時(shí)間：2023-08-03 17:27:58
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇壓瘡病人護(hù)理問(wèn)題，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1預(yù)防壓瘡的措施
1.1入院評(píng)估是預(yù)防壓瘡的首要問(wèn)題：我院從2008年開(kāi)始實(shí)施入院評(píng)估，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科臥床病人來(lái)說(shuō)，皮膚的評(píng)估最為關(guān)鍵，要求各班護(hù)士對(duì)班內(nèi)新入院病人一律進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，一般從病人的精神狀況、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、大小便失禁等幾方面評(píng)估。針對(duì)病人壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)制定具體的預(yù)防措施。資料表明壓瘡多在護(hù)士未采取預(yù)防措施的病人中發(fā)生。83%的臨床褥瘡發(fā)生在疾病的早期[1]。
1.2難免壓瘡病人的預(yù)先報(bào)告制度：從2008年我院護(hù)理部規(guī)定，病房護(hù)士對(duì)高危病人采取預(yù)防報(bào)告制度，個(gè)別高危病人經(jīng)采取預(yù)防措施，仍難免發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部，說(shuō)明病人的情況及采取的預(yù)防措施，建立預(yù)先報(bào)告制度，由原來(lái)的發(fā)生壓瘡事后報(bào)告改為難免發(fā)生壓瘡的病人預(yù)先報(bào)告，醫(yī)院管理考核目標(biāo)壓瘡發(fā)生率為“0”，但根據(jù)病人個(gè)體差異不發(fā)生壓瘡是不可能的，大小便失禁、無(wú)移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、高熱、營(yíng)養(yǎng)差、皮膚彈性差等病人，即使每時(shí)每刻認(rèn)真護(hù)理，也避免不了壓瘡的發(fā)生。因此，要培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性，能確認(rèn)壓瘡的極高危人群。采取預(yù)先報(bào)告制度及相應(yīng)的護(hù)理措施，將壓瘡發(fā)生減少到最低。
1.3加強(qiáng)壓瘡高危病人的管理制度：神經(jīng)內(nèi)科臥床昏迷病人多，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大，因此，要加強(qiáng)臥床患者的床頭交接班制度及翻身記錄，目前對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施有很多，在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院，甚至不同的病房就有不同的方法。根據(jù)病人個(gè)體差異的不同進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，如：病人采取什么臥位，多長(zhǎng)時(shí)間翻一次身，皮膚壓紅的護(hù)理，皮膚壓瘡的護(hù)理，尿失禁病人的護(hù)理，昏迷病人的皮膚護(hù)理，夜間睡眠病人的皮膚護(hù)理等，因此，要嚴(yán)格評(píng)價(jià)收集到的證據(jù)，質(zhì)量小組組織學(xué)習(xí)探討，應(yīng)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，采取對(duì)癥護(hù)理。
1.4加強(qiáng)護(hù)理人員的自身素質(zhì)及責(zé)任心：神經(jīng)內(nèi)科臥床病人多，生活不能自理，在護(hù)理方面比較棘手，加上剛剛畢業(yè)的護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，大部分又是獨(dú)生子女，怕臟、怕累、有惰性，因此必須加強(qiáng)護(hù)理人員自身素質(zhì)教育，提高責(zé)任心也是預(yù)防壓瘡的有效手段。
1.5合理應(yīng)用工具也是預(yù)防壓瘡的必要手段：根據(jù)臥床病人的情況，采取不同的方法、工具來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生，比如，神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者2-3h輕輕翻身1次，應(yīng)用糜米褥子，充氣式床墊來(lái)緩沖壓力，尿失禁患者使用假性尿管、接尿器等避免皮膚的不良刺激，出汗病人給予溫水洗浴，撲上爽身粉，保持皮膚清潔干燥，皮膚壓紅時(shí)禁止按摩，按摩壓紅局部的效果徹底相反，實(shí)際上損傷皮膚組織，因此皮膚壓紅避免繼續(xù)受壓，外涂酒精或紅花油，促進(jìn)局部血液循環(huán)。護(hù)士應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)，豐富知識(shí)，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平的交流和護(hù)理質(zhì)量的目的[2]。
2效果
2.1通過(guò)以上壓瘡預(yù)防措施的實(shí)施，降低了壓瘡的發(fā)生率。2008-2010年1月，極高危險(xiǎn)病人報(bào)15例，年齡65~93歲，高危狀態(tài)持續(xù)，其中3例病情加重死亡，其余12例均未發(fā)生壓瘡。
2.2通過(guò)對(duì)患者入院評(píng)估，提高護(hù)士的預(yù)測(cè)能力。在未實(shí)施入院評(píng)估前，病人壓瘡時(shí)有發(fā)生，對(duì)壓瘡發(fā)生的可能性進(jìn)行評(píng)估，使壓瘡預(yù)防有科學(xué)管理，提高了護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防的主動(dòng)性和責(zé)任心。
【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;壓瘡;臥床老年患者;預(yù)防
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1006-1959(2009)08-0181-02
循證護(hù)理又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理,是護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確和明智地將當(dāng)前的科研結(jié)論、護(hù)理技能和臨床經(jīng)驗(yàn)與患者完美需求結(jié)合,提出問(wèn)題,尋找實(shí)證,用實(shí)證制定護(hù)理計(jì)劃,以對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理,它對(duì)促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展,提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量有著重要意義,它包含了3個(gè)要素:①可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù);②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn);③病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來(lái),樹(shù)立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念,護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí),專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實(shí)際情況出發(fā),這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn),如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為。就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理。
壓瘡又名褥瘡,是長(zhǎng)期臥床病人容易發(fā)生的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,由于機(jī)體局部組織長(zhǎng)期受壓,血液循環(huán)障礙造成組織缺血缺氧,加之全身營(yíng)養(yǎng)不良而致潰爛和壞死。形成的條件主要有壓力、剪切力及摩擦力、局部潮濕等。壓瘡一旦發(fā)生,不僅給病人帶來(lái)痛苦,加重病情,增加病人和家屬負(fù)擔(dān),有的還會(huì)引起護(hù)理糾紛。因此,壓瘡的預(yù)防在臨床護(hù)理工作中至關(guān)重要,尤其在腫瘤科,由于病人病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、低蛋白等易發(fā)生壓瘡。
我科為綜合病房,每年收治的患者中有一大部分為臥床老年患者,為了探討壓瘡的預(yù)防,減少患者住院日期和醫(yī)療費(fèi)用,我們對(duì)2006年1月~2007年12月的202名臥床老年患者運(yùn)用了循證護(hù)理法,取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)介紹如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:收集2004年1月~2005年12月我科收治的臥床老年患者118例,其中男65例,女53例,年齡65~81歲,平均年齡73歲,采用傳統(tǒng)壓瘡護(hù)理方法,壓瘡發(fā)生了3例。收集2006年1月~2007年12月收治的臥床老年患者202例為循證護(hù)理組,其中男120例,女82例,年齡64~90歲,平均年齡77歲,除入院時(shí)帶入壓瘡2例,未發(fā)生壓瘡。
1.2 具體措施:①評(píng)估易患?jí)函彽囊蛩亍７e極評(píng)估患者身體情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵,對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性因素作定性、定量的綜合分析,常用的為waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分[1],分值越大,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。對(duì)分值較大的(11~20)分患者,采取積極的預(yù)防措施。通過(guò)使用評(píng)分法,對(duì)高危患者采取措施后,壓瘡的發(fā)生率明顯下降[2]。②心理護(hù)理:對(duì)于心理壓力大或有心理障礙的患者,做好心理疏導(dǎo),教育陪護(hù)人員用親情和愛(ài)心關(guān)照老年患者,使患者以最佳的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。③減輕局部壓力:壓力是壓瘡發(fā)生的重要原因,使用糜子床墊,既有利于分解壓力,消除摩擦力,又有利于受壓部位保持清潔干燥。有研究發(fā)現(xiàn),如果70mmHg的壓力持續(xù)2h,可能引起細(xì)胞不可逆的變化。對(duì)于易發(fā)壓瘡的高危患者,每2h翻身左或右斜30°,注意保證軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平,以避免剪切力及摩擦力,應(yīng)避免90°翻身,并應(yīng)保持床鋪于身體呈45°,背部墊軟枕,使一部分重心落在軟枕上;使用輪椅的患者,椅墊為充氣及交替充氣墊。使用足跟及肘部保護(hù)器,要增進(jìn)和鼓勵(lì)患者活動(dòng)。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的重要內(nèi)因之一,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)情況,為控制壓瘡演變及創(chuàng)面愈合提供條件,老年患者胃腸消化功能減弱,食量減少,容易造成營(yíng)養(yǎng)不良。因此要改善老年患者的飲食,給以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、多維生素飲食,不能口服者,可給以靜脈補(bǔ)充,昏迷患者給以鼻飼,以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)預(yù)防壓瘡的目的。⑤局部按摩:對(duì)體質(zhì)差或臥床不能活動(dòng)的患者,在壓瘡易發(fā)部位和受壓部位,采取無(wú)損傷性輕按摩,避免拿捏按摩[3];對(duì)皮膚壓紅處禁按摩,避免繼續(xù)受壓,可局部置冰袋冷敷,也可涂紅花油或乙醇[4]。⑥對(duì)帶入壓瘡,創(chuàng)面外敷金因肽及胰島素,每日一次,并用紅外線(xiàn)照射,金因肽可加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖,從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,是壓瘡治療中的新藥物;胰島素具有增進(jìn)骨骼、肌肉對(duì)糖的利用,降低蛋白酶活性,促進(jìn)糖元合成,使蛋白、脂肪合成增加;紅外線(xiàn)照射有助于組織吸收滲液,改善局部供血。⑦在做好壓瘡護(hù)理的同時(shí),做好基礎(chǔ)護(hù)理,責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的原發(fā)病,壓瘡的部位、大小及營(yíng)養(yǎng)情況制訂出最佳護(hù)理計(jì)劃,做到局部護(hù)理與全身護(hù)理相結(jié)合。⑧清除創(chuàng)面壞死組織,表面有膿性物時(shí),用0.9%氯化鈉沖洗,無(wú)感染則不用抗生素。⑨積極處置原發(fā)病,如:穩(wěn)定脊柱骨折、控制糖尿病血糖等,為壓瘡護(hù)理創(chuàng)造條件。
2 討論
2.1 提出護(hù)理問(wèn)題:壓瘡的產(chǎn)生:壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素;糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素[5]。在護(hù)理臥床老年患者時(shí),每隔一定時(shí)間就要減輕壓力。另一原因?yàn)闇囟壬遊6],皮膚溫度每升高1°C能增加組織代謝和氧需的10%。當(dāng)持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí),任何溫度的升高都將增加組織產(chǎn)生壓瘡的易發(fā)性。壓瘡是臥床老年患者護(hù)理中極為棘手的并發(fā)癥,有資料統(tǒng)計(jì):71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老人,臥床老年患者一旦發(fā)生壓瘡,不但影響疾病康復(fù),還會(huì)給身心帶來(lái)很大痛苦。因此,為了更好的制訂預(yù)防壓瘡的最佳方案,我們采取了循證護(hù)理法,根據(jù)患者的實(shí)際情況,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),提出護(hù)理問(wèn)題。如:①臥床老年患者易發(fā)生壓瘡的因素;②臥床老年患者易發(fā)生壓瘡的部位;③如何減輕局部壓力并降低局部溫度;④怎樣做好心理護(hù)理。
2.2 完善護(hù)理制度,制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃:根據(jù)臨床提出的護(hù)理問(wèn)題和有關(guān)實(shí)證,評(píng)審有關(guān)資料,學(xué)習(xí)成熟經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者個(gè)體情況,制訂切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃,并組織認(rèn)真實(shí)施。在預(yù)防壓瘡的護(hù)理中做到入院評(píng)估常規(guī)化、難免壓瘡患者報(bào)告制度化。實(shí)施護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中,不斷評(píng)估病征,隨時(shí)修改計(jì)劃,使壓瘡的發(fā)生率明顯減少,減少了患者痛苦,提高了護(hù)理質(zhì)量。
3 體會(huì)
用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床實(shí)踐,需要豐富的理論資源及實(shí)踐驗(yàn)證,強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,以護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)果、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合,將理論優(yōu)化綜合應(yīng)用于實(shí)踐;同時(shí)注重護(hù)理評(píng)價(jià)和質(zhì)量監(jiān)測(cè),并在實(shí)施過(guò)程中激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛,同時(shí)它注重終末評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證,有效地提高了護(hù)理的整體水平和護(hù)理質(zhì)量,節(jié)約了衛(wèi)生資源。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折；壓瘡；護(hù)理
骨盆骨折是一種高能量損傷，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大，由于疼痛，病人需要長(zhǎng)期臥床，又不敢翻身和下肢活動(dòng)，圍手術(shù)期容易形成壓瘡。為了提高病人護(hù)理質(zhì)量，本文就2006年1月～2012年6月收治的100例骨盆骨折病人圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組骨盆骨折100例，其中髖臼粉碎性骨折18例；恥骨上下支骨折、恥骨聯(lián)合骨折分離、坐骨骨折55例，其中2例同時(shí)伴有骶髂關(guān)節(jié)分離；髂骨骨折28例，其中2例同時(shí)伴有骶髂關(guān)節(jié)分離；男53例，女47例。年齡最大62歲，最少16歲。入院時(shí)合并有休克34例、尿道斷裂12例、腹膜后血腫20例、陰道損傷2例、直腸損傷2例。
1.2 緊急搶救措施
入院后立即給予監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、心率、輸氧并建立2條以上靜脈通道，做好快速輸液輸血的準(zhǔn)備。配合醫(yī)師仔細(xì)檢查病人，留置導(dǎo)尿，明確有無(wú)其他合并癥或合并傷存在，以便及時(shí)處理。同時(shí)協(xié)助醫(yī)師捆扎骨盆兜帶臨時(shí)固定或行下肢牽引術(shù)，有開(kāi)放性損傷岀血者，立即協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)和手術(shù)止血。
1.3 一般護(hù)理方法
對(duì)于骨盆骨折術(shù)后的患者而言，須密切觀察病情 監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓等，注意有無(wú)休克征象、排尿困難、血尿或尿道口流血、膀胱脹滿(mǎn)、恥骨上和會(huì)壓痛、下腹部壓痛、或陰道流血等。必要時(shí)施行導(dǎo)尿，骨盆周?chē)鲅梢鹧獕合陆祷蛐菘耍诟构蓽稀u骨上、會(huì)陰以及大腿根部等處可出現(xiàn)腫脹、波動(dòng)或皮下淤血。為了了解出血是否繼續(xù)，可在皮膚上做標(biāo)記，觀察血腫范圍變化。休克是骨盆骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要因骨盆為松質(zhì)骨，本身出血較多，加之盆壁靜脈叢多，且無(wú)靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷等，故要迅速建立靜脈通路，快速輸液、輸血。最好建立兩條靜脈通路，一條為淺靜脈通路，另一條為中心靜脈通路，后者可以測(cè)中心靜脈壓，估計(jì)血容量。同時(shí)迅速鑒定血型和做交叉配血試驗(yàn)，及早做好輸血準(zhǔn)備。如發(fā)現(xiàn)病人排尿困難，應(yīng)準(zhǔn)備導(dǎo)尿的器械用品，導(dǎo)尿成功者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，妥善固定，保持局部清潔，囑病人多飲水，定期消毒尿道外口。嚴(yán)重的尿道斷裂和膀胱破裂均需手術(shù)處理。如有直腸或乙狀結(jié)腸、陰道等損傷 這種情況多需手術(shù)處理，術(shù)后按腸道手術(shù)后護(hù)理。臥床期間要做好基礎(chǔ)護(hù)理，并堅(jiān)持上半身的鍛煉和防止骶尾部、下肢各骨突部位的受壓。同時(shí)針對(duì)患者的年齡層次，運(yùn)用適當(dāng)?shù)募记桑c患者進(jìn)行有效的溝通，了解其心理變化，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)運(yùn)用家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，予以心理支持，使患者以積極的心態(tài)接受治療。
1.4 預(yù)防壓瘡的護(hù)理
本組100例病人隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組50人和對(duì)照組50人，均在進(jìn)行常規(guī)的專(zhuān)科救治和一般的專(zhuān)科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理對(duì)比觀察。護(hù)理過(guò)程中要檢查和保持病人皮膚干燥，每隔2小時(shí)在醫(yī)師配合指導(dǎo)下翻身、防止骨突部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，建立床頭翻身記錄卡，確切做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤檢查。對(duì)于骨折嚴(yán)重者，尤其是多處骨折影響骨盆穩(wěn)定性者，不宜完全側(cè)臥，應(yīng)采用肢體30o傾斜側(cè)臥位，左右交替翻身。實(shí)驗(yàn)組病人給予睡普通床并在頭頸部、肩背部、髖部、骶尾部及四肢配備符合人體力學(xué)的肢體抬高墊和水墊，以適應(yīng)病人變換和預(yù)防壓瘡發(fā)生，每?jī)尚r(shí)更換一次部位，將骨突出處懸空，在肢體與肢體之間的骨突也應(yīng)高度重視，需要用水袋墊在其肢體的骨突部位兩側(cè)，以防壓瘡的發(fā)生。大的水袋能代替軟枕的效果，在使用的過(guò)程中應(yīng)注意密切觀察受壓部位的血運(yùn)情況；對(duì)照組病人則在術(shù)前骨盆兜帶臨時(shí)固定后或手術(shù)內(nèi)固定后睡氣墊床，并在骶尾部、肩背部及全身各骨突部位平鋪棉質(zhì)厚毛巾，以預(yù)防壓瘡形成。
1.5 結(jié)果
本研究?jī)山M病例的選擇在性別、骨折類(lèi)型、平均年齡、平均臥床時(shí)間上無(wú)明顯差別（P＞0.05）（見(jiàn)表一）。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組經(jīng)護(hù)理未發(fā)生壓瘡，對(duì)照組產(chǎn)生1例Ⅰ期壓瘡。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(X2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組在預(yù)防骨盆骨折臥床病人發(fā)生壓瘡的作用效果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在病人對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組不同護(hù)理方法反饋的舒適性滿(mǎn)意程度調(diào)查問(wèn)卷中，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意率88%，對(duì)照組為48%，說(shuō)明雖然兩組方法在預(yù)防壓瘡的結(jié)果沒(méi)有差別，但更愿意接受用實(shí)驗(yàn)組的肢體抬高墊、水墊來(lái)預(yù)防壓瘡發(fā)生。
2 討論
骨盆骨折病人由于損傷嚴(yán)重，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)理較為困難，尤其是早期，往往因?yàn)椴∏槲Ｖ鼗驊峙绿弁炊辉阜砗桶釀?dòng)肢體，容易形成壓瘡。增加了臨床治療難度和醫(yī)療費(fèi)用。目前，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是一個(gè)全球性護(hù)理難題,[1,2]，探尋一種易于接受，護(hù)理效果較好的方法和護(hù)理器材是臨床護(hù)理的一個(gè)重要課題。在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，影響護(hù)理效果的因素很多，其中最為關(guān)鍵的是部分護(hù)士對(duì)壓瘡嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)壓瘡的預(yù)防知識(shí)缺乏和護(hù)理措施不到位、不一致[3]。所以要針對(duì)不同骨折損傷病人制定規(guī)范的護(hù)理措施，摒棄過(guò)去錯(cuò)誤或落后的壓瘡護(hù)理觀念：如骨突部位的反復(fù)按摩、皮膚涂抹油膏、打爽身粉、白熾燈烘烤受壓皮膚等等。進(jìn)行規(guī)范化管理和護(hù)理才能預(yù)防壓瘡發(fā)生，提高護(hù)理效果。本組病例均建立床頭翻身卡，按時(shí)落實(shí)翻身護(hù)理計(jì)劃并登記檢查。根據(jù)病情輕重制定常規(guī)翻身計(jì)劃和危重病人30o傾斜側(cè)臥位左右交替翻身計(jì)劃[4]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩種不同護(hù)理器材和方法的護(hù)理發(fā)現(xiàn)，在總體療效上兩組無(wú)明顯差別，但對(duì)實(shí)驗(yàn)組的器材方法，病人反饋的滿(mǎn)意率和舒適感較好，明顯高于對(duì)照組，病人更易于接受。對(duì)照組主要存在氣墊床透氣性差，病人常有不適感等缺點(diǎn)。尤其對(duì)于需要采用30o傾斜側(cè)臥位，左右交替翻身的嚴(yán)重?fù)p傷病人，氣墊床的舒適性效果較肢體抬高墊、水墊等差，也沒(méi)有肢體抬高墊、水墊實(shí)用。此外病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的改善也是骨折病人預(yù)防壓瘡護(hù)理過(guò)程中必須關(guān)注的問(wèn)題[5]。
總之，通過(guò)本組100例骨盆骨折病人圍手術(shù)期護(hù)理觀察，認(rèn)為應(yīng)用肢體抬高墊、水墊等器材和制定勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤檢查等護(hù)理措施對(duì)預(yù)防壓瘡有較好效果，值得臨床護(hù)理推薦使用。
參考文獻(xiàn)
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神經(jīng)科患者是壓瘡高發(fā)人群,其發(fā)生率可達(dá)30%-50%[1]，一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來(lái)痛苦，加重病情，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命；再加之，隨著患者、家屬法律和自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將可能作為未向患者提供標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的證據(jù)而導(dǎo)致訴訟［2］，因此預(yù)防發(fā)生是壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的、邏輯的認(rèn)識(shí)問(wèn)題和解決問(wèn)題的理論及工作方法，它是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)變化的工作過(guò)程。筆者工作于神經(jīng)外科是整體護(hù)理模式病房，切實(shí)按照科學(xué)的護(hù)理程序應(yīng)用于臨床發(fā)生壓瘡高危患者的預(yù)防，現(xiàn)將工作程序書(shū)寫(xiě)如下。
1 評(píng)估患者
當(dāng)患者入院時(shí)或者在住院過(guò)程中，如果從直觀感覺(jué)或者臨床經(jīng)驗(yàn)上初步評(píng)定有發(fā)生壓瘡的可能，首先我們應(yīng)對(duì)患者作一個(gè)全面的資料收集評(píng)估，目前比較完整、充分的評(píng)估即參照如下方面：年齡、感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、潮濕度、營(yíng)養(yǎng)狀況、垂直壓力、摩擦力和剪切力、排泄控制、循環(huán)、體溫、易患部位，醫(yī)療限制如石膏固定或使用藥物，特殊疾病如水腫患者、心理應(yīng)激反應(yīng)[3]、患方皮膚護(hù)理知識(shí)缺乏，特別還有意識(shí)或肢體不同程度的功能障礙情況。
2 確定是否有潛在皮膚受損的危險(xiǎn)
通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估后，確定患者是否屬于有潛在皮膚受損的危險(xiǎn)，如果以上評(píng)估因數(shù)存在越多說(shuō)明發(fā)生壓瘡的可能性越大。
3 計(jì)劃、擬出護(hù)理目標(biāo)
對(duì)于可能發(fā)生壓瘡的患者，據(jù)患者神經(jīng)科疾病情況擬出可行性護(hù)理計(jì)劃，促使病人或家屬了解壓瘡發(fā)生的有關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理，達(dá)到病人皮膚盡可能保持完好、病人的營(yíng)養(yǎng)及活動(dòng)狀況等壓瘡相關(guān)因數(shù)有效改善的目的。
4 具體措施
4.1 減少對(duì)組織的壓力，避免摩擦力和剪切力:間歇性解除壓力避免局部受壓、擦傷，臥床病人應(yīng)經(jīng)常翻身，檢查受壓的皮膚情況，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身一次，病人在各種臥位時(shí)注意保持肢體的功能位，還應(yīng)采用軟枕，氣圈，氣床、水床或其他設(shè)施架空骨突處。對(duì)于軀體移動(dòng)障礙的患者應(yīng)防止病人滑動(dòng)，平臥位如須抬高床頭一般不應(yīng)高于30度，如須半臥位時(shí)，可在足底部放一軟襯墊包裹好的堅(jiān)實(shí)木墊，曲髖30度，國(guó)窩下襯軟墊，坐輪椅時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束固定。協(xié)助病人翻身、更換床單、衣服搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，使用便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆的邊緣墊上軟紙、布?jí)|或撒滑石粉。
4．2 保護(hù)病人皮膚:保持患者皮膚清潔干燥，注意衣服、被褥床單如有污染要及時(shí)更換，早晚用溫水檫身，大小便失禁者，便后溫水清洗并以爽身粉外撲。
4．3 增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng):對(duì)易出現(xiàn)壓瘡的病人應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保正正氮平衡。另外維生素C和鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用，對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人應(yīng)給于補(bǔ)充。對(duì)于應(yīng)用脫水劑的病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。
4．4 鼓勵(lì)病人或幫助病人活動(dòng):鼓動(dòng)病人在不影響疾病治療的情況下積極活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥。昏迷或偏癱患者每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（ROM）[4],維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生，病人變換，對(duì)受壓部位應(yīng)進(jìn)行按摩，以改善該部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，起到預(yù)防壓瘡的作用。
4．5 病人教育:對(duì)病人及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，介紹壓瘡發(fā)生，發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，如經(jīng)常改變體的重要性等。同時(shí)應(yīng)經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥床或坐位時(shí)應(yīng)采用減輕壓力的方法等，有計(jì)劃，適量的活動(dòng)全身，保持病人及床褥的清潔衛(wèi)生，使病人及家屬能積極參與自我護(hù)理。
5 評(píng)價(jià)并整改
在患者的整個(gè)住院過(guò)程中，由于神經(jīng)科患者可能存在著意識(shí)或肢體不同程度的功能障礙，改變的能力缺乏，應(yīng)該隨時(shí)就患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的、全程的相關(guān)因數(shù)評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃與措施，以有效的預(yù)防壓瘡，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。
6 小結(jié)
神經(jīng)科患者是壓瘡高發(fā)人群，預(yù)防壓瘡的發(fā)生是護(hù)理人員很重要的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目之一，運(yùn)用科學(xué)的整體護(hù)理工作程序，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床護(hù)理路徑，可以有效降低患者壓瘡的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
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1 資料與方法
1.1一般資料
我科2013年1月-2014年12月，列入觀察對(duì)象總50例，男29例， 女21例； 70～80歲20例， ≥80歲30例， 最大101歲；50例中，肺部疾患15例，腦梗死5例， 心力衰竭5例，晚期腫瘤15例，糖尿病5例，骨盆骨折5例； 住院時(shí)間為7～90d。平均住院天數(shù)60天；入院時(shí)無(wú)壓瘡21例（42%），入院帶入壓瘡29例（58%）；
1.2方法
1.2.1壓瘡預(yù)防對(duì)象的確定和預(yù)防措施
按照 2009 年 5 月出版的壓瘡預(yù)防指南中預(yù)防壓瘡流程實(shí)施規(guī)范的預(yù)防措施，具體包括如下內(nèi)容： ① 評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)： 對(duì)所有新入院患者由責(zé)任護(hù)士用 Braden 計(jì)分表[2]在2h 內(nèi)完成首次評(píng)估；此后按照危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估， Braden 計(jì)分 ≤12 分每日復(fù)評(píng) 1 次， Braden 計(jì)分13～16 分每 3d 復(fù)評(píng) 1 次，病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)評(píng)。 ② 判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)度： Braden 計(jì)分 ≤12 分為高度危險(xiǎn) （簡(jiǎn)稱(chēng)高危）、13～14 分為中度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)中危）、 15～16 分為低度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)低危）。 ③ 預(yù)防措施：按照預(yù)防壓瘡流程 28 項(xiàng)及壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施 ，低危者 2～4h 翻身 1 次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；中危者 2h 翻身 1 次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；高危者 1～2h 翻身 1 次，并使用氣墊床、局部減壓敷料（墊）等，此外，還給予營(yíng)養(yǎng)支持，家屬簽字、執(zhí)行護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)簽名，逐級(jí)上報(bào)傷口護(hù)理組。
已有壓瘡患者除按高危患者進(jìn)行護(hù)理外，還需根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理。
1.2.2壓瘡的評(píng)估
壓瘡分期按6級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：可疑深部組織損傷：局部皮膚與周?chē)つw相比，呈紫色或茶色，無(wú)破損，壓之褪色；Ⅱ級(jí)：皮膚完整，局部紅斑區(qū)，手指下壓顏色不會(huì)變白，疼痛，變硬或變軟；Ⅲ級(jí)：皮膚損傷在表皮或真皮，未穿透真皮層，疼痛明顯，呈現(xiàn)為一個(gè)淺的潰瘍或水皰形成；Ⅳ級(jí)：全層皮層損傷，深入皮下組織，可見(jiàn)皮下脂肪；Ⅴ級(jí)：失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，有潛行、瘺管、竇道形成；Ⅵ級(jí)：不可分期階段，失去政策皮膚組織，傷口常被顏色的腐肉和/或黑痂覆蓋。
2 結(jié) 果
29例入院帶有壓瘡患者經(jīng)過(guò)積極處理后，12例痊愈；3例由Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)歸至Ⅰ級(jí)，10例壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估未發(fā)展，4例由可疑深部組織損傷直接發(fā)展至Ⅳ級(jí)（全層皮膚組織損傷）。21例入院時(shí)無(wú)壓瘡患者有1例發(fā)生壓瘡，發(fā)生率4.7%。
3.討論
壓瘡的發(fā)生率在住院老年患者中，發(fā)生率為10-25%。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給病人帶來(lái)痛苦，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起護(hù)理糾紛。研究中我們也看到入院帶有壓瘡的患者經(jīng)有效護(hù)理后壓瘡好轉(zhuǎn)率（痊愈、好轉(zhuǎn)）51.7%，入院時(shí)無(wú)壓瘡高危患者僅1例發(fā)生壓瘡，可見(jiàn)預(yù)防更重于治療。
壓瘡的預(yù)防應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步， 及早發(fā)現(xiàn)并正確評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素是采取行之有效的護(hù)理對(duì)策、加強(qiáng)監(jiān)控管理、 防止壓瘡發(fā)生和促進(jìn)壓瘡痊愈的關(guān)鍵所在。 Braden量表是由美國(guó)Braden博士于1987年制訂由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的工具，被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表。
我們自2013年1月開(kāi)始， 根據(jù)以往壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及我院護(hù)理病人的實(shí)際體會(huì)， 將國(guó)外應(yīng)用最廣的Braden評(píng)分表、 國(guó)內(nèi)廣泛使用的 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[3]中的壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表及已發(fā)生壓瘡評(píng)估表有機(jī)結(jié)合， 設(shè)計(jì)用于壓瘡高危人群的評(píng)估，按得分高低確定危險(xiǎn)程度， 給予相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理。本研究數(shù)據(jù)也證實(shí)對(duì)壓瘡發(fā)生的可能性進(jìn)行數(shù)據(jù)化評(píng)估，能及時(shí)識(shí)別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)程度。采取針對(duì)性的護(hù)理措施，提高預(yù)防壓瘡的有效性，能節(jié)省大量開(kāi)支。
3.1危險(xiǎn)因素分析
我們觀察的50例患者，存在1、Braden評(píng)分
表1：50例難免性壓瘡高危因素
3.2護(hù)理體會(huì)
老年病人隨年齡的增長(zhǎng)，身體各個(gè)組織器官都有不同程度的退行性變，由于久病體弱或營(yíng)養(yǎng)不良及缺乏對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)的知識(shí)，則易在長(zhǎng)期受壓及潮濕部位發(fā)生壓瘡。發(fā)生皮膚損傷后，要恢復(fù)正常是極其困難的，因此預(yù)防是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。通過(guò)應(yīng)用現(xiàn)有的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表系統(tǒng)地評(píng)估病人和各種危險(xiǎn)因素，對(duì)具有中、重度危險(xiǎn)因素的病人進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理干預(yù)， 給予正確、及時(shí)、有效的連續(xù)評(píng)估和護(hù)理， 可從整體上降低病人壓瘡的發(fā)生率。
經(jīng)過(guò)1年多時(shí)間摸索，對(duì)難免性壓瘡的預(yù)防和護(hù)理我們總結(jié)如下1、做好健康教育或心理護(hù)理。2、根據(jù)危險(xiǎn)性制定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃。3、按定好的壓瘡護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理。4、評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理措施及效果。具體臨床實(shí)施中得到一些經(jīng)驗(yàn)如下：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。保持皮膚清潔干燥，可增加皮膚的抗摩擦力，如有失禁，床單下因常鋪有防濕用的通氣性差的塑料布或無(wú)紡布中單，要注意每天早晚各擦洗 一次受壓部位，每天至少檢查一次全身皮膚，在接觸受壓皮膚的部位使用柔軟的棉布?jí)|，及時(shí)更換，避免大小便浸漬皮膚。也可選擇新型敷料；使用氣墊床的同時(shí)，也要注意給病人翻身，協(xié)助翻身時(shí)，使用提單式方法幫助病人在床上移動(dòng)，可使皮膚與床單之間無(wú)法移動(dòng)，避免損傷皮膚；定時(shí)翻身需做到小時(shí)一次而且方法正確（防止推、 拉、 拖）； 電動(dòng)氣墊床是否處使用的各項(xiàng)防壓瘡用具是否完好、邊緣無(wú)損（氣墊床、 氣圈、 專(zhuān)用的大小便用具）等； 飲食營(yíng)養(yǎng)要合理等。
關(guān)鍵詞 壓瘡 預(yù)報(bào)機(jī)制 干預(yù)措施 臨床應(yīng)用
壓瘡或壓力性潰瘍，臨床上常稱(chēng)褥瘡，壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量；而特大壓瘡常久治不愈，易出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、全身衰竭，甚至危及生命。以往護(hù)士主要通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，對(duì)可能發(fā)生壓瘡的患者進(jìn)行泛泛的護(hù)理。我院自2009年1月起通過(guò)建立壓瘡的預(yù)報(bào)機(jī)制及針對(duì)易發(fā)生壓瘡的高危人群實(shí)施干預(yù)，從而有效地降低壓瘡的發(fā)生率，預(yù)防了護(hù)患糾紛的發(fā)生，現(xiàn)將應(yīng)用的體會(huì)報(bào)告如下。
資料與方法
評(píng)估對(duì)象：患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，老年人，肥胖伴活動(dòng)障礙者，身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者，水腫者，疼痛患者，石膏固定患者，大小便失禁患者，發(fā)熱患者，使用鎮(zhèn)靜劑的患者［1］。
2009～2010年收治無(wú)壓瘡危重患者108例，男68例，女40例。經(jīng)過(guò)壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，高危險(xiǎn)58例，中危險(xiǎn)42例，低危險(xiǎn)8例。院外自帶壓瘡55例，其中男34例，女21例。
建立預(yù)報(bào)機(jī)制：①成立三級(jí)壓瘡監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)：由首診護(hù)士-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部組成。②確定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：我院護(hù)理部根據(jù)以往壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理工作實(shí)際，結(jié)合Braden量表的內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了較為適用的臨床壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估表，臨床科室統(tǒng)一使用。評(píng)估內(nèi)容分別由神志狀況、活動(dòng)能力、肢體活動(dòng)度、進(jìn)食情況、皮膚受潮情況、皮膚狀況6個(gè)方面組成，分值0～24分。高危險(xiǎn)6～12分，中危險(xiǎn)13～18分，低危險(xiǎn)19～23分，無(wú)危險(xiǎn)24分。其中評(píng)估為高危險(xiǎn)的患者即界定為難免性壓瘡。③實(shí)施預(yù)報(bào)步驟：首診護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)將6項(xiàng)指標(biāo)中的各項(xiàng)分指標(biāo)最差參數(shù)作為變量值，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，按不同危險(xiǎn)程度得分，分為高危險(xiǎn)6～12分，中危險(xiǎn)13～18分，低危險(xiǎn)19～23分，無(wú)危險(xiǎn)24分。初步確定壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)及干預(yù)措施，填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)登記卡并簽名，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)復(fù)評(píng)后交護(hù)理部審核，表格一式兩份，一份科室保存?zhèn)洳椋硪环萁蛔o(hù)理部審核并由護(hù)理部提出指導(dǎo)意見(jiàn)存檔。對(duì)高危險(xiǎn)的患者和帶入壓瘡的患者必須在入院當(dāng)日填報(bào)壓瘡預(yù)報(bào)登記卡上報(bào)護(hù)理部，并制定護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者加強(qiáng)觀察及護(hù)理，病情變化隨時(shí)評(píng)估、每周復(fù)評(píng)1次。④加強(qiáng)監(jiān)控管理：護(hù)理部分別于上報(bào)日、每周定期了解科室護(hù)士對(duì)上報(bào)高危險(xiǎn)的患者壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估是否正確、干預(yù)措施是否落實(shí)到位及壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等。并經(jīng)常深入病房訪(fǎng)視，檢查壓瘡預(yù)報(bào)機(jī)制及干預(yù)措施的具體落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋；對(duì)重點(diǎn)患者和問(wèn)題及時(shí)組織全院集中商討解決，使管理成效不斷提高。
根據(jù)不同的危險(xiǎn)等級(jí)制定并落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施：⑴高危險(xiǎn)人員：評(píng)分6～12分，屬難免性壓瘡。此類(lèi)患者發(fā)生壓瘡的幾率極高，護(hù)士應(yīng)即刻落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)措施：①將壓瘡危險(xiǎn)告知書(shū)書(shū)面向患者及家屬告知，取得家屬認(rèn)可并簽字為證；②向家屬發(fā)放壓瘡預(yù)防及護(hù)理手冊(cè)，著重講解壓瘡的預(yù)防，好發(fā)部位及為什么要特別重視壓瘡的預(yù)防，以取得患者及家屬的配合；③建立翻身卡，更換至少每2小時(shí)1次；④加用氣墊床；⑤保持床單清潔、干凈、平整；⑥協(xié)助完成生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥；⑦局部用保護(hù)墊；⑧加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；⑨每班嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)床邊交接，并及時(shí)將皮膚黏膜的觀察情況記錄于護(hù)理記錄單。⑵中危險(xiǎn)人員：評(píng)分13～18分，此類(lèi)患者發(fā)生壓瘡的幾率較高，護(hù)士應(yīng)及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)措施：①建立翻身卡，更換至少每2小時(shí)1次；②加用氣墊床；③保持床單清潔、干凈、平整；④協(xié)助完成生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥；⑤局部用保護(hù)墊；⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；⑦每班嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)床邊交接，并及時(shí)將皮膚黏膜的觀察情況記錄于護(hù)理記錄單。⑶低危險(xiǎn)人員：評(píng)分19～23分，此類(lèi)患者發(fā)生壓瘡的幾率較低，護(hù)士每班常規(guī)觀察皮膚黏膜，做好床邊交接，并及時(shí)將皮膚黏膜的觀察情況記錄于護(hù)理記錄單。⑷無(wú)危險(xiǎn)人員：評(píng)分≥24分者，此類(lèi)患者發(fā)生壓瘡的幾率為零，不必制定針對(duì)性干預(yù)措施，按分級(jí)護(hù)理對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。⑸院外帶入壓瘡的人員：入院時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并做好護(hù)理記錄。同時(shí)填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部存檔，護(hù)理部將及時(shí)到科室核查患者情況及護(hù)理記錄，并督促檢查措施落實(shí)情況和壓瘡預(yù)后。如院外發(fā)生壓瘡未及時(shí)上報(bào)，經(jīng)護(hù)理部或質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)者，按院內(nèi)發(fā)生壓瘡處理。
結(jié) 果
根據(jù)護(hù)理部資料統(tǒng)計(jì)：2009～2010年收治的危重病人，經(jīng)過(guò)壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估的163人，其中院外自帶壓瘡55例，治愈出院32例，好轉(zhuǎn)出院14例，放棄治療9例。其余108名入院時(shí)無(wú)壓瘡危重病人，經(jīng)過(guò)壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，高危險(xiǎn)58例，中危險(xiǎn)42例，低危險(xiǎn)8例，通過(guò)有效的護(hù)理，在院期間無(wú)1例發(fā)生壓瘡。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我院院外自帶壓瘡患者的治愈率或好轉(zhuǎn)率明顯提高，院內(nèi)不可避免性壓瘡發(fā)生率明顯減少，可避免性壓瘡發(fā)生均為0。
討 論
我院將壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估表作為臨床評(píng)估患者壓瘡易發(fā)危險(xiǎn)程度的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于危重患者的護(hù)理實(shí)踐中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能更科學(xué)篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防護(hù)理，提高了臨床護(hù)理的有效性。改變了以往在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士對(duì)患者護(hù)理措施的制定多參照醫(yī)生開(kāi)出的護(hù)理級(jí)別進(jìn)行護(hù)理，而對(duì)此類(lèi)患者缺乏針對(duì)性護(hù)理的現(xiàn)狀。
管理者高度重視是預(yù)防壓瘡的保障。為此，護(hù)理部通過(guò)修訂壓瘡上報(bào)管理流程，推廣使用了壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估表、壓瘡預(yù)報(bào)表與壓瘡危險(xiǎn)告知書(shū)等措施，使壓瘡防治工作在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)與管理下逐步從經(jīng)驗(yàn)管理過(guò)渡到了科學(xué)規(guī)范管理。院內(nèi)壓瘡信息集中上報(bào)，使護(hù)理部能對(duì)壓瘡的預(yù)報(bào)、干預(yù)情況實(shí)施監(jiān)控管理，通過(guò)深入病房訪(fǎng)視，檢查措施的具體落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，對(duì)重點(diǎn)患者和疑難問(wèn)題及時(shí)組織全院集中商討解決，使管理成效不斷提高。目前，我院對(duì)壓瘡防治工作已形成了護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士三級(jí)壓瘡監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，并建立了從病人入院評(píng)估、制定計(jì)劃、實(shí)施預(yù)防措施、評(píng)價(jià)護(hù)理效果到修正護(hù)理措施的管理流程。
評(píng)估結(jié)果可作為對(duì)患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理的循證證據(jù)，同時(shí)能更好地對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者提供個(gè)體化護(hù)理；也可作為臨床護(hù)理工作中定義難免壓瘡的依據(jù)之一，存入護(hù)理病歷，成為一種法律依據(jù)。
壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估表的應(yīng)用，提高了護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防意識(shí)，使護(hù)士能夠預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施預(yù)防措施，較好地實(shí)現(xiàn)了壓瘡的三級(jí)質(zhì)控，有利于壓瘡的規(guī)范管理，有效預(yù)防住院患者壓瘡的發(fā)生，縮短帶入性壓瘡的愈合時(shí)間，促進(jìn)護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。
改變了護(hù)士對(duì)壓瘡發(fā)生率認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，引入了難免性壓瘡的概念。以往認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防的觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)占統(tǒng)治地位，使大家不敢上報(bào)、隱瞞不報(bào)，致使大量的壓瘡病人得不到及時(shí)、規(guī)范的治療護(hù)理。近年來(lái)，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理得到進(jìn)一步規(guī)范，引進(jìn)國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)，認(rèn)為壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，部分患者如嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)患者、神經(jīng)科患者喪失感覺(jué)的部位、營(yíng)養(yǎng)和循環(huán)不良患者，難以防止壓瘡的發(fā)生。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本組選自從2011年3月到2012年3月間我科的12例病人，男7例，女5例，最大年齡89歲，最小18歲，發(fā)生部位為骶尾部、后枕部、足跟部、肩胛部，2例深達(dá)骶骨，壞死組織侵入肌肉層，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，分泌物多，創(chuàng)面有膿苔覆蓋。最大面積10cm×8cm，最小0.5cm×1cm，入院病程最短10天，最長(zhǎng)60天。
1.2 積極的預(yù)防。護(hù)士在工作中應(yīng)作到“七勤”勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤交代、勤檢查。“二保持”保持床褥平整、干燥，保持皮膚清潔、干燥。“一避免”即避免拖、拉、推、擦動(dòng)作。
1.2.1 避免局部組織受壓。病人應(yīng)定時(shí)翻身，并使用軟枕、海綿墊、氣墊床等輔助工具將骨突起部分墊高。以減輕局部壓力，防止壓傷部位軟組織再損傷及壓迫瘡面致缺血、缺氧加重影響愈合。而胸椎、頸椎的患者在圍術(shù)期尤其是在術(shù)后要盡量減少翻身次數(shù)，這就為壓瘡護(hù)理造成了矛盾。因此建議使用水墊，墊在身下有涼爽的感覺(jué)，可以降低局部的代謝，預(yù)防壓瘡效果好。已發(fā)生Ⅰ—Ⅱ期壓瘡時(shí)，水墊的低溫可使毛細(xì)血管收縮，減輕局部充血滲出，避免水泡形成，同時(shí)能抑制炎性反應(yīng)，控制壓瘡早期炎癥的擴(kuò)散另外，水有波動(dòng)性，還可以對(duì)受壓部位起按摩作用。
1.2.2 避免摩擦力和剪切力。床鋪應(yīng)保持平整、清潔、避免皮膚摩擦。為病人翻身，更換床單、衣服時(shí)，須將病人抬離床面切忌拖、拉、推。根據(jù)具體情況，在病人身體一些部位涂敷爽身粉，使皮膚保持干燥、光滑，以減少摩擦。
1.2.3 避免局部刺激。保持病人皮膚和床鋪清潔、干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。對(duì)大小便失禁、出汗、傷口分泌物多的病人，注意保持皮膚的清潔和干燥。如二便失禁，遵醫(yī)囑保留尿管。
1.2.4 促進(jìn)局部血液循環(huán)。經(jīng)常用熱水給病人擦澡、擦背或全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。對(duì)病人局部受壓部位，應(yīng)定期用50％酒精按摩。
1.2.5 改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)障礙是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要原因。計(jì)算每日正常需要量及消耗量[1]，在病情允許的情況下以滿(mǎn)足基本熱能的基礎(chǔ)上加入優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、少量脂質(zhì)飲食。對(duì)不能自行進(jìn)食者采取放置胃腸管，鼻飼高營(yíng)養(yǎng)飲食，以增強(qiáng)免疫力和組織修復(fù)能力；同時(shí)靜脈輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
1.2.6 健康教育。向病人及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，使病人及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能，積極配合治療并參與護(hù)理活動(dòng)。
2 壓瘡的分期和治療方法
2.1 瘀血紅潤(rùn)期。此期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退[2]。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，防止繼續(xù)受壓。增加翻身次數(shù)，保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑，避免磨擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
2.2 炎性浸潤(rùn)期。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰。破潰后可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。有水泡時(shí)，未破的小水泡要減少磨擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)滲液，不必剪去表皮，涂適當(dāng)消毒劑。
2.3 淺度潰瘍期。表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。新鮮創(chuàng)面未感染者可適當(dāng)應(yīng)用抗生素藥液清洗或珍珠八寶、錫類(lèi)散、膠原等每日數(shù)次，如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測(cè)定，適當(dāng)應(yīng)用抗感染藥物，保持創(chuàng)面清潔防止繼續(xù)受壓。
2.4 壞死潰瘍期。壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起敗血癥，造成全身感染。此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。徹底清洗瘡面,剪除壞死組織及異物,用鑷子刮拭瘡面,見(jiàn)瘡面紅潤(rùn)右鮮血滲出，再用生理鹽水反復(fù)沖洗瘡面[3]。瘡面處理后，再將康復(fù)新液浸于無(wú)菌紗布上，外敷創(chuàng)面，無(wú)菌敷料包扎。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周一次，按檢查結(jié)果選用藥物。
3 基礎(chǔ)護(hù)理
3.1 心理護(hù)理。心理因素對(duì)傷口愈合的影響是不容忽視的。傷口是局部的，影響是身心整體的。我們醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與病人的溝通，時(shí)刻了解病人的思想動(dòng)態(tài)，對(duì)他們表現(xiàn)的焦慮、消極情緒予以理解和關(guān)心[4]。患者長(zhǎng)期臥床，癡呆失語(yǔ)，認(rèn)識(shí)力、定向力、計(jì)算力喪失，生活質(zhì)量全依賴(lài)于家屬、保姆的看護(hù)。家屬、保姆缺乏系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理不當(dāng)是導(dǎo)致患者壓瘡發(fā)生的主要原因。患者大面積壓瘡形成后產(chǎn)生的嚴(yán)重感染、腐臭，致使家屬喪失信心，產(chǎn)生負(fù)面情緒。我們應(yīng)針對(duì)病人的具體情況，適時(shí)給予恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2 皮膚護(hù)理。基本要求是保持皮膚的清潔干燥。每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，早晚溫水擦浴2次，及時(shí)清除汗液、分泌物、排泄物等。
3.3 環(huán)境護(hù)理。為避免感染及防止交叉感染，將患者安排在單人病房，病房應(yīng)減少人員流動(dòng)、減少探視。病室桌面、地面用消毒液每日消毒1次，開(kāi)窗通風(fēng)每日2次，每次30min，房間紫外線(xiàn)消毒每日1次，每次1h。床單、被褥、病服每日更換。同時(shí)有計(jì)劃地對(duì)患者家屬及保姆進(jìn)行預(yù)防壓瘡再發(fā)生相關(guān)知識(shí)、技巧的指導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)
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[2] 崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.158
【摘要】目的:總結(jié)與分析造血干細(xì)胞移植早期壓瘡的預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)。 方法:利用BRADEN評(píng)分法對(duì)造血干細(xì)胞移植早期患者進(jìn)行正確積極的評(píng)估,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡預(yù)防和處理的持續(xù)教育,對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo),加強(qiáng)生活護(hù)理和健康教育,來(lái)有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 結(jié)果:加強(qiáng)造血干細(xì)胞移植早期壓瘡的觀察,提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡的重視程度,為患者提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)和生活護(hù)理,可以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生,增加病人滿(mǎn)意度,還使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。
【關(guān)鍵詞】造血干細(xì)胞移植;造血干細(xì)胞移植早期;壓瘡;預(yù)防;護(hù)理
造血干細(xì)胞移植(HSCT)[1]是指對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制處理后,再將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給病人,使病人重建正常的造血和免疫功能。
造血干細(xì)胞移植早期[2],即造血干細(xì)胞植入前期,是整個(gè)治療過(guò)程中的關(guān)鍵。一般指預(yù)處理至造血干細(xì)胞移植后20天左右。此階段白細(xì)胞逐漸降至0,血小板在10*109/L以下,免疫力極度低下,病人活動(dòng)耐力差需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息,口腔均有不同程度的水腫和潰瘍進(jìn)食量銳減,營(yíng)養(yǎng)吸收差,皮膚彈性下降,易發(fā)生嚴(yán)重感染、出血、壓瘡等并發(fā)癥,影響造血干細(xì)胞的早日植入,所以要做好各方面的護(hù)理。
壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍[3],指局部組織長(zhǎng)期受壓所致的缺血壞死及潰瘍,嚴(yán)重者可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。國(guó)外研究認(rèn)為積極評(píng)估病人的整體情況是預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵的一步,BRADEN評(píng)分法是對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估的常用方法[4]。同時(shí),適當(dāng)?shù)暮蚎2H翻身可以減少受壓部位的受壓時(shí)間,可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
1 臨床資料
本移植中心從2008年1月至2008年12月共實(shí)行異基因HSCT67例。患者最大年齡為52歲,最小年齡為12歲,中位年齡33歲。女性患者32例,男性患者35例。低細(xì)胞期時(shí)間最短8天,最長(zhǎng)22天,平均15天。在護(hù)理過(guò)程中,從入院開(kāi)始定期利用BRADEN評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分,經(jīng)過(guò)護(hù)理人員正確的評(píng)估、積極的預(yù)防和護(hù)理,在低細(xì)胞期67例患者無(wú)一例發(fā)生壓瘡。
2 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理
2.1 加強(qiáng)管理:及時(shí)對(duì)造血干細(xì)胞移植早期病人進(jìn)行壓瘡的護(hù)理評(píng)估,全面而持續(xù)的評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是有效控制壓瘡發(fā)生的前提。本中心根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素BRADEN評(píng)估表進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。BRADEN壓瘡評(píng)分法主要針對(duì)病人的感覺(jué)、活動(dòng)方式、活動(dòng)能力、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力六部分分項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高,根據(jù)評(píng)估情況認(rèn)真制定皮膚護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施,及時(shí)評(píng)估護(hù)理效果,對(duì)評(píng)分≤12分的高危壓瘡發(fā)生者需填寫(xiě)壓瘡高度危險(xiǎn)報(bào)表上報(bào),每天進(jìn)行皮膚護(hù)理評(píng)分,必要時(shí)隨時(shí)評(píng)估,做到全面動(dòng)態(tài)管理。
2.2 避免局部組織長(zhǎng)期受壓:造血干細(xì)胞移植早期患者因血三系顯著低下,臥床時(shí)間≥7天,易造成局部組織長(zhǎng)期受壓。一般認(rèn)為組織持續(xù)受壓時(shí)間≥2h以上就能引起組織不可逆損害,造成壓瘡的發(fā)生。而定期翻身是經(jīng)濟(jì)而有效的減壓措施之一,對(duì)評(píng)分低度危險(xiǎn)15-18分者鼓勵(lì)床上經(jīng)常翻身,在病情許可范圍內(nèi)最大限度活動(dòng);評(píng)分高度危險(xiǎn)10-12分者需保證翻身頻率,至少q2h翻身,設(shè)翻身記錄卡,增加小幅度移位,可使用減壓物品保護(hù)足跟、尾骶等受壓部位;評(píng)分極度危險(xiǎn)≤9分者除采取以上全部預(yù)防措施外,對(duì)于有難處理的疼痛和由翻身引起嚴(yán)重疼痛的病人應(yīng)使用特殊的能夠降低局部壓力的水墊。利用其墊內(nèi)液體的流動(dòng),減輕局部組織壓力。水墊水溫隨季節(jié)和患者體質(zhì)調(diào)節(jié),夏天氣溫較高時(shí)采用2塊水墊交替使用,以保證水墊溫度低于人體體溫,有效降低患者身體與床接觸部位的溫度,降低局部代謝,使用時(shí)感覺(jué)舒適涼爽,可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生[5]。
2.3 減除不良刺激:造血干細(xì)胞移植早期患者不僅血三系低下,且經(jīng)常發(fā)生不同程度的皮膚GVHD,皮膚會(huì)出現(xiàn)散在或融合成片的皮疹,偶有搔癢。在此期間,需做好生活護(hù)理。每天一次清潔皮膚,更換干凈衣褲,便后及時(shí)清洗,保持局部皮膚干燥,避免局部皮膚受刺激。床單應(yīng)清潔平整,翻身時(shí)需抬高患者,不宜拖拽扯拉,防止產(chǎn)生摩擦。
2.4 增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng):造血干細(xì)胞移植早期患者由于預(yù)處理后的胃腸道反應(yīng),通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食量銳減,高熱、嘔吐等癥狀。上述癥狀容易加劇能量消耗,需做好與病人及家屬的溝通。告知病人及家屬保證充足營(yíng)養(yǎng)攝入的重要性,爭(zhēng)取取得病人及家屬積極配合。每天除三餐外根據(jù)病人需求加下午、晚上兩次點(diǎn)心,讓患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)無(wú)菌飲食,真正做到少食多餐;必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,每周兩次監(jiān)測(cè)血漿白蛋白、每日一次監(jiān)測(cè)血常規(guī)及時(shí)處理病人的低蛋白和貧血,以改善全身營(yíng)養(yǎng),有效降低壓瘡發(fā)生率。
2.5 加強(qiáng)健康教育:護(hù)理部成立壓瘡質(zhì)控小組,每個(gè)科室設(shè)立一名壓瘡質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,定期進(jìn)行壓瘡知識(shí)及處理的培訓(xùn)。壓瘡質(zhì)控員不定期的將新的壓瘡知識(shí)以小講課的形式傳達(dá)給科室其他護(hù)理人員,使護(hù)理人員了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防的相關(guān)護(hù)理知識(shí),客觀量化評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,正確做好病人的健康宣教,使病人和護(hù)理人員積極參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動(dòng)。
2.6 心理護(hù)理:由于無(wú)菌層流室與外界基本隔離且空間小、娛樂(lè)工具少,沒(méi)有親屬陪伴,病人多有較強(qiáng)的孤獨(dú)感和對(duì)治療的恐懼感,護(hù)理人員要做好移植病人的心理疏導(dǎo)工作。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,了解患者的心理需求,及時(shí)解決實(shí)際問(wèn)題,以穩(wěn)定情緒。可與患者講述移植后長(zhǎng)期存活患者的現(xiàn)狀,鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病痛的信心,順利地度過(guò)低細(xì)胞期。
3 小結(jié)
壓瘡產(chǎn)生的原因是多種多樣的,但不管何種因素造成的壓瘡,利用BRADEN評(píng)分法及時(shí)正確評(píng)估、積極預(yù)防是避免壓瘡產(chǎn)生的關(guān)鍵。通常造血干細(xì)胞移植早期患者活動(dòng)耐力差、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、皮膚彈性降低、高熱、患者能量消耗增加,代謝加快,壓瘡發(fā)生的概率會(huì)增加。故在此期間加強(qiáng)對(duì)患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理可有效降低壓瘡的發(fā)生。
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abstract objective:to probe into the application of braden scoring table in prevention of pressure sores for patients in neurology department. methods:braden scoring table was taken as assessment tool.and patients of newly admitted in neurology department were assessed and different preventive measures were taken for them according to scoring values.results:assessment of the first quarter predicted 214 cases were in high-risk,among them,3 patients were with inevitably pressure sores in hospital.the actual incidence rate of prediction was 1.4%.assessment of the second quarter predicted 232 cases were in high-risk,and 8 patients were with inevitably pressure sores in hospital. the actual incidence rate of prediction was 3.44%.conclusion:braden scoring table applying in clinical prevention of pressure sores for patients in neurology department have the reliability and the validity.
key words braden scoring table; neurology department; pressure sores; prevention
壓瘡(pressure ulcer)是臥床和老年病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，以復(fù)雜、難以愈合的慢性傷口為臨床特征。特別是在神經(jīng)內(nèi)科，壓瘡是一個(gè)常見(jiàn)的、花費(fèi)很高的健康問(wèn)題，如何在病人住院過(guò)程中采取有效預(yù)防措施，以預(yù)防和減少皮膚破潰及壓瘡的發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護(hù)理研究的重點(diǎn)[1]。我科將braden計(jì)分表應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡監(jiān)控中，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床實(shí)施方法
我院神經(jīng)內(nèi)科于2008年10月搬入新樓，有普通床127張，重癥監(jiān)護(hù)病床(ncu)19張，采用國(guó)際通用的braden計(jì)分表為依據(jù)，設(shè)計(jì)修訂預(yù)見(jiàn)難免壓瘡評(píng)價(jià)表，評(píng)估高危住院病人。其中包括臥床、截癱、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)不清、病危和病重病人。計(jì)分表由6個(gè)因素指標(biāo)組成，其中感知能力、活動(dòng)能力和移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度;潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性。根據(jù)分值采用不同的預(yù)防措施。
1.1 評(píng)估監(jiān)控
1.1.1 測(cè)評(píng)頻度 首次評(píng)估在入院后2 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成，新入病人連續(xù)評(píng)估記錄3 d，此后根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，ncu病人和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄;病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。
1.1.2 評(píng)估方法 采用詢(xún)問(wèn)、觀察和檢查的方法進(jìn)行評(píng)估。①詢(xún)問(wèn)病人或家屬其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果，詢(xún)問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、每日飲食量、每日二便排泄?fàn)顩r;②觀察病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，觀察二便控制情況，觀察意識(shí)和瞳孔變化，觀察病人半臥位時(shí)或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象;③檢查病人皮膚溫度覺(jué)、痛覺(jué)及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動(dòng)能力和空間范圍的活動(dòng)能力[2]。
1.1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) braden計(jì)分表總分為23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)估結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：總分≤12分為高度危險(xiǎn)的病人，應(yīng)予高度重視，制訂切實(shí)可行的預(yù)防措施;總分在13分～14分屬中度危險(xiǎn)病人，需針對(duì)病人壓瘡危險(xiǎn)因素制定具體的預(yù)防措施;總分在15分～16分，有輕度危險(xiǎn);年齡≥70歲者分值提升至15分～17分為輕度危險(xiǎn)。
1.1.4 危險(xiǎn)程度判斷 根據(jù)braden的評(píng)分判斷病人的危險(xiǎn)程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。評(píng)分12分以下填寫(xiě)高危病人上報(bào)表，并上報(bào)護(hù)理部，將評(píng)分值及所采取措施記錄于護(hù)理記錄單上。每周病區(qū)質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，每2周護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士每周1次記錄皮膚情況。
1.2 采取措施
1.2.1 告知病人或家屬 輕度危險(xiǎn)僅告知，中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)告知并家屬簽名，高度危險(xiǎn)的24 h內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)簽字，24 h內(nèi)上報(bào)病區(qū)質(zhì)量控制小組。
1.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持床整、干燥和皮膚清潔，每班床邊交接皮膚的清潔性及完好性。
1.2.3 減壓 減壓是首要的預(yù)防措施，有不同的方法可以獲得減壓效果。主要的方法為病人制訂詳細(xì)的翻身計(jì)劃，輕度危險(xiǎn)2 h～4 h翻身1次，中度危險(xiǎn)2 h翻身1次，高度危險(xiǎn)1 h～2 h翻身1次.檢查皮膚情況，如有潮紅需增加翻身次數(shù)。另外，還可以使用氣墊床或減壓敷料。側(cè)臥位時(shí)使用楔形海綿墊，保持30°側(cè)臥姿勢(shì)，增加受力面積。使用軟枕保護(hù)足跟、肩胛骨、耳郭、骨突等受壓部位。
1.2.4 潮濕管理 避免不良刺激，勤清洗皮膚，勤更換衣褲、被褥，避免潮濕刺激皮膚。并使用軟質(zhì)吸水墊吸收汗液，潤(rùn)膚露涂抹保護(hù)皮膚，會(huì)使用油膏保護(hù)，形成保護(hù)膜增強(qiáng)皮膚抵抗力。
1.2.5 營(yíng)養(yǎng)管理 有研究發(fā)現(xiàn)，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白可免除某些壓力的損害，因此確保病人攝取足夠的熱量以?xún)?chǔ)備蛋白質(zhì)也是有益的預(yù)防措施[3]。
1.2.6 摩擦力和剪切力的管理 半臥位≤30°，每次≤30 min。翻身時(shí)托起病人的尾骶部、肩部，以減少摩擦。
2 應(yīng)用效果
2008年10月我科實(shí)施braden計(jì)分表以來(lái)，我科第1個(gè)季度評(píng)估預(yù)報(bào)高危病人214例，其中院內(nèi)發(fā)生難免壓瘡3例，預(yù)測(cè)實(shí)際發(fā)生率為1.40%;第2個(gè)季度評(píng)估預(yù)報(bào)高危病人232例，其中院內(nèi)發(fā)生難免壓瘡8例，預(yù)測(cè)實(shí)際發(fā)生率為3.44%。
3 討論
病人一旦發(fā)生壓瘡后不僅造成疼痛和對(duì)生命威脅，并且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此，對(duì)于壓瘡的防治一直是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的難點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理。國(guó)外護(hù)理者認(rèn)為，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步[4，5]。科學(xué)、有效的護(hù)理管理制度和護(hù)理規(guī)范正確指導(dǎo)護(hù)理人員的行為，是護(hù)理人員的工作準(zhǔn)則，是保證病人得到安全、高質(zhì)量護(hù)理的前提。braden壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估表是科學(xué)有效的防治壓瘡的管理方法[6]。通過(guò)對(duì)病人的全面入院評(píng)估，提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，使護(hù)理人員動(dòng)態(tài)的掌握危險(xiǎn)因素，從而采取有效的有針對(duì)性防范措施，達(dá)到了科學(xué)預(yù)防目的。將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，使有限的資源得到合理的分配和利用，提高預(yù)防壓瘡的有效性。
操作前科內(nèi)進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，使護(hù)士熟知計(jì)分表內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，力求客觀、準(zhǔn)確。實(shí)事求是地對(duì)發(fā)生壓瘡地潛在危險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)性的評(píng)分上報(bào)，采取有效地監(jiān)控手段，保證措施落實(shí)到位，減少壓瘡發(fā)生的客觀因素，可使發(fā)生壓瘡的潛在危險(xiǎn)縮小到最小范圍[7，8]。
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作為一名護(hù)理人員我們都應(yīng)具備有高度的責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取有效措施，盡可能減少患者的一切病痛。由于骨折病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，肢體不能自主活動(dòng)以及翻身受限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加痛苦，加重病情，延長(zhǎng)病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。若潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，護(hù)理人員要做好日常護(hù)理，杜絕壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1心理護(hù)理
壓瘡的發(fā)生與長(zhǎng)期臥床、不改換有關(guān)，由于骨折早期患肢疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参浚灾鲃?dòng)熱情的態(tài)度、真誠(chéng)溫和的語(yǔ)言，向病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積極配合治療護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。
2減輕局部壓力
間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，能翻身者2h翻身1次，必要時(shí)1h翻身1次。不能翻身者用自制米袋定時(shí)墊高受壓部位。對(duì)使用夾板、石膏或其他矯形器械的病人，要隨時(shí)觀察局部皮膚和聽(tīng)取病人的反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)夾板或器械的松緊。足跟、內(nèi)踝、外踝用自制米袋或小棉墊墊起以減輕局部壓力，同時(shí)有利于下肢靜脈血回流，保持床單位清潔、干燥、透氣、平整、無(wú)渣屑，也是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理。
3加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)
營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素，又是壓瘡久治不愈的主要原因。因此，對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、乳類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等。
4主動(dòng)運(yùn)動(dòng)
如果需要較長(zhǎng)時(shí)間在床上、輪椅或椅子上時(shí)，要每隔30分鐘到1小時(shí)做一些移動(dòng)臀部的活動(dòng)以緩解局部壓力。具體方法如下：（1）雙手抓住扶手，用力將肘部伸直直至臀部抬離床面或椅面，保持大約10秒，然后放松還原。（2）身體轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙手抓住同一側(cè)的扶手，將另一側(cè)的臀部抬高，保持大約10秒，然后還原。雙側(cè)交替做。（3）將一側(cè)腿抬起放在另一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，身體稍向前曲，使同側(cè)臀部抬離椅面，保持大約10秒，然后還原。雙側(cè)交替做。（4）如果坐在輪椅上，一手抓住同側(cè)輪椅的后輪，一手抓住對(duì)側(cè)輪椅的扶手，抓住輪椅后輪的手用力將肘關(guān)節(jié)伸直，直至同側(cè)臀部抬離椅面。以上動(dòng)作每次反復(fù)做1-2分鐘。早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉廢用綜合征的發(fā)生。同時(shí)可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長(zhǎng)期受壓，對(duì)防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早”和“量力而行”及正確的運(yùn)動(dòng)方法，肢體要保持功能位。
5保持皮膚干燥和清潔
避免皮膚過(guò)度接觸尿液與糞便。如果尿失禁是潮濕的來(lái)源，應(yīng)對(duì)病人作膀胱訓(xùn)練或用其他方法以減少失禁的發(fā)生。如果大便失禁或稀便，且含有未消化的食物，對(duì)病人皮膚的損害很大，應(yīng)及時(shí)消除其原發(fā)病因。
6減輕皮膚摩擦
壓瘡是臥床和老年患者的一個(gè)難以避免的合并癥，在臨床上以難以愈合的慢性傷口為臨床特征。在全球不同的健康保健機(jī)構(gòu)，壓瘡是一個(gè)常見(jiàn)的、花費(fèi)很高的臨床護(hù)理問(wèn)題。預(yù)防是解決上述問(wèn)題最經(jīng)濟(jì)的舉措。我院一直重視對(duì)壓瘡病人的管理，尤其實(shí)行患者安全目標(biāo)后，從質(zhì)量控制體系將預(yù)防壓瘡的關(guān)口前移，對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)的住院患者，根據(jù)具體采用不同的減壓裝置，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象
采用2013年1月至2013年10月來(lái)院的住院患者共53例，其中男27例，女26例。
1.2方法
對(duì)入院的患者采用Norton量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于14分者，采取的主要措施除具備常規(guī)的定時(shí)翻身、更換、皮膚護(hù)理、增加營(yíng)養(yǎng)、健康教育外，根據(jù)病情使用合適的減壓裝置，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。根據(jù)局部溫度、患者病情、存在的危險(xiǎn)因素、制動(dòng)部位的不同，采用水凝膠墊、氣墊床、涼液墊、記憶海綿減壓墊等減壓裝置，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
2結(jié)果
采取以上措施的患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0。
3討論
壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡是臨床護(hù)理工作中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生壓瘡不僅給病人帶來(lái)痛苦，而且降低病人的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、全身衰竭甚至危及病人生命，又加重了醫(yī)護(hù)人員的工作量和護(hù)理難度。
水凝膠墊是一種以聚丙烯酰胺為原材料制成的膠墊，其溫度比皮膚的溫度低8-14℃。利用水凝膠墊內(nèi)液體波浪式的滾動(dòng)，可降低皮膚與床墊的剪切力；能降低骶尾部皮膚溫度，減少了需氧量；能降低床表面作用于骶尾部的壓強(qiáng)，減少局部組織的壓力。
氣墊床能夠改變各部位皮膚承受的壓力，軟硬的交替起到了手工按摩的作用。由于氣墊床表面凹凸呈波紋狀“支持體質(zhì)量的面積變得大而均勻”使臥床患者身體上的正壓分布面積增大“從而間斷分散患者自身體質(zhì)量造成的壓力”尤其是降低骨隆突處的壓力，這就可以有效緩解患者較長(zhǎng)時(shí)間臥床皮膚表面受到的壓力。
涼液墊為市售產(chǎn)品，外包裝面料為超厚型PCV復(fù)合材料，涼液墊內(nèi)置無(wú)毒無(wú)味化學(xué)制劑涼液，形同縮小的氣墊床，外套棉布套的涼液墊墊于皮膚受壓處，利用液體的流動(dòng)，受壓均衡，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量具有緩慢釋放涼液因子的作用，使毛囊收縮，減少汗液排出，保持局部干燥。隨著的改變涼液波動(dòng)，達(dá)到自動(dòng)按摩局部的作用，受壓部位透氣性好。并且受壓部位作用面積廣，條與條之間有間隙，可以達(dá)到受壓部位透氣性好。使用涼液墊墊受壓部位一次時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致局部血液循環(huán)障礙。
記憶海綿減壓墊提供均勻表面壓力分布，隨著局部厚度的增加減壓效果增強(qiáng)；通過(guò)應(yīng)力松弛適應(yīng)外來(lái)壓迫的表面形狀，讓最高點(diǎn)的壓強(qiáng)降到最低，從而能避免有微循環(huán)壓迫的部位，是長(zhǎng)期臥床有效避免壓瘡的墊護(hù)材料，也能溫和維護(hù)外來(lái)物的形體，是姿勢(shì)墊的好材料。但室溫及局部溫度較高時(shí)禁止使用。
等原因，臨床中極易發(fā)生壓瘡，且不易愈合，通過(guò)施有效護(hù)理干預(yù)有效減少和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 心衰終末期；壓瘡；預(yù)防及處理
褥瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血低氧、營(yíng)養(yǎng)不良而形成的組織壞死。重癥心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)的患者，急性期常因被迫端坐位、全身營(yíng)養(yǎng)不良、重度水腫、多汗、大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切的共同作用而極其容易發(fā)生壓瘡[1]。這類(lèi)患者符合現(xiàn)代對(duì)壓瘡形成原因的新觀點(diǎn)，即壓力性潰瘍和營(yíng)養(yǎng)性潰瘍[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有33%的患者在患上嚴(yán)重壓瘡后的3個(gè)月內(nèi)死亡，1年后這個(gè)數(shù)字達(dá)到73.3%[3]。因此，針對(duì)可能生壓瘡的住院患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，并對(duì)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防住院的終末期病人發(fā)生壓瘡或?qū)σ寻l(fā)生的壓瘡如何進(jìn)行護(hù)理，是值得討論和深思的問(wèn)題。
1 評(píng) 估
我科會(huì)在病人入院時(shí)運(yùn)用Braden表，從患者的感覺(jué)、可動(dòng)性、活動(dòng)度、摩擦和剪切力以及皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、水腫程度等七個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)因素為四個(gè)分值等級(jí)（1-4分），僅摩擦力和剪切力為3個(gè)等級(jí)，對(duì)患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：累計(jì)得分
2 護(hù) 理
2.1 根據(jù)Braden評(píng)分及病情變化時(shí)及時(shí)重新評(píng)估，做好相應(yīng)護(hù)理措施。
2.2 建立翻身卡，督促翻身 Q2h翻身，并在巡視卡上建立翻身記錄。翻身卡可使護(hù)理措施具有連續(xù)性，同時(shí)也可督促護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心。
2.3 使用翻身枕、腳圈、尾骶圈等輔助工具減少受壓部位 如C型醫(yī)用尾骶圈，是選用純棉軟布包覆高密度海綿內(nèi)芯，可使外套更柔軟舒適、吸汗易干、透氣性好，高密度海綿內(nèi)芯具有較好的支持力度、松軟適中。在遇到污染時(shí)方便整體水洗、平整、易洗[4]。并避免了圓圈形狀所造成的緊圈起骶尾部皮膚，使局部組織缺血缺氧加重的情況；尤其對(duì)會(huì)有傷口或陰囊發(fā)生水腫的危重患者，可以坐姿使用骶尾圈，保護(hù)骶尾部皮膚。并可根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整大小，具有靈活性。可以有效減輕受壓皮膚壓力，改善皮膚血流量，降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)可以適當(dāng)延長(zhǎng)翻身時(shí)間，減少病人因翻身帶來(lái)的痛苦以增加睡眠。
2.4 參麥支持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 參麥注射液是由紅參、麥冬等組成的復(fù)方制劑，人參皂甙為其有效成分、麥冬有效成分為麥冬皂甙及麥冬黃酮，具有活血等作用研究表明，參麥具有調(diào)節(jié)炎癥的作用而有利于創(chuàng)傷組織的恢復(fù)[5]。
2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可經(jīng)胃管鼻飼蟲(chóng)草、魚(yú)湯、能全力鼻飼，利于創(chuàng)面修復(fù)。
2.6 及時(shí)記錄尿量，觀察利尿劑的效果，避免皮膚過(guò)于干燥 因?yàn)槠つw過(guò)于干燥，再加上皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，而皮膚對(duì)外界的敏感性減弱，如對(duì)冷、熱、濕等局部刺激的感覺(jué)不敏感，從而不易早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以致形成壓瘡。
2.7 患者體能虛弱，常需要床上大小便，會(huì)因?yàn)椴贿m應(yīng)床上排便或無(wú)力排尿等原因出現(xiàn)尿潴留，或操作不當(dāng)而弄濕床單等。可根據(jù)患者具體情況予接尿或留置導(dǎo)尿等處理。保持皮膚清潔，干燥，如有潮濕，及時(shí)更換，減少不良刺激，降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。
2.8 碘伏清潔創(chuàng)面 碘伏徹底消毒創(chuàng)面，可以起到刺激組織再生長(zhǎng)、縮小潰瘍面積、減輕疼痛、清潔膿液和刺激肉芽生長(zhǎng)的作用[6]。清創(chuàng)后給予濕性膠劑使用，再在外面給予潰瘍貼使用。有研究表明，創(chuàng)面的濕性環(huán)境，可減少組織的壞死，加快新生上皮的形成，創(chuàng)面在濕性環(huán)境下可加快傷口修復(fù)，同時(shí)濕性環(huán)境可減慢組織脫水、細(xì)胞壞死，加快血管再生和減輕疼痛[7]。
2.10 康惠爾潰瘍貼使用，每天評(píng)估創(chuàng)面滲液情況及密封性 如潰瘍貼滲液多，呈白色或不密封，及時(shí)更換。潰瘍貼具有很強(qiáng)的吸濕性及減壓能力。有利于糾正壓瘡部位的供血、供氧，加速細(xì)胞的有絲分裂，使?jié)兲幮纬蓾駶?rùn)環(huán)境達(dá)到自溶作用，促進(jìn)潰瘍潔凈，而且濕潤(rùn)環(huán)境可保護(hù)肉芽顆粒及新生皮膚不會(huì)因更換敷料而撕裂新生組織，有助于潰瘍?cè)缙谟稀?/p>
2.11 壓瘡發(fā)生期間，及時(shí)與醫(yī)院傷口小組聯(lián)系，咨詢(xún)有效的處理方案。
2.12 注意保暖，經(jīng)常評(píng)估皮溫，及時(shí)添減蓋被，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度 組織皮膚長(zhǎng)期處于低溫狀態(tài)，可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、局部組織耗氧增加、代謝異常、凝血功能障礙，保持局部組織清潔、無(wú)菌的同時(shí)，注意保溫，有利于炎癥組織的吸收。
3 結(jié) 論
心衰終末期患者常因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)缺乏，重度水腫，被迫臥位，大小便失禁，摩擦力、剪切力等原因出現(xiàn)壓瘡。獨(dú)生子女增多，工作節(jié)奏的加快等，使許多病人患病后由傳統(tǒng)的家庭照顧轉(zhuǎn)變被保姆、護(hù)工看護(hù)等形式，在一定程度上也影響了壓瘡的發(fā)生。患者的自我保護(hù)意識(shí)增加，護(hù)理要求的提升，壓瘡已經(jīng)成為治療護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。如何有效的預(yù)防壓瘡、護(hù)理壓瘡，是我們護(hù)理一線(xiàn)人員值得探討的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
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