時間：2023-06-08 10:58:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學定義，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：臨床醫學；翻轉課堂；教學現狀；應用方法
1翻轉課堂模式實施的必要性
當下，網絡資源雖然給臨床醫學學生的知識學習與能力提升提供了更加廣闊的平臺，但是由于學生的自學能力較低，對于知識的理解能力有限，內化程度較低，缺乏師生之間的溝通與互動，在這樣背景下呈現出來的開放性教學模式，難以達到有效提升臨床醫學教學效果的目的，學生缺乏實踐參與機會，難以實現知識與實踐的有機結合。翻轉課堂的出現，彌補了開放性教育中的不足，構建了以學生為主的醫學課堂教學方式，在開放性教育模式的基礎上，針對不同層次學生的基礎知識與能力差異性，制定了科學的知識學習與實踐能力培養方法，通過科學的引導，恰當好處解決了傳統臨床醫學教學中的諸多不足，促進了學生的個性化發展，具有重要的意義。
2臨床醫學教學現狀
2.1知識內化問題
在以往的臨床醫學教學中，教師在醫學教學目標定義為滿足考試的需求，缺少對知識掌握與應用能力的了解，多數學生都是在面對即將到來的考試時臨陣磨槍，而考完試之后，幾乎沒有學生會對知識進行進一步的深入探究。在課堂教學中，教師用一套“萬能”的教學方法，將臨床醫學課堂中包含的知識內容一次性的強行灌輸給學生。雖然學生在短時間內記住了大量的知識，但是由于缺乏深層次的掌握，真正達到知識內化的較少，隨著時間的推移，對知識的淡忘以及理解上的偏差。
2.2實踐探索方面
在新形勢下，醫生法、醫療舉證倒置制度的實施，作為雙重身份的臨床醫生和帶教老師不敢輕易將動手機會讓給學生，會直接告知正確答案或最簡單的操作方式，學生也很少主動探究原因，結果有不少同學外科實習結束了，還沒有參加過幾次手術。即使上臺了，也只能是拉拉鉤，縫合、止血等基本操作仍不熟練，更談不上主刀。內科實習結束時，一些基本的操作如胸穿、腹穿、骨穿等基本操作還不會做。
3翻轉課堂的有效應用方法
3.1理論學習階段
美國教育家布魯姆曾經提出，學生在理論知識學習階段，只要具備充足的時間、經常性的練習、及時性的反饋，一般都會達到課程標準中提出的學習效果。利用翻轉課堂理念，創新教學技術，在醫學課堂中運用教育信息化技術，制作媒體課件，通過媒體可見的分解、主題講解、美化修飾，需要注意控制媒體課件在醫學課堂中占用的時間，以10分鐘左右為宜。為了激發學生在臨床醫學翻轉課堂中的學習積極性，在視頻課件制作中，應科學篩選內容，提升教師的信息技術應用能力，在視頻課件制作中融入幽默風趣的語言。受到各種原因的影響，學生在學習中的差異性是必然存在的現狀，為了滿足不同層次學生的個性化發展需求，教師在自主學習資料時，需要依據每一位學生的知識掌握程度，給予科學的指導，并且鼓勵學生正確認識自身能力范圍，自主制定學習計劃，自主定義視頻觀看的次數以及網絡中瀏覽的內容。在學習遇到問題的時候，應積極與同學、教師討論，建立一個隨時溝通的平臺，如QQ群、微信群等，將學習中遇到的問題記錄下來，通過課堂學習的過程得到答案，或者課后咨詢老師。
3.2注重學生的學習過程
從建構主義的角度分析，學生的知識學習需要一個完成的過程，在這個過程中學生參與、發現、思考、總結、反思，才能實現真正意識上的知識理解與掌握，在學習的過程中產生疑問，以疑問為動力，激發學生的學習動機。建構主義在新課程改革下被大力推崇，翻轉課堂在臨床醫學課堂中的實施，符合建構主義理論。在建構主義理論下構建的臨床醫學翻轉課堂教學模式，主張以學生為主體，以教師為引導的教育觀念，學生是知識學習的主人，教師在其中扮演的角色為引導者、啟發者、參與者、促進者與共同學習者。在此基礎上，臨床醫學教學模式實施的教學方法鼓勵學生對知識的自主追求、意義構建，培養學生的自主學習能力、自主探索精神、敢于質疑的品質，以促進學生對臨床醫學知識的理解與記憶程度。
3.3通過協作學習提升學生實踐能力
協作學習理論要求學生對其發現的問題、學習的感受和搜集的資料等與小組成員分享，也要求對其他組的觀點、意見進行質疑、爭論和商討。這樣小組內部和各小組之間形成了小環扣大環，環環緊扣的局面，提升學生自尊心和學習的信心。運用翻轉課堂協作學習理論，讓學生學會與其他人合作完成工作，學會與患者的深入溝通和交流。在治療過程中，同學與同學、小組與小組之間交換診療方案，每組寫出錯誤和值得借鑒的地方，并對照檢查自己的報告情況，最終完成診治。
服務臨床
追本溯源，要想弄清楚這個問題，首先來看看PACS的定義是什么。2012年的PACS專題叫《從區域走向區域的醫療影像》，在該專題的開篇綜述中，本刊曾對PACS嘗試做如下定義：可以實現對符合DICOM標準的醫學影像的分析、處理和診斷，并可以進行圖像三維后處理的醫學影像系統。沒錯，我們給出的定義里有“三維后處理”，這正是我們今年的主題。
且不說今年主題，先來說說定義中的“醫學影像系統”這幾個字。PACS說到底是一個醫學影像系統，不管是分析、處理、診斷還是三維后處理，PACS所做的一切都是圍繞著醫學影像進行的。而醫學影像呢？很顯然，是為醫學尤其是臨床醫學服務的。一番條分縷析之后，不難看出，PACS終究是為醫學尤其是臨床醫學服務的。
這也是我們一直關注并將持續關注PACS的原因所在。
現在開始說今年的主題――三維重建。如你所見，在我們給出的PACS的定義中就有與它類似的一個詞――“三維后處理”，也因此，講PACS尤其是未來的PACS，三維重建一定會是無法繞開的話題。
兩極分化
在操作本次專題時，我們采訪了近二十位醫學影像學從業者，其中包括十多家三甲醫院的醫學影像相關科室的主任和副主任，他們對三維重建的評價可謂兩級分化。
北京大學第一醫院在三維后處理方面多有應用，該院有國內最大的前列腺癌數據庫，泌尿外科甚至可以做到把某個地方發生前列腺癌的概率標志在腺體的三維圖像上，這個工作當然是在醫學影像科的大力支持下實現的。
在十多年前就提出“整合影像學”概念的西安交通大學第一附屬醫院PET-CT室主任郭佑民也是三維后處理的“擁躉”，他認為包括三維影像在內的整合影像學將有可能顛覆時下的診療路徑，創立新的醫療模式。
當然也有一些不同的聲音，部分接受我們采訪的專家表示，三維影像后處理對放射科的工作影響不大。他們的觀點大概是，放射科的主要工作是做診斷，而診斷最主要的對象是橫斷面圖像，三維影像對診斷工作并無太大作用。甚至有接受采訪的專家表示“三維重建在我們醫院基本都是研究生在做，我不是太清楚。”
革新診療模式
專家們對三維影像后處理的看法以及重視程度差別何以如此之大？個人理解或許是與其醫院的業務方向有關，如果該院的臨床科室沒有太多三維影像后處理的需求，為臨床科室提供服務的放射科自然不會在這方面深入鉆研。
而正在享受三維影像后處理所帶來的益處的專家，對三維后處理今后的作用和定位則給予了高度的評價。王霄英說：“我覺得，三維影像后處理會改變整個醫療服務的模式和理念。”表達類似觀點的還有四川大學華西醫院放射科高級工程師王躍。
【關鍵詞】 目標結構；一年級學生；臨床本科；系統聚類分析
中圖分類號：C913.2 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2009)006-0436-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.016
Goal Structure Set by Medical Freshmen in a Medical University
YAN Yu-Bing1 ，HUANG Zi-Jie2，3@，Lin Da-Xi4，LI Yue-Ping3
1Department of Epidemiology and Statistics,Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
2Institute of Education,xiamen University,Xiamen 361000,Fujian Province,China
3School of Public Health,Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
4School of Humanities and Social Sciences,Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China
@ Corresponding author,Email：iii@qztc.省略
【Abstract】 Objective：To investigate the content，structure and response intensity of the goals set by medical freshmen.Methods：A total of 289 freshmen who major in clinic medicine were randomly selected by cluster sampling method from a medical university and then divided into two groups.One hundred and eighty-nine freshmen was asked to answer the question about the goals they set in the period of five years college life.Forty-six items with frequencies no less than 5% were selected as the analysis units,and the another 100 freshmen were asked to categorize these goals based on their comparability.Data were analyzed by systematic cluster analysis.Results：Forty-six goals with high frequency were classified into 11 basic clusters and 6 high-order clusters,including "professional quality","external and internal cultivation","interpersonal relationship","career planning","role cutilvating",and "interests and hobbies".Conclusion： The goals set by the medical freshmen can be considered as a multi-level structure.
【Key words】 goal structure; freshman; medical student; systematic cluster analysis
美國馬里蘭大學管理學兼心理學教授Locke于1967年提出了目標設置理論，他認為目標使人們知道他們要完成什么工作，以及必須付出多大努力才能完成，各種外來激勵因素都是通過目標來影響動機的［1］。在高等學校學生教育管理中導入大學生成才目標管理，最核心的內容是成才目標的設置，通過目標設置這一激勵理論，引導大學生根據社會期望和自身發展的需要，確立適合自己的目標體系，并把它作為學習生活的動力和自我發展的方向［2］。
臨床醫學本科一年級學生正處于青年期自我統一性形成的關鍵期，處于這一時期的青年，正是發展自我意識，進行自我觀察、自我評價、自我完善，解決自我矛盾的關鍵時期［3］。剛剛跨入大學校園這座“象牙塔”的他們在處理諸如情緒狀態不穩定，對新生活環境的適應不良，自信心和獨立性不足，人際交往障礙等問題時，無疑是個不小的挑戰，有的甚至會出現目標的丟失和理想真空［4］，從而可能導致新生在日常學習和生活中充斥著焦慮、茫然、百無聊賴等不良心理狀態 ［5］。因此，他們能否綜合分析與權衡自己的興趣、能力、特點，并結合時代特征，合理規劃其大學五年的奮斗目標并以此作為前進的動力是一個值得關注的問題。關于臨床醫學本科一年級學生目標的探討在現有的文獻中很少涉及，本文旨在通過系統聚類分析［6］的方法探討這一年級學生目標設置的內容和結構，進而揭示醫學院校關于學生教育存在的某些薄弱環節。
1 對象與方法
1.1 對象
方便選取某沿海醫科大學臨床醫學本科一年級學生共13個班級（每班有4個小組），626人。以小組為單位，整群隨機抽取其中的25個小組共294名學生（每組11~13人），平均年齡（19.7±0.9）歲，其中男生（19.8±0.9）歲，女生（19.5±0.8）歲。編號后采用SAS統計軟件隨機分為兩組，第1組：194名，其中男生113人，女生81人，回收有效問卷189份，問卷有效率為97.4%；第2組：100名，其中男生50人，女生50人，100名研究對象均完成本次調查。調查時間為第2學期開學后第2個月。
1.2 方法
1.2.1 目標設置內容收集和分析歸納
WAI技法（WAI technique）是指對“我是誰”（英文“who am I”，簡稱WAI）這樣的問題自如回答，其形式上是自由書寫20種回答，故也被稱為20句子測驗（Twenty Statements Test），該法始于20世紀50年代（Kuhn & McPartland，1954）。本研究采用改造后的WAI技法，要求第1組被試針對“您打算在大學本科畢業前通過自己的努力實現哪些目標”這樣的問題，用至少10種相異的回答，說明頭腦中浮現出的關于自己大學本科期間的各種打算，將每個研究對象關于目標設置的內容按照質性研究法的分析歸納方法(Robinson，1951)進行分析歸納。在上述歸類過程中，為每一個目標定義設定一個關鍵詞，使其能較充分地反應該定義目標的內容，并把屬于該定義的目標用這一關鍵詞編碼，以利于后期的頻數統計。
1.2.2 目標的頻數統計與分類［6］
找出頻率占所有被調查者5%以上的高頻目標共46個。將所選出的高頻目標制成卡片，所有高頻目標設為一套，并配有指導語，采取個別施測的方法,要求第2組被試根據它們之間的關聯性把這些卡片分成盡可能少的若干堆，使每一堆代表一類目標。
1.3 統計方法
運用SAS8.0軟件對數據進行統計分析。對任何兩個目標被歸入一類中的次數進行統計，以作為這兩個目標相似性測度，從而構建一個46×46的下三角矩陣，再進行系統聚類分析［7］。對兩組計量資料的統計采用t檢驗，計數資料的兩組比較采用卡方檢驗，以P
2 結 果
2.1目標反應頻次的一般情況
全部被試提供的目標共計1988個，每人平均反應（10.57±2.00）個，其中男生提供的目標1154個，平均反應（10.59±2.16）個，其中女生提供的目標834個，平均反應（10.56±1.75）個，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。所選的46個高頻目標累計頻數1774，占89.24%。
2.2目標的反應強度
對于每個目標，越多的人設置了該目標，說明它在臨床醫學本科一年級學生中的目標體系中存在的越普遍。本文把每個目標占所有被試者的百分比定義為該目標的反應強度［8］。表1顯示的是46個高頻目標的反應強度。
2.3系統聚類分析結果
2.3.1 初步結果
使用Ward最小方差法。在較低的層次上，46個高頻目標被聚類成11個基本簇（見表2）。
2.3.2最終結果
在較高的層次上，11個基本簇被進一步聚類成6簇（見圖1）。若按反應頻次從大到小的順序排列，6個高階簇依次為：“職業素質”簇（604,由Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ類合并而成）、“內外兼修”簇（419，由Ⅱ和Ⅶ類合并而成）、“我他關系”簇（279，由Ⅵ和Ⅸ類合并而成）、“角色培養”簇（206，由Ⅳ和Ⅹ類合并而成）、“職業規劃”簇（140，由Ⅷ類組成）、“興趣愛好”簇（126，由Ⅺ類組成）。
2.4 目標反應強度的性別差異
46個高頻目標中，男生在“考試及格”、“擁有愛情”、“學業學位”、“教師認可”、“滿意工作”4個項目的反應強度高于女生（P0.05）見表3。
3 討 論
3.1 目標的層次結構
圖1展示了臨床醫學本科一年級學生的目標結構，具有很好的層次性和歸納性。46個高頻目標被劃分為11個基本簇和6個高階簇，從不同側面反應了研究對象的目標構成。從高階簇來看，被試的目標體系中最重要是職業素質的培養，其中以“實用科學”和“學業成績”為最，“臨床素質”所占的比例較低，提示被試還沒有從中學的應試教育模式中轉變過來，一切還是以考試為中心。有諸多學者提出，國內外關于醫學生的教育目標存有許多不合理成分［9-10］，特別是在國內，學校培養出來的學生很多都是高分低能兒，本研究的結論也證實了臨床醫學一年級學生在學業方面，更加重視學業成績，而非自己的專業素質，如何扭轉這種局面是今后關于臨床醫學生教育一個值得探討的問題。排在第2位和第3位的高階簇是“內外兼修”和“我他關系”，在一定程度上也反映出被試在重視專業學習外，對于提高自己綜合素質和交際能力的愿望。
3.2 目標反應強度的性別差異
從本文性別差異上看，6個高階簇的反應強度在男女之間的差異均無統計學意義，但在基本簇的內容上還是略有差異的。男生更加注重的是自己的外在表現，希望能在大學期間能達到“愛情事業雙豐收”，學習方面最怕的是考試不及格，拿不到學位；相比之下女生則更加重視提高自己的內在素質的和交際能力，對于愛情也處于比較被動的狀態。這可能與我國傳統文化對男、女生性別角色要求的不同造成的。
3.3 目標反應強度的意義
在本研究中，排在前6位的目標分別是：英語四級、英語六級、獲獎學金、文化修養、基礎知識、滿意成績，說明這一年級的學生在規劃自己未來目標時，已經普遍重視自己“外在裝飾”，希望自己在畢業時能有個體面的成績。另外有超過20%的人，把養成良好的學習習慣和生活習慣當作是自己的目標，這說明研究對象在剛跨入大學校門不到1年的時間內，還是有較大比例的人不能夠很好地適應醫學院校獨特的學習和生活。
早在10年前，美國內科醫學委員會就提出了一個合格的醫學生，必須具備的道德素質有：利他主義、有責任感、會尊重人、誠實正值［9］，國內的學者也提出：21世紀的醫學人才，概括起來必須具備：德高、博學、醫精、能力強、身心健康等素質［10］。可見，道德素質對于一個醫學生來說是十分重要的，這也是今后醫學生教育的重點之一［11］。通過本研究看到，臨床醫學本科一年級學生對“德高”的重要性還未能有充分的認識，只有2.65%的被調查者把提高自己的職業道德素質當作自己的目標，所以，關于職業道德的教育是今后醫學院校必須加強的一個方面。
3.4 與前人研究的比較
王云責通過對我國高等醫學院校醫學生現實培養目標的因素分析得出8個因素，包括職業心理素質、職業相關學科知識、臨床技能、道德品質、身心素質、政治素質、職業道德、現代社會適應能力。我國高等醫學院校醫學生期望培養目標的因素分析抽取的12個因素包括：臨床技能、身心素質、職業心理素質、職業相關學科知識、政治素質、一般知識、道德品質、現代社會適應能力、自我提高能力、職業道德、創新意識與能力、專業知識［12］。本研究采用系統聚類分析的方法，在抽取的11個低階簇中，基本上涵蓋了上述培養目標的內容，說明臨床醫學本科一年級學生在經歷了一學期的大學生活后對自己在大學期間應該塑造一個怎樣的自我在很大程度上已受到了學校或他人目標的同化，他們所設置的目標和學校的要求基本一致，這也證實了學校培養計劃對于學生成才的重要性［13］。
3.5 研究的啟示
目標設置的內容是一個開放式的答案，在對類似資料進行描述時，傳統的統計方法常常只是簡單地對頻數分布進行描述，所說明的問題也常常局限于表面，并且缺乏結構性和系統性。我們知道，人類頭腦中的概念不是單個存在的，而是作為概念體系的形式存在的，這些概念可能是相反的、相近的、相屬或部分與整體的關系。在認知心理學中，概念的結構是指概念的表征由哪些因素構成以及這些因素的相互關系，在構建具體的模型時，常常使用的方法之一就是層次網絡模型［14］。在本文所闡述的目標結構中，基本單元是高頻目標，每個高頻目標具有一定的特征，把這些高頻目標按內容的關聯性和邏輯的上下級關系組織起來，可以構建一個目標的層次網絡系統。系統聚類方法的基本原理是：首先將n個樣品看成n類，然后將性質最接近的兩類合并為一個新類，得到n-1類，再從中找出最接近的兩類加以合并變成n-2類，如此下去，最后將所有的樣品合為一類，這與上述層次網絡模型的構建在形式上是相似的。本研究結合調查技術，利用第二組被試構建不同高頻目標間的相關系數矩陣，目的是為了把這種高頻目標之間的相互聯系用具體的數字體現出來，在轉換成距離矩陣后，采用系統聚類分析的方法通過深層次的內容分析［15］，探討臨床醫學生目標設置內容的結構特點，進而發現隱藏在目標背后的潛在結構，這無疑是個有意的嘗試。類似的問題是否還可以應用結構方程模型、神經網絡模型進行闡述還需要進一步進行研究。
參考文獻
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黃先生5年前購買了一份重疾險。2007年8月，他被確診患早期甲狀腺癌。黃先生到保險公司申請理賠，但保險公司以早期甲狀腺癌不在理賠范圍予以拒絕。黃先生感到很生氣，正準備訴諸法律，卻在當年10月份被通知又可以賠付了，原因是《重大疾病保險的疾病定義使用規范》2007年8月正式實施了，該規范重新定義了重疾險。黃先生感到很奇怪，想進一步知道具體詳情。
概括說來，《重大疾病保險的疾病定義使用規范》(以下簡稱《規范》)新在兩點：①統一了“重大疾病”定義和核心病種。其中對最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范，并規定為18周歲以上人群提供的重疾險產品，必須包括以下6種重大疾病：惡性腫瘤、急性心肌梗死、中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植和終末期。腎病。這一舉措方便消費者比較和選擇產品；②保險醫學“變”臨床醫學。《規范》指出投保人是否發生了符合合同定義所附條件的疾病，應由專科醫生明確診斷，并限定作出診斷的醫生須在二級或二級以上醫院相應科室從事臨床工作3年以上。《規范》中的疾病定義在統一和規范后更符合臨床醫學實情。
對于老保單持有人而言，如果發生理賠糾紛，原有保單j的定義清晰明確，法院可以按照原有定義進行裁決；如果原保單條款解釋模糊不清，可參照新定義進行仲裁或判決。此外，根據保險“有利于被保險人的解釋”的理賠原則，如果原有保單中某種疾病定義或責任免除更寬松，就沿用原有定義或責任免除進行賠付：如果《規范》中該種疾病的定義或責任免除更寬松，就參照《規范》中的標準定義或責任免除賠付老保單的重大疾病保險。這樣，統一的重疾險定義對保險公司的新老客戶而言，都有積極意義。
不過，由于新老保單費率不同，老保單也不可能完全沿用新保單的條款進行賠償。
慎重投保 謹慎退保
王某一家購有三份健康險，家庭年繳保費總額1萬左右，已繳納2年。去年股票和基金大熱時，王某為了有更多資金炒作股票和基金，他作出了將三份保險退保的決定。退保時才發現損失不小，不過為了火熱的股票和基金，他也顧不了那么多了。
保險點評：復旦大學保險系副教授 陳冬梅
根據保險法的規定，客戶在收到正式合同并簽署客戶回執后的10天之內，可以隨時退保，這時客戶沒有任何損失。這10天被稱作“猶豫期”。除此之外，退保并不能百分之百得到原來所交的保費。因為投保人向保險公司支付保費，如果發生保險事故，則領取保險金：如果沒有保險事故發生，則保險公司將此未用保費的一部分以風險保費的形式攤賠給其他發生事故的人，另一部分則以儲蓄保費的形式用責任準備金的方式積累起來，以備未來可能出現的保險責任。王某如果退保，他所領取的退保金等于其保單的責任準備金扣除解約的費用(包括人的傭金等)。至于具體的損失，王某可以查閱保險合同中所附的現金價值表。保險險種類型不同，退保損失各異，但總的來說退保的損失比較大因此退保宜謹慎，王某退保后，保險合同終止，王某一家失去健康保險保障。此后，如果王某想要得到同樣的保險保障而重新投保的話，他將不得不付出更高的代價。隨著年齡增長，疾病發生率提高，保費也相應提高，再次投保時可能需要新的觀察期，附加保費也要重新支付，等等。
保險是金融市場不可或缺的一部分，也是投資理財重要的工具之一。但購買人身保險，仍然應將其主要功能放在保障上。也就是說，購買保險時，第一要買的應是保障型保險，資金富余時才買投資型保險。不應將保險與股票和基金的投資回報率簡單作比較，隨意退保去追逐股票和基金是不可取的。
【關鍵詞】臨床醫學；專業學位；培養質量；評價體系；研究生教育；雙軌合一
1當前臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量評價中存在的主要問題
1.1生源質量與評價
培養高素質的醫學人才，生源質量是關鍵，好的生源質量可以令研究生的整個培養過程事半功倍，但隨著研究生教育規模的快速擴張，臨床醫學專業學位碩士生素質良莠不齊[7]，現行的研究生招生初復試制度不能很好的選拔人才，基本上是一考定終身，而且缺乏學生思想素質方面的考核，嚴重影響了臨床醫學專業學位碩士研究生的生源質量。建議將各研究生招生院校減少初試成績所占比重，適當擴大復試差額比例，讓導師和學生可以雙向互選；增加本科期間表現優秀直研、直博的推免生比例；在復試中，增加臨床醫學專業研究生臨床實踐能力考核項目；增加政治思想、醫德醫風、使命感及責任感的考核項目。
1.2臨床工作能力與評價
在“雙軌合一”培養模式下，臨床醫學專業學位研究生在臨床要經歷至少33個月的輪轉科制度，研究生大部分時間可以跟隨臨床老師工作在臨床一線，有更多的機會接觸臨床，在輪科中不僅可以練習病史的采集、體格檢查和臨床常見的基本操作等，大大提高了研究生的臨床工作能力，但同時還需要培養研究生良好的醫德醫風和較高的人文素質[8]。但目前，臨床輪轉科室對研究生的管理不夠嚴格[9]，出科考核也沒有具體的指標，考核內容過于簡單，重點不突出，缺乏量化考核標準，而且受考評人主觀影響較大，難以形成完善的考核體系。現有《臨床醫學專業學位臨床能力考核辦法》的要求，標準以指導性為主，細化、量化的指標較少，因此有必要建立一個量化、客觀、系統的臨床能力考評體系，同時注重對人文素質和理論知識水平等指標的考核。
1.3科學研究能力與評價
在“雙軌合一”培養模式下，臨床醫學專業學位研究生要求一入學就進行科室輪轉，雖然研究生的臨床實踐能力得到提高，但課程學習和科研培訓的時間相應減少，而且很多教學內容陳舊，教學模式老套，照本宣科的教學方式普遍存在。一方面，很多專業型學位研究生整天忙于臨床工作，研究生課程只能安排在周末或晚上，讓學生疲于應付，難以真正的掌握；另一方面，由于臨床醫學專業學位研究生注重臨床實踐能力和專業理論知識，減少了科研設計、科學實驗、統計分析等內容，導致研究生科研能力減弱，教學效果及畢業論文質量受到極大影響[10]。建議改革授課方式和考核辦法，探索在線學習等形式的教學方式，建設一批優質研究生網絡公開課程；構建專業學位研究生課程學習支持體系，滿足個性化發展需求[11]。
1.4就業及社會評價
專業學位設置的初衷在于滿足社會對特定行業和職業需要的高層次應用型人才的需求，因此有必要從行業和職業發展需求出發，將“服務需求、提高質量”的研究生培養工作方針謹記于心。就業及社會評價作為臨床醫學碩士專業學位研究生培養質量評價考核體系中重要一環，必不可少。臨床醫學專業學位碩士生畢業后能否在醫療及相關行業就業，或繼續進行深造；畢業生能否勝任工作崗位；用人單位對畢業生的評價；分析用人單位對研究生培養質量的滿意度等[12]，這些都是重要的考量因素。
2初步構建臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量標準和評價指標體系
2.1確立臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量標準
以往臨床醫學專業學位碩士研究生評價體系缺乏系統性和整體性，指標意義抽象、缺乏針對性，評價標準可測性不強等缺點，究其原因，就是因為各院校對研究生培養質量標準定義的理解存在歧義。本研究通過前期調研，深入臨床碩士研究生教育教學和管理一線，大量征詢了研究生、研究生導師、教學管理人員、專家領導等各方對臨床碩士研究生培養質量標準及評價相關問題的意見建議，結合國際國內醫學教育標準，明確了臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量標準，并在此基礎上進一步構建臨床醫學專業學位碩士研究生評價指標體系。
2.2初步構建臨床醫學專業學位碩士研究生評價指標體系
本研究在構建臨床醫學專業學位碩士研究生培養質量標準的基礎上，初步擬定了臨床醫學專業學位碩士研究生評價指標體系，該體系是一個多元參與且涵蓋研究生培養全過程，形成性評價與終結性評價相結合的評價體系，可以使研究生導師、教師、管理人員、學生等均能參與評價。該指標體系主要包括“學生基本素質”“臨床工作能力”“科學研究能力”和“就業及社會評價”四個一級指標及細分的十個二級指標、二十三個三級指標，具體見下表。因進一步的第二輪調查問卷正在進行中，所以暫時無法對擬定的臨床碩士研究生培養質量標準內涵及各級評價指標進行篩選，無法確定各級指標的權重系數以及末級指標的評價標準。
（廣州醫科大學 公共衛生學院，廣東 廣州 510182）
摘 要：為了適應現代醫學模式的轉變和未來社會對臨床醫學高素質綜合人才的需求，提高臨床醫學專業碩士研究生的流行病學課程的教學效果，應從多方面入手，包括培養學生學習的興趣、培養流行病學的思維方式、采用實踐教學及案例教學等，注重培養學生實際解決問題的能力.
關鍵詞 ：臨床醫學；碩士研究生；流行病學；教學
中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1673-260X（2015）08-0234-02
基金項目：廣州市教育科學“十二五”規劃課題（1201420504）
流行病學是公共衛生或預防醫學的帶頭主干學科，也是整個醫學的重要基礎學科.流行病學既是一門醫學方法學，也是一門廣泛應用于其他學科的應用科學[1].作為醫學的橫斷面學科，流行病學在研究領域的跨學科性是非常明顯的，已滲透于不同專業研究者的科學研究中.流行病學能夠培養研究生的宏觀邏輯思維，在某種程度上具有哲學深度，能彌補一般現代科學偏重分析性而綜合性欠缺的不足[2].
近年來，不斷出現的新發或經典的傳染性疾病爆發或流行，如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感、埃博拉、中東呼吸綜合癥(EMRS)、艾滋病及登革熱等，向工作于疫情一線的臨床醫學工作者提出了嚴重的挑戰和更高的流行病學知識的要求.在處理疫情和救治病人的過程中，深刻暴露出了醫務工作者特別是非預防醫學專業醫務工作者流行病學技能的不足及其流行病學知識的淡薄.如何使流行病學教學更好地為今后疾病的預防和控制工作服務?如何培養出符合醫學模式轉變和人類疾病譜改變的、具有高素質的新型應用型臨床醫學人才？在新形勢下如何加強臨床醫學碩士研究生的流行病學教學，應引起流行病學教育工作者的高度關注和思考[3,4].
1 明確課程的重要性，培養學習興趣
臨床醫學專業的學生，普遍認為流行病學不是必修的專業課程，所以不重視本門課的學習.因此，在流行病學的教學過程中，首先要使學生深刻認識到流行病學相關知識和技能對其今后工作和學習的重要性和不可缺少性，讓學生從“被動學習”轉變為“主動積極學習”.因此，在課程的第一節課，關于流行病學的定義及其發展簡史，及其與其他學科的相關性的教學過程中，引用大量歷史上有名的事件，闡明流行病學在臨床醫學開展疾病治療中的作用.例如，介紹1987—1988年，歐美多中心合作進行的著名“心律失常抑制試驗”，以評價心肌梗死后心律失常是否應常規應用I類抗心律失常藥的研究；迄今世界上最大規模的高血壓治療隨機對照試驗(Hypertension Optimal Treatment)：尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險性降到最低；英國的臨床醫生Doll和Hill應用流行病學病例對照研究的方法，得出了吸煙是肺癌發生的危險因素的研究.通過聯系實際的生動事例，既使學生深刻地理解到流行病學方法的運用方法及重要性，也培養了學生學習的興趣，提高了學習的自覺性和積極性.
2 知識融會貫通，學以致用
對于臨床醫學專業碩士研究生來說，流行病學和衛生統計學是兩大學習的難點.很多臨床醫學專業碩士研究生在本科階段已學習過統計學和流行病學課程，但在研究生的學習階段，對這兩門課程仍然所知不多.要學好流行病學，必須要有一定的衛生統計學基礎.但現實的情況是，大多數碩士研究生對衛生統計學是理論上一知半解，不能解決醫學實踐的實際問題.因此，在流行病學的授課過程中，根據實際的案例，有意識的引導學生應用衛生統計學的知識解決流行病學的研究問題.如在講授實驗流行病學的課程中，根據實驗組和對照組的人口學資料，教導學生如何應用衛生統計學方法評價兩組的基線資料(如年齡、性別等)是否均衡可比.通過多案例不斷的反復強化，讓學生不斷重溫過去所學習的知識，達到多學科知識融會貫通、理論聯系實踐、學以致用的效果.
3 案例教學法
在學習過程中,學生們對流行病學課程的很多抽象概念理解不清，通常是“學了不能用”.所以在授課過程中，反復向學生強調，流行病學是一門方法學，相當于廚師手中的菜刀，只有多練習、多應用，才能應用自如.在教學過程中,將講課的順序改變為:提出問題、基本原理(結合問題解釋)、研究設計及實施(結合問題解釋)、研究實例(解決問題)，一方面可讓學生比較容易理解，另一方面，讓學生帶著問題學習，學習結束能利用所學知識解決問題.另外，實習課程也結合相關的具體案例，讓學生學習如何應該流行病學的知識，解決實際的問題.同時，在授課過程中，根據授課內容，有意識的向學生留下思考問題及課后作業.如在描述性研究的授課過程中，向學生提出問題：如果要了解當地居民糖尿病的發病情況，應該收集哪些信息？調查表如何設計？通過結合實際案例的教學方法，學生的就很容易掌握該方法的原理和實施方法，并且知道了該方法的用途.
傳統“填鴨式”的單向灌輸式教學模式，學生處于被動地位，學習興趣低，并在一定程度上壓抑和束縛了學生的創新思維；既不能充分體現流行病學這一應用科學強大的應用性特征，也不能培養學生在疾病防治實踐中獨立解決實際問題的能力[5].在此教學模式下，學生學習理論知識后，親自參與案例的解決，提高了他們綜合運用理論知識的能力，也培養了學生學習的興趣，提高了學習的自覺性和積極性.流行病學的新教學模式，培養了學生的科研思維能力，也使學生體驗了科研課題的選題、設計、實施的過程，引導學生逐漸進入科研領域，為以后的學習和工作打下了良好的基礎[6].
流行病學是一門應用性很強的方法學，應把培養學生的嚴謹科研思維能力和解決實際問題的能力貫穿于整個教學過程中，真正達到培養新型臨床醫學專業碩士研究生的教學目的，適應現代醫學模式的轉變和未來社會對臨床醫學高素質綜合人才的需求.
參考文獻：
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〔4〕郭立燕.非預防醫學專業流行病學教學體會[J].醫學教育探索，2008，7(2)：140-141.
1醫學的概念
醫學意為“遵據的醫學”,也被稱為求證醫學、實證醫學、有據醫學。其醫學定義為“慎重、準確和明智的應用當前所能獲得的最好的研究證據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美的結合,制訂出患者的治療措施”[1]。醫學研究在臨床上包含3個方面,(1)最佳研究證據:主要指從臨床相關的研究、基礎醫學研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產生的科學結論。使診斷方法和手段更為準確和精確,治療、康復和預防等措施更為有效和安全。(2)臨床專業知識技能:指臨床醫生根據專業知識,通過臨床實踐獲得的精湛學識和敏銳的判斷能力,高效率的對患者作出臨床醫療決策的能力。(3)患者的需求:指患者對診斷、治療、康復、預防等方案的不同選擇和需要。總體來說,醫學是基于現有的最好證據,兼顧經濟效益和價值取向,進行醫學實踐的科學[2]。
2學習醫學的意義
2.1掌握臨床科學證據的重要性只有臨床醫生熟知和應用新的質量高的臨床科學證據,才會對疾病診治產生有利的影響。例如:以前對孕婦應用苯巴比妥以降低早產兒顱內出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)發病率,但多數臨床試驗結果顯示,產前應用苯巴比妥沒有減少ICH的發生,不值得繼續推薦在臨床上使用[3]。醫學的系統評價將同類的隨機對照試驗進行綜合分析,其結論更為科學可靠。隨著臨床醫學的發展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學證據,也應該非常重視將已有的許多最好的證據如何及時有效地用于臨床第一線。
2.2獲取臨床科學證據的及時性雖然臨床實踐不斷需要新的證據,但往往由于時間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數量有限,臨床醫生常難以及時得到自己所需的、最可靠的臨床證據。在防治性研究中,常用的最好臨床證據來源于Cochrane協作網的系統評價。系統評價是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻綜述形式,比傳統的文獻綜述更系統、科學。其基本過程是系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究,采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法,篩選出符合質量標準的研究,必要時進行定量合成的統計學處理即Meta分析,得出綜合可靠的結論。而Cochrane協作網的系統評價在全面收集資料的基礎上完成,包括了發表和未發表的研究,經過嚴格的質量評價,同時依照新的同類研究結果隨時更新,因此可使醫生在短時間內獲得最新的所需臨床研究信息。
2.3更新臨床知識的必要性醫生的臨床專業知識逐漸過時,有研究顯示醫生掌握關于高血壓的最新知識水平與從醫學院畢業的年限之間呈負相關。因此臨床醫生如不注意獲得臨床醫學研究的新證據,其部分臨床知識將過時而不能適應臨床決策的需要,從而將影響醫療質量。
3醫學在兒科臨床實踐中的應用
醫學理念在兒科臨床實踐中應用較早,該領域專家認為,解決臨床問題不能直接應用基礎研究的結果,也不能一味照搬承認臨床研究結果,強調應以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據為依據診治患兒[4]。醫學在兒科中的應用對兒科醫生基本醫療技能提出了更高要求,并要求兒科醫生善于確定“最佳證據”是否適用于臨床個體患兒。已有一些國家如英國、丹麥、美國等國家針對不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科臨床指南。這些臨床指南根據一系列臨床研究的系統評價證據提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規范臨床診治活動,改善醫療服務質量[5]。
4展望
醫學是臨床醫學發展的必然。同時,醫學并非要替代臨床醫生的技能和經驗,而是以此為基礎,促進其發展和更加完善,兩者相輔相成,互為補充。兒科學現已在我國得到了發展,已建立了我國臨床試驗數據庫。21世紀是生物科技時代,信息網絡技術的迅猛發展為兒科臨床醫生了解掌握這些信息提供了快速的信息交流平臺。醫學將幫助臨床醫生從海量文獻中去糟粕而取精華,最終達到將臨床問題變成提問、然后系統查找評估、使用最新的研究結果作為臨床依據為患兒做出科學決策的目的。
【關鍵詞】 低分子肝素；急性呼吸窘迫綜合征；凝血
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.148
急性呼吸窘迫綜合征是指由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭， 以呼吸窘迫和低氧血癥為特點， 常需要機械通氣治療。到目前為止， 大樣本多中心的前瞻性研究提示ARDS的病死率仍高達40%～70%[1]。ARDS是重癥醫學科的常見危重癥， 其本質上是炎癥反應失衡在肺部的表現。據相關的臨床醫學研究顯示， 對急性呼吸窘迫綜合征即使積極實施通氣、抑制炎癥等針對性治療， 仍會引發患者治療后的并發癥， 且病死率相對較高， 其中， 以肺部微血栓形成導致的死亡最為常見[2]。本研究選取2014年6月～2016年1月在本院ICU收治的86例ARDS患者為研究對象， 并進行分組治療， 肝素組在常規治療基礎上采用持續泵入小劑量肝素治療療效顯著， 現將研究結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年1月在本院ICU收治的86例ARDS患者為研究對象。所有患者均符合以下診斷標準：①機體存在潛在的發病因素；②急性發病， 有呼吸頻率明顯增加的趨勢， 且存在呼吸窘迫等情況；③經過X線檢測發現， 患者兩側肺部均有陰影出現。排除標準：①妊娠或哺乳期間者；②有器官移植史者；③2 d內使用過其他抗凝藥物者；④有潛在出血情況者；⑤有慢性肝病或其他重大心血管疾病者；⑥需要實施血液凈化者。男51例， 女35例， 平均年齡（56.5±18.6）歲。隨機分為對照組（40例）和肝素組（46例）， 其中， 對照組男25例， 女15例；年齡25～78歲， 平均年齡（55.4±16.4）歲。肝素組男26例， 女20例；年齡28～81歲， 平均年齡（58.1±14.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 對照組實施常規治療措施， 肝素組則在對照組的基礎上采用持續泵入小劑量肝素治療， 使用劑量在5～10 U/（kg?h）之間， 并以7 d為1個療程。
1. 3 觀察指標 觀察治療前及7 d后以下指標：①APACHEⅡ評分；②PaO2/FiO2、R；③平均機械通氣時間；④ICU住院時間及7 d病死率；⑤PT、APTT、PLT、Fbg變化。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2及呼吸頻率對比
治療后兩組均較治療前有不同程度的改善（P
2. 2 兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間和病死率對比 與對照組相比， 肝素組平均機械通氣時間及平均ICU住院時間均要更低， 且7 d后的病死率下降明顯， 比較差異有統計學意義（P
2. 3 兩組患者的凝血指標對比 治療后兩組的PT、APTT、PLT、Fbg比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
近年來， 臨床醫學者均越來越關注對于研究最佳治療急性呼吸窘迫綜合征患者的方式， 研究證實， 全身及肺內凝血功能異常是ARDS的臨床特征[4]， 據臨床醫學研究報告顯示， 急性呼吸窘迫綜合征在使用支氣管肺泡灌洗液之后， 能有效增強促凝活性， 使得肺部內臟處于一個促凝環境中。
急性呼吸窘迫綜合征患者在發病初， 病原體、代謝產物及其細胞因子， 均會出現明顯的凝血酶， 以此刺激纖維蛋白原激活， 以便為凝塊狀纖維蛋白， 進而影響機體內部臟器功能， 引發凝血功能障礙， 因此， 對急性呼吸窘迫綜合征患者實施早期抗凝治療是十分有必要的。
肝素作為天然抗凝物質， 除了具有抗凝作用外， 還有抗炎作用， 符合ARDS治療的需求， 并且， 其具有治療費用低廉， 便于獲取的特點優勢， 是目前， 臨床治療中較為常見的抗凝藥物之一， 據相關的臨床醫學研究者報告顯示， 肝素對減少機體內部炎性細胞因子的釋放及其內皮細胞活化， 具有顯著的作用， 進而可以有效減輕患者肺損傷的程度。
本文對小劑量肝素治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床效果進行了分析研究顯示， 與對照組相比， APACHEⅡ評分明顯更低， 而氧合指數較對照組明顯改善， 并且平均機械通氣時間及平均ICU住院時間均減少（P
綜上所述， 對急性呼吸窘迫綜合征患者實施持續小劑量肝素治療， 可以有效提高患者的臨床效果， 縮短患者的機械通氣時間、ICU住院時間， 以此減輕患者的病癥痛苦， 臨床應用安全。
參考文獻
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關鍵詞： 醫學工程；醫院管理；器材管理與維修
1 醫學工程科的現狀
1.1 醫療器械的種類和數量增多
各醫院年度設備采購經費逐年遞增說明了這一點，例如國內某醫院從1987年設備采購經費僅600萬元左右，到2007年則高達6000多萬元。
1.2 醫療器械的復雜性增加
表現為材料、生產工藝、維護和維修復雜；評估選型和采購決策困難；計量和質控要求嚴格，否則，醫療質量難以保障。
1.3 學術和管理界已高度重視該學科
2002年11月科學出版社出版了由姜遠海主編的《21世紀高等醫學院校教材-臨床醫學工程技術》一書；2007年1月人民衛生出版社出版了由楊虎主編的《臨床醫學工程教程》一書；同年，中國醫學考試網公布了《2007年臨床醫學工程技術專業考試大綱》［內容包括：(1)基礎知識（醫學基礎知識、自然科學基礎知識）；(2)相關專業知識（管理基礎知識、專業英語和計算機基礎）；(3)專業實踐能力；(4)專業知識（醫療設備知識和醫療設備管理）］。
2 臨床醫學工程學主要內容
2.1 臨床醫學工程學基礎內容
2.1.1 臨床需求與論證
臨床需求主要包括購新、維修及醫療器械的改造升級等，不論那一種需求，都有必要對其學術效益、社會效益及經濟效益進行全面的論證，其中學術效益是根本。就學科建設而言，可以把學術效益看作春天播種的種子，實際上也就是能否解決特定學科建設及其醫療、教學和科研的問題，同時兼顧醫院整體發展的問題；經過夏天的辛勤勞動，到了秋天你才能收獲經濟和社會效益這兩個果實。
2.1.2 選型與評估
主要是一定要保證所采購醫療器械的技術先進性、可靠性和可維修性，為此對計劃購置的廠商的醫療器械產品要進行縱橫兩個方向的評價；同時，對醫療器械的安全防護、節能性和配套性等問題也應當高度重視。2007年10月國家衛生部辦公廳就城市醫療機構衛生裝備評估選型推薦了第二批32品目362種規格型號的醫療器械產品，在選型與評價時可供參考。
2.1.3 采購計劃
醫療器械購置計劃應當有長遠規劃、中期計劃和年度計劃。制定醫療器械購置計劃應當堅持經濟性原則、有效性原則和先進性原則；其程序應當包括： （1）使用部門提出申請；（2）收集產品信息初步匯總；（3）分析研究產品信息確定方案；（4）擬定方案提出預算；（5）綜合平衡確定計劃。
2.1.4 產品標準
醫療器械產品標準是一個完整的體系，包括有國家標準（GB)、行業標準(YY)和產品注冊標準（有國產、進口兩種）；國際上一些非營利專業組織的相關標準具有重要的指導意義，而歐盟和美國標準也往往具有較大的參考意義。
2.1.5 集中招標采購
可參考《招投標法》等相關法律法規以及各級管理部門的相關規定。
2.1.6 安裝、調試與驗收
（1)安裝與調試：主要內容一是使用環境的技術要求；二是安裝調試的程序（驗收合格后進行；參加安裝調試的人員要做好安裝調試的各項準備工作；對大型設備安裝調試、使用和維修人員進行技術培訓；調試時要按照說明書進行；調試過程中操作人員要多操作，多熟悉，盡快安排 “考機”；安裝調試完成，儀器能夠正常運轉，應予簽收；醫療設備的保修）。（2)驗收：一是驗收前的準備工作：包括：驗收資料的準備；驗收人員和部門的準備；制定驗收方案；建立驗收記錄和驗收報表；做好輔助設備的準備；驗收工具的準備；對于進口醫療設備需申請商品檢驗；對于進口計量設備需申請計量檢定。二是驗收的程序：包括：開箱；清點；查驗外形；檢查機內組件；重點檢查精密易碎部件；在驗收過程中，所有與合同要求不符的情況都應當做好有關記錄并拍照、錄像以備索賠。
2.1.7 維護與維修
（1）維護：一般指周期性地對特定的醫療設備進行的預防性維護（Preventive Maintenance，PM )，這一系列周期性的科學維護工作主要包括： ①操作性能測試及調整；②電氣安全測試；③外觀、控制部件及內部清潔、、更換易耗元件。（2）維修一般可分成下面三種情況：①保修：新機帶的，或新機過保后買的，過保后買的則可能采購成本非常高，且服務情況也無標準可言；②自修：一般大型設備較難，主要由圖紙、密碼和備件供應所引起；③第三方維修：目前，醫療器械維修的社會化問題已被提上了議事日程，雖成本較低但風險較大。
2.1.8 報廢
要確定標準的技術鑒定程序和分級審批程序。
2.1.9 信息和檔案管理
（1）按國家《醫療器械分類目錄》進行信息的收集和歸檔；（2）將醫療器械分為：醫療設備、手術器械、醫用耗材、體外試劑、病房用具和醫療工程，在此基礎上進行分類建檔、管理，管理原則是按I、II和III類進行，以確保醫療質量。
2.1.10 計量
加強醫學計量監督管理是衛生法規建設的主要內容，也是提高醫療水平、促進醫學技術發展的必要手段。醫院應將計量工作納入年度工作計劃，加強法律、法規等文件的宣傳教育，增強法制觀念，對于計量檢定不合格的設備應嚴禁使用，強制檢定器具損壞修復后必須進行計量檢定。對于設備陳舊老化、超過使用年限，經計量檢定不合格的設備應進行報廢處理；對超過使用年限，但計量技術指標仍然合格的設備應縮短計量檢定周期，確保使用設備的良好運行。
醫療機構及其醫務人員除了要遵守法律、法規、規章以外，還要遵守有關診療護理規范、常規。診療護理規范、常規是基于維護公民健康權利的原則，在總結以往醫學科學經驗和醫療技術成果的基礎上對醫療過程的定義和所應用技術的規范或指南。
診療護理規范、常規通常分為廣義和狹義兩種。廣義的診療護理規范、常規是指衛生行政部門以及全國性行業協（學）會針對本行業的特點，制定的各種標準、規程、規范、制度的總稱。這些規范經衛生行政部門和全國性行業協（學）會制定和后，具有技術性、規定性和可操作性，指導、規范醫療行為，醫務人員在執業活動中必須嚴格遵守，認真執行。
狹義的診療護理規范、常規是指醫療機構制定的本機構醫務人員進行醫療、護理、檢驗、醫技診斷治療及醫用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護理規范和常規涵蓋了臨床醫學二、三級專業學科和臨床診療輔助專業，包括從臨床的一般性問題到專科性疾病，從病因診斷到護理治療，從常用的診療技術到高新診療技術等內容。隨著現代醫學技術的進步與發展，新技術、新項目不斷涌現，各種診療食品設備不斷更新，醫療機構應根據不斷變化的新形勢，及時修訂或制定新的診療護理規范、常規。
關鍵詞： 醫德 認知 干預
Local comprehensive medical students' cognitive status of medical ethics and comprehensive interventio
HUANG AI-e ；XIANG Ke-lan； WANG Qing-li； DU Ming-juan
[Abstract] Objective： To investigate the cognition status of clinical medical undergraduates to medical ethics， explore teaching method of medical ethics education. Methods： Self-designed questionnaire was conducted to 218 clinical medical students from Sept.2010 to May 2012. The questionnaire was divided into five dimensions： cognition of the medical ethics； interpersonal & communication skill； regulation emotion； the attitude to the disadvantaged groups； teaching method and performed analysis of results. By holding class-meeting； building QQ group； carrying out interesting activities； be on probation and improving the teaching method were used to comprehensive intervention. Results： 38% of clinical medical students don't know the connotation of medical ethics； 36% of medical students need to supplement and improve； 58% of medical students indicated that they would accept the medical rebate. After comprehensive intervention four dimensions has improved significantly and made recommendations for one dimension.Conclusions：Undergraduate clinical medical students lack of cognition of medical ethics， which needs to change the teaching methods and medical ethics education. Helping medical students establish good medical ethics， and to prepare for entry into clinical.
[Keyword] medical ethics； cognition； intervention
職業道德是指從事一定職業勞動的人們，在特定的工作和勞動中以其內心信念和特殊社會手段來維系的，以善惡進行評價的心理意識、行為原則和行為規范的總和，它是人們在從事職業的過程中形成的一種內在的、非強制性的約束機制。醫德就是醫務人員在從事醫療衛生工作中所應遵守的職業道德[1]。教育部、衛生部聯合擬定的《本科醫學教育標準———臨床醫學專業（試行）》中也明確提出，培養既有精湛技術又有高尚醫德的醫學人才，已經成為本科臨床醫學專業教育的目標[2]。本文擬在改善教學方法，進行綜合干預，從而改善醫學生對醫德的認知以及如何提高醫德修養，取得較好效果。
1 一般資料
1.1選擇大學本科臨床醫學專業2008級51人，2009級129人，臨床護理班本科2008級38人，男108人，女110人，年齡21-23歲。從2011-02開始實施綜合干預。
1.2方法
1.2.1 自編調查表，分為醫德及參照大學生情商的定義分五個維度（表1），采取匿名方式發放218份，回收218份，回收率100%。
1.2.2綜合干預：改善教學方法，以班為單位建qq群，集體班會討論、開展趣味性活動、臨床見習與病人聊天等。
1.3 結果 見表1
2 分析
2.1 對醫德的認知不足：有58%的醫學生不能準確回答醫德的具體內涵，只知道不拿回扣，不索取紅包，而且有58%認為現實中不拿回扣也是不現實的，因為回扣不取也是藥商所得；13%的醫學生認為不索取病人的紅包，但真心實意的感謝應排除之外；有65-67%的醫學生認為自己具備責任心和解決問題的能力。這說明我們的醫德醫風教育在實踐中存在不足，醫風醫德教育在實踐中一定程度上存在著“高、大、空” 的弊端，政治色彩較濃，把少數先進分子的要求定為對全體學生的普遍要求， 不能接近學生的思想品德基礎， 德育目標起不到應有的激勵和引導作用[3]，所以不能引起學生的重視。
2.2 人與人之間溝通及醫患溝通欠缺：20-30%的學生不愿意去溝通，不愿意表達，只愿意在好友之間表現， 71%的人愿意去分享信息，說明醫學生會溝通只是不愿意溝通，自我意識強，知道分享信息的優越性，需要正確引導。
2.3 自我情緒調控能力一般：傾訴對象是要好的朋友。只有11%的學生愿意向老師傾訴，有40%的學生會嫉妒同學，這要引以重視。
2.4 對弱勢群體的關注誠意不夠：70-80%的醫學生有幫助和被幫助的需求，58%的學生選擇漠然，有自私的傾向，與自身實力不夠有關。
2.5 對老師教學方法有需求：希望老師關注學生的感受，希望少說教多實例教學。
3 綜合干預
3.1 加強醫德教育，提高對醫德的認知 醫德的內涵就是想方設法為病人看好病。愛心是醫德的核心、醫德體現在醫生的進取心上、醫德體現在醫生必須具備強烈的責任心[4]。目前在我國大量的醫療糾紛中，一半以上不是由技術問題引起的，而是由于醫患雙方缺乏溝通理解所導致的[5]，是由醫生的醫德缺失所導致的。醫學生醫德品質的形成受兩方面的影響。一是來自外部的教育和約束； 二是學生的自我教育[6]。我們應該引導醫學生在醫德自我教育的過程中感受自我肯定意識和改正錯誤的愉悅情感體驗， 提高醫德素養。
3.2 提高綜合人文素養 動之以情，曉之以理。當代大學生具有獨特的以自我為中心的個性，強加于對醫德的理解和認同只會造成逆反或惰性。①針對某一主題召開班會。如醫院發生的醫療糾紛案例，以患者的角色或以醫務人員的角色，大家展開分析，不拘于形式，可以聊天的方式，老師加于正確引導；②建立班級qq群。在群里同學們常常會很隨意流露真實的心理。如有報道[7] 47%的青年認為醫務人員的勞動價值得不到體現， 34% 認為醫務人員行為受經濟利益驅動增強， 醫德醫風水平滑坡。59%認為解決辦法的認識是偏重于物質層面， 還是偏重于道德層。同學們會就一觀點跟帖，老師不要以師者自居，而是和同學們一起討論，以一些正面的形態來表達自己的觀點。③舉行趣味性活動：春游、運動會等，每次分配不同的人負責，讓大家展現自己的能力，體現自己的責任感，培養集體主義精神、人與人之間的情感交流、男同學對女同學的照顧等。④經常鼓勵學生，及時認可學生的能力，制定可行的目標：醫學生的職業趨向為本科生很難找到自己滿意的崗位，正確認知自己，正確定位。帶學生進入臨床，鼓勵他們與病人交流，問診，學會觀察病人的情緒，自己應該說什么！⑤愛心的培養：實例臨床一些特殊的病人，分析他們值得幫助地方，組織學生幫助有困難的同學，我們舉行了為特殊學生的捐助，但不要求多少，老師的榜樣作用很重要。⑥加強周邊學科的學習，如：醫學心理學等，提高理論水平。⑦社會實踐能夠使大學生走出教室， 接觸社會， 接觸基層， 使大學生們感受到作為醫學生的歷史使命， 也能使大學生們更加感到自己現有的知識遠遠不能適應社會的需要和時代的挑戰， 還需要不斷學習， 不斷充實。
3.3 改善教學方法 臨床醫學教育的一線教師特別是臨床教學老師大都沒有經過專業的、 系統的教育教學培訓[2]。授課時缺少語言和非語言技巧， 居高臨下向學生灌輸的多， 就理論推理論， 很少關注學生的情緒狀態和與學生進行有效的互動， 教學內容有時與學生的實際生活、 實際需要相差太遠， 很難調動起學生的積極性。在專業課教學中， 對學生進行品德教育， 對學生進行人文關懷， 在人文關懷中對學生實施醫德養成教育等[8]。醫學生建議多采用案例教學、情景模擬教學，在實戰中考慮問題：如何為病人著想，如何處理醫患關系等。
參考文獻：
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自古以來，醫學就一直被認為是最具人文傳統的一門學科，醫生是最富含人情味的職業。在中國古代，醫生被譽為“仁愛之士”行醫治病、施藥濟人是懸壺濟世，是施仁愛于他人。醫學被稱為“仁術”十分重視醫療實踐的倫理價值，強調醫療活動以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關懷病人的思想，主張建立醫患之間的合作關系等等。唐代醫學家孫思邈在《大醫精誠》中開宗明義地說:“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫。”[1]在非典危機中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫學人文精神遺產在現代社會仍閃耀著驕人的光芒。當代中國醫務工作者以自己的行動，實踐了“大醫精誠”的優良傳統，奏響了中華民族昂揚向上、不屈不撓的時代最強音。他們無私無畏、頑強拼搏的精神，將永遠為人民所銘記，為歷史所銘記。
強調人體的整體性、人體與自然的和諧統一是古代東西方醫學思想的共同特征，古代醫生在治病過程中并不囿于有病部位的治療，而駐張機體的整體髓復。中國傳統醫學"天人合一，，的思想和整體觀念，更是集中地反映了這一點。中醫學非常重視人體本身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系。一是認為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時影響著人體，人類在能動地適應自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動。二是認為人體是一個有機的整體，構獻體的各個誠部分之間在結構上不可分割，在功會吐相互協調、互為補充，在病理上則相互m這里當然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關系。情志，即“七情’、“五志”古人認為，人有五臟化五氣，喜、怒、悲、憂、恐，叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發病，祖國醫學早在2000多年前《黃帝內經》一書中就有詳細記載。情志的變化也和臟腑密切關聯，中醫認為一定的臟腑由一定的情志所主。它們的關系是，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主憂、腎主恐。過喜則傷心;過怒則傷肝;過思則傷脾;過憂則傷肺;過恐則傷腎。人又是一個有機整體，且五臟六腑相互縣、相互影響，故某1情志對某一臟的影響也不是絕對的，或者可以這樣說，以本臟為主，同時也可能傷及他臟。因此，如果病人軀本上有不適，往往會導致精神上的問題，而精神上的問題往往會導致疾病的產生或加重，從而使人遭受軀體和精神上的雙重折磨。這種機體自身整體性和環境統一性的思想貫穿于中醫的生理、病理、診法、辨證、治療等整個理論體系之中。所以，治病不僅應當注意有病部位，而且也應當關注整體上的反映，包括情志對臟腑，乃至對整個人體的影響，并注意對整體上的(包括對情志上的)調節。因為醫生通過舒緩病人的精神壓力和對其精神情志上的調節，將有益于疾病的治療和康復。所以在竭力為病人尋求治療和緩解疾病措施的同時，更注重X對待病人的態度和行為方式，通過對病人的同情、關心、安慰等人文關懷，給予病人情感的關照和疾病的治療。
2醫學人文精神是臨床醫學發展至今的應有之義醫學的目的是診斷、治療、預防和控制疾病，維持人的身體及心理健康。要實現這一點，就不僅要在個體、系統、器官、組織、細胞、分子等微觀層面上，而且要從家庭、社會、生物界、地球等宏觀環境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現象的本質和相互聯系。臨床醫學的目的和對象具有人文取向性，因此，臨床醫學將不可避免地包含著哲學的精神思維、文學的心靈情感、經濟學的利益權衡、法學的權利維護和倫理學的道德培養等人文社會科學內容。醫學的對象是人，是社會的人。因此，這就決定了醫生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和認識社會，而且要做到正確了解疾病(醫學知識)、人(人文知識)、社會(社會知識)之間的關系，這既是醫學社會性、藝術性、知識性的體現，更是完整地把握疾病的必然要求。因此，重技術輕人文既不利于整體把握病情，也不利于對患者的治療。所謂“見病不見人”是醫之大忌。遺憾的是，長期以來，在西方醫學技術的影響下，我國醫學界重技術輕人文的現象日益嚴重。此種現象集中表現在兩個方面:一是技術化，把病人只看作疾病的載體、醫療技術施與的對象，醫患之間很少交流，對病人的體驗毫不關心。二是商業化，把病人只看作消費的主體，導致醫學邊界無限擴張，醫療腐敗現象屢見不鮮。這也從反面告訴我們:必須十分重視醫學人文精神在醫療衛生活動中的重要地位和作用，否則付出的代價將是沉重的。
目前，醫學的發展己使醫學人文精神的傳統在臨床醫學中由迷失到被急切地呼喚到回歸。一是醫學發展使醫學人文精神的傳統在臨床醫學中產生迷失和斷裂。20世紀，醫學發生了巨大的變化。現代化醫院里裝備了各種診斷儀器和設備:從X射線、心電圖、電鏡、內窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀，到自動生化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振成象(MRI)。憑借這些儀器設備，醫生們能準確、動態、自動地診斷、分析疾病原因和機體的功能變化。腎透析機、心肺機、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發揮著重要作用，化學藥物、器官移植、生殖技術、介入性治療等提供了多種有效治療手段。不斷涌現的現代化診斷、治療技術，將醫生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數據、發現細胞或分子的結構和功能變化上。而為了更準確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類的臨床專科和亞專科也紛紛建立，使病人越來越被簡化為因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機器。醫學專業化的發展同樣也導致了醫療保健程序的分解，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素，病人受疾病的痛苦也紛紛被轉化為檢驗單上的數值和各類影像圖片。這樣就不可避免地出現：作為一個病人為病所代替，作為一個病人的整體，在現代醫學診療過程中被逐漸消解了。醫學中傳統的人文精神在現代科學技術洪流的沖刷下發生了迷失和斷裂，失去了往日的光彩。
而更為嚴重的是由于技術上出現的至善主義，使醫學發生了異化現象。這就是診斷治療的機械化、自動化、計算機化使醫生遠離病人的非技術接觸，導致醫療程序的非人格化、裝配線化、超市化。不斷更新的診療技術導致醫生花費更多的時間研究技術、追逐結果，而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和増加與病人交談，醫生更加愿意關注的是軀體問題而不是病人的情感。疾病被看作是細胞或分子結構和功能的異常，死亡被看作是分子的瓦解。在提高效率的名義下，給予個體病人的時間被壓縮到最少。面對候診室外排滿的病人，醫務人員精疲力竭，即使主觀上有強烈愿望也沒有多少時間給患者以人文關懷。隨著醫學技術的飛速發展，形成的“技術至善論”又將人們鎖定在醫學的幻想中：即人類可以消除一切病痛、人的所有器官都象機器的零件一樣損壞后可以更換。但在具體的醫療實踐中卻出現了醫學發展本身未料到的后果：出現了以藥物保障健康的現代迷信;醫源性和藥源性疾病的増加;臨床醫學昂貴的治療挽救了某些危重病人的生命，但并不能根本解決其健康問題等。
隨著時間的推移，這種醫學的異化越來越為人們所認識，“專科化消解了整體性的人，技術化忽略了人的心理，市場化漠視人的情感，，的現象越來越受到人們的批評。
