時間：2023-01-14 08:53:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇商業(yè)健康險，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1奧巴馬醫(yī)改方案關(guān)于商業(yè)健康險的改革計劃
美國的商業(yè)健康險，一部分是雇主為員工購買，另一部分是投保人主動購買。由公司雇主出資的部分，按人均計保費約為5570美元/年，按家戶計年均保費為15991美元。由投保人自主購買的部分，按人均計保費約為2998美元/年，按家戶計年均保費為6448美元。商業(yè)健康險匯聚的資金對推動美國醫(yī)藥研發(fā)進步和資助醫(yī)療設(shè)施建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2015年6月25日，美國最高法院以6票對3票通過支持奧巴馬醫(yī)改的決議，標志著該法案得以持續(xù)合法實施。需要注意的是，全面評估該醫(yī)改的實際效果需要長時間的實踐觀察，而我們要做的只是找到其創(chuàng)新之處，在政策設(shè)計時進行參考：（1）擴大了醫(yī)保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護，控制醫(yī)療費用；（2）建立了保險交換機制；（3）在聯(lián)邦及州建立了三個風險分擔機制；（4）限制了健康險公司的保費用途；（5）管理式醫(yī)療保險產(chǎn)品促進醫(yī)保合作，共同壓制醫(yī)療成本，還續(xù)用了稅收激勵；（6）政府鼓勵的責任醫(yī)療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更強烈的控費動機來提供價格公平的醫(yī)療服務(wù)。
2對我國協(xié)調(diào)發(fā)展商業(yè)健康險
和社會醫(yī)療保險的啟示雖然壽險和健康險都屬于人身保險，但沿用壽險經(jīng)營模式處理健康險業(yè)務(wù)的不足在于：風險本質(zhì)不同；缺乏成熟的健康相關(guān)指標體系控制；缺乏成熟的聯(lián)合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)經(jīng)驗；保單處理導(dǎo)向而不是風險控制導(dǎo)向。在健康險的產(chǎn)品設(shè)計上，暴露的問題更加明顯：首先，健康險專用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫缺位，我國健康險萌芽于上世紀80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現(xiàn)在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購買的疾患資料也無法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報。第二，壽險公司推出的多是壽險-健康險聯(lián)合式的健康險品種，重在對結(jié)果的賠付，不符合“健康管理是健康險發(fā)展重點”的行業(yè)發(fā)展方向。比如招商信諾合資壽險公司2014年近50%的收入來源于健康管理。健康管理概念被引入醫(yī)療健康管理領(lǐng)域后，會促使投保人形成對自身健康管理更高的認識并提出更高的訴求。幫助客戶提高健康管理視域下的保健意識，使其少生病，而不是對生病后的理賠過程做出反應(yīng)，這才是健康險行業(yè)發(fā)展的未來走向。第三，高賠付經(jīng)歷，嚇阻了新型產(chǎn)品的開發(fā)。第四，健康險的過程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問題：一是，根據(jù)免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫(yī)學常識和審查指標有限。事后控制存在的問題：一是，被動理賠。由于大部分健康險，尤其是醫(yī)療險，從保險事故發(fā)生到確定風險強度有一定期間，由于過程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結(jié)算手段繁瑣落后，在醫(yī)療險上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對重復(fù)就醫(yī)也無法做出快速反應(yīng)。2010年，奧巴馬醫(yī)改法案從稅優(yōu)、財政補貼和懲罰等方面對雇主和個人購買商業(yè)健康保險提出了新要求，堪稱“胡蘿卜加大棒”。對雇主來說，雇傭超過50名員工的企業(yè)必須給員工辦醫(yī)保；政府對為員工購買醫(yī)療保險的小企業(yè)減稅；雇員低于25人的企業(yè)主動購買商業(yè)健康險可獲得政府資助。個人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫(yī)保補貼。對低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購買到全額保險。可見該法案對投保人相當慷慨，這是“胡蘿卜”。對存在道德風險嫌疑，生病后臨時購買保險的，法案規(guī)定對其處罰；對于第一年沒有購買最基本醫(yī)療保險的違規(guī)者，罰金標準上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國商業(yè)健康險和社會醫(yī)療保險“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業(yè)健康險的社會地位，應(yīng)把商業(yè)健康險作為中國金融和醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，完善稅優(yōu)政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫(yī)保體系。二是加強社保和商保合作，鼓勵私營保險業(yè)發(fā)揮社會管理功能。三是加強“醫(yī)”“保”合作，鼓勵保險公司持股私人醫(yī)院。四是建議適度“引狼”，鼓勵有實力、有擔當?shù)馁Y本和外資健康險公司參與進來，產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”。
3政策建議
3.1改變我國保險的籠統(tǒng)分類法，提高健康險公司的專業(yè)程度。在定價基礎(chǔ)和專業(yè)管理上，健康險與壽險、意外傷害險區(qū)別還是很大的，在美國健康保險市場份額比財產(chǎn)保險、壽險還大，社會走向發(fā)達的過程就是健康險快速發(fā)展的過程。美國商業(yè)健康保險與壽險是兩回事，而我國只是籠統(tǒng)地將保險分為人身保險、壽險和責任險（或再加信用險），這種粗獷的分類法在將來恐怕不適應(yīng)保險生產(chǎn)力發(fā)展的要求。遵循發(fā)展規(guī)律，專業(yè)化經(jīng)營，樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念、經(jīng)營策略，輸入專業(yè)化運作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領(lǐng)域更有效地與政府的社會醫(yī)療保險相配合，又不擠占政府資源。
3.2加強健康險行業(yè)監(jiān)管和適度引入“健強險”及懲罰措施。美國醫(yī)改方案中對保險公司的監(jiān)管比以往嚴厲，規(guī)定保險公司不得以客戶既往病史為由拒保或收取高于原始一定比例的保費。強制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購買團體健康險，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個員工)。該法案最受爭議的是據(jù)說有違反美國憲法嫌疑的“個人責任”條款，個人強制購買健康險，否則就面臨罰款。罰款標準每年各異，如2014年家庭每個成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對未成年人的罰款標準是成人的50%，每個家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫(yī)改法案對具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機制提高了人們不買健康險的成本。而我國的醫(yī)改方案比較泛化，原則性、規(guī)范性的語言較多，我們沒有必要像美國那樣罰得過死，但附有懲罰機制的健康強制保險也是我國未來發(fā)展的方向。
3.3建立第三方仲裁委員會，保質(zhì)保量控制醫(yī)藥費用。奧巴馬醫(yī)改方案中提出要建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會，對醫(yī)療服務(wù)效果及發(fā)生的支出進行審核。我國的醫(yī)療保險是費用報銷型的后付制，病人在看病時首先自付全部的費用，然后再拿著賬單找保險公司報銷，保險公司實際上非常孤立，沒有參與醫(yī)療和用藥。由于病人對醫(yī)療服務(wù)的價格缺乏彈性，加上醫(yī)生串謀“藥代”、醫(yī)療器械銷售人推銷藥品、過度治療的沖動（尤其是私立醫(yī)院），導(dǎo)致多做不必要的檢查、多開貴而無當?shù)乃幬锏龋沟冕t(yī)藥費用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個中立的、有法律效力、但干預(yù)實際業(yè)務(wù)極少的第三方仲裁委員會。它既不會站在醫(yī)療機構(gòu)的謀利角度盡可能供給過多醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費用居高，也不會站在保險公司的角度力圖壓縮醫(yī)療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫(yī)療機構(gòu)的費用支出，在不造成醫(yī)療資源浪費前提下，同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療費用，甚至在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。
3.4強化市場機制，建立廣義公私合作模式（PPP,Public-Private-Partnership），鼓勵三個有管理的競爭——保險公司與醫(yī)院的競爭、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的競爭、以及商業(yè)健康險與社會醫(yī)療保險對被保險人資源的競爭。和中國情況正相反，美國過去以商業(yè)健康險為主，整個保險市場基本由市場效率所決定，聯(lián)邦公共醫(yī)保體系覆蓋面并不大。由于商業(yè)險對資本的嗜好，必然會出現(xiàn)無效率者（無資本者）買不起保險的不公平現(xiàn)象。奧巴馬醫(yī)改的做法實質(zhì)是落實全民醫(yī)保體系，彰顯干預(yù)經(jīng)濟的凱恩斯主義，但商業(yè)健康險在美國保險市場中的重要角色依然無可取代。筆者提倡采用有管理的競爭模式。有管理的競爭是指鼓勵商業(yè)健康險極大填補社會醫(yī)療保險的未及之處，對較高的需求檔次提供人性化服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)所提供的衛(wèi)生服務(wù)以及健康保險的費用仍由國家發(fā)改委調(diào)度，基于市場機制來促進醫(yī)院和保險公司的價格競爭，以改善管理績效、提高服務(wù)質(zhì)量。我國政府可以提供有建議性質(zhì)的“菜單”，推薦不同人群在不同階段選用不同健康險種和不同優(yōu)惠方案的試點醫(yī)院的多種健康險組合計劃；還可以借鑒美國醫(yī)改法案的部分優(yōu)點，使保險公司與社保機構(gòu)形成競爭，讓居民選擇更適合自己的醫(yī)療保險。與此同時《，意見》提出要“積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，也是表示對公私醫(yī)院競爭的支持。管理學家彼得•德魯克（PeterF.Drucker）曾指出：“政府必須面對一個事實：政府的確不能做、也不擅長社會或社區(qū)工作。”在我國經(jīng)濟“新常態(tài)”中，保險資源的汲取與分配應(yīng)該以高效率的方式進行。公共領(lǐng)域與私人領(lǐng)域應(yīng)該各司其職，各取所長，商業(yè)健康險的發(fā)展趨勢是演變成社會醫(yī)療保險的耦合體。政府負責政策制定與規(guī)劃，而將政策執(zhí)行落實于私營領(lǐng)域，這樣不僅可以減輕政府長久以來的財政負擔和精力負擔，又可將社區(qū)及民眾力量引入公共服務(wù)的進程當中，還能強化公民意識與社會認同感，同時提高資源使用效能和運營效率，共同促進廣大受眾的醫(yī)療保健需求與有效保險保障的對接。因此，在國家發(fā)展進程中，對私人領(lǐng)域的商業(yè)健康險和政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的PPP研究具有非常積極的意義。
作者：蔣宇華 單位：中央財經(jīng)大學保險學院
保證續(xù)保、既往癥不拒保、享受稅收優(yōu)惠、無等待期、零免賠額……
自2017年7月1日起，將商業(yè)健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施。
“對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的支出進行稅前扣除，實際上是一種稅收優(yōu)惠，使購買商業(yè)健康保險的個人可以少繳納一部分個人所得稅，降低購買商業(yè)健康保險的成本。”中國社科院財經(jīng)戰(zhàn)略研究院研究員張斌表示，此次將試點擴至全國，將推動商業(yè)健康保險加快發(fā)展，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。
叫好不叫座
我國的健康險潛力巨大。自2010―2016年，原保費收入從691.72億元迅速增長至4042.50億元，增長4.8倍。
與健康險的快速發(fā)展形成了鮮明對比的是被稱之為“小社保”的個人稅優(yōu)健康險。據(jù)悉，稅優(yōu)險的保障條款中，允許“帶病投保”并“保證續(xù)保”，這是大部分商業(yè)健康險無法企及的。另外，稅優(yōu)險規(guī)定，年保障額度不低于20萬元，累計保障額度不少于80萬元，且每年醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。這一政策性保險未推出就贏得一片叫好聲，試點一年多來，其發(fā)展之路似乎并不順暢。據(jù)悉，去年26家保險公司在31個試點城市銷售稅優(yōu)健康險，總保費收入為1.18億元（保單67272件，每均1760元）。
個人稅優(yōu)健康險叫好為什么不叫座？根據(jù)政策規(guī)定，個人購買稅優(yōu)健康險可按照2400元/年的限額標準予以稅前扣除，相當于將個稅起征點每月上調(diào)200元。保險目前主要是由單位統(tǒng)一辦理，而職工的收入不同，需要分人計算，對于單位人事部門和財務(wù)部門的人來說，工作量很大，單位團體投保也沒有什么積極性。
中央財經(jīng)大學教授郝演蘇認為，正是由于普遍存在著團體投保麻煩、個人投保更麻煩的情況，導(dǎo)致了試點期稅優(yōu)健康險業(yè)務(wù)發(fā)展的尷尬。
作為準公共產(chǎn)品，監(jiān)管曾對稅優(yōu)健康險的發(fā)展原則作出“收支平衡、保本微利”的定調(diào)，這也意味著稅優(yōu)健康險產(chǎn)品的公益性質(zhì)更加明顯。稅優(yōu)健康險允許投保人帶病投保，且有80%的最低賠付率要求，這對保險公司的數(shù)據(jù)積累及精算能力、專業(yè)能力都是個挑戰(zhàn)。此外，如果保險公司大力推動稅優(yōu)健康險，可能還會影響其他商業(yè)健康險的正常銷售。導(dǎo)致試點地區(qū)獲得經(jīng)營稅優(yōu)健康險資質(zhì)的部分保險公司有所顧忌，公開場合支持稅優(yōu)健康險發(fā)展，內(nèi)部規(guī)定限制承保稅優(yōu)健康險業(yè)務(wù)。目前來看，該產(chǎn)品的逆選擇風險加大，短期難以實現(xiàn)盈利，因此保險公司態(tài)度相對謹慎。
700億蛋糕待切
《2017年中國商業(yè)健康險行業(yè)研究報告》數(shù)據(jù)分析，301名無購買健康險意愿的被調(diào)研者，在“稅優(yōu)健康險”政策影響下，有42%的被調(diào)研者發(fā)生了觀念轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)為有購買意愿；58%的表示對“稅優(yōu)健康險”不感興趣。
根據(jù)公開資料披露的有關(guān)投行測算數(shù)據(jù)，按照全國未來3000萬個稅納稅人口測算，商業(yè)健康保險個人所得稅政策在全國實施后，有望撬動700億元左右的增量保費。
從國際經(jīng)驗來看，稅收是商業(yè)健康險發(fā)展的重要杠桿，個人稅收優(yōu)惠是關(guān)鍵因素。國外多數(shù)國家已出臺針對個人的稅收優(yōu)惠政策。如在美國，所購買商業(yè)健康險產(chǎn)品的免賠額和2700美元（家庭5400美元）兩者取較大值的金額可以稅前列支；自由職業(yè)者購買健康保險100%免稅。在澳大利亞，私人醫(yī)療保險投保人可獲澳洲政府回贈30%保費。在南非，購買私營健康保險可享受不同比例稅收補貼。
國外普遍執(zhí)行健康險繳費稅前扣除或者遞延征稅，那為何在國內(nèi)的效果并不理想呢？
有險企表示，如果費用管控得當，個人稅優(yōu)健康險產(chǎn)品可以“保證微利”，尤其稅優(yōu)健康險目前充當了健康險市場的有益補充，預(yù)計隨著后期流程優(yōu)化、互聯(lián)網(wǎng)渠道推動，將會促進這類產(chǎn)品銷售的提速。
業(yè)內(nèi)專家認為，目前我國稅優(yōu)健康險還存在一些亟待解決的問題，包括宣傳不夠到位、稅優(yōu)額度有限、辦理手續(xù)冗雜、公司態(tài)度謹慎等。
問題待解
北京工商大學保險研究中心主任王緒瑾表示，保險的目的在于給國民提供“保障”，目前個人稅優(yōu)健康險還存在程序比較復(fù)雜、配套設(shè)施不到位、公民意識沒有被完全激發(fā)等現(xiàn)狀，未來政策和企業(yè)努力的方向包括但不限于擴大優(yōu)惠力度和推廣力度、簡化程序等方面。
保監(jiān)會副主席黃洪認為，稅優(yōu)健康險存在五大問題。一是政策宣傳力度不大；二是政策的優(yōu)惠力度不夠，吸引力不強；三是產(chǎn)品設(shè)計缺乏吸引力，部分公司只站在公司角度，開發(fā)的產(chǎn)品并不能滿足群眾的需求；四是業(yè)務(wù)支持系統(tǒng)存在問題，稅優(yōu)健康險產(chǎn)品投保環(huán)節(jié)多，再加上代扣代繳的稅收征繳體制，導(dǎo)致投保流程復(fù)雜、時間長；五是保險公司在試點中的一些工作方式方法存在問題，有的公司只開發(fā)團險銷售渠道，不開放個險渠道，而有的公司怕影響其他商業(yè)健康險產(chǎn)品的銷售，在稅優(yōu)健康險方面推動不力。
中國社科院世界社保研究中心主任、保監(jiān)會重大決策咨詢委員會專家鄭秉文則認為，個人稅優(yōu)健康險的展開和推廣還存在一些外部環(huán)境和產(chǎn)品設(shè)計等方面的約束。第一，我國是財政收入以間接稅為主的國家，納稅人的數(shù)量比例很少，個人健康險的稅優(yōu)政策敏感度太低；第二，我國個稅實行的是分項所得稅制，投保人離不開企業(yè)單位，個人稅優(yōu)健康險的可及性很差；第三，個人稅優(yōu)健康險現(xiàn)有的產(chǎn)品具有明顯的準公共性，保險公司在市場啟動階段會很困難；第四，免稅額不高，降低了健康險對中等收入群體和高收入群體的邊際效用。
惠民微利
“應(yīng)該把稅優(yōu)健康險與醫(yī)療保險改革進行銜接，充分發(fā)揮社保平臺的優(yōu)勢，單純依靠個人營銷，規(guī)模很難上去，且容易出現(xiàn)病人愿意投保的逆向選擇現(xiàn)象，這也會給保險公司的銷售和風險管控帶來很大的挑稹！蹦峽大學風險管理與保險系教授朱銘來表示。
稅優(yōu)健康險是惠民工程，具有準公共產(chǎn)品性質(zhì)，行業(yè)要堅持“收支平衡、保本微利”原則；稅優(yōu)健康險要面向所有試點地區(qū)的納稅人群，要體現(xiàn)公平性原則；稅優(yōu)健康險是整個醫(yī)保體系的重要組成部分，要有效銜接基本醫(yī)保；稅優(yōu)健康險要立足于個人醫(yī)療費用負擔部分。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風險控制專業(yè)化經(jīng)營
中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學者關(guān)注的一個熱點問題。
國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。
要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。
加強行業(yè)自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。
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【關(guān)鍵詞】 商業(yè)健康保險 SWOT分析
商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險，醫(yī)療費用保險，失能收入保險和長期護理保險。商業(yè)健康保險在過去的幾年中得到了快速發(fā)展，但一直以來，它并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的地位和作用。目前我國商業(yè)健康保險的發(fā)展仍處于起步階段，還有諸多問題亟需解決，明確其面臨的環(huán)境，采取合理的緩解措施對于商業(yè)健康保險的發(fā)展至關(guān)重要。
一、商業(yè)健康保險的SWOT分析
（一）優(yōu)勢
（1）廣大的需求預(yù)期。國務(wù)院發(fā)展研究中心在全國50城市的保險需求調(diào)查顯示，居民對健康保險的需求預(yù)期高達77%，在人身險各類業(yè)務(wù)中居第一位。（2）完善基本醫(yī)療保險。商業(yè)健康保險可以充分發(fā)揮對基本社會保險的補充作用，包括在保障程度上的補充功能和保障范圍上的替代功能，滿足消費者多樣化和高程度的保障需求。
（二）劣勢
1.市場環(huán)境不成熟。到目前為止，健康險方面的法律法規(guī)僅有2006年出臺的《健康保險管理辦法》，這不利于健康保險的明細化、專業(yè)化管理；對商業(yè)健康保險還沒有明確的監(jiān)督管理機關(guān)，重復(fù)監(jiān)管和監(jiān)管真空同時存在，極易形成誰都管誰都不管的尷尬局面。（2）承保公司缺乏經(jīng)驗技術(shù)和創(chuàng)新力。核保過程要求嚴格、事故發(fā)生頻率高、涉及許多醫(yī)學上的技術(shù)問題等等，使得健康險的經(jīng)營需要綜合性的專業(yè)性的精算人才；目前保險公司缺乏專業(yè)化的數(shù)據(jù)搜集整理系統(tǒng)和合理高效的核保理賠制度，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，有效供給不足。（3）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏。截至目前國內(nèi)還沒有一張統(tǒng)一的、科學的發(fā)病率表或醫(yī)療費用表，保險公司為了避免收不抵支，定價相對保守，面臨高的費率許多潛在的投保客戶會望而卻步。（4）角色定位不清。國外的經(jīng)驗表明，如何組織和如何將商業(yè)健康保險計劃和社會保險系統(tǒng)有機結(jié)合是商業(yè)健康保險的關(guān)鍵問題。而在國內(nèi)，其在國民健康保障體系中的角色和作用如何發(fā)揮仍有待進一步的明晰。
（三）機遇
（1）潛力巨大。目前我國商業(yè)健康保險的保費收入僅占人身保險保費收入的8%左右，而在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康險的保費收入占人身險保費收入的30%左右，這說明我國商業(yè)健康保險市場還具有很大的挖掘潛力。（2）政府的支持為其發(fā)展提供了政策保障。保險業(yè)的首個國家級綱領(lǐng)性文件――《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》中規(guī)定“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險、完善多層系社會保障體系”，表明政府對健康險的發(fā)展越來越重視。（3）有利于完善醫(yī)保體系。商業(yè)健康保險能夠發(fā)揮基本社會保險的補充作用，有利于構(gòu)建多層次的商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。新醫(yī)改方案的出臺，為商業(yè)健康保險的發(fā)展，提供了更大的發(fā)展空間。
（四）威脅
（1）健康保險的高賠付、高成本。從市場運行看，無論在國內(nèi)還是在具有百余年健康保險經(jīng)營歷史的發(fā)達國家，健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營效果均不理想，無利潤或微利潤，這使得很多公司不敢輕易接觸這塊“大蛋糕”。（2）國外保險公司的競爭。越來越多的外資保險公司看上了中國這塊大蛋糕，然而，我國健康險的經(jīng)營還深陷困境，面對外資保險公司的挑戰(zhàn)，如果不積極進取，將很難在激烈的競爭中勝出。（3）我國城鄉(xiāng)居民健康保險意識不強。很多人認為，自己已經(jīng)參加了社會保險，保障程度已經(jīng)足夠，沒有必要再去投保商業(yè)健康保險。（4）我國特有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，使健康保險的賠付成本大大上升，極大的限制了我國商業(yè)健康保險的健康發(fā)展。
二、商業(yè)健康保險的SWOT矩陣的構(gòu)建及戰(zhàn)略選擇
1.廣大的需求預(yù)期；2.完善基本醫(yī)療保險 劣勢(W) 1.市場環(huán)境不成熟；2.承保公司缺乏經(jīng)驗技術(shù)和創(chuàng)新力3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏;4.角色定位不清
機遇(O) 1.潛力巨大；2.政策支持；3.有利于完善醫(yī)保體系 SO戰(zhàn)略
政府的積極參與 WO戰(zhàn)略
1.借鑒國外發(fā)達國家的成功經(jīng)驗；2.進一步完善相關(guān)法律法規(guī)；3.專業(yè)人才的培養(yǎng)
威脅(T) 1.高賠付、高成本；2.國外保險公司的競爭 3.居民健康保險意識不強；4.以藥養(yǎng)醫(yī) ST戰(zhàn)略
1.利用再保體系分散風險 2.提高人們的保險意識3.加強政府管制
（一）SO戰(zhàn)略
國外健康險的發(fā)展經(jīng)驗表明政府在健康險的發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，政府應(yīng)大力支持健康保險的發(fā)展，進一步完善保險市場，同時有利于構(gòu)建多層次的社會保障體系。同時，大力發(fā)展公共醫(yī)療保險的第三方管理，努力實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的“雙贏”局面。
（二）WO戰(zhàn)略
（1）借鑒國外的成功經(jīng)驗，開拓創(chuàng)新，結(jié)合我國的實際國情，走出一條適合中國的健康險經(jīng)營之路。（2）完善相關(guān)的法律法規(guī)。健康險的法律的完善使得健康險的經(jīng)營有法可依，同時能夠為健康險的競爭創(chuàng)造一個公平的環(huán)境。（3）專業(yè)人才的培養(yǎng)。健康險產(chǎn)品所獨具的某些特點要求健康險的經(jīng)營需要一些綜合性的專業(yè)人才。
（三）ST戰(zhàn)略
（1）利用再保機制分散健康險的風險。健康保險具有高賠付、高成本的特征，保險人可以利用再保險將一部分風險和責任轉(zhuǎn)移給其他保險人，來降低一部分風險，達到穩(wěn)健經(jīng)營的目的。（2）提高人們的保險意識。保險公司應(yīng)當加強對健康理念的宣傳力度，以此來加強人們對于健康保險的重視程度，這對商業(yè)健康保險的發(fā)展有很大的促進作用。（3）加強政府管制。政府應(yīng)加大監(jiān)管力度，完善相關(guān)法律法規(guī)，嚴厲打擊“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。
參考文獻
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社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學的風險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責任，并可針對保險責任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
【關(guān)鍵詞】健康保險 發(fā)展 專業(yè)化
一、商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
2010年我國總共有89家保險公司在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，其中財產(chǎn)保險36家，人壽保險公司49家，還有4家健康保險公司。
從2000年到2010年全國商業(yè)健康保險保費收入從65.48億元到677.46億元，幾乎逐年增長。然而，其在人身保險總保費的占比卻徘徊不前，甚至自2006年之后還逐年回落。2010年健康保險保費收入677.46億，其中壽險公司580.79億，占85.73%；專業(yè)健康險公司96.68億，僅占14.27%。2009年健康險保費收入573.96億，占比最大的前5家公司共實現(xiàn)保費400.14億元，占當年健康保險保費的69.71%。從上可見，中國商業(yè)健康險市場還是處于初級發(fā)育的市場，其市場格局是：以壽險公司為主導(dǎo)，專業(yè)健康險公司和非壽險公司并存的壟斷競爭市場。
隨著經(jīng)濟發(fā)展，城市居民和農(nóng)村居民的人均可支配收入連續(xù)增長，健康保險的潛在購買力很強。然而居民的消費需求高漲但卻無法獲得切實的健康保險保障。保險公司面對巨大的市場，難以開發(fā)符合市場需求的新產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計，截止2009年底，健康保險產(chǎn)品總數(shù)達到1564款，其中疾病保險產(chǎn)品占35.7%，醫(yī)療保險產(chǎn)品占62.3%，護理保險產(chǎn)品和失能保險產(chǎn)品各占1%。
我國健康保險覆蓋面不高，全國享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和社會醫(yī)療保險的人口僅占總?cè)丝诘?3%，非公有制企業(yè)職工、農(nóng)民工、農(nóng)民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商業(yè)健康保險發(fā)展中的問題
角色定位不清，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險界限不清晰，如何將商業(yè)健康保險計劃和社會保險系統(tǒng)有機結(jié)合起來是一個亟待解決的問題。
產(chǎn)品體系不夠豐富，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重。全國健康保險主要為重大疾病定額給付保險、團體醫(yī)療補充保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險。人民群眾迫切需求的高額醫(yī)療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)險都還是空白。而主要險種之間產(chǎn)品條款、保險責任大都很相似。其次就是有關(guān)健康保險的數(shù)據(jù)累計不足，產(chǎn)品設(shè)計的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，定價困難，信息不能共享，產(chǎn)品設(shè)計存在很大的難度。
經(jīng)營專業(yè)化程度不高。健康保險的經(jīng)營理念大多仍停留在壽險的層面，作為壽險的附加險捆綁銷售。首先公司的營銷團隊中缺乏醫(yī)學專業(yè)背景的人才，難以給購買健康保險的投保人給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議。法律法規(guī)管理體系不夠健全，專業(yè)的健康保險監(jiān)管體系尚未建立，整個行業(yè)對商業(yè)健康保險的經(jīng)營思路和盈利模式還缺乏共識。
管理制度不完善，精算技術(shù)、核保技術(shù)、核賠技術(shù)和風險管控技術(shù)嚴重匱乏，定價基礎(chǔ)的“疾病表”都沒有。與此同時人才和經(jīng)驗缺乏，特別是精算人員，核保人員和核賠人員。
存在逆向選擇和道德風險的問題。醫(yī)保雙方信息不對稱情況比較嚴重。健康信息不對稱導(dǎo)致商業(yè)健康保險的道德風險難于控制，保險公司難以查詢到被保險人的病情和用藥情況，導(dǎo)致保險公司對于投保人的道德風險和醫(yī)院的過度供給情況實施控制缺少必要的信息支持。同時醫(yī)療信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療成本控制的高難度，比如“小病大醫(yī)”、“醫(yī)患同謀”這種情況。
三、商業(yè)健康保險發(fā)展的有關(guān)建議
需要進行醫(yī)療保險系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變。目前保險人只負責報銷被保險人的醫(yī)療費用，而不參與醫(yī)療服務(wù)過程，這就為道德風險創(chuàng)造了空間。如果保險人直接和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)交涉醫(yī)療服務(wù)費用。被保險人獲得醫(yī)療服務(wù)時不需付費，這就能增加保險人在服務(wù)過程中的話語權(quán)，可有效的減少道德風險的發(fā)生。像“管理式醫(yī)療”發(fā)展必經(jīng)之路。
定位準確。中國的特殊國情使得健康保險既不能采用如美國那樣主要用私營健康保險也不能像歐洲國家那樣采用完全依賴政府的稅收模式來解決。應(yīng)該是介于德國和美國模式之間的中間模式，既是社會保險很好的補充品，又是部分人不錯的替代品。
抓緊基本醫(yī)療保險全面展開和員工福利市場迅速興起的大好機遇，大力發(fā)展團體保險提高專業(yè)化水平。加快健康保險獨立經(jīng)營的步伐。還要提高經(jīng)驗積累，建立起政府、公司和高校聯(lián)合培養(yǎng)精算人才、核保核賠人才的體制。突破商業(yè)健康保險經(jīng)營管理技術(shù)上的瓶頸，提高健康險經(jīng)營的專業(yè)制度（精算制度、核保制度、核賠制度）。提高包括健康管理、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老護理在內(nèi)的全方面健康保險增值服務(wù)。
政府加大政策扶持力度。首先要提供稅收優(yōu)惠，關(guān)鍵是對被保險人的稅收優(yōu)惠。對于團體健康險種，允許為提供健康保險的公司的健康險保費的稅前列支。例如在購買私人健康保險的人群中，65歲以下享受澳大利亞政府30%的費用優(yōu)惠，65歲以上享受35%優(yōu)惠，70歲以上享受40%優(yōu)惠。給予專業(yè)健康保險公司一定的政策優(yōu)惠，完善保險行業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈。還要完善健康保險監(jiān)管體系，包括精算，法律，財務(wù)在內(nèi)的專業(yè)健康保險監(jiān)管體系。把相關(guān)的法律法規(guī)的完善和明細化。
營造寬松的外部環(huán)境，給予健康應(yīng)有的地位，限定社會醫(yī)療保險的保障范圍，將社會醫(yī)療保險開展的部分業(yè)務(wù)委托給保險公司。保險公司之間要同業(yè)合作，實現(xiàn)資源共享。如交強險信息平臺模式，經(jīng)營健康險的保險公司和定點醫(yī)院聯(lián)合搭建健康險信息平臺，保險公司證件，定期特定業(yè)務(wù)狀況，完善行業(yè)數(shù)據(jù)，為標準表的制定做準備。合理定價，實現(xiàn)產(chǎn)品形態(tài)及服務(wù)多樣化。如德國，基本醫(yī)療保險產(chǎn)品的替代產(chǎn)品又有專門的補充產(chǎn)品，期限結(jié)構(gòu)也多樣化，保障內(nèi)容全面（住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術(shù)費、護理費、康復(fù)費、住院津貼，病后療養(yǎng)、海外治療和急救、牙科和眼科治療，健康體檢和眼科配鏡）。
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近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導(dǎo)，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進一步顯現(xiàn)。
2我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題
雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續(xù)保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風險評估、風險監(jiān)控、專業(yè)培訓和市場營銷的系統(tǒng)偏差。
3發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議
3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境
給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位。國家應(yīng)將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。政府在健康醫(yī)療保險市場中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。
3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略
為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)切實加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險專業(yè)人才隊伍。
3.4保險公司應(yīng)加強醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑
在健康保險的風險控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強醫(yī)療服務(wù)提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時,能夠有效控制經(jīng)營風險。在實務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標準、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險范圍內(nèi)的病種,可不先繳費,而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點醫(yī)院超過預(yù)先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用,醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機性極強的無權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當,以把好核賠關(guān)。(4)大力推進醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風險共擔、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。
3.5積極探索新型管理控制體系
一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學厘訂產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。
參考文獻
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險［M］.北京：經(jīng)濟科學出版社，2002.
【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展困境
隨著我國居民保險意識的提高，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2016年健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險占人身險保費收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發(fā)達國家占比達30%的水平，相比發(fā)達國家，我國健康保險密度、保險深度較低，健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展水平有待提高。
一、我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營困境
截至目前，我國專業(yè)健康保險公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、以及去年批復(fù)籌建的復(fù)興聯(lián)合健康保險和瑞華健康，2016年，5家專業(yè)健康險公司實現(xiàn)原保費收入共計1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實現(xiàn)原保費收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費收入最多的一家；平安健康險原保費收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯(lián)健康險原保費收入4887.56萬元，增長727.30%。
盡管保險業(yè)務(wù)收入強勢上升，但專業(yè)健康保險公司處于經(jīng)營困境越發(fā)明顯，從2017年第一季度數(shù)據(jù)看，除了和諧健康保險實現(xiàn)凈利潤1.86億元外，其余4家健康險一季度全部虧損。其中昆侖健康保險虧損2.58億元，太保安聯(lián)健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。
我國商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業(yè)發(fā)展模式，健康險定價難度大、醫(yī)療風險管控能力不足、險種供給與需求不匹配、市場競爭不規(guī)范等原因，專業(yè)健康保險公司受到內(nèi)外部環(huán)境因素的制約處于發(fā)展困境中，成長緩慢，發(fā)展空間有待進一步拓寬。
（一）產(chǎn)品定價難度大
壽險產(chǎn)品定價主要依據(jù)生命表，但健康保險產(chǎn)品定價以多種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，各種數(shù)據(jù)同時獲取難度較大，數(shù)據(jù)跟新速度快，不穩(wěn)定，不同時間，不同地區(qū)人群健康保險定價基礎(chǔ)差別很大，加大了健康保險產(chǎn)品定價難度。同時，疾病發(fā)生率與死亡率具有很大不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在空間和時間上存在較大差異，加大了健康保險定價困難程度。出現(xiàn)保險公司初期產(chǎn)品定價過高，保費收入下降，產(chǎn)品定價過低，后期賠付過高，虧損嚴重。
（二）風險管控能力不足
現(xiàn)有健康保險運營過程方式中，人、投保人、保險人、醫(yī)療結(jié)構(gòu)分屬不同利益集體，呈現(xiàn)出信息不對稱的局面，導(dǎo)致健康保險運營過程中容易出現(xiàn)較高的道德風險、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險出現(xiàn)虧損的重要原因之一。健康保險復(fù)雜的監(jiān)管過程，加劇了健康保險的風險管控難度，保險公司盈利存在巨大的不確定性。
（三）供給與需求不匹配
保險行業(yè)是典型的以供給側(cè)為主導(dǎo)的行業(yè)，即保險公司主推什么產(chǎn)品，消費者購買什么產(chǎn)品，而發(fā)達的保險市場應(yīng)以需求側(cè)為主導(dǎo)，這方面在健康險市場表現(xiàn)的尤為明顯，雖然近年來保險公司推出一系列創(chuàng)新型產(chǎn)品，但仍不能滿足人們的實際需求，險種創(chuàng)新方面存在不足，具體體現(xiàn)在：一是險種結(jié)構(gòu)失衡：疾病保險占比過半，醫(yī)療保險次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護理險的需求急劇增加，然而市場上長期護理保險所占份額還不足1%。二是長短期健康險結(jié)構(gòu)不合理：保險消費者購買健康險期望得到長期的保障，但是目前我國具有補償作用的醫(yī)療保險多數(shù)為短期的，長期續(xù)保通常需要一定條件，長期疾病險多數(shù)為一次性給付后終止，不能滿足消費者預(yù)期的保障水平。
（四）其他市場主體的競爭
國外立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險公司可以經(jīng)營健康險。而在我國健康險的運營主體絕非僅有壽險公司和專業(yè)健康險公司，財險公司、互聯(lián)網(wǎng)保險以及養(yǎng)老保險公司均可經(jīng)營健康保險，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優(yōu)勢，使專業(yè)健康保險公司發(fā)展空間極其有限；同時我國產(chǎn)壽險公司在健康險方面專業(yè)化程度較低，常將健康保險產(chǎn)品同其他產(chǎn)品捆綁銷售降低產(chǎn)品價格取得競爭優(yōu)勢。單一的價格競爭給專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營帶來很大壓力，使其專業(yè)優(yōu)勢無從體現(xiàn)。
二、我國專業(yè)健康保險公司發(fā)展建議
（一）加強健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新
首先健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新要立足于市場的需求，同時也要基于我國老齡人口增多、慢性病發(fā)病率提高等國民健康現(xiàn)狀，積極挖掘健康保險的潛在需求，打破以往供給式的產(chǎn)品研發(fā)模式。其次依據(jù)實際需求有序地完善健康保險產(chǎn)品體系，例如當前應(yīng)積極研發(fā)需求旺盛的長期住院醫(yī)療險、長期護理險等產(chǎn)品。再者延伸健康保險產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以健康保險產(chǎn)品為中心加強前后端的服務(wù)創(chuàng)新，從而實現(xiàn)為一個人乃至一個家庭實現(xiàn)全面的健康管理，增強健康保險公司健康風險管理的專業(yè)性。
（二）構(gòu)建“醫(yī)療+保險”互聯(lián)機制
專業(yè)健康保險公司要實現(xiàn)盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫(yī)療費用掛鉤，故健康保險公司要控制成本、穩(wěn)健經(jīng)營就需要與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，形成互聯(lián)機制。
1.運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的信息互通。保險公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取被保險人的就診記錄，以核實醫(yī)療機構(gòu)是否有過度醫(yī)療的跡象，并運用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析就診行為，從而為定價提供精算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
2.保險公司在資本端加強與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系。例如投資醫(yī)療機構(gòu)從而介入醫(yī)療機構(gòu)的管理，促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營，豐富健康保險服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈時。此舉既可以控制醫(yī)療賠付成本，又可以促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營降低社會經(jīng)營成本。現(xiàn)在部分專業(yè)健康保險公司已經(jīng)建立健康中心，實現(xiàn)健康管理，平安健康利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫(yī)療服務(wù)平臺，建立了國內(nèi)規(guī)模最大的全職醫(yī)生團隊，成功搭建B2C、O2O線上供藥網(wǎng)絡(luò)；昆侖健康利用KY3H中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，為客戶提供了入戶健康管理服務(wù)，真正實現(xiàn)健康管理市場化零的突破，在此基礎(chǔ)上不斷摸索，探尋專業(yè)健康保險公司的盈利模式。
3.給付模式變革。在建立“醫(yī)療+保險”的互聯(lián)機制時可以嘗試改變以往由被保險人就醫(yī)先墊付后索賠的模式，形成由保險公司與醫(yī)院直接結(jié)算的模式，簡化支付手續(xù)，避免醫(yī)療機構(gòu)與被保險人串通夸大醫(yī)療費用，防范道德風險。
（三）支持專業(yè)健康保險公司建設(shè)
商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充，是加固一個國家國民健康安全保障網(wǎng)的有效工具。國家應(yīng)規(guī)范健康保險市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業(yè)行為進行懲戒；給予專業(yè)健康保險公司明確的政策支持，鼓勵開辦專業(yè)健康保險公司，給予與一般產(chǎn)壽險公司有差異的定向稅收優(yōu)惠政策。引導(dǎo)商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營，控制整體行業(yè)風險。
三、結(jié)語
2008年1月1日起，上海市已經(jīng)開始正式實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（簡稱《試行辦法》）。該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮(zhèn)各類無醫(yī)保居民都有保可參，在制度上實現(xiàn)全覆蓋，而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風險、各方承受能力，居民醫(yī)保重點保住院，兼顧門診醫(yī)療。
更重要的是，由于政府給予普惠性補貼，個人為此僅需繳納少量費用即可參與該醫(yī)保計劃（視年齡不同，最高需繳納480元/年），確實是一項真正利于百姓的“惠民”政策。
為此，近來不少朋友再度提起了一個老生常談的話題：有了居民醫(yī)保，而且現(xiàn)在保障更全面了，我們還需要商業(yè)健康險嗎？答案顯然是肯定的。
保險業(yè)內(nèi)人士表示，居民醫(yī)保的初衷在于確保人人享有基本的醫(yī)療保障，市民如果需要有更為周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而帶來的損失，保持正常生活水平，希望保障范圍、醫(yī)院以及用藥選擇方面更加廣泛和靈活等要求，商業(yè)健康險則是必不可少的。
目前隨著政府醫(yī)保政策的完善、不少用人單位對員工福利的提高，很多人都認為自己有了醫(yī)保，再購買商業(yè)健康險會覺得浪費。其實，這是對醫(yī)保以及商業(yè)險不同作用的理解所產(chǎn)生的誤解。
商業(yè)險擴大了保障范圍
據(jù)了解，雖然在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，多數(shù)商業(yè)健康險也將其列為免賠范圍，但目前市場上也有少數(shù)產(chǎn)品能做到給予相應(yīng)的補償。《試行辦法》第十條明確指出，在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金是不予支付的。此外，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當由第三方承擔的醫(yī)療費用，均是排除在醫(yī)保基金支付的范圍外。
商業(yè)健康險則能對此有效地給予相應(yīng)的保障。比如，中意人壽的“樂溫馨”，規(guī)定被保險人自出境之日起90天內(nèi)，對于在境外因急性病或意外事故入住醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用中的可承保費用可以賠付，對于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費用，按80％進行補償。
此外，交通事故也屬于居民醫(yī)保免賠范圍，因此商業(yè)意外險也是對此一個很好的補充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據(jù)不完全統(tǒng)計，其中80％是老年人，尤以女性居多，其他患者則多為年輕的上班族，他們都滑倒在上班的路上。醫(yī)保只能支付50％至60％的費用，如有意外險作為補充，則不僅可以彌補醫(yī)藥費用開支，而且對于骨折、殘疾等進行賠償。
兩者結(jié)合有助看病效率
參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院排隊去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任《試行辦法》鼓勵參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診。
一般而言，商業(yè)健康險從風險管控的角度考慮，指定醫(yī)院大多是二、三級以上的醫(yī)院。表面上看，和居民醫(yī)保有點矛盾。其實，參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院排隊去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫(yī)院的供求關(guān)系，而且小病小痛，往往也不在保險公司賠付的范圍內(nèi)。如果患有重病，則可以通過轉(zhuǎn)診到商業(yè)保險指定醫(yī)院，既能享受醫(yī)保，也能得到商業(yè)保險的相應(yīng)賠付。
商業(yè)保險能降低損失
對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫(yī)保基金扣除50％后，剩余部分繼續(xù)由商業(yè)保險來賠付，因此可以大大降低自己實際支出的費用。《試行辦法》規(guī)定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付線是否過高，近日已有不少相關(guān)報道見諸媒體。事實上，雖然普通疾病的門急診醫(yī)療費對于個險來說目前仍不予補償，但意外門急診醫(yī)療費則多數(shù)產(chǎn)品都能賠償，而不同產(chǎn)品的免賠額也不盡相同。
對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫(yī)保基金扣除50％后，剩余部分（包括醫(yī)保不予支付的1000元起付線）繼續(xù)由商業(yè)保險來賠付，具體視各個產(chǎn)品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實際支出的費用。
此外，如果住院的話，醫(yī)保能支付50％-70％的費用（視年齡而定），但其他費用和損失都是自行承擔。但如果患者還同時購買了住院津貼保險，則可以根據(jù)實際住院天數(shù)獲得一定金額的補償，也能一定程度上彌補因住院而產(chǎn)生的護理費、缺工請假的損失等。
重大疾病需要商業(yè)保險
《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結(jié)算，其余部分由個人現(xiàn)金支付。在居民醫(yī)保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費后再報銷。
一般重大疾病都需要大筆診斷治療費用，即使醫(yī)保按規(guī)定比例進行支付后，剩余部分也是不小的負擔。而且，有4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發(fā)票去報銷的，這樣或許更加造成患者及家庭資金的周轉(zhuǎn)不便。這4種情況分別是：1、未攜帶就醫(yī)憑證或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院急診發(fā)生的醫(yī)療費用；2、暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用；3、在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用；4、辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
提要:本文通過聚類分析方法，從保險總量和保險險種角度分析我國商業(yè)保險的區(qū)域發(fā)展總差異，應(yīng)用統(tǒng)計分析描述商業(yè)保險區(qū)域發(fā)展差異的特征，發(fā)現(xiàn)各省市、自治區(qū)在保費收入、保險密度、保險深度、各險種保費之間都存在較大差異。對此，應(yīng)實施區(qū)域化差別經(jīng)營管理，加強保險意識教育與引導(dǎo)，以促進我國商業(yè)保險區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。
關(guān)鍵詞:商業(yè)保險；區(qū)域發(fā)展差異
一、引言
隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國商業(yè)保險實現(xiàn)了高速增長，2016年末，中國商業(yè)保險原保費收入已經(jīng)高達3.1萬億元，位列全球第2位。但是，各險種之間、各地區(qū)之間商業(yè)保險發(fā)展存在差異，區(qū)域發(fā)展不盡相同。在2016年保費收入中，壽險為1.74萬億元，但健康險僅有0.4萬億元；廣東保費收入最高，為2，986.06億元；而西藏最低，僅有22.25億元。在此背景下，深入研究商業(yè)保險區(qū)域發(fā)展差異問題有助于促進區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展、縮小地區(qū)差距。徐哲、馮喆（2005）等運用定量分析法，認為我國保險業(yè)區(qū)域發(fā)展東、中、西部非均衡，自東向西呈順次下降的“梯度”特點；朱俊生（2005）利用主成分分析法，認為我國商業(yè)保險區(qū)域發(fā)展存在差異；梁英怡（2012）引用保險業(yè)績指數(shù)和方差分析法，分析了我國各地區(qū)商業(yè)保險的差距和發(fā)展水平；李敏、李楊（2015）運用保險深度基準比和傳統(tǒng)的保險密度、保險深度、保費收入對我國三大經(jīng)濟圈保險業(yè)區(qū)域發(fā)展進行了差異分析。然而，祝向軍（2007）引入“保險業(yè)績指數(shù)”指標，指出區(qū)域保險沒有“東高西低”的階梯式特點；鄭偉、劉永東（2008）建立“保險基準深度比”新指標，顯示在東、中、西三大區(qū)域商業(yè)保險發(fā)展比較均衡。在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，本文擬運用《中國統(tǒng)計年鑒》、保監(jiān)會官網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)數(shù)據(jù)對2015年我國31個省市商業(yè)保險區(qū)域發(fā)展差異從保險覆蓋、險種分布的角度進行分析，再利用線性回歸分析區(qū)域發(fā)展影響因素。
二、我國商業(yè)保險覆蓋區(qū)域差異分析
我們選用保費收入、保險深度、保險密度作為商業(yè)保險覆蓋狀況指標，運用SPSS軟件，采用K-均值聚類法，大致將31個省市、自治區(qū)分為三類：第一類7個省市，包括北京、河北、上海、浙江、山東、河南、四川；第二類22個省市、自治區(qū)，包括天津、吉林、湖北、重慶、云南、內(nèi)蒙古、廣西等；第三類兩個省包括廣東、江蘇。同時，得到各類的描述統(tǒng)計結(jié)果如表1所示。從表1各類地區(qū)保險覆蓋的描述統(tǒng)計可知，各省市的保險覆蓋狀況存在明顯的區(qū)域差異。其中，從保費收入來看，第三類地區(qū)的保費收入分別是第一類、第二類地區(qū)的1.62倍和4.76倍；從保險密度來看，三類省市的差距也比較明顯，第一類地區(qū)是第二類地區(qū)的2.06倍，是第三類地區(qū)的1.22倍；從保險深度來看，第一類地區(qū)各省市、自治區(qū)是第二類的1.32倍，是第三類地區(qū)的1.34倍。（表1）同時，從保險覆蓋狀況的最大最小值及全國平均值可知，2015年我國31個省市商業(yè)保險發(fā)展存在明顯的區(qū)域非均衡特征。其中，廣東省的保費收入最多，高達216，682.06百萬元，北京市的保險深度、保險密度都最大分別為6.1%和6，466.56元，西藏在保費收入、保險深度、保險密度都最少，分別為1，735.71百萬元、1.69%、535.71元；保費收入最大值為最小值的124.84倍，北京、河北、上海、江蘇等10個省市保費收入在平均保費收入之上；最大的保險密度為最小值的12.07倍，只有北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省等6個省市的保險密度高于全國平均保險密度值，保險深度的最大值為最小值得3.61倍，北京市、河北省、上海市、山西省等14個省市、自治區(qū)的保險深度大于全國平均值。
三、我國商業(yè)保險險種分布的區(qū)域差異分析
為進一步深入分析我國商業(yè)保險的區(qū)域差異，我們從各省市、自治區(qū)商業(yè)保險險種分布入手，以健康險、意外險、壽險、財產(chǎn)險的保費收入作為衡量指標，運用K-均值聚類分析法，將2015年31個省市分為三類：第一類包括廣東省、江蘇省；第二類包括天津、吉林、黑龍江、湖南、貴州、陜西、寧夏、廣西等21個省市；第三類包括北京、浙江、河南、四川等8個省市。各類的描述統(tǒng)計結(jié)果如表2所示。（表2）從表2各類地區(qū)的保險險種描述統(tǒng)計可知，第一類地區(qū)（廣東和江蘇）的保費收入最高，第三類地區(qū)的8個省市保費收入水平居中，而其余處于第二類地區(qū)的21個省市各類保費收入最低；同時，壽險保費收入無論在哪一類地區(qū)都是最高的，財產(chǎn)保險的保費收入在各類地區(qū)中都排第二位，然后是健康險的保費收入排第三位，意外險的保費收入是最少的。由此可知，無論哪一類地區(qū)的居民對不同保險種類的需求程度是一樣的。從表2中的各險種全國平均及最大最小值可知，江蘇省的財險保費收入最多，高達67，219.34百萬元；廣東省壽險、意外險保費收入都最多，分別為120，594.61百萬元和6，164.18百萬元；北京市的健康險保費收入最多，高達24，332.13百萬元；西藏的保費收入在四個險種中都是最少的。財產(chǎn)險、壽險、意外險、健康險的最大值分別為最小值的60.35、344.59、41.80、194.97倍，這也說明各省市、自治區(qū)之間財產(chǎn)險、壽險、意外險、健康險保費收入方面存在很大差異；并且可以看出北京、江蘇、廣東、四川等10個省市各險種保費收入均在平均保費收入之上，而其余21個省市、自治區(qū)的各險種保費收入有差異，或在均值之上或小于均值。以上數(shù)據(jù)說明，各險種保費收入狀況在各地區(qū)之間存在較大差異。
四、我國商業(yè)保險區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展對策
（一）實施區(qū)域化差別經(jīng)營管理。對于北京、河北、遼寧、上海、江蘇等商業(yè)保險整體發(fā)展狀況較好的省市，它們多屬于沿海城市或經(jīng)濟水平較高的省市，應(yīng)當穩(wěn)定市場份額，深化保險市場，創(chuàng)新商業(yè)保險產(chǎn)品，同時提高服務(wù)質(zhì)量，穩(wěn)定客戶關(guān)系；對于山西、黑龍江、江西、湖南等有一定商業(yè)保險發(fā)展基礎(chǔ)的省市，應(yīng)當完善營銷體系，注重農(nóng)村市場的開拓，可采取提高銷售人員素質(zhì)、加強網(wǎng)絡(luò)和電話銷售、增強管理水平等措施；對于西藏、新疆、寧夏、廣西等西部偏遠省市、自治區(qū)，應(yīng)著力提高居民收入水平和消費水平。（二）加強保險意識教育與引導(dǎo)。居民對商業(yè)保險的認識與風險的意識直接關(guān)系到整個保險行業(yè)的健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展，它是商業(yè)保險持續(xù)生存、發(fā)展、壯大的根本。在我國，各省市、自治區(qū)商業(yè)保險的發(fā)展普遍落后，但是現(xiàn)實增長的社會經(jīng)濟水平，表明我國商業(yè)保險的發(fā)展前景很廣闊，商業(yè)保險的市場份額仍然有待提高。不斷加強居民對風險、對商業(yè)保險的教育，對于提高居民對保險的需求和認識具有重要影響和作用。
主要
保險理賠服務(wù)
[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險業(yè)各項服務(wù)的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。
在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。
其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險
經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎(chǔ)，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應(yīng)重點防范的。
各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實現(xiàn)公司價值最大化
各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點應(yīng)當是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險公司接下來應(yīng)當做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。
也許有人會擔心，過多的強調(diào)人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經(jīng)濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。
實際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時期理賠爭議的內(nèi)容。其實這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
其實在理賠實務(wù)中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因為隨著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業(yè)的發(fā)展。
近年來，隨著醫(yī)療制度改革的逐漸深入，各保險公司在發(fā)揮商業(yè)健康保險補充作用方面作了很多努力。目前，全國商業(yè)健康保險產(chǎn)品已近200個，保費收入達到100多億元。健康保險產(chǎn)品不僅數(shù)量大幅增加，而且在保障范圍上也有明顯突破。然而這與近13億居民對健康保障的迫切需求相比，仍有不小的差距。不少消費者感到，現(xiàn)有的社會基本醫(yī)療保險保障低，商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品不“解渴”，看病仍是生活中最沉重的負擔之一。其原因：
從市場上看，健康險種結(jié)構(gòu)比較單一，缺少針對性。在購買方式上，僅有重大疾病、防癌保險等主險可以單獨投保，而住院醫(yī)療、意外傷害醫(yī)療等大多為附加險種，消費者必須購買某種壽險產(chǎn)品方可投保這些醫(yī)療保險，無形中加重了消費者的負擔。在賠付方式上，大多為定額給付型，社會公眾迫切需要的費用報銷型險種較為短缺。此外，健康保險存在費率高、保障金額低的問題，大多數(shù)產(chǎn)品與社會基本醫(yī)療保險的保障水平雷同，使有社會醫(yī)療保險的人不想再買商業(yè)保險，而沒有社會醫(yī)療保險的人買商業(yè)保險，一旦發(fā)生大病，保險公司的賠付還是不足以支付醫(yī)療費用。
從保險公司內(nèi)部來看，健康保險是保險公司的管理難點之一，面臨來自保險人和醫(yī)療機構(gòu)兩方面的道德風險。在被保險人方面，主要是冒名頂替的問題，“一人投保、全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴重，無病掛床住院、串通醫(yī)生偽造病歷和帶病投保的現(xiàn)象也相當普遍。由于一般都是先看病，后索賠，所以保險公司無法監(jiān)控整個治療過程，也就難以防范被保險人的醫(yī)療欺詐行為。在醫(yī)療機構(gòu)方面，經(jīng)濟利益吸引醫(yī)院和醫(yī)生對患者提供昂貴的或不必要的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療成本提高。如果這些費用都由保險公司“買單”的話，保險公司肯定無法承受。目前，我國的健康險已出現(xiàn)大面積虧損。
因此，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，必須從深化改革入手：
一、保險公司要積極配合社會保障體制、醫(yī)療體制改革。要加強與社會保障部門的溝通協(xié)作，積極參與開辦企業(yè)年金、醫(yī)療等企業(yè)補充保險，逐步完善社會保障體系，提高全社會的保障水平。當前，要下氣力把健康險向農(nóng)村延伸，積極介入合作醫(yī)療并參與農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點，落實保險服務(wù)“三農(nóng)”的具體措施。
二、根據(jù)市場需求改革和創(chuàng)新管理體制。重點研究管理式醫(yī)療保險和第三方管理健康保險，適時推動成立專業(yè)健康保險公司，提高風險管理和整體經(jīng)營水平。
三、加快醫(yī)療保險制度配套改革。使保險公司可以參股、控股醫(yī)院，形成風險共擔、利益共享的合作機制，有效監(jiān)控醫(yī)療行為，打破被保險人只能在一家健康保險定點醫(yī)院就診的限制，激活醫(yī)院間競爭機制，由相關(guān)部門制定各類疾病的住院天數(shù)、醫(yī)療費用的基本標準。在這方面，國外的一些做法值得借鑒。一種做法是保險公司按“人頭”向定點醫(yī)院付費。保險公司付給醫(yī)院的費用，只與來此就醫(yī)的被保險人的人數(shù)有關(guān)，而與疾病種類、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療方式無關(guān)，這樣可以有效地解決醫(yī)院在診治過程中抬高費用、濫用醫(yī)療資源的弊端。還有一種是美國的DRG系統(tǒng)，保險公司按照標準化的診療體系來向醫(yī)院定價付費。這個系統(tǒng)將所有疾病分成486種，當醫(yī)院確診被保險人所患疾病是486種疾病之一后，保險公司就按這種疾病的標準治療費用向醫(yī)院付費。
這樣，醫(yī)生多開藥、大檢查等造成的“虛高”醫(yī)療成本將得到有效抑制。
四、加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，開發(fā)健康保險新品種。在險種開發(fā)方面，準確進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，對于低收入、無保障的人群，如廣大農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)部分特困人群等，提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體，提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品推出順序方面，應(yīng)優(yōu)先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)“醫(yī)療保險救助卡”等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。
五、國家應(yīng)出臺稅收優(yōu)惠政策支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵企業(yè)和個人投資健康保障。如可以借鑒國外的一些經(jīng)驗，允許企業(yè)購買補充醫(yī)療保險費在工資總額一定比例內(nèi)可直接列入成本，居民個人購買健康保險的支出可減免所得稅等等。
