時間：2022-08-10 19:24:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
醫院是醫療保險制度改革的主要載體，與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系[1，2]，醫保改革的各項規定只有通過醫院的貫徹落實，才能傳遞給參保人員。醫療保險的目標是利用有限的資金，為參保人員提供高質量的醫療服務，醫療費用的膨脹成為醫保需要克服的首要任務，這就要求醫院要把好醫療費用關，遏制醫療費用的不合理增長，讓醫療保險基金能得到合理使用。
自2000年6月泰州市實行城鎮職工醫療保險制度改革，我院緊抓機遇，8年來不斷總結工作經驗，加強醫保管理，將醫保費用控制在適當的范圍，同時降低個人自付比例，使患者合理享受醫療保險待遇，我院做法有以下幾點。
1 加強醫保政策宣傳，使醫保政策深入人心
做好醫務人員、參保患者的醫保宣傳工作，使其理解醫保改革的深遠意義，了解醫保的相關政策。根據市醫療保險的文件精神，結合本院的實際先后制定了相應的規章制度，規范醫?；颊呔驮\、住院、治療、結算的全過程，減少工作中的失誤，保證了各項醫保政策在我院的貫徹落實。
醫院先后印發了《泰州市醫療保險政策匯編》、《泰州市城鎮職工醫療保險基本藥品目錄》、《關于參保病人就診管理辦法的通知》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》等到每一位醫務人員，方便臨床醫務人員學習醫保政策。
2 科學化管理，適度醫療，控制費用增長
2.1 規范醫療行為，因病施治，合理控制醫療費用。一流的技術，優質的服務，舒適的環境，合理的收費是我們追求的目標。只有努力實現這一目標，才能在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。醫療保險費用的管控是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。要求臨床醫生嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則，在治療前告知患者所用藥物的價格、自付比例，降低藥品比例，減少資源浪費，控制醫療費用增長。采用分科定額管理辦法，實現醫保費用的合理利用。根據市醫保中心制定的醫療費用基數，下放到每個病區，制定每個病區醫保費用均值考核表，具體方法是以各病區前2年人均住院費用為基礎值，適當上浮一個統一的幅度，以后根據科室的發展情況，每年進行一定幅度的上下浮動。每月統計各病區的費用均值并進行考核，對超標的科室扣罰獎金。
經過全院職工的努力，有效地控制了醫療費用，近2年平均住院費用及個人自付費用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。
2.2 實行惠民減免制度：對家庭經濟困難的醫?；颊?，我院實行惠民減免，凡下崗職工、特困人員、雙擁優撫對象均可憑相關證件入住惠民病房，個人自費部分減免25%，2006~2007年共減免2 812人次，減免費用130萬元，切實減輕了患者的經濟負擔，真正讓群眾看得起病，解決了參保患者“看病難、看病貴”的問題。
3 建立定期反饋制度
3.1 建立醫療保險結算定期反饋制度：醫院醫保辦定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，同時聽取臨床一線對醫保管理的意見和建議。
3.2 網上監控，減少醫保中心扣款：醫保辦工作人員每天網上監控患者費用明細，對住院的醫保患者提供每日清單，列出醫保報銷費用及個人自付費用，同時深入科室查閱病歷，發現可疑不規范收費項目或醫療文件書寫不全及時通知管床醫生和護士站，以減少醫保中心的扣款。
醫療保險制度實施8年來，醫院已較好地順應了醫改的需要，醫院加大對醫療保險工作的管理力度，不斷提高服務質量，適度醫療，控制醫保費用，減少醫療浪費，構筑了一個和諧的醫、保、患關系。
參考文獻：
[1] 劉 鍵，高東宸.醫療保障制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（5）：279.
[2] 刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（12）：754.
關鍵詞：PDCA模式 醫院管理 醫保管理 應用
一、PDCA的基本意義
PDCA是一種質量管理的模式，是按照計劃、執行、檢查、行動這樣一個順序不斷重復循環的質量管理。這種質量管理模式能夠將復雜的質量管理標準化、程序化，從而是質量管理的效率得到提高。目前這種管理模式在醫院的各項質量管理工作中廣泛應用，在醫保管理上，根據實際工作，將PDCA循環分成四個部分：P階段，分析管理中存在的問題，制定工作計劃；D階段，采取一定的措施保證計劃的執行；C階段，檢查目標的實現程度；A階段，總結本次工作并指出下一次工作。
二、PDCA循環在醫院醫保管理中的應用
1、制定目標
根據政策法規對醫院醫保部門的要求，并且結合醫院的實際情況，將醫保管理工作的總體目標制定出來，并且通過召開工作會議的方式將醫保管理的目標傳達給醫保部門所有的管理者與員工。傳達過程不僅要包括目標的內容，還需要將目標所反應的理念與要求一并傳達。各個科室應當根據部門的總體目標制定符合本科室情況的具體目標，科室目標應當包括三項指標：執行醫保協議和規章制度目標、醫保政策培訓目標、醫保費用管理目標。另外，目標的制定還要考慮考核的問題，目標的內容應當能夠用數量指標或者質量指標描述出來，便于考核。制定的目標還應當具有可實現性。例如，在制定執行醫保協議和規章制度目標中，醫師需要對患者的身份進行核實，并且將身份證明證件復印件與病例保存在一起。
2、實施目標
醫務人員是醫院中醫保管理的主體，醫務人員的醫療質量對于醫保管理具有很大的影響，這就要求醫院中所有的一線義務人員都應當加入到醫院醫保工作中，承擔醫保管理中的責任。在醫保管理體系中，一般都是以院長作為總負責人，醫保部分作為主導，臨床參與的目標管理模式；在科室層，科室主任對于科室醫保工作全面負責，護士長與醫保專管員監管為醫保管理領導小組，臨床醫務人員全員參與的醫保目標管理模式；醫保領導小組圍繞本科室的醫保質量管理目標組織各層次、各專項的醫保培訓，向醫務人員和參保人員宣傳醫保政策，從而保證醫保政策能夠在所有的醫務人員身上得到落實，還應當與參保的病人及家屬做好溝通工作，保證醫保的各項政策與規定都能夠順利實施。在醫院中，醫保部分需要將上級的指令傳達下去，所以還要嚴格保證這個過程的準確性。
3、考核目標
醫院的醫保部門應當設置專門的人員對醫保質量管理的狀況進行檢查與考核，檢查與考核的內容包括全院各相關科室的醫保培訓、醫保政策及醫保協議的執行醫保費用的使用等目標完成情況。檢查與考核人員需要對考核記過進行計算，以分數的形式納入到醫院的目標管理中，對于考核中發現的問題，應當以書面的形式及時反饋給相關領導，以便對政策做出調整。還需要將醫保工作中出現的問題進行整體，及時反饋上去。
4、效果與體會
在醫院醫保管理中使用PDCA循環，主要目的是達到這四個具體效果：一是保證醫保的培訓工作到位，使得一線的醫務人員對于醫保政策也有一定的了解，保證所有的醫務人員都能夠準確的了解醫保政策并且嚴格執行；二是明確目標，通過對管理目標的培訓，讓所有的醫務人員對于醫保部門的目標有一定的了解，將醫保管理工作變成醫院全體人員參與的行為，提高其控制行為，保證目標的實現；三是將考核工作與績效工作結合起來，調動所有工作人員的積極性，；四是與病患者和家屬有一個很好的溝通，提升就醫者與對醫院的滿意程度，促進醫院的發展。
三、實例分析
下表是某醫院在2009年度至2011年度的門診、住院患者費用同期對比：
從這個圖表可以看出來，2009年至2011 年醫?？傤~指標及醫保藥品指標超標比例逐年降低，尤其是2011 年，兩項醫?？偭恐笜司_到醫保機構給定的范圍內，呈結余狀態。在應用了PDCA模式以后，此醫院的所有指標完成程度比起之前都有一個很大的提升，而且醫務人員與患者之間的矛盾明確減少，患者的投訴情況也減少了。這充分表明PDCA模式在醫院醫保管理中具有積極作用。
結束語：
隨著社會的發展，我國的各個領域都在進行變革，而引進先進的、科學的管理制度是醫院制度改革中的重要內容。PDCA是一項能夠提升醫院管理水平和管理效率的質量管理模式，對于保證醫院醫保工作的高效率進行具有重要作用，值得在醫院醫保工作中大力推廣。參考文獻：
[1] 王兵，邵建華，閻元.醫院適應醫保總額預付制改革的探索與思考[J]. 中國醫療保險，2011，28（35）：47―49.
[2] 方潔新，邵瑞芳.運用PDCA 循環管理規范門診重點部門護理工作[J]. 中國醫療前沿，2011，6（1）：75―76.
1 軍隊醫院醫保管理中存在的問題
1.1對基本醫療保險政策認識、宣傳不夠。部份醫護人員對醫保政策了解的不深不透，醫生開處方還是沿用過去的老習慣，醫生開什么藥，患者就用什么藥；醫院對參保人員到醫院看病住院，正確引導參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔?。
1.2對醫保政策知曉率普遍較低。參保患者對醫保政策理解有誤，對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
1.3醫療保險政策不健全 ①醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保辦無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰；②醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。
1.4醫保醫療費用控制困難 當前醫院基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足患者的全部醫療需求，由于醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給各醫保定點醫院制定了費用控制指標，醫院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，又要增加醫院收入，其醫保管理難度增大。在醫療服務過程中除要面對參保患者無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院在醫療費用控制方面處于是兩難的境地。
目前，醫保實行"以收定支"的結算方式與定點醫療機構中較高醫保費用存在矛盾，如果醫療費用高于最高支付限額，醫院將面臨很大的經濟風險；如果醫院中危重患者所占比例過高，醫院將面臨虧損，因此，導致醫院在收治危重危醫?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫保患者，對"基本醫療"的理解有誤，要求醫務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫院合理控制費用。
1.5醫保政策掌握不熟練 醫保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫療過程的多個方面，要求每個醫務人員都要熟練掌握和執行各項醫保政策。當前，我國現行的醫保政策較為復雜，且軍隊醫院與其它地方醫院不同，醫保定點機構地位的特殊性與軍隊醫院保密的特殊要求，使得軍隊醫院醫保政策信息不能實現網絡化直接普及，加上醫務人員流動性大，從事醫保工作人員少，且工齡短，經驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學習、領會醫保相關政策，直接影響醫院醫保工作的順利開展。
1.6醫患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫療保障。近年來，醫療保險制度發生了改變。一是按個人按比例分擔醫療費用替代了原有的公費醫療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導致部分患者在診療過程中將不滿情緒發泄至醫務人員身上，使原本緊張的醫患關系更加緊張。
1.7醫療糾紛與費用超標的風險共存 醫療糾紛風險與費用超標風險在軍隊三級甲等醫院就診的患者共存，就診的大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
1.8經費補償機制不夠完善 目前，"以藥養醫、以檢查養醫"的傳統機制還未能從根本上扭轉，定點醫院追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下醫院普遍都養成了"以藥養醫"，"以檢查養醫"的習慣，盡管相關部門給醫院補貼了一部分，但醫院靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫院管理的難點。
2 加強醫院醫保管理
2.1抓好醫保政策的宣傳培訓 醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫保辦應結合國家醫保政策適時調整醫院實際情況，如定期召開醫保工作會，醫保管理人員要制定合理的的醫保政策培訓制度，通過培訓，使醫務人員熟練掌握醫保政策的各項規定和要求，利用醫保管理更好地提高醫療質量；要加大宣傳力度，設立宣傳專欄將醫保政策及關于醫療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導，提高患者對醫保工作的滿意度。醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫?；颊邔︶t療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險患者的知情權、健康權，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
2.2建立完善目標考核等管理機制 要建立考核機制，使醫院與科室之間明確責任，簽訂醫保管理責任書，對違規操作以及未按規定要求引發的醫患糾紛均納入考評范圍；加強監督管理，對醫?；颊叩臋z查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現的問題；醫保小組成員要定期對醫保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協調，確保醫保工作質量；分管院長在周會工作總結中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達到提高醫保管理質量，促進醫療質量的目的。
2.3建立健全的醫保管理制度 ①建立和完善醫院領導、醫教部主任及醫保辦公室三級組織，明確各級責任，由醫保辦對醫保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫保質量監控制度、違規處罰制度、處方審核制度等；②加強醫保成本核算。醫療保險實行總費用控制、定額結算補償及按項目支付費用后，由結合現有的成本核算制度，施行醫院與科室共同合作管理，將科室的全部資產、設備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫務人員的綜合素質，加強醫療團隊素質建設。定期對醫務人員進行醫保相關知識的業務培訓，提高其對醫保知識、醫保政策以及醫保相關藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規避風險的能力。
2.4加強培養高素質的醫保管理人員 醫療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經驗，要在日常管理中不斷的總結經驗，提高人員素質，為此必須培養高素質的醫院管理人才，這對促進醫保事業的健康有序發展至關重要。
2.5規范醫療服務行為，降低醫療成本。醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
2.6加強與醫保管理部門和社會的聯系與溝通 醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院的學科優勢、收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持。基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起著重要的保障作用。醫院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制，才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。
2.7加強住院患者管理，降低醫療成本。嚴格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫過程中，常因用藥、費用、服務質量等因素引發醫患糾紛。醫保辦應嚴格按照醫保管理規定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當成大病的現象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴格管理。杜絕掛床、壓床住院現象的發生，增加床位周轉率，避免醫療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫療風險，并且能夠避免一些醫患糾紛的發生，避免醫保資金的不合理增長，提高醫療質量，從而達到醫保、醫療共贏的目的。
2.8 改善服務質量，提升醫院服務管理。醫保工作人員要充分發揮軍隊醫院幫扶群眾、優質服務的良好傳統，改變一直以來患者就醫難的現象，提高醫療服務質量。加強醫德醫風建設，以患者為中心，建立方便、高效的就醫程序。強化信息管理，通過互通信息減少復雜的就醫流程，將醫保管理部門、醫院信息中心、醫生、護士、患者等相關信息進行互通；醫生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關檢查等，患者也可通過醫院的各個治療終端進行繳費，不僅優化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫療過程中，以患者評價好、醫院創收為目標，杜絕過度醫療的行為，嚴格控制醫療費用、減少不必要的醫療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫療保險費用的現象進行嚴格控制與處罰；務必嚴格執行醫療收費標準，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標準公布出來；嚴格管理藥品采購，在保證本院醫保規定目錄藥品的供應的前提下，嚴格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫過程中，主動為他們介紹各項醫療備選方案的優缺點，讓患者根據自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫院服務管理層次。
關鍵詞：醫院；醫保管理；體系建設
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01
眾所周知，醫療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事。目前，我國公立醫院改革正向縱深發展，內部運行機制逐漸優化，隨著醫保制度改革的不斷深入，醫療保險的覆蓋面越來越大，醫保管理與控制的難度正逐年加深，醫院如何適應形勢發展要求，妥善處理好參?；颊摺⑨t保機構和醫療機構這三方面的關系，是關乎醫院生存和可持續發展的重要基礎?，F在我國很多醫院在醫保管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫療保險制度的順利執行，也阻礙了醫院的健康可持續發展。
一、目前我國醫院醫療保險管理體系存在的問題
1.很多醫院缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度
在如今這個知識經濟和信息科技高度發展的社會，無論是什么行業，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫院在沿用傳統的管理模式，缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度，管理混亂，醫保機構和患者抱怨多。
2.醫保管理信息錄入不完全
自從國家倡導全民醫保以來，參保人數越來越多，醫保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫保、商保不明確，造成了患者入院醫保信息錄入不全，不僅影響了科室醫療指標的準確性，同時也影響了病人的醫保報銷，甚至埋下了醫療糾紛的隱患。
3.治療期間醫保政策沒有貫徹到底
針對每一個醫保病人，醫生應該知曉與其相關的醫保政策，不熟悉的也應該及時和醫保辦聯系、咨詢，醫保辦也應該派相關工作人員到各科室抽查貫徹醫保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫保政策的好處。
4.醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便
職工醫保、居民醫保、農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經濟發展水平的不一，又造成了不同地區的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫保的結算工作帶來了許多的不便。
二、改善醫院醫療保險管理體系的解決措施
淮北市人民醫院是淮北市唯一一家市級綜合性醫院，醫院先后被授予國家三級甲等醫院、愛嬰醫院、淮海經濟區十佳醫院、誠信醫院和文明單位。在探索醫院發展道路過程中，主動適應醫療保險改革大局，轉變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫保管理體系，實現了社會效益和經濟效益的雙贏。
1.高度重視是做好醫保工作的思想前提
隨著醫療保險工作的不斷深入，醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下，醫院面臨的既是機遇，也是挑戰，本院領導高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議，使全院職工提高了對醫保工作的認識，轉變了觀念，增強了自覺做好醫保工作的意識，為做好醫保工作樹立了良好的思想前提。
醫院的醫保管理工作人員既是醫保政策的執行者，又是醫保政策的宣傳推介者。首先要把現行各種醫保政策、規定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫保政策，更要認真學習，深刻領會其內涵，并結合醫院醫療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫院的決策層也要主動掌握醫?；菊摺⒁幎ê鸵螅员阍诰唧w工作中能進行正確的指導和判斷。
2.健全機構是做好醫保工作的客觀保障
健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點，為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面，從以下三方面入手健全機構。一是建立領導體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫保科負責組織實施的醫療保險工作領導小組；二是強化醫?？苾炔拷ㄔO，抽調精兵強將成立了醫保科，把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫保科中，使醫保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質；三是把機構建設延伸到科室、病區，規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員，負責本科室醫保工作，使全院上下形成由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。
3.制定管理措施及管理指標，提升醫保管理水平
通過制定《醫保病人管理辦法細則》，規范醫務人員醫療行為，要求醫務人員在保證醫療質量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫療準則。根據《醫療服務協議》的指標管理要求，制定醫院內部醫保管理指標，從而加快病床周轉、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫保工作專題查房，加大監督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫保工作真正納入醫院管理的范疇。
4.完善制度是做好醫保工作的堅實基礎
對醫保數據實行量化分析，醫?？泼吭聦︶t保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫保患者費用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析，找出提高或降低的原因，結合醫保患者反饋信息及各科室在醫保工作中出現的問題，由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報，院領導在第一時間了解和掌握醫保工作動態情況后，對醫保工作中出現的問題及時加以解決。
規范出院結算這一環節的服務行為，針對不同的醫保種類，實行專人負責，以免出現政策混淆，補償錯誤的現象，本著以廣大參?；颊叩睦鏋橹行牡淖谥迹瑢徍巳藛T嚴格把關，結算人員友情操作，認真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。
淮北市人民醫院正以新的醫療衛生體制改革為動力，以深化醫院內部運行機制改革、加強內涵建設、持續質量改進為重點，以提高醫療質量為核心，內強素質，外樹形象，更新觀念，創新思路，以改革創新的姿態與時俱進，為淮北市的經濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。
參考文獻：
第二條城鎮職工基本醫療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。
第三條城鎮職工基本醫療保險基金以州直統籌為單位，州直執行統一政策，基金統一征收、支付、調劑和管理使用。
第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院〔1999〕259號令）規定，機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體靈活就業人員的醫療保險費，由用人單位或個人按月或其它規定方式足額向社會保險經辦機構繳納。
第五條用人單位應在統籌年度內向職工公布醫療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。
第六條城鎮職工基本醫療保險基金實行州直統籌，州直屬各縣市不再設立基本醫療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫療保險收入戶。對縣市支付醫療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉金，從次月起按上月實際發生數核撥。實行醫療保險費的統一征收、統一調劑使用，同時醫療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規定按時向州社會保險管理局報送會計、統計報表，但不得向外界提供縣市收支和結余方面的任何數據。
第七條各縣市社會保險管理局要加大醫療保險基金的征繳力度，確保應保盡保，應收盡收，在支付醫療保險基金時，應在當期基本醫療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。
第八條自本辦法執行之日起，各縣市根據歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協議，原則上3年內完成基本醫療保險費的清欠工作。未按計劃與協議執行的縣市，將不予核撥基本醫療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫療保險基金財政專戶。
第九條統一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫療補助金制度，逐步實施公務員醫療補助、企業補充醫療保險等基本醫療保險的補充性基本醫療保險政策，以建立多層次的醫療保險體系。
第十條公務員醫療補助仍由縣市管理。
第十一條基本醫療保險基金納入財政專戶，由當地社會保險管理局負責管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關部門的監督檢查。
第十二條社會保險管理局要加強對基本醫療保險工作的管理工作，并及時向當地勞動保障行政部門報送醫療保險運行和基金收支情況。
第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫療保險基金。
第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫療保險基金中違反法律、法規規定的，給予責任人員相應的行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
尊敬的**區醫保局：
我院按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的總則，醫院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發現了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改?，F將自查情況作如下報告：
一、存在問題：
1、經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫囑和實際藥品發放量存在著差異。其原因為：由于本月醫院系統升級，長期醫囑下去過后，程序沒有提示為長期醫囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。
二、整改措施
1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發生。
2、及時更新程序，并加強培訓。
3、規范查對制度，對當天所有醫囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。
4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養。
5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。
三、處罰措施
1、由于臨床科室粗心大意，院領導監管不力。經院辦研究決定對此次發現的重復計費費用處于雙倍處罰。
2、本次所出現的重復計費費用為：1740.4元。分別是：
（裝置）噻托溴銨粉霧劑180?！?.2元=1656元。
沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元
3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰
藥劑科主任：處罰金額1044.24元
護士站護士長：處罰金額1044.24元
住院部主任：處罰金額696.16元
院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元
摘 要：國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫院帶來更多的挑戰。醫院醫保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現醫院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫院醫保管理工作提出了如下建議：確立醫保組織，重視各環節的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫院管理，提升醫療內涵質量；加強財務管理，確保資金內部監控；制定培訓機制，完善獎懲制度。
關鍵詞 ：醫院 醫保管理 管理工作
一、確立醫保組織，重視各環節的管理
醫院應當成立專門負責醫保管理工作的部門，在臨床科室的醫保管理方面，應設立兼職醫保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規章制度，這樣整個醫院自上而下、由內而外都有環環相扣、層層落實的醫保管理體系。
醫院的醫保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫療質量管理體系、規范醫療行為。醫保部門要接受省、市、區醫保中心和醫院院長的領導，認真執行上級部門的規定，還需加強與其他科室的配合。醫保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫保部門還要與醫務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發癥等數據信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫保監督審核中的作用不容小覷，醫保機構通過對病案的審核，可以起到監督醫療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協調醫保機構、參保單位、參保人以及醫院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫保中的價值和作用，從而為醫院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫院的經濟和社會效益，最終推進醫院更好地發展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統能夠為醫院的重大決策提供依據，也是醫院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強醫院管理，提升醫療內涵質量
為了保證醫院能在市場競爭中獲勝，必須規范醫療服務行為并且處理好醫保機構、患者以及醫院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規范藥品規范使用制度、醫院病歷書寫制度、處方制度、醫?；颊咦≡汗芾碇贫?、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫保目錄內藥品比例，倡導醫生盡量給患者開醫保用藥，還應對每月高用藥品種進行監督和分析。為了方便醫生查看醫保藥品，可在計算機程序內標識出“醫保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫院成本。建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出。
四、加強財務管理，確保資金內部監控
為了避免出現財務部門與醫保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫保資金的管理。醫院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫療服務成本并對醫保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監控對會計信息的可靠和醫保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫保資金內控制度中的薄弱環節加強監督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓機制，完善獎懲制度
加強在醫院內部對醫保政策和法規的宣傳，通過培訓讓醫護人員明確醫保用藥的目錄，確保醫護人員正確認識與貫徹醫保政策。加大對護士長以及醫保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫保政策并認真執行，對醫生的用藥和檢查按照醫保的要求進行監督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫保部門還應結合醫院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款的發生，那么該醫生應承擔起損失，如有多次違規操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫院的醫保部門應及時與各醫保經辦機構聯系，對醫保工作執行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫院與患者及醫保方共贏局面。
參考文獻
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1現存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等?！靶罗r合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。
1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
2現階段農民工醫療保障實施狀況
2.1農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫,所以“新農合”對他們來說名存實亡。
2.2現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
3農民工投保意愿調查
調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。4基于城鄉統籌下的模式選擇
根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。
第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。
關鍵詞：醫保管理；醫院；內部控制；制度
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）10-0-01
為了適應現代醫院的經營管理，醫院的管理部門普遍的采用了內部會計控制，它是現代醫院進行內部管理的一個十分重要的部分。醫院實行有效的內部控制，不僅能夠保護相應國有資產的安全及完整，還能夠堵塞相應的管理漏洞，消除醫院隱患，對相應的錯誤和舞弊行為能夠及時發現并糾正，進而確保會計資料的真實性和完整性，不斷規范醫院的財務管理。
一、建立醫保管理內部控制的原則
內部控制是相應單位管理層和員工一同實施的，目的是實現控制目標的過程。在制定的時候要遵循以下幾方面的原則。
（一）內部控制制度必須具有較好的完整性
首先，相應的管理人員要確保醫療保險基金可以安全運行，保證在管理上的欠缺可以通過相應的方式進行彌補；其次，醫保基金管理的內部控制要設計所有業務活動的全過程，因而控制環節必須設置齊全，公開內部控制制度，進行全過程的有效控制。
（二）內部控制制度必須具有合理性
除了完整性，還應認真考慮醫保管理的工作目標、運行環境等等因素，所以為了保障醫保管理能夠正常運轉，制定的內控制度必須具有較強的操作性及適用性。
（三）內部控制制度必須具有有效性
主要指醫院內控制度在運行中設計的業務活動可以得到有效的貫徹和執行，充分發揮作用，從而避免錯誤的產生。
醫保內部控制制度的完整性是易行基礎，合理性則是深化內部控制的要求，有效性為實行內部控制的精髓。
二、醫保管理內部控制的問題
（一）管理層不能嚴格遵守規章制度
部分醫保中心管理人員對于內控制度并沒有深刻的認識，因而在管理和監督方面的工作很難達到醫院內部相應控制制度需要的程度，還有一些管理人員會違反相應的規章制度，嚴重威脅了內部控制制度的執行。無論內部控制制度設計得多么完善，如果相應的管理層不能有效執行，那么就相當于沒有控制，從而為醫院帶來很大風險。
（二）形式主義現象院中
形式主義的表現就是內部控制措施在具體的控制活動當中不能有效的落實。有的醫院雖然具有很健全的內控制度，但也只是停留在紙上，流于形式，還有些醫院雖然有內控制度，但相應的獎懲機制不健全，沒有效，內控制度只是一個形式，很容易挫傷醫務人員工作的積極性。
（三）不能明確職責，風險意識十分淡薄
受計劃經濟體制的影響，很多醫院在機構設置上還不夠科學和精簡，一些醫院普遍的存在著職責不明、權利重疊的現象，一些醫院的業務活動誰都能管，誰有都能不管，如果出現漏洞或者問題，部門及人員之間就會相互推卸，相互指責，很難明確到底是誰的責任。
（四）沒有健全的內部控制監督評價體系
雖然很多醫院都建立了相應的內部控制制度，可是卻嚴重缺少比較有效的監督評價機制，有些醫院及時設置了內審機構，可是卻沒有對相應的內部控制體系進行一種科學的、持續性的檢查、監督、評價，根本沒有發揮出其應有的作用。
三、增強醫院內部的會計控制制度的作用和措施
（一）不斷提高管理層對內部控制制度的認識，有效落實內控制度
在內部控制制度的落實和運行當中，管理層的認識起著十分重要的作用，在一定程度上，可以決定內部控制制度運行的成敗。我國相應的醫療機構財會規定要求，“醫療機構負責人對本單位財務會計內部控制制度的建立和有效實施負責”，所以規定了醫院內部會計控制的負責人。醫院相應管理層的風格和管理理念會對內部控制受重視程度直接產生影響，而且同時決定了內部控制所采取的方式和方法，是控制環境當中最重要也是最基本的一個因素。
建立、完善、執行醫院內部會計控制制度，涉及了醫院文化、權責分配、機構設置、業務流程等等方面，所以只有醫院相應的管理層在思想觀念上充分重視內部控制，在行動上嚴格執行相應的制度，而且要以身作則，起到帶頭作用，只有這樣才能促進醫院的長遠發展，從而促進醫院內部會計控制制度得到認真有效的落實和實行。
（二）增強會計人員業務素質，有效執行內控制度
通過會計的產生及發展，我們可以確定，會計本身就具有一定的內部控制作用，會計主要有反映和監督兩種職能，而監督直接體現了內部控制作用。從地位上看，會計人員最適合做內控制度的執行者，因為會計工作在醫院內部經濟管理當中處于中心環節，醫院所有的經濟業務都必須經過會計這個環節轉換為相應的會計信息，所以會計人員可以對醫院的經濟活動和財務狀況進行全方面的掌握。而且根據我國相應的規定，財務部門是內部控制的組織及實施的部門。
（三）建立健全比較嚴謹的內部控制制度
醫院經營管理的一項最基本制度就是內部控制制度，它是衡量相應的管理者和部門員工相應工作質量的一個尺度，還是考核相應醫院財務管理水平的一個標準，所以建立并完善內部控制制度是有效管理醫院的一種客觀需要。從建設制度方面看，要嚴格遵照我國《中華人民共和國會計法》、《內部會計控制規范》等法律，有效結合醫院自身的特點和實際發展情況，制定出適合自身發展的內部控制制度，包括收入控制、預算控制、固定資產控制、貨幣資金控制、工程項目控制、固定資產控制等等。利用嚴謹的內部控制制度有效約束相關人員的經濟業務，使得醫院所有的員工在內控制度前都人人平等，而各個員工也要積極執行和維護醫院的內部控制制度，這樣才能有效落實醫院的內部會計控制制度。
（四）有效把握內控制度的關鍵環節及控制點
內部控制制度要對醫院經營管理活動中的輕重緩急及重要方面進行全面的控制，建立起一個可以包含醫院經營管理活動整個過程的內控整體框架。明確相應內控的關鍵點，制定出有效的控制措施。例如控制醫院的收入，就要充分把握國家的相關法律法規和政策，絕不可以設置“小金庫”，提高退費管理和收費票據的工作水平，強化結算起止時間等等。根據醫院自身的具體情況，按照我國《醫療機構財務會計內部控制規定》中相應的控制關鍵點來是定處理業務的操作規程，從而實現標準化和制度化的工作過程，利用科學的制度約束所有員工的具體行為。
結論
醫院的責任是救死扶傷，保證人民的就醫需求，促進人們的身體健康。在市場經濟環境中，醫療機構的競爭日益激烈，在保證醫療服務質量的前提下，為了有效降低成本，提高經濟效益，醫院必須建立健全內部會計控制制度，通過有效的醫保管理，可以保證醫?；颊呃娴耐瑫r，促進內部會計控制制度的落實和執行，進而促進醫院的長足發展。
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關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構
基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫保管理組織機構
醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫?；鸩缓侠硎褂谩，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。
二、強化醫保政策管理人員的培訓
醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。
三、環節控制的分析
醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫?；鸢踩约疤嵘t院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭裕沤^冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參保患者住院期間發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。
四、結束語
在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。
參考文獻
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關鍵詞： 住院醫生站； 醫保信息化； 管理； 信息技術
中圖分類號：TP399 文獻標識碼：A 文章編號：1006-8228（2012）04-68-02
Application of in-patient doctor workstation to medical insurance informatization
Fu Chao, Kou Bin, Wei Xing
（Tianjin 4th Center Hospital， Tianjin 300000， China）
Abstract： With development of information technology, the demands of medical care level grow constantly. Medical insurance informatization is a significant part of hospital informatization. The authors introduce briefly in this paper medical insurance informatization system, focusing on the technology of in-patient doctor workstation on dividing the medical insurance charges and its vital contribution.
Key words： in-patient doctor workstation； medical insurance informatization； management； information technology
0 引言
醫療保險管理信息化[1]是指通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現醫療保險的管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。隨著我國惠民醫療保險政策和醫療保險體制的日益完善，醫療保險種類不斷豐富，參保人員的數量增多，對醫保償付的速度與質量的要求越來越高，要做到實時、準確的償付，對醫療保險管理信息化提出了更高的要求。當前，不少醫院在醫療保險信息管理建設方面還存在諸多不足, 需要進一步改善[2]；同時, 有些醫院還缺乏對醫保相關信息數據的統計分析, 不能為醫院醫保管理工作提供有力的決策支持。因此，加大醫保信息化建設投入，完善醫保信息系統顯得極為重要[3]。
1 醫保信息系統
醫保信息系統的設計目標是指醫院通過配備醫保專用前置服務器，通過局域網，使得醫保中心與醫院聯網，實現醫院與醫保中心的實時交易；在醫保信息系統進行實時信息傳送和費用結算的基礎上，通過對參保人員就醫費用的審計，對醫療機構和參保人員的不合理行為進行審核監督，促使醫院對醫保病人的管理漸漸深入到各個醫療環節。
醫保信息系統中各子系統的功能與流程如下。
1.1 門診掛號收費系統
首先驗證病人醫保身份的有效性，實時上傳掛號或門診診療項目，根據病人卡號檢索病人未結賬就診信息、費用分類合計、計算分類費用并打印發票，結算成功后打印收費票據和結算清單[4]。
1.2 住院收費系統
醫院住院登記模塊負責醫保病人醫保手冊、身份證、姓名、年齡、身份、在職與退休、住院次數、費別等數據的錄入。這些數據與費用結算的分割直接有關，錄入錯誤勢必導致費用分割錯誤, 造成費用結算時出現困難和問題[5]。醫保病人出院結算的流程的流程是，醫保工作人員將出院病人住院期間所發生的醫療費用加以劃分，結果上傳到醫保中心進行結算，結算成功后打印收費票據和結算清單。
1.3 住院醫保管理系統
住院醫保的管理流程是：首先填寫住院病人醫保資格確認書，上傳到醫保中心進行審核，完成后生成醫保資格確認書，則病人可以享受醫保病人的待遇。在醫保病人辦理出院手續后，醫保人員通過住院醫保管理系統對病人住院期間所發生的所有醫療費用進行劃分，生成醫保代碼，是醫保代碼的所有費用是由醫保中心支付的，最后將劃分好的費用上傳到醫保中心審核。因此，醫保費用分割這個功能關系著住院病人的切身利益，是整個醫保信息系統中最重要的環節。
在傳統的醫保管理流程中，醫保工作人員是通過醫生填寫的紙質文件，對費用進行醫保代碼的拆分。該文件記錄的是醫保病人住院期間所有費用中可由醫保支付的項目名稱，以及項目數量。這種做法的缺點是，病人在住院期間發生費用的項目一般有近百項，醫生必須逐個查看，同時將醫保項目名稱和數量手寫記錄下來，這樣查看一個病人要花費不少的時間；同時，一些醫生為了節省時間，手寫時字跡潦草，造成醫保工作人員查看時很難辨認，增加了拆分醫保代碼的時間。通過對住院醫生站進行升級改造，使其支持住院醫保管理工作，大大提高了醫生和醫保管理人員的工作效率，進一步實現無紙化流程，提高了醫院信息化水平。
2 住院醫生工作站
住院醫生工作站面向病房臨床醫生，實現了醫生日常工作的各種功能需求，包括下醫囑、寫病歷、開申請、查報告、填首頁、病歷檢索等功能。它將病人在院期間的所有臨床醫療信息通過計算機管理，并給醫生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統。通過醫生工作站，可以使傳統病案中的大部分內容電子化。醫生工作站和護士工作站的連接，將護士的醫囑轉抄工作簡化為對醫生站傳來的醫囑進行校對、生成執行單。護士站輸入的護理等信息也提供給醫生站隨時查閱，實現了病人信息共享，提高了工作效率。住院醫生站的基本情況，介紹如下。
2.1 運行環境
軟件針對windows 平臺開發，編程語言采用Powerbuilder9.0。后臺服務器操作系統采用windows 2003 server，前臺操作系統采用win2000、winXP，后臺數據庫采用Oracle10。
2.2 系統主要功能
⑴ 開立醫囑。醫生接受住院病人后，通過此模塊為病人開立醫囑。此功能分為新開和執行，對在院病人開立醫囑在新開界面中操作；執行界面中的醫囑內容是經護士站轉抄后的醫囑內容，醫生若需作廢醫囑，可在執行界面中右鍵點擊作廢。同時，為方便醫生錄入醫囑，模塊提供支持編輯和調用醫囑套餐功能。
⑵ 開立處方。對于藥房需要特別管理的藥品（如毒麻藥、貴重藥等）和中成藥，醫生必須開成“處方藥”。醫囑中開的“處方藥”或“出院帶藥”，在護士站必須生成取藥處方，醫生簽字后護士才能取藥；通過處方功能，直接開立“處方藥”或“出院帶藥”，信息直接傳到藥房，無需護士打印處方單，提高了醫生工作效率，又減輕了護士工作負擔。
⑶ 開立電子檢查單。醫生通過開立檢查申請單將病人的基本信息和檢查項目傳到醫技科室。開立檢查申請時，通過勾選自動生成醫囑，在保存檢驗申請單的同時會自動生成對應的檢查醫囑；申請單錄入完畢后，可以在醫生站打印申請單。
⑷ 開立電子檢驗單。共有三種開立方式，分別為“空白申請單”、“制式申請單”、“選擇式申請單”。“空白申請單”，指開立化驗單時，醫生一項項錄入化驗項目同時選擇對應的檢驗科室。這種申請方式比較靈活，醫生開立時要明確化驗項目和對應的檢驗科室?！爸剖缴暾垎巍?，常規的幾個檢驗科（臨檢室、免疫室、生化室、微生物室）的化驗項目已經由檢驗科維護成了化驗單形式的套餐，醫生可以方便地選擇對應的檢驗細項，生成化驗申請單?！斑x擇式申請單”，按化驗項目的類別，已經由檢驗科維護了對應的化驗項目細項，醫生通過選擇對應的化驗細項來生成化驗單。
⑸ 開立手術申請單。病人做手術前，由醫生開手術申請單，填術申請單中的內容，保存后系統會自動生成對應的手術醫囑。手術醫囑相關的費用系統不自動計費，由手術科室自行錄入費用。
⑹ 查看基本信息。通過查看病人住院情況，住院費用和診斷史，有助于醫生了解病人病情和用藥情況。更重要的是，透支情況和醫保資格確認書，使得醫生及時了解參保病人的詳細信息，為患者更好的服務。
⑺ 填寫病歷。新入院病人來到病房，在護士工作站辦理入科并分配床號后，醫生工作站首先要新建該病人的病歷，再來進一步開展治療工作。對第一次住院病人，通過病人口述病史、家族史、過敏史等信息，醫生直接輸入或通過調用模板完成住院病歷的錄入；而對于再次入院的病人，醫生在診治過程中，可以調閱患者歷次完整就診的記錄，為患者提供更為準確的、連續的醫療服務。
⑻ 填寫病案首頁，記錄病人出入院基本信息、入院診斷、出院診斷、手術信息等與病案管理相關聯的數據，實現信息共享。改變過去由每個科室打印病案首頁的流程，而是直接在住院醫生站中寫入數據，這樣既提高了醫生工作效率，又節省了病案管理人員錄入數據的時間。
2.3 醫保管理功能
醫保管理功能實現了與住院醫保管理系統中病人費用數據的共享。醫生不再需要手寫費用單子，而是在醫生站中直接對病人所有費用項目進行醫保劃分，在醫保數量列中填寫該項目醫保所能報銷的數量。按回車鍵后直接生成非醫保數量。醫保窗口提供三個功能。
⑴ 診斷描述及化驗說明：病人出院前，醫生將病人的出院診斷，化驗說明以及出院轉歸情況填寫在此，詳細的出院診斷和化驗說明是病人合理用藥的重要依據。
⑵ 費用調整：在此處病人的所用費用按照項目的診療類別進行排列，醫生在醫保數量中寫入當前科室開立項目中醫?？梢詧箐N的數量，回車確認后自動生成非醫保數量。對于轉科病人，當前病人所在科室只能修改本科室開立的所有項目的醫保數量，其他科室開立的所有項目變成灰色，無法對其進行修改。
⑶ 限制使用的費用明細：將醫保局各類藥品限制使用的情況羅列出來，醫生通過查看它，可以加深對醫保用藥政策的了解，有助于規范合理用藥，為病人節約醫療費用。
3 優點
3.1 為住院醫生提供一個實用、方便、快捷的使用工具
醫生工作站的建立減輕了住院醫生書寫病歷的工作量，醫生可采用模板錄入住院病歷；通過套餐調用，開立醫囑和處方，提高錄入效率，并可完整保存患者的病歷、檢查、檢驗結果，為醫生的診治提供有效數據。對已開立的醫囑可直接復制調用，同時可以查看病人以往住院的所有信息。這樣醫生可以把時間更多地用于對患者的診治上，提高了患者的滿意度。
3.2 實時了解病人的情況，方便診治
醫生站中開立的檢驗、檢查申請，在醫技科室做完后，檢驗、檢查結果可實時顯示在醫生站中。同時醫生站會將檢驗結果與對應項目的正常值做對比，如果檢驗結果值超出了正常值的范圍，則用紅色顯示。這樣醫生在查看檢驗結果時可很快的識別出紅色的檢驗項目，有利于快速了解病人的病情。
3.3 促進了醫療保險信息化管理
本院取消了手寫醫保單。醫保數據能直接在住院醫生站中進行分割處理，同時顯示出開單科室和執行科室，這樣有利于醫保管理人員查看病人醫保費用分割明細情況，為實現醫保費用實時上傳提供基礎數據，有助于提高醫保管理人員工作效率。同時，醫生進行醫保數量分割的修改時間和醫生姓名，在醫保管理系統中都有記錄，一旦發現醫保拒付的情況，可以追查到個人，做到有證可查，有據可報，增強了醫保管理工作的嚴謹性。
4 結束語
住院醫生工作站是臨床信息系統信息化的核心，是提供住院患者信息的主要平臺。住院醫生工作站不僅減輕了住院醫生書寫工作量，規范了住院醫療文書，同時提高了住院工作效率，是為住院患者提供更好的醫療服務的有效工具。住院醫生站的建立使整個醫療流程清晰透明，它實現了病歷、檢查、檢驗、手術、用藥、醫保管理等一系列數據的電子化錄入，完全實現了無紙化辦公，甩掉以前辨認不清的手寫處方、申請、診斷、醫保費用清單；實現了信息在各系統共享，使患者的就診信息、醫保費用信息更快、更容易得到，提高了醫療質量，使醫保管理工作整體效率有了較大提升。住院醫生站的使用，使住院收費、LIS 系統、PACS系統、醫保管理系統等有機地聯系在一起，通過統一管理使醫保信息化管理水平、醫院的信息化水平上了一個新臺階。
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[關鍵詞] 門診患者；醫保持卡；實時結算；財務內部控制
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫保定點醫療機構于2010年全面實施門診患者醫保持卡實時結算，醫保持卡實時結算可以有效縮短醫保患者費用報銷周期，減輕患者直接經濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫保持卡實時結算需要由醫院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫保部門結算，這個過程會對醫院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫?；乜?、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫保門診持卡實時結算過程中的資金安全，采取針對性財務內部控制是十分必要的。
1 醫保持卡實時結算的賬務處理流程
1.1患者掛號收費
醫保門診患者持卡掛號，醫保基金每人次定額支付2元，由醫院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫療費用，按醫保政策分解，醫?；鹬Ц恫糠钟舍t院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫保門診實時結算款進行匯總，出具門診匯總日報表，并上交至財務科出納。
1.2 醫保持卡實時結算款的財務掛賬
財務科出納根據門診日報表所列的門診持卡實時結算金額記入應收醫療款明細科目―應收醫保門診持卡實時結算款。
1.3 數據上傳及申報
每日終了，收費處經審核無誤后由專人將當日發生的醫保門診持卡實時結算墊支款上傳至醫保管理中心，并在不超過20個工作日內進行數據申報，同時一并上交紙介質申報報表至醫保管理中心。
1.4醫保機構審核并通知銀行支付款項
醫保管理中心接到醫院送達的申報表后，在30個工作日內審核完畢，并將通過審核后的醫保實時結算款項通知銀行付款，同時在醫保系統中提示款項已支付。
1.5 醫院收到撥款
一般情況下，醫保管理中心付款通知下達7個工作日內醫院將接到銀行發來的收賬通知，財務部門根據通知單所列金額沖減醫保持卡實時結算款明細賬金額。
1.6 醫保結算款的核對及差額處理
財務部門收到撥回的醫保門診實時結算款后應將款項與所申報數額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。
2 醫保持卡實時結算的財務風險
2.1醫保持卡實時結算款掛賬金額的準確性
醫保持卡實時結算款是根據門診日報表中列明的醫保持卡實時結算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫院信息系統匯總的日報表數據，其可能存在的風險主要有：（1）系統出錯。計算機系統出錯可能造成門診日報表中數據不準確，出現重復或漏記賬的現象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫保持卡實時結算數據的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫保門診持卡實時結算款明細科目的準確性。
2.2 數據傳遞風險
醫保持卡實時結算數據通常是每日終了由專人進行數據確認上傳，定期進行申報，并將申報的數據連同紙介質報表同時報送醫保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫保網絡故障。網絡故障導致數據傳輸失敗或數據傳輸不全，造成醫保持卡實時結算款項的丟失。（2）申報與傳輸的數據不一致。數據傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數據與傳輸的數據不一致，容易造成醫保持卡實時結算款項延期支付甚至拒付。（3）數據傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。
2.3 計算機硬件故障導致的財務風險
醫保門診持卡實時結算程序是通過醫院計算機網絡完成的，當某臺計算機出現突發性故障導致正在操作的醫保持卡實時結算的款項無法分解或無法充分完成結算時，可能使得上傳的數據發生紊亂及財務記賬金額的不準確性。
2.4 回款風險
醫保門診持卡實時結算由醫院申報至醫保管理中心，由醫保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫保結算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現象。（2）審核回款周期過長。醫保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉。（3）款項劃撥出錯。醫保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫保持卡實時結算款的延期撥付或款項丟失的現象。
2.5 醫保拒付風險
拒付是醫保定點醫療機構普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫保管理中醫保費用拒付已成為制約醫院發展、影響醫患關系以及構建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執行醫保實時結算基本政策及人為因素等導致醫保拒付的發生，如超醫保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數量有誤等。這將直接影響醫院的款項收回，造成財務損失。
3 醫保持卡實時結算的財務內部控制措施
3.1 財務記賬的控制
（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫保持卡實時結算款的管理，在應收醫療款科目下建立應收醫保門診持卡實時結算款明細賬，用以反映醫院醫保門診持卡實時結算墊支款的資金往來及結存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫保持卡實時結算的源頭，是每筆結算款的集中體現，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規定掛號員及收費員于結算當日必須打印出醫保門診持卡實時結算日報明細表，班組長（或專人）每日打印出門診持卡實時結算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數與系統明細賬進行核對，班組長（或專人）對個人上交的日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或專人），班組長（或專人）上交日報匯總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結，結款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據醫保持卡實時結算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫院墊支款記入醫保門診持卡實時結算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫保持卡實時結算復核崗，復核人員對醫保門診持卡實時結算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發生。
3.2數據傳遞的控制
醫保持卡實時結算通常做法是，“完成日常的門診實時結算后，必須將門診實時結算的相關信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫院端業務組件中完成，完成上傳后，醫保后臺系統會將上傳入庫信息反饋給醫院端業務組件，由醫院的醫保操作人員通過醫院端業務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數據的上傳和對賬后，應及時進行數據申報及傳遞，便于醫保管理中心及時審核和撥款。
3.3 系統故障時的應急控制
醫保門診持卡實時結算信息系統是與醫院HIS系統緊密銜接的，若HIS系統發生故障，醫保門診持卡實時結算信息系統將無法啟動。
首先，針對醫院HIS系統可能發生的故障問題，應制定醫保持卡實時結算財務部門安全應急預案。當故障發生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發生的費用金額收取全款，并開具手工票據。待系統恢復使用后患者可憑借手工票據及醫保卡至醫院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據，手工收費與電腦收費的結算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫保持卡實時結算墊支款連同當日發生的墊支款一同上傳，并按規定進行核對。
其次，加強與系統軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統，并制定數據及時備份的措施，確保系統故障時數據不丟失。
3.4 回款的控制
財務部門指定專人逐筆核對醫保持卡實時結算回款情況，與應收醫保門診持卡實時結算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正?；乜钇谙耷裔t保系統未顯示支付的款項，財務繼續掛賬，并隨時關注。（2）支而未達追索。醫保系統顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫保系統顯示未支付的應收實時結算款項，應及時與醫院醫保部門溝通，由醫院醫保部門協商醫保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現象。
3.5 拒付款的控制
出現醫保實時結算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統故障等非違反醫保政策的原因導致醫保拒付款的，告知醫院醫保部門，由醫院醫保部門溝通醫保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規定進行賬務處理。屬于違反醫保政策并經與醫保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫院，并按財務規定記入“壞賬準備”科目。
3.6 對財務人員的控制
財務人員在醫保持卡實時結算中有著舉足輕重的作用，是醫保持卡實時結算能夠順利實施的關鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結合醫保政策制定切實可行的醫保持卡實時結算財務管理制度，并不定期檢查制度的執行情況，對發現的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業素質，是做好醫保持卡實時結算的有力保證。一是組織培訓。結合醫保政策學習醫保持卡實時結算財務管理的規章制度、業務流程等。針對醫保門診持卡實時結算工作的重點、難點問題，聘請有關專家做專題培訓，或者請院內經驗豐富的相關人員給與培訓指導。有條件的醫院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關單位參觀學習，學習借鑒其他醫院的好經驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫院整體繼續教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優選先的參考之一。
4討論
實施醫?；颊唛T診就醫持卡實時結算，對醫院內部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內部控制措施能防范財務風險，保證醫院財務安全。邵菲等[4]把醫?；颊哔M用結算中的風險作為醫院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫?；颊哔M用結算中風險這個問題，需要醫院通過加強醫保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫保資金回籠到賬，盡可能減少醫院流動資金占用；并要重點分析醫保費用超支產生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數額。
結合本院實施醫保持卡實時結算中的具體實踐，財務部門從結算款掛賬、數據傳遞、硬件系統故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結算款掛賬差錯；使數據傳遞及時準確；當硬件系統發生故障時，充分發揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉率，降低了財務風險，基本達到預期效果。
同時，我們應該看到，實施醫?；颊唛T診就醫持卡實時結算是醫院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫，又保證醫院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫務人員、醫保管理部門及人員、醫院管理者等共同協調，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協調機制，把好事辦好。
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