時間：2022-12-29 06:02:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療衛生體制，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、堅持“一個工作原則”
全縣衛生工作要繼續堅持“鞏固、深化、創新、提高”的工作原則。“鞏固”，就是要鞏固農民健康工程、醫療質量管理、疾病預防控制、衛生執法監督等方面取得的成果，繼續保持良好的工作態勢；“深化”，就是要拓寬工作內容、細化工作指標、強化工作舉措，把各項工作做得更深、更細、更實、更精；“創新”，就是要創新工作載體、工作機制和工作方法，力求使各項工作都有新的亮點；“提高”，就是要在原有的工作基礎上有新突破，全面提高農村公共衛生服務能力、醫療衛生服務能力、疾病預防控制能力和衛生監督執法能力。
二、扣住“四項工作重點”
（一）深入實施農民健康工程，全面提升居民健康服務水平。在總結第一輪健康體檢工作經驗、堅持第一輪健康體檢有效工作方法的基礎上，繼續積極探索，改進體檢方式，提高體檢質量和可信度，并落實好體檢后續工作，做好參保農民的健康體檢工作。進一步完善責任醫生制度，加強責任醫生服務技能培訓，積極開展健康教育，強化健康干預，落實農村公共衛生三大類12項服務，加強高血壓、糖尿病等重點非傳染性疾病管理。加大新型農村合作醫療宣傳力度，科學調整補償方案，加大稽查力度，加快農醫保信息化建設，繼續推行惠民藥價，確保新型農村合作醫療制度積極穩妥推進。開展社區衛生服務中心危房改造和規范化建設，創造條件爭取完成未建設的9個社區衛生服務站，健全三級衛生服務網絡建設。同時，開展城鎮居民社區公共衛生服務項目，探索城鎮居民全程健康服務模式。
（二）切實加強醫療質量管理，全面提升醫療衛生服務水平。繼續開展“醫院管理年”和“質量管理規范年”活動，建立健全規章制度，規范診療行為，提高醫療質量。充實調整質控中心人員，修改質控檢查標準，定期開展質控活動和質控檢查。強化處方管理，促進合理用藥。推行醫療機構不良執業行為積分管理制度和《醫師定期考核管理辦法》，促進各醫療機構和醫務人員規范執業。重點開展規范化輸液室建設，落實醫療安全措施和消毒隔離措施，預防交叉感染。加強重點學科建設和學科帶頭人、后備學科帶頭人培養工作，實行動態管理，加強考核評估，促進醫學科技進步和技術創新。全面實施“素質提升工程”，開展醫務人員“三基”考試和大比武，規范開展繼續教育，有計劃地開展各類崗位培訓，提高醫務人員的業務水平。深化“母嬰健康工程”和CMB項目，做好免費婚檢工作，進一步提高婦幼保健水平。在橫溪設固定獻血日，進一步提高無償獻血率，并保證臨床用血安全。開展農村中青年中醫中藥骨干培訓，加強中醫藥工作。落實“平安醫院”建設各項工作任務。
（三）加大公共衛生建設力度，全面提升公共衛生保障能力。調整充實縣公共衛生工作委員會，完善疾病預防控制和衛生監督網絡建設，確保年內完成疾控大樓建設，按標準配置儀器設備，逐步形成有效的公共衛生服務網絡，改善公共衛生基礎設施條件。繼續加強以霍亂、傷寒副傷寒為主的急性腸道傳染病和人感染高致病性禽流感、麻疹等為主的呼吸道傳染病防治工作，著力抓好艾滋病、肺結核防制工作。全面落實擴大的免疫規劃，全面完成15歲以下兒童乙肝疫苗查漏補種工作和脊髓灰質炎糖丸強化。積極探索開展慢性非傳染性疾病、地方病、精神疾病社區綜合防治。完善“分片負責、分線指導、以塊為主、條塊結合”的衛生監督模式，切實加強農村衛生監督工作。推進食品衛生監督量化分級管理和監督信息公示制度，開展“食品衛生示范街”創建活動和“放心碗工程”，強化從業人員培訓，提高餐飲衛生滿意度。全面加強學校食品、飲用水、傳染病衛生監管，加大重點職業病危害企業監管力度，積極開展醫療市場、公共場所、飲用水衛生、化妝品衛生等綜合監督執法，切實提高衛生監督執法效率。開展傳染病防治和突發公共衛生事件應急處置相關法律法規宣傳，進一步規范應急管理，加強衛生應急隊伍建設，健全突發公共衛生事件監測預警系統，提高衛生應急能力和救治水平。積極開展愛國衛生運動，開展控煙、農村改水改廁和“億萬農民健康促進行動”，引導人們養成健康文明的生活方式。
（四）繼續開展“樹形象、強管理、創滿意”活動，全面提升衛生工作和諧文明發展水平。切實加強醫療衛生單位班子建設和隊伍建設，建立完善人事、財務管理制度，健全院務公開、政務公開等監督制度，抓好各種制度的落實，堅持用制度管人。深入開展職業道德、職業紀律、職業責任教育，完善藥品、耗材、醫療器械招投標采購制度，深化醫藥購銷領域商業賄賂治理工作，杜絕和遏制藥品回扣、亂收費、亂檢查等不正之風。規范惠民醫院、慈善醫院建設，推行平產限額收費和醫療檢查結果互認，減輕群眾醫療負擔。鞏固“作風建設年”、“滿意機關建設”和“滿意基層站所建設”活動成果，抓好長效機制的落實，真正辦“人民滿意衛生”。統籌做好安全生產、、計劃生育、黨建、工青婦和老干部工作，為衛生事業和諧、健康發展創造良好環境。
三、突出“兩個工作著力點”
今年繼續以“農民健康服務年”和“質量管理規范年”活動為著力點，創新活動載體，提高農民健康服務水平和質量管理水平。具體做法為：啟動“健康人2020行動”，分別開展“社區衛生服務進萬家”、“人人享有基本醫療保障”、創建“健康村”、疾病控制“重心下沉、關口前移”四項行動，制定具體的工作指標和工作措施，全面提高我縣衛生事業發展水平。
四、提高“三方面工作指標”
（一）農民健康工程方面
第二輪參保農民健康體檢率45%以上，力爭超過50%；婦女病普查率累計80%以上。
公共衛生三大類12項服務落實率90%以上，群眾滿意度在90%以上。
新一輪農村居民參加新型農村合作醫療人均籌資額100元以上，參保率85%以上。
完成3家社區衛生服務中心危房改造任務，60%社區衛生服務中心達到市級規范化標準。
（二）醫療質量管理方面
有責任的醫療糾紛賠款件數：控制在16件以下。
婦幼保健：孕產婦系統管理率達92%以上，孕28周縣級高危評定率達90%，高危孕產婦管理率達98%；0-3歲兒童系統管理率達93%以上；孕產婦死亡率控制在12/10萬以內，嬰幼兒死亡率控制在10‰以內。
醫療文書：縣級醫院住院病歷甲級率90%以上，中心衛生院住院病歷合格率80%以上；縣級醫院處方合格率95%以上，中心、鄉鎮衛生院處方合格率85%以上。
（三）公共衛生方面
突發公共衛生事件及時發現率、報告率、現場處置率達100%，原因查明率達85%以上。
兒童計劃免疫率95%以上。
艾滋病、結核病等重點傳染病得到有效控制，完成新發現涂陽病人117例，結核病患者治愈率90%以上。
餐飲業和公共場所從業人員體檢率和衛生知識培訓率分別達95%以上；全縣50平方米以上發證餐飲企業和學校食堂量化分級管理率、原料采購索證帳建立率達100%；餐具抽檢合格率70%以上，熟肉制品合格率78%以上。
五、實施“三大工作保障措施”
（一）深化督查通報制度。繼續開展“三個一”活動，即每兩個月開展一次工作督查，每兩個月召開一次工作例會，每兩個月進行一次督查結果通報，確保工作任務落實。定期開展內部審計，加強內部監督管理。
一、凸顯改革成效的三大亮點
基礎設施全省各縣區一流。新建的縣人民醫院建筑面積2萬余平方米，集醫技住院大樓、綜合辦公大樓和門診大樓為一體，醫療器械、設備先進，硬件設施領先全省絕大多數縣區醫院。改建后的縣中醫院交通便利、就醫方便，被省衛生廳領導譽為“發展變化最大、發展思路最清、成效最顯著、醫療環境和住院條件最好”。縣疾病控制中心規劃科學，理念先進，設施設備及人員隊伍齊全，得到省級專家的好評，是全省縣級疾控中心樣板實驗室。各鄉鎮衛生院環境舒適，設施完備，有的鄉鎮衛生院還配備了病人與醫務人員聯系的傳呼系統。全縣88所村衛生室(所)業務用房已完成了標準化建設，正朝100所的目標邁進。
經濟效益和社會效益實現“雙贏”。全縣醫療衛生系統業務總收入從20xx年的800余萬元增長到去年的6900萬元，今年1-8月份已經達到了5000多萬元。在業務總收入大幅增長的同時，群眾負擔不升反降，住院人均費用和日均費用同比分別下降了21.9%和12.15%，收入結構不斷優化，醫、藥費用比例趨于合理，走出了“以藥養醫”的困境，20xx年1-8月數據顯示，藥品收入占總收入的比重僅為41%，達到了省級醫院醫藥收入比的水平，實現了“以技養醫”、“以醫養醫”的良性發展。社會效益同步增長，20xx年上栗縣人民醫院成為首批14個被省衛生廳授予“群眾滿意醫院”的縣級醫療機構之一，20xx年縣中醫院被評為全省中醫工作先進集體，20xx年上栗縣被評為了全省創建農村衛生工作先進縣，全縣已有4所市級“農民滿意鄉鎮衛生院”，8所市級“母嬰安全衛生院”。
新型農村合作醫療保持“三個全省領先”。一是報銷手續之便全省領先。首創了“鄉鎮醫院直補”，實行“即醫即報”，定點醫療單位全部設立直補窗口，農民出院當日即可領取補償款;實行“限時報銷”，在縣外住院的參合農戶，出院后只需將相關手續交至鄉鎮農醫所，15天內可領取報銷款(省里的標準為20天);實行“電話預約送款”，登記了所有報銷醫藥費的參合農民的聯系電話，對居住分散且路途遙遠的農戶給予特殊照顧。二是補償比例之高全省領先。上栗縣新農合最高報銷率達70%，實際補償比高出全省平均水平5.1個百分點，可報銷費用比高出全省平均水平3.5個百分點。三是受益面之廣全省領先。結合本地實際，將住院分娩納入補償范圍，將8種門診大病納入住院補償范圍或定額補助對象，擴大了受益面，1-7月以來，受益人口達5萬多人次，總受益面列全省9個縣市區的第15位。
二、優化資源配置的“五個統一”
1、收支管理統一，集中力量辦大事。作為衛生部確定的收支兩條線管理試點縣，也是衛生部通報的試點工作先進縣，上栗縣成立了全省首家衛生系統會計核算中心，對全縣23家醫療衛生單位實行統一的收支兩條線管理。一方面，嚴格收入標準，實行一個標準收費，公開藥品價格，防止暗箱操作，需要減免的特殊困難群體一律經過縣衛生局批準，杜絕亂收費，收人情費。另一方面，改革投入方式，改變過去“撒胡椒面”式的資金投入方式，將有限的資金集中起來，實行“資金捆綁”使用，每年由各鄉鎮衛生院出資，籌集一至兩百萬元，分期分批建設各鄉鎮衛生院，兩至三年時間內完成了所有鄉鎮醫療機構改造。
2、人員調配統一，提高素質促交流。全縣建立了完善的專業技術人才上下流動機制，每年按照一定比例選派縣級醫院、鄉鎮衛生院的業務骨干到鄉鎮衛生院、村衛生室(所)掛職;選拔鄉鎮衛生院、村衛生室(所)優秀業務骨干到縣級醫院、鄉鎮衛生院跟班，有計劃、有重點地選拔學科帶頭人到市級、省級醫院進修學習。開展業務培訓提高醫務人員專業素質，設立了醫療培訓中心，每年舉辦2-3期業務培訓班，聘請省級醫院專家給醫務人員授課，今年已培訓300人次。鼓勵參加學歷教育，組織了54名鄉村醫生報名參加中醫中等學歷教育。改革人事制度，對各鄉鎮衛生院院長進行公開選拔，對普通醫務人員實行逢進必考、雙向選擇和末位淘汰制。
3、藥品采購統一，降低價格惠群眾。推行了以政府為主導、以縣為單位的網上集中采購，采取限價競價為主、議價為輔的方式，規范醫療機構藥品采購，保證了藥 品質量，減少了流通環節，控制了藥品的層層加價。今年1-9月，通過全品種集中采購，藥價平均降幅達到了30.36%，讓利群眾200余萬元。
4、設施配備統一，好鋼用在刀刃上。全縣按照中心衛生院及普通衛生院的設備配置標準，對省級下撥設備進行統一調配，為所有的鄉鎮衛生院配備“五大件”基本醫療設備，即：x光機、心電圖機、b超機、下腹部手術設備和一般檢驗設備。對村衛生室(所)則結合民生工程要求，按照診斷室、藥房、注射室、觀察室和治療室“五室分開、配套齊全”的要求，抓好村衛生室(所)標準化建設，統一購置了制度牌、科室牌和醫療設備(資料柜、體重計、高壓消毒鍋、毀形器)。
5、操作規程統一，規范服務保質量。統一印發了臨床診療規范，全縣衛生系統臨床醫生人手一冊，要求嚴格按照流程操作，減少人為錯誤，提高醫療質量。統一印制了病歷，制定了獎懲措施，發現不合格病歷3次以上責令責任醫生下崗，對單位負責人誡勉談話。
三、值得借鑒的四點啟示
1、抓投入，政府支持是基礎。縣人民醫院建設投入20xx多萬元，中醫院建設投入1000多萬元，疾控中心建設投入500多萬元，村衛生所(室)建設投入100萬元，加上設施購置、人員培訓等，需要大量的資金投入。20xx年，全縣財政支出用于醫療衛生事業達2638萬元，占同期財政經常性支出的6.2%，今年1-7月，用于醫療衛生事業的財政支出已達20xx萬元。除縣本級財政的直接投入外，還努力爭取了上級部門和鄉鎮、村的支持。一是以項目為載體籌集資金。積極與省、市衛生部門進行業務聯系，取得上級部門的大力支持，先后爭取了醫療衛生建設項目22個，建設項目資金近20xx萬元。二是利用政策減少開支。縣級醫院、鄉鎮衛生院建設時，充分利用優惠政策，爭取土地全部劃撥，規費全部減免，節約了大量建設資金。三是同步建設節約資金。上栗縣規定，在規劃建設村委會時要規劃村衛生室(所)，村衛生室(所)建設要與村委會建設同步，建成后由縣衛生局給每個衛生室(所)配套3000元，不足資金由村里補助。在各級政府及部門的高度重視和大力支持下，上栗縣醫療衛生狀況發生了根本性的變化，短短三四年間躋身全省農村衛生先進縣區行列，為全縣40多萬人的身體健康提供了有力保障。
2、樹形象，群眾觀念是根本。上栗縣醫療衛生工作始終圍繞著一個中心，即切實解決群眾的實際困難，給群眾帶來最大的實惠。一是把群眾滿意作為第一追求。以“創建群眾滿意醫院”活動為載體，連續幾年開展了“以病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題的“醫院管理年”活動，得到了群眾的好評，據調查，群眾對醫療衛生工作的滿意度已經達到了90%以上。二是把群眾呼聲作為第一信號。主動上門走訪、開展群眾滿意度調查、發放征求意見表、召開懇談會、建立投訴機制，廣開渠道傾聽民意，僅今年就先后召開各類座談會20余次，登門走訪調查群眾3000多人次，針對收集的意見和建議，先后推出10條衛生行政機關政風建設措施、15條公立醫院行風建設措施。三是把群眾利益作為第一原則。出臺“三免四減半”等一系列惠民醫療政策，對特困戶、低保戶、70歲以上老年人、在鄉老復員軍人、農村獨生子女及二女戶等，實行“三免四減半”。三免即門診患者免交普通門診掛號費、肌肉注射費、小換藥費，四減半即住院病人的“三大常規”檢查費、胸片檢查費、普通床位費、三級護理費等各減50%。在調研中，我們發現，群眾觀念貫穿在上栗醫療衛生工作的每個過程、每個環節、每個時候。例如，提到新型農村合作醫療時，有關負責人屢次表示希望在現有報銷比例為70%的基礎上還要繼續提高，讓農民真正享受到新農合的實惠，還談到將與民政等部門合作，降低困難群體就醫付費門檻，特殊情況下實行“零付費”，確保無一人因病返貧，無一人因貧困有病得不到治療。
第一，我國的醫療衛生體制改革于上世紀八十年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過二十多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
其一，醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口――亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。
其二，群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是二十世紀九十年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%。
其三，醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%，2003年超過5.4%。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。
其四，衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。
我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。
二、要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。
一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
一是大力發展城市社區衛生服務。要堅持公益性質，完善服務功能，堅持政府主導，社會參與，堅持公共衛生和基本醫療服務并重，整合、優化和充分利用現有衛生資源，全面清理整頓原有的社區衛生服務機構，完善城市社區衛生服務的規劃布點設置。原則上每個街道辦事處舉辦1個社區衛生服務中心，2—3個社區衛生服務站，綜合提供預防、治療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導“六位一體”的服務功能，使社區能夠完成一般常見病、多發病、慢性病的基本醫療服務，為解決群眾“看病難、看病貴”問題發揮重要作用。要規范社區衛生服務管理，加強社區衛生服務人員的崗位培訓，鼓勵高等醫學院校畢業生和大中型醫院高、中級衛生技術人員到社區衛生機構服務。力爭在三年內建立健全城市社區衛生服務體系。
二是探索建立廉價醫院或廉價病房。選擇部分公立綜合醫院作為試點，主要服務對象為參加新型農村合作醫療的農民、城市下崗職工、失業人員、低保人員、進城務工人員及老人、兒童。衛生部門要在調查研究的基礎上，拿出具體實施方案。
三是健全和完善醫療救助制度。市專門撥有醫療救助金，用于解決弱勢人群就醫的特殊困難，衛生、民政部門要同有關部門認真研究，提高資金的使用效率。各級財政應給予專項資金支持，醫療機構也要發揚人道主義精神，實施積極救助
四是加強源頭管理，提高全行業監管水平。深化醫療機構補償機制和藥品價格管理機制改革，從源頭上抑制醫藥費用增長過快，減輕一般群眾醫藥費用負擔。規范醫務人員收入分配機制并嚴格管理。在規范服務行為、提高管理水平、保證醫療安全等方面，要加大教育、監督、管理力度，建立責任制,定期向社會公開，接受群眾監督。
五是努力構建和諧醫患關系。要從解決群眾關心的現實問題入手，更加注重醫療衛生服務公平，使人民群眾共享衛生發展成果；要妥善處理各種利益關系，將維護群眾利益放在第一位，反對金錢至上，不顧群眾利益而盲目追求單位和個人利益，傷害群眾的感情；要改進服務態度，熱心、誠心、細心、耐心為患者服務，加強與患者的溝通交流，尊重群眾的知情權和選擇權，使醫患雙方成為共同戰勝疾病的合作伙伴。
關鍵詞：患者滿意度;醫院管理;影響因素
患者的滿意度是患者對醫院的信任及接受程度，農村居民對就醫的滿意程度及主觀能動性是對農村醫療質量評價的最終標準。農村患者滿意度的衡量標準不僅包含疾病治療結果、醫務護理質量及診療操作水平,還要包括就醫流程是否復雜、醫院的設施、環境及后勤服務是否滿意、醫務人員是否盡職和醫務費用是否能夠承擔等。從農村患者對醫院綜合服務能力的滿意度分析農村醫療體系的欠缺，以及社會整體醫療質量服務的進一步發展具有重要的指導意義。
一、資料與方法
1.研究對象。采用方便抽樣的方法抽取徐州市銅山縣某醫院患者為調查對象，包括門診與住院患者。本次調查問卷共發放300份，收回有效問卷255，有效回收率85.0%。
2.研究方法。使用自行設計的調查表對調查對象進行問卷調查。調查內容包括：患者的基本情況、門診服務的滿意狀況(具體包括門診導醫服務態度、接診醫生的服務、對掛號室、檢驗科、收費處、藥房等科室的服務等)、住院服務的滿意狀況（具體包括病房整潔與規范情況、護士的技術操作、護理人員的服務態度、主管醫生的診療措施、主管醫生服務態度、治療效果、就醫的費用等）、后勤服務的滿意狀況（具體包括就醫環境及流程、飲食與起居等生活服務、醫院的環境設施及衛生等后勤服務）等對醫院綜合滿意度的影響。
3.統計學處理。用Epidata3.0建立數據庫并進行錄入，應用SPSS16.0統計軟件對錄入的數據進行一般統計性描述。
二、結果
1.調查對象的一般情況基本情況。參與調查的醫院患者中，男性139人，占54.5%，女性116人，占45.5%；小學以下學歷87人，占34.5%，初中學歷58人，占23.0%，高中學歷55人，占21.8%，大專及以上學歷52人，占20.6%。
2.對醫院滿意度的總體評價。全部調查對象中，對醫院滿意的有213人（占83.5%不滿意的），對不同性別、學歷及收入情況的患者滿意度進行分析，，顯示不同性別患者滿意度差異有統計學意義（χ2=7.336,p<0.05），而不同學歷與收入狀況滿意度差異無統計學意義。
3.對于門診服務的滿意度評價。全部調查對象中顯示對門診導醫服務態度是否滿意、對接診醫生的服務是否滿意、對掛號室、檢驗科、收費處、藥房等科室的服務是否滿意、是否愿意介紹其他病人來本院就診這4個因素的滿意度差異有統計學意義（p<0.05）。
4.對于住院服務的滿意度評價。全部調查對象中顯示入院介紹及健康教育是否清楚、對病房整潔與規范情況是否滿意、對護士的技術操作（如靜脈穿刺）是否滿意、對護理人員的服務態度感覺狀況、對主管醫生的診療措施是否滿意、對這次住院的治療效果是否滿意、是否能承受此次就醫的費用這7個因素的滿意度差異有統計學意義（p<0.05）,而入院介紹及健康教育是否清楚、對主管醫生服務態度感覺狀況、在住院期間醫護人員是否暗示您給醫院工作人員送錢、物或宴請這三個因素的滿意度差異無統計學意義。
5.對于后勤服務的滿意度評價。全部調查對象中顯示對本醫院的就醫環境與流程是否滿意、對醫院的環境設施、衛生等后勤服務是否滿意這兩個因素的滿意度差異有統計學意義（p<0.05）,而對這次住院的飲食與起居等生活服務是否滿意的滿意度差異無統計學意義。門診與住院的總體滿意度83.5%，其中，門診患者滿意度為83.6%，最低滿意度因素為對門診導醫服務態度的滿意度（83.3%）；住院患者滿意度為84.0%，最低滿意度因素為對主管醫生的診療措施的滿意度（83.9%）。
三、討論
1.能否承受此次就醫費用是影響農村居民對醫院綜合服務滿意度的重要因素之一，本次調查在此仍有部分居民對醫療費用狀況不能接受，體現出當下農村醫療體系資金投入情況并沒有得到根本改善，社會與醫院并未從根本上解決農民看病貴、看病難的問題。
2.本次調查顯示對門診導醫服務態度是否滿意、對接診醫生的服務是否滿意、對掛號室、檢驗科、收費處、藥房等科室的服務是否滿意等因素是影響門診服務滿意度的重要因素，尤其是門診導醫服務的態度。
3.對于住院患者滿意度的分析顯示醫生與護理人員的服務態度仍需有進一步的改善，醫務工作人員應全面地了解患者的心理、生理、社會等多因素對健康的影響，找出患者的身心問題，運用臨床知識、專業技能與護理手段解決患者的健康問題，變被動診療護理為主動關心患者，加強醫患溝通，改善醫患關系，達到“促進健康、維持健康、預防疾病”的目的。
4.農村醫院醫藥費用高，但就醫環境與流程、醫院的環境設施及衛生等后勤服務并沒有相應合理性的提升。被調查的農村居民反映鄉鎮醫院雖然方便，報銷比例相對來說比較高，但是其醫療技術、服務水平及衛生條件等都不能滿足參合農民的就醫需求。
四、結語
1.政府應加強對農村醫療體系的資金投入，降低農村居民的就醫診療費用，減輕農村居民“看病難看病貴”的壓力。
2.門診是醫院的窗口，門診部導醫人員是醫院的形象大使，她們的言行舉止、服務態度和工作表現直接影響病人對醫院的總體評價。組織導醫工作人員認真學習導醫卓越服務基本內容及要求，提高大家的思想認識水平，進一步轉變服務理念。
3.醫院應將醫德醫風建設有機地放入醫院整體管理建設方針中去，醫務工作人員包括醫生、護士與技師等都應注重醫療模式的改變，自身的服務態度應更為改善，醫院本著以人為本的原則，把患者利益放在首位。
4.應當重視對農村醫療機構整體環境與設施技術的建設與完善。由于農村醫療機構也有其劣勢，因此，財政投入不足和缺乏專業技術也在一定程度上制約了它的發展。這就需要政府看清楚農村醫療機構的重要作用，加大對它的投入，提升醫療管理水平，增加衛生設施的配備，改善醫院環境與衛生條件建設。
作者:安書儀 江濤 徐莉春 馮文靜 單位:徐州醫學院研究生學院
參考文獻：
[1]崔鳳，趙俊亭.參合農民對新型農村合作醫療的滿意度分析——對山東省青州市譚坊鎮農民的調研[J].人口學刊,2012，(1)：68—77.
[ 關鍵詞 ] 醫療改革 市場化 政府 困境 原因 分析
計劃經濟時期,中國的醫療衛生事業發展取得過顯著成就。當時,計劃經濟時期,在整個經濟發展水平相當低的情況下,通過有效的制度安排,中國用占GDP百分之三左右的衛生投入,大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求,國民健康水平迅速提高,不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平,成績十分顯著,被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。這一時期衛生事業發展的基本經驗包括:醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理;醫療衛生工作的干預重點選擇合理 ;形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制 。
當然,在收獲的同時,這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題。當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有:總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張,致使醫療衛生服務的總體技術水平較低;經濟、社會發展的不平衡狀況,導致地區之間,城鄉之間,在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距;過分嚴格的政府計劃管理,在一定程度上制約著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性地發揮。此外,城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題,農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題,如此等等。
然而,計劃經濟時期醫療衛生事業的發展能取得顯著成就,關鍵的因素又在哪里?我們認為,計劃經濟時期中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效,政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主,醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃,具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務,確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得,說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本需要。
改革開放以來,中國的醫療衛生體制發生了很大變化,在某些方面也取得了進展,但暴露的問題更為嚴重。從總體上講,醫療改革是不成功的。在醫療衛生服務體制方面,醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存;公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自的基礎上發生了很大變化;不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭;醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標。 在醫療保障體制方面,隨著80年代初期解體,農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解;由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在,各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區,隨著國有企業以及其他方面的體制改革,傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難。 除此之外,政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面,中央政府的統一協調職能不斷弱化,各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。
醫療領域市場化,可以細分為兩類:一類是醫療保障的市場化,一個是醫療服務的市場化。醫療保障的市場化一般指的是通過商業性的醫療保險,以自愿性為主,為民眾提供醫療保障。簡而言之,不是由國家強制提供的醫療保障。醫療服務的市場化說到底是由誰來提供醫療服務。原來的體制是由國家直接辦醫院,國家財政付款,這是事業單位模式。現在國家財政撥款占醫院收入的比重越來越低,這個過程應該叫走向市場化。
縱觀我國現行的醫療衛生行業的現狀,在供給層面上已基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域,基本上不存在進入和退出限制,新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構,都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面,普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭;醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。
在需求層面,醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區,醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右,不足全部城鎮從業人員的半數;在農村地區,則只有全部人口的10%左右
醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化。這種走向的醫療體制變革的優勢主要體現為:通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入,醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長,技術裝備水平全面改善,醫務人員的業務素質迅速提高,能夠開展的診療項目不斷增加。此外,所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭,明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性,內部運轉效率有了普遍提高。
但是我們不能忽視,改革開放時期醫療體制變革所帶來的消極后果,使得醫療服務的公平性下降以及衛生投入的宏觀效率低下。出現這種問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律,它表現在醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾;醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾;醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾;疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。
當前醫療體制的定論,簡單的成功與失敗都過于輕率。但可以肯定的是醫療體制的改革,最終的目的是為了讓大多數獲益。回顧醫改的最近十年,民眾對此看法如何,我們通過一組數字就可了解。78.9%的人認為醫院比十年前多,的確,1980年全國醫院達到18萬,到2003年達到29萬,反映了我國醫療行業的高速發展,但卻有60.1%的人認為比十年前看病更難了,其中最關鍵的重點是認為藥價更高,看病更貴了。越來越多的醫院背離了公益性,轉而追求純粹的經濟利益,有81.2%的人認為,現在的醫院在他們眼里是盈利性的而非公益性機構。
如今,中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注,全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同,各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實,加快推進改革固然值得肯定,但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。
中國的醫療改革,要切合中國的國情,而中國的國情,莫過于人口基數大,農村人口多而且收入低。據統計,2008年我國鄉村人口依然還有72135萬,而這部分人口的年平均人收入只有4761元,還有城鎮人口中還有很大部分是低收入人口,如果中國醫療改革道路走市場話為主導的道路,就會變成美國那樣,醫療保健支出占了居民消費的很大一部分(在美國接近百分之二十,這恐怕是國人難以接受的)。而且市場化主導的醫療不會瞄準那些農村人口和城市低收入者。
我國的醫療衛生事業走了一條高水平、低覆蓋的路子,世界上最先進的醫療技術我們都大量的采用,醫療衛生體系呈現倒金字塔形,高新技術、優秀衛生人才基本上都集中在城市的大醫院,農村和城市社區缺醫少藥的局面沒有根本扭轉。2003年,衛生部組織開展的第三次國家衛生服務調查結果顯示,群眾有病時,有48.9%的人應就診而不去就診,有29.6%的人應住院而不住院。一如現在中國醫療的現狀“朱門酒肉臭,路有凍死骨”,醫院豪華,服務周到,可是卻沒有多少人夠膽子進去,我們把這種制度歸結為“為少數人提供高質量的服務”。調查地區兩周新發病例未就診比例為38.2%(其中:城市為47.9%、農村35.6%),比2003年下降了6百分點,農村下降幅度略大于城市。未就診病例中,70%的患者通過自行服藥或藥店購藥等方式對疾病進行了治療,只有少部分患者未進行任何治療。2008年,衛生部組織開展的第四次國家衛生服務調查結果顯示,經醫生診斷需住院而未住院的比例為21%(其中:城市22%、農村20%),與2003年調查相比,出現下降趨勢。
我們需要政府主導的為廣大的公民提供公平的醫療服務,由于中國人口基數大,必然導致醫療服務的質量的下降,我們稱之為“為多數人提供低質量的服務”,雖然說是低質量,但是并不是代表醫不好病,只是說環境不好,服務不好,但是試問,又有誰會在意感冒發燒的時候是否要睡好的病房,要有空調等,大多數人只是需要用一個架子吊著點滴打吊針而已。特別是在農村,“行腳”醫生的模式還是沒有過時的。這種成本底下的模式在中國廣大的農村中還是十分值得推行。
我們需要的是一種金字塔式的醫療模式,底下是基礎,是主要部分,在政府主導的廉價
醫療的基礎上,充分引進市場競爭,這樣才可以形成一個穩定的醫療體制。
據2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示,目前有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障,基本上靠自費看病。2008年第四次國家衛生服務調查結果顯示本次調查城市地區居民擁有各種社會醫療保險比例為71.9%,參加城鎮職工醫療保險的比例為44.2%,比2003年增加了14個百分點,城鎮居民基本醫療保險的參保率為12.5%。農村地區,擁有各種社會醫療保險人口的比例達到92.5%,89.7%的調查居民參加了新型農村合作醫療、2.9%擁有其他社會醫療保險。由于中國的特殊國情,在一定的長期內,中國的財政不可能像英國加拿大德國這些國家那樣為全民提供免費的醫療服務。中國更應該學習新加坡儲蓄醫療保險制度,由國家強制居民把一部分收入存入國家直接管理的賬戶,該賬戶只限于在政府設立的醫療機構支付住院費用和少數昂貴的門診費用, 并制定嚴格的啟動和提取限額。
在任何情況下,衛生事業都必須堅持為人民服務的宗旨,不能把醫療服務變成牟利的工具。中國的醫療制度只能走政府主導的道路,才可能讓更多人享受到醫療的服務。
參考文獻:
[1]梁云 邵蓉:國外醫療保險模式的比較及對我國的啟示,上海醫藥 2007年第28卷第6期
1．醫療保險系統覆蓋下醫療衛生機構績效管理的體系
醫療保險體系覆蓋下醫療衛生機構其績效管理體系中，以衛生行政部門為監管主體，基層醫療衛生機構績效管理以醫療保險機構為主體’醫療保險體制下醫療衛生機構的績效管理方式以按人頭付費的制度為主。按人頭付費的制度包括以下幾個方面：第一，醫療衛生機構在醫療保險機構管制下實施人頭付費標準。第二’醫療衛生機構在醫療保險機構的管理下采用按人頭付費的方式。第三，基層醫療衛生機構在醫療保險機構的管理下實施“結余歸己、超支自付”獎懲制度。其中，付費以績效管理理論為標準，同時是考核的最佳指標；付費方式是考核的最佳方式，剩余控制權是獎懲的最佳機制。
2兩種績效管理制度的本質性區別及原因
2.1兩種績效管體制本質性區別
目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業單位，在此翻之上’社會醫療保隨經辦體系顯示的是政府的責任以及機構的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫療服務體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫療服務體系覆蓋下的醫療衛生機構其績效管理體系就其本質上而言，是績效管制方面的體系。醫療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理制度予以安排。
2．2兩種制度差異的根源
造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標準存在很強的科學性。醫療機構參照相關規定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫療服務的供求雙方實現公平博弈的結果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現象而對醫療服務中的需求方造成不利，同時也不會因醫療服務價格“虛低”對應供方帶來不利的影響，進而促進醫療服務中供應以及需求雙方“均衡”局面的實現。反之，由行政機關構建的機制和制定的收費標準，必然代表供應方的利用且出現一時低一時高的情況，很容易使醫療衛生服務價格出現波動以及扭曲，以此使醫療衛生機構中衛生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預付費方式有激勵體系。醫療服務機構的付費方式就本質而言，是醫療服務當中需求方對供應方進行的績效管理體系’各種類型的醫療保險付費形式對醫療機構約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫療保險中若使用后付費方式，會形成醫生、醫院的單點形式，患者及醫保對醫療費用產生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫療機構養成以成本為核心的服務思維模式，進而對醫療衛生服務的費用予以控制對醫療衛生服務價格進行優化。醫療保險的預付費形式是對醫生誘導患者消費的約束，同時還是有效的過度醫療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫療衛生機構的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫療衛生機構常常能夠以：防未病、治小病、轉大病的理念進行職業行為的規范，以此減少大眾醫療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫療衛生機的轉艦務、撫診治、公共衛生等E療功難定位。
3.結束語
參照相關規定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫療服務的供求雙方實現公平博弈的結果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現象而對醫療服務中的需求方造成不利，同時也不會因醫療服務價格“虛低”對應供方帶來不利的影響，進而促進醫療服務中供應以及需求雙方“均衡”局面的實現。反之，由行政機關構建的機制和制定的收費標準，必然代表供應方的利用且出現一時低一時高的情況，很容易使醫療衛生服務價格出現波動以及扭曲，以此使醫療衛生機構中衛生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預付費方式有激勵體系。醫療服務機構的付費方式就本質而言，是醫療服務當中需求方對供應方進行的績效管理體系’各種類型的醫療保險付費形式對醫療機構約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫療保險中若使用后付費方式，會形成醫生、醫院的單點形式，患者及醫保對醫療費用產生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫療機構養成以成本為核心的服務思維模式，進而對醫療衛生服務的費用予以控制對醫療衛生服務價格進行優化。醫療保險的預付費形式是對醫生誘導患者消費的約束，同時還是有效的過度醫療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫療衛生機構的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫療衛生機構常常能夠以：防未病、治小病、轉大病的理念進行職業行為的規范，以此減少大眾醫療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫療衛生機的轉艦務、撫診治、公共衛生等E療功難定位。制作為績效獎懲機制中市場化的績效管理體系。在全民的醫療服務體系覆蓋下醫療衛生機構其績效管理體系就本質而言，是績效管制方面的體制；全民的醫療保險體系覆蓋下醫療生機構其績效管理體系就本質而言，是績效治理方面的體制。兩種體系的考核主體以及考核對象間構成的相互制約且促進的制衡關系，以此促進服務對象、績效考核主體以及績效考核對象之間的促進與包容關系，并且更為有效、科學且合理地對醫療衛生服務的性價比予以提升，所以，績效監管體系與在推動醫療衛生機構均衡、積極、公益性方面比績效管制體系具有更多的優勢以此更強的功能性。綜上所述，基層的醫療衛生機構其績效的管制體制，是當前壟斷形式下行政管理的受診制度；按人數付費體系之下，基層的醫療衛生機構使用的績效管制體系是當前使用的首診體系機制。
作者：李靜 單位：天津市北辰區青光鎮社區衛生服務中心
[關鍵詞] 基層醫療；補償機制；調研
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-160-03
2009年以來，全國積極推進醫藥衛生體制改革，安徽省以實施基本藥物制度改革和實行藥品零差率為切入點，統籌推進了基層醫療衛生機構補償機制改革，以此來引導基層衛生機構回歸到公益服務軌道上來。具體的措施是：重新核定了鄉鎮衛生院的崗位編制，根據主管部門設計的績效考核辦法等一系列措施對基層衛生機構實行補償激勵，以此來解決基層“看病難、看病貴”的問題[1-4]。基于實地調研和有關醫改數據，本文對安徽省基層醫療衛生機構補償機制改革現狀進行了分析，提出了若干醫改政策建議。
1 隨著改革的深入，基層醫療衛生機構運行補償機制不斷健全
調研結果顯示，各地均依照有關文件，由本級財政和衛生部門聯合負責核定所有基層醫療衛生機構的公共衛生支出和基本支出，并納入年度預算足額予以保障。縣級財政在“基層醫療衛生財政專戶”中對藥品收支進行分賬核算、專款專用；基層醫療衛生機構醫療收入（含藥品收入）全部上繳至縣級財政，業務收支結余資金統籌用于職工獎勵和業務發展，以及化解改革前各類流動負債等。例如，HL縣縣財政每年安排發展專項經費340萬元，并將業務收支結余全部用于機構的發展；ZY縣衛生局和人力社會資源保障局等部門按照政策要求，研究制定了基層醫療衛生機構上崗人員的基本保險配套措施，所有上崗人員的“五險一金”都得到了基本落實[5]。
2 基層醫療衛生機構補償機制改革實現了補償渠道的重大更替，基層醫療機構的公益性回歸得到了保障
醫改前衛生機構補償渠道主要有政府財政補助、醫療服務收費、藥品加成收入這3個途徑，其中藥品是農村基層衛生機構收入的主要來源，如2008年安徽省鄉鎮衛生院藥品收入占當年實現收入的42.36%，財政補助只占其收入的12.8%[5]，“以藥補醫”作為改革前重要衛生經濟政策的重要形式，一直明顯存在，但是存在巨大爭議。基層醫療機構基本功能是向群眾提供基本醫療和公共衛生服務，代表各級政府完成對所有居民的公益性覆蓋。安徽省在全國率先實施以藥品零差率銷售為突破點的基層醫藥衛生體制一系列綜合改革，涵蓋管理體制和人事、分配、藥物、保障制度等五項內容，極大地促進了全省鄉鎮衛生院公益性的回歸，降低了農村居民在鄉鎮衛生院的就診費用。根據2011年有關調查，鄉鎮衛生院次均門診費下降25.7%，次均門診藥品費下降30%，次均住院費下降11.6%，次均住院藥品費下降27.1%，財政補助占其總收入的52.1%，不合理用藥現象得到有效控制[5]。新醫改政策實施后，明確了鄉鎮衛生院的公益性定位，雙基服務得到了加強，機構運行基本正常。安徽開展的基層醫藥衛生體制綜合改革系由實施國家基本藥物制度引發的一項重大改革，補償渠道是重建基層醫藥衛生體制機制的重大創新實踐，安徽省創造性地將“增投入”與“建機制”有機結合起來，全面重建了基層醫療衛生機構公益性管理體制，徹底改變了基層醫療衛生機構“以藥養醫”的弊端，明顯減輕了群眾醫療負擔。
3 基層醫療衛生機構補償機制改革實現了基層機構管理體制調整，確立了鄉村一體化的管理機制
改革前，基層醫療衛生機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及服務站、民辦公管的社區衛生服務站和村衛生室共計31272個）有病床5.2萬張，從業人員近12萬人，年門診量及住院人次分別為3657.92萬人次和171.87萬人次，財政補助只占其總收入的12.8%[6]。改革后，在政府舉辦的基層衛生機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及服務站、民辦公管的社區衛生服務站和村衛生室共計合計61786個）的基本建設、設備配備、人員經費和其承擔的公共衛生服務業務經費均歸屬于保障范圍之內，并已全部納入了編制管理，在此基礎上，安徽省還同步對99.2%的村衛生室實行了鄉村一體化管理[7]。對村衛生室提供的基本醫療服務，通過收取一般診療費，由個人和新農合基金進行支付；對村衛生室提供的基本公共衛生服務，其經費通過預撥和年終根據考核的實際工作量進行結算；對村衛生室實行藥品零差率補助，省財政按每1000個農業戶籍人口每年補助村衛生室5000元，部分縣則在此基礎上繼續增補。各地還結合自身實際，通過多種方式探索開展符合條件的村醫參加城鄉居民養老保險工作，同時還對符合條件的人員按每月不低于300元的標準發放生活補助。2011年安徽省基層診療人次增加到7048萬，比改革前增長了1.09倍，改革優勢明顯[5]。
2003年年初，國務院發展研究中心社會發展研究部與世界衛生組織合作，確定了“中國醫療衛生體制改革”的課題研究。課題組由國務院發展研究中心、衛生部衛生經濟研究所、北京市疾病控制中心、北京大學公共衛生學院以及勞動和社會保障部等單位的專家學者組成。
報告指出，當前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要表現為，醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。報告還說，現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。此外，城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。中國醫療衛生體制期待變革。
中國衛生系統染上“美國病”
報告課題組參與者石光、貢森評價稱，中國衛生系統染上了“美國病”。他們分析認為，“美國病”有兩個特征：一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是資源浪費，資源沒有用于成本效益好的項目或干預措施上。公平性差主要因為資源再分配不到位。
石光、貢森說，近10多年來，中國的醫療體制已在較低水平患上了“美國病”，即衛生費用大幅攀升、醫療衛生服務非常不公平、衛生資源利用效率低下、人們的健康指標停滯不前甚至惡化。
他們在分析報告中指出，在中國，由醫院供方誘導需求成為相當普遍和嚴重的問題，供方過度服務主要表現為：大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用。
“只是制度設計問題”
國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風認為，現在的醫療衛生改革走入困局，根源在于它的基本方向有問題，不能走市場化的道路。基于醫療衛生事業的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，必須強化政府職能。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是強化政府的籌資和分配功能；二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。
為什么中國醫療衛生體制改革不能走市場化道路？
如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。因為只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在此前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔。
另外，市場化違背了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。
新制度設計，能否對中國醫改對癥下藥？
一、更新發展理念,牢牢把握醫藥衛生體制改革的正確方向
醫藥衛生體制改革是一項關系國計民生的重大改革,是一項極為艱巨復雜的系統工程。對改革中一些關鍵環節如何把握,直接關系醫改成敗,關系醫療衛生事業的發展方向,關系人民群眾健康權益的保障。
一要堅持公益性質。醫藥衛生既是公共產品,也是商業產品,具有公益和產業的雙重屬性。30年來,我國醫藥衛生事業取得了顯著成就,但也走了不少彎路,主要教訓就是公益性讓位于產業性。多年來,我國財政用于衛生的支出占GDP比重和公共支出占衛生總費用的比重在世界各國中都處在較低水平。政府投入水平低帶來一系列問題,一方面公立醫療機構運行機制出現過度市場化傾向,另一方面公立醫院實行鼓勵創收、以藥養醫的政策,這些在客觀上導致了看病難、看病貴。根據世界衛生組織的定義,如果一個家庭總的自費醫療支出超過了非生存必需支出(即家庭總支出減去食品支出)的30%,就意味著發生了“災難性醫療支出”。照此估算,在我國,無論是城市還是農村,每年都有相當一部分家庭發生災難性醫療支出,有病不醫、因病致貧、因病返貧成為嚴重的社會問題。健康權是一項基本人權,如果公民的健康需求表現為一種“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”,政府就有義務基于人道主義精神,通過一定的制度安排予以解決,即在公共衛生和基本醫療領域為國民提供公共產品或準公共產品,這是公益性的主要體現。黨的十七大報告強調,要堅持公共醫療衛生的公益性質;新一輪醫藥衛生體制改革在指導思想、基本原則、總體目標以及制度體系、政策措施等方面,也始終貫穿了堅持公共醫療衛生公益性這條主線。對此,我們必須清醒認識。
二要堅持政府主導。必須看到,醫療衛生是一個特殊的行業,有其特殊的發展規律。30年來,我國醫療衛生行業創新很多但也積弊不少,最突出的問題,就是政府把本該承擔的很多公共醫療衛生責任推給了市場,造成醫療衛生行業的價值扭曲。新醫改堅持政府主導,就是為了強化政府在基本醫療衛生制度中的責任,維護公共醫療衛生的公益性。我們堅持政府主導,不是排斥市場機制,而是要正確處理政府與市場的關系,由政府保障公平,讓市場確保效率;我們堅持政府主導,也不是實行政府包辦,而是同時鼓勵社會資本進入醫療衛生領域,推動形成一個合理有序的競爭格局;我們堅持政府主導,更不是政府只管不辦,而是繼續加強公立醫院和公共衛生機構建設,確保發生重大傳染病疫情、重大自然災害等突發事件時,能夠實施強有力的救治。堅持以人為本,把維護人民群眾的健康權益放在第一位,不斷提高全民的健康水平,是政府不能推卸的重要責任。堅持公平與效率的統一,實行政府主導與發揮市場機制作用相結合,是深化醫藥衛生體制改革遵循的重要原則。對此,我們必須牢牢把握。
三要堅持人人享有。在人類的歷史長河中,醫學技術已經發展了幾千年,而有組織的醫療衛生制度才出現100多年。醫療衛生制度設計是重要社會政策,不同的國家有不同的模式。而能否讓國民公平享有基本醫療衛生服務,是衡量這個制度好壞的重要標志。我們深化醫療衛生體制改革的基本目標,就是要建立覆蓋全民的基本衛生保健制度,實現人人享有基本醫療衛生服務。“基本醫療衛生服務”指的是與我國社會主義初級階段經濟社會發展進程相適應的,國家、社會、個人能夠負擔得起的,投入低、效果好的醫療衛生服務。它既包括免疫接種、婦幼保健等公共衛生服務,也包括采用基本藥物、使用適宜技術、按照診療規范提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務。“人人享有”的本質含義是“公平享有”,任何公民,無論年齡、職業、地域、支付能力,都享有同等權利。作為一個長期處于社會主義初級階段的人口大國,要想實現“人人享有基本醫療衛生服務”,沒有公益性的基本醫療衛生制度作支撐,是根本不可能的。從這個意義上說,堅持公共醫療衛生的公益性質,是中國特色醫療衛生發展道路的基石。對此,我們必須堅決落實。
二、增強機遇意識,推動醫藥衛生事業加快發展
發展是時代的主旋律,機遇是發展的加速器。我們不但要善于從專業的角度看衛生,還要學會從經濟的角度、社會的角度、民生的角度看衛生,牢牢把握發展機遇,從更高起點上推動衛生事業又好又快發展。
要緊緊抓住擴大內需和醫藥衛生體制改革的契機,加快完善公共醫療衛生服務體系。新醫改方案和實施方案明確提出,力爭用3年時間,基本建成覆蓋全國城鄉的基本醫療衛生制度,初步實現人人享有基本醫療衛生服務。3年內,各級政府將為此投入8500億元。我們必須立即行動起來,超前謀劃,主動工作,竭盡全力地爭取國家支持,千方百計地用好政策、管好資金、建好項目。要圍繞加快推進基本醫療保障制度建設開展工作。加強組織推動,使我省城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療的參保率有一個較大幅度的提高。積極爭取中央財政對城鄉醫療救助體系建設的支持資金。要圍繞初步建立國家基本藥物制度開展工作。積極準備參加定點生產或集中采購的招投標,爭取有更多的吉林醫藥產品納入國家基本藥物目錄。要圍繞健全基層醫療衛生服務體系開展工作。對全省縣級醫院(中醫院)、鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心進行排隊,按照國家確定的標準,抓緊提出新建或改擴建項目。大力加強各類傳染病院、婦幼保健院、精神病院等專業醫院建設,積極爭取財政轉移支付。要圍繞促進基本公共衛生服務逐步均等化開展工作。認真開展疾病預防、免疫接種、婦幼保健、健康教育、職業衛生、精神疾病管理治療等基本公共衛生服務,切實做好艾滋病、結核病等重大傳染病防治和流感、狂犬病、手足口病等重點傳染病防控管理。要圍繞推進公立醫院改革開展工作。積極爭取納入國家試點,爭取項目投資,爭取擴大財政預算基數,享受公立醫院補償機制改革等優惠政策,為全省公立醫療機構改革探索新路。
三、推進改革創新,不斷完善醫藥衛生服務體系
深化醫藥衛生體制改革的五項重點任務,從一定意義上說,都是為了保障人民群眾的生命安全和身體健康服務。我們要堅持防治并舉、城鄉統籌、中西醫結合、醫教研銜接,突出重點,整體推進。
一要著眼讓老百姓“少得病”或“不得病”,積極促進基本公共衛生服務均等化,努力實現從“重治療”向“重預防”的轉變。五六十年代的赤腳醫生制度,對改變當時農村缺醫少藥的狀況和落后的衛生面貌做出了歷史性貢獻。世界衛生組織稱之為中國農村基本醫療服務事業發展史上的一項創舉。今天,我們推進醫藥衛生體制改革,要在更高層次、更高水平上進行一種全新的建構。健全公共衛生服務體系,堅持預防為主,是提高全民健康水平、提高衛生投入績效的最重要手段。要加快建立覆蓋城鄉的公共衛生服務體系,努力縮小城鄉差距,及時向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等服務,不斷增強基本公共衛生服務的均等化和可及性。
二要著眼讓老百姓“看得上病”、“看得好病”,大力加強城鄉基層醫療衛生服務機構建設,努力解決“看病難”。要合理布局城鄉公共衛生資源。積極推進農村醫療衛生基礎設施和服務能力建設,大力改善農村醫療衛生條件,不斷強化以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系,加快實現城鄉基層醫療衛生服務網絡的全覆蓋。要搞好醫療機構間的診療銜接。逐步實現農村村衛生所、鄉鎮醫院和縣醫院,城市社區醫療機構和中心醫院的資源共享、有序銜接,鼓勵患者使用鄉村和社區醫療衛生服務,使用符合需求的醫療設施。要提高基層醫務人員素養。更加注重對鄉村醫生和城市社區醫生的培養,積極引進、吸收鄉村和社區“留得住、用得上”的適用型人才。要深化公立醫院改革。認真解決公立醫院的收入來源問題,建立同公益目標相適應的醫生績效考評體系和薪酬體系,優化服務流程,規范診療行為,方便群眾就醫。
【關鍵詞】醫療衛生；過度市場化；政府
2014年7月8日總理會見世界銀行行長金墉和世界衛生組織總干事陳馮富珍指出，人的健康是發展的動力。健康權是公民的基本權力之一，與公民的切身利益息息相關，國家和政府有責任保障公民的健康權益。醫療衛生資源的分配與社會起點的公平密切相關，醫療衛生改革直接影響了國家的穩定發展。但當前“看病貴”的形勢依然很嚴峻，真正普惠于民的醫療衛生體制還未真正得以實現，群眾對醫療衛生改革的呼聲很高，本文認為，造成這種局面的主要原因是醫療衛生的過度市場化和商業化。政府應該明確其在醫療衛生體制改革中的角色和定位，尤其是在基本醫療領域的主導角色，避免過度市場化和商業化。
一、醫療衛生的市場化、商業化演進
計劃經濟時期，公費醫療、勞保醫療、合作醫療制度覆蓋了絕大多數人口，醫療衛生設備、設施等大體來源于政府和各經濟集體的投入，藥品價格也被有效控制，大多居民看得起病、吃得起藥，醫療衛生的公益性比較高。但醫療技術水平低、發展緩慢，醫療機構人員積極性低。改革開放以來，醫療衛生機構的所有制結構由公有制轉變為多種所有制并存的形式。20世紀80年代，政府醫療改革主張放寬政策，放權讓利，自膨脹的醫療機構的管理越來越轉變成企業化的管理方式，各醫療機構之間由分工協作步入了全面競爭，醫療機構成為擁有獨立經營意識的利益主體。商業化的醫療衛生體制使財政負擔得以減輕、醫療衛生事業得以發展、技術服務水平得以提高、供給能力得以提升，以及醫療衛生服務人員工作更加具有活力。
二、過度市場化、商業化的消極影響
醫療衛生市場的競爭日漸激烈，理論上講，市場競爭的進行能夠促進醫療衛生行業的發展，使得醫療醫藥機構的運轉能夠更加有效，最終提高醫療衛生服務的質量和降低醫療衛生服務的費用。2000年，世界衛生組織進行成員國衛生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數第四（188位），這樣的排名無疑是對醫療衛生事業市場化的一種抨擊。醫療衛生的過度市場化和商業化使醫療衛生服務機構的公益性逐漸減弱，其追求的主要目標逐漸變為經濟利益，甚至公立醫療機構的社會公益目標也在淡化。醫療衛生領域的市場化發展使得醫療服務費用不斷增加，市場化的政策趨向把人民推入一個尷尬的境地。“羊毛出在羊身上”，這句話是很有道理的，群眾要看病，醫療衛生成本自然而然轉移到了群眾的身上，個人醫療費用負擔重，“看病貴、看病難”、“因病致貧、因病返貧”的現象層出不窮，醫療衛生資源供給的公平性低下。
三、醫療衛生過度市場化、商業化導致消極影響的原因
從1978年至2002年，中國衛生總費用從110.2億元增加到5684.63億元，期間政府投入的總費用在逐年遞增，但政府要節約開支，醫療衛生的市場化和商業化正好能起到減少政府的支出的作用，政府投入占衛生總費用的百分比并不高，在醫療衛生的行政管理和財政投入中，中央政府的統一協調職能也不斷弱化，地方政府愈來愈承擔更多的責任，藥品的生產和流通也全面走向商業化。醫療衛生改革的市場化表面上看能夠減小政府開支，可是政府投入比例小意味著醫療衛生機構需要依靠創收來維持其運轉和發展，甚至是用創收來謀取更多的經濟利益。醫療機構需要支付部分的醫療機械設備等成本，同時，由于市場化帶來的競爭，許多醫療機構都爭先恐后購置更為先進的設備和儀器。如此一來，醫療衛生機構只能在市場化的大潮中通過創收來站穩腳跟，因而群眾“看病難、看病貴”并未得以真正的解決。
四、中國的醫療衛生要避免過度市場化和商業化的建議
（一）增加政府投入力度
政府投入力度的不夠促成了醫療衛生市場化和商業化的發展，但由于激烈的競爭和利益的驅使，市場化不像理論上那樣理想化和完美化，過度市場化的消極影響最終由公民買單。政府應該增加對醫療衛生到絕對投入，同時，考慮到醫療衛生日益重要的地位，還應該提高醫療衛生投入在政府總投入中的比重。
（二）政府需在基本醫療衛生服務中占據主導角色
醫療衛生具有外部性和專業特殊性，其中，基本醫療衛生服務具有準公共產品屬性，專業的醫療衛生人員和普通民眾之間存在著嚴重的信息不對稱關系，過度市場化會使醫療衛生機構與普通公眾間的距離越來越遠。醫療衛生是民生中重要的組成部分，公共衛生和基本醫療衛生服務的投入更加關乎廣大群眾的健康權益，而這些方面由政府投資是最具經濟效益的，同時，為了真正保障公民的健康權益，不可能將醫療衛生全權的交給市場，在基本醫療衛生服務領域中，政府必須承擔應有的責任。
（三）引導醫療衛生服務的市場化發展
在公共衛生和基本醫療衛生服務領域，需要政府站穩腳跟，但在非基本醫療服務方面，市場化是醫療衛生服務得以發展不可缺少的一種有效方式。只是，市場化的過程需要政府適時的引導和糾正，以防止過度市場化釀成的消極后果。非基本醫療服務方面，居民可以根據自己的情況來選擇，而政府需要做的就是鼓勵商業醫療保險等的發展，提供稅收減免等優惠政策，嚴厲打擊市場化過程中出現的非正當競爭等等。政府鼓勵其發展，但同時要守護好群眾的健康權。
參考文獻
[1] 張茂松.醫療保障中的政府責任研究――兼論我國醫療保障中的政府責任缺失[J].經濟經緯，2007（4）.
堅持以科學發展觀為統領，繼續圍繞“保基本、強基層、建機制”的要求，突出國家基本藥物制度和公立醫院改革試點等重點、難點，在增強管理與服務能力上抓落實，在提高人民群眾健康水平上下功夫，在體制機制創新上求突破，在緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題上見實效，全面完成醫藥衛生體制近期五項重點改革各項既定任務，做好與2020年醫改長遠目標的有效銜接，為實現人人享有基本醫療衛生服務奠定堅實基礎。
二、年醫改工作主要目標任務
（一）初步建立國家基本藥物制度，滿足群眾基本用藥需求。
1、進一步實施好國家基本藥物制度，基層醫療衛生機構（包括村衛生室）實行藥品零差率銷售，提高實施的效果質量。
（二）擴大藥品“三統一”實施范圍，完善藥品招標采購機制
2、進一步提升完善基層醫療衛生機構基本藥物（包括省增補品種）“三統一”工作水平，基本藥物配送率要達到90%以上，確保基本藥物安全有效、品質良好、足額及時供應到位。
（三）強化基層醫療衛生服務體系建設，提升服務能力。
3、研究制定全縣醫療機構發展規劃，科學合理的確定醫療機構的規模和布局。
4、在整合資源的基礎上推進基層醫療衛生機構信息化建設，探索建立涵蓋基本藥物供應使用、居民健康管理、績效考核等為基本功能的基層醫療衛生管理信息系統，提高基層規范化服務水平。
（四）加強基層醫療衛生機構人才隊伍建設，提高服務水平。
5、按照國家建立全科醫生制度文件要求，開展全科醫生規范化培訓，落實鼓勵全科醫生長期在基層服務的政策，努力從體制機制上解決基層醫療衛生人才不足的問題。
6、繼續開展萬名醫師培訓和全科醫生轉崗培訓工作，安排基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生轉崗培訓。
7、優化資源配置，強化縣醫院對口支援基層醫療衛生單位的長期幫扶機制。
8、大力推行院長（主任）負責制，落實管理責任，提高管理效率。運用基本藥物臨床應用指南和處方集，規范基層用藥和醫療行為，控制基層門診輸液和抗生素、激素使用。
（五）繼續實施好基本和重大公共衛生服務項目，促進公共衛生服務逐步均等化。
（六）積極探索、勇于創新，狠抓體制機制改革。
9、制定完善相關配套政策，做好衛生管理縣鎮一體化改革試點工作。深化人事制度改革，實行定編定崗，建立人員聘用制度和崗位管理制度，按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理。建立績效考核、優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制。
10、健全績效考核機制，根據工作數量、質量和服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標，對基層醫療衛生機構及醫務人員進行綜合量化考核，考核結果與基層醫療衛生機構補助和醫務人員收入水平掛鉤。
11、完善分配激勵機制，全面落實績效工資，保障基層醫務人員合理收入水平不降低。堅持多勞多得、優績優酬，適當拉開醫務人員收入差距，并向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，調動醫務人員積極性。
（七）進一步深化公立醫院改革試點工作
12、加大對公立醫院改革試點工作的指導力度，今年要完成制度和框架的設計并啟動實施。
13、積極穩妥推進縣級公立醫院改革，根據市局統一安排，做好相關工作。
14、鼓勵有資歷的醫師到基層醫療衛生機構開展執業活動，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的服務模式。
15、制定并落實醫藥費用過快增長的政策措施。鼓勵公立醫院優先使用基本藥物和適宜技術。
16、開展臨床路徑管理。積極開展臨床路徑管理，努力覆蓋大多數常見病、多發病。
17、加強和完善監督機制。強化行業自律和醫德醫風建設，堅決治理商業賄賂，加大違法違規行為懲處力度。
