時間：2023-09-20 18:23:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇兒科和臨床醫學的差別，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】PBL；醫學微生物學；教學
《醫學微生物學》是醫學院校開設的一門重要的基礎課程，是連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁，臨床各科疾病幾乎都與微生物感染有關[1]。《醫學微生物學》理論課的教學可以使學生掌握基本知識，對導致疾病發生的各類病原微生物形成初步的認識，但本課程知識點相對零散瑣碎，缺乏條理性和邏輯性，面對枯燥的理論知識，學生消化吸收較為困難，故易產生畏難厭學情緒。
PBL（Problem-base learning），中文解釋是“基于問題的學習”，是一種以問題為基礎，以學生為中心，培養學生自學能力，發展學生綜合思考能力和解決實際問題能力的教學方法[2]。PBL教學模式于20世紀60年代由美國神經病學Borrows教授創立，于20世紀90年代中期被引入我國，為了改變學校《醫學微生物學》課程“老師講，學生聽”的固有模式，提高該課程的教學效果和質量，本系在近幾年的教學實踐中引入了PBL模式，取得了一些經驗，同時也發現了一些問題，提出了我們的應對策略。
1 教學實踐
本系的醫學微生物學PBL教學，以臨床醫學本科小班為單位（約30名學生， 分為3個小組）進行。分3個階段，即準備階段、講述討論階段、教師點評與課后思考階段。準備階段和課后思考利用課余時間，講述討論階段、點評階段在課堂中進行，每個病例為3課時（共120分鐘）。
準備階段：教師將《醫學微生物學》中“化膿性球菌”、“腸桿菌科細菌”、“呼吸道病毒”和“乙型肝炎病毒”4個病例及相關問題提前2周交給學生，學生需要根據病例中提出的問題，自學病例的背景知識，查閱相關資料，并與組內同學進行合作和討論，制作PPT課件。
課堂討論階段：學生先分組討論30min，隨機挑取每組的一位同學依照PPT課件講解病例、回答問題，并對其背景知識進行講述，可允許1名同組學生進行補充發言；發言完畢后，其他組的同學可提問，由該組學生回答；其后，學生可就共同存在的問題進行自由討論，這部分的教學時間約80min。
點評思考階段：討論結束后，教師利用10min左右的時間進行點評，對學生在討論過程中的不足及錯誤之處以問題的形式提出，引起學生的關注和思考，同時對一些經過討論仍不清楚的問題作為課后思考題，讓學生課后查找資料進行自學。
2 存在問題及應對策略
2.1 課堂討論過分依賴網絡
在課堂討論中，很多時候病例里提供的信息會引發學生的討論，遇到有意見不統一的時候，他們會用電子設備進行網上搜索，用最快捷便利的方式尋找答案。這種做法有一定的優點，但也會帶來負面影響。比如有的學生不及時復習前期課堂講授的知識，遇到討論該系統的基礎醫學知識時僅靠上網搜索來應付發言，這樣就達不到掌握知識的目的。針對這個問題，我們要求學生在課前充分準備，查閱相關資料，了解病例的背景知識。每個討論課的教室里都備有一整套基礎醫學和臨床醫學的書籍，供同學們查閱；如果遇到書籍無法覆蓋到的知識點時，可作為思考題，讓學生課后查閱學習。
2.2 基礎課程教師缺乏臨床知識
在基礎醫學教育階段，PBL案例的編寫由各醫學基礎學科與臨床科室的授課教師共同完成的。有些基礎醫學教師雖有臨床醫學的教育背景，但長期脫離臨床，在案例的編寫過程中，對案例的仿真性和準確性的把握都與臨床醫生有較大差距。但是基礎醫學案例又不能完全依賴于臨床醫生，因為基礎醫學部分的案例討論，其中一個目的就是讓學生通過接觸案例來復習學過的基礎醫學知識，因此這樣的案例更傾向于基礎學科，一個案例需要盡量涉及基礎學科的相關知識點。因此，基礎階段的案例編寫必須主要由基礎學科教師完成，主編教師要注意相關學科和臨床實踐性知識的積累。而對于沒有臨床醫學教育經歷的基礎醫學教師，我們要求其跟班聽課，包括診斷學、內科學、外科學、兒科學等，以補充臨床醫學知識。
2.3 學生參與討論的積極性不同
病例討論的主體是學生，為了達到培養學生的目的，必須讓每個學生都積極參與討論，主動發言，表達自己的觀點[3]。由于學生自身的個性和對于PBL教學法的接受程度不同，他們在課堂上的表現差別很大。有的同學積極性很高，非常樂于參與和表現自己；相反，有的同學參與態度很消極，甚至整節課沉默寡言。教師在這個過程中要積極發揮引導作用，同時可以通過讓同學輪流擔任討論主持人，對同學參與的情況進行調節。對積極表現的同學，可以通過鼓勵其他人參與的方式，來控制過分積極同學的發言時間，但是注意不要打擊其參與熱情；對于消極參與的同學，可以適當采用提問的方式，引導其發言，提高同學對于發言的自信心。
2.4 教師角色缺乏正確定位
PBL是一種以問題為核心，以解答問題為驅動力，以分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，以激發學生積極主動自學、培養學生創新性思維為主要目標的全新的教學模式。在這種教學模式下，老師的角色必然要發生轉變，由過去“教學核心”轉換為學生求知過程中的合作者與引導者，即由“教”師轉變為“導”師。在PBL教學實踐過程中，對教師自身的素質和教學技巧都有很高的要求，要求教師不但要熟練掌握本專業、本課程內容，還必須扎實掌握相關學科知識，并要具備提出問題和解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力，善于調動學生積極性、寓教于樂、控制課堂節奏等技巧。因此，PBL導師培訓至關重要。本系將教師派往上海、深圳等地的高校進行PBL導師培訓，并定期請專家前來講座，提高教師從事PBL教學的能力。
總之，通過PBL教學的實踐，我們深刻體會到只有將PBL教學與傳統教學模式相結合，將問題討論學習法與學生實際相結合，將病例分析教學與醫學微生物學學科特點相結合，不斷提高教師素質，大膽創新，方能更好地適應新時期高等醫學人才培養的需要。
【參考文獻】
[1]楊婧，詹素云.PBL教學法在醫學微生物學各論教學中的應用[J].宜春學院學報，2010，32（8）：155-157.
世界上急診醫學發展最早的是美國。美國人發現在朝鮮和越南戰爭中由于戰場和途中的及時急救，受傷士兵的存活率大大高于因車禍而送至缺乏專業急診醫師的醫院急診室的患者。于是1968年成立美國急診醫師協會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美國國會頒布加強急救工作法案。1979年急診醫學正式被確定為一門獨立的專業學科，并成為美國各醫學院校醫科學生必修課程。美國有急診醫師進修學院，各省、州衛生當局下設急診醫療服務辦公室，負責計劃和組織對危重病、創傷、災害等突發事故進行急救并提供技術援助，同時負責領導、培訓和考核急救工作人員。美國急診醫師實行全科醫師制，目前每年有近3萬急診專科醫師在全國6000多個急診室為約1億急診患者提供醫療服務。全美國共劃分為304個急診醫療體系行政區，并相互聯結成急救網[1]。日本的急救中心可通過電腦和無線電通訊與警察署，消防局，二、三級醫療機構和中心血庫進行緊密聯系，可隨時了解急診患者應診的科室是否需要急診手術及急救醫院的空床情況等，以便使急診患者以最快的速度到達最合適的醫院獲得治療。英國有140多個處理急診的專業醫療機構，英國皇家醫學院設置急診醫學專業課程，全國統一呼救電話號碼為“999”。急診室、急救中心實行全科醫師制，全面電腦化管理。法國的院前急救工作全由以麻醉醫師為主的醫師負責，全國統一急救電話號碼為“15”，接到呼救電話，由中心值班醫師判斷病情后決定采用何種類型救護工具到現場搶救。危重患者往往需要配備有現代化監護急救設備的監護型救護車，在現場經醫師、護士搶救，患者生命體征穩定后，再護送到合適的醫院[2]。我國現代急診醫學的發展不過20多年的歷史。1980年10月30日中華人民共和國衛生部（簡稱衛生部）頒發（80）衛醫字第34號文件“關于加強城市急救工作的意見”，1984年6月又頒發了（84）衛醫司字第36號文件“關于《醫院急診科（室）建設方案（試行）》的通知”，推動了我國大中城市急診醫療體系及綜合醫院急診科（室）的建立和發展。目前，絕大多數縣級以上醫院建立了急診科（室），大醫院都建立了重癥監護病房（ICU），配備了一定的專業隊伍。全國有100多個大中型城市有一定規模的急救中心，統一急救電話號碼為“120”。中華急診醫學學會成立于1986年12月。同時國務院學位評定委員會也批準設立急診醫學碩士研究生點，少數醫科大學相繼成立了急診醫學教研室，將急診醫學列入醫學本科、大專、護理學專業的課程[3]。
急診醫學的范疇
一、院前急救
院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現場急救和途中急救。現場的最初目擊者首先給患者進行必要的初步急救，如徒手心肺復蘇、清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心（站）呼救，在進行不間斷現場急救的同時等待急救醫護人員到達。現場急救主要依靠具有初步現場急救知識和技能的公民來完成。因此，向廣大公眾進行急救知識和操作的培訓是急診醫務工作者的重要任務之一。院前醫療急救包括急救醫療技師所進行的現場急救和途中救護，是由經過專業訓練的人員進行的醫療活動，其目的是維持患者的主要生命體征并盡可能快速平穩地將患者送往醫院急診室[4]。
二、復蘇學
復蘇學是針對心搏、呼吸驟停的搶救，現代復蘇學經過數十年的實踐，有了較快的發展，尤其是心、肺、腦復蘇技術的改進、普及和規范化，使復蘇成功率不斷提高。
三、危重病
醫學危重病醫學作為急診醫學的重要組成部分，其定義是受過專門培訓的醫護人員在配備有先進監護設備和急救設備的ICU中，對繼發于多種嚴重疾病或創傷的復雜并發癥（如急性器官損害）進行全面監護及治療。
四、災害醫學
災難是突然發生的，在造成生態環境破壞的同時，也使得大批人員受到傷害。如地震常造成多發傷、感染、休克，洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚病，火災造成燒傷、感染、休克，而交通事故（航空、公路、鐵路）造成多發傷等。如何有效、迅速組織搶救，減少人員傷亡，防止急性傳染病的發生和流行，即研究人群受災后的醫療急救以及災害預防等有關的醫學叫災害醫學。災害醫學涉及所有臨床醫學及預防醫學[5]。
五、創傷學
創傷是青年人（＜44歲）中的第1位死亡原因。如在美國每年約有14.5萬人死于創傷，3倍于此數的人傷殘，醫療及各種開支達幾千億美元。在我國目前每年僅交通事故死亡人數就超過10萬人。創傷作為造成人民群眾生命財產損害的常見重要原因，已越來越受到各國的重視。對創傷后患者死亡高峰的發現和研究促進衛生行政部門在各地建立更多創傷急救中心[6]。
六、毒理學和急性中毒
研究和診治各類急性中毒是急診醫學的重要內容。在美國，每年各州或城市中毒咨詢中心可接到近200萬個中毒咨詢電話，其中約25％的患者去急診或住院治療，5萬多患者因病情危重而進入ICU。在我國，據估計在城市急診患者中5％與急性中毒有關，在農村每年10多萬人死于農藥中毒。隨著每年世界上成千上萬種各類新化學產品不斷出現、各國的工業化加強和環境污染的加重，中毒已成為危害人民健康的一個重要因素，越來越受到重視。如何診斷、治療和預防急性中毒是這門學科的重要內容，其往往涉及職業病學、毒理學和法醫學等多學科內容，是一門新興的發展迅速的臨床學科[7]。
七、急診醫療
管理學如何組織急救網絡，建立有效的現代化急救呼救和通訊系統，研究和配備各種救護傷病員的搶救設備和交通工具，規范化培訓急診急救專業人員等都是急診醫療管理學的內容。具體包括急診醫療行政管理、質量管理、信息管理、人力資源管理、急診醫療培訓與教育、急診醫療經濟學等，其中很重要的是對急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。
八、現代EMSS
如上所述，在事故現場或發病之初即對傷病員進行初步急救，然后用配備急救器械的運輸工具將其安全、快速護送到醫院急診室接受進一步搶救和診斷，待其主要生命體征穩定后再轉送到ICU或專科病房，這種把院前急救、院內急救和加強監護治療這三部分有機聯系起來，以更加有效地搶救急危重癥傷病員為目的的系統叫做EMSS[4]（見圖1）。EMSS是目前各國研究最多、發展最快的急診醫學領域之一，從急救通訊工具的現代化以及急救中心和各級醫院急診室的電腦化和網絡化，到院前多方位、立體（空中）救護，EMSS已發展成為高效、發達的急救醫療系統[8]。
急診醫學作為一門臨床專科的特點和不平衡發展
急診醫學專科在全球范圍內的發展目標定位于培訓正規專業急救隊伍和制定專業培訓計劃。與其他臨床專業相比，急診醫學專業就專業知識、操作技能和診療指南而言是一門相對新興的學科，需要憑借多系統交叉、多學科交流融合，是在不斷實踐中摸索出的一條獨特的專科成長之路。我國自20世紀80年代初即成立了急診醫學專業和學科，從時間和專業技術來講，與世界發達國家特別是歐洲急診醫學專科的差距并不如其他專業領域那樣顯著，這為我國急診醫學專業的發展并與國際接軌創造了一定的先決條件。然而，不同國家和地區由于地理和人口需求不同，對急診醫學專業的發展要求有很大差別。例如，在歐美等高福利國家，急診醫學專業以不斷提高心肺復蘇質量、院前急救效率、建立各臨床專科間互助“綠色通道”和普及全民急救基本知識和技能為主。這些國家憑借經濟優勢和財力，致力于將高科技和先進裝備運用于團隊醫療急救和急救體系的建設[1]。以色列等一些長期處在戰爭或恐怖活動威脅的中東國家的急診、急救發展模式側重于重大創傷立體救護和急性化學中毒的診治。而對于自然災害多的地區和國家，急診醫學中的災害醫學分支就顯得尤為重要。同時，對于同一國家或地區，時代背景的變化也會影響急診醫學亞專業的發展方向，例如美國的急救知識和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活動影響，比原來更強調防恐方面的急救知識內容[9]。近年來，隨著我國綜合國力的提高，醫療衛生事業發展與國際水平日趨接近。很多臨床專業從落后世界發達國家幾十年到已基本達到國際平均水平，甚至有些專業已在國際上處于先進地位。那么，急診醫學如何結合經濟發展提升整體醫療水平，創新性地努力建設并走出一條有中國特色的發展之路呢？
我國急診醫學發展面臨的挑戰及其對策
急診醫學作為醫療和社會保障體系的重要部分，在搶救急危重癥患者生命、應對災害和突發事件中發揮著極為重要的作用。在我國由于各種因素如社會人口的老齡化，人們對健康要求的提高，各種突發事件、災害和交通事故造成創傷的增多，新生疾病如感染性疾病的產生，更使我國急診醫學的發展面臨嚴峻的挑戰。
一、院前急救
如何盡快建立快捷、有效的我國院前急救系統，規范和高質量地運作各地的“120”急救中心已成為衛生行政部門的一項重要、緊迫的工作。雖然我國已基本形成了省、地、縣三級城市院前急救初級服務系統和急救網絡，人員、通訊、車輛裝備得到了一定的充實和改善，一些急救中心的功能已從單純運輸型轉變為急救與快速轉運為一體的急救醫療型，但由于各地區的經濟發展不平衡，院前急救的資源投入存在較大差距，各城市院前急救發展也極不平衡，與發達國家相比存在明顯差距。就我國院前急救可持續發展而言，還存在急救立法、網絡建設、培訓與科研、管理運作、區域性協作、國際間交流、災害應急救援等諸多問題需要探討和解決。
二、醫院急診科（室）
醫院急診科（室）是EMSS中最重要的中間環節，也是醫院內急救的第一線。我國目前一般500張床位以上的醫院都建立了急診科，有固定編制的醫師和護士，配備了相應的急診設施和急救器材，方便了急危重癥患者的就診。總的來說，急診科的應急能力和急救醫療水平綜合反映了一所醫院的管理、醫療水平和特色。可喜的是，2009年國家衛生部頒布了《醫院急診科建設規范》，對醫院急診科的設置、儀器配備、人員要求和培訓作出較為詳細的規定，為我國急診醫學的發展起了催化劑的作用[8]。然而這些年來我國醫院急診科（室）卻普遍存在著基礎設施陳舊、老化，不能適應現代急診醫療需要[如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）期間國內不少醫院急診室成為疾病傳播的場所]，新建急診科（室）又缺乏國家權威的設計標準和規范，院內急救的專業運轉模式各地混亂不統一，不能很好地應對突發公共事件、群體群傷的急救需要，急救專業醫護隊伍不專、不穩等諸多問題。上海某大醫院所做的一項急診患者流行病學研究顯示，目前我國城市大醫院急診科（室）普遍患者眾多（特別是老年患者），疾病譜廣，涉及各個系統臟器，急診醫護人員的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪費一定的醫療資源來充當夜門診的角色），需要住院的急診患者入院困難，不得不在觀察室等待一定時間方可住入各相關專科病房。因此必須建立嚴格的急診就診制度（符合急診的情況才予以就診），完善社區醫師制度，提前分流一部分急診患者，加強社區一、二級醫院力量，幫助三級醫院分擔一些常見病的患者。要加大對廣大普通群眾的健康教育，使其認識急診的真正含義，不要盲目地急診就醫，浪費醫療資源。對于“120”急救系統來說，應根據患者病情的輕重緩急送往不同級別的醫院，做到既不浪費醫療資源也不耽誤患者病情。在醫院內部，要理順各專科與急診科的關系，對急診患者的去向必須建立一條“綠色通道”，由急診科統籌安排患者，其次，還可以同周圍的一、二級醫院合作，將一些病情較輕、已經穩定的患者轉至那里進一步治療。充分體現急診醫學“搶救生命、穩定病情、緩解癥狀、安全轉診”的醫療實踐特點。
三、重視急診的醫療行政管理
急診的醫療行政管理包括急診醫療質量管理、人才資源管理、急診信息管理、急診醫療經濟學、急診計算機運用等方面。具體如制定急診范圍，急診醫療各種規章制度（包括首診負責制、急診搶救醫療常規、急診醫療流程和工作程序等），如何保留急診醫師和護士，急診病例資料管理，急診患者咨詢與投訴管理，急診醫療事故差錯及其防范，急診科的安全保衛，涉及法律問題的傷病員處理辦法，急診醫療成本與效益，等等。另外，還必須積極開展急診醫學的教學和培訓，培養急診醫學專業醫師和護士，重視急診的管理和科研，如進行有關急癥病因、發病機制、病程、診斷和治療的研究，研究如何使急診患者就診流程更優化合理，如何提高急診的質量并做好質量控制[5]。
四、加強醫院急診針對突發事件的應急能力
最近，衛生部專門就加強急診搶救和提高應急能力向全國醫療機構發出通知，強調必須提高急救中心和醫院急診科對災情、事故的應急能力和日常急救工作水平。縣、區級以上綜合醫院原則上均應成立突發事件搶救組，由院長或業務副院長、醫務處（科）主任、急診科主任擔任正、副組長，進行組織指揮，搶救治療和后勤保障等，具體負責院內急診工作的組織、協調并實施一線搶救和分類救治。要認真制訂災害和突發事件院內急診保障預案，忠實執行“通知及時、各就各位、各司其職、協調合理、及時報告”的傷病員急診處置搶救原則，在最短時間內啟動EMSS，調集醫院所有可調動的醫療資源，安全有效、全力以赴地救助傷病員。
五、建立急診專科醫師認證體制，努力培養急診醫學的專業人才和隊伍
急診醫學涵蓋了廣泛的臨床醫學知識背景和多學科操作技能。急診服務對象是危、急、重的傷病員。“時間就是生命”，急診醫師通常需要掌握包括創傷復蘇、高級心臟生命支持和呼吸道管理以及綜合內科專科診治能力（內科學各專科），例如治療心臟病發作（心臟科）、管理困難呼吸道（麻醉學）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急診超聲波檢查（影像科）、縫合復雜的裂傷（整形外科）以及處理宮外孕（婦產科）等。急診科醫師還需要通曉幾乎所有專科領域的常用藥物。在美國和加拿大，需要4~5年的時間培養一名急診專科醫師。在美國，目前有近10個急診醫學專科醫師和學術組織，包括ACEP、美國兒科急診醫學(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急診醫師協會(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足見急診醫學學科以及急診專科醫師學術生涯在醫學界的地位和急診專科人才培養的重要性。在有些發達國家，急診醫師還根據社會和地區的差異分為家庭急救醫師和臨床急救中心醫師，這樣更便于按需培養人才[4]。因此，對從事急診工作醫護人員素質和崗位職責往往有很高的要求。首先應熱愛急診工作，有奉獻精神和高度的責任感。其次要有良好的醫德和心理素質，能冷靜處理各種緊急情況和事件。第三，急診科醫護人員將向全科醫護方向發展，實行全科醫師、全科護理制。因為急診服務對象是患急性疾病任何年齡的傷病員，這些急癥包括各臨床醫學學科。通常急診患者來急診時首先遇到急診醫護人員，而有些急癥，如多臟器功能不全、多發性創傷、急腹癥等常涉及多個專科的問題。因此急癥患者先由全科急診醫師作緊急診斷處理，有效地組織和實施心肺復蘇，維持患者的生命和主要臟器功能，需要專科醫師處理的，再由急診全科醫師請專科醫師會診處理。最后，急診醫護人員必須具備扎實的臨床技能和專業知識，熟練掌握各種急救技術和各種急救儀器的操作應用。同時要完善急診專業醫師的專業晉升機制，盡快實施急診醫學專業醫師準入制，建設和增加急診醫學碩士、博士學位授予點，以培養急診醫學的高級人才。
20世紀末，呼吸道病原菌的耐藥狀況日益受到人們的關注，抗生素的廣泛使用，無論其合理或不合理，無論何時何地對何對象使用，均可能誘導細菌耐藥。兒童呼吸道感染發病率高，抗生素使用頻率相當高，不合理使用抗生素甚至濫用將誘導細菌產生耐藥，還可能產生選擇性耐藥菌，從而引起病程遷延、并發癥產生、治療失敗等，也可能使耐藥菌擴散，一旦發生在高危病區或高危人群，必將導致嚴重后果。為此，本文就兒童呼吸道細菌對抗生素的耐藥性與合理使用抗生素探討如下。
1 細菌對抗生素的耐藥機制
自1967年發現第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續發現并不斷增多。歐美開展的Alexander 項目研究結果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2％，紅霉素耐藥率為24.6％。1996～1997 年亞洲地區病原監測網（ANSORP）的研究報道顯示，韓國PRSP為80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次監測結果顯示，一些國家PRSP有所上升，臺灣高達91.3%、韓國升至85%。2000～2001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發生率依次為上海55.0%、廣州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內大約95％以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國已經報道5株耐萬古霉素Sa（VRSA），國內迄今尚未發現。
1.1 β內酰胺類抗生素
1.1.1 作用機制 是通過與青霉素結合蛋白（PBPs）結合阻礙細菌細胞壁合成以表現其抗菌活性。PBP按分子量不同可分為5種，每種又分若干亞型：肺炎鏈球菌的PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、
李昌崇，男，50歲，教授，主任醫師，博士研究生導師，溫州醫學院附屬第二醫院、育英兒童醫院副院長。中華兒科學會委員，中華醫學會兒科呼吸學組副組長，浙江省省兒科學會副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學組組長，浙江兒童哮喘協作組組長，溫州醫學院兒科研究所所長，溫州市兒科學會主任委員。《中華兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫學雜志》、《中國實用兒科雜志》、《中國循證兒科雜志》、《國際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國小兒急救醫學》等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統疾病基礎和臨床；變態反應和免疫；危重病醫學。主持國家自然科學基金項目2項，省部級項目3項。以第一作者發表學術論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進步三等獎2項。參編人民衛生出版社7版《兒科學》、高教版《兒科學》、科學出版社《兒科學》雙語教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6個亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。β內酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據其與PBPs 親和性的強弱，二是根據其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細菌的作用點而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（MIC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。
1.1.2 耐藥機制 其耐藥機制因革蘭陽性菌和陰性菌的不同而有一定的差別，大體上可以分為三大類：
（1）PBPs 的基因變異：使β內酰胺類抗生素無法與之結合，是形成耐藥的根本原因，并可進一步轉化為高度耐藥性菌株。臨床醫師在臨床工作中無法了解這種變異，只有通過藥敏實驗了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。
（2）β內酰胺類抗生素被β內酰胺酶分解而失活：β內酰胺酶迄今為止報道的已超過300 種。1995 年Bush將β內酰胺酶分為四型：第Ⅰ型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第Ⅱ型為能被酶抑制劑抑制的β內酰胺酶；第Ⅲ型為不被所有的β內酰胺酶抑制劑抑制的金屬β內酰胺酶；第Ⅳ型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。其中重要者為第Ⅰ型和第Ⅱ型。
第Ⅰ型酶有染色體介導的AmpC 型和質粒介導的AmpC 型，主要為高水平表達的染色體編碼的AmpC β內酰胺酶，屬BushJM 1群。產生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產生。目前對G桿菌染色體編碼的誘導性AmpC β內酰胺酶的調控機制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC β內酰胺酶高水平表達與調控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產生去阻遏型AmpC β內酰胺酶高度表達的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。
第Ⅱ型酶是由質粒介導的ESBLs。其分類：①來自TEM1、TEM2和SHV1的點突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；③近年出現了BushⅠ組質粒介導的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；④ 90年代后又出現了耐酶抑制劑的β內酰胺酶，為質粒介導即IRBIS或IRt，導致細菌對氨基和羧基青霉素耐藥，但對第一代頭孢菌素仍敏感，其產生與克拉維酸復方制劑的廣泛應用有關。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬和沙門菌屬產生，可被β內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。
自1983年德國首次報道ESBLs腸桿菌科細菌以來，產ESBLs菌迅速在世界范圍內流行。目前認為，產ESBLs細菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫院感染的主要致病菌，產ESBLs的細菌耐藥性較強，其攜帶的ESBLs質粒上可同時帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數位于質粒上，可將耐藥質粒通過轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合等方式在同種和不同種細菌間傳遞造成爆發流行，極易導致院內交叉感染和耐藥菌擴散。此種耐藥質粒還可以在正常人群中長期保存。有人認為第三代頭孢菌素類抗生素的使用是引起這類耐藥細菌出現的主要因素，酶抑制劑類藥物和亞胺培南不易誘導ESBLs 的產生。臨床工作中已經能夠通過實驗掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對其酶而應用抗生素。
（3）細菌細胞膜滲透性改變：這是引起菌體內藥物攝取量減少，使細胞內藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細菌胞內抗生素的濃度，只能借助文獻了解有關抗生素的滲透性。有報道G菌還可通過膜孔蛋白進入細胞，某些細菌對多種抗生素耐藥，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。
1.2 大環內酯類抗生素
1.2.1 作用機制 大環內酯類抗生素通過結合細菌核糖體靶位點50S亞基，抑制轉肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質合成，是快速抑菌劑。
1.2.2 耐藥機制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環內酯類肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多藥耐藥（MDR），包括對β內酰胺類抗生素、四環素、喹諾酮類抗菌藥等聯合耐藥。最早有關肺炎鏈球菌MDR的報道在南非，對青霉素、四環素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來，絕大多數MDR 菌株僅來源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。
（1）主動外排機制：由mef 基因編碼，可將進人細菌內的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過結合轉移傳遞的（在化膿性鏈球菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L）。
（2）核糖體靶位改變：通過ermB 基因介導，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環內酯同核糖體的結合。23s rRNA甲基化的結果使得核糖體構象變化，將引起了同抗生素結合位點的親和力減低。這種機制導致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細菌的核糖體上有作用的重疊位點，因此該耐藥機制對此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。
（3）新發現的機制：臨床發現有1%～3%的MRSP既無ermB基因又無mefE基因，表明有其他的耐藥機制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發現臨床菌株23s rRNA突變的位點主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環內酯類抗生素對作用位點的親和力而造成耐藥。一些突變體對大環內酯類抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對林可霉素及泰利霉素敏感，幸運的是大部分對酮內酯類及唑烷酮類敏感。有些新的耐藥表型及機制最近已被北美及東歐發現，有人還發現了對大環內酯類抗生素中度耐藥而對泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L4上的突變導致了對大環內酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內酯類的耐藥。
2 抗生素的合理使用
2.1 抗生素不合理使用現狀
2.1.1 全球抗生素不合理使用現狀 抗生素的不合理使用是一個世界范圍的現象，Wise等估計當今人類使用了抗生素產量的一半，80%用在社區，主要用于呼吸道感染，不合理使用率為20%～50%；動物使用了另一半，80%為預防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。我國很多人類使用抗生素與動物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級產品作為動物飼料使用，這加劇了細菌對抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領域的抗生素不合理使用需引起衛生工作者的高度重視。
2.1.2 我國抗生素不合理使用現狀 據上海市兒童醫院、北京兒童醫院和重慶兒童醫院資料，門診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達92%～98%，肺炎則達100%。我國小兒CAP抗生素不合理使用還表現在：過多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當地每日1次靜脈使用β內酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產生引起不良反應和致殘等現實問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關。
2.2 耐藥形勢嚴峻
當抗生素作為抗感染化療后，抗生現象就此復雜化，細菌為了生存會產生形態、結構、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產ESBLs菌株引發醫院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導細菌產生ESBLs，該酶可使β內酰胺類抗生素的活性基團即β內酰胺環斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細菌突變的速度，產生相應耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產ESBLs 細菌感染。
2.2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國內成人醫學界資料較少，因此有認為SP 耐藥在中國尚不是主要問題。對此，北京、上海、廣州3 所兒童醫院在2000年、2001年開始進行前瞻性研究，結果表明PRSP北京為14.6%、42.3%，上海為35.7%、55%，廣州為59.7%、50%；SP對紅霉素耐藥率分別為北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 廣州77.2%、78%，這說明兒童SP 耐藥遠遠高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲庫”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢也呈上升趨勢，而院內獲得性呼吸道感染細菌耐藥更為突出，包括產ESBLs革蘭陰性桿菌、產AmpC酶和產高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細菌等。
2.2.2 耐大環內酯類抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在中國香港為80%，中國臺灣為90.5%，中國大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環內酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發現，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達90%以上，其中絕大多數為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數新型大環內酯類抗生素都產生耐藥。1996～1999年上海地區分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，而廣州地區肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達80.5%，且多數為高度耐藥。
2.2.3 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細菌耐藥監測組在三年時間對18家醫院分離的2 081株致病菌進行了敏感試驗，發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對萬古霉素為中介株。未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對亞胺培南的敏感率為99.55%；對氨芐西林的耐藥率已達82.59%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%～20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對氨芐西林的耐藥率為51.10%。
2.3 抗生素合理使用
2.3.1 經驗治療 可根據下列原則：參考本地區、本醫院、本科室的細菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應根據病人病情的輕重，掌握并運用必要的抗生素藥理學知識，最好有循證醫學的證據（國內、外）。針對社區獲得性肺炎（CAP）、院內獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫生應該根據患兒年齡、病原學構成譜、肺炎嚴重程度、胸片特征以及當地細菌流行病學監測資料等選擇抗生素。
（1）CAP 患兒：至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環內酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。
（2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎疾病者、惡性腫瘤患兒、機械通氣及其他ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產ESBLs 細菌感染者可使用碳青霉烯類抗生素，極重HAP 甚至可以聯合萬古霉素治療。
（3）新生兒感染性肺炎：經驗選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環內酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。
2.3.2 病原學治療 肺炎病原菌已明確時，選擇抗生素要依據體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。
2.3.3 合理使用抗生素
（1）抗生素的分類：第一線藥物為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小，價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。第三線藥物為療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、唑烷酮類等，應嚴格控制使用。
（2）依據藥動學和藥效學理論指導臨床用藥：迄今為止，預測大環內酯類抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數尚未建立。目前認為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過MIC的時間（T>MIC）占給藥間隔的比值關系密切，T>MIC持續時間超過給藥間隔40%～50%，24 h藥時曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數，該參數需大于25方能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。
（3）抗生素的用藥間隔時間：抗生素可分為時間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類。不同類別抗生素關系到臨床用藥間隔時間、療效及毒性作用的大小，尤其是時間和濃度依賴抗生素合理應用更為重要，抗生素后效應理論是分類的基礎。
①濃度依賴抗生素：氨基糖苷類及喹諾酮類為濃度依賴抗生素，此類藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時間延長。氨基糖苷類可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫藥費用明顯減少。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。
②時間依賴抗生素：大多數β內酰胺類抗生素為時間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，而與藥物峰濃度關系不大，其用藥原則是縮短間隔時間，減少每次用量。一般認為，24 h內有60% 的時間血藥濃度超過MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類外，幾乎所有胃腸道外使用的β內酰胺類抗生素，其半衰期都僅在1～2 h左右，要達到最佳的藥效學就必須每6～8 h 用藥1 次。目前我國國內兒科界普遍存在靜脈使用β內酰胺類抗生素每日1 次，尤其在門診，需引起關注。
（4）抗生素的聯合使用：近年來臨床研究突破了傳統抗生素聯合用藥的一些誤區，如傳統觀點認為快速抑菌藥（大環內酯類）不宜與繁殖期殺菌劑（β內酰胺類抗生素）聯合應用，認為前者會降低后者的療效。然而目前臨床實踐證明，上述兩者聯合應用對于一些重癥感染和混合感染非常有效。
（5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7日，療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當延長，平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞菌肺炎21～28日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21日或更長。
（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應對病情和療效進行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復又惡化均應視為無效，分析原因后調整治療方案。
（7）抗生素的不良反應：喹諾酮類抗生素，在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。氨基糖苷類抗生素，根據中華人民共和國衛生部醫政司1999年編寫的《常用耳毒性藥物臨床使用規范》一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監測藥物血濃度和聽力。
（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應為靜脈應用抗生素相同藥物的口服劑型或為同一族或抗菌譜相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應用（OPAT）策略或策略性換藥或循環用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。
2.3.4 針對抗生素耐藥菌的對策
（1）針對β內酰胺類抗生素耐藥菌的對策：
①應用β內酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內酰胺環，可以與β內酰胺酶競爭性結合，但不具有抗菌活性。應用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。美國感染性疾病協會、歐洲呼吸協會等均將β內酰胺類抗生素/β內酰胺酶抑制劑納入治療社區獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一。現已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。
②選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點有：a.抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對靜止狀態的細菌也有殺滅作用；b.抗菌力強，對大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點主要是PBP2，能使細菌很快變成球形而破壞死亡，因而內毒素釋放少，對革蘭陽性菌的作用點主要是PBP1 和PBP2，對綠膿桿菌外膜的通透性強；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對革蘭陰性菌有抗生素后效應；e.酶穩定性強，對β內酰胺酶高度穩定，并有抑制作用，對ESBLs 產生菌和AmpC 酶產生菌有良好抗菌作用。
③應用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發展而來，與第三代有明顯區別。新一代頭孢菌素由于結構的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細菌的胞內很快形成更高的藥物濃度。特點：a.穿透力強；b.對AmpC 酶有效，對ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強，對細菌的PBPs 親和力大，對PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導耐藥，治療上可維持其敏感性。細菌只需經過1 次突變，便可產生對第三代頭孢菌素的耐藥性，而對第四代頭孢菌素產生耐藥則需要經過多次突變。
（2）針對大環內酯類抗生素耐藥菌的對策：
①主動外排機制，是由mef基因編碼，為低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L），所以臨床上可以通過增加大環內酯類藥物的劑量來克服此型耐藥。北美以這種機制為主，故仍把大環內酯類藥物作為門診治療的首選藥物，對于沒有基礎疾病和耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險的病人，單獨使用大環內酯類抗生素（或多西環素）是治療的首選。對于有基礎疾病或DRSP 感染危險因素的CAP 患者，北美指南推薦用β內酰胺類+大環內酯類，或者單用氟喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）進行治療。此外，第二代大環內酯類藥物具有組織穿透力強以及組織清除半衰期長的特點，在肺內濃度可高于血漿濃度，并有研究顯示炎癥存在時阿奇霉素藥物濃度更高。基于以上藥效學觀點，有學者認為阿奇霉素和克拉霉素對低水平大環內酯類藥物耐藥（MIC
