時間：2023-09-18 17:35:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇兒科急救醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] A、B、C理念；基本技能；小兒院前急救
[中圖分類號] R059.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03
開放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對心搏呼吸驟停需心肺復蘇基礎生命支持（BLS）的經典古老話題，已被所有醫護人員所掌握，但筆者認為A、B、C對所有高危患者，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意義，特別是在院前急救這一特殊環境的特殊群體中有其重要意義。基本技能是一個醫務工作者必須具備的基本業務素質，將基本技能落實在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據時間點將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標準均按國際治療分類為紅色區域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對象的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
本科在2010年1月在科室進行小兒院前急救討論，對基本技能進行規范化培訓，并根據本院的實際情況制訂相應流程，于2010年2月開始應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中，經實踐4年，將應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當時轉運回本院的交接記錄，送到醫院時有生命體征定為成功，無生命體征或途中死亡定為失敗。回顧性采用多位醫師分析兩組急救過程中是否規范存在缺陷，統計兩組的成功率和規范率。
2 結果
甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規范66例（88%），不規范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規范95例（95%），不規范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規范率明顯高于甲組。
3 討論
3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義
院前急救患兒多為突發、病史多不詳、環境復雜、輔助檢查缺如，診斷一時不明，但要求在有限時間內盡快實施有效救護，如處理不當，可能會失去搶救機會，造成不可逆傷害，甚至引發醫療糾紛，在這一特殊情況下，有時醫生不知道如何處理患者，應該先做什么，最該處理什么臨床問題，筆者認為，在這種情況下無論是哪種疾病、小兒情況如何，均應遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問題來解決，任何處理均應建立在A、B、C之后。任何患者均應首先開放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環，院前急救只有首先做好A、B、C三點，才可能挽救小兒生命，或為之創造其他更多治療機會。A目標為通暢氣道，實施手段：擺，清除異物；手法開放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時）。B目標為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實施手段：鼻導管、頭罩給氧；必要時仍需氣囊面罩通氣或機械通氣。C目標為良好循環，維持重要臟器灌注；實施手段：液體復蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時）。
3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義
到達某一目標的手段有很多種，醫護人員應盡可能掌握院前急救更多基本技能技術，很多院前急救經過簡單、有效、及時的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或為之贏得更多搶救時間，或進行手術的機會，基本技能為“三基”核心，有時不需要更高醫療技術及昂貴醫療設備即可達到目標。
常見基本技能技術，其中一般技術包括手法開放氣道、擺、清除異物、普通氧療技術、包扎、止血、固定、搬運。更深一步技術：液體容量復蘇、氣囊面罩通氣給氧、環甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產生并發癥。所以只能由受過兒科急救培訓、有良好插管經驗者才能操作[1]，且在搶救中如果沒有給患者通氣時，千萬不要反復地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應依據患者的臨床情況、轉運到醫院急診所需的時間和急救人員的實際經驗進行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險因素，必須及時發現并積極治療。兒科醫生還應掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術關鍵時可挽回患者的生命。現代醫務工作者在掌握高科技醫療技術同時，切不可忘記基本技能操作技術。
3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項
真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實到患者身上。在實際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實到患者身上并不少見，要掌握達到目標所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評估決策實施再評估再決策再實施的程序，切忌一種方法到底，不評估有效性。一般30 s～2 min評估一次，一種方法達不到目標應及時更換另一種方法方法。
要掌握快速評估小兒氣道、呼吸、循環、意識基本的方法。評估應在2 min內完成，通過患兒哭聲、問話、觀察小兒面色、呼吸是否費力，即可快速評估小兒氣道、呼吸；通過血壓測定、毛細血管再充盈時間，數6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評估小兒的基本循環功能，對小兒血壓測定有困難時可通過觸摸脈搏來初步估計，筆者的經驗是觸摸到橈動脈搏動收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動脈搏動收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動脈搏動收縮壓≥50 mm Hg；對意識評估可采用AVPU系統評估：清醒（awake，A），對語言指令有反應（verbal response，V），對疼痛刺激有反應（painful response，P），無反應（unresponsive，U）。
樹立時間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應遵循快速、簡單、安全、有效原則，快速詢問病史，快速評估病情，及時有效現場救護，切忌在問病史、查體上消耗有效時間和決策猶豫不決，如新生兒心率
加強醫務人員的培訓，普及急救知識，科學構建急救醫療體系。兒童院前急救是急診醫療服務體系中主要部分之一，院前急救包括現場急救、院前轉運、啟動院前急救醫療服務系統，科學構建我國小兒急救醫療體系是廣大急診急救從業人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規模化，部分兒童專科醫院擁有院前急救系統，參與院前轉運，但是鑒于我國的國情和兒童急救體系的發展史，各地急救體系的模式和發展程度很不一致，醫療規范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區醫護人員對新的急救知識和技能了解甚少，我國大多數醫護人員尚未接受過兒科急救技能培訓，因此加強院前急救人員兒科高級生命支持（PALS）培訓和初級創傷救治培訓及高級創傷生命支持培訓迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統一的兒科急/重癥疾病的診療（技術）規范[11]。據報到院外心跳驟停（CA）心肺復蘇后存活率為2%～9%，而院內存活率可達18%， CA后開始CPR的時間越晚，復蘇成功率和存活率越低，開始時間對預后至關重要[12]。因此對大眾非醫務人員普及急救知識，以便目擊者第一時間進行基本生命支持，對患兒的最終恢復非常重要[13-14]。早期傷害預防、早期心肺復蘇、早期啟動急診醫療服務系統、早期高級生命支持、復蘇后綜合救治5個環節[15]構成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個環節，才能確保急危重癥患兒與創傷患兒得到及時有效救治，構成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認為小兒院前急救應遵循A、B、C理念及加強基本技能技術操作，加強對醫護人員“三基”培訓及“適宜技術”培訓，并將“三基”及“適宜技術”真正落實到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對推動急診醫療服務體系的發展起到一定作用。
[參考文獻]
[1] 王瑩.兒童心肺復蘇期間與復蘇后通氣策略[J].中國小兒急救醫學，2012，19（1）：5-7.
[2] 黃國英.兒科主治醫師手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2008：598-600.
[3] 中華醫學會.臨床技術操作規范，急診醫學手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2011：53-54.
[4] 王一鏜.急救醫學[M].北京：學苑出版社，2004：22-23.
[5] 沈曉明，王衛平.兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：444-446.
[6] 武秀昆.從“兩個體系”建設的開篇說起―院前急救機構的職能定位與規劃設計[J].中國急救醫學，2010，30（1）：1-4.
[7] 武秀昆.從戰略高度科學構建我國的急救醫療體系[J].中國急救醫學，2012，32（1）：85-87.
[8] 陸國平，任曉旭，宋國維.我國兒童急救體系建設現狀與發展思考[J].中國小兒急救醫學，2012，19（1）：23-27.
[9] 王瑩，錢素云，李壁如.我國兒科高級生命支持培訓現狀與推廣意義[J].中國小兒急救醫學，2012，19（2）：189-191.
[10] 楊子初.普及“高級創傷生命支持”培訓提高醫護人員災難應對能力[J].中國急救醫學，2009，29（11）：1032-1035.
[11] 劉春峰，宋國維，錢素云.加快完善統一的兒科急/重癥疾病的診療（技術）規范[J].中國小兒急救醫學，2013， 20（1）：1-3.
[12] 陸國平，程曄.復蘇后綜合征得預后判斷及相關因素[J].中國實用兒科雜志，2013，28（6）：415-418.
[13] 王一鏜.再論發展我國急診醫學重要方針之一三分提高、七分普及[J].中國急救醫學，2010，30（2）：97-98.
[14] 薛辛東.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：486-490.
［關鍵詞］綜合能力；護士；兒科；培養
伴隨國家二胎政策的放開，我國嬰幼兒、兒童及青少年的絕對數目激增，增加了兒科的絕對患者數量；又因為兒科需要接診兒內、兒外、兒科急診等，被稱為“小全科”，對護理人員專業技能要求極高；患者因其獨具的特殊性，兒科常被稱為“啞科”，醫護人員面對的常常是無法或不能完全描述病情的患者，家長法律意識和維權意識逐漸增強。因此，兒科經常是醫院滿意度較低、醫療糾紛的多發部門，護理工作難度較大，同時也是醫患關系最緊張的關鍵地方，提高兒科護士綜合能力迫在眉睫。
1兒科護士現狀
伴隨我國全面進行衛生體制改革，我國二級及以上醫院從事護理工作的人群中，聘用護士占60%以上，其中從事相關工作5年以下的低年資護士占50%以上。與同科室的醫生相比，進入護理專業學習的門檻和從事護理工作的從業門檻相對較低，因此，護士綜合素質相對較為欠缺。兒科因患者的特殊性，對兒科護士的綜合素質要求更加突出。護理專業學生在學習時是統一的專業課程，關于專業的兒科護理專業教育非常少；在護士的培訓教育和繼續教育中，是以大護理專業為內容進行，兒科的針對性并不強；在醫院工作中，護士也是統一管理、統一分配，在哪個科室，從事哪項工作，隨機性很強。
2兒科護士應具備的能力
2.1保持身心健康的能力
護理工作任務重，工作時間長，作為護士應積極鍛煉身體，強健的體魄是完成護理工作的保證，心理的健康才能引導出行為的健康。兒科護士應保持良好的適應能力，保持對工作的信心，這也是建立良好醫患關系、良好醫護關系的基礎。
2.2人際交往、溝通的能力
與護士工作密切相關的三種關系對象為患者及其家屬、醫生、其他護士。就患者及其家屬方面而言，與其他科室護士相比，兒科護士的壓力更加突出。兒科患者年齡為18周歲以下，在我國綜合性醫院中，兒科主要收治14周歲以下患者。此年齡階段患者年齡小，無法或不能完全描述病情，故增加護士的工作難度；在醫院就診時往往至少攜帶一名家屬，甚至多名，無形中增加了兒科護士的工作強度。目前，家長的法律意識和維權意識逐漸加強，醫患矛盾易突出。所以，具備良好的人際交往和溝通能力，是兒科護士必不可少的能力之一。
2.3綜合護理能力
兒科被稱為“小全科”，14周歲以下接診均在兒科，兒科需要接診兒內、兒外、兒科急診等。在工作中需要運用內、外、急診等方面的護理技能；應有預防、保健、營養知識；應熟練掌握兒科日常用藥的劑量、用法、副作用及不良反應；需要熟練掌握兒童生長發育規律，針對不同階段患者的生理、心理變化提供全面護理。
2.4健康教育的能力
當今護理工作的一個重要目標是向個人、家庭、人群和社區提供衛生支持，增進健康，預防疾病和提高生命質量。作為兒科護士，在現代護理活動中，角色多元化應在護理技術操作的同時，向患者、患者家長宣教健康衛生知識，使他們認識到自身健康非常重要，幫助他們改變不良的健康行為；也可以協助家長針對患兒的生長發育，制訂照顧計劃；指導家長養育方法，預防潛在問題。
2.5預見問題的能力
想要護理工作中提供預防（護士的主要職責之一），還需要護士擁有預見問題的能力。在日常護理工作中，護士針對已發生的問題，找出解決的方法并實施，這是順向思維；而在預防中，護士還應增加逆向思維，在尚未出現問題時，發現可能導致問題發生的潛在因素，從而提前采取措施，避免和減少問題的發生。
2.6搶救應急反應能力
兒科患者年齡小，正處于生長發育的高峰期，起病急，病情進展很快，能夠及時、準確地做出診斷并實施護理措施，對患兒的生命及生存質量將產生非常大的影響。護士在非急救狀態時，應多看多練，做到對急救技術、急救設備的熟練掌握，了解急救藥品及其使用方法。還應該具備良好的心理素質和快速反應能力，保持良好的工作狀態，為搶救患兒生命贏得寶貴的時間。
2.7調研、科研能力
在知識快速更迭的今天，護士不僅為患者及其家屬提供護理服務，還肩負著發展護理、完善護理學科的任務，所以應保持自我學習、調研、科研的能力。現代社會知識大爆炸，只有不斷地學習，才能跟上護理學的發展。護士在實踐工作中總結經驗，并提出新觀點，不斷補充和完善護理學科，推動護理事業向前發展。
3結語
現在，我國的護理仍處于萌芽和蓬勃發展階段，要保持我國護理事業健康蓬勃地發展下去，并圓滿地達到我國發展護理的目的，最終只有加強對護士能力的培養，并提高護理隊伍的整體素質。
[參考文獻]
[1]孫愛芳，徐超.淺談兒科護患溝通體會[J].醫學信息，2011(07).
[2]丁艷，朱紅.增強法律意識，提高護士自我保護能力[J].新疆醫學，2010(02).
[3]唐彬秩等.淺談多媒體與兒科學教學[J].四川省衛生管理干部學院學報，2009(01).
關鍵詞：再評估 兒科急診 預檢分診
急診預檢分診是指在患者急診過程中快速予以分類的過程。隨著二胎政策的開放,兒科急診患者逐年增加,兒科急診擁擠現象越來越嚴重,而實際上這些患者中只有20%為真正的急診患者,80%為非急診患者[1]。急診候診患兒(即80%非急診患者)病情的輕重程度不一且兒科疾病發病隱匿、起病急、病情發展迅速、病死率高,故候診患兒極易轉變為急、危、重患兒[2]。因此為了保障真正的急診患者得到及時的救治,規范再評估在兒科急診預檢分診中的應用尤為重要。本研究綜述再評估的概念及應用,以為兒科急診預檢分診中的再評估提供參考。
1 再評估的概念及發展
現代分診強調再次評估(re-triage)[3]的概念。患者的臨床狀態是一個動態的過程,一旦有變化,會影響病情的分級,或者在獲得更多信息后提示患者病情具有緊急性,此時就必須對患者的病情進行再評估。
國外的主流急診分診標準,如澳大利亞分診標準(Australasian triage scale,ATS)、加拿大預檢分診標準(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英國曼徹斯特分診標準(Manchester triage scale,MTS)、美國急診嚴重度指數(emergency severity index,ESI)都強調再評估及再評估的時間。ATS[4]規定在患者候診過程中,分診護士要定時對患者病情重新評估,避免患者在候診期間病情惡化。CTAS規定[5]在分診后要定時觀察患者病情,以防患者候診期間出現意外情況,再次評估、分級,確保了患者在候診期間的安全。
香港醫院管理局急診分診指南時規劃了不同級別對應的就診區域及安全候診時間等多方面內容,明確規定[6]分診護士在分診過程中,可以采取適宜的干預措施,如:吸氧、測血糖、查驗尿常規和尿妊娠、口服退燒藥、傷口止血包扎、骨折初步固定、心電圖、心肺復蘇術等。臺灣制定了5級檢傷及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),該量表包含了具體分診級別的定義、常見表現及再評估時間。
國內2000年的報道中,就有關于“二次分診”的描述,當時護理人員意識到檢驗初次分診正確的重要性,但關注點局限于傳染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孫紅等[8]的報道關注點由“分科診治”到“病情分診”,提到了分診護士需要嚴密觀察候診人群,保證等候期間患者出現高危情況得到及時救治,其具備了“再評估”的雛形。2012年9月,國家衛生計生委了《醫院急診科規范化流程》,規定了三區四級的急診預檢分診流程,但未對再評估量化指標。2018年急診預檢分診專家共識[9]中首次對各級患者再評估進行了量化。
2 再評估的應用
李潔明[10]的研究認為急危重患者可能在繁瑣的就醫環節中錯失了最佳治療時間,肯定了再評估在急診預檢分診中的重要性;Kleber等[11]、顧玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通過預檢分診再評估能提高潛在生命威脅的發現率,降低漏診率,提高搶救成功率;劉芯如等[14]研究發現,再評估的實行,不僅改善了就診流程,還普遍提高了護理人員的主動服務意識,有效地減少了護患糾紛;王新剛等[15]的研究也肯定了對傷員病情進一步再評估的急救流程;位蘭玲等[16]的報道中通過雙重檢傷這一再評估流程降低了群發傷患者漏診率,提高了患者滿意度;馮曉昉[17]和陳暉等[18]在初步分診后結合ECG檢查再評估急性心肌梗死患者,優化流程、利于疾病的早發現、早診治,減少了非典型心梗患者的死亡率,改善了患者的預后;胡佳辰[19]將再評估運用于危險性消化道出血病情不穩定的患者中,取得了較好的效果;韓惠芳等[20]則認為門診分診再評估可以檢查初次分診是否正確,是否將急重患者漏診,并能及時發現病情變化;鄭若菲等[21]系統地對標準化二次分診模式進行了研究,其研究中選取2015年7月—9月于某三級甲等醫院急診科就診的急診候診患者(年齡>15歲)4 543例為觀察組,從設置分診再評估崗、應用風險預警評估量化工具及再造二次分診流程3個方面,通過二次分診再評估早期識別了急診候診患者潛在的危險信號。但再評估在兒科急診分診中應用的研究報道較少見。
3 小結
患者初次分診完成后,在一定時間內或患者及家屬自覺出現癥狀改變后要重新對其病情進行評估、分級,以減少在候診等候過程中因病情變化或誤分診而引起的致殘或死亡[22]。再評估設定的意義在于及時發現急診候診患者的病情變化[23]。對急診候診患者再評估能避免分診不足(指為患者分診的級別低于患者實際的病情危重程度,可能存在患者病情惡化未識別的風險,影響患者安全)和分診過度(指為患者分診的級別高于患者實際的病情危重程度,會造成急診醫療資源的浪費),準確反映患者病情變化或傷勢的急危程度,即發現急診患者中具有緊急性(urgency)的患者,實現急診患者危重程度的準確識別與合理分流。
現有的研究中,通過心電圖及影像技術等手段對急性心肌梗死、消化道出血等急危重癥患者進行再評估均有了較為成熟的運行流程。急診預檢分診專家共識中首次明確了各級急診患者的響應時限與再評估機制,但是如何針對國情,在以非急診患者為主的急診中做到“充分評估、準確定級”仍需進一步探索。此外,再評估在兒科急診預檢分診中的應用報道比較少,較少有系統論述報道,且如何保證亞急診和非急診患者在候診時間超過響應時限時獲得及時準確的再評估也是今后的研究方向之一。
參考文獻
[1] 譚貴林.兒科急診預檢分診系統實施效果的觀察[J].醫學理論與實踐,2016,29(14):1980-1982.
[2] 李璧如,王瑩.規范兒科急診預檢與分診[J].中國小兒急救醫學,2016,23(7):433-436.
[3] Gerdtz MF,Collins M,Chu M,et al.Optimizing triage consistency in Australian emergency departments:the Emergency Triage Education Kit[J].Emerg Med Australas,2008,20(3):250-259.
[4] Australasian College for Emergency Medicine.The Australasian Triage Seald[J].Emerg Med(Fremantle),2002,14(3):335-336.
[5] Yates MT,Ishikawa T,Schneeberg A,et al.Pediatric canadian triage and acuity scale (PaedsCTAS) as a measure of injury severity[J].Int J Environ Res Public Health,2016,13(7):659.
[6] 郭艷楓,鄧秋迎,李煥梅.香港伊利沙伯醫院急診護理見聞[J].中國實用護理雜志,2012,28(22):93-94.
[7] 王秀文,梁秀蘭,高英華.提高兒科門診護理質量的設想與措施[J].中國實用護理雜志,2000,16(2):52.
[8] 孫紅,繩宇,周文華.急診分診標準探討[J].護理研究,2007,21(29):2709-2710.
[9] 急診預檢分診專家共識組.急診預檢分診專家共識[J].中華急診醫學雜志,2018,27(6):599-604.
[10] 李潔明.建立規范有效的兒科門診分診制度[J].中國醫學創新,2013,10(15):132-134.
[11] Kleber C,Cwojdzinski D,Strehl M,et al.Results of in-hospital triage in 17 mass casualty trainings:underestimation of life-threatening injuries and need for re-triage[J].Am J Disaster Med,2013,8(1):5-11.
[12] 顧玲,趙蕓,胡筠.1例嬰兒痙攣癥并發低血糖危象患兒的急救與護理[J].全科護理,2017,15(35):4463-4464.
[13] 徐超,彭定偉,涂悅,等.顱腦創傷合并嚴重多發傷一例報道并文獻復習[J].中華神經創傷外科電子雜志,2018,4(3):182-185.
[14] 劉芯如,左艷,潘薇,等.二次分診管理在婦產科門診中的應用[J].當代護士(下旬刊),2015,22(1):112-114.
[15] 王新剛,金榮華,柳豐萍,等.杭州燃爆事故現場救援及傷情分析[J].中華燒傷雜志,2017,33(10):629-633.
[16] 位蘭玲,王淑娟,肖雪瑩,等.雙重檢傷在群發傷患者病情評估的應用[J].護理學雜志,2016,31(10):46-47.
[17] 馮曉昉.改良早期預警評分對急診胸痛患者預檢分診的價值[J].貴州醫科大學學報,2019,44(8):983-986.
[18] 陳暉,張同,李倩.優化急診流程對急性心肌梗死患者再灌注治療時間的影響[J].中國醫藥導報,2016,13(25):177-180.
[19] 胡佳辰.危險性消化道出血的急診臨床診治與臨床思維 [J].中國急救醫學,2017,37(5):467-471.
[20] 韓惠芳,徐宇紅,岳靜燕.流程再造在門診管理中的應用[Z].北京:2013:339-340.
[21] 鄭若菲,金爽,鄭春娥,等.標準化二次分診模式在普通急診患者候診管理中的應用[J].中國護理管理,2016,16(8):1098-1101.
【關鍵詞】 兒童； 驚厥； 院前急救
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.076
兒童驚厥（children convulsion）是兒科常見急癥，發病率高，病情變化快，多數患兒預后良好，少數患兒若不能及時處理，易致驚厥持續狀態而導致生命危險。驚厥發作突然，無前兆，家長往往束手無策。若離醫院近時，會迅速送到醫院搶救，但若離醫院較遠，缺乏交通工具，則多通過求助120進行搶救。選取本院自2006年1月-2012年4月通過呼叫120指揮中心指令本院出診的兒童驚厥病例132例，對其病例特點回顧性分析，以提高院前急救的救治水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院自2006年1月-2012年4月通過呼叫120指揮中心指令本院出診的兒童驚厥病例132例，男70例，女62例，年齡最小2個月，最大11歲，平均（2.8±1.2）歲。
1.2 診斷標準 所有病例符合小兒驚厥的診斷標準[1]：全身或身體某一局部肌肉運動性抽搐，是由骨骼肌不自主地強烈收縮而引起的。驚厥持續狀態是指一次發作持續時間超過30 min或間斷發作，其間歇期意識不恢復，反復發作持續30 min以上者。
1.3 現場搶救及治療 所有病例接到120指揮中心指令后出診到達現場，對病情進行評估判斷。對驚厥已停止病例在密切監護下建立靜脈通道后轉回醫院進一步診治。現場發現驚厥仍在發作的病例則予以水合氯醛、苯巴比妥鈉、安定、咪唑安定等止驚，建立靜脈通道轉回醫院。回院后行血常規、血糖、電解質、血氣分析以及頭顱MRI、腦電圖、腰穿等輔助檢查以明確診斷。回院后進一步診治。
2 結果
2.1 出診時間及到達現場所需時間 所有病例在接到出診指令后1～2 min內出診，到達現場時間最快1 min，最慢15 min，平均（6.1±1.5）min。出診半徑最近500 m，最遠8 km，平均出診半徑（3.2±0.9）km。
2.2 到達現場后病情評估及處理 所研究病例中，有52例（39.39%）病例到達現場后已未再驚厥，且神志轉清醒，通過詢問病史，驚厥時間最短30 s，最長5 min，平均驚厥持續時間（1.5±0.9） min，以上病例在密切監護下建立靜脈通道后轉回醫院進一步診治。有80例（60.61%）病例到達現場后仍在驚厥，驚厥大發作64例，小發作8例，持續狀態8例。到達現場時驚厥持續時間最短5 min，最長40 min，平均時間（12±3.2）min。現場即予以建立靜脈通道，予以止驚藥物如水合氯醛、苯巴比妥鈉、安定等止驚，發熱的病例則予以退熱處理。用鎮靜藥物后驚厥停止最快1 min，最慢10 min，平均起效時間（4.1±2.3） min。止驚后再次抽搐34例，均再次用藥止驚后接回醫院進一步診治。
2.3 回院后處理 回院后行血常規、血糖、電解質、血氣分析以及頭顱MRI、腦電圖、腰穿等輔助檢查以明確診斷。診斷高熱驚厥72例（54.55%），癲癇18例（13.64%），電解質紊亂8例（6.10%），低血糖5例（3.79%），顱內感染11例（8.33%），顱內出血8例（6.10%），維生素D缺乏手足搐搦癥2例（1.52%），中毒8例（6.10%）。所有病例均進行病因治療。
3 討論
兒童驚厥臨床較為常見，是由于幼年機體中樞神經系統發育不成熟，髓鞘形成不完善，興奮容易擴散，導致驚厥發生[2]。感染或非感染性疾病均導致發生。臨床表現為起病急，起病前無前兆，突然出現意識喪失，全身痙攣性抽搐，部分患兒可呈或局限性抽搐，重者有時呈驚厥持續狀態，發作時間過久，導致大腦缺氧，引起酸中毒、大腦代謝紊亂、腦水腫以及自由基產生過多，繼而引起腦細胞損傷、壞死，引起腦組織不可逆性損害。多數患兒發病時尚未明確病因，甚至尚未能及時到醫院就診就已發生驚厥。院前急救的目的是救治急癥、穩定病情、迅速轉運，應遵循先搶救生命后診斷處理的救治原則[3]。因此做好院前急救的目的就是防止驚厥性腦損傷，減少并發癥[4]。本研究部分病例在醫務人員到達現場后仍繼續發生驚厥以及再次驚厥，故在現場應盡快止驚，密切監護，減輕大腦損傷，避免繼續發生驚厥及出現驚厥持續狀態。有部分病例因位置較偏，未能及時找到患兒。因此在家屬呼叫120出診時應指出顯著地標，救護車出診后應在原地等待醫務人員前往急救，派人到路口前往接車，避免抱著患兒四處救助，盡量縮短到達現場時間，以便盡快用藥止驚。兒童驚厥原因較為復雜，高熱驚厥所占比例最高，與文獻報道相一致[5]。高熱驚厥與呼吸道感染、消化道感染等感染性疾病有關，對于這些合并發熱的感染性疾病，盡早就醫，盡快控制高熱是防止驚厥出現的關鍵。其次是癲癇、顱內感染等，兒科醫生應注意對于驚厥持續時間較長或多次發作的病例，在控制驚厥后回院盡快完善相關檢查，查找病因。
參考文獻
[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社， 2002：1850.
[2] 吳希如，林慶.小兒神經系統疾病基礎與臨床[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版， 2009： 576-580.
[3] 張國英，涂國芳，鄭靜. 成都市兒童醫院1194例院前急救與轉運的危重患兒疾病譜研究[J].中國小兒急救醫學，2009，16（3）： 276-277.
[4] 姚世平.小兒熱性驚厥的院前急救（附200例臨床分析）[J]. 海南醫學， 2004， 15（4）： 92.
【關鍵詞】兒科護理； 風險因素； 預防措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2014）2-0175-01
隨著社會經濟的高速發展以及醫學模式的不斷變化，醫患之間的關系越來越緊張，患者對醫護人員的服務質量要求越來越高，尤其現今家庭以獨生子女居多，家長越來越重視兒童的健康，但是由于兒科的患者年齡較小，沒有自我控制能力，實施治療時不能很好的配合醫生診治工作，這就會增加護理風險[1]。我院選擇2011年8月～2013年8月間診治的692例兒科患兒，對其存在的風險因素進行分析，同時制定相關的預防措施，現報告如下。
1 資料與方法
1.1基本資料 我院選擇2011年8月～2013年8月間診治的692例兒科患兒，其中348例為男性，344例為女性；年齡在1個月～8歲之間，平均為5.4歲；將所選的患者隨機分為兩組，比較兩組患兒的性別、年齡等基本信息，未見明顯差異，可以進行比較（P>0.05）。
1.2方法 對照組的患兒實施常規的護理，觀察組的患兒在加強防范措施后實施護理，比較兩組患兒對護理的滿意度及護理效果，分析相關的危險因素。
1.3統計學處理 進行統計學分析時采用SPSS15.0系統軟件，用百分比表示計量資料，P
2 結果
通過對兩組患者進行比較，對照組患者共有78人投訴，投訴比例為21%，具體原因：其中6例由于管理制度不健全，16例由于規章制度落實差，24例由于護理人員技術差，14例由于服務態度差，18例由于責任心不強；觀察組患者共有14人投訴，投訴比例為4%，具體原因：其中0例由于管理制度不健全，2例由于規章制度落實差，6例由于護理人員技術差，2例由于服務態度差，4例由于責任心不強；兩組比較，觀察組明顯低于對照組，差異顯著，有統計學意義（P
3 存在的風險因素
通過分析發現引起護理糾紛的主要原因是：（1）規章制度落實不到位：保證醫療及護理活動安全有序進行的前提是護理規章制度。如規章制度落實不到位，護理工作就不能很好的進行，服務質量就會受到影響。（2）護理人員技術差：兒科疾病多為急性病，病情相對復雜，患者的年齡較小，一般無法正確描述自己的病情，家長也不能很好的解釋，將所有希望寄托在護理人員身上，如果護理人員學歷低，知識含量不足，無法給予正確的解釋和操作，就會增加醫療糾紛的風險[2]。（3）護理人員責任心不強、服務態度差：一些護理人員責任性不強，沒有按時巡視病房，家長呼叫不能立即到位，使得患兒家長出現不滿情緒。兒科病房的環境比較嘈雜，護理人員長期處在這種環境下容易出現煩躁的情緒，當家長對護理提出疑問時，護理人員沒有耐心的進行解釋，引起沖突出現。當然，引起危險因素的根本原因還是護理人員的教育水平低、年輕、護理經驗不足，沒有于患兒家長很好的溝通[3]。患兒家長對一些方面不滿意時，沒有及時的給予解決，引起糾紛。
4 預防措施
4.1建立健全護理管理制度，保證各項制度落實到位 護理在實施護理的過程中要嚴格實行三查七對操作規范，以免用錯藥，打錯針。交接班時必須交代好相關患者的情況以及病情變化，接班人員查驗急救器材及物品，不足的立即進行補充。落實崗位職責，按照護理級別實施護理，嚴格按照醫囑執行，做好護理記錄。
4.2調節護士與患兒家長的關系，加強溝通技巧 發生護理糾紛多是由于護理與家屬之間沒有很好的溝通。因醫院的患者較多，護理人員的工作量大，在實施護理的過程中有時缺少耐心[4]。當家屬向護士咨詢問題時，沒有給予積極的回答，或者態度不好，讓患兒家屬對其有意見，通過對護理人員進行培訓，加強其溝通技巧，有效的降低護理糾紛的出現。
4.3加強技能培訓 由于我國教育模式的現狀，導致護理人員主要是大專畢業生、中專生，教育水平嚴重不足，業務能力有限。但是護理人員的業務水平對護理風險的預防中起重要的作用。培訓護理人員的頭皮針、靜脈穿刺以及胃管插管等各項基本操作技術，同時能夠獨自熟練的使用各種醫療儀器，了解相關的操作規范和注意事項。
4.4加強藥品管理 兒科的患兒常規用藥劑量與成人不同，多低于成人用量。再加上小兒的體質和年齡因素，對一些藥物的反應更加敏感。因而注意對藥品的管理，在用藥前向患兒家長仔細詢問患兒的過敏史和用藥史，在家長的幫助下準確用藥[5]。以免出現不良反應，使得醫患關系緊張。此外，要妥善管理急救藥品，派專人管理，每個交接班差點一次，保證兒科急救功能能夠順利有效的進行。
綜上所述，在實施兒科護理中，應最大限度的降低醫療風險。實施有效的護理措施，將風險出現的機率降到最低，提升護理質量，保證醫院工作能夠順利的進行。
【關鍵詞】急診兒科；護理糾紛；原因；管理對策
急診兒科疾病急，家長心情急，患兒年齡小、靜脈穿刺難度大，護理管理存在一定的特殊性和困難性。急診兒科護理人員少又年資偏輕，大多數沒有做媽媽的經驗，護理人員的管理存在一定的難度。急診兒科的護理風險尤其突出，因此急診兒科護士在工作中應建立起較強的風險意識和法律意識，提高預見問題的能力，避免護理糾紛的發生[1]。現將本院對急診兒科護理投訴進行管理的體會報告如下。
1臨床資料
我院是一所二級甲等婦幼保健院，急診兒科共開設留觀床位16張，輸液卡座30張。本科于2011年1月至12月共收治患兒1460人次，發生護理投訴30起，占住院總人數的2.05%。其中無菌觀念不強造成的投訴4起，查對制度不嚴造成的投訴8起，護理業務水平差造成的護理投訴6起，服務態度不好溝通不到位造成的投訴8起，責任心與法律意識淡薄，缺乏預見差錯事故發生而造成的投訴4起。
2原因分析
2.1人員配備問題
2.1.1護理隊伍配備不足仍是目前護理的一大問題，而我院的急診兒科還兼產科及兒科的急救轉運，人力不足致使許多護理工作不到位，更不用說優質護理服務及細節服務，而到急診兒科就診的患兒多是起病急而又危重的患兒，家長的心情更急。這些使兒科護患關系異常脆弱和敏感[2]，更別說是急診兒科關系更是緊張，家長動不動就投訴。
2.1.2兒科工作崗位有其特殊性，壓力是實實在在沉積在心上的[3]。而急診兒科有的護士出診回來還要幫著做治療，在做治療時又擔心有出診，到處有風險，到處是思想壓力，又都年輕情緒容易波動一說話口氣很沖容易與家長發生爭執，家長就會投訴。
2.2護患溝通問題
2.2.1缺乏優質護理服務的意識，醫療服務和行風建設是社會廣泛關注的熱點。有些護士還沒有完全適應現代醫學模式的轉變，工作缺乏主動性、積極性、服務態度欠佳、說話語氣生硬等，缺乏以患兒為中心的服務理念[4]。急診兒科的護士在忙碌的工作中會忽視家長的需求與權力，而家長們因為不了解治療的過程就會責怪護士從而引起投訴。
2.2.2急診兒科護理人員的心理素質差，基本技能不嫻熟，在進行頭皮靜脈穿刺和留置針穿刺時，一次不成功家長就會很不滿意很有敵意，兩次還不成功就容易引起投訴甚至糾紛；在無菌操作方面不注意某個細節的消毒，家長就會質疑而產生投訴；輸液點滴速度根據小兒年齡大小、體重、病種、病情而調節點滴速度，由于護士未交代好速度調節的原因及注意事項，家長不理解而引起投訴；輸液完畢后拔針時，針頭劃破了皮膚或沒有按住穿刺部位導致有出血，患兒哭鬧家長以為對小孩的損害有很大，稍微解釋不到位很容易引起投訴；抽血時由于查對不嚴弄錯了凝血管導致患兒要重新抽血，家長不理解火氣很大稍微不注意就會有投訴甚至糾紛。
2.3患兒家長的問題由于家長對醫護人員期望值過高，缺乏醫學知識，對護士的技術操作效果難以做出公正、客觀的評價，易造成投訴[5]。個別家長認為自己出了錢就可以享受高人一等的服務，對護士指手劃腳要求護士一切聽從他的指揮。對護士的操作期望值很高，要求護士必須一針見血，而護士由于年資低缺乏應對措施，心理素質差，患兒家長更加認為是新護士拿他兒子做試驗品，這很容易引起護理投訴。
3管理對策
3.1完善人員配備爭取領導的支持多加兩名護士，讓出診與治療護士成為相對兩個護理組。這樣護士才能更好地集中注意力搞好自己的本職工作。
3.2加強服務意識，開展急診兒科服務新舉措，促進護患溝通
3.2.1兒童貼貼畫關愛――從心靈開始。兒童是祖國的花朵，是家庭的希望，更是父母的掌上明珠。每位家長都無比心疼自己的寶貝，不愿寶寶受一點點痛，對我們護士的工作也是百般挑剔，恨不能我們個個都是百發百中的“神針手”！愿望都是美好的，現實確不盡人意！輸液是一項有創操作，大多數患兒都有或多或少的恐懼。兒童因其生理特征，靜脈穿刺難度較成人也更高，如何讓寶寶消除恐懼，積極配合我們的穿刺，并得到家屬的理解呢？因此，科室的姐妹們聯想到幼兒機構老師們為激發兒童內心超強的“自我”，誘導相互對比，誰是勇敢寶寶、誰是聰明寶寶、誰是愛美寶寶、誰就有機會獲得小紅花、小五角星的獎勵等等創意，引申出我們也可利用兒童這種喜歡贊揚、表揚、愛表現的心理，開展了“我是勇敢寶寶，我為寶寶發貼畫”的感動服務。護士根據兒童的年齡，發放小朋友喜聞樂見的動漫貼畫，積極調動兒童天真童趣，讓家長積極參與我們護士的靜脈穿刺活動中，使寶寶開心，愉快地接受靜脈穿刺，消除內心的焦慮和身體的抗拒！通過這項服務的開展，更好地滿足患兒及家屬的身心需要。
3.2.2預約輸液服務為了讓患兒的輸液有組織有計劃的進行，縮短等候輸液的時間，提高服務質量，我科開展了“預約輸液服務”，預約輸液服務是指學齡兒童因白天上課但需要連續幾天輸液時，科室結合患兒病情和家庭具體情況，與患兒家長一起商定次日來院輸液的時間段。
3.2.3“高熱病人輸液綠色通道”的開通為了讓高熱的孩子能及時得到輸液治療，從而減輕孩子的痛苦。我科開通了“高熱病人輸液綠色通道”。病人一進院看病，值班護士在第一時間為患兒測量體溫，當確定患兒體溫在39℃以上時，即蓋“高熱”印章的單據，辦理就診相關手續，在取藥、輸液、治療等過程當中可立即優先處理，并確保非皮試病人整個輸液過程在10-15分鐘完成，讓高熱的患兒能及時得到輸液治療。
3.3不斷提升護士素質
3.3.1急診患者具有發病急、病種復雜、病情重而且變化快的特點，因此要求急診護士具備專業的急救知識、精湛的急救技能、較強的工作能力，方能適應快速多變的急救要求，為患者提供最好的技術和最優質的服務[6]。組織護理人員分批到上級醫院進行參觀學習，如如何做好優質護理；如何做到有效溝通；如何提高護士小兒靜脈穿刺的準確率；如何增強護士法律意識，維護護患雙方的利益。
3.3.2科室組織穿刺能手培訓班，由護士長親自培訓，自制小兒靜脈模型，告訴每一位護士必須掌握小兒靜脈的解剖位置，如何選擇靜脈，如何固定，如何讓家長配合從而提高靜脈穿刺一針見血率和靜脈穩固不發生漏腫。
4小結
護理投訴如果沒有處理好，就會升華到護理糾紛，一旦形成糾紛，就會影響護理工作的正常進行，影響護士的心情及工作積極性。所以必須完整配備好人員，加強護理人員的素質培養，做好與患者的交流與溝通，加強優質護理細節服務。通過我們的整改，明顯拉近了與患者之間的距離，好多患兒家長一旦小孩生病都不愿上其他科室，直接上急診兒科也直接找到我們的護士，要求其為他們的孩子進行靜脈穿刺。通過家長宣揚形成了口碑都說我們急診兒科的護士態度又好技術又好能急病人之所急想病人之所想，家長滿意護士受點名表揚的機會就增多，科室的滿意度自然就高了。
參考文獻
[1]張紅兵.兒科護士慎獨教育與管理[J].護理管理雜志，2003，3（1）：4.
[2]葛衛紅，李承.說說我們小兒科[J].當代護士（綜合版），2010，12：16-17.
[3]無塵.感謝輪科[J].當代護士（綜合版），2010，9：19.
[4]楊雪.兒科引起護理糾紛的原因及對策[J].當代護士（中旬刊），2012，6：172-174.
小鼠哮喘模型的氣道高反應性檢測國外醫學兒科學分冊 肖建軍李孟榮(323)
轉化生長因子-β/Smad信號通路與支氣管哮喘氣道重建張維溪李昌崇(326)
干細胞因子在哮喘發病中的作用楊玉霞賈天明欒斌(328)
調節性T細胞對過敏性疾病和哮喘的免疫保護作用羅海燕俞善昌李云殊(331)
活性氧與肺上皮細胞損傷機制及防治措施符躍強許峰(334)
新生兒體外膜肺技術的應用進展李玖軍薛辛東(337)
新生兒壞死性小腸結腸炎的防治進展王紅宋朝敏吳斌黃妙輝(340)
重組人活化蛋白C與兒科臨床應用的研究進展陳琦晗徐侖(343)
Toll樣受體與感染性疾病的關系張金萍陳超(346)
基質金屬蛋白酶與顱內感染劉俊英郭卓平(348)
甘露糖結合凝集素與感染性疾病呂萍沈敘莊(351)
輪狀病毒感染引起腸道內外發病機制的研究進展周瑞陳蘭舉陳名武(354)
兒童應激性潰瘍的易患性及預防進展趙潔童笑梅(356)
2006年《中國醫學文摘·兒科學》征稿征訂啟事(359)
腎小管上皮細胞向間質細胞轉化與腎小管間質纖維化的關系郭維徐虹(360)
歡迎訂閱2006年本刊(362)
慢性腎功能衰竭合并高磷血癥的研究進展楊凌周湘龐寧(363)
第八屆全國兒科學新進展、急重癥診治新技術學術會議征文通知(365)
熱性驚厥與驚厥性腦損傷的研究進展李娟黃志(366)
本刊下期要目預告(368)
自體造血干細胞移植體外凈化的研究進展楊璐劉卓剛(369)
常染色體隱性遺傳的無丙種球蛋白血癥王悅(372)
米力農治療心力衰竭和肺動脈高壓的研究進展蔡及明楊艷敏陳玲(375)
1型糖尿病的早期篩查與預防研究進展董青李堂(378)
Ghrelin與肥胖和胰島素抵抗的關系朱建芳梁黎王秀敏(381)
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診治進展朱佳方建培(383)
消息
中華醫學會國外醫學系列雜志統一變更刊名為國際醫學系列(F0002)
國外醫學兒科學分冊 《國外醫學·兒科學分冊》2005年（第32卷）主題索引(I0001)
第七屆全國兒科學新進展、急重癥診治新技術學術會議成功舉行(I0003)
2006年《小兒急救醫學》雜志增刊征文通知(I0004)
核因子-κB與病毒性心肌炎常紅（綜述）韓波（綜述）韓秀珍（審校）(257)
染色體22q11．2微缺失綜合征與TBX1基因齊春華（綜述）黃國英（審校）(260)
骨髓基質細胞向心肌分化的研究及應用進展李芳（綜述）易豈建（審校）(263)
自主神經在兒童生長發育中的變化及其研究進展鄭慧芬（綜述）王成（審校）謝振武（審校）(265)
核素利尿性腎顯像在小兒尿路梗阻中的應用吳哈（綜述）趙瑞芳（審校）(268)
HLA與小兒腎病綜合征相關性的研究現狀與進展蘭濤（綜述）王桂琴（審校）(270)
選擇素與支氣管哮喘唐珩（綜述）楊莉（審校）(272)
樹突細胞在支氣管哮喘中的作用研究進展顧珺（綜述）沈朝斌（綜述）蔣瑾瑾（審校）王裕發（審校）(275)
脫氫表雄酮的生物學作用趙景俊（綜述）欒斌（審校）張艷麗（審校）(278)
腸道病毒呼吸道感染的診斷治療進展袁藝（綜述）宋國維（審校）(281)
人巨細胞病毒感染的實驗室診斷研究進展閆淑媛（綜述）陳平洋（審校）(284)
EB病毒感染及其相關性疾病王曉莉（綜述）于潔（審校）(287)
急性呼吸窘迫綜合征的肺開放策略何時軍（綜述）(290)
沙丁氨醇在新生兒及小嬰兒中的應用進展姚文秀（綜述）薛辛東（審校）(293)
腸黏膜先天性免疫的研究進展李軍（綜述）孫梅（審校）(296)
嬰幼兒喂養與食物轉換陳紹紅（綜述）黎海芪（審校）(302)
四氫生物蝶呤反應性苯酮尿癥的研究進展楊凌（綜述）張知新（審校）(305)
吉蘭-巴雷綜合征免疫治療的研究進展苑愛云（綜述）蔣莉（審校）(308)
出生體重與兒童胰島素抵抗的關系研究進展王秀敏（綜述）梁黎（審校）杜立中（審校）(311)
考夫曼兒童成套評估測驗在兒童臨床心理研究中的應用任捷（綜述）靜進（審校）(313)
新生兒白血病的診療現狀劉曼玲（綜述）荊亞茹（綜述）周小蘭（綜述）李占魁（審校(316)
最大長度序列腦干聽覺誘發電位在新生兒中的應用李志華（綜述）陳超（審校）(319)
消息
歡迎訂購《醫院感染管理與監控》系列教材(292)
雙歧桿菌對兒童的免疫調節作用及其機制楊美芬（綜述）黃永坤（審校）李海林（審校）(299)
歡迎訂閱《國外醫學·兒科學分冊》(301)
歡迎訂閱《小兒急救醫學》雜志(F0003)
新生動物神經干細胞腦內移植的研究進展屈素清欒佐高天明(113)
圍生期性激素與神經行為發育的研究進展季釵趙正言(115)
圍生期鐵代謝異常與腦損傷王來栓邵肖梅(118)HttP://
新生兒腦梗死的診斷與治療進展賀影忠陳超(120)
高壓氧防治缺氧缺血性腦損傷的研究進展劉美娜莊思齊(123)
血管內皮生長因子家族在缺氧缺血性腦損傷發病中的作用梁云梅王華(126)
新生兒單純皰疹病毒感染的研究進展楊天嬌朱啟镕(128)
美樂托寧與新生兒國外醫學兒科學分冊 陳安杜立中(130)
早產兒腦白質損傷的發病機制王欣煜毛健(132)
早產兒原發性呼吸暫停研究進展張雪峰童笑梅葉鴻瑁(134)
早產兒視網膜病防治進展陶莉周偉陳克正(138)
血管內皮生長因子與高氧肺損傷劉博李娟(141)
一氧化氮吸入撤離后反跳性肺高壓研究進展夏紅萍黃國英(143)
機械通氣所致肺生物學損傷的研究進展謝利娟朱建幸沈曉明(146)
Landau-Kleffner綜合征研究進展蔡文仙舒志榮(149)
低出生體重對兒童青少年健康的影響王玲蘇宜香(151)
RhoGTP酶與智力落后張擁軍顧學范(154)
Rett綜合征與MECP2基因張玉稚潘虹包新華吳希如(157)
小兒嗜酸細胞性胃腸炎的臨床研究進展李在玲(159)
小G蛋白Rho／Rock信號轉導通路與疾病孫驊陳榮華(162)
Caspase-8沉默——神經母細胞瘤耐藥的新機制李愛敏孫洪亮張錦華(165)
AP—1與腎臟甘衛華(1)
熱休克蛋白與腎臟疾病周生國(4)
糖尿病腎病早期檢測標志物研究新進展羅飛宏(7)
低出生體重與胰島素抵抗崔蘊璞(10)
維甲酸在高氧肺損傷中作用的研究新進展容志惠(13)
新生兒缺氧缺血性腦損傷的亞低溫治療方案研究進展姜敏(16)
丙戊酸治療癲癇過程中肉堿補充療法研究進展許桂花(18)
沉默突觸的研究進展池霞(21)
大田原綜合征的研究進展王紀文成延忠(24)
血友病A攜帶者檢測與產前診斷的研究進展李春義楊威等(27)
先天性甲狀腺功能減退對兒童各系統發育的影響朱婭梅(30)
心肌肌聯蛋白的結構及其生物學意義張蕾(32)
小兒高膽固醇血癥的篩查和飲食治療侯佳(35)
兒童高血壓的臨床研究進展郁莉斐(38)
肺動脈高壓引起左心功能不全的研究進展崔華常麗(41)
表皮生長因子受體與應激后急性胃腸道損傷孫洪偉(44)
小兒支氣管哮喘與呼吸道感染關系的研究進展林娜(46)
結核病細胞免疫反應及免疫調節的研究進展沈懷云(49)
早期困難型氣質預測后期兒童行為問題吳宏巖(52)
衣原體IgM及IgG抗體在小兒呼吸道感染病因學診斷中的意義屈大坤(55)
先天性心臟病的產前超聲心動圖診斷陳樹寶(281)
先天性心臟病的病因學研究現狀楊永健胡厚祥(284)
先心病伴肺高壓的肺血管內皮功能與結構的改變李筠(288)
內皮素及其臨床意義范瑾(290)
離子轉運障礙與原發性高血壓譚暉(294)
β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的研究進展易豈建(297)
國外醫學兒科學分冊 兒童期血管炎何艷燕沈菁(301)
小兒腸道病毒心肌炎的病原學診斷進展王雪梅(304)
腎病綜合征患兒的鈣,維生素D及骨代謝變化趙季琳金玉(308)
細胞內鈣失衡在腎損傷中的作用及防治胡明昌(311)
小兒IgA腎病的研究現狀肖慧捷(313)
Alport綜合征研究新進展丁潔(317)
兒童心血管疾病的現狀與未來劉敬(320)
1．1模擬教學在國外的研究進展
目前模擬教學在國外臨床護理教學中應用廣泛，美國1／3以上的醫學院擁有模擬訓練中心。1999年Morton提出建立模擬人實驗室，該實驗室提高了學生模擬教學法的使用率，促進了模擬實驗室的臨床設置和護理學校的合作關系，驗證護理能力和調查研究模擬教學方式的成果。Mehnay等2002年在美國組織了一項關于ECS在護理教育中的應用的調查研究，所調查的34所護士學校和6個模擬教學中心都將其應用于不同層次、不同專業、不同課程的培訓之中。美國醫學教育科技公司（METI）研制的一套ECS系統，可用于急重癥護理實踐教學。美國1994年—2001年開展了職教育的STW（school－to－work）運動，2001年開始，在STW的基礎調整為STC（school－to－career）運動，STW和STC的核心都是提高學生實踐能力，拓寬學生的視野，為臨床使用情景模擬教學提供基礎。目前兒科護士接受培訓不足，兒科急癥醫學模擬作為一種醫學學習者管理兒科的方法，通過小兒仿真培訓的研究，增強現有的兒科培訓課程，提高了復蘇技能和專業知識。高保真模擬是一個創新和有效的教學策略，改善學生入學教師短缺和有限的臨床網站等問題，使教育把重點放在期望的內容，教多重目標。在急診科室，要求護士有利用合適的操作資源并迅速決策的能力，如一個內科醫生問診病人的同時干預措施開始實施，這種教學方法對于提高病人的康復和護理質量是一種有效的方式。有臨床經驗的急診科護士認為模擬訓練增加急救的自信心，增強評估和治療的準確性，并提高護理質量。在本科護理教學中，模擬訓練被用來教導和加強基本的評估技能，它提供學生在安全和可控制的環境中診斷和治療臨床病例的機會，利用設置臨床中不可能出現的“標準化病人”評估護生的臨床應變能力。
1.2急救模擬教學在國內的研究進展
我國臨床模擬教學起步較晚，2004年初首都醫科大學宣武醫院率先引進生理驅動高仿真模擬人（HPS）和ECS在我國開展急診醫學高仿真模擬教學工作［18］。2006年桂林醫學院［19］購置了ECS并用于設計臨床實踐案例用于教學，應用于臨床技能考核，改變了醫學教育的現狀；第二軍醫大學［20］于2008年從美國MedicalEducationTechnoliesInc（METI）引進ECS，并對教師進行操作培訓，初步將ECS應用于胸外傷實習教學中。國內研究應用ECS情景模擬法，改變了以往“專家講課為主＋單項技術操作聯系為輔”的培訓方法，目前采用“簡短理論講授＋分項技術練習＋綜合模擬訓練＋錄像分析總結”模式對護士進行培訓。彭美娣等研究ECS在創傷性休克護理綜合性實驗的應用，設計教學案例，學生模擬演練后，教師進行錄像分析總結，培訓后學生的理論成績提高。郎雪南等運用ECS開展體驗教學，采用案例分析、情景模擬和實踐體驗相結合的方法，激發了學生的學習熱情，提高了學生的評判性思維能力和溝通能力。覃紅桂等應用ECS結合情景教學法應用于骨科急重癥護理教學，創建了開放性骨折、骨盆骨折、復合傷疾病等病例，通過培訓前后理論成績比較和學生對該方法的滿意度，縮短了理論知識與臨·263護理研究·2015年1月第29卷第1期下旬版（總第491期）床實踐的距離。黃偉青等應用ECS仿真系統設計了適應中國醫學生的學習軟件，開發適應于教學的急診醫學病例。趙嘉等應用ECS結合情景模擬法對崗前護士培訓，研究顯示應用ECS培訓的護士考核成績高于應用傳統培訓法的護士的成績，提高了新護士的護理綜合技能，為規范新護士崗前培訓奠定了良好的基礎。王建榮等研究有效的培訓模式包括培訓目標、培訓方式、培訓內容及方法、考核要求等4部分，培訓模式能否有效落實是直接決定培訓質量的優劣。
2模擬教學的病例設計
2.1膿血癥
通過膿血癥機構的協議采取合適的措施，開放靜脈通路，吸氧裝置打開，抽血做實驗室檢查，模擬裝置通過每一步干預及干預的時間長短做出正確或錯誤的反應。每一步機器都會反應，如果關鍵的一步沒被實施，模擬裝置會出現惡化指證，所以需要護士做出及時正確的反應。此時教師可以觀察護士在沒有提示下的處理問題的反應能力及評判性思維能力。
2.2心搏驟停
適用于訓練的反應對低頻臨件的一個典型的例子是住院期間心搏驟停。所有的實習生在初始的氣道管理技能測試，然后被隨機分配接受立即或延遲的個性化培訓。使用ECS模擬器初始氣道管理分為具體的分析步驟一步成績和總成績均記錄初始每個實習生和10個月后的氣道管理技能培訓實習生重復測試實際病人的氣道事件得分。實習生在實際初始氣道事件顯示了優異的臨床表現的直接觀察，使用ECS個性化培訓實習生是實現初始氣道管理技能提高，并轉移到真正的病人床邊的一種有效手段。
3臨床護士工作的性質和核心能力要求
護理工作的特點是實踐性和晚熟性，護理人員的成長要通過不斷的實踐才能得以實現。臨床工作經驗少、危急癥的觀察能力差、急危事件的處理能力差的護士，在臨床工作中，面對病人突發的病情變化或意外事件時，不能及時發現，不懂如何處理，且存在膽怯和焦慮心理，搶救配合忙亂無序，急救技術不熟練，不能保證有效的護理質量和病人安全。護士核心能力是指護理教育應著重培養的、護理專業人員必須具備的最主要的能力，包括學習能力、評估與干預能力、交流溝通能力、評判性思維能力、管理領導能力、跨文化護理能力、教育能力和知識綜合能力；其殊崗位如ICU護士還包括掌握和運用ICU設置與管理的能力、掌握和運用對危重病人護理的能力、掌握和運用對專科技術的能力、教育與培訓的能力。護士核心能力的強弱直接影響護理工作的質量和效率。
4討論
模擬教學的效果與學生基礎動手能力有關。一部分學生可以自信地完成操作，另一部分學生需要老師的提示，使其積極參與進來，進而增強其動手能力和自信心。每項操作的時間過短，3min換一種疾病狀態，學生只有先按暫停鍵，演練后，再繼續開始才能操作。因為時間短，學生無法勝任，經過暫停后模擬教學的合理性和實際性被削減了。在模擬教學中學到的技能是否真正應用到臨床實踐還有待研究。
5小結
二、主要生命指標
孕產婦死亡率控制在25/十萬以內
嬰兒死亡率控制在13‰以內
全縣五歲以下兒童死亡率控制在15‰以內
全縣新生兒破傷風發病率控制在1‰以內
三、主要服務指標
1、孕產婦系統管理率：農村達85%以上，城鎮達95%以上
2、兒童系統管理率達60%
3、產婦住院分娩率達95%以上；高危孕產婦篩查率達**0%；高危孕產婦管理率**0%
4、剖宮產率縣級醫療保健機構控制在40%以內，鄉鎮控制在25%以內
5、預防艾滋病母嬰傳播HIV檢測率達95%，其中HIV早孕檢測率達80%
6、新生兒疾病篩查工作全縣鋪開，篩查率達90%
7、婦女病普查率60%，普治率90%
8、農村孕產婦住院分娩補助率達到**0%
四、主要工作措施
加強領導，加強基層督導，強化鄉村保健網絡職責。
一是婦幼保健工作是大衛生工作的重要組成部分，具有公益性，將婦幼衛生工作納入重要工作內容，明確責任，任務落實到人，實行目標管理、量化管理。二是進一步加強完善保健網絡建設。每個級鎮要穩定1-2人專職從事婦幼保健工作，待遇不得少于同級同類專業人員水平，不得下達經濟任務，對個別確屬人口少、服務范圍小的鄉鎮，要向衛生局寫出報告，經批準后保健人員可適當的兼職，但要以保健工作為主；村村要有村級保健人員抓保健工作，消滅空白村。三是衛生院要按季度對村衛生室進行考核，并作為兌現村衛生室補助的依據，四是全縣統一實行村級報表制度。縣保健院在調查研究的基礎上制定出村級報表表樣，由鄉鎮參照以規范村報表。五是縣保健院要固定督導人員，實行責任制管理。對20個鄉鎮實行聯片包院責任制方式管理，督導面達**0%，督導行政村占**%以上，重點鄉縝每季度不少于4次，一般鄉鎮一年不少于2次，大型督導一年不少于4次。六是強化督導反饋質量。縣保健院要制定督導質量考核管理規定，納入保健質量控制標準，按季實行聯片包院責任制工作匯報和考核，鄉鎮衛生院領導、防保人員相應要對轄區行政村進行包村責任制劃分，制定責任制考核標準。對于督導不力的保健人員要及時進行調整，對于督導在限期內整改不到位、行動緩慢的鄉鎮，縣保健院要上報縣衛生局，并在季度例會上通報批評。
加強降消項目質量管理，進一步提高農村孕產婦住院分娩補助率。
一是加強與計生聯系工作制度，結合**縣20**年符合政策生育名單、新婚人群、流動孕婦“五個一”管理、育齡婦女花名冊等做好孕婦篩查工作，提高孕婦篩查率，二是要按照《孕產婦保健系統管理細則》，加強系統孕產婦系統管理，早發現、早檢查、早確診、早管理，重點是高危篩查率要達到**0%，早孕檢查率達95%，產前檢查5次以上達95%，產后訪視一次以上達95%，三是杜絕家庭接生。四是以孕產婦保健手冊為載體，保健與臨床形成有機結合，做到定期跟蹤檢查、定期隨訪、及時為高危孕產婦提供有效服務和指導，五是嚴格執行分級分娩制度，嚴禁高危截留，對造成孕產婦死亡的，年度評先實行一票否決制。六是縣鄉助產技術服務機構要嚴格執行《縣衛生局關于嚴格執行農村孕產婦住院分娩平產（順產）免費實施意見的通知》（**衛字[20**]76號）文件精神，七是加大產科建設規范力度，縣保健院加強對鄉級產科建設質量的規范性指導，加強“三基”考核，規范服務流程，努力為廣大孕產婦住院分娩營造溫馨、便捷、安全、有效的服務。八是加強孕產婦急診急救工作，進一步發揮孕產婦急救中心功能作用，加強急診急救領導小組的職責，縣鄉助產技術服務人員要在急診急救領導小組的指導下，加強“三基三嚴”的學習，認真做好學習筆記，不斷提高業務工作能力，孕產婦急救中心要配足人員，設備時刻處于功能狀態，急救藥品品種數量齊全，無過期失效，司機、車輛隨叫隨到，確保在規定的時間內完成急救任務，九是加強產、兒科人員培訓，提高縣鄉產、兒科整體服務功能。縣保健院要制定好縣鄉產、兒科人員培訓計劃，采取有計劃安排產、兒科人員到上級醫療衛生單位進修，請上級醫療衛生單位產、兒科專家來我縣講課，進行封閉培訓。十是對邊沿、信息閉塞的鄉鎮加大貧困特困孕產婦救助。
20**年全縣婦幼衛生工作繼續貫徹落實婦幼衛生工作方針，堅持保健與臨床相結合，充分履行保健公共衛生職能，加強基層督導，狠抓降消項目工作存在的不足，拓展母嬰保健技術服務，鞏固愛嬰醫院成果，加強托幼機構管理，啟動婦女健康行動，積極開展二級優秀保健院創建，全面完成婦幼衛生目標任務。
二、主要生命指標
孕產婦死亡率控制在25/十萬以內
嬰兒死亡率控制在13‰以內
全縣五歲以下兒童死亡率控制在15‰以內
全縣新生兒破傷風發病率控制在1‰以內
三、主要服務指標
1、孕產婦系統管理率：農村達85%以上，城鎮達95%以上
2、兒童系統管理率達60%
3、產婦住院分娩率達95%以上；高危孕產婦篩查率達**0%；高危孕產婦管理率**0%
4、剖宮產率縣級醫療保健機構控制在40%以內，鄉鎮控制在25%以內
5、預防艾滋病母嬰傳播HIV檢測率達95%，其中HIV早孕檢測率達80%
6、新生兒疾病篩查工作全縣鋪開，篩查率達90%
7、婦女病普查率60%，普治率90%
8、農村孕產婦住院分娩補助率達到**0%
四、主要工作措施
加強領導，加強基層督導，強化鄉村保健網絡職責。
一是婦幼保健工作是大衛生工作的重要組成部分，具有公益性，將婦幼衛生工作納入重要工作內容，明確責任，任務落實到人，實行目標管理、量化管理。二是進一步加強完善保健網絡建設。每個級鎮要穩定1-2人專職從事婦幼保健工作，待遇不得少于同級同類專業人員水平，不得下達經濟任務，對個別確屬人口少、服務范圍小的鄉鎮，要向衛生局寫出報告，經批準后保健人員可適當的兼職，但要以保健工作為主；村村要有村級保健人員抓保健工作，消滅空白村。三是衛生院要按季度對村衛生室進行考核，并作為兌現村衛生室補助的依據，四是全縣統一實行村級報表制度。縣保健院在調查研究的基礎上制定出村級報表表樣，由鄉鎮參照以規范村報表。五是縣保健院要固定督導人員，實行責任制管理。對20個鄉鎮實行聯片包院責任制方式管理，督導面達**0%，督導行政村占**%以上，重點鄉縝每季度不少于4次，一般鄉鎮一年不少于2次，大型督導一年不少于4次。六是強化督導反饋質量。縣保健院要制定督導質量考核管理規定，納入保健質量控制標準，按季實行聯片包院責任制工作匯報和考核，鄉鎮衛生院領導、防保人員相應要對轄區行政村進行包村責任制劃分，制定責任制考核標準。對于督導不力的保健人員要及時進行調整，對于督導在限期內整改不到位、行動緩慢的鄉鎮，縣保健院要上報縣衛生局，并在季度例會上通報批評。
加強降消項目質量管理，進一步提高農村孕產婦住院分娩補助率。
一是加強與計生聯系工作制度，結合**縣20**年符合政策生育名單、新婚人群、流動孕婦“五個一”管理、育齡婦女花名冊等做好孕婦篩查工作，提高孕婦篩查率，二是要按照《孕產婦保健系統管理細則》，加強系統孕產婦系統管理，早發現、早檢查、早確診、早管理，重點是高危篩查率要達到**0%，早孕檢查率達95%，產前檢查5次以上達95%，產后訪視一次以上達95%，三是杜絕家庭接生。四是以孕產婦保健手冊為載體，保健與臨床形成有機結合，做到定期跟蹤檢查、定期隨訪、及時為高危孕產婦提供有效服務和指導，五是嚴格執行分級分娩制度，嚴禁高危截留，對造成孕產婦死亡的，年度評先實行一票否決制。六是縣鄉助產技術服務機構要嚴格執行《縣衛生局關于嚴格執行農村孕產婦住院分娩平產（順產）免費實施意見的通知》（**衛字[20**]76號）文件精神，七是加大產科建設規范力度，縣保健院加強對鄉級產科建設質量的規范性指導，加強“三基”考核，規范服務流程，努力為廣大孕產婦住院分娩營造溫馨、便捷、安全、有效的服務。八是加強孕產婦急診急救工作，進一步發揮孕產婦急救中心功能作用，加強急診急救領導小組的職責，縣鄉助產技術服務人員要在急診急救領導小組的指導下，加強“三基三嚴”的學習，認真做好學習筆記，不斷提高業務工作能力，孕產婦急救中心要配足人員，設備時刻處于功能狀態，急救藥品品種數量齊全，無過期失效，司機、車輛隨叫隨到，確保在規定的時間內完成急救任務，九是加強產、兒科人員培訓，提高縣鄉產、兒科整體服務功能。縣保健院要制定好縣鄉產、兒科人員培訓計劃，采取有計劃安排產、兒科人員到上級醫療衛生單位進修，請上級醫療衛生單位產、兒科專家來我縣講課，進行封閉培訓。十是對邊沿、信息閉塞的鄉鎮加大貧困特困孕產婦救助。
20**年全縣婦幼衛生工作繼續貫徹落實婦幼衛生工作方針，堅持保健與臨床相結合，充分履行保健公共衛生職能，加強基層督導，狠抓降消項目工作存在的不足，拓展母嬰保健技術服務，鞏固愛嬰醫院成果，加強托幼機構管理，啟動婦女健康行動，積極開展二級優秀保健院創建，全面完成婦幼衛生目標任務。
二、主要生命指標
孕產婦死亡率控制在25/十萬以內
嬰兒死亡率控制在13‰以內
全縣五歲以下兒童死亡率控制在15‰以內
全縣新生兒破傷風發病率控制在1‰以內
三、主要服務指標
1、孕產婦系統管理率：農村達85%以上，城鎮達95%以上
2、兒童系統管理率達60%
3、產婦住院分娩率達95%以上；高危孕產婦篩查率達**0%；高危孕產婦管理率**0%
4、剖宮產率縣級醫療保健機構控制在40%以內，鄉鎮控制在25%以內
5、預防艾滋病母嬰傳播HIV檢測率達95%，其中HIV早孕檢測率達80%
6、新生兒疾病篩查工作全縣鋪開，篩查率達90%
7、婦女病普查率60%，普治率90%
8、農村孕產婦住院分娩補助率達到**0%
四、主要工作措施
加強領導，加強基層督導，強化鄉村保健網絡職責。
一是婦幼保健工作是大衛生工作的重要組成部分，具有公益性，將婦幼衛生工作納入重要工作內容，明確責任，任務落實到人，實行目標管理、量化管理。二是進一步加強完善保健網絡建設。每個級鎮要穩定1-2人專職從事婦幼保健工作，待遇不得少于同級同類專業人員水平，不得下達經濟任務，對個別確屬人口少、服務范圍小的鄉鎮，要向衛生局寫出報告，經批準后保健人員可適當的兼職，但要以保健工作為主；村村要有村級保健人員抓保健工作，消滅空白村。三是衛生院要按季度對村衛生室進行考核，并作為兌現村衛生室補助的依據，四是全縣統一實行村級報表制度。縣保健院在調查研究的基礎上制定出村級報表表樣，由鄉鎮參照以規范村報表。五是縣保健院要固定督導人員，實行責任制管理。對20個鄉鎮實行聯片包院責任制方式管理，督導面達**0%，督導行政村占**%以上，重點鄉縝每季度不少于4次，一般鄉鎮一年不少于2次，大型督導一年不少于4次。六是強化督導反饋質量。縣保健院要制定督導質量考核管理規定，納入保健質量控制標準，按季實行聯片包院責任制工作匯報和考核，鄉鎮衛生院領導、防保人員相應要對轄區行政村進行包村責任制劃分，制定責任制考核標準。對于督導不力的保健人員要及時進行調整，對于督導在限期內整改不到位、行動緩慢的鄉鎮，縣保健院要上報縣衛生局，并在季度例會上通報批評。
加強降消項目質量管理，進一步提高農村孕產婦住院分娩補助率。
一是加強與計生聯系工作制度，結合**縣20**年符合政策生育名單、新婚人群、流動孕婦“五個一”管理、育齡婦女花名冊等做好孕婦篩查工作，提高孕婦篩查率，二是要按照《孕產婦保健系統管理細則》，加強系統孕產婦系統管理，早發現、早檢查、早確診、早管理，重點是高危篩查率要達到**0%，早孕檢查率達95%，產前檢查5次以上達95%，產后訪視一次以上達95%，三是杜絕家庭接生。四是以孕產婦保健手冊為載體，保健與臨床形成有機結合，做到定期跟蹤檢查、定期隨訪、及時為高危孕產婦提供有效服務和指導，五是嚴格執行分級分娩制度，嚴禁高危截留，對造成孕產婦死亡的，年度評先實行一票否決制。六是縣鄉助產技術服務機構要嚴格執行《縣衛生局關于嚴格執行農村孕產婦住院分娩平產（順產）免費實施意見的通知》（**衛字[20**]76號）文件精神，七是加大產科建設規范力度，縣保健院加強對鄉級產科建設質量的規范性指導，加強“三基”考核，規范服務流程，努力為廣大孕產婦住院分娩營造溫馨、便捷、安全、有效的服務。八是加強孕產婦急診急救工作，進一步發揮孕產婦急救中心功能作用，加強急診急救領導小組的職責，縣鄉助產技術服務人員要在急診急救領導小組的指導下，加強“三基三嚴”的學習，認真做好學習筆記，不斷提高業務工作能力，孕產婦急救中心要配足人員，設備時刻處于功能狀態，急救藥品品種數量齊全，無過期失效，司機、車輛隨叫隨到，確保在規定的時間內完成急救任務，九是加強產、兒科人員培訓，提高縣鄉產、兒科整體服務功能。縣保健院要制定好縣鄉產、兒科人員培訓計劃，采取有計劃安排產、兒科人員到上級醫療衛生單位進修，請上級醫療衛生單位產、兒科專家來我縣講課，進行封閉培訓。十是對邊沿、信息閉塞的鄉鎮加大貧困特困孕產婦救助。
依法開展母嬰保健技術服務。一是托幼機構衛生保健管理工作20**年全縣仍實行“衛生保健合格證制度”，縣衛生監督局、縣保健院要加大落實《托幼機構衛生保健管理辦法》指導和檢查力度，進一步規范幼兒園衛生保健管理工作，二是出生醫學證明管理嚴格按照出生醫學證明管理辦法規范運行，從20**年1月1日起，出生醫學證明實行計算機打印，不能落實的單位縣保健院停發該單位出生醫學證明，三是加強三級預防，減少出生缺陷發生。所有有助產技術執業資格的醫療衛生單位要開展新生兒疾病篩查工作，實行月報表制度，同時結合“兩大”系統管理，加大對出生缺陷調查，并要及進上報，四是加強兒童保健系統管理工作，兒童系統管理要按照《兒童保健系統管理實施細則》開展兒童系統管理，各醫療衛生單位要配備1名兼職兒保醫生，配備嬰兒秤、體重秤、軟尺等必備設備，散居兒童結合兒童冷鏈運轉等形式定期開展兒童保健系統管理；集居兒童要定期進行集中體檢，對篩查出有疾病的及時建議家長治療，并給予喂養指導。五是開展婦女（圍）絕經期保健（即更年期保健），拓展保健服務領域。縣保健院積極籌建（圍）絕經期保健門診，開展（圍）絕經期保健服務，探索（圍）絕經期保健服務管理。
啟動婦女健康行動工作。根據《**縣婦女健康行動計劃（20**~20**年）實施方案》，以提高婦女健康水平和出生人口素質為中心，實行政府主導，部門合作，全社會共同參與，做好啟動婦女健康行動工作。一是加強領導，健全組織。實行政府牽頭，衛生、婦聯、財政、民政、廣電、計生等部門組成工作領導小組，縣醫院、縣中醫院、縣保健院抽調醫療業務能力強、責任心強的人員成立技術指導小組，明確職責，以鄉為單位落實好婦女病免費普查工作。二是加強宣傳，鼓勵廣大婦女積極參與。利用報紙、電視、墻報、宣傳冊、標語，會議等形式進行大力宣傳婦女病免費普查的現實意義，提高廣大婦女的保健意識。三是縣保健院要認真組織師資力量，加強對《湖北省婦女病普查普治工作規范》的學習，培訓好婦女健康行動技術小組人員，四是合理安排普查時間，確定好普查流程，以鄉為單位開展婦女病免費普查，對查出婦科病患者進行治療的，按照新型農合或城鎮職工醫療保險規定進行報銷，切實完成好婦女病免費普查工作。
以項目管理方式加強對流動孕產婦管理科研。20**年對化龍、軍店、門古三鄉鎮試點，采用項目管理方式，實行衛生、計生、民政、公安聯合，通過育齡婦女花名冊、符合政策生育名單、新婚人群等，提高孕產婦檢出率，加強孕產婦系統管理，探討我縣流動孕產婦管理方式方法，進一步推進孕產婦系統管理工作
加強婦幼衛生統計信息管理工作。婦幼衛生統計信息要加強報表質量的真實性、準確性、邏輯性，及時收集、上報、分析，利用信息的可量化性積極為領導當好參謀。婦幼衛生信息工作主要要抓好孕婦篩查、活產數漏報、HIV檢測早孕檢測、新篩等工作的信息溝通與反饋。
（七）鞏固愛嬰醫院成果，進一步促進母乳喂養。愛嬰醫院課題核心是保障母乳喂養的實現,提高母乳喂養率，為此，縣衛生局成立專班，對全縣已授牌的愛嬰醫院進行復查，進一步促進母乳喂養十條措施的落實。
（八）加強領導，提高保健服務能力，保證二級優秀保健院通過審評。創建等級保健院的核心是規范管理，提高保健服務能力。縣保健院要總結上年創建經驗，通過健全管理體系，落實規章制度，抓環節質量，與保健工作相結合、與臨床工作相結合，力爭順利通過評審。
（九）加強宣傳，提高降消項目政策、新生兒疾病篩查、自然產、開展聽力篩查的好處等主要婦幼保健核心知識知曉率。縣保健院要制定好完善的健康教育工作計劃，統一健康教育內容，將健康教育內容印刷成冊、頁，通過鄉、村保健人員向目標人群發放，加強督導，對沒有向目標人群發放造成浪費的單位和個人，給予嚴厲處罰，同時要繼續利用電視、報紙、標語、面對面宣傳等方式加大宣傳力度，宣傳過程中要避免有盲區、死角。
【關鍵詞】小劑量肝素；SIRS；血小板
全身炎癥反應綜合征（SIRS）是由機體對各種刺激（感染和非感染因素）產生的一種炎癥反應，是兒科危重癥中最常見的疾病之一。如不及時治療或治療不當，SIRS繼續失控惡化可導致多器官功能障礙綜合征，進而增加死亡率。本研究采用小劑量肝素持續靜脈滴注治療SIRS，取得了滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月收入PICU的危重患兒，臨床上符合SIRS診斷標準的115例，2010年1月之后的59例在綜合治療基礎上加用小劑量肝素治療，設為觀察組。其中男29例，女30例，年齡1月至5歲，危重癥評分（70±1.13）分。余56例未用肝素者為對照組，其中男28例，女28例，年齡2月～5歲，危重癥評分（71±1.05）分。兩組原發病大多為感染、中毒、捂悶綜合征等。兩組患兒性別、年齡、原發病、實驗室資料、危重癥評分，統計學處理差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準 SIRS診斷標準及MODS診斷標準 根據1996年第2次世界兒科危重大會提出的小兒SIRS診斷標準及MODS診斷標準[1]根據年齡組調整參考值。
1.3 方法 所有危重兒治療前均測試血小板計數，凝血功能，CRP。治療后1 d、2 d、3 d進行臨床再評估。觀察比較受損臟器個數、死亡人數。觀察組在綜合治療基礎上持續靜脈滴注肝素3U/kg/h，用3 d。
1.4 統計學方法 采用SSPS10.0統計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 觀察組治療后SIRS 持續時間>3天者，發生MODS及死亡人數均明顯減少。與對照組比較有統計學意義（P
3 討論
全身炎性反應綜合征（SIRS）是危重癥的病理過程，隨著病情的發展，逐漸出現組織細胞功能障礙，引起多臟器功能不全綜合征（MODS），最后發展為多臟器衰竭（MOF）[2]。SIRS的病理生理特征是各種炎性介質失控性釋放進而導致機體代謝紊亂，凝血過程功能紊亂，甚至發展成彌漫性血管內凝血，繼發多器官功能不全。故控制炎癥是提高SIRS治愈率的關鍵。血小板是反映凝血功能重要指標，監測血小板計數在SIRS病情轉歸中具有重要意義。CRP已作為炎性標志物廣泛應用于臨床感染和非感染炎癥、損傷過程的判斷和監測[3]。
肝素具有抗炎，抗凝血，阻止微血栓形成，尚可抑制補體系統及白細胞的趨化性，中和許多致炎因子，降低內皮細胞的通透性及保護內皮細胞免受自由基的攻擊，這些特點可有效對抗生命器官微循環功能障礙，細胞因子大量釋放等病理變化。故應用肝素治療SIRS并阻止其發展成MODS是臨床上SIRS治療方法的新探索[4]。廖志琴[5]等的研究顯示，小劑量肝素早期治療可使SIRS癥狀持續時間顯著縮短，血小板計數明顯升高，CRP水平明顯下降，并顯著改善預后。人體藥代動力學研究發現，肝素的半衰期與劑量有關，小劑量肝素半衰期短。本組研究資料顯示應用小劑量肝素持續靜脈滴注治療較未用肝素治療的SIRS持續時間明顯縮短，MODS發生率下降，血小板回升快，CRP下降明顯，死亡率下降。并且未出現相應副作用，臨床使用安全，療效顯著，值得推廣應用。
參 考 文 獻
[1] 袁壯.危重患兒DIC與肝素治療的進展.小兒急救醫學，2001，4：203-204.
[2] 陳新權，付四毛，梁桔明.小劑量肝素治療危重兒伴全身炎癥反應綜合征療效觀察.實用臨床醫學，2006，7（10）∶140-141.
[3] 陳兵，王洪霞，劉健，等.危重病患者SIRS早期細胞因子水平動態變化的研究.中國急救醫學，2001，21（12）：707-709.
關鍵詞：學齡前；住院患兒；兒童健康保健知識水平；健康教育需求
1資料與方法
1．1一般資料
臨床納入2015年2月～2018年2月期間本院兒科收治98例學齡前住院患兒作為研究對象。男性患兒52例，女性患兒46例；年齡0～6歲，平均年齡（3．98±0．13）歲；患病類型：支氣管肺炎29例、高熱驚厥27例、上呼吸道感染26例、胃腸炎16例。全部患兒家屬均知情并簽署知情同意書，自愿接受問卷調查，年齡21～50歲，平均年齡（36．52±3．89）歲，男性家屬48例、女性家屬50例。
1．2方法
采用本院自擬調查問卷對患兒家屬健康需求、兒童健康保健知識水平進行調查，主要包括兩部分：（1）兒童健康保健知識水平，共包含20個條目，包括常見疾病護理、兒童健康行為，醫學急救、科學育兒等知識；（2）患兒家屬知識獲取來源及相關需求，共包含7個條目。由病區護士長發放本病區調查問卷，并向患兒家屬說明進行問卷調查的意義，耐心講解問卷內容及填寫方式，取得患兒家屬的理解與支持。本病區共發放98份調查問卷，回收98份，其中3份未嚴格按要求進行填寫，問卷有效回收率為96．94％。
1．3觀察指標
分析對比男性家屬、女性家屬兒童健康保健知識知曉情況，并對男性家屬、女性家屬健康教育需求進行分析。
1．4統計學處理
以SPSS19．0系統行數據統計學分析。計數資料以［n（％）］表示，計量資料以（x±s）表示，分別采用χ2、t檢驗，以P＜0．05表示差異有統計學意義。
2結果
2．1患兒家屬兒童健康保健知識知曉情況分析
男性家屬、女性家屬兒童健康保健知識整體水平偏低，女性嬰兒喂養方式、人工喂養首選食物、嬰幼兒佝僂病預防、輔食添加時間、嬰幼兒營養性貧血好發年齡段等知曉情況優于男性家屬，差異有統計學意義，P＜0．05。
2．2家屬健康需求分析
男性家屬與女性家屬營養知識、疾病知識、健康行為、醫學急救技能、科學育兒等方面健康教育需求無明顯差異，P＞0．05。
【關鍵詞】 簡易四色分級法； 兒科急診； 分診系統； 快速識別； 危重癥
中圖分類號 R72 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0141-03
兒科急診的就診需求在不斷增加，因不能預約就診量不均勻，短時間內可能會有較多的患兒滯留候診，容易導致真正需要急救的患兒因排隊時間過長，延誤了最佳的救治時間，造成不良后果。同時在急診候診的病例中，絕大部分是病情不嚴重的平診患兒[1]。如何從眾多的候診患兒中，快速、準確識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
研究設計《簡易四色分級法》，是結合患兒的病情危重度和臨床資源，做出分級，安排患兒就診優先次序的分級系統。本文將應用《簡易四色分級法》，通過分析2012年10月-2013年10月番禺區中心醫院兒科急診所有就診患兒的候診時間、病情轉歸、家長滿意度等數據，驗證該系統在能否優化兒科急診的就診流程。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月-2013年10月就診于廣州市番禺區中心醫院兒科急診的所有急診病例。入組病例總數是54 106例。
1.2 方法
分組：研究組：每月的單數日，按《簡易四色分級法》進行分診的患兒，歸入研究組。對照組：每月的雙數日，按之前沿用的舊“三分法”方法進行分診的患兒，歸入對照組。
研究組：應用《簡易四色分級法》將急診患兒由重（黑簽）到輕（藍簽）分成4個級別。分診人員根據患兒的反應、肌力、面色等容易觀察獲得的項目進行評分，每項只需從0、1分之間進行選擇，能在患兒初到醫院的1～2 min內完成對病情的初步評分。評估后，將患兒按黑、紅、黃、藍分類，并將相應級別的顏色標簽貼在病歷上。0～3分為黑簽，馬上送搶救室搶救；4～6分為紅簽，屬高風險病例，送監護室監測生命體征（能在5 min內就診）；7分為黃簽，屬中等風險病例，在急診診室里等候優先就診（能在30 min內就診）；8分為藍簽，屬低風險病例，按流水號就診。簡單來說，就是觀察到患兒只有一項扣分的，就要進入“黃簽組”優先就診；扣分項目達到兩項，就要馬上監測生命體征并優先就診；得分項目達不到4項的，就馬上呼叫醫生進行搶救。詳見表1。
表1 《簡易四色分級法》評分方法
項目 評0分 評1分
反應 無反應、反應欠佳、哭鬧不安 反應好
異常、松軟、抽搐 正常坐姿
面色 發紺、蒼白 紅潤
體溫 體溫不升、高熱（≥39.5 ℃） 基本正常或中度熱
呼吸 無呼吸、呼吸淺弱、氣促 基本正常
脈搏 脈搏摸不到、脈搏極快 基本正常
循環 足部毛細血管再充盈時間>3秒 足部毛細血管再充盈時間≤3秒
病史 明確外傷、高熱抽搐、誤吞異物 無
對照組：使用之前沿用的舊“三分法”進行分診。到達急診的患兒，根據情況分成3級：（1）分診人員認為有緊急情況，即時送入搶救室處理；（2）其他患兒按掛號流水號順序就診；（3）在候診時出現情況變化或在就診后醫生認為有需要的病例，再轉入搶救室處理。
研究組中的“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”（如高熱抽搐），可以視作是同一類需要馬上搶救的病例，可以比較兩者的搶救成功率；“紅簽組”和“延時入搶救室組”（如有外傷的患兒出現面色蒼白）可以視為高風險的病例，兩者數據有可比性；“黃簽組”、“藍簽組”和“不需入搶救室組”病例（如鼻炎）均為潛在中、低風險的病例，可以進行候診時間、家長滿意度的對比。
1.3 觀察指標
對所有入搶救室處理過的患兒，進行7 d隨訪，登記平均候診時間（分鐘）、住院病例數、住院天數、氣管插管率、病情嚴重需轉上級醫院的病例數。對不需入搶救室的病例，用醫生工作站登記候診時間，用滿意度記錄器記錄家長對候診安排的滿意度，選擇“滿意”、“很滿意”的視為滿意，選擇“不滿意”、“一般”的視為不滿意。
1.4 統計學處理
采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 基本情況
總病例數54 106例，內科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮膚科）400例（0.74%）。內科中，最多的診斷為上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系統疾病（15.35%）。外科中，最常見的就診原因為外傷（61.85%）。
2.2 簡易四色分級法的應用效果
2.2.1 根據《簡易四色分級法》分診為研究組，共27 219例，其中黑簽38例（0.14%），紅簽221例（0.79%），黃簽組：2858例（10.50%），藍簽組：24102例（88.55%）；用舊三分法分診為對照組，共26 887例，其中即時入搶救室組33例（0.12%），延時入搶救室組411例（1.52%），在診室進行平診26 443例（98.35%）。“進入搶救室”的病例比例進行對比，研究組（0.95%）比對照組（1.65%）低。
2.2.2 進入搶救室的病例情況 研究組中“黑簽組”和“紅簽組”是進入搶救室的病例。“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”，可以視作是同一類需要馬上搶救的病例（如高熱抽搐等），兩組候診時間都很短，分診人員能在患兒到急診的1～2 min內完成對患兒的評分分診。兩組住院天數、住院率、氣管插管率、轉院率等比較，差別不大，但病例數以“黑簽組”較多。
“紅簽組”和“延時入搶救室組”可以視為高風險的病例，兩組比較，“紅簽組”病例數占總體的百分比（0.81%）比“延時入搶救室組”（1.52%）明顯下降。“紅簽組”的候診時間比“延時入搶救室組”明顯下降，住院率、氣管插管率、轉院率比較差異均有統計學意義（P
2.2.3 不需進入搶救室的病例情況 “黃簽組”和“藍簽組”共26 960例，平均候診時間為（17.41±5.18）min，“黃簽組”的候診時間為（5.22±2.35）min，與平均候診時間比較差異有統計學意義（P
3 討論
兒童不能準確說明自己對病痛的感受，而癥狀也往往不典型。當家長發現孩子身體稍有不適時，其焦慮勝于自己生病，其心理狀態可表現為焦躁不安、憂心忡忡、驚慌恐懼、急于就診[2]。部分家長對急診等待時間極敏感，要求最快完成診治，特別是一些高熱患兒的家長更是希望馬上就診馬上退熱[3]。部分病重患兒需優先就診，其他患兒家長因不知情，誤解被別人“插隊”，也容易產生消極應激，甚至會讓其產生敵對情緒[4]。
分診（triage），是根分診是根據患者的主要癥狀和體征，分清疾病的輕重緩急從而進行初步診斷，安排救治程序及分配專科就診的技術過程[5]。國內外有多種針對病情的分診評分方法，但部分評分方法項目較多，每個項目評價耗時較長（如測血壓、呼吸次數等），涉及到了解病史、甚至要做較復雜的體格檢查，需要有豐富臨床經驗的分診人員，不適合在急診分診時作出快速評價[6-7]。部分基層醫院的分診人員為非兒科專業人員，無明確的分診指引，容易造成重癥患兒因候診而延誤了最佳的救治時間。如何從眾多的初診患兒中，準確、快速地識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
急診患兒病情變化快，在急診分診上不適宜耗費太多時間，分診人員要有風險識別和評價的能力[8]。在目前醫療資源相對有限的情況下，無限地增加醫療資源，讓每個患兒都不用等待就診是難以實現的[9]。對急診患兒分診，應以癥狀、體征為主導進行初步判斷[10]。目前課題組應用《簡易四色分級法》分診，避免了耗時較長的體查項目，分診評分所需時間為0～2 min，能達到快速分診的目的。
從研究結果看出，“黑簽組”病例的分診結果和病情預后，與對照組“即入搶救室組”比較，符合度較高。說明分診人員對心跳呼吸驟停、高熱驚厥、呼吸窘迫、循環衰竭、腦疝、顱內出血等兒科危重癥的癥狀、體征有比較明確的認識，能夠快速識別，準確分級及處理。
區別于“黑簽組”需要即時搶救的患兒，“紅簽組”患兒屬于高風險，極易發生病情變化導致不良后果，有較高的住院率和氣管插管率，病情如得不到控制往往需要轉上級醫院治療。因此，準確快速的識別和判定潛在高風險的患兒，極為重要。通過分析數據發現，對照組中的“延時進入搶救室組”病例占的比例較大，候診時間（15.26±6.27） min比“紅簽組”（1.57±0.53） min明顯延長，意味著在舊“三分法”分診系統下，部分重癥患兒有可能得不到準確的分診，可能在候診期間出現病情變化，或在醫生詳細體檢問診后，才被送往搶救室處理。而《簡易四色分級法》系統則避免了這種情況。
以“需進入搶救室”的病例比例進行對比，研究組0.95%比對照組1.65%低，提示部分潛在風險患兒在《簡易四色分級法》系統下得到了正確的分診，及時的醫學處理使病情得到控制，避免了病情進一步加重。
以“不需進入搶救室”的病例數據進行對比，研究組和對照組的候診時間差別不大，說明兩種分診方法對平均候診時間影響不大。其中“黃簽組”屬于中等風險病例，其候診時間比平均候診時間明顯縮短，有利于該組患兒盡快得到醫學處理，避免了病情的進一步加重。家長的滿意度對比，研究組89.65%比對照組83.55%有明顯上升，也許與以下因素有關：“黃簽組”患兒得到優先就診；《簡易四色分級法》中的醒目顏色標簽附在病歷上，每個患兒的病情輕重能一目了然，避免了其他患兒家長的誤解。
《簡易四色分級法》系統，能夠從眾多非急癥患兒中快速、準確篩查出急危重病例，同時有序安排非急癥診患兒就診，優化兒科急診就診流程，有效利用臨床資源，適用于兒科急診分診。應該繼續積累《簡易四色分級法》的應用經驗。探求建立一套更快速、更準確的分診方案，以利于縮短急危重癥兒童的候診時間，挽救患兒的生命，減少并發癥的發生，提高家長對醫院服務的滿意度，為建設和諧的醫療環境出一份力。
參考文獻
[1]廖清高，隋敏生，陳紀平.汕頭市節假日急診患者流行病學特征[J].中國熱帶醫學，2005，5（9）：1978-1979.
[2]張俊.門診患兒家長候診的心理特點及護理對策[J].中國醫藥導報，2009，6（28）：92-93.
[3]謝秋艷，陳麗芳，黃清梅.兒科急診常見護患糾紛的原因及對策[J].嶺南急診醫學雜志，2010，5（2）：148.
[4]周金容，賈院春，劉芳.急診候診患兒家屬焦慮的調查分析[J].內蒙古中醫學，2013，32（23）：73-74.
[5]王秋紅.淺談門診分診方法與體會[J].現代醫院，2010，10（5）：117-118.
[6]趙永禎，李春盛.急診膿毒癥病死率評分在急診膿毒癥患者中的應用[J].中華急診醫學雜志，2011，20（8）：797-802.
[7]王連馥，閆波，姜正偉.生命體征評估法與早期預警評分法在急診急救中的對比研究[J].中國急救醫學，2011，31（7）：591-593.
[8]包新慈.門診輸液管理中風險因素的分析與干預[J].中國臨床研究，2007，20（6）：681-682.
[9]陳健明，黃綺云，黃向暉.兒童就診時間長度與家長滿意度的關系探討[J].海南醫學，2013，24（24）：3715-3716.
