開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實(shí)習(xí)醫(yī)生鑒定表，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

1.1單位建立實(shí)習(xí)檔案的意識(shí)較弱

很多的醫(yī)療單位認(rèn)為檔案是應(yīng)該由學(xué)校建立的，與實(shí)習(xí)單位無關(guān)，所以對(duì)實(shí)習(xí)資料不重視，對(duì)原始資料的收集、把關(guān)和歸檔往往不及時(shí)，也不嚴(yán)格。管理體質(zhì)也不規(guī)范，沒有統(tǒng)一的、客觀的、完整的標(biāo)準(zhǔn)，有的單位對(duì)于實(shí)習(xí)生的資料會(huì)有丟失的現(xiàn)象，導(dǎo)致有些實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間的檔案成為空白的，這對(duì)實(shí)習(xí)生來說是一種大大的損失。

1.2實(shí)習(xí)檔案的相關(guān)管理制度的不健全

在各地的教學(xué)中一般都是按照相關(guān)的制度來進(jìn)行的，關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)的管理制度和各類人員的職責(zé)都有明確的工作職責(zé)，對(duì)于實(shí)習(xí)生檔案來說卻沒有相關(guān)的管理制度和職責(zé)，相關(guān)的考核制度更是少之又少。醫(yī)學(xué)管理制度的不健全與缺失，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)檔案成為空白，也使單位在招聘醫(yī)護(hù)人員是沒有良好的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

1.3實(shí)習(xí)生自己對(duì)檔案的不重視

由于相關(guān)制度的不健全，醫(yī)院的不重視，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對(duì)檔案也不重視，認(rèn)為實(shí)習(xí)檔案不重要。因此在實(shí)習(xí)過程中對(duì)于實(shí)習(xí)期間的資料進(jìn)行任意的修改或者有造假等現(xiàn)象，也有的甚至?xí)嬖趤G失的現(xiàn)象，對(duì)于實(shí)習(xí)檔案的客觀性、完整性、真實(shí)性、嚴(yán)肅性造成了嚴(yán)重的影響。

1.4實(shí)習(xí)檔案的參考價(jià)值較低

目前來說，畢業(yè)生就業(yè)時(shí)用人單位主要看的是學(xué)歷、儀表、言談舉止以及在校的表現(xiàn)等幾方面，對(duì)于學(xué)生的約束也是靠合同、協(xié)議，而不是實(shí)習(xí)檔案，忽略了個(gè)人的能力、素質(zhì)和內(nèi)涵，因此實(shí)習(xí)檔案的價(jià)值被嚴(yán)重的削弱了。

1.5實(shí)習(xí)檔案缺乏專門的管理

有的學(xué)校個(gè)人檔案在各系進(jìn)行管理，但是對(duì)于實(shí)習(xí)階段的檔案存放在部門，存放時(shí)間往往都不清楚，很容易造成錯(cuò)亂、丟失和毀壞，導(dǎo)致培養(yǎng)單位及用人單位之后尋找的時(shí)候難以查詢。而且現(xiàn)代化管理水平發(fā)展的很迅速，各種檔案都在網(wǎng)上進(jìn)行管理，但是對(duì)于實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)檔案來說沒有任何的管理要求和管理系統(tǒng)進(jìn)行查詢和參考，所以沒有完善的管理系統(tǒng)也導(dǎo)致了實(shí)習(xí)檔案無法進(jìn)行有效的管理。

2醫(yī)院加強(qiáng)實(shí)習(xí)生檔案管理的措施

2.1加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生檔案管理的重視

實(shí)習(xí)生和實(shí)習(xí)單位都應(yīng)該充分的認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)檔案的重要價(jià)值，不能夠因?yàn)閷?shí)習(xí)生在醫(yī)院的實(shí)習(xí)具有階段性、過渡性和流動(dòng)性就對(duì)其不重視，實(shí)習(xí)檔案是實(shí)習(xí)生在學(xué)校的最后一階段生活、專業(yè)技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的綜合反映，是學(xué)校為社會(huì)選擇人才的有效參考，也是實(shí)習(xí)生擇業(yè)時(shí)毛遂自薦的一個(gè)憑證。同時(shí)也是對(duì)學(xué)生的一個(gè)考核，醫(yī)院應(yīng)該按照實(shí)習(xí)的教學(xué)計(jì)劃來建立實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)檔案，真實(shí)、客觀、完整的反映出每個(gè)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)和能力，為畢業(yè)生構(gòu)建起就業(yè)的橋梁。

2.2建立完善的實(shí)習(xí)生檔案管理制度

實(shí)習(xí)生檔案的有效管理制度最主要的是要建立一套完整的實(shí)習(xí)檔案的管理制度，制定好歸檔范圍和歸檔時(shí)間、歸檔如何實(shí)施的辦法，明確專門負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生檔案歸檔的人員及其職責(zé)范圍，規(guī)范實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間的資料收集、整理和上交工作，實(shí)習(xí)結(jié)束后醫(yī)院要負(fù)責(zé)對(duì)其實(shí)習(xí)檔案的檢查工作，并做好跟學(xué)校的轉(zhuǎn)接工作。

2.3提高實(shí)習(xí)檔案對(duì)于畢業(yè)生就業(yè)的參考價(jià)值

現(xiàn)在公司的選擇畢業(yè)生時(shí)會(huì)考慮學(xué)生的實(shí)習(xí)與否，所以學(xué)校為了提高就業(yè)率就會(huì)采取讓學(xué)生們?nèi)?shí)習(xí)，來提高之后的就業(yè)率。學(xué)校往往會(huì)采取訂單培養(yǎng)、頂崗實(shí)習(xí)等增加到對(duì)學(xué)生的教學(xué)過程中，實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)檔案在新的就業(yè)形勢(shì)下已經(jīng)具有了積極的指導(dǎo)意義，還應(yīng)該引導(dǎo)單位通過實(shí)習(xí)檔案來選拔人才，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、組織能力、解決問題的能力、創(chuàng)新的能力等各方面進(jìn)行了解，也要了解他們的心理素質(zhì)、技能潛力和治理素質(zhì)等各方面的情況。提高實(shí)習(xí)檔案在就業(yè)時(shí)候的參考價(jià)值。

3實(shí)習(xí)檔案管理的要求

3.1構(gòu)建實(shí)習(xí)檔案的基本要求

完成實(shí)習(xí)檔案的組成，要制定標(biāo)準(zhǔn)的格式，一是要具有對(duì)實(shí)習(xí)生說明實(shí)習(xí)的要求、任務(wù)和內(nèi)容的《實(shí)習(xí)指南》；二是基本情況調(diào)查表，記錄學(xué)生的基本信息，學(xué)校、班級(jí)、籍貫、曾獲獎(jiǎng)勵(lì)與個(gè)人簡介等幾個(gè)方面的信息；三是實(shí)習(xí)科室記錄表，記錄學(xué)生在實(shí)習(xí)科室的工作情況起止時(shí)間等信息；四是實(shí)習(xí)過程的學(xué)習(xí)成績獎(jiǎng)懲資料；五是實(shí)習(xí)鑒定表，主要是記錄實(shí)習(xí)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)的各個(gè)方面的表現(xiàn)，由科室進(jìn)行評(píng)價(jià)、簽字和蓋章。實(shí)習(xí)結(jié)束后實(shí)習(xí)生將這些資料整理好上交到學(xué)校進(jìn)行歸檔，在學(xué)校進(jìn)行統(tǒng)一的管理。

3.2實(shí)習(xí)檔案的管理要求

實(shí)習(xí)檔案應(yīng)當(dāng)和個(gè)人檔案一樣進(jìn)行明確的管理，要有專門的人嚴(yán)格的按照檔案管理的方法來管理，要全面的反映實(shí)習(xí)生各方面的素質(zhì)和能力。實(shí)習(xí)檔案要根據(jù)人才市場(chǎng)的需要，收集學(xué)生的實(shí)習(xí)資料，要避免一種固定的、沒有創(chuàng)新的格式，要使檔案可以反映實(shí)習(xí)生的真實(shí)信息，而不能成為為了提高就業(yè)率而存在的材料。

4結(jié)論

第2篇

一、制度的內(nèi)涵及現(xiàn)行

    M.D.的培養(yǎng)一提到制度，人們一般都會(huì)想到正式的政策、規(guī)則和規(guī)定,但制度的內(nèi)涵遠(yuǎn)不止這些。新制度主義認(rèn)為制度是社會(huì)結(jié)構(gòu)，包括為社會(huì)生活提供穩(wěn)定性和意義的規(guī)制性、規(guī)范性和文化-認(rèn)知性要素，以及相關(guān)的活動(dòng)與資源?。由規(guī)制性、規(guī)范性和文化-認(rèn)知性要素所構(gòu)成的規(guī)制性制度、規(guī)范性制度或文化-認(rèn)知制度存在于組織的環(huán)境中，對(duì)組織行為和結(jié)果產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性的影響。新制度主義將文化-認(rèn)知和規(guī)范納人了制度的范疇，有助于全面準(zhǔn)確地分析影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的因素。實(shí)際上正是由于培養(yǎng)單位(組織)面臨的規(guī)制性制度、規(guī)范性制度或文化-認(rèn)知制度的制約,影響了M.D.的培養(yǎng)過程,進(jìn)而影響其質(zhì)量。

目前,我國的M.D.主要通過八年制醫(yī)學(xué)教育?和專業(yè)學(xué)位研究生(以下簡稱研究生)培養(yǎng)兩種方式,后者還包括臨床醫(yī)生完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的在職學(xué)位申請(qǐng)。八年制畢業(yè)生授予M.D.始于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,八年制學(xué)生人學(xué)(高考)分?jǐn)?shù)均較高,人學(xué)后在綜合性大學(xué)接受1-2.5年的醫(yī)學(xué)預(yù)科教育，然后再進(jìn)人醫(yī)學(xué)院(部、中心)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，學(xué)生攻讀學(xué)位的時(shí)間是八年,八年中無需參加大型的選拔性考試;研究生培養(yǎng)方式的學(xué)生來源主要是五年制畢業(yè)生’五年制學(xué)生人學(xué)(高考)分?jǐn)?shù)均低于八年制學(xué)生，人學(xué)后一般在獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)院或綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)院完成本科教育，然后參加研究生人學(xué)考試，錄取后攻讀學(xué)位，其攻讀學(xué)位的時(shí)間至少10年(含本科教育時(shí)間)。可見，雖然同是M.D.,但學(xué)生來源不同，在讀期間的教學(xué)安排不同,獲得學(xué)位的時(shí)間、難度也不同。

二、影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的制度因素

影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的因素有多種,本研究從文化-認(rèn)知制度、規(guī)范性制度、規(guī)制性制度方面具體分析對(duì)M.D.培養(yǎng)質(zhì)量影響較大的因素。

(一）文化-認(rèn)知制度

文化-認(rèn)知制度是指在特定文化氛圍中基于視若當(dāng)然或共同理解的一些認(rèn)知。影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的文化-認(rèn)知制度主要是人們對(duì)M.D.培養(yǎng)方式和應(yīng)具有的水平的認(rèn)知。這些認(rèn)知往往存在一定的偏差,從而導(dǎo)致人們一方面對(duì)M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的質(zhì)疑(專業(yè)學(xué)位實(shí)施之初，質(zhì)疑研究生培養(yǎng)方式培養(yǎng)的M.D.是否能稱為博士,近些年又質(zhì)疑八年制畢業(yè)生是否是M.D.);另一方面對(duì)M.D.臨床現(xiàn)實(shí)技能培養(yǎng)的過多關(guān)注，弱化了學(xué)生基本科研思維、意識(shí)及寬厚基礎(chǔ)的培養(yǎng)。

20世紀(jì)80年代初我國頒布了《中華人民共和國學(xué)位條例》。當(dāng)時(shí)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)的博士畢業(yè)生均授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（即Ph.D.),博士生的培養(yǎng)重實(shí)驗(yàn)研究和科研能力訓(xùn)練、輕臨床工作能力培養(yǎng)'這形成了人們對(duì)博士培養(yǎng)的認(rèn)知。1983年12月衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)了《關(guān)于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士學(xué)位研究生的試行辦法》，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位研究生(M.D.的雛形）的培養(yǎng)進(jìn)行改革并在少數(shù)院校進(jìn)行了試點(diǎn)。1998年7月，國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)、教育部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下達(dá)了《關(guān)于開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)工作的通知》，正式啟動(dòng)了我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)工作,將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度作為開展專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)的基礎(chǔ),對(duì)M.D.的培養(yǎng)主要是通過臨床輪轉(zhuǎn)(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))而不是科研訓(xùn)練來完成，這形成了M.D培養(yǎng)的新認(rèn)知。

專業(yè)學(xué)位實(shí)施之初,人們對(duì)原博士研究生培養(yǎng)以科研學(xué)術(shù)訓(xùn)練為主的認(rèn)知,使M.D.并不被認(rèn)可，因?yàn)槿藗兛偸亲杂X不自覺地用Ph.D.的培養(yǎng)方式和標(biāo)準(zhǔn)來衡量M.D.，尤其是學(xué)位論文,得出M.D.論文創(chuàng)新性不強(qiáng)、深度不夠，進(jìn)而得出M.D.質(zhì)量不高的結(jié)論某大學(xué)研究生院學(xué)位與培養(yǎng)辦公室的負(fù)責(zé)人說大家還是比較認(rèn)（可)之前的博士(Ph.D.),臨床型博士(M.D.)的要求（指科研和論文)偏低了……專業(yè)學(xué)位實(shí)施的頭幾年，很多學(xué)校都打擦邊球，授予學(xué)位時(shí),寫的是臨床醫(yī)學(xué)博士(Ph.D.)，而不寫專業(yè)學(xué)位(M.D.)。”這從歷年授予M.D.的人數(shù)并不多可以看出，雖然通過研究生培養(yǎng)方式培養(yǎng)M.D.從1983年就開始小范圍試點(diǎn),1997年試點(diǎn)院校擴(kuò)大到23所，但表1中1996-2002年的中國M.D.授予數(shù)基本上為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的M.D.授予數(shù)，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于Ph.D.授予數(shù)。

近些年，隨著研究生培養(yǎng)方式培養(yǎng)的M.D.不斷增多。他們“能馬上進(jìn)科,而且一進(jìn)科就能干活”給用人單位留下了較好的印象,也因其攻讀較易、就業(yè)和收人較具優(yōu)勢(shì)而備受學(xué)生青睞，通過臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)M.D.的方式逐漸被認(rèn)可，由此逐漸形成了有關(guān)M.D.培養(yǎng)的新認(rèn)知。訪談中有專家就提到:M.D.培養(yǎng)以臨床輪轉(zhuǎn)為主,過多關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生臨床現(xiàn)實(shí)技能,弱化了他們基本科研思維和意識(shí)的培養(yǎng)，將來會(huì)影響他們的發(fā)展后勁。進(jìn)人21世紀(jì),開展八年制醫(yī)學(xué)教育的院校增多了，學(xué)生數(shù)量也增多了，早期人們對(duì)M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的質(zhì)疑轉(zhuǎn)移到八年制學(xué)生上,認(rèn)為八年制學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間短于研究生培養(yǎng)方式的M.D.,因此,八年制畢業(yè)生作為M.D.質(zhì)量肯定不高。訪談中，有博士生就說“八年制比我們少轉(zhuǎn)(臨床輪轉(zhuǎn))那么多時(shí)間，比我們差多了，憑什么授予博士學(xué)位？”從歷年八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)上的討論也能看出這種質(zhì)疑和擔(dān)憂。由此,一些院校大量縮短醫(yī)學(xué)預(yù)科教育時(shí)間以增加學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間。這不利于學(xué)生通過醫(yī)學(xué)預(yù)科教育及綜合性大學(xué)的熏陶為其打下寬厚的自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)。

實(shí)際上不論是早期的質(zhì)疑還是當(dāng)前的質(zhì)疑,其實(shí)都與人們對(duì)M.D.培養(yǎng)認(rèn)知的偏差有關(guān)，這種認(rèn)知的偏差又源于規(guī)范性制度的不適宜或缺失。

(二)規(guī)范性制度

規(guī)范性制度是表現(xiàn)為合格證明或資格承認(rèn)的一些制度。影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的規(guī)范性制度主要是有關(guān)其培養(yǎng)要求和授予標(biāo)準(zhǔn)的制度。現(xiàn)實(shí)問題是針對(duì)研究生培養(yǎng)方式的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的不適宜和針對(duì)八年制醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)要求和授予標(biāo)準(zhǔn)的缺失，由此導(dǎo)致人們對(duì)M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的質(zhì)疑,并導(dǎo)致M.D.培養(yǎng)過多關(guān)注臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間而非臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量。

現(xiàn)行的M.D.培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)研究生培養(yǎng)方式的。由1997年國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)通過的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)研究生采取“分段連續(xù)培養(yǎng)、中期考核篩選、擇優(yōu)進(jìn)人第二階段、直接攻讀博士學(xué)位”的辦法培養(yǎng)。學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)為申請(qǐng)者“達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定第二階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平。”1993年衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》對(duì)第二階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)應(yīng)具有的臨床工作水平的規(guī)定為“達(dá)到能獨(dú)立處理本學(xué)科常見病及某些疑難病癥。”而按照2005年《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則》的規(guī)定為“具有較強(qiáng)的臨床思維能力，掌握本專科主要疾病的診斷、鑒別診斷、治療技術(shù),熟悉門急診專科疾病的處理、危重病人搶救，能獨(dú)立處理某些疑難病癥，能勝任總住院醫(yī)師的工作，并對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。”但實(shí)際上，很難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)學(xué)生是否達(dá)到上述要求,因此,人們往往以輪轉(zhuǎn)時(shí)間作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),也就是學(xué)生需要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段3年和第二階段2年的輪轉(zhuǎn)，實(shí)際上M.D.很難達(dá)到上述要求。訪談中,很多受訪者就提到現(xiàn)行的M.D.培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該進(jìn)行修訂或重新制訂’認(rèn)為不應(yīng)該將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容納人,而且學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)中臨床能力的評(píng)價(jià)應(yīng)該具有可操作性，不僅要關(guān)注臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間還要關(guān)注臨床輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量,只有這樣，才能保證M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量。

《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》并沒有對(duì)八年制醫(yī)學(xué)教育做出規(guī)定。2004年教髙函[2004]9號(hào)要求八年制醫(yī)學(xué)教育試辦皖校的教學(xué)計(jì)劃,按《八年制醫(yī)學(xué)教育(醫(yī)學(xué)博士學(xué)位）培養(yǎng)基本要求》、《八年制醫(yī)學(xué)博士學(xué)位學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)》(均另發(fā)）自行制定,但至今二者均未下發(fā)。有關(guān)八年制醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范性制度的缺乏使人們以《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》中的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)來衡量八年制畢業(yè)生，覺得八年制學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短,達(dá)不到授予標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致對(duì)八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)M.D.質(zhì)量的質(zhì)疑,也導(dǎo)致八年制醫(yī)學(xué)教育因延長后期的臨床輪轉(zhuǎn)而影響了學(xué)生寬厚基礎(chǔ)的形成及后期的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

(三）規(guī)制性制度

規(guī)制性制度是表現(xiàn)為政策、法律、規(guī)定等的制度。影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的規(guī)制性制度主要是指相關(guān)法律法規(guī)和國家有關(guān)政策。

1.相關(guān)法律法規(guī)主要指《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《醫(yī)師法》)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》,它們對(duì)M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的影響主要是對(duì)M.D.臨床能力培養(yǎng)的制約。

1998年通過的《醫(yī)師法》，未有文字對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)做出規(guī)定,也未對(duì)參與者所應(yīng)具有的權(quán)利和義務(wù)做出規(guī)定，使得臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)成為事實(shí)上的違法行為。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》就醫(yī)療事故的范圍、鑒定、賠償和處理作了詳細(xì)的規(guī)定，但該規(guī)定卻深受2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的影響，因?yàn)楹笳邔⑨t(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟納人舉證責(zé)任倒置范疇。也就是一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,患者如果要告醫(yī)院,再不用為找證據(jù)而犯愁，醫(yī)院有責(zé)任拿出證據(jù)來證明自己沒有發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)，如果醫(yī)院拿不出證據(jù)，法院將判醫(yī)院敗訴，并賠償患者損失'如此一來，被《醫(yī)師法》置于事實(shí)違法狀態(tài)的臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)更是雪上加霜，教師或醫(yī)院為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),必然減少參與臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的醫(yī)學(xué)生或畢業(yè)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)，學(xué)生的臨床能力的培養(yǎng)和提高變得更加艱難。

2008年8月18日衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》，對(duì)醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行了界定,明確了臨床教學(xué)基地和臨床帶教教師的涵義、功能、義務(wù)、責(zé)任等,對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)有條件的合法性給予了確定，彌補(bǔ)了《醫(yī)師法》在這方面的欠缺。但其第十一條“在安排和指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)之前，應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意”引起了廣泛關(guān)注成為繼《醫(yī)師法》后，對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)產(chǎn)生很大制約的規(guī)定。這一規(guī)定無形中提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐“門檻”,使醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)成為有法可依但卻不具有操作性的活動(dòng)。因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)學(xué)生并不信任，一旦被告知’很多人將不可能同意“被實(shí)習(xí)”,使很多學(xué)生實(shí)際面臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的減少,最終導(dǎo)致臨床培養(yǎng)質(zhì)量的降低。而其第十二條明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐時(shí)要在帶教教師的指導(dǎo)下，按照相關(guān)的操作規(guī)范來進(jìn)行操作。

訪談中，臨床醫(yī)生和在臨床工作過的管理者都說,這樣的要求臨床上很難做到。事實(shí)上醫(yī)院限于人力物力,不可能長期給處于臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)階段的實(shí)習(xí)醫(yī)師，尤其是專業(yè)學(xué)位研究生、長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的后兩年一對(duì)一地配置帶教教師;而且,醫(yī)院也明白，如果不放手讓這些人診治病人,他們的臨床能力培養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)積累也無從談起;也因此，這些無證醫(yī)生們隨時(shí)都可能在工作中觸犯《醫(yī)師法》。

雖然《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的合法性進(jìn)行了有條件的限定，在一定程度上緩解了由《醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》帶來的負(fù)面影響，但其對(duì)患者知情同意的規(guī)定卻不可避免地提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐“門檻”。而且作為部門規(guī)章，《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》也不可能消除醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)可能觸犯《醫(yī)師法》的憂慮，因此，在臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)活動(dòng)中自然而然地會(huì)慎之又慎’學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)和提髙必然受到不利影響。

2.國家有關(guān)政策主要指高等教育擴(kuò)招政策和碩士研究生教育結(jié)構(gòu)調(diào)整的政策。前者主要是減少了學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，進(jìn)而影響了學(xué)生臨床能力的養(yǎng)成，后者主要影響了研究生培養(yǎng)方式的M.D.的生源質(zhì)量。

1999年我國高等教育擴(kuò)招政策出臺(tái),高等醫(yī)學(xué)教育的擴(kuò)招使原本并不充裕的醫(yī)學(xué)教育資源更趨緊張。而作為基于實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)教育而言，學(xué)生的增多意味著學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的減少，也意味著培養(yǎng)質(zhì)量的降低,這已為人們所認(rèn)識(shí)。訪談中某受訪者就提到:“以前,解剖課學(xué)生4人一具尸體，每人都需要而且都能動(dòng)手’現(xiàn)在8人一具就不錯(cuò)了，有些學(xué)生幾乎可以不動(dòng)手就‘學(xué)完’解剖課。”這顯示了教學(xué)資源緊張對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響，實(shí)際上教學(xué)資源的緊張對(duì)臨床教學(xué)影響更大。按照1983年《關(guān)于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士學(xué)位研究生的試行辦法》的規(guī)定，有權(quán)授予博士學(xué)位的高等醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)須“能為每名臨床醫(yī)學(xué)博士研究生(M.D.的雛形)提供八至十張專科病床”才能招收臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位研究生(M.D.)。按照1986年《培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士（臨床醫(yī)學(xué))研究生的試行辦法(西醫(yī))》(早期M.D.培養(yǎng))的要求，培養(yǎng)基地要“能為每個(gè)研究生提供5-8張本學(xué)科的病床”。時(shí)隔3年,對(duì)培養(yǎng)基地可供病床數(shù)的要求在降低。后來有關(guān)文件幾乎不再提及床位數(shù)的問題,因?yàn)椴徽撌侵贫鹊脑O(shè)計(jì)者還是制度的執(zhí)行者對(duì)床位數(shù)不能達(dá)標(biāo)都心知肚明。2008年政協(xié)委員的提案“醫(yī)生培養(yǎng)制度須改革”中指出，擴(kuò)招導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生過剩，已經(jīng)超出臨床負(fù)荷，很多新醫(yī)生缺乏臨床實(shí)踐，導(dǎo)致醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛頻增。只有1448張床位的醫(yī)院,每年要接納1400至1600名的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和進(jìn)修醫(yī)生,住院醫(yī)生的平均管床率^常低,根本無法獲得足夠的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)'畢業(yè)生尚且如此，何況在校的不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學(xué)生。

2009年國家對(duì)碩士研究生教育結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整,加大專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)比例115>，這勢(shì)必對(duì)M.D.培養(yǎng)質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。某地方院校研究生院院長坦言近幾年我們省為了完成國家計(jì)劃(指碩士專業(yè)學(xué)位研究生擴(kuò)招）,將碩士專業(yè)學(xué)位的指標(biāo)大部分交給我們完成,為了完成省下達(dá)的任務(wù),我們巳經(jīng)從原來年招300人變成年招500人，質(zhì)量肯定受影響。”這些碩士專業(yè)學(xué)位研究生不論是自身攻讀M.D.,還是在臨床上指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生，都會(huì)以直接或間接的方式影響M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量。訪談中,研究生導(dǎo)師和很多研究生院管理人員都反映近些年專業(yè)學(xué)位研究生的生源質(zhì)量不佳，一些醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生明顯缺乏必要的、基本的訓(xùn)練和培養(yǎng)，綜合素質(zhì)堪憂。

影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的三種制度因素中，規(guī)范性制度是核心，但規(guī)范性制度的制定和實(shí)施則受到既有文化-認(rèn)知制度和規(guī)則性制度的制約，規(guī)范性制度的確立又會(huì)逐漸影響文化-認(rèn)知制度。

三、提高我國M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的建議

鑒于目前這種狀況，筆者認(rèn)為為了保證或提髙M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量,應(yīng)對(duì)M.D.培養(yǎng)有正確的認(rèn)知，規(guī)范培養(yǎng)制度，修訂培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。

(一)促進(jìn)對(duì)M.D.培養(yǎng)的正確認(rèn)知

國際上M.D.是對(duì)行醫(yī)者資格的認(rèn)可而在我國專業(yè)學(xué)位在本質(zhì)上是學(xué)術(shù)業(yè)務(wù)等級(jí)的標(biāo)志,而不是從事專業(yè)技術(shù)崗位的前提條件[1\要提高M(jìn).D.的培養(yǎng)質(zhì)量,就需要對(duì)M.D.進(jìn)行正確的定位,形成正確的認(rèn)知，即M.D.培養(yǎng)屬學(xué)校教育，以課程學(xué)習(xí)和基本技能訓(xùn)練為主，給學(xué)生的是良好的專業(yè)教育背景,培養(yǎng)的是學(xué)生從事某一專業(yè)領(lǐng)域工作的良好潛質(zhì),而不是現(xiàn)實(shí)的職業(yè)技能【1]。M.D.的培養(yǎng)需要臨床實(shí)踐，但此臨床實(shí)踐不同于畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),它不以現(xiàn)實(shí)的臨床技能培養(yǎng)為核心,而是以學(xué)生掌握臨床基本理論、知識(shí)、技能為核心，以正確的職業(yè)態(tài)度和良好的專業(yè)精神的養(yǎng)成為重點(diǎn)。這在一定程度上可以降低規(guī)則性制度的約束所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),M.D.的培養(yǎng)還需要以培養(yǎng)科研思維和意識(shí)為主的科研學(xué)術(shù)訓(xùn)練，以及寬厚扎實(shí)的自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)教育和相關(guān)的熏陶，以使學(xué)生具有較大的發(fā)展?jié)摿Γ瑸楦咚脚R床醫(yī)生的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

(二)規(guī)范培養(yǎng)制度

現(xiàn)行的M.D.培養(yǎng)制度內(nèi)部差異較大,規(guī)范培養(yǎng)制度十分必要。有學(xué)者提出：逐步從現(xiàn)有的研究生教育中減少直至停止專業(yè)學(xué)位研究生的招生和培養(yǎng)，將M.D.的培養(yǎng)改為通過八年制醫(yī)學(xué)教育完成W81,這不失為一個(gè)好的選擇。不過需要改革和完善目前八年制醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)模式,訪談中很多醫(yī)學(xué)院校的負(fù)責(zé)人也表達(dá)了這樣的觀點(diǎn),歸結(jié)起來理由如下：(1)有利于吸引到更多的優(yōu)秀生源，并通過綜合性大學(xué)的培養(yǎng)和熏陶,使學(xué)生具有堅(jiān)實(shí)的人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，增強(qiáng)理解生命、關(guān)愛生命、探究生命的能力，提高未來醫(yī)生的綜合素質(zhì)。訪談中,開展八年制醫(yī)學(xué)教育的院校的受訪者都提到八年制學(xué)生綜合素質(zhì)較高。（2)有利于提高五年制本科教育質(zhì)量、解決醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生生源質(zhì)量不高的問題,因?yàn)橛麖氖箩t(yī)生職業(yè)的學(xué)生不會(huì)因?yàn)榭佳卸坏貌环艞壓笃诘膶?shí)習(xí)，他們將完整地完成他們學(xué)程中的培養(yǎng)方案，而且通過制度設(shè)計(jì),優(yōu)秀的五年制學(xué)生在一定的時(shí)間點(diǎn)可以轉(zhuǎn)人八年制醫(yī)學(xué)教育攻讀M.D.。（3)有利于改變畢業(yè)后教育培訓(xùn)基地招不到優(yōu)秀學(xué)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)揮不了應(yīng)有作用的狀況m，使臨床醫(yī)生現(xiàn)實(shí)技能的培養(yǎng)完全由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來完成，降低法律風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，給學(xué)生提供足夠的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)并加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

(三)制定適宜的M.D.培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)