時間：2023-11-29 11:09:58
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學倫理學概念，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 貢獻率的概念
貢獻率是一個來自經濟學的概念，它是指有效或 有用成果數量與資源消耗及占用量之比，即產出量與 投入量之比,或所得量與所費量之比。它是用來分析 經濟總體的各個部分對經濟總體增長作用大小的常用 指標，也用于分析經濟增長中各因素作用大小的程 一 308 — 度。2學科貢獻率，我們認為是某一門學科運用全部投 入為社會創造或支付價值的能力。提高學科服務于社 會的貢獻率，是衡量和促進學科發展的重要指標。
學科建設與發展的最終目的是服務于社會。醫學 倫理學作為醫學人文學科的主體學科，它強調醫學科 學與人文的結合,注重培養醫者以人為本的理念，關注 醫者融入人文精神價值指向的醫療行為，更重視它在 我國醫療衛生事業中基礎性、戰略性地位的作用發揮。 應該說，醫學倫理學學科在30多年的發展進程中，對 深化我國醫藥衛生體制改革，促進我國衛生事業健康 發展,提高人民健康水平方面提供了較為有力的保障， 做出了一定的貢獻。但是,從經濟學的角度進行審視， 從當前醫療實踐中踐履醫學人文精神仍然存在的諸多 問題進行剖析。我們應從我國衛生事業持續健康發展
的視域，立足當前我國醫學倫理學學科發展的現狀，分 析政府的政策、資金投入、學者研究的智力投入、醫學 院校的培養投入等,理性把握醫學實踐中的服務層面、 制度層面、管理層面體現人性化要求的現實狀況和不 足，找準醫學倫理學學科對我國衛生事業發展貢獻率 不高的真正原因，努力打造既有全球視域同時更適合 中國國情、具有中國特色的醫學倫理學學科,切實提高 該學科對我國衛生事業的貢獻率。
2 什么樣的醫學倫理學對衛生事業有較大貢獻率
我國衛生事業發展的根本目的在于滿足人民曰益 增長的健康需求，提高人民的健康素質。醫改的基本 目標是立足于人民的健康利益，讓人民群眾享受更多 更好的衛生服務。醫學倫理學作為一門實踐性很強的 學科,要切實對衛生事業發展起到應有的倫理指導作 用，確保衛生事業發展的倫理價值指向,必須深深扎根 于醫學實踐,有適合中國國情、符合中國國情的倫理指 導作用，確保衛生事業發展的倫理價值導向符合衛生 事業改革與發展實際的學科體系、正確理論和內容 要求。
2.1 有適合中國國情的理論
醫學倫理學在形成和發展過程中，以中國優秀傳 統醫德的豐厚理論和觀點為基礎，借鑒吸收了西方醫 學倫理學的主要觀點和經驗，逐步形成了相對完善的 學科內容和學科體系。在這里，既有中國本土的適合 中國國情的醫德理論，如第一次全國醫學倫理道德學 術討論會提出確定的社會主義醫德的基本原則，成為 了我們進行醫德教育的最核心內容和基本指導思想； 又有從西方國家借鑒引進源自西方生命倫理學的‘‘四 原則”，即有利、公正、自主、不傷害；還有充分體現對 患者自主權利尊重的知情同意原則等。從事實上看， 由于中西方的文化差異，建立在西方自由主義思想傳 統基礎上的知情同意原則，在具體應用中遇到了中國 傳統家庭主義倫理文化的沖擊，患者很難體現真正意 義上的、完全徹底的自主，醫方也會面臨救與不救的倫 理難題等。因此，該原則在中國并未體現出實踐方面 的現實意義,抑或成為醫方推脫責任的理由？借鑒吸 收的目的是發展完善醫學倫理學理論體系，使理論切 實指導醫療實踐。醫學倫理學的學科發展必須立足于 中國國情,不能完全照搬西方的理論和觀念,必須堅持 醫學的仁學性質和服務于人類健康的宗旨，以中國的 文化背景為基礎，以中國的實際國情需要為基點，打造 中國化的、適合中國國情需要的醫學倫理學理論體系 是一種必然的選擇。適合中國國情的，才是最好的，才 是管用的，才能對衛生事業發展有較大的貢獻率。
2. 1. 1 切合衛生事業的實際。
醫學倫理學學科形成和發展的目的在于調整和處 理醫學領域中各種紛繁的醫療糾紛、道德事件，尤其是 高新醫學技術發展和應用對傳統文化維度下的倫理關 系提出嚴峻挑戰后引發的種種困惑，從而建構新的醫 學倫理關系，穩定我們的醫療秩序和社會生活秩序。 自改革開放以來，我國的衛生事業發展取得了長足進 步，基本醫療衛生服務的公平性、可及性顯著提高。3 當前衛生事業進入了以政府為主導、確保公益性、醫療 體制改革以市場化為導向的發展階段，應該說“醫院 被推向市場、如何體現公益性”的難題依然存在，由此 所引發的醫患沖突，看病難、看病貴問題日益凸顯，醫 療公正,義與利的沖突等仍然是社會關注的熱點和焦 點問題。長期的矛盾對峙和眾多問題的存在，既不利 于患者的健康利益,也不利于醫者的正常行醫，更不利 于醫療行業和社會的穩定，更有違醫療行業所擔負的 為人類健康謀利益的基本宗旨。因此，醫學倫理學作 為生命科學與人文社會科學聯系的紐帶，作為醫學人 文學科的核心學科，要喚起和培養人類發自心底的理 性,彼此關愛的友愛精神，就應該從中國衛生事業發展 的實際出發，著眼于當前存在的群眾最關心、最迫切、 最急需的現實問題，以問題為切入口來針對性地解決 問題。那種強調借鑒引進西方醫學倫理學的理論成果 而發展壯大我國醫學倫理學學科，不顧及現實國情和 文化背景的不同，脫離中國衛生事業發展的實際，生搬 硬套而不善于消化吸收的觀念和做法，是無益于指導 人們更好地處理醫學倫理關系，無益于醫者做出正確 的醫學道德決策和行為選擇的。當前，中國衛生事業 發展還面臨著許多的理論和實踐問題，服務于中國衛 生事業發展的實際，是當前醫學倫理學學科承擔的基 本任務。
2.1.2符合核心價值觀的要求。
任何一個國家和民族,都有其社會成員普遍認同 的價值觀,而其中的主體和靈魂就是核心價值觀。4十 報告從國家、社會、公民三個層面，明確提出了 ‘‘倡導富強、民主、文明、和諧,倡導自由、平等、公正、法 治，倡導愛國、敬業、誠信、友善”的社會主義核心價值 觀，5用核心價值觀引領指導行業文化建設、職業道德 建設是貫徹落實核心價值觀的基本要求。醫學倫理學 作為醫療職業道德，核心價值觀對其主導引領作用十 分明顯，為人民健康服務的醫德基本原則是其最基本、 最直接的體現和要求。
當然，我國自20世紀90年代以來，隨著改革開放 的不斷深入,社會主義市場經濟的發展以及醫學科學 的進步,人們的道德觀念、價值觀念發生了巨大變化。 我國社會主義醫學倫理學面臨著前所未有的挑戰，如 緊張的醫患關系、醫療技術的信任危機、重利輕義的價 值選擇、醫療服務人性化的缺失等等，如何將醫務人員的行醫理性與醫學服務于人類健康的終極目的相契合 成為了學者重點關注和研究的問題。醫學倫理學在經 歷了一個迅速發展、普遍研究的時代之后，面臨著這樣 的現實問題需要我們思考：中國到底需要什么樣的醫 學倫理學？其核心價值指向是什么？對衛生事業發展 應作出怎樣的貢獻？尤其是，它的核心價值指向是否 應該脫離中國的主流意識形態，而一味秉承所謂的醫 德全人類性？應該說，自20世紀80年代以來，在我國 醫學倫理學學科處于起步發展的階段，在我們缺少必 要的理論時代,移植借鑒西方醫學倫理學的觀點和經 驗既是必要的又是可行的，對完善中國的醫學倫理學 系統發揮了重要的過程性價值。H但是當前中國的醫 學倫理學學科發展已面臨著‘‘公益性與市場化”的現 實問題，我們在不否認醫德全人類性、保持醫學倫理學 基本理論體系的同時，更應該在吸收借鑒西方醫學倫 理學基本觀點并加以融合創新，建立、完善適合解決中 國現實問題的醫學倫理學學科體系。這樣的醫學倫理 學,應該是在社會主義核心價值觀為引領和主導之下， 重申我們堅定的為人民健康服務的基本原則和價值指 向，堅持借鑒吸收和完善創新相結合,為我所用，逐步提 高服務于我國衛生事業發展的貢獻率。
2.1.3有創新性的完整體系。
醫學倫理學既然作為一個獨立的學科，就有它特 定的、規范的學科結構與學科體系，這是發揮其學科功 能、服務于衛生事業發展的前提。應該說,改革開放以 來，我國醫學倫理學的學科發展基本上適應了我國衛 生事業發展的需求，對促進和保障人民健康做出了貢 獻。但是，隨著醫學科學的進步、醫學高新技術的應用 和社會主義市場經濟的發展,所帶來的倫理問題和倫 理難題也不斷產生：醫院以市場為導向的運作模式沖 擊著以人為本的服務理念和崇尚仁愛的醫學服務宗 旨，醫患矛盾持續加劇，試管嬰兒、器官移植也在沖擊 著人們原有的道德底線等，當原有的醫學倫理理論無 法做出合理解釋、給出科學答案時,創新醫學倫理學學 科體系就成為一種必然。這既是與社會發展進步相趨 同，又是醫學科學技術、醫患沖突、醫療公正以及醫藥 衛生體制改革等問題急于給予理論回應的必須。如在 我國已出版的醫學倫理學教材中，已陸續增加有‘‘人 體器官移植倫理’、“前沿醫學技術倫理’、“醫藥衛生 體制改革倫理”的內容。隨著醫學科技服務范圍的不 斷擴大，醫學服務領域的倫理問題會不斷出現，加之當 前醫藥衛生體制改革中的有些問題并未從根本上解 決,而解決新問題需要理論和實踐的創新。創新是醫 學倫理學學科發展的源動力，適應我國衛生事業改革 與發展的需求，不斷創新醫學倫理學學科體系，是提高 對我國衛生事業貢獻率的基本方法。
2.2 敢于直面重大而現實的問題
中國醫學倫理學作為應用倫理學學科具有很強的 實踐性,在其30多年的發展過程中，其對醫學領域及 生命科學領域現實問題的關注度越來越高，這在我國 醫學教育的相關文件、醫務人員的醫德規范、器官移植 以及試管嬰兒的具體操作實施等方面，相關限制性倫 理規范和要求愈來愈多地體現了倫理精神，尤其是醫 院倫理委員會的出現。這是對中國醫學倫理學學科發 展和應用的肯定，當然同時也在警示我們理論研究工 作者，中國醫學倫理學必須立足并面向醫療實踐，只有 敢于直面醫療實踐中所涌現出的、與健康息息相關的 重大而現實的問題，才能有學科發展的生長點；只有敢 于提出創新性的理論、相應的概念、解決問題的方法， 并注重在實踐中不斷檢驗其真理性和實用性，才能不 斷完善學科體系。只有這樣，才能體現出學科的實用 性和服務性，才能對衛生事業發展有較大的貢獻率。 在這方面，國內不少學者都作出了重要貢獻。下面僅 舉我們近年的兩項研究。雖然這些研究尚顯粗淺，但 都是當前急迫需要解決的問題,在此簡述,希望能起到 拋磚引玉，促進相關重大問題研究之效。
2.2.1由健康倫理學到科學健康觀。
在社會發展的不同時代，人們對健康的認知不盡 相同。長期以來，受傳統生物醫學模式的影響，無病即 健康是人們對健康的基本認知。這種單一維度視野下 的健康模式忽視了疾病的預防，忽視了心理、社會因素 對健康和疾病的影響，是一種消極的健康觀。隨著社 會經濟和文化的發展,人們對健康的認知不斷深入，其 中世界衛生組織于1948年提出了健康的新定義，即健 康乃是一種在身體上，心理上和社會上的完滿狀態，而 不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態。之后，其把健康的 概念擴展為：健康不僅僅包括身體健康、心理健康和社 會適應良好，而且還包括道德健康。有很多學者對健 康道德進行了深入的探討和研究，并在此基礎上提出 了健康倫理學的新概念。應該說，這反映了人們對健 康的認知是由單一維度、消極的健康模式向著多維度、 積極的整體健康模式發展的。這個發展過程，包含著 學者對醫學-人-社會三者相互關系的極大關注，反 映了他們對醫學服務于人類健康、健康影響因素的理 性認知過程,敢于直面現實問題的勇氣，這里內含著新 理論和新概念的提出。這些對健康認知的新理論對提 高人們對健康的認識，促進醫者行醫理念的轉變，甚至 對我國衛生政策的調整等起到了重要的推進作用。
但當人們詳細考察了新醫學模式轉變25年以來 的人民健康水平狀況發現，中國衛生事業績效未增反 減。出于學者的學術研究責任和道德，我們對改革開 放前、改革開放后以及國家實行的各項衛生政策做了 詳細分析,在此基礎上提出了執政理念與醫學觀念有 機結合的科學健康觀，[7]在學術界引起了反響。吳孟 超院士，杜治政教授，沈銘賢教授等予以贊揚。這是對 健康觀念從低層次到高層次的提升，可使國家更好地 認知其在提高人民健康方面所承擔的責任，這種責任 是別的任何一個主體無法做到、無法取代的。國家在 維護人民健康方面應發揮積極的主導作用，應把健康 作為反映和評價社會政治、經濟、文化和自然生態發展 優劣的主要綜合指標之一。[7]科學健康觀的提出，是直 面我國20多年來衛生事業發展績效和人民健康指標 變化起落而敏銳地進行理論創新的一個成果。但它目 前僅是一株幼苗，要長成為人民健康發揮棟梁之材的 參天大樹,還需要學術界同仁的共同澆灌和培育。 2.2.2器官捐獻的倫理創新。
經過努力，目前在我們國家,器官移植技術已經十 分成熟,器官移植工作取得了很大進步,器官來源緊缺 仍然是制約我國器官移植發展的瓶頸。器官需求數量 與供給數量的比例（150:1)遠遠低于世界衛生組織所 統計的全球平均數（20~30：1),其中美國是5:1,英國 是3:1。[8]究其原因，除了遭遇法律瓶頸外，主要原因 在于能支持器官捐獻的新的倫理道德尚未建立。
科學技術的發展歷史告訴我們，它在改造人類、造 福人類的同時,也總是在改變人們的世界觀和價值觀， 從而改變人們的倫理道德觀。 器官移植技術的發展和 應用，必然會伴隨新的倫理觀念的出現,對人們的傳統 倫理觀念形成沖擊。當然，人體器官移植技術的規約 不可缺位,傳統的倫理觀念會在一段時間內阻礙器官 移植技術的應用和發展，但是卻無法讓科學技術停滯 不前。只要技術的應用有益于人類的健康利益,體現 的是正方向意義,科學技術遲早會打破傳統倫理思想 的禁錮。針對當前器官來源匱乏嚴重制約我國器官移 植發展瓶頸的現狀，我們應打破固有的傳統倫理觀念， 進行器官捐獻的倫理創新。如2007年發生的交叉換 腎‘‘廣州受阻海南放行”的戲劇性變化曾引發了激烈 的爭論，原衛生部最后給出了“兩個患者家庭之間交 叉供腎是合法的”之結論。這種嘗試性實踐讓我們認 識到，當社會出現這種現實性新情況時,不管是法律還 是倫理也應以全新的視野重新審視“可以不可以” “應該不應該”。法律與倫理的精髓本都是尊重生命、 維護生命，當法律與情理發生沖撞時，尊重生命才是真 正的法律要義。對此，我們進行研究，寫出了《多維視 角看中國器官捐獻的價值導向》、《國家倡導是推動器 官捐獻工作的關鍵》兩文。認為：從中國的傳統倫理、 中國當代的主流道德以及國際生命倫理學所倡導的理 念來看，開展器官捐獻有著充足的倫理依據。而打破 其僵局的關鍵在于國家的倡導。一方面，從倫理角度 講,這是國家的必然之義和應有職責；另一方面，從國 際范圍講，國家倡導器官捐獻工作已經積累了豐富的 經驗。因此，為了推進器官捐獻工作，國家應加強立 法、健全法律法規；建立健全組織機構；大力倡導支持 器官捐獻的價值導向，給予捐贈者家庭適當補助，并嚴 厲打擊器官買賣；加大財政方面的支持。
2.3 研究人員有相應的較完備的知識體系
醫學倫理學與醫學相伴而生，源于醫學實踐,又服 務于醫學實踐。在不斷正視、解決醫學實踐中的倫理 問題的過程中，促使醫學更好地服務于人類的健康。 它解決醫學實踐倫理問題能力的不斷提升，有賴于醫 學倫理研究人員對醫學實踐中倫理問題的洞察和解決 途徑的探尋。隨著社會的發展和醫學研究領域的擴 展，醫學倫理學在醫療保健、醫學研究、生命科學、技術 應用、衛生政策、醫藥衛生體制改革等方面的重要性日 益凸顯,加之影響健康社會因素的增多和復雜化，如何 科學、準確地把握并解決現實的倫理問題，促進我國衛 生事業持續健康發展,對醫學倫理研究人員的知識體 系提出了較高的要求。
目前，隨著醫療衛生事業的不斷發展，醫學倫理研 究人員對醫學實踐中倫理問題的認知和把握，不是單 純的理論研討，不是單純個人的自我認知的體現，它是 建立在多種學科知識的基礎之上，建立在對醫學技術 應用過程的把握之上，建立在對衛生政策實踐應用的 把握之上，建立在影響健康的多種真實的統計數據之 上，建立在綜合考察和歸納推演的能力之上……而提 出，并進而尋找解決途徑的。因此，醫學倫理研究人員 不僅應具備最基本的醫學知識、倫理學知識,還應具備 社會學知識、數理統計知識、政策管理知識以及外語知 識等，否則,對倫理問題的發現和歸納就會存在一定的 缺陷，就會是不完全的，有可能背離醫學的實踐事實。 研究人員具備較完備的知識體系，具備洞察問題的敏 銳性和正確性，才能對衛生事業發展做出較大的貢獻。
3我國醫學倫理學目前的一些不足
對照以上要求可以看出，我國醫學倫理學雖然取 得了巨大的收獲,但還有許多不足，致使其雖然對衛生 事業和人民健康作出了較大的貢獻，但尚不能令人滿意。
3.1 創新性概念較少，一些重大問題研究較少
我國醫學倫理學經過30多年的發展,經過醫學倫 理學工作者的努力和探索，學科體系雖逐步完善，但是 在一些方面“拿來”、借鑒的痕跡嚴重，立足解決醫療 實踐中現實問題的理論偏少,創新性概念偏少,缺乏針 對性和實用性，致使學科沒有很好地發揮其社會功能。 醫學倫理學的起點和終點都在于醫學實踐，脫離具體 的醫療實踐來構建醫學倫理學學科體系，缺乏對重大
現實問題的洞察、分析并探尋形成正確的理論，這是醫 學倫理學學科對衛生事業發展貢獻率不高的主要原 因。當前，我國衛生事業發展仍面臨著十分嚴峻的挑 戰,如政府與市場的角色問題、醫療技術發展與醫療費 用增長的問題、從改善健康的社會決定因素著手來提 高全民健康水平的問題等。這些理論問題、政策問題 和深層次的問題都亟待通過開展深入研究加以解決。 醫學倫理學工作者對衛生改革倫理學、政策倫理學雖 有關注和研究,但是卻缺少深入研究、戰略性思考和長 遠的設計,更缺乏具體的調研、數據、常數、曲線等的實 證研究,從這個意義上講,還沒有形成適應中國衛生事 業發展實際的完備醫學倫理學學科體系，致使其貢獻 率不高。
3.2 —些研究者知識結構單一
這方面的問題是:①一些研究者只有哲學知識，而 醫學知識較少。目前我國從事醫學倫理學工作的教 師、研究人員，學緣結構基本保持了 20世紀80年代初 學科開設和建設初期的現狀,許多人只有哲學、思想政 治教育的學科背景，缺乏醫學知識。這對解決“倫理 學中的醫學問題’正確認識、分析和把握現代醫學與 技術、醫療過程中的倫理問題，實際參與醫療事件的倫 理審查等，帶來了很大的局限性。倫理學者的話語權 不被重視就成為了一種必然。②有些研究者有醫學知 識,但倫理學知識較少。在看待問題、分析問題時，往 往會偏重技術主義,把握‘‘醫學中的倫理問題”會缺乏 基本的推理研究能力。③一部分研究者缺乏醫學倫理 學基礎知識的儲備。更不懂東西方倫理學的發展史和 其差異性，其就無法把握醫學倫理學理論在當代的發 展與變化,就會缺乏從時代的高度去審視醫學科技發 展給人類未來帶來的倫理困惑與挑戰的能力，就不能 給出醫學高科技背景下的令人信服的倫理選擇，更無 法預示醫學高科技帶來的新的倫理問題等。
這樣的不足，在醫學倫理學發展的30多年時間 里,并沒有得到有效的解決,這是未來國家相關部門和 學界應站在學科發展和建設的高度，也從衛生事業發 展的高度，重點解決的問題。
4 加強醫學倫理學研究的措施
醫學倫理學學科的強盛，有賴于醫學倫理學工作 者對衛生事業發展現實問題敏銳的洞察力、研究能力 和解決問題的能力。加強醫學倫理學研究，是提高醫 學倫理學對我國衛生事業發展貢獻率的基本方法和明 智選擇。
4.1注重學科發展趨勢與規劃的研究
學科發展的規劃對學科發展至關重要。但我國醫 學倫理學發展幾十年來，一直少有學科發展宏觀規劃 方面的研究,對學科發展產生了不利影響。在這方面，學會應發揮重要作用。應在我國已有中華醫學會醫學 倫理學分會、中國自然辯證法研究會生命倫理學專業 委員會等，或在國內已成立的幾家生命倫理學研究中 心成立專門的學科發展趨勢和宏觀發展研究組織，進 行專門的學科發展研究，并將研究成果與國家社會科 學基金委、自然科學基金委溝通，為其從基金方面支持 重大而短缺的研究提供參考。
4. 2 注重知識創新、注重新概念、新理論的提出
醫學倫理學的研究議題必須立足并來源于醫療、 保健、生命科學研究的實踐,并落腳于生命和健康的基 點，促使醫學更好地實現服務于人類的崇高目的。隨 著醫學科技的發展和應用，倫理與技術的矛盾始終存 在,解決矛盾的過程就是醫學倫理學知識的創新過程， 就是新概念、新理論的提出過程。要培養醫學倫理學 研究者的創新意識，培養他們理論與醫療實踐相結合 的能力，把創新作為衡量和評價其科學研究能力的主 要指標,在研究課題立項、職稱晉升、工作業績等方面 予以鼓勵和體現。創新性思維是加強醫學倫理學研究 的首要條件。
4.2 注重數學方法的應用
當前，醫學倫理學研究者把握醫療實踐中倫理問 題的方法主要靠單一的推理研究，人文社會科學思維 起主導作用。這種抽象概括的思維方式帶有相對性， 會導致結論的不完善。因此，我們應轉換思維方式,堅 持人文社會科學思維方式與科學思維方式的結合，用 實證的科學思維來解決醫療實踐中的倫理問題，對倫 理判斷和決策進行佐證和檢驗。數學方法進入該領 域,是對醫學倫理學研究的巨大推動。通過部分學者 的嘗試性應用，對某些問題通過問卷調查的方式進行 調研,通過統計軟件對數據進行分析而得出的結論,對 我們發現問題、分析問題和解決問題提供了相對科學 的依據,增加了我們研究結論的說服力。當然，現在學 者們在這方面的探索仍然是嘗試性的，由于數學知識 的缺乏仍帶有一定的局限性，建議醫學倫理學研究者 與掌握數學知識的研究者相互團結、協作，以彌補當前 存在的不足。
4.3 注意引進其他學科知識
培養具備多學科交叉知識的研究者尚需時曰，目 前研究者可以通過不同形式的培訓、自學來自主學習 引進其他學科知識。 如有衛生統計學專業的高等醫學 院校，可以有針對性地對醫學倫理學研究者開展專題 培訓；有社會醫學、醫學心理學、管理學專業的高等醫 學院校，醫學倫理學研究者可以深入課堂聽課來學習 管理學、衛生政策、 醫學心理學、 社會醫學等知識。 多 學科交叉知識結構的建立，對醫學倫理學研究會起到 極大的推進作用。
[關鍵詞]尊嚴 生命倫理 關系 探究
[中圖分類號]B82-05 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2015）05-0137-01
目前尊嚴的定義在生命倫理學里仍是一個涵義模糊的范圍。它在生命倫理學的應用中有很多的爭議，引起了有關尊嚴的有用性與存廢問題的爭論。只有分析尊嚴在現代社會的適用性與生命倫理的相關性基礎上，才可能充分發揮它的規范性作用。[1]
一、尊嚴概述
（一）定義
尊嚴是指人的生命、心靈、精神的尊貴與不可侵犯性，在社會中因某種特殊特征而擁有的敬仰與尊崇。
（二）尊嚴的重要性
第一，人的尊嚴是存在于人與人關系中的，社會關系組成了尊嚴得到體現的社會基礎與基本因素；第二，人的尊嚴是受社會發展與社會關系制約的。
二、生命倫理學的概述
（一）定義
生命倫理學是一門新興的學科。倫理是指人和人之間相互關系的基本道德與原則。生命倫理學的使命與宗旨是在現代生物學技術高度發展的條件下如何尊重與保護人的尊嚴。
（二）研究范圍
生物醫學的技術進步不僅能使人們更有效地診斷、治療與預防疾病，而且還能操縱基因、受精卵、或卵子、胚胎以及人腦與人的行為。現階段人們最擔心的是對基因的操縱與對腦的操縱。這兩方面的操縱可能會導致對人的控制，以及對人的尊嚴與價值的侵犯。所以在此基礎上，維護人的尊嚴是生命倫理的核心價值觀念。
三、尊嚴在生命倫理的核心表現
尊嚴在生命倫理的核心關系表現可分為五個方面：1.理論方面。享有尊嚴，不僅是道德主體擁有幸福和快樂的基礎，也是道德主體追求幸福快樂的前提。2.臨床方面。安樂死對難以治愈的極端痛苦的病人而言不是一種傷害，而是能幫助他們擺脫痛苦的煎熬，維護生命的尊嚴。3.研究方面。維護尊嚴是生命科學與醫學研究工作人員應堅守的倫理道德，對尊嚴的肯定與維護，也是生命科學與醫學研究活動所具有合理性的主要依據。4.政治方面。尊重人的尊嚴已成為國際社會制定還讓生命倫理學相關問題的法律、法規與政策的重要原則與依據。5.文化方面。生命倫理學的主要倫理原則是尊重人、不害人、有利人與公平對待人等，都是建立在人要有尊嚴、人的尊嚴不容侵犯基礎之上的。[2]
四、尊嚴在生命倫理中核心價值地位
生命倫理學的理論核心是生命所存在的價值，最高的價值就是人的生命，每個人都有獨一無二的生命，因此，尊嚴是生命倫理學的核心。從一個人的尊嚴就可以看出他的生命倫理學的價值，因為尊嚴的存在可以產生相符合的倫理道德。每一個人的尊嚴都是平等的，所以尊嚴有一定的道德屬性，包括對他人的道德要求，就是要尊重他人、不蔑視他人與不傷害他人。
首先，傳統的尊嚴遭到了新生物自然學的挑戰。以前的個體都是通過自然的磨練與努力才能取得較好的發展與進步。但現階段都是利用新生物學的高科技技術僅僅只需要付出較少的努力就可以對個體進行加強，來獲得同樣的發展與進步，因此，新生物學的高端技術是建立在卓越的技術之上的。如果世界上存在著一種被全球認同且與尊嚴有關的美德，那么這種美德是不是可以通過新生物學的高端技術來實現呢？但若是存在這樣對他們是不公平的，因此，尊嚴在新生物學發展中存在著一定的缺陷。
其次，尊嚴在生物科技中存在著不平等。在現代生活，平等才是現代生活最重要的價值。正如新生物學高端技術能在創造能發揮著較大的作用，但不是每一個人都有資本或是機會來獲得這種技術所創造的美德。所以說，尊嚴在生物科技中的存在是不公平的。
最后，尊嚴在醫學倫理上是幾乎不存在的。尊嚴與美德在醫學倫理中可以被看做兩種群體，分別是醫生與患者。獲得贊揚并享有美德尊嚴的醫生，大部分能克服種種困難，并能用自己的生命來醫治病人。這樣的美德標準，對醫生而言，不過是在不得已的情況下所選擇的。而獲得贊揚并享有美德尊嚴的患者，大部分是在面對痛苦的疾病時，堅強、勇敢、不放棄。所以，有些重癥患者受不了這種痛苦，選擇合適結束自己生命的方式，也是值得尊重的。
綜上所述，尊嚴在醫學倫理與生命倫理中有兩種含義，一人格尊嚴，二生命尊嚴。在一定的程度上這兩者是共同存在的，若是只存在人格尊嚴，沒有生命尊嚴，那么在理論上尊嚴就會變成尊重，甚至不會存在尊嚴；在實踐上就會把生命當做兒戲，甚至會出現不挽救生命的現象。
五、結語
總而言之，有利、自主、公正以及不傷害最終都是指向尊重與保護人的生命尊嚴的。生命倫理學中的理論與實踐實際上都是在倡導、論證、貫徹與推行尊重和保護生命的尊嚴的價值觀。尊重和保護生命的尊嚴是生命倫理學的使命與主旨。人的尊嚴在生命倫理學中是一個非常重要、不可或缺的概念，它貫穿于生命倫理學研究的所有層面。
【參考文獻】
生命倫理學誕生和確立的過程，伴隨著諸多問題的激烈爭論，可以說該學科是在激烈的爭論中產生、發展的。美國國家倫理委員會委員、加州大學生命倫理學兼職教授阿爾特■瓊森指出：隨著新的科學技術在醫學領域的運用，“重要的醫患融洽關系開始受到損害，什么是'益處’和什么是'危害’不再那么清晰。在一個即將死去的人身上進行試驗，創造有利于治好其他病人疾病的較好方式，即使不‘利于’個別病人，這種情況是一種'傷害’嗎?醫學實踐、醫學研究與政府、商業和新技術之間的日益増進的親密關系，該如何處理?如果一些病人付不起醫療費用，誰為他們支付?誰應該活著?誰應該死去?醫療保健的有限資源應該如何公正地分配?應該怎樣公正地分配研究成果的益處，研究的負擔由誰承擔?個人、醫生、醫藥研究者和政府在從事生產科學知識、提供國民生命安全方面能夠走多遠?當然，還有誰應該決定對這些困難問題的答案”〔1]。這些爭論最終都或多或少地涉及人的尊嚴問題。于是，“人的尊嚴”是否是生命倫理學的重要概念，就成為學界爭論的一個焦點。有的學者認為這一概念含混不清，完全可以被其他概念取代，甚至主張廢除這一概念。
美國愛因斯坦醫學院醫學倫理學教授麥克林(RuthMacldin)認為：尊嚴僅僅是一個口號而且含義不清;它的主旨包含于尊重人的自主性這一醫學原則中。因此，尊嚴是一個無用的概念，消除這一概念，不會帶來任何損失W。德國學者赫斯特(Hoer-sterNorber)主張將“尊嚴”這個概念從倫理學中除掉，用“人權”代替。德國另一位專家魯墨林(JulianNida—RUmelin堪至認為:具有自我意識和自尊能力的人才擁有人的尊嚴，所以，應該用個人尊嚴(persondignity)取代人的尊嚴(humandignity))〕(這使人想起納粹的優生學)。國內學者也存在諸多疑問，例如:在2008年第二屆全國生命倫理學大會上，就有學者質問“人的尊嚴”在生命倫理學中到底有什么作用。針對這一問題，筆者認為：人的尊嚴”是生命倫理學的重要概念，在生命倫理學中是不能被其他概念取代的，探討這一概念與生命倫理學的關系，不僅有利于生命倫理學的學科建設，而且在生命科學、生命醫學的研究和治療過程中，有利于提高相關人員的道德素養，避免踐踏人的尊嚴和人權等錯誤行為，同時也有利于構建以人為本的和諧社會。
2“人的尊嚴”的規定及基本特征
什么是人的尊嚴?2000多年來，不同地區，不同時代的許多學者，對人的尊嚴進行了有益的探索。本文僅從生命倫理學的視角，對這一概念及其特點進行探討。人的尊嚴是西方人文傳統的一個重要觀念，其經典表述就是康德所說的“人是目的”，即人不能僅作為手段，而必須作為目的來對待，人的尊嚴才能因此確立和體現出來。人體器官移植、生殖性克隆、產前診斷等生命倫理問題，受到責難的一個重要原因，就是把人當做手段，侵犯了人的尊嚴。馬克思認為:“尊嚴就是最能使人高尚起來，使他的活動和他的一切努力具有崇高品質的東西，就是使他無可非議，受到眾人欽佩并高于眾人之上的東西”。馬克思從人的高層次需要來界定“人的尊嚴”，這樣的尊嚴不是每一個人都能獲得的。我國學者甘紹平認為：人的尊嚴來自于一種對人際間基本的相互尊重的普遍需求。……尊嚴從本質上講就是不受侮辱的權利”〔5]。
本文認為:人的尊嚴就是在人格平等的基礎上，人的基本利益和權利不受侵犯，并得到應有的尊重。要想對人的尊嚴有一個比較科學的理解，還要對其特點進行必要的闡述。人的尊嚴有什么特點?第一，“人的尊嚴”是先天和后天相互作用的結果。所謂先天就是與生俱來的，這意味著只要是人，他就是人這個類的一員，就享有高于其他生命形式的尊重，不論這個人是什么種族，什么年齡，是否正常，這種天生的尊嚴，就像空氣一樣是人所必須的，享有天生的尊嚴，就像我們利用空氣一樣，不需要得到任何人的批準，人享有最低限度的尊嚴(比如：生命不能被無故剝奪)甚至不必用“權利”來界定，這種尊嚴從生命形成到生命終結一直與人相伴，是人之所以為人的必備特質。人的尊嚴也是后天形成的，主要表現為豐富多彩的社會權利(自主、知情同意、不受傷害和侮辱等等)這些權利在不同文化背景下，會有不同的形式和內容，人的社會尊嚴甚至延續到生命結束以后，比如:人的尸體同樣享有一定的尊嚴，一般情況下，不能被隨意肢解等。第二，人的尊嚴是分層次的。生命權、生存權是人享有尊嚴的基礎，在此基礎上才會實現人的社會權利。自我實現的心理認同權利是實現人的尊嚴的高層次，馬克思對人的尊嚴的界定就屬于這個層次。第三，人的尊嚴的主體可分為人類尊嚴、國家尊嚴、民族尊嚴、集體尊嚴和個人尊嚴等。納粹對猶太人的屠殺，日軍以及他們所進行的臭名昭著的人體試驗都嚴重侵犯了上述所有主體的尊嚴。第四，人的尊嚴具有歷史性。原始社會許多部落不會給俘虜起碼的生命尊嚴，俘虜像獵物一樣被人吃掉，吃人的部落也不可能感到絲毫不妥。總之，“人格尊嚴是一個歷史的范疇。
在等級制社會中，將人分為不同的等級，有貴族，有平民，有賤民。貴族具有尊嚴，平民亦有一定的人格，賤民則受奴役。平民堅持人格尊嚴，表現了反對奴役的斗爭”〔6]。第五，人的尊嚴還有一個特點，生命雖然是人的尊嚴的基礎，但在一定條件下，維護人的尊嚴比生命更重要。孟子說：生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不為茍得也;死亦我所惡，所惡有甚于死者，故患有所不辟也。……非獨賢者有是心也，人皆有之，賢者能勿喪耳。一簞食，一豆羹，得之則生，弗得則死，呼爾而與之，行道之人弗受，蹴爾而與之，乞人不屑也”〔7]。得到食和羹就能活下去，失去則可能會死掉但如果吆喝著送人，過路的餓漢也不會要，用腳踢著送人，乞丐也不屑于接受。就是說為了保持人的尊嚴，寧愿餓死，也不受嗟來之食。“所欲有甚于生者”、“所惡有甚于死者”，就是肯定人的尊嚴高于生命，這種尊嚴更多地體現在人的精神世界。孔子曾經說到孝敬，一些人以為只要給父母吃的、能夠贍養父母就夠了，可是人們養狗、養馬也都要給它們吃的，假如對父母沒有孝敬之心，那么養父母與養狗養馬就沒有差別了。孔子所謂"犬馬之養"說明父母需要的不僅僅是兒女供養他們吃、穿、住、行等物質性的東西，還需要孝敬的內心和恭順的態度，也就是說人的尊嚴還具有精神性的特點，是精神和物質的統一，精神性的需要對人來說也是非常重要的。
3人的尊嚴與生命倫理學的五個層面
人的尊嚴在生命倫理學中是有用的概念嗎?回答這個問題，必須探討生命倫理學所研究的內容，以及這些內容與人的尊嚴的關系。加拿大西安大略大學哲學系生命倫理學研究小組對什么是生命倫理學的闡述在西方具有代表性。他們認為“生命倫理學作為倫理學的分支，主要涉及我們對生命理解的道德問題。科學和醫學新技術的發展，挑戰了傳統的生、死觀念，生命倫理學領域的研究己經越來越重要。生命倫理學討論的問題常常涉及人的價值和醫療技術之間的關系。包括生命何時開始，何時終結，用何種手段確保生命延續。我們對身體的功能了解越多，我們越能夠干預器官的機能。
我們必須做出選擇:我們希望利用哪一種技術。這些選擇不僅與個體的醫療衛生選擇相關，而且與社會組織和政府在基礎科學研究領域的醫療衛生計劃相關。像人類基因組計劃，物種之間的基因轉移等高技術項目，己經對如下觀點產生了深遠影響：人類該如何審視我們自身，該如何看待人類在這個世界上的位置。由科學和醫學提供的新知識和新機會，己經改變或將繼續改變這些問題的傳統觀念從上述可知，生命倫理學研究的內容包括理論問題、臨床問題、政策法律等問題。我國學者邱仁宗先生對國內外的觀點進行了總結:生命倫理學是一門應用規范倫理學，其主要內容包含五個層面，即：理論層面、臨床層面、研究層面、政策層面和文化層面〔9]。下面分析這五個層面和人的尊嚴究竟是什么關系。
(1)理論層面后果論與道義論是普通倫理學的基本理論，也是生命倫理學的基本理論。當我們解決生命科學和醫療保健中的倫理問題時經常使用這兩種倫理學理論。
后果論又稱為目的論或效果論，它是以道德行為的后果來確定道德規范最終依據的重要的倫理學理論。它認為確定道德規范的目的是調整人們的利益，通過規范人們之間的利益關系，以使道德行為取得好的行為結果。邊沁的功利主義是后果論的典型代表，其思想可概括為“趨樂避苦是人的天性，它既支配著人類的一般行為，也同樣是人的道德行為的最終動因，所以追求快樂和幸福、避免痛苦和不幸，是所有人道德行為的真正動機和目的。判斷某一行為是否合乎道德，或者在多大程度上是道德的，根本的價值評判標準不是別的，只能是該行為最終產生的功利。所謂功利，即是有益于増加道德行為主體幸福和快樂的實際效應。故上述論斷又可以表述為:是否產生實質性的快樂或幸福效應是判斷某一行為是否道德的最終評價標準，其所帶來的快樂或幸福愈多，則其道德善性愈強、道德價值愈高尊嚴總是和幸福、快樂相聯系;羞辱總是和痛苦、不幸相聯系。或者說擁有尊嚴是獲得幸福和快樂的前提否則有可能“生不如死”。概而言之，擁有尊嚴，既是道德主體獲得幸福和快樂的基礎，也是道德主體追求幸福快樂的一項重要內容。我們可以認為，人的尊嚴是幸福和快樂的前提，也是倫理學的一個前提，無疑也應該是生命倫理學的一個基本理論前提。
道義論認為，道德的基本價值表現為一個人的行為是否符合道德原則或道德規范，而不是這種行為所產生的結果。道義原則包括道德義務、道德責任、道德行為規范等，它們必須被社會大多數人認同，并愿意自覺地使自己的行為符合這些原則，這樣，道義論才能在道德實踐中踐行。當然，這些道德原則或道德規范可能是基本限度的道義要求。重視人的尊嚴在全球己經獲得了普遍的道德共識，并被廣泛接受。《世界生命倫理和人權宣言》把“充分尊重人類尊嚴，人權，基本自由權”作為指導倫理實踐的一項基本原則。聯合國教科文組織通過的《世界人類基因組與人權宣言》也明確指出:人類基因組研究‘應充分尊重人的尊嚴、自由與人權，并禁止基于遺傳特征的一切形式的歧視”。《聯合國》、《國際人權宣言》、《國際人類基因數據宣言》都把尊重人的尊嚴作為基本原則。這說明“人的尊嚴”己經成為并取得廣泛共識的基本倫理原則。在這個意義上講，作為倫理學分支的生命倫理學也必然離不開“人的尊嚴”這一最基本道德原則。
(2)臨床層面臨床科室的醫務人員每天都會
面對臨床工作提出的倫理問題，尤其是與生死有關的問題，例如，人體器官移植、輔助生殖、避孕流產、產前診斷、遺傳咨詢、臨終關懷等問題，這里僅就安樂死和商業代孕為例進行分析。
安樂死問題的爭論離不開對人的尊嚴的討論。支持安樂死的一方認為，安樂死對病入霄肓并且難以治愈的極端痛苦的病人來說不是一種傷害，相反是能幫助他們擺脫痛苦的煎熬，維護其生命尊嚴。身患絕癥的病人承受著常人難以想像的病痛，這種病痛讓他們失去了往日健康時的快樂和尊嚴，讓他們痛苦地活著，不僅是對病患本人的精神、肉體摧殘，也是對病患家屬與親友精神的折磨，損害了人性尊嚴，不具有人道性。反對安樂死的一方則認為，維護人的生命是人的最高尊嚴，任何人(包括愿意安樂死者本人)都無權結束一個人的生命。我們不是也不應該向往和追求“死”，相反要保衛“生”的神圣權利，對身患重病絕癥的病人放棄治療，是不尊重生命的表現，實施安樂死就是扼殺生命、催促死亡，是反人道行為，對一個人實施安樂死就是對人的生命權的侵犯和踐踏。
商業代孕是否符合倫理道德，在世界各地引起廣泛爭論。支持商業代孕的學者認為，需要孩子者和代孕母親是否達成代孕合同，他們有自由選擇權，只要雙方愿意，代孕行為就是合理的。“法律規定的自由允許人們通過交易實現其生殖目的，交易行動依賴于雙方的談判能力和其他決定將要出生的兒女之命運的因素。這種交易確實會讓人們感到荒謬:體外胚胎原本是人類生命力的象征，但是在市場的驅動下，生殖和服務成為人們買賣的對象”。盡管如此，“交易的自由可以使人們更好地決定和滿足自己的福利，從而強于政府的指令。在自由社會里，生殖選擇由看不見的手操縱，盡管有人擔心這會貶低人類價值，然而，我們必須允許這只看不見的手自由揮舞”〔11]。支持者雖然承認商業代孕確實帶來諸多問題，但是為了自由(這更能體現人的尊嚴和價值)必須容忍這些代價。
反對代孕的學者認為:在代孕活動中代孕母親被異化、工具化女性價值被貶低，她們的尊嚴受到侵犯。“代孕就像缺乏互利的奴隸制，事實上，正如亞里士多德所說一個人成為另一個人的'動物化的工具’，純粹充當了他人目的之手段”〔12〕。不僅如此，代孕還構成對嬰兒的傷害。“代孕關系強行剝離了孕婦與胎兒建立在生理基礎上的母子親情，把嬰兒當做可移交的產品，這時嬰兒己喪失作為人的內在價值，他們的尊嚴和利益受到侵犯，淪為父母的私有財產，像面包一樣可以被買賣”〔13]。上述反對代孕的理由可歸結為:代孕母親、嬰兒被當做別人的手段，當做了物，根據康德的觀點，人只要被當做手段，人就喪失了尊嚴，因此，商業代孕應當被禁止。
上述兩個問題的爭論可謂針鋒相對，支持者注重權利和自由(其實這也是人的尊嚴的表現形式)反對者則直接強調人作為人的尊嚴和內在價值。其實，兩種觀點的出發點是一樣的，都是為了人，都或多或少地承認“人的尊嚴”是生命倫理學臨床層面應該堅守的基本原則，只是這一原則所強調的側重點不同。
(3)研究層面從事流行病學調查、臨床藥理試驗、基因普查和分析、干預試驗以及其他人體研究的科學家都會面臨如何尊重和保護受試者及其親屬和相關群體的問題。生命倫理學界在處理一些具有較大倫理風險特別是倫理后果難以預料的基因技術時，往往是通過設置倫理條例、制定法規、完善制度等措施來保證人類利益不受傷害，比如頒布禁止克隆人法律，對胚胎干細胞研究進行倫理規范等。《赫爾辛基宣言〉就莊嚴規定:科研人員在研究的過程中所涉及到的任何科學行為，都要以尊重人的自由與尊嚴為前提，當科學研究與人的利益發生沖突時，應以人的利益為先。
因此，重視人的尊嚴，關注人的利益，不僅構成了生命倫理學的內核，同時也成為對轉基因、克隆等高新技術研究活動進行人文關懷和倫理引導的主要內容。基因決定論之所以受到廣泛批判，除了其科學性受到質疑外，就是因為這種理論藐視人的尊嚴。這一理論認為，人的健康與疾病與人的基因有著內在的聯系，人性的不足、生理的缺陷或者優勢可以在基因鏈條中找到發生的過程或機制，只要修改人的基因，就能改變人的缺陷，使人、人性逐步優化。該理論一旦毫無限制地付諸實踐，必將對人的神圣性、人的尊嚴形成嚴峻挑戰，后果甚至更為嚴重。“人類一切文明的成就，都有其生物學的基礎，利用基因技術變革人性，將會動搖人類文明的基礎"〔14]。由此可見，維護人的尊嚴是生命科學、生命醫學研究工作者應該堅守的倫理底線，對人的尊嚴的肯定和維護，也是生命科學、生命醫學研究活動具有合理性的主要依據，從這個意義上講，人的尊嚴問題也自然成為生命倫理學研究的重要問題之一。
(4)政策層面應該做什么以及應該如何做的問題不僅發生在個人層面，也會發生在組織結構層面。醫療衛生改革、高技術在生物醫學中的應用和管理等現實問題的解決涉及到政策、管理、法律等諸多方面，這些方面都繞不開對人的尊嚴問題的探討。
我們仍以安樂死為例。生命晚期的患者是否有權結束自己的生命，必須有法律政策的依據。主張安樂死的學者認為，生命權是指公民有權維護自己的生命安全，包括對自己生命的處分權。這種處分權包括生命安全的處分，自愿承受生命危險，如人體器官的捐獻與轉讓;生命本身的處分一放棄生命，如安樂死、舍己救人等。尤其是患者也擁有自己決定是否及如何接受治療的權利。在安樂死權利訴求者看來，只有當一個人有權決定自己的死亡時，其死亡才是有尊嚴的。花費巨大而且沒有治愈可能的人有權利根據自己的意愿選擇是否死亡，他可以選擇一種無痛苦的、尊嚴的死法，讓生命在結束時也是喜悅的、體面的;剝奪死亡權，就是對生命尊嚴的侵犯。尊重人的尊嚴己經成為一些國家處理安樂死案件時量刑的指導原則。“面對這痛不欲生的生命，生不如死的生活，為什么不能做點事情讓他們安樂地死去，尊嚴地死去呢?德國最高法院第二刑事審判庭庭長、刑法專家克勞斯。
庫策1996年在對一起醫生實施的安樂死案件進行判決時曾指出：應盡量地使患者體面地、不受病痛折磨地死去，不應只為了讓病人多活那么一會兒而讓他們忍受那么大的痛苦”〔15]。1994年11月，美國俄勒岡州舉行全民公決，以51%的微弱多數通過了《尊嚴死亡法》，法案規定為了人的尊嚴臨終患者有權請求人道死亡，只要經過兩名醫生診斷存活時間不會超過6個月即可提出申請。1997年《世界人類基因組與人權宣言》明確反對用克隆技術繁殖人。《宣言》指出：應當利用生物學、遺傳學和醫學在人類基因組研究方面的成果，但是，這些研究必須以維護和改善公眾的健康狀況為目的，違背人的尊嚴的作法，如用克隆技術繁殖人的作法，是不能允許的。總之，尊重人的尊嚴己經成為國際社會制定與生命倫理學相關問題的法律、法規和政策的重要原則和基本依據。
由此可見，生命倫理學五個層面的內容都涉及人的尊嚴問題。離開“人的尊嚴”，生命倫理學五個層面所討論的問題就難以進行下去。人的尊嚴問題是生命倫理學必須面對的基本問題，“人的尊嚴”理應成為生命倫理學中的基本概念。
4結語
“人的尊嚴”是生命倫理學的基本價值追求，在生命倫理學的概念體系中，它處于較高層次，統攝其他概念。人的生命權、知情同意權、不受傷害和歧視、隱私權與保密、人身自由權等無一不體現著一個人的價值和尊嚴，違反其中任何一項權利都是對人的尊嚴的侵犯。人的尊嚴概念就像“人權”概念一樣包含許多具體的人的權利和內容。從另一個角度看，“人的尊嚴”卻不能被其他概念所代替，因為，任何一個倫理原則和具體倫理要求，都只能表現“人的尊嚴”的部分內涵，比如，“知情同意”原則在醫療保健領域的運用，就需要醫師在治療病人之前，必須先將治療計劃及其可能產生的后果告知病人，并需由病人以自愿的方式做出同意治療的決定，知情同意的理論基礎就是維護人的尊嚴這一基本倫理原則。
公正原則要求各種利益和負擔必須以公平方式分配，在治療過程中，以平等的方式對待每一位病人，性別、年齡、社會地位、種族、宗教都不能成為歧視一些人，或者優待另一些人的原因。不受歧視，享有公平對待的權利，也是人享有尊嚴的一個重要內容。因此，公正原則、知情同意原則或者其它倫理原則都不能完全取代“人的尊嚴”這一總原則，只能部分地體現這一原則。如果“人的尊嚴”概念因為部分內容和其他倫理概念相重合，就認為可以被其他概念所取代，生命倫理學的其他基本原則是否也可以彼此取代呢?比如，違反“隱私權與保密”的原則，也就違反了“利益和傷害”原則，是否可用前者代替后者，或者相反。顯然，這些倫理原則不能彼此完全取代。
關鍵詞:兒科學;醫學倫理學;教學方法
近年來，由于兒科受到自身學科的性質、人口比例的變化、文化歷史條件以及經濟因素等多重因素的影響，其發展受到了一定的制約，面臨著很多困境，使很多醫學生就業時對從事兒科臨床工作產生畏難情緒。獨生子女政策和許多家長對孩子的過度保護使得大多數患兒家長難以配合與直接醫療相關的活動，諸多因素使得兒科的教學工作也受到很大影響。因此如何在提高教學質量的同時，了解和兼顧醫學倫理的要求以取得更好的兒科教學結果已經成為兒科學教育工作者亟待解決的問題。
1醫學倫理學
在醫學領域中，對行為準則和道德規范的研究稱為醫學倫理學。《醫學倫理學》課程通過對醫德現象的全面研究，揭示醫德現象所表現的醫德關系的各種矛盾及其變化發展的規律性，增強醫學生的醫學人文素質，培養人文精神，提高醫德修養，幫助其養成良好的醫德行為與習慣。醫學倫理學的目的是把原來以治療疾病的高科技為優先的戰略轉變為公共衛生戰略，以達到患者在精神和身體上的舒適［1］。公元前4世紀的《希波克拉底誓言》是有關醫學倫理學的最早文獻，其強調醫生的職業操守。醫生根據自己的“能力和判斷”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。1948年的《日內瓦宣言》和1949年的《醫學倫理學法典》，不斷發展了《希波克拉底誓言》的精神。這種精神的本質就是要把患者的健康作為醫務人員首要任務，醫務人員不僅要關注患者的生理健康，還要關注患者的心理健康，同時應堅決保守患者的秘密［2］。而部分醫務人員仍然對醫患關系的本質缺乏足夠的認識［3］，在診治過程中淡化人文關懷，過分依賴實驗室檢查和醫療設備等［4］，認為患者不具備相關的專業知識，而醫務人員才是醫患關系中的主體，再加上兒科工作瑣碎繁忙，所以有時候缺乏對患兒及其家長在治療過程中積極配合作用的重視，從而忽視了患兒及家長的積極性。同時，國內的醫學教育也存在缺陷和不足:重視專業知識和技能的教學，人文和倫理教育的課程偏少，課程的教學安排有時也不合理。因此，在兒科教學中貫穿醫學倫理學的概念，有助于建立和諧的醫患關系，減少醫患糾紛的發生［5］。尤其對于兒童患者這個特殊群體，更要注意倫理學在教學和實踐工作中的應用。
2兒科學的特點
人們時常會對兒科學存在偏見，認為兒童只是成人的縮影，當兒科醫生就是“小兒科”。實際上，兒童的生長發育是一個漸進的動態過程，從胎兒到成人，經歷了胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期共7個時期。每一時期的解剖、生理和心理等都具有不同的特點，同時，疾病的類型、兒童保健的重點也有所不同。總的來說，兒科學具有以下基本特點:
2．1疾病種類
小兒疾病譜與成人有很大不同，成人的絕大多數疾病在小兒均可見到，但各種疾病的發生率則隨年齡的增長發生改變。另外，有些疾病，尤其是新生兒期的一些疾病為小兒所獨有。成年人的許多慢性疾病也會發病于小兒時期。
2．2臨床表現
小兒發病常起病急，病情進展快。病情發展過程中易出現反復，易致惡化，故應密切觀察病情變化才能及時處理。新生兒及體弱兒患嚴重感染時往往表現為各種反應低下，并常常缺乏定位癥狀和體征。
2．3診斷
小兒各年齡階段患病種類和臨床表現等都有其獨特之處，故考慮臨床診斷時應重視年齡因素。年幼兒因不能自訴病情，故應向家長詳細詢問病史，嚴密觀察病情變化，才能及時發現問題，早期做出確切的診斷和處理。
2．4治療
小兒因免疫力低下，機體調節和適應能力較差，故在患病過程中容易發生各種并發癥，有時可見幾種疾病同時存在，因此除針對主要疾病進行治療外，還應注意處理并發癥。細致耐心的護理和一般支持療法也非常重要，這對患兒的康復常常起到很大的作用。小兒用藥包括藥物選擇、劑量、方法都隨不同年齡有其特點。
2．5預后
小兒患病時雖然起病急、病情重、發展快、變化多，但如診治及時、準確、恰當，病情好轉恢復也快。小兒時期各組織修復能力較強，治愈率較高，后遺癥一般較成年人少。但年幼、體弱、危重病兒的病情變化迅速，年齡愈小，病死率愈高。
2．6預防
加強預防措施是降低小兒發病率和死亡率的重要環節。因此，應該特別注重兒童的預防保健工作，在兒科教學中要引導學生關注兒童的身心情況。醫療實踐過程本身會遇到許多倫理問題，特別對于兒科臨床工作這樣一個更特殊的實踐活動，而掌握醫學倫理學的基本原則和規范，知道臨床應該做什么、約束什么。因此，醫學倫理學具有保駕護航的作用。如果每個醫者都能恪守職業道德的原則和規范，就會減少醫療差錯、醫療糾紛和醫療事故的發生。
3在兒科教學中實踐醫學倫理學的理念
醫學倫理學為正確處理醫療人際關系和解決臨床倫理問題提供正確的尺度，醫學倫理學的永恒使命是倡導醫學人文精神:把人的生命看成是具有至高無上的價值，從而要善待每一位患者，充分、全面、細致地實行醫學人道主義，關懷、關愛、照顧每一位患者。因此，在兒科教學活動中應注意以下幾個方面。
3．1臨床活動中的溝通技巧
大部分患兒不能或者不能詳細、準確地表達自己的病痛，這就需要醫生細致、耐心地采集病史和詳細全面的體格檢查。同時，患兒對將要開展的診療、護理和研究活動完全或部分缺乏理解力，因此，兒科醫生在面對患兒時，更多的是面對其監護人和家長。所以，在兒科教學中要教會醫學生與患兒溝通的技巧，并與患兒的監護人和家長更好地溝通、交流。引導醫學生了解兒科臨床診療特點和醫患關系的特點［6－8］。
3．2臨床活動中的兒童保護
在兒科教學中要使醫學生了解青少年兒童保護法的有關知識，在診治過程中如發現家庭暴力和青少年受到不法傷害時要挺身而出，幫助維護他們的權利。在診療、護理和研究中，醫務人員的責任在于幫助患兒的父母從患兒的年齡出發，取得患兒或家屬的知情同意。同時，必須尊重患兒和監護人不參加的決定。另外，還有一個特殊情況是必須注意保護患兒(特別是處于青春期的兒童)的隱私權。因此在進行診療或實驗時需要家長或同性的醫護人員在場，同時研究人員的人數也不宜過多［6］。
3．3嚴格制定臨床帶教老師遴選標準
作為臨床倫理學教學的主體，臨床教師必須具備豐富的臨床診治技能和較高的人文素養。同時，可借助各種模型及模擬系統反復進行各種臨床操作技能訓練以及綜合臨床思維的培養，這樣可以最大程度上減少對患兒的侵擾。如在本院臨床技能中心建立兒科綜合技能訓練室，學生可在訓練室進行腰椎穿刺、骨髓穿刺、新生兒窒息復蘇及兒科急救處理等訓練，并可在老師的指導下反復進行操作。借助醫學模擬實驗室，可避免學生的訓練操作觸及患兒的隱私和不熟練的手法對患兒的損傷，同時減少目前教學實踐資源緊張局面的困擾。
3．4通識教育的意義
通識教育在19世紀初由美國博德學院的帕卡德教授提出，并嘗試運用于教學實踐。是以培養理科學生的人文社會素養和文科學生的科學素養為重要內容，旨在給予學生一個合理的知識結構和能力結構，使學生成為一個積極參與社會生活，具有社會責任感、創新意識、全面發展、負責任的公民［9］。范靜怡等［10］分析比較了中美兩國兒科醫學教育，認為差異明顯;相對來說美國校內教育與畢業后教育銜接緊密，兒科教學體系完善，目標更明確。目前，國內醫學生的人文醫學教育逐漸被重視，醫學倫理學課程雖然是公共基礎必修課程，但課程設置尚欠合理，均是在開始學習臨床知識之前，此階段學生尚未接觸臨床知識，對醫學知識的理解較膚淺，學習醫學倫理學近似囫圇吞棗，宋佐東等［11］調查后認為應調整醫學倫理學教學周期或時機，適當增加課時、分散課程安排，兼顧專業特點，以過程性教學提高醫德教育實效。總之，在兒科學的教學中貫穿醫學倫理學的理念，重點解決臨床實踐中存在的醫患人際沖突問題，并根據兒科診療的特點，引導兒科醫學生進行準確的角色定位，以實現培養高層次、國際化醫學人才的目標。
參考文獻:
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信息倫理學是20世紀70年代形成的一個新興學科，它的出現是與社會的發展變化相一致的，它是現代社會的產物。作為一門在信息科學與倫理學交叉點建立起來的信息倫理學，是一門以信息倫理為研究對象，探討信息倫理的生成、本質、功能及其發展規律的科學。當今，人類身處新世紀的初始階段，社會信息化給信息倫理學的繁榮提供了前所未有的發展契機。經過國內外學者近30多年的初步探索，信息倫理學學科體系初步形成。隨著信息倫理理論研究的深入，構建科學的、具有中國特色的信息倫理學理論體系，已成為信息界理論工作者和實踐工作者共同關心的一個課題。
1.構建我國信息倫理學理論體系的原則
任何一門學科，都必須有它不同于其它學科的理論體系，形成獨特的理論體系，這是一門學科建立的標志。學科理論體系是否完善，在很大程度上反映一門學科的發展水平。關于理論體系在學科發展中的重要性，黑格爾在談到哲學的理論體系對哲學的重要性時的看法很具有代表性。他曾提出，“哲學若沒有體系，就不能成為科學。沒有體系的哲學，只能表示個人主觀特殊心情，它的內容必定是偶然性的。哲學的內容，只有作為全體中的有機環節，才能得到正確的證明，否則便只能是無根據的假說或個人的主觀確信而已。鑒于理論體系在學科發展中的重要作用，構建學科理論體系一直是學科建設的重心所在。因此，著名科學史學家G霍爾頓提出；科學的主要任務，就是要從那些混亂和不斷變化的現象中探索出一個有秩序和有意義的協調一致的結構，并以這種方式解釋和超越直接的經驗。”對于信息倫理學學科而言，這些道理同樣是適用的。
萬物皆系統。信息倫理學及其理論也不例外。我們在構建信息倫理學理論體系時，除了應用唯物辯證法外，還應以系統論所提示的一系列科學方法、原則作為指導。
1.1整體性原則
我們不能將視野僅僅局限于傳統的倫理和倫理學，而應開闊視野，將宏觀信息與傳統的倫理學統一起來，透過各個子系統、要素之間的組織性、相關性、有機性，從總體上構建信息倫理學理論體系。
1.2有序性和動態原則
有序性原則認為，系統內部諸要素之間的相關性有一定規則，而不是雜亂無章的，認識一個系統也就是要認識相關性中產生的“有序性”或規則性。這一原則表明，系統內部的“序”必須在與環境的物質、能量信息的動態交流中，才能保持和發展起來。人們從系統內在的有序過程和系統與環境的交換過程來分析系統，認識就進入到系統整體性的本質中。這就要求我們在構建信息倫理學理論體系時，要充分考慮理論體系內部各個理論要素之間的相關性，使之保持有序性；同時，要從動態上研究信息倫理學理論與信息環境之間的關系。以社會信息環境作為研究的起點，可深入到信息倫理系統整體性的本質中。
1.3等級系統和系統發展原則
等級系統原則就是將系統與系統之間的關系劃分為等級式的不同層次。系統的形成是從無序向有序、從低級有序向高級有序、從低級系統向高級系統不斷演化的歷史過程。因此，系統的等級存在本身是系統自身發展變化的產物。我們必須從發展的觀點，從有序性不斷飛躍的觀點來看待事物的系統。這就要求我們在構建信息倫理學理論體系時，要充分考慮各個子系統之間的層次性。
2.構建信息倫理學理論體系的方法論基礎
科學方法論是關于科學認識活動規律的概括和總結，是關于科學研究方法的理論。科學發展史表明，任何一門學科的理論研究，只有應用科學的方法才能
真正揭示事物的內在規律，建立起科學體系。科學的方法論是構建一門學科的根本前提，也是一門學科走向成熟的標志。因此，構建信息倫理學理論體系，必須以科學的方法論為基礎。
2.1確定學科的邏輯起點是構建學科理論體系的關鍵
一門學科的理論體系，是指該門學科的概念和聯結這些概念的判斷所組成的邏輯系統。構建學科理論體系，關鍵就在于確定學科的邏輯起點。所謂學科的邏輯起點，就是學科理論體系中最抽象、最簡單的概念，是范疇體系的出發點或稱邏輯始項[3]。作為構建學科理論體系邏輯起點的概念，必須符合以下幾個規定：
首先，作為邏輯起點的概念必須是科學的概念。從邏輯學的角度看，概念有科學概念和日常概念之分。作為邏輯起點的概念必須是科學概念，必須是反映客觀現實的概念而非主觀臆造的概念，必須是經過分析、綜合、抽象、概括等思維過程所形成的具有明確的內涵和外延的概念，人們對該概念所指代的東西不會產生誤解和歧義。
其次，作為邏輯起點的概念必須是學科概念中最基本、最簡單、最抽象的概念。任何一門學科都會有很多科學概念，但并不是任何一個概念都可以充當邏輯起點，作為邏輯起點的概念必須是一個高度抽象化的、在科學理論體系中屬于核心地位、起著基礎性作用的概念，本門學科的其它概念均可以通過它加以說明。
再次，作為邏輯起點的概念必須是包含了所有研究對象的一切矛盾的“胚胎”和“萌芽”的概念，從這個概念出發，可以推演出學科理論體系中的所有概念和關系。
最后，作為邏輯起點的概念必須能體現邏輯與歷史的統一。恩格斯指出：歷史從哪里開始，思維進程也應當從哪里開始，而思維進程的進一步發展不過是歷史過程在抽象的、理論上前后一貫的形式上的反映，這種反映是經過修正的，然而是按照形式的歷史過程本身的規律修正的。這時，每一個要素可以在它完全成熟而具有典范形式的發展點上加以考察。”[4]從恩格斯的話可以看出，學科理論體系的邏輯起點應與學科研究對象領域內人類實踐活動的起點相一致，學科理論體系的邏輯演進應與學科研究對象領域內人類實踐活動的發展相吻合，能夠體現邏輯與歷史的統一。
2.2從抽象上升到思維的具體是構建學科理論體系的基本思路
從邏輯學的角度看，任何理論體系都是一個范疇體系，都是通過范疇體系來解釋其所研究的全部對象的。那么，怎樣確立范疇體系呢？馬克思在《政治經濟學批判》導言中指出，人們對事物的認識是沿著從具體到抽象、由抽象到具體兩條道路進行的。按照馬克思的看法，學科理論體系的展開（敘述)雖然必須在對具體材料的研究基礎上進行，在研究工作完成之后，“現實的運動才能適當地敘述出來”，但學科理論體系的展開方法（敘述方法）與研究方法不同，它是從呈現在我們面前的先驗結構開始的。總之，根據的觀點，構建一門學科理論體系的方法就是從抽象上升到具體。
2.3邏輯分析、演繹推理等思維過程是構建學科理論體系的主要手段
我們把學科理論體系中最抽象、最簡單的概念作為構建學科理論體系的邏輯起點，相應地，我們把與之相對應的最具體的概念、原理稱之為邏輯終點。從邏輯起點向邏輯終點，即從最抽象的范疇向最具體的概念推進，必須通過分析、綜合、歸納、演繹等思維過程，推演出一系列中介概念，使理論體系的構建沿著最抽象的概念這個邏輯起點經一系列中介概念到達邏輯終點，同時找出概念間的相互關系、原理間的必然聯系，從而構建起學科的理論體系。
在構建學科理論體系的過程中，分析、綜合、歸納、演繹等思維過程都起著重要的作用。我們通過歸納、分析、綜合對經驗事實進行整理總結，形成學科理論體系賴以建立的基本概念和基本原理，之后又通過分析、綜合特別是演繹推理揭示概念間的相互關系和原理間的必然聯系，從而構建一個邏輯嚴密的理論體系。單純依靠其中某一種或幾種思維過程去構建一門學科的理論體系，都是不現實的。
以上是構建學科理論體系的科學方法論的基本精神。按照這種方法論構建學科理論體系的典范就是馬克思的《資本論》。那么，按照這種方法論構建的信息倫理學理論體系又是什么樣的呢？
3我國信息倫理學理論體系的結構和內容
按照科學的方法論構建信息倫理學的理論體系，就是要將信息倫理學的理論體系按照從抽象上升到思維的具體的思路展開。首先，要找出該門學科的最基本、最抽象的科學概念作為理論體系展開的邏輯起點。由于確定邏輯起點的實質是揭示該門學科的研究對象是一種什么樣存在，因此一般將這一部分內容稱之為存在論。其次，從作為邏輯起點的最基本、最抽象的概念推演出能夠抵達邏輯終點的中介概念，形成與之相聯系的相應的判斷，即該門學科的基本原理和規律，揭示事物的本質。由于這一部分主要是揭示事物的本質，因此，一般將這一部分稱之為本質論。最后，從基本原理和規律向邏輯終點推進，推演出基本原理和規律在具體中的體現，得出各種具體的邏輯結論。在應用性學科中，邏輯終點就是基本原理和規律在實踐中的應用，因此這一部分一般稱之為實踐論。
3.1信息倫理學存在論
存在論部分的中心任務就是確定信息倫理學的理論體系的邏輯起點。我們認為信息倫理學的理論體系的邏輯起點是信息倫理觀（即規范信息人員行為的倫理道德觀念)。那么，這一概念是否符合一門學科的邏輯起點所必須具備的規定性呢？答案是肯定的。首先，信息倫理觀是一個科學概念，它所反映的是現實的客觀存在，具有明確的內涵和外延，是廣為人們接受的概念。其次，信息倫理觀是信息倫理學學科中最基本、最簡單、最抽象的概念，其它概念（如信息倫理意識、信息倫理關系、信息倫理活動）均可以通過信息倫理觀加以說明，它們都是客觀存在和發展的。信息倫理觀在信息倫理學理論體系中居于核心的地位，起著基礎性作用。再次，信息倫理觀包含了信息倫理學一切矛盾的“胚胎”和“萌芽”。由此我們可以推演出信息倫理的本質、信息倫理的基本規律、信息倫理準則、信息傳播倫理等一系列下位概念。
存在論部分主要討論以下三個方面的問題：
(1)信息倫理的歷史沿革。由于學科理論體系的邏輯起點應與學科研究對象領域內人類實踐活動的起點相一致，學科理論體系的邏輯演進應與學科研究對象領域內人類實踐活動的發展相吻合,因此,存在論中我們首先從信息倫理的歷史發展來探討信息倫理學是如何順應社會的需要而產生和發展的。20世紀70年代，信息倫理問題的研究始于美國信息學家WeihergG.M,他于1971年出版了《計算機程序編寫心理學》—書，首先對信息技術對社會倫理問題的影響進行了研究。
(2)信息倫理與社會發展的關系。信息社會中出現了一系列的信息社會倫理問題，如侵犯知識產權、非法存取信息、信息技術的非法使用、信息責任歸屬、信息授權、侵犯個人隱私權和肖像權等。這些社會信息倫理問題應用以往的社會倫理法則是難以定義、解釋和調整的，而且，以往的相關法律法規又具有相對的滯后性。這種現狀需要信息人員、科研人員和法律界共同研究和探討[6]。
(3)信息倫理的存在價值。信息倫理是社會信息現象中的倫理道德，是一定的社會道德和道德因素在社會作用下的綜合體。它可以指導和糾正個人的信息行為，又可以指導和糾正團體的信息行為，使其符合信息社會基本的價值規范和道德準則,從而使社會信息活動中的個人與他人、個人與社會的關系變得和諧和完善。
3.2信息倫理學本質論
信息倫理學本質論，主要是探討信息倫理的基本原理。這一部分主要討論兩個方面的問題：
(1)信息倫理的本質。信息倫理是信息倫理學的研究對象，對信息倫理的認識直接制約著人們對信息倫理學的理解和把握。信息倫理又稱信息道德，它是調整人們之間以及個人和社會之間信息關系的行為規范的總和。信息倫理不是由國家強行制約和強行執行的，而是依靠社會輿論的力量，依靠我們的信念、習慣、傳統和教育的力量來維持的m。
(2)信息倫理學的研究對象。信息倫理的形成有其特定的社會背景，即信息的激增、信息經濟的崛起與壯大、信息技術日新月異的發展以及人們觀念的更新。因此，我們可以說，它的形成根植于社會實踐的需要，其存在和發展有牢固的根基。因而，我們可以認為信息倫理學的本質是一門應用性和綜合性的倫理學，是一門以信息倫理為研究對象，探討信息倫理的生成、本質、功能及其發展規律的科學。
3.3信息倫理學實踐論
揭示信息倫理學的本質和研究對象，目的在于用理論指導實踐。由于信息倫理學主要是一門應用性學科，因此，實踐論在信息倫理學理論體系中占有十分重要的地位。實踐論部分主要討論的問題有：
(1)信息倫理學原理：主要研究信息倫理學的基本理論問題，包括學科性質、研究對象、體系結構、理論基礎和相關學科等。
(2)信息倫理學方法論：主要研究信息倫理學方法體系構成及其內容。
(3)信息倫理學發展史：人類的信息倫理可追溯到古代傳統的倫理，因而，研究信息倫理的歷史沿革無疑是必要的。通過對其發展史的研究，我們可以借鑒以往的經驗，為現代信息倫理流動提供有益的啟示。
(4)信息資源理論研究：以信息資源作為研究對象，研究信息資源的基本概念、類型、結構、布局以及信息資源的成本、價值問題，目的是對信息倫理作進一步深入的研究。
(5)信息政策研究：主要以信息政策的作用、類型，制定的原則、程序等為研究方向，從理論上為信息政策的制定和有效實施提供保證。
(6)信息倫理教育學：該分支學科探討社會環境對信息倫理研究人員的知識結構、實際技能、人才本身的素質等方面的要求，教學方法與手段的研究，以及如何確定培養目標和課程體系以更利于人才的培養等等。
(7)信息心理學：該分支學科主要研究人與信息的關系，信息對人的心理和行為的影響及如何消除信息給人們造成的不利心理影響，如何培養健康的心理素質等。
(8)比較信息倫理學：該學科主要是通過從社會、政治、經濟、文化、思想和歷史的角度對跨國、跨地區和不同環境下的信息倫理活動進行比較分析，以及信息倫理與其它學科關系的跨學科研究等。
關鍵詞：法倫理學；道德；法律；范式
中圖分類號：B82-051;D90-053 文獻標識碼： A 文章編號： 1007-4074(2011)05-0043-06
基金項目：教育部人文社會科學重點研究項目 (07JJD820167)；湖南省哲學社會科學基金課題（2010YBA098）
作者簡介：楊盛軍（1978-），男，湖南懷化人，哲學博士，湖南科技大學法學院講師。
自庫恩在《科學革命的結構》中提出范式這一概念以后，自然科學領域數千年來的理論發現與科學革命因此有了自我證成的理由。庫恩說，“范式一改變，這世界本身也隨之改變了。”[1](P101)實質上，就理論本身而言，范式并沒有為科學本身注入新東西，它只是提出了常規科學視閾下各種理論都僅具有部分的真理，一種理論只要脫離了自身賴以存在的體系就會被新的理論取代。在這樣的語境下，范式最大的價值就在于它為人類的科學活動提供了方法論上的意義，而社會科學將范式這一概念引入其間也正是出于如此的考慮。社會科學比自然科學有著更多的不確定性與復雜性，任何一種社會科學理論都建立在特定的研究基礎之上，有著自身的研究視角，由此得出相應的結論。如果說范式在自然科學領域主要指公理、定律以及具有共同信仰的科學共同體，那么范式在社會科學領域就表現出理論預設與學術流派的差異性。每一個社會科學的結論都有著自身的理論體系與問題意識，但不同社會科學范式之間并不像庫恩所說的“不可通約”，即使是建立在不同前提上的相互沖突的理論之間，也可以找到共同的東西，我們可稱之為“重疊共識”。“重疊共識”是羅爾斯在其自治哲學領域提出的一個觀點。他認為人類的文化、價值、觀念都是多元的，彼此之間相互對立、相互沖突，但即使相互沖突、相互敵對的觀點中，也具有彼此都能接受的內容，只要不同文化之間相互尊重、相互理解，就能找到一定程度的“共識”。我們借用這個觀點，就是力圖表達社會科學不同學科之間可以互補，因為各學科之間具有內容的交叉性與重疊性。（參見羅爾斯的：《政治自由主義》，萬俊人譯，譯林出版社2000版152-159頁）。而庫恩認為，科學傳統前后之間并不相容，他認為“從科學革命中突現出來的常規科學傳統，與先前的傳統不僅邏輯上互不相容，而且兩者經常在實際上是不可通約的”。（轉引自金吾倫的：《托馬斯•庫恩》，三聯書店香港公司1994版第113頁）。因此，社會科學不僅需要建立自身的研究范式，并且要進行范式之間的對話與交流。從法倫理學來說，它具有法學范式與倫理學范式雙重維度，二者具有各自的理論背景、研究視閾與學科目標。所以，要實現法倫理學的整合，就需要尋找二者的共通點，通過對話與交流實現彼此的統一。如此，我們在討論法倫理學這一學科范式時，需要思考如下幾點：法倫理學的問題閾，即法倫理學研究的問題范式；耶里內克（Jellinek）在19世紀討論法律與道德的關系時，就提出這種觀點，認為法律是最低限度的倫理。（參見羅斯科•龐德的《法律與道德》，陳林林譯，中國政法大學出版社2003版第147頁）。法倫理學的目的閾，即法倫理學的理想范式；諸如，在我國憲法中，財產權是維護公民生存的權利，它對應于自利；父母撫養兒女、贍養老人的義務，對應利他；保衛祖國、保護公共財產的義務就是利社會，盡管憲法只在文字上進行了簡要表述，但它具有最高的權威，因此，憲法對法律理想的表達是全面的。（參見《中華人民共國憲法》）。法倫理學的實踐閾，即法倫理學的實踐范式。除此之外，還需要探討三種范式之間的關系，完成范式之間的統一。
一、法倫理學研究的問題范式
作為法學與倫理學的交叉學科，法倫理學探尋道德與法的同構與關聯，其側重點是倫理學。[2](P4-5)可以說，將法倫理學視為應用倫理學的分支學科已得到目前學界的普遍認可。[3]盡管如此，明確了法倫理學的應用倫理學性質并不表示倫理學能獨立地完成法倫理的所有問題，兩種具有同源性但調控方式各異的規范的相互結合并沒有簡化或解決各自領域的問題，反而由于這種結合沖撞出更多的矛盾與悖論，包括一直爭論不休但又不得不討論的法律與道德的關系，以及法律能否證成自身的合理性――或者法律合理性的證成是否需要道德的介入，以及道德在法律人的塑造中價值何在。這些問題是法倫理學必須面對并予以探討的，并且共同構成了法倫理學的問題范式。法倫理學的問題范式正是在道德與法律的結合下突顯出來的。
首先，法律與道德的關系問題。無論是自然法學派，還是實證法學派，都沒有逃避這一問題。原因之一是法律與道德并不只是關涉著法律的應用層面，更主要是可以在形而上的維度找到人類兩種規范的歷史淵源。自然法學派認為法律離不開道德，法律必須合乎正義，“法律規范必須接受自然法的檢驗，并從后者那里汲取自身全部的力量和權威。”[4](P2)“法律不可能是不正義的。”“‘正義’這一詞等價于遵守該國的法律”。[5](P271)自然法學派一直努力為法律的合理性尋找最后的依據，認為只有道德才能擔當法律的評價標準。盡管如此，實證法學派認為自然法學派的工作并沒有對法律的實踐起到決定性的作用。與此相對，實證法學派認為現有的法律無論其道德水準如何，都具有不可抗拒的力量，認為只要是通過合理的程序創制出來的法律就具有絕對的約束力。奧斯丁說，“法律的存在是一回事，它的優點，是另一回事。”[6](P85)即使認可道德對法律的影響，也覺得這種影響微不足道。哈特說，“法律反映或符合一定道德要求，盡管事實上往往如此，然而不是一個必然的真理”。[7](P182)不難發現，分析法學派所秉持的理念是力圖維持法律的純潔性，以減少道德的相對性對法律的影響，但這一工作同樣難以保證社會正義的實現，“惡法”對社會秩序的破壞難以通過惡法自身得到解決。因此，法律與道德的關系仍需要予以厘清并明確彼此之間的界限。從法倫理學來說，不應當也不可能避開這一問題的思考，從理論資源來說，自然法學派無疑更有助于法倫理學對這一難題的討論，但并不能無視實證法學派的合理建議，正如哈特所說，對法律的道德思考更應當在立法過程中進行。立法顯然是法律生命的組成部分。所以，法倫理學的問題范式就需要貫穿在法律的各個環節中，在法律的創制、法律的運行、司法以及守法過程中進行道德層面的思考。
其次，明確了法倫理學必須思考法律與道德的關系，還需要進一步確定法倫理學的研究視閾。從道德維度審視法律問題，或者對法律進行道德的批判在很大程度上只是提供了方法上、甚至是宏觀上的視角，還需要進行更細致的工作，至少還需要從以下三個維度探討法倫理學的問題閾。（1）法律本身的道德追問，包括法律作為社會規范的理由及限度，評判法律的標準，法律的道德證明。這一問題的思考必須突破實證法學派的道德缺席理論，實證法學派對法律的純工具性定位不足以證明法律本身的合理性，而自然法學派，尤其是龐德、富勒對法律與道德關系的思考為這一問題的解決提供了豐富的理論資源。（2）法倫理學的核心范疇。盡管學界對法倫理學的核心范疇意見不一，但至少在認為法倫理學需要自身的核心概念上達成了共識，無論是權利、正義，還是其他，都體現了這些范疇在法倫理學上的重要性。[8]當然，正因為這些范疇意義本身的復雜性與歷史性，使得法倫理學核心范疇的提煉顯得更加困難，但卻因此突顯出了法倫理學迫切需要自己的核心概念，這也正是法倫理學的問題閾所在。（3）法倫理學的現實閾。既然是應用倫理學的從屬學科，那么就有使命關注現實社會中的法律難題，這些難題影響著人們對法律與道德的思考。誠如有學者所說，“這些問題的產生給人類存在的各種關系都帶來了深刻的變化，由于這些問題都是涉及重大利益的社會問題，它就不只是一個道德要解決的問題，還是一個法律要解決的問題。”[9]除卻這些關涉重大社會利益的問題之外，一些細小的法律問題同樣需要進行道德視角的思考，諸如法律在私人領域發揮作用的界線，情與法的沖突、自由裁量的限度等。
再次，既然我們明確了法倫理學的研究視閾，我們還需要進一步確定法律與人的關系。無論是道德規范，還是法律規范，人永遠是其中的目的，法倫理學的主題就是“人”。誠如黑格爾所說，“法的命令是：‘成為一個人，并尊敬他人為人’”。并且這“一個人”不是抽象的人，更不是單純感性的人，而是現實的個人。[10]由此，法倫理學在目的論框架上突顯了人的重要性，人不是為法而存在，而是法依賴于人才能存在。即使如此，法倫理學對人的終極性關注并不意味著人可以凌駕于法律之上。法律一方面為人的全面發展提供保障，另一方面，法律又需要人的遵守才得以維持其穩定性。因此，現實的人對法律的遵守與法律對人的依賴同等重要。從現實個人來說，認識法律與自覺守法極為重要。除此之外，法律與人的關聯還表現在人對法律的運用之中。惡法是不義的，對法律的錯誤運用同樣不義，人類理性的有限性與情感的豐富性，使得司法工作者在法治過程中常常受到各種難題的干擾，包括司法經驗、自由裁量、情理沖突，都會嚴重影響到司法工作者的法治實踐。因此，法官即使掌握熟練的專業知識并不足以應對各種法律難題，必須依靠其他領域的知識來補充法學知識的片面性，而法官道德人格的提升無疑極為重要。
二、法倫理學研究的理想范式
我國學者鄧正來在梳理中國法學近30年的發展時說，當我國還處在大規模的立法階段，并將法律規范只是視為工具或技術的時候，西方國家已早在尋求建立一種法律的理想圖景了。他說：“然而，我們必須坦率地承認，迄今為止，中國的法律在很大程度上依舊是一個主要經由某些‘技術’或‘工具’而連接起來的存在著諸多沖突或矛盾的法律規則集合體──亦即一個更多關注特定功效而不關注法律制度本身之性質賴以為憑的作為其正當性之先決條件的中國法律理想圖景、更多關注法律規則之面面俱到和數量而較少關注中國法律基本原則、更多關注法律概念和邏輯而缺失法律整體發展方向、在具體適用過程中又常常缺乏效用的法律規則集合體。”[11]鄧正來教授坦言，造成這種局面的原因很復雜，但對于一個學者來說，不能因為問題的困難并打消前進的勇氣，因此，他試圖喚起國內學者為中國的法學建設尋求一種理想化的圖景。在這里，鄧正來先生的理論進路是純法學的，但卻為法倫理學提供了方法論上的意義。顯然，任何學科都需要這樣的理想范式，它為這一學科的建設進行宏觀上的引導。誠如美國學者伯爾曼在考察法律與宗教的關系時，認為最終的結果是超越法律與宗教，完成二者的綜合。他說：“在一定意義上，綜合意味著一個法律的新紀元。”[12](P105)博登海默也說，“任何值得被稱之為法律制度的制度，必須關注某些超越特定社會結構和經濟結構相對性的基本價值，這些價值中，較為重要的有自由、安全和平等”。[13]對于法倫理學來說，它的理想圖景就是法學的理想圖景與道德理想圖景的統一。即使這一理想范式只是問題式的，但都有進行思考的必要。
在法倫理學領域，道德與法律的結合是全方位的，道德對法律的批判既具有宏觀視角又具有微觀維度。宏觀視角實質上就是道德理想對法律的介入，這種介入通過道德的層次性體現出來。按照中國傳理倫理學說，“已所不欲、勿施于人”與“已欲達而達人、已欲立而人”就是兩種不同的道德層次，前者是倫理底線，后者是倫理的提升，而更高境界的道德是“為天地立心，為生民立命，為往世繼絕學，為萬世開太平”。這些道德層次實質上體現了道德現實與道德理想的劃分。在西方倫理學說中，對上帝的服從與對國王的服從，同樣是道德層次的不同要求。但是，在法倫理學范式里，法律與倫理的差異往往只體現在二者的低層次階段，甚至把法律僅僅視為倫理的底線，而將人的品格的塑造全部交給道德。這樣，法律僅僅具有純粹的工具價值，法律的理想價值因此被遮蔽了。實際上，隨著人類社會的發展，尤其隨著各種危機的出現，包括生態危機、生存危機、能源危機以及人口危機，人類不斷創制新的法律或者完善已有的法律來約束自身的行為，如創制環境法、完善保障法、增加貿易法的內容，這些新法律的出現或已有法律的完善一方面源于現實社會的需要，另一方面，卻在更深層次上體現出了人類的價值取向，并且這種價值取向通過不同的部門法表現出來。
首先，憲法是一個總領性的理想范式。它奠定了人類權利與義務的總綱領，關涉人類最基本的生存權與發展權，同時也規定了最基本的義務。如果從人性的視角看，憲法包容了道德的各個層次，自利、利他以及利社會。其次，民法是私法的代表，它在道德層次上表現為自利。每個人在民法中都是平等的，并具有平等的法律行為，無論是對財產權的維護、還是貿易的自由進行，民法并不要求處于優勢地位的利益主體關懷弱勢群體，而是尊重合法的利益分配。因此，民法更多地表出道德層次的較低階段，然而這一階段卻是最為重要的。再次，社會保障法主要表達對社會弱者的關心，在道德層次上表現為利他。由于智力、家庭背景、學識的差異，人類不可能構筑完全平均的社會系統，必然有一部分人處于社會的有利位置，一部分處于社會的邊緣，這部分人需要他人與政府的幫助，這種幫助顯然不是以要求回報為目的的，只是一種有限的、甚至是無條件的利他行為。因此，從道德層面來說，這一部門法就體現出更高層次的道德境界。最后，環境法的法律理想范式。它甚至超越了前面所有法律的道德水平，而表現出利萬物的道德境界。盡管從環境法角度來說，人類對環境的保護也許只是為了人類自身，在主觀上是自利，或者利他的，但在客觀上卻保護了所有人類以外的生物，尊重它們，愛護它們。所以，在這種情況下，環境法實質上就表現出了法律最高的道德境界。
可見，無論是憲法、民法、社會保障法，還是環境法，它們都融入了道德的元素。因此，僅僅將法律視為道德的底線并不充分，道德的層次性通過倫理與法律的結合在法律科學中清晰地表現了出來。誠如有學者所說，“道德與法律具有共同的價值追求，這種追求首先是秩序，然后是自由。”[2](P46)雖然在一般情況下法律主要偏向于秩序的營造，但它同樣在為了實現人類的自由與正義而不遺余力，美國學者富勒在考察法律所具有的道德意味時，認為法律的道德性就暗含在對人性理解的基礎之上，并認為法律同時具備義務道德與愿望道德兩個層次，“雖然愿望的道德與法律不具有直接的相關性，但它的間接影響卻無處不在。”[14](P11)在富勒的理論中，愿望的道德是以人類所能達至的最高境界為出發點，這與中國傳統倫理所追求的境界相一致，而這正是法律與倫理共同追求的目標。所以，法倫理學的理想范式就在最高階段實現法律與道德的統一。如果用伯爾曼的話來說，法倫理學的理想就是超越倫理、超越法律，最終實現二者的綜合。
三、法倫理學研究的實踐范式
法倫理學的應用性維度確定了法倫理學必須面向實踐，這是應用倫理學與元倫理學的差異所在。當然，元倫理學對道德原理的分析與描述并不表示元倫理學永遠脫離于現實之外。實際上，元倫理學對倫理概念與道德語言思考的最終目的是為了更清晰地解決現實社會的道德難題，只是認為對道德原理的思考更為基本，而對于應用倫理學來說，只有道德規范在現實中對道德主體的行為進行了實際的指導才有意義。也就是說，應用倫理必須是一種實踐倫理，即使開創元倫理學的英國學者摩爾也說，“我已經對人們極其普遍地加以混淆的兩類倫理學問題（即元倫理學與規范倫理學――筆者注）做了清晰的區分。通常所理解的倫理學必須回答‘什么應當實存’和‘我們應當怎么辦’這兩個問題，而對于后一問題，只有根據我們對‘我們的行為會發生什么效果’所做的考慮來加以回答。而對這一問題的完整答案將構成倫理學的一個部門，可以稱之為關于手段的學說或者實踐的倫理學”。[15](P124)盡管摩爾關于道德行為的理論帶有濃厚的功利主義色彩，但他突出了道德原理、道德規范在實踐生活中的重要性，尤其隨著人類實踐生活的拓展，道德也必須介入到紛繁復雜的人類生活對人的道德行為進行指導與約束，無論是生態倫理、生命倫理、經濟倫理還是法律倫理，都直接表現出倫理的實踐性走向。
在法倫理學的實踐范式中，對立法與司法的倫理學思考顯然是必需、并且不可分開的。盡管立法在指導法治實踐的時候距離較遠，但它直接影響著司法的運行，并且立法并不是書齋里的產物，它是人類實際生活的抽象與提煉。馬克思指出人類的任何行為都源于實踐，說道“我們僅僅知道一門唯一的科學，即歷史科學。”[16](P66)因此，立法過程必須建立在洞穿人類實踐的基礎之上，正如美國法學家霍姆斯所斷言，“法律的生命始終不是邏輯，而是經驗”。[13](P160)在復雜的社會生活中，各種沖突，諸如公共道德與私人道德的沖突、傳統道德與現代道德的矛盾，這些沖突必將影響到法律的重新創制。要完成法律的更新，必須對新生的社會矛盾或社會問題進行深度的思考與分析，只有這樣才能完成法律的創制。即使自然法學派認為法律背后有一個終極性的理想藍圖，它仍然來自人類生活的抽象，無論是權利、自由還是平等、博愛，都具有實踐論的根源。當然，單純依靠人類的生活經驗來完成全部的立法是不可能的，還需要邏輯歸納與理性的想像，對生活經驗進行類型學上的分析，聯想類似的經驗并進行法理上的歸納。在這一點上，英美國家的判例法傳統為我們提供了豐富的理論資源。所以，不論是立法的法律淵源，還是各種生活經驗對法律的影響，都表明了立法過程在根本上是建立在人類實踐的基礎之上。
從司法領域來說，法倫理學體現出更直接的實踐性。司法是法之運用、法之實現的過程，司法公開、司法辯護就是重要的司法實踐，它實現了法律與公民關系的融合。除此之外，司法工作者有義務將司法行為正確地傳達給社會公眾，并在司法過程中實現程序正義，正如古老的格言所說：“正義不僅應得到實現，而且要以人們看得見的方式加以實現”，這突顯了司法實踐的重要性與艱巨性。當然，司法工作者在司法行為中對自由裁量權的合理運用是更高層次的司法實踐。人類理性的有限與語言的貧乏決定了即使再高明的立法者也不可能創造完美的法律。因此，司法工作者除了掌握高超的法律專業知識之外，還需要具備豐富的跨領域知識，比如倫理、歷史、政治知識等。他必須了解特定社會不同價值之間的差異，并掌握各種價值在不同情況下的高低取舍。唯有這樣，司法工作者才能盡可能地領悟具體的司法案例，作出司法選擇，有效、合理地完成司法實踐。
再則，法倫理的實踐范式除了立法過程與司法實踐之外，新出現的社會問題、以及隨著社會發展所帶來的新的道德挑戰也是法倫理學實踐范式的必然維度。諸如安樂死、墮胎與動物權利以及克隆人等社會問題，這些問題顯然是法律無法單獨解決的，它需要進行道德的考察與辯護。只有將道德直接介入到這些問題之中，對其間涉及的道德、價值以及技術進行審慎認真的分析，才能有助于法律的創制與完善。如安樂死這一難題而言，道德、宗教以及醫學技術都是影響對安樂死立法的因素，在宗教色彩較淡、醫學水平高的國家，對安樂死更容易接受，但在宗教氣氛較濃、醫學水平低的社會，情況或許就會恰好相反，若再受到政治、文化的影響，情況就會更加復雜。再如死刑的存廢問題，雖然一些國家在法律上完成了這一難題的解決，但這個結果是立足于這些國家自身的道德環境、并經過激烈的倫理選擇才完成的。對于其他仍保留死刑的國家來說，仍會由于道德環境與社會發展水平的差異，而面臨道德與法律的爭論與辯護。
可見，法倫理學的實踐范式直接面對法律與道德的沖突，它直接體現了法倫理學作為應用倫理學的實踐性品格。盡管如此，要完成法倫理學對社會現實與法治實踐的指導，還需要將法律與道德更好地結合起來，這種結合除了法律本身的變革與完善，即創造良法之外，還需要國家公民做一個守法的與道德的人。只有良法與良民才能實現社會秩序的和諧統一。對于法律而言，公民守法就是一種法律的實踐過程，守法正是法倫理學實踐范式的題中之義，但從道德層面來說，做一個守法的公民僅僅只是達到了富勒所說的“義務的道德”層次，要達到更高的層次，需要在守法的基礎上繼續提升自身的道德境界。
四、法倫理學范式之間的辯證關系及現實意義
庫恩認為范式的每一次轉換都會帶來知識的更新，產生新的學術共同體，共同體在科學研究中遵循相同的范式，不同范式之間不可通約。顯然，庫恩對范式的定位嚴格建立在科學求真的基礎之上。對于社會科學來說，求真不是目的，而是通過交流與對話，發現不同范式之間的差異、尋找同一、達成共識。因此，在法倫理學的三個范式間，我們要探析“問題范式”、“理想范式”與“實踐范式”之間的關系，以完成法倫理學的整體建構。法倫理學“問題范式”是對法倫理學研究對象與研究視閾的揭示，它體現法倫理學的問題意識，這是現實社會對法倫理學的直接要求。法倫理學“理想范式”是法倫理學研究的宏觀目標，它以法律與道德的最終融合為使命，并最終突出“人文關懷”的終極性。法倫理學“實踐范式”是法倫理學的實踐維度，它是發現問題、實現理想的必要途徑。在三種范式中，“問題范式”是法倫理學存在的起點，沒有“問題范式”，“理想范式”和“實踐范式”就不再必要。“理想范式”是法倫理學的方向，沒有“理想范式”，“問題范式”與“規律范式”就會喪失對人的關懷。而“實踐范式”是法倫理學的生成過程，沒有“實踐范式”，“問題范式”將得不到解決，“理想范式”也將走向抽象與烏托邦。所以，在法倫理學研究中，任何一種范式的缺位都會影響法倫理學的整體建構。唯有三種范式的統一，才能促進法倫理學的進一步發展。
對我國法倫理學的發展來說，研究法倫理學的范式意義是多重的。其一，有助于道德與法律關系研究的進一步展開。道德與法律的關系不只是兩種規范方式的比較與拼接，它關涉到人類理想的價值追求，也關系著社會現實的道德難題與法律困境。只有從問題入手、用實踐的方式才能透視二者之間的關系。其二，有助于法律本身的完善與革新。我國法律制度相對滯后、法治精神相當缺乏以及司法程序落后，僅僅依靠法制本身的變革顯然是不夠的，需要其他知識的催動與考察，而進行道德維度的審視與辯護極為必要。其三，有助于社會公民法律素質與道德品質的提升。守法的能力與守法的道德是法倫理學實踐范式的題中之義，做一個守法的公民是法制社會的最低要求，而要獲得更多的幸福，必須在守法的基礎上提升自己的道德品格，培養正義感、是非觀念與仁愛心。
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On the Paradigm Ethics of Law
YANG Sheng-jun
（School of Law,Hunan University of Science and Technology,Xiangtan,Hunan 411201,China)
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0.引言
隨著市場經濟的發展，理性主義和實利主義成為當前十分凸顯的追求，在這樣一個相互攀援相互制約的時代，人們的社會取向更加多元化，毫無疑問的是技術合理性和功利優先性成為當前價值取向的主導。經濟發展和人文取向是并肩發展與時俱進的，然而現實情況確實人文逐漸被大家邊緣化，倫理以及所關注的道德生活被輕視、被擠壓，迫使倫理學職能在諸多困境中不斷轉型和發展，力求保存最后的倫理價值。因此，研究此問題對于提高我國的人文取向具有重要的意義和價值。
1.“去道德化”現代語境的根源
我們熟知的“道德當頂天立地”，如果用學術的語言進行表達就是:道德應定位于宗教與法律之間。現代社會是一個公共生活領域與私人生活領域日趨分化且公共化趨勢日益強化的社會。在此條件下，承諾社會公共生活領域治理的政治和法律理所當然地變得越來越重要，所以政治學或政治哲學和法學也就相應地成為現代學術的顯學和顯貴。可無論社會公共化的擴張如何強勢，私人生活領域總不會全然消失;更重要的是，即令在社會公共生活領域里，政治與法律也很難料理一切，因為并非社會公共生活領域里所發生的一切人與事都是“政治的”或具有法律意味的，甚至于即便是社會公共生活領域里那些具有哪怕是極為明顯的政治或法律意味的人和事，也還有其超政治或者超法律的文化價值意義。
然而，道德畢竟只是一種世俗化的文化元素，它以一種“隱性秩序”的方式寄生于社會的風俗禮儀和人們的心理——精神世界，發揮著它特有的對人類及其社會生活秩序的軟式約束和協調規范作用，旨在規范人們的生活行為和生活世界的倫理秩序。
作為一門研究道德的學問或知識，倫理學隨著它所依著的道德一起承受著這一現代性事件的全部后果。如果說，人文學是關于人類自身之生活目的與意義的最切近、最深刻的學問，那么，倫理學當是人文學科群中的知識典范。然而，人文邊緣和現代社會生活日趨公共化的直接后果，就是倫理學的知識危機！
若明乎于此，則政治法律之上或之外必須保有道德倫理就是一個合理正當的結論。在此，過度強調政治和法律對道德的忠誠的同時，我們至少應該承認，在清晰劃分道德倫理與政治法律之間的界限同時，還應當關注它們之間無法割斷的內在關聯，即人類行為規范和秩序與其心靈寄托和精神秩序之間的內在價值關聯。由此我們還必須明了，雖然道德倫理關乎人類的情感、意愿、精神和心靈，但正如康德所指出的，人類確定并理解自身對人生之善和人類行為之善的道德追求，則必須同時發現和承認人類自身“實踐理性”的局限:誠如我們無法指望政治和法律的規范約束包囊人類生活和行為的一切意義一樣，也無法指望道德倫理能夠指引并幫助我們達于“至善”和“圓滿”，人生的有限無法作為意義無限的抵押，后者還不得不訴求于人類的自由信念和信仰。
2.倫理學的知識危機
我們對倫理學的現代境遇形成了兩種復雜的知識概念：一方面，強大的人和社會對政治和法律的認識造成了當前人們對當前倫理的認識日漸減少，因此就造成倫理學本身知識危機;另一方面，即使當代人對理性知識和生活能力有充分的認識，但是道理倫理仍然是人們生活中不可缺少的一部分，更是人們生活中的稀缺資源。
我們知道，倫理學的經典范式有很多，但是從根本上看無非就只有兩種理路:一個是目的論，另一個是道義論。中西古典倫理學的傳統都是來自美德倫理學的理論基礎,可是，到了近代，倫理學的方法和理論都發生了根本性的轉變：
一方面，社會公共結構的轉型和社會公共生活領域的急劇擴張，使倫理學不得不逐漸越出傳統美德倫理的理論范疇而趨向于普遍(公共)規范倫理的理論進路，進而，現代倫理學自身的規范研究越來越依賴于政治學、法學，甚至是制度經濟學的制度研究成果。另一方面，西方啟蒙運動雖然被理想主義和科學技術的猛烈沖擊，但是其強大的物質成果卻依然能夠得到不斷的強化和普及，有的甚至成為現代人新的崇拜偶像。這一巨大的物質技術文明的進步給倫理學直接帶來了多重挑戰和后果:首先，逐漸發展形成諸多嶄新的應用倫理學領域和道德倫理等相關課題。其次，對原有倫理學理論范式的表達進行方法論的突破。盡管當代美德倫理學家麥金太爾教授十分嚴厲地批評并有力地裁斷“啟蒙運動的道德謀劃已然徹底失敗”，但毋庸諱言，啟蒙運動所發起的這種普遍理性主義的“道德謀劃”不僅仍在繼續和強化，而且已然并且日益深刻地改變著現代社會和現代人的道德思維方式。最后，最為深刻和復雜的是，現代科學技術對現代人和現代社會之基本道德觀念的不斷沖擊，以及由此形成的對倫理學基本理念的根本性影響。
3.倫理學的轉型
目前，現代語境中的倫理學理論就有極大的局限性，這種局限性不僅僅是在減輕或者是推卸當代倫理學家的學術和責任。然而,如果從20世紀倫理學的發展來看，我們不難看出倫理學們在學術和理論上做出的巨大成就，就我國近三十年的研究進程來看，其在經濟倫理、生態環境倫理、政治倫理等方方面面都做出居多成就。但是，近幾年，元理論學家和價值倫理學家們都陷人理想和反理想研究的固定思維模式之中，直到20世紀晚期的羅爾斯才開始認識到該問題，重新建構倫理理論，進而諸多倫理學家才開始反思這些問題，他們逐漸展示出某種超越單純科學理性主義的理論跡象^
時至今日，倫理學家們站在一個難以抉擇的十字路口，面臨著又一次歷史性的理論決斷:今天的倫理學家們似乎站在了一個多少有些殘酷的十字抉擇路口，面臨著又一次的歷史性理論決斷:正視現代社會的結構性轉型，我們再也無法期待用某種完備的倫理學原理來解釋我們的道德生活世界及其不斷歧出發散的應用倫理問題。我們需要對不同的社會生活領域、層面甚至問題，給出不同卻又合理有效的倫理學解釋和解答。
4.結語
1 醫學倫理學的概念
醫學倫理學是研究優良的醫學道德規范制定和實現的科學，是醫學與倫理學相交叉的學科，是認識、解決醫療衛生實踐和醫學科學發展中人們之間，醫學與社會之間倫理道德關系的科學［1］。科學技術的進步帶來了許多倫理學問題，如人工授精、體外受精、代孕、冷凍胚胎技術、胚胎移植前診斷等生殖技術給人類提供了非自然的生殖方式，引起了一系列概念、倫理學和法律問題。另外，產前診斷、遺傳學檢查、遺傳學篩選、遺傳咨詢、基因治療、基因工程等技術有利于人們及早發現遺傳性疾病，但這些技術引起了這種檢查和篩選是否可以強制進行、是否應該限制嚴重遺傳病患者的婚育、遺傳信息是否應該保密、遺傳咨詢服務是否應該免費，以及這些技術帶來的利害得失如何權衡等倫理問題［2］。醫患關系是醫學倫理學重要內容之一，也是醫療活動中最基本、最重要的關系。
2 醫患關系的發展趨勢
2． 1 醫患關系導致“人機化” 隨著醫院自動化、信息化和遙控化的診治手段被廣泛采用，醫生可通過儀器設備等高新技術設施獲得患者的生理指標、生化指標等數據，并具有敏感度高、精確和迅速等特點，為診斷治療提供重要依據。診療已從人與人的交流轉化為更多地通過機器設備進行交流，醫生和患者也由“相識者”變成“陌生人”，與患者打交道最多的不是醫生護士，而是機器和電腦。這種以機代人的趨勢，淡化了醫患之間的思想交流，增加了醫生對高新技術設施的依賴，而忽視了社會、心理等因素對患者的影響。
2． 2 醫患要求呈現“多元化” 醫生要求患者主動配合診斷治療，醫患關系應該是“指導—合作型”或“共同參與型”，盡量避免不合作型或沖突型; 患者對醫療衛生保健在層次上、檔次上和要求上的差別，呈現出多元化趨勢。有的患者追求優質服務，要求高檔病房甚至非醫學需要服務; 有的患者僅要求基本醫療保健; 有的患者連最基本醫療保健也難以實現等。
2． 3 醫患調節需要“法制化” 醫患雙方自主參與意識增強，對保護各自權益和自覺履行各自職責的觀念日益強烈，為衛生立法提供了思想基礎。高科技的廣泛應用帶來一系列社會倫理問題，迫切需要衛生立法解決，如利用高技術進行性別鑒定、人工授精、克隆等帶來的道德、社會問題; 器官移植中供體來源和衛生資源分配中的公正問題等，都直接涉及醫患關系，僅靠道德調節是不夠的，必須通過法制調節才能得到有效的解決。
3 對構建和諧醫患關系的探討
3． 1 加強醫患交流技巧培訓 制定《醫患溝通制度》、制作醫患溝通光碟、建立醫患溝通網頁等。開展多種形式的教育活動，增強溝通意識，普及傳播醫患交流的技巧，讓醫務人員發自內心地表達對患者的關愛。醫患溝通的基本要求是誠信、尊重、同情、耐心，溝通過程中應誠懇、平易近人［3］。加強醫患溝通是緩解醫患矛盾最簡單可行、效果最直接顯著的有效手段，是現階段我國改善醫患關系最可行、最經濟、最高效的方法。
3． 2 抓好醫務人員基本功訓練 “三基三嚴”訓練要常抓不懈，鼓勵醫生為患者更多地采用查體方法、常規化驗檢查、必要的分析、綜合等理性思維方法，減少不必要的高新科技檢查，縮短醫患的心理距離，同時也減少誤診誤治所導致的醫療差錯和糾紛［4］。
3． 3 提高醫務人員的服務意識 加強醫生崗前培訓，著重服務態度、交流技巧，建立獎懲制度，把對患者的尊重、理解、信任和人文關懷體現在從入院到出院的醫療服務全過程，讓患者體會到溫暖、感受到關愛、人格得到尊重。建立診治保護制，構建隱私“屏風”，切實保護患者隱私權［5］。醫生在給患者實施治療前，須明確告訴患者所要采取的治療手段、用藥種類、方法。若存在多種可行的治療方案，則應于患者進行溝通，使患者參與自己的治療。
3． 4 建立醫師職業風險保障制度 建立健全適合我國國情的醫師職業風險保障制度，醫生才能在治療過程中具有創新和積極的態度，才能膽大心細和全心全意地為患者服務，才能使醫療衛生事業健康穩步地發展［6］。
3． 5 健全適合國情的法律法規 加快衛生法律法規的立法進程，改革衛生監督執法體系，加大衛生監督執法是當前一項非常緊迫的任務，對解決醫患沖突、改善醫患關系具有十分重要的意義。要充分利用現有的法律法規解決實際工作中遇到的問題，通過法律約束，減少醫院處理醫療糾紛的工作壓力，用更多的時間來抓醫療服務質量，從根本上保障患者利益，引導醫患關系良性發展。
4 對加強醫療服務工作的措施
4． 1 醫療服務可得性 患者到醫院就醫是否能得到相關服務是患者最先考慮的問題。醫院應主動適應衛生改革形勢，根據社會的需求和疾病譜的變化等調整醫療服務工作重點，最大限度地滿足廣大人民群眾的醫療服務需求［7］。
4． 2 醫療服務易得性 堅持“患者至上，患者第一”的觀念，根據醫院自身的功能定位，建立全方位、多層次的“人性化”服務，積極做好醫療、預防、保健等工作，體現在醫院的服務內容、工作程序、設施規范、環境設計等方面，都應以簡化流程、方便患者為核心。
4． 3 醫療服務有效性 醫院在選好學科帶頭人的同時，抓好醫務人員規范化培訓，提高醫療技術水平，拓展服務內容和形式。積極開展新業務、新技術和新項目，加大臨床技術研究力度，突出醫療特色建設，提高解決疑難危重疾病的能力。
問題域的非連續性：從“一般性話語”到“具體項目”
如果從“問題域還原”的視角審查中國生命倫理學的研究范式，我們就會看到：由于以不同的還原策略面向生命倫理問題，人們不可避免地遭遇從“一般性話語”到“具體項目”之間的斷裂。一般說來，生命倫理學的不同形式都有自己的傳統和思想流派淵源，即使是在同一種類型的歷史文化語境中亦有明顯的傳統和流派上的分殊。比如，在中國歷史文化語境中存在儒家、道家、佛家之間的差異。不可否認，推動生命倫理學認知的一個關鍵動力是這些傳統和流派的互競互爭。當人們考察中國生命倫理學的話語陳述是否推進認知發展時，其中一個重要的（也是最為基本的）參照系乃是：在將一種生命倫理學的論述與其競爭的傳統和自身的傳統進行比較時，勘定該生命倫理學論述的解釋力和理論成就。這里所說的“一般性話語”通常由“歷史還原”展現的文化路向和“邏輯還原”凸顯的原則進路構成，這兩者之間構成了兩種斷裂的理論抽象：前者著眼于一種地方性文化知識；后者著眼于一種普世性原則訴求。而“具體項目”通常由“實踐還原”揭示的“難題治理”之課題構成。盡管一般性話語通常訴諸公共論辯，且可能有益于具體項目的難題治理，但從“一般性話語”到“具體項目”之間并非某種直接的線性連接，其非連續性使得“問題域還原”產生了某種界劃“理論分析”與“難題治理”的異質性分域之功能。從這一意義上看，“問題域”的非連續性表明：“一般性話語”的理論詮釋與“具體項目”的難題治理并非某種漂浮在“云端中”的概念工具，它們只有在回歸中國醫療實踐和醫療生活之現實的意義上才構成中國生命倫理學在文化路向、原則進路和難題治理諸方面的“問題域還原”。因此，由“一般性話語”與“具體項目”之兩翼出發，我們指證中國生命倫理學亟須進行“問題域還原”的三種認知旨趣。
（一）“一般性話語”分析旨在辨識中國生命倫理學的文化路向與原則進路中國內地生命倫理學自1979年以來，“一般性話語”的陳述和分布基本上是以“原則進路”為主、借鑒西方生命倫理學的認知范式，存在著以“原則進路”遮蔽“文化路向”的片面傾向。例如，學者們注意到，從1997年至今，大陸生命倫理學進入了“體制化”和“法規化”階段，更多的機構審查委員會（IRB）或醫學倫理委員會建立了起來，生命倫理學的研究更多集中在制訂符合生命倫理的政策和法規上①。因而存在著以“原則進路”化約或者混同“文化路向”的傾向。這一片面激起了另一反向運動。近幾年港臺和海外的中國生命倫理學研究注意到從“文化路向”尋找生命倫理學中國化的啟示，有所謂“儒家生命倫理學”、“道家生命倫理學”、“基督教生命倫理學”等學術探索和有益嘗試。然而，其中隱含著的以“文化路向”庖代“原則進路”的片面性亦不可不察。中國生命倫理學的“一般性話語”分析只有從“問題域還原”的層面上，才能辨識生命倫理學的文化路向與原則進路的各自問題范圍及其功能邊界。從問題域還原的視野看，“一般性話語”的核心是觀點、理論、思想傳統及其流派的多維性和相互競爭性。因此，有必要審查、檢驗和分析從文化歷史語境而來的各種理論預設、意識形態前提、文化信念和價值觀內容，并將之與全球化、高技術和市場經濟背景下的普遍立法原則進行比較，以匡清不同理論范式的生命倫理學認知的相對獨立性。因此，從宏觀視野上基于對倫理文化傳統和現代性規范體系的領域界劃，分析現代性醫療－技術現象和醫療－生命現象在醫療實踐中帶來的倫理歧見和道德論辯，就必須注意到“以文化為取向”的生命倫理學與“以原則為取向”的生命倫理學在“一般性話語”之類型學上的層次區分。如果不避簡化之嫌，該層次區分可以描述為：前者訴諸文化的認同原理，其話語核心落實到“倫理普遍性”；后者訴諸立法原則，其話語核心落實到“法律規范性”。一般說來，“倫理普遍性”與“法律規范性”的關系可以表述為：倫理是在“文化認同原理”和“價值普遍性承諾”的論辯、反思和批判的意義上為規范體系的應用（特別是立法實踐）提供應然性之評判、正當性之理據和善的目標參照，它在“活得好”與“做得好”兩個方面關涉權利、義務和責任問題，并將之融合到道德論辯和法理依據的分析之中，為規范訴求的解決，特別是立法實踐提供原理支持、原則辯護和價值引導；法律則是通過強制性的規范體系———包括立法、判例和針對案例的司法解釋，體現倫理的價值、原理、原則和規范，它在強制性規范或判例的“適用”層面以不容爭辯的形式關涉權利、義務和責任。如果說中國生命倫理學的“一般性話語”在文化路向與原則進路兩方面關涉“倫理”與“法律”，那么避免二者之間的“層次混淆”和“層次化約”便成為中國生命倫理學語境重構的必然抉擇。此乃我們所主張的“一般性話語”分析的認知旨趣之所在。
（二）“具體項目”治理旨在訴諸中國生命倫理學的實踐智慧“問題域還原”假設了生命倫理學的發展（特別是中國生命倫理學的發展）是一個兩級互動的過程，即理論與實踐交互作用的過程。因此，中國生命倫理學的語境梳理不僅要考察其中的各種一般性話語及其前提預設，還要考察隨著具體的醫療技術實踐或醫療衛生行為而展開的倫理難題和法律難題。這是“以難題治理”為問題取向的生命倫理學面向“具體項目”之治理，以尋求實踐智慧的解決之道的一種認知旨趣。我們注意到，對生命倫理學的“具體項目”的關注正在日益成為中國內地生命倫理學研究的焦點或熱點，特別是生物倫理領域的公共道德論辯亟須在醫療政策和醫療法律層面尋求解決之道的情況，使得“具體項目”治理成為嵌入中國生命倫理學之“問題域”且對之進行實踐還原的重要契機。然而，“具體項目治理”作為“以難題治理為取向”的生命倫理學旨趣，雖然與“一般性話語”分析為取向的生命倫理學處于非連續性斷裂的認知關聯中，但如若沒有卓有成效的“一般性話語”分析的支援，“具體項目”治理便不可能獲得一種與“中國生命倫理學”之理念相匹配的“實踐智慧”。
從21世紀現代醫療技術和醫療實踐領域的最新進展所激起的“具體項目”作為難題治理所牽涉的倫理問題和法律問題的廣度和深度看，人們確乎捕捉到了一種“倫理之復興”的世紀征候①。“具體項目”針對兩大類難題亦愈來愈引人注目，此即倫理難題與法律難題：所謂倫理難題，是指同一種行為的價值選擇無法滿足兩種或多種互相沖突之倫理價值評價的二難處境，在這種處境中，無論行為人選擇何種價值都會受到其他價值持有者的指責；所謂法律難題，是指人們在尋求一種“倫理中立”的法律解釋和立法實踐的過程中遇到了支持與反對都有法律依據的情況②。盡管在一個多元化社會中為生命倫理學的難題治理找到解決方案仍然存在很大問題，但以“具體項目”為重點對經驗性難題進行抽象描述則有助于管窺中國生命倫理學在一種“問題域”的實踐還原中所指引的“實踐智慧”訴求。以現代醫療技術面臨的生命倫理學難題為例，我們指證如下四類“具體項目”難題。
（1）倫理與倫理之間的沖突，即在一種倫理體系中得到允許的行為，在另一種倫理體系中可能是被禁止的。比如，基因治療技術在世俗人道主義倫理中得到允許，但在基督教倫理中是被禁止的。此類難題治理的重點是探尋一種符合實踐智慧的價值選擇機制，以便“”。
（2）道德與道德之間的沖突，即同一種醫療行為可能存在著不同的道德辯護理由。比如，在知情同意問題上，有時存在相互沖突的道德理由都有理的情況。這類難題治理的重點是訴諸體現實踐智慧的道德選擇的價值程序，即在一種價值選擇程序中化解道德間的沖突。
（3）倫理與道德之間的沖突，這主要表現為單位人的組織倫理與個人道德良知之間的沖突。比如，醫院為了非治療目的要求醫生使用現代技術，而醫生認為這會導致技術濫用或過度醫療。解決此類難題的實踐智慧是通過區分個人權利與公共權利的界限來尋找合適的倫理調節機制。
（4）倫理與法律之間的沖突，主要表現為：現有倫理上的析理無法為法律上的適用提供依據，而現有法律規范或解釋又無法體現倫理的價值、原則和道德理由，于是出現了倫理失靈和法律失靈的情況；又或者，倫理上的支持和反對都符合法律解釋原則，而法律上的支持和反對都有強有力的倫理上的支持①。比較典型的倫理－法律難題有：現代醫療技術的市場準入問題，如倫理與法律在醫療技術的市場準入問題上不能形成相互支持而是彼此捍格的情況；現代醫療技術條件下的人權保護問題，比如針對人體試驗、安樂死、器官移植等問題出現的人權倫理難題；現代醫療技術條件下的平等健康權問題，即在現代醫療技術條件下醫療資源有限性與人的生命健康權的權利平等性之間產生了如何分配稀缺醫療資源的倫理－法律難題；現代醫療技術條件下的醫患關系問題，特別是在中國生命倫理語境下，由于現代醫療技術所具有的高科技性、高風險性以及由此帶來的技術運用結果的難預見性，醫患倫理－法律糾紛將面臨更為嚴峻的挑戰；現代精神疾病診療的倫理－法律問題，例如，精神病學的特殊角色沖突及可能發生診治權的濫用和異化，精神病人強制住院、強制治療等問題上的倫理－法律干預路徑和制度建設等。解決此類倫理－法律捍格的生命倫理難題的實踐智慧，是通過兩種規范體系（倫理規范與法律規范）的對勘與互釋，以一種體現“途中道德”的臨時法典，通向倫理－法律彼此貫通之“中道”。
（三）“具體項目”與“一般性話語”之關聯旨在展現生命倫理學的雙層倫理路線毫無疑問，在過去的三十多年里，中國生命倫理學的研究進展中最有爭議的問題是：以難題治理為取向的具體生命倫理學項目與以一般性話語為取向的生命倫理學論述之間存在著難于溝通的捍格。以至于人們很易于發現，中國生命倫理學研究面臨兩大挑戰：其一，原則進路或者文化路向的生命倫理學在一般性話語討論中，如何才能真實地面向或者進入現實的生命倫理學難題之解決；其二，生命倫理學的具體項目治理，如何才能認真地看待、評估和體現“一般性話語”的重要意義。這兩大挑戰的矛頭直接指向在“微觀－宏觀”之溝通的問題域中處于生命倫理學實踐層次上的策略性籌劃與處于歷史或邏輯層次上的解釋性架構之間的非連續性關聯。從“具體”到“一般”的溝通路徑看，存在兩種類型的關聯路線：其一，具體難題治理，在一般性話語的解釋性框架上引發了針對“原則”的質疑，但尚未觸及其中的“文化信念”；其二，具體難題治理，在一般性話語的解釋性框架上不僅引發了針對“原則”的質疑，而且還有可能動搖其中的“文化信念”。
這兩種路線的區分，其基本認知旨趣是依據“具體項目”在治理生命倫理學難題時所涉及問題的“難易”程度和所涉及一般性話語的“深淺”程度，進行問題域的勘定。它展現了生命倫理學的倫理分層的“斷裂帶”，即第一層次倫理與第二層次倫理的分層。所謂第一層次倫理，是居于核心層的實質倫理，又可稱之為“一線倫理”。由棘手的具體項目難題所引發的生命倫理學文化取向上的變革和原則進路上的重構往往會導致更為深層的第一層次的倫理問題。所謂第二層次倫理，是指居于非核心層的程序倫理，又可稱之為“二線倫理”。在人們不動搖“文化信念”的前提下，由具體項目難題所引發的對生命倫理學原則進路的反復裁量會導致第二層次的倫理問題。①由此產生了一種由具體項目難題進入生命倫理學一般性話語之批判審視的“倫理分層”視閾。在我們看來，由于倫理分層方法涉及對經驗性研究項目關聯一般性話語的重要性和相關性所進行的判定，因此對生命科技或生物醫學之進步所引發的生命倫理難題的“問題域還原”便具有指導意義。
在現代醫療技術現象和醫療實踐所產生的具體生命倫理論域中，運用倫理分層的方法，在諸種現代醫療技術的具體項目層次上詳審生命倫理學一般性話語，涉及兩個相關步驟。第一步是對現代醫療技術的分類。按照倫理分層方法，可將現代醫療技術分為常規醫療技術（引起詳審相關原則的重大倫理問題的現代醫療技術）和高新生命技術（引起倫理世界觀變革的理論難題的現代醫療技術）。第二步是在“宏觀－微觀”之溝通的問題域中呈現上述兩個層次的生命倫理學問題。不難發現，第一層次的倫理與高新生命科學技術有關。這一類技術引發的倫理問題有兩大特征。其一是由技術本身的“高”（知識、技術手段和資源的高度集成）、“新”（對傳統醫療技術的突破和革新）和“發展性”（關于技術的原理和使用仍然處于不斷更新發展的階段）的特點以及技術本身的特殊風險所帶來的倫理－法律難題，包括病人是否應該承擔技術試驗的風險，某些技術（如腦功能改造技術或基因治療技術）有可能造成病人個體自然存在狀態的激烈改變；等等。其二是這一類技術的發明、試驗或使用有可能在治療疾病的同時改變了人們對生命、自我、疾病、健康之理解的自然范型，有可能對現有倫理的文化信念產生沖擊。第二層次的倫理問題與常規醫療技術中的生命倫理問題有關。它針對的是由20世紀以來廣泛應用于臨床領域的醫療技術所引發的諸種重大倫理難題。這一類技術主要包括針對身體、神經和遺傳與生殖系統疾病進行的常規診斷、治療技術和藥物使用，其核心特征是主要以治療疾病、糾正缺陷為行動目標。
疾病相關基因及分子研究和應用生物標志物是一類可供客觀測定和評價的一個或某幾個生理、病理或治療過程中的某種特征性的生化指標，通常是特殊的小分子、蛋白質或核酸序列，通過對它們的測定可以獲知機體當前所處的生物學狀態或疾病進程[6]。這些疾病的特異性生物標志物，將有助于疾病的鑒別、早期診斷及預防，有助于疾病的治療以及不良反應的監控。在疾病的預測、診斷與治療評估、個體化治療方面具有廣泛前景。臨床方案的監管審批、起始場所、募集患者、臨床數據庫建立與維護等分子標志物臨床應用研究，需要新技術、新方法臨床準入管理，同樣需要科研倫理評估在日常科研活動中導之以行。此外，值得關注的重點還有再生醫學技術研發與組織工程構建和新型移植外科技術等發展迅速，也迫切需要倫理辯護對轉化醫學的有效支撐。
藥物與醫療器具研發藥物與醫療器具研發是轉化醫學研究的一個重要領域，無論是傳統藥物改良還是新藥與器具研發，無論是傳染病疫苗與腫瘤疫苗的研制，還是新型醫療器具的開發，都需要轉化醫學的推波助瀾。有了臨床工作者的參與，不僅可以提高臨床試驗的成功率，有效降低成本投入，縮短研發周期，更有利于判斷藥物敏感、藥物耐藥以及藥物和器具的副作用，提高個體化治療水平，解除患者的痛苦。
轉化醫學研究中涉及的重要倫理問題
轉化醫學研究以現代生物醫學技術為基礎，以人為研究對象，在強調臨床應用的同時帶有一定的實驗性、不確定性，無可避免地對人體存在一定的傷害和潛在危險，而生命倫理學是對人權和尊嚴的價值關懷，兩者的碰撞與沖突勢必引起一系列倫理問題。自然科學與道德哲學，事實判斷與價值判斷，兩者分屬不同的領域，有不同的評價標準，變革速度不一。科學技術與倫理道德發生矛盾甚至是激烈沖突也是必然的。
1受試者利益保護問題保護受試者利益是醫學倫理的第一原則，它要求醫務人員有義務不可有意或無意地傷害受試者，在科學研究中要權衡利弊。《赫爾辛基宣言》規定，當科學的利益與人的利益發生矛盾時，要以人的利益居先。其中主要包括受試者的知情同意與有利無傷。
1.1知情同意原則知情同意與確保受試者的隱私是一切涉及人體研究活動和行為的倫理學基礎,也是人體生物醫學研究的主要倫理要求之一，《紐倫堡法典》中首次明確了知情同意原則，它的目的是提供相關的知識和信息來保護受試者，使受試者了解自己在試驗過程中的權利，幫助他們作出知情選擇：同意或拒絕。同時，應當關注弱勢人群，確保受試者的選擇是公平的,受試者的知情同意將被記錄。研究進程中必須具備適當的監督措施以確保受試者的安全。但在實際操作中還是存在諸多問題，比如知情同意書內容告知不充分，涉及受試者利益的關鍵信息往往缺失[7]；不少知情同意書過于格式化、專業化，使受試者無法完全理解；有的知情同意形同虛設，難以消除“醫生”角色的影響，缺乏使人自由判斷與選擇的能力，可能會流于形式甚至“去責任化”；給予受試者考慮的時間較少，研究對象從了解知情同意書內容到簽署知情同意書用時不到1d[8]。
1.2有利無傷原則有利無傷與最小化受試者的風險是醫學倫理學的另一基本原則，它要求對受試者和患者實施有利的醫學行為，在解除或減輕痛苦、治愈疾病或緩解癥狀的同時，最大限度降低對他們的傷害，盡可能避免疼痛與痛苦、損害與殘疾，使他們在生理上和精神上真正受益。轉化醫學研究可以促進新藥物、新儀器、新療法早日應用于臨床，有利于醫學科學的發展和人民健康水平的提高，有利無傷與最小化受試者風險在原則上是一致的。但是，長期以來，由于臨床科研缺乏系統的倫理學管控，往往沒有進行嚴密的設計和充分的動物實驗，沒有進行正規的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗，便貿然進行Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗；有些甚至還未嚴格考察藥物的毒副作用便直接大量應用于臨床，從而導致嚴重災難的例子時有發生。如1937年，美國某工廠使用二甘醇代替酒精生產磺胺酏劑，用于治療感染性疾病，結果有300多人發生腎功能衰竭，107人死亡；1959年震驚全球的“反應停”事件，致使“海豹肢畸形”患兒在日本大約有1000名，在西德大約有8000名，全世界超過1萬人。
2倫理監管明顯滯后國際醫學雜志編委會（ICMJE）聲明，自2004年開始，必須增加臨床試驗的透明度，擴展了登記注冊及增加報告結果的要求，登記的最后期限是第一例患者臨床試驗開始后的21d，否則將導致結果被拒。目前醫學倫理問題已經越來越受到重視，不僅國外的雜志，許多國內雜志，如中華醫學會系列雜志的稿約中均加入了有關醫學科研倫理方面的要求[9]，要求獲得倫理委員會批準并取得受試者的知情同意。而在國家層面，相應的管理整體仍較為滯后。2000年以前，僅有國家食品藥品監督管理局頒布的《藥物臨床試驗質量管理規范》，2000年以后，雖陸續出臺了一些規定、辦法，但內容上仍有許多不完善的地方，對于倫理監管的作用十分有限。以干細胞研究為例，我國目前與此有關的規定只有《人類輔助生殖技術規范》與《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》，且比較寬泛，并沒有規定從事干細胞研究的機構需要進行審批獲得許可證，也沒有規定相關人員所需具備的資質；沒有要求從事干細胞研究的機構在相關管理部門對胚胎來源、干細胞系如何建立、克隆胚胎或雜合體和嵌合體如何形成和銷毀等進行備案，因此很難對之進行有效監管。我國成體干細胞的基礎研究發展迅速，成體干細胞臨床應用卻超越臨床試驗，出現一系列倫理、法律和社會問題，引起公眾關注。2009年3月2日，衛生部頒發了《醫療技術臨床應用管理辦法》，但對干細胞研究和臨床應用的規范有待細化。因此，有關部門制定“成體干細胞研究和臨床應用的倫理準則”嚴格準入制度，規范科學行為，顯得特別迫切。
3倫理審查質量參差不齊我國倫理審查起步較晚，制度建設也不夠健全，且發展不平衡，雖然衛生部于2007年出臺了《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》，對倫理委員會有明確的要求，但是缺乏操作指南和制度保障。不同機構倫理審查的標準不一，重視程度、人員素質也不盡相同，因此審查質量相差很大，在一定程度上制約了轉化醫學的發展。有些倫理委員會的審查工作僅限于研究者提交的研究方案，很少對整個試驗過程進行跟蹤，也極少要求研究者在研究過程中提交方案變動或其他相關的反饋信息，難以真正實現對研究項目的倫理監管[10]。經調查，機構倫理委員會工作中存在下列問題：無SOP或未能遵循SOP，流于形式，游走批準，不少會議記錄不符合要求，往往用非專業語言表達專業問題；科研方案的科學性、研究者的資格、試驗的設備、多中心質控、數據管理等試驗方案審查不全面；知情同意書內容審查不全面，往往有風險無權益；過程審查不到位，修改后反饋意見、年度審查不夠及試驗過程和再審查缺如。
4對倫理的認識不足一項研究顯示，在生命倫理學的一些基本概念的了解上，比如對生命倫理學不傷害原則的了解，正確率為78.33％；對生命倫理學基本范疇的審慎的認識，正確率只有61.67％；尤其是在生命倫理學基本范疇的權利選擇中，選擇醫生權利的占到51.67％，大大超過了選擇患者權利的41.67％。說明對生命倫理學的一些問題及基本原則的認識上是存在偏差的[11]。在我國，倫理之所以引起了大家的廣泛重視，一個重要的原因就是國外期刊對于倫理審查的要求，以前我國不重視倫理審查，許多研究人員都遭遇過在國際專業學術期刊時，因為缺少倫理審查程序而被拒絕的尷尬。人們對于倫理只是一種被動需求，并沒有引起足夠的重視，沒有相關需求的人不會主動關心倫理，這就在一定程度上造成公眾對于倫理的認識十分有限，更不用說將倫理的理念、原則貫徹于研究和醫學實踐中了。
倫理辯護對轉化醫學的有效支撐
生命科學回答能夠做什么，倫理辯護解決可以做什么。雖說科學研究與倫理道德是一對相互沖擊的矛盾，但兩者在總體上又是一致的，共同決定著科學進步與社會前進的步伐。科研的每一次重大進步必然會對倫理道德提出更高的要求，而倫理道德的高標準又指引著科學研究朝著正確的方向邁進，兩者相輔相成。
1倫理辯護對轉化醫學研究的規范作用沒有規矩不成方圓。生命倫理學通過一系列規則、制度和程序來規范科學研究的行為，明確應該做哪些、怎么做，維系了整個人類的道德價值體系。在倫理的規范框架下，轉化醫學研究才可以有的放矢。倫理的規范既是對受試者的有效保護，也是對研究人員的有力支持。
2倫理辯護對轉化醫學研究的引導作用不管科技多么強大，它都必須受倫理的引導。作為意識形態，倫理道德對轉化醫學研究的發展具有方向性意義。任何一項人類的科技發現或發明，是否能加以應用和推行，首先要衡量其對人類生存和社會長期發展的利弊，倫理辯護的意義就在于此，能夠給予轉化醫學研究理性指導，引導其向著正確的方向發展，更好地為人類造福。
3倫理辯護對轉化醫學研究的促進作用現代醫學科學具有兩個主要支撐點：醫學人文精神及醫學診療技術。沒有了人文精神，醫學就失去了靈魂；沒有了臨床診療新技術，醫學就失去了軀干。我們認為，醫學倫理是對人類行為的規則或準則進行分析，能夠彌補單純的生命科學理性的不足，一方面，能解決轉化醫學研究中由于不同價值沖突引起的倫理道德難題，另一方面，不斷出現的倫理道德難題也為轉化醫學研究注入新的活力，從而不斷促進創新發展。
轉化醫學中開展倫理辯護的相關政策建議
1進一步完善倫理監管的體系倫理監管是一個涉及多機構、多部門的系統性工作，不僅需要中央和地方政府機關完善相關法律法規、健全制度，還需要各級專業團體發揮專長，統一審查規范、建立評估體系，需要大學及研究院所、醫療單位積極配合，規范操作、加強自律。只有充分加強各方的協作配合和溝通交流，才能切實有效地提高倫理監管的效能，及時發現存在的差距和解決相應的問題，進而不斷完善整個組織監管體系，促進生命倫理良性運行機制的形成。上海是我國開展生命倫理研究和實踐最早的城市，政府在倫理建設中扮演著規劃、引導、服務與監管者的重要角色，任重而道遠。
2進一步發揮機構倫理委員會的功效機構倫理委員會作為受試者權利得到尊重和保護的重要環節，在規范生命倫理學的有序發展和醫學臨床實踐中，發揮著獨特而無可替代的中心作用，是知情同意原則和有利無傷原則得以堅持、受試者利益得以有效保護的關鍵。因此，倫理委員會要不斷加強能力建設，要根據相關法規要求，建立規范的倫理審查規則，不斷完善機構倫理委員會的工作制度和標準操作程序；進一步完善倫理委員會的功能與日常管理，尤其應重點完善研究倫理的審核，包括知情同意書的審核、跟蹤審核、嚴重不良事件的審核，所有審核的資料應有良好的記錄和檔案管理；營造把受試者安全和權益放在首位的文化氛圍，對醫務人員開展醫學倫理咨詢與幫助，以使醫務人員掌握生命倫理的原則和相關的法規要求，逐步擴大機構倫理委員會的社會影響力。特別需要堅持倫理委員會的獨立性，有效發揮倫理委員會的功效，著力推進社會公眾參與機制，更好地發揮倫理委員會的作用。
3進一步加大倫理培訓的力度定期、持續、規范的倫理知識培訓對于全面提高研究者和倫理委員會成員的專業化水平，有著至關重要的作用。對不同人群開展分層、分類的倫理培訓將有利于倫理更好地發展，加強對單位領導干部的倫理培訓以提高領導層對倫理工作的重視與支持；加強對倫理委員會委員與秘書的培訓以提升倫理審核與咨詢服務的水平，起到有效“把關”的作用；加強對研究者及醫務人員的培訓以豐富其倫理知識，增強其保護受試者的意識，規范臨床科研及日常工作行為；加強對公眾的培訓以普及倫理知識，取得社會對于科學研究的理解、監督及配合，這就能夠將外在的壓力逐步轉變為內在的驅動力，從而提升能力，促使我國生命科學研究走上良性發展的軌道。
陶行知認為:教育是依據生活、為了生活的“生活教育”，能夠培養有行動能力、思考能力和創造能力的人。教育可以看作是一種價值引導下的活動。［1］教育作為一種活動，由三個基本因素構成:教育者、受教育者和教育資料，教育活動表現為以教育為中介(包括教育內容、教育手段等)的教育者和受教育者雙邊共同進行的活動。［2］醫院醫學倫理繼續教育，作為對已參加工作的醫務人員進行的醫學倫理知識更新、補充、拓展和臨床醫療倫理決策能力提升的一種高層次追加教育，是有目的、有計劃、有系統地對醫務人員施加倫理決策影響，充分調動醫務人員的內在潛力與條件，逐步提高其醫學倫理認識，培養醫學道德情感，鍛煉增強醫學道德意志，堅定醫學道德信念和養成良好的醫學道德行為習慣的活動過程。同時，又表現為醫院內部各類醫務人員面對醫療服務市場取向，如何領悟和實踐醫學倫理的問題。比如醫務人員在追蹤醫學前沿的時候，如何盡力滿足服務對象的基本醫療需求，對病人高度負責任，具備解決醫療實際問題的能力，并通過自己的工作推動醫療衛生事業發展和維護人民群眾身心健康。
2醫院醫學倫理繼續教育的現實依據
2．1醫學專業倫理精神重塑的社會期待
傳統意義上的醫德，強調的是醫務人員的奉獻，比如“醫乃仁術”思想，就是在自然經濟和不成熟的商品經濟基礎上產生的一種社會意識形態。［3］它在確立醫務人員的價值觀、樹立行業形象、促進衛生事業的發展方面有著難以磨滅的歷史功績。但隨著醫學科學及其實踐活動的發展、醫學模式的轉變、社會生產方式的根本變革和人們價值觀念的轉變，醫學的專業倫理精神受到越來越多的社會質疑。［4］如醫學分科不斷細化導致的“板塊醫療”和醫療高技術應用“泛化”問題，疾病預防和社區醫療衛生服務不足導致的患者資源向城市大醫院聚集的問題，城市大醫院超負荷的診療工作壓力使醫務人員產生職業倦怠問題，醫療新技術、新藥品超范圍應用問題，醫療保險經濟的公平與公正問題，“科室定額承包”體制與機制導引醫療機構主要追求業務績效問題等，從不同側面折射出醫療人際關系復雜化程度在逐漸加劇;醫療衛生服務供給與需求矛盾日漸加大;看病貴和看病難問題仍然區域性存在;醫務工作者的個體奉獻與索取意識時有碰撞;臨床決策中技術與倫理、醫療衛生經濟與倫理的兩難選擇時常面對。醫務人員如何建立起能夠體現時代性、把握規律性、富于創造性的新型醫學倫理價值觀，以適應社會主義市場經濟發展，適應生物－心理－社會醫學模式的轉變，適應國際生命倫理學發展潮流，構建和諧醫患關系，是醫院醫學倫理繼續教育的使命所在。
2．2醫療倫理思想臨床貫徹中的“知而行難”與“行而不知”并存
隨著學校醫學倫理學教學的逐步完善，醫院臨床醫療活動中倫理訴求的不斷加劇和醫德醫風教育的逐步開展，醫務人員對于醫學倫理思想的認知度有所提升，但仍然存在著把醫學倫理思想與臨床醫療實踐活動看成是互不關聯的兩個方面，存在著醫療倫理思想在臨床貫徹中的“知而行難”和“行而不知”現象。我們的問卷調查證實了這一判斷。研究中，在某地三家三甲醫院的骨外科各抽取了44名護理人員作為調查對象，了解其對臨床護理倫理的認知情況(見表1)。調查數據表明:現今在醫院，存在著加強醫學倫理繼續教育的空間。
2．3醫院醫學倫理繼續教育亟待完善
文獻研究發現，醫院的醫學倫理繼續教育存在不完善情況:一是教育內容體系不科學。絕大部分醫院都將醫學倫理繼續教育等同于醫德醫風教育;［5］二是教育方式單一。多采用計劃體制下的思想政治教育傳統做法;三是醫院醫學倫理繼續教育研究不足。通過維普和知網數據庫搜索發現，研究醫德醫風教育的文獻較多，研究醫院醫學倫理繼續教育的文獻非常少(見表2)。鑒于此，創新具有針對性、適用性和科學性強的醫院醫學倫理繼續教育內容體系成了本研究的重點內容。
3醫院醫學倫理繼續教育切入路徑
根據醫院現有醫學倫理繼續教育情況，以及市場體制下醫療衛生服務事業發展和提高醫務人員綜合素質的需要，創新以倫理認知、規則倫理、服務倫理、交際倫理、契約倫理和美德倫理［6］教育為導向的醫院醫學倫理繼續教育內容體系是本文的研究重點。
3．1倫理認知教育
倫理認知是指道德主體對現實道德關系和道德規范的認識，包括道德印象的獲得、道德概念的形成和道德思維能力的發展等。醫院醫學倫理認知教育的核心內容在于:一是要求醫務人員明白醫學倫理學的學科性質與作用，即臨床醫療實踐中為什么需要倫理學的問題;二是明白臨床醫療的一切行為都受到醫學倫理的約束，醫療中的許多判定往往是醫療技術判斷和倫理判斷的結合，用倫理判斷的合理性來保證醫學技術判斷的準確性;［7］三是學會應用醫學倫理學基本理論分析判斷醫療實踐中的道德問題;四是學會醫學倫理決策的定性、定量分析方法。［8］
3．2規則倫理教育
醫院醫療規則倫理教育應從四個層面入手:一是醫學倫理原則、規范教育;二是國際性的醫學倫理法典教育;三是衛生法律法規教育;四是臨床醫療紀律制度教育。其中的醫療法律法規、紀律制度教育本身就是臨床醫療的底線倫理教育。醫療法紀制度是臨床醫務工作者必須堅守的道德底線。然而，在調查中發現，不少醫務人員將醫療倫理與醫療法律法規看成是互不相干的兩個事物，或者不知道醫療法律法規本身就是規則倫理，甚至有的醫療科室主任也這樣認為。
3．3服務倫理教育
服務倫理首先表示的是人與人之間的一種客觀的服務與被服務的關系，是人們在相互服務過程中所形成的客觀倫理關系。調節服務倫理關系的規范不僅有道德，還有法律。從一定意義上說，服務作為現代社會的倫理主題，體現著時代的發展趨勢和道德精神，研究服務倫理正是對現時展趨勢和時代精神的一種道德哲學的把握。隨著醫療衛生事業改革的深入及人口老齡化社會的到來，社會對醫療服務的需要逐步加大，強化了衛生經濟、衛生管理和醫療保險經濟對于人民群眾健康權利的影響，乃至經濟社會發展與穩定的重要意義。醫務人員有必要從倫理學的視角懂得:醫療服務的可得、易得、有效、態度和服務收費合理等問題;只有當醫務人員滿足了患者的這些基本求醫目的與需求，其提供的醫療服務行為才是有意義和有效率的。
3．4交際倫理教育
交際倫理作為醫院醫學倫理繼續教育的入口之一，是基于醫療人際關系復雜化的考慮。現今的醫療服務，呈現出一個包括以病人和醫生為中心的用人單位、醫院、藥品生產流通企業、醫療保險機構、政府等多主體的“博弈”態勢，醫務人員斡旋于包括自己在內的各主體利益追求之間，以不同的表達方式影響著醫療服務質量與和諧醫療人際關系的形成。醫療活動中的人際交往關系分為醫患關系、醫際關系和醫務人員與社會關系三種類型。在醫患關系層面，交際倫理強調醫務人員要將其服務對象看成一個主體，要求彼此之間建立起能夠相互交流的醫療人際關系，強化發展醫療衛生事業的社會責任意識。因為患者“醫病”與醫務人員“救人”的價值目標是—致的，一個符合倫理要求的醫務人員應該以病人為中心，忠誠于醫療衛生事業與社會和諧穩定發展為己任。在醫際關系層面，交際倫理強調醫務人員之間的工作既要相對獨立，又要相互支持，彼此平等、互相尊重，彼此信任、互相協作與監督，互相學習、共同提高和發揮優勢。
3．5契約倫理教育
在醫學科學技術迅猛發展、醫療保險制度普遍建立和醫療衛生事業改革的背景下，醫療契約已廣泛地存在于臨床醫療活動之中，如臨床醫療文書。現如今的臨床醫療文書一般以三種方式存在:一是一般契約。如號簽、住院安全須知、一日清單、人工(藥物)流產術、上(下)環、分段診刮手術同意書等名目繁多的醫療文書;二是新技術、新設備、新藥品應用申請書、手術知情同意書等;三是醫療保險合同等。這些醫療文書都是具有法律效力的重要證據，蘊涵著廣泛的倫理訴求，如契約關系中應遵守的人道、尊重與自主、有利與無傷、公平與公正、知情同意等原則，以及對公共秩序規則的維護等。醫療服務過程中的契約倫理教育，首先使醫務人員明確醫療服務過程中的醫療契約類型及其倫理訴求，其次明確一般醫療契約不能言其微，重要醫療契約當慎重。履行醫療契約的先決條件是遵守醫療規則，恪守職業道德，養成良好的醫療服務品質與習性。
3．6美德倫理教育
關鍵詞：應用倫理學；基礎理論；問題；
作者簡介：王澤應(1956—)，男，湖南祁東人，倫理學研究所所長，教授，博士生導師，哲學博士，從事倫理學基礎理論和應用倫理學研究。
應用倫理學是我們時代倫理學飛速發展并取得重大突破性成就的突出標志，是一門一開始就引起人們廣泛關注、參與度空前、至今仍熱度不減的倫理“顯學”。它因應現實生活中的大量實際道德問題而生，以解決當代道德生活中的實際問題為己任，具有面向道德生活實踐，應對道德生活挑戰，化解道德生活風險，以具體而實際的研究成果豐富和深化理論倫理學和規范倫理學并促進其發展的獨特功能。作為與規范倫理學和理論倫理學相對而言的倫理學新興學科，應用倫理學既是倫理學的基本原理、原則和道德規范應用于現實道德問題并在實踐中驗證和發展規范倫理學的實踐倫理學學科，也是一門在理論準備不足時借用規范倫理學和理論倫理學理論，而在發展到一定階段時亦會形成自身基礎理論，從而從多方面活化、提升和促進倫理學發展的應用性倫理學學科。應用倫理學有自己的基礎理論問題，這些基礎理論問題隨著人們對應用倫理學的學科性質、基本特征以及原則規范等的認識而不斷深化，隨著人們對應用倫理學功能、意義和社會作用的認識以及對具體應用倫理學分支學科研究的整合貫通而不斷拓展，當然也隨著人們對理論倫理學與應用倫理學、規范倫理學與應用倫理學等的關系的科學厘清和化分化合的關系論證而不斷清晰。
一、應用倫理學何以于當代出現
傳統的規范倫理學確實有置重道德實踐和“化理論為德性”的內容、特點和功能，但是這種置重道德實踐是包裹在道德形而上學的論證以及道德原則規范的建構之中的，是道德原則規范的社會化和個體化作用使然，因此，傳統規范倫理學的道德實踐大量地表現在社會道德教育和個體道德修養的實際進行，以及道德評價如何展開等方面，它沒有也很難有自己獨特的問題域和學科化研究任務，這就決定了應用倫理學不可能在傳統規范倫理學和理論倫理學內部產生。傳統規范倫理學內部所包含的道德實踐是傳統道德的現實化努力和生活化實踐，而不是也不可能是新的道德問題所引發的應對和解決之道。
應用倫理學的興起本質上是現代道德生活的挑戰特別是現代道德問題的井噴式爆發的需要使然，是倫理學自身發展特別是西方元倫理學或理論倫理學一味追求科學化、體系化發展而忽略道德實踐問題的內在必然。
應用倫理學之所以在現代特別是當代孕育與產生、發展，是有其深刻的社會背景的，它是現代和當代道德生活之快速發展和深刻變革的產物，是現代經濟、政治、科技、文化之高速發展而問題不斷涌現要求人們不得不去認識和謀求解決之道的產物。經濟市場化、全球化以及經濟轉型升級導致的生產、交換、流通和消費問題特別是金融風險、經濟危機、誠信缺失像潮水般涌來，不僅影響或制約著人們的經濟生活，也逼迫人們去認識和應對。科學技術的突飛猛進，產生了一系列全新的道德問題，如生命過程中的墮胎、器官移植與安樂死，基因克隆與人格尊嚴以及克隆人與自然人的關系對待，核技術開發及其對人類整體生命的威脅，星球探測、外層空間占領以及由此所造成的太空廢棄物的處置，等等，在引發種種道德生活困惑、沖突的同時也急需人們想辦法去破譯其中的難題，尋找新的解決辦法。工業化、市場化特別是物質主義的泛濫，享樂主義的滋長，消費主義的盛行，導致生態環境日趨惡化，人與自然的關系日趨緊張，也在驚醒人們的迷夢，使人們重新審度現代文明的發展弊端。文化的多元化引發價值沖突，文化霸權主義和文化殖民主義甚囂塵上，使得文化建設的任務更加繁難曲折，充滿著諸多的挑戰。現代道德生活所出現的系列問題和提出的種種挑戰，如同斯芬克斯之謎“要么回答我的問題，要么被我吃掉”一樣，人們實在談不上多大的選擇空間，確切地說是被強迫回答。這些全新的倫理道德挑戰和道德難題，催逼著人們去認識并去尋求解決的路徑和對策，而這在傳統倫理學已有知識譜系中是很難找到完整或直接的解決方案的，只能依據新的條件、形勢并從創新性的思維路徑中去尋求新的解決，而且很難說是一勞永逸地解決，也許注定是邊認識邊解決，在認識中尋求解決，在尋求解決中提升和優化認識。應用倫理學最初的理論準備明顯是不足的，如同一個即將做母親的孕婦總是在聽從醫生或其他已為人母的婦人的經驗中來獲得自己的認識，并且必須通過產后自己哺育才能深化怎樣做一個優秀母親的個性體會，也才能談得上總結并創造出自己的獨特經驗或理論。
應用倫理學之所以在現代特別是當代孕育與產生、發展，除了深刻的社會背景之外，也是與元倫理學的窮途末路和規范倫理學的現代復興密切聯系在一起的。西方應用倫理學的產生與發展，體現了倫理學反思從單純的理論構造、規范論證過渡到關注實踐這樣一種歷史性的轉變，是英美哲學家不滿元倫理學研究路徑和研究范式，試圖另辟蹊徑求索倫理學發展新路的一個直接后果。元倫理學從狹義上講就是分析哲學在倫理學領域的一種表現形式，它不研究某一行為、某一規則及規則的標準在道德上的善惡內蘊，而僅僅關注道德陳述的語言形式及道德詞匯的意義，關注對道德概念與判斷的內涵與邏輯的分析，以為這樣就可以使倫理學成為一門嚴謹的科學。從摩爾等人開始的元倫理學，其主要特征就是強調對道德語言或語義邏輯的研究，旨在使倫理學科學化，忽視對現實道德問題的探討，結果使其研究領域越來越狹窄。意在使倫理學科學化的研究出發點經過倫理學概念、判斷和命題的分析導致了倫理學非科學的研究結論，直覺主義、情感主義和語言分析主義的相繼宣說不斷攻破科學主義的倫理學堡壘，不僅使倫理學陷入理論發展困境，更使得倫理學同社會生活的距離越來越遠，成為少數學人玩弄的學術游戲，受到許多關心現實道德問題人士的批評。最早意識到元倫理學弊端并對元倫理學發起猛烈批評的是英國哲學家威廉姆斯(BernardWilliams)，他倡導了一種所謂“反理論”的運動，宗旨就是反對一切以建構抽象的普遍原則為目的的道德理論，將倫理學從邏輯分析的陷阱里解救出來。哈貝馬斯認為，西方元倫理學直覺主義混淆了“真實性”和“正當性”兩種不同的有效性要求，情感主義和規定主義從個體獨白的角度研究規范性陳述，它們都會導致道德上的懷疑主義。為了克服西方元倫理學這三個流派的缺陷，哈貝馬斯一方面提出規范性陳述具有“類似真理性”的主張，另一方面通過在商談中引入“普遍化原則”，說明規范陳述的非任意性和主體間性，并據此建構起一種“商談倫理學”。
羅爾斯于1971年出版的《正義論》，是應用倫理學形成過程中具有重要意義的事件，標志著英美哲學界開始把倫理視角轉向現實的道德生活，應對現實生活的道德挑戰，解決現實的道德問題成為倫理學家的共識和自覺追求。其后，黑爾于1972年出版的《道德哲學的應用》以及彼得·辛格1979年出版的《實踐倫理學》推動了應用倫理學的形成。與此同時，各種由哲學家組成的應用倫理學研究中心或研究機構也紛紛成立，逐漸成為英美大學哲學系從事倫理學研究的主要機構。在這樣的情況下，新一代倫理學家終于不再封閉于邏輯分析和語言分析的象牙塔中，他們開始以直面現實的態度去思考、關注現實的道德爭論，并在公共論壇中發出自己的聲音。于是，一種反叛分析倫理學和注重現實道德生活問題研究與實踐應對的倫理學出現了，此即是既不同于傳統規范倫理學，亦不同于一般理論倫理學的應用倫理學。
二、應用倫理學之應用涉及什么
應用倫理學之應用，可以在“應用的”和“被應用”亦即“倫理學的應用”和“應用的倫理學”等路徑中得到理解，有一個從借用、引用到創造性應用以及自主性應用的發展過程。依目前的認識而論，應用倫理學主要研究倫理道德在人類各個實踐領域中的具體應用，這是屬于應用倫理學理論自身還尚未建立起來的初級應用。當然，它不是一般的倫理學原理的簡單延伸和套用，而是倫理學與各門具體科學相互交叉融合在應用中形成新的學科理論的過程。應用倫理學不同于理論倫理學的簡單應用或單純的理論倫理學原理的應用和推廣，而是對現實的道德沖突、道德悖論或道德難題的深度研究和尋求科學解決的過程，它致力于解答人類的倫理原則和道德規范如何指導實踐、解決實踐問題并在實踐中進一步發展、完善，研究如何使道德規范在現實的道德難題中發揮作用并得以創造性地發展。
1.“應用”什么？
應用倫理學是在分析倫理學陷入末路和規范倫理學當代復興雙重作用下的產物，體現了試圖避免元倫理學困境和推進規范倫理學走向生活的雙重努力。應用倫理學“應用什么”？實際上涉及應用倫理學的理論原點、理論來源和可資利用的資源問題。在應用倫理學自身尚未鍛鑄出可以自行應用的理論武器之前，應用倫理學的應用明顯帶有“拿來主義”或“借雞生蛋”的性質，亦即對規范倫理學和理論倫理學理論的應用。其中，規范倫理學的目的論、義務論和德性論被人們認為是三種主要的應用理論。這種“拿來主義”或“借雞生蛋”式的應用大體有體系性的應用和部分性的應用兩種方式。以美國著名倫理學家蒂洛和羅爾斯等人的應用可謂體系性應用的代表。蒂洛的《倫理學與生活》開創了把人本主義倫理學理論體系應用于各個具體應用倫理領域的典范，系統論證了人本主義倫理學的生命價值、人道、公正諸原則在生命倫理學、企業倫理學、媒體倫理學、環境倫理學等領域中的應用。羅爾斯《正義論》一書把契約主義倫理學應用于社會的基本制度和人的目的—價值體系。部分的應用方式是一種就其具體情形而選擇不同理論的應用方式，亦即不是把一種理論應用于一切情境或問題，而是根據不同的問題選擇不同的理論，如在企業倫理學問題上應用普遍功利主義理論，在關懷倫理學問題上應用德性主義理論，在生命倫理學問題上應用人本主義或宗教倫理學的生命價值理論，在不同人群的權利問題上應用羅爾斯的差別原則理論，等等。部分應用理論模式優點在于有更大的靈活性和選擇性，缺點在于缺乏系統性和連貫性。也許在未來的應用中將有體系與部分的綜合創新論，亦即在堅持體系圓融性的同時凸顯具體的應對性，實現或如中國古代哲學所言的“經權合一”、“常變結合”。甘紹平研究員在《應用倫理學的論證方式》中介紹了功利主義、契約主義和德性論等應用理論的優長偏弊，實質上主張一種綜合兼顧的應用理論。我們認為，應用倫理學應用什么可以采取這種綜合兼顧的理論，具體一點說需要在比較功利主義、義務論和德性論的適用對象和適用過程中作創造性的整合與轉化，亦即基礎層面的功利主義，核心層面的義務論以及提升層面的德性論，如同分配方式一樣，初次分配注重效率，再次分配注重公平，三次分配注重德性特別是倫理關懷。或者說從功利主義出發引向義務論和德性論及關懷倫理，建構基于正義朝向仁義指向道義的價值系統。
這種“應用什么”的精神或理論武器在“武器的批判”和“批判的武器”雙重檢測與反思中獲得不斷發展的生機，完全有可能成為應用倫理學理論創新的源頭活水，不僅提升應用倫理學的理論品質，還反過來為規范倫理學和理論倫理學提供理論營養，促進和拉動規范倫理學和理論倫理學的革故鼎新。真正的應用倫理學決不能僅僅停留在簡單地應用傳統規范倫理學的理論和原則的基礎上，而應該積極尋求在應用過程中的創新并形成應用倫理學自身的獨特理論或綜合性觀點。“雖然應用倫理學借鑒了道德價值論、道德義務論和元倫理學的洞見，但從事應用倫理學這一任務并不僅僅在于理解現存倫理學理論的應用。毋寧說，它要試圖發現目前具有現實緊迫性的道德問題的可接受的解決辦法。”應用倫理學在應用傳統規范倫理學理論和原則的同時也在修正、充實甚至創新著規范倫理學的理論和原則。它的形成和發展既源于傳統的規范倫理學，又有不同于傳統規范倫理學的一些特點，它大大拓展了倫理學的研究范圍與空間，并為規范倫理學提供了新的視角和養料。
2.“應用”于什么？
應用倫理學“應用什么”本質上是在尋找和鍛造理論，應用倫理學“應用于什么”則是在為這種理論尋找應用范圍，確定應用對象，選定應用領域。涉及應用倫理學理論的適用性以及理論和領域的對接性等問題，亦如人們常說的“鞋子舒不舒服，只有穿鞋的人最有發言權”。一定的理論的生命力與價值只有同其適用的范圍相適應，同其應用的領域相契合才能顯現出來。應用倫理學的應用范圍、領域和情境具有檢測理論或原則的直接現實性，它也可以發現既有理論的不足或缺陷，也有可能修正、補充和完善理論，也有可能創新理論，這是一片待開墾的試驗田，是一片需要理論并且有可能創造新理論的場域或領地，它使理論和實踐處于互動的應用過程之中。研究對象則是各類具體而現實的道德問題，這些道德問題已經在人們的道德生活中產生了較大影響，要求理性的心靈去認識、揭示其中的奧秘(包括悖論與困惑，疑難與沖突)。研究范圍涉及具體的研究領域，這是隨著問題對人們道德生活的影響程度而不斷變化或拓展的，也是隨著理性的心靈之認識能力、認識水平而不斷變化或拓展的。
迄今為止的應用倫理學家們大多將應用倫理學的“應用于什么”歸結為三個方面：即同道德密切相關的行為實踐、可以作倫理評價和審視的各種社會制度以及在某一時間和地點發生的具有倫理意義的重特大事件。應用倫理學首先應用于同道德密切相關的行為實踐，即具有倫理意義和道德價值的那些行為，包含了個體與群體的道德行為，廣而言之，包含了那些具有善惡意義可以作善惡判斷與評價的行為。其次應用于可以作倫理評價和審視的各種社會制度，諸如市場準入與監控制度、企業管理與決策制度、稅收或財產轉移制度、教育制度和醫療制度等。再次應用于某些具有倫理意義和道德價值的重特大事件。這些事件發生后每每產生一定的倫理學后果，影響人們的價值觀和道德行為，并對人們的幸福生活或平靜生活產生影響。
就研究領域和研究范圍而論，應用倫理學應用于什么大體可以表現為四大關系領域，即人與自身關系領域，人與人關系領域，人與社會關系領域以及人與自然關系領域，涉及人如何處理同自身的關系問題，同他人的關系問題，同社會群體的關系問題，同自然萬物的關系問題，處理這些關系所形成的是自我道德、人際道德、社會道德和自然道德。也有在四大領域之上再加上人與神關系領域，進而將宗教道德或神學道德也視為應用倫理學研究領域的。將任何一種規范倫理學的理論應用于這幾大關系領域，肯定都會產生一些獨特而意想不到的問題，而“應用什么”和真的“應用于什么”也不可能是那么完全對接或恰到好處，除了二者有一個磨合或適應過程外，還涉及到“怎樣應用”的問題。
3.怎樣“應用”？
“怎樣應用”涉及應用倫理學的方法論和操作系統問題，實質是怎樣運用倫理學原理或原則去解決具體情景中的特殊道德問題。它涉及的實際上是應用倫理學的應用模式是什么。幾十年來應用倫理學在此一方面的研究成果，主要表現為以下幾種應用模式或方法：
工程模式。在西方應用倫理學中最流行的應用模式是所謂的“工程模式”，即直接應用倫理學原理、原則、觀點于現實的道德難題或道德悖論，或者說將理論倫理學的理論或規范倫理學的原則，按演繹法機械地應用到具體個別的道德生活事例，人們覺得工程師和應用科學家在按照這種模式應用知識，故“只要把自己表現成與其他科學、技術領域的專家差不多的哲學專家，就能夠為自己創造一種既熟悉又受到尊重的形象”。這種模式對于一些相對比較簡單的事例或問題，有一定的效用或可行性。但是，它卻被認為是一種“懶漢哲學”，對于復雜而棘手的道德難題或道德悖論，不但解決不了問題，而且喪失了應用倫理學所應有的創造性，故受到麥金泰爾等倫理學家的批評。
判例模式。這是我國學者曹剛等人鑒于工程模式的缺陷所提出的一種新的應用倫理學模式，是一種與應用倫理學經驗主義學科特性相一致且能夠體現其創造性的應用模式。所謂“判例模式”是指通過一定的程序，在先前的與現實的道德事實的比較權衡中來解決道德困境，做出道德決策的過程。這種應用模式把原有的道德原則看作是從處理一個個具體的道德困境的規則中抽象出來的東西，把目前道德困境的事實與先前道德困境的事實相比較，并探尋以往判例中的規則是否可以用來解決目前的道德難題或悖論。這種模式不固守既定的道德原理或原則，而是依據經驗事實來檢測原理或原則，使其在應對目前道德難題中獲得新的發展。這種模式的依據是應用倫理學作為倫理學的當代形態，不只是現有倫理學原理和道德原則的推演運用，它還試圖通過對道德難題的解決來實現對傳統倫理學理論和道德規范體系的突破和超越。
“反思平衡”方法。這是美國著名倫理學家羅爾斯為調和抽象倫理學理論與具體道德生活情景的沖突而提出的方法。所謂“反思的平衡”是一種確定道德觀念合理性的方法。有狹義和廣義兩種含義。“狹義的反思平衡”是一種通過反思實現道德原理與道德判斷的整合過程，亦即在把道德判斷與道德原理進行比較的同時，使二者趨于一致。“廣義的反思平衡”是原初狀態中公平的全體成員一致同意某些原則的過程。從總體上看，“廣義的反思平衡”促進了“生活、倫理、科學三者之間的聯合”，具有比“狹義的反思平衡”更大的現實合理性。“反思平衡”作為應用倫理學一種應用模式，類似于中國古代經權、常變之間的兼顧結合，它既反對過分強調倫理學原則的普遍性和絕對性，又反對過分強調道德生活情景的具體性和相對性，追求或向往的是一種倫理學理論原則和具體道德生活情景的平衡兼顧。
此外，價值評估的方法，調查研究的方法，以及具體問題具體分析的方法，也是應用倫理學“怎樣應用”所常用的方法。
由應用倫理學應用什么，應用于什么，怎樣應用三大板塊可以清晰地發現，應用倫理學如同傳統倫理學一樣也有自己的理論倫理學、規范倫理學和實踐倫理學，我們可以稱之為應用的理論倫理學，應用的規范倫理學和應用的實踐倫理學。目前，應用倫理學在經歷了早期的興奮和喜悅之后已進入到成長時的煩惱(或者可以稱之為青春的躁動)，缺乏的是同實際結合的理性考慮，因此，應用的理論倫理學和應用的規范倫理學研究顯得尤其重要，這是應用倫理學走向成熟必須具有的一種精神稟賦和內在潛質。
三、應用倫理學是怎樣的一門倫理學科
應用倫理學的學科性質和基本特征也是應用倫理學的基礎理論問題。相當多的學者傾向于認為，應用倫理學既是一組學科群，又是倫理學學科體系中與元倫理學或理論倫理學、規范倫理學相提并論的一門新興學科。就前者而言，應用倫理學是在當代社會各種道德難題或道德悖論的促動下，由哲學、倫理學與其他相關學科相互滲透、融合而形成的一組新興交叉、邊緣學科群，可區分為理論的應用倫理學、部門的應用倫理學或分支的應用倫理學、應用倫理學史學(含實踐史和思想史)以及作為方法技術的應用倫理學等。這一學科群目前不僅有五個學科交叉而成的學科如經濟倫理學、法律倫理學、教育倫理學、技術倫理學、生命倫理學等，而且已經有六個學科交叉融合而成的學科，如行政管理倫理學、教育經濟倫理學、網絡傳媒倫理學、生物醫學倫理學、生態經濟倫理學、教育技術倫理學等。當然，作為學科群意義上的應用倫理學并不是很多學科的簡單堆積和機械組合，它有自己交叉融合的必要性、必然性和現實性，只有那種存在著大量道德難題或道德悖論的學科，又沒有辦法實現自身的突破迫切需要相關學科理論支撐，同時還能支撐相關學科的學科才有可能在相互需要的基礎上大體上很好地交叉融合并形成相對獨立的應用倫理學分支學科。就應用倫理學作為倫理學知識體系中與元倫理學或理論倫理學和規范倫理學相提并論的學科，它代表著倫理學理論向實際道德領域和問題的生活化和應用化，應用倫理學恢復了實踐的概念在倫理學討論中的應有地位，它使倫理學的討論從關注一般道德原則規范轉向實際的道德問題，從關注抽象理論的建構與追思轉向關注現實的道德價值之發揮和對人們道德生活的改造提升方面，它推動倫理學克服滿足于一般性的表達而不考慮是否可以應用的偏弊，凸顯了“實踐理性”和“化理論為德性”的功能。應用倫理學彰顯了倫理學學科的生命力、創造力與活力，使其魅力四射，并成功地作用于現當代人們的道德生活和文明架構。應用倫理學不僅是溝通理論倫理學與人類現實道德生活的橋梁，而且是倫理學研究的必要而又重要的組成部分，是推動理論倫理學和規范倫理學豐富、發展、更新的動力和源泉。
與理論倫理學注重理論論證和學理分析不同，應用倫理學注重理論和學理的實際應用。二者的研究對象、研究主旨和研究重點均有實質的不同。理論倫理學從總體上根本上研究道德一般或抽象道德，或者說道德形而上學原理，包含人類道德生活的本源、實質、功能、規律等，旨在回答“人為什么應當講道德”以及道德是如何起源的，又是如何發展的，道德的本質究竟是什么，人類的道德生活有沒有規律性，如果有，又是什么等問題，而很少關注道德如何發揮自身的作用，以及現實的道德建設等問題。應用倫理學則是理論倫理學的一種應用研究，研究的道德是一般道德的實際化、具體化、生活化，即如何讓抽象的道德走向實際的道德生活并在實際的道德生活中發揮應有的作用。應用倫理學研究的道德是實際道德生活中的道德難題或道德悖論，是必須予以解決的道德問題。理論倫理學也要研究道德問題，但是這種道德問題也許是思維中或研究中存在的道德問題，而不常是實際道德生活中存在的道德難題或道德悖論。應用倫理學的問題一般來說并不是思維或研究中存在的問題，而是實際存在的問題，是跟人們的生活與行為密切相關的不可回避、不能不解決的問題。如果說理論倫理學的問題具有抽象性、玄遠性和終極性，那么應用倫理學的問題則具有客觀性、現實性和具體性，是人類生活必須面對必須去實際應對的問題。
與規范倫理學注重原則制定、規范確證和道德秩序建構不同，應用倫理學更關注的是原則如何適應具體境況，如何實際發揮作用。如果說規范倫理學致力于確立人類生活的一般價值原則、基本行為準則，致力于構建人類價值體系的總體框架，而應用倫理學則基于這些原則和基本準則確立不同領域的具體價值原則和不同類型人群的具體行為準則，并將其同具體的道德行為實踐以及現代的道德生活難題聯系起來。與規范倫理學討論關注人們的道德生活方式及其道德態度、情感、愿望不同，應用倫理學更注意研究實際的道德生活境遇、道德需要和道德效益。應用倫理學看重一般道德原則和道德規則的實際應用，并在實際應用中發現既有道德原則規范的優長缺失，作出實際的修正或補充，有的時候還是一種新的創造。
在關于應用倫理學的學科性質和本質特征這一問題上，我國倫理學界形成了“基本價值觀論”、“程序共識論”和“原則應用模式論”三種觀點。
