時間：2023-06-01 09:33:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇職工醫(yī)療保險，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》等有關規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。
第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險的水平應與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。
第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保機構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務。
第二章基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次
第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；
（二）國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；
（五）其他應參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。
沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應當參加基本醫(yī)療保險。
在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機關、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。
二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。
第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時再實行全市統(tǒng)一調(diào)劑。
（一）市社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關部門批準成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
（二）區(qū)（市）縣社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務：
1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
2、區(qū)（市）縣有關部門批準成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。
4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。
第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
第三章繳費標準
第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規(guī)定并經(jīng)有關部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數(shù)。
第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應當依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。
用人單位因解散或撤銷，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標準一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。
第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎上積極開展補充醫(yī)療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法為職工建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第四章個人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費。
第十二條社保機構(gòu)按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。
第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。
第十四條統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額
（一）統(tǒng)籌基金起付標準：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。
（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：
（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；
（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；
第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第十八條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補助。補助標準根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。
第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。
第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算
第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店與社保機構(gòu)結(jié)算。
第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機構(gòu)結(jié)算，應由個人負擔的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。
入院時個人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預付金，用于支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時醫(yī)院與個人結(jié)算。收取費用時醫(yī)院應向繳款人出具收款賃據(jù)。
一、新醫(yī)療保險制度的實踐與建議
在籌措資金方面，新制度強調(diào)的是由職工以及用人單位共同承擔職工醫(yī)療保險費用，選用的是社會統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶相結(jié)合的方式進行，首先從個人賬戶中支出醫(yī)療費用，用完個人賬戶之后，職工先進行自付，當超出一定的比例之后，就由社會統(tǒng)籌賬戶進行支付，然而個人依然還需要對一定的比例進行承擔，其中個人賬戶中的資金是屬于職工所有的，只可以專款專用，這樣有利于進一步強化醫(yī)、藥分離的管理制度。和原來的公費醫(yī)療相比較而言，這種制度顯然更能體現(xiàn)現(xiàn)代效率和公平的觀念[3]。這一制度在立足于我國實際情況的前提下對西方各國的制度特點以及不同經(jīng)驗進行了借鑒，因此具有一定的探索性與創(chuàng)新性，但是難以避免的是在實踐中，其也會出現(xiàn)問題：（1）建立和管理個人醫(yī)療賬戶方面，因為其是根據(jù)本人工資的一定比例計入的，而且還和年齡等因素相關，所以具體操作比較復雜，需要投入大量的人力物力和現(xiàn)代化管理手段，當前的管理狀況還難以對其形成完全的滿足。（2）大量的基礎工作執(zhí)行難度較高。（3）企業(yè)如果難以取得良好的效益，那么就難以為職工支付保險費，難以保障職工的利益。（4）醫(yī)療機構(gòu)還不具備完善的補償機制。國家應該加大對其的投入資金。（5）對醫(yī)藥行業(yè)應給予治理，對價格進行控制，考慮到國計民生，當前主要應該重點調(diào)控藥品的銷售環(huán)節(jié)。
二、結(jié)合經(jīng)濟分析討論醫(yī)療保險的本質(zhì)
保險從表面上看來是由保險人提供的，投保人只需要繳納一定的保險費就可以將風險轉(zhuǎn)嫁到保險人的身上。然而實際情況是，保險是通過在投保人之間將風險分散從而對人們轉(zhuǎn)嫁風險的要求形成滿足。因此，保險的本質(zhì)其實就是將風險分散于投保人之間，從而達到補償損失的作用。這里值得探討的是，假如個人都是厭惡風險的，并且是相互獨立的，這種情況下，保險由誰提供？可以發(fā)揮想象，投保人不斷增加，只要可以在公平精算費率P*=的前提下對保險費進行籌集，那么投保人群體內(nèi)部能夠?qū)€別投保人的損失補償問題加以解決。只要有夠多的投保人，作為一個整體的投保人，只是和其整體內(nèi)的期望損失相關，與個體投保人對風險的厭惡程度是沒有相關性的。因此，人們認為，保險人就是組織個體并對保險費施加管理的組織或者是個人。所以，實質(zhì)上，保險人就是借助以上的保險原理將保險產(chǎn)品提供給廣大群眾的。然而保險供給者最為理想的狀態(tài)就是處于風險中立的位置。這樣一來就可以結(jié)合上述的原理對醫(yī)療保險的攻擊進行分析了。根據(jù)提供人的不同，可以將醫(yī)療保險氛圍社會保險、商業(yè)保險以及自保這三種形式。其都是借助保險原理將風險分散在投保人之間，最終達到補償損失的效果。首先是社會保險。這種保險的提供者是政府，政府在組織個體方面具有足夠的強制力，所以可以將政府視為風險中立的保險人。但是，很多人并不覺得政府提供的是最優(yōu)的保險。原因在于政府是為了解決自身的風險才將個體組織起來的，政府促使整個國家實現(xiàn)最大化的效用，而并非促使個體實現(xiàn)最大化的效用。換言之，因為政府擁有足夠的強制力，所以并不會在意個體是否實現(xiàn)效用最大化，它的主要和最終目的都是為了促使國家資源達到最高的利用率。因此，實際上，政府的保險有可能堅持了公平原則，然而不一定是最好的。其次是商業(yè)保險。這種保險的提供者是商業(yè)保險公司，和社會保險存在著區(qū)別，商業(yè)保險堅持的是自愿原則，如果保險公司想要將大量的投保人集聚起來，那么就只能借助契約來吸引人。換句話說就是，商業(yè)保險公司一定要保證提高個體效用的基礎上，才能夠促使公司的效用得到提高，為了能夠充分地吸引投保人，商業(yè)保險公司一定要具備完善的銷售體系和足夠的資本。最后是自保。這種保險的提供者通常都是大型企業(yè)。從某種意義上而言，其和社會保險是相同的，企業(yè)提供自保的目的在于要實現(xiàn)最大化的企業(yè)整體效用。而企業(yè)范圍內(nèi)也一定要對個體之間的風險轉(zhuǎn)移形成依靠。根據(jù)上述分析可知，這三種保險方式都具備自己各自的優(yōu)勢，都難以互相取代，所以最好的方法就是將三者結(jié)合起來運用，當前我國就是才用這種方法為廣大群眾提供醫(yī)療保險的。
三、結(jié)語
不管是針對醫(yī)療服務部門當中存在的生產(chǎn)效率較低以及服務生產(chǎn)成本過高等情況，還是針對低收入群體因為難以支付醫(yī)療費用而導致的社會外部負效應的情況，都需要政府對其實施宏觀調(diào)控政策。政府除了要以經(jīng)濟理性為出發(fā)點，同時還要以社會理性為出發(fā)點，對國外的先進經(jīng)驗進行借鑒，展開制度的建設和安排工作，綜合采用經(jīng)濟和非經(jīng)濟的治理手段，促使市場績效得以改變，最終促使社會的福利水平得到提升，促使醫(yī)療保險更好地服務于廣大群眾。
作者：楊曉明 單位：中國人壽保險（集團）公司
關鍵詞：長期護理保險；基本醫(yī)療保險；運行效率；系統(tǒng)
1引言
中國于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍存在個人負擔較重、收支不平衡以及經(jīng)辦人員負荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進行、“健康中國”目標的提出，醫(yī)療保險重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費用中的個人負擔情況、醫(yī)保基金收支狀況以及醫(yī)保經(jīng)辦服務等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險效率問題的重要指標，目前存在的很多問題說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險效率仍然存在著改善的空間。2016年，長期護理保險（長護險）開始正式試點，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而建立的長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系密切，長護險醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、商業(yè)保險公司經(jīng)辦等模式可能會對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運行效率產(chǎn)生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》中的相關數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實證分析長期護理保險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響。本文研究旨在為長護險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計量模型設定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實證分析；第五部分為總結(jié)和啟示。
2理論分析
理論上，長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可能存在以下兩種關系：一方面，長護險可能會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，雖然各試點城市都強調(diào)長護險與醫(yī)療保險的相對獨立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問題就是責任劃分問題，即何種需求或費用應該由何種保險補償，導致“兩不管”和“重復補償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對于長期護理保險現(xiàn)行的以醫(yī)保基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)為主的籌資模式，學者們普遍認為這種籌資模式雖然能夠減輕個人的繳費負擔，但是會增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金支出壓力（唐鈞，2015；朱銘來、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長護險可能會產(chǎn)生提高醫(yī)療費用的釋放效應，這是由于長期護理保險降低了參保個人護理負擔，使參保個人長期受到抑制的護理需求部分轉(zhuǎn)化為有效需求，導致護理費用支出的增加，另外還通過節(jié)省老年人護理花費間接提高收入水平，帶來額外的醫(yī)療需求，進一步提高醫(yī)療費用（Gordon，2001；李時華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點會降低醫(yī)療保險運行效率。另一方面，長護險可能會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，長護險采用商業(yè)保險公司經(jīng)辦的經(jīng)辦模式，隨著長護險的不斷鋪開，商業(yè)保險公司能夠依托自身市場和技術(shù)優(yōu)勢，建立科學的系統(tǒng)精確識別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費用，進而更加合理地利用基金，可能會對醫(yī)療保險運行產(chǎn)生積極影響。其次，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高服務效率。最后，長護險可能會產(chǎn)生降低醫(yī)療費用的替代效應，其作用原理可以解釋為，長期護理保險通過支付醫(yī)療費用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對重癥監(jiān)護室等醫(yī)療費資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費用（Gadeetal，2008）。而陽義南（2016）通過實證研究發(fā)現(xiàn)護理費用的支出相比于醫(yī)療費用支出在生理健康等指標上具有更高的產(chǎn)出效率。以上幾點使得長護險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。綜合以上分析，并結(jié)合我國長期護理保險不斷開展的現(xiàn)實，本文提出第一個假說：假說1：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率指數(shù)。技術(shù)進步指數(shù)衡量的是生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新程度，可以反映技術(shù)水平的變化；技術(shù)效率指數(shù)衡量的是技術(shù)不變條件下的技術(shù)效率，可以反映保障水平的變化。而長護險可以通過以上兩個路徑對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率產(chǎn)生影響。技術(shù)水平上商業(yè)保險公司經(jīng)營的目的是追求利潤最大化，為實現(xiàn)這一目標，商業(yè)保險公司在人員管理、保費計算以及風險管理等方面積累了豐富的經(jīng)驗，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。因此，商業(yè)保險公司經(jīng)辦長護險可以依托其覆蓋全國的服務網(wǎng)絡，建立健康評估監(jiān)督機制，完善失能人員護理系統(tǒng)，減輕社保人員負擔，促進技術(shù)進步。保障水平上，長護險的發(fā)展可以與醫(yī)療保險形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，依托護理院、居家護理等模式可以有效解決失能人員的照護問題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當前社保經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個假說：假說2a：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)。假說2b：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率。
3計量模型設定與數(shù)據(jù)描述
3．1計量模型
本文以長護險參保率來衡量各省長期護理保險的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標i、t分別表示省份和時間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；核心解釋變量cb為長護險參保率，β2為相應估計系數(shù)，若β2大于0，表示長護險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，若β2小于0，表示長護險會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，β1為相應估計系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應估計系數(shù)；β0為常數(shù)項；μ為隨機誤差項。
3．2變量描述
本文數(shù)據(jù)來源于2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國城市統(tǒng)計年鑒》以及《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》，另外，《長期護理數(shù)據(jù)庫》為本文計算長護險參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)法對我國各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率進行測算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測值后，本文最終獲得248個有效樣本觀測值。
4實證分析
4．1基本檢驗
長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的回歸。第（1）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的整體回歸結(jié)果，長護險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，這驗證了假說1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為負，說明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進的時期，需要注重發(fā)展質(zhì)量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平穩(wěn)運行。
4．2機制檢驗
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長護險影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的兩條可能路徑。而長護險最終對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響取決于長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)與長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率的影響。長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)的回歸結(jié)果，長護險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)進步指數(shù)，這驗證了假說2a。第（3）為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長護險參保率變量系數(shù)不顯著，說明長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率未產(chǎn)生作用，這與假說2b不同，為探究其原因，本文進一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術(shù)效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率。關于純技術(shù)效率，它是衡量在投入一定情況下產(chǎn)出是否達到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運用，能夠反映醫(yī)保基金的管理和資源配置方面的技術(shù)水平；關于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產(chǎn)出影響因素的變化，產(chǎn)出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術(shù)效率的回歸結(jié)果，長護險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為負，說明長護險顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術(shù)效率，產(chǎn)生這種結(jié)果的主要原因可能是長護險制度的運行增加了醫(yī)保部門在醫(yī)保基金管理和資源配置等工作的難度。第（5）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率的回歸結(jié)果，長護險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率，長護險制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出規(guī)模可能是因為長護險的運作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長護險對純技術(shù)效率和規(guī)模效率不同的作用結(jié)果可能相互抵消，導致長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術(shù)
5總結(jié)和政策啟示
企業(yè)職工基本醫(yī)療作為體現(xiàn)企業(yè)福利水平的一種措施，理所應當受到各方面的重視，由于我國人口眾多，而且人口漸漸地已經(jīng)向著老齡化發(fā)展了，所以加強醫(yī)療保險的力度，對于保障民眾的利益相當重要。自從上世紀80年代開始嘗試和推行之后，我國的企業(yè)職工基本醫(yī)療制度開始漸漸地趨于完善，但是也應該注意到，在這其中其實還是存在一定的問題的。
（一）資金不足與基金閑置的矛盾
我國企業(yè)職工基本醫(yī)療首先面對的問題就是醫(yī)療保障基金的不足。當我國醫(yī)療保險制度改革之后，醫(yī)療保障基金是通過社會統(tǒng)籌和個人賬戶來共同承擔的，個人要按照一定的比例繳納醫(yī)保的金額，這在一定程度上已經(jīng)很大地減輕了社會和企業(yè)的負擔，也從一定程度上抑制了資金的濫用，能夠更好地保障資金的使用情況。但是隨著醫(yī)療費用的整體提高，職工看病的費用也大大提高了，部分工資水平比較低的職工能夠支配的醫(yī)療保險基金的數(shù)額也相對來說更少了。這樣的話反而增加了企業(yè)職工在看病時候的負擔，面對不斷提高的看病費用和明顯不足的職工醫(yī)療保險個人賬戶，需要看病的職工很難享受到醫(yī)療保險的優(yōu)越性。另外，我國醫(yī)療保險基金絕大部分是用于小病的治療，有的只需要去那些定點的藥房買藥就可以了，這就意味著有很大的一筆社會統(tǒng)籌基金是出于閑置狀態(tài)的，這和建立醫(yī)療保險的初衷不相符合。
（二）比例不調(diào)與公平公正的矛盾
執(zhí)行企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度的意義之一就是要實現(xiàn)公平公正的原則，讓每一個職工都能夠享受到醫(yī)療保險，但是在實際的操作過程中卻出現(xiàn)了企業(yè)以及個人繳費比例不協(xié)調(diào)的問題。雖然說，在制定企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的時候，已經(jīng)考慮到了公平公正的原則，但是由于老齡化的不斷到來，政府和企業(yè)要承擔的負擔已經(jīng)越來越重了。我國對于參保繳費的基數(shù)規(guī)定是參考上年度在崗職工的平均工資來定的，但是這平均工資的制定是參考國有企業(yè)和政府機關來定的，并沒有考慮到部分低收入者，讓他們感到繳費的負擔相對比較沉重。所以說如何改變基本醫(yī)療保險基金繳納的比例，真正體現(xiàn)公平公正的原則，這一點還需要慎重考慮。
二、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的建議
針對在現(xiàn)實生活中企業(yè)職工基本醫(yī)療保險存在的問題，本文嘗試提出一些完善的建議，以求能夠更好地改進企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度。
（一）加強立法
加強醫(yī)療保險的立法，這是更好地完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的前提條件，由于我國的醫(yī)療保險還處在實驗階段，所以還存在覆蓋面低、部分企業(yè)不參加、拖欠費用等問題，為了更好地解決這些問題，就需要通過加強立法的方法來解決，要用完善的法律作為保障，以求更好地執(zhí)行醫(yī)療保險制度。
（二）降低門檻
部分低收入者感覺繳費的負擔相對比較沉重，所以有必要在保持企業(yè)職工基本醫(yī)療保險框架的基礎上，降低投保的門檻，讓更多的低收入者都能夠納入其中，這樣可以更好地實現(xiàn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度公平公正的原則。
（三）適當補助
對于一些參保有困難的人，可以進行適當?shù)难a助，尤其是對于那些企業(yè)下崗職工，也要將他們納入到企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的范圍中去，采用財政補助或者是多方共同負擔的方法，幫助這些有困難的人群解決繳費問題，讓他們也能夠享受到醫(yī)療保險。
（四）籌措資金
為了更好地解決醫(yī)療保險資金不足的問題，政府可以采取多種手段來保障資金的數(shù)量，一方面可以加大對保障方面的資金投入，而另一方面也要合理地對醫(yī)療機構(gòu)的收費加以控制，這樣才能夠更有效地減少企業(yè)職工個人賬戶的支出。
三、結(jié)論
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。現(xiàn)代的醫(yī)療科學技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。
根據(jù)《xx市勞動和社會保障局關于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：
一、基本情況：
我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。
二、存在的主要問題：
（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。
我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經(jīng)達到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進行政策的有效調(diào)整。
（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。
（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。
①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風險本身較大。
②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數(shù)；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風。可以說，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。
②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。
③個人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。
（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴處了違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術(shù)。醫(yī)務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
（2）還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現(xiàn)在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關文件，國有企業(yè)改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫(yī)療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。
（四）醫(yī)療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進行了與縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。
（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風險較大。
三、建議
（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行。
（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。
（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。
1補充醫(yī)療保險對減輕企業(yè)職工負擔的作用
有助于減輕在職職工普通疾病的負擔。某國有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結(jié)構(gòu)偏重；同時，受工作性質(zhì)影響，當下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔的費用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因為門診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補充醫(yī)療保險制度的實施，明顯減輕了職工應對這些普通疾病的自付費用，有力增強了其應對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負擔。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經(jīng)有治愈的可能，但由此產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補充醫(yī)療保險制度的實施，可以使這部分職工的醫(yī)療負擔得以有效減輕，不僅體現(xiàn)了企業(yè)對職工的人文關懷，讓職工感受到企業(yè)對他們的實際幫助，同時，也是國企作為社會經(jīng)濟頂梁柱的責任與擔當。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。退休人員在崗時為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫(yī)療費用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實際醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險制度的實施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負擔，不僅保護與回報了退休人員，更體現(xiàn)了國有企業(yè)的社會責任與擔
2某國有企業(yè)補充醫(yī)療保險實際操作對比分析
根據(jù)補充醫(yī)療保險的相關管理規(guī)定，該國有企業(yè)補充醫(yī)療保險基金委托具備辦理補充醫(yī)療保險業(yè)務資格的保險公司管理，實行專戶管理、專款專用；當年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；存儲利息納入補充醫(yī)療保險基金。根據(jù)該國有企業(yè)實施的相關經(jīng)驗和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務和操作流程進行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據(jù)，同時敦促保險企業(yè)查找差距，提升服務水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經(jīng)營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業(yè)務以及投資業(yè)務，是目前中國發(fā)展速度最快、資產(chǎn)累積速度最快、機構(gòu)網(wǎng)絡布局速度最快、銷售隊伍建設速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業(yè)務范圍全面涵蓋人身保險、資產(chǎn)管理、企業(yè)年金、互聯(lián)網(wǎng)財險、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動產(chǎn)等多個領域，保險、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務，始終堅持深耕壽險產(chǎn)業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財、終極關懷”四位一體的商業(yè)模式。
3兩家保險公司的服務對比
理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應由在職和退休人員個人支付的醫(yī)療費用外，在統(tǒng)籌賬戶中增加了重大疾病統(tǒng)籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾病（以中國保監(jiān)會公布的重大疾病范圍為準）的，經(jīng)北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算報銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險基金報銷50%費用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負擔。通過“基本醫(yī)療保險+企業(yè)補充醫(yī)療保險+重疾保障”方式進行無縫對接，形成“基礎保障+中端保障+專項保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫(yī)療費用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統(tǒng)人工收單，每兩周左右安排一次專業(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險單據(jù)進行報銷，雖也實現(xiàn)了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內(nèi)。總體來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復不暢，不僅客服人員（含收單、藥費處理相關人員）更換頻率高，導致報銷過程中出現(xiàn)問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優(yōu)化了醫(yī)藥費報銷的流程和透明度。在傳統(tǒng)人工收單報銷的基礎上，建立了報銷的信息系統(tǒng)，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實現(xiàn)了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內(nèi)即到賬，理賠速度更快。延伸服務對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購藥報銷理賠外，還可用于經(jīng)批準的由保險公司提供的部分增值服務，例如協(xié)助醫(yī)療掛號、網(wǎng)上平臺購藥送藥等服務，但其對投標書承諾的增值服務、高端VIP服務等等，缺少手段實現(xiàn)。T保險公司作為股份制專業(yè)保險服務商，其致力于商業(yè)保險、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務，有一個清晰的醫(yī)保管理系統(tǒng)，第三方醫(yī)療服務合作伙伴較多，管控嚴格，且有專業(yè)的服務團隊，所承諾的增值服務如：網(wǎng)上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實現(xiàn)。后臺支持對比。R保險公司因自身規(guī)模較大，對普通客戶的服務不夠重視，運行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業(yè)對口部門做過溝通；投標團隊與后期服務團隊脫節(jié)，投標團隊的承諾，后期服務團隊往往找種種理由不予兌現(xiàn)；服務團隊不穩(wěn)定，人員流動大，團隊主要負責人頻繁更換，服務無法對接。同時，該公司不夠重視企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎數(shù)據(jù)收集，不能細化出理賠數(shù)據(jù)與客戶企業(yè)人員結(jié)構(gòu)、年齡構(gòu)成等的相關關系，沒能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費厘定機制。作為中國市場最大的企業(yè)年金投資管理機構(gòu)之一，T保險公司的服務態(tài)度、專業(yè)服務水平及服務響應速度得到了客戶企業(yè)各級人員的普遍認可。同時，該公司重視基礎數(shù)據(jù)收集，能夠根據(jù)客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實際，提出合理的補充醫(yī)療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務。綜合對比評價。從總體運行情況看，R保險公司對客戶企業(yè)職工醫(yī)療報銷單據(jù)審核過于嚴苛，習慣按照商業(yè)保險思路審核，與“醫(yī)保基金”管理“不碰底線”要求不一致，導致退單人數(shù)較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經(jīng)整改，但顯示的內(nèi)容仍舊滯后較多；對醫(yī)保報銷系統(tǒng)的第三方服務平臺管控不夠，商業(yè)氣息過濃，平臺進出變動頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購藥的賬戶風險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運營收益穩(wěn)定增長，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務，而且可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，幫助客戶企業(yè)科學合理控制保險費用，為管理層提供決策依據(jù)，具有專業(yè)專注、投保快捷、理賠快速、服務人性化等明顯優(yōu)勢。
4職工補充醫(yī)療保險實操建議
企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，減輕職工面臨意外或疾病時的醫(yī)療負擔，但其并不是一個單純的“報銷”行業(yè)，而是要以風險管理為原則，切實保障企業(yè)職工潛在的人身風險。為促進企業(yè)補充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，以為職工提供盡可能多的福利保障，企業(yè)在投保時要充分考慮自身的風險點，并根據(jù)自己的風險審慎選擇服務好、效率高、業(yè)務模式健全的保險公司來投保相應險種。
作者：董娜單位：中國電力建設集團有限公司
本文把我國社會中的職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管作為主要的研究對象，與我國社會醫(yī)療保險基金實際運行情況結(jié)合，將著重體現(xiàn)醫(yī)療保險基金的財務監(jiān)管，醫(yī)療保險基金在社會實際情況中的缺陷進行討論，在此基礎上提出相對應的解決方案及建議，希望能為完善醫(yī)療保險基金管理帶來一定的參考。
二、職工醫(yī)療保險基金運行中的問題
1.職工醫(yī)療保險基金收支平衡難以保持
在我國經(jīng)濟發(fā)展仍處在轉(zhuǎn)型期，存在經(jīng)濟下行壓力的大背景下，醫(yī)療費用快速上漲，人口老齡化等多種因素給基金運行造成了較大的壓力，極少部分地區(qū)出現(xiàn)了當期赤字。究其原因：
收入方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員轉(zhuǎn)退休增幅加快，實際繳費人員占比下降；二是受經(jīng)濟形勢的影響， 我國小型企業(yè)的實際的參保程度較低，有些企業(yè)即使參保了，仍未能做到全員參保。三是醫(yī)保險種的多樣化，特別是列入民生工程的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，繳費低，享受待遇高，致使企業(yè)的農(nóng)民工對參加職工醫(yī)療保險積極性不高。
支出方面：一是退休人員不繳費，但隨著退休人員占比的提高，平均每月從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶占統(tǒng)籌基金比重上升；二是2015年職工醫(yī)保新施行的大病保險，加大了職工醫(yī)保基金的支付壓力；三是隨著大病保險政策的出臺，醫(yī)療需求得到極大釋放，達統(tǒng)籌基金封頂線人數(shù)明顯增加；四是醫(yī)療費用的剛性增長尤其是外轉(zhuǎn)院的次均費用增長明顯。
2.騙保現(xiàn)象時有發(fā)生
在職工醫(yī)療保險基金進行報銷的過程中，有進行騙保與販賣藥品的現(xiàn)象。部分患者到醫(yī)院就診與醫(yī)生進行合伙開出由醫(yī)保基金所承擔的藥品，開出的藥品非本人服用或由藥販進行收購。
三、加強職工醫(yī)療保險基金財務監(jiān)管的對策
1.加強基金收入的監(jiān)管
對于申保單位，醫(yī)保機構(gòu)應加強參保人員、征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對職工人數(shù)、工資基數(shù)，打擊那些少報、瞞報參保人員、基數(shù)的行為，實現(xiàn)基金征繳的有效管理。
2.加強基金支出的監(jiān)管
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應積極引進先進的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡平臺，對本區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，實時監(jiān)控每位患者的醫(yī)療費用、藥物費用以及各項服務費用，監(jiān)測醫(yī)保基金的動態(tài)情況，同時確保患者享有正常的醫(yī)保服務。
在實際工作中將基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)合，將兩個部門中的優(yōu)點進行雙向管理，將社會基本醫(yī)療保險的管理工作更加合理的進行。針對高速增長的醫(yī)療需求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應積極推行醫(yī)保付費總額控制、單病種付費等結(jié)算方式，以取代以實際發(fā)生額支付的結(jié)算方式。使醫(yī)療機構(gòu)能主動從源頭上控制降低入院標準、過度檢查、出院過量帶藥、長期掛床住院現(xiàn)象。為醫(yī)保基金正常、有序的運行提供基本的保證。
3.強化預算管理，提高醫(yī)療保險基金管理水平，保證基金的收支平衡。
醫(yī)療保險基金預算在醫(yī)療保險基金財務管理中具有極其重要的作用，加強醫(yī)療保險基金預算管理對全面提高各級經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務管理水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金預算，確保基金的收支平衡，提高資金的使用效益。認真分析、檢查基金預算的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時研究并提出解決措施。通過基金的預算管理，可以形成部門間相互監(jiān)督的制約機制，從而把基金收支的事前計劃、事中控制和事后監(jiān)督有機地結(jié)合起來。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。
4.加強財務部門內(nèi)控制度
醫(yī)保機構(gòu)應加強單位財務部門的內(nèi)控制度，醫(yī)保基金納入“收支兩條線”和財政專戶管理，單獨記賬、獨立核算，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。銀行票據(jù)由專人負責保管，領用、填開按規(guī)定登記辦理；制定印鑒管理制度；建立與財政、稅務、銀行的定期對賬制度。
不斷加強會計人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強業(yè)務技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計人員不斷學習、不斷提高自身的業(yè)務水平，除了管好錢、記好賬外，還要提高醫(yī)療費發(fā)票真?zhèn)伪鎰e能力，加強責任心，較大額費用主動與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系核實。促進會計人員不斷充電、不斷提高職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)保基金安全的內(nèi)在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫(yī)療費用的核報實行初審――復核――稽核――審批四級把關制度。總之，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，確保基金財務的安全管理。
關鍵詞：醫(yī)療保險；管理系統(tǒng)；架構(gòu)；系統(tǒng)設計
1 引言
社會保險是一種通過國家立法強制執(zhí)行的政策性、強制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導，由財政、企業(yè)和個人共同提供保費。中國職工醫(yī)療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護社會穩(wěn)定方面起著深遠而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險制度的改革，原有的公費醫(yī)療制度和勞動保險制度已經(jīng)不適應市場經(jīng)濟的發(fā)展，改善醫(yī)療保險對國民健康以及經(jīng)濟和社會發(fā)展有著重要作用。為適應我國醫(yī)療保險制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實現(xiàn)科學化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。
2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)成
我國的社會保險起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國大部分地區(qū)開展了五個險種的業(yè)務工作，擴展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務，作出了巨大的貢獻。
建立統(tǒng)一的社會保險開發(fā)平臺、網(wǎng)絡平臺和公眾服務平臺，該體系構(gòu)架Server端采用JZEE技術(shù)，基于MVC設計模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進的ORACLE數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術(shù)進行框架設計和多級權(quán)限設計，同時嵌入DOTNET技術(shù)進行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。
建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會保險的各類信息，做到信息準確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會保險正常發(fā)展，保證社會保險基金安全使用。
3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構(gòu)架
醫(yī)保應用系統(tǒng)采用模塊化設計，使其功能便于擴展，便于醫(yī)保險種的擴充以適應醫(yī)保新業(yè)務的需要。在系統(tǒng)設計時按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一的基礎服務平臺、統(tǒng)一的公眾服務平臺、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺及統(tǒng)一的滿足社會保險業(yè)務管理業(yè)務管理平臺。
整個系統(tǒng)體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機網(wǎng)絡層：主機系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，建立以資源數(shù)據(jù)庫為核心的社會保險數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫，為勞動保障業(yè)務數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)挖掘提供強大、可靠、快速的工具。⑶基礎服務及應用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構(gòu)成，通過這些中間組件和引擎，實現(xiàn)應用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動。⑷應用系統(tǒng)：醫(yī)保應用系統(tǒng)由社會保險各個險種業(yè)務系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務平臺組成，公眾服務平臺包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和基礎服務支撐系統(tǒng)實現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動，并支持醫(yī)保卡的應用。
4 醫(yī)保管理業(yè)務系統(tǒng)設計
醫(yī)療保險系統(tǒng)的業(yè)務要素由醫(yī)療保險中心、參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和銀行組成。醫(yī)療保險中心是整個系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫(yī)療保險系統(tǒng)的服務接受者，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店提供服務，銀行提供實際費用交換的服務。
參保單位和參保個人將基本信息提交給醫(yī)療保險中心，醫(yī)療保險中心對信息進行處理和保存，建立保險帳號，醫(yī)療保險中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個人。醫(yī)療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。
醫(yī)保管理業(yè)務系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個人情況、人動、變動情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對參保人員的各種人動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等進行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢，統(tǒng)計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務設施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統(tǒng)計管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費用報銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費用報銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費用統(tǒng)計、費用查詢、報表打印、統(tǒng)計分析等模塊。⑷定點醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費用統(tǒng)計查詢等功能。⑸統(tǒng)計分析報表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計分析報表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計分析醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險工作的決策提供輔助。
[參考文獻]
關鍵詞：煤炭企業(yè);職工醫(yī)療保險;管理工作;策略
伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險。現(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風險，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟發(fā)展有著消極影響。
一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題
1.醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范服務行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)更加重視經(jīng)濟效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益有著直接關聯(lián)，部分不良醫(yī)療機構(gòu)為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因為是醫(yī)療機構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導致個人醫(yī)療費用增加，并使得醫(yī)療資源浪費，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。
2.參保患者存在著各種不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當醫(yī)療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費了醫(yī)療治療費用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫(yī)療資源和費用。
3.我國醫(yī)療保險建設工作存在滯后性。當前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，使得醫(yī)療保險服務水平跟不上醫(yī)療消費的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機構(gòu)的變化等。
二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應對性策略
結(jié)合當前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。
1.提高醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)濟來源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應當提高醫(yī)療組織機構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機構(gòu)應當對臨床病人住院費用展開分析，結(jié)合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費用標準，從而減少醫(yī)療保險病人費用支出。醫(yī)療保險管理部門應當結(jié)合患者實際病情，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的收費標準收取醫(yī)療費用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫(yī)療費用指標來收取住院費用，同時也能讓醫(yī)保患者得到合理檢查和治療。二是加強對參保患者身份認證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機構(gòu)需要加強對醫(yī)務人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。
2.提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應當注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護意識和觀念，減少細菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應立即采取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務人員和參保人員的行為。
3.增強對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機構(gòu)應提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓會，讓更多的企業(yè)員工認識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機構(gòu)應和稅務部門保持好良好關系，讓稅務部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務時可以直接扣除職工醫(yī)療費用。同時醫(yī)療保險機構(gòu)也應和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強監(jiān)督煤炭企業(yè)運營，嚴格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結(jié)合當前企業(yè)發(fā)展狀況和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應當注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。
三、結(jié)語
當前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關注的話題之一，我國新的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。
參考文獻：
[1]曹麗濟.煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在的問題及建議淺析[J].現(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟和信息化,2015,(08):24-26.
【關鍵字】城鎮(zhèn)職工，醫(yī)療，現(xiàn)狀
一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀概況
1.城鎮(zhèn)職工參保狀況。全國城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險2007年比2005年增加了4237萬人；2010年時的城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)增加為23735萬人，比2007年增加了5715萬人，是2005年城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的1.7倍。
2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金收支狀況。隨著參保人數(shù)的逐年增加，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金積累也迅速增長。2010年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入是2007年總收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388億元，增加的數(shù)量是2005年基金總收入的1.7倍。
二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀特點
1.醫(yī)療保險由原來的勞保醫(yī)療走向社會化。原來的勞保醫(yī)療，由于沒有資金的社會統(tǒng)籌機制和個人繳費及共付機制，造成了醫(yī)療機構(gòu)和患者過度使用醫(yī)療服務，勞保醫(yī)療費用大幅攀升。勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型，打破了原醫(yī)療保險的運行模式，增強了醫(yī)療風險的分散功能，而且適應了市場經(jīng)濟體制下勞動者自由流動的需要，同時為建立統(tǒng)一勞動力市場創(chuàng)造條件。
2.全國范圍內(nèi)形成職工醫(yī)療保險費用分擔機制并在不斷進行完善。在原來的勞保醫(yī)療體制下，醫(yī)療經(jīng)費完全從單位財務列支。醫(yī)療保險改革以來，逐漸確立了醫(yī)療費用分擔機制，醫(yī)療費用分擔機制的建立，既解決了醫(yī)療保險的資金來源問題，又解決了醫(yī)療服務過程中的浪費現(xiàn)象，同時還減輕了用人單位負擔。因此，盡管醫(yī)療保險費用分擔機制還有待完善，但這一機制的確立確實是我國醫(yī)療保險改革取得的重大成果。
3.職工個人對定點醫(yī)療服務機構(gòu)的選擇權(quán)使就醫(yī)權(quán)利得到保障。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進程中，醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一確立多家定點醫(yī)療機構(gòu)的改革措施，改變了過去醫(yī)療保障對象只能選擇一家醫(yī)院就診的限制，是完全符合醫(yī)療保險制度自身發(fā)展規(guī)律和方便保障對象的重大舉措。
4.全民醫(yī)療保障體系正在形成。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和三大醫(yī)療保險制度在制度層面上基本覆蓋全體國民。盡管各項醫(yī)療保障制度和運行管理機制還需進一步完善，但覆蓋居民的多元醫(yī)療保障體系在社會保障框架中率先確立，也是對整個社會保障體系建設的重要貢獻。
5.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一定成績。在醫(yī)療保障制度改革的直接推動下，公共衛(wèi)生體系減少，醫(yī)藥生產(chǎn)與流通體制建設獲得了較大發(fā)展。醫(yī)療服務機構(gòu)彼此之間開始競爭，醫(yī)藥生產(chǎn)領域流通領域步入市場化，民營醫(yī)療服務機構(gòu)參與醫(yī)療服務，醫(yī)療服務技術(shù)和設備水平得到全面改善，整個醫(yī)藥行業(yè)贏得了巨大的發(fā)展空間。
三、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析
（一）我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的成就。現(xiàn)行的醫(yī)療保險模式比以往的醫(yī)療保險模式有很大進步：一是建立了經(jīng)常性的強制收取保費制度；二是堅持第三方付費；三是社會化程度較高。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險幾年的全面推行產(chǎn)生了強大的社會效應， 劉紫萍等人的研究結(jié)果表明，衛(wèi)生服務需方、衛(wèi)生服務供方以及醫(yī)療保險的相關部門均對醫(yī)療保險制度改革的正面效果給予了充分的肯定。
（二）我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的問題
1.參保人數(shù)逐年增多，但制度覆蓋面與西方相比還是有一定的差距。據(jù)國家統(tǒng)計局《2010年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2010 年年末中國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)23735萬人，比上年末增了1797萬人。中國的覆蓋面雖然在逐年不斷擴大，從2005年的49%增加到2010年的68%，但與西方國家的90%以上的覆蓋率相比，還有很大的差距。
2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系尚不完善。由于我國基本醫(yī)療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費和給付待遇，這種各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助都規(guī)定了支付比例和最高支付額的方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要；特別是效益好的企業(yè)和效益較差的企業(yè)形成鮮明地對比。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要，應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險；而針對國家公務員這一特定人群，則應實行國家公務員醫(yī)療補助辦法。
3.各方面對于醫(yī)療體系的監(jiān)督力度不夠，存在騙取保險的現(xiàn)象。正是由于缺乏強有力的監(jiān)督機制，造成職工基本醫(yī)療保險在運行過程中存在三方面問題：一是定點醫(yī)院的不良行為；在利益驅(qū)動下，部分定點醫(yī)院故意增加醫(yī)療服務，造成藥價虛高、看病難、看病貴。二是經(jīng)辦機構(gòu)的稽查工作有待加強。三是有些定點零售藥店出現(xiàn)“串換藥現(xiàn)象”。
一、現(xiàn)狀
龍巖市職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。根據(jù)龍巖市職工基本醫(yī)療保險實施細則規(guī)定：用人單位按其職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人月工資總額的2%繳納，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費；最低繳費年限為25年；劃入個人賬戶的具體比例是：40周歲以下（含40周歲）按本人繳費工資的2.8%（含個人繳納的2%）劃入，41周歲以上至法定退休年齡按本人繳費工資的3.1%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的4%劃入。每年征收的基本醫(yī)療保險費中，劃入個人賬戶部分就占了整個收入的近50%。
以龍巖市長汀縣為例。2015年參保職工為32241人，職工基本醫(yī)療保險費收入為8689.89萬元，劃入個人賬戶為3859.06萬元，占全年基本醫(yī)療保險費收入的44.41%。一方面，造成統(tǒng)籌基金結(jié)余率低，2015年長汀縣職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬元，結(jié)余率為3.49%；而個人賬戶基金收入為6545.51萬元（含公務員醫(yī)療補助劃入個人賬戶部分2594.76萬元），個人賬戶支出為4881.82萬元，當期結(jié)余率為25.42%，個人賬戶結(jié)余資金沉淀過多，長汀縣個人賬戶結(jié)余資金達7001.1萬元，使用效率不高，又缺乏共濟功能。
二、問題
（一）增加財政和用人單位經(jīng)濟負擔
增加的負擔主要體現(xiàn)在個人賬戶基金收入方面，以長汀縣為例，實行職工基本醫(yī)療保險制度前，職工的門診醫(yī)療費是實行定額包干制度，在職職工根據(jù)工齡分別按每人每月2元3元4元的標準（平均約人均3元/月），退休人員按每人每月6元的標準包干使用，按月隨工資發(fā)放。長汀縣2015年參保職工為32241人，其中在職職工20559人。退休人員11682人。依此計算，2015年參保職工的門診醫(yī)療包干費用需158.12萬元，僅占職工繳費工資基數(shù)的0.19%。2015年單位繳費劃入個人賬戶基金部分為2157.73萬元，比原制度下的門診包干費用多了1999.61萬元，占了參保職工繳費工資基數(shù)的2.48%。截至2015年12月底，長汀縣個人賬戶基金結(jié)余達7000余萬元，使用效率不高，沉淀資金過多，又缺乏共濟功能，同時又增加了財政和用人單位的經(jīng)濟負擔。
（二）影響了企業(yè)的參保積極性，職工利益沒有得到有效保障
由于繳費費率過高，負擔過重，導致企業(yè)參保率低，經(jīng)過與工傷保險的參保數(shù)據(jù)對比，長汀縣2015年參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工僅占參加工傷保險人數(shù)29401人的70.06%，尚有8842名職工游離在職工基本醫(yī)療保險大門之外，只能自行參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合，而不能享受到職工基本醫(yī)療保險的待遇，職工的合法權(quán)益未能得到保障。
（三）不利于基金的平衡運行
2015年，長汀縣職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬元，結(jié)余率僅為3.49%，如果剔除利息收入因素，基金將出現(xiàn)收不抵支。導致這種局面的原因主要有兩個：一是劃入個人賬戶的比重過大。2015年個人賬戶基金收入為3859.06萬元，占了全年基本醫(yī)療保險費收入8689.89萬元的44.41%；二是由于企業(yè)的參保率低，導致參保職工在職退休供養(yǎng)比過低，不利于基金的平穩(wěn)運行。2015年長汀縣參保人員在職退休供養(yǎng)比為1.73：1，遠低于全省3：1的合理水平，而基金也剛好處于收支平衡的臨界狀態(tài)。
二、建議
（一）建立單建統(tǒng)籌模式
所謂單建統(tǒng)籌模式，就是職工不享受個人賬戶待遇，只享受統(tǒng)籌基金待遇，繳費全部由用人單位支付，職工個人不需承擔繳費義務，靈活就業(yè)人員按用人單位繳費標準繳納，職工達到法定退休年齡時，繳費年限不低于最低繳費年限（25年），退休后不再繳費，也可享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的待遇，但不享受個人賬戶待遇。繳費標準根據(jù)參保職工前三年統(tǒng)籌基金收入、支出占在職職工年繳費工資總額的比例，來確定單建統(tǒng)籌模式的繳費費率。如長汀縣2013年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為3688.09萬元（不考慮利息收入，將利息收入用于支付商業(yè)補充保險費，下同），占在職職工年繳費工資總額為64362萬元的5.73%，統(tǒng)籌基金支出3214.02萬元（不含商業(yè)補充保險費支出，下同），占繳費工資的比例為4.99%，當年收支結(jié)余474.07萬元，結(jié)余率12.85%；2014年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為4077.01萬元，占在職職工年繳費工資總額為75814萬元的5.38%，統(tǒng)籌基金支出3990.51萬元，占繳費工資的比例為5.15%，當年收支結(jié)余86.5萬元，結(jié)余率2.12%；2015年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為4830.83萬元，占在職職工年繳費工資總額為85067萬元的5.68%，統(tǒng)籌基金支出4564.86萬元，占繳費工資的比例為5.34%，當年收支結(jié)余265.97萬元，結(jié)余率5.51%。我們可以發(fā)現(xiàn)，前三年基本醫(yī)療保險費劃入統(tǒng)籌基金的比例都在繳費工資5.5%左右，前三年統(tǒng)籌基金支出占繳費工資的比例都在繳費工資5.2%左右，基本確保了基金的收支平衡、略有結(jié)余，考慮到近三年來統(tǒng)籌基本支出占繳費工資的比例有逐漸上升的趨勢，我們可以將單建統(tǒng)籌模式的繳費費率定為6%，這樣，既減輕了企業(yè)的負擔，又確保了基金的平穩(wěn)運行。
（二）做好新舊制度的平穩(wěn)過渡
當然，從統(tǒng)賬結(jié)合到單建統(tǒng)籌，必然會影響到原來參保人員特別是退休人員的個人賬戶待遇。這就需要政府出臺相關的政策來對參保人員進行補償。
1.利用養(yǎng)老金補償方式。將參保人員進行分類，對不同的人群按不同的方法處理是比較可行的方法。一是對已經(jīng)退休的參保人員統(tǒng)一按2016年1月份的養(yǎng)老金標準，按4%的比例通過增加養(yǎng)老金的方式進行補償（未參保的退休人員不增加；二是對距離退休時間在10年內(nèi)的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費標準繳費，退休前也不進行補償，退休時按退休時養(yǎng)老金4%的比例計算的補償部分，根據(jù)退休時間距離職工基本醫(yī)療保險單建統(tǒng)籌出臺時間的年限（不滿一年按一年計），每延遲一年退休，減少補償部分的10%，依此類推，10年期滿，減至為零；三是對距離退休時間在10年以上的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費標準繳費，退休后也不再進行補償。
2.實行普通門診統(tǒng)籌方式進行補償。參照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的政策，對參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的門診醫(yī)療費用給予補償80%，門診特殊病種可延伸到縣級以上醫(yī)院。這樣，既引導了參保人員小病治療在基層，大病治療到縣以上醫(yī)院，起到了分級診療的作用，又對職工基本醫(yī)療保險的順利改革起到了平穩(wěn)的過渡作用。
