時間：2023-10-02 09:03:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療衛生基本法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
醫療服務關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會的穩定，是開展法治*建設的重要內容。全區衛生系統將認真履行職責，為法治*建設提供健康、和諧的醫療衛生環境。
一、全面開展衛生系統“*”普法宣傳教育
全區各級各類醫療衛生機構要全面啟動“*”普法工作，認真開展憲法、國家基本法律、衛生法律法規以及《法治*建設綱要》的普及宣傳，采取多種形式組織醫務人員認真學法、切實守法、自學用法，著力提高社會主義法治理念。要增強廣大干部職工參與法治*建設的責任感和自覺性，營造人人關心法治*建設、人人參與法治*建設的氛圍。
二、繼續深入開展打擊非法行醫專項行動
非法行醫嚴重危害人民群眾的身體健康和生命安全，嚴重危害社會主義市場經濟秩序。衛生行政部門作為牽頭部門，將繼續深入組織開展打擊非法行醫專項行動，嚴厲打擊“黑診所”、游醫、假醫，以及借助虛假宣傳、義診活動招搖撞騙、誤導和欺騙患者，危害人民群眾身體健康和生命安全的非法行醫活動；配合公安、工商部門打擊“醫托”詐騙行為；全面整頓性病、醫學美容市場；進一步整頓和規范醫療服務市場秩序，保障人民群眾生命安全。
三、認真開展專項治理，切實解決“看病難、看病貴”問題
堅決治理醫藥購銷領域的商業賄賂行為，是整頓規范市場秩序、凈化醫療服務環境、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要的措施。全區衛生系統要把思想統一到中央、省市和區委、區政府關于治理商業賄賂的決策和部署上來，按照上級統一要求，抓好組織準備、動員教育、自查自糾、整改提高四個階段的工作，切實將這項關系醫療衛生發展大局的重要工作抓緊抓實抓好。
四、積極預防和調處醫患糾紛，構建和諧醫患環境
各級醫療機構要認真貫徹落實衛生法律法規和醫療護理規范，嚴格依法執業，規范診療行為，以病人為中心，繼續開展優質服務年和醫院管理年活動，確保醫療質量和醫療安全，嚴防醫療事故的發生。二級以上醫院要建立醫患溝通室，逐步完善醫患矛盾、糾紛調處機制，防止由于醫患糾紛引發和惡性事件。嚴格執行控制醫療費用措施，進一步落實“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理規范，全面公示醫療服務收費、藥品價格，門診費用、住院費用一日一清單，讓病人明明白白治病。健全院務公開制度，接受社會監督。
全區衛生系統要認真貫徹區委、區政府關于深入推進法治*建設的工作部署，切實加強對法治建設的組織領導，及時協調解決好法治建設中遇到的矛盾和問題，積極爭創“法治*合格單位”，為我區建設“法治*合格區”作出應有的貢獻。
在中央水利工作會議上強調，堅持改革創新，加快水利重點領域和關鍵環節改革攻堅。強調，加快水利改革發展，是事關我國社會主義現代化建設全局和中華民族長遠發展重大而緊迫的戰略任務，是保障國家糧食安全的迫切需要，是轉變經濟發展方式和建設資源節約型、環境友好型社會的迫切需要，是保障和改善民生、促進社會和諧穩定的迫切需要，是應對全球氣候變化、增強抵御自然災害綜合能力的迫切需要。我們必須充分認識加快水利改革發展的重要性和緊迫性，積極行動起來，更加扎實地做好水利工作，推動水利事業又好又快發展。
二、價格改革
國家發展改革委《關于推進航空煤油價格市場化改革有關問題的通知》?！锻ㄖ分赋?，航空煤油出廠價格逐步實行市場定價。為平穩推進市場化改革，過渡期間航空煤油（標準品）出廠價格暫按照不超過新加坡市場進口到岸完稅價的原則，由供需雙方協商確定。具體出廠價格由進口到岸完稅價和貼水兩部分構成。航空煤油進口到岸完稅價格由采價期新加坡市場平均離岸價格加海上運保費、關稅、增值稅、港口費等因素構成。貼水由供需雙方考慮市場供求、運費、交易數量、國際市場油價走勢等因素協商確定。航空煤油出廠價格每月調整一次，調價時間為每月1日。新機制自2011年8月1日起實行。
三、財政體制改革
財政部等兩部門《關于從土地出讓收益中計提農田水利建設資金有關事項的通知》。《通知》明確，從2011年7月1日起，各省、自治區、直轄市、計劃單列市所轄市、縣（區），統一按照當年實際繳入地方國庫的招標、拍賣、掛牌和協議出讓國有土地使用權取得的土地出讓收入，扣除當年從地方國庫中實際支付的征地和拆遷補償支出、土地開發支出、計提農業土地開發資金支出、補助被征地農民社會保障支出、保持被征地農民原有生活水平補貼支出、支付破產或改制企業職工安置費支出、支付土地出讓業務費、繳納新增建設用地土地有償使用費等相關支出項目后，作為計提農田水利建設資金的土地出讓收益口徑，嚴格按照10%的比例計提農田水利建設資金?！锻ㄖ愤€規定了農田水利建設資金按照季度計提并實行年終清算、農田水利建設資金專項用于農田水利設施建設、建立健全農田水利建設資金預決算管理制度等方面的具體內容。
四、社會保障制度改革
《中華人民共和國社會保險法》及《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》于7月1日起施行?！渡鐣ｋU法》是一部重要的社會保障制度基本法，明確規定了國家保障全體人民特別是勞動者獲得養老、醫療、失業、工傷、生育等多方面基本保障的權利。為貫徹落實《社會保險法》，人力資源和社會保障部制定了《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》。《若干規定》規定的事項主要包括社會保險各險種共同遇到的問題。一是為了進一步維護參保人員權益，對社會保險法規定的相關待遇作了細化。二是為了規范管理，對社會保險法相關規定作了進一步明確。三是為了使社會保險法更具可操作性，對有關內容作了解釋性和補充性規定。
五、醫藥衛生體制改革
國家發展改革委等三部門《關于清理化解基層醫療衛生機構債務意見的通知》?！锻ㄖ反_定了清理化解基層醫療衛生機構債務的基本原則，即誰舉債誰負責，先清理后化解，先承諾后補助，要求各?。▍^、市）人民政府對本省（區、市）基層醫療衛生機構債務清理化解工作負總責，縣級人民政府具體實施。中央財政按照重點支持中西部地區、適當兼顧東部地區的原則，對地方債務清理化解予以適當補助?！锻ㄖ芬笤谌婷寤鶎俞t療衛生機構債務底數的基礎上鎖定債務，由各地結合實際情況確定化債的先后順序，逐步化解?！锻ㄖ愤€就債務化解范圍、償債資金來源等問題作了規定，并要求今年年底前完成債務認定工作，將認定的債務從基層醫療衛生機構剝離給當地政府；當地政府要按債務協議，如期償還結清各項債務。
六、地方改革
原告：瞿疏朗，男，3歲。
法定人：瞿為民，瞿疏朗之父。
法定人：鄒蕓，瞿疏朗之母。
被告：江蘇省省級機關醫院（以下簡稱省級機關醫院）。
瞿疏朗于1994年2月25日出生。出生時，其身體一切正常，當時在右臂部注射了“乙肝疫苗”。之后的97天里，瞿疏朗雖看過病，但未注射針劑。1994年6月3日，瞿疏朗的母親按規定帶瞿疏朗到指定地點省級機關醫院兒?？谱⑸洹鞍侔灼啤比撫樀牡谝会?，注射部位為瞿疏朗的左臀肌，操作者為該醫院兒?？谱o士。1994年6月18日，瞿疏朗父母發現瞿疏朗左腳掌下垂，足趾活動遲緩，左腳無力，即向有關部門反映該情況，并帶瞿疏朗在南京市多家醫院診治。同年7月，省、市、區防疫站有關人員對瞿疏朗左腿及病歷進行了查看、分析，稱此屬預防接種異常反應。1994年9月，瞿疏朗父母向區防疫站申請醫療事故鑒定。1995年3月，瞿疏朗去上海市就診。次月6日，上海醫科大學附屬兒科醫院對瞿疏朗施行了左坐骨神經探查、松解手術，手術診斷結論為瞿疏朗左坐骨神經損傷（注射性）。瞿疏朗雖經手術補救，但其神經恢復正常已不可能，5歲時還須再次手術。瞿疏朗在南京的醫藥費已報銷，在上海的醫療費2006。71元、交通費102。50元、住宿費1060元。1995年5月，瞿疏朗訴至南京市鼓樓區人民法院，原告法定人訴稱：1994年6月3日，其按計劃免疫要求，帶瞿疏朗到省級機關醫院兒?？谱⑸洹鞍侔灼啤比撫樀谝会?。左臀肌注射防疫針兩周后，發現孩子左腳掌下垂，足趾活動遲緩，扶立時左腿明顯無力。經上海醫科大學附屬兒科醫院手術探查，確診瞿疏朗為注射性左坐骨神經損傷。請求法院判令被告承擔原告的一切損失計193458元及今后再次手術的費用。
被告省級機關醫院答辯稱：其是根據有關規定，應區防疫站的要求，為區防疫站提供條件和技術人員，實施計劃免疫工作的。在為原告進行“百白破”三聯針注射時，其嚴格按計免操作規程進行。本案糾紛是在實施計劃免疫工作期間發生，被告應是區防疫站。且本案損害發生的原因和責任尚在鑒定之中，現不宜進行實體審理。
審 判
審理中，于同年10月，南京市中級人民法院法醫鑒定中心對瞿疏朗的病因作出鑒定結論：瞿疏朗左坐骨神經損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區醫療事故技術鑒定委員會對瞿疏朗病例作出鑒定稱：本例系醫源性坐骨神經損傷，不屬于醫療事故范圍。1997年1月，南京市中級人民法院法醫鑒定中心對瞿疏朗殘疾等級等作出鑒定結論：傷者瞿疏朗左腿傷殘程度屬六級，須終生使用特殊生活用具。
南京市鼓樓區人民法院認為：原告按計劃免疫要求，在出生后第98天到被告處注射出生后的第一針。被告處醫護人員在為原告注射后，致原告瞿疏朗左坐骨神經注射性損傷，其行為與原告被損害事實之間有直接因果關系。該醫護人員在履行職務中的過失行為給原告造成的損失，依法應由其單位被告承擔責任。原告依法要求被告賠償醫療費、殘疾生活補助費、殘疾生活自助具費及殘疾賠償金等費用應予支持。原告5歲時須再次手術的費用因尚未發生，不宜一并處理。被告稱本案應由區防疫站承擔責任，因證據和理由不足，不予支持。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、第一百三十四條第一款第（七）項的規定，于1997年6月18日判決如下：
被告省級機關醫院于本判決生效后30日內，賠償原告瞿疏朗醫療費2006。71元、交通費102。50元、營養費246。03元、住宿費1060元、殘疾生活補助費49206元、殘疾生活自助具費38649。33元、殘疾賠償金24603元，合計115873。57元。
一審宣判后，省級機關醫院不服，向南京市中級人民法院提起上訴稱：其是應區防疫站的要求和委托，依照有關規定給區防疫站提供條件和技術人員，實施計劃免疫工作的，本案被告應是區防疫站。實施接種的兒保科護士，每年均因工作認真負責被區防疫站評為先進，其行為不存在過失。不排除此前瞿疏朗因其他原因而注射針劑。一審未使用權威證據——醫療事故鑒定結論，導致判決不公。要求撤銷原判，駁回瞿疏朗的訴訟請求。
被上訴人答辯稱：瞿疏朗殘疾是打針引起的，針是上訴人的醫護人員所打，故以上訴人為被告合理。原判正確，應予維持。
南京市中級人民法院認為：瞿疏朗按計劃免疫要求到省級機關醫院注射出生后左臀部第一針，注射后15天即發生左腳掌下垂，足趾活動遲緩等情況。經手術探查及法醫學鑒定，瞿疏朗系左坐骨神經損傷，該損傷系注射所致。據此，可以認定瞿疏朗左腿損傷系省級機關醫院護士注射“百白破”三聯針第一針所造成。瞿疏朗居住地的計劃免疫工作雖由區防疫站和省級機關醫院共同進行，但雙方分工不同，具體接種是省級機關醫院的職責。該醫院護士在履行職責時造成瞿疏朗人身損害，應由該醫院承擔賠償責任。瞿疏朗5歲時需再次手術的費用，可待瞿疏朗再次手術后，另案處理。原審人民法院所作判決并無不當，省級機關醫院上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項之規定，于1997年10月13日判決如下：
駁回上訴，維持原判。
評 析
該案是一起因計劃免疫預防接種引起的人身損害賠償糾紛。對此類糾紛如何處理，國家目前規定不明確。本案的審理，注意把握了下列問題：
一、糾紛定性。本案原告左坐骨神經損傷致六級傷殘，是在醫院進行預防接種時，因醫院護士注射部位錯誤而導致的。這是否屬于醫療事故爭議引起的賠償案件，是值得探討的。一種觀點認為，由于是醫院工作人員的過失行為造成原告殘疾，且鼓樓區醫療事故技術鑒定委員會的醫療事故鑒定結論，適用的是國務院《醫療事故處理辦法》中“發生不可避免的并發癥”的條款而確定其不屬醫療事故范圍的，并沒將其排斥在醫療事故爭議范疇之外，因此，本案屬于醫療事故爭議引起的賠償案件。對此觀點，我們不敢茍同。因為，《醫療事故處理辦法》第二條規定：“本辦法所稱的醫療事故，是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的?！毙l生部《關于〈醫療事故處理辦法〉若干問題的說明》中又將“必須是發生在診療護理中”作為醫療事故的構成要件。上述規定將醫療事故的發生范圍明確限定在診療護理工作中。本案原告是在預防接種中致殘的，雖然這是醫院醫務人員過失所致，可是因該醫務人員從事的不是診療護理即治病工作，而是預防接種即防病工作，故其主觀過失和客觀后果上雖符合醫療事故的要件，但因行為不是發生在診療護理中，因此不屬醫療事故爭議范疇。根據《預防接種后異常反應和事故的處理試行辦法》的規定，在預防接種后出現的難以確診或病情嚴重的病例通常分為異常反應、偶合和事故，本案病例顯然在此范疇。從異常反應的特點看，它是人的機體對預防接種的生物制品這一異物所產生的嚴重的排異現象。偶合則是某一急性傳染病的潛伏期或前驅期，或患有某種慢性病癥狀不明顯者因未被發覺而進行預防接種，無意中恰巧相合發生某種疾病。本病例是預防接種護士在預防接種工作中因注射部位錯誤導致原告傷殘，不符合異常反應和偶合的特征，卻與預防接種事故的三個特征相吻，即發生在預防接種工作中；從事預防接種工作的人員在預防接種時主觀上有過失；產生的后果嚴重，因此其有可能是預防接種事故。但其究竟屬何，依照《預防接種后異常反應和事故的處理試行辦法》規定，應提請預防接種反應診斷小組鑒定后確定。據此，本案應為預防接種事故爭議引起的賠償案件。
本案訴訟前，原告因缺乏專業知識曾申請進行醫療事故鑒定。訴訟中，鑒定結論雖作出，但因本事故非醫療事故技術鑒定委員會鑒定范疇，故盡管鑒定結論認為原告系醫源性坐骨神經損傷，不屬醫療事故范圍，被告卻不能以此作為免責的抗辯理由。
二、預防接種事故鑒定結論是否是本案訴訟的前置程序。對這個問題的回答應是否定的。最高人民法院《關于對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》規定：“醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據?！斒氯藘H要求醫療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《中華人民共和國民事訴訟法（試行）》的規定，按民事案件立案受理。”從該司法解釋中可以得出下列結論：醫療事故鑒定結論不是對醫療事故爭議僅主張民事賠償案件訴訟的必經程序；法院依法獨立行使審判權，民事訴訟法規定的起訴條件，是人民法院對平等主體間民事訴訟決定是否立案的唯一依據。最高人民法院雖未對預防接種事故爭議引起的賠償案件的受理問題作出司法解釋，但其上述司法解釋體現出的精神，應該說在預防接種事故爭議引起的賠償案件的受理問題上同樣適用。因為：1。國家目前尚無法律、法規規定鑒定結論是人民法院審理預防接種事故爭議引起的民事賠償案件的前置程序；2。該類糾紛屬平等主體間的民事訴訟，其是否符合民事訴訟法規定的起訴條件，才是法院決定是否立案的唯一條件；3。如將鑒定作為立案必須條件，鑒定機構的不作為將會成為受害人索賠的程序障礙，至少使受害人不能即時主張權利，這不利于及時保護受害人的合法權益。本案原告瞿疏朗起訴時僅主張民事賠償，且符合民事訴訟法規定的起訴條件，故未進行預防接種事故鑒定不能妨礙他行使民事訴訟的權利。
三、責任人的認定?！度珖媱澝庖吖ぷ鳁l例》第4條規定：“中華人民共和國各級醫療衛生單位和全體醫療衛生人員，均有執行本條例的責任和義務。”根據條例第8條、第9條對衛生防疫部門和醫療衛生單位各自的分工規定，衛生防疫部門在計劃免疫工作中負責制訂計劃，培訓人員，發放生物制品，考核預防接種效果，處理異常反應，進行免疫水平的監測，冷鏈管理以及對醫療衛生單位進行計劃免疫工作的業務指導、督促、檢查。醫療衛生單位和醫療衛生人員則按當地衛生防疫部門的統一安排，開展計劃免疫工作。由此可見，實施計劃免疫工作的主體包括衛生防疫部門和醫療衛生單位，但他們各有分工。原告居住地的衛生防疫工作根據上級組織的統一安排，由南京市鼓樓區防疫站和被告省級機關醫院共同進行，他們按條例對其的分工規定各司其職，具體接種工作由省級機關醫院進行。由于衛生防疫工作是他們雙方而并非區防疫站一方的職責和法定義務，因此，對按法定分工履行各自職責時發生的事故，就應由職責段的過錯方承擔法定責任。如區防疫站和省級機關醫院系共同過錯（如區防疫站發錯接種疫苗，省級機關醫院注射時又未對疫苗進行查驗就接種，導致損害發生的），就應由雙方共同承擔責任；如是一方的過錯，就應由有過錯的一方承擔責任。原告殘疾是省級機關醫院兒保護士在實施預防接種注射時所致，該護士具有多年預防接種工作經驗，其注射部位錯誤并非區防疫站培訓有誤或指導不當所致，而是其自身過失造成，因此區防疫站對損害后果的發生并無過錯。本案是基于過錯而由責任人承擔民事責任的，區防疫站作為無過錯方無須承擔民事責任，故被告關于責任人應為區防疫站的主張不能成立。省級機關醫院兒保護士實施接種行為是履行職責，其間因過失致殘原告是有過錯的，該職務行為產生的法律后果應由其所在單位省級機關醫院承擔，因此本案的責任人應確定為省級機關醫院。被告所作的關于自己是應區防疫站的要求，無償提供條件和技術人員，實施計劃免疫工作的抗辯，將國家賦予自己的法定的計劃免疫義務曲解成受委托行為或無償幫助行為，從而得出應由負有計劃免疫義務的委托人或被幫助的受益人區防疫站承擔賠償責任的錯誤結論，該免責抗辯不能成立。
四、歸責原則的適用。預防接種事故與醫療事故一樣，屬于技術性、專業性較強的侵權案件。在該類事故中，受害人作為普通百姓，對接種的生物制品是否有質量問題、接種途徑及接種部位是否正確、接種操作或器械消毒是否規范、自己是否是合適的接種對象等計劃免疫專業知識缺乏基本了解，所以客觀上其無法也不可能適時采證以供鑒定或訴訟之用。此類案件如按一般過錯歸責原則由受害人舉證證明行為人在預防接種行為中有過錯，對受害人的要求顯然過于苛刻，這意味著在訴訟的開始就將受害人置于不利的訴訟境地。受害人在合法權益受到侵害的情況下，因無法提供其根本不可能提供的證據而不能獲得法律救濟，這種使受害人受制于法的做法，顯然是有悖于民法通則保護受害人合法權益的精神和公平原則的。對此是否可適用無過錯責任原則呢？結論也是不行。適用無過錯責任原則，受害人只要證明接種后出現了損害事實以及該損害有可能是接種引起的，行為人不能證明是受害人故意或第三人過錯造成就得承擔民事責任，這對行為人也不盡公平。因為受害人的損害不排除其他因素所致，如繼發感染并非操作或器械消毒不嚴，而是受害人自身造成傷口不潔所致，注射性神經損傷并非預防接種，而是此前或此后的其他注射行為所致。將過重的民事責任加給為提高人民健康水平而實施非牟利性的計劃免疫工作的單位，加大衛生免疫風險，顯然這也不是國家立法之目的。況且預防接種事故產生的主觀因素是衛生防疫工作人員的預防接種過失，過失是過錯的一種表現形式，這就從根本上決定了預防接種事故不適用無過錯歸責原則。《全國計劃免疫工作條例》規定，中華人民共和國居民均應按規定接受預防接種?？梢娪媱澝庖呤菄覐娭菩苑啦〈胧邮茴A防接種是我國居民的法定義務，同時，這也決定了衛生防疫工作人員實施預防接種的對象是不特定的公眾。對這種工作性質有可能給社會公眾安全造成威脅的單位或部門，法律應該要求他們對自己從事的工作負有嚴格注意的義務和持有十分謹慎的態度，盡最大可能地防止和減少損害的發生。根據這一性質和特點，預防接種事故應適用過錯推定責任，藉此實現舉證責任的倒置。只要受害人能證明損害事實存在以及損害后果與行為人行為間存在因果關系，行為人如不能舉證證明自己無過錯，就推定行為人有過錯，行為人就應承擔不利的法律后果。這就將因缺乏衛生防疫知識而難以舉證故處于弱者地位的受害人從窘境中解救出來，而給在訴訟中對證據享有控制權處于有利的訴訟地位的行為人增加了舉證責任，從而平衡了雙方當事人的利益，使雙方的權利義務在訴訟中趨于平等。本案中原告左坐骨神經損傷的損害事實確實存在，該損害出現在被告對其預防接種后不久，且經手術探查和法醫鑒定系注射所致，至此原告的舉證責任已告完成。被告如想排除自己的責任，必須舉證證明損害并非注射所致而是與其無關的其他原因所致，或自己注射完全規范，損害是原告在該次預防接種之前或之后因其他注射所致?，F被告對此均舉證不能，故確認被告承擔民事責任的要件已具備，法院據此已可判決被告賠償原告的損失。而原告為進一步證明其損害后果與被告注射行為之間因果關系的唯一性，又向法院提供了其出生后的病歷。從該病歷的記載情況看，原告在被告處注射的“百白破”三聯針第一針是其出生后左臀部注射的第一針。病歷的真實性已被原告出生至事故發生止為原告看病或預防接種的醫生、兒保人員（包括事故直接責任人）所證實。該病歷有力的證據力使法院對原告受損害系被告接種注射所致的確認更無可質疑。被告以其兒保護士有豐富的工作經驗，原告根本無法證明其注射過失作為抗辯理由，是由自己選擇了對自己最有利的一般過錯責任原則作為歸責原則，由此推出適用“誰主張，誰舉證”的舉證責任原則，企圖藉此使自己借助職業優勢而立于不敗之地。法院選擇了對雙方當事人均公平的過錯推定責任，充分體現了《民法通則》保護受害人合法權益的立法本意和公平的原則。
關鍵詞：公立醫院 補償機制 公益性
公立醫院具有一定的社會功能，即對各類組織社會產生的積極影響和作用，具有正功能和顯的特征；而公立醫院社會功能是公立醫院存在的社會基礎，也是公立醫院獲得政府財政補助、免稅政策的依據。我國醫療服務業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，滿足公眾健康需求、維護公眾健康是醫療服務機構的主要目的，這一定位使之具有顯著的公眾性、公共性和外部性特征。公立醫院公益性淡化是當前看病難、看病貴的一個重要原因，而其財務管理體制、財政補償機制不健全是其公益性淡化的重要原因。
1.社會發展對衛生事業改革提出新要求
衛生部部長高強在《衛生事業的改革與發展》報告中指出，目前公立醫院運行機制出現了市場化傾向，公益性質淡化，存在主要靠向群眾就診收費維持運行和發展的狀況。醫院過度追求經濟利益、忽視社會責任的傾向不僅加重了群眾就診的難度，也嚴重影響了醫務人員和衛生行業的社會形象。
經過若干年衛生改革，看病難、看病貴的問題依然嚴峻，目前我國公立醫院公益性有所淡化也是不爭的事實，醫療費用上漲過快、公立醫院存在趨利傾向、醫療機構盲目擴張、醫療服務滿意率滑坡等均是公立醫院公益性淡化的表現。然而，無論衛生改革的功過如何，堅持公益主導下的市場化改革已達成共識。
2.補償機制扭曲等導致公立醫院公益性淡化
2.1政府財政補償嚴重不足。公立醫院要實現公益目標必然要能得到足夠的補償，負有公益事業主導責任的政府應對公立醫院進行足夠的補償。但是，目前政府對醫院直接的財政補償不到醫院收入的10%；而公立醫院醫生工資沒有政府補貼，來源于醫院創收，這成為誘導需求的動因，從而出現各種創收行為，如非醫療服務的產品消費為主：藥品價格補償、日益嚴重的醫療器械購買和使用的創收、耗材收入、項目投資招標收入以及合作和合資收入（包括特需服務的合作）等，在醫院的業務收入中，藥品收入又占到50%～70%，影響醫療服務質量的提高，也造成很多過度醫療行為，浪費了有限的醫療資源，雖通過實施醫院收支兩條線的改革，旨在弱化藥品收入對醫療機構的補償作用，提高醫療技術的勞務價格，轉變醫療機構的補償機制，但“以藥養醫”的局面尚無很大改善。
2.2公立醫院存在趨利傾向。20世紀90年代后期，國有企業改革進入產權化階段，醫療體制的基礎被改動：以分擔疾病風險和補償損失為特征的基本醫療保險制度誕生；“向改革要資金”等國有企業產權改革思想被移植到了醫療體制改革之中。2000年以后，城鎮醫療機構實行分類改革并推行基本醫療保險、農村以合作醫療制度為基礎的改革同時鋪開。在國家明確將醫療機構分為營利性與非營利性之后，“市場化”改革開始。在政策導向下，公立醫療機構也逐漸成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。而公立醫院管理體制與運行機制改革進展總體仍明顯落后于其他行業和領域。在社會市場化大潮中，公立醫院的公益性質越來越淡化，公立醫院爭相追逐利潤。
2.3現有制度缺陷?，F有的醫療保障制度不能有效控制醫療浪費，經過數十年的醫療衛生改革，醫療保障制度從試行到逐步推廣實行，仍然存在大量問題。與醫療服務業發展現狀相比，我國的醫療服務業監管體制還存在許多問題：整體框架還未完全形成；缺乏醫療行業的基本法律；缺乏建立適應社會主義市場經濟政府管制制度的自覺性意識，立法計劃缺乏系統性、全面性；各組成部分發展不平衡。行業準入方面，在結構準入方面相對比較全，在人員準入和技術準入方面有欠缺，設備設施準入也不完善。在運行監管方面，缺乏大量的技術規范，缺乏關于醫療機構和醫務人員社會經濟行為的管制規定，沒有建立起信息制度。
2.4現有運行機制效率低下。在微觀管理體制上，公立醫療機構還不是真正的自主管理、自我發展、自我約束的法人實體，普遍存在著經營上負盈不負虧的現象。在內部運行機制上，公立醫療機構還沒有打破計劃經濟時期形成的人事制度和分配制度模式，人力資源不能合理流動，不能充分體現優勞優酬、多勞多酬的分配原則。
3.完善補償機制，增強公立醫院公益性
在《現代漢語詞典》中，“公益”被解釋為“公共的利益”。公益性的體現方式是，確保公立醫院用比較低的價格向全體公民提供比較優質的基本醫療服務。具體體現在：可及性高、非營利性、價格低、質量優、反應性好。公立醫院的補償機制問題一直困擾著醫院的生存和發展，只有不斷完善公立醫院補償機制，才能促使公立醫院健康持續發展，增強公立醫院的公益性，有利于醫療衛生改革健康有序地進行，有利于醫療衛生事業的健康和諧發展，有利于社會的安定團結。
3.1拓寬補償渠道。我國現行的醫院補償渠道主要包括三大部分：財政補助、醫療業務收入、藥品加成收入。隨著社會經濟的發展，衛生改革的深化，這種補償機制愈來愈顯示出其弊端：財政補償不足，迫使醫院要依靠價格補償；而價格中又沒有充分體現技術勞動的價值，又迫使醫院依賴藥品價格和設備價格補償，造成醫院補償機制循環不暢。面對如此現狀，拓寬補償渠道顯得尤為重要。首先，應明確政府對醫療衛生事業應盡的責任，改變目前的補償結構，實現以政府為主的多元化投資主體下的醫院監管體系。以醫保為龍頭，通過對醫療保險設計改變對醫院的補償方法，如實行按人頭付費和雙向轉診，按病種付費或實行醫保的第三方委托管理，以專業化的管理機構加強對醫院的引導和監督。其次，健全公立醫院財政補償機制，關鍵還要提高財政補償的績效，既要保障公立醫院公益性的需要，促進公立醫院實現社會目標，又要符合激勵約束相容的原則，通過政府有限的資金投入，引導和激勵公立醫院自主、高效地實現公益目標，最大限度地發揮政府財政補償的效率。再者，拓寬補償渠道還可引入社會資本投資（民營資本和慈善基金）；利用政府貼息貸款發展公立醫院也是充分發揮政府投資在資源配置中的作用的一種有效方式。政府投資作為全社會投資的一個重要組成部分，對社會其他投資起著示范作用和引導作用。對公立醫院的投資可以通過運用直接投資和間接投資（如投資補貼、投資抵免、投資貸款貼息等）來實現。
3.2加強制度監管。要加強醫療機構內部運行機制改革步伐，規范和完善公立醫院人事和收入分配制度。目前的公立醫院是傳統的事業單位，需要用現代規范的事業法人制度來加以重造。人事制度改革可采用全員聘用制，建立能進能退的用人機制。在收入分配機制上應扭轉醫務人員工資收入、獎金與業務收入掛鉤的現象，取而代之應轉向與工作量和工作效果的考核相聯系。規范對醫務人員的激勵機制。建立以崗位為基礎，總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養醫”和不合理的創收行為。
3.3提高運營效率。公立醫院也要吸取企業管理的先進經驗，提高醫院運營效率。醫院的首要任務是要在一定的預算下維持基本運營，而醫療機構由于服務內容和人群的特殊性，更需要服務具有高質量，公立醫療機構與公益目標相聯系，需要處理好一般企業運營中成本利潤導向和國家政策、法律等規定的社會利益導向之間的關系，這就需要醫院注重提高運營管理水平，從而兼顧多重目標的實現。
當前，我國居民慢性大病死亡率呈持續、快速增長趨勢，在每年約1030萬各種因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超過80％，是發達國家的四至五倍。據全國疾病監測系統連續觀察的死亡模式變化情況顯示，慢性大病已經成為當前我國居民第一死因。
中國工程院院士程書鈞說，重大慢性疾病不僅威脅群眾生命，還極大地增加了醫療負擔。據統計，1980年的全國衛生總費用中，居民投入占23％，2001年上升至60.5％。1991年至2002年國家衛生投入絕對值增長3.84倍，人均GDP增長了3.35倍，而居民個人衛生投入增長了8.78倍，大病費用在政府和居民投入中不斷增加。有關專家統訛2004年，我國疾病直接經濟損失高達1.3萬億元，占當年我國GDP的11％左右，2005年我國僅慢性病所致的經濟負擔超過1.5萬1乙元，相當于當年GDP的8.4％現在雖沒有最新數據，但占比估計還會增加，本該由人民分享的改革成果，被藥費蠶食了。
患者治病傾家蕩產醫保支付捉襟見肘
中國健康促進基金會的調查顯示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城鎮居民人均年收入的一半左右，要花掉農村居民人均年收入的1.5倍以上。如惡性腫瘤患者平均住院一次要花費近萬元。北京腫瘤醫院消化腫瘤內科主任沈琳說，治療腫瘤的基本都是自費藥，即使患者參加醫保很多也看不起病，20％到30％的病人到醫院一看這樣的費用就走了，因為治不起。
在消耗掉患者積蓄的同時，醫保也為大病付出巨大支出。以北京為例，每年門診方面費用增長幅度超過了20％，其中，慢性大病支出花費增長最快、數額最多。北京市勞動和社會保障局副巡視員張大發說，北京市職工醫療保險2008年征繳212億元，支出177億元。2010年，北京市醫保收入約296億元，支出超285億元，收支平衡度已達到極限狀態，要想依靠醫保完全解決大病費用問題，肯定撐不住。
威脅小康社會建設社會危害需高度關注
國家疾控中心組織的第三次死因調查證實，慢性大病的高發病、高消耗、高死亡率勢頭如得不到遏制，將給我國人民健康和國家長遠發展埋下巨大隱患。
一是威脅到全面建設小康社會質量，“大病一場，小康泡湯”。按目前態勢估算，到2020年，我國將有過億家庭可能因治病返貧，負債累累。中國人經過幾十年奮斗迎來的小康社會也將面臨“小康不健康”隱憂。另外，國家的醫療保障負擔將更加沉重。據世界銀行針對中國慢性大病的調查測算，預計到2015年僅心腦血管疾病、中風和糖尿病就會給中國造成5500億美元的經濟損失。
二是降低中國人口素質。有關專家認為，今后，我國經濟發展要由過度依賴物質資源的消耗向依靠技術進步、改善管理和提高勞動者素質轉變。而目前看，患慢性大病的患者，近一半為18歲至59歲的勞動力人口，如果大病勢頭繼續發展，就會減少勞動力人口數量，削弱人力資本質量。在2005年全國：~-7-死亡的490多萬人中，75％死于慢性大病。
中華醫學會黨委書記、衛生部統計信息中心原主任饒克勤表示，在個體和微觀經濟層面，成人健康狀況的改善會使每人每年的工作時間增加16％，個人收入提高20％。因此，應對慢性大病不但是一項寶貴的健康投資，也應被視作對人群生產力及收入潛力的投資。世界銀行針對中國的測算表明，如果2010年到2030年各年齡段人群心腦血管死亡率每年降低1％，中國就會獲得相當于2010年GDPl9％的年度收益。
三是導致衛生和社會不公平，影響社會穩定。2000年，世界衛生組織曾對191個會員國的衛生系統分三方面進行了績效評估。其中在衛生負擔公平性方面，中國被列在第188位，即倒數第四位。醫療專家認為，在我國，困難群體比富裕社會成員受到慢性病的沖擊更大，一旦患病經常無法獲得優質服務，生活將難以為繼。重慶農婦無錢治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病絕望自殺、甚至行兇犯罪的事件不僅造成醫患關系緊張，更容易使社會成員失去對社會正義、穩定的信心。
以大病預防為先導完善醫療衛生政策
應對我國進入健康轉型期、慢性大病高發實際，相關醫療衛生政策需進行適度調整。建議制定國民健康戰略規劃，加快醫學模式轉型，完善大病醫療保險支付方式，倡導新的健康理念，遏制慢性大病高發勢頭，減輕社會經濟負擔。
建議將國民健康納入國家戰略，統籌制定國民健康發展規劃，建立有利于促進人民健康的體制機制和經濟發展評價制度。
改革開放30多年來，我國醫療衛生事業成就顯著，人民健康狀況得到持續改善，農村及社區衛生服務、計劃免疫、傳染病與突發公共衛生事件網絡直報制度得到落實，疾病預防和控制體系不斷完善，但各地針對慢性大病的防控規劃仍較為缺失。
醫學專家認為，以惡性腫瘤為代表的慢性大病高發是工業化、城鎮化等經濟社會發展到一定階段醫療衛生領域出現的新問題，需在已有發展成果基礎上，進一步完善體制機制才能有效應對。
首先，需將“健康強國”作為衛生工作新思路，制定中長期國民健康發展規劃，把人民健康狀況及公平性健康績效指標，包括環境污染治理、健康教育、愛國衛生運動參與、全民健身、維護健康的財政投入等指標納入各級政府政績考核。
其次，加強各部門溝通協調，建立高效的行政管理體制。遏制慢性大病、促進國民健康涉及多個部門多個層次，對部門之間協調配合要求高，可考慮在現有愛國衛生運動委員會的基礎上，提高規模，擴大職能，建立由政府主要負責人牽頭的協調議事機構和部門合作機制。
第三，建立經濟發展對慢性大病影響綜合評價制度。對可能影響人民健康的經濟發展規劃、重大工程、產業項目，在審批之前，要增加對健康和生命安全的調查、預測和評價程序。
建議把預防服務納入醫保報銷范圍，建立公共衛生投入激勵機制。總結擴展慢性大病醫保救助試點地區的經驗和范圍，探索層次清晰，安全高效、成本合理的慢性大病救助體系。
中華醫學會黨委書記、衛生部統計信息中心原主任饒克勤說，國際上關于慢性病防控的經驗以及我國近年來針對糖尿病等慢性病的預防試點工作證明，建立一套高效經濟的重大慢性病預防體系可避免80％的心臟病、腦卒中和糖尿病，以及40％癌癥的發生，可減輕患者近一半的醫療負擔及社會成本。有關專家表示，大多數慢性病患者不需要住院，只需在門診治療并長期服藥，進行有效的社區、家庭健康管理。而現行的醫保制度，對于大病治療如果不是住院，報銷比例非常低。
目前衛生部等部門已組織全國十余個省份開展了部分慢性大病納入醫?；蛐罗r合救治的試點，適度提高報銷比例，減輕患者醫療負擔。一些試點區反映，這種幫扶試點取得了顯著的成果，但受醫保覆蓋面不全、救助資金額度小、救助病種少等不利因素制約，醫保和新農合部門幫扶壓力很大。
此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受當地財政狀況影響很大，缺乏后續資金的募集機制，未來還需在尋找多條資金救助渠道上下工夫。上海市衛生發展研究中心主任胡善聯認為，政府部門可考慮轉變醫保付費方式，有效降低醫保負擔，對需治療的重大慢性疾病實行單病種或按疾病分類、醫療保險總額控制等方式解決費用。衛生部表示，力爭在2015年前，將新農合籌資由人均150元提高到300元；相應提高城鎮居民醫保水平，使保障病種覆蓋城鄉居民因病致貧的主要大病。
有關專家建議，將慢性大病管理的規劃、記錄和協調活動計入成本并付費，激勵社區衛生服務提供者為慢性大病患者提供協調一致的“一攬子”服務。根據每年預期所需服務項目和數量，使用風險調整的公式計算人均資金需求總額。通過對現行醫療機構定位、數量、構成和布局的規劃，促進各層次醫療機構專業分工，使醫保付費更關注預防和慢性病管理。
完善法制，在全社會倡導建立新的健康理念，強化國民的健康責任，加強健康教育和科學普及，促進全民形成健康的生活方式。
目前我國頒布的衛生領域一般法律條文不多，更多的是400多個部門規章，至今尚無一部健康母法或衛生基本法，法律效力等級和效力范圍的薄弱，直接導致健康教育工作缺失。目前，我國僅有不足4％的人具有較高的健康素養，絕大多數人對于慢性大病的危害以及健康的生活方式知之甚20
中國工程院院士郝希山、程書鈞建議，從國家層面出臺公共衛生政策，實行類似美國等發達國家的全民健康計劃，國家膳食營養指南，引導公民形成良好的生活方式，改變不合理的膳食結構和生活習慣。首先，慢性大病有一個共同誘因就是吸煙。在我國有3億人主動吸煙，6億人被動吸煙。研究證明，2000年吸煙造成的死亡達80萬人。饒克勤算過一筆賬：如果煙草特種稅提高一元，預計將挽救380萬人的生命，降低22.8億元醫藥費，增加100多億元的生產力效益。其次，缺少運動，導致糖尿病、腦卒中和肥胖及惡性腫瘤發生。第三，飲食不健康。多鹽導致血壓高，多肉、多油導致高血脂，水果和蔬菜食用量過20
關鍵詞：外資；醫療市場；利弊；建議
醫療體制改革是目前社會之熱點，政府之重點，是一項牽涉面廣、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我國醫院市場的放開問題、醫院的進入權問題一直是醫改的焦點之一。最近，我國政府明確表示多渠道辦醫將是長期堅持的改革方向，表明了對外資進入公立醫院的鼓勵態度。但也有人士認為外資進入會進一步將我國醫療服務推行市場化，加劇看病貴的局面。本文從外資進入我國醫療市場現狀、問題入手，分析外資進入我國醫院市場的利弊，提出相應的建議。
一、外資進入我國醫療市場的現狀
中國加入WTO后，中國醫療市場為外資進入創造了一定的條件。隨著我國醫療保險的改革和社會保障機制的完善，外資醫院在中國有了長足的發展，但是，某些市場監管規定、政府干預以及市場準入的限制等種種因素一定程度上阻礙了外資醫院在國內醫療市場的作為。未來，外資在中國醫療市場還有很大的發展空間。
1.外資醫院數量偏少，規模不大
上世紀八十年代末，外資開始進入大陸醫療市場。到目前為止，我國中外合資、合作醫院數量共計200多家，不到全國醫院總數的1%，數量偏少，且規模都不大，醫療服務集中在眼科、口腔科、皮膚科、骨科、婦產科、整形等專科范圍，較少涉足大型的綜合性醫院。
2.外資投資醫院主要有四種形式
第一，創辦分語種的涉外合資醫院，主要服務于在華工作的外籍員工及其家屬。第二，投資創辦會員制醫院，成為會員后即可享受24小時上門服務和專家遠程會診。第三，與國內資金聯手購并已經建立營運的醫院，此種方式最具可行性。第四，組建醫療投資管理公司。
3.投資政策越來越寬松
在10年前，我國對外資進入醫療市場的投資比例規定為不超過30%，內資不低于70%，而現在內外資比例規定倒了過來，但仍然不允許外資獨資建醫院。近幾年，部分地區的鼓勵外資政策已經走在了國家政策的前面，如廣東對外資開放了社區醫院。但是，相關政策法規的缺位已經成為外資醫院發展的障礙。
4.配套政策法規缺位
目前外資進入中國最大的風險是有關政策法規的缺位。外資醫院走高端策略，投資巨大。但對動輒幾億元的投資，除了前幾年相關部門頒布的條例和法規，我國目前還尚無一個明確醫院產權屬性的國家法律和行政法規。
5.行業歧視政策一定程度上還存在
外資等非國有醫院不能享受國家給予非盈利醫院的財政補貼、稅收優惠政策（盈利性醫院按照總收入50%上繳營業稅）和土地優惠政策。更重要的是，外資醫院被排除在了醫保定點醫院和事故鑒定機構之外。個別地區如浙江已經規定外資醫院享受招商引資的優惠政策，在核準醫保定點單位和上繳營業稅和土地使用稅，自產自用制劑的增值稅等方面，享受與公立醫院相同的標準。
6.外資醫院發展空間巨大
隨著中國經濟發展和對外開放程度的提高，來華工作和常駐的外籍人士數量迅速增長，對外資醫院的需求增加。而隨著先富起來的中國高端人群的不斷擴大，外資醫院的潛在客戶增多。雷士醫療調查發現：家庭總資產在500萬元人民幣以上的高端人群，有86%的被訪者認為目前的醫療服務不盡人意，有54％的被訪者表示“非常有可能”或者“比較有可能”嘗試外資醫療或療養服務。
二、外資進入我國醫療市場的利弊分析
1.外資進入我國醫療市場的好處
（1）打破公立醫院的壟斷，形成競爭。我國醫療市場引入外資會在國內形成醫療服務行業的競爭態勢，打破公立醫院的長期壟斷。長期以來，公立醫院的壟斷經營是導致看病貴的主要原因之一。正是由于壟斷，醫療行業缺乏強有力的競爭。引入外資，破除了壟斷，就會形成強烈的醫療市場競爭態勢，市場調節的功能自然會在平抑醫療價格中發揮作用，群眾反映強烈的看病貴也許會由此而趨于緩解。從這個角度上來看，當前鼓勵外國資本進入中國辦合資醫院，對深化我國醫療衛生體制改革是有積極意義的。
（2）帶來先進的理念和技術。來華的外資一般具有豐富的運營管理和資本運作的經驗，并且在全球范圍內掌握了先進的醫療技術和專業人才。把國外的先進醫療設備、技術、人才和醫院經營管理理念帶進來，為國內的一些公立醫院改制提供有益的借鑒。這有助于公立醫院突破改革的“瓶頸”，從而為我國醫療事業的發展注入新的生機和活力，多途徑、全方位地推動我國醫療事業又好又快地發展。
（3）解決醫療轉移支付問題。允許外資進入我國醫療市場還可以解決一個很重要的轉移支付問題。外籍在華人士基本都有國際醫療保險，在外資醫院就診，由醫院和保險公司聯系結算醫療費用。而隨著我國醫療保險的發展，高收入階層也都有相對比較完備的醫療保險。高收入階層選擇在私立醫院就醫，費用通過商業保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。
2.外資進入我國醫療市場的弊端
（1）加劇社會醫療服務不公。我國醫療資源本身分配不夠合理，多數集中在大城市，農村醫療資源匱乏。而外資醫院多分布在大城市和外籍人士較多的發達地區，更加劇了醫療分配的不均。另外，國內高端人群享受著國際化的醫療服務，而部分老百姓還不能享受最低醫療保障，無錢看病。這種不均程度的加劇會導致嚴重的社會安全問題。
（2）公立醫院人才流失。外資醫院往往資金雄厚，設施設備先進，人事管理自由，薪酬豐厚，且有很多到國外培訓的機會，因此，可能會吸引一批技術高超的公立醫院醫務工作者流入外資醫院，造成公立醫院人才流失，降低其服務水平，對國家醫療公平和整體發展造成不利的影響。
總之，外資進入我國醫療市場會有助于打破目前公立醫院的壟斷地位，形成競爭態勢，并且外資帶來了先進的運作理念和醫療技術，有助于推進我國的醫療體制改革，雖然外資進入也帶來了部分消極影響，但隨著我國醫療體制和機制改革的深入，這些弊端會一定程度上被克服。
三、對外資進入我國醫療市場的建議
1.外資醫院要在細分市場上下功夫
海外資本進入國內市場，似乎總有一種投資慣性，即希望憑借資金的規模優勢大范圍切入行業，直接攫取行業上升階段的高額利潤，做到通吃市場。但這種模式目前在國內醫療市場鮮有成功案例。外資醫院應該在細分市場下功夫，選擇小而專的?？漆t院。重點建立公立醫院較弱的科室，起到對醫療資源查漏補缺的作用。這樣，既容易獲準生證，又不易得到強大對手的關照，管理也變得簡單。
2.選擇理想的合作伙伴
現行中國政策不允許外方獨資，找到一個理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以幫助外資更好地了解中國市場和中國政策。韓國SK集團與中國衛生部國際交流與合作中心合資成立的愛康醫院的成功就是一個范例。衛生部國際交流與合作中心具有政府背景，熟悉中國政策和市場，而且與全國近千家醫院簽訂了各類合作協議，具有很好的業界資源優勢。
3.進一步拆除思想上的“樊籬”
吸引外資，允許和鼓勵多元化醫院的發展，同時在政策上給予公立醫院與外資醫院公平的競爭環境，以期外資醫院在競爭中較快地發展壯大起來。這樣，既可以從一定程度上緩解國家對醫療事業資金投入的困難，又能夠滿足國人日益增長的醫療消費需求。
4.完善、制定相應的政策法規
我國還缺乏一個明確醫院產權屬性的國家法律或行政法規，急需出臺一部《醫院法》或《醫療機構管理法》的基本法律，明確規定多產權屬性醫療機構的定義、界定、運作規范及利潤分配原則，對于醫院投資項目中外資的合作，特別是涉及并購重組的項目，制定明確的操作規則和流程，減少醫院投資執行過程中的不確定性。
5.加強政府監管
中國政府對外資醫院的醫療衛生技術、治療質量、醫務人員的資質，要依法嚴格監管。只有這樣，鼓勵外國資本進入中國辦合資醫院才不會影響中國居民享有最基本的醫療衛生保障。政府對外資醫療的監管可以一定程度上限制其在市場的作用下不顧一切地追求“利益最大化”。
6.保持醫療人才合理流動
外資醫院對公立醫院的最大沖擊是可能造成的人才流失。外資醫院的“人才本土化”戰略，直接威脅公立醫院的生存。公立醫院要進行合理的人事體制改革，建立以人為本的用人機制，靠機制留人。對于高技術人才要委以重任，為職工設計光明的職業發展前景，充分利用公立體制，建立健全的保險和退休保障制度，使外資和公立醫院間保持合理的醫療人才分布。
國外醫療機構的變遷模式和我國醫療機構出現的種種跡象表明，我國目前相對封閉的醫療機構格局必將被打破。發展國際化、產業化的現代化醫療服務實體勢在必行。而外資的加速介入，亦將進一步帶動中國醫療市場的改革。
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湖北省潛江市紅十字會，湖北潛江 433100
[摘要] 隨著我國經濟水平的提高，我國衛生醫療水平得到了極大的改善，我國基層衛生發展也有了巨大的進步，但是我國基層衛生在發展過程中還存在諸多問題，與城市衛生水平之間存在較大的差距。我國基層衛生行政部門檔案管理有所欠缺，缺少完善的管理制度，在管理分類模式上也有待改善。該文闡述了我國基層衛生醫療發展現狀以及發展過程中的特點和未來發展目標，分析檔案管理對基層衛生行政部門管理的意義，對基層衛生行政部門檔案管理的分類模式進行探討。
[
關鍵詞 ] 基層衛生；發展現狀；檔案管理
[中圖分類號] R197.1
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2015）01（a）-0186-02
[作者簡介] 王凌（1975-），女，湖北潛江人，本科，館員，檔案管理。
1 基層衛生發展的重要性
我國經濟發展迅速，國民生活水平得到了很大的提高，全民醫療水平也有了巨大的改善。醫療衛生服務是我國重要的服務業之一，對全國經濟的發展有著重要的影響，對我國國民的生活有著重要意義。目前我國醫療衛生整體水平較高，不僅是醫療水平的提高，服務水平也不斷進步。
基層衛生醫療服務提高基層居民的身體健康，改善居民的生活質量，確保勞動力的數量和質量。基層衛生醫療服務對我國經濟發展和居民的作用主要體現在四個方面[1]：第一，提高基層居民和勞動力的身體素質，確保勞動力的質量，保證我國經濟事業的發展；第二，基層衛生醫療促進國民的健康程度，提高居民的生活質量，提升居民的幸福指數；第三，基層衛生服務水平的提高，對疾病、疫病等有著預防和治愈的作用，減少社會資源的損失，從而降低國家的經濟成本，促進社會事業的發展；第四，基層衛生醫療服務業的發展能夠提高全國的就業，增加就業的機會。
目前，我國基層勞動人民受到各種疾病、傷殘、疫病等侵害，給廣大勞動人民帶來了生活困難和經濟損失，同時也造成了我國勞動力的損失，給家庭、社會帶來了較大的經濟負擔，影響了社會的經濟發展和社會的和諧穩定?；鶎有l生事業對提高基層勞動人民的健康有著重要的意義，完善的基層衛生服務能夠保證居民的健康以及勞動力的質量，促進社會的經濟和和諧社會的發展[2]。
2 基層衛生的發展現狀和特點
2.1 我國基層衛生的發展特點
由于我國經濟的發展，居民生活水平的提高，受到計劃生育的影響，人口老齡化的問題日益凸顯，疾病、疫病等受到環境等因素的影響，不斷的變化，基層衛生醫療的需求日益增加，我國基層衛生正快速發展。而我國基層衛生服務業的發展中內容出現了多層次化和多樣化的變化[3]，基層衛生結構也發生了一定的變化，以社會和基層居民的需求為基礎進行了調整?；鶎有l生的發展主要有以下幾個特點：
第一，基層衛生內容進行了完善?；鶎有l生服務的內容不斷完善，針對基層居民的需求，進行內容的完善，滿足居民日益增加的需求。
第二，基層衛生結構做出了調整?；鶎有l生機構發生了變化，在醫療服務方面做出了較大的調整，醫療服務的體系有了巨大的改變。
第三，基層衛生的發展方式做出了改革。我國基層衛生服務的方法以及所有制形式有了較為顯著的改革，在所有制方面不再是單一的國有形式，增加了多元化的醫療機構，包括營利性和非營利性等。
2.2 我國基層衛生發展的現狀
我國基層衛生服務經過一段時間的發展，目前服務的內容、基層衛生結構較為完善，能夠較好的為基層人民提供醫療等服務。但是由于我國基層衛生發展較晚，受到城鄉差距的影響，基層衛生服務存在一定的問題，主要體現在以下幾個方面：第一，基層衛生服務內容和方式陳舊，基層衛生部門為基層居民提供的醫療服務以及公共服務較為單一，只針對常見病進行診斷和治療，檢查設備較為稀缺，難以實現健康咨詢等服務[4]。第二，基層衛生服務缺乏較為專業的監督管理制度以及行業的標準，難以制度化發展。與我國醫療服務相比，基層衛生服務的整體框架還未完善，不僅缺乏基本法律作為法制保障，同時缺少社會主義市場的管制制度。第三，我國基層衛生行政部門忽視檔案管理的重要性，在工作過程中檔案不及時的歸檔，經常出現檔案的丟失、損毀、泄密等情況，日后的檔案查閱時，無據可循，檔案的利用率不高，不利于基層衛生的發展[5]。
3 基層衛生行政部門檔案管理的意義
近些年來，我國基層衛生服務發展較快，其服務范圍不斷擴大，不僅包括基層的醫療服務，同時還包括基層公共服務的提供。基層衛生服務為基層人民提供疾病的診斷和治療，為基層人民提供健康咨詢、疾病預防知識、康復工作、定期檢查等服務?；鶎有l生行政部門的檔案管理不僅能夠記錄發展歷程，同時還能夠記錄基層各項重大事件的發生，例如疫病的發生等，當以后再次發生時，能夠查閱到處理方法。因此，基層衛生行政部門的檔案管理意義重大，對基層衛生發展有著重要的影響。
4 基層衛生檔案管理模式與提高策略
4.1 基層衛生檔案管理主要模式
4.1.1文書檔案 文書檔案主要有四種，分別是：國家政府、衛生部門、地區政府等頒布的相關基層衛生的工作命令、決定、通知等文件材料；基層衛生部門工作、活動形成的文件材料，包括工作計劃、工作報告等文件資料；基層衛生部門會議形成的文件資料；以及機構的人事檔案，例如各單位的人員編制信息、人員變動信息等[6]。
4.1.2基建檔案 基建檔案主要是指基層衛生部門進行建造、租賃和管理辦公、服務、醫療等機構的場所、設施中形成的各類文件，例如，圖紙、數據、清單等材料。需要歸檔的主要資料包括：項目審批、同意的文件，設計圖紙，工程管理的文件，設備管理的文件以及建設時產生的財務管理文件等。
4.1.3會計檔案 基層衛生行政部門在進行各項活動時，以及政府進行的投資、補貼等會計業務活動時，都會形成賬簿、憑證、報表、預算和核算材料等等。
4.1.4專業檔案 專業檔案主要包括兩個方面，一是基層衛生部門進行重大活動或者具有較大意義的發展時產生的有價值的圖片、音像等文件，二是基層衛生部門在進行資源的引入、醫療等工作中形成的文件[7]。
4.1.5人事檔案 人事檔案主要是指基層衛生部門人力資源的資料，包括編制人員的信息、人員變遷的信息、離退休員工的信息以及已故員工的信息等，這些都是重要的人事檔案。
4.2 基層衛生檔案管理水平提高的研究
4.2.1管理制度的創新 基層衛生的檔案管理要創新管理制度，完善其管理體系，提高檔案管理的水平。完善檔案管理制度，必須要做好以下幾點內容：首先，根據基層衛生檔案的分類模式，進行檔案管理工作的細化，進行專業化管理；其次，設立檔案管理的監督部門，對管理進行考核；最后，制定良好的考核制度，促進檔案管理水平的提高。
4.2.2管理模式的創新 基層衛生的檔案管理要制定規范、統一的標準，借鑒國內外先進的管理模式，提高檔案管理的質量。采用合理的質量標準體系，規范基層衛生檔案管理，提升基層衛生形象。同時，管理者要具有先進的管理理念，不斷的完善管理模式，提高基層衛生檔案管理水平。
4.2.3管理手段的創新 數字化、信息化水平的不斷提高，促進基層檔案管理管理手段的創新?；鶎有l生檔案信息數字化管理，能夠將不同模式的檔案、不同地方的檔案資源通過互聯網的方式進行匯總，從而提高檔案的收集、整理和管理的效率，同時還便于日后的使用。實現基層衛生檔案數字信息化管理，就要引進計算機、互聯網等技術，培養現代化的專業人才。
5 結語
我國經濟水平發展迅速，國民的生活水平也不斷提高，人們對衛生健康等方面有了更高等需求。我國基層衛生部門在國家經濟發展、社會和諧發展、人們身體素質等方面有著重要的作用。而基層衛生行政部門的檔案管理則對基層衛生的發展有著重要的意義，因此提高檔案管理水平顯得尤為重要。
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參考文獻]
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關鍵詞：醫學生；緊張的；醫患關系
Abstract：With the progress of society, people’s health consciousness gradually improved, and the stale, backward social medical pattern and medical security system, in order to“ medical treatment is difficult, expensive” as the main center of difficult medical problems have become increasingly prominent. In addition to the social medical security system reform urgently, strained doctor-patient relationship is more cause social all circles especially worthy of thinking, and thinking from medical students, medical students medical knowledge education and humanistic quality education, and improve medical system, work along both lines, the common structure of harmonious medical environment.
Key words：Medical students；Tension；The doctor-patient relationship
【中圖分類號】G410 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0549-01
1 當前緊張的醫患關系的形勢
當前，中國經濟快速增長，快節奏的生活使人們的身體機能水平不斷下降，在就醫過程中，人們認為自己有強大的經濟基礎，醫生就應該治好所有的病，對醫療效果期望值普遍較高。另外，在目前的醫療體系、道德不良以及醫療水平等許多綜合因素下，醫患關系日益緊張，醫療糾紛層出不窮，醫療事故屢屢發生。
據統計，全國每年發生的醫患糾紛逾百萬起，平均每年每家醫院醫患糾紛約40 起，尤其近2 年來，醫患糾紛發生率明顯提高，增長速度超過70%［1］。醫患糾紛的增長速度如此驚人，對社會是一個嚴峻的考驗，對國家醫療的后備人才來說，更是值得深思的問題。
從醫療糾紛發生的問題本質來看，醫療糾紛與國家的落后醫療體系和醫療的法律基礎不完善有著密不可分的聯系。
長期以來，國家對醫療衛生事業投入大量精力。在醫改中建立新型農村醫療合作，舉辦社區診所，實行醫藥分家等等，這些措施固然是從人們大眾出發，但“看病難，看病貴”的問題依然沒有從根本上得到解決，而且這個醫療問題還在日益嚴重化。中國一直以來的復雜的社會政治問題才是問題的根源所在。醫院的國有制管理，一是形成行業壟斷，賺取高額的利潤；二是醫療資源的分布不平衡，優勢的醫療設備和人才都集中在發達的地區，如此以來，醫療衛生水平的兩級分化差距越來越大。
醫療的法律基礎不完善也是醫療糾紛頻發的另一個重要的原因。在沒有完善的醫療法律基礎管制下，不道德的醫生會利用法律的漏洞在行醫過程中做不符合法律以及道德上的危害患者人生權利的事情，比如醫生從過多開藥及檢查中拿得回扣，一方面這對患者的經濟上造成嚴重負擔，另一方面也在患者的精神生活上造成不良影響。
2 醫學生對當前緊張的醫患關系的心理反應
2.1 基于國家各種醫療制度和醫療法律體系存在的不足產生的抵觸情緒：醫學生選擇學醫的初衷大部分是懷著為人們服務，救死扶傷的信念。作為未來的白衣天使，醫學生對未來充滿美好的憧憬。但當涉足醫學事業的時候，才發現國家的醫療體系和醫療法律基礎存在的問題。沒有完善是醫療法律基礎作為保障，襲醫事件時常發生，醫生自己的生命安全沒有保障。加之沒有良好的醫療體系，人們的看病問題均歸屬與醫生的問題，醫生在清白中蒙受著巨大的委屈，因此從對未來美好的憧憬轉變為消極抵觸情緒。
2.2 醫學生經過幸苦、漫長的學習，換來人們的不理解很難接受：醫學學習是一個漫長的過程，醫學知識的復雜性、綜合性和多樣性讓醫學生在這漫長的學習中受盡各種痛苦的折磨。工作后卻換來人們的故意誹謗甚至刁難，這給醫學生的心理造成嚴重的不良影響。例如，2012年在哈爾濱醫大附院發生的“王浩事件”后，據網上調查數據顯示，居然后超過60%的網名對此很“高興”。社會思想道德的畸形，讓醫學生對未來的行醫充滿恐怖與害怕，有的醫學生甚至放棄醫學學習，選擇其他行業發展。
3 針對如今緊張的醫患關系，醫學生應該正確看待現實
3.1 掌握好醫學知識，擁有牢固的醫療技術：學醫，就是學習技術，行醫，就是運用技術。在醫學院校，很多學生因為醫學知識的枯燥、復雜就放棄刻苦鉆研。其危害就是在以后的醫生生涯中直接對患者的生命造成嚴重的危害。醫學技術，面對的是生命，沒有牢固的醫學知識，在行醫過程中就會發生醫療事故。2005年2月6日衛生部首次公布了對一批國家級大型醫療機構服務、費用狀況和綜合管理情況的調查結果，因技術水平欠缺而引發的醫療糾紛和事故占17.56%。加強醫學生在校期間的醫學知識教育，又助于減少醫療糾紛和事故的事件。
3.2 醫學生應具備較高的人文素質：人文素質教育是高等醫學院校素質教育的重要內容，醫學生只有具備醫學、心理學、倫理學、哲學和社會學等多方面知識，才能全面、和諧地發展，成為既有較高的診療技術，又有良好的心理素質和濃厚人文底蘊的高素質醫學人才［2］。同時，人文精神的培育，不是知識教育，而是素質培養［3］。1977 年由美國愛徹斯特大學醫學院恩格爾為代表的一批學者，提出傳統的生物醫學模式向“生物-心理-社會醫學”模式轉化，即醫生不僅僅要把患者當作生物體進行治療，更重要的是把病人當作一個社會人進行治療，既要從人與環境的關系中把握思考病因，又要從人的精神因索和器質性兩方面的聯系中把握病因，由此引出了新的醫學模式是“生物-心理-社會”的醫學模式［4］。另外，因此，在大學期間，醫學生轉變醫學模式，有促于醫生與患者之間的中心角色轉變，以此從患者心理對醫生留下好的印象，以積極配合治療過程。這種角色很好的轉變，勢必會大大減少醫療糾紛和事故，以構建良好的醫療服務環境。
3.3 學習法律知識，維護醫患雙邊權益：至今對與醫療糾紛、醫療事故的法律定性仍然不明確。醫生會利用法律的缺陷對患者的生命安全和財產安全直接會間接的造成嚴重的危害，患者也會利用法律缺陷對醫生進行語言或行為的惡性攻擊。醫患雙邊由合作關系而轉變為對立態勢，在各方均造成嚴重的不良影響。但是至今在其他方面，中國的法律基礎是健全的，醫學生對基本法律的認知，會大大降低醫患沖突中一些嚴重的侵害行為。
據調查，中國醫學生的法律知識相當欠缺。88%的醫學生對醫生執業過程中涉及的法律問題感興趣，但幾乎沒有學生了解其中具體所涉及的法律問題，但是有74%不知道臨床見實習階段所面對的法律問題［5］。從調查數據明顯表現出醫學生對醫療糾紛、事故的法律問題認識不清。加強醫學生的法律知識教育，很大程度上會減輕醫療糾紛事件的嚴重性。
3.4 培養醫學生的交流、溝通能力：人際溝通是一種特殊的信息溝通，是個人與周圍人的心理溝通，是人與人之間的情感情、態度興趣、思想人格特點的相互交流、相互感應的過程[6]。在患者就醫過程中，患者與醫生的交流顯得特別重要。一方面有助于醫生準確診斷病情；另一發面也有助于患者對醫生的認同和理解。據調查，現實的情況并不樂觀。80％的醫療糾紛直接系因醫患溝通不良或障礙所致，即使其余20％的醫療糾紛，也都與醫患溝通不到位密切相關[7]。醫生與患者之間基本上是處于一種主動——被動的關系，當然醫生絕大部分是處于主動角色，那么對于處于被動角色的患者來說，在醫患合作關系暫時結束是，患者會覺得自己利益受到損害，以此便造成醫療糾紛和事故的發生。根據現實分析，醫患溝通不足或不良已經成為出根本制度以外的最嚴重人為因素。對于醫學生來說，醫學生在校期間必須加強人際交往時的交流與溝通能力，那么在以后的行醫過程中才會大大減少醫療是糾紛和事故的發生。
4 總結
醫學生在校期間首先醫學習為主導，同時加強自身的人文素質的培養和醫德教育知識的學習，有助于醫學生全面系統地掌握醫德的基本原則、基本規范和范疇，為今后工作奠定職業道德的理論基礎[8]。保持良好的心態，努力學習，為中國的醫學事業奉獻自己的力量。
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Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.
關鍵詞： 醫療保險；醫保改革；保險市場
Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）15-0017-03
1 國內外研究現狀
我國目前廣泛存在的“看病難看病貴”現象已經成為了國內社會的焦點話題，同時隨著我國人口老齡化的加重，養老保險與醫療保險的雙重壓力下，使得我國政府在財政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫保體制的改革過程，從荷蘭健康保險的特征和經驗來說明怎樣提高我國醫療保險的發展。國外學者對于醫療保險的研究主要集中在分析醫療衛生服務特征和信息不對稱導致的市場失靈現象[1]。因為市場無法自動調節進而引出政府干預的重要性。Feldstein M（2010）對于醫療健康問題都給予了額足夠的關注，他們指出醫療系統自身的缺陷導致了其在社會運行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作醫療保險系統的運行框架，從供給和需求角度對醫療保險體系進行了說明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質量角度說明了醫療保險制度法制化的重要性[4]。
中國學者在借鑒西方學者研究的基礎上，從本國實際出發，對醫療保險進行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國自 2007 年開展城鎮居民基本醫療保險試點工作以來取得了突破性的進展，但也出現了制度受益低的現象[5]。趙紹陽（2013）著重研究醫療保險對健康的影響，說明了強制醫保下保險人群和無保險人群健康程度的不同，進而證明了保險能促進健康的結論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進（2014）[8]都不同程度地說明了我國醫療保險體制構建的障礙以及未來來發展的方向。
2 荷蘭醫療保險系統的發展過程
在中世紀晚期，荷蘭建立了不一樣保險體系，主要是通過工會系統運作模式，該系統中的會員通過繳納費用建立保險基金池，從而支付醫療費用。由于同業工會系統的結束，此模式逐漸消失。隨著工業化進程的發展，19世紀末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統使得政府的干預變得很困難，20世紀政府在社會問題的參與度才逐漸擴大。1913年《疾病法案》的通過標志著醫療保險的基金模式的結束，此法案也有他的缺點，當時只覆蓋因病不能工作而發放的救濟金[9]不能夠覆蓋全部的醫療保險費用。因此在1941年之前，荷蘭居民購買保險依舊采取自愿模式，強制保險系統并未順利展開。
1941年，在德國的占I下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過了基金法令，實施了強制基金保險體系，以收入為基礎，由雇主和雇員共同承擔。1941-1964年強制保險系統得到了進一步的發展，不僅服務的覆蓋面得到了擴大，還包含了一些沒有被雇傭的人群，但內容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險，包括個人健康保險，強制保險和自愿健康保險。同樣的參與保險制度的品種也和收入有關，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀90年代期間，荷蘭保險制度有了很小微妙的改變，如在保費中引入與工資無關的象征費用。2003年政府動員大會上過半數會員同意建立強制性健康保險的新法案，自此荷蘭醫療保險的改革目標從建立覆蓋全面的醫療保險體系到提供高質量、控制醫療保險費用的新形式。但因為保險方、醫生和企業雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實施，新法案的建立設立了兩大目標：一是公共目標，即為所有人提供負擔得起的衛生服務；二是私立目標，專門有私立部門運作。同時新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險公司購買基本保險，并且保險公司沒有拒絕任何來投保居民的權利及居民有權利和任何一個私人保險機構簽訂合約。
3 荷蘭醫療保險系統現狀
2006年荷蘭醫療保險體系發生了變動。變動后保險方有法律義務接受所有申請者，政府會盡力幫助有困難的員工。變動的過程中，荷蘭的醫療保險系統造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調整了保險提供方和保險方支架的關系；最后，荷蘭的醫保改革主要是針對質量的提高而非成本的降低[10]。
荷蘭健康保險基本服務包括以下幾個方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購買保險；第二，限制所有人必須投健康保險，違反規定者會有罰款，罰款數額遠遠不止投保金額；第三，保險方有義務接受所有的申請人，沒有拒絕高風險投保人的權利；第四，未成年（18歲以下）可以免費參保。
2006年以后荷蘭醫療保險大致有如下內容：一是所有個體需繳納稅收，稅收被用于風險均等化基金，隨之根據不同風險均等分配；二是由保險方設定象征性的費用征詢，保險人直接將保險費交給保方。象征性費用的存在對居民造成深遠影響，保險制度的改革，高低收入人群的費用問題合理解決。
4 荷蘭醫療保險體系的特點
4.1 公共和私人籌資共存
由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國家級別的保險基金；36%的人口接受私人醫療保險。兩種形式的醫保模式，使得荷蘭醫療保險具有管理型市場競爭的特點，政府運用保險基金系統進行宏觀調控，私人保險公司靠競爭占領市場。
4.2 私人提供的服務占主導地位
荷蘭自發組織衛生保健系統完善，1941年頒布的《醫療保險基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時，政府對于費用的支出也加強了控制，但是并沒有對保險業和未來保障提供方進行控制，多數的保險公司都是有私人企業構成的；未來保健系統的提供也不是集中的。
4.3 公共限制與風險均等
荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險方必須無條件的接受申請者申請保險，不可以因為保險申請者的身體狀況，風險程度及其他一切原因拒絕投保者的保險。這一規定在一定程度上保障了居民的權利，同時也減少了道德風險的發生。同時將保險費用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負擔更多的健康保U費用，而由于不同的風險人群支付的保險費用不同，其風險分布也不均衡。因此荷蘭運用風險均等化來控制保險穩定。
5 荷蘭與中國醫保體系的比較
5.1 荷蘭與我國在醫療制度的差距
在我國，三大保險制度相互依存，相互獨立。由于我國的城鄉二元結構的特性，我國的城市居民可以根據自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請健康保險。而農村的勞動力在城市就業的多數是年輕人，在農村留守的參保人員多數都以兒童和老人為主。這種結構不合理，導致的風險差距，使得不同基金池間差距相對較大。2006年前荷蘭的醫療保健體制未發生變化，公立保險和私立保險相互存在。私立保險可以自由的設定保險費用，因此就將低收入和高風險人群所要繳納的保險費用提高，甚至拒絕高風險的投保人。但自2006年改革之后，國家強制私立保險必須無條件接受任何人的投保申請，同時政府對低收入人群進行補貼，同時不同保險方案的問題通過風險均等化基金池進行調節，來促進醫療公平有序進行。
5.2 商業保險機構參與度
2009年到2011年，我國醫改工作主要是整合基礎醫療保障資源，委托具有能力的醫療機構進行醫療保障服務。荷蘭則是自由競爭。
5.3 醫保第三方
我國醫療資源主要都在公立醫院中聚集，醫院與保險機構簽約的限制導致監督并不能完全到位。而荷蘭，保險公司和衛生服務的簽約規定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動力做更細致、更全面的衛生服務購買。通過荷蘭的經驗，我國應該在激勵社會成本，打造資本辦醫，打破醫療微商資源壟斷，建立公平合理的競爭機制。
6 提升我國醫療保險水平的建議
6.1 消除制度差距實現風險均等化
從荷蘭的經驗來看，想要實現公平的覆蓋全民的醫療保險制度，就必須在保險方案間進行調整。設定不同方案，對比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對不同人群，利用風險均分化的制度，降低風險。同時根據我國的國情，探索建立風險調節機制。
6.2 連接健康保險與私人醫保機構
荷蘭模式最成功的特點在于他的競爭管理模式。在荷蘭的醫療保險體系匯總，存在兩方面的競爭管理，第一方面體現在保險公司在制定不同的保險方案供消費者選擇上，競爭關系保持平衡狀態，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險方案時，最終剩下的總會是最優秀的保險方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機構進行投保，并且，機構沒有權利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經驗，私人保險公司與醫療保險可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開及監管工作。
6.3 制約和監督有待加強
從荷蘭的醫改經驗可以看出，通過激勵社會獨立資本辦醫，破壞醫療行業的資源壟斷，通過競爭機制的建立和拓展，達到醫保第三方對衛生服務提供機構的監督和制約的目的。
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一、取締的概念和特點
“取締”，“取”的本義為取消，“締”的本義為連接。在《辭海》中“取締”解釋為“明令取消或禁止”，在《現代漢語詞典》中“取締”解釋為“禁止，取消”的意思。行政法理論上的“取締”是指執法機關依照法定權限和程序采取有效措施終止未依法取得許可（批準、核準和登記）的行政相對人擅自從事的有關生產、經營及其他活動或者合法主體從事的法律禁止的活動而采取的行政處理行為。
《無照經營查處取締辦法》（國務院370號令）是對“取締”這一行政行為提得最響、最明確的一部法規，也沒有對“取締”進行明確的解釋，但在第9條中規定：縣級以上工商行政管理部門對涉嫌無照經營的行為進行查處取締時，可以行使下列職權：（一）責令停止相關經營活動；（二）向與無照經營有關的單位和個人調查、了解有關情況；（三）進入無照經營場所實施現場檢查；（四）查閱、復制、查封、扣押與無照經營有關的合同、票據、帳簿或其他資料；（五）查封、扣押專門用于從事無照經營活動的工具、設備、原材料、產品（商品）等財物；（六）查封有證據表明危害人體健康、存在重大安全隱患、威脅公共安全、破壞環境資源的無照經營場所。
綜上所述，筆者認為衛生法律法規中“取締”的概念是縣級以上地方人民政府衛生行政部門依照法定權限和程序，通過責令停止經營活動、查封、扣押違反法律法規當事人的物品、經營場所等行政手段，以達到取消或禁止公民、法人或其他組織從事違反國家法律、法規、規章規定行為的具體行政行為。由此可以看出，衛生行政執法中的取締應具有以下特點：①行使“取締”的主體是縣級以上地方人民政府衛生行政部門；②行使“取締”對象是違反衛生法律、法規、規章規定的當事人；③行使“取締”的具體行政行為是責令停止相關經營活動，查封、扣押用于從事相關經營活動的物品或經營場所；④行使“取締”最終達到取消或禁止當事人從事違法活動的能力或行為。
二、取締在現實衛生行政執法中的理解和應用
由于對“取締”沒有進行明確的定義和解釋，致使不同的行政執法部門在現實的執法活動中，對“取締”的理解和應用也不同，主要表現有以下三種形式。
（一）認為取締是一種強制措施
行政強制措施是指行政機關在行使行政管理過程中，依法對公民人身自由進行暫時性的限制，或者對公民、法人或其他組織的財產實行暫時性的控制措施。這種觀點主張，行政機關在日常的行政執法檢查或巡查中，如遇到違反法律法規的行為依法需要進行取締的，往往就是對其涉及違法行為的財物（包括標志、牌匾等）進行查扣，對從事違法行為的場所進行查封，并向社會公告。
認為“取締”是一種強制措施的理由主要有如下三個方面：①《中華人民共和國行政處罰法》第8條設定的警告、罰款等七項行政處罰種類中，無“取締”這一種類；②1998年12月8日，衛生部在《關于〈醫療機構管理條例〉執行中有關問題的批復》中指出“衛生行政部門對未經批準開辦醫療機構或非醫師行醫的違法行為進行取締，是一種行政強制措施，不是行政處罰，不適用《行政處罰法》第42條關于聽證的規定?！妒称沸l生法》及其他衛生法律法規中涉及非法生產經營等予以取締的，請參照本批復執行”；③《〈中華人民共和國建筑法〉釋義》、《〈中華人民共和國藥品管理法〉釋義與適用指南》中均將取締確定為一種行政強制措施。
（二）認為“取締”是一種行政處罰
“行政處罰”在《中華人民共和國行政處罰法》中，沒有給予十分明確的定義，但該法第3條規定：“公民、法人或其他組織違反行政管理秩序的行為，應當給予行政處罰的，依照本法由法律、法規或者規章規定，并由行政機關依照本法規定的程序實施”。這種觀點主張，衛生行政部門在實施“取締”時，按照《行政處罰法》規定的程序，進行調查取證，做出行政處罰決定，告知當事人應享有的各項權利和法律義務，當事人在法定期限內不履行“取締”行政處罰的，由衛生行政部門申請人民法院強制執行。
認為“取締”是一種行政處罰的的理由主要有如下三個方面：①無論是《傳染病防治法》、《執業醫師法》、《獻血法》還是《鄉村醫生從業管理條例》、《護士條例》等法律法規，均將“取締”列入法律責任一章，并和“沒收違法所得”、“沒收藥品、器械”、“罰款”等行政處罰種類并列；②“取締”的結果就是扣押財物、查封場所、取消或剝奪管理相對人的財產使用權和從事某種經營活動的能力，它和責令停產停業、吊銷執業許可證等行政處罰如出一轍；③無論是非法采集血液或組織他人出賣血液，未經批準擅自開辦醫療機構或非醫師行醫的，還是未經注冊在村醫療衛生機構從事醫療活動的，均屬于違反衛生行政管理秩序的行為，按照《傳染病防治法》、《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》等法律法規的規定，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門予以取締的行政行為，符合《行政處罰法》第3條的規定。
（三）認為“取締”是兼“行政強制措施”、“行政處罰”于一起的綜合性行政行為
持這種觀點的學者主張，〔1〕取締要采用行政指導、行政命令、行政強制、行政處罰等多種方法，取締可以表現為多種具體的行政行為的一種或其綜合?！皩嵺`中的行政機關根據法律法規的規定，對違法行為進行取締時，應當通過行政處罰、行政強制措施和行政強制執行等手段共同完成”。行政執法機關在實施“取締”時，往往是強取、強拆、強封、強收，窮盡各種行政措施，來達到取消或禁止某種經營活動或某種能力的目的。
各項衛生法律、法規其立法宗旨均是為了保護公民的健康權益，各級衛生行政部門在日常監督檢查中，發現當事人違反法律、法規的規定，如不立即停業，其違法行為隨時有傷及公民身體健康的可能。衛生行政部門此時在履行“取締”責任時，必須要采取衛生行政強制措施，扣押其從事非法活動的物品，禁止其繼續從事非法活動，并告知群眾，自覺抵制此非法行為。同時啟動行政處罰程序，進行調查取證，制做現場檢查筆錄、詢問筆錄，錄制音像資料，提取相關物證（如處方、采血、診療器械、賬簿、進藥票據等），做出行政處罰決定，如當事人不履行處罰決定，申請法院強制執行。
三、對取締不同的理解和應用，在現實衛生行政執法中存在的問題
由于國家司法機關和衛生部對“取締”沒有一個十分清楚的規定，導致在現實的衛生行政執法中，不同的衛生行政部門、衛生執法人員，對“取締”的理解不同，表現的具體行政行為也就不同，使不同當事人同一的違法行為，在不同的地區，承擔的法律責任不同，難以體現法律的嚴肅性、公平、公正性。
（一）認為“取締”是衛生行政強制措施的衛生行政部門，在現實的衛生行政執法過程中會出現以下三方面的問題。
首先，衛生執法機關在實施“取締”這一法律行為時，在查扣藥品、醫療器械等物品，查封診療、采供血場所，實際上就是“取消”了當事人從事診療活動和采供血的這種能力，和《行政處罰法》中的停產停業同屬能力罰的范疇，應當適用《行政處罰法》中的聽證程序和一般程序。但衛生執法機構在實施“取締”時，認為“取締”是一種行政強制措施而不是行政處罰，向當事人不出具也無法出具強制措施文書，當事人知情權、陳述權、申辯權、聽證和等權利被當場剝奪，而且扣押藥品和醫療器械等物品和查封經營場所等行為無明確的法律依據，衛生行政執法部門“取締”的行政強制措施面臨被行政復議或而陷入被動。
其次，衛生行政執法部門只是一個行政機關，沒有限制人身自由的權力，也沒有相關強制警械，公安機關近幾年也不愿介入行政機關日常執法工作，使實施“取締”強制措施缺乏保障，往往在對非法醫療機構、采供血機構的藥品、醫療器械等物品進行扣押時會出現當事人阻撓、暴力對抗和一些，使衛生執法機關和執法人員陷入被動，甚至威脅執法人員人身安全，使“取締”行政強制措施難以實施。
最后，對違法行為先行采取“取締”行政強制措施，往往會打草驚蛇，使違法當事人有了思想準備，在“取締”后，衛生執法機關對違法當事人進行調查取證時，違法當事人會編織各種理由和借口，逃避、對抗調查取證，還會托關系、找熟人干預調查取證，使行政處罰難以進行和實施，違法行為得不到有效懲處。
（二）認為“取締”是綜合性具體行政行為的，在現實衛生行政執法中會出現以下三方面的問題。
首先，實施“取締”時，使用何種“衛生行政執法文書”。如取締未經批準擅自設立醫療機構或非醫師執業的，對扣押的醫療機構牌匾、標志、廣告牌、藥品、醫療器械等物品，衛生執法機關應當向當事人出具何種“衛生行政執法文書”，如使用“衛生行政強制決定書”，控制只是一個暫時的手段，那么按法定的程序，最終還要在法定期限內對以上物品解除控制，再次進行處分，還要進入行政處罰程序，將涉案的物品連同非法所得進行沒收。這樣使“取締”這一行政行為過于繁瑣。如不使用“衛生行政控制決定書”，《衛生行政執法文書規范》中則再無其他合適文書可用。
其次，在實施“取締”這一行政行為，扣押物品、查封場所時，如當事人阻撓、暴力抗法，扣押物品和查封場所無法實施時，衛生行政執法部門再進行調查取證實施行政處罰的可能性極小，申請法院強制執行也無理由和根據，使“取締”法律責任難以落實，違法當事人將會逃脫法律的制裁。
最后在實施“取締”時，無論是行政強制措施，還是行政處罰，均是具體的行政行為，應屬《中華人民共和國行政訴訟法》的受案范圍，衛生執法機關在實施具體行政行為時，應嚴格遵守國家的各頂法律法規，才能保證行政行為的合法性和公平、公正性，將“取締”作為“窮盡綜合性的行政行為”，在實施時，無論是在執法程序上，還是在適用法律上，均缺乏準確的法律依據，容易侵犯公民、法人或其他組織的合法權益，易形成行政訴訟和上訪案件，與構建合諧社會、維護社會穩定不相適應。
四、筆者對取締性質的基本觀點
要在衛生行政執法中正確適用“取締”，就必須準確把握各項法律法規的立法精神和法律法規設置“取締”的目的，無論是《傳染病防治法》、《獻血法》對非法采集血液或組織他人賣血的行為進行取締，還是《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》、《護士條例》對未經批準擅自開辦醫療機構、非醫師執業或者未經注冊從事醫療活動、護士工作的行為進行取締，其目的是規范衛生秩序的管理，懲處違反法律法規的行為，保障公民的身體健康。所以在衛生行政執法過程中，必須嚴格遵守《行政處罰法》、《行政訴訟法》、《行政復議法》、《國家賠償法》等規范、監督行政機關行使行政職權的基本法，在保護公民身體健康的同時，還要保護公民、法人和其他組織的合法權益。權衡利弊得失，筆者認為，在履行各項衛生法律法規中“取締”這一法律責任時，應將“取締”做為一種行政處罰，嚴格按照《行政處罰法》的規定實施，理由如下：①《行政處罰法》在設置行政處罰種類中，雖沒有明確的設置“取締”這一種類，但在第8條明確規定：行政處罰種類還有“法律、行政法規規定的其他行政處罰”?！叭【啞本褪恰秷虡I醫師法》等六部法律、法規所規定的，應當屬《行政處罰法》設置的行政處罰的一個種類。②《執業醫師法》第39條，《傳染病防治法》第70條，《獻血法》第18條，《鄉村醫生從業管理條例》第42條，在法律責任中，均將“取締”和“沒收非法所得以及藥品、醫療器械”、“罰款”等行政處罰種類并列，再次說明“取締”應屬一種行政處罰。③實施“取締”時，無論是扣押物品、查封場所，還是向社會公告違法行為，均是衛生行政執法部門依照相關法律、法規，剝奪當事人的財產權和從事某種活動的能力，是對當事人違法行為的一種懲處，符合《行政處罰法》第3條的規定，“取締”應屬《行政處罰法》規范和約束的行政行為。
五、如何在衛生行政執法中正確適用取締
“取締”是行政處罰，在衛生行政執法過程中要正確地運用“取締”，還需要貫徹執行相關的法律法規，并配套運用其他行政措施。
2009年6月1日實施的《中國華人民共和國食品安全法》第84條，對違反該法“未經許可從事食品生產經營活動，或者未經許可生產食品添加劑的”，沒有延續《食品衛生法》第42條對這一違法行為采取的“取締”措施，但保留了“沒收違法所得”和“罰款”等行政措施，說明“取締”這個較為含混的行政行為，在實際執法活動中操作難度較大。在執法過程中，要謹慎適用“取締”。發現違反相關衛生法律法規行為適用“取締”時，應當立即啟動行政處罰一般程序，進行調查、取證，制做現場檢查筆錄、詢問筆錄、采集證人證言和音像資料、人證和物證，案件調查終結后，及時做出處理決定。慎重使用“取締”。如確需適用“取締”的，下發“衛生行政處罰決定書”，并付之實施。一般適合“取締”的違法行為，行政管理相對人均無法出具法律、法規規定的合法證件，容易搜集其違法證據，花費時間和精力不會太多。
在下發“衛生行政處罰決定書”適用“取締”時，一定要嚴格按照《行政處罰法》和《衛生行政處罰程序》的一般程序和聽證程序的規定實施，書面告知當事人享有的陳述權、申辯權、聽證權、行政復議權和行政訴訟權，充分尊重當事人的權利，耐心、細致地傾聽當事人對行政處罰的意見，如發現行政處罰中有違反程序和適用法律不當時，及時糾正，盡量避免形成行政復議或訴訟，更不能因不當行政行為引發。
美國負責社?；鸨O管的機構主要包括社會保障局、財政部、勞工部、國內稅收局、社保和醫療統籌基金信托董事會以及社會保障咨詢委員會。各部門在監管社?；鸱矫婢忻鞔_的職能分工，分別列舉如下：
社會保障局：按月發放各種社會福利金，監管職能主要體現在監督各州的失業救濟管理。
財政部：社保基金信托董事會的具體辦事機構，財政部部長兼任社?；鹦磐卸聲飨?。
勞工部：負責全國就業人員福利的監管，包括退休和養老福利，但勞工部的主要角色在于監督各種私營的養老和退休計劃，對聯邦社保體系不起主導作用。勞工部部長是社?；鹦磐卸聲?。
國內稅收局：負責征收工資稅，并將其中屬于社保體系的部分上繳到財政部的特定信托基金賬戶；還負責記錄所有個體經營人員的社會保障號，與他們每年收入情況一起報送社會保障局。
社保和醫療統籌基金信托董事會（Board of Trustees Social Security and Medicare trust funds）：統一管理來自工資稅的社會保障信托基金（Social Security Trust Fund）和醫療統籌信托基金（Medicare Trust Fund）；規格很高，由財政部長任董事會主席，勞工部部長、醫療衛生部部長和社會保障總局局長均為董事，另有兩名獨立董事，由總統任命，參議院批準；基本職能是負責社會保障體系的當年資金流入和流出統籌管理，以及社保和醫療統籌信托基金的保障增值。
另外，1994年克林頓總統改革社會保障體制，把社保局升格為獨立的“總局”同時，應國會要求，創立常設的“社會保障咨詢理事會”（Social Security Advisory Board），負責向總統、國會和社?？偩志珠L提供有關社會保障計劃的戰略和政策建議，成為社會保障立法機構的主要咨詢機構。根據當時通過的法律，該理事會是一個跨黨派的咨詢機構，共7名成員。7名成員的具體任命方式為：總統任命其中3名（不得全部來自同一黨派），眾議院議長和參議院當值主席分別任命2名（不得來自同一黨派）。其中，總統的任命需經參議院確認。每名成員任期6年。總統從理事會成員中指派一名主席，其任期與總統任期一致（4年）。同一時期還成立了“定期社會保障指導委員會”，主要為社會基金信托委員會提供專業咨詢。
二、美國社?；鹂刂骑L險的基本原則
若以現代風險控制理論為基礎進行考察，美國社保基金監管機構設置和職能安排真正體現了基金管理的風險控制中不可缺少的三條重要原則，即全面性、獨立性和制衡性。
獨立性原則是指在社?；鸨O管過程中，各部門保持高度的獨立性和權威性，負責對社保基金管理的各個部門內部風險控制和管理運作進行稽核和檢查。美國社?；鸨O管機構由現有政府部門負責各部分監管工作，一方面由于這些部門本身具有經濟管理職能而降低運行成本，另一方面也由于這些部分具備專業的監管經驗和先進的技術而可為相關風險提供高效應對措施，再者，長期監管經驗也使這些監管部門能將其自身職能用于適度監管社?；穑瑥亩欣诖龠M社保基金健康快速發展。
制衡性原則是指在社?；鸨O管的內部組織結構設計上形成一種相互制約的機制，特別是防范利益沖突和利益輸送的問題。美國社保和醫療統籌基金信托董事會董事成員的任命制度充分體現了這一制衡原則，由總統、參議院、財政部、勞工部、醫療衛生部和社保局組成的多方共同監管社?；鸬墓芾斫Y構，與跨黨派的咨詢機構人事制度一起，形成多方制衡力量，有力維護美國社?；鹫叩捻樌麑嵤┖蛯嶋H運作，著實提高監管效率及其力度。
全面性原則是指社保基金管理過程中的風險控制必須自始至終貫穿基金管理的各個環節，涵蓋參與其運作的各個當事人，滲透到各項具體業務過程中，從業務的決策、執行、監督和反饋等環節進行把握，有效防范風險。首先，美國社保基金監管從征繳、支付到投資，各個環節均有相應部門各司其職，分工明晰，相互獨立，相互制約，其監管體系本身即具備全面統一性(如圖所示)。其次，美國上世紀90年代中期設立的兩個咨詢機構從政策制定角度部分克服了各部門獨立分散監管的弊端，降低各部門規則獨立化所帶來的監管成本，促使社?；鹦磐形瘑T會成為相對的負責整體監管的權利責任中心，在加強該委員會對社?；鹑姹O督職能的同時，也提高了社?；鹫w運行的效率。最后，美國完善的法律體系為監管部門經濟管理提供法律依據的同時，也以相關法律規定政府經濟管理部門以備忘錄等形式進行相互間的協調與信息的共享，最大程度的降低監管主體之間的協調成本，促進監管信息的交流傳遞。
三、優化我國社?；鸨O管的啟示
首先，應當立法先行，建立一套相關的完善的法律法規體系。美國社會保障機制即是根據1935年8月羅斯?？偨y簽署的《社會保障法案》得以建立。依據《社會保障法案》以及相關規定行為，美國社?；鸬谋O管機構具有“審慎性”的特點。社?；鸬膬炔窟\作上則適用信托法的相關規定，即可能將基金管理者視為信托法中的受托人，以此規范管理者的相應職責。除此之外，基金的設立也遵循嚴格的社會保障法規定，例如OASI信托基金（即老年、遺屬保險信托基金）就是根據1939年社會保障法案修訂案201條款而創設的。1974年，美國國會通過《雇員退休收入保障法》（the Employee Retirement Income Security Act），該法案為美國第一部涵蓋私人養老計劃和個人儲蓄計劃所有方面的法案，至今仍是管制私有養老計劃的基本法律。在較為嚴苛的法律規范中，美國又對相關的信息公開加以規定，如定期財政報告與基金使用狀況的公告。從而使得社?；鹬糜诠姳O督的環境下。另外，《美國聯邦刑法典》第664節載有對“侵占養老金與福利基金罪”的處罰規定，其中對違法者的處罰非常嚴厲。美國各界民眾及政府對信托基金都極其負責，法律的制約確保信托基金不被挪用和穩定安全地增值，而各級政府和各界學者、民眾對于社?；鹭撠熑蔚膽B度也有力地保證了社保基金在民眾生活中發揮著健康、正常的作用。正是在這樣的法律及社會環境制約下，美國各級政府及具體負責的社會安全保障局對社保基金嚴格管理，使其目前還未發生過有關社?；鸨慌灿没蚯重澋陌咐?。我國目前社會保險基金的監管法規層次不高，只有《勞動法》中明確了“社會保險基金監督機構依照法律規定，對社會保險基金的收支、管理和運營實施監督”，其他文件和規定多為部委頒布的規章或規范性文件，不能設立處罰權，缺乏對違規行為的有效制約。健全的法律法規不僅可以加強監管部門及其相應職能建設，另一方面，對挪用社?；鸹蚴沁`法違規操作社?；鸬男袨楦谴_立相應的法律法規進行懲治，從而確保社?；鸬陌踩??；诖耍?006年9月14日，勞動和社會保障部正式對外了《關于進一步加強社會保險基金管理監督工作的通知》，通知中明確規定“社會保險經辦機構不再接收新的企業年金計劃，新建立的企業年金計劃要由具備企業年金基金管理資格的機構管理運營；勞社部20號、23號頒布前建立的企業年金計劃，要在2007年底之前移交給具備資格的機構管理運營?！边@一舉措從制度上杜絕了地方社保機構乃至地方政府對企業年金基金管理的干預，從源頭上防止了社保案件的發生。
其次，建立獨立且相互制衡的監管組織結構，有效確保社保基金的監管工作落到實處。我國社會保障基金包括社會保險基金、補充保險基金（企業年金）和全國社會保障基金三個部分。目前企業年金的管理已經基本得到了規范，實現了由政府監督，專業基金管理機構進行投資管理的科學管理方式。社會保障基金由社會保障基金理事會統一管理。而社會保險基金主要實行市縣級統籌，與其相應的基金管理權限也停留在市縣一級。社會保險基金由當地的社保基金管理中心代為管理，各級管理中心的歸口管理單位為勞動和社會保障部社會保險事業管理中心，該中心是勞動和社會保障部直屬事業單位，受地方政府和勞動社會保障部的雙重領導。這就形成了地方政府干預社保基金管理的制度原因。從美國經驗中學習中央集中統一監管的同時，借鑒其從立法高度對我國社保基金監管部門之間的職能分工做好責、權、利的清晰劃分，當然這也包括中央以及地方政府職能的劃分，制度化各部門間以及各級之間的合作關系，并設立美國式的社?；鹄硎聲?，納入國家各監管部門的領導作為其成員，實施總的社保監管職能和協調工作，從而最大程度的避免監管重復和漏洞的出現。
最后，著實促進提高監管部門的工作水平。我國社會保障基金的監督力量存在著嚴重薄弱的問題。近年來，5項社會保險基金和企業年金、全國社?；鹗罩б幠Ｒ殉^2萬億元，但全國從事基金監督工作的不足百人，多數省市由于機構編制所限沒有設立專門的基金監督機構，有的甚至連必要的辦公經費都缺乏，監督力量薄弱已嚴重影響到基金監督工作開展和工作效率。由此應當清晰認識到與美國相比，我國政府監管部門的經濟管理能力、技術水平、自身經驗距離社?；鸬谋O管要求存在一定差距，這就要求監管部門必須加強自身知識能力建設，提高監管能力，不斷融入新的監管人力，向國際先進監管水平穩步快速邁進，早日實現社保基金監管工作的國際化接軌。
參考文獻：
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農民工，顧名思義是指兼具農民與工人身份的勞動者，包括在第二、第三產業中的勞動者，其特征是持戶口但在城市、鄉鎮工作，同時還沒有放棄農村土地承包經營權，但以務工所得為主要謀生手段。的農民工是計劃時期城鄉二元社會結構的遺留物。農民工由于在身份上的差異，與一般的工人在待遇、社會福利、社會活動權利存在著很大的差異，使得他們成為勞動力市場的弱勢群體、城市社會的“邊緣人”。如今，我國每年一般有1億2千萬左右的農民進城打工，如此龐大的人群如果不能解決他們的社會保障問題，這將給社會穩定帶來巨大的沖擊。社會保障制度是一種穩定社會、調節經濟、促進經濟的社會安全機制，是市場經濟正常運行必要的外部條件。社會保障是國家通過立法形式確立的，以國民收入再分配方式為暫時或永久喪失勞動能力、失去工作機會的社會成員提供物質幫助，保障每個公民的基本生活需要和維持勞動力再生產的一種社會制度。建立面向農民工的社會保障體系對中國經濟的發展有著重要的意義。化和城市化是中國整個21世紀上半葉的經濟和社會發展的主旋律，建立面向農民工的社會保障制度有助于提高我國城市化水平同時也是深化農村改革的需要。
一、農民工社會保障的現狀與問題
隨著經濟的發展和城鄉收入差距的拉大，越來越多的農民離開祖祖輩輩生活的地方而進城打工。有數據顯示，自1991年以來，進城務工經商的農民工的數量一直在增加，到2002年，農村外出務工的人數達到9400萬。按現有的耕作水平，農村仍有1.5億勞動力富余。如此龐大的剩余勞動力，他們的就業、生活在激烈市場競爭的環境中，隨時可能落入“無工作、無收入、無保障”的“三無”境地，給社會的穩定帶來極大的隱患，也成為制約我國社會經濟可持續發展的瓶頸。農民工雖然對我國的經濟建設做出了巨大的貢獻，但長期以來卻被社會保障制度拒之于門外。具體來說，農民工的社會保障存在以下問題：
首先，就業和失業保險問題。農民工在就業方面要遇到很多限制。有的城市規定必須由省級勞動部門介紹才是合法的，那就是說，幾百萬農民工進入城市，卻沒有一個農民工和企業對話、接觸的場所，沒有一個公共的地方可以來尋找就業機會。城市所建立的完善的勞動力市場也只是為城市居民服務的，是不準農民工進入的。在上海這樣的大城市，勞動力市場的大門上還貼著，“禁止民工進入”，這就是就業的限制。另一方面，農民工的在失業時是沒有失業補助的。在失業期間，他們多數是靠自己過去的積蓄生活，代靠向親友、老鄉借錢生活，也有一小部分人不得不離開城市回家去。據有關調查，前者占77.2％，后者僅占14.6％，并且無一例得到勞動單位或地方組織的幫助。
其次，醫療保險和工傷保險問題。農民工盡管是以青壯年為主的群體，但生病也是在所難免的。據前述調查顯示，有36.4％的農民工生過病，甚至多次生病。他們生病以后有59.3％的人沒有花錢看病，而是仗著年輕，體質好，硬挺過來的。當然另有40.7％的人不得不花錢看病，但看病支出絕大部分是自費，用人單位為他們支付的不足實際看病費的1/12.工傷事故賠償在農民工社會保障體制中是一個嚴重的問題。農民工的工作條件是非常惡劣的，工傷事故傷害的往往是農民工。深圳市工傷得不到賠償的，85％是農民工，受工傷的比例也是這樣的。即使得到了賠償，也往往是私了，沒有按照勞動法的相關規定來進行賠償。
再次，工資問題。實際上勞動部都知道這方面的問題是相當嚴重的。在隨機抽查了四十個村中，90％的農民工反映的是克扣工資，拖欠工資，拿不到工資。私企老板利用自己的地位優勢往往不與農民工簽訂勞動合同，當糾紛出現時這些老板們還理直氣壯地說沒有簽訂勞動合同。農民工在尋求勞動部門幫助時，勞動部門就不能把農民工拒之門外。因為農民工要求簽訂勞動合同，而老板不愿意簽。可見，主要責任不在于農民工。
最后，其他一些社會保障問題。從住房來看。農民工是無緣享受福利分房戴在政府提供補貼情況下購買商品房的。他們解決住房的途徑是：租房、借住用人單位的住房或利用廢舊材料搭建簡易住所。從勞動時間來看。農民工的勞動也談不上什么勞動保障體制。農民工一旦有工作，他們的勞動往往是大大超時的。據調查，符合勞動法一天工作8小時的僅占25％，有75％的農民工都屬超時勞動。對農民工子女的存在歧視。農民工進城打工一般都把自己的孩子帶到城市里來。這些孩子的教育環境相當的差，還有一些學校不收農民工子女入學。在城市上學初中的孩子還不能準許在城市里參加考高中。另外，像養老保險、生育保險等就更不要說了
二、 農民工社會保障缺失的原因分析
自改革開放以來，我國出現了一系列的農民工問題。很久以來，我國由于經濟體制以及立法上的原因對農民工的社會保障存在忽視，沒有提出一些有效的措施解決所存在的問題。而實際上，許多企業往往只是重視對正式職工的社會保障和福利，而對農民工有所忽視。由于農民工自身文化素質較低，自我保護意識也很差，在工作過程其合法權益很容易受到侵害，因此他們更需要一些社會保障措施維護自身的合法權益。人們對農民工的偏見，其思想觀念并沒有“與時俱進”，這也是造成農民工社會保障缺失的原因之一。
1、體制上的原因
我國計劃經濟形成的城鄉二元社會結構是農民工社會保障權缺失的根本原因。很多人認為農村的人應該就近就業，而不應當到城市里來就業，同時也不要跨區來流動。這種想法是一種封建的、計劃經濟的、城鄉分割的思想。我國要從農業國變為工業化、城市化的國家就必須要解決農民問題，而不能脫離我國的國情，忽視農村，僅重視城市。長期以來，由于城鄉二元社會結構使城鄉嚴重分離，“農民”二字便被作為一種身份標記，成為身份卑微、社會地位低下的代名詞。農民及農民工也就當然地成了城里人眼中的“二等公民”。這樣，城鎮的社會保障制度冷眼農民工也就不足為怪了。但存在未必就是合理的。城鄉二元社會結構的消極作用已顯而易見，它造成了城鄉嚴重不平等，使農業滯后，農民收入低下，并進一步到我國城市化水平的提高。隨著市場經濟的完善，以及傳統戶籍制度的改革，城鄉二元社會結構必將會被一元的居民社會所替代?！稗r民工”這個概念也必將成為的陳跡。當然，也就不會存在農民工的社會保障問題了。
2、立法上的原因
我國的保障法在立法上存在很多，如立法體系不健全，立法工作滯后：立法覆蓋范圍窄，不能適應社會主義市場的要求；人大立法少，行政法規、規章多，立法層次不高；效力低，實施機制弱等問題。美國在1935年就頒布了《社會保障法》，該法被認為是社會保障制度史上的一個重要里程碑。而我國雖然在1999年頒布了兩個社會保障方面的單行條例即《社會保險費征繳暫行條例》和《失業保險條例》，但關于社會保障方面的全方位的法律還遲遲沒有出臺。從現行的社會保障的各種行政法規、規章的適用的范圍來看，我國的社會保障的涉及范圍主要有兩個特點：一是主要適用于城鎮，不適用于；二是主要適用于城鎮公有制的機關、團隊和，而不適應于非公有制的企業。從這兩個特點來看，我國的社會保障制度是把“農民工”排除在這一范圍之外的。如我國《社會保險費征繳暫行條例》規定養老、失業保險費的征繳范圍為：國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工。據此，用人單位只為本部門的“城鎮職工”繳費是不算為過的。這樣用人單位可以順理成章的認為這是有法可依的。我國關于社會保障的立法都是一些法規、規章，其法律效力較低，缺乏應有的權威性和穩定性，這樣很容易到這些法律在執法和司法過程的效力。盡管如此，憲法是我國的根本大法，《憲法》第45條明文規定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物資幫助的權利。國家發展為公民享有這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。因此，社會保障權應是全體公民的社會保障權，而不應成為少數“市民”的專利。
3、思想觀念上的原因
一種觀點認為：政府承擔城鎮居民特別是下崗職工社會保障的負擔已經是異常沉重了，因而對農民工的社會保障已無力承擔。這種單純從經濟視角來看待農民工社會保障問題的觀點顯然違背了一個基本常識，即政府是全民政府而不是“市民”政府。城鎮社會保障負擔沉重并不構成不建立農民工社會保障制度的正當理由。況且，中國經濟已持續高速增長了20多年，國家的經濟承受能力也在逐漸增強。那種以國家財力不足作為不考慮農民工社會保障的理由已越來越不充分。同時，對農民工的社會保障代價估計過高也是一個誤區。雖然政府承擔相應的財政責任是必要的，但主要責任卻可以通過制度設計和現實政策的引導來調動雇主和農民工分擔責任的積極性。另外，還可以動員社會資源。另一種觀點認為：農民工雖然從事工人職業，但他們仍是農民，并還有土地，如果他們在城市里無法生活，還可以回農村去。因此，完全不必將他們納入城鎮社會保障體系。其實，“農民”并不是一種固定不變的身份標記，而只是一種職業。農民工已逐漸從這種職業中分化出來，成為非農職業的勞動者，他們和農村社會的“隔閡”也越來越深。因此，農民工中的絕大多數并不愿意回到農村隊伍中去。另外，農村土地的生活保障功能也在隨著農村人口的增多、種地成本的不斷上升、農產品的價格逐漸下降而逐漸削弱。因此，該觀點既不符合絕大多數農民工的意愿及現實選擇，也不符合農村的實際情況。還有一種觀點認為：中國政府以往并未承諾過解決農民的社會保障問題，農民工仍然是農民身份，因而同樣可以不考慮。然而，現代社會保障已不再是傳統的恩賜式官辦慈善事業，也不是以契約為基礎，而是建立在社會發展進步和社會公平的基礎之上，是基于人們對平等、幸福、和諧生活的追求和保障全體國民共享經濟社會發展成果的正義舉措。就像城市居民一樣，在1951年建立面向城鎮勞動者的勞動保險制度前，也不存在政府事先的承諾戴契約責任問題，但它卻成了社會主義中國發展進步的重要標志。因此，社會保障制度的確立在本質上并非是政府承擔已有的承諾，而是在社會經濟發展進程中確保每一個國民均能夠免除生存危機的必要舉措，政府有義務根據國家財務和社會發展水平來推進社會保障制度建設，卻不能將社會保障視為“包袱”，因為保障民生是政府的當然責任，也是政府賴以存在的基礎。
三、 構建農民工社會保障制度的設想
在建設具有中國特色的社會主義市場經濟進程種，在經濟體制改革過程中，原有的城鄉分割的二元社會結構已經受到沖擊，因此建立在這種二元化基礎上的社會保障也受到了極大的挑戰。在建立城鎮統一的社會保障制度的過程中，其覆蓋對象應當是所有工資收入者，而不是將城鎮職工和“農民工”截然分開，差別對待。因此城鎮的社會保障也應該將“農民工”納入到這個體系中來。為了保障農民工的合法權益，就要建立健全的社會保障體系和完善的社會保障制度。
1、建立規范的就業制度。規范用人單位與農民工的勞動關系，是保障農民工社會保障權益的前提。所有用人單位都必須與所雇勞動者？？無論是城鎮戶口還是鄉村戶口的勞動者，依法簽訂勞動合同，并接受政府相關部門的監督。另外一方面，農民工在城鎮中就業時還會遇到種種不合理的就業限制，這些限制是對農民工勞動權的剝奪。政府相關部門應當消除對農民工的偏見，打破狹隘的地方保護主義，廢除這些不合理的限制，給農民工一個公平的就業機會。
2、建立工傷保險法律制度。工傷保險是指勞動者因工造成傷殘、死亡或職業病后，對受到傷害及其家屬給予一定物質幫助的一種社會保險措施。完善的工傷保險制度對解決與生產密切相關、與農民工的身心健康以及生命是至關重要的。應該建立針對農民工的以普遍性為原則的工傷保險制度。在立法方面，筆者認為應當出臺一部全國性的法律法規即《工傷保險條例》。農民工由于其流動性較強，即使參加了工傷保險也可能由于其改變工作區域而中斷這種保險關系。制定這樣的法律可以把農民工問題加以強調，保險關系應等同于城鎮正式職工，這樣就不容易中斷這種保險關系。至于工傷保險的資金籌集問題應當由國家和用人單位全部承擔。建立完善的事后補償制度固然重要，但更應該強調事先的宣傳和預防工作。政府的勞動監督部門應加大對農民工集中的企業及事故多發或職業危害嚴重的行業、企業和監督力度?！栋踩a法》的全面實施對農民工來說是一種福音，各地加大監督力度，重點檢查職業病、工傷事故的勞動安全衛生狀況，檢查對農民工的安全、安全防護措施實施情況。建立現代的、的安全管理手段，以預防為主，而不是“事后處理”型的管理和監督。
3、建立農民工的醫療保險和生育保險制度。醫療保險是指勞動者在非因公造成患病、損傷時，獲得所需醫療費用幫助的一種社會保險制度。醫療保險尤其是大病醫療保障，是農民工的現實需要，因為疾病不僅會影響他們的工作，而且還可能使他們陷入貧困的境地。因此，應該逐步建立起農民工的醫療保險制度。當然，在提供這種社會保障時，可以根據農民工的不同情況區別對待，對服務時間長的給予較高的醫療保障待遇。生育保險是國家設立的對女職工因生育子女而暫時失去勞動能力時，獲得必要的物質幫助的制度。建立農民工的生育保險制度，目的在于保護女性農民工的健康并維持其生活水平。這兩種保障制度都需要龐大的資金，僅僅依靠用人單位或個人繳納保險費都是不合理的。因此要改變社會保障資金的籌集方式，各方合理分擔社會保障費用。在現階段我國生產力發展的水平，國家不可能全部承擔社會保障的資金，而是應當開辟各種社會保障資金來源渠道籌集社會保障資金，并實行保障經費的基金化。國家、企業和個人三方都有責任而合理地承擔相應比例。社會福利基金地籌集還可以采取如單位和個人贊助、開展義演、義賣等進行。
4、建立農民工的養老保險制度。養老保險又稱“年金保險”，是指勞動者因年老而失去工作能力后，按照法律規定，由國家或社會給予一定收入補償和提供物資幫助的一種社會保險制度。有些地方雖然已經出臺了有關農民工養老保險的地方法規，如北京市的《北京農民工養老保險暫行辦法》，這體現了政府對農民工社會保障問題的關注。但實際上應該說建立農民工的養老保險制度難度是相當大的，因為正如前面所述他們的流動性很強，而且現在過高的養老保險繳費率會提高農民工就業單位的人工成本，從而直接影響到農民工的就業問題。對于這個問題可以有兩方面的考慮，一方面可以建立統一的社會保障領導機構。由于現行的社會保障制度過于分散的管理體制，不利于社會保障制度的統籌安排。如果建立一個集中管理的社會保障部門，有利于消除農民工自身的一些缺陷，把社會保障的相關工作統一規劃、綜合協調、全面安排各項工作。另一方面建立農民工的養老保險制度應當逐步進行。對于工作較為固定，已經在城鎮安定下來的農民工，可以考慮其養老保險，并且在費率上也應當有通盤考慮。
以上是關于保障農民工一些基本權益制度，但這些制度的建立還需要一些配套的設施。如制訂相關的社會保障法律。盡快制訂一部符合中國國情的社會保障基本法，這部法律在整體上保障農民工的權益。同時要加強《失業保險法》、《養老保險法》、《工傷保險法》、《醫療保險法》等專門法的立法工作。這樣建立一個以社會保障基本法為龍頭、基本法和專門法并舉的社會保障法律體系，從而保障以上制度的實施，實現農民工的合法權益，進而體現社會保障的公平性，體現社會的公正性。
資料：
1.徐賽嫦：《農民工社會養老保險制度探析》，人大復印資料《社會保障制度》，2003年10月
2.孫樹菡 張思圓：《都市邊緣群體及其社會保障權益》，人大復印資料《社會保障制度》，2003年3月
3.羅思榮：《社會保障法及其完善》，《現代法學》，1996年4月
