時間：2022-11-28 01:02:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實習(xí)醫(yī)生總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
引言
在醫(yī)學(xué)教育中，臨床實習(xí)是一個非常重要的關(guān)鍵時期，是通過帶教，將醫(yī)學(xué)生的課堂理論知識轉(zhuǎn)變成臨床實踐經(jīng)驗的一個重要過程，實習(xí)醫(yī)生臨床實習(xí)效果直接影響著畢業(yè)質(zhì)量，同時還會對實習(xí)醫(yī)生以后的工作質(zhì)量產(chǎn)生影響，所以，臨床教學(xué)工作，使實習(xí)醫(yī)生充分掌握臨床上的多發(fā)病、常見病及臨床醫(yī)生的基本工程程序。在臨床醫(yī)學(xué)中，外科是一個重要組成部分，臨床外科中實習(xí)醫(yī)生的帶教質(zhì)量將會對其專業(yè)技能與素質(zhì)的培養(yǎng)產(chǎn)生重要影響，所以，臨床帶教中，非常重視實習(xí)醫(yī)生的帶教質(zhì)量。
本文選取外科實習(xí)醫(yī)生48名進(jìn)行臨床觀察，給予他們帶教指導(dǎo)，分析不同帶教方法對教學(xué)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年進(jìn)行臨床實習(xí)的外科實習(xí)醫(yī)生48名作為研究對象，選取的所有實習(xí)醫(yī)生均通過我院的技能考試及專業(yè)基礎(chǔ)知識筆試，并且所有實習(xí)醫(yī)生均自愿參與本次研究。將48名實習(xí)醫(yī)生隨機分為兩組，分別為對照組與觀察組，每組實習(xí)醫(yī)生均為24名，對照組中，男性實習(xí)醫(yī)生17名，女性實習(xí)醫(yī)生7名；觀察組中，男性實習(xí)醫(yī)生15名，女性實習(xí)醫(yī)生9名。對比兩組實習(xí)醫(yī)生的考試成績及一般資料，不存在顯著性差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），可以將兩組實習(xí)醫(yī)生用于對比。
1.2 方法
給予對照組實習(xí)醫(yī)生傳統(tǒng)的帶教方法進(jìn)行臨床指導(dǎo)，主要由外科部門的主觀領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行帶教，相關(guān)指導(dǎo)工作由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。
觀察組實習(xí)醫(yī)生則根據(jù)總結(jié)以往的實習(xí)帶教經(jīng)驗作為指導(dǎo)依據(jù)，實習(xí)帶教的內(nèi)容主要包括以下幾個方面：
①帶教老師的選擇。由于臨床外科專業(yè)中對工作能力的要求較高，同時，還要求豐富的臨床經(jīng)驗及理論知識，所以，臨床帶教實習(xí)醫(yī)生時，一定要選擇具有較強親和力的醫(yī)生或者首席醫(yī)生作為帶教老師，不但能夠提高教學(xué)質(zhì)量，還能夠提高實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)質(zhì)量。
②實習(xí)時間的合理安排。根據(jù)臨床外科工作的具體要求及實習(xí)醫(yī)生的具體情況，制定相應(yīng)的訓(xùn)練計劃，在臨床時間過程中，主要分為以下三個階段：
第一個階段，帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生參觀醫(yī)院，使他們盡快熟悉醫(yī)院及病房環(huán)境，同時，對外科的相關(guān)疾病特征也進(jìn)行相應(yīng)的了解，并且還要熟悉雙級病房的具體情況。
第二個階段，帶教老師親自示范實際的臨床操作模式，使實習(xí)醫(yī)生能夠盡快了解臨床操作實踐。
第三個階段，實習(xí)醫(yī)生要對實踐性學(xué)習(xí)進(jìn)行總本文由收集整理結(jié)，同時，還要結(jié)合課本上的理論知識，歸納自己在臨床實習(xí)期間的收獲，針對自己的收獲與不足進(jìn)行講解，與同時期的實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行分享。
③對實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力進(jìn)行培養(yǎng)。一般來說，在臨床實習(xí)中，實習(xí)醫(yī)生通常被安排進(jìn)行相關(guān)巡查，管床數(shù)量為5-8張，由于管床太少，實習(xí)醫(yī)生接觸的病歷較少，難以將臨床經(jīng)驗水平提高；如果管床太多，又會導(dǎo)致他們?nèi)狈ψ銐虻膶W(xué)習(xí)時間，難以將臨床知識消化總結(jié)。所以，帶教老師將新病人入院后的相關(guān)檢查、病史書寫、初步診斷、必要檢查、治療方案等交給實習(xí)醫(yī)生負(fù)責(zé)，之后，帶教老師對新病人的情況了解后，針對實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療記錄，及時檢查診斷及治療，糾正錯誤。
④基本手術(shù)技能訓(xùn)練。臨床帶教中，臨床操作基本技能訓(xùn)練是其中一個重要的內(nèi)容，包括兩項內(nèi)容，分別為臨床操作注意事項及臨床操作技能培訓(xùn)；要求在實習(xí)過程中，實習(xí)醫(yī)生樹立無菌觀念，自覺遵守?zé)o菌操作，養(yǎng)成良好的臨床操作習(xí)慣。在帶教過程中，帶教老師可以給予實習(xí)醫(yī)生正確的指導(dǎo)，使實習(xí)醫(yī)生能夠盡快熟悉人體不同部位的解剖知識，同時還要了解各項手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)后并發(fā)癥等。
⑤帶教過程中，帶教老師一定要指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病史采集，檢查患者病癥。帶教老師在旁觀察，發(fā)現(xiàn)實習(xí)醫(yī)生錯誤的地方要及時糾正，同時，還要指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生準(zhǔn)確的病史收集法及身體檢查方法，同時指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行實踐，通過實踐不斷完善實踐水平。
⑥注重醫(yī)德培養(yǎng)。在臨床診治過程中，有些患者為了某些目的，可能會對臨床醫(yī)師行賄，如果在實習(xí)過程中，實習(xí)醫(yī)生遇到這種情況，帶教教師一定要向?qū)嵙?xí)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的解釋，告知他們不能接受賄賂。
⑦術(shù)后康復(fù)護理。雖然實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行實習(xí)的最主要目標(biāo)是成為臨床醫(yī)生，但是，身為一名醫(yī)護工作人員，必須要具備高度的責(zé)任心，掌握必要的臨床護理措施，學(xué)會主動關(guān)心患者。
1.3 評價方法 實習(xí)完成后，對實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)效果進(jìn)行評價，主要有以下幾種評價方法：
①對所有自愿參與本次研究的患者發(fā)放一份本院自制的問卷，問卷調(diào)查的內(nèi)容主要為患者對實習(xí)醫(yī)生的滿意情況，患者針對問卷中的主要內(nèi)容進(jìn)行評分，總分低于60分為不滿意，總分在60-80分之間的為基本滿意，總分超過80分為非常滿意。
②帶教老師對自己所帶學(xué)生的本次實習(xí)結(jié)果進(jìn)行評分，主要針對實習(xí)醫(yī)生本次實習(xí)中的臨床操作表現(xiàn)進(jìn)行評價，總分低于60分的為不及格，總分在60-80分之間的為及格，總分在80與90分之間的為良好，總分?jǐn)?shù)超過90分的為優(yōu)秀。
③實習(xí)醫(yī)生之間相互打分。在同一時期進(jìn)行實習(xí)的實習(xí)醫(yī)生相互之間互相評分，10分為滿分，去全部評分的平均值作為最后得分；平均分低于6分的為不及格，超過6分的為合格，平均分超過8分的為優(yōu)秀。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
在所有實習(xí)醫(yī)生結(jié)束實習(xí)后，對兩組實習(xí)醫(yī)生的實習(xí)效果進(jìn)行對比，統(tǒng)計分析結(jié)果，具體情況如下。
2.1 患者對實習(xí)醫(yī)生的滿意情況（表1）
自愿參與本次研究的患者共有125例，對觀察組實習(xí)醫(yī)生的滿意度為98.4%，對對照組實習(xí)醫(yī)生的滿意度為83.2%，兩組滿意度對比，存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。
2.2 帶教老師對實習(xí)醫(yī)生的評分（表2）
對比兩組實習(xí)醫(yī)生的整體合格率，無顯著性差異，p＞0.05；但是，對比兩組實習(xí)醫(yī)生的優(yōu)秀率，觀察組（50.0%）明顯優(yōu)于對照組（16.7%），存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。
2.3 實習(xí)醫(yī)生之間的互評情況（表3）
從表3中可以看出，兩組實習(xí)醫(yī)生的合格率對比，無顯著性差異，p＞0.05；但是，兩組實習(xí)醫(yī)生的優(yōu)秀率對比，存在顯著性差異，觀察組（62.5%）明顯高于對照組（37.5%），有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。
3 討論
【摘要】 目的 探討臨床實習(xí)醫(yī)生抑郁焦慮狀況。方法 采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)，對328名臨床實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了抑郁焦慮狀態(tài)的評估。結(jié)果 實習(xí)醫(yī)生的SAS、SDS評分均高于全國常模(u=15.60、17.77，P
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)生；臨床實習(xí)；抑郁；焦慮；數(shù)據(jù)收集
［ABSTRACT］ Objective To explore the changes of status of depression and anxiety in interns. Methods A survey was conducted in 328 interns by using self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS). Results The scores of SAS and SDS were higher in interns than that of the national norm (u=15.60，17.77;P
［KEY WORDS］ Medical student; Clinical practice; Depression; Anxiety; Data collection
近年來，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，人們對疾病的治療效果要求越來越高，在醫(yī)患關(guān)系普遍緊張的情況下，醫(yī)生面臨的壓力也越來越大。由于經(jīng)常處于疾病環(huán)境中，醫(yī)生本身已經(jīng)成為健康高危人群。有研究顯示，約15%的醫(yī)生處于亞健康狀態(tài)，而有40%左右的醫(yī)生長期處于工作倦怠。因此，有關(guān)醫(yī)生心理問題的相關(guān)研究已經(jīng)成為熱點［1，2］。目前在讀大學(xué)生，尤其是醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生心理狀況較差，進(jìn)入臨床實習(xí)階段后，由于環(huán)境改變或就業(yè)壓力等的影響，臨床實習(xí)醫(yī)生往往出現(xiàn)不同程度的心理異常。本研究對328名臨床實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了抑郁焦慮狀態(tài)的評估，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1 對象
研究對象均為2005～2006年在青島市海慈醫(yī)療集團實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，分別來自于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)等3所院校。共發(fā)放問卷350份，回收有效問卷328份，有效問卷回收率為93.7%。有效樣本328名中，男158名，女170名；年齡為21~25歲，平均（22.89±0.94）歲；中醫(yī)實習(xí)醫(yī)生102名，西醫(yī)實習(xí)醫(yī)生226名。所有實習(xí)醫(yī)生均自愿接受并能夠配合調(diào)查。
1.2 方法
采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS），先讓實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行自評，然后將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，以我國常規(guī)的上限為界，SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50分，表明有焦慮癥狀，SDS標(biāo)準(zhǔn)分＞53分，表明有抑郁癥狀。調(diào)查數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。
2 結(jié)
果
實習(xí)醫(yī)生的 SAS、SDS總體平均評分均明顯高于全國常模，差異有顯著性（u=15.60、17.77，P
3 討
論
表1 實習(xí)醫(yī)生SAS、SDS評分結(jié)果比較與全國常模比較，*u=10.07～17.77，P
本文結(jié)果顯示，實習(xí)醫(yī)師的SAS、SDS評分均高于全國常模，提示實習(xí)醫(yī)師的心理狀況已經(jīng)存在問題，究其原因，可能與以下因素有關(guān)。①實習(xí)是醫(yī)學(xué)生成為正式醫(yī)生之前必經(jīng)的過渡階段，醫(yī)學(xué)生開始承擔(dān)一個醫(yī)生所需面對的責(zé)任與風(fēng)險；除了角色的轉(zhuǎn)換之外，醫(yī)學(xué)生還必須適應(yīng)書本知識向?qū)嵺`知識的轉(zhuǎn)化，學(xué)會新的思維方式，有的實習(xí)醫(yī)師調(diào)整好角色之前會有學(xué)無所用之感。②目前的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，而作為金字塔最底一層的實習(xí)醫(yī)生面對的沖突最多，病人和家屬對于實習(xí)醫(yī)師的信任度也最低，因此實習(xí)醫(yī)師的工作風(fēng)險相應(yīng)增加，工作環(huán)境也往往不能令人滿意。③社會對于人才的要求越來越高，而大型醫(yī)院往往已經(jīng)趨于飽和，這造成醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)形勢十分嚴(yán)峻，許多畢業(yè)生面臨畢業(yè)后找不到合適工作的風(fēng)險。④畢業(yè)后立即工作還是繼續(xù)深造，這是許多學(xué)生都必須面對的艱難選擇。
女實習(xí)醫(yī)師的心理狀況較男實習(xí)醫(yī)師差，這與女性的自身心理特征有關(guān)，但也受目前的社會問題影響。與男性相比，女性更為膽怯、多疑、缺乏自信，而且對外界感受細(xì)膩、敏感，有的女生甚至懷有性別上的自卑感，這些都造成女性情緒波動大，心理承受能力差。目前許多醫(yī)療機構(gòu)選擇畢業(yè)生時仍存在“重男輕女”的偏見，這進(jìn)一步挫傷女學(xué)生的自信心。
中醫(yī)實習(xí)醫(yī)生的心理狀況較西醫(yī)實習(xí)醫(yī)生差，與中醫(yī)院校課程負(fù)擔(dān)較重及就業(yè)困難有關(guān)。目前中醫(yī)院校的學(xué)生不但要學(xué)習(xí)中醫(yī)課程，還要學(xué)習(xí)西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床課程，加之中醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的文字較難理解，許多學(xué)生產(chǎn)生厭倦、焦慮等反常心理。目前適合中醫(yī)學(xué)生就業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)相對較少，在激烈的就業(yè)競爭中，中醫(yī)學(xué)生就業(yè)比西醫(yī)學(xué)生困難，容易對自己的知識能否得到社會承認(rèn)產(chǎn)生懷疑，心理壓力加大，容易導(dǎo)致心理障礙［3］。
總之，實習(xí)醫(yī)師存在不同程度的心理問題，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，也應(yīng)給予及時適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，包括健康教育、心理咨詢輔導(dǎo)、就業(yè)指導(dǎo)等。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育；實習(xí)醫(yī)生；臨床實踐
0引言
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translationalmedicine）是近年來醫(yī)學(xué)研究中出現(xiàn)的新概念，指快速有效地將基礎(chǔ)理論成果轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，同時把臨床應(yīng)用的實際情況再反饋給醫(yī)學(xué)院校，以此完善相關(guān)的理論與實踐的雙向過程[1]。在此基礎(chǔ)上，我們予以創(chuàng)新將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于實習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)當(dāng)中。其核心是打破理論和臨床實踐之間的屏障，使校園理論成果能及時為臨床應(yīng)用，而臨床實踐中急需解決的問題能及時反饋給基礎(chǔ)教育者，最終使患者受益[2]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的興起和發(fā)展加速了外科臨床的進(jìn)程，在普外科領(lǐng)域，諸如無菌操作、簡單的病例分析及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)等的應(yīng)用，都極大地推動了普外科臨床教學(xué)的發(fā)展。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育時代，如何更好地對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng)，使其更加適應(yīng)未來的醫(yī)學(xué)模式，需要對校園教育和教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行改革和創(chuàng)新。本文對如何在普外科臨床教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育對臨床實習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)進(jìn)行了探討，現(xiàn)介紹如下。
1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的認(rèn)識
早在1996年《Lancet》雜志就有論文提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念[3]，又稱為轉(zhuǎn)化研究（translationalresearch），是指從校園文化教育到臨床和從臨床到校園的雙向研究體系，將理論學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實踐，實踐反饋與理論。而在隨后進(jìn)一步明確了概念，美國及歐洲一些發(fā)達(dá)國家積極開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究模式[4-6]。我們根據(jù)這個轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式制定了自己的教學(xué)經(jīng)驗，我院與徐州醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合教學(xué)，建立實習(xí)醫(yī)生教學(xué)基地。加快了人才培養(yǎng)，努力打造符合新時代的臨床醫(yī)生，以促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐的關(guān)系
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育從很早的時候我們就開始了實施，只是我們不知道這樣的教育為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育，把這種行為單純的叫做實習(xí)帶教，往往只是流于形式，沒有太多的成果可言。臨床實習(xí)醫(yī)生很多情況下存在不知所以然，舉個簡單的例子，急性闌尾炎是很常見的普外科急診病種，帶教老師可能會根據(jù)課本知識，提一些簡單的基礎(chǔ)知識，如臨床表現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥等。但在我們的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育中，不僅要問這些常規(guī)問題，更重要的是參加術(shù)前的病史采集，參加手術(shù)，參與術(shù)后管理。然后回顧整個病例的發(fā)病、治療、預(yù)后以及隨訪過程。這樣就形成了一個完整的案例，然后將思維發(fā)散，把病理學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)都參與進(jìn)來，融會貫通。這樣的臨床教學(xué)具有深刻的印象，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)了臨床實踐的提高，同時臨床實踐踐行了醫(yī)學(xué)教育的成果。
3轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的必要性
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育是向臨床實踐過度的唯一路徑，是達(dá)到臨床、體現(xiàn)臨床的唯一運作方式。我們知道事物的發(fā)展有其必然性、也有其發(fā)展的曲折性，讓每位教育工作者都能理解轉(zhuǎn)化教育的必然性，可能要走一段曲折的發(fā)展過程，因為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的實施，任務(wù)繁重，需要投入一定的人力、物力。沒有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的興起，很難有臨床實踐快速的發(fā)展。為了這個過程的加速發(fā)展，實行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育勢在必行。3.1實習(xí)醫(yī)生是未來教育的主要承擔(dān)著我們教育的主要目的是要教育的主體能夠快速成長，也就是我們的實習(xí)醫(yī)生能夠快速融入臨床實踐。實習(xí)醫(yī)生是我們的未來、是我們所有教育成果的載體。他們的成功與否不能簡單的評價為教育失敗與否，因為他們將是保障全體國民生命安全的守護神。如果培養(yǎng)不好，直接影響全體國民身心健康，到那時在回過頭來數(shù)落教育的失敗，勢必亡羊補牢，已經(jīng)晚也。這個歷史進(jìn)程是單向發(fā)展的，沒有重新來過的機會，對他們負(fù)責(zé)就是對我們自己負(fù)責(zé)，他們不單是教育對象，更是教育的終極目標(biāo)，也是我們整個轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。3.2整合醫(yī)療平臺，建立可持續(xù)性教育資源所有的醫(yī)療教育都有一個教育的平臺，搭建這樣的平臺，需要多方的協(xié)商合作。醫(yī)院-臨床醫(yī)生-實習(xí)醫(yī)生-醫(yī)學(xué)院校，是多方互動的。現(xiàn)在的電子信息化系統(tǒng)比較健全[7]，投入適當(dāng)?shù)慕逃M用，將這個電子系統(tǒng)循環(huán)利用，在轉(zhuǎn)化教育中起到必不可少的輔助作用，可以隨時調(diào)閱每個實習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展，并將全部信息錄入。在這樣一個平臺上，四方是可以相互兩兩溝通（見圖1），實行的是動態(tài)可持續(xù)發(fā)展。在我們的臨床實踐當(dāng)中，目前還是一個初級階段，需要以后進(jìn)一步完善電子系統(tǒng)、總結(jié)經(jīng)驗，加以推廣。3.3提高有限資源的充分利用其實提高醫(yī)療資源的充分利用，不僅僅是醫(yī)療設(shè)備，以及可觸及的醫(yī)療資源。這里所說的資源是廣義的，包括現(xiàn)有的臨床醫(yī)生、病患的基本資料以及實習(xí)醫(yī)生本身。在臨床教學(xué)中要發(fā)揮每一處教學(xué)點的資源放大作用，一個病患的基本病情，可聯(lián)系到很多的臨床案例，以及相關(guān)的理論知識，充分調(diào)動實習(xí)醫(yī)生的臨床積極性，將他們的理論轉(zhuǎn)化到臨床實踐當(dāng)中，讓他們意識到自身的人生價值。在很多情況下，大型醫(yī)院教學(xué)中，往往流于教學(xué)形式，走過場，只重視住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，認(rèn)為他們才是進(jìn)入臨床中培訓(xùn)的第一步，其實是錯誤的，在一個醫(yī)學(xué)生進(jìn)入校園的那一刻起，就已經(jīng)是培養(yǎng)的第一步。
4具體實施過程
“有法可依”，才能運行順暢。我們所有的教育模式，必須制定詳細(xì)的工作計劃和實施流程。4.1加強師資隊伍建設(shè)臨床醫(yī)生在流程中起到引導(dǎo)和授課的任務(wù)，實現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式必須改變傳統(tǒng)的臨床思維方法，要指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生融入到臨床管理中。首先帶教醫(yī)生應(yīng)及時掌握發(fā)展迅速的新技術(shù)、新理論，必須有過硬的專業(yè)技能能力[8]。再次要有良好的語言溝通能力，要能講課、會講課[9]。我們這么多的醫(yī)生中不是每一個都有這樣的能力，所以帶教醫(yī)生的培訓(xùn)，也很重要,你的知識上限，往往決定了你所教出學(xué)生的知識水平上限[10]。一直在臨床一線工作，面對的不單是患者，還有一批批帶著濃厚校園氣息的實習(xí)醫(yī)生，轉(zhuǎn)換自己的角色很重要。帶教醫(yī)生是教育中的中堅力量，而上層領(lǐng)導(dǎo)更要有把握運行方向的能力，上下共同調(diào)節(jié)，才能建設(shè)好一支教育強軍。4.2雙向互動教學(xué)教與學(xué)是相互的過程[11]，如何能更好的教，以及又能充分的學(xué)，是我們的目標(biāo)。第一，將書本中生硬的理論簡化成臨床常見的個案病例。例如急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥有很多點，有時候?qū)嵙?xí)醫(yī)生根本記不住，或者記不全。帶教醫(yī)生可以現(xiàn)場教學(xué)查房，病房中闌尾炎的患者隨時可見，讓實習(xí)生親自上臺手術(shù)。手術(shù)中的每一個操作都有其目的性：結(jié)扎血管，是防止出血；殘端0.5厘米結(jié)扎，防止殘株炎；做荷包包埋，防止腸瘺；紗布沾盡滲液，防止殘余膿腫；網(wǎng)膜覆蓋，防止腸粘連。最后切口沖洗，防止切口感染。這樣一個過程下來，教的工作展現(xiàn)的淋漓盡致。下面就是學(xué)的問題了，帶著術(shù)中的圖像，在看課本，術(shù)后一直觀察這個患者，直至出院，完成該患者的出院記錄。這樣就能完整的了解該患者的發(fā)病、治療、出院等情況，然后我們在進(jìn)行簡短的認(rèn)識總結(jié)，這樣的教學(xué)結(jié)果，會更加記憶深刻。
5結(jié)語
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域一個新的關(guān)注點、研究點，作為一種新理念，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育在校園教育與臨床實踐之間架起了一座橋梁[12]。在新形式發(fā)展下對醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)提出了更高的要求，有助于這些未來的醫(yī)學(xué)人才在工作中能更好地理解并積極踐行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育，從而造福于人類。
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在入科第一天由實習(xí)醫(yī)生班主任組織，向?qū)嵙?xí)生介紹醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，本病區(qū)環(huán)境，組織紀(jì)律，對實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，對實習(xí)生的要求，班次安排和崗位職責(zé)。講述如何進(jìn)行病史采集、體格檢查，兒科用藥特點，醫(yī)療文書書寫規(guī)范，醫(yī)患溝通的技巧，查房與考核制度等。同時，也請學(xué)生進(jìn)行自我介紹，了解他們的一些想法，有助于建立平等、互尊互愛的師生關(guān)系，讓實習(xí)生盡快適應(yīng)角色，融入臨床工作。
2注重日常帶教工作，打好臨床基本功
2．1采取“一對一”教學(xué)指導(dǎo)法
由一名高年資主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師帶教一名實習(xí)生。實習(xí)生參與新收病例、詢問病史、進(jìn)行體格檢查、學(xué)習(xí)歸納病例特點、開醫(yī)囑、書寫入院記錄、病程記錄等臨床工作。同時，帶教教師對學(xué)生進(jìn)行督導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生參與臨床實習(xí)工作，例如，在進(jìn)行體格檢查時，教師發(fā)現(xiàn)值得讓學(xué)生學(xué)習(xí)的陽性體征：如肺炎患兒的肺部濕啰音、傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒腫大的淋巴結(jié)、脾臟，可以讓學(xué)生聽一聽、觸一觸，甚至手把手地教，有助于學(xué)生接受和掌握臨床體查的基本技能。發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正，例如：學(xué)生書寫病歷時感覺無話可說，每天的病程記錄基本相似，像是記“流水賬”，這時，帶教教師要對學(xué)生耐心指導(dǎo)，認(rèn)真分析患者病情，提煉出患者病情變化的特點、輔助檢查的意義、用藥變化的目的等，認(rèn)真修改學(xué)生的病程記錄，讓學(xué)生體會到修煉文字基本功的重要性。另外，學(xué)生還須參加臨床值班，實行跟值制度，帶教教師值班時對應(yīng)的實習(xí)醫(yī)生跟值。要求學(xué)生配合值班醫(yī)師完成各項診療工作，包括危重病人的搶救。值班的帶教教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行第二天的早交班，先由實習(xí)醫(yī)生匯報新收病例病情、舊病人的病情變化，再由值班醫(yī)生進(jìn)行糾正和補充。
2．2開展以“病床為單位的臨床觀察與思考”
指定每名實習(xí)醫(yī)師分管3－4張病床，讓學(xué)生直接參與病人的日常管理、診療工作，通過早查房、晚查房，主動觀察患者的病情變化，鍛煉與患者及家屬進(jìn)行溝通的能力，增強學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動性，變被動為主動，通過積極思考提出問題，解決問題。當(dāng)學(xué)生表現(xiàn)好時，及時作出肯定，給予適當(dāng)?shù)谋頁P和鼓勵。
2．3開展每周1次“小講課”
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)前，雖然已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了兒科學(xué)理論知識，并經(jīng)過兒科臨床見習(xí)階段，但對于兒科臨床的多發(fā)病、常見病仍然缺乏系統(tǒng)的理論知識。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入兒科臨床實習(xí)后，帶教教師需要指導(dǎo)他們掌握兒科理論基礎(chǔ)知識，掌握常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和治療。我科開展每周1次的“小講課”，由高年資醫(yī)師擔(dān)任授課教師，圍繞臨床常見問題，側(cè)重講解各系統(tǒng)常見病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，這樣，可以將基礎(chǔ)理論與臨床實踐很好地結(jié)合起來，加深實習(xí)醫(yī)生對兒科疾病的認(rèn)識。
3重視臨床思維能力的培養(yǎng)
傳統(tǒng)的教育模式是灌輸式教育，學(xué)生死記硬背書本的知識，在臨床實踐中拿著書本上學(xué)到的知識去套病例，但是在臨床工作中，實習(xí)醫(yī)生體會到了病人不是“照書生病”，不能拘泥于書本知識。對于具體的病例，教師要采用啟發(fā)式的教育，引導(dǎo)學(xué)生獨立思考，提出問題，并參與問題的討論，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。臨床思維能力決定了醫(yī)生診療水平的高低。在實習(xí)教學(xué)過程中，教學(xué)查房、病例討論是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的有效途徑。
3．1教學(xué)查房
每周1次教學(xué)查房，主要由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持。選取典型病例，在查房開始前先由教師向?qū)W生詳細(xì)講解接待患兒和診治疾病時應(yīng)當(dāng)遵循的思維模式。查房時先由管床的實習(xí)醫(yī)生在病床邊匯報病史，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師進(jìn)行補充，主持查房的上級醫(yī)師再對病史進(jìn)行重點詢問。然后，由實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行體格檢查，上級醫(yī)師指出并糾正體格檢查存在的問題。接下來，實習(xí)醫(yī)生匯報患者的實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，不足之處由住院醫(yī)師進(jìn)行補充。回到醫(yī)生辦公室后，首先由主管的實習(xí)生進(jìn)行病例特點的歸納，其他實習(xí)學(xué)生可提出不同的觀點，由上級醫(yī)師進(jìn)行補充。然后，針對目前臨床需要解決的問題展開討論，主要是圍繞診斷、鑒別診斷和治療這幾個方面進(jìn)行。例如，教師提問學(xué)生：目前的診斷是否明確？支持點有哪些？不支持點又有哪些？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？鑒別診斷的要點？治療的原則有哪些？采用啟發(fā)式教學(xué)，從病例入手，注重理論聯(lián)系實際，啟發(fā)學(xué)生思考。“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”能激發(fā)學(xué)生的潛能及學(xué)習(xí)的主動性、積極性，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。
3．2病例討論
在兒科實習(xí)期間，進(jìn)行2次病例討論，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持，參加人員：實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。給出討論專題，讓學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，制作PPT，先由學(xué)生進(jìn)行分析討論，然后由具有豐富臨床經(jīng)驗的上級醫(yī)師進(jìn)行補充總結(jié)。學(xué)生的邏輯思維、分析思維和綜合概括思維都得到了一定的鍛煉。通過病例討論，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，也鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科研素養(yǎng)和創(chuàng)新能力打下了一定的基礎(chǔ)。
4臨床操作技能的培訓(xùn)，鍛煉動手能力
目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，兒科病人多數(shù)是獨生子女，家屬對診療效果的期望值較高，實習(xí)醫(yī)生的臨床操作機會越來越少，除了結(jié)核菌素皮試外，骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等基本操作技能只能在模型上練習(xí)。在進(jìn)行兒科臨床操作技能培訓(xùn)時，先由教師講解各種操作的要點、步驟及兒科病人的特點，可以利用教學(xué)輔助工具：如心肺復(fù)蘇模型、骨穿、腰穿模型等，進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，每次操作完畢，由教師和學(xué)生一起總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，使臨床操作能力不斷得到提高。
5培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力
當(dāng)今社會，家長對子女的健康問題關(guān)注度越來越高，兒科病人病情變化較快，如果解釋溝通工作不到位，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。另外，患者往往不能正確表述自己的不適，所以兒科醫(yī)師在疾病的診療過程中除了要面對患兒外，還要面對患者家屬，因此，具備良好的醫(yī)患溝通能力是成長為一名優(yōu)秀兒科醫(yī)師的必備條件。在診療過程中，和患兒及其家屬建立親密的伙伴關(guān)系，一起面對疾病，而不是站在患者的對立面。對患兒的診斷、治療、治療過程中可能出現(xiàn)的問題以及預(yù)后，要及時和家屬進(jìn)行有效的溝通，有耐心、有愛心，真正做到從患者的角度考慮問題，“一切以病人為中心”，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時，還要掌握一定的溝通技巧，例如，患兒家屬講述病情時要耐心傾聽，適時點點頭，善于傾聽對他人是一種尊重，也是一種涵養(yǎng)；如果家長出現(xiàn)焦慮不安的情緒時，要適當(dāng)安撫，醫(yī)患互動時要語氣平和，避免激化矛盾。作為帶教教師要鼓勵學(xué)生與患兒及家屬主動接觸溝通，發(fā)現(xiàn)問題要及時向帶教教師反映，由帶教教師出面進(jìn)行有效溝通。
6言傳身教，樹立高尚的醫(yī)德
醫(yī)德是醫(yī)護人員的職業(yè)道德，職業(yè)的特殊性要求醫(yī)學(xué)生具備高尚的道德素質(zhì)。兒科醫(yī)師的工作強度大，報酬相對少，這就要求兒科醫(yī)師具備無私的奉獻(xiàn)精神。在臨床帶教過程中，不僅要教學(xué)生做事，更要教學(xué)生做人，醫(yī)德教育體現(xiàn)在帶教教師的言傳身教，從日常診療工作的一點一滴做起。例如，天冷時捂熱聽診器再聽診；搶救病人無限時加班，但不計較工作時間的長短。教師要為學(xué)生樹立“以人為本”的理念，培養(yǎng)他們強烈的社會責(zé)任感。
7進(jìn)行出科總結(jié)
實習(xí)結(jié)束前一天進(jìn)行出科總結(jié)，由實習(xí)生班主任主持，聽取每一位實習(xí)醫(yī)師在本科的實習(xí)體會，對教師的帶教意識、查房、小講課的方法、內(nèi)容的建議和意見。向?qū)W生反饋他們在實習(xí)期間的表現(xiàn)、教師的評價，提出要注意和改進(jìn)的地方，有利于學(xué)生揚長避短、提高實習(xí)質(zhì)量，有助于教師不斷改進(jìn)教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量。
1.1學(xué)生缺乏實習(xí)的主動性和積極性
由于當(dāng)前社會醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力日漸增大，在畢業(yè)前大多數(shù)醫(yī)學(xué)生選擇了考研，作為提升自身價值的主要途徑和就業(yè)前的緩沖，醫(yī)學(xué)生實習(xí)的一年也恰好是當(dāng)年研究生入學(xué)考試前的復(fù)習(xí)階段，所以大部分實習(xí)生重考研、輕實習(xí)，他們認(rèn)為實習(xí)是可有可無的階段，需要的臨床知識和各項技能可以在今后的臨床工作中重學(xué)補救。造成了大多數(shù)實習(xí)生無主動學(xué)習(xí)的愿望和要求，僅被動完成教員安排的工作，其余時間全部用來準(zhǔn)備考研，僅有極少數(shù)無考研計劃的實習(xí)生相對認(rèn)真的完成實習(xí)的現(xiàn)狀。此外，由于實習(xí)管理制度中未將實習(xí)表現(xiàn)與關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤，實習(xí)生普遍認(rèn)為是否認(rèn)真實習(xí)都不會影響畢業(yè)或前程，就更加輕視實習(xí)。
1.2教員任務(wù)繁多，隊伍參差不齊
婦產(chǎn)科是以“又臟又累”著稱的臨床科室，臨床工作繁重繁瑣，目前，實習(xí)醫(yī)生的帶教工作一般都由一線醫(yī)師承擔(dān)。他們既要從事臨床工作，又要承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，還要參加科研工作，多數(shù)教員寧愿自己動手完成工作，而不愿花時間來教實習(xí)醫(yī)生，或者只讓實習(xí)醫(yī)生從事開化驗單、貼化驗單、電腦錄入等簡單而無實踐意義的工作；另外，年資較高臨床經(jīng)驗豐富的教員臨床工作更加繁忙，實習(xí)帶教的任務(wù)多落在新教員身上，教員進(jìn)入臨床時間短，自身水平不高、教學(xué)經(jīng)驗缺乏、教學(xué)方法不當(dāng)、知識面窄或更新慢，影響臨床教學(xué)的質(zhì)量。
1.3婦產(chǎn)科疾病和患病人群的特殊性
婦產(chǎn)科的疾病主要發(fā)生在婦女生殖器官，由于內(nèi)外生殖器與性直接相關(guān)，在女性看來，都是私密的部位，一般都不愿接受醫(yī)生的檢查，加之女性容易傷感、對疾病極易產(chǎn)生聯(lián)想、情感脆弱，生病時在心理上容易將病情嚴(yán)重化，從而悲觀、抑郁、情緒低落，當(dāng)然就更不愿接受實習(xí)醫(yī)生的檢查，部分病人更是直接將男實習(xí)生拒之門外，抵制其觀摩［2］。婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)在病史的采集上涉及隱私較多，如部分炎癥與不潔密切相關(guān)，患者就醫(yī)時往往羞于啟齒，有時會隱瞞病情，且實習(xí)生溝通技巧不足，更加難以獲得患者信任［3］。另外，婦產(chǎn)科體格檢查具有特殊性，即使是熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師在婦科檢查時，使用窺陰器、進(jìn)行雙合診檢查都難免給患者帶來不適感，更何況是對手法、技巧毫無經(jīng)驗的實習(xí)生了，患者往往采取拒絕的態(tài)度。這些都使得婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)具有了更大的特殊性和難度，要獲得滿意的實習(xí)質(zhì)量就更困難了。
1.4醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致醫(yī)療活動風(fēng)險增大
當(dāng)前，由于社會醫(yī)療資源分配不平衡及醫(yī)療體制的局限性，以及部分媒體不負(fù)責(zé)任的報道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)。患者對醫(yī)護人員不信任，更加不信任實習(xí)生。不少患者坦言，來大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國家培養(yǎng)后備醫(yī)生來的。他們常以“無教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實習(xí)生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風(fēng)險的操作。現(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強調(diào)對病人隱私權(quán)和知情權(quán)的保護，患者可以選擇醫(yī)生，當(dāng)然可以拒絕實習(xí)生的診療操作。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定，實習(xí)生在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的差錯由帶教醫(yī)師承擔(dān)，導(dǎo)致帶教醫(yī)師不敢放手讓實習(xí)生操作，使實習(xí)生的動手操作能力難以得到鍛煉。
2提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的對策
2.1重新規(guī)劃本科課程，延長實習(xí)時間
對于醫(yī)生來說，實習(xí)是職業(yè)生涯中非常重要的第一個階段，對正式從醫(yī)后一生的工作都有著重大的影響。沿用至今的本科課程安排是先集中學(xué)習(xí)理論知識，然后集中進(jìn)行實習(xí)，這種安排方式方便規(guī)劃，但其最大弊病是造成學(xué)生理論和實踐脫節(jié)，而且理論科目繁多，從基礎(chǔ)理論到臨床知識，學(xué)習(xí)時間長達(dá)4年之久，學(xué)完一門考核一門，待到所有課程學(xué)習(xí)結(jié)束，能留在學(xué)生腦海中的知識少之又少。我們設(shè)想，如果能整體上壓縮集中的理論學(xué)習(xí)時間，延長實習(xí)時間，把臨床課分散在各科室實習(xí)期間學(xué)習(xí)，這樣學(xué)生接觸臨床、接受臨床培訓(xùn)的時間得到了延長，就有足夠的時間在理論到實踐、實踐到理論之間來回反復(fù)，咀嚼消化知識，掌握的知識更加牢固，也有更多的機會學(xué)習(xí)掌握臨床技能。雖然設(shè)想美好，但實施起來有著很多的困難，首先是課程的重新編排整合，也就是把專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)知識整合到專業(yè)課內(nèi)，是一項浩大的工程。這與芝加哥大學(xué)首創(chuàng)的臨床病理生理及治療（ClinicalPatho－phisiologyandTherapy，CPPT）課程的理念相似。其核心內(nèi)容是整合病理生理內(nèi)容到臨床疾病中，其后芝加哥大學(xué)將CPPT延伸到整個醫(yī)學(xué)教學(xué)中，整合眾多基礎(chǔ)課程與相應(yīng)臨床課程，形成CPPT教學(xué)模式［5］。近年來，國內(nèi)已有部分大學(xué)對此教學(xué)模式進(jìn)行了初步實踐，并取得了較好的教學(xué)效果，教學(xué)質(zhì)量得到了很大改善。雖然如此，但要將好的教學(xué)模式運用到教學(xué)實際中，還需要很長的探索試行過程。
2.2落實責(zé)任，嚴(yán)格獎懲制度，設(shè)法調(diào)動教員和學(xué)生的積極性
首先從教員方面講，最好選擇本科室技術(shù)力量強有經(jīng)驗的主治醫(yī)師擔(dān)任帶教教員，將學(xué)生分配給教員后實行一對一負(fù)責(zé)制，實習(xí)期間所有的教學(xué)活動、醫(yī)療培訓(xùn)均由該教員負(fù)責(zé)，將實習(xí)教學(xué)任務(wù)計入工作量，作為績效考核的一項指標(biāo)，與教員收益掛鉤，如晉職晉級、評優(yōu)報獎等，在科室工作安排上對實習(xí)帶教教員做出一定的傾斜，盡可能的少安排額外工作，讓教員有時間有精力鉆研帶教方法、教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，根據(jù)學(xué)生的實習(xí)表現(xiàn)對帶教教員進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫剳汀亩鄠€環(huán)節(jié)有效的調(diào)動教員的教學(xué)積極性和責(zé)任心，提高教學(xué)質(zhì)量。其次，從學(xué)生方面講，如將實習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行量化考核，并與畢業(yè)成績及研究生入學(xué)成績掛鉤，學(xué)生就能將實習(xí)當(dāng)作與未來前途密切相關(guān)的重要課程來對待，在客觀要求的同時，應(yīng)盡可能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，可在教員的嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)下獨立管病人，在允許的范圍內(nèi)盡可能的讓實習(xí)醫(yī)生自己執(zhí)行醫(yī)療活動，這樣不但能夠在病人心目中樹立實習(xí)醫(yī)生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的時間內(nèi)鍛煉實習(xí)醫(yī)生獨立處理臨床問題的能力，激發(fā)實習(xí)醫(yī)生主動學(xué)習(xí)專業(yè)知識的興趣，使教學(xué)質(zhì)量得到質(zhì)的提高。但是，這種教學(xué)方式需要帶教教員進(jìn)行細(xì)致的教學(xué)準(zhǔn)備，在詢問病史、書寫病歷、下醫(yī)囑、查房等臨床操作前，應(yīng)進(jìn)行多次演練，及早發(fā)現(xiàn)問題糾正錯誤，并全程陪同，盡可能的提高正式操作的準(zhǔn)確性，保障醫(yī)療安全。最后，如能為學(xué)生編寫本專業(yè)的實習(xí)用教材或手冊，內(nèi)容涵蓋專業(yè)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、病歷書寫模版、規(guī)范醫(yī)囑、查房要點、臨床技能操作指南等，將為學(xué)生提供方便實用的實習(xí)指南，實習(xí)教學(xué)也有綱可循，教員學(xué)員均可受益，教學(xué)質(zhì)量必然提高。
2.3建立良好醫(yī)患關(guān)系，充分利用各種教學(xué)資源
加強人文關(guān)懷教育，指導(dǎo)學(xué)生理解患者的疾苦，對患者做到關(guān)心、耐心、細(xì)心，保護患者隱私，讓患者自愿配合臨床實習(xí)醫(yī)生的病史詢問、查體；將實習(xí)醫(yī)生定位為患者的經(jīng)管醫(yī)生之一，住院期間負(fù)責(zé)其診治工作，這樣，患者直接將實習(xí)醫(yī)生看作治療自己疾病的醫(yī)生，而不是感覺自己僅是學(xué)習(xí)模具。實習(xí)醫(yī)生更應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)患之間的溝通，取得患者在治療中的信任與配合，使患者康復(fù)更快，自身技能也可得到提高。隨著醫(yī)療糾紛的增加及“侵權(quán)責(zé)任法”的實施，醫(yī)務(wù)人員自我保護意識不斷增強，導(dǎo)致很多醫(yī)療操作無法交給毫無經(jīng)驗的實習(xí)醫(yī)生執(zhí)行，熟能生巧，沒有練習(xí)學(xué)生無法掌握臨床技能。隨著科技的發(fā)展，我們擁有了更為先進(jìn)的臨床實踐教學(xué)工具，如高級仿真模擬人，市場上有針對不同臨床操作設(shè)計的不同模擬人，可以為臨床技能教學(xué)、學(xué)生掌握技能提供良好的平臺。帶教教員應(yīng)首先主動學(xué)習(xí)掌握模擬人的使用方法和技巧，努力將其更好的運用到技能教學(xué)中，帶領(lǐng)學(xué)生正確使用教具，提高臨床操作技能，改善教學(xué)質(zhì)量。另外，教員和學(xué)生還可借助強大的互聯(lián)網(wǎng)，搜集需要的知識和資源，為我所用。
3總結(jié)
醫(yī)師實結(jié)一
轉(zhuǎn)眼間實習(xí)期馬上就要結(jié)束了，在這段時間里我進(jìn)行教育社會實踐學(xué)習(xí)，回想起實習(xí)的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學(xué)習(xí)的一些實習(xí)鑒定。
在實習(xí)過程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長，團結(jié)同學(xué)，踏實工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說對不起，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷。總之我覺得在這段實習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使
1.實習(xí)前對心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規(guī)范的掌握。
2.搞熟心內(nèi)科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在臨床上將上級醫(yī)生的診療方案與書本相對應(yīng)，看看如何與患者個體結(jié)合，不懂就問，水平會提高很快。
3.學(xué)會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，一切盡在掌握，呵呵!
4.還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學(xué)學(xué)上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。
這段外科的實習(xí)經(jīng)歷，其中復(fù)雜的滋味也許只有親身經(jīng)歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當(dāng)然更重要的是知道了好多書本上學(xué)不到的東西，也認(rèn)識了幾個不錯的朋友，或許這比書本更有價值吧
在老師的辛勤指導(dǎo)下，經(jīng)過不斷的努力，在心內(nèi)科的實習(xí)很快結(jié)束，取得了很大成績。首先，在基礎(chǔ)理論方面，溫故而知加強了鞏固和提高;其次，在臨床放面學(xué)到了新的知識和處理方法。總之。經(jīng)過在心內(nèi)實習(xí)，是我對常見病、多發(fā)病的診斷治療有了重新的認(rèn)識和提高，在突發(fā)病方面，學(xué)到了應(yīng)對的知識和技巧。我一定把學(xué)到得知識應(yīng)用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。
算算進(jìn)心內(nèi)科實習(xí)的日子有半個月了吧，新年剛過。感覺到現(xiàn)在，自己在心內(nèi)科學(xué)到的東西沒多少增加。踏進(jìn)了科室，見識了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來說，是不是實習(xí)，就代表了自己已經(jīng)開始接觸半個社會了呢?
醫(yī)師實結(jié)二
最大痛苦，莫過于身體上勞累在創(chuàng)傷骨科手術(shù)中，有很多是四肢骨折，而在四肢骨折中，下肢骨折尤其多見。骨折按照不同角度有不同分類，按照骨折部位是不是有骨折斷端暴露于外界而將骨折分為閉合骨折和開放骨折，其中開放骨折必須進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，而閉合骨折可依據(jù)手法復(fù)位情況及病情嚴(yán)重程度決定是不是需應(yīng)切開復(fù)位。當(dāng)一個下肢骨折確定應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位，那么在手術(shù)之前都應(yīng)將整個創(chuàng)肢消毒。消毒過程是這樣，先用2%碘酒消毒，再用75%酒精脫碘。病人平是躺在手術(shù)臺上，當(dāng)我們消過腿正面及側(cè)面之后，你就會發(fā)現(xiàn)問題，腿與手術(shù)臺接觸部分如何消毒?對，你想法完全正確把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情遠(yuǎn)沒有你想象那么簡單和輕松。很多人以為只需應(yīng)抬一下腿嘛，沒什么大不了。可是，當(dāng)腿骨斷開之后，斷端會變成一把極其鋒利刀，如果我們單純抬高患肢醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理，在重力作用下，骨折錯開角度越大，周圍血管神經(jīng)損傷幾率就越大，所以，我們不能只抬高患肢，還應(yīng)沿力線方向牽引患肢。有句話說好，胳膊擰不過大腿，當(dāng)你一邊抬高患肢一邊向外牽引它，并且應(yīng)保證你身體不碰到手術(shù)臺情況下保持5分鐘，你會發(fā)現(xiàn)你胳膊在顫抖，呼吸在加快，看到好多金色小星星，你會后悔早上沒多吃一點早餐。呵呵，是不是有點痛苦啊?
手術(shù)室里無菌觀念應(yīng)求是很嚴(yán)格，而且手術(shù)室里護士又是極其嚴(yán)格，稍有不遵守?zé)o菌規(guī)范動作就會立刻招致她們不滿，很多實習(xí)醫(yī)生因此挨過不少罵，而我則因為在模擬手術(shù)室和見習(xí)時受過嚴(yán)格訓(xùn)練，所以在手術(shù)室里極少看過她們臉色，并且基于我表現(xiàn)很專業(yè)，她們不知不覺中已經(jīng)不再把我當(dāng)成一個學(xué)生，而是當(dāng)成一個標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)醫(yī)生來對待。
我優(yōu)秀表現(xiàn)自然也讓我們手術(shù)小組李正維教授看在眼里，所以他對我也特別放心，有些活也放心讓我去做。最讓我興奮是一次股骨干手術(shù)，他主刀，一共上臺了5個人，他，他手下住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，還有一個他研究生，還有我，論資排輩我最小，但就在這臺手術(shù)上，我完成了自己首次表演。當(dāng)時情況是，骨折部位已切開，骨折對位良好，李教授將鋼板架好，當(dāng)他打完第一個骨釘之后，醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理對我說，小楊，來，你來打。我當(dāng)時很興奮。在那三個大夫羨慕目光注視下，我手持電鉆，穩(wěn)穩(wěn)將鉆頭打進(jìn)股骨內(nèi)，隨后用鋼釘固定，手法很好，教授很滿意點了點頭。這對我是極大鼓勵。手術(shù)后在更衣室里，李正維教授表示，希望我做一名骨科醫(yī)生。得到這位全國知名骨科專家期望與鼓勵，我感覺自己目標(biāo)更加明確了，動力更足了。我相信，我不會辜負(fù)他期望!
醫(yī)師實結(jié)三
紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行，在學(xué)校學(xué)習(xí)了兩年的理論知識，經(jīng)過10個月的醫(yī)院實習(xí)，知道了學(xué)校與社會的距離，同時也明白了理論與實踐的差距，只有通過實踐才能檢驗所學(xué)知識，也只有通過實踐才能真正學(xué)得有用的知識...
在這10個月的醫(yī)院實習(xí)工作中，我從泌尿科、骨科、普放、ct室、mri室、b超檢查室一路走過，看到了許許多多，也學(xué)到了許許多多...
在醫(yī)院實習(xí)中，我雖只是一個大專畢業(yè)生，但不甘于平庸，我樂觀、自信、上進(jìn)心強，能夠很好地處理人際關(guān)系，并且有較強的責(zé)任心與使命感。曲靖醫(yī)專兩年的礪煉為我實現(xiàn)夢想打下了堅實的基礎(chǔ)。在校兩年大學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識的學(xué)習(xí)使我形成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度、嚴(yán)密的思維方式，培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，10個月的臨床實習(xí)工作經(jīng)歷更提高了我分析問題解、決問題的能力。尤其是在實習(xí)過程中實習(xí)醫(yī)院給我提供了許多動手實踐機會，使我對外科的無菌操作及換藥及影像科室的ct、dr、cr、c臂及床旁x線機等影像設(shè)備有了更深的認(rèn)識及培養(yǎng)了我堅實的獨立操作能力，對于常見部位的拍照已不是問題，并能對常見的影像表現(xiàn)作出正確的診斷。同時也對b超、mri檢查技術(shù)有了深入的認(rèn)識并能對相關(guān)影像表現(xiàn)作出正確的診斷意見。強烈的責(zé)任感、濃厚的學(xué)習(xí)興趣，動手能力強、接受能力快，并且能夠出色的完成各項工作任務(wù)，使我贏得了帶教老師的一致好評。
從一名在校醫(yī)學(xué)生到一名醫(yī)院實習(xí)醫(yī)生，在踏入醫(yī)院實習(xí)之前，我認(rèn)為我們應(yīng)該解決以下問題：
一、明白實習(xí)學(xué)什么，也就是實習(xí)的目的
關(guān)于實習(xí)學(xué)什么?我的觀點則認(rèn)為：實習(xí)學(xué)的主要是方法，而不是疾病。理由很簡單，熟悉和掌握了一個疾病，終究只是一個疾病，而掌握了認(rèn)識疾病的方法，就可以發(fā)現(xiàn)更多的疾病，從而認(rèn)識和掌握更多的疾病。
二、理解實習(xí)醫(yī)生的雙重身份
實習(xí)醫(yī)生，顧名思意，實習(xí)醫(yī)生即實習(xí)生加醫(yī)生，因此，作為一名實習(xí)醫(yī)生本身就具備了雙重身份，在帶教老師的眼里，實習(xí)醫(yī)生是一名學(xué)生，在病人的眼里實習(xí)醫(yī)生又是一名醫(yī)生，正確處理好這種雙重身份，是實習(xí)醫(yī)生首先應(yīng)解決好的問題之一。
在實習(xí)的過程中，學(xué)習(xí)自然應(yīng)放在主要的地位，而這種學(xué)習(xí)又與學(xué)校的學(xué)習(xí)有很大的不同。首先，在內(nèi)容上有其不同，在學(xué)校學(xué)習(xí)，重點在學(xué)習(xí)理論知識方面，而實習(xí)的學(xué)習(xí)不僅要學(xué)習(xí)有關(guān)的理論知識，而且還要學(xué)習(xí)作為一名醫(yī)生應(yīng)
具備的基本素質(zhì)，臨床工作的基本方法，治療方法，思維方法，甚至包括社會適應(yīng)能力的的學(xué)習(xí)，因此說實習(xí)中的學(xué)習(xí)內(nèi)容要比學(xué)校的學(xué)習(xí)內(nèi)容要廣泛得多。其次，在學(xué)習(xí)方式上也有不同，在學(xué)校主要是老師的講解為主，而實習(xí)則是從理論到實踐的應(yīng)驗過程，因而實習(xí)的學(xué)習(xí)方式則應(yīng)以獨立思考為主，有的甚至是一種潛移默化的感染，如帶教老師的工作方式，醫(yī)療作風(fēng)等等。
關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué) 生產(chǎn)實習(xí) 臨床技能 教學(xué)改革
醫(yī)學(xué)教育是一門實踐性很強的科學(xué)，應(yīng)堅決杜絕“高分低能”現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)院校歷史重演。醫(yī)學(xué)生的實踐技能的培養(yǎng)對于社會的衛(wèi)生需求和臨床醫(yī)生的個人發(fā)展具有極其重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入發(fā)展，教育要不斷適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展和市場經(jīng)濟的需求，培養(yǎng)具有一定臨床實踐能力的實用型人才。
1.臨床實習(xí)前強化訓(xùn)練的重要性
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分，臨床實習(xí)質(zhì)量不僅直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，而且關(guān)系到醫(yī)學(xué)院校的可持續(xù)發(fā)展。近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入，市場經(jīng)濟的影響，特別是衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合出臺《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，為臨床實習(xí)醫(yī)生和實踐教學(xué)提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)，如何在短時間內(nèi)進(jìn)入角色，快速適應(yīng)醫(yī)院的各種環(huán)境；如何加強臨床思維和基本技能的培養(yǎng)，快速勝任實習(xí)醫(yī)生的工作，這是所有醫(yī)學(xué)教育者都普遍關(guān)注的問題。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)之前，通過實習(xí)思想教育、醫(yī)院工作制度學(xué)習(xí)和臨床技能的強化訓(xùn)練，以期盡快熟悉醫(yī)院的實習(xí)工作環(huán)境，實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到臨床實習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。
2.實習(xí)前強化訓(xùn)練的基本內(nèi)容
以往實習(xí)前強化訓(xùn)練主要包括病史采集、體格檢查、臨床基本操作等，而忽略了臨床溝通能力和思維能力的訓(xùn)練。然而，合格的臨床實習(xí)醫(yī)生通過病史采集、體格檢查、臨床基本穿刺檢查發(fā)現(xiàn)患者病情，更應(yīng)該具有一定的臨床思維能力，利用所學(xué)的知識，科學(xué)判斷，正確施治。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)前，已經(jīng)具備了一定的專業(yè)理論知識，對人體各系統(tǒng)常見疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了一種縱向的認(rèn)識。其在進(jìn)入臨床實習(xí)后，需要對所學(xué)知識有一個理論與實際相結(jié)合，縱向與橫向交叉，融會貫通，綜合應(yīng)用的過程，這一過程就是臨床思維能力［1］。而臨床技能操作、診斷能力、治療能力、臨床輔助檢查等各方面能力就是醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的具體體現(xiàn)。
3.我院開展實習(xí)前強化訓(xùn)練的現(xiàn)狀
湖北醫(yī)藥學(xué)院第一臨床學(xué)院多年開展實習(xí)前強化訓(xùn)練工作，但以往以理論講授與基本技能培訓(xùn)為主，主要進(jìn)行完整大病歷書寫、外科無菌技術(shù)和外科基本操作的訓(xùn)練［2］。學(xué)生通過理論知識的再強化，技能操作的重復(fù)訓(xùn)練，基本能夠達(dá)到一名準(zhǔn)實習(xí)醫(yī)生的要求。但是，由于學(xué)生在此段期間內(nèi)存在心理松懈的態(tài)度，往往對強化訓(xùn)練不能引起足夠的重視，參與性不強，導(dǎo)致效果欠佳。近年來，由于學(xué)生人數(shù)眾多、實習(xí)計劃的調(diào)整等多方面因素影響，導(dǎo)致強化訓(xùn)練時間不斷被壓縮，效果逐漸削弱。進(jìn)入臨床實習(xí)后，從實習(xí)醫(yī)院反饋的信息看許多學(xué)生難以熟練掌握實習(xí)操作，缺乏理論聯(lián)系實際的能力。因此，亟待對目前的實習(xí)前強化訓(xùn)練做出相應(yīng)的改革。
4.實習(xí)前強化訓(xùn)練方式和內(nèi)容的改革
針對這種普遍存在的情況，我們從2009年4月開始對醫(yī)學(xué)生實習(xí)前強化訓(xùn)練進(jìn)行改革，著重突出學(xué)生臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。通過在實習(xí)前強化訓(xùn)練中引入標(biāo)準(zhǔn)病人，著重加強學(xué)生的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的體格檢查，使學(xué)生能夠身臨其境地體會到一名醫(yī)生從接診病人到處置病人的全過程。標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核，學(xué)生能夠在考核的過程中，通過詢問病史，系統(tǒng)體檢，以及簡單的診斷分析，對醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練，完全模擬醫(yī)院接診的就診流程，也能夠讓學(xué)生提前熟悉醫(yī)院就診的環(huán)節(jié)，縮短由單純理論學(xué)習(xí)到臨床實習(xí)的不適應(yīng)期。最后強化訓(xùn)練結(jié)束我們會組織老師對每一名學(xué)生進(jìn)行一對一考核，經(jīng)考核合格的學(xué)生方能順利進(jìn)入臨床實習(xí)。同時，我們還在學(xué)生進(jìn)入實習(xí)前，對其進(jìn)行臨床思維能力的強化訓(xùn)練，運用編寫好的PBL/CBL教案，使學(xué)生在分析解決問題的時候能夠打破理論授課時的學(xué)科界限，分系統(tǒng)地結(jié)合模擬教學(xué)進(jìn)行。這樣學(xué)生能在進(jìn)入臨床實習(xí)前就體會到做一名合格醫(yī)生的基本要求。當(dāng)然我們?nèi)匀恢匾晫嵙?xí)前強化訓(xùn)練中的病史采集、體格檢查、臨床基本操作等現(xiàn)行的臨床技能的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生動手能力和基本操作能力。通過若干次系統(tǒng)的授課，學(xué)生能夠熟練應(yīng)用自己已學(xué)過的理論知識采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，對常規(guī)實驗室檢查結(jié)果、心電圖及X線片做出基本的研判，從而對疾病做出初步的診斷分析。
5.今后需完善的工作
通過初步的遴選，我們選擇具有豐富實習(xí)帶教經(jīng)驗的老師，強化訓(xùn)練，充實培訓(xùn)教師的隊伍，整合基本的培訓(xùn)內(nèi)容，對帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一要求，體格檢查手法必須標(biāo)準(zhǔn)，外科基本操作必須嚴(yán)謹(jǐn)。只有高水平的老師才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的人才。
我們將改進(jìn)以往僅僅重理論知識培訓(xùn)的方式，通過組織教師修訂實習(xí)前強化訓(xùn)練大綱，使實習(xí)前強化訓(xùn)練正式納入常規(guī)教學(xué)計劃，避免出現(xiàn)臨時抱佛腳的情況。同時，我們將按照分系統(tǒng)授課的模式，編寫PBL/CBL教案4―5個，并建立系統(tǒng)、規(guī)范的考核體系，確立實習(xí)前強化的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，著重突出臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)時要面對從一個醫(yī)學(xué)生向一個準(zhǔn)醫(yī)務(wù)工作者的轉(zhuǎn)變。通過實習(xí)前臨床醫(yī)學(xué)基本技能與診療技術(shù)的強化訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生步入臨床開始就已擁有較熟練的技能而充滿自信，多數(shù)學(xué)生能以樂觀的心態(tài)進(jìn)入臨床實習(xí)，從而較快進(jìn)入實習(xí)角色［3］。避免出現(xiàn)進(jìn)入臨床實習(xí)后，學(xué)生“張不了口，動不了手”的尷尬局面。這樣顯著縮短了醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后的適應(yīng)期，幫助他們克服進(jìn)入臨床實習(xí)后產(chǎn)生的恐懼感、茫然感，避免了許多不良的心理反應(yīng)，樹立了良好的自信心。因此強化訓(xùn)練是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握基本技能，盡快適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，保證實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，提高綜合素質(zhì)，增強就業(yè)優(yōu)勢的一個有效教學(xué)手段［4］。
參考文獻(xiàn)：
［1］張栩，李玉芳等.臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生實習(xí)前的臨床思維強化訓(xùn)練.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（1）：140-141.
［2］張群林，漆子桂等.讓學(xué)生以最佳狀態(tài)進(jìn)入臨床實習(xí).同濟醫(yī)科大學(xué)鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，13（2）：126.
關(guān)鍵詞：兒科 臨床實習(xí) 質(zhì)量
在醫(yī)院兒科臨床實習(xí)中，醫(yī)學(xué)生所面臨的對象是處于不斷生長發(fā)育的嬰幼兒，各個時期都有其不同的特點。針對目前基層醫(yī)院兒科臨床實習(xí)所面臨的教學(xué)病例不足、患兒及家屬不易合作、學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高、帶教老師醫(yī)療任務(wù)繁重以及醫(yī)患之間存在諸多矛盾等，搞好兒科臨床實習(xí)教學(xué)工作就顯得尤為重要，這也是適應(yīng)當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育改革及醫(yī)療形勢變化的需要。現(xiàn)就新形勢下，基層醫(yī)院如何提高兒科臨床實習(xí)質(zhì)量，提出幾點思考。
重視教學(xué)工作，建立完善的教學(xué)管理體系
在教研室集中領(lǐng)導(dǎo)下，建立嚴(yán)格的教學(xué)管理系統(tǒng)。設(shè)1名副高職稱以上的專職教學(xué)秘書，全面負(fù)責(zé)入科教育、醫(yī)療規(guī)程、醫(yī)療文件書寫培訓(xùn)和學(xué)生管理以及出科考核等實習(xí)教學(xué)工作。再根據(jù)教學(xué)計劃，制訂出詳細(xì)的臨床實習(xí)安排，并逐一落實到病房和教師當(dāng)中，要做到實習(xí)教學(xué)有專人抓，教研室主任、教學(xué)秘書以及帶教老師要層層負(fù)責(zé)與落實，實現(xiàn)全過程的監(jiān)督管理，從而為提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，提供了良好可靠的保證。
結(jié)合兒科學(xué)特點，實行多種教學(xué)方法相結(jié)合
加強引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣：針對兒科各個時期不同的特點，對兒科疾病、用藥、病史采集及臨床檢查技巧等要進(jìn)行重點指導(dǎo)，有利于學(xué)生盡快熟悉兒科實習(xí)要求，有效縮短實習(xí)適應(yīng)時間，并使學(xué)生對實習(xí)做到了心中有數(shù)，消除了陌生感和恐慌的心里。要每周定期進(jìn)行1次教學(xué)查房，由實習(xí)生匯報病史，對患兒進(jìn)行全面體查，提出診療意見和依據(jù)，最后由帶教老師針對病案進(jìn)行總結(jié)和講解，使學(xué)生們對兒科疾病有了從理論到實踐的重新認(rèn)識過程，臨床基本技能也得到了加強。我們知道，開展以學(xué)生為主體的病例分析，在一定程度上能提高學(xué)生的參與意識，激發(fā)學(xué)生在兒科實習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)的主動性，這也對學(xué)生自學(xué)能力和科學(xué)思維能力的培養(yǎng)起到一定促進(jìn)作用。在病例分析方面，我們要每2周進(jìn)行1次，選擇復(fù)雜程度稍低一些的病例，讓每位學(xué)生針對病例特點進(jìn)行診療分析，并互相提問題和解答，再由帶教醫(yī)生進(jìn)行點評、補充或修正，最后歸納總結(jié)。這種引導(dǎo)學(xué)習(xí)的方式大大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)兒科疾病的主動性，鍛煉了他們獨立思考和獨立工作的能力。
構(gòu)建多元化的學(xué)習(xí)平臺：隨著人民生活水平的提高和良好衛(wèi)生習(xí)慣的形成以及兒童在疾病的防疫、保健及醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，使兒科疾病譜發(fā)生了很大的變化。許多過去常見的多發(fā)病種，發(fā)病率已明顯降低，而且許多疾病都有其發(fā)病的季節(jié)高峰，這就要求臨床教師在帶教學(xué)生時，要注意以臨床癥狀為主線，多講解要求掌握的病種，并進(jìn)行鑒別診斷，同時充分利用既往住院的典型病案及影像學(xué)資料，加上錄像、多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段，補充和完善教學(xué)資料，彌補臨床實習(xí)的病例不足，使得學(xué)生能夠較好地理解和記憶，從而提高臨床實習(xí)效果。
注重基本技能訓(xùn)練
由于實習(xí)生沒有臨床經(jīng)驗，面對復(fù)雜病人往往束手無策，再加上兒科病人不會配合和某些家長不信任實習(xí)醫(yī)生，所以就增加了學(xué)生親自實踐的難度。針對這種情況，帶教老師必需創(chuàng)造條件，讓學(xué)生有更多親自動手和動腦處理問題的機會。在每日查房時，注重引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生用自己的五官感觸病人的情況，親自詳細(xì)的問診和系統(tǒng)仔細(xì)地體格檢查，完善自己對診治病例的感性認(rèn)識。
我們知道，小兒液體療法是學(xué)生難以掌握的學(xué)習(xí)難點，而針對這一難點，在實習(xí)的過程中，要求學(xué)生理論聯(lián)系實際，當(dāng)遇到脫水病兒，先親自診察，并提出補液方案，經(jīng)帶教老師審核后再下醫(yī)囑，期間讓學(xué)生深入病房觀察療效，根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案。如此反復(fù)數(shù)次，學(xué)生基本上都可掌握液體療法的應(yīng)用，這樣既能增加學(xué)生的自信心，又能使家長增加對學(xué)生的信懶。
對于臨床較少能實踐的腰穿、骨穿、胸穿、靜脈注射、心肺復(fù)蘇等必須掌握的操作，一方面從理論上講解，如適應(yīng)征、操作注意事項、結(jié)果判斷等，另一方面進(jìn)行模擬訓(xùn)練，同時遇到實例操作時，讓學(xué)生們親自參與或觀看，這有助于學(xué)生臨床操作技能水平的進(jìn)一步提高。
加強素質(zhì)的培養(yǎng)
在實習(xí)過程中，帶教老師要注意引導(dǎo)學(xué)生，開始由學(xué)生角色向?qū)嵙?xí)醫(yī)生角色的逐步轉(zhuǎn)變，使學(xué)生在醫(yī)療技術(shù)、道德與文化修養(yǎng)及心理素質(zhì)等方面得到加強。這種教學(xué)效果是學(xué)生在課堂上不可能得到的知識。
[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；教學(xué)方法；醫(yī)療質(zhì)量；內(nèi)分泌
[中圖分類號] R781.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0141-04
[Abstract] Clinical Pathway， based on evidence and clinical guidelines， is a standardized treatment model with simplicity， applicability and efficacy to facilitate the diagnosis and management of a certain disease. This article aims to investigate the teaching of clinical pathway combined with medical history inquiry， physical examination， laboratory examination， diagnosis and treatment in endocrinology department， taking the management of diabetes and related complications as an example. Introducing the teaching of clinical pathway helps to standardize the clinical practice， improve the quality of medical care and provide a platform where physicians can combine their theories with practice，thus facilitating the promotion of ability of clinical thinking and innovation among interns.
[Key words] Clinical pathway； Teaching methods； Quality of medical care； Endocrinology
臨床路徑指針對某一種疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，是一種臨床治療的綜合模式，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，以促進(jìn)疾病的診治和管理的方法。臨床路徑更注重簡潔、易懂、可操作性強、診治療效及時效性。
早在20世紀(jì)90年代，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心便采用了臨床路徑的概念及做法。低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床診斷與治療有關(guān)，使用路徑的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式后，顯著改善療效。由于科學(xué)設(shè)計臨床路徑，可減少醫(yī)師診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)性，并有助于患者減少治療費用[1-3]、住院時間[4]，有效保證高質(zhì)量服務(wù)[5]，因而實施臨床路徑是一種科學(xué)的服務(wù)及管理方法。De Bleser等[6]認(rèn)為，“臨床路徑是對患者治療過程進(jìn)行管理的一種方法”。目前臨床路徑已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并取得良好效果。
臨床路徑式教學(xué)法是將臨床路徑理念引入到臨床教學(xué)過程中的以臨床路徑為平臺對學(xué)生組織教學(xué)的方法。Steven等[7]于1995年首先做了相關(guān)報道。學(xué)生進(jìn)入專科畢業(yè)實習(xí)，對所在專科的疾病認(rèn)知和處理都停留在書本水平，如何讓學(xué)生快速掌握專科疾病的診療能力，是值得研究的一個課題。培養(yǎng)實習(xí)或規(guī)培醫(yī)師具備臨床思維和自主解決問題的能力，是從理論課程學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床醫(yī)師角色的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8-10]。臨床路徑是臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化、診療科學(xué)化的一種有效手段，我們探索利用這一思路作為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，希望實習(xí)醫(yī)師通過熟悉本科常見疾病的臨床路徑，能夠規(guī)范和提高實習(xí)醫(yī)師的臨床思維和診療技術(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，避免技術(shù)不規(guī)范造成的醫(yī)患糾紛，也為其開展臨床工作提供更大的幫助[11-12]。
1 臨床路徑與病史采集
病史是診斷的路標(biāo)、線索，需要能夠反映疾病的動態(tài)和進(jìn)程以及個體特征，采集病史應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)、真實可靠，亦應(yīng)當(dāng)辨別輕重緩急、并做到詳略取舍。病歷書寫是醫(yī)學(xué)生學(xué)會臨床思維和診病技術(shù)的必經(jīng)之路。然而不同疾病的臨床表現(xiàn)不同，病史采集側(cè)重點存在差異，與患者要有良好的溝通，故諸多實習(xí)醫(yī)生初入臨床之際，病史采集雜亂無章，易遺漏較多重要信息。且歸納主訴不夠簡練，未能充分表達(dá)疾病的特點；現(xiàn)病史中不能準(zhǔn)確地提供疾病的特點、發(fā)生發(fā)展的演變過程。
為了規(guī)范病史并體現(xiàn)專科疾病特色，充分體現(xiàn)出病史的準(zhǔn)確性、客觀性、系統(tǒng)性、完整性，需要使用模擬標(biāo)準(zhǔn)病歷予以示范，方便實習(xí)醫(yī)生依據(jù)模板病史采集病史。例如糖尿病（消渴），主訴及現(xiàn)病史圍繞病因是由于多種因素共同作用，有飲食、體質(zhì)、情志及勞欲等，主要癥狀包括口干多飲、納強、多尿的時間、頻次、量、消瘦的時間及變化量、乏力的時間及程度及加重緩解的情況；主要癥狀還需體現(xiàn)中醫(yī)的癥候特點；糖尿病周圍神經(jīng)病變側(cè)重于雙下肢麻木、疼痛、冷感、乏力等癥狀的時間、性質(zhì)、程度等；糖尿病腎病側(cè)重發(fā)現(xiàn)泡沫尿的時間、量，及夜尿頻次、雙下肢水腫等伴隨癥狀的有無；甲狀腺功能亢進(jìn)體現(xiàn)心悸、納強、腹瀉、消瘦、發(fā)熱的有無以及時間、頻次、程度等；肥胖病關(guān)注出生時、幼兒期、兒童期、青少年期、成人時、近期的體重一貫變化數(shù)值。根據(jù)這些模板病史，能夠幫助實習(xí)醫(yī)生針對該疾病的典型癥狀進(jìn)行問診，不容易遺漏疾病主要表現(xiàn)的信息采集。在描述主癥特點之后，依次列舉常見的伴隨癥狀、既往史、輸血史、過敏史、個人生活史、家族史、生育史等其他內(nèi)容以防遺漏。
2 臨床路徑與體格檢查
體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官（視、觸、叩、聽等）和借助于簡便的檢查工具（聽診器、血壓計、叩診錘等）來客觀地了解和評估身體狀況的一系列基本的檢查方法。許多疾病存在一些共性表現(xiàn)，可以通過詳細(xì)的全身體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征，然而不同的疾病有各自的特征，既需要在全面的體格檢查時有側(cè)重點，也要體現(xiàn)鑒別診斷，還需要專科特殊檢查。
因而臨床路徑制訂時，為了規(guī)范專科檢查，會針對不同專科疾病訂制各自的表單。例如糖尿病有諸多并發(fā)癥，急性的或慢性的，急性并發(fā)癥如酮癥或高滲綜合征短期內(nèi)有致死性，可能會出現(xiàn)庫斯莫爾呼吸、爛蘋果氣味、腹部壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱、脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、缺少彈性、眼球及兩頰下陷、舌干而紅等）、休克表現(xiàn)（心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降）、意識障礙這些癥狀中的部分癥狀。而慢性并發(fā)癥較多見有神經(jīng)病變、足病、腎病等。神經(jīng)病變需要測定多倫多評分（TCSS），評估足大趾針刺覺、輕觸覺、震動覺、溫度覺、位置覺和膝反射、踝反射、10 g細(xì)絲試驗。足病除了評估神經(jīng)病變，還需要評估足背動脈搏動情況，足部有無破潰及感染，局部組織有無色黑、壞死等異常情況。腎病需要關(guān)注腎臟的叩診及下肢的水腫情況。同時，由于糖尿病是冠心病的高危因素，因而心臟的視、觸、叩、聽四診亦相當(dāng)重要。而且隨著流行病學(xué)的調(diào)查，目前我國代謝病的比例不斷增長，糖尿病合并高血壓病、肥胖的患者日益增多，在體格檢查時，血壓、身高、體重、體重指數(shù)的測定也不容忽視。甲狀腺疾病則需要關(guān)注眼征及甲狀腺的視診、觸診與聽診，還有手顫試驗。肥胖病需要檢查身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比、皮紋、黑棘皮表現(xiàn)、毛發(fā)及皮膚質(zhì)地的改變。不同的專科疾病可通過這些不同的表單，羅列各疾病專科檢查的側(cè)重點，使實習(xí)醫(yī)生在收治患者時能更規(guī)范和全面地體檢，避免遺漏重要體征。
3 臨床路徑與實驗室檢查
實驗室檢查涉及疾病的診斷（定性診斷和定位診斷、功能診斷和病理診斷等）、疾病的分類、病情的輕重緩急以及疾病的治療方案，所以根據(jù)不同疾病的特點，相關(guān)的檢查側(cè)重點亦有所差異。
專科管理的疾病表單中，我們設(shè)置化驗檢查結(jié)果表單，將有助于診斷、分類及病情判斷等的數(shù)據(jù)（而非所有化驗結(jié)果）制成填空題并一一羅列，確保每個接診或查看病情的醫(yī)生都能根據(jù)這些結(jié)果對患者的病情進(jìn)行判斷。例如初發(fā)糖尿病的表單中，需要有入院隨機血糖、空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷2 h血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽、糖尿病抗體。而高血糖毒性狀態(tài)和急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲的表單中除了上述數(shù)據(jù)外，還需要血酮、尿酮、血氣分析（酸堿度、碳酸氫根、剩余堿）、血鈉、血鉀、尿素氮，心電圖、心功能、肌鈣蛋白Ⅰ等。此外慢性并發(fā)癥的相關(guān)檢查如眼底檢查[13]、微量蛋白尿[14]、頸動脈及下肢動脈超聲[15]、肌電圖[16]、骨密度等。肥胖患者入院，需行相關(guān)檢查判別單純性肥胖還是病理性肥胖，需要有篩查表單，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸（促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律、1mg地塞米松抑制試驗、腎上腺增強CT）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（甲狀腺功能）、下丘腦-垂體-性腺軸（性激素、陰超、垂體MRI增強）、下丘腦-垂體-生長激素軸（生長激素、胰島素樣生長因子）。完成篩查后，針對肥胖患者還要進(jìn)行代謝狀態(tài)評估，包括糖代謝（葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白）、脂代謝（血脂、肝臟CT平掃、體脂分布）、尿酸、骨代謝（骨標(biāo)志物、骨密度）。明確病因并評估代謝后，針對異常情況予以藥物治療[17]。
4 臨床路徑與診斷
疾病的診斷至關(guān)重要，只有明確診斷，才能對癥治療。若診斷不明確，可能存在給尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)僅血糖略高的患者使用多種降糖藥而導(dǎo)致低血糖的過失；也可能未明確區(qū)分甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減而錯誤的使用抗甲狀腺藥物或甲狀腺素，導(dǎo)致病情加重。如何培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)知識，形成完整而熟練的診斷思路，較快地把握診斷依據(jù)診斷亦是至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。而設(shè)定臨床路徑，對培養(yǎng)學(xué)生形成完整的診斷思路可起到事半功倍的效果，教學(xué)中，采用表單幫助實習(xí)醫(yī)生做出臨床判斷[18-19]。例如：
A、存在以下情況，判斷為糖尿病：
①典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降），加上隨機血糖檢測> 11.1 mmol/L；
或加上②空腹血糖檢測> 7.0 mmol/L；
或加上③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖檢測>11.1 mmol/L；
無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。
B、存在以下情況，判定為糖尿病酮癥/酸中毒（*必備，參考）：
糖尿病酮癥：
* 血糖>14.0 mmol/L；
* 血酮>3 mmol/L或尿酮陽性。
糖尿病酮癥酸中毒：
* 血糖>14.0 mmol/L；
* 血酮>3 mmol/L或尿酮陽性 。
* pH
* HCO3-
Δ陰離子間隙>10；
Δ進(jìn)行性意識障礙；
C、存在以下情況，判定為糖尿病高滲（*必備，參考）：
* 血糖>33.3 mmol/L（臨床毛細(xì)血管血糖 high）；
* 血漿滲透壓 > 320 mmol/L （或血鈉>150 mmol/L）；
* 無酮癥酸中毒；
* pH>7.3 ；
* HCO3->18 mmol/L；
Δ 陰離子間隙
Δ 進(jìn)行性意識障礙（抽搐）。
此外，在保證中醫(yī)藥療效和辨證論治優(yōu)勢的前提下，路徑管理的前提不能違背中醫(yī)藥的診療特點，將消渴病進(jìn)行規(guī)范流程和辨證分類，辨證分型的癥候特點例舉例如下：
陰虛燥熱型：癥以口渴喜冷飲、易饑多食、急躁易怒、怕熱心煩、溲赤便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)者。
氣陰兩虛型：癥以倦怠乏力、自汗盜汗、氣短懶言、口渴喜飲、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘、舌紅少津、舌體胖大、苔剝或花剝、脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)無力者。
濕熱內(nèi)蘊型：癥以脘腹脹悶、口渴少飲、食少納呆、便溏不爽、肢體困重、身熱不揚、腹脹滿、惡心欲嘔、身目發(fā)黃、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩者。
陰陽兩虛型：癥以形寒怕冷、面色蒼白無華、耳鳴腰酸、時有潮熱盜汗，四肢欠溫、大便溏薄、小便清長、陽痿、舌質(zhì)淡紅、舌體胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或白膩、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無力者。
瘀血內(nèi)阻型：刺痛，痛有定處，拒按，脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑，Y積，離經(jīng)之血，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。
根據(jù)不同的證型，分別予以滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、補益陰陽、活血化瘀的中藥湯劑治療。各類型擬定1～2個協(xié)定方，根據(jù)患者具體情況，在協(xié)定方上加減調(diào)整。
5 臨床路徑與治療方案
目前的臨床治療在不同的地區(qū)或在同一地區(qū)不同醫(yī)院，甚至在同家醫(yī)院同一科室中不同醫(yī)生之間都大相徑庭。或許這能體現(xiàn)醫(yī)生個體的診療水平差異，然而對于患者來說，卻并不一定有益，因為臨床醫(yī)生需要確保給予患者最基本的專病治療。故根據(jù)科學(xué)證據(jù)制訂規(guī)范化的診療措施，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療過失，降低不同醫(yī)生之間的水平差異，合理高效地使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少患者的痛苦與醫(yī)療費用。為此，各類常見疾病都陸續(xù)產(chǎn)生了臨床指南指導(dǎo)治療，但由于指南內(nèi)容多，適合花時間精讀，而在平時使用時查閱較為不便。根據(jù)指南內(nèi)容，不斷精簡，將治療方案化為簡單的表單一張，在臨床路徑實施中既方便，又能確保醫(yī)療質(zhì)量。先給予患者最基本的醫(yī)療治療方案的保障，然后再根據(jù)其不同的特征略加個體化的調(diào)整。例如《中國2型糖尿病防治指南》中[20]，糖尿病的治療包括飲食控制、運動管理、藥物治療等多方面。表單上飲食一欄根據(jù)患者不同的體重及活動強度系數(shù)分為1200～1300、1400～1600、1800～2000 kcal可供選擇，每一欄均有營養(yǎng)師設(shè)定3～7 d的高血糖標(biāo)準(zhǔn)飲食。表單上運動一欄要求患者每日三餐后各活動20～30 min、，或者建議患者佩戴運動手環(huán)，要求每日活動步數(shù)達(dá)8000步，每1～2日監(jiān)測手環(huán)記錄。藥物表單則根據(jù)血糖評估表單，如果空腹血糖≥10 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥9%，起始胰島素泵強化降糖，胰島素初始劑量根據(jù)患者體重或近期胰島素使用總量計算。如果空腹血糖
6 總結(jié)
臨床路徑近年來已在各國家中推廣，越來越多的醫(yī)院采用專科專病管理并設(shè)立臨床路徑。臨床路徑在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療過失中具有良好的臨床實踐意義，因而地位越來越重要。而目前承擔(dān)醫(yī)療重任的除了中高級別的骨干醫(yī)務(wù)人員外，還需要重點培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生的臨床實踐能力，做到醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。為此許多醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，讓實習(xí)醫(yī)生在學(xué)習(xí)中實踐，并在實踐中學(xué)習(xí)，但在學(xué)習(xí)與實踐的過程中，不能以患者的醫(yī)療質(zhì)量下降或產(chǎn)生醫(yī)療過失作為代價。專科專病的臨床路徑能夠提供規(guī)范化診治的方案，幫助各級別醫(yī)生給予患者優(yōu)質(zhì)規(guī)范的治療，為學(xué)生提供了理論和實踐相結(jié)合的平臺，培養(yǎng)了學(xué)生獨立獲取知識的能力，幫助實習(xí)醫(yī)生更好地學(xué)習(xí)與實踐并盡量避免醫(yī)療過失，提高了實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力。適合應(yīng)用于臨床教學(xué)。對教師而言，臨床路徑教學(xué)方法規(guī)范了教師的行為和臨床操作技能，提高了教師的綜合素質(zhì)，即從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)。同時，要求教師也要不斷吸納最新的臨床研究成果和文獻(xiàn)證據(jù)，不斷完善適合中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院的臨床路徑，也是教師不斷學(xué)習(xí)和自我提高的途徑。
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帶教醫(yī)師要從思想上認(rèn)識到自己的教師職責(zé)重視教學(xué)工作充分意識到自己的教師身份明白醫(yī)生、教師的雙重身份要為人師表以身作則引導(dǎo)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng);盡量多給實習(xí)生創(chuàng)造接觸臨床的機會以提高實習(xí)質(zhì)量。
帶教老師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)、對學(xué)生負(fù)責(zé)、對醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度因人施教加強理論學(xué)習(xí);結(jié)合實踐增強學(xué)生動手能力;關(guān)心生活幫助解決學(xué)生的實際困難。做好傳、幫、帶。
要培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生良好的職業(yè)道德素質(zhì)醫(yī)生的服務(wù)對象是在生命進(jìn)程中受到困擾而需要真誠幫助的人醫(yī)德關(guān)系到千家萬戶的利益關(guān)系到社會的安定、進(jìn)步。作為一個醫(yī)生特別是臨床帶教老師首先要有一種偉大的博愛精神成為有責(zé)任、有義務(wù)品德高尚的醫(yī)務(wù)工作者。在帶教過程中時刻關(guān)心學(xué)生的思想變化以良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)去影響他們注意培養(yǎng)他們良好的服務(wù)精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)培養(yǎng)虛懷若谷、無私無畏的高尚品格。
教師要避諱對著患者訓(xùn)斥教育學(xué)生因為這會無形中給學(xué)生和患者都造成很大的思想壓力。整個過程應(yīng)以學(xué)生為主體帶教教師只作為指導(dǎo)者、輔導(dǎo)者或啟發(fā)者讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法。逐漸培養(yǎng)他們運用理論知識解決實際問題的能力。比如:一個急性根尖周炎的患者是應(yīng)該先開放引流還是進(jìn)行一次性根管治療就可以讓大家展開討論分析利弊。教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)生主動性提高他們分析問題、解決問題的能力養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣會使學(xué)生終生受益。
實習(xí)生方面
臨床1年的實習(xí)時間十分有限實習(xí)生應(yīng)在帶教老師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。樹立良好的學(xué)風(fēng)。要養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣要充分利用醫(yī)院良好的學(xué)習(xí)環(huán)境努力學(xué)習(xí)虛心請教不斷提高自己的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)。努力提高動手能力規(guī)范技術(shù)操作。
加強臨床基本功訓(xùn)練實習(xí)生步入臨床首先要過醫(yī)患溝通及醫(yī)療文書書寫關(guān)。實習(xí)生剛進(jìn)入臨床后要注意學(xué)習(xí)帶教老師在整個過程中的醫(yī)患溝通技巧并要養(yǎng)成獨立思考和判斷的能力在教師指導(dǎo)下從接診、問診、臨床檢查、診斷至治療計劃的擬定等均由個人操作并做出判斷;實習(xí)生要樹立認(rèn)真、嚴(yán)肅、負(fù)責(zé)的態(tài)度對待病歷書寫書寫后要讓帶教老師審閱并給于具體指導(dǎo)、及時修改把醫(yī)療文書書寫作為臨床實習(xí)中的一項基本功來訓(xùn)練。
實習(xí)生臨床能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)是一個逐步發(fā)展與成熟的過程。要經(jīng)歷由基礎(chǔ)知識到專業(yè)知識技能由專業(yè)理論到實踐等一系列轉(zhuǎn)變。實習(xí)生作為未來的醫(yī)生每天面對的是病人由于《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的出臺實習(xí)生進(jìn)行臨床實踐之前必須告知患者并征得其同意。這樣實習(xí)醫(yī)生動手操作的機會可能明顯減少了但不能急躁開始要慢慢來先多看等時機差不多了老師會讓你從一些簡單的操作如拔乳牙開始逐漸進(jìn)行一些復(fù)雜的操作。
而口腔醫(yī)學(xué)又是一門實踐性很強的學(xué)科要親自操作增強感性認(rèn)識。一個好的醫(yī)生是在長期的醫(yī)學(xué)實踐中通過不斷總結(jié)經(jīng)驗而得到提高的實習(xí)生也不例外。實習(xí)生可將一些離體牙收集起來業(yè)余時間多觀察不同牙齒多種形狀的根管情況仔細(xì)體會這樣可以對根管治療中每步操作的重要性產(chǎn)生感性認(rèn)識不斷總結(jié)治療經(jīng)驗。才能在臨床實踐中不斷地得到充實修正和更新。為將來順利地進(jìn)行臨床工作奠定基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué) 教育 臨床實習(xí) PBL
Abstract Objective：Explore the feasibility of use Problem-based learning method in orthopedic surgery clinical teaching.Methods：Divided T70 clinical specialties internship students into two groups randomly，one implemented the PBL method，another with a common teaching methods，assessment and evaluation for the two groups.Results：Consolidated total score of PBL group significantly better than the normal group.Conclusion：PBL teaching method in clinical teaching can significantly improve the clinical effectiveness of teaching.
Key words Medicine；Education；Clinical Practice；PBL
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（簡稱PBL教學(xué)法，是一種在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以討論的問題為核心進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法；目前，這種教學(xué)方法在國際范圍內(nèi)十分流行，因為該方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比有很多優(yōu)點，能夠充分激發(fā)學(xué)生主動的、創(chuàng)新性的學(xué)習(xí)，而且能使學(xué)生形成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣等[1]。通過學(xué)校學(xué)習(xí)，實習(xí)醫(yī)生在進(jìn)入臨床實習(xí)前，對臨床疾病有一定的認(rèn)識。在真實病例面前，如何進(jìn)一步驗證書本知識，他們學(xué)習(xí)熱情高，思維活躍。作為帶教老師引導(dǎo)他們進(jìn)入臨床是一個挑戰(zhàn)，PBL教學(xué)法對于實習(xí)醫(yī)生的臨床思維引導(dǎo)及臨床思維形成有較多的獨特優(yōu)勢。因此筆者在針對骨外科的實習(xí)生進(jìn)行教學(xué)的過程中嘗試采用了PBL教學(xué)法，教學(xué)效果滿意。
資料與方法
于2011年7月-2012年6月在我科實習(xí)的70名2007級5年制的學(xué)生，每輪7人，分為2組，PBL組長由同學(xué)輪流擔(dān)任。按照入科先后，隨機分為PBL試驗組和傳統(tǒng)教學(xué)法對照組，每組35人。兩組之間在男女比例及年齡上無顯著差異。
方法：首先帶教老師和實習(xí)學(xué)生一一進(jìn)行自我介紹，老師講清楚活動的規(guī)則，主持人和記錄員通過輪流替換的方法推舉出。主持人不僅要帶動和保障活動的有效進(jìn)行，而且負(fù)責(zé)督促各個實習(xí)小組同學(xué)積極參加，記錄員的任務(wù)就是記錄同學(xué)們解決問題的過程。帶教老師的任務(wù)就是選取骨外科學(xué)常見的臨床病例或加工后的臨床病例呈現(xiàn)給學(xué)生，復(fù)雜病例可提前準(zhǔn)備資料發(fā)給實習(xí)醫(yī)師。引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行書本知識復(fù)習(xí)準(zhǔn)備：①疾病的病理生理、解剖、藥物學(xué)等。②應(yīng)用目前掌握的書本知識解決該問題，如果不能解決，還需要進(jìn)一步掌握的臨床資料及知識是什么。③分配任務(wù)：進(jìn)一步的臨床資料收集，臨床知識查詢及學(xué)習(xí)。1周后進(jìn)行第2次討論，在討論前完成分配任務(wù)，分享各自的進(jìn)一步取得的資料及知識，使得小組成員的知識能夠擴散的每個成員。在二次討論后如不能解決問題，應(yīng)再次進(jìn)行第3次討論安排。每1次PBL后，每個實習(xí)生進(jìn)行一下自我評價以及對同伴的評價，最后，帶教老師針對這一教學(xué)過程中實習(xí)小組在知識、技能等方面暴露出的不足進(jìn)行點評并給出補充。
結(jié) 果
所有的授課內(nèi)容均結(jié)束后，用統(tǒng)一試題對學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果測驗；另外，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，通過讓學(xué)生填寫調(diào)查問卷的方式來了解學(xué)生對教學(xué)的評價；比較兩組測驗成績的差異采用t檢驗，采用卡方檢驗比較兩組問卷調(diào)查結(jié)果的差異。統(tǒng)計分析結(jié)果，見表1。
對兩組學(xué)生問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明參加PBL帶教組的實習(xí)生之中多數(shù)同學(xué)主觀歡迎和樂于參與PBL法帶教，并認(rèn)可PBL帶教法的教學(xué)效果，認(rèn)為這種方法更有益于自學(xué)能力，臨床實踐和團隊合作技能的提高。見表2。
討 論
現(xiàn)代教學(xué)理論認(rèn)為：培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維就是培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，學(xué)生解決問題時能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，各種思維在參與問題解決活動的過程中會得到逐步培養(yǎng)發(fā)展。PBL恰恰能很好的體現(xiàn)這一教育理念[2]。在骨外科臨床教學(xué)中，通過PBL教學(xué)法，從表2中我們可以看到，實驗組臨床實習(xí)生提高自主學(xué)習(xí)能力、團隊合作精神、臨床實踐水平、參與情感態(tài)度等方面均有積極的推動作用。從表1中我們可以得到，提高實習(xí)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)有比較顯著的效果。
臨床實習(xí)骨外科教學(xué)的特點：臨床骨外科教學(xué)與其他學(xué)科相比有一些比較突出的特點。第一，骨外科專業(yè)性強，內(nèi)容多，病種，通常不能在短時間內(nèi)完全學(xué)習(xí)透切；第二，涉及全身多個系統(tǒng)，解剖學(xué)要求高，對神經(jīng)解剖、血管解剖、肌肉解剖，內(nèi)容廣泛，實習(xí)醫(yī)生很難掌握 ；第三，除了骨折外，骨病在理論學(xué)習(xí)課時安排少。因此，給臨床帶教工作帶來很大的困難。
采用PBL教學(xué)法進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)時臨床問題的選擇：如何選擇臨床問題是PBL教學(xué)法的重點，中上級醫(yī)師在PBL臨床帶教時選擇的問題有一定要求。首先必須是比較復(fù)雜的臨床問題，還應(yīng)該具有綜合性，強調(diào)涉及多學(xué)科，當(dāng)前使用的問題雖然只是涉及單個患者，但應(yīng)該是實習(xí)醫(yī)生今后的臨床工作中會常常遇到的具有指導(dǎo)性和代表性的問題。例如初步設(shè)置的問題是高處墜落傷的傷者容易并發(fā)骨折外的哪些損傷，最可能危及生命的情況是什么系統(tǒng)損傷，又如腰椎間盤突出癥患者，設(shè)置的問題是神經(jīng)定位體征是什么，如何推斷哪個節(jié)段椎間盤出問題。收治了雙側(cè)上肢麻木的患者，應(yīng)該提問都存在哪些其他系統(tǒng)外科的疾病進(jìn)行鑒別診斷。學(xué)生在小組內(nèi)也可以通過自主提問的方式對問題進(jìn)行深入的探討。例如可以探討有關(guān)疾病的病理生理過程、病理與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系、應(yīng)該進(jìn)行哪些相關(guān)檢查以及疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療和療效判定指標(biāo)等。還可以利用現(xiàn)有的臨床資料來驗證推斷，如詢問患者病史，對患者做體格檢查，并且提出需進(jìn)行的實驗室及影像學(xué)檢查。證實治療有效之后，實習(xí)小組將這次的學(xué)習(xí)討論情況進(jìn)行總結(jié)，初步總結(jié)討論結(jié)果和分歧由帶教老師給出點評意見，帶教老師應(yīng)重點點評基礎(chǔ)概念掌握和臨床思維方法。臨床思維能力以及其他綜合能力在這樣的訓(xùn)練下，反復(fù)驗證得到了提升。
PBL教學(xué)法的優(yōu)點：①PBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，這種方法對于自主學(xué)習(xí)的能力提高有較大促進(jìn)，知識的來源不再是僅僅來源于老師，老師在教學(xué)中的作用轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)過程的點撥和促進(jìn)，帶動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。讓學(xué)生明白了學(xué)習(xí)是自己的事，只有主動性、創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)，并且在解決問題的過程中與同伴之間分工協(xié)作、查詢資料、相互討論以及自我反思才能獲得知識。②有助于合作能力與合作意識的培養(yǎng)，PBL教學(xué)過程中通常將學(xué)生進(jìn)行分組，以小組為單位組內(nèi)各成員之間分工合作，每位成員都應(yīng)積極主動從不同方面、不同角度來共同完成這一問題，因此在解決問題過程中每位成員不僅要發(fā)揮自身的主體性，還要成為一個愿意合作也善于合作的人，充分發(fā)揮小，的社會性，而不能像以前那樣只顧埋頭苦干，不重視與同伴的交流。③有助于培養(yǎng)學(xué)生主動分析情況、提出問題、分工協(xié)作、全面考慮、查找相關(guān)信息并快速解決問題的能力。結(jié)合病例學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，能夠增強學(xué)習(xí)興趣，并且能夠更好的理解學(xué)到的知識有利于更好的用于實踐。
相比之下，以教師為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課方式，往往忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體地位，而是片面強調(diào)知識學(xué)習(xí)，不能使學(xué)生的各種能力得到培養(yǎng)[3]。調(diào)查問卷的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，很多同學(xué)認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法不能夠培養(yǎng)學(xué)生的各種能力，特別是創(chuàng)造性思維能力和表達(dá)能力方面。每個學(xué)生在PBL教學(xué)過程中的體會各不相同，在查找資料一直到系統(tǒng)總結(jié)的過程中，學(xué)生們會思考自己在這個過程中學(xué)到了什么，如何將此次學(xué)到的成功經(jīng)驗運用到別的問題中，需要完善的方面有哪些，遇到類似的問題應(yīng)該如何處理。通過這種反思學(xué)生收獲的不再是單一的一門學(xué)科的系統(tǒng)知識，而是達(dá)到了更高的一種思維層次，提高了解決實際問題的技能，人與人之間的交流能力和團隊合作能力也得到了培養(yǎng)，并且掌握了獲取和評價信息的能力，逐漸形成學(xué)習(xí)的遷移能力。學(xué)生是PBL教學(xué)法實施的最大的受益者，與對照組相比較，實驗組的測驗成績好，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對該教學(xué)模式的滿意度達(dá)到了80%以上。因此，我們認(rèn)為PBL教學(xué)法值得在醫(yī)學(xué)臨床教育中推廣。
參考文獻(xiàn)
1 Evidence-based Medicine Working Group.Evidence-based Medicine：a new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA，1992：268.
【關(guān)鍵詞】 中西結(jié)合；骨傷科學(xué)；教學(xué)方式；教學(xué)質(zhì)量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.665 文章編號：1004-7484（2014）-03-1716-02
在眾多臨床醫(yī)學(xué)人才從學(xué)校踏入臨床實際工作過程中有一個重要的過渡階段，即臨床實習(xí)，這一階段是對醫(yī)學(xué)人員在學(xué)校所學(xué)醫(yī)學(xué)知識的回顧、鞏固和提升，直接關(guān)系著醫(yī)學(xué)人員在日后的工作崗位上的技能水平、職業(yè)素養(yǎng)等等。隨著教學(xué)改革的推廣應(yīng)用，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式逐漸的不適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)需要，這就迫切的需要對教學(xué)方式進(jìn)行改善，從而提高教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)和輸送人才。
1 加強教師隊伍的建設(shè)
教師隊伍是臨床實習(xí)人員的指導(dǎo)人員，直接決定了臨床實習(xí)人員的水平高低。這不僅僅是說教師的專業(yè)水平，還包括了職業(yè)道德素養(yǎng)。為此，我科成立了專門的臨床教學(xué)小組，通過和院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商選調(diào)醫(yī)院中具有豐富臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)老師，并詳細(xì)的對臨床教學(xué)工作的總體規(guī)劃、責(zé)臨床帶教工作的具體任務(wù)及考核的負(fù)責(zé)人員和權(quán)利范圍進(jìn)行了明確的劃分，將教學(xué)工作作為一項系統(tǒng)性的工作，創(chuàng)建了一支具備中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)知識的高素質(zhì)教師隊伍[1]；同時，在教學(xué)過程中充分的引入了多種教學(xué)實際案例以及先進(jìn)的教學(xué)手段，在日常教學(xué)中，安排一部分時間作為交流時間，讓教師和學(xué)員自由的進(jìn)行自由交流、解答疑問等等，從教學(xué)架構(gòu)的全面規(guī)劃到細(xì)節(jié)處理，綜合提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，創(chuàng)建平等、和諧的師生關(guān)系，營造良好的教學(xué)氛圍。
2 加強基礎(chǔ)知識和操作技能的教學(xué)
如今，很多的檢查診斷尤其是在骨科中都依賴于儀器及其他影像學(xué)檢查手段，雖然這些儀器的應(yīng)用大大提高了診斷的效率和準(zhǔn)確率，但是過度的依賴輔助檢查就會降低臨床醫(yī)師的物理檢查能力和思維能力。鑒于此，我院在進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合骨科科學(xué)教學(xué)過程中安排了大量的基礎(chǔ)知識和操作技能教學(xué)內(nèi)容，意圖讓實習(xí)人員熟練的掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和操作能力。這樣就可以避免在沒有儀器或者儀器損壞的情況也能夠進(jìn)行診斷，防止在實際工作中耽誤患者的最佳治療時機。其中基本的操作技能主要包括換藥、拆線、牽引、清創(chuàng)、石膏、骨折手法復(fù)位的原則[2]，讓實習(xí)醫(yī)生熟悉操作的具體步驟及技巧。并在教學(xué)的過程中將理論與操作結(jié)合起來，既鞏固學(xué)員的理論知識，又能強化學(xué)員的操作技能。
3 加強中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)
中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)是我院開展臨床教學(xué)中的重點部分，而在同步進(jìn)行兩種醫(yī)學(xué)教學(xué)的時候如果沒有采取有效的教學(xué)方式很容易給學(xué)員產(chǎn)生很大的壓力。這就需要在教學(xué)過程中充分的掌握教學(xué)技巧，將兩種醫(yī)療科學(xué)的優(yōu)勢發(fā)揮出來，對比分析是一種很好的方式，通過對比以加強學(xué)員對科學(xué)知識的理解和記憶。鑒于此，在臨床教學(xué)中，我們堅持“中西醫(yī)相結(jié)合，理論與實際相結(jié)合。經(jīng)典與現(xiàn)代相結(jié)合”，要求實習(xí)醫(yī)生掌握骨傷科常見疾病的中西醫(yī)診療技術(shù)和優(yōu)缺點。既學(xué)習(xí)日常包扎、石膏等操作技能，又進(jìn)行中醫(yī)手法整復(fù)、小夾板技術(shù)閉合復(fù)位穿針等基礎(chǔ)治療手段教學(xué)。在講授中西醫(yī)治療方法的時候容易中醫(yī)發(fā)展的教學(xué)，并通過一些實例來提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣[3]。
4 加強教學(xué)查房
查房是教學(xué)中的一部分重要內(nèi)容，同時也是提高教學(xué)效率的一個重要手段。它能夠有效的培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題能力以及提高臨床思維能力。在本次教學(xué)中，我們對教學(xué)查房進(jìn)行了深入的改進(jìn)，將傳統(tǒng)的查房方式轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式教學(xué)，將學(xué)員的被動思考地位轉(zhuǎn)為主動思考地位，讓學(xué)員根據(jù)患者的臨床資料、臨床表現(xiàn)并結(jié)合著自身的知識對患者的病因、診斷等相關(guān)信息進(jìn)行思考和總結(jié)，再由帶教老師進(jìn)行評判和就診；同時重點介紹有關(guān)診療方面的前沿知識，影像技術(shù)的診斷，實驗室等輔助檢查的意義等。在查房教學(xué)的過程中要注意引導(dǎo)學(xué)員自主思考、靈活應(yīng)變，最后再結(jié)合自身的經(jīng)典案例進(jìn)行統(tǒng)一的歸納總結(jié)，幫助學(xué)員加深對疾病的認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，開闊眼界，提高實習(xí)醫(yī)生理解、分析問題的能力。
5 加強學(xué)員的職業(yè)道德和綜合素質(zhì)教育
俗話說，一個醫(yī)生最重要的不是醫(yī)術(shù)，而是醫(yī)德。醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，一個小小的疏忽就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的過渡期。也是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)初步形成的最重要階段。因此，在教學(xué)過程中首先是要培養(yǎng)學(xué)員小心、謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，不能以為自己的技能很熟練，居高自傲；另外是要樹立良好的責(zé)任心，視患者為自己的家人，急患者之所急，真誠的關(guān)心患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
6 小 結(jié)
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)人員邁向?qū)嶋H臨床診治崗位的最后學(xué)習(xí)階段，具有非常重要的意義。這一階段的學(xué)習(xí)直接關(guān)系著學(xué)員對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和醫(yī)學(xué)技能的掌握情況。這就需要帶教老師提高重視度，改進(jìn)教學(xué)方式，提高教學(xué)效率，為祖國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展輸送后備人才。
參考文獻(xiàn)
[1] 李軍，李鄭，林馬堅，等.骨傷康復(fù)醫(yī)院放射科臨床教學(xué)管理體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（上旬刊），2012，03（3）：47-48.
