時間：2023-07-14 17:35:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療資源市場化，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：公立醫院；管制型市場化體制；醫療保險付費方式；錯配
“管制型市場化”體制既是我國公立醫院體制機制的主要形態[1]，也是我國公立醫院弊病叢生的根源。所謂管制型市場化（regulatedmarketization），是指基本醫療服務行政化和市場化的混合體制，根本問題在于內在制度的錯配。管制型市場化以收入結構市場化和管理體制行政化為主要特征。從收入結構角度看，公立醫院的收入主要來源于業務收費，包括醫療收入和藥物收入，而政府投入不到10%，所以依據收入結構判斷，我國公立醫院已實行市場化機制。但是，從管理體制角度看，政府對公立醫院實施包括價格管制、收支管制和人事管制在內的全面行政管制，所以我國公立醫院仍處在政府的行政管制之中。因此，公立醫院的管制型市場化本質上是行政管制和市場機制的制度組合。從制度設計的初衷看，行政管制以維護公立醫院公益性為目標，市場機制以調動醫務人員積極性為目標，所以行政管制與市場機制的組合，以公立醫院公益性與醫務人員積極性均衡為目標。然而，從公共經濟學角度看[2]，行政管制和市場機制難以兼容，兩者硬性“撮合”的結果是相互扭曲：市場機制導致行政管制的“失責”（例如財政投入不足），行政管制又導致市場機制的“失靈”（例如醫療價格扭曲）。管制失責的結果是公立醫院“公益性不足”，市場失靈的結果是醫務人員“積極性有余”，行政管制和市場機制均失效的結果是“公益性不足和積極性有余”。實際上，我國既存在醫療服務供給體制內的制度錯配，也存在醫療服務籌資體制內的制度錯配，還存在兩者之間的制度錯配。多重制度錯配合力造成當前我國醫療衛生體制的亂象和困局。
一、醫療服務供給體制內的制度錯配
醫療服務供給體制內的制度錯配，主要是指公立醫院管制型市場化機制下行政管制和市場機制的多重沖突。從目標上看，行政管制以解決“看病貴”為中心，市場機制以解決“看病難”為中心，兩者目標不同。從價值上看，行政管制以維護醫療公平為取向，市場機制以提升醫療效率為取向，兩者的價值取向不同。從體制上看，行政管制要求政府對公立醫院加強管制，市場機制要求政府對公立醫院放松管制，兩者的體制要求不同。從機制上看，行政管制要求民辦醫院與公立醫院錯位經營，市場機制要求民辦醫院與公立醫院同臺競爭，兩者的體制定位不同。從角色上看，行政管制要求公立醫院成為獨立法人，市場機制要求公立醫院成為行政附屬，兩者的角色定位不同。由于行政管制與市場機制在目標、價值、體制、機制和角色均不同，如果組合在一起，必然產生價值沖突、制度矛盾和功能抵消的不良后果（見附表）。
二、醫療服務籌資體制內的制度錯配
醫療服務籌資體制內的制度錯配，主要是指社會醫療保險行政化經辦機制和市場化購買職能之間的矛盾。社會醫療保險經辦機構本質上是參保人的“經紀人”①，承擔著為參保人購買醫療服務的責任。由于“花的不是自己的錢”，社會醫療保險經辦機構往往缺乏控制醫療費用的動力；由于“看的不是自己的病”[3，4]，社會醫療保險經辦機構往往缺乏監控醫療質量的動力。因此，社會醫療保險的經辦機制必須是法人化、競爭性的。然而，目前我國社會醫療保險的經辦機制主要是行政化、壟斷性的，這極大地削弱了社會醫療保險經辦機構扮演經紀人的角色及承擔購買者的職能。
三、醫療服務供給體制和籌資體制的制度錯配
醫療服務供給體制與籌資體制的制度錯配，主要體現為兩個方面：一是公立醫院管制型市場化體制與醫療保險后付費方式的制度錯配，二是公立醫院管制型市場化體制與醫療保險預付費方式的制度錯配。
（一）公立醫院管制型市場化體制與醫療保險后付費方式完全錯配
1.市場機制不能發揮醫療保險后付費方式的優勢醫療保險后付費方式的優勢在于分擔醫療費用，缺陷在于推高醫療費用。所以與其組合的公立醫院體制機制必須既能發揮其優勢，又能彌補其缺陷。然而，市場機制不僅不能控制醫療費用，反而推高醫療費用，這是因為后付費方式與市場機制對公立醫院的激勵機制完全一致，均會調動公立醫院的趨利動機，讓醫療機構形成以收入為中心的經營模式。2.醫療保險后付費方式不能發揮行政管制的優勢公立醫院在管制型市場化體制下的行政管制是殘缺的，例如，政府對藥品的加成管制、對醫療的單價管制，既有控制醫療費用的正面功能，又有抬高醫療費用的負面功能。所以，與其組合的醫療保險付費方式必須既能發揮其正面功能，又能抑制其負面功能。顯然，后付費方式不但不具有這種功能，反而會抬高醫療費用。例如，在按項目支付藥品費用的激勵機制下，開藥越貴、服務越多，則收入越高；所以產生誘導需求和過度醫療，從而推動醫療費用上漲。因此，醫療保險后付費方式與管制型市場化機制的錯配不僅將醫療保險對醫療費用的分擔功能異化為推漲功能，而且導致了公立醫院行政管制的醫療費用控制功能異化為推漲功能。
（二）公立醫院管制型市場化體制與醫療保險預
付費方式基本錯配2011年5月31日，人力資源與社會保障部頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（社部發〔2011〕63號），標志著我國醫療保險由后付費方式向預付費方式轉型的全面啟動。但是同時，我國公立醫院管制型市場化的體制機制仍未破除，目前的公立醫院改革也只是對管制型市場化體制的修補，這樣便形成了醫療保險預付費方式與公立醫院管制型市場化的制度組合。普遍觀點認為，公立醫院管制型市場化體制具有推動醫療費用上漲的負面功能，醫療保險預付費方式具有控制醫療費用上漲的正面功能，所以醫療保險預付費方式的“水”可以澆滅公立醫院管制型市場化體制的“火”。然而，從功能協同和互補角度看，兩者仍然是一對基本錯配的制度組合。1.從醫療保險與公立醫院的關系看，公立醫院管制型市場化體制兼備提升醫療效率的優勢和抬高醫療費用的缺陷首先，預付費方式可以發揮管制型市場化體制提升醫療效率的優勢，因為預付費方式必需配套科學的預付費標準，這種預付費標準以成本測算和談判機制為基礎，能彌補公立醫院的醫療成本，保證公立醫院的合理盈利。其次，預付費方式可以彌補管制型市場化體制抬高醫療費用的缺陷，因為市場化機制和預付費方式對公立醫院的激勵功能相反。市場化激勵機制是醫療服務價格越高越好、數量越多越好，預付費方式激勵機制是醫療服務價格越低越好、服務越精越好，因此，醫療保險預付費方式與公立醫院管制型市場化體制既協同又互補。2.從公立醫院與醫療保險的關系看，管制型市場化體制難以發揮預付費方式控制醫療費用的優勢，也難以彌補預付費方式降低醫療質量的缺陷首先，在行政化制度下，醫療資源的配置管制必然削弱公立醫院控制醫療費用的能力，收支結余的分配管制必然稀釋公立醫院控制醫療費用的動力。其次，在市場化機制下，公立醫院逐利傾向明顯，在醫療保險預付費方式下，公立醫院通常采取大病小治的途徑實現自身利益最大化，從而必然導致醫療服務質量降低，所以市場機制難以彌補預付費方式降低醫療質量的缺陷，反而放大了這個缺陷。綜上所述，一方面，醫療保險預付費方式可以發揮管制型市場化體制提高醫療效率的優勢，也可以彌補其抬高醫療費用的缺陷；另一方面，公立醫院管制型市場化體制難以發揮預付費方式控制醫療費用的優勢，也難以彌補其降低醫療質量的缺陷。可見，這種制度組合有利有弊，但弊大于利。這是因為，前者會產生固化公立醫院管制型市場體制的負面作用，而管制型市場體制是我國公立醫院弊病叢生的根源。因此，公立醫院管制型市場化體制與醫療保險預付費方式基本錯配。
四、對策探討
關鍵詞：醫療改革；現狀；分析；
作者：盧傳堅等
總體上看，我國衛生事業發展取得了明顯成效，但應該看到，制約衛生事業發展的體制性、機制性、結構性矛盾仍然存在。主要表現在財政衛生投入不足、衛生保障覆蓋率低、資源分布不均、初級醫療服務體系的不完善，藥品流通環節過多、醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者使患者等等。
1我國醫療衛生事業問題原因分析
1.1市場化中的政府責任缺失是醫療改革失敗的根源所在
醫療行業作為服務行業屬于第三產業范疇，將市場機制引入醫療行業是目前世界各國醫療改革的總趨勢，全球性醫療體制改革的實踐表明，競爭有助于醫療服務效率的提高，也在一定程度上可以起到約束成本、提高效率之效，這在我國也頗見成效，但是市場有其失效區，完全依靠市場機制本身是無法實現資源優化配置和社會福利的最優。正如諾貝爾經濟學獎獲得者斯蒂格利茨所說，“每一種成功的經濟，都是建立在市場和政府的合理平衡之上的”。可以說，市場失靈使政府的參與成為必需。而我國政府在醫療行業引入市場化后的做法卻與此理論背道而馳，在市場發揮作用的競爭區域出現壟斷行為，而在市場失效區卻嚴重責任缺失，這是我國醫療改革失敗的根源所在。
1.1.1市場機制的引入：經濟體制改革開始以后，由于體制基礎的變動，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制受到了嚴重沖擊，過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等[1]。面對這種現實，我國被動地對原有體制進行修補，引入市場化。
1.1.2市場機制的引入為醫療行業注入活力：市場化使我國醫療單位由政府完全控制甚至直接管理、運營的狀態下解脫出來，按照產業發展的自身規律發展與運行，由過去完全附屬于政府機構、沒有自主發展權力與能力、變成某種程度上具有自主發展機制與能力、對自己行為負責的經濟實體。各醫療機構轉變為可以根據不同情況進行靈活的微觀調節與轉變，轉變為必須考慮到人民群眾的實際需要，考慮到不同消費者的需要和滿意度去行動，市場化通過提高效率和加強競爭使醫療服務水平提升和醫療價格降低。消費者對醫療行業的約束，由過去抽象的、難以操作的政治約束，轉變為看得見的、可操作的經濟、輿論約束[2]。
1.1.3市場機制的有效邊界使其在醫療衛生領域部分失效：市場經濟只是人類社會發展的一個階段，市場機制利弊兼有，在肯定“市場化”作用的同時，我們應該看到，在事關全體人民生命和健康的醫療衛生領域，市場的逐利性又必然使其忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性而無法保證醫療衛生服務體系的健康發展。
市場不是萬能，市場機制有其有效性邊界，即使在市場經濟極為發達的美國在醫療行業也需要政府政策引導。從邏輯上說，市場機制有效性需要一系列前提條件，例如供求雙方經濟利益相對獨立、地位平等、信息透明、誠實理智等。但在醫療衛生市場上，供給方即醫務人員擔負著雙重的角色：一方面以醫生以利益人的身份向病人推薦治療方案，另一方面又以醫療服務供給方的身份從病人身上取得自己的經濟利益。醫務人員擔負的這種雙重沖突角色，加之信息在醫務人員和病人之間的嚴重不對稱性，醫療消費的數量和質量不是供求雙方競爭的結果，而是主要取決于供方，病人和消費者處于一種劣勢地位。正是由于有別于其他產業的一系列獨特性質，從而使得市場機制在醫療衛生行業的許多領域不能有效地發揮應有的作用。所以我們需要政府的政策干預以保證公共衛生體系的公益功能、衛生資源的平衡、衛生公平性及提高衛生資源的利用率。
1.2我國醫療改革失敗根源在于市場有效區的政府過度干預及市場失效區的政府責任缺失
從目前醫療改革的狀況分析，我國醫療改革的市場化表現為兩方面，從醫療資源的配置或投入來說，市場又沒有充分放開，甚至存在壟斷，但是從醫療服務方面來說，有過度市場化的傾向。所以該開放的醫療市場未開放，而需要政府制定必要制度加以監管的部分又表現為缺失或是錯位，是當前中國醫療改革的問題所在。
1.2.1過度壟斷方面
我國目前對醫療保健機構以營利性及非營利性劃分，公立非營利單位享受著政府的政策支持、優惠政策而集中了大部分優質資源，從而形成壟斷性經營地位。同時政府沒有充分開放醫療投資市場，社會資本無法正常進入這個領域，個體診所或民營醫院的開業得不到政府的大力支持。
1.2.2政府責任不到位方面：一方面財政投入缺乏有效的分配機制，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入，以圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這偏離了醫療衛生服務于社會的大目標；另一方面，作為主要靠醫療服務支撐的醫院，其服務定價并未充分考慮醫療行業高風險、高技術難度等因素，在整體上低估了醫療服務的價格水平，目前反映醫生的診治費和掛號費一般只有幾元，頂級專家至多也就是一百來元。在這樣的醫療體制下，給醫院帶來了巨大的生存壓力。
醫療保障體系缺乏普遍覆蓋的制度安排，在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求[2]。醫療資源分布缺乏合理布局的機制，缺乏完整的初級醫療服務體系以及“守門人”制度，市場的逐利性無法顧及醫療的大眾屬性及公平性，必然使資源分布趨向于經濟較為發達的城市、地區，經濟落后地區、農村則缺醫少藥，醫療衛生服務的可及性大大降低。初級醫療體系布局極不平衡，社區醫療發展嚴重滯后，這需要政府政策的整體調控。醫藥市場缺乏有效的監管制度，將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制[1]。醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者，醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的，政府鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，又不知道如何運用其強大的服務購買力以引導服務提供者承擔社會責任，必然損害到社會和患者的利益，這需要一個強有力的第三方購買者——醫療保險機構對服務方加以約束。
1.2.3初級醫療服務體系的不完善及初級與二級醫療服務間轉診制度的缺乏導致看病難、看病貴：中國初級醫療服務體系的不健全及醫療服務遞送體系中缺乏初級與二級醫療服務的制度化分工，是醫療費用快速上漲原因之一。在大多數市場經濟國家中，醫療服務常常被分為初級、二級和三級三類。初級服務主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由“全科醫生”執業；二級服務則由醫院提供，主要針對急診、需要專科醫生治療的疾病以及需要住院治療的重病；三級醫療服務則是針對一些特殊的疾病，提供非常專業化的特殊護理。全科醫生往往是病人接觸醫療體系的第一站，而且在大多數國家他們扮演了所謂“守門人”的角色，即如果不經過全科醫生的轉診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫療服務[3]。但是我國大量普通病人都涌向專科醫生，大多數非急診病人直接到醫院需求初級醫療服務，不必經由全科醫生轉診，非急診病人可以直接到本來應該提供二級醫療服務的醫院去尋求初級醫療服務，使二級醫療服務機構超負荷而初級服務機構資源閑置。
在國外社區服務中心是作為醫療系統的重要組成部分，與綜合醫院、專科醫院共同協作，雙方之間有完善的轉診制度，以引導患者在醫療服務中進行有序、合理流動。但目前我國社區衛生服務的雙向轉診制度極不完善，合作松散，往往是上轉(即由社區衛生服務中心向上級醫院轉診)為主，而下轉(由上級醫院往社區衛生服務中心轉診)的病人較少，同時由社區衛生服務中心轉往上級醫院的病人也很少再回到社區。一方面是社區醫療得不到政府的有力扶持，缺乏有效制度加以規范化，難以聚集優秀的醫務人員，社區資質不過關，缺乏全科醫生，技術質量難以保證，醫療條件和設備較為簡陋，缺乏必要的醫療條件保障。同時，社區醫療仍未完全納入醫療保險，患者到非定點醫療機構費用無法報銷，所以，患者從治療的保險性、有效性、經濟性方面考慮，就寧可麻煩一點兒，寧可多花點錢，也要舍社區醫院而求大醫院，造成大醫院人滿為患和醫療費用的上漲。另一方面，部分大醫院受經濟利益的驅使，尚未建立轉診專門機構，未明確專職人員負責雙向轉診工作，相關的制度及考核標準均未完善，使下轉途徑中斷，導致大醫院的病人不能及時往下轉。雙向轉診制度實際上并未得到真正意義上的貫徹實施。
1.2.4藥品流通環節過多，流通費用增高是藥價虛高的主要原因
有人將藥價過高歸罪于醫院，認為是醫院抬高了藥價，其實藥品流通環節過多，流通費用增高才是藥價虛高的真正原因，大部分醫院用藥是由物價部門所定。由于物價部門的定價、核價機制存在不科學、不合理的因素，物價部門難以掌握和控制藥品生產過程，對藥品缺乏有效的監控機制，部分藥品的實際出廠價并不高，藥廠獲取利潤屬于正常，但公布的藥品零售價是出廠價的數十倍，使藥品在流通和銷售渠道中存在巨大的利潤空間。藥品生產企業在流通過程中大做文章，層層加價，給自己和批發商留出較大的“讓利空間”，有調查表明，藥品從醫藥代表手里至少要經過入院買路費、醫生處方費、銷售維持費、招標公關費等四道“漲價”門檻，才能到達患者的手里[4]。最后以相當于成本數十倍的價格向醫院售藥，導致相當一部分藥品的中標價和零售價居高不下。
1.2.5醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者使患者處于被動地位
醫療保障制度的建立，本身的目的固然是為了分散風險，實現醫療費用的公平負擔，但其另一重大目的是建立醫療服務的第三方購買者，以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為。如果沒有醫療保障制度，那么醫療服務市場上只有兩方。一方是病人，是醫療服務的購買者；另一方是醫療機構，醫療服務提供者。醫療保障制度引入后，醫保機構就成為醫療服務市場上的第三方。第三方購買者是指醫保機構成為醫療服務的主要購買者，他們可以運用集體的力量通過各種手段制約醫療服務提供者。可以說，在自費主導的體制下，65%的中國居民作為醫療服務的實際和潛在消費者，乃是以個人的身份不得不經常面對并且無力約束“供方誘導的過度需求”，即使是參加醫保的居民，由于我國的報銷制是大家先去看病，交全款，再到醫保機構去報銷，這個過程完全由醫師決定病人該接受何種治療、治療程度以及誰該提供醫療服務。醫療費用通常由醫療服務的提供者單方面決定，醫保機構沒有發揮第三方購買者的職能，只單純支付醫療賬單。這是導致醫療費用快速增長的又一重要原因。
2改革方向探討
2.1明確政府職責
醫療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫療衛生工作作為關心群眾、促進社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強和改善領導。政府要強化在規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，確定各有關部門的職能，建立責任制，各負其責，密切配合，形成合力。完善公共財政體制，增加對衛生事業的經費投入加大財政投入，確保醫療的公益性。優化衛生投入結構，確定保障重點，擴大醫療保障覆蓋面，落實預防保健、衛生監督、社區衛生、農村衛生和醫療保障補助經費。加大轉移支付力度，合理分配衛生資源，加強對中西部、貧困地區的轉移支付，防止資源向高端服務、高購買力地區集中，逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距。扶持中醫藥和民族醫藥發展，發揮中醫藥在基本衛生保健中的作用，中西結合，取長補短，充分發揮各自的優勢。
2.2完善初級醫療衛生服務體系及轉診制度
大力發展社區衛生服務，調整醫療服務體系的結構，這是醫療服務改革的突破口。完善轉診制度，實現社區醫院同大醫院的轉診制度，形成以社區衛生服務為中心，社區和醫院密切聯系、分級醫療、雙向轉診的新型城市衛生服務體系。建立社區醫生固定培養渠道，提高社區醫生資質。大醫院和社區建立聯系，大醫院的醫生定期到基層進行技術指導、業務培訓和服務。將社區醫療納入醫療保險解決社區醫院“活水”不足的問題。
2.3整頓藥品生產及流通秩序，合理調高醫療服務費，促進醫藥分家
建立國家基本藥物制度。由國家確定基本藥物目錄，實行定點生產、統一價格、集中采購、統一配送。規范藥品流通秩序，促進藥企良性競爭，控制藥價虛高，改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學性、合理性。合理調高醫療服務費，讓醫生真正靠醫技吃飯，通過對醫生實行職業保險，為醫生提供保障，提高醫生在面對醫療糾紛時的應對能力，為醫生提供保障。
關鍵詞:政府;公共教育;公共醫療;資源配置;行為失當
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題,是人生存發展的基本要求,是現代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發育。如果基本醫療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。
改革開放以前,盡管中國經濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高,但在公共教育和公共醫療領域,人們少有微詞。單就公共醫療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫療保健。改革開放以后,中國經濟創造了連續二十多年高速增長的奇跡,科學技術取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫療本應得到更快的發展和完善,但結果卻令人失望。據世界衛生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經濟發展了、科技水平提高了,但公共教育和醫療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫療資源配置中行為失當導致公共教育和醫療狀況與經濟發展的脫節,究其原因,我認為主要有:
一、政府過于強調經濟發展,對教育和醫療有所忽視,導致公共教育和醫療投入不足
改革開放后,我們一直強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”,這里的“發展”本應是經濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發展是硬道理”理解為“經濟增長是硬道理”;更進一步,“經濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態環境、職工權益、教育和公共醫療。對于一味追求經濟發展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發展的辦法解決前進中的問題,認為只要經濟持續增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經濟增長不一定會帶來公共教育和醫療的改善,只有當經濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫療不重要,但從政府的財政支出結構看,它們不是政府關心的重點。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經費占國民生產總值的比重,世界平均水平為4.9%,發達國家為5.1%,欠發達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發展綱要》中就有規定:“逐步提高國家財政性教育經費支出占國民生產總值的比例,本世紀末達到4%。”十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。
由于片面追求對經濟增長,對市場經濟條件下的公共教育和醫療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫療的投入不足,教育和基本醫療經費增長跟不上規模快速增長和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農村地區依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經費困難,學校自身發展能力不足,導致高校“高收費”、“亂收費”現象相當普遍。醫療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫療高收費亂收費,醫療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫藥費用讓不少人無力求醫、覆蓋率極低的醫保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫療保健服務而使社會公平性失衡……
在公共醫療投入方面,從醫療衛生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫療衛生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協調的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發展的同時加大公共醫療衛生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫療衛生總費用的構成中,居民個人的醫療衛生支出比重節節攀升。1980年居民個人醫療支出占醫療衛生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫療衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。
二、政府對公共教育和醫療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫療改革上的市場化導向
市場經濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經濟行為都是按照價格機制運作。古典經濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發調節,使資源配置和社會生產達到最優狀態,即所謂的“帕累托最優”。但是,完全競爭市場在現實中是難以實現的,市場失靈不可避免。公共產品領域是市場失靈的一大表現。
公共產品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產品理論,教育、醫療都屬于公共產品。義務教育是純粹公共產品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等,具有公共產品的屬性;而公共醫療同樣具有很大的正外部性,在實現社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產品的屬性。教育和醫療的公共產品屬性,決定了政府必須在教育醫療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫療和教育不單是公共產品,而且涉及到公民的教育權和健康權,維系著人民群眾的安全感和幸福感,關系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫療事業的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫療改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫療改革為例,20年來醫療體制改革的市場化策略,導致醫療衛生事業喪失了其公共品的本質,甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫療成本。和醫療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經濟利益的沖動十分強烈的教育事業。中國教育產業化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節節攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫療改革的失敗。
教育和醫療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫療的特殊性,真正并有效發揮政府在公共教育和醫療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產品和服務的職能,對教育和醫療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經濟發展的成果。
三、政府擺脫不了“城鄉二元結構”思維定勢的局限,按城鄉分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉教育和醫療資源配置極不合理
在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經費,農村義務教育經費主要由農村、農民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉鎮負擔的農村義務教育投資責任收歸為“縣統籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農村義務教育進本還是農民自己負擔。
我國在計劃經濟體制時期,在制度和管理上把城市與農村截然分開,形成社會經濟“城鄉二元結構”分治格局。長期以來,在“城鄉二元結構”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區和城鄉差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優先滿足甚至只體現城市人的利益。傳統的“城鄉二元結構”,在城鄉之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經濟體制的建立與完善,我國傳統的“城鄉二元結構”經濟格局雖然發生了明顯變化,城鄉市場分割的局面已經有較大改善,但在現實社會決策中,“城鄉二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展。“城鄉二元結構”的思維定勢,導致城鄉教育和醫療資源配置上存在極大的差距。
在醫療資源配置上,據調查,占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置,占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置,醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院,5億城市人口享受到的國家公共衛生和醫療投入是8億農村人口的6倍,顯示出政府在公共醫療方面的投入表現出極其嚴重的城市偏好。從醫療衛生投入來看,1998年政府投入的醫療衛生費用為587.2億元,用于農村醫療衛生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農村合作醫療體制基本解體,絕大多數農民成為自費醫療群體,在沒有醫保、醫藥費用迅猛增長、農民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫大大超過了農民承受能力。據衛生部基層衛生組織的有關資料顯示,農村36%的患病農民應就診而未去就診,65%的患病農民應住院而未去住院,有不少農民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當然,政府在公共教育和公共醫療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區,充分認識到公共教育和公共醫療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經濟基礎,我們完全可以在教育和醫療事業上再造輝煌,使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。
參考文獻
[1]樊勇明,杜莉.公共經濟學.復旦大學出版社,2005.
[2]教育部財務司編.中國教育經費統計年鑒.中國統計出版社,2000.
[3]世界銀行.2000/2001世界發展報告.中國財政經濟出版社,2001.
[4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經濟增長互動關系的實證研究”.浙江大學學報.2005,(4).
[5]楊東平.教育產業化爭議辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.對我國公共衛生事業財政支出問題的思考.財政研究.2004,(5).
[7]中國醫改20年.南方周末.2005.08.04.
關鍵詞：醫療保險改革可持續發展
一、中國醫療保險制度情況
我國的職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面：①醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費；②醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象并存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由于原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院于1998年12月下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，并由社保基金辦負責審核并選定了定點醫療服務機構和定點藥店，擬定出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。
二、確保醫療保險的可持續發展對策
醫改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責任，向中低收入的患者提供最基本的醫療服務。通過市場化推動外資和民營醫院向高端發展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務。只有不斷完善醫療保險制度，建立全民醫療保障體系才可充分體現其公平與效率的原則。政府作為一個有影響力的衛生服務市場的參與者，通過發揮宏觀調控職能，運用行政和經濟手段，監督和調控有競爭的衛生服務市場，規劃合理配置醫療資源，約束醫療費的上漲，引導醫療市場走向有管理的市場化。
2.1建立全民醫療保障體系，擴大醫療保險覆蓋面，降低醫療保險風險
基本醫療保險是整個醫療保險的基礎，是職工應普遍享受的醫療保障，也是醫療保障體系的基本制度，體現社會公平性的宗旨。只有全民參保才可使醫療費用在全民中分擔，降低醫療保險風險。同時降低醫保道德風險，提高醫保抗風險的能力，使醫保能夠穩定、健康向前發展。
2.2建立第三方購買制度，約束醫療費用的上漲
在現有醫療保障制度下，參保者在尋求醫療服務時，比如：大額門診、門特等還必須繳納全額醫療費，然后再向醫保機構報銷。這樣就導致了一個相當嚴重的后果，即這些參保者在就醫時還相當于自費者。若有拒付，則由患者自己承擔，醫保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制醫院的行為。本來，民眾繳納保費給醫保管理者，是希望他們成為自己的經紀人，代表自己同醫院討價還價。但是，現在的醫保管理者成為民眾的“婆婆”。
幾年的實踐證明在市場體制中，政府要想控制醫療費用的上漲，完全有新的招數。就是讓醫療保障管理者扮演好醫療服務第三方購買者的角色。把醫療服務中傳統的醫生-病患的雙方關系，轉變成為醫生-病患-付費者的三角關系。當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就可以以集體的力量，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，約束醫療費用飛速上漲，確保醫療服務的質量與價格相匹配。
2.3政府作為宏觀調控者，統籌規劃醫療資源的配置，建立健全初級醫療衛生服務體系。
從個人的角度來說，醫療衛生費用主要來源于百姓個人，因而個人醫療費用占衛生總費用的比重較大。百姓個人在醫療服務機構的選擇上享有比較充分的自由，醫療資源的配置主要由醫療服務市場力量(也就是病人的流向)所主導，俗稱“錢隨著病人走”。市場力量主導的結果必然導致醫療資源向醫院(尤其是級別高的醫院)集中、向城市集中，而與此同時農村醫療機構和城市基層(社區)醫療機構的市場份額必定偏低，相應地其能力建設也必定遭遇困難。這對于初級衛生保健服務可及性的公平性造成了不利的影響，同時也驅使大多數病人涌向醫院，尤其是級別高的醫院，造成了醫療資源的浪費，影響了醫療體系運行的效率。
從政府投入的流向來看，政府衛生投入也越來越傾斜于大醫院，全國80％的醫療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫院。大醫院人滿為患，小醫院無看病。雖然政府的資源已經非常有限了，但主要還是用于補助已經占據了大部分市場份額的醫院，尤其是高級醫院。以社區為基礎的醫療衛生服務機構，無論是鄉鎮衛生院還是城市社區醫療衛生機構，從政府那里獲得補助很少。這一點并不奇怪。在市場化力量主導資源配置的大背景下，人滿為患的醫院有充分的理由向政府要求獲得更多的補助，以資助其改善設施，提高能力。行政級別高的醫院，在行政體制內更具影響力。隨著醫院能力建設水平的提高，它們也就越具有競爭力，越能吸引更多的病人，也就越來越擁擠，從而也就越有理由要求政府進一步追加補助或投資。政府通過宏觀調控建立健全社區醫療衛生體系，直接向社區居民提供基本的、費用低廉的醫療服務。
2.4建全醫療保險的監督體系，抑制醫療市場中的違規行為
近年來，不同資本在醫療行業中的出現，為醫改打開了一個“突破口”。可是，不同資本加入醫療行業后，衛生事業面臨的矛盾和問題仍相當突出，老百姓“看病貴，看病難”的問題依舊沒有行之有效的解決方案。我國的醫療體制改革一時陷入困境。
資深人士指出，不管我國的醫療改革將來走向何方，“看病貴，看病難”、藥價虛高、以藥養醫依然是行業迫切需要解決的問題。目前，這些問題也正是我國醫療系統存在的“痼疾”。
當前，造成老百姓“看病貴，看病難”的主要原因有三個，一是醫療保障覆蓋面太小。我國有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，絕大多數居民靠自費看病，承受著生理、心理和經濟三重負擔。二是醫藥費用上漲過快。近八年來，人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于人均收入增長幅度，人民群眾經濟負擔沉重。三是政府投入嚴重不足。在目前的衛生總費用中，大約有56%靠患者自費，27%靠集體負擔，政府投入僅占17%。
既然老百姓“看病貴，看病難”的“病因”找到了，那么適合我國國情的醫療改革如何去進行？
社會上有人主張醫療改革市場化。他們認為，醫療行業是一個高利潤的行業。因此只要公平地向社會開放投資，就會吸引有實力的社會資本來參與競爭，這樣就會使醫療資源更豐富，進一步滿足社會的需求。同時，競爭也會削減原來的壟斷利潤，使醫療服務、醫藥價格下降。
持反對意見者認為，當前醫療服務市場上出現的“看病貴，看病難”等現象，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置率低。要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。醫療衛生事業全面市場化，是與國情和建立和諧社會的要求背道而馳的。除了病人被宰、盤剝之外，另一個后果是社會醫療保障體系會垮掉。因為醫藥費用不斷上漲，社會保障體系根本負擔不起。
還有人認為，醫療改革要向產權多元化方向發展，要把醫院分為政府辦醫院、民辦的非營利性醫院與營利性醫院。這樣就能建立投資多元化、服務多樣化、資源配置合理化、管理規范化的醫療服務體系和管理體制。
也有人認為，醫療體制改革的矛頭直指產權，這是一種錯覺。目前老百姓抱怨的焦點就是“看病難，看病貴”，如果體制從產權上改了，醫院的收費就能控制住嗎？事實證明，國內的非營利性醫院和營利性醫院的經營業績差別不大，也就是說，所有權并不是一個關鍵問題。
那么，適合我國國情的醫療體制改革，路在何方？醫改雖已破題，但理論與實踐的諸多問題仍讓人困惑。
筆者認為，我國深化醫療體制改革已是“箭在弦上”，在“十一五”期間應著力解決。醫療體制改革應避免陷入三大“困局”：第一是要避免醫療體制改革的過度市場化。過度市場化的傾向，容易引發很多社會不和諧問題。第二是要避免醫療體制改革的簡單民營化。如果沒有足夠強大的保障公平的機制，單是推進醫院的民營化改革必然造成醫患關系對立。第三是要避免醫療體制改革產權一刀切問題。產權多元化為主要訴求的醫院體制改革并不能解決當前醫療領域的問題。在產權不變的情況下，實行所有權和經營權分離是一種比較現實的思路。
“政事不分”的公立醫院
公立醫院在世界各國都大量存在。在世界范圍內，公立醫院與政府的關系至少有三種模式：（1）公立醫院是政府的預算單位，其運營完全受政府控制；（2）公立醫院隸屬于政府行政部門，但卻擁有日常運營管理（尤其是財務管理）的自；（3）公立醫院是獨立的法人組織，完全獨立于政府運作，而政府只是通過參與其理事會的戰略管理來施加影響。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一種模式已經淡出，只在某些特殊地區（例如人口稀少的地區）或特殊的醫療服務領域（例如精神病防治等）依然適用。
而在中國，公立醫院是所謂“事業單位”，即組織和制度架構具有高度行政化的特征。所有事業單位均按照行政等級體系的制度架構組織起來。有關任務以政府文件的形式通過行政部門逐級下達。行政化單位體制的最大特色就是政府機構與服務提供者不分，即“政事不分”。
同企業單位類似，很多事業單位在改革開放以后開始擁有了某種自主性，尤其擁有了一定的財務自以及與之相關的物品采購權和處置權。然而，財務自主性的擴大，并不意味著行政協調機制的主導性有所降低。這一“改革”，與其說是政府行政放權的結果，不如說是政府推卸財務責任的后果。政府在不增加公共服務籌資責任的前提下，允許包括公立醫院在內的事業單位通過提供服務來向服務受益者收費，由此很多事業單位走上了某種“市場化”的道路。
“偽市場化”定價體制的困局
在醫療領域，政府允許公立醫院通過提供醫療服務和出售藥品來收費，看起來公立醫院走上了“市場化”的道路。然而，這種“市場化”是一種“行政型市場化”的狀態，因為公立醫院的主要收入來源是收費；但其運營的方方面面都受到行政協調機制的左右。
在官方統計上，所有醫療機構的收費被稱為“業務收入”。長期以來，業務收入占公立醫院總收入的九成以上；與此對照，政府撥款顯得無足輕重。
然而，中國公立醫院的“市場化”，是受到行政化體制嚴重制約的“市場化”。關鍵在于，作為事業單位，公立醫院隸屬于一個個龐大的行政等級體系，其運營在很大程度上受到行政力量的左右。
諸多政府部門經常參與到公立醫院的管理決策之中。具體而言，在組織上，絕大多數公立醫院是衛生行政部門的下屬機構。在財務上，資本投入都必須由所在行政體系中的衛生、財政和發改委等多部門審批。在價格上，上萬種醫療服務項目、藥品以及上千種醫療耗材和器械的價格，都由物價部門決定。很顯然，這是計劃經濟體制的遺產。
由于定價體制的行政化特性，定價行為往往很難充分體現特定服務或物品的市場價值。行政部門希望眾多關涉民生的服務或物品保持低價，以便維持公共服務的“公益性”。在這種行政力量的影響下，眾多久已存在的醫療服務項目，尤其是勞動密集型項目（如護理服務收費），價格水平偏低。而新出現的服務或物品（例如藥品或耗材），則有望獲得較高的定價。
隨著醫療服務中人力成本的提高，公立醫院中一般性醫療服務（包括護理服務、藥事服務）普遍收不抵支。因此，公立醫院只能通過藥品出售、或使用高價耗材獲得盈余以彌補醫療服務的虧空，造成“以藥養醫”的格局。其結果就是藥費高昂，使患者和醫療保障體系都不堪重負，對病人健康也造成負面影響。
政府轉型舉棋不定
既然公立醫院的現狀是行政型市場化，那么其變革之路有兩條：其一是再行政化，即推進非市場化，并將涉及到資源配置的各項權力從各個政府部門集中到衛生行政部門手中，使之對公立醫院的籌資、支付、運行、評估和獎懲實行全方位、全環節、全天候的管理；其二是去行政化，即推進政府轉型，讓公立醫院成為真正的獨立法人，并在全民醫療保險所造就的新型市場環境下，讓公立醫院自主選擇適宜自身情況的競爭策略。
總體來說，國家新醫改方案認可了后一種改革思路。這一思路在2010年由五個部門聯合的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中也有一定體現。但行政化的管理理念，卻依然殘留。
公立醫院改革的走向是關涉到整個醫療服務體系改革能否推進的大問題，也是涉及所謂“政府轉型”方向的大問題。這兩種改革思路具體體現在五個重要的制度選擇上：
首先，衛生行政部門的職能該如何定位？具體而言，衛生行政部門究竟應該是醫療服務全行業的監管者還是某些公立醫療機構的行政主管？
第二，公立醫院的“理事會+監事會”制度是否應該建立以及如何建立？
第三，政府對公立醫院的財政補貼是否應該成為公立醫院的主要收入來源？相應地，政府補貼是否應該增加以及如何增加？
第四，公立醫院的人事制度，是通過走向全員勞動合同制來落實醫院的用人自，還是強化政府對醫院職工的編制管理？
第五，究竟是推進醫保機構與醫療機構的契約化談判機制，從而推進醫保支付醫療服務，還是維持甚至強化政府對公立醫院的價格管制？
在實踐中，很多地方政府推出的公立醫院改革方案都在上述選擇之間搖擺。在上述的五個方面，很多地方往往是在某一兩個方面推出少許去行政化的舉措，但在另外一些方面又強化了原有的行政化格局。正是在這種情況下，社會各界出現了一種新的聲音，即中國新醫改需要重構“頂層設計”。
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。
其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。
其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。
因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則
在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。
其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。
再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。
三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。
第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。
第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。
參考文獻：
[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。
關鍵詞：社會保障體系；體制風險；市場風險；控制措施
社會主義市場經濟的發展為我國社會保障體系的建立和完善提供了基礎和原動力，但由于我國仍處于市場經濟的過渡時期，市場經濟條件仍不成熟，存在著生產要素市場化進程受阻、市場化缺陷暴露等諸多問題，這些都將給我國社會保障體系的建立和完善帶來風險和挑戰。本文就我國社會保障體系面臨的風險進行分析，并提出相應的對策和建議。
一、我國社會保障體系面臨的風險分析
（一）體制風險分析
1、制度融合成本風險。我國社會主義市場經濟的發展要求提高勞動力要素的市場化程度，排除阻滯勞動力要素市場化進程的制度障礙，因此，要求社會保障體系能夠消除城鄉二元結構及戶籍制度帶來的影響。于是，我國社會保障體系將面臨以下風險。第一，城鄉二元保障融合成本風險。我國目前的社會保障體系適應傳統的城鄉二元結構，對城鎮居民與農村居民的保障模式存在制度差異，這樣勢必要求未來的保障模式從城鄉二元結構向城鄉一體化過渡，進而提高了社會保障制度變遷成本。第二，適應勞動力要素流動的制度改革風險。要擺脫戶籍制度的負面影響，提高勞動力的流動性，必須擴大社會保障基金的統籌范圍，同時對勞動力社會保險賬戶的流動和銜接也將提出更高要求，社會保障體系面臨制度改革風險。
2、行政性資源配置引發的風險。行政權力參與資源配置干擾了土地及資本要素的市場化進程，給社會保障體系帶來了以下風險。第一，住房保障風險。住房有效供給不足是目前我國面臨的重要矛盾和問題，地方政府濫用對土地要素的行政性配置權力，參與商業用地及房地產開發市場的行為在一定程度上對我國房市矛盾的加劇起到推波助瀾的作用。不控制好行政干預，住房保障將面臨更大的壓力和風險。第二，社保基金管理與運營風險。目前我國社保基金引入了市場化的運營方式，但其管理仍屬政府主導模式。而我國目前基金管理機構分散，管理層次過多，又缺乏有效的監管機制，行政權力的濫用致使腐敗與尋租行為時有發生，給社保基金的管理埋下了安全隱患。此外，基金投資運營的外部環境對其保值、增值能力影響重大，而我國資本市場由于存在行政性資本要素配置而長期累積的系統性缺陷，將不可避免地給社保基金的運營帶來風險。
（二）市場風險分析
1、勞資矛盾加劇帶來失業保險及社會救助壓力變大的風險。勞資關系在新時期表現出新的特征，資本有機構成提高的趨勢也發生了新的變化，但這并不意味著勞資矛盾的緩和，而是矛盾從資本與勞動的對立轉變成了資本與非技能勞動之間的對立，即隨著創新勞動作用的不斷增強，技能勞動要素的投資并未被技術資本所排斥。如此的結果使非技能勞動者成了新的“弱勢群體”，他們將面臨收入被壓低、社保待遇被剝奪、隨時失業等困擾。再加上我國日益嚴重的勞動力供給過剩，勞動力買方市場的局面更易造成更多的失業，更低甚至被剝奪的社保待遇，以及更多的低收入人群。這樣勢必給我國社會保障體系中的失業保險及社會救助帶來更大的壓力，在基金來源渠道少、供給有限的情況下，面臨入不敷出的風險。
2、市場經濟的盲目性帶來社保基金籌集困難，社保資源和基金浪費的風險。由于我國相關法律制度不健全，市場經濟的盲目性沒有得到有效約束，市場經濟主體在過分追逐經濟利益時忽略社會利益，給社會保障體系的運行帶來風險。第一，由于法律執行力度不夠，不少企業不為符合條件的職工或僅給少數職工提供社會保險待遇，致使我國社保基金籌集出現困難，從而不利于風險在更大范圍內分散。第二，醫療保險缺乏配套的法律約束和監督機制，在運行過程中出現市場化的定點醫療服務機構以追逐自身利益為目標，亂收費、濫用藥、濫檢查等現象，造成醫療資源的濫用及醫療保險基金的嚴重浪費，進而影響醫療保障的健康發展。
3、收入差距拉大增加了財政風險。市場經濟體制進一步深化，但政府對社會保障承擔的責任有增無減，而且由于分配制度的不完善帶來的收入差距拉大更增加了社會保障的財政風險，主要體現在：城市低收入人群的養老、救助、住房等保障都需要財政在社會保障資金不足時給予支持。尤其在低收入人群不斷增多，救助標準存在剛性，住房需求不斷上升的情況下，財政風險更為突出。此外，廣大農村面臨著土地和家庭養老保障弱化的趨勢，城鄉收入差距的拉大，使得農村養老保險制度的建立和保險基金的籌集更傾向于依賴財政，給財政帶來前所未有的挑戰和風險。
二、風險控制措施建議
（一）制度設計預留創新空間或積極探索有效過度機制
針對我國目前城鄉二元保障發展不平衡，農村社會保障發展滯后的國情，應積極調整傳統經濟發展戰略，實現工業反哺農業，財政政策向農業與農民傾斜，以增強農民個人參與現代社會保障的經濟實力。同時，積極探索與農村經濟發展水平相適應，與城鎮職工基本社會保險既有區別又相銜接的農村社會保險制度，避免今后付出更大的制度融合代價。而對于已建立起農村社會保險制度的地區則應積極探索過渡模式，逐步實現城鄉社會保障一體化。
為了規避適應勞動力要素流動的制度改革風險，在我國社會保障體系尚不健全之時，進行制度設計、完善過程中應盡量預留創新和發展的空間，充分考慮到在全國普遍建立實質相同的社會保險統籌基金或提高統籌層次，以及建立全國統一的社會保險個人專戶的必要性，避免制度建立的盲目性和暫時性，減少制度變遷和融合成本。因此，各地區社保部門在制度建立和完善過程中應加強溝通與協作，亦可通過上級部門牽頭部署，建立高一層次的統籌基金和保障機制，為在全國范圍內實現保障專戶自由流動打下基礎。
（二）合理明確權責范圍并加強監管，以控制行政性資源配置引發的風險
首先，要規避由于行政性資源配置帶來的住房保障風險，必須合理劃分市場機制與行政干預的邊界，合理匹配中央政府和地方政府的事權、財權，并根據公共財力提供的可能性，統籌兼顧，優化各項建設支出結構，增加公有廉租房建設，滿足低收入階層合理的基本住房需求。此外，由于我國土地資源實行分散多頭管理，政府對其配置干預、審批過多，有時還由于政府對市場進行壟斷和封鎖，而影響公平競爭的開展，造成市場信號失真。因此，在盡快轉變政府職能，減少其充當資源配置主角的同時，必須加強監管，排除行政權力的負面干擾，為社會保障體系的完善創造良好的宏觀環境。
其次，要控制社保基金管理與運營風險，需要做從以下幾方面努力。第一，加強法制建設，通過法律手段和程序加強對社保基金管理的監督，增強對管理部門的職權控制，減少和避免社保基金“黑洞”的出現。第二，在投資環境的建設方面，應充分發揮市場對資源配置的作用，尊重市場經濟規律。政府只需制訂正確的引導性政策，創造良好的環境條件，執行監督職能即可，這樣才能避免“政策市”的出現，控制系統風險的發生，利于社保基金的保值、增值。
（三）構建和諧勞動關系并加強職業技能培訓
首先，構建和諧勞動關系。通過實現勞動關系調整的市場化、法制化，加強勞動用工管理，依法規范勞動關系。通過進一步完善勞動合同制度，推動各類企業與職工簽訂勞動合同，規范企業勞動用工行為。通過加大勞動保障監察執法力度，對勞動合同簽訂、工資支付、勞動條件、社會保險費征繳等進行專項檢查，促進企業完善用工保障。進一步健全工資支付和最低工資保障，推進預防和解決拖欠工資問題的長效機制的建立，維護勞動者的合法權益。和諧勞動關系的建立將有效抑制失業增加、收入降低，進而規避給社會保障體系帶來的風險。
其次，加強職業技能培訓，促進就業率提高。第一，以培養我國勞動力市場急需的技能人才和復合型技能人才為目標，進一步推進就業準入制度和職業資格證書制度，大力實施技能人才和農村實用人才的培養和開發，注重緊密銜接勞動力市場需求開展多形式、多層次的職業技能培訓，推動技術工人隊伍建設。第二，加強高技能人才培養基地建設，充分發揮職業院校培養高技能人才的主渠道作用，構建適應我國產業發展方向的高技能人才培養基地網絡。第三，加強對失業人員的再就業培訓，積極推動創業培訓，增強培訓的針對性、有效性和實用性，實現培訓與就業對接。只有通過實施以上措施，才能促進就業率的有效提高，規避失業保險及救助壓力變大的風險。
（四）增強法制調控力度
社保基金的籌集直接關系到充足穩定的社保基金的建立，這也是社會保障制度的基本內容和首要運行環節。因此，有必要增強法律法規的強制力，強化社會保險基金征收管理，實現依法征收，應收盡收。同時積極探索新的社保基金籌集辦法，如借鑒國際普遍經驗，以征繳社會保障稅的方式籌集基金，有效控制市場化過程中社保基金籌集困難的風險。
針對市場化過程中醫療保險制度面臨的資源浪費的風險，一方面要加強道德約束，在全社會加強精神文明建設，樹立社會公德和職業道德，消除各種醫療丑惡現象；另一方面是加強立法監督機制的建設，并通過加強多部門合作，對醫療機構實施綜合管理，加大懲罰力度，引入社會監督機制和建立誠信制度；通過制訂合理有效的醫療供方制約機制，如通過比較研究選擇合適的醫療保險基金支付方式（實證研究表明按病種付費方式支付醫療保險基金醫療費用最低）以加強醫療費用控制，促進醫療行為的規范，避免醫療資源的浪費，提高保險基金的使用效率，保證醫療保險可持續發展。
（五）規范收入分配，縮小收入差距，以減輕財政風險
針對居民收入差距拉大的現實，我國應盡快規范收入分配制度。第一，加強對企業收入初次分配的宏觀指導和監督。通過加速壟斷行業的改革，建立國有企業收入分配的約束機制，完善國有資產管理體制等方式規范企業收入初次分配，避免出現行業之間、企業之間收入差距拉大的現象。第二，加快調節收入再分配的基礎建設。通過健全金融和財產實名制及其監測體系，加強對個人收入信息的檢測，運用稅收等多種手段加強對收入分配的調節，以規范收入再分配機制，在尊重效率的基礎上體現社會公平，縮小收入的過分差距。
針對地區和城鄉資源稟賦不對稱引起的經濟發展不平衡進而造成的收入差距拉大，應通過政府加強政策引導并加大財政支持力度，以加快落后地區經濟發展，進而改善居民生活水平，縮小地區或城鄉居民的收入差距。
收入分配制度的完善，落后地區經濟發展速度的提高，在縮小收入差距的同時也將解救為數不少的“弱勢群體”，進而減輕財政壓力和風險。
參考文獻：
1、羅潤東.和諧社會中的“勞動-資本”關系解讀[J].學術月刊,2007(4).
2、李迎生.探索中國社會保障體系的城鄉整合之路[J].浙江學刊,2001(5).
3、中國社會保險學會醫療保險分會.醫療保險基金支付管理及風險防范研究[R].勞動與社會保障部項目,2007(4).
關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念
醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。
一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。
其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。
其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。
因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則
在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。
首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。
其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。
再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。
三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。
第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。
第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。
參考文獻：
[1] 國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[j].醫院領導決策參考，2005（14）。
[論文摘要]本文針對我國醫療衛生體制改革中出現的一系列問題，提出了確立合理的醫療衛生的基本目標、堅持公平與效率相統一的原則、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來、針對不同層次和范圍的醫療衛生服務實行不同的保障和組織方式等深化醫療衛生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。
3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。
4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。
我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。
二
要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。
一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
如此規模的醫學園區建設尚無先例。而上海市高端醫療園區建設已開拔十年。位于浦東新區的上海國際醫學園區（SIMZ）已進入了第二個十年發展期，園內的上海國際醫學中心、上海質子重離子醫院也已進入試營業，園區產業初具規模。而位于閔行虹橋商務區的上海新虹橋國際醫學中心，則正經歷著基礎項目建設期，這一后來者采取的政府資本參與下的高度市場化運行策略，大有后來居上的強勁勢頭。
發軔于不同時代和政策背景下的兩個園區有著相同的目標。就上海市對自身城市發展定位而言，這一目標被描述為大力發展本市醫療服務業，進而將上海打造為亞洲醫學中心和健康城。與此同時，兩所園區還承擔著國家醫藥衛生體制改革中多元化辦醫、倒逼公立醫院改革等目標。而不同的環境還造就了它們的諸多不同，如發展模式、園區規模、引資標準和經營模式等諸多方面。
本刊記者在滬采訪期間，試圖深入了解兩所園區發展歷程中的重要節點及規劃，同時也在探求其對關鍵性生產要素的組織與調動方法。政策支持給了兩所園區前所未有的空間，而現實中，園區發展依舊面臨諸多不確定因素帶來的困境，相關負責人以親身經歷向記者講述他們的訴求。就運營效果而言，對仍處于發展初期的兩所園區還難言比較，而梳理其各自的發展背景與籌建過程，對相關的政策設計者與后來者而言，亦不乏參考價值。
肇 始
上海國際醫學園區：創業艱辛
上海國際醫學園區過去十年之路并不算平坦。最初，修建園區并非出于上海市的考慮。2001年6月，原南匯縣（后改為南匯區，現并入浦東新區）政府向上海市政府提出建設醫學園區的設想。南匯縣這一設想的提出與實踐，與原衛生部部長張文康的建議密切相關。從南匯縣走出的張文康在一次回鄉調研時提出，鑒于該縣緊靠港口等多方面優勢，為提升經濟和高新產業發展，建立醫學園區或是一項利好項目。南匯縣很快對這一項目展開論證，并且得到了原衛生部的支持。
2001年底，南匯縣啟動園區規劃選址和設計方案的國際招標。2003年2月，由美國Perkins Eastman設計事務所以“樹的年輪”為理念設計的園區整體方案被確定。園區架構分為商務區、醫院區、康復區、院校區、住宅區、研發及產業區等基本模塊。
然而，為嚴控土地使用，2003年2月，國土資源部《關于清理各類園區用地加強土地供應調控的緊急通知》，中央政府在全國全面整頓清理各類開發區。同年4月，向來支持該園區建設的原衛生部部長張文康因瞞報“非典”被免職。
直到2005年，上海市規劃局正式批準康橋工業園區醫學園分區，醫學園區后又在2011年被納入張園。當初迫于無奈之下園區設立的上海國際醫學園區有限公司，以公司為主體引導開發區建設，以項目為核心帶動開發建設、不設管委會的模式，成就了醫學園區的發展。與管委會模式相比，現有的公司模式在靈活性、市場敏感度和對創新機制的鼓勵等方面顯現出特長。
而事實上，上海國際醫學園區的外部政策環境直到2011年才得到較大改善。這一年，原衛生部和上海市政府再次啟動“部市合作”，推動上海國際醫學園區聯席會議升級，由陳竺和韓正出任雙主席。在公立醫院改革全面推進和國家鼓勵社會資本辦醫的大環境下，該項目的立項，標志著園區發展高端醫療的計劃也在這一年正式啟動。
新虹橋國際醫學中心：斬獲新機
2013年7月，上海市“十二五”重點建設項目新虹橋國際醫學中心，在閔行區舉行醫技中心開工建設儀式。上海市醫改辦表示，醫技中心將提供包括影像診斷、病歷檢驗和藥品配送在內的全方位服務，重點引進幾家具有品牌影響力的醫療機構，未來知名醫學專家拎包即可入住，開設個人診所。
新虹橋國際醫學中心工作推進辦副主任顧春華告訴《中國醫院院長》記者，在她看來，醫學中心從2011年立項后的進展速度著實不慢。據介紹，到目前為止，中心已經完成前期規劃，進入項目建設期，由百匯綜合醫院、復旦萬科兒童醫院、長海微創醫院、泰和誠腫瘤醫院醫院等7家營利性醫院和一所醫技中心，已簽約進入園區。
新虹橋國際醫學中心的誕生與新醫改同步。這使得其在一出生便得到諸多新時期相關政策的紅利，這些紅利貫穿項目立項到建設期。
新醫改提出鼓勵社會資本辦醫，包括高端醫療在內的投資機遇得到政策上的釋放。在原衛生部辦公廳《關于同意完善上海國際醫學園區建設聯席會議的復函》中，上海發展高端醫療的路線得到認可。而在《上海市醫療衛生設施布局規劃（2008―2020）》中，上海新虹橋國際醫學中心被確認為該市兩個醫療功能拓展區之一，中心地位得以提升。
而更長遠的背景，在于上海市近年來最新提出的發展現代服務業促進城市轉型戰略。新虹橋商務區便成為這一戰略推行的組成部分。
根據上海市規劃，新虹橋商務區的建設目的在于依托虹橋綜合交通樞紐、國家大型會展項目等，帶動上海經濟發展轉型、促進城市空間布局調整，服務于國家長三角一體化發展規劃。
在顧春華看來，新虹橋國際醫學中心的誕生占盡了“天時、地利、人和”，背靠長三角經濟腹地，有交通樞紐的地理優勢。現在國家和上海市層面對社會資本辦醫也有了更多實質性的政策支持。
為園區定位
上海國際醫學園區：順勢而為
在這片面積為11.8平方公里的園區內，上海國際醫學園區籌備領導小組在一邊摸索，一邊前進，試圖在全球范圍內尋找借鑒者。經過對比，上海國際醫學園區決定將美國德州醫學中心和德國漢諾威醫學城進行對比參考。
然而，最初將核心模塊定位于高端醫療的園區，在推進過程中遇到障礙。
在2005年左右，中國并不具備發展高端醫療的政策環境。中外合資醫院的審批權限在國家級相關行政主管部門，且審批難度較高。
“園區當時如果僅僅盯住高端醫療這塊蛋糕，必將陷入停滯不前的泥潭。”上海國際醫學園區副總經理王永茂告訴《中國醫院院長》記者，當時開辦高端醫院面臨的困難太大，且醫療服務投資成本巨大，想實現盈利需要更長時間。
“銀行不是慈善機構。只靠貸款搞醫院建設，很難維持園區的長期運行。”王永茂說，綜合考慮之后，園區納入醫藥產業和醫療器械產業，進而打造完整的醫學產業鏈。
在園區的決策者看來，醫療器械對高新技術的推動作用明顯，且與張江大力發展的生物醫藥錯位明顯。而彼時的醫學園區面臨的是基礎設施極為不配套，基建百業待舉。
這一順勢的決策使園區將醫療器械產業作為當時的發展重點，因而形成了現今的園區產業結構。園區按照高端引領、先揚名后集聚、發展優勢子行業、培育自主知識產權的步驟，逐步將醫療器械產業作出規模與成效。
醫藥產業在不久后也被納入園區，成為發展新生力。2009年，南匯區并入浦東新區。園區和張江、康橋連成一體，按照市政府要求承接產業轉移，生物醫藥研發外包企業成為引入重點。當年便有12家此類企業簽約入駐，上海國際醫學園區成為上海市首批服務外包專業園區。
同時，在園區建設中，政府資本投入壓力趨緊。銀根收緊使得資金需求巨大的園區猶如遭遇晴天霹靂。
2006年，園區決定采取市場化運作，用社會資本撬動園區建設。園區先后成立三個子公司，分別負責醫谷商務園、時代醫創園和動遷基地的開發建設。
上海國際醫學園區的定位在2011年等來了投資醫院環境的成熟。
全國首家“建管用”分離模式的高端醫院――上海國際醫學中心（SIMC）奠基。這一中心在投資、建設、管理、運作等方面做出了諸多新嘗試，已進入試運行的浦東首家高端醫院被當作承接上海市公立醫院改革和醫師多點執業等政策的先行試點。除此之外，上海同濟寶隆醫院、上海伊麗莎白國際婦產醫院、德舟國際醫院等項目已簽約，正在進行相關審批。
“園區內的醫療機構和醫療器械、藥品等企業，會在設備采購和售后服務上進行優先合作。同時，園區層面也在考慮為園區內的醫療機構之間搭建信息共享平臺，提升園區資源整合度。”王永茂表示，上海國際醫學園區近幾年將在公用基礎設施和平臺上進行較大投入。
目前，園區內已經入駐的還有3所院校和百余家企業，“醫學城”設想已初現雛形。按照目前的園區定位，到2022年，上海國際醫學園區將吸引15家以上的大中型醫療機構，形成高端醫療和公共醫療相結合的綜合型多層次醫療服務體系；園區還將集聚近千家生物醫藥、醫療器械及相關企業，形成200億至300億元級的產業規模；同時，園區內各類院校、研發中心、產業平臺相繼落戶，構筑起“醫、教、研、產”為一體的產業生態。
新虹橋國際醫學中心：瞄向“四化”
與上海國際醫學園區立體化產業模式不同，新虹橋國際醫學中心開創了一種新模式。而其參考對象，也是美國德州醫學中心。相比于浦東地區廣闊地域的大產業，約為上海國際醫學園區1/12的新虹橋醫學中心，則選擇在100公頃的地域內精耕細作。
起步較晚的新虹橋國際醫學中心有著更成熟的外部政策環境，上海市面臨的高端醫療市場也有了官方統計。面對廣闊的市場需求，醫學中心在選址上就相對明確地選擇了交通樞紐地帶的商務區。16座中心城市、55座中等城市、1000余個小城鎮，中心圍繞自身位置，測算出滬寧杭三小時城市服務圈。
中心將自身直接定位為“改善上海投資環境，促進上海轉型發展，滿足群眾多層次多樣化的醫療服務需求，建成現代高端醫療服務聚集區，醫改的實驗區”。“在建設上，政府為我們制定了‘四化’原則。”顧春華向記者解讀，即市場化、高端化、國際化和集約化。
市場化即所有的建設要素都要通過市場規則解決。中心內不存在政府免費或者低價劃撥土地的現象，所有用地按照商業規則交易。與存在行政化的資源配置方式而言，新虹橋的投資建設模式相對簡單很多。從前期投資、建設以及后期運行，所有環節都通過市場方式解決。
“高端化也就意味著新虹橋國際醫學中心只做高端，并且只做醫療，對其他相關產業幾乎不會涉及。”上海市衛生計生委副巡視員、新虹橋國際醫學中心推進辦主任許速向《中國醫院院長》記者描述，上海市所在長三角地區的高端市場在明年將達到165億至185億元，這一市場面臨嚴重缺口，而且現有公立醫院的特需醫療效率要低很多。
國際化的含義在顧春華看來，中心引進的醫療品牌必須是國際品牌。新虹橋國際醫學中心通過市場投資主體自身品牌來整合、吸引生產要素，像泰和誠醫療和新加坡百匯醫療等高端品牌，一般都有辦醫院和管理醫院的經驗與能力。進入中心后，它們可以和區域內的公立醫療機構開展醫師資源等多方面的合作，“這些新建醫療機構自身的品牌和內涵要相對高很多。”
集約化成為中心的一大顯著特點。在顧春華看來，醫技外包、可共用資源平臺集中化，是國內外通行的行業趨勢。目前已經在建的醫技中心將為新虹橋國際醫學中心內的醫療機構提供集成式醫技服務。這一中心未來還能為上海及其他地區提供服務，醫技中心由政府控股的上海虹信醫療投資控股有限公司全額投資建設并運營。
然而，醫技中心的建設也不乏受到外界“壟斷平臺”的質疑。顧春華對此解釋，就目前的合作而言，園區內的醫療機構都是樂意接受的。“從市場化的角度而言，各機構是有節約成本的積極性的。這不能強買強賣，按照市場化資源分配方式建立的運營模式，才是可以運行下去的。”
困局待解
上海國際醫學園區：期待優質資源解放
上海國際醫學園區內包含各類醫學相關企業，而最讓王永茂和園區管理層憂慮的，則是園區內的醫療機構。
即使坐享諸多政策優勢，且在醫改試驗區里的園區能相對自由地嘗試社會資本辦醫的模式與途徑，但在王永茂看來，政府若不松綁核心資源，園區內醫療機構的發展仍面臨很大阻力。
首先，土地問題首當其沖。
一方面，在園區內興建醫院所用土地，不能按照醫療用地，而是按照商業辦公用地，這顯然抬高了舉辦醫療機構的成本。在商業規則下，緊缺的土地價格越來越高。另一方面，公立醫院享受著政府給予的諸多待遇，使得民營醫療機構幾乎不可能同公立醫院進行公平競爭。
其次，醫療機構審批嚴格受限。
王永茂認為，衛生行政部門和相關機構掌握著醫療機構審批權，它們對新機構審批尤為慎重。一方面，國家對于增量醫療資源的建設積極鼓勵；另一方面，投資方對投資項目十分焦急，而大部分時間都被浪費在了中間審批環節。“‘法無禁止即可為’，審批者應該考慮這一原則。我們引進的很多資本面臨諸如機構審批、設備配置等指標的限制。”王永茂表示。
第三，人力資源短缺在短時間內難以解決。
好醫院的前提是要有好的醫生資源。“公立醫院的醫師多點執業依然沒有真正打開，人才缺乏正常的流動。現在的社會辦醫想一想很熱，但是辦下來很難。”王永茂感慨，“園區11年的辦醫經歷，可謂嘗盡酸甜苦辣。”
近幾年，社會資本的引入使得園區發生了明顯改變，其中即將正式營業的合資建設的上海國際醫學中心便是一個典型。園區通過二級開發公司引入個人和機構在內的社會資本，一方面解決了資金瓶頸，另一方面又帶來了管理團隊。這對于市場化運作的國資公司而言，這種二級公司股東的引入益處明顯。
談及發展困境，王永茂坦言，園區的發展空間還不夠大，園區在市級層面的議事和決策機制有待建立。作為部市共建單位，原衛生部和上海市有聯席會議機制，而隨著機構和人動，這樣的常設機構已不復存在。“可以把一些層面的協調再提高一些。如果沒有機制保障，任何一個缺陷都可以把你壓垮甚至廢掉。”王永茂建議。
新虹橋國際醫學中心：讓市場引導決策
“每一家醫院都有一個主投資人，上海新虹橋國際醫學中心建設發展有限公司作為國資，會參與到中心內每一個項目的股權出資之中，基本上對每家專科醫院間接持股30%，直接持股在10%至15%。”顧春華介紹，政府入股使得園區內醫療機構在前期的項目審批和流程上，強化了議事協調能力。若單體的醫療機構申辦醫療機構，則會有很大的不確定性，以及時間與資金成本的閑置浪費。
顧春華認為，對于市場條件好的項目，政府可以少做一些。而如果市場條件不具備，政府出力再多，可能都難見實效。很多地方政府免費劃地、免稅等優惠政策，可能違背了市場規律。
“醫療投資已經市場化，但是相關審批決策部門卻沒能跟上市場化要求。”顧春華標識，審批難在中心建設中表現還是很明顯的。對審批機構而言，每一次創新都對其監管能力提出了挑戰。而相關機構應把監管作為重點中的難點進行研究。但對監管能力不足的政府機構而言，審批就將變得異常嚴格。
而這就將造成踏實做事情的人受到阻礙。顯然，行政審批部門在新時期能否解放思想，及時推動監管和治理機制的思路變革，將對產業形成很大影響。
“如果審批成為障礙，改革還如何能夠創新？一批人在改革，而一批人卻依舊守著僵化的機制，這對社會發展是一種內耗。”顧春華深有體會，直言觸動利益比觸動靈魂還難。
中心面臨的下一步挑戰是建成后的運營。這種全新的模式能否適應市場需求，仍然面臨未知的挑戰。
“我們面臨著互聯網時代下的深刻變革，未來傳統的醫療模式是否會被攻破，都要有長遠的思考。”顧春華說，前者的挑戰是現在能夠感受到，這些困難或許只是陣痛，但后期運營將是一項長期考驗。
【關鍵詞】財政支出 醫療衛生體制改革
一、公共財政介入醫療衛生領域的理論依據
福利經濟學認為，完全競爭的市場是與效率緊密聯系在一起的。完全競爭市場的條件是有許多賣者，單一或同質商品。買者有充分的信息、消費者直接付款。相比之下，在醫療衛生市場上，商品或勞務的提供者――醫院數目有限，尤其在農村這一問題更加突出；醫療衛生勞務具有典型的非同質性；買賣雙方信息嚴重不對稱；在參加醫療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫療衛生市場存在著市場失靈，具體表現在以下方面。
1、供求不能形成相互制約關系
醫療衛生市場是典型的信息不完備，供求關系極為特殊。在這一市場上，消費者（病人）通常處于劣勢地位，勞務的供給者（醫生）在供求兩個方面同時起著決定性作用。相對于病人采說，醫生是醫療勞務的供給者和決策者，而對醫療保健設備和藥品生產者而言，他們又是需求者；消費者對醫療勞務的需求決策主要依賴于醫療勞務提供者為其做出。這種非正常的供求關系，造成醫療衛生市場中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場均衡點確定的隨意性，進而導致醫療衛生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫療衛生資源的有效配置。
2、具有間接公共物品的特征
醫療衛生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競爭性和排他性，但其間接受益人卻具有非競爭性和非排他性。醫療衛生狀況不僅對個人的行為與勞動生產率有很大影響，而且對社會經濟發展產生較大的外部效應，為所有社會成員提供公平的醫療衛生應是政府追求的目標。具體來說，個人不能因為收入等經濟負擔方面的原因而被排斥在醫療衛生勞務之外。
3、市場存在著嚴重的信息障礙
病人在接受醫療衛生勞務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進行選擇。在醫療衛生市場，病人購買的決策信息是相當不充分和不透明的，醫療衛生市場存在的信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
二、美國政府介入醫療衛生領域的基本做法
20世紀80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫療衛生勞務這一公共產品的供給。公共支出中用于衛生方面的開支日益增加，政府政策中的衛生政策以及衛生政策中的衛生保險政策也變得更為重要。以美國為例，政府用于醫療衛生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國用于公共醫療衛生事業的直接支出，包括以下四個方面的內容：第一項為老年醫療保健支出。從1965年起開始實行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫療保健。這項支出由三部分構成：住院保險、附加保險和醫療保健選擇計劃。住院保險支出來源子工薪稅，月前稅率為2.9%，企業和個人各繳納1.45%；附加保險支出的融資主要有兩個渠道-75%來自一般稅收收入，25%來自保險費；醫療保健選擇計劃完全來自保險費收入。此項支出由聯邦政府管理，資格標準在各州都是統一的，2000年支出達2160億美元。第二項是醫療補助支出。該支出項目也始于1965年，主要為低收入的家庭，貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫療勞務。醫療補助支出由州政府負責管理，享受醫療補助的條件和標準由各州按照聯邦政府的政策并依據本地實際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負責為醫療補助基金提供20%-50%的資金，其余部分主要由聯邦政府通過轉移撥款進行補貼。2000年該項支出達126億美元。第三項和第四項分別為退伍軍人醫療支出和公共部門衛生機構的研究及教育支出。
除了上述政府用于公共醫療衛生事業的直接支出，還有兩種與衛生保險有關的稅收支出，屬于政府對公共醫療衛生事業的間接支出，并在美國聯邦所得稅法案中明確加以規定。第一種是對企業醫療衛生保險支出的稅收扣減。如果企業為其雇員支付醫療衛生保險費，則這部分支付額不計入雇員所得稅稅基，也不計入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時，對個人用于醫療衛生保險方面的支出是預先扣減的，顯然，這會極大地鼓勵企業增加用于醫療衛生保險方面的支付，體現了政府對公共醫療衛生保險的支持政策。第二種稅收支出與對個人醫療開支實行的所得稅扣減有關。這兩種將醫療保險支付從稅基中扣除的做法，實質上是對企業和個人購買醫療保險的一種補貼。據統計，這一項就使聯邦所得稅每年減少約600億美元。
政府通過以上措施對醫療衛生市場干預，會產生兩個明顯的結果：一是公共支出的財政擠出效應。即政府的旨在增加社會福利的某些支出項目可以減少公眾有關的支出，從而使得公眾實際可支配的收入趨干增加。隨著政府對醫療衛生保健市場的干預，消費者可從政府的醫療衛生補助中獲得一定的補償，從而有效地降低個人所必須支付的醫療價格，這樣政府的公共支出就替代了部分個人的實際支出，從而增加了個人現期可供支配的收入。二是干預過度帶來的效率損失。個人實際支付價格的降低，會在很大程度上鼓勵和刺激人們增加醫療衛生方面的開支需求。假定醫療衛生勞務的邊際供給成本不變，那么隨著人們對醫療衛生勞務的需求增加就會產生效率損失。這部分損失是因為個人通過增加消費所得到的好處小于追加生產的成本而產生的，即個人的醫療衛生支出所達到的邊際收益，遠遠低于醫療機構的邊際社會成本。醫療衛生市場的這種效率損失意味著社會資源的浪費，這種浪費是以其他部門所使用的資源相對減少為代價的。由政府對醫療衛生市場干預所產生的這種低效率現象，說明政府對醫療衛生市場的干預不能過度。
三、我國公共醫療衛生支出狀況的實證分析
在OECD國家，衛生費用的大部分是由政府承擔的，并且幾乎都在70%以上。而我國在20世紀90年代后確立了以市場經濟體系為改革目標，醫療保障制度改革也逐漸走向市場，從公費醫療、勞保醫療逐漸向個人付費傾斜，其結果是我國在醫療衛生領域成了世界上最市場化的國家之一。我國衛生總費用的變化情況直接反映出我國醫療衛生保障制度的變革，即計劃經濟時期的公費醫療制度徹底被打破，我國居民開始成為衛生支出的主要負擔人。具體表現為政府的衛生費用支出比例不斷減少，而居民個人醫療負擔不斷加重。
從“衛生總費用”指標的規模和構成看，1990-2002年這13年間。我國衛生總費用各部分絕對值都有所增長，但衛生總費用中各部分比重的變化卻是不一致的。其中，政府預算衛生支出從1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9個百分點；社會衛生支出由39.2%下降為26.5%，下降了12.7個百分點；居民個人衛生支出呈現快速增長勢頭，由1990年占衛生總費用的35.7%增長到2002年的58.3%，上升了22%。6個百分點。從國際比較來看，衛生總費用這一國際指標，2000年我國人均衛生支出在世界191個國家中排名141位，仍屬低下水平。并且，公共衛生支出占財政支出的平均比例呈不斷下降趨勢。特別是20世紀90年代以后，我國財政公共衛生支出占GDP的比重也在逐年下降，這反映出我國公共衛生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協調的，至少沒有保證趨勢上的一致性。
從政府公共衛生支出的構成看，各項目配置不盡合理，城鄉配置很不均衡。其一，從“衛生事業經費”使用情況看，受市場利益導向的影響，財政投入到效益回收快的醫院體系的較多，對于衛生防疫這種很難看到顯著效果的事業投入較少，而且公共衛生支出用于農村基層衛生組織的比重很小。其二，本應由政府承擔的純粹公共衛生服務和具有較強的公共服務性質的衛生服務項目，其供給嚴重不足。其三，在治療服務項目的配置上，國家對治療服務財政撥款的80%用于城市醫療機構。由于城市大醫院對弱勢群體的不可及性，使得對這些醫療機構的財政補貼，實際上已偏離了在治療服務中公共支出為解決公平的目標。最后，由于長期以來形成的城鄉二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫療衛生的公共支出表現出極其嚴重的城市偏好。從公共衛生效益看，我國預防支出中只注重常見疾病的控制，而缺乏完善的疾病預防體系和應對流行病突發的能力。1990-2002年間居民衛生需求的不斷增長沒有帶來國民健康水平的增長，在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象，這說明衛生領域的市場化不僅沒有促使醫療機構提高效率，而且也在很大程度上損害了公平原則。
四、規范公共財政在財政醫療衛生領域的投入機制
一是重新認識市場化改革過程中政府在醫療衛生領域的職能和定位。對于關系到國計民生和勞動力素質的公共醫療衛生產品。在由市場提供存在效率缺失的情況下，政府財政應該很好地發揮其公共提供的支持職能和重要作用，成為最為主要的投入者。為此，要加大財政公共醫療衛生支出的比例，增加公共醫療衛生支出規模。爭取在每年的公共預算中，公共衛生支出有所增長，用3年左右的時間達到世界銀行要求的最低標準，再用5-10年的時間達到中等水平。同時在今后的財政預算支出中，政府應該在近年來財政收入增長較快的情況下，用好稅收等各項財政收入的增長部分，建立一個有法律保障的穩定的資金來源和使用監督機制。需注意的是，醫療衛生供給水平的提高要與經濟發展水平和人均GDP的增長相適應，其適度的標準是既保證人們基本的醫療衛生需求又不致過度消費有限的資源。
二是重新調整支出配置。應及時調整政府行為和財政支出結構，加大政府在。疾病預防事業中的投入，提高財政公共衛生支出中預防保健支出的比例，合理進行預防工作管理。為居民生活和國家發展構筑第一道防線。另外，應合理分配突發性醫療事件事前投入和事后投入的比例，加大財政事前防范支出的比例。事前投入耗時長，需要跨年度的連續性投入與建設所需的資金投入總量可能會很大，但相對于因事前投入不足而引發的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是顯而易見的。因此，必須合理確定事前投入與事后投入的比例與關系，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機管理的應急能力。
三是盡快建立適合我國國情的農村醫療衛生保障體系。應建立和完善農村醫療衛生專項轉移支付制度，縮小地區之間公共醫療衛生資源配置的非均衡，特別是進一步縮小城鄉之間公共醫療衛生支出的差別。具體而言，進行農村衛生機構的組織變革，根據各地區的不同情況，實施不同形式的農民健康保障。如東部發達地區農村可以實行不同形式的農民醫療保險，中西部貧困地區農村通過中央政府轉移支付采扶持農村醫療衛生服務設施和供給體系的建設。實施貧困人口的醫療救助。與此同時，對農村衛生人員進行實用技術培訓，以合同形式開展社區衛生服務，重建鄉村衛生機構與社區的合作共生關系。
四是完善醫療衛生部門的補償機制。公共財政對醫療衛生機構的補償制度，要根據不同項目的性質合理確定。一些純粹的公共衛生項目應由差額預算撥款逐漸地恢復全額預算撥款，如防疫體系不宜采用市場化的方式，如果基層衛生防疫工作的重點轉向了各類創收服務，各級衛生防疫部門利用公共衛生設施提供市場化服務來籌集資金，走有償服務的路，就不可避免地使公共防疫體系建設受到部門利益的沖擊，影響了衛生防疫系統處理重大疫情和突發事件的應變能力，因此應由財政扶持獲得足夠的經費保障。對于治療服務，政府要明確界定具體的介入項目，選擇適當的介入方式，防止對私人服務的替代，真正起到對私人服務的補充作用。這方面，必須正確引導醫療衛生機構的營利傾向，一定程度上限制馬太效應，即把醫療衛生資本投向有經濟效益的領域，如大型醫院，高精尖設備，以及優質的醫療人力資源向城市集中，形成強者更強、弱者更弱的格局。
【參考文獻】
[1] 雅諾什?科爾奈：轉軌中的福利、選擇和一致性――東歐國家衛生部門改革[M].中信出版社，2003.
