時間：2023-05-30 09:46:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇麻醉藥物，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、丙泊酚的藥效特性
(一)丙泊酚的抗炎特性
前炎性細胞因子(proinflammatory cytokine) 屬于促炎癥細胞因子類，主要包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL - 6、IL- 8 等， 主要介導(dǎo)免疫和炎性反應(yīng)，使機體對創(chuàng)傷、應(yīng)激產(chǎn)生全身適應(yīng)性反應(yīng)，由此觸發(fā)的細胞因子級聯(lián)反應(yīng)可放大炎性反應(yīng)，并成為機體防御反應(yīng)不可缺少的一部分。感染、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素引起前炎性細胞因子產(chǎn)生和釋放過多，破壞了促炎癥和抗炎癥細胞因子的平衡，可能導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合癥(MODS) 等嚴重并發(fā)癥。
中性粒細胞的免疫作用一方面體現(xiàn)在它是機體抵御感染的重要效應(yīng)細胞，主要通過趨化、黏附、吞噬、細胞內(nèi)殺傷等作用殺滅入侵的微生物，保護機體;另一方面，它可引起活性氧簇過量積聚，引發(fā)或加重多器官功能障礙。研究顯示丙泊酚能明顯抑制中性粒細胞的趨化作用、黏附和通過內(nèi)皮細胞單層的遷移、吞噬作用和活性氧簇的產(chǎn)生，且呈劑量依賴性。多數(shù)研究證明丙泊酚不但能抑制自由基的生成，而且能清除自由基，表現(xiàn)抑制呼吸爆發(fā)(respiratory burst)的抗氧化特性。丙泊酚調(diào)節(jié)中性粒細胞表面的N-甲酰基-蛋氨酸-亮氨酸苯丙氨酸(N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine，F(xiàn)MLP)受體而抑制細胞內(nèi)Ca2+濃度增加，也可直接抑制電壓依賴性Ca2+通道或內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲備的Ca2+釋放而發(fā)揮作用。因此，丙泊酚的中性粒細胞抑制作用可能與細胞內(nèi)Ca2+濃度降低有關(guān)。Fourcade等發(fā)現(xiàn)丙泊酚乳化劑(脂質(zhì)載體)和單獨的丙泊酚均能抑制前炎性脂質(zhì)介質(zhì)溶血磷脂酸、血小板活化因子(PAF)和血栓素A2(TXA2)引起的血小板聚集，而這種作用可能與細胞內(nèi)Ca2+的濃度改變無關(guān)。
在丙泊酚乳化劑中加入依地酸二鈉(EDTA)或次亞硫酸鈉， 以作為細菌和真菌生長的抑制劑。研究證實丙泊酚-EDTA乳化劑中的EDTA成分也可減輕炎癥和膿毒癥的前炎性反應(yīng)。Herr等在外科ICU病人中隨機對照比較了丙泊酚和丙泊酚-EDTA的安全性和效能，發(fā)現(xiàn)與丙泊酚比較，丙泊酚-EDTA對鈣或鎂穩(wěn)態(tài)以及腎功能和鎮(zhèn)靜效應(yīng)均無影響，但丙泊酚-EDTA的28天死亡率明顯降低(2%比17.5%)，推測這種作用可能與鈣、鋅或鐵的螯合作用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在危重疾病動物模型中低鈣、鈣螯合或鈣拮抗劑均具有重要器官保護作用。EDTA的保護作用可能與其調(diào)節(jié)鈣內(nèi)流有關(guān)。TNF-α轉(zhuǎn)換酶(TACE)是一個多區(qū)域、膜固定蛋白，它包括一個鋅依賴蛋白酶區(qū)域，TACE能從它的膜結(jié)合前體釋放可溶性形式，因此EDTA引起的鋅螯合能降低TACE的活性和減少具有生物活性的TNF-α釋放。丙泊酚-EDTA中的EDTA成分也可通過鐵螯合而產(chǎn)生有益作用，研究證實鐵在氧化還原反應(yīng)和細胞因子的釋放中可能起著重要作用，鐵在氧化還原敏感的核因子(NF)-κB的激活過程中發(fā)揮信號作用。
丙泊酚除了減少前炎性細胞因子的產(chǎn)生和釋放外，還可通過調(diào)節(jié)NO生成而產(chǎn)生有益作用。研究表明在膿毒癥時，許多炎性介質(zhì)，尤其是IL-1，TNF-α，干擾素γ(INFγ)和PAF能單獨或協(xié)同誘導(dǎo)iNOS的轉(zhuǎn)錄和翻譯，同時原生型NOS(cNOS)的表達下調(diào)。丙泊酚對NO生成的影響是復(fù)雜的。在丙泊酚麻醉病人中，丙泊酚可能通過NO依賴(cNOS)和非依賴機制松弛血管平滑肌而使血管擴張。
(二)丙泊酚的抗氧化特性
丙泊酚包含有一個酚羥基(OH)，因而丙泊酚可能通過清除自由基而具有抗氧化活性。Murphy等用電子旋轉(zhuǎn)共振分光鏡證實丙泊酚通過與自由基反應(yīng)形成苯氧基而起到抗氧化劑的作用。另外Kaharman等的研究也證實丙泊酚能清除過氧亞硝酸鹽。在大鼠，丙泊酚能抑制肝臟微粒體、線粒體和腦突觸體氧化應(yīng)激引起的脂質(zhì)過氧化。在心臟缺血再灌注模型中，丙泊酚能以劑量依賴方式抑制脂質(zhì)過氧化作用，同時心臟功能恢復(fù)較好。在施行擇期周圍血管手術(shù)病人和在離體心臟缺血再灌注損傷模型中發(fā)現(xiàn)丙泊酚能減少脂質(zhì)過氧化物的形成。Sayin等的研究顯示丙泊酚能明顯減輕冠脈搭橋手術(shù)期間心肌的脂質(zhì)過氧化作用。在豬內(nèi)毒素血癥模型中，與對照動物比較，丙泊酚能明顯降低脂質(zhì)過氧化標記物的水平。在鼠模型中，丙泊酚能明顯增強在體紅細胞和組織的抗氧化能力。在實驗性脊髓損傷模型中，丙泊酚能減輕脊髓組織的脂質(zhì)過氧化作用。此外也有研究證實丙泊酚能恢復(fù)因氧化損傷引起的星形細胞內(nèi)抗壞血酸(還原性維生素C)水平的降低。
二、丙泊酚配合芬太尼復(fù)合麻醉在骨科手術(shù)中的應(yīng)用情況
丙泊酚因具有作用起效快、蘇醒快及蘇醒質(zhì)量高等優(yōu)點，已在臨床廣泛運用，但存在鎮(zhèn)痛作用弱、呼吸和循環(huán)抑制等不足。本人將結(jié)合丙泊酚配合小劑量芬太尼復(fù)合麻醉用于骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)62例，重點觀察其麻醉效應(yīng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下:
(一)資料與方法
1 一般資料 選擇ASA Ⅰ~Ⅱ級骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)患者62例，包括肱骨、橈骨、脛骨等骨折復(fù)位和髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等脫位復(fù)位術(shù)，均為閉合性選擇手法復(fù)位者，男48例，女114例，年齡20~55歲，體重45~75 kg。
2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食6h以上，復(fù)位術(shù)前肌注阿托品0.5mg。常規(guī)監(jiān)測血壓、平均動脈壓、心率、呼吸頻率和脈搏、血氧飽和度。先緩慢靜注芬太尼1~2μg/kg，5min后，再靜注丙泊酚1.5mg/kg，速度3mg/s，待患者入睡后行骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)。
3 評判標準 以睫毛反射消失作為神志消失的標志。睜眼呼之能應(yīng)作為意識恢復(fù)的標志。HR
(二)結(jié)果
所有患者用藥后都能安靜入睡耐受手術(shù)。麻醉效果優(yōu)者，即術(shù)中無肢體活動者45例，占90%;術(shù)中略有肢動，不影響操作的肢體活動者17例，占10%，其中5例追加丙泊酚1.5mg/kg。沒有出現(xiàn)復(fù)位術(shù)期間肢體活動而影響復(fù)位無法進行的問題。從注射丙泊酚到意識消失時間為(31.0±5.4)s，平均手術(shù)時間(5±2)min，從意識消失到恢復(fù)時間為(11.5±3.7)min。用藥后HR、SpO2、MAP和RR均有不同程度變化，但與麻醉前比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.5)。3例MAP下降1.30~2.60 kPa，未行特殊處理;4例術(shù)中HR減慢至54~58次/min.
(三)討論
丙泊酚作為靜脈麻醉藥，具有起效快、鎮(zhèn)靜時患者感到舒適、鎮(zhèn)靜深度容易控制、停藥后能快速清醒的特征而用于臨床。同時，丙泊酚也存在推注過快及產(chǎn)生心動過緩及低血壓、短暫的呼吸抑制，注射痛等不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛作用弱的不足，其與用量及注射速度成正相關(guān)。在臨床工作中探討在丙泊酚麻醉時加入不同的輔助藥，利用其協(xié)同作用，盡量減輕丙泊酚的副作用，達到最好的麻醉效果。芬太尼為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，小劑量的應(yīng)用對呼吸循環(huán)影響輕微，與丙泊酚聯(lián)合用于靜脈復(fù)合麻醉在骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)時可增強鎮(zhèn)痛作用而減少丙泊酚的用量。加用芬太尼后丙泊酚的誘導(dǎo)劑量和總量都明顯減少。觀察結(jié)果表明:丙泊酚復(fù)合小劑量的芬太尼，用于骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)安全、有效，可減少丙泊酚的用量，麻醉蘇醒快，無明顯的不良反應(yīng)，其效果優(yōu)于單純用丙泊酚。
【關(guān)鍵詞】麻醉藥品
麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性、能成隱癖的藥品。此類藥品一方面有很強的鎮(zhèn)痛作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品；同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性和成癮性。
表1 麻醉藥品用藥金額構(gòu)成比
討論
我院是一所專科醫(yī)院，麻醉藥品主要用于肝癌病人癌痛的治療。由表1可見，我院住院藥房麻醉藥品用藥總金額為7819.56元。從處方上看，臨床使用麻醉藥品前三位分別是，硫酸嗎啡控釋片，枸櫞酸芬太尼注射液，鹽酸嗎啡注射液。
芬太尼注射液為強效鎮(zhèn)痛藥，作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75-125倍。起效快，達峰時間短，一般不單獨用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和全麻復(fù)合。我院常將其與鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖注射液一起用于icu病人使用呼吸機時的麻醉與鎮(zhèn)靜。嗎啡注射液為強效鎮(zhèn)痛藥，用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、晚期癌癥等疼痛。由表1、表2可以看出嗎啡控釋片無論用藥金額還是用藥數(shù)量都排在第一位。嗎啡控釋片主要適用于晚期癌癥病人的止痛，口服用藥方便，維持時間長，安全性高，成癮性小，不良反應(yīng)少，長期口服嗎啡控釋制劑是公認的治療癌痛的最佳方案。根據(jù)who《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于用藥個體化的規(guī)定，對癌痛患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情和耐受情況決定計量，國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)取消了癌癥病人使用嗎啡的極量限制。患者長期服用嗎啡制劑可能出現(xiàn)耐受性或生理依賴性，但不應(yīng)歸類于藥物濫用所引起的成癮。臨床主要采用控、緩釋制劑，口服、按時給藥，避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，發(fā)生成癮的危險性極小。
以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的。對初始鎮(zhèn)痛效果不佳者應(yīng)逐漸增加劑量，宜從每12小時服用10或20mg開始，視止痛效果調(diào)整劑量，而不是縮短給藥間隔。用足劑量，防止用藥次數(shù)過于頻繁，不僅不利于疼痛的連續(xù)緩解，相反會形成藥物的依賴性。規(guī)范和足量使用嗎啡鎮(zhèn)痛后，采用恰當?shù)妮o助用藥，不僅能有效地緩解疼痛，還可以減輕嗎啡的不良反應(yīng)，改善癌癥患者的生活質(zhì)量。鹽酸哌替啶注射液為短效鎮(zhèn)痛藥，藥理作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用僅相當于嗎啡的1/10到1/8，主要用于各種急性重度疼痛，其代謝物去甲基哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，不適于中重度慢性疼痛患者的治療。近年來，晚期癌癥疼痛患者的治療已逐漸被嗎啡緩、控釋制劑所替代。由表2可見，我院哌替啶注射液的用量與嗎啡注射液用量基本持平，存在不合理用藥現(xiàn)象，不符合癌癥三階梯止痛治療原則。臨床醫(yī)生應(yīng)更新用藥觀念，改變處方習慣，進一步加強癌癥疼痛三階梯止痛治療指導(dǎo)原則的學習。芬太尼透皮貼為近年來發(fā)展的新劑型，其劑型獨特，使用方法簡便，止痛效果好，維持時間長達72h，不良反應(yīng)發(fā)生率低，特別適用于進食困難，嚴重惡心、嘔吐的癌癥患者。經(jīng)皮膚給藥，避免了首關(guān)效應(yīng)，減少了肝臟的不良反應(yīng)，更適于肝癌患者的止痛，但目前因價格昂貴，在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。可待因為弱阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，用于中度以上的疼痛。是強效中樞性鎮(zhèn)咳藥，用于各種原因引起的劇烈干咳，在我院主要用于肝癌肺部轉(zhuǎn)移引起的干咳。
為解除癌癥患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，同時防止藥物濫用，臨床工作者需要提高對三階梯止痛原則的理解和認識，更新用藥觀念，提高用藥水平，遵循三階梯治療指導(dǎo)原則，首選口服給藥；按時給藥；按階梯給藥；個體化給藥；注意用藥的具體細節(jié)，對患者在治療過程中較常出現(xiàn)的問題，要做適當處理。隨著我院手術(shù)室的即將落成，新技術(shù)的不斷開展，使用麻醉藥品的種類、數(shù)量也將會不斷增加，使用范圍也會逐漸擴大。藥學人員應(yīng)不斷更新麻醉藥品用藥知識，嚴格掌握麻醉藥品的適應(yīng)癥，認真貫徹執(zhí)行麻醉藥品的管理條例，加強對麻醉藥品臨床應(yīng)用的管理，為臨床合理使用麻醉藥品提供指導(dǎo)。
參 考 文 獻
[1] 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.
【摘要】 目的 觀察不同時辰對小鼠腹腔注射異氟烷催眠半數(shù)有效量(ED50)和半數(shù)致死量(LD50)的影響。方法 昆明種小鼠90只，雌雄不拘，隨機分為ED50組和LD50組，每組再分為3個亞組。分別于8∶00、14∶00和20∶00腹腔注射異氟烷，應(yīng)用序貫法實驗，測定并計算各時間點的催眠ED50和LD50。 結(jié)果 異氟烷在14∶00的催眠ED50低于8∶00和20∶00(P0.05)。結(jié)論 異氟烷的催眠ED50具有時辰依賴性。
【關(guān)鍵詞】 時辰藥理學;異氟烷;催眠半數(shù)有效量;半數(shù)致死量;小鼠
Abstract:Objective To investigate the effects of circadian rhythm on the median effective dose (ED50) and median lethal dose (LD50) induced by isoflurane.Methods 90 mice were randomized into ED50 group and LD50 group， with each group pided into 3 subgroups. Isoflurane was intraperitoneally injected at 8∶00， 14∶00 and 20∶00， respectively. The hypnotic ED50 and LD50 at different time points were determined by up-down sequential allocation in mice.Results The hypnotic ED50 of isoflurane at 14∶00 was significantly lower than that at 8∶00 and 20∶00 (P0.05).Conclusion The hypnotic ED50 of isoflurane was circadian-dependent.
Key words： chronopharmacology; isoflurane; hypnotic median efective dose; median lethal dose; mice
異氟烷(isoflurane)是臨床常用的吸入麻醉藥，誘導(dǎo)作用迅速、完全，具有很好的鎮(zhèn)痛、催眠作用，是吸入全麻藥的典型代表藥物之一[1]。時辰對藥物作用的影響近年來受到廣泛關(guān)注。臨床研究表明，于晝夜不同的時間給予同樣劑量的藥物，其藥效學、藥動學具有明顯差異[2]。因此，探討最佳給藥時間及給藥次數(shù)、劑量等，對臨床用藥極為重要。有資料顯示，氯胺酮的催眠作用具有時辰依賴性[3]，利多卡因的局麻作用也具有時辰依賴性[4]。但是時辰對異氟烷催眠半數(shù)有效量(催眠ED50)和半數(shù)致死量(LD50)的影響鮮有報道。本實驗采用腹腔注射方法[5]，觀察不同時間單次腹腔注射異氟醚對小鼠的催眠ED50和LD50的影響。
1 材料和方法
1.1 實驗動物 昆明種小鼠90只，清潔級，徐州醫(yī)學院實驗動物中心提供，雌雄兼用，體重(20±3)g。
1.2 實驗藥物 異氟烷為山東魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)(批號：060902)。
1.3 動物分組及處理 按分層隨機區(qū)組設(shè)計，將90只小鼠隨機分為ED50組和LD50組，每組再分為3個亞組。分別在每日8∶00、14∶00、20∶00進行實驗。
1.4 方法 采用序貫法[6]進行實驗。①以小鼠翻正反射消失10 s為睡眠的判斷指標;②以小鼠呼吸、心跳停止為死亡判斷指標。按Dixon-Mood法[6]分別計算出各組的ED50 、LD50值及95%可信區(qū)間。
1.5 統(tǒng)計學處理 兩兩比較采用t檢驗[7]，P
2 結(jié) 果
異氟烷在14∶00的催眠ED50低于8∶00和20∶00(P0.05)。見表1。表1 時辰對異氟烷催眠ED50 和LD50的影響與14∶00組比較：*P
3 討 論
時辰醫(yī)學是醫(yī)學的一個分支學科，其中的時辰治療學是根據(jù)時辰節(jié)律來選擇最佳的用藥時間以達到安全用藥的目的。研究結(jié)果表明，人體功能存在生物節(jié)律性，疾病和癥狀的發(fā)生在晝夜24 h中也是非均勻分布的， 機體對藥物的處置和反應(yīng)呈現(xiàn)一定的時間依賴性[8]。同一種藥物，同一種劑量，在同一天中的不同時間給藥， 產(chǎn)生的效果不同， 甚至相差數(shù)十倍。其原因是擇時用藥順應(yīng)了人體生物節(jié)律的變化，充分發(fā)揮人體節(jié)律的生物學作用，從而有利于疾病的治療。這對臨床合理用藥具有指導(dǎo)意義[3]。
但有關(guān)麻醉藥的時辰藥理學報道甚少，特別是異氟烷的時辰藥理作用目前我們未見到相關(guān)報道，因此我們對異氟烷的時辰藥理作用進行初步探討。根據(jù)吸入麻醉藥的體內(nèi)過程及我們的研究證實，吸入麻醉藥經(jīng)腹腔注射給藥同樣能夠達到麻醉的作用[5]。鑒于腹腔注射的可行性和方便性，本實驗將異氟烷經(jīng)腹腔注射給藥。
本實驗結(jié)果表明：異氟烷的催眠作用在14∶00最強，20∶00最弱。說明異氟烷的催眠作用具有時間依賴性。而時辰對異氟烷LD50 無明顯影響。因此，在臨床用藥時，若按最佳時間來使用藥物，14∶00左右應(yīng)使用較小劑量，20∶00左右應(yīng)使用較大劑量。
考慮到利多卡因、氯胺酮的作用均有時間依賴性，這是否是麻醉藥的普遍規(guī)律?以及時辰對麻醉藥作用影響的機制如何，都值得進一步探討。
參考文獻
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哮喘是臨床上常見的疾病，麻醉手術(shù)中多種因素均可誘發(fā)哮喘發(fā)作，導(dǎo)致支氣管痙攣，直接威脅手術(shù)病人的生命安全。雖然近十年來麻醉技術(shù)水平有了很大的提高，但術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率并未有明顯的降低。因此預(yù)防和處理圍術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生對于麻醉醫(yī)師來說仍然具有重要意義。
1 麻醉期間支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的誘因
主要有以下四點：①氣管插管不當。②麻醉深度不夠。③藥物選擇不當。④分泌物等對氣道的刺激。其他包括硬膜外阻滯平面過廣、輸血、體外循環(huán)開放主動脈后、手術(shù)刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。
2 麻醉期間支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)
聽診肺部出現(xiàn)哮鳴音，或呼吸音消失；氣道阻力和峰壓升高；自身PEEP；持續(xù)下降的血氧飽和度；PaO2下降而ETCO2升高。痙攣緩解指征：哮鳴音、濕羅音消失，氣道壓力96%，呼吸平穩(wěn)，心率、血壓在正常范圍內(nèi)。
3 麻醉前危險因素評估
術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率受麻醉前手術(shù)病人身體狀況的影響。ASA分級高，有器質(zhì)性心臟病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支氣管痙攣的發(fā)生率增加。有哮喘病史患者術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率在10%左右。
一項研究結(jié)果提示術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率主要與氣管插管有主要關(guān)系，與哮喘的嚴重程度和術(shù)前是否使用支氣管擴張藥及麻醉藥物的選擇無關(guān)。
抽煙患者麻醉誘導(dǎo)時出現(xiàn)喘鳴的發(fā)生率為8%，出現(xiàn)支氣管痙攣的相對危險度是不抽煙人群的5.6倍。
呼吸道感染可使迷走反射性支氣管收縮增加，近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險因素。
使用支氣管擴張劑后FEV1必需超出正常15%才能認為支氣管有顯著擴張或氣道梗阻可逆；對于控制良好的哮喘患兒其術(shù)后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患兒高多少[2]。
4 麻醉方法選擇
能在局麻或椎管內(nèi)完成的手術(shù)盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。有資料提示對于目前無癥狀的哮喘患者，椎管內(nèi)麻醉并不能降低術(shù)中呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，但對于有癥狀的哮喘患者椎管內(nèi)麻醉是有益的[1]。有文獻報道在硬膜外腔注入2%利多卡因可以有效地緩解支氣管痙攣。 轉(zhuǎn)貼于
為維持氣道通暢應(yīng)盡量減少氣管插管，但對于哮喘發(fā)作頻繁或較難以控制的病人，頭頸部、胸部及上腹部手術(shù)仍以氣管插管全麻最為安全。
5 麻醉藥物選擇
5.1吸入麻醉藥 吸入麻醉藥均有舒張氣管平滑肌的作用，被推薦用于哮喘患者的全身麻醉中，吸入麻醉藥在離體條件下舒張氣管平滑肌的強度為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚。但活體情況會有所不同。
5.2異丙酚 異丙酚有氣道保護作用，可抑制麻醉誘導(dǎo)和插管引起的支氣管收縮，其作用機制和間接抑制迷走神經(jīng)張力有關(guān)，在大于臨床血藥濃度時有直接舒張作用。
5.3氯胺酮 氯胺酮在哮喘持續(xù)狀態(tài)及支氣管痙攣治療中所起的重要作用已得到國內(nèi)外的一致認可。氯胺酮靜脈給藥仍主要靠興奮交感神經(jīng)和抑制迷走神經(jīng)間接起到松弛氣管平滑肌的作用，能否通過霧化吸入充分發(fā)揮其直接舒張氣管平滑肌的作用，正在進一步研究之中。
5.4其他藥物 很多圍術(shù)期用藥如安定、咪唑安定、異丙嗪、哌替啶、硝普鈉、硝酸甘油在離體情況下均有舒張氣道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活體很難達到舒張氣道平滑肌的血藥濃度，其緩解支氣管痙攣的臨床價值也有待于進一步研究。
6 麻醉中支氣管痙攣的預(yù)防
哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防放在首位。術(shù)前加強肺功能鍛煉，以使 FEV1提高15%；原治療哮喘用藥不必在術(shù)前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥；由于糖皮質(zhì)激素發(fā)揮氣道局部效應(yīng)需一段時間，所以預(yù)防性給藥尤為重要，采用舒張氣道的藥物緩解氣道阻塞程度；應(yīng)用抗膽堿藥減少氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力；有過敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥。采用區(qū)域麻醉時平面不宜超過胸6。防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對氣道進行充分的麻醉。
7 圍麻醉期支氣管痙攣的處理
首先是正確快速的診斷，去除誘因，其次是加壓給氧，以避免缺氧，對于區(qū)域麻醉，肌松藥有助于鑒別通氣困難是支氣管痙攣引起還是呼吸肌緊張或咳嗽所致。通過加深麻醉可以緩解大部分支氣管痙攣，對于不能緩解的可以靜脈給予或吸入擬交感類藥物和抗膽堿藥，在使用β受體激動藥時應(yīng)常規(guī)預(yù)備抗心律失常藥；嚴重支氣管痙攣不適合高濃度吸入麻醉藥；正確快速推注糖皮質(zhì)激素；伴低血壓者給予麻黃堿，緊急時腎上腺素0.1mg靜脈注射；酌情慎用氨茶堿；調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時手控通氣；利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)復(fù)合吸入可以提供更好的氣道保護作用，效果優(yōu)于單用利多卡因或沙丁胺醇霧化吸入。
參 考 文 獻
1.廈門大學醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361005；2.廈門市婦幼保健院麻醉科，福建廈門 361000
[摘要] 目的 分析右旋美托咪啶對麻醉藥物使用的影響以及在麻醉恢復(fù)期中的作用。 方法 選取2012年3月—2013年5月于該院行全麻下氣管插管的患者52例，隨機將患者分為觀察組（26例）和對照組（26例），分析觀察組和對照組丙泊酚、芬太尼用量、不同時間血流動力學。 結(jié)果 觀察組與對照組丙泊酚用量為（2.91±0.72）mg/kg vs（3.75±0.38）mg/kg，芬太尼用量為（81.37±25.61）μg vs（129.39±37.23）μg，觀察組的丙泊酚用量及芬太尼用量明顯低于對照組（P<0.05)。氣管導(dǎo)管置入時觀察組與對照組患者心率為（74±7）次/min vs (86±8) 次/min，平均動脈壓為（105±13）mmHg vs (116±15)mmHg；氣管導(dǎo)管拔出時觀察組與對照組患者心率為（75±13）次/min vs (87±12) 次/min，平均動脈壓為（101±15）mmHg vs （115±18）mmHg，觀察組患者各指標均較對照組有顯著性降低（P<0.05）。 結(jié)論 右旋美托咪啶能夠顯著減少全麻患者麻醉藥物使用量，且不會延長全麻患者的麻醉恢復(fù)時間。
關(guān)鍵詞 右旋美托咪定；全麻；麻醉藥物劑量
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）－0137-02
右旋美托咪啶屬于α受體激動劑，其主要特點是具有高度的選擇性以及特異性，能夠鎮(zhèn)痛、催眠、抑制交感神經(jīng)活動，具有十分良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[1]。目前研究認為右旋美托咪啶在中小手術(shù)中能夠明顯的減少丙泊酚、阿片類藥物以及吸入性全麻藥物的應(yīng)用，是一種較好的全麻輔助藥物[2-3]。該研究旨在分析2012年3月—2013年5月右旋美托咪啶對麻醉藥物使用的影響以及在麻醉恢復(fù)期中作用，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究所選取的臨床研究資料于該院行全麻下氣管插管的患者52例，排除存在嚴重心血管系統(tǒng)疾病（如嚴重高血壓、心律失常、心動過緩），精神障礙類疾病，嚴重肝、腎功能障礙，藥物過敏史及臨床資料不全的患者。將所有患者隨機分為兩組，分別為觀察組（26例）和對照組（26例）。觀察組：男性12例，女性14例，年齡21~63歲，平均年齡（47.39±7.13）歲，ASA I級~II級；對照組：男性13例，女性13例，年齡20~62歲，平均年齡（47.53±6.97）歲，ASA I級~II級。
1.2 方法
觀察組：該組的26例患者接受使用右旋美托咪啶（國藥準字H200090248），患者于全麻誘導(dǎo)前的30 min，將1 μg/kg的右旋美托咪啶稀釋為10 mL，并靜脈泵注10 min，然后于全麻誘導(dǎo)時泵注丙泊酚（國藥準字J20080023），速度調(diào)整為0.4 mg/(kg·min), 之后靜注枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076）與羅庫溴銨注射液（注冊證號H20130486），芬太尼用量為1 μg/kg，羅庫溴銨注射液用量為0.6 mg/kg，隨后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管操作完成后，停止注射丙泊酚，給予患者吸入異氟烷（批準文號H20080538）治療，最后給予患者0.3 μg/(kg·h)的右旋美托咪啶直至手術(shù)完成。
對照組：患者于全麻誘導(dǎo)前的30 min，靜脈泵注10 mL生理鹽水10 min，之后于全麻誘導(dǎo)時泵注丙泊酚，速度調(diào)整為0.4 mg/(kg·min), 之后靜注芬太尼與羅庫溴銨，芬太尼用量為1 μg/kg，羅庫溴銨用量為0.6 mg/kg，隨后氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管操作完成后，停止注射丙泊酚，給予患者吸入異氟烷，最后給予患者0.3 μg/(kg·h)的生理鹽水直到手術(shù)完成。
1.3 觀察指標
觀察分析觀察組和對照組丙泊酚、芬太尼用量、不同時間血流動力學、呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間[4]。
1.4 統(tǒng)計方法
該研究所采用的統(tǒng)計學分析軟件為spss 13.0，計量資料以平均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。
2 結(jié)果
2.1 觀察組和對照組丙泊酚及芬太尼用量比較
該組研究顯示，觀察組的丙泊酚用量及芬太尼用量均顯著低于對照組（P<0.05)，見表1。
2.2 兩組不同時間血流動力學比較
該組研究顯示，觀察組進入手術(shù)室時與氣管導(dǎo)管拔出后5 min心率、平均動脈壓與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組氣管導(dǎo)管置入時和氣管導(dǎo)管拔出時顯著低于對照組（P<0.05），見表2。
3 討論
右旋美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，是一種新型咪唑類高選擇性腎上腺α2受體激動劑，其主要作用機制是將中樞神經(jīng)突觸后的α2腎上腺素受體上G蛋白激活，抑制去甲腎上腺素的釋放，起到抗交感神經(jīng)作用，進而發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[6]。
丙泊酚是一種新型、短效靜脈全麻藥，具有起效快、蘇醒快、安全、鎮(zhèn)靜作用強等優(yōu)點，是門診短小手術(shù)理想的麻醉劑，但其鎮(zhèn)痛作用非常弱，臨床上麻醉醫(yī)師為了增強麻醉效果往往加大丙泊酚用量，這樣不僅會造成患者循環(huán)功能抑制加重增加手術(shù)風險，而且會造成患者蘇醒延遲[7]。有研究顯示，右旋美托咪啶能夠顯著減少丙泊酚引起的機體反應(yīng)，如睫毛反射消失，并且減少丙泊酚的用量[8]。右旋美托咪啶應(yīng)用于手術(shù)患者，能夠顯著減少丙泊酚、阿片類藥物的用量，減少術(shù)中機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學穩(wěn)定[9]。該研究中，觀察組與對照組丙泊酚用量為（2.91±0.72）mg/kg vs（3.75±0.38）mg/kg，芬太尼用量為（81.37±25.61）μg vs（129.39±37.23）μg，觀察組的丙泊酚用量及芬太尼用量明顯低于對照組（P<0.05)，說明右旋美托咪啶確實能夠減少全麻患者麻醉藥物劑量，與文獻[10]報道一致。
進一步研究表明，右旋美托咪啶作為術(shù)中使用唯一麻醉藥物不會影響手術(shù)患者血流動力學穩(wěn)定性[11]。該組研究顯示，氣管導(dǎo)管置入時觀察組與對照組患者心率為（74±7）次/min vs (86±8) 次/min，平均動脈壓為（105±13）mmHg vs (116±15)mmHg；氣管導(dǎo)管拔出時觀察組與對照組患者心率為（75±13）次/min vs (87±12) 次/min，平均動脈壓為（101±15）mmHg vs （115±18）mmHg，觀察組患者各指標均較對照組有顯著性降低（P<0.05）。說明右旋美托咪啶確實能夠抑制氣管插管及拔管時產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不會影響患者的血流動力學指標。說明右旋美托咪啶不會影響到患者的麻醉恢復(fù)，這與文獻[12]研究結(jié)果一致。
綜上所述，右旋美托咪啶能夠顯著減少全麻患者麻醉藥物使用量，且不會延長全麻患者的麻醉恢復(fù)時間。
參考文獻
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[11] 曹福羊，李亮，趙海濤.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學的影響[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學雜志，2013，2（5）:297-299.
1、資料與方法
1?1自2009年3月至2009年11月接受手術(shù)的患兒28例,男25例,女3例,年齡2?5~10歲。其中闌尾切除術(shù)2例,腹股溝疝氣修補術(shù)15例,尺橈骨鋼板取出術(shù)l例,尺橈骨內(nèi)固定6例,肱骨內(nèi)固定術(shù)4例。
1?2方法:患兒術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥2mg/kg,阿托品0.01mg/kg,入室后給這28例患兒用24#Y型靜脈留置針穿刺輸注液體,一端口接麻醉靶控泵,輸入快速,短效的全麻藥物,連續(xù)監(jiān)測患幾的血壓、心率、血氧飽和度。
1?3護理配合
1?3.1術(shù)前護理措施
1?3.1?1術(shù)前做好評估做好術(shù)前訪視,要求巡回護士、麻醉師必須掌握患兒的病史,身心狀況,術(shù)前準備和營養(yǎng)狀況,有無麻醉禁忌癥等。有些家屬不愿暫停手術(shù),會隱瞞患兒一周內(nèi)呼吸道感染癥狀史,或沒有執(zhí)行禁食、禁飲制度,要詳細向家屬講明這種危險性。確保患幾安全。準確測量體重并記錄作為用藥、補液量的依據(jù)。
1?3.1?2減輕患兒和家屬的焦慮程度患兒進手術(shù)室后面對陌生的環(huán)境和人往往會感到孤獨恐懼而哭鬧,針對不同的年齡心理特點,我們進行不同層次的語言開導(dǎo),對精神緊張和恐懼的患兒要和呵護,對大齡的患兒要多給予鼓勵。對于患兒的家長做好解釋。避免接錯患兒,所有手術(shù)的患兒都帶上寫有姓名、年齡、性別、住院號的“腕帶”。
1?3.2術(shù)中的安全護理
1?3.2?1建立有效的靜脈通路保證輸液、用藥及時,對手術(shù)順利進行具有重要意義。由于小兒體表靜脈隱細,穿刺上有一定困難。為方便靜脈麻醉給藥,我們采用Y型靜脈留置針穿刺輸液,穿刺部位一般選用易固定又少活動的大隱靜脈,手背靜脈,置于患兒血管內(nèi)的是軟管,比較容易固定,避免患兒躁動引起的液體外滲或穿刺針頭脫落。穿刺時嚴格無菌操作,防止針頭和穿刺部位污染。
1?3.2?2術(shù)中密切觀察患兒生命體征小兒鼻咽部狹小,下呼吸道也相對狹小,肌肉發(fā)育不完全,易引起阻塞[1]。術(shù)中將患兒下頜抬起或?qū)㈩^偏向一側(cè),及時清除分泌物和嘔吐物,密切觀察血氧飽和度、血壓、心率。注意保暖。根據(jù)出血量,調(diào)整液體量。
1?3.2?3術(shù)后保持呼吸道通暢麻醉恢復(fù)期,患兒易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥,如嘔吐、誤吸、喉痙攣等。巡回護士在術(shù)后要配合麻醉師密切觀察患兒的病情。在患兒未清醒前將頭偏向一側(cè),以防口腔分泌物流入氣管引起窒息。并觀察患兒的呼吸幅度,頻率,甲床的顏色,出現(xiàn)異樣及時配合醫(yī)生搶救處理。
2、結(jié)果
28例患兒術(shù)中血壓平穩(wěn)維持在100~120/60~80mmHg,心率、呼吸平穩(wěn),血氧飽和度在98%~100%。手術(shù)時間為20~70分鐘。無一例并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后患兒均順利度過麻醉恢復(fù)期。
3、討論
［關(guān)鍵詞］ 靜吸復(fù)合；氣管插管；全身麻醉；婦科腹腔鏡；臨床應(yīng)用
腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、有效、術(shù)后痛苦小等獨特的優(yōu)勢而成為一種標準術(shù)式。特別是在婦科領(lǐng)域中應(yīng)用范圍更廣，近年來我院婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，已成功完成各類手術(shù)，其中包括腹腔鏡多囊卵巢扎孔術(shù)，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)等10余種手術(shù)種類，特別是近1年來我院婦科又新開展了腹腔鏡下廣泛子宮切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，這在婦科領(lǐng)域又是一個新的突破。婦科腹腔鏡手術(shù)的大量開展，對麻醉提出了新的要求，要求麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好、術(shù)畢患者蘇醒迅速而完全等，我們采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉很好的滿足了婦科腹腔鏡手術(shù)的要求，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 腹腔鏡宮外孕探查術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)10例，年齡22歲～34歲，ASAⅠ級～Ⅱ級。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、全子宮切除術(shù)10例，年齡35歲～60歲，ASAⅠ級～Ⅲ級，腹腔鏡廣泛子宮全切術(shù)并盆腔淋巴結(jié)清掃10例，年齡40歲～59歲。ASAⅠ級～Ⅲ級，其中高血壓5例。
1.2 麻醉方法 患者于手術(shù)麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后采用DRIGE型監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。血壓計袖帶置于右上肢固定于手術(shù)床邊，于左上肢開放靜脈通道，連接三通延長管。麻醉誘導(dǎo)：腹腔鏡宮外孕探查術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)采用異丙酚2 mg/kg、芬術(shù)尼0.2 mg、仙林6 mg靜脈推注，麻醉維持：30 min左右追加仙林2 mg、芬太尼0.2 mg、安氟醚2 L/min吸入；腹腔鏡子宮全切術(shù)、廣泛子宮全切術(shù)等長時間手術(shù)誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1 mg/kg、福爾利0.2 mg/kg、芬太尼0.2 mg、仙林6 mg靜脈推注，麻醉維持30 min左右追加仙林2 mg，靶控輸注泵恒速注入0.02％瑞芬太尼20 ml/h，安氟醚2 L/min吸入；氣管插管成功后，呼吸機行間歇正壓通氣，潮氣量(Vt)為8 L/kg～10 L/kg，呼吸頻率(RR)14次/min，吸呼比(I∶E)1∶2。誘導(dǎo)完畢后左上肢置于左側(cè)床旁固定，三通置于頭部左側(cè)，以便于術(shù)中追加藥物。手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入安氟醚。
轉(zhuǎn)貼于
2 結(jié)果
2.1 麻醉效果評價 短小手術(shù)采用異丙酚、芬太尼靜脈誘導(dǎo)十分迅速，患者舒適，手術(shù)時間較長者采用咪唑安定、福爾利誘導(dǎo)平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定。輔以肌松藥可以獲得良好的氣管插管條件。術(shù)中肌松滿意能順利充入CO2，腹腔鏡視野清晰，術(shù)畢患者能在短時間內(nèi)完全清醒，經(jīng)使用新斯的明0.5 mg、阿托品0.5 mg、拮抗仙林殘余作用后均順利拔出氣管導(dǎo)管。麻醉效果良好，術(shù)后無麻醉并發(fā)癥。
2.2 對呼吸循環(huán)功能的影響 麻醉誘導(dǎo)后30例患者均出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，但氣管插管后3 min內(nèi)均能迅速恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，氣腹后、拔管前、拔管后所有患者BP、HR、SpO2無明顯波動。
3 討論
婦科腹腔鏡已廣泛開展，手術(shù)時間長短不一，短時手術(shù)1 h內(nèi)即可完成，長則4 h～5 h，尤其是婦科腹腔鏡手術(shù)的特殊對呼吸、循環(huán)均有很大的影響，這無疑給麻醉提出了更高的要求，腹腔鏡手術(shù)因氣腹、患者、高碳酸血癥、心律失常、迷走神經(jīng)張力增高等對患者循環(huán)造成一定的影響［1］。因而選用氣管插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和安全，但因手術(shù)時間的長短問題，麻醉藥物的選擇顯得尤為重要，因此選擇麻醉效果確切、安全蘇醒迅速而完全的麻醉方式和麻醉藥物是十分必要的。異丙酚為一新型靜脈麻醉藥，具有起效快、鎮(zhèn)靜充分、清除半衰期短、蘇醒完全等優(yōu)點，并有一定的鎮(zhèn)痛作用。所以短時的婦科腹腔鏡手術(shù)采用異丙酚誘導(dǎo)可使誘導(dǎo)迅速、蘇醒完全徹底。瑞芬太尼為芬太尼家族中的新成員，臨床上鎮(zhèn)痛效價與芬太尼相似，注射后起效迅速，藥效消失快，無蓄積作用，雖然瑞芬太尼對呼吸有抑制作用，但停止輸注后3 min～5 min自主呼吸便恢復(fù)［2］，因此對于長時間的婦科腹腔鏡手術(shù)使用瑞芬太尼持續(xù)泵入維持麻醉，可使麻醉維持平穩(wěn)，減少芬太尼用量避免芬太尼蓄積引起術(shù)后的遺忘性呼吸，但瑞芬太尼快速清除可導(dǎo)致蘇醒時止痛不夠，我們可采用靜脈止痛泵術(shù)后持續(xù)止痛。腹腔鏡手術(shù)對呼吸的干擾可持續(xù)到術(shù)后，包括高碳酸血癥和低氧血癥，盡管患者完全清醒，術(shù)后也必須常規(guī)吸氧。靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松作用，根據(jù)手術(shù)時間的長短，可選擇不同的靜脈麻醉藥物，以適應(yīng)各種手術(shù)的要求，使患者在安全、舒適的環(huán)境下完成手術(shù)。
參考文獻：
簡陽市第二人民醫(yī)院 四川省簡陽市 641400
【摘 要】目的：觀察右美托咪定用于全麻LC 患者的應(yīng)用效果。方法：78 例實施全麻LC 術(shù)治療的患者，隨機平均分為兩組，觀察組39 例在麻醉過程中采用鹽酸右美托咪定，對照組以同樣的方式等速度和等容量的生理鹽水泵人，比較觀察組使用右美托咪定的麻醉實施效果。結(jié)果：實施麻醉后觀察組患者的誘導(dǎo)插管及剝離膽囊時心率、血壓變化，丙泊酚及芬太尼用量與對照組相比，均存在顯著意義，P<0.05。結(jié)論：右美托咪定輔助全身麻醉用于LC 術(shù)中可以減少插管及術(shù)中剝離膽囊時的血流動力學波動，減少全身麻醉藥物用量，為一種效果顯著的麻醉藥物。
關(guān)鍵詞 右美托咪定；全身麻醉；LC；效果
臨床采用麻醉手術(shù)方法治療患者時，受疾病以及外界環(huán)境的影響，患者會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)情況，不利于成功實施手術(shù)治療以及臨床預(yù)后。因此手術(shù)中選擇合適的麻醉方法及藥物，可有效保證手術(shù)的順利實施。本次研究中，LC 全身麻醉患者采用靜脈泵注右美托咪定實施麻醉，分析麻醉效果。
1 對象與方法
1.1 一般對象
擇取我院在2013 年8 月到2014 年8月期間實施全麻的外科LC 患者78 例，ASA 分級1-2 級， 全部患者手術(shù)時間不超過2 小時；男45 例，女33 例，年齡為20-68 歲，平均年齡為（44±1.2）歲。78 例患者隨機分為兩組，對照組39 例，觀察組39 例，兩組患者的一般臨床資料進行對比分析，P>0.05 無差異無統(tǒng)計學意義，可用作分析研究。
1.2 方法
麻醉前囑患者禁食12h，禁飲4h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，監(jiān)測內(nèi)容：血氧飽和度、血壓、呼吸情況、心電圖、心率等，建立靜脈通路，實施全身麻醉。觀察組麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)泵入0.5μg/kg負荷劑量的鹽酸右美托咪定，持續(xù)時間為10 分鐘，之后按照0.3μg/kg/h 劑量維持，剝離膽囊后停藥；對照組以同樣的方式等速度和等容量的生理鹽水持續(xù)泵入，后面處理方面與觀察組相同。兩組患者麻醉誘導(dǎo)藥物為芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨，觀察組適當減少全麻藥物用量；術(shù)中給予患者吸入2% 七氟烷，靜脈泵入丙泊酚，靜注芬太尼、維庫溴銨維持麻醉效果。若術(shù)中患者心率每分鐘大于120 次，可靜脈注射10mg 艾司洛爾；若每分鐘心率少于50次，可靜脈注射0.5mg 阿托品。
1.3 指標觀察
治療后觀察兩組患者的臨床指標：誘導(dǎo)插管時患者血壓、心率變化；術(shù)中剝離膽囊過程中血壓、心率變化。并統(tǒng)計患者麻醉過程中丙泊酚以及芬太尼的用量。
1.4 統(tǒng)計學處理
本次所選取的數(shù)據(jù)資料均采用spss13.5 軟件分析處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t 檢驗，P<0.05 有差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 觀察兩組患者插管及剝離膽囊時血壓心率變化，麻醉中丙泊酚及芬太尼用量。
對照組誘導(dǎo)插管時，收縮壓、舒張壓、心率分別為（95±12）mmHg、（63±9）mmHg 以及（63±15） 次/min， 剝離膽囊時收縮壓、舒張壓、心率分別為（110±9）mmHg、（67±12）mmHg 以及（67±11）次/min；觀察組誘導(dǎo)插管時，收縮壓、舒張壓、心率分別為（90±6）mmHg、（61±5）mmHg 以及（61±8） 次/min， 剝離膽囊時收縮壓、舒張壓、心率分別為（93±6）mmHg、（62±5）mmHg 以及（64±8） 次/min，觀察組在插管及剝離膽囊時血壓、心率與對照組相比波動較小，存在顯著差異，P<0.05 有統(tǒng)計學意義；對照組丙泊酚、芬太尼用量分別為（107.21±44.71）mg、（0.32±0.10）mg，觀察組丙泊酚、芬太尼用量分別為（67.14±22.41）mg、（0.15±0.05）mg，觀察對比，觀察組的丙泊酚用量以及芬太尼用量均少于對照組，比較有統(tǒng)計學意義，P<0.05。
2.2 不良反應(yīng)情況
對照組心動過緩1 例，觀察組低血壓1 例，統(tǒng)計不良反應(yīng)無差異，P>0.05 無統(tǒng)計學意義。
3 討論
麻醉手術(shù)實施過程中，因術(shù)中牽拉而造成的刺激疼痛以及患者自身對手術(shù)麻醉不了解而表現(xiàn)的緊張恐懼害怕等不良心理，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、血壓上升、心率加快等情況。這些不良反應(yīng)的發(fā)生，均會影響手術(shù)的順利進行，不利于術(shù)后患者身體健康的早日恢復(fù)。因此，手術(shù)中給患者實施麻醉，對于減少手術(shù)中的不良反應(yīng)發(fā)生相當重要。右美托咪定為高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感效果良好，為臨床麻醉中首選藥物。采用右美托咪定用于麻醉中，可有效減少麻醉用藥，使患者血流動力學更趨穩(wěn)定，降低局部心肌缺血情況。且右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用藥，可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可通過抑制鈣流失到神經(jīng)末梢，減少遞質(zhì)釋放而出現(xiàn)的突觸前抑制，并有效激活患者體內(nèi)細胞鉀通道，并有效減少腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮，且鎮(zhèn)靜效果顯著優(yōu)于其他麻醉藥物。本次研究中，觀察組實施右美托咪定麻醉后，患者在誘導(dǎo)插管及剝離膽囊時血壓、心率變化較小，丙泊酚以及芬太尼用量明顯下降，與對照組相比有顯著差異，P<0.05。有利于順利實施手術(shù)。
綜上所述，在LC 術(shù)中使用右美托咪定輔助全身麻醉，有效減少插管及剝離膽囊時對血流動力學造成的影響，并且減少麻醉用藥，應(yīng)用安全可靠，效果顯著。
參考文獻
盤錦市中心醫(yī)院，遼寧盤錦 124000
[摘要] 目的 分析研究舒芬太尼與芬太尼應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)全麻中對患者蘇醒質(zhì)量的影響。方法 選取2010年6月—2012年6月采用全身麻醉方法行甲狀腺手術(shù)患者108例，將其按數(shù)字隨機表法分為觀察組54例與對照組54例。對照組患者給予芬太尼+其他麻醉藥物進行誘導(dǎo)插管；觀察組患者給予舒芬太尼+其他麻醉藥物進行誘導(dǎo)插管。將兩組患者拔管時間、蘇醒時間、拔管前患者躁動程度、術(shù)后疼痛評分、T1~T5點患者血流動力學變化情況等項指標進行對比。結(jié)果 觀察組患者拔管時間、蘇醒時間、拔管前患者躁動程度、術(shù)后疼痛評分等項指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者在T1-T5點的血壓及心率檢測值明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論 將舒芬太尼應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)全麻患者的麻醉中，能夠在圍拔管期內(nèi)使患者血流動力學處于較平穩(wěn)的狀態(tài)，降低蘇醒期患者躁動、疼痛的發(fā)生機率，可以縮短患者蘇醒與拔管時間，并且患者在麻醉期間沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)癥狀，安全可靠，值得臨床推廣與應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 舒芬太尼；芬太尼；甲狀腺手術(shù)；全身麻醉
[中圖分類號] R97[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）04（b）－0119-02
[作者簡介] 金愛華，女，朝鮮族，遼寧盤錦人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉及危重病人的搶救。
甲狀腺為人體重要內(nèi)分泌腺，其分泌出的甲狀腺素對機體生長發(fā)育、代謝以及神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)均有重要作用[1]。臨床對甲狀腺疾病常常采用手術(shù)方法進行治療，但由于其獨特的生理特點，在麻醉用藥時要兼顧鎮(zhèn)痛與循環(huán)、神經(jīng)及代謝功能的調(diào)控，手術(shù)結(jié)束后，給予患者拔管時，可引發(fā)其出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心功能不全等癥狀，躁動與嗆咳會導(dǎo)致結(jié)扎線脫落，使手術(shù)區(qū)域血腫，導(dǎo)致患者窒息，而危及患者的生命[2]。該研究選取2010年6月—2012年6月采用全身麻醉方法行甲狀腺手術(shù)患者108例，將其按數(shù)字隨機表法分為觀察組54例與對照組54例。對照組患者給予芬太尼+其他麻醉藥物進行誘導(dǎo)插管；觀察組患者給予舒芬太尼+其他麻醉藥物進行誘導(dǎo)插管。將兩組患者拔管時間、蘇醒時間、拔管前患者躁動程度、術(shù)后疼痛評分、T1~T5點患者血流動力學變化情況等項指標進行對比，觀察組麻醉效果較好，現(xiàn)匯報如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取采用全身麻醉方法行甲狀腺手術(shù)患者108例，將其按數(shù)字隨機表法分為觀察組54例與對照組54例。54例觀察組患者中：男31例，女23例；年齡在27~54歲，平均年齡為（39.8±4.6）歲。患者的手術(shù)類型分為：甲狀腺腺葉切除術(shù)42例；甲狀腺癌根治術(shù)12例。54例對照組患者中：男29例，女28例；年齡在21~52歲，平均年齡為（38.4±4.3）歲。患者的手術(shù)類型分為：甲狀腺腺葉切除術(shù)38例；甲狀腺癌根治術(shù)16例。排除標準：患者有高血壓疾病；患者有低血壓疾病；患者有心臟節(jié)律或者是傳導(dǎo)功能異常；患者有糖尿病；患者有肝、腎功能異常；患者有哮喘病史；患者服用過精神類藥物；患者有語言交流障礙；患者的體質(zhì)量指數(shù)低于18或高于25 kg∕m2。根據(jù)患者的意愿，將其隨機分組，所以兩組患者無論在手術(shù)類型、年齡、性別等方面相比，均無明顯的差異，相關(guān)數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2方法
對照組患者給予芬太尼+其他麻醉藥物進行誘導(dǎo)插管：按千克體重計算，于插管前5 min靜脈注射咪達唑侖0.05 mg；插管前3 min靜脈注射芬太尼0.4 μg，行誘導(dǎo)插管；插管前2 min靜脈注射維庫溴銨0.1 mg； 插管前1 min靜脈注射丙泊酚2 mg；切皮前靜脈注射芬太尼0.1 mg，維持術(shù)中麻醉采用異氟醚吸入。
觀察組患者給予舒芬太尼+其他麻醉藥物進行誘導(dǎo)插管：按千克體重計算，插管前3 min靜脈注射舒芬太尼0.4 μg，行誘導(dǎo)插管；切皮前靜脈注射舒芬太尼10 μg，其他藥物與使用劑量同對照組。
1.3評價指標
按Riker量表對患者鎮(zhèn)靜與躁動程度進行評分[3]：0分：患者能夠安靜合作；1分：在給予刺激時，患者的肢體可產(chǎn)生活動；2分：在沒有給予刺激情況下，患者時有掙扎表現(xiàn)，但無需按壓；3分：無刺激情況下，患者有劇烈掙扎表現(xiàn)，需要按壓。分值超過2分即視為躁動。
按NRS量表對患者疼痛進行評分[4]：0分表示無痛；1~3分表示輕度疼痛；4~6分表示中度疼痛；7~9分表示重度疼痛；10分表示劇痛。
1.4統(tǒng)計方法
采用spss 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。
2結(jié)果
①觀察組患者拔管時間、蘇醒時間、拔管前患者躁動評分、術(shù)后疼痛評分等項指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。
②觀察組患者在T1~T5點的血壓及心率檢測值明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。
3討論
患者在全麻蘇醒期內(nèi)，因麻醉減淺、體內(nèi)二氧化碳蓄積、插管對氣管產(chǎn)生刺激等因素影響，致使患者易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能改變，如心率加快、血壓升高、躁動、嗆咳等，對機體的危害性較大，也會對患者術(shù)后康復(fù)造成不利的影響。
目前，舒芬太尼已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，因其脂溶性較高，易穿透血腦的屏障，因此在短時間內(nèi)即可達到有效的濃度，發(fā)揮出最大藥效，并且舒芬太尼的分子容積較小，機體內(nèi)清除率高，反復(fù)給藥后，產(chǎn)生的蓄積作用也較輕微[5]，有資料報道[6]，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛時間高于芬太尼6倍，能夠有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，降低皮質(zhì)醇分泌量，減少患者術(shù)后躁動發(fā)生機率。另外，舒芬太尼能夠有效抑制機體壓力感受器敏感性[7]，所以在給予患者氣管插管與拔管操作時，患者的血流動力學處于較平穩(wěn)的狀態(tài)。
從本次研究結(jié)果可以看出，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間、拔管前患者躁動評分、術(shù)后疼痛評分、T1~T5點的血壓及心率檢測值均優(yōu)于對照組，這一結(jié)果充分說明了將舒芬太尼應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)全麻患者的麻醉中，能夠在圍拔管期內(nèi)使患者血流動力學處于較平穩(wěn)的狀態(tài)，降低蘇醒期患者躁動、疼痛的發(fā)生機率，可以縮短患者蘇醒與拔管時間，并且患者在麻醉期間沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)癥狀，安全可靠，值得臨床推廣與應(yīng)用。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 高齡;全麻;麻醉深度;監(jiān)測
0引言
腦功能監(jiān)測是全身麻醉管理中的重要內(nèi)容之一. 基于對原始腦電圖處理方式的不同，應(yīng)運而生的一系列監(jiān)測技術(shù)，因存在一定的局限性，臨床推廣應(yīng)用有限，理想的監(jiān)測手段仍在探索中［1-2］. 麻醉深度指數(shù)（CSI） 是通過對腦電圖的次參數(shù)進行分析量化處理而得到的綜合指數(shù)，可反映麻醉深度，其值類似于腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），在0～100之間變化，數(shù)值越大，表示越清醒，反之提示大腦皮質(zhì)的抑制愈嚴重［3］. 本研究我們探討了CSI用于高齡患者全麻期間麻醉深度監(jiān)測的臨床效應(yīng)及可行性.
1對象和方法
1.1對象隨機取200501/200511擬施氣管內(nèi)插管全麻的高齡患者(70歲以上)120(男78，女42)例.年齡(75.4±5.6)歲. 體質(zhì)量(58.8±18.2) kg. ASA分級II～III級. 泌尿系手術(shù)18例、胸科手術(shù)17例、上腹部手術(shù)42例、骨科手術(shù)19例、婦科手術(shù)5例、腦科手術(shù)7例、其他手術(shù)12例. 其中合并心血管疾患者31例、肝腎功能不良者14例，全組無1例合并精神癥狀.
1.2方法隨機分為非知情組(n=60，麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷麻醉深度并調(diào)整用藥)和知情組（n=60，以CSI監(jiān)測數(shù)據(jù)判斷麻醉深度并調(diào)整用藥）. 所有患者均采用咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+阿曲庫胺誘導(dǎo)插管，丙泊酚、阿曲庫胺靶控輸注輔吸異氟醚維持麻醉. 麻醉深度監(jiān)測采用UP8000C麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀（深圳科瑞康實業(yè)有限公司和丹麥丹密特有限公司聯(lián)合研制開發(fā)）. 電極聯(lián)接方法:先將患者相應(yīng)部位皮膚用細砂摩擦、乙醇脫脂，而后將兩個特制電極分別貼在前額正中(正極)、右乳突(負極)、前額正中偏右4 cm(參考電極)處. 非知情組關(guān)閉主機顯示屏采用雙盲監(jiān)測CSI數(shù)據(jù); 知情組主、子機監(jiān)視屏同時顯示，可隨時監(jiān)測CSI. 監(jiān)測記錄患者入室平靜10 min(T0)、插管時(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、術(shù)畢(T4)、清醒(T5)、離室(T6)等各時點的ECG，MAP，HR，SPO2，CSI值. 記錄兩組蘇醒時間. 術(shù)后隨訪患者是否存在術(shù)中知曉. CSI值與意識狀態(tài): 80～100為清醒狀態(tài)、70～80為睡眠狀態(tài)、60～70為淺麻醉狀態(tài)、40～60為適宜麻醉狀態(tài)、20～40為深麻醉狀態(tài)、0～20為危險狀態(tài).
統(tǒng)計學處理： 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，P
2結(jié)果
兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間、麻醉用藥、基礎(chǔ)MAP，HR，SPO2，CSI值相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05). 非知情組自麻醉誘導(dǎo)至術(shù)畢的MAP，HR普遍低于基礎(chǔ)值(P0.05)；與知情組比較，非知情組自麻醉誘導(dǎo)至蘇醒前CSI值偏高，尤其在插管前后至切皮時差異具有統(tǒng)計學意義(P
3討論
鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、良好肌松、適度控制應(yīng)激是全身麻醉的四要素，也是達到“理想麻醉狀態(tài)”的基本條件，在臨床實踐中，麻醉醫(yī)師常把一些常規(guī)性的、間接的、非特異性的指征，如血流動力學、呼吸、肌肉和自主神經(jīng)活動等指標，作為調(diào)整麻醉用藥的依據(jù)，但這些指征的變化并不能準確地反映麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的過程和程度. 根據(jù)腦電活動的變化與麻醉藥物作用之間的變化規(guī)律，得到目前常用麻醉深度判斷的方法（如雙頻譜指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)）與標準，均具有一定的應(yīng)用局限性［4-6］. CSI是一個連續(xù)實時反映麻醉深度的監(jiān)測指標，能預(yù)測患者意識消失或恢復(fù)的過程. 臨床可依據(jù)CSI值的變化來調(diào)整靜脈麻醉藥物的輸注速度或吸入麻醉藥物的MAC，可有效防止術(shù)中知曉，避免不必要的麻醉過深，縮短蘇醒時間，尤其對保證高齡患者的圍術(shù)期安全、降低麻醉風險具有重要的臨床應(yīng)用價值. 麻醉醫(yī)師全憑“經(jīng)驗麻醉”常認為術(shù)中的“高血壓”因鎮(zhèn)靜不足，而加大鎮(zhèn)靜藥用量或使用降壓藥，因此，往往造成患者麻醉過淺或過深，應(yīng)激過度或應(yīng)激不良，從而出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)、術(shù)中知曉、蘇醒延遲等現(xiàn)象. 非知情組自麻醉誘導(dǎo)至術(shù)畢的MAP，HR普遍低于基礎(chǔ)值，且有7例知曉，術(shù)后蘇醒延遲與上述因素相關(guān). 知情組麻醉醫(yī)師依據(jù)CSI用藥，適時調(diào)整麻醉深度，血流動力學平穩(wěn)，無一例發(fā)生知曉，且蘇醒較快. 切皮、探查時刺激較強，依CSI值加深麻醉，手術(shù)結(jié)束前依CSI值及早減少鎮(zhèn)靜藥或停用麻藥，利于患者清醒和恢復(fù)，知情組無一例出現(xiàn)蘇醒延遲、意外和合并癥. 另外，對應(yīng)激反應(yīng)的控制是臨床麻醉的一個重要內(nèi)容，使用鎮(zhèn)痛藥物是一個較好的方法，但不能忽視麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)靜作用，如芬太尼的鎮(zhèn)痛作用時間較短，但通過膽腸循環(huán)，其殘余鎮(zhèn)靜作用還會持續(xù)很長時間，因此，依據(jù)CSI用藥，也應(yīng)考慮該因素. CSI只能反映鎮(zhèn)靜狀態(tài)或意識情況，不能代表控制應(yīng)激適度，故應(yīng)結(jié)合生命體征綜合調(diào)控，以期達到“理想麻醉狀態(tài)”.
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1 瑞芬太尼應(yīng)用于老年人麻醉的藥理學特性
老年人由于全身性生理功能降低，對麻醉和手術(shù)的耐受能力較差。并存其他疾病的發(fā)生率高，如慢性腎臟疾病 、慢性肝臟疾病 、代謝性疾病等。因而麻醉和手術(shù)的風險普遍高于青壯年病人。肌體的增齡老化過程必然對藥代動力學和藥效動力學產(chǎn)生影響。老年人在藥代動力學方面的改變主要是藥物在體內(nèi)的分布和消除速率，而這兩者又主要取決于肌體的構(gòu)成成分和肝腎功能情況。許多藥物在體內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化，肝臟是代謝麻醉用藥的主要場所 ，老年人肝血流和肝組織的減少將降低那些依賴肝臟進行肝代謝的藥物的清除率，如嗎啡 、芬太尼、丙泊酚等[4]。老年人體內(nèi)脂肪比例增加，脂溶性麻醉藥的分布容積增加，加之肝腎功能減退 ，對藥物代謝排泄功能下降，藥物半衰期顯著延長[5] 。
1.1 藥代動力學
瑞芬太尼是哌啶衍生物 ，化學名為3-4 (L-2氧丙基) ]苯胺-1-哌啶 ，為甲酸甲酯鹽。容易被血液和組織中的非特異性酯酶水解為無生物活性的代謝物瑞芬太尼酸，水解的廓清終末 T1/2 為8.8～40min，是純粹的μ受體激動劑 ，藥代動力學符合三室模型。起效快 ，分布容積小 ，清除速率快。血腦平衡時間短 ，T1/2 Keo(血藥濃度和效應(yīng)室濃度達到平衡時的半時值)為1±1min ，而舒芬太尼為 6.2 min ，芬太尼為 6.6 min。瑞芬太尼單次給藥后 1.5 min 即達作用高峰 ，芬太尼需3～4min ，嗎啡則要 20 min。瑞芬太尼的 t1/2cs(時-量相關(guān)半衰期)為3～5min ，與持續(xù)輸注時間無關(guān)[6]。 而且不論輸注時間長短， 全血濃度下降 80%所需時間不到 15m in [7]。阿芬太尼在輸注 1 min 時 t1/2 cs 為 1 min ，4h 后則為 60 min。REM代謝不受器官功能的影響 ，肝腎功能衰竭時 ，藥物的敏感性并不升高 ，劑量應(yīng)用如常 ，蘇醒也無改變。由于代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸(GI90291)的作用微乎其微 ，其活性和對腦電圖的影響相當于母體的1/4600 ，即使連續(xù)滴注 24 小時 ，代謝產(chǎn)物也不會產(chǎn)生臨床有效濃度[8] 。.在老年人中REM起效較慢 ，對藥物較敏感 ， 老年人的分布容積較小 ，廓清率也低 ，年齡大于65 歲者初始劑量應(yīng)減50 %[9]。
1.2 藥效動力學
所有μ受體激動劑均有相似的作用，REM的止痛作用呈劑量依賴型的 ，與其他止痛藥一樣，具有封頂效應(yīng)。當瑞芬太尼血漿濃度達到 5～8μg/L 時 ，作用達到頂峰 ，相當于成人劑量 0. 2～1. 0μg/（kgmin），而芬太尼為 2～3μg/L 為頂峰 。以劑量作比較 ，瑞芬太尼的止痛作用為阿芬太尼的20～30倍。Jhaveri[10]等 報告 REM引起意識消失的ED50為12μg/kg，而阿芬太尼為176μg/kg。在 66 %氧化亞氮麻醉下 ， 瑞芬太尼的 ED50為 0. 1μg/(kgmin) ， ED80 為 0.5μg/(kgmin) 。瑞芬太尼的切皮 Cp50(指在此血漿濃度時 ，50 %病人對切皮有血流動力學、交感和軀體反應(yīng))為2μg/L ，而芬太尼為4.12μg/L 。以減少異氟烷的50 %肺泡氣最低有效濃度(MAC)計算 ，瑞芬太尼為阿芬太尼的 60 倍 ，為舒芬太尼的1/10 ，略強于芬太尼(1.2∶1) [11]。
2 瑞芬太尼對老年人機體的影響
2．1對血流動力學的影響:
有資料表明，合成的阿片類藥物對心血管的主要影響是心動過緩，同時瑞芬太尼具有的較強地抑制神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)的作用，使皮質(zhì)醇的分泌減少[12] ，瑞芬太尼還能直接作用于血管，促使內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張產(chǎn)生低血壓[13]。瑞芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)、維持、鎮(zhèn)靜可引起血壓下降，心率減慢，且它對血流動力學的影響呈劑量依賴型[14]。文獻表明，瑞芬太尼對血流動力學的影響主要是通過興奮迷走神經(jīng) ，同時松弛外周血管平滑肌來達到減慢心率及降壓的目的[15]。當劑量為 2μg/kg 時 ，收縮壓和心率有輕微的變化。當REM ≤10μg/kg 作麻醉誘導(dǎo)時 ，可使血壓下降10 %～40 %，心率輕微減慢。REM和其他藥物共同應(yīng)用時 ，血壓有較大幅度的降低和明顯的心動過緩。REM≤5μg/kg 時，無組胺釋放，在作胸骨劈開時，滴注 REM 0.1μg/(kgmin)可化解應(yīng)激反應(yīng)。與芬太尼相比，瑞芬太尼可以使術(shù)中血流動力學變化更平穩(wěn) ，同時達到較柔和的降壓效果[16] 。因此，老年患者特別是患有心血管疾病的在應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚作麻醉誘導(dǎo)時，由于瑞芬太尼對高齡患者敏感性增強和清除率下降以及起效減慢等特性，負荷劑量應(yīng)減1/2，推注速度減慢，維持泵人速度應(yīng)減慢2/3[17]。在給于阿托品糾正心動過緩的同時往往血壓也得以改善，而無需用升壓藥。
2．2對呼吸的影響
瑞芬太尼對呼吸的抑制也呈劑量依賴型。在無外界刺激的情況下，以 0. 05～0. 1μg/（kgmin）滴注，每分鐘通氣量(MV)下降 50 %[18] 。REM對呼吸的影響還取決于諸如年齡、內(nèi)科總體情況、疼痛和其他刺激等因素。發(fā)生輕度呼吸抑制時，減少用量或停藥后3分鐘內(nèi)呼吸恢復(fù)到正常。若有呼吸深度抑制時，停藥后10分鐘內(nèi)自主呼吸有合適的恢復(fù)，必要時可用納絡(luò)酮對抗。
2．3對中樞神經(jīng)的影響:
瑞芬太尼對腦電圖(EEG)的抑制也是劑量依賴型的，沒有發(fā)生過驚厥的報道。靜滴 REM后EEGβ波活動降低，α波活動明顯增強。它對腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝的作用與其他μ阿片受體藥類似 ，可用于顱內(nèi)壓輕度升高的病人[18] 。老年人的生理特點是重要臟器 的功能 有不 同程度的退化，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)元減少、大腦萎縮、重量減輕等，由此引起的藥代動力學和藥效學改變使老年人對麻醉藥的反應(yīng)異于中青年人。
2．3對認知功能的影響
老年人術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 ，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損。這種手術(shù)后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱術(shù)后認知功能障礙 (postoperative cognitive dysfunction ，POCD) [19] 。術(shù)后認知功能障礙的病因還不十分清楚，可能與年齡、酗酒、術(shù)前認知功能低下、缺氧、低血壓、手術(shù)種類等因素有關(guān)[20]。因為殘留的麻醉藥可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，所以不同的麻醉藥對術(shù)后認知功能的恢復(fù)也有不同程度的影響。瑞芬太尼與異氟醚均可引起老年患者術(shù)后短暫的認知功能障礙，但瑞芬太尼較異氟醚恢復(fù)更快，對老年人術(shù)后認知功能障礙的影響小于異氟醚[21]。芬太尼和瑞芬太尼與阿芬太尼對老年人術(shù)后認知功能障礙的影響并無區(qū)別[22] [23]。
2．5不良反應(yīng)
瑞芬太尼麻醉劑量較大并與其他麻醉藥共同應(yīng)用時可引起血壓降低和心動過緩，并可引起惡心 (42 %～50 %) 、嘔吐(17 % ～30 %) ，超過丙泊酚引起惡心、嘔吐的發(fā)生率。而芬太尼麻醉后惡心、嘔吐分別為34 %和19 %。小劑量的咪唑安定(2mg)可以減少瑞芬太尼惡心、嘔吐的發(fā)生率。還可引起其他不良反應(yīng)，如瘙癢(16 %)及焦慮(2 %) 。瑞芬太尼引起肌僵也呈劑量依賴型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更易觀察到肌僵的發(fā)生，但等強度劑量時 ，瑞芬太尼和阿芬太尼的肌僵發(fā)生率和嚴重程度是相似的。當REM劑量小于2μg/kg，注射速度大于1分鐘，不會發(fā)生肌僵。REM的初始劑量不應(yīng)超過 1μg/kg，注射速度應(yīng)大于1分鐘。
老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨著年齡增大而上升，直接影響患者的預(yù)后。由于老年人對麻醉藥物的敏感性增高和代謝降低，術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸情況不滿意者多見。瑞芬太尼因其藥代動學特點可安全地用于老年患者，但同時術(shù)后傷口疼痛生率高，表明瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用時間短[24]。由于老年患者多并存高血壓、冠心病等心腦血管疾病，疼痛的刺激可導(dǎo)致心肌缺血 、心律失常的發(fā)生，所 以要盡早開始術(shù)后鎮(zhèn)痛[25]。
3瑞芬太尼在老年人麻醉中的應(yīng)用
3．1麻醉誘導(dǎo)和維持
老年病人的心臟儲備功能低下，因此喉鏡窺視和氣管插管時的強烈刺激，引起交感神經(jīng)興奮，血漿兒茶酚胺分泌增加，易導(dǎo)致心律失常、心肌缺血、腦卒中等意外。多項研究表明，REM作為誘導(dǎo)藥中的鎮(zhèn)痛藥可有效抑制插管引起的血流動力學反應(yīng)[26]。REM是具有良好可控性的阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于麻醉維持，即使長時間給藥也不影響麻醉恢復(fù)。用于老年人手術(shù)具有術(shù)中生命征平穩(wěn)、無術(shù)中知曉、術(shù)畢患者蘇醒快、可早期 拔除氣管導(dǎo)管等優(yōu)點， 是老年人較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥，臨床多采用REM和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯(lián)合用藥增強了麻醉效果，拔管時間縮短，安全性高，可獲得更迅速的術(shù)畢清醒。
腦電（ECG）數(shù)字化分析已廣泛用于麻醉中大腦皮層的功能監(jiān)測，應(yīng)用單一的數(shù)字化EEG參數(shù)分析麻醉藥的中樞效應(yīng)更為直觀、方便。已知EEG信號起源于高度非線性系統(tǒng)，近年來EEG的非線性分析對圍術(shù)期限脫離危險功能監(jiān)測發(fā)展很快。以下就腦電非線性參數(shù)之一近似熵，對麻醉嘗試的監(jiān)測基礎(chǔ)和臨床研究作一綜述。
1 概述
EEG反映腦細胞群自發(fā)而有節(jié)律的電活動，一般用波幅、頻率和相位等特征來描述。麻醉藥進入腦內(nèi)產(chǎn)生效應(yīng)時，EEG的基本特征隨著麻醉加深或變淺呈順序性變化，并與麻醉藥濃度呈函數(shù)關(guān)系，因而可用來反映麻醉深度。根據(jù)現(xiàn)有腦神經(jīng)生理學EEG產(chǎn)生機制的研究，EEG信號起源于一個高度的非線性系統(tǒng)，不僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)每個分層發(fā)現(xiàn)許多的反饋環(huán)路，而且單個神經(jīng)元自身也表現(xiàn)出高度非線性因素。在神經(jīng)細胞膜上可以觀察到混沌行為，神經(jīng)放電轉(zhuǎn)化遵循分叉規(guī)律，而混沌和分叉行為屬于非線性科學的范疇。因此EEG信號是大量神經(jīng)細胞的非線性耦合，是一個高度非線性多單元連接的復(fù)合體，EEG活動具有確定性混沌（deterministic chaos）特性，大腦是復(fù)雜、自組織（self-organization）的非線性動力學系統(tǒng)［1］。
1.1 基本的EEG非線性參數(shù)［2］ 混沌研究中，數(shù)值分析和統(tǒng)計量分析應(yīng)用較為廣泛。常用分析方法包括:（1）相位一相軌跡圖，是系統(tǒng)在相空間的解曲線圖；（2）關(guān)聯(lián)維數(shù)（correlation dimension，D2），體現(xiàn)EEG信號的動力學特征，是描述混沌自由度信息的參數(shù)；（3）點關(guān)聯(lián)維數(shù)（point-wise correlation dimension，PD2），與D2相比，更適于有限數(shù)據(jù)的分析，并能追蹤數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的不確定性；（4）相互維數(shù)（mutual dimension，Dm），用于評價動力學不同部位配對改變，可以定量評估不同腦區(qū)的動態(tài)耦聯(lián)性；（5）李亞普諾夫指數(shù)（Lyapunov exponent，L1），描述混沌系統(tǒng)對初值敏感程度，反映相空間兩個相鄰軌道發(fā)散和收斂情況；（6）柯爾莫哥諾夫熵（Kolmogorov entropy，K2），表明混沌系統(tǒng)信息丟失的速率，為了解系統(tǒng)預(yù)測能力提供了一種測量方法，K2的倒數(shù)反映了平均預(yù)測時間。K2和L1越大，表明系統(tǒng)的可預(yù)測性越小。
1.2 近似熵（approximate entropy，ApEn） 熵可以描述系統(tǒng)的隨機性和預(yù)測性，熵值越大表明系統(tǒng)有較大的隨機性和較小的規(guī)律性。近似熵是由Kolmogorov-Sinai熵計算公式推導(dǎo)而得新的非線性參數(shù)，可對數(shù)據(jù)的規(guī)律性進行量化［3］。ApEn并非為特定的模型（如確定性混沌）而建立的測試，它是通過測量系統(tǒng)規(guī)律性，對數(shù)據(jù)進行區(qū)分經(jīng)相應(yīng)公式推導(dǎo)而得，具有廣泛的應(yīng)用范圍［4］。與其他熵計算公式相比具有三個優(yōu)點［3］：（1）ApEn不受低于過濾水平的“噪聲”波幅影響，排除大量偶爾發(fā)生的偽差對計算機的干擾；（2）以合理的數(shù)據(jù)推導(dǎo)出有意義的信息；（3）ApEn以隨機和確定性過程進行的分析是有限的（如EEG等生理指標同時包含了隨機和確定的特性）。ApEn已用于內(nèi)分泌研究中對正常和非正常的激素波動分泌特性進行分析［5］，也用于分析ECG中心率變異性（HRV）的確定復(fù)雜度［6］。
2 ApEn對麻醉深度監(jiān)測的基礎(chǔ)研究
2.1 不同藥物間的差異 不同麻醉藥腦部作用部位不同，產(chǎn)生的腦電抑制方式有其特異性。Anthony等［7］觀察大鼠吸入氟烷、異氟醚，測量腦部ApEn的變化，研究發(fā)現(xiàn)在吸入麻藥濃度0.3%～2.1%間ApEn可產(chǎn)生濃度依賴性下降，但在兩種吸入麻藥之間變化不同，氟烷達0.4%前可引起ApEn增加，隨著吸入濃度再增加而減小，而異氟醚無此效應(yīng)。吸入氟烷與異氟醚ApEn的下降速率相似。在0.3%～0.8%的濃度間，氟烷的ApEn值較異氟醚高。當吸入嘗試做完1.5%時兩組ApEn值相同，在0.9%～2.1%濃度間，兩組ApEn值無統(tǒng)計學差異。研究最后提示ApEn是吸入麻醉藥效應(yīng)的可靠指標，尤其在麻醉劑的吸入濃度>1%時。
2.2 意識水平和疼痛反射監(jiān)測 麻醉深度包含了意識和疼痛抑制兩個方面，Anthony等［8］將大鼠分二組分別吸入1%和0.4%異氟醚，1%組ApEn較0.4%組減少54%，與大鼠自主肢體和口面活動消失呈平行，但夾尾反射依然存在。在腦室注入微量膽堿酯酶抑制劑或毒蕈堿受體激動劑促醒后，1%組大鼠的ApEn恢復(fù)至0.4%組水平，自主肢體和口面活動重現(xiàn)。提示ApEn與意識水平有很好的相關(guān)性，但缺乏對疼痛反射的監(jiān)測能力。
2.3 藥物麻醉效能評價 最近有研究證實大鼠靜脈注射褪黑素可產(chǎn)生催眠和抗疼痛效應(yīng)［9］。EEG參數(shù)常用于麻醉藥效應(yīng)的檢驗，非線性的分析方法可對EEG做出更好的描述［10］。Naguib等［11］對大鼠注射大劑量的褪黑素（312 mg/kg）、異丙酚（14.9 mg/kg）和硫賁妥鈉（23.8 mg/kg）后，觀察EEG總功率譜（TP）、95%邊緣頻譜（95%SEF）和ApEn的變化，發(fā)現(xiàn)褪黑素產(chǎn)生的EEG效應(yīng)與效應(yīng)與異丙酚和硫賁妥鈉相似，通過特異性減少95%SEF和ApEn，證實大鼠靜注褪黑素后產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。
3 ApEn對麻醉深度監(jiān)測的臨床研究
與其他EEG指標間的比較，傳統(tǒng)的EEG分析手段可分為時域（time domain）和頻域（frequency domain）分析。時域分析表現(xiàn)EEG信號隨時間變化的規(guī)律和所反映的信息（主要是EEG的幾何性質(zhì)），頻域分析表現(xiàn)EEG信號隨頻率變化的規(guī)律和信息，其核心是基于快速傅立葉變換的各頻段功率譜估計。傅立葉變換要求信號是確定和平穩(wěn)的，而EEG信號中存在著許多突發(fā)的、瞬態(tài)的信號（如棘波等），這種情況下譜分析較差。目前臨床應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測的數(shù)字化EEG指標較多，如雙頻指數(shù)（BIS）、95%SEF、TP、中頻譜（MF）等。非線性的EEG分析方法是近來發(fā)展起來的，對原始記錄的EEG進行不同于傳統(tǒng)的分析，因而有必要將非線性EEG參數(shù)與其他的數(shù)字化EEG指標進行比較。
3.1 吸入性麻醉藥 監(jiān)測病人吸入異氟醚（MAC 0.6%～1.3%）麻醉后至手術(shù)開始前的EEG，計算EEG爆發(fā)抑制的出現(xiàn)率，將ApEn、MF、95%SEF與異氟醚的效應(yīng)室濃度分別進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果隨著吸入濃度的增加，EEG爆發(fā)抑制出現(xiàn)率增加，將ApEn、MF、95%SEF與異氟醚的效應(yīng)室濃度的相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.94、0.34、0.29。隨著麻醉藥效應(yīng)的增加，EEG的活動的規(guī)律性趨于增加，但麻醉藥劑量增加可引起EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制形式，爆發(fā)抑制在功率譜分析中表現(xiàn)為高頻率，因而如MF、95%SEF等參數(shù)不能分析較高劑量麻醉藥的EEG效應(yīng)，而ApEn可以區(qū)分出爆發(fā)抑制是麻醉加深的EEG表現(xiàn)形式［12］。Jorgen等［3］觀察地氟醚麻醉婦科手術(shù)開腹到關(guān)腹間，最小肺泡濃度（minimum alveolar concention，MAC）在0.5～1.6，ApEn、95%SEF和BIS三個數(shù)字化腦電指標對地氟醚濃度的預(yù)測概率（prediction probability，PK）值分別為0.86±0.06、0.86±0.06和0.82±0.06，三者無統(tǒng)計學差異。但ApEn對地氟醚濃度的PK值大于MF的PK值（0.78±0.06），統(tǒng)計學差異顯著。筆者認為ApEn可作為對麻醉藥物作用效應(yīng)的可靠監(jiān)測。
3.2 靜脈麻醉藥 現(xiàn)在由于新型靜脈麻醉劑在體內(nèi)具有無蓄積、代謝快等特點，短小手術(shù)應(yīng)用較多。監(jiān)測的術(shù)中EEG變化可以有效地指導(dǎo)用藥和及時調(diào)整用量，有助于可靠維持麻醉、患者術(shù)后及早清醒。Sleigh等［13］在異丙酚和芬太尼麻醉的短小手術(shù)中意識消失、插入喉罩或氣管導(dǎo)管、切皮、手術(shù)結(jié)束、意識恢復(fù)時記錄BIS、ApEn、95%SEF，應(yīng)用Logistic回歸分析，認為在意識水平監(jiān)測上ApEn較BIS無明顯的優(yōu)越性，但較95%SEF好。Jorgen等［14］觀察健康志愿者在異丙酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注（target controlled infusion，TCI）靜脈麻醉下，維持特定的效應(yīng)室濃度10 min，逐步增加刺激強度（OAA/S等級評分）時的BIS、ApEn、95%SEF的變化。分析BIS、ApEn、95%SEF和麻醉藥的復(fù)合效應(yīng)室濃度在不同麻醉深度下對不同強度刺激的APEn的PK較BIS、95%SEF和麻醉藥的復(fù)合效應(yīng)室濃度的PK值高，但統(tǒng)計學差異不顯著。在清醒刺激和氣管插管時較95%SEF有較高的預(yù)測能力，PK值的統(tǒng)計學差異顯著。筆者認為ApEn能較好監(jiān)測異丙酚復(fù)合雷米芬太尼麻醉時的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛水平。
4 ApEn自身的變異性
在EEG的不同參數(shù)的穩(wěn)定性和個體變異性研究中［15］，ApEn在臨床中監(jiān)測麻醉深度的能力至少與BIS相一致，較EEG的譜參數(shù)具有更好的抗干擾性，而且個體自身和個體間的變異系數(shù)小。
5 小結(jié)
通過ApEn應(yīng)用與基礎(chǔ)和臨床麻醉深度監(jiān)測研究，確定它可有效的監(jiān)測意識變化水平，但缺乏疼痛刺激反應(yīng)的監(jiān)測能力。對于麻醉深度的監(jiān)測能力至少與BIS一致，明顯較ECG譜分析參數(shù)好。雖然有研究提示ApEn的不同麻醉深度下的PK值略高于BIS，但無統(tǒng)計學差異。非線性的ECG分析方法剛剛起步，對包括ApEn在內(nèi)的非線性的EEG參數(shù)有必要進一步進行廣泛深入的研究，尤其在術(shù)中對疼痛刺激反應(yīng)監(jiān)測。
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