時間：2023-11-10 10:18:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇手的康復(fù)訓(xùn)練方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 引導(dǎo)式教育； 腦性癱瘓； 粗大運(yùn)動功能； 社區(qū)
中圖分類號 R742.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）13-0005-03
Effect of Conductive Education on Children with Cerebral Palsy Effect of Gross Motor Function of the Community/WANG Xiao-ping，WU Rui，ZHONG Wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（13）：5-7
【Abstract】 Objective：To explore the effect of rehabilitation training guidance education training methodand traditional one on one on the rehabilitation of children with cerebral palsy gross motorfunctional efficacy of community.Method：58 children of community received rehabilitation training for more than 12 months with cerebral palsy were selected and randomly divided into guiding education training group and traditional form of rehabilitation training group， and comparing the gross motor function before and after treatment by GMFM evaluation，the results were analysis of variance.Result：The patients of two groups before training GMFM score had no significant difference（P>0.05），after training GMFM scores was statistically significant difference（P0.05）.Conclusion：Conductive educationtraining method and traditional one on one training methods in the community on grossmotor function in children with cerebral palsy rehabilitation effect has the same effect.
【Key words】 Conductive education； Cerebral palsy； Gross motor function； Community
First-author’s address：Yunnan Province Disabled Rehabilitation Center，Kunming 650032，China
引導(dǎo)式教育是由安德魯?比度（Andras Peto）教授在本世紀(jì)四十年代在匈牙利首先發(fā)展起來的[1]。它是一套綜合系統(tǒng)，它使神經(jīng)受損的兒童能過正常生活作為它的最終目標(biāo)。這個過程使得孩子獲得能力和方法來面對在生活中遇到的挑戰(zhàn)，引導(dǎo)式教育強(qiáng)調(diào)的是多元化團(tuán)隊式的訓(xùn)練活動。小兒腦性癱瘓（簡稱腦癱）的病程長，很多腦癱兒童家庭難以接受在醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期住院昂貴的康復(fù)訓(xùn)練費用，在很大程度上影響了腦癱兒童康復(fù)效果。本文觀察了2011-2012年來云南省中國和挪威腦癱兒童全面康復(fù)項目兩個試點的社區(qū)58例腦癱兒童，在社區(qū)應(yīng)用引導(dǎo)式教育康復(fù)訓(xùn)練的情況，與傳統(tǒng)式一對一的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行比較，分析引導(dǎo)式教育在社區(qū)腦癱兒童康復(fù)的效果。現(xiàn)報告如下。1 資料與方法
1.1 一般資料
將58例腦癱兒童隨機(jī)分成引導(dǎo)式教育訓(xùn)練組30例和傳統(tǒng)式一對一康復(fù)訓(xùn)練組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦癱病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡在14歲以下，能夠按計劃堅持康復(fù)訓(xùn)練一年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：家長不合作無法堅持治療者，合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病或合并有癲癇者。兩組性別構(gòu)成、分型構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。兩組的日常訓(xùn)練均由經(jīng)過技術(shù)資源中心（省殘疾人康復(fù)中心）多次進(jìn)行專業(yè)基礎(chǔ)知識和操作技能培訓(xùn)的社區(qū)康復(fù)員擔(dān)任，技術(shù)資源中心每三個月進(jìn)行一次評估。
1.2 方法
1.2.1 引導(dǎo)式教育組的訓(xùn)練方法
1.2.1.1 小組學(xué)習(xí) 按照孩子的年齡、疾病種類及功能障礙的輕重進(jìn)行分組。以年齡和功能障礙相似的成為一個小組（每組6人），以便更好地讓孩子之間互相觀察、交流、模仿，從而成為一個小團(tuán)隊。在進(jìn)行各項活動中盡量使孩子減少了對家長的依賴性，逐步建立起獨立面對問題，獨立解決問題的能力。
1.2.1.2 整日流程計劃 根據(jù)各組孩子的特點，結(jié)合整日流程的生活化特色，制定出適應(yīng)每個孩子發(fā)展的課程安排和康復(fù)計劃。包括：坐立、步行、社交溝通、認(rèn)知。生活自理方面包括：入廁、洗手、就餐、就寢、穿脫衣服等。通過日常生活和課程的結(jié)合和貫通，使孩子融入到社會生活中去。
1.2.1.3 規(guī)劃性的環(huán)境 根據(jù)孩子年齡的不同、運(yùn)動障礙的不同，運(yùn)用一些特殊的木質(zhì)家具：條臺床、梯背架、有扶手的梯背椅、木凳，和兒童輔助器具：平衡杠、站立架、坐姿椅、步行器、綁肘、綁腿、木棍等，使孩子在生活中能夠最大限度的降低對家人的依賴，用最少的協(xié)助完成日常的生活活動。
1.2.1.4 節(jié)律性意向 節(jié)律性意向是引導(dǎo)式教育的一種誘發(fā)技巧技術(shù)。孩子在活動之前必定是想達(dá)到一個目標(biāo)，通過語言的運(yùn)用表達(dá)孩子的意向，在腦子里準(zhǔn)備進(jìn)行一個活動。利用有節(jié)律的數(shù)數(shù)、動詞的重復(fù)，或有節(jié)律的兒歌給孩子在活動中提供節(jié)奏感[3]。這樣使言語和運(yùn)動連接在一起并促進(jìn)運(yùn)動的學(xué)習(xí)，最終達(dá)到目標(biāo)。
1.2.1.5 家長參與 家長參與是引導(dǎo)式教育對腦癱兒童日常生活中的活動進(jìn)行處理起著至關(guān)重要的作用。因為與腦癱兒童接觸最多的是家長，訓(xùn)練也是在日常生活活動中得到強(qiáng)化，家長的參與讓患兒得到更為直接的康復(fù)訓(xùn)練，將康復(fù)知識更好的融入到家庭。讓腦癱兒童能夠得到持續(xù)的康復(fù)。
1.2.2 傳統(tǒng)式一對一康復(fù)訓(xùn)練組的訓(xùn)練方法
1.2.2.1 物理治療 主要應(yīng)用Vojta誘導(dǎo)療法，Bobath神經(jīng)發(fā)育療法，上田法主要是應(yīng)用四肢法。有社區(qū)康復(fù)員按照計劃2次/周，45～60 min/次，3個月為一療程。
1.2.2.2 作業(yè)治療 主要是應(yīng)用日常生活活動、娛樂活動、戶外活動等方法，訓(xùn)練孩子的日常生活自理能力、認(rèn)知能力、融入社會的能力等。
1.2.2.3 中醫(yī)療法 對經(jīng)濟(jì)條件好一些的孩子，做一些中藥熏洗療法、推拿按摩法，2次/周，30 min/次。
1.3 評定方法
采用粗大運(yùn)動功能測量表（gros motor fanction measure，GMFM）共88項[4]，分5個功能區(qū)，即（1）臥位和翻身、（2）四點位、跪和爬、（3）坐位和平衡、（4）站立、（5）走、跑、攀爬。每項指標(biāo)的計分標(biāo)準(zhǔn)：完全不能完成為0分，完成不到10%為1分，完成10%～99%為2分，完全完成為3分。各功能區(qū)計分方法為：臥位和翻身項目總分/54×100%，四點位、跪和爬項目總分/43×100%，坐位和平衡項目總分/45×100%，站立項目總分/38×100%，走、跑、攀爬項目總分/73×100%。對兩組患兒分別在康復(fù)訓(xùn)練前、康復(fù)訓(xùn)練后3、6、9、12個月進(jìn)行粗大運(yùn)動功能評定一次，以GMFM總分差值作為觀察康復(fù)效果的量化標(biāo)準(zhǔn)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 10.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗和方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結(jié)果
兩組患兒治療前GMFM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；康復(fù)訓(xùn)練12個月后兩組患兒GMFG評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒在康復(fù)訓(xùn)練前和接受康復(fù)訓(xùn)練12個月后（GMFM）分?jǐn)?shù)顯著提高，康復(fù)訓(xùn)練前后分?jǐn)?shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
引導(dǎo)式教育訓(xùn)練方法也是國際公認(rèn)的治療兒童腦癱最有效的方法之一，特別是對經(jīng)濟(jì)條件差的腦癱兒童在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)更適用。其顯著的特點是最大限度地引導(dǎo)患兒自主運(yùn)動的潛力，以娛樂性和節(jié)律性意向激發(fā)患兒的興趣及參與意識。通過康復(fù)員不斷地給予科學(xué)的誘導(dǎo)技巧、意識供給或口令，讓患兒主動地進(jìn)行訓(xùn)練，與被動訓(xùn)練相結(jié)合，大大地提高了康復(fù)效果；同時將運(yùn)動、語言、理解、智力開發(fā)、社交和行為矯正等有機(jī)地結(jié)合在一起進(jìn)行全面的康復(fù)和發(fā)展。
表2 兩組腦癱兒童治療前后GMFM評分比較 分
組別 時間 GMFM功能區(qū)
臥位、翻身、坐和站立 跑、行走和攀爬
引導(dǎo)式教育訓(xùn)練組（n=30） 治療前 27.08±6.68 12.55±3.12
治療后 62.12±10.37 34.01±7.92
傳統(tǒng)式一對一康復(fù)訓(xùn)練組（n=28） 治療前 29.42±9.96 11.68±4.15
治療后 59.34±8.45 36.15±6.78
傳統(tǒng)式康復(fù)訓(xùn)練方式在運(yùn)動中存在一定的脫離，不能充分發(fā)揮專業(yè)康復(fù)技術(shù)優(yōu)勢及家長的作用，從而延長了腦癱兒童的康復(fù)治療時間。引導(dǎo)式教育系統(tǒng)與一般醫(yī)療康復(fù)模式所不同的根本之處正是以教育的角色不統(tǒng)籌殘疾兒童的康復(fù)，將著眼點始終放在以建立正常生活為基礎(chǔ)，以誘導(dǎo)主動學(xué)習(xí)為策略，以積極的性格為目標(biāo)，實現(xiàn)全人的發(fā)展，使之最大限度地發(fā)揮潛能，適應(yīng)環(huán)境，融入社會，創(chuàng)造自身價值[5]。因此，引導(dǎo)式教育系統(tǒng)提供了一個社區(qū)康復(fù)、教育康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)相結(jié)合的有效模式，值得從事康復(fù)工作者學(xué)習(xí)和實踐。
引導(dǎo)式教育的廣泛性可以包括所需的全部內(nèi)容，即運(yùn)動上的、功能上的、情感上的、認(rèn)知上的。這種方法是為了引導(dǎo)孩子達(dá)到目標(biāo)，通過目標(biāo)確定、精心設(shè)計活動，促進(jìn)主動的自我學(xué)習(xí)。理論上，把孩子放在中心位置，為他指明方向，在那里孩子必須學(xué)習(xí)自我解決問題的方法[6]。活動的意思是孩子想去運(yùn)動，因此，康復(fù)員必須使孩子有主動和自發(fā)的意向，任何進(jìn)步都是孩子努力的成果。在引導(dǎo)式教育中，引導(dǎo)員的角色、小組結(jié)構(gòu)的動力、節(jié)律性意向、活動序列和技能的掌握、整日流程、學(xué)習(xí)環(huán)境、手法促進(jìn)等方法被認(rèn)為都是十分有效的。
引導(dǎo)式教育的顯著特點還有：以全人的康復(fù)目標(biāo)：重視腦癱兒童在身體上、心理上、社交上和認(rèn)知上的相關(guān)性和完整性[7]。針對兒童多種障礙的需求，始終把發(fā)展積極的性格，建立生活獨立的能力，建立融入主流社群的能力作為奮斗目標(biāo)，貫穿于全部教育康復(fù)活動中，旨在將腦癱兒童教育成為具有積極主動地全人，以積極的態(tài)度面對困難，自尊、自信、自強(qiáng)、自立。以學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的開發(fā)：采用教育的方式，使兒童的運(yùn)動功能和行為調(diào)整有效結(jié)合，從而能有效地幫助他們學(xué)習(xí)適應(yīng)現(xiàn)實環(huán)境，掌握日常生活技能，達(dá)到實現(xiàn)正常生活的目的。誘發(fā)主動學(xué)習(xí)的原則：引導(dǎo)和鼓勵孩子主動參與和學(xué)習(xí)活動。不是灌輸式的學(xué)習(xí)，而是根據(jù)兒童的功能特點，設(shè)計出既能促進(jìn)功能改善又能鼓勵他們積極參與的學(xué)習(xí)方法和活動，誘導(dǎo)孩子積極主動地投入全部學(xué)習(xí)活動，從而建立獨立解決問題的能力[8]。
本研究結(jié)果顯示，引導(dǎo)式教育應(yīng)用于社區(qū)腦癱兒童運(yùn)動功能的提高和傳統(tǒng)式一對一的康復(fù)訓(xùn)練具有同等的療效。引導(dǎo)式教育將兒童在體能、智能、自理、溝通及社交等各方面的學(xué)習(xí)完整地結(jié)合起來，而不是只針對殘障的治療，為兒童和家長提供了完整的經(jīng)驗。引導(dǎo)式教育能全面促進(jìn)腦癱兒童的康復(fù)，為腦癱兒童回歸家庭、回歸社會生活，使孩子得到全人的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，并受到兒童和家長的喜愛[9]。引導(dǎo)式教育方法訓(xùn)練腦癱兒童在社區(qū)值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]歐安娜，余雪萍.引導(dǎo)式教育――伴兒同行[M].香港：香港復(fù)康會世界衛(wèi)生組織復(fù)康協(xié)作中心，2006：19，21.
[2]陳秀潔，李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（5）：309.
[3]李初陽，史惟，周美琴，等.腦癱粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)修訂擴(kuò)展版（中文版）的信度和效度研究[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011，17（12）：1112-1113.
[4]胡瑩.腦癱兒童的康復(fù)管理[J].中國康復(fù)理論與實踐，2006，12（2）：112-113.
[5]李志軍，劉瑾.腦性癱瘓患兒引導(dǎo)式教育效果觀察[J].中國康復(fù)，2001，5（12）：123-124.
[6]唐久來.小兒腦性癱瘓引導(dǎo)式教育療法[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（33）：7498-7499.
摘 要 目的：腦卒中致吞咽功能障礙早期的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理。方法：將80例吞咽功能障礙的患者隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理組（康復(fù)組）和單純藥物治療組（對照組），觀察康復(fù)訓(xùn)練15天～1個月后吞咽功能的變化。結(jié)果：康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理組有效率為95%，藥物治療組有效率為65%，兩組比較差異有顯著性。結(jié)論：腦卒中致吞咽功能障礙患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，能降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。
關(guān)鍵詞 腦卒中 吞咽功能障礙 康復(fù)訓(xùn)練
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.286
Abstract Objective：the purpose of the article is to analyse the early period rehabilitation training care of swallowing dysfunction caused by stroke.Methods：is randomly separating 80 cases of patients with swallowing dysfunction to two groups，the rehabilitation training care group（rehabilitation gourp） and the simple drug treatment group（control group），then observe the change of swallowing function after 15to 30 days rehabilitation training.Results：shows that the effective rate of rehabilitation training care is 95% while that of drug treatment is only 65%.Conclusion：the refore the early period rehabilitation training care of swallowing dysfunction caused by stroke can effectively reduce complication and increase the life quality of patients.
Key Words stroke；swallowing dysfunction；training care
2006年7月～2011年7月開展吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，經(jīng)過15天～1個月的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，收到了滿意的效果。現(xiàn)將康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理介紹如下。
臨床資料
2006年7月～2011年12月對吞咽功能障礙的患者420例進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，其中男285例，女135例，平均62歲；腦梗死患者310例（其中腦干梗死180例），腦出血110例。
腦卒中致吞咽功能障礙病情評估，根據(jù)Mann吞咽能力評價法制定評估表，評估表包含意識狀態(tài)、合作能力、聽覺理解力、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評估等方面內(nèi)容，依據(jù)每個方面的嚴(yán)重程度評分，將吞咽障礙分為正常、輕度、中度和重度4個級別。
訓(xùn)練方法
間接訓(xùn)練：①口唇、面頰部肌訓(xùn)練：讓患者做張口、微笑、反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇，持續(xù)5～10秒，然后在恢復(fù)到原靜止?fàn)顟B(tài)，每次訓(xùn)練5～10次，每日3次。②舌部運(yùn)動訓(xùn)練：舌做前伸、后縮、左右運(yùn)動、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復(fù)進(jìn)行5～10次，每日3次。③咳嗽訓(xùn)練：有意識的進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。④呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮口呼吸、聲門閉鎖訓(xùn)練。⑤構(gòu)音障礙訓(xùn)練：下頜、舌、唇的訓(xùn)練；發(fā)音訓(xùn)練；言辯訓(xùn)練。⑥空吞咽訓(xùn)練：每日三餐前和晚睡覺前進(jìn)行6～8次/日訓(xùn)練。⑦門德爾松法訓(xùn)練：當(dāng)患者吞咽時咽喉上提，讓患者在上提拉時停止吞咽功能，保留3～5秒。
直接訓(xùn)練方法：咽部訓(xùn)練：咽部冷刺激，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心特制做大棉簽、冰凍后應(yīng)用。冰凍棉簽訓(xùn)練之前，與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者配合。首先吸凈口腔唾液，之后用冰凍棉簽擦咽腭弓和舌腭弓，刺激咽反射，最后用飯勺1/4逐漸到一勺喂冷酸奶。每日訓(xùn)練2次，每次30分鐘。
護(hù) 理
飲食的護(hù)理：①進(jìn)食的姿勢：通常采取半臥位（床頭抬高30°～50°角），頸部前屈，頭偏向健側(cè)，病情許可的患者也可以做位飲食，陪護(hù)人員在健側(cè)給患者進(jìn)食。②食物的性狀：有吞咽功能障礙的患者進(jìn)食應(yīng)首選；糊狀、蛋羹狀（如芝麻糊、米粉、稠粥）、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸過渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易黏在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險。③食物的溫度：對有吞咽障礙的患者冷食比熱食好。④進(jìn)食量及速度：每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應(yīng)由慢開始，不應(yīng)快，避免2次食物在口中重疊現(xiàn)象。⑤進(jìn)食后殘留食物的處理：吞咽后咳嗽、飲極小量的水（1～2ml），有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。
心理護(hù)理：良好的護(hù)患關(guān)系、有效地交流可使患者積極配合治療；輕松、愉快、安靜的進(jìn)食環(huán)境，可避免患者精神緊張或注意力分散。鼓勵患者使用健手進(jìn)食，要分享患者的進(jìn)食體驗，要同情患者的處境，尊重患者的意見，用耐心、誠心融化患者的固執(zhí)；以溫柔的話語解除患者的孤獨感，使患者從內(nèi)心感受到家人沒有嫌棄他們，護(hù)士沒有看不起他們，從而積極配合康復(fù)訓(xùn)練；對于有些患者出現(xiàn)角色強(qiáng)化想象，責(zé)任護(hù)士要耐心講解訓(xùn)練的必要性，使患者能積極進(jìn)行訓(xùn)練，要多用鼓勵語言，防治患者因期望過高而自暴自棄。
討 論
綜上所述，康復(fù)護(hù)理有助于患者提高生活質(zhì)量，融入家庭和社會。按腦卒中致吞咽障礙患者恢復(fù)規(guī)律性分析，在發(fā)病早中期（1～6個月）康復(fù)訓(xùn)練效果最理想，因此，進(jìn)行早期吞咽功能康復(fù)護(hù)理越早越好，對重度吞咽困難患者應(yīng)盡早撤離鼻飼，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，通過康復(fù)訓(xùn)練，并且嚴(yán)格遵守飲食的注意事項，保證了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。除進(jìn)行局部康復(fù)外，還應(yīng)注重偏癱肢體功能訓(xùn)練、上肢攝食功能訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用等整體康復(fù)效果，加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)師、治療師和語言治療師之間的協(xié)同合作。今后還應(yīng)致力于從眾多的康復(fù)方法中尋找個體化的訓(xùn)練計劃和攝食方案，并將其延伸到家庭、社區(qū)護(hù)理中，降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
1 大西幸子.康復(fù)實用技術(shù)（吞咽障礙的代表性間接訓(xùn)練法）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：61.
2 張介眉，陳國華.腦卒中康復(fù)指南[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：186.
關(guān)鍵詞：手外傷；病房作業(yè)治療；手功能
手外傷的治療和康復(fù)是一個不可分割的整體[1]。手外傷的康復(fù)更加強(qiáng)調(diào)主動參與、持之以恒、全面康復(fù)。然而，部分患者主動性較差，過度依賴治療師手法，將手法治療視為康復(fù)治療的唯一途徑，忽略了主動鍛煉和持續(xù)鍛煉的重要性，嚴(yán)重影響了康復(fù)治療的效果。2015年1月～2月，天津市工傷康復(fù)中心康復(fù)外科針對如上問題，擬定一套自我康復(fù)訓(xùn)練方法，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年1月～2月，在天津市職工醫(yī)院康復(fù)外科住院的手外傷術(shù)后患者12例作為研究對象，男10例，女2例；平均年齡44.75歲；入選標(biāo)準(zhǔn)為手外傷史，手部骨折術(shù)后、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病、手指肌腱損傷術(shù)后、血管或神經(jīng)損傷術(shù)后等，且均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①傷口愈合良好，無皮損、無破潰及紅腫；②骨折內(nèi)固定穩(wěn)定、肌腱吻合良好、無其他風(fēng)險因素；③排除截指、斷指再植病例；④各項生命體征及精神狀態(tài)良好。
1.2方法
1.2.1手外 12例患者，日間接受常規(guī)綜合康復(fù)治療，在回歸病房后，因人而異制定自我康復(fù)訓(xùn)練計劃。對納入條件的12例患者，由康復(fù)護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督觀察，根據(jù)是否能夠按照自我作業(yè)訓(xùn)練計劃進(jìn)行訓(xùn)練分為訓(xùn)練組和非訓(xùn)練組。凡每日能夠按照自我康復(fù)訓(xùn)練計劃進(jìn)行訓(xùn)練者列入訓(xùn)練組，不能或很少完成者列入非訓(xùn)練組。訓(xùn)練組6例，其中男4例，女2例；平均年齡41.6歲；手部骨折術(shù)后1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病2例，手指肌腱損傷術(shù)后1例，燒傷后遺癥2例。非訓(xùn)練組6例，其中男6例，女0例；平均年齡47.8歲；手部骨折術(shù)后2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病2例，手指肌腱損傷術(shù)后1例，燒傷后遺癥1例。
1.2.2自我康復(fù)訓(xùn)練計劃 ①心理康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬說明功能鍛煉對手外傷治療與康復(fù)的重要性，使之樹立正確康復(fù)信念，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。②溫?zé)崴煟?5°C恒溫，水位沒過所以瘢痕為準(zhǔn)，30 min，3次/d。③各受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：包括被動活動和主動活動，囑患者不超過痛點，每個關(guān)節(jié)5組，每組30個，3次/d。④作業(yè)訓(xùn)練：根據(jù)患者不同病情及興趣愛好，進(jìn)行不同作業(yè)訓(xùn)練安排，如初期撿拾豆子訓(xùn)練對指對捏，握礦泉水瓶擴(kuò)虎口，毛刷擦刷促進(jìn)感覺恢復(fù)；后期可以進(jìn)行手工訓(xùn)練：十字繡、貼鉆畫、剪紙作業(yè)訓(xùn)練等。40min～1 h，2次/d。⑥ADL及社會適應(yīng)能力訓(xùn)練：鼓勵患者積極利用患手從事安全范圍內(nèi)的日常活動。⑦支具或壓力衣的佩戴。以上各項訓(xùn)練均在日間接受常規(guī)綜合康復(fù)治療后，患者回歸病房后繼續(xù)進(jìn)行。
1.3評定指標(biāo) 以患手全主動活動度（Total Active Motion，TAM）對患者關(guān)節(jié)角度進(jìn)行評定。全主動活動度=（遠(yuǎn)指、近指及掌指關(guān)節(jié)主動屈曲幅度總和）-（遠(yuǎn)指、近指及掌指關(guān)節(jié)的主動伸展幅度總和）[2]。以數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）對患者疼痛進(jìn)行評估，要求患者用0～10這11個數(shù)字表示自身疼痛程度。0表示無痛，10表示最痛[3]。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用配對t檢驗。
2 結(jié)果
經(jīng)1個月的治療及觀察，訓(xùn)練組的TAM數(shù)值較非訓(xùn)練組明顯升高，而NRS評分則較非訓(xùn)練組明顯較低，結(jié)果見表1～表3。
由表1可以看出，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組拇指、食指、中指、環(huán)指和小指的療效配對變量差值的t檢驗，P值均
由表2可以看出，以每7 d為1周期，觀察當(dāng)日治療后及次日晨起的NRS數(shù)值，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組的療效配對變量差值的t檢驗，P值
由表3可以看出，以1個月為1周期，觀察當(dāng)日治療后及次日晨起的NRS數(shù)值，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組的療效配對變量差值的t檢驗，P值
3 討論
康復(fù)是一項主動、自覺的活動，是醫(yī)患雙方的活動過程。表1體現(xiàn)的是能夠堅持病房自我康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)的患者在該治療周期所取得的關(guān)節(jié)角度進(jìn)展較不能完成訓(xùn)練的患者更大，手功能得以綜合提升。
Salter在實驗室和臨床方面所做的深入研究提供證明，在各種病理條件下，運(yùn)動對組織愈合是有益的。正如表2和表3數(shù)據(jù)所示，訓(xùn)練組的疼痛較非訓(xùn)練組的疼痛均有明顯緩解。能夠堅持病房訓(xùn)練任務(wù)的患者，次日晨起累及關(guān)節(jié)的僵硬疼痛現(xiàn)象較不能完成的患者明顯減輕。有觀點認(rèn)為：當(dāng)施力超過一端較長的時間，組織會延展，造成永久變形。這與組織的黏度有關(guān)，因而是有時間依賴性的。低強(qiáng)度負(fù)荷，一般在彈性范圍內(nèi)，且長期施用，會增加結(jié)締組織的變形，并允許的膠原組織鍵結(jié)逐步重新排列，并重新分配水到周圍組織。這就要求醫(yī)患雙方均要重視并利用除日間常規(guī)康復(fù)治療之外的那一段很長的回歸病房時間，通過如上訓(xùn)練計劃鞏固維持訓(xùn)練效果，否則次日反彈足以抵消前日的治療效果，導(dǎo)致功能恢復(fù)減慢甚至停滯。
目前，各種因素影響下，部分患者的康復(fù)理念陳舊，度依賴治療師手法，忽略了主動鍛煉和持續(xù)鍛煉的重要性，嚴(yán)重影響了手功能的恢復(fù)。自我康復(fù)訓(xùn)練使患者接基本達(dá)到患者24 h持續(xù)康復(fù)的效果，對手外傷功能恢復(fù)有積極影響。
參考文獻(xiàn)：
[1]帥浪，馮珍.手外傷術(shù)后的綜合康復(fù)治療[J] .實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（12）：73-75.
【關(guān)鍵詞】 腦卒中；吞咽障礙；早期康復(fù)護(hù)理
吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，急性腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率可達(dá)29%～71%[1]。研究表明發(fā)病3d內(nèi)的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障礙。伴吞咽障礙的腦卒中患者易出現(xiàn)并發(fā)癥且死亡率較高[2]，易發(fā)生脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎等，從而影響康復(fù)和預(yù)后。我院于2009年5月～2012年5月共收治101例腦卒中伴吞咽障礙的患者，在常規(guī)治療腦血管意外的基礎(chǔ)上，針對腦卒中后吞咽障礙的患者積極開展早期康復(fù)護(hù)理，取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 2009年5月～2012年5月在我院住院的101例患者，其中男75例，女36例，年齡33～76歲，平均年齡56歲。所有病例均經(jīng)頭部CT或MRI為腦梗死或腦出血病例，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，均伴不同程度的吞咽障礙。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病程1～4周；（2）臨床診斷并經(jīng)頭部CT或MRI為腦梗死或腦出血患者，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，具有飲水嗆咳、吞咽障礙的癥狀，多伴有構(gòu)音障礙；（3）洼田氏飲水評級≥級；（4）患者能積極配合，完成治療。
1.3 方法 康復(fù)護(hù)理包括吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及健康教育和安全警示。
吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食或存在高度誤吸風(fēng)險者給予鼻飼。
1.3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練方法 主要是通過口運(yùn)動訓(xùn)練有意識地提高對唇、舌、聲帶的控制，從而有利于吞咽。（1）舌運(yùn)動訓(xùn)練：舌向前、左、右反復(fù)伸展，反復(fù)緊抵住左右口角、上顎及上下牙齦；早期若患者不能進(jìn)行舌的主動運(yùn)動，可用濕紗布包住舌頭，然后用食指、拇指捏住患者的舌頭，引導(dǎo)進(jìn)行各個方向的運(yùn)動。（2）進(jìn)行咀嚼肌、頰肌的訓(xùn)練，即最大限度地做鼓腮和咬合動作，反復(fù)訓(xùn)練5～10次。（3）軟腭上抬訓(xùn)練：早期用壓舌板下壓舌暴露軟腭，用冰凍過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽喉壁及舌后部的刺激部位。應(yīng)大范圍、長時間地觸碰刺激部位，并慢慢移動棉棒前端，左右相同部位交替。寒冷刺激能強(qiáng)化吞咽反射[3]。（4）喉活動訓(xùn)練：早期用手進(jìn)行喉的被動上下運(yùn)動，患者利用發(fā)“啊、依、噢”等聲音做喉的主動運(yùn)動，也可以讓患者做點頭樣空吞咽動作。
1.3.2 攝食訓(xùn)練方法 攝食訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著基礎(chǔ)訓(xùn)練帶來的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練。患者取坐位，軀干前傾約20°，頸部稍微向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道。不能坐起者可采用健側(cè)臥位。選擇容易吞咽的黏稠糊狀食物（如豆腐腦、酸奶、蛋羹等），逐步過渡到固體、液體。注意每一口的量不要過多或過少，一般先以少量開始（1～5ml），應(yīng)該在專業(yè)人員確定患者安全的一口量后，方可進(jìn)行喂食。另外，推薦使用小的表淺的勺子，同時，進(jìn)餐環(huán)境應(yīng)盡量保持安靜，使患者能集中注意力進(jìn)餐，減少誤吸。
基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練每次30min，每天1次，每周6次，4周為1療程。
1.3.3 針灸療法 令患者張口，用毫針點刺懸雍垂兩側(cè)的咽后壁，每次3～5點，有少量出血或不出血均可，不留針。配穴：上廉泉、上夾廉泉，此二穴均選毫針向舌根方向針刺，電流小幅度捻轉(zhuǎn)，留針30min，每天1次，每周6次，4周為1療程。
1.3.4 健康教育和安全管理 （1）防止發(fā)生吸入性肺炎：患者床頭抬高25°，患者進(jìn)食或飲水后保持坐位至少30min，每天進(jìn)行肺部聽診，不要讓患者使用吸管，吞咽時不要分散其注意力。（2）預(yù)防窒息：飲水或進(jìn)食時，務(wù)必使患者處于90°坐位，給患者喂食物時要說“一次只喝一口”這樣的話，當(dāng)患者口中含有食物或液體時不要提問，接受心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)。（3）服用藥物：讓患者坐位吞服藥片，一次服用一個藥片，讓所有藥物成為流體形式。
2 結(jié) 果
本組101例患者經(jīng)過1個療程的治療，痊愈45例（44.5%），顯效30例（29.7%），好轉(zhuǎn)10例（0.09%），總有效率為84.1%。
3 討 論
中風(fēng)引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損或延髓損傷均可導(dǎo)致吞咽障礙，飲水吃飯出現(xiàn)嗆咳，容易繼發(fā)吸入性肺炎或嚴(yán)重營養(yǎng)不良而危及生命，影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量，延長住院日，增加致殘率和死亡率。
吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，以及健康教育和安全警示。通過對口面肌群的運(yùn)動訓(xùn)練，腭咽閉合訓(xùn)練，及補(bǔ)償技術(shù)來改善吞咽障礙。康復(fù)訓(xùn)練可以防止吞咽肌群萎縮，提高其活動度和能力，增加吞咽肌的協(xié)調(diào)性，刺激吞咽反射的產(chǎn)生使之增加吞咽功能。健康教育和安全警示提高了醫(yī)護(hù)人員及家屬的警惕性，減少和防范了誤吸誤咽的放生。
參考文獻(xiàn)
[1] 蔣琪霞，耿利瓊，梁萍，等.預(yù)防腦卒中患者誤吸的護(hù)理研究[J] .實用護(hù)理雜志，2003，19（4）：121.
[中圖分類號] R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-11-226-01
腦卒中是中老年常見病和多發(fā)病，該病起病急，恢復(fù)慢，且呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的四高特征[1]。給患者、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。為了使病人最大限度地恢復(fù)功能，提高生活能力，更好地回歸家庭社會。2008年起我們在神經(jīng)內(nèi)科開展了專職康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作，取得了較好的成效。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇2010年1月-2010年8月首次入住神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)CT或MRT確診的腦卒中患者100例，其中腦出血36例，腦梗死64例，男性66例，女性34例，平均年齡64.5歲。于康復(fù)指導(dǎo)前后及出院時采取面對面提問方式，用自制問卷了解病人對腦卒中后康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識，掌握鍛煉方法和堅持鍛煉的情況。
1.2 康復(fù)護(hù)理方法
1.2.1 康復(fù)護(hù)士選擇 康復(fù)護(hù)理與臨床護(hù)理都是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的分支學(xué)科，有著共同的理論基礎(chǔ)[2]。但由于護(hù)理目標(biāo)不同，采取的護(hù)理技術(shù)方法不一樣。為此選擇既有神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理經(jīng)驗和專科理論知識，又有較好溝通能力的護(hù)士，經(jīng)過一定的康復(fù)知識和技能培訓(xùn)，擔(dān)任專職康復(fù)指導(dǎo)工作。
1.2.2 物品準(zhǔn)備 疾病急性期在病床旁進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和鍛煉，恢復(fù)期可進(jìn)康復(fù)室進(jìn)行鍛煉。為此康復(fù)室配備了手法按摩床、電動升降起立床、訓(xùn)練用扶梯、多功能平衡杠、姿勢鏡、作業(yè)療法器具等不同的器材，便于病人進(jìn)行訓(xùn)練。
1.2.3 制定康復(fù)訓(xùn)練計劃 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行，只要病人生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無惡化，則在48小時后開始施行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)。首先做好評估，通過對病人意識水平、生命體征、一般狀況、四肢肌力、語言功能、吞咽功能等進(jìn)行整體評估，確定良肢位擺放、肢體按摩方式、進(jìn)行肢體活動、語言康復(fù)訓(xùn)練、站立、行走、日常生活活動訓(xùn)練的時機(jī)，有針對性地制定科學(xué)、切實可行的綜合康復(fù)護(hù)理計劃。
1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)
1.2.4.1 心理康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練中，病人的心理狀態(tài)能直接影響康復(fù)的進(jìn)展，因此要把心理護(hù)理貫穿到整個康復(fù)訓(xùn)練中[3]。腦卒中病人由于神經(jīng)系統(tǒng)的完整性受到破壞，病人出現(xiàn)偏癱、感覺及認(rèn)知功能障礙，會產(chǎn)生一系列不同程度的心理活動異常和情感變化。護(hù)理人員要及時正確引導(dǎo)，鼓勵其積極面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立對醫(yī)務(wù)人員的信賴感。告知病人及家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性，讓病人明白康復(fù)的實質(zhì)是學(xué)習(xí)、鍛煉的反復(fù)過程，是腦功能的重組與再建，解除其焦慮、失望等負(fù)面心理，爭取使病人早期主動投身于康復(fù)訓(xùn)練中。
1.2.4.2 康復(fù)知識講解和方法指導(dǎo) 本資料選取的腦卒中病人均為首次住院，病人不知道何為康復(fù)訓(xùn)練，更不知道怎樣進(jìn)行鍛煉。由此，護(hù)士應(yīng)告知病人康復(fù)訓(xùn)練是將物理療法(PT)和作業(yè)療法(OT)相綜合的康復(fù)治療方法。治療時需根據(jù)康復(fù)計劃給病人及陪護(hù)做相關(guān)鍛煉知識的講解和方法指導(dǎo)，使病人了解康復(fù)的目的，樹立科學(xué)的康復(fù)理念，掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，一對一進(jìn)行示范講解，直到病人或陪護(hù)掌握。
1.2.4.3 提供腦卒中康復(fù)護(hù)理讀物 在科內(nèi)發(fā)放一些與病人康復(fù)相關(guān)的資料。對有閱讀能力的病人和家屬，推薦閱讀相關(guān)讀物，如《神經(jīng)內(nèi)科病人實用知識問答》、《癱瘓肢體肌力檢查及康復(fù)指導(dǎo)》、《神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)治療學(xué)》等讀物中與病人有關(guān)的內(nèi)容，使病人樹立良好的康復(fù)意識，掌握科學(xué)的訓(xùn)練方法，提高康復(fù)鍛煉主觀能動性，積極參與到自己的康復(fù)中來。
1.2.4.4 督促或協(xié)助病人完成每日訓(xùn)練內(nèi)容 多數(shù)病人雖然明白康復(fù)鍛煉的重要性，但常因為體力不濟(jì)、情緒不佳、認(rèn)識不到位等原因難以做到有規(guī)律、有節(jié)律、有強(qiáng)度的功能鍛煉。專職康復(fù)護(hù)士每日定時進(jìn)入病房以及康復(fù)室，督促指導(dǎo)病人及陪護(hù)完成康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，鼓勵病人堅持，克服懶惰心理，按要求完成康復(fù)鍛煉內(nèi)容。
1.2.4.5 隨時調(diào)整訓(xùn)練計劃 根據(jù)病情及康復(fù)效果隨時調(diào)整訓(xùn)練方法和計劃，及時糾正不正確的方法，防止無效運(yùn)動達(dá)不到康復(fù)效果，從根本上減少或避免痙攣、廢用、誤用及肩手綜合征等的發(fā)生。
1.2.4.6 效果評價 康復(fù)認(rèn)同度評價：給病人進(jìn)行相關(guān)知識講解和康復(fù)指導(dǎo)后及時了解病人對康復(fù)鍛煉的認(rèn)識，評價病人掌握鍛煉方法的程度。對認(rèn)識不到位、方法不正確的給予反復(fù)耐心指導(dǎo)。康復(fù)依從性評價：定期評價病人堅持康復(fù)鍛煉的情況，觀察康復(fù)效果，如語言功能、肢體肌力、吞咽功能等恢復(fù)情況，便于調(diào)整康復(fù)計劃，確保康復(fù)鍛煉的連續(xù)性。出院時的康復(fù)評價：出院時要對病人的康復(fù)效果進(jìn)行評價，做好出院指導(dǎo)，開出后期康復(fù)鍛煉處方，提出復(fù)診要求，確保全程康復(fù)。
2 效果
2.1 強(qiáng)化了病人早期康復(fù)意識 腦卒中患者早期進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理可顯著提高患者的生活質(zhì)量[4]。通過對100例住院病人的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，76%的病人是接受康復(fù)指導(dǎo)后才懂得了康復(fù)訓(xùn)練的重要性。專職康復(fù)護(hù)理人員的耐心講解指導(dǎo)，使病人懂得了早期康復(fù)的重要性，強(qiáng)化了他們的早期康復(fù)意識。
2.2 提高了病人及陪護(hù)康復(fù)鍛煉的依從性 康復(fù)功能鍛煉需要醫(yī)、護(hù)、患的共同努力，但病人是康復(fù)的主體，提高其主觀能動性，是完成康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。通過問卷調(diào)查得知，在沒有進(jìn)行專職康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)前，病人的注意力多放在對藥物治療的期待上，康復(fù)鍛煉難以堅持，專職康復(fù)護(hù)理人員的督促和鼓勵，大大地提高了病人鍛煉的自覺性。
2.3 落實了早期康復(fù)護(hù)理的各項措施 對腦卒中患者予以早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可避免或減少關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者日常生活能力，也為后期的肢體康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。病區(qū)開展專職康復(fù)，在人員上確保了早期康復(fù)護(hù)理介入各項措施的落實。
2.4 體現(xiàn)了康復(fù)護(hù)理的全面性和連續(xù)性 康復(fù)護(hù)理應(yīng)著眼于對病人的整體康復(fù)，維持康復(fù)治療的連續(xù)性是康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容之一。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理理念，在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)設(shè)立專職康復(fù)人員，從教育指導(dǎo)到康復(fù)治療，全程關(guān)注病人的功能康復(fù)，起到了醫(yī)生和護(hù)士不能替代的作用，體現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)的全面系統(tǒng)性和連續(xù)性。
2.5 避免了護(hù)理并發(fā)癥,改善了護(hù)患關(guān)系 專職康復(fù)人員每天在病區(qū)與病人密切接觸起到了健康教育者、鍛煉指導(dǎo)者、督促者和執(zhí)行者的作用，架起了另一條與病人溝通的橋梁。他們不僅指導(dǎo)病人的康復(fù)鍛煉，還關(guān)注病人的飲食、睡眠，及時消除潛在的護(hù)理并發(fā)癥的危險因素。將康復(fù)護(hù)理與臨床護(hù)理相結(jié)合，促進(jìn)病人的全面康復(fù)。2008年來，病人對病區(qū)護(hù)理工作滿意度有了明顯提高。
3 體會 臨床工作中，由于醫(yī)療護(hù)理工作繁重，醫(yī)護(hù)人員忙于查房、寫病歷、輸液、服藥、打針、生活護(hù)理等，病人的注意力也常放在傷殘、預(yù)后、藥物治療或經(jīng)濟(jì)方面，穿插在治療過程中的功能鍛煉指導(dǎo)或囑咐往往不能引起病人或病人家屬的足夠重視。設(shè)專職康復(fù)護(hù)理人員才能落實一對一的講解指導(dǎo)，并督促檢查落實情況。知識缺乏和不懂得康復(fù)鍛煉的方法是影響病人接受鍛煉的主要原因。康復(fù)意識的提高，需醫(yī)護(hù)人員耐心宣教和規(guī)范指導(dǎo)。病人及家屬對康復(fù)的認(rèn)同是完成康復(fù)的必要條件。而康復(fù)人員每天按計劃督促指導(dǎo)可提高病人及家屬的依從性，更好地完成全程康復(fù)鍛煉。由于腦卒中病人病變性質(zhì)、病變部位、病變范圍不同，病人的癥狀、體征呈現(xiàn)多樣化，加上年齡、文化程度、接受能力不一，使得腦卒中病人的康復(fù)鍛煉在時機(jī)、方法和目標(biāo)上具有很大的個體差異。個體化和針對性的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)是腦卒中康復(fù)護(hù)理的特點。在腦卒中的康復(fù)中，無論是損傷早期還是后期、功能恢復(fù)訓(xùn)練都有十分重要的作用。由于病區(qū)床位緊張、病人經(jīng)濟(jì)條件等因素，病人不可能在病房完成全程康復(fù)，多數(shù)病人在完成藥物治療療程就出院，而出院后的功能鍛煉容易放松。因此護(hù)士應(yīng)重視出院康復(fù)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)的全程鍛煉，促進(jìn)病人功能更好的恢復(fù)。同時強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，通過復(fù)診了解康復(fù)鍛煉及生活自理能力恢復(fù)情況，給以全面系統(tǒng)和連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)
[1] 趙利芬,李付云.影響腦卒中患者依從性的因素與對策[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(5):1084.
[2] 石敏,徐永清.骨科病人實用知識問答[M].北京:軍事科學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:243.
康復(fù)訓(xùn)練的目的是讓患者的語言障礙、吞咽功能、肢體功能和心理等方面得到一定程度的恢復(fù),但僅靠住院期間短暫的康復(fù)治療護(hù)理和訓(xùn)練較難達(dá)到最終效果,因此,患者和家人應(yīng)學(xué)習(xí)掌握相關(guān)的康復(fù)知識與訓(xùn)練方法。以便出院后繼續(xù)堅持這些訓(xùn)練,使之得到更好的康復(fù)。
語言障礙 康復(fù)訓(xùn)練
腦卒中患者出現(xiàn)失語癥的比率占20%~30%。語言障礙使患者產(chǎn)生與周圍人的交際困難,帶來種種不便及心理壓力,嚴(yán)重影響日常生活行為與病體康復(fù)。對腦卒中后失語癥患者的語言康復(fù)訓(xùn),應(yīng)根據(jù)其臨床癥狀,先易后難、循序漸進(jìn)地進(jìn)行。其具體方法:
訓(xùn)練與發(fā)音有關(guān)的肌肉引導(dǎo)患者練習(xí)舌的伸縮及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動。先做簡單的張口、伸舌、齜牙、鼓腮動作,再進(jìn)行軟腭提高訓(xùn)練,指導(dǎo)患者將嘴張大,教其發(fā)“a”音。再做舌部訓(xùn)練,讓患者盡量向外伸舌,反復(fù)做伸縮舌運(yùn)動,由慢到快,逐步提高運(yùn)動速度,反復(fù)練習(xí)卷舌及舌的左右運(yùn)動,舌尖舔上下唇、左右唇角,再做順向及逆向舔唇周動作。還有唇部訓(xùn)練,指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行抿嘴、撅嘴、磕瓜子、嚼口香糖等動作。這些都是訓(xùn)練發(fā)音肌肉的鍛煉,能防止舌、咽、喉部肌肉萎縮,對已有語言肌肉萎縮者也有明顯康復(fù)效果。
利用口形及聲音訓(xùn)練對不能隨意支配唇舌發(fā)出聲音的患者,訓(xùn)練者先做好口形、發(fā)音示范,教患者通過口形來支配控制自己的唇舌運(yùn)動,練習(xí)發(fā)音。指導(dǎo)患者通過鏡子觀察自己發(fā)音時的口形,糾正發(fā)音錯誤,還可通過復(fù)讀機(jī)將個人發(fā)音與正確發(fā)音對照糾正,從易到難進(jìn)行。如字母訓(xùn)練發(fā)“a”聲,然后學(xué)喉音“h、ha”音,唇音“b、p”音,舌齒音“d、t”音。
進(jìn)行字詞句閱讀書寫訓(xùn)練從簡單的單詞開始,如“我”、“你”、 “在” 、“飯”、 “吃飯”等。訓(xùn)練中適當(dāng)給予提示,如說“上班”,訓(xùn)練者可先說“上”給患者以口型示意,提示其接著說“班”,最后說出完整單詞“上班”,然后再說短句 “我在上班”。如模仿寫字動作,誘導(dǎo)患者主動說出“寫字”,“你在寫字”。患者掌握一般詞組、短句后,再進(jìn)行跟讀或閱讀短文的訓(xùn)練。應(yīng)選擇感興趣的故事進(jìn)行練習(xí)。練習(xí)時在字、詞之間要有停頓,讓患者有足夠的時間去理解。訓(xùn)練最好安排在上午進(jìn)行,開始每次30分鐘,以后可延長至1~2小時。要持之以恒,直到語言障礙的癥狀改善。
吞咽功能 康復(fù)訓(xùn)練
據(jù)國外文獻(xiàn)報道,51%~73%的腦卒中患者會發(fā)生不同程度的吞咽困難。這不僅影響營養(yǎng)的攝入,而且易造成誤咽,引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病,甚至導(dǎo)致窒息而危及生命。如果及時進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,絕大多數(shù)患者三、四周左右就能恢復(fù)正常吞咽功能,個別恢復(fù)差的也會得到不同程度改善。其訓(xùn)練方法是:
器官功能訓(xùn)練一是先讓患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜、磕牙,以上動作反復(fù)10次為一組,每日進(jìn)行三組以上;二是用冰凍棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁,然后囑其做空吞咽動作,這種咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練能有效強(qiáng)化吞咽反射,使之易于誘發(fā)有力的吞咽,反復(fù)訓(xùn)練可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度;三是清潔口腔,刷牙和按摩齒齦每天3次;還應(yīng)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。
攝食訓(xùn)練一要注意食物的選擇,應(yīng)根據(jù)患者吞咽困難程度選取食物形態(tài)。糜爛食物最易吞咽,固體食物最難吞咽,糊狀食物不易誤吸,液狀食物易誤吸。合適的食物應(yīng)有適當(dāng)黏性而不易松散,最適合的是泥狀食物。液狀食物應(yīng)謹(jǐn)慎食用,溫度應(yīng)控制在40~60℃為宜。對中重度吞咽困難患者須經(jīng)過一段與攝食和吞咽有關(guān)的器官功能訓(xùn)練時間,使其產(chǎn)生一定的吞咽能力后,方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。
二是應(yīng)注意患者攝食時的。能坐起的患者,可取坐位進(jìn)食,這樣易引起吞咽反射;不能坐起者采取半臥位,軀干抬高30~40度,仰臥,頭部前屈位,偏癱側(cè)肩部用枕墊起,這可防止食物向鼻腔逆流和誤吸;進(jìn)食結(jié)束后應(yīng)保持半小時,以防誘發(fā)返流性食管炎。
三是應(yīng)注意采用適宜的喂食竅門,要用薄且凹陷小匙勺,掌握最適宜吞咽的一口量;每次喂食時用匙壓一下舌面以刺激知覺,促進(jìn)舌的運(yùn)動;在患者進(jìn)食時應(yīng)保持環(huán)境安靜,少說話,避免患者因注意力分散而引起嗆咳;同時,應(yīng)引導(dǎo)患者再次識記進(jìn)食、咀嚼、吞咽等一系列動作,發(fā)揮主觀能動性,促進(jìn)運(yùn)動傳導(dǎo)通路的重建;指導(dǎo)患者進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽,使食物全部咽下,然后再喂食;亦可每次吞咽后飲少量水,以利于刺激誘發(fā)吞咽反射,除去咽部殘留食物。
對重度吞咽困難者,如果經(jīng)口攝食量太少,不足以補(bǔ)充體內(nèi)所需營養(yǎng)時,家屬應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下學(xué)會實施鼻飼飲食。
肢體功能 康復(fù)訓(xùn)練
據(jù)報導(dǎo),80%以上的腦卒中患者有不同程度的殘疾,其中以偏癱較多見。如何最大程度地減輕腦卒中帶來的后遺癥,促進(jìn)其功能恢復(fù),是醫(yī)學(xué)界長期研究的課題。近年,康復(fù)醫(yī)學(xué)專家的臨床研究認(rèn)為,早期肢體康復(fù)訓(xùn)練必須與臨床治療同步進(jìn)行,不宜錯過康復(fù)的最佳時機(jī);康復(fù)訓(xùn)練要根據(jù)病情分階段進(jìn)行,綜合多數(shù)專家意見,粗略歸納如下:
病情早期對患者肢體功能應(yīng)采取綜合康復(fù)療法。陪護(hù)人員要在康復(fù)專業(yè)者的指導(dǎo)和幫助下對病人進(jìn)行被動運(yùn)動,防止并發(fā)癥和“廢用綜合征”。這包括肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲,伸展及抬舉活動。如前臂的外旋,腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對掌;采用健側(cè)臥位,每2小時給患者翻身1次,預(yù)防或減輕上肢的肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)掌曲、手指屈曲及下肢的外旋、內(nèi)翻、足下垂、攣縮、髖關(guān)節(jié)伸直等異常模式的出現(xiàn)和加重。被動活動每日2~3次。
病情穩(wěn)定期只要不妨礙治療就應(yīng)對患者進(jìn)行肢體的訓(xùn)練活動。對偏癱肢體關(guān)節(jié)做無痛范圍的曲、伸、內(nèi)旋、外展被動活動,主動輔助活動。還可借助滾筒、沙磨板等器具進(jìn)行上肢分離運(yùn)動及控制能力訓(xùn)練及下肢的床上橋式運(yùn)動,并訓(xùn)練健側(cè)肢體。協(xié)助患者向健側(cè)和患側(cè)做翻身訓(xùn)練,逐步從被動運(yùn)動過渡到主動運(yùn)動。
病情恢復(fù)期對患者進(jìn)行四肢訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做伸腕旋后,拇指與其他指的對掌,手的抓握放松和手的精細(xì)動作訓(xùn)練;進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練,坐起時,雙上肢前伸,在無靠背而能自行支撐坐穩(wěn)后,由兩側(cè)交替推動患者,保持平衡而不倒下,讓其具有軀體平衡能力;協(xié)助患者坐在床邊或椅上,雙腳平放地面,頭頸保持直立,膝蓋稍分開;做頭頸轉(zhuǎn)動及聳肩運(yùn)動,再做雙上肢屈曲、交叉抱肩做軀旋轉(zhuǎn),再雙手交叉握舉過頭,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂左、右移動,然后患手放在患腿上,掌心向上,以健手慢慢拉直并分開患手手指,再合擾,反復(fù)數(shù)次。
在訓(xùn)練行走時,先進(jìn)行離床站立、踏步、抬腿、側(cè)移、邁步練習(xí),邁步時不要硬拉,可用繩子套于患側(cè)腳中部,用手協(xié)助抬腳起步,同時訓(xùn)練患者正確使用手仗、步行器、輪椅、支具,以補(bǔ)償患肢的功能,充分訓(xùn)練健側(cè)的代償功能。盡可能改善病人周圍環(huán)境,如門檻臺階改成坡道,蹲式便器改成坐式便器,廁所及浴室加扶手等。
反復(fù)進(jìn)行維持功能的各種訓(xùn)練要持之以恒,直到爭取最大程度的生活自理。
心理 康復(fù)訓(xùn)練
許多腦卒中患者有語言、吞咽、肢體功能等方面的障礙,發(fā)病后突然生活不能自理,成為家庭和社會的包袱,常常出現(xiàn)焦慮、悲觀、煩躁、抑郁等不良情緒。這對疾病的治療和康復(fù)十分不利。因此,進(jìn)行有效的心理康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿所有治療和康復(fù)訓(xùn)練的始終。
首先,從語言、行動、表情上都要給患者同情、關(guān)懷和親切感。堅持對其耐心和細(xì)心地做好方方面面的護(hù)理和生活照料工作,讓患者充分體會到病后獲得的溫暖與別樣的幸福;鼓勵患者正確對待當(dāng)前的疾病,消除不良情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
第二,留心發(fā)現(xiàn)和掌握患者的情緒變化,千方百計讓患者得到心理康復(fù)。對患者所關(guān)心的問題,應(yīng)想方設(shè)法給予正確地解答,并結(jié)合現(xiàn)實生活中病人有體驗的道理進(jìn)行講解和說服。要善于利用具體事物,讓患者振奮精神,提高情緒。如對老年患者,一談起自己的孫子時就有超乎平常的精神,所以,針對其喜歡的人物、事情,誘導(dǎo)其振奮精神,增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練欲望。再如,協(xié)助患者從事能激發(fā)思考及保持活力的嗜好,如下棋、打撲克或麻將,可故意讓其贏。不管大小事情,只要是他應(yīng)該做或想做,就應(yīng)給予鼓勵、支持和積極評價。
〔Abstr act〕Objective: To prevent and remedy symptoms of paralysis such as contracture of joints and stiff limbs， to increase the recovery rate of cerebral apoplexy and to decrease the rate of incapacitation. Methods: Acupuncture and rehabilitation training were performed and anti- paralysis drugs were given. Results: The recovery rate of spastic paralysis of cerebral apoplexy was 91.5% among 106 cases. Conclusion: Acupuncture and rehabilitation training were effective in preventing and treating the symptoms of spastic paralysis.
腦卒中是我國第一大致死性和致殘性疾病， 致殘率高達(dá)85%以上〔1 〕， 因此， 迫切需要在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗， 摸索出一套行之有效的治療方法， 降低致殘率。
我科自1995年以來， 以針灸及康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合為主的綜合療法先后治療106例痙攣性癱瘓的患者。該療法在對抗痙攣、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)功能障礙方面療效顯著， 現(xiàn)將臨床資料歸納如下。
1 一般資料
106例患者中， 男57例， 女49例; 年齡30~81歲;病程最短為7d， 最長為2年。 2 治療方法
2.1 口服抗痙攣藥物根據(jù)肢體痙攣程度， 酌情使用巴氯酚、甘氨酸、妙納等藥物。
2.2 針灸療法
根據(jù)肢體痙攣及關(guān)節(jié)功能障礙的輕重程度， 以循經(jīng)辨證取穴為主， 拮抗肌群部位取穴為輔。
2.2.1 頭部取病灶同側(cè)的運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)。
2.2.2 上肢部肩髃、肩內(nèi)陵、肩外陵、曲池、手三里、合谷穴等。
2.2.3 下肢部環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、太溪、太沖穴等。
每次上、下肢各取5~6穴、采用平補(bǔ)平瀉法， 留針30~40min， 每日一次， 30d為一個療程。2.3 康復(fù)訓(xùn)練方法采用在無痛范圍內(nèi)患肢的主動和被動運(yùn)動訓(xùn)練相結(jié)合的方法， 以達(dá)到緩解肌痙攣、保持關(guān)節(jié)功能為目的。每次30~60min， 每天重復(fù)2~3次， 在治療的同時應(yīng)注意患肢的良姿位和感覺障礙的護(hù)理。
2.3.1 訓(xùn)練要求從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始， 進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)部位的揉、拿及關(guān)節(jié)的牽伸、擠壓運(yùn)動。對于明顯的腕下垂、五指屈曲攣縮者， 在被動運(yùn)動有效的基礎(chǔ)上用矯形器固定在腕背伸， 五指伸直的位置;對于足尖下垂、踝內(nèi)翻者給予超腘窩的“丁字鞋”外固定， 以保持踝背伸于中立位， 使痙攣緩解后患肢能較長時間保持在有效刺激量的狀態(tài)。
2.3.2 變換訓(xùn)練包括床上翻身、起坐、坐位平衡、站立平衡、邁步行走的訓(xùn)練。
2.3.3 上肢日常生活活動訓(xùn)練取仰臥位或坐位，讓患者主動以健肢帶動患肢， 做上肢的直臂上舉、外展、后伸， 肘關(guān)節(jié)的屈伸， 前臂的旋前、旋后， 雙手十指交叉做對掌擠壓運(yùn)動， 并進(jìn)一步訓(xùn)練手的精細(xì)動作及手、眼的協(xié)調(diào)性練習(xí)。
3 療效標(biāo)準(zhǔn)
治愈: 關(guān)節(jié)痙攣癥狀消失， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，日常生活能自理， 部分可恢復(fù)工作。顯效: 關(guān)節(jié)痙攣緩解、出現(xiàn)分離運(yùn)動， 肢體運(yùn)動明顯改善。進(jìn)步: 肌張力稍有增高， 受累部位關(guān)節(jié)活動有“卡住感”。無效: 康復(fù)治療前后痙攣及活動障礙無改善。
4 結(jié)果
經(jīng)過30~180d的綜合治療， 基本治愈46例， 顯效30例， 進(jìn)步21例， 無效9例， 總有效率91.5%。
5 討論
腦卒中患者肢體癱瘓發(fā)生發(fā)展過程中， 幾乎都會出現(xiàn)癱瘓肢體肌張力增高或者痙攣， 這是上運(yùn)動神經(jīng)元受損后自然恢復(fù)過程中必然出現(xiàn)的階段性現(xiàn)象， 是中樞性癱瘓的特征之一。
如果痙攣得不到及時恰當(dāng)?shù)闹委煟?不但會引起患肢疼痛， 還會造成患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及變形， 導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度受限和康復(fù)訓(xùn)練困難， 影響患者活動能力的恢復(fù)〔2〕。因此， 在生命體征平穩(wěn)的前提下， 應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)給予針灸及康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合為主的綜合治療， 從而使機(jī)體的功能損失降低到最小程度。目前， 國外把針灸與功能鍛煉相結(jié)合的方法稱為“新趨勢針灸”， 并廣泛應(yīng)用于臨床，挪威的康復(fù)醫(yī)學(xué)專家Astrid kjendal〔3 〕曾經(jīng)把針刺治療腦卒中偏癱患者作為長期隨訪研究對象， 結(jié)果發(fā)現(xiàn): 在針刺的6周內(nèi)甚至隨后的1年中， 對患者的運(yùn)動功能、生活質(zhì)量和社會地位都產(chǎn)生了積極影響。國內(nèi)的大量研究也證實: 針刺可從血液動力學(xué)4 〕、腦組織形態(tài)學(xué)〔5 〕、神經(jīng)生化學(xué)〔6 〕等方面改善腦部血液供應(yīng)， 消除腦水腫， 促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。另外， 通過早期的康復(fù)訓(xùn)練能夠預(yù)防和糾正關(guān)節(jié)攣縮、肢體僵直等偏癱痙攣模式的出現(xiàn)， 最大限度地提高腦卒中偏癱患者的治愈率， 降低致殘率。
口服抗痙攣藥物的目的是: 降低肌肉收縮的力量， 緩解異常痙攣模式的持續(xù)狀態(tài)。痙攣狀態(tài)的藥物康復(fù)應(yīng)注意個體化， 需選擇療效好、副作用少、與其它藥物相互作用小， 而僅作用于肌肉組織的藥物， 其靶作用為降低肌張力〔7〕。
在治療期間， 也應(yīng)重視患者的知覺障礙、語言障礙及精神障礙等方面的治療， 充分調(diào)動患者的主觀能動性， 使其樹立信心， 積極主動參與訓(xùn)練， 激發(fā)患者的康復(fù)欲望， 提高康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量和療效， 最終使軀體和心理全面康復(fù)。
[ 參考文獻(xiàn)]
〔1〕戴紅， 王威， 于石成， 等.北京市城區(qū)居民腦卒中致殘狀況及對社區(qū)康復(fù)的需求〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2000( 5) ∶344- 347.
〔2〕張艷宏， 劉保延， 趙宏， 等.腦卒中痙攣性癱瘓?zhí)攸c及其評定進(jìn)展〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐， 2008， 14( 2) ∶110- 112.
〔3〕Astrid Kjendal.針刺治療對亞急性中風(fēng)作用的一年隨訪研究〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐， 1998， 4 ( 3) ∶100.
〔4〕李力， 張存在， 韓景獻(xiàn).醒腦開竅針刺法治療恢復(fù)期中風(fēng)臨床及實驗研究〔J〕.中醫(yī)雜志， 1995( 9) ∶533.
〔5〕胡國強(qiáng)， 田菲， 李平， 等“. 醒腦開竅”針法對腦缺血再灌注家兔腦水腫自由基的影響及相關(guān)性分析〔J〕.天津中醫(yī)，1995( 3) ∶25.
顱腦損傷是各種意外傷中最嚴(yán)重的損傷之一，患者具有病情危重、病情兇險、復(fù)雜多變和病死率高等特點，幸存者中很大一部分喪失生活自理能力，生活質(zhì)量明顯下降，給患者的家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力[1-2]。因此，探尋顱腦外傷患者預(yù)后的影響因素意義重大。本研究筆者采用自編問卷對2010 年3 月～2012 年3 月在我院神經(jīng)外科住院治療的86 例顱腦外傷患者進(jìn)行影響顱腦外傷預(yù)后的因素研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 選擇2010年3月～2012年3月在我院神經(jīng)外科住院治療的86例顱腦外傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查證實為顱腦外傷；(2)患者無其他部位嚴(yán)重的合并傷；(3)患者入院時間距離外傷時間不超過2小時；(4)患者均具有顱腦手術(shù)指針；(5)患者自愿參加本研究且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在其他部位嚴(yán)重的合并傷；(2)患者既往合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(3)患者為孕婦或者妊娠期婦女；(4)患者有顱腦手術(shù)禁忌癥；(5)患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通；(6)患者有精神疾病，無完全行為能力；(7)患者為過敏體質(zhì)。按照患者預(yù)后將其分為對照組和觀察組，對照組和觀察組患者在性別構(gòu)成和入院接受處理時間距離外傷時間差異無顯著性(P>0.05)，詳見表1。1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查并做好顱腦手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，術(shù)后患者均給予以神經(jīng)外科常規(guī)治療和護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測、呼吸道管理、止血、消炎、護(hù)腦、降顱壓和后期高壓氧等常規(guī)治療。患者均早期行康復(fù)訓(xùn)練，具體康復(fù)訓(xùn)練方法如下：
1.2.2.1 運(yùn)動療法訓(xùn)練 指導(dǎo)患者家屬幫助或者監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動療法訓(xùn)練，具體操作如下：(1)指導(dǎo)家屬幫助其正確擺放好，并且定時為其變換；(2)家屬協(xié)助患者被動活動肢體的每個關(guān)節(jié)；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會練習(xí)借助健側(cè)肢體的主動活動來帶動患肢關(guān)節(jié)活動；(4)指導(dǎo)患者在床邊進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練及電動直立床站立訓(xùn)練；(5)指導(dǎo)患者進(jìn)行減重步行訓(xùn)練；(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢負(fù)重訓(xùn)練；(7)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練等。
1.2.2.2 生活輔助器具訓(xùn)練 始終根據(jù) Orem 自理理論對患者進(jìn)行指導(dǎo)，實施以指導(dǎo)實踐為主的部分補(bǔ)償系統(tǒng)和以提供知識為主的支持教育系統(tǒng)，根據(jù)患者的具體情況給予不同的生活輔助器具，盡量限制健側(cè)肢體的替代功能。訓(xùn)練貫穿于每天的日常日常活動中。(1)勺子、頭梳和牙刷的使用 對握力不足且手部掌指關(guān)節(jié)屈曲功能受限的患者選用粗柄的勺子、頭梳和牙刷進(jìn)行功能鍛煉。而對于肘關(guān)節(jié)屈曲受限較大的患者可延長手柄或改變勺子的使用方向?qū)⑹澄锼筒坏阶爝叄^梳梳不到頭發(fā)和牙刷夠不到嘴巴的患者延長手柄。對喪失握力的患者使用扣帶把餐具手柄固定在手掌上，代替手指抓握功能。手臂肌力較差的患者用健側(cè)手幫助患側(cè)手抬高。(2)手杖的使用 采用支持力和支撐面積較大的四腳手杖運(yùn)用于需要改善平衡的偏癱患者。手杖拿在患者的健側(cè)，手杖先往前移一步，患側(cè)腳邁出一步，最后是健側(cè)腳向前移。
上述康復(fù)訓(xùn)練均循序漸進(jìn)進(jìn)行，根據(jù)患者具體情況調(diào)整訓(xùn)練的強(qiáng)度和訓(xùn)練的時間，切不可操之過急，鼓勵患者在日常生活中多加練習(xí)，緊密結(jié)合日常生活活動調(diào)整患者的訓(xùn)練內(nèi)容，并指導(dǎo)家屬參與康復(fù)訓(xùn)練。
1.2.2 預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均于傷后3個月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分，具體評分方法如下：(1)1分:患者死亡；(2)2分:患者植物生存；(3)3分:患者重度病殘，意識清楚，但是尚不能自理生活；(4)4分：患者中度病殘，生活能夠自理；(5)5分：患者恢復(fù)良好，能夠正常生活，但有輕度神經(jīng)障礙。本研究筆者認(rèn)為GOS評分為1～3分者示患者預(yù)后不良，GOS評分為4～5分則示患者預(yù)后良好。 1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件對各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗和描述性分析，入院接受處理時間距離外傷時間等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，采用t檢驗，而性別構(gòu)成等計數(shù)資料以絕對值及構(gòu)成比表示，采用?2檢驗。顱腦外傷患者預(yù)后影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 患者預(yù)后情況 在本研究入選的86例患者中，55例患者預(yù)后良好，預(yù)后良好率為63.95%，而預(yù)后不良率為36.05%。
2.2 影響顱腦外傷患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析 以顱腦外傷患者預(yù)后為因變量，以性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、體重、身高、適當(dāng)運(yùn)動、配偶、經(jīng)濟(jì)壓力、經(jīng)濟(jì)狀況、自認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況、睡眠狀況、食欲、性格、皮質(zhì)激素應(yīng)用、術(shù)前血紅蛋白量、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、血鈉水平、血清高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、血糖水平、凝血功能異常、早期胃腸道營養(yǎng)、腦干損傷、低氧血癥、術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)訓(xùn)練情況等為自變量賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥、凝血功能異常、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和腦干損傷是影響顱腦外傷患者預(yù)后的危險因素，而康復(fù)訓(xùn)練到位是影響顱腦外傷患者預(yù)后的保護(hù)因素，詳見表2。2.3 影響顱腦外傷患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以顱腦外傷患者預(yù)后為因變量，以進(jìn)入顱腦外傷患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析方程的5個自變量為自變量賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量選入標(biāo)準(zhǔn)為0.05、自變量剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和腦干損傷是影響顱腦外傷患者預(yù)后的危險因素，而康復(fù)訓(xùn)練到位是影響顱腦外傷患者預(yù)后的保護(hù)因素，詳見表3。
關(guān)鍵詞：康復(fù)護(hù)理干預(yù)；腦卒中偏癱患者；運(yùn)動功能恢復(fù)
腦卒中是威脅人類健康的主要疾病之一，其具有致殘率、高死亡率及高發(fā)病率等特點[1]。隨著近年來腦卒中發(fā)病率的不斷上升，80%左右的患者存在不同程度的功能障礙，嚴(yán)重者生活不能自理，偏癱是腦卒中患者最常見的功能障礙，其致殘率非常高，對患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來嚴(yán)重的不良影響，同時給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[2]。腦卒中偏癱患者在病情穩(wěn)定后續(xù)及早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，以改善其日常生活活動能力，減少患者致殘率，提高其生活質(zhì)量。為研究康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響，我院對2012年6月～2014年3月收治的80例腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了明顯的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年6月～2014年3月收治的80例腦卒中偏癱患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT及MRT檢查確診符合我國1995年制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；病情穩(wěn)定、神志清楚的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器疾病；有嚴(yán)重的自理障礙；病情惡化，出現(xiàn)新的出血及梗死；雙側(cè)病變患者；非極性期，在院外進(jìn)行過康復(fù)訓(xùn)練的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男性16例，女性14例；年齡45～83歲，平均年齡為（61.4±2.6）歲。對照組中男性15例，女性13例；年齡46～81歲，平均年齡為（61.2±2.7）歲。兩組患者一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者在入院后由責(zé)任護(hù)士組織患者與家屬、護(hù)工一起觀看中國康復(fù)中心錄制的腦卒中康復(fù)與預(yù)防錄像[4]。由責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生依據(jù)患者的具體情況制定康復(fù)訓(xùn)練程序，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體的知道。患者需在生命體征穩(wěn)定后48h～7d內(nèi)立即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一般可分為臥床期、坐位期、離床期及步行期四個階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[5]。被動訓(xùn)練主要包括：①在床上良肢位擺放，可取仰臥位、患側(cè)位及健側(cè)位三者交替，每隔2h變換1次，主要以側(cè)臥位為主，減少仰臥位，以免受頸部緊張反射及迷路反射的影響導(dǎo)致異常反射活動增強(qiáng)[6]。②進(jìn)行關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，創(chuàng)傷活動主要以被動活動關(guān)節(jié)與患側(cè)肌肉按摩為主，直上直下，先進(jìn)行大關(guān)節(jié)活動，在進(jìn)行小關(guān)節(jié)，主要包括肩胛帶、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)等，活動幅度以不造成關(guān)節(jié)疼痛為宜。③進(jìn)行床上橋式運(yùn)動，主要用于鍛煉腰背肌、臀肌及肱四頭肌，有利于防止拖步、甩髖等病理步態(tài)的出現(xiàn)。④進(jìn)行床上移行，在患者生命體征平穩(wěn)，且體力恢復(fù)到一定程度后可指導(dǎo)其向健側(cè)及患側(cè)翻身。
在患者意識狀態(tài)允許的情況下，當(dāng)運(yùn)動障礙停止進(jìn)展時，可進(jìn)行坐位期訓(xùn)練。偏癱對患者的平衡感產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，患者第一次做起時，應(yīng)將床頭適當(dāng)搖高，以支撐患者患側(cè)，尤其是其頭部與背部，應(yīng)慢慢抬高，以免出現(xiàn)直立性低血壓。幫助患者建立定向感及安全感，以利于其學(xué)習(xí)恢復(fù)平衡。如患者可做起并使用患側(cè)手時，可鼓勵其完成自我照顧活動，如在床上翻身、移動、吃飯、梳洗等，經(jīng)過鍛煉，除了手功能靈巧度，患者其他功能均可基本恢復(fù)到發(fā)病前的狀態(tài)。
患者快速指鼻、對指、拍手等訓(xùn)練達(dá)到30min以上后可進(jìn)行離床期訓(xùn)練，主要包括坐位平衡訓(xùn)練及耐力訓(xùn)練；患者下肢進(jìn)行屈膝及浮腫屈伸訓(xùn)練等。如廁、系鞋帶等日常生活可由患者自己解決，以提高其日常生活功能。
當(dāng)患者下肢負(fù)重能力得到提高后可進(jìn)行邁步訓(xùn)練，越過不同障礙物并繼續(xù)擰上下樓梯訓(xùn)練，2次/d，持續(xù)45min/次左右。患者出院后需囑其在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士進(jìn)行定期隨訪指導(dǎo)。
1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Barthel指數(shù)[7]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該指數(shù)包括洗澡、進(jìn)食、穿衣、修飾等十項內(nèi)容，共分為四個等級，最高分為100分，表示患者可基本自理日常生活；超過60分則表示有輕微的功能障礙；41～60分則表示有中度功能障礙；低于40分表示重度功能障礙，絕大部分生活無法自理。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 本文所有數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采用%表示，組間比較用χ2進(jìn)行檢驗，P
2結(jié)果
觀察組患者痊愈11例，生活基本自理26例，不能自理3例，總有效率為92.5%，對照組2例痊愈，生活基本自理21例，不能自理17例，總有效率為57.5%。兩組患者總有效率的比較差異顯著（P
3討論
人體內(nèi)潛伏著神經(jīng)傳導(dǎo)通路及突觸，經(jīng)過核實的訓(xùn)練方法可使其發(fā)揮相應(yīng)的功能，進(jìn)而對損傷的傳導(dǎo)通路及突觸進(jìn)行彌補(bǔ)。早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者運(yùn)動功能的恢復(fù)具有極大的改善，并在一定程度上促進(jìn)大腦的可塑性，以利于調(diào)動腦組織內(nèi)參與細(xì)胞發(fā)揮作用，幫助損傷組織重構(gòu)及細(xì)胞再生，極大的預(yù)防了腦神經(jīng)萎縮，大大促進(jìn)了患者各項功能特別是運(yùn)動功能的恢復(fù)，有效降低了該病的致殘率。相關(guān)研究表明，我國65%的腦卒中患者在病情穩(wěn)定后未堅持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而選擇出院回家，腦卒中患者的平均住院時間約為15d[8]。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的主要原因是我國居民平均收入偏低，患者雖有進(jìn)一步接受康復(fù)治療及訓(xùn)練的愿望，但是因經(jīng)濟(jì)條件的限制，不得不選擇出院回家。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在患者住院期間對其及家屬進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，保證患者的康復(fù)時間，規(guī)范康復(fù)內(nèi)容。鼓勵患者進(jìn)行持之以恒、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練。本組研究中，通過合理的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者的總有效率達(dá)92.5%，顯著高于對照組（P
綜上所述，康復(fù)護(hù)理干預(yù)以康復(fù)訓(xùn)練為中心，充分發(fā)揮腦卒中偏癱患者的主觀能動性，以達(dá)到改善和恢復(fù)患者運(yùn)動功能的目的，康復(fù)護(hù)理干預(yù)有效降低了患者的復(fù)發(fā)率及致殘率，促進(jìn)了患者生存質(zhì)量及生活質(zhì)量的提高，有利于家庭和社會負(fù)擔(dān)的減輕，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1]席向朝，陳金春，李剛，等.腦卒中偏癱患者Lokohelp機(jī)器人階梯減重下肢康復(fù)訓(xùn)練效果分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（03）：231-232.
[2]陸琦.黃芪湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者下肢骨骼肌含量及肌力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志[J].2014，36（02）：149-150.
[3]陳梅花，藍(lán)瓊好，李敏紅，等.協(xié)同護(hù)理在腦卒中偏癱患者早期強(qiáng)化步行基本功能訓(xùn)練的效果觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（04）：364-366.
[4]鄭螢螢，張宏斌，李寶石.神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].使用心腦肺血管病雜志，2014，22（02）：1-3.
[5]程秀燕.以任務(wù)導(dǎo)向的治療模式對腦卒中患者上肢功能障礙的治療分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014（05）：184-185.
[6]張秀梅，曾詩紅，戎燕，等.老年腦卒中偏癱女性患者早期行康復(fù)護(hù)理的效果分析[J].中國臨床保健雜志，2014（01）：97-99.
薩病主要是由于、希拉亢盛，驟然上沖于腦導(dǎo)致腦之黑脈破裂出血，進(jìn)而滲于腦質(zhì)，損害白脈所致；或者由于巴達(dá)干粘液激增而梗塞脈竅，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利所致。表現(xiàn)為口眼歪斜、半身不遂、突然昏厥、偏身麻木、言語賽澀等，具有高發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點。偏癱是薩病患者康復(fù)過程中所面臨的主要問題，若能在患者患病早期進(jìn)行系統(tǒng)的正確的護(hù)理，對恢復(fù)期患者的運(yùn)動、認(rèn)知功能的恢復(fù)及日常生活自理能力的改變具有積極的作用，同時還可以預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[1]。蒙醫(yī)腦病科護(hù)士為患者提供有效、正確的康復(fù)指導(dǎo)，則對患者的康復(fù)和預(yù)后起著決定性作用。筆者在我院接受治療的薩病偏癱患者100例實行早期康復(fù)護(hù)理取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。
1.對象與方法
1.1 研究對象
選取我院收治的薩病偏癱患者100例，全部患者經(jīng)CT和MRI確診為薩病肢體偏癱患者；護(hù)理組與對照組，各50例。護(hù)理組：男性29例，女性21例，年齡46～78歲，平均年齡62.3歲；病程7d～6個月，平均病程42.6d；腦梗死患者28例，腦出血患者22例。對照組：男性24例，女性26例，年齡47～76歲，平均年齡61.9歲；病程6d～6個月，平均病程43.2d；腦梗死患者27例，腦出血患者23例。
1.2 方法
1.2.1 心理干預(yù) 康復(fù)訓(xùn)練前對患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，讓患者了解自身疾病的相關(guān)知識，堅信早期有效的康復(fù)鍛煉對減少病殘，改善預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。讓患者知道康復(fù)鍛煉能促進(jìn)腦功能的重組與再建，解除其焦慮、失望等負(fù)面心理，爭取使患者早期主動投身于康復(fù)訓(xùn)練中。
1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 采用傳統(tǒng)康復(fù)療法和現(xiàn)代康復(fù)療法 相結(jié)合的模式對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)康復(fù)療法主要以針灸、推拿為主，采用針灸豁痰開竅、調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；穴位按摩包括按、摩、揉、捏四法，由遠(yuǎn)心端開始至近心端。手法先輕后重，由淺及深，由慢而快，2次/d，每次20min；增加局部血液循環(huán)，防止肌肉的萎縮，從而促進(jìn)偏癱肢體形成新的條件反射和正常的運(yùn)動模式。現(xiàn)代康復(fù)療法主要包括以下內(nèi)容：
1.2.3 臥床期康復(fù)護(hù)理 住院當(dāng)日開始，采用仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位等組合及主動與被動相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)，主要通過反復(fù)重復(fù)運(yùn)動和加強(qiáng)患側(cè)肢體耐力訓(xùn)練改善肌力，并采用逐步擴(kuò)大運(yùn)動范圍的“強(qiáng)迫性使用”康復(fù)訓(xùn)練方法。早期行床上良肢位的設(shè)計與擺放，并定時更換臥位，預(yù)防患肢長時間受壓，對預(yù)防偏癱肢體并發(fā)癥，對抗異常運(yùn)動模式，防止和對抗痙攣，起到良好的作用。康復(fù)訓(xùn)練對肩手綜合征的預(yù)防和治療同樣發(fā)揮著重要作用，強(qiáng)調(diào)早期從小強(qiáng)度運(yùn)動量開始[2]。
1.2.4 離床期康復(fù)護(hù)理 先取30°～40°斜臥位，每2～3d增加10°，直至完全坐起，此時護(hù)士應(yīng)密切觀察血壓變化，防止意外，如無不適指導(dǎo)患者坐到輪椅上，進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，然后試行站立訓(xùn)練。護(hù)士扶持站起時注意健足稍在前，足跟著地，軀干前傾，雙手前舉，慢慢伸髖、膝關(guān)節(jié)后站起。取站立位，髖在踝前，練習(xí)將重心從一腳移至另一腳及平衡練習(xí)，站立時間從幾秒鐘逐漸延長到數(shù)分鐘，以便于向行走過渡。
1.2.5 步行期康復(fù)護(hù)理 先用健腿邁步，護(hù)士站在患者身后穩(wěn)定起雙臂。開始用患腿邁步可能有困y，護(hù)士可用自己的腿來指導(dǎo)患者的腿前移，給予一定的口令，讓患者有節(jié)奏地進(jìn)行，以后逐漸增加難度，跨越不同高度的物體，改變行走速度等。上下臺階時使用手杖，上臺階的順序為：手杖-健腿-患腿，下臺階的順序為：手杖-患腿-健腿。
2.結(jié)果
2組患者上下肢活動功能比較 經(jīng)過6周早期康復(fù)護(hù)理后患者上下肢運(yùn)動功能提高總體效率高于對照組組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.討論
早期規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，能明顯改善患者運(yùn)動功能，促進(jìn)偏癱癥狀的康復(fù)；而在康復(fù)護(hù)理的同時再結(jié)合推拿按摩等手法治療，能疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)癱瘓肢體的機(jī)能，緩解肌肉痙攣，增加患肢舒適度，有利于癱瘓肢體的恢復(fù)；及時了解患者的心理狀況，針對存在的抑郁焦慮表現(xiàn)進(jìn)行疏導(dǎo)治療，消除不良情緒，激發(fā)病人的康復(fù)欲望，使之治療更加積極主動，對促進(jìn)病情的康復(fù)無疑具有積極作用。早期康復(fù)護(hù)理可在一定程度上提高薩病偏癱患者的肢體活動能力，減少并發(fā)癥，全面改善患者的癥狀[3]。同時家屬及患者自身的認(rèn)識也發(fā)揮著重要的作用，故在康復(fù)護(hù)理的實施過程中要求醫(yī)護(hù)人員利用專業(yè)知識，向患者及家屬傳遞整體康復(fù)的正能量，從而提高康復(fù)信心和遠(yuǎn)期康復(fù)預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
[1]潘賢妃，方志紅.康復(fù)護(hù)理對腦卒中恢復(fù)期患者神經(jīng)、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響[J].臨床護(hù)理，2013，51（13）：105-107.
解答及分析 骨折的愈合至少需要8～13周，算起來大約是3個月，因此俗話常說的“傷筋動骨一百天”確實是有道理的。但需要說明的是，很多人認(rèn)為骨折后需要“靜養(yǎng)一百天”，這種觀念是錯誤的。事實上，在患者骨折后，醫(yī)生給予復(fù)位和固定后就可以讓患者盡早活動。早到什么時候呢？術(shù)后第2天或術(shù)后在疼痛可以忍受的范圍之內(nèi)就可以即刻活動。否則就會有很多瘢痕組織長進(jìn)腔隙，阻擋關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。所以說，鍛煉肯定是越早越好。
問題2：骨折術(shù)后未愈合時，都需要做肌肉等長收縮運(yùn)動嗎？
解答及分析 肌肉等長收縮運(yùn)動通俗來講可以稱之為肌肉的“繃勁”，就是肌肉在做類似一張一弛的收縮運(yùn)動時，長度不改變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)的活動，但是肌肉內(nèi)部的力量會有增減。
肌肉的等長收縮運(yùn)動是非常重要的，它最主要的作用是促進(jìn)骨折周圍肌肉組織的靜脈回流。骨折之后靜脈回流會減慢，血小板容易聚集形成血栓。而血栓一旦形成，從血管壁上脫落后隨著血液漂流到狹窄的地方就可能栓塞，最常見的是引起心肌梗死、腦梗死以及肺栓塞。另外，骨折患者術(shù)后臥床時間相對較多，相當(dāng)于肢體骨骼失去了重力的刺激，這時候非常容易出現(xiàn)鈣質(zhì)流失。而等長收縮運(yùn)動可以給予骨骼關(guān)節(jié)一定力的刺激，進(jìn)而防止鈣質(zhì)流失。
問題3：骨折后患肢腫脹怎么辦？
解答及分析 最簡單的辦法就是使用彈力繃帶。比如下肢骨折，可以從肢體遠(yuǎn)端即腳尖處開始，纏過膝蓋，以有效減少肢體的腫脹。需要注意的是，彈力繃帶不可太緊，如果其對肢體產(chǎn)生的壓力超過了動脈的壓力，則會導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端壞死。
另外，把肢體抬高和局部按摩肯定有利于腫脹的消退。但需要注意的是，伸直抬腿的動作對于股骨頸骨折接受內(nèi)固定治療的患者是絕對禁忌。
對于熱敷，需要注意的是，如果是肢體遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)骨折，泡熱水會導(dǎo)致局部腫脹更厲害。筆者所在的醫(yī)院一般建議患者做溫水、冷水各5min交替浸泡，溫水41～42℃，冷水20～25℃。因為溫水刺激毛細(xì)血管舒張，冷水刺激毛細(xì)血管收縮，反復(fù)舒張、收縮有利于肢體腫脹的消退。
問題4：骨折術(shù)后很多人會喝骨頭湯，即“以形補(bǔ)形”，這樣做對嗎？康復(fù)期間是否需要戒煙酒？
解答及分析 骨折以后在飲食上適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)是非常必要的，因鈣鹽的沉積對于骨頭愈合非常有幫助。但骨頭湯里面鈣的含量是微乎其微的。可以說喝骨頭湯來補(bǔ)充鈣質(zhì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還不如吃些蝦皮或服用鈣片更有幫助。除了補(bǔ)鈣還要注意到室外曬太陽，否則鈣質(zhì)不會吸收。
需要與患者說明的是，吸煙影響傷口愈合能力和骨折愈合，通過X線監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)吸煙者骨痂生長明顯慢于非吸煙者；喝酒能增加骨折傷處的疼痛感，另外酒精會引起肝臟代謝紊亂，影響蛋白合成，對骨折愈合不利。因此，康復(fù)期間應(yīng)鼓勵患者戒煙酒。
鏈接：肩關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練方法
關(guān)鍵詞：語言康復(fù)；聾兒；個案研究
2013年初，環(huán)江縣特殊教育學(xué)校提出了《低齡失聰兒童語言訓(xùn)練的實驗研究》這一研究課題，旨在探索一條行之有效的讓失聰兒童初步學(xué)會說話的方法，為聾兒語言康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)和實施方案。筆者是課題組成員之一。此文是筆者通過對兩名聽障孩子半年的語言康復(fù)訓(xùn)練和跟蹤研究，就聾兒語言康復(fù)教育現(xiàn)狀及解決方法，提出自己的一些淺薄看法。
一、個案基本情況
受訓(xùn)個案1
姓名：袁×
性別：男
出生年月：2004年9月6日
殘疾程度：聽覺損失嚴(yán)重，無殘余聽力
助聽設(shè)備情況：沒有佩戴助聽器
受訓(xùn)之前康復(fù)情況：沒有受過正規(guī)的語言康復(fù)訓(xùn)練
受訓(xùn)時間：半年
受訓(xùn)個案2
姓名：曹××
性別：女
出生年月：2005年1月10日
殘疾程度：聽覺損失嚴(yán)重，無殘余聽力
助聽設(shè)備情況：沒有佩戴助聽器
受訓(xùn)之前康復(fù)情況：沒有受過正規(guī)的語言康復(fù)訓(xùn)練
受訓(xùn)時間：半年
二、康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)
1.讓個案獲得語言的初步能力，掌握最常用的字、詞、短句的發(fā)音，生活中最基本的口語表達(dá)能力和交往能力。
2.樹立個案自尊心和自信心。
3.為個案將來融入社會，獨立生存，做個對社會有用的人打下堅實的基礎(chǔ)。
三、語訓(xùn)過程與方法
1.強(qiáng)化個案的發(fā)音器官訓(xùn)練。呼吸練習(xí)――吹氣訓(xùn)練：如拿一張紙條，紙條由細(xì)到粗，讓個案持續(xù)吹，或吹氣球、吹風(fēng)車、吹蠟燭（蠟燭不熄）等，然后記錄呼氣時間，不少于6秒；讀拼音訓(xùn)練：讓個案通過讀拼音 、u、i，如能持續(xù)4秒，則逐漸增加到6秒、8秒、10秒；一口氣快速數(shù)數(shù)：如123、12345、1234567、12345678910……和發(fā)音oe、oei、oeiuü，數(shù)量由少到多。
舌操練習(xí)――指導(dǎo)個案做好伸舌、鼓舌、勾舌、卷舌等舌體操運(yùn)動。
嗓音練習(xí)――為了糾正個案長期不使用嗓子發(fā)音導(dǎo)致在說話時往往發(fā)出尖而怪的聲音。指導(dǎo)個案發(fā)、o、e、i、u、ü等幾個元音。
2.讓個案掌握漢語拼音的發(fā)音方法。讓個案觸摸老師或自己喉部的振動來感受發(fā)音，發(fā)音時把手放在嘴前來感受發(fā)出的氣流。發(fā)音時老師慢動作移動手指，讓個案跟著模仿，學(xué)習(xí)控制氣流。目的是讓個案掌握漢語拼音的發(fā)音要領(lǐng)和方法，把握好發(fā)音的關(guān)鍵；教師找出個案發(fā)錯音的原因，及時糾正；讓個案正確地掌握拼讀音節(jié)和聲調(diào)。
3.學(xué)會說簡單的字、詞、句。如，爸、媽、好、老師、同學(xué)、吃飯、去學(xué)校等。
四、訓(xùn)練效果
經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，個案的聽力和語言有了很大的進(jìn)步，觀察、記憶、思維等方面也有了很大的進(jìn)步。
1.個案2中曹××一開始就表現(xiàn)出對訓(xùn)練的興趣，而個案1中袁×則不同，他對訓(xùn)練似乎并不關(guān)注，總是自己玩手指頭或看窗外，通過老師的循循善誘，一個星期之后才慢慢接受，并跟著老師嘗試各種練習(xí)。
2.逐漸學(xué)會看老師口型并模仿動作，在老師念到自己名字的時候曹××?xí)⒖膛e手，而袁×，只要看到老師的嘴在動就舉手，分不清是老師到底是在念自己的名字還是念別人的名字。
3.碰到老師時，他們都會主動打招呼“老師好！”但發(fā)音都不對，三個字的發(fā)音通常只發(fā)兩個字的音，旁人無法知道他們在說什么，反饋給對方的似乎只有尖而怪的聲音。
4.漢語拼音的聲母個案2中曹××讀得比較好，但個案1中袁×經(jīng)常送氣與不送氣分不清楚；韻母兩個案讀得都比較差；至于音節(jié)和聲調(diào)，則是他們2人至今都無法攻克的“難題”。
5.兩個人似乎都對字、詞、短句的訓(xùn)練沒多大興趣，不僅經(jīng)常把“媽媽”讀成“爸爸”，還老發(fā)送氣音，總也糾正不過來。
五、反思及今后努力的方向
1.教師要從教學(xué)的“一面手”成為教學(xué)的“多面手”。人們常說，特殊教育是“愛”的教育。但在具體的工作實踐中，教師僅憑一顆愛心是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在語訓(xùn)工作中，聾兒語訓(xùn)教師除了要具備最起碼“四心”（即愛心、耐心、恒心和信心）外，還要具備專業(yè)的語訓(xùn)知識。在本次課題中，由于參與的教師來自不同類型的班級――盲班、聾啞班、培智班，這就要求教師的知識應(yīng)是全方位的。尤其是沒有擔(dān)任聾班教學(xué)任務(wù)或沒受到專業(yè)培訓(xùn)的教師――正如筆者，在以后的教學(xué)訓(xùn)練中，不僅要熟悉、精通自己所帶班級的教學(xué)業(yè)務(wù)，還要努力學(xué)習(xí)其他特殊教育知識；在聾語訓(xùn)練學(xué)習(xí)中不僅要多向?qū)I(yè)教師學(xué)習(xí)，平時還要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，多多查閱網(wǎng)絡(luò)相關(guān)內(nèi)容，不斷提高專業(yè)水平，全面提高自身素質(zhì)。
2.語言訓(xùn)練的形式要多樣化，學(xué)習(xí)內(nèi)容要多生活化。由于受各方面條件的限制，眼下我們的語訓(xùn)“主戰(zhàn)場”僅限于課堂，訓(xùn)練形式也過于單一，往往還是傳統(tǒng)課堂模式的“教”和“學(xué)”，這在一定程度上會使受訓(xùn)孩子感覺枯燥無味而提不起精神，其結(jié)果也只能是事倍功半。因此，訓(xùn)練形式上要變化多樣，訓(xùn)練場地也可以隨機(jī)進(jìn)行，要盡可能地生活化、自然化。對住校聾生來說，由于一年中大部分時間都要在學(xué)校中度過，學(xué)校是倉儲最好而且最自然的語言運(yùn)用場所，校園所有熟悉的實物與環(huán)境都可供訓(xùn)練，早上見面時讓孩子說“老師好”“校長好”或“同學(xué)好”等，放學(xué)時讓孩子說“回家”“再見”；平時同學(xué)之間互相幫助說“謝謝”；教室里還有現(xiàn)成的桌、椅、黑板等器具，學(xué)習(xí)這些器具時讓孩子站在這些器具前，指給它們說：這是桌、這是椅、這是黑板……通過實物及熟悉的環(huán)境，孩子很容易理解。如果放假回到家中，就讓家長照此方法進(jìn)行訓(xùn)練，由于家中的事情都是最自然最接近生活的，說過的話孩子很容易就能記住。當(dāng)然為了讓孩子主動“說話”，我們還通過做各種游戲想方設(shè)法讓他們開口。
3.開設(shè)專門的語訓(xùn)班。課題組現(xiàn)在需要語訓(xùn)的孩子有十幾個，學(xué)校完全可以抽掉人手，由兩個專業(yè)老師牽頭開設(shè)一個語訓(xùn)班，每天可隨時跟在孩子們身邊，和他們交流、帶他們游戲，其他老師可協(xié)助做定期跟蹤調(diào)查，把學(xué)生某一階段的成果進(jìn)行統(tǒng)計匯總，由專人撰寫總結(jié)、論文、報告等。如此一來，聾生的語訓(xùn)工作就不愁開展不起來。
