時間：2023-09-24 10:52:18
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇衛(wèi)生醫(yī)療方案，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】痛苦指數(shù)醫(yī)療服務(wù)費用控制措施
接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對稱的，但不同就診人員對診療方案還是會產(chǎn)生自己的感知和判斷，當診療方案低于患者期望的標準時，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知。患者對診療方案的痛苦感知是一個復(fù)雜的過程，會同時對診療方案的選擇進行干預(yù)，進而影響到醫(yī)療費用的變化。
一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析
1、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義
現(xiàn)代漢語詞典對痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會對身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達到預(yù)期標準而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對患者造成身體的器官損傷超過期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負面感知超過預(yù)期，就會產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。
2、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義
由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務(wù)過程中針對相同的診療方案，不同的人會產(chǎn)生不同的痛苦感知。造成對診療方案的痛苦感知與患者的經(jīng)濟壓力、對診療方案的認同程度、文化感知、生理損害對生存質(zhì)量的影響等相關(guān)。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象，如療效越好的藥品產(chǎn)生的副作用比較小，但價格也就越高，高端診療技術(shù)對生理損害的程度較小，但相對醫(yī)療費用支出也越大，同樣對中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間形成較大的差異。
如果將影響因素之間的作用程度和影響關(guān)系綜合成一個指標，反映在一次診療過程中患者對診療方案措施的痛苦感知，就是衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦指數(shù)。痛苦指數(shù)的構(gòu)建，首先是要明確影響患者對診療方案措施感知的要素，如經(jīng)濟承受力、診療方案的認同程度、社會文化習(xí)俗的認同、預(yù)后生存質(zhì)量損失、就診過程滿意度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向，如醫(yī)療費用支出越高經(jīng)濟承受力越低，其痛苦程度越大；診療方案和文化習(xí)俗的認同越高，痛苦程度越低。最后利用有關(guān)的統(tǒng)計學(xué)指標量化方法確定影響要素的權(quán)重，并對其進行加權(quán)綜合獲得醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)。
3、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的意義
任何一位患者總期待在就診過程中獲得較理想的救治效果，盡力避免在診療過程中不期望事件的產(chǎn)生，這種就診心理會影響到患者最終的就診評價。從表象上看，醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預(yù)后的滿意度就會偏低，進而會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生；二是影響患者對就診方案的選擇或者是診療方案的修改，對診療方案的選擇或修改會導(dǎo)致兩種結(jié)果，要么重新選擇診療機構(gòu)，要么對診療方案的措施進行調(diào)整，其最終走向是醫(yī)療服務(wù)成本的多元化走向；三是導(dǎo)致延伸性的醫(yī)療服務(wù)問題，如基本醫(yī)療保險對診療項目和藥品處方過于基本化，經(jīng)濟條件較好的患者會增加自費項目比例，或者醫(yī)患之間達成某種利益協(xié)議，對診療項目和藥品進行分解、替換；四是因經(jīng)濟和社會文化習(xí)俗等因素造成的，還會導(dǎo)致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務(wù)利用。
因而，通過分析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問題、醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生問題、醫(yī)療成本變化問題、患者就診機構(gòu)選擇傾向問題，以及如何通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施問題。另外，與痛苦指數(shù)對應(yīng)的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務(wù)利用以后的某種滿足感，這對于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價值。
二、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對醫(yī)療費用控制的影響
通過對醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，由于痛苦指數(shù)可能會影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機構(gòu)選擇等問題，以上這些問題的最終結(jié)果就是對醫(yī)療費用的影響，也就是說，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結(jié)果是醫(yī)療費用的變化，而且這種變化會推動醫(yī)療服務(wù)費用的增加。
1、痛苦指數(shù)誘導(dǎo)的醫(yī)療糾紛會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服從患者意志
從醫(yī)學(xué)專業(yè)性角度來看，患者往往處于信息不對稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務(wù)行為假設(shè)下，醫(yī)生所給予的診療方案具有較科學(xué)的針對性。但由于患者經(jīng)常從自身的痛苦感知情況，對醫(yī)生的診療方案進行干預(yù)，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛，就會根據(jù)患者的意志和要求對診療方案進行調(diào)整。醫(yī)生處于相對被動的地位，會造成醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)象比較普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險機構(gòu)期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擔(dān)負起首要責(zé)任，這無疑是非常不利的。
2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導(dǎo)致診療方案的多元化
由于醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)影響要素構(gòu)成的復(fù)雜性，使得患者對診療方案的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對診療方案的評價也不盡相同，進而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢。診療方案多元化為醫(yī)療費用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價措施的實施有一定的阻力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對醫(yī)生診療方案合理性的評估難度。在一切從患者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務(wù)宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對醫(yī)療方案的可接受問題，無疑對醫(yī)院的服務(wù)規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大的挑戰(zhàn)。
3、痛苦指數(shù)的雙向調(diào)整破壞醫(yī)療服務(wù)資源利用的均等化
為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會在醫(yī)患之間進行博弈，診療方案的調(diào)整無非是使醫(yī)療費用向兩個方向變化，對于經(jīng)濟承受力較低的患者，可能會要求更為保守的診療方案，盡管這種調(diào)整可能會增加患者的生理痛苦，甚至是預(yù)后的生存質(zhì)量，這對于農(nóng)村貧困人口的情況比較常見；對于經(jīng)濟承受力較強的患者，多數(shù)會強調(diào)療效更好、診療手段更先進和對身體生理損害更小的診療措施，這種現(xiàn)象隨著我國社會經(jīng)濟水平的提高，越來越成為主流趨勢，其結(jié)果就會造成醫(yī)療資源過度利用，推動醫(yī)療費用大幅度增加。醫(yī)療服務(wù)費用的兩極化發(fā)展，與我國當前推動公共服務(wù)均等化的改革方向是相背離的。
三、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的緩解機制與醫(yī)療費用控制措施
從醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及其對醫(yī)療費用的影響可以看出，患者對痛苦指數(shù)的感知會影響到診療方案的正常實施，不僅影響到自身醫(yī)療服務(wù)的利用，也可能會影響實際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效的緩解機制，合理控制醫(yī)療費用。
1、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，解決群眾基本醫(yī)療需求
當前我國還處于社會主義初級階段，加上近年來基尼系數(shù)不斷提高，對于大部分的群眾來講，造成醫(yī)療服務(wù)利用痛苦感知的主要因素是經(jīng)濟因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價高效的醫(yī)療服務(wù)，這就需要做好基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)。我國近年來一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過將醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六項功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)集中，有效地緩解了當前群眾看病難、看病貴問題。今后應(yīng)該進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，做好基本藥品目錄實施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有效緩解經(jīng)濟困難群體的醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費用過快增長問題。
另外，強調(diào)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，不僅僅是指醫(yī)療基礎(chǔ)條件的完善，還應(yīng)該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和群眾生活水平的提高，逐步調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)項目、擴大基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會基本醫(yī)療保險的項目要逐步擴大。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療主要解決的是經(jīng)濟因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目則是改善因就醫(yī)不適、生理性損害造成的痛苦感知。
2、完善社會醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險的二次分配調(diào)節(jié)機制
社會醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會醫(yī)療保障不僅能夠增強群眾疾病風(fēng)險抵御能力，而且也通過醫(yī)療保險基金的調(diào)節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當前我國社會醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療保險等多種保險制度，還有民政部門實施的醫(yī)療救助制度。盡管我國醫(yī)療保險的多樣化有助于滿足不同人群的醫(yī)療保險需求，但是在不同的醫(yī)療保險制度之間，保險水平還存在較大的差異。其中公務(wù)員醫(yī)療保險和附加補充醫(yī)療保險的職工基本醫(yī)療保險的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險，這對于提高醫(yī)療服務(wù)利用的均等化是不利的，今后應(yīng)該進一步完善社會醫(yī)療保險制度，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，對保險制度之間的保障水平進行適度調(diào)整。
3、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強與患者的溝通協(xié)調(diào)
除經(jīng)濟因素以外，對診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療方案的懷疑，也與近年來醫(yī)患雙方缺乏信任有關(guān)。另外，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，以及患者在服務(wù)過程中的排隊等候等問題，也是導(dǎo)致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，醫(yī)療服務(wù)提供方首先要改進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使患者在一個充滿信任的和諧就醫(yī)環(huán)境中完成診療過程，在此基礎(chǔ)上，才有助于醫(yī)患之間的真誠溝通，使患者能夠從內(nèi)心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是前提，加強與患者的溝通是尋求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷性的診療方案，也不會造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費用的目標也就最終得以實現(xiàn)。
4、建立醫(yī)療糾紛化解機制，提高醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)
醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產(chǎn)生沖突，有很大一部分原因在于醫(yī)療糾紛問題，在沒有醫(yī)療費用控制硬性標準，并不會對診療效果產(chǎn)生較大的負面影響時，除首診制度進行特殊的轉(zhuǎn)診規(guī)定以外，高級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生往往會采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)受到一定的抑制。患者單純追求降低醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對診療方案的干預(yù)，往往會增加合理控制醫(yī)療費用的難度，加上醫(yī)療機構(gòu)本身對經(jīng)濟收入的追求，醫(yī)療費用過快增長問題也就缺失了醫(yī)生這一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機制，可以緩解醫(yī)生在診療過程中的被動性，使醫(yī)生能夠更好地堅持更為合理的診療方案，達到合理控制醫(yī)療費用的主動權(quán)。從另外一個角度講，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也是醫(yī)患雙方對診療方案的一個博弈過程，即雙方各自追求自身利益最大化的過程，建立醫(yī)療糾紛化解機制，也有助于實現(xiàn)醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實現(xiàn)相對平衡。
5、建立先進診療設(shè)備價格監(jiān)管機制和共享機制
【關(guān)鍵詞】支氣管炎；藥物經(jīng)濟學(xué)；成本-效果分析
支氣管炎是北方冬季的高發(fā)疾病，2006~2007年我院對支氣管炎病調(diào)查,為指導(dǎo)和規(guī)范臨床合理用藥,節(jié)約衛(wèi)生資源,切實減輕患者負擔(dān),本文根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》,通過藥物治療方案評估方法-PULA評估模式選擇3組治療方案，運用藥物經(jīng)濟學(xué)的成本-效果分析方法進行評價，尋找達到某治療效果時費用最低的藥物治療方案，為制定有效、經(jīng)濟的臨床治療方案提供參考。
1 患者選擇
選擇本院2006年9月至2007年2月門診支氣管炎患者80例，年齡18~56歲，平均32歲，男35例，女45例,按隨機分配原則進行分組選擇治療方案，A組28例，B組25例，C組27例。電話隨訪和復(fù)診結(jié)合，1個療程(7 d)后評價。
2 藥品及治療方案
2．1 治療藥品 頭孢拉定分散片(國家基本醫(yī)療保險藥品甲 類,國藥準字H20000736,規(guī)格：0．25 g/片,24片/盒),羅紅霉素膠囊(國家基本醫(yī)療保險藥品乙類,國藥準字H10970291,規(guī)格：0．15 g/粒,12粒/盒),洛美沙星分散片(國家基本醫(yī)療保險藥品乙類,國藥準字H20040395,規(guī)格：0．1 g/片,24片/盒),急支糖漿(國家基本醫(yī)療保險藥品乙類,國藥準字Z50020615,規(guī)格：200 ml/瓶),必嗽平片(國家基本醫(yī)療保險藥品甲類,國藥準字H31020475,規(guī)格：8 mg/片),復(fù)方甘草片(國家基本醫(yī)療保險藥品甲類,國藥準字H35021104,規(guī)格：100片/瓶),右美沙芬片(國家基本醫(yī)療保險藥品乙類,國藥準字H44025297,規(guī)格：15 mg/片,12片/盒)。
2．2 治療方案 分成3組：A組：頭孢拉定分散片(2片/次,4次/d)+ 急支糖漿(20 ml/次,3次/d)：B組：羅紅霉素膠囊(1粒/次,2次/d)+ 鹽酸溴已新片(2片/次,3次/d)：C組：洛美沙星分散片(3片/次,2次/d)+復(fù)方甘草片(4片/次,3 次/d)+右美沙芬片(1片/次,3次/d)。
3 療效標準
3．1 觀察項目 記錄患者體征和癥狀,進行血生化檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖及痰涂片、痰培養(yǎng)和體外藥敏試驗。
3．2 標準 根據(jù)衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的“抗菌藥物臨床研究 指導(dǎo)原則”[1]進行四級評定。痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學(xué)檢查4項均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn),但上述 4項有一項未完全恢復(fù)正常；進步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn),但不夠明顯；無效：用藥72 h后病情無明顯進步或惡化。痊愈和顯效合計為有效,以此計算有效率。
4 藥物經(jīng)濟學(xué)分析
4．1 成本確定 藥物經(jīng)濟學(xué)的成本是指某一特定方案或藥物治療所消耗的資源價值,成本用貨幣單位表示[2]。藥物經(jīng)濟學(xué)包括直接成本、間接成本和隱性成本,因本文中接受治療的患者都是門診患者,間接成本和隱性成本較難確定,故只計算直接成本。直接成本=藥品費 + 掛號費 + 治療費 + 檢驗費。其中除藥品費用外,其他費用基本一致，故本研究僅計算藥品費用。以 2006 年12月份公示的、沈陽市招標藥品零售價：頭孢拉定分散片16．89元/盒,羅紅霉素膠囊27．6 元/盒,洛美沙星分散片35．63元/盒,急支糖漿11．54元/瓶,鹽酸溴已新片 0．009元/片,復(fù)方甘草片0．058元/片,右美沙芬片 2．01元/盒。計算1個療程藥品費用為：A組：63．64元,B組：32．58元,C組：70．74元。
4．2 成本效果分析 成本-效果分析是藥物經(jīng)濟學(xué)中最常用的方法,目的是尋找達到某一治療效果時費用最低的治療方案[3]。 而成本-效果比(C/E)將成本與效果聯(lián)系起來，采用單位效果所花費的成本表示。
5 結(jié)果
5．1 治療效果 療程結(jié)束后,根據(jù)療效標準進行評估,結(jié)果見表1。
5．2 成本-效果分析 根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)成本-效果分析的方法,對3種治療方案進行分析,結(jié)果見表 2。
5．3 敏感度分析 藥物經(jīng)濟學(xué)分析必須考慮結(jié)果的真實性和有效性。而在研究過程中，由于經(jīng)濟分析數(shù)據(jù)存在著不確定性，使得研究結(jié)果與真實情況間往往存在一定的偏差，故需要進行敏感度分析[4]。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，降低藥價、提高勞動價值已成必然。本文將藥品費下調(diào)10%，進行敏感度分析，結(jié)果見表3。
6 討論
支氣管炎是臨床常見病和多發(fā)病,起病較急,全身癥狀多輕微,輕度畏寒、發(fā)熱、頭痛及全身酸痛，3~5 d可消退。呼吸道癥狀常見有鼻塞、噴嚏、流涕、咽痛、聲嘶，主要為咳嗽，刺激性干咳伴少許黏痰，1~2 d可轉(zhuǎn)為黏液膿性痰，重者終日咳嗽，常持續(xù)數(shù)周，有時可有氣急、胸悶、胸痛等。本文研究結(jié)果：A、B、C 3組治療方案總有效率分別為 78．5%、96．0%、88．8%(見表1)，成本-效果分析比分別為0．78、0．34、0．76(見表2)，B組的成本-效果分析比最小。根據(jù)《沈陽市醫(yī)療保險暫行辦法》有關(guān)規(guī)定：國家基本醫(yī)療保險藥品甲類藥品和乙類藥品由患者自付費用的比例分別為20%、40%，計算出3組治療方案自付費用：A、B、C 3組分別為17．58元、12．96元、27．32元(見表2)。由此可以計算出A、B、C 3組治療方案自付費用部分成本-效果分析比分別為0．21、0．14、0．30(見表2)。綜上所述，B組為治療支氣管炎的最佳方案。
參考文獻
1 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則-新藥(西藥)臨床指導(dǎo)原則匯編，1993：2.
2 劉自林,劉青云,胡保誠.醫(yī)院藥學(xué)分冊.安徽科技出版社,2001：812.
摘 要：當今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢特征是生命與健康規(guī)律的認識趨向整體，疾病的控制策略趨向系統(tǒng)，正走向“4P”醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式。“4P”醫(yī)學(xué)模式即預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測性（Predictive）、個體化（Personalized）和參與性（Participatory）。“4P”醫(yī)學(xué)模式更加強調(diào)人的主動性，強調(diào)日常生活行為對疾病發(fā)生發(fā)展的重要性，從而強化對個體生活行為的干預(yù)，以達到預(yù)防疾病、控制發(fā)展的目標。
關(guān)鍵詞：“4P”醫(yī)學(xué)；物聯(lián)網(wǎng)；智慧醫(yī)療方案；辰漢電子；嵌入式技術(shù)；無線通信技術(shù)
從治療走向預(yù)防，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大趨勢。在壓力越來越大的現(xiàn)代社會中，人們往往顧此失彼，健康狀況普遍不佳。而更為致命的是，人們?nèi)狈Ρ匾募夹g(shù)手段，獲知自己身體狀況的相關(guān)數(shù)據(jù)。多數(shù)人在無知無覺或后知后覺中被疾病捕獲。從現(xiàn)有的預(yù)防手段上看，人們預(yù)防疾病的措施還局限在完善飲食、規(guī)律生活和適當娛樂等基本手段，更高層次的實時監(jiān)測血壓、心跳等都不是他們自己能做到的。
無線健康物聯(lián)網(wǎng)，是將物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于醫(yī)療領(lǐng)域，借助數(shù)字化、可視化模式，進行生命體征采集與健康監(jiān)測，將有限的醫(yī)療資源讓更多人共享，也就是智慧醫(yī)療。
各種無線傳感儀可以把測量數(shù)據(jù)通過無線傳感器網(wǎng)絡(luò)傳送到專用的監(jiān)護儀器或者各種通信終端上，如PC、手機、PDA等，醫(yī)生可以隨時了解被監(jiān)護病人或者跟蹤研究人群的病情和生理狀況，進行及時處理統(tǒng)計，還可以應(yīng)用無線傳感網(wǎng)絡(luò)長時間地收集人的生理數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)在研制新藥品的過程中是非常有用的。
智慧醫(yī)療方案能讓搶救變得更有效率。特別是對于心臟病患者，治療時間是非常關(guān)鍵的。已經(jīng)有一些心臟病患者隨身攜帶了專門的無線終端設(shè)備，這些設(shè)備可以不間斷地通過無線健康物聯(lián)網(wǎng)將心電圖數(shù)據(jù)和其他體征數(shù)據(jù)實時發(fā)送到醫(yī)療監(jiān)測中心。監(jiān)測中心24小時監(jiān)控和分析這些數(shù)據(jù)，在發(fā)現(xiàn)異常時立即聯(lián)絡(luò)病人或其家屬，讓病人得到最及時的救治。
智慧醫(yī)療方案的作用還不止這些。對于那些經(jīng)常忘記吃藥的健忘癥患者或者老人，會發(fā)現(xiàn)這套方案還是一個很好的幫手，可以為患者及時發(fā)送用藥提醒信息，并方便地提供藥物數(shù)據(jù)庫的資料。這樣患者就可以不再錯過服藥的時間，并且不用再忍受反復(fù)查詢服藥計量的麻煩。類似的解決方案還包括血糖監(jiān)測手機，測量體脂肪的“減肥手機”，測量膚下水分并具備按摩功能的“皮膚管理手機”，以及能夠看到胎兒發(fā)育狀況的“產(chǎn)婦手機”等。
智慧醫(yī)療方案功能如此強大，所涉及的技術(shù)眾多，其中最關(guān)鍵的是智能核心平臺，它起到一個承上啟下樞紐的作用。構(gòu)建一個成熟實用的智慧醫(yī)療解決方案離不開醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)環(huán)節(jié)、智能核心平臺研發(fā)環(huán)節(jié)、網(wǎng)絡(luò)建立提供環(huán)節(jié)（中國電信、中國聯(lián)通、中國移動等）的通力合作。其中，醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)環(huán)節(jié)對行業(yè)設(shè)備功能、用戶需求足夠了解，但對核心平臺的研發(fā)和了解是薄弱的。智慧醫(yī)療的智能核心平臺具有較高的技術(shù)壁壘，需要高端的嵌入式知識結(jié)構(gòu)，豐富的項目經(jīng)驗。上海辰漢電子利用本身強大的研發(fā)實力和深厚的應(yīng)用領(lǐng)域的經(jīng)驗，用高端ARM嵌入式技術(shù)通過3G、藍牙、ZigBee、WiFi、UWB和專用無線解決方案的微控制器等研發(fā)出移動醫(yī)療終端的智能核心平臺技術(shù)，可用于如移動多參數(shù)監(jiān)護儀、血壓無線傳感儀、脈搏無線傳感儀、OCT血氧無線傳感儀、OCT血流無線傳感儀以及血糖儀無線集成模擬組件等，進而設(shè)計出一套新型、智能化的無線網(wǎng)絡(luò)+移動醫(yī)療終端的方案，即智慧醫(yī)療方案。
該方案可以用在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場合和居家環(huán)境，也可以用于生命體征的采集、服藥狀況的監(jiān)控等。
該方案幫助患者以及殘障人士的家庭生活，跟蹤健康監(jiān)測人群生理指標狀況。利用無線通信將各傳感設(shè)備聯(lián)網(wǎng)可高效傳遞必要的信息，從而方便接受護理，而且還可以減輕護理人員的負擔(dān)。
國內(nèi)某知名醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商合作利用辰漢電子的這套方案推出了移動健康監(jiān)護系統(tǒng)，這套系統(tǒng)可以利用終端設(shè)備隨時隨地地測量心電、呼吸、血壓、體溫、心率、脈搏、血氧等生命體征，實現(xiàn)對身體隱患的早發(fā)現(xiàn)和早治療。
此外，該智慧醫(yī)療方案還可以運用到抗震救災(zāi)等社會事業(yè)之中。
以某地救災(zāi)為例，在地震發(fā)生后，某總醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員為當?shù)蒯t(yī)院安裝了一套智慧醫(yī)療方案的3G遠程影像會診工作站，實現(xiàn)了該醫(yī)院與總醫(yī)院的無縫鏈接。總醫(yī)院骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、影像科等多個科室的專家通過這套系統(tǒng)為災(zāi)區(qū)受難群眾提供了醫(yī)療救助服務(wù)，為最大限度地減輕地震災(zāi)害發(fā)揮了作用。
現(xiàn)在越來越多的智慧醫(yī)療方案被應(yīng)用在人們的生活之中，醫(yī)療人員能夠利用移動醫(yī)療終端完成以病人為中心的各種醫(yī)療項目，如無線指示病人用藥，對家居病人的健康狀況進行遠程監(jiān)控等。能提供準確的健康監(jiān)測和分析，而相應(yīng)的醫(yī)療成本并不會顯著增加，因為得益于嵌入式技術(shù)和無線通信技術(shù)的魅力—— 邊際成本遞減的規(guī)律，智慧醫(yī)療方案可以在大范圍內(nèi)進行普及。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務(wù)過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務(wù)和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡堋Ｋ裕ｋU公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險
（一）投保人(被保險人)的道德風(fēng)險
投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔(dān)醫(yī)療費用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 付費方式 改革
醫(yī)療保險付費的幾種方式，都不可避免地會涉及到院方、病方及第三方之間的利益博弈。因為三方的關(guān)系復(fù)雜，且在不同情況下會產(chǎn)生不同的特點，因研究假設(shè)條件的區(qū)別，極難推斷并確認最優(yōu)化方案，而我國根據(jù)國外先進經(jīng)驗，及一系列實踐數(shù)據(jù)支持，主要倡導(dǎo)DRGs即預(yù)付費診療方式。
一、醫(yī)療保險付費類型
最初的醫(yī)療保險付費多是采取后付制，即按照規(guī)定，患者在繳納保險費與掛號費之后，實際醫(yī)療費用由保險機構(gòu)以清單形式補償至醫(yī)方處。但是這樣的付費方式鼓勵醫(yī)院以較多或者較昂貴的醫(yī)療服務(wù)進行非法收入，有誘發(fā)其道德風(fēng)險需求的作用。不利于醫(yī)療費用的降低與醫(yī)療效果的提升。
現(xiàn)在很多國家采取的都是預(yù)付制，其特點是不論實際費用為多少，醫(yī)療方案是什么樣的，第三方對院方的補償始終固定，因為這種方式可以很好地實現(xiàn)硬性約束，故而能夠防止醫(yī)方的道德水準下滑，有顯著的醫(yī)療服務(wù)控制效果，而對于其中出現(xiàn)的醫(yī)方自選擇帶來的費用提升，第三方通常加入了更為有力的監(jiān)管措施，力爭實現(xiàn)信息公開化。再加上國內(nèi)學(xué)者根據(jù)交易成本理論，所提出的醫(yī)療服務(wù)同保險掛鉤策略，讓這種付費方式前景更為可觀，一旦獲得實踐上的認可，必將給醫(yī)療付費方式開辟更廣闊的道路。
還有一種混合型的付費方式，包括了先付和預(yù)付兩方面的內(nèi)容。在理論中，因為院方要承擔(dān)醫(yī)療成本中之一部分，故而可以使醫(yī)方主動進行醫(yī)療費用控制，減少院方的自由選擇度。可是在實踐工作中，第三方不容易監(jiān)控掌握院方成本，這種混合付費效果反而不容易推廣使用。
二、我國醫(yī)療保險付費改革的渠道
(一)選擇DRGs模式的可能性思考
目前國際上公認DRGs這種付費方式有很大的優(yōu)越性，可其能否和我國的醫(yī)院發(fā)展情況相適應(yīng)，卻是一個非常值得探討的問題。當然，我國的社會制度與經(jīng)濟制度有自身的獨特之處，在醫(yī)保組織、醫(yī)院服務(wù)、價格核算等方面都同國外有很大的區(qū)別，因此不能對其他國家的經(jīng)驗進行完全照搬。可是DRGs付費方式基于病情及治療方案的不同而采取完全的醫(yī)療產(chǎn)出量的作法，可以在很大程度上反映出病情、診斷、醫(yī)療服務(wù)的資源與技術(shù)等方面的內(nèi)容，比其他單項的病人數(shù)、床位日、病患日均費用等測量單位更具有科學(xué)性與合理性。此種病例組合通常都認為是比較合理的測量產(chǎn)出單位。所以我們完全可以根據(jù)其基礎(chǔ)制定出符合我國醫(yī)院發(fā)展需要的DRGs付費方式。我國有些地區(qū)在上世紀九十年代就已經(jīng)引入了此種方式，并經(jīng)過綜合整理，最終形成了符合我國國情的病種型DRGs。它同美式DRGs付費方式的區(qū)別在于，其以病種診斷當作重要誘導(dǎo)因素，以病種診斷當作基礎(chǔ)，費用支付標準除依據(jù)DRGs為費用的計算衡量外，還按照病例分型技術(shù)方案測算與出院病例付費實際數(shù)據(jù)互為結(jié)合的擬合方式所組成。這樣的組合方式在國外原有基礎(chǔ)上，又增加了劃分組別明確、償付過程細化、收費補償方便等幾大優(yōu)勢，并且在三種應(yīng)用系統(tǒng)（經(jīng)濟補償、質(zhì)量保證、內(nèi)在約束）上都具有完整性優(yōu)勢。經(jīng)過實踐可以得出，DRGs是一種適合于我國的預(yù)付制度。
(二)選擇DRGs模式的必要性思考
醫(yī)療保險制度改革中的一項非常重要的目標就是使人民得到低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保付費制度改革，以費用控制為出發(fā)點，因為不斷增長的醫(yī)療費用是世界各國都會遇到的問題，我國自然也不例外。市場經(jīng)濟的發(fā)展讓當前的醫(yī)療體制暴露出越來越明顯的弊端，醫(yī)療費用上漲成為難以繞開的問題。參照最近一段時間，美國醫(yī)療費用增長受到遏制的原因，我們會發(fā)現(xiàn)疾病診斷分類付費方式在其中起了決定性的作用。鑒于此，我們應(yīng)該立刻采取這種方式，以防止醫(yī)療費用過渡增長在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重演。
現(xiàn)今我國析醫(yī)改過程中已經(jīng)暴露出了非常明顯的弊端，而疾病診斷分類付費方式不但會成為醫(yī)療保險費用支付的基礎(chǔ)模式，也可能給醫(yī)療制度中的質(zhì)量管理提供更趨于合理的經(jīng)驗與方法。屬于一種非常有發(fā)展前景的保險付費方式，對于降耗保質(zhì)效果明顯。
(三)DRGs模式的發(fā)展方向
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最終目標是人人得享健康，醫(yī)療保險也正在朝著這個方向努力，現(xiàn)在各國都在抓緊探索，尋找行之有效的醫(yī)療保險付費服務(wù)模式。希望既可以提升醫(yī)院運營效果，也能更適應(yīng)大眾的醫(yī)療甚至是保健服務(wù)要求。而DRGs模式最大的優(yōu)勢恰恰在于能夠提供有效的保健作用，讓發(fā)病機會降低。同時，醫(yī)療機構(gòu)還能應(yīng)用當?shù)匦l(wèi)生資源進行診療方案的最優(yōu)選擇，對于衛(wèi)生費用控制、醫(yī)療成本降低都有非常良好的作用。這樣的發(fā)展趨勢也正是我們國家當前所需要的。根據(jù)現(xiàn)有國力，醫(yī)療保險付費制度中，健康險的比例正在逐步增加，采取DRGs模式，對健康險也是一項有力保障。
三、結(jié)束語
當然我們需要強調(diào)的是，如果醫(yī)療服務(wù)隊伍中的誠信觀念及職業(yè)道德規(guī)范沒有達到一定深度，那么再大的運營成本也難以達到令人滿意的狀態(tài)，因為醫(yī)療保險工作關(guān)系到公眾的生命健康，故而更加有必要加強思想道德教育，讓制度與道德進行有效結(jié)合，產(chǎn)生更加優(yōu)異的改革效果。
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我們可以想象，在不久的將來，患者的醫(yī)療信息都將集合在一張數(shù)據(jù)卡內(nèi)，不管患者走到哪家醫(yī)院，醫(yī)生都可以通過信息平臺很輕松地知道病人的過往病歷及就診情況。
黨的十八屆五中全會從協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局出發(fā)，提出“推進健康中國建設(shè)”的宏偉目標，凸顯了國家對維護國民健康的高度重視和堅定決心。記者從衛(wèi)計委獲悉，按照中央要求，國家衛(wèi)生計生委正在研究編制
《“十三五”健康中國建設(shè)規(guī)劃》，此規(guī)劃將成為今后5年推進健康中國建設(shè)的綱領(lǐng)性文件。隨著“健康中國”戰(zhàn)略落地，“十三五”期間圍繞大健康、大衛(wèi)生和大醫(yī)學(xué)的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有望突破十萬億市場規(guī)模。醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)也將引領(lǐng)新一輪經(jīng)濟發(fā)展浪潮，醫(yī)療服務(wù)、健康保險、創(chuàng)新藥、精準醫(yī)療及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等細分領(lǐng)域?qū)⑼伙w猛進。
大數(shù)據(jù)在中國醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用亟待推進
然而，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”思維在社會各個領(lǐng)域的深入和滲透，醫(yī)療服務(wù)如何才能適應(yīng)這個大數(shù)據(jù)時代，充分運用各種有用的數(shù)據(jù)，建立高效快捷的服務(wù)平臺，是眼前最亟待推進的事情。
發(fā)達國家有很多醫(yī)療大數(shù)據(jù)的成功應(yīng)用值得我們學(xué)習(xí)。例如，美國疾控中心公布了醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過告訴病人多種不同的醫(yī)療方案，讓他們可以自己選擇性價比更高的治療方案。此外，精準醫(yī)療與大數(shù)據(jù)的完美結(jié)合，讓個性化的治療應(yīng)用實現(xiàn)了新的飛躍。像癌癥的治療，通過對基因組等大型數(shù)據(jù)集的分析，研究遺傳變異，實現(xiàn)個性化醫(yī)療和調(diào)整藥物劑量。麥卡錫曾做出估計，在某些案例里，通過減少處方藥，減少了30%～70%的醫(yī)療成本。另外，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的治療和手術(shù)費用，是后期發(fā)現(xiàn)的一半。
醫(yī)療“互聯(lián)網(wǎng)+”呼喚創(chuàng)新
近日，全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落戶烏鎮(zhèn)。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開啟了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的全新模式探索，醫(yī)生和醫(yī)生、醫(yī)生和患者無須面對面，通過網(wǎng)絡(luò)視頻即可完成診療過程，包括開具電子處方和配藥。這將大大節(jié)省醫(yī)生和病患的時間。除了醫(yī)院的醫(yī)療模式創(chuàng)新，醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)創(chuàng)新、技術(shù)平臺的開發(fā)與使用，也將大大推動中國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。例如飛利浦推出的EPIQ彩色超聲診斷系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)對個體檢查的智能化，將分析步驟一鍵簡化，快速呈現(xiàn)精確檢查結(jié)果，可以使醫(yī)生的診斷過程事半功倍。
飛利浦與北京大學(xué)第一人民醫(yī)院聯(lián)合研究開發(fā)的“心血管慢病管理解決方案”也是“互聯(lián)網(wǎng)+”大環(huán)境下針對健康自我管理的創(chuàng)新解決方案。這個系統(tǒng)通過將高級醫(yī)院、初級醫(yī)院和家庭進行互聯(lián)，幫助醫(yī)院延伸對出院病人的關(guān)護。對醫(yī)院來說，這個系統(tǒng)將幫助醫(yī)生更好地管理院外的患者人群，監(jiān)控已出院病人的癥狀以及相關(guān)的生理體征，對病情進行及時診斷、調(diào)整處方，以避免病人病情加重。對于病人來說，這個系統(tǒng)能使病人出院后也能及時獲得專業(yè)的健康指導(dǎo)，把病人實施慢性病自我管理的積極性調(diào)動起來。誠如飛利浦副總裁、大中華區(qū)醫(yī)療信息解決方案業(yè)務(wù)部總經(jīng)理陳勝裕先生所言：“這個解決方案是探索如何利用醫(yī)療信息化，實現(xiàn)慢病和健康管理，從而緩解當前醫(yī)療系統(tǒng)的壓力的重要創(chuàng)新實踐之一。我們的目的不僅僅是提供解決方案，而是旨在構(gòu)建一個持續(xù)醫(yī)療服務(wù)的生態(tài)系統(tǒng)。”
自1928年,英國細菌學(xué)家弗萊明發(fā)明了青霉素后,抗菌藥物的出現(xiàn)是人類征服細菌開的開始,是人類醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑。20世紀80年來,以青霉素為代表的抗生素,從病魔手中挽救了數(shù)以萬計的生靈,為人類健康立下不朽功勛。抗生素不僅用于治療細菌感染性疾病,并且使手術(shù)和某些腫瘤患者的感染得以預(yù)防、治療,人的平均壽命得以延長。直到今天,抗生素仍然是人們抵抗各種病菌的有力武器。然而,近年來,對抗生素的過分依賴和濫用,使抗生素在治病的同時,又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。21世紀人類將面臨三大病原微生物的威脅:耐多藥結(jié)核菌,艾滋病病毒,醫(yī)院感染的多重耐藥菌株,其中細菌的耐藥性給人類帶來了現(xiàn)實的和潛在的危機,對人類的健康提出了又一次嚴峻挑戰(zhàn)。
抗菌藥物濫用存在3高2低的特點,院內(nèi)感染難以控制
使用頻率高 WHO數(shù)據(jù)顯示,中國住院患者抗生素使用率高達80%,其中廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用比例占58%,遠高于30%的國際水平。
用藥起點高未按照抗生素治療原則及病原學(xué)檢查結(jié)果選擇用藥,無指征地使用第三代頭孢菌素,增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)。同時也加速了細菌耐藥性的產(chǎn)生。
醫(yī)療成本高“安全、有效、經(jīng)濟、適當”是臨床合理用藥遵循的四大原則。無依據(jù)的選用和采用撒網(wǎng)式用藥現(xiàn)象非常普遍,是一種增加醫(yī)療成本的“非環(huán)保”浪費。
送檢率低 我國使用抗生素的患者在用藥前進行標本的細菌培養(yǎng)10年,而細菌產(chǎn)生耐藥性時間只需2年,研發(fā)速度趕不上細菌耐藥速度,不久我們將進入無藥可用的“無奈時代”。
優(yōu)化抗菌治療,降低耐藥,節(jié)約醫(yī)療費用
針對上述情況,我國已經(jīng)由多學(xué)科專家組成了“中國呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組”,提出了“優(yōu)化抗菌治療”的倡議。最大限度地殺滅致病菌是合理使用抗生素的目標,但存在對細菌耐藥性和醫(yī)療費用問題考慮不足的缺點。
專家提出,首先“優(yōu)化抗菌治療”就是要強調(diào)“必須結(jié)合當?shù)厮幟糍Y料來選擇最合適的抗生素及治療方案”,這樣能有效降低耐藥的同時節(jié)約醫(yī)療費用。其次,可以通過在安全范圍內(nèi)加大給藥劑量、減少給藥次數(shù),可以縮短療程。比如左氧氟沙星,以往是0.2 g/次,2次/日,現(xiàn)在可以0.5 g/次,1次/日。但這種措施不適用于時間依賴性抗生素,對于臨床上需要使用時間依賴性抗生素頭孢菌素治療時,如頭孢氨芐、頭孢克洛可以選擇緩釋膠囊,每天只需給藥2次,卻能像普通片劑、膠囊每日給藥3～4次一樣保證良好療效。
以感染性肺炎為例,優(yōu)化抗菌治療方案
感染性肺炎的患者,初始治療方案,就應(yīng)該選用能覆蓋社區(qū)肺炎常見病原體、不容易產(chǎn)生耐藥的抗生素。目前常用的有莫西沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥;或者青霉素或頭孢菌素與紅霉素類抗生素聯(lián)合使用。這樣可以提高初始治療成功率,又減少細菌耐藥性。
1．1一般資料
本次調(diào)查轄區(qū)流動人口肺結(jié)核患者78例，占當?shù)胤谓Y(jié)核病發(fā)患者數(shù)的48．15%。其中男51例，女27例，男女比為1．89∶1。年齡16～64歲。涂陽病例45例，涂陰病例33例，涂陽病例占患者總數(shù)的57．69%。市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核患者登記本、結(jié)核病細菌學(xué)實驗室登記本及肺結(jié)核患者的門診病歷、治療記錄卡;2005－2012年我社區(qū)肺結(jié)核患者管理登記本、肺結(jié)核患者隨訪督導(dǎo)記錄單。
1．2方法
1．2．1建立防治體系:
建立市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科、市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)(市人民醫(yī)院)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(含:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及各級各類醫(yī)療機構(gòu))三位一體，分工明確、協(xié)調(diào)配合的結(jié)核病防治服務(wù)體系。(1)市疾控中心結(jié)防科:負責(zé)組織開展全市結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測與處置、實驗室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、健康教育促進;負責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)師和結(jié)防督導(dǎo)醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)防工作督導(dǎo)考核，考核結(jié)果匯總上報市衛(wèi)生局作為年度綜合目標考核依據(jù)之一。(2)市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)(市人民醫(yī)院):負責(zé)對肺結(jié)核病患者進行診斷、制定治療方案實施治療、登記相關(guān)信息及治管患者病案信息的專報錄入;落實政府規(guī)定的結(jié)核病部分項目免費診療政策。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站):負責(zé)肺結(jié)核患者疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診至市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu);協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者;根據(jù)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)制定的治療方案，對本轄區(qū)在管的肺結(jié)核病患者按照DOTS策略進行督導(dǎo)管理。
1．2．2社區(qū)管理具體干預(yù)措施:
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是流動人口肺結(jié)核患者社區(qū)管理的實施主體。(1)定期利用電話、上門等形式進行督導(dǎo)隨訪。首先向患者宣教結(jié)核病防治知識，讓其知道堅持治療是預(yù)防傳染的關(guān)鍵;只要堅持規(guī)則治療，結(jié)核病是可以治愈的，幫助患者樹立治療的信心;選擇并培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員，以督促患者每天清晨服藥，并向其說明所服藥物種類、劑量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)馬上向醫(yī)師說明，不能自主停藥;堅持按化療方案規(guī)則治療，并完成規(guī)定療程是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵;告誡其切不可以自我感覺良好而認為已經(jīng)治好自主停藥，若未按規(guī)定療程完成治療，將會引起結(jié)核病的復(fù)發(fā)、結(jié)核菌耐藥、嚴重者導(dǎo)致死亡;使患者明白督導(dǎo)治療的意義、按時服藥、完成規(guī)定療程治療的重要性。(2)每月對在管肺結(jié)核患者進行督導(dǎo)，詢問患者是否及時復(fù)診痰檢及服藥治療情況等;對延遲復(fù)診＞3d的患者及時督查隨訪患者，檢查該患者的治管卡，了解患者服藥情況，并攜同患者所在社區(qū)站醫(yī)師上門宣傳動員其立即到市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診，在治管卡上注明下次預(yù)約復(fù)診日期。(3)療程滿2、5、6個月(復(fù)治8個月)按期到市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診查痰。(4)定期預(yù)約患者以座談的形式進行督導(dǎo)隨訪，讓患者相互之間彼此交流堅持治療的體會，并邀請已經(jīng)治愈患者參加，談?wù)勚委熜牡茫楸源笠庑睦砗洼p視結(jié)核病的危害性，發(fā)現(xiàn)有不配合治療的進行個別指導(dǎo)。
2結(jié)果
2．1治療效果
78例患者中完成全療程治療(涂陰6個月，涂陽8個月)治愈52例(66．67%)，跨療程治療治愈數(shù)20例(25．64%)，合計治愈率92．31%。
2．2跨療程治愈因素
跨療程治愈主要因素為:(1)耐藥;(2)治療期間長期低熱而停藥;(3)藥物不良反應(yīng);(4)服藥期間肝功能異常而停藥。
2．3未治愈情況
78例患者中未治愈數(shù)6例，其中未完成療程因經(jīng)濟承受能力或其他因素回老家，無聯(lián)系方式，中斷管理3例;治療期間肝功能長期異常，經(jīng)保肝治療不能恢復(fù)，而自動放棄治療1例;治療期間藥物不良反應(yīng)(胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)或關(guān)節(jié)炎等)未經(jīng)抗不良反應(yīng)治療即自動放棄治療1例;完成規(guī)定療程后未達到臨床治愈標準而放棄抗結(jié)核治療1例。
3討論
2008年1月，孫某因車禍就診于市某醫(yī)院，經(jīng)診斷為左股骨閉合性骨折，醫(yī)院為孫某實施了“切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后，孫某持續(xù)高熱，經(jīng)醫(yī)院采取抗感染治療，體溫仍未能降至正常。
3月初該醫(yī)院為孫某做了診斷性穿刺，結(jié)果為“葡萄球菌感染”。經(jīng)半個月治療仍未收到任何效果。之后孫某轉(zhuǎn)到省某醫(yī)院骨科，診斷為“低毒性骨感染”，經(jīng)多次手術(shù)，體溫降到正常，但骨折仍不能愈合。2011年10月孫某出院，病情有所好轉(zhuǎn)，但需借助雙拐行走。
隨后，孫某將市某醫(yī)院告上法院，法院委托太原市醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，分析意見為：本病例診斷明確，患者具有手術(shù)治療指征，但手術(shù)時機選擇不當，左股骨系潛在開放性骨折和最終的骨感染有一定關(guān)系。構(gòu)成三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。
孫某不服，提出重新鑒定。省醫(yī)學(xué)會的鑒定意見為：醫(yī)方的醫(yī)療行為違反了閉合性骨折的診療常規(guī)，應(yīng)待全身情況好轉(zhuǎn)后再擇期手術(shù)為宜，醫(yī)方的過失行為與患者的人身損害有一定的因果關(guān)系。鑒定結(jié)論為構(gòu)成三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。
法院判決 最后判定由醫(yī)院賠償患者57萬元。
【案例分析】
本病例做了兩次醫(yī)學(xué)會鑒定，分析意見確認醫(yī)療機構(gòu)存在的診療過錯基本相同，但醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任存在顯著區(qū)別。市醫(yī)學(xué)會認定醫(yī)院存在次要責(zé)任，省醫(yī)學(xué)會認定醫(yī)院存在主要責(zé)任。針對同一事實，省市兩級鑒定機構(gòu)得出的結(jié)論不同，反映出當前醫(yī)學(xué)會鑒定的詬病。
第一，醫(yī)學(xué)會既是醫(yī)生的會員組織，又是醫(yī)生的再教育機構(gòu)。醫(yī)學(xué)會的工作人員來源于衛(wèi)生局和醫(yī)療機構(gòu)，工資待遇由衛(wèi)生局提供，與各醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生存在扯不斷、理還亂的關(guān)系。為了維護地方醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的利益，醫(yī)院和衛(wèi)生局會直接干預(yù)醫(yī)學(xué)會鑒定，甚至三方達成利益共同體，使醫(yī)學(xué)會鑒定成為阻礙患者維權(quán)的“擋箭牌”。
第二，各級醫(yī)學(xué)會的鑒定專家都來自屬地醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生，在具體鑒定中隨機抽取產(chǎn)生，不公布姓名和所屬機構(gòu)。抽取的醫(yī)生承擔(dān)鑒定職責(zé)，但在鑒定報告上不署名，不承擔(dān)任何責(zé)任。在目前醫(yī)療糾紛多發(fā)的社會背景下，某一個醫(yī)療糾紛案件鑒定的鑒定人完全有可能成為另一個案件的被鑒定人。因此，醫(yī)生從維護整體利益出發(fā)，會集體保持沉默或做出不利于患者的鑒定意見。
第三，鑒定結(jié)論雖經(jīng)鑒定人集體討論產(chǎn)生，遵循多數(shù)意見而定。但多數(shù)人的意見未必是正確的，且很多鑒定人根本不看材料，不發(fā)表具體意見。鑒定人發(fā)表的意見大多依據(jù)臨床常規(guī)和經(jīng)驗，不提供書面證據(jù)和實例，仁者見仁，智者見智，多數(shù)為本學(xué)科或本學(xué)派的傾向性觀點，很難保證鑒定結(jié)論的客觀性、科學(xué)性。
第四，鑒定專家討論采取秘密方式，不面對醫(yī)患雙方。且沒有書面記錄和簽名。鑒定結(jié)論和報告由醫(yī)學(xué)會工作人員起草，由醫(yī)學(xué)會簽章發(fā)出。難以保證鑒定結(jié)論的客觀真實性，存在醫(yī)學(xué)會工作人員左右和篡改鑒定意見的可能。法院和第三方無從審查專家意見，也無從查明真實情況。
第五，醫(yī)學(xué)會鑒定的分析意見非常簡單，直接論述醫(yī)療行為違反常規(guī)或不違反常規(guī)，是否存在過錯或過失。有時兩級醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論都提到依據(jù)臨床診療常規(guī)，一個說醫(yī)院未違反診療常規(guī)，一個說醫(yī)院違反診療常規(guī)。對于分析意見所引用的常規(guī)具體是什么卻從來不論述，對于過錯的分析也非常簡單。鑒定分析意見基本就是結(jié)論意見，缺乏細致討論和分析，缺乏引用的鑒定依據(jù)。
從本病例兩級醫(yī)學(xué)會的分析意見和鑒定結(jié)論中，可以看出醫(yī)院實施手術(shù)時機不當，與骨折部位感染和不愈合存在因果關(guān)系。但為什么市級醫(yī)學(xué)會確定醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任，而省級醫(yī)學(xué)會認定醫(yī)院存在主要責(zé)任，從鑒定書中難以找到答案。除了與鑒定專家的主觀意見有關(guān)，另一個原因就是省級醫(yī)學(xué)會受地方醫(yī)療機構(gòu)的干擾更小，相對客觀中立。
【關(guān)鍵詞】臨床藥學(xué) 藥學(xué)監(jiān)護 醫(yī)院藥學(xué)
【中圖分類號】R95【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2014）01-0351-01 臨床藥學(xué)是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實施合理用藥、并使藥物發(fā)揮最大療效的一門藥學(xué)分支學(xué)科[2]。美國臨床藥學(xué)委員會（The Committee on Clincal Pharmacy）對臨床藥學(xué)的定位是："臨床藥學(xué)是一門衛(wèi)生科學(xué)的專門學(xué)科，其任務(wù)是在照顧患者方面應(yīng)用這種專業(yè)知識和職能，確保患者用藥安全、適宜。"它主要通過藥師進人臨床， 運用藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥方案， 并監(jiān)測患者的整個用藥過程， 從而提高藥物治療水平， 最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。傳統(tǒng)的醫(yī)院工作模式使藥學(xué)專業(yè)人員的職能停留在藥品采購、供應(yīng)等技術(shù)含量較低的事務(wù)性工作上， 忽略了藥學(xué)工作的技術(shù)內(nèi)涵， " 以藥養(yǎng)醫(yī)" 、" 重醫(yī)輕藥" 的陳舊觀念使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院藥學(xué)重視不夠， 藥師獲得繼續(xù)教育機會不多， 在知識結(jié)構(gòu)和層次上尚有欠缺， 不能適應(yīng)開展臨床藥學(xué)工作的要求， 這為臨床藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展造成了一定困難。
隨著我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展和職工醫(yī)療保險制度改革進一步深化， 廣大群眾對藥品使用的安全性、有效性、合理性的呼聲將日益高漲， 如何讓患者享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療體制改革的目標之一。藥師要積極參與藥物經(jīng)濟學(xué)研究， 利用醫(yī)院豐富的臨床數(shù)據(jù)， 運用最低費用分析、效益分析、效果分析、生命質(zhì)量分析等多種方法， 分析藥物治療模式對整個醫(yī)療系統(tǒng)及社會成本和效益的影響， 在相同療效的情況下， 選擇最經(jīng)濟的給藥方案， 優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用， 積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案， 扭轉(zhuǎn)醫(yī)師處方無法監(jiān)督的局面， 促進合理經(jīng)濟用藥。
21世紀以來， 發(fā)達國家醫(yī)院藥學(xué)實踐已開始由" 以產(chǎn)品為中心" 的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)? 以保證患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟、合理為核心" 的即" 以患者為中心' 的模式， 此模式在國內(nèi)被廣泛稱為藥學(xué)監(jiān)護[3]。美國的大部分醫(yī)院都有一批各專業(yè)的臨床藥師， 直接參與臨床用藥， 參加查房會診及疑難患者藥物治療方案的討論。但他們并不直接從事常規(guī)血藥濃度的監(jiān)測， 而由檢驗科來承擔(dān)。這樣， 臨床藥師就可以把精力集中在藥物的選擇、合理使用和監(jiān)測結(jié)果的分析上。美國臨床藥學(xué)經(jīng)過多年的發(fā)展， 藥學(xué)服務(wù)深人人心， 工作水平也達到很高水準， 臨床藥師在臨床用藥中的決策指導(dǎo)地位， 已得到了充分肯定， 據(jù)一份調(diào)查顯示， 臨床藥師在住院病房參與治療工作中， 藥師提出的用藥方案和建議絕大部分被采納或經(jīng)過修改后被采納， 藥師面向患者參與治療， 發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果。由于臨床藥師全天候面向患者進行監(jiān)護， 不但發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果， 也使患者在病房的花費大大降低。
我國衛(wèi)生行政管理部門要求三級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)[4]， 且許多省、市有關(guān)部門所定的《綜合醫(yī)院分級評審標準》也都對此做出相應(yīng)的規(guī)定， 然而無論是治療藥物監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測或藥學(xué)情報的開展還都十分不完全。目前， 我國的藥物治療監(jiān)測品種與美國幾乎沒有差異， 凡是治療窗狹窄， 血藥濃度與臨床反應(yīng)關(guān)系明確的藥物國內(nèi)都可以做。然而我國需要監(jiān)測的藥物的品種很多， 但是各醫(yī)院實際監(jiān)測還十分有限。
國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中已明確指出， 未來醫(yī)院藥學(xué)的重點是以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作， 并將逐步建立起臨床藥師制度。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制三大改革的推進和深化過程中[5]， " 以藥養(yǎng)醫(yī)" 的現(xiàn)象將會漸漸被消除，在醫(yī)療機構(gòu)自制制劑不斷萎縮、門診藥房剝離等" 醫(yī)藥分業(yè)，措施的影響下， 醫(yī)院藥劑科求生存、求發(fā)展， 就必須擺脫傳統(tǒng)的輔助科室局面， 向直接服務(wù)于患者、涉足臨床區(qū)域的主流科室發(fā)展， 努力實現(xiàn)從單一供應(yīng)型向科技服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。
衛(wèi)生部科教司下發(fā)的《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》是對醫(yī)院藥師繼續(xù)教育的規(guī)范化文件， 為進一步培訓(xùn)參與臨床藥學(xué)工作的藥師指明了方向。醫(yī)院可結(jié)合各自的實際情況定期安排藥師從事臨床藥學(xué)，而從事該工作的藥師應(yīng)學(xué)習(xí)必要的臨床醫(yī)學(xué)知識， 并建立相應(yīng)的臨床藥師專業(yè)知識考核制度。同時讓適當人選在科室輪轉(zhuǎn)， 參與管理患者， 處理醫(yī)囑和藥物治療， 加強與醫(yī)師的聯(lián)系， 增進醫(yī)、藥、護人員間的溝通交流， 在理論和實踐上提高醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)水平。
臨床藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護[6]，保證病人用藥的安全、有效。藥學(xué)監(jiān)護能促進藥物的合理使用，提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)，預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生，提高病人的生命質(zhì)量，同時也節(jié)約了醫(yī)療費用。臨床藥師應(yīng)從以下幾個方面進行藥學(xué)監(jiān)護，參與臨床治療：1、積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。不良反應(yīng)監(jiān)測是藥學(xué)監(jiān)護的重要內(nèi)容，也是臨床藥師開展工作的重要切入點；2、對醫(yī)師制定的治療方案提出參考意見。對藥物的選擇及應(yīng)用提出合理建議，從藥物的藥理作用、藥代動力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)及藥物的劑型、廠家、給藥途徑、用法用量等方面提出建議，協(xié)助醫(yī)師制定合理的個體化治療方案，能最大程度的促進藥物的合理應(yīng)用；3、護理是臨床治療的重要組成部分，也是合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床藥師要從藥品的保管、使用、注意事項、不良反應(yīng)等方面對護理人員進行指導(dǎo)，特別是對特殊病人或特殊藥物進行單獨指導(dǎo)；4、加強與患者溝通，做好用藥教育。與病人進行良好的溝通，詢問病人的病史及用藥情況，對病人進行用藥教育是臨床藥學(xué)的又一重要內(nèi)容。了解病人的病史、個人史、用藥史、過敏史、家族史等信息，從藥物的適應(yīng)癥、使用方法、注意事項和不良反應(yīng)等方面對患者進行用藥教育能夠極大地提高患者用藥的依從性和合理性，使患者用藥更加合理，因此，臨床藥師必須很好地掌握與各種病人的溝通技巧，同時具有耐心、同情心和責(zé)任心。
隨著我國醫(yī)藥改革的進一步深化， 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)必將成為醫(yī)院藥學(xué)工作的重點。面對機遇與挑戰(zhàn)，要是應(yīng)對自己的未來進行選擇，借鑒國外臨床藥學(xué)服務(wù)的先進經(jīng)驗， 結(jié)合我國的國情， 早日使我國醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)與國際藥學(xué)發(fā)展接軌， 已成為現(xiàn)階段我國藥師的當務(wù)之急。
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1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年1月～2011年12月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院住院的房顫患者984例。入選患者需滿足以下條件：①有心房顫動心電圖或動態(tài)心電圖；②臨床診斷明確；③有相關(guān)病史記錄；④住院患者。排除患有癡呆或精神疾病且難以提供資料者及嚴重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等預(yù)期壽命小于12個月的患者。
1.2 方法
查閱病歷，記錄患者的基本資料。對所有入選患者進行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者出院后的服藥情況、服藥依從性、影響因素等。服藥依從性調(diào)查采用Morisky問卷中文版[3]。此問卷共含4個問題：1.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；2.你是否有時不注意服藥；3.當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥；4.當你服藥自覺癥狀更壞時， 是否曾停藥。4個問題的答案均為“否”，即為完全依從，4個問題的答案均為“是”，即為不依從，4個問題中只要有 1 個或以上答案為“是”即為部分依從。完全依從為依從性好，不依從和部分依從為依從性差。記錄患者的回答內(nèi)容，整理好后進行統(tǒng)計分析。
1.3 觀察指標
觀察指標包括：患者希望的隨訪形式、患者的服藥依從性、患者的不同特征如疾病知識和保健意識、藥物不良反應(yīng)、記憶力、治療方案、藥物種類、經(jīng)濟原因、文化程度、性別、年齡、病程等對服藥依從性的影響。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用百分比進行描述、計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者對隨訪工作的需求分析
984例患者中，有87.80%（864例）的患者希望在出院后能夠得到醫(yī)院的回訪。在864例患者中，希望回訪的形式依次是：電話742例（85.87%）、手機短信249例（28.82%）、網(wǎng)絡(luò)162例（18.75%）、信件150例（17.36%）和家庭136例（15.74%）。在希望得到隨訪的患者中，電話是被普遍接受的隨訪方式（85.87%），患者在接受指導(dǎo)的同時可咨詢自己的疑問。而對于電話隨訪的頻率，533例（61.69%）的患者希望1個月可以得到1次隨訪，以便咨詢病情。
2.2 房顫患者服藥依從性原因分析
通過Morisky問卷調(diào)查，詢問患者在出院后是否按照醫(yī)囑服藥。結(jié)果顯示服藥依從性差的患者有729例，占74.10%。其中最主要的是缺乏疾病知識和保健意識差478例（65.57%），其次是擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)235例（45.68%），記憶力差263例（36.08%），治療方案復(fù)雜、藥物種類繁多235例（32.24%），經(jīng)濟原因91例（12.48%）。
2.3 患者的不同特征對服藥依從性影響的比較
結(jié)果顯示，984例患者中，依從性好的患者255例，占25.9%。服藥依從性在不同性別、年齡、經(jīng)濟收入、居住地、病程上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在文化程度、治療方案、有無醫(yī)療保障上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），文化程度高、治療方案簡單、有醫(yī)療保障的患者的服藥依從性高。見表1。
3 討論
本調(diào)查采用了電話隨訪的方式，87.80%的患者希望在出院后能夠得到醫(yī)院的回訪，并希望從多渠道獲取隨訪服務(wù)。目前我國的出院后隨訪系統(tǒng)并不完善，和患者的期望值相差甚遠，迫切需要醫(yī)院以及社區(qū)建立隨訪系統(tǒng)，滿足患者對健康的需求。在發(fā)達國家，利用網(wǎng)絡(luò)進行遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)、健康教育已屢見不鮮，利用網(wǎng)絡(luò)可提高患者隨訪的工作效率，國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)日益普及，越來越多的患者將接受從網(wǎng)絡(luò)隨訪中獲益。
對慢性疾病的電話隨訪尤其重要，慢性疾病需要長期的治療，而現(xiàn)在國內(nèi)的隨訪體系不完善[4]，在日常生活中，患者有大量關(guān)于疾病的問題，想與專業(yè)的醫(yī)生交流，而由于公共衛(wèi)生資源有限，不能得到滿足。此次研究中AF的患者老年偏多，疾病知識獲取渠道窄，信息不準確，更希望能夠在出院后得到醫(yī)生的咨詢與解答。
本調(diào)查服藥依從性差的患者有729例，占總數(shù)的74.09%。分析原因可以有以下幾種：①由于AF通常不是直接致命的心律失常，其引起多種臨床癥狀和缺血性腦卒中，危害較大。而患者，特別是低齡的患者，不適感較輕，沒有引起足夠的重視，或情況好轉(zhuǎn)或擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，擅自停藥或減量，導(dǎo)致服藥依從性降低。②依從性會隨著治療時間增加或服藥后不良反應(yīng)的加重而明顯降低，治療方法越簡單，服藥依從性越佳。研究表明：一天只需服藥一次。隨訪中發(fā)現(xiàn)，有患者使用專用藥品存放盒，家人或患者自己將一周或一天的藥物按照早中晚順序提前放置在各自空格里，可以減少遺忘或多服，漏服的現(xiàn)象。④部分患者由于擔(dān)心長期服用抗凝或抗栓藥物，會導(dǎo)致出血，特別是腦出血，所以依從性較低。⑤經(jīng)濟狀況較差的患者，因經(jīng)濟原因，不能堅持治療，直接導(dǎo)致服藥依從性下降。
服藥依從性低是出院患者的較普遍現(xiàn)象，也是當今醫(yī)學(xué)面臨的嚴重問題。當患者出院后，隨著時間的推遲，對醫(yī)生護士的醫(yī)囑逐漸淡忘，依從性降低。電話隨訪已經(jīng)被證實能夠提高患者治療依從性[7]，能維持其對治療的依從態(tài)度，使之繼續(xù)較好地遵守醫(yī)囑。要使患者提高其服藥依從性，積極主動配合治療，必須使其明白長療程服藥的重要性，并解除其對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心。而醫(yī)生電話隨訪對提高患者服藥依從性的效果顯著，而且該方法經(jīng)濟實用、快捷方便。
本調(diào)查對患者的不同特征對服藥依從性的影響進行了分析，得出不同性別、年齡、經(jīng)濟收入、居住地、病程上的差異對患者的依從性沒有明顯影響。而文化程度高、治療方案簡單、有醫(yī)療保障的患者 的服藥依從性高。文化程度高的患者保健意識較強，對疾病知識的了解渠道多，接受力強，能夠積極配合治療，按時服藥。已有研究結(jié)果顯示，種類越少，依從性越高。治療方案越簡單，依從性越高。故治療方案簡單的患者往往有較高的依從性。而醫(yī)療保障則可以直接減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高服藥依從性。
針對以上結(jié)果顯示的可能影響患者服藥依從性的影響因素，我們采用了電話隨訪對患者進行健康教育的方式，對在第一次隨訪中的患者，特別是依從性差的患者進行健康教育，告知其疾病的相關(guān)知識，以及服藥的重要性，向抗凝藥物使用者說明服用藥物的收益大于風(fēng)險，并告知定期檢測INR的必要性。在隨后進行的第2次隨訪中，效果得到體現(xiàn)，完全依從的患者已經(jīng)從第1次的24.68%增至39.50%，證實健康教育對服藥依從性的積極影響。
綜上所述，影響房顫患者服藥依從性的主要因素有文化程度、治療方案、有無醫(yī)療保障，對患者進行護理干預(yù)時應(yīng)針對這些因素進行重點教育，這樣才能有效提高房顫患者的服藥依從性。
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甚至有必要專門設(shè)計一個重大負面信息披露模塊，嵌入標準化的信息公開系統(tǒng)之中，作為求診者“用腳投票”的依據(jù)。須知，弱勢一方的利益從來就不系于強勢者的善心或恩賜，揆諸歷史，強者之間的競爭往往才是弱勢者福利改進的源泉。
日前，衛(wèi)生部辦公廳組織制訂了《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息公開實施辦法》(征求意見稿 )，并向有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會各界人士征求意見。我們歡迎醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息公開，根本原因不在于向患者或社會公開這部分信息，就能夠削弱醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員在信息上的優(yōu)勢地位，或由患者獲得更多開低價藥的主動權(quán)，而在于普遍而標準化的信息公開給予了患者和社會一桿便于操作的秤，可將各醫(yī)療機構(gòu)從白幕之后放到秤上衡量，而這有助于強化不同醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。
試圖讓患者了解專業(yè)的診療過程，甚至加以控制或干預(yù)的想法是拙劣的，就像要求買電視機的去搞懂CRT、LCD或PDP的工作原理一樣。出臺《國家基本藥物目錄》也好，制定信息公開的政策也好，診斷和施治的操作過程最終且某種意義上說也應(yīng)該決定于醫(yī)學(xué)專家之手。
只要預(yù)算許可，哪怕是通過借貸融資，患者也很難拒絕醫(yī)生使用某種藥物或治療方法的建議。在惡意施治者那里，所謂“知情同意書”無非是強迫受害者“志愿受害”的免責(zé)憑證罷了。即便是謹守職業(yè)道德的醫(yī)生，在現(xiàn)行激勵機制之下，他所選擇的也很可能不是最具效果的治療方案，而是最穩(wěn)妥、最常規(guī)、一旦出問題最能夠規(guī)避個人責(zé)任的治療方案。患者對相關(guān)信息的了解，既不能增強其具體地干預(yù)診療的能力，也不能賦予這種干預(yù)以合理性。
患者能夠感知和評價的主要標準是治療效果及相應(yīng)的費用。普遍而標準化的信息公開，有助于潛在的求診者對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對同類病癥的診治情況、支出狀況等形成較可靠的預(yù)期，從而合理擇醫(yī)。標準化的負面信息強制披露，如“征求意見稿”中提到的“衛(wèi)生行政強制和處罰的種類、法律依據(jù)、程序、時限、結(jié)果”等項目，對實現(xiàn)上述目的尤為重要。甚至有必要專門設(shè)計一個重大負面信息披露模塊，嵌入標準化的信息公開系統(tǒng)之中，作為求診者“用腳投票”的依據(jù)。須知，弱勢一方的利益從來就不系于強勢者的善心或恩賜，揆諸歷史，強者之間的競爭往往才是弱勢者福利改進的源泉。
應(yīng)當看到，信息公開僅僅是醫(yī)院領(lǐng)域強化競爭和改革的起步之作，單憑此舉是難以奏效的。
我們面臨的最大困境是醫(yī)療資源和投入不足的問題。2000年世界衛(wèi)生組織對各成員衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員中倒數(shù)第四。這首先表明中國醫(yī)療衛(wèi)生投入占我們引以為傲的GDP的比重太低。一個行業(yè)中資源有限，要么是行業(yè)吸引力不足，要么是行業(yè)進入過程遭遇著某種形式的障礙。
對于醫(yī)療這個領(lǐng)域，一方面國家要把十三億“老百姓的健康放在心里”，要讓普通人看得起病，強調(diào)其公益性；另一方面，沒有較高的“私利性”，價格信號難以引導(dǎo)社會資源進入該領(lǐng)域。總之，行業(yè)內(nèi)資源有限則競爭不充分。競爭不充分，則患者即便知道相關(guān)負面信息，也無從選擇。
目前的一個解決思路是政府購買或補貼醫(yī)療服務(wù)，一方面保證醫(yī)療領(lǐng)域的獲利能力，吸引資本的進入，另一方面給普通民眾提供基本的醫(yī)療保障。然而，問題同樣不簡單。國家給的錢不足或者補貼不到位，醫(yī)院仍會聯(lián)合藥廠來欺騙患者；國家給的錢多，醫(yī)院又可能會縱容甚至慫恿聯(lián)合患者來欺騙國家。政府可能花了大價格，買來的卻是一個效率低下甚至有違公平的醫(yī)療服務(wù)體系。
醫(yī)療改革的核心恐怕還是得放在醫(yī)療機構(gòu)的制度改革和建設(shè)上，特別是放在醫(yī)務(wù)工作者的激勵機制上。從日本的情況看，醫(yī)者雖然從業(yè)門檻極高，但是收入頗豐，而且是與政治家、教師并列的三種特別使用“先生”這一敬語的職業(yè)之一，因違規(guī)操作而去職是極不合算的做法，會遭受名譽和利益的雙重打擊。
由是觀之，可以讓從醫(yī)的行當，不僅成為全社會羨慕的職業(yè)，而且真正成為社會尊敬的職業(yè)，同時對醫(yī)生的行為有較明確的評價標準，對失范行為予以堅決的處理，讓失范者脫離醫(yī)務(wù)工作的預(yù)期成本極大化。為了現(xiàn)有醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定，甚至可以參照香港廉政公署建立之初對警察失范行為既往不咎的辦法，重新規(guī)定改革后的規(guī)范和罰則。只有醫(yī)務(wù)人員真正重視職業(yè)，重視職業(yè)相關(guān)的聲譽，相關(guān)信息的披露才能通過競爭機制切實影響、規(guī)范其行為，他們自身也才能夠成為醫(yī)院改革的真正受益者和推動者。
