時間：2023-08-01 17:40:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇骨科圍手術期的護理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
方法：選取我院324例骨科糖尿病手術患者作為研究對象，并將其隨機分成觀察組與對照組，每組162例，對觀察組實施圍手術期的護理，而對照組采用常規方法護理。
結果：在對骨科糖尿病患者實施了圍手術期的護理后，患者均無發生感染或并發癥。同時，兩組患者總體滿意度對比差異有統計學意義（P
結論：對骨科糖尿病患者實施圍手術期的護理，不僅降低了術后并發癥的風險，收到了滿意的治療效果，而且提高了患者對醫院護理工作的滿意度，獲得了患者及其家屬的認可。
關鍵詞：骨科糖尿病患者圍手術期護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0174-02
近些年，隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率也在逐漸攀升。同時，骨折合并糖尿病的患者也越來越多。對骨科糖尿病患者實施手術是有一定風險的，術后并發癥發生的機率也較大，因此，必須加大對骨折合并糖尿病患者的護理，要對其實施圍手術期的護理。實踐證明，把護理工作做到位，是降低骨折合并糖尿病患者手術風險和預防術后并發癥發生的重要手段。
1資料與方法
1.1臨床資料。在對我院324例骨科糖尿病患者的調查中發現，患有2型糖尿病、跟骨骨折的患者有75例，肱骨骨折65例，踝關節骨折70例，脛腓骨骨折64例，股骨粗隆間骨折50例。同時，在這些患者中，男性患者140例，女性患者184例，年齡最大的84歲，年齡最小的56歲，平均年齡70歲。由此可見，骨科糖尿病患者中老年患者居多。
1.2對糖尿病患者骨科手術實施圍手術期的護理的具體措施。
1.2.1要實施術前的心理護理。糖尿病骨科手術患者在手術前心理會比較緊張，而且對手術會有恐懼感，因而多會表現出抑郁、悲觀等情緒。出現這種情緒的患者在手術中會產生抗拒心理，對手術過程的順利實施和患者的術后恢復都是極為不利的。因此，護理人員要積極地在手術開始前對患者實施心理干預，要主動給患者講解手術細節，要讓患者對手術有一個清晰的認識和了解，對患者及家屬提出的有關手術的相關問題要詳細地進行講解，要增加患者及家屬對手術和醫院的信任感，讓他們主動地與醫院配合。此外，要讓患者明白手術治療的必要性，要讓患者對手術中可能出現的情況及不適應癥狀提前做好心理準備，這樣才不會讓患者在手術中過度緊張，才有助于患者積極配合手術配料，對治療效果和術后恢復也更有利。
1.2.2要加強對患者圍手術期的宣傳教育。很多骨科糖尿病患者對自身病情的認識并不充分，他們不知道怎么樣才能讓身體處于一個良好的狀態中，不知道通過什么樣的運動可以讓自己的身體更能適應手術治療，這對患者自身的手術治療和術后恢復都是不利的。因此，護理人員要引導患者多飲水，要引導患者做深呼吸運動，要引導患者進行必要的鍛煉，這樣可以防止患者的肺部感染及下肢靜脈血栓的形成。此外，還要對患者進行飲食方面的教育，要幫助患者制定合理的飲食食譜，既要能控制患者的血糖水平，又要保證患者的營養，這對患者術后傷口的恢復是非常有利的。護理人員也要對患者的飲食進行監督，保證患者飲食符合標準要求。
1.2.3要對術后患者的病情進行密切的觀察。在糖尿病骨科手術患者接受完手術治療后，必須要密切關注患者的身體情況，要觀察患者的甚至是否清醒，精神狀態是否良好，同時，要密切關注患者是否發生了術后并發癥。一旦發現患者出現并發癥或其他病癥要及時地報告主治醫生，便于主治醫生在第一時間控制患者的病情。
1.2.4要加強對患者的血糖控制。對糖尿病骨科病人的血糖控制是非常重要的，因此，護理人員要定期對患者的血糖水平進行檢測。比如要對患者進行餐前和餐后的血糖控制，在患者飲食前，要保證其血糖在7.8mmo/L以下，而在患者餐后，要保證其血糖水平在9.4mmo/L以下。
1.2.5要給術后不能自行排尿的患者留置導尿管。糖尿病患者在術后不能自行排尿。這就需要護理人員在術后給患者留置導尿管。因為糖尿病患者更易發生尿路感染，所以要做好導尿管的護理。導尿時做好無菌操作，鼓勵患者多飲水，保持會陰清潔，做好會陰護理每日2次，定時更換引流袋，防止患者的尿路感染。
1.3統計學分析。本次研究采用SPSS18.0統計學軟件對所有的數據與資料進行處理分析，其中采用t對計量資料進行檢驗，采用X2對組間進行對比，兩組間的對比以P
2結果
在實施了圍手術期的護理后，糖尿病骨科手術患者的手術治療和術后恢復都有了很大的改善，而且患者對急診護理的滿意度也逐漸提高，對采取措施前后的患者滿意度進行對比，差異顯著有統計學意義（P
3討論
通過對糖尿病骨科患者實施圍手術期的護理可以發現，在實施護理后，患者能積極配合醫生的手術治療，而其術后的恢復也更好。由此可見，提高護理人員的護理水平，加強對糖尿病骨科手術患者的護理干預，可以極大地提高患者對醫院護理工作的滿意度，同時能夠建立良好的護患關系。
參考文獻
[1]尚玉真，馬麗梅，張軍，王鈺君.糖尿病病人知識強化教育的效果評價[J].護理學雜志，2002年12期
[2]鄒樹芳，干錦華，周玲.老年住院糖尿病患者抑郁狀況分析及護理[J].中華護理雜志，2004年05期
[3]高丹丹.糖尿病病人知識強化教育的效果分析[J].中醫藥臨床雜志，2006年01期
關鍵詞 植入物 醫院感染 預防控制 圍手術期 護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.169
資料與方法
2008年2月～2009年1月在我院實施植入手術的2362例,男1466例,女896例;年齡2～78歲,平均41.5歲。
植入物的感染率及構成比:2362例骨科植入患者其感染率與例次感染率分別為0.21%和1.23%。感染分類:四肢手術2135例,感染4例,感染率為0.19%,構成比為80.0%;骨盆手術23例;脊柱手術196例,感染1例,感染率為0.51%,構成比為20.0%;頸椎手術8例。
骨科植入手術感染率及病原體:國內報道骨科無菌切口感染率0.7%～8.5%之間,而本次研究顯示,骨科植入手術的例次感染率為1.23%,感染發生率為0.21%,處于國內相關報道的較低水平。感染的部位培養所得細菌有金黃色葡萄球菌3例、大腸埃希菌1例、凝固酶陰性葡萄球菌1例。
感染的因素分析:本研究對單因素考察分析后,發現年齡、手術切口分類、糖尿病、肥胖、手術時間與感染的發生有顯著關聯。
圍手術期相關因素:接臺手術或手術時間>4小時,易引起切口感染。在沒有經過徹底消毒的手術間,以及室內人員的走動,可導致室內空氣中的致病菌增加,而污染到接臺的手術切口引起感染。另外,手術時間的延長,切口暴露的時間長,加上出血、擠壓,手術室空氣質量及術中的抗菌藥物使用等原因易使切口的細菌定植,從而易引起感染發生。
圍手術期護理對策
植入物操作要點:①嚴禁對植入物使用消毒液浸泡和甲醛熏蒸消毒,手術開始前,將人體植入物按照手術需要型號及使用前后分類排放,認真檢查外包裝有無破損、潮濕現象;②貴重植入物開啟前巡回護士要與手術者再次核對型號后再開啟,植入物未立即使用的要用治療巾包裹,放置于安全處,骨科手術縫合前常規用生理鹽水沖洗;③手術中,采用輸液管密閉式抽取無菌鹽水沖洗植入物。
手術人員的無菌操作:嚴格執行無菌技術操作規范是保證手術成功的關鍵,手術人員必須熟練掌握無菌技術操作,正確消毒手術部位的皮膚,熟悉手術步驟,保持器械臺及手術野周圍敷料整潔干燥,避免無菌物品及無菌區域被污染,從而降低手術感染率,控制院內感染。
護理配合:①重視術后處理;②加強手術室管理;③做好手術醫生感染率的監控和反饋,提高自覺性。
圍手術期的抗菌藥物應用:推行圍手術期合理應用抗菌藥物:術前0.5～1小時內靜脈給予1個劑量的敏感抗菌藥物,手術時間若>4小時,術中應按藥物的半衰期再加用1個劑量的抗菌藥物。
討 論
控制醫院內感染是一個不可忽視的問題,必須做到防患于未然,針對骨科植入物感染的可變因素,采取的相應護理對策,進一步加強手術室管理,建立正規的手術護理操作流程,強化無菌觀念,重視術中各個環節的保護,給予患者人文關愛,做到有效地降低骨科植入物感染,提高骨科手術質量,患者生活質量也可得到提高。
參考文獻
1 石蘭萍,張紅,丁小容.手術室醫院感染管理.中華醫院感染學雜志,2002,12(3):222.
關鍵詞： 骨科 圍手術期護理 安全管理
護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體、結構或功能上的損壞、障礙、缺陷或死亡[1]。隨著社會經濟的發展，人們法律觀念及自我保護意識的增強，對臨床護理工作提出了更高的要求。骨科患者常有病情危急、疼痛、肢體功能障礙等表現，容易發生意外，具有潛在的護理安全隱患，為減少護理缺陷和醫療護理糾紛的發生，減輕患者的痛苦及經濟負擔，本文對骨科圍手術期安全護理措施進行了探討，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年10月至2010年10月骨科圍手術期患者304例，其中男170例，女134例，年齡18-78歲，平均43.5±8.78歲，既往無精神疾患，采用隨機抽樣法，將觀察對象分為試驗組和對照組，每組152人，其中試驗組男85例，女67例，對照組男85例，女67例。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用骨科圍手術期常規護理措施。
1.2.2 試驗組除采用骨科圍手術期常規護理措施外，建立護理安全管理體系，由護士長及質控護士定時對患者進行護理安全評估，及時發現潛在的護理安全隱患，制定并采取相應的護理措施，減少或杜絕護理缺陷。①規范、熟練操作技能，嚴格執行三查七對制度，認真、熟練地履行各項操作規程，加強護理工作的連貫性和嚴謹性。②注重護患溝通，加強語言修養，確立以人為本的護理理念，增強護理人員服務意識。③加強醫護溝通，準確無誤地執行醫囑。
④重視護士繼續教育，加強對低年資護士的業務培訓，使其熟練掌握骨科圍手術期護理措施及并發癥的觀察和預防。⑤加強法律意識教育，完善護理記錄，書寫護理記錄并遵照科學性、真實性、及時性、完整性與醫療文件同步的原則，做到主觀的描述、判斷，結論不能有自相矛盾的記錄可能，保持記錄客觀性和一致性[2]。
1.3 評價指標 （1）患者積極配合治療情況比較：從患者主動配合治療情況、對治療護理的依從性情況統計2組數據。（2）患者發生意外與糾紛例數比較：從患者的投訴、護理缺陷申報、護士糾紛處理三方面統計2組的發生率。
1.4 統計學分析 應用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 2組積極配合治療情況 對照組積極配合治療患者133例（87.50%），試驗組為148例（97.37%）。2組積極配合率間差異有統計學意義（x2=8.67，P<0.05）。
2.2 2組發生意外與糾紛例數比較 對照組護理意外和糾紛發生率與試驗組比較差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
護理安全是衡量護理服務質量的重要指標，與患者的身心健康及生命安全息息相關，本研究表明確保骨科圍手術期患者護理安全，是防范和減少糾紛，提高護理質量的關鍵。
3.1 骨科患者常由于突遇意外傷害，病人往往沒有足夠的心理準備，可出現緊張、恐懼、焦慮等各種心理反應，此時護士應保持鎮靜，緊張有序的救護活動本身就會使病人產生一種心理安慰和信任。同時應關懷、安慰病人，保持鎮靜，采取積極態度配合醫務人員的救護。對于患者家屬，應客觀地介紹病情，取得家屬的合作與理解。
3.2 提高護理安全意識，倡導安全文化，增強安全管理理念 臨床護理是一項高風險的工作，護理風險始終貫穿于護理操作、處置、配合、搶救等各個環節和過程中，有時候即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都帶有風險，甚至發生醫療糾紛。本研究結果表明，加強護理人員的業務學習、培訓，強化對低年資護士業務技術能力的培養，能夠提高整體護理人員的業務素質，增加患者對治療護理的依從性，有助于杜絕安全隱患，提高護理質量。
3.3 安全是人的基本需要，也是護理工作的基本要求，護理安全隱患存在于臨床護理工作的各個環節。在臨床活動中，護士是與患者接觸最密切的醫務人員，要注意應用科學的管理手段、精湛的技術、豐富的專業知識、高度的責任心和法律意識，防范護理差錯，減少護理意外與糾紛，確保醫療護理安全，切實為患者提供安全、放心、滿意的全程優質服務。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 骨科無菌手術；切口感染；相關因素；護理對策
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.182
骨科是臨床上重要的科室之一， 臨床上常見的手術方式為重建手術和修復手術， 即將一些內容物植入患者體內， 但是在該過程中常會引發切口感染， 一旦出現并發癥將會嚴重影響患者的手術效果[1]， 嚴重影響患者的生命安全和身體健康；近年來， 雖然無菌觀念已經普及外科領域， 但是仍有一定比例的患者出現手術切口感染， 合理的對患者進行護理是控制患者手術切口感染的關鍵[2]， 為了探究手術切口感染的因素及護理對策， 進而控制骨科手術感染的高發病率， 本文就骨科無菌手術切口感染相關因素及手術室護理干預對策進行分析， 現將研究結果匯報如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 以2015年1～12月本院骨科治療的200例患者作為研究對象， 上述研究對象的治療方式為手術治療， 治療過程遵循無菌觀念。利用隨機數字表將上述研究對象分為實驗組和對照組， 各100例。
1. 2 切口感染的診斷方法 ①患者的切口表面有明顯的膿性分泌物， 有明顯的紅、腫、熱、痛等炎性癥狀， 均有明顯的發熱癥狀， 體溫≥38.5℃；②經過相關的實驗室檢查發現， 患者的血沉明顯增快， 白細胞明顯增高；③手術切口抽取的膿性分泌物進行實驗室檢查， 結果發現細菌培養為陽性。符合上述3個條件則即可被診斷為切口感染。
1. 3 研究方法 ①手術切口感染相關因素分析：上述患者在入院后首先根據其臨床表現和疾病嚴重程度制定相應的治療方案。②手術室護理干預對策分析：兩組患者進行不同方式的手術護理， 對照組給予常規護理方式治療， 實驗組在常規護理的基礎上給予手術室護理干預治療， 具體包括：a.術前手術護理：手術前對患者進行全面評估， 評估患者的健康狀況， 尤其對手術部位要予以檢查。b.手術過程的護理：手術過程也要進行嚴格的護理， 在手術過程中， 護士要盡量配合醫生的操作， 同時還要密切觀察患者的癥狀， 對患者進行細心的護理。c.手術后的護理：在手術結束后， 護理人員要對手術室進行殺菌消毒， 嚴禁其他人進入手術室， 手術內的所有物品均需要消毒， 以備下次手術使用。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 骨科無菌手術患者手術切口感染相關因素分析 200例患者中有16例患者在圍手術期出現了手術切口感染， 其中男6例， 女10例。年齡≥60歲患者感染率20.0%（12/60）高于3 h感染率17.8%（8/45）高于≤3 h 5.2%（8/155）， 接臺手術感染率16.4%（9/55）高于非接臺手術4.8%（7/145）， 有參觀人員感染率20.0%（8/40）高于無參觀人員5.0%（8/160）， 差異均有統計學意義（P
2. 2 骨科無菌手術患者手術室護理干預效果比較 實驗組感染率4.0%（4/100）低于對照組12.0%（12/100）， 差異有統計學意義（P
3 討論
本研究200例患者中有16例患者在圍手術期出現了手術切口感染， 其中男6例， 女10例， 發現年齡、手術部位、手術時間、是否為接臺手術、是否有參觀人員是骨科無菌手術切口感染的主要影響因素（P
總之， 年齡、手術部位、手術時間、是否為接臺手術、是否有參觀人員是骨科無菌手術切口感染的主要影響因素；合理的護理措施可以降低手術感染的發生。
參考文獻
[1] 曹志玲.骨科無菌手術切口感染相關因素分析與手術室護理干預探討.中國現代藥物應用， 2014， 8（21）：164.
[2] 安藝萍.手術室護理干預在骨科無菌手術的應用分析及對切口感染的影響.中國保健營養， 2013， 23（5）：146-151.
[3] 宋昭君， 張為華， 倪衛東. 骨科無菌手術切口感染原因分析與對策. 重慶醫學， 2012， 40（35）：3636-3637.
[4] 龔喜雪， 盧梅芳. 骨科無菌手術切口感染相關因素分析與手術室護理干預.中國醫藥導報， 2011， 8（3）：91-92.
1.1臨床資料
本組骨科圍術期患者300例，男200例，女100例；年齡11～80歲，平均39.8歲；腰椎間盤突出75例，腰椎滑脫6例，頸椎病9例，膝關節骨性關節炎36例，股骨頭壞死19例，鎖骨骨折18例，上肢骨折29例，手外傷29例，脛腓骨骨折39例，股骨骨折50例，下肢截肢1例。將患者隨機分為觀察組和對照組各150例，兩組一般資料比較差異無統計學
意義（P>0.05）。
1.2方法
對照組給予骨科圍術期常規護理。觀察組在常規護理基礎上實施無痛護理干預。
1.3評價標準
1.4統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05
2結果
兩組患者不同時間疼痛情況比較見下表。
3無痛護理干預
3.1重視健康宣教
疼痛本身可以導致患者自身的情感發生變化，變得更加焦慮和煩躁，甚至導致免疫力下降，這樣會使得患者的手術受到影響，并影響術后康復情況。對于患者的疼痛初始階段需要進行有效的控制，持續的疼痛會導致慢性的疼痛進而導致患者出現更大的心理壓力。作為護理人員，應該做好患者的術前、術后的健康教育，并確定手術的方法和目的，并對于無痛護理相關知識，確定鎮痛的新觀念，并確定疼痛的評估方法。通過對患者的健康教育，實現患者對疼痛評估的真事情，并以此確定患者的真實疼痛程度，并教會給患者評估自身的感覺。在術后，可以確保患者能夠及時的說出自身的疼痛感覺，并配合使用鎮痛藥物，降低自身的疼痛感覺。在手術后要患者迅速說出自己的疼痛程度，而且在這個階段不能強行忍耐疼痛，需要讓患者對機體的狀態有切實的了解，并盡可能的減少術后的并發癥。
3.2加強心理護理
骨科患者由于很多都是經過突發事件導致的，患者在突然間生活能力受到影響，而且活動能力突然喪失，必將導致心理恐懼感，有的甚至會產生心理的焦慮。作為護理人員，一定要做好和患者之間的相互交流，并做好患者的心理疏導，了解患者自身的心理狀態和需求。護理人員通過耐心的溝通，可以確保評估的正確性，并針對疼痛的程度確保護理干預的有效性。
3.3護理
骨科的患者在進行手術后，需要確保的放置正確，如果患者一直處于被動狀態，必將導致患者的身體受到影響。在手術后，要確保患者的護理正確，并采取正確、舒適的臥位，自我放松并給予患肢按摩，患肢被動功能鍛煉，以減輕或消除患肢疼痛，預防下肢深靜脈栓塞、關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥。
3.4個體化多模式聯合鎮痛及護理
從目前的圍術期患者的疼痛治療方法分析，其中所使用的非藥物有很多，其中包括： 心理疏導，物理治療（ 冷敷、熱敷、針灸、按摩、理療等） ，音樂治療，分散注意力，放松療法等。一般所使用的藥物治療主要是使用術后鎮痛劑，如塞來昔布、帕瑞昔布、嗎啡等，降低患者的疼痛感。想要使用藥物降低患者的疼痛感，需要觀察患者的反應和鎮痛效果，并針對患者的不良反應，進行及時的改變。
關鍵詞：骨科手術切口感染感染因素防控
【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0055-01
骨科手術是臨床手術常見術式，就診患者多是外傷或年老體弱人群，且有的開放傷口污染較重，手術時間相對較長，術中相關檢查較多，術后部分患者臥床時間較長，影響骨組織血液循環，增加術后切口感染的風險，延遲切口愈合，甚至造成肢體畸形，嚴重影響患者的生活質量[1]。由此可見，預防骨科手術切口感染，對術后康復有積極的臨床意義，本文將對基層醫院骨科手術切口感染因素及防控措施綜述如下。
1骨科手術切口感染因素
1.1患者自身原因。有研究表明，高齡、營養不良、吸煙、高血壓等慢性疾病、嚴重肝臟疾病、血液系統疾病、呼吸系統疾病、腫瘤等疾病，與骨科手術切口感染的關系較為密切[2]。另外，若患者并發濕疹、感冒、腸道有危險細菌等疾病，也是術后切口感染的高危因素。
1.2手術室空氣質量不達標。基層醫院硬件不足，手術室環境管理不善，進入術室人員較雜，術中X線等相關檢查等因素均會造成手術室空氣質量不達標，難以保證無菌手術室的要求[3]。
1.3手術器材消毒質量不達標。骨科手術器械及設備多為專科器材，且一般只有一套，若骨科手術較多時，常對手術器材進行加班消毒，消毒時間和條件難以保障手術器材消毒質量。
1.4術中管理不當。術中，因手術器械掉落至無菌操作臺外，且基層醫院中一般只有一套手術器械，沒有備用器械，只能等待手術器械再次消毒后繼續手術，使切口及創面長時間在空氣中暴露，影響切口愈合[4]。
1.5術者操作粗暴。術中，術者操作粗暴、不規范，牽拉及固定時用力過大過猛，而造成周圍組織挫傷，影響術后血運，致使影響術后切口愈合，并增加骨組織再生時誘發感染的風險；術畢，清洗切口創面時不徹底，在組織內有異物殘留，進而影響切口愈合。
1.6術前準備不足。骨科手術患者多為急診，通常為了及早開展手術，而未待相關檢查結果出來就開展手術，致使術前準備不足，增加術后切口感染的風險，影響切口愈合。
1.7術后管理不當。術后，醫務人員對患者切口觀察不及時，換藥時未無菌操作，且未經藥敏而濫用抗生素，另外，恢復期內過早出院、活動等也可能造成切口感染。
2骨科手術切口感染防控措施
2.1強化醫務人員預防感染意識。加強對醫務人員感染防控的教育培訓，規范醫護人員骨科手術操作、無菌技術、消毒隔離技術等，總結并分析發生感染的原因，并提出預防及控制感染的措施。院辦及醫護主任根據骨科手術特點，編制骨科手術操作流程手冊，定期開班培訓及考核，提高基層醫院醫護人員防控骨科手術切口感染的意識和能力[5]。
2.2加強手術室環境管理。加強對手術室環境質量管理，凈化空氣，每日早晚均用三氧機進行消毒，且每月進行空氣培養，確保手術室內空氣質量達標；控制進出手術室人員；每日手術結束后均對手術間進行一次大掃除，用500MG/L含氯消毒劑擦拭地面；定期對C臂手術器材、無影燈等儀器及相關物品表面進行清洗、消毒[6]。
2.3加強手術器械管理。所有手術器械均應經嚴格消毒，并必須經多酶洗劑浸泡清洗，同時做好無菌保存，保障手術器械消毒滅菌效果，以此降低因手術器械消毒不達標誘發切口感染的風險。與此同時，院內應再購買一套骨科手術器械作為備用，一旦術中手術器械受污染，可采用備用器械及時更換，降低切口及創面長時間在空氣中暴露[7]。
2.4加強術中管理。規范手術過程管理，嚴格按手術流程操作，手術區域嚴格消毒，且常規鋪巾；術者應嚴格遵循無菌操作原則，避免因術中操作動作不當，而把手術器械丟落在無菌操作臺之外，致使等待手術器械消毒而延長手術時間的情況發生；護理人員也應在術中注重無菌技術的操作，嚴格確保術野無菌，隨時提醒術者不規范行為；術者手術操作手法應規范柔和，避免操作不當致使損傷切口周圍組織；切口沖洗時，建議高壓沖洗，必要時采用聚維酮碘沖洗；若術中需要輸血，應盡可能選擇自體輸血，減少異體輸血，減少異體輸血降低機體細胞介導的免疫功能；控制手術時間，避免切口長期暴露于空氣中，若手術時間超過4h，應加用抗生素一次，并且更換一次無菌手套；術畢，對表淺手術或出血量較少者采用橡皮片引流，對深部位或出血量較多者采用負壓吸引引流，術后48h內拔除引流管[8]。
2.5加強術前管理。術前對非急診手術患者，應提高患者機體免疫力，及時處理感染灶，白細胞計數穩定在正常范圍內，且對有感冒、濕疹等疾病患者應在完全治愈后再開展骨科手術治療；加強患者術前護理，如備皮、皮膚護理等，并及時更換潔凈床單備品，以此降低術后切口感染的機會；術前1h前給予預防性抗生素支持；加強術前各項相關檢查和準備，檢查結果出來前，充分估計術中可能發生的突況，嚴格手術指征，為患者制定科學的手術方案[9]。
2.6加強術后管理。術后6h內，醫護人員應嚴密觀察患者生命體征和病情變化，每隔30min觀察切口情況及肢體末端血運情況，詢問患者自身感覺，及時發生異常情況，給予早期處理；對需要長期臥床患者應每隔30min翻身叩背一次，并早期開展床上被動活動肢體；換藥時應嚴格遵守無菌操作，且在換藥期間觀察傷口創面有無感染跡象；對發生感染的切口及皮膚感染患者，應在隔離室內換藥，不可在普通換藥室內換藥，避免院內交叉感染；術后根據藥檢結果，合理使用抗生素，避免濫用抗生素誘；避免污染物接觸切口[10]。
2.7加強其他相關管理。骨科術者及護理人員應樹立感染預防觀念，嚴格按照外科洗手方法洗手，在治療、換藥前后應及時洗手消毒，不可持續檢查患者，預防交叉感染；院感控制科應對手術室進行洗手采樣，認真落實消毒管理；根據骨科術后切口感染因素，制定骨科感染防控方案，注重手術圍術期各操作流程的監控；按時通風消毒，加強病房清潔，同時限制陪伴人員，預防交叉感染。
3小結
手術切口感染是骨科術后常見并發癥之一，感染因素較復雜，與患者自身及圍術期感染控制密切相關。術后一旦發生切口感染，不但延長康復進程，而且會增加患者的痛苦及經濟負擔和心理壓力，若處理不當甚至會造成畸形，影響術后生活質量[11]。為此，加強基礎醫院骨科手術切口感染管理工作，針對不同感染危險因素，轉變醫護人員的防控觀念，采取有效防控對策，并加強科學管理，注重圍術期感染控制的監控，以此控制骨科手術切口感染，保障患者醫療安全。
參考文獻
[1]許曉秋，張棟.骨科手術部位感染率及危險因素的回顧性調查[J].中國感染控制雜志，20110，02（12）：158-160
[2]耿泰山，杜育芳，郭麗珍，等.骨科手術部位的醫院感染控制[J].中國醫院，2008，03（05）：264-266
[3]朱國慶，王磊.2004～2008年骨科住院患者醫院感染調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，06（11）：105-107
[4]謝張黃.骨科手術切口感染潛在因素及預防措施[J].中國消毒學雜志，2009，04（12）：218-220
[5]郭水英，周萍.目標性監測在預防骨科手術切口感染的效果評價[J].中外醫學研究，2012，11（15）：142-144
[6]段萬禮，吳力軍，許漢榮，等.骨科手術切口感染的防治措施[J].中國臨床保健雜志，2012，05（04）：113-115
[7]鄧文濤.骨科手術術后切口感染原因分析[J].中國中醫藥咨訊，2011，19（12）：136-138
[8]朱艷萍.3例骨科手術切口感染原因分析與對策[J].中外健康文摘，2012，37（01）：189-191
[9]柯海英，林艷紅.骨科手術切口感染的干預措施[J].中國消毒學雜志，2012，05（03）：125-127
【關鍵詞】
COX-2(選擇性環氧化酶2)；超前鎮痛；療效觀察
作者單位：224001鹽城市第三人民醫院
伴隨疼痛醫學的迅速發展，超前鎮痛也開始成為研究熱點之一。骨折患者手術后疼痛會影響骨折的愈合，并拖延患者的康復時間［1］。2010年1月至2010年10月，鹽城市第三人民醫院對219例骨科手術患者，隨機分成A、B兩組，分別予以選擇性COX-2抑制劑超前鎮痛；鎮痛泵及其他鎮痛藥物進行鎮痛。觀察兩組患者VAS評分，消化道反應，生命體征的變化，睡眠的評分及出院時的滿意度。現將療效觀察結果及護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2010年1月至2010年10月在我院骨科住院的手術患者219例。隨機分成A、B兩組，分別給予A組選擇性COX-2抑制劑進行圍手術期超前鎮痛，B組給予鎮痛泵及其他鎮痛藥物進行鎮痛。A組男52例，女54例；B組男53例，女60例，年齡18~80歲。
1.2 給藥方法
A組 術前3 d起給予Celecoxib 200 mg，2次/d口服，術前1 h給予Parecoxib 40 mg 靜脈滴注，術后6 h給予Celecoxib 400 mg口服，第2～5天d給予Celecoxib 200 mg，2次/d口服; B組術前
不用鎮痛藥，術后給予鎮痛泵止痛療效，根據疼痛的程度適當加用其他止痛藥。
1.3 觀察方法 觀察患者疼痛VAS評分，藥物不良反應，睡眠的評分及出院時的滿意度。
1.3.1 觀察疼痛情況
術后疼痛評分采用視覺模擬疼痛標尺法(VAS)［2］。其中無痛為0分，極度疼痛為10分。于麻醉清醒后4 h進行第一次評分，然后每4 h記錄一次至術后一周。
1.3.1.1 術后靜息疼痛的評分
1.3.1.2 術后運動疼痛的評分
1.3.2 觀察藥物的不良反應
不良反應的觀察,胃腸道不適,惡心,嘔吐,觀察組發生2例,對照組9例;皮疹,皮膚瘙癢,觀察組無,對照組4例;頭痛眩暈,嗜睡,興奮,觀察組無,對照組2例。塞來昔布是選擇性COX-2抑制劑典型代表，具有胃腸道安全性，嚴重胃腸道不良反應明顯低于傳統的NSAIDS類藥物［3］。而且，用藥后不增加出血時間［4］，對凝血功能沒有影響。
1.3.3 觀察睡眠情況
記錄術后第1~6天患者睡眠障礙評分，0分為無睡眠障礙，10分為最大睡眠障礙［5］。
1.3.4 患者出院時的滿意度
觀察組的滿意度優于對照組。患者出院時對住院、治療過程、麻醉以及鎮痛效果的滿意度評估，采用5分標準評估：1分為無效，5分為效果滿意［6］。觀察組滿意度為5分，對照組滿意度評分為3分。
2 護理
2.1 心理護理
護士在術前要詳細解釋說明圍手術期超前鎮痛的必要性和重要性。患者和家屬往往認為只有在疼痛劇烈時才需要用鎮痛藥，醫護人員應向患者和家屬講解及時。按時用鎮痛藥才更安全有效，所需要的鎮痛藥的強度和劑量也最低，通過積極主動，按時持續的綜合鎮痛措施，能有效緩解患者的疼痛，促進功能康復，提高患者對手術的滿意度，改變傳統治療的保守、被動、按需進行的觀念。
2.2 及時準確記錄患者的疼痛評分，睡眠評分及生命體征的變化。各班護理人員準確記錄術前及術后的生命體征變化。密切觀察藥物的不良反應并及時匯報醫生，予以對癥處理。
2.3 加強生活護理。保持病室安靜、床褥整潔、保持“六潔”。患肢取功能位，正確指導其患肢的康復活動，鼓勵患者健康肢體做床上活動。
2.4 飲食護理。良好的膳食能促進骨折早期愈合，早期康復。指導患者適當補充鋅、鐵等微量元素。食物包括動物肝臟、海產品、蘑菇、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、麥片、芥菜、乳酪等。鼓勵患者多飲水，促進代謝產物的排泄，促進康復。
3 結論
圍手術期鎮痛是骨科醫生最長面臨的臨床問題之一，近年來，隨著生活質量的提高以及對疼痛認識的加深。患者對鎮痛的需求也日益增加。選擇性COX-2抑制劑超前鎮痛對骨科圍手術期鎮痛效果與鎮痛泵相似，但前者的不良反應及患者的總體滿意度優于后者。因此，選擇性COX-2抑制劑具有超前鎮痛作用，且療效滿意。護理上應予以配合。
參 考 文 獻
［1］ 周武忠，葉頌霖，孫俊，等.羅哌卡因局麻與鎮痛泵對髖部骨折術后鎮痛效果比較.實用骨科雜志，2010，11：813-815.
［2］ Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet,1974,2(7889):1127-1131.
［3］ Silverstein FE, Faich G,Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxictywith Celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drags for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS study: a randomize controlled trial. JAMA，2000,284:1247-1255.
［4］ 張立賢，王家雙，彭亮，等.羅非昔布超前鎮痛在無痛人流中的應用.中國疼痛醫學雜志，2005,11(1):22-24.
關鍵詞：醫護一體化；預防；骨科大手術； 深靜脈血栓
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深靜脈血栓形成（DVT）是骨科手術后早期并發癥之一，嚴重影響患者的術后康復，增加經濟負擔，延長住院周期，嚴重者可危及患者生命[1]。骨科大手術特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等[2]，因手術部位在下肢、手術時間>45min、術后活動受限至少1d，是深靜脈血栓形成的極高危因素。
醫護治一體化工作模式是指由醫師、護士、康復治療師根據自我意愿、自我專業技能按亞專業組成一個組，以組工作模式開展臨床、教學、科研等工作[3]。2年來，我院骨科將“醫護一體化”護理模式運用至骨科大手術患者，與普通護理組相比，大大降低了深靜脈血栓發生率，提高了患者滿意度。現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我科2013年10月～2015年3月收治的大手術患者132例，男72例，女60例，年齡45～78歲，體重44～71Kg。其中人工髖關節置換術70例，人工膝關節置換術30例，股骨轉子間骨折Gamma釘內固定術32例。所有患者既往無血栓病史，無凝血功能障礙，無肥胖，術前行彩色多普勒超聲無雙下肢靜脈血栓形成。將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組66例，其中男38例，女28例，年齡50～78歲，體重44～65Kg；觀察組66例，其中男32例，女32例，年齡45～72歲，體重47～71Kg。兩組患者在年齡、性別、體重、文化程度、病情和治療方法方面均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組采用常規預防血栓治療、護理模式，觀察組采用醫護一體化護理模式，具體內容包括：
1.2.1組建醫護一體化團隊，成員包括主管醫生、康復治療師、具有五年及以上骨科工作經驗的責任護士，有較強的專科知識及溝通協調能力，分到各治療組。科主任和護士長擔任總負責人，負責指導及協調工作。采用醫護一體化策略，醫護共同參與培訓，學習醫護一體化的具體實施方法及要求，分工明確，密切配合，共同決策實施方法，對深靜脈血栓預防進行管理。
1.2.2實施方法：①醫護共同交班，各治療組護士、康復治療師隨醫生查房，深入了解病情，術前參與討論，制定治療及護理方案。②患者入科2h內、術后2h內采用血栓危險因素評估進行深靜脈血栓風險評分，而132例患者術后均屬深靜脈血栓超高風險（R5分），觀察組在床頭懸掛“血栓高風險”紅色標識卡，醫護共同決策藥物預防及物理預防的方法。③堅持醫護每天共同查房兩次，動態評估、觀察病情變化。原則上盡早康復鍛煉，包括早期下床、行人工膝關節置換術者術后第1d行CPM機關節伸屈鍛煉、治療師手法行關節松動療法，具體鍛煉時機和方法根據病情細化。④確保及時有效溝通，護士發現問題及時反饋，醫生及時調整醫囑。護士長定期督查護理評估的準確性及措施的落實情況，每周由科主任組織各治療組總結當周工作開展情況，對經典病例解析，各組間進行經驗交流與分享。
2 結果
2.1術后5d，采用盲法對兩組患者進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，兩組患者術后的深靜脈血栓發生率觀察組為4.55%明顯低于對照組12.1%，見表1。
2.2出院時對患者進行滿意度調查，調查表見表2。滿分80分，統計兩組患者滿意度得分的總分用SPSS16.0軟件，做T檢驗，觀察組滿意度得分（均數±標準差）=66.82±6.96，對照組得分（均數±標準差）=58.36±15.28，P=0.005，兩組存在統計學差異。
3 討論
醫護一體化模式作為近幾年被逐漸推廣的一種工作模式，醫生護士共同參與學習討論，能最大程度的提升護士的專科知識和專業技能，從一定程度上達到培養專科護士的效果。護士通過跟醫生溝通，參與制定治療方案，能提升職業價值感，增加工作的積極性。
骨科大手術患者是深靜脈血栓的超高風險人群，深靜脈血栓一旦發生，不僅增加經濟負擔，影響患者康復，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24h內[4]。因此，對深靜脈血栓的管理，防勝于治，且應早期干預。外科以手術治療為主，醫生在病房的時間相對較少，沒有護士跟患者接觸時間多，在病情觀察方面沒有護士及時，但護士對病情的宏觀把握不如醫生。醫護一體化模式搭建了良好的平臺，醫護固定搭配，便于溝通反饋患者病情，提高醫護的合作度，同時使患者能接受到一致的醫療護理信息，提高其依從性[5]。治療師的參與，則能根據患者的不同病情指定準確的康復鍛煉方法，把握好時機和角度的問題。采用醫護一體化模式的觀察組，在深靜脈血栓的預防、提高患者滿意度和康復鍛煉效果上均收效良好。
參考文獻：
[1]劉玉芬，袁啟東.圍手術期下肢深靜脈血栓形成的預防和護理[J].中外醫療，2010，29（14）：160-161.
[2]呂梅葉.骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].護理實踐與研究，2011，14（8）：117-119.
[3]杜春萍，曾曉梅，吳懌，等.醫護一體化模式提高康復護士專業能力[J].護理實踐與研究，2012，9（17）：13-14.
【摘要】：通過對骨科圍手術期患者開展無痛護理模式的護理人員管理和培訓、無痛護理目標、流程、內容、疼痛評估方式以及疼痛小組成員的協調等方面內容的闡述，探討無痛護理模式所需改進的問題，促進無痛護理模式的完善，為患者提供優質的護理服務。
【關鍵詞】：無痛病房 護理管理
疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗,以及保護性或病理性反應.疼痛可導致一系列生理和心理的變化，直接影響著疾病發生、發展和轉歸。所以，如何減輕或防止疼痛對患者身心造成的一系列不利影響，促進患者康復就變的尤為重要。我院骨科已開展無痛病房一年余，現將其圍手術期無痛護理模式闡述如下：
1 護理人員管理與培訓
無痛病房工作由疼痛管理小組和患者及其家屬共同完成，而圍手術期無痛護理模式主要由疼痛管理小組護理人員和患者及其家屬共同完成，所以護理人員對無痛護理質量影響程度顯而易見。疼痛管理小組護理成員需接受疼痛管理的繼續教育，明確現代疼痛管理的理論知識，患者的宣教內容，疼痛評估的相關內容，鎮痛的模式及鎮痛藥物的合理使用等。在工作中實踐疼痛是第五生命體征的理念，履行消除疼痛是患者的基本權利的義務。定期開展學習，夯實現有知識，接受新知識、新理念，定期考核，提高醫護人員的疼痛管理水平。
無痛護理模式中由考核合格的主管護士及實習護士執行疼痛評估，護士長監督并抽查其完成的準確度及質量。
2 無痛護理的目標
提供優質的無痛護理，做好圍手術期的疼痛管理。
全面提高患者對手術的滿意度。
圍手術期間疼痛控制目標≤3分。
促進患者早期積極的功能鍛煉。
加強人文關懷，體現人性化服務理念。
3 無痛護理模式的流程
患者宣教
3.1 入院疼痛知識宣教，轉變患者的傳統觀念，進行首次疼痛評估，了解患者病情，核查患者評估方法使用的準確度。
3.2 加強日常早中晚查房巡視，將疼痛評估作為一項巡視必查項目，根據具體請況增加疼痛評估頻率，住院期間實行全程疼痛監測，并按要求填寫疼痛管理記錄單。
3.3 根據疼痛評分及時匯報醫生予以處理，處理后按疼痛管理要求的時間和頻率進行疼痛評估及反饋。
3.4 將疼痛評估作為交接班時重要內容。
3.5 疼痛小組組長及護士長巡查患者反饋意見及動態改進。
4 疼痛評估方式
對患者的圍手術期疼痛評估是一個系統、持續、動態的過程，包括患者一般情況的評估、各大系統癥狀體征的評估和專科情況評估，疼痛評估的內容包括患者疼痛程度、疼痛對患者產生的影響、對止痛藥的需求、對疼痛危害的認識及當前采取的止痛措施等。
疼痛是患者的主觀感受，圍手術期疼痛因人而異，不同患者對疼痛的表述能力也大相徑庭，所以加強對患者疼痛感受的表述教育，使患者能夠準確快捷評估自身疼痛水平，從而提高患者對無痛管理療效的滿意度。目前，常見的疼痛評估方式有數字評價量表（NRS）、語言評價量表（VDS）、視覺模糊評分（VAS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、主訴疼痛分級法（VRS）及五指評價法等。為了使臨床工作中更好更快捷的評估疼痛，我科使用由面部疼痛表情量表、數字評價量表和主訴疼痛分級法組合成的疼痛評價量表，宣教時分別宣教，后根據使用情況及掌握能力，固定使用其中一種。對于交流困難者如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用語言準確表達的患者采用面部疼痛表情量表或五指評價法。對于不能交流的患者，則根據觀察患者表情和軀體姿勢、肢體緊張程度及手術大小來確定疼痛水平。
5 無痛護理內容
護士測量患者的血壓、脈搏、呼吸等，觀察患者表情和軀體姿勢、肢體緊張程度進行綜合情況評估，記錄疼痛評分并按相應手術要求協助患者妥善安置好，對肢體進行適當的制動，減少局部滲出和疼痛刺激。局部冰袋冷敷，降低神經敏感性，減少手術部位的炎癥腫脹反應和可能的傷口出血，降低疼痛的刺激因素。此外，加強對患者的心理護理，消除其對手術疼痛的消極心理反應。
6 與疼痛管理小組成員的協調［1］
通過巡查時患者的綜合情況及疼痛評分水平，報告醫師相關情況，并巡查處理后的患者綜合情況和疼痛評分并反饋。按要求填寫疼痛評分記錄表。出院時調查患者圍手術期疼痛控制滿意度。
7 討論
隨著無痛護理模式的實行，在臨床工作中暴露出一些問題值得改進。
7.1 加強護理人員的專業性及責任心。護理人員在無痛護理中處于主導地位［2］。（2）患者疼痛評估主要由護理人員來完成; （3）無痛措施主要由護理人員落實。因此護理人員的專業和責任直接決定著無痛護理及無痛病房的整體質量及療效［3］。
7.2 統一各項無痛護理措施，加強交流。現階段各醫院使用疼痛評估的工具各式各樣，疼痛管理培訓課程的質量參差不齊，疼痛記錄也沒有統一的標準，這一系列的因素均影響臨床上疼痛管理實踐的效果以及交流［4］。所以，建立統一的無痛護理模式及其制度頗為重要，有了共同的標準，護理人員可以更便捷的互相交流學習，共同提高。
7.3 疼痛護理加重了護理人員在臨床工作中的工作量，同時在某種程度上間接減低了無痛護理的質量和水平，有學者建議培養疼痛專科護理人才［5］，這將有助于規范無痛護理流程，方式，方法，護理目標等問題的解決，統一無痛護理模式，從而提升無痛護理的整體水平，加強患者對其認可度及滿意度。有利于無痛病房的推廣，使更多的疼痛患者受益。
圍術期疼痛是患者和骨科醫護人員常常面對和需要迫切解決的問題，無痛病房觀念和模式的出現，使這一問題在很大程度上得到了解決。而隨著無痛病房工作模式從以麻醉醫師為主體逐步轉向以護理人員為主體的工作模式。護理人員便成為了解決圍手術期疼痛這個問題的關鍵因素，所以加強護理人員在圍手術期無痛護理中的專業性及責任心，規范其護理流程，將會促進患者圍手術期遠離疼痛，促進康復，促進醫患關系的和諧發展。
參考文獻
［1］ 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用［J］.中華護理雜志，2009，44（4）：383-384.
［2］ 桑依毛, 馮佩君疼痛專業小組臨床管理作用探討.疼痛教育項目對護士疼痛知識、態度及評估實踐的效果研究［J］. 中國實用護理雜志,2010, 26( 2) : 30-33.
【關鍵詞】 骨科手術 ; 下肢深靜脈血栓 ; 預防及護理
隨著關節置換及脊柱手術的廣泛開展，以及嚴重創傷多發性骨折的增加，下肢深靜脈血栓(DVT)形成在臨床中逐漸增多，嚴重影響了患者的預后和生活質量，重者可以發生肺栓塞(PE)而致死，故有效的護理對減輕患者的痛苦和促進康復非常重要。國內對DVT和PE的預防、重視程度及治療策略還遠不如西方國家。骨科手術前后若未行任何預防措施，術后約有50%機會出現DVT，故預防DVT、PE 的發生顯得尤為重要。
1 高危因素
1.1 DVT形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷，且好發于下肢[1，2]，遺傳性和獲得性因素均可導致高凝狀態。
1.2 圍手術期與DVT (1)手術前常規禁食、禁水，胃腸減壓等導致血液高凝狀態。(2)手術中病人：臥床、下肢制動，麻醉導致周圍血管擴張，肌靜脈回流減少;術中使用牽引器、壓迫，術中器械直接損傷及任何原因所致休克。(3)術后凝血機制的改變：術后病人常繼續禁食、水;術后臥床、制動及下肢包扎是下肢DVT的重要原因;圍術期止血藥的應用，術后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強;癱瘓、肥胖、靜脈曲張和使用雌激素、吸煙等是導致獲得性高凝狀態的高危因素。
2 護理干預
2.1 骨科下肢大手術患者從入院至出院使用長腿彈性襪，術中和術后初期在雙腿彈性襪上使用連續氣壓裝置;墊枕抬高患肢30°，墊枕不能太硬，不要在腘窩和小腿下墊枕。
2.2 功能鍛煉 鼓勵患者盡早開始足趾、踝部、股四頭肌的運動，每天活動20次/組，每天4～5組，雙下肢交替，每次5～10分鐘;每天還需進行足踝和膝關節主動及被動運動，增加股靜脈血流速度，改善血液淤滯狀態，減少深靜脈血栓發生的危險因素;后期活動次數可隨恢復情況酌情增加，告之患者功能鍛煉的意義和注意事項，取得患者主動合作。
2.3 鼓勵患者每天定時做深呼吸、咳嗽、咳痰;多食新鮮蔬菜、水果如西紅柿、芹菜、葡萄等;多飲水，保持大便通暢;囑患者戒煙，吸煙導致動脈粥樣斑塊形成，煙草中尼古丁可刺激引起血管收縮，誘發DVT形成。
2.4 密切觀察DVT的臨床表現 早期癥狀不明顯，主要表現為患肢腫脹持續不緩解，且逐漸加重，出現小腿肌肉飽滿緊張，壓痛明顯，如排除原發疾病所致者，可考慮DVT。
2.5 警惕PE的發生 PE是下肢DVT最嚴重的并發癥，患者突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應立即報告醫生，并予支持性護理，如生命體征監護、高流量氧氣吸入(5L/min)、建立靜脈通路等;同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽。
2.6 作好患肢的護理 密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動情況，患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧;要注意保持床單的平整、清潔，及時更換已污染的床單、防止褥瘡;密切觀察患肢周徑及顏色，在髕骨上15㎝，脛骨結節下10cm畫上標記，每天上下午各測2次，如果患肢周徑不斷增加，腫脹較原來加重，說明靜脈回流受阻，應立即通知醫生，積極處理;囑患者注意安全，避免碰撞傷肢;盡量不在手術肢體輸液、輸血及各種穿刺等護理操作，深靜脈穿刺時避免反復操作加重血管壁的損傷，選擇優質的內置導管。
2.7 正確選擇麻醉方法、適當用藥預防 對血栓形成高危因素者，首選椎管內麻醉;術中適當血液稀釋降低血液粘稠度;嚴格掌握止血藥物的適應癥并酌情選用抗凝劑對高危病人進行預防，可予手術前12小時開始給低分子肝素鈉1500U皮下注射，每日2次，同時嚴密觀察凝血情況。
2.8 心理護理 下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態度誠懇，讓患者發泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。
3 體 會
DVT的形成是由于血液在靜脈內不正常的凝集，屬靜脈回流障礙性疾病，好發部位為下肢，常見于骨科下肢手術患者。骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血液停滯以及血液高凝狀態，且病人活動少，若同時合并糖尿病、高血壓更易形成DVT。若做到早期防治，對于術前高危因素患者可給予輸注丹參液及功能鍛煉;術中俯臥時盡量保持腹部懸空，避免下肢靜脈血流被壓迫[3]，保證充足的血流量;術后鼓勵并幫助患者進行雙下肢功能鍛煉;盡量避免臥床時間過長和制動過久，可使DVT發生率明顯降低。對發生DVT的患者，告之早期絕對臥床休息的意義，密切觀察患者有無咳嗽、胸悶、胸痛等PE的癥狀，注意不能用力過度，禁止推拿按摩，防止DVT脫落引起PE危及生命。
參考文獻
[1] 龍偉清，鐘武平，鄭淑華.探討深靜脈栓塞患者凝血纖溶指標的變化及臨床意義[J].國際醫藥衛生導報，2005，11(16)：110～112.
【關鍵詞】深靜脈血栓形成；骨科大手術；預防
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8231（2011）04-0024-02
骨科大手術特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。靜脈血栓栓塞是骨科大手術后的主要并發癥，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，臨床上輕者無癥狀，嚴重者可導致死亡。近年來，隨著骨科大手術后靜脈血栓栓塞發生率逐漸增高，國內外骨科專家已對DVT 高度重視，我科于2007年――2009年共計骨科大手術136例，其中全髖關節置換術38例，人工膝關節置換術12例，髖部骨折固定術86例，其中出現深部血栓形成嚴重的1例，臨床表現為，患肢劇痛，嚴重腫脹、紫紺、肢冷，足背與脛后動脈消失，全身反映高熱。2例出現小腿疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹，Homans征陽性，Neuhof征陽性。三例均經過溶栓和肢體功能鍛煉后恢復，無任何后遺癥。對我骨科大手術后深靜脈血栓形成的原因、臨床表現，總結了預防和護理措施，報告如下。
1深靜脈血栓形成的原因分析
血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態是血栓形成的三大因素。手術中脊髓或全身麻醉，導致周圍靜脈擴張，靜脈血流減慢；麻醉時靜脈壁平滑肌松弛，使內皮細胞受牽拉而膠質暴露；術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術中出血、輸血等。大手術后，凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態。大手術后， 因切口疼痛或其它問題須臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態， 有時膝下墊枕呈屈曲狀態， 均可使血流緩慢，從而誘發下肢深靜脈血栓形成。大手術后的感染可致血管周圍組織化膿性炎癥，亦可損傷靜脈管壁的內膜，使血小板黏附在病變的內膜上，進而發展成血栓。肥胖以及術前長期住院，術后長期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故DVT 的發生風險也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術期發生DVT的風險。
2深靜脈血栓的臨床表現及檢查
（1）深靜脈血栓的臨床表現：約50%~80%的DVT 可無臨床表現。臨床有癥狀和體征的DVT 均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回流障礙所引起的，因而其癥狀完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范圍和性質。DVT臨床上常分為兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成{1}。前者由于范圍較小，臨床癥狀可不明顯，僅有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹(不超過健側3 cm)，Homans征(直腿伸踝試驗) 陽性，Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗)陽性。當血栓延伸到髂股靜脈時，主要有三個特征：①產生局部持續性疼痛，壓痛位于髂股靜脈的體表部位；②患肢腫脹超過健側3 cm以上；③淺靜脈曲張。廣泛性髂股靜脈閉塞，稱為股青腫或藍色靜脈炎，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的類型。患肢劇痛，嚴重腫脹、紫紺、肢冷，足背與脛后動脈搏動消失，全身反應嚴重高熱甚至出現休克。如果血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。如果血栓脫落，可釀成肺栓塞。
3骨科大手術后預防深靜脈血栓形成的護理措施
根據上述分析血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態是血栓形成的三大因素，因此預防必須針對以上三大因素采取有效措施，主要措施如下：
3.1促進靜脈血液回流。下肢靜脈血液回流靠胸腔的負壓、小腿肌肉的收縮及瓣膜的防逆流作用。骨科大手術后患肢不能活動，臥床休息時間長，失去肌泵的作用，血流緩慢。術后鼓勵病人深呼吸及多做咳嗽動作，每小時12~15次，以增加橫膈肌運動，減少胸腔壓力，促進血液循環。鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經常的膝、踝、趾關節主動屈伸活動，每天踝、趾關節主動屈伸活動不得少于200次。盡可能早期離床活動，避免長時間的半臥位。術后抬高患肢時，不要在窩或小腿下方單獨墊枕，不放膝墊，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢熱敷，促進血液循環。必要時應用介入療法預防措施［2］，即循序減壓彈力襪（GEC）、患肢間斷氣囊壓迫（IPC），以促進下肢靜脈回流［2］。手術中使用GEC可限制靜脈的過度擴張，改善血液淤滯狀態，減少DVT發生的危險因素。GEC分長統膝上型、至大腿根部和短統膝下型, 一般認為長統型GEC對預防DVT效果更好，但要求較高短統型適應性較強。IPC能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血流淤滯狀態，在減壓階段能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機械作用產生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統，從而促進下肢血液循環，防止血栓形成。
（2）防止靜脈內膜損傷：靜脈內膜損傷因素有化學性、機械性及感染性，臨床常見原因是靜脈注射有刺激性的藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。手術操作輕柔、精細，保護暴露于手術野的血管，避免捻摸, 避免靜脈內膜的損傷。在手術中應及時糾正脫水，保持水電解質平衡, 減少出血量，預防術后感染。因此，在預防工作中可通過提高靜脈穿刺技能，避免同一靜脈處進行反復穿刺，持續滴注不超過48h，如局部出現炎癥反應立即重建靜脈通道。
（3）藥物預防血液高凝。目前臨床上常用的預防DVT 的藥物有低分子肝素、維生素K1、阿斯匹林等，用藥途徑有口服、皮下注射等［1］。尤其是針對老年人患者，大多數伴有程度不同的高血壓病、高血脂癥、冠心病、II型糖尿病，具有多種靜脈血栓栓塞的繼發危險因素。這些患者本身血液高凝狀態，再加上手術后需長時間臥位，血流更加緩慢，導致DVT。在溶栓過程中，藥物開始預防的時間可在術前，也可在術后開始使用，藥物持續使用時間根據病情而定，仔細觀察有無藥物遲發過敏反應密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚勃膜出血點、血尿、牙眼出血、鼻扭等女性應觀察月經情況肺栓塞是靜脈溶栓的主要的并發癥，同時應隨時監測患者的肝、腎功能及血小板計數情況。應經常詢問患者有無胸悶、氣促、胸痛、咯血等癥狀。
骨科大手術后DVT的發生與血凝高凝狀態密切相關，同時手術創傷使血管內膜受損，起動內源性凝血系統，加之長期臥床、患肢不能活動及高齡患者等進一步促使DVT的發生，若不及時觀察治療，可導致患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發生致命的PTE。為了進一步提高預防的效果，應加強護理人員理論知識及實踐能力的提高。
參考文獻
［1］蔡莉莉, 徐燕. 下肢靜脈血栓形成的預防和護理［J］.護理雜志,2003,20(11):39.
關鍵詞：骨科手術；預防感染；護理
院內感染是一個病人出現重大感染并發癥的原因，其中手術感染是一直被臨床研究的領域。在各種感染中，以骨科感染預后更為困難，骨科組織和關節感染會使病人預后效果不良，引起的關節功能受損、畸形、強直，手術將達不到預期的效果，更可能發生敗血癥、菌血癥等，對患者生命造成威脅，延長療程，增加了病人的身心痛苦及經濟負擔，因此從各個手術環節著手，改善術前術中的護理條件，控制危險因素，才能從根本上降低骨科手術的感染風險，提高患者生活質量[1]。本文回顧性分析我院2010年2月到7月有臨床骨科手術的25歲~55歲病人100例，總結護理經驗，將報告闡述如下。
1 一般資料
1.1 患者資料 選取我院2010年2月到7月有臨床骨科手術的25歲~55歲病人100例，進行回顧性資料分析。其中男66例，女34例，開放性外傷骨科手術59例，閉合性手術41例。
1.2 患者特點 骨科患者年齡跨度較大，在護理上就是一個較大的難題，難以有針對性的護理方案。患者一般都要臥床休息，加強心理教育，特別是開放性外傷骨科手術，患者缺乏足夠的心理準備，傷口污染嚴重，入院時必須清創，護理中要特別注意傷口是否遭到更嚴重的感染，從患者入院至出院實施全程的健康教育，加強患者自我護理能力[2]，和護理人員共同努力，將取得更優的效果。
2 術前護理
2.1 病人術前準備
開放性外傷骨科手術病人術前應做好健康教育，術前禁食。注意病人電解質紊亂，及時補液糾正。保持傷口潔凈，擇期進行手術的病人，術前一天備皮，范圍要廣，清洗干凈。備皮后，用3%碘伏將手術野消毒2遍，減少細菌滋生，備皮時減少肢體暴露，避免術前患者受涼發燒。急診開放性手術，先清洗傷肢，用消毒毛巾及肥皂液、生理鹽水或碘伏從傷口向外沖洗，避免污染傷口，引起術前感染，蓋好創面，等待手術。對閉合性骨折病人，術前3天開始用肥皂水清洗，備皮后用無菌巾包扎，近年來，有研究表明，術野區剃毛與否切口感染無明顯差別[3]。
對年老體弱的病人，要盡量臥床休息，加強術前營養，注重練習深呼吸，加強呼吸系統循環，防止肺部感染，采取病房探視控制，禁止有呼吸系統疾病的親屬探訪。對于糖尿病患者術前要低糖飲食，監測血糖、尿糖，對于有高血壓的病人術前要保持心態平靜，將血壓控制到正常范圍，對有吸煙嗜好的病人，禁止吸煙。一般在術前1/2小時，病人接受靜脈抗生素治療，生理鹽水100ml加頭孢唑林鈉1.0g，使骨周圍組織和關節藥物濃度維持4-6小時，手術時間超過3小時的予追加抗生素一次，對傷口感染控制有重要意義。
心理護理對骨科患者對患者來說，不可或缺，大部分患者恐懼、焦慮，特別是對突發的外傷性骨科手術，患者及其親屬表現情緒低落、煩躁，對病情的治療毫無促進作用[4]。作為護理人員，應該對患者講解術前術后病情的發展狀況，以實際情況為基礎，加強病人對付病魔的信心，訓練患者的自理能力，貫穿整個治療護理過程，只有病人和醫護人員相互協調配合，樹立信心，方可促進患者康復，減少并發癥，這是護理中一項重要的舉措，往往會被忽視，但它發揮的作用是極其重要的。
2.2 手術環境
手術間空氣每天層流空氣凈化，術前提前30分鐘開啟。每日術前使用清潔水擦拭工作臺面，術畢整理好用物后，再次使用清潔水擦拭工作臺面。特殊感染病人，術畢使用1：50的84消毒液清潔工作臺面。
3 術中護理
3.1 手術間護理
控制手術間內人員，有研究顯示：人體在靜坐時每分鐘可散布塵埃數為 105 個，輕微活動時為 106 個，快速步行時為 107 個。據臨床資料顯示，手術過程中，浮游細菌是有明顯變化的，手術開始降落量最大，在手術結束時，又引起一個降落量的峰值，因此手術醫護人員是手術中引起細菌浮游值變化的一個重要因素，要控制這個危險因素，要求護士將手術所需物品帶入手術室做好相應準備，動作要求輕柔，避免挪動病人，減少人員走動，控制參觀人數，與手術臺要保持距離，禁止跨越手術區域，嚴格無菌技術操作，減少一切可能發生的感染機會。
3.2 手術器械消毒
在整個骨科手術中，各種手術物品滅菌是預防感染最關鍵的一步，要選擇正確有效的消毒方式，結合科學的監測手段，方能達到滅菌防感染的目的。對能耐熱、耐濕、耐高溫的器械、敷料等應采用壓力蒸汽滅菌，其它物品也盡量采用如低溫等離子、2％茂二醛浸泡 10h 滅菌，嚴格執行一次性物品的使用原則。人工關節置換需在百級手術間內進行[5]，確保手術過程細菌含量減少到不構成感染威脅。
3.3 手術切口的保護
為了防止毛發、皮脂腺分泌物污染切口，切皮前用皮膚粘貼膜，手術臺需要蓋上無菌巾，以避免感染機會。在骨科手術中，超過4小時的手術，必須再次消毒切口，更換各類無菌巾，以免細菌繁殖。傷口的敷料不宜太厚，特別在夏天，會導致皮膚毛孔排汗不通暢，會給細菌繁殖創造良好的條件，不利于切口的預后效果。
3.4 縮短手術時間
縮短手術時間是減少術中感染重要的一項措施，這和醫生的熟練掌握手術技術密不可分。選擇合適的手術切口，充分暴露手術野，縫合不留縫合不留殘腔，充分引流。手術中，護理人員應將準備工作做好，配合醫生，熟知手術中各項環節，方可減少手術時間，爭取患者的生存時間。
3.5 生命指證檢測
手術中護理人員應該嚴密監測患者的生命指標，血壓、心率、失液量、失血，及時反饋，讓主刀醫生確定補液方案[6]，確保術中生命質量，預防術中感染。
4 小結
有文獻研究結果顯示[7]，對骨科病人的優質護理可以改善病人預后，加入患者的心理護理、手術室內外環境的管理的優化護理組手術切口感染概率為 1.5%，與普通護理組（基礎護理、手術室內的管理護理、術區護理、切口保護）手術切口感染率 3%，術前術中的優化護理，可以減少感染率，在手術前的準備（空氣消毒、手術間人員流動控制 、病人術前準備）和術中（切口保護、手術時間縮短、手術器械滅菌消毒）嚴格執行，是降低感染的一項重大措施。
參考文獻
[1] 杜克.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1995:705.
[2] 崔遠霞.健康教育在骨科護理中的應用[J].齊齊哈爾醫學報,2006,27(5):639.
[3] 龔平.骨科手術中如何預防和減少感染[J]. 中外醫療, 2009,42(1):42
[4]許艾珍,譚愛平,陳秋輝,等.骨科手術過程中護理配合體會[J].中國當代醫藥,2010,17(2):96-97.
[5] 陳妙華;林幼玲;黃旭華;外科手術傷口感染易感因素的預防及護理管理[J];中華醫院感染學雜志;2009年17期
