支付。
國內(nèi)外學(xué)者都十分重視醫(yī)保的失信問題，最早的相關(guān)研究是經(jīng)濟學(xué)家阿波羅提出的，我國上世紀(jì)九十年代也開始了相關(guān)研究。醫(yī)療保險作為人們補償醫(yī)療費用的保險，對人們的生活產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。醫(yī)療保險的參與主體包括雙方當(dāng)事人和作為第三方的醫(yī)保管理機構(gòu)，參與主體的復(fù)雜性加大了問題的復(fù)雜性和解決問題的難度。在我國醫(yī)療保險事業(yè)體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質(zhì)相對不足的情況下，我國醫(yī)療保險事業(yè)出現(xiàn)了患方的過度需求、醫(yī)方的過度供給以及醫(yī)患合謀頻發(fā)的醫(yī)保失信現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發(fā)展的一大問題。預(yù)防和解決醫(yī)療保險事業(yè)不誠信現(xiàn)象，需三方共同協(xié)作，需整個社會的積極參與。
一、我國醫(yī)保失信的表現(xiàn)
醫(yī)療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現(xiàn)象，在制定相關(guān)解決政策時要有針對性的考慮。
醫(yī)療服務(wù)需求方中，許多人缺乏費用意識、節(jié)約意識及參保意識，為了收回繳費成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費成本“一人參保，多人享受”的現(xiàn)象頻發(fā)。在有醫(yī)保的情況下，患方為“價錢等于質(zhì)量”思想下驅(qū)使，往往用更多、更貴的醫(yī)療服務(wù)，在部分大、中型醫(yī)院中，同一病種的醫(yī)藥費用，有醫(yī)保比無醫(yī)保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫(yī)療資源的浪費，患者需求過度。醫(yī)療服務(wù)供給方利用醫(yī)療服務(wù)的重要性和專業(yè)性，在利益與服務(wù)供給量正向相關(guān)的情況下，常出現(xiàn)誘導(dǎo)患者需求的狀況，產(chǎn)生過度供給的失信現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導(dǎo)消費。醫(yī)療服務(wù)供需雙方在醫(yī)療費用第三方支付的情況下，有時會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫(yī)療保險管理機構(gòu)因制度不健全、執(zhí)法無力，或其部分工作人員為追求個人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫(yī)保基金被截留、侵占，挪用，影響了醫(yī)保基金的正常運行，也是一種醫(yī)保誠信失信現(xiàn)象。
二、我國醫(yī)保失信的原因
醫(yī)療保險是維護社會發(fā)展的穩(wěn)定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產(chǎn)生的結(jié)果。
1.醫(yī)療服務(wù)需求方與供給方
醫(yī)療服務(wù)需求方方面，首先，我國醫(yī)保總體上繳費水平和保障水平較高，許多人在報銷限制內(nèi)多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費成本，出現(xiàn)基本醫(yī)療需求過度。其次，我國醫(yī)保覆蓋面不足，一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比，醫(yī)保基金收入減少支出增加，社會醫(yī)療保險基金缺失隱患嚴(yán)重。再次，第三方付費制度使醫(yī)保供需雙方存在投機心理，供需雙方聯(lián)合騙保現(xiàn)象突出。最后，歷史和現(xiàn)實的原因，造成我國國民的總體素質(zhì)和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現(xiàn)象頻發(fā)。
醫(yī)療服務(wù)供給方方面，首先，疾病的不可預(yù)測性和治療過程的復(fù)雜性，難以統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，醫(yī)方為利益、患方為質(zhì)量，都傾向采用成本較高、數(shù)量較多的治療方式。其次，現(xiàn)行醫(yī)保管理體制將醫(yī)生的收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的收入掛鉤，將醫(yī)院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取利益，容易造成出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、院方縱容不正當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。最后，醫(yī)方部分人員道德素質(zhì)或是專業(yè)素質(zhì)不足，在一些情況下，供給方的誘導(dǎo)需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛(wèi)性醫(yī)療現(xiàn)象比較常見。
2.支付方式與政府失靈
不同的支付方式會對醫(yī)療服務(wù)的提供者產(chǎn)生不同的經(jīng)濟誘因，引致不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果，進而引起不同的醫(yī)療資源流向。第三方支付制度使醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)受患者支付能力的約束小，醫(yī)生常會通過增加醫(yī)療服務(wù)、提供昂貴醫(yī)療服務(wù)等方式提高醫(yī)療服務(wù)供給，從而提高自己的個人收入。另外，我國當(dāng)前事前無法合理審核以及事后報銷的醫(yī)療管理制度，易使醫(yī)院和醫(yī)生通過誘導(dǎo)患者需求獲得更多經(jīng)濟利益。
政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫(yī)保事業(yè)的工作效率，也使部分政府官員利用特權(quán)尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫(yī)保部門因制度不健全和監(jiān)督無力，不能及時準(zhǔn)確的掌握醫(yī)保事業(yè)的相關(guān)信息，也促使了誠信缺失現(xiàn)象的產(chǎn)生。此外，我國醫(yī)保機構(gòu)管理人員很多來自醫(yī)院，醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)方存在不合理的利益鏈條，使醫(yī)保管理機構(gòu)在管理過程中常存在不認(rèn)真監(jiān)管的現(xiàn)象，造成醫(yī)保誠信缺失。
三、醫(yī)保失信的影響
醫(yī)保誠信缺失會影響醫(yī)保基金的平衡，影響醫(yī)保體制的運行。醫(yī)保誠信缺失造成的醫(yī)保基金少繳多支的局面，我國從2001年至2007年，醫(yī)院門診費平均每年增長13%，住院費增長11%，不僅危害了醫(yī)保基金的平衡，還影響醫(yī)療保險制度的發(fā)展，阻礙醫(yī)保制度的運行，最終影響居民的健康權(quán)益，阻礙人們與國家的發(fā)展進步。
醫(yī)保誠信缺失容易出現(xiàn)逆向選擇行為，健康風(fēng)險小的人不參保，健康風(fēng)險大的人參加醫(yī)保，加大醫(yī)保運行風(fēng)險。逆向選擇會造成醫(yī)保基金支出加大，資金缺口嚴(yán)重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補，人們?yōu)榱耸栈爻杀荆謺疬M一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致整個社會醫(yī)療保險制度的崩潰。
醫(yī)保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫(yī)保制度的信任。良好的制度能培養(yǎng)人們之間的信任，減少破壞規(guī)則的事情。醫(yī)保的失信現(xiàn)象不僅使人們懷疑醫(yī)療保險制度的效用和效率，還會刺激當(dāng)事人投機取巧的傾向，甚至產(chǎn)生示范效應(yīng)腐蝕整個社會風(fēng)氣，最終破壞人們對醫(yī)療保險乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信任。其次是醫(yī)患之間的不信任。醫(yī)保誠信的缺失會造成醫(yī)患雙方關(guān)系的緊張和對立，醫(yī)患糾紛在2013年已經(jīng)達到約7萬件。患方以非正式的補償途徑換取專業(yè)服務(wù)、醫(yī)方濫用專家技術(shù)、開大處方等失信行為頻發(fā)的當(dāng)今，人們對醫(yī)生的信任感在降低。只有對醫(yī)方進行合理有效的制度約束，才能逐步恢復(fù)人們對醫(yī)療保障事業(yè)的信任。
四、完善醫(yī)保誠信體系建設(shè)的建議
1.醫(yī)療服務(wù)需求方
完善醫(yī)保制度，建立起由基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，使醫(yī)保能充分發(fā)揮分散醫(yī)療風(fēng)險，保證人們健康的作用。不斷擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現(xiàn)象，同時做好不同人群、不同地區(qū)醫(yī)保制度的銜接，讓參保人員能根據(jù)實際需求在不同職業(yè)、不同地區(qū)的醫(yī)保之間順暢、便捷的轉(zhuǎn)換，增強社會公平和效率，切實保障參保人員的權(quán)益，增加人們參加社會醫(yī)療保險的積極性。
完善醫(yī)保配套制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完善檔案制度：健康檔案避免重復(fù)檢查，提高診療效率;信譽檔案監(jiān)督參保人行為，加強參保患者的就醫(yī)管理。建立醫(yī)保機構(gòu)和患者共同負(fù)擔(dān)的共付制度，增強患者的費用意識和監(jiān)督意識，減少醫(yī)患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫(yī)院中設(shè)置不同自付比例，避免大醫(yī)院患者過多的現(xiàn)象，使參保者在不同等級醫(yī)院中合理流動，提高醫(yī)療資源的利用率，加強同級別醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
2.醫(yī)療服務(wù)供給方
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定抓緊網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給雙方相關(guān)數(shù)據(jù)的公開，實現(xiàn)參保患者就醫(yī)數(shù)據(jù)和醫(yī)方醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和實時上傳，減少信息不對稱的現(xiàn)象，為醫(yī)保相關(guān)部門的決策和管理提供依據(jù)。
依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款管理指標(biāo)，參考管理部門的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建立信譽機制和信譽等級評定制度，公開信譽評定制度和醫(yī)生醫(yī)院的信譽等級。實現(xiàn)國有醫(yī)院“管辦分離”，改變醫(yī)生與醫(yī)院的隸屬關(guān)系，建立醫(yī)生與醫(yī)院的市場交易雇傭關(guān)系，明晰組織信譽與個人信譽，讓患者在明確醫(yī)生與醫(yī)院信譽的前提下，選擇醫(yī)療服務(wù)供給方。促使醫(yī)生與醫(yī)院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽，實現(xiàn)公平競爭和高質(zhì)量服務(wù)的目的。改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度，恢復(fù)醫(yī)療供給方市場信譽機制。
約束醫(yī)療服務(wù)供給方利益與服務(wù)供給量之間的正向相關(guān)關(guān)系，抑制為獲取利益出現(xiàn)過度供給的失信行為。強化社會醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇權(quán)、強化患者對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇權(quán)以及強化醫(yī)院對醫(yī)生的選擇權(quán)，充分發(fā)揮社會對醫(yī)療行為的監(jiān)督作用，把監(jiān)督結(jié)果作為對醫(yī)方評價選擇的重要依據(jù)。
3.醫(yī)療保險管理機構(gòu)
加強信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療信息公開制度，在實時了解醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上實施對醫(yī)患雙方的管理，緩解醫(yī)保機構(gòu)以及醫(yī)患雙方信息不對稱的狀況，從預(yù)防的角度著手，減少醫(yī)保失信行為。
借鑒他國多種支付方式相結(jié)合的經(jīng)驗，在結(jié)合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發(fā)揮每種支付方式的優(yōu)勢，最大可能建立合理的支付制度。醫(yī)療保險機構(gòu)還可通過建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算，控制醫(yī)療保險成本，通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫(yī)療費用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫(yī)療供方的支付制度。
完善醫(yī)保機構(gòu)對其工作人員的監(jiān)督，完善對醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)督審查。醫(yī)保機構(gòu)既要完善規(guī)章制度來規(guī)范工作人員，加強內(nèi)部管理機制的同時，又要公開其規(guī)章制度，接受社會和群眾的監(jiān)督，并將監(jiān)督結(jié)果作為醫(yī)生醫(yī)院評價等級或是獎懲的重要依據(jù)。國家也應(yīng)加強對社保機構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過獎優(yōu)罰劣等方式，加強社會保險管理人員的自我監(jiān)督意識，從根本上確保醫(yī)療保險管理部門改進工作質(zhì)量，降低管理成本。
完善醫(yī)保基金督察制度。通過專門監(jiān)察和其他監(jiān)察相結(jié)合、日常巡查與舉報投訴相結(jié)合等多種形式，構(gòu)建科學(xué)的監(jiān)督和獎懲制度，增加相關(guān)人員失信的成本，真正做到醫(yī)保基金專款專用。
4.加強素質(zhì)和道德建設(shè)
最后，無論是需求方、供給方還是管理機構(gòu)的第三方，都要加強對其人員素質(zhì)和道德的培養(yǎng)。促使醫(yī)療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務(wù)，加強自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權(quán)益，自覺地增加對失信行為的監(jiān)督。只有每個人都從自我意識出發(fā)，減少自己的失信行為，監(jiān)督他人減少失信行為，才是解決我國醫(yī)療保險失信問題的根本途徑。
關(guān)鍵詞保險醫(yī)療基金監(jiān)管
有效健全的基金管理、監(jiān)督機制是醫(yī)療保險制度改革順利運行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險基金支付關(guān)，醫(yī)療保險基金的保管、增值關(guān)。
1在醫(yī)療保險基金征繳方面
1．1醫(yī)療保險基金的征繳需要法律法規(guī)的制約
由于目前醫(yī)療保險政策都是以政府名義出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療保險工作完全靠政府文件進行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數(shù)等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣，社會保險基金管理機構(gòu)也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級政府職能部門應(yīng)將社會保險工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會基本醫(yī)療保險工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，狠抓落實。
1．2醫(yī)療保險基金征繳的管理措施
首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構(gòu)成立綜合征繳部門，對醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一申報結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養(yǎng)老保險，不交醫(yī)療及其他保險的現(xiàn)象。其次，由社會保險基金管理機構(gòu)將繳費基數(shù)申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財務(wù)決算報表、應(yīng)付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數(shù)，確保基金足額征繳。
2在醫(yī)療保險基金支付方面
2．1強化醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時還有為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)清算費用和為參保人報銷醫(yī)療費用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的政治素質(zhì)、道德意識、業(yè)務(wù)水平、工作能力對醫(yī)療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險各項政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險經(jīng)費的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人員，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督能力。
2．2加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作
個別參保人由于對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識不足，存在不正確的參保意識，認(rèn)為自己繳納了保險費就理所當(dāng)然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)保基金的浪費。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。
2．3加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督力度
對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個方面的監(jiān)督。
對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。醫(yī)保機構(gòu)要想直接對服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對服務(wù)道德意識和經(jīng)濟利益意識的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險機構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的社會監(jiān)督。
對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付。醫(yī)院受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴(yán)重。使得近幾年來住院費用持續(xù)上升。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有責(zé)任對醫(yī)院進行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：
2．3．1醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)對患者的醫(yī)療服務(wù)行為。
2．3．2醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)控一定要實行“三定”
一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構(gòu)每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。
2．3．3醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算方法
根據(jù)醫(yī)保基金以收定支的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨丁⒛杲K結(jié)算”的方式。即年初對各定點醫(yī)院下達控制指標(biāo)，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細(xì)，對不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。
3在醫(yī)療保險基金的保管增值方面
（1）應(yīng)將基本醫(yī)療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會醫(yī)療保險基金財務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險收入戶、基本醫(yī)療保險支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確保基金的安全完整。
（2）醫(yī)療保險經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費不得從保險基金中提取，由各地財政預(yù)算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構(gòu)；管理體系
從歷史的角度觀望，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫(yī)療體系的建構(gòu)和發(fā)展，現(xiàn)在的制度建設(shè)只是處于初級階段，對于真正解決醫(yī)療問題依舊力不從心，而只有在醫(yī)療保險制度的實際應(yīng)用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設(shè)才算完善。
一、研究背景及研究意義
截至90年代末期，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)依舊存在很大的缺口，這就導(dǎo)致體系很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用，進一步深化改革勢在必行。1997年7月，我國開始大規(guī)模的醫(yī)療制度改革，起初主要是針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度改革，直到后來的十年間，改革范圍逐漸擴展到了山區(qū)、農(nóng)村等各個群體，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，切實可行的保障了我國全體居民的醫(yī)療健康需求。醫(yī)療保險整體覆蓋范圍大大擴張后，我國的醫(yī)療保障費用支付也在不斷攀升。從其他醫(yī)療保險制度先進的國家經(jīng)驗來看，如果有一個有效的保險制度，不但參保人的醫(yī)療費用支出將占只到醫(yī)療總費用的20%，可以大大緩解參保人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，同時，醫(yī)療基金也能得到更高效的利用。實際情況中，屢見不鮮的問題是國內(nèi)許多定點醫(yī)療機構(gòu)會出現(xiàn)在提供醫(yī)療服務(wù)時誘導(dǎo)需求或是合謀參保人騙取醫(yī)療基金的情況。這就會導(dǎo)致由于醫(yī)療保險系統(tǒng)中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導(dǎo)致整個服務(wù)系統(tǒng)的運行效率大大降低。
二、國內(nèi)醫(yī)療保險機構(gòu)構(gòu)建現(xiàn)狀概述
國內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)療費用增長的罪魁禍?zhǔn)自谂c醫(yī)生的不正當(dāng)行為，認(rèn)為醫(yī)生過度追求自己的經(jīng)濟利益而導(dǎo)致了醫(yī)療費用的膨脹。不同的聲音也認(rèn)為，是醫(yī)療管理機構(gòu)造成了這一切，而解決這些問題的主要辦法是提高所有參保者的相關(guān)意識，建立起全民監(jiān)管的氛圍。而通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)管理由于采用了第三方付費機制，導(dǎo)致信息缺乏透明度，從而使供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。另一方面，由于醫(yī)保政策對藥品檢查使用等方面有很多限制，使醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對患者產(chǎn)生很多不良情緒。還由于部分參保者對醫(yī)療保險制度并不是完全的認(rèn)識，從而提出超過規(guī)則的要求，導(dǎo)致很多比如高自付費用比例醫(yī)療費用等問題的出現(xiàn)。定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險制度作為我國機構(gòu)管理體系的關(guān)鍵制度，主要包括對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入設(shè)置、建立完善的服務(wù)關(guān)系、醫(yī)療保險服務(wù)過程的考核、參保條目變更管理，其關(guān)鍵在于引入醫(yī)療服務(wù)需方主導(dǎo)，打破供方長久以來的強勢地位，與其相互競爭，從而促使供方系統(tǒng)發(fā)生大整改，最終讓所有參保患者獲得最大效益。
三、醫(yī)療保險機構(gòu)構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)管理體系存在的不足
我國的醫(yī)療保險制度一般情況下涉及參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)，在醫(yī)療保險制度的運行過程當(dāng)中，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)支付醫(yī)療基金，最后參保人接受醫(yī)療服務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)是三方利益的融合點，因此，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施有效準(zhǔn)確的管理是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制止不規(guī)范醫(yī)療行為，確保參保人基本權(quán)利的重中之重。然而，由于三方的參與角度以及利益格局存在著不小的差異，因此，在醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理過程中存在著諸多問題，下面就這些問題進行研究分析。1、定點醫(yī)療機構(gòu)得機制選擇缺乏合理性。醫(yī)療保險選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的初衷是為了方便參保人就醫(yī)的，同時，在其中適當(dāng)引入一些競爭機制，使得各種不同種類、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)之間展開市場化和多樣化的公平競爭，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能夠得到有效的提高。但是目前的情況是，我國大部分地區(qū)在定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇上不是特別合理，沒有落實公平競爭的原則，再由于大中型醫(yī)療機構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷，非常不利于定點醫(yī)療機構(gòu)之間良性競爭的形成，導(dǎo)致醫(yī)療保險機構(gòu)無法保障其權(quán)威性的樹立，導(dǎo)致當(dāng)下的準(zhǔn)入機制名存實亡，非常不利于保障人們的醫(yī)療權(quán)利。2、考評指標(biāo)體系建構(gòu)不完善。醫(yī)保機構(gòu)為了能夠有效的激勵和約束定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)行為，在對定點醫(yī)療機構(gòu)進行選擇之后，還常常準(zhǔn)確評價對應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和費用控制情況。但是當(dāng)下的情況卻是，醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計的考核指標(biāo)體系不夠完善，普遍存在只是對醫(yī)療費用進行管理，而沒有對醫(yī)療質(zhì)量做出應(yīng)有的重視。因此，醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核指標(biāo)的設(shè)置是當(dāng)前醫(yī)療保險管理機制運行中比較薄弱的一個環(huán)節(jié)。因為定點醫(yī)療機構(gòu)的診療具有很強的專業(yè)性和復(fù)雜性，并不能提供科學(xué)細(xì)化的強操作性指標(biāo)，從而導(dǎo)致考核漏洞的出現(xiàn)，不能保證好的服務(wù)質(zhì)量，其價格也失去控制，自然就不能真正起到監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)約束機制的形成。3、缺失相應(yīng)的退出機制。為了能夠加強醫(yī)療服務(wù)管理，滿足人們對與更好的醫(yī)療服務(wù)的需求，醫(yī)保機構(gòu)便對相關(guān)的服務(wù)協(xié)議進行有效的管理。當(dāng)前我國的實際情況是由于我國的醫(yī)保機制沒有統(tǒng)一的宏觀區(qū)域規(guī)劃，往往導(dǎo)致諸多城市的本地醫(yī)療機構(gòu)供大于求的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置非常不合理的情況出現(xiàn)。而且為了滿足自身的利益需求，經(jīng)常出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)資源浪費和服務(wù)效率低下等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。除此之外，很多偏遠(yuǎn)地區(qū)由于各種因素使其醫(yī)療資源相當(dāng)匾乏，從而一些定點醫(yī)療機構(gòu)就形成壟斷現(xiàn)象，從而不擔(dān)心患者資源，而在實際醫(yī)療操作中就會出現(xiàn)消極執(zhí)行定點服務(wù)協(xié)議的情況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒有獨立的第三方的監(jiān)督，沒有相應(yīng)的質(zhì)量管理，再加上醫(yī)保機構(gòu)不能夠運用權(quán)威的指標(biāo)去評價醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在普遍存在的卻是退出機制，基本沒有真正在實際中實施，于是在與醫(yī)療機構(gòu)的博弈中參保人處于便處于弱勢地位，越發(fā)的使醫(yī)療服務(wù)市場更加低效。4、激勵機制缺位。醫(yī)保機構(gòu)在當(dāng)前醫(yī)療保險體制下是一個醫(yī)療費用支付的第三方的角色，如果其在對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)管理中有罰多獎少情況，就會導(dǎo)致激勵效應(yīng)的缺失，從而難以發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現(xiàn)是罰多獎少，管理中沒有適時地考慮對定點醫(yī)療機構(gòu)的實際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對定點醫(yī)療機構(gòu)有更強的約束力，導(dǎo)致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵的資金卻很少甚至沒有。在做相關(guān)的調(diào)研過程中，我們也了解到醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院進行結(jié)算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費用定額以上的那些費用則不再進行補償而是由醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院共同承擔(dān)。在制定其他比如門診次均費用或者住院次均費用這些標(biāo)準(zhǔn)時，也不會進行補償而是將超支部分按照一定的比例由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，這樣下來便會在某種程度上大大加重定點醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)。而且由于沒有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應(yīng)的財政保障機制，就算存在諸如以協(xié)議為載體的信譽評價以及等級評價機制，但是定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵行為還沒有常態(tài)化和制度化，并不能形成長期的激勵效應(yīng)。
四、構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)管理，優(yōu)化體制
1、設(shè)置特定的管理機構(gòu)以及人才基地，與定點醫(yī)療系統(tǒng)良性互動。目前我國部分醫(yī)院雖然已經(jīng)開展定點醫(yī)療系統(tǒng)的構(gòu)建，但是其系統(tǒng)建設(shè)存在管理混雜、專業(yè)性缺乏等問題、因此為了進一步解決機構(gòu)建設(shè)管理外行的問題，監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療部門盡可能提供優(yōu)質(zhì)合理的服務(wù)，醫(yī)院必須設(shè)置特定的管理機構(gòu)以及人才基地，與定點醫(yī)療系統(tǒng)良性互動。不僅要保持醫(yī)務(wù)人員的及時供應(yīng)，同時也要提高醫(yī)院的管理水平，此外要與高級醫(yī)療部門及時溝通互動，引進高質(zhì)量醫(yī)務(wù)人員，從總體上提高定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，從而更好地實現(xiàn)彼此的利益。事實上，我國的醫(yī)療保險制度才可以說是剛剛起步，而且，在實際工作中遇到的問題將會只增不減，從這個角度來看，醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)保制度的建立者、改革者和管理者，對其長遠(yuǎn)的定位問題就顯得非常之重要。目前，我國醫(yī)保實際上是機關(guān)和事業(yè)單位，在組織和職能上屬于人社局，所以在醫(yī)保機構(gòu)履行管理功能時，要盡量得到參保者的配合，因為只有這樣，才能實現(xiàn)醫(yī)保制度的整合效益。而醫(yī)保機構(gòu)在對定點機構(gòu)的管理實踐中，不管是評定資格還是日常監(jiān)管，更多是運用行政力量來對話醫(yī)療機構(gòu)，這樣會很容易使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生反感的情緒。同時，因為我國醫(yī)保機構(gòu)成立的時間普遍不長，所以其內(nèi)部的工作人員可能來自不同的工作崗位或者可能素質(zhì)上層次不齊，對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作內(nèi)容和工作流程會或多或少的缺乏深刻一定的認(rèn)知，從而會導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理體系不是很完善，以致工作人員的實際專業(yè)能力與角色的作用不相適應(yīng)的情況出現(xiàn)。2、重視服務(wù)管理，完善全程服務(wù)管理機制建設(shè)。截至目前，我國的定點醫(yī)療機構(gòu)管理體系建構(gòu)已經(jīng)初具規(guī)模，但是全程服務(wù)管理機制建設(shè)水平卻亟待提高。因此，為了更好地控制患者的醫(yī)療費用，同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相關(guān)醫(yī)療單位必須進一步完善服務(wù)管理機制。首先，通過全程服務(wù)管理體系全面了解患者的情況，有的放矢地提供更合理的醫(yī)療服務(wù)計劃；其次，通過系統(tǒng)建構(gòu)加強服務(wù)資格審核力度，從源頭上規(guī)避各種不合規(guī)服務(wù)流入；第三，提升醫(yī)療定點機構(gòu)的管理水平，通過年度考核以及日常指標(biāo)考察來加強系統(tǒng)的質(zhì)量把控，從總體上把控整個體系的醫(yī)療服務(wù)進度和質(zhì)量。定點醫(yī)療機構(gòu)屬于市場經(jīng)濟中的特殊行為主體，其公立非營利性質(zhì)要求其系統(tǒng)建設(shè)必須注重服務(wù)管理質(zhì)量。眾所周知，醫(yī)療機構(gòu)具有公益性，其傳統(tǒng)利益補償機制是由品加成收入、服務(wù)收費等構(gòu)成，因此在我國傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，定點醫(yī)療機構(gòu)便形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)，藥品費用收入已經(jīng)是醫(yī)療機構(gòu)總收入主體部分。雖然新的醫(yī)保制度開始運行后，我國許多地方的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣已經(jīng)被試點的藥品零加成所取代，但是如果財政補貼沒有相應(yīng)地提高，定點醫(yī)療機構(gòu)只能靠醫(yī)療服務(wù)收人來彌補，這將會最終難以維持自身的正常經(jīng)營。相比較，私立醫(yī)院在我國的發(fā)展起步比較晚，相對沒有足夠的醫(yī)療和患者資源，自身的經(jīng)營壓力就會相對較大。因此，不管是私立還是公立醫(yī)院，在其成為定點醫(yī)療機構(gòu)之后，在參保人員就診時，它們?yōu)榱双@取醫(yī)保基金，甚至出現(xiàn)核驗人、證、卡驗證管理較松、大處方、濫開藥、不合理收費、濫檢查、非必要住院等現(xiàn)象非常普遍。由于這些問題的普遍存在，不但增加了非常不合理的費用支出，還很容易惡化醫(yī)、患、保之間的關(guān)系，也不利于醫(yī)保基金的財政平衡。3、進一步引進信息技術(shù)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)。隨著信息化時代的到來，全民醫(yī)保也成為了現(xiàn)實，信息技術(shù)的應(yīng)用取代了手工審核以及手工報賬流程，對提高定點醫(yī)療機構(gòu)管理效率具有重大的意義。因此，進一步引進信息技術(shù)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)是定點醫(yī)療體系建設(shè)的必要優(yōu)化措施。截至目前，北京、上海已經(jīng)率先開啟了醫(yī)療體系建設(shè)網(wǎng)上預(yù)警功能，其建設(shè)能夠有效避免定點醫(yī)療機構(gòu)的各種違規(guī)行為。與此同時，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)的工作也勢在必行。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在的定價混亂問題是影響定點醫(yī)療機構(gòu)管理體系發(fā)揮效用的關(guān)鍵原因，近些年來，雖然我國也在用自己的方式在實踐中不斷地探索建立與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商與醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格的談判機制。這中間，隨著我國的基本藥物目錄不斷完善，越來越多的藥品逐漸地納入了談判范圍，切實為患者減輕了不小的負(fù)擔(dān)。但是由于沒有統(tǒng)一的區(qū)域規(guī)劃，所以在相關(guān)醫(yī)療服務(wù)方面，它們的價格定價，醫(yī)保機構(gòu)相對不是很有發(fā)言權(quán)，顯而易見的是，這些成本將會在患者就醫(yī)時通過定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移到患者身上。而且患者并沒有相關(guān)專業(yè)信息，沒有能力辨識收費是不是合理，這更是助長了醫(yī)療機構(gòu)的此類不良行為。于此同時，我們也應(yīng)看清現(xiàn)實，即在醫(yī)療花費當(dāng)中，技術(shù)、藥品、材料所占花費比例是比較大的，相反的是，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的診療行為、護理服務(wù)等花費所占比例則微不足道。因此，通過完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)相關(guān)機構(gòu)能將提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任落實到每一位醫(yī)師身上，能夠有效監(jiān)督醫(yī)師提供科學(xué)合理的治療，從而提高定點醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量。
五、小結(jié)
健康權(quán)是社會居民的重要人權(quán)，在社會主義市場經(jīng)濟體制下，居民要求醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)也是其基本責(zé)任之一。作為參保人，每個社會居民都有監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量的權(quán)力，可以促使其進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)效率，從而更好地滿足參保人的醫(yī)療需求。
作者:楊郭 澤慧 單位:武漢大學(xué)
參考文獻
[1]劉武、楊曉飛、張進關(guān)，等：居民醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的影響因素分析———以沈陽市為例[J].人口與發(fā)展，2011，17（4）：75-81.
一、各國醫(yī)保模式的特點
國外的醫(yī)保體系中最具代表性的有三種：全民醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應(yīng)的代表國家實際醫(yī)保現(xiàn)狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫(yī)療保險制度，是以公費醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權(quán)利為核心，建立一個病有所醫(yī)、急有所救、人人共享的醫(yī)保體系。同時，還有商業(yè)醫(yī)療保險作為補充性醫(yī)療福利，以此支付公費醫(yī)療保險項目之外的醫(yī)療服務(wù)費用，根據(jù)各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規(guī)定的公費醫(yī)療項目以外的費用[1]。美國是唯一沒有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達國家，全美56.7%的公民（約1.7億）購買商業(yè)醫(yī)療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫(yī)療保險或醫(yī)療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫(yī)療保障[2]。美國的醫(yī)保模式由私人商業(yè)醫(yī)療保險占大份額，使公立和私立醫(yī)院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔(dān)窮人和老人的醫(yī)保費用。德國是社會保障制度的發(fā)源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫(yī)療保險制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進行了社會醫(yī)療保險登記[3]。德國的社會醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一種通過法律手段促使企業(yè)單位和個人共同繳納社保基金，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監(jiān)管的保險模式。與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫(yī)保制度中的任何一種模式。構(gòu)成我國現(xiàn)今醫(yī)保制度的主要有以下三種：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。我國始終堅持以“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”為目標(biāo)建立醫(yī)保制度，但由于各地區(qū)和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。
二、國外醫(yī)保制度存在的問題
世界上沒有完美無缺的醫(yī)療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫(yī)療的國家為例，它與中國傳統(tǒng)的掛號就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設(shè)為“看門人”，沒有家庭醫(yī)生的推薦就無法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫(yī)生。再說說美國醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識:“比起其他許多工業(yè)資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個信念就是：醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結(jié)果平等，這就導(dǎo)致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)時也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫(yī)保費用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計，德國是世界上醫(yī)療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國(15%)和瑞士(11.5%)，2007年該國醫(yī)療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費用危機成為該國社會經(jīng)濟發(fā)展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達1420億加元，占國民生產(chǎn)總值（GDP）的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數(shù)2.9%左右；2002年美國人均醫(yī)療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。
三、中國醫(yī)保制度存在的問題
近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長，醫(yī)療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫(yī)療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報告》中，在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數(shù)第四[8]。除上述兩方面外，我國醫(yī)療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：第一，醫(yī)藥市場缺乏管理機制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務(wù)的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷售、管理關(guān)系到整個醫(yī)療保險體系的運行和發(fā)展。我國醫(yī)藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績，導(dǎo)致醫(yī)生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當(dāng)前復(fù)雜混亂的大環(huán)境。第二，醫(yī)療服務(wù)效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠(yuǎn)，長途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對地被閑置浪費，醫(yī)生福利減少的同時工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、供求失衡。中國社會受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)影響，城鄉(xiāng)之間差距相當(dāng)明顯，不僅導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應(yīng)在醫(yī)療資源及服務(wù)水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的居民占79%[9]。第四，醫(yī)保機構(gòu)職責(zé)分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時，各管理機構(gòu)之間信息不對稱、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項目重疊等現(xiàn)狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構(gòu)的負(fù)擔(dān)和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫(yī)保福利時困難重重。
四、國外醫(yī)保制度經(jīng)驗的借鑒與啟示
無論是國外已相對完善的典型醫(yī)保制度，還是我國尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫(yī)保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫(yī)保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國“醫(yī)”和“藥”是分開的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴(yán)格按照醫(yī)生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險制度的監(jiān)管和實施工作由省、地區(qū)政府承擔(dān)。各省、地區(qū)主要負(fù)責(zé)管理本省或地區(qū)的各項醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費用的增長速度，是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體[10]。再說德國的藥品市場，據(jù)統(tǒng)計德國目前僅保留了10個大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務(wù)體系[11]。前者是由聯(lián)邦、州和縣三級政府的衛(wèi)生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權(quán)利共享責(zé)任共擔(dān)的有序管理機制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復(fù)和護理機構(gòu)，這一體系奠定了德國醫(yī)保制度的夯實基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個健康有序、和諧發(fā)展的運行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據(jù)了世界藥品市場份額的40%以上，是當(dāng)之無愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當(dāng)高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費的風(fēng)險和監(jiān)管成本。另外，美國的商業(yè)醫(yī)療保險公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風(fēng)險，進而實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經(jīng)驗，可總結(jié)其對我國醫(yī)療保險制度改革的幾點啟示：第一，實行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫(yī)藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險。第二，大力推進多層次的醫(yī)療保險體系。國外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)都較為繁復(fù)且面面俱到，能滿足有不同醫(yī)保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無法在短時間內(nèi)達成我國“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標(biāo)。因而我們應(yīng)積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險，并不斷鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)保險等多種形式的補充醫(yī)療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。第三，進一步擴大基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。發(fā)達國家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供必要的房屋和設(shè)備，幫助其搞好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才建設(shè)；加強醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專業(yè)技術(shù)，更應(yīng)著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強個人素質(zhì)。第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫(yī)保管理經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點是：管理機構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統(tǒng)籌管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機構(gòu)，嚴(yán)格按照國家出臺的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級管理醫(yī)保事項。
五、結(jié)論
國外的經(jīng)驗只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫(yī)保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫(yī)保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時代的發(fā)展和社會現(xiàn)狀的演變又不斷涌現(xiàn)出新的矛盾沖突，歸根結(jié)底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫(yī)保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經(jīng)驗，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設(shè)與中國國情相適應(yīng)且深具中國特色的醫(yī)療保險制度。
作者：袁菁工作單位：復(fù)旦大學(xué)社會科學(xué)基礎(chǔ)部
為加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理，健全醫(yī)患雙方制約機制，規(guī)范職工和退休人員的就醫(yī)行為，根據(jù)勞動和社會保障部等五部委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）的精神，現(xiàn)就公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險有關(guān)問題通知如下：
一、進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理
（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)療保險管理機構(gòu)，根據(jù)任務(wù)量配置必要的專職管理人員，做好公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險的管理工作。
（二）要加強血液透析、放化療等危重癥醫(yī)療費用管理，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
（三）要嚴(yán)格執(zhí)行用藥限量有關(guān)規(guī)定，離退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、腫瘤（放化療），且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥品，門診開藥量可放寬到不超過一個月量。
（四）要按規(guī)定使用公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險專用處方，實行雙處方雙劃價，專用處方要單獨管理。要使用全市統(tǒng)一制定的“公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算清單”。
（五）各定點醫(yī)療機構(gòu)要為公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險患者及時、準(zhǔn)確地提供“住院醫(yī)療費用結(jié)算清單”，積極配合各區(qū)縣公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理，并提供有關(guān)資料。
二、下列費用公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險不予支付
（一）各種出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、手術(shù)加臺費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（含特需病房）、自請?zhí)貏e護士、護工等特需醫(yī)療服務(wù)費用。
（二）各種預(yù)防、保健性及非治療必需的診療項目費用，如氣泡浴、等動力康復(fù)治療、光量子治療、眼部人工骨植入等。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如止痛泵、止痛表、氧氣發(fā)生器等費用。
（四）各種氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療費用。
（五）市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用和各種生活性材料費用。
（六）微量元素檢查、APOP老年人癡呆基因分型檢測、SW系列反射治療儀、骨質(zhì)疏松治療儀等費用。大病醫(yī)療保險患者手術(shù)中使用一次性進口器材、器械，報銷仍執(zhí)行京勞險發(fā)〔1996〕201號文件。
一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟
1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險于2004年4月啟動。現(xiàn)有927戶國家機關(guān)、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機關(guān)6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費4286萬元。據(jù)了解，2008年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌。
2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。將2004年只有定點醫(yī)院40家擴展到46家（其中市級醫(yī)院15家）、8家社區(qū)服務(wù)站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調(diào)低個人自付比例。目前，我區(qū)機關(guān)事業(yè)單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元；企業(yè)人員報銷住院費70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管。采取細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、改變醫(yī)療結(jié)算辦法、網(wǎng)上時時監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生情況、強化定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人培訓(xùn)、不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)運行情況檢查、嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為等措施，創(chuàng)造出了定點醫(yī)療機構(gòu)管理較為規(guī)范、醫(yī)保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關(guān)于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險實施意見》（xx府發(fā)[2007]109號），解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會上產(chǎn)生了良好反響。
3、待解問題。2008年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機構(gòu)反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報銷比例較低，個人負(fù)擔(dān)偏高問題。二是要進一步加強對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、尤其是定點藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動部門內(nèi)部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心、工傷與生育保險中心關(guān)系。
（二）“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意
1、運行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點區(qū)縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農(nóng)民達到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經(jīng)驗。
2、主要特點。一是強化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強定點醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)由原有7家擴大到所有市級公立醫(yī)院，每個鎮(zhèn)街、村均設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu)；建立“新農(nóng)合”計算機管理系統(tǒng)，實行轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡(luò)審批制度；推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設(shè)置專門報銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務(wù)工符合規(guī)定的住院費予以報銷，8個慢性病在統(tǒng)籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區(qū)內(nèi)住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機構(gòu)和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫(yī)療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農(nóng)合”的最大亮點，“xx模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標(biāo)準(zhǔn)給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金；對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門全額救助；費用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內(nèi)。2007年1-10月全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。
3、尚待完善。xx區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務(wù)水平低，邊遠(yuǎn)山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應(yīng)該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項經(jīng)費尚未配套，2007年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費后，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要完善。
（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備
1、市民構(gòu)成。2007年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險，未參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優(yōu)撫對象1560人。
2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，城鎮(zhèn)居民對農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員轉(zhuǎn)非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺和網(wǎng)絡(luò)而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強烈要求加入“新農(nóng)合”。
3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當(dāng)前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點部署，2008年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，真正在我區(qū)實現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡(luò)、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和運作的成功經(jīng)驗，啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，可以事半功倍。
二、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險應(yīng)注意的問題
（一）要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路
面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一個平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標(biāo)準(zhǔn)，均衡服務(wù)”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運作，一個網(wǎng)絡(luò)運轉(zhuǎn)，一個政策導(dǎo)向，一套機構(gòu)服務(wù)的工作格局。城市居民醫(yī)保不應(yīng)該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。
（二）應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?/p>
城市居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。2007年xx5個城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設(shè)立正處級獨立機構(gòu)管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機構(gòu)管理，形成重復(fù)建設(shè)的兩套網(wǎng)絡(luò)及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個醫(yī)保基金現(xiàn)狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風(fēng)險增大等代價。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農(nóng)合”啟動基礎(chǔ)上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一，運行成本低、基金風(fēng)險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛(wèi)生部門爭管此項工作的羈絆，設(shè)立了正處級機構(gòu)專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點，但增設(shè)獨立機構(gòu)與機構(gòu)改革要求相悖，與市級勞動部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。
（三）制度設(shè)計應(yīng)科學(xué)
對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，xx市人民政府已經(jīng)設(shè)計出一整套制度。據(jù)試點區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結(jié)合進行調(diào)整與完善。如應(yīng)將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標(biāo)準(zhǔn)要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險無縫鏈接、不應(yīng)將大額補充醫(yī)療保險交給營利性的商業(yè)保險公司運作、應(yīng)以家庭為單位參保、設(shè)立家庭帳戶、門診費用不宜過多統(tǒng)籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應(yīng)求真務(wù)實，不能盲目執(zhí)行上級有關(guān)規(guī)定。
（四）高度重視網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)極為重視。試點區(qū)“合管中心”屬財政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設(shè)有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會和具體辦事機構(gòu)，區(qū)級財政對鎮(zhèn)街工作機構(gòu)安排有專項工作經(jīng)費。計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的資金投入，決定在2008年對區(qū)內(nèi)公益性醫(yī)院實行財政全額撥款，切實加強服務(wù)體系的能力建設(shè)，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。
（五）要保證醫(yī)保基金運行安全
醫(yī)保基金安全主要取決于醫(yī)保基金盤子大小、政策是否科學(xué)和監(jiān)管的實效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風(fēng)險度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標(biāo)準(zhǔn)的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財政不兜底，醫(yī)保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實之前，定點醫(yī)療機構(gòu)的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費支出的“黑洞”，確保醫(yī)保基金安全運行。
三、啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的建議
（一）高度重視，納入日程
啟動xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險是我區(qū)當(dāng)前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實事，建議納入2008年區(qū)委區(qū)政府實施的十大民心工程。同時，應(yīng)設(shè)立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的申請。
（二）確定模式、方便運行
據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強力運作下，已有完整的管理、服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)，已經(jīng)成功地摸索和總結(jié)出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗。由于城市居民醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心暫時設(shè)在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應(yīng)編制和人員，負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。
（三）遵循原則，優(yōu)化方案
xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在政府組織引導(dǎo)下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟性質(zhì)的醫(yī)療保險制度。啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務(wù)、自愿參保、控制風(fēng)險等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點實施辦法和相關(guān)管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險模式奠定堅實基礎(chǔ)。
（四）完善網(wǎng)絡(luò)，強化保障
要及時完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構(gòu)的同時，各鎮(zhèn)街應(yīng)成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會，其辦公室設(shè)在社會事務(wù)辦公室（科），由社會保障服務(wù)所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體事務(wù)。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)應(yīng)相應(yīng)設(shè)立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準(zhǔn)、運行快捷的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)和財政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運行機制，加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構(gòu)各項工作經(jīng)費、專項經(jīng)費及編制人員的落實。
關(guān)鍵詞：必要性； 條件；形式；方案
一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險制度順利推進的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。
4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。
二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。
其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計
1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想
（一）“超大病”補充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負(fù)段。
（二）“大病”補充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。
關(guān)鍵詞：預(yù)算執(zhí)行審計 審計風(fēng)險 防范
我國醫(yī)保制度在六十余年的改革發(fā)展歷程中初具規(guī)模，但仍存在不少亟需解決的問題，如：城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)差異；醫(yī)藥及衛(wèi)生服務(wù)方面管理松散、制度欠缺等現(xiàn)象。針對這些問題，本文試圖通過將我國醫(yī)療保險制度與全民、社會、商業(yè)醫(yī)療保險幾種主要制度模式進行比較分析，總結(jié)出這幾種典型醫(yī)保制度對我國醫(yī)保制度改革的啟示和借鑒，并指出世界上沒有完美無缺的醫(yī)保制度，任何一種醫(yī)保制度模式都是在不斷的探索和改革中走向完善。
一 、各國醫(yī)保模式的特點
國外的醫(yī)保體系中最具代表性的有三種：全民醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應(yīng)的代表國家實際醫(yī)保現(xiàn)狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫(yī)療保險制度，是以公費醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權(quán)利為核心，建立一個病有所醫(yī)、急有所救、人人共享的醫(yī)保體系。同時，還有商業(yè)醫(yī)療保險作為補充性醫(yī)療福利，以此支付公費醫(yī)療保險項目之外的醫(yī)療服務(wù)費用，根據(jù)各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規(guī)定的公費醫(yī)療項目以外的費用[1]。
美國是唯一沒有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達國家，全美56.7%的公民（約1.7 億）購買商業(yè)醫(yī)療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫(yī)療保險或醫(yī)療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫(yī)療保障[2]。美國的醫(yī)保模式由私人商業(yè)醫(yī)療保險占大份額，使公立和私立醫(yī)院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔(dān)窮人和老人的醫(yī)保費用。
德國是社會保障制度的發(fā)源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫(yī)療保險制度確定了基本框架，到1975年，90%以上的人口進行了社會醫(yī)療保險登記[3]。德國的社會醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一種通過法律手段促使企業(yè)單位和個人共同繳納社保基金，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監(jiān)管的保險模式。
與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫(yī)保制度中的任何一種模式。構(gòu)成我國現(xiàn)今醫(yī)保制度的主要有以下三種：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。我國始終堅持以 “讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”為目標(biāo)建立醫(yī)保制度，但由于各地區(qū)和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。
二 、國外醫(yī)保制度存在的問題
世界上沒有完美無缺的醫(yī)療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫(yī)療的國家為例，它與中國傳統(tǒng)的掛號就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設(shè)為“看門人”，沒有家庭醫(yī)生的推薦就無法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫(yī)生。
再說說美國醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識：“比起其他許多工業(yè)資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個信念就是：醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結(jié)果平等，這就導(dǎo)致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)時也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題十分突出。
眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫(yī)保費用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計，德國是世界上醫(yī)療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國（15%）和瑞士（11.5%），2007年該國醫(yī)療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費用危機成為該國社會經(jīng)濟發(fā)展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達1420億加元，占國民生產(chǎn)總值（GDP）的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數(shù)2.9%左右；2002年美國人均醫(yī)療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。
三、 中國醫(yī)保制度存在的問題
近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長，醫(yī)療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫(yī)療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報告》中，在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數(shù)第四[8]。除上述兩方面外，我國醫(yī)療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：
第一，醫(yī)藥市場缺乏管理機制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務(wù)的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷售、管理關(guān)系到整個醫(yī)療保險體系的運行和發(fā)展。我國醫(yī)藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績，導(dǎo)致醫(yī)生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當(dāng)前復(fù)雜混亂的大環(huán)境。
第二，醫(yī)療服務(wù)效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠(yuǎn)，長途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對地被閑置浪費，醫(yī)生福利減少的同時工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、供求失衡。中國社會受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)影響，城鄉(xiāng)之間差距相當(dāng)明顯，不僅導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應(yīng)在醫(yī)療資源及服務(wù)水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的居民占79%[9]。
第四，醫(yī)保機構(gòu)職責(zé)分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時，各管理機構(gòu)之間信息不對稱、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項目重疊等現(xiàn)狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構(gòu)的負(fù)擔(dān)和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫(yī)保福利時困難重重。
四、 國外醫(yī)保制度經(jīng)驗的借鑒與啟示
無論是國外已相對完善的典型醫(yī)保制度，還是我國尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫(yī)保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫(yī)保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國“醫(yī)”和“藥”是分開的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴(yán)格按照醫(yī)生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險制度的監(jiān)管和實施工作由省、地區(qū)政府承擔(dān)。各省、地區(qū)主要負(fù)責(zé)管理本省或地區(qū)的各項醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費用的增長速度，是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體[10]。
再說德國的藥品市場，據(jù)統(tǒng)計德國目前僅保留了10個大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務(wù)體系[11]。前者是由聯(lián)邦、州和縣三級政府的衛(wèi)生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權(quán)利共享責(zé)任共擔(dān)的有序管理機制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復(fù)和護理機構(gòu)，這一體系奠定了德國醫(yī)保制度的夯實基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個健康有序、和諧發(fā)展的運行體制。
最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據(jù)了世界藥品市場份額的40%以上，是當(dāng)之無愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當(dāng)高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費的風(fēng)險和監(jiān)管成本。另外，美國的商業(yè)醫(yī)療保險公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風(fēng)險，進而實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。
通過借鑒加拿大等國的經(jīng)驗，可總結(jié)其對我國醫(yī)療保險制度改革的幾點啟示：
第一，實行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫(yī)藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險。
第二，大力推進多層次的醫(yī)療保險體系。國外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)都較為繁復(fù)且面面俱到，能滿足有不同醫(yī)保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無法在短時間內(nèi)達成我國“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標(biāo)。因而我們應(yīng)積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險，并不斷鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)保險等多種形式的補充醫(yī)療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。
第三，進一步擴大基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。發(fā)達國家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供必要的房屋和設(shè)備，幫助其搞好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才建設(shè)；加強醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專業(yè)技術(shù)，更應(yīng)著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強個人素質(zhì)。
第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫(yī)保管理經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點是：管理機構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統(tǒng)籌管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機構(gòu)，嚴(yán)格按照國家出臺的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級管理醫(yī)保事項。
五、結(jié)論
國外的經(jīng)驗只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫(yī)保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫(yī)保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時代的發(fā)展和社會現(xiàn)狀的演變又不斷涌現(xiàn)出新的矛盾沖突，歸根結(jié)底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫(yī)保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經(jīng)驗，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設(shè)與中國國情相適應(yīng)且深具中國特色的醫(yī)療保險制度。
參考文獻：
[1] 仇雨臨. 加拿大社會保障制度對中國的啟示[J]. 中國人民大學(xué)學(xué)報，2004（1）：57.
[2] 張濤，袁倫渠. 美國醫(yī)保管理模式――健康管理[J]. 國際勞動，2012（11）：36-38.
[3] Till Barnighausen. 德國健康保險制度118年――對中低收入國家有無啟示[J].社會科學(xué)與醫(yī)藥，2002（54）：83.
[4] Daniels Norman. Just Health Care[M]. New York：Cambridge University Press，1985：17-18.
[5] 劉曉強. 德國醫(yī)療保險體制研究[J]. 國外醫(yī)學(xué)，2010，27（4）：147.
[6] 倪顯利. 建立軟件企業(yè)的激勵與約束機制[J]. 中國人力資源開發(fā)，2004（6）：44.
[7] 梁云，邵蓉. 中德兩國社會醫(yī)療保險制度若干問題比較[J]. 上海醫(yī)藥，2008，29（2）：64-66.
[8] WHO. The World Health Report[R]. Switzerland：World Health Organization，2000：188-191.
[9] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心. 中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：93.
[10] 謝世清，歐陽錦. 加拿大醫(yī)療保險中的混合供給制度及其啟示[J]. 改革與戰(zhàn)略，2009（25）：194.
文章編號：1005-913X（2015）07-0028-02
一、我國社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)
（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險
健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫(yī)學(xué)知識的，在引入第三方付費制的社會醫(yī)療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫(yī)療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為兩方面，第一，參保人往往認(rèn)為治療方法越先進、價格越高的藥品療效越好。當(dāng)疾病發(fā)生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養(yǎng)，要求醫(yī)生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫(yī)保卡或從中套取蠅頭小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫(yī)，參保人員利用其他參保人員的醫(yī)保卡進行就醫(yī)。此外，有的參保者還將醫(yī)保卡用于購買生活物品、補品和化妝品，更有甚者騙取國家醫(yī)療保險的藥物進行銷售從中牟利。
（二）醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險
醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險主要有以下表現(xiàn)：第一，私留醫(yī)保卡，分批上傳虛報診療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫(yī)療保險卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫(yī)院的次均費用，用這種方法躲避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導(dǎo)參保人過度使用醫(yī)療服務(wù)，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫(yī)療保險專用票據(jù)和處方轉(zhuǎn)讓給非定點醫(yī)療機構(gòu)用于騙取社會醫(yī)療保險基金。
（三）醫(yī)患共謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險
在缺乏有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費會促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金。主要形式有：第一，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當(dāng)成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險卡向社會醫(yī)療保險機構(gòu)進行申報，騙取社會醫(yī)療保險基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認(rèn)為醫(yī)療費用是免費的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產(chǎn)生社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險基金的行為。
二、社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的誘發(fā)因素
（一）醫(yī)療消費信息不對稱
信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產(chǎn)生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要原因。這是由于醫(yī)療機構(gòu)、參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的建議來進行治療。而醫(yī)生則可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險機構(gòu)充分了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)有了騙取醫(yī)療保險基金的機會。
（二）社會醫(yī)療保險費用支付方式的弊端
我國目前正在推進由按服務(wù)項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生定期向保險機構(gòu)上報的醫(yī)療記錄，按每一個服務(wù)項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫(yī)院支付費用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療服務(wù)的項目多少有關(guān)，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫(yī)療機構(gòu)為了獲得經(jīng)濟利益提供過度醫(yī)療的動力，使得醫(yī)療費用難以控制。而醫(yī)療保險機構(gòu)由于人力、物力、技術(shù)等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進行誘導(dǎo)需求和過度服務(wù)的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務(wù)質(zhì)量或使醫(yī)生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險滋生的溫床。
（三）多頭管理，監(jiān)管機制反而不健全
衛(wèi)紀(jì)委、物價局等政府職能部門都對醫(yī)療機構(gòu)有一定的監(jiān)管權(quán)力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當(dāng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機構(gòu)多而不健全，醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)成本低。
三、防控醫(yī)療保險道德風(fēng)險的建議
（一）建立信譽評價和競爭機制
一般而言醫(yī)生的技術(shù)水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽獲得患者的信任。當(dāng)醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風(fēng)險的行為時，醫(yī)生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫(yī)生發(fā)生道德風(fēng)險的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽評價體系，在政府官方網(wǎng)站上設(shè)立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)情況進行評價。社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進行檢查，在網(wǎng)站上公布檢查結(jié)果。評價結(jié)果應(yīng)對外公布，讓醫(yī)療機構(gòu)之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險的定點單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。
（二）加大政府投入確保醫(yī)療機構(gòu)的公益性
價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)排他的公共物品或服務(wù)。這類物品或服務(wù)的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)可以在價格上實現(xiàn)排他，但其生產(chǎn)或消費會產(chǎn)生外部性，而且是正的外部效應(yīng)。如果通過市場由私人部門生產(chǎn)這種公共物品，需要由政府對其產(chǎn)生的外部正效應(yīng)進行補貼，不然會出現(xiàn)供應(yīng)不足的情況。因為醫(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進行配置，需要政府加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機構(gòu)的公益性。
隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。
醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。
1．2認(rèn)識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的認(rèn)識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫(yī)療保險信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑
2．1加強信息化建設(shè)規(guī)劃
隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設(shè)的順利推進奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等。總之，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。
2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)
醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當(dāng)加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。
2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設(shè)
加快建立完善的信息化管理機構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。
