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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護理程序的概念，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：護理；護士；畢業(yè)設計；指導
反思性教學是20世紀80年代以來，在歐美教育界興起的一種教師培訓理論。我國學者熊川武采擷眾家之長，將反思性教學定義為：教學主體借助行動不斷研究與解決自身和教學目的以及教學工具等方面的問題，將“學會學習”與“學會教學”統(tǒng)一起來，努力提升教學實踐的合理性而使自己成為學者型教師的過程[1]。通過指導123級大專護理班學生的畢業(yè)設計論文中，發(fā)現(xiàn)學生撰寫這個畢業(yè)設計論文時，非常艱難。所有的指導老師感覺特別辛苦，畢業(yè)設計的內容學生在校都學過，為什么會出現(xiàn)這樣的狀況？我們應該反思教學中存在的問題。
一、發(fā)現(xiàn)問題，是“反思性教學”的首要任務
2014年湖南省教育廳下文，對高職院校123級學生畢業(yè)之前要求撰寫畢業(yè)論文。護理學院護士班學生畢業(yè)設計的論文題目是“護理程序在護理患者中的應用”。護理程序是指護理人員以滿足護理對象的身心需要、促進和恢復健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種護理工作方法[2]。護理程序分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。通過指導123級大專護理班學生的畢業(yè)設計論文中，發(fā)現(xiàn)90%的學生對“護理程序”的概念不明白，步驟不清楚，為什么會出現(xiàn)這樣的問題？老師們應該要反思。2012年學生入學的第一學期，學生開設了《護理學導論》這門課程，課時為26節(jié)，其中“護理程序”這一章課時為6節(jié)課，而“護理程序”的內容都是有關患者病例的具體臨床表現(xiàn)、反應及護理。因此存在的問題是：①對于沒有醫(yī)學、護理和臨床基礎知識的新生，開設這門與臨床相關的科目，為時過早，給師生雙方都帶來了一定的難度，而且課后學生沒有實踐和撰寫，所以她們也很難記住護理程序的內容。②護理學生于2014年4月-2015年1月下到各臨床醫(yī)院實習，據(jù)學生反饋醫(yī)院里的帶教老師沒有按照“護理程序”的工作方法和步驟指導學生實習，學生在醫(yī)院里也沒有系統(tǒng)的實踐過“護理程序”的工作模式，所以她們對“護理程序”的概念還是很茫然。
二、嘗試改進，促進教學目標的達成
對學校老師和臨床帶教老師而言，經常進行教學反思才能從根本上提高教學質量和效果。2015級學生馬上就要入學，新的教學又要開始，如何改變這種狀況，共同反思。教師個體反思更多的是個人對解決問題的假設，如果能與同事進行磋商，共享反思，教師之間便能相互促進，共同提高[3]。嘗試改進是在搞清了教學的問題所在后，教師對自己教學中存在的問題所進行的主動尋求原因，并嘗試改進、糾正和調節(jié)的過程。這一過程主要表現(xiàn)在教師對教學各環(huán)節(jié)的用心體會，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題尋求問題出現(xiàn)的原因，并據(jù)此有針對性地及時調整自己的教學活動，嘗試使用新的教學方法或補救措施，使課堂教學達到最佳效果。我們要求在上每一節(jié)課時，對自己要講什么內容、為什么要講這些內容、沿著何種思路進行講授這些內容等都要有清醒的認識。這種認識不僅表現(xiàn)在教學過程的組織與管理中，還表現(xiàn)在課堂教學之前的計劃與準備以及教學結束后的回顧。例如，“護理程序”中的“護理診斷”是教學中的難點，每一個患者疾病的癥狀、反應不同，護士提出來的“護理診斷”就不同，怎樣解決這個問題?①調整教學計劃和時間安排。《護理學導論》這個科目原本屬于《基礎護理學》的前部篇幅，但因為牽涉理論的部分太多，所以將其分為兩本書編寫和開課，但其中“護理程序”這一部分內容屬于臨床學科知識，學校可否考慮延遲到第二學期開《護理學導論》這門課，待新生接觸醫(yī)學基礎知識后再來學就容易學懂，學習這一章的內容課時計劃適當調整增加。②教師悉心與學生溝通。例如，學完這一章后要求學生寫一個完整病歷的護理計劃，規(guī)定時間上交，作為平時成績計算，批閱完學生的作業(yè)后再反饋教學目標是否明確、是否從學生實際出發(fā)、教學方法是否得當?shù)确矫孢M行分析，與學生多交流和溝通，從而提高理論教學的效果。我們也可以通過當堂提問、隨堂學習以及通過角色扮演來理解“護理程序”的概念和步驟。③學生進入臨床醫(yī)院實習，在實綱里面提出要求：醫(yī)院帶教老師按照“護理程序”的工作模式指導學生實習，通過對患者的全程親身護理學生才能理解“護理程序”的概念，才能真正懂得評估病人從哪方面開始，護理診斷怎樣提合適，護理計劃怎樣制定合理，護理評價什么時候開始，護理記錄那些內容，學生只有將理論知識融合到實踐當中去才能真正的掌握。總之，通過理論和實踐教學的多方位反思，加強教學的改革，讓學生認識到畢業(yè)設計的重要性，從根本上減輕學生的論文撰寫難度和老師的艱辛，提高教學的效果，促進教學目標的達成.
作者:龍亞香 單位:湖南環(huán)境生物職業(yè)技術學院
參考文獻：
[1]熊川武.反思性教學.上海：華東師范大學出版社.華東師范大學1999,10.
【摘要】本文闡述了高校護理健康教育的概念、重要性、主要內容以及高校護理健康教育的程序與方法；指出了護士學習理論知識在高校護理健康教育過程中的重要性。
【關鍵詞】護理；高校；教育；健康
1 高校護理健康教育的概念
健康不是一個絕對的概念，是一個相對的、動態(tài)的概念，因為隨著時代的變遷和醫(yī)學模式的轉變，人們對健康的認識程度總是在不斷深化。1948年，世界衛(wèi)生組織在其《》中提出了人類健康的“三維觀”――“健康不只是沒有疾病，而是身體和精神的健康以及社會適應良好的完滿狀態(tài)”。1990年，世界衛(wèi)生組織在有關文件中對這一定義又進行補充，認為健康應包括4個方面：身體健康、心理健康、社會適應良好以及思想道德健康。健康教育是有組織，有計劃的、系統(tǒng)的教育活動，本質上是種干預措施。
護理健康教育是一門綜合應用學科，社會的需要以及專業(yè)自身的發(fā)展，使得護理健康教育成為了護理學專業(yè)最受矚目的學科之一。高校護理健康教育是健康教育系統(tǒng)中的一個分支，它以校區(qū)醫(yī)療部門的護士為行為主體，以高校全體教職工及學生為服務對象所開展的具有護理特色的健康教育活動。
護理健康教育也是一個十分寬泛的概念，按教育場所可分為：醫(yī)院護理健康教育，社區(qū)護理健康教育，家庭護理健康教育。按目標人群可分為：兒童護理健康教育，青少年護理健康教育，婦女護理健康教育，老年護理健康教育等；此外還有按教育目的或內容進行分類的方法。
2 高校護理健康教育的必要性
護理健康教育的人群特征與人群健康密切相關。高校的教職工是一個特殊群體，他們面臨的壓力較大，大腦長時間處于緊張狀態(tài)，很少有時間進行體育鍛煉，教職工的健康問題已引起有關部門的重視。不久前，省教育工會對我省高校教師的健康狀況進行了專題調研。調研報告顯示，僅有不到10%的人處于基本健康狀態(tài)，20%的人身體有疾病，而其他70%的人均處于亞健康狀態(tài)，這意味著高校教師的平均健康狀態(tài)處于一個相對危險的狀態(tài)，一旦受某些不良因素影響，如：過度疲勞、長期超負荷工作、精神緊張、營養(yǎng)不良或心里不安等。均可引起疾病突發(fā)。這樣不僅妨礙了個人目標的實現(xiàn)，而且對學科建設和發(fā)展也有影響。護理健康教育是通過教與學，提高人們的健康意識，從而使人們養(yǎng)成健康的生活習慣；并通過有效利用現(xiàn)有的衛(wèi)生保障資源，從根本上改善人們的健康狀況，防患于未然。因此對高校教職工進行護理健康教育非常有必要。
3 高校護理健康教育的內容
上文提到的教職工健康狀況調研顯示，我省高校教職工一般從40歲開始就會出現(xiàn)心血管疾病。而消化系統(tǒng)的疾病更是從30歲以后就開始有明顯增加。而且省內大部分高校教職工均處于亞健康狀態(tài)，這種情況已經引起了有關方面的高度重視，我們必須根據(jù)高校教職工的健康狀況，對其進行相應的護理健康教育。主要內容包括以下方面：
3.1 飲食指導：合理恰當?shù)娘嬍硨⒂兄诩膊☆A防及康復。如高血壓患者宜多吃富含鈣、鉀、纖維的食物，盡量多吃一些新鮮蔬菜、水果，少吃高蛋白、高脂肪、高鹽飲食，少飲或不飲酒。
3.2 心理指導：處于疾病狀態(tài)和亞健康狀態(tài)的人都可能或多或少存在這樣或那樣的心理健康問題，護理健康教育心理輔導的首要任務就是幫助他們克服這些問題。使他們減輕心理壓力，在生活中保持輕松愉快的情緒。否則長期的精神緊張，極易導致神經――內分泌調節(jié)功能失常。
3.3 作息指導：不宜短期過度勞累或者長時間超負荷工作，保證每天至少6小時的睡眠時間，注意工作、鍛煉、與睡眠的合理調配。
3.4 用藥指導：對于那些身體有疾病的教師，要告戒他們謹遵醫(yī)囑，按時服藥，同時應講清有些藥物可能出現(xiàn)的副作用，嚴重時及時與醫(yī)生和護士聯(lián)系。
3.5 行為指導：護士應指導患者掌握一定的自我護理或保持健康的方法，這也是護理健康教育的重要內容。
4 高校護理健康教育的程序與方法
4.1 高校健康教育的開展步驟:應用護理程序開展健康教育，使健康教育工作有別于以往的衛(wèi)生知識宣教，不僅僅是一種宣傳手段，而且成為一種護理和治療手段。要實現(xiàn)這一目的，應正確應用護理程序。高校護理健康教育程序與應用護理程序開展臨床護理一樣，包括以下五個基本步驟：
評估：系統(tǒng)地收集受教育者學習需求的資料和信息，進行一個總體評估。
診斷：對病人及其家屬所需健康知識和幫助的判斷。
計劃：對將要開展的健康教育活動作出具體的安排。
實施：將計劃中的各項措施落實到實處。
評價：對教育效果作出判斷，必要時進行重新評估。
4.2 高校健康教育的開展手段:護理健康教育的方法多種多樣，譬如有講授法、談話法、演示法、讀書指導法、咨詢法、墻報法等等。其中護士在為教職工做護理操作時進行交流是開展健康教育的最好時機，其教育效果要遠遠高于專門時間進行說教。因為對方并不需要也不可能系統(tǒng)地學習護理知識，他們的學習往往來自于自身不適的需要。在與他們的接觸特別是進行護理操作時，進行必要的講解會使他們感到放心且得到安慰。因此，與教職工任何接觸的時間都是進行健康教育的好機會。當然，這并沒有排除其它方法的可行性。
5 結語
我國的高校護理健康教育工作尚處于萌芽階段，需要各方各面的支持與合作。護士要成為一個稱職的教育者，其自身的受教育程度是不可缺少的，不然就難以勝任或遭遇尷尬。所以，要成為一名優(yōu)秀的護士就必須重視理論學習，就必須不斷地刻苦努力學習。扎實的理論基礎是做好護理健康教育的前提。一個護士不但要成為稱職的操作者，而且要成為優(yōu)秀的教育者，對開展病人健康教育工作，使病人在就醫(yī)過程中不僅得到身體方面的健康，還要獲得健康知識上的增加。
參考文獻
[1] 劉亞新．整體護理中的醫(yī)護配合[J]．護理學雜志，1998，13(6)：24-25
1對象與方法
1．1對象
1．1．1研究小組和預咨詢專家
研究小組包括1名護理博士生導師，1名博士研究生和4名碩士研究生，負責本研究概念框架的制定，函詢問卷的設計和函詢結果的處理分析。預咨詢專家包括5名具有5年以上護士長工作經驗的護理管理專家，負責正式函詢前，問卷內容的修訂。
1．1．2函詢專家
從全國17所三甲醫(yī)院選取護理管理專家43人，從2所醫(yī)學院校選擇護理教育專家7人，共50人。專家的入選標準：①護理管理專家具有10年以上臨床護理工作年限，以及5年以上護理管理經驗；護理教育專家具有10年以上護理教育經驗。②中級及以上職稱。兩輪函詢后，有44名專家完成本研究，均為女性，年齡34～60（46．02±5．99）歲；護理工作年限14～40年，護理管理工作年限6～32年，護理教育工作年限14～34年；職務：護士長18人，科護士長6人，護理部副主任3人，護理部主任10人，教師4人，副院長2人，院長1人；職稱：中級3人，副高級22人，高級19人；學歷：大專1人，本科12人，碩士27人，博士4人。
1．2方法
1．2．1護理風險管理能力的操作性定義和概念框架的擬定
根據(jù)文獻查閱法、小組討論法和預咨詢法擬定護理風險管理能力概念框架，列舉護理風險管理能力的構成因素。本研究參考相關文獻，將“管理能力”的含義［8－10］，即知識、技能和態(tài)度引入護理風險管理中，并將護理風險管理能力定義為護理人員（包括護生、護士和護理管理者）為控制護理風險發(fā)生的概率和減少護理風險發(fā)生時的損失，運用一系列知識、技能和態(tài)度，對現(xiàn)有和潛在的護理風險進行識別、評估、處理和評價的能力。根據(jù)小組討論和專家預咨詢的結果，護理風險管理知識主要包括護理風險基礎知識和護理風險相關知識兩部分。護理風險管理技能根據(jù)護理風險管理程序［11－13］劃分為護理風險識別技能、護理風險評估技能、護理風險處理（預防和處置）技能和護理風險管理效果評價技能。根據(jù)態(tài)度含義［14］，護理風險管理態(tài)度劃分為護理風險管理的心理認知、護理風險管理的情感傾向和護理風險管理的意向行為。
1．2．2問卷函詢
函詢問卷主要包括三部分。第一部分向專家解釋說明本研究的目的和意義，以及形成概念框架的依據(jù)。第二部分列舉概念框架的構成，包括3項一級因素和10項二級因素。專家運用Likert5等級評分法選擇“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”、“很重要”5個等級對以上各級內容進行打分，并在相應位置填寫修改意見。第三部分為專家基本情況調查表、判斷依據(jù)評分表和熟悉程度評分表。問卷發(fā)放采用親自發(fā)放、電子郵件和郵寄的形式進行。2013年12月至2014年3月進行第1輪函詢，問卷回收后，研究小組討論專家函詢結果，形成第2輪函詢問卷，于2014年4～6月進行第2輪函詢。
1．2．3因素的篩選
各級因素的篩選標準為：重要性均數(shù)＞3．50，滿分比＞0．20，變異系數(shù)＜0．25，參考護理專家的函詢意見，最終由研究小組討論后進行篩選。
1．2．4統(tǒng)計學方法
運用SPSS19．0、Excel2013軟件統(tǒng)計分析函詢結果的各項內容，包括各級構成因素的重要性均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、滿分比、權重、專家函詢的權威系數(shù)（Cr）和協(xié)調系數(shù)（W）。一級因素的權重值由優(yōu)序圖法測得，二級因素的權重值由重要性均值法得出。
2結果
2．1專家參與情況
2．1．1專家積極性第1輪發(fā)放問卷50份，有效回收47份，有效回收率為94．00％；第2輪發(fā)放問卷47份，有效回收44份，有效回收率為93．62％。2．1．2專家權威程度專家的權威系數(shù)（Cr）由專家的判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術均數(shù)計算得出，大于0．7代表專家權威程度較高。本次專家Ca＝0．860，Cs＝0．796，Cr＝0．828。2．1．3專家意見協(xié)調程度協(xié)調系數(shù)（W）是指函詢專家對各級因素的評判意見的協(xié)調程度，范圍為0～1，數(shù)值越大表示專家對概念框架的認同程度越高，結果越可靠。兩輪函詢專家意見協(xié)調系數(shù)及其顯著性檢驗結果，見表1。
2．2專家意見及修改情況
第1輪函詢中，2名專家表示，護理風險管理知識的劃分較模糊，另有2名專家建議將護理風險管理知識劃分為護理風險知識和護理風險相關理論知識。護理風險知識主要包括直接影響護理風險管理效果的相關知識，如風險概念、風險種類和風險理論。護理風險相關理論知識主要指具有間接影響作用的相關知識，如溝通理論、心理學知識和倫理學知識。研究小組同意采納此建議。有3名專家建議將二級因素的各項護理風險管理“技能”改為“能力”。研究小組討論認為，護理風險管理能力是本研究的主題概念，技能是能力的一部分，若將“技能”改為“能力”，將會存在含義重復，并且與二級因素的“知識”、“態(tài)度”不平衡。所以，此建議沒有被采納。有4名專家詢問本研究概念框架的依據(jù)，研究小組進一步修改問卷內容，將文獻查閱、小組討論和專家預咨詢的過程進行說明，并列舉管理能力含義、態(tài)度含義、風險管理程序和風險知識范疇的來源。經過反饋，第2輪函詢時，專家表示無異議。第2輪函詢結束時，專家意見趨向一致，函詢專家對于護理風險管理能力概念框架的二級劃分結構給予支持，各項因素都達到保留標準。
2．3護理風險管理能力各級因素的函詢結果
各級因素的重要性均值為4．091～4．932，變異系數(shù)為0．052～0．157，滿分比為88．7％～100％，說明專家意見較集中。結果見表2。
3討論
3．1研究結果的可靠性
參與本研究的函詢專家來自全國17所三甲醫(yī)院及2所醫(yī)學院校，管理及教學工作經驗豐富，職稱、學歷都處于較高水平，能夠代表國內護理理念的先進水平。兩輪函詢問卷的回收率分別為94．00％和93．62％，說明函詢專家參與本研究的積極性高。專家權威程度0．828，大于臨界值0．7，說明專家可靠程度較高。專家意見協(xié)調系數(shù)由第1輪的0．197增加至第2輪的0．320，說明經過兩輪函詢，專家意見逐步趨向一致。本研究結果可靠性較高。
3．2護理風險管理能力各級因素分析
本研究護理風險管理能力概念框架的一級因素包括相應的知識、技能和態(tài)度，護理風險管理知識是掌握護理風險管理技能和轉變護理風險管理態(tài)度的理論基礎，護理風險管理技能是護理風險管理知識與態(tài)度的外在表現(xiàn)，護理風險管理態(tài)度是護理人員改進護理風險管理知識和技能的內在動力。函詢結果顯示，護理專家對這一因素的合理性給予肯定。各構成因素的權重由大到小依次是護理風險管理態(tài)度（0．410）、護理風險管理技能（0．390）和護理風險管理知識（0．200）。函詢專家的意見表明，護理風險管理態(tài)度與技能的重要性大于護理風險管理知識。參考這一結果得出，重視護理風險管理態(tài)度的能動作用，在這一作用下，運用護理風險管理知識完善護理風險管理技能，是有效培訓護理風險管理能力的重要途徑。
3．2．1護理風險管理態(tài)度
有研究表明，態(tài)度能夠反映管理者的信念水平［15］，決定主體是否“應該”處理風險，以及是否“能夠”控制風險［16］，最終影響到護理風險管理決策。另有研究證實：從改變護理人員護理風險管理態(tài)度入手，把改變傳統(tǒng)的認知、情感、行為作為培訓的重點，有效減少了護理風險，不良事件上報率降低［17－19］。本研究結果顯示，護理風險管理態(tài)度的重要性均值為4．886，滿分比為100％，權重值為0．410，說明其是最重要的一級因素。這可能表示，提高護理風險管理能力的重點在于改變護理風險管理態(tài)度，態(tài)度是驅使護理人員掌握相應知識和技能的動力。在護理風險管理能力的培訓中，可通過改變護理人員的風險認知，調節(jié)護理人員的行為傾向，達到提高風險意識、責任意識的目的。
3．2．2護理風險管理技能
護理風險管理技能的權重為0．390，處于較高水平。護理風險管理技能是能夠顯示工作目標的行為，也是護理風險管理態(tài)度和知識的外在體現(xiàn)，能夠直接作用于系統(tǒng)環(huán)境，影響護理績效。所以，護理風險管理能力的培養(yǎng)效果最終體現(xiàn)在護理風險管理技能是否提升。此外，在護理風險管理技能中，權重組合最高的是護理風險識別技能和護理風險預防技能，均為0．082。護理風險識別是護理風險管理程序的第一步，識別的風險越多，風險被消除或減輕的比例就越大；風險識別的越早，就越便于早期實施干預方案［20］，從而最大限度地降低護理風險的數(shù)量。Vincent［21］提出的風險和安全分析框架指出，護理風險能否發(fā)展成為不良事件的關鍵在于護理風險是否被成功預防；完善的護理風險預防技能能夠從制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、團隊、工作人員、任務、以及患者自身7個方面阻止護理風險轉變?yōu)椴涣际录苊獠涣际录陌l(fā)生。
3．2．3護理風險管理知識
護理風險管理知識是提升護理風險管理能力的理論保障，理解護理風險管理知識是護理人員正確管理護理風險的首要步驟［22］。本研究中，護理風險管理知識的權重為0．200，滿分比為100％，護理風險管理知識的權重雖然低于護理風險管理態(tài)度和技能，但卻是概念框架中不可缺少的重要構成因素。Simonsen等［23］的研究表明，目前護理人員并沒有充足的護理風險管理知識，以至于護理風險事件時有發(fā)生，并闡明了這一知識體系對于有效管理護理風險的重要性。所以，認識到護理風險管理知識的作用，并以護理風險管理知識作為理論基礎，護理人員才能夠正確轉變護理風險管理態(tài)度，并掌握相應的護理風險管理技能，合理應對護理風險。
4小結
【關鍵詞】循證護理；護理教學；循證教育
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0803―01
循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學（Evigence-based medicine，EBM）的影響而產生的護理理念。這一理念是在1991年由加拿大Dicenso教授率先提出，它指的是護士能夠慎重、準確、明智地應用所能獲得的一切研究證據(jù)，同時結合自身的專業(yè)技能和臨床經驗，考慮病人的價值和意愿，三者結合，制訂出適合病人實際情況的護理程序，提供相應的護理措施[1]。美國高級護理實踐中心將循證護理程序歸納為4個連續(xù)性過程：循證問題―循證支持―循證觀察―循證應用[2]。我們不難看出，該理念明確的提出臨床經驗、臨床證據(jù)與病人三者之間的聯(lián)系，它為臨床護理提出了新的標準，同時也對傳統(tǒng)的護理教育提出了挑戰(zhàn)。
1 循證護理在護理教學中的作用
1.1 循證護理的臨床特點 循證護理是針對每位患者的健康提出問題、收集證據(jù)、綜合評價、采取措施，以及效果再評價。現(xiàn)在臨床上倡導的整體護理是指針對每位患者制定與其相應的護理程序，而在護理程序的任何一個環(huán)節(jié)中所遇到的問題都可以視為循證問題，尋求循證支持，做到有據(jù)可循。整體護理順利而準確的實施有賴于循證護理，而循證護理能夠保證整體護理科學的進行。因此，我們說循證護理目前在臨床上有著舉足輕重的作用，護理教育必須適應循證護理的發(fā)展，才能更好的為臨床護理服務[3]。
1.2 循證護理在護理教學中的應用 在教學過程中，我們應改變以往傳統(tǒng)的教學觀念，從繁冗枯燥的理論知識中解脫出來，將學生置于不斷地解決問題的情境中，鼓勵學生主動質疑、收集資料、分析和歸納推理。首先，學生把通過課前預習遇到的問題，或教師給出相應的案例分析，統(tǒng)一記錄下來，然后依靠學生自覺通過多種途徑（例如上網、圖書館、書店等）去查找相關資料以解決問題，這樣既提高了學生的主觀分析能力和評判性思維能力，又有利于訓練學生的查閱收集資料的能力；另外，教師應設法創(chuàng)造讓學生好奇、感興趣的學習內容和氛圍，讓學生積極主動地參與課堂互動，鼓勵學生大膽發(fā)言和討論，這樣有利于形成多樣化的思維方法，不拘泥于一板一眼的教學中。教師選擇的案例盡可能的普通易懂，甚至可以是發(fā)生在學生身邊或是學生比較關心的問題，從而激發(fā)學生的學習興趣。通過這一方法，我們完全打破了傳統(tǒng)的教學方法，將學生變?yōu)閷W習的主體，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，這樣既提高了學生學習的積極性，又提高的學生對問題的綜合分析能力和臨床思維能力。由此可見，在內科護理學教學中引入循證護理的概念是非常重要的。
2 教師循證觀念的培養(yǎng)
2.1 循證護理教育 循證教育（Evigence-based Education，EBE）是將教師自身的教學經驗與其所獲得的最佳系統(tǒng)研究證據(jù)相結合的教育觀[4]。目前較為有效地循證護理教育的教學方法有兩種：以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）和自我導向的學習（self-directed learning，SDL），與傳統(tǒng)的教學方法相比，這兩種方法既提高學生的學習興趣，又可以培養(yǎng)學生的自學能力和獨立解決問題的能力，同時可以提高知識的保留度，促進新概念的傳播及其與基礎科學知識、臨床問題的整合。
2.2 教師循證能力的提高 教師是教育的主體，要提高學生循證護理的能力，首先要從教師做起，通過改變教師的教學觀念，提高教師的循證教學能力，這樣才能真正的將循證護理教育開展起來。學校可以通過多種渠道提高教師的循證教學能力，譬如繼續(xù)教育、專題講座、學術交流、出國留學等。教師本身也應該摒棄舊的教學觀念，主動學習，盡可能地運用現(xiàn)代化的手段查找最前沿的研究成果和臨床證據(jù)，運用循證護理的知識，傳授給學生最新的知識。同時，應加強自身的臨床實踐能力，理論聯(lián)系實際，以便更好地將循證護理觀念融合到教學中去。
3 學生的循證意識和評判性思維能力
3.1 學生循證意識的培養(yǎng) 循證護理教學改變了傳統(tǒng)的教學模式，使護生從知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。首先，我們應讓學生對循證護理有一個全面的認識，使學生意識到在護理病人的過程中，不僅僅是用到課本上所學到的專業(yè)理論知識，同時還需要通過多種途徑了解該病例的相關知識，從而得到最適合該病人的個體化護理程序。
3.2 學生評判性思維能力的提高 評判性思維就是以全面的觀念來觀察客觀環(huán)境，以快速思維來判斷事物形成決策的過程[5]。護理相關學科均有著較強的實踐性，循證護理教育的目的就是幫助學生學會學習，培養(yǎng)學生獨立處理問題的能力。但是學生在接受這種教育方式的程度上差異較大，很多學生已經習慣了教師填鴨式的教學方法，不太會去主動思考，人云亦云，這就要求教師應給學生更多的時間去收集和分析資料，提高學生的求知欲，要求學生主動查找資料，獨立思考解決問題，使學生逐漸形成以評判性思維為基礎的思考模式，為今后的臨床實踐打下基礎。
綜上所述，循證護理教育是教學相長的，一方面要求學生變被動接受知識為主動探索知識，另一方面要求教師改變滿堂灌的教學方式，變重視知識的傳授為重視能力的培養(yǎng)。循證護理教育縮短了課堂與臨床的距離，提高了學生的獨立思考和完成任務的能力，使其成為適應社會及護理發(fā)展的優(yōu)秀人才。
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1．1一般資料
我院為縣級二級甲等醫(yī)院，手術室共有手術間4間，2011年和2012年每年平均手術量一千八百余臺次，其中無痛人流術年平均約一千臺次，其余手術八百余臺次；護理人員5人，其中主管護師2人，護師1人，護士2人；大專3人，中專2人。
1．2程序化管理方法
1．2．1編程
根據(jù)手術護理配合工作的時間順序、手術的輕重緩急、手術室護理各班職責進行匯總，制定程序化護理管理程序，具體分為術前、術中、術后三步驟。①術前準備：術前護理配合程序化管理內容包括術前1d對患者的訪視等患者準備；手術前晚護理人員復習手術方法步驟；物品準備、藥品準備、器械準備；與病房護士進行患者交接以及麻醉配合、切皮前，暫停片刻進行患者及手術部位的再次核對等，防止接錯患者；各項物品、藥品、器械準備就序；靜脈穿刺固定妥當、麻醉配合到位，所有護理準備工作就緒，不讓醫(yī)生等候，防止開錯刀、做錯手術等。②手術中：包括器械護士熟練掌握手術步驟，及時傳遞手術所需器械、物品，術中意外狀況能快速反應、準確配合手術醫(yī)生進行處置，手術結束前清點器械、物品；巡回護士觀察患者病情，隨時調整、提供手術所需的儀器、物品，填寫護理記錄單等。此步驟的程序管理要求護理配合上能滿足手術所需、保證手術安全、順利完成。③術后：包括對手術器械物品進行處理、清洗、保養(yǎng)、消毒等，協(xié)助醫(yī)生完成連接管道、敷料固定等最后手術程序，送患者安返病房，與病房護士交接班，術后2～3d行術后訪視。此步驟的程序管理要求手術器械的妥善處理、保證下次手術的需求，做好患者的安全運送及患者意見的征求工作，以不斷提高護理質量。
1．2．2實施
程序化管理編程制定后，護士長組織科室護理人員學習程序化管理的概念、目的、方法，使護理人員了解程序化管理在當前護理工作中應用的重要意義、手術護理配合程序化管理的工作重點和目標；同時加強護理人員對各專科手術護理配合知識的業(yè)務學習和專科操作技能的培訓和考核，強化程序化管理知識并發(fā)放相關學習資料，督促護士自覺學習，將其實施到各項工作中。
1．2．3檢查、評價和反饋
程序化管理實施過程中由護士對自己的每一臺手術、每一個工作日的工作質量、工作效率進行自查自糾、自我評價以及護理人員之間的相互評價，科室質量檢查小組按照質量檢查細則對器械和巡回護士各項程序的落實情況進行檢查和評價，護士長采取跟班的形式進行檢查、評價、指導。每月由護士長對手術科醫(yī)生、患者對手術室護理工作滿意度調查問卷進行查閱不滿意的原因，并在每月的護士例會上進行反饋、總結，分析工作上存在的問題和不足，科室成員共同探討提出持續(xù)改進措施，確保每位護士能遵從程序，按步驟落實工作。
1．3效果評價
比較2011年和2012年患者、手術科室醫(yī)生對手術室護理工作滿意度。自制患者對手術室護理工作滿意度調查問卷表，于術后第2～3天在回訪時發(fā)放，由患者自行填寫，問卷有10個內容共100分，分數(shù)越高滿意度越高，本組問卷共發(fā)放3602份，均全部回收，回收率100％；自制手術科醫(yī)生對手術室護理工作滿意度調查問卷在每臺手術結束后發(fā)放給該臺手術醫(yī)生進行填寫，問卷有10個內容共100分，分數(shù)越高滿意度越高。1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2011年和2012年比較，2012年患者、手術科室醫(yī)生對手術室護理工作滿意度均較2011年得到大幅度的提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），見表1。
3討論
3．1手術室護理配合程序化管理的意義
護理管理是一項專業(yè)性較強的工作，護士長、護理部主任在醫(yī)院統(tǒng)稱護理管理者，他們站在不同的層面對護理工作人員、技術、設備、信息、財務等要素進行計劃、組織、指揮、協(xié)調和控制等系統(tǒng)的管理。隨著醫(yī)療質量的不斷改進，以質量為核心的護理工作不斷發(fā)展，手術室護理配合質量日益受到臨床手術科室醫(yī)生和患者的關注，為每一位手術患者提供高質量的護理配合是手術室護士的職責所在。程序化管理是對于按照工作內在邏輯關系而確定的一系列相互關系活動的管理方式，管理者把反復出現(xiàn)的業(yè)務編制成具有相對確定性的程序，執(zhí)行人員按照編程好的程序去執(zhí)行，就能收到較好的效果。
3．2實施程序化管理前手術室護理管理存在的不足
我院是結合中西醫(yī)為一體的基層綜合性醫(yī)院，手術室承接院內骨傷科、外科、婦科、產科的手術需求，科室配備護理人員少、手術量多，護理人員既要完成繁重的手術配合工作，又要保證手術護理質量，任務十分艱巨。由于工作繁忙，護理質量管理工作大都由護士長獨立管轄，科內護士則每天忙于護理配合的各臺手術中，人手不足時護士長亦需上臺手術，護理質量管理盲點較多，如手術中物品短缺或上一臺術后的器械未及時消毒、醫(yī)生需等待物品或器械才能繼續(xù)施行手術，影響手術時間和過程，從而增加了麻醉和手術的風險；手術過程中，器械護士不熟悉手術步驟，器械傳遞不當，引起醫(yī)生不滿等等現(xiàn)象導致手術醫(yī)生、患者對手術室工作不滿，醫(yī)生、患者對護理工作滿意度較低，護理質量差強人意。護理質量的高低直接影響手術患者的安危和手術室工作的正常運轉，亦直接關系到整個醫(yī)院外科工作的開展，高效率、高質量的手術配合護理可促進手術室護理人員向高專業(yè)化發(fā)展，提高手術室護士的專業(yè)素質與管理能力，從而適應手術室專科護理發(fā)展的需要。
3．3手術室護理配合實施程序化管理的效果
關鍵詞]：新護士 崗前培訓
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）11-0135-02
我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、保健為一體的三級甲等醫(yī)院，開放床位750張，年出院病人2.4 萬人次。自1995年開始，公開向社會招聘，平均每年從地方護校招收了相當數(shù)量的聘用制護士。聘用制護士承擔了大量的臨床護理任務，緩解了床護比例和醫(yī)護比例失調的矛盾，亦給護理管理帶來了一系列的問題。在分析以往聘用護士上崗后存在問題的基礎上，護理部自2004年以來，不斷完善崗前培訓，將實用的培訓內容和形式多樣的方法引入崗前培訓，取得了滿意效果。
1 對象和方法
1.1 對象
選擇2004～2007年新招聘的護士142 名，其中中專59名，大專78 名，本科5名，年齡（18～24歲）平均（21±1.3歲），均為女性。
1.2 培訓方法
我院過去傳統(tǒng)的培訓時間為1周，培訓方法以院內講課為主，培訓內容包括醫(yī)院環(huán)境介紹，各項規(guī)章制度、院感知識、護理文書書寫，護理常規(guī)，護理操作等。我們在沿襲多年的傳統(tǒng)方法上延長培訓時間至3月，增加了職業(yè)道德教育、服務理念教育、軍事訓練、護理與法律、健康教育、操作技能及急救知識培訓等內容。現(xiàn)介紹如下：
1.2.1加強職業(yè)道德教育
道德建設是一項長期而艱巨的任務，醫(yī)院領導高度重視，直接參與培訓，采用講、看、討論相結合的形式，引導新護士做好職業(yè)定位，制定職業(yè)生涯計劃。大力提倡愛崗敬業(yè)、誠實守信、辦事公道、奉獻社會為主要內容的職業(yè)道德教育，強調“以人為本”的服務理念作為醫(yī)院的價值觀。
1.2.2規(guī)范護理服務行為，重視護理藝術
羅杰斯指出：護理是科學又是藝術，護理服務藝術是護理服務文化的重要手段。我們通過組織新護士觀看《護理禮儀》光碟；觀模市內酒店管理；請專業(yè)的職業(yè)培訓人員為新護士授課，導入服務概念并說明服務價值，培訓基本禮儀，如：各種姿態(tài)、微笑、著裝、禮貌用語等。以酒店服務為導向，規(guī)范各種護理服務的姿勢與語言，通過學習使大家改變固有的被動服務觀念，增強服務意識，促進護理文化建設。
1.2.3軍事訓練
將所有新聘用護士組成“女子民兵連”，參加三天軍事訓練。按要求嚴格作息制度，按標準進行體能訓練。培養(yǎng)她們樹立良好的生活、工作及學習習慣，鍛煉合格的身體素質。通過軍訓強化新護士集體主義觀念，團結協(xié)作和吃苦耐勞精神，促進綜合素質的全面提高。
1.2.4加強法律意識與安全教育
為培養(yǎng)新護士法律意識，下發(fā)《護理法律導論》人手一冊，采取個人學習與集中講解相結合，以法律理念與實際案例相結合，闡明護理與法的關系，并學習《醫(yī)療事故處理條例》與護理缺陷管理內容，分析發(fā)生護理缺陷的原因、危害及補救方法，使新護士從思想上認識到預防護理缺陷的重要性。另外詳細講解《護理文書書寫規(guī)范》，反復練習，力求盡快掌握護理文書書寫基本要求，避免由于護理書寫不當而引發(fā)護理糾紛。
1.2.5加強基本技能與急救知識培訓
我們運用目標管理模式實行新護士規(guī)范化操作培訓，首先集中學習《護理應急預案及程序》，對各種突發(fā)事件進行詳細講解，并通過模擬訓練加深印象，幫助理解。下發(fā)《常用護理技術操作程序及評分標準》，結合觀看光碟，強化訓練，進行統(tǒng)一考核，考核合格者，分期分批到ICU、急診科輪訓2月，將理性的概念與規(guī)范化的操作技能不斷結合，使所學專業(yè)知識、急救知識更加牢固。
1.2.6強化健康教育意識
隨著醫(yī)學模式的改變，整體護理的深入開展，對患者進行健康教育已成為護理工作重要內容之一。護理部請有經驗的老師精心設計，采取各種合適的教具和講課方式，學習護理程序、整體護理相關知識，了解健康教育的概念、方法、目的等等，強化健康教育意識。用真實事例從不同角度詮釋護患溝通的重要性及如何進行有效的護患溝通，建立良好的護患關系。并且鼓勵新護士加強學習，在掌握醫(yī)學護理知識同時繼續(xù)學習與護理相關的人文、社會、哲學等學科知識，拓展知識面，更新知識結構。
2 體會
2.1通過規(guī)范化的崗前培訓,較好地幫助新護士盡快進入角色,使她們分配到科室后,短時間內即能獨立工作,受到了用人科室的好評。
2.2通過強化職業(yè)道德教育，加強了新護士的凝聚力，調動了新護士的工作積極性和主動性，加強了工作責任心。服務態(tài)度明顯改善，達到了病人滿意、醫(yī)院滿意、社會滿意的效果。
2.3通過學習法律法規(guī)的知識，增強了新護士的自我保護意識和法律意識，從而自覺履行職責，規(guī)范服務行為，最大限度地消除了護理不安全性，差錯事故明顯下降，確保了護理安全。
2.4新護士通過規(guī)范化的崗前教育，護患溝通能力得到了提高，不僅滿足了病人的需求，還給病人帶來了親切感和溫暖感，充分體現(xiàn)了護士對服務對象的愛心、細心與責任心。
2.5通過培訓，新護士對服務有了全新的認識，在工作中能夠主動、熟練地運用簡單的禮儀與技巧，從患者角度考慮問題，從而建立良好的護患關系，病人對新護士滿意度達98%。
2.6新護士規(guī)范化培訓是加速新護士盡快成才的有效途徑之一，使其職業(yè)素質和操作能力得到穩(wěn)定提高，基礎理論知識和規(guī)范化操作均呈上升趨勢，較好地保證了醫(yī)院護理用人和臨床護理質量。
3 小結
護理領域的觀念演變和服務功能的不斷擴展，護士被賦于多元化角色,對當代新護士提出了更新更高的要求。 對新護士實行合理、有效的崗前培訓，有利于新護士的角色轉變，對提高護理質量、保證護理安全有重要意義。
參考文獻
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1向學生介紹EBN概況
1.1課堂教學時向學生詳細介紹EBN起源、產生
背景,讓學生循序漸進地了解到EBN。在20世紀70年代末期由Sacktt和Elebcher倡導下建立了流行病學學科和工作網,目的是指導臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學文獻,保持知識不斷更新,形成醫(yī)學文獻評價標準。到20世紀90年代,SackttDL等對文獻的評價標準加以改進形成“使用者指南“(User''''sGuides)來指導臨床醫(yī)師如何收集和評價有關文獻,找出相關證據(jù),解決所碰到臨床實際問題[2]。EBN受其影響而產生。將遵循最佳證據(jù)的新思想、新概念引入到護理領域中,其實質是在客觀、明確、運用最新證據(jù)的基礎上開展護理工作,力求擺脫以經驗基礎的傳統(tǒng)護理概念,向以最佳證據(jù)為基礎的現(xiàn)代護理學方向發(fā)展。
1.2讓學生明確EBN概念和實踐程序,激發(fā)學生對其興趣。EBN是近年來發(fā)展的產物,受教育影響
對其了解參差不齊。何謂EBN?直譯“以證據(jù)為基礎的護理”,指護理人員在實踐中將科研結論與病人需求相結合,考慮當時的臨床環(huán)境,根據(jù)個人經驗,最終做出護理決策[3]。又稱循證護理或求證護理,是將來自臨床專家的研究,病人的愿望和現(xiàn)存的研究資料整合成為最好的證據(jù),來制定病人的衛(wèi)生保健計劃[4]。其實施分五個步驟:
1.2.1提出問題
要求學生用評判性思維來發(fā)現(xiàn)病人急需解決的問題,提出一些臨床問題。如使用青霉素為什么有的病人會發(fā)生過敏反應;如何做出對過敏者的確切判斷;評價不同病人對預防過敏反應發(fā)生的效果;評價不同的護理方式對青霉素過敏者搶救的效果。
1.2.2尋找證據(jù)
讓學生根據(jù)上述問題,構成檢索策略,幫助、引導學生查找相關的期刊、因特網和資料數(shù)據(jù)庫檢索,尋找最佳證據(jù)。
1.2.3評判價值
讓學生將檢索到有關文獻,查實和分清其屬哪些等級(一般分為四個等級),從而進行真實性和可靠性的評價[2]。
1.2.4運用證據(jù)
讓學生將收集、尋找到的相關證據(jù),結合病人的實際情況,經過分析、評價證據(jù)質量后,認為真實可行,并在征得病人及家屬同意前提下,才能將最佳證據(jù)運用于病人(但遇緊急情況除外)。1.2.5總結提高讓學生懂得一旦應用證據(jù)到病人這一過程仍需護理人員密切觀察,科學評價其使用效果、有效程度,通過信息反饋,總結經驗,不斷充實,增加新證據(jù),同時自身素質及科研能力也得到提高。
1.3隨著醫(yī)學模式的改變,護理新技術、新概念、新理念層出不窮,對護理內涵也在不斷拓寬,一些墨守成規(guī)的護理方式遠不能滿足護理對象“人”的需要,讓學生搞清EBN有其深刻的臨床意義。作為當代大學生應認識到自己肩上的擔子和責任,將EBN帶入專科護理學習中去,使EBN健康發(fā)展。
2EBN在護理學基礎教學中具體應用我院招收護理本、專科學生,按照既定教學計劃,到大二應開設護理學基礎課,為與臨床專科護理有機的銜接,我們選擇有關教學內容來實施EBN,用其思維方式進行授課。如列出特殊病例,予設臨床問題,以個人或小組形式遵循EBN步驟給予解決,既達到熟悉、了解EBN的目的,又取得了一定的教學效果。
3體會
3.1將EBN當作一種新型的教學模式開展教學活動,可大大激發(fā)學生學習的熱情和培養(yǎng)解決問題的成就感。從枯燥授課到有趣授課,從被動學習到主動參與,從固定、穩(wěn)定知識和經驗的學習到靈活、擴展知識和經驗的學習。
3.2通過典型、生動、具體的病例描述,給學生創(chuàng)造一個EBN的真實場景,可提高學生學習興趣,滿足其求知欲,培養(yǎng)能提出和解決問題的能力。
3.3EBN應用于護理學基礎上,使學生不自覺地接受其思想,養(yǎng)成查找資料、看書的習慣,激發(fā)學生的個性化思維。
3.4要掌握EBN基本概念和內涵,用其思維方式指導教學,改變傳統(tǒng)的教學模式,注意靈活應用,不能照搬照套。
關鍵詞：自我護理能力；尿流改道；腹壁造口；生活質量
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，根治性全膀胱切除、尿流改道術是浸潤性膀胱癌治療的金標準[1]。在膀胱癌全膀胱切除術患者中，將近50%保留永久性膀胱造瘺[2]，即在腹壁行膀胱尿流改造口。尿流改道后需要終身配戴集尿袋，雖是一種比較簡單和安全的永久性尿流改道術，但腹壁造口、配戴集尿袋改變了患者正常的生理排尿途徑，造成患者自身形象改變及身體、心里狀況和社會功能及日常生活均受到嚴重影響，生活質量嚴重降低。為此，本研究對30例膀胱癌尿流改道腹壁造口術后患者進行程序化的自我護理，克服各種心理與身心上的不良負面影響，提高其生活質量，取得了滿意的效果。
1資料與方法
1.1一般資料 2011年1月～2014年12月，因膀胱癌在我院泌尿外科住院接受膀胱全切、尿流改道腹壁右側造口的患者60例，年齡38～72歲，平均年齡58歲；男性50例，女性10例；回腸代膀胱40列，輸尿管腹壁造口20例，住院時間15～40 d。隨機分為研究組30例和對照組30例。
1.2方法 對照組在圍手術期及常規(guī)治療的同進采用一般護理；研究組患者在圍手術期及常規(guī)治療的同時給予護理程序化培訓，有意識地提高患者自我護理能力。
1.2.1建立患者健康電子檔案 為30例患者建立健康檔案，包括患者姓名、年齡、職業(yè)、身體狀況、住院治療情況、手術方式、疾病相關知識知曉與技能掌握情況、出院時的身體健康情況、心理狀態(tài)及生活質量評估，詳細記錄并按住院號存放。
1.2.2疾病相關知識知曉 由主管護士根據(jù)每位患者文化程度及接受能力，一對一的以通俗易懂的語言講解相關疾病知識，并借助圖片、視頻演示，讓患者及家屬詳細了解膀胱癌的治療前景及手術方式、術后各引流管的認知，使患者有足夠的心理準備接受膀胱全切腹壁造口尿流改道的事實，并樹立信心，積極配合，主動承擔自我護理的程序化培訓。
1.2.3心理狀態(tài)評估 對30例患者手術前后均進行心理狀態(tài)評估并分析，找出引起患者負性情緒的潛在心理，針對性進行疏導，并給予家庭支持，讓家屬對患者的手術前后的身心狀態(tài)也有一定的了解，以應對初期的不適應。
1.2.4實踐指導 術后在進行腹壁造口護理前，經管護士對造口用品的選擇，既要患者使用方便，又對皮膚刺激小且有防逆流裝置；結合彩色圖片講解造口的顏色、形狀、黏液的觀察；傳授護理造口的知識；邀請家屬一起，示范更換造口袋的具體步驟，必要時組織以前的患者現(xiàn)身說教，鼓勵患者參與，自己動手，對換袋技能給予評估、糾正，使患者在出院前基本掌握造口的自我更換與護理。
1.2.5自我形象再塑造 自我形象紊亂是個體在感知自身形象方面受到干擾[3]。醫(yī)護人員應理解，給予安慰和鼓勵，并根據(jù)患者的實際情況幫助其控制或適應，從而達到自我形象的再塑造，把尿流改道造口自我護理的輕松自然，不要太在意別人的同情或是厭惡。
1.2.6程序化培訓自我護理能力評估 有研究顯示膀胱造口患者生活質量最主要的影響因素是患者的自我護理能力[4]因此，要提高患生活質量，程序化培訓自我護理能力勢在必行。國外研究已建立相關標準化的造瘺患者健康教育標準流程， 并發(fā)展了相關有效的測量工具評估造瘺患者皮膚問題及造瘺患者的生活質量[5-6]。本組綜合利用李魯?shù)萚7]、皋文君等[8]研制的適用于中國人群的簡明中文版量表對所有患者進行生活質量調查，自制一張簡單易操作的造口患者自我護理能力評估表，對患者進行程序化培訓，并根據(jù)患者表現(xiàn)一一評估。我們把程序化自我護理能力評估表分為7個條目，采用4級評分，按是否自我意愿、主動學習自我護理知識、自我護理技能三方面來評分比較。無自我意愿的為0分，自我意愿為1分，主動獲得自我護理知識為2分，自我護理技能為3分，總分0～21分。7個條目分別為：①對造口的反應；②移除造口裝置；③測量造口徑口；④新造口裝置中造口徑口的校準⑤皮膚護理⑥安裝新造口裝置⑦排空程序。
2結果
通過對30例患者，采取護理程序化培訓后，自我護理能力明顯提高，研究組患者生活質量得分率遠遠高于對照組，見表1。
3討論
自我護理是一種為了自己的生存健康及舒適所進行的實踐活動，良好的自我護理是心理健康的標志[9]，是現(xiàn)代護理學中的一個新概念，是個體在穩(wěn)定或變化后的環(huán)境中為維持生命、增進健康與幸福，確保自身功能健全和發(fā)展而進行的自我照顧。本組通過自我護理發(fā)揮個人的主觀能動性，改變影響生活、健康、情緒的各種因素，從而達到自我心理調節(jié)，重塑自我形象，給自己的人生觀、價值觀重新定位，讓自己的生活充滿舒適感和幸福感。30例患者完全正視因膀胱癌而尿流改道腹壁造口的現(xiàn)實，并坦然接受，在自我護理過程中學會了不依賴別人，不抱怨不公，學會疏泄或排解不良情緒，自我價值得到肯定，情緒穩(wěn)定，并積極主動參與我們科組織的同類疾病沙龍，心得交流，不斷總結經驗，生活質量明顯提高。從而得出提高自我護理能力對膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活質量的影響是正面的，積極向上的，其實施過程及評估方法簡便易行，且增進了護患關系的和諧，值得推廣。
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目的 提高對成批傷病員的救治速度和效果。方法 對我院2006年1～12月119批576例成批傷病員進行回顧性分析。結果 合理的人員調配和分工，強而有力的護士配合可以顯著提高急診分流速度和救治成功率。結論 急診護士必須具備較強的組織管理能力、扎實的急救護理知識、嫻熟的急救操作技能，才能在突發(fā)性、群體性傷病員救治中進行有效的醫(yī)護配合。
【關鍵詞】 群體性傷病員；急救護理
突發(fā)性、群體性傷病員流行病學狀況呈逐年上升趨勢［1］。在救治成批傷病員（3人以上傷亡的事件即定為成批傷病員）過程中，護士的人員安排和有效配合，將直接影響到救治成功率水平。現(xiàn)就我院2006年1～12月救治成批傷病員時的護士配合情況淺談幾點護理體會。
1 臨床資料
2006年1～12月我院急診科救治成批傷病員共計119批576例。其中交通傷94批431例，群毆傷10批39例，爆炸傷1批14例，食物中毒8批72例，煤氣中毒5批17例，氯氣中毒1批3例；經急診救治處理后有3例搶救無效死亡（其中2例為院前死亡），18例送入ICU，220例送入相關專科治療，283例留院觀察，52例門診診治。
2 現(xiàn)場分流現(xiàn)狀
根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《災難事故醫(yī)療救援工作管理辦法》，在現(xiàn)場醫(yī)療救護中，依據(jù)受害者的傷病情況，按輕、中、重、死亡分類，根據(jù)病情向就近的醫(yī)院分流。但是，當災難事件發(fā)生后，在混亂的事件現(xiàn)場很難完成有序的檢傷分類。大批可以行動的輕傷員首先擁上到達現(xiàn)場的救護車，往往是輕重傷員一起到達急診科，許多情況均為送到醫(yī)院急診科完成檢傷分類［2］。
3 護士配合
3.1 調配人員，合理分工 院前急救人員到達事故現(xiàn)場后，經過初步診查，立即電話告知急診科值班護士現(xiàn)場傷病員情況、人數(shù)、病情，接診護士接到報警電話后，迅速電話報告醫(yī)院總值班、科主任、護士長，啟動科室或醫(yī)院相應應急預案，如醫(yī)院大型突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案、群體外傷應急預案、群體中毒應急預案等。護士長根據(jù)傷病員病情及人數(shù)臨時調配人員，現(xiàn)場具體分工，將護理人員分為預檢分診、接診安排與登記、搶救治療、清創(chuàng)或洗胃、接待住院等類別，護士長負責全盤指揮。
3.2 快速接診與分診，合理安置 預檢分診護士與接診登記護士一起在急診大廳接待送來的每一位患者，采用邊看、連問、邊查、邊分類、邊處理、邊護送到相應救治區(qū)的快速分診法［3］，將患者分成特重、重度、輕度類分別處置，將生命體征穩(wěn)定、無重要臟器損傷、無開放性骨折患者送往診室接受檢查，將重癥尤其是特重患者立即送搶救室搶救，開通“綠色通路”，接診登記護士負責記賬登記。
3.3 及時處理和觀察 分清主次，“救急”和“救命”是救護的基本要求。由于大量患者同時來院就診，要求護士有較強的專業(yè)技能和快速反應能力。重癥患者送往搶救室后，搶救治療護士應立即配合醫(yī)生進行搶救工作，如實施心肺復蘇、迅速建立靜脈通路、氣管插管、心電監(jiān)護，密切觀察與記錄意識、瞳孔、生命體征變化；清創(chuàng)或洗胃護士做術前準備，配合醫(yī)生行止血包扎或清創(chuàng)縫合術或實施洗胃術；接待住院護士協(xié)助各類診查送檢工作，負責將患者送入各專科或留觀治療。
3.4 注重群體心理指導 災難事件發(fā)生后往往會產生恐慌心理，患者唯恐自己在搶救中被忽視、被耽擱，因此會引起一些情緒上的反應。所以，在進行救治的同時，每位參加救護的護士，都要開展必要的心理指導，加強宣教，說明情況，安慰每一位患者，取得患者的信賴。
4 護理體會
4.1 急診護士有效的管理工作起著關鍵作用 急診護士必須具有組織協(xié)調能力，是使患者能得到迅速救治的保證。急診護士接到報警后，要立即履行報告制度，啟動科室或醫(yī)院搶救應急預案，通知相關科室，迅速成立以行政、臨床、后勤為主的救護小組，保證人員、藥物、器械等迅速到位。護理人員的合理分工，使全體搶救人員均處于各自的特定位置上，才能使救治過程井然有序，從而最大限度地發(fā)揮其功能。
4.2 急診護士規(guī)范的急救護理是提高搶救效率和質量的保證 急診護理是可以體現(xiàn)用最小的數(shù)據(jù)、最短的時間和最佳的技能來挽救患者的生命、減少患者的痛苦的藝術［4］。這種藝術在搶救突發(fā)性、群體性傷病員時更是得到了充分的體現(xiàn)。在搶救中嚴格遵循各項急救護理預案程序，如多發(fā)傷急救護理預案程序、顱腦外傷急救護理預案程序，各類中毒急救護理預案程序等，在進行急診評估、護理干預、實施搶救技術措施中，注意貫徹落實整體護理概念。
4.3 急診護士嫻熟的搶救技能是搶救成功的基礎 急診護士必須具備熟練的業(yè)務技能和科學的急救理念。我科護士能在緊急情況下獨立承擔各項搶救工作，如心肺復蘇、電除顫、洗胃、靜脈置管、氣管插管、心電監(jiān)護、呼吸機的使用、止血包扎等，對以上搶救技能每個急診護士每年必須強化訓練2次，并進行規(guī)范化考核。
參考文獻
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呂英：女，本科，護師
呂英 唐曉燕
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.038
術前核對是杜絕錯誤手術發(fā)生的必要前提，是手術臨床執(zhí)行《患者安全目標》中的重中之重［1］。“Time-out”手術核查中的意思是在即將開始的手術前，在手術的地方，由整個手術團隊全體人員參加的手術核對必須步驟，它是手術前最后一次核查。醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO)認為所有的錯誤手術都是可以而且必須預防的［2］，并制訂了預防錯誤手術的通用方案。我院參照JCAHO提出的防止錯誤手術的通用方案，于2010年1月開始建立并實施Time-out（暫停）程序，規(guī)范核查流程，在實踐中不斷完善，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
1實施方法
1.1“Time-out”程序的概念“Time-out”程序是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室的巡回護士共同參與，即在麻醉實施前、手術實施前、手術患者離開手術室前實施，核對各項信息準確無誤后方可執(zhí)行。
1.2具體步驟
1.2.1麻醉實施前“Time-out”麻醉開始前，由麻醉師或者巡回護士主持，手術醫(yī)師等所有手術團隊成員與患者共同完成并記錄，具體內容：確認手術患者身份及病情；核對手術患者姓名、住院號、手術知情同意書等各種手術相關文件，如正確和齊全，擬手術部位和手術方式，手術標記正確無誤，完成術野皮膚準備確認及全身皮膚評估，手術需要的假體、體內植入物備齊。確認麻醉的相關情況：確認麻醉知情同意書及麻醉相關文書正確并齊全；確認麻醉設備安全檢查完成；確認靜脈通道建立完成；確認手術患者是否有過敏史，查看皮試結果，確認術前備血狀況等。
1.2.2手術實施前“Time-out”手術劃皮前，通常可由巡回護士主持，手術醫(yī)師、麻醉師等所有手術團隊成員共同完成并記錄，具體內容：再次確認手術患者身份及病情（兩種信息以上）核對手術患者姓名、住院號，核對擬手術部位和手術方式、手術標記、手術正確無誤。手術團隊互相溝通：手術醫(yī)師告知手術關鍵步驟及注意事項，預計手術時間、失血量及是否需要特殊器械、儀器設備等；麻醉師告知手術患者的病情，可能增加的危險性、麻醉的關注點等；巡回護士告知滅菌物品檢查確認，儀器設備、植入物準備就緒；術前及術殊用藥情況以及手術醫(yī)師是否需要相關影像資料等。
1.2.3手術患者離開手術室前實施“Time-out”由巡回護士主持，手術醫(yī)師、麻醉師共同完成手術后確認記錄，具體內容：第3次確認手術患者身份（兩種信息以上）核對手術患者姓名、住院號、身份證號、生日。確認實際手術方式、手術中物品清點、手術用藥、輸血的核查正確，對皮膚狀況重新進行評估，檢查并確認各類管路固定牢固、銜接正確并保持通暢。明確手術患者去向（病房或監(jiān)護室等）。
2實施效果
我院手術室從2010年1月實施“Time-out”患者安全核對程序至今，無不良事件發(fā)生，并且成功杜絕1例因工勤人員的疏忽將同樣姓名但不同手術的患者病歷放錯的不良事件。
3討論
3.1體現(xiàn)了團隊精神,確保患者安全“Time-out”程序由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士共同參與查對，以便于發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通，積極采取措施予以糾正，牢固樹立安全理念，切實把不良事件消滅在萌芽狀態(tài)，做到警鐘長鳴，為患者創(chuàng)造一個安全的手術環(huán)境。
3.2促進了手術團隊間的有效溝通“Time-out”程序要求手術團隊成員間就手術及麻醉準備情況、可能遇到的特殊情況進行介紹、溝通,對患者可能出現(xiàn)的情況(如出血)進行估計。這種溝通增強了手術團隊成員對可能出現(xiàn)問題的防范意識,提高了處理特殊情況的能力。臨床實踐證明醫(yī)護之間良好的合作與溝通可減少醫(yī)療風險發(fā)生［3］。
3.3規(guī)范術前核對工作，強化安全、風險意識術前嚴格執(zhí)行核對程序是手術室護理安全的保證。護理工作制度是保證護理工作秩序，提高護理質量，是防止差錯事故的重要法規(guī)。在手術過程中的三次暫停，表明核查工作至關重要,能顯著提高手術團隊成員的安全意識和風險防范意識，從而減少了失誤,減少手術死亡和手術并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術安全性,使患者安全得到了最大保障。
4小結
“Time-out”程序在手術室工作中的應用，增強了醫(yī)護人員的責任感和安全意識，在術前、術中、術后的每個環(huán)節(jié)嚴格把關，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，可以有效預防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，確保手術患者的安全。
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療的全程，其對減輕或避免糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者的生存質量具有重要意義。近年來，筆者應用護理程序對糖尿病患者實施健康教育，效果滿意。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
2011年1~11月在我院住院的糖尿病患者82例，男44例、女38例，平均年齡59.2歲，文化程度為小學22例、中學40例、高中及以上20例；患者符合1999年WHO糖尿病診斷標準，且入院前均未接受過糖尿病健康教育。對本組患者均應用護理程序實施健康教育，使患者在掌握糖尿病相關知識、技能和自我管理能力方面得到加強，血糖得到較好控制，平均住院13.8天，均好轉出院。
2方法
2.1基本步驟
（1）護理評估與診斷：患者入院后，采用會談、觀察、問卷調查、體檢等方法，對其心理狀態(tài)、身體狀況、社會文化背景、學習能力等進行評估，了解患者目前最關心的問題與健康需求，對糖尿病知識的了解程度，對疾病的認識，以及飲食、運動、自我檢測和護理等情況，從而找出患者現(xiàn)存或潛在的糖尿病健康育問題。
（2）制定護理計劃：一是確立護理目標，近期目標是使患者了解糖尿病的一般知識、檢查治療的注意事項及護理要點；遠期目標是提高患者自我管理能力，預防或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥，提高生活質量。二是確定健康教育內容與分類，確定教育重點，制定健康教育措施及書面計劃。如基礎知識教育方面包括糖尿病的概念、病因、治療方法及預防等；心理教育方面包括心理因素對糖尿病的影響，正確認識糖尿病等；飲食治療教育方面包括飲食治療的目的及意義，飲食的搭配、換算、控制方法及注意事項等；運動療法教育方面包括運動療法的目的及意義、種類、方法、注意事項等；用藥指導教育方面包括口服降糖藥的種類、作用特點、服用方法及不良反應，胰島素注射部位、方法及注意事項，低血糖的癥狀及預防、處理等；自我檢測教育方面包括快速血糖、尿糖的檢測方法及判斷標準等；自我護理教育方面包括工作與生活的合理安排，足部、皮膚護理，個人衛(wèi)生及并發(fā)癥的預防等。
2.2健康教育計劃實施
（1）個體教育：患者入院后，采取一對一的方法，有針對性地進行教育。
（2）集體講解：對有共同教育項目的內容安排護士有計劃、循序漸進地講解，并將座談會、咨詢等內容結合在一起。
（3）圖文教育：將有關糖尿病的相關知識整理成圖文并茂、簡要明了的小冊子，發(fā)放給糖尿病患者。
（4）小組教育及示范教育：開展注射胰島素訓練、血糖與尿糖的測定等，通過護士示范、患者親自實踐及互教互學，使患者掌握相關知識與技能，對某些難以弄懂的抽象問題，再放幻燈片以加深印象。
（5）組織病友交流會：定期組織住院及出院患者進行糖尿病知識普及教育與經驗交流會,為患者提供心理支持。
（6）家屬教育：指導患者家屬幫助糖尿病患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
（7）電話咨詢及隨訪：為出院患者發(fā)放出院聯(lián)系卡，告知患者出現(xiàn)病情變化隨時電話咨詢。
2.3教育效果評價
通過直接觀察患者狀態(tài)、問卷調查、實驗室檢測等動態(tài)方法評價健康教育效果，實行教育-評價-反饋-再教育的過程，以便隨時變更、修正健康教育計劃并圓滿實施健康教育計劃。
3討論
護理程序是一個綜合、動態(tài)、具有決策和反饋功能的過程。通過一系列有目的、有計劃的行動，對護理對象的生活、心理、社會文化發(fā)展和精神多個方面進行整體護理，以使其達到最佳狀態(tài)。將護理程序應用于糖尿病健康教育時應注意的是：
（1）要有計劃性、預見性、針對性、時限性和可視性開展糖尿病患者健康教育，科學規(guī)范地掌握糖尿病及其相關知識，及時有效地對患者進行教育及溝通，并適時評價，教育過程應反復進行，不斷更新知識，從而達到護理活動程序化和標準化，使糖尿病患者在住院期間能得到全面、科學的護理。
關鍵詞：臨床路徑；抑郁癥；護理
臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，通過設立并制定針對某個可預測治療結果患者群體或某項臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、標準化規(guī)范等。規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質量。內容更簡潔、易讀、適用。目的是尋找最佳治療護理模式，縮短住院時間，將診療過程標準化，將護理行為進行程序化、規(guī)范化管理，以提高醫(yī)療護理質量和患者滿意度，減少醫(yī)療費用為目的，更好地協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致提高工作效率。據(jù)2001年WHO公布資料抑郁癥已位居人類致死致殘疾病第四位，預計2020年抑郁癥將成為全球第二大疾病負擔。
1資料與方法
1.1一般資料 符合CCMD-3抑郁癥的診斷標準，HAMD（17項）評分≥17分，以本院2012年1月～12月收治的首發(fā)抑郁癥患者102例，隨機分為兩組，其中實驗組51例，進行臨床路徑管理，其中對照組51例，兩組之間的年齡、病程、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義。年齡≤60歲，男38例，女64例。文化程度，大專以上13例，高中29例，初中30例，小學25例，文盲5例。入院血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、心電圖、頭顱CT、視頻腦電圖等多項檢查排除其他器質性疾病 。
1.2方法 實施臨床路徑管理小組，由醫(yī)生、護士、行政人員、醫(yī)技人員組成，組織培訓。責任護理人員從患者入院到出院全程負責，有計劃、有組織對患者實施護理，采用漢密頓抑郁量表（HAMD）和自行設計的滿意度調查問卷。對照組給予整體護理。實驗組按照制定的臨床路徑表的標準化治療護理流程，在患者入院3d內每天評估1次，以后評估1次/w，出院時再做末次評估。第1d：病史采集，制定護理計劃，入院宣教，護理量表評定，評估病情變化，觀察患者安全、進食、睡眠、藥物治療效果及副作用、執(zhí)行治療方案，特級護理，心理護理，清潔衛(wèi)生，室內監(jiān)護，安全檢查等。第2d：病情監(jiān)測，填寫護理量表，評估病情變化，修改護理計劃，藥物相關知識介紹，觀察患者安全、睡眠等，患者滿意度，做好心理護理等。第3d：填寫護理量表，評估病情變化，觀察睡眠、飲食、安全、藥效及副作用，修改護理計劃，安全檢查，室內監(jiān)護，做好心理護理等。1w后1次/w評估，修改護理計劃。出院時：出院宣教，對疾病的知曉，家庭適應改善，工作或學習改善。漢密頓抑郁量表評分，滿意度測評。兩組患者均采用自制的健康教育掌握程度表（分為掌握、基本掌握、未掌握）及滿意度表（分為滿意、基本滿意、不滿意）調查。
2結果
我院自2012年對精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等疾病開始實施臨床路徑管理，取得了一些成效。
抑郁癥是精神科的常見病，由于人們對抑郁癥狀認識較少，軀體癥狀常掩蓋抑郁癥狀，使患者和醫(yī)生難以識別，大量患者長期住綜合醫(yī)院治療，不到18%的患者選擇看精神科。延誤了治療時間，使治療效果不理想，復發(fā)率高，自殺風險高，生活質量下降。且抗抑郁的藥物也種類繁多，使用臨床路徑管理可以使得醫(yī)療和護理的工作質量都能夠有效的提高，并且提高工作效率，護士對所有記錄采用了打鉤的形式減少護理文書的書寫，提供了一個有效的溝通形式，密切了醫(yī)患關系，使得護士有更多的時間和患者進行交流，有更多時間管理患者，有效降低患者的自殺風險。臨床路徑管理可以提高患者對健康教育的掌握程度，對患者的滿意度也有提高，護士能夠主動、預見性、針對性的進行護理工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，并進行相關的護理及治療，住院患者對自己疾病和康復有了時間概念，提高了患者對住院治療的依從性，并對自己的疾病有了很好的了解，能夠很好的配合治療，同時也保證了臨床護理質量的持續(xù)改進和提高。
3討論
臨床路徑作為一種高效率、低成本的醫(yī)療服務模式，已經逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中應用最廣泛的質量效益型醫(yī)療管理模式。目前在美國約有60%的醫(yī)院采用臨床路徑。我院2012年開展臨床路徑管理希望給抑郁癥患者一個全程護理和關愛。
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