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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護理診斷的思維方法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 護理評估；問題；對策
[中圖分類號]R47 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-151-02
護理評估是研究診斷個體或家庭現存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科，是有目的、有計劃、有系統地收集資料的過程，是護理程序的首要環節[1]。護理評估活動貫穿在護理活動的全過程，護理評估活動的科學性直接影響對病情的正確判斷和引導護理措施，全面而正確的評估是保證高質量護理的先決條件。目前新護士臨床實踐中進行護理評估的方面尚存在著許多問題，必須給予重視和解決。
1主要問題
1.1缺乏溝通與交流的技巧
有效的溝通與交流是取得病人的信任、建立良好的護患關系的前提和基礎。而很多新護士在進行護理評估時，卻不能有效地應用溝通及交流技巧，造成護患距離，病人不能信任地將真實想法和心理反應說出，影響護理評估效果。在采集病人健康史過程中，語氣態度過于生硬、刻板，缺乏自然、靈活和變通，不會運用恰當的詞語作系統的描述。
1.2查體手法欠正確
查體手法不夠準確，對陽性體征的識別能力及意義判斷不足，甚至敷衍了事，這是目前新護士進行護理查體過程中普遍存在的問題。如在腹部四步手法觸診中，未掌握如何觸診；肝脾觸診中不會配合呼吸正確進行，體查的正確率較低。而在心肺體查中，有些新護士敷衍了事，只是做動作給導師看，并未真正認真地進行查體。一些新護士即使病人存在陽性體征也難于發現。
1.3思維局限，缺乏整體意識和綜合分析判斷病人資料的能力
新護士在進行護理評估時，思維局限，如在分析健康問題時，只注重生物因素，而忽略社會、心理因素影響，對病人提供的資料缺乏分析判斷能力。如病人自訴無高血壓，但測得血壓為20.0/13.3 kPa時，新護士不會評判性分析主、客觀資料，作出正確的判斷。
1.4沒有從護理的角度去全面評估病人
新護士在護理評估時，往往是從醫療的角度，而非護理的角度去評估病人，評估后歸納的結果是醫療診斷而非護理診斷。例如：對一主訴頭痛的病人，新護士評估了頭痛的性質、部位并測血壓后，往往是得出高血壓的醫療診斷，而對頭痛是否引起心理、休息等變化，有無睡眠形態紊亂、恐懼等護理問題卻沒有作出相應的評估與判斷。
2原因
2.1溝通的氛圍不足
目前的新護士多為獨生子女，周圍環境接觸的是父母、老師、同學，關系較簡單，容易處理。在學校時與外界交往不多，社交與交流機會不足。在學校專業課學習過程中，操作對象又是模型人。工作評價中對新護士溝通能力的培養未提出相應的要求及目標，使新護士缺乏與病人溝通的意識及技巧[2]。
2.2對護理查體缺乏質控要求及實踐
以往對新護士的查體技能多局限于測生命體征，而對有效地運用其他查體技能來系統地評估病人的資料沒有質控要求，新護士在工作中缺乏查體實踐，有些新護士甚至抄襲醫生的查體結果。
2.3應試型教學限制了新護士的思維
新護士在長期應試型教學的影響下，思維和想象力受到很大程度的限制，致使新護士在分析資料時思維局限，就事論事。
2.4缺乏對護理評估重視且思維方式又受“醫療化”的束縛
受傳統醫學觀念的影響，臨床上普遍存在重醫療評估而輕護理評估的現象，護理評估未引起新護士足夠的重視，如有新護士說：“只要我跟病人說上三句話，我就能把病人所有的護理診斷寫出來”[3]。部分新護士的思維受“醫療化”的束縛，認為問病史及查體只是重復醫生工作，沒有護理特色可言，導致不能從護理角度去全面評估病人。
3對策
3.1改善溝通環境，增加溝通機會
怎樣增進新護士的人際溝通技巧？我們主張，為新護士創造交流機會，增加交流技巧理論授課和交流技巧的訓練內容，通過人際交往實踐，提高新護士的交往能力，并制訂溝通的目標和標準，新護士的導師在實踐中應注意監督和評價新護士溝通的準確性和有效性，而不僅僅限于對技能作出評價，要將溝通能力的培養作為新護士培養的重要部分[2]。
3.2加強護理查體技能培訓并納入質控要求
可采用演示法教學，學習各系統的體檢技能，并在實踐中不斷強化、提高[4]。用望診、觸診、叩診、聽診的方法收集病人的資料，對所管病人入院時進行全身系統的護理查體，然后每天根據病情做相應的護理查體，并向新護士強調護理查體是一種很好的非語言交流技巧，通過這種病人與護士雙方都容易接受的自然觸摸方式，縮短護患之間的距離，利于護患關系的建立[2]。從而使新護士有壓力并樂于進行護理查體實踐，達到提高新護士護理查體手法的正確性、熟練度及結果的準確性的目的。
3.3建立科學的評估思維
科學的診斷是在掌握大量的客觀資料的基礎上的一種經過歸納、演繹、分析、推理等邏輯思維過程后作出的判斷。長期習慣于流水作業的新護士，在機械作業的單向思維水平上改變思維方式還比較困難；從按醫囑、常規辦事，到主動幫助病人思考并解決問題而感到力不從心；從整體人的角度評估病人身心反應的問題還不具備相應的知識和經驗。為此，培養新護士科學的思維能力，已經首當其沖地成為我們的主要目標。一方面可通過各種途徑的在職學習提高自身的知識內涵，另一方面加大力度實施護理三級查房，通過大量病歷資料的討論、分析和判斷，幫助新護士學會分析、思考和判斷問題的方法，是培養護士思維能力的一個有效的途徑[5]。
3.4加強新護士對護理評估重要性的學習， 注重培養新護士評估時的護理思維
采用講解的方式，讓新護士認識護理評估的重要性。護理評估不同于醫療評估，而是采用觀察、會談、查體的形式，獲得病人生理、心理、社會、文化、精神各方面的整體資料，并對資料進行核實、組織、分類及記錄。只有做好護理評估，才能繼續實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理[4]。評估時可按某一理論（如戈登的11種功能性健康形態、Maslow的人類基本需要層次學說等）為指導制訂護理評估表，指導新護士在收集資料過程中，避免傳統的“醫療化”思維的束縛，而是以現代護理思維為指導，要求新護士必須學會系統地獲得資料，從而使新護士的臨床思維更明確、更集中地導向護理診斷，而不是醫療診斷，使護理評估突出護理特色。
[參考文獻]
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[3]繩宇.護理教育中影響整體護理實施的2個突出問題[J].實用護理雜志，2000，16(6)：2-3.
[4]馮金娥.對在職護士護理評估教育的探討[J].護士進修雜志，2000，15(8)：581-582.
關鍵詞護生見習帶教改革
臨床見習是護理專業學生（以下簡稱護生）走出課堂，邁入臨床的第一步，是理論與實踐結合的橋梁，也是內科護理學教學的重要環節。根據我院護生見習時間短的特點，為作好見習帶教工作，保證教學質量，必須改革傳統的“輸灌式”帶教方法。以下是筆者在多年的臨床見習帶教中探索出的一條全新帶教模式，取得了良好的效果，供大家共同探討。
1.對象
筆者以本院03～06級4個年級共4個班的全日制護生為研究對象，每班48人隨機分成4個小組，每組12人，每次帶教一組，其中每個班的1、3組作為對照組，采用傳統帶教法；2、4組作為實驗組，采用新模式帶教法。兩組學生在見習科室、原有知識水平、年齡等方面的分布狀態相近，由同一教師授課，具有可比性。
2.時間
每周每班4組分別在4個病區（內、外、婦、兒科）見習，內科見習4周一輪回，一學期每組內科見習共4次，每次見習時間從上午8時至11時，共3小時。
3.方法
3.1見習目標重點掌握病史采集技巧，根據病史正確陳述護理診斷并提出相關護理措施，減少與實習內容的不必要重復。
3.2傳統帶教法帶教老師把學生帶到病人病床旁進行病史（僅包括主訴，現病史，既往史及典型陽性體征，以下同）的采集，分析病情（按照教材的編排順序講授護理評估內容：病因、誘因、發病機制、臨床表現及輔助檢查項目），提出合理的護理診斷及相關的護理措施，全過程以教師講授為主，中間加以提問。每次講解1～2份病例，約140分鐘左右，剩余時間學生在病區內自由采集病史。
3.3新法按步驟安排見習過程：第1次見習，要求掌握病史采集方法。每組分成4個小組，每小組3人，各小組分別采集一份病史，時間40分鐘內；然后集中并進行組間討論，各小組匯報病史，并提出修改意見，帶教老師最后總結，理清條緒，并以各小組采集的病史為例講授病史采集的基本思路和技巧，時間80分鐘內；討論完后各小組回原病床完善病史資料，時間30分鐘內；第二次集中討論以鞏固見習效果。第2次見習，練習病史采集技巧并正確陳述護理診斷和護理措施。采集一份病史，時間30分鐘；隨后組間討論以進一步提高學生采集病史的能力，接著要求學生根據病史提出護理診斷及護理措施，時間80分鐘內；隨后回病區繼續完善病史，并根據病人住院期間已實施的護理措施驗證理論知識，時間30分鐘內；第二次集中討論，強化學生臨床見習的技巧。以后的2次見習參照第2次見習的步驟進行，不斷完善和提高學生采集病史的能力，不斷增強學生提出合理護理診斷和護理措施的能力。
4.檢測
4.1檢測方法最后一次見習，指定一個病人配合實驗組和對照組的學生以小組為單位進行病史采集，并寫出一份首次護理記錄，時間60分鐘內。
4.2測評要求按4點要求：①主訴的格式正確，內容與病史相符；②現病史時間先后順序明確；③護理診斷正確陳述[1]；④護理措施合理。
4.3檢測結果見表1
表1實驗組與對照組滿足各測評要求組數
①
②
③
④
03實驗組
對照組
04實驗組
對照組
05實驗組
對照組
06實驗組
對照組
8
2
7
1
7
2
8
3
7
1
7
1
8
2
7
2
8
7
8
8
7
7
7
7
8
7
7
7
8
8
8
7
4.4結論與傳統的“輸灌式”帶教法相比較，新法在提高學生臨床實踐的主觀能動性，培養學生清晰有條理的臨床思維能力方面取得了明顯效果；而在采集的病史上提出合理的護理診斷和護理措施方面沒有明顯優勢。
5.分析
傳統帶教方法注重知識的灌輸，帶教老師在采集病史和分析病情的過程中，思路清晰，內容詳細準確，能根據護生的學習要求全面地指導學生理論聯系實踐。但在整個帶教過程中，護生被動地接受知識，思維受老師牽制，只能緊跟老師的思路走，甚至有很大一部分同學因跟不上老師的思路而走神，以致收獲甚微。即使認真聽老師講解病情的同學也因來不及消化相關知識，常常囤圇吞棗而收獲也不大。雖中間老師會提問以集中學生注意力，但學生因思維跟不上，能有條理回答問題者寥寥無幾。因此，這種帶教模式很大程度上制約了護生學習積極性的發揮以及創造能力的提高和個性的發展，無法達到滿意的教學效果［2］。另外，傳統的帶教模式，學生對老師的依賴性比較強，缺乏與患者溝通的熱情和主動性，語言表達能力及與患者溝通的能力和技巧較差。新法要求學生主動與患者交流，雖“萬事開頭難”，但學生能很快適應這種帶教模式，在病史采集中也經常會表現出人際交往和采集病史思維紊亂的缺點，但老師會在點評時根據具體病例向學生示范怎樣向患者打招呼，怎樣進行自我介紹；指導學生與患者溝通時，應注意說話的藝術，避免用醫學術語，最好用通俗易懂的語言回答患者提出的問題，引導護生注意自己的形象，提倡文明用語、微笑服務，學會尊重患者，掌握與患者溝通的技巧，同時提高自身素質；指導學生根據病情演變的時間規律，有條理性地收集資料等。通過言傳身教指導各小組采集和分析病史，學生跟得上思路，聽得懂講解內容，病史采集和分析中的疑難點也豁然開朗。經多次見習后，學生人際溝通能力增強，并逐漸形成一個比較清晰而有條理的病史采集模式。同時各小組通過橫向評比，有利于形成組間的競爭氛圍，以激發護生的學習興趣和積極性，從被動的灌注式學習轉變為主動學習、主動思維，從而全面提高護生的綜合素質[3]。
新法使學生在見習中主動積極的采集病史，分析病史，逐漸形成有一定條理性的臨床思維，構架起醫學理論聯系實踐的橋梁，在醫學學習中完成承前起后的作用[4]。學生見習結束后的檢測結果顯示，新法見習后的學生對常見內科疾病有較好的掌握，更加深了對課堂講述知識的理解，值得探討和推廣。
參考文獻
1LyndaJuallCarpenito，李寧譯，護理診斷手冊.北京：科學技術文獻出版社，2001，36～42
2吳素清，黃春霞，個性化臨床帶教模創新初探，中華護理雜志，2004，39（2）：124
【關鍵詞】 整體護理 護生 健康評估
中圖分類號：R921文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-290-01
【Abstract】 comprehensive and systematic health assessment is the basis for correct use of nursing procedures, health assessment of the accuracy or otherwise of a direct impact on the implementation of effects of nursing procedures. "Biological - psychological - social" model of development of modern medicine, the concept of people's health changes, more urgent demand for highly qualified nurses. Should have skilled operational skills and critical thinking and effective communication skills have made requests. The implementation of patient-centered, process-based nursing holistic nursing care has become today's nursing philosophy. Nursing students in a gradual, continuous cycle of dynamic process, a comprehensive, systematic and accurate health assessment to ensure quality of care.
【Key words】 holistic nursing care; nursing students; health
健康評估是護理基礎課程與臨床護理學科的橋梁課，研究護理對象主觀和客觀資料，是診斷個體或家庭護理對象現存或潛在的健康問題反應基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。全面、系統、準確的健康評估是有效護理的前提，是確定護理診斷的基礎，也是制定、實施護理計劃的可靠依據和提高護理質量的重要保證。護理人員對健康評估的理解和掌握程度，直接影響護理實施效果。提高護理人員整體素質，必須提高健康評估能力，突出護理特色，強化整體護理觀念，生理-心理-社會模式和功能性健康型態兩個方面收集健康史，圍繞患者進行身體評估，結合其他資料，對患者現存或潛在的有關健康或危險性問題的反應，做出正確護理診斷，培養護生監測和判斷病情變化的能力。
1 健康評估在臨床護理工作中的發展
1.1樹立正確的健康評估新理念
社會進步和醫學模式轉變，整體護理與護理程序應用和發展，健康評估作為一門新興的、正處于發展初期的年輕科學崛起。護理工作逐步走向整體護理，重視評定、處理心理和社會問題，幫助患者獲得良好的社會適應能力，體現世界衛生組織（WHO）關于健康所提出的概念與內涵。
1.2 重視健康評估知識與技能的普及教育
健康評估能力的高低反映一位專業護理人員綜合技術水平的高低[1]。不同等級醫院、學歷、職稱、年齡、護齡、科室等對護理人員進行健康評估能力比較，發現目前國內護理人員普遍對健康評估認識與重視不足，醫療與護理角度混淆現象。大多數認為臨床護理中做得較少，所以未引起足夠重視。我院高職護理學生學習這門課程時，給予足夠重視，合理課時數，臨床見習，理論與實踐教學合理配比，實行教與學一體化教學模式，加強實踐技能考核，組織健康評估相關知識及技能的培訓，充分發揮傳、幫、帶作用，理論和技能與臨床工作有機結合，準確和規范地掌握體格檢查方法，在護理查房、教學查房及病案分析中，活學活用，培養臨床思維模式，為21世紀培養新一代高素質護理人才。
1.3 思維模式的適時轉變，樹立“整體”觀念
現代醫學模式強調服務對象是一個整體的人，不僅是軀體還包括心理和社會，達到身心健康。社會經濟快速發展，人們面臨各種競爭與挑戰，生活壓力越來越大，人際關系日趨復雜，心理、社會、行為方式、環境等因素對健康影響越來越明顯，成為評價個體健康狀況重要因素。比如在腦出血患者護理中，心理康復就十分重要，有助于消除不良心理刺激，防止心身疾病惡性循環，有助于協調各種關系，患者適應陌生環境，增加醫護人員信任，有助于發揮藥物和手術療效，有助于調動患者主觀能動性，積極主動地做好自我護理[2]。正確建立護生思維模式，可逆性批判性思維方式，從“整體”觀念出發，正確看待現存或潛在的問題，“發現問題-找出問題-提出問題-解決問題”系統化思維模式，提高護生解決臨床護理工作問題的能力。
2 健康評估中護生存在的問題及對策
2.1 糾正模糊認識
護理教育中“護理程序"、“整體護理"、“以患者為中心"等詞語并不陌生，多元化教學方式提高理解與接受新事物能力，調動學習興趣，解決實際問題。例如：采集健康史不知如何著手，不知道該問什么?怎么去問?面對病人手足無措，交談時三言兩語便結束談話，得不到重要資料，甚至干脆直接帶著入院評估表，對著表格項目見一項問一項，一邊問一邊記錄，得來資料不全面或欠真實。收集資料從主訴開始，有目的、有層次、有順序詢問，整理分析，做出正確護理診斷，運用護理程序實施整體護理。及時找出患者目前主要問題，即現存問題，挖掘潛在的有關于健康或危險性問題，即醫護合作性問題。現存問題及時解決處理，潛在的有關健康或危險性問題積極預防，有效地避免潛在并發癥的發生。
2.2 運用角色轉變換位思考，增進護患之間的有效溝通
采集健康史護生缺乏與患者有效溝通，面對問題不善思考， 抓不住要點，主次不分。運用馬斯洛人類基本需要層次論、戈登功能性健康型態、按NANDA分類法II的13個領域三種方法進行歸納，整體角度全面估計，角色轉變，換位思考，站在患者角度，體會患者身心感受，做出正確判斷。例如：一位手部被嚴重割傷的患者，他需要怎樣護理?如果你是這位患者，你需要護士怎么護理?若護士只是隨便的用生理鹽水清洗，你滿意嗎?或者你覺得舒服嗎？運用整體觀念，考慮身體因素又照顧心理與社會因素，避免產生不必要不良情緒，增進護患之間的感情。
2.3 預見性觀察能力的培養
護生容易忽視患者潛在的有關健康或危險問題，不能預見性的觀察先兆信息，進行預見性護理[3]。若能及時觀察患者潛在問題的先兆信息，及時報告管床醫師，備齊搶救物品積極配合搶救，大大減少死亡率，提高患者生活質量。
3 討論
科學技術進步和醫療衛生服務改革的不斷深入，人民群眾對健康需求和衛生服務要求越來越高，對護理人才數量、質量和結構提出了新要求。實施以患者為中心，護理程序為基礎整體護理，熟練地掌握健康評估方法和內容，需要護生在臨床上不斷實踐、不斷思考、不斷總結，實踐與理論相結合，有助于護生以本專業角度，進行臨床思維與判斷，擺脫醫療診斷的影響，真正使健康評估的理論和技巧服務于護理。
參考文獻
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1．1教學方法
試驗組學生見習前進行護理評估技巧培訓；見習時采用典型病案討論式、問題討論式、角色扮演（教師扮演患兒家屬提供病史）、啟發式教學、利用DVD、圖片，同時遵循“所有即所見”等多種方法聯合應用于整個見習帶教過程，在不同的時候、不同場合采用不同的教學方法。對對照組學生應用傳統教學法進行見習帶教。
1．2考核方法
1．2．1臨床思維綜合能力考核方法
將每組學生帶到老師已準備好的病人床前，由學生進行護理評估及對病人進行健康教育、對病史進行匯總并匯報病史、寫出醫療診斷及診斷依據、提出護理診斷／問題，實施護理措施。考核內容：儀表、用物準備、與病人及家屬溝通、健康史采集、體格檢查、健康教育、匯報病史、醫療診斷及依據、護理診斷及護理措施，每項均有評分標準，總分100分。
1．2．2問卷調查
見習課結束后，給兩組學生發放問卷調查表，了解學生對教學方法的滿意度。調查問卷統一發放，當場回收，發出問卷46份，收回46份，有效率100％。1．4統計學方法所有數據通過SPSS10．0軟件進行處理和分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。滿意度設有滿意、較滿意、不滿意。滿意和較滿意均計算為滿意度。
2結果
臨床思維綜合能力考核結果：試驗組（96．33±1．03）分，對照組（84．83±4．67）分，經比較，差異有統計學意義（t＝7．66，P＜0．01）。試驗組學生對多元式教學法滿意度為93．48％，對照組對傳統教學法的滿意度為73．47％，經比較，差異有統計學意義（χ2＝6．78，P＜0．01）。
3討論
護理計劃是系統的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現。
二、護理評估與健康教育
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次/分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關系，飲酒與肝炎的關系等。通過健康教育可以促使人們養成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
三、護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養無效”的原因有：①充盈問題；②缺乏母乳喂養的知識和經驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以指導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據嬰兒的需要喂哺，并掌握正確的喂哺姿勢和含接姿勢，以確保嬰兒進行有效的吸允和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養成良好的生活習慣從而提高生活質量。
四、實施與健康教育
實施即護理措施，是對護理對象存在的護理問題進行干預的手段。在實施護理措施時更應該注重對病人的健康教育，因為實施過程即是護理操作的過程，護士可以一邊進行操作，一邊進行健康教育。以高血壓為例，護士在操作過程中應該告訴患者控制血壓的重要性和終身治療的必要性；還應教會病人怎樣正確地測量血壓，以及飲食等方面的指導等，當病人服藥時，護士應告訴患者藥物的名稱、劑量、用法和不良反應，以及不良反應的預防和處理措施等方面的知識；同時，還應告訴患者服藥的依從性和維持性的必要性等。這些都可以在進行護理的操作過程中完成。
五、評價與健康教育
評價是護理程序的最后階段，它是用來評判病人是否達到預期效果或目標是否實現的。而護士對護理對象的健康教育也需要進行評價，以了解護理對象對疾病知識的掌握程度，飲食與營養，以及用藥知識的掌握程度。其評價方法可以讓護理對象將健康教育的內容復述給他人，護士可以對其進行補充，這樣可以使護理對象對健康教育的內容更加深刻，從而使護理對象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的內容，也可使護理對象將相關健康教育的內容敘述給他人，以利于健康知識的普及。
在護理過程中進行健康教育顯的尤為重要。①護士在護理過程中為護理對象提供所需要的知識，使其能夠更好選擇與使用醫療、護理資源，保護自己免受一些不正確廣告宣傳的誤導。②健康教育能促進護理對象的健康，更好的預防疾病的發生。③健康教育能使護理對象的治療，護理效果更令人滿意。
隨著人民生活水平和生活方式的改變，當今疾病譜也發生了很大的變化，從急性傳染病轉變為慢性病為主，而且大多數慢性病目前只能控制，而無法治愈。因此，這些人必須通過接受健康教育來學會自理和調整生活方式。另外，隨著人們經濟水平的提高，人們的精神壓力也逐漸增大，所以（亞）健康人的保健需求也日益增高。他們希望能夠通過健康教育學會更多保持健康和預防疾病的知識。而護士不僅僅可以接觸病人而且可以接觸病人的家屬及其陪同人員，所以護士將有更多的機會進行健康教育。護士往往在對病人進行健康教育的同時，便可以對其陪同人員進行健康宣教。
[參考文獻]
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.180
纖支鏡技術是肺部疾病診斷和治療的重要手段。但因其刺激性強及患者對相關知識認知缺乏， 對接受此診療存在畏懼、焦慮心理， 部分患者甚至拒絕接受。持續的焦慮緊張， 會導致一系列生理體征的改變， 如失眠、尿頻、血壓、心率、呼吸增加等。最終影響診療正常進程， 甚至貽誤疾病的及時診斷治療。為改變現狀， 在纖支鏡護理中實施系統護理干預， 進行主動溝通， 制定個性化護理方案， 效果滿意， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年10月某一周預約的50例纖支鏡診治患者作為本次實驗研究對象。所有患者均為第1次接受此項操作， 胸部CT顯示肺部病變， 申請經纖支鏡診斷， 無診療禁忌[1]。其中男23例， 女27例， 年齡18～83歲， 文化程度：小學及以下7例， 中學32例， 大專及以上11例。
1. 2 方法 所有患者經過預約， 了解凝血功能、傳染病血檢、血壓、心電圖、當前診斷、用藥、纖支鏡診治要求等。告知：術前準備、手術介紹及風險提示。在此基礎上進行系統心理干預：①評估：進行問卷調查， 了解患者心理狀態、心理需求、對疾病了解、對纖支鏡診治了解、患者文化程度等。②計劃：根據對患者評估情況制定個性化指導方案。 ③實施：根據個性化方案進行針對性護理， 首先建立良好醫患關系， 根據具體情況給予親切稱呼， 態度和藹， 熱情誠懇。對于懼怕疼痛不適的患者， 講解氣道結構， 檢查方法， 配合方法， 練習深呼吸放松方法， 講解配合的重要性；對于懼怕發生嚴重并發癥的患者， 講解纖支鏡檢的適應證和禁忌證， 經過預約評估的患者， 安全性相對較高以及成熟規范的技術和完善的應急保障， 纖支鏡檢的微創性和不可替代性， 鼓勵患者正確面對疾病， 積極應對， 講解情緒對疾病的影響；對于過于焦慮恐懼者或年齡小者， 首先安慰患者， 講解纖支鏡檢的重要性和必要性， 并請有經驗患者現身說法， 必要時， 家人陪檢或工作人員陪檢， 教授深呼吸及聯想式自我方松方法， 根據患者受教育程度給予多形式教育、如圖文展版、宣教資料、錄像等；④家庭支持療法：除對患者進行宣教外， 同時對患者家屬進行宣教， 以便更好理解該項診療， 并履行親人職責， 給予患者鼓勵和關懷， 以良好心態配合檢查與護理， 配合督促患者按醫囑做好術前準備， 如：禁食水4 h， 高血壓患者按時按量服用降壓藥， 前晚休息不好患者， 遵醫囑適當服用鎮靜劑， 遵醫囑備齊所需資料等。
1. 3 評定標準 焦慮情緒評定采用SAS焦慮自評量表， 根據中國常模， 以標準分>50分為有肯定焦慮的標準。干預前和干預后分別評定1次。
1. 4 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 護理干預前后患者焦慮緊張發生率比較 護理干預前焦慮患者20例， 占40%； 護理干預后焦慮患者11例， 占22%； 護理干預后患者焦慮發生率明顯下降（P
2. 2 護理干預前后患者SAS評分比較 護理干預前患者SAS評分（50.25±12.40）分， 護理干預后（35.26±10.56）分， 護理干預前后焦慮評分明顯下降（P
3 討論
纖支鏡技術是呼吸系統疾病診治的重要手段， 但刺激性強， 操作中患者有窒息感， 風險大， 要求操作者動作輕柔， 技術嫻熟， 不僅對醫務人員技術要求高， 也需要工作人員的醫學人文關懷以及患者的主動配合。患者的焦慮、恐懼心理以及對該技術的認知缺乏， 會導致其一系列生理體征的異常變化， 增加診療的風險。本研究50例患者干預前焦慮緊張發生率為40%， 手術前對患者及家屬進行主動護理干預， 采用問卷評估心理， 了解需求， 針對評估， 制定個性化指導， 既重視患者個體心理， 做到人文關懷， 也加強了醫患溝通， 使醫患有共同思維和語言， 共同參與疾病應對， 符合生物心理社會醫學模式。護理干預后焦慮發生率及評分明顯下降， 差異有統計學意義（P
[關鍵詞] 護理程序;護理業務查房;護士長互動式
[中圖分類號] R47[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)02(c)-109-02
護理查房作為護理管理的一種方式,可以提高護士的主觀能動性,推動護理工作的發展[1]。護理查房的重要性在于它能夠解決護理工作中的難點、疑點及弱點,指導護理程序的正確運用和提高專科護理質量[2-3]。為深化整體護理內涵,提高護士長查房水平和護理查房質量,更好地開展臨床護理工作,神經中心護理組在傳統的護理查房模式下,運用護理程序實施護士長互動式臨床護理業務查房,即神經中心各護理單元輪番擔任主查單位,其他科室護士長作為觀摩人員參與主查單位的護理業務查房,可針對查房中的疑問提出問題,責任護士或護士長給予回答,又可幫助科室解決疑難護理問題,相互學習,共同提高,實踐中收到滿意效果,現將具體方法及體會報道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
我院神經中心包括4個護理單元:神經外科、神經內科一病房、神經內科二病房和康復病房。各護理單元的患者相關性強,危重患者多。自2006年5月～2008年6月神經中心在科護士長組織下共開展護士長互動式臨床護理查房30次,計劃每個月1次,根據護士長需要,增加4次。
1.2方法及步驟
1.2.1資料準備
1.2.1.1選擇復雜疑難病例,護士長提出查房目的,并要求護士必須應用護理程序解決患者的護理問題。
1.2.1.2 責任護士閱病例、深入了解患者病情和各項輔助檢查的陽性體征,提出護理診斷,制訂護理措施,向護士長提出需要解決的護理問題。
1.2.1.3 查房者(護士長)在查房前應認真翻閱住院病志、了解和掌握病情、治療及護理情況,提出需要解決的問題。運用護理程序,針對所查的危重、疑難病例,查閱有關疾病的國內外先進護理經驗,找出本科護理的薄弱環節制訂查房計劃,并組織實施[4]。
1.2.1.4 查房者提前2 d通知護士,提前1 d通知科護士長。科護士長查房前閱病例及有關資料,第2天組織中心其他病區護士長參與護理查房。
1.2.2 查房步驟
1.2.2.1 由病區護士長主持,責任護士首先介紹病史、各項輔助檢查的陽性體征、治療用藥情況,現存的或潛在的護理問題以及采取的護理措施和效果,提出需要護士長幫助解決的難點。
1.2.2.2 查房者組織參與查房的各級護理人員對患者進行查體,檢查護理措施實施效果,同時了解患者病情變化及生理、心理狀況,檢驗責任護士確定的護理診斷的準確性。
1.2.2.3 展開討論。參加查房的每一位護理人員積極參與,針對確定的護理診斷、護理措施及效果展開討論,提出個人的觀點。如責任護士對1例腦出血術后患者提出的護理診斷是:清理呼吸道無效――與呼吸道分泌物增多有關,護理措施應勤吸痰。而一病房護士認為該診斷的相關因素主要是氣管插管的位置不妥影響有效吸痰,措施應調整氣管插管位置或改變吸痰方法等。
1.2.2.4 查房者根據責任護士匯報及護士討論的情況,結合自己檢查了解的問題,進行提問、講解,給予護理評價;重點提出目前應注意的護理主要問題及本次查房中的護理疑難問題。
1.2.2.5參加查房的科護士長和每位護士長都可根據自己的經驗和所查閱的文獻積極發言。通過討論,護士長間相互交流經驗,幫助查房者和護士解決疑惑,得出最佳的護理方案[5]。
1.2.2.6科護士長最后做總結發言,肯定本次護理查房的效果和意義,對查房者及病區提出寶貴意見,以促進護理質量不斷提高,保證護理查房的有效性。
2結果
通過2年的護士長互動式臨床護理業務查房,提高了護士長的查房水平,使全體護理人員對護理查房高度重視,形成一個良好的學習氛圍。全中心護士的整體素質也有了明顯提高,特別是運用護理程序能力、語言表達能力、判斷問題解決問題的能力等都有了很大的提高。使科護士長對全中心護士長查房水平和護士工作能力得到全面、及時的了解,使整體護理內涵質量得到進一步深化,便于各級護理管理者更好地開展工作。
3討論
護理查房是護理工作中必不可少的護理活動,是護理管理中評價護理程序實施效果、了解護士工作質量的一種基本方法[2]。科護士長改變臨床護理業務查房模式,實施護士長互動式護理查房具有許多好處。
提高護士長業務水平,便于科護士長開展工作,加強了護理管理。首先,由于有科護士長和其他科室護士長的參加,使查房者和護理人員特別重視,積極充分準備。護士長能對護理工作中的難點、疑點及弱點有一個全面了解,為解決這些問題,護士長要查閱有關文獻,拓寬自己的知識面,滿足護士的知識需求。其次,實施和堅持這種查房模式,對科護士長自身也是一個很好的學習和提高過程。護士長互動式護理查房是科護士長對各護理單元工作質量評價的一種主要形式,是護士長進行自我評價和護士長間相互評價結合在一起的一種評價方法。同時更是護士長間相互學習、交流經驗的機會,使護士長間能夠互相取長補短,不斷提高自己的業務能力和查房水平。科護士長通過這種查房方式,能全面、及時地了解護士長的查房水平、護士工作能力及危重患者護理質量,便于更好地開展工作,使護理查房更加規范化、制度化。
此外,應用護理程序進行護理查房,參加者集思廣益,可使護理診斷恰當、全面、有針對性。鍛煉了護士運用護理程序的能力,也便于管理者及時了解護士對護理程序的掌握情況,有的放矢地加以干預,起到指導和督促作用。護理業務查房為護士提供了綜合性學習訓練場所,通過查房,鍛煉了護士臨床思維能力,拓寬了護士的知識面、激發其學習熱情,促進了業務水平和自身素質的提高。科護士長改變臨床護理業務查房模式,運用護理程序實施護士長互動式護理查房,在臨床實踐中收到滿意的效果,促使護理改革進一步深化。
[參考文獻]
[1]孟彩萍,張建英,趙立美.護理查房在危重病例中護理作用[J].護理研究,2007,4(2):1109.
[2]范玲,王紅娟.臨床護理查房考核結果分析與應對策略[J].中國實用護理雜志,2004,20(11):46.
[3]段真真,祁艷,胡倩倩.通過護理業務查房培養學習型ICU護士的體會[J].中國現代醫生,2008,46(28):89-90.
[4]唐金鳳.全程護理查房在提高整體護理模式病房中的應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(2):71.
關鍵詞：病例導入；內科護理；教學；探討
所謂病例導入式教學法是醫學教育中優秀的教學模式,主要體現在具體教學工作中依照教學的目的與授課內容，用針對性強的病例契機導出問題，激活學生的學習熱情，使其對針對性強的病例升起欲要探求的興趣，把想要研究的問題帶入授課新內容之學習中。中職內科護理教學中護理專業的理論性知識居多、內容枯燥無味。中職生文化底子淺、邏輯思維力弱、對抽象問題的理解能力差，對內科護理學習比較有難度。本人于中職內科護理教學中選取病例導入教學的方法，效果良好現予以匯報:
一、探討對象
本校2012級護理專業四個班級共228名學生，全部為女生，年齡15~20歲，均初中畢業。任意抽取其中兩班118人,作為實驗甲組,其他班級110人作為對照乙組，甲乙組學生在年齡、文化程度、職業愛好等一般因素上不具備統計學差異。
二、研究方法
甲乙組在教材、授課老師、授課內容上相同。即:內科護理教材中關于呼吸系統疾病病人的護理。乙組選用傳統教學模式進行，實驗甲組選取病例導入式教學方法進行。
1.設計病例
選取病例。病例選取以利于教學內容、目的為原則,以利于鞏固基礎知識點為主，依照易--難、簡--繁循序漸進的方式進行。病例設定。教學病例信息材料源于網絡或參考文獻。病例展示途徑與方式。病例信息資料顯示方式可以用多媒體中的幻燈、拍攝的視頻、解說文字等。按照青少年的心理特點與教學進度、進程選擇。原則是能激起學生的好奇與興趣。
2.設計問題
按照護理程序進行。其程序涵蓋有評估、診斷、計劃、實施、評價五項內容。彰顯的重點、難點。圍繞教學重點以及難點導出問題。有助于學生在學習過程中對重點、難點的知識的掌握；以利于學生對所學知識的系統性、全面性的理解。以中職生的實際能力為出發點。對導出的問題其難易程度，要適度，太難導致中職學生有畏懼感產生，而過于簡單則不利于啟發學生的思維。
3.教學方式與過程
導入授課內容。采用拍攝的視頻鏡頭:一年齡大約為30歲的青年在某地涉雨等待女友約會，渾身淋透,時間稍長,兩日后，在醫院急診室看醫生,精神萎靡，臉部潮紅，呼吸急促。醫院急診大夫予以仔細檢查后,確診“肺炎球菌性肺炎”需住院觀察治療。對肺炎概述講解。授課老師用時十五到二十分鐘對新課程內容中的肺炎,給予概念、肺炎分類、發病原因、機理等知識點的解讀。展現并解決問題。按照護理專業的具體步驟與授課重點難點巧妙設計問題,并依照授課內容一一展現。對患者予以健康史的評估，患者介紹本人2日前涉雨后,突發高熱、咳嗽、寒戰、咳痰鐵銹色，其右胸有痛感，有疲乏、頭痛、渾身肌肉酸痛等癥狀。是啥誘因讓患者得病？患者護理體檢顯示：患者神志清，體溫39.6℃，P110次/分，R28次/分，Bp106/60毫米汞。唇有皰疹，咽喉充血，頸軟，胸廓、胸壁無壓痛感，右下肺叩診稍有濁音，觸覺、語顫增強，右下肺聽到濕音與支氣管呼吸音，語音傳導增強，胸膜無摩擦音、心濁音界未增大，心率110次/分，律齊，瓣膜聽診區無雜音。腹軟無壓痛感，指(趾）無杵狀。同學們看看患者有何異常表現？患者檢查結果顯示：血常，血紅蛋白135g/L，紅細胞4.5×107/L，白細胞18×108/L，中性粒細胞0.93，淋巴細胞0.08。X線胸片:肺紋理較多，右下肺致密陰影。痰檢，革蘭陽性成對球菌。動脈血氣:pH7.37，PaCO241mmHg，PaO254mmHg。患者有何異常表現？患者可能心理反應是什么?患者“肺炎球菌性肺炎”醫診依據？請依據患者材料信息，給出患者的護理診斷，然后依照順序排列。按自己的護理診斷，采取對應護理措施？倘患者病情持續惡化，產生感染性休克，其具體表現癥狀?如何護理?患者被救治后好轉要出院，你對他的囑托事項?教學小結。在對導出的問題逐一解決后，可采用提問、學生一起回答的形式，對本次教學內容的知識點、容易混淆的地方及難點予以總結歸納。譬如，肺炎患者一般臨床特征、護理診斷依據、護理措施等，把本次課程的知識點用幾句話予以概括。
4.教學效果評價
知識理論考核。教考分開，開始題在學校試題庫中隨機抽出，與護士執業考試相同，均為選擇題，考量知識點的病例分析型和單句型題7:3，總分100。甲乙組試題相同一起考核。采取問卷調查方式給予評斷教學效果。
三、考核結果
知識理論考核與問卷調查結果顯示實驗甲組均高于乙對照組。
四、討論
采用病例導入式教學的甲組學生的知識理論成績明顯提高，比傳統教學方法效果好。病例導入式教學模式可激活中職學生的濃厚學習興趣。把課本里抽象的概念，如肺炎患者臨床表現、治療措施、護理手段等具體、形象、概括化了。便于學生加深記憶。以患者病情經歷為切入點，用拍攝的視頻、講故事等手法，對學生的視、聽覺兩大感官系統刺激，學生的注意力被牢牢吸引，教學效果得到了提高。病例導入式教學模式注重發揮了學生是主體、教師是主導的教育理念。學生在設計的問題引導下，很快進入了自主學習、共同學習知識的快車道。病例導入式教學的優勢還在于能提升學生分析、解決問題水平。對護理程序中每一個環節如評估等步驟都需判讀與決策，學生臨床、評判性等思維能力得到開啟，這種教學模式對提高學生的思維能力，能提高學生的溝通能力，交際能力、合作能力大有裨益。
參考文獻：
[1]何雯.病例導入式教學在中職內科護理教學中的實踐與體會[J].成功(教育).2013年01期
[2]張艷玲，王英，張映琦.病例導入式教學在神經病學教學中的應用[J].局解手術學雜志.2010年01期
關鍵詞 整體護理 查房 護理質量
我院在開展整體護理的過程中，針對現行查房中存在的問題，規范了查房形式和內容，加強整體護理查房的實施管理，使護理質量及護理人員專業水平有了明顯提高，為患者提供全方位的護理服務，滿足患者的身心康復需要［1］。
整體護理查房的方法
查房前準備：提前由主持人和主查人一起選擇病例、擬定主題，通知參加查房的所有人員提前準備，運用護理程序，對患者情況進行全面評估，依據所收集到的主、客觀資料，從生理、心理、社會3方面進行分析，仔細閱讀醫生病程記錄，危重患者討論記錄及患者各項檢查的陽性體征等，修訂護理診斷，完善護理計劃內容。并對所實施護理計劃進行評價，對一些疑難護理診斷提交討論。必要時邀請主管醫生參加，講解疾病相關知識、治療方案。
查房時的要求、查房站位：以患者臥位分，主查人位于病床右側（若有主管醫生參加也位于右側），以突出其查房主要角色，便于查體。全體查房人員位于病床左側，其中主持人位于排首，其他按職稱高低排列，同時協助主查人對患者查體時予床邊配合。查房人員：護士長、責任護士及相關護士，護理部查房要有護理部人員參加。
查房的程序：①主持人宣布查房開始，說明查房的目的，首先由主查人匯報病情，包括簡要病史、護理診斷、護理措施、效果及現存的護理難點問題。對患者進行問診，使主查人對患者作出正確的護理診斷。護理查體，從生命體征、意識狀態、瞳孔、角膜反射、口腔檢查、皮膚黏膜、心臟、肺部、腹部檢查等逐個進行，查體完畢，將檢查結果告知患者。②主管醫生講解疾病相關知識、治療方案，解答護士在日常工作中存在的疑難問題。上下級相互提問，互動交流，同時對不正確的護理問題重新評估，及時發現實際存在的疑難護理問題，并根據護理診斷修訂護理計劃，使臨床工作目標更明確。主持人對獲取的綜合信息進行系統、準確的分析后，針對疑難護理問題，深入淺出地進行講解；并結合護理問題融入護理前沿的新知識，啟發下級人員的思維態勢，拓寬知識廣度，增強解決危重疑難問題的能力，提高護理人員理論水平及綜合分析能力。
討 論
提高護理質量：通過查房對復雜疑難病例明確診斷和目標，糾正護理中的偏差與不足，立即制定有效的護理計劃，使患者得到最完善的護理。同時護理計劃與患者和家屬公開，既明確了護士的責任，又得到了患者的信任，有利于護理計劃的順利實施。
有助于解決臨床護理問題和達到教學目的：由于護理查房中對參加者和其任務作出要求，故每一位參與查房的護士都要準備和發言。對疾病的轉歸及護理診斷、護理目標、護理措施等進行系統的論述和討論，提出各自觀點，完善護理計劃，加深對該疾病的認識，從而實現既解決臨床護理問題，又達到教學的目的。促使護理人員主動地深入病房收集資料，及時修訂計劃，認真進行健康宣教，提高了護士學習的熱情，增強了責任心，密切了護患關系。通過患者滿意度的測評，及時將患者意見反饋給全科護士，強化了全科護士的服務意識，增強了以人為本的服務理念，從根本上體現以患者為中心，以質量為核心的服務宗旨，從而全面提高整體護理質量。
必要時還可邀請其他相關科室護士長參加，使護士拓寬思路，通過復雜病例的討論，可以有效地發揮集體智慧的互補作用，進一步明確護理診斷、完善護理計劃，增進科室之間的交流和配合。
通過開展整體護理查房，增加了護理人員學習的動力和壓力，又使患者獲得全面的身心護理。為不斷提高護理查房的質量，在今后的實施過程中需加強護理程序基礎理論的學習，豐富護理人員的現代護理知識，將護理查房推向一個新的高度。
作者：付萌 胡雪慧 劉玲 李承新 廖文俊 高天文 單位：第四軍醫大學 西京醫院
第二軍醫大學四年制護理學專業的培養目標定位在培養軍隊護理事業發展中起骨干作用的護理學人才，要求具有堅實而廣博的自然科學、社會人文科學、醫學基礎知識和先進的護理理論及技能；能夠對個體和群體進行全面、系統的健康評估；為急、重癥病人、慢性病人及臨終病人提供有效的護理和支持；掌握高技術條件下局部戰爭戰傷護理的基本技能。上述兩所大學是國內開展護理專業教學較好的兩所大學，其培養目標的定位對其他高校具有重要的借鑒意義。認真分析上述培養目標，其具有如下特點：①對護理學基本理論和技能的要求遠高于對臨床醫學知識的要求，學習臨床醫學知識僅是為學員掌握護理理論和技能的要求服務；②與專科護理的培養目標不同，四年制護理專業學員具有高層次的特點，對護理專業知識、能力、素質提出了更高的要求；③對于軍隊醫學院校，護理專業要適應現代軍事衛勤準備需要。
我校《皮膚科護理學》
目前的教學內容我校《皮膚科護理學》課程由兩所附屬醫院的皮膚病與性病學教研室完成，師資力量以臨床醫師為主，所用教材選用的是第七版《皮膚病與性病學》教材（人民衛生出版社出版）。結合護理專業的教學特點，我校于2007年修訂了《皮膚科護理學》課程標準，對教學內容進行了改革和嘗試，在總論部分增加皮膚病與性病護理內容，并在每個疾病后增加了相應疾病的護理內容。盡管有關教學內容的改革較好地體現出四年制護理專業的特點，也在一定程度上改善了皮膚科護理學的授課效果，但從總體上來看，皮膚科護理學教學內容仍存在不足，表現在：①上述改革僅僅是疾病內容＋護理內容的簡單組合，缺少對皮膚科護理思維的培養，與學員進入科室后的臨床實踐存在脫節；②教學內容仍存在偏多、偏深的現象，與臨床專業的區分仍不夠；③教學內容過多以皮膚科專科常見病為主體，缺少對皮膚科護理在整個護理知識、能力框架中的地位和作用研究。
國內臨床護理類課程教學內容改革思路
近10年來，隨著我國護理教育的飛速發展，全國各大醫學院校相繼開展了本科層次的護理高等教育。國內醫學院校主動適應護理學發展的趨勢，對護理教育課程設置、教學方法、實踐能力培養進行了多方面的探索與改革［2－4］。遺憾的是，在具體到某一課程教學內容的改革思路和成果上報道較少；有關《皮膚科護理學》的教學改革也主要集中在教學方法和護理帶教的實踐教學方面，缺少有關教學內容改革的嘗試。國內其他臨床護理類課程教學內容的改革主要見于《護理解剖學》和《婦產科護理學》。有關《護理解剖學》課程教學內容改革的文章認為，《護理解剖學》的教學內容應體現出與臨床專業的區別和主次，很多內容對護理專業偏多、偏深、不實用。調整護理解剖學的教學內容，應請解剖學教師與基礎護理學、內科護理學、外科護理學、臨床護理學帶教教師一起進行座談討論，整合護理解剖學教學內容。有關《婦產科護理學》課程的教學內容改革提出：可采用目標教學，以護理程序的工作過程為主線展開教學。教學內容包括疾病概要、護理評估、護理診斷、護理措施及健康教育等方面。在此基礎上開展個案護理教學，培養學生實際應用和分析能力，使學生能根據患者實際情況，制定完整的護理計劃并開展有針對性的健康教育工作。以完整病例為教學單元，以患者可能出現的各種健康問題為教學單元的教學內容設計，充分體現整體護理的思想內涵和實踐特征，幫助學生深刻認識到人的豐富性、多樣性和社會環境對人類健康與護理實踐的影響，培養學生護理科學與人文精神相結合的專業素質。
《皮膚科護理學》教學內容改革對策
借鑒國內其他臨床護理學課程教學內容改革的經驗，圍繞我校四年制護理專業的培養目標，在皮膚科多年教學經驗的基礎上，提出按照“貫穿、精簡、加強、突出”的原則優化《皮膚科護理學》教學內容，實現“護理課堂教學—護理實習”內容對接的教學內容改革研究思路，把護理程序的工作過程貫穿于教學內容的重組，精簡臨床醫學講授內容，加強護理評估、護理診斷、護理措施及健康教育的講授內容，突出對學員護理問題提出、護理評估、護理診斷、護理計劃制定、護理措施等能力的培養。按照上述改革思路，對皮膚科護理學教學內容的改革提出如下對策：邀請皮膚科教員與基礎護理學、內科護理學、外科護理學、護理帶教教員座談。通過座談討論，深入了解《皮膚科護理學》在護理專業學員知識結構中的作用，皮膚科護理學與其他護理課程的前后承接以及專家對皮膚科護理教學內容的調整意見。在專家座談的基礎上，根據座談會意見，以皮膚科疾病護理為重點，以護理程序的工作過程為主線，對教學內容進行重組優化。在總授課時數不變的情況下，壓縮有關皮膚病及性病發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷和臨床治療的內容，重點講解如何在了解病情、用藥的基礎上分析患者可能存在的護理問題、如何評價、提出護理計劃并具體實施等。在課堂教學上建立于教學內容改革相適應的教學模式，以完整病例為教學單元展開教學：分析患者可能出現的各種健康問題（生理、心理和社會等方面）→診斷依據（主要的和次要的）→可能的相關因素→列出護理診斷并排序（首優、中優、次優）→護理目標→目標達成的措施（預防方法、心理疏導、執行醫囑、用藥指導、健康教育）。我們認為，把護理程序的工作過程貫穿于教學內容的重組，并基于教學內容改革建立與之匹配的課堂教學模式，將有助于解決皮膚科護理學教學中存在的深層次矛盾，能夠早期訓練學員皮膚科護理思維和能力，實現“課堂教學—護理實踐”緊密銜接，以適應高層次護理人才的培養要求。
1統計學方法
資料錄入SPSS17.0統計軟件進行分析，采用均數±標準差進行統計學描述，組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生平均成績比較試驗組成績為（79.46±5.78）分，對照組為（74.23±7.66）分，差異有統計學意義（t=4.382，P＜0.001），可見試驗組成績優于對照組。
2.2試驗組學生過程考試成績與筆試成績的相關性試驗組學生過程考試成績與筆試成績呈中等程度的正相關（r=0.453，P＜0.001），即學生過程考試成績越好，其筆試成績就越好。
2.3試驗組學生對考試改革效果評價試驗組學生對考試改革效果評價的各條目中，最高得分（4.72±0.45）分，最低得分（3.17±1.19）分。見表1。
3討論
3.1考試改革有利于學生學習水平的提高本研究結果表明，考試改革后學生整體成績有較大提高，可能是由于本考試改革由8次過程考核及1次期末筆試組成，過程考核占70%權重，有利于引導學生在實踐中學習。在考試設置中，重點測試學生對盆腔基本解剖結構的掌握程度、對患者提出護理診斷及護理措施、對患者進行健康教育、對熱點婦產科護理問題探索的能力，學生在老師引導下通過小組討論、查閱文獻等形式完成考試。考試是一種引導，不同的考試形式引導學生采取不同的學習方法。無論是護理病例的討論、書寫健康教育指導還是撰寫讀書報告都需要學生主動學習相關知識，并拓展思維，變過去老師灌輸為學生主動學習及合作性學習，提高學生能動性和積極性，故更利于對知識及能力的掌握，因此考分較高。教學效果是衡量教學成敗的核心標準，互動參與式教學強調學生的主觀意愿及主動效能，有利于培養獨立思考和解決問題的綜合能力[7]。實踐也證明，傳統的考試模式不利于學生能力的提高、素質的增強和創新精神的培養[8]。
3.2考試改革有利于學生理論知識的掌握本研究顯示，學生過程考核成績與理論考試成績呈中等程度的正相關，即過程考核成績越好，其理論成績越好，說明考試改革設置有利于學生實踐能力、臨床思維能力的提高和理論知識掌握。由于過程考核側重于學生臨床思維能力、評判性思維能力的考核，學生在見習過程中通過小組討論、查閱文獻、角色扮演等形式，對典型病例能提出自己的護理診斷、護理措施，同時能對患者實施針對性的健康教育，逐步建立臨床思維，而臨床思維能力反映了學生對理論知識的掌握及靈活應用，故其理論知識掌握較好。趙潤平等[9]研究也顯示案例討論法能提高護士臨床思維能力。
3.3學生對考試改革滿意度高考試改革效果評價問卷為學生自行填寫，除條目“增加了學習壓力”以外，其他條目得分均在4分以上，最高得分（4.72±0.45）分，最低得分（4.08±0.84）分，說明學生對本次教學改革評價較高。從表1可知，得分排名前3位的條目依次為“有利于師生間的互動”、“有利于培養臨床思維能力”、“對該考核方式滿意”，說明學生認同本次考試改革，學生認為通過過程考核培養和提高了臨床思維能力。“增加了學習壓力“得分為（3.17±1.19）分，說明學生并不贊同本次考試改革增加了學生壓力。這可能是由于考試改革將考試分為9次進行，學生在日常學習中就完成了70%的考核，雖增加了考試的次數，但減輕了期末考試的壓力。本次考試改革雖取得了一定的成績，但也存在一些不足。老師作為實施考試改革的主體之一，由于參與實施的老師僅5位，故未對其進行問卷調查，未從老師角度探究對考試改革的評價，在今后的研究中可對老師進行訪談，以了解老師對考試改革的感受和對效果的評價。同時，也可考慮改變目前教師是唯一評價主體的現狀，增加學生自評和互評所占的比例，逐步形成評價主體多元化的考試模式[10]，從而將婦產科護理學本科考試體系構建得更加完善。
作者：黃燕郭秀靜單位：四川大學華西第二醫院護理部
關鍵詞：病例教學法 婦產科護理學 教學質量
自2007年以來,我們在學校中職護理專業、助產專業和高級護理專業的婦產科護理學的教學過程中,通過對多種教學方法的探索,選擇并貫穿使用了病例教學法,充分調動了學生的學習主觀能動性,激發了學生的求知欲,培養了學生的臨床思維能力,提高了學生分析和解決臨床實際問題的能力,獲得了良好的教學效果,提高了婦產科護理學的教學質量。
1、病例教學法的應用
1.1 課前運用病例導入法
在講授教學內容之前,首先介紹一病例。每個人都有尋根問底、解決問題的欲望。運用病例導入法可以造成一種深刻的印象,激發學生學習的主動性,啟發學生思考,激發學生學習的欲望,使學生易于理解和記憶所授知識。例如在講授“前置胎盤”時,我們舉例,一天早晨,剛剛步入病房,就見120救護車抬下一位孕婦,在他們的身后留下一路血跡。檢查病人時發現孕婦面色蒼白,掀開被子一看,只見孕婦躺在血泊之中,同時她的丈夫在一旁反復說:“離預產期還有一個多月呢,怎么會這樣?怎么出了這么多的血？她怎么也不告訴我一聲?”再問她丈夫是如何發現的,他說:“昨晚還好好的,今天早晨我一覺醒來,感覺床上濕漉漉的,掀開被子一看,才發現床上有一大攤血,她躺在血泊之中。問她怎么回事,她說她也不知道是什么時候出血的。”當講到這里時,我們突然設問:“這究竟是什么疾病呢?這就是我們下面要講授的‘前置胎盤’的臨床表現:妊娠晚期無痛性、無誘因的陰道出血。”一下子就導入到要講授的正題,這樣使學生容易記住“前置胎盤”的臨床表現特征——妊娠晚期反復無痛性、無誘因的陰道出血,同時激發起學生尋根探底的欲望——為什么前置胎盤會在妊娠晚期才出血?為什么出血又是無痛性的、無誘因的?為什么出了這么多的血,都快休克了,孕婦一無所知?經過這樣一導入,學生就會跟隨老師的思維一起去探討“前置胎盤”的臨床表現,從而達到本節課的教學目的。
1.2 課中運用病例討論法
在教學過程中,教師應把自己在臨床親身經歷的病例,或者到醫院收集到的病例,或者某些書籍中編寫的病例,具體而生動地介紹給學生,以強化學生記憶,使他們將所學的知識深深地烙印在腦海里。例如:講到“胎盤早剝”這一章節時,列舉了某孕婦踏空樓梯摔跤,當即引起小腹劇烈疼痛而致胎盤早剝、死胎、子宮胎盤卒中、重度休克,最終導致子宮全切的例子。該病例使學生加深了對胎盤早剝的病因、病理、臨床表現及防治措施的理解和記憶。另外,教師還可以將2個有鑒別診斷意義的典型病例一起介紹。例如:當講授完晚期妊娠陰道出血性疾病時,即舉“前置胎盤”和“胎盤早剝”2個典型病例,先由學生在課堂上各自準備,比較它們二者之間從病因到治療措施的相同點和不同點,再由一名學生作中心發言,然后由教師加以歸納、總結、糾正錯誤、肯定正確。這樣既可充分發揮學生的主體作用,又可使學生對容易混淆的疾病有更明確的認識,從中學會對疾病的鑒別診斷與治療等方法。教師在授課時既要重視系統性,又要重視實踐性,將自己的臨床實踐經驗融會于教學中,使學生身臨其境,并能隨著教師的思路理解和接受所學內容。在一個章節結束后,選擇幾個典型的、綜合性的病例介紹給學生并提出問題,讓學生在課前各自準備,課中組織學生進行分組討論,并選派代表發言。在課堂討論過程中,教師要控制學生討論的范圍及時間,有分歧意見時可展開辯論,最后經教師的總結、歸納,糾正錯誤,指明重點。這種以學生為主的病例討論教學法,既可以提高學生的思維能力,又可以鍛煉學生的口頭表達能力,活躍課堂氣氛,使學生對不同疾病的病因、病理變化、臨床表現、鑒別診斷、治療等方面的內在聯系有明確的認識,建立一個比較完整的知識體系。
1.3 課后運用病例練習法
在講授完某個單元后,教師選擇某些典型病例,讓學生課后單獨思考完成作業,然后教師批改打分,當作平時成績,或教師可在課堂上集體分析參考答案,讓學生各自進行修正。例如:女性的陰道炎癥問題,讓學生根據病例的病史、主要癥狀和體征,寫出完整的診斷、鑒別診斷、輔助檢查、治療原則及防治措施。這樣可促使學生全面溫習書本中的相關內容,進一步鞏固和掌握理論知識,同時也可使學生加強對臨床醫學知識的整體認識,能夠運用所學知識對錯綜復雜的臨床表現進行綜合分析、推理、鑒別,并提出防治措施,從而提高處理疾病的綜合能力,為將來畢業實習和工作奠定扎實的基礎。
