時間：2023-09-22 09:45:28
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇手套醫(yī)學外科，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
手術學實驗課程是醫(yī)學生由基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的橋梁課程，教學內(nèi)容中有大量的活體動物實驗操作項目，實驗中學生要接觸犬類等具有攻擊性的活體動物，而且在實驗操作過程中要使用手術刀、剪、縫針等銳利的手術器械，實驗中操作稍有不慎，極有可能造成實驗人員的受傷[2]。為防止此類傷害的發(fā)生，我們采取了以下措施。
1加強課前預警教育
無菌觀念培養(yǎng)、無菌技術訓練是外科手術學實驗課的基本內(nèi)容。部分學生在開始接觸到無菌技術訓練時，興趣不濃，學習積極性不高，教學效果難以保證。為建立并強化醫(yī)學生的無菌觀念，養(yǎng)成無菌操作的良好習慣，每次課前教師都會結(jié)合以往臨床實際工作中由于違反手術無菌操作技術要求、導致患者或醫(yī)護人員出現(xiàn)嚴重后果的相關案例介紹，讓學生在手術無菌技術訓練前先接受健康防護預警教育[3]，同時在授課過程中反復強調(diào)規(guī)范化地無菌技術在外科手術過程中的重要性。將預防手術接觸感染的健康教育與無菌技術操作訓練相結(jié)合，可以有效提高學生的學習興趣，對學生提高防護意識、提升教學效果有十分重要的作用。
2實驗開始前動物的麻醉與固定環(huán)節(jié)
由于外科手術實驗使用的動物是家犬，具有極強的攻擊性，容易在麻醉過程中被其咬傷、抓傷。因此，實驗前動物的麻醉主要由實驗技術人員和教師在做好防護的基礎上[4]，于實驗開始前做好麻醉工作。麻醉過程中，教師和技術人員邊操作邊講解操作要領、物的藥理與毒理作用、物的給藥劑量以及手術操作中的麻醉管理等。在麻醉完畢、完成動物手術部位的皮膚準備后，由學生將動物領至實驗室，放置實驗手術臺上，在教師和技術人員指導下，捆綁、妥帖固定好。
3實驗過程中的要求
樹立牢固的無菌觀念、掌握正確的無菌技術不僅是減少患者術后感染等并發(fā)癥的重要前提，也是手術人員自我保護、免于被交叉感染的重要保障。在無菌技術訓練過程中除了要建立、強化學生的無菌觀念、掌握正確的無菌操作技術外，強化學生的自我防護意識、加強教學安全與防護也是教學過程中不容忽視的重要內(nèi)容[5]。通過臨床手術醫(yī)護人員術中誤傷造成交叉感染案例的介紹，讓學生明白做好嚴格細致的術前無菌準備工作，不僅僅是對患者負責，也是對自己和同事負責，提高學生對無菌觀念培養(yǎng)和無菌技術操作訓練的重視程度。
手術學實驗是在活體動物身體上模擬臨床外科手術進行操作，實驗過程中常常會使用手術刀、剪、縫針等銳利的手術器械。由于實驗動物是普通家犬，其身體是否帶有何種人畜共患病病原體具有不確定性，因此學生在手術實驗時做好細致的術前準備工作如戴好口罩、帽子、穿好無菌手術衣、戴好無菌手套就顯得尤為重要。術中手術器械的傳遞和使用要安全、規(guī)范，以免造成誤傷。完好的無菌手套是隔離動物與人相互直接接觸的重要環(huán)節(jié)。術前要檢查手套有無破損，術中若手套被器械刺破，應及時更換。術中如出現(xiàn)口罩、帽子被動物血液濺污或手術衣被污染浸濕應及時更換，如血液濺至皮膚，應立即用清水洗凈并用消毒劑進行消毒處理。如術中出現(xiàn)被誤劃傷、刺傷情況，應立即脫下手套，擠出污血，用流動清水沖洗傷口，然后用消毒液處理傷口，并及時去校醫(yī)院就診處理。
4實驗結(jié)束后的處理
在手術實驗結(jié)束后，要仔細觀察動物的蘇醒情況，在無明顯躁動的情況下，松開固定，將動物交給相關人員處理，消除手術結(jié)束后動物漸醒時可能出現(xiàn)的安全隱患。
在外科手術學實驗教學中加強安全防護教育，不僅對提高教學質(zhì)量、樹立學生的自我防護意識、杜絕教學安全事故的發(fā)生有重要作用，同時對高校培養(yǎng)合格的未來醫(yī)學人才、減少臨床醫(yī)療傷害的發(fā)生也有重要意義。
參考文獻：
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醫(yī)學實驗動物外科教學( Surgery teaching of medicine experiment animal) 是醫(yī)學生從理論到實踐的橋梁課程，是外科學中必修的基礎學科，是學習外科手術學基本知識、培養(yǎng)學生基本操作技術、無菌觀念及正確使用常用手術器械的必經(jīng)之路。我國目前的外科學教學模式和內(nèi)容基本上沿用前蘇聯(lián)模式，其局限性表現(xiàn)為不利于理論與實踐緊密結(jié)合、不利于培養(yǎng)學生的動手能力和創(chuàng)新能力等等［1］。在此背景下，作者結(jié)合參與醫(yī)學實驗動物外科教學的親身體會，針對在教學工作中出現(xiàn)的一些問題，談談如下幾點看法和建議。
1 重視職業(yè)道德修養(yǎng)教育
一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生不僅要有扎實的知識理論和過硬的手術技術，更應具有高尚的醫(yī)德，應具備有“四心”，即愛心、耐心、細心和責任心［2］。雖然實驗動物外科學是一門以動手實驗為主的課程，老師在教學過程中會比較重視手術操作等基本功的訓練，但對于學生在職業(yè)道德修養(yǎng)等方面的教育同樣也不應該忽視。老師在教學中應當以身作則，讓學生懂得尊重生命、愛護生命，要求學生從手術前的麻醉、消毒到手術過程中的每一個環(huán)節(jié)，以及術后觀察等，均做到一絲不茍、認真負責、耐心細致，以對待病人的高度責任心和愛心來對待實驗動物。同時，老師還可以將在臨床工作當中遇到的一些因不注重醫(yī)德而引發(fā)嚴重后果的事例講給學生聽，使他們能更清楚的認識到提高職業(yè)道德修養(yǎng)的重要性。
2 及時更新教學內(nèi)容
隨著社會的進步和科技的發(fā)展，加之由于各種新材料的產(chǎn)生、應用以及各項新技術的開展、使用，使得現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學均發(fā)生了較大的變化。因此在教學過程中，應當注意“與時俱進”，要敢于“創(chuàng)新”，及時地修正教材當中陳舊的觀點和方法，積極編寫新版的教材，制作新版的幻燈片或錄像，使學生能更好的學習掌握現(xiàn)代醫(yī)學技術［3］。比如說在教洗手這個內(nèi)容時，如果老師仍然只是按照老版的教學錄像教給學生在臨床上已經(jīng)基本淘汰不用了的“肥皂液刷手法”，卻不教會他們?nèi)绾问褂酶啽恪⒏行У摹跋疽核⑹址ā钡脑挘敲磳⑹沟媒虒W與臨床嚴重脫節(jié)；而學生在學習這些“過時”方法的過程中，也容易失去學習的動力，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。
3 統(tǒng)一培訓帶教教師
為了使醫(yī)學實驗動物外科的教學能與臨床緊密結(jié)合，我們學校外科教研室每年都會從醫(yī)院抽調(diào)一部分臨床醫(yī)生作為帶教老師，但這種作法卻存在以下幾個問題：①帶教老師隊伍的構(gòu)成不穩(wěn)定，每年抽調(diào)的人員變動較大，不利于管理；②帶教老師是醫(yī)院的臨床醫(yī)生，他們在平常的臨床工作中形成了各自不同的操作手法和習慣動作。不同老師示教的要領和動作不同，會使學生不知所措，無所適從；③臨床醫(yī)生與專職教師在教學方法和能力上的差異。因此，我們應該嚴把教師關，挑選具有豐富教學經(jīng)驗、主治醫(yī)師以上職稱的臨床一線醫(yī)生來承擔教學工作，并在給學生上課之前，先根據(jù)教學大綱，認真對帶教老師進行崗前培訓，統(tǒng)一規(guī)范操作手法和步驟，并對帶教老師進行考核，考核合格后才能上崗，這樣才能在很大程度上彌補各個帶教老師之間的差異，保證帶教老師教學效果的一致性。
4 注意突出教學重點
醫(yī)學實驗動物外科學的教學內(nèi)容包括：①了解外科手術相關基本知識、基本操作，如無菌術、術前病人準備、外科器械辨認、打結(jié)、切開、縫合等；②各種綜合性手術練習，如清創(chuàng)縫合術、闌尾切除術和腸切除吻合術等。雖然每一項內(nèi)容和練習都是非常的重要，但是在教學過程中老師仍應注意突出無菌觀念，嚴格的無菌觀念是成為一名優(yōu)秀外科醫(yī)生的必要條件。“授人以魚不如授之以漁”，教師不能僅僅滿足于教會同學各種操作和手術技巧，而應該在教學過程中，至始至終地向?qū)W生灌輸外科無菌觀念，讓他們理解這些操作的目的所在，如為什么戴手套時手不能接觸手套外面，為什么常規(guī)消毒范圍是從中央向外周，而會消毒范圍則是從外周向中央等等。只有培養(yǎng)了學生嚴格的無菌觀念，才能讓他們更好地學習各項無菌技術和手術技巧，為將來成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生打下良好的基礎。
參考文獻
［1］ 李先強，殷慧芬. 構(gòu)建新型外科學實驗教學體系提高學生基本操作技能［J］.中醫(yī)教育，2007，26(2):81-82.
[關鍵詞]燒傷；爪形手；指蹼；瘢痕；粘連；整復
[中圖分類號]R619+.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1013-02
目前瘢痕性并指畸形治療以手術為主，但常因皮片攣縮或切口愈合欠佳導致瘢痕并指畸形復發(fā)而影響治療效果。傳統(tǒng)方法是應用彈力手套預防瘢痕性并指畸形復發(fā)，但是因為彈力手套結(jié)構(gòu)特點，效果不可靠。我科自2010年11月～2012年11月瘢痕性并指畸形術后應用防瘢痕粘連固定帶（國家知識產(chǎn)權(quán)局專利號：200820076495）預防瘢痕性并指畸形復發(fā)，取得良好的效果。
1 資料和方法
1.1一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并患者本人同意。本組共32個患者（56個部位）燒傷后瘢痕性并指畸形，對患者進行隨機分組。32例患者中男27例，女5例；年齡12～49歲，平均（32.6±9.76）歲。對照組15例，治療組17例。納入標準：符合瘢痕性并指診斷標準[1]，無嚴重心肝腎肺疾病的12歲以上健康人，依從性好。排除標準：不符合瘢痕性并指診斷標準或依從性差、隨訪時間小于3個月。手術時機：瘢痕性并指畸形手術拆線后，對照組常規(guī)應用常規(guī)手術治療加彈力手套治療21個部位，治療組常規(guī)手術治療+防瘢痕粘連固定帶治療35個瘢痕性并指。
1.2 手術方式：18歲以下患者全麻，成人在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上氣囊止血帶，具體術式選擇以瘢痕粘連程度與周圍組織情況而定。
1.2.1對指蹼瘢痕粘連所致的“蹼狀”畸形，予以“Z”字皮瓣修復35個瘢痕性并指畸形。對嚴重攣縮并指畸形患者，在指蹼背側(cè)設計矩形瓣，將皮瓣蒂部部分皮下組織向背側(cè)游離，指蹼面輔助切口在基底形成局部三角形皮瓣，將矩形皮拉向掌面，三角形皮瓣拉向背側(cè)縫合，張力大的創(chuàng)面移植中厚皮片共修復21個瘢痕性并指畸形。
1.2.2手術切口拆線后對照組常規(guī)應用彈力手套外用預防復發(fā)，治療組持續(xù)應用防瘢痕粘連固定帶[2]，均持續(xù)3個月。
1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS17.0軟件，兩組年齡和性別經(jīng)成組設計t檢驗和卡方檢驗比較。兩組病情嚴重程度以瘢痕性并指定義[1]由兩個住院醫(yī)師采用視覺評分法經(jīng)成組設計t檢驗比較。采用χ2檢驗比較兩組復發(fā)率，P
2 結(jié)果
兩組年齡和性別經(jīng)成組設計方差分析比較P>0.05，無統(tǒng)計學差異（參見表1）。兩組病情嚴重程度由兩個住院醫(yī)師采用視覺評分法經(jīng)成組設計方差分析比較P>0.05無統(tǒng)計學差異（參見表1）。手術切口均Ⅰ期愈合，手指外展30°～45°，手指屈曲功能恢復，隨訪3個月。對照組7個手指復發(fā)（7/21）。治療組4個復發(fā)（4/35）。OR=3.88，應用彈力手套復發(fā)的危險性為應用防瘢痕粘連固定帶的3.88倍。采用χ2檢驗比較兩組復發(fā)率P
3 討論
瘢痕性并指治療以手術為主，盡管已有多種術式[1-3]，但傳統(tǒng)彈力手套治療效果不可靠，常因皮片攣縮或成活欠佳導致患者瘢痕粘連復發(fā)需要再次手術治療。
并指畸形術后復發(fā)主要原因是皮片攣縮或者切口瘢痕增生所致[4-5]。防治復發(fā)傳統(tǒng)方法是切口完全愈合后常規(guī)應用彈力手套防治，因為手套結(jié)構(gòu)特點導致彈力手套難以保證指蹼間持續(xù)壓力導致瘢痕性并指復發(fā)，并且不能進行動態(tài)調(diào)整以適應不同指蹼的解剖特點。防瘢痕粘連固定帶針對性的解決了這個問題（參見圖1）。它包括三部分：腕帶，彈性帶和高分子塑形板。腕帶兩端有搭扣，可方便的套在腕部，可通過搭扣調(diào)節(jié)裝松緊度。彈性帶可通過彈性帶兩端的搭扣方便在掛結(jié)在高分子塑形板上。該裝置佩帶方便，佩帶過程中透氣行好，與皮膚之間可保持持續(xù)的適宜的觸接壓力，內(nèi)表面可以聯(lián)合瘢痕貼，在進行塑形和彈壓的同時進行抗瘢痕。因為彈性帶松緊性可通過控制兩端搭扣的位置進行調(diào)節(jié)，所以可進行動態(tài)調(diào)整保持適當?shù)膲毫Χ苊馓弁春筒贿m感。通過對32例患者術后觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)應用防瘢痕粘連固定帶與對照組比較復發(fā)率明顯降低，具有統(tǒng)計學顯著性差異，OR值提示佩戴防瘢痕粘連固定帶復發(fā)危險性低于彈力手套。盡管如此，防瘢痕粘連固定帶不能應用于手指、手掌和手背瘢痕的預防和治療，并且存在壓力值不明確，壓力控制沒有量化等問題，需要進一步的臨床研究。
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醫(yī)學高職高專外科護理最顯著的特點是專科操作多。因此，教學中要求教師必須有目的、有重點和方向的引導學生掌握外科護理的學習內(nèi)容，扎實外科護理專科技術。筆者對外科護理教學談點體會。
1 鞏固必要的解剖知識
解剖作為醫(yī)學一門重要的基礎課程，多在第1學年已經(jīng)講授。而外科護理課程大多設置在第2學年2學期。高職高專護生對已經(jīng)學過的知識點遺忘率較高，但外科護理的各項操作技術又要求護生具備一定的解剖知識，因此我們在外科護理教學過程中，首先以小講課的方式，令護生鞏固、復習學過的解剖知識，此時以講為主，其次結(jié)合專科護理、手術操作過程為輔，從實踐中復習并且學習。例如：切開縫合術操作前，以提問形式教師給予糾正和補充， 鞏固腹壁的各層解剖學結(jié)構(gòu)并概述功能，而術中見皮膚、皮下脂肪等結(jié)構(gòu)逐步展現(xiàn)在護生眼前。從而使護生較好地掌握學習要點。通過由理論指導實踐的方法，可以讓護生在一個更加連貫的學習氛圍中，更快掌握學習要點和技術。
2 掌握外科常見病、多發(fā)病的專科護理技術
外科護理的臨床實習常規(guī)被分成門診實習和病房實習。具體內(nèi)容上兩者側(cè)重點往往不同。比如門診實習重點應掌握外科常見疾病的診斷以及門診常規(guī)小手術的操作，例如脂肪瘤切除術、拔甲術等。條件允許下，我們先讓護生對患者進行評估，并做出護理診斷，同時提出相應護理計劃和措施，然后由指導教師指出他們整個護理流程的完成還有哪些不足給與正確的指導和肯定。從而提高護理實踐水平[1]。對于病房實習的護生，重點放在住院患者整個疾病圍手術期的全面護理過程，包括術前護理及用藥，術中配合以及術后完整的護理過程，此外應提高手術室護士操作能力[2]。例如：急性闌尾炎的評估、護理診斷、手術治療適應癥，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應護理措施。這樣，才能把教材中學到的知識和技能應用到護理工作中。
3 了解外科最新進展和前言護理技術
對于完成2 年校內(nèi)學習的高職高專護生來講，在學校所接觸到的醫(yī)院里的外科技術最新進展和護理方面前言內(nèi)容很少。因此，在臨床帶教中，我們需耐心了解學生掌握哪些現(xiàn)有知識和技能，再給予延伸和拓展。比如了解學生對于外科術后患者的給藥方法和配藥過程然后向?qū)W生介紹目前前言的中心配藥和藥師對藥物患者的核對以及結(jié)直腸癌術后最新造瘺口的護理。對于外科最新進展和護理方面發(fā)展的了解可以達到知識的與時俱進，讓學生可以更好的適應臨床工作并提高科研創(chuàng)新能力。
4 繼續(xù)加強學生的無菌觀念
無菌操作是所有外科護理操作的基礎。從換藥室的操作、門診小手術的完成到手術室的手術準備和配合，都必須嚴格遵守無菌觀念。無菌操作技術是預防院內(nèi)感染的必要措施之一，目前已從單純的消毒、滅菌擴展到臨床護理工作和醫(yī)院管理的各個方面。即要求全體醫(yī)護工作人員樹立嚴格的無菌觀念，在一切護理工作中執(zhí)行無菌操作原則。然而對于初學外科護理的護生來講，由于技能掌握不夠扎實和理念認識的不夠深入，往往非常容易忽略這一點。比如說：換藥時忘戴口罩、夾取無菌用品時破壞無菌、穿戴無菌手套和手術衣時操作不規(guī)范等。因此在教學過程中，教師首先要強調(diào)無菌操作的重要性，接著注意自身操作的規(guī)范性，同時也嚴格要求護生遵守無菌操作規(guī)程，盡可能達到掌握每一步操作規(guī)范和流程。實訓中，教師首先親自完成規(guī)范的無菌操作，并讓護生說出操作關鍵點并討論怎樣避免錯誤，接著分組按照正確方法練習，在護生能夠獨立完成操作后，也要做到“放手不放眼”及時發(fā)現(xiàn)并糾正他們操作過程中出現(xiàn)的不規(guī)范地方并講解正確操作原理，真正達到掌握的目的。[3]
5 掌握基本護理技能
護理工作完成的規(guī)范和正確性關系到患者康復以及康復時間，甚至還能關系到患者的遠期預后。因此護生也應在學習期間掌握基本護理技能。基礎護理是掌握外科護理專科技術的基礎和保障。靜脈穿刺、導尿等基礎護理技能，已在以前的課程學習和護理見習中有了解和掌握。實習期間，動手實踐將繼續(xù)作為主要帶教內(nèi)容。而外科護理專科技能，則對護生有更高的要求。比如說：膽管探查術后T 管引流的護理，要求護生每日觀察引流物量、顏色、性質(zhì)，這些屬于基礎護理內(nèi)容范疇，要給予學生鞏固。對于異常情況能夠加以綜合分析并做出相應的護理屬外科護理專科技術內(nèi)容，要求學生辨別掌握。例如何時拔除T管、拔管前準備、拔管后注意觀察哪些臨床反應等，這些都應在臨床帶教中指導護生重點實踐和掌握。護理技能的了解與掌握，是護生能否勝任護理工作的基礎和前提。
6 重視高職學生動手能力的培養(yǎng)
在校教學中，雖然實踐課程比例逐漸擴大但具體開展情況不一。最新人才培養(yǎng)計劃中，加強了高職護生動手能力的培養(yǎng)。此外為了更好的向市場輸送護理人才我們必須落實高職護生實用護理技能的掌握。然而，針對目前學情特點以及院校師資、實訓基地的建設情況不同，很多護生對于外科護理的基本操作技術很難全部掌握，甚至最簡單的外科打結(jié)的方法等操作都不規(guī)范。因此教學中，應把培養(yǎng)護生動手能力作為教學的重點。從護生接觸外科護理開始，我們就加強動手能力培養(yǎng)，甚至從簡單的外科打結(jié)練起，實驗室開放，老師排班指導。打結(jié)術和穿戴無菌手套及手術衣將衣服和手套按計劃和程序借給學生回寢室練習，加強學生的實踐和練習。同時進一步培養(yǎng)學習興趣，更好地完成實踐任務[4]。
通過外科護理的學習，護生能掌握基本的外科護理專科操作技術，掌握外科常見病多發(fā)病的整體護理。為達到以上教學目標要求我們能夠有針對性地運用多種教學方法，使護生能夠完成外科護理的學習任務，成為合格的外科護士。
1以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才為理念，重視外科實驗教學
眾所周知，目前我國國內(nèi)五年制臨床醫(yī)學生畢業(yè)后留在三級醫(yī)院就業(yè)的形勢嚴峻，很多學生由于自身條件限制只能留在基層醫(yī)院工作，而基層醫(yī)院開展外科手術的條件并不理想。再者，有些醫(yī)學院校缺乏實驗考核制度，或雖對操作技能進行考核，但技能考核成績并不納入考核總成績或占總成績比例較低。這在一定程度上打擊了學生的學習主動性及積極性，使得學生忽視實驗教學。根據(jù)廣東醫(yī)學院五年制外科學專業(yè)課程安排中發(fā)現(xiàn)，僅有外科學總論一個學期的實驗教學，且學校不斷擴招，實驗教學面臨著學生班級多，人數(shù)多，課時少，學生動手機會少，學生難于熟練掌握到各項專業(yè)操作技術的嚴峻考驗。但學校以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才為實驗教學理念，從人、財、物等方面加強對實驗教學工作的支持，使理論教學與實驗教學協(xié)調(diào)發(fā)展。
2根據(jù)實際情況自行編制一份適合的外科實驗指導
廣東醫(yī)學院東莞校區(qū)建校初期外科學只有理論教材，缺乏相適應的實驗教材或?qū)嶒炛笇А嶒灲滩暮蛯嶒炛笇遣僮骷寄艿睦碚撘罁?jù)。缺乏實驗教材勢必影響了臨床教學質(zhì)量的提高。因此，有必要、有能力參考其它的優(yōu)秀實驗教材并根據(jù)學校的實際情況，編制一份適合于本校的外科實驗指導。外科實驗教材在實驗內(nèi)容的選擇及編排上既要考慮將理論和實際相結(jié)合，又要能激發(fā)學生的學習興趣。這樣才有利于提高學生的實際操作能力，才能體現(xiàn)出它的系統(tǒng)性、先進性和實踐性。實驗內(nèi)容遵循由淺到深、由簡單到復雜的規(guī)律，先安排基本操作，后安排綜合動物實驗。除了驗證性實驗外，還應增加設計性實驗。每項實驗都必須注明實驗目的、實驗要求、實驗步驟、注意事項及實驗用物。
3結(jié)合現(xiàn)代的臨床手術室布局，完善外科實驗室建設
目前，有些醫(yī)學院校的外科實驗室沒有根據(jù)污染區(qū)－半污染區(qū)－無菌區(qū)的流程設計，僅由簡單的訓練室、洗手室、準備室構(gòu)成，尚未健全標準的模擬手術室。外科實驗室儀器設備不足，缺乏較為直觀的多媒體教學實驗室；實驗教學以口授為主，動手機會匱乏；實驗用物缺乏，學生人數(shù)過多。有些醫(yī)學院校為了節(jié)省實驗教學開支，實驗用物經(jīng)常重復使用；實驗訓練模型比較陳舊，模型數(shù)量不足；這些情況嚴重限制了實驗教學質(zhì)量的提高。作者所在院校外科學實驗室結(jié)合外科實驗教學的要求，參考現(xiàn)代的臨床手術室的布局，是按照污染區(qū)－半污染區(qū)－無菌區(qū)的無菌觀念設計的。另外，外科學實驗室建有3間多媒體教學實驗室，可以為學生提供直觀視頻。設備處對實驗教學比較支持，無論是購買實驗耗材還是需要申購訓練模型等固定資產(chǎn)的經(jīng)費都給予大力支持，減少了實驗用物重復使用及訓練模型陳舊，影響實驗教學質(zhì)量的情況發(fā)生。且外科學實驗室還充分運用了廣東醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院直屬附屬醫(yī)院手術室實時視頻監(jiān)控系統(tǒng)資源，進行現(xiàn)場直播教學。
4優(yōu)化實驗教學內(nèi)容及改善教學方法
4．1優(yōu)化實驗教學內(nèi)容
外科實驗教學內(nèi)容長期局限于外科總論的一些最基本的操作，主要包括器械介紹、洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套、消毒鋪巾、切開縫合、闌尾切除等傳統(tǒng)性驗證性實驗，缺乏設計性實驗；且改善實驗用物的真實性，例如：使用彈性海綿腸子進行切開縫合教學，由于海綿的表面不夠光滑，和人體的腸子相比，真實性不夠。學生的學習興致不高，積極性不強。現(xiàn)在外科學實驗室到市場上購買新鮮的豬腸，洗干凈后供切開縫合教學，增加了真實性，激發(fā)了學生的學習興趣。近年來，外科學實驗教學開設了“腸吻合不同術式的對比”等多個設計性實驗，鼓勵學生以常見病、多發(fā)病為基礎來設計實驗，學生反映很好，絕大多數(shù)學生認為設計性實驗比傳統(tǒng)實驗教學方法好、有創(chuàng)新，并且在很大程度上激發(fā)了學生的學習興趣。這樣，不但能提高學生學習的積極性和對動物手術的重視程度，還提高了教師的帶教水平和業(yè)務能力。隨著醫(yī)學的發(fā)展，新技術、新方法不斷地應用于臨床。這就要求教師不斷更新實驗內(nèi)容，將新技術、新方法引入外科實驗教學中。作者所在院校目前正在引入腹腔鏡微創(chuàng)技術教學及石膏夾板固定在骨科中的應用等技術，讓學生與時俱進，與社會同進步。
4．2改善實驗教學方法
以前外科實驗教學都是采用傳統(tǒng)的灌輸式教學方法，先由實驗技術員提前做好用物準備，然后由實驗帶教教師進行邊示范邊講解，最后由學生分組進行模仿練習。這種方法難以激發(fā)學生的學習興趣，不利于學生主觀能動性的發(fā)揮。現(xiàn)在在外科實驗教學中運用PBL教學模式，形成“簡單理論講述和示范操作﹢綜合技能訓練﹢問題討論﹢實驗總結(jié)分析的學習過程”，激發(fā)了學生學習的積極性，增加了師生交流與溝通，拓展了學生臨床思維方法和綜合解決問題的能力。
5實行實驗教學監(jiān)督及管理制度
目前由于作者所在院校實行第一臨床醫(yī)學院和第二臨床醫(yī)學院分開管理的體制。但第二臨床醫(yī)學院在東莞校區(qū)目前尚未建立直屬的附屬醫(yī)院。教學人員不足，特別是高職稱、高資歷的資深教師緊缺，實驗教學常由較年輕的臨床經(jīng)驗相對不足的醫(yī)生來承擔。且由于學校不斷擴招，學生班級增多，學生數(shù)量大，分組過大，學生訓練機會少。實驗教學內(nèi)容多，但承擔實驗教學的教師少。有些教師為了降低工作時長，將原本2位教師帶教1個班的課程自行調(diào)節(jié)為1位教師帶教。可見，外科實驗教學資源有限，師資力量薄弱，學生動手機會少是實驗教學中存在的一個比較嚴重的問題。這些遏制了實驗教學質(zhì)量的提高。為了解決師資問題，學校采取了外聘周圍醫(yī)院的高職稱教授授課，必要時還請第一臨床醫(yī)學院給予師資支援。對于學生操作訓練時間不夠的問題，外科學實驗室采取了利用課余時間開放實驗室，讓學生有目的地進行各種練習，并安排教師在現(xiàn)場進行指導，解決了實驗課內(nèi)操作時間不足的問題，使學生的操作技能得到迅速的提高。近兩年，外科實驗室還發(fā)放外科器械到學生宿舍，讓學生在寢室也能自由練習。第二臨床醫(yī)學院每年都組織一次臨床技能操作競賽，并對獲勝者給予獎勵。從2008級開始每年都會進行一次實習前臨床技能考核，考核內(nèi)容包括洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套、消毒鋪巾等，考核合格者方可下點實習。技能考核是考查學生實踐能力，督促學生加強學習的手段。實踐證明，這對提高實驗教學質(zhì)量是非常有效的措施。另外，外科實驗室每學期都會發(fā)放實驗課滿意度調(diào)查表，了解實驗教學中存在的問題，以促進教學質(zhì)量的提高。第二臨床醫(yī)學院還定時安排教學督導組到教學現(xiàn)場進行檢查與指導，以促進教師教學水平的提高。實驗教師要嚴格管理學生的實驗過程，狠抓學生的出勤情況，檢查并指導學生的實驗操作情況。這種嚴抓外科實驗教學各環(huán)節(jié)的管理方式，有效地保證了實驗教學的質(zhì)量。
6建立外科實驗教學體制
外科學是一門以手術作為主要治療手段的專業(yè)性、實踐性和應用性很強的醫(yī)學學科。外科實驗教學是醫(yī)學教學中的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生從醫(yī)學理論課過渡到臨床課的重要階段，是使醫(yī)學生將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐技能的必修課。外科實驗課作為外科教學的重要組成部分，其對促進臨床外科診療技術的發(fā)展以及外科專業(yè)人才的培養(yǎng)具有十分重要的作用。目前，醫(yī)學教育的層次和規(guī)模日趨龐大，但由于受到許多因素的影響，近年來部分醫(yī)學生進入臨床后動手能力較差，對臨床工作的適應性不強，甚至在學校實驗教學過程中學到的操作方法和操作步驟與臨床脫節(jié)，這種情況必然會影響醫(yī)學生操作技能的有效提高，甚至左右醫(yī)學生今后的外科生涯。因此，如何解決外科實驗教學中存在的問題，提高外科實驗教學質(zhì)量，增強學生實踐操作和應用能力，是當前我們面臨的重要任務。我院外科教學實驗室在積累多年外科教學經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合實際，對外科實驗教學中存在的一些問題進行了改進，收到了一定的成效。
1、存在的問題
1、1 教師隊伍的問題
目前我院的教師隊伍普遍存在知識更新不夠，與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象。部分教師因為種種原因，接受再培訓、再教育和到臨床鍛煉的機會較少，導致教學知識更新速度慢，臨床實踐經(jīng)驗缺乏，不能很好地滿足教學要求，影響了教學質(zhì)量尤其是學生實踐操作技能的提高。另外，由于教師畢業(yè)于不同的醫(yī)學院校，職稱高低不一，在教學過程中對理論的講解和實驗操作會有所不同，授課水平和實踐能力參差不齊，沒有統(tǒng)一的標準，這些也是影響實驗教學質(zhì)量提高的因素。
1、2 教學方法問題
相當長的一段時期內(nèi)我院的教學方法還是采用傳統(tǒng)的“灌輸式”教育，其主要特點是：重教師講解，輕學生參與；重理論傳授，輕能力培養(yǎng)，導致學生只注重聽、看、模仿，在學習過程中很難發(fā)揮主觀能動性，從而弱化了學生的實踐操作能力。
1、3 教學時間問題
醫(yī)學教學課程內(nèi)容繁多，時間又緊，我院的大多數(shù)教師除了講授理論外，還要進行實驗教學，不少教師往往為了完成理論教學任務而縮減實驗課時，使得外科實驗課時偏少，學生實踐操作訓練不夠。在實驗過程中，因為器材少，學生要輪換操作，在短時間內(nèi)要完成實驗比較困難，從而導致學生到臨床實習時出現(xiàn)實際動手能力差的現(xiàn)象。
1、4 教學設備問題
由于受種種因素的影響，之前我院的外科實驗室設置不規(guī)范、流程不合理，設備不齊全，缺乏手術室的基本元素，更未按外科手術室的標準設計，專業(yè)氛圍不強烈，造成學生對外科手術室認識不足，缺乏神圣感和莊嚴感，不利于診療規(guī)范的遵守和無菌觀念的培養(yǎng)。
1、5 學生的問題
教學中，部分學生對外科實驗課重視程度不夠，認為實踐技能學得不好可以在臨床實習中彌補，從而在上外科實驗課時學習態(tài)度不端正，觀察操作不仔細，或只看不動手，忽略基本操作技能的訓練，或在學習過程中隨心所欲，不按標準和要求規(guī)范操作，養(yǎng)成了不良習慣，并不易糾正，待到學習結(jié)束時，還不懂得最基本的手術器械的正確持握和使用，更不能規(guī)范、正確地進行手術切開、分離、止血、打結(jié)、縫合等操作，后果非常嚴重。
2、應對措施
1、1 強化師資隊伍建設，提高教師綜合業(yè)務能力
師資隊伍建設是學校的立校之本，是提升學校核心競爭力的重要手段。因此，進一步加強師資隊伍建設，培養(yǎng)、造就一支高素質(zhì)、高層次人才刻不容緩。我院近年來注重教師尤其是青年教師的培養(yǎng)，使青年教師快速成長，提高教師隊伍整體素質(zhì)。為強化教師的臨床實踐能力，我院積極主動地與省內(nèi)外各級醫(yī)院聯(lián)系，有計劃、有步驟、分批分期將教師送到臨床輪訓，進一步提高教師的綜合業(yè)務能力。同時，教師工作之余能積極主動地學習國家頒布的最新外科診療技術規(guī)范，時時關注最前沿的醫(yī)學科學知識，真正做到與時俱進，開拓創(chuàng)新，在教學過程中不斷提高自己的專業(yè)素質(zhì)和能力。在教學中，實行全體帶教老師集體備課，統(tǒng)一示教的標準。通過集體備課，使帶教老師對教學內(nèi)容和標準有了統(tǒng)一認識。
2、2 合理安排實驗內(nèi)容，突出實用性的原則
我院針對不同醫(yī)學類專業(yè)的培養(yǎng)目標和學科教學計劃，合理安排外科實驗課程，突出實用性的原則。教學內(nèi)容的制定充分考慮了學生知識水平發(fā)展的階段性，科學地安排外科實驗課項目順序，使課題內(nèi)容、技能操作由簡單到復雜、循序漸進地引導學生完成整個外科實驗學習，從而提高實驗教學效果。我院開展的外科實驗教學內(nèi)容主要包括：無菌技術操作，手術基本技術操作，動物手術基本操作練習，動物手術操作示教，動物手術操作綜合練習等。開展的外科實驗項目主要有：洗手、穿手術衣、戴無菌手套；消毒、鋪巾；手術器械識別，打結(jié)練習；切開，縫合；腸吻合術；闌尾切除術等實驗項目。在實驗教學過程中做到統(tǒng)籌安排，每個實驗室安排學生約20人。例如上無菌技術操作課時，將學生分為三個組別，即：穿無菌手術衣、戴無菌手套組和手術區(qū)無菌準備組，每小組7人左右；如上手術基本技能操作課時，將學生分為10小組，每小組2人。先進行器械辨認和使用方法訓練，后進行縫合練習；上動物手術操作訓練課時，將學生分在5個手術臺進行，每臺約4人。每個手術間安排1名任課教師帶教，1名實驗員進行實驗配合與巡回保障。實驗教學中，先通過教師示范、講授，然后學生邊學邊練，邊練邊學。在學生訓練時，老師做到放手不放眼，及時糾正學生缺點及錯誤。
2、3 明確學習目標，培養(yǎng)學生實驗興趣
外科實驗課是外科學的基本技能操作課，操作技巧較多，實際練習時需講究技巧。實驗前，為了使學生認識實驗課的重要性，我院教師通過自身的言傳身教，進一步調(diào)動學生參與醫(yī)學實驗課的積極性，使之認識到外科實驗課是外科手術操作技能的基礎和橋梁，進而樹立只有練好基本功，才能為今后進行各種外科手術奠定良好的基礎的意識。另外，我院教師在上每一次實驗課時，每一項實驗內(nèi)容均做到了規(guī)范操作，教學中注重理論聯(lián)系實際，使學生明白與本次實驗有關的理論知識點有哪些，以及實驗目的、實驗步驟、實驗器材和注意事項是什么。以上做法能使學生有的放矢，明確目標，激發(fā)興趣，為更好地掌握實踐技能打下堅實基礎。
2、4 將實驗課納入考試考核范疇，加強考核評估
考試考核是檢驗學生掌握知識和技能的重要手段。我院借鑒了國家醫(yī)師資格考試的做法，在外科學教學中將學生對實踐技能的操作規(guī)范、熟練程度以及無菌技術的掌握等列入考試考核成績，與理論考試分值各占一定比例，進行綜合評判。而且實驗考核未達到一定分值者必須進行補考，否則不能參加理論考試。此舉大大提高了學生的學習自覺性，規(guī)范了學生的無菌觀念，提高了學生實踐操作能力和水平。
2、5 加強外科實驗室建設，提高外科實驗課教學質(zhì)量
1疼痛科易發(fā)生院內(nèi)感染的因素
1.1化學因素
1.1.1麻醉劑有研究表明,接觸麻醉劑的女性醫(yī)務人員有不良妊娠結(jié)局,同時存在腎臟病及維生素B12代謝紊亂情況[1]。
1.1.2戊二醛臨床上戊二醛作為高效滅菌劑得到廣泛應用,但其具有刺激性和致敏作用,可引起哮喘、接觸性皮炎、鼻炎等。
1.1.3臭氧超氧治療關節(jié)疾患日漸增多,而臭氧是一種強氧化劑,對眼睛黏膜和肺組織都具有很強的刺激性,引起肺水腫和哮喘。
1.2物理因素
1.2.1激光由于激光具有單色性好,在眼底的色差小的特點,被廣泛應用于臨床,但極低的激光能量照射即可引起眼角膜或視網(wǎng)膜的損傷[2]。
1.2.2銳器刺傷屬物理性損傷的常見原因。如針灸針及注射針頭的不慎刺傷,不僅給醫(yī)務人員帶來身體的傷害,更大危害在于這類損傷常易傳播疾病。
1.2.3放射線隨著介入手術中C型臂等影像增強器的廣泛應用,使醫(yī)務人員接觸X射線可能性大增,可引起自主神經(jīng)功能紊亂、造血功能低下、晶狀體渾濁甚至誘發(fā)腫瘤[3]。
1.3生物因素據(jù)北京地區(qū)部分醫(yī)務人員感染狀況調(diào)查,丙型肝炎病毒(HCV)感染率最高[4]。活動性肺結(jié)核及未確診者,其感染可能性最大。
2防護對策
2.1正確的洗手方法接觸病人前后洗手是控制醫(yī)院內(nèi)感染的重要因素,因操作要求不同采用不同方法。在進行侵入性操作時須行外科洗手法。
2.2防止銳器刺傷感染污染針頭和尖銳物必須置固定容器中傳遞,各項操作嚴格按操作規(guī)程實施,操作者若受到已被污染的針頭或銳器損傷,必須立即更換,不能再用于病人。刺傷后立即擠出血液,用酒精復合碘沖洗傷口,肌注高價乙肝免疫球蛋白500單位,并定期進行乙肝血清學檢查半年到一年。
2.3各種防護屏障的應用保護性的屏障防御能減少醫(yī)務人員皮膚、黏膜與潛在性感染性體液的接觸。
2.3.1手套接觸被體液、血液污染的物品時使用。操作者手上有創(chuàng)口,須先用創(chuàng)可貼保護后使用。戴手套不能代替洗手,治療不同的病人前必須更換,脫掉手套后應立即洗手,重視皮膚、黏膜的防護。
2.3.2防護服介入治療時穿著鉛衣防護。普通隔離衣一旦被血液或唾液污染應立即更換,換洗應有固定的時間和場所。
2.3.3防護眼鏡不同的激光治療機使用不同的防護眼鏡。若眼睛不慎受到照射應立即找眼科醫(yī)生診治。
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[關鍵詞]外科學；不同專業(yè)；實驗教學；改革
針對不同專業(yè)學生的特點，通過對各專業(yè)的外科學實驗教學的改進，以期更進一步提高外科學實驗教學效果[1-2]。改進以前單一的教學方法，將臨床醫(yī)學、護理、眼科等專業(yè)學生分別使用不同的教學課程設置和實驗項目的設定，配合各專業(yè)理論教學以達到更好的教學效果[3-4]。一方面實踐需要理論指導，另一方面理論又必須在實踐中理解鞏固和提高；這一理論與實踐相結(jié)合的過程必須通過試驗實習等環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。外科學總論的傳統(tǒng)的實驗教學法是不論什么專業(yè)的學生，都采用相同的教學大綱，無非是包括滅菌法抗菌法進行。外科學是整個醫(yī)學科學的重要組成部分，是實踐性非常強的一門學科，是學生從基礎課到臨床課并成為臨床醫(yī)生的重要過渡。外科學是聯(lián)系臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學的重要橋梁課程,是培養(yǎng)醫(yī)學生實際工作能力的重要環(huán)節(jié)。學生被動地接受任務，學習沒有針對性。近些年,招生規(guī)模不斷擴大,實驗材料價格上漲，學生人數(shù)逐年增加等因素,教學經(jīng)費沒有得到相應的增加,又由于不斷壓縮實驗學時,間接減少了學生的操作機會,降低學生的學習興趣，影響到教學質(zhì)量。通過該方法的改進，使不同的外科學實驗教學得到相同的更加完美效果，師生反映良好，教學質(zhì)量大幅度地提高。筆者就如何改革外科學總論實驗教學進行如下探討。
1實驗項目的設定
在普通實驗教學大綱的基礎上，針對各個專業(yè)的特點、學科發(fā)展方向不同而制定相應的合理的實驗項目。比如說護理專業(yè)的學生，畢業(yè)后基本上很少去手術室，在病房工作的比較多，對無菌技術要求偏重，對消毒技術手如術區(qū)消毒鋪巾，手術過程中的無菌操作原則等要求較輕。就調(diào)整內(nèi)容，著重放在無菌技術方面。而對于臨床醫(yī)學專業(yè)的學生則要相反，消毒內(nèi)容要多點、細點。
2實驗課時的設定
再根據(jù)不同專業(yè)的實驗課內(nèi)容要求的不同，運用靈活多樣的教學手段,設置不同的實驗課時，比如臨床醫(yī)學同學在練習清創(chuàng)術、靜脈切開術、闌尾切除術、剖腹探查術等，每次實驗時間較長。而影像專業(yè)的學生減少了課時，也減少了實驗動物的數(shù)量，因為他們進入臨床后主要接觸的是圖像處理方面的問題，對外科學無菌及消毒知識，了解就可以；圖像和影像教學最適合于他們的特點。
3教學方法的設定
外科動物實驗課學時有限，為了使不同專業(yè)學生掌握更多的本學科的實踐知識和技能，相應改進和完善教學方法、手段、條件；配合增加了各專業(yè)示教錄像和多媒體課件等現(xiàn)代化的教學手段,讓他們了解外科涉及本專業(yè)的相關的內(nèi)容知識[5-6]。這樣一來不同的專業(yè)用不同的錄像內(nèi)容，而不是原來單一種類的音像，使學生學習興趣大幅度提高。
4實物、模型的數(shù)量和種類的設定
例如眼科專業(yè)學生實驗時，在原來的動物狗基礎上，采用兔和豬的眼作為模型，為以后他們到臨床上的學業(yè)同步。給學生提前提供訓練條件和動手機會；真實性實驗動物能鍛煉學生的沉著應變能力，培養(yǎng)良好的職業(yè)心理素質(zhì)。通過這方面努力，能提高學生的學習興趣，加快理解和掌握他們本專業(yè)外科手術基本知識。
5模擬情景的設定
在原有的實驗室的基礎上，逐步增加各專業(yè)綜合性實驗室布設，使學生熟悉自己的未來手術室的環(huán)境布局；進入手術室應遵循的步驟和規(guī)章制度，以及以后常用的器械的消毒操作規(guī)程管理制度等，消除和減輕學生進入手術室所產(chǎn)生的陌生感及恐懼心理；用最短的時間和最高的效率給學生打下一個良好的外科手術學基礎[7-8]。
6重點和難度的設定
實驗課課堂教學是外科總論教學的重要組成部分[9-10]。在實際工作中，考慮到學生的知識水平、認知能力和接受能力（如一本和三本同學）的差別，設計不同難度的實驗項目，三本學生少用綜合性的實驗，教師的課件內(nèi)容在教學的重點和難點上都能夠?qū)W生區(qū)分要求,耐心指導，反復示教，對提高教學質(zhì)量能夠起到了積極的促進作用[11-12]。綜上，經(jīng)過外科學實驗改革后，學生的學習興趣提高了；通過不同專業(yè)老師的共同努力，使學生更快更準確地掌握了各自專業(yè)外科手術操作。由于實驗環(huán)境比較逼真地接近臨床，學生經(jīng)過一年多實驗學習，加上進入醫(yī)院實習后，更快地適應了醫(yī)院的工作環(huán)境，迅速掌握外科手術的操作規(guī)程，得到了醫(yī)院醫(yī)護人員的一致好評。
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【關鍵詞】門診手術室；醫(yī)院感染；管理；預防控制
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）05-0110-02
1 門診手術室工作特點
1.1手術種類繁多：門診手術主要包括各種局麻整形美容小手術，如：隆鼻、雙眼皮成型術、眼袋成型術等。各種體表腫物切除，包皮環(huán)切術、腋臭切除、乳腺腫塊切除等。
1.2交叉感染機會大：馮婷認為【2】主要原因是人員走動頻繁容易引起塵埃飛揚，導致手術室環(huán)境污染，術前檢查不足，如乙肝、性病、艾滋病等術前未確診。消毒措施相對欠缺。容易發(fā)生交叉感染或手術污染。
1.3手術安排計劃差：手術室病人多，門診手術室護士工作繁雜，除門診手術室工作外還負責換藥、治療及診室管理等工作，護士人手相對不足，但為方便病人，外地病人或一些有特殊需要的病人即到即做無法做到術前計劃。
2 門診手術室感染來源
（1）手術室空氣污染：空氣中的飛沫，塵埃可能攜帶病原菌。
（2）工作人員：工作人員的手是外科手術切口感染的主要病原菌來源。
（3）手術物品：誤用未消毒或消毒不徹底的器械、敷料造成嚴重感染，術中一次性無菌物品包裝破損、過期未被發(fā)現(xiàn)也是感染因素。
（4）手術室無菌技術操作不嚴
（5）手術后污染物、器械敷料、病人的血、膿、分泌物、沖洗液處理不徹底均會引起手術病人的污染，也會引起醫(yī)護人員感染。
3 門診手術室感染易感因素
（1）門診手術室利用率高、進出手術室人員較多，增加了醫(yī)院感染的機會（2）部分工作人員對醫(yī)院感染認識不足、重視不夠，出入已消毒和正在消毒的環(huán)境中使空氣污染（3）無菌意識不強，甚至違反無菌操作原則如：認為手術小、時間短、手套、無菌巾等破損或者污染不及時更換，污染器械切除物在術中隨意亂放，忽視洗手等操作環(huán)節(jié)（4）感染性廢物處理不當如被患者血液、體液等污染的污物與生活垃圾混放均可引起醫(yī)源性感染。
4 加強質(zhì)量管理
4.1建立健全各種規(guī)章制度 制定一系列相關的消毒隔離，無菌操作，一次性物品管理，清潔衛(wèi)生，值班及參觀等制度，使門診手術室預防感染管理工作做到有章可循，強調(diào)醫(yī)院感染管理的重要性。
4.2.提高感染控制意識 醫(yī)務人員面對許許多多的無菌物品，經(jīng)常是一個人完成無菌操作，需要工作人員樹立正確的無菌觀點，具有嚴格的無菌操作意識，針對工作人員情況定期組織學習班，學習醫(yī)院感染的控制，各種監(jiān)測制度以及監(jiān)測手段，提高相關人員的認識和感染控制的依從性，自覺執(zhí)行規(guī)范的技術操作。
4.3.成立科室感染管理小組 負責手術室的微生物監(jiān)測、消毒隔離制度的落實以及感染管理督促工作。發(fā)現(xiàn)問題及時進行原因分析，制定整改措施，并進行效果評價。
5 落實控制醫(yī)院感染的措施
5.1手術室人員管理 指定經(jīng)過相關培訓的護士管理門診手術室，主要責任門診手術室內(nèi)的手術器械、醫(yī)療用品和室內(nèi)基礎設施的保管、安全并定期清查。手術時勸阻家屬不進入手術室，控制與手術無關的人員進出。手術結(jié)束后負責清點器械并及時清理。
5.2手術室環(huán)境管理 （1）手術室溫度控制在20-22℃、濕度在50%-60%，嚴格空氣消毒（2）功能布局合理，實行潔污分開，嚴格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)（3）拖把、抹布清潔工具專室專用，每周大掃除一次。
5.3手術物品器械的管理 手術器械和物品必須一用一滅菌。無菌物品與非無菌物品分類放置，無菌物品按消毒先后順序排列。手術室盡可能采用一次性使用物品，可以有效的控制醫(yī)源性感染，【3】
5.4醫(yī)護人員手的控制 醫(yī)院感染可以通過醫(yī)務人員的手直接和間接傳播，這一途徑比空氣傳播更具危險性，因為醫(yī)務人員通過手傳播的醫(yī)源性感染約占30%【4】，而徹底洗手可使醫(yī)院感染下降50%【5】。應做好手的保護和檢測洗手效果，定期監(jiān)測保證工作人員手指帶菌數(shù)不超過5cuf/m3，術中發(fā)現(xiàn)手套破損立即更換。
5.5嚴格執(zhí)行無菌操作 無菌物品使用時嚴格檢查無菌物品的包裝、有效期是否符合要求，無菌包應保持完整干燥，取出的包掉落在地或誤放不潔處，均視為污染不可作為無菌物品使用。戴上無菌手套后不能觸碰未滅菌物品，不能戴著污染手套取膠布或到遠處走廊污染空氣。脫手套時不能強拉手套邊緣，手套上的血、膿濺的到處飛，造成嚴重的空氣污染。【6】
5.6手術室醫(yī)用廢棄物的分類及無害化處理 對醫(yī)療垃圾的收集存放處理進行嚴格的管理，醫(yī)療廢物分類放置在垃圾桶和銳器盒內(nèi)，生活垃圾放在黑色塑料袋內(nèi)，醫(yī)用垃圾放入黃色塑料袋。利器盒入口高度離地面80-90cm，全院垃圾集中后由物業(yè)公司專人回收進行無害化處理。
小結(jié)：
隨著現(xiàn)代化護理管理模式的轉(zhuǎn)變，護理服務對象日趨擴大，門診手術室管理內(nèi)容更加豐富多彩，手術室護理管理工作也逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范化、全面化。實施嚴格的消毒隔離制度，預防和控制醫(yī)院感染是門診手術室護理質(zhì)量管理的核心，也是一個復雜的系統(tǒng)管理。每一個環(huán)結(jié)都應引起高度重視，把每一項措施落到實處，把握每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量才能提高門診手術室護理質(zhì)量，控制醫(yī)院感染，保障患者安全。
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[關鍵詞] 模擬教學法；西醫(yī)外科學；外科基本操作技術；中醫(yī)教育；中醫(yī)專業(yè)
[中圖分類號] G642.4；R-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）31-0138-04
一直以來，國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)認為中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生外科基本操作技能水平較差，這種觀念直接影響中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)情況。隨著時代的前進和社會的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)對中醫(yī)院校畢業(yè)的學生綜合能力要求日漸增高，也對我們中醫(yī)院校的教學提出更高要求。西醫(yī)外科學面向的是中醫(yī)院校中醫(yī)專業(yè)的學生。外科基本操作技能是西醫(yī)外科學的重要教學內(nèi)容，也是教學的難點。強化中醫(yī)專業(yè)學生外科技能培訓，提高中醫(yī)專業(yè)學生基本臨床操作水平已經(jīng)日益得到各中醫(yī)院校的重視。新形勢下，各級醫(yī)院要求各級中醫(yī)師具備較高的理論水平高和較強的實踐技能強。為了提高中醫(yī)院校學生動手能力和臨床基本操作水平，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院西醫(yī)外科教研室面向2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學生，專門開設《外科基本操作技術》課程，采用模擬教學法的方式，學期末對學生進行考核，并進行問卷調(diào)查。與未參與《外科基本操作技術》課程、僅在臨床實習中接觸外科基本操作技術培訓的2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學生的考核成績和問卷調(diào)查進行比較，評估該教學方法的效果。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
試驗組為2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學生，共124人（男43人，女81人）。在西醫(yī)外科學臨床見習中開設《外科基本操作技術》課程。共12個學時。對照組為2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學生，共118人（男44人，女74人）。采用常規(guī)的方式進行臨床見習、實習培訓。見習期間通過講授和多媒體教學的方法、實習期間通過帶教老師穿插演示的方法學習外科基本操作技術。
兩組學生性別分布經(jīng)χ2檢驗，結(jié)果顯示兩組性別分布差異不顯著（P=0.67>0.05）。試驗組學生《西醫(yī)外科學》期末考試成績[（83.12±9.76）分]與對照組學生《西醫(yī)外科學》期末考試成績[（80.74±11.39）分]無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.08>0.05）。具有可比性。
1.2 納入標準
所有學生完成《西醫(yī)外科學》大課課程；實驗組學生在見習中接受外科基本操作技術課程；對照組學生在見習、實習中接受常規(guī)方式的外科基本操作技術培訓。
1.3 排除標準
因病假、事假等原因未完成《西醫(yī)外科學》大課課程；實驗組學生未完成《外科基本操作技》課程；對照組學生未完成臨床見習、實習；未參加《西醫(yī)外科學》期末考試；未參加外科基本操作技術能力考核；未填寫反饋調(diào)查表。
1.4 方法
1.4.1 試驗組 在西醫(yī)外科學臨床見習中開設外科基本操作技術課程。共12個學時。根據(jù)教學內(nèi)容印制《外科基本操作技術手冊》，詳細介紹教學內(nèi)容。購置手術器械，如針、絲線、持針器、鑷子、血管鉗、剪刀、注射器、輸液器、手術巾、胸腔穿刺針、腹腔穿刺針、腰椎穿刺針、骨髓穿刺針、深靜脈穿刺置管器械等。購置教學用具，如豬皮等。將模擬假人安置到位。見習學生分組，每組16人，分次參加外科基本操作技術課程。第1～4學時，以帶教的方式，講授洗手、穿手術衣、戴無菌手套的方法及手術室的管理制度，并讓每名學生實踐練習。第5～8學時，以帶教的方式，用新鮮豬皮為教具，讓每名學生親手進行切開、縫合、打結(jié)、剪線等基本操作技術實踐。第9～12學時，以帶教的方式，用模擬假人為教具，讓每名學生親手進行胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、深靜脈穿刺術等操作。
1.4.2 對照組 采用常規(guī)的方式進行臨床見習、實習培訓。在見習中通過講授和多媒體教學的方法講解各類外科基本操作技術的操作步驟；如在實習中遇到相應患者，則由老師現(xiàn)場操作演示，學生參觀學習。兩組帶教老師保持一致，且均有5年以上帶教經(jīng)驗。學期末就所有學生的外科基本操作技術能力進行考核，總評分滿分為100分[1]。考核標準、考核老師保持一致。其中，考核分3個環(huán)節(jié)。第1環(huán)節(jié)為刷手、穿脫手術衣和戴無菌手套，滿分30分；第2環(huán)節(jié)為縫合、打結(jié)和剪線，滿分30分；第3環(huán)節(jié)為在胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、深靜脈穿刺術中隨機抽取1項進行測試并評分，滿分40分。學期末請所有學生填寫反饋調(diào)查表，就課程內(nèi)容、學習興趣、教師表現(xiàn)3方面進行評分，每方面滿分10分[2]。
1.5 統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。兩組學生外科基本操作技術能力考核評分以每10分為一檔，統(tǒng)計成績在各分數(shù)檔的人數(shù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；統(tǒng)計兩組學生反饋調(diào)查表評分，課程內(nèi)容、學習興趣和教師表現(xiàn)等計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗標準α=0.05。P
2 結(jié)果
2.1 兩組學生外科基本操作技術能力考核評分比較
在學期結(jié)束時對兩組學生的外科基本操作技術能力進行考核，以每10分為一檔，統(tǒng)計成績在各分數(shù)檔的人數(shù)，兩組比較進行χ2檢驗。結(jié)果顯示兩組之間差異顯著（P
2.2 兩組學生反饋調(diào)查表評分比較
學期反饋調(diào)查表的評分情況比較進行t檢驗，其中，課程內(nèi)容和學習興趣比較，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。見表2。
3 討論
西醫(yī)外科學是中醫(yī)院校特有的稱謂。從總體上來說，中醫(yī)外科學研究的病種強調(diào)“病位在外”，以相對于內(nèi)科的“病位在內(nèi)”；而西醫(yī)外科學研究的病種強調(diào)“外科手術”為主要治療手段，相對于內(nèi)科以應用藥物為主的治療方法[3]。由于歷史的原因，西醫(yī)外科學被認為是中醫(yī)院校的輔助課程。
隨著時代的前進和社會的發(fā)展，學科建設“門戶界限”日漸模糊，學科之間逐步走向滲透化、結(jié)合化[4]。醫(yī)學院校主要是培養(yǎng)臨床醫(yī)務工作者。任何一級綜合醫(yī)院都設有內(nèi)、外、婦、兒等科室。也就是說外科是一個綜合醫(yī)院必不可少的科室。基層醫(yī)院對全科醫(yī)師需求量大，在基層醫(yī)院遇到急腹癥、外傷，也需要外科操作緊急處置。同時，很多臨床科室的日常診療工作中需要西醫(yī)外科基礎理論知識和基本操作技術，如消毒、無菌操作、針灸、腹穿、胸穿等各項穿刺操作等[5]。因而近年來西醫(yī)外科教學在中醫(yī)院校愈來愈受到重視。目前，全國各中醫(yī)院校都在加強西醫(yī)外科學科建設。外科基本操作技術，如穿手術衣、戴無菌手套、各種穿刺技術等，已成為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的必考內(nèi)容[6]。
筆者本人在中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院工作，長年承擔著西醫(yī)外科學講授大課、臨床見習實習帶教任務，每年都接觸大量的見習實習醫(yī)生。中醫(yī)院校的學生學習任務繁重，既要掌握中醫(yī)各科的基本理論，又要掌握西醫(yī)各科的內(nèi)容。目前，中醫(yī)院校西醫(yī)外科學課程體系的特點是教學與考核偏重理論，對動手能力的強調(diào)有所不足，大量的基本技能訓練只能放在臨床見習、實習上進行。隨著我國《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》的出臺[7]，患者維權(quán)與自我保護意識不斷提高，不愿配合臨床教學。許多操作練習都因缺乏患者，或因患者不愿配合而難以實現(xiàn)，從而最終不能達到臨床考核要求，存在一種高理論、低實踐的情況，最終導致臨床動手能力偏低。學生在走向臨床工作崗位后，存在著動手能力較差、臨床操作水平較低的缺點。這方面劣勢遭到用人單位的詬病，其結(jié)果不僅給學生就業(yè)帶來不利影響，降低執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，而且會危及中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展[8]。
很多中醫(yī)教育研究者對西醫(yī)外科學教學的改革提出了自己的體會和建議。南京中醫(yī)藥大學張犁教授等[9]提出，應加強中醫(yī)院校外科學教師的培訓。他指出，在中醫(yī)院校從事外科學教學的教師多數(shù)上畢業(yè)于西醫(yī)院校而非中醫(yī)院校或師范院校，缺乏系統(tǒng)的教學理論學習和教學技能培訓，對教學的基本理論、基本規(guī)律和教學技巧等方面理解不深。在教學中難以做到中西醫(yī)結(jié)合教學的融會貫通。多數(shù)時候僅能做到照本宣科，難以突出重點，教學效果不佳。因此，應加強對外科學教師的教學能力培訓，不但對教學方法和教學手段進行培訓，還要讓青年教師多向有經(jīng)驗的老教師學習，深入了解中醫(yī)專業(yè)學生的醫(yī)學基礎水平，因材施教，才能取得較好的教學效果。
遼寧中醫(yī)藥大學史宏W教授[10]提出，應加強西醫(yī)外科學教材的改革。目前，西醫(yī)外科學的教材多選用王廣主編的十二五規(guī)劃教材《西醫(yī)外科學》。該教材比起既往版本的《西醫(yī)外科學》已經(jīng)有了很大的改進和提高。但是，中醫(yī)版教材對西醫(yī)知識的更新速度較慢，有些西醫(yī)院校教材上已經(jīng)更新的知識點仍在中醫(yī)院校教材上。而且，受學時的限制，中醫(yī)版教材的字數(shù)少、內(nèi)容局限，很難把知識點全面透徹的解釋清楚。這些教材的不足，給學生的學習造成很大的困擾。史宏軼教授提出應及時更新教學知識、優(yōu)化教材內(nèi)容，必要時教研室可自編教材，從而促進學生對西醫(yī)外科學的學習。
南京中醫(yī)藥大學黃金龍教授等[11]提出，應努力激發(fā)學生學習西醫(yī)外科學的興趣。興趣是最好的老師。大多數(shù)西醫(yī)院校的男生熱衷于外科學的學習，而且西醫(yī)院校的男生無論是外科基本理論還是基本操作技能都相對較好，就業(yè)時也有優(yōu)勢。而中醫(yī)院校的學生，無論是男生還是女生，多數(shù)對內(nèi)科、皮膚科等更感興趣。即使有少數(shù)對外科學感興趣的學生，也由于就業(yè)的影響，放棄對外科的深入學習。長此以往，具有中醫(yī)知識的外科人才和具有外科基本素質(zhì)的中醫(yī)人才都逐漸減少。因此，在外科學的教學中，應多結(jié)合臨床病例，配合多媒體教學，使學生深切感受到外科學在臨床工作中的重要性，提高學生對外科學的重視程度。此外，鼓勵學生在課余時間在外科見習、實習，舉辦一些外科技能操作比賽，從而充分調(diào)動學生的學習興趣和學習積極性。
北京中醫(yī)藥大學倪孝儒教授等[12]提出，應加強中醫(yī)專業(yè)學生外科基本操作技能的訓練。無論是面對教學模具、實驗動物還是現(xiàn)實中的患者，見習實習醫(yī)生都該持有嚴肅的學習態(tài)度，嚴格遵守無菌原則。帶教老師既要大膽放手，又要給予嚴格的、一絲不茍的指導。只有這樣才能培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、心理素質(zhì)過硬、臨床基本功扎實的中醫(yī)師。
長春中醫(yī)藥大學劉寶山教授[13]認為，目前中醫(yī)院校對西醫(yī)外科學的教學重視不足，西醫(yī)外科學無法取得像中醫(yī)課程一樣的地位。西醫(yī)外科學的課時普遍較少，部分內(nèi)容與中醫(yī)外科學重合。西醫(yī)外科學的教師多數(shù)都是臨床醫(yī)生兼職，沒有很多精力研究教學。患者自我防護意識過強，學生難以有實踐機會。為了克服以上困難，應提高影像教學和多媒體教學的比重，增設模擬培訓課程和動物實驗課程，提高學生的操作技能。
上海中醫(yī)藥大學秦建民教授[14]指出，在中醫(yī)院校，西醫(yī)外科學講授內(nèi)容多，學時有限，臨床見習實習時間短，臨床實踐機會偏少，嚴重影響中醫(yī)專業(yè)學生的學習興趣和學習效果。解決方案包括提高西醫(yī)外科學在中醫(yī)院校的教學定位；改革教學模式，采用場景教學和模擬教學的形式，包括基于問題的教學方法、基于案例的教學方法、基于多媒體的教學方法。根據(jù)學生的層次，制定合適的教學內(nèi)容，緊密圍繞教學大綱，有機結(jié)合不同教學模式，中西醫(yī)知識適時交叉，不斷總結(jié)教學經(jīng)驗，適時調(diào)整，才能提高中醫(yī)專業(yè)學生對西醫(yī)外科學的學習興趣，培養(yǎng)出適合新形勢下合格的中醫(yī)學人才。
首都醫(yī)科大學李宇棟老師[15]也結(jié)合自身體會，在細節(jié)上對中醫(yī)專業(yè)學生外科基本技能培訓上提出改良意見。他指出，對中醫(yī)專業(yè)學生外科基本功的訓練從培養(yǎng)無菌觀念、培養(yǎng)使用常規(guī)手術器械的能力、培養(yǎng)結(jié)扎、打結(jié)和初步止血的能力、培養(yǎng)縫合的能力、培養(yǎng)對引流的認識等5方面著手，這樣才能培養(yǎng)出畢業(yè)后能直接進入臨床一線工作的中醫(yī)師。
由于歷史的原因，我院對西醫(yī)外科學的教育同樣存在各方面的不足。目前對外科基本技能訓練的教學多局限于理論講授和多媒體教學，雖然給了學生直觀的認識，但是缺乏實踐操作訓練，學生很難深刻的理解掌握這些臨床基本操作過程。加之教師的水平參差不齊、教材內(nèi)容陳舊，學生學習興趣不高，教學效果不理想。因此，如何在中醫(yī)院校的有限的外科學學時中改進教學方法、提高學生的學習積極性、激發(fā)學生對外科學的興趣，是非常重要的問題。
外科學是一門實踐性很強的學科，但在臨床工作中，絕大多數(shù)患者不愿意由實習醫(yī)生對自己進行各類有創(chuàng)性的操作，實習醫(yī)生很少有機會進行實地的操作練習。依靠傳統(tǒng)的教學模式，嚴重限制學生動手能力的培養(yǎng)，導致學生學習興趣的降低。近10年來，以虛擬現(xiàn)實技術為核心的模擬訓練法成為外科教學的熱門話題。國內(nèi)很多醫(yī)學院校建立了臨床技能實訓中心。學生可以在實訓中心進行訓練，在臨床實踐能力上得到了極好的鍛煉。模擬教學的優(yōu)點在于既能提供一個盡可能真實的環(huán)境，根據(jù)學生的層次逐步培訓必備的臨床基本技能，又能避免真實臨床環(huán)境中對患者進行操作所產(chǎn)生的醫(yī)學風險和倫理風險[16]。
因此，有必要在西醫(yī)外科學教學中增加模擬教學的內(nèi)容，學生可以通過應用各種教具、模擬假人來進行操作實踐。我校西醫(yī)外科學教研室從2015～2016學年臨床見習中專設了外科基本操作技術的課程，包括外科切開、止血、縫合的基本操作，換藥的基本操作，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺的基本操作等的學習，深受廣大學生的歡迎。使學生通過模擬教學的方式I會掌握外科基本操作技術，提高學生的綜合素質(zhì)。
本教研室面向2009級中醫(yī)專業(yè)七年制學生，專門開設《外科基本操作技術》課程，采用模擬教學法的方式，學期末對學生的進行考核，并與未參與《外科基本操作技術》課程、僅在臨床實習中接觸外科基本操作技術培訓的2008級中醫(yī)專業(yè)七年制學生的考核成績進行比較。結(jié)果顯示接受過模擬教學培訓的學生學習興趣和對外科基本操作技術掌握能力均顯著提高，將有助于學生畢業(yè)后得到用人單位的認可和提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，值得推廣。
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【關鍵詞】手術室 惡性腫瘤 無瘤操作技術
我們說無瘤操作技術是外科醫(yī)護人員在手術中必須遵循的基本原則；對于惡性腫瘤手術，無瘤觀念與無菌觀念同樣重要。1954年Cole等[1]提出了無瘤操作技術的概念，它是指在惡性腫瘤的手術操作中為減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。目的一是防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散；二是防止癌細胞種植[2]。而腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學特性：往往手術操作還會使癌細胞醫(yī)源性擴散率增加。因此，應讓手術人員認識到無瘤技術的重要性。有研究已證實，無瘤操作技術可有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預后，延長患者的無瘤生存期。在當前“以病人為中心”的服務宗旨指導下，如何減少癌細胞醫(yī)源性擴散，提高患者術后生存率，如何在手術中完善無瘤操作技術，是我們手術室護士及手術人員最重視的事情。
一、手術切口的保護
主要為預防癌細胞種植切口。臨床常用方法是：首先將腹膜保護巾縫合于兩側(cè)腹膜，再上腹壁牽開器；然后將腹膜保護巾與切口上、下角嚴密縫合，起到保護腹膜及切口的作用[3]。
二、手術體腔探查
醫(yī)護者探查動作要輕柔，切忌擠壓；探查完畢后，更換手套。因?qū)δ[瘤的觸摸，擠壓會增加癌細胞向腹腔內(nèi)脫落，發(fā)生種植[4]。因此，術中探查時應按照由遠及近的順序，先探查肝、脾、盆腔、腹主動脈、周圍淋巴結(jié)及腫瘤兩端；最后再探查原發(fā)腫瘤及受累臟器。
三、手術器械
（1）術前手術器械的準備術前應根據(jù)手術做好充足的手術器械準備。
（2）術中手術器械的使用器械護士應提前15min洗手上臺，整理無菌器械臺，準備好相關器械，建立相對的“瘤區(qū)”；當腫瘤切除后，所有接觸過的腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細胞帶入其他組織。若手術先行腫塊活檢再行根治術，應準備兩套器械，先用小包器械做活檢，再用大包器械行根治術。
（3）術中手術器械清洗液的使用若術中無條件更換手術器械時，為了有效處理術中受腫瘤細胞污染的手術器械，滅活污染器械上的腫瘤細胞，應將受腫瘤細胞的手術器械用蒸餾水浸泡5min后再使用。
（4）術后污染手術器械的處理將手術器械浸泡于新鮮配制的強化酸水中30min，以達到殺滅癌細胞、病毒、芽孢等，還可防止水污染等作用。
四、腫瘤的切除
（1）電刀的應用手術時應用電刀切割，不僅可減少出血，并且由于電刀可使小的淋巴管或血管被封閉，減少癌細胞進入脈管的機會，同時電刀亦有殺滅癌細胞的功能，可以減少癌細胞的種植引起局部復發(fā)，術中要準備2把電刀，腫瘤切除后應更換電刀[5]。
（2）腫瘤標本及切口的處理手術醫(yī)生切下的腫瘤標本及淋巴結(jié)，器械護士不得用手直接接觸，使用彎盤接遞，腫瘤切除后切口周圍加蓋無菌單，更換所有紗墊、手套、縫針等接觸過腫瘤的物品。
五、沖洗液
切除腫瘤后的沖洗液是防止感染及癌細胞殘留的重要措施，起到避免腫瘤細胞種植和播散的作用，術中器械護士應用干凈的無菌盆盛裝沖洗液沖洗術野，不允許用洗刷過器械的無菌盆盛裝沖洗液來沖洗術野，沖洗時將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并保留3-5min，再吸出，反復沖洗2-3次，再吸凈，不能用紗墊擦吸，以免癌細胞種植。
六、沖洗液的應用
（1）蒸餾水據(jù)報道應用43℃的蒸餾水用于腫瘤細胞3min即可有效使腫瘤細胞破損其主要原理為：蒸餾水是一種不含質(zhì)和有形成分的低滲性液體，其滲透壓接近0，而人體組織細胞的滲透壓為280-310mmol/L，由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細胞腫脹，裂解腫瘤細胞膜，從而使腫瘤細胞失去活性。因此蒸餾水作為沖洗液，能有效避免腫瘤細胞的種植和播散。
（2）碘伏溶液手術中和手術完畢時，可以用稀釋10倍的碘附液沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔和沖拭切口，可以防止感染并避免腫瘤種植。
（3）洗必泰溶液可以迅速吸附細胞質(zhì)，使細胞胞漿成分外浸，抑制細胞多種酶的活性，因此術中使用洗必泰溶液沖洗手術創(chuàng)面，可以減少腫瘤復發(fā)的機會。
（4）抗癌藥物溶液根據(jù)情況在生理鹽水或蒸餾水中放置抗癌藥物。常用的藥物有5-FU，由于吸腹藥物濃度遠遠高于血漿，使種植或游離的癌細胞能較長時間浸潤在高濃度藥物中，從而增強抗癌藥物的直接殺傷作用[6]。
七、總結(jié)
隨著惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高，并趨于年輕化，為了有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發(fā)向遠處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預后，提高根治性術后的5年生存率，改善其生存質(zhì)量，因此，在行腫瘤手術中，手術人員應高度重視無瘤操作技術的重要性，并積極地加強無瘤操作技術的技能，這也是每位手術室護士加強學習的課題。
參考文獻
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自2010年4月份至2011年3月份，我院完成了為期一年的部分外科手術切口感染的目標性監(jiān)測，監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)三類手術切口感染在外科手術感染中比率較高，共監(jiān)測3205例手術，其中感染52例，平均感染率為1.62%，三類手術切口感染率3.23% 。為了預防與控制三類手術切口感染，我們對目標性監(jiān)測資料進行統(tǒng)計與分析，現(xiàn)報告如下。
1 對象與方法
1.1 監(jiān)測對象2010年4月―2011年3月三類手術患者。
1.2 監(jiān)測方法
1.2.1 感染管理科對目標監(jiān)測手術部位感染調(diào)查，每位監(jiān)測對象都填寫“外科手術部位感染監(jiān)測登記表”中手術名稱、手術時間、手術分類、是否圍手術期用藥、ASA評分等相關項目。
1.2.2 感染控制科專職人員到臨床科室填寫外科手術部位感染監(jiān)測登記表和收集外科手術部位感染監(jiān)測登記表調(diào)查表，與科室的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士進行交流，密切觀察感染相關因素，督促醫(yī)生對手術切口分泌物及時送檢。
2 結(jié)果
2010年4月1日---2011年3月31日，共監(jiān)測三類手術681人，感染22人，三類手術切口感染率3.23% ;其中2010年4-6月份共監(jiān)測153人，感染8人；7-9月份監(jiān)測188人，感染5人，10-12月份監(jiān)測157人，感染3人，2011年1-3月份監(jiān)測183人，感染6人。（見圖1）
圖1各季度三類手術切口感染率
為了查找原因，對相關科室病例及醫(yī)護人員進行了追蹤調(diào)查，統(tǒng)計數(shù)據(jù)見下表（表一）：
表一外科手術部位感染相關因素調(diào)查情況
因素 分組 人數(shù) 百分率
術前住院時間（天） 1 6 11.3
2 24 45.3
3 11 20.8
4 12 22.6
術時有無其他部位感染 無 22 41.5
偶爾有 28 52.8
經(jīng)常有 3 5.7
血糖控制（mmol/L） 11.2-14 1 1.9
5.6-11.2 44 83
備皮選擇 均備皮 20 37.7
必要時備皮 33 62.3
備皮時間 手術當天 11 20.8
手術前一天 39 73.6
術前即刻 3 5.7
備皮方式 剪毛或脫毛 33 62.3
刀片刮除 20 37.7
患病醫(yī)務人員管理 偶爾參見 7 13.2
從不參加 46 86.8
手衛(wèi)生執(zhí)行率（%） 30 2 3.8
50 3 5.7
70 8 15.1
100 40 75.5
3 原因分析：通過數(shù)據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)結(jié)果如表一所示；
3.1 術前住院時間長：住院時間超過2天的占45.3%；
3.2 術前備皮時間：73.6%的醫(yī)生選擇在手術前一天備皮；
3.3 備皮方式：37.7%的醫(yī)生選擇用刀片刮除的方式備皮。
3.4 醫(yī)務人員的管理上：仍有13.2%的醫(yī)生在患感染疾病時上手術。
圖2手術切口相關感染因素魚骨圖分析
4 討論
4.1感染管理科通過手術部位目標性監(jiān)測，了解患者手術部位的感染率及危險因素，分不可控因素、可控因素，針對三類手術感染情況調(diào)查分析如下：
4.2 不可控因素：1.年齡；2.免疫力系統(tǒng)受損；3.糖尿病；4.非手術區(qū)域的感染灶；5.傷口分類；6.營養(yǎng)不良；7.吸煙；8.肥胖；9.術前住院時間過長；10.激素。
4.3可控因素：1.手術時污染的器械、手套等沒有及時更換；2.有些為急診手術，圍手術期用藥不規(guī)范，超過術前1個小時；3.手術時間過長，切口暴露時間過長；4. 切口太小，未能充分暴露手術視野，存在感染隱患處理不及時；5.腹腔污物、膿液清潔不徹底；6.醫(yī)生的手術熟練技巧問題。
5 改進措施
5.1 及時與醫(yī)生、手術室溝通，采取了必要措施，針對三類手術部位感染及時采取措施達到控制感染對策。
5.2 對外科醫(yī)務人員進行《手術切口感染標準操作規(guī)程》的培訓。
5.3 建議在患者入院前能完善相關檢查，盡量縮短術前住院日，不主張?zhí)昝仨毺昝珪r，建議使用推剪或脫毛劑備皮；備皮盡量在當天進行；應嚴格清潔、消毒手術部位的皮膚。加強對感染醫(yī)務人員上手術的管理等。
5.4 在進行污染或感染手術時，應充分進行感染部位的處理或沖洗，并注意術中污染手套或器械的更換；并對手術視野皮膚、皮下組織進行保護。
5.5 保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動，接臺手術時一定保持自凈時間，術后進行及時的終末處理。
5.6 術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求，沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。
5.7醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。
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