時間：2022-11-09 09:19:18
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年飲食護理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行，即不能順利通過腸道。可由多種疾病引起，為最常見的急腹癥之一。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，并可導致全身性生理上的紊亂，病情發(fā)展和變化迅速，需及時地觀察和處理。
(一)術(shù)前護理
1.取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導致窒息或吸入性肺炎。
2.禁食禁飲多需絕對禁食、禁水，梗阻解除后12小時可進少量流質(zhì)(不含糖和牛奶)，48小時后試進半流質(zhì)飲食。
3.胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應用較長的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶到梗阻部位。注意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油，以減少胃管對鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免發(fā)生嘔吐。
4.解痙止痛單純性腸梗阻可經(jīng)皮下注射阿托品以減輕腹痛，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情?？山o予針刺。
5.記錄出入液體的數(shù)量及性狀包括嘔吐物、胃物減壓引流物、尿液和輸入液體的量。
6.液體療法的護理急性腸梗阻病人都有不同程度的體液失衡，嚴重者可呈低血容量性休克，因此應在短時間內(nèi)決速補液輸血，以擴充血容量；用5%的NaHCO3糾正代謝性酸中毒；當尿量大于30ml/h需補充氯化鉀。補液的量和性質(zhì)應根據(jù)患者脫水的性質(zhì)和程度血清電解質(zhì)濃度測定和血氣分析的結(jié)果來決定。
7.防治感染和毒血癥應用抗生素防治感染和毒血癥，對腸梗阻時間較長，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人應該足量使用抗生素。
8.給重癥病人吸氧。
(二)術(shù)中護理
1.麻醉選擇以不加重休克、滿足腹部手術(shù)麻醉的要求及早蘇醒為原則。處于休克狀態(tài)的病人，估計手術(shù)處理比較簡單，選用局麻比較安全；對于全身情況好，循環(huán)功能穩(wěn)定者，可選用硬膜外間隙阻滯麻醉，但應少量多次給藥；重危、且行復雜或時間長的手術(shù)，應優(yōu)先選用全麻。
2.術(shù)中處理要點
(1)繼續(xù)維持呼吸道通暢，術(shù)中保證充分供氧，必要時做輔助呼吸或控制呼吸。
(2)注意預防嘔吐、反流和誤吸。
(3)繼續(xù)糾正休克、水電解質(zhì)平衡紊亂和代謝性酸中毒。
(4)嚴密觀察血壓、脈搏和呼吸的變化，并維持其在正常范圍內(nèi)。
(5)手術(shù)操作要盡量簡單，穩(wěn)、準、輕、快，以能達到治療目的即可。手術(shù)時間越短，對病人愈有利。
(6)探查腹腔時，勿過分牽拉腸系膜，以防血壓下降，可在探查前先用0.5%普魯卡因阻滯腸系膜根部的神經(jīng)叢。
(7)粘連形成是腹膜受損的結(jié)果，術(shù)中應盡可能不作大塊結(jié)扎，以減少組織壞死，仔細止血和取出腹腔內(nèi)異物，減少內(nèi)臟暴露時間，并用適當溫度(35℃-40℃)的濕紗墊保護腸管，以減少術(shù)后粘連。
3.主要監(jiān)測項目
請參照化膿性腹膜炎病人的監(jiān)測項目。
4.術(shù)中護理注意事項
(1)麻醉后改變時動作要輕柔、緩慢，以預防性低血壓的發(fā)生。
(2)固定的支撐物要適宜，不要妨礙呼吸和靜脈回流。
(3)維持靜脈徑路通暢，必要時進行加壓輸血輸液，協(xié)助麻醉醫(yī)師做好循環(huán)、呼吸、尿量、血氣分析等監(jiān)測。 轉(zhuǎn)貼于
(4)必須備好吸引器，并有效。
(三)術(shù)后護理
1.鼓勵病人及家屬提出術(shù)后有關(guān)問題，給予解釋和說明。
2.在胃腸功能恢復前，繼續(xù)保持有效的胃腸減壓，繼續(xù)進行輸液治療，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。
3.注意是否排氣，若已排氣，腸蠕動恢復正常，可拔除胃管，試給流質(zhì)，如進食后無腹脹和腹痛，3日后試進半流質(zhì)飲食，術(shù)后10日方可進軟食。
4.病情觀察觀察生命體征、傷口敷料及引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如切口感染、腸瘺等。
5.鼓勵病人早期活動，以利腸功能恢復，防止粘連。
6.加強支持治療，盡量改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，促進傷口愈合。
7.保持胃管通暢，減輕腹脹。
8.使用抗生素防止肺部感染。
9.如病人已有咳嗽、咳痰，指導病人咳嗽時用手按住切口，給予保護，同時向醫(yī)師匯報，積極處理。
10.恢復飲食后，鼓勵病人進富有營養(yǎng)的食物，促進切口愈合。
11.用寬腹帶包扎腹部，減少腹部切口張力。
參 考 文 獻
[1] 邵彩靜，李莉.老年結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的圍手術(shù)期護理. 河北醫(yī)學， 2002 8(3).
[2] 羅燕帆.結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期護理 [期刊論文] -中國現(xiàn)代醫(yī)生2008(13).
[3] 陳秀敏.高齡結(jié)腸癌合并腸梗阻圍手術(shù)期護理 [期刊論文] -醫(yī)學理論與實踐2008(7).
流行性出血熱是野鼠中流行的一種自然疫源性疾病。在我國東北地區(qū)12月至次年2月為流行高峰?！?。目前,對本病尚無特殊治療方法。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗和護理體會。流行性出血熱治療和護理的關(guān)鍵在于發(fā)熱期進行恰當?shù)囊后w療法及免疫治療:低血壓少尿期需積極擴容。恢復有效血容量:采取綜合性利尿措施。防止肺水腫醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,及時發(fā)現(xiàn)并預防并發(fā)癥的出現(xiàn)。
1對象與方法
1.1對象:以2006—2008年黑龍江省醫(yī)院收治的流行性出血熱患者48例作為觀察對象,其中男39例,女9例,年齡范圍為23~52歲。
1.2方法
1.2.1發(fā)熱期的護理:早期臥床休息,創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境。減少噪聲。減少對病人的刺激。予以高熱量、高維牛素、易消化飲食。隨時觀察體溫的變化。特別是高熱的患者,體溫過高時應及時采取物理降溫。由于此病有毛細血管中毒性損害。故不宜用酒精擦浴。盡黿少用解熱鎮(zhèn)痛藥,定期測量血壓。患者發(fā)熱后期多汗、缸液濃縮。應鼓勵病人多口服補液。必要時給予低分子右旋糖酐等防止休克和保護腎臟。
1.2.2低血壓期的護理:嚴密觀察血壓的變化,每30min測血壓、脈搏1次,并做好記錄及時報告醫(yī)生;注意補液速度,低血壓早期應快速補液。必要時加粗針頭或多靜脈通道。但對老年體弱及心、腎功能不全者,速度應適當放慢,減少用量以防止肺水腫的發(fā)生:準確記錄24h尿量。盡早發(fā)現(xiàn)少尿傾向;低血壓期患者注意保暖,禁止搬動。
1.2.3少尿期的護理:少尿期應注意尿量每日3000ml為依據(jù)。此時鼓勵患者食用營養(yǎng)豐富、易消化、含鉀量較高的飲食,對嚴重貧血者可酌情輸入新鮮血液。尿量每日>3000m1.補鉀時應以口服為主。必要時可緩慢靜脈滴人,同時注意鈉、鈣等電解質(zhì)的補充。對尿量每日>5000ml者。可試用雙氫克尿塞、去氧皮質(zhì)酮、垂體后葉素、消炎痛等。由于免疫功能低下,應注意預防感染。注意病室內(nèi)空氣消毒。特別是加強口腔及皮膚的護理。
1.2.5恢復期的護理:加強營養(yǎng),高蛋白、高糖、多維生素飲食。注意休息,一般需l一3個月左右,應逐漸增加活動量,重型病例可適當延長時間。
1.2.6并發(fā)癥的護理:①觀察是否有鼻出血、咯血、嘔血、便血:是否有煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等休克的表現(xiàn)。根據(jù)出血部位的不同給予相應的護理,并按醫(yī)囑給予止血藥。②心衰、肺水腫患者,應減慢輸液或停止補液。半臥位。注意保暖。氧氣吸人保持呼吸道通暢。③腦水腫發(fā)生抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理,應鎮(zhèn)靜、止痙脫水。注意觀察療效。④高血鉀病人靜注葡萄糖酸鈣時宜慢。輸注胰島素時應緩慢靜滴,隨時觀察病人的生命體征,必要時町血液透析治療。⑧進行預防流行性出血熱的宣教,特別是宣傳個人防護及預防接種的重要性和方法。以降低本病的發(fā)病率。向病人及家屬說明。本病恢復后,腎功能恢復還需較長時間,應定期復查腎功能、血壓、垂體功能,如有異常及時就醫(yī)。
2結(jié)果
針對流行性出血熱各期的特點。運用護理程序。實施整體護理。明顯地提高了治療效果,有效地預防了并發(fā)癥的發(fā)生。
共治愈患者46例。2例危重型患者死亡。
3討論
流行性出血熱因各期治療原則截然不同。且各期也有交叉重疊。并發(fā)癥嚴重等而成為流行性出血熱護理的難點。對流行性出血熱的病人實施整體護理,通過護士嚴密觀察病情。能及早發(fā)現(xiàn)病情變化。積極配合醫(yī)生進行危重病人搶救及護理。預防并發(fā)癥的發(fā)生,提高了治療效果。
關(guān)鍵詞護理本科生；老年護理學；服務(wù)性學習；課程滿意度
中圖分類號：R47文獻標志碼：A文章編號：1006-1533（2018）04-0012-04
我國老齡化形勢嚴峻，人口老齡化帶來的社會問題引發(fā)的各種矛盾日益突出，導致社會對老年專科護理的需求大大增加?，F(xiàn)階段護理專業(yè)本科生對于從事老年護理的職業(yè)認同感不高[1-2]。因此，在老年護理學課程教學中強化培養(yǎng)學生為老年人群提供護理服務(wù)的情感態(tài)度、知識和技能顯得尤為重要。
傳統(tǒng)的以講授為主的教學存在以下不足：一是不能很好地解決學生為老年人服務(wù)的情感態(tài)度問題；二是對于一些老年護理的基本技能訓練不足，學生缺少實際應用機會；三是部分老年常見疾病的教學內(nèi)容與前期成人護理學的內(nèi)容有一定交叉重復，學生學習積極性不高，學習效果不理想。
服務(wù)性學習（service-learning，SL）起源于美國，目前已在多個國家和地區(qū)進行開展。課程中的服務(wù)性學習是指通過教育機構(gòu)與社區(qū)等合作，構(gòu)建由學習和提供服務(wù)的雙重目標組成的課程，課程中，學生通過為目標人群提供服務(wù)，完成學習和服務(wù)目標，并且在服務(wù)過程中對所學知識進行積極反思[3-4]。上海杉達學院護理系將服務(wù)性學習模式引入了老年護理課程教學中，現(xiàn)將學生對本課程的滿意度及評價總結(jié)如下。
1對象與方法
1.1研究對象
于2015年1月選取上海杉達學院護理系2012級本科三年級全部學生共145人進行滿意度調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談。
1.2研究方法
1.2.1課程教學模式
老年護理學課程共40學時，采用由王志紅、詹琳主編、上?？茖W技術(shù)出版社出版的《老年護理學》（第二版）作為理論課程教材[5]。
2012級老年護理學課程包括體驗式教學4學時、理論課6學時、服務(wù)反思討論課15學時、服務(wù)實踐課15學時。其中服務(wù)實踐課與服務(wù)反思討論課交替進行。實踐課在養(yǎng)老院內(nèi)完成，學生以小組為單位，3～5人一組負責3～4位老年人。在教師的監(jiān)督下，學生應用體格檢查、評估量表等對老年人現(xiàn)存和潛在的健康問題進行全面評估，并依據(jù)護理程序為老年人制定個體化的護理策略并實施評價（包括飲食指導、休息運動、用藥指導、教授測血壓、測血糖、測脈搏、預防便秘及跌倒的方法等內(nèi)容）；服務(wù)反思討論課由學生匯報服務(wù)對象的問題及解決方案，再由教師進行指導與答疑（表1）。
在傳統(tǒng)的教學模式中，老年護理學課程包括體驗式教學4學時、理論課24學時，實踐課12學時（于實訓室內(nèi)完成）。
1.2.2研究工具
（1）《老年護理學》課程滿意度調(diào)查表
自行設(shè)計教學滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容由7個維度、17個條目組成，分為非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意5個等級。
（2）半結(jié)構(gòu)式訪談
課程結(jié)束后，對學生進行30～60min的半結(jié)構(gòu)式訪談，以訪談基本涵蓋到所有的觀點和內(nèi)容為止。
訪談提綱：①您覺得參加本次課程學習有什么收獲，請舉例說明；②請您談?wù)剠⒓永夏曜o理學課程前后的感受，請舉例說明；③您對本課程的其他意見與建議。
訪談結(jié)果采用Colaizzi現(xiàn)象學七步研究法進行分析[6]，具體步驟如下：①仔細閱讀原始資料；②析出有重要意義的表述；③對這些有重要意義的表述進行編碼；④將編碼歸類，形成主題；⑤整合所得結(jié)果，對研究對象進行詳細的描述；⑥辨別出相似的觀點，形成結(jié)構(gòu)框架；⑦返回研究對象處求證。
1.3統(tǒng)計學方法
采用spss20.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1學生基本資料
護理本科生的年齡在19～25歲之間，平均年齡為（20.47±0.76）歲，學生的構(gòu)成情況采用描述性統(tǒng)計分析，詳見表2。
2.2學生對《老年護理學》課程的滿意度
將“非常同意”和“同意”的數(shù)據(jù)合并為“同意”項，“非常不同意”和“不同意”的數(shù)據(jù)合并為“不同意”項。調(diào)查結(jié)果顯示，約88.0%的學生認同老年護理服務(wù)性學習課程模式，其中137名學生認為學習的服務(wù)內(nèi)容與課程內(nèi)容聯(lián)系緊密；135名學生認為能夠加深對課程內(nèi)容的理解和掌握；143名學生認為可以促進理論與實際的結(jié)合，135名學生認為有助于培養(yǎng)學生自主學習的能力（表3）。
2.3學生參與課程的體驗
2.3.1課前學生心態(tài)
（1）焦慮心理。部分同學對于新的課程模式產(chǎn)生焦慮心理，主要源于對了解服務(wù)性學習以及與老年人進行接觸。學生25：“剛開始聽到服務(wù)性學習時覺得很陌生，這是我以前都沒有碰到過的學習方式，因此對這種學習方式心存疑慮，內(nèi)心感到焦慮”。學生6：“我平時很少跟老年人打交道，不知道要跟他們說些什么，一想到要去養(yǎng)老院，就會感到焦慮，怕和老年人相處不來”。學生9：“這個課程讓我感到有些緊張和焦慮，不知道在養(yǎng)老院會發(fā)生什么，老人會不會喜歡我們?nèi)?，會不會相信我們的健康指導”?/p>
（2）擔憂與期待。也有部分同學對于新的課程模式抱有期待。學生1：“老年護理學的服務(wù)性學習更側(cè)重于實踐與理論密切結(jié)合，一開始，對于這種陌生的教學方式會存在質(zhì)疑，但更多的是充滿新鮮感”。學生10：“這是我第一次聽說這種上課模式，我不確定自己會不會表現(xiàn)的很好，但是又很希望我所學到的專業(yè)知識能夠幫助到養(yǎng)老院的爺爺奶奶們”。學生15：“我很期待，但是說實話也有yulu.cc擔心，希望能跟他們相處愉快”。
2.3.2課后學生評價
（1）增強了理論聯(lián)系實際的能力。學生7：“我覺得能更好的結(jié)合書本，因為有鮮活的案例，學起來就覺得能記得住了，不是死記硬背的感覺”。學生11：“課本上本來死板的東西，去養(yǎng)老院可以結(jié)合老人的情況知道的更多一些”。學生15：“不像原來上課時就光講理論或者由老師舉例，我們實際去接觸了，就能夠知道原來罹患糖尿病的奶奶真的很喜歡吃東西，真的是停不下來啊”。
（2）增強了自主學習的能力。學生1：“自己去查一些東西，因為奶奶他們會有各種各樣的病嘛，有一些你不知道，回去就要自己學習”。學生8：“通過自己去跟老人溝通，了解老人身上的疾病，不知道的話就會去查，而不是老師講述的你去背，自己去查找比較容易學會”。
（3）增強了團隊合作的能力。學生9：“這種學習方式挺好的，一個組團隊合作，從搜集資料到整合，大家都出力，呈現(xiàn)自己小組的想法”。學生12：“這樣的學習方式無疑是一次可以讓我們迅速成長的機會，通過小組學習的方式讓我們更加注重團體間的合作，更好的互相交流，分享信息，共同處理問題”。
（4）增加了學習興趣。學生7：“這次的老年服務(wù)性學習對我來說是一個全新的體驗，這種學習方式讓老年護理這門課變得不再那么無聊與無趣，大大增加了我對這門課的興趣與學習積極性，拉近了我們與老人的距離”。學生13：“這一學習方法在之前的學習中是不曾遇到的，更多地以我們?yōu)橹鲗?，這種形式是我非常喜歡的，一種新穎的形式、一種需要用心學習的課程、一個收獲頗多的服務(wù)性學習，不僅僅是這門老年護理學，我希望能在更多的課程進行一個多樣化的設(shè)置，讓我們真正學知識、掌握知識、運用知識”。
3討論
3.1改善傳統(tǒng)老年護理課程教學的不足
3.1.1提高學生理論聯(lián)系實際及自主學習的能力
本次研究顯示，88.0%的學生認同《老年護理學》服務(wù)性學習課程模式，認為這種學習模式將課程的服務(wù)內(nèi)容與學習內(nèi)容結(jié)合緊密，能夠幫助學生加深對老年護理知識的理解和掌握，促進理論與實際相結(jié)合，且有助于培養(yǎng)學生的自主學習能力，增加學生學習老年護理的興趣。服務(wù)性學習模式改變了原有的以課堂講授和實驗室操作為主的教學模式，為學生提供了為老年人服務(wù)的真實情境，彌補了理論與實踐結(jié)合不緊密、學生學習積極性不高的缺陷，改變了老年護理教學中重理論輕實踐的傾向。
3.1.2強化學生對于老年護理基本技能的掌握
老年護理學是一門應用性的學科，非常強調(diào)職業(yè)技能的培養(yǎng)。培養(yǎng)學生老年護理技能也是《老年護理學》服務(wù)性學習課程模式的課程目標，學生在服務(wù)過程中為老年人提供護理評估、生活照顧、健康教育、教授護理技能等。學生表示，通過服務(wù)性學習模式，提高了溝通能力、增強了團隊合作能力、自主學習能力及文獻檢索能力等。學生在真實的老年人服務(wù)情境中，實現(xiàn)了老年護理技能的應用（溝通交流、健康教育、生活照顧），培養(yǎng)了解決老年護理問題的能力，充分挖掘了學生學習的潛力，突出了能力素質(zhì)培養(yǎng)的核心。因此，《老年護理學》服務(wù)性學習課程模式更好地保證了課程教學目標的實現(xiàn)，具有較強的適用性。
3.2順應我國老齡化社會的發(fā)展需求
我國正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)，人口老齡化的快速發(fā)展導致了養(yǎng)老服務(wù)需求的急劇增長。加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，有利于積極應對人口老齡化，滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。我國政府提出，到2020年，生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)應覆蓋所有居家老年人[7]。在強調(diào)大力加強養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)的同時也要提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。一方面，對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的社區(qū)服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)人員提出了一定的要求；另一方面，對未來養(yǎng)老服務(wù)主力軍的培養(yǎng)也提出了挑戰(zhàn)，應當加強高等院校老年醫(yī)學、康復、護理等專業(yè)的人才培養(yǎng)。
為適應和滿足我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展需求，應大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)本科教育，提升養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的受教育水平和職業(yè)能力，推動老年護理學科教育向更加先進、綜合化的方向發(fā)展，并清晰的認識到老年護理在老年人健康維持和促進中的巨大功能和價值。教育部門應鼓勵和支持學校在人才培養(yǎng)模式、課程、教學方式、師資隊伍等重點環(huán)節(jié)進行改革，充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，提升養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)建設(shè)的整體水平[8]。本研究認為《老年護理學》服務(wù)性學習課程模式重新定位了老年護理學的課程目標和內(nèi)容，改革了教學方式和手段，具有良好的實用性。
參考文獻
[1] 尹喬莉， 張先庚， 林琳. 在校護生從事老年照護意愿的質(zhì)性研究[J]. 中國實用護理雜志， 2013， 29（27）： 1-3.
[2] 唐鳳平. 老年保健服務(wù)意識在老年護理學教學中的強化[J]. 現(xiàn)代護理， 2006， 12（6）： 583-584.
[3] 閆保華. 美國中小學“服務(wù)性學習研究”[D]. 北京： 北京師范大學碩士論文， 2003.
[4] 王湘， 鄧瑞姣. 服務(wù)性學習在護理教育中的應用[J]. 護理學雜志， 2005， 20（10）： 47-49.
[5] 王志紅， 詹琳. 老年護理學[M]. 2版. 上海： 上海科學技術(shù)出版社， 2011.
[6] 李全磊， 顏美瓊， 林岑， 等. 腫瘤患者選擇留置PICC真實體驗的質(zhì)性研究[J]. 護理學雜志， 2012， 27（3）： 40-42.
一、前期準備
（一）資料準備
網(wǎng)站將要上傳的與護理相關(guān)的知識內(nèi)容、護理學研究的最新進展、網(wǎng)站簡介以及與護理和網(wǎng)站相關(guān)的護理論文、會員制度、護理百科知識等其它資料，這時充實網(wǎng)站內(nèi)容的前提條件。
（二）軟硬件準備
需要配備專門的機房，高性能的計算機設(shè)備，專用服務(wù)器、操作系統(tǒng)以及網(wǎng)頁制作軟件等，這是確保網(wǎng)站建設(shè)質(zhì)量和建設(shè)速度的重要保證。
（三）人員準備
人員準備主要涉及到網(wǎng)站的設(shè)計人員、建設(shè)人員和維護人員，這需要網(wǎng)站設(shè)計與建設(shè)人員不僅對護理專業(yè)知識要有全面、系統(tǒng)的了解，還需要具備較高的網(wǎng)站設(shè)計和建設(shè)技能，維護人員同樣需要具備一定的網(wǎng)頁制作經(jīng)驗，能夠?qū)σ?、二、三級網(wǎng)頁進行開發(fā)和更新。
二、制作方法
在網(wǎng)頁設(shè)計與開發(fā)過程中，使用以 FrontPage 2007 軟件為 主 ,Flash 5.0 、 Adobe Photoshop CS4 、 MacromediaDreamweaver 8.0、Fireworks 8 等軟件為輔，對護理信息網(wǎng)站的網(wǎng)頁進行制作，并建立和完善網(wǎng)站，在制作過程中，通過普通模板的使用創(chuàng)建主頁，然后借助超鏈接在主頁上建立若干個子頁的標題索引，子頁的背景與相關(guān)標題對應,使其某一大項內(nèi)容風格一致；編輯時,根據(jù)內(nèi)容適當插入或處理一些與之相關(guān)的剪貼畫或動畫圖片；文字標題采用與內(nèi)容不同的字體、顏色及大小,使之一目了然、層次分明,便于選擇查看。
三、欄目設(shè)計
網(wǎng)頁的欄目設(shè)計主要由學習園地、整體護理、護理管理、護理百科等模塊組成，每個模塊都有其特定的功能，能夠為不同的人群提供護理信息方面的服務(wù)。
（一）學習園地
學習園地是護理信息網(wǎng)站最主要的欄目之一，一定要保證護理信息的全面性、專業(yè)性和前沿性，同時要將學習與娛樂進行有效的結(jié)合。首先，要有國內(nèi)外最新的護理資訊，及時傳播最新的護理專業(yè)知識，增強網(wǎng)站內(nèi)容的前沿性；其次，要有豐富的基礎(chǔ)護理知識和專業(yè)護理知識，以滿足不同層次人群進行學習和交流的需要；再次，要設(shè)計專門的模塊來收集優(yōu)秀的護理論文、好人好事，搜集生活中的護理常識以及與護理相關(guān)的散文、詩歌等，增強網(wǎng)站的趣味性。此外，應當開辟會員專區(qū)，鼓勵以護士為主的會員踴躍參與網(wǎng)站的各項活動，例如護理體會征稿活動、護考培訓與交流活動、護士風采評選等。
（二）整體護理
整體護理欄目是護理信息網(wǎng)站的核心環(huán)節(jié)，主要涉及到各種護理知識的問答、提高護理質(zhì)量的有效途徑、各項疾病的護理診斷與護理措施、健康護理知識的講解等，可以按照母嬰護理、老年護理、女性護理、男性護理幾大模塊進行歸類，也可以按照各種疾病的類型進行劃分，要詳細介紹與各種疾病相關(guān)的飲食、心理、手術(shù)、護理、出院、康復等相關(guān)護理信息和指導方法，以更好的滿足護士、患者、患者家屬等不同護理需求人群的需要，增強網(wǎng)站的服務(wù)功能。
（三）護理管理與護理百科
該欄目主要是介紹各項護理工作的護理重點、護理難點、護理程序、護理質(zhì)量標準、護理文書標準、常用護理技術(shù)操作流程、醫(yī)院感染控制等；護理百科則應當重點介紹與人們息息相關(guān)的一些護理知識和護理小技巧，如高血壓的自我護理措施、正確的臉部護理措施等。四、護理信息網(wǎng)站的建設(shè)與維護要點
（一）設(shè)計目標
護理信息網(wǎng)站的設(shè)計應當堅持以護士、患者、患者家屬為中心，本著“以人為本、為民服務(wù)”的建站原則，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)勢，準確把握社會的護理需求，堅持網(wǎng)站設(shè)計與建設(shè)的開放性、專業(yè)性和動態(tài)性。同時，護理信息網(wǎng)站所設(shè)計的內(nèi)容，應當有著明確的分類，積極宣傳科學的護理方法和護理步驟，以便提供更前沿、更系統(tǒng)的信息和更便捷的服務(wù)。
（二）總體設(shè)計
總體設(shè)計主要包括網(wǎng)站的結(jié)構(gòu)設(shè)計和腳本制作等環(huán)節(jié)，可以根據(jù)網(wǎng)站所要提供的功能和服務(wù)進行設(shè)計，即根據(jù)所要講解的內(nèi)容設(shè)計網(wǎng)頁的具體功能和信息，制作頁面藍本。
（三）詳細設(shè)計與建設(shè)
1.腳本設(shè)計
腳本設(shè)計主要包括文字腳本和制作腳本，編寫文字腳本時，主要依據(jù)設(shè)計目標與服務(wù)對象的需要，合理安排腳本的內(nèi)容，突出新穎性和吸引力，確保網(wǎng)站框架的合理、有序。同時，對于圖片、聲音等媒體素材要進行精心設(shè)計，增強網(wǎng)站頁面的視覺效果。
2.素材的設(shè)計與收集
在網(wǎng)站的詳細設(shè)計階段，素材主要來自于收集和制作兩個環(huán)節(jié)，無論是哪個環(huán)節(jié)的素材準備工作都要給予足夠的重視，因為素材的質(zhì)量在很大程度上決定了護理網(wǎng)站的質(zhì)量和水平。例如，動畫素材、聲音素材、圖片素材等都是吸引網(wǎng)站瀏覽者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是吸引瀏覽者主動涉獵知識的重要因素。
3.互動交流設(shè)計
為有效豐富護理信息網(wǎng)站的交互功能，實現(xiàn)網(wǎng)站對象在學習上的交流與互動，網(wǎng)站建設(shè)者要充分重視互動交流設(shè)計，這主要涉及到學習設(shè)計、協(xié)調(diào)設(shè)計等環(huán)節(jié)，例如可以在網(wǎng)站中增加留言板、論壇熱點、在線答疑等內(nèi)容，增強護理知識的傳播速度和利用效率。
（四）護理信息網(wǎng)站的維護
為保證護理信息網(wǎng)站的正常運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)對護理信息的及時更新，網(wǎng)站需要配備專門的維護人員，并定期對網(wǎng)站維護人員進行培訓。首先，要增強網(wǎng)站維護人員的專業(yè)意識、安全意識和責任意識，保證網(wǎng)站工作的安全和暢通，例如單位可以通過學習有關(guān)文件、講解典型事例等加強保密教育，強化工作人員的責任心。其次，要提高網(wǎng)站維護人員的職業(yè)素質(zhì)和能力，做好日常維護工作，實現(xiàn)網(wǎng)站內(nèi)容的及時更新，例如可以專門邀請有關(guān)專家對維護人員進行技術(shù)指導，或者定期舉辦有針對性的業(yè)務(wù)知識講座等。再次，要制定完善的網(wǎng)站維護制度，明確劃分相關(guān)人員的職責，做到對網(wǎng)站運行情況的定期巡查，建立有效的信息反饋和處理機制，確保護理信息網(wǎng)站的正常運行。例如，要定期對?？谱o理、護理論壇、教育園地等欄目的內(nèi)容進行更新。
關(guān)鍵詞：糖尿??；中醫(yī)；護理
糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。2010年調(diào)查的中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，應用WHO 1999 年的糖尿病診斷標準和糖化血紅蛋白（HbA1c）≥ 6.5% 作為診斷標準，則DM患病率為11.6%[1]。糖尿病會引發(fā)慢性疾病，如高血壓、高血脂、心腦血管疾病、高尿酸血癥以及腎臟疾病等諸多并發(fā)癥，嚴重危害人類健康。糖尿病屬于中醫(yī)消渴病范疇。中醫(yī)藥在糖尿病及其并發(fā)癥的治療中具有顯著效果，能夠更好的提高糖尿病病人的臨床療效[2，3]和滿意度[4]。提高糖尿病的中醫(yī)護理質(zhì)量，能進一步提高糖尿病及其并發(fā)癥的治療效果，提高患者生活質(zhì)量，更好地控制病情，促進康復。因此，本研究的搜集近年來糖尿病中醫(yī)護理方法與進展，為提高糖尿病中醫(yī)護理供一定的理論依據(jù)。
1 飲食護理
健康飲食、適當運動、保持適宜體重是糖尿病管理的重要組成部分[5]。在飲食上，糖尿病患者往往有“三多一少”的表現(xiàn)，即患者常常感到饑餓、尿液過多、口渴。從中醫(yī)的角度來說，基本病因為素體陰虛，五臟虛弱 ；飲食不節(jié)，形體肥胖；精神刺激，情志失調(diào)；外感六，毒邪侵害；久服丹藥，化燥傷津；長期飲酒，房勞過度。護理人員囑咐患者飲食以低糖、低脂肪、高纖維為基準，宜清淡，忌食辛辣刺激之品[6]。楚麗英[7]認為糖尿病患者應遵循控制總熱量；定時定量，少量多餐；適量進食高纖維食物；減少高脂高膽固醇攝入；盡量避免進食高糧份食物。李超[8]認為老年糖尿病患者由于生理機能等方面的原因，必須要保持每日攝取最低的熱量的攝入，一定要分配適當?shù)鞍踪|(zhì)、脂肪和糖，另外還要防止糖尿病患者飲食習慣因素的影響，所攝入的食用油、咸菜等副食品也比較多，維生素和電解質(zhì)的不足。薛云麗[9]長期對糖尿病腎病維持性血液透析患者進行全面的膳食營養(yǎng)狀態(tài)評估和飲食護理干預措施，能減少維持性血液透析造成的風險，并能有效改善患者身體狀況和生活質(zhì)量。
2 情志護理
中醫(yī)學認為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情均可致病。因糖尿病屬終身性疾病，目前尚無根治的方法，故大多數(shù)患者往往擔心預后不佳，憂郁、焦慮，使患者免疫功能降低，多種疾病乘虛而入，血糖波動，加重病情。《靈樞?五變篇》謂：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！标惿偬m、徐勝珍[10]發(fā)現(xiàn)，情志護理和健康教育干預組患者對護理工作滿意率、糖尿病知識知曉率及血糖控制情況均優(yōu)于對照組，干預組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染及早產(chǎn)發(fā)生率均低于對照組。石瑞梅[11]通過良好情緒狀態(tài)，合理飲食，適當功能鍛煉，不僅可使糖尿病病情得到良好控制，而且可以促進骨折愈合。廖S[12]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)情志護理可顯著減輕住院2型糖尿病患者失眠的程度，有效提高患者的護理滿意度具有臨床推廣價值。李春蓮等[13]研究表明中醫(yī)情志干預有助于改善2型糖尿病病人的抑郁情緒及血糖的控制。傳統(tǒng)中醫(yī)治療獨具特色，
可融入常規(guī)西醫(yī)診療計劃，具有臨床推廣的現(xiàn)實意義[14]。
3 運動護理
適當?shù)倪\動減輕患者體重，提高胰島素的敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，作為糖尿病治療的“五架馬車”之一，是每位糖尿病患者治療的基礎(chǔ)[15]。隋代巢元方的《諸病源候論》記載：消渴病人“光行一百二十步，多者千步，然后食之”。陳德明等[16]研究后建議DM患者運動之前測試其最大攝氧量與三餐后的血糖值，發(fā)現(xiàn)不同強度下對應心率與餐后血糖的波動規(guī)律，從而幫受試者合理安排有效運動。在制定運動降糖方案時，要綜合考慮三個重要因素：運動強度、運動時間及起始運動時間，在某一個因素固定的前提下，制定個性化運動處方需找到另外兩個變量的有效組合，方能達到理想的降糖療效。李素英[17]將2型糖尿病患者分為兩組，愿意配合并能堅持長期運動療法的進入觀察組，不能長期堅持運動療法的為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血糖控制情況與對照組對比，差異有統(tǒng)計學意義，認為糖尿病運動療法是一項經(jīng)濟、方便無不良反應的治療方法。孟秀煥[18]臨床對比后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)2型糖尿病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合個體化、特征性的運動療法有助于血糖控制，調(diào)節(jié)血脂水平。譚琪敏等[19]臨床對比后認為加強社區(qū)綜合干預，給予有效、合理的運動療法，有助于改善糖尿病患者病情，值得在社區(qū)中推廣應用。
4 藥物理療護理
中醫(yī)藥治療針對糖尿病及其并發(fā)癥辨證施治，具有整體調(diào)節(jié)、療效較好的特點。何喬等[20]臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥足浴護理治療糖尿病足部周圍神經(jīng)病變療效明顯，該技術(shù)可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行推廣應用。李愛霞、繆亞琴[21]將糖足癥患者隨機分為治療組和對照組各31例，對照組予以控制血糖、擴張血管、抗凝、降脂、改善微循環(huán)等常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥足浴方泡腳和加強對糖尿病足患者足部護理，2個療程后，治療組總有效率（93.55%）優(yōu)于對照組（64.52%），具有臨床意義。常樂美[22]臨床研究發(fā)現(xiàn)，足浴配合足部穴位按摩，不但能在一定程度上改善足部的血液循環(huán)，促進足部創(chuàng)面愈合、預防創(chuàng)面復發(fā)，還能有效地激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，通過神經(jīng)反射調(diào)整代謝，在糖尿病足預防和護理中起著非常重要的作用。
5 展望
糖尿病是一種慢性終身性疾病，并會引發(fā)以血管并發(fā)癥為中心的一系列并發(fā)癥。病程中患者的康復和生活質(zhì)量受諸多因素的影響，這些不是單單的藥物就能解決的，控制飲食，適當運動，保持良好的心理狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒，提高中醫(yī)護理品質(zhì)，對控制糖尿病的發(fā)展、預防、治療并發(fā)癥具有重要意義。
參考文獻：
[1]中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2015，03：26-89.
[2]楊莉.糖尿病的中醫(yī)護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，06：2.
[3]王新.中醫(yī)護理對糖尿病患者血糖控制的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2015，03：49-50.
[4]李蘭，劉晶，朱惠琴.消渴病中醫(yī)護理方案臨床應用的效果評價[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，02：161-162.
[5]沈蕾，裴育，巴建明.2014ADA糖尿病指南要點解析[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2015，01：1-4.
[6]嚴麗.中醫(yī)護理用于糖尿病藥物治療60例的效果分析[J].中國藥業(yè)，2013，06：123-124.
[7]楚麗英.糖尿病的飲食護理與指導[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2013，01：178-179.
[8]李超.糖尿病患者的飲食護理[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013，05：528-529.
[9]薛云麗.糖尿病腎病維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況分析及飲食護理效果評價[J].護士進修雜志，2014，08：760-761.
[10]陳少蘭，徐勝珍.情志護理和健康教育干預對妊娠期糖尿病患者的影響[J].河北中醫(yī)，2014，05：760-761.
[11]石瑞梅.情志創(chuàng)傷對骨折糖尿病患者的影響及康復護理[J].光明中醫(yī)，2013，8：1754-1755.
[12]廖S.情志護理對2型糖尿病失眠患者療效及護理滿意度的影響[J].健康研究，2013，03：231-233.
[13]李春蓮，孫建萍，鄭秀利，等.2型糖尿病合并抑郁癥的中醫(yī)情志干預研究[J].全科護理，2014，08：673-674.
[14]朱章志，傅妤，王Z霖，等.2型糖尿病合并抑郁癥的中醫(yī)治療進展[A]//國家中醫(yī)藥管理局，廈門市人民政府.第十五次全國中醫(yī)糖尿病大會論文集.國家中醫(yī)藥管理局，廈門市人民政府.2014：9.
[15]中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S1-S36.
[16]陳德明，趙霞，李彥龍，等.2型糖尿病患者運動處方的個案研究[J].南京體育學院學報（自然科學版），2014，01：22-25.
[17]徐國琴，林文|，杜曉燕，等.運動療法對2型糖尿病患者血糖的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志，2002，03：284-286，277.
[18]孟秀煥.糖尿病患者社區(qū)運動干預方案效果觀察[J].慢性病學雜志，2014，04：310-311.
[19]譚琪敏，尹小麗，雷小艷.糖尿病運動療法的社區(qū)干預效果分析[J].糖尿病新世界，2014，11：7-8，10.
[20]何喬，張引，徐學凡.中藥足浴護理改善糖尿病足周圍神經(jīng)病變的療效分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2014，05：101-102.
【論文關(guān)鍵詞】以房養(yǎng)老；養(yǎng)老模式
在“未富先老”的國情下，如何切實解決好老齡人老有所養(yǎng)，確保他們的生活質(zhì)量，成了擺在政府面前的大問題。而“以房養(yǎng)老”這種方式將養(yǎng)老保險、社會保障與購房養(yǎng)老相結(jié)合，為巨額保險資金尋找到安全，實現(xiàn)保險金“從養(yǎng)老中來，到養(yǎng)老中去”的循環(huán)。
一、概念的提出
筆者提出以房養(yǎng)老的基本沒想，是考慮家庭生命周期與住宅生命周期的差異，依據(jù)個人家庭擁有資源在個人家庭的一生予以最優(yōu)化配置的理論，將住房這種不動產(chǎn)通過一定的形式和機制，實現(xiàn)價值的流動，以對家庭的養(yǎng)老保障事宜發(fā)揮相應的功用。以房養(yǎng)老(HEcM)，也可稱為反按揭，住房反向抵押貸款，是指已經(jīng)擁有住房的老年人將房屋產(chǎn)權(quán)抵押給銀行、保險公司等金融機構(gòu)，相應的金融機構(gòu)對借款人的年齡、預期壽命、房屋的現(xiàn)值、未來的增值、折損情況及借款人去世時房產(chǎn)的價值進行綜合評估后，按其房屋的評估價值減去預期折損和預支利息，并按人的半均壽命計算，將其房屋的價值分攤到預期壽命年限中去，按年或月支付現(xiàn)金給借款人，～直延續(xù)到借款人去世。它使得借款人可以提前支用該房屋的銷售款，借款人在獲得現(xiàn)金的同時，繼續(xù)擁有房屋的居住權(quán)并負責維護。當借款人去世后，相應的金融機構(gòu)獲得房屋的產(chǎn)權(quán)，進行銷售、出租或者拍賣，所得用來償還貸款本息，并同時享有房產(chǎn)的升值部分。
二、社會背景
以房養(yǎng)老模式預期將有廣闊市場前景和社會需求，具有重大理論意義和可操作性。
1．住房商品化，居者有其屋，存在廣泛的潛在市場，為家庭借此模式養(yǎng)老奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。第五次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國城市人口中有751224戶購買商品房，占城市家庭戶口的9．2％；5333％戶購買經(jīng)濟適用房，占6．5％；2401075戶購買原公有住房，占29．4％；加上26．8％的家庭戶自建住房，擁有住房的城市家庭戶達到了587萬戶，占總個數(shù)的72％。由此可見，以房養(yǎng)老業(yè)務(wù)有龐大的潛在市場。
2、獨生子女政策加快老齡化社會到來，推動以房養(yǎng)老的實行。在養(yǎng)老保障體制并不健全，實施獨生子女政策的情況下，未來“4+2+1”家庭結(jié)構(gòu)模式將占主導地位。如果老年人的子女無力或不愿承擔贍養(yǎng)義務(wù)，“倒按揭”不失為一種很好的養(yǎng)老轉(zhuǎn)換途徑。
3、核算意識、理財觀念深入人心。老年人到了退休年齡，養(yǎng)老雖有社會養(yǎng)老保險提供退休金，但退休金要低于工作時的收入，可能會降低老年人的生活水平。所以，需要多渠道籌集養(yǎng)老金。住房是家庭財富的重要組成部分，如果能將老人死后剩余的住房價值提前變現(xiàn)，就可以極大地改善老年人的生活質(zhì)量，而這絲毫不會影響到老年人現(xiàn)在的生活，只是通過一種金融手段盤活了住房這筆巨大的不動產(chǎn)。
4、社會保障制度不夠健全，資金缺口大，政府和企業(yè)尚不能完全擔當社會養(yǎng)老的重任。中國的老齡化問題越來越嚴重，雖然目前的社會養(yǎng)老政府起著主要的作用，然而由于我國人口基數(shù)大，政府難以承受養(yǎng)老的巨大資金。從理論上說，以房養(yǎng)老具有較強的可操作性，也是解決養(yǎng)老資金的一個重要思路，它既能盤活房屋存量，又解決了社會保障問題。
三、新型模式及可行性分析
筆者從“以房養(yǎng)老”的前提(房屋產(chǎn)權(quán))和合理處置產(chǎn)權(quán)的角度，認為從理論上可采取的幾種模式：對于目前還未能獲得房屋所有權(quán)的老齡人來說，如果想加入“以房養(yǎng)老”的行列，可以采用合資購房養(yǎng)老模式：合資購房養(yǎng)老，就是針對這樣一群購房資金不足老齡人，他們可以向銀行申請貸款購房，貸期內(nèi)不必還本付息，身故后用該住房還貸。
合資購房可以解決老人的居住問題，還可以以變相投資的方式獲得房屋帶來的收益，但是合資購房的產(chǎn)權(quán)分割是最容易產(chǎn)生問題和矛盾的。所以，在合資購房之前一定要簽訂合資購房協(xié)議書，明確產(chǎn)權(quán)的分配。由于銀行借此參與房地產(chǎn)投資，對于房地產(chǎn)行業(yè)來說面臨著更大的不確定因素。
對于擁有房屋所有權(quán)的老齡人來說，可以選擇以下模式：
1．反向抵押貸款。這種模式適合擁有房屋所有權(quán)者，特別是空巢老人家庭。對于反向抵押貸款模式金融機構(gòu)和老人共同面對房地產(chǎn)風險，同時老人也能從中獲得抵押的貸款提高生活質(zhì)量。國外比較盛行，我國金融工具不夠健全完善，該業(yè)務(wù)還在探索之中。
2．售房養(yǎng)老。老人把住房所有權(quán)出售給特定機構(gòu)，使用權(quán)繼續(xù)保留到死亡為止，老人用房款養(yǎng)老。這種模式和反向抵押貸款最大的區(qū)別是房屋所有權(quán)和面對房地產(chǎn)風險問題上。售房養(yǎng)老主要面臨的是傳統(tǒng)觀念的障礙。
轉(zhuǎn)貼于
3．住房置換。老人可以將自己的大房子售出，在郊區(qū)換購小房，用差價款來養(yǎng)老。而且，目前我國的養(yǎng)老、醫(yī)療等保險都可以轉(zhuǎn)移。這種模式主要出于老人的意愿，可行性較強。
4．住房出典。老人將房子出典給金融機構(gòu)，獲得一定典當金來提高生活質(zhì)量。老人的子女可以選擇把該房產(chǎn)買回，待老人去后，子女只需要把這些年金融機構(gòu)支付給老人的總額償還，再按消費貸款利率支付利息，那么房子仍舊是子女的。
5．將房子抵押給養(yǎng)老院，養(yǎng)老院負責養(yǎng)老。老人把房子抵押給養(yǎng)老院，經(jīng)公證后可人住老年公寓，并重申免交一切費用，而房屋產(chǎn)權(quán)在老人逝世后歸養(yǎng)老院所有。2005年4月南京市私營的湯山留園老年公寓首家推出了此種以房養(yǎng)老”模式。幸福人壽已成為首個試辦此業(yè)務(wù)的公司。
6．異地集中養(yǎng)老模式。在環(huán)境優(yōu)美、交通便利但經(jīng)濟不發(fā)達地域，建立大規(guī)模養(yǎng)老基地，有專人護理，將都市的老人移居于此養(yǎng)老，原房由債權(quán)人另行處理。這種養(yǎng)老模式減低養(yǎng)老成本，提升養(yǎng)老質(zhì)量，解決老人的孤獨問題、生理護理問題、日常起居飲食和娛樂問題等。
以上選擇模式的可行勝分析：(1)房子價格問題。以房養(yǎng)老存在著兩個階段的房產(chǎn)價格問題：簽約時的價格和老人臨終債權(quán)人收回房子時的價格。這就需要房地產(chǎn)評估行業(yè)的加入，但是房地產(chǎn)風險是無法避免的，同時，需要有很健全公正的法律做后盾，金融機構(gòu)參與房地產(chǎn)領(lǐng)域，政府應該從中協(xié)調(diào)防止房地產(chǎn)受某些機構(gòu)支控，房價飆升。(2)觀念問題。以房養(yǎng)老面臨著嚴重的觀念障礙，中國人的傳統(tǒng)是“但存方寸地，留于子孫耕”。筆者提出的住房出典模式很好的解決了這一障礙問題。老人將住房出典獲得養(yǎng)老金，緩解了子女資金周轉(zhuǎn)問題，同時充分發(fā)揮了房子帶來的福利作用。子女只需要付完出典期間金融機構(gòu)付予老人的總額就可以收回原有房子，實則是為子女延緩了支付養(yǎng)老消費的一種方案。(3)拓展金融業(yè)務(wù)多元化的發(fā)展。無論是合資購房養(yǎng)老還是其他的以房養(yǎng)老模式，都帶動銀行、保險等機構(gòu)都參與其中。使得金融機構(gòu)將社會責任和盈利目標緊密的結(jié)合在一起。有效的促進社會正常的轉(zhuǎn)型機制的運作和發(fā)展。
四、以房養(yǎng)老的實際意義
1、老年人出售自有住房以養(yǎng)老，有效解決養(yǎng)老資金來源，減輕家庭養(yǎng)老負擔，有利于調(diào)節(jié)家庭經(jīng)濟生活，為家庭擁有資源的優(yōu)化配置提供一種新的思路。以房養(yǎng)老將養(yǎng)老保險、社會保障與購房養(yǎng)老相結(jié)合，為巨額保險資金尋找到安全、收益穩(wěn)定可靠的投資出路，減輕社會和家庭養(yǎng)老的壓力。
2、激活房地產(chǎn)交易市場，刺激內(nèi)需，增強中老年人購建住宅、晚年幸福生活的積極性，增加國民經(jīng)濟的新的增長點。為金融保險機構(gòu)的業(yè)績利潤增長開辟一條新的通道，達到一種保險資金“從養(yǎng)老中來，到養(yǎng)老中去”的新型循環(huán)機制。
3、倡導兒女獨立自強，老人自我保障，減輕老人和兒女的養(yǎng)老負擔，組建適應市場經(jīng)濟體制的新型代際關(guān)系。
論文關(guān)鍵詞：社會保障制度;養(yǎng)老保障;養(yǎng)老保險;養(yǎng)老服務(wù)體系;國際化
論文摘要：養(yǎng)老保障制度是社會保障制度最基本的內(nèi)容之一，它的發(fā)展和完善對保障老年人基本生活，維護社會穩(wěn)定發(fā)揮著巨大作用。國外養(yǎng)老保障制度具有責任主體多元化、運作模式市場化、政策法規(guī)完備化等特點，充分保證了養(yǎng)老保障的公平性。我國可以適度借鑒國外的成功經(jīng)驗，從養(yǎng)老保障的多層次性、服務(wù)體系的多樣化、發(fā)展及養(yǎng)老模式的積極創(chuàng)新方面不斷完善養(yǎng)老保障制度。
養(yǎng)老保障制度是社會保障制度最基本的內(nèi)容之一，它的發(fā)展和完善是一個國家經(jīng)濟發(fā)展、社會進步的重要體現(xiàn)。構(gòu)建一個有效率、可持續(xù)的養(yǎng)老保障體系，不僅能夠通過收人保障機制保障老年國民的基本生活，而且能夠作為一種動力機制，為經(jīng)濟發(fā)展提供大量積累基金，優(yōu)化金融結(jié)構(gòu)。進人21世紀，我國迎來了人口迅速老齡化的時代。面對人口老齡化的嚴峻形勢，如何設(shè)計正確的制度，選擇合理的政策，實現(xiàn)公平與效率的最優(yōu)組合，不僅需要立足我國實際情況，同時需要汲取發(fā)達國家的有益經(jīng)驗和教訓。
一、國外養(yǎng)老保障制度比較
1.美國養(yǎng)老保障制度
美國的養(yǎng)老保障制度正在向多元化、全方位方向發(fā)展，政府的養(yǎng)老保障金和居民個人參與的養(yǎng)老保險產(chǎn)品同步發(fā)展。首先，美國通過養(yǎng)老保障金制度為老年人養(yǎng)老提供資金保障。美國養(yǎng)老保障的資金來源主要是在職人員把工資所得的一部分作為“社會保障稅”上交給政府，用于發(fā)放給已退休者、殘疾人以及他們的家屬。在職者退休之后便可以視其工作時間長短、繳納社保稅數(shù)額以及退休年齡，從社會保障制度中享有相應的福利。其次，越來越多的美國人認為僅靠養(yǎng)老金不能保證應付晚年生活的各種問題，因此，參與投資、參加私人養(yǎng)老基金等也成為很多美國人養(yǎng)老的選擇。尤其是20世紀80年代開始施行于歐美的一種“反向住房抵押貸款”十分流行。老年人把自有產(chǎn)權(quán)的房子抵押給銀行、保險公司等金融機構(gòu)，以此獲得貸款;當房主去世后，將其房產(chǎn)出售所得用來償還貸款本息。美國老年人的養(yǎng)老模式豐富多樣，既有居家養(yǎng)老，也有社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老。美國老人依靠子女照顧生活的極少，如果老人不愿意獨自生活，可以選擇居住老年公寓，類似于社區(qū)養(yǎng)老。公寓居住區(qū)提供午、晚兩餐，區(qū)內(nèi)的交通、游泳池、醫(yī)療點、銀行、便利店、理發(fā)美容店、洗衣店、打掃房間和安全保衛(wèi)等服務(wù)設(shè)施一應俱全，完全可以滿足老年人生活需要。
2.英國養(yǎng)老保障制度
英國養(yǎng)老金體制采取的是二支柱結(jié)構(gòu)形式:第一支柱結(jié)構(gòu)為統(tǒng)一繳費的“國家基本養(yǎng)老金”;第二支柱結(jié)構(gòu)為與個人收人相關(guān)聯(lián)的養(yǎng)老金計劃。收人關(guān)聯(lián)養(yǎng)老金計劃具有一定的復雜性，根據(jù)提供養(yǎng)老計劃主體的不同，可以分成三種性質(zhì)不同的養(yǎng)老金計劃，即國家提供的“國家收人關(guān)聯(lián)計劃”、雇主單位提供的“職業(yè)養(yǎng)老金計劃”和商業(yè)機構(gòu)或社團提供的“個人養(yǎng)老金計劃”。收人關(guān)聯(lián)養(yǎng)老金計劃無論由誰提供，作為雇員只能參加其中一種，而不能同時參加兩個及兩個以上。英國養(yǎng)老制度實行統(tǒng)一立法和統(tǒng)一管理，勞動和養(yǎng)老保障部是養(yǎng)老金最高行政管理機構(gòu)，由部級及下屬的津貼管理局、國民保險繳費管理局、兒童福利管理局、信息技術(shù)局、安置救濟局和戰(zhàn)爭撫恤金管理局等6個局組成。英國社會保障制度的基本特點是“全民保障、全面保障”，保障制度設(shè)計全面科學，管理嚴密規(guī)范。同時，英國養(yǎng)老制度也在不斷改革中發(fā)展，在改革中嘗試把以前國家承擔的部分養(yǎng)老責任向社會的私人部門轉(zhuǎn)移，開始逐步加強對私人部門養(yǎng)老金計劃的規(guī)范和監(jiān)管。
3.荷蘭養(yǎng)老保障制度
荷蘭建立了三支柱式養(yǎng)老保障體系，其基本內(nèi)容由三部分組成:一是公共養(yǎng)老金，包括公共養(yǎng)老津貼和公共養(yǎng)老金繳款。二是職業(yè)養(yǎng)老金，雇員和雇主必須按50:50的比例承擔費用，由屬于私營機構(gòu)的保險委員會負責監(jiān)督養(yǎng)老基金的運營及保險公司，包括職業(yè)養(yǎng)老津貼和職業(yè)養(yǎng)老金繳款。三是個人養(yǎng)老金，即由個人自愿購買的養(yǎng)老金，通常由人壽保險公司提供。另一方面，荷蘭重視居家照料體系。政府把護理老年人的制度置于家庭成員精神支持的基礎(chǔ)上，把大量投資從建設(shè)老年設(shè)施轉(zhuǎn)而支持家庭和社區(qū)互助式服務(wù)機構(gòu)，讓老年人盡可能在社區(qū)內(nèi)生活。從2006年1月起，荷蘭政府大幅度修改法律，遵循“首先是家庭，其次是社區(qū)，最后才是保險機構(gòu)”的老年人護理原則，以形成家庭、社區(qū)、保險機構(gòu)共同護理老年人的機制，支持家庭成員護理生活尚能自理的老年人，保險機構(gòu)把護理重點放在需要重度護理的對象身上。在荷蘭，“政府社會福利部門的主要職能是制定政策和發(fā)展規(guī)范，提供經(jīng)費資助，進行工作檢查和評估，社會福利服務(wù)全部由非政府組織提供。目前，荷蘭幾乎所有的社會福利機構(gòu)都是由私人運作的，政府只對他們進行指導，不進行任何干涉，政府根據(jù)有關(guān)規(guī)定對其進行資助。”荷蘭政府通過政策傾斜、科技支持和人文關(guān)懷，大力發(fā)展養(yǎng)老福利事業(yè)，逐步形成了一個為老年人服務(wù)的社會公共照料體系。荷蘭形成的政府宏觀管理，非政府組織具體運作的格局，降低了政府的管理成本，提高了社會福利的運轉(zhuǎn)效率。
4.日本養(yǎng)老保障制度
二戰(zhàn)后，日本經(jīng)濟高速發(fā)展，公民的生活方式發(fā)生了重大變化，家庭規(guī)模越來越小，獨居的老人越來越多。為了使老年人所需的生活、醫(yī)療和護理費用得到保障，日本政府對養(yǎng)老保障制度進行了改革。首先，日本政府對養(yǎng)老保險的管理及運營方式進行改革，組建了年金經(jīng)營基金會，擴大民間和精英人才對基金管理和經(jīng)營的參與，引進競爭機制，有計劃、有步驟地將養(yǎng)老保險基金引向資本市場。其次，推遲養(yǎng)老金的支付年限，將養(yǎng)老金的領(lǐng)取時間逐漸推遲到65歲，每3年提高1歲。男性從2013年開始到2025年結(jié)束，女性從2018年開始到2030年結(jié)束。這一改革將有效地減少養(yǎng)老金支付的數(shù)量。第三，擴大保險基金的來源，將加人養(yǎng)老保險的年限由以前的25歲降低到20歲，延長了養(yǎng)老保險金交納時間;擴大養(yǎng)老保險金的交納基數(shù)，即工資收人和獎金收人同時納人保險金交納基數(shù)。最后，推行老年看護保險制度，該制度的保險對象為40歲以上的公民。其內(nèi)容包括對投保人進行醫(yī)療保健、心理護理、日常護理與幫助、健康推進、疾病預防、醫(yī)療看護、環(huán)境保健等。老年看護制度的實施有效地解決了老年人的生活和醫(yī)療問題，是社會養(yǎng)老保險的重要組成部分。日本的養(yǎng)老保障制度改革擴大了養(yǎng)老保障資金的來源，緩解了人口老齡化帶來的財政危機，其所實施的逐漸市場化的養(yǎng)老保險基金制度也體現(xiàn)了多元化的特征。
5.德國養(yǎng)老保障制度
德國是世界上最早建立社會保障體系的國家，有比較完善的社會福利制度。德國的社會養(yǎng)老保障制度主要依靠“法定養(yǎng)老保險”和“補充養(yǎng)老保險”來實現(xiàn)。補充養(yǎng)老保險又分為企業(yè)養(yǎng)老保險和私人養(yǎng)老保險，均屬于自愿性質(zhì)的養(yǎng)老保險，后者主要適用于自由職業(yè)和手工業(yè)者，且都能獲得國家補貼和制度上的保障。除了在資金來源、支出分配上確立一套較為完整嚴密、具有前瞻性的養(yǎng)老保險制度外，德國政府還從人文關(guān)懷、社會關(guān)愛、康殘互助、全員護理的視角和現(xiàn)實需要出發(fā)，切實采取措施，認真著手解決養(yǎng)老保障制度中日益突出的“人力需求”矛盾。如適時推出一項叫做“儲存?zhèn)€人服務(wù)時間”的制度。凡年滿18歲的公民，均可利用公休或節(jié)假日義務(wù)到老年公寓、老人院和老年病康復中心提供各種護理服務(wù)，不拿報酬，但服務(wù)時間可隨時儲存在服務(wù)者個人檔案中，以備將來自己需要接受護理服務(wù)時，將這些服務(wù)時間提取出來免費享用。隨著社會人口老齡化程度不斷加深，德國政府也在逐步調(diào)整現(xiàn)行的養(yǎng)老保障制度以便未雨綢繆。如提高法定養(yǎng)老保險個人交納比例;降低退休雇員領(lǐng)取法定養(yǎng)老保險金占其工資的比例;延長雇員的工作年限;提高享受法定養(yǎng)老保險的投保年限等。德國的社會養(yǎng)老保障制度機制靈活，分工明確，政府部門的設(shè)定和職能劃分科學合理。其所采取的政策具有前瞻性，通過設(shè)計不同的制度來體現(xiàn)政策需求。
二、國外養(yǎng)老保障制度的基本特點
由于國情不同，各國養(yǎng)老保障體制存在一定差異，但基本目標一致，即在制度安排方面注重公平與公正;在資金收支方面具備可持續(xù)性;更多地利用市場機制來激發(fā)參與者的積極性和責任感。
1.推動多元化制度安排，分擔養(yǎng)老保障責任
世界銀行在1994年提出的三支柱理論推動了養(yǎng)老保障制度的多元化發(fā)展，許多國家政府開始摒棄傳統(tǒng)的政府獨擔養(yǎng)老保障責任的理念，從整個社會層面系統(tǒng)考慮責任分擔，并且實際應用于養(yǎng)老保障體系改革中。近幾年，許多國家對已有的多元化養(yǎng)老保障體系進行調(diào)整和完善，主要是維持和限制政府強制型養(yǎng)老保障的給付水平，擴大企業(yè)養(yǎng)老金計劃的覆蓋面，支持和鼓勵商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展?？傮w來看，國家不再單獨承擔整個社會的養(yǎng)老保障責任，更多地傾向于國家、企業(yè)、個人和家庭共同承擔責任。政府還通過調(diào)整養(yǎng)老金領(lǐng)取數(shù)額的計算公式、對領(lǐng)取養(yǎng)老金征稅和提高養(yǎng)老金領(lǐng)取資格等方式，減少養(yǎng)老金支出，緩解政府財政壓力和養(yǎng)老負擔。如有些國家增加了繳費年限要求，提高了退休年齡。根據(jù)世界銀行的統(tǒng)計，在1992年至1996年期間，有21個國家提高了職工的最低退休年齡。 2.發(fā)揮市場機制在養(yǎng)老保障領(lǐng)域中的作用
市場化運營是多支柱養(yǎng)老保障體系可持續(xù)發(fā)展的動力。政府通過政策引導和政策扶持，支持養(yǎng)老基金的保值增值，增強其他養(yǎng)老保障方式的吸引力。如智利等南美國家對養(yǎng)老基金的管理和投資引人了市場機制，將養(yǎng)老基金交付給相互競爭的私營部門管理，同時逐漸放松對基金投資領(lǐng)域的限制，從而提高養(yǎng)老基金的投資收益，改善養(yǎng)老體系的服務(wù)質(zhì)量。在養(yǎng)老保障運作中，鼓勵不同類型金融機構(gòu)的積極參與。在大部分發(fā)達國家，保險公司可以直接管理養(yǎng)老基金。在許多拉美國家，養(yǎng)老金管理公司成為養(yǎng)老基金的主要管理者。各國金融機構(gòu)在企業(yè)養(yǎng)老金計劃和商業(yè)養(yǎng)老保險中的作用更為明顯，銀行、基金公司都成為養(yǎng)老保障領(lǐng)域的重要參與者，為養(yǎng)老基金提供賬戶管理、基金投資和資金發(fā)放等綜合。
3.對養(yǎng)老保障發(fā)展提供有力的政策扶持
政策扶持主要體現(xiàn)在兩個方面:一是立法支持。許多國家在養(yǎng)老保障領(lǐng)域都有專門的法律法規(guī)，如美國的《雇員退休金保障法》、英國的《養(yǎng)老金法》等。各國通過法律法規(guī)增強養(yǎng)老保障制度的規(guī)范性和可持續(xù)性，以更好地維護人民的保障權(quán)益。二是稅收優(yōu)惠激勵。稅收優(yōu)惠已經(jīng)成為各國推動養(yǎng)老保障發(fā)展的有力工具，主要用于激勵企業(yè)、個人、家庭積極地承擔養(yǎng)老保障責任。
4.注重養(yǎng)老保障制度的公平性
從根本上講，養(yǎng)老保障制度的公平性主要體現(xiàn)在提高覆蓋面方面。絕大多數(shù)國家都趨向于建立一個覆蓋所有人員的、統(tǒng)一的全民養(yǎng)老保障制度。中東歐地區(qū)的轉(zhuǎn)軌國家在養(yǎng)老保障改革中，通過鼓勵處于市場經(jīng)濟邊緣的年輕勞動者參與養(yǎng)老保障體系，擴大了養(yǎng)老保障的覆蓋面。發(fā)展中國家受制于經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，盡管難以在短時間內(nèi)實現(xiàn)覆蓋全民的養(yǎng)老保障目標，但擴大覆蓋面，提升養(yǎng)老保障的公平性，促進社會的和諧發(fā)展已經(jīng)成為國際養(yǎng)老保障體系改革的共識和發(fā)展趨勢。
三、對我國養(yǎng)老保障制度改革的啟示
1.建立多層次的養(yǎng)老保障制度
我國作為人口大國，不僅高齡人口規(guī)模龐大，發(fā)展迅速，而且與發(fā)達國家實現(xiàn)工業(yè)化以后才出現(xiàn)人口老齡化不同，我國是“未富先老”。隨著人口老齡化的發(fā)展，領(lǐng)取退休金和養(yǎng)老金的人數(shù)將不斷增加，社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生等社會福利的支出將不斷增加。鑒于目前我國人口老齡化的需求及經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，單一層次的養(yǎng)老保障制度無法滿足各方面的需求，有必要建立以國家法定社會保障為主體，企事業(yè)、社區(qū)、集體保障和家庭養(yǎng)老并存的多層次社會養(yǎng)老保障制度。在完善基本養(yǎng)老保險的同時，也要大力發(fā)展企業(yè)養(yǎng)老保險和個人儲蓄性養(yǎng)老保險。同時可以吸引和扶持民間資本進人養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，拓寬養(yǎng)老服務(wù)業(yè)資金投人渠道，減輕公共財政負擔，提高養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的社會化、專業(yè)化水平，建立起綜合性、多層次的養(yǎng)老保障制度。這樣不僅可以充分滿足老年人保障的各種需求，而且有利于公平與效率的統(tǒng)一。
2.建立公平與效率兼顧的養(yǎng)老保險制度
我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度構(gòu)成復雜、模式多樣，公務(wù)員、事業(yè)單位、企業(yè)、農(nóng)民分別具有不同的養(yǎng)老保險模式。這些養(yǎng)老保險模式費用來源不同、保障程度不一，彼此獨立，缺乏銜接，不利于體現(xiàn)公平公正，妨礙了不同職業(yè)群體之間的人員流動，也不能有效應對養(yǎng)老保險面臨的財務(wù)困境。中國社科院2010年4月20日的《2010年社會保障綠皮書》認為，我國養(yǎng)老保險制度改革，應逐步縮小企業(yè)、機關(guān)和事業(yè)單位職工在基本養(yǎng)老金待遇上的差別，使養(yǎng)老保險制度成為縮小收人差別而不是擴大收人差別的內(nèi)在機制。目前，各國公職人員養(yǎng)老保險的發(fā)展都有市場化的趨勢，但同時也要重視政府責任，充分發(fā)揮政府在制定法規(guī)、制度設(shè)計、加強財政投人、加強管理和監(jiān)督等方面的職能。國家的社會保險部門應該專注于養(yǎng)老救助和社會保險，為全體國民提供最基本的養(yǎng)老保障。同時，“政府應從制度上保證市場在資源配置中的作用，基本保障之外的各項制度的經(jīng)營管理可實行適度的市場化運作，充分發(fā)揮各類金融機構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢，如銀行的賬戶管理、托管優(yōu)勢、保險業(yè)的精算、產(chǎn)品和計劃設(shè)計、基金公司的資本市場投資優(yōu)勢等?！睆母鲊B(yǎng)老保障制度的改革走向看，一個重要特點就是在提高制度運行效率的同時兼顧公平。提高效率就是突出責任共擔原則，從現(xiàn)收現(xiàn)付制度向基金積累制轉(zhuǎn)型，從固定受益制度向基金積累制轉(zhuǎn)型;兼顧公平，體現(xiàn)在制度發(fā)展的多層次性，養(yǎng)老金待遇在體現(xiàn)差別的同時應強調(diào)相對公平。所以，需要調(diào)整政府與市場的責任分擔，優(yōu)化社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系，最終實現(xiàn)公平與效率的均衡。
3.建立和完善養(yǎng)老服務(wù)體系
居家養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)，由于老人對傳統(tǒng)家庭照顧的依賴和心理寄托，居家養(yǎng)老模式在我國養(yǎng)老保障中一直居于主導地位。家庭養(yǎng)老的意義不僅在于它比正式的制度更經(jīng)濟，還在于它能夠給家庭成員提供一種親密而穩(wěn)定的情感歸屬，所以建立以家庭為基礎(chǔ)的老年保障體系仍需要重視和強調(diào)。機構(gòu)養(yǎng)老是立足于高齡等生活不能自理的老人，從服務(wù)對象的數(shù)量上看，在養(yǎng)老服務(wù)體系中居于補充地位。這與多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施條件差、收費偏高，更重要的是缺乏家的感覺有關(guān)。所以，需要加強養(yǎng)老機構(gòu)投資主體的多元化和專業(yè)化。社區(qū)養(yǎng)老是介于居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老之間的一種運用社區(qū)資源開展的老人照顧方式。老人分散在家居住，社區(qū)服務(wù)機構(gòu)提供非營利的公共服務(wù)，從而解決老人的生活照料、家政服務(wù)、精神慰藉等問題。發(fā)展和推動社區(qū)養(yǎng)老，既能讓老年人繼續(xù)留在他所熟悉的生活環(huán)境里，得到家人照顧，同時又能得到來自社區(qū)的有關(guān)服務(wù)機構(gòu)和人士所提供的上門照顧和托老服務(wù)。
關(guān)鍵詞眼科;護理工作;滿意度;對象
1提高眼科護理工作滿意度的重要性
隨著現(xiàn)代整體護理模式“以病人為中心”的普及和深化,隨著社會物質(zhì)文化水平的提高,隨著醫(yī)療市場日益激烈的競爭,社會對醫(yī)療機構(gòu)的信任危機日益顯著,我們只有改變原有老的護理模式,才能優(yōu)化護患關(guān)系,減少及避免護理糾紛[1]。
病人滿意度是評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和效果的一項反饋性指標。它可以從另一側(cè)面反映護理工作的實際情況[2]。許多關(guān)于病人對護理工作滿意度的調(diào)查工作[3,4]表明,確實存在大量病人對眼科護理工作滿意度較低的現(xiàn)象。因此,如何通過一系列的護理策略,提升眼科患者對我們眼科護理工作的滿意度,是近年來護理專業(yè)領(lǐng)域在討論和努力的方向,本文在通過對抽樣病例經(jīng)驗分析的基礎(chǔ)上,對眼科住院病人對臨床護理工作滿意度低的原因進行微觀分析,并提出一系列提高護理工作滿意度的策略。
病例:采取方便抽樣的方法,選取2006年7～10月我們院眼科住院的患者100例。病人年齡為16～75歲,平均47.8歲;男44例,女56例;收入:1000元/月18例;職業(yè):干部36例,工人15例,農(nóng)民32例,自由職業(yè)者17例;文化程度:小學15例,初中30例,高中或中專25例,大專20例,本科或以上10例;費用支付方式:醫(yī)保28例,公費14例,自費58例。
2引發(fā)病人對護理工作滿意度低的原因分析
2.1護士對病人的健康教育和心理指導不足
眾所周知,病人往往希望了解藥物的作用與不良反應以及手術(shù)的有關(guān)情況,希望護士能解除其擔心治療效果和害怕眼睛失明的恐懼感。正如王文蘭等所報道[5],眼科患者入院時側(cè)重對疾病知識、治療、效果及主管醫(yī)生治療水平的了解,而術(shù)前則側(cè)重于滿足情感需求。但由于眼睛局部解剖結(jié)構(gòu)抽象,致使病人對疾病知識難以理解。在不了解相關(guān)知識的情況下,病人擔心手術(shù)后眼睛失明甚至喪失眼球,心理壓力很大,因而對健康教育和心理指導的需求更高,這可能為成為健康教育及心理護理滿意度不高的原因之一。另外,護士往往把大量的時間與精力投入常規(guī)的治療與基礎(chǔ)護理,而忽略了病人的心理護理和健康指導,加之由于護士本身對角色和護理功能定位普遍存在偏差[6],護理教育中對護士的溝通能力的培養(yǎng)、心理知識的教育不足,致使護士缺乏健康教育與心理護理的能力,造成健康教育不足。
2.2臨床護士主動服務(wù)意識不強,主動深入病房接觸病人不夠
一般來說,眼科病人以老年人居多,且多數(shù)有視力下降甚至失明,有的術(shù)后需包扎雙眼,自我照顧能力下降,進食、穿衣、入廁等日常生活都需要別人幫助,此時病人對護士的主動服務(wù)需求顯得尤為突出。而且可能由于護士只能做到病人要我做什么,而不能做到我應為病人做什么。另外,如果忽視患兒的特點也會使患兒產(chǎn)生相應的應激反應。
另一方面,病人眼睛局部有病,但絕大部分病人全身狀況良好,致使護理人員思想上麻痹,警惕性不高,放松了對病房的主動巡視。護理人員對治療護理方面可監(jiān)督檢查的“硬指標”如注射、點眼等比較重視,因為不能完成就能被發(fā)現(xiàn)而受批評,嚴重的會引起醫(yī)療事故,而對巡視觀察無法監(jiān)測的非硬性項目則不重視,尤其是晚間無人監(jiān)督時,不能按分級護理的要求認真及時地巡視病房,主動解決問題。
2.3沒有考慮到病人的收入、學歷情況對其滿意度的影響
劉偉等研究指出具有較高的經(jīng)濟收入和文化水平的人需要更多的尊重,更重視服務(wù)態(tài)度,提示病人對護理工作滿意度的評價不僅取決于護理服務(wù)的質(zhì)量,同時病人的經(jīng)濟狀況、文化也影響其對滿意度的評價[7]。因而在臨床護理實踐中,既要注重護理質(zhì)量的全方位提高,又要針對特殊人群制定特殊的政策,以滿足不同人群的健康需求,提高護理服務(wù)的滿意度。一般地,病人收入、文化程度越高,其對醫(yī)療護理的期望值越高,病人所期望的護理服務(wù)質(zhì)量不僅僅是服務(wù)態(tài)度好、技術(shù)操作好,而且對病房環(huán)境、生活服務(wù)、心理服務(wù)、健康指導等有更高的要求,因此收入與文化程度高的患者對護理工作的滿意度不高。而收入與受教育程度低的患者,其主要重視醫(yī)療護理結(jié)果,對環(huán)境、生活服務(wù)及心理護理的要求相對低,因而其對護理工作的滿意度相對較高。
3提高眼科護理工作滿意度的若干策略
現(xiàn)代“以病人為中心”整體護理模式要求要在有限的時間內(nèi)與患者進行及時有效的交流溝通,并對患者要進行適當?shù)男睦碜o理,讓患者感受到手術(shù)室護士的熱情與親切,讓盡快地消除焦慮、恐懼、緊張的心理。
3.1與病人進行及時有效的溝通
溝通能力從來沒有象現(xiàn)在這樣成為個人成功的必要條件。一個人成功的因素75%靠溝通,25%靠天才和能力。建立良好的管理溝通意識,逐漸養(yǎng)成在任何溝通場合下都能夠有意識地運用管理溝通的理論和技巧進行有效溝通的習慣,達到事半功倍的效果,對于在護士與病人不斷互動的眼科護理工作顯得尤為重要。隨著整體護理工作的不斷深入開展,人們越來越意識到心理護理工作的重要性,要做好這項工作,護患之間的有效溝通是必不可少的環(huán)節(jié),作為護士應充分認識到溝通交流的重要性,并將溝通交流落實到工作的一言一行中。
但在臨床上為什么有的護患關(guān)系和諧而有的卻總是發(fā)生沖突呢?這就有一個溝通的技巧問題。溝通可大致分語言溝通和非語言性溝通。在語言溝通護士要首先注意在語言表情及動作上表現(xiàn)出對患者的友善和同情,態(tài)度誠懇而溫和;其次,要注意在談話方式和談話的內(nèi)容。在非語言性溝通過程中,要語調(diào)舒緩而溫和,使患者感到親切和信任;同時,在與病人交談時,眼神可以顯示出一個人的特征,可以表達和傳遞情感。有人說:“微笑是最美好的語言”這話頗有道理。
總之,護理工作始終與溝通相伴隨,溝通能建立相互理解、信任、支持的護患關(guān)系,特別是對那些病情較重,病程較長的病人更應該體現(xiàn)出同情、體貼和尊重,使我們的心理護理工作能夠做到病人的“心坎”上,能夠運用我們的溝通技巧更加有效的提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。
3.2對眼科病人進行心理護理
溫和友善的態(tài)度,熱情親切的語言,真誠備至的關(guān)懷,恰如其分的解釋宣傳指導等,會使病人盡快熟悉適應環(huán)境,感到欣慰,得到啟迪,受到鼓舞,起到其他任何治療措施包括藥物和手術(shù)等所起不到的和不能取代的心理治療作用。因為良好的心理過程,有利于機體調(diào)動自身的全部抗病防御系統(tǒng)功能,穩(wěn)定和改善內(nèi)環(huán)境,提高機體對外環(huán)境的適應能力。
為此,護人員應該根據(jù)患者的性格、職業(yè)、文化程度等,恰當?shù)叵蚧颊呓忉尣∏榧笆中g(shù)的必要性和術(shù)后情況,同時,讓患者充分了解醫(yī)院的概況,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心及對醫(yī)生的信任。有條件的醫(yī)院可讓患者觀看以往手術(shù)過程的錄像,增加對手術(shù)成功的信心和安全感。
具體:①滿足病人的自尊心。當病人踏入科室時,護士應立即主動熱情地上前迎接病人。表現(xiàn)出主人的親切和友善,使病人有賓至如歸的感覺。②消除緊張不安的心理。以熱情誠懇的態(tài)度,親切柔和的語言來接待病人,使其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境,消除陌生感,產(chǎn)生安全感,增強對醫(yī)護人員的信任。③消除病人對疾病所產(chǎn)生的恐懼。病人入院后,護士應及時完成各項檢查,詳細詢問病史,了解病人的心理狀態(tài)。向病人耐心、細致地講解有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及入科后的治療護理等。盡量使用通俗易懂的語言來回答病人所提出的有關(guān)疾病的問題,并給予鼓勵,指導病人在治療期間應注意的有關(guān)注意事項,以減輕病人對疾病的焦慮,使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人處于良好的治療狀態(tài),達到醫(yī)患協(xié)同治療的目的。④避免和緩解焦慮悲觀心理。病人手術(shù)后急于知道手術(shù)效果,必然產(chǎn)生焦慮心理,甚至會出現(xiàn)悲觀絕望的心理,從而引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,不利于術(shù)后機體康復。因此,在心理護理中,應根據(jù)病人的心態(tài),分析其心理活動規(guī)律,使心理沖突得到解脫,由悲觀轉(zhuǎn)為樂觀,由失望轉(zhuǎn)為充滿希望,從而增強與疾病作斗爭的信心和毅力,把焦慮的心理轉(zhuǎn)移到積極配合治療與護理中去。
綜上所述,眼科病人特別需要高水平的心理護理。因此,應該通過努力加強心理護理工作,來不斷改進和提高眼科護理工作質(zhì)量。
3.3運用馬斯洛的需要層次理論與赫茨伯格的雙因素理論
馬斯洛的需要層次論告訴我們,人的需要分為五個層次:生理需要、安全需要、歸屬與感情的需要、尊重需要和自我實現(xiàn)的需要。這也說明不同年齡、職業(yè)、工作和收入狀況的人的需求是不同的,因此,應該針對不同情況分別護理。例如,在滿足患兒及家屬的要求時,由于患兒來到陌生環(huán)境,主要表現(xiàn)是懼怕陌生人、陌生環(huán)境以及日常生活習慣的改變等[8]。因此,可以給患兒安排了單間溫馨病房,室內(nèi)掛放卡通圖片,允許擺放患兒喜愛的玩具、圖書、鮮花,但要保持整潔。配置電視、錄音機,低聲播放音樂,使病房里的氣氛輕松、活波、充滿童趣,降低患兒的應激反應,他們的滿意度就高。如從邊遠山區(qū)來的病人,家中條件非常艱苦,醫(yī)院的環(huán)境、飲食可能優(yōu)于家里的生活環(huán)境,如果視力恢復良好,他們的滿意度就高;而一個教授住院了,由于其平時生活優(yōu)越,對醫(yī)院的環(huán)境自然要求高,而且其對疾病的病因、治療方法、滴眼液的作用與不良反應、眼病與全身病的關(guān)系等知識都急于了解,如果護理人員不能對其進行這些相關(guān)知識的健康教育,病人滿意度就會相應下降。
赫茨伯格的雙因素論告訴我們,影響人們行為的因素有兩類:①保健因素,如果缺乏,人們對環(huán)境將產(chǎn)生不滿意。②激勵因素,這類因素卻能提高人們的滿意度。因此,在眼科護理工作中,我們不但要注重健全保健因素,更要注重采用激勵因素。在保證患者基本要求的前提下,盡力提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量,提高病人對護理的滿意度。
3.4體現(xiàn)人文關(guān)懷精神
為了更好地適應市場經(jīng)濟體制的發(fā)展,積極應對“入世”后醫(yī)療市場形成大市場、大競爭的格局,更好地服務(wù)經(jīng)濟建設(shè),保障人民身體健康;面對隨著人類社會的進步,醫(yī)學科學的發(fā)展,病人的診療要求也會發(fā)生相應的變化,為了滿足病人需要,提高病人的滿意率,在護理病人的過程中,人文關(guān)懷始終貫穿其中。
①更新觀念、學習和掌握人性化服務(wù)理念。將以疾病為中心的護理轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護理。把方便護士轉(zhuǎn)變?yōu)榉奖慊颊呤亲o士工作的宗旨,一切從患者的利益出發(fā),讓患者收益,不斷提高護理服務(wù)的質(zhì)量。要把病人當親人。處處尊敬患者,服務(wù)細致周到。 ②轉(zhuǎn)變護理工作模式。責任護士在病人入院時,熱情接待,介紹入院須知,做好導診導檢服務(wù),合理安排護理時段。尊重病人的知情權(quán),實行事先告知制度。檢查前后,手術(shù)前后,護理工作做到有解釋、有指導、有效果。③實施人情化管理,使病人有“病房是一個舒適的家”的感覺。在抓管理過程中,護理人員把情與管有機地結(jié)合起來,在同情心愛心的驅(qū)使下,恰到好處地進行管理,讓病人在住院期間感到病區(qū)是個家,這里有溫暖、有愛心、有同情、有支持、有理解、從而有治愈的信心。④加強護士禮儀服務(wù)的規(guī)范建設(shè),提高護理隊伍的整體素質(zhì)。把人文關(guān)懷貫穿到臨床護理工作的整個過程中,為病人提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
4結(jié)束語
醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和高新技術(shù)的應用對護理工作提出了更新的標準,要求護理人員具備整體觀念,為病人提供全方位、全過程滿意的服務(wù)和護理。另一方面,病人多元化的思想和價值觀念對眼科護理工作提出新的挑戰(zhàn)。因此,為了提高病人對眼科護理工作的滿意度,增強眼科的相對優(yōu)勢,護理人員必須用新的思路解決管理中遇到的新問題,提高對病人健康教育指導、心理護理和護士的主動服務(wù)意識,重視護理服務(wù)的各個方面,滿足不同人群的健康需求,達到病人最高滿意度。
參考文獻
[1] 陳婉珍、薛金增、李忠麗 等.住院患兒人性化護理問題分析及對策[J].中華護理雜志,2005,40(6):450～452.
[2] 任真年.現(xiàn)代顧客滿意度研究[J].中華管理雜志,2003,19(6):370.
[3] 馮海曉.眼科住院病人對護理工作滿意度調(diào)查,中國眼科醫(yī)生網(wǎng)(2006版)第十屆全國眼科會會議論文.
[4] 周翠娥、高煥新、肖小伏.對住院病人護理滿意度的調(diào)查分析與對策,中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2004年第2卷第8期.
[5] 王文蘭、朱梅紅、馮陸妹.眼科患者術(shù)前焦慮水平與情感需求分析[J].南方護理學報,2005,12(7):72.
[6] 李玲.住院病人滿意度調(diào)查對改進臨床護理的啟示[J].護理研究,2004,18(7B):1295
一、老有所依摸清家底服務(wù)有保障
根據(jù)區(qū)老齡委的要求和部署，街道60歲以上老人約16500人，占街道常住人口111500人14.8%，街道老齡委以社區(qū)為單位，對轄區(qū)內(nèi)的老人按年齡進行系統(tǒng)性調(diào)查摸底，掌握老人及年齡段的分布情況，為老人服務(wù)掌握第一手資料。
首先，對60歲以上空巢老人進行摸底登記造冊，通過認真的摸底，共有265人，分別為：21人；53人；11人；12；15人；21人；31人；9人；49人；43人，為今后的老人服務(wù)打下堅實的基礎(chǔ)。
其次，為了更好的為轄區(qū)內(nèi)的老年人服務(wù)，做到老年人優(yōu)待證隨時來隨時辦，今年到11月7日為止共辦理老年證936人（其中：60歲以上是518人，70歲以上是418人），并義務(wù)為70歲以上辦理免費乘車卡的所需的相關(guān)手續(xù)。兩年多來共辦理老年人優(yōu)待證3521人（其中70歲以上是1709人）。
第三、在今年市80歲以上高齡津貼申請申報中，共有3048人參加申報(復審)，在去年2675人，今年凈373人，高齡津貼在“重陽節(jié)”前后全部發(fā)放到位。4位百歲老人的長壽保健同時發(fā)放。
第四、政府購買養(yǎng)老服務(wù)到目前為止（動態(tài)）計230人，其中：市政府為“三類”老人是184人（70歲以上低保23人、70歲以上無子女9人、90歲以上152人），區(qū)政府購買是26人；區(qū)企業(yè)購買是20人。
二、老有所養(yǎng)空巢老人生活有保證
隨著城市的發(fā)展，空巢老人的增多。街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心的各項工作正在有條不紊的進行，首先在曙光等四個社居委建立居家養(yǎng)老服務(wù)站。家庭養(yǎng)老不能丟，老人對居住環(huán)境的感情是十分重要的，有相當一部分老人堅持“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念，適合不愿意脫離熟悉的環(huán)境且子女有閑暇的時間和愿意照顧老人。而居家養(yǎng)老服務(wù)站對空巢老人來講，是起到十分重要的作用，他們在居家養(yǎng)老服務(wù)站，既享受到社區(qū)的服務(wù)，又不脫離熟悉的居住環(huán)境，老人在居家養(yǎng)老服務(wù)站生活的十分開心、享受著晚年的幸福。
社居委是一個村改居，有較強的經(jīng)濟基礎(chǔ)，社區(qū)黨委十分重視老年工作，對本社區(qū)的祖居戶男滿60周歲、女滿55周歲以上，每月可拿700元的生活養(yǎng)老補助費，而空巢老人的看病的醫(yī)藥費全部實報實銷，并定期上門給老人做身體檢查，如有生大病的老人，可到四家定點醫(yī)院就診。每周居家養(yǎng)老服務(wù)站的工作人員都要打電話或上門看望未住在老年公寓的空巢老人，既是看望，也是和老人交流感情，給老人度過一個美滿辛福的晚年。
友誼和南園社居委依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立日間照料服務(wù)，能夠為老人提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，特別是給空巢老人提供了方便，并指導老人日常飲食，康復理療，為老人提供日常血壓測量疾病簡單護理等服務(wù)，老人們常說：“日間照料室就是我們的家，工作人員待我們比親人還要親”。
街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心和望江東路社區(qū)服務(wù)站嚴格按居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站）的要求，在金江苑建立一個標準化的居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站），在2013年春節(jié)前所有的配套實施全部到位。
南園合家福超市志愿者每月不定期到空巢老人家去，并給空巢老人帶去蔬菜、副食品和生活日用品。曙光社區(qū)還成立老年人志愿者，以老人服務(wù)老人，主動為轄區(qū)空巢老人服務(wù)，有的志愿者主動上門為空巢老人理發(fā)、打掃衛(wèi)生等等。有一批高素質(zhì)的工作人員，樂于奉獻志愿者隊伍。
三、老有所樂開展活動老人有場地
街道地處老城區(qū)，轄區(qū)企事業(yè)單位眾多，離退休職工日益增長，60歲以上的老人就達到16500人，占常住人口14.8%，而離退休的職工隊伍不斷擴大，企事業(yè)離退休的文藝骨干也移交到社區(qū)，他們的到來給社區(qū)帶來歡樂和笑聲。
各社區(qū)的文藝團體每周都進行自編、自演、自樂的文藝節(jié)目，蘭亭社區(qū)的京劇班，結(jié)合建國60周年和大建設(shè)、大發(fā)展所取得豐碩成果自編的《輝煌60年》、《愛在》兩首現(xiàn)代京劇唱段，先后參加市、區(qū)、街組織各類公益性演出，受到老年朋友的一致好評，在今年重陽節(jié)前蘭亭社區(qū)京劇班街居《坐官》代表街道老年學校參加區(qū)老年教育首屆文藝匯演，獲得金獎。友誼社區(qū)的黃梅戲班，望東、南園等歌詠班、舞蹈班，特別是曙光社區(qū)在今年“母親節(jié)”和“走向文明”等文藝演出，有街道社保所、曙光社區(qū)主辦，街道老齡辦和社區(qū)老年協(xié)會承辦，在曙宏新村小廣場舉行，所有的節(jié)目全部是老人參加演出，深受觀眾的歡迎。
四、老有所學老有所教學教結(jié)合精心設(shè)計所需課程
街道老年學校經(jīng)過不懈的努力，辦學條件有了很大的改善，有最初的一室多用到有專用的教室，現(xiàn)在又有專用的學校（預計在2014年春季將投入使用）。今年街道老年學校榮獲區(qū)老教委首批示范學校和先進學校，在2013年全區(qū)老年教育理論調(diào)研活動中，街道選送《“赤闌橋百家談”道德講壇與老年教育》榮獲論文二等獎。
街道老年學校根據(jù)“陶冶情操、增長知識、促進身心、服務(wù)社會”的辦學宗旨，不斷完善教學和管理制度，認真制定教學計劃和教學方案。一是注重提高入學率。為了滿足廣大老年學員求知、求新、求健、求樂、求為的愿望，精心設(shè)計教學課程，認真開展教學活動，并針對老年人的生活經(jīng)歷、興趣愛好不同，盡量創(chuàng)造條件增強入學吸引力，注重提高入學率。目前學員已增加到136人。二是精心設(shè)計課程。老年學校充分利用退休教師的學術(shù)專長，根據(jù)老年學員自身特點實行分班授課制，共開設(shè)8門專業(yè)課程，即書法、繪畫、京劇、黃梅戲第一課堂（學）；第二課堂（樂），即舞蹈、太極拳（劍）、門球、腰鼓班等；拓展第三課堂（為）。三是加強學校管理。老年學校嚴格按照規(guī)范化建設(shè)的標準，明確專人負責，建立健全規(guī)章制度，周密制定教學計劃，教學方法靈活多樣，充分利用黨建網(wǎng)絡(luò)平臺，逐步實行網(wǎng)絡(luò)教育。學員檔案、招生簡章、報名登記表。四是規(guī)范開展教學。老年學校開展教學實行年初有計劃、有部署，年終有督查、有總結(jié)，授課教師工作態(tài)度積極主動、認真負責，同時精心備課、按時授課，并經(jīng)常組織參觀學習和交流研討等活動，以增長學員們的見識，切磋相互間的技藝。街道每年組織老年學校教師和部分學員到中鐵四局老年大學進行觀摩和參加“筆會”活動。學員們按照“三自”作用（自我教育、自我管理、自我服務(wù)）發(fā)揮各自專長，做到優(yōu)勢互補，相互照應。目前老年學校每周上課均在四次以上，特別是京劇班每天上午都開課，全部超過規(guī)定課時。同時老年學校建立兩年一次的評選優(yōu)秀學員制度和填報老年教育情況統(tǒng)計報表制度。
五、老有所為愉悅老人身心健康
老有所為，充分發(fā)揮“五老”網(wǎng)吧義務(wù)監(jiān)督員作用。強化社會監(jiān)督是當前治理網(wǎng)吧市場不良環(huán)境的需要。從大的社會環(huán)境看，在團伙犯罪的未成年人中，幾乎全部是在網(wǎng)吧結(jié)識，因為網(wǎng)費、生活費等問題產(chǎn)生共同語言，隨之結(jié)成松散的犯罪團伙，交叉作案，共同走上犯罪道路。多是即興作案，而且是因受網(wǎng)絡(luò)游戲影響，手段低級、粗暴，作案不計后果。網(wǎng)吧成為了青少年犯罪的溫床和重要發(fā)生地之一，因此說，加強網(wǎng)吧治理和監(jiān)管，著力營造有利于未成年人健康成長的良好上網(wǎng)環(huán)境工作迫在眉睫。
強化社會監(jiān)督是建立長效綜合監(jiān)管體制的需要。單純地依靠執(zhí)法部門的力量仍然不能完全杜絕這些不良現(xiàn)象，建立“五老”網(wǎng)吧監(jiān)督員制度，是發(fā)揮社會力量對網(wǎng)吧管理工作監(jiān)督的重要途徑，有利于加強網(wǎng)吧市場的社會監(jiān)督，形成政府管理與社會監(jiān)督相結(jié)合的長效管理機制。
強化社會監(jiān)督是我們的責任和義務(wù)。網(wǎng)吧市場健康與否事關(guān)和諧社區(qū)的建設(shè)，事關(guān)無數(shù)個家庭幸福，事關(guān)祖國的未來和希望。我們“五老”網(wǎng)吧監(jiān)督員有義務(wù)、有責任對轄區(qū)內(nèi)的違規(guī)經(jīng)營行為監(jiān)督，并對網(wǎng)吧市場管理工作建言獻策，從而進一步加強和改進網(wǎng)吧管理工作。
群策群力構(gòu)建和諧社區(qū)氛圍，為未成年人建立健康、文明的成長環(huán)境。加強宣傳教育。社區(qū)“五老”網(wǎng)吧監(jiān)督組在各社居委的大力支持下，利用社區(qū)宣傳欄、散發(fā)宣傳圖冊，召開有關(guān)網(wǎng)吧監(jiān)督會議等方式大力宣傳社區(qū)網(wǎng)吧監(jiān)管工作。
街道老年學校在扎實抓好各項教學活動的基礎(chǔ)上，積極組織和參與市、區(qū)、街道組織的各項活動。成功舉辦街道第三屆“和諧杯”門球賽，并在中鐵四局老年大學關(guān)于門球方面的知識講座，得到區(qū)老體協(xié)高度贊賞；三月份組織部分書畫愛好者在211教室舉辦一年一度的“筆會”等活動，組織參觀濱湖新區(qū)和植物園等，讓老年學員們切實感受到修心養(yǎng)性和精神愉悅。其中老年學校黃梅戲班新編的歌頌改革開放以來發(fā)生變化、社會和諧發(fā)展的節(jié)目被省委宣傳部選中參演視察街道的專場演出，節(jié)目質(zhì)量獲得省委宣傳部領(lǐng)導的較高評價。
總之，在老齡工作上雖然做了大量的工作，并取得一定的成績，但于上級老齡委和街道黨工委、辦事處的要求，還存在一些不足，如在居家養(yǎng)老工作方面有待加強和提高，老年教育要全面升級等。將在新的一年里，要克服存在的不足，使街道老齡工作更上一個新臺階而努力。
六、2014年工作打算
2014年老齡委工作圍繞街道的中心工作進行，嚴格按區(qū)相關(guān)部門的要求，重點抓以下幾個方面的工作：
一是繼續(xù)抓好80歲以上高齡補貼登記（復審）工作和百歲老人壽星津貼的發(fā)放工作；據(jù)初步測算2014年度高年津貼80歲以上將達到3500人，請黨工委、辦事處給老齡辦配一名工作人員。
二是政府購買服務(wù)“三類”老人（每季度都要重新申報和復核），老人的人數(shù)約在350人。
三是做好老年人優(yōu)待證登記發(fā)放工作（約1200人）。
四是擴大居家養(yǎng)老覆蓋面，力爭做到“一居一品”各有特色，14年將東城崗納入到居家養(yǎng)老服務(wù)范疇內(nèi)。
四是老年教育要鞏固、提高、規(guī)范，特別是老年學校。
五是組織老年學校和書畫愛好者在街道舉辦一次“筆會”，將在五月舉行；
內(nèi)容摘要 面對我國的快速老齡化，必須構(gòu)建包括養(yǎng)老保險和養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的老年保障體系。從老人居住方式來劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機構(gòu)照料兩種方式；社區(qū)作為平臺和紐帶，可以將家庭和機構(gòu)有機地銜接起來，將居家養(yǎng)老和機構(gòu)照料都轉(zhuǎn)變成社會化養(yǎng)老服務(wù)。這種以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)化服務(wù)的社會化養(yǎng)老模式，可稱之為“社區(qū)居家養(yǎng)老”。社區(qū)居家養(yǎng)老要超越社區(qū)本身的狹小空間，充分利用社區(qū)外的資源為社區(qū)內(nèi)的居家老人服務(wù)，就必須走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路。為了助推“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”的發(fā)展，應當發(fā)揮政府、市場、社會“三管齊下”的作用，建立健全社區(qū)組織、社會組織、社會工作“三社聯(lián)動”的機制。
關(guān)鍵詞 養(yǎng)老服務(wù) 居家養(yǎng)老 機構(gòu)養(yǎng)老 社區(qū)居家養(yǎng)老 “互聯(lián)網(wǎng)+” 三社聯(lián)動
作 者 童星，南京大學政府管理學院教授、博士生導師。（南京210093）
“2014年度中國十大學術(shù)熱點”，其中第八個就是“老齡化背景下的養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化”，其入選的理由在于，2014年度有數(shù)以千計的論文、評論和報道關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)問題。相關(guān)的研究議題主要有四：一是澄清對養(yǎng)老服務(wù)的認識誤區(qū)。學者們主要澄清了“將居家養(yǎng)老等同于家庭養(yǎng)老”、“將社區(qū)養(yǎng)老等同于機構(gòu)養(yǎng)老”、“將機構(gòu)養(yǎng)老等同于市場化養(yǎng)老”等誤區(qū)。二是考察養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的國際經(jīng)驗和教訓，重點總結(jié)了美國、英國、德國、瑞典、荷蘭、加拿大等國家養(yǎng)老服務(wù)構(gòu)建的經(jīng)驗與教訓。三是完善養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)體系，重點探討了三類養(yǎng)老服務(wù)方式的功能定位、互動配合、協(xié)同推進等內(nèi)容。四是優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)責任體系，以傳統(tǒng)“孝道”文化為基礎(chǔ)，著眼于政府、社會、國民個人等主體在養(yǎng)老服務(wù)體系改革與發(fā)展中的責任分割，具體勾勒了政府財政、社會組織、民間資本、家庭與個人的責任內(nèi)容、承責路徑和方式。然而，現(xiàn)有研究在澄清一系列認識誤區(qū)的同時，仍然把社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老視為三類并列的基本養(yǎng)老服務(wù)方式；在總結(jié)國際經(jīng)驗教訓的時候側(cè)重于歐美，忽視了與中國國情、歷史、文化較為接近的日韓和東南亞各國；在探討?zhàn)B老服務(wù)體系時，尚未直面絕大多數(shù)社區(qū)在資源匱乏、人才短缺、所得政策扶持不力等方面的現(xiàn)實困境，有必要進一步深入研究。
問題：老齡化，抑或?qū)淆g化準備不足？
我國社會當前正在快速老齡化。統(tǒng)計資料顯示，截至2014年底，我國60周歲及以上人口達21242萬人，占總?cè)丝诘?5.5%；65周歲及以上人口達13755萬人，占總?cè)丝诘?0.1%；失能半失能老人達3750萬人，占總?cè)丝诘?.80/0。預計2025年前，高齡老年人口將保持年均100萬的增長態(tài)勢，他們從失能半失能到離世往生，平均時長3.3年；到2050年，60周歲及以上人口將達到4億，幾乎每四人中就有一個老年人?？梢?，今后一個相當長的時期內(nèi)，我國養(yǎng)老服務(wù)的對象將激增，需求會出現(xiàn)“浪涌”。
自1980年以來，獨生子女政策持續(xù)實施了35年，伴隨著改革開放的深入，人口流動也不斷加劇，導致家庭小型化、空巢化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式難以為繼；原本許多單位提供的具有福利性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，隨著市場經(jīng)濟大潮中單位制的解體，基本上不復存在；專門的養(yǎng)老機構(gòu)則總量不足，結(jié)構(gòu)失衡，公辦的人滿為患，申請入住者往往排隊要等數(shù)年，民營的則入住率不高，許多床位空置，并由此導致老人護理占用了大量的公共醫(yī)療資源。老年服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后，加上與子女教育相比，公眾對老年照料問題的關(guān)注和認知度比較低，又使得許多老人的養(yǎng)老金成為年輕人“啃老”的對象，嚴重影響了老人的生活質(zhì)量。
現(xiàn)在討論養(yǎng)老服務(wù)乃至老年保障問題時，似乎給人一種感覺：問題就出在老齡化，而且是快速老齡化、未老先富的老齡化。其實．老齡化本身并不是社會問題，健康長壽乃是每一個人的美好向往，也是國家公共政策的倫理指向。老齡化社會有何不好？！對快速老齡化準備不足，社會養(yǎng)老保障跟不上，才是問題之真正所在。公共政策不是要阻止老齡化，而是要尋找最佳的老齡化應對之策。應對老齡化之策是一個復雜的系統(tǒng)工程，本文只是重點討論其中的養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化，不涵蓋養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化的全部，側(cè)重討論養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即大力發(fā)展社會化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。
老年保障：養(yǎng)老保險，抑或“養(yǎng)老保險+養(yǎng)老服務(wù)”？
長期以來，我國社會保障體系建設(shè)的關(guān)注點一直集中在經(jīng)濟保障即社會保險上，忽視了服務(wù)保障，甚至政府主管社會保險的部門就直接以社會保障部（廳、局）來命名。相應地，在養(yǎng)老保障領(lǐng)域，就表現(xiàn)為養(yǎng)老保險不斷擴大覆蓋范圍（如城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險持續(xù)擴面，農(nóng)村居民新型養(yǎng)老保險由試點到全覆蓋等）、提高待遇標準（如城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險金10年連續(xù)10次、每次上調(diào)10%，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇并軌、將農(nóng)民的養(yǎng)老保險待遇提高到城市居民的水平等），卻忽視了發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)；相對于養(yǎng)老金的發(fā)放數(shù)量，投在老年服務(wù)上的財政支出明顯偏少。
這在由貧窮走向溫飽、由溫飽走向小康的歷史階段，既可以理解，也情有可原。然而，隨著國民經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和人民生活水平不斷提高，現(xiàn)在政府“不差錢”，許多家庭和老人也“不差錢”，但有錢卻不一定就能購買或享受到養(yǎng)老服務(wù)。一方面是養(yǎng)老服務(wù)需求的浪涌式增長，另一方面是養(yǎng)老服務(wù)供給的相對滯后乃至萎縮，這就迫切要求我們調(diào)整思路，在完善養(yǎng)老保險制度的基礎(chǔ)上，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，構(gòu)建“養(yǎng)老保險+養(yǎng)老服務(wù)”的老年保障體系。
早在2000年，國務(wù)院辦公廳就轉(zhuǎn)發(fā)了民政部等十部委《關(guān)于加快社會福利社會化的意見》，明確提出發(fā)展“多種所有制形式的社會機構(gòu)”的目標和設(shè)想，制定了社會力量舉辦社會機構(gòu)的優(yōu)惠政策，標志著我國包含養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會福利事業(yè)發(fā)展進入了一個新階段。特別是在2013年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》出臺，要求堅持以政府為主導，發(fā)揮社會力量作用，著力保障特殊困難老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，確保人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的原則；明確規(guī)定了六個方面的主要任務(wù)，即統(tǒng)籌規(guī)劃發(fā)展城市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、大力加強養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)、切實加強農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)、繁榮養(yǎng)老服務(wù)消費市場、積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。當前，我國發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)恰逢經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、大力發(fā)展現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的宏觀背景，其為養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供了極好的機遇和外部條件，養(yǎng)老服務(wù)本身也成了現(xiàn)代服務(wù)業(yè)新的增長點，養(yǎng)老服務(wù)消費市場也成了擴大內(nèi)需、促經(jīng)濟增長新的著力點。也就是說，養(yǎng)老服務(wù)既屬于改善民生之舉，又成為經(jīng)濟發(fā)展的重要舉措。
社區(qū)養(yǎng)老：其與居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老是并列關(guān)系，抑或統(tǒng)攝關(guān)系？
現(xiàn)在許多地方都將居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老視為三個相互獨立、平行運作的養(yǎng)老服務(wù)模式，以它們各自所占的百分比確定本地養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，如上海市的“9073”（即居家養(yǎng)老占90%、社區(qū)養(yǎng)老占7%、機構(gòu)養(yǎng)老占3%，下同）、北京市的“9064”、武漢市的“9055”等，并對社區(qū)養(yǎng)老提出了一系列量化考核指標，如服務(wù)用房面積、康復場所建成率、服務(wù)設(shè)施開放率、床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)等。這豈不是在助推“社區(qū)辦機構(gòu)”？！
其實，將社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式，這也是一種認識的誤區(qū)。從老人居住方式來劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機構(gòu)照料兩種方式，當然機構(gòu)可以是公立的、私營的，也可以是社區(qū)辦的，但它們都屬于機構(gòu)照料。
純粹的居家養(yǎng)老并不具備社會性，只是傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，不屬于社會化養(yǎng)老。社會化養(yǎng)老也不排斥居家方式，在可以預見到的相當長時期內(nèi)，絕大多數(shù)老人還會以“居家”的形式養(yǎng)老，子女還要承擔贍養(yǎng)老人的義務(wù)；不僅世界各國如此，東亞社會（包括中、日、韓以及東南亞各國）更是如此，這是由東亞各國（和地區(qū)）的現(xiàn)實國情、歷史傳統(tǒng)和文化習俗決定的。社會保障學界有一種流行的說法，“遠學德國，近學日本”。具體到老年保障，則可以表述為：養(yǎng)老保險主要學德國，養(yǎng)老服務(wù)則主要學日本。
純粹的機構(gòu)照料如果不和面廣量大的居家老人相聯(lián)系，不僅發(fā)揮不出白身的示范和引領(lǐng)作用，而且必然陷入或高收費、僅滿足少數(shù)高端老人之養(yǎng)老需求（現(xiàn)在絕大多數(shù)私營養(yǎng)老機構(gòu)即如此），或低收費、僅能滿足少數(shù)老人甚至是關(guān)系戶老人之養(yǎng)老需求（現(xiàn)在許多公立養(yǎng)老機構(gòu)即如此）。這樣的機構(gòu)養(yǎng)老也不具備社會性，不能滿足浪涌式增長著的社會養(yǎng)老服務(wù)需求。
社會化養(yǎng)老超越家庭養(yǎng)老之處在于，在家庭成員老人自養(yǎng)、老伴互養(yǎng)、晚輩贍養(yǎng)的同時，還有政府主導、社會參與和全民關(guān)懷。社會化養(yǎng)老超越機構(gòu)照料之處則在于，通過社會網(wǎng)絡(luò)可以發(fā)揮機構(gòu)照料專業(yè)化服務(wù)的示范和引領(lǐng)作用。社會化養(yǎng)老服務(wù)的落腳點只能是社區(qū)，即以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)化服務(wù)的社會化養(yǎng)老模式，可稱之為“社區(qū)居家養(yǎng)老”。社區(qū)作為平臺和紐帶，可以將家庭和機構(gòu)有機地銜接起來，將居家養(yǎng)老和機構(gòu)照料都轉(zhuǎn)變成社會化養(yǎng)老服務(wù)。這是一種“不離家的社會養(yǎng)老”，或者是一種“沒有圍墻的養(yǎng)老院”。在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)攝下，居家老人不再屬于傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老，而是通過社區(qū)被納入進社會化養(yǎng)老服務(wù)體系；機構(gòu)照料也有了新的功能定位，公立養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復機構(gòu)著重承擔失能半失能老人和低收入困難老人的基本養(yǎng)老服務(wù)，私營養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復機構(gòu)則負責高端老人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，同時它們都還要通過社區(qū)，將自身的專業(yè)化養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復服務(wù)輻射到有需要的居家老人。
當然，社區(qū)也可以在居家與機構(gòu)之間獨立承接一些臨時性、過渡性的服務(wù)工作，如“助餐中心”、“日托中心”等。這樣做的目的不是模仿、復制機構(gòu)，而是方便居家老人；因此，主管該項工作的民政部門也不應簡單參照對機構(gòu)的考評指標和優(yōu)惠政策來要求、扶持社區(qū)，而應探索一套適合于社區(qū)的新的考核指標辦法和優(yōu)惠扶持政策。
社區(qū)居家養(yǎng)老：自成體系，抑或“互聯(lián)網(wǎng)+”？
目前的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)普遍存在如下一些缺陷：供求信息不對稱，社區(qū)服務(wù)內(nèi)容有限，導致老人許多需求得不到及時有效的滿足，現(xiàn)有的服務(wù)項目和內(nèi)容并非社區(qū)老人之真正所需；政府支持力度不夠，資金來源渠道單一，未能充分發(fā)揮社會力量的積極性；服務(wù)資源分散，缺乏有效整合，各個養(yǎng)老服務(wù)主體之間的互動、溝通、配合不夠；服務(wù)人員素質(zhì)不高，缺乏專業(yè)技能，以及不怕臟和累、甘愿受委屈的心理準備等。
這些問題產(chǎn)生的根源來自涉及社區(qū)的體制、機制、法制不完善，關(guān)鍵在于社區(qū)所能掌握和調(diào)動的資源太少。精英云集、資源豐厚的機關(guān)事業(yè)單位和國企不歸任何社區(qū)管轄；并行的三部法律法規(guī)《城市街道辦事處工作條例》、《居民委員會組織法》、《物業(yè)管理條例》分別出臺于計劃經(jīng)濟時期、改革開放初期、社會主義市場經(jīng)濟確立期，其立法背景、理念、宗旨各不相同；涉及到的街道辦事處、社區(qū)居委會（工作站）、業(yè)主委員會、物業(yè)管理公司等主體的職責既交叉重疊，又矛盾沖突；街道辦事處和社區(qū)工作站所遵循的行政邏輯、社區(qū)居委會所遵循的自治邏輯、業(yè)主委員會和物業(yè)管理公司所遵循的市場邏輯常常“打架”；在強大的行政和市場邏輯面前，真正代表社區(qū)自治的居委會手中幾乎沒有任何資源。在這樣的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)要么體現(xiàn)出追求政績、做表面文章的行政色彩，要么迎合追逐利潤、借養(yǎng)老服務(wù)來“圈地”要優(yōu)惠的資本的胃口。
當然，在相關(guān)體制、機制、法制以及資源配置方式?jīng)]有作出重大調(diào)整之前，社區(qū)并非完全無能為力。事實上，許多社區(qū)也在積極開動腦筋，想方設(shè)法引入社區(qū)外資源為社區(qū)內(nèi)老人服務(wù)，如搭建平臺引入社會組織開展服務(wù)，與駐區(qū)單位搞好關(guān)系、簽訂互助合作協(xié)議等。其實，社區(qū)居家養(yǎng)老要超越社區(qū)本身的狹小空間，真正彰顯社會化的本質(zhì)，就必須走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路，充分利用現(xiàn)成的互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信網(wǎng)?；ヂ?lián)網(wǎng)的本質(zhì)特征就是其開放性、平等性、兼容性，信奉“不求所有，但求所用”；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)具有創(chuàng)新性、擴散性、即時性，追求“服務(wù)極致，客戶滿意”；物聯(lián)網(wǎng)的加盟，使互聯(lián)網(wǎng)的信息聯(lián)通功能進一步擴展為信息流和物流的聯(lián)通互融；移動通信網(wǎng)則進一步推動了互聯(lián)網(wǎng)的空間拓展和運用普及，密切了互聯(lián)網(wǎng)與人民日常生活的聯(lián)系?？傊叭W(wǎng)合一”大大加強了互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用。“互聯(lián)網(wǎng)+”就是充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的創(chuàng)新成果深度融人經(jīng)濟社會生活中，從而改變傳統(tǒng)的生產(chǎn)生活方式和服務(wù)管理方式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”，可以促使社會各方面資源進入社區(qū)為居家老人服務(wù)。比如，社區(qū)借助于互聯(lián)網(wǎng)，加強養(yǎng)老服務(wù)需求與供給信息資料庫建設(shè)，內(nèi)聯(lián)轄區(qū)內(nèi)各個老人家庭的實時需求，外引駐區(qū)單位資源、機構(gòu)照料技術(shù)和志愿者服務(wù)，提供豐富多彩、講求實效的中介服務(wù)；政府從政策扶持、標準規(guī)范、監(jiān)管保障等方面鼓勵社會養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)，以各種行之有效、機構(gòu)社區(qū)雙贏的方式進入社區(qū)為居家老人服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)連接家庭和機構(gòu)的紐帶作用。又如，為了實現(xiàn)社區(qū)作為政府、市場、社會、家庭多元合作的平臺功能，可以立足于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信網(wǎng)，本著服務(wù)管理科學透明的原則，建立健全社區(qū)管理網(wǎng)；本著供求信息有效銜接的原則，建立健全社會服務(wù)網(wǎng)；本著多方資源合理配置的原則，建立健全社會參與網(wǎng)。
實際上，近年來各地都已開始了這方面的實踐探索，空間范圍有的已超越社區(qū)，服務(wù)內(nèi)容也不僅限于養(yǎng)老服務(wù)。早在2006年，北京市東城區(qū)就依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)了對醫(yī)療衛(wèi)生資源、居民健康和疾病預防的綜合管理。該系統(tǒng)承載的大數(shù)據(jù)，涵蓋38個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約100萬人（其中相當比例的是老年人）的個人醫(yī)療檔案和220多萬份的電子病歷檔案，以每天新增3000多條記錄的速度更新；正是這些醫(yī)療檔案和電子病歷，為大數(shù)據(jù)挖掘提供了基礎(chǔ)。在慢性病的防治中，東城區(qū)組建團隊把慢性病的患病和發(fā)病情況與人們的日常生活習慣建立模型，進行相關(guān)性分析，挖掘出某些日常生活習慣如飲食結(jié)構(gòu)、飲酒量、睡眠習慣等與慢性病之間的關(guān)聯(lián)性，給社區(qū)醫(yī)生的診治提供決策依據(jù)；大數(shù)據(jù)技術(shù)還為季節(jié)性流行病和突發(fā)性傳染病的預警和應急管理提供了有力的支撐。如果再運用上最新的高科技產(chǎn)品如“體況智慧腕表”，就可以在醫(yī)療機構(gòu)和居家老人之間建立起直接且快捷的聯(lián)系，進一步提升老人醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
助推社區(qū)居家養(yǎng)老：三管齊下，三社聯(lián)動
為了助推“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”的發(fā)展，須三管齊下，充分發(fā)揮政府、市場、社會三方面的積極性。
第一，作為政府來說，一是要制定并落實養(yǎng)老服務(wù)信息化規(guī)劃。國家老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃要求“做好居家養(yǎng)老服務(wù)信息平臺試點工作，并逐步擴大試點范圍”；國家社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃也強調(diào)，“加強養(yǎng)老信息化建設(shè)，依托現(xiàn)代技術(shù)手段，為老年人提供高效便捷的服務(wù)，規(guī)范行業(yè)管理，不斷提高養(yǎng)老服務(wù)水平”。今年是“十二五”收官、“十i五”即將開局之年，需要認真總結(jié)前五年、精心謀劃后五年。二是要制定并落實相關(guān)扶持政策，按照“誰投資、誰管理、誰受益”的原則，鼓勵和支持不同所有制性質(zhì)的單位和個人以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股等方式興建適宜老年人集中居住、生活、學習、娛樂、健身的老年公寓、養(yǎng)老院、敬老院等，并與社區(qū)訂立互助合作協(xié)議，為協(xié)議社區(qū)的老人提供良好的養(yǎng)老服務(wù)，吸引市場力量和社會力量投入到“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”中來。三是要制定準入標準，加強規(guī)制監(jiān)管，以法治來保障“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”；并且發(fā)揮“托底”作用，以公辦養(yǎng)老機構(gòu)或低保救助等方式，保障困難老人（尤其是失能半失能老人）群體的基本養(yǎng)老服務(wù)需求。
第二，作為市場主體的企業(yè)來說，一是要積極介入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，尋求經(jīng)濟效益和社會效益的最佳結(jié)合點。不少介入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的企業(yè)熱衷于辦高檔老年公寓和大型養(yǎng)老城，其實是把成千上萬的老人集中在一起，使其離開家庭、鄰里、社區(qū)，既不符合老人的意愿，也有礙于老人的身心健康?？梢钥紤]連鎖經(jīng)營的形式，以老年公寓、養(yǎng)老機構(gòu)為樞紐，以社區(qū)養(yǎng)老（助餐、日托）中心為節(jié)點，輻射更多的居家老人。二是要積極開發(fā)、運用智慧養(yǎng)老系統(tǒng)。建立養(yǎng)老電子服務(wù)平臺，開發(fā)便攜式養(yǎng)老服務(wù)軟件，完善養(yǎng)老服務(wù)熱線、養(yǎng)老服務(wù)求助系統(tǒng)和救援系統(tǒng)、養(yǎng)老服務(wù)反饋評估系統(tǒng)。例如，可以對老人家庭設(shè)施進行無障礙改造；開發(fā)助便、助浴器械以及各種類型機器人；在家中臺階或者床邊安裝壓力傳感器，檢測老人是否摔倒并發(fā)出警報；用聯(lián)通到定點醫(yī)療機構(gòu)的“體況智慧腕表”等對老人的生命體征進行遠程監(jiān)測，幫助老人提早發(fā)現(xiàn)疾病并進行治療；通過安裝煙霧探測器、可燃氣探測器等，防止老人在家中出現(xiàn)安全事故。
第三，作為社會來說，要實施“三社聯(lián)動”（即社區(qū)、社會組織、社會工作聯(lián)動）。其中，社區(qū)是平臺，社會組織是載體，社會工作人才是隊伍。如前所述，社區(qū)是社會化養(yǎng)老的平臺，它要引入社區(qū)外資源來為社區(qū)內(nèi)居家老人服務(wù)，而資源中的第一要素就是人才，特別是社會工作人才。社會工作者既是一類特殊的志愿者，又優(yōu)于一般的志愿者，他們往往都具備某項特殊的專業(yè)技能，以及“助人自助”的理念。社工人才不是一個個獨立的“原子”，往往需要加入某個社會組織，特別是社區(qū)福利服務(wù)類社會組織，通過社會組織進入社區(qū)、開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。當務(wù)之急是，要培養(yǎng)和吸引專門從事養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)社工人才，創(chuàng)新激勵機制，加強職業(yè)操守培訓，提升服務(wù)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)水平。俗話說“久病床前無孝子”，這既說明養(yǎng)老服務(wù)人力資源的培養(yǎng)任重道遠，又提示我們要充分發(fā)揮家庭成員贍養(yǎng)照料老人的責任和義務(wù)，并考慮建立照料者津貼制度，以激勵家庭成員和社會人員參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，發(fā)揮家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的合力。此外，還要向老人普及網(wǎng)絡(luò)知識和操作技能，任何能夠得到廣泛運用的科技成果一定兼具“技術(shù)高新化”和“操作傻瓜化”，以便讓更多的老年人分享到“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”。
注釋：
①浙江省是一個例外，他們的“9732”計劃是指97%的老人居家養(yǎng)老，3%的老人入住機構(gòu)養(yǎng)老，至少2%的老人享受養(yǎng)老服務(wù)補貼，即養(yǎng)老服務(wù)由政府出錢購買。筆者比較贊同這一計劃。
參考文獻：
[1]學術(shù)月刊編輯部、光明日報理論部、中國人民大學書報資料中心．2014年度中國十大學術(shù)熱點．學術(shù)月刊，2015(1)．
[2]楊翠迎．社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的政府行為與責任，中國社會保障30人論壇年會(2014)論文集，2014．
重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部計劃下半年以強化基礎(chǔ)護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。以下是收錄的一些范文，希望能為大家提供幫助。
護理部下半年工作計劃1
一、20--下半眼來臨了，神經(jīng)外科護理工作以及護理部工作計劃也隨之陸續(xù)展開了，20--下半年主要從以下幾點工作計劃展開實施。
二、圍繞優(yōu)質(zhì)護理示范工作為中心，感動服務(wù)，深化細節(jié)護士。
三、護士基本理論培訓計劃：每周科內(nèi)業(yè)務(wù)學習一次，并邀請教授及科主任講課，內(nèi)容為神經(jīng)外科生理解剖，顱內(nèi)壓增高的病理生理、診斷和急救，顱內(nèi)血腫的簡單CT和MRI的影像診斷，危重病人的營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂強年輕護士基本理論培訓計劃。
有效溝通技巧，提高患者滿意度
四、加強患者以及陪護人員的溝通，學習溝通技巧，真正能夠解決患者與護理工作之間的弊端，建立有效地溝通橋梁，更重要是非語言交流的能力，以適應對氣管切開及語言障礙患者的交流。對情緒的調(diào)節(jié)控制能力，學會放松技巧，保持健康心態(tài)。
加強院內(nèi)感染知識的培訓。
五、院內(nèi)感染知識掌握并應用于臨床，建立專項感染指控人員，建立持續(xù)改進措施。
臨床應急預案的培訓及實施。
六、突出的應變能力和獨立工作的能力及慎獨品德，加強應急預案的學習，并組織演練，提高護士的應急能力。
護理安全防范意思的培訓。
七、根據(jù)責任制分工，明確職責，嚴格排查安全隱患。并將護理缺陷進行討論分析。
培養(yǎng)年輕護理人員道德價值觀。
八、每日利用晨會后10分鐘學習勵志書籍，培養(yǎng)主人翁意思，樹立正確的人生觀，激發(fā)護士對職業(yè)的工作熱情。，更新組合新的護士角色，突出?？铺厣瑢ふ议W光點。
打造具有專科特色的重癥監(jiān)護。
我科重視對神經(jīng)外科護士能力的培養(yǎng)和培訓，并借助現(xiàn)代化監(jiān)護及搶救設(shè)備，對神經(jīng)外科病人瞬息萬變的病情進行全面、綜合監(jiān)測，治療和護理，大大減少了并發(fā)癥，提高了搶救成功率，降低了致殘率。人員選配：首先選擇身體素質(zhì)好，思維敏捷，有責任感，事業(yè)心，敬業(yè)精神強，勤奮好學，年富力強的護理人員并指派專人負責監(jiān)護室的護理和管理。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故不斷增加，使神經(jīng)外科經(jīng)常收治重型和特重型顱腦損傷病人，集中了神經(jīng)外科急、危、重癥患者同時也向神經(jīng)外科護理人員提出了新的挑戰(zhàn)。近年來，使醫(yī)生對護士的滿意度和患者對護理服務(wù)的滿意度顯著提高。今后，我們要不斷加強業(yè)務(wù)學習，加強培訓及訓練，不斷掌握神經(jīng)外科新的護理技術(shù)和科學的管理方法，使神經(jīng)外科更加成熟，更加現(xiàn)代化，向著有利于醫(yī)院發(fā)展和滿足病人需要的方向發(fā)展。
護理部下半年工作計劃2
一、增進護理內(nèi)涵建設(shè)，打造特色優(yōu)質(zhì)護理
1、全面實施責任制整體護理。
持續(xù)改進護理流程，實現(xiàn)以人文關(guān)懷為核心的責任制整體護理，實施護理人員分級管理，多個班次老中青護士形成梯隊，每個班次崗位職責明確，協(xié)作意識強，充分發(fā)揮高年資護士在應急、危重護理、健康教育、臨床帶教和指導低年資護士等方面的經(jīng)驗和優(yōu)勢，確保為病人提供持續(xù)、全程、整體的護理。
2、圍繞“以病人為中心”，定制特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
科室優(yōu)質(zhì)護理的項目、和實施方式根據(jù)病人不同需求而定，護士在掌握患者“十知道”的同時，從心理、生理、社會、精神因素上考慮患者需求，從點滴入微的細節(jié)入手，跟進生活幫助、心理護理、康復指導、營養(yǎng)指導，體現(xiàn)護士專業(yè)照顧、協(xié)助治療、健康指導和溝通協(xié)調(diào)的多面功能和角色。
3、逐步提升護理專業(yè)能力，體現(xiàn)在護理專業(yè)的全程、整體、專項三方面。
隨著科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，護理隊伍必須緊跟醫(yī)療步伐，利用業(yè)務(wù)查房和病例討論的機會，學習、積累、更新、整合知識，及時留取特殊病例的圖片資料，善于總結(jié)科室護理經(jīng)驗。
4、全程落實健康教育，健康教育覆蓋率達到100%，知曉率達到95%以上。
做到病人院前、院中、院后有全程的健康指導，尤其保證圍手術(shù)期、特殊檢查前后、病情變化時等重點環(huán)節(jié)的健康指導，有意識的提高護士的溝通能力和檢查意識，保證健康教育的效果。
5、落實病人滿意度調(diào)查和回訪制度，實現(xiàn)98%以上的科室零投訴。
在院病人實施科室和院級的滿意度問卷，出院病人進行回訪，要求回訪率達100%。護士長充分利用交接班和五查房審核指導護理工作，同時有意識的征求患者及陪護意見，針對性改進護理工作，做到科室病人滿意度調(diào)查覆蓋率100%。
二、細抓護理隊伍建設(shè)，針對性進行管理和業(yè)務(wù)培訓
1、緊抓護士長隊伍，促進管理能力提升。
護理部組織護士長學的專業(yè)管理課程，引導各護士長正確定位，把工作重心由埋頭做事轉(zhuǎn)移到抬頭管事和培養(yǎng)護士上來，提高管理能力；通過下科室檢查、跟班、檢查護士長日志等形式跟進護士長的日常工作，保證工作高效流程；加強護士長德能勤績考核，做到每月一公布，季度一匯總，激勵護士長恪盡職守，提高能力。
充分發(fā)揮醫(yī)院文化的引導、凝聚和激勵作用，創(chuàng)建和諧發(fā)展科室，關(guān)心護士成長，護理部在“5?12”護士節(jié)舉辦趣味運動會，豐富護理生活，增強團結(jié)協(xié)作意識，同時也有助于建立和諧融洽的護患關(guān)系，提升護理的價值。
2、在培訓和業(yè)務(wù)學習方面，護理部結(jié)合全年培訓計劃，重點抓帶教人員、授課人員的培訓質(zhì)量。
增設(shè)對帶教人員教育能力和教育方式的培訓，確保帶教達到實效；以對外學習和自我評估等方式進行授課人員的能力培訓。
護理操作技能今年重點培訓臨床必須、共性和常用的護理技術(shù)，定期進行搶救病人模擬演練、各項應急情況演練等，提倡各科室根據(jù)需要主動練習，護理部做好各科室示教室使用率的統(tǒng)計。
科室每月考核紙質(zhì)留檔，并于月底前上傳到護理部，護理部根據(jù)考核成績對科室進行抽查，以審核學習效果。全年每季度進行全院操作比武項目和理論考核，全院排名，確保培訓實效性。
3、提升護士專業(yè)和全科護理能力。
完善護理會診制度，落實科間會診和院外會診，尤其對于跨專業(yè)綜合性強的危重的病人，確保護理質(zhì)量，提高全科護理能力；根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求，護理部針對性進行?？谱o士培養(yǎng)，儲備專科人才；在原有壓瘡、靜療、禮儀小組的基礎(chǔ)上增設(shè)新聞小組，負責及時報道科室護理實況。所有?？平M要各司其職、落實年度計劃，護理部年底予以審核。
三、全面細化質(zhì)控標準，檢查保證實效性
1、持續(xù)實行護理質(zhì)量三級管理體系
護理部每月組織護理質(zhì)控組對全院護理單元進行護理質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果在護士長例會上分析反饋，提出改進措施并布置實施，逐步提高臨床護理質(zhì)量管理規(guī)范化。對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人，追究護士長的有關(guān)責任。
2、根據(jù)20--年質(zhì)控檢查情況，修訂檢查表單，增加“優(yōu)質(zhì)護理”項目，把護理服務(wù)科學量化，今年將嚴格按照各項表單細則要求，以更加靈活和貼近臨床實際的形式進行逐項檢查，每季度護理部組織綜合檢查一次。重視一級質(zhì)控效果，充分發(fā)揮科室質(zhì)控員的作用，培養(yǎng)質(zhì)控護士嚴謹?shù)墓ぷ髁晳T和主人翁意識，將質(zhì)量控制和日常工作緊密結(jié)合，讓規(guī)范形成常規(guī)化，促進科室護理質(zhì)量。
3、嚴防差錯發(fā)生，完善不良事件上報制度。
對醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、手術(shù)并發(fā)癥（深靜脈血栓、肺部感染）等不良事件進行提前預防。對發(fā)生的原因及時進行分析，查找不足，制訂改進措施并全面落實。護士長從各項操作標準和規(guī)范把關(guān)，嚴防各項護理差錯發(fā)生，追責到人。
四、落實《三甲醫(yī)院jci評審標準》，提升護理質(zhì)量
1、全面落實《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，按照《細則》中涉及的護理方面的條款，逐一細化分解，在現(xiàn)有的規(guī)定上查缺補漏，制訂措施并落實，重點做好護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進，繼續(xù)修訂和完善與護理質(zhì)量相配套的制度、質(zhì)量標準、考核方法等，對方案執(zhí)行、各項管理標準與措施的落實情況定期檢查、分析、反饋，使護理體系和護理管理更加系統(tǒng)、規(guī)范。
2、建立護理路徑，完善各項流程，確保所有護理行為都有流程和標準。
在院長指導下，結(jié)合科室臨床路徑，完成護理路徑的建立。確保護理行為規(guī)范、科學、全面。在原有常規(guī)操作的基礎(chǔ)上，重點做好專科操作的流程，同時完善疾病的護理流程。嚴查游擊習氣和不良習慣，不放過工作中的任何細節(jié)缺陷。
持續(xù)鞏固交接班的質(zhì)量和效果，保證班報告書寫質(zhì)量，今年繼續(xù)從護士長日常工作每個環(huán)節(jié)入手，細化指導每項工作，務(wù)實求真的督查日常護理工作，提升護理質(zhì)量。
3、保障護理安全，實現(xiàn)無差錯護理。
護理安全是20--年重點，要求加強各環(huán)節(jié)監(jiān)控，避免護理差錯。加強對護士的環(huán)節(jié)監(jiān)控，護理差錯和缺陷多發(fā)生在新護士身上，因此對新上崗護士以及有思想情緒的護士必須加強管理，做到重點帶教、重點監(jiān)督，嚴格按照準入制度進行工作安排，帶教監(jiān)督責任到人，抓好新護士風險階段的管理工作，減少護理糾紛和護理事故隱患；加強對患者的環(huán)節(jié)監(jiān)控，對于重點病人進行重點監(jiān)控和評估，嚴格交接高風險病人并采取措施防止意外事件的發(fā)生；從防盜、防火、水電門窗安全等環(huán)節(jié)保證病區(qū)安全，確保每人熟練掌握應急預案，謹小慎微，抓好薄弱和風險環(huán)節(jié)。
20--年既是繼往開來的過渡年，又是三年規(guī)劃的開始年，我們必須緊跟醫(yī)院發(fā)展腳步，積極學習前沿護理知識，結(jié)合科室發(fā)展現(xiàn)狀，不斷更新和積累，帶領(lǐng)護理隊伍一步一個堅實的腳印，實現(xiàn)“零差錯”的總體目標，把護理工作做到精益求精，成為醫(yī)院的品牌影響力。
護理部下半年工作計劃3
為進一步抓好醫(yī)療護理質(zhì)量，提高護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平。20--年下半年的護理工作要以抓好護理質(zhì)量為核心，圍繞醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，本著“以病人為中心”，以“服務(wù)、質(zhì)量、安全”，為工作重點的服務(wù)理念，創(chuàng)新管理方式，不斷提高社會滿意度。經(jīng)全體護士討論制定20--年下半年護理部工作計劃如下：
一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回避護理風險，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護理服務(wù)。
1.不斷強化護理安全教育，把安全護理作為每周五護士例會常規(guī)主題之一，將工作中的不安全因素及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)、外護理差錯為實例討論借鑒，使護理人員充分認識差錯因素、新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。
2.將各項規(guī)章制度落實到實處，定期和不定期檢查到位，并有監(jiān)督檢查記錄。
3.加強重點環(huán)節(jié)的風險管理，如夜班、中班、節(jié)假日等。實行apn排班及彈性排班制，減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，合理搭配年輕護士和老護士值班，同時注意培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神。
4.加強重點管理：如病重病人交接、壓瘡預防、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人現(xiàn)存和潛在風險的評估等。
5.加強重點病人的護理：如手術(shù)病人、危重病人、老年病人，在早會或交接班時對上述病人做為交接班時討論的重點，對病人現(xiàn)存的和潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。
6.對重點員工的管理：如實習護士、輪轉(zhuǎn)護士及新入科護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監(jiān)督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經(jīng)驗、責任心強具有護士資格的護士做帶教老師，培養(yǎng)學生的溝通技巧、臨床操作技能等。
7.進一步規(guī)范護理文書書寫，減少安全隱患，重視現(xiàn)階段護理文書存在問題，記錄要“客觀、真實、準確、及時完整”，避免不規(guī)范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，使護理文書標準化和規(guī)范化。
8.完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養(yǎng)護士的應急能力，對每項應急工作，如輸血、輸液反應、特殊液體、藥物滲漏、突發(fā)停電等，都要做回顧性評價，從中吸取經(jīng)驗教訓，提高護士對突發(fā)事件的反應能力。
二、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。
1.主管護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做入出院病人健康宣教。
2.加強服務(wù)意識教育，提高人性化主動服務(wù)的理念，并于周二基礎(chǔ)護理日加上健康宣教日，各個班次隨時做好教育指導及安全防范措施。
3.建立健康教育處方，發(fā)放護患聯(lián)系卡，每月召開工休座談會，征求病人及家屬意見，對服務(wù)質(zhì)量好與壞的護士進行表揚和批評教育。
三、建立檢查、考評、反饋制度，設(shè)立可追溯制度。
護士長及質(zhì)控小組，經(jīng)常深入病室檢查、督促、考評?？荚u方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提高整改措施。
四、加強“三基”培訓計劃，提高護理人員整體素質(zhì)。
1.每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，專科理論知識，院內(nèi)感染知識等。
2.每季度進行心肺復蘇演示，熟悉掌握急救器材及儀器的使用。
3.每周一早晨會為護理藥理知識小課堂，由治療班搜集本科現(xiàn)用藥說明書，并給大家講解藥理作用及注意事項。并提問醫(yī)院核心制度，使每個護士都能熟練掌握并認真落實。
4.經(jīng)常復習護理緊急風險預案并進行模擬演示，提高護士應急能力。
護理部下半年工作計劃4
20--下半年，為進一步貫徹“以病人為中心”的服務(wù)總旨，強化基礎(chǔ)護理，全面落實護理責任制，整體提升護理服務(wù)水平，提高病人滿意度。根據(jù)護理部有關(guān)精神結(jié)合我科實際，制定本計劃。
一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效地回避護理風險，為病兒提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護理服務(wù)。
1、不斷強化安全意識教育，發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)外護理差錯為實例組織討論學習借鑒，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。
2、加強重點時段的管理，如夜班、中班、節(jié)假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時注意培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神.
3、加強重點病兒的管理，如監(jiān)護室的特護患兒和普兒病房的危重患兒，把上述患兒做為科晨會及交接班時討論的重點，對病人現(xiàn)存的和潛在的風險做出評估，達成共識，引起各班的重視。
4、完善護理文件記錄，減少安全隱患。規(guī)范護理文件記錄，認真執(zhí)行護理記錄中“十字原則，即客觀、真實、準確、及時、完整”，
5、完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養(yǎng)護士的應急能力，對每項應急工作都要做回顧性評價，從中吸取經(jīng)驗教訓，提高護士對突發(fā)事件的反應能力。
二、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。
1、辦公班護士真誠接待新入院病兒，把病兒送到床前，主動向病兒家屬做入院
宣教及健康教育。
2、要求責任護士每天與患兒家屬溝通，包括健康教育、了解病兒的病情轉(zhuǎn)歸、生活需求、用藥后的效果及反應等，認真執(zhí)行各項護理操作告知程序，尊重患兒家長的知情權(quán)解除患兒家長顧慮。
3、每月召開工休座談會，發(fā)放病人滿意度調(diào)查表，對服務(wù)質(zhì)量高的護士給予表揚鼓勵，對服務(wù)質(zhì)量差的護士給予批評教育。
三、深入開展“人本位”整體護理工作。細化工作流程，明確崗位責任。
1、對各班職責進行修訂，改變排班模式，細化各班的工作流程，查找薄弱環(huán)節(jié)，明確護理分工，力求新的職責更合理實用。
2、抓好基礎(chǔ)護理、?？谱o理，實行責任護士負責制。為患者提供整體護理服務(wù)，密切觀察患者病情，隨時與患者溝通，做好患者的生活護理、基礎(chǔ)護理，保障患者安全，體現(xiàn)人性化的護理關(guān)懷。
3、深化護士分層使用，依據(jù)病人病情、護理難度和技術(shù)要求分配責任護士，危重患者由年資高、能力強的護士負責，體現(xiàn)能級對應。
四、護士實行績效分配
分配原則：效率、質(zhì)量優(yōu)先，按勞分配，兼顧公正、公平。
分配依據(jù)：病人滿意度、工作量、存在的風險、護理質(zhì)量、責任心。
五、加強患者健康教育
1、由責任護士做每天根據(jù)科室常見病的治療和護理常規(guī)、特殊飲食、疾病的自我
預防、用藥的注意事項，向病人做詳細的講解，對患者開展健康教育和康復指導，提供心理護理。
2、每月召開一次護辦會，每位護士匯報工作情況與感想。每月進行病人滿意度調(diào)查，認真聽取患者對優(yōu)質(zhì)護理工作的意見和建議。對存在的問題及時反饋，提出整改措施，不斷提高護理質(zhì)量，提高病人的滿意度。
六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)
1、重點發(fā)展小兒康復保健，選派1-2名護士進修小兒康復保健
2、增強科研意識，力爭年內(nèi)開展新技術(shù)1-2項。
護理部下半年工作計劃5
一、護理管理
1、繼續(xù)深化整體護理和量化管理并行的綜合管理形式，針對護理工作中存在的難點、焦點問題，及時調(diào)整工作重點，堅持把以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際詳細的工作細節(jié)。
2、堅持院科二級管理，做好護士長管理工作的檢查、監(jiān)督，要求護士長以工作日志方式反映日常工作情況，并以此評價護士長管理。
3、為“病人先醫(yī)生”制度探索合理的護理服務(wù)方式，條件成熟準備以醫(yī)護優(yōu)化組合服務(wù)小組模式增加醫(yī)護服務(wù)的統(tǒng)一性滿足病人就醫(yī)需求。
4、試行主管護士資格認證制度，以期達到兩個目的，一是把病人滿意的護理骨干力量用到臨床第一線，以保障護理服務(wù)的“優(yōu)質(zhì)”；二是以此實現(xiàn)護理隊伍分層管理，有哪些樣的質(zhì)量上哪些樣的崗，從機制上調(diào)動護理人員工作學習的積極性、主動性。
5、微機管理要使護理服務(wù)在三地方得以方便、快捷，一是幫助病人及時查詢住院費用，讓病人“知道消費”；二是藥械物的使用計劃明確，下送到科，進一步保障了護理人員留在病區(qū)為病人為病區(qū)服務(wù)的時間；三是爭取協(xié)調(diào)部分護理表格的電子化處理，在清晰、及時、原始、客觀、準確上深入一步，增高護理記錄的法律價值。
6、針對住院病人基礎(chǔ)護理、特一級護理質(zhì)量醫(yī)學，教育網(wǎng)收集整理保證局限、服務(wù)不到位等長期存在的問題，準備試行護工制度，以期解決病人生理、生活上的幾個實際問題，使病人在享受護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，有“如家”感覺。
7、在護理人員配置上，力爭保障80%床位的護理人員編制，以保證護理隊伍的穩(wěn)定，其它特殊情況按實際床位使用率適當以臨床護士的用工方式解決，以避免造成護理資源的浪費，同時有利于專科培訓的正常連續(xù)進行和專科服務(wù)的質(zhì)量。
8、護理隊伍規(guī)范化培訓工作繼續(xù)開展：①以集中授課、強化禮儀形體動作規(guī)范等方式，塑造文明禮貌的接人待物護理形象；②以《醫(yī)療事故處理條例》為主導內(nèi)容，結(jié)合臨床實例，進行護理安全教育、規(guī)章制度學習，強化護理人員的法律意識，從身邊事，手邊事做起，兩地方結(jié)合進行護理隊伍的規(guī)范化培訓工作，以期打造一支具有法律意識的文明規(guī)范服務(wù)的護理專業(yè)隊伍。
9、對護士長“管家理財”的能力要進一步強化，可利用合適時機到經(jīng)營較好的醫(yī)院短期學習、交流、參觀，使護理管理人員在把高效、低耗的經(jīng)營核算和業(yè)務(wù)服務(wù)突出專業(yè)效果地方有機結(jié)合上作出合理、積極的探索和思考，進而逐步方式合理的管理方法。
10、總結(jié)歷年聘用護士管理經(jīng)驗，進一步完善管理體制，以期達到進一步調(diào)動人員工作積極性，保證護理隊伍相對穩(wěn)定，利于護理專業(yè)技術(shù)程度建設(shè)的目的。
二、業(yè)務(wù)管理
1、進一步深化整體護理理念，在管理方式上追求“以病人需求為服務(wù)導向”，在業(yè)務(wù)上注重知識更新積極吸納多學科知識，在隊伍建設(shè)上強調(diào)知法、守法、文明規(guī)范服務(wù)和為病人營造良好的修養(yǎng)環(huán)境，逐步把護理人員培訓成為病人健康的管理者、教育者、照料者和研究者角色。
2、強化護士長查房效果，要求護士長在行政管理和業(yè)務(wù)培訓上加強對新入院病人、危重疑難病人的管理和技術(shù)指導。認真尋找護理人員服務(wù)中的不足之處，對照實例耐心幫教，切實增高護理人員學以致用的能力，增高護理隊伍的綜合素質(zhì)，引導和培養(yǎng)護理人員理論結(jié)合實際的綜合分析能力和處理詳細問題的能力。
3、調(diào)整護理查房時間和方式、內(nèi)容，認真開展查房后小結(jié)和病歷（例）講析，有重點查房，及時修正工作上的問題，調(diào)整工作重心。
4、業(yè)務(wù)學習、繼續(xù)醫(yī)學教育項目的重點放在理論結(jié)合實際，學以致用上，在疾病護理常規(guī)、專科護理、急救技能、基本操作技術(shù)等地方展開目標明確的業(yè)務(wù)培訓以“缺哪些學哪些”、“有哪些實際問題就講哪些內(nèi)容”強化護理學習效果。
5、病案管理上堅持三級質(zhì)控，重點放在二級質(zhì)控上，利用查房保證病人信息材料和病情動態(tài)的統(tǒng)一性，在護理記錄客觀、及時、原始上多下功夫，加強護理病歷的性、可靠性、科學性。
6、引導護理人員對護理新技術(shù)、新項目的了解，鼓勵護理人員參加護理科研，積極積累材料，撰寫護理論文。
7、鼓勵護理人員在職培訓，通過自學考試等辦法增高學歷，增高知識層次，改善護理隊伍智能結(jié)構(gòu)。
三、在職培訓
1、圍繞臨床常用知識、技能，“缺哪些，學哪些”是學習原則，護士長在根據(jù)科室實際情況擬定業(yè)務(wù)培訓（學習）計劃，適時、重點突出地組織業(yè)務(wù)學習，注重每次學習的效果而不是方式。
2、護理技能培訓重點為①十八項護理操作的規(guī)范化培訓，特別作好新員工及臨時用工的培訓；②常用急救技能；③健康教育中涉及的康復技巧和技術(shù)。
3、以“綜合能力考察”主管護士資格，以“認證”工作為契機調(diào)動護理人員學習的自覺主動積極性。
4、對口支援：產(chǎn)科助產(chǎn)專業(yè)，心內(nèi)科專業(yè)
英文摘要 II
目錄 III
1. 緒論 1
1.1 背景 1
1.1.1 高血磷癥概況 2
1.1.2 高磷血癥對策 3
1.1.3 相關(guān)知識 5
1.2 司維拉姆的合成 8
2. 實驗部分 11
2.1 實驗儀器和試劑 11
2.1.1 實驗儀器 11
2.1.2 實驗試劑 11
2.2實驗步驟 12
2.2.1 丙烯胺鹽酸鹽的制備及聚合 12
2.2.2 聚丙烯胺的交聯(lián) 12
3. 結(jié)果與討論 13
3.1 丙烯胺鹽酸部分 13
3.1.1 丙烯胺鹽酸鹽的產(chǎn)率 13
3.1.2 丙烯胺鹽酸鹽的制備及聚合過程中需要注意的問題 13
3.2 聚丙烯胺的交聯(lián)部分 14
3.2.1 聚丙烯胺的交聯(lián)產(chǎn)率 14
3.2.2 聚丙烯胺的交聯(lián)過程中需要注意的問題 14
3.3 磷酸結(jié)合度的分析 14
4．總結(jié)與展望 16
致謝 17
參考文獻 18
1 緒論
1.1 背景
內(nèi)容：隨著當今社會高磷血癥的得病率不斷攀升，各界對于醫(yī)治此病藥物的研究關(guān)注度正在不斷加強。由于藥物使用的習慣與重癥照護的進步，使得中國地區(qū)長期透析病友的人數(shù)居高不下，其發(fā)生率已在全世界中名列前茅。僅臺灣現(xiàn)有約4萬名的長期洗腎病友，每年更新增加六至七千名這方面病患。腎友長期并發(fā)癥的處理，尤其是慢性腎衰竭病人鈣磷代謝異常的治療，已經(jīng)是腎臟醫(yī)學界的一項不可忽視的課題。
鈣和磷在正常人體內(nèi)保持精密的平衡，它們都在腎臟、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)的嚴格控制下，依據(jù)人體的需要來吸收、排除與流動。而骨骼就是扮演一個巨大又可交換的鈣磷貯藏處，也是這些礦物質(zhì)的提供和緩沖處。而慢性腎衰竭病人鈣磷的平衡已經(jīng)受到嚴重破壞和影響，因為飲食中的磷無法避免地吸收到體內(nèi)，體內(nèi)的磷酸鹽又不能有效排除，使得血中磷酸鹽過多常常會有高磷血癥的問題。以美國為例，血液中磷值高 (血磷值大于5.0mg/dL) 的患者約占所有洗腎病人的70%。進一步分析則發(fā)現(xiàn)，血磷值大于6.5mg/dL的患者約占所有洗腎病人的39%，這些患者相對于血磷值正常者，其死亡率風險值則高出約27%。原因可能是高磷血癥的患者長久會有多種并發(fā)癥：包括次發(fā)性副甲狀腺機能亢進癥、腎性骨病變、軟組織鈣化等。由于磷酸鹽是由飲食從小腸被吸收到人體，所以飲食控制是降低血磷值的最基本方法。透析也是另外一種降低血磷值的方法。但不論是使用飲食控制或是透析，大部份的病患 (90-95%) 仍必須服用磷結(jié)合劑來控制高磷血癥。
目前市面上所使用的磷結(jié)合劑內(nèi)，鋁氫氧化物是一個較強的磷結(jié)合藥物，但此類藥物有一些嚴重的副作用如骨病變、貧血和老年失智癥之類的腦神經(jīng)病變，所以已在很多先進國家禁止使用。這些病人都需要磷結(jié)合劑來治療。含鈣的磷結(jié)合劑像是碳酸鈣或醋酸鈣，在近十年來成為主流。然而，服用大量的碳酸鈣或醋酸鈣當磷結(jié)合劑，所引發(fā)的一個重要問題是血液中鈣的濃度增加，甚至產(chǎn)生了高血鈣癥，亦即血鈣值高于10.5mg/dL。目前我國長期洗腎病患中，每五個人就有一人具高血鈣癥。長期高血鈣將會增加血管鈣化和心血管疾病的危險率例如心肺衰竭、心肌梗塞、心絞痛、心律不整甚至減少末期腎病變病患者的存活率。所以高血鈣副作用及心血管或軟組織的鈣化已造成使用含鈣的磷結(jié)合劑的限制，并且是激發(fā)世界各地的學者尋找新一代磷結(jié)合劑的重要原因。
在新一代磷結(jié)合劑的發(fā)展上，鹽酸司維拉姆在藥理分類上是全新的藥物，其特色為不含鋁、不含鈣、亦不含任何金屬成份的聚分子化合物，病人在三餐同時與藥物并服，它以類似樹脂交換離子方式吸附腸道中的磷酸，結(jié)合后再由糞便排出體外。由于它無全身性吸收，所以安全性高，可以有效控制血磷值并且不會導致高血鈣癥等副作用。磷能解錠的使用禁忌，主要是對低血磷、大腸阻塞、以及對該藥成份會過敏的患者。
長期洗腎的病友，還需考慮軟組織鈣化，尤其是動脈鈣化問題，這可能與心臟血管疾病有密切關(guān)聯(lián)。Braun等人在二年的長期臨床試驗中，研究了114位洗腎病友，發(fā)現(xiàn)鹽酸司維拉姆與其它含鈣制劑的降磷效果相當。但使用含鈣制劑的病人，有明顯較多的高鈣血癥與PTH的過度抑制現(xiàn)象。其中高鈣血癥 (Ca ＞2.8 mmol/L) 在含鈣制劑組與司維拉姆治療組的出現(xiàn)比例，分別是19%與0%。另一方面，使用含鈣制劑的病人，其心血管鈣化程度有明顯的增加 (median +34% in coronary artery)， 而服用鹽酸司維拉姆的腎友則未觀察到這個問題。
1.1.1 高磷血癥概況
內(nèi)容：血清磷成年人大于l.61mmol/L，兒童大于l.90mmol/L，稱高磷血癥(hyperphosphatemia)。
它的病因和發(fā)生機制：
(1) 急、慢性腎功能不全：腎小球濾過率在20-30ml／min以以下時，腎排磷減少，血磷上升。繼發(fā)性PTH分泌增多，骨鹽釋放增加；
(2) 甲狀旁腺功能低下(原發(fā)性、繼發(fā)性和假性)： 尿排磷減少，導致血磷增高。
(3) 維生索D中毒：促進小腸及腎對磷的重吸收。
(4) 磷向細胞外移出：急性酸中毒，骨骼肌破壞，高熱，惡性腫瘤(化療)，淋巴性白血病。
(5) 其他：甲狀腺功能亢進，促進溶骨。肢端肥大癥活動期生長激素增多，促進腸鈣吸收和減少尿磷排泄、使用含磷緩瀉劑及磷酸鹽靜注。
慢性腎功能衰竭患者磷代謝紊亂，出現(xiàn)高血磷癥。高血磷刺激甲狀旁腺大量分泌甲狀旁腺激素(PTH)，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)、維生素D代謝障礙及腎性骨病等嚴重危害。近來研究發(fā)現(xiàn)高血磷能增加轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織，誘發(fā)冠狀動脈、頸動脈及心臟瓣膜鈣化等病變，是終末期腎病患者心血管疾病發(fā)生率及死亡率增高的重要因素，引起人們的高度重視[12]。合理調(diào)節(jié)磷代謝是降低這些疾病的發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。
過去認為血磷增高后與血鈣結(jié)合沉積于組織，使血鈣降低;同時血磷增高抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，加重低血鈣的發(fā)生;低血鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，引起SHPT。但近年來認為高血磷是SHPT發(fā)生的直接因素。高血磷直接刺激甲狀旁腺細胞增生、促進PTH基因表達、mRNA合成、PTH分泌，引起SHPT。SHPT反過來又加重高血磷、低血鈣和活性維生素D缺乏，形成惡性循環(huán)。SHPT可導致嚴重的骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)損害、貧血和心血管疾病，使病死率明顯增加。高磷血癥可抑制腎臟1α-羥化酶和骨的重吸收。其臨床表現(xiàn)與高磷血癥誘導的低鈣血癥和異位鈣化有關(guān)。
1.1.2 高磷血癥對策
治療SHPT的首選方法是在降低血磷及調(diào)整血鈣的基礎(chǔ)上應用活性維生素D。活性維生素D可促進腸道吸收鈣，增加血鈣濃度，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH;活性維生素D還直接在基因水平抑制PTHRNA的合成，從而 抑制PTH的合成與分泌;大劑量活性維生素D可激活核酸酶，使甲狀旁腺細胞核固縮死亡，腺體體積縮小等。高磷血癥可抑制腎臟1α-羥化酶和骨的重吸收。其臨床表現(xiàn)與高磷血癥誘導的低鈣血癥和異位鈣化有關(guān)。 治療原發(fā)病，降低腸吸收磷，必要時使用透析療法。
磷是維持骨和細胞正常代謝的重要成分，大約85%分布在骨骼，14%在軟組織，1%在細胞外液，僅極少量(約總體重0.03%)在血漿中。磷在血漿中10%與蛋白質(zhì)結(jié)合，56%為離子狀態(tài)，34%與鈣、鎂、鈉等形成復合物，后兩者能被透析膜濾出體外。正常成人每日攝取磷約1 000～1 800 mg，主要由小腸吸收，磷的排除則約70%由腎完成[3]。剩余部分經(jīng)糞便排除。正常情況下血磷濃度為1.13 mmol/L(35 mg/L)，波動范圍在0.81～1.45 mmol/L(25～45 mg/L)之間。慢性腎功能衰竭早期時，血磷輕度升高，低血鈣引起PHT分泌增加，使腎小管對磷的重吸收減少，故血磷仍維持在正常范圍內(nèi)。當腎小球濾過率(GFR)低于20～50 mL/(min•1.13 m2)時，就可以出現(xiàn)血磷升高[4]。最近的K/DOQI(關(guān)于慢性腎臟病骨代謝和骨病的臨床實踐指南)建議透析患者的治療目標為血鈣維持在正常范圍或正常低限：84～95 mg/L (2.10～2.37 mmol/L);血磷34～50 mg/L(1.13～1.78 mmol/L);鈣磷乘積﹤5 500，PTH 150～300 ng/L之間。要達到上述目標，具體治療措施有磷結(jié)合劑和透析法[5]。
磷結(jié)合劑可減少腸道對磷的吸收。臨床上應用磷結(jié)合劑降低血磷目前具有不可代替的作用。傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑主要有含鋁磷結(jié)合劑和含鈣磷結(jié)合劑。含鋁磷結(jié)合劑主要有氫氧化鋁和碳酸鋁，由于長期應用會引起鋁在體內(nèi)潴留，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等，出現(xiàn)癡呆、鋁骨病和難治性小細胞性貧血等癥狀，故含鋁磷結(jié)合劑僅用于短期治療和其他治療方法無效的患者[6]。
含鈣結(jié)合劑主要有碳酸鈣和醋酸鈣，可作為一線磷結(jié)合劑使用。碳酸鈣結(jié)合磷能力較差，結(jié)合1 mmol磷需鈣2.02 mmol，故欲將血磷控制在適當范圍內(nèi)，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量1～10 g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.5～30%，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。長期高鈣血癥會增加血管鈣化及心血管疾病發(fā)生的幾率。醋酸鈣溶解度高，結(jié)合磷的能力強于碳酸鈣，結(jié)合1 mmol磷需鈣0.73 mmol，故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。應用醋酸鈣引發(fā)高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣[7]。此外，枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等也有結(jié)合磷的作用，但由于療效不如前兩者及不良反應的出現(xiàn)，限制了其臨床應用。
由于高血磷后果嚴重，傳統(tǒng)的治療藥物和方法又有很多不足，人們試圖尋找更加有效的新藥物以達到治療目的。目前開發(fā)的新藥有鹽酸司維拉姆(sevelamer hydrochloride,SH)、碳酸鑭等，屬于非鋁非鈣結(jié)合劑。鹽酸司維拉姆是一種陽離子多聚體，主要成分是鹽酸多聚丙烯酰胺，可與磷結(jié)合。生理pH下其氨基幾乎完全質(zhì)子化，通過離子交換結(jié)合磷，在胃腸道內(nèi)水合膨脹成數(shù)倍于原體積的凝膠，且不被腸道吸收[8]。臨床試驗表明鹽酸司維拉姆能有效地降低血磷水平，其效果可與含鈣磷結(jié)合劑媲美[9]。鹽酸司維拉姆不會引起高鈣血癥，可顯著減少心血管病變的發(fā)病率。此外，應用鹽酸司維拉姆降低血磷時，可以使用鈣三醇控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。目前鹽酸司維拉姆被認為是一種較理想的磷結(jié)合劑。但有報道鹽酸司維拉姆有輕度降低血液中碳酸氫鹽的水平、減少脂溶性維生素A、D、E、K的吸收等副作用[10 11]，使其臨床應用受到一定限制。鹽酸司維拉姆長期使用的安全性仍有待進一步驗證[12 13]。
對于血液透析的患者，每次血液透析能移除800 mg磷。無論使用高通透量透析膜還是低通透量透析膜，對血磷的清除沒有明顯差異[14]。這與磷在體內(nèi)分布特點有關(guān)。每周3次、每次4 h的普通血液透析對血磷的清除是不充分的。有人建議通過延長透析時間或夜間8 h透析，以及增加透析頻率來提高磷的清除率。但這些方法在實際應用過程中存在諸多不便，難以實施[15 16 17]。
除此之外進行針對性健康教育，使患者認識高血磷發(fā)生的原因和危害性。為減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量、延長生命，進行合理的飲食治療(作為基礎(chǔ)治療)，可收到一定療效[18]。控制磷的攝入量，一般每天不超過800～1 000 mg，減少消化道對磷的吸收，有利于控制高磷血癥[19]。一般說來高蛋白質(zhì)食物中磷含量較高，但透析患者由于蛋白質(zhì)消耗過多，對蛋白質(zhì)的需求相對增加，每天需要約1.2 g/kg的蛋白，故僅能適當限制牛奶、雞蛋、肉類等食物的攝入[20 21]。因此在一定范圍內(nèi)限制磷的攝入量，控制高血磷的效果是有限的[22]。
1.1.3 相關(guān)知識
自由基聚合（free radical polymerization）為用自由基引發(fā)，使鏈增長（鏈生長）自由基不斷增長的聚合反應。又稱游離基聚合。加成聚合反應,絕大多數(shù)是由含不飽和雙鍵的烯類單體作為原料,通過打開單體分子中的雙鍵,在分子間進行重復多次的加成反應,把許多單體連接起來,形成大分子。它主要應用于烯類的加成聚合。最常用的產(chǎn)生自由基的方法是引發(fā)劑的受熱分解或二組分引發(fā)劑的氧化還原分解反應，也可以用加熱、紫外線輻照、高能輻照、電解和等離子體引發(fā)等方法產(chǎn)生自由基。
該聚合反應屬鏈式聚合反應，分為鏈引發(fā)、鏈增長和鏈終止3個基元反應 。
鏈引發(fā)又稱鏈的開始 ，主要反應有兩步：形成活性中心——游離基，進而游離基引發(fā)單體。主要的副反應是氧和雜質(zhì)與初級游離基或活性單體相互作用使聚合反應受阻。一般需要有引發(fā)劑進行引發(fā)，常用的引發(fā)劑有偶氮引發(fā)劑、過氧類引發(fā)劑和氧化還原引發(fā)劑等，偶氮引發(fā)劑有偶氮二異丁腈，偶氮二異丁酸二甲酯引發(fā)劑，V-50引發(fā)劑等，過氧類有BPO等。
鏈增長是活性單體反復地和單體分子迅速加成，形成大分子游離基的過程。鏈增長反應能否順利進行，主要決定于單體轉(zhuǎn)變成的自由基的結(jié)構(gòu)特性、體系中單體的濃度及與活性鏈濃度的比例、雜質(zhì)含量以及反應溫度等因素。
鏈終止主要由兩個自由基的相互作用形成，指活性鏈活性的消失，即自由基的消失而形成了聚合物的穩(wěn)定分子。終止的主要方式是兩個活性鏈自由基的結(jié)合和歧化反應的雙基終止，或二者同時存在。
按反應體系的物理狀態(tài)自由基聚合的實施方法有本體聚合、溶液聚合、懸浮聚合、乳液聚合四種方法。它們的特點不同，所得產(chǎn)品的形態(tài)與用途也不相同。
本體聚合是不加任何其他介質(zhì)，只有單體在引發(fā)劑、 熱、光、輻射等引發(fā)下進行的聚合。有時還須加入少量色料、增塑劑、劑、分子量調(diào)節(jié)劑等助劑。因此本體聚合主要特點是產(chǎn)物純凈，工藝過程、設(shè)備簡單，適于制備透明和電性能好的板材、型材等制品。不足之處是反應體系粘度大，自動加速顯著，聚合反應熱不易導出，溫度不易控制，易局部過熱，引起分子量分布不均。氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)單體均可進行本體聚合，液態(tài)單體的本體聚合最重要。
溶液聚合：單體和引發(fā)劑溶于適當溶劑中進行的聚合方法稱作溶液聚合法。溶液聚合反應生成的聚合物溶解在所用的溶劑中為均相聚合，如聚合物不溶于所用溶劑中而沉淀析出，則為非均相聚合又稱沉淀聚合。
溶液聚合過程中使用溶劑，使體系粘度降低，因此混合和傳熱較易，溫度容易控制，較少凝膠效應，可以避免局部過熱。
另外，由于溶液聚合過程中使用溶劑，體系單體濃度低，聚合速率較慢，設(shè)備生產(chǎn)能力與利用率下降。如生產(chǎn)固體產(chǎn)品，則須進行后處理，溶劑的回收費用高，增加生產(chǎn)成本。因此工業(yè)上溶液聚合多用于聚合物溶液直接使用的場合，如涂料、膠粘劑、浸漬劑、分散劑、增稠劑等。如果要求得到固體聚合物，則可在溶液中加入與溶劑互溶而與聚合物不溶的其它溶劑使聚合物沉淀析出，再經(jīng)分離、干燥而得到固體聚合物。
溶液聚合所用溶劑主要是有機溶劑或水。溶劑的選擇在溶液聚合中是很重要的。在自由基溶液聚合中選擇溶劑時要注意：
溶劑對引發(fā)劑的誘導分解作用，以及對鏈自由基的鏈轉(zhuǎn)移反應。
可按聚合產(chǎn)品對分子量的要求，參考CS值來選擇溶劑。
根據(jù)溶劑對聚合物溶解性能和聚合產(chǎn)品的用途選擇適當?shù)娜軇?。常用的有機溶劑有醇、酯、酮、苯、甲苯等。
離子聚合選用溶劑時首先要考慮到溶劑的溶劑化能力，其次再考慮到鏈轉(zhuǎn)移反應。
溶液聚合選用有機溶劑時，引發(fā)劑為可溶于有機溶劑的過氧化物或偶氮化合物。根據(jù)反應溫度和引發(fā)劑的半衰期選擇適當?shù)囊l(fā)劑。
用水作為溶劑時，采用水溶性引發(fā)劑，如過硫酸鹽及其氧化-還原體系。
溶液聚合反應溫度在溶劑的回流溫度下進行，所以大多選用低沸點溶劑。為了便于控制聚合反應溫度，溶液聚合通常在釜式反應器中半連續(xù)操作。直接使用的聚合物溶液，在結(jié)束反應前應盡量減少單體含量，或采用化學方法或蒸餾方法將殘留單體除去。要得到固體物料須經(jīng)過后處理，即采用蒸發(fā)、脫氣擠出、干燥等脫除溶劑與未反應單體，制得粉狀聚合物。
改變引發(fā)劑用量，單體與溶劑的用量比，添加分子量調(diào)節(jié)劑等方法來控制產(chǎn)物的分子量。
懸浮聚合：溶有引發(fā)劑的單體以液滴狀懸浮于水中進行自由基聚合的方法稱為懸浮聚合法。整體看水為連續(xù)相，單體為分散相。聚合在每個小液滴內(nèi)進行，反應機理與本體聚合相同，可看作小珠本體聚合。同樣也可根據(jù)聚合物在單體中的溶解性有均相、非均相聚合之分。如是將水溶性單體的水溶液作為分散相懸浮于油類連續(xù)相中，在引發(fā)劑的作用下進行聚合的方法，稱為反相懸浮聚合法。
懸浮聚合體系一般有單體、引發(fā)劑、水，分散劑四個基本組分組成。不溶于水的單體在強力攪拌作用下，被粉碎分散成小液滴，它是不穩(wěn)定的，隨著反應的進行，分散的液滴又可能凝結(jié)成塊，為防止粘結(jié)，體系中必須加入分散劑。
懸浮聚合產(chǎn)物的顆粒粒徑一般在0.05～0.2mm。其形狀、大小隨攪拌強度和分散劑的性質(zhì)而定。
懸浮聚合法因以水為介質(zhì)，體系粘度低，傳熱好，溫度易控制。產(chǎn)品分子量及其分布比較穩(wěn)定。產(chǎn)物是固體微粒，后處理簡單，只需經(jīng)離心、干燥即可，因此成本較低。但也存在自動加速效應，使聚合速度不易控制；產(chǎn)品中的分散劑不能徹底清除，影響產(chǎn)品純度。 懸浮聚合法廣泛應用于工業(yè)生產(chǎn)。
乳液聚合是可用于某些自由基聚合反應的一種獨特的方法，它涉及以乳液形式進行的單體的聚合反應。它是指單體在乳化劑和機械攪拌作用下，在分散介質(zhì)中分散成乳狀液而進行的聚合反應。乳液聚合體系的組成比較復雜，一般是由單體、分散介質(zhì)、引發(fā)劑、乳化劑四組分組成。經(jīng)典乳液聚合的單體是油溶性，分散介質(zhì)通常是水，選用水溶性引發(fā)劑。當選用油溶性單體時，則分散介質(zhì)為有機溶劑，引發(fā)劑是油溶性的，這樣的乳液體系稱為反相乳液聚合。
另外，乳液聚合也存在不足之處，即產(chǎn)品中留有乳化劑等物質(zhì)，影響產(chǎn)物的電性能。需要得到固體產(chǎn)品時，乳液需經(jīng)過凝聚（破乳）、洗滌、脫水、干燥等工序，生產(chǎn)成本較高。
1.2 司維拉姆的合成
從目前的研究來看，通過司維拉姆給藥可以有效的控制高磷酸水平。
圖 1 司維拉姆的合成
司維拉姆的合成首先是通過烯丙胺鹽酸鹽的自由基聚合得到聚丙烯胺鹽酸鹽，然后經(jīng)環(huán)氧氯丙烷進行交聯(lián)得到。
表氯醇加入的量根據(jù)司維拉姆鹽酸鹽的公式計算得出。具體如下：
圖 2 司維拉姆鹽酸鹽
從結(jié)構(gòu)中可以看出，司維拉姆整個分子單元中，含有11個丙烯胺單體和一個表氯醇。一個表氯醇對應兩個丙烯胺單體，另外還有9個丙烯胺單體相對應。加之，整個交聯(lián)過程產(chǎn)率為100％，沒有任何損失，因此可以計算得到表氯醇分子的摩爾含量為1/11。
司維拉姆的其他合成方法：
還有專利報到了利用交聯(lián)劑直接在聚合過程中得到司維拉姆鹽酸鹽。
司維拉姆結(jié)合磷酸的反應機理
磷酸結(jié)合主要原理如下圖：
圖 3 磷酸結(jié)合主要原理圖
從上面可以看出，空腔的大小影響磷酸結(jié)合度。
2 實驗部分
2.1 實驗儀器和試劑:
2.1.1 實驗儀器
三口燒瓶（5000ml,2000ml,100ml,50ml），錐形瓶（100ml），球型冷凝管，直型冷凝管，彎管，燒杯（5000,1000,500ml,250ml,100ml,50ml），鐵架臺，電子天平，量筒(50ml,100ml)，玻璃棒，蒸餾頭，溫度計，恒壓滴液漏斗，布氏漏斗，油浴加熱器，機械攪拌器，升降臺，膠頭滴管，加熱套，鑷子，分液漏斗，冰箱，循環(huán)水式真空泵SnCl4，薄層色譜板，圓底燒瓶，磁力攪拌器，旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀，攪拌子，試管。
2.1.2 實驗試劑
表 1 實驗試劑及其規(guī)格和產(chǎn)地表
名 稱 規(guī)格 產(chǎn)地
甲醇 AR 上海申翔化學試劑有限公司
丙烯胺 AR 上海申翔化學試劑有限公司
無水氯化鈣 AR 國藥集團化學試劑有限公司
濃鹽酸 AR 蘭溪市六洞山化工試劑廠
聚丙烯胺 AR 杭州化學試劑有限公司
氫氧化鈉 AR 杭州市高晶精細化工有限公司
無水乙醇 AR 上海申翔 化學試劑有限公司
表氯醇 AR 杭州市高晶精細化工有限公司
環(huán)氧氯丙烷 AR 杭州市高晶精細化工有限公司
石油醚 AR 上海申翔化學試劑有限公司
2,2'-偶氮(2-甲基丙基脒)•二鹽酸鹽 杭州市高晶精細化工有限公司
2.2 實驗步驟
2.2.1 丙烯胺鹽酸鹽的制備及聚合
將濃鹽酸1.1kg（36％）加入5L反應瓶中，降溫至0℃左右，并保持溫度在5℃下將丙烯胺570g（10 mol）緩慢滴加入反應瓶中，滴加完畢保溫0~5℃反應1h，在50℃下，減壓蒸除少量水和過量的HCl至濃度在70%左右）。體系然后通入氮氣30分鐘除去體系中的氧氣，
在另一棕色瓶中稱取12g引發(fā)劑2,2'-偶氮(2-甲基丙基脒)•二鹽酸鹽，加入純化水使之溶清后，通入N2 30分鐘以除去溶液中的氧氣，然后將引發(fā)劑溶液加入到以上烯丙胺鹽酸鹽溶液中，保持在50～52℃，反應30h后，再次加入引發(fā)劑2,2'-偶氮(2-甲基丙基脒)•二鹽酸鹽12g水溶液，繼續(xù)反應40h，反應結(jié)束后加入少量純化水稀釋后，噴霧干燥除去水份后得到固體粉末加入6倍量甲醇打漿后快速過濾，鼓風烘箱T=70～75℃干燥后得到聚烯丙胺鹽酸鹽，密封。
2.2.2 聚丙烯胺的交聯(lián)
將聚丙烯胺鹽酸鹽162g溶于480g水中，維持溫度20~25℃，緩慢滴加83.2gNaOH溶液（50％），滴加完畢后，然后加入表氯醇14.6g，攪拌反應1-4h后，形成溶膠，將得到的溶膠取出，放置24h后，加入少量純化水打漿3次后，干燥，得到sevelamer HCl。
3 結(jié)果與討論
3.1 丙烯胺鹽酸鹽部分
3.1.1 丙烯胺鹽酸鹽的產(chǎn)率
經(jīng)計算得本實驗產(chǎn)率為80.1%。
3.1.2 丙烯胺鹽酸鹽的制備及聚合過程中需要注意的問題：
表2 實驗相關(guān)數(shù)據(jù)表
序號 鹽酸滴加時間 過濾時間 通氮氣 產(chǎn)率%
1 10分鐘 5分鐘 否 37
2 10分鐘 10分鐘 否 35
3 30分鐘 5分鐘 否 46
4 30分鐘 12分鐘 否 40
5 10分鐘 5分鐘 是 58
6 30分鐘 10分鐘 是 62
7 30分鐘 5分鐘 是 80
8 30分鐘 7分鐘 是 77
9 20分鐘 5分鐘 是 78
a、丙烯胺與鹽酸生成鹽的過程是一個大量放熱的過程，加入過程中，一定要注意滴加的速度，約2ml/min。同時控制溫度在0℃或0℃以下。
b、減壓除水的過程比較漫長，對于控制在70％，只做預估就可以。
c、在反應液中通入氮氣，以及在氮氣氣氛下反應，一定要做到無氧存在。過程要在30min左右。
d、引發(fā)劑要先溶于水中，同時向水中通入氮氣除去氧。
e、由于聚丙烯胺鹽酸鹽是非常容易吸水的，在陳出過程需要較長時間，并在后面的過濾過程中，要快速，減少吸水。
3.2 聚丙烯胺部分
3.2.1 聚丙烯胺的交聯(lián)產(chǎn)率
聚丙烯胺成凝膠狀，完全反應，沒有任何損失，其交聯(lián)產(chǎn)率為100%。
3.2.2 聚丙烯胺的交聯(lián)過程中需要注意的問題：
a、滴加NaOH溶液過程中，由于聚丙烯胺鹽酸鹽與NaOH反應有一定的時間，需要充分攪拌反應，該過程要持續(xù)1h左右，使PH值處于 9.8-10.4之間。
b、滴加表氯醇的過程中要充分攪拌，使表氯醇完全分散在整個體系中，攪拌反應成為溶膠后，現(xiàn)象很明顯。有可能會出現(xiàn)攪拌不能進行，這時要停止攪拌，將溶膠通過空氣壓力將其壓出，釜壁上附著的產(chǎn)品加入少量的水洗滌。
c、將溶膠放置24后，這時要通過研磨，過篩，得到要求粒度大小的產(chǎn)品，然后將其真空干燥，溫度控制在70-80℃。
3.3 磷酸結(jié)合度分析：
從表2中可以看出，在固定環(huán)氧氯丙烷及氫氧化鈉用量的基礎(chǔ)上，采用甲醇得到的聚合物采用不同的處理方式，對磷酸結(jié)合度的影響也不同。甲醇陳出的樣品，分別改變環(huán)氧氯丙烷的用量及NaOH的用量，得到的磷酸結(jié)合度不同。批號0911005，環(huán)氧氯丙烷用量為1/11，NaOH的用量提高到0.6，交聯(lián)得到的磷酸結(jié)合度在PH3.0為5.490，Ph7.0為5.067。批號0911006，環(huán)氧氯丙烷用量為1/11.5，NaOH的用量提高到0.6，交聯(lián)得到的磷酸結(jié)合度在PH3.0為5.490，Ph7.0為5.067。批號0911007，環(huán)氧氯丙烷用量為1/11，NaOH的用量提高到0.67，交聯(lián)得到的磷酸結(jié)合度在PH3.0為5.678，Ph7.0為4.600。比較這三組數(shù)據(jù)可知，減少環(huán)氧氯丙烷的用量會降低磷酸結(jié)合度，而提高NaOH的用量也會降低磷酸結(jié)合度。在上三批樣品結(jié)果的基礎(chǔ)上，將甲醇陳出的樣品進一步純化以得到不含有小分子的聚合物，按照同樣的條件，環(huán)氧氯丙烷用量為1/11，NaOH的用量提高到0.6，得到的磷酸結(jié)合度在PH3.0為5.635，PH7.0為3.601。結(jié)果表明，小分子的殘留并沒有太多的影響磷酸結(jié)合度。由于以上結(jié)果的不穩(wěn)定，我們進一步考察了不同的環(huán)氧氯丙烷及氫氧化鈉用量，以求來驗證我們的分析結(jié)果。從而我們得出結(jié)論，在這一交聯(lián)過程中，環(huán)氧氯丙烷的用量，氫氧化鈉的用量，以及對聚合物的處理方式并不是決定磷酸結(jié)合度的主要因素。
表 4 結(jié)果數(shù)據(jù)
批號 聚合物處理方式 環(huán)氧氯丙烷用量 NaOH用量 磷酸結(jié)合度（mmol/g） 干失
PH=3.0 PH=7.0
0911005
0911006
0911007
0911008
0911011
0911012
0912001
0912002
0912003
外來樣 甲醇沉淀
甲醇沉淀
甲醇沉淀
甲醇沉淀，加入甲醇減壓蒸4h
甲醇沉淀
甲醇沉淀
甲醇沉淀后烘干粉碎，甲醇中回流洗滌
甲醇沉淀后烘干粉碎，甲醇中回流洗滌
甲醇沉淀后烘干粉碎，甲醇中回流洗滌 1/11
1/11.5
1/11
1/11
1/11.5
1/12
1/11.5
1/11
1/11.5
1/11.5 0.6mol
0.6mol
0.67mol
0.6mol
0.67mol
0.67mol
0.60mol
0.6mol
0.6mol
0.67mol 5.490
5.695
5.678
5.635
5.031
4.069
5.24
4.90
5.16
5.87 5.067
4.734
4.600
3.601
2.731
2.785
4.04
4.83
4.73
5.02 8.35
9.36
5.76
8.32
9.07
10.22
6.09
4.28
7.80
5.06
4 總結(jié)與展望
本實驗丙烯胺鹽酸鹽的產(chǎn)率經(jīng)計算為80.1%，聚丙烯胺的產(chǎn)率經(jīng)計算為100%。
在磷酸結(jié)合度的結(jié)果分析中，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧氯丙烷的用量，氫氧化鈉的用量，以及對聚合物的處理方式并不是決定磷酸結(jié)合度的主要因素。
目前，鹽酸思維拉姆被認為是一種比較理想的磷結(jié)合劑，它對于治療高磷血癥有一定療效。生理pH下其氨基幾乎完全質(zhì)子化，通過離子交換結(jié)合磷，在胃腸道內(nèi)水合膨脹成數(shù)倍于原體積的凝膠，且不被腸道吸收。鹽酸司維拉姆能有效地降低血磷水平，其效果可與含鈣磷結(jié)合劑媲美。鹽酸司維拉姆不會引起高鈣血癥，可顯著減少心血管病變的發(fā)病率。此外，應用鹽酸司維拉姆降低血磷時，可以使用鈣三醇控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 。所以說鹽酸司維拉姆是一種較理想的高磷血癥用藥，具有較好的藥用價值，同時又因為它的賣價高昂，市場行情走高，所以它具有良好的經(jīng)濟投資價值。
鹽酸司維拉姆的研究，一定會造福人類，為人類戰(zhàn)勝高磷血癥提供助力。
致 謝
在論文完成中，得到了許多幫助，在此表示衷心的感謝:
感謝趙先亮老師在試驗中的幫助和指導，他嚴謹細致、一絲不茍的作風一直是我理論學習和進行實驗中的榜樣;他循循善誘的教導和不拘一格的思路使我在學習期間拓寬了思路，而且也將成為我日后工作的寶貴財富。
為了指導我們的畢業(yè)論文，他放棄了自己的休息時間，他的這種無私奉獻的敬業(yè)精神令人欽佩，在此我向他表示我誠摯的謝意。感謝浙江科技學院生化學院的領(lǐng)導，感謝給化工061班上過課及指導實驗全體教師的幫助、關(guān)心和支持。正是由于他們，我才能在各方面取得顯著的進步，在此向他們表示我由衷的謝意，并祝所有的老師培養(yǎng)出越來越多的人才，學子滿天下！
通過近一年的努力，我的畢業(yè)論文《高磷血癥新藥司維拉姆的合成及其功效研究》終于完美的畫上了句號。在大學階段，我在學習上和思想上都受益非淺，這除了自身的努力外，與各位老師、同學和朋友的關(guān)心、支持和鼓勵是分不開的。
在本論文的寫作過程中，我的導師，趙先亮老師傾注了大量的心血，從選題到開題報告，從寫作提綱，到一遍又一遍地指出每稿中的具體問題，嚴格把關(guān)，循循善誘，在此我表示衷心感謝。同時我還要感謝在我學習期間給我極大關(guān)心和支持的各位老師以及關(guān)心我的同學和朋友。
最后感謝一直默默支持我的家人，謝謝父親和母親。
參考文獻
.Am J Kidney Dis,1998,31(4):607-617.
.Am J Kidney Dis,2000,35(6):1226-1237.
[3] 王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:76-80.
[4] 王海燕,王 梅.慢性腎臟病及透析的臨床指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:141-153.
[5] 馬璐璐,劉 毅,王 剛.健康宣教對維持性透析患者鈣磷的影響 [J].中國實用護理雜志,2005,21(2):58-59.
[6] Savica V,Calò L A,Monardo P,et al.Phosphate binders and management of hyperphosphataemia in endstage renal disease[J].Nephrol Dial Transplant, 2006,21(8):2065-2068.
.Am J Kidney Dis,1991,17(5):544-550.
.Kidney Int,1999,55(1):299-307.
.J Ren Nutr,2000,10(3):125-132.
[10] Burke S K,Dillon M A,Hemken D E,et al.Metaanalysis of the effect of sevelamer on phosphorus,calcium,PTH,and serum lipids in dialysis patients[J].Adv Ren Replace Ther,2003,10(2):133-145.
.Nephrol Dial Transplant,2004,19(suppl):19-24.
[12] Albaaj F,Hutchison A J.Lanthanum carbonate(Fosrenol):a novel agent for the treatment of hyperphosphataemia in renal failure and dialysis patients[J].Int J Clin Pract,2005,59(9):1091-1096.
[13] Damment S J,Pennick M.Clinical pharmacokinetics of the phosphate binder lanthanum carbonate[J].Clin Pharmacokinet,2008,47(9):553-563.
.Nephrol Dial Transplant,2002,17(Suppl):16-19.
[15] Roussanne M C,Lieberherr M,Souberbielle J C,et al.Human parathyroid cell proliferation in response to calcium,NPS R467,calcitriol and phosphate[J].Eur J Clin Invest,2001,31(7):610-616.
[16] Almaden Y,Hernandez A,Torregrosa V,et al.High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion and synthesis by human parathyroid tissue in vitro[J].J Am Soc Nephrol,1998,9(10):1845-1852.
.Pediatr Nephrol,2000,14(7):626-628.
[18] Silver J,Kilav R,Naveh，Mary,JMany T.Mechanisms of secondary hyperparathyroidism[J].Am J Physiol Renal Physiol,2002,283(3):F367-376.
[19] 王志剛.血液凈化學[M].北京:北京科學技術(shù)出版社,2005:428-441.
.Kidney Int,2001,59(3):1187-1201.
