時間：2023-02-22 13:04:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮居民基本醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為切實保障城鎮居民基本醫療需求，進一步完善我市醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)和《四川省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則
（一）堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；
（二）堅持以住院醫療統籌為主、門診醫療統籌為輔，重點保障城鎮居民參保當期住院和門診大病基本醫療需求；
（三）堅持權利與義務相對應，以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助；
（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；
（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結余；
（六）堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間的銜接。
第三條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，基本醫療保險基金全市統一管理。
第四條市勞動保障行政主管部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作。縣（區）勞動保障行政主管部門負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務工作的指導和管理。縣（區）醫療保險經辦機構負責經辦轄區內的城鎮居民基本醫療保險業務。
第二章參保范圍和對象
第五條本市行政區域內城鎮常住戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險，且符合下列條件之一的城鎮居民，均可參加城鎮居民基本醫療保險。
（一）城鎮學齡前兒童、全日制學校學生（包括大、中專院校、職業高中、技校學生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學生和兒童，下同）；
（二）年滿18周歲以上非從業城鎮居民。
第三章基金籌集及標準
第六條城鎮居民基本醫療保險基金的構成
（一）參保城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費;
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七條城鎮居民基本醫療保險籌資標準
（一）學生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。
（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年按上年度全市城鎮居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。
（三）學生和兒童籌集的基本醫療保險費全部用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金；18周歲以上非從業城鎮居民籌集的基本醫療保險費按每人每年30元標準建立普通門診醫療費用統籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金。
（四）城鎮居民上年度人均可支配收入以市統計局公布的數據為準。
第八條政府補助標準
（一）學生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，每人每年再補助20元。
（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。
（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人(扶養人、撫養人)的“三無人員”給予全額補助，個人不再繳納醫療保險費。
（四）政府補助資金由中央、省、市、縣（區）財政補助構成。除中央、省財政補助外，應由市本級和縣（區）財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負擔。
第九條有條件的用人單位，可對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險給予適當補助，在單位福利費中列支，并享受國家規定的稅收鼓勵政策。
第十條城鎮居民基本醫療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應在每年第四季度一次性繳納下年度醫療保險費。未在規定時間內繳費的，可在次年1至6月補繳醫療保險費，但補繳時間不超過6月底，補繳后享受醫療保險待遇。超過6個月未補繳醫療保險費的，中斷醫療保險關系。
第十一條非從業城鎮居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學生以學校為單位，由所在街道(社區)、鄉鎮基層就業和社會保障服務站（中心）組織參保。
第四章醫療保險待遇
第十二條城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍參照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。
第十三條城鎮居民基本醫療保險待遇包括住院醫療費用(含門診大病，下同)和門診醫療費用兩部分。
參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次結算。城鎮居民在一個自然年度內累計住院醫療費用最高支付限額為30000元。
18周歲以上非從業城鎮居民發生的普通門診醫療費用,實行當次門診診斷治療結算,普通門診治療起付標準每次為200元，符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內累計最高支付限額為200元。
第十四條城鎮居民基本醫療保險住院起付標準：三級醫療機構700元；二甲醫療機構500元；二乙醫療機構400元；一級及未達到等級的醫療機構300元；社區衛生服務機構200元；轉市外醫療機構1000元。
第十五條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為：住院醫療費用發生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫療費用發生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫療費用發生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫療費用發生額在6000元及以上的支付比例為50%。
第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫療機構發生的門診醫療費用參照二乙醫療機構的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內發生的門診大病醫療費用只計算一次起付標準。
第十七條鼓勵城鎮居民連續繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。
第十八條城鎮居民基本醫療保險待遇的起始時間
（一）本辦法實施一年內參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（三）參保后中斷繳費6個月以上續保的，自續保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。連續繳費年限從續保時重新開始計算。
（四）學生和兒童的基本醫療保險繳費年限不計算城鎮居民基本醫療保險的連續繳費年限。
第十九條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，按規定的支付比例報銷后的個人負擔部分，可以通過城鎮居民補充醫療保險、商業補充醫療保險及城市醫療救助解決。具體辦法另行制定。
第五章醫療服務管理
第二十條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。城鎮職工基本醫療保險定點的醫療機構、零售藥店為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店，并按照管理的有關規定簽訂醫療保險服務協議。
第二十一條參保居民因病在定點醫療機構住院，治療效果不明顯的，可申請轉院治療，由所住定點醫療機構簽署意見并報醫療保險經辦機構備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫管理，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店要認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第二十四條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫療保險費的，醫療保險經辦機構有權拒絕支付；已經支付的，有權予以追回并按醫療保險服務協議處理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療保險服務協議的，由勞動保障行政主管部門責令其限期改正，限期內未改正的，取消定點資格，構成犯罪的，移送司法機關處理。
第二十五條建立城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店監督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫療保險經辦機構要對定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議的情況進行考核，根據考核情況給予獎懲。
第六章基金管理和監督
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的管理，各級財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金監督管理，各級審計部門負責城鎮居民基本醫療保險基金審計監督。
城鎮居民基本醫療保險經辦機構應建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員因、、，致使基本醫療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構成犯罪的移送司法機關處理。
第七章組織管理
第二十八條市政府建立城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度，負責組織協調城鎮居民基本醫療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區）也要建立相應制度，負責轄區內城鎮居民基本醫療保險統籌協調工作。
第二十九條勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織協調工作；衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫的優惠政策；民政部門負責城市低保人員資格的確認工作；教育部門負責組織和督促學校做好在校學生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯負責殘疾人資格的確認工作；宣傳、發改、財政、監察、審計、稅務、物價、藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
1、城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。
2、2016年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。《意見》指出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
（來源：文章屋網 ）
第一條為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》、省人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》等規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險），適用本辦法。
第三條本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加居民醫療保險。
在城鎮學校就讀的農村戶籍學生、城市規劃區內的被征地農民可以參加居民醫療保險。參加居民醫療保險的不再參加新型農村合作醫療。
與長期進城務工農民工隨住的非從業家屬逐步納入城鎮居民基本醫療保險。
在校大學生醫療保險按國家有關規定執行。
第四條本市居民醫療保險應當遵循下列原則：
（一）堅持低水平起步，籌資標準和保障水平與本市經濟社會發展水平以及各方面的承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；
（二）堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；
（三）堅持以收定支，收支平衡，略有結余；
（四）堅持與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助相互銜接、協調發展。
第五條全市居民醫療保險參保率**年達到50%；**年達到80%；**年基本實現全覆蓋。
第六條本市居民醫療保險實行市、縣兩級統籌。西陵區、伍家崗區、點軍區、猇亭區、宜昌開發區為市級統籌地區，各縣市、**區為各縣級統籌地區。市、縣兩級統籌地區實行統一政策，屬地管理，分別運行。
第七條本市及各縣市區人民政府應加強對居民醫療保險工作的組織領導，建立人員、經費保障機制，加強信息網絡建設。根據居民醫療保險參保人數、工作量的一定比例，配備經辦機構工作人員；按照以錢養事方式建立居民醫療保險管理服務體系；將居民醫療保險信息網絡納入金保工程建設整體規劃、優先實施。
居民醫療保險所需人員工資、工作經費、信息網絡建設和運行維護費用納入同級財政預算。
第八條本市及各縣級統籌地區的勞動保障部門負責居民醫療保險的組織實施和監督管理工作。其所屬社會保險經辦機構負責居民醫療保險的參保審核、待遇支付、監督管理等具體工作。
第九條本市及各縣市區人民政府有關部門和單位，應當履行下列職責：
（一）發展改革、衛生、食品藥品監督管理等部門負責深化醫療衛生和藥品生產流通體制改革，加強醫療服務和藥品、醫療器械質量的監督管理。
（二）財政部門負責編制居民醫療保險補助資金和工作經費預算方案，加強基金管理和監督。
（三）地稅部門負責及時、足額征繳醫療保險費。
（四）民政部門負責困難對象認定和城鎮困難居民的醫療救助工作。
（五）公安部門負責提供城鎮居民戶籍相關基礎數據資料，協助做好城鎮居民戶籍認定工作。
（六）教育部門負責學生參保的組織、宣傳、登記等工作。
（七）物價部門負責加強醫療服務價格、藥品價格管理和監督。
（八）殘聯組織負責重度殘疾人的身份確認工作。
第二章醫療保險基金籌集
第十條居民醫療保險基金主要由家庭（個人）繳費、政府補助資金、基金利息收入和其他收入構成。
政府補助資金包括中央、省、本市及各縣市區財政補助資金。本市及各縣市區政府補助資金列入同級財政預算。市級統籌政府補助資金由市、區財政各負擔50%。峽口風景區的補助資金由市財政負擔。
第十一條參加居民醫療保險的居民（以下簡稱參保居民）應當繳納醫療保險費。在校學生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡稱未成年人）每人每年按120元繳納醫療保險費；成年人每人每年按270元繳納醫療保險費。
五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點縣，籌資標準可適當降低。未成年人每人每年按110元繳納醫療保險費，成年人每人每年按220元繳納醫療保險費。
第十二條參保居民應繳納的醫療保險費由政府給予適當補助。補助標準由本市人民政府按照有關規定確定并予以公布。
**年的補助標準為：
（一）對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人給予全額補助，其中：民政部門從社會醫療救助資金中補助10元。
（二）對低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）籌資標準為270元的地區給予220元補助，籌資標準為220元的地區給予180元補助。
（三）對其他參保居民給予90元補助。
第十三條居民醫療保險基金，90%左右用于支付參保居民符合規定的住院和部分大病門診醫療費用，10%左右用于參保居民門診費用統籌。門診費用統籌具體辦法由勞動保障部門另行制定。
第十四條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，并按國家規定享受有關稅費優惠政策。
第十五條財政部門應在每年第一季度按上年實際參保人數結算上年補助資金，按當年預計參保人數預撥本級財政當年補助資金。
市級統籌地區由區財政部門將應承擔的補助費用上解到市財政部門，市財政部門再按前款規定辦理。
第十六條醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。
社會保險經辦機構應嚴格執行社會保險基金財務會計制度，建立健全內部審計制度，并接受財政、審計、監察部門的監督檢查。
第三章參保登記繳費
第十七條參保居民的保險年度從當年1月1日起至12月31日止，在校學生從當年10月1日起至次年9月30日止。
每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續。
**年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費手續，按規定的繳費標準繳納7個月的醫療保險費；在校學生在9月份辦理登記、繳費手續，并應按規定的繳費標準繳納一個保險年度的醫療保險費；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續，并應按規定的繳費標準繳納7個月的醫療保險費。
第十八條參保居民應當按照規定一次性繳納一個保險年度個人應繳納的醫療保險費（扣除政府補助的部分）；因特殊原因不能按規定時間繳費的，參保時仍應按一個保險年度計算繳費。
第十九條成年人和不在校的未成年人參保應以家庭為單位，到戶籍所在地社區居委會或鄉鎮人民政府辦理登記手續；在校學生參保由所在學校統一辦理登記手續。
負責參保登記工作的社區居委會或鄉鎮人民政府、學校，應當在規定的時間內將參保登記資料報社會保險經辦機構審核后辦理繳費手續。
參保居民辦理參保登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證及其復印件等資料，低保對象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關證明。
第二十條各統籌地區勞動保障部門通過社區居委會或鄉鎮人民政府、學校，向每個參保居民發放社會保險證或者社會保險卡等證卡。
參保居民個人登記信息發生變化、社會保險證或者社會保險卡遺失的，應及時辦理信息變更和補發手續。
第二十一條居民醫療保險費由勞動保障部門核定，地稅部門負責征收。
第四章醫療保險待遇
第二十二條參保居民從辦理參保手續并繳費的次月起開始享受醫療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫療保險待遇；中斷參保后續保的，從辦理續保手續并繳費滿3個月后開始享受醫療保險待遇。未按規定時間繳費期間所發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。
第二十三條參保居民的住院醫療費用符合居民醫療保險規定的部分，先由個人承擔起付標準的費用。起付標準以上的部分，按下列規定由居民醫療保險基金支付：
（一）在當地惠民醫院（含惠民窗口，下同）、一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構就醫，同一保險年度內每次住院起付標準均為100元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付70%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付60%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養撫養人的參保居民在上述醫療機構住院，不設起付標準；低保對象在惠民醫院發生的住院醫療費用，先享受惠民醫院減免優惠后，醫療保險基金再按上述規定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。
（二）在當地二級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為150元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付60%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付45%。
（三）在當地三級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為500元，第二次及以上住院起付標準為250元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付50%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付40%。
第二十四條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。
第二十五條居民醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及疾病質量控制標準，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十六條參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴重精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫療費用由居民醫療保險基金按規定支付，并實行大病門診費用定額管理。具體辦法由勞動保障部門另行制定。
第二十七條參保居民因病需轉診，原則上限于本統籌地區內定點醫療機構；若確需轉統籌地區以外住院，應經本統籌地區內有轉診轉院資格的定點醫療機構檢查會診，并在當地社會保險經辦機構辦理轉外住院醫療審批手續。轉診期間發生的醫療費用先由個人現金支付，出院后憑《居民醫療保險轉診審批表》、住院病歷、出院小結、費用明細和費用收據原件申請當地社會保險經辦機構審核。
經審核合格的，其住院費用先由本人負擔10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項規定辦理。
未經批準轉統籌地區以外住院或雖然批準轉統籌地區以外住院，但其發生的醫療費用違反醫療保險規定的，醫療保險基金不予支付。
第二十八條參保居民外出期間發生急診，需要就地住院治療的，應在當地定點醫療機構住院，并在入院的7日內向參保地社會保險經辦機構辦理外診登記手續。其異地住院醫療費先由個人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結、費用明細和費用收據原件申請當地社會保險經辦機構審核，并按本《辦法》第二十三條第三項規定辦理。
第二十九條參保居民在每一個保險年度內發生的醫療費用，居民醫療保險基金累計支付的最高限額為30000元。
市、縣級統籌地區應適時建立居民大額醫療保險。具體辦法由勞動保障部門另行制定。
參保居民負擔醫療費用確有困難且符合城鄉貧困群眾醫療救助條件的，可以按規定向民政部門申請給予貧困群眾醫療救助，并獲得社會幫扶。
第三十條參保居民因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、自殘的（三級以上智力殘疾和精神病除外）；
（三）實施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病的；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等按有關規定由責任方承擔的；
（五）生育；
（六）按有關規定不予支付的其它費用。
第三十一條參保居民不得重復享受社會醫療保險待遇和政府給予補助的醫療待遇。
已參保居民就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險（含靈活就業人員醫療保險），并享受相應待遇。
第五章監督管理
第三十二條居民醫療保險實行定點醫療制度。城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時確定為居民醫療保險定點醫療機構。
第三十三條定點醫療機構應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫療服務，不得違規加重參保患者及基金負擔，不得違規降低參保居民的醫療保險待遇水平。
第三十四條定點醫療機構違反居民醫療保險有關管理規定和醫療服務協議，造成醫療保險基金不合理支出和增加居民負擔的，相應扣減其結算費用；情節嚴重的，取消定點資格；違法違紀的，由主管部門依法依紀追究相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
醫保對象將擴大
此項制度實施之后，醫保對象從“城鎮職工”擴大為“城鎮居民”，醫療保險，基本上覆蓋了城鎮所有人員。中國的醫療保險制度漸進式改革終于邁出了關鍵的一步。
在今年兩會上，總理宣布，今年要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”,啟動城鎮居民醫療保險改革試點。
我國城鎮職工基本醫療保險制度改革已經歷經10多年。截至2006年底，我國醫療保險參保人數為1.57億人，而根據勞動和社會保障部公布的“十一五”規劃綱要，到2010年，全國城鎮參加基本醫療保險人數將達到3億人。現實和目標之間還有相當大的距離。
啟動城鎮居民基本醫療保險是醫保擴大覆蓋面的重要舉措。這次會議強調，啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點，是加快衛生事業改革發展、建設覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系的一項重要任務。
試點如何啟動
由于試點工作直接關系廣大群眾切身利益，政策性很強，因此必須統籌規劃、規范引導、穩步推進。會議提出，要根據經濟發展水平和各方承受能力，合理確定籌資水平和保障標準；堅持自愿原則，調動地方積極性，尊重個人意愿；加強保險基金監管，保證基金安全；切實加強領導，精心組織實施，確保試點工作順利進行，努力解決好廣大城鎮居民的基本醫療保障問題。
勞動和社會保障部副部長劉永富表示，近幾個月來，勞動和社會保障部致力于制訂具體的實施方案，力爭在“十一五”期間，基本實現這項制度。繳費的方式以家庭和個人為主，政府對困難群眾給予適當補助，主要是保大病，包括住院醫療和門診大病。
財政部已把支持解決“看病難、看病貴”列入2007年中央財政的重點支出安排和主要財稅政策之一，計劃安排醫療衛生支出312.76億元，比去年增長86.8%。
各地積極探索城鎮居民醫保模式
目前中央還沒有統一的文件，但各地已經進行了許多積極探索，包括吉林、江蘇、浙江、湖北等地大概100個城市的1000萬城市居民參加了醫療保險。
有業內人士表示，由于各地做法不一，無論是繳費率、支付標準或者是財政支持的額度，都存在不小的差距，有必要盡快拿出全國的方案。
“在醫療改革總體方向還不明朗的今天，城鎮居民醫療保險必須從試點開始，它應該隨著醫療改革的方向而進行調整。”中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任王德文如是說。醫療保險是與醫療改革互相交織的，必須處理好保險系統和衛生系統的關系，而且很多的問題需要在衛生系統內解決，比如定點醫院、醫藥價格等。
醫改必須從最基本的衛生保健入手
城鎮居民基本醫療保險檔案包涵了城鎮居民參保就醫的基本數據，是監控醫保資金流向的重要渠道，也是調研城鎮居民醫療數據的最重要資料，更是加強城鎮居民醫療保險管理的決策依據。但是，我國城鎮居民醫療保險檔案的管理制度和規范并不完善，還存在著以下幾個問題：
（一）城鎮居民基本醫保檔案管理重視程度不夠。城鎮居民醫保檔案的管理還處在相對較弱的位置，首先，醫保部門往往重視建檔、繳費、轉移等工作，對醫保檔案管理的存儲、數據審核等工作卻相對弱化。其次，在城鎮居民醫保檔案管理的經費投入有限，檔案的信息化建設發展緩慢，檔案管理缺少必要的軟硬件支持。第三，醫保檔案管理缺少專業的技術人才，醫保檔案管理人員缺少專職培訓，導致醫保檔案管理效率相對較低，影響了城鎮居民醫療保險檔案的順利進行和發展。
（二）城鎮居民基本醫保檔案管理缺乏相應標準。隨著城鎮居民基本醫療保險參保人數的不斷增加，城鎮居民使用醫保越發頻繁，醫保檔案涉及的數據和信息量不斷增加，也使醫保檔案涉及的部門也越來越多，這就使城鎮居民基本醫療保險檔案涉及檔案建設的標準化和規范化的問題。首先，城鎮居民基本醫療保險檔案分級分類整理不系統不科學，不同類別的檔案數據差距較大。其次，城鎮居民基本醫療保險檔案在具體裝訂、格式、歸集方面還存在繁雜多樣和專業化水平不高問題。
（三）城鎮居民基本醫保檔案的信息化水平不高。隨著信息技術的廣泛使用，實現城鎮居民基本醫保檔案數據的網絡共享和有效交換已經成為必然。提高城鎮居民基本醫保檔案的管理效率，離不開信息化管理系統的建設。但是，我國城鎮居民基本醫保檔案信息化建設還處于起步階段，還存在著數據安全風險高，醫保檔案數據不能充分共享，醫保檔案數據維護成本較大，醫保檔案數據錯誤率較高等問題。
二、加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理的重要性
城鎮居民基本醫療保險根據城鎮居民個人參保的形式繳費和享受醫保待遇。辦理城鎮居民醫保檔案的派出機構較多，形成的紙制及電子檔案信息來源相對復雜，審核相關的文字信息、數據報表等內容統計相對更加困難。因此，加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理也更加具有實際意義。
（一）城鎮居民基本醫療保險檔案是醫保業務開展的基礎資料。城鎮居民基本醫療保險檔案作為城鎮居民個人參保的基礎數據信息，是核實參保人的基本數據記錄，也是確定和支付醫保費用的唯一依據，如果城鎮居民基本醫療保險檔案的數據不完善，不真實，可能極大的影響城鎮居民基本醫療保險的支付，也會加重醫保管理部門的工作負擔，更加影響醫保部門合理分配醫保資源。客觀真實的反映參保人的醫保數據，對于城鎮居民基本醫療保險發揮作用有重要的意義和價值。
（二）對順利開展城鎮居民醫療保險事業有重要意義。城鎮居民基本醫療保險檔案對于維護參保人員的權益具有重要的意義和價值。首先，建立完善的城鎮居民基本醫療保險檔案管理制度，可以及時地對參保人員的數據進行變更處理，可以執行更明晰的繳費標準，從而維護參保人利益。其次，可以對參保人員的繳費年限、發生費用進行必要的記錄，這些信息是完善城鎮居民基本醫療保險檔案，提升醫保檔案信息利用率的前提。
（三）城鎮居民基本醫療保險檔案是制定決策的依據。城鎮居民基本醫療保險檔案是醫保政策制定的重要依據，隨著城鎮居民參保人數的增加，各種保險數據會不斷地變動，調整醫保政策就必須依靠準確的數據信息和完整高質量的檔案材料，才能做出科學決策，因此，為了更好調整好醫保政策，必須加強城鎮居民基本醫療保險檔案的管理。
三、加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理措施
加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理應當從醫保檔案管理工作的實際情況出發，切實發揮專職檔案管理人員的作用，采用科學的城鎮居民基本醫療保險檔案管理方法，促進城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作高效進行。
（一）提高醫保檔案管理部門的意識。做好城鎮居民基本醫療保險檔案管理管理，需要發揮基層城鎮居民基本醫療保險檔案管理機構的作用，為準確收集城鎮居民基本醫療保險檔案管理數據提供基礎條件。首先，理順檔案管理工作體系，確保城鎮居民基本醫療保險檔案管理專職人員具備較高素質和從業經驗。其次，增加城鎮居民基本醫療保險檔案管理的資金投入，不斷完善醫保檔案硬件設施。
（二）完善城鎮居民基本醫療保險檔案管理制度。促進城鎮居民基本醫療保險檔案管理的規范化和科學化，關鍵建立有效的制度體系。首先，應當建立完善和細致的城鎮居民基本醫療保險檔案管理操作規范，使相關的機構、部門和工作人員對醫保檔案進行規范化處理。其次，按照標準化的操作流程，對醫保檔案按照統一格式、統一標準來執行，使城鎮居民基本醫療保險檔案管理更加細致精確，從而提高檔案管理的效率
（三）提升城鎮居民基本醫療保險檔案管理信息化水平。為了使城鎮居民基本醫療保險檔案可以被有效利用，方便檔案數據信息的共享，有效避免檔案數據的遺失問題，應當推進對城鎮居民基本醫療保險檔案管理的信息化管理。首先，加強對檔案管理人員信息化知識的培訓。其次，對城鎮居民基本醫療保險檔案的相關電子信息進行有效數據維護，保證電子檔案數據精確。第三，加強對電子檔案數據信息的運用，使城鎮居民基本醫療保險檔案管理數據信息化逐漸普及。加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理，不僅關系到參保人的切身利益，同時也關系我國醫保體系的發展建設，應當針對城鎮居民醫保管理中存在的問題，重點完善相關管理制度建設并開展信息化檔案管理工作。
作者:徐菲菲 單位:河北省平山縣醫療保險管理中心
參考文獻:
關鍵詞：城鎮居民 基本醫療保險 問題分析 對策
1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度， 2003年又啟動并推廣新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民，包括沒有保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點 ，并下發《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務。經過多年的試點實施，積累了較多寶貴的經驗，但也發現了許多問題。只有認真分析問題并解決問題，才能更好地推進居民醫療保險工作。
一、目前城鎮居民基本醫療保險存在的問題
(一)制度對象的特殊復雜性
處于探索中的城鎮居民基本醫療保險制度所面對的群體及實施環境具有特殊復雜性。城鎮居民人員構成及其他諸多社會經濟等復雜因素給實施城鎮居民基本醫療保險增加不可控性和實施難度。
(1)人員構成復雜。
實施城鎮居民基本醫療保險主要是針對城鎮非從業人員和其他未被城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣,城鎮居民既包括中小學生、少年兒童,又包括城鎮非從業人員、老年人、殘疾人等。
(2)社會經濟條件的復雜性。
經濟狀況差異較大,地區發展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯,無經濟收入、無生產資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮居民的繳費能力、財政補償等情況的認定復雜,醫療服務管理直接面對每個城鎮居民,個體性強,工作量大。這些對當前的業務經辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格,對統計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰。
（二） 資金籌集的尷尬。
從以上的分析不難看出城鎮居民醫療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業人員和學生等群體,這部分人群的經濟承受能力相對較弱,繳費不能太高,但他們的醫療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位,但是城鎮居民醫療保險覆蓋面太廣,加之政府財力有限,財政不可能面面俱到,也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任,得出合理的籌集模式是一個突出的問題。
（三）相關制度層面的問題。
實行城鎮居民基本醫療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實,由于城鎮居民身份不斷變動以及就業形式的多樣化,部分過去參加新農合的農民轉變為城鎮居民,部分已經參加了城鎮職工醫療保險的人員因失業轉變為城鎮居民,部分參加城鎮居民醫療保險的人員因重新就業轉變為城鎮職工。如何做好城鎮居民醫療保險與新農合、城鎮職工醫療保險制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實現政策間的相互轉化,以保證參保人員的醫療待遇,值得認真研究。
(四)社區醫保管理平臺建設滯后
職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵――擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、對策討論
(一)合理確定參保范圍
不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生) 、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫療費撥款仍按1996年招生計劃數確定,以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統籌范圍,這些大學生也應該享受財政補助,納入學校管理體系,保障其基本醫療待遇。二是進城務工農民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農民工子女已經參加了新農合,在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農合,這部分人群的醫療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產、困難企業退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮職工基本醫療保險,但由于缺乏資金來源,目前還有相當數量的人尚未納入城鎮職工基本醫療保險,這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮居民醫療保險范圍,使他們的醫療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業人員、進城務工人員的參保問題。
(二)以大病統籌為基礎科學合理地確定籌資標準和待遇水平
根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。
城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現象的發生。
(三)建立科學合理的財政補貼機制
建立城鎮居民醫療保險制度是一項民心工程，落實政府責任至關重要。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮居民參保問題，政府要適當提高補助標準；對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費，原則上全部由政府承擔。
(四)多渠道籌資增強制度實施的可持續性
城鎮居民基本醫療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當的部分是弱勢群體,對一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮居民醫療保險,個人負擔仍然很重。因此,在推進城鎮居民保險制度建設過程中要動員發揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實解決因病致困因病返貧的問題。一是，用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助,對城鎮居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫療的政策沒有取消,并且許多單位仍在實行這一政策。二是，從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫療保障。三是，可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮居民的醫療保障。
(五)要使政策銜接合理、通暢
城鎮居民醫療保險是醫療保障體系建設中的重要內容,必須統籌規范城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助和商業健康保險事業發展,做好各項醫療保險制度銜接。城鎮居民的復雜性以及就業方式的多樣化,在制度建設過程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉。
（六）加強社區醫保管理平臺建設
1．全面推進基層平臺建設。
在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在社區建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。
2．加強醫療保障隊伍建設
加強執法力量，壯大執法隊伍，改善仲裁員和監察員的隊伍結構，提高執法人員的政治和業務素質，不斷提升醫療保障執法功能的社會公信度，促其醫療保障執法監察職能的下延，有條件的在縣設立監察機構、街道配備兼職檢查員。
3．轉變基層政府管理服務職能。
政府作為醫療保障強大后盾，資金上要保證應急機制的運轉、政策上是群眾的靠山，在工作服務中要轉變職能，將城鎮居民列為重點服務對象之一，社區內居住的各類群體一視同仁、平等相待。根據當地居民居住特點，加強和改善對城鎮居民的公共服務和社會管理，為城鎮居民的生活與勞動創造有利條件，促進社會安定、為老弱病殘、改制并軌企業弱勢群體提供基本保障。
參考文獻：
[ 1 ]國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見[R]. 勞動與社會保障部網站, 2007: 7
一、現行城鎮居民基本醫療保險制度中的道德風險
1.道德風險的定義
道德風險一般是指一種無形的人為損壞或危險，為了自身的利益而危害到其他人。它也可定義為人從事商業經濟活動時，在最大限度的增加自身的利益，而做出損壞他人的行為。而道德風險產生的最根本的原因在于人是理性的動物，人們在選擇方案時都會更多的考慮切身的利益，并且力圖使自身的利益最大化。國家在推行醫療保險制度以后，由于醫療人員和病者都是經濟人，而經濟人在選擇時只會考慮自我的利益，而忽略了醫療保險制度本身的意義，這就必然形成道德風險問題。
2.我國現行城鎮居民醫療保險中的道德風險
居民健康的有利保障是城鎮居民醫療保險，它具有很強的公關性和專業性的特點，造成在提供服務時，可能偏離了醫療保險的實際標準，使得醫療費不斷的增長。國家建立城鎮居民醫療保險制度，其初衷是減輕居民的生活負擔，并且保障居民基本健康、生活、社會的穩定。我們也必須要了解醫、患、保三方的利益所在，但他們在出現問題時都在極力的維護自身的利益，把醫療保險制度最基本的意義都拋棄，才會使得道德風險迎運而生。
二、城鎮居民基本醫療保險制度道德風險產生的影響
1.醫療保險道德風險對患者的影響
道德風險造成了城鎮居民醫療費用的不斷增加，它會讓患者產生消極的情緒，從表面上說患者使用醫療保險是很便利的，實際上醫療保險制度的破壞在很大程度上都會加重患者經濟的負擔。
2.醫療保險道德風險對我國醫療保險制度的影響
道德風險的出現嚴重的威脅了醫療保險制度的發展，出現了許多危害社會的現象，也使得醫療保險效率水平越來越低，醫生和患者過度的使用國家配備的醫療資源，破壞了醫療服務的本質意義，最終會導致我國醫療保險制度的缺失，阻礙了社會經濟的快速發展。
三、控制醫療保險制度道德風險的對策
1.從政府機構控制道德風險
要充分利用政府的宣傳效應，采用廣播、電視、互聯網等媒體的多功能來宣傳醫療保險的相關知識，加強參保人員的法律知識，讓參保人員能夠明白違反法律道德是要受到法律的嚴懲。
加強對醫療機構的監督，建立一套完善的檢測機構，從法律的制度上確保醫療的使用權利和義務。對于一些違背醫療機構的基本含義、有不良記錄以及服務質量差的醫療機構，原則上要給予批評教育，并且要提高對其檢查的效率，嚴重的醫療機構將終止提供醫療服務的資格。
2.從醫療保險機構控制道德風險
國家要加強對醫療保險機構的完善，要嚴格控制收不抵支的現象；要加強醫療保險賠付手續的嚴密性，杜絕欺詐行為的出現；醫保人員在辦公程序的過程中一定要辦理正規的手續，必須有醫學專業人員的認定審批才能有效，這樣就可以避免一些違法的現象；要不斷的探索和發展。
3.從醫療服務供給方面控制醫療保險道德風險
建立醫生的信用賬戶，要加強信息的披露制度；實施醫藥的分離經營，建立一套科學合理的醫療服務平臺；建立動態的薪酬系統，改善醫生不合理收費的現象。對于一些亂收費的現象要及時給予嚴懲。
（一）主要目標。按照構建社會主義和諧社會的總體要求，建立與我市經濟發展水平相適應、與城鎮職工基本醫療保險體系相銜接，覆蓋全體城鎮居民的醫療保險制度。2008年城鎮居民參保率達到50%；2009年城鎮居民參保率力爭達到70%；2010年實現全覆蓋。通過城鎮居民基本醫療保險制度的運行，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制。
（二）基本原則。堅持低水平起步和統籌兼顧各方承受能力的原則；堅持權利和義務對等的原則；堅持家庭（個人）繳費與政府補助相結合的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持統籌協調、合理銜接的原則。
二、覆蓋范圍和保障方式
（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的在校學生（包括職業高中、中專、技校學生，不包括大學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）保障方式。城鎮居民基本醫療保險實行大病統籌，解決參保居民住院和門診大病的醫療費用支出。
三、統籌方式
全市城鎮居民基本醫療保險實行市、縣（市）分級統籌，由各統籌地區醫療保險經辦機構統一經辦，負責居民醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。
四、繳費和補助標準
（一）繳費標準。城鎮居民基本醫療保險以家庭（個人）繳費為主，各年齡段人員繳費標準如下：
1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學生，下同），以上年度本統籌地區城鎮居民人均可支配收入為基數，按0.8%的比例繳納。按此標準計算，2008年市本級人均繳費額為70元。
2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學生，下同），以上年度本統籌地區城鎮居民人均可支配收入為基數，按2.6%的比例繳納。按此標準計算，2008年市本級人均繳費額為230元。
3、城鎮參保居民應同時參加補充醫療保險，由個人繳納補充醫療保險費，繳費標準為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。
（二）補助標準。參保居民按規定所需繳費部分，由統籌地區政府區分不同情況給予適當補助，具體補助標準如下：
1、普通人群中未成年居民每人每年補助50元，成年居民每人每年補助80元。
2、低保對象中未成年居民每人每年補助60元，成年居民每人每年補助180元，60周歲以上老年人每人每年補助190元。
3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補助70元，成年居民每人每年補助190元
4、市級以上勞動模范每人每年補助180元。
五、待遇標準和支付范圍
（一）待遇標準。城鎮居民基本醫療保險設立統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由城鎮居民個人承擔40%（70周歲以上老年人承擔30%），統籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過70%。
城鎮居民基本醫療保險住院醫療費的起付標準（傳染病院、結核病防治院、精神病院取消起付標準）按不同等級醫院加以區別，依照三級、二級、一級醫院及社區醫療機構，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個年度內兩次及兩次以上住院，起付標準依級依次下降100元，直到起付標準為零止。
城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度內累計最高支付限額為2.5萬元。
城鎮居民發生的基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，通過補充醫療保險解決，補充醫療保險費報銷比例為80%，在一個年度內最高支付限額為7萬元。
參保人員經批準到市外醫院住院所發生符合支付范圍的醫療費，統籌基金的起付標準，為在本市三級醫院住院標準的2倍。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付50%。
（二）統籌基金支付范圍。統籌基金主要用于支付參保居民符合醫療保險規定范圍內的住院醫療費用和門診大病醫療費用；統籌基金的具體支付范圍，參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目目錄等有關規定執行。
六、基金管理
為使城鎮居民基本醫療保險工作正常運行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確保基金的安全、合理、有效使用。
（一）城鎮居民基本醫療保險基金要納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬、專款專用。
（二）醫療保險經辦機構要建立健全財務會計制度和內部審計制度。
（三）建立城鎮居民基本醫療保險基金管理、運行的社會監督機制，吸收社會各方代表參與監管，定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險統籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮居民享有參與、知情和監督的權利，確保城鎮居民基本醫療保險制度公開、公平、公正。探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。
七、服務管理
根據國務院和省政府建立城鎮居民基本醫療保險制度的有關規定，結合我市實際，制定《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》及有關配套政策和管理制度，保證城鎮居民基本醫療保險制度的建立和有序運行。
（一）城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理，參保居民可自主選擇定點醫療機構就醫。各統籌地區要加強對定點醫療機構的協議管理。
（二）因病情轉市外就醫的，由三級醫院簽署意見，經當地醫療保險經辦機構審批同意后方可轉院。未辦理轉院手續發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予結算。
（三）建立醫療保險服務獎懲機制。各統籌地區的勞動和社會保障行政部門要加大對定點醫療機構違規行為的查處力度。
八、實施步驟
實施城鎮居民基本醫療保險工作的具體時間安排如下：
第一階段（2008年1-3月份）：制定完善城鎮居民基本醫療保險實施方案、暫行辦法并向省申報試點。
第二階段（2008年4-6月份）：做好實施前的各項準備工作。強化經辦機構隊伍及社區勞動保障服務平臺建設，開發應用軟件，計算機網絡連接，組織相關人員進行政策、業務培訓，開展各種宣傳活動，同時指導獨立統籌縣（市）制訂實施方案。
第三階段（2008年6月）：正式啟動。組織城鎮居民登記、申報、繳費，發放《醫療保險卡》。
九、機構建設
（一）各級醫療保險經辦機構要做好醫療保險網絡升級、改造工作。同級財政部門要保障網絡升級改造所需經費。
（二）城鎮居民基本醫療保險工作納入現行的社會保險管理體系，由現行城鎮職工基本醫療保險經辦機構統一管理，并根據城鎮居民基本醫療保險工作需要，在醫療保險經辦機構內增設相關業務科室，增加人員編制和經費，同時采取多種辦法，為街道、社區配備專（兼）職城鎮居民醫療保險工作協理（管）員，以保證城鎮居民基本醫療保險工作順利實施。
（三）加強社區勞動保障工作服務平臺及社區衛生服務機構建設，充分發揮街道和社區、學校及相關社團組織的作用，做好城鎮居民基本醫療保險相關管理服務工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費業務，為參保人員提供便捷服務。
十、組織實施及保證措施
城鎮居民基本醫療保險工作政策性強，關系到廣大居民的切身利益和社會穩定。各級人民政府及相關部門要充分認識到實行城鎮居民基本醫療保險制度的重大意義，切實采取有效措施，保證此項工作順利開展。
（一）加強組織領導。市政府成立城鎮居民基本醫療保險工作領導小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應的組織機構。要結合實際，制定切實可行的實施辦法，精心組織實施，并及時總結經驗，千方百計地解決好城鎮居民基本醫療保險工作中出現的新情況、新問題。
（二）政府有關部門要按照職責通力合作，密切配合，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境，提供有力的支持。
勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險政策、辦法，做好制度實施、綜合協調與業務管理工作。
財政部門負責落實城鎮參保居民補助資金的籌集，醫療保險機構業務經費的核定，醫療保險基金的管理和監督工作。
衛生部門負責深化醫療衛生體制改革，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，加強城鎮社區醫療衛生服務機構建設，為城鎮居民基本醫療保險提供優質價廉的服務。
教育部門負責做好在校中小學生（包括職業高中、中專、技校學生）及少年兒童參加醫療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學校、托幼機構落實好參保工作。
審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。
民政、殘聯部門負責城鎮低保人群和重度殘疾居民的身份確認，并及時向醫療保險經辦機構提供低保人群和重度殘疾居民的動態數據。
公安部門負責城鎮居民的戶籍管理工作，并及時向醫療保險經辦機構提供居民戶籍的動態數據。
第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療服務需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫、安全用藥、合理負擔的醫療衛生制度體系，建立與社會主義市場經濟發展水平相適應的社會基本醫療保險制度，根據國家、省、市有關規定，結合本區實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險制度，是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，以保證城鎮居民“小病及時治療、慢病及時防治、大病及時救助”。
第三條高度關注人民群眾身體健康，建立“分級保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫療保障體系。
第四條城鎮居民基本醫療保險制度的原則：
（一）低水平，全覆蓋；
（二）家庭（個人）繳費為主，政府補助、社會扶持為輔；
（三）以收定支、保障適度、略有結余；
（四）權利和義務相對應；
（五）大病統籌、重點扶持；
（六）實行政府購買社區衛生基本醫療服務。
第二章參保對象及其權利和義務
第五條未參加公費醫療、城鎮職工基本醫療保險和住院保險的本區戶籍城鎮居民，可以參加城鎮居民基本醫療保險。
（一）成年居民：無用人單位且未實現靈活就業,未享受公費醫療、城鎮職工基本醫療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；
（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生；
轄區“城中村”已被征地農民，尚未辦理農轉非戶籍的人員，可視同城鎮居民。
第六條城鎮居民基本醫療保險參保對象享有下列權利：
（一）享受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛生服務；
（二）參保對象在定點社區衛生服務機構（社區衛生服務中心或社區衛生服務站）就診時免收掛號費和診療費；
（三）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。
第七條城鎮居民基本醫療保險參保對象應承擔以下義務：
（一）及時、足額、連續繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮居民基本醫療保險待遇，今后續保時須補交中斷期間的全部應繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續享受一個醫保年度的基本醫療保險待遇；
（二）遵守本辦法有關規定就診；
（三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；
（四）不得借用或轉借醫療保險卡（證）。
第三章資金籌集
第八條凡符合參保對象規定的城鎮居民，以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險，大中專院校學生以集體戶為單位參加城鎮居民基本醫療保險。
第九條城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持等相結合的原則籌集，具體為：
（一）成年居民每人每年繳費240元，其中：個人繳費144元，財政補助96元；
（二）未成年居民每人每年繳費100元，其中：個人繳費60元，財政補助40元。未成年人和在校大、中專院校學生的父母或監護人有單位的，個人繳費部分可由其所在單位負擔。
以上城鎮居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由民政部門和財政共同負擔。
1、低保居民：享受城鎮最低生活保障待遇的居民；
2、重點優撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優撫對象；
低保居民個人繳費部分由民政部門負擔50元，重點優撫對象個人繳費部分由優撫資金負擔50元，剩余部分由財政負擔。
3、失業的六類參戰人員：失業的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵；
失業的六類參戰人員個人繳費部分由財政全額負擔。
（三）政府鼓勵、倡導各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參加基本醫療保險或為城鎮居民基本醫療保險基金捐贈。
第十條繳費年限按繳費年度計，一個醫保年度結束前一個月繳清下一年度的參保費用。
第十一條城鎮居民參保資金由區人事勞動和社會保障局組織收繳。
第十二條城鎮居民基本醫療保險參保程序：
（一）本區居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動和社會保障所申請參保（低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員須提供相關證明材料）。全日制在校大、中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生證、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在區社會保險事業管理局（以下簡稱區社保局）申報。
（二）街道勞動和社會保障所對申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報區社保局審核。
（三）區社保局應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。
（四）經審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領取城鎮居民基本醫療保險卡，1個月后開始享受一個醫保年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。
第十三條省、市、區財政對參保對象分別給予補助。對需財政承擔的經費，除省財政下劃的經費外，剩余部分由市、區財政按1︰2的比例承擔。
第四章基金的使用和管理
第十四條將財政對參保對象的補助資金、參保對象自繳資金和社會捐贈資金納入統籌基金。統籌基金用于對參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，按規定予以補助。
第十五條統籌基金可予補助的醫療費項目在省、市有關目錄范圍未出臺前，按市勞動和社會保障局、市衛生局、市財政局等部門制定的過渡目錄執行。
第十六條參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，個人按規定支付自付部分后，統籌基金補助按以下辦法執行：
（一）門診家庭補助。門診家庭補助用于補助家庭成員支付門診發生的醫療費用，按每次門診費用的50%予以補助，用完為止。門診家庭補助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補助積存資金可以跨年度結轉使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。
（二）特殊病種門診補助。
1、參保對象在定點醫療機構發生的符合規定的特殊病種門診醫療費用，按不同類別的定點醫療機構規定特殊病種門診補助起付標準和可補助比例（一個醫保年度內在多類定點醫療機構就診的，按最高級的定點醫療機構標準），起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助，具體為：
定點醫療機構類別起付標準補助比例
省級600元20%
市級500元40%
區級（中心）200元50%
社區站（中心直管居民）100元60%
一個醫保年度內一名參保對象累計發生的單個特殊病種門診醫療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫療費用累計最高支付限額為1000元。
（三）住院費用補助。
1、經批準由定點社區衛生服務機構轉診到其他定點醫療機構住院的，參保對象發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助。起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：區級定點醫療機構或社區衛生服務中心200元，市級定點醫療機構400元，省級定點醫療機構600元，轉省外醫療機構800元。
2、住院統籌基金年度內成年人累計最高支付限額為2萬元，未成年人累計最高支付限額為3萬元。
3、因病住院所發生的符合規定范圍的醫療費用，定點醫療機構的類別不同，補助比例也不同，且區別成年人和未成年人，在區級定點醫療機構或社區衛生服務中心發生的住院費用，按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標準為：
成年人：
起付標準之上1000元，統籌基金支付35%；
1000元以上2000元，統籌基金支付40%；
2000元以上4000元，統籌基金支付45%；
4000元以上8000元，統籌基金支付50%；
8000元以上12000元，統籌基金支付55%；
12000元以上，統籌基金支付60%。
未成年人（含在校學生）：
起付標準之上1000元，統籌基金支付45%；
1000元以上5000元，統籌基金支付50%；
5000元以上10000元，統籌基金支付55%；
10000元以上20000元，統籌基金支付60%；
20000元以上，統籌基金支付65%。
在市級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低5%支付；在省級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低10%支付；轉省外公立醫院發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領取。
未成年人在校內發生的意外傷害，因自身責任應由自己承擔的門診、住院醫療費，先沖減門診家庭補助，沖減后的不足部分按50%的比例補助，一個醫保年度內最高累計支付限額為3000元。
第十七條有下列情形之一的，參保對象就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：
（一）城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄以外的費用；
（二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；
（三）工傷醫療費用；
（四）未辦理轉診手續自行外出就醫或在市內非定點醫療機構診治的醫療費用；
（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫療費用；
（六）能獲得民事賠償的醫療費用；
（七）區城鎮居民基本醫療保險管理委員會規定的其他不予補助的醫療費用。
第十八條城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行全區統一集中管理，并在指定銀行設立區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用，確保基金的安全運行。
第五章醫療服務管理和費用結算
第十九條探索政府購買社區衛生基本醫療服務的模式，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型基本醫療服務格局。
第二十條實行定點醫療機構分級管理。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構和本區范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。經區社保局資格審查，符合條件的醫療機構可成為定點醫療機構，并由區社保局與其簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十一條被批準的社區衛生服務站，是本社區參保對象唯一定點社區衛生服務機構。參保對象所在社區無社區衛生服務站的，以其所在街道的社區衛生服務中心為定點社區衛生服務機構。定點醫療機構應配備專職管理人員，與區社保局共同做好定點醫療服務管理，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法。
第二十二條實行定點社區衛生服務機構首診制。參保對象看病首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院，或轉往省外公立醫院住院治療的，須由定點醫療機構提出逐級轉診、轉院意見；轉往市級以上定點醫療機構或轉到省外公立制醫院就診治療的，須報區社保局辦理審批手續。
第二十三條實施分級醫療和雙向轉診模式。實行社區站—區（中心）—市—省—省外的逐級轉診制，參保對象未經同意轉診，所發生的醫療費用統籌資金不予補助。參保對象在省、市、區等上級醫療機構治療后病情平穩，轉回社區醫療服務機構接受后續治療和康復的，統籌基金對其在上級醫療機構治療期間所產生的醫療費用，提高2%的補助比例。
第二十四條參保對象在國內旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起3個工作日內向區社保局申報，回來后補辦轉外手續，經核準后所發生的醫療費用，按轉省外的標準由統籌基金補助。未辦理轉外手續的，所發生的醫療費用一律由參保對象個人自付；在境外發生的醫療費用，統籌基金不予補助。
第二十五條參保對象因急診需就近到非定點醫療機構就診住院的，應當在住院之日起1個工作日內向區社保局申報并辦理審批手續，病情穩定后須立即轉入定點醫療機構就診住院。其所發生的醫療費用，按一次住院計算，由統籌基金按標準補助。未辦理申報審批手續或未按規定轉入定點醫療機構就診住院的，其所發生的醫療費用一律由參保對象個人承擔。
第二十六條參保對象對城鎮居民基本醫療保險補助待遇有異議的，可向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和上級城鎮居民基本醫療保險管理部門反映，查詢有關政策、規定和城鎮居民基本醫療保險個人資料；對違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的機構和人員，可向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和有關監督部門投訴。
第二十七條加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保對象提供基本醫療服務，必須遵循基本醫療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關醫療項目費用。
第二十八條參保對象在定點醫療機構門診、住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按本辦法規定的標準，醫療機構墊付可補助部分，參保對象支付個人應自付部分。
第二十九條定點醫療機構每月5日前將結算單報區社保局，區社保局每月20日前與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十條實行政府購買社區衛生基本醫療服務的原則。政府采取“補事不補人”的模式和“定項、定額補助”的辦法，對定點社區衛生服務機構在提供基本醫療服務項目時優惠、減免的醫療費用給予補助。城鎮居民基本醫療保險社區衛生基本醫療服務的專項補助經費，除省補助經費外,由市、區財政按1︰1比例承擔。“定項、定額補助”的辦法另行制定。
第六章管理與監督
第三十一條成立區城鎮居民基本醫療保險管理委員會，區政府辦、人事勞動和社會保障局、衛生局、民政局、財政局、審計局、監察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負責制定有關城鎮醫療保險政策及規劃，負責基金籌集、使用的監督和管理；每半年向區政府匯報一次城鎮居民基本醫療保險基金的收支、使用情況。
第三十二條區城鎮居民基本醫療保險管理委員會下設辦公室，辦公室設在區人事勞動和社會保障局，主要職責是：
（一）擬訂區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法，編制區城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃；
（二）負責區城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作；負責對街道城鎮居民基本醫療保險業務進行指導；
（三）負責處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題，定期向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會報告運行情況；
（四）負責城鎮居民基本醫療保險政策、知識的宣傳、培訓工作。
第三十三條各成員單位職責：
（一）人事勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施；負責研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策；編制城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算報告；負責基金的使用和管理；負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負責每月對定點醫療機構墊付的醫療費用進行審核、結算和支付；
（二）衛生局加大對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；
（三）民政局負責協助做好低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員的參保工作和資金補助工作；
（四）財政局負責做好省、市、區三級參保資金和市、區兩級補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮居民基本醫療保險統籌基金監管；
（五）審計局定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計；
（六）監察局定期對城鎮居民基本醫療保險工作運行情況進行監督；
其他部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮居民基本醫療保險領導小組，協助有關部門做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。
第三十五條社區居委會負責協助街道勞動和社會保障所宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民基本醫療保險，監督檢查參保對象醫藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監督。
第七章考核獎懲
第三十六條區城鎮居民基本醫療保險管理委員會對全區城鎮居民基本醫療保險工作進行考核。對工作中做出突出貢獻的單位和個人，建議區政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統籌基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。
第三十七條區人事勞動和社會保障局、區衛生局按社區衛生服務機構考核監督管理體系，每半年對定點社區衛生服務機構抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內容為社區衛生服務機構的服務項目、運行狀況、滿意度和社區居民健康指標改進等四大方面。
第三十八條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；對有關醫務人員取消其城鎮居民基本醫療保險處方權。
（一）對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位的；
（二）不按照城鎮居民基本醫療保險基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的收費標準執行的；
（三）不遵守診療規范、推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的；
（四）不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定、虛開發票，造成統籌基金損失的；
（五）醫務人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發生了統籌基金不予補助的醫療費用的；
（七）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
第三十九條參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫療費用外，視情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）將本人醫療卡轉借給他人就診的；
（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民基本醫療保險補助資金的；
（三）因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能補助而無理取鬧的；
**年我市被列入國務院城鎮居民基本醫療保險試點城市。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號，以下簡稱《指導意見》）、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號，以下簡稱《意見》），結合本市實際，現就試點工作提出如下實施意見，請結合實際，認真貫徹落實。
一、目標任務和基本原則
（一）目標任務
**年全市三區四縣均納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。到**年底全市參保人數達到12.5萬人以上，基本實現全覆蓋。
（二）基本原則
堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。隨著經濟發展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標準和醫療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導，調動城鎮居民參保積極性，鼓勵群眾連續參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。
二、政策銜接和試點要求
（三）做好政策銜接
按照國務院《指導意見》、省政府《意見》的要求，對《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）確定的參保范圍、籌資標準、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監督等具體規定，進行完善和銜接。
（四）試點要求
各地要嚴格按照國務院《指導意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于**年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩健運行。
三、對現行政策的調整
對現行政策調整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標準；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮居民連續參保繳費的激勵機制；研究制定城鎮居民與其它保險制度的銜接辦法。
（五）參保范圍
不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
按上級政府相關規定將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍。
（六）基金籌集
學生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區：130元，市轄縣：115元。
其它城鎮居民每人每年籌資額：市轄區：260元，市轄縣：245元。
實行全市統一的個人繳費標準。學生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮居民每人每年160元。
上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。
城鎮低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統籌地區財政給予全額補助；其它城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統籌地區財政按50%的比例給予補助。
城鎮低保居民、城鎮低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負責認定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯部門負責認定。
（七）保險待遇
實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。
1．起付標準（起付線）
一級醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元（含市外二級以上醫院）。一個年度內因患疾病，在二級及二級以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫院多次住院，分次計算起付線。
學生、少年兒童患病在二級及二級以上醫院住院起付線為200元。
城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。
2．報銷比例
住院報銷比例：一級醫院65%；二級醫院60%；三級醫院55%。
特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）進行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發生的大額門診醫療費用按住院管理，6個月結算一次；患其它特殊疾病，醫療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規定的費用按50%的比例進行報銷，年度報銷最高限額為2000元。
參保人員連續參加城鎮居民基本醫療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應提高2%，連續參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。
3．意外傷害補償
學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用實行“零起付線”，符合規定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。
學生、少年兒童因病或發生無責任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。
其它城鎮居民發生無責任人的意外傷害事故住院治療的，其醫療費用按因病住院規定補償。
4．二次補償
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則確定基金管理使用，根據基金運行情況建立正常的待遇調整機制。當年度基金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額的20%時，應實施二次補償。二次補償的對象主要是住院醫療費用個人支付部分超過當地居民年度人均可支配收入（以當地統計部門前一年的數據為準）的大病患者。二次補償的比例視基金結余情況而定。
四、管理和服務
實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理和服務制度。
（八）確保財政補助資金落實
各級政府要積極調整財政支出結構，加大財政投入，將補助資金足額納入預算，保證資金及時到位。市、區（縣）兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫保基金財政專戶。
（九）加強基金管理
醫保基金實行收支二條線管理，嚴禁擠占挪用。各地要建立醫保基金收支公示制度，各地醫保經辦機構要在每年6月份前將上年度醫保基金收支情況向社會公布，接受社會監督。
（十）規范參保登記時間
城鎮居民基本醫療保險集中登記參保時間：在校（包括學齡前兒童學校、幼兒園等）學生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規定時間登記參保的，參保時應全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫療費用不予報銷。
（十一）做好與有關制度間的銜接
1．與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接
法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮職工基本醫療保險相關規定，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
已辦理退休的城鎮企業退休人員無醫療保障的可自愿暫行參加城鎮居民基本醫療保險。
2．與社會救助制度的銜接
參保人員年度醫療費用按城鎮居民基本醫療保險規定報銷和補償后個人負擔的醫療費用過重或難以承擔的，可按規定程序向當地民政部門申請醫療救助。
3．與其它社會保險、商業保險的銜接
同時參加城鎮居民基本醫療保險和商業保險的居民患病發生醫療費用，可以憑患者醫療費用發票和費用清單等復印件及商業保險公司結報單據等材料到醫保經辦機構按規定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業保險的參保人員一致。對參加新農合的農村戶藉城鎮在校學生，又參加城鎮居民基本醫療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫保經辦機構辦理時，對未納入新農合補償范圍部分和新農合補償后的余額部分進行審核和結算。
4．與現行政策的銜接
本意見作為《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》執行。
（十二）實施定點醫療
參保人員在當地定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用實行記賬管理，醫療終結或出院時，參保人員只要支付按規定屬于個人承擔的醫療費用，其余費用由定點醫療機構按照服務協議與醫保經辦機構結算。
（十三）強化公共服務和管理
充分發揮街道、社區、學校等組織的作用，建立健全醫療保險公共服務和管理服務網絡。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍。通過降低起付標準、提高報銷比例等措施，積極引導參保人員有效享受社區衛生服務。加強對定點醫療機構的動態管理，對違法違規或不履行定點義務的堅決予以嚴肅處理。要探索建立健全基金的風險防范和調劑機制以及門診費用統籌辦法。有條件的區縣可結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。
（十四）繼續完善各項醫療保障制度
要在城鎮職工基本醫療保險的制度框架內，著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員參加基本醫療保險問題。進一步完善現行的城鎮職工基本醫療保險制度，解決好非公經濟組織從業人員、靈活就業人員、農民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學和生活的農民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫療保障問題。
五、加強組織領導
（十五）建立城鎮居民基本醫療保險領導組織
市政府成立城鎮居民基本醫療保險聯席會議，負責統籌協調和指導全市城鎮居民基本醫療保險工作。各地要根據實際情況，建立相應的領導組織，研究制定相關政策措施，加強政策落實情況的督促檢查，協調解決工作中出現的問題。
（十六）制定工作計劃，實施動態調度
各區縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現全覆蓋”和“及早實施新方案平穩過渡”的目標任務，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進步驟、宣傳培訓、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預算等作出詳細安排，并實施動態調度，確保今年7月底參保擴面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴面任務，確保試點取得圓滿成功。
（十七）提高經辦和服務能力
根據城鎮居民基本醫療保險工作的需要，加強醫療保險經辦機構建設。研究建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，建立醫療保險管理服務的獎懲機制。各級經辦機構要優化經辦流程，建立健全統計報表體系，拓展和完善計算機管理系統，不斷提高經辦管理機構的管理和服務能力，逐步實現服務管理的規范化、標準化、信息化。
（十八）加強部門配合
勞動保障部門要切實擔負起組織實施職責，組織制定有關政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發展改革、衛生、藥監等部門要深化醫藥衛生體制改革，加強藥價管理，做好藥品和醫療器械的質量監督管理。財政部門要將城鎮居民基本醫療保險補助資金納入預算，支持醫療保險經辦服務體系、社區衛生服務體系和社區勞動保障服務平臺的建設，加強基金的監督管理。教育部門負責組織協調學生參加社會醫療保險。民政部門要協助做好社區居民參保組織實施工作以及醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，形成做好城鎮居民基本醫療保險工作的合力。
第一條為了不斷完善我縣醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發（*）20號）和*人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政（*）99號），結合我縣實際，制定本實施方案。
第二條城鎮居民基本醫療保險，實行個人繳費和政府補助相結合，重點解決居民住院和門診大病醫療費用，不建個人帳戶。
第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，縣本級統籌。根據本地經濟發展水平、醫療消費水平和居民人均可支配收入等情況制定具體的實施細則和籌資標準。
第四條城鎮居民基本醫療保險，堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則。
第二章參保范圍
第五條具有*城鎮戶口，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
縣屬中小學就讀的學生（含中專、技工學校、職業技能學校和幼兒園）可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
第六條參加新型農村合作醫療的城鎮居民不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章籌資水平和補助標準
第七條中小學就讀的學生（包括中專、技工學校和職業技能學校）、學齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民籌資標準為每人每年120元。其中，個人繳納20元，財政補助100元。
低保對象或重度殘疾的學生和兒童個人不繳費，由財政全部負擔。
第八條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標準為340元。
其中：18-60周歲（含60周歲）個人繳納240元，財政補助100元。
60周歲以上參保居民個人繳納200元，財政補助140元。
低收入家庭中60周歲以上參保居民，個人繳納100元，財政補助240元。
低保對象和重度殘疾人個人不繳費，由財政全額負擔。
第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保個人繳費部分給予補助，補助資金在稅前列支。
第十條城鎮居民基本醫療保險籌資標準和財政補助標準需要調整時，由勞動和社會保障部門會同財政、衛生等部門提出具體方案，報縣政府批準。
第四章參保登記
第十一條縣屬中小學學生（包括中專、技工學校和職業技能學校）、入托幼兒由所在學校或托幼機構統一辦理參保登記手續；符合參保條件的其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等有效證件，到戶籍所在地鄉（鎮）社會保障事務所辦理參保手續。下列人員需持民政或殘聯等部門的有效證件到醫療保險經辦機構直接辦理參保手續。
（一）重度殘疾的學生和兒童；
（二）享受低保的城鎮居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。
第十二條參保居民的家庭中，符合參保條件的人員必須同時參加。
第十三條參保居民必須在規定的時間內一次性足額繳納一年的醫療保險費。
第五章醫療保險待遇
第十四條城鎮居民基本醫療保險范圍包括住院和門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療。學生兒童還包括意外傷害）。
第十五條參保居民住院醫療費用實行起付標準線和最高支付限額制度。起付標準線以下的醫療費用由個人負擔。起付標準線根據醫療機構的等級確定。一級醫療機構為300元，二級醫療機構為600元，三級醫療機構為900元。成年居民最高支付限額為30000元，學生兒童最高支付限額為50000元。
第十六條起付標準線以上，最高支付限額以下，居民住院和門診大病醫療費用，根據定點醫療機構的等級，按不同的比例進行支付。具體標準為：
（一）一級醫療機構：70%
（二）二級醫療機構：60%
（三）三級醫療機構：50%
第十七條繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費5年以上的，繳費年限每增加一年，居民醫保基金支付比例可相應提高0.5%，但提高的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費的，按新參保人員重新計算醫保繳費年限。
第十八條參保居民患門診大病需要門診治療的，應持醫保證、卡和相關的近期診斷證明、住院病歷等材料，報勞動和社會保障部門認定后，方可享受有關待遇。患門診大病居民每年應先負擔1000元的起付費用。
第十九條建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，解決居民基本醫療保險最高支付限額以上部分的醫療費用。具體辦法，另行規定。
第六章醫療服務管理
第二十條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病住院，應選擇勞動和社會保障部門確定的醫療機構。
第二十一條城鎮居民基本醫療保險，按照*城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫療服務設施范圍和標準》和有關規定執行。
第七章基金管理
第二十二條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和審計制度。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定不征各種稅費。
第八章部門職責
一、提高城鎮居民基本醫療保險籌資標準
成年人籌資標準提高到每人每年元，其中：中央財政補助元，省財政補助元（省直管縣補助元），市財政補助元（省直管縣補助元），縣（市、區）財政補助元，個人繳費仍為元。未成年人籌資標準提高到每人每年元，其中：中央財政補助元，省財政補助元（省直管縣補助元），市財政補助元（省直管縣補助元），縣（市、區）財政補助元，個人繳費提高到元。
未成年人個人繳費提高到元；成年人個人繳費標準不變。
二、提高城鎮居民醫療保險待遇水平
（一）提高住院報銷比例。城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例，成年人和未成年人統一提高為：一級醫院（含鄉鎮、社區等）%，二級醫院%，三級醫院和轉統籌地區外的公立醫院%。確保年全市城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例平均達到%。
（二）提高年度內最高支付限額。城鎮居民基本醫療保險成年人和未成年人年度內累計最高支付限額（含門診特殊慢性病種醫療費用）均提高到萬元。城鎮居民大病補充醫療保險年度內封頂線提高到萬元。
（三）調整住院起付標準。成年人和未成年人住院起付標準統一調整為：一級醫院（含鄉鎮、社區等）元；二級醫院元；三級醫院和轉統籌地區外的公立醫院元。
（四）降低乙類藥品個人自付比例。參保人員使用省基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品時，其個人自付比例由原來的%降低為%。
（五）規范診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。對《省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（2011試行版）》中的甲類項目不另行設定個人自付比例，全額納入基本醫療保險按規定給付；乙類項目個人自付10%，丙類項目個人自付15%后，再按基本醫療保險的規定給付。對部分高價醫用材料，先由參保人員按丙類負擔15%后，再按基本醫療保險規定支付，并執行單次最高限額支付規定。醫用材料單次最高支付限額由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和醫用材料供應商通過談判方式，具體確定。
（六）規范重復參保人員的醫療費用報銷問題。已參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員，同時又參加了商業醫療保險的，可在商業醫療保險按規定報銷醫療費用后，憑其費用結算單和發票、清單、出院小結等相關單據（復印件蓋章），由城鎮居民基本醫療保險再按規定報銷，但累計報銷總額不超過其政策范圍內的住院醫療費用總和。
三、建立城鎮居民基本醫療保險全覆蓋的長效機制
（一）建立和完善城鎮居民基本醫療保險參保登記制度。將城鎮居民，包括新生兒、新入學中小學生、大中專院校學生、低保對象、重度殘疾人、無固定收入城鎮居民、失地農民、失業人員、流動就業人員的參保登記工作納入定點醫療機構、學校、街道（社區）勞動保障事務所及相關部門、單位等的工作責任范圍。即：孕婦待產入院、新生入學注冊、低保對象、重度殘疾和低收入家庭60周歲老年人申報審批、失業人員失業登記、流動就業人員臨時居住登記時，均由相關單位主動提供城鎮居民基本醫療保險參保登記服務。
（二）探索建立城鎮居民跨年度自動續保制度。逐步建立已參保城鎮居民到醫保經辦機構指定的銀行網點自行繳納城鎮居民醫療保險費、自動連續參保的工作機制，使參保人員無需每年申報登記參保。
（三）建立城鎮居民連續參保的激勵機制。采取城鎮居民連續參保與待遇相掛鉤的辦法，鼓勵城鎮居民連續參保。城鎮居民連續參保5年及以上，基層醫療機構住院報銷比例提高5個百分點。中斷參保的需重新計算連續參保年限。
（四）拓寬城鎮居民醫療保險個人繳費資金來源。逐步擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用范圍，探索實行城鎮職工基本醫療保險個人賬戶結余可用于其家庭成員繳納城鎮居民基本醫療保險參保的費用支付。
四、進一步完善城鎮居民基本醫療保險經辦服務
（一）建立全市規范統一的醫療保險信息系統。各地醫療保險管理信息系統的建設要遵循“金保工程”的統一要求，從系統建設規劃、網絡結構、業務流程、應用軟件、數據庫標準等各方面建立全市一體化的醫療保險信息系統。建立連接社區勞動保障工作平臺的信息網絡，拓展社區勞動保障工作平臺系統功能，逐步與公安、民政、衛生、醫藥、殘疾人管理等信息系統聯網，在社區建立公共服務信息共享平臺。
