時(shí)間：2022-04-20 03:21:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)醫(yī)院；臨床實(shí)習(xí)
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）14-0001-02
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育工作中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向病房、從理論走向?qū)嵺`的過渡階段，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，臨床實(shí)習(xí)對醫(yī)學(xué)生的成長極其重要。實(shí)習(xí)醫(yī)院是接觸臨床工作、將理論聯(lián)系實(shí)踐的第一個(gè)地方，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能、樹立醫(yī)生良好職業(yè)道德的的實(shí)踐場所，如何正確選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)、工作有著極大的影響。調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)院的選擇情況，對指導(dǎo)學(xué)校、醫(yī)院做好醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)工作具有很大的指導(dǎo)意義。作者對2011年5月―2012年4月在某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的100名不同學(xué)校的大專及本科醫(yī)學(xué)生于步入臨床前進(jìn)行了問卷調(diào)查，對結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，并提出改進(jìn)措施，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1對象 2011年5月―2012年5月在某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的100名大專或本科的臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、影像學(xué)、藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，其中女72名，男28名；大專14名，本科86名；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)28名，護(hù)理學(xué)專業(yè)45名，影像學(xué)專業(yè)14名，藥學(xué)專業(yè)13名。年齡在22―25歲之間。
1.2方法
1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)本調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括2個(gè)部分：①參與問卷調(diào)查的醫(yī)學(xué)生的一般資料；②醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)院選擇的情況：選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院的首要依據(jù)、對將要前往的實(shí)習(xí)醫(yī)院的了解程度、進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的心理、對實(shí)習(xí)醫(yī)院的期望值（學(xué)生實(shí)踐操作方面，帶教老師學(xué)歷、工作年限方面）、主要擔(dān)憂的問題。其中問題為單項(xiàng)選擇題。
1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的，并逐條講解調(diào)查內(nèi)容，在充分理解問卷內(nèi)容的基礎(chǔ)上自行填寫。于醫(yī)學(xué)生到達(dá)實(shí)習(xí)醫(yī)院時(shí)開始本次問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷100份，收回問卷100份，有效問卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得資料用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。
2 結(jié)果 醫(yī)學(xué)生關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)院選擇情況見表1
3 分析
3.1關(guān)于選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院的首要依據(jù) 調(diào)查顯示：53%醫(yī)學(xué)生是根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、名稱來選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院的、15%根據(jù)生源地，32%根據(jù)意向地點(diǎn)。醫(yī)院等級(jí)、名稱，尤其是醫(yī)院等級(jí)，在很大程度上代表了該醫(yī)院對實(shí)習(xí)生的教學(xué)能力，跟醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生比較相關(guān)的則是醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教實(shí)力與就業(yè)前景。一般說來，醫(yī)院等級(jí)越高，其規(guī)模大、帶教師資力量強(qiáng)大且?guī)Ы桃?guī)范、招收實(shí)習(xí)生多，帶給實(shí)習(xí)生就業(yè)機(jī)會(huì)相對增多。53%醫(yī)學(xué)生選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院首要根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、名稱，說明很多學(xué)生意識(shí)到實(shí)習(xí)與就業(yè)的關(guān)系，就護(hù)理專業(yè)而言，近來越來越多的用人單位要求將護(hù)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)和就業(yè)結(jié)合起來，通過實(shí)習(xí)全面、深入了解和考察護(hù)生各方面能力、素質(zhì)，挑選符合本單位用人標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)秀人才，減少參加工作后的培訓(xùn)時(shí)間，而有的醫(yī)院只在實(shí)習(xí)學(xué)生里招收護(hù)士用人單位更加重視實(shí)踐和教學(xué)環(huán)節(jié)及實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，有在高等級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，對學(xué)生在其他地方就業(yè)提供了一個(gè)好的背景[1]。由此可見在等級(jí)高的醫(yī)院實(shí)習(xí)對就業(yè)的影響極大。無論是根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、名稱選擇，實(shí)習(xí)醫(yī)院還是生源地、意向工作地點(diǎn)選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院，都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)與就業(yè)關(guān)系的認(rèn)識(shí)，這與高校人才培養(yǎng)上的創(chuàng)新模式――“以實(shí)習(xí)帶就業(yè)” [2]不謀而合。
3.2對將要前往的實(shí)習(xí)醫(yī)院的了解程度 調(diào)查顯示：5%醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解實(shí)習(xí)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)做好的準(zhǔn)備之一，對實(shí)習(xí)醫(yī)院的了解，不僅是知道該醫(yī)院的等級(jí)、地理位置，還應(yīng)知道該院最強(qiáng)的學(xué)科領(lǐng)域、特色領(lǐng)域及在實(shí)習(xí)帶教方面的水平等，只有知道了這些，才能準(zhǔn)確地選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院，才能很有目的性的實(shí)習(xí)，才能更好地掌握臨床基本技能。而調(diào)查表示，醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院的了解還不夠。
3.3進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的心理 調(diào)查顯示：①56%醫(yī)學(xué)生緊張、擔(dān)心不能適應(yīng)新的環(huán)境；②32%醫(yī)學(xué)生激動(dòng)、迫不及待；③12%醫(yī)學(xué)生感覺沒什么想法。56%學(xué)生表現(xiàn)的不自信心理及對其社會(huì)適應(yīng)能力感到擔(dān)心，而之所以會(huì)擔(dān)心自己的社會(huì)適應(yīng)能力，其實(shí)是對實(shí)習(xí)的準(zhǔn)備不夠充分。32%醫(yī)學(xué)生表示激動(dòng)、迫不及待，可以看出醫(yī)學(xué)生渴望將理論知識(shí)投用到臨床實(shí)踐中、渴望為患者服務(wù)，因積極性高，故醫(yī)院在實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)充分發(fā)揮其積極性，并注意防止因其過分的積極性而帶來的差錯(cuò)、糾紛。12%醫(yī)學(xué)生對進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)表示無所謂，此類學(xué)生，多數(shù)是志不在醫(yī)療行業(yè)、想轉(zhuǎn)行，如何做好就業(yè)指導(dǎo)是個(gè)大問題。
3.4對實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教老師的期望
3.4.1在讓實(shí)習(xí)生實(shí)踐操作方面：36%的學(xué)生希望帶教老師手把手教，59%的學(xué)生希望帶教老師放手不放眼者，5%的學(xué)生希望帶教老師放手又放眼。
3.4.2在帶教老師的學(xué)歷方面：27%的學(xué)生希望帶教老師學(xué)歷在本科及本科以上，5%的學(xué)生大專學(xué)歷，68%的學(xué)生表示無所謂、只要經(jīng)驗(yàn)豐富就行。
3.4.3帶教老師工作年限問題：6%醫(yī)學(xué)生希望帶教老師工作3―5年，36%希望帶教老師工作5―10年，58%表示無所謂、只要帶教老師技術(shù)好就行。
3.4.3帶教老師的帶教能力是決定臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[3]，帶教老師是實(shí)習(xí)生模仿的榜樣，帶教老師對學(xué)生的影響不僅是在技能的培養(yǎng)上，還應(yīng)包括在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的影響上。臨床帶教老師是實(shí)習(xí)生接觸專業(yè)實(shí)踐的啟蒙者和引路人，帶教老師擔(dān)負(fù)著傳授知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生能力和培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的雙重任務(wù)[4]。了解醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教老師的期望值有重大意義。
3.5主要擔(dān)憂的問題 調(diào)查顯示85%醫(yī)學(xué)生擔(dān)心自身動(dòng)手問題，12%擔(dān)心與帶教老師及其他醫(yī)務(wù)人員的溝通問題，3%擔(dān)心與患者及家屬溝通方面的問題。醫(yī)學(xué)是一門很需要實(shí)踐能力的學(xué)科，基本技能是學(xué)生立足本專業(yè)的重要內(nèi)容之一，擔(dān)心自身動(dòng)手能力表明了醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能的重視；無論哪一行業(yè)，溝通都是不可缺少的，美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）開發(fā)了一個(gè)自愿的醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)，通過對十年搜集信息的分析發(fā)現(xiàn)，70%的案例與溝通不暢有關(guān)[5]，而在醫(yī)院，溝通主要是醫(yī)務(wù)人員之間的溝通、與患者的溝通，從調(diào)查可以看出，醫(yī)學(xué)生更加擔(dān)心的是與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通，對與患者的溝通的重要性認(rèn)識(shí)還不夠。
4 對策
4.1學(xué)校應(yīng)采取的措施
4.1.1關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)院的選擇，學(xué)校可以開展介紹實(shí)習(xí)醫(yī)院基本情況的講座，如為醫(yī)院的環(huán)境、重點(diǎn)科室、師資隊(duì)伍、實(shí)習(xí)生生活條件等，為實(shí)習(xí)生提供實(shí)習(xí)醫(yī)院更多信息，增加其對實(shí)習(xí)醫(yī)院的了解程度，幫助學(xué)生樹立正確的實(shí)習(xí)觀，此外，還應(yīng)為即將實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生邀請實(shí)習(xí)結(jié)束返校的畢業(yè)生參與座談會(huì)，由這些剛結(jié)束實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生講述臨床一線工作的感受、引導(dǎo)建立正確的實(shí)習(xí)觀、及實(shí)習(xí)醫(yī)院、實(shí)習(xí)地點(diǎn)與工作的相關(guān)性，并向?qū)W生簡述對實(shí)習(xí)醫(yī)院的真實(shí)感受，以幫助學(xué)校圓滿完成醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)院選擇的指導(dǎo)工作。醫(yī)學(xué)生個(gè)人也應(yīng)積極主動(dòng)地利用外部條件獲取醫(yī)院信息，如通過與其在醫(yī)院工作的親朋家屬了解實(shí)習(xí)醫(yī)院情況，通過加深對實(shí)習(xí)醫(yī)院的了解程度以增強(qiáng)其實(shí)習(xí)目的性。
4.1.2針對依據(jù)生源地選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生而言，此類學(xué)生多有回生源地醫(yī)院工作的計(jì)劃，要做好離校前的工作，如安全教育、實(shí)習(xí)積極性。的教育；根據(jù)意向工作地點(diǎn)選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院，此類學(xué)生就業(yè)的目的性極強(qiáng)，學(xué)校要做好就業(yè)指導(dǎo)工作。對于那些不能前往理想實(shí)習(xí)醫(yī)院的學(xué)生，學(xué)校要重點(diǎn)做好這類學(xué)生的思想工作，告知其將要去的實(shí)習(xí)醫(yī)院突出的一面，以消除其抵觸心理，消除其負(fù)面情緒，以防其將負(fù)面情緒帶入臨床工作中，影響其實(shí)習(xí)生活。
4.1.3學(xué)生下臨床實(shí)習(xí)和配合心理指導(dǎo)：調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前緊張、擔(dān)心不能適應(yīng)新的環(huán)境的心理占多數(shù)，反應(yīng)了大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)心理及對實(shí)習(xí)的社會(huì)適應(yīng)能力，加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)，指導(dǎo)其對自身職業(yè)生涯的規(guī)劃，對于培養(yǎng)心理素質(zhì)良好、社會(huì)適應(yīng)能力良好的醫(yī)療人才具有重大意義。
4.1.4調(diào)查顯示實(shí)習(xí)前醫(yī)學(xué)生所擔(dān)心的主要問題中自身動(dòng)手能力占85%。在校期間應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際操作能力，對即將下臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生開放實(shí)際操作訓(xùn)練室，并配備指導(dǎo)老師進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生操作能力的訓(xùn)練，使同學(xué)們減輕自身動(dòng)手能力的擔(dān)憂。學(xué)校可以擴(kuò)寬教學(xué)、實(shí)習(xí)途徑，增加課間見習(xí)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床課程后假期自擇醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐，使其能及時(shí)的將理論與實(shí)踐聯(lián)系，并注意見習(xí)、社會(huì)實(shí)踐后總結(jié)。
4.2醫(yī)院應(yīng)采取的措施
4.2.1向?qū)W校傳遞更多關(guān)于醫(yī)院的資料，比如重點(diǎn)學(xué)科、師資隊(duì)伍、實(shí)習(xí)生生活條件等，以協(xié)助學(xué)校更好的完成醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)院的安排工作。另外，醫(yī)院要與學(xué)校做好實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)醫(yī)院選擇情況的溝通，如了解哪些學(xué)生是來到非其所期待醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生，對此類學(xué)生要做好其思想工作，可以向其展示醫(yī)院特別突出的一面，并且在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的安排上，將其第一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室安排在實(shí)習(xí)帶教做得最為突出的科室，以消除學(xué)生的抵觸心理。
4.2.2在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床之初，做好崗前培訓(xùn)工作，可以召開臨床一線工作的帶教老師與實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的座談會(huì)，減輕醫(yī)學(xué)生的緊張情緒，并告知其必須遵守的相關(guān)醫(yī)療制度，如無菌制度等，讓學(xué)生在相對輕松的心理狀態(tài)下嚴(yán)格、規(guī)范的學(xué)會(huì)各項(xiàng)操作、圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
4.2.3考慮到大部分醫(yī)學(xué)生擔(dān)心自身實(shí)踐能力問題，可以在崗前培訓(xùn)中加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)，并開放示教室，方便學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中提高臨床技能。另外，鑒于溝通的重要性，在崗前培訓(xùn)中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)溝通――與醫(yī)務(wù)人員的溝通及與患者的溝通，良好的溝通利于患者的病情觀察與減少差錯(cuò)的發(fā)生，調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)還不夠，因此，在灌輸醫(yī)患溝通重要性的同時(shí)，要向醫(yī)學(xué)生傳授溝通的方法。
4.2.4在對實(shí)習(xí)醫(yī)院的期望上，考慮到帶教老師的帶教能力是決定臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造符合實(shí)習(xí)生要求的師資條件，選擇工作經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)好、職業(yè)道德良好的醫(yī)護(hù)人員做為醫(yī)學(xué)生的帶教老師，上好醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)生涯的第一課，以通過帶教老師完成向?qū)嵙?xí)生傳授知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生能力和培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的教學(xué)，完成培養(yǎng)任務(wù)。
5結(jié)論
如何做好醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)工作，是一個(gè)任重而道遠(yuǎn)的教育、管理問題，因此調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)院的選擇情況，面對實(shí)習(xí)的心理狀態(tài)，并針對其進(jìn)行分析，及時(shí)準(zhǔn)確的作出理論輔導(dǎo)、操作指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，對學(xué)校、醫(yī)院成功完成醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)工作及醫(yī)學(xué)生圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)具有深遠(yuǎn)意義。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】超聲診斷；臨床帶教；PBL教學(xué)模式；體會(huì)
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6976-01
超聲診斷是臨床四大影像診斷中應(yīng)用最為廣泛的一種，具有微創(chuàng)、方便、快捷等多種優(yōu)點(diǎn)，且診斷效果非常顯著，診斷率極高，對疾病的臨床診斷、治療具有重要的作用[1]，基于此種特點(diǎn)，目前超聲診斷方法已成為醫(yī)學(xué)生必備的專業(yè)知識(shí)，因此，加強(qiáng)超聲診斷的臨床實(shí)習(xí)是非常必要的。本文筆者就簡單分析我院接收的50例超聲診斷臨床帶教的臨床資料及效果，旨在探究科學(xué)、系統(tǒng)、完善的超聲診斷臨床帶教方法，以期為提高醫(yī)學(xué)生的超聲診斷學(xué)習(xí)效果提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法
1.1一般資料我院在2011年1月――2013年5月接收的50例超聲診斷醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，均為本科學(xué)歷，其中男性22例，占44%，年齡在22-28歲之間，平均（24.6±1.3）歲，女性28例，占56%，年齡在23-25歲之間，平均年齡為（24.1±0.5）歲。
1.2超聲診斷基本知識(shí)掌握情況50例醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生中，超聲診斷基本理論知識(shí)掌握較好的為21例，占42%，掌握一般的為17例，占34%，掌握較差的為11例，占22%；超聲診斷操作能力較好地為13例，占26%，一般的為24例，占48%，較差的為13例，占26%。
1.3研究方法我院將50例實(shí)習(xí)生的性別、年齡、學(xué)歷、超聲診斷知識(shí)掌握情況以及教學(xué)模式等進(jìn)行了詳細(xì)的記錄分析，從而總結(jié)超聲診斷的臨床帶教方法。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對本文所得數(shù)據(jù)均采用SPSS16.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，且50例醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生信息中的年齡、性別、體重等不具有臨床統(tǒng)計(jì)意義。2結(jié)果
通過分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，超聲診斷臨床帶教中存在一系列問題，比如實(shí)習(xí)生超聲診斷基本知識(shí)匱乏、實(shí)際操作能力較差、帶教學(xué)習(xí)課時(shí)不足等。
2.1實(shí)習(xí)生超聲診斷基本知識(shí)匱乏通過本次研究發(fā)現(xiàn)，無論是大專學(xué)歷、本科學(xué)歷或碩士研究生，對超聲診斷的基本知識(shí)都比較薄弱，超聲診斷理論專業(yè)知識(shí)非常匱乏，50例實(shí)習(xí)生中，超聲診斷基本知識(shí)掌握較好的僅有21例，還達(dá)不到一半的比例，為超聲診斷臨床帶教增加了難度。
2.2超聲診斷實(shí)際操作能力較差可能目前我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)還是以理論教學(xué)為主，導(dǎo)致學(xué)生的實(shí)際操作能力比較差，部分實(shí)習(xí)生對超聲診斷的基本操作都不能完全掌握，對于探頭的型號(hào)、頻率如何選擇搞不清。50例實(shí)習(xí)生中，實(shí)際操作能力較高的僅有13例，只占了26%的比例。
2.3帶教學(xué)習(xí)課時(shí)不足除了實(shí)習(xí)生本身因素外，我院超聲診斷臨床帶教也存在課時(shí)不足的缺點(diǎn)，一般每天超聲科學(xué)習(xí)時(shí)間不超過2個(gè)小時(shí)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對超聲診斷儀器、使用方法等的認(rèn)識(shí)不全面，降低了實(shí)習(xí)生超聲診斷的實(shí)習(xí)效率。
3討論
3.1重視超聲診斷理論知識(shí)教學(xué)超聲診斷理論基礎(chǔ)知識(shí)是保證學(xué)生超聲診斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，一味的忽略理論基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，會(huì)使學(xué)生對超聲診斷基本原理、基本知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，不利于學(xué)生超聲診斷的臨床學(xué)習(xí)，因此，為了提高醫(yī)學(xué)生的超聲診斷技能，必須加強(qiáng)理論教學(xué)，比如，在每天的帶教學(xué)習(xí)中，帶教教師可以花一個(gè)小時(shí)進(jìn)行超聲診斷理論基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)，使學(xué)生熟悉超聲診斷的原理、方法，并抽查醫(yī)學(xué)生掌握情況。
3.2運(yùn)用PBL教學(xué)模式引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力直接影響著學(xué)習(xí)效率，因此，在超聲診斷臨床帶教中，帶教教師應(yīng)該就某典型超聲診斷案例采用PBL教學(xué)[2]，引導(dǎo)學(xué)生有意識(shí)的發(fā)現(xiàn)問題、探究問題，從而提高超聲診斷學(xué)習(xí)效率，比如，帶教教師可以以“乳腺疾病超聲診斷”為例，為學(xué)生提供乳腺疾病超聲診斷方法、聲像圖、治療效果等，并與學(xué)生探討其他疾病的超聲診斷方法，促進(jìn)學(xué)生超聲診斷的學(xué)習(xí)。
3.3增強(qiáng)超聲診斷實(shí)際操作技巧的教學(xué)超聲診斷實(shí)際操作能力是醫(yī)學(xué)生超聲診斷能力的基本體現(xiàn)，對醫(yī)學(xué)生的實(shí)際從醫(yī)具有積極的意義，因此，帶教教師應(yīng)該加強(qiáng)超聲診斷實(shí)際操作技能的教學(xué)，使學(xué)生能夠正確的使用儀器、診斷疾病，例如，詳細(xì)的為醫(yī)學(xué)生講解超聲診斷探討、頻率的選擇技巧，儀器設(shè)備的調(diào)節(jié)方法以及不同疾病的掃查方法等，增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)際技能，為以后的從醫(yī)打好基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 實(shí)習(xí)；心態(tài)調(diào)整；基本技能訓(xùn)練；常見病；多發(fā)病；學(xué)科特點(diǎn)；診治總結(jié)
在我國，口腔醫(yī)學(xué)生經(jīng)過理論學(xué)習(xí)之后就要轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。是醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐融會(huì)貫通的過程，該過程將為醫(yī)學(xué)生的未來打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，通過口腔實(shí)習(xí)，為醫(yī)學(xué)生了解、熟悉、掌握各種實(shí)踐操作技術(shù)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和獨(dú)立分析問題、解決問題的能力提供必要的機(jī)會(huì)和條件。那么，如何利用有限的時(shí)間把知識(shí)和技能學(xué)好呢？筆者認(rèn)為要從以下幾個(gè)方面入手，相信能給予同學(xué)們以幫助。
1 適應(yīng)新環(huán)境，調(diào)整好心態(tài)和情緒。
從學(xué)校的學(xué)習(xí)環(huán)境到醫(yī)院的工作環(huán)境，變化很大，要熟悉實(shí)習(xí)的環(huán)境，要做好自己的心態(tài)調(diào)整。首先，要處理好與帶教老師和其他同學(xué)的關(guān)系，在科室里，要手勤、腿勤、嘴勤，要虛心請教，不恥下問，多動(dòng)腦想個(gè)為什么？其次，實(shí)習(xí)接觸病人，適應(yīng)接診過程。醫(yī)生的接診技能是醫(yī)生接待處置病人的能力。實(shí)習(xí)過程中如何去接診一位病人，實(shí)習(xí)生如何能獲得病人的信任，接診病人具有一定的學(xué)問，這其中要有平靜的心態(tài)，實(shí)習(xí)生在處置病人的時(shí)候往往有心慌、不知所措的情緒與舉動(dòng)，令患者不信任，所以要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，對待患者要沉著冷靜，這樣才能干起活來得心應(yīng)手。
2 狠抓基本技能的訓(xùn)練
作為一名口腔醫(yī)生必須掌握一些必備的基本技能，這是做好醫(yī)生的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)打不牢，就談不上今后的提高與發(fā)展。口腔醫(yī)生的技能，如接診病人、詢問病史、口腔檢查、病歷書寫、口腔儀器設(shè)備的使用與操作，這些的都是口腔科醫(yī)生必須具備的技能。而且這些技能不只是通過看書、見習(xí)就能掌握的。又如口腔內(nèi)科齲齒備洞、充填，口腔外科局麻術(shù)、拔牙術(shù)，口腔修復(fù)學(xué)的卡環(huán)彎制、排牙、牙體預(yù)備等基本技能，需要大量的實(shí)際操作才能掌握。因此，同學(xué)們應(yīng)該在練好這些技能上下功夫。
3 選擇常見病多發(fā)病熟練掌握
由于實(shí)習(xí)時(shí)間比較短，在一年左右的實(shí)習(xí)時(shí)間里不可能把所有的疾病都搞清楚，所以要從簡單到復(fù)雜，從常見病、多發(fā)病、基本技能入手。口腔科常見病、多發(fā)病有：齲病、急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙周炎、復(fù)發(fā)性口瘡、冠周炎、麻醉術(shù)、拔牙術(shù)、開髓術(shù)、備洞充填術(shù)、取印模、灌模型、卡環(huán)彎制、排牙等。基本的常見病多發(fā)病掌握了，才能從點(diǎn)到面、循序漸進(jìn)，學(xué)會(huì)更多的知識(shí)與技能。
4 口腔各學(xué)科多有其特點(diǎn)，把握學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)的方向
口腔科分為口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)、口腔正畸等學(xué)科，每一學(xué)科所研究的內(nèi)容及研究的方法都不盡相同，所以在口腔專科醫(yī)院要適應(yīng)不同科室的環(huán)境，注意尋找學(xué)科的特點(diǎn)。例如：口腔內(nèi)科以治療為主，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，注重臨床的診斷、操作與協(xié)調(diào)能力。口腔外科以手術(shù)為主，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)前注意手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)中注意醫(yī)生的操作能力，術(shù)后強(qiáng)調(diào)觀察處理。口腔修復(fù)以鑲牙為主，強(qiáng)調(diào)美觀與功能，而以技工修復(fù)工藝為主。這樣才能較快適應(yīng)環(huán)境，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，把握實(shí)習(xí)方向，在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多的知識(shí)。
5 寫診治總結(jié)
實(shí)習(xí)期間，對自己收治的病人，特別常見的典型病例，都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。總結(jié)的內(nèi)容包括：接診是否和諧融洽，檢查是否準(zhǔn)確到位，有無遺漏，處置是否正確得體。通過這些總結(jié)，有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不得體的、錯(cuò)誤的診治，改善不足、揚(yáng)長避短，有利于學(xué)習(xí)和掌握臨床的思維方法，有利于提高自己的技能。因此，要不斷的總結(jié)，找出各個(gè)疾病的共同性和特殊性的規(guī)律。來因地制宜，總結(jié)實(shí)習(xí)的收獲，檢查尋找存在的問題。才能提高自己的應(yīng)變能力，明確今后的努力方向，將起到很大的促進(jìn)作用。
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在正式進(jìn)入工作前的重要教學(xué)階段，而醫(yī)院實(shí)習(xí)質(zhì)量管理對醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)情況具有重要影響。通過創(chuàng)新醫(yī)院實(shí)習(xí)質(zhì)量管理系統(tǒng)，有助于提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果，從而達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)與水平的目的。文章根據(jù)本院實(shí)際情況和日常管理工作需要，利用Delphi應(yīng)用軟件和SQLServer數(shù)據(jù)庫軟件設(shè)計(jì)三級(jí)醫(yī)院全科實(shí)習(xí)質(zhì)量管理系統(tǒng)，從而提高教學(xué)管理效率與管理質(zhì)量，文章介紹了該系統(tǒng)的窗體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及系統(tǒng)量化考核等功能的實(shí)現(xiàn)過程。
【關(guān)鍵詞】
數(shù)據(jù)庫軟件；全科實(shí)習(xí)質(zhì)量管理系統(tǒng)；教學(xué)管理
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是課堂學(xué)習(xí)的延伸，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入邁入工作的重要過程[1]。實(shí)習(xí)質(zhì)量直接關(guān)系著醫(yī)學(xué)生今后在自己崗位工作的溝通能力、操作能力以及創(chuàng)新能力，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)以及工作技能的重要階段。一直以來，醫(yī)院全科實(shí)習(xí)生信息資料管理作為醫(yī)院科教科管理的重要部分，結(jié)合我院全科實(shí)習(xí)生管理工作的實(shí)際情況，根據(jù)直接有效的原則，利用Delphi應(yīng)用軟件的SQLServer數(shù)據(jù)庫軟件研究制《醫(yī)院全科實(shí)習(xí)管理系統(tǒng)》用于存諸與管理實(shí)習(xí)生各種資料。因其經(jīng)濟(jì)，高效，收到了良好的應(yīng)用效果。
1全科實(shí)習(xí)生質(zhì)量管理系統(tǒng)功能
1.1全科實(shí)習(xí)生基本資料管理部分
（1）存儲(chǔ)全科帶教老師所在的科室、職稱、特長以及照片姓名等資料信息，并提供這些信息的瀏覽與修改服務(wù)，這些服務(wù)可以批量處理，也可以按照實(shí)際情況單獨(dú)處理[2]。此外，還能夠?qū)@些信息進(jìn)行分類，便于瀏覽、查找。（2）存儲(chǔ)全科實(shí)習(xí)生的專業(yè)、年級(jí)、院校、姓名、照片等資料信息，并提供這些信息的瀏覽與修改服務(wù)，這些服務(wù)可以批量處理，也可以按照實(shí)際情況單獨(dú)處理，還能夠?qū)@些信息進(jìn)行分類，便于瀏覽、查找。例如可以在搜索欄中輸入“男”，就能夠顯示所有男實(shí)習(xí)生的信息，輸入年級(jí)，就可以瀏覽這一年級(jí)的所有實(shí)習(xí)生，便于統(tǒng)計(jì)篩選[3]。此外，系統(tǒng)還提供資料信息的打印服務(wù)。
1.2考試考核成績管理部分
只用把實(shí)習(xí)生的考核成績錄入到系統(tǒng)中，就能夠與帶教老師聯(lián)系，并且能夠?qū)Τ煽冞M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（例如計(jì)算總分、平均分、方差等）。還提供成績表打印功能。
1.3量化考評（操行評定）管理部分
在系統(tǒng)中設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)生出現(xiàn)違紀(jì)或者嘉獎(jiǎng)情況時(shí)，按照系統(tǒng)界面的顯示選擇項(xiàng)目，進(jìn)行相應(yīng)的扣分或者加分。此外，還能夠?qū)荚u結(jié)果進(jìn)行瀏覽、分析，打印考評結(jié)果。
1.4全科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃管理部分
用戶通過填寫計(jì)劃表直接制定年度實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，以后自動(dòng)顯示當(dāng)天每個(gè)科室實(shí)習(xí)生人員分布情況。打印輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，各指標(biāo)之間的關(guān)系采用直線相關(guān)分析，各組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同一帶教老師前后的比較采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。
2應(yīng)用
在全科實(shí)習(xí)生來到醫(yī)院以后，將其信息資料錄入到系統(tǒng)中，統(tǒng)一對其制定實(shí)習(xí)計(jì)劃。在確定實(shí)習(xí)計(jì)劃以后，可以在系統(tǒng)中查詢所有實(shí)習(xí)生的分布情況，也可以將實(shí)習(xí)生信息打印出來，供點(diǎn)名使用[4]。若實(shí)習(xí)生發(fā)生違紀(jì)行為，也可以記錄在系統(tǒng)中，有系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定對學(xué)生進(jìn)行量化考評。同樣，若實(shí)習(xí)生表現(xiàn)突出，也可以根據(jù)相關(guān)制度對學(xué)生進(jìn)行加分獎(jiǎng)勵(lì)。這些量化成績都是學(xué)生總成績的一部分。學(xué)生完成實(shí)習(xí)工作離院以后，系統(tǒng)自動(dòng)刪除所有實(shí)習(xí)生的個(gè)人信息。錄入，帶教老師工作水平、專業(yè)水平評估數(shù)據(jù)收集是通過季度考核、每周科室主任評價(jià)、集體評議進(jìn)行收集。重點(diǎn)科室評估收集科室的數(shù)據(jù)，帶教老師對帶教對象的熟悉度，是每周檢查時(shí)必須提問帶教老師的問題。全科實(shí)習(xí)生對帶教老師的反饋意見評分。
3總結(jié)
提高實(shí)習(xí)效果，培養(yǎng)醫(yī)院需求的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)生，是實(shí)習(xí)教學(xué)的核心。而醫(yī)院實(shí)習(xí)質(zhì)量管理，能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量以及效果產(chǎn)生重要的影響，因此，文章基于現(xiàn)代醫(yī)院實(shí)習(xí)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，利用Delphi應(yīng)用軟件和SQLServer數(shù)據(jù)庫軟件設(shè)計(jì)三級(jí)醫(yī)院全科實(shí)習(xí)質(zhì)量管理系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的提升。醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后，醫(yī)院為了能夠讓醫(yī)學(xué)生更好的進(jìn)入實(shí)習(xí)生活中，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶?shí)習(xí)培訓(xùn)，讓以學(xué)生在實(shí)習(xí)前了解到各自工作質(zhì)量對患者的影響；如何正確處理工作中遇到的各種問題；如何處理醫(yī)患關(guān)系；如何利用醫(yī)院資源、設(shè)備以及技術(shù)等，讓醫(yī)學(xué)生能夠?qū)ぷ髀氊?zé)以及范圍有一個(gè)比較全面的認(rèn)識(shí)；并為醫(yī)學(xué)生提供職業(yè)道德教育，讓學(xué)生了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定規(guī)范。在經(jīng)過比較全面的實(shí)習(xí)培訓(xùn)后，讓醫(yī)學(xué)生能夠更加快速適應(yīng)實(shí)習(xí)生活[5]。醫(yī)院需要對實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一管理，并確定相關(guān)負(fù)責(zé)人，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行各科室的實(shí)習(xí)工作，并對實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)效果、考勤以及失誤做出客觀的評價(jià)，每周進(jìn)行一次工作考核與查勤，認(rèn)真指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)日記的書寫，以身作則，嚴(yán)格要求醫(yī)學(xué)生遵守各項(xiàng)職業(yè)操作和規(guī)范；定期向?qū)W校以及實(shí)習(xí)管理部門匯報(bào)醫(yī)學(xué)生的實(shí)現(xiàn)情況，而實(shí)習(xí)質(zhì)量管理部門需要定期對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行一次大查，對實(shí)習(xí)生的工作情況、專業(yè)水平、操作能力、遵守規(guī)范情況等方面進(jìn)行考核，創(chuàng)造一個(gè)良好的實(shí)習(xí)環(huán)境，保障醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。醫(yī)院需要針對實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)情況制定有針對性的實(shí)現(xiàn)計(jì)劃以及標(biāo)準(zhǔn)，讓實(shí)習(xí)生熟悉各科室的理論、操作，需要做到有的放矢，明確實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的提升。通過近些年來醫(yī)院實(shí)習(xí)管理的不斷創(chuàng)新，醫(yī)院通過實(shí)習(xí)質(zhì)量管理系統(tǒng)對實(shí)習(xí)生進(jìn)行科學(xué)管理，有助于提升實(shí)習(xí)生的專業(yè)水平[6]。經(jīng)過對該系統(tǒng)不斷改和功能擴(kuò)展，目前這套系統(tǒng)管理能日趨完善，在醫(yī)院全科實(shí)習(xí)生信息資料管理工作中發(fā)揮了重要作用。使用效果好：系統(tǒng)設(shè)計(jì)合理，對帶教老師針對學(xué)員個(gè)人能力和科室環(huán)境結(jié)合評估，從中獲得帶教質(zhì)量的綜合水平；同時(shí)帶教老師對帶教對象的熟悉度評估，使老師帶教更具針對性，提高教學(xué)效果，也能滿足日常工作需要。此系統(tǒng)的界面設(shè)計(jì)簡單，操作簡單，對操作人員的技術(shù)要求較低。由于系統(tǒng)中包含學(xué)生的院校、簡歷、姓名、編號(hào)等信息，還有學(xué)生實(shí)習(xí)期間的量化考評情況，有利于實(shí)現(xiàn)對實(shí)習(xí)生的管理；系統(tǒng)成本較低，且與office等辦公室常用軟件的兼容性好，便于信息輸出格式的轉(zhuǎn)換；系統(tǒng)內(nèi)存儲(chǔ)空間大（達(dá)到4G），能夠?qū)崿F(xiàn)對其中信息的連接擴(kuò)展與備份儲(chǔ)存，完全能夠滿足學(xué)校的使用需求；用基于SQLServer的管理系統(tǒng)在沒有經(jīng)費(fèi)的情況下都可開發(fā)使用，成本低效果好，還能夠?qū)崿F(xiàn)升級(jí)；能夠與網(wǎng)絡(luò)連接，作為醫(yī)院的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，提供實(shí)習(xí)生信息、成績在線查詢服務(wù)。
作者：吳鋒 林紅妤 趙紅蓮 單位：廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院科教科
參考文獻(xiàn)
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[4]忻耀群，屈江寧.實(shí)習(xí)醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教情況調(diào)查與分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，22（1）：75，80.
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)八年制；臨床教學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)化病人；OSCE考站
八年制醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容之一，旨在縮短醫(yī)學(xué)教育時(shí)間，培養(yǎng)高學(xué)歷、高水平的臨床醫(yī)學(xué)尖端人才。如何切實(shí)提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力也是檢驗(yàn)臨床教學(xué)質(zhì)量優(yōu)劣的一個(gè)指標(biāo)[1]。臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動(dòng)，是對實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和臨床思維能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生技能水平的重要手段[2]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室對近年來的八年制宗濂班臨床教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)與分析，提出改進(jìn)及優(yōu)化臨床實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)方法，以期進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
1八年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)現(xiàn)狀
醫(yī)學(xué)八年制的教育目標(biāo)是培養(yǎng)具有一定科研能力的臨床醫(yī)師，使其成為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的優(yōu)秀接班人。目前，全國尚無統(tǒng)一的八年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，大部分醫(yī)學(xué)院校實(shí)行“2+2+4”課程模式，即2年普通基礎(chǔ)教學(xué)，2年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，4年臨床專業(yè)教學(xué)。目前八年制實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，缺乏規(guī)范性及計(jì)劃性，針對性不強(qiáng)，主題不突出。
2八年制醫(yī)學(xué)生規(guī)范化實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施
八年制醫(yī)學(xué)生自身素質(zhì)較高，自信心強(qiáng)，思維活躍，理解及接受能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性高。我教研室創(chuàng)新教學(xué)方法，采用翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人等，進(jìn)一步提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床能力，并通過OSCE考站進(jìn)行效果評價(jià)。
2．1翻轉(zhuǎn)課堂在八年制臨床帶教中的應(yīng)用
翻轉(zhuǎn)課堂由教師制作教學(xué)視頻，學(xué)生課外觀看視頻講解，然后再回到課堂中分享、交流學(xué)習(xí)成果與心得，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[3]。八年制醫(yī)學(xué)生根據(jù)教師的指導(dǎo)和要求在課外觀看教學(xué)視頻，既可以自由選擇學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)，也可以根據(jù)個(gè)人具體情況確定學(xué)習(xí)進(jìn)度，充分理解課程內(nèi)容，提出問題，在查房時(shí)與教師探討交流。傳統(tǒng)課堂強(qiáng)調(diào)的是“教”，而翻轉(zhuǎn)課堂強(qiáng)調(diào)的是“學(xué)”。“教”是教師灌輸，學(xué)生被動(dòng)接受；“學(xué)”則是學(xué)生主動(dòng)，教師輔助。將翻轉(zhuǎn)課堂融入實(shí)踐教學(xué)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效率。
2．2PBL教學(xué)在八年制臨床帶教中的應(yīng)用
以病例為中心，采用以問題為基礎(chǔ)（Problem-BasedLearning，PBL）的探索式課堂教學(xué)模式可明顯增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4]。帶教教師圍繞病例特點(diǎn)及重點(diǎn)內(nèi)容備好課，以教學(xué)大綱為重點(diǎn)，輔以新進(jìn)展、新技術(shù)，書寫教學(xué)查房教案，并制作PPT課件。學(xué)生圍繞病例提出問題并展開討論，帶教教師通過梳理疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，講解疾病的診斷及相關(guān)的鑒別診斷，逐漸培養(yǎng)八年制醫(yī)學(xué)生的綜合能力，提高臨床診療水平。
2.3標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，SP）在八年制臨床帶教中的應(yīng)用
SP指通過對病人或正常人標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，使他們能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)某種疾病的臨床表現(xiàn)與體征，從而可用于臨床教學(xué)與考核工作[5]。在教學(xué)查房過程中，SP可提供較為全面系統(tǒng)的臨床信息，有利于提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。2.4教學(xué)效果評價(jià)為了進(jìn)一步評價(jià)臨床教學(xué)效果，我們采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）[6]。OSCE是一種通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生臨床能力的評估方法，考生通過一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測試。將我校2010級(jí)及2011級(jí)八年制宗濂班（各29人）分別作為對照組和實(shí)驗(yàn)組，2010級(jí)采用傳統(tǒng)帶教法，2011級(jí)采用創(chuàng)新教學(xué)法。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)OSCE考站共包括5個(gè)部分：病史詢問、神經(jīng)查體、輔助檢查判讀、病例分析和答辯。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組以上5個(gè)部分的成績均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)；學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；教育；管理
[中圖分類號(hào)] G424.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）08（b）-0144-03
Investigations of management work in clinical teaching of medical students
ZHAO Lijun SU Chunyan SUN Yongsheng
Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medicine Sciences, Beijing 100102, China
[Abstract] Clinical practice is a key link of education of medical students, a bridge between theory and practices for medical students, and an important step in transition from medical students to clinical doctors. The teaching management of clinical practices plays a crucial role in direction, implementation, organization, coordination, and evaluation of clinical teaching work, and is one of important leverages for both smooth implementation and accomplishment of education work for medical student clinical practices. The following factors play very important roles in both teaching of clinical practice of medical students and successful completion of the medical education: instruction on medical ethics, construction of teacher ranks, pre-job training, clinical assessment, holistic estimation, and correct treatment of the contradiction between clinical practice, employment and taking part in the entrance exams for postgraduate schools.
[Key words] Medical science; Student; Clinical practice; Education; Administration
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生初步完成向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1-4]。臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量將直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生能否成為一名合格的臨床醫(yī)生、高等醫(yī)學(xué)教育能否達(dá)到既定目標(biāo)。因此，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段在醫(yī)學(xué)教育中尤為重要，特別是對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面有著深遠(yuǎn)的意義。其中，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)管理在對醫(yī)學(xué)生臨床教育工作的指導(dǎo)、實(shí)施、組織、協(xié)調(diào)和評價(jià)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作順利實(shí)施和完成的重要保障之一。筆者在醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育、臨床教師隊(duì)伍建設(shè)、進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn)、臨床工作考核和臨床實(shí)習(xí)的總體評價(jià)、正確處理實(shí)習(xí)與就業(yè)和考研之間的矛盾等方面進(jìn)行了探索，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將我們這方面的工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下：
1 加強(qiáng)醫(yī)德教育，培養(yǎng)良好職業(yè)道德
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，首先要進(jìn)行醫(yī)德方面的培訓(xùn)，使學(xué)生初步具有基本的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，為其良好職業(yè)操守的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。醫(yī)德即醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德，就醫(yī)學(xué)生及未來的醫(yī)務(wù)工作者來說，“醫(yī)德”主要指四個(gè)方面的美好品德，即愛心、正直、敬業(yè)、合作[5]。對患者及家屬要學(xué)會(huì)換位思考，急患者所急、思患者所思，一切為患者著想，帶著愛心和耐心去接診他們，尊重他們。要培養(yǎng)團(tuán)結(jié)合作的的精神，學(xué)會(huì)與患者合作、與其他同學(xué)合作、與其他科室合作、與帶教老師合作、與護(hù)士合作等。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中注意滲透醫(yī)德教育，讓醫(yī)德教育始終伴隨整個(gè)教學(xué)過程。專業(yè)技能是學(xué)生最看重、最認(rèn)真學(xué)的內(nèi)容，因此利用臨床帶教的契機(jī)對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育最為有利，效果也會(huì)更好。教師要樹立“教書育人”、“以德為重”的教學(xué)理念，在講授醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)要同時(shí)對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，盡力使專業(yè)技能培養(yǎng)和醫(yī)德教育充分結(jié)合起來，潛移默化地幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的社會(huì)觀、人生觀和價(jià)值觀，從而使他們熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，熱愛自己的本職工作，熱愛自己的患者。使學(xué)生牢固樹立起“以人為本、以德為本、以患者為中心、患者至上”的從醫(yī)理念。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時(shí)比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。
將循證醫(yī)學(xué)理念有機(jī)地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨(dú)立思考問題與解決問題的能力，運(yùn)用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。
二、《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施方法
在《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：
1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實(shí)施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。
2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識(shí)，具備流行病學(xué)知識(shí)，計(jì)算機(jī)、英語水平較強(qiáng)的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動(dòng)查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評價(jià)。
3.做好實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的意識(shí)，主動(dòng)去學(xué)習(xí)并熟練掌握實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的基本技能包括以下幾個(gè)方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評價(jià)的最佳證據(jù)等。
4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評價(jià)文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識(shí)，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評價(jià)，每個(gè)小組推選學(xué)生代表匯報(bào)，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。
5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實(shí)、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識(shí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。
6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)自己解決問題。
7.終末評價(jià)方法：（1）學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。
臨床教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要步驟，是基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)際的教學(xué)環(huán)節(jié)，是重要的醫(yī)學(xué)教育過程。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的一門科學(xué)，其教育過程可以分為基礎(chǔ)及臨床教育。臨床實(shí)習(xí)，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要過程，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量、將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的醫(yī)學(xué)人才是一個(gè)值得深思的問題。
1 臨床教學(xué)中的不利因素
1.1 學(xué)生量與病例量的沖突
就見習(xí)階段而言，臨床可供病例顯得異常缺乏，十幾名甚至幾十名學(xué)生去檢查一名患者，學(xué)生看不見、摸不著患者，學(xué)不到臨床知識(shí)，患者難以承受三番五次的問診與體檢，致使部分患者拒絕接受學(xué)生見習(xí)，甚者逃避，見習(xí)時(shí)找不到病例，最后回教室討論，從理論到理論，學(xué)習(xí)印象不深，學(xué)習(xí)成效明顯下降。
1.2 基礎(chǔ)設(shè)施的匱乏
畢業(yè)實(shí)習(xí)難度很大，學(xué)生逐年增多，基礎(chǔ)設(shè)施跟不上，示教室、多媒體教室、實(shí)習(xí)基地的建設(shè)力度尚不能滿足當(dāng)今學(xué)生擴(kuò)招的需求，部分實(shí)習(xí)生要到縣一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，一般來說，縣級(jí)醫(yī)院條件有限，難以達(dá)到實(shí)際要求，最終影響實(shí)習(xí)效果。
1.3 醫(yī)學(xué)倫理及法律法規(guī)的影響
隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，道德觀念的加強(qiáng)，患者維護(hù)自身權(quán)利的意識(shí)越來越高。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等法律法規(guī)相繼出臺(tái)，對臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)中的資格、執(zhí)業(yè)、權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任都有了比較詳細(xì)的法律規(guī)定。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條規(guī)定“未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)”，而臨床醫(yī)療工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，醫(yī)學(xué)生由于閱歷、倫理道德及法律等因素。醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少或禁止實(shí)習(xí)學(xué)生對一些常規(guī)體檢、一般檢查、操作的機(jī)會(huì)。無疑，這將影響臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。
1.4 臨床師資方面
臨床教師兼有教學(xué)、醫(yī)療、科研任務(wù)，帶教任務(wù)的增加加重其工作強(qiáng)度，學(xué)生數(shù)量的增加需要投入更多的時(shí)間和精力。在多重壓力下，要想高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量地完成各個(gè)環(huán)節(jié)的教學(xué)任務(wù)實(shí)屬不易。另外，教學(xué)醫(yī)院的人事管理和激勵(lì)機(jī)制致使對臨床帶教存在“搞好醫(yī)療是任務(wù)、搞好科研是出路、搞好教學(xué)是奉獻(xiàn)”的重臨床輕教學(xué)現(xiàn)象。目前就全國臨床教學(xué)來看，學(xué)生數(shù)量與教師的比例顯示出臨床師資力量的薄弱，使得臨床科室安排低年資教師帶教，教師本身對臨床教學(xué)訓(xùn)練有些欠缺，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想。有些教師缺乏敬業(yè)精神，以應(yīng)付方式帶教，直接影響教學(xué)質(zhì)量。
1.5 考研、就業(yè)的影響
就業(yè)形勢的壓力，考研成為一些（甚至大部分）學(xué)生認(rèn)為理想的選擇，大部分同學(xué)為了進(jìn)一步深造，或緩解就業(yè)壓力，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的前半年，開始挑燈夜戰(zhàn)，準(zhǔn)備考研。他們把用于實(shí)習(xí)的時(shí)間和精力放在理論復(fù)習(xí)，參加輔導(dǎo)班、沖刺班，臨床實(shí)習(xí)放在次要位置，實(shí)習(xí)的時(shí)心猿意馬、支差應(yīng)付，甚至完全放棄。下半年，學(xué)生氛圍兩種忙碌景象，一種是考研分?jǐn)?shù)上線者，他們積極準(zhǔn)備面試，有的根據(jù)考試分?jǐn)?shù)奔波與調(diào)劑學(xué)校之間等。另一種是考研敗北或未考研者，他們光顧舉辦的各種人才交流市場、就業(yè)洽談會(huì)，參加各用人單位的考試、面試，甚至到預(yù)簽約單位試工，忙著尋找工作崗位。導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)期匆匆而過，臨床實(shí)際操作能力未能獲得真正意義上的培訓(xùn)。這種情況長期下去，勢必會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)管理、改進(jìn)教學(xué)方法，是醫(yī)學(xué)教育工作者一個(gè)亟待解決的問題。
2 探索與措施
2.1 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生思想品德與職業(yè)素養(yǎng)的啟蒙教育
臨床實(shí)習(xí)前，宣讀《醫(yī)學(xué)生誓言》，注重醫(yī)學(xué)道德和心理素質(zhì)的培養(yǎng)。為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的思想政治和職業(yè)道德教育，促進(jìn)全面發(fā)展，國家教委(現(xiàn)教育部)組織部分院校起草了《醫(yī)學(xué)生誓言》，并于1991年由國家教育委員會(huì)高等教育司下達(dá)頒布實(shí)施。《醫(yī)學(xué)生誓言》是目前所知的唯一由國家頒布實(shí)施的針對醫(yī)學(xué)生的習(xí)醫(yī)行為規(guī)范。它吸收了《希波克拉底誓詞》、《日內(nèi)瓦宣言》等醫(yī)師誓詞的精華，又結(jié)合了當(dāng)代中國衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的實(shí)際，重在對醫(yī)學(xué)生的思想品德與職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行啟蒙教育。具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和心理素質(zhì)，才能熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，理解患者，才能處理好與上下級(jí)醫(yī)生、護(hù)士及患者的關(guān)系。
2.2 加強(qiáng)醫(yī)療法律知識(shí)教育
實(shí)習(xí)前進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系處理等系統(tǒng)化教育。讓學(xué)生對醫(yī)患雙方的權(quán)利、義務(wù)、醫(yī)患溝通的技巧及相關(guān)的法律法規(guī)有一定的了解，介紹臨床中影響較大的醫(yī)療事件，予以剖析，提高實(shí)習(xí)生的依法從醫(yī)意識(shí)，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。指導(dǎo)學(xué)生處理好醫(yī)患關(guān)系和臨床科室各位老師的帶教關(guān)系，使學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，按質(zhì)按量的圓滿完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。另外，邀請醫(yī)學(xué)領(lǐng)域名家大師講其成功經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，采用現(xiàn)身說法，提高學(xué)生對實(shí)習(xí)階段的重視。
2.3 加強(qiáng)與實(shí)習(xí)醫(yī)院的溝通
學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校與實(shí)習(xí)醫(yī)院共同的工作，需要相互配合和協(xié)作，加強(qiáng)與實(shí)習(xí)醫(yī)院交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見。實(shí)習(xí)醫(yī)院合理安排實(shí)習(xí)，增強(qiáng)帶教意識(shí)，創(chuàng)造寬松條件，從嚴(yán)要求，使學(xué)生學(xué)到更多的臨床知識(shí)。對帶教條件較差的實(shí)習(xí)醫(yī)院，學(xué)校應(yīng)在師資培訓(xùn)、教學(xué)設(shè)備方面予以投入和支持。
2.4 教師隊(duì)伍建設(shè)
一流的教學(xué)質(zhì)量，須有一流的教師隊(duì)伍。教師應(yīng)有較高的學(xué)歷、合理的專業(yè)結(jié)構(gòu)，建立一支較有影響力的教師隊(duì)伍，通過教師的言行舉止影響學(xué)生，達(dá)到身教的效果。臨床教師是一個(gè)比較特殊的群體，社會(huì)角色決定了該群體的主要特點(diǎn)是“任務(wù)較為繁重、管理較為復(fù)雜、教學(xué)藝術(shù)相對不足”。教學(xué)藝術(shù)是教育教學(xué)能力的具體體現(xiàn)，是教育科學(xué)理論在實(shí)踐活動(dòng)中的再創(chuàng)造，它因教師的學(xué)識(shí)、修養(yǎng)、性格和興趣的不同而異。與基礎(chǔ)學(xué)科的教師們相比較，臨床教師的工作重心往往不在于教學(xué)，故其在整體的教學(xué)藝術(shù)上會(huì)相對弱一些，需加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。這并不否認(rèn)臨床教師存在極富教學(xué)藝術(shù)和機(jī)智教師。
中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖南長沙410012
[摘要] 目的 了解五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)踐中對臨床技能操作的掌握情況，為以后的臨床教學(xué)方法改革提供指導(dǎo)。方法 以實(shí)習(xí)醫(yī)院為單位分組，采用excel 2003對各級(jí)學(xué)生成績標(biāo)化處理，運(yùn)用SPSS 18.0進(jìn)行學(xué)生成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和均數(shù)分析。結(jié)果 三組教學(xué)醫(yī)院在總成績上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.03，P<0.05），SNK法作兩兩比較得到，第三組總評成績>第二組總評成績>第一組總評成績。K-W H檢驗(yàn)分別對不同科目的考核成績進(jìn)行分析得到，三組教學(xué)醫(yī)院在兒科的考核成績有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.155，P<0.05）,在內(nèi)科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、婦產(chǎn)科（χ2=2.7，P>0.05）、傳染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 學(xué)生在各學(xué)科診療計(jì)劃和提問環(huán)節(jié)得分率普遍低于其他考核項(xiàng)目，各教學(xué)醫(yī)院應(yīng)以本次中期考核技能評估為契機(jī)，總結(jié)臨床教學(xué)工作中的不足，予以解決處理。
[
關(guān)鍵詞 ] 臨床醫(yī)學(xué)；技能考核；考試成績
[中圖分類號(hào)] R446[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）07（b）-0052-03
臨床技能是指學(xué)生通過臨床實(shí)踐而形成能夠解決患者實(shí)際問題的綜合能力[1]，我校連續(xù)20多年堅(jiān)持對學(xué)生實(shí)習(xí)一階段后在臨床實(shí)踐中系統(tǒng)處理問題的能力以及臨床基本技能操作是否規(guī)范等情況進(jìn)行考核，本文僅通過對09級(jí)五年制臨床專業(yè)學(xué)生中期技能考核結(jié)果的分析研究，以發(fā)現(xiàn)學(xué)生在具體考核項(xiàng)目上的不足同時(shí)通過座談會(huì)的反饋評估各教學(xué)醫(yī)院對實(shí)習(xí)學(xué)生的指導(dǎo)情況，從而為今后的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)和各教學(xué)醫(yī)院的建設(shè)提供參考和依據(jù)。
1 對象與方法
1.1研究對象
2013年11月—12月對我院在湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院等11所承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的09級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)的學(xué)生（共計(jì)348人），分科目分別進(jìn)行了實(shí)習(xí)操作技能的考核和實(shí)習(xí)情況問卷調(diào)查。問卷為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中的實(shí)習(xí)安排、帶教方法等。資料主要來源于本次臨床中期考核各科目的考核成績和實(shí)習(xí)情況調(diào)查問卷。
1.2考核內(nèi)容與方法
為內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)；由各教學(xué)醫(yī)院抽派專家組成專家組在各實(shí)習(xí)基地巡回考核，每位學(xué)生由抽簽的方式考核一個(gè)項(xiàng)目。考核工作還包括：學(xué)生填寫“臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量調(diào)查表”，組織帶教老師與實(shí)習(xí)學(xué)生的座談會(huì)，了解具體教學(xué)情況，并聽取各教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)工作的匯報(bào)以及檢查臨床實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)記錄本。具體學(xué)科考核內(nèi)容主要有：病史采集、體格檢查、入院記錄書寫和提問環(huán)節(jié)，各科目分?jǐn)?shù)以百分?jǐn)?shù)計(jì)，各考核項(xiàng)目所占分?jǐn)?shù)見表1。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
以實(shí)習(xí)醫(yī)院為單位分組，采用excel 2003對各級(jí)學(xué)生成績標(biāo)化處理，運(yùn)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述和均數(shù)分析，均數(shù)之間比較先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，如滿足正態(tài)且方差齊性，則運(yùn)用t檢驗(yàn)（2個(gè)均數(shù)）或方差分析（多個(gè)均數(shù)），如不滿足，先進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換也不符合，則使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，倆倆比較用SNK法（滿足方差齊性）或Games-Howell法（不滿足方差齊性），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1
考核成績總體描述，參加實(shí)習(xí)中期考核的學(xué)生應(yīng)考348人，實(shí)考344人，其中含外籍參考學(xué)生5名，因人數(shù)較少故未納入評估。考核總平均成績?yōu)?2.71，各教學(xué)醫(yī)院各科目具體得分見表2。
2.2
運(yùn)用方差分析分別對考核成績進(jìn)行分析得出，三組教學(xué)醫(yī)院在總成績上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.03，P<0.05），SNK法作兩兩比較得到，第三組總評成績>第二組總評成績>第一組總評成績。同時(shí)運(yùn)用K-W H檢驗(yàn)分別對不同科目的考核成績進(jìn)行分析得到，三組教學(xué)醫(yī)院在兒科的考核成績有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.155，P<0.05）,在內(nèi)科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、婦產(chǎn)科（χ2=2.7，P>0.05）、傳染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各學(xué)科分項(xiàng)得分情況見表3。
3討論
臨床教學(xué)工作對培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的扎實(shí)臨床技能、良好職業(yè)素質(zhì)至關(guān)重要，中期技能考核作為檢查學(xué)生實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)情況的一種方式[2]，不僅可以發(fā)現(xiàn)教學(xué)醫(yī)院在教學(xué)方法中的偏差，同時(shí)也為在校期間臨床課程的教學(xué)提供指導(dǎo)。
3.1考核結(jié)果分析
在表3中可以清楚的看出診療計(jì)劃和提問環(huán)節(jié)得分明顯低于其他項(xiàng)目，表2 顯示了在本次臨床中期技能考核中兒科各教學(xué)醫(yī)院之間的差異較大（P<0.05)，而傳染科的考核成績各教學(xué)醫(yī)院間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但它的成績明顯低于其他的科目。綜合2011—2013三年間的臨床中期技能考核成績可以看出兒科及傳染科的得分一直低于其他的考核項(xiàng)目，而這兩科主要在診療計(jì)劃及提問環(huán)節(jié)得分很低。各科的專家都提到實(shí)習(xí)學(xué)生的理論知識(shí)不扎實(shí)，在病史采集方面不規(guī)范，對疾病診斷有關(guān)的陰性病史經(jīng)常忽略，系統(tǒng)性不強(qiáng)，對伴隨癥狀及有鑒別意義的癥狀不能準(zhǔn)確獲取；在病史詢問時(shí)臨床思維缺乏，語言表達(dá)不精準(zhǔn)，與患者溝通能力有待提高。體格檢查中主要問題表現(xiàn)為檢查手法不規(guī)范，定位不準(zhǔn)確，如心臟叩診的力度掌握，淋巴結(jié)的觸診、神經(jīng)反射的檢查方法，操作不熟練[3]。在問卷調(diào)查中，有些學(xué)生認(rèn)為帶教老師管理病種單一，不利于全面的學(xué)習(xí)；在實(shí)習(xí)過程中具體管床制度不規(guī)范，科室內(nèi)關(guān)于疑難病例、典型病例開展的病例討論不多；實(shí)習(xí)安排與畢業(yè)生考研復(fù)習(xí)時(shí)間重疊，使得學(xué)生對臨床實(shí)習(xí)的重視程度降低，臨床實(shí)習(xí)的積極性不高[4]。但在發(fā)展中的醫(yī)療環(huán)境中，提高實(shí)習(xí)生的技能水平尤為重要，高等醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實(shí)、操作嫻熟的醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，臨床中期考核是實(shí)現(xiàn)我校完成臨床教學(xué)任務(wù)的重要環(huán)節(jié)。在考核中發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生的不足有利于在后續(xù)的臨床教學(xué)和低年級(jí)的理論教學(xué)都有很好的指導(dǎo)作用。
3.2 實(shí)施臨床中期技能考核的必要性
隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式的不斷發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)自身實(shí)踐性的要求一直推動(dòng)著我國各醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)活動(dòng)。各醫(yī)學(xué)院校始終將模擬臨床技能考核作為培養(yǎng)臨床專業(yè)學(xué)生臨床技能的手段，積極開展多種形式的臨床技能考核，我校將臨床中期技能考核與OSCE考核結(jié)合起來實(shí)現(xiàn)對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。從長遠(yuǎn)來看，類似的技能考核有助于學(xué)生對規(guī)范化的技能的學(xué)習(xí)和各科室常規(guī)診療方法的掌握，同時(shí)也可以為各教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)目標(biāo)的制定提供導(dǎo)向作用。
近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)院校及國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育專家對醫(yī)學(xué)生教學(xué)方法、考核體系等方面進(jìn)行了思考，如翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)方法、病例討論式教學(xué)等，更多的強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位。剛進(jìn)入臨床階段醫(yī)學(xué)生對一些基本的操作十分的陌生，中期技能考核是在醫(yī)學(xué)生對臨床常規(guī)操作有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上予以規(guī)范，能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的技能操作誤區(qū)，對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)至關(guān)重要，需要在不斷的總結(jié)自身的經(jīng)驗(yàn)并積極探索建立多層次的臨床教學(xué)質(zhì)量控制體系。
3.3加強(qiáng)臨床技能教學(xué)的措施
完善臨床實(shí)習(xí)基地評估指標(biāo)的建立，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，從中期技能考核反饋中發(fā)現(xiàn)學(xué)生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中的誤區(qū)，改進(jìn)教學(xué)方法，定期舉行教學(xué)查房、專題講座及術(shù)前討論、典型病例討論等教學(xué)活動(dòng)。帶教老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生書寫病歷、常規(guī)診療計(jì)劃的完成以及掌握常規(guī)用藥的劑量、用法。訓(xùn)練實(shí)習(xí)醫(yī)生有順序、系統(tǒng)、完整的開展體格檢查等基本臨床技能操作[5]。
對于五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)的監(jiān)管，中期的考核是為了及時(shí)的發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的難點(diǎn)，以規(guī)范后期的臨床教學(xué)工作[6]。在校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和技能考核僅僅靠這一種考核方式是極為單薄的，應(yīng)以實(shí)習(xí)醫(yī)院綜合評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建為平臺(tái)，結(jié)合多站式考核和臨床教學(xué)中的PBL教學(xué)方法的推廣，以健全我校校外基地的建設(shè)和規(guī)范各教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)行為，提高臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的技能操作水平。
4 總結(jié)
臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中重要的組成部分，臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的情況對培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才有深刻的影響，臨床技能考核作為一種評估方式所反映出的臨床實(shí)踐活動(dòng)學(xué)習(xí)中的問題需要各教學(xué)醫(yī)院、學(xué)校、實(shí)習(xí)學(xué)生的共同努力，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)也應(yīng)該不斷的完善臨床技能考核的形式和指標(biāo)，為以后的臨床技能教學(xué)提供指導(dǎo)[7]。
[
參考文獻(xiàn)]
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1加強(qiáng)自身素質(zhì)培養(yǎng)，樹立表率
需要一批具有綜合實(shí)力較高的臨床教師隊(duì)伍，包括理論知識(shí)、操作技能、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、表達(dá)及教學(xué)示范能力、對知識(shí)的歸納總結(jié)能力，對專業(yè)的敬業(yè)精神等多方面。多年來我科均由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師從事帶教工作，以保證帶教師資力量。我們提出以高尚的醫(yī)德作為基石、高度的責(zé)任感作為動(dòng)力、過硬的業(yè)務(wù)能力作為資本來激勵(lì)和要求帶教醫(yī)師。如果一個(gè)帶教醫(yī)師本身基礎(chǔ)理論差、操作技能水平低、帶教水平低，其帶教效果勢必低劣，誤人子弟，甚至影響到醫(yī)院的聲譽(yù)。因此要求每一名臨床醫(yī)師都必須不斷學(xué)習(xí)和鉆研，加強(qiáng)自身素質(zhì)培養(yǎng)，只有為人師表，以身立教，才能達(dá)到“傳道授業(yè)”的理想效果[1,2]。
2注重帶教技巧，事半功倍
2.1實(shí)習(xí)與見習(xí)不同
后者還是以老師為主體的填壓式教學(xué)，單純老師講教，學(xué)生聽，滿堂灌，沒有主動(dòng)性。要改變傳統(tǒng)“灌輸式”的教學(xué)，需要變被動(dòng)為主動(dòng)，采用以問題題為中心的教學(xué)方法。以醫(yī)學(xué)生為主體，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的小組討論形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治問題進(jìn)行的教學(xué)模式。我們在臨床工作中，在住院醫(yī)師接診新病人后或在遇到某一病人臨床問題時(shí)，設(shè)計(jì)出一系列包括疾病發(fā)生機(jī)制、診治要點(diǎn)等問題，互相討論及翻閱有關(guān)書籍和資料，在查房或小組病例討論時(shí)回答相關(guān)問題，此過程中其他醫(yī)師可隨時(shí)提問或補(bǔ)充，最后由上級(jí)醫(yī)師總結(jié)，做出綜合評價(jià)。采用止方式改進(jìn)的查房方式在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中收到良好效果，在知識(shí)的理解程度、記憶效果、歸納和綜合分析能力等方面都優(yōu)于傳統(tǒng)式教學(xué)查房方式[2]。“學(xué)起于思，思源于疑”，我們給學(xué)生充分的時(shí)間去查閱文獻(xiàn)、檢索資料，探索思考，讓學(xué)生帶著問題和興趣去學(xué)習(xí)，為他們將來能成為一名科研型的臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。
2.2動(dòng)靜結(jié)合
對于實(shí)習(xí)生及本科低年資醫(yī)師，我們還要求病房與內(nèi)鏡中心相結(jié)合，動(dòng)態(tài)了解胃腸道內(nèi)鏡下表現(xiàn)，以加深認(rèn)識(shí)。不能只看圖譜及報(bào)告單，我們定期組織學(xué)員在內(nèi)鏡中心觀察鏡下動(dòng)態(tài)實(shí)況，從多角度看問題，如認(rèn)識(shí)正常消化道解剖、鏡下良惡性潰瘍的鑒別、不同消化道出血特點(diǎn)、各種鏡下治療技術(shù)，邊做邊教，達(dá)到事半功倍的效果。
2.3注重臨床思維的培養(yǎng)
消化科的思維能力與心血管內(nèi)科不同，是一種發(fā)散性思維，考慮問題必須全面周到。腹部臟器很多，如一個(gè)腹痛的病人，詳細(xì)的問診，包括誘因，起病的情況，是急性腹痛還是慢性腹痛，疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，有無放射疼，疼痛部位有無發(fā)生轉(zhuǎn)移，及伴隨的癥狀，如有無嘔吐、嘔吐的顏色、量，大便色澤、量，有無發(fā)熱，黃疸等。再通過詳細(xì)的體格檢查，這個(gè)時(shí)侯需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，剛接近臨床幾乎為零，需要在實(shí)踐中不斷積累，不同的醫(yī)學(xué)生問診和查體可能得到不一樣的結(jié)論，需要我們辯證的觀點(diǎn)對待，包括循征醫(yī)學(xué)亦如此，一定要不斷實(shí)踐、實(shí)踐、再實(shí)踐。針對問診及查體的結(jié)果開出有針對性的檢查，如影像，胃腸鏡，血檢等。對于影像資料，亦強(qiáng)調(diào)親自去審閱或參與閱片，以獲得患者疾病的全面資料，進(jìn)一步提高診治疾病的臨床能力。最后對所獲得的信息歸納整理根據(jù)病人的價(jià)值和愿望，制定診療措施。在診治過程中不斷反復(fù)驗(yàn)證初步診斷及評價(jià)治療效果。我們強(qiáng)調(diào)在問診和查體上一定要過關(guān)。這是基本的基本。
2.4動(dòng)手能力的培養(yǎng)
可以充分利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，比如氣管插管，心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓，環(huán)甲膜穿刺，胸腹穿刺等。用高端模擬人不斷演練再真人操作，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合技能。這也需要院方不斷引進(jìn)教學(xué)設(shè)備，比如多媒體，模擬病例（CCS）、醫(yī)學(xué)模擬人（ECS）以及全功能仿真模擬人（simMan）等[3]。
臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間為12周，需在4個(gè)三級(jí)亞科的不同病房中進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，更換至少4名以上指導(dǎo)教師。這種輪轉(zhuǎn)方式雖然有助于學(xué)生了解內(nèi)科不同亞科的相關(guān)疾病，但同時(shí)也帶來了指導(dǎo)教師更換頻繁的問題，由此導(dǎo)致師生之間難以充分溝通達(dá)到深入了解；而不同的學(xué)生有各自不同的性格特征和學(xué)習(xí)方式，深入了解的缺乏使指導(dǎo)教師難以有針對性地對每個(gè)學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。這時(shí)的學(xué)習(xí)就更依賴于學(xué)生的主動(dòng)性，對于學(xué)習(xí)主動(dòng)性相對較差的學(xué)生，教學(xué)效果容易受到影響。由于參與教學(xué)的教師人數(shù)眾多，教師的水平和教學(xué)能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學(xué)任務(wù)，但少數(shù)教師責(zé)任感和教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，使教學(xué)效果相差較大。此外，這種教學(xué)模式下，1名主治醫(yī)師需要同時(shí)管理5～8名學(xué)生，加上繁重的臨床工作，就造成對學(xué)生的管理較為松散，因此教學(xué)計(jì)劃在具體實(shí)施的過程中就可能不能得到充分的落實(shí)；同時(shí)也更難以對學(xué)生的科研、生活和思想等方面做進(jìn)一步的關(guān)心和指導(dǎo)。
2在八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)中實(shí)施導(dǎo)師制的具體方法
2.1實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的選擇
內(nèi)科實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師全部來源于北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)科教研室，要求至少具備主治醫(yī)師3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)德高尚、醫(yī)療作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、愛崗敬業(yè)、責(zé)任心強(qiáng)、熱愛教學(xué)工作，同時(shí)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并具有一定的科研能力。導(dǎo)師選聘以個(gè)人申請和專科推薦相結(jié)合，擇優(yōu)錄用，最終經(jīng)醫(yī)院教育處審核批準(zhǔn)。
2.2導(dǎo)師制的具體實(shí)施方案
實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制由教學(xué)院長直接牽頭負(fù)責(zé)、內(nèi)科教研室具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施。在實(shí)習(xí)開始前，組織導(dǎo)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確教學(xué)計(jì)劃、導(dǎo)師的職責(zé)和工作方法。在實(shí)習(xí)過程中，定期召開導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，使導(dǎo)師之間能夠取長補(bǔ)短、共同提高。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，組織導(dǎo)師和學(xué)生分別進(jìn)行總結(jié)，評比教學(xué)效果。每名實(shí)習(xí)生導(dǎo)師在每個(gè)實(shí)習(xí)輪次負(fù)責(zé)指導(dǎo)1名實(shí)習(xí)醫(yī)師；而每名學(xué)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)階段始終由一名導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo)。學(xué)生每周書寫大病歷1份，由導(dǎo)師與學(xué)生面對面進(jìn)行修改。在實(shí)習(xí)過程中，要求導(dǎo)師與學(xué)生每周至少見面2小時(shí)，由導(dǎo)師帶學(xué)生在床邊診查患者、分析病情。導(dǎo)師著重對學(xué)生的臨床能力、溝通技能、學(xué)習(xí)方法、科研能力和思想生活等方面進(jìn)行個(gè)性化輔導(dǎo)，尤其注重對學(xué)生臨床基本功的培訓(xùn)，從而促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的不斷提高。
3實(shí)施八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師制的意義
與本科生不同，八年制醫(yī)學(xué)生有專門的博士研究生導(dǎo)師指導(dǎo)其科研工作。雖然導(dǎo)師制的核心內(nèi)容都是“因材施教”、“個(gè)體化”教學(xué)，但八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段施行的導(dǎo)師制與其在研究生階段所施行的導(dǎo)師制存在明顯不同，實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制并不以培養(yǎng)、提高學(xué)生的科研能力和水平為主要目標(biāo)。八年制醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的主要目標(biāo)是在教學(xué)過程中最大限度地發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，充分調(diào)動(dòng)導(dǎo)師教學(xué)的主動(dòng)性和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。導(dǎo)師的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在對學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和學(xué)生成長方向的引導(dǎo)。而學(xué)生的主體作用主要表現(xiàn)在做學(xué)習(xí)活動(dòng)的主人、積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)。從而在導(dǎo)師與學(xué)生的不斷互動(dòng)中到達(dá)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果最大化的目的。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的具體任務(wù)主要包括：（1）引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)；（2）對剛進(jìn)入內(nèi)科實(shí)習(xí)階段的學(xué)生給予學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；（3）重點(diǎn)加強(qiáng)對學(xué)生臨床基本功的培訓(xùn)，如問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析、基本臨床操作等；（4）訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范的臨床思維方式，做好從書本到臨床、從學(xué)生到醫(yī)生的思維模式轉(zhuǎn)換；（5）提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和技巧；（6）使學(xué)生初步接觸科研，培訓(xùn)其查找和閱讀文獻(xiàn)的能力；（7）可為學(xué)生今后選擇專業(yè)方向提供一定的建議；（8）掌握學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)，對不良心理狀況及時(shí)予以疏導(dǎo)。與傳統(tǒng)的八年制學(xué)生實(shí)習(xí)階段的教學(xué)模式相比，導(dǎo)師制具有明顯的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)方式的松散的管理模式不同，在實(shí)施實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制后，學(xué)生雖然仍分散在各個(gè)不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實(shí)習(xí)，但導(dǎo)師可與不同科室?guī)Ы汤蠋熁ハ鄿贤ǎ嬲莆諏W(xué)生的實(shí)習(xí)情況、發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，從而全程督促學(xué)生積極學(xué)習(xí)，并對每名學(xué)生的具體問題提出有針對性的解決方案。每周固定時(shí)間的師生接觸，使導(dǎo)師能夠手把手地對學(xué)生進(jìn)行言傳身教式的個(gè)體化指導(dǎo)，這種方式尤其有利于強(qiáng)化對學(xué)生臨床基本功和溝通能力的培養(yǎng)。同時(shí)，相比起八年制學(xué)生研究生階段的導(dǎo)師，實(shí)習(xí)生導(dǎo)師與學(xué)生年齡上的差距較小且交流時(shí)間較多，因此能夠更順暢地溝通、交流，這種亦師亦友的關(guān)系使實(shí)習(xí)生導(dǎo)師更容易準(zhǔn)確掌握學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)并加以干預(yù)。對導(dǎo)師而言，固定的師生關(guān)系更有利于激發(fā)導(dǎo)師的責(zé)任感和教學(xué)熱情，并能夠激勵(lì)導(dǎo)師不斷充實(shí)和提高自我；對學(xué)生而言，導(dǎo)師制的實(shí)施使學(xué)生有了歸屬感，帶來的是更強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而獲得更好的學(xué)習(xí)效果。
4八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師制實(shí)施過程中尚需解決的問題
導(dǎo)師制源于國外的研究生教育，近年來開始應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生教育[2-3]，但導(dǎo)師制在八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段中的實(shí)施目前還是一項(xiàng)新事物，尚處于起步探索階段，仍未成熟。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的臨床和教學(xué)能力如何、教學(xué)態(tài)度和理念如何、在教學(xué)過程中是否積極主動(dòng)、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對導(dǎo)師進(jìn)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣等問題都會(huì)明顯影響實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的實(shí)施效果。因此，在實(shí)行導(dǎo)師制過程中，最重要的是在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理部門的充分重視下制定合理完備的導(dǎo)師選拔、監(jiān)督、考核和激勵(lì)機(jī)制，以及導(dǎo)師與學(xué)生的雙向選擇機(jī)制，從而使導(dǎo)師制在實(shí)施過程中能夠充分發(fā)揮其“個(gè)體化”教學(xué)的有益作用。
5總結(jié)
關(guān)鍵詞：臨床路徑；問題導(dǎo)向；醫(yī)學(xué)教育；關(guān)節(jié)外科
中圖分類號(hào)：G4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）06（b）-0000-00
1 前言
關(guān)節(jié)外科作為最早從骨科劃分出來的一門亞專科，其服務(wù)范圍涵蓋關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷、四肢及關(guān)節(jié)感染、腫瘤、畸形、四肢關(guān)節(jié)退變性/系統(tǒng)性疾病、先天性疾病及后遺癥等，涉及的病變范圍廣、病種繁多、鑒別診斷困難，諸多因素均對醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)帶來了困難和挑戰(zhàn)。臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實(shí)際綜合運(yùn)用能力的重要階段。較前一階段的理論學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)階段的內(nèi)容和學(xué)習(xí)性質(zhì)發(fā)生了很大的改變，體現(xiàn)更多的是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力、在臨床醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。如何讓醫(yī)學(xué)生更快地進(jìn)入住院醫(yī)師角色，是實(shí)習(xí)階段教學(xué)的核心目標(biāo)。對于剛剛進(jìn)入臨床工作的實(shí)習(xí)醫(yī)師，加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)和外科技能的訓(xùn)練尤為重要。
臨床路徑（Clinical Pathway，CP）作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，已在國家衛(wèi)生部的部署下，于全國各級(jí)醫(yī)院廣泛展開。其核心思想是針對某單一疾病疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間節(jié)點(diǎn)限制的診療程序，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。我科作為第三軍醫(yī)大學(xué)第一批開展臨床路徑的單位，已從2009年起將股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤等亞專科疾病納入路徑并行實(shí)施，建立了成熟的路徑模式。然而多年以來并未將此納入醫(yī)學(xué)生的教學(xué)體系。相比而言，在臨床實(shí)習(xí)帶教中更多采用的是傳統(tǒng)教學(xué)模式（主題為基礎(chǔ)的教學(xué)，subject-based learning，SBL ）和問題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem based learning，PBL）。盡管在教學(xué)質(zhì)量上后者效果明顯優(yōu)于前者，然而由于關(guān)節(jié)疾病的特殊性，單純PBL教學(xué)模式并沒有完全達(dá)到教學(xué)小組的既定目標(biāo)。
筆者及所屬教學(xué)團(tuán)隊(duì)針對國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)院制訂了醫(yī)學(xué)教育的七個(gè)“最低基本要求”[1]，充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)教學(xué)手段對醫(yī)學(xué)生全面能力培養(yǎng)中的不足，結(jié)合近年來教學(xué)進(jìn)展，在關(guān)節(jié)外科臨床教學(xué)中嘗試使用臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)法（CP-PBL），為醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)專科疾病提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診斷與治療指導(dǎo)，同時(shí)在實(shí)施過程中針對某一問題穿插式引入問題導(dǎo)向教學(xué)，使得醫(yī)學(xué)生能夠在關(guān)節(jié)疾病譜的橫向普及和縱向延伸上系統(tǒng)的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
2 方法
2.1 教學(xué)計(jì)劃的設(shè)計(jì)與實(shí)施
自2012年8月至2013年1月，對第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系的92名（2008級(jí)，共4批次）臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生開展臨床教學(xué)。納入計(jì)劃的學(xué)員均行隨機(jī)分組：對照組（SBL組，44人）予以傳統(tǒng)主題模式教學(xué)；實(shí)驗(yàn)組（CP-PBL組，48人）實(shí)施臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)法。以股骨頭無菌性壞死為例，對CP-PBL組學(xué)員臨床教學(xué)要求：
⑴由帶教老師預(yù)先向醫(yī)學(xué)生提供股骨頭無菌性壞死的CP文本。根據(jù)CP中股骨頭無菌性壞死診斷、鑒別診斷和外科治療的固定程序展開漸進(jìn)式的預(yù)留問題，如：股骨頭無菌性壞死的病因與高危因素、早期臨床表現(xiàn)、體格檢查關(guān)鍵點(diǎn)、輔助檢查手段、基本治療原則等。
⑵由帶教老師帶至床旁查房并進(jìn)行醫(yī)患溝通，要求醫(yī)學(xué)生獨(dú)立接觸患者，了解實(shí)際臨床疾病過程：復(fù)習(xí)教科書，根據(jù)預(yù)留問題查找并學(xué)習(xí)相關(guān)參考書，使得醫(yī)學(xué)生熟練掌握專科理論。此環(huán)節(jié)根據(jù)CP流程在患者入院第一天內(nèi)完成，包括：詢問病史及體格檢查，完善住院志、首次病程記錄、輔助檢查申請，提出初步診斷和治療方案、完善各項(xiàng)功能評價(jià)量表（如Harris評價(jià)表），必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。
⑶根據(jù)路徑指南[2]，醫(yī)學(xué)生參與該患者的入院后處置，首先行術(shù)前的相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，了解相關(guān)檢查臨床意義及術(shù)前準(zhǔn)備的必要性；積極、全面準(zhǔn)備術(shù)前討論內(nèi)容。此環(huán)節(jié)在患者第二天內(nèi)完成，包括：參與上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評估，確定診斷和手術(shù)方案，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、收集檢驗(yàn)檢查結(jié)果和會(huì)診意見綜合評估，積極準(zhǔn)備術(shù)前討論。
術(shù)前討論是關(guān)鍵的一環(huán)，住院醫(yī)師匯報(bào)病史完畢后，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病案質(zhì)量控制，結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》對入院記錄、病程記錄、診療分析記錄等對照檢查點(diǎn)嚴(yán)格篩查。此過程對規(guī)范醫(yī)學(xué)生的病歷書寫具有重要作用。之后，帶教老師結(jié)合病情按預(yù)留問題讓學(xué)生輪流回答、補(bǔ)充和糾正，不同觀點(diǎn)展開討論，使醫(yī)學(xué)生深刻掌握診治環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵問題。然后進(jìn)一步討論該患者的診斷及治療。讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)自由討論，注意按路徑指導(dǎo)方向合理地進(jìn)行問題拓展和提問，即實(shí)施問題導(dǎo)向教學(xué)法。如股骨頭壞死合并糖尿病患者，術(shù)前如何控制血糖、控制范圍，由此引申至糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后血糖相關(guān)急性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、診療要點(diǎn)等。由此方式可將不直接相關(guān)的單病種進(jìn)行橫向串聯(lián)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對多系統(tǒng)并發(fā)疾病的掌握。最后，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求和實(shí)際討論情況，對患者的治療方案和預(yù)留問題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并結(jié)合疾病治療的具體方式介紹國內(nèi)外進(jìn)展。
⑷ 圍手術(shù)期處理。醫(yī)學(xué)生與帶教教師一起，與患者術(shù)前溝通，介紹治療方式、可能并發(fā)癥，簽署知情同意書、委托書、協(xié)議書等，配合麻醉醫(yī)師查房并簽署麻醉知情文書。術(shù)前協(xié)助護(hù)士完善術(shù)前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、備皮、會(huì)及腸道準(zhǔn)備等，此類操作對醫(yī)學(xué)生熟悉病房環(huán)境、提高醫(yī)學(xué)道德倫理修養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、練習(xí)動(dòng)手能力均有重要作用。
手術(shù)當(dāng)日跟隨帶教老師準(zhǔn)備、消毒鋪單、上臺(tái)協(xié)助手術(shù)，主刀醫(yī)生和帶教老師可根據(jù)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)等對跟臺(tái)學(xué)員進(jìn)行提問和講解，提高醫(yī)學(xué)生對手術(shù)的興趣和理解力。術(shù)后第1-3天，跟隨上級(jí)醫(yī)師完善術(shù)后處理并查房，了解術(shù)后ICU處理的方式及意義，并選擇骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成與肺栓塞、關(guān)節(jié)脫位、病理骨折、神經(jīng)損傷等進(jìn)行歸類授課。在帶教老師和經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下行外科換藥、移除引流裝置等，并協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練和出院宣教。
2.2 考核與評價(jià)指標(biāo)。
參考標(biāo)準(zhǔn)模式對實(shí)施不同教學(xué)方式的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病案質(zhì)量、專業(yè)理論、臨床思維及操作技能考核（滿分均為100分）。其中病案質(zhì)量按照《第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行環(huán)節(jié)評分，其余均安排時(shí)間進(jìn)行正式考核。教學(xué)效果評價(jià)采用匿名問卷調(diào)查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結(jié)果以滿意百分率體現(xiàn)。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)處理方式采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，p
3 結(jié)果
對兩組醫(yī)學(xué)生的出科考核情況進(jìn)行比較（見表1），結(jié)果顯示在專業(yè)理論、臨床思維、操作技能和教學(xué)滿意率四個(gè)指標(biāo)上，臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)均明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法。病案質(zhì)量指標(biāo)上，兩組并無顯著性差異。
4 討論
臨床路徑教學(xué)法是將CP理念引入臨床教學(xué)過程中，以CP為平臺(tái)組織學(xué)員進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的一種教育方法。在國內(nèi)，已有部分單位將此教學(xué)法引入實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)，通過小樣本的對比研究得出結(jié)論：臨床路徑教學(xué)法較常規(guī)教學(xué)法、PBL教學(xué)法、專題教學(xué)法，可顯著提高醫(yī)學(xué)生對外科疾病的認(rèn)知能力和考核成績[3]。此外，CP教學(xué)法對教師亦有積極影響，表現(xiàn)為規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，提高教師的綜合素質(zhì)和職業(yè)責(zé)任感。
在本項(xiàng)教學(xué)研究中，我們參照臨床路徑要求，使實(shí)習(xí)學(xué)員參照路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)入臨床醫(yī)生角色發(fā)揮其在診療活動(dòng)中的作用，結(jié)果顯示教學(xué)效果良好，表現(xiàn)在專業(yè)理論、臨床思維、操作技能和教學(xué)滿意率四個(gè)指標(biāo)上，均明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法。但在病案質(zhì)量指標(biāo)上，盡管臨床路徑組學(xué)員滿意率高出近兩個(gè)百分點(diǎn)，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無顯著性差異。這一結(jié)果并不與總體趨勢向相違背筆者認(rèn)為“病案質(zhì)量”這一評分是基于《第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》做出的評分，該標(biāo)準(zhǔn)其考核點(diǎn)局限于病歷文書的11個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果能將考核點(diǎn)更多細(xì)化，筆者相信這一差異將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
總之，臨床路徑應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科臨床教學(xué)，對于帶教導(dǎo)師建立起了規(guī)范的帶教模式，可以規(guī)范地做好帶教前的備課及準(zhǔn)備工作；對于學(xué)員可以提供標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)流程，建立起科學(xué)的臨床思維能力，提高實(shí)習(xí)學(xué)員的臨床操作安全性，啟發(fā)其創(chuàng)新探索能力。隨著關(guān)節(jié)外科臨床路徑的不斷拓展和更新，如何更好的引入關(guān)節(jié)外科臨床路徑教學(xué)模式要進(jìn)一步深入研究。筆者認(rèn)為在關(guān)節(jié)外科臨床路徑教學(xué)可以明顯提高實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)效果，是一種切實(shí)可行的高效教學(xué)方法。此外，注重適時(shí)采用PBL為補(bǔ)充，不僅能讓學(xué)員盡快掌握常見多發(fā)病診斷和治療的規(guī)范化程序，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員主觀積極性，而且可以快速有效地提高學(xué)員臨床技能，溝通技巧，激發(fā)學(xué)員系統(tǒng)的臨床思維能力，同時(shí)也起到了培養(yǎng)了學(xué)生的道德情感和意志，了解和掌握醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德，為將來的臨床工作奠定基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
[1] Oud L. Professionalism in graduate medical education. JAMA， 2013， 309（11）：1111.
