時間：2022-04-22 22:59:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療論文，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[論文摘要]醫(yī)院器械是醫(yī)療診療的現代化工具和保證醫(yī)院正常運行的必要條件，我國的醫(yī)療器械管理還處于較為松散的方式，沒有專門的設備管理人員、部門或機構。隨著我國醫(yī)院規(guī)范化管理工作的推進，醫(yī)院器械現代化管理成為醫(yī)院管理的一項重要內容，且正為越來越多的醫(yī)院所共識。
隨著科學技術與經濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在現代的診療活動中扮演著越來越重要的角色。醫(yī)療器械是創(chuàng)辦醫(yī)院的基本條件，醫(yī)院設備的好壞，對診斷、治療工作有著直接的關系。如果醫(yī)院設備經常損壞，完好率很低，精度不可靠，結果可信度差，無法提供科學的數據，就會影響診斷、治療和科研水平。醫(yī)療器械數量與質量增加的同時，器械的維修問題也日益顯現。同時現階段受維修水平偏低、維修技術手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問題更加嚴重。本人從事這方面管理工作多年，對這方面的問題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務。
1醫(yī)療器械維修管理的現狀
1.1管理制度滯后
盡管目前醫(yī)院管理制度已相對完善，然而醫(yī)院醫(yī)療器械設備維修機構卻成了醫(yī)院管理的盲區(qū),多數醫(yī)院管理制度與現代醫(yī)療器械設備維修管理的要求不相適應。特別是有關機構人員組成、占醫(yī)務人員總數的比例、學歷要求、準入資格等在衛(wèi)生政策制度中沒有明確規(guī)定。還有在中小醫(yī)院，維修部門在這里很容易被忽視，多數醫(yī)院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。
1.2維修手段落后
盡管隨意醫(yī)療器械設備的不斷發(fā)展，部分醫(yī)院的醫(yī)療器械設備維修條件有所改善。但這種改善與現代醫(yī)療器械設備的維護要求相差甚遠，維修工具，檢測手段仍是陳舊的。其原因是醫(yī)院自身不愿意對維修機構的設備有更大的設人，因為這種投入的回報不是顯著的，難有立竿見影的經濟收益。同時據有關資料，在中小醫(yī)院，從事維修工作的人員大多為中等以下學歷，未受過高等教育，技能單一、知識面窄、技術水平提高慢，這也是制約中小醫(yī)院醫(yī)療器械發(fā)展的重要因素。
1.3缺乏定期維修與忽視管理
實踐證明，常用的醫(yī)療器械如果得不到有效地維修和定期保養(yǎng)，且不時有違規(guī)操作的現象發(fā)生，那么它們的使用壽命將大大縮短。同時繁重的醫(yī)療工作使護理人員忽視了醫(yī)療器械的管理。在醫(yī)院，由于病員多護理人員少的矛盾長期存在，致使護士上班后只顧于應付繁重的護理工作，而無暇顧及其它。即使在工作過程中發(fā)現了某些器械管理中的不足，也因怕影響更重要的工作而不去及時糾正。交班時又忘記囑咐接班護士，導致這些不足缺乏有效地管理。
醫(yī)療器械設備不僅僅是一種醫(yī)療服務手段，它的好壞還直接或間接影響著醫(yī)院形象與聲譽，也影響著醫(yī)務人員情緒及行為。因此．醫(yī)療器械設備的維修不能理解為一般性的修修補補，維修人員需要有強烈的責任心、全心全意為醫(yī)療工作服務的思想品德。為此我們認為．醫(yī)院醫(yī)療器械設備維修機構的建設與管理應把握如下原則：(1)提高工程技術人員的文化素養(yǎng)；
(2)培養(yǎng)具有敬業(yè)精神的工程技術人員；(3)建立并完善目標管理制度及相應運作規(guī)則。
2醫(yī)療器械維修的現代化管理的對策與方法
醫(yī)療器械設備是醫(yī)院資產的核心部分，中小型醫(yī)院設備總值則幾千萬元人民幣，大型醫(yī)院超過億元人民幣。必須加強對醫(yī)院器械維修的現代化管理。
2.1制定醫(yī)療設備維修管理制度
首先建立醫(yī)療器械維修人員的準入制度，引入正確的競爭機制、充分調動維修人員的積極性，完善保養(yǎng)制度，做好維修人員的分工，劃分責任，大型器械要有專門的維修人員負責日常的保養(yǎng)維修。同時管理制度應包括維修機構的組織管理、領導責任制、維修人員責任細則、維修設施管理、事故責任細則、維修設備檔案管理、報廢賠償制度、人員考核及培訓、維修經費保障管理等。必須加強對醫(yī)院維修機構的領導與管理，發(fā)揮工程技術人員的作用，提高維修質量．降低維修成本。主管領導的工作職責應包括：組織制訂或督促執(zhí)行醫(yī)療器械設備維修管理制度．組織審查維修機構工作規(guī)劃并監(jiān)督實施．審批維修機構開支方案等。對工程技術人員合理分工，嚴格管理，使其全方位為臨床醫(yī)療服務，最大限度地提高維修質量和速度。最大限度地延長醫(yī)療設備的使用時間。維修工程技術人員接聽報修電話時做好電話記錄，如報修設備、時間、病區(qū)、維修質量和工作量，這些也是發(fā)放獎金的依據，同時有利于領導進行宏觀調控和監(jiān)督，更為臨床科室提供了方便，他們不需要考慮請誰來修理等這樣的事情，只需打個電話就能解決問題。
2.2實行科學管理方法
醫(yī)療器械的維修是一項很復雜的工作，光有實踐經驗和腦力記憶是不夠的，在掌握維修技術的同時，還必須借助于醫(yī)療器械的技術記載，設立技術檔案，這對于大型精密儀器是必要的，否則會給維修工作帶來很大困難。逐步建立醫(yī)療器械的狀態(tài)庫，這對設備故障診斷有著重要的參考價值。同時也要建立信息反饋系統，其方法是，收集整理現有資料分類存檔，維修技術人員也應搜集資料存檔，如：(1)檢測儀器，(2)修理工具；(3)儲存?zhèn)浼?4)經費使用；(5)維修記錄，(6)故障分析；(7)維修計劃；(8)維修信息等。所以，應當收集整理現有資料進行分類存檔。有條件的單位可建立醫(yī)療器械維修管理微機系統，并組織計算機聯網，擴大信息容量，滿足維修管理工作的需要。一般來講，醫(yī)療器械配件供應問題一直難以解決，這與儀器、零件不斷更新有關，靠廠家供應有困難，維修站過了保修期維修費用昂貴。那么實現醫(yī)療器械維修備件儲備社會化是必要的。
總之，在實際維修工作中，上述的維修對策和方法還是不夠的，要根據實際仔細分析，靈活運用，有機結合。注意總結才能得心應手。
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俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償的規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突。醫(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫(yī)療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫(yī)療服務供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。需要強調的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫(yī)療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫(yī)療系統正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件
醫(yī)療保障是一項復雜的系統工程，涉及社會生活的各個領域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應該建立一個全國性的醫(yī)療保障評估體系，針對醫(yī)療保障的運行特點，確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關系等進行深度研究和評價。同時，加快醫(yī)療保障管理信息系統的建設和現代化步伐，為實施對醫(yī)療保障制度的評價奠定基礎。
近年來醫(yī)療糾紛明顯增加是不爭的事實。《醫(yī)療事故處理條例》實施一年整醫(yī)療糾紛是否增加相關報到還不多。醫(yī)療糾紛的發(fā)生對醫(yī)院建設發(fā)展客觀上起了負面作用。醫(yī)療糾紛是客觀現象不容回避。對醫(yī)療糾紛的成因進行分析，發(fā)現和遵循其規(guī)律積極主動采取相應措施防范和妥善處理之是十分必要的。現就這些問題我們所作的一些思考及一些做法和體會做一個總結，以資交流。
一、成因及分析
醫(yī)療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫(yī)療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫(yī)方因素、患方因素。現就這三方面因素淺析如下。
1.1背景因素
背景因素也可稱社會環(huán)境因素或深層次原因。醫(yī)療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫(yī)方因素和患方因素都起著作用。
首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫(yī)療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫(yī)療保障不復存在，新的醫(yī)療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫(yī)療保障（包括商業(yè)保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫(yī)療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫(yī)-患矛盾，或曰社會機制問題。
其次醫(yī)療機構一方面是“福利性的公益事業(yè)”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業(yè)經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫(yī)務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫(yī)療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區(qū)甚至是醫(yī)療糾紛的直接起因。
第三部分新聞媒體從自身利益出發(fā)不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現的認識誤區(qū)也是醫(yī)療糾紛增多的重要原因。以致在醫(yī)療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫(yī)院的口頭禪。
再有由于社會變革造成人們心理承受發(fā)生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫(yī)院及醫(yī)務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數。“要致富做手術，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫(yī)院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2醫(yī)方因素
醫(yī)務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫(yī)生反對自己的子女學醫(yī)做醫(yī)生的情況非常普遍。醫(yī)療糾紛中按患方不滿醫(yī)方因素可分為服務態(tài)度問題、價格問題、和醫(yī)療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫(yī)務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫(yī)療常規(guī)和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫(yī)院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫(yī)方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范及常規(guī)。
1.3患方因素
患方因素導致醫(yī)療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫(yī)學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫(yī)療效果期望值過高、甚至有病人進醫(yī)院等于進“保險箱”認識誤區(qū)對醫(yī)院規(guī)章制度理解不準確、有個別醫(yī)療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少數在其他地方（包括非醫(yī)療服務行業(yè)）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。
二、體會與對策
關于背景因素在引發(fā)醫(yī)療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發(fā)生給了全社會對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路一個反思的機會，至少對衛(wèi)生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫(yī)院發(fā)展的變化出現。因此估計在短時間內醫(yī)療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降
引發(fā)醫(yī)療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫(yī)療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫(yī)院發(fā)展建設的關系。醫(yī)院軟、硬件建設上去了，技術水平提高，內強素質、外樹形象有成效了，醫(yī)院發(fā)展壯大了能很大程度抵消引發(fā)醫(yī)療糾紛的背景因素對醫(yī)療糾紛預防和處理的不利影響。
我院在防范和處理醫(yī)療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。
2.1學習運用醫(yī)療事故處理條例全面促進醫(yī)院管理水平提高
醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛在概念上有明顯的區(qū)別，但條例中關于醫(yī)療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫(yī)療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫(yī)院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫(yī)務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫(yī)務人員的法律意識，知道醫(yī)療活動必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。對照條例中對醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫(yī)務人員應告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險的具體要求；對醫(yī)療活動中發(fā)生了醫(yī)療過失行為的報告制度等要求，醫(yī)院對規(guī)章制度全面清理。對醫(yī)療活動中與條例規(guī)定要求不相適應的工作程序進行調整，從源頭上減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫(yī)院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定內容的學習，使醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中養(yǎng)成保存證據的意識，提高了醫(yī)務人員自覺遵守規(guī)章制度的素養(yǎng)。對部頒的條例配套規(guī)章也組織醫(yī)務人員認真學習。醫(yī)療質量監(jiān)控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫(yī)療服務質量管理的制度化。
2.2加強醫(yī)療服務質量重要控制環(huán)節(jié)管理
我院長期把醫(yī)療服務質量管理放在一些重要環(huán)節(jié)上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫(yī)院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫(yī)療確保質量不出大問題是對醫(yī)療糾紛最有效的預防。
2.3每月定期召開臨床科主任聯席會
會議內容為布置近階段醫(yī)療質量管理重點工作；反饋上一階段對醫(yī)療服務質量監(jiān)控檢查的結果和醫(yī)療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。
2.4落實醫(yī)患溝通制
按衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局要求將長期以來化解醫(yī)療糾紛行之有效的醫(yī)患有溝通作法制度化。制定了醫(yī)生、護士接診新收病人制度，術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫(yī)師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。
2.5抓好病歷書寫和操作常規(guī)培訓
重點在低年資醫(yī)師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規(guī)工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫，使年輕醫(yī)師養(yǎng)成醫(yī)療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫(yī)囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫(yī)療糾紛或便于醫(yī)療糾紛的處理。
2.6認真處理已發(fā)生的醫(yī)療糾紛及時總結
對于已發(fā)生的醫(yī)療糾紛應認真對待妥善處理。按照國家相關法律、法規(guī)通過協商、行政調解、訴訟三個途徑處理。其中要克服怕打官司的想法，因為通過鑒定和/或訴訟能夠很好地讓患方解除許多誤會，對于內部醫(yī)務人員的處理也更有說服力。當然不管哪種處理都要注意總結避免犯同樣的的錯誤。
1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫(yī)保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫(yī)療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經辦機構的工作內涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經辦業(yè)務需要采用由外向內的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫(yī)保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破
內功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
關鍵詞:醫(yī)療補助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度,推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約,職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險,加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫(yī)療保險制度以內的醫(yī)療保障展開的。事實上,不少醫(yī)療費資源寬裕的單位,在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫(yī)療費用報銷福利,來補償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫(yī)療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。
一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現實性
單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費進入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當地上年度職工平均工資的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔。
由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關注的現實問題。
二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷
根據上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫(yī)療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：
一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。
三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法
針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫(yī)療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負擔和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現金補助給職工本人。
在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。
考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：
為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。
四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結果和實施成效
我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數據，對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進行了模型求解。實際經過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。
預算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構統籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數據作為2006年的預算職工醫(yī)療費數據，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數是定額補助基數b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。
根據以上模型計算出的結果，在能支配的醫(yī)療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫(yī)療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。
以上計算結果，經過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據此制定的參加醫(yī)保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機構三方共贏的效果。
2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫(yī)療費總資源222萬元以內。發(fā)生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫(yī)保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費使用效果，減少了浪費，實現了單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。
五、研究結論
本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內實行職工醫(yī)療補助,以彌補社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫(yī)療補助,所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實行職工醫(yī)療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏的結果,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進行職工醫(yī)療補助優(yōu)化的參數,需要依據本單位職工的醫(yī)藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫(yī)療補助優(yōu)化,單位需要依托計算機技術,做好醫(yī)藥費開支數據和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。
參考文獻:
關鍵詞：財政分權分稅制改革公共醫(yī)療供給
我國于20世紀90年代中期開展了分稅制改革，經歷了分稅制改革之后的我國財政分權體制，一方面推動了我國經濟建設取得了巨大成就，但另一方面地方政府對于公共服務領域投入不足的問題日益嚴重。其中在公共醫(yī)療衛(wèi)生領域，普通百姓“因病致貧，因病返貧”現象已成為嚴重影響我國和諧社會建設的巨大隱患。
本文探討了分稅制改革以來，我國財政分權體制下各省公共醫(yī)療供給狀況，利用1995-2005年我國省級面板數據進行實證分析，指出了在解決地方政府公共醫(yī)療供給問題時，分權財政體制本身并不是造成公共醫(yī)療供給不足的根本原因，建立有效的激勵機制才是根本途徑。
我國公共醫(yī)療供給改革歷程
1994年，國務院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度的試點，由此揭開醫(yī)改序幕。1998年，國務院頒布關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，要求在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，但是由于多方面的原因導致落實艱難，個人逐步成為醫(yī)療費用的主要提供者。2003年，全國衛(wèi)生總費用中個人支付占據了56%，政府投入僅占了17%，而在德國，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國家負擔，在美國，政府也承擔45%左右的支出。中國現有人口近14億，年醫(yī)療消費為3500億元，只相當于國民生產總值的4%。
2006年9月，國務院成立了十多個部委組成的醫(yī)改協調小組。2008年3月，十套醫(yī)改方案提交兩會，各大高校和研究機構根據自己的研究提出了各不相同的方案。綜合這些方案，各界人士的醫(yī)改方案可基本分為“政府主導”和“政府與市場主導”兩類，后者的支持者更多，只是承擔份額各有側重。2009年4月，國務院公布了新的醫(yī)療改革方案。
醫(yī)療衛(wèi)生不同于一般消費品，大部分醫(yī)療衛(wèi)生具有公共品性質，尤其是公共醫(yī)療衛(wèi)生，是純公共品，具有很強的正外部性，企業(yè)的利潤最大化目標導致市場調節(jié)的失靈，為了彌補這種失靈，需要政府的介入。而由于醫(yī)療市場專業(yè)性，存在嚴重的信息不對稱問題，政府負擔著監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責任。然而完全的政府主導是不適合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的。市場和政府相結合便成為必然的選擇。
1994年分稅制改革以來，地方政府財政能力存在嚴重的縱向和橫向差異，縱向方面主要是財權層層上繳，事權層層下放，導致地方財政尤其是基層財政的困境。而公共醫(yī)療的實施主體基本上是基層財政，因此財政分權情況下的公共醫(yī)療供給成為我國政府必須考慮的問題。縱向方面的財政能力差異主要由各地經濟發(fā)展不平衡引起，由于地方財力差異而導致各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質量不同已成為不爭的事實。然而，我國的現實狀況并不具有普遍性，財政分權并不是我國醫(yī)療改革出現困境的直接原因。
財政分權理論分析
西方主流的財政分權理論認為，財政分權通過“用手投票”和“用腳投票”機制可以提高轄區(qū)內居民的教育、衛(wèi)生等社會福利水平。地方公共產品理論可以用來部分地解釋全國人口在不同財政管轄區(qū)的分布情況。為此，假設人們都選擇最能滿足其個人偏好的社區(qū)居住。馬歇爾提出，人們對于不同的地方稅率和轄區(qū)間的不同支出的反映是，從一個轄區(qū)遷移到另一個轄區(qū)。這種財政性的遷移是內生的。轄區(qū)越小，性質越相同，公共產品符合當地所有居民需求的可能性就越大。但實際上，我國現階段的財政分權體制并沒有受到“用手投票”機制和“用腳投票”機制的激勵與約束而對我國的經濟產生顯著的影響。
然而中國作為一個典型的中央集權國家，中央或上級政府對下級政府官員具有集中的人事權，由于上級政府在決定地方政府官員的人動上享有絕對的權威，這導致地方政府更傾向于對上級官員負責，而不是對普通百姓負責。加之普通居民對政府的支出行為并沒有硬約束。因此，地方政府在制度激勵上并沒有動力去重視當地居民的需求。這樣，西方主流財政分權理論中主張利用居民“用手投票”約束和激勵地方政府改善社會福利的機制在目前的中國并不適用。
另外，蒂伯特模型的“用腳投票”機制在現階段的中國也不適用。中國嚴格的戶籍制度嚴重限制了人口的自由遷徙，通過實現勞動力在地區(qū)之間的自由轉移來約束或者激勵地方政府財政支出方向與規(guī)模的設想難以實現。
一方面，由于“用手投票”和“用腳投票”機制的缺乏，轄區(qū)內居民是無法對地方政府公共服務財政支出施加影響；另一方面，在我國現階段勞動力供給充分的條件下，地方政府缺乏積極性來改善地方居民的社會福利以吸引勞動力流入。在追求經濟增長最大化的政策目標的激勵下，地方政府的整體財政支出能力以及用于公共福利財政支出能力由于地區(qū)間財政競爭（如減稅、高速公路及機場建設等）而削弱。
由以上分析可以看出，單純追求GDP增長率政治考核機制一方面促使地方政府為追求經濟增長將過多的資源投入到對于經濟增長顯著的領域，不可避免的導致了政府對于公共醫(yī)療領域的相對投入不足；另一方面，由于我國的財政分權體制中居民通過“用手投票”和“用腳投票”機制對于地方政府財政支出方向的影響力非常微弱，地方政府在公共福利支出規(guī)模的選擇上缺乏約束，在財政收入一定的硬約束下，地方政府傾向于擠占原本的公共衛(wèi)生支出用于經濟建設。由以上分析綜合起來看，地方公共醫(yī)療供給與經濟增長方面存在著一定程度上的負相關關系。
實證分析
（一）模型選取
根據前文分析可知，在以GDP增長為考核標準的仕途晉升激勵下，對于衛(wèi)生供給的擴大可能損害經濟增長從而不利于地方政府官員的政治利益最大化，而追求地方經濟增長有可能會導致擠占公共醫(yī)療支出進而導致公共醫(yī)療供給不足。因此，本文選用以下兩個計量模型用于分析經濟增長與公共衛(wèi)生供給之間的關系：
Yit=α0+α1•X1it+α2•X2it+α3•X3it+α4•X4it（1）
X1it=β0+β1•β1it+β2•β2it（2）
模型1用于考察經濟增長對于公共醫(yī)療供給的影響；模型2用于考察醫(yī)療衛(wèi)生供給的擴大對于經濟增長的影響。
（二）指標選取
Y：選取人均病床數作為反映被解釋變量的指標，用于公共醫(yī)療衛(wèi)生的供給。有鑒于公辦醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領域的優(yōu)勢地位，可以認為，醫(yī)院等衛(wèi)生機構的病床數可以反映政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀況。X1：各省實際GDP增長率。在1978年的不變價格基礎上計算出1978-2004年的實際GDP，然后再計算相應的實際GDP增長率。
X2：選取一個反映地區(qū)的財政分權程度的指標作為一個解釋變量的指標，本文選用喬寶云等利用地方人均預算內支出/人均總財政支出的方法，以地方人均預算內支出/（地方人均預算內支出+中央人均預算內支出）衡量地方財政分權程度。
X3：各省的人均實際GDP。在1978年的不變價格基礎上計算出1978-2004年的實際GDP，然后計算出各省的人均實際GDP。
X4：選取一個反映地方政府財政支出壓力的指標作為一個解釋變量，本文以各省預算內支出/各省預算內收入衡量。這個變量主要用來描述財政收支調整對于公共醫(yī)療衛(wèi)生供給的影響，特別對分稅制改革以來分權財政條件下地方政府在財政收支上出現的不對稱性進行刻畫。
本文所設計的計量模型試圖說明，在上級政府以地方經濟增長作為最重要政績考核指標的激勵制度下，地方政府的理性選擇并不利于政府衛(wèi)生供給的擴大。因為，無論是通過本文第二部分的理論分析還是以下的實證檢驗其結果都表明，一方面，地方政府官員以公共衛(wèi)生供給的削弱為代價追求經濟增長；另一方面，政府擴大衛(wèi)生供給，將會不利于追求GDP增長最大化目標的實現。
（三）檢驗結果
模型1的檢驗結果如表1所示。模型采用為隨機效應模型形式。模型2也采用隨機效應模型形式。模型2的實證檢驗結果如表2所示。
從以上實證檢驗結果可以得出：經濟增長與公共醫(yī)療供給之間存在著反向替代關系，這印證了本文在理論分析部分的結論：一方面，經濟的增長是以衛(wèi)生供給的削弱為代價；另一方面，如果政府擴大公共衛(wèi)生供給，將會對GDP增長產生負面影響。財政分權對于醫(yī)療衛(wèi)生的影響基本上為正。人均GDP與公共衛(wèi)生供給成正相關關系，而衡量地方政府支出壓力的的指標則與公共衛(wèi)生供給成負相關關系，即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共醫(yī)療供給狀況，而支出壓力增大擴大不利于政府擴大衛(wèi)生供給。分稅制改革以來，地方政府公共醫(yī)療支出受到財政收支不平衡狀況的影響，而且這種影響是消極的。這是因為，分稅制改革之后地方政府財政收支不平衡狀況凸顯，地方財政收支不對稱壓力增大，這使得原本就較為困難的地方財政收支情況雪上加霜，則地方政府考慮到自身資金周轉方面的問題傾向于減少公共醫(yī)療支出，從而導致地方政府公共醫(yī)療支出不足。
結論
綜上，財政分權本身并未對政府衛(wèi)生供給支出起負作用；但是單純追求GDP增長率為考核目標的激勵體制，則讓經濟增長的同時也付出了衛(wèi)生供給不足的代價。
從本文的結論分析，在我國現在的分權財政機制下，要想改善公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀況，應該對單純追求GDP增長的考核機制中引入新的評價標準，激勵地方政府更重視公共福利支出。另外，我國應該注意到分稅制改革帶來的財政壓力對公共福利支出的負面影響，有關部門需要出臺配套措施來分擔分稅制改革所帶來的成本。
參考文獻：
1.胡穎廉.管制與市場：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革困境的實證分析及應對策略[J].經濟體制改革，2007（3）
1.大學生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險逐漸由自愿走向強制。
從2010、2011年開始，河北省石家莊市的大學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險已經逐步由自愿走向強制，強制性的參保要求淡化了大學生的個人意愿和積極性。這種整體的不積極使得大石家莊學生中對醫(yī)保政策不了解的人數占據很高的比例。
2.各高校對大學生醫(yī)保政策的宣傳和重視程度不夠。對石家莊市的幾所高校的校醫(yī)院大學生城鎮(zhèn)醫(yī)保的專管責任人進行訪談時，共同反映出的問題就是對于大學生醫(yī)保政策的宣傳問題。以河北科技大學為例，面向廣大同學的醫(yī)
保政策宣傳手段仍是主要通過在校網懸掛通知、向各學院、各系發(fā)放通知，由各學院自主宣傳。這種本身具有很大局限性的宣傳使得河北科技大學學生對于醫(yī)保政策的了解停留在一個區(qū)校醫(yī)院買藥看病可以報銷的層面。
3.石家莊高校醫(yī)療機構力量薄弱，配套設施不完善
校醫(yī)院或者醫(yī)務室作為直接面向大學生的定點門診機構，肩負著宣傳醫(yī)保政策，為在校大學生提供良好醫(yī)療服務的責任。據調查，河北經貿大學、河北科技大學的校醫(yī)院或多或少都存在著配套醫(yī)療基礎設施的不完善，有些設備只是擺設，利用率極低等狀況。這種校醫(yī)院自身存在的設備的不完善、醫(yī)療人員的專業(yè)水平制約著石家莊市大學生的看病醫(yī)療問題。
二、對完善石家莊大學生城鎮(zhèn)醫(yī)保政策的改進意見和措施
1.加大財政資金投入，擴大報銷藥品的范圍，提高報銷比例。
合理安排中央地方的出資比例，完善對大學生醫(yī)保政策撥付基金的管理，擴大大學生的受益面范圍，是石家莊市大學生醫(yī)保政策的重中之重。加大大學生醫(yī)療保險資金的專項投入，提高報銷比例，擴大報銷范圍，需要中央、河北省政府、同級財政的共同努力。
2.在石家莊醫(yī)保中心和各高校成立大學生醫(yī)療保險的專管機構。
從對石家莊市各個高校的調查中，各個學校在具體負責大學生醫(yī)療保險政策時所指定的管理機構不同。河北經貿大學校醫(yī)院專門成立了大學生醫(yī)保辦公室主抓大學生醫(yī)保政策的政策解答、辦卡發(fā)卡等具體事宜。在石家莊市醫(yī)保管理中心將大學生醫(yī)保單獨進行管理，提高對大學生醫(yī)保政策的關注和宣傳。各高校也同時設立相應的專管機構，保證對大學生醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。
3.加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，切實發(fā)揮高校醫(yī)療服務平臺的作用。
切實發(fā)揮高校的醫(yī)療服務平臺作用，提高大學生對醫(yī)保的了解，值得引起高校的重視。高校應加強宣傳體系的建設，除了通過傳統的報紙、新聞、文件通知等宣傳方式外，還應該大力運用新興的網絡宣傳手段，擴大醫(yī)保政策在大學生中的公信力和影響力。提高大學生對自身患病風險的認識。高校還應加強監(jiān)督力度，準確宣傳每一項社會保障制度改革的目的方針政策和具體辦法。
三、結論
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務系統的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務人員來說，是可以擴展醫(yī)學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現象的實質。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫(yī)療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產生的人數和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫(yī)保就醫(yī)的相關醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規(guī)。以上數據表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫(yī)結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務協議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫(yī)保（社保）部門發(fā)放相關宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當地醫(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規(guī)章制度，導致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。
5.5.3優(yōu)質資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導和安排。有可能出現“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續(xù)，更好地幫助異地患者準確了解當地醫(yī)保報銷的相關手續(xù)。為了更好地服務異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構簽訂就醫(yī)協議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網絡結算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數據庫和管理系統沒有統一的規(guī)范和標準，只能依各地具體的經濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫(yī)保機構向醫(yī)院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網絡信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結算后，醫(yī)院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現轉診分流
醫(yī)院為更好地實現醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質醫(yī)療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
一、高校醫(yī)院對高校社區(qū)居家養(yǎng)老人群開展醫(yī)療服務的優(yōu)勢
首先，隨著新醫(yī)改的深入，高校醫(yī)院積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務已成必然選擇，為高校社區(qū)居家養(yǎng)老人群提供醫(yī)療服務，是拓展醫(yī)院業(yè)務，促進醫(yī)院發(fā)展，更是高校醫(yī)院的職責所在。其次，因為高校醫(yī)院就近、方便及專業(yè)性，長期為高校老年教職工及社區(qū)老年居民提供醫(yī)療服務，有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)患關系，方便全面掌握老年人的健康狀況，特別近些年國家重點針對基層醫(yī)務人員的業(yè)務培訓極大地提高了高校醫(yī)院醫(yī)務人員的全科意識和綜合服務能力。此外，高校醫(yī)院隸屬于高校管理，能同時得到衛(wèi)生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持，如高校強大的教學科研力量及設施，有的高校還設醫(yī)學、心理學、社會工作專業(yè)，健全的基層組織機構，如工會、離退休工作處、學生會等，將為校醫(yī)院管理、開展志愿者和社工工作、全科醫(yī)護人才培養(yǎng)等提供支持。因此，高校醫(yī)院開展高校社區(qū)居家養(yǎng)老人群醫(yī)療服務優(yōu)勢可謂得天獨厚。
二、高校居家養(yǎng)老人群醫(yī)療服務模式思考
采用多樣化的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務形式，滿足不同類型老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)療服務需求：①政府購買服務形式：指通過政府購買服務，由高校醫(yī)院提供社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的形式，特點是政府通過為居家養(yǎng)老居民購買居家養(yǎng)老醫(yī)療服務券、健康保險或居家護理險(如長期護理保險、臨終護理險)等確保居家養(yǎng)老人群享有健康服務。我國尚不富裕，由政府全部承擔居家養(yǎng)老醫(yī)療服務并不實際，但可通過發(fā)放政府購買的部分醫(yī)療項目免費服務券、提高社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區(qū)醫(yī)療服務等等，以體現尊重生命，人人享有社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務。②按生活自理程度分類服務形式：根據生活自理程度把居家養(yǎng)老老年人分為生活自理、半自理、不能自理3種人群，針對不同人群提供不同的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，特點是有限醫(yī)療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識，組織適宜的體育鍛煉康復訓練等活動，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應開設家庭病床，定期上門巡診，為照護者提供護理常識和技能培訓，外出就醫(yī)時提供上門接送等特殊服務。③按病癥種類服務形式：根據老人所患病癥種類，提供專項居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，特點是有很強的針對性，方便同類患者一起管理，提高效率，針對病癥不同階段的健康問題由醫(yī)療服務團隊修訂實施健康促進計劃、健康目標、評價效果等。如美國有專門為社區(qū)老年癡呆癥患者提供的特別護理服務。研究表明通過實施多因素干預措施可降低社區(qū)老人跌倒發(fā)生率，居家醫(yī)療服務可強化城鎮(zhèn)高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，提高患者的生存質量。
多層次的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務內容，滿足老年人日益增長的養(yǎng)老醫(yī)療服務需求，不斷提高老年人的健康水平：①預防服務：老年人是疾病及突發(fā)事件的高發(fā)人群，重視預防，有利于防患于未然，內容有傳染病預防(包括社區(qū)的一級病因預防、二級“五早預防”和三級預后康復預防)、非傳染病預防(包括一級危險因素預防、二級早期疾病干預、三級防殘預防)和突發(fā)事件的預防(如食物中毒、傳染病爆發(fā)等)。應制定針對居家養(yǎng)老人群群體和個體的短期及長遠預防服務計劃，同時需結合考慮環(huán)境、季節(jié)、人員等諸多影響因素。②醫(yī)療服務：主要是對各種常見病、多發(fā)病的診治和控制，對危重病例的救治及轉診，高校醫(yī)院應引入現代老年醫(yī)學觀念，開設老年科，提供個體化綜合醫(yī)療服務，為社區(qū)居家養(yǎng)老老年人建立健康檔案，進行網絡化管理，建立高校醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務關系。建議開展家庭治療、臨終關懷等醫(yī)療服務，可先由家屬或老人到醫(yī)院相關部門填表申請，經老年健康評估小組評估后，按等級收取醫(yī)療服務費用，費用列入醫(yī)療保險的支付項目范圍，政府可參考等級給予相應補助。③康復服務：高校醫(yī)院應設康復室，備有基本的康復訓練器材，為各種慢性病老年病所致功能障礙者進行康復治療，開設家庭康復病床，定期派康復工作者到患者家中進行康復咨詢、治療和轉診服務，進行醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復工作，由健康評估小組定期進行評估，及時調整康復計劃。服務費用應列入醫(yī)療保險的支付項目范圍。④保健服務：居家養(yǎng)老老人常患有多種不可治愈的慢性病，連續(xù)性日常保健至關重要。可設立家庭醫(yī)生責任制，使老年人擁有相對固定的家庭保健醫(yī)生，進行網絡化管理，針對老人的體質狀況及患病情況，提供個性化保健計劃建議，并進行有計劃的藥物管理、心身管理和行為管理，為社區(qū)設施及家庭環(huán)境改造提參考意見，開展一些保健性質的服務項目，如養(yǎng)生保健、中醫(yī)養(yǎng)生、足療、心理輔導、健康鍛煉等。⑤健康教育服務：針對居家養(yǎng)老人群開展有計劃的、系統的健康教育服務。特別要開展老年性多發(fā)病、常見病知識的健康教育，制定針對群體和個體的短期及長遠健康教育服務計劃，建立專家-高校醫(yī)院專業(yè)人員-家庭醫(yī)生-居民等多級健康教育服務體系，統一計劃，合理安排時間、內容，開展多種形式健康教育服務，設立健康教育效果評價體系，不斷完善健康教育服務。
高校居家養(yǎng)老醫(yī)療服務人員構成：①不同專業(yè)醫(yī)務人員：包括全科醫(yī)生、社區(qū)護士、康復師、藥師等專業(yè)醫(yī)務人員，組建以全科醫(yī)生為中心的醫(yī)療專業(yè)團隊，可推行全科醫(yī)生與居民服務簽約制度，為居民提供個性化、綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療服務，增設居家養(yǎng)老護理員崗位，以加強社區(qū)護理力量，對從事居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的專業(yè)醫(yī)務人員應有嚴格的崗位準入制度，以提高專業(yè)隊伍整體素質。②非醫(yī)療專業(yè)人員：包括家屬、社工、志愿者等，國家應對非正式照顧者提供計劃培訓及政策上的優(yōu)惠支持，高校醫(yī)院應聯合高校率先建立社工及志愿者服務網絡，探索居家養(yǎng)老互助協會、志愿者愛心時間銀行等，促使非醫(yī)療專業(yè)人員有計劃、科學地發(fā)展，更好地發(fā)揮作用。在英國許多社區(qū)由社工實行的個案管理式照顧服務，大大提高了老年人的生活滿意度并降低入住養(yǎng)老院的比例，近些年我國社工、志愿者等在居家養(yǎng)老衛(wèi)生服務工作中正逐漸興起，需要不斷完善。
作者：胡高樓陳根芝單位：浙江師范大學醫(yī)院
引入競爭機制能促進醫(yī)療保險市場高效運行，進而實現可支付的、高質量的保健服務全民可及。很多國家在實現UHC過程中建立了多個支付方的競爭性醫(yī)療保險制度。在自由競爭的保險市場內，如果沒有外部干預，保險方可自由設定保險費，低收入或高風險人群可能無力購買保險，從而出現保險覆蓋不足現象。為了實現醫(yī)療保險的廣覆蓋，很多國家在保險市場中引入管制，如按社群評分征收保險費(communityrating)(即不管參保人的健康狀況如何，同一區(qū)域的人群征收同樣的保險費)，開放參與(openenrollment)(保險方必須接受所有申請者)。在開放參與的醫(yī)療保險市場，按社群評分征收的保險費與參保人群的健康狀況不相關，對于健康狀況較差或者較好的參保人，保險方可能會面臨較大的風險或者獲得較高的收益，因此保險方的風險選擇非常嚴重。為了消除保險方風險選擇的動機，很多國家建立風險調整制度，使各醫(yī)療保險制度之間的風險趨于均等化。風險調整是指根據參保人群的風險狀況及預期花費，為每位參保人員支付或者取走一定的風險調整費用來均等化不同保險方的風險。風險調整基金的流動主要有兩種模式(見圖1):一是參保人除向保險方繳納保險費之外，還直接向風險調整基金繳納一定的保險費，即一致性基金，根據保險方覆蓋參保人群的風險狀況，風險調整基金向保險方轉移一定的資金，進而調整保險方的風險(見模式1);二是參保人將保險費全部交給保險方，根據保險方覆蓋人群的風險狀況，保險方與風險調整基金之間存在資金的雙向流動。
2典型國家的主要做法與特點
競爭性保險市場可以是強制性的，也可以是自愿性的。不同國家的醫(yī)療保險市場不同，選用的風險均等化模式不同，具體的風險調整機制也有很大的差異。
2.1強制性醫(yī)療保險國家的主要做法
20世紀90年代以來，以瑞士、荷蘭、德國為代表的擁有競爭性強制醫(yī)療保險市場的國家，在開放參與和社群評分的基礎上，引入風險調整機制對抗保險方的風險選擇，保證居民有能力購買醫(yī)療保險，并鼓勵基于成本和質量的競爭。
2.1．1瑞士
瑞士的醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，前者覆蓋基本衛(wèi)生服務，服務包全國統一。1996年起，瑞士所有居民必須購買基本醫(yī)療保險，以個人為單位參保。瑞士大多數人會同時購買補充醫(yī)療保險，而且多從提供基本醫(yī)療保險的同一個保險公司購買。基本醫(yī)療保險費由政府管制，禁止根據健康狀況與收入水平征收保險費。保險費采用社群評分方式征收，即不管風險狀況如何，在特定區(qū)域內，特定保險方覆蓋的特定年齡組(0～18歲、19～25歲、25歲以上)人群的保費是一樣的。但不同保險方和不同州之間保費差異巨大，同一保險方的同一個保險方案在不同州的價格也可以不同。瑞士政府要求保險公司必須接受所有的申請者(申請人每兩年可以重新選擇保險方)，不得追逐利潤;而補充醫(yī)療保險運營自由度很高，保險公司可以提供不同的保險產品并自由設定保險費，可以追逐利潤。由于保險公司可同時提供基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，如果居民選擇的基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不屬于一個保險公司，他們參加補充醫(yī)保的保費可能暴漲。因此，瑞士風險選擇的機會比歐洲其他國家更加寬泛，“撇奶油”(避免高風險參保人，以低風險人群為目標)問題更加嚴重，老人和年輕人、健康狀況較好和較差的人之間的一致性遭到破壞。基于醫(yī)療保險一致性的原則，瑞士引入回顧性風險調整制度。瑞士風險調整制度采用模式2，結構比較簡單。因為各州的保險費差異巨大，且州政府對當地的衛(wèi)生保健負有責任，瑞士每個州都建立了風險調整基金，單獨進行風險調整。瑞士的風險調整是回顧性的，因此風險調整成為不完全的費用調整。首先參保人根據年齡和性別被分到不同的組，年齡分成15組，每個州有30組;然后某保險公司特定風險等級(年齡和性別)參保人的平均實際報銷費用與州內該風險等級內所有參保人的平均實際報銷費用比較，若前者高于后者，保險公司獲得差額，反之亦然。2003年的數據顯示，基金在不同保險方案間的流動非常不成比例。資金流向均等化基金的有62個保險方案，而從均等化基金獲得資金轉移的有56個保險方案;71%的風險均等化基金來自5個保險方，而超過80%的基金流向另外5個保險方。這說明不同保險方之間的風險狀況存在很大差異。瑞士的風險調整機制也存在一些問題。首先，僅僅用年齡和性別來調險是遠遠不夠的，因為年齡和性別僅僅能夠解釋參保人群變異的4%，“撇奶油”仍然有很大的空間。1993年引入風險調整機制以來，計算公式進行過多次調整，如年齡分組更加細致，但是并沒有增加更多的影響因素。其次，風險調整是回顧性的，基于保險方對參保人的實際報銷，這種費用返還性質有可能打擊保險方通過改進效率控制費用的動機，進而導致管理效率下降。目前，瑞士剛剛增加了入院前狀況作為風險調整因素，而且將來可能增加患者的醫(yī)療狀況(medicalconditions)。
2.1．2荷蘭
2006年荷蘭醫(yī)療保險制度改革后，引入強制性私立醫(yī)療保險，建立以病人為中心的競爭性保險市場。荷蘭約有40個保險方提供基本醫(yī)療保險。但荷蘭醫(yī)療保險市場的集中程度很高，最大的5個保險公司覆蓋了82%的參保人。盡管政策允許保險方自由選擇提供方簽約(每年可以重新選擇一次)，但荷蘭的保險公司通常覆蓋所有地區(qū)的全部提供方。政府對醫(yī)療保險進行管制，實行開放性參與，私立保險方在法律上有義務接受所有申請者，實現全民覆蓋。政府對低收入人群提供保險費補貼，未參保人口比例低于1.5%。保險方之間的競爭促使保險費相對一致，但高起付線的保險方案費用較低。保險費由兩部分組成:一部分是保險方設定的名義保費(nominalfee)，參保人直接繳納給保險方，這部分費用實行社群評分方式征收;另一部分是所有個體必須向稅收征繳方繳納的收入相關的保費，稅收征繳方將這些保險費轉移到風險調整基金。另外，政府承擔18歲以下兒童的收入相關保險費，這部分資金也進入到風險調整基金。荷蘭的風險調整系統將風險調整基金在保險方之間進行分配。荷蘭風險調整制度的基金流動采用模式1，保險方根據參保人群的健康狀況從調整基金得到補貼來補償覆蓋高風險人群導致的高費用支出，這種機制從理論上講可以減少風險選擇。荷蘭采取前瞻性和回顧性相結合的風險調整機制。前瞻性風險調整機制將通過稅收征繳的保險費在根據風險因素進行調整后，按人頭轉移給保險方。荷蘭自建立風險調整機制以來，風險調整因素不斷增加。1991年風險調整僅基于歷史費用支付情況。隨后逐漸將年齡、性別、城市化和收入納入到風險調整機制，歷史費用指標被廢除。在2002年和2004年對風險調整機制進行了重大改革，分別引入了藥品費用組(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和診斷費用組(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷蘭又引入了社會經濟狀況指標作為風險調整因素。引入藥品費用組的目的是將慢性病患者區(qū)分開來，基本思想是處方藥可作為患有某種慢性病的指標。2006年規(guī)定了17種慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金額不同。引入這個指標后也產生一些問題，衛(wèi)生服務提供方和保險方可能會改變他們的處方行為進而得到更多的支付;而且提供方和保險方有動機將納入藥品費用組的處方或者將病人歸類至更高的費用組。為了解決這些問題，荷蘭改為通過處方的日劑量而不是藥品品種數將患者分到不同的費用組。引入診斷費用組是為了解決部分患者的高住院費用問題，基本思想是以前住院較多的患者在以后幾年內的治療費用也將高于平均值，盡管差距會逐漸減小。診斷費用組基于ICD－9編碼，每個診斷費用組是一些預期費用相似的診斷組的集合。共有13個診斷費用組，風險調整支付各不相同。提供方和保險方有增加不必要的住院或者將門診病人轉為住院，以此來獲取更多風險調整金的動機。除了前瞻性支付，荷蘭還采取了回顧性的風險調整機制。前瞻性風險調整系統并沒有充分調整不同保險方案之間的風險，因此風險選擇仍然存在。為解決這個問題，荷蘭于1991～2005年引入了不同的回顧性風險調整機制。第一，各保險方要將一定比例的參保人實際的費用支出與前瞻性按人頭支付的費用差額放到一個基金池中。所有的保險方共享這個基金池的資金。第二，所有超過某標準的費用按一定比例轉移到一個基金池中，然后基金池在保險方之間平均分擔。第三，基于損失或者獲利的一定比例，保險方可以從回顧性補償基金獲取或向其支付一部分基金。如高費用支出患者的年總費用超出一定的標準，由各保險方共同承擔(風險調整基金池)，基金池支付90%，患者所在保險公司承擔10%。這種回顧性風險調整，盡管降低了保險方的風險，但也同時降低了保險方改進運營效率的動機;因此荷蘭正試圖進一步改進前瞻性的風險調整系統并減少回顧性風險調整。
2.1．3德國
德國有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同業(yè)公會疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保險費率仍有一定的差異。盡管德國有可供選擇的補充保險方案但是遠不能替代基本保險方案(所有疾病基金的基本服務包都是一樣的)，因此醫(yī)療保險市場的競爭受到了法律的限制。在限制性競爭環(huán)境內，保險方競爭的目的主要是獲得盡可能多的風險調整基金和支付盡可能少的費用。1993年德國引入前瞻性的風險調整機制，一方面可以均等化由于參保人繳納的保費不同而導致的保險方收入不同;另一方面將年齡、性別、失去工作能力領取養(yǎng)老金的狀況(德國社會保障福利為那些因為失能而在可預見的將來不能繼續(xù)工作的雇員提供的養(yǎng)老金)作為風險因素調整由于覆蓋人群的發(fā)病風險不同而導致的費用支出不同。但這個風險調整制度實施幾年后，缺點逐漸顯露:一是轉變保險方的均是健康而且收入水平較高的參保人員;二是風險調整制度并沒有完全補償各個保險基金的風險;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德國議會實施了風險調整改革法案，授權建立高費用風險池，采用回顧性的風險調整機制，專門防止高額費用風險。另外，為解決慢性病保健基金不足問題，將慢性病作為風險調整的一個因素，并執(zhí)行針對7種慢病的疾病管理項目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保險基金必須參與風險調整，2007年共有215個醫(yī)療保險基金參與到風險調整過程。這些風險調整因素都是利益相關者不能隨意操縱的。風險調整機制對于消除不同疾病基金間保險費率的差異發(fā)揮了重要作用，保險費率差異從1996年的4%下降到2006年的低于1%，同時風險調整基金從105億歐元增長到了170億歐元。2009年德國社會醫(yī)療保險進行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保險費率全國統一(雇員工資15.5%，雇主承擔7.3%，雇員承擔8.2%)。跟以往社會保險沒有政府補貼不同，中央財政從2009年開始每年補貼40億歐元，而且每年增長15億歐元，直到2016年達到140億歐元。這部分補貼主要用于為被贍養(yǎng)人員(familydependant)免費參保。各個疾病基金仍然負責收集保險費，但是必須直接轉移給中央健康基金。中央健康基金將保險費和政府補貼合在一起，再分配給各個疾病基金。同時，高費用風險池和慢病管理項目(DMP)被終止。2009年建立了新的前瞻性風險調整機制，采用模式2。根據覆蓋人群的風險結構，每個疾病基金可以從中央健康基金獲得資金分配，資金分配總額是預先確定的。由于各個疾病基金將保險費直接轉移到中央健康基金，因此風險調整不再考慮收入水平，而只關注可能影響衛(wèi)生費用的風險因素。最后，風險調整因素基于80種“嚴重”或者“費用高”的慢性疾病以及年齡、性別和失去工作能力領取養(yǎng)老金的狀況。80種疾病確診后每年每人的費用應該超過所有參保人人頭費用的1.5倍。80種疾病由風險調整專家建議委員會(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由聯邦保險辦公室進行調整。因為中央健康基金的資金分配僅基于參保人員的風險狀況，因此這個資金分配很難與各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，還要征收一定的保險費(征收額外的保險費可能會導致參保人員轉而參加其他保險);反之，各個疾病基金會將一部分結余返還給各個參保人。
2.2自愿醫(yī)療保險國家的主要做法
近幾年擁有自愿醫(yī)療保險競爭市場的國家，如南非、澳大利亞和愛爾蘭，也逐漸引入風險調整機制。這些國家自愿醫(yī)療保險均是公共醫(yī)療保險的補充，而且購買自愿醫(yī)療保險的人口比例較高。在自愿醫(yī)療保險市場中，通過設計不同的保險產品來競爭是其主要特征。風險選擇有多種形式，在統一費率的前提下，保險方可以設計不同的保險產品吸引風險狀況較好的人群;保險方還可以通過設定起付線來進行風險選擇。為了控制風險選擇，這些國家也引入了風險調整機制。
2.2．1澳大利亞
澳大利亞以公共和私立模式相結合方式進行衛(wèi)生系統的籌資和提供。1984年以來，澳大利亞通過強制性、稅收為基礎的國家醫(yī)療保險(Medicare)實現了全民覆蓋。居民也可以自愿購買私立醫(yī)療保險，用于被Medicare覆蓋和未覆蓋的服務。私立醫(yī)療保險歷史上一直是澳大利亞醫(yī)療保險系統的核心部分。1953年國家醫(yī)療保險法實施以前，私立醫(yī)療保險市場幾乎未被管制。醫(yī)療保險法實施后，引入了社群評分征收保險費和開放性參保。這些管制措施有利于確保不管風險狀況如何居民均可獲得支付得起的私立醫(yī)療保險，但這給私立保險方帶來風險。1953年在私立保險市場引入管制措施以來，澳大利亞政府實施了多種舉措來保護保險方免于風險:1953～1976年期間實施了特別賬戶系統，為已經患病的參保人建立特別保險賬戶，年底時全部赤字由財政補貼，保險方的結余不參與重新分配;1976～2007年期間實施再保險制度;2007年引入風險調整制度。2007年4月1日私立醫(yī)療保險法實施后，風險調整機制開始實施。澳大利亞的私立醫(yī)療保險管理委員會作為管制機構負責管理風險均等化信托基金，確保私立醫(yī)療保險能公平運營。私立保險方每個季度需要向管理委員會反饋和報告他們在基金運行地區(qū)的支付情況和保險政策。澳大利亞的風險調整采用模式2，參保人根據社群評分向選定的保險方繳納保險費，保險方向風險調整基金池繳納一致性基金。澳大利亞的風險調整是回顧性的，基于年齡和補償情況，分別建立年齡調整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高費用補償調整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年齡調整基金池為基礎基金池，年齡被分為8段，55歲以下為一段，85歲以上為一段，期間每增加5歲為一段。為每個年齡段規(guī)定一個權重。基金池對保險方的資金轉移根據每個年齡段的花費情況乘以權重求得。高費用補償基金池將補償費用限額定為5萬美元，超過此水平保險方獲得資金轉移。
2.2．2愛爾蘭
愛爾蘭所有居民均可以享有公共衛(wèi)生系統提供的一定水平的服務，同時居民可自愿購買私立醫(yī)療保險。愛爾蘭政府將私立醫(yī)療保險作為公共衛(wèi)生保健的補充，更多的人購買私立醫(yī)療保險，政府籌資和提供衛(wèi)生服務的壓力會相應變小。1957年自愿醫(yī)療保險法案通過，愛爾蘭醫(yī)療保險市場上有多個保險方互相競爭，保險方不能拒絕任何參保人，并要至少覆蓋規(guī)定的服務。保險方按社群評分征收保險費，即對在同一風險群組(根據年齡不同分為4個風險群組)內的個體征收同樣的保險費，這確保高風險個體也可獲得支付得起的保險。2009年愛爾蘭有51%的人口購買了私立醫(yī)療保險。愛爾蘭政府一直關注風險均等化制度，以確保醫(yī)療保險的公平可及。1994年醫(yī)療保險法案的相關條文明確提出將風險均等化制度引入愛爾蘭，同時開放式參與、終身覆蓋(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制規(guī)定也于1995年出臺。1998年底當時面向所有居民的兩大保險公司(BupaIreland和theVhi)具備了進行風險均等化資金轉移的條件。但在實際的資金轉移發(fā)生前，愛爾蘭政府出臺的管制政策影響了風險均等化的進行，資金轉移沒有發(fā)生，直到2003年6月新的風險均等化制度建立起來。愛爾蘭的風險均等化制度采用模式2，年齡和性別作為風險調整因素。參保人可以自愿購買保險，向保險方繳納保險費，而為了保證一致性，建立風險調整基金，保險方和基金之間有資金的轉移。保險方提供參保人員的相關風險特征及費用信息，以這些信息為依據每6個月進行一次支出估計。在對每個保險方的實際支出與根據覆蓋人群風險特征估計的支出進行比較后，根據估計的支出與實際支出的差異進行資金的轉移。非常重要的是，愛爾蘭不同醫(yī)療保險覆蓋的服務包不一樣，因此風險調整只能基于某規(guī)定的水平。愛爾蘭的風險均等化制度是回顧性的，即均等化基于歷史的報銷信息而不是未來的預計支出。回顧性風險調整最大的優(yōu)點是實用，而前瞻性風險調整需要覆蓋人群的大量數據。根據愛爾蘭的法律，目前還不允許保險方獲取跟計算保險費和實際補償不相關的消費者信息。數據獲取的有限性限制了前瞻性風險均等化可以利用的風險調整因素，風險調整的有效性也就因此降低。經過風險調整，覆蓋風險狀況較差人群的保險方從覆蓋風險狀況較好人群的保險方得到補償。
2.3各國風險調整機制比較
強制性和自愿醫(yī)療保險市場的風險調整機制各不相同。從風險調整因素看，大多數國家包括了年齡、性別，而其他風險因素則各不相同。無論從前瞻性還是從回顧性調整看，回顧性風險調整更容易操作，但也容易變成費用調整和打擊保險方控費的動機;而前瞻性調整需要獲取參保人群的大量信息，難度更大。從基金流動形式看，除荷蘭參保人同時向保險方和風險調整基金池繳納保險費外，其他4個國家的參保人均僅向保險方繳納保險費，而風險調整基金在保險方和一致性基金池之間流動。
3特點與啟示
3.1建立風險調整機制是實現醫(yī)療保險基金平衡和一致性原則的重要手段
國際經驗表明，風險調整是保障醫(yī)療保險市場順利運行的必要工具。在政府管制的醫(yī)療保險市場內，由于不能拒絕所有申請人以及保險費不能與參保人的風險狀況相匹配，保險公司可以通過風險調整機制來平衡他們的風險，這樣一方面保證了基金的安全運行，另一方面也為確保不同人群保險待遇的一致性奠定基礎。近年來，我國已經形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農村合作醫(yī)療并存的醫(yī)療保險制度。3種醫(yī)療保險制度覆蓋人群不同，風險狀況差異較大，如新農合覆蓋人群多是老年人、婦女和兒童，健康狀況較差，基金風險較高。由于不同保險制度的籌資水平不同、覆蓋人員的疾病風險也不同，導致不同地區(qū)、不同人群基本醫(yī)療保險基金的運行差異較大，不同保險制度覆蓋人員的醫(yī)保待遇差異甚大。在我國目前提高醫(yī)保統籌層次較難的情況下，建立風險調整機制也是可選的方案之一。因此我國可以借鑒國際經驗，建立不同地區(qū)、覆蓋不同人群的基本醫(yī)療保險制度的資金轉移機制，以提高我國基本醫(yī)療保險制度的風險抵抗能力，同時逐步實現不同人群基本醫(yī)療保險待遇的一致性。
3.2風險調整機制不僅適用于強制性醫(yī)療保險市場，也適用于自愿性醫(yī)療保險市場
從國際經驗看，風險調整機制不僅適用于德國、荷蘭等強制醫(yī)療保險國家，也適用于澳大利亞和愛爾蘭等實行自愿購買私立醫(yī)療保險的國家。我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度屬于強制性基本醫(yī)療保險制度，而城鎮(zhèn)居民和新型農村合作醫(yī)療制度屬于政府引導、自愿參保(合)，具有自愿參保的性質。國際經驗表明，無論是強制性醫(yī)療保險還是自愿性醫(yī)療保險市場，風險調整機制均可以發(fā)揮其風險調節(jié)作用。
3.3建立風險調整機制，有助于促進保險公司之間開展內涵
競爭、為參保人群提供質量更好和效率更高的服務建立風險調整機制，可以公平合理地補償保險方承擔的風險;減少保險方對參保人群的選擇，促使保險方之間建立基于管理效率和服務質量的良性競爭;保證參保人群獲得質量和效率更高的醫(yī)療服務。目前，我國的基本醫(yī)療保險制度已經基本覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險工作的重點正在從擴大覆蓋面向提升服務質量和效率轉變。為實現不同保險制度的質量和效率的提升，我國可以借鑒國際經驗，建立風險調整機制，保障醫(yī)療服務質量和醫(yī)保效率的穩(wěn)定提升。
3.險調整機制正由回顧性向前瞻性和與回顧性相結合轉變
妊娠分娩對于大多數人群而言是一個十分復雜的過程，在這個過程中一旦發(fā)生意外而沒有得到醫(yī)務人員的及時、有效處理就會出現醫(yī)療差錯，圍生期是女性一生中最重要的時期之一，做好相關醫(yī)務工作，確保母嬰平安是婦產科醫(yī)師的職責所在。對于基層醫(yī)院而言，除了醫(yī)務人員的個人因素外，設備因素和技術因素也是出現醫(yī)療差錯的重要原因，對這些影響因素進行分析，制定防范對策，保證患者的生命安全和健康是工作中的重點。通過針對性的制定防范措施提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生率，控制孕產婦及新生兒死亡率是醫(yī)務工作者一項重要的責任。
2基層婦產科醫(yī)師常見醫(yī)療差錯原因分析
2．1醫(yī)療技術因素
（1）誤診誤治。
由于基層醫(yī)院的條件所限，醫(yī)療設備往往較為落后，醫(yī)師的技能水平也存在瓶頸，臨床診斷上誤診的情況時有發(fā)生，因而導致的醫(yī)療差錯屢見不鮮。部分醫(yī)師在診斷時僅僅注重了患者的表面癥和局部的檢查結果，而忽視了疾病整體的發(fā)展過程和患者的個體情況，過于依賴儀器檢查結果或化驗結果，或是對臨床經驗過于依賴，存在難以克服的主觀臆斷等不良習慣，這都是導致誤診誤治的重要因素。
（2）醫(yī)療操作違規(guī)。
由于對醫(yī)療過程沒有一個充分的認知，醫(yī)師在進行醫(yī)療操作時往往不認真執(zhí)行，從而造成不良的醫(yī)療結局。在婦產科工作中要求醫(yī)師熟練掌握各類疾病的指征，對患者情況認真分析、全面考慮，迅速作出準確判斷，防止出現差錯就會釀成不可挽回的損失。
（3）技術操作失誤。
婦產科手術患者較多，在醫(yī)療操作中多數為有創(chuàng)性操作，需要嫻熟的手法和必要的臨床經驗，同時要求工作中醫(yī)務人員集中注意力，因為一旦松懈就會關系到患者的安危。
2．2醫(yī)療設備因素
隨著社會的進步和人們對就醫(yī)質量要求的進一步提高，目前一些基層醫(yī)院的現有醫(yī)療設備和技術已經不能滿足患者就醫(yī)需求，而限于醫(yī)院經濟條件，又往往無力更換和引進新設備。例如新生兒常見的臍帶繞頸及胎盤因素等，在彩色多普勒超聲檢查下能夠清晰發(fā)現，而黑白超聲儀則對于臍帶或胎盤的異常不能及時發(fā)現，導致醫(yī)療差錯的發(fā)生。
2．3醫(yī)務人員因素
基層醫(yī)院婦產科醫(yī)師往往存在學歷較低、基礎知識不扎實、缺乏臨床工作經驗，導致產前評估不足，尤其是對于一些高危患者的相關因素考慮不周全，導致出現異常情況時不能及時應對，難以實施正確處理措施。此外，醫(yī)師的不良職業(yè)道德導致工作中的疏忽失職也是常見因素，少部分醫(yī)師工作責任心不強，在與患者發(fā)生爭執(zhí)后帶有不良情緒，疏忽大意未嚴格執(zhí)行查對工作或進行違規(guī)操作，導致對于患者存在的不安全因素缺乏必要的預見性，出現問題時不能及時、正確的處理，導致差錯的發(fā)生。
2．4組織管理因素
醫(yī)院管理不規(guī)范，婦產科工作重點不突出，人員安排不合理，工作繁重，醫(yī)師心理壓力大，科室內人員對于醫(yī)院的各項規(guī)章制度執(zhí)行力度不足等因素都普遍存在，婦產科無專職的新生兒醫(yī)師，當新生兒一旦出現問題往往不能及時進行處理。就管理層面而言，目前醫(yī)療差錯主要是由于醫(yī)療保健系統內部的結構不合理，組織協調能力較差，僅僅依靠操作者個人的技術、經驗來支撐是導致醫(yī)療差錯頻繁出現的必然因素。
3防范對策與建議
3．1加強職業(yè)道德培養(yǎng)
要加強婦產科醫(yī)師的職業(yè)道德觀念培養(yǎng)，要求醫(yī)師在工作中注意自身言行和職業(yè)素質，提倡文明行醫(yī)，以溫和、禮貌、關切的態(tài)度對待患者。要對患者的健康高度負責，在工作中認真觀察患者病情，耐心與患者進行交流，及時了解患者情況并調整治療方案。
3．2加強業(yè)務學習
基層醫(yī)院技術限制只是一個方面，對于婦產科醫(yī)師而言，應當隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展不斷進步，要做到與時俱進。必須加強自身的業(yè)務學習，提高醫(yī)療技術水平，牢固掌握基礎知識，充分認識到婦產科的高風險性和復雜性，重視技能訓練和新知識的學習。醫(yī)院可以在條件允許情況下有計劃的進行醫(yī)師培訓，使培訓和繼續(xù)教育做到制度化、全面化、規(guī)范化，鼓勵低學歷醫(yī)師通過自學考試等形式提高自身的學歷層次，掌握更多的理論知識，避免醫(yī)療差錯的發(fā)生。
3．3嚴格遵循規(guī)章制度
要求醫(yī)師嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行操作，病歷書寫規(guī)范，定時查房，及時發(fā)現問題及時處理，加大檢查力度，設立獎懲制度，與醫(yī)師的經濟收入掛鉤，提高醫(yī)師的積極性。加強科室間的相互配合，尤其是和兒科的相互協調工作，及時聽取專業(yè)意見，作出準確判斷和處理。
3．4消滅高危因素
對于危重癥的患者應當密切觀察，作為醫(yī)療事故防范的重點。在診療過程中注意各個科室間的相互協作，不但要重視個人技術的發(fā)揮和臨床經驗的展現，同時也要全面的考慮患者病情，要思路清晰，記錄準確，搶救及時，處理妥當，對于各種預后有著充分的預估，發(fā)揮團隊協作精神，在對疑難雜癥和危重癥患者搶救中堅持執(zhí)行住院、主治、主任醫(yī)師的三級查房制度，提高醫(yī)療質量。
3．5建立安全文化氛圍
醫(yī)院整體的安全文化氛圍是各個科室的安全風向標，要在整個醫(yī)院范圍內建立一個有創(chuàng)造性、主動性的安全學習環(huán)境，增強所有醫(yī)務人員的安全意識，盡量淡化處理個人差錯，不但要求當事人學習到這個教訓，同時要求其他相關人員吸取教訓，避免同類事件的發(fā)生。盡可能少使用懲罰手段，避免重壓導致醫(yī)師畏懼醫(yī)療差錯而不上報，形成一個開放、輕松而不失嚴謹的報告系統，為婦產科醫(yī)師提供良好的心理環(huán)境，創(chuàng)造婦產科的獨特安全文化氛圍，達到減少醫(yī)療差錯發(fā)生的目的。
3．6創(chuàng)造良好工作環(huán)境
婦產科醫(yī)師工作特殊，工作時間無規(guī)律，工作量大，醫(yī)務人員往往面對的是母嬰兩條生命，心理壓力較大，加上婦產科患者多為育齡期女性，就診患者以孕產婦為多，在這個過程中一旦發(fā)生意外，不但對患者身體健康造成影響，同時也會影響到患者的心理健康，甚至危及母嬰兩條生命，無形中給醫(yī)師造成了很大的壓力。要重視醫(yī)師的承受能力和自我調節(jié)能力，為醫(yī)師創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境，減輕工作壓力，也是避免醫(yī)療差錯發(fā)生的一個重要途徑。
作者：魏珊 單位：湖州市練市醫(yī)院婦產科
4結語
有源醫(yī)療器械產品投放歐盟市場必須符合RoHS指令要求。由于醫(yī)療器械產品種類繁多，有部分電子零部件可能已符合RoHS的要求，但大部分零部件還是未能滿足RoHS要求，對所有材料的更新與驗證需要投入一定的人力與成本等資源，這些投資是醫(yī)療器械企業(yè)和供應鏈企業(yè)需要共同面對的，也是有源醫(yī)療器械產品行業(yè)的一個新的門檻。一旦違規(guī)，企業(yè)將可能受到歐盟成員的處罰及造成重大損失，甚至禁止企業(yè)產品的出口，這在電子產品業(yè)界已早有先例。
2.醫(yī)療器械企業(yè)應對措施
為實現醫(yī)療器械產品持續(xù)符合RoHS2.0要求，企業(yè)需要考慮投入相應管理成本，確保企業(yè)在推進RoHS符合性過程順利開展。SGS憑借多年專業(yè)技術及服務經驗，建議如下思路，供企業(yè)應用參考：
（1）CERoHS2.0培訓
古人云：“知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆”。為了確保產品能順利進入目標市場，企業(yè)需要建立RoHS推進小組，進行全面、深入了解和分析RoHS2.0要求。考慮到RoHS2.0指令的復雜性和專業(yè)性，為提高學習效率，可邀請專業(yè)機構進行培訓及解讀，為小組成員后續(xù)推進工作打下良好的法規(guī)應用基礎。企業(yè)內部應制定產品RoHS符合性時間表，建立RoHS有害物質過程管理體系，這都有助于企業(yè)RoHS項目順利開展。
（2）CERoHS2.0有害物質過程管理體系建立
RoHS2.0有害物質過程管理體系強調的是企業(yè)內部實施過程管理，從源流保證供應鏈材料的符合性，結合內部生產過程控制，避免過程污染，確保產品的RoHS持續(xù)符合性。由于經驗不足，醫(yī)療器械企業(yè)初期可能會導入RoHS困難，如有專業(yè)機構指導企業(yè)有序的建立體系，必定能使企業(yè)事半功倍。
（3）物料的符合性評價與驗證
供應鏈上的原材料是組成產品的重要部分，RoHS的符合性離不開供應鏈的密切配合。由于醫(yī)療器械企業(yè)與其他電子企業(yè)不同，醫(yī)療器械企業(yè)通常是小批量和多樣化，很多供應商是小型制造加工廠，這些廠商的配合度可能跟不上，最終導致成品不能符合RoHS2.0。所以，需要企業(yè)評估和確定這些供應商的物料，并實施來料抽樣檢測，防止不符合情況的發(fā)生。
（4）生產過程高風險工藝識別與控制
企業(yè)內部和供應商的生產過程都可能存在RoHS高風險過程，所以對生產過程中的高風險工藝識別、評價與有效的控制就顯得尤為關鍵。對于企業(yè)內部生產過程管控來說，就包括了生產設備、工具、工裝夾具等需要專業(yè)的評價及測試，高風險點的驗證，持續(xù)有效的監(jiān)控機制的實施和交叉污染的防止。
（5）產品RoHS符合性驗證
最終產品驗證符合RoHS是非常有必要的，因為供應商生產過程可能發(fā)生了變更（如：人、機、料、法、環(huán)等）及生產工藝過程可能接觸或殘留新物質，這些變化都有可能最終影響成品的符合性。通常業(yè)界采用產品符合性驗證方式來確認，它是經濟又快速的測試方法，減少違規(guī)風險，降低企業(yè)成本。
（6）CERoHS符合性技術文檔
CERoHS符合性技術文檔是RoHS2.0的重要要求，也是歐盟執(zhí)法提供的重要證據。醫(yī)療器械企業(yè)通過建立有害物質過程管理體系，實施供應商材料符合性驗證，生產過程控制、風險評估及RoHS符合性驗證測試等，將系列的證據整合形成RoHS符合性技術文檔。為確保技術文檔的充分性及專業(yè)性，可以通過專業(yè)機構的培訓或委托制作技術文檔。SGS醫(yī)療器械服務部專為醫(yī)療器械及體外診斷行業(yè)提供全面的解決方案，已在35多個國家建立了由醫(yī)療器械專家及審核員構成的網絡。憑借對各地法規(guī)及市場的深入了解，且能及時連接SGS的全球服務網絡，SGS醫(yī)療器械專家能為您的醫(yī)療設備業(yè)務提供一站式服務。
