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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇壓瘡病人護理措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1預防壓瘡的措施
1.1入院評估是預防壓瘡的首要問題：我院從2008年開始實施入院評估，對于神經(jīng)內(nèi)科臥床病人來說，皮膚的評估最為關鍵，要求各班護士對班內(nèi)新入院病人一律進行壓瘡風險的評估，一般從病人的精神狀況、活動能力、移動能力、大小便失禁等幾方面評估。針對病人壓瘡的風險因素來制定具體的預防措施。資料表明壓瘡多在護士未采取預防措施的病人中發(fā)生。83%的臨床褥瘡發(fā)生在疾病的早期[1]。
1.2難免壓瘡病人的預先報告制度：從2008年我院護理部規(guī)定，病房護士對高危病人采取預防報告制度，個別高危病人經(jīng)采取預防措施，仍難免發(fā)生壓瘡應及時報告護理部，說明病人的情況及采取的預防措施，建立預先報告制度，由原來的發(fā)生壓瘡事后報告改為難免發(fā)生壓瘡的病人預先報告，醫(yī)院管理考核目標壓瘡發(fā)生率為“0”，但根據(jù)病人個體差異不發(fā)生壓瘡是不可能的，大小便失禁、無移動能力、活動能力、高熱、營養(yǎng)差、皮膚彈性差等病人，即使每時每刻認真護理，也避免不了壓瘡的發(fā)生。因此，要培養(yǎng)護士的預見性，能確認壓瘡的極高危人群。采取預先報告制度及相應的護理措施，將壓瘡發(fā)生減少到最低。
1.3加強壓瘡高危病人的管理制度：神經(jīng)內(nèi)科臥床昏迷病人多，壓瘡風險大，因此，要加強臥床患者的床頭交接班制度及翻身記錄，目前對壓瘡的預防和護理措施有很多，在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院，甚至不同的病房就有不同的方法。根據(jù)病人個體差異的不同進行相應的護理，如：病人采取什么臥位，多長時間翻一次身，皮膚壓紅的護理，皮膚壓瘡的護理，尿失禁病人的護理，昏迷病人的皮膚護理，夜間睡眠病人的皮膚護理等，因此，要嚴格評價收集到的證據(jù)，質(zhì)量小組組織學習探討，應用科學的評價方法，采取對癥護理。
1.4加強護理人員的自身素質(zhì)及責任心：神經(jīng)內(nèi)科臥床病人多，生活不能自理，在護理方面比較棘手，加上剛剛畢業(yè)的護士缺乏護理經(jīng)驗，大部分又是獨生子女，怕臟、怕累、有惰性，因此必須加強護理人員自身素質(zhì)教育，提高責任心也是預防壓瘡的有效手段。
1.5合理應用工具也是預防壓瘡的必要手段：根據(jù)臥床病人的情況，采取不同的方法、工具來預防壓瘡的發(fā)生，比如，神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者2-3h輕輕翻身1次，應用糜米褥子，充氣式床墊來緩沖壓力，尿失禁患者使用假性尿管、接尿器等避免皮膚的不良刺激，出汗病人給予溫水洗浴，撲上爽身粉，保持皮膚清潔干燥，皮膚壓紅時禁止按摩，按摩壓紅局部的效果徹底相反，實際上損傷皮膚組織，因此皮膚壓紅避免繼續(xù)受壓，外涂酒精或紅花油，促進局部血液循環(huán)。護士應總結(jié)經(jīng)驗，針對存在的問題提出改進措施，達到提高認識，豐富知識，促進學術(shù)水平的交流和護理質(zhì)量的目的[2]。
2效果
2.1通過以上壓瘡預防措施的實施，降低了壓瘡的發(fā)生率。2008-2010年1月，極高危險病人報15例，年齡65~93歲，高危狀態(tài)持續(xù)，其中3例病情加重死亡，其余12例均未發(fā)生壓瘡。
2.2通過對患者入院評估，提高護士的預測能力。在未實施入院評估前，病人壓瘡時有發(fā)生，對壓瘡發(fā)生的可能性進行評估，使壓瘡預防有科學管理，提高了護理人員對壓瘡預防的主動性和責任心。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.160
神經(jīng)內(nèi)科危重及肢體功能障礙、活動受限臥床的病人較多,加強臥床病人的護理、預防壓瘡的形成對減少病人的痛苦,降低護理難度及醫(yī)療費用,起到了尤為重要的作用,所以預防壓瘡是一項非常重要的工作。對我科2000年1月～2009年6月所收治的病人中32例發(fā)生壓瘡的病人進行回顧性分析,總結(jié)壓瘡的臨床觀察和護理措施,談一下壓瘡管理體會。
壓瘡形成原因
壓瘡發(fā)生的因素分內(nèi)因和外因,內(nèi)因主要有年齡、營養(yǎng)不良、活動障礙、感覺缺乏(脊髓損傷、截癱病人)等因素。外因主要來自壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境等,還有體重精神心理因素,是多種因素相加共同作用而形成的。
壓瘡的好發(fā)部位
壓瘡好發(fā)于長時間受壓和缺乏脂肪組織保護,無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處,如枕骨、耳廓、肩胛骨、肘部、背部、椎體棘突、髖部、骶尾部、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)、足內(nèi)外踝、足跟等處。
壓瘡的預防
提高護理人員對壓瘡的防范意識,預防壓瘡是護理安全工作一項主要內(nèi)容,是評價考核每位護士工作質(zhì)量的重要標準之一,因此應加強教育護理人員的安全意識和責任心,減少壓瘡的發(fā)生率。把皮膚護理的工作責任到人、責任到崗位。做到臥床病人班班床頭交接皮膚情況,及時發(fā)現(xiàn)問題,護士長不定期跟隨交班,以督促護理人員的工作,并且對臥床病人皮膚情況做到心中有數(shù)。做好新入院患者的皮膚評估工作,對臥床病人填寫皮膚評估表,根據(jù)評分判斷病人皮膚危險程度,并采取相應的護理措施,對帶入壓瘡患者要詳細記錄在首次護理記錄單上并讓家屬確認簽字認可,并對壓瘡采取相應的治療和護理措施。
教育患者家屬共同防范壓瘡的形成,家屬對壓瘡防范的重視程度也是不可忽視的因素,通過多年的工作經(jīng)驗,其家屬的重視程度與壓瘡的形成成反比,家屬越重視,壓瘡的發(fā)生率越低。首先應向家屬講清壓瘡防范的利害及形成壓瘡后的危害性,以取得家屬的配合,對那些極不配合的病人家屬,護理人員更應加強督促和護理。不能因家屬的放松而放松我們的護理工作。反之護理人員對這樣病人更應加強護理。
【關鍵詞】預見性護理程序；心胸外科；壓瘡預防；圍手術(shù)期
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309350文章編號：1004-7484（2013）-09-5154-01
手術(shù)病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡的幾率比較大，壓瘡一旦發(fā)生，不僅會加大醫(yī)生與護士的工作量，而且也會增加患者身體上的痛苦與經(jīng)濟上的負擔。動態(tài)評估圍手術(shù)期病人的壓瘡危險因素，預料可能出現(xiàn)的意外情況，采取有效的措施，可以降低心胸外科病人圍手術(shù)期的壓瘡幾率，進而降低了治療的風險。現(xiàn)報到如下：
1資料與方法
11一般資料2011年1月至2011年12月我院共收治269例心胸外科病人，病人分別患肺癌、肺大泡、食管癌、風濕性心臟病、冠心病、先天性心臟病、縱隔腫瘤等疾病。采用隨機數(shù)字表法將269例患者隨機分為兩組，分別為實驗組與對照組。實驗組152例，男94例（6184%），女58例（3816%），年齡8-79歲，平均（405±86）歲；對照組117例，男61例（5214%），女56例（4786%），年齡7-62歲，平均（298±12）歲。組間一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>005），具有可比性。
12治療方法實驗組入院后，在常規(guī)護理的基礎上對實驗組患者進行預見性的實施護理干預措施與壓瘡危險因素動態(tài)評估。對照組入院后只對其實施相應的常規(guī)護理。
2預見性護理程序
21動態(tài)評估
211動態(tài)評估標準若評分小于14分，則心胸外科病人有壓瘡危險。若評分大于等于14分，則心胸外科病人無壓瘡危險[1]。
212評估手術(shù)前，對所有實驗組的心胸外科病人進行麻醉方式、有無明顯骨骼畸形、體重及相關血液化驗指標這四項評估。手術(shù)后，對所有實驗組的患者進行體溫變化及有無氣管插管、呼吸機的使用、面罩給氧、引流管、持續(xù)的血壓監(jiān)測等的評估。腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)不穩(wěn)定、低血壓等都會引起壓瘡。
22預見性護理干預手術(shù)前，在對實驗組心胸外科病人進行動態(tài)評估的基礎上，增加家屬對預見性護理的意識；使用氣墊床，并且根據(jù)病人的體重變化調(diào)整氣墊床的充氣程度；使患者成側(cè)臥位30度角或者讓患者定時翻身，可以通過提起床單達到使患者換位置的目的，這樣就會減輕心胸外科病人的皮膚壓力與摩擦力。
手術(shù)時，對術(shù)前評估結(jié)果為體重小于等于標準體重的百分之二十的2例患者、1例貧血患者、58例全麻體外循環(huán)手術(shù)患者貼減壓貼膜，這樣可以有效地緩解患者皮膚壓力，對56例非體外全麻手術(shù)患者貼康惠爾透明貼來保護皮膚受壓部位及骨骼突出明顯的部位。
手術(shù)后，對實驗組患者進行全面評估，采取個體化的護理干預措施，因為摩擦力和剪切力、感覺知覺變化和移動、皮膚潮濕等是引發(fā)壓瘡的高危因素，病人手術(shù)3天后也是壓瘡的高發(fā)時期。病人回到病房后，對患者全身皮膚進行嚴格檢查與準確記錄，當發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)異常時及時采取相應的措施[2]。
3統(tǒng)計學方法
應用SPSSl50軟件分析，組間對比采取X2校驗，P>005，無統(tǒng)計學差異，P
4結(jié)果
手術(shù)前，評分小于的14分的實驗組患者共11例（724%），手術(shù)后實驗組無患者發(fā)生壓瘡。對照組有7例發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為598%，術(shù)前出現(xiàn)壓瘡1例，術(shù)中出現(xiàn)壓瘡3例，術(shù)后出現(xiàn)壓瘡3例。兩組相比，X2=71256，P
5討論
預見性護理是一種按照先觀察、后預防的原則，有目標的、提供更優(yōu)質(zhì)服務的科學工作方法。實施預見性護理程序可以有效的降低壓瘡發(fā)生率，另外既消除了護理時不良事件的隱患，又減輕了患者身體上的痛苦與經(jīng)濟上的負擔，改善了醫(yī)患關系[3]。
對照組有1例29歲的女性先天性心臟病患者術(shù)前查血紅蛋白結(jié)果為107g/L，手術(shù)時出現(xiàn)了壓瘡。實驗組1例19歲的女性先天性心臟病患者入我院治療時血紅蛋白為91g/L，通過采取輸血等措施血紅蛋白升至107g/L，手術(shù)中給該患者貼減壓貼膜，手術(shù)后在病房里使用氣墊床，骨骼隆突部位和引流管周圍部分皮膚使用賽膚潤噴劑，結(jié)果患者未出現(xiàn)壓瘡。
綜上所述，預見性護理程序的應用，可以顯著地預防心胸外科病人圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生，調(diào)動了護士的積極性，并且使護士的工作由被動轉(zhuǎn)為主動。預見性護理程序值得研究與推廣。
參考文獻
[1]葉笑川，秦俊預見性護理能力的現(xiàn)狀分析與對策[J]護理雜志中，2012，21（2）：56-61
【摘要】 目的 探討一種適合ICU病人病情特點的壓瘡預測評估工具，方便臨床護士的操作應用，最大限度降低ICU病人壓瘡的發(fā)病率。方法 根據(jù)壓瘡危險因素結(jié)合ICU病人的特點，設計ICU病人壓瘡危險因素評估表。根據(jù)既往的壓瘡病人情況制定危險分數(shù)段，對701例ICU病人實施分級護理。結(jié)果 701例中發(fā)生壓瘡3例，壓瘡發(fā)病率 0.43％。結(jié)論 “ICU病人壓瘡危險因素量化評估表”適合于ICU病人壓瘡的風險預測，能有效控制ICU病人壓瘡的發(fā)病率，提高臨床護理質(zhì)量。
【關鍵詞】 壓瘡 ICU 評估表 護理
【Abstract】 Objective To explore a predicting pressure sore assessment scale suitable for the characteristics of patients in ICU ，to facilitate the application of clinical nurses and minimize the incidence of pressure sores for patients in ICU. Methods Based on pressure sore risk factors with the characteristics of patients in ICU， pressure sore risk factors assessment scale patients in ICU was designed. According to previous patients with pressure sores， risk scores sections were delimited，and the grade cares were implemented on 701 patients in ICU.Results 3 of 701 patients had pressure sores， pressure sores incidence was 0.43%.Conclusion “pressure sore risk factors quantified assessment scale on patients in ICU” was suitable for risk prediction of pressure sore patientsin in ICU， can effectively control the incidence of pressure sores and improve clinical quality of care.
【Key words】 pressure sores ICU assessment scale Care
壓瘡(pressure sore)又稱壓力性潰瘍(pressure ulcer，PU)，為臨床護理常見并發(fā)癥。預防壓瘡一直是臨床護理工作的重點，特別是在ICU，其壓瘡的發(fā)病率明顯高于普通病房。Paul等[1]發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)壓瘡發(fā)病率為1％～56％，是普通病房的2倍～3倍。所以，及時評估ICU病人發(fā)生壓瘡的危險度，及時采取措施，顯得更為重要。我們根據(jù)壓瘡危險因素結(jié)合ICU病人的特點，設計ICU病人壓瘡危險因素評估表。2008年9月～2010年12月應用此評估表對701例ICU病人實施壓瘡危險因素的量化評估和分級護理，并對高危風險以上人群進行了重點預防，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
本組病例701例，男435例，女266例。年齡12歲～94歲，平均52.6歲。第一診斷：腦溢血24例，急性心肌梗塞36例，重癥肺炎9例，感染中毒性休克21例，急性重癥膽管炎17例，急性重癥胰腺炎31例，顱腦損傷79例，胸部外傷19例，多發(fā)骨折309例，脊柱骨折156例。
2 方法
2.1 ICU病人壓瘡危險因素評估表的設計
根據(jù)Braden評分量表和Norton評分量表的內(nèi)容及評估方法，通過查閱相關文獻資料結(jié)合ICU病人的特點，設計成“ICU病人壓瘡危險因素評估表”（表1）。
表1 ICU病人壓瘡危險因素量化評分表
2.2 分級護理
根據(jù)既往的壓瘡病人情況制定危險分數(shù)段，極度風險≤13分，高度風險13.1～18分，中度風險18.1～23分，輕度風險23.1～28分。
2.2.1 極度風險組
主要護理措施：①避免損傷皮膚，床檔、便器用毛巾包裹；②使用呼吸機、冰帽時，與皮膚接觸部位用干毛巾保護；③取被迫時，受壓處皮膚給予壓瘡敷料預防性保護；④避免一切不良因素對皮膚的刺激，如鈕扣、導聯(lián)線、呼吸機管路等；⑤保護好約束部位的皮膚，松緊適宜，定時檢查。
2.2.2 高度風險組
主要護理措施：①避免損傷皮膚，床檔、便器用毛巾包裹；②使用呼吸機、冰帽時，與皮膚接觸部位用干毛巾保護；③根據(jù)病情適當縮短翻身時間，骨隆凸處墊軟枕保護，足跟懸空，頭枕水囊；④易受壓部位的皮膚，如枕后、骶尾、骨隆凸、足跟處，應隨時檢查有無異樣。
2.2.3 中度風險組
主要護理措施：①使用氣墊床、軟枕、翻身單、水囊等壓瘡保護性用具；②定時翻身，叩背，側(cè)臥時側(cè)傾30°，避免90°直立；③保持床鋪平整、無屑，穿棉質(zhì)衣；④檢查各種導線、管路是否打折或壓于身下。
2.2.4 輕度風險組
主要護理措施是加強基礎護理：保持床單位平整、干燥和病人皮膚清潔。為病人制定詳細的翻身計劃，每次更換時避免拖拽動作，將身下布墊拉平，檢查皮膚情況。如潮紅或發(fā)紫需增加翻身次數(shù)，翻身后檢查有無管道、導聯(lián)線等壓在身下，骨突處墊軟墊，在病人足部與床尾板之間加用特制的海綿墊，防止足部與床板接觸受壓。病人身體下滑，足部抵至床板時要及時上抬病人身體。
2.2.5 不能翻身時的護理
嚴重骨盆骨折和雙下肢均有骨牽引的病人通常不能翻身，將病人安置于交替充氣墊的硬板床上，保持床整、干燥，必須搬動時可用腹帶固定骨盆，保持動作協(xié)調(diào)一致，輕抬輕放，病情允許時1～2次／天使臀部離床面約10cm，用溫熱水擦洗，快速用電吹風吹干，涂上爽身粉，保持清潔干燥。必要時在骶尾部給予壓瘡敷料預防性保護。雙下肢骨牽引病人應特別注意會有無壓迫，在此部位用厚敷料墊保護。
2.3 建立壓瘡評估小組，全員培訓
壓瘡評估小組成員包括護理部副主任1名（任組長）、ICU護士長1名、骨干護士3名。根據(jù)評分表內(nèi)容，對全科護上講解評分細則，變異情況處理，并通過個案講座的方式來把握具體測量的準確度。同時對各種預防干預措施進行培訓，如正確的翻身方法，各種的擺放要點等。經(jīng)考核確認所有護士對量表及預防措施掌握后正式啟用量表。評估小組成員還須通過不斷學習，更新觀念，避開壓瘡認識和護理的誤區(qū)，使得評估結(jié)果真實、可信。
2.4 對病人進行評估，建立嚴格的交接班制度
對新入ICU的病人按評估表內(nèi)容在4h內(nèi)進行第1次評估。對極度風險組和高度風險組每天晨會后評估1次，對中度風險組和輕度風險組每2天晨會后評估1次。設制“ICU病人皮膚情況交接班記錄單”，內(nèi)容包括床號、姓名、年齡、診斷、壓瘡危險因素評分情況、評分時間、、皮膚情況、特殊護理措施實施情況等，進行每班交接。
3 結(jié)果
本組共發(fā)生3例壓瘡，發(fā)病率0.43％。病例組成：急性心肌梗塞心源性休克合并糖尿病1例，入ICU4天死亡；感染中毒性休克合并糖尿病1例，入ICU6天后轉(zhuǎn)出；多發(fā)骨折（有骨盆骨折，合并胸外傷和糖尿病）1例，入ICU5天死亡。
4 討論
4.1 ICU病人壓瘡危險因素的評估
現(xiàn)有的壓瘡危險因素評估量表中沒有一個是專門為ICU病人設計的[2]。ICU病人是一個特殊的群體，這些在普通病房的病人中信度和效度尚不可靠的量表，應用到ICU病房其可靠性就更值得懷疑了[2]。就壓瘡發(fā)生的機理而言，引起ICU病人壓瘡的危險因素和普通病房的病人是一樣的。但是，對ICU的危重病人來說，常常會同時存在多種危險因素，而且彼此相互影響。Batson等[3]研究了51例ICU病人，發(fā)現(xiàn)5個因素和壓瘡發(fā)生顯著相關：腎上腺素／去甲腎上腺素輸入，糖尿病，活動受限，血流動力學不穩(wěn)定，制動和限制翻身。有一些研究提到病情的嚴重程度和壓瘡發(fā)生的相關性，但沒有一個量表把這一點考慮在內(nèi)[1，4～6]。崔亞林等[7]認為，Braden量表中活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力4個項目不夠直觀、具體。我們根據(jù)Braden評分量表和Norton評分量表的內(nèi)容及評估方法，通過查閱相關文獻資料結(jié)合ICU病人的特點，設計出“ICU病人壓瘡危險因素評估表”。該評估表中每個項目都是記數(shù)指標，在短期內(nèi)只有帶管時間、休克和血漿白蛋白濃度是可變量，隨病情的變化而改變。既考慮到病情的嚴重程度以及病情的變化情況又直觀、具體，評估極為方便。
4.2 ICU病人皮膚情況交接班記錄單
交接班記錄單既規(guī)范了護理文件的書寫又使各班責任明確，從客觀上加強了責任心，使壓瘡預防的連續(xù)性成為可能。壓瘡的預防是多環(huán)節(jié)、多過程的，特別是夜班護理人力缺乏或?qū)τ诠ぷ鲿r間短、經(jīng)驗不足的護士，記錄單的使用能夠及時提醒、督促各班按照專科護士白天對病人的評估和預防措施實施相應護理。我們使用的經(jīng)驗充分證明了這一點。
4.3 規(guī)范預防壓瘡的管理
“ICU病人壓瘡危險因素量化評分表”和“ICU病人皮膚情況交接班記錄單”是科學防治壓瘡的管理方法。①調(diào)動了護士防治壓瘡的主觀能動性，通過入ICU時評估，使護理人員掌握了病人存在發(fā)生壓瘡的危險因素及其危險程度，并提醒各級護理人員加強責任心，采取有效的針對性防范措施，達到了預防和控制壓瘡發(fā)生的目的。② 通過對病人入ICU時和入ICU后定期針對病人壓瘡發(fā)生的危險性進行科學評估，對其進行重點預防，使有限的資源得到合理分配和利用，提高了預防壓瘡的有效性。③詳實的書面記錄既規(guī)范了護理文件的書寫，又是循證護理的充分體現(xiàn)和保證。
Paul等[1]報道ICU壓瘡發(fā)病率是1％～56％，本研究中，壓瘡的發(fā)病率是0.43％，這除了與科學的防范措施有關外，與ICU的病人平均住院日短也有密切關系。
參 考 文 獻
[1]Paul JB，Keller A．Pressure ulcers in intensive care patients：A renew of risks and prevention[J]．Intensive Care Med，2002，28：1379-1388．
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[5]LsatEde．DrukletselbijIC-patienten-eenlite-ratuuronderzoek[J].Verpleegkunde，1997，12:4-14．
壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，是臨床上長期臥床病人最常見的并發(fā)癥。壓瘡一旦發(fā)生，不但增加病人的痛苦，延長其住院時間，而且可能因為感染導致敗血癥的發(fā)生，嚴重時可危及生命，給病人及其家庭帶來很大的心理和經(jīng)濟負擔。筆者現(xiàn)就如何實現(xiàn)壓瘡零缺陷的管理，結(jié)合臨床談談自己的體會。
1 提高認識，轉(zhuǎn)變觀念
首先是護士長要提高認識，因為只有護士長重視此項工作，加強管理，繃緊這根弦，其他的護理人員才會充分認識到預防壓瘡的重要性，并采取積極的預防和治療措施。嚴格規(guī)定預報指征、時限、方法，記錄標準，處理原則，考核標準，獎懲制度。護士長應對全體護士進行相關制度的培訓和考核，強化壓瘡的防范意識。
2 制定措施
2.1 組織全科護士認真學習有關壓瘡的相關知識。作好壓瘡的評估（如壓瘡的高危人群，危險因素的評估，易患部位的評估）、壓瘡的預防以及各期的治療和護理等。
2.2 壓瘡的評估：（1）壓瘡的高危人群：疼痛病人，如癌癥晚期的病人，由于疼痛導致強迫，易引起皮膚損傷。發(fā)熱病人，由于出汗多，皮膚長期受到潮濕的刺激，也易引起皮膚破損。神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如中風的病人，由于存在偏癱或者大小便失禁，更易發(fā)生壓瘡。另外，年老體弱者、肥胖者、營養(yǎng)不良者、水腫病人、大小便失禁病人、使用鎮(zhèn)靜劑病人都是護理人員應引起高度重視，最有可能發(fā)生壓瘡的一組人群。（2）危險因素的評估：如果病人存在意識障礙，活動受限，營養(yǎng)不良，大小便失禁以及生活自理能力下降等因素。護理人員應有針對性地加強護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（3）易患部位的評估：仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位：耳、頰部、肩部、女性、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。加強受壓部位的護理，是預防壓瘡的關鍵。
2.3 壓瘡的預防和治療
2.3.1 壓瘡的預防：（1）避免局部組織長期受壓，向病人和家屬講解臥床病人定時翻身的重要性，鼓勵和協(xié)助病人更換臥位，一般1次/2小時，必要時30分鐘～1小時/次，同時建立翻身卡（時間、、皮膚情況）。在執(zhí)行翻身的過程中嚴禁拖、拉、拽，動作一定要輕穩(wěn)。（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處(可用氣墊床、翻身床、水床、軟枕、支被架)，小的部位如踝關節(jié)、足跟等，可用棉圈將受壓部位騰空。（3）避免摩擦力及剪切力，不使用破損的便器，防止擦傷皮膚。告訴病人不可長時間在床上處于半坐位，防止骶尾部長期受力以及身體下滑而導致的剪切力損傷皮膚。（4）保護病人的皮膚，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，如果有大小便失禁，一定要采取留置導尿管等措施，始終保持皮膚清潔、干燥和床整。同時病人及其陪伴都要注意修剪指甲，防止抓傷病人皮膚。（5）增進局部血液循環(huán)，受壓局部可用紅花酒精按摩，加強局部血液循環(huán)。但皮膚有破損的禁止按摩。（6）增進營養(yǎng)的攝入，加強營養(yǎng)，增強病人的抵抗力。能進食的病人，鼓勵其攝入營養(yǎng)豐富、清淡易消化的食物。不能進食的病人，應從靜脈給予補充營養(yǎng)。
2.3.2 壓瘡的治療和護理：（1）全身治療：治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)，全身抗感染治療。（2）局部治療：針對不同的分期，采用不同的方法。淤血紅潤期主要是去除危險因素，避免局部組織繼續(xù)受壓。炎性浸潤期則要保護皮膚，預防感染。淺度潰瘍期的治療原則為清潔瘡面，促進愈合，解除壓迫，保持局部清潔干燥。壞死潰瘍期需外科換藥，清除壞死組織，促進肉芽組織生長，促進愈合。
2.4 制定相應的制度和職責，加強過程管理，保證制度落實，加強考核力度是壓瘡防治管理的有效手段。病人來院時應嚴格做好入院評估，認真檢查病人的皮膚情況，屬壓瘡高危人群的應填寫交接治療本，提醒班班交接，并建立翻身卡，嚴禁只翻身不填卡，更不允許只填卡不翻身的情況，嚴格做好床邊交接班工作。病人若已發(fā)生壓瘡的在入院評估上要如實反映，描述清楚，家屬認可后簽字，之后必須積極采取措施。防止壓瘡進一步惡化。無論是入院時已發(fā)生壓瘡，還是在院內(nèi)發(fā)生的，只要是皮膚有破損的，一律要求三班書寫護理病歷，描述各人班上病人的皮膚情況，采取的護理措施。班上新發(fā)生的壓瘡，或有程度加深的，如由Ⅰ度發(fā)展到Ⅱ度，或不認真履行本班職責，未采取積極的預防和治療措施，查證屬實，一律與獎金掛鉤。若病人因為病情危重，一翻身就會引起呼吸、心跳停止的，請醫(yī)生在病歷上同步記載，可暫不翻身。根據(jù)諾頓評分表，評分小于14分的，都應及時填報不可避免壓瘡發(fā)生的申報表到護理部。
3 加強溝通交流
3.1 要加強與上級部門的溝通交流。護理上發(fā)現(xiàn)新問題，應及時向上級領導部門―護理部、質(zhì)控辦匯報，尋求領導們的指導和幫助。
3.2 要加強科內(nèi)護理人員之間的溝通交流。針對護理問題，召集全體護士共同分析原因，大家一起商定護理措施，提出整改意見。工作上引起重視，將護理隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
3.3 要加強與病人和家屬的溝通交流。我們應該從醫(yī)學的角度為病人及家屬講解壓瘡形成的原因，壓瘡形成后可能導致的不良后果。站在病人的角度，動之以情，曉之以理，讓其從心理上接受我們?yōu)轭A防壓瘡所采取的一系列護理措施。如果病人拒絕翻身，我們可從家屬入手，先做好家屬的思想工作，取得家屬的配合，讓家屬配合我們做這項工作，可以取得事半功倍的效果。
3.4 要加強與醫(yī)生的溝通交流。遇到護理上的問題，我們應該及時與醫(yī)生進行溝通交流，請醫(yī)生配合我們做病人或家屬的思想工作，會更有說服力。
壓瘡又稱壓迫性潰瘍（褥瘡），由于是局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死［1］。在老年病房、重癥監(jiān)護病房、神經(jīng)內(nèi)科病房、創(chuàng)傷病房和老人院中高發(fā)。在我國，尚無確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)報道以上護理單元的壓瘡發(fā)生率及與壓瘡有關的醫(yī)療費用，而在英國，國家衛(wèi)生事業(yè)局估算表明：每年用近20億英磅來預防、治療和監(jiān)測壓瘡［2］。由此可見，壓瘡一旦發(fā)生，不但加重病人的病情，增加病人的痛苦，加大護理人員的工作量，還增加了病人及國家的經(jīng)濟負擔。因此，降低壓瘡危險因素及增強預防護理措施尤為重要。
壓瘡的發(fā)生機制
壓瘡不是原發(fā)疾病，其大多是隨著其他原發(fā)病未經(jīng)很好地治療護理而造成的不必要的損傷［1］，是由于多種因素引起的復雜的病理過程。
壓瘡的形成原因及臨床表現(xiàn)
（1）局部組織長期受壓而致使血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積對細胞的毒性作用致使細胞變性、壞死，皮膚發(fā)硬變色，形成水皰或表皮脫落，受壓軟組織壓力解除后，靜脈充血，當組織細胞含水量增多，引起局部組織變性、壞死。
（2）昏迷、脊髓損傷病人，運動、感覺神經(jīng)沖動傳導障礙，肌肉張力降低，同時神經(jīng)營養(yǎng)功能失調(diào)致軟組織抗壓能力降低，而這類病人軟組織承受的壓力超過承受能力（底尾部8～9kPa，肩部4～6kPa，坐骨粗隆13.3～14kPa）［3］，就會發(fā)生壓瘡。另外，大小便失禁、皮膚長期受潮、污染、摩擦等致使皮膚角質(zhì)層的保護功能下降，皮膚組織破潰。
（3）全身營養(yǎng)障礙、心力衰退、能量攝入不足、負氮平衡、蛋白質(zhì)合成減少，或其他疾病致使水腫；患有糖尿病、腎病綜合征等疾病的患者；由于3大代謝障礙、消瘦虛弱；癌癥晚期、各種疾病末期所致的皮膚抵抗力下降，皮下脂肪減少等原因而好發(fā)壓瘡。
（4）老年人由于皮膚松弛、干燥、缺乏彈性、皮下脂肪萎縮、變薄致皮膚易損性增加，也易發(fā)生壓瘡。
（5）由于醫(yī)護人員的工作責任心不強，致使患者得不到精心細致的護理而發(fā)生壓瘡。
壓瘡的預防及護理
（1）防壓用具：由于壓力是造成壓瘡最主要的原因，護理人員除了協(xié)助患者翻身、變換以外，還要合理使用防壓用具，避免局部組織長期受壓。①床墊：常用的有氣墊床，適用于肢體癱瘓病人的電動旋轉(zhuǎn)床等。大量資料表明，交替性壓力氣墊床的效果最好，但膨脹2小時即可引起不可逆的組織損害，分隔式氣圈改變了氣圈與皮膚的接觸點及承受部位，可以有效地防止血液瘀滯現(xiàn)象。
（2）翻身及：間隙性解除壓力，避免局部長期受壓，是有效預防壓瘡的關鍵，與側(cè)臥位相比，將患者側(cè)傾30°，并用枕頭支撐的這種，使患者始終避開了自身骨突起部位，較好地分散了壓力，因此也減低了壓瘡發(fā)生的風險。幾乎所有的實驗研究都支持這種方法，并且表明30°傾斜有利于某些解剖部位的壓力分散和血液流動，一般每2小時翻身1次，平臥位抬高床頭時，不應>30°，45°側(cè)臥位也是預防壓瘡的較好的臥位，上臂前伸與腋成30°，屈髖屈膝兩腿前后分開，保持屈曲的功能，兩膝間墊以軟枕防止骨隆突處皮膚相互受壓。
（3）保護病人皮膚：①促進局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，防止組織營養(yǎng)不良。經(jīng)常用溫水擦浴，定期用50%的酒精或紅花油按摩，國外護理界認為，可以用于皮膚無發(fā)紅的部位，如果對發(fā)紅的皮膚進行按摩，組織可以顯示浸漬和變性，而未經(jīng)按摩的組織無撕裂現(xiàn)象。②避免摩擦力和剪力的發(fā)生：摩擦力易損傷皮膚的角質(zhì)層，所以應防止病人身體的滑動。在轉(zhuǎn)移病人或幫助病人翻身時，不能拖、拉、推，臀部等受壓部位要離開接觸面。提起床單移動病人法，能使床單與病人之間無移動，通過床單與褥子之間移動來變換和移動病人，這種方法是在移動病人過程中，避免皮膚擦傷的一種有效措施，值得借鑒。③定時清潔皮膚：及時清潔被大小便污染的被服，保持皮膚干燥，經(jīng)常用溫水擦洗受壓部位，使皮膚血管擴張，促進局部血液循環(huán)，增加皮膚抵抗力，病人使用的便器不能有破損，否則劃破皮膚，誘發(fā)壓瘡。
（4）增進營養(yǎng)：營養(yǎng)不良是導致發(fā)生壓瘡的內(nèi)因之一，對于壓瘡高危人群應酌情給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，另外脂肪酸對于細胞的形成非常關鍵，傷口愈合依賴于好的營養(yǎng)和適量的多不飽和脂肪酸的攝入。
（5）科學管理，落實護理措施。壓瘡的護理管理是護理工作的重點，在臨床護理過程中，要提高護理人員對預防壓瘡的重性的認識，增加護理人員的責任感，保證護理措施的落實到位，從而提高壓瘡預防及護理的有效性。
討 論
壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。
總之，造成壓瘡的主要動力學因素是壓力、剪切力、摩擦力。預防壓瘡的關鍵在與消除其發(fā)生的危險因素，因此，要求護士在工作中做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。對皮膚情況的觀察應是嚴密和細致的，否則就會貽誤病情，造成嚴重的后果。
參考文獻
1 甘蘭群,護理學基礎.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.
關鍵詞 紅霉素軟膏 氟哌酸 壓瘡 護理 臨床療效
臨床資料
Ⅰ度壓瘡1例：病人肘部表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，伴有腫、熱、痛，面積為1cm×2cm左右。此期護理的關鍵在于去除危險因素，避免壓瘡進展，采取措施，增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免磨擦力和剪切力等，也可采用熱敷，用紅霉素軟膏氟哌酸覆蓋，再用紅外線燈或烤燈照射等方法促進局部血液循環(huán)，預防感染。
Ⅱ度壓瘡5例：病人髖部壓瘡表現(xiàn)為損傷延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡；水泡破潰后，表皮已脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，面積為3cm×3cm左右。此期治療護理重點在于保護創(chuàng)面、預防感染。除繼續(xù)增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免磨擦力和剪切力外，還需保護已受損皮膚避免破潰；小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少磨擦，促進水泡自行吸收；大水泡應用無菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，然后，涂以紅霉素軟膏氟哌酸涂抹后再用無菌紗布覆蓋；已經(jīng)破潰露出創(chuàng)面的水泡，則應消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用紅霉素軟膏涂抹后用無菌敷料包扎，每日更換無菌紗布、敷料各2次。
Ⅲ度壓瘡3例：患者骶尾部皮膚損傷深及皮下及深層組織。根據(jù)組織壞死的程度，2例為淺度潰瘍期，1例為壞死潰瘍期。2例淺度潰瘍期的病人表現(xiàn)為淺層組織感染、化膿，膿液流出后，形成潰瘍面積2cm×3cm左右。1例為壞死潰瘍期，表現(xiàn)為全層皮膚肌肉發(fā)生壞死，膿性分泌物增多，有臭味。此期的治療原則為：解除壓迫、控制感染、去除壞死組織和促進肉芽組織生長。主要措施包括局部傷口的護理以及支持措施，如增進營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口護理的措施有：清潔傷口，用無菌生理鹽水清洗傷口，也可用3％的過氧化氫溶液或0．25％的醋酸溶液沖洗，能起到去除壞死組織，抑制細菌生長的作用。清潔傷口時動作要輕柔，避免損傷新生肉芽組織。換藥和包扎：用紅霉素軟膏氟哌酸覆蓋創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎，每日更換敷料2次，可起到殺菌消炎、鎮(zhèn)痛和修復作用。壓瘡包扎必須保持傷口的濕潤和傷口周圍皮膚的干燥，此外積極進行全身支持治療，給予增強營養(yǎng)治療原發(fā)病等，對促進壓瘡的愈合均有重要意義。
結(jié) 果
對9例患者的不同部位、不同程度的壓瘡實施紅霉素軟膏氟哌酸聯(lián)合治療及護理后，肘關節(jié)皮膚為I度壓瘡的l例病人，經(jīng)治療和護理3天后，壓瘡處的皮膚顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，腫、熱、痛減輕，5天后基本痊愈。
髖部為Ⅱ度壓瘡的5例病人，其中4例經(jīng)每日2次換藥后，4天后受損皮膚由紫紅色轉(zhuǎn)為淡紫色，皮下硬結(jié)變小，8天基本痊愈。而另外1例患者因年齡較大，營養(yǎng)不良，活動受限等因素，皮膚出現(xiàn)水泡和潰瘍面，并有炎性滲出，經(jīng)治療及護理后，炎性滲出減輕，水泡結(jié)痂。潰瘍面變小變淺，10天基本痊愈。
骶尾部為Ⅲ度壓瘡中淺度潰瘍期的2例病人，治療護理3天后，淺層組織感染被控制，無濃液流出，6天后潰瘍面變淺縮小，14天基本痊愈。骶尾部為Ⅲ度壓瘡中壞死的1例病人，治療護理5天后，膿性分泌物減少，臭味減輕，8天后潰瘍處無濃性分泌物流出，臭味消失。13天潰瘍面由深變淺，露出肉芽組織，18天潰瘍面縮小，21天基本痊愈。
壓瘡(pressure sores)是指局部組織長時問受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。致病機理近年來。壓力性潰瘍已經(jīng)取代了褥瘡一詞,壓瘡是指由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的局部組織缺血壞死。壓瘡是臨床上最常見的并發(fā)癥之一。長期臥床患者,長時間不改變,局部組織受壓過久,血液循環(huán)障礙而致組織營養(yǎng)不良;另外,運動、感覺功能衰退,保護性反應遲鈍,老化的皮膚軟組織代謝低下,也是導致壓瘡發(fā)生的因素之一,壓瘡的發(fā)生不但給患者帶來痛苦,影響各種功能的康復,并發(fā)感染時可致敗血癥而危及生命。我病區(qū)對腦血管意外長期臥床患者,在進行預防壓瘡護理方面,采取了積極措施,有效地防止了壓瘡的發(fā)生。報告如下。
1 臨床資料
2006～2008年收治腦血管意外200例,肢體不同程度活動障礙占160例,約三分之二為老年患者,壓瘡發(fā)生率為零。
2 發(fā)生壓瘡的危險因素
2.1 多種力學因素壓力、摩擦力、剪切力,是造成壓瘡發(fā)生的重要因素,其中壓力是最重要的因素,只要有足夠的壓力,任何部位都可發(fā)生壓瘡。正常毛細血管內(nèi)壓是2～4Kpa,當外部壓強超過4Kpa,就會影響局部組織的微循環(huán)[1,2],當受壓時間持續(xù)超過2～3小時,就可形成壓瘡。摩擦力、剪切力,雖不能單獨成潰瘍,但可促進或加重壓瘡形成。
2.2 皮膚潮濕長期臥床患者,大小便失禁及出汗引起的潮濕刺激,導致皮膚浸漬松軟,易產(chǎn)生壓瘡。
2.3血液循環(huán)障礙及全身、局部營養(yǎng)不良長期臥床致各臟器功能包括心臟功能減退,心輸出量小,末梢循環(huán)差,皮膚受壓后易發(fā)生皮下組織缺血、缺氧、致局部組織營養(yǎng)不良。偏癱肢體喪失感覺,也可致局部營養(yǎng)不良,再者由于年老體弱,患者常伴吞咽功能障礙導致飲食量少,營養(yǎng)不均衡甚至消化吸收功能減退可引起全身營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良對機體的影響是多方面的:皮下脂肪減少,蛋白質(zhì)分解代謝加強,免疫功能降低。各種營養(yǎng)成分中,蛋白質(zhì)、維生素、熱量的攝入不足,將致使皮膚抵抗力及抗壓能力降低,易導致壓瘡發(fā)生。
2.4 心理因素長期臥床老年患者長期經(jīng)受慢性疾病折磨,生活不能自理,自尊心遭受打擊,常有悲觀情緒,表現(xiàn)為精神萎靡,不配合治療和護理,這也是產(chǎn)生壓瘡的危險因素之一。
3 預防措施
3.1護理評估調(diào)動全體護理人員的能動性,充分理解壓瘡形成機理,認識壓瘡對患者身心的影響,從而全面提高護理人員素質(zhì)是預防壓瘡的關鍵,病人入院即對患者的皮膚進行評估,評估內(nèi)容包括:意識精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、運動情況、排泄控制、循環(huán)狀況、體溫、使用藥物(鎮(zhèn)靜劑、類固醇)等方面。
3.2 制定護理措施對潛在發(fā)生壓瘡可能的患者制定出有的放矢的預防護理計劃,填寫壓瘡高危患者評估表,建立翻身記錄卡,嚴格交接班制度及考核制度,確保計劃的實施。
3.3 實施辦法
3.3.1 減輕局部壓力、摩擦力、剪切力實施勤翻身護理,每2小時翻身一次,側(cè)臥時保持病床與病人背部呈
3.3.2 保護病人皮膚保持病人皮膚及床單位的清潔干燥,可每日用溫水擦浴,有大小便及其它污染時,隨時清洗,更換尿墊及被服,保持床鋪平整無碎屑,不可使用破損的便盆,以防擦傷皮膚。意識障礙患者,床欄墊被,注意肢體約束帶的松緊程度,避免肢體受卡、受壓缺血。
3.3.3 增加局部皮膚韌性對于高危老年患者,每天使用2%碘酒涂擦受壓皮膚4～6次,漸減為每天1～2次,一般5～6天結(jié)束[4]。其機理為使局部組織脫水,皮膚干燥,形成一層保護膜,韌性增加,增加抵抗壓力、摩擦力、剪切力及潮濕刺激的作用,但不可涂擦太頻繁,以免皮膚過度干燥、角化、脫皮而失去保護作用。
3.3.4促進血液循環(huán)及全身營養(yǎng)支持意識清醒患者定時指導患者進行自主活動或被動活動,以促進血液循環(huán)。此外,加強營養(yǎng)補充可明顯減少發(fā)生壓瘡的危險[5],因此,給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,對進食困難者給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持是非常必要的。
3.3.5心理護理經(jīng)常與患者保持溝通與交流,對其在配合康復治療與護理中取得的每一點進步給予表揚和鼓勵,以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和生存希望,要讓其充分理解一系列預防性護理措施的必要性,使之能以自然、輕松、愉快的心態(tài)主動配合治療護理,以達到預防或降低壓瘡發(fā)生的目的。
實踐證明,長期臥床的患者有無壓瘡的發(fā)生,全體護理人員重視是基礎,掌握長期臥床患者發(fā)生壓瘡的危險因素,在臨床實施針對性的護理措施,并能保證護理措施的落實是關鍵,病人配合是手段,做好患者住院期間的各個環(huán)節(jié),有效地防止壓瘡的發(fā)生,從而減輕長期臥床患者的痛苦,提高患者的生存質(zhì)量。
【參考文獻】
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1.壓瘡病因及高危因數(shù)
1.1病因壓力、摩擦力、剪切力、潮濕。
1.2高危因數(shù)感覺、營養(yǎng)、組織灌流狀態(tài)、年齡、體重、精神心理因素。
2.壓瘡的預防管理
2.1壓瘡預防護理管理應做到“五早五到位”
2.1.1五早①評估,患者入院24h內(nèi)進行壓瘡危險因素首次評估。②早報告,確認壓瘡高危患者,立即報告護士長,特殊病例24h內(nèi)向科護上長、護理部逐級上報。③早落實,根據(jù)患者病情立即落實各項護理措施。④早指導,對特殊病例護士長、護理部應及時會診制定針對性及適宜性的護理措施。⑤早督查,護士長、護理部1~2d督查高危患者護理質(zhì)量[zq.
2.1.2五到位①落實到位,制定護理措施落實到位。②評估評價到位,壓瘡危險因素動態(tài)評估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動態(tài)評價要到位。③指導督查到位,護士長、科護士長、護理部對壓瘡預防護理指導、質(zhì)量督查的三級管理到位。④培~JllN位,對護士進行壓瘡相關知識培訓到位。⑤持續(xù)改進到位,科室、質(zhì)量管理小組堅持每月對壓瘡預防管理情況匯總分析,針對存在問題改進,改進措施落實到位目2.2壓瘡危險因素的正確評估現(xiàn)有的各種壓瘡評估表有助于系統(tǒng)的評估各種危險因素,國內(nèi)外常有的Braden、Norton和Waterlow等評分表。
3.壓瘡的預防措施
3.1減輕壓力解除壓迫是預防壓瘡的主要原則,又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進,各種翻身床、氣墊床的應用取得較好的效果。但最基本、最簡單有效的預防措施是護理人員給病人翻身。翻身方法:對于病情穩(wěn)定者定期給予翻身,采取翻身循環(huán)臥位,即翻身間隔時間根據(jù)局部受壓和肢體的情況,每2h一次,嚴格按時間進行。翻身交替順序為:右側(cè)位30.一左側(cè)位30.一平臥位(抬高床頭不應超過3O.,半臥位時,床頭抬高超過45.病人最易滑動,尾骶部剪切力會大大增加,5.~30.之間為宜),并配合軟墊墊起,每種臥位持續(xù)1~2h,可相應保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán),從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風險。病情不穩(wěn)定患者,則應用氣墊床的充放氣功能,交替更換并按摩受壓部位。同時可在骨隆突處用棕墊、涼水墊[51、谷粒墊、茶葉墊、薺麥皮墊、決明子墊等。其次對因病情禁止或不能翻身的重癥患者,可用手拍打水墊,產(chǎn)生震動傳播,起到按摩局部皮膚的作用。
3.2減少摩擦力和剪力翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯,可,充放低床頭,保持床面平整。平行抬起患者減少皮膚摩擦,用力要在一個平面上,減少剪力的形成。半臥位時對于膝部和足部進行恰當固定,在足部和床底之間墊棉墊,使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部,防止患者身體下滑導致的摩擦增加。
3.3保持皮膚清i占干燥保持皮膚清潔干燥,可增強皮膚的抗摩擦力。引流液、尿液及便漬均可導致皮膚潮濕或不清潔,及時更換床褥,用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭皮膚,動作輕柔,并可用賽膚潤、維生素E、護臀膏、麻油涂于皮膚表面,能夠在皮膚上形成保護層,防止皮膚水分過度蒸發(fā),保護皮膚的柔軟性和彈性,還可使摩擦系數(shù)減少到原來的1/8~1/10,降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護兩側(cè)髖部及骶尾部等骨突出部位預防壓瘡的發(fā)生。大便失禁患者采用強生O.B衛(wèi)生棉條塞入防止大便外溢,每3~4h更換1次。取O.B衛(wèi)生棉條前,先在肛周涂一薄層橄欖油,待大便排干凈后,用濕紙巾擦拭肛周皮膚,再用溫水擦洗后,涂上賽霉安。
經(jīng)過以上處理及配合藥物治療,大便失禁得到了控制,從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺激,保持了肛周皮膚的清潔干燥[71.
3.4營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良是壓瘡形成的主要危險因素之一。重癥長期臥床患者,由于疾病消耗,加之營養(yǎng)攝入減少,吸收功能下降,導致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應用胃腸內(nèi)營養(yǎng),應予胃腸功能調(diào)理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要時,增加靜脈營養(yǎng),必要時輸注血漿和白蛋白,保證全身營養(yǎng)支持,有利于提高皮膚的屏障功能,有效預防壓瘡的發(fā)生。
3.5各種醫(yī)療器械的臨床應用采用各種醫(yī)療器械減輕軟組織壓力,或使軟組織交替承受壓力,縮短受壓時間。國內(nèi)目前使用的防壓瘡床有:脈沖式充氣床墊,海綿式褥瘡墊,自制水床。循環(huán)取穴艾炙是預防壓瘡一種很好的方法。
3.6避免護理誤區(qū)避免頻繁、過度的清潔皮膚,不建議對局部發(fā)紅皮膚進行按摩,避免使用碘酒或酒精等消毒劑擦拭皮膚,避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風機或烤燈,皮膚褶皺處避免涂抹凡士林等油性試劑,防止局部皮膚浸漬,甚至潰爛。慎用橡皮圈,橡皮氣圈會因為放置不當,造成氣圈部位的靜脈回流受阻,使氣圈中間的組織發(fā)生水腫,故現(xiàn)在已不提倡使用。
3.7心理護理與健康教育為病人做細致的心理護理,進行心理支持、健康宣教、撫摸、社會支持可使病人應急情緒的消極影響減弱。
同時向家屬及患者講解如何減少壓力、剪切力、摩擦力及其他發(fā)生壓瘡的各種高危因素,普及預防知識,減少壓瘡復發(fā)。
【關鍵詞】 老年臥床患者 壓瘡 預防
壓瘡也稱為壓力性潰瘍，是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)護工作者的一大難題。[1]隨著老年人口比例的增多，隨之而來的老年性疾病也在增多，部分老年患者需長期臥床，感覺功能衰退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低。故老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。
1．臨床資料
2008年5月-2010年5月對我科60例住院老年臥床病人實施壓瘡預防。其中男性40例，女性20例，年齡最大者94歲，最小75歲，平均年齡84.5歲。觀察周期為8周，局部使用賽膚潤，能夠降低壓力性潰瘍發(fā)生率百分之四十。
2．方法
2.1 準確的預測和評估。積極評估患者情況是預防壓瘡關鍵的第一步。要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性，定量地結(jié)合分析[2]。用Braden壓瘡風險評分法，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險率越高。其內(nèi)容包括：感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6部分。總分為6-23分，15-18分輕度危險，13-14中度危險，10~12為高度危險，9分以下為極高度危險。
2.2 措施。
2.2.1 建立翻身卡。每班落實定時翻身，間歇解除身體各部分的壓力，避免局部組織持久受壓，至少每2小時轉(zhuǎn)動一次，是預防壓瘡的最有效的措施。
2.2.2 翻身時用枕頭、水墊等將病人側(cè)臥成30°角，使5個壓力點的壓力減少至最低（雙足跟、枕部、雙肩胛）。用枕頭減輕足后跟的壓力。病人仰臥時，搖高床頭約30°，床尾搖高15°，并用膝枕、擋腳枕將剪切力減至最低。保持患者的衣服、床單、被褥的清潔、柔軟，床整無皺褶。
2.2.3 對可能發(fā)生壓瘡的高危病人，進行重點預防，如坐輪椅時應30分鐘移動病人一次，移動時，避免拖拉病人引起皮膚破損。
2.2.4 保持患者全身皮膚的清潔干爽，及時更換尿片或衣服，避免尿液汗液浸漬皮膚。病人排便后用溫水清潔皮膚。并用賽膚潤以及油性按摩油護膚。
2.2.5 加強營養(yǎng)，提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素，對不能經(jīng)口進食的患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，可靜脈輸入脂肪乳、白蛋白、氨基酸等。根據(jù)病情選擇不同方法盡快恢復患者內(nèi)環(huán)境的平衡。[3]
2.2.6 對患者做細致的心理護理和健康教育，積極生動向患者或家屬介紹預防壓瘡的基本知識和方法，使其了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預防和護理的只是，掌握防壓瘡的知識技能，積極參與預防壓瘡的護理活動。
3．結(jié)果
對60例老年臥床患者盡早積極采取防壓瘡措施，大大減少了患者壓瘡的發(fā)生率，保持了患者皮膚的完整性，減少了患者的痛苦，減輕了家屬的經(jīng)濟負擔。
4．討論
雖然絕大多數(shù)患者都進行了減壓處理，但八周后包括一級壓瘡在內(nèi)的全部壓瘡發(fā)生率仍然為15.7%，這表明即使在已經(jīng)使用預防措施的病人中，仍需要采取進一步的措施，并強調(diào)了識別高危患者的重要性。
賽膚潤含有豐富的人體必需脂肪酸，亞油酸和亞麻酸，這些物質(zhì)有效改善皮膚營養(yǎng)，有助于形成皮膚的保護屏障，更重要的是可以改善皮膚微循環(huán)，保持受壓部位經(jīng)皮血氧分壓值的穩(wěn)定。能夠增加皮膚含水量，改善皮膚彈性，增強皮膚抵抗力，防止壓力、摩擦力和剪切力對皮膚的破壞。[4]
5．結(jié)論
只有采用經(jīng)過認證的預防方案，對醫(yī)護人員、患者進一步教育，對高危患者進行預防性治療，才能降低高危患者的壓力性潰瘍發(fā)生率。經(jīng)濟學論證加上倫理學方面的考慮，特別是在老年人護理機構(gòu)，強烈支持采取更嚴格的預防方法，來降低壓力性潰瘍的發(fā)生率，從而可以大大降低壓力性潰瘍護理的整體費用。提高患者的生活質(zhì)量和存活率。
參 考 文 獻
[1]劉光維.壓瘡防止進展.護理研究.2005-19（10） 2082-2084.
[2]蘇春燕，Icu.患者壓瘡危險因素及評估工具，護理研究2005-19（9）1695-1697.
【關鍵詞】 術(shù)中；壓瘡；危險因素；預防措施
文章編號：1004-7484（2013）-12-7258-01
壓瘡是因為機體局部受到垂直壓力，剪切力，摩擦力等作用。受壓部位末梢血液循環(huán)障礙造成局部組織缺血、缺氧而引起皮膚的損傷而形成。臨床易形成壓瘡的高危人群是長期臥床，全身營養(yǎng)不良的病人，今年來由于精細，復雜，高難度的手術(shù)增加，如，斷肢，斷指再植，脊椎受重傷而引起手術(shù)的治療等增加了手術(shù)時間，使得一些手術(shù)病人在術(shù)中出現(xiàn)急性壓瘡的風險幾率增高。有文獻報道術(shù)后幾小時至六天內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1-3天最多見，壓瘡在住院患者中的發(fā)生率為1%-11%而在手術(shù)患者中發(fā)生率高達407%-66%[1]現(xiàn)將手術(shù)中壓瘡易形成的因素和預防措施概述如下。
1 術(shù)中易形成壓瘡的危險因素
1.1 病人機體自身因素 年齡，營養(yǎng)狀況，及某些全身性疾病。老年人，機體消瘦，組織營養(yǎng)不良，患有貧血，低蛋白血癥，糖尿病等病人都可能因為手術(shù)時間長，受壓局部組織循環(huán)障礙，缺血缺氧，而出現(xiàn)紅，進而水腫，甚至炎潤行成壓瘡
1.2 局部因素 手中固定不變的使得受壓部位一直處于垂直壓力的作用，或者搬動病人操作不當，使得患者皮膚產(chǎn)生較大的摩擦力剪切力等，局部長期受到這些力的作用，使表皮淺層受損，易形成壓瘡。
1.3 手術(shù)時間和手術(shù) 手術(shù)時間越長局部受壓，組織處于缺血缺氧的時間越長，局部發(fā)生壓瘡的幾率就越高，手術(shù)擺放不科學，增加了受壓部位的壓力，尤其未能避開骨凸部位及其直接受壓，也是術(shù)中發(fā)生壓瘡的原因之一。
1.4 麻醉因素 能夠抑制病人的痛域，使得麻醉平面下的機體反應遲鈍，失去對身體局部不適的感覺，不能做出相應的反應，若是全身麻醉，患者處于知覺暫時抑制狀態(tài)，更不能對身體的不適有任何反應，這樣如果不能及時對受壓部位皮膚進行護理就容易導致壓瘡出現(xiàn)。
1.5 環(huán)境因素 手術(shù)床單不平整，留有渣屑等異物。室內(nèi)溫濕度不適，手術(shù)中患者出汗，術(shù)中血液，體液，沖洗液外溢導致機體處于潮濕冰冷的環(huán)境，患者抵抗力下降，皮膚角質(zhì)層的屏障作用減弱，受壓組織易形成壓瘡。
1.6 應激反應 休克，失血，感染，以及手術(shù)引起的機體出現(xiàn)應激狀態(tài)，易造成機體抵抗力下降，發(fā)生壓瘡。
2 預防措施
2.1 術(shù)前訪視 接到手術(shù)通知后單后，巡回護士負責進行術(shù)前訪視，了解患者的一般情況和病情，并進行全面評估，結(jié)合患者手術(shù)方式，可能手術(shù)時間評估，手術(shù)，麻醉方式，制定術(shù)中預防壓瘡發(fā)生的措施，并向患者及家屬交生壓瘡的風險因素和預防措施，取得患者的配合。
2.2 根據(jù)手術(shù)情況合理安排 盡可能地將肢體處于功能，需要固定的部位要松緊適度，以固定后能四指為準，且固定代內(nèi)有襯墊。[2]
2.3 保護好受壓部位皮膚 對不可避免的受壓部位，尤其是骨凸處，關節(jié)處給予重點保護，如，加軟墊，氣圈，皮膚涂凡士林油等劑。對受壓部位勤觀察，勤護理，如對局部進行熱敷[3]，按摩等
2.4 注意保暖 一般室內(nèi)溫度在22-25之間，濕度在55%-65%之間，為病人輸液輸血要適當加溫，發(fā)現(xiàn)手術(shù)單被血液，體液，沖洗液弄濕要及時更換，及時為病人擦干汗液，保持床單干凈平整。干燥。
2.5 保障機體組織有效灌注 長時間的手術(shù)，消耗大，應注意加強病人的營養(yǎng)供給。巡回護士要及時觀察患者的血量，血壓等生命指數(shù)的變化，根據(jù)醫(yī)囑為病人建立有效順暢的靜脈通道，保證機體血容量充足，改善組織的灌注，減輕局部受壓組織循環(huán)障礙，降低壓瘡發(fā)生。
2.6 術(shù)后做好交接班 術(shù)后與病房護士做好交接班，詳細向病房護士介紹患者手術(shù)時間，方式，麻醉方式，手術(shù)中患者皮膚情況及其護理，并且做到床頭交接班。
參考文獻
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【關鍵詞】壓瘡危險因素預防
1對壓瘡發(fā)生率的認識
壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的主要指標之一。認為壓瘡完全可以預防的觀點在國內(nèi)占統(tǒng)治地位，林菊英[4]在《醫(yī)院護理管理學》中提出，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標準為0，尚有說明：除不許翻身的特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡絕大部分是可以預防的，但并非全部。如果入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發(fā)生壓瘡；嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗失去了保護作用，自身修復亦困難；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位營養(yǎng)和循壞不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生，故認為護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當[5]。
2壓瘡發(fā)生的危險因素
2.1局部性因素
導致壓瘡發(fā)生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕[6]。
垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發(fā)生的重要因素，Landls發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細血管壓為2.7kpa，Mdenna等使用體積描記測得毛細血管壓力為2.1~4.3kpa，長達4h的4.6kpa以上的壓力不斷變化的情況下，即使25.3kpa達1h也不至出現(xiàn)組織改變，但是如果9.3kpa的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的細胞變化。這提示每隔一段時間就要減輕壓力的必要性[3]。仰臥位時右足跟的體壓超過9.33kpa，故平臥位時除應重視頭后部骶尾部，左右肩胛部壓瘡的預防外，更應注意。右足跟壓瘡的預防[1]。手術(shù)病人受壓部位損傷發(fā)生率與手術(shù)時間及局部所受壓力有關，損傷局部存在不同程度的溫度變化和再灌注損傷[7]。
病人因為治療采取坐位或半坐位時，若頭部抬高大于30°，為了防止下滑，病人會同時曲腿，在這種下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響[8]。
潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟、易為剪切力和摩擦力所傷[6]。在潮濕的環(huán)境下，病人發(fā)生的壓瘡的危險會增加5倍[8]。
2.2全身性因素
導致發(fā)生壓瘡的全身性因素有感覺喪失、營養(yǎng)不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫、精神心理因素[6]。
感覺喪失的病人感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自動變換或者要求變換，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓，營養(yǎng)不良的病人皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織回流灌注不足導致組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降，老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發(fā)生壓瘡。
3壓瘡的預防
積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高危病人實行重復預防，可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用。壓瘡的預防主要在于加強支持療法和健康教育，以及消除發(fā)生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預防[12]。
3.1翻身和
間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。對能自行翻身的病人，2h協(xié)助翻身一次。在搬動病人時注意身體各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人，與傳統(tǒng)的90°翻身法相比，將病人側(cè)傾30°并用枕頭支撐的，使病人始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力[3]。病人平臥位時床頭抬高不應超過30°。
3.2按摩
有關研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30~40min退色，不會形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象[9]，但按摩法可應用于皮膚無發(fā)紅的部位[3]。
3.3預防壓瘡的用具
傳統(tǒng)用于預防壓瘡的橡膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用，因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣，烤燈可使局部皮膚溫度升高，而持續(xù)壓力引起組織缺血時溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性[2]。李鳳瓊等[10]自行設計制作的負壓排尿式防褥氣墊解決了長期臥床病人的大小便及皮膚護理問題；陶新學等[11]自制多功能翻身固定帶用于長期臥床病人的定期翻身和翻身后固定，護士操作時省力且效果滿意，但注意四肢應放置功能位置；姚述蘭[12]將未經(jīng)病人直接接觸的膀胱沖洗用的三升輸液袋灌入液體或氣體，消毒后套上棉套，用于預防壓瘡，取得了良好的臨床效果，而且取材方便、經(jīng)濟安全；方楚如等[13]將涼液墊墊于病人的枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，利用墊內(nèi)液體的流動，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量。3.4增進營養(yǎng)
營養(yǎng)不良導致發(fā)生壓瘡的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進營養(yǎng)的方法包括良好的膳食、經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管進行的腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)等。
3.5健康宣教
為病人做細致的心理護理，教會病人及家屬評估發(fā)生壓瘡的危險因素，指導病人挺胸抬臀或挺腰抬臀減壓動作，有效預防了壓瘡的發(fā)生，并有利于骨折愈合，縮短住院日。
4小結(jié)
預防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護理工作中的難度，積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，預防措施的實施要以評估的結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)病人的不同情況選擇最適合的護理措施，以最少的資源發(fā)揮最佳的效果，降低臨床壓瘡發(fā)生率。
參考文獻
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