開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險(xiǎn)制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

總結(jié)國(guó)外罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及罕用藥管理制度現(xiàn)狀并對(duì)其進(jìn)行分析，為我國(guó)罕見病醫(yī)療保障提供參考和建議

>> 從國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度看中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀研究 淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度及對(duì)我國(guó)的啟示 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度及給予我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的借鑒 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》問(wèn)答 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》出臺(tái) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀與發(fā)展方向芻議 勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及完善對(duì)策 醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及對(duì)策探析 河北省大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析 破解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難題 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度探析 新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較分析 日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)的啟示 關(guān)于完善軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)想 建立中國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考 重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較 建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度 常見問(wèn)題解答 當(dāng)前所在位置：.

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[9]Simerka P，EurLEX A.Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases[EB/OL].http：//eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.

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第2篇

第一條為完善社會(huì)保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

沒(méi)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。原由財(cái)政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。在切實(shí)保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級(jí)及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由同級(jí)政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時(shí)再實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個(gè)人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。按國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。特定行業(yè)福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。

第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計(jì)算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個(gè)人帳戶金全部從單位繳費(fèi)中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個(gè)人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的單位工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的5%；住二級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的8%；住三級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。確需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用按住院期間下列費(fèi)用的20%計(jì)算：

（一）實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費(fèi)；

第十七條個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省政府的規(guī)定，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，由原資金渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。

第二十條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金以后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購(gòu)藥，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。

入院時(shí)個(gè)人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。收取費(fèi)用時(shí)醫(yī)院應(yīng)向繳款人出具收款賃據(jù)。

第3篇

    1988年,中國(guó)政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年,中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,開始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前,用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右,個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶;個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。

    為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理,制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制,努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

    在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外,各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度,以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度,為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

    中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底,全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外,公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口,中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

第4篇

現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以及2008年醫(yī)改后各地根據(jù)屬地原則逐步推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度［1］。本研究通過(guò)針對(duì)北京市大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行3種大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查及其影響因素的分析，探討大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度在推行過(guò)程中存在的問(wèn)題，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善提供科學(xué)依據(jù)及決策建議。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象對(duì)北京市高等院校按照綜合類、理工科、文科類以及醫(yī)學(xué)類4個(gè)類別進(jìn)行分類，采用分層抽樣的方法確定北京大學(xué)(北大)、華北電力大學(xué)(華電)、中國(guó)人民大學(xué)(人大)、北京中醫(yī)藥大學(xué)(北中醫(yī))，各單位以方便抽樣的方法抽取各500例樣本進(jìn)行調(diào)查。刪除非本科生、港澳臺(tái)留學(xué)生及參與分析變量缺失者，獲得有效數(shù)據(jù)1702名，有效率為85．1%。其中男生777名，占45．7%，女生925名，占54．3%;大一年級(jí)學(xué)生688名，占40．4%，大二年級(jí)學(xué)生566名，占33．3%，大三年級(jí)學(xué)生331名，占19．5%，大四年級(jí)學(xué)生108名，占6．3%，大五年級(jí)學(xué)生9名，占0．5%;華北電力大學(xué)本科生408名，占24．0%，北京大學(xué)學(xué)生429名，占25．2%，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生436名，占25．6%，中國(guó)人民大學(xué)學(xué)生429名，占25．2%;家庭所在地為縣鄉(xiāng)的745名，占43．8%，二、三線城市的611名，占35．9%，一線城市的346名，占20．3%。

1．2方法調(diào)查采用自填式問(wèn)卷調(diào)查法。問(wèn)卷為自行編制。基本信息調(diào)查:性別、年齡、院校、家庭所在地等。認(rèn)知度調(diào)查:對(duì)現(xiàn)行3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本認(rèn)知度調(diào)查、對(duì)校內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施情況的認(rèn)知度調(diào)查、認(rèn)知途徑調(diào)查;認(rèn)知影響因素調(diào)查等。

1．3統(tǒng)計(jì)分析采用EpiData3．1軟件進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù);采用Excel和SPSS17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中百分率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用單因素分析法及多元邏輯回歸分析法篩選出有意義的自變量，以α=0．01為選入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知

2．1．1對(duì)現(xiàn)行3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本認(rèn)知情況大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本認(rèn)知，主要表現(xiàn)為能夠?qū)υ摲N制度的建立原則、實(shí)施范圍、實(shí)施辦法、開展形式、利弊等信息進(jìn)行綜合判斷、描述和評(píng)價(jià)的能力。本研究按照對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知的深度和廣度劃分為非常了解、比較了解、一般了解、不太了解、完全不了解5個(gè)等級(jí)。依據(jù)以上5個(gè)等級(jí)的劃分，將“不太了解、完全不了解”合并為“不認(rèn)知”;將“非常了解、比較了解、一般了解”合并為“認(rèn)知”。大學(xué)生對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度均較低，分別為40．0%，42．4%和34．5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47．038，P＜0．01)。

2．1．2對(duì)校內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施情況的認(rèn)知表1顯示，大學(xué)生對(duì)報(bào)銷細(xì)則中的報(bào)銷比例認(rèn)知情況最好，對(duì)校外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知情況最差。各院校間的認(rèn)知差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0．05)，華電對(duì)各項(xiàng)目的認(rèn)知度均低于其他3所院校。

2．1．3大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知途徑大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知途徑有親戚好友間的相互告知(33．9%)、網(wǎng)絡(luò)(27．5%)、校方宣傳教育(22．9%)、電視(7．3%)、報(bào)紙(5．1%)，其他途徑(3．3%)。各院校間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，華電及北中醫(yī)學(xué)生認(rèn)知途徑以親戚好友間的相互告知為主，北大及人大學(xué)生以網(wǎng)絡(luò)為主。

2．2影響大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知的單因素分析

分別以大學(xué)生對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知水平為因變量，以性別、年齡、院校、家庭所在地、月均生活費(fèi)、年均醫(yī)療費(fèi)、健康狀況、自我健康關(guān)注程度、政策宣傳教育為自變量，采用單因素分析影響3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知的因素。結(jié)果顯示，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療制度認(rèn)知水平有顯著性影響的因素有院校(χ2=9．673，P＜0．01)、家庭所在地(χ2=9．925，P＜0．01)、年均醫(yī)療費(fèi)(χ2=5．583，P＜0．01)、自我健康關(guān)注程度(χ2=10．124，P＜0．01)、政策宣傳教育情況(χ2=10．142，P＜0．01);對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知水平有顯著性影響的因素有院校(χ2=3．596，P＜0．05)、月生活費(fèi)(χ2=2．925，P＜0．05)、自我健康關(guān)注程度(χ2=9．627，P＜0．01)、政策宣傳教育情況(χ2=22．291，P＜0．01);對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知水平有顯著性影響的因素有年級(jí)(χ2=3．932，P＜0．05)、院校(χ2=6．006，P＜0．01)、家庭所在地(χ2=11．349，P＜0．01)、年均醫(yī)療費(fèi)用(χ2=9．355，P＜0．01)、自我健康關(guān)注程度(χ2=7．208，P＜0．01)、政策宣傳教育情況(χ2=23．144，P＜0．01)。

2．3影響大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知的多元回歸分析以單因素分析結(jié)果中具有顯著性影響的因素為自變量，納入多元邏輯回歸模型中進(jìn)行分析［2－3］。其中院校為非等級(jí)資料，設(shè)置虛擬變量(表2)。結(jié)果顯示，影響大學(xué)生對(duì)公費(fèi)醫(yī)療制度認(rèn)知的危險(xiǎn)因素有自我健康關(guān)注程度低(OR=1．34)、缺乏政策宣傳教育(OR=1．40)、華電(OR=1．98)、北大(OR=1．38)、北中醫(yī)(OR=1．22)，居住在城市的大學(xué)生是公費(fèi)醫(yī)療制度認(rèn)知的保護(hù)因素(OR=0．79);影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知的危險(xiǎn)因素有:自我健康關(guān)注程度低(OR=1．27)、缺乏宣傳教育(OR=1．67)、華電(OR=1．49)、北大(OR=1．43);影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知的危險(xiǎn)因素有自我健康關(guān)注程度低(OR=1．24)、缺乏宣傳教育(OR=1．74)、華電(OR=1．58)、北大(OR=1．59)，居住在城市的大學(xué)生是影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏認(rèn)知的保護(hù)因素(OR=0．74)。

3討論

第5篇

［關(guān)鍵詞］ 軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度；軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)；軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)。

多年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷進(jìn)步和軍隊(duì)建設(shè)的日益發(fā)展，軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了不斷完善。但從目前我軍的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)看，與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求、與國(guó)家社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展要求、與部隊(duì)官兵日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求都還存在著一定的差距。如何進(jìn)一步完善軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和國(guó)家社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的要求，更好地滿足官兵需求，消除他們的后顧之憂，已成為我軍社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)改革發(fā)展過(guò)程中必須解決的緊要問(wèn)題。

一 、我軍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀。

（一）我軍傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療保障制度及其弊端。

現(xiàn)役軍人的醫(yī)療保障待遇基本上仍依照《現(xiàn)役軍官服役條例》第三十條所規(guī)定的“軍官享受公費(fèi)醫(yī)療待遇”執(zhí)行。它是一種福利性很強(qiáng)的免費(fèi)醫(yī)療待遇，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源于國(guó)防費(fèi)。應(yīng)該承認(rèn)，此種醫(yī)療保障模式對(duì)保障全體軍人身體健康起到了積極作用，同時(shí)還惠及軍人家屬。但是隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療科技水平的提高，它與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、軍人的醫(yī)療保障需求、國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的矛盾逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

這種高福利、低保障能力的公費(fèi)醫(yī)療保障制度存有許多弊端：第一，軍人醫(yī)療保障水平較低。由于軍費(fèi)供給的約束，這種面向全體軍人的免費(fèi)醫(yī)療制度其保障能力也是相當(dāng)?shù)偷模w現(xiàn)為全體軍人享受的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)、藥品消費(fèi)等都是最基本的需要，他們沒(méi)有自由選擇的權(quán)利。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)少、負(fù)擔(dān)重。最根本的問(wèn)題就是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，保障范圍卻很寬。根據(jù)現(xiàn)行軍隊(duì)醫(yī)療制度規(guī)定，軍官、文職干部、士官、義務(wù)兵、供給制學(xué)員、離退休干部和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工及隨軍無(wú)工作家屬、未滿18 歲子女，都屬于軍隊(duì)醫(yī)療保障范圍。許多軍隊(duì)醫(yī)療單位入不敷出，為了彌補(bǔ)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的不足，不得不走面向社會(huì)收費(fèi)服務(wù)的創(chuàng)收道路。這樣又導(dǎo)致因追求經(jīng)濟(jì)效益而偏離對(duì)部隊(duì)的服務(wù)，對(duì)軍人服務(wù)質(zhì)量與保障能力的下降使軍人正當(dāng)?shù)尼t(yī)療權(quán)益受到損害。第三，對(duì)軍隊(duì)而言，經(jīng)濟(jì)效益較低。首先是患者缺乏成本意識(shí)。免費(fèi)醫(yī)療使大多數(shù)就醫(yī)者缺乏醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，不僅有病必治，還常常小病大治、無(wú)病也治，造成了醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹。其次是現(xiàn)有軍人醫(yī)療保障也是一種封閉式的保障模式。盡管都是軍隊(duì)醫(yī)療單位，但隸屬于不同的軍兵種與系統(tǒng)，這樣軍人就醫(yī)只能到本單位的醫(yī)療部門或指定的軍隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)，既不能跨系統(tǒng)、跨部門就醫(yī)，也不能到地方醫(yī)院就醫(yī)，除非費(fèi)用自理。一方面造成了軍人就醫(yī)的不方便，另一方面造成了軍隊(duì)醫(yī)療資源的重復(fù)設(shè)置與浪費(fèi)；一方面是軍人享受的基本醫(yī)療水平太低，另一方面是大量的醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)能力閑置與浪費(fèi)。

（二）軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1、軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容。

2000 年 1 月，我國(guó)建立了軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度。軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障軍人退出現(xiàn)役后享有國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、維護(hù)軍人權(quán)益、激勵(lì)軍人安心服役而建立的一種軍人保險(xiǎn)制度。國(guó)家設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助，中國(guó)根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，為軍人建立退役醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。從性質(zhì)上講，軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)是軍人公費(fèi)醫(yī)療基礎(chǔ)之上建立的一種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了維護(hù)軍人退役后能夠享受與地方醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象同等待遇的一種措施①。軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)家財(cái)政撥款和軍人繳納的退役醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，其中師職以下現(xiàn)役軍官、局級(jí)和專業(yè)技術(shù)四級(jí)以下文職干部和士官，每人每月按照本人工資收入的 1%繳納退役醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；國(guó)家按照軍人繳納的退役醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同等數(shù)額給予軍人退役醫(yī)療補(bǔ)助。軍人繳納的退役醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和國(guó)家給予的軍人退役醫(yī)療補(bǔ)助，由其所在單位后勤機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)部門逐月記入本人的退役醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的利息每年計(jì)算一次，計(jì)入軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。當(dāng)軍人退役時(shí)，其退役醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金和利息，由本人所在單位后勤機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)部門結(jié)清。按照國(guó)家規(guī)定不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由軍人所在單位后勤機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)部門將軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金發(fā)給本人；按照國(guó)家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由軍人所在單位后勤機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)部門將軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)入軍人安置地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體辦法由中國(guó)總后勤部會(huì)同勞動(dòng)保障部等有關(guān)部門規(guī)定。

2、現(xiàn)行軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的不足。

（1）軍隊(duì)特色不明顯，制度規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)。未體現(xiàn)軍隊(duì)內(nèi)部工作崗位的差異；未體現(xiàn)不同安置地醫(yī)療保險(xiǎn)水平的差異；未體現(xiàn)物價(jià)波動(dòng)導(dǎo)致的醫(yī)療消費(fèi)差異。

（2）保障范圍過(guò)于狹窄，保障力度較為薄弱。未涉及軍人家屬；未涉及大病；未涉及職業(yè)病。

二、軍人醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式設(shè)計(jì)。

選擇軍人醫(yī)療保險(xiǎn)模式，既要考慮軍隊(duì)的實(shí)際，又要適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，選擇軍隊(duì)統(tǒng)籌與軍人個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，這點(diǎn)已體現(xiàn)在《軍人保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》中，即“為軍人建立個(gè)人賬戶，保障其退出現(xiàn)役后享有國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”②。針對(duì)目前軍人公費(fèi)醫(yī)療的弊端及軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足，提出建立軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及軍人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)想。

（一）建立軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1、建立軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與賬戶。

軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金由軍隊(duì)與軍人個(gè)人共同繳納，沒(méi)有工薪收入的義務(wù)兵與學(xué)員不繳納，軍隊(duì)繳納的部分按前三年軍人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出占軍人工資總額的比例確定繳費(fèi)率，并按此繳費(fèi)率為軍人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，繳納的資金來(lái)源由中央財(cái)政解決。按照軍人個(gè)人積累與軍隊(duì)統(tǒng)籌的原則，軍隊(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為每個(gè)繳費(fèi)軍人建立醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。軍人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的本金與利息為軍人個(gè)人所有、可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。軍隊(duì)為軍人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入軍人賬戶以外的其余部分進(jìn)入軍隊(duì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。

2、軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集要采取“兩條腿”走路的方式 ，即由國(guó)家財(cái)政撥款和個(gè)人繳費(fèi)兩部分構(gòu)成。

在政策和具體做法上 ， 與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相一致 ，有利于軍人退役后與地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。地方“醫(yī)保”基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃人個(gè)人賬戶，繳費(fèi)率一般為本人工資收人的 2%。單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6% ， 其中，1.8%左右劃人個(gè)人賬戶，4.2%左右用于建立統(tǒng)籌基金。參照現(xiàn)行地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法和對(duì)軍人職業(yè)的補(bǔ)償， 在保證保險(xiǎn)基金的籌集比例為工資總額 8%的前提下， 個(gè)人繳費(fèi)比例可比地方低 1 一 0.5 個(gè)百分點(diǎn)。例如，可確定為工資收入的 1.5%（義務(wù)兵不繳納保險(xiǎn)基金）。

對(duì)于國(guó)家補(bǔ)助 ，考慮到要建立統(tǒng)籌基金和現(xiàn)實(shí)消費(fèi)等原因，應(yīng)提高到 6.5% ，其中按 2.3%劃入個(gè)人賬戶，4.2%劃人統(tǒng)籌基金，從而使個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶比例為 3.8：4.2 ，與地方“醫(yī)保”的做法一致 ，也可根據(jù)年齡段的不同劃分作上下調(diào)整。

3、軍人醫(yī)療費(fèi)用的支付要采取個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶相結(jié)合的辦法。

可參照地方“醫(yī)保 ”的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)制定、個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。鑒于軍人職業(yè)的特殊性，一定程度上的免費(fèi)的軍人基本醫(yī)療服務(wù)仍要保留。只是需要軍隊(duì)醫(yī)療部門將軍人最基本的醫(yī)療需求水平界定清楚，包括用藥目錄、診療項(xiàng)目的范圍與標(biāo)準(zhǔn)等。超過(guò)軍人最基本醫(yī)療需要的費(fèi)用可由軍人個(gè)人醫(yī)療賬戶支付，由繳費(fèi)軍人自己負(fù)擔(dān)。軍人醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在軍人年平均工資的 10%左右 ，最高支付限額原則上控制在軍人年均工資的 4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用從軍人個(gè)人醫(yī)療賬戶中支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例隨醫(yī)療費(fèi)用的升高而降低。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金范圍內(nèi)解決 ，可通過(guò)軍人大病醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等解決。這種“小病用賬戶，大病靠統(tǒng)籌”的支付方式可滿足絕大多數(shù)參保者的基本醫(yī)療需要。

4、軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督。

軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家的政策規(guī)定嚴(yán)格管理，基金運(yùn)營(yíng)所得要全部納入軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金，專款專用，不得擠占挪用，確保給付及時(shí)、存儲(chǔ)安全。軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金由軍人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，并實(shí)行集中統(tǒng)管。軍隊(duì)審計(jì)部門要定期對(duì)軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

5、軍人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)移支付要與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套。

基金的轉(zhuǎn)移支付是指對(duì)軍人服役期間醫(yī)療保險(xiǎn)基金儲(chǔ)蓄的提取和轉(zhuǎn)移。軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)移支付對(duì)象是退出現(xiàn)役的師職以下軍官、局級(jí)和專業(yè)技術(shù)四級(jí)以下的文職干部、士官。退役回地方就業(yè)的軍人， 基金支付為退役時(shí)個(gè)人賬戶中的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的全部本息（包括個(gè)人儲(chǔ)蓄和國(guó)家補(bǔ)助兩部分），用于向地方社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金轉(zhuǎn)移， 軍人醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一并相應(yīng)轉(zhuǎn)移到接收與安置地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理， 繼續(xù)參加地方醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)軍地醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌。對(duì)因公、因戰(zhàn)犧牲的軍人，基金個(gè)人賬戶全額支付給其法定繼承人。對(duì)軍人晉升為軍職或?qū)I(yè)技術(shù)三級(jí)以上文職干部或在制度實(shí)施后被評(píng)為二等乙級(jí)以上傷殘的退還個(gè)人賬戶中醫(yī)療保險(xiǎn)基金的個(gè)人繳納的本金和利息。

（二）建立軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

根據(jù)軍人所具體從事工作的不同，除參加軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，還應(yīng)參加相應(yīng)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)。軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)各種軍兵種風(fēng)險(xiǎn)的不同而設(shè)立的。

1、建立軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)。

不同的軍兵種，由于軍人服役的地區(qū)環(huán)境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也不同。軍人工作的特殊性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是任務(wù)的特殊性。如參與國(guó)際軍事活動(dòng)、作戰(zhàn)任務(wù)、軍事演習(xí)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、搶險(xiǎn)救災(zāi)等情況；二是崗位的特殊性。如工作需要經(jīng)常接觸有毒有害物質(zhì)的軍人和從事航海、地下、水下和放射、醫(yī)療衛(wèi)生等工作的軍人；三是地區(qū)的特殊性。如邊疆、海島、高山、沙漠等艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)，自然條件比較惡劣，對(duì)駐守軍人身心的損害超過(guò)正常水平。那些處于邊遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)、從事有毒、有害等特殊崗位、從事特殊任務(wù)的軍人患某些大病和職業(yè)病的概率要比其他軍人要高一些。因此，針對(duì)不同的特殊工作，應(yīng)有相應(yīng)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以體現(xiàn)對(duì)從事不同工作的軍人進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療保障。

2、軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、監(jiān)管與支付、轉(zhuǎn)移。

根據(jù)軍隊(duì)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)制定的相關(guān)政策，針對(duì)不同的工作，參加不同的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)率應(yīng)與其所從事工作的風(fēng)險(xiǎn)高低相對(duì)應(yīng)，工作風(fēng)險(xiǎn)很高，其繳費(fèi)率也很高，以體現(xiàn)其工作的風(fēng)險(xiǎn)程度。確定具體繳費(fèi)率，可參照過(guò)去三年間該工作所引發(fā)疾病的發(fā)生概率。軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)應(yīng)完全由所在單位承擔(dān)，并納入軍人個(gè)人賬戶中。當(dāng)軍人退役時(shí)，無(wú)論其服役期間是否進(jìn)行過(guò)大病或職業(yè)病治療，退役時(shí)都按其個(gè)人賬戶中所具有的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)額從大病、職業(yè)病醫(yī)療保險(xiǎn)基金中撥付到個(gè)人賬戶中，與個(gè)人賬戶中的其他資金一并轉(zhuǎn)入地方社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或支付給個(gè)人，以增強(qiáng)他們退役后的醫(yī)療保障水平以及作為對(duì)他們?cè)鞒龅木薮鬆奚头瞰I(xiàn)的一種合理補(bǔ)償。這種給付辦法體現(xiàn)出在不同地區(qū)和崗位服役的軍人的差別，使退役醫(yī)療制度更具有公平性與效率性。

三、建立軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義。

（一）通過(guò)建立軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金在軍人一生中的縱向調(diào)劑。

一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)人在不同的年齡階段醫(yī)療費(fèi)的消耗程度有差異。一個(gè)具有連續(xù)性的醫(yī)療保障體制能使醫(yī)療資金在個(gè)人一生中的不同年齡段形成縱向調(diào)劑。目前部隊(duì)的現(xiàn)役醫(yī)療消費(fèi)與退役醫(yī)療保險(xiǎn)給付是完全割裂開的，醫(yī)療資金無(wú)法在個(gè)人一生中形成縱向調(diào)劑，這也容易造成現(xiàn)役公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)中的軟約束，加劇醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的緊張。如果把退役醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平在一定程度上與現(xiàn)役醫(yī)療消費(fèi)掛鉤，則既可使醫(yī)療資金在個(gè)人一生中形成縱向調(diào)劑，又可在一定程度上杜絕現(xiàn)役醫(yī)療消費(fèi)中的浪費(fèi)。軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的個(gè)人賬戶，既可以讓醫(yī)療資金在個(gè)人一生中形成縱向調(diào)劑，又可在一定程度上減輕醫(yī)療消費(fèi)中的浪費(fèi)現(xiàn)象，并能增強(qiáng)軍人自我醫(yī)療保障的意識(shí)。

（二）通過(guò)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可進(jìn)一步完善軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)的軍地銜接。

軍人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的個(gè)人賬戶及統(tǒng)籌基金，為軍人退役后轉(zhuǎn)入地方醫(yī)療保險(xiǎn)體系作好了相應(yīng)的準(zhǔn)備。為了進(jìn)一步做好軍人退役與地方醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，在軍人退役轉(zhuǎn)入地方醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)，除了轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶里的資金外，國(guó)家財(cái)政還應(yīng)另外撥付一定數(shù)額的資金到地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以作為對(duì)地方醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)充，這樣可緩解軍人退役安置難的問(wèn)題；對(duì)于不能加入地方醫(yī)療保險(xiǎn)的退役軍人，在其退役時(shí)除一次性給付賬戶里的資金以外，另外再比照撥付給地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金數(shù)額的一定比例的資金給個(gè)人，以增強(qiáng)其自我醫(yī)療保障能力。

（三）通過(guò)建立軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)，可保證軍人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇體現(xiàn)不同地區(qū)和崗位服役的差別。

由于服役的地區(qū)環(huán)境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也不同，比如那些處于邊遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)和從事有毒、有害等特殊崗位中的軍人患大病和職業(yè)病的概率就要比其他軍人高，相應(yīng)地在醫(yī)療保險(xiǎn)上也要體現(xiàn)出對(duì)艱苦地區(qū)和特殊崗位服役的軍人照顧。軍人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)就是根據(jù)軍人從事的工作風(fēng)險(xiǎn)的不同而建立的，體現(xiàn)出在不同地區(qū)和崗位服役的軍人的差別，使軍人退役醫(yī)療制度更加完善、更具有公平性與效率性。

［注 釋］

① 鄭功成。 社會(huì)保障學(xué) [M]. 中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2005.414.

② 張東江，聶和興。當(dāng)代軍人社會(huì)保障制度[M].法律出版社，2001.311.

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第6篇

關(guān)鍵詞：勝利油田　醫(yī)療保險(xiǎn)　完善對(duì)策　持續(xù)發(fā)展

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，不僅涉及醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置有效性問(wèn)題，而且直接影響到廣大參保人員基本醫(yī)療保障需求，關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公信力。不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給和保障能力，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制和機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅的使用效率，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展必然的要求。

一、勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

油田于2008年按照有關(guān)文件要求實(shí)施了以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理著21萬(wàn)名在職職工，5.6萬(wàn)名離退休人員，近12萬(wàn)名家屬及兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面實(shí)現(xiàn)了從油田職工到家屬、子女的全方位的覆蓋。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，社保經(jīng)辦部門先后制訂了一系列管理措施，逐步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行山東省“三個(gè)目錄”，實(shí)行住院登記管理，平均統(tǒng)籌金考核，門診慢性病費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付管理，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡持卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了投保、繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。鑒于近年來(lái)參保人員大病住院醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)周密測(cè)算，進(jìn)一步提高了住院統(tǒng)籌比例和年度住院累計(jì)限額，減輕了參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為保障參保人員的權(quán)益，必須要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，科學(xué)論證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收支，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

2.勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)過(guò)快，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高，企業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重。勝利油田的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位和個(gè)人共同繳納籌集，目前，單位繳納比例為繳費(fèi)工資基數(shù)的9%，個(gè)人為2%，每年籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額達(dá)4.5億左右，但仍不能滿足目前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出需求，每年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng)速度過(guò)快，呈現(xiàn)收不抵支的趨勢(shì)，而且沒(méi)有較為完善的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng)的辦法。若這種局面長(zhǎng)期發(fā)展下去，會(huì)使企業(yè)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，同時(shí)也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的發(fā)展。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用結(jié)構(gòu)不盡合理，沒(méi)有充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障作用。主要表現(xiàn)在：一是多數(shù)參保職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)較多，享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇較低；二是患大病的參保職工，在限額內(nèi)實(shí)行分段按比例報(bào)銷，加之許多醫(yī)療項(xiàng)目不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)也比較重；三是對(duì)于患慢性病的職工，醫(yī)院為了降低費(fèi)用指標(biāo)，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有用到參保職工身上，醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理，規(guī)模不適當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無(wú)法形成有序競(jìng)爭(zhēng)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用效率不高。勝利油田醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是按礦區(qū)設(shè)立的，布局不合理，礦區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般醫(yī)療水平和質(zhì)量不高，但由于交通不便，礦區(qū)內(nèi)的職工只能就近就醫(yī)，不方便選擇其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，油田醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模不適當(dāng)，目前油田有大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)近200個(gè)，但真正具有規(guī)模的只有幾個(gè)，油田職工患大病住院，只能選擇這幾個(gè)醫(yī)院。上述這些狀況客觀上都無(wú)法使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有序的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門也難以選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督與管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求自身利益，亂開藥、開貴藥、提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

二、勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善對(duì)策

1.建立和完善商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

通過(guò)建立和完善商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，形成完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，緩解職工日益提高的醫(yī)療需求對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用，有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)快增長(zhǎng)，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。目前，油田所有單位、所有不同人群的醫(yī)療需求全都由油田承擔(dān)，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決是不現(xiàn)實(shí)的，必須鼓勵(lì)油田各單位和個(gè)人參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具體做法是：把按現(xiàn)有比例提取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分成兩部分，一部分用來(lái)解決參保職工的一般醫(yī)療需求，另一部分用來(lái)鼓勵(lì)單位和個(gè)人參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，保險(xiǎn)部門按一定的數(shù)額給予補(bǔ)償，通過(guò)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決不同單位、不同人群的不同醫(yī)療需求。只有這樣才能調(diào)動(dòng)多方面的積極性，解決好醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。

2.完善監(jiān)督監(jiān)理，提高基金使用效率

通過(guò)信息手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。油田正在建立社會(huì)保險(xiǎn)信息網(wǎng)，應(yīng)把社會(huì)保險(xiǎn)信息網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，參保職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把診治方案及所需醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)輸入社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治情況實(shí)現(xiàn)即時(shí)監(jiān)控，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治方案的透明度，減少不合理的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平。

3.整合醫(yī)療資源，完善醫(yī)療體系

對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，整合醫(yī)療資源，形成布局合理、規(guī)模適當(dāng)、競(jìng)爭(zhēng)有序的醫(yī)療體系。對(duì)規(guī)模較小的衛(wèi)生所進(jìn)行合并，形成具有一定規(guī)模的醫(yī)院，讓醫(yī)院之間形成合理的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以選擇醫(yī)療水平高、服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)合理的醫(yī)院，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣會(huì)有效的節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金，起到事半功倍的效果。

三、有待進(jìn)一步研究的問(wèn)題

目前，油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正處在發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定，總結(jié)各地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，需進(jìn)一步研究的問(wèn)題：

1.如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的人口老齡化問(wèn)題。隨著油田退休人數(shù)增加，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和制度的設(shè)計(jì)都面臨新的壓力和挑戰(zhàn)。

2.如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。在現(xiàn)階段，職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還較重，在一定程度上還存在“看病難，看病貴”的難題。如何深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，使絕大多數(shù)職工享有高水平醫(yī)療保險(xiǎn)是下一步工作的一個(gè)重點(diǎn)。

3.如何加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行各環(huán)節(jié)的監(jiān)督，其中以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的監(jiān)督最為重要。因?yàn)橥晟频幕鸸芾砜梢源_保基金運(yùn)作萬(wàn)無(wú)一失，發(fā)揮更大作用。在發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題是多種多樣的，這就需要有關(guān)部門進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)、研究和解決。

四、結(jié)論

第7篇

1**省醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

目前**省最大的問(wèn)題是，醫(yī)療保險(xiǎn)體制和市場(chǎng)化進(jìn)程不配套，導(dǎo)致了醫(yī)療成本上升非常快，看病非常貴，門診人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫(yī)患關(guān)系緊張。

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度問(wèn)題。

拿養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)賬結(jié)合模式放到醫(yī)療保障上，問(wèn)題是很嚴(yán)重的。把個(gè)人賬戶作為醫(yī)療保障的一個(gè)部分，管理和控制的成本不知道有多高，實(shí)際上是沒(méi)有辦法管理和控制的。我們醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然叫統(tǒng)賬結(jié)合，實(shí)際上社會(huì)統(tǒng)籌那一塊才是我們的醫(yī)療保障制度，但是它又把個(gè)人的保險(xiǎn)劃出去了，所以社會(huì)統(tǒng)籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒(méi)有辦法解決。所以對(duì)于統(tǒng)賬結(jié)合的模式，還有反思的必要，制度自身有問(wèn)題。但更加重要的，剛才李教授也已經(jīng)談到了，跟醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制未能同步改革。

1.2基金平衡問(wèn)題

基金平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來(lái)看，**省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在這樣的問(wèn)題，即基金收支不平衡，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無(wú)法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。一方面，由于前述社會(huì)人群參保率低、結(jié)構(gòu)老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒(méi)有給予基金以財(cái)政支持，加之許多單位應(yīng)參保不參保，無(wú)故拖延保費(fèi)的繳納，漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)來(lái)逃避繳費(fèi)，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)看，即使參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機(jī)制導(dǎo)致，如醫(yī)院亂收費(fèi)、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價(jià)等問(wèn)題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付就會(huì)嚴(yán)重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費(fèi)用，這給低收入者和體弱多病者帶來(lái)難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加科學(xué)和完善。

而我省的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套;（2）缺乏鼓勵(lì)開辦健康醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持;（3）保險(xiǎn)公司自身的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對(duì)較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)起步較晚，且長(zhǎng)期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險(xiǎn)來(lái)對(duì)待，各保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏，風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊(duì)伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強(qiáng)，險(xiǎn)種單調(diào)重復(fù)，難以滿足市場(chǎng)的不同要求。

1.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問(wèn)題

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是目前存在的主要問(wèn)題，根據(jù)我省醫(yī)療保險(xiǎn)體系來(lái)看.在橫向上是行政性壟斷沒(méi)有被打破，缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。省政府直接擁有和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，市場(chǎng)因?yàn)槿狈Ω?jìng)爭(zhēng)而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者。從縱向上來(lái)看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問(wèn)題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。

2針對(duì)這些問(wèn)題所提出的對(duì)策

根據(jù)我省醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為保證今年內(nèi)基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在改革工作中一要著重抓好地級(jí)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，發(fā)揮地級(jí)城市的輻射作用和示范作用；二要著重抓好企業(yè)勞保醫(yī)療的改革，以利于建立現(xiàn)代企業(yè)制度；三要著重抓好統(tǒng)籌基金的管理，發(fā)揮互濟(jì)、互助、抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同合理負(fù)擔(dān)，建立新的籌資機(jī)制和費(fèi)用約束機(jī)制，增強(qiáng)個(gè)人的自我保障意識(shí)和責(zé)任

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，個(gè)人帳戶主要用于支付門診費(fèi)用；統(tǒng)籌基金用于支付起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，職工按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院費(fèi)用。在管理?xiàng)l件較好的統(tǒng)籌地區(qū)，劉部分門診費(fèi)用高的病人可從統(tǒng)籌基金中子以一定幫助。發(fā)揮統(tǒng)籌基金的社會(huì)共濟(jì)及個(gè)人帳戶的積累和自我約束作用。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)資料核查制度，遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

建立公立醫(yī)院和私立醫(yī)院并存的改革，需要我省開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，允許國(guó)外的醫(yī)院、私人的醫(yī)院，甚至是允許農(nóng)村的醫(yī)生進(jìn)城。比如有些身體健康的群眾幾年不進(jìn)醫(yī)院，但某天需要有醫(yī)生來(lái)咨詢一下，但是現(xiàn)在的醫(yī)療體系不允許，請(qǐng)私人醫(yī)生也不會(huì)報(bào)銷，甚至不允許有有私人醫(yī)院或社區(qū)私人醫(yī)生存在。這種狀況既不利醫(yī)療體系的完善，更不利于滿足我們的醫(yī)療需求。所以要允許開放這個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，要收縮公立醫(yī)院的規(guī)模。城市的公立醫(yī)院沒(méi)有一個(gè)小醫(yī)院不追求大醫(yī)院，大醫(yī)院追求綜合醫(yī)院，追求過(guò)程中所產(chǎn)生的各種成本實(shí)際上最后都轉(zhuǎn)嫁到了患者的身上。醫(yī)療服務(wù)體系不改革，醫(yī)療保險(xiǎn)就沒(méi)有成功的時(shí)候。

第8篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度設(shè)計(jì)；政府責(zé)任

一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景

改革開放特別是1990年以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響，醫(yī)療體制改革問(wèn)題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是，社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問(wèn)題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。

1．國(guó)際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì)，探索世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國(guó)家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國(guó)俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國(guó)家”體制形成，英國(guó)為代表的國(guó)民健康服務(wù)制度（NHS），德國(guó)為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國(guó)為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國(guó)為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國(guó)民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國(guó)民健康法，經(jīng)過(guò)四年國(guó)民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國(guó)100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國(guó)政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國(guó)政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為全體國(guó)民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國(guó)政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國(guó)進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國(guó)，建立全民醫(yī)療保障制度是中國(guó)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。

2．國(guó)內(nèi)背景。改革開放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國(guó)人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國(guó)社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會(huì)矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國(guó)社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。

目前，在中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)源和籌資渠道之中，來(lái)自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過(guò)高，嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況。總之，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o(wú)論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國(guó)策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較，印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國(guó)政府投入雖然并不少，但是并沒(méi)有平衡地區(qū)差異。近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)，總醫(yī)療支出占GDP的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國(guó)的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國(guó)的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢(shì)比印度明顯。

中國(guó)政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國(guó)的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，沒(méi)有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國(guó)政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認(rèn)為，建立中國(guó)全民醫(yī)保的同時(shí)，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢?guó)情和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權(quán)限。目前，中國(guó)衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問(wèn)題普遍存在，給群眾生活帶來(lái)了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時(shí)，會(huì)遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個(gè)部門來(lái)管理，問(wèn)題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過(guò)中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對(duì)中國(guó)的實(shí)際，界定各主管部門的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。

3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對(duì)每個(gè)人一視同仁，對(duì)待人們是無(wú)歧視和無(wú)差異的，這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效》，全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，對(duì)這些國(guó)家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名，中國(guó)在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言，這里說(shuō)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。

筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問(wèn)題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀 念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況；反過(guò)來(lái)，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無(wú)工作單位、無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個(gè)人繳費(fèi)能力有限。可喜的是，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國(guó)有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí)，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無(wú)繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無(wú)支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來(lái)看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國(guó)現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國(guó)情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構(gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個(gè)層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國(guó)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問(wèn)題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)“全民醫(yī)保”方案進(jìn)行研究和論證，盡早出臺(tái)，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無(wú)疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用，這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國(guó)策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國(guó)家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平，滿足國(guó)民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國(guó)民的健康水平，建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度[18]。

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[13]夏友勝，王秋欣.全民醫(yī)保多頭管理已初露弊端[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，(6).

[14]牛鐘順，張曉乙.加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策分析與改革取向[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，1999，(2).

[15]李國(guó)鴻.加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其發(fā)展評(píng)析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，2005，(1).

[16]趙婧.對(duì)中國(guó)“全民醫(yī)保”制度建設(shè)的初步構(gòu)想[J].上海保險(xiǎn)，2007，(3) .

[17]世界銀行.為發(fā)展提供基礎(chǔ)設(shè)施[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1994.

第9篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度設(shè)計(jì)；政府責(zé)任

 

一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景

改革開放特別是1990年以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響，醫(yī)療體制改革問(wèn)題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是，社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問(wèn)題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。

1．國(guó)際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì)，探索世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國(guó)家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國(guó)俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國(guó)家”體制形成，英國(guó)為代表的國(guó)民健康服務(wù)制度（nhs），德國(guó)為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國(guó)為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國(guó)為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國(guó)民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國(guó)民健康法，經(jīng)過(guò)四年國(guó)民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國(guó)100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國(guó)政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國(guó)政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為全體國(guó)民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國(guó)政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國(guó)進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國(guó)，建立全民醫(yī)療保障制度是中國(guó)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。

2．國(guó)內(nèi)背景。改革開放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國(guó)人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國(guó)社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會(huì)矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國(guó)社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。

目前，在中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)源和籌資渠道之中，來(lái)自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過(guò)高，嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況。總之，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o(wú)論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與

健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國(guó)策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較，印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國(guó)政府投入雖然并不少，但是并沒(méi)有平衡地區(qū)差異。近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國(guó)的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國(guó)的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢(shì)比印度明顯。

中國(guó)政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國(guó)的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，沒(méi)有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國(guó)政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認(rèn)為，建立中國(guó)全民醫(yī)保的同時(shí)，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢?guó)情和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權(quán)限。目前，中國(guó)衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問(wèn)題普遍存在，給群眾生活帶來(lái)了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時(shí)，會(huì)遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個(gè)部門來(lái)管理，問(wèn)題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過(guò)中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對(duì)中國(guó)的實(shí)際，界定各主管部門的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。

3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對(duì)每個(gè)人一視同仁，對(duì)待人們是無(wú)歧視和無(wú)差異的，這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效》，全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，對(duì)這些國(guó)家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名，中國(guó)在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言，這里說(shuō)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。

筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問(wèn)題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀

念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀

況；反過(guò)來(lái)，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無(wú)工作單位、無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個(gè)人繳費(fèi)能力有限。可喜的是，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國(guó)有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí)，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無(wú)繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無(wú)支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來(lái)看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國(guó)現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國(guó)情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構(gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個(gè)層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國(guó)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問(wèn)題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)“全民醫(yī)保”方案進(jìn)行研究和論證，盡早出臺(tái)，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無(wú)疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用，這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國(guó)策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國(guó)家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平，滿足國(guó)民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國(guó)民的健康水平，建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度[18]。

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第10篇

一、保基本，廣覆蓋，建立全民醫(yī)保制度

2000年8月，焦作市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2008年，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2011年10月，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌；2017年1月，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)不斷努力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，截至目前，全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)338萬(wàn)人，參保率達(dá)到97%，基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。特別是城鄉(xiāng)居民制度整合后優(yōu)勢(shì)明顯：一是制度覆蓋范圍更廣；二是診療用藥范圍更寬；三是鄉(xiāng)村醫(yī)生多勞多得，待遇得到保障；四是參保病人待遇大幅提升。

二、多層次，惠民生，健全醫(yī)療保障體系

通過(guò)構(gòu)建“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為托底”的三個(gè)層次的醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。1.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行上不封頂制度。2014年5月，焦作市印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施焦作市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷上不封頂制度的通知》，實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷上不封頂制度。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人員其醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)的報(bào)銷額度超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍后，不再設(shè)立最高支付限額，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%。焦作市成為全省首家實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷上不封頂?shù)某鞘校咴诹巳珖?guó)的前列。2.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策全省統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)一政策，大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，不再額外向城鄉(xiāng)居民收取費(fèi)用。參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線（1.5萬(wàn)元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付，費(fèi)用越多報(bào)銷比例越高，年度最高支付限額為40萬(wàn)元。3.在全省率先啟動(dòng)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2014年以來(lái)，焦作市在全省率先啟動(dòng)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別保障對(duì)象、科學(xué)設(shè)置階梯式比例、報(bào)銷額度上不封頂、全面推行一站式結(jié)算服務(wù)等辦法，有效緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。目前，焦作市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，并取得了較好成效。2017年1~5月，享受待遇困難群眾3985人次，報(bào)銷金額765萬(wàn)元。河南省在總結(jié)焦作市近年經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上全面展開困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，作為精準(zhǔn)扶貧的重要手段，對(duì)減輕困難群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。

三、調(diào)比例，優(yōu)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療格局

1.打造醫(yī)療與醫(yī)保一體化運(yùn)行載體。焦作市自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，創(chuàng)新居民參保和社區(qū)首診一肩挑的焦作模式，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“守門人”作用，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療格局。2.通過(guò)政策傾斜，引導(dǎo)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。一是降低起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例。城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、600元、800元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，醫(yī)保基金支付比例為：一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%。二是政策明確提出“參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”，強(qiáng)調(diào)首診制的是基于為居民提供可及性、快捷性的醫(yī)療服務(wù)，并充分尊重患者的選擇權(quán)，形成首診在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診的良性互動(dòng)局面。三是建立門診慢性病分級(jí)診療制度。堅(jiān)持患者自選、政策引導(dǎo)，以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

四、傾政策，強(qiáng)基層，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

2014年5月，焦作市人社局印發(fā)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<焦作市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于在全市全面推行醫(yī)療聯(lián)合體工作的意見（試行）>的通知》（焦人社〔2016〕146號(hào)）文件，通過(guò)對(duì)參加醫(yī)聯(lián)體的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)提高總額預(yù)付（預(yù)算）額度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的積極性，推動(dòng)焦作市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。近期，焦作市人社局?jǐn)M出臺(tái)《關(guān)于建立焦作市門診重癥慢性病分級(jí)診療制度的實(shí)施意見（試行）》文件，明確規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體，確保上級(jí)醫(yī)院資深專家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家診療。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層簽約患者開設(shè)綠色通道。

五、促合作，便結(jié)算，發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)

第11篇

2005年8月14日至25日，由中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)組織、深圳海王生物工程股份有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)考察團(tuán)，對(duì)波蘭、瑞典兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了考察。考察團(tuán)由醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動(dòng)保障廳及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)同志共8人組成。考察期間，訪問(wèn)了波蘭醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)，波蘭衛(wèi)生部和瑞典社會(huì)保障署。現(xiàn)將我們所了解的波蘭、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施情況報(bào)告如下：

一、波蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況

基本概況 20世紀(jì)30年代，波蘭議會(huì)就通過(guò)了社會(huì)保險(xiǎn)法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會(huì)1998年1月通過(guò)的社會(huì)保險(xiǎn)法。新的社會(huì)保險(xiǎn)制度分為四類：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)；（2）疾病保險(xiǎn)；（3）事故保險(xiǎn)（包括工傷事故和職業(yè)病）；（4）意外保險(xiǎn)（工傷后喪失勞動(dòng)能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會(huì)群體。社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一由國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過(guò)銀行分別劃給養(yǎng)老保險(xiǎn)基金會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)、事故保險(xiǎn)基金會(huì)和意外保險(xiǎn)基金會(huì)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金框架下，還分別設(shè)有意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和事故保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。國(guó)家為社會(huì)保險(xiǎn)賠付提供擔(dān)保。建立各種保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的目的是為了保證今后社會(huì)保險(xiǎn)基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。

2003年1月，波蘭議會(huì)通過(guò)了《成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險(xiǎn)法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，改國(guó)家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)并實(shí)行普遍醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)成新體制的兩個(gè)重要元素。

新的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本原則有:(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;(2)自由選擇各類醫(yī)生;(3)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;(4)從個(gè)人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);(5)對(duì)沒(méi)有收入的人員,政府通過(guò)預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì) 該基金會(huì)是一個(gè)具有法人資格的國(guó)家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作。國(guó)家設(shè)立管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)基金會(huì)工作，管理委員會(huì)由13人組成，任期5年，其主席由國(guó)家總理任命，基金會(huì)總裁由管理委員會(huì)任命。管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會(huì)的工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)使用報(bào)告。基金會(huì)屬于非贏利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰(shuí)是投保人，誰(shuí)購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議。基金會(huì)每個(gè)季度向國(guó)務(wù)院提交工作報(bào)告，每年向國(guó)會(huì)提交報(bào)告。

基金會(huì)總部設(shè)在首都華沙，在全國(guó)16個(gè)省設(shè)立了省級(jí)機(jī)構(gòu)（分會(huì)），全國(guó)工作人員約4000人，其中中央一級(jí)機(jī)構(gòu)250人。基金會(huì)從全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國(guó)各級(jí)機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個(gè)省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國(guó)家基金會(huì)有權(quán)任免分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 保險(xiǎn)對(duì)象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國(guó)人，不包括駐波蘭的外交人員和國(guó)際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國(guó)籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國(guó)內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險(xiǎn)。

在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2007年達(dá)到9%，以后不再增加。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)均繳到國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公司，再由該公司通過(guò)銀行轉(zhuǎn)到國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)。1999年，國(guó)家規(guī)定對(duì)退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國(guó)家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而是由國(guó)家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司專門管理。

波蘭總?cè)丝?800萬(wàn)人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬(wàn)人。能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒(méi)有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒(méi)有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請(qǐng)，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險(xiǎn)，一般情況下，批準(zhǔn)享受時(shí)間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對(duì)于長(zhǎng)期需要依賴酒精、藥物生活的人，國(guó)家同樣為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)，他們認(rèn)為這樣要比提供社會(huì)救濟(jì)便宜些。

個(gè)人購(gòu)藥，按病種報(bào)銷藥品費(fèi)用，但報(bào)銷比例不同，如糖尿病，個(gè)人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個(gè)人和基金各支付50%。

醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測(cè)、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)：與治療無(wú)關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無(wú)醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國(guó)家財(cái)政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國(guó)外進(jìn)行的治療等等。

2004年8月，波蘭公布了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。

醫(yī)療單位 醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級(jí)法院注冊(cè)，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級(jí)就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個(gè)別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會(huì)當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會(huì)報(bào)告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會(huì)撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報(bào)銷，急診除外。

參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說(shuō)可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會(huì)簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會(huì)不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購(gòu)藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對(duì)于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。

在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動(dòng)或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。

衛(wèi)生部長(zhǎng)有權(quán)利決定國(guó)內(nèi)患者是否需要到國(guó)外進(jìn)行診斷和治療。患者在國(guó)外所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)提前公開預(yù)算的方式對(duì)其進(jìn)行支付。

全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 2005年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國(guó)家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國(guó)家預(yù)算在逐年減少；各級(jí)政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國(guó)防部也掌握部分國(guó)家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。

2004年，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生基金會(huì)支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購(gòu)藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。

二、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況

瑞典的社會(huì)保障制度本著為每一個(gè)公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會(huì)保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險(xiǎn)等。全國(guó)平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過(guò)65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國(guó)家。

醫(yī)療保險(xiǎn) 1955年實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1982年通過(guò)衛(wèi)生立法，規(guī)定該國(guó)公民在生病（生育）時(shí)有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1984年，允許實(shí)施私人健康保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會(huì)保險(xiǎn)稅（其中醫(yī)療保險(xiǎn)稅2.95％、失業(yè)保險(xiǎn)1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會(huì)保險(xiǎn)稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會(huì)保險(xiǎn)稅已不能滿足社會(huì)保險(xiǎn)基金的支出，國(guó)家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2004年，全國(guó)用于社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利和社會(huì)服務(wù)的總資金相當(dāng)于GDP的36.5％。社會(huì)保險(xiǎn)基金由三部分組成：用人單位繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅、個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)稅和國(guó)家部分稅收。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象為全體公民、在國(guó)外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國(guó)人。投保人按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,主要待遇有:(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無(wú)時(shí)間限制，但生病3個(gè)月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國(guó)家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國(guó)家承擔(dān)部分費(fèi)用。(4)藥品費(fèi)用。患者（或家人）可以持處方到藥店購(gòu)買到優(yōu)惠藥品，購(gòu)買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，患者購(gòu)買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時(shí)期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。

醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個(gè)人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計(jì)支付門診掛號(hào)費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時(shí)間內(nèi)，免收以后的掛號(hào)費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對(duì)兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時(shí)，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過(guò)部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個(gè)年度內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會(huì)超過(guò)1800克朗。

瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級(jí)管理：一是中央政府，包括國(guó)會(huì)、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部、勞動(dòng)部等），它的一個(gè)重要作用是通過(guò)法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級(jí)管理委員會(huì)，國(guó)家規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)由省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級(jí)政府擁有醫(yī)院。三是市級(jí)管理委員會(huì)，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們?cè)谌鸬溽t(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過(guò)征稅和收取費(fèi)用來(lái)支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。

衛(wèi)生服務(wù) 醫(yī)療保健體系的最主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對(duì)任何健康問(wèn)題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:

1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們?cè)诮】捣?wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個(gè)全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。

健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過(guò)技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時(shí)的護(hù)理服務(wù)。

2、縣級(jí)和地方級(jí)醫(yī)院。全國(guó)大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供專科領(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。

3、較大的地區(qū)區(qū)域級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個(gè)地區(qū)級(jí)醫(yī)院，相比縣級(jí)醫(yī)院，地區(qū)級(jí)醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的專科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。

由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變。現(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來(lái)越多的患者在院外接受診療，越來(lái)越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。

目前65歲以下瑞典人口中每320個(gè)居民有一個(gè)醫(yī)生。

瑞典衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)問(wèn)題的發(fā)展。該部門就新的立法問(wèn)題為政府起草參考條例，為議會(huì)起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國(guó)家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問(wèn)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評(píng)估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。

近幾年來(lái)，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個(gè)主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。

初級(jí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi) 2004年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個(gè)費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國(guó)家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個(gè)總費(fèi)用的80%左右。

各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對(duì)其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個(gè)人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來(lái)自中央政府撥款，患者個(gè)人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。

三、幾點(diǎn)體會(huì)

通過(guò)對(duì)兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：

1、在堅(jiān)持社會(huì)保障水平應(yīng)與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢(shì)。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)環(huán)境等有所不同，但兩國(guó)政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會(huì)保障（特別是醫(yī)療保險(xiǎn)）制度要覆蓋全體公民。盡管我國(guó)人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以在短時(shí)間內(nèi)覆蓋全體公民，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

2、推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。考察期間，我們有一個(gè)突出的感受，兩國(guó)雖然管理手段上有所不同，但面對(duì)全體公民，服務(wù)細(xì)致、周到、詳盡，能夠掌握每一個(gè)人的基本情況，隨時(shí)隨地可以查詢，包括服務(wù)于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要有相適應(yīng)的管理理念、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進(jìn)與完善。

第12篇

我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前，實(shí)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是在50年代建立起來(lái)的，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。40多年來(lái)，這種公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定多方面發(fā)揮過(guò)積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確定和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢(shì)在必行。

我縣于2000年開始醫(yī)療保險(xiǎn)改革。通過(guò)對(duì)全縣150多個(gè)行政事業(yè)單位、100多家全民企業(yè)、5000多名職工近2年的醫(yī)療費(fèi)用支出情況的摸底調(diào)查、分析研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，并于2002年1月1日開始實(shí)施。該辦法實(shí)施一年多以來(lái)，運(yùn)轉(zhuǎn)基本正常，成效較為明顯。截止2002年12月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳面結(jié)存211萬(wàn)元。2003年1月至11月，征繳全縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金1583萬(wàn)元，共支付384萬(wàn)元，帳面結(jié)存1199萬(wàn)元。實(shí)現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標(biāo)。全縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)171個(gè)單位，其中，事業(yè)單位165家，全民企業(yè)5家，參保職工人數(shù)共6125人。2003年收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月80元，其中集體支付75元，個(gè)人支付5元。

二、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

盡管前期做了大量的工作，但在實(shí)施過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，主要有：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄、擴(kuò)面難

一是一些單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認(rèn)為這只是加重負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟(jì)效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟(jì)水平較低。醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)很多單位來(lái)講，是一項(xiàng)不輕的負(fù)擔(dān)，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國(guó)有企業(yè)職工是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參保對(duì)象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國(guó)有企業(yè)由經(jīng)濟(jì)狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業(yè)人員僅200多人，而未改制的國(guó)有企業(yè)因人事復(fù)雜，加上資金同樣缺乏來(lái)源，大多暫時(shí)不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率過(guò)低，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大。由于我縣醫(yī)療保險(xiǎn)是要求在全員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上全員參加醫(yī)療保險(xiǎn)。目前私營(yíng)、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率都沒(méi)有超過(guò)30%，而有的勞動(dòng)密集型企業(yè)甚至達(dá)不到10%，而醫(yī)療保險(xiǎn)下一步擴(kuò)保的對(duì)象，主要是私營(yíng)、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險(xiǎn)參保率低，影響了醫(yī)保擴(kuò)面工作的推進(jìn)。

(二)政策不夠完善

雖然經(jīng)過(guò)一年多時(shí)間認(rèn)真的準(zhǔn)備，我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)基本辦法和相關(guān)配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來(lái)套，現(xiàn)行政策難免會(huì)出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費(fèi)醫(yī)療的行政機(jī)關(guān)人員2.4萬(wàn)人，如何向基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老現(xiàn)共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)，如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，到目前還沒(méi)有實(shí)際可行的處理辦法。又如，個(gè)人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又該如何建立，是與商業(yè)保險(xiǎn)掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系等等都有待于完善。

(三)患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾

醫(yī)療保險(xiǎn)制度中參保對(duì)象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)的比例最高可達(dá)到百分之八十，增加了參保對(duì)象對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財(cái)力不足，對(duì)醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來(lái)保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。重復(fù)用藥、用好藥、收費(fèi)不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的百分之七十以上，而藥品費(fèi)用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)加重。

(四)信息系統(tǒng)建立不完善

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案依賴于養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)不能及時(shí)、順利的更改，那么醫(yī)療保險(xiǎn)的順利開展和完善也無(wú)從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因?yàn)榕_(tái)帳有誤而欠繳、中斷、未能及時(shí)更改，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷、支付受到阻礙。同時(shí)，信息系統(tǒng)因財(cái)力、人力不足無(wú)法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式采取的是，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方法手工結(jié)算的工作量大，效率也低，每天接待報(bào)銷人員僅10多人，更主要的是這種結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出比較難以控制，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會(huì)保障部門目前負(fù)責(zé)信息建立與管理協(xié)調(diào)的僅有一人。管理人員過(guò)少，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)一步深化。

(五)法制不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性不強(qiáng)

《勞動(dòng)法》的頒布是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)程邁進(jìn)了一大步，有力的促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)性法規(guī)較少，對(duì)那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強(qiáng)。

三、存在上述問(wèn)題的主要原因

(一)宣傳力度不夠。醫(yī)療保險(xiǎn)改革劇烈撞擊著人們對(duì)醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉(zhuǎn)變需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，加上醫(yī)療保險(xiǎn)政策的復(fù)雜性，讓人們難以認(rèn)識(shí)和理解醫(yī)療保險(xiǎn)到底是個(gè)什么新事物。雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)開始實(shí)施前也做過(guò)大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)；很多單位受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，不向職工傳達(dá)醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

(二)有關(guān)部門之間思想認(rèn)識(shí)不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，一是可以減少患者的自負(fù)金額，因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個(gè)人需負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的百分之十；二是為了增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，提高我縣醫(yī)院管理服務(wù)水平。而其他有關(guān)部門卻對(duì)此做法不以為然，理由是要保護(hù)地方經(jīng)濟(jì)，不讓患者外流。而我縣能夠定點(diǎn)的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴(kuò)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)，因此難以提高服務(wù)質(zhì)量。思想認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生工作不夠協(xié)調(diào)，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序的開展。

(三)對(duì)醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)效益上不能引起定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)這項(xiàng)工作引起的足夠認(rèn)識(shí)。另一方面，有關(guān)部門對(duì)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院開大方、不合理收費(fèi)、重復(fù)檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機(jī)制，不能及時(shí)做出處理。

(四)公費(fèi)醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運(yùn)行。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，決定了患者負(fù)有一定自付比例的報(bào)銷方式，無(wú)法與原來(lái)實(shí)報(bào)實(shí)銷的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運(yùn)行，使醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象在思想上傾向于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險(xiǎn)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難的重要原因之一。

四、解決上述問(wèn)題的對(duì)策

(一)積極采取措施，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。擴(kuò)面工作是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)意義及社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險(xiǎn)只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟(jì)狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴(kuò)面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會(huì)適得其反。要對(duì)已經(jīng)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位，進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點(diǎn)、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)有條件但參保積極性不高的單位，做好動(dòng)員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟(jì)的手段強(qiáng)制參保。目前要暫時(shí)放棄一些確實(shí)沒(méi)有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應(yīng)該充分利用各個(gè)勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)管理所熟悉各轄區(qū)內(nèi)單位底細(xì)的優(yōu)勢(shì)，明職責(zé)、下任務(wù)，組織業(yè)務(wù)人員主動(dòng)上門去擴(kuò)保，對(duì)一些重點(diǎn)、典型的單位做到及時(shí)送通知，及時(shí)辦理，催促其參保。

(二)強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)與宣傳工作，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)的改革不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而且是一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題和政治問(wèn)題。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)是這項(xiàng)工作得以順利開展的重要保證。首先，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，把這項(xiàng)工作放到重要議事日程上來(lái)，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財(cái)力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險(xiǎn)的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴(kuò)大覆蓋面的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)政策非常復(fù)雜，就是專職的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員要把相關(guān)政策掌握透徹也非易事，更別說(shuō)參保對(duì)象了。因此，應(yīng)該通過(guò)報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)等有效載體，積極采取各種方式進(jìn)行宣傳，把宣傳工作做到細(xì)致深入，增強(qiáng)參保對(duì)象對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和理解。要成立一支高素質(zhì)、精業(yè)務(wù)的宣傳隊(duì)伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過(guò)面對(duì)面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險(xiǎn)政策。要讓參保單位和個(gè)人都清楚征繳的政策，讓他們認(rèn)識(shí)到參加醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是法定義務(wù)，也是法定的權(quán)利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；要讓參保對(duì)象知道就醫(yī)報(bào)銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負(fù)比例”等涉及到個(gè)人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對(duì)象對(duì)就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉(zhuǎn)院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。

(三)徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度向基本保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。我縣現(xiàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象有2.4萬(wàn)人，都是行政機(jī)關(guān)公務(wù)人員，可以考慮取消公費(fèi)醫(yī)療。在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

(四)完善政策體系，為參保單位提供更好的服務(wù)。隨著醫(yī)保實(shí)施的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療體系越來(lái)越緊迫，當(dāng)務(wù)之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會(huì)、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢(shì)群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會(huì)不安定因素。自負(fù)比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不允許隨意降低自負(fù)比例，那么建立其他補(bǔ)充政策就顯得尤為重要。可以借鑒其他地方好的經(jīng)驗(yàn)，例如柳州市的醫(yī)療保險(xiǎn)就是同本地的商業(yè)保險(xiǎn)掛鉤，患者所報(bào)銷后的總金額可以到商業(yè)保險(xiǎn)公司按照百分之五十報(bào)銷，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，又如建立的“大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)”“重病醫(yī)療保險(xiǎn)”每人每年只需繳納保費(fèi)72元，職工一旦進(jìn)入了這兩個(gè)保險(xiǎn)支付范圍后，最高支付限額可以達(dá)到15萬(wàn)，這也大減輕了患重病職工的醫(yī)療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。