時間：2023-07-25 17:17:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫學的認識，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 老年病；內科學；教學方法
老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。
1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
參考文獻
[1] 朱繼民，李白坤，葉冬青.醫學統計學多元化教學方法探討．中華疾病控制雜志，2009；13(2)：197―199．
[2] 喬敏．“以問題為基礎學習”的醫學教育.醫學教育探索，2005；4(2)：67-68．
[3] 徐剛．談如何正確運用多媒體手段進行教學.中國醫學教育技術，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學法在內科學教學中的應
中圖分類號：R473.1 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-242-02
Effect of hypnotic medication on falling down in elderly patients
YAO Zheng
（Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072, China）
【Abstract】Objective To investigate the effect of hypnotic medication on falling down in elderly patients. Methods A total of 102 elderly patients with falling down in our department were selected. To study whether they have taken the hypnotic medication. And whether they know it’s side-effects. Results 77 patients have taken the hypnotic medication；12 patients know it’s side-effects. Conclusion There is significantly relationship between hypnotic medication and falling down in elderly patients. Most of them don’t know it’s side-effects .
【Key Words】Elderly patients Fall down Hypnotic medication
跌倒是患者身體的任何部位意外“觸及地面”[1]。老年人意外跌倒已成為老年醫學的重要研究課題[2]，跌倒與藥物關系的探討日趨增多，而催眠藥與跌倒關系密切[3]，但部分老年人對此缺乏認識[4]。本研究著重探討服安眠藥及對其的認知與老年患者跌倒之間的關系，為實施有效護理提供依據。
1 對象與方法
1.1 對象 前3年入住我科年齡65歲以上發生跌倒患者102例，男性52例，女性50例，平均年齡79±11歲。
1.2 方法 了解跌倒者是否服用安眠藥及對藥物副作用的認知。
1.3 統計學方法 使用SPSS13.0軟件包對數據進行統計學分析。
2 結果
跌倒患者中服安眠藥77人，明顯高于未服藥者（P
3 討論
老年人是發生跌倒的高危人群，安眠藥與跌倒顯著相關[5]，老年人通常有睡眠障礙而依賴安眠藥，藥物通過影響患者神志、視覺、步態、平衡等引起跌倒[3]。且患者大多伴多種疾病同時服多種藥物對安眠藥的耐受性差，更易受其副作用影響。本研究顯示服安眠藥患者跌倒率明顯高于不服藥者，證實安眠藥明顯增加老年患者的跌倒風險。同時發現患者對安眠藥的副作用明顯缺乏認知。故護理老年患者尤其是防止跌倒時更應重視服安眠藥者；需加強宣教提高患者對安眠藥副作用的認知。同時創造舒適、安全的醫護環境，減少老年患者使用甚至依賴安眠藥。
參考文獻
[1] 胡逢祥.因跌倒所致骨折的危險因素.國外醫學?物理醫學與康復醫學分冊，1999，15（1）：18-19.
[2] 劉永誼.敬老院老年人跌倒危險因素地病例對照研究.中華綜合醫學，2002，3（6）：559-560.
[3] 庫洪安，詹燕，于淑芬，等.老年人跌倒的預防.中華護理雜志，2002，39（2）：143-144.
絕經后又來“月經”，準確說是絕經1年后陰道流血，俗稱為“倒開花”，臨床上稱之為絕經后出血。這是常見的老年婦女疾病之一。其病因錯綜復雜，疾病性質難定，診斷手段各異。隨著近代老年醫學崛起，本病已成為現代絕經醫學的重要研究課題之一。
多種婦科疾病可引起“倒開花”
絕經后出血可能是由外陰、陰道、子宮、卵巢和輸卵管等疾病引起的，它的致病因素可能是炎癥性、內分泌性（內源性或醫源性?雪、外傷性、異物性，甚至全身性出血性疾病。這些疾病既可能是良性，也可能是惡性和非器質性疾病。引起陰道出血的病癥，較為常見的有以下幾種：
生殖器官肌瘤 子宮內膜癌為最常見，宮頸癌次之，常表現為血水樣的分泌物。
器質性病變 如子宮內膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、卵巢良性腫瘤，宮頸糜爛、息肉及各種陰道炎，尤其以老年性陰道炎最常見。老年性陰道炎嚴重時，分泌物呈膿性，并有臭味，還有點滴出血。
近年來，由于絕經后婦女使用雌激素替代性治療日益增多，由藥物引起內分泌性的絕經后出血比例也有所上升。
另外，絕經后宮內節育器久置不取，因絕經后卵巢萎縮，體內雌激素水平下降導致子宮萎縮而使節育器嵌入子宮肌層。子宮內膜及肌層受損也可致陰道流血。平時服用花粉及含有激素類的滋養補藥也有引起陰道流血的可能，全身性出血性疾病及內科疾病――高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化者，有時也有陰道流血的表現。
由此可見，絕經后出血病因多種多樣，以子宮出血的病因最為復雜。凡是出現絕經后又來“月經”，均應視為異常，因本病中惡性腫瘤占一定比例，務必及時到有條件的醫院診治，以免延誤病情。
“倒開花”也并不都可怕
生活中，除了有把絕經后出血當作“返老還童”掉以輕心的現象，也有不少人把絕經后出血視為“洪水猛獸”，覺得自己這是身患絕癥了。有這種現象，說明人們對于絕經后出血的病因有一定的了解，但認識又很片面，由此導致了不必要的緊張。
過去認為絕經后出血是女性生殖道惡性腫瘤的危險信號，是癌癥的一種征兆。因為其中有相當一部分病例與老年婦女生殖系統惡性腫瘤有關。在20世紀40年代～60年代，由惡性腫瘤引起的絕經后出血占40％～80％。
關鍵詞：張景岳；中年求復；再振元氣；中興延壽
中圖分類號：11249 文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2007)09－1913－02
張景岳是溫補學派的主要代表之一。他的許多立論和見解均對后世產生了較大的影響。筆者學習他的著作，覺得他的天年、先天后天、治形、中興諸論，比較深刻地闡述了人體生命的過程和規律，《景岳全書-傳忠錄?中興論》提出了“中年求復，再振元氣”以防早衰，和治形養生、滋補精血以固本元的學術主張；對中醫的臨床治療和重視中年時期的保健養生作出了卓越貢獻。本文就其學術思想作一初淺探討。
1 中年求復再振元氣的深遠意義
人所具有的天然壽命，古人稱之為“天年”，認為是與先天元氣相關。當然，人的壽命是有限的，且往往取決于元氣強弱。從這一角度言，顯然人是處于被動的地位，故張氏《景岳全書》云：“此人之制命于天也”。但是，另一方面，又很少有人能盡其天年，這與后天是否很好地調攝養生有很大關系：先天雖強，不加惜護，仍可夭折；而先天雖弱，但勤于慎節，有時反得長壽。筆者認為，首先，張氏并非唯先天論者，他也非常強調后天的作用。正如他在《先天后天論》中所說：“后天培養者壽者更壽，后天祈削者夭者更夭”；“若以人之作用(后天)而言，則先天之強者不可恃，恃則并失其強矣；先天之弱者當知慎，慎則人能勝天矣。”在《中興論》中也指出：“若后天之道，則參贊有權，人力居多矣。”從這一角度言，人對自己的壽命在一定程度上又有某些主動權。故張氏又云：“此天之制命于人也”。通過這樣的分析，張氏突出了人在掌握自身壽命上的能動作用，得出了“后天之養，其為在人”的結論，確是有其說服力的。
中年時期是人體由盛而衰的轉折時期，我國古代對此早有較為深刻的認識。如《素問?陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”；且認為女子七七而男子八八則天癸竭，即標志著人體由此逐步進入了老年期，已可出現早衰和種種老年病。《備急千金要方》所謂“四十以上．即頓覺氣力一時衰退；衰退既至，眾病蜂起，久而不治，遂至不救”。面對早衰現象和漸入老年，前賢反復強調了攝生的重要意義，認為決不可在衰老之后再重保養。因為衰老之體，元氣大虛，精血枯竭，臟腑虧弱，欲求復壯、延年，其亦難矣。這也就是古人“不治已病治未病”之經旨也(《素問?四氣調神大論》)。
但是，張氏并未停留于此。他進一步對預防早衰作了重要的探討，并鮮明地提出了“中年求復，再振元氣”的卓越思想。
張氏在前人論述的基礎上，從他的后天保養的觀點出發，發揮了預防早衰的思想。他指出了早衰的產生是由于不知攝生，耗損精氣，所謂“殘傷有因，唯人自作”(《景岳全書》)。既然“所喪由人，而挽回之道有不仍由人者乎”，說明通過努力可能挽回早衰。因為，人的生命過程是有規律的，是隨著年齡的增長而經歷著生長壯老，故早衰使之復常才是遵循了生命的規律。在這一意義上，他強調了挽回早衰，此時所作，并“非逆天以強求，亦不過復吾之固有”(《中興論》)，何樂而不為也，甚至他在論中還滿懷信心地說到：“國遠皆有中興，人道豈無再振?這里的關鍵在于元氣，早衰即是元氣大傷的表現。而挽回早衰，即在重振元氣。”這就是“求復之道，……總在元氣”。說明了應當抓住中年時期元氣尚未大虛之機，認真地加以調理，使元氣得以復常．而人身之根本得固。若以天年為百歲而言，中年時期的元氣，難道不是還應該保持著大部分嗎?我們不難看到，張氏的“求復”之論，遙接了《內經》中的有關論述。如《素問?陰陽應象大論》認為，不懂得運用陰陽和調這一養生規律，“則早衰之節也”；倘能掌握養生之道，即可“老者復壯，壯者益治”。所以，張氏的中年求復，再振元氣的觀點，是對該節經義的重大發揮。由于他的預防早衰的思想是基于對人體生命過程的深入了解，基于對中年期具有重要性的正確認識，因之不僅富于一種積極的主動精神，而且也有其充分的科學依據。
許多老年性疾病并不是突然發生的，而是在中年后逐漸演變而成的；中年時期雖然在生理上是一個由盛而衰的過渡時期，但其生理特點畢竟完全不同于老年時期，即使逐漸出現一些衰弱的表現，但卻遠比60歲或64歲以上的老人要氣血旺盛、臟腑充盈得多，是故張氏力主“人于中年左右，當大為修理一番，然再振根基，尚余強半”(《中興論》)，加強調養，對于避免早衰，預防老年病等，無疑具有極大的意義，以盡享天年是完全有可能的。這些情況表明，在300多年前張氏提出的中年求復的思想，確是十分可貴的。
2 治形求復在于惜元復元
2．1 愛惜元氣防范未然《素問?上古天真論》認為，人生在世，可“度百歲乃去”。可見當時己發現人的自然壽命在百余歲。據《尚書?洪范》解釋，“一曰壽，百二十歲也。”則更明確地指出壽命的極限為120歲。張氏在《中興論》中亦認定人之天年在百余歲。即使人的個體壽命因遺傳差異而有所不同，雖不可能春秋皆度百歲，但絕大多數人是應該達到90以上至100余歲的。然而，事實上卻是大多數人半百而動作皆衰，就其緣由，理當責之后天失養、元氣受損。正如《素問?上古天真論》所說：“以酒為漿，以妄為常，醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真，不知恃滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無常，故半百而衰也”。張氏亦持此見，認為除天災人禍等客觀原因外，乃是“唯人自憎”(《中興論》)。既然是“所傷由人”，則“挽回之道，有不仍由人者乎”(《中興論》)。元氣乃人身根本，且在體內不能永存。人至中年，元氣則由鼎盛而漸衰，因而對之更當惜之再惜。但總有人不明此理，“既已失之，而終不知其所以失也”。整日仍忱于酒、色、財、氣、功名之中，以至“坐失機宜，變生倏忽”，令元氣早衰。故張氏歷陳其損元折壽之害，并針對性地提出了惜元避害之法，曰：“酒殺可避，吾能不醉也；色殺可避，吾能不迷也；財殺可避，吾能不貪也；氣殺可避，吾能看破不認真也；功名之殺可避，吾能素其形藏也。”(《景岳全書?傳忠錄?天年論》)，張氏這種既正視人的生理和社會需求，同時又提出應當對這些需求有所節制的思想，較之一味勉強無為和壓抑人的正當需求的思想來說，無論從認識方面或實踐方面均大有進步。這不僅豐富和發展了我國的養生學，而且還為處于社會激烈競爭前沿的中年人如何去惜元保元，順利步入健康的老年時期，以及對中年心身醫學的研究，都提供了正確的思路。
2．2 匡復元氣注重后天張氏“中年求復”的目的是再振元氣，中興延年。“然求復之道，其道何居?蓋在天在人，
總在元氣，但使元氣無傷，何慮衰敗”(《中興論》)。若中年時期“元氣既損，貴在復之而己”(《中興論》)。元氣即人體生命活動的根本和原動力。它由腎中精氣所化生，而腎中精氣則以父母之精，即“先天之精”為基礎，又賴水谷精氣，即“后天之精”以培育。先、后二天之精相輔相成，在腎中密切結合即成腎中精氣，且在人的生長、發育、衰老過程中起著主導作用。腎中精氣又有腎陽和腎陰之分。亦稱真陰真陽和元陰、元陽，為人體陰陽之根本。經云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”(《素問?生氣通天論》)。張氏亦據此指出：“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”《類經附翼?求正錄?大寶論》，“陽強則壽，陽衰則升”，所以即使“日慮其虧亦無過也”(《景岳全書?傳忠錄?陽不足再辯》)。同時，他還指出：“人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本微則人必危矣。所謂根本者，即真陰也”(《景岳全書?雜證漠非風》)。陰陽互根而不可分，所以既然日慮陽氣之虧虛，又何不常思真陰之不足。而后天水谷之精氣者，它來源于脾胃。張氏指出，“人之自生至老者，凡先天之有不足者，但得后天培養之功，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關人生者不小……”是以養生家必當以脾胃為先(《景岳全書?雜證?脾胃》)。由此可見，張氏所謂再振元氣，貴在匡復氣的實質，即是貴在保持真陰真陽的充盈和脾胃的健運。
2．3 求復治形滋補精血 張氏立足于生命首在于形體，因此所謂攝生，實質上就是保養這一形體。然元氣之所賴以存在者，乃人之形體。無形則無人之自我，既無自我，又何言壽夭。正如張氏所說：“吾之所賴者，唯形耳，無形則無吾矣。”故“養生者，不可不養此形”；“善治病者，不可不先治此形，以為興復之基乎。雖治形之法非止一端，而形以陰言，實惟精血二字，足以盡之。所以欲去外邪，非從精血不能利而達；欲固中氣，非從精血不能蓄而強；水中有真氣，火中有真液，不從精血何以使之升降；脾為五臟之根本，腎為五臟之化源，不從精血何以使之灌溉。”“然則精血即形也，形即精血也……故凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者．必以精血為先(《景岳全書?傳忠錄?治形論》)。只有精血和形體充盈，元氣亦才充盈，故張氏所謂中年求復，貴在匡復元氣的實質，又即是貴在保持精血和形體的充盈。否則，其形既敗，其命可知”。
1、臨床資料
老年糖尿病患者100例，男74例，女26例；年齡60～81歲，平均（66.9±4.5）歲；糖尿病病史1～28年，平均（7.5±5.6）年。均為2013年1月～2015年1月我院收治的住院患者，100例中98例經治療好轉，2例死于嚴重并發癥。
2、護理體會
2.1 糖尿病患者自身存在的問題
100例老年糖尿病患者自身存在的問題主要表現為：改變飲食習慣困難；對運動療法認識不足，運動量控制不當；服藥不當；自測血糖不及時、不正確；胰島素注射存在技術問題；缺乏對各種并發癥的認識等。
2.2 心理護理及技術指導
2.2.1 幫助其改變飲食習慣由于部分糖尿病患者對控制飲食的重要性認識不足，家屬的理解與協作不夠及工作環境、條件的制約等原因，改變飲食習慣困難，致使熱量過剩、病情波動、久治不愈。首先，對患者及家屬反復講明飲食療法的重要性，使其了解飲食療法是各型糖尿病的治療基礎，是糖尿病最根本的療法之一，糖尿病患者必須合理地進行飲食控制。之后，詳盡了解患者的飲食習慣，幫助分析其飲食的不合理之處，指導患者嚴密注意飲食與血糖、尿糖變化的內在關系，從而依據患者的性別、年齡、身高、體質、職業等因素采取不同的方法和要求，幫助制定相應的食譜，督促患者做好飲食記錄，依此隨病情變化靈活掌握，隨時調整。分析老年患者的心理特點及飲食習慣，在控制總熱量的前提下，科學合理地安排好主、副食，既不能限制過嚴，又不能主觀隨意，不可太過與不及，既應適應老年患者需求，又應符合病情需要。
2.2.2 提高患者對運動療法的認識運動療法是治療糖尿病的積極措施之一，由于部分糖尿病患者對運動療法認識不足，或因體虛乏力不愿活動致運動量不夠以及運動不合理而加重病情。因此，要深入宣傳運動對糖尿病的治療作用，鼓勵患者適度運動。根據患者的年齡、性別、身體情況、病情程度、有無并發癥、以往運動習慣及客觀環境等，指導患者合理安排運動方式、運動程度、運動量及頻度。對老年糖尿病患者，尤其是伴有高血壓、冠心病及心、腦、眼、腎等并發癥者，在行運動療法前，應嚴格細致體檢，判斷其重要臟器功能，在醫生監護下循序漸進地科學安排鍛煉活動，應注意防止運動中、運動后出現的低血糖。
2.2.3 服藥應得當老年患者尤其是肥胖者，只要無酮癥，不必急于降血糖，應先調整飲食與體質，指導合理運動，如果21～35 d無效再服降糖藥。某些患者由于對口降糖服藥的藥理作用認識不足，常致藥物的劑量、服藥方法及時間掌握不當，與飲食及運動配合不當時，常可造成低血糖。針對此種情況，在指導患者合理飲食和運動的同時，應向患者說明藥物的種類、特征、作用、副作用、用藥方法以及防止忘記服藥的措施，不要擅自增減藥量或亂用市售新藥，藥量和品種變化應及時同醫生商量。
2.2.4 幫助患者正確測血糖糖尿病患者常因自測血糖方法不當或怕麻煩，不能每天堅持，往往對指導治療不利而加重病情。針對這種情況，首先向患者反復講明自測血糖的重要意義，不能怕麻煩；親自指導監測方法，讓患者反復練習，直到患者單獨測定準確為止；囑患者記錄自測結果，以備就診和查房之用。但應注意老年患者及糖尿病腎病患者因腎糖閾升高，往往血糖明顯異常而尿糖也會陰性，為此應幫助其綜合分析。
2.2.5 幫助其解決胰島素注射技術問題對病情較重及有嚴重并發癥需要用胰島素控制的患者，必須向其說明使用胰島素的必要性及其種類、特征、作用、副作用與注意事項。需要出院帶藥注射的患者必須教會其胰島素的抽吸法、注射量、注射時間、注射方法、注射部位的選擇與更換，以及在注射過程中發生副作用的簡易搶救方法等[1]。
2.2.6 幫助其正確認識并發癥糖尿病如治療不當，容易發生各種急、慢性并發癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖休克、感染、心肌梗死、糖尿病性腎病、視力障礙、二便障礙、糖尿病足等。
3、討論
針對老年患者糖尿病病情多不典型、癥狀隱匿、復雜多變、并發癥多、感知模糊等特點，要反復講解老年糖尿病的特殊性，使其認識這些并發癥的癥狀、表現及危害，做到心中有數，時時處處注重控制血糖才是防止并發癥的關鍵。
3.1 掌握老年人的生活及心理特點
年齡在60歲以上的離、退休老年人多數有慢性疾病，由于年老、新陳代謝紊亂、機體免疫力下降，促使發病率上升、并發癥增多，幾乎每一位老年人都有自己漫長、豐富的生活經歷，他們最希望得到別人的理解、關心、尊重，往往不能正確處理外界事物與自己的關系，表現為疑心大、自憐、固執、遇事急躁、愛嘮叨，有的還獨斷專行，另外他們害怕孤獨，總喜歡與自己的兒女同居。住院期間失去了與他人的交談與交往，對生死有所顧慮，產生恐懼心理，常表現為精神不振、抑郁、不思飲食、病情不穩，因此護士應多巡視病房，多與老人交談，耐心聽取他們的訴說，給予情志護理，使老人深知情緒這種心理變化與內臟器官的生理變化有密切的關系。
3.2 掌握患者所擔心的問題及困難，使其穩定情緒
老年患者所擔心的是病情是否嚴重、能否治愈及預后如何，特別是年老體弱、生活不能自理者，精神壓力大，醫護人員要了解患者所擔心的問題及困難，加倍地去關心、解除顧慮，使其情緒穩定、心情舒暢、樂觀，以便配合治療和護理。
［關鍵詞］護理專業預防醫學教學改革
［作者簡介］王永紅（1970-），女，河北邯鄲人，邢臺醫學高等專科學校臨床系，副教授，碩士，主要從事預防醫學教學與研究。（河北邢臺054000）
［中圖分類號］G642.3［文獻標識碼］A［文章編號］1004-3985（2012）09-0155-01
預防醫學作為我國高等醫學教育的重要核心課程之一，是培養與現代醫學模式相適應的21世紀新型醫護人才的重點課程。長期以來，護理專業的學生普遍對預防醫學課程不夠重視，護理專業的學生掌握和了解預防醫學的知識和方法，對培養醫學生預防為主的大衛生觀念是十分必要的，對加強疾病預防和控制也是很有幫助的。為適應新的公共衛生形勢的要求，預防醫學課程體系改革與實踐勢在必行，本文就存在的問題和教學體系改革淺述如下。
一、預防醫學課程教學存在的問題
1.學生預防觀念淡薄，對預防醫學課程興趣低。隨著社會和經濟的發展，疾病譜發生了改變，慢性病的發病率及死亡率已占主要地位，而對慢性病的有效控制，群體預防比個體治療更顯重要。但在實際生活中，人們還是重視臨床工作，大多數人對健康和身體的關注還停留在有病去醫院的被動階段。預防醫學相關的科室在醫院并不被重視，很多學生不愿意去預防醫學相關的科室工作，也就對預防醫學課程不感興趣。通過對2008級護理專業的293名學生的抽樣問卷調查可知，41.8%對預防醫學教學不滿意，74.5%認為學習預防醫學沒有多大用處。學生不滿意的主要原因是教學方法落后，教學內容與臨床實際工作聯系不緊密，實驗課單調。
2.教材陳舊，跟不上時代的發展。目前邢臺醫學高等專科學校（以下簡稱我校）護理專業學生所使用的預防醫學教材實際上是預防醫學專業的壓縮版，以環境衛生、勞動衛生、營養衛生、衛生統計學和流行病學為主，有的內容已經過時，與臨床實踐脫節，即流行病學和衛生統計學等醫學方法學與臨床實踐相差甚遠，不能學以致用，不能激發與培養學生的學習興趣，學生聽課注意力不集中，教學效果不理想。由于各種原因，我校護理專業的預防醫學學時逐漸減少，現在只有56學時，其中理論課48學時，實驗課8學時，實驗課內容只有案例討論和衛生統計習題計算。由于受學時的限制，有些教學內容無法深入講授，許多重要內容只能一點而過，沒有足夠的時間給學生講解透徹，學生掌握的知識較少而且膚淺。
3.教學方法單一，基本上以課堂教授為主，再加上很多實驗課，由于時間、條件等限制無法開展，學生學習興趣不高。我校護理專業的預防醫學課程列為考查課，大多數學生甚至一些教師只關心和重視本專業課程，認為預防醫學不重要，考核容易通過。
4.不重視實踐教學。目前，我校預防醫學的實驗課主要以專題討論為主，學生動手實踐的機會太少，再加上部分專業課教師沒有公共衛生實際工作經驗，講課比較枯燥乏味，不能有效地做到理論聯系實際，在教學過程中很少培養學生現場調查的能力和分析問題的能力，學生沒有參加過崗位見習，不能引起學生的學習興趣。
二、預防醫學教學改革實踐
1.加強護理專業學生的預防醫學教育，讓學生充分認識學習預防醫學課程的重要性。由于21世紀我國將進入老齡化社會，這也將使醫學人才的知識結構發生變化，一些原來不受重視的課程，如社會醫學、預防醫學、老年醫學、康復醫學等將成為醫學院校重要的課程。護理專業學生除了要掌握臨床護理知識外，還必須掌握預防醫學、社區醫學等其他專業知識，向個人和家庭提供集預防、保健、康復和健康教育于一體的基本醫療服務。另外，臨床醫護人員除了為患者診治、護理疾病外，還需要進行專業研究，課題研究的每一個步驟，從設計到搜集資料、整理資料、分析資料都離不開預防醫學的基本研究方法，即流行病學方法、醫學統計學方法等。基于以上認識，必須加強預防醫學，特別是非預防醫學專業的預防醫學教育。
2.調整預防醫學的課程設置，改革教學內容和教學方法。隨著醫學模式的轉變，現代社會對公共衛生的需求也出現了變化，應改變長期以來重治輕防的觀念，改變護理專業的預防醫學學時數較少的現狀，適當增加學時數，同時，減少課程之間的重復，加強課程之間的聯系。我們重新編寫了預防醫學教材，調整了教學內容，增加學生感興趣的、反映學科進展及與臨床實踐聯系緊密的內容。適當增加了衛生管理學、衛生監督學、突發公共衛生事件、臨床預防服務等內容。同時，調整了教學內容的順序，加深學生對教學內容的深刻理解和接受。
護理專業學生對預防醫學教學缺乏學習興趣，學習動機不強，表現為上預防醫學課程時缺乏積極性和主動性。從心理學的角度觀察，學生若先認清學習目標，便有求知的需要。因此，在進行每次課教學之前，首先要向學生展示目標，說明目標的理論和實踐意義，使學生覺得學有所用，實踐中可以操作，具有價 值意義。在教學方法上，采取一些新的教學方式，由教師提出問題，學生分成小組討論，通過教師的引導，充分發揮學生的主動性，可以活躍課堂氣氛。結合教學重點和難點，采用啟發式教學方法，通過問題的提出，教師引導學生積極思維，激發學生學習的內在動機，提高學生分析問題、解決問題的能力。采用了多媒體教學，使抽象的、枯燥的學習內容轉化成形象的、有趣的、可聽的動感內容，可以提高課堂容量，使教學內容更加充實。另外，預防醫學課程中的衛生統計學比較難學、難懂，以前的實習課主要是用計算器進行統計計算，學生感到學習吃力。教改后，增加了衛生統計軟件的學習和使用，減少了繁瑣的計算過程，減輕了學習負擔。
3.建立預防醫學實習基地，提高師資隊伍的業務能力。當前世界各國的醫學院校越來越重視社區醫學教育和社區衛生服務實踐，近年來我國已有不少醫學院校安排一定時間讓學生參加社區衛生服務實踐，利用寒暑假期，選派一些教師到疾病控制中心、衛生監督所等單位相應的科室參與公共衛生的日常管理工作，參與這些單位的一些課題研究，提高教師的實踐經驗。同時，聘請公共衛生領域的具有豐富實踐經驗的兼職教師，擔任部分預防醫學課程。只有這樣，預防醫學教育才能培養出適應新形勢的實用型人才。組織學生在學校進行現場調查，例如大學生就業觀念、吸煙情況、艾滋病知識等調查，撰寫調查報告，有了一些經驗后，與疾控中心合作，深入社區，進行不同形式的疾病預防的研究與干預，如針對成年人高血壓的發病情況，在社區開展戒煙、控制體重、調節飲食結構等內容的健康教育，預防和降低高血壓的發病率、改善預后。通過深入社區，使學生了解到基層存在的衛生問題，運用所學的專業知識，融合預防醫學內容，培養學生大衛生觀念，進行疾病的一級預防，提高綜合服務的能力。
4.改變考核方式。護理專業學生課程負擔較重，記憶性知識比重大，結合本學科特點，增加實踐考試所占的比例，試卷成績占50%，實驗課占25%，社會實踐占25%，這樣可以減輕學生的學習負擔，有助于增加學習興趣，提高教學質量。
通過以上各種教學措施的改革，充分發揮了學生的積極性和主動性，激發了學生學習的興趣和熱情，取得了較好的教學效果。我們隨機抽取2008級護理專業的兩個班級，分為傳統教學班級和教學方法改革班級。經過一個學期的不同教學方法的實踐，通過對學生期末成績的評估和不同教學方法效果問卷調查發現，采用新的教學模式后，教改班級平均成績高于傳統教學班級，學生的學習積極性與自主性都有了較大的改觀，獲取知識的途徑也在不斷拓展，尤其重要的是學生逐步明晰自己的學習方向，形成良好的學習技巧,這對于學生今后的學習和工作都大有益處。
［參考文獻］
［1］任峰玲，李宇飛，霍東紅，等.非預防醫學專業《衛生學》教學效果的調查報告［J］.西北醫學教育，2002，10（1）.
［2］張勤，管遠志.加強預防醫學教育的必要性及對策［J］.基礎醫學與臨床，2005，25（1）.
關鍵詞：醫學教育；課程；教育改革；約翰·霍普金斯大學醫學院
中圖分類號：G649.1 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2012)03-0090-07
發表于1910年的《弗萊克斯納報告》強調科學知識對于醫學的重要性，促成了醫學教育領域的一場革命。一個世紀之后，在社會、經濟狀況飛速變化的大環境下，隨著基因組學的發展，生物醫學研究經歷了脫胎換骨的變革。許多人認為，目前已經到了展開另一場醫學教育革命的時候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(JHU)醫學院在生物學的原理和環境的個體性的基礎上，提出了一個新的醫學教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構健康與疾病的相互關系，鼓勵學生在一個包含了社會、文化、心理和環境等多維變量的綜合系統的基礎上，探索與患者的健康狀況相關的生物學特性，從而使學生有能力來應對這個與醫患雙方都相關的“個體化”醫療的全新時代。
這一名為“從基因到社會”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構建于“遺傳、環境和社會的影響都處于變化之中”的準則之上，這些變化導致了健康表型的巨大異質性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學思想的影響。這位醫生的經典觀點是：“什么是錯誤的?我能夠做些什么?”當代的醫生們或許應當學會問自己，“為什么這個特定的人會在此時有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風險，我能夠做些什么去預防或者阻止它們的發生呢?”這些醫學教育方面的所謂“新”的觀點，實際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關個體性化學的開創性理論。然而，直到最近，這個概念才有可能被廣泛地應用于醫學教育。人類基因組序列的測序完成，以及經由最近的“個人基因組”測序完成而對個體差異性的更進一步認識，都充分顯示了遺傳變異的深度和復雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個生物層次、每一個生物個體與各自環境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。
縱向結構的建立等，對于希望進行相關醫學教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價值。
一、個體化醫療需求與人類基因組計劃的影響
作為生物醫學領域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測定和繼之探明的數以百萬計的不同個體的基因差異，都證實了臨床醫生由來已久的猜測——每一個患者都是獨特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個體間的基因差異仍然是數以百萬計的，并以單核苷酸多態性(SNPs)和拷貝數變異(CNVs)的形式表現出來，從而導致基因層面的個體差異；加之不同個體所處的自然環境和社會環境的差異，就能解釋個體問的表型差異，以及為什么有些人會生病，而同時另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識到，疾病的發生或者患病的風險是獨特的生物因素和環境因素相互作用的動態結果。
此外，基因蛋白質產物的多樣性也對由蛋白質所組成的復雜生物系統的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統特性的相關知識(稱為“系統生物學”)，對于理解個體健康的動態變化非常重要。系統生物學的研究目的是理解生物系統的特性和表現，并運用從基因組學到流行病學的相關技術，來證實和加深我們對于影響健康與疾病之問平衡關系的決定性因素的理解。未來的醫生應當能夠把個體層面的多種證據整合入一個包含“內因”(基因、基因組、蛋白、細胞、組織、器官)和“外因”(環境與社會)的生物系統，應當能夠識別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個體化的表型。同樣，肩負臨床醫師和科學家雙重責任的醫生們也應該在同樣的背景下解釋基礎醫學、轉化醫學和臨床醫學研究中的發現，以期獲得更為有效的維護健康的手段。JHU醫學院的目標就是，以GTS的理念教育、培養未來的臨床醫生和研究人員，使其認識到，這一基本理念對于將基礎醫學研究轉化為臨床實踐來說是重要的。
二、GTS課程改革——進程與挑戰
廣泛調查、全員參與以及一些意外發現和收獲是JHU醫學院課程改革進程的主要特征。JHU有著成功地進行教育創新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎。表1為本次課程改革進程表，顯示了重要事件的發生時間。
2002年，JHU醫學院兒科學系系主任送給教學副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫學——疾病的邏輯》。Childs老師認為醫學課程的基本結構與當今科學和社會的變化本質與節奏不相適應，于是提出了一種可替代現有醫學課程的理論基礎。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發起了一個長達6個月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫生、患者、決策層和業界代表等諸多群體的戰略規劃行動，請大家回答這樣一個問題：10年后將如何行醫?JHU醫學院戰略規劃辦公室負責該項目的具體實施，采用定量與定性的方法加以研究，結果發現了如下現狀與趨勢：人類基因組的測序完成、人口老齡化、衛生保健的經濟學變化、對公共衛生和全球醫學的持續關注、診療技術的飛速發展。這些現狀與趨勢都極有可能影響到未來的醫療實踐，因而也將影響到未來的醫學課程。教學副院長將此項目的完整報告遞交JHU醫學院院長、JHU分管醫療衛生的校長以及各科系的主任。這項著眼于未來的醫學生所面臨的臨床實踐和科學研究的戰略課題以及由此而引發的體制討論，使得JHU醫學院的領導達成了初步共識。而此后的一項主要任務在于，究竟采取何種方法來教育、訓練學生，使他們能夠應對這些已被預測到的醫學發展趨勢。
JHU醫學院曾在1986年進行過課程改革，這次改革主要是針對醫學學習前兩年的基礎課程，并未影響臨床階段的學習。2003年，基于教學副院長的戰略發展規劃，醫學院院長設立了課程改革委員會(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對現有課程進行評估，并對是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫學院還組建了一個領導委員會，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學和社會環境的角度出發，探究如何進行改革操作才是培養未來醫生的最佳方法。
CRC初期的規模很小，由大約15名來自臨床和基礎科研領域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個月召開一次會議，評估某門新課程是否必要；如果某門課程的評估結果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學院早期課程改革中提出建議而未實行的內容也被納入到討論范疇。2003年末，這個委員會呈報給院長的，并非是對現有課程的修訂方案，而是一個對于醫學院課程進行重新設計的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達成其最初成立時的設想。JHU彭博公共衛生學院是課程構建過程中一個極好的合作伙伴。CRC的主席、醫學院教學副院長與醫學院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動課程改革的進程。一旦院長批準了CRC的初步方案，表明改革勢在必行，更多的教師和學生就愿意參與到新課程的設計構建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關此次課程設計的主要文件，并針對全面改革所必需的事項撰寫了一份早期的白皮書(超越了對課程內容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設主管課程的副院長；為學生設置新型的四年制學院咨詢系統；開發學院層面的課程管理軟件、在線考試系統和學生學習檔案；提供新的教學資源和條件；重新評估并最終改進教師的晉升標準等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內容之后，院長成立了一個新的委員會，在CRC的最終報告完成前考察并落實這些建議。
2005年，學院的臨床技能教學系統、學生咨詢系統都設計完畢并得以實施。經過全面修訂的教師晉升制度強調：無論是哪個專業方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項國家級學術榮譽；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學術領域處于全美領先地位。
這項關于醫學院新型課程體系的討論也伴隨著一場廣大教師和學生之間的大討論，所涉議題包括：課程設計的概念框架；新型課程教學的優化方法；學術要求的深度與廣度；結構化的、核心的基礎見習安排的必要性；高級見習的必要性(之前并不存在)。這些在學院、系室、行政部門、學生會層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學副院長利用舉行定期教學會議(一般有院長參加)、一年一度的全校務虛會等機會，對新課程進行宣傳，并聽取教師們對于新課程各環節的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網站，出版定期簡報，將修訂教改計劃的進程及時通知公眾。
從2004年至2007年，擴大后的CRC再次分解成小型團隊，負責制定新課程的每個具體內容目標。那時已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請教師和學生共同參與到具體目標的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設立了一個“橫向貫穿分委員會”，負責建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會與行為類：疼痛、患者安全、職業精神、流行病學、營養學、傳播與溝通、文化競爭力(culturalcompetence)、公共衛生、臨床推理、人類發展等；(2)生物醫學類：基因組學/蛋白質組學、醫學影像(微觀與宏觀)、信息學、分子胚胎學、病理學、藥理學等。
與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學方法，而醫學院現有的硬件設施難以滿足新課程的需求。學院通過定期與理事會和校友會進行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學設施，以爭取支持。數周后，院長接到董事會主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學樓。學院得以將新教學大樓的設計與課程設計同步，使新型的教育技術能夠順利納入其中，包括基于團隊的學習、多媒體學習展示廳、團隊計算機作業、電子白板、微觀模擬技術等。新教學大樓中的一層專門用于社團活動、團隊或個人學習。這幢專用于醫學教學的大樓與GTS課程同時登場，于2009年8月正式開放使用。
伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學、學術要求、短假期、見習內容與高級見習內容的改變，教師的培訓和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫學院通過舉辦講習班、務虛會、試點班等形式向教師們介紹新課程及其教學要求。由于新課程減少了課堂講授時間，增加了教師指導下的臨床見習，這些都需要教師們付出更多的時間。直至如今，這還是一個持續性的挑戰。除了尋求私人資金來資助建造新的教學大樓，院長和董事會也一直在尋求私人資金用于資助教師的進修和職業發展教育等。學院對于教學的財政支持力度不斷加大，并在教師晉升環節更加關注評教和獎教。學院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學科研活動劃定了不同的晉升途徑，因此這項工作變得十分復雜。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007學年，教師和學生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環節的最終設計。此時，新課程替代舊課程的過渡計劃已經制定，后續完善過程所需的資金也已落實。在GTS課程獲得醫學院咨詢委員會批準之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(GTs Integration Committee)取代其職責。GTS整合委員會的成員包括新課程的所有課程負責人以及“橫向貫穿分委員會”的領導等，由主管課程的副院長擔任主席。該委員會每兩個月召開一次會議，主要負責新型課程的具體實施，包括課程管理、預算分配、過渡規劃、教師發展、教學樓的利用等。
三、課程設計和實施過程中的挑戰
一些科系、教師反對改革的情況時常出現。在課程改革的最初幾年，一些基礎學科教師反對將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對于GTS理念的反對理由與那些針對《路線圖》的反對理由相似，即此項替代傳統的以學科為基礎的課程、著眼于基礎醫學與臨床醫學的轉化并加以整合的教學模式會破壞學生們對于這些學科的理解。同時，教學時間如何分配對某些學科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進行的跨模塊、整合性、多學科教學長達8周，意味著生物醫學基礎學科教學的時間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉化教學中，基礎學科教師承擔著重要任務。因此，GTS作為一個整體的教學框架，不僅重視基礎醫學，而且使基礎學科的教師在學生已經具備了更為豐富的知識框架、有能力吸收相關信息的基礎上，得以將基礎研究的最新進展介紹給學生，這是多數基礎學科教師頗為欣賞的一點。
到了課程改革的后期，臨床科室開始反對新課程中關于見習時間安排的各項決定。一些科系認為，將整合的教學內容與某一特定科系掛鉤，會弱化學生們對于這個科系的整體認識。解決以上問題的唯一方法是持續不斷的對話和交流，其焦點在于使每個人都真正意識到，怎樣做才是對學生最有利的。
在醫學生教育中有研究生的參與又是另一個棘手的問題。在原有的基于學科的教學體系中這個問題比較容易解決，但是在一個基于系統的、整合式的新課程中就出現了問題。目前，該問題已經有了解決方法：在教學大樓中設計能夠將研究生和醫學生共同納入進來的教室，對研究生和醫學生的課表進行協調，以便研究生能夠使用更加專業化的教學設施(如解剖實驗室)。同時，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評估其未來的需要。
是否有充足的資金去實施全新的課程，這是一個永遠存在著的挑戰。教學副院長與學院財務官緊密合作，批準了新課程的年度、五年、十年預算，并納入學校的整體財政計劃中。新設立的助理財務官主要關注教育開支，并向教學副院長和財務辦公室主任聯合報告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關注點聚焦于如何使醫學教育的質量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協和權衡，僅會出現在課程改革過程的末端，而非出現在改革伊始及改革進程中。
四、GTS課程體系的結構與內容
GTS課程自2009年8月開始實施，其整體架構如圖2所示。課程建構于堅實的基礎醫學知識基礎之上，從“醫學科學基礎(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎科學，同時也強調個體改變及健康與疾病之間的連續統一。在SFM課程中介紹的基本概念將會在整個GTS課程中不斷復習和強化。除自然科學知識以外，SFM課程還將納入社會醫學和醫學人文的內容，使學生們了解社會、文化、環境因素對于生物過程的深遠影響。在學習SFM課程的同時，學生們將在“臨床基礎(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學習交流技巧，接受體格檢查培訓。另外，在“公共衛生基礎(Foundations in Public Health，FPH)”課程中，學生們將開始接觸一系列縱向的行為科學和社會科學課程，初期側重于醫學倫理、公共衛生及全球衛生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個月的學習，目的在于提高學生們對于醫學與自然科學、人文科學、社會科學之間內在聯系的認識。
在完成了上述三門基礎課程后，學生們將開始專門學習為期15個月的GTS課程。GTS課程以器官系統為基礎，每一部分都將是從基因水平直至生物系統水平的連續統一體，都涉及影響人類健康的社會和文化因素。課程將強化在SFM課程中介紹過的差異性和個性化的概念，并將摒棄通常將生物學功能人為地分為“正常”和“不正常”的做法，代之以強調從疾病到健康的一系列功能表現。這樣的教學內容必然需要不同學科的教師共同完成，有利于基礎醫學和臨床醫學的師資整合，組成特定的教學團隊。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統模塊都將包含從分子水平直至生物系統、公共衛生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會介紹“預防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎免疫反應、接種費用與成效以及如何進行接種等相關內容。在上GTS課程的同時，學生們將從第一學年中期開始接觸臨床。“縱向門診見習(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設半天，延續至整個第二學年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強化了基礎科學和臨床醫學之間的關聯性。
強化臨床醫學與基礎科學之關聯的另一個策略，是開設一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時間貫穿于整個四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛生保健的不均衡性等)來探討醫學科學及其社會影響(包括安全、費用、倫理和政策)，第三、四學年則將討論重點轉移到基礎醫學與特定臨床問題的關聯上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。
GTS課程體系中，所有學生在第一學年至第二學年暑期都必須參加“學術聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內容是系列研討及在導師指導下的科研活動。sc課程讓學生們有機會進行某一專業領域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎科學研究、臨床調查、公共衛生與政策、醫學史、倫理學、醫學人文、治愈的藝術等。學生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個進行深人研究。主題研討活動一般跨模塊進行，導師指導下的科研活動在學期中或暑假中都可進行，為學生的自主選擇提供了更多機會。sc課程合格的要求是學生必須在導師指導下完成一項課題研究，旨在通過這些經歷使學生在自己感興趣的領域學到更加豐富的知識，培養他們獨立學習及批判性閱讀文獻的能力，為他們的學術生涯打下基礎。
完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎醫學向床旁教學的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學習模式與臨床實踐信息相結合(如心電圖解讀、團隊合作技巧、影像學資料判讀等)。隨后開始臨床見習，這是在前期的CF、LAC課程基礎上更為全面深入的臨床體驗。“核心臨床見習”(Core Clinical Clerkships)將從持續約一周的臨床前教學開始，著重強調基于器官系統的實踐及基于實踐的學習，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關內容。在“核心臨床見習”結束后，將會進行為期一周的轉化醫學跨模塊學習。來自基礎學科和臨床學科的教師將共同引導學生進行討論，其著眼點是學生見習期間親身經歷的臨床實踐中所蘊含的基礎科學知識。除了強調醫學的科學基礎，這些跨模塊課程的學習將在縝密思考、終生學習、患者個體化的概念基礎等方面予以強化。這是再次激發學生們關注轉化醫學的理想時機，因為他們將很快有機會看到基礎科學對臨床實踐的直接影響。同時，跨模塊教學也為基礎學科與臨床學科教師提供了相互交流與合作的機會，這也許會超越課程本身而到達創新性科學研究的層面。
在“核心臨床見習”之外，學生們將會有很大的自來決定自己的選課輪轉，從而為今后的住院醫師培訓做準備。但是，每個學生必須選擇一項“慢性病高級見習”(如老年醫學、理療與康復醫學、或是姑息治療)和一項“重癥監護高級見習”。這些高級見習項目不僅關注單個病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會和經濟層面。GTS課程對于社會因素的關注重點在于，向學生們展示患者個體的病情將可能對其家庭、社區甚至社會產生影響，反之亦然。學生畢業前應在內科、兒科、婦產科或外科中完成一項亞專科實習。最后，還有一門名為“向實習醫生過渡，為生命而準備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內容包括準備“高級心肺復蘇證書”考試、病例書寫練習、壓力管理訓練等。TRIPLE課程使學生們進一步磨煉相關知識和技能，以應對他們在住院醫師培訓階段或者更廣義的職業生涯中將要面臨的實踐溝通和道德倫理等方面的問題。
GTS課程體系的關鍵在于漸進式的發展以及教育上的連續性。學生在四年里會獲得更為深入和復雜的醫學體驗；GTS的理念將會在一個可預知的范式中、在學生體驗的背景中得到有意識的加強。這種整合對于目前這個垂直導向的、基于生物學系統的課程體系是非常有必要的，它使學生們能夠理解系統之間的相互關聯和相互依存。課程同樣體現了生物醫學和社會醫學等多學科背景下的橫向聯系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫學倫理、醫療安全、老年醫學、公共衛生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內容貫穿于整個四年課程之中，讓學生在其臨床經歷不斷深化的過程中反復多次接觸這些主題，從而保證多學科的廣泛覆蓋。JHU醫學院建立了一個強大的學院層面而非系室層面的課程管理機制，來替代傳統的由系室組織課程的管理模式，并監控縱向和橫向課程內容的落實情況。
GTS課程使學生從入學之初就建立起相關理念，從而能夠快速地把最新的科學發現納入到一個屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強調了對于健康的理解以及對于醫學進一步發展的需求等都是動態的過程，同時也強調了思維嚴謹、社會意識、終生學習等的重要性。
五、為何GTS課程與眾不同?
經驗豐富的醫生們已經意識到，每個病人都是獨一無二的個體，而所謂的“經典病例”只不過是一種教學手段。面對快速增長又變化多端的科學證據，醫學教育領域需要回答的問題是：我們應當如何向個體化的教學過渡?GTS課程體系通過強調個體性為學生們提供了一個思考醫學的概念框架。學生們通過歷時四年的真實案例的學習，進一步加深對個體化概念的理解。
舉例來說，在學習心肌梗塞的內容時(屬于GTS課程的心血管模塊)，學生們以小組學習形式同時對兩種類型的心肌梗塞進行學習和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個心血管模塊的綜合學習使學生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構與修復等方面個體內部特征和外部環境因素之間的相互作用。GTS理念對于外部環境因素的定義是寬泛的，包括社會文化變量、疾病篩查、公共衛生措施、衛生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習”的轉化醫學跨模塊學習中，學生們有機會再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯等多種角度重新分析和學習相關內容。這些學習和討論由臨床和基礎學科的教師共同引導，更加關注基礎科學知識與臨床應用之間的連接。通過這些有意義的重復，學生們對于醫學知識高度動態性的認識得到了強化，他們能夠將所掌握的基礎醫學知識與第一手的臨床經驗和最新的醫學文獻整合起來，同時終身學習及繼續醫學教育的重要性也得到了展現。
六、GTS課程體系的未來挑戰
對GTS課程體系的整體評估是一項重大挑戰。目前，我們通過收集學生的感受、畢業生的成果、醫師執照考試的分數、職業滿意度等方面的數據資料，來對GTS課程培養出來的學生與之前的學生進行比較。然而，我們還沒有足夠的證據來回答人們經常會提出的一個問題——“我們怎么知道GTS課程優于傳統課程?”我們正在尋找一種方法來評估學生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領域到社會領域的知識信息整合起來，在此基礎上提高健康水準并推動生物醫學發展。一個潛在的途徑是使用“概念圖”作為認知分析的手段。“概念圖”是展現所掌握知識的一種有效工具。學生們以小組為單位，運用GTS理念制作一張用于解釋一個病人各種表征的相關醫學概念的關系圖，來自不同學科的專家受邀點評這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識整合、醫患溝通的關聯程度。我們期待能夠出現一種漸進式的發展進程，即隨著學習的不斷深入，學生們能夠將GTS理念運用得愈發融會貫通。
當前的經濟衰退到底會對GTS課程體系產生怎樣的影響，現在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫學院院長仍在資助GTS課程計劃，并且沒有縮減預算或削弱對教學的支持力度的打算。從課程改革總體進程中分化出來的一個專門委員會對醫學教育的估值進行了審視。該委員會注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經費來衡量，還包括對教師個人的認可及晉升、對系室的認可等因素，因而提出了一套切實體現“個人、系室和財政”三方面立體價值的評估方法。
穩定的資金來源是保證課程改革順利進行的必要條件。我們并不認同相比大規模的徹底改革而言，對現有課程體系的小修小補就沒有價值的觀點。但是，對于教育事業負有責任的領導者應該在學費之外盡力爭取多樣化的經費來源(通過項目基金、咨詢服務費、繼續教育項目收費等)，并對利益沖突、教育機構自身使命的弱化等可能的風險保持審慎關注。
結語
所有醫學院校的一致目標并沒有改變，即教育、訓練學生，使他們為未來的臨床、科研、教育和領導工作做好準備。然而，為了達到這個目標，下一代醫生需要具備一個針對健康和疾病的新的理念基礎。該理念基礎聚焦于患者的個體化特征，要求未來的醫生探尋外部環境因素與患者的個體化特征之間的相互聯系。個性化的醫療要求未來的醫生們比現在更加頻繁地與患者溝通，從而獲取更多的信息。系統化的生物學學習能夠使學生們認識到健康、危險、預防、疾病、治療等元素間錯綜復雜但又十分重要的關系。Hood及其同事把上述內容稱為“P4醫學”，即預防性(Preventive)、預測性(Predictive)、個體化(Personalized)和參與性(Participatory)。GTS課程正是一個向學生們傳授P4醫學的途徑。梅西基金會(Macy Foundation)在最近的一份報告中指出，醫學院校的課程正越來越與社會的需求和期望保持一致。而JHU醫學院的教學目標就是，順應科學研究、公眾責任和社會健康等的不斷改革和發展，運用GTS課程模式中有關疾病與健康的全新理念來培養未來的醫生和科研工作者。
【關鍵詞】 衰老/中醫病機;病理過程;抗衰老藥;綜述，指導性
衰老是生命過程的必然規律，衰老不可避免，但延緩衰老卻是可能的。古今中外，人們一直在尋找各種延年益壽的方法和抗衰老藥物，以期能在遺傳學上所界定的壽限內延遲衰老或提高生命質量[1]。現將近10年來對衰老中西醫機制及抗衰老藥物的研究進展綜述如下。
1衰老機制的研究
衰老是機體組織、器官功能隨年齡增長而發生的退行性變化[2]，是機體各種生化反應的綜合表現，是體內外許多因素(環境污染、精神緊張、遺傳等)共同作用的結果。衰老機制的研究是現代老年醫學研究中的一個重要課題，更是研究抗衰老藥物的基礎。
11衰老的中醫病機中醫對人體衰老或早衰的認識源遠流長，內容極其豐富。2000多年前，中國最早的中醫典籍《內經》就已經有了對人類衰老過程的記載。《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發去。”《靈樞·天年篇》記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈墜，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，魄離故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛”。
中醫基礎理論對衰老機制的認識以臟腑為核心，包括腎虛衰老、肝郁衰老、脾胃虛弱衰老、氣滯血瘀痰濁衰老等學說，并認為衰老多由腎精氣血虧虛、陰陽衰憊、心陽虛衰、脾胃虛弱等所致。這些學說相互滲透，相互補充，形成了較完整的理論體系[3]。眾多學說中被廣泛接受的是腎虛致衰之說。腎在中醫臟腑學說中占有重要的地位，作用特殊，故歷代醫家稱“腎為先天之本”“生命之根”。《醫學入門》曰：“人至中年，腎氣自衰”。《醫學正傳》亦曰：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。腎虛與衰老的關系密切。腎氣為“陰陽之根本，生命之門戶，造化之樞紐”。腎氣致衰因腎元之陽氣和腎藏之精氣虧損、虛少，五臟氣血津液生化無源所致。腎藏精，為先天之本，生命之源。腎主持、維系人體的一切生理功能，使其統一平衡而又能自調自穩地正常活動，從而抵御疾病。腎氣虧虛則五臟之氣血津液生化乏源，各種衰老病癥日益顯露出來。所謂“病久之疾，窮必及腎”[4]。
12衰老的現代醫學病理機制
20世紀40年代，細胞生物學、分子生物學等學科的迅速發展，推動了衰老機制的深入研究，并且已取得重大的進展，若干具有科學價值的衰老學說也被相繼提出。目前對衰老機制的認識各不相同，但大體可分為兩大類：一類為遺傳衰老學說，認為衰老是機體有序的基因活動，是通過遺傳按程序預先安排好的，或為特異的“衰老”基因所表達，或為可用基因的最終耗竭;另一類為環境傷害學說，認為衰老是無序的、隨機發生的一系列紊亂的結果，是細胞器的進行性和累積性毀壞的結果[5]。
目前有關衰老機制的代表性學說有自由基學說(free radical theory)、線粒體DNA損傷學說等。自由基學說是具有代表性的衰老學說之一，這一學說是1956年由Harman[6]提出的。該理論認為，機體內時刻產生著自由基，但同時又存在有效的自由基清除系統(如超氧化物歧化酶等)，使體內自由基維持在正常水平。隨著年齡的增長，這種平衡逐漸被破壞，造成自由基的過剩。過量自由基可通過過氧化作用攻擊細胞膜及核酸、蛋白質和酶類等生物大分子，引起細胞膜上的不飽和脂肪酸產生脂質過氧化反應，核酸及蛋白質分子交聯，DNA基因突變或復制異常及生物酶活力下降，最終導致細胞功能嚴重受損以至衰老、死亡。線粒體DNA損傷學說是近年來國際上研究衰老機制的熱點，有學者認為它是細胞衰老與死亡的分子基礎，認為線粒體的變性、滲漏和破裂都是細胞衰老的重要原因。延緩線粒體的破壞過程，可能延長細胞壽命，進而延長機體的壽命[7]。
衰老機制在分子生物學方面的研究也取得了可喜的進展。20世紀90年代以來，科學家們陸續發現第1、4、7號染色體與X染色體上各自存在著與衰老相關的基因[8]，所以認為衰老是由遺傳基因決定的。
近半個多世紀以來，國際上已經提出一系列衰老學說，為揭開衰老機制及開發抗衰老藥物奠定了基礎。除上述自由基學說、線粒體DNA損傷學說外，還有交聯學說(cross linkage theory)、生物膜損傷學說(theory of biological membrane damage)、遺傳程序學說(genetic program theory)、染色體突變學說(chromosomal aberration theory)、差錯學說(elfor theory)、免疫學說(immunological theory)、內分泌學說(endotrine theory)等。這些學說從不同學科對衰老機制進行了較為深入的探索，目前研究正逐漸向更深層次的方向發展。但機體衰老是一個復雜的過程，是由多種因素引起的復雜生物學過程，與多種因素有關，如組織再生性細胞減少、機體內自由基增加、機體中毒等，由多種機制參與發生，各種機制因素綜合作用，在直接造成機體神經、內分泌及免疫等各系統的功能損傷與退化的同時，也使神經、內分泌、免疫網絡的調節功能逐漸衰退，機體因而逐漸趨于衰老。衰老過程中引發的各種老年病又會加速衰老的進程[9]。衰老機制的研究雖已有了較大進展，但仍有待更深入的研究。
2抗衰老藥物的研究
抗衰老藥物是一類以提高生命效率(生存時間與生命活力的總和)為最終目的的藥物，能從多系統、多層次和多階段來發揮其調整功能[10]，能在遺傳學上所界定的壽限內延遲衰老或提高生命質量。抗衰老藥物可分為化學藥物和中藥兩大類。
21抗衰老化學藥物
211抗氧化劑目前，自由基對細胞大分子DNA、脂類和蛋白質損傷的研究結果，以及降低能量代謝實驗和轉基因動物實驗的資料支持氧化損傷是衰老過程的直接原因，故抗氧化劑以其清除自由基，防止自由基破壞生物膜的特性被列入了抗衰老的藥物中。抗氧化劑具有一定延緩衰老的作用，但不能增加物種的最高壽限[11]。抗氧化劑分為非酶類抗氧化劑(包括各種維生素、微量元素及其復合劑)和酶類抗氧化劑。
(1)維生素(Vit)類。VitE、VitC、VitA因有抗自由基效應而應用于抗衰老。維生素E本身極易被氧化，能捕捉體內脂質自由基、超氧自由基和類脂質自由基，發揮抗氧化作用，防止脂褐素形成;能保護膜磷脂中的不飽和脂肪酸，穩定生物膜結構，維持膜正常功能。臨床實驗證明補充維生素E能改善動物隨年齡增長而致的免疫功能下降，能明顯減少冠心病的危險性[12]。有實驗表明，維生素E在體外能保護神經元免受活性氧的損傷。臨床觀察也提示，增加維生素E攝入能減慢老年性癡呆(AD)的發展，增強血管和中樞神經系統功能，對帕金森病(PD)和肌萎縮性側束硬化(ALS)有一定的保護作用。而維生素C是人體不可缺少的維生素，是強還原劑，能抗氧化并參與細胞間質膠原蛋白合成，降低毛細血管脆性，防治壞血病;能維護細胞膜的完整性，可使氧化型谷胱苷肽還原成還原型谷胱苷肽(GSH);能與體內毒物結合，轉變成無毒化合物隨尿排出;可防治動脈粥樣硬化，抗輻射。維生素A的前體可以與膜脂雙層分子結合保護細胞，免受細胞內外自由基損傷，能防治阻塞性動脈粥樣硬化、冠心病、中風等，具有抗氧化作用[13-15]。
(2)微量元素類。現已知與長壽有關的微量元素有鐵(Fe)、硒(Se)、鎂(Mg)、錳(Mn)、銅(Cu)、鋅(Zn)等。微量元素制劑多為復方制劑，主要有復方硒片、硒力口服液等。
(3)復合劑。目前有多種維生素復合劑或維生素微量元素復合劑。最近國外研究報道，長期服用多種維生素雖能降低一些疾病(如心臟病)的危險性，也可能對另一些疾病(如癌癥)有負面影響，且長期大量服用會致中毒及藥物依賴。因此，以調節飲食方式來補充維生素最適宜。
(4)酶類抗氧化劑。對于酶類抗氧化劑的研究比較多，其中超氧化物歧化酶(SOD)是公認的重要的抗氧化酶，還有輔酶Q、硫辛酸(LA)、過氧化氫酶(CAT)、過氧化物酶(POD)、谷胱苷肽過氧化物酶(GSHPx)、還原型谷胱苷肽酶(GSH)、谷胱苷肽還原酶(GR)、酪氨酸磷脂酶等[16]。
212抗衰老激素20世紀90年代，激素療法被廣泛用于老年功能衰退綜合征[17]。抗衰老激素包括褪黑激素、人類生長激素(HGH)、性激素、脫氫表雄甾酮(DHEA)等[18]，以褪黑激素應用最廣泛。
213營養素類抗衰老營養素包括蛋白質、核酸、各種氨基酸、磷脂、蜂王漿及其混合制劑等，品種繁多，其中核酸是被研究較多的一類。核酸是一種高分子化合物，由DNA和RNA組成，共同負責細胞的新陳代謝。核酸制劑可增強損傷細胞的修復功能，而且無明顯副作用。其中核酸花粉合劑可降低腸道對膽固醇的吸收率，防治高膽固醇癥，祛病延年;免疫核糖核酸能提高機體細胞的免疫能力，有增強淋巴細胞殺傷腫瘤細胞的作用，從而改善病情發展、延緩老化。給有記憶障礙的老年患者注射用腦組織RNA的提純物，也有良好的效果。
214單胺氧化酶抑制劑[10]此類藥物能夠抑制單胺氧化酶活性，提高兒茶酚胺水平，促進新陳代謝，調節神經系統平衡，增強記憶功能。常用制劑是普魯卡因、益康寧等。
215免疫調節劑[10]免疫調節劑的主要作用是通過提高和調節免疫功能，延緩免疫老化，提高老年人的抗病能力和免疫活力。常用制劑有轉移因子、免疫胸腺因子、干擾素誘導劑、卡介苗、左旋咪唑等。
216大腦功能促進藥[10]此類藥物可以增進腦血流量，改善腦神經營養，促進代謝，提高大腦功能。常用制劑有氯酯醒、酰胺吡酮(腦復康)、鹽酸吡硫醇(腦復新)、氫麥角堿(喜得鎮)、都可喜等。
22抗衰老中藥
衰老作為老年人的基本特征，必然給老年人帶來“兩多一降”的特殊性。所謂兩多，一是患病多，二是用藥多;一降是指肝、腎等主要臟器的功能下降。老年人“兩多一降”的特殊性，使其藥物不良反應(ADR)明顯增加。針對西藥不良反應多，老年患者對不良反應承受能力差的現狀，充分發揮中藥在防治老年病中的優勢顯得十分必要。中藥以其獨特的療效，在抗衰老、抗氧化的研究中占有越來越重要的地位。現代人對于利用天然產物預防和治療疾病觀念的接受，使中醫藥在抗衰老方面得到了更廣泛的開發和利用。
近年來，國內外對抗衰老中藥進行了大量研究，已經取得了令人矚目的成果。現代藥理研究表明：中藥抗衰老作用主要是通過延緩細胞衰老，抗脂質過氧化和清除自由基，調節機體的糖代謝和脂質代謝，調節神經—內分泌功能實現的。研究還發現，中藥抗衰老的有效成分主要是多糖類、多酚類、鞣質類、木脂類、皂苷類、甾體皂苷類等。含有這些成分的中藥和中藥制劑有100多種。用作中藥的天然植物，已有明顯作為保健食品研究利用的趨勢。例如中國十大名貴中藥之一的枸杞子，近年來已經引起了世界性的關注。美歐一些國家通過研究，不僅確立了枸杞子在果蔬類食物中抗氧化的“霸主地位”，而且驗證了枸杞子滋陰壯陽的功能，形象地稱其為“東方的水果偉哥”。抗衰老中藥可分為單味中藥、復方制劑以及中藥提取物。
221抗衰老的單味中藥[23]包括抗衰老植物藥(如人參、剌五加、紅景天、枸杞子等)、抗衰老動物藥(如鹿茸、紫河車、蜂蜜、蛤蚧等)、抗衰老礦物藥(如麥飯石、陽起石等)[19]。
中醫認為，衰老首要是因腎虛，其次是脾虛，再次是氣血兩虛。故補腎、健脾、益氣是延緩衰老的基本途徑，活血化瘀是延緩衰老的主要方法 [19]。具有補氣、扶正、固本、補益等作用的一些中藥，通過抗氧化等原理能達到抗衰老的目的。目前被研究的單味中藥主要有以下幾種：(1)人參，是適應原樣藥物，對中樞神經系統有特殊作用，可使大腦的興奮和抑制保持平衡，增強體力，有顯著的抗疲勞作用，可改善情緒和睡眠狀況，消除全身無力及頭痛癥狀。此外還可擴張冠狀動脈及腦血管，以增強心臟功能，改善大腦供血，提高工作效率，有助于冠心病、腦血管疾病的防治。(2)刺五加，與人參同屬于適應原樣藥物，可加強身體對有害刺激因素的抵抗能力，有良好的抗疲勞作用，能明顯提高耐缺氧能力和增強機體的非特異性免疫功能。(3)五味子，也是適應原樣藥物，但作用較人參、刺五加弱。適當的劑量可以改善大腦的智力活動，用于神經官能癥的療效優于人參。對老年久病體弱及神經衰弱的患者較為適宜。(4)黃芪，味甘、性溫，能補氣升陽、固表止汗、托毒排膿、利水消腫，有增強免疫、促進代謝、降血壓、利尿、抗菌等作用，主要用作補氣劑[20]。(5)鹿茸，為有效的壯陽劑，具有滋補強身作用，能提高機體的工作能力，改善睡眠和食欲，治療上用途很廣。對全身虛弱、久病之后的患者有良好的復壯作用。(6)羊藿，有壯陽強心的作用。臨床上多應用于陽痿不舉、小便淋瀝、半身不遂、腰膝無力、風濕痹痛、冠心病、神經衰弱等癥。(7)丹參，含有多種藥效成分，并含維生素E，有良好的擴張心臟冠狀動脈、強心及鎮靜安眠作用，有利于心腦血管病的防治。作為活血化瘀藥可治遷延性肝炎，促進肝功能恢復。還可以用于系統性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎的治療。(8)銀杏，作為傳統的中藥材，一直以其對大腦的返老還童作用而聞名于世。現代醫學研究表明，銀杏最為出眾的抗衰老作用表現在對血液循環的改善，尤其對老年人中血管老化、缺乏彈性并出現了栓塞者作用更明顯。銀杏能夠幫助血液順利通過最為細小和狹窄的血管，使大腦、心臟和四肢的組織中缺氧的部分獲得營養，起到恢復記憶力和消除肌肉疼痛的效果。銀杏還是一種高效的抗氧化物。有實驗顯示，銀杏在清除自由基方面的效率比維生素E高，可以有效地防止高脂肪的細胞膜被氧化。銀杏能在細胞被自由基破壞之后，重新恢復細胞膜的完整。此外，銀杏可以恢復大腦細胞接受來自神經傳導系統指導大腦進行工作的信號的能力。(9)枸杞子，《本草綱目》記載：“久服堅筋骨，輕身不老，耐寒暑，補精氣諸不足，易顏色變白，明目安神，令人長壽”。枸杞子具有滋肝補腎、益精明目的作用。現代醫學研究發現，枸杞子具有抗衰延壽、促進免疫功能、抑制癌細胞生長等作用[21]。免疫學、生理學、生化學和遺傳學機能狀態等的實驗表明，枸杞子能提高和改善老年人的多項指標，使其向年輕化方向逆轉;枸杞子和枸杞多糖能顯著延長果蠅和小鼠的平均壽命，但對二者的最高壽命均無影響[22]。(10)馬齒莧，不僅可以清熱解毒，還具有延緩衰老、延長壽命、提高免疫力的功能。多吃馬齒莧可預防老年癡呆。馬齒莧中富含黃酮、多糖類和維生素C、維生素E等，其天然功效是人工制藥劑難以比擬的。用同步果蠅為材料，在培養基中添加不同濃度的馬齒莧的水提物或醇水提物進行培養，觀察到了馬齒莧的抗衰老效應，并找出了最佳的添加劑量，為馬齒莧成為保健食品提供了理論依據[19]。其他如生熟地黃、天冬、麥冬、當歸、丹皮、三七、黨參、白術、靈芝、山楂、何首烏、茯苓、黃精等均中藥均可用作抗衰老藥。
222抗衰老的復方中藥古今抗衰老中藥復方約百種以上，代表性方劑有：(1)六味地黃丸，能補腎養陰，主治肝腎不足，真陰虧損，虛火上炎諸癥。實驗證明其可提高昆明種小鼠腹腔巨噬細胞吞噬力和吞噬指數，增強單核巨噬細胞吞噬活性的能力，提高免疫機能，使動物脾臟淋巴小結生發中心增生活躍。(2)金匱腎氣丸。功能補腎溫陽、強筋骨、益容顏、固精髓。實驗證明能明顯升高老齡雌鼠體內雌激素水平，增加雄性大鼠睪酮含量及重量，調整下丘腦—垂體—性腺軸功能，通過補腎而達延緩衰老目的。(3)首烏延壽丹(益齡精)。功能補肝腎、養陰血、強筋骨、祛風邪。實驗研究表明其能延長果蠅平均壽命，提高小鼠生命活力，降低實驗動物心肌中脂褐素、紅細胞中過氧化物酶、腦中單胺類氧化酶水平，并提高其血液超氧化物歧化酶活性。現代藥物學研究表明，方中何首烏、菟絲子、桑椹子等藥分別具有降壓、降脂、降血糖、強心利尿、抗自由基和提高免疫功能等作用，抗衰老效果明顯。(4)龜齡集，具有補陽固腎、運脾滋肝、添精補腦、強健筋骨等功能。藥理研究提示，龜齡集有增強動物腎上腺皮質功能的作用和促進性激素樣作用，可使小鼠巨噬細胞活性增加，網狀內皮系統清除異物的能力提高，抗體產生水平增加，提高特異性和非特異性免疫功能。該藥還能增強動物中樞神經系統功能，提高識別和記憶能力。(5)四君子湯。功能補氣健脾。研究表明四君子湯可明顯改善衰老小鼠肝細胞超微結構，使其恢復正常狀態。顯著延長脾虛小鼠生命活力，增加其胸腺質量，提高免疫功能，降低實驗動物血清中脂質過氧化酶和肝中脂褐素含量。尚有升血壓及補血作用。
雖然目前有很多藥物被研究證明能延緩衰老，但抗衰老藥物不可亂用，其應用既要符合綜合性、早期性和長期性原則，又要從個體的實際出發，因人制宜選用抗衰老藥物[24]。
延緩衰老是目前生命科學研究中的重點和難點之一。衰老是人體正常的生理過程，涉及全身多功能系統。由于衰老機理十分復雜，是多方面異常改變綜合作用的結果，藥物的單方面的作用只對各種病理癥狀具有一定的改善作用，而并不足以對抗人體衰老的強大內在趨勢。現代抗衰老理論的關鍵在于能夠發現啟動衰老過程的必要條件，探尋衰老的終極原因所在，這樣才能真正達到認識衰老、延緩衰老和控制衰老的目的，并在衰老學說不斷升華和完善的基礎上推動抗衰老藥物的研究和開發，使抗衰老醫藥的發展走向成熟[25]。藥物抗衰老只是抗衰老方法的一種，應該在采取綜合性保健措施的基礎上合理選用抗衰老藥物，以進一步增強老年人的體質，延長人類的平均預期壽命。
參考文獻
[1]李昕，張潔，宋佳霖，等.傳統灸療法抗衰老研究進展[J].生物醫學工程學雜志，2006，23(2):450.
[2]Tumhe I M，Klau S.When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly [J].Experimental Gerontology，2003，38 (8):843.
[3]張鐵軍，陳常青.延緩衰老和抗疲勞中藥現代研究與應用[M].北京：人民衛生出版社，2007.
[4]卞志高.從《內經》看中醫學的抗衰老原理[J].四川中醫，2003，21(1):12.
[5]曾爾亢，楊蕊，王紅，等.衰老機制研究的新時代[J].中國社會醫學，2006，23(2):74.
[6]Harman D.Aging：a theory based on free radical and radiation chemistry[J].J Gerontol，1956，11：298.
[7]龔開政，張振剛，黃軼峰，等.線粒體ATP敏感鉀通道介導缺氧預處理期細胞外信號調節蛋白激酶活化的機制[J].中華老年醫學雜志，2004，23(9)：644.
[8]杜歷生.衰老機理和延緩衰老的措施[J].廣西中醫學院學報，2001，4(4)：108.
[9]王洪俠，高微微.抗衰老中藥的研究進展[J].中國中醫藥信息雜志，2005，12(1)：102.
[10]許士凱.現代抗衰老化學藥物研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2005，14(16)：2083.
[11]Adachi H，Ishii N.Effects of tocotrienol on life span and protein carbonylation in Caenorhabditis elegans[J].J Gerotol A Biol Sci Med Sci，2000，55(6)：28.
[12]Meydani M.Effect of functional food ingredients：Vitamin emodulation of cardiovascular diseases and immune status in the elderly[J].Am J Clin Nutr，2000，71(Supp1)：1665.
[13]CantutiCastelvetrl I，ShukittHale B，Joseph J A.Neurobehavioral aspects of antioxidant in aging[J].Int J Dev Neurosci，2000，18(4-5)：367.
[14]Floydr A，Hensley K.Oxidative stress in brain aging.Implication for therapeutics of neurodegenerative disease[J].Neurobiol Aging，2002，23(5)：795.
[15]Esposito E，Rotilio D，Dimateo V，et al.A review of specific dietary antioxidants and the effects on biochemical mechanisms related to neurodegenerative processes[J].Neurobiol Aging，2002，23 (5)：719.
[16]Zhu M，Cabode R，Anson R M，et al.Caloric restriction modulates insulin receptor signaling in liver and skeletal muscle of rat[J].Nutrition，2005，21(3)：378.
[17]Kahn A.Regaining lost youth：The controversial and colorful beginnings of hormone replacement therapy in aging[J].J Gerontol A Biol Sci Med，2005，6O(2)：142.
[18]Offner H，Zamora A，Subramanian S，et al.A synthetic androstene analogue inhibits collagen induced arthritis in the mouse [J].Clinical Immunology，2004，110：l81.
[19]侯樂，張智琳，唐詠，等.中醫抗衰老源流及現代研究概況[J].中醫雜志，2004，45(1)：870.
[20]雷紅，王斌，李衛平，等.黃芪總提取物抗衰老作用的實驗研究[J].中國臨床藥理學與治療學，2000，5(4):298.
[21]白壽寧.寧夏枸杞研究[M].銀川：寧夏人民出版社，1999.
[22]徐承水，房玉珍.枸杞抗衰老作用的實驗研究[J].濟寧醫學院學報，2000，23 (3):16.
[23]黃婭琳.抗衰老中藥的研究[J].時珍國醫國藥，2007(3)：691.
【關鍵詞】藥物；肝損傷；臨床治療體會
【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0252-02
隨著醫學的進步和發展，臨床上可供醫師選擇的藥物也越來越多，給臨床用藥提供了更為廣闊的空間。但由于藥物的濫用及不合理用藥，導致藥物的副作用及不良反應的發生率呈上升的態勢[1]。其中藥物性肝損傷的患者的發生率也隨著用藥的多樣性和復雜性出現了增加。所謂藥物性肝損傷主要是指在使用藥物治療疾病的過程中，由于藥物本身或代謝產物引起的肝臟細胞的損害以及由于藥物本身或代謝產物引起的過敏反應所引起的疾病，通常藥物性肝損傷會在沒有肝臟疾病的人群或以往有基礎性肝臟病史的患者中出現[2]。臨床上對于藥物性肝損傷的損傷機制主要包括細胞色素P450的生物活性，氧化應激以及線粒體功能受到損傷、細胞凋亡以及免疫功能出現異常等情況[3]。目前，隨著研發新藥的不斷涌現，藥物性的肝損傷也越來越多。需要臨床上引起足夠的重視。為探討和分析藥物性肝損傷的臨床特點和治療方法，加強醫務人員對藥物性肝損傷的認識，本文通過回顧性分析具有完整臨床資料的2007年10月至2010年10月來我院就診的藥物性肝損傷患者89例，對其臨床資料進行了分析，總結了藥物性肝損傷的特點和治療方法，現報道如下：
1一般資料和方法
1.1診斷標準：
按以下標準評價藥物性肝損傷患者：(1)用藥后1-12周可出現藥物性肝損傷的臨床表現；(2)初發的臨床癥狀主要有疲乏、惡心、嘔吐、皮疹、發熱、納差、黃疸、搔癢等癥狀；(3)檢查末梢血中的嗜酸性粒細胞大于6%；(4)存在肝實質細胞損傷的病理或臨床征象；(5)巨噬細胞或淋巴細胞轉化試驗呈現陽性(6)偶然再次用藥后又發生藥物性肝損傷。上述在標準1的基礎上合并任意兩項情況均考慮藥物性肝損傷的情況。
1.2一般資料：
2007年10月至2010年10月來我院就診的藥物性肝損傷患者89例,均符合藥物性肝損傷的診斷標準。其中，男50例，女39例，年齡28-65歲，平均年齡46.7歲。
全部患者的用藥均為成人的常用劑量，均為聯合使用藥物所導致。用藥的種類多為4-10種。其中藥物性肝損傷的患者有1-2周的患者有10例，2-3周的患者有18例，3-4周的患者有20例，5-8周的患者有20例，9-12例的患者有33例。
1.3方法：
采用回顧性分析的研究方法，通過查閱藥物性肝損傷患者的臨床資料，對患者的原發病、用藥史、臨床癥狀、體征病原學檢查、、肝功能、血常規、嗜酸細胞計數等進行分析。
1．4療效判定標準：
按以下標準評價治療后的臨床療效。（1）治愈：藥物性肝損傷的臨床癥狀、體征完全消失或得到明顯的改善，膽紅素、轉氨酶、血清丙氨酸轉氨酶等肝功能指標降至正常的范圍；（2）顯效：藥物性肝損傷的臨床癥狀、體征出現好轉，膽紅素、轉氨酶、血清丙氨酸轉氨酶等肝功能指標較治療前有所下降，并低于正常上限的2倍以下；（3）無效：藥物性肝損傷的臨床癥狀體征均無明顯的改善，肝功能的指標改善不夠明顯或病情加重，甚至死亡。
1.5統計學處理方法：
采用SPSS12.0統計軟件進行統計數據分析，計數資料采用率或構成比來表示
2結果
2.1引起藥物性肝損傷的藥物種類及構成情況：
89例藥物性肝損傷患者中引起藥物性肝損傷的藥物主要是抗生素和中草藥。在導致藥物性肝損傷的藥物組成中，抗生素占33.71%，中草藥占22.47%,抗結核藥占11.24%，保健品占10.11%，抗精神病藥占7.87%，激素類藥物占5.62%，保肝類藥物占4.49%，抗甲狀腺藥物占2.25%，化療藥占1.12%，解熱鎮痛藥物占1.12%。
2.2治療及預后情況
89例患者在收治確診后立即停止使用造成藥物性肝損傷的藥物，采取保肝和降酶為主的治療措施。經治療后，按治療后的療效評價標準進行判斷。結果顯示：治療30天后，治愈69例，顯效20例，無效2例，未出現死亡病例，總有效率為97.72%。
3討論
一般來時，藥物在肝臟的代謝主要是通過肝細胞的一系列的藥物代謝酶來完成的，不同的藥物在肝細胞內形成相應的中間代謝產物，最后與葡萄糖醛酸或其他氨基酸結合而成為水溶性極高的最終產物而排出體外[4]。因此，導致藥物性肝損傷的主要過程應發生在藥物在肝臟內的代謝過程。引起藥物性肝損害的因素主要包括藥物對肝臟的毒性大小以及機體對藥物的作用情況[5]。有些藥物性肝損傷是不可預知的。往往是由于機體內復雜的特殊反應或代謝產物異常所引發。一旦發現出現了藥物性肝損傷，除了立即停止使用中的藥物外，積極有效的進行治療對于肝損害的恢復具有重要的意義[6]。如果處理和治療不及時，可造成較為嚴重的后果。因此，早期預防和發現藥物性肝損傷并進行及時處理是保證臨床合理安全用藥，防止藥物不良反應的關鍵所在。在進行肝臟損害的治療時應定期檢查肝臟的功能，盡量選擇對肝臟損害性小的藥物。還需定期做肝功能的檢查和監測。隨著目前市場上可選擇性的藥物種類較多，合理有效的選擇藥物至關重要。臨床工作者應引起高度的重視。尤其是患者在使用新藥或存在多種藥物聯合應用時，應注意藥物的不良反應，定期監測血常規、肝功、尿常規等變化。必要時及時調整藥物劑量。
參考文獻
［1］黃福利，藥物性肝損傷病人126例臨床分析［J］齊魯醫學雜志，2009，5(24):444-446。
［2］夏文陽，賀少楓，郭健，曹菊華，龍超，林小燕，藥物性肝損傷臨床特點分析及療效觀察［J］常州實用醫學，2010，5（26）：281-283。
［3］蘇尊瑋，廖宗琳，中藥與西藥所致藥物性肝損傷的臨床對比分析［J］實用肝臟病雜志，2002（12）：137-138。
［4］張贛生，保志軍，鄒健，王一倩，老年藥物性肝損傷的臨床特點［J］老年醫學與保健，2010，3（16）：163-165。
關鍵詞：孫思邈；醫學；哲學；優生優育
一、孫思邈與現代優生思想
（一） 孫思邈的優生優育思想。思邈是我國唐代的著名醫藥學家、思想家，他的醫學成就不僅在國內，在日本、歐美都具有極高的影響。
他曾系統的提出優生優育的思想，主要囊括七個方面。
第一， 提倡在夫妻雙方身體健康、精神情緒好的狀況下受孕。第二， 突破男尊女卑的思想。提出不孕可能源自夫妻雙方，提出“男女同治”的概念。第三， 提出預防婦科病的保健知識，建議女性積極治療婦科病。第四， 妊娠期注意飲食健康，謹慎用藥，注重調養精神。建議通過音樂、讀書的方式進行胎教。第五， 提出嬰兒擦拭口腔、隔布咬斷臍帶等方法，旨在注意新生兒衛生，保證嬰兒健康成長。第六， 提倡母乳喂養，喂養需有規律有節制。第七， 提倡嬰幼兒適當沐浴，注意呼吸新鮮空氣、曬日光，強健體魄。
（二）古今優生優育思想發展變化。從古至今，優生優育的思想也在不斷的發展進步。其中，主要的進步表現在這幾個方面。
第一，古代的對于婚姻只局限于同姓不可通婚，但是表親仍可結婚。而如今為了優生優育，避免攜帶遺傳性疾病嬰兒降生，三代以內的近親不可結婚。在婚前進行婚檢的人也越來越多，通過篩選家族病史，來保障后代的健康。。第二，在古代，倡導夫妻雙方在身體健康、精神情緒好的狀況下受孕。而在現代，人們掌握了更多男性、女性生理知識，提倡戒煙、戒酒，在良好的飲食習慣、身體狀況的基礎上，通過推測女性卵子成熟度選擇受孕時間。。第三，在現代，人們倡導晚婚晚育，不再和從前那樣女性未發育完全就結婚生子。而是提倡女性在身體健康有活力、生育系統發育成熟的年齡結婚生子。。第四，在古代人們都認為懷孕的時候胎兒越大越好，而到現代這種錯誤的思想逐漸被人們所認識。過大的胎兒在肚子里不僅使孕婦在生產時面臨巨大的生命危險，還有可能會影響胎兒在宮內的含氧量，從而威脅到胎兒的生命安全。
（三）孫思邈對于現代優生優育思想的影響。孫思邈的優生思想在一千多年前可以說是非常的先進，在當今社會也可以稱為較為全面。他的優生優育思想在一千多年以來經受住了時間的考驗、科學的檢驗。
孫思邈不同于其他的醫學家，他非常重視婦女和兒童的疾病。在他的書籍《千金要方》中，他將婦科疾病和兒科疾病的藥方和理論都放在了首卷，目的就在于加強人們對于婦科和兒科的重視。他的優生優育思想從古代一直流傳到現在，仍是人們主要的優生優育保健手段，因此他可以說是對于中國優生優育思想系統提出的領導者。
二、孫思邈優生優育思想的唯物主義基礎
孫思邈的醫學成就離不開唯物主義思想的指導。他認為要孕育培養一個聰明健康的胎兒是不以人的意志為轉移的，是遵循一定的客觀規律的。因此他提出了一系列的優生優育理念。而這些理念的形成也不是獨立出現的，是基于他以唯物主義為基礎上去認識世界、認識自然而得到的。
（一）以客觀認識世界為出發點。他認為世界上的事物是運動的，而這些運動是相互聯系和制約的。在《舊唐書》中有記載孫思邈的言論，他曾提出人的身體健康是由五臟內腑運行客觀決定的，這些都有客觀的規律。并提出“天人相應”的觀點，指出人和自然之間有一定的規律，如果違背這些規律則人會生病，自然界會出現災禍。在治病上，孫思邈更是提出積極治療的作用，反對唯心主義的迷信治療手段，要堅持依照疾病的癥狀，針對性地用針灸和藥物來改善病情。
孫思邈認為人與自然是緊密相連的，自然界發生變化，也會影響人的外在和內在的改變，而人的身體健康也隨著受到影響。所以人應該心隨自然，學會適應自然，使自身的機體活動與自然之間保持平衡。不僅如此，他和馬克思的社會學觀念，人不能脫離社會而獨立存在的觀點不謀而合。他認為人應該注重與身邊的人創造友好的交際關系，為自己創造一個良好的人際關系也就可以使自己身心愉悅，延年益壽。
（二）以科學地解釋生命為準繩。在面對病人的時候，他不拘泥于世俗。面對不孕，他不同于封建時期的男尊女卑思想，把不孕輕率的歸結于女人。而是提出不孕可能出現在男女雙方，提出男女同治理論，嚴格貫徹以人為本，一視同仁的思想。他以客觀的眼光看待事物中的矛盾，重視客觀規律。儒家思想中的仁愛是建立在封建制度下的尊卑觀念之中，而他面對病人的一視同仁，是符合當今的人生而平等，享受同樣的權利和義務，擁有互相尊重的權利的主流人權思想。他更提出“人畜一也”的思想，認為人和動物都是有生命的生物，應該重視生命，他的醫德思想相較于儒家思想更為進步。
孫思邈不迷信不追求長生不老，但是他客觀的認識人與自然的關系，建立了系統的養生保健體系。他撰寫了多篇著作，涉及預防醫學和老年醫學。主張通過培養良好的生活習慣、節制。他認為一般人的生命是可以到達百年的，絕大多數的人至情至性，往往導致早衰，應該謹言慎行，調養心氣，可以達到預防疾病的效果。他繼承華佗的思想，強調運動、按摩，調節飲食，來預防疾病，起到保健的效果。
孫思邈通過煉制丹藥來提取物質中的有效成分，其目的不是如后世人們以為的追求長生不老。相反，他是在掌握了碳、硫、硝物質化學性質的基礎上，觀察物質化學變化，研制藥物。這些無不體現了孫思邈的唯物主義思想。難能可貴的是他的煉藥技術為后世火藥的發明提供了突破性的基礎。
（三）以注重實踐為手段。孫思邈提倡醫生將醫學和邊緣科學結合在一起。在他的治療理論和對人體健康規律的掌握中，他始終是以一種辯證的角度去認識醫學的。如他的《千金要方》中曾就提出，藥物不分貴賤，應該針對性的對癥下藥，藥物分量應該酌情增減，同樣的藥物劑量判斷是要求精準的事情。
“行欲方而智欲圓，膽欲大而心欲小。”就是孫思邈的經典名言，這句話表面是在勉勵醫者應該不斷實踐，不斷加強對于病癥的認識，從而提高醫術，只有加強認識才能對病癥判斷正確，才能開得出能夠治愈病癥的藥方。面對病癥的看診要膽大心細，謹慎對待生命。這句話的內在含義也就是實踐出真知，只有通過正確的認識、大膽的實踐，才能夠取得良好的治療效果。類似的見解孫思邈提出了很多，也因此奠定了醫學倫理思想，對后世醫學領域倫理學發展影響深遠。
孫思邈在許多著作中都倡導醫生應該重視客觀規律，要加強自身修養，要有醫德。他是中國醫學倫理學的開創者，在千百年來，他的思想影響了一代代的醫者。而如今隨著科學技術的發展、西醫的引進，醫德的概念被擴充，傳統醫學倫理學的觀念被淡化，出現了許多缺失醫德的醫生。因此，孫思邈的思想在現代社會又逐漸重新受到重視，在當今社會重新閃爍出光彩。
結束語
孫思邈的醫學思想在千百年來造福了無數的人，而他所建立的醫學思想也在漫長的歷史中發揮了極大的影響。尤其是孫思邈的婦幼保健知識更是跨越性地完善了中國唐代醫學中的兩大缺失部分。孫思邈的醫學倫理學更是在千百年來對于無數醫者制定了道德規范，在沒有詳細的法律條款的基礎上，維持了醫患之間的平衡。本文以孫思邈的優生優育思想為出發點，拋磚引玉地將孫思邈的經典思想傳遞出來。孫思邈的思想博大精深，值得人們學習，他的醫德思想更可以為醫者提高自身素質提供優秀指導。誠摯的希望孫思邈的思想能夠在將來發揮更大的影響，在醫學領域發揮積極意義。（作者單位：湘潭大學哲學系）
參考文獻：
[1] 李祥婷，周海虹.孫思想優生優育思想探析[J].中醫雜志，2010（6）：50-51
[2] 彭君梅，林怡.孫思邈醫學倫理思想中儒、道、釋的交融[J].醫學與哲學，2009（9）：23-24.
[3] 王彩霞，關鴻軍，王彩云. 弘揚孫思邈醫德思想 重振醫學人文精神[J].人文素質教育，2005，（10）：32-34.
骨質疏松定義
關于骨質疏松的定義，早年一般認為全身骨質減少即為骨質疏松。隨著醫學和科技的不斷發展進步，人們對于骨質疏松的認識也逐漸的深入。通過世界各國專家在國際骨質疏松研討會中多次的討論，最終對骨質疏松給予了世界公認的明確定義。原發性骨質疏松癥是以骨量減少，骨的微細結構退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病[1]。
骨質疏松癥（OP）是臨床常見的骨疾病之一，有資料表明骨折疏松癥的疾病轉歸中最嚴重的就是骨質疏松性骨折[2]。因為骨質疏松而造成的骨折，不僅影響患者家庭及個人的生活，也給社會帶來沉重的經濟負擔。北京、上海、南京等地骨質疏松癥患病率的調查結果顯示，60歲以上人群中男性患病率約20%，女性患病率約40%～50%[3]。我國人口基數大，老齡人口增速快，決定了骨質疏松癥及其導致的骨折已經成為一個越來越重的公共健康問題。過去我們認為骨質疏松與血脂紊亂、糖尿病、高血壓這一類老年多發病和常見病是各自獨立的疾病，二者之間并不存在密切的聯系。然而近年來的研究卻發現，骨質疏松與高血壓以及糖尿病在病理生理機制方面有相似之處，疾病之間存在一定的相關性[4～6]。
骨質疏松與多系統疾病的關系
骨質疏松與骨折：骨質疏松常常會導致脊椎壓縮性骨折、橈骨遠端骨折以及髖部骨折。骨折患者由于長期的臥床以及肢體制動，肢體負重減少或不負重，傷肢骨礦物質丟失又會進一步的導致繼發性骨質疏松，從而導致骨折患者再發骨折的風險大大增加，這樣就形成了一種惡性循環。原發性骨質疏松在脊椎是明顯的，其造成的微骨折可使椎體變形，即使輕微的外傷（如扭傷、坐倒在地等），都可能會發生椎體的壓縮性骨折，使患者產生嚴重的腰背疼痛，患者必須臥床，而臥床又會加重骨質疏松，大大增加患者再骨折的危險性[7]。骨質疏松性骨折中程度最重的是髖部骨折，髖部骨折導致的死亡和殘廢較其他骨折多見，并且輕度外傷便可引起骨折。橈骨遠端骨質是以松質骨為主，因此橈骨骨折是骨質疏松發生較早的部位。跌倒時手掌著地，橈骨遠端直接受力而發生橈骨的骨折。
骨質疏松與冠狀動脈疾病：冠狀動脈疾病與骨質疏松相關聯的機制可能是：骨質疏松時，甲狀旁腺激素（PTH）逐漸上升作用于破骨細胞使破骨細胞向成骨細胞轉化減少的，增加骨溶解，導致骨鈣動員入血，體循環中的鈣沉積在動脈壁內膜則會造成血管壁的粥樣硬化及鈣化。血清中TC、TG、HDL-C、LDL-C代謝紊亂是動脈粥樣硬化的危險因素，在動脈硬化的形成中起到重要的作用。血脂是動脈粥樣硬化斑塊中的重要脂質成分，可促進血栓的形成。冠心病患者動脈硬化不但能夠引起體內重要臟器（心、腦、腎等）的病理變化，而且也會造成骨組織的病理改變，主要表現為骨礦物質含量的下降，嚴重時還會導致骨質疏松[8]。
骨質疏松與高血壓：臨床觀察研究發現在原發性高血壓的患者中有63%的患者股骨頸骨密度降低，72%的患者存在脊椎腰段骨密度降低現象[9]。高血壓與體內的骨量丟失有關，高血壓人群中高鈣血癥的現象多見，血壓與骨鈣蛋白水平之間存在負相關性，提示高血壓患者可能存在骨代謝異常。高血壓與骨質疏松癥之間的關聯性機制有以下幾方面：腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）參與血壓調節，調節因子血管緊張素Ⅰ與Ⅱ同時也是調節破骨細胞骨吸收的因素之一，骨組織中可能存在RAAS系統調節骨吸收。血管緊張素Ⅱ可調節骨重建中毛細血管增殖與成骨細胞的骨形成。
骨質疏松與糖尿病：關于糖尿病合并骨密度（BMD）下降及骨質疏松（OP）的發生常有文獻報道[10，11]，研究結果顯示糖尿病患者中存在骨密度降低的現象。眾多因素都可以引起2型糖尿病患者BMD減少：①高血糖引起的滲透性利尿，導致人體內的鈣、磷排泄增加，使鈣、磷代謝紊亂而影響骨代謝。②成骨細胞表面存在胰島素受體，糖尿病患者體內胰島素的相對缺乏可引起骨基質的成熟和轉換能力下降，從而引起骨基質的分解以及鈣鹽的丟失，形成骨質疏松。胰島素還可以通過促進1，25（OH）2D3合成從而起到促進骨細胞合成的作用。另外胰島素還能促進腎小管對鈣、磷重吸收作用。因此糖尿病患者胰島素缺乏，導致尿中鈣和磷排出增加[12]，對骨細胞的合成有負面影響。③胰島素樣生長因子（IGF）減少。所以積極控制好血糖，對控制BMD下降以及OP的發生有重要的意義。
骨質疏松與腦卒中：中風患者髖關節股骨骨折發病率增加，可能跟中風患者偏癱側骨密度與骨量明顯降低有關。中風患者早期的骨質減少可能是由于偏癱側肢體廢用引發骨吸收增加所導致的。研究結果顯示，中風患者中血清PTH、降鈣素、酸性磷酸酶含量高于正常組；中風患者血清PTH顯著提高17%且與降鈣素水平呈正相關[13]。血清1，25-羥化醇含量低于正常組且與中風患者偏癱側骨量降低呈負相關。骨質疏松的女性更容易發生中風和類似充血性心臟衰竭和胸部疼痛等心血管疾病，可能是由于破骨細胞促使鈣質在動脈沉積而形成血栓。
骨質疏松與慢性阻塞性呼吸系統疾病：慢性阻塞性呼吸系統疾病患者由于肺功能下降導致活動后易氣短，因此患者運動減少，經常處于半臥床狀態，患者接受日照的時間就會相應減少，導致紫外線的吸收不足，皮膚內7-脫氫膽固醇轉化成的維生素D減少。國外早期的一項研究指出[14]，約有20%慢性阻塞性呼吸系統疾病的患者出現維生素D缺乏，從而通過減少鈣吸收導致骨密度的降低。另外一項Bolton等人的研究發現[15]，慢性阻塞性呼吸系統疾病患者對照組骨密度水平低，其表現是增加骨吸收，抑制骨形成，導致骨量丟失，從而引起骨質疏松。另外，慢性阻塞性呼吸系統疾病患者由于長期反復呼吸道感染，造成肺泡壁的破壞，降低肺彌散功能，通氣血流比例失調，出現低氧血癥，導致成骨細胞活性的降低，骨鈣含量減少，引起骨密度下降。
骨質疏松與老年性癡呆：老年性癡呆又稱阿爾茨海默病，簡稱AD，骨質疏松癥和AD均屬于老年退行性疾病，婦女絕經后發病率明顯增加。伴隨社會人口老齡化的加劇，人群中骨質疏松癥和老年性癡呆發病率明顯上升。有研究報告提示，在絕經后特別是有髖部骨折史的婦女中，AD的發病率很高。國外有研究表明[16]，骨質疏松性骨折患者骨量丟失率與載脂蛋白E等位基因之間存在相關性，認為Apo E4可能是髖部骨折的重要遺傳基因。骨質疏松可能為促進老年性癡呆發展的疾病之一。其中一個重要的原因可能是由于人體常年缺鈣引起的負鈣平衡和骨量丟失，導致骨骼中的鈣向血液以及細胞內轉移。1984年Disterboft等研究者首次提出了AD發病的鈣假說機制[17]，認為神經細胞內的生理Ca2+濃度是維持機體正常功能所必須的，如果細胞Ca2+濃度持續升高將會導致細胞損傷，為AD神經性病變提供最后共同通路。早期測定骨密度，并且對低骨量人群采取干預治療，可能會提高AD的防治效果。
隨著醫學的進步，人的壽命愈發延長，老年人發生骨質疏松的風險逐漸增加，由骨質疏松帶來的疼痛，并易引發骨質疏松性骨折。同時，由于眾多因素都可以影響骨質的代謝，加重了骨質疏松的發生，使骨質疏松癥本身及其帶來的不良后果嚴重威脅著患者的身心健康。為此，我們本次研究的目的就是通過探討它們之間的相互關系，通過定期骨密度等測定來及時發現骨質疏松，以實現骨質疏松的早期發現，早期治療，防止骨質疏松癥的發生和發展，并減少并發癥的出現，減輕患者的痛苦，以利于提高改善他們的生活質量[18]。
參考文獻
1 劉璠.骨質疏松性骨折的流行病學研究進展[J].實用老年醫學，2010，24（5）：356.
2 黃杰烽，鄧友章，萬凌屹.髖部骨折與老年骨質疏松[J].中國臨床康復，2006，10（40）：127-129.
3 程月華，吳建華，盧慧敏，等.上海市居民經3年干預后骨密度值測定及骨質疏松患病率的調查[J].中國骨質疏松雜志，2004，10（3）：296-298.
4 劉忠厚，楊定焯，朱漢民，等.中國原發性骨質疏松癥的診斷標準[J].中國骨質疏松雜志，2000，6（1）：1-3.
5 王薇，吳兆蘇，趙東，等.北京24～65歲人群1984年～1999年體重指數和超重率變化趨勢的研究[J].中華流行病學雜志，2003，24（4）：272-275.
6 張詠梅，林華.冠心病和骨質疏松[J].中國骨質疏松雜志，2005，11（1）：266-268.
7 劉忠厚.骨質疏松學[M].北京：科學出版社，1998：199-209，672-678.
8 劉石平，伍賢平，廖二元，等.成年女性體表面積與不同骨骼部位骨密度關系及其患骨質疏松的風險[J].中國骨質疏松雜志，2005，11（3）：306-310.
9 Tsehopp O，Schmid C，Speich R，et al.Pretransplantation bone disease in patients with primary pulmonary hypertension.Chest，2006，129：1002-1008.
10 ，黃姝.2型糖尿病骨密度變化及相關因素初探[J].中國骨質疏松雜志，2001，（1）：39.
11 翁建平，余斌杰，張瑞東，等.非胰島素依賴型糖尿病患者骨密度變化及其主要相關因素分析[J].中國糖尿病雜志，1999，（2）：73.
12 馮玉欣，逢力男.糖尿病與骨質疏松研究進展[J].國外醫學：內分泌學分冊，1999，19（3）：132.
13 Oizumi K，Fujimatsu Y.Role of the parathyroid gland on bone mass and metabolism in immobilized stroke patients.Kurume Med J，1998，45：265-270.
14 Shane E，Silverberg SJ，Donovan D，et al.Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease.Am J Med，1996，101（3）：262.
15 Bolton CE，Ionescu AA，Shiels KM，et al.Associated loss of fat-freemass and bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med，2004，170（12）：1286-1293.
16 Cauley JA，Zmuda TM，Yaffa K.A1Mic variation at Apo E4 all elegenelocus is associated with hip bone loss and fracture.Bone Miner Res，1997，12（suppl）：293-300.
【關鍵詞】 自擬前列癃閉通方； 非那雄胺； 經尿道等離子前列腺剜除術； 臨床觀察
Clinical Curative Effect Observation of Self-made Qianlielongbitong Fang and Finasteride after PKEP/DENG Hai-bo，HUANG Zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（18）：049-052
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of combine traditional Chinese and Western medicine treatment on patients after PKRP.Method：60 suitable patients with kidney deficiency and blood stasis who were after PKRP operations from January 2014 to December 2014 were randomly divided into the treatment group（n=30）and the control group（n=30）.All patients were given corresponding treatment in perioperation period.Parameters included international prostate symptom score（IPSS），quality of life score（QOL），maximum urinary flow rates（Qmax），and hematuria were observed before the operation and 1 week，2 weeks after the surgery.Result：Compared with the preoperative，IPSS，QOL，Qmax of two groups were significantly improved，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Self Qianlielongbitong Fang； Finasteride； Transurethral plasma enucleation of prostate； Clinical observation
First-author’s address：Lianzhou Longping Hospital，Lianzhou 513400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.18.018
現階段，我國前列腺增生癥（BPH）的發病率在老齡化進程不斷加快的情況下越來越高，已經成為我國老年男性的一種最常見的疾病，同時也成為我國泌尿外科的一種最常見的疾病。在BPH的治療中，臨床普遍認為，經尿道前列腺電切除術（TURP）可以作為金標準，其具有較小的創傷、較快的恢復速度、較為廣泛的適應證等，具有無比的優越性。而我國劉春曉教授首創的經尿道前列腺剜除術更被全世界的泌尿外科專家稱之為中國式前列腺電切術，其與傳統TURP相比，更能有效地控制出血、縮短手術時間、降低手術風險、減少術后并發癥。但手術并不能根治下尿路癥候群的所有表現，良性前列腺增生癥的一個極為常見的臨床表現為下尿路癥侯群（lower urinary tract symptoms，LUTS），而貯尿期癥狀如尿頻、尿急、急迫性尿失禁等和排尿其癥狀如射程短、排尿后滴瀝等是其主要表現。一些癥狀比術前更為顯著，對患者術后的生活質量造成了嚴重的不良影響。筆者在臨床應用了中醫藥方藥治療，取得了令人滿意的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2014年1-12月本院收治的60例行經尿道等離子前列腺剜除術的患者，所有患者符合《2011中國泌尿外科疾病診斷治療指南》的BPH診斷標準，符合國家中醫藥管理局1993年的《中醫病癥診斷療效標準》中癃閉的診斷標準，主要癥狀符合腎虛瘀阻型：夜尿頻數，排尿困難，腰膝酸軟，少腹脹滿，舌暗淡，脈沉細、虛大遲、或見澀，均知情同意。患者年齡55～89歲，平均71.1歲；病史1～12年，平均7.9年。在合并癥方面，并發急性尿潴留21例，合并有泌尿系感染20例，腹股溝疝3例，合并內科疾病41例，其中慢性阻塞性肺氣腫7例，2型糖尿病5例，高血壓病19例，冠心病11例，中風后遺癥2例。將患者隨機分為治療組30例和對照組30例，兩組患者在年齡、病史、合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標準 （1）經直腸前列腺彩超測定體積在30～100 mL
范圍內。（2）最大尿流率≤10 mL/s，殘余尿>60 mL，PSA
1.3 排除標準 （1）術中1/3時間血壓在160/100 mm Hg以上；（2）切除前列腺組織在20 g以下者；（3）腎功能不全者；（4）有凝血功能障礙或出血傾向者；（5）藥物過敏史者；（6）嚴重心、肺、血管、肝和造血系統疾病者；（7）合并膀胱結石者。
1.4 剔除標準 （1）術中術后接受輸血治療；（2）術中術后出現嚴重并發癥；（3）術后病理報告并發有前列腺癌或其他前列腺疾病者；（4）切除前列腺組織小于10 g；（5）術前未按照規定療程服藥者；（6）服藥后出現不良反應；（7）各種原因退出實驗者。
1.5 治療方法 （1）藥物治療：治療組口服自擬前列癃閉通方聯合非那雄胺，非那雄胺（商品名保列治，杭州默沙東制藥有限公司生產）5 mg/d，口服，術前2周，術后第2天（胃腸道功能恢復后）繼續服用2周；自擬前列癃閉通方組成：肉蓯蓉30 g，黃芪30 g，王不留行20 g，澤蘭20 g，豬苓15 g，茯苓15 g，小薊15 g，藕節15 g，蒲黃10 g，延胡索10 g，水煎服，日1劑，術前3 d，術后第1天（胃腸道功能恢復后）繼續服用2周。對照組僅口服非那雄胺，方法同治療組。（2）手術方法：采用經尿道等離子前列腺剜除術，①首先將縱形標志溝開在5點和7點處，將膀胱頸和精阜顯露出來，兩者分別為起點和止點，切到前列腺外科包膜。②在精阜近端將兩條縱形切溝連接起來，同時在前淚腺外科包膜內向膀胱頸處運用推切技術剝離剜除增生腺瘤，做無血收獲切割。③將一條標志溝作在12點處，方法同上，達到包膜。沿著包膜和腺體之間將一縱溝切在兩側（1點、11點），達到和5點、7點接近處，前后分別達精阜和膀胱頸，在前列腺外科包膜內向膀胱頸處運用推切技術剝離剜除增生腺瘤，分隔孤立兩側葉，將腺體血供阻斷。④再次無血收獲切分隔的兩側葉，對創面進行修整并為其止血。⑤完成手術后將組織碎塊吸出來，對創面進行再次檢查并為其止血，將三腔導尿管留置下來引流，不需要對其進行牽拉固定。均固定由一名醫生完成。
1.6 觀察指標 術后第1、2周國際前列腺癥狀（IPSS）、生活質量（QOL）評分及最大尿流率（Qmax）、血尿轉陰情況。
1.7 統計學處理 運用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后l、2周IPSS、QOL評分及Qmax比術前均有顯著改善（P
3 討論
3.1 中醫對良性前列腺增生的認識 前列腺增生癥屬于中醫“精癃”、“癃閉”范疇，中醫病機在手術前后具有較大的變化，癥候在手術后也具有新規律的變化[1-2]。很多相關醫學學者研究均表明，腎虛瘀阻是前列腺增生的主要病機，也就是說臟腑具有虛弱的功能，積聚了很多的病理產物，如局部瘀痰等，極易引發前列腺增生癥[3]。手術后原有的積聚的病理產物痰瘀已經被清除，手術早期將尿管留置下來會對局部氣血脈絡造成損傷，引發血不循經，對局部進行瘀滯，最終引發局部出血、濕熱外邪的入侵，造成相應癥候表現發生，這些癥候表現虛實夾雜、以實證為多。此外，通常情況下前列腺增生患者術前的主要病機為腎虛瘀阻，臨床普遍認為手術過程可以作為中醫的一種驅邪手段，但是手術后尿道受到損傷，引發尿頻尿急及血尿等臨床癥狀，從本質上來說已經從中醫原來診斷的“癃閉”向“淋證”發展了，即西醫學所說的下尿路癥狀群。一旦發生，極大地影響著患者的生理、心理健康和生活質量[4-5]。
3.2 西醫對良性前列腺增生的認識 現階段，臨床還沒有明確闡明BPH的病因，但是組織病理學已經證實，前列腺間質及上皮細胞增生是BPH的基本病理生理。生長因子、細胞組織及凋亡、間質-上皮相互作用等可能直接或間接地引發BPH。現階段，雌雄激素協同學、細胞凋亡學說、胚胎再喚醒學說等是臨床流行的幾種假說。McNeal等醫學學者在1968年就對該病的病理生理進行了研究和闡述，他將區域劃分理論提了出來，即分為四個區，中心區、外周區、尿道周圍腺體區、移行區。雖然前列腺的任何區域均可發病，但尿道周圍區及移行區是該病發生的主要部位。前列腺增生及其所引發的膀胱梗阻（BOO）是BPH的兩個主要病理性改變。BPH的動力性和靜力性梗阻共同引發了BOO。西醫認為，靜力性、動力性因素及逼尿肌改變直接而深刻地影響著BPH引發的排尿障礙。靜力性因素指前列腺腺體具有越來越大的體積，對膀胱頸部造成壓迫，從而引發排尿困難；動力性因素指前列腺平滑肌在刺激的作用下收縮，增加其張力，進而引發BOO；膀胱逼尿肌功能減退、膀胱壁收縮失衡均會引發BPH患者的尿急、尿潴留等臨床癥狀。經尿道前列腺電切除術（TURP）被公認為是治療BPH的金標準，而經尿道前列腺剜除術其與傳統TURP相比，更能有效地控制出血、縮短手術時間、降低手術風險、減少術后并發癥[1]。
3.3 前列腺增生的外科干預治療 如果患者經藥物治療無效，有膀胱逼尿肌功能下降、合并膀胱結石等嚴重并發癥發生，對生活質量造成了嚴重的不良影響，則可以給予患者外科手術治療。從總體上來說，開放前列腺摘除術、經尿道微創手術是臨床采用的兩種手術方式，開放前列腺摘除術的主要手術入路為恥骨上和后，由于其手術過程中具有較高的輸血幾率，極易引發尿失禁、逆行等各種并發癥，和經尿道手術相比其尿道狹窄等發病率并沒有降低，因此臨床將其作為首選的時候是極少的。最經典的代表為TURP術，其治療原理為應用環切電刀弧形切除從前列腺穿越的一些尿道，將梗阻解除，促進下尿路癥狀群的有效改善。目前，臨床普遍認為，TURP術可以作為治療BPH的標準術式和金標準。隨著泌尿外科日益廣泛地應用各種先進技術手段，經尿道前列腺電汽化術（TUVP）、TUPKP等替代治療手段也逐漸出現并在外科治療中得到了日益廣泛的應用。
3.4 中西醫結合治療經尿道等離子前列腺剜除術后患者相關癥狀的必要性 中醫屬于經驗醫學，由于現階段臨床還無法客觀、規范、系統、科學地診治BPH，因此將一個客觀規范的治療優化方案及標準建立起來顯得尤為重要。在BPH的治療中，中醫藥的一個重大課題及任務就是進行大量科學的、有效的研究。循證醫學將科學的思路及研究方法提供給了中醫學研究，同時將廣闊的空間展示了出來。在對中醫藥治療BPH的有效方法進行研究和對藥物不良反應進行評價的過程中將療效評價標準設定為客觀指標。依據循證醫學精神，參考現階段最好的臨床研究，一方面要對中醫特色進行有效的保持，另一方面還要有現代醫學的客觀依據，只有這樣才能在一定程度上推動中醫系結合治療BPH的進程。現階段，中西醫結合診療思路為將辨病和辨證、微觀辨證和宏觀辨證有機結合起來，有效指導著中醫系結合的理論探討、臨床實踐等方面。BPH屬于中醫“癃閉”范疇，現代中醫將病理檢查引入了進來，如尿流率、直腸指檢、膀胱頸等，以期將BPH的病位、器質性病變等明確下來。越來越多的患者接受了和我國國情相符的中西醫聯合治療方法。中西醫聯合治療方法能夠促進BPH進程的極大延緩及相關并發癥發生的有效減少，所取得的臨床療效是極為顯著的。因此，臨床應該在MTOPS研究的指導下加大精力進行多種心、大樣本的中西醫聯合治療BPH的研究，最終將科學規范的中醫系聯合治療BPH研究方案制定出來。
3.5 中西醫結合治療經尿道等離子前列腺剜除術后患者相關癥狀的臨床應用效果 自擬前列癃閉通方是筆者經過長期的臨床實踐，通過對前列腺增生患者的癥候特征進行深入分析總結出來的，主要功用為益腎補氣通瘀，利尿通淋止血。血管內皮生長因子（VEGF）屬于一種細胞因子，功能多樣，能夠在血管內皮細胞上作用，對血管造成刺激使其生成，雄激素調控著其分泌。相關醫學學者研究表明，雄激素刺激VEGF的表達，能夠促進前列腺內血流的極大增加[6-7]。將雄激素阻斷能夠促進VEGF分泌的極大降低，進而將前列腺組織的血供降低到最低限度[8]，非那雄胺通過降低體內有活性的雄激素水平，進一步抑制VEGF表達，降低微血管密度，使前列腺血管形成減少，從而減少圍手術期的出血[9-13]。因此在有效預防BPH的多種并發癥，防治BPH所致血尿，減少圍手術期的出血量，非那雄胺能起到重要作用，能夠對于BPH患者病情的改善和生活質量的提高有積極作用[14]。通過本研究中筆者看到，中西醫結合治療前列腺增生手術后患者，在手術方式及臨床用藥上盡可能減少圍手術期出血，在改善術后下尿路癥狀方面有較好效果。表1結果顯示，兩組患者術前前列腺癥狀評分比較差異無統計學意義，術后國際前列腺癥狀（IPSS）、生活質量（QOL）評分及最大尿流率（Qmax）的評分均較術前有所降低（P0.05），但與對照組相比，治療組術后2周的前列腺增生癥狀評分顯著較低（P
總之，在經尿道等離子前列腺剜除術圍手術期輔助辨證使用中藥治療，可明顯改善術后下尿路癥候群癥狀，且不增加術后遲發性出血的風險。
參考文獻
[1]劉明，邱衛民，吳毅.經尿道前列腺腔內剜除術治療良性前列腺增生癥臨床分析[J].中國醫學創新，2013，10（11）：103-104.
[2]陳志強，王昭輝.前列腺術后中西醫結合診療方案及臨床應用[J].江蘇中醫藥，2008，40（8）：32-34.
[3]陳銘，王竣.崔學教教授治療前列腺增生癥經驗介紹[J].新中醫，2004，36（12）：13-14.
[4]黃向華，覃斌，梁毅文，等.合并組織學前列腺炎的良性前列腺增生患者TURP手術對下尿路癥狀的影響[J].中華男科學雜志，2013，19（1）：35-39.
[5]吳雅冰，李響，韓志友，等.普適泰與癃閉舒膠囊聯合治療女性下尿路癥候群療效觀察[J].北京中醫藥，2013，（4）：290-292.
[6] Franck-Lissbrant I，Haggstrom S，Damber J E，et al.Testosterone stimulates angiogenesis and vascular regrowth in the ventral prostate in castratedrats[J].Endocrinology，1998，139（452）：451-456.
[7] Haggstrom S，Wikstrom P，Bergh A，et al.Expressionof vascular endothelial growth factor and its receptorsin the rat ventral prostate and Dunning R3327 PAPadenocarcinoma before and after castration[J].Prostate，1998，36（65）：71-79.
[8] Sordello S，Bertrand N，Plouet J.Vascular endothelial growth factor is up regulated in vitro and in vivo by androgen[J].Biochem Biophy Res Commun，1998，251（123）：287-290.
[9] Pareek G，Shevchuk M，Armenakas N A，et al.The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth factor and microvessel density：a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients[J].J Urol，2003，169（246）：20-23.
[10] Haggstrom S，Torring N，Moller K，et al.Effects of finasteride on vascular endothelial growth factor[J].Scand J Urol Nephrol，2002，36（12）：182-187.
[11] Bailey D M，Foley S J，Wedderburn A W.Effect of Finasteride on microvessel density （MVD） in patients with recurrent hematuria related to prostatic hypertrophy[J].J Urol，1999，161（63）：363.
[12]柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術中及術后出血的治療作用[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（12）：490-492.
[13]陳亮.非那雄胺聯合特拉唑嗪治療良性前列腺增生的臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（11）：20-21.
[14]于勝強，夏術階.非那雄胺對良性前列腺增生癥并發癥的預防[J].中華老年醫學雜志，2006，25（8）：812-813.
