時間：2023-09-18 17:35:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇外科重癥醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 神經外科；運動功能；生活能力；認知功能
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.186
隨著科技水平的提高， 現代醫學有向微觀模式發展的趨勢， 各個科室的重癥病房逐漸建立。其中神經外科重癥監護病房， 患者的病情復雜， 且發病迅速， 因此有效的護理在神經外科重癥患者中的臨床治療中效果顯著， 為了提高神經外科重癥患者的神經功能及生活能力， 本院將2014年2月～2015年1月收治的70例神經外科重癥患者進行研究， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2015年1月收治的70例神經外科重癥患者作為研究對象， 隨機分為觀察組與對照組， 各35例。對照組男21例， 女14例， 平均年齡（44.51±7.22）歲， 腦出血患者15例， 顱腦損傷患者12例， 腦腫瘤患者8例；觀察組男20例， 女15例， 平均年齡（46.24±7.12）歲， 腦出血患者16例， 顱腦損傷患者13例， 腦腫瘤患者6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組給予神經外科重癥患者常規護理， 包括監測患者的生命體征、用藥指導及健康教育。觀察組在對照組常規護理的基礎上給予綜合性護理干預方案進行干預， 具體措施如下[1]：①心理護理：由于患者的神經功能及認知功能受到重創， 會產生自卑、恐懼等負面心理， 因此醫護人員須對此類患者進行疏導， 消除患者因神經功能缺陷而產生的自卑感及恐懼感。②功能恢復護理：對于認知功能缺陷的患者， 醫護人員與患者本人及家屬進行積極交流， 了解患者的性格及興趣愛好， 可開放音樂及引導性的言語來刺激患者的聽覺功能；制造患者熟悉的圖像及場景刺激患者的視覺， 從而改善患者的視覺功能；不僅如此， 還可以通過患者喜歡的食物或者刺激性香味來鍛煉患者的味覺及嗅覺；醫護人員以患者的足三里、人中等穴進行針灸治療促進患者的觸覺功能恢復。③運動功能恢復：對于運動受限制的神經外科重癥患者， 醫護人員對患者進行拍背、翻身等關節康復訓練， 并依據患者的病情及恢復情況， 引導患者采取坐位、立位及行走等訓練， 當患者病情穩定后， 可適當引導患者做康復健身操等肢體恢復訓練。
1. 3 觀察指標 觀察并統計兩組患者的Meyer評分、Barthel評分及認知功能評分。本科室以患者的理解能力、感覺能力、記憶能力、直覺能力四個維度對認知功能進行評定， 總換算分為0～100分。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
觀察組患者的Meyer評分、Barthel評分及認知功能評分分別為（55.34±10.56）、（77.24±10.55）、（87.24±8.45）分， 均優于對照組的（42.11±10.24）、（61.51±8.51）、（61.44±6.81）分， 差異均有統計學意義（P
3 討論
神經外科重癥具有病情復雜、身體康復時間長及疾病范圍廣等特點， 其中顱腦損傷、腦挫裂傷及硬膜外出血等均是屬于神經外科重癥范疇。隨著國家科技的提升及重工業發展， 神經外科疾病發病率每年呈不斷提升趨勢， 且年輕化跡象更加明顯。臨床上術者常采取神經外科手術進行治療， 但是其并發癥較多， 較多患者于術后產生認知功能及運動功能缺陷， 不利于患者的預后， 因此做好患者的術后護理， 是促進患者預后及改善生活質量的關鍵[2]。綜合性護理干預主要是在常規護理的基礎上給予患者心理寬慰護理， 認知康復指導護理及運動康復指導護理， 首先醫護人員對于神經外科重癥患者的負面心理及情緒進行疏導， 使患者建立樂觀及積極的心態面對疾病， 配合醫護人員進行醫療和護理工作， 不僅有助于提高患者的治療依從性， 還可以改善緊張的醫患關系。隨后醫護人員針對患者的視覺、聽覺、味覺、嗅覺及觸覺進行康復訓練以此提高了患者的記憶能力、理解能力、感覺能力及直覺能力， 也為下一步康復訓練提供保障， 在患者的認知功能均有所改善的情況下， 通過循序漸進的康復方案引導患者進行坐位、立位、行走的訓練， 可明顯改善患者的認知功能及運動功能， 從而提高其生活質量[3]。
綜上所述， 采取綜合性的護理方案對于神經外科重癥患者的運動功能， 生活能力及認知功能均有改善， 其效果顯著， 值得推廣實施。
參考文獻
[1] 孟巍， 陳巍. 淺析神經外科重癥患者的監護措施及護理效果. 中國繼續醫學教育， 2015， 7（3）：129-130.
[2] 劉燕婷. 神經外科重癥患者的監護及護理體會. 引文版：醫藥衛生， 2015（5）：101.
【關鍵詞】 循證護理； 胸外科； 重癥患者； 可行性研究
【Abstract】 Objective：To explore the effect of evidence-based nursing and routine nursing care in the intensive care of patients in department of thoracic surgery，to further summarize the method of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery.Method：A total of 48 severe patients admitted to our hospital from March 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into the evidence-based nursing group and the routine nursing group according to the order of time.The evidence-based nursing model was used to solve the problems encountered in the process of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery in the evidence-based nursing group，the routine nursing group was given routine basic nursing of department of thoracic surgery.The nursing satisfaction，the incidence of complications and the SF-36 scale scores of the two groups after nursing were compared.Result：The satisfaction rate of the evidence-based nursing group was higher than that of the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=5.4857，P=0.0192）.The incidence rate of complications in the evidence-based nursing group was lower than that in the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=4.1812，P=0.0409）.The scores of physical role，body function，body pain，social function and total health of SF-36 scale in the evidence-based nursing group were higher than those in the routine nursing group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Department of thoracic surgery； Severe patient； Feasibility study
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shunde District in Foshan City，Foshan 528300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.024
隨著現代生物醫學、社會經濟的不斷進步，醫學從單純的治病救人逐漸轉化為生物-社會-心理醫學模式，強調在治病的同時改善患者的心理狀況與社會功能[1-2]。由于臨產工作復雜繁瑣，尤其是護理工作中會出現很多難以解決的問題，解決問題的方法主要依靠傳統的經驗主義，沒有充分的科學依據與循證支持，所以護理效果不盡如人意[3-4]。隨著醫療資源的普及，互聯網將醫療資源與信息不斷整合并傳播，循證醫學的概念應運而生，自從1996年由加拿大David教授提出，循證醫學的概念與內涵得到不斷豐富與發展[5]。循證護理的概念即審慎地、科學地將臨床工作中獲得的最新的、最合適的科學依據運用于臨床護理工作中，指導臨床護理工作中出現的問題[6]。本研究選取48例胸外科重癥患者，運用不同護理模式，觀察循證護理模式的臨床效果及價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年3月-2015年3月本院收治的胸外科重癥患者48例作為研究對象，按照入院時間順序隨機分為循證護理組與常規護理組，每組24例。APACHEⅡ評分（15.12±3.11）分，排除意識不清患者。常規護理組中男14例，女10例，年齡43～69歲，平均（52.64±8.43）歲，肺部惡性腫瘤切除患者11例，胸腔鏡下肺大泡切除患者5例，食管癌術后7例，縱隔腫瘤切除1例。循證護理組中男15例，女9例，年齡42～72歲，平均（51.33±9.24）歲，肺部惡性腫瘤切除患者9例，胸腔鏡下肺大皰切除患者7例，食管癌術后6例，縱隔腫瘤切除2例。兩組性別、年齡、胸外科重癥疾病分布等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法 常規護理組采用胸外科常規基礎護理，包括：（1）飲食、護理，囑患者取半臥位，避免出現墜積性肺炎。（2）對患者進行呼吸道管理，由于胸外科手術會造成呼吸道損傷，所以呼吸道管理與護理顯得尤為重要，必要者進行氣管插管與吸痰處理。（3）切口清潔處理，對手術切口進行定期換藥消毒，避免切口感染。循證護理組采用循證護理模式對胸外科重癥患者進行護理，具體包括：（1）總結歸納問題，胸外科重癥患者主要是呼吸道護理工作較為復雜與繁瑣，所以運用循證護理模式首先總結與歸納重癥患者出現呼吸道問題的原因，部分患者由于進行了氣管切開術，加之手術的創傷，使得患者抵抗能力下降，易造成呼吸道感染，痰液變多且不易排出等問題，提出如何解決患者呼吸道感染及痰液不易排出等問題，如何避免患者咳嗽咳痰時傷口的疼痛，以及如何預防胸外科患者手術后感染等問題。（2）尋找循證支持，根據上述提出的若干問題，總結關鍵詞或主題詞，使用中國知網、萬方、維普等數據進行檢索，以關鍵詞檢索，關鍵詞為呼吸道管理、胸外科、手術、術后感染、預防等。篩選出78篇文獻，選擇內容詳實、講解清楚、實用性較強的文獻，總結文獻中提出的針對胸外科患者手術后護理的方法與措施。（3）將循證護理證據運用于實踐中：將篩選出的文獻中關于胸外科重癥護理的內容總結，具體包括：①指導，于患者胸外科手術后未清醒取平臥位，手術后病情穩定將患者床頭抬高約30°（無抬高床頭禁忌證的患者），利于患者呼吸，預防和減少返流、吸入性肺炎的發生[7]。②濕化氣道，由于患者呼吸道缺乏有效保護，所以應當濕化患者呼吸道，濕化氣道可以增加呼吸道內纖毛運動能力，同時稀釋痰液，有助于痰液的咳出。濕化液選取0.45%氯化鈉溶液。③切口護理，對患者胸外科手術后切口進行護理，應在切口周圍嚴格消毒，取無菌棉紗布置于切口處，觀察切口有無膿液、滲血，如果發現膿液，應當將膿液進行細菌培養，選取敏感的抗生素及時抗感染。④排痰護理，對患者進行常規的濕化處理，適時協助患者翻身，將患者扶至半臥位，拍背鼓勵患者排痰，如果痰液仍然黏稠不易排出，給予鹽酸氨溴索霧化處理，必要時給予吸痰處理，吸痰過程中輕柔操作，避免對呼吸道黏膜及切口造成損傷。⑤預防感染處理，整個護理過程中應當嚴格無菌操作觀念。及時對切口進行換藥，吸痰時使用無菌痰吸引器，嚴格病房消毒，盡量減少家屬的探望，室內保持空氣流通[8-9]。
1.3 觀察指標 比較兩組患者對護理的滿意度、術后并發癥的發生率及護理后SF-36量表得分情況。滿意度調查采用問卷調查法，滿意度分為3個等級，即滿意、一般及不滿意。
1.4 統計學處理 本研究所有數據均經過SPSS 18.0軟件進行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組滿意度比較 循證護理組滿意度明顯高于常規護理組，比較差異有統計學意義（ 字2=5.4857，P=0.0192），見表1。
2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組并發癥主要有感染、切口出血、呼吸衰竭，循證護理組并發癥發生率明顯低于常規護理組，比較差異有統計學意義（ 字2=4.1812，P=0.0409），見表2。
2.3 兩組SF-36評分比較 循證護理組SF-36量表中軀體角色、軀體功能、機體疼痛、社會功能及總健康得分均明顯高于常規護理組，比較差異均有統計學意義（P
3 討論
循證護理作為循證醫學的重要分支，自上世紀90年代提出以來，其內容與發展得到不斷豐富，這一點得益于互聯網的迅速發展，循證護理具有時效性、科學性、便利性、豐富性等特點，其內涵是發現、總結、歸納問題，利用互聯網搜尋醫療資源，利用醫療資源解決實際問題，即循證實踐（Evidence based practice）[10]。循證護理有很多優點，第一是替代了傳統的經驗主義，而將科學的臨床證據運用于實際，第二是整合利用了醫療資源，避免了人力物力的浪費，提高了護理工作的效率與質量[11]。簡單概括而言，循證護理的過程即提出并總結歸納問題、尋找證據支持、運用于臨床實際工作三個步驟。其目的在于為臨床護理工作人員提供可靠的、科學的臨床依據，指導日常護理工作[12]。循證護理真正做到了醫療資源利用最大化，并且還有效的指導了臨床護理工作中所遇到的問題。近些年來，胸外傷與胸部疾病的發病率越來越高，肺癌等肺部惡性腫瘤的發病率已躍居腫瘤發生率的第一位，胸部常見疾病包括良惡性腫瘤、肺膿腫、肺大皰、食管癌等，患者經歷胸外科手術后大多處于重癥監護狀態，術后的護理工作在整個治療過程中起到了非常重要的作用。
胸外科重癥患者監護護理工作中較為重要的是患者的呼吸道管理，由于胸外科手術常常造成患者呼吸道的損傷，所以術后常常出現呼吸道感染、排痰困難、呼吸窘迫等呼吸道問題[13]。為了解決這一問題，本研究采用循證護理模式，首先總結歸納胸外科重癥患者監護護理過程中遇到的問題，隨后利用互聯網數據庫搜索相關文獻，篩選實用性較強，針對性較強的文章，提取解決護理總結的問題，隨后根據文獻中整理的內容，對胸外科重癥患者進行了綜合護理，包括指導、濕化氣道、切口護理、排痰處理及預防感染處理。結果顯示，循證護理組滿意度明顯高于常規護理組，比較差異有統計學意義（P
綜上所述，循證護理模式在胸外科重癥護理過程中能取得更好的臨床護理效果，有效提高患者及家屬的滿意度，降低護理過程中發生的并發癥，并且提高了患者的生活質量，實施簡單易行，也有效地提高了護理人員自身的護理實踐基礎能力，值得臨床護理推廣借鑒使用。
參考文獻
[1]趙夢遐，王慧連.我國循證護理實踐的發展現狀及相關障礙[J].中國循證醫學雜志，2012，12（1）：111-115.
[2]王海鷹，邱兆蘭.循證護理在臨床護理工作中的發展現狀與思考[J].慢性病學雜志，2010，12（9）：978-979.
[3]殷春燕.循證護理模式在胸外科患者呼吸道管理中的應用效果[J].中醫藥管理雜志，2014，22（12）：2125-2126.
[4]吳華景，朱錦芳.對胸外科患者實施呼吸道循證護理的效果觀察[J].現代醫藥衛生，2014，30（17）：2682-2683.
[5]關茜.循證護理對預防心胸外科患者術后并發癥的作用探討[J].中國實用醫藥，2014，9（35）：161-162.
[6]龐樹英，杜海紅，葉彩順，等.兩種護理模式用于胸外重癥患者中的效果比較[J].齊魯護理雜志，2010，16（8）：23-24.
[7]趙英麗.兩種護理模式用于胸外重癥患者中的效果比較[J].中國醫藥指南，2014，12（5）：203.
[8]高巖，楊曉歆.循證護理在胸外科患者術后鎮痛中的應用[J].臨床醫藥文獻雜志，2014，1（8）：1313-1314.
[9] Lavin M A，Krieger M M，Meyer G A，et al.Development and evaluation of evidence-based nursing（EBN） filters and related databases[J].Journal of the Medical Library Association，2005，93（1）：104-115.
[10]張改玲.循證護理在預防食管癌術后并發癥中的應用[J].國際護理學雜志，2012，31（6）：1028-1029.
[11]劉洪巧，毛永玲.循證護理在食管癌術后常見并發癥預防中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（2）：245-246.
[12] Williams A B，Wang H，Burgess J，et al.Cultural adaptation of an evidence-based nursing intervention to improve medication adherence among people living with HIV/AIDS （PLWHA） in China[J].International Journal of Nursing Studies，2013，50（4）：487-494.
[13]李平.循證護理對胸外科手術患者圍手術期的護理效果研究[J].當代醫藥論叢，2012，10（11）：138-139.
[14]閆群英.循證護理在胸外科患者呼吸道管理中的應用分析[J].中國醫藥指南，2015，13（5）：268-269.
[15]馮小平，陳蘭萍，潘建紅，等.胸外科手術患者全麻蘇醒期躁動的循證護理[J].中國農村衛生事業管理，2014，34（8）：1009-1011.
[關鍵詞] 急性膽源性胰腺炎；外科；膽囊切除；輕癥；重癥
[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2011）11（c）-036-02
Analysis of surgical treatment in 68 cases with acute biliary pancreatitis
CHEN Zhijun, ZHOU Huafang
The Fifth People′s Hospital of Yuanjiang City, Hunan Province, Yuanjiang 413100, China
[Abstract] Objective: To discuss the surgical treatment in acute biliary pancreatitis. Methods: Randomly chose 68 patients with acute biliary pancreatitis diagnosed and treated in our hospital, and took the retrospective analyzed of clinical data. Results: According to the clinical analyzed, there were 63 cases with mild pancreatitis among 68 cases with acute biliary pancreatitis. 6 emergency patients received treatments of cholecystectomy and choledocholithotomy, with rapid progress of disease. 57 cases received conservative treatment, who took open or laparoscopic cholecystectomy or choledocholithotomy T-tube drainage after disease-modifying, all recovered. 5 critical patients received emergency treatment, 2 cases died. Conclusion: We have to take the correct diagnosis of diseases when treating patients with acute biliary pancreatitis clinically, and make the corresponding treatment plan and take the reasonable operation according to the degree of diseases, in order to guarantee the life safety of patients.
[Key words] Acute biliary pancreatitis; Surgical treatment; Cholecystectomy; Mild; Severe
急性膽源性胰腺炎是外科常見的急腹癥之一，其發生原因較為復雜，可由于各種膽道疾病，包括膽管結石、膽道蛔蟲及膽道感染等所引起。此病癥發病較快，且病情發展迅速，如不及時進行治療，死亡率極高，嚴重影響患者的身心健康。針對這一特點，臨床在對其進行治療時，應選擇合適的治療方案，及時診斷，及時治療[1]。將本院68例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2009年1月～2010年1月來本院進行診治的急性膽源性胰腺炎患者68例，男41例，女27例，年齡32～76歲。所有患者經臨床診斷分別有不同程度的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、血尿淀粉酶增高；膽道結石、胰腺壞死分別經B超、CT檢查或剖腹手術予以證實。本組輕癥急性膽源性胰腺炎患者63例，重癥急性膽源性胰腺炎患者5例。68例急性膽源性胰腺炎患者中，輕癥胰腺炎患者63例。
1.2 方法
對6例急診患者行膽囊切除、膽總管切開取石等治療，保守治療57例，待病情緩解后實施剖腹或腹腔鏡膽囊切除術或膽總管切開取石T管引流術；重癥患者5例，均對其進行急診治療。
1.3 療效評定
68例急性膽源性胰腺炎患者均根據中華醫學會外科學會1997年擬訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準”確診，依據 APACHE-Ⅱ分級標準得知[2]：①部分病例可見鞏膜黃染，上腹部壓痛；②血尿淀粉酶升高；③胰腺CT顯示明顯腫大，胰周積液和局部出血壞出；④膽紅素升高；⑤影像學資料可見膽道擴張和梗阻。APACHE評分≥8分為重癥，APACHE評分
2 結果
對63例輕癥急性膽源性胰腺炎患者行一系列對癥治療后，患者的病情均好轉，無嚴重并發癥發生，總有效率為100%；重癥患者5例，2例患者入院時病情較重，生命體征微弱，搶救無效死亡；其余3例重癥患者經急診手術治療后均痊愈出院，隨訪觀察未見不良反應發生；總有效率為60%。
3 討論
3.1 臨床治療
在臨床診治中，輕癥急性膽源性胰腺炎臨床較為常見，其癥狀較輕，并發癥少，早期治療多以非手術治療為主，待急性胰腺炎病情控制后，擇期手術以去除膽道病變情況。對于伴有膽道梗阻者，應積極采取外科治療，以解除梗阻，恢復膽汁暢通。有研究表明[3]，多數膽源性胰腺炎是由于膽囊膽管的炎癥，從而導致膽管下端開口處痙攣或細小結石在膽道下端移動，以造成壺腹黏膜損傷水腫引起膽道感染。對此類患者，非手術治療效果較好，同時注意禁食、胃腸減壓、應用胰酶抑制劑等，給予合理的營養支持和適當的抗生素以預防感染發生。此外，所有輕癥急性膽源性胰腺炎患者均可選擇合適的時機給予手術治療，對病情的恢復情況也有一定的促進作用。
3.2 保守治療
對梗阻型急性膽源性胰腺炎患者病癥初期，臨床常選擇保守方法進行診治。其原因是由于輕型胰腺病變多數以水腫和間質性炎癥為主，梗阻后的胰膽管在高壓狀態常可將結石排入腸道，對其行早期保守治療對消除水腫、解除梗阻情況較好[4]。與此同時，在保守治療的同時應密切監測患者的病情變化，如有異常及時報告。
3.3 治療指征
急性膽源性胰腺炎早期手術治療指征：①梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎非手術治療24～48 h無效，同時疑似有膽管結石者；②梗阻型重癥急性膽源性胰腺炎；③患者出現腹膜炎體征超過2個象限，38℃以上的發熱，血清膽紅素>34 μmol/L，超聲膽管擴張11 mm以上，超聲見有膽管結石；④輕癥急性膽源性胰腺炎在發病后7 d內行腹腔鏡膽囊切除術，效果較好，而重癥急性膽源性胰腺炎可增加感染、腹腔內炎癥、水腫等情況，所以應在急性膽源性胰腺炎痊愈2個月后進行手術，可減少手術風險。
3.4 術后注意事項
患者術后應遵循綜合治療的原則[5]，其中包括禁食水，持續胃腸減壓，應用藥物以抑制胰酶分泌，合理使用抗生素以防治感染情況發生，同時可控制消化道出血，以有效降低患者術后出現的并發癥[6]。對抗生素進行選擇時一般選擇第三代頭孢菌素與喹諾酮類聯合使用，可通過“血胰屏障”，同時使用甲硝唑可有效防治厭氧菌的產生，治療效果較好。
綜上所述，臨床在治療急性膽源性胰腺炎時，應對患者的病情作出明確診斷，以做到及時診斷，及時治療[7-8]。針對輕癥患者可選擇保守治療措施，重癥患者應選擇合適的時機進行手術治療。同時，術后對患者病情恢復情況進行密切監測，對并發癥的發生具有一定的防治作用。
[參考文獻]
[1] 張圣道.急性壞死性胰腺炎全病程演變及治療對策[J].中華外科雜志,1997,35(3):156-157.
[2] 中華醫學會外科學會胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.
[3] 繆傳文,潘銓,丁文漢.膽石性胰腺炎治療及手術時機的選擇[J].肝膽胰外科雜志,1998,10(9):81.
[4] 趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標準與治療的原則的探討[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):95-96.
[5] 上海市胰腺外科協助組.奧曲肽治療急性胰腺炎的多中心回顧研究報告[J].中國實用外科雜志,1998,18(2):431.
[6] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中華普通外科雜志,2001,16(11):699-700.
[7] 王敏,朱正練,張銳利,等.重癥急性胰腺炎的手術時機和術式體會[J].中國現代醫學雜志,2000,10(5): 92.
【關鍵詞】 普外科；重癥胰腺炎；手術治療；效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.205 文章編號：1004-7484（2013）-09-4962-01
重癥胰腺炎（SPA）是臨床一種病情險惡的急腹癥，主要是由膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起的[1]。重癥胰腺炎會造成生理紊亂，造成各項器官損害，并發癥多，而且病死率較高，如果不能夠及時進行治療會導致患者死亡，其中手術治療是目前臨床治療的主要方式。為了探討普外科重癥胰腺炎的手術治療效果，本文選取2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重癥胰腺炎患者48例作為研究對象進行分析，結果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 資料來源于2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重癥胰腺炎患者48例，男性25例，女性23例，年齡在25-71歲之間，平均年齡為（49.1±2.4）歲，發病至治療時間在7-50h之間，平均為（18.2±2.6）h；其中膽源性胰腺炎18例，暴飲暴食導致胰腺炎10例，藥物性胰腺炎2例，酒精性胰腺炎9例，特發性胰腺炎9例。
1.2 臨床診斷標準 ①所有患者均符合中華醫學會制定的關于重癥胰腺炎的臨床診斷標準，CT檢查確診有胰腺感染灶；②臨床主要表現為上腹痛、反跳痛、惡心嘔吐、腹肌緊張等；③淀粉酶檢查呈陽性，影像學檢查發現胰腺密度不均、腫大、胰腺周圍有大量滲出液，實驗室檢查發現白細胞計數在15.0×109/L；④排除其他原因造成的急腹癥。
1.3 治療方法 所有患者均進行手術治療，采用胰腺壞死組織清除術，通過引流管進行引流，對壞死的胰腺組織和胰腺周圍壞死的炎性組織，然后清洗腹腔，在下腹腔和胰腺周圍放置引流管。在手術后對患者輔助進行內科治療，有效保持引流管通暢，保持呼吸道通暢，對患者進行營養支持，密切觀察患者的病情和生命體征，以預防并發癥的發生。
1.4 觀察項目和指標 ①治療效果：痊愈：臨床癥狀和體征在3d內有所緩解，7d內消失，實驗室檢查正常；顯效：臨床癥狀和體征在7d內緩解，14d內消失，實驗室檢查正常；有效：臨床癥狀和體征在7d內緩解，14d內消失，實驗室檢查存在異常；無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重。②炎癥細胞因子水平：采用放射免疫法對白細胞介素4（IL-4）、白細胞介素6（IL-6）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進行測定。
1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用χ±s表示，P
2 結果
2.1 治療效果 經過治療后48例患者中，痊愈26例，顯效13例，有效7例，無效2例，痊愈率為54.2%，總有效率為95.8%。
2.2 治療前后患者在炎癥細胞因子水平上的比較 治療前IL-4、IL-6、TNF-α分別為（0.54±0.16）μg/L、（127±31）μg/L、（4.51±0.74）μg/L；治療后分別為（0.78±0.17）μg/L、（94±24）μg/L、（3.21±0.55）μg/L。治療后炎性細胞因子水平較治療前均有顯著好轉，差異具有統計學意義（P
3 討論
重癥胰腺炎一般發病較急，而且病情復雜，會造成全身多臟器功能損害，是一種嚴重的急腹癥。相關調查顯示，重癥胰腺炎的病死率在20%-30%之間[2]，因而必須加強對重癥胰腺炎的治療。重癥胰腺炎的發病機制主要為炎性遞質產生較強的反應，對腸道的免疫屏障、微生物屏障和機械屏障，從而導致細菌、內毒素等進入血液循環，破壞循環功能，引起胰腺組織缺氧缺血，導致壞死[3]。因而清除胰腺壞死組織成為治療的重要步驟，其中胰腺壞死組織清除術是進行處理的重要方法。
在對重癥胰腺炎患者進行手術治療時，首先要把握手術時機，發病至手術時間要控制在72h內，否則患者病死率會明顯增加[4]；其次在對胰腺廣泛壞死的患者尤其是存在感染的患者進行手術治療時，要有效保護腹腔內器官免受損傷，要維護血流動力學的穩定，并及時對腹腔內的高壓進行解除，防止病情惡化。第三，要對有活力的胰腺組織進行保留，清除胰腺外壞死組織，將壞死的胰腺和腹腔內的滲出液進行引流。第四，對于進行手術治療后依然有壞死組織殘留時，要再次進行手術將病灶清除，并且放置引流管引流。
通過本研究發現，經過手術治療后48例患者中，痊愈26例，顯效13例，有效7例，無效2例，痊愈率為54.2%，總有效率為95.8%。治療后炎性細胞因子水平IL-4、IL-6、TNF-α較治療前均有顯著好轉，差異具有統計學意義。說明手術治療能夠促進患者的恢復，提高炎性細胞因子水平。
總之，手術治療是普外科重癥胰腺炎的主要處理方式，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，提高炎性細胞因子水平，減少炎性遞質的釋放以及毒素的吸收，減少并發癥的發生，效果顯著。
參考文獻
[1] 葛海福.急性重癥胰腺炎手術干預及其預后分析[J].中國現代藥物應用，2013，7（8）：50-51.
[2] 陸華勇.急性重癥胰腺炎手術治療與非手術治療的比較[J].中外醫學研究，2013，11（8）：48-49.
重癥急性胰腺炎(severe acute pancrestitis，SAP)是一種常見且極為兇險的外科急腹癥，并發癥多，死亡率高達10%～30%[1]。隨著醫學界對急性胰腺炎發病機制不斷深入研究，SAP的治療觀念也發生了很大變化，從早期單純手術逐漸過渡到現在根據病因、病情發展而制定出不同“個體化”治療方案[2]。本文通過對我院近5年來收治的31例SAP患者的治療情況回顧性總結分析，旨在對SAP的診治有進一步認識，以提高SAP治愈率。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男17例，女14例，為我院2005年1日至2009年12月的住院患者，年齡17～75歲，平均年齡41歲。發病距入院時間3～72 h，發病時均伴有突發性上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐，體溫38℃以下者(包括38℃)13例，超過38℃以上者18例。所有患者均有不同程度腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，伴有黃疸11例，白細胞均有不同程度升高，血淀粉酶明顯高于正常值28例，尿淀粉酶高于正常值21例。B超提示腹腔積液12例、胰腺腫大23例、胰周模糊不清8例、伴有膽結石9例。CT檢查提示胰腺腫大密度不均6例，胰周滲出腹腔積液12例。腹腔穿刺15例，抽出血性或黃色積液10例，5例行腹腔穿刺未抽出積液，生理鹽水沖洗液體淀粉酶均高于1 000 U/L。SAP診斷均符合中華外科學胰腺外科學組的相關診斷標準[3]，其中膽源性9例，非膽源性22例;I級12例，Ⅱ級19例。
1.2 治療方法
1.2.1 非手術綜合治療 非手術治療25例，其中膽源性3例，非膽源性22例。全部患者均禁食水，持續胃腸減壓，擴容、糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調。早期胃管注入20%甘露醇250～500 ml或理氣湯導瀉，盡快恢復胃腸功能，同時應用生長抑素抑制胰腺分泌，采用24 h靜脈靜滴，血藥濃度維持在0.25 mg/h，使胰腺分泌功能始終處于抑制狀態，一般在癥狀緩解，血尿淀粉酶恢復正常后2～4 d停藥。預防應用抗生素，發病后3～4 d胃腸功能不能恢復患者需全胃腸外營養支持。定期查血象、血尿淀粉酶、B超和CT。
1.2.2 手術治療 手術治療6例，均為經非手術治療1周后仍無明顯好轉的膽源性SAP患者。手術方法為膽囊切除并膽總管探查，T型管引流，胰腺被膜切開和胰體松動減壓，清除胰腺壞死組織，充分沖洗腹腔，胰周多根雙腔管引流，術后保持引流管通暢，重癥監護，胃管注20%甘露醇250～500 ml或理氣湯，促進胃腸蠕動。
2 結果
2.1 非手術綜合治療 25例患者經非手術綜合治療，癥狀逐漸好轉，體溫恢復正常。治療過程中2例并發糖尿病酮癥酸中毒，2例患者并發胰腺假性膿腫，其余患者均全部治愈。25例患者中膽源性胰腺炎3例。
2.2 手術治療 6例患者經非手術治療無好轉，癥狀進一步加重，其中4例為膽源性急性重癥胰腺炎。1例患者因術后腎功能衰竭死亡，1例患者合并腹腔膿腫，肺部感染，最后并發多臟器衰竭死亡。糖尿病酮癥酸中毒1例，急性心功能不全1例，經對癥治療均好轉。2例患者術后平穩度過危險期，病情恢復良好。
3 討論
急性胰腺炎發病機制仍未完全闡明，病理生理復雜，但胰酶的激活引起胰腺本身的炎癥及缺血性壞死起著重要作用，炎癥介質及毒素的釋放導致全身炎性反應綜合征，出現多器官功能障礙。炎癥介質和細胞因子在胰腺炎重癥化中作用日益受到重視，切斷起始環節及積極治療全身炎癥反應綜合征是SAP治療的兩大環節。隨著臨床經驗不斷累積和總結，SAP治療方式也發生了重大轉變，從過去以手術治療為主轉為目前以重癥監護為基礎的多種治療策略相結合的非手術綜合治療為主。2000年我國制定了《重癥急性胰腺炎治療草案》，建立了早期非手術治療和有指征手術并存的雙軌治療方案，這套個體化綜合治療方案實施以來，使我國SAP的病死率明顯下降。
對合并有膽道結石的膽源性胰腺炎的治療，目前爭議較大，大多數主張早期手術，以防止胰腺炎病情惡化和繼發感染。我們認為，一旦發現膽源性胰腺炎非手術治療無效或有惡化跡象，盡快手術，解除病因，能起到事倍功半作用。內鏡微創手術的發展為膽源性胰腺炎的治療提供了新的方法，ERCP、EST及內鏡取石鼻膽管引流減壓對胰膽管狹窄、梗阻的疏通、胰液膽汁排泄、降低胰膽管系統的壓力開辟了新的治療途徑。
患者胃腸功能恢復早，病情好轉快。我們常規早期胃管注入理氣湯或硫酸鎂或20%甘露醇等導瀉藥物，通常能取得很好的效果。另外，生長抑素對胰腺分泌能產生多重抑制，尤其改善炎癥胰腺的微循環障礙，保護胰腺細胞，減輕胰腺組織損害程度，保護腸道屏障功能，降低腸道細菌易位，減少腹腔感染、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生，降低死亡率[4]。生長抑素可以通過激素樣作用松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化[5]。一旦確診SAP，在常規治療基礎上，盡早使用生長抑素。
參考文獻
[1]呂新生，陳能志.重癥急性胰腺炎合并真菌感染[J].中國普通外科雜志，2003，2(12)：81-82.
[2]中華醫學會外科學學會胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：110-111.
[3]中華醫學會外科學學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷標準(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志，1997，35(6)：773-775.
[關鍵詞]膽源性急性胰腺炎；手術治療
膽源性急性胰腺炎（GAP），主要是由于膽結石從膽總管經進入十二指腸或嵌頓于壺腹部而導致的，常合并膽道梗阻和感染，臨床表現較嚴重，是一種常見的急腹癥[1]。近年膽源性胰腺炎的發病率有逐漸增多的趨勢。本文將我院2010年10月至2011年7月期間收住的86例膽源性急性胰腺炎行手術治療后的效果進行分析和討論。
1資料與方法
1.1一般資料我院2010年10月至2011年7月期間收住的86例膽源性急性胰腺炎患者，其中男性45例，女性41例。年齡在45~86歲之間，平均年齡56.4歲。根據中華醫學會外科學會胰腺學組制定的急性胰腺炎的臨床診斷和分級標準[2]，分為輕型52例，重型34例，其中有31例合并膽囊結石。
1.2臨床癥狀①所有患者都有不同程度的上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，發熱等急腹癥表現，均有肝內外膽管結石病史。②持續黃疸加重或有一過性黃疸，實驗室檢查：血淀粉和（或）尿淀粉酶遠遠高于超過正常值；血生化檢查：總膽紅素≥17.1mmol/L或著丙氨酸轉氨酶＞75u/L，以直接膽紅素顯著增高為特點。③B超或CT檢查提示膽總管、肝內膽管擴張，膽囊腫大，胰腺腫大、密度不均、胰管擴張、包膜水腫變厚、胰周積液壞死、膿腫形成等。
1.3治療方法本組病例中有8例病情較重行急診手術治療，76例先行非手術治療，主要包括禁食、補充水和電解質、胃腸減壓、應用抑制胰腺分泌的藥物等減輕胰腺負荷。大劑量應用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素預防感染，營養支持治療。待病情穩定后2~3個月內均行延期手術治療，其54例行腹腔鏡下膽囊切除術；18例行膽囊切除加膽總管切開取石和T管引流術；14例行膽囊切除加經膽總管奧迪氏括約肌擴張術，術中和術后行膽道造影檢查無肝外膽道結石殘留，術中未對胰腺進行處理。
2結果
52例輕癥患者，經早期手術處理后，均獲痊愈；34例重癥患者，病情惡化進展迅速，給予急診手術處理后，31例痊愈，3例病情未能控制死亡。患者出院后隨訪半年無胰腺炎復發。
3討論
膽源性急性胰腺炎是臨床上急性胰腺炎發病類型中最常見的一種，肝內外膽管結石是急性胰腺炎發病的最常見誘因之一，也是胰腺炎反復發作的主要原因[3]。目前認為膽源性急性胰腺炎的臨床發病機制主要有以下3種：結石梗阻、結石在膽管內移動或者結石嵌頓在膽囊管，造成壺腹部的粘膜損傷和水腫阻塞膽汁和胰液排泄從而導致胰腺及其附近組織炎癥性改變，同時，還會反射性地引起奧迪氏括約機的痙攣和水腫，誘發以及加重胰腺炎。因此，外科手術治療是治愈膽源性急性胰腺炎的關鍵。在急性膽源性胰腺炎早期治療上是采取手術治療還是非手術治療，在醫學界存在較多的爭議[4]。前者認為早期手術可以解除膽道和胰腺的梗阻，能夠防止胰腺進的壞死，提高患者的生存率；后者手術的并發癥較多而且會增加患者的應激反應，使全身癥狀加重。急性膽源胰腺炎尤其是重癥患者早期手術治療并發癥多，病死率較高，近年來，大多數的國內專家主張急性膽源性胰腺炎，早期以非手術治療為主[5]，待全身各個器官的功能改善后，再行手術治療。在急性發作期過后2~3個月內延期手術治療效果較好。本組分析也表明，對膽源性急性胰腺炎早期進行積極的非手術治療，大多可以緩解癥狀，控制病情的發展惡化，待胰腺炎癥和水腫消退、膽道梗阻解除后再延期手術治療，可以降低手術的風險，并發癥較少，療效較理想。但如果出現癥狀加重，病情惡化，梗阻難以解除，應立即考慮急診手術治療，且不可盲目保守治療，以免錯過搶救的時機。
參考文獻：
[1]王曉松，葛春林，郭仁宣，等.重癥急性膽源性胰腺炎的臨床分型與手術時機的選擇[J].中國普通外科雜志，2002，11（3）：131.
[2]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準（1996年第二次方案）[J].中華外科雜志.1997，35：773-775.
[3賈玉杰，裴德愷.急性重癥胰腺炎病因和發病機理的研究進展[J].實用外科雜志，1992，12：655-658.
【關鍵詞】 老年； 膽道結石； 膽道感染
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0030-02
膽道結石是肝膽外科常見病、高發病之一，包括肝內膽管結石、膽囊結石及膽總管結石，其中膽囊結石與膽總管結石易誘發膽道感染，引起明顯的臨床癥狀，是外科手術治療的重點[1]。近年來臨床研究發現，老年患者膽道結石發病率相對較高，機體各項生理功能相對減退，免疫力下降，對合并膽道感染患者進行準確分型，把握手術時機，對獲得良好治療效果具有重要的臨床意義[2-3]，本研究回顧性選擇膽道結石合并膽道感染的老年患者，觀察其臨床分型，分析手術時機的選擇，現將具體結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年12月筆者所在醫院普外科收治的50例老年膽道結石合并膽道感染患者，其中男32例，女18例，年齡61～83歲，平均（69.56±8.37）歲。均經臨床及影像學檢查，確診為膽道結石合并膽道感染，均無手術禁忌證（不含術前PTCD引流者）。本研究上報醫學倫理學委員會同意，并與患者簽署知情同意書。
1.2 分型標準及分組
參照劉維政等[1]報道的分型診斷標準進行分型診斷：（1）急性重癥膽道感染：包括確診型膽囊炎穿孔與確診型急性重癥膽管炎，①確診型膽囊炎穿孔：既往膽囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌緊張及反跳痛，影像學提示膽囊穿孔，腹腔穿刺抽出液或膽汁；②急性重癥膽管炎（ACST）：出現精神癥狀，脈搏超過120次/min，白細胞計數超過20×109/L，體溫高于39 ℃或低于36 ℃，膽汁為膿性，術中證實膽管內壓力明顯增高，血細菌培養陽性。（2）先兆型急性重癥膽道感染：①先兆型膽囊炎穿孔。膽囊炎癥狀明顯，但不能證實膽囊穿孔，脈搏、呼吸明顯加快伴右上腹局限性腹肌緊張、反跳痛。②先兆型ACST：急性膽管炎癥狀明顯，尚無休克、無精神癥狀，脈搏轉弱及以下1項或1項以上：脈率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）輕癥膽道感染：以上兩型膽道感染之外的膽道感染，包括慢性膽囊炎、單純性急性結石性膽囊炎及輕癥膽管炎。
膽道結石合并急性重癥膽道感染患者列為A組；合并先兆型急性重癥膽道感染列為B組；合并輕癥膽道感染列為C組。
1.3 手術方法
根據上述分型結果及患者個體情況，采用不同的手術方法治療，膽囊穿孔、ACST行急診手術；合并先兆型急性重型膽道感染者經抗炎治療24 h無效者，立即行手術治療；輕癥膽道感染給予積極保守治療后，行擇期手術。合并肝內結石者應用膽道鏡盡量取凈結石。對先兆型急性重癥膽道感染和輕癥膽道感染在保守治療過程中出現先兆型急性重癥膽道感染時，保守治療24 h無好轉者則應果斷行手術治療。具體術式包括腹腔鏡膽囊切除術與膽囊切除膽總管切開取石術，膽囊切除和膽總管切開取石之后，均置T型管引流，所有患者術后給予常規抗感染治療。
1.4 觀察指標
（1）觀察納入研究的膽道結石合并膽道感染患者的臨床分型分布及一般資料；（2）比較A、B、C三組患者術后住院時間及術后殘石率；（3）比較A、B、C三組患者術后并發癥。
1.5 統計學處理
應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較用重復測量方差分析，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 所選患者臨床分型分布及一般資料比較
A、B、C三組患者分別為8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B組膽囊+膽管結石發生率為37.50%、36.36%，高于C組的30.00%，比較差異有統計學意義（P
2.2 A、B、C三組患者術后住院時間及術后殘石率比較
A、B、C三組患者術后住院時間A組長于B、C兩組，B組長于C組，比較差異有統計學意義（P
2.3 A、B、C三組患者術后并發癥比較
A、B、C三組術后并發癥發病率分別為37.50%、18.18%、5.00%，比較差異有統計學意義（字2=19.87，P
3 討論
膽道結石合并膽道感染是60歲以上老年人群常見的肝膽外科感染性疾病，發病率高達30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，對疼痛不敏感，白細胞計數及體溫反應敏感性差，臨床上早期診斷存在一定困難，同時部分患者病情進展迅速，易引起嚴重的菌血癥或膿毒血癥等，具有較高的病死率，對人體的危害極大[5-6]。目前臨床治療膽道結石并膽道感染大多采用手術治療的方式[7]。但是，準確的判斷病情，把握最佳手術治療時機，對獲得滿意治療效果，早期康復，避免并發癥具有重要的臨床價值[8]。
針對三型膽道感染患者選擇不同的手術時機，發現急性重癥膽道感染的患者術后住院時間較長，殘石率較高，先兆型急性重癥膽道感染住院時間相對縮短，殘石率明顯降低，同時先兆型急性重癥膽道感染患者術后并發癥發生率明顯低于急性重癥膽道感染患者，一方面說明把握先兆型急性重癥膽道感染的診斷對獲得良好預后，促進患者早期康復具有重要臨床意義；另一方面，把握先兆型急性重癥膽道感染有助于提高手術安全性。進一步與輕癥膽道感染患者比較發現，輕癥膽道感染的患者采取擇期手術，術前給予抗感染、基礎疾病治療，術后康復更快，并發癥更低，提示早期篩查膽道結石，發現輕癥膽道感染，及時的采取主動治療方案，可以取得最佳的臨床效果。分析原因認為，一方面老年患者多臟器功能減低，極易導致爆發性感染的可能，早期發現，可避免膽囊穿孔、膽管急性化膿感染引起的腹腔積膿、膿毒血癥及菌血癥，對減輕手術難度，減少創傷具有重要幫助。另一方面，手術時機選擇在先兆型急性重癥膽道感染、輕癥膽道感染階段，老年患者全身免疫系統破壞相對較輕，對心、肝、腎等臟器功能影響輕微，在促進早期康復，避免術后用藥困難等方面具有一定臨床意義。
C上所述，老年膽道結石合并膽道感染的臨床分型較為復雜，膽道結石易誘發急性膽道感染，合并先兆型急性重型膽道感染早期手術效果優于合并急性重型膽道感染者，合并輕癥膽道感染者術后康復快，安全性最高，及時準確地臨床分型對指導制定手術方案具有重要的臨床價值。
參考文獻
[1]劉維政，馬吉安.膽道結石并膽道感染的臨床分型及手術時機[EB/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2014，8（3）：245-247.
[2]李矗宋京海，華彬，等.結構脂肪乳的腸外營養支持在高齡老年膽道感染患者急性期治療中的影響[J].中華老年醫學雜志，2015，34（2）：165-167.
[3]蔡秀軍，劉金鋼，張學文.膽道感染及其處理原則[J].中國實用外科雜志，2011，31（9）：877-879.
[4]于聰慧，梅建民，余昌中，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療繼發性膽道結石術后并發癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：732-734.
[5]袁小偉，張震生，吳奕強.肝內膽管結石外科治療的術式選擇[J].中華普通外科雜志，2013，28（11）：822-825.
[6]羅程，陳琪，李波.膽道系統的損傷及修復方式研究進展[J].廣東醫學，2015，36（16）：2594-2596.
[7]敖勁，曾令雯，蔡爭，等.急性梗阻性化膿性膽管炎經皮肝穿刺膽道引流術后死亡原因分析[J].中國普通外科雜志，2015，24（8）：1195-1197.
據悉，包鋼醫院ICU成立于1984年，是內蒙古最早建立的學科之一，最初主要為心臟外科的發展需要而設立。隨著包鋼醫療事業的發展和需要，ICU于2001年獨立設科，從附屬科室發展為重癥醫學專業。ICU的重點是發展專業技術，為臨床提供支持，對于危重癥的規范化、制度化救治具有不可替代的作用。歷經10余年的發展， ICU已由4個床位發展至15個床位，成為最大的ICU之一。
記者了解到，包鋼醫院ICU現分為四個病區：感染隔離區、重癥區、器官移植區以及心臟外科術后監護區。病房有層流凈化消毒裝置，基礎設施齊全，監測裝置完備，其科室配備條件已達到國內先進水平。面對這樣一個強大的陣容，王光瑛清醒地認識到，在業務上只有不斷補充，不斷擴大知識結構，才能更好地帶領包鋼醫院ICU向更高水平發展。
王光瑛深有感觸地說，剛參加工作之時，看到包鋼醫院的醫生和專家們能夠嫻熟地治療各種疑難雜癥，心里有說不出的羨慕，也有講不清的自豪，而那時的自己盡管懷有一顆醫者之心，卻總感到心有余而力不足。于是，王光瑛除了繼續努力學習理論知識外，更加注重參與醫學實踐活動，他幾乎把大部分時間都投入到了對患者的治療和照顧中，對于危重患者，更是用心至極。
王光瑛常常走到患者中去，耐心詢問他們的病情，親切地稱呼對方“張師傅”“李師傅”而不是“幾號床”，輕易地拉近了醫患間的距離。患者及其家屬都很愿意與他談病情、嘮家常，并積極配合治療。這樣零距離地跟病人接觸，不但豐富了其臨床治療經驗，還讓他結交到了許多朋友。王光瑛說：“我老家在通遼，1992年7月從內蒙古醫學院畢業后，分配到包鋼醫院工作。我一個外地人，剛來包鋼醫院時一切都很陌生。如今，我已經愛上了這里的生活，并有了很多交心的朋友，而這些朋友絕大多數都是我曾經醫治過的患者。”說這話時，王光瑛一臉的滿足。
來到重癥醫學科后，王光瑛感受到了前所未有的挑戰，而這樣的挑戰也給予了他前進的動力。重癥醫學作為新的學科，需要掌握全新的理論和復雜的操作。王光瑛不斷學習，翻閱各種資料文獻，并積極與外地專家溝通。他還考入了內蒙古大學與包鋼醫院聯合培養的第一期生物工程碩士學習班，力求多層次、多角度地補充各方面的專業知識。不僅如此，就算是出差時，他也會到當地醫院的ICU病房參觀學習，取人之長，補己不足。
有人說王光瑛對ICU過于執著，他自己則認為既然選擇了ICU，就要帶領這個新團隊向前走，不堅定執著怎么能進入狀態呢？
以往在神經外科，專家查房通常每周只需一次。在ICU，他每天都要查房，甚至每時都要查房。白天如此，夜間更是如此。有人戲言，ICU的醫生夜里都是睜著一只眼睛睡覺的。這話一點也不過分。王光瑛每天晚上入睡前，腦子里就像過電影一樣，只有把每一位患者的情況過一遍，心里才覺踏實。如果有病情不穩定的患者，他總是不時地打電話到科室，詢問情況。必要時，他還會來到醫院親自指導搶救、治療及用藥。“這里的患者幾乎都是在閻王殿里走過一遭的人，作為醫生，若不隨時隨地地觀察和處理患者的病情，豈不是對生命的不尊重、對醫生這個職業的不尊重？”于此，王光瑛如是說。
從醫20余年來，王光瑛不但能熟練完成各種復雜顱腦創傷及復合傷的搶救治療，擅長各類顱腦損傷、腫瘤及腦血管病的顯微手術，而且對急危重癥的救治和重大手術后患者的監護也有著豐富的經驗，能熟練掌握肝腎移植、心臟瓣膜病及冠脈搭橋手術的圍手術期治療。
今年年初，一位出租車司機的女兒因患腦膜炎高燒后昏迷，住進ICU后，出租車司機流著眼淚懇請王光瑛：“大夫，一定要救救我的女兒！”王光瑛何嘗不理解這位父親的心情？一個十來歲的孩子，正值天真爛漫的年紀，卻躺在危重癥病房昏迷不醒，王光瑛也甚感揪心。他針對孩子的病情變化和發展情況，不停地調整治療方案。一天過去了，兩天過去了，十幾天過去了，孩子仍在昏迷之中。孩子的父親幾近絕望，王光瑛緊緊握著孩子父親的手安慰他：“我們會想盡一切辦法的。”這話一點也不夸張，王光瑛的確是想盡了一切辦法。女孩在昏迷了20多天后，終于清醒過來，王光瑛卻已精疲力竭。
女孩痊愈后，她的父親帶她來到醫院，她用清脆的童音對王光瑛說了聲：“謝謝叔叔救了我！”王光瑛說，那一刻，他覺得那聲音像一首最動聽的歌，為此所有的辛勞和付出都是值得的。
實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段，作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護 。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
隨著醫學科學的發展，先進電子儀器在臨床的普遍應用，這對護士也提出了更高的要求，不但要有高度的責任感，還要學習重癥監護和重癥監護的技能。我在胸心外科重癥病房的實習中掌握重癥監護和重癥監護技能，對臨床護理的整體素質和業務水平有所提高。實習過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項和操作不當的危害性，其次才知道有的操作必須親身體驗，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進行操作。
在實習當中。我始終以實事求是的觀點，嚴格要求自己，從一點一滴做起，因為這是對患者、對自己、對社會、對科學負責。
工作實習自我鑒定：實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段，作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護 。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
隨著醫學科學的發展，先進電子儀器在臨床的普遍應用，這對護士也提出了更高的要求，不但要有高度的責任感，還要學習重癥監護和重癥監護的技能。我在胸心外科重癥病房的實習中掌握重癥監護和重癥監護技能，對臨床護理的整體素質和業務水平有所提高。實習過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項和操作不當的危害性，其次才知道有的操作必須親身體驗，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進行操作。
在實習當中。我始終以實事求是的觀點，嚴格要求自己，從一點一滴做起，因為這是對患者、對自己、對社會、對科學負責。
長沙醫學院附屬第一醫院，湖南長沙 410000
[摘要] 目的 探討膽源性梗阻型胰腺炎早期手術治療臨床效果。方法 本次共選擇90例重癥膽源性梗阻型胰腺炎患者作研究對象，均為我院普外科2012年6月—2013年6月收治，依據開展手術時機的不同按早期組50例和延期組40例劃分，分別在入院72h內和>72h實施手術，回顧臨床資料。結果 早期組臨床治愈41例，治愈率為82%；9例死亡，死亡率為18%。延期組臨床治愈24例，治愈率為60%；16例死亡，死亡率為40%，差異有統計學意義（P<0.05）。早期組并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 及時明確診治重癥膽源性梗阻型胰腺炎，掌握手術指征，對手術時機正確把握，結合個體化治療，可顯著改善預后，降低病死率。
[
關鍵詞 ] 重癥膽源性梗阻型胰腺炎；早期手術；觀察
[中圖分類號] R65[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）05（c）-0159-02
急性膽源性胰腺炎在臨床外科占較高發生比例，指膽結石移至膽總管遠端時，于壺腹部嵌頓誘導梗阻發生，或經壺腹部時，造成一過性或短時梗阻引發Oddi括約肌痙攣或十二指腸水腫，胰管高壓或膽汁逆流入胰管，胰酶出現自我消化，引起胰周、胰腺，甚至全身炎癥性疾病，包括梗阻和非梗阻兩種類型[1]。其中重癥膽源性梗阻型易致多臟器功能障礙，對手術時機的選擇有更高的要求，本文選擇相關病例，就早期手術與延期手術預后進行比較，現總結報道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料
本次共選擇研究對象90例，男59例，女31例，年齡22~70歲，平均（51.2±2.4）歲，均與中華醫學會外科學會胰腺組相關診斷與分級標準符合，并具備以下入選標準：MRI、CT示膽總管結石、膽囊結石、伴導管擴張；上腹部突發性劇烈疼痛，伴腹脹、嘔吐、惡心，上腹部反跳痛、壓痛；B超和CT檢查示胰腺壞死、胰周滲液、胰腺腫大；肝功能示ALT、TBI、AST、GGT升高，腹腔穿刺為血液混濁液，淀粉酶>5000 U；生化示血鈣<2 mmol/L，血糖>11.2 mmol/L。原發性重癥膽源性梗阻型胰腺炎排除。病發致入院4~37 h，依據開展手術時間的不同按早期組（病發<72 h）50例和延期組（病發>72 h）40例劃分，患者均自愿簽署本次實驗知情同意書。
1．2 方法
均完善一般治療，包括持續胃腸減壓、禁飲食、積極吸氧；糾正水電解質紊亂，積極抗休克，取生長抑素、H2受體阻滯劑等應用，抑制膽汁、胰腺、胃酸分泌；靜脈應用廣譜抗生素，取胰島素持續靜滴，以控制并調節血糖。密切觀察生命體征，對治療方案及時調整，如經腹腔置管引流和灌液、持續血液凈化和超濾、機械通氣、輸液泵控制藥物應用等。手術為主要治療方法，因本病易并發多臟器功能衰竭和休克，病程兇險，故明確診斷后即盡快安排手術。在行基礎治療的同時，若有消化道大出血、腹腔感染、并膽道梗阻發生需及時手術。有外科急腹癥出現，如腸梗阻、腹腔出血、腸麻痹及無菌性或感染性壞死，B超或CT引導穿刺證實伴有感染的胰腺壞死，或腹膜炎體征迅速擴大，有膿腫形成，白細胞計數顯著增高和持續高熱；急性假性囊腫直徑在6 cm以下，但有破裂、出血、感染，或6 cm以上，有臨床癥狀者，可行外引流處理。本組早期手術50例，延期手術40例。
1．4 統計學分析
采用spss 13.0版統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。
2 結果
早期組臨床治愈41例，治愈率為82%；9例死亡，死亡率為18%。延期組臨床治愈24例，治愈率為60%；16例死亡，死亡率為40%，差異有顯著統計學意義（P<0.05）。早期組并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
3 討論
臨床急危重癥疾病類型中，重癥膽源性梗阻型胰腺炎占較高發生比例，易并發消化道出血、ARDS、化膿性感染、休克、MODS等并發癥，病死率居較高水平[2]。膽囊內小結石或直徑<3 mm的微小結石下移為常見引起本病原因，早期多主張采用手術的方式將膽道梗阻解除，以避免繼發感染和胰腺進一步惡化。手術以去除病因、簡單有效、病灶切除、充分引流為原則，本組選擇病例均應用手術方式治療[3]。若延期手術或梗阻短時間內不解除，會加重胰腺損害，病情迅速惡化，引發死亡。尤其是患者持續高熱，病情不斷加重，明顯腹膜炎體征，黃疸進行性加深，濃毒血癥，腹腔膿腫及大出血，伴神志改變或休克，B超、CT示炎癥外侵范圍擴大，明顯增多了缺血壞死灶，需立即采取手術治療[4]。應用手術可對膽胰共同通道梗阻解除，降低膽道內壓，為炎癥的控制及胰腺液引流創造條件，促進功能恢復。另外，手術將腹腔內炎性液體和胰腺壞死組織切除，機體對毒素的吸收減少，使感染向腹腔臟器擴散得到控制[5]。另外，還可取引流管放直，對胰腺周圍和腹腔行持續性灌洗，將殘留毒素徹底清除，腹內高壓得以緩解，并與ICU結合，針對性治療多功能臟器障礙，達到緩解病情的目的。
多項研究觀點為，重癥膽源性梗阻型胰腺炎不伴有膽道梗阻時，早期宜選擇保守方案治療，后期應用個體化與膽石癥手術結合的方案，而對梗阻證實者，需早期安排手術，并取抑胰酶藥物、抗生素合理應用，以降低不良事件率[6]。本次研究中，早期組臨床治愈41例，治愈率為82%；9例死亡，死亡率為18%。延期組臨床治愈24例，治愈率為60%；16例死亡，死亡率為40%，差異有顯著統計學意義（P<0.05）。早期組并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
綜上，及時明確診治重癥膽源性梗阻型胰腺炎，掌握手術指征，對手術時機正確把握，結合個體化治療，可顯著改善預后，降低病死率。
[
參考文獻]
[1]中華醫學會外科學分會胰腺學組.重癥膽源性梗阻型胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727.
[2]周蒙滔，張啟瑜，王春友，等.膽石性胰腺炎的臨床治療[J].中華普通外科雜志，2007，22（5）：353-355.
[3]Kimura Y,Takada T,Kawarada Y,et al.JPN guideline for the management of acute pancreatitis:treatment of gallstone-induced acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancrest Surg,2006,13(1):56-60.
[4]高琦.急性膽源性胰腺炎的外科治療分析[J].中國實用醫藥，2010，5（17）：84-85.
[5]沈衛華，陳飛.47例重癥膽源性胰腺炎手術治療時機探討[J].瀘州醫學院學報，2010，33（2）：199-200.
[關鍵詞] 急性胰腺炎；手術
[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-176-03
Clinical application of reduced surgical treatment of early severe acute pancreatitis
GAO Yuyong LI Ming LU Wei
Department of Surgery， Tianquan County People's Hospital， Tianquan 625000， China
[Abstract] Objective To investigate of clinical value of reduced surgical treatment of the early severe acute pancreatitis. Methods The clinical data（January 2005 - June 2012）of 48 cases of severe acute pancreatitis（SAP） were analyzed retrospectively. Among them，34 cases of reduced early surgical drainage were referred to as the A group and 14 cases of non-surgical treatment were referred to as the B group. The highest score of Group A in preoperative and postoperative 24 hours were evaluated by APACHEⅡ score APACHEⅡ scoring software. Using the same method of assessment，the highest score of Group B were evaluated within a week and a week later admitted to hospital. The cure rate，the incidence of mortality，late complications and inpatient bed days for AB two groups were observed. Results In group A，the highest preoperative APACHEⅡ score was（16.5±3.8），the highest APACHEⅡ score 24 h after（18.3±2.6），P>0.05. In group B，the highest APACHEⅡ score admission within a week was （14.2±2.6），highest APACHEⅡscore a week after （16.7±2.1），P
Conclusion Reduced surgical treatment of the early severe acute pancreatitis have less impact on biliary SAP patients，especially for SAP-Ⅱ-class patients，that not only an important means to comprehensive treatment measures，but also difficultly replaced by non-surgical treatment.
[Key words] Acute pancreatitis；Surgery
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），目前不主張早期手術治療，僅限于膽源性有膽道梗阻的病例實施開腹或ERCP治療[1-2]。然而在臨床實際工作中（尤其是基層醫院）手術仍然是必不可少的治療手段，手術方式和指征的把握仍然值得探討。我們從1996年以來開展早期簡化引流手術[3]治療（SAP）取得了一些經驗，為進一步探討該手術方式的臨床價值，本研究回顧性分析2005年1月～2012年6月收治的48例SAP患者資料，采用APACHEⅡ評分軟件，分別評估手術組術前及術后24 h最高APACHEⅡ得分和非手術組入院1周內及1周后的最高APACHEII得分以
便客觀評價兩組治療結果，同時比較了手術與非手術兩組的住院床日及后期并發癥發生情況，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2005年1月～2012年6月我們收治的，符合第十屆全國胰腺學術會議制定的（SAP）診斷標準[4]的病例資料48例。發病6～48 h入院。實施早期簡化引流手術治療34例，男15例，女19例；年齡28～81歲，中位年齡48.5歲；其中屬SAP-Ⅰ級26例，SAP-Ⅱ級8例；膽源性27例，術前明確有膽道梗阻的14例，合并休克及ARDS6例，保守治療中轉手術7例，非膽源性7例，伴有休克及ACS5例，意識模糊和呼呼吸衰竭各1例。術前均有劇烈腹痛、腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺抽出有咖啡色血性液體。經尿道膀胱測量腹腔內壓的18例，IAP均≥20 cm H2O。同期非手術治療的14例，簡稱B組，男6例，女8例，年齡31～78歲，中位年齡48.2歲；其中屬SAP-Ⅰ級10例，SAP-Ⅱ級4例；膽源性4例，非膽源性10例，均有劇烈腹痛、腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺抽出有啤酒色或渾濁液體，合并有休克7例、MODS 4例，明顯腹脹6例。兩組年齡、性別及入院24 h內APACHEII評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 治療方法及分組
根據病情有明確膽道梗阻、腹膜炎體征明顯、中毒癥狀嚴重、腹腔穿刺抽出大量咖啡色血性液體者急診手術；入院1周內保守治療病情加重者早期手術；患者及家屬不愿意手術及非膽源性胰腺炎患者采取非手術治療。本組無延期手術和二次手術病例。
手術方式：力求簡單有效以早期簡化引流手術為主，即在充分擴溶抗休克等綜合治療基礎上施實的胰腺上、下緣及體部被膜充分切開減壓、清除胰腺壞死組織、網膜囊內置雙管或三管（其中一根用腹腔吸引管改制以保障通暢）于胰腺上下緣或壞死區作為沖洗引流管，縫合網膜囊后右下腹腔置單根乳膠管引流術。本組根據病因和病情同時行膽囊切除25例，膽囊造瘺2例，膽總管探查T型管引流術16例。手術時間60～125 min，平均85 min。術后切口一期縫合，生理鹽水每天5000 mL左右持續胰床灌洗，1周左右隨病情好轉逐漸減少灌洗量。2周左右病情穩定后拔管。其他治療原則同非手術治療，即維持水電解質平衡、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及靜脈營養支持和防治感染治療。
1.3 結果判斷
1個月后按照以下標準統計臨床療效[5]。（1）治愈：治療30 d內腹痛、腹膜刺激癥狀消失；血尿淀粉酶正常；CT檢查提示胰腺和胰腺周圍無病變，能正常進食；治療過程中未出現并發癥或出現的并發癥已控制；（2）病程遷延（好轉）：治療過程中患者出現各種并發癥，治療30 d內并發癥未能控制；（3）患者死亡。
2 結果
手術治療組術前最高APACHEⅡ評分（16.5±3.8），術后24 h最高APACHEⅡ評分（18.3±2.6）。采用計量配對資料t檢驗，t=1.5，P>0.05。非手術治療組入院1周內最高APACHEⅡ評分（14.2±2.6），1周后最高APACHEⅡ評分（16.7±2.1），t=5，P
3 討論
隨著對SAP 病理進程認識的不斷深入，以及在重癥監護、內鏡技術、藥物等方面取得的進展，非手術治療SAP確實取得了很大成績。然而，早期治療一直存在著手術與非手術治療兩種不同意見，其手術時機、手術方式等方面亦未達成共識[6]。在SAP早期，因胰腺組織周圍大量滲出等原因造成有效循環血容量不足，引起低血容量休克及腹腔高壓，一般腹腔內壓IAP≥25 cm H2O時就會引發臟器功能障礙出現腹腔間隔室綜合征[7]（ACS）。加之胰腺組織壞死，胰脂肪酶及蛋白酶被激活，大量胰酶及壞死因子的釋放引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），保守治療難以控制病情發展。隨著手術損傷控制原則的提出，對SAP不主張過大的手術而強調適度的觀點已逐漸成為共識。
膽源性胰腺炎有完全梗阻、不完全梗阻和非梗阻三型之分[8]，對于完全梗阻型應早期手術治療的觀點國內外學者是一致的。而后兩型臨床上靠影像學檢查較難判定。況且基層醫院多數不能常規開展ERCP，無法施行Oddi括約肌切開取石和鼻膽管引流，在條件所限下積極行開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T型管引流同時作有限的胰腺被膜切開減壓及胰床置管引流是可取的。我們認為有下列情況者應采取早期簡化引流手術：（1）有膽道梗阻或重癥膽管炎表現；（2）病勢兇險、有并發休克和（或）MODS征兆者；（3）腹膜炎體征重、范圍廣、腹腔內壓IAP≥20 cm H2O、腹腔穿刺抽出較多血性滲液者；（4）非膽源性胰腺炎保守治療72 h以上病情無好轉且CT提示胰腺壞死嚴重達C級、胰腺周圍有大量積液。本組8例SAP-Ⅱ級有5例成活，而非手術治療的4例SAP-Ⅱ患者僅2例成活更說明早期手術的重要性。
De Waele等[9]對124例SAP病例的多因素分析表明手術干預不是影響預后的主要因素。A組與B組雖然在治療結果比較上無顯著差異（P>0.05），但是后期并發癥發生率和住院床日明顯低于后者（P0.05），B組1周內及1周后的APACHEⅡ評分比較，差異顯著（P
本組經驗表明早期簡化引流手術對患者打擊力度不大，患者恢復快，住院床日少，從而減少了住院費用。它不僅是綜合治療的手段，更是生命攸關的措施，具有非手術治療不可取代的價值。
[參考文獻]
[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.
[2] 張明滿，譚忠宜，余永康，等.重癥急性胰腺炎早期手術治療的臨床評價[J].重慶醫科大學學報，2003，28（6）：817-819.
[3] 江景芝.中華綜合醫學理論與臨床[M].北京：北京科學技術出版社，2002：399-400.
[4] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志，2001（12）：963-964.
[5] 范銀亮.重癥急性胰腺炎臨床治療對比分析[J].醫藥論壇雜志，2010，37（7）：61-62.
[6] 潘永傳.非手術與手術治療重癥急性胰腺炎的對比分析[J].廣東醫學院學報，2005，23（3）：267-269.
[7] 黎介壽，李維勤.重癥急性胰腺炎手術指征和時機的再認識[J].中國實用外科雜志，2003，23（9）：513-514.
[8] 耿小平.重癥急性胰腺炎手術指征與時機探討[J].肝膽外科雜志，2007，15（1）：3-6.
